Semnele inițiale ale venelor varicoase ale extremităților inferioare sunt, de regulă, telangiectaziile sau varicele safene. În acest caz, boala se limitează adesea doar la aceste simptome, iar progresul procesului constă într-o creștere a numărului de telangiectazii și vene reticulare. Abia după câțiva ani sau chiar zeci de ani pot apărea vene varicoase în bazinul venei safene mari sau mici.
În cazurile în care venele varicoase încep cu apariția unor noduri venoase tipice (varice), se pot distinge două variante de dezvoltare a bolii. Apariția varicelor la nivelul piciorului, mai des pe suprafața medială a acestuia, indică o leziune predominantă a venelor perforante, care poate fi depistată prin palpare sau prin metode instrumentale de examinare. Prevalența secrețiilor veno-venoase scăzute nu înseamnă deloc că trunchiurile venelor safene principale rămân intacte. Refluxul poate fi observat și de-a lungul lor, dar, de regulă, liniile sunt ușor dilatate, varicele nu sunt modificate, iar scurgerea sângelui prin ele este de natură segmentară.
Apariția venelor varicoase inițial în afara zonei de localizare obișnuită a venelor perforante (coapsa, suprafața anteromedială a piciorului, fosa poplitee și suprafața posterioară a treimii superioare a gambei) indică rolul principal al secreției veno-venoase înalte. în dezvoltarea bolii. Refluxul de-a lungul venei safene mari și/sau mici poate fi detectat prin teste funcționale sau cu ultrasunete. Trunchiurile în sine sunt lărgite și bine palpabile pe tot parcursul, în special la subiecții subțiri. Deseori pot fi observate deformări varicoase tipice ale liniilor subcutanate. Secreția veno-venoasă mare nu exclude prezența venelor perforante incompetente, dar rolul lor patogenetic este nesemnificativ. De-a lungul timpului, diferențele de manifestări ale varicelor se nivelează și medicii trebuie să observe pacienții atât cu varice tulpină, cât și cu o scurgere perforantă pronunțată.
Izolarea opțiunilor pentru dezvoltarea și cursul venelor varicoase este importantă pentru rezolvarea problemelor practice, în special pentru determinarea planului și volumului manualului operațional.
Numărul și dimensiunea venelor varicoase care apar pot crește în timp, dar uneori tabloul clinic este constant de-a lungul anilor. Indiferent de prevalența a cărei descărcare are loc boala, adăugarea simptomelor CVI are loc în același mod. La majoritatea pacienților, ceva timp mai târziu (în medie 3-5 ani) după apariția primelor vene varicoase, se observă tulburări funcționale (plângeri de senzație de greutate, durere la picior, picioare și picioare păstoase, care apar la sfarsitul zilei de lucru).
În unele cazuri, boala începe cu aceste simptome și abia mai târziu apar varice. Acest lucru se observă de obicei la pacienții supraponderali, când transformarea inițială a venelor superficiale este „mascata” de țesutul adipos subcutanat pronunțat.
Diagnosticul diferențial al diferitelor boli însoțite de dezvoltarea sindromului varicos este foarte important. În etapa de colectare a anamnezei și a examinării fizice, sunt posibile dificultăți semnificative din cauza comunității multor manifestări clinice ale diferitelor stări patologice, în principal boli varicoase și post-tromboflebitice. În practica clinică, este adesea necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între aceste boli și displaziile venoase congenitale, deoarece toate sunt însoțite de transformarea varicoasă a venelor safene.
Definirea corectă a tipului de patologie în etapa de examinare a pacientului vă permite să optimizați tacticile de diagnosticare și să evitați utilizarea metodelor de examinare inutile. Principalele criterii clinice de diagnostic diferenţial pentru cauzele sindromului varicos sunt prezentate în tabel.
Flebologia modernă nu este doar rodul experienței clinice a multor generații de cercetători, ci mai ales rezultatul dezvoltării rapide a tehnologiilor de diagnostic medical. Într-adevăr, multe întrebări legate de etiologia și patogeneza bolilor venoase, problemele tratamentului lor nu ar fi fost niciodată rezolvate fără utilizarea unor metode instrumentale speciale de cercetare. În acest capitol, vom prezenta cele mai informative și sigure tehnici în prezent care permit unui flebolog să obțină date despre volumul și natura leziunii sistemului venos, pentru a obține răspunsuri la următoarele întrebări:
care este cauza varicelor (sunt afectate venele profunde)?
exista reflux prin anastomoza safenofemurala si safenoliteala?
unde este localizată anastomoza safenoplită?
