sistemul biliar extrahepatic include:
Ø canalul hepatic comun, format din confluența canalelor hepatice drepte și stângi. La confluența canalelor hepatice, acumulări concentrice de fibre musculare formează sfincterul Mirizi;
Ø vezica biliara si canalul ei cistic cu sfincterul Lutkens;
Ø calea biliara comuna (CBD), incepand de la jonctiunea canalelor hepatice si cistice;
Ø ampula hepato-pancreatică (ampula papilei majore duodenale - BDS) cu sfincterul lui Oddi.
vezica biliara are uneori un fusiform la nou-născuți, iar ulterior în formă de pară sau în formă de pâlnie, cu vârsta, dimensiunea vezicii biliare crește. La nou-născuți, lungimea medie este de 3,4 cm, la adulți - 9 cm, volum - 50 ml. Partea inferioară a vezicii biliare este situată în față, corpul trece într-un gât îngust și duct cistic.
În regiunea gâtului vezicii biliare, la locul de tranziție către canalul cistic, există sfincterul lui Lütkens sub formă de fibre musculare circulare. Gâtul vezicii biliare are un lumen de 0,7 - 0,8 cm, în zona gâtului și a canalului cistic există pliuri spiralate - valvele lui Heister. Dilatarea sacculară a colului vezicii biliare se numește pungă Hartmann. Îndoirea ductului cistic urmează de sus în jos și spre interior, ca urmare, se formează un unghi cu vezica biliară.Vezicula crește. în formă de fus, și ulterior în formă de pară sau în formă de pâlnie, cu vârsta, dimensiunile
Lungimea CBD este de 8-12 cm, diametrul este de 0,5-1 cm, cu ultrasunete este de 0,2-0,8 cm CBD se deschide în lumenul duodenului (duodenului) în regiunea papilei duodenale majore. Capătul distal al CBD este extins, peretele său are un strat de mușchi netezi. Înainte de a curge în duoden, CBD se îmbină cu canalul Wirsung al pancreasului în 80% din cazuri. Sfincterul lui Oddi- Aceasta este o formațiune fibromusculară care înconjoară secțiunile terminale ale CBD și ductul Wirsung, precum și canalul acestora în grosimea peretelui duodenal.
În prezent, acest mecanism sfincterian este recunoscut ca responsabil pentru reglarea secreției biliare și golirea vezicii biliare, precum și pentru protecția sistemului biliar extrahepatic de infecția cu conținutul duodenal. Partea intraparietală a CBD are o lungime de 1-2 cm, la trecerea prin stratul muscular al duodenului, lumenul canalului se îngustează, după care se formează o expansiune în formă de pâlnie, numită ampula lui Vater. Sfincterul lui Oddi include, de asemenea, sfincterul comun al ampulei - sfincterul Westphaliei.
Peretele vezicii biliare este reprezentat de fibre musculare și elastice fără straturi clar definite, orientarea acestora fiind foarte diferită. Membrana mucoasă a vezicii biliare este pliată, nu conține glande, prezintă depresiuni care pătrund în stratul muscular (criptele lui Lushka) și invaginări care ajung la membrana seroasă. Pereții vezicii biliare sunt ușor extensibili, dimensiunea și capacitatea acesteia variază în funcție de condiții și patologie.
Principalele funcții ale vezicii biliare:
Ø concentrarea si depunerea bilei intre mese;
Ø evacuarea bilei prin contractia peretelui muscular neted ca raspuns la impulsuri stimulatoare;
Ø mentinerea presiunii hidrostatice in caile biliare.
Vezica biliară are capacitatea de a concentra bila de zece ori, ducând la formarea vezicii biliare, izotonic față de bilă plasmatică, dar care conține concentrații mai mari de Na, K, Ca, acizi biliari și concentrații mai mici de cloruri și bicarbonați decât bilei hepatice.
Contracția poate fi fie întreaga bulă, fie părțile sale individuale; contracția în zona corpului și a fundului provoacă o expansiune simultană a gâtului. Odată cu contracția întregii bule din corp, se dezvoltă o creștere a presiunii până la 200 - 300 mm h.p. Artă.
