Empiemul pleurei, cod ICB 10. Empiem al pleurei la adulți. Igienizarea cavității pleurale

Foi cu acumulare în continuare de mase purulente în cavitatea pleurală. Boala necesită un tratament imediat și cuprinzător, deoarece în caz contrar se pot dezvolta o serie de complicații.

Informații scurte despre boală

Empyemul pleurei (ICD-10 atribuit codul J86 acestei patologii) este o boală gravă care este însoțită de inflamația straturilor pleurale. În același timp, în cavitățile anatomice încep să se acumuleze mase purulente (cavitatea pleurală în acest caz).

Potrivit statisticilor, bărbații se confruntă cu această boală de trei ori mai des decât sexul frumos. În cele mai multe cazuri, empiem este o complicație a altor patologii.

Motivele dezvoltării bolii

Cauzele empiemului pleural pot fi diferite. Dacă vorbim despre forma primară a bolii, atunci mecanismele de declanșare în acest caz sunt activitatea microorganismelor patogene, pătrunderea sângelui sau a aerului în cavitate, precum și o scădere semnificativă a imunității. Empiem primar (în medicină, boala apare și sub denumirea de „pleurezie purulentă”) se dezvoltă atunci când:

• încălcarea integrității toracelui pe fondul traumei sau rănirii;
• intervenții chirurgicale anterioare, dacă au dus la formarea de fistule bronșice;
• leziuni toracoabdominale toracice.

Pleurezia purulentă secundară se dezvoltă pe fondul altor patologii. Lista lor este destul de impresionantă:

• procese purulente în orice sistem de organe;
• inflamația țesutului pulmonar;
• formarea unui abces în țesuturile pulmonare;
• boli oncologice ale sistemului respirator;
• pneumotorax spontan (încălcarea integrității cavității pleurale);
• inflamația apendicelui;
• ulcer peptic al stomacului și tractului intestinal;
• gangrena plămânilor;
• colecistită;
• peritonită;
• formarea abceselor la nivelul ficatului;
• septicemie;
• osteomielita;
• ruptura esofagului;
• inflamația pericardului;
• procese inflamatorii în pancreas;
• boli infecțioase ale sistemului respirator;
• tuberculoză.

Este de remarcat faptul că boala poate fi cauzată de activarea unor microorganisme patogene, în special, pneumococi, streptococi, stafilococi, bacil tuberculi, ciuperci patogene și bacterii anaerobe. Agenții patogeni pot pătrunde în țesuturile sistemului respirator împreună cu fluxul de sânge și limfa din alte organe.

Empemul pleurei: clasificare

Astăzi, există multe scheme care fac posibilă clasificarea unei astfel de patologii, deoarece trebuie luați în considerare o varietate de factori.

De exemplu, în funcție de caracteristicile și durata cursului, se disting empiem pleural acut și cronic. Simptomele acestor forme pot fi diferite. De exemplu, într-un proces inflamator-purulent acut, semnele de intoxicație ies în prim-plan, în timp ce boala durează mai puțin de o lună. Dacă vorbim despre o formă cronică a bolii, atunci simptomele sunt mai neclare, dar deranjează pacientul mult timp (mai mult de 3 luni).

În funcție de natura exudatului, empiemul poate fi purulent, specific, putred și mixt. Există o formă închisă (masele purulente sunt cuprinse în cavitatea pleurală și nu ies) și o formă deschisă a bolii (există formarea de fistule între pleura și plămâni, bronhii, piele prin care circulă exudatul).

Se ia în considerare și volumul de puroi format:

• empiem mic - volumul maselor purulente nu depășește 250 ml;
• medie, la care volumul de exudat este de 500-1000 ml;
• empiem mare - există o acumulare a unei cantități mari de puroi (mai mult de 1 litru).

În funcție de locația focalizării, procesul patologic poate fi fie unilateral, fie cu două părți. Desigur, toate aceste caracteristici sunt importante pentru proiectarea unui regim de tratament eficient.

Etapele dezvoltării bolii

Până în prezent, există trei etape în dezvoltarea acestei patologii.

• Prima fază este seroasă. Revărsatul seros începe să se acumuleze în cavitatea pleurală. Dacă în acest stadiu pacientului nu i s-a oferit asistență adecvată, atunci în lichidul seros începe reproducerea activă a florei piogene.
• A doua etapă este fibro-seroasă. Exudatul din cavitatea pleurală devine tulbure, ceea ce este asociat cu activitatea bacteriilor patogene. Placa fibrinoasa se formeaza pe suprafata foilor parietale si viscerale. Treptat, se formează aderențe între foi. Puroi gros se acumulează între frunze.
• A treia etapă este fibroasă. În această etapă, se observă formarea de aderențe dense care blochează plămânul. Deoarece țesutul pulmonar nu funcționează normal, suferă și procese fibrotice.

Simptomele patologiei

Forma acută de empiem a plămânilor este însoțită de simptome foarte caracteristice.

• Temperatura corpului pacientului crește.
• Există și alte simptome de intoxicație, în special frisoane, dureri și dureri musculare, somnolență, slăbiciune, transpirație.
• Un simptom comun al empiemului este tusea. Este uscat la început, dar treptat devine productiv. La tuse, sputa este secretată de o nuanță galben-verzuie, gri sau secară. Descărcarea are adesea un miros extrem de neplăcut.
• Dispneea este inclusă și în lista simptomelor - la început apare doar în timpul activității fizice, dar apoi deranjează pacientul chiar și în repaus.
• Pe măsură ce patologia progresează, în stern apar dureri, care se intensifică la expirație și inhalare.
• Modificările în activitatea sistemului respirator afectează și funcționarea inimii, provocând anumite tulburări în ritmul acesteia.
• Pacienții se plâng de slăbiciune constantă, oboseală rapidă, performanță scăzută, senzație de slăbiciune, lipsă de apetit.
• Tulburările sistemului respirator sunt uneori însoțite de unele simptome externe. De exemplu, pielea de pe buzele și vârfurile degetelor pacientului devine albăstruie.

Potrivit statisticilor, în aproximativ 15% din cazuri, procesul devine cronic. În acest caz, tabloul clinic arată diferit. Simptomele de intoxicație sunt absente, precum și creșterea temperaturii. Tusea deranjează pacientul în mod constant. Pacienții se plâng și de dureri de cap recurente. Dacă nu este tratată, se dezvoltă diverse deformări toracice, precum și scolioză, care este asociată cu unele mecanisme compensatorii.

Posibile complicații

Potrivit statisticilor, tratamentul corect selectat ajută la combaterea empiemului pleural. Complicațiile sunt însă posibile. Lista lor este următoarea:

• modificări distrofice ale rinichilor;
• leziuni grave ale miocardului, rinichilor și altor organe;
• formarea cheagurilor de sânge, blocarea vaselor de sânge;
• insuficiență multiplă de organe;
• formarea de fistule bronhopleurale;
• dezvoltarea amiloidozei;
• tromboembolism al arterei pulmonare asociat cu tromboză (necesită intervenție chirurgicală urgentă, deoarece în caz contrar există o probabilitate mare de deces).

După cum puteți vedea, consecințele bolii sunt foarte periculoase. De aceea, în niciun caz nu trebuie să ignorați simptomele bolii și să refuzați ajutorul unui specialist calificat.

Măsuri de diagnosticare

Diagnosticul de empiem pleural este extrem de important. Medicul se confruntă cu sarcina nu numai de a confirma prezența piotoraxului, ci și de a determina natura procesului patologic, gradul de distribuție a acestuia, cauzele apariției sale.

• Pentru început, se colectează anamneză, studiul datelor medicale ale pacientului. La examinarea externă a toracelui se poate observa unul sau altul grad de deformare, bombare sau netezire a spațiului intercostal. Dacă vorbim despre empiem pleural cronic, atunci pacientul are scolioză. Coborârea umărului și proeminența scapulei din partea laterală a leziunii sunt foarte caracteristice.
• Auscultatia este obligatorie.
• În viitor, pacientul este trimis la diferite studii. Sunt obligatorii analizele de laborator de sânge și urină, în timpul cărora se poate determina prezența unui proces inflamator. Se efectuează examinarea microscopică a sputei și a lichidului aspirat.
• Probele de exudat sunt folosite pentru cultura bacteriană. Această procedură vă permite să determinați genul și tipul de agent patogen, pentru a verifica gradul de sensibilitate al acestuia la anumite medicamente.
• Fluoroscopia și radiografia plămânilor sunt informative. În imagini, zonele afectate sunt întunecate.
• Pleurofistulografia este o procedură care ajută la detectarea fistulelor (dacă există).
• De asemenea, se efectuează puncția pleurală și ultrasonografia cavității pleurale.
• Uneori pacientul este trimis suplimentar pentru imagistica prin rezonanță magnetică și/sau tomografie computerizată. Astfel de studii ajută medicul să evalueze structura și funcționarea plămânilor, să detecteze acumularea de exudat și să evalueze volumul acestuia, să diagnosticheze prezența anumitor complicații.

Pe baza datelor obținute, medicul selectează medicamentele adecvate și elaborează un regim de tratament eficient.

Tratament terapeutic

Tratamentul empiemului pleural implică în primul rând îndepărtarea maselor purulente - acest lucru se poate face atât în ​​timpul puncției, cât și printr-o deschidere completă a toracelui (această metodă este folosită doar ca ultimă soluție).

Deoarece formarea exudatului purulent este într-un fel sau altul asociată cu activitatea microorganismelor patogene, antibioticele cu o gamă largă de efecte sub formă de tablete sunt introduse în mod necesar în regimul de terapie. Medicamentele din grupul aminoglicozidelor, cefalosporinelor, fluorochinolonelor sunt considerate eficiente. În plus, uneori agenți antibacterieni sunt injectați direct în cavitatea pleurală pentru rezultate maxime.

Uneori, pacienților li se prescrie transfuzii de medicamente proteice, de exemplu, hidrolizate speciale, albumină, plasma sanguină purificată. În plus, sunt introduse soluții de glucoză și electroliți, care ajută la restabilirea activității organismului.

Terapia imunomodulatoare este obligatorie, precum și aportul de complexe de vitamine - acest lucru ajută la întărirea sistemului imunitar, care, la rândul său, contribuie la recuperarea rapidă a organismului. Se efectuează și De exemplu, cu febră severă, se folosesc medicamente antipiretice și antiinflamatoare nesteroidiene.

După ce simptomele empiemului devin mai puțin pronunțate, pacienților se recomandă kinetoterapie. Exercițiile speciale de respirație ajută la întărirea mușchilor intercostali, la normalizarea funcției pulmonare și la saturarea corpului cu oxigen. Va fi util și un masaj terapeutic, care ajută și la curățarea plămânilor de flegmă, la îmbunătățirea stării de bine a organismului. În plus, sunt organizate sesiuni de gimnastică medicală. Terapia cu ultrasunete dă, de asemenea, rezultate bune. În timpul reabilitării, medicii recomandă pacienților să se supună unui tratament balnear restaurator.

Când este necesară intervenția chirurgicală?

Din păcate, uneori doar intervenția chirurgicală ajută la a face față bolii. Empemul pleurei, care se caracterizează printr-un curs cronic și acumularea unei cantități mari de puroi, necesită intervenție chirurgicală. Astfel de metode de terapie pot ameliora simptomele de intoxicație, pot elimina fistulele și cavitățile, pot îndrepta plămânul afectat, pot elimina exudatul purulent și igieniza cavitatea pleurală.

Uneori se efectuează o toracostomie urmată de drenaj deschis. Uneori, medicul decide să elimine unele zone ale pleurei cu decorticarea ulterioară a plămânului afectat. Dacă există fistule între țesuturile pleurei, bronhiilor, plămânilor și pielii, atunci chirurgul le închide. În cazul în care procesul patologic nu s-a extins la plămâni, atunci medicul poate decide rezecția parțială sau completă a organului afectat.

Medicină tradițională

Terapia pentru o astfel de boală trebuie neapărat să fie cuprinzătoare. Și uneori este permisă utilizarea diferitelor remedii pe bază de plante.

• Un arc obișnuit este considerat eficient. Medicamentul este ușor de preparat. Curățați ceapa medie, clătiți și tocați. Apoi, trebuie să stoarceți sucul și să îl amestecați cu miere naturală (în cantități egale). Se recomandă administrarea medicamentului de două ori pe zi pentru o lingură. Se crede că remediul este excelent pentru tuse, facilitează evacuarea sputei.
• Acasă, puteți pregăti o colecție mucolitică eficientă. Trebuie să amestecați cantități egale de rizom elecampane, plantă de poal, mentă, flori de tei și rădăcină de lemn dulce. Se toarnă 20 g din amestecul de plante cu un pahar cu apă clocotită, apoi se lasă să se infuzeze. După răcire prin filtrarea produsului, îl împărțim în trei porții egale - acestea trebuie să fie băute în timpul zilei. Trebuie preparate medicamente proaspete în fiecare zi.
• Coada-calului este de asemenea considerat eficient. 20 g de plantă uscată a unei plante (zdrobite), trebuie să turnați 0,5 litri de apă clocotită. Se acoperă recipientul și se lasă patru ore într-un loc cald, apoi se strecoară infuzia. Se recomandă să luați 100 ml de patru ori pe zi timp de 10-12 zile.
• Există un medicament care ușurează respirația și ajută la a face față dificultății. Este necesar să se înlocuiască în cantități egale planta de imortelle, flori uscate de gălbenele cu frunze de coacăz, tansy și cireș. Se toarnă o lingură din amestec cu un pahar cu apă clocotită și se insistă. Trebuie să luați 2-3 linguri de trei ori pe zi.
• Dacă există probleme cu funcționarea sistemului respirator, atunci trebuie să amestecați cantități egale de miere naturală și suc proaspăt de ridiche. Plantatorii recomandă să luați medicamentul într-o lingură (linguriță) de trei ori pe zi.

Desigur, remediile casnice pot fi folosite doar cu permisiunea unui specialist.

Din păcate, nu există agenți profilactici specifici. Cu toate acestea, medicii vă sfătuiesc să respectați câteva reguli:

• toate bolile inflamatorii (mai ales atunci când sunt însoțite de un proces purulent) necesită terapie în timp util;
• este important să întăriți sistemul imunitar, deoarece acest lucru reduce riscul de a dezvolta astfel de boli (trebuie să încercați corect, să înjunghiați corpul, să luați vitamine, să petreceți timp în aer curat);
• examinările preventive nu trebuie evitate - cu cât boala este depistată mai devreme, cu atât este mai puțin probabil să apară anumite complicații.

Este demn de remarcat faptul că, în majoritatea cazurilor, o astfel de boală răspunde bine la terapie. Empiem pleural nu este degeaba considerat o patologie periculoasă - nu trebuie să-l ignorați. Potrivit statisticilor, aproximativ 20% dintre pacienți dezvoltă un fel de complicații. Mortalitatea în această boală variază de la 5 la 22%.

- Aceasta este o inflamație a foilor pleurale, însoțită de formarea de exsudat purulent în cavitatea pleurală. Empemul pleurei se manifestă cu frisoane, febră persistentă ridicată sau agitată, transpirație abundentă, tahicardie, dificultăți de respirație, slăbiciune. Diagnosticul empiemului pleural se realizează pe baza datelor cu raze X, ultrasunetelor cavității pleurale, rezultatelor toracocentezei, examinării de laborator a exudatului, analizei sângelui periferic. Tratamentul empiemului pleural acut include drenajul și igienizarea cavității pleurale, terapia cu antibiotice masive, terapia de detoxifiere; in empiem cronic se poate efectua toracostomie, toracoplastie, pleurectomie cu decorticatie pulmonara.

ICD-10

J86 Piotoraxul

Informatii generale

Termenul „empiem” în medicină este folosit pentru a desemna acumularea de puroi în cavitățile anatomice naturale. Deci, în practică, gastroenterologii trebuie să se ocupe de empiem al vezicii biliare (colecistita purulentă), reumatologi - cu empiem al articulațiilor (artrita purulentă), otolaringologi - cu empiem de sinusuri paranazale (sinuzită purulentă), neurologi și epidural - cu subduralologi empiem dura mater). În pneumologia practică, empiem al pleurei (piotorax, pleurezie purulentă) este înțeles ca un tip de pleurezie exsudativă care apare cu o acumulare de revărsare purulentă între pleura viscerală și parietală.

