- Aceasta este o boală de stomac de natură cronică recurentă, însoțită de formarea unui defect în mucoasa gastrică și țesuturile situate sub aceasta. Simptomul principal este durerea epigastrică pe stomacul gol sau după masă, care iradiază adesea spre spate și piept. Sunt adesea observate vărsături, eructații, arsuri la stomac, greață. Cele mai periculoase complicații sunt sângerarea, perforarea peretelui stomacal, stenoza pilorului, degenerarea malignă a ulcerului. Este diagnosticat prin gastroscopie și radiografie a stomacului, teste pentru infecția cu Helicobacter pylori. Ulcerele gastrice necomplicate sunt tratate conservator; în cazurile complicate, recurg la proceduri chirurgicale.

Informatii generale

Ulcere induse de medicamente

Ulcerul de stomac are aceleași mecanisme de dezvoltare ca și ulcerul duodenal și este, de asemenea, clasificat.

Simptomele ulcerului de stomac

Spre deosebire de ulcerul duodenal, ulcerul de stomac se caracterizează prin durere care apare și se intensifică imediat după masă. Vărsăturile cu ulcer gastric aduce o ușurare. Un simptom comun este arsurile la stomac, precum și greutatea în stomac (asociată cu golirea afectată), flatulența. Apetitul este de obicei redus. Cu toate acestea, uneori, un ulcer situat în antrul stomacului se poate manifesta cu foame și dureri nocturne.

Pe lângă ulcerul duodenal, ulcerul gastric este periculos, cu complicații precum sângerare, perforarea stomacului. Odată cu localizarea ulcerului în zona pilorică, este posibilă dezvoltarea stenozei secțiunii piloroduodenale. Ulcerele localizate în stomac au, de asemenea, un risc mare de malignitate, spre deosebire de ulcerele duodenale.

Diagnosticare

Informațiile de bază pentru diagnosticul precis al ulcerului gastric sunt furnizate de gastroscopie - o examinare endoscopică a stomacului. De asemenea, ulcerația pronunțată poate fi detectată pe radiografia cu contrast a stomacului. La examinarea conținutului gastric, se efectuează o cultură bacteriană pentru a identifica Helicobacteriile. În același scop, se folosește un test de respirație, identificarea Helicobacter prin PCR și ELISA. Un test de sânge general și biochimic poate arăta semne de anemie, dacă există sângerare de la peretele ulcerat, semnele specifice ale unui ulcer nu pot fi detectate în testele de laborator. Scaunul poate fi, de asemenea, examinat pentru sângerare ocultă (fecale de sânge ocult).

Tratamentul ulcerului de stomac

În tratamentul ulcerului gastric, respectarea strictă a dietei este de mare importanță - respingerea alimentelor care irită peretele stomacului și sporesc producția de suc gastric. Pacienții care suferă de ulcer gastric trebuie excluși din dieta alimentelor condimentate, sărate, acre, prăjite și afumate, alimente bogate în fibre grosiere. Se recomandă consumul de alimente fierte sau fierte la abur. Terapia medicamentoasă include:

inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol și analogi) sau blocanți ai receptorilor H2-histaminic pentru suprimarea secreției gastrice (medicamente din grupa ranitidinei);
gastroprotector (bismut, sucralfat) și antiacide;
medicamente antibacteriene pentru suprimarea infecției cu Helicobacter pylori (metronidazol). Terapia medicamentoasă care vizează eradicarea H. pylori se efectuează de obicei timp de 10-14 zile, după care se continuă terapia de întreținere cu medicamente care scad aciditatea.

Ulcerul gastric necomplicat nu necesită tratament chirurgical. Îndepărtarea chirurgicală a unei părți a stomacului (rezectia) este prescrisă numai în caz de complicații severe: perforație, obstrucție, malignitate a unui ulcer cu dezvoltarea cancerului de stomac. Rareori, se recurge la tratament chirurgical în cazul unei boli persistente, adesea recidivante, care nu răspunde la terapia conservatoare.

Tratamentul ulcerului stomacal simptomatic necesită, în primul rând, îndepărtarea factorului care a provocat ulcerul. Acest lucru este de obicei suficient pentru un efect pozitiv. Ca terapie suplimentară, se folosesc agenți care reduc secreția de acid clorhidric (inhibitori ai pompei de protoni, H2-gastroprotectori). O scădere a activității secretoare în ulcerele gastrice se poate realiza chirurgical – prin efectuarea unei vagotomii.

Prognoza si prevenirea

Prevenirea ulcerului gastric, precum și a ulcerului duodenal, este detectarea și tratarea în timp util a infecției cu Helicobacter pylori a tractului gastrointestinal, evitând situațiile stresante, aportul necontrolat de medicamente și alimentația regulată echilibrată. Ulcerele gastrice necomplicate pot fi vindecate în siguranță cu detectarea în timp util și terapie adecvată. Prognostic prost cu dezvoltarea complicațiilor.

Sclerodermia sistemică (SSc) este o boală sistemică a țesutului conjunctiv caracterizată prin fibroză, leziuni vasculare și anomalii imunologice cu diferite grade de implicare a organelor interne. Deși SSc este adesea împărțit clinic în două subtipuri în funcție de gradul leziunii cutanate: difuz și limitat (limitat), fenomenul Raynaud și complicațiile sale sunt semne universale ale bolii, care se observă la peste 95% dintre pacienți. Acesta este un simptom potențial periculos, deoarece deseori evoluează spre ulcerație (la 50% dintre pacienți) și duce la cangrena membrului. Severitatea situației este asociată cu formarea de tulburări structurale și anomalii vasculare funcționale în fenomenul Raynaud în cadrul SJS, spre deosebire de formele primare (idiopatice) ale fenomenului Raynaud, când anomaliile vasculare sunt complet reversibile și nu progresează niciodată spre leziune ireversibilă / ischemie tisulară. Astfel, vasculopatia digitală este unul dintre factorii care conduc la durere ischemică cronică și dizabilitate la pacienții cu SJS.

Fenomenul Raynaud primar este un fenomen vasospastic temporar, reversibil. Fenomenul Raynaud este un episod de ischemie digitală tranzitorie datorată vasospasmului arterelor mici ale degetelor, arteriolelor precapilare și anastomozelor arteriovenoase cutanate sub influența temperaturii reci și a stresului emoțional. Cel mai frecvent afectează degetele de la mâini și de la picioare, vârfurile urechilor, nasul și sfarcurile. De regulă, modificările culorii pielii trec prin trei faze: paloare inițială, cianoză și, în final, eritem ca expresie a vasodilatației compensatorii. Manifestările clinice ale fenomenului Raynaud pot fi grupate după cum urmează:

Cel mai adesea, modificările de culoare sunt observate pe degetele mâinilor.
Modificările încep pe un deget, apoi se răspândesc la alte degete și devin simetrice la ambele mâini.
Degetele II – IV sunt cel mai adesea implicate, degetul mare rămâne de obicei intact.
Modificări ale culorii pielii pot fi observate și în alte zone - auriculare, vârful nasului, față, deasupra genunchilor.
În timpul atacurilor, pe membre poate apărea livedo reticularis, care dispare după terminarea vasospasmului.
În cazuri rare, există o leziune a limbajului, care se manifestă prin amorțeală și tulburări tranzitorii de vorbire (vorbirea devine neclară, încețoșată).
O proporție semnificativă de pacienți se plâng de tulburări senzoriale (amorțeală, furnicături, durere) în timpul unui atac.

Prevalența fenomenului Raynaud este mai mică de 10% în populația generală. N / A. Flavahan (2015) într-o revizuire recentă se concentrează pe mecanismele de termoreglare ca bază pentru înțelegerea fenomenului Raynaud, subliniind rolul anastomozelor arteriovenoase și creșterea activității blocanților adrenoreceptorilor α2 în reducerea fluxului sanguin.

Fenomenul Raynaud în SS este o consecință a tulburărilor vasculare structurale și funcționale cu proliferare pronunțată a intimei arterelor distale ale extremităților (arterele digitale). Modificările vasculare sunt duble. Pe de o parte, proliferarea semnificativă și fibroza intimei, afectarea endoteliului duc la o creștere a eliberării mediatorilor vasoconstrictori și o scădere simultană a nivelului de molecule vasodilatatoare. Pe de altă parte, episoadele frecvente de vasospasm duc în cele din urmă la ischemie tisulară progresivă, producerea de radicali superoxizi liberi și ameliorează și mai mult modificările patologice în țesuturi și creează condiții în care pot apărea tulburări trofice - ulcere digitale.

Ulcerația vârfurilor degetelor (tampoanelor) degetelor este în general considerată „ischemică”, în timp ce ulcerația pe suprafața extensoare a degetelor este „traumatică”. Până în prezent, au existat puține dovezi pentru această teorie. Cu toate acestea, într-un studiu realizat de B. Ruaro et al (2015), care a implicat 20 de pacienți cu SJS și ulcere ale degetelor, aceștia au demonstrat o scădere semnificativă a fluxului sanguin la locul ulcerației degetelor și îmbunătățirea acestuia în timpul vindecării. Ischemizarea țesuturilor stă la baza dezvoltării osteolizei, în principal a falangelor unghiilor.

R. Saigusa et al (2015) au efectuat o serie de experimente pentru a studia rolul CCN1 (Cysteine-rich Protein 61 - o proteină secretată de legare la heparină, bogată în cisteină), care are efect antifibrotic, în SJS și a raportat o scădere a nivelurile sale circulante la pacientii cu ulcere digitale actuale sau anterioare. Ei au postulat, de asemenea, că nivelurile scăzute ale acestei proteine au fost cel puțin parțial cauzate de deficiența Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 este un membru al familiei factorilor de transcripție care este suprimat constitutiv în diferite tipuri de celule din pielea pacienților cu SJS, cel puțin parțial printr-un mecanism epigenetic. Astfel, deficitul de Fli1 este un potențial factor predispozant pentru SJS și complicații vasculare, reflectând influența mediului. Rolul patogenetic al Fli1 este clar definit în dezvoltarea vasculopatiilor; astăzi se studiază posibilitatea utilizării sale ca biomarker și predictor precoce al tulburărilor vasculare în SS. În fig. 1. Este prezentat schematic efectul deficienței Fli1 asupra dezvoltării patologiei vasculare în SJS.

Influența deficienței Fli1 asupra dezvoltării patologiei vasculare în SS. Deficiența Fli1 cauzată de un mecanism epigenetic în celulele endoteliale duce la suprimarea cadherinei de tip 2, PECAM-1, PDGF-B și creșterea producției de MMP-9. Ca urmare, se dezvoltă dilatarea capilară, fragilitatea vasculară și stenoza arteriolă, care sunt semne histologice ale vasculopatiei în SS. Din punct de vedere clinic, dezvoltarea telangiectaziei este asociată cu o imagine capilaroscopică tipică a patului unghial - bucle capilare gigantice și hemoragii. Dezvoltarea ulcerelor digitale și a gangrenei este asociată cu hipertensiunea arterială pulmonară în SJS. Adaptat de noi după: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - metaloproteinaze de matrice; VE-cadherin - tip 2 cadherin-5, o proteină de adeziune celulară a endoteliului vascular din familia cadherinei; PECAM-1 - molecula de adeziune plachetară/celulă endotelială 1, o proteină membranară a superfamiliei imunoglobulinelor, aparține clasei de molecule de adeziune celulară; PDGF-B - Subunitatea B a factorului de creștere derivat din trombocite, proteina codificată de această genă este un membru al familiei factorilor de creștere a trombocitelor.

Un articol de revizuire al lui I. Chora et al (2015) a rezumat corelațiile dintre un număr mare de biomarkeri cu modificări capilaroscopice în patul unghiei și ulcerele digitale. Biomarkerii vasculari pot fi predictori utili ai leziunilor vasculare în SJS, permițând stratificarea timpurie a pacientului și tratamentul precoce al complicațiilor vasculare. Predicția exactă a pacienților cu SJS sunt cele mai predispuse să dezvolte ulcere digitale este de mare importanță clinică, deoarece va identifica un grup de pacienți care necesită intervenții profilactice țintite și monitorizare sistematică.