Tonul sfincterelor CBD din afara digestiei este crescut; sub influența colecistokininei, care provoacă contracția simultană a vezicii biliare și relaxarea sfincterului lui Oddi, bila este eliberată în duoden. Zona reflexă pentru sfincterul lui Oddi este duodenul. Activitatea dispozitivelor sfincterului este strict sincronizată cu senzorul de ritm detectat la nivelul deschiderii CBD.
sistemul biliar este destinat excreției în intestine a unui secret important din punct de vedere fiziologic al hepatocitelor - bilă, care are o compoziție complexă și îndeplinește o serie de funcții speciale: participarea la digestia și absorbția lipidelor în intestine, transferul unui număr de substanțe active fiziologic. către intestine pentru absorbția și utilizarea ulterioară în metabolismul general, precum și unele produse finite metabolice destinate eliberării în mediul extern.
Schema generală a structurii sistemului biliar. Anatomia sistemului biliar a fost bine studiată până acum. Canalele intrahepatice din pătratul stâng și lobii caudați ai ficatului se îmbină pentru a forma ductul hepatic stâng (ductus hepaticus sinister). Canalele intrahepatice ale lobului drept al ficatului formează canalul hepatic drept (ductus hepaticus dexter).
Canalele hepatice drepte și stângi se unesc și formează ductul hepatic comun (ductus hepaticus communis), în care curge ductul cistic (ductus cysticus), conectând sistemul de canale biliare de vezica biliară (vesica felleae), care este un rezervor pentru acumulare. a bilei. După conectarea canalelor hepatice și cistice comune, se formează canalul biliar comun (ductus choledochus).
Canalul biliar comun se varsă în duoden (cel mai adesea în treimea mijlocie a părții sale descendente) și nu doar în peretele intestinal, ci în centrul unei „proumfări papilare” speciale (papila duodeni major, papila lui Vater, duodenală). papila). Înainte de aceasta, în majoritatea cazurilor (aproximativ 75%), partea finală a căii biliare comune este conectată la canalul pancreatic principal, la locul confluenței lor, se formează o expansiune sub formă de ampul a mamelonului Vater, în care bila. se amestecă și sucul pancreatic, ceea ce are o anumită semnificație fiziologică.
În peretele papilei duodenale există fibre musculare netede inelare care formează un sfincter (sfincterul pancreasului hepatic al papilei duodenale majore, sfincterul lui Oddi), care îndeplinește o funcție importantă: pe de o parte, reglează fluxul de bilă și suc pancreatic în duoden, asigurând aprovizionarea economică a acestor secrete digestive valoroase predominant în timpul fazei de digestie. Pe de altă parte, acest sfincter previne întoarcerea conținutului duodenal în principalele canale pancreatice și biliare comune.
În unele condiții patologice, de exemplu, cu dischinezia duodenală, după intervenții chirurgicale în zona papilei duodenale etc., este posibilă o astfel de aport inversă, dar plină de consecințe adverse, este posibil să aruncați enzime digestive active, particule alimentare, microfloră cu dezvoltarea complicațiilor inflamatorii ulterioare - colangită și pancreatită. Cel mai apropiat pliu al membranei mucoase a duodenului, atârnând peste deschiderea papilei duodenale, creează într-o oarecare măsură un obstacol suplimentar în calea refluxului conținutului intestinal în ampula sa.
Trebuie remarcat faptul că toate părțile sistemului biliar sunt anatomic adesea foarte variabile (numărul de canale hepatice, lungimea secțiunilor individuale, joncțiuni, localizare etc.), care trebuie luate în considerare la efectuarea unor studii de diagnostic.
Căile biliare extrahepatice au aproape aceeași structură. Peretele căilor biliare este format din membrane mucoase, musculare (fibromusculare) și seroase, severitatea și grosimea acestora cresc în direcția distală. Peretele este alcătuit dintr-un epiteliu prismatic înalt cu un singur strat (cu celule caliciforme separate), un strat de țesut conjunctiv care conține un număr mare de fibre elastice situate longitudinal și circular și fascicule de mușchi netezi situate în stratul exterior (sunt de asemenea localizate mănunchiuri musculare mici. în straturile interioare).
Se determină un strat muscular pronunțat în peretele chisticului și mai ales în ductul biliar comun (fibrele musculare sunt situate longitudinal și predominant circular). Fasciculele musculare ale sfincterului lui Oddi acoperă parțial inelar partea finală a ductului biliar comun, parțial partea finală a ductului excretor pancreatic, iar partea principală a acestora înconjoară aceste canale după confluența lor. În plus, în stratul submucos al apexului papilei duodenale există și un strat circular subțire de fibre musculare netede.