Cauze

În aproape 90% din cazuri, empiemul pleural este de origine secundară și se dezvoltă odată cu trecerea directă a procesului purulent de la plămân, mediastin, pericard, peretele toracic, spațiul subfrenic.

1. Cel mai adesea, empiemul pleural apare în procesele pulmonare infecțioase acute sau cronice:

• chist pulmonar purtant,
• pleurezie exudativă etc.

În unele cazuri, empiem pleural este complicat de evoluția mediastinitei, pericarditei, osteomielitei coastelor și coloanei vertebrale, abces subfrenic, abces hepatic, pancreatită acută.

2. Empiemul pleural metastatic este cauzat de răspândirea infecției prin căi hematogene sau limfogene din focare purulente îndepărtate (de exemplu, în apendicita acută, amigdalita, sepsis etc.).

3. Pleurezia purulentă post-traumatică, de regulă, este asociată cu leziuni pulmonare, leziuni toracice, ruptură a esofagului.

4. Empiem pleural postoperator poate apărea după rezecția plămânilor, esofagului, intervenții chirurgicale cardiace și alte operații asupra organelor cavității toracice.

Patogeneza

În dezvoltarea empiemului pleural se disting trei etape: seros, fibrinos-purulent și stadiul organizării fibroase.

• Etapa seroasă continuă cu formarea revărsării seroase în cavitatea pleurală. Antibioterapia începută în timp util suprimă procesele exsudative și promovează resorbția spontană a lichidelor. În cazul terapiei antimicrobiene selectate inadecvat în exudatul pleural, începe creșterea și reproducerea florei piogene, ceea ce duce la trecerea pleureziei la etapa următoare.
• Stadiul fibrinos-purulent... În această fază a empiemului pleural, datorită creșterii numărului de bacterii, detritus, leucocite polimorfonucleare, exudatul devine tulbure, dobândind un caracter purulent. Pe suprafața pleurei viscerale și parietale se formează o placă fibrinoasă, liberă, iar apoi apar aderențe dense între straturile pleurale. Aderențele formează încărcături intrapleurale limitate care conțin o acumulare de puroi gros.
• Etapa de organizare fibroasă... Există formarea de articulații pleurale dense, care, ca o coajă, blochează plămânul comprimat. În timp, țesutul pulmonar nefuncțional suferă modificări fibrotice odată cu dezvoltarea cirozei pleurogene a plămânului.

Clasificare

În funcție de mecanismele etiopatogenetice, se distinge empiem pleural:

• metapneumonic și parapneumonic (dezvoltat în legătură cu pneumonie),
• postoperator
• post-traumatic.

În funcție de durata cursului empiemului pleural, acesta poate fi acut (până la 1 lună), subacut (până la 3 luni) și cronic (peste 3 luni). Luând în considerare natura exudatului, se distinge empiem pleural purulent, putrefactiv, specific, mixt. Agenții cauzali ai diferitelor forme de empiem pleural sunt microorganismele piogene nespecifice (streptococi, stafilococi, pneumococi, anaerobi), flora specifică (mycobacterium tuberculosis, ciuperci), infecția mixtă.

În funcție de criteriul de localizare și prevalență a empiemului pleural, există:

• unilateral și bilateral;
• subtotal, total, delimitat: apical (apical), paracostal (parietal), bazal (suprafrenic), interlobar, paramediastinal.

După volumul de exsudat purulent:

• mic - în prezența a 200-500 ml de exsudat purulent în sinusurile pleurale;
• mediu - cu o acumulare de 500-1000 ml de exudat, ale cărui limite ajung la unghiul scapulei (VII spațiu intercostal);
• mare - când cantitatea de efuziune este mai mare de 1 litru.

Piotoracele poate fi închis (necomunică cu mediul) și deschis (în prezența fistulelor - bronchopleural, pleurodermic, bronchopleural cutanat, pleuropulmonar etc.). Empiem pleural deschis este clasificat ca piopneumotorax.

Simptomele empiemului pleural

Piotoraxul acut se manifestă prin dezvoltarea unui complex de simptome, inclusiv frisoane, temperatură persistentă ridicată (până la 39 ° C și peste) sau agitată, transpirație abundentă, dificultăți în creștere, tahicardie, cianoza buzelor, acrocianoză. Intoxicația endogenă este puternic exprimată: dureri de cap, slăbiciune progresivă, lipsă de apetit, letargie, apatie.

Există un sindrom de durere intensă pe partea laterală a leziunii; dureri de cusături în piept se agravează la respirație, mișcare și tuse. Durerea poate radia spre scapula, abdomenul superior. Cu empiem pleural închis, tusea este uscată, în prezența comunicării bronhopleurale - cu separarea unei cantități mari de spută purulentă fetidă. Pentru pacienții cu empiem pleural, o poziție forțată este caracteristică - pe jumătate așezat, cu accent pe brațele situate în spatele corpului.

Complicații

Datorită pierderii de proteine ​​și electroliți, se dezvoltă tulburări volemice și hidroelectrolitice, însoțite de scăderea masei musculare și pierderea în greutate. Fața și jumătatea toracelui afectată devin păstoase, apare edem periferic. Pe fondul hipo- și disproteinemiei, se dezvoltă modificări degenerative ale ficatului, miocardului, rinichilor și insuficienței multiple de organe funcționale. Cu empiem pleural, riscul de tromboză și embolie pulmonară crește brusc, ducând la moartea pacienților. În 15% din cazuri, empiemul pleural acut devine cronic.

Diagnosticare

Recunoașterea piotoraxului necesită o examinare fizică cuprinzătoare, de laborator și instrumentală. Examinarea unui pacient cu empiem pleural relevă o întârziere în partea afectată a toracelui în timpul respirației, mărirea asimetrică a toracelui, extinderea, netezirea sau bombarea spațiului intercostal. Semnele externe tipice ale unui pacient cu empiem pleural cronic sunt scolioza cu o îndoire a coloanei vertebrale spre partea sănătoasă, un umăr coborât și o omoplată proeminentă pe partea laterală a leziunii.

Sunetul de percuție pe partea pleureziei purulente este plictisitor; în cazul empiemului pleural total se determină matitatea absolută a percuţiei. La auscultare, respirația pe partea laterală a piotoraxului este puternic slăbită sau absentă. Datele diagnosticului instrumental completează imaginea fizică:

1. Raze X. Radiografia polipozițională și fluoroscopia plămânilor cu empiem pleural prezintă umbrire intensă. Pentru a clarifica dimensiunea, forma empiemului pleural încapsulat, prezența fistulelor, pleurografia se efectuează cu introducerea unui contrast solubil în apă în cavitatea pleurală. Pentru a exclude procesele distructive din plămâni, sunt prezentate CT, RMN ale plămânilor.
2. Sonografie.În diagnosticul empiemului pleural, ultrasunetele cavității pleurale sunt foarte informative, ceea ce face posibilă detectarea chiar și a unei cantități mici de exsudat, pentru a determina locul puncției pleurale.
3. Evaluarea exudatului. Valoarea diagnostică decisivă în empiem pleural este puncția cavității pleurale, cu ajutorul căreia se confirmă natura purulentă a exudatului. Analiza bacteriologică și microscopică a efuziunii pleurale ne permite să clarificăm etiologia empiemului pleural.

Tratamentul empiemului pleural

Igienizarea cavității pleurale

Cu pleurezia purulentă de orice etiologie, se respectă principiile generale de tratament. O mare importanță se acordă golirii precoce și eficace a cavității pleurale din conținutul purulent. Acest lucru se realizează prin drenarea cavității pleurale, aspirarea în vid a puroiului, lavaj pleural, administrarea de antibiotice și enzime proteolitice și bronhoscopie terapeutică. Evacuarea exsudatului purulent ajută la reducerea intoxicației, la extinderea plămânului, la lipirea foilor pleurale și la eliminarea cavității empiemului pleural.

Terapie sistemică

Concomitent cu administrarea locală a agenților antimicrobieni, se prescrie terapia antibiotică sistemică masivă (cefalosporine, aminoglicozide, carbapeneme, fluorochinolone). Se efectuează detoxifiere, terapie imunocorectivă, terapie cu vitamine, transfuzie de preparate proteice (plasmă sanguină, albumină, hidrolizate), soluții de glucoză, electroliți. Pentru a normaliza homeostazia, a reduce intoxicația și a crește capacitățile imunorezistente ale organismului, se efectuează iradiere cu ultraviolete din sânge, plasmacitofereză și hemosorpție.

Fizioreabilitare

În perioada de resorbție a exudatului, sunt prescrise proceduri pentru a preveni formarea aderențelor pleurale - exerciții de respirație, terapie cu exerciții, ultrasunete, clasice,

Boala este o complicație a unor boli cum ar fi: pneumonie, leziuni ale pleurei și plămânilor, abces, cangrenă, tranziția inflamației de la focarele inflamatorii vecine și îndepărtate.

Foarte des, formarea de exudat seros în cavitatea pleurală, care ia treptat sub formă de puroi, duce la tulburare. Acest lucru duce la intoxicația organismului și agravează cursul bolii.

Diverse boli ale sistemului respirator provoacă o serie de consecințe patologice, diagnosticul și tratamentul cărora sunt semnificativ complicate. Cauzele empiemului pleural sunt împărțite în trei grupuri, luați în considerare:

1. Primar
   • Posttraumatice - leziuni toracice, traumatisme, leziuni toracoabdominale.
   • Postoperator - patologie cu/fără fistulă bronșică.
2. Secundar
   • Boli ale sternului - pneumonie, cangrenă și abces pulmonar, chisturi, pneumotorax spontan, cancer pulmonar, supurație secundară.
   • Boli ale spațiului retroperitoneal și cavității abdominale - peritonită, colecistită, apendicită, leziuni ulcerative ale duodenului și stomacului, abcese.
   • Piotoraxul metastatic este un proces purulent de orice localizare, complicat de infecție și sepsis (flegmon, osteomielita).
3. Empiem criptogen cu etiologie nerafinată.

Boala este asociată cu răspândirea supurației din țesuturile și organele adiacente (plămâni, peretele toracic, pericard). Acest lucru se întâmplă cu boli precum:

• Pericardită.
• Transferul infecției cu limfa și sânge din alte focare de inflamație (amigdalita, sepsis).
• Abces hepatic.
• Osteomielita coastelor și coloanei vertebrale.
• Colecistita.
• Pancreatită
• Pericardită.
• Mediastinita.
• Pneumotorax.
• Leziuni, leziuni, complicații după operație.
• Pneumonie, cangrenă și abces pulmonar, tuberculoză și alte infecții respiratorii.

Principalul factor de dezvoltare a bolii este scăderea proprietăților protectoare ale sistemului imunitar, pătrunderea sângelui sau a aerului în cavitatea pleurală și flora microbiană (coci piogeni, bacili tuberculi, bacili). Forma acută poate apărea din cauza infecției microbiene și a supurației efuziunii în timpul proceselor inflamatorii din plămâni.

Patogeneza

Orice boală are un mecanism de dezvoltare care este însoțit de anumite simptome. Patogenia piotoraxului este asociată cu o boală inflamatorie primară. În forma primară a bolii, inflamația este în cavitatea pleurală, iar în cea secundară, este o complicație a unui alt proces inflamator-purulent.

• Empiem primar apare din cauza unei încălcări a funcției de barieră a foilor pleurale și a introducerii microflorei dăunătoare. De regulă, acest lucru se întâmplă cu leziuni toracice deschise sau după o intervenție chirurgicală la plămâni. Asistența chirurgicală primară joacă un rol important în dezvoltarea patologiei. Dacă este furnizat în primele ore de stare generală de rău, atunci piotoraxul apare la 25% dintre pacienți.
• Forma secundară în 80% din cazuri este o consecință a leziunilor purulente cronice și acute ale plămânilor, pneumonie. Inițial, pneumonia poate apărea concomitent cu pleurezia purulentă. O altă opțiune pentru dezvoltarea bolii este răspândirea procesului inflamator la pleura din țesuturile organelor învecinate și peretele toracic. În cazuri rare, tulburarea este provocată de boli purulente și inflamatorii ale organelor abdominale. Microorganismele daunatoare patrund din cavitatea abdominala in pleura prin vasele limfatice sau hematogene.

În acest caz, patogeneza unei forme acute de leziuni purulente a pleurei este destul de complicată și este determinată de o scădere a reactivității imunobiologice a organismului atunci când microorganismele dăunătoare pătrund. În acest caz, modificările pot crește treptat odată cu dezvoltarea pleureziei (fibrinoase, fibrinos-purulente, exsudative) sau acut. O formă severă de intoxicație purulentă provoacă disfuncții ale organelor endocrine, care afectează patologic activitatea întregului organism.

Simptomele empiemului pleural

Simptomele tulburării cresc treptat, iar exudatul se acumulează, strângând mecanic plămânii și inima. Aceasta determină deplasarea organelor în direcția opusă și provoacă tulburări ale activității respiratorii și cardiace. Fără un tratament adecvat și în timp util, conținutul purulent străpunge bronhiile și pielea, provocând fistule externe și bronșice.

Tabloul clinic al bolii depinde de tipul și cauza acesteia. Luați în considerare simptomele empiemului pleural folosind exemplul formelor acute și cronice.

Inflamație acută:

• Tuse cu spută ofensivă.
• Durere în piept care este mai bună cu respirația calmă și mai agravată cu inhalarea profundă.
• Cianoza - o nuanță albastră apare pe pielea buzelor și a mâinilor, indicând o lipsă de oxigen.
• Dificultăți de respirație și agravare rapidă a stării generale.

empiem cronic:

• Temperatura corpului subfebrilă.
• Durere în piept, neexprimată.
• Deformarea pieptului.

Primele semne

Într-un stadiu incipient, toate formele de proces purulent în pleură au simptome similare. Primele semne se manifestă sub formă de tuse cu spută, dificultăți de respirație și durere în piept, febră și intoxicație.

În stadiul inițial, o parte din exudatul acumulat în cavitatea toracică este absorbită și doar fibrină rămâne pe pereții pleurei. Mai târziu, golurile limfatice sunt înfundate cu fibrină și stoarse de umflarea rezultată. În acest caz, absorbția exudatului din cavitatea pleurală se oprește.

Adică, primul și principalul simptom al bolii este acumularea de exudat, umflarea și compresia organelor. Acest lucru duce la o deplasare a organelor mediastinale și la o perturbare bruscă a funcțiilor sistemului cardiovascular și respirator. În forma acută de piotorax, inflamația progresează patologic, crescând intoxicația organismului. Pe acest fond, se dezvoltă disfuncția organelor și sistemelor vitale.

Empiem pleural acut

Procesul inflamator la nivelul pleurei, care nu durează mai mult de o lună, este însoțit de acumularea de puroi și simptome de intoxicație septică - acesta este empiem acut. Boala este strâns legată de alte leziuni ale sistemului bronhopulmonar (gangrenă și abces pulmonar, pneumonie, bronșiectazie). Piotoraxul are un spectru microbian larg; afectarea pleurală poate fi fie primară, fie secundară.

Simptomele empiemului pleural acut:

• Durere în piept, se agravează cu inspirație, tuse și modificări ale poziției corpului.
• Dificultăți de respirație în repaus.
• Albăstruirea buzelor, a lobilor urechilor și a mâinilor.
• Creșterea temperaturii corpului.
• Tahicardie peste 90 de bătăi pe minut.

Tratamentul trebuie să fie cuprinzător. În stadiile incipiente ale terapiei, este necesar să îndepărtați conținutul pleurei pentru a îndrepta plămânul și pentru a obtura fistula. Dacă empiemul este frecvent, atunci conținutul este îndepărtat prin toracocenteză și apoi drenat. Cel mai eficient mod de igienizare este considerat a fi spălarea regulată a cavității pleurale cu o soluție antiseptică cu antibiotice cu spectru larg și enzime proteolitice.

Cu empiem progresiv, diverse complicații patologice și drenaj ineficient, se efectuează tratament chirurgical. Pacienților li se prezintă toracotomie largă și debridare deschisă, după care cavitatea toracică este drenată și suturată.

Empiem pleural cronic

Acumularea prelungită de puroi în cavitatea toracică indică un proces inflamator stagnant care necesită intervenție medicală. Empiem pleural cronic durează mai mult de două luni, se caracterizează prin pătrunderea unui agent infecțios în cavitatea pleurală și este o complicație a formei acute. Principalele cauze ale bolii sunt greșelile făcute în tratamentul piotoraxului acut și alte caracteristici ale bolii.