Care este starea valvelor venelor safene mari și mici?
exista reflux perforant si unde este localizat?
Alegerea unei metode de tratament (conservatoare sau chirurgicală), determinarea domeniului unei posibile operații sau a unei metode de sclerobliterare a venelor, precum și, în mare măsură, un prognostic al eficacității tratamentului și posibila progresie a bolii depinde de răspunsul la toate aceste întrebări. În prezent, principalele metode de diagnosticare a venelor varicoase sunt testele cu ultrasunete și radionuclizi.
Ecografia Doppler. Această metodă simplă din punct de vedere tehnic face posibilă evaluarea permeabilității venelor și a stării aparatului lor valvular.
Sonda Doppler se instalează inițial în proiecția venei femurale la marginea treimii superioare și mijlocii a coapsei, la 7-8 cm distal de pliul inghinal (sub gura venei profunde a coapsei). Dacă se înregistrează o undă de sânge retrogradă la înălțimea testului Valsalva, aceasta înseamnă că pacientul are insuficiență valvulară a venei femurale superficiale. Apoi senzorul aparatului este deplasat medial cu 3-4 cm pentru a localiza pre-osteoartrita marii safene. Dacă vena nu poate fi detectată imediat, este necesar să percuți ușor proiecția trunchiului marii safene distal de senzor, schimbând ușor unghiul de înclinare a acesteia. Datorită acestei tehnici, fluxul de sânge prin marea venă safenă este îmbunătățit și înregistrat de dispozitiv sub formă de explozii sub formă de undă. Apoi pacientul efectuează manevra Valsalva, ascultând zgomotul în care indică regurgitare sanguină și indică insuficiența valvelor ostale și tulpinii marii safene.
Următoarea etapă a ecografiei Doppler este o examinare a venelor poplitee și safene mici, efectuată cu pacientul în poziția culcat. În această zonă, testul funcțional optim care stimulează fluxul sanguin retrograd este compresia proximală a mușchilor coapsei din treimea inferioară, ceea ce permite dezvăluirea insuficienței valvulare a venei safene mici. Coincidența proiecțiilor părții anterioare a micilor vene safene, surale și poplitee poate provoca erori de diagnostic. Pentru a le exclude, mica safenă trebuie auzită nu numai în fosa popliteală, ci și în treimea superioară a piciorului inferior de-a lungul liniei mediane. Cele mai mari dificultăți apar cu combinația de insuficiență valvulară a venelor surale și safene mici. În aceste cazuri, se poate recurge la următoarea tehnică: se stoarce secțiunea peri-ostială a venei safene mici (cu traductor sau bandă de cauciuc) și se repetă testul de compresie proximală. Slăbirea undei sanguine retrograde indică o leziune combinată a venelor superficiale și profunde. Dacă aveți îndoieli cu privire la corectitudinea datelor obținute, examinarea se repetă în poziția verticală a pacientului. În același timp, identificarea exactă a refluxului în fosa poplitee folosind ultrasonografia Doppler este posibilă numai în mâinile unui cercetător foarte experimentat, prin urmare, dacă este detectat un flux retrograd în această regiune vasculară, este recomandabil să se efectueze angioscanarea duplex.
Utilizarea ultrasonografiei Doppler pentru căutarea și localizarea venelor perforante cu insuficiență valvulară este recomandată în cazul modificărilor pronunțate ale trofismului pielii și țesutului subcutanat, când palparea acestor vene este ineficientă. În plus, o căutare a venelor perforante poate fi efectuată în stadiile incipiente ale bolii pentru a determina cauza venelor varicoase.
Tehnica de localizare a venelor perforante este următoarea: se aplică un garou de cauciuc sau un bandaj elastic pe treimea superioară a piciorului inferior pentru a bloca fluxul sanguin prin venele safene. În zona suspectă de scurgere perforantă (zone de hiperpigmentare, indurație, varice locale etc.), se instalează un senzor ultrasonic perpendicular pe piele. Cu mâna liberă, cercetătorul efectuează o compresie alternativă a mușchilor gambei. Venele perforante cu insuficiență valvulară sunt determinate de un semnal caracteristic de înaltă frecvență, de tip pendul și alternativ. Probabilitatea de erori la căutarea venelor perforante folosind ultrasonografia Doppler este destul de mare, deoarece acestea nu permit „vederea” vaselor. Adesea, semnalul sonor de la afluxul dilatat cu varice este privit ca un semn al unei vene perforante. Prin urmare, în diagnosticul de descărcare veno-venoasă scăzută ar trebui să se acorde preferință angioscanării.