Mai recent, mai multe studii au descris predictori ai ulcerației în SJS și factori de prognostic. Într-un studiu prospectiv amplu care a implicat 623 de pacienți cu SJS, s-a constatat că cei mai puternici factori de risc pentru dezvoltarea de noi ulcere digitale în următoarele 6 luni au fost: densitatea capilară pe degetul mijlociu al mâinii dominante (imagine capilaroscopică anormală), numărul de ulcere gastrointestinale și prezența ischemiei critice inițiale. ... Alți predictori ai ulcerației degetelor includ anticorpi la topoizomerază (anti-Scl-70), prezența anticorpilor la receptorul de endotelină (ET) -1 de tip A și niveluri circulante crescute de ET-1 și severitatea modificărilor termografice. Într-o altă revizuire sistematică, PRISMA I. Silva et al (2015) au rezumat factorii de risc pentru dezvoltarea ulcerului digital, care sunt: subtipul de leziuni cutanate difuze în SJS, debutul precoce al fenomenului Raynaud, prezența anticorpilor la topoizomeraza ( anti-Scl-70), o capilaroscopie a unghiilor cu imagine anormală, niveluri crescute de ET-1 și factor de creștere vascular endotelial (VEGF) scăzut.

În același timp, experții recunosc pe scară largă că prezența ulcerelor digitale este asociată cu boli severe și chiar cu o mortalitate crescută. Într-o analiză multivariată a 3196 de pacienți din baza de date EUSTAR, un istoric de ulcere digitale a fost un predictor semnificativ al mortalității pacienților (odds ratio, 1,53).

Asociațiile clinice și serologice ale ulcerelor digitale la pacienții cu SJS sunt rezumate în tabel. 1 și 2. Multe dintre aceste asociații au fost propuse ca biomarkeri ai dezvoltării ulcerului și merită cercetări suplimentare pentru a confirma valoarea lor predictivă.

Mecanismul din spatele dezvoltării ulcerelor digitale în SJS este explicat de mai mulți factori, care includ microtraumă repetitivă, subțierea pielii, pielea uscată și prezența calcificării. Se crede că 8-12% dintre ulcere apar din calcificarea pielii și a țesutului subcutanat. Cu toate acestea, ischemia tisulară prelungită datorată fenomenului Raynaud este cel mai important mecanism. Ulcerele digitale diferă ca mărime și limite, prezența țesuturilor subiacente expuse (os, tendon) și prezența calcificării tisulare. Ulcerele sunt considerate acute până la 3 luni, cronice - mai mult de 6 luni. Rezultatele clinice ale ulcerului depind de numeroși factori. S-a constatat că aproximativ 30% dintre pacienții cu SJS și ulcere digitale au o pierdere a țesuturilor moi și a oaselor. Analiza complicațiilor la pacienții cu ulcer în timpul monitorizării de 7 ani a relevat faptul că gangrena a fost diagnosticată la 11% dintre pacienți; sub condiția tratamentului ineficient, absența acestuia și atacurile ischemice recurente, dezvoltarea gangrenei a fost observată ulterior la 100% dintre pacienți. 12% dintre pacienții cu ulcer digital necesită spitalizare și intervenție chirurgicală.

tabelul 1

Asociații clinice ale ulcerelor digitale la pacienții cu SJS

Creșterea riscului de ulcerație digitală	Legate de boli	Istoricul ulcerelor digitale
		Contracturi articulare
		Leziuni difuze ale pielii
		Debutul precoce al bolii
		Durata fenomenului Raynaud și durata bolii
		Creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor
		Absența sau programarea tardivă a terapiei vasodilatatoare
	Implicarea organelor interne	Afectarea pulmonară: leziune pulmonară interstițială
		Leziune a esofagului
		Insuficienta cardiaca
	Anticorpi	Anticorpi la topoizomeraza (anti-Scl-70)
		Anticorpi anticentromerici
		Anticorpi anti-fibrilarină
		Anticorpi antiendoteliali
Dovezi contradictorii ale formării ulcerului digital	Alte	Fumat
		Hipertensiune arterială pulmonară
		Podea
Fără asociere cu ulcerația digitală		Criza renala sclerodermica

masa 2

Asociații serologice și vasculare ale ulcerației digitale la pacienții cu SJS

Markeri serologici	Dimetilarginina asimetrică crescută (ADMA)
	Creșterea angiopoietinei-2 și a proteinei asemănătoare angiopoietinei 3 (ANGPTL3)
	Creșterea endoglinei solubile
	Reducerea precursorilor celulelor endoteliale
	Creșterea ET-1 și a autoanticorpilor la receptorii ET A
	Creșterea galectinei-1 (asociată cu o scădere a ulcerelor digitale)
	Expresie crescută a genei interferonului de tip 1
	Creșterea volumului mediu al trombocitelor
	Pentraxină-3 crescută (PTX-3)
	Creșterea factorului de creștere placentară (PIGF)
	Creșterea factorului activat de trombocite acetilhidrolazei (asociată cu o scădere a numărului de ulcere)
	Creșterea ligandului CD40 solubil (sCD40L)
Markeri vasculari	Capilaroscopia patului unghial
	Rigiditatea crescută a vaselor renale
	Raportul local dintre hiperemia termică și sarcina de vârf ≥1 (conform fluometriei laser Doppler)

Managementul pacienților cu fenomen Raynaud, ulcer/necroză digitală în SJS include abordări non-farmacologice, farmacologice și intervenție chirurgicală (Tabelul 3). Modalitățile non-farmacologice utilizate includ evitarea declanșatorilor care provoacă episoade de ischemie, inclusiv expunerea la frig, stresul emoțional sau medicamentele care provoacă vasoconstricție, inclusiv blocantele beta-adrenergice, medicamentele antimigrenoase (cum ar fi sumatriptan și ergotamina), pilulele contraceptive, anumite agenți de chimioterapie (cum ar fi cisplatină, vinblastină, blocanți țintiți ai tirozin kinazei etc.) și amfetamine. Renunțarea la fumat este absolut esențială pentru a preveni deteriorarea vasculară ulterioară a țesutului ischemic deja vulnerabil.

Tabelul 3

Lista intervențiilor terapeutice pentru fenomenul Raynaud și ulcere/necroze digitale

Tratament non-farmacologic

Să renunț la fumat

Evitați răceala, stresul, medicamentele vasoconstrictoare precum beta-blocantele și amfetaminele

Utilizarea încălzitoarelor pentru mâini/picior și îmbrăcăminte de protecție

Tratamentul farmacologic al fenomenului Raynaud

Blocante ale canalelor de calciu

Blocante ale receptorilor de angiotensină

Blocante ale receptorilor α-adrenergici

Tratamentul ulcerului digital

Inhibitori de fosfodiesteraza

Analogi ai prostaciclinei

antagonişti ai receptorilor ET

Nitrați

Statine

Tratament local pentru ulcere

Hidratarea pielii, gel cu vitamina E

Antibioterapie topică/sistemică cu concomitent
infectii

Controlul adecvat al durerii

Debridare dacă este indicată

Tratamentul chirurgical al fenomenului Raynaud și al ulcerelor digitale

Simpatectomie centrală (endoscopică toracică
simpatectomie)

Simpatectomie digitală

Toxina botulinica

Transplant de grăsime autolog

Amputație chirurgicală

Terapiile vasoactive sunt centrale în tratamentul farmacologic al complicațiilor vasculare ale SJS. E. Hachulla și colab. (2007) au raportat că terapia vasodilatatoare a întârziat semnificativ dezvoltarea ulcerației digitale (hazard ratio (RR) 0,17, 95% interval de încredere (CI) 0,09-0,32). Dozele de medicamente vasodilatatoare utilizate cel mai des în terapia pentru fenomenul Raynaud și complicațiile acestuia sunt prezentate în tabel. 4.

Blocanții canalelor de calciu sunt puțin înțeleși în tratamentul/prevenirea ulcerelor digitale, deși mulți clinicieni folosesc blocante ale canalelor de calciu (cel mai frecvent nifedipina) în tratamentul fenomenului Raynaud sever. Un studiu randomizat, dublu-orb, a comparat nifedipina orală (30 mg pe zi, timp de 4 săptămâni, urmată de 60 mg pe zi, timp de 12 săptămâni) cu iloprost intravenos pentru tratamentul pacienților cu fenomen Raynaud sever. În același timp, numărul mediu de ulcere digitale a scăzut de la 4,3 la 1,4 după 16 săptămâni de tratament cu nifedipină. Cu iloprost, numărul de leziuni digitale a scăzut de la 3,5 la 0,6. O creștere a temperaturii mâinii și o îmbunătățire a microcirculației au fost observate numai cu utilizarea iloprost.

Tabelul 4

Doze de medicamente vasodilatatoare în terapia pentru fenomenul Raynaud și ulcere digitale

Clasa de droguri	Un drog	Doza obișnuită de medicamente
Blocante ale canalelor de calciu	Nifedipină (eliberare lentă)	10 mg de 2 ori pe zi → 40 mg de 2 ori pe zi
	Amlodipină	5 mg o dată pe zi → 10 mg o dată pe zi
	Diltiazem	60 mg de 2 ori pe zi → 120 mg de 2 ori pe zi
Blocante receptorii de angiotensină I	Losartan	25 mg o dată pe zi → 100 mg o dată pe zi
Blocante ale receptorilor α-adrenergici	Prazosin	0,5 mg de 2 ori pe zi → 2 mg de 2 ori pe zi
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei	Lisinopril	5 mg o dată pe zi → 20 mg o dată pe zi
Inhibitori PDE-5 *	Sildenafil	20/25 mg de 3 ori pe zi → 50 mg de 3 ori pe zi
Inhibitori PDE-5 *	Tadalafil	10 mg la două zile → 20 mg o dată pe zi

Deși există o rațiune terapeutică destul de puternică pentru rolul inhibării enzimei de conversie a angiotensinei în SS și complicațiile vasculare ca agenți de remodelare vasculară (așa cum sunt utilizați la pacienții cu boală coronariană), în prezent nu există suficiente dovezi pentru a confirma eficacitatea acestui lucru. intervenţie. Într-un studiu clinic multicentric, dublu-orb, randomizat pe 210 pacienți cu SJS limitat sau cu fenomen Raynaud autoimun (cu autoanticorpi sclerodermici specifici), tratamentul cu quinapril de 3 ani nu a fost asociat cu o reducere semnificativă a numărului de noi ulcere digitale (RR - 0,08; 95% CI), 23–0,06).

O direcție importantă și promițătoare este utilizarea inhibitorilor PDE-5. Inhibitorii PDE-5 inhibă degradarea (și, prin urmare, cresc biodisponibilitatea) guanozinei monofosfatului ciclic (GMP), urmată de vasodilatație semnificativă clinic. Într-o meta-analiză a eficacității terapiei digitale pentru ulcer, care a inclus 31 de studii randomizate controlate, utilizarea inhibitorilor PDE5 (pe baza a trei RCT incluse cu un total de 85 de pacienți) a fost asociată cu vindecarea ulcerului și îmbunătățirea pacientului. Cu toate acestea, autorii au remarcat că studiile au fost insuficiente pentru a identifica beneficiile semnificative ale inhibitorilor PDE5.

Într-un studiu recent multicentric, dublu-orb, randomizat, controlat pe 84 de pacienți, tratamentul cu sildenafil timp de 12 săptămâni a fost asociat cu o reducere semnificativă a numărului de noi ulcere digitale (0,86 față de 1,51). Cu toate acestea, timpul de vindecare pentru aceste ulcere (principalul obiectiv al studiului) nu a scăzut. Trei inhibitori PDE5 disponibili comercial includ sildenafilul, vardenafilul și tadalafilul. Sildenafilul și vardenafilul au un timp de înjumătățire mai scurt - aproximativ 4 ore, în timp ce timpul de înjumătățire al tadalafilului este mult mai lung - peste 18 ore.

Prostanoizii sunt vasodilatatori puternici și, de asemenea, inhibă agregarea trombocitelor și proliferarea celulelor musculare netede vasculare. Iloprost, aprobat în Europa pentru tratamentul ulcerelor digitale asociate cu SJS, este un analog al prostaciclinei stabil chimic, cu efecte vasodilatatoare și trombocite duble. Iloprost este un analog sintetic al prostaciclinei, determină suprimarea agregării și activării trombocitelor, dilatarea arteriolelor și venulelor, crește densitatea capilară și reduce creșterea permeabilității vasculare cauzată de mediatori precum serotonina și histamina din sistemul de microcirculație. Activează fibrinoliza endogenă, asigură un efect antiinflamator, inhibă aderența și migrarea leucocitelor după lezarea endotelială, precum și acumularea de leucocite în țesuturile ischemice.