Simptome:

• Febra mica.
• Tuse cu expectorație purulentă.
• Deformarea toracelui din partea laterală a leziunii datorită îngustării spațiilor intercostale.

Inflamația cronică duce la formarea de aderențe cicatrici groase care păstrează cavitatea purulentă și mențin plămânul latent. Resorbția treptată a exudatului este însoțită de depunerea de filamente de fibrină pe straturile pleurale, ceea ce duce la aderența și obliterarea acestora.

Forme

Piotoraxul poate fi atât bilateral, cât și unilateral, dar cea din urmă formă este mai frecventă.

Deoarece există multe forme și tipuri de modificări inflamatorii ale pleurei, a fost elaborată o clasificare specială. Empiemul pleural este împărțit în funcție de etiologie, natura complicațiilor și prevalență.

După etiologie:

• Infecțioase - pneumococice, streptococice, stafilococice.
• Specific - actinomicotic, tuberculos, sifilitic.

După durată:

• Acut - până la două luni.
• Cronic - mai mult de două luni.

După prevalență:

• Încapsulat (limitat) - inflamație pe un singur perete al cavității pleurale.
  • Diafragmatice.
  • Mediastinal.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Frecvent - procesul patologic a lovit doi sau mai mulți pereți ai pleurei.
• Total - este afectată întreaga cavitate pleurală.

După natura exudatului:

• Purulent.
• Seros.
• Seros fibros.

În funcție de severitatea cursului:

• Plămânii.
• Severitate medie.
• Greu.

Bolile pot fi clasificate în funcție de cauza și natura procesului inflamator și de o serie de alte simptome caracteristice bolii.

Conform clasificării internaționale a bolilor din a 10-a revizuire, empiem pleural este inclus în categoria J00-J99 a bolilor respiratorii.

Să aruncăm o privire mai atentă la codul pentru MKB 10:

J85-J86 Condiții purulente și necrotice ale tractului respirator inferior

• J86 Piotorax
  • Empiem al pleurei
  • Distrugerea plămânilor (bacteriană)
• J86.0 Piotorax cu fistulă
• J86.9 Piotorax fără fistulă
  • Piopneumotorax

Deoarece piotoraxul este o boală secundară, un cod auxiliar al leziunii primare este utilizat în diagnostic pentru a pune un diagnostic definitiv.

Tipuri de piotorax cronic:

1. Limitat
   • Apical - în regiunea apexului plămânului
   • Bazal - pe suprafața diafragmatică
   • Mediastinal - cu fața către mediastin
   • Parietală - afectează suprafața laterală a organului
2. Nelimitat
   • Mic
   • Total
   • Subtotal

În funcție de tipul bolii, de vârsta pacientului și de alte caracteristici individuale ale corpului său, tratamentul este selectat. Terapia are ca scop restabilirea funcționării normale a sistemului respirator.

Empiem pleural încapsulat

O formă limitată a procesului purulent-inflamator se caracterizează prin localizarea într-o anumită parte a cavității pleurale înconjurate de aderențe pleurale. Empiemul pleural încapsulat poate fi multicameral și monocameral (apical, interlobar, bazal, parietal).

De regulă, această specie are o etimologie tuberculoasă, prin urmare se dezintegrează în partea laterală a pleurei sau suprafragmatic. Piotoraxul asezat este exudativ, iar revărsatul se limitează la aderențe între foile pleurale. Patologia implică trecerea de la inflamația acută la cea cronică și este însoțită de simptome precum:

• O scădere bruscă a proprietăților protectoare ale sistemului imunitar.
• Modificări degenerative în structura țesuturilor conjunctive și aderențe masive.
• Tuse violentă cu expectorație.
• Dureri în piept.

Pentru diagnostic, se efectuează o scanare cu ultrasunete pentru a detecta lichidul acumulat și o radiografie. Pentru a determina cauza bolii, se face o puncție pleurală. Tratamentul are loc într-un cadru spitalicesc și necesită repaus strict la pat. Pentru terapie, se prescriu hormoni corticosteroizi, diverse proceduri de fizioterapie și o dietă specială.

Complicații și consecințe

Cursul necontrolat al oricărei boli duce la complicații grave. Consecințele unui proces purulent în pleura afectează patologic starea întregului organism. Rezultatul letal este de aproximativ 30% din toate cazurile și depinde de forma bolii și de cauza principală a acesteia.

Foarte des, pleurezia purulentă capătă o formă cronică, care se caracterizează printr-un curs lung și simptome dureroase. O străpungere de puroi prin peretele toracic spre exterior sau în plămâni duce la formarea unei fistule care leagă cavitatea pleurală de plămâni sau de mediul extern. Dar cea mai periculoasă consecință este sepsisul, adică pătrunderea infecției în sistemul circulator și formarea de focare purulent-inflamatorii în diferite organe.

Indiferent de forma sa, piotoraxul are o serie de consecințe grave. Complicațiile apar din toate organele și sistemele. Dar cel mai adesea acestea sunt fistule bronhopleurale, insuficiență multiplă de organe, bronșiectazie, septicopiemie. Boala poate duce la perforarea plămânului și la acumularea de puroi în țesuturile moi ale peretelui toracic.

Deoarece exudatul purulent nu se dizolvă singur, este posibil ca puroiul să pătrundă prin plămâni în bronhii sau prin piept și piele. Dacă izbucnește inflamația purulentă, atunci ia forma unui piopneumotorax deschis. În acest caz, evoluția sa este complicată de o infecție secundară, care poate fi adusă în timpul unei puncție de diagnosticare sau în timpul pansamentelor. Supurația prelungită duce la peritonită și pericardită purulentă, sepsis, degenerarea amiloidă a organelor și moarte.

Diagnosticul empiemului pleural

Multe metode sunt folosite pentru a recunoaște pleurezia purulentă. Diagnosticul empiemului pleural se bazează pe simptomele bolii și, de regulă, nu este dificil.

Luați în considerare principalele metode de detectare a bolii în stadiile incipiente, determinând prevalența și natura acesteia:

1. Analiza sângelui și a urinei - arată leucocitoză pronunțată cu o schimbare semnificativă a formulei leucocitelor.
2. Analiza lichidului pleural - vă permite să identificați agentul patogen și să determinați natura exudatului. Materialul pentru cercetare se obține prin puncție pleurală - toracocenteză.
3. Radiografia – este folosită pentru a identifica modificările caracteristice bolii. Imaginea arată întunecarea, care corespunde răspândirii conținutului purulent și deplasării organelor mediastinale în partea sănătoasă.
4. Ecografia și CT - determină cantitatea de lichid purulent și vă permit să clarificați locul pentru puncția pleurală.
5. Pleurofistulografia - radiografie, care se efectuează în prezența fistulelor purulente. Un agent de contrast cu raze X este injectat în gaura rezultată și se fac fotografii.

Analize

Pe lângă metodele instrumentale de diagnosticare, pentru depistarea bolii sunt folosite și cele de laborator. Sunt necesare analize pentru a determina agentul patogen, stadiul empiemului și alte caracteristici ale procesului inflamator.

Analize pentru a detecta pleurezia purulentă:

• Analiza generală a sângelui și urinei.
• Analiza lichidului pleural.
• Investigarea lichidului aspirat.
• Cercetări bacteriologice.
• Bacterioscopie cu frotiu cu colorație Gram.
• Determinarea pH-ului (cu piotorace sub 7,2)

Diagnosticul de laborator este efectuat în toate etapele tratamentului și vă permite să urmăriți eficacitatea terapiei selectate.

Diagnosticul instrumental

Pentru un tratament eficient al bolii pioinflamatorii, sunt necesare multe cercetări. Diagnosticul instrumental este necesar pentru a determina natura inflamației, localizarea acesteia, stadiul de răspândire și alte caracteristici ale cursului.

Metode instrumentale de bază:

• Fluoroscopia polipozițională - localizează leziunea, determină gradul de colaps al plămânului, natura deplasării mediastinului, cantitatea de exudat și alte modificări patologice.
• Lateroscopia - determină dimensiunile verticale ale cavității afectate și face posibilă evaluarea stării părților bazale ale organului umplute cu exudat.

Tomografia se efectuează după drenarea cavității pleurale din puroi. Dacă organul este numit cu mai mult de ¼ din volumul său, atunci interpretarea rezultatelor obținute este dificilă. În acest caz, un drenaj și un aspirator sunt conectate la aparatul de tomografie.

• Pleurografia este un instantaneu al plămânilor în trei proiecții. Vă permite să evaluați dimensiunea cavității, prezența straturilor fibrinose, sechestratoare și starea pereților pleurali.
• Bronhoscopia - evidențiază leziuni tumorale ale plămânilor și arborelui bronșic, care se pot complica cu cancer.
• Fibrobronhoscopia - dă o idee despre natura procesului inflamator în bronhii și trahee, care apar în forma acută de empiem pleural.

Empemul pleurei pe radiografia

Una dintre cele mai informative și accesibile metode de diagnosticare a inflamației sistemului respirator este radiografia. Empemul pleurei de pe radiografia arată ca o umbră, care este cel mai adesea localizată în părțile inferioare ale plămânului. Acest semn indică prezența lichidului în organ. Dacă există o infiltrație masivă a lobului inferior al plămânului, atunci radiografia este luată în decubit dorsal pe partea afectată. Astfel, exudatul este distribuit de-a lungul peretelui toracic și este clar vizibil în imagine.

Dacă boala este complicată de o fistulă bronhopleurală, atunci se observă o acumulare de aer în cavitatea pleurală. Imaginea poate arăta limita superioară a efuziunii și poate evalua gradul de colaps al plămânului. Schimbă semnificativ radiografia - procesul de lipire. În timpul diagnosticului, nu este întotdeauna posibil să se identifice o cavitate purulentă, deoarece aceasta poate fi atât în ​​plămân, cât și în pleură. Dacă pleurezia purulentă este însoțită de distrugerea sistemului respirator, atunci pe radiografia este vizibil un parenchim deformat.

Diagnostic diferentiat

Deoarece procesul purulent din pleura este o boală secundară, diagnosticul diferențial este extrem de important pentru identificarea acestuia.

Empiemul acut este foarte adesea o complicație a pneumoniei. Dacă în timpul studiului se evidențiază deplasarea mediastinului, atunci aceasta indică piotorax. În plus, există o expansiune parțială și o bombare a spațiilor intercostale, senzații dureroase la palpare și respirație slăbită. Tomografia, puncția și fluoroscopia multiaxială sunt critice.

Un proces purulent în pleura este similar cu raze X și tabloul clinic cu un abces. Bronhografia este folosită pentru diferențiere. Pe parcursul studiului se determină reprimarea ramurilor bronșice și deformarea acestora.

• Atelectazie pulmonară

Diagnosticul este complicat de faptul că forma obstructivă a bolii poate fi însoțită de revărsare în cavitatea pleurală și comprimarea unei părți a plămânului cu lichid pleural. Pentru diferențiere se utilizează bronhoscopia și puncția cavității pleurale.

Oncologia se caracterizează prin umbrirea periferică a câmpului pulmonar și trecerea la peretele toracic. Pentru a detecta pleurezia purulentă, se efectuează o biopsie transtoracică a țesutului pulmonar.

• Leziune specifică a pleurei

Vorbim de leziuni tuberculoase și micotice, când patologia precede empiem. Pentru a pune diagnosticul corect, se efectuează studii de exudat, biopsie prin puncție, toracoscopie și teste serologice.

Pe lângă bolile descrise mai sus, nu uitați de diferențierea cu hernii diafragmatice și chisturi.

Tratamentul empiemului pleural

Pentru a elimina procesul purulent din plămâni, se folosesc numai metode moderne și eficiente. Tratamentul empiemului pleural are ca scop restabilirea funcționării normale a sistemului respirator și a organismului. Sarcina principală a terapiei este de a goli cavitatea pleurală de conținut purulent. Tratamentul se efectuează într-un spital cu respectarea strictă a repausului la pat.

Algoritm pentru oprirea bolii:

• Curățarea pleurei de puroi prin drenaj sau puncție. Cu cât procedura a fost efectuată mai devreme, cu atât este mai mic riscul de complicații.
• Utilizarea medicamentelor antibiotice. În plus față de cursul general de administrare a medicamentului, antibioticele sunt utilizate pentru spălarea cavității pleurale.
• Fara gres, pacientului i se prescrie terapie cu vitamine, tratament imunostimulator si detoxifiere. Este posibil să se utilizeze preparate proteice, iradierea cu ultraviolete a sângelui, hemosorpția.
• În procesul de recuperare, dieta, gimnastica de remediere, kinetoterapie, masaje și terapia cu ultrasunete sunt indicate pentru refacerea normală a organismului.
• Dacă boala evoluează într-o formă cronică avansată, atunci tratamentul se efectuează chirurgical.

Tratamentul medicinal al empiemului pleural

Tratamentul unei boli purulente-inflamatorii este un proces lung și complex. Eficacitatea terapiei este determinată în mare măsură de medicamentele utilizate. Medicamentele sunt selectate pe baza formei tulburării, a naturii cursului, a cauzei principale și a caracteristicilor individuale ale corpului pacientului.

Pentru tratament, sunt prescrise următoarele medicamente:

• Aminoglicozide - Amikacin, Gentamicin
• Peniciline - benzilpenicilină, piperacilină
• Tetracicline - Doxiciclina
• Sulfonamide - Co-trimoxazol
• Cefalosporine - Cefalexină, Ceftazidimă
• Lincosamide - Clindamicină, Lincomicina
• Chinolone / Fluorochinolone - Ciprofloxacin
• Macrolide și Azalide - Oleandomicină

Pentru aspirarea conținutului purulent, terapia cu antibiotice se efectuează folosind aminoglicozide, carbapeneme și monobactami. Antibioticele sunt selectate cât mai rațional posibil, ținând cont de agenții patogeni probabili și pe baza rezultatelor diagnosticelor bacteriologice.

• Se amestecă sucul de ceapă cu mierea într-un raport de 1: 1. Luați produsul de 1-2 linguri de 2 ori pe zi după mese. Medicamentul are proprietăți antiinfecțioase.
• Scoateți sâmburele de cireșe proaspete și tăiați pulpa. Medicamentul trebuie luat ¼ de pahar de 2-3 ori pe zi, după mese.
• Încălziți ulei de măsline și frecați-l pe partea afectată. Puteți face o compresă cu ulei și o lăsați peste noapte.
• Se amestecă proporții egale de miere și suc de ridiche neagră. Luați produsul de 1-2 linguri de 3 ori pe zi.
• Luați un pahar de suc de aloe, un pahar de ulei vegetal, flori de tei, muguri de mesteacăn și un pahar de miere de tei. Se toarnă apă clocotită peste ingredientele uscate și se lasă să se infuzeze într-o baie de apă timp de 20-30 de minute. Adăugați miere și aloe la infuzia finită, amestecați bine și adăugați ulei vegetal. Medicamentul se ia de 1-2 linguri de 2-3 ori pe zi, înainte de mese.

profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg, profesor E.G. Sokolovici (Sankt Petersburg), profesor asociat V.V. Lishenko (Sankt Petersburg, profesor I.Ya. Motus (Ekaterinburg), candidat la științe medicale S. A. Skryabin (Murmansk) ...

Empemul pleurei nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este evidențiată ca unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice. În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acut și cronic, adoptată în practica medicală domestică. La descrierea tratamentului bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările străine și cele interne.

Aceste ghiduri clinice nu iau în considerare tactica de tratare a insuficienței acute a ciotului bronșic după lobectomie și pneumonectomie drept cauza empiemului pleural care s-a dezvoltat ulterior, precum și metodele de prevenire a eșecului. Acesta este motivul pentru un document separat. Empiem pleural tuberculos (ca o complicație a tuberculozei fibrocavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări din cauza particularităților cursului și tratamentului.

Empemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și comprimarea secundară a țesutului pulmonar. CODURI ICD-10: J86.0 Piotorax cu fistulă J86.9 Piotorax fără fistulă.