Învelișul exterior al canalelor este format din țesut conjunctiv lax, în care se află vasele și nervii. Suprafața interioară a canalelor este în mare parte netedă, dar în unele zone există pliuri, cum ar fi un pliu spiralat (plica spiralis) în canalul cistic. Unii anatomiști și histologi din ductul cistic (ductus cysticus) disting: valve cervicale, intermediare, semilunare, spirale Heistery (Heistery) și valve finale (care sunt clar identificate, deși nu întotdeauna). Mai multe pliuri asemănătoare buzunarului se găsesc în partea distală a căii biliare comune.
Există mai multe sfinctere sau formațiuni asemănătoare sfincterelor de-a lungul cursului căilor biliare: sfincterul lui Mirizzi - la confluența canalelor hepatice drepte și stângi, sfincterul spiral al lui Lutkens - un mănunchi circular de fibre musculare netede în gâtul vezica biliară - în punctul de tranziție a gâtului în canalul cistic, sfincterul părții distale a căii biliare comune și sfincterul lui Oddi.
Valoarea sistemului acestor pliuri ale membranei mucoase, sfincterelor și formațiunilor asemănătoare sfincterelor este de a preveni fluxul invers (retrograd) al bilei și uneori (în special în condiții patologice - cu vărsături, dischinezie duodenală etc.) conținutul duodenal și suc pancreatic care pătrunde în ductul biliar comun și, în consecință, în prevenirea posibilității de leziuni inflamatorii ale ductelor în acest mod.
Membrana mucoasă a căilor biliare are atât capacitate de absorbție, cât și de secreție. Lungimea ductului hepatic comun este de 2-6 cm, diametrul este de la 3 la 9 mm. Uneori este absent, iar atât conductele hepatice drepte cât și stânga se contopesc direct cu canalul cistic pentru a forma canalul biliar comun. Lungimea canalului cistic este de 3-7 cm, lățimea este de aproximativ 6 mm. Canalul biliar comun are de obicei aproximativ 2–9 cm lungime și 5–9 mm în diametru.
În anii precedenți, a existat opinia că, după o operație de colecistectomie (de exemplu, pentru colelitiază), ductul biliar comun „preia” într-o oarecare măsură funcția de „rezervor biliar” (pentru a-l utiliza economic, în principal în timpul perioadele de digestie) iar diametrul acestuia crește, uneori de două ori. Deoarece, în același timp, rata de progresie a bilei în această zonă extinsă a sistemului biliar este semnificativ redusă, acest lucru este de importanță clinică: cu o predispoziție, calculii biliari se formează din nou în canalul expandat.
În ultimul deceniu, această viziune a fost abandonată. Expansiunea căii biliare comune după colecistectomie este cel mai adesea asociată cu prezența papilitei duodenale stenosante. Prin urmare, chirurgii care efectuează colecistectomie combină adesea această operație cu papilosfincterotomie sau coledocoduodenoanastomoză suplimentară.
Conducta biliară comună trece între straturile peritoneului de-a lungul marginii libere a ligamentului hepatoduodenal, de obicei la dreapta venei porte, apoi trece prin suprafața posterioară a părții orizontale superioare a duodenului, se află între partea sa descendentă și capul pancreasului, pătrunde în peretele duodenului și în cele mai multe cazuri, conectându-se cu canalul pancreatic, se varsă în ampula hepato-pancreatică a papilei duodenale majore.
Ocazional, partea distală a căii biliare comune, înainte de a curge în ampula hepatopancreatică, trece la o oarecare distanță nu în spate, ci prin grosimea capului pancreatic. În acest caz, simptomele de compresie a căii biliare de către pancreasul inflamator sau alterat tumoral apar mai devreme și mai pronunțate.
Uneori canalele biliare comune și pancreatice nu se contopesc și nu formează o ampulă, ci se deschid pe papila duodenală majoră cu deschideri separate; sunt posibile alte opțiuni (de exemplu, fuziunea căii biliare comune cu canalul pancreatic accesoriu). Cunoașterea detaliilor structurii anatomice și a locației căilor biliare este de o importanță deosebită în analiza cauzelor caracteristicilor specifice ale bolilor sistemului biliar.