Prostanoidele intravenoase au, în general, o incidență mare a efectelor secundare și toleranță slabă la medicamente, inclusiv hipotensiune arterială sistemică, amețeli, bufeuri, tulburări gastro-intestinale, dureri de maxilar și mialgie.

Terapia intravenoasă cu prostanoizi trebuie luată în considerare în cursul refractar al fenomenului Raynaud, în special la pacienții cu SSJ generalizat și mai ales în sezonul rece. Cel mai frecvent utilizat iloprost intravenos (3-5 zile de tratament cu o rată de 0,5 ± 2 ng/kg/min timp de 6-8 ore) și epoprostenol. Dacă apar efecte secundare în timpul perfuziei medicamentului, se recomandă încetinirea ratei de administrare a medicamentului.

S-a raportat, de asemenea, că terapia intravenoasă cu prostanoizi îmbunătățește vindecarea ulcerelor digitale și reduce numărul de noi ulcere. În două studii multicentrice, dublu-orb, randomizate, terapia intravenoasă cu prostanoide (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min timp de 6 ore timp de 5 zile consecutive) a fost asociată cu o vindecare semnificativ mai mare a ulcerelor digitale decât placebo.

Al doilea dintre aceste studii a inclus 126 de pacienți care au finalizat cursul de perfuzii. După 3 săptămâni de tratament, 14,6% dintre pacienții tratați cu iloprost au avut ulcere digitale vindecate cu ≥50%. Numărul mediu săptămânal al atacurilor Raynaud a scăzut cu 39,1% cu iloprost și cu 22,2% în grupul placebo (p = 0,005). În plus, în medie, proporția de îmbunătățire a scorului global de severitate Raynaud pe întreaga perioadă de urmărire de 9 săptămâni a fost mai mare la pacienții cărora li sa administrat iloprost (34,8%) decât la pacienții cărora li sa administrat placebo (19,7%) (p = 0,011). Reacțiile adverse au fost foarte frecvente: 92% dintre pacienții tratați cu iloprost au prezentat una sau mai multe reacții adverse legate de prostanoide (deși 57% dintre pacienții cărora li s-a administrat placebo au raportat și reacții adverse).

În cazurile severe de vasculopatii, ulcere recurente care nu se vindecă, pacienții trebuie să primească cure repetate de prostanoizi; Cursurile continue sau prelungite de terapie intravenoasă trebuie luate în considerare în situații de impas clinic.

Trebuie remarcat faptul că medicamentele prostanoide orale (iloprost, precum și medicamentele mai noi, cum ar fi beraprost, cisaprost, treprostinil) nu au prezentat nicio îmbunătățire în vindecarea ulcerelor digitale.

Un alt analog al prostaglandinei, alprostadil, administrat intravenos timp de 5 zile consecutive, a fost utilizat și la pacienții cu fenomen Raynaud persistent.

Prazosin, ca antagonist al receptorilor α1-adrenergici, s-a dovedit că îmbunătățește cursul fenomenului Raynaud în două studii randomizate. S-a raportat că o doză de 1 mg de 3 ori pe zi îmbunătățește evoluția și prognosticul fenomenului Raynaud în comparație cu placebo și este tolerată cu mai puține efecte secundare în comparație cu dozele mai mari. Din păcate, nu există suficiente date publicate cu privire la efectul său asupra ulcerației digitale.

Nitrații topici au fost folosiți pentru a îmbunătăți fluxul sanguin local, dar având în vedere aplicarea relativ dificilă între spațiile interdigitale și potențialele efecte secundare datorate absorbției sistemice variabile, există astăzi mai puțin entuziasm pentru utilizarea lor regulată. PE MINE. Anderson și colab. (2002) au investigat efectul aplicării topice a gelului de trinitrat de glicerol asupra fluxului sanguin măsurat prin scanarea imagistică Doppler cu laser la pacienții cu fenomen Raynaud primar și secundar asociat cu sclerodermie limitată. După 1 minut de aplicare a gelului de trinitrat de glicerol 2%, s-au observat îmbunătățiri semnificative statistic ale fluxului sanguin comparativ cu degetele tratate cu gel placebo (p = 0,004). Nu au fost observate efecte secundare sistemice cu administrarea topică a medicamentului la această cohortă mică de pacienți, ceea ce poate face din acesta o opțiune viabilă pentru pacienții cu intoleranță la vasodilatator oral.

Alte două studii randomizate controlate au investigat formula relativ nouă de nitroglicerină topică MQX-503 pentru tratamentul pacienților cu fenomenul Raynaud. Primul studiu a arătat o îmbunătățire a cursului fenomenului Raynaud în raport cu grupul placebo, dar nu a arătat nicio diferență statistică în frecvența sau durata atacurilor cu fenomenul Raynaud. Al doilea studiu a arătat o îmbunătățire a fluxului sanguin măsurat prin laser Doppler, dar nu au existat modificări ale scorurilor durerii sau modificări ale temperaturii pielii.

ET-1 nu este doar un vasoconstrictor puternic, ci are și un efect proliferativ pronunțat asupra celulelor musculare netede și fibroblastelor, acționând prin doi receptori (tip A - ETA și tip B - ETV). În general, ETA și ETV găsite în celulele musculare netede promovează vasoconstricția și hiperplazia, în timp ce ETV, care se găsește și pe celulele endoteliale, favorizează vasodilatația.

Bosentan este un antagonist dublu al receptorului ET-1 autorizat în Europa pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare și prevenirea ulcerelor digitale recurente. Două studii mari, multicentrice, dublu-orb, randomizate, controlate, au demonstrat că tratamentul cu bosentan a redus semnificativ incidența noilor ulcerații. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al efectului bosentanului asupra vindecării și prevenirii ulcerelor digitale ischemice la pacienții cu SSJ, care a inclus 188 de pacienți cu SSJ, utilizarea bosentan timp de 24 de săptămâni (62,5 mg BID timp de 4 săptămâni și 125 mg BID timp de 4 săptămâni) zi) a fost asociată cu o scădere cu 30% a numărului de noi ulcere digitale. Bosentan a fost aprobat în Europa pentru prevenirea ulcerelor digitale în sclerodermie, dar FDA nu l-a aprobat după o analiză atentă. Bosentan poate fi o opțiune de tratament importantă, având în vedere administrarea sa orală și capacitatea sa potențială unică de a preveni formarea de noi ulcerații digitale.

La pacienții cu ulcere digitale incurabile, persistente, refractare la terapia cu inhibitori PDE5 și perfuzii intravenoase de prostanoizi, antagoniştii receptorilor ET-1 pot fi de beneficiu deosebit.

Până în prezent, doi noi antagonişti ai receptorilor ET-1 au fost aprobaţi pentru tratamentul pacienţilor cu hipertensiune arterială pulmonară în Europa: Macitentan şi Ambrisentan, care sunt investigaţi în tratamentul pacienţilor cu ulcere digitale cu SJS.

Calcificarea țesuturilor din jurul ulcerului poate necesita debridare chirurgicală dacă alte măsuri de vindecare a ulcerului nu au succes. Simpatectomia digitală (palmară) poate fi de beneficii semnificative pentru pacienții care nu răspund la terapiile conservatoare. O limitare necondiționată este că această tehnică este efectuată în centre chirurgicale specializate separate.

Ulcerele digitale (pe degete de la mâini și de la picioare) sunt o manifestare gravă a vasculopatiei SS. Ele apar de obicei pe vârfurile degetelor sau pe suprafețele extensoare ale brațelor deasupra micilor articulații, sau la calcificarea degetelor. De obicei, jumătate dintre pacienții cu ulcere digitale raportează antecedente de ulcere, astfel încât ulcerele digitale au de obicei o evoluție recurentă. Acestea sunt asociate cu dureri și dizabilități semnificative și afectează negativ calitatea vieții și capacitatea de a efectua munca normală. S-a constatat că pacienții fumători au un risc de trei ori mai mare de a dezvolta vasculopatie digitală decât nefumătorii; ele necesită adesea vasodilatatoare intravenoase, debridare și amputare. Ulcerele digitale au un risc ridicat de infecție, cel mai frecvent Staphylococcus aureus, care poate evolua spre osteomielita. Prin urmare, depistarea precoce a ulcerației într-un stadiu incipient al bolii este de o importanță primordială pentru a preveni creșterea dimensiunii ulcerului și infecția acestuia.

În caz de ulcerație, este indicată optimizarea terapiei vasodilatatoare sau adăugarea terapiei intravenoase cu prostanoide. Alegerea tratamentului depinde de severitatea ulcerului. Cu posibila gestionare ambulatorie a pacientului, se combină terapia vasodilatatoare orală: doza este crescută sau se adaugă un medicament alternativ. În cazuri severe și rezistente, este prescrisă terapia cu prostanoizi.

În fig. Tabelele 2 și 3 prezintă liniile directoare adaptate ale grupului de studiu britanic pentru scleroderma pentru gestionarea pacienților cu fenomen Raynaud și ulcerație digitală. Ele reprezintă o opțiune treptată pentru a îmbunătăți terapia în funcție de eficacitatea sau ineficacitatea terapiei anterioare, bazată pe cea mai bună practică clinică.

Managementul pacienților cu sindrom Raynaud în practica clinică reală în conformitate cu recomandările Grupului de Studiu Britanic pentru Sclerodermie (adaptat de noi din: Herrick AL (2016) și Hughes M., Ong VH, Anderson ME și colab. (2015)) . ACE - o enzimă de conservare a angiotensinei; CCB - blocante ale canalelor de calciu; ARB, blocanți ai receptorilor de angiotensină; in / in - intravenos; ISRS - Inhibitori ai recaptării serotoninei

Managementul pacienților cu ulcer digital conform recomandărilor British Study Group on Scleroderma (adaptat de noi din: Herrick A.L. (2016) și Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). i/v - intravenos

Vasculopatia asociată SSJ (fenomenul Raynaud, ulcerația digitală și ischemia critică) este o problemă gravă și urgentă care agravează semnificativ evoluția SSJ. Prin urmare, căutarea și dezvoltarea unor opțiuni terapeutice bine tolerate, ieftine, accesibile pentru tratamentul fenomenului Raynaud și a complicațiilor acestuia sub formă de ulcer digital rămâne o prioritate. Utilizarea abordării terapeutice multifațete propuse pentru optimizarea managementului pacienților cu fenomen Raynaud și ulcerație digitală va permite supravegherea adecvată a acestor pacienți și va preveni formarea de noi leziuni pentru a oferi pacienților o calitate decentă a vieții.