O etapă obligatorie a examenului Doppler ar trebui să fie determinarea indexului glezne-brahial. Scăderea sa la 0,8 și mai jos este un semn de ateroscleroză pronunțată a arterelor extremităților inferioare, a cărei prezență schimbă radical tactica și metodele de tratare a pacienților cu vene varicoase.
Angioscanarea cu ultrasunete duplex cu codificarea culorilor fluxurilor sanguine permite determinarea în mod fiabil a modificărilor anatomice și morfologice din patul venos și, în consecință, alegerea unui tratament adecvat pentru vene varicoase.
La majoritatea pacienților cu această boală, examinarea cu ultrasunete a venelor profunde înregistrează integritatea acestora, care se manifestă prin prezența fluxului sanguin de fază în ele, conservarea lumenului, compresibilitatea vasculară și absența refluxului. Totodată, refluxul fiziologic de sânge poate fi înregistrat în vena femurală până la nivelul valvei situate la gura venei profunde a coapsei. Durata refluxului este normală, conform diferiților cercetători, variind de la 0,5 la 1,7 s. Rezultatele cercetării noastre au arătat că timpul de mișcare retrogradă a sângelui prin valva din vena femurală nu depășește 0,7 s în poziție verticală și 1,7 s în poziție orizontală. Depistam reflux patologic (mai lung) doar la 10% dintre pacientii cu varice.
In vena poplitea cu varice se poate observa si refluxul sanguin fiziologic. Cel mai de succes test pentru evaluarea acestuia este determinarea indicelui de reflux, propus de A. Nicolaides et al. Insuficiența valvulară a venei poplitee este considerată hemodinamic semnificativă cu o valoare a indicelui peste 0,40. Conform datelor noastre, frecvența insuficienței valvei poplitee în vene varicoase este de 3,5%.
În ceea ce privește venele profunde ale piciorului, în prezent este aproape nerecunoscut faptul că insuficiența lor valvulară este în esență o manifestare a leziunilor post-trombotice. Refluxul de sânge prin venele tibiale cu vene varicoase este recunoscut drept cazuistică. Conform studiului nostru, efectuat pe 5000 de pacienți, insuficiența valvelor venelor tibiale din vene varicoase a fost detectată doar la 2 (0,04%) pacienți.
De o importanță deosebită sunt datele angioscanării cu ultrasunete în raport cu refluxul sural, care duce la dezvoltarea crampelor nocturne în mușchii gambei la pacienții cu varice. Necesitatea cartografierii cu ultrasunete a venelor surale se datorează faptului că proiecțiile orificiilor venelor surale și cele mici safene coincid. Vena safenă mică, cu consistența valvelor, are un diametru foarte mic (0,2-0,3 cm), și este posibil să se determine fluxul sanguin prin ea doar folosind cartografierea culorilor. Pentru a face acest lucru, este necesar să strângeți puternic piciorul inferior în treimea superioară, după care apare un semnal de culoare albastru destul de slab. Localizarea superficială a venei safene mici duce la faptul că chiar și o ușoară compresie de către senzor îi blochează lumenul. În acest sens, una dintre venele surale poate fi confundată cu o venă safenă mică. Între timp, aceste vene sunt întotdeauna însoțite de artera cu același nume, a cărei locație face posibilă distingerea lor în mod fiabil. Când mușchii coapsei sunt comprimați prin venele surale eșuate, se înregistrează o undă de sânge retrogradă.
Odată cu ecolocarea venei safene mari, scanarea cu ultrasunete permite nu numai identificarea fiabilă a absenței sau prezenței refluxului, ci și determinarea lungimii acestuia. Refluxul total (de la inghinala la glezna) este detectat doar la 12% dintre pacientii cu varice. În 25% din cazuri se extinde până în treimea medie a gambei, iar în 65% acoperă doar coapsa. La inaltimea testului Valsalva, in caz de insuficienta a valvei ostale, diametrul gurii marii safene se dubleaza. Motivul pentru aceasta este o scădere a toleranței venei afectate la hipertensiune arterială din cauza pierderii mușchilor netezi și a fibrelor elastice de către peretele acesteia. Probabil, un astfel de test de dilatare poate fi folosit pentru a prezice probabilitatea de a dezvolta vene varicoase la persoanele cu risc.
Tabloul ecografic la pacienții cu tromboflebită a marii safene suferite anterior are propriile sale caracteristici. În funcție de durata bolii, pot fi detectate semne de ocluzie segmentară și diferite grade de recanalizare. În majoritatea cazurilor, după 6-8 luni, are loc o restabilire aproape completă a permeabilității trunchiului marii safene la nivelul coapsei. Tromboza transferată este indicată de îngroșarea neuniformă a pereților vaselor și avalvularea sa completă.