Condițiile pentru apariția empiemului pleural sunt:

1. prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau leziuni (inclusiv sala de operație);
2. infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, ale cărei caracteristici ale cursului sunt determinate de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;
3. lipsa condițiilor pentru extinderea plămânului colaps și eliminarea cavității pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală sunt de a preveni acești factori:

1. masuri organizatorice:
   1. introducerea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei comunitare și nosocomiale, pentru antibioticoterapie empirică perioperatorie în secțiile de chirurgie toracică;
   2. organizarea spitalizării la timp a bolnavilor cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazie, tuberculoză în secțiile de specialitate pneumologie, chirurgie toracică și ftiziatrie;
   3. organizarea în timp util a îngrijirilor chirurgicale de urgență și de specialitate chirurgicală toracică pentru pneumotorax, leziuni esofagiene și leziuni toracice;
2. masuri terapeutice:
   1. terapia antibacteriană empirică rațională a bolilor pulmonare supurative, bazată pe principiile detensionării, ținând cont de datele de monitorizare microbiologică locală a unui anumit spital;
   2. restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;
   3. îndepărtarea prin puncție în timp util a efuziunii pleurale la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;
   4. îndepărtarea prin puncție în timp util a transudatului din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examen microbiologic obligatoriu;
   5. restricționarea indicațiilor pentru drenajul cavității pleurale fără un motiv întemeiat la pacienții cu transudat și exsudat mic (nesemnificativ clinic) în cavitatea pleurală;
   6. indicarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazie;
   7. efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) ținând cont doar de datele tomografiei computerizate (în prezența aderențelor delimitante din cavitatea pleurală liberă);
   8. profilaxia antibiotică perioperatorie rațională în chirurgia toracică;
   9. decizie rapidă cu privire la intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps pulmonar persistent și/sau scurgere de aer din cavitatea pleurală prin drenaj;
   10. utilizarea unor metode suplimentare de aerostază a țesutului pulmonar și întărirea ciotului bronșic în timpul intervențiilor chirurgicale;
   11. drenajul rațional al cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale;
   12. îngrijire atentă a drenajului în cavitatea pleurală;
   13. îndepărtarea în timp util a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor toracice;
   14. tratamentul oportun și adecvat al proceselor patologice din spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.

Dezvăluirea empiemului pleural

1. Radiografia toracică obișnuită, urmată de ecografie și/sau tomografie computerizată (dacă este indicat) pentru detectarea în timp util a revărsării pleurale la următoarele grupuri de pacienți:
   1. la pacientii din sectiile medicale si pulmonare diagnosticati cu pneumonie - la fiecare 7-10 zile; în absența unei dinamici pozitive din tratament, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice, iar radiografiile ulterioare ale plămânilor se efectuează la fiecare 5 zile;
   2. la pacienții din secțiile de chirurgie toracică cu diagnostic de „abces pulmonar fără sechestrare”, „abces pulmonar cu sechestrare”, „gangrenă pulmonară” - la fiecare 7-10 zile; în absența unei dinamici pozitive din tratament, se repetă tomografia computerizată a organelor toracice;
   3. la pacienții cu repaus prelungit la pat cu afecțiuni non-pulmonare (în secții de terapie intensivă, toxicologie, neurologice și neurochirurgicale cu insuficiență respiratorie, insuficiență respiratorie, cu tulburări de deglutiție) - la fiecare 7-10 zile; cu modificări radiologice focale sau infiltrative neclare, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   4. la pacienții cu ventilație mecanică fără pneumonie - la fiecare 10 zile; în prezența infiltrației țesutului pulmonar și a lichidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile;
   5. la pacientii cu sepsis (extrapulmonar, fara pneumonie) - la fiecare 7-10 zile; în prezența infiltrației țesutului pulmonar și a lichidului în cavitatea pleurală - la fiecare 5 zile; cu modificări radiologice focale sau infiltrative neclare, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   6. la pacienții cu febră prelungită de origine necunoscută mai mult de 1 săptămână se efectuează un examen cu raze X; cu modificări radiologice focale sau infiltrative neclare, se efectuează tomografia computerizată a organelor toracice;
   7. la pacientii dupa aspiratie in arborele traheobronsic de diverse origini - radiografie dupa 1 zi, dupa 5 si 10 zile; în prezența infiltrației pulmonare se efectuează radiografia până la resorbția completă a infiltratului sau până la 1-1,5 luni.
2. Puncția cavității pleurale în identificarea unei acumulări semnificative clinic și accesibile pentru puncție a efuziunii la pacienții din grupele de mai sus cu evaluare vizuală, analiză clinică generală și control microbiologic.
3. Puncția cavității pleurale în condiții însoțite de acumularea de transudat (dacă este indicat clinic), cu control macroscopic, analiză clinică generală și examen microbiologic.
4. Puncția cavității pleurale la pacienți în perioada precoce după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

Clasificarea empiemelor:

Clasificare acceptată la nivel internațional a Societății Toracice Americane (1962) identifică 3 stadii clinice morfologice ale bolii: exudativ, fibrinogen, de organizare. Etapa exudativă se caracterizează prin acumularea de exsudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a creșterii locale a permeabilității capilarelor pleurale. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză, valoarea pH-ului, rămâne normală. Stadiul fibrinos-purulent se manifestă prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitante laxe cu încapsularea puroiului și formarea de pungi purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa de organizare se caracterizează prin activarea proliferării fibroblastelor, ceea ce duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează pungi și la scăderea elasticității straturilor pleurale. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitare (acostare), care sunt deja de natură de țesut conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la înglobarea plămânului. , și prezența unor cavități izolate pe acest fond, susținute în principal de conservarea fistulei bronchopleurale.

R.U. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

• Stadiul exudativ:
  • Clasa 1. Revărsare minoră: cantitate mică de lichid (<10 мм).
  • Clasa 2. Revărsat parapneumonic tipic: cantitate de lichid> 10 mm, glucoză> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.
  • Clasa 3. Efuziune limită necomplicată: rezultate negative ale colorării frotiu conform Gram, LDH> 1000 U/L, glucoză> 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Stadiul fibrinos purulent:
  • Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu): frotiu Gram pozitiv, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex): colore Gram pozitive, glucoză< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Clasa 6. Empiem simplu: puroi explicit, un buzunar purulent solitar sau răspândire liberă a puroiului în cavitatea pleurală.
• Etapa de organizare:
  • Clasa 7. Empiem complex: puroi explicit, grevare purulentă multiple, ancorare fibroase.

Semnificația practică a acestor clasificări este aceea că permit obiectivarea cursului bolii și determinarea etapelor tacticii (Strange C., Sahn S.A., 1999). În literatura internă, este încă acceptată împărțirea empiemului după natura cursului (și într-o oarecare măsură după criterii temporale): acut și cronic (faza de exacerbare, faza de remisiune).

Empiem pleural cronic este întotdeauna empiem pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955). Cel mai frecvent motiv pentru tranziția unui proces purulent acut într-unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării acesteia cu un focar de distrugere purulentă în plămân (abces, gangrenă), în prezența unui proces purulent în țesuturile toracelui și coastelor (osteomielita, condrită), cu formarea de diferite tipuri de fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare. În mod tradițional, se acceptă să se ia în considerare perioada de tranziție a empiemului acut la cronic - 2-3 luni. Totuși, această împărțire este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, există o fibrotizare rapidă a straturilor fibrinose de pe pleura, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de suprimate încât terapia fibrinolitică adecvată face posibilă „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6- 8 săptămâni) de la debutul bolii.

Cele mai fiabile criterii pentru empiemul cronic format (conform tomografiei computerizate) sunt:

1. cavitate reziduală rigidă (ireversibilă anatomic) cu pereți groși, într-un grad sau altul colapsând plămânul, cu sau fără fistule bronșice;
2. modificări morfologice ale parenchimului pulmonar (ciroza pleurogenă a plămânului) și țesuturilor peretelui toracic.

Un semn al dezvoltării empiemului pleural cronic după pneumonectomie trebuie luat în considerare prezența proceselor patologice (fistule bronșice, osteomielita coastelor și sternului, condrită purulentă, corpi străini), care fac imposibilă eliminarea procesului purulent în cavitatea reziduală. fără intervenții chirurgicale suplimentare (pleurectomie, decorticație, în combinație cu rezecție pulmonară, coaste, stern). Utilizarea factorului timp (3 luni) pare a fi justificată, deoarece permite conturarea gamei de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program de tratament adecvat. Empiemul aproximativ cronic corespunde stadiului de organizare în clasificarea internațională.

Conform comunicării cu mediul extern, există:

1. „Închis”, fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);
2. „Deschis”, cu fistulă (există o comunicare cu mediul extern sub formă de fistulă pleurodermică, bronchopleurală, bronchopleurocutanată, pleuroorganică, bronchopleuroorganică).

După volumul leziunii cavității pleurale:

• total (țesutul pulmonar nu este determinat pe radiografie simplă);
• subtotal (doar apexul plămânului este determinat pe radiografie simplă);
• delimitate (la incapsulare si la acostarea exudatului): apical, parietal paracostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

Factorii etiologici se disting:

• parapneumonic și metapneumonic;
• din cauza bolilor purulente-distructive ale plămânilor (abces, gangrenă, bronșiectazie);
• posttraumatic (leziune toracică, leziune pulmonară, pneumotorax);
• postoperator;
• din cauze extrapulmonare (pancreatită acută, abces subfrenic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și a structurii osoase a toracelui).

Diagnosticul de empiem

Metode generale de examinare fizică clinică... Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul de empiem pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode instrumentale de diagnostic. Verificarea diagnosticului de empiem pleural și atribuirea acestuia la unul dintre tipuri este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată). Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Piopneumotorax- tip de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o pătrundere în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar. Principalele sindroame patologice când apare sunt: ​​șocul pleuropulmonar (datorită iritației vastului câmp receptor al pleurei cu puroi și aer); soc septic (datorita resorbtiei unei cantitati mari de toxine microbiene de catre pleura); pneumotorax cu tensiune valvulară cu colaps al plămânului, o deplasare bruscă a mediastinului cu afectarea fluxului de sânge în sistemul venei cave. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (spnee, dispnee, cianoză). Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, deoarece obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară („descărcare” puncție și drenaj al cavității pleurale). .

Posttraumatic și postoperator, empiem pleural se dezvoltă pe fondul modificărilor severe cauzate de traumatisme (operație): încălcarea integrității toracelui și tulburări respiratorii asociate, leziuni pulmonare, predispoziție la apariția comunicării bronchopleurale, pierderi de sânge, prezența sângelui și exudatului în cavitatea pleurală . În același timp, manifestările precoce ale acestor tipuri de empiem pleural (creșterea temperaturii corpului, tulburări respiratorii, intoxicație) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice precum pneumonia, atelectazia, hemotoraxul, hemotoraxul coagulat, ceea ce duce adesea la întârzieri nejustificate ale igienizarea deplină a cavității pleurale.

Empiem pleural cronic caracterizată prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielita coastelor, sternului, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi groase de țesut conjunctiv dens. În părțile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.

Metode de laborator pentru studiul sângelui și urinei... Testele clinice generale de sânge și urină, testele biochimice de sânge au ca scop identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență de organ.

1. În perioada acută a bolii, leucocitoza este observată cu o schimbare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o infecție virală anterioară, precum și cu procese distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul de leucocite chiar scade, în special din cauza limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin schimbarea cea mai dramatică a formula (la mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, anemia crește, mai ales pronunțată cu o evoluție nefavorabilă a bolii.
2. Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine ​​cu spută și exsudat purulent, cât și cu afectarea sintezei proteice la nivelul ficatului din cauza intoxicației. Crește nivelul de proteină C reactivă, lactat dehidrogenază, creatinkinază, transaminaze. Datorită predominării proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, cu toate acestea, cu depleția purulentă avansată, poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine ​​în ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub formă de inhibare a fibrinolizei. Volumul sângelui circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. O hipoproteinemie ascuțită (3040 g/l) duce la apariția edemului. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai grav bolnavi ajunge la 4 litri. Hiperamoniemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, avansat, formarea insuficienței renale cronice din cauza amiloidozei renale.
3. În urină se observă albuminurie moderată, uneori se găsesc gipsuri hialine și granulare. Este necesar să se controleze greutatea specifică a urinei, ținând cont de posibilitatea dezvoltării nefrozei amiloid-lipoide.
4. Test de sânge bacteriologic (hemocultură pentru sterilitate) în prezența semnelor clinice și de laborator de sepsis și/sau febră prelungită.

Examenul de laborator al sputei.

1. Ar trebui citită cantitatea zilnică de spută colectată într-un cuspidor cu șurub. Atât o creștere, cât și o scădere a cantității de spută pot indica atât dinamica pozitivă, cât și negativă a bolii.
2. Examinarea bacterioscopică a sputei face posibilă aprecierea aproximativă a etiologiei distrugerii, deoarece microorganismele greu de cultivat, în special anaerobii non-spori, sunt clar vizibile în frotiuri, în timp ce microbii aerobi-comensali ai cavității bucale și nazofaringelui, poluând material și cresc bine pe medii standard, sunt aproape invizibile.
3. Din cauza contaminării microflorei căilor respiratorii superioare și a cavității bucale, cultura sputei pe medii nutritive, inclusiv cu măsurile de precauție adecvate (clătirea minuțioasă a gurii și a faringelui cu antiseptice slabe înainte de tuse etc.), nu este întotdeauna informativă. . Valoarea informativă a culturilor de spută crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat semnificativ din punct de vedere etiologic atunci când concentrația sa în spută este de 106 corpi microbieni la 1 ml. Recunoașterea bacteriologică a infecției anaerobe este asociată cu dificultăți metodologice semnificative și este încă disponibilă pentru un număr mic de instituții medicale.

Radiografia toracică simplă. Ar trebui administrat imediat tuturor pacienților cu suspiciune de empiem pleural și, în special, piopneumotorax. Vă permite să stabiliți localizarea procesului patologic, să determinați gradul de delimitare a exudatului (liber sau încapsulat) și, de asemenea, să determinați relativ precis volumul acestuia. Atunci când se analizează o radiografie (dacă nu este făcută de un radiolog), este necesar să se acorde atenție, pe lângă întunecarea țesutului pulmonar sau a întregului hemitorace, prezența unei cavități în plămân cu un nivel de lichid, pentru a deplasarea mediastinului pe partea sănătoasă (în special cu piotorax total sau piopneumotorax tensionat), prezența aerului în cavitatea pleurală și/sau emfizemul mediastinal, adecvarea stării de drenaj (dacă a fost plasat în stadiul anterior). Pentru a determina cu precizie dimensiunea cavității empiemului cronic, configurația acesteia, starea pereților (grosime, prezența straturilor fibrinose), precum și pentru a verifica și clarifica localizarea comunicării bronhopleurale, se poate efectua pleurografia polipozițională, inclusiv în lateropoziție. Pentru implementarea sa, se injectează 20-40 ml de agent de contrast solubil în apă în cavitatea pleurală prin drenaj.

Tomografia computerizată a toracelui... Vă permite să stabiliți în mod convingător natura leziunii pulmonare, care a cauzat empiemul pleural, pentru a determina localizarea sarcinilor (pentru selectarea ulterioară a metodei de drenaj), pentru a determina prezența unei fistule de ciot bronșic. Tomografia computerizată multispirală este cea mai fiabilă metodă de verificare a empiemului pleural cronic. În prezența fistulei pleurodermale la pacienții cu empiem cronic, în unele cazuri, în timpul tomografiei computerizate, se recomandă efectuarea fistulografiei.

Examinarea cu ultrasunete a cavităților pleurale... Este necesar să se determine punctul pentru drenajul sigur și adecvat al cavității pleurale în prezența incintelor.

Puncția diagnostică a cavității pleurale... Este metoda finală de verificare a diagnosticului. Obținerea conținutului purulent al cavității pleurale ne permite să considerăm diagnosticul prezumtiv al empiemului pleural absolut fiabil. Efectuat în prezența semnelor clinice și radiologice de piotorax și piopneumotorax. Exudatul este trimis pentru cercetări citologice, bacterioscopice și bacteriologice (cu determinarea sensibilității florei la antibiotice). Semnele supurației exsudatului parapneumonic sunt: ​​frotiuri pozitive-amprente de revărsat pe bacterii, glucoză din revărsat pleural mai mică de 3,33 mmol/l (mai puțin de 0,4 g/l), inocularea revărsării pe o cultură bacteriană este pozitivă, pH-ul revărsat mai mic. de 7,20 , LDH-ul efuziunii este de peste 3 ori limita superioară a normei. În unele cazuri, în stadiul exudativ, se impune un diagnostic diferențial între transudat și exsudat. Pentru a face acest lucru, este necesar să se măsoare conținutul de proteine ​​din lichidul pleural. Acest lucru este suficient dacă pacientul are un nivel normal de proteine ​​din sânge, iar conținutul de proteine ​​din lichidul pleural este mai mic de 25 g / l (transudat) sau mai mult de 35 g / l (exudat). În alte situații, se folosesc criteriile Light.