Lista literaturii folosite

1. Alekperov R.T.(2014) Sindromul Raynaud ca problemă multidisciplinară. Almanah of Clinical Medicine, 35: 94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Iloprost intravenos în terapia complexă a tulburărilor vasculare la pacienții cu boli sistemice ale țesutului conjunctiv. Să mințim. reumatol., 2: 70-74.
3. Shilova L.M.(2016) Diagnosticul și tratamentul vasculopatiilor sclerodermice: o viziune modernă a problemei. Medicamente. Vestn., 3 (63): 6-10.
4. Abraham S., Steen V.(2015) Managementul optim al ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Ther Clin Risk Management, 11: 939-947.
5. Anderson M. E., Moore T. L., Hollis S. et al.(2002) Răspunsul vascular digital la trinitratul de gliceril topic, măsurat prin imagistica Doppler cu laser, în fenomenul Raynaud primar și scleroza sistemică. Reumatologie, 41 (3): 324-328.
6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Impactul deficienței Fli1 asupra patogenezei sclerozei sistemice. J. Dermatol. Sci., 59 (3): 152-163.
7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. et al.(2015) Autoanticorpii împotriva receptorului endotelinei 1 de tip A sunt predictori puternici ai ulcerelor digitale în scleroza sistemică. J. Rheumatol, 42: 1801-1807.
8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. și colab.(2005) Tratamentul fenomenului Raynaud sever în bolile de colagen cu alprostadil IV. Ann. Rheum. Dis. 64 (Supliment III): S304.
9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) Modelul de hiperemie termică digitală este asociat cu debutul ulcerațiilor digitale în scleroza sistemică pe parcursul a 3 ani de urmărire. Microvasc. Res. 94: 119-122.
10. Block J.A., Sequeira W.(2001) Fenomenul lui Raynaud. Lancet, 357 (9273): 2042-2048.
11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Managementul fenomenului Raynaud și al ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Joint Bone Spine, 78 (4): 341–346.
12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) Biomarkeri vasculari și corelarea cu vasculopatia periferică în scleroza sistemică. Autoimmunity Rev. 14: 314-322.
13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, o nouă formulare de nitroglicerină, îmbunătățește severitatea fenomenului Raynaud: un studiu controlat randomizat. Artrita Rheum, 60: 870-877.
14. Cutolo M., Herrick A. L., Distler O. et al.(2016) Nailfold videocapilaroscopic și alți factori de risc clinici pentru ulcerul digital în scleroza sistemică: un studiu de cohortă prospectiv, multicentric. Arthritis Rheumatol.68 (10): 2527-2539.
15. Flavahan N.A.(2015) O abordare mecanicistă vasculară pentru înțelegerea fenomenului Raynaud. Nat. Rev. Rheumatol, 11: 146-158.
16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) Ulcere digitale de sclerodermie complicate de infecția cu agenți patogeni fecali. Îngrijirea artritei Res. 64: 295-297.
17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. et al.(2007) Prevenirea leziunilor vasculare în sclerodermie și fenomenul Raynaud autoimun: un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei quinapril. Arthritis Rheum, 56 (11): 3837-3846.
18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. et al.(2007) Istoria naturală a ulcerelor digitale ischemice în scleroza sistemică: un studiu longitudinal retrospectiv cu un singur centru. J. Rheumatol, 34: 2423-2430.
19. Hachulla E., Hatron P. Y., Carpentier P. et al.(2016) Eficacitatea sildenafilului asupra vindecării ulcerului digital ischemic în scleroza sistemică: studiul SEDUCE controlat cu placebo. Ann. Rheum. Dis., 75 (6): 1009-1015.
20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Fumatul de țigară ca factor de risc semnificativ pentru boala vasculară digitală la pacienții cu scleroză sistemică. Arthritis Rheum, 46: 3312-3316.
21. Herrick A.L.(2013) Managementul fenomenului Raynaud și ischemiei digitale. Curr. Reumatol. Rep., 15 (1): 303-308.
22. Herrick A.L.(2016) Progrese recente în patogeneza și gestionarea fenomenului Raynaud și a ulcerelor digitale. Curr. Opin Rheumatol 28 (6): 577-585.
23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Ulcere digitale în scleroza sistemică. Reumatologie (Oxford) 56 (1): 14-25.
24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al.(2015) Calea de bune practici consensuală a Grupului de studiu al Sclerodermiei din Regatul Unit: vasculopatia digitală în scleroza sistemică. Reumatologie, 54: 2015–2024 .
25. Hummers L. K., Dugowson C. E., Dechow F. et al.(2013) Un studiu de laborator multicentric, orb, randomizat, controlat cu placebo, al MQX-503, o nouă formulare topică de gel de nitroglicerină, la pacienții cu fenomen Raynaud. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962-1967.
26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. et al.(2016) Studiul Predict: risc scăzut de dezvoltare a ulcerului digital la pacienții cu scleroză sistemică, cu durata crescută a bolii și lipsa de anticorpi topoizomerazei-1. Br. J. Dermatol.174: 1384-1387.
27. Korn J. H., Mayes M., Matucci Cerinic M. et al.(2004) Ulcerele digitale în scleroza sistemică: prevenirea prin tratament cu bosentan, un antagonist oral al receptorului de endotelină. Arthritis Rheum., 50 (12): 3985-3993.
28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. et al.(2011) Tratamentul cu bosentan al ulcerelor digitale legate de scleroza sistemică: rezultate din studiul randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo RAPIDS-2. Ann. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
29. Meier F. M., Frommer K. W., Dinser R. et al.(2012) Actualizare privind profilul cohortei EUSTAR: o analiză a bazei de date EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. et al.(2016) Ulcerele digitale prezic un curs mai rău al bolii la pacienții cu scleroză sistemică. Ann Rheum Dis., 75 (4): 681-686.
31. Nitsche A.(2012) Raynaud, ulcere digitale și calcinoză în sclerodermie. Reumatol. Clin. 8 (5): 270-277.
32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. et al.(1989) Comparația perfuziilor intravenoase de iloprost și nifedipină orală în tratamentul fenomenului Raynaud la pacienții cu scleroză sistemică: un studiu randomizat dublu orb. BMJ 298 (6673): 561-564.
33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. et al.(2015) Urmărirea pe termen scurt a ulcerelor digitale prin analiza de contrast cu speckle laser la pacienții cu scleroză sistemică. Microvasc Res. 101: 82-85.
34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Tratamentul cu prazosin al fenomenului Raynaud: un studiu dublu orb cu încrucișare unică. J. Rheumatol, 12 (1): 94.
35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi P. et al.(2015) O posibilă contribuție a reglării CCN1 endoteliale din cauza deficienței Fli1 la dezvoltarea ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Exp. Dermatol. 24: 127-132.
36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) O revizuire sistematică condusă de PRISMA pentru factorii de risc predictivi ai ulcerelor digitale la pacienții cu scleroză sistemică. Autoimmunity Rev. 14: 140-152.
37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. et al.(2015) Disfuncția endotelială și modelul de videocapilaroscopie a pliului unghiilor ca predictori ai ulcerelor digitale în scleroza sistemică: un studiu de cohortă și o revizuire a literaturii. Clinica. Rev. Alerg. Immunol. 49: 240-252.
38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Ulcere digitale: boala vasculară evidentă în scleroza sistemică. Reumatologie (Oxford)., 4 (Suppl. 3): 19-24.
39. Tiev K. P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) Caracteristicile clinice ale pacienților cu sclerodermie cu sau fără ulcere digitale ischemice anterioare sau actuale: analiza post-hoc a unei cohorte multicentrice la nivel național (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol, 36: 1470-1476.
40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Meta-analiză a vindecării și prevenirii ulcerelor digitale în scleroza sistemică. Arthritis Care Res (Hoboken), 65 (9): 1460-1471.
41. Wigley F.M.(2002) Practică clinică. fenomenul lui Raynaud. N. Engl. J. Med. 347: 1001-1008.
42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. et al.(1992) Tratamentul intravenos cu iloprost al fenomenului Raynaud și al ulcerelor ischemice secundare sclerozei sistemice. J. Rheumatol.19 (9): 1407-1414.
43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. et al.(1994) Perfuzia intravenoasă de iloprost la pacienții cu fenomen Raynaud secundar sclerozei sistemice. Un studiu multicentric, controlat cu placebo, dublu-orb. Ann. Intern. Med., 120 (3): 199-206.
44. Wirz E. G., Jaeger V. K., Allanore Y. et al.(2016) Incidența și predictorii manifestărilor cutanate în cursul timpuriu al sclerozei sistemice: un studiu longitudinal de 10 ani din baza de date EUSTAR. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. et al.(1986) Studiu dublu-orb, controlat cu placebo, al prazosinului în fenomenul Raynaud. Clin. Pharmacol. Ther., 40 (2): 219.

FENOMENUL REINO I VIRAZKI DIGITAL ÎN SCLERODERMĂ SISTEMICĂ: HRANĂ PENTRU PATOFIZIOLOGIE ȘI MANAGEMENT ÎN ETAPA DE ZI

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Rezumat.Statistica prezintă o privire casual asupra mecanismelor de dezvoltare a vasculopatiilor (fenomenul Raynaud și virazoks digitale), asociate cu sclerodermia sistemică. Sunt descriși predictori clinici, epiteliali și imunologici ai dezvoltării și vasculopatiilor severe. Legendă, inimă și flux sanguin, depășirea banală a fenomenului Raynaud, recuperarea difuză a școlii, urechea timpurie a bolii, activitatea temporală, începerea timpurie a terapiei vasodilatative, factori potențiali în dezvoltarea dezvoltării. Detectarea anticorpilor la topoizomeraza (anti-Scl-70), imaginea anormală a capilaroscopiei, dezvoltarea factorilor de creștere a endotelinei-1 și nivelul scăzut al factorului de creștere a endoteliului-1 (VEGF), markeri serologici ai bolilor severe. Statistica prezintă o abordare zilnică a fenomenului Raynaud și virazok-urile digitale, precum și un algoritm care este trivial pentru managementul pacienților. Managementul pacientului datorită fenomenului Raynaud și modificărilor digitale, inclusiv proceduri non-farmacologice, farmacologice și chirurgicale. Metodele vasoactive de terapie sunt esențiale pentru tratamentul farmacologic al pacienților cu leziuni severe de sclerodermie sistemică.

Cuvinte cheie:sclerodermie sistemică, vasculopatie, fenomen Raynaud, modificări digitale, patogeneză, predictor, tratament.

FENOMENUL RAYNAUD ȘI ULCERELE DIGITALE ÎN SCLEROZA SISTEMICĂ: ÎNTREBĂRI DE FIZIOLOGIE ȘI MANAGEMENT LA STADIUL PREZENT

I.Yu. Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

Rezumat. Articolul prezintă puncte de vedere moderne asupra mecanismelor de dezvoltare a vasculopatiei (fenomenul Raynaud și ulcerele digitale) asociate cu scleroza sistemică. Sunt descriși predictori clinici, capilaroscopici și imunologici ai dezvoltării și evoluției severe a vasculopatiilor. Leziunile plămânilor, inimii și esofagului, cursul lung al fenomenului Raynaud, leziunile cutanate difuze, debutul precoce al bolii, activitatea ridicată, debutul tardiv al terapiei vasodilatatoare sunt factori potențiali în dezvoltarea și progresia ulcerului digital. Prezența anticorpilor împotriva topoizomerazei (anti-Scl-70), o imagine anormală a capilaroscopiei unghiei, o creștere a nivelurilor de endotelină-1 și un nivel scăzut al factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF) sunt markeri serologici ai vasculopatiei severe. Articolul prezintă abordări moderne ale tratamentului fenomenului Raynaud și ulcerelor digitale, precum și un algoritm pentru managementul pe termen lung al pacientului. Managementul pacienților cu fenomenul Reynaud, ulcerul digital include abordări non-farmacologice, farmacologice și intervenție chirurgicală. Metodele vasoactive de terapie sunt centrale în tratamentul farmacologic al complicațiilor vasculare ale sclerozei sistemice.

Cuvinte cheie: scleroză sistemică, vasculopatie, Raynaud ’S fenomen, ulcere digitale, patogeneză, predictori, tratament

Adresa de corespondenta:
Golovach Irina Iurievna
03680, Kiev, str. Academician Zabolotny, 21
Spitalul clinic "Feofania"
E-mail: [email protected]

1. Sindromul Raynaud prezintă episoade de ischemie digitală tranzitorie datorită vasoconstricției arterelor digitale, arteriolelor precapilare și șunturilor arteriovenoase cutanate sub influența temperaturii reci și a stresului emoțional.

3. Natura și amploarea terapiei depind de intensitatea atacurilor Raynaud (frecvența, durata și prevalența episoadelor de vasospasm) și a complicațiilor.

4. Tratamentul este considerat reușit atunci când severitatea vasospasmului scade și nu apar noi leziuni ischemice.

5. Cu sindromul Raynaud asociat cu SJS, toți pacienții ar trebui să primească terapie medicamentoasă pe termen lung.

7. Blocanții canalelor de calciu (antagoniști de calciu) din grupul dihidropiridinei, în principal nifedipina, sunt medicamentul de primă linie pentru tratamentul sindromului Raynaud asociat cu sclerodermia sistemică. ( Nivelul de dovezi A).

8. Prostanoizi pentru uz intravenos ( iloprost, alprostadil) sunt prescrise pentru tratamentul sindromului Raynaud sever cu ineficacitatea antagoniștilor de calciu. ( Nivelul de dovezi B).

9. Prostanoizi (și loprostși alprostadil) eficient în vindecarea ulcerelor digitale și reducerea numărului de recăderi. ( Nivelul de dovezi B).

10. Bosentan la o doză de 125 mg/zi, reduce la jumătate frecvența și durata atacurilor Raynaud, precum și frecvența ulcerelor digitale noi sau recurente, dar nu afectează vindecarea ulcerelor existente. ( Nivelul de dovezi B/A). Bosentan este recomandat pentru tratamentul ulcerelor digitale multiple și recurente la pacienții cu SSJ difuză când antagoniștii de calciu și prostanoizii sunt ineficienți.

11.Sildenafil- un inhibitor de fosfodiesteraza (25-100 mg pe zi) este utilizat în tratamentul sindromului Raynaud sever și al ulcerelor digitale când antagoniştii de calciu și prostanoizii sunt ineficienţi. ( Nivelul de dovezi B).