Varietatea variantelor anatomice ale venei safene mici dictează necesitatea cartografierii cu ultrasunete aprofundate a gurii sale înainte de operație și schimbarea abordului chirurgical ținând cont de datele obținute. Starea aparatului valvular al venei safene mici este evaluată prin teste de compresie. Insuficiența valvelor este detectată la aproximativ 20% dintre pacienți. În acest caz, refluxul în majoritatea covârșitoare a cazurilor este limitat la treimea superioară a piciorului inferior. Acest lucru se datorează particularității locației vasului sub fascia densă. Excepție este zona fosei poplitee, în care fascia devine brusc mai subțire. Un cadru extravazal suplimentar previne venele varicoase pe restul lungimii.
Angioscanarea duplex este recunoscută ca fiind cea mai bună modalitate de a localiza cu acuratețe venele perforante cu insuficiență valvulară. Studiul se efectuează în zonele de localizare a acestora cea mai frecventă: suprafața medială a treimii inferioare a gambei, treimea superioară a suprafeței posterioare a gambei și suprafața medială a coapsei în treimea inferioară. În plus, trebuie efectuată ecolocarea tuturor zonelor suspecte de scurgere perforantă (zone cu trofism cutanat perturbat, varice locale în afluenții venelor safene etc.). O venă perforantă cu insuficiență valvulară este recunoscută ca o structură tubulară mai mare de 0,3 cm în diametru, care străpunge propria fascia a piciorului sau femurului și curge într-o venă profundă. Ecografia Doppler cu compresie manuală variabilă simultană a muşchilor gastrocnemiu permite obţinerea unui semnal alternant caracteristic sub formă de pendul care indică flotarea transversală a sângelui într-o venă perforantă cu insuficienţă valvulară. Când imaginea este codificată cu culori, semnalul albastru al fluxului sanguin normal (de la venele superficiale la venele profunde) este înlocuit cu roșu, care este caracteristic fluxului sanguin invers.
Frecvența implicării venelor perforante de diferite localizari în procesul patologic în vene varicoase în funcție de rezultatele angioscanării extremităților inferioare este prezentată în tabel.
Localizarea venelor perforante cu insuficiență valvulară în vene varicoase
Informațiile despre localizarea venelor perforante cu insuficiență valvulară, care provoacă dezvoltarea ulcerelor trofice, sunt extrem de importante pentru chirurgi. De regulă, venele perforante insolvente nu sunt detectate direct sub ulcerul trofic; ele sunt de obicei situate de-a lungul semicercului superior al acestuia.
Fleboscintigrafie cu radionuclizi. În cazul venelor varicoase, această metodă este indicată să se aplice în următoarele cazuri:
dacă bănuiți o scurgere veno-venoasă multiperforantă, când este nevoie de mult timp și efort pentru a căuta vene perforante cu insuficiență valvulară folosind angioscanarea;
cu un ulcer trofic deschis, când contactul senzorului ultrasonic cu suprafața sa este nedorit;
cu edem limfatic semnificativ (limfedem concomitent, hiperplazie a țesutului limfoid).
Cu varice, toate venele profunde sunt vizualizate, viteza de mișcare a sângelui de-a lungul lor este oarecum redusă - până la 5-7 cm / s (în mod normal 8-9 cm / s). Motivele pentru încetinirea fluxului venos sunt dezorganizarea activității pompei musculare-venoase a piciorului inferior, scurgerile perforante pronunțate și, uneori, insuficiența valvelor venelor profunde. Un semn scintigrafic caracteristic al bolii este contrastarea venelor perforante cu insuficiență valvulară, prin care sunt umplute liniile venoase superficiale și afluenții acestora. În plus, în condiții de insuficiență valvulară completă a marii safene, se dezvăluie umplerea acesteia cu un radiofarmaceutic de sus în jos. Refluxul prin orificiul dilatat al venei safene mici poate fi de asemenea înregistrat folosind această metodă. Viteza liniară și volumetrică a fluxului sanguin este redusă de 2 ori sau mai mult în comparație cu norma.
Metode suplimentare de examinare instrumentală. Pletismografia ocluzivă face posibilă determinarea proprietăților tonoelastice ale peretelui venos pe baza modificărilor volumului sanguin de evacuare și a timpului de evacuare sau umplere cu sânge de retur (în funcție de metodologia de cercetare).