Lichidul pleural este exudat dacă sunt prezente unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

• raportul dintre proteina lichidului pleural și proteina serică este mai mare de 0,5;
• raportul dintre lactat dehidrogenază din lichidul pleural și lactat dehidrogenază din serul sanguin este mai mare de 0,6;
• lactat dehidrogenaza lichidului pleural depăşeşte 2/3 din limita superioară a lactat dehidrogenazei serice normale.

Fibrobronhoscopie... Ea urmărește mai multe scopuri: determinarea bronhiei de drenare, dacă cauza empiemului este un abces pulmonar; exclude cancerul pulmonar central, deseori determinând carcinomatoză pleurală (pleurezie canceroasă), transformându-se în empiem pleural când exudatul este infectat; investigarea spălărilor bronșice pentru stabilirea unui agent microbiologic și selectarea terapiei antibacteriene raționale; să igienizeze arborele traheobronșic în prezența unui proces distructiv în plămâni. Trebuie avut în vedere faptul că spălaturile din arborele bronșic obținute în timpul bronhoscopiei sunt aproape întotdeauna contaminate. Conținutul informațional al inoculării materialului obținut în timpul bronhoscopiei crește ușor odată cu metoda cantitativă de cercetare: microorganismul izolat este considerat semnificativ din punct de vedere etiologic atunci când concentrația sa în lavajul bronșic este de 104 corpi microbieni la 1 ml.

Informații valoroase pot fi obținute prin combinarea bronhoscopiei cu introducerea unei soluții vitale de colorant în cavitatea pleurală prin drenaj în combinație cu o soluție de peroxid de hidrogen 3% (cromobronhoscopie retrogradă). De unde colorantul spumant intră în lumenul bronhiilor subsegmentare și segmentare, este posibil să se determine cu exactitate localizarea mesajului bronhopleural. În unele cazuri, informații despre localizarea fistulei bronhopleurale pot fi obținute prin bronhografie selectivă prin introducerea unui agent de contrast solubil în apă prin canalul fibrobronhoscopului instalat în bronhia zonală, cu examen fluoroscopic concomitent. Dacă se suspectează o fistulă bronhoesofagiană, trebuie efectuată fluoroscopia de contrast a esofagului și fibroesofagoscopia.

Examinarea funcției respirației externe... Are valoare practică independentă limitată. Poate fi util in stabilirea indicatiilor de interventie chirurgicala si a volumului acesteia in stadiul cronic al bolii pentru a determina rezervele functionale ale plamanilor si toleranta operatiei.

Videotoracoscopie... Este o metodă de diagnostic și tratament al empiemului pleural, dar nu prima etapă. Vă permite să evaluați natura și prevalența unui proces purulent-distructiv în plămâni și pleură, stadiul procesului inflamator, pentru a determina localizarea și dimensiunea fistulelor bronhopleurale și, de asemenea, ceea ce este foarte important, pentru a drena în mod adecvat cavitatea pleurală sub control vizual, mai ales în prezența fistulelor bronhopleurale. Se utilizează în stadiul exudativ și fibrinos-purulent cu ineficacitatea drenajului simplu al cavității pleurale (în prezența sedimentării și a drenajelor de lucru iraționale). Videotoracoscopia poate fi completată cu elemente ale operației (debridare).

Tratamentul empiemului pleural

Când se stabilește un diagnostic de empiem pleural, pacientul trebuie internat într-o secție specializată de chirurgie toracică (cu excepția pacienților cu etiologie tuberculoasă stabilită). Totodată, bolnavii cu piopneumotorax, sepsis, hipovolemie, insuficiență cardiovasculară și respiratorie sunt internați imediat în secția de terapie intensivă. În tratamentul empiemului pleural se folosesc atât metode conservatoare, cât și cele chirurgicale, care sunt aplicate în paralel între ele, începând din stadiul incipient al tratamentului.

Tratamentul chirurgical poate fi de natură paliativă (drenajul cavității pleurale, igienizarea videotoracoscopică și drenajul cavității pleurale) și radical (pleurectomie, decorticație, rezecție pulmonară). Alegerea uneia sau alteia intervenții chirurgicale este determinată de stadiul empiemului pleural (exudativ, fibrinos-purulent, de organizare), de severitatea stării pacientului, de principalul proces patologic din plămân, care duce la empiem și de intervențiile pulmonare anterioare.

Scopul tratării empiemului pleural este eliminarea persistentă a cavității empiemului ca urmare a formării pleurodezei limitate (fibrotorax), care nu afectează funcția respirației externe. Acest lucru necesită rezolvarea simultană a unui număr de sarcini tactice:

• îndepărtarea puroiului și debridarea cavității empiemului;
• extinderea plămânului (eliminarea cavității empiemului);
• suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios;
• corectarea tulburărilor de homeostazie cauzate de dezvoltarea inflamației purulente;
• tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care provoacă infecția cavității pleurale.

În funcție de stadiul bolii (exudativ, fibrinogen, de organizare), soluția fiecărei probleme va fi diferită (Klopp M. Et al., 2008). În același timp, în literatura străină nu există recomandări cu privire la tratamentul stadiilor II și III din punctul de vedere al practicii medicale bazate pe dovezi. Rezultatele din studiile prospective și randomizate sunt în așteptare.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul exudativ.

Acest eveniment poate fi atât unica, cât și finală metodă de tratament într-un număr de cazuri (empiem pleural „închis”, empiem pleural cu un volum nesemnificativ de comunicare bronhopleurală), sau o etapă pregătitoare pentru inevitabila intervenție chirurgicală. Îndepărtarea puroiului și igienizarea cavității pleurale se poate realiza în două moduri - prin puncție a cavității pleurale și drenaj „închis” (toracocenteză). Cu ajutorul puncției se justifică tratamentul empiemului pleural închis, volum mic (sub 300 ml) sau pleurezie exsudativă care începe să se transforme în purulent, fără un număr semnificativ de straturi fibrinose pe foile pleurale și formarea de aderențe pleurale. . Uneori metoda puncției este cea mai justificată în tratamentul empiemului, localizat în părțile „greu accesibile” ale hemitoracelui – apical, paramediastinal, suprafrenic, interlobar.

Cu metoda de puncție de igienizare a cavității, este necesar:

• aspirați complet conținutul cavității la fiecare puncție;
• clătiți cavitatea cu o soluție antiseptică până la o soluție de spălare curată. În acest caz, volumul unei soluții o dată injectate nu trebuie să depășească volumul de puroi evacuat (prevenirea stratificării aderențelor și infecției altor părți ale cavității pleurale);
• după clătirea cavității, creați un vid maxim în ea;
• injectați în cavitate înainte de a scoate acul o doză zilnică de antibiotic eficient (bactericid, cu spectru larg până la obținerea rezultatelor cercetării bacteriologice) într-un volum mic de soluție antiseptică (de 10 ori mai mică decât volumul cavității).
• în prezența de fulgi sau mănunchiuri de fibrină în exudat, care împiedică aspirația, compoziția soluției „rămase” în cavitate este completată cu un preparat fibrinolitic.

Igienizarea prin puncție nu poate dura mai mult de 7-10 zile; puncţiile se fac zilnic. Criteriul pentru eficacitatea igienizării prin puncție a cavității este eliminarea rapidă a manifestărilor de intoxicație, o scădere a volumului cavității (expansiunea plămânului), o scădere a ratei de acumulare a exudatului și transformarea acestuia în seros. fibros, apoi seros. În același timp, există o scădere a conținutului de leucocite în el (nu mai mult decât în ​​sângele periferic, o creștere a conținutului de limfocite cu până la 5-15%), iar examenul bacteriologic nu dezvăluie creșterea microflorei.

O contraindicație a metodei de puncție este empiem al pleurei de un volum semnificativ (1-1,5 l), precum și prezența comunicării bronhopleurale, inclusiv din cauza fistulei bontului bronșic (este imposibil să aspirați complet conținutul cavității pleurale, să creați un vid în ea pentru a extinde plămânul).

În cele mai multe cazuri, în cazul empiemului pleural, așa-numitul drenaj închis (toracocenteză) este folosit ca modalitate de îndepărtare a puroiului și de igienizare a cavității pleurale. Această manipulare poate fi de natura îngrijirilor de urgență (piopneumotorax tensionat, empiem total al pleurei cu deplasarea organelor mediastinale). Cu empiem pleural „închis”, debridarea prin drenaj este adesea tratamentul definitiv.

Deoarece drenajul nerezonabil al efuziunii pleurale parapneumonice poate fi el însuși o cauză a empiemului, indicațiile pentru drenajul cavității pleurale propuse de Colegiul American al Medicilor - Societatea Americană de Medicină Internă și Societatea de Boli Infecțioase din America (Manuel Porcel J. și colab. , 2006):

• simptome de pneumonie bacteriană și revărsat pleural;
• temperatura peste 380 С;
• leucocitoză mai mare de 11x109 / l;
• spută purulentă;
• pleurezie durere în piept;
• infiltrare cu raze X;
• revărsat pleural încapsulat;
• pH revărsat pleural mai mic de 7,2;
• puroi în cavitatea pleurală;
• cultura pozitivă a efuziunii.

În cazul empiemului pleural închis, principiile igienizării cavității nu diferă de cele descrise pentru managementul puncției. Este mai convenabil să folosiți tuburi cu dublu lume și, în absența lor, să le faceți din materialele disponibile (introducerea unui cateter lung și subțire în lumenul tubului "principal"). Acest lucru vă va permite să spălați în mod constant tubul de drenaj și să evitați obturația cu detritus, fascicule de fibrină. Pentru a crea un vid în cavitatea pleurală se folosesc diverse dispozitive de aspirație (pleuroaspiratoare) cu un vid constant în cavitatea pleurală de 40-60 cm de apă. Artă. Nu se poate spera la o expansiune rapidă și completă a plămânului cu o ieșire pasivă de puroi din cavitatea pleurală.

Clătirea cavității pleurale trebuie efectuată fracționat de 2 ori pe zi: printr-un lumen de drenaj subțire cu unul larg închis, se injectează o soluție antiseptică (corespunzătoare volumului cavității reziduale), apoi un lumen de drenaj larg. se deschide, se evacuează soluția de clătire. De obicei, se folosesc până la 500-1000 ml de soluție antiseptică. În fiecare zi, în dressing, cavitatea este spălată cu ajutorul seringii lui Janet, în timp ce se determină permeabilitatea drenajului, stabilitatea vidului în cavitatea pleurală, starea țesuturilor moi din circumferința drenajului. La sfârșitul clătirii cavității, se injectează o soluție de antibiotice în ea, drenajul este închis timp de 1-1,5 ore.

Reabilitarea cavității pleurale cu empiem deschis (cu comunicare bronhopleurală) al pleurei are o serie de caracteristici. Este extrem de responsabil să se determine locul drenajului (fluoroscopie polipozițională sau ultrasunete) și adâncimea introducerii drenajului. Tubul de drenaj trebuie introdus în partea cea mai inferioară a cavității, deoarece lichidul rezidual se acumulează întotdeauna sub tubul de drenaj (când empiemul este închis, fluidul din cavitate este „stors” în drenaj).

Lavajul cavității trebuie efectuat pentru a nu provoca pneumonie de aspirație atunci când soluția intră în țesutul pulmonar (pe partea leziunii și pe partea opusă). Pentru aceasta, volumul soluției de spălare trebuie selectat individual (pentru a nu provoca tuse), iar spălarea trebuie efectuată atunci când pacientul este înclinat spre leziune. Nivelul de vid în cavitatea pleurală în perioada inițială de tratament trebuie să fie minim (5-10 cm coloană de apă), asigurând evacuarea lichidului din cavitate, iar cu o igienizare suficientă, se recomandă trecerea la drenaj pasiv conform la Bulau (drenaj sifon ("mănușă")... Acest lucru ajută la sigilarea defectelor țesutului pulmonar, care sunt prezente după pătrunderea în cavitatea pleurală a abceselor subcorticale mici sau după deteriorarea plămânului în timpul puncției, drenajului (piopneumotorax iatrogen).

Eficiența drenajului este evidențiată de expansiunea rapidă a plămânului, observată în timpul examinării cu raze X (imediat după drenaj, a doua zi și apoi de 1-2 ori pe săptămână). Drenajul unei cantități mari de fulgi de fibrină este baza pentru utilizarea terapiei fibrinolitice intrapleurale (Sahin A. et al., 2012). În ciuda faptului că din punct de vedere formal, locul de aplicare a terapiei fibrinolitice este stadiul fibrinos-purulent, este indicat să se prescrie mai devreme înainte de apariția puroiului, adică. stadiul exsudativ, când există deja un film de fibrină pe pleura. Terapia fibrinolitică poate reduce durata drenajului pleural, normalizează mai rapid temperatura corpului, poate obține succesul tratamentului în primele 3 zile la 86,5% dintre pacienți și, în consecință, poate reduce frecvența intervențiilor chirurgicale (VATS) la 13,5%. Intrapleural, se injectează 250.000 UI de streptokinază sau 100.000 UI de urokinază la 100 ml de soluție salină. O evaluare comparativă a celor două medicamente a evidențiat aceeași eficacitate (92%) cu o rată mai mică a complicațiilor la utilizarea urokinazei și costuri economice mai mici la utilizarea streptokinazei (Bouros D. și colab., 1997). Există un raport privind utilizarea dezoxiribonucleazei (Simpson G. et al., 2003).

Odată cu scăderea cantității de exudat (până la 30-50 ml pe zi), scade și volumul soluției de spălare introduse în cavitate. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, care este confirmată de pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală) și, în unele cazuri, când drenajul este depresurizat (plămânul nu se prăbușește). Acest lucru apare de obicei după 1-1,5 săptămâni de tratament. Control obligatoriu cu raze X și cu ultrasunete după îndepărtarea drenajului (se acumulează adesea în exudatul patului său, care este cauza recidivei și a formării empiemului „încapsulat” sau supurației canalului de drenaj). Dacă există lichid, trebuie efectuată o puncție pleurală.

Lipsa efectului drenajului închis al cavității pleurale (pastrarea semnelor clinice și de laborator de intoxicație, febră, scurgeri purulente nescăderea din cavitatea pleurală) în 2-3 zile ar trebui să fie motivul pentru utilizarea igienizării videhoracoscopice a cavitatea pleurală (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Expansiunea plămânului se realizează concomitent cu efectuarea primei sarcini prin îndepărtarea lichidului cu o seringă „tot drumul” sau prin aspirație constantă în vid de-a lungul canalului de scurgere. Atunci când comunicarea bronhopleurală este localizată într-un singur lob, o metodă foarte eficientă de eliminare este obstrucția temporară a bronhiilor lobare sau segmentare (bronhoblocarea temporară a valvei). Obturatoarele bronșice speciale din spumă și bronhoblocantele valvulare sunt livrate în zona de instalare folosind un bronhoscop cu fibre optice sau cu bronhoscopie subanestezică rigidă. În ciuda scăderii aerului pulmonar în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale face posibilă realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. În unele cazuri, este recomandabil să se impună un pneumoperitoneu.

Dacă etanșeitatea cavității empiemului este restabilită după 2-4 zile, bronhoblocantul valvular poate fi lăsat timp de 2-4 săptămâni (timpul necesar dezvoltării ancorelor care fixează plămânul de peretele toracic). În acest timp, se dezvoltă endobronșita purulentă și în partea oclusă a plămânului (așa-numitul sindrom post-ocluziv). Cu toate acestea, se oprește rapid după îndepărtarea bronhoblocantei. După restabilirea aerului parenchimului pulmonar „dezactivat”, drenurile pot fi îndepărtate. În cazurile în care ocluzia endobronșică temporară este ineficientă în decurs de o săptămână (cu localizarea fistulelor bronchopleurale în lobii adiacenți), este inadecvată continuarea acesteia.