13. Ulcerele digitale infectate necesită utilizarea locală și/sau sistemică a antibioticelor cu spectru larg.

Medicamente antiinflamatoare și citotoxice.

Se aplică în stadiul incipient (inflamator) al SS și evoluția rapidă a bolii:

AINS in doze terapeutice standard sunt indicate pentru tratamentul manifestarilor musculo-articulare ale SJS, febra subfebrila persistenta (febra mare este mai putin frecventa pentru SJS).

Glucocorticoizi sunt indicate pentru leziuni cutanate difuze progresive si semne clinice evidente de activitate inflamatorie (miozita, alveolita, serozita, artrita refractara, tendosinovita) in doze mici (nu mai mult de 15-20 mg/zi). Administrarea de doze mai mari crește riscul de apariție a crizei renale de sclerodermie normotensivă.

Ciclofosfamidă la o doză de până la 2 mg / kg pe zi timp de 12 luni. Reduce pruritul numai la pacientii cu SJS difuz. Terapia cu puls în combinație cu doze mari de glucocorticosteroizi în combinație cu leziuni cutanate difuze și alveolite fibrozante.

Metotrexat este capabil să reducă prevalența și severitatea strângerii pielii, dar nu afectează patologia viscerală. Indicația pentru metotrexat este combinarea SS cu RA sau polimiozită.

SELLSEPT(micofenolat de mofetil) – un imunosupresor citostatic modern care suprimă mecanismele imune care induc dezvoltarea fibrozei sistemice în SS.

Se utilizează la o doză inițială de 2000 mg pe zi; o doză de întreținere de 1000 mg pe zi sub supravegherea dinamică a unui medic.

Micofenolatul de mofetil reduce în mod fiabil mâncărimea la pacienții cu SJS difuză precoce după inducerea imunosupresiei cu imunoglobulină antitimocitară.

Ciclosporină afectează pozitiv dinamica modificărilor pielii, cu toate acestea, nefrotoxicitatea și probabilitatea mare de a dezvolta o criză renală acută în timpul tratamentului limitează serios utilizarea medicamentului pentru SJS.

Terapia antifibrotică prezentate într-un stadiu incipient al SJS difuză.

D-penicilamină- principalul medicament care suprimă dezvoltarea fibrozei. Doza eficientă a medicamentului este de 250-500 mg / zi. Tratamentul cu penicilamină duce la o scădere semnificativ mai mare a severității și prevalenței întăririi pielii și crește rata de supraviețuire la 5 ani în comparație cu pacienții care nu au primit acest tratament. Administrarea de doze mari de medicament (750-1000 mg / zi) nu duce la o creștere semnificativă a eficacității terapiei, dar mult mai des provoacă reacții adverse care necesită întreruperea tratamentului.

Tratamentul manifestărilor viscerale ale SJS.

Leziune a esofagului și a stomacului... Tratamentul are ca scop reducerea manifestărilor asociate cu refluxul gastroesofagian și tulburările de peristaltism. În acest scop, pacienților li se recomandă mese frecvente fracționate, să nu se culce timp de 3 ore după masă, să doarmă pe un pat cu capul ridicat, să renunțe la fumat și la alcool. Trebuie avut în vedere faptul că blocanții canalelor de calciu pot crește manifestările esofagitei de reflux. Terapia medicamentosă include numirea de medicamente antisecretoare și prokinetice.

Pantoprazol- un inhibitor al pompei de protoni, este cel mai eficient medicament antisecretor pentru tratamentul refluxului gastrointestinal. În cele mai multe cazuri, o singură doză de 20 mg ameliorează manifestările esofagitei în timpul zilei, dacă este necesar, doza de medicament este crescută la 40 mg pe zi.

Metoclopramidă- procinetic; administrarea pe termen lung a metoclopramidei este inacceptabilă, deoarece este posibilă dezvoltarea tulburărilor neurologice (parkinsonism) cauzate de expunerea la structurile dopaminergice ale creierului.

Strictura esofagiană severă este o indicație pentru dilatarea endoscopică. În cazul încălcării funcției de evacuare a stomacului, se recomandă consumul de alimente semi-lichid.

Sclerodermia sistemică (SSc) este o boală autoimună a țesutului conjunctiv, ale cărei manifestări principale sunt asociate cu ischemia și fibroza organelor și țesuturilor. Incidența SJS este de aproximativ 20 de persoane la 1 milion pe an. Printre pacienţi predomină femeile (raportul aproximativ dintre femei şi bărbaţi este de 6: 1). Incidenta maxima apare in decada 4-6 de viata.

Etiologia bolii este necunoscută. Se crede că SJS se dezvoltă sub influența anumitor factori exogeni la persoanele cu anumite tulburări genetice. Factorii exogeni care pot induce dezvoltarea SJS includ retrovirusuri (în primul rând citomegalovirusuri), silice și praf de cărbune, solvenți organici, clorură de vinil, unele medicamente (bleomicina și o serie de alte medicamente utilizate pentru chimioterapie). Patogenia SJS este o combinație de mulți factori, printre care activarea imună, deteriorarea endoteliului vascular și creșterea funcției sintetice a fibroblastelor joacă un rol cheie. Severitatea fiecăruia dintre acești factori de patogeneză diferă de la fiecare pacient.

Ca boală sistemică, SS se caracterizează prin afectarea simultană a pielii, vaselor de sânge, sistemului musculo-scheletic și organelor interne, inclusiv inima, plămânii, rinichii și tractul gastrointestinal. La debutul SJS, înainte de apariția semnelor specifice ale bolii, se observă adesea manifestări constituționale: scădere în greutate, febră de grad scăzut, slăbiciune.

Un semn precoce caracteristic al SJS este sindromul Raynaud (SR) - episoade tranzitorii de vasospasm ale pielii extremităților distale și arterelor digitale sub influența frigului sau în timpul stresului emoțional. Clinic, CP se manifestă prin zone de decolorare clar delimitate ale degetelor mâinilor. La începutul unui atac de vasospasm, degetele mâinilor capătă o culoare palidă, care în câteva minute se schimbă într-o nuanță albăstruie-violet. După rezolvarea spasmului și restabilirea fluxului sanguin, se instalează hiperemia reactivă, iar pielea devine intens roz. La unii pacienți, atacurile de vasospasm sunt însoțite de o senzație de îngheț a mâinilor, amorțeală sau parestezie. În faza de hiperemie reactivă, pacienții pot simți dureri în degetele mâinilor. În stadiile incipiente ale bolii, aceste semne pot fi observate pe falangea distală a unuia sau mai multor degete. În viitor, zona afectată se extinde la toate degetele mâinilor și, eventual, picioarelor, în timp ce degetele mari rămân de obicei intacte. Vasele pielii feței și alte zone pot fi, de asemenea, expuse la vasospasm. În aceste cazuri, apar modificări caracteristice ale culorii vârfului nasului, buzelor și urechilor, deasupra articulațiilor genunchiului. La unii pacienți, vasele limbii sunt, de asemenea, implicate în proces, care se manifestă prin disartrie în timpul unui atac de vasospasm.

Intensitatea SR fluctuează atât la diferiți pacienți, cât și la aceleași persoane în diferite perioade ale anului (mai intens iarna decât vara). O schimbare în trei faze a culorii pielii (albire-albastru-roșeață) nu este detectată în toate cazurile: la unii pacienți, se observă o schimbare a culorii în două faze sau într-o singură fază. În funcție de numărul de faze de decolorare a pielii, se disting CP trifazic, bifazic și monofazic.

Simptomele CP, cum ar fi senzația de îngheț a extremităților, amorțeală și furnicături, pot fi observate în bolile vaselor periferice, însoțite de scăderea fluxului sanguin și ischemie. În SR, spre deosebire de boala vasculară periferică, aceste simptome sunt observate numai în timpul vasospasmului și dispar complet după restabilirea fluxului sanguin inițial.

Cel mai specific semn al SSJ sunt leziunile cutanate sub formă de îngroșare și indurare, care se observă la marea majoritate a pacienților cu SSJ. Severitatea și prevalența întăririi pielii diferă de la pacienți individuali, dar întărirea pielii în SJS începe întotdeauna cu degetele mâinilor și mai târziu se poate răspândi la extremitățile proximale și la trunchi. Concomitent cu degetele mâinilor, se observă adesea leziuni ale pielii faciale, în urma cărora pliurile nazolabiale și frontale sunt netezite, marginea roșie a buzelor devine mai subțire, în jurul cărora apar ridurile radiale, deschiderea bucală scade (o pungă). simptom). Cu observare pe termen lung se remarcă stadializarea leziunilor cutanate: edem, indurație, atrofie. Îngroșarea pielii tinde să progreseze în primii 3-5 ani de boală. În etapele ulterioare ale bolii, pielea devine mai puțin densă, iar sigiliul rămâne doar pe degetele mâinilor.

Hiperpigmentarea, limitată sau difuză, cu zone de hipo- sau depigmentare („sare și piper”) este adesea un semn de SJS. Un simptom caracteristic este ulcerul digital ischemic (numit așa datorită localizării tipice pe falangele distale ale mâinilor), care pot fi puternic dureroase, caracterizate prin torpiditate în timpul tratamentului și un curs recurent. Leziunile cutanate ulcerative se observă în alte zone care sunt expuse la stres mecanic: deasupra articulațiilor cotului și genunchiului, în glezne și călcâi. Ca urmare a tulburărilor ischemice apar cicatrici digitale, zone punctiforme de atrofie a pielii („mușcătura de șobolan”). Cicatricile digitale pot apărea și după ce ulcerele digitale s-au vindecat. Datorită atrofiei foliculilor de păr, a glandelor sudoripare și sebacee, pielea din locurile de compactare devine uscată și aspră, pierde părul. Telangiectaziile cu o localizare caracteristică pe degetele mâinilor și feței, inclusiv pe buze, sunt un simptom tardiv al bolii. Calcificările subcutanate mici apar de obicei în stadiile târzii ale bolii în zonele care sunt adesea supuse microtraumei. Calcificările sunt de obicei nedureroase, dar pot provoca inflamații locale și se deschid odată cu eliberarea unei mase coagulate.

Artralgiile și rigiditatea matinală sunt manifestări frecvente ale SJS, mai ales în stadiile incipiente ale bolii, dar artrita apare la un număr mic de pacienți. Datorita compactarii pielii degetelor se dezvolta contracturi de flexie ale micilor articulatii ale mainilor, iar cu compactarea pe scara larga a pielii, si a articulatiilor mari. Uneori, poliartrita poate semăna cu afectarea articulară în poliartrita reumatoidă (AR), dar spre deosebire de aceasta din urmă, se caracterizează printr-o predominanță a modificărilor fibroase periarticulare. Tenosinovita poate duce la sindromul de tunel carpian și un simptom particular de frecare a tendoanelor antebrațelor distale, determinat de palpare cu mișcări active ale mâinilor. Rezultatul ischemiei este osteoliza falangelor unghiilor, manifestată prin scurtarea și deformarea degetelor. În unele cazuri, se observă osteoliza oaselor distale radiale și ulnei și procesele ramurilor maxilarului inferior.

Leziunile musculare pot duce la dezvoltarea manifestărilor clinice ale miopatiei inflamatorii (slăbiciune musculară proximală, creșterea creatinkinazei, modificări caracteristice în electromiografie și în biopsiile musculare). Cea mai comună formă de afectare musculară în SJS este miopatia fibroasă neinflamatoare, neprogresivă.

Înfrângerea tractului gastrointestinal (GIT) se dezvoltă la 90% dintre pacienții cu SJS și se manifestă clinic la jumătate dintre aceștia. Disfuncția esofagului distal - cea mai frecventă manifestare a afectarii tractului gastrointestinal - este observată la 80-90% dintre pacienți și adesea servește ca unul dintre primele simptome ale bolii. Afectarea esofagiană se manifestă prin disfagie, arsuri persistente la stomac care se agravează după masă. Disfagia poate rezulta atât din hipotensiune arterială, cât și din stricta esofagiană. Cea mai sensibilă metodă de depistare a hipotensiunii esofagiene este manometria. Cu SS, există o scădere a amplitudinii undelor peristaltice și a presiunii sfincterului esofagian inferior. Hipotensiunea esofagului se manifestă printr-o expansiune a lumenului și o creștere a timpului de trecere a masei de bariu prin esofag în timpul examinării cu raze X. Esofagita cronică este adesea complicată de leziuni erozive ale mucoasei esofagiene. Examenul endoscopic poate evidenția metaplazia Barrett. Încetinirea evacuării alimentelor din stomac agravează și refluxul, provocând adesea greață și vărsături. Înfrângerea stomacului și a duodenului se manifestă prin dureri abdominale, flatulență. Înfrângerea intestinului subțire este adesea asimptomatică, dar cu modificări pronunțate, sindromul de malabsorbție se dezvoltă cu diaree, flatulență și pierdere în greutate și apare pseudo-obstrucție. Consecința înfrângerii intestinului gros este constipația și insuficiența sfincterului anal.