Fotopletismografia și reografia reflexivă fac posibilă evaluarea timpului de umplere a sângelui de întoarcere, ceea ce indică gradul de congestie venoasă. Aceste metode în regim ambulatoriu pot ajuta la determinarea stării sistemului venos profund și la excluderea leziunii sale post-tromboflebitice. În plus, repetarea multiplă a procedurii permite studierea dinamicii modificărilor proprietăților tonoelastice ale peretelui venos și a parametrilor circulației venoase în timpul tratamentului. Acest lucru se aplică în special cazurilor de vene varicoase cu tulburări trofice, adică atunci când este necesar un curs de terapie conservatoare înainte de operație.
Flebotonometria directă cu măsurarea presiunii venoase într-una dintre venele din dorsul piciorului într-o poziție statică și în timpul activității fizice a fost mult timp considerată „standardul de aur” în evaluarea funcției pompei musculo-venoase ale piciorului. Caracterul invaziv al studiului, precum și apariția unor metode de evaluare indirectă a parametrilor funcționali, au condus la deplasarea aproape completă a flebotonometriei din practica clinică.
Flebografia de contrast cu raze X a fost considerată anterior principala metodă de diagnostic instrumental al venelor varicoase. Datele ei au permis să se judece starea sistemului venos profund, a trunchiurilor venelor safene, precum și să se localizeze cu precizie venele perforante insolvente. În prezent, flebografia cu raze X pentru vene varicoase practic nu este utilizată, deoarece informații similare pot fi obținute folosind ultrasunete fără riscul de complicații.
Datele generalizate despre posibilitățile anumitor tehnici de diagnosticare și indicații pentru utilizarea lor în vene varicoase sunt prezentate în tabelul de mai jos. Diferite metode instrumentale apar în prim-plan în funcție de natura sarcinilor de diagnosticare. Evaluând valoarea lor globală de diagnostic în vene varicoase, ecografia Doppler ar trebui să fie recunoscută ca metodă de screening. Metoda principală este cel mai adesea angioscanarea duplex cu ultrasunete, iar flebografia cu radionuclizi este o metodă suplimentară. În rezerva de diagnostic, rămâne flebografia radioopacă, de care de obicei ar trebui să se abțină.
În cele mai multe cazuri, recunoașterea venelor varicoase primare ale extremităților inferioare nu este foarte dificilă. Bolile care, după semnele clinice, seamănă cu venele varicoase trebuie excluse. În primul rând, este necesar să se excludă venele varicoase secundare din cauza hipoplaziei și aplaziei venelor profunde (sindromul Klippel-Trenone) sau a trombozei venoase profunde anterioare, prezența fistulelor arteriovenoase în boala Parks Weber-Rubashov.
Pentru boala posttrombotică este caracteristică: o creștere a volumului membrului datorită edemului difuz; pielea membrului are o nuanță cianotică, mai ales în părțile distale; venele safene dilatate au un aspect liber, iar modelul lor este mai pronunțat pe coapsă, în zona inghinală și pe peretele abdominal anterior.
Sindromul Klippel-Trenone, cauzat de aplazie sau hipoplazie venoasă profundă, este foarte rar, se manifestă în copilăria timpurie, progresează treptat odată cu dezvoltarea tulburărilor trofice severe. Varicele au o localizare atipică pe suprafața exterioară a membrului. Pe piele există pete pigmentare sub forma unei „hărți geografice”, se exprimă hiperhidroza.
Boala Parks Weber-Rubashov se caracterizează prin: alungirea și îngroșarea membrului, localizarea atipică a venelor varicoase; venele pulsa adesea din cauza descarcarii arteriale; hiperhidroză marcată, hipertricoză, prezența petelor de vârstă după tipul de „hartă geografică” pe întreaga suprafață a membrului, adesea pe suprafața exterioară a pelvisului, pe abdomen și spate, hipertermie a pielii, în special peste vene dilatate, arterializarea sângelui venos. Boala se manifestă în copilărie timpurie.
Pratt Piulax și Vidal-Barracke disting „varice arteriale”, în care varicele sunt rezultatul funcționării mai multor fistule arteriovenoase mici. Aceste fistule sunt de natură congenitală și se deschid în timpul pubertății, sarcinii, după răni sau efort fizic excesiv. Venele dilatate sunt localizate mai des pe suprafața exterioară sau posterioară a piciorului inferior sau în fosa poplitee. După intervenție chirurgicală, varicele reapar rapid și, de regulă, tratamentul radical al acestei forme de varice nu este posibil.