Ocluzia bronhiei principale este posibilă, cu toate acestea, are riscul de a dezvolta tulburări respiratorii severe și riscul de migrare a obturatorului de spumă odată cu dezvoltarea asfixiei. O modalitate alternativă de „închidere a întregului plămân” poate fi plasarea a 2-3 ocludere în bronhiile lobare. Instalarea unui bronhoblocant cu o fistulă a ciotului principal după pneumonectomie este aproape întotdeauna imposibilă din cauza dimensiunii mici a ciotului în sine. Drenajul adecvat al cavității pleurale și igienizarea acesteia în cazul empiemului „deschis” al pleurei ar trebui să limiteze tratamentul pacienților din spitalele de chirurgie generală, deoarece metodele chirurgicale speciale de eliminare a cavității cu aceste tipuri de empiem pot fi efectuate numai în specialități. instituții (igienizarea toracoscopică a cavității cu „umplere” de fistule bronșice, ocluzie temporară endobronșică sau blocaj bronșic valvular, pneumoperitoneu terapeutic).

Alegerea unui medicament antibacterian pentru terapia empirică este determinată de structura etiologică a empiemului, care depinde de caracteristicile debutului bolii. Empiem asociat cu pneumonie (cu sau fără abces pulmonar); empiem asociat cu abcese de geneza aspiratiei. Principalele microorganisme sunt anaerobe (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), adesea în combinație cu enterobacteriacee (Enterobacteriaceae) datorită aspirației conținutului orofaringelui, precum și Staph. aureus. În acest caz, medicamentele de elecție sunt: ​​penicilinele protejate cu inhibitori (amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam) în combinație cu aminoglicozide de generația III (amikacin) și/sau cu metronidazol; Cefalosporine de generația III în combinație cu aminoglicozide de generația III. Medicamentele alternative includ: cefalosporine protejate de generația a treia (cefoperazonă / sulbactam) în combinație cu metronidazol; cefalosporine de generația IV (cefepimă) în combinație cu metronidazol; fluorochinolone respiratorii (levofloxacină, moxifloxacină) în combinație cu metronidazol; carbapeneme; vancomyin, linezolid (doar dacă există un risc rezonabil de mare de SARM).

Empiem asociat cu gangrena pulmonară... Principalele microorganisme sunt anaerobe (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. În acest caz, medicamentele de elecție sunt: ​​cefalosporinele de generația III în combinație cu aminoglicozidele de generația III și metronidazolul; fluorochinolone respiratorii în combinație cu aminoglicozide de generația III și metronidazol. Medicamentele alternative includ: cefalosporine de generație IV în combinație cu vancomicina (sau linezolid); carbapeneme.

Empiem asociat cu abcese septice... Principalii agenți patogeni sunt Staphylococcus, inclusiv MRSA (pentru sepsis intravenos), Enterobacteriaceae, Str. pneumonie, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. În acest caz, medicamentele de elecție sunt: ​​cefalosporinele de generația III-IV în combinație cu metronidazol; fluorochinolone respiratorii în combinație cu metronidazol. Medicamentele alternative includ: vancomicina în combinație cu carbapeneme; linezolid în asociere cu cefoperazonă/sulbactam.

Empiem posttraumatic și postoperator... Principalii agenți patogeni sunt stafilococul. aureus, Str. Pneumonie, H. influenza. În acest caz, medicamentele de elecție sunt: ​​penicilinele protejate cu inhibitori; cefalosporine din generația III-IV. Medicamentele alternative includ vancomicina (monoterapia).

Empiem putrefactiv, precum și absența rezultatelor bacterioscopice și creșterea microflorei în timpul semănării... În aceste situații, trebuie suspectat rolul etiologic al anaerobilor și/sau al enterobacteriilor gram-negative. Medicamentele de elecție sunt: ​​penicilinele protejate cu inhibitori (ampicilină / sulbactam, amoxicilină / clavulanat); cefalosporine de a treia generație protejate cu inhibitori (cefoperazonă / sulbactam). Medicamentele alternative sunt: ​​cefalosporine de generația III-IV în combinație cu metronidazol; lincosamide (clindamicină) în combinație cu aminoglicozide de generația III.

În viitor, alegerea medicamentului se efectuează individual, în funcție de tipul de agent patogen izolat și de sensibilitatea acestuia. Durata terapiei este determinată individual (poate fi de până la 3-4 săptămâni). Căi de administrare a antibioticelor: intramuscular, intravenos. În prezent nu s-au obţinut date convingătoare cu privire la avantajul căii regionale de administrare (în artera pulmonară prin efectuarea angiopulmonografiei sau în arterele bronşice prin efectuarea aortografiei şi arteriografiei bronşice selective).

Corectarea tulburărilor de homeostazie cauzate de dezvoltarea inflamației purulente.

• Îngrijirea atentă a pacientului; când se eliberează spută urât mirositoare, se recomandă izolarea pacientului.
• Alimentele trebuie să fie variate, bogate în calorii, să conțină o cantitate suficientă de proteine ​​și vitamine animale complete. În cazul stării nutriționale insuficiente, este necesară prescrierea alimentelor auxiliare (amestecuri nutritive echilibrate).
• Restaurarea parametrilor hemodinamici de bază (reducerea BCC la capacitatea patului vascular), stabilizarea hemodinamicii. În acest scop, este obligatorie introducerea unui cateter subclavian pentru terapie cu perfuzie de lungă durată și masivă la cei mai gravi pacienți (este de preferat să se introducă pe partea plămânului afectat pentru a preveni pneumotoraxul pe partea „sănătoasă”). Pentru a preveni tromboflebita și sepsisul angiogen, este necesară îngrijirea atentă a cateterului.
• Mentinerea echilibrului energetic: introducerea solutiilor concentrate de glucoza (25-40%) cu adaugarea obligatorie de insulina (1 unitate la 4 g de glucoza).
• Corectarea echilibrului electrolitic: soluții poliionice care conțin potasiu, magneziu, calciu etc. Aceste solutii se administreaza la 1-3 litri pe zi, in functie de starea pacientului.
• Restabilirea echilibrului proteic (în cantitate de cel puțin 40-50% din necesarul zilnic) folosind soluții de aminoacizi (poliamină, panamină, aminosteril, aminosol, vamin etc.). În caz de hipoalbuminemie severă, se recomandă injectarea a 200 ml de albumină de 2 ori pe săptămână. Nutriția parenterală de susținere ar trebui să asigure organismului cel puțin 7-10 g de azot și 1500-2000 kcal/zi. Asimilarea azotului introdus este crescută odată cu introducerea concomitentă de hormoni anabolizanți și vitamine. Criterii de prescriere a suportului nutrițional: deficit de greutate corporală mai mare de 10%, indice de masă corporală mai mic de 20 kg/m, hipoproteinemie (conținut total de proteine ​​mai mic de 60 g/l) sau hipoalbuminemie (albumină plasmatică mai mică de 30 g/l).
• Scăderea activității proteolitice ridicate a serului sanguin (în special cu gangrenă și abcese nefavorabile): inhibitori de protează (contrikal până la 100.000 unități/zi).
• Terapie antiinflamatoare: soluție 1% de clorură de calciu intravenos, 200-300 ml de 2 ori pe săptămână.
• Restaurarea reactivității imunologice a pacientului în perioada acută: imunoterapie de substituție (pasivă) sub formă de transfuzii repetate de plasmă antistafilococică, gama globulină antistafilococică, preparat de imunoglobuline G, imunoglobuline îmbogățite care conțin toate cele mai importante clase de imunoglobuline, IgA, IgA ).
• Îmbunătățirea microcirculației în zona focarului inflamator: trental, heparine (nefracționate, cu greutate moleculară mică), complex antienzimatic crioplasmă conform E. ATseimakh și Ya.N. Shoikhetu (2006): plasma proaspata congelata 800-1000 ml, contrikal 80.000 - 100.000 UI de 3 ori pe zi, heparina 5000 UI de 4 ori pe zi sau heparine cu greutate moleculara mica in doze terapeutice.
• Corectarea hipoxemiei: oxigenoterapie.
• Corectarea anemiei (după indicații): transfuzie de masă eritrocitară, eritrocite spălate dezghețate.
• Detoxifiere extracorporală: plasmafereză, hemodiafiltrare cu debit scăzut (numai cu drenaj adecvat al cavității pleurale și a tuturor incintelor pentru evitarea șocului bacterio-toxic).
• Creșterea rezistenței nespecifice a organismului: iradiere ultravioletă extracorporală a sângelui, ozonoterapia.
• Tratamentul insuficientei cardiace: glicozide cardiace, aminofilina, cordiamina.
• Suport respirator: oxigenoterapie dozată, controlată; Terapia CPAP (presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii cu respirație spontană); ventilație cu mască non-invazivă; ventilație invazivă: forțată, controlată, controlată (controlată prin controlul volumului și controlul presiunii); moduri de ventilație invazivă asistată a plămânilor (VIVL); respirație spontană: tub în T, oxigenoterapie, respirație cu aer atmosferic.

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care provoacă infecția cavității pleurale. Ținând cont de cea mai mare semnificație etiologică a pneumoniei și a abcesului pulmonar, trebuie să treacă în prim-plan măsurile menite să asigure drenarea optimă a focarelor de distrugere în plămân prin arborele bronșic. Lista măsurilor și metodelor de tratament este prezentată în Ghidurile clinice naționale relevante.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul fibrinos-purulent.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... Probabilitatea unei vindecări permanente a empiemului prin drenaj „închis” este mult mai mică decât în ​​etapa anterioară, chiar și cu empiem „închis”. Va fi eficient doar la începutul stadiului fibrinos-purulent (Ferguson M.K., 1999). Drenajul cavității pleurale este considerat mai des ca o măsură de urgență pentru decompresia hemitoracelui cu scopul debridarii ulterioare videotoracoscopice a empiemului. Încercările pe termen lung de igienizare prin drenajul „oarb” stabilit sunt nejustificate, mai ales în prezența unei fistule bronhopleurale. Este necesar să se stabilească indicațiile pentru igienizarea videotoracoscopică cât mai devreme cu o instalare țintită de drenuri pentru irigarea cu curgere (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Salubritatea videotoracoscopică va fi eficientă numai dacă este aplicată cât mai devreme posibil în această etapă (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Stadiul fibrinos-purulent cu sarcini multiple necesită utilizarea chirurgiei toracice video-asistate (VATS, video-asistată chirurgie toracică). Luat în stadiile incipiente ale etapei fibrinogenice, permite așa-numita „debridare” (îndepărtarea chirurgicală a țesutului neviabil, deteriorat și infectat și a resturilor de țesut de pe suprafața plăgii pentru a îmbunătăți vindecarea țesutului potențial sănătos), precum și ca, în unele cazuri, decorticarea parțială (Cham CW și colab., 1993; Landreneau RJ și colab., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. și colab., 2008).

La un număr de pacienți, drenurile stabilite nu fac față funcției lor din cauza particularităților evoluției bolii de bază. Acestea includ: gangrena pulmonară și o străpungere a unui abces pulmonar cu sechestrare (prezența unor sechestratori mari și a unor focare încă neîntrerupte de necroză pulmonară, empiem putrefactiv), defecte extinse ale țesuturilor moi ale peretelui toracic, dezvoltarea anaerobei severe. flegmonul peretelui toracic, prezența unei comunicări bronhopleurale semnificative cu progresia intoxicației purulente empiem pleural post-traumatic după răni împușcate. În astfel de situații, ar trebui să se acorde preferință așa-numitului drenaj „deschis” al empiemului. Minitoracotomia se realizează cu rezecția a 1-2 coaste cu sutura marginilor pielii la pleura parietală (fenestrarea peretelui toracic, toracostomie, toracoabcesostomie).

O condiție importantă pentru efectuarea acestei operații este prezența aderențelor delimitare (acostare) între pleura viscerală și parietală în zona de distrugere. De obicei, astfel de acostare se formează în 1-2 săptămâni de la debutul bolii (adică, exact la timp pentru debutul etapei fibrinos-purulente) și sunt detectate clar prin tomografie computerizată. În caz contrar, la efectuarea toracotomiei, poate apărea o prăbușire totală a plămânului cu tulburări respiratorii severe, iar necesitatea sigilării cavității pentru eliminarea lor anulează efectul de igienizare al drenajului deschis al cavității pleurale.

Intervențiile chirurgicale radicale prin toracotomie (pleurectomie, decorticație, inclusiv lobectomie, pneumonectomie) în acest stadiu al bolii trebuie utilizate după indicații foarte stricte: sepsis cu intoxicație în creștere și insuficiență multiplă de organ cu abces blocat sau gangrenă pulmonară, în ciuda drenării cavitatea pleurală și tratament intensiv, inclusiv metode de detoxifiere extracorporală. Pericolul unor astfel de operații este asociat cu șoc bacterio-toxic, complicații tehnice datorate infiltrației rădăcinii pulmonare, riscul eșecului ciotului bronșic într-un proces purulent. Prin urmare, în cazul unui curs torpid al empiemului datorat unei fistule bronchopleurale, a imunității locale și generale reduse, trebuie acordată preferință intervențiilor videotoracoscopice sanitare, inclusiv minitoracotomie video-asistată (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Expansiunea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Expansiunea plămânului, ca și în tratamentul în stadiul exsudativ, se realizează concomitent cu efectuarea primei sarcini prin aspirație continuă în vid de-a lungul drenajului. Odată cu localizarea comunicării bronhopleurale într-un singur lob, indicațiile pentru bronhoblocarea valvei devin foarte persistente. În ciuda scăderii aerului pulmonar în zona de ocluzie, etanșarea comunicării bronhopleurale face posibilă realizarea expansiunii plămânului datorită secțiunilor ventilate, ridicând diafragma. Eliminarea comunicarii bronhopleurale permite igienizarea mai viguroasa a cavitatii pleurale (nu exista pericolul aspirarii solutiei de spalare).

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În stadiul fibrinos-purulent continuă terapia antibacteriană, care va avea deja natură etiotropă (care vizează un anumit patogen) după primirea rezultatelor unui studiu microbiologic. Poate fi necesară schimbarea medicamentului antibacterian din cauza rezistenței microbiene sau a ajustării dozei.

Se desfășoară în conformitate cu principiile de mai sus. Este posibil să se corecteze volumul și compoziția terapiei prin perfuzie, atât în ​​sus (cu creșterea intoxicării), cât și în jos (cu predominanța anabolismului asupra catabolismului).

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care provoacă infecția cavității pleurale. Continuă în conformitate cu principalul proces patologic.

Tratamentul empiemului pleural în stadiul de organizare.

Îndepărtarea puroiului și debridarea empiemului... Până în momentul trecerii empiemului la stadiul de organizare pe fondul tratamentului, cavitatea purulentă tinde să fie curățată, scurgerea prin dren scade, indiferent de prezența sau absența unei fistule bronchopleurale. Cu un curs de succes al procesului, este posibil debutul obliterării cavității empiemului. În acest caz, măsurile de igienizare a cavității constau în continuarea clătirii cu o soluție apoasă de antiseptic prin drenaj până când cavitatea este complet curățată și drenajul este îndepărtat. Drenajul este îndepărtat după încetarea completă a exsudației, care este confirmată prin pleurografie (agentul de contrast injectat nu se răspândește prin cavitatea pleurală). Acest lucru apare de obicei după 2-3 săptămâni de tratament. Control obligatoriu cu raze X și cu ultrasunete după îndepărtarea drenajului, cum se acumulează adesea în exudatul patului său, care este cauza recurenței și a formării empiemului „încapsulat” sau supurației canalului de drenaj. Dacă există lichid, trebuie efectuată o puncție pleurală.

Cu un flux prelungit, torpid, asociat cu prezența unei fistule bronchopleurale, imunitate locală și generală redusă, nu are loc obliterarea cavității, există o descărcare constantă de aer și drenajul nu poate fi îndepărtat. Din punct de vedere al timpului, aceasta corespunde aproximativ la 1-1,5 luni. De fapt, vorbim despre formarea empiemului cronic (în sensul tradițional al cuvântului pentru medicina casnică). Astfel de pacienți trebuie deseori să fie externați acasă cu drenaj pentru o perioadă, după ce i-au învățat în prealabil să se autospălească, pentru a efectua o operație radicală prin toracotomie în 2-3 luni.