Leziunile pulmonare se dezvoltă la peste 70% dintre pacienții cu SSJ și se manifestă în două variante clinice și morfologice: fibroza pulmonară interstițială și hipertensiunea pulmonară (primară sau secundară). Fibroza pulmonară se dezvoltă în stadiile incipiente ale SJS la majoritatea pacienților și este de obicei limitată la regiunile bazale (fibroza pulmonară bazală). La unii pacienți, fibroza pulmonară este larg răspândită, ducând la o scădere semnificativă a volumelor pulmonare, dezvoltarea insuficienței respiratorii severe și alveolitei fibrozante. Atât fibroza pulmonară, cât și hipertensiunea pulmonară se manifestă prin dificultăți progresive de respirație și tuse persistentă, neproductivă. Tomografia computerizată de înaltă rezoluție este o metodă extrem de sensibilă pentru detectarea fibrozei pulmonare. În stadiul incipient, exudativ al fibrozei pulmonare, se determină modificări ale așa-numitului tip de sticlă șlefuită, iar în stadiul fibros târziu sunt detectate modificări ale tipului reticular. Examenul cu raze X determină modificări ale modelului pulmonar datorită modificărilor fibroase interstițiale în părțile bazale și parapleurale ale plămânilor. Studiul funcției respirației externe arată o scădere izolată a capacității vitale forțate a plămânilor, adică un tip restrictiv de tulburări, care este însoțită de o scădere a capacității de difuzie a plămânilor din cauza îngroșării septurilor interalveolare. Un fenomen auscultator caracteristic în fibroza pulmonară este crepitul, care se aude la înălțimea inspirației și seamănă cu crâșnitul celofanului.

Hipertensiunea pulmonară apare la aproximativ 10% dintre pacienți și poate fi primară sau secundară. Hipertensiunea pulmonară primară se dezvoltă în stadiile târzii ale bolii (după 10-15 ani) fără semne clinice și instrumentale de fibroză pulmonară severă. Hipertensiunea pulmonară secundară se asociază cu fibroză pulmonară severă, apare în primii ani ai bolii și diferă prin geneza ei de cea primară. Singura plângere a pacienților este scurtarea respirației, a cărei severitate se corelează cu gradul de creștere a presiunii în artera pulmonară. În același timp, la aproximativ 1/3 dintre pacienți, hipertensiunea pulmonară este asimptomatică, mai ales în stadiile incipiente. Ecocardiografia este o metodă de screening pentru depistarea hipertensiunii pulmonare. O modalitate fiabilă de a diagnostica hipertensiunea pulmonară este cateterizarea inimii drepte și măsurarea presiunii în artera pulmonară. Prezența hipertensiunii pulmonare se evidențiază printr-o scădere a capacității de difuziune a plămânilor cu o capacitate vitală forțată nemodificată a plămânilor, adică în absența tulburărilor restrictive. ECG prezintă semne de suprasolicitare în inima dreaptă. La radiografia toracică sunt vizibile mărirea arterei pulmonare și slăbirea componentei vasculare a modelului pulmonar. În cazuri rare de dezvoltare a pleureziei la pacienții cu SJS, durerea este observată la respirație, uneori se aude un zgomot de frecare pleurală. În prezent, afectarea plămânilor este principala cauză de deces în SJS.

Semne clinice de afectare a inimii sub formă de disfuncție ventriculară stângă, tulburări de conducere și ritm, pericardită adezivă sau exudativă într-un studiu țintit sunt detectate la majoritatea pacienților. Aproximativ 10% dintre pacienții pe ECG determină fibroza miocardică focală, care nu este asociată cu boala coronariană și este o consecință a vasospasmului vaselor mici (așa-numitul sindrom Raynaud visceral). ECG poate prezenta, de asemenea, semne de ischemie focală, care sunt persistente și apar adesea fără simptome clinice. Afectarea inimii se manifestă prin plângeri de disconfort sau durere surdă prelungită în regiunea precordială, palpitații și aritmii. Semnele de miocardită sunt observate aproape exclusiv la pacienții cu simptome de polimiozită. Insuficiența cardiacă este rară, refractară la terapie și cu prognostic prost. Manifestările rare ale bolilor cardiace includ endocardita cu formarea de defecte cardiace. Alături de afectarea plămânilor, afectarea cardiacă ocupă un loc semnificativ în structura mortalității la pacienții cu SJS.

Boala de rinichi sub formă de sclerodermie acută renală în populația europeană apare la 4-5% dintre pacienți. Manifestările caracteristice ale rinichiului sclerodermic sunt dezvoltarea bruscă și progresia rapidă a insuficienței renale oligurice, hipertensiunea malignă cu niveluri ridicate de renină, trombocitopenia și anemie hemolitică microangiopatică. Acest tip de leziune se dezvoltă de obicei în primii cinci ani de boală. Nefropatia latentă este mai frecventă, manifestată prin afectarea concentrației renale, proteinurie moderată și scăderea rezervei funcționale renale. La examenul morfologic, afectarea rinichilor este detectată la peste 80% dintre pacienți și se caracterizează în primul rând prin modificări ale vaselor renale. La aproximativ 10% dintre pacienți, criza renală se dezvoltă în prezența tensiunii arteriale normale. Recent, au fost descrise cazuri de nefropatie normotensivă asociată cu anticorpi citoplasmatici antineutrofili, induse de D-penicilamină. În ciuda oarecare succes în tratamentul acestei boli, sclerodermia acută a rinichilor rămâne o complicație potențial fatală a SJS, caracterizată prin mortalitate ridicată (până la 50% în primul an).

Afectarea sistemului nervos se manifestă la pacienții cu SJS în principal prin sindrom polineuritic, care poate fi asociat cu fenomenul Raynaud sau cu leziunea primară a nervilor periferici. La 10% dintre pacienți se observă neuropatie senzorială trigemenă, care se manifestă prin amorțeală unilaterală sau bilaterală a feței, adesea în combinație cu durere sau parestezii. În cazuri rare, apar leziuni ale nervilor faciali, glosofaringieni sau auditivi. Sindromul de tunel carpian se dezvoltă adesea atunci când pielea antebrațelor este sever întărită.

Alte manifestări comune ale SJS includ sindromul Sjogren (20%) și afectarea tiroidei (tiroidita Hashimoto sau tiroidita De Quervain), ducând la dezvoltarea hipotiroidismului.

Baza clasificării SJS este prevalența leziunilor cutanate, care se corelează cu evoluția bolii și natura patologiei viscerale.

Conform acestei clasificări, există două forme clinice principale de SJS - limitată și difuză. Forma limitată se caracterizează prin următoarele simptome: sindromul Raynaud de mulți ani precede apariția altor semne ale bolii; leziunile cutanate sunt limitate la nivelul feței și extremităților distale; dezvoltarea tardivă a hipertensiunii pulmonare cu / fără fibroză pulmonară interstițială; rata mare de detecție a anticorpilor anticentromerici (la 70-80% dintre pacienți); dilatarea capilarelor fără zone avasculare semnificative.

Forma difuză are propriile caracteristici: dezvoltarea pielii se modifică în primul an de la debutul sindromului Raynaud; implicarea pielii tuturor părților membrelor și trunchiului; palparea frecării tendonului; dezvoltarea precoce a fibrozei pulmonare interstițiale, leziuni ale tractului gastro-intestinal, rinichi și miocard; extinderea și reducerea capilarelor; anticorpi la topoizomeraza-1 (Scl-70) și ARN polimeraze.

În ambele forme, există o întărire a pielii feței. De obicei, în primul an de boală se poate determina tipul de leziune a pielii. Observațiile clinice au arătat că evoluția bolii, frecvența și severitatea leziunilor viscerale în SJS se corelează cu prevalența leziunilor cutanate.

Leziunile cutanate difuze sunt însoțite de o evoluție progresivă cu afectare precoce și semnificativă a organelor interne în primii cinci ani de boală și manifestări constituționale pronunțate. Pentru forma limitată de SJS, dimpotrivă, este caracteristică progresia lentă cu dezvoltarea tardivă a leziunilor viscerale.

În unele cazuri, cu semne evidente specifice SJS de leziuni viscerale, nu există o îngroșare a pielii, adică se observă așa-numita sclerodermie fără sclerodermie. Această formă a bolii se caracterizează prin: semne clinice de fibroză pulmonară, leziuni ale rinichilor, inimii și tractului gastrointestinal; fără leziuni ale pielii; posibilitatea manifestării sindromului Raynaud; posibila detecție a anticorpilor antinucleari la topoizomeraza-1 (Scl-70) și ARN polimeraze.

Unii autori disting ca formă clinică specială de presclerodermie, diagnosticată pe baza modificărilor capilaroscopice, detectarea autoanticorpilor la topoizomeraza-1, proteine centromerice și ARN polimeraze la pacienții cu sindrom Raynaud izolat.

Semnele clinice ale SS sunt posibile în combinație cu semnele altor boli reumatismale autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, dermatomiozită, vasculită).

Parametrii de rutină de laborator nu sunt foarte informativi, iar modificările lor sunt nespecifice pentru SJS. În aproximativ jumătate din cazuri, se observă o creștere a VSH de peste 20 mm/h. Semnele activității inflamatorii în SS sunt dezvăluite cu aceeași frecvență: conținut crescut de fibrinogen și seromucoid; mai rar, se observă o creștere a parametrilor proteinei C-reactive.

La 10-20% dintre pacienți este depistată anemie, care poate fi cauzată de un deficit de fier și vitamina B12, afectarea rinichilor (anemie hemolitică microangiopatică) sau direct la nivelul măduvei osoase (anemie hipoplazică). De mare importanță este identificarea autoanticorpilor specifici pentru SJS.

Dintre numeroasele metode instrumentale de cercetare utilizate pentru diagnosticul precoce și diferențial al SJS, este dificil de supraestimat rolul capilaroscopiei a patului unghial. Modificările structurale tipice sub formă de dilatare și reducere a capilarelor sunt detectate în stadiile inițiale ale bolii, înainte de dezvoltarea principalelor semne clinice, ceea ce face posibilă diferențierea clară a SJS și a multor alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv. Metodele de studiere a microcirculației, precum fluxmetria laser Doppler, pletismografia și altele, au o importanță secundară în diagnosticul SJS datorită variabilității semnificative a rezultatelor.

Tratamentul SJS

Terapia este întotdeauna prescrisă individual, în funcție de forma clinică și evoluția bolii, natura și gradul leziunilor ischemice și viscerale. Înainte de a începe tratamentul, pacientul trebuie să fie convins de necesitatea terapiei pe termen lung, de respectarea strictă a recomandărilor și de familiarizat cu posibilele efecte secundare ale medicamentelor utilizate. Având în vedere evoluția progresivă a bolii în majoritatea cazurilor, este important să se atragă atenția pacientului asupra necesității unei supravegheri medicale constante și a unei examinări regulate pentru depistarea precoce a semnelor de progresie a bolii și posibila corectare a terapiei.

Terapia se desfășoară cu scopul de a: prevenirea și tratarea complicațiilor vasculare; suprimarea progresiei fibrozei pielii și a organelor interne; efecte asupra mecanismelor imuno-inflamatorii ale SJS; prevenirea și tratamentul leziunilor organelor interne.

Pacienții trebuie să reducă timpul petrecut la soare, să evite expunerea prelungită la frig, expunerea locală la vibrații. Pentru a reduce frecvența și intensitatea atacurilor de vasospasm, se recomandă purtarea îmbrăcămintei calde, inclusiv lenjerie de corp caldă, pălării, șosete de lână și mănuși (în loc de mănuși). În același scop, pacientul este sfătuit să renunțe la fumat, să nu mai bea cafea și băuturi cu cofeină.