Expansiunea anevrismala a marii safene la nivelul orificiului trebuie diferentiata de o hernie femurala. Nodul venos de deasupra ligamentului pupar dispare atunci când piciorul este ridicat, uneori se aude un suflu vascular deasupra acestuia, care nu se observă la o hernie femurală. Prezența venelor varicoase pe partea afectată vorbește adesea în favoarea nodului venos.
|
semn |
P. boala trombotica |
Elefantiazis |
Varice |
|
Factori etiologici |
flebotromboză acută profundă |
Ereditatea, inf. |
Ereditate |
|
Debut acut după operații, leziuni |
Dezvoltarea treptată |
Dezvoltarea treptată |
|
|
Constant cu tulburări trofice |
Dispărut |
la mers, spre sfarsitul zilei |
|
|
moale |
neexprimat |
||
|
Varice |
De obicei disponibil | ||
|
ulcere, eczeme |
cel mai |
Dispărut |
în termeni mai târziu |
|
Schimbat doar în domeniul tulburărilor trofice |
Îngroșat peste tot |
Schimbat în etapele ulterioare |
|
|
Simetrie |
Caracteristică |
Cel mai adesea, tromboembolismul este observat în sistemul venei cave inferioare. Sunt necesare trei condiții pentru apariția trombozei într-o venă:
Flux sanguin lent
Modificarea compoziției sale,
Deteriorarea peretelui vascular.
Clasificarea și etapele de dezvoltare a procesului trombotic
Deoarece etiologia, patogeneza, localizarea și căile procesului trombotic rămân într-un număr de cazuri neclare, clasificarea exactă a tromboflebitei este dificilă. Conform evoluției clinice, există tromboflebite acute, subacute, boli post-trombotice. Clasificarea cea mai frecvent utilizată de L.I. Klioneer (1969), care ia în considerare o serie dintre cele mai importante caracteristici:
Cele mai frecvente localizări ale procesului trombotic primar și căile de distribuție a acestuia în ambele sisteme venoase,
Principalele puncte etiologice,
Cele mai tipice etape clinice ale cursului,
Gradul de tulburări trofice și hemodinamice,
Prin localizarea afectului trombotic primar și modul de răspândire a acestuia:
1.Sistemul venei cave inferioare:
a) vene care drenează mușchii piciorului inferior,
b) segmentul ilio-femural,
c) segmente ale venei cave inferioare,
d) diviziune combinată cavo-ileofemurală,
e) tromboză totală combinată a întregului sistem venos profund sau membru inferior.
2.Sistemul venei cave superioare:
a) segmente,
b) numai trunchiul venei cave superioare,
c) combinația dintre trunchiul venei cave superioare și venele nenumite este unilaterală sau bilaterală,
d) segment axilar-subclavian,
e) tromboză totală combinată a întregii reţele venoase profunde a membrului superior
Pe baze etiologice:
Tromboza rezultată din:
a) infecţii, b) leziuni, c) operaţii, d) naştere, e) varice, f) tulburări alergice sau metabolice, g) formaţiuni intravazale congenitale sau dobândite, h) formaţiuni extravazale congenitale sau dobândite.
Conform cursului clinic:
a) tromboflebita acută,
b) tromboflebita subacută, după 1-2 luni
c) boala post-tromboflebită,
d) tromboflebita acută pe fondul bolii posttromboflebitice.
În funcție de gradul tulburărilor troiene și ale tulburărilor hemodinamice:
a) lumina,
b) moderată
c) grele.
Clinica de tromboză acută a venelor profunde ale piciorului este destul de săracă, deoarece din cauza unui număr semnificativ dintre acestea, nu există tulburări hemodinamice pronunțate. Preocupat de durerea în mușchii gambei, agravată de mișcările articulațiilor gleznei, poate exista o ușoară umflare a piciorului inferior.
Un simptom frecvent și important este creșterea temperaturii pielii din partea inferioară a piciorului datorită accelerării fluxului sanguin prin venele superficiale. Cel mai frecvent semn clinic este durerea la palparea mușchilor inferiori ai picioarelor. Cu tromboza combinată a venelor piciorului, a venelor poplitee și femurale, tabloul clinic devine mai distinct, deoarece apar dureri de spargere, umflarea zonei articulației piciorului și genunchiului, extinderea venelor safene ale piciorului și coapsei.
Clinica trombozei acute ilio-femurale depinde de stadiul bolii. În stadiul de compensare, nu apar tulburări hemodinamice. De obicei, există o creștere aparent nerezonabilă a temperaturii, durere în regiunea lombo-sacrală, în abdomenul inferior sau membrul inferior pe partea de tromboză. Unul dintre simptomele teribile este embolia pulmonară. V
stadiile de decompensare a durerii sunt puternic crescute, localizate fie în regiunea inghinală, fie pe suprafața medială a coapsei și în mușchii gambei. Edem exprimat, care acoperă întreg membrul inferior până la pliul inghinal. Rareori, culoarea pielii de pe membrul afectat se modifică. Venele safene pot fi dilatate.