Un grup separat este reprezentat de pacienții care au fost readmiși cu empiem pleural cronic deja format pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată. Dacă au o cavitate de empiem cronic cu o fistulă pleurodermală închisă sau funcțională (inclusiv drenaj) în combinație cu semnele unui sindrom de reacție inflamatorie sistemică, prima etapă este oprirea procesului purulent. Acest lucru se realizează prin spălarea cavității printr-un drenaj instalat anterior sau un drenaj nou instalat, concentrându-se pe datele tomografiei computerizate sau examinării cu ultrasunete. Descărcarea rezultată este trimisă pentru examinare bacteriologică, ale cărei rezultate vor fi importante atunci când alegeți un medicament antibacterian după intervenție chirurgicală. După o scurtă pregătire, se ia decizia de a efectua o intervenție chirurgicală radicală prin toracotomie.

Expansiunea plămânului (eliminarea cavității empiemului)... Expansiunea plămânului este imposibil de realizat din cauza ancorelor dense și a unui proces sclerotic în partea compromisă a plămânului (pneumofibroză, pneumociroză, fibroatelectazie). Toracotomia este indicată la pacienți.

Suprimarea agenților patogeni ai procesului infecțios... În etapa de organizare, procesul infecțios din cavitatea empiemului fie este oprit, fie concentrația de corpuri microbiene nu determină tabloul clinic datorită delimitării cavității de către o capsulă fibroasă. Prin urmare, terapia cu antibiotice sistemice poate fi întreruptă. Când un pacient cu empiem cronic este internat pentru o intervenție chirurgicală radicală planificată, terapia antibiotică empirică înainte de intervenția chirurgicală este recomandabilă numai în prezența unui sindrom de reacție inflamatorie sistemică într-un curs scurt în timpul pregătirii preoperatorii.

Corectarea tulburărilor de homeostazie cauzate de dezvoltarea inflamației purulente... Cu o evoluție favorabilă a bolii, trecerea ei la stadiul de organizare indică o scădere a efectului patologic asupra homeostaziei. Prin urmare, este posibil să se amâne doar corectarea funcțiilor deteriorate și a sistemelor de susținere a vieții. Pentru pacienții internați pentru o intervenție chirurgicală radicală electivă, corectarea homeostaziei în perioada preoperatorie ar trebui să vizeze eliminarea hipoproteinemiei, anemiei, hipokaliemiei, hiperamoniemiei, hipercreatininemiei, insuficienței cardiovasculare și respiratorii, trombofiliei.

Tratamentul proceselor patologice în plămâni, coaste, stern și alte organe care provoacă infecția cavității pleurale. Natura și amploarea leziunilor organelor compromise (plămâni, coaste, stern) trebuie luate în considerare atunci când alegeți cantitatea de intervenție radicală (chirurgie radicală extinsă).

Alegerea metodei de operare pentru empiem al pleurei în stadiul organizării într-o manieră planificată... Sarcinile principale ale unei intervenții chirurgicale radicale planificate la pacienții în stadiul de organizare sunt: ​​încetarea comunicării bronhopleurale, eliminarea cavității reziduale. Volumul intervenției chirurgicale radicale va depinde de etiologia empiemului, natura intervenției anterioare asupra plămânului și toracelui, volumul cavității empiemului, starea parenchimului pulmonar, prezența unei fistule bronhopleurale, prezența incompetenței. a ciotului bronhiei principale sau lobare, severitatea stării pacientului (boli concomitente decompensate ale sistemelor de susținere a vieții). Accesul operațional în această etapă este doar toracotomie.

Pacienți cu empiem parapneumonic, precum și empiem datorat abcesului și gangrenei pulmonare, pleurezie supurată și hemotrax. Cu empiem limitat la pacienții neoperați (inclusiv cei cu fistulă bronhopleurală) și parenchim pulmonar conservat, se folosește decorticarea plămânului (înlăturarea acoșărilor din pleura viscerală). Aspectul negativ al acestei operații este păstrarea ancorajelor parietale - o adevărată sursă de reinfecție a cavității pleurale. Cu empiem subtotal și total, plămân colaps semnificativ, dar parenchim pulmonar relativ intact, este indicată pleurectomia - îndepărtarea ancorajelor viscerale și parietale sub forma unui singur sac de empiem. În prezența fistulelor bronchopleurale și a unui plămân compromis (abces cronic, fibroatelectazie, pneumociroză), incapabil de reexpansiune, precum și în legătură cu afectarea pulmonară extinsă intraoperatorie, este necesară extinderea domeniului operației la pleurobectomie sau pleuropneumonectomie. .

Pacienți cu empiem postoperator cronic din cauza fistulei ciotului unei bronhii mari. Domeniul operației în astfel de situații depinde de localizarea fistulei bronșice. Cu o fistulă a ciotului unei bronhii lobare după o lobectomie anterioară, ambele sarcini ale unei operații radicale planificate sunt rezolvate simultan - se efectuează o pneumonectomie „reziduală” cu pleurectomie. În prezența unei fistule a ciotului bronhiei principale după pneumonectomie, alegerea metodei de intervenție este determinată de lungimea părții rămase a ciotului, prin urmare, sunt posibile opțiuni de tratament. Dacă lungimea ciotului conform tomografiei computerizate este mai mare de 1,5 cm, atunci ar trebui să se acorde preferință rezecției transpericardice transsternale a ciotului. Dacă lungimea ciotului este mai mică de 1,5 cm, atunci este puțin probabil ca un astfel de ciot să poată fi aplicat un capsator. În acest sens, este posibil să se efectueze miobronhoplastie transtoracică (prin toracotomie) folosind lambouri de rotație ale mușchiului latissimus dorsi sau omentobronhoplastie folosind epiploonul mai mare cu flux sanguin axial păstrat (Grigoriev E.G., 1989). Avantajul folosirii unui epiploon mai mare se datorează faptului că, în urma unei pneumonectomii anterioare pentru gangrena pulmonară în timpul toracotomiei, s-au intersectat vasele și nervii latissimus dorsi, ceea ce a dus la hipotrofia acestora.

Există rapoarte privind utilizarea celulelor stem mezenchimale autologe prin injectarea deschiderii fistuloase în timpul fibrobronhoscopiei (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). În orice caz, închiderea fistulei bronhopleurale ar trebui să preceadă eradicarea finală a empiemului (Ferguson M.K., 1999). Dacă, ca urmare a tuturor măsurilor de succes de eliminare a fistulei ciotului bronhiei principale, rămâne o cavitate reziduală, atunci a doua etapă (întârziată) este unul dintre tipurile de toracoplastie.

Tipuri de toracoplastie... Toracoplastia este o procedură chirurgicală în care o parte a coastelor este îndepărtată și astfel asigură mobilizarea și retragerea peretelui toracic. Scopul operatiei este eliminarea cavitatii persistente a empiemului rezidual, cel mai adesea dupa pneumonectomie, sau daca plamanul este incapabil de reexpansiune, sau daca nu se poate efectua decorticarea sau pleurectomia. Toate metodele de toracoplastie sunt împărțite în 2 grupe - interpleurală și extrapleurală. Cu toracoplastia interpleurală, o cavitate purulentă din pleura este deschisă larg prin excizia completă a coastelor cu spații intercostale și cicatrici pleurale parietale (toracoplastia Shede). Cea mai des folosită scară de toracoplastie conform lui Limberg. Deasupra cavității purulente, coastele sunt excizate sub os și prin patul lor se fac tăieturi longitudinale paralele între ele. Fâșiile de țesut moi formate după disecția patului coastelor rezecate sunt incizate în față și în spate (alternativ) și transformate în tulpini cu un picior posterior sau anterior alimentat. Aceste tulpini sunt plasate pe fundul cavității empiemului și ținute acolo cu o tamponare. Astfel, cavitatea este eliminată.

Pe lângă toracoplastie, se poate folosi omentoplastia. Cu toracoplastia extrapleurală se efectuează rezecția subperiostală a coastelor, dar cavitatea pleurală nu este deschisă, iar peretele toracic în cădere asigură compresia și colapsul țesutului pulmonar. Intervențiile chirurgicale toracoplastice extensive pentru eliminarea cavității reziduale persistente în empiemul pleural cronic sunt rar utilizate astăzi, deoarece rezecția a 8-10 coaste nu este inferioară pneumonectomiei în ceea ce privește trauma și consecințele pe termen lung (dezvoltarea cirozei pulmonare, formarea unei cord pulmonar, insuficienta respiratorie progresiva) sunt severe. Operațiile limitate de toracomioplastie (cu trei, cinci nervuri) sunt utilizate pe scară largă în prezent. Esența operației constă în rezecția a 3-5 coaste peste cavitatea empiemului și tamponarea cavității igienizate cu un lambou muscular pe pedicul (unul dintre mușchii mari ai peretelui toracic).

Chirurgie paliativă pentru empiem cronic... Uneori, pacienții cu empiem cronic trebuie să recurgă la o intervenție chirurgicală paliativă - toracostomie cu cavitatea pleurală deschisă. Această intervenție se efectuează la pacienții cu empiem pleural cronic după lobectomie și pneumonectomie cu inutilitatea intervenției chirurgicale radicale traumatice (eliminarea fistulei, toracoplastie, toracomioplastie) cu recidivă tumorală, indicatori extrem de scăzuti ai funcției pulmonare, cardiace și renale și ca măsură paliativă care facilitează îngrijirea cariilor.

Atunci când acordați asistență pacienților cu empiem pleural, este imposibil:

• să se stabilească drenajul în cavitatea pleurală la pacienții cu exsudat transudat și mic (nesemnificativ clinic) în cavitatea pleurală fără motive temeinice pentru a evita infecția și dezvoltarea empiemului;
• amânați termenii de drenaj simplu (drenaj, livrat „orb”) mai mult de 3 zile, dacă intoxicația și scurgerea purulentă de-a lungul drenajului nu scade;
• speranța pentru o expansiune rapidă și completă a plămânului cu o ieșire pasivă de puroi din cavitatea pleurală;
• pentru a continua ocluzia temporară endobronșică a fistulei bronhopleurale mai mult de o săptămână, dacă în această perioadă se dovedește a fi ineficientă;
• îndepărtați drenajul din cavitatea pleurală (cu un curs favorabil al bolii) fără monitorizarea cu raze X și ultrasunete a cavității și expansiunea plămânului;
• să efectueze drenaj „deschis” al empiemului (fenestrarea peretelui toracic, toracostomie, toracoabcesostomie) fără a se asigura că între pleura viscerală și parietală în zona de distrugere există aderențe delimitare (acosturi) conform tomografiei computerizate;
• amânarea efectuării unei operații radicale planificate în stadiul exsudativ și în stadiul de organizare din cauza riscului de șoc bacterio-toxic, a complicațiilor tehnice intraoperatorii datorate infiltrației rădăcinii pulmonare, a riscului de insuficiență postoperatorie precoce a bontului bronșic în un proces purulent;
• să efectueze în spitalele de chirurgie generală metode chirurgicale speciale de eliminare a cavității cu empiem „deschis” (igienizarea toracoscopică a cavității cu „umplere” de fistule bronșice, ocluzie temporară endobronșică sau bronhoblocare valvulară, pneumoperitoneu terapeutic).
• se străduiesc în toate cazurile de cavități reziduale formate să „cronizeze” procesul (pacienți cu cavități reziduale în cavitatea pleurală mai mare de 5-8 cm, drenaje pleurale și fistule pulmonare-pleurale active).

Prognoza

Rezultatele posibile ale procesului patologic trebuie să fie clar reprezentate. Orice existență prelungită a unui proces purulent la nivelul pleurei este întotdeauna însoțită de moartea stratului mezotelial al pleurei și de degenerarea sa cicatricială, prin urmare, „restitutio ad integrum” (recuperare completă), ca rezultat al empiemului pleural, chiar și sub condiţiile cele mai favorabile, este imposibil. Astfel, recuperarea cu empiem pleural înseamnă oprirea unui proces inflamator purulent în cavitatea pleurală și eliminarea acestuia datorită formării de aderențe cicatrici între peretele toracic și suprafața pulmonară.

Cu toate acestea, eliminarea cavității în acest fel nu poate fi întotdeauna privită ca un rezultat complet favorabil al bolii. În ciuda absenței condițiilor pentru reapariția inflamației purulente în cavitatea obliterată, se observă adesea formarea unui strat excesiv de gros de țesut fibros dens la locul pleurei parietale și viscerale, ceea ce duce la o scădere semnificativă a volumului. hemitorace, îngustarea spațiilor intercostale și deplasarea mediastinului spre leziune. Acest lucru determină o scădere semnificativă a indicatorilor funcției respirației externe, ca urmare atât a tulburărilor de ventilație, cât și ca urmare a unei reduceri pronunțate a fluxului sanguin pulmonar. Aceleași disfuncții ale respirației externe se observă după operații toracoplastice ample în vederea eliminării cavității reziduale prin „tamponada” țesuturilor sale moi ale peretelui toracic după rezecția coastelor. În același timp, un defect cosmetic grosolan, chiar și cu o perioadă postoperatorie necomplicată, este însoțit de o deformare ascuțită a coloanei vertebrale pe termen lung.

Astfel, din punct de vedere modern, rezultatul final cel mai de dorit al tratării empiemului pleural este eliminarea persistentă a cavității empiemului ca urmare a formării pleurodezei limitate (fibrotorax), care nu afectează funcția respirației externe. Un rezultat nefavorabil al bolii este formarea empiemului pleural cronic, deoarece eliminarea acestuia este imposibilă fără o operație extrem de traumatică, uneori în mai multe etape, ale cărei rezultate sunt rareori bune.

Managementul pacientului după externarea din spital se efectuează în următoarele direcții:

• corectarea programului de lucru și a stilului de viață;
• a renunța la fumat;
• o alimentație bună;
• prevenirea tulburărilor respiratorii;
• cultură fizică de remediere, inclusiv exerciții de respirație;
• bronhodilatatoare, mucolitice;
• Tratament spa.

Expertiza medicala si sociala... Termenele de invaliditate temporară pot ajunge la 2-4 luni, iar în cazul tratamentului chirurgical - 4-6 luni. Criteriul de externare a unui pacient din spital este realizarea recuperării clinice, iar în cazul cronicizării procesului, realizarea remisiunii clinice și radiologice. Pacientul este contraindicat în tipurile de muncă asociate cu munca într-o încăpere prăfuită și poluată cu gaz, cu șederea în condiții meteorologice nefavorabile (schimbare bruscă de temperatură, umiditate ridicată), cu stres fizic semnificativ. Cu tipuri și condiții de muncă accesibile, pacienții sunt capabili să lucreze. Dacă este necesar, după externare, pacientul trebuie transferat la „muncă ușoară” prin intermediul comisiei de experți clinici, sau este necesară modificarea naturii muncii.

Pacienții cu boli supurative ale plămânilor și pleurei pot fi recunoscuți ca handicapați din cauza severității manifestărilor clinice (intoxicație) și a îngustării gamei de profesii disponibile. În empiem pleural cronic se stabilește grupa II de handicap. Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la plămâni sunt transferați la invaliditate. După operația de lobectomie se poate stabili orice grupă de dizabilități, în funcție de gradul de insuficiență pulmonară (sau, în unele situații, este posibilă angajarea printr-o comisie de expertiză clinică fără trecerea la dizabilitate). După operațiile de pleurectomie și decorticare, pacienții sunt transferați în grupa III sau II de invaliditate pentru o perioadă de 1 an cu reexaminare ulterioară (în funcție de gradul de insuficiență pulmonară). După operația de pneumonectomie se stabilește grupa II și chiar I de dizabilitate.

RECOMANDĂRI CLINICE NAȚIONALE

„EMPIEMA PLEUREI”

Grup de lucru pentru pregătirea textului ghidurilor clinice:

Doctor în științe medicale, profesorul E.A. Korymasov (Samara) - redactor executiv.

Doctor în științe medicale, profesorul P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesorul E.G. Sokolovici (Sankt Petersburg).

Candidat la Științe Medicale, Conf. univ. V.V. Lishenko (Sankt Petersburg).

Doctor în științe medicale, profesor I. Ya. Motus (Ekaterinburg).

Candidatul Stiinte Medicale S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Definiție

3. Coduri ICD-10

4. Prevenirea

5. Screening

6. Clasificare

7. Diagnosticare

8. Diagnostic diferenţial

9. Tratament:

10. Ce nu se poate face?

11. Prognoza

12. Managementul suplimentar, educarea și reabilitarea pacienților

13. Index bibliografic

1. METODOLOGIE
Empemul pleurei nu este o boală independentă, ci o complicație a altor afecțiuni patologice. Cu toate acestea, este evidențiată ca unitate nosologică separată datorită uniformității tabloului clinic și a măsurilor terapeutice.