Principalele domenii de tratament medicamentos sunt terapia vasculară, antifibrotică și imunosupresoare. Terapia vasculară este efectuată pentru a reduce frecvența și intensitatea episoadelor de vasospasm (sindromul Raynaud) și pentru a îmbunătăți fluxul sanguin și include utilizarea vasodilatatoarelor, precum și a medicamentelor care afectează vâscozitatea sângelui și agregarea trombocitelor. Cele mai eficiente vasodilatatoare sunt blocantele canalelor de calciu. După structura lor chimică, ele sunt împărțite în patru grupe principale: fenilalchilamine (verapamil, galopamil), dihidropiridine (nifedipină, amlodipină, nicardipină, isradipină, lacidipină, nimodipină, nitrendipină, riodipină, felodipină etc.) (dilotiazepină și altele) ( dilotiazepina si altele), benzotiazepina si altele.piperazina (cinarizina, flunarizina).

Dintre toate grupele de blocanți ai canalelor de calciu, derivații de dihidropiridină prezintă cea mai mare selectivitate în raport cu celulele musculare netede vasculare și, în consecință, un efect vasodilatator. Medicamentul de elecție este nifedipina (calcigard retard, cordafen, cordipină, nifedex, nifecard), a cărei doză zilnică eficientă este de 30-60 mg în trei sau patru doze divizate. Nifedipina reduce semnificativ frecvența și intensitatea și, în unele cazuri, durata episoadelor de vasospasm. Eficacitatea nifedipinei diferă la fiecare pacient și este mai puțin pronunțată în sindromul Raynaud secundar, comparativ cu pacienții cu sindrom Raynaud primar. Aproximativ 1/3 dintre pacienții tratați cu nifedipină dezvoltă reacții adverse caracteristice majorității derivaților dihidropiridinei, printre care cele mai frecvente sunt tahicardia reflexă, cefaleea, amețelile, înroșirea feței și umflarea picioarelor (mixedemul pretibial). Dezvoltarea reacțiilor adverse este asociată cu hipotensiunea arterială sistemică și cu efectul cronotrop negativ al medicamentului. Recent, au fost din ce în ce mai utilizate forme retard de nifedipină (calcigard retard, cordipin retard), care creează o concentrație relativ constantă a medicamentului în sânge și reduc astfel fluctuațiile tensiunii arteriale și efectele secundare asociate.

În caz de intoleranță la nifedipină, este posibil să se prescrie și alți derivați de dihidropiridină. Amlodipina (amlovas, kalchek, norvasc, normodipină) are un efect prelungit și este prescrisă în doză unică de 5-10 mg. Amlodipina reduce semnificativ frecvența și severitatea atacurilor vasospastice și, de asemenea, neutralizează modificările fluxului sanguin digital asociate cu hiperemia reactivă postischemică. Cel mai frecvent efect secundar al amlodipinei este edemul gleznei, care apare la aproximativ 50% dintre pacienți. Isradipina (lomir) este prescrisă într-o doză zilnică de 5 mg în două prize. Cu efect insuficient și toleranță bună, doza zilnică poate fi crescută la 10 mg. Cele mai frecvente complicații ale tratamentului cu isradipină sunt cefaleea și înroșirea feței. Felodipina (auronal, bendil, felodil) în doză zilnică de 10-20 mg reduce frecvența și severitatea vasospasmului într-un grad comparabil cu efectul nifedipinei.

Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) la o doză terapeutică de 180 mg/zi este mai puțin eficient decât nifedipina, dar are o toleranță mai bună. Diltiazem nu are un efect semnificativ asupra tensiunii arteriale și pulsului la valorile normale de bază și reduce tahicardia. La doze mai mari, pot apărea umflarea gleznelor și dureri de cap. Verapamilul nu are efect vasodilatator. Cu utilizarea prelungită a blocanților canalelor de calciu, este necesar să se țină cont de posibilitatea dezvoltării refractarității.

În prezența contraindicațiilor sau a intoleranței la blocanții canalelor de calciu, se utilizează medicamente vasoactive din alte grupuri. Patogenic justificată este numirea blocanților receptorilor α2-adrenergici (dihidroergotamină, doxazozină, nicergolină, prazosin, terazosin). S-au observat rezultate bune la tratamentul cu extract standardizat de ginkgo biloba (tanakan - comprimate de 40 mg de 3 ori pe zi). În cazuri deosebit de severe (de exemplu, hipertensiune pulmonară, criză renală, gangrenă), prostaglandina sintetică E1 (alprostadil) este utilizată în doză de 20-40 mcg intravenos timp de 15-20 de zile sau analogi de prostaciclină (iloprost).

Eficacitatea tratamentului manifestărilor vasculare ale SJS crește odată cu includerea agenților antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic, ginkgo biloba, dipiridamol, pentoxifilină, ticlopidină) și, dacă este necesar, anticoagulante (acenocumarol, warfarină, heparină de sodiu, dalteparină de sodiu, nacroparină de sodiu. Combinația de vasodilatatoare și agenți antiplachetari face posibilă prescrierea dozei minime eficiente din fiecare dintre aceste medicamente și, prin urmare, reducerea incidenței efectelor secundare. În acest scop, pentoxifilina este utilizată pe scară largă într-o doză zilnică de 600-1200 mg. Pentoxifilina îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui prin reducerea agregării trombocitelor și eritrocitelor și, de asemenea, are un efect vasodilatator prin blocarea fosfodiesterazei. În cazurile de leziuni ulcerative multiple și torpide, este indicată o cură scurtă (10-15 zile) de terapie anticoagulantă, de preferință cu heparină cu greutate moleculară mică.

Terapia antifibrotică este prescrisă pentru SJS difuz. D-penicilamina, principalul medicament care inhibă dezvoltarea fibrozei, perturbă sinteza colagenului prin ruperea legăturilor încrucișate dintre moleculele de tropocolagen nou sintetizate. Penicilamina (artamină, cuprenil) afectează diferite părți ale sistemului imunitar (inhibarea selectivă a activității și suprimarea sintezei interleukinei-2 de către limfocitele T CD4 +), are un efect antiproliferativ asupra fibroblastelor. Doza eficientă a medicamentului este de 250-500 mg / zi. Penicilamina se administrează exclusiv pe stomacul gol. Aportul practicat anterior de doze mari de medicament (750-1000 mg / zi) nu crește semnificativ eficacitatea terapiei, dar mult mai des provoacă complicații, din cauza cărora este necesară întreruperea tratamentului. Odată cu dezvoltarea reacțiilor adverse (dispepsie, proteinurie, hipersensibilitate, leucopenie, trombocitopenie, reacții autoimune etc.), este necesară reducerea dozei sau retragerea medicamentului. Motivul abolirii penicilaminei este proteinuria peste 2 g/zi. Datorită frecvenței mari a reacțiilor adverse (până la 25%), care sunt adesea dependente de doză, în timpul tratamentului este necesar să se monitorizeze cu atenție pacienții, să se facă analize de sânge și urină la fiecare 2 săptămâni în primele 6 luni de tratament și apoi o data pe luna...

Terapie antiinflamatoare (imunosupresivă).... AINS (diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulid, piroxicam, celikoxib) în doze terapeutice standard sunt indicate pentru tratamentul manifestărilor musculo-articulare ale SJS, febră subfebrilă persistentă (febra mare este mai puțin frecventă pentru SJS). Glucocorticoizii (betametazonă, hidrocortizon, dexametazonă, metilprednisolon, prednisolon, triamcinolon - nu mai mult de 15-20 mg / zi) sunt prescriși cu semne clinice evidente de activitate inflamatorie (miozită, alveolită, serozită, artrită refractară și tenovita precoce). edematos) stadiul SS dar nu afectează progresia fibrozei. Administrarea de doze mai mari crește riscul de apariție a crizei renale normotensive.

Terapie simptomatică... În caz de afectare a esofagului, se recomandă mese fracționate frecvente. Pentru a opri disfagia în cure scurte, se prescriu prokinetice: domperidonă, meclozin, ondansetron, metoclopramidă; cu esofagită de reflux - inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol 20 mg/zi, lansoprazol 30 mg/zi, rabeprozol etc.). Utilizarea pe termen lung a metoclopramidei este inacceptabilă, deoarece este asociată cu dezvoltarea tulburărilor neurologice (parkinsonism) cauzate de expunerea la structurile dopaminergice ale creierului. Odată cu dezvoltarea unei hernii a diafragmei esofagiene, este indicat tratamentul chirurgical.

În caz de afectare a intestinului subțire, se folosesc medicamente antibacteriene: eritromicină (sinerită, eritromicină, erifluid), ciprofloxacin (quintor, siflox, ciprovin, cipromed, ciprofloxacin), amoxicilină (ranoxil, flemoxin solutab, hicronidazol). Antibioticele trebuie schimbate la fiecare 4 săptămâni pentru a evita refractaritatea. În stadiul incipient, se prescriu prokinetice, odată cu dezvoltarea pseudo-obstrucției, se recomandă un analog sintetic al somatostatinei octreotide (100-250 mg de 3 ori pe zi subcutanat).

Pentru fibroza pulmonară interstițială sunt prescrise doze mici de prednisolon și ciclofosfamidă. Eficacitatea penicilaminei în fibroza pulmonară interstițială nu a fost dovedită. Un efect bun se observă în majoritatea cazurilor cu terapia intravenoasă cu puls cu ciclofosfamidă în doză de 1 g / m2 / lună în combinație cu prednisolon la o doză de 10-20 mg pe zi. Eficacitatea terapiei este evidențiată de stabilizarea capacității vitale forțate a plămânilor, deoarece este puțin probabilă o îmbunătățire a funcției respirației externe în stadiul modificărilor reticulare ale plămânilor. Terapia cu puls cu ciclofosfamidă continuă în doza indicată timp de cel puțin 6 luni (în absența reacțiilor adverse). Cu o dinamică pozitivă a testelor funcționale pulmonare și modificări cu raze X, intervalul dintre terapia cu puls cu ciclofosfamidă crește la 2 luni, iar dacă dinamica pozitivă persistă, 3 luni. Terapia cu puls cu ciclofosfamidă trebuie efectuată timp de cel puțin 2 ani. Utilizarea acestor medicamente nu numai că încetinește progresia fibrozei pulmonare, dar are și un efect pozitiv asupra manifestărilor hipertensiunii pulmonare.

Tratamentul hipertensiunii pulmonare include în mod tradițional utilizarea de vasodilatatoare (blocante ale canalelor de calciu) și anticoagulante indirecte (acenocumarol, warfarină) în doze terapeutice. Blocanții canalelor de calciu (nifedipină) sunt indicați numai cu o scădere a presiunii în artera pulmonară înregistrată prin cateterizarea inimii drepte după administrarea unei singure doze de medicament. Studiile intenționate au arătat că nifedipina reduce presiunea arterei pulmonare la doar 25% dintre pacienții cu SJS complicat de hipertensiune pulmonară. S-au făcut progrese mari în tratamentul hipertensiunii pulmonare după utilizarea epoprostenolului (prostaciclină) și a bosentanului, un blocant neselectiv al receptorilor de endotelină-1 de tip A și B.

Tratamentul insuficienței cardiace se efectuează conform schemelor general acceptate. O atenție deosebită trebuie acordată inadmisibilității diurezei excesive, ceea ce duce la o scădere a volumului plasmatic efectiv și la provocarea unei crize renale.

Pentru criza renală sclerodermică, medicamentele de elecție sunt inhibitorii ECA captopril (capoten, captopril) - în doză de 12,5-50 mg de 3 ori pe zi, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg /zi, care trebuie prescris cât mai devreme posibil (de preferință în primele 3 zile) din momentul în care apar primele semne de afectare a rinichilor. Blocanții canalelor de calciu sunt mai puțin eficienți. În cazul progresiei insuficienței renale, este necesară hemodializa. Trebuie subliniat că plasmafereza, administrarea de glucocorticoizi și medicamente citotoxice sunt contraindicate, deoarece nu afectează progresia patologiei renale, ci, dimpotrivă, pot contribui la exacerbarea procesului.

SJS și sarcina... Majoritatea pacienților cu SJS au antecedente de una sau mai multe sarcini și naștere. Forma limitată și evoluția cronică a SJS nu sunt o contraindicație pentru sarcină. Cu toate acestea, în timpul sarcinii, se poate observa dezvoltarea patologiei organelor, ceea ce necesită o examinare regulată a stării lor funcționale. Contraindicațiile pentru sarcina cu SJS sunt o formă difuză a bolii, disfuncții pronunțate ale organelor interne (inima, plămânii și rinichii). În cazurile de detectare a SJS în timpul sarcinii, este necesară o monitorizare atentă a funcției renale și cardiace.