Tratamentul trombozei venoase acute a venelor mari este încă departe de a fi pe deplin definit și unificat. Metodele conservatoare tind să dea rezultate slabe. Deși, o serie de medicamente au un efect pozitiv fără îndoială. Arsenalul unui astfel de tratament include terapia anticoagulantă, blocarea novocaină, pansamente ulei-balsamice, bandaj elastic, medicamente cu efect antiinflamator.
Reopoliglucina - elimină bine spasmul vascular periferic, îmbunătățește semnificativ microcirculația și crește semnificativ activitatea fibrinolitică a sângelui. Este prescris în doză de 10 ml la 1 kg de greutate corporală. Dintre metodele fizioterapeutice de tratament, magnetoterapia pe termen lung are un efect bun. Trebuie remarcat faptul că tratamentul acestor complicații ar trebui efectuat într-un cadru spitalicesc.
Tratamentul conservator al bolii post-trombotice este prezentat:
În stadiul inițial al dezvoltării PTFB în primii 2-3 ani după tromboza venoasă profundă acută,
Inflamație severă la nivelul membrului afectat,
Forma lent progresivă a bolii, când mecanismele compensatorii-adaptative asigură suficient flux venos din membrul afectat,
Starea gravă a pacienților asociată cu tulburări ale funcțiilor vitale, prezența infecției cronice purulente, alergii, bătrânețe,
Refuzul pacienților de la intervenția chirurgicală.
Complexul de măsuri conservatoare de tratament și reabilitare la pacienți ar trebui să prevadă în primul rând compensarea insuficienței venoase prin îmbunătățirea funcțiilor inimii periferice și influențarea mecanismelor care reglează microcirculația la nivelul membrului afectat. Sunt incluse și medicamentele care ameliorează inflamația, reacțiile alergice, reduc hipoxia tisulară și le îmbunătățesc trofismul. În plus, medicamentele sunt prescrise pentru normalizarea proceselor metabolice și trofice și a circulației venoase la nivelul membrului afectat.
Diagnosticul diferențial al venelor varicoase are ca scop în primul rând eliminarea ca diagnostic al sindromului post-tromboflebitic.
În ciuda progreselor semnificative realizate în diagnosticul bolii venoase a extremităților inferioare, și în prezent, mulți chirurgi, după ce au examinat un pacient cu leziuni venoase, pun adesea un diagnostic simptomatic al venelor varicoase și, fără a afla cauza acesteia, efectuează intervenții chirurgicale. tratament. Un astfel de tratament nu duce la recuperare, iar un număr de pacienți după o operație nejustificată au complicații severe care agravează cursul bolii. Îndepărtarea venelor safene dilatate în sindromul post-tromboflebitic al segmentului ilio-femural privează chirurgul de posibilitatea de a efectua o intervenție chirurgicală de bypass autovenos.
Varicele și sindromul post-tromboflebitic au patogeneze diferite. Compararea factorilor cauzali permite diferențierea mecanismelor de declanșare a bolilor.
Dacă în apariția sindromului post-tromboflebitic, principalul factor patogenetic este venostaza persistentă cu disfuncție a tuturor sistemelor care asigură hemodinamica venoasă, atunci cu vene varicoase, doar funcția sistemului venos safene suferă, iar ulterior sunt afectate venele comunicante și profunde. .
Pe baza examinării clinice a pacienților folosind metode suplimentare, medicii ruși au stabilit paralele clinice între varice și sindromul post-tromboflebitic al extremităților inferioare.
Principalele plângeri ale pacienților cu sindrom post-tromboflebitic sunt durerea la nivelul extremităților, oboseala, o senzație de greutate și distensie, agravată după mersul lung și în picioare și scăderea în poziție orizontală sau cu o poziție ridicată a membrului. Durerea este de obicei localizată la nivelul piciorului inferior și gleznei. Când segmentul ilio-femural este afectat, acesta se extinde la coapsă și uneori la labii.
În același timp, doar 34% dintre pacienții cu varice primare se plâng de durere la nivelul membrului afectat. La majoritatea femeilor, apare după o lungă ședere în poziție verticală, este de natură segmentară și este localizată în zona venelor comunicante incompetente. Durerea se rezolvă rapid în poziție orizontală sau după aplicarea unui bandaj compresiv.