În aceste ghiduri clinice, empiemul pleural este prezentat ca o boală în trei etape, în conformitate cu clasificarea Societății Toracice Americane (1962). Această abordare diferă de gradarea tradițională a empiemului în acut și cronic, adoptată în practica medicală domestică. La descrierea tratamentului bolii, a fost posibil să se evite contradicția dintre abordările străine și cele interne.

Aceste ghiduri clinice nu iau în considerare tactica de tratare a insuficienței acute a ciotului bronșic după lobectomie și pneumonectomie drept cauza empiemului pleural care s-a dezvoltat ulterior, precum și metodele de prevenire a eșecului. Acesta este motivul pentru un document separat.

Empiem pleural tuberculos (ca o complicație a tuberculozei fibrocavernoase și ca o complicație a intervenției chirurgicale) nu este inclus în aceste recomandări din cauza particularităților cursului și tratamentului.

2. DEFINIȚIE
Empemul pleurei (pleurezie purulentă, piotorax) este o acumulare de puroi sau lichid cu semne biologice de infecție în cavitatea pleurală cu implicarea pleurei parietale și viscerale în procesul inflamator și comprimarea secundară a țesutului pulmonar.

3. CODURI ICD-10
J86.0 Piotorax cu fistulă

J86.9 Piotorax fără fistulă

4. PREVENIRE
Condițiile pentru apariția empiemului pleural sunt:

a) prezența lichidului în cavitatea pleurală ca urmare a dezvoltării unui proces patologic primar (pleurezie non-bacteriană, hidrotorax) sau leziuni (inclusiv sala de operație);

b) infecția cavității pleurale și dezvoltarea inflamației purulente, ale cărei particularități ale cursului sunt determinate de starea de rezistență a organismului, virulența microflorei;

c) absenţa condiţiilor pentru extinderea plămânului colaps şi eliminarea cavităţii pleurale (fistule, procese sclerotice în parenchimul pulmonar).

Prin urmare, măsurile preventive specifice pentru a evita apariția inflamației purulente în cavitatea pleurală sunt de a preveni acești factori:

Implementarea și respectarea strictă a protocoalelor pentru tratamentul și prevenirea pneumoniei comunitare și nosocomiale, pentru antibioticoterapie empirică perioperatorie în secțiile de chirurgie toracică;

Organizarea spitalizării la timp a bolnavilor cu pneumonie, abcese pulmonare, bronșiectazie, tuberculoză în secțiile de specialitate pneumologie, chirurgie toracică și ftiziatrie;

Organizarea în timp util a îngrijirilor chirurgicale de urgență și de specialitate chirurgicală toracică pentru pneumotorax, leziuni esofagiene și leziuni toracice;

b) masuri terapeutice:

Terapia antibacteriană empirică rațională a bolilor pulmonare supurative, bazată pe principiile detensionării, ținând cont de datele de monitorizare microbiologică locală a unui anumit spital;

Restabilirea rapidă a funcției de drenaj a bronhiilor la pacienții cu boli pulmonare supurative;

Îndepărtarea prin puncție în timp util a efuziunii pleurale la pacienții cu pneumonie (dacă este indicat) cu examen microbiologic obligatoriu;

Îndepărtarea prin puncție în timp util a transudatului din cavitatea pleurală (dacă este indicat) în condiții care provoacă acumularea acestuia, cu examen microbiologic obligatoriu;

Limitarea indicațiilor pentru drenajul cavității pleurale fără motiv întemeiat la pacienții cu transudat și exsudat mic (nesemnificativ clinic) în cavitatea pleurală;

Indicarea în timp util a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical pentru abcese pulmonare „blocate”, gangrenă pulmonară, bronșiectazie;

Efectuarea drenajului extern al unui abces „blocat” (dacă este indicat) ținând cont doar de datele tomografiei computerizate (în prezența aderențelor delimitare din cavitatea pleurală liberă);

- profilaxia antibiotică perioperatorie rațională în chirurgia toracică;

Luarea rapidă a deciziilor cu privire la intervenția chirurgicală la pacienții cu pneumotorax spontan cu colaps persistent al plămânului și/sau evacuare în aer prin drenajul din cavitatea pleurală;

Aplicarea unor metode suplimentare de aerostază a țesutului pulmonar și întărirea ciotului bronșic în timpul intervenției chirurgicale;

Drenajul rațional al cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale;

Îngrijirea atentă a drenajului în cavitatea pleurală;

Îndepărtarea în timp util a drenurilor din cavitatea pleurală după intervenții chirurgicale asupra organelor toracice;

Tratamentul oportun și adecvat al proceselor patologice din spațiul subfrenic (abcese, pancreatită acută), peretele toracic.
5. PROIECTARE
1. Radiografia toracică simplă regulată, urmată de ecografie și/sau tomografie computerizată (dacă este indicată) pentru detectarea în timp util a revărsării pleurale la următoarele grupuri de pacienți:

3. Puncţia cavităţii pleurale în condiţii însoţite de acumularea de transudat (în prezenţa indicaţiilor clinice), cu control macroscopic, analiză clinică generală şi examen microbiologic.

4. Puncția cavității pleurale la pacienți în perioada precoce după pneumonectomie (în prezența indicațiilor clinice și radiologice).

6. CLASIFICARE
6.1. Clasificarea acceptată la nivel internațional a Societății Toracice Americane (1962) identifică 3 stadii clinice și morfologice ale bolii: exudativ, fibrinos-purulent, organizare.

Etapă exudativ caracterizată prin acumularea de exudat infectat în cavitatea pleurală ca urmare a unei creșteri locale a permeabilității capilarelor pleurei. În lichidul pleural acumulat, conținutul de glucoză, valoarea pH-ului, rămâne normală.

Stadiul fibrinos-purulent manifestată prin pierderea fibrinei (datorită suprimării activității fibrinolitice), care formează aderențe delimitante laxe cu încapsularea puroiului și formarea de pungi purulente. Dezvoltarea bacteriilor este însoțită de o creștere a concentrației de acid lactic și o scădere a valorii pH-ului.

Etapa de organizare caracterizată prin activarea proliferării fibroblastelor, ceea ce duce la apariția aderențelor pleurale, a punților fibroase care formează pungi și la scăderea elasticității straturilor pleurale. Clinic și radiologic, această etapă constă în ameliorarea relativă a procesului inflamator, dezvoltarea progresivă a aderențelor delimitare (acostare), care sunt deja de natură de țesut conjunctiv, cicatrizarea cavității pleurale, care poate duce la înglobarea plămânului. , și prezența unor cavități izolate pe acest fond, susținute în principal de conservarea fistulei bronchopleurale.

R.U. Light a propus clase de revărsat parapneumonic și empiem pleural, specificând fiecare etapă a clasificării de mai sus:

Stadiul exudativ:

Clasa 1. efuziune minoră:

o cantitate mica de lichid (

Clasa 2. Efuziune parapneumonică tipică:

cantitatea de lichid> 10 mm, glucoză> 0,4 ​​g / l, pH> 7,2.

Clasa 3. Efuziune limită necomplicată:

rezultate negative ale colorației cu frotiu Gram,

LDH> 1000 U/L, glucoză> 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Stadiul fibrinos purulent:

Clasa 4. Revărsat pleural complicat (simplu):

rezultate pozitive ale colorației cu frotiu Gram,

glucoză
Clasa 5. Revărsat pleural complicat (complex):

rezultate pozitive la colorarea Gram,

glucoză
Clasa 6. empiem simplu:

Puroi explicit, buzunar purulent solitar sau liber

răspândirea puroiului în cavitatea pleurală.

Etapa de organizare:

Clasa 7. empiem complex:

Puroi explicit, obstacole purulente multiple,

acostare fibroase.
Semnificația practică a acestor clasificări este aceea că permit obiectivarea cursului bolii și determinarea etapelor tacticii (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. În literatura internă, împărțirea empiemului după natura cursului (și într-o oarecare măsură după criterii temporale) este încă acceptată: acută și cronică(faza de exacerbare, faza de remisiune).

Empiem pleural cronic este întotdeauna empiem pleural acut netratat (Kupriyanov P.A., 1955).

Cel mai frecvent motiv pentru tranziția unui proces purulent acut într-unul cronic este infecția constantă a cavității pleurale în prezența comunicării acesteia cu un focar de distrugere purulentă în plămân (abces, gangrenă), în prezența unui proces purulent în țesuturile toracelui și coastelor (osteomielita, condrită), cu formarea de diferite tipuri de fistule - bronhopleurale, pleuropulmonare.

În mod tradițional, se acceptă să se ia în considerare perioada de tranziție a empiemului acut la cronic - 2-3 luni. Totuși, această împărțire este condiționată. La unii pacienți cu abilități reparatorii pronunțate, există o fibrotizare rapidă a straturilor fibrinose de pe pleura, în timp ce la alții aceste procese sunt atât de suprimate încât terapia fibrinolitică adecvată face posibilă „curățarea” foilor pleurale chiar și pe termen lung (6- 8 săptămâni) de la debutul bolii.

Prin urmare, criteriile cele mai de încredere pentru empiemul cronic format (după tomografie computerizată) sunt: ​​a) o cavitate reziduală rigidă (ireversibilă anatomic) cu pereți groși, care colapsează într-un grad sau altul plămânul, cu sau fără fistule bronșice; b) modificări morfologice ale parenchimului pulmonar (ciroza pleurogenă a plămânului) și țesuturilor peretelui toracic.

Un semn al dezvoltării empiemului pleural cronic după pneumonectomie trebuie luat în considerare prezența proceselor patologice (fistule bronșice, osteomielita coastelor și sternului, condrită purulentă, corpi străini), care fac imposibilă eliminarea procesului purulent în cavitatea reziduală. fără intervenții chirurgicale suplimentare (pleurectomie, decorticație, în combinație cu rezecție pulmonară, coaste, stern).

Utilizarea factorului timp (3 luni) pare a fi justificată, deoarece permite conturarea gamei de studii necesare pentru verificarea diagnosticului și determinarea unui program de tratament adecvat.

Empiemul aproximativ cronic corespunde stadiului de organizare în clasificarea internațională.

6.3. Conform comunicării cu mediul extern, există:

- "Închis" , fără fistulă (nu comunică cu mediul extern);

- "Deschis" , cu fistulă (există o comunicare cu mediul extern sub formă de fistulă pleurodermică, bronchopleurală, bronchopleurală, pleuroorganică, bronchopleuroorganică).
6.4. După volumul leziunii cavității pleurale:

- total (țesutul pulmonar nu este detectat pe o radiografie simplă);

- subtotal (pe radiografie simplă se determină doar vârful plămânului);

- delimitat (la incapsulare si acostare exudat): apical, parietal paracostal, bazal, interlobar, paramediastinal.

6.5. Factorii etiologici se disting:

- para- şi metapneumonic ;

- din cauza bolilor pulmonare purulent-distructive (abces, cangrenă, bronșiectazie);

- post-traumatic (leziune toracică, leziune pulmonară, pneumotorax);

- postoperator;

- din cauze extrapulmonare(pancreatită acută, abces subfrenic, abces hepatic, inflamație a țesuturilor moi și a structurii osoase a toracelui).

7. DIAGNOSTICĂ
7.1. Metode generale de examinare fizică clinică.

Absența semnelor anamnestice și fizice specifice face ca diagnosticul de empiem pleural, în special parapneumonic, să nu fie evident fără metode instrumentale de diagnostic.

Verificarea diagnosticului de empiem pleural, precum și atribuirea acestuia la unul dintre tipuri, este imposibilă fără utilizarea metodelor de cercetare cu raze X (inclusiv tomografia computerizată).

Cu toate acestea, unele forme (cele mai severe și periculoase) ale acestei boli pot fi suspectate chiar și clinic.

Piopneumotorax- tip de empiem pleural acut (deschis, cu comunicare bronhopleurală), rezultat dintr-o pătrundere în cavitatea pleurală a unui abces pulmonar. Principalele sindroame patologice când apare sunt: ​​șocul pleuropulmonar (datorită iritației vastului câmp receptor al pleurei cu puroi și aer); soc septic (datorita resorbtiei unei cantitati mari de toxine microbiene de catre pleura); pneumotorax cu tensiune valvulară cu colaps al plămânului, o deplasare bruscă a mediastinului cu afectarea fluxului de sânge în sistemul venei cave. Tabloul clinic este dominat de manifestări de insuficiență cardiovasculară (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie) și insuficiență respiratorie (spnee, dispnee, cianoză). Prin urmare, utilizarea termenului „piopneumotorax” ca diagnostic preliminar este legitimă, deoarece obligă medicul să monitorizeze intens pacientul, să verifice rapid diagnosticul și să ofere imediat asistența necesară („descărcare” puncție și drenaj al cavității pleurale). .

Posttraumatic și postoperator, empiem pleural se dezvoltă pe fondul modificărilor severe cauzate de traumatisme (operație): încălcarea integrității toracelui și tulburări respiratorii asociate, leziuni pulmonare, predispoziție la apariția comunicării bronchopleurale, pierderi de sânge, prezența sângelui și exudatului în cavitatea pleurală . În același timp, manifestările precoce ale acestor tipuri de empiem pleural (creșterea temperaturii corpului, tulburări respiratorii, intoxicație) sunt mascate de complicații atât de frecvente ale leziunilor toracice precum pneumonia, atelectazia, hemotoraxul, hemotoraxul coagulat, care adesea provoacă întârzieri nejustificate în igienizarea completă a cavității pleurale.

Empiem pleural cronic caracterizată prin semne de intoxicație purulentă cronică, există exacerbări periodice ale procesului purulent în cavitatea pleurală, care apar pe fondul modificărilor patologice care susțin inflamația purulentă cronică: fistule bronșice, osteomielita coastelor, sternului, condrită purulentă. Un atribut indispensabil al empiemului pleural cronic este o cavitate pleurală reziduală persistentă cu pereți groși, constând din straturi groase de țesut conjunctiv dens. În părțile adiacente ale parenchimului pulmonar se dezvoltă procese sclerotice, determinând dezvoltarea unui proces cronic în plămân - pneumonie cronică, bronșită cronică, bronșiectazie, care au propriul tablou clinic caracteristic.
7.2. Metode de laborator pentru studiul sângelui și urinei.

Testele clinice generale de sânge și urină, testele biochimice de sânge au ca scop identificarea semnelor de intoxicație și inflamație purulentă, insuficiență de organ.

a) În perioada acută a bolii, se observă leucocitoza cu o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere semnificativă a VSH. În cazurile severe, mai ales după o infecție virală anterioară, precum și cu procese distructive anaerobe, leucocitoza poate fi nesemnificativă și, uneori, numărul de leucocite chiar scade, în special din cauza limfocitelor, dar aceste cazuri se caracterizează prin schimbarea cea mai dramatică a formula (la mielocite). Deja în primele zile ale bolii, de regulă, anemia crește, mai ales pronunțată cu o evoluție nefavorabilă a bolii.

b) Se observă hipoproteinemie, asociată atât cu pierderea de proteine ​​cu spută și exsudat purulent, cât și cu afectarea sintezei proteice la nivelul ficatului din cauza intoxicației. Crește nivelul de proteină C reactivă, lactat dehidrogenază, creatinkinază, transaminaze. Datorită predominării proceselor catabolice, conținutul de glucoză din sânge poate fi crescut. În perioada acută, conținutul de fibrinogen plasmatic crește semnificativ, cu toate acestea, cu depleția purulentă avansată, poate scădea din cauza unei încălcări a sintezei acestei proteine ​​în ficat. Modificările hemostazei se manifestă sub formă de inhibare a fibrinolizei. Volumul sângelui circulant scade la mai mult de jumătate dintre pacienți și în principal din cauza volumului globular. O hipoproteinemie ascuțită (30-40 g/l) duce la apariția edemului. Retenția de lichide în sectorul interstițial este în medie de 1,5 litri, iar la cei mai grav bolnavi ajunge la 4 litri. Hiperamoniemia și hipercreatininemia indică un proces purulent cronic sever, avansat, formarea insuficienței renale cronice din cauza amiloidozei renale.