Prognosticul pentru SJS rămâne cel mai nefavorabil dintre bolile sistemice ale țesutului conjunctiv și depinde în mare măsură de forma clinică și cursul bolii. Conform rezultatelor unei meta-analize a 11 studii, rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu SJS variază de la 34 la 73% și este în medie de 68%. Predictorii de prognostic prost sunt: forma difuză; vârsta de debut a bolii este de peste 45 de ani; gen masculin; fibroza pulmonară, hipertensiunea pulmonară, aritmia și afectarea rinichilor în primii 3 ani de boală; anemie, VSH ridicat, proteinurie la debutul bolii.

Toți pacienții cu SSJ sunt supuși observației la dispensar pentru a evalua activitatea curentă a bolii, pentru depistarea în timp util a patologiei de organ și cu indicații pentru corectarea terapiei. Un examen medical se efectuează la fiecare 3-6 luni, în funcție de evoluția bolii, de prezența și severitatea leziunilor viscerale. În același timp, se efectuează analize generale și biochimice de sânge și urină. Cu vizite repetate la medic, este necesar să se interogheze în mod activ pacientul pentru a evalua dinamica sindromului Raynaud, pentru a crește manifestările de reflux esofagian, dispnee, aritmii cardiace etc. Când se examinează pacientul, trebuie să se acorde atenție prevalența și severitatea strângerii pielii, crepitarea bazală a plămânilor și creșterea tensiunii arteriale, prezența ulcerelor digitale și a edemului. Se recomandă un studiu al funcției respirației externe și ecocardiografie. La pacienții care iau warfarină trebuie monitorizate indicele de protrombină și raportul internațional normalizat, iar în tratamentul cu ciclofosfamidă, analizele generale de sânge și urină trebuie examinate o dată la 1-3 luni.

R. T. Alekperov, Candidat la Științe Medicale
Instituția de Stat Institutul de Reumatologie, Academia Rusă de Științe Medicale, Moscova

Sclerodermia sistemică este o boală care afectează diferite organe, care se bazează pe o modificare a țesutului conjunctiv cu predominanța fibrozei și afectarea vaselor de sânge sub formă de endarterită obliterantă.

Incidența sclerodermiei sistemice este de aproximativ 12 cazuri la un milion de populație. Femeile se îmbolnăvesc de șapte ori mai des decât bărbații. Boala este cea mai frecventă la grupa de vârstă 30-50 de ani.

Cauzele sclerodermiei sistemice

Adesea, boala este precedată de factori precum infecția, hipotermia, stresul, extracția dentară, amigdalectomia, modificările hormonale din organismul unei femei (sarcina, avortul, menopauza), contactul cu substanțe chimice toxice, vaccinarea.

Cauza exactă a bolii nu a fost stabilită. În prezent, una dintre principalele este teoria predispoziției genetice. Au fost stabilite cazuri familiale de boală. In plus, rudele pacientului au o incidenta mai mare a altor afectiuni reumatismale (poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic) comparativ cu populatia generala. Teoria expunerii virale este susținută de identificarea modificărilor imunității asociate cu activitatea virusurilor (în special retrovirusurile și virusurile herpetice). Dar ștampila specifică a virusului care provoacă sclerodermia sistemică nu a fost încă găsită.

Simptomele sclerodermiei sistemice

Principalul simptom al bolii este creșterea funcției fibroblastelor. Fibroblastele sunt principalele celule ale țesutului conjunctiv care sintetizează colagenul și elastina, datorită cărora țesutul conjunctiv este foarte durabil și în același timp elastic. Odată cu creșterea funcției, fibroblastele încep să producă colagen în cantități mari, iar formarea fibroasă crește. În cele din urmă, focarele de scleroză se formează în diferite organe și țesuturi. În plus, modificările fibrotice afectează și peretele vascular, care se îngroașă. Fluxul sanguin este obstrucționat și, ca urmare, se formează cheaguri de sânge. Astfel de modificări ale vaselor de sânge duc la întreruperea aportului normal de sânge a țesuturilor și la dezvoltarea proceselor ischemice.

Țesutul conjunctiv este larg reprezentat în organism, prin urmare, cu sclerodermia sistemică, aproape toate organele și țesuturile sunt afectate. Prin urmare, simptomele bolii sunt foarte diverse.
Cu o variantă acută, rapid progresivă a bolii, dezvoltarea modificărilor sclerotice la nivelul pielii și a fibrozei organelor interne este caracteristică în decurs de unul până la doi ani de la debutul bolii. Cu această opțiune, o temperatură constantă ridicată a corpului și pierderea în greutate apar foarte repede. Rata mortalității pacienților cu o variantă acută, rapid progresivă este ridicată.

Pentru cursul cronic al sclerodermiei sistemice, semnele inițiale ale bolii sunt caracteristice sub formă de sindrom Raynaud, leziuni ale pielii sau articulațiilor. Aceste manifestări pot fi izolate mulți ani. Ulterior, în tabloul clinic apar simptome de afectare a organelor interne.

Leziuni ale pielii este cel mai frecvent simptom al sclerodermiei sistemice și apare la majoritatea pacienților. Inițial, pielea feței și a mâinilor este afectată. În cazuri tipice, modificările sclerodermii trec prin etapele de întărire a pielii din cauza edemului, apoi apar indurarea (întărirea pielii din cauza fibrozei) și atrofia parțială a țesuturilor. În același timp, pielea feței devine densă și imobilă, datorită tensiunii sale, în jurul gurii se formează riduri de șnur, fața devine asemănătoare cu o mască.

Sclerodactilia este, de asemenea, un simptom caracteristic al bolii. În acest caz, se formează o strângere a pielii mâinilor odată cu dezvoltarea deformării degetelor (degete „ca cârnați”).

Odată cu strângerea pielii, sunt detectate și tulburări trofice sub formă de ulcerație, supurație, deformare a plăcilor unghiilor și apariția focarelor de chelie.

Tulburări vasculare sunt cel mai frecvent semn inițial de boală. Cele mai frecvente sunt crizele vasospastice (sindromul Raynaud). În acest caz, sub influența frigului, a excitației sau în absența unor cauze externe, are loc, de regulă, îngustarea vaselor mici a mâinilor. Acest lucru este însoțit de amorțeală, paloare sau chiar decolorarea albastră a vârfurilor degetelor. Odată cu progresia bolii din cauza ischemiei tisulare, pe vârful degetelor se formează ulcere nevindecătoare pe termen lung („mușcături de șobolan”). În cazurile severe, se dezvoltă necroza ultimelor falange ale degetelor.

Deteriorarea articulațiilor manifestată prin durere la ele, rigiditate matinală, tendință la deformări de flexie datorită compactării și atrofiei țesuturilor din jurul articulației. Când simțiți articulațiile afectate deasupra lor, este posibil să determinați zgomotul de frecare al tendoanelor. Sclerodermia sistemică se caracterizează prin întărire musculară și atrofie musculară. Boala osoasa se manifesta prin osteoliza (distrugerea) oaselor degetelor cu o scurtare a falangei.

Osteoliza falangelor distale ale degetelor

Cele mai vulnerabile organe ale sistemului digestiv în sclerodemia sistemică sunt esofag și intestine... În esofag, datorită compactării peretelui său, se formează deformarea sclerotică cu perturbarea trecerii normale a alimentelor. Pacienții se plâng de comă la nivelul pieptului, greață, arsuri la stomac și senzație de vomă. Cu o deformare semnificativă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru a lărgi lumenul esofagului. Intestinul este mai rar afectat, dar simptomele bolii reduc semnificativ calitatea vieții pacienților. Tabloul clinic este dominat de durere, diaree, pierdere în greutate. Constipația este caracteristică înfrângerii colonului.

Leziuni pulmonareîn prezent iese în prim plan printre cauzele de mortalitate la pacienţii cu sclerodermie sistemică. Două tipuri de leziuni pulmonare sunt caracteristice: boala interstițială - alveolita fibrozată și pneumoscleroza difuză, precum și hipertensiunea pulmonară. Manifestările externe ale leziunilor interstițiale sunt nespecifice și includ dificultăți de respirație, tuse uscată, slăbiciune generală și oboseală rapidă. Hipertensiunea pulmonară se manifestă prin dificultăți progresive de respirație, formarea de congestie în plămâni și insuficiență cardiacă. Adesea, tromboza pulmonară și insuficiența ventriculară dreaptă acută devin cauza morții pacienților.

Sclerodermia se caracterizează prin afectarea tuturor straturilor inimii. Cu fibroza miocardului, inima crește în dimensiune, stagnarea sângelui în cavități se formează odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace. Foarte des, din cauza unei încălcări a inervației unei inimi mărite, apar aritmii la pacienți. Aritmiile sunt cauza principală a morții subite la pacienții cu sclerodermie. Odată cu scleroza valvelor cardiace, se formează defecte de tip stenotic. Și cu fibroza pericardului se dezvoltă pericardita adezivă.

În inima afectarea rinichilor există scleroza vaselor mici de sânge cu dezvoltarea ischemiei și moartea celulelor renale. Cu o variantă progresivă a sclerodermiei, se dezvoltă adesea o criză renală, care se caracterizează printr-un debut brusc, dezvoltarea rapidă a insuficienței renale și hipertensiune arterială malignă. Varianta cronică a sclerodermiei se caracterizează printr-o modificare moderat pronunțată a rinichilor, care rămâne asimptomatică mult timp.

Diagnosticul sclerodermiei sistemice

Diagnosticul de sclerodermie sistemică este de încredere dacă există un criteriu „major” sau două „minore” (Colegiul American de Reumatologie).

Criteriul „mare”:
- Sclerodermia proximală: îngroșarea simetrică a pielii în zona degetelor, răspândită proximal de la articulațiile metacarpofalangiene și metatarsofalangiene. Modificări ale pielii pot fi observate pe față, gât, piept și abdomen.
Criterii „mici”:
- Sclerodactilie: modificări ale pielii enumerate mai sus, limitate la degete.
- Cicatrici digitale - zone de retracție a pielii pe falangele distale ale degetelor sau pierderea de material din vârful degetelor.
- fibroza bazala bilaterala; umbre reticulare sau liniar-nodulare, cele mai pronunțate în părțile inferioare ale plămânilor cu un examen radiografic standard; pot exista manifestări de tip „plămân celular”.

În Rusia, au fost propuse următoarele semne de sclerodermie sistemică.

Tratamentul sclerodermiei sistemice

Pacienții cu sclerodermie sunt sfătuiți să urmeze un anumit regim: să evite șocurile psihoemoționale, expunerea prelungită la frig și vibrații. Îmbrăcămintea caldă trebuie purtată pentru a reduce incidența și severitatea atacurilor de vasospasm. Se recomandă renunțarea la fumat, renunțarea la băuturile cu cofeină, precum și la medicamentele care provoacă vasoconstricție: simpatomimetice (efedrina), beta-blocante (metoprolol).

Principalele domenii de tratament pentru sclerodermie sunt:

Terapie vasculară pentru tratamentul sindromului Raynaud cu semne de ischemie tisulară, hipertensiune pulmonară și hipertensiune nefrogenă. Se folosesc inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril), blocante ale canalelor de calciu (verapamil) și prostaglandina E. În plus, agenți antiplachetari (courantil) sunt utilizați pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.

Este recomandabil să se prescrie medicamente antiinflamatoare deja în stadiile incipiente ale dezvoltării bolii. Antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen), medicamentele hormonale (prednisolon) și citostaticele (ciclofosfamidă) sunt recomandate după o schemă specifică.

Penicilamina este utilizată pentru a suprima formarea în exces de fibroblaste.

Tratamentul chirurgical al sclerodermiei sistemice consta in eliminarea defectelor cutanate prin chirurgie plastica, precum si eliminarea ingustarii esofagului, amputarea partilor moarte ale degetelor.

Complicațiile sclerodermiei sistemice și prognosticul

Cu o formă de sclerodermie cu progresie rapidă, prognosticul este prost, boala se termină cu moartea la 1-2 ani de la debut, chiar și cu începerea la timp a tratamentului. În forma cronică, cu tratament în timp util și complex, rata de supraviețuire pe cinci ani este de până la 70%.

Medic terapeut E.V. Sirotkina