86,4% dintre femeile cu sindrom post-tromboflebitic au edem extins al extremității, a cărui localizare depinde de natura și amploarea procesului trombotic. Cu cât ocluzia vasculară este mai proximală, cu atât edemul este mai masiv; ocupă întregul membru și trec la picioarele inferioare în edem inductiv. De obicei, după ce pacienții rămân în poziție orizontală, edemul scade oarecum, dar reapare la mers și, spre deosebire de varice, nu dispar niciodată complet.
Edemul este observat la doar 4,5% dintre femeile cu vene varicoase. De obicei sunt minore și trec rapid în poziție orizontală. La unii pacienți cu varice, îngroșarea membrului se datorează expansiunii atone a venelor safene, care este confundată cu edem. Circumferința se măsoară în poziția ridicată a membrului, când venele varicoase se cedează, țesuturile sunt eliberate de sângele depus și membrul își ia dimensiunile obișnuite.
La pacienții cu sindrom post-tromboflebitic, plângerile sunt persistente și de același tip, în timp ce în venele varicoase apar pe măsură ce boala progresează și se dezvoltă complicațiile.
Peste 70% dintre pacienții cu sindrom post-tromboflebitic indică o tromboză venoasă profundă în trecut și doar la 27,6% dintre pacienți a fost latentă.
Varicele apar de obicei la femeile tinere sau după naștere și progresează treptat; 62% dintre pacienți au indicat extinderea venelor safene la părinți. O anamneză colectată cu atenție la pacienții cu afectare venoasă ajută la rezolvarea multor probleme de diagnostic diferențial al venelor varicoase și sindromul post-tromboflebitic.
La 90,1% dintre pacienții cu sindrom post-tromboflebitic se observă dilatarea venelor safene cu tortuozitate pronunțată a anastomozelor multiple și a vaselor de calibru mic, iar când ocluzia este localizată în segmentul ilio-femural, varice în pubian, peretele abdominal anterior și se determină şi aripa iliacă.
Cu varice, în primul rând, vasele mari ale sistemului venelor safene mari și mici se extind.
Modificările distrofice ale pielii și țesuturilor subiacente în sindromul post-tromboflebitic se caracterizează prin apariția în părțile distale ale piciorului inferior, mai des de la suprafața medială, edem indutiv, îngroșarea pielii și a bazei subcutanate cu pigmentare pronunțată și apariția a unui ulcer posttromboflebitic în centru.
Observațiile clinice arată că ulcerele post-tromboflebitice apar adesea în zona de pigmentare a pielii pe termen lung, chiar dacă nu există semne externe ale venelor varicoase. În boala post-tromboflebitică, pielea pigmentată și alterată inductiv are adesea cruste, apar hiperkeratoză, celulită și dermatită. Ulcerul posttromboflebitic este inițial de dimensiuni reduse, 1-2 cm diametru, adânc, cu granulații flasce, înflorire purulentă, puternic dureroasă la palpare. Astfel de ulcere nu tind să se epitelizeze și nu răspund la tratamentul conservator. Apariția ulcerelor depinde de durata bolii, durata procesului trombotic, localizarea și gradul de recanalizare a vasului trombozat. Deja la 1-3 ani de la tromboza amânată, acestea apar la 32,5% dintre pacienți pe fondul edemului indurativ, pigmentării pielii și dermatitei, iar după 10 ani - la 73,2%.
În cazul venelor varicoase, modificările distrofice ale țesutului sunt mai puțin pronunțate. Ele apar târziu pe fondul venelor varicoase ale venelor safene ale uneia sau ambelor extremități inferioare. Ulcerele sunt observate la 24% dintre pacienți, pigmentarea - la 15%, indurarea - la 19,4%. Gradul de varice nu afectează semnificativ apariția acestora. Dezvoltarea ulcerelor este precedată de tromboflebită, erizipel, traumatisme, fleboscleroză perivazală, edem și alergii. Odată cu mărirea varicoasă a sistemului marii safene, ulcerele sunt localizate mai des la nivelul gleznei mediale, iar cu afectarea sistemului venei safene mici, în treimea laterală, posterioară sau inferioară a piciorului. Ulcerele varicoase apar de obicei de-a lungul unei vene mărite, mai des în zona trombozei sau comunicantului inoperator. Nu sunt dureroase, înconjurate de țesuturi neschimbate, iar după o lungă ședere a pacienților în poziție orizontală, de obicei se vindecă.
Este adesea dificil să se distingă varicele complicate de varicele post-tromboflebitice, mai ales când semnele morfologice ale bolii, caracteristice sindromului post-tromboflebitic, sunt stratificate. În acest caz, anamneza, flebografia și alte metode de cercetare au o importanță decisivă.
Se încarcă ...