Inervația tractului biliar este efectuată de ramurile plexului nervos hepatic, alimentarea cu sânge este efectuată de ramurile mici ale arterei hepatice adecvate, fluxul venos se duce la vena portă, fluxul limfatic se duce la hepatic. ganglionii limfatici ai porții hepatice. Ca anomalii observate la adulți, sunt descrise dilatarea congenitală a căii biliare comune, diverticulii și dublarea căilor.
vezica biliara- parte a sistemului biliar, un mic organ gol, care servește la acumularea bilei în perioada interdigestivă, concentrarea acesteia și eliberarea bilei concentrate în timpul meselor și digestiei. Este o pungă în formă de pară cu pereți subțiri (dimensiunile sale sunt foarte variabile - lungime 5-14 cm, diametru maxim 3,5-4 cm), care conține aproximativ 30-70 ml bilă. Deoarece peretele vezicii biliare (fără modificări sclerotice pronunțate din cauza colecistitei cronice și a aderențelor cu organele din jur) este ușor de extensibil, capacitatea sa la unii indivizi poate fi mult mai mare, ajungând la 150-200 ml sau mai mult.
Vezica biliară este adiacentă suprafeței inferioare a ficatului, situată în fosa vezicii biliare, în unele cazuri vezica biliară este complet scufundată în parenchimul hepatic. În vezica biliară se disting fundul, corpul și gâtul (trecând în canalul cistic). Fundul vezicii biliare este îndreptat anterior, la majoritatea celor examinați este situat puțin sub marginea anterioară a ficatului și adesea vine în contact cu peretele abdominal anterior chiar sub marginea arcului costal, la marginea exterioară a ficatului. mușchiul drept al abdomenului.
Corpul vezicii biliare este îndreptat înapoi, gâtul în majoritatea cazurilor (aproximativ 85%) - înapoi, în sus și spre stânga, în timp ce trecerea corpului la gâtul vezicii urinare are loc la un anumit unghi, uneori destul de ascuțit. . Peretele superior al vezicii biliare este adiacent ficatului, separat de acesta printr-un strat de țesut conjunctiv lax; inferior, liber, acoperit cu peritoneu, adiacent părții pilorice a stomacului, părții orizontale superioare a duodenului și colonului transvers.
Aceste caracteristici ale locației vezicii biliare explică posibilitatea apariției fistulelor din vezica biliară (cu inflamație purulentă, necroză a peretelui sau formarea de escare atunci când vezica biliară debordează cu pietre și presiunea constantă a uneia sau mai multor pietre pe membrana mucoasă a vezica urinară) în peretele acestor părți ale sistemului digestiv în contact cu aceasta.
Forma, localizarea vezicii biliare au adesea variații individuale semnificative. În cazuri rare, există ageneză (subdezvoltare congenitală) sau dublarea vezicii biliare.
Peretele vezicii biliare este format din trei membrane: țesut mucos, muscular și conjunctiv; peretele său inferior este acoperit cu peritoneu. Membrana mucoasă a vezicii biliare are pliuri multiple (care, într-o anumită măsură, permite vezicii biliare să se extindă semnificativ atunci când debordează cu bilă și se contractă). Numeroase proeminențe ale membranei mucoase a vezicii biliare între fasciculele musculare ale peretelui sunt numite cripte sau sinusuri Rokitansky-Ashoff.
În peretele vezicii biliare, există, de asemenea, terminați orbește cu extensii în formă de balon la capete, adesea ramificați, tubuli - „pasajele lui Lushka”. Scopul lor funcțional nu este complet clar, dar criptele și „pasajele lui Lushka” pot fi un loc de acumulare de bacterii (și multe tipuri de bacterii sunt excretate din sânge cu bilă), cu apariția ulterioară a unui proces inflamator, precum și un loc de formare a pietrei intra-perete. Suprafața membranei mucoase a vezicii biliare este acoperită cu celule epiteliale prismatice înalte (pe suprafața apicală a cărora există o masă de microvilozități, ceea ce explică capacitatea lor semnificativă de absorbție); se dovedeşte că aceste celule au şi o capacitate secretorie.
Există celule individuale cu o culoare mai închisă a nucleului și citoplasmei, iar cu inflamarea vezicii biliare se găsesc și așa-numitele celule creion. Celulele epiteliale sunt situate pe „stratul subepitelial” - „stratul mucoasă adecvat”. În regiunea gâtului vezicii biliare, există glande alveolo-tubulare care produc mucus.
Inervația vezicii biliare provine din plexul nervos hepatic, format din ramuri nervoase din plexurile celiac și gastric, din trunchiul vag anterior și nervii frenici.
Alimentarea cu sânge a vezicii biliare se realizează din artera vezicii biliare, care în 85% din cazuri pleacă de la propria arteră hepatică, în cazuri rare - de la artera hepatică comună. Venele vezicii biliare (de obicei 3-4) curg în ramurile intrahepatice ale venei porte. Ieșirea limfei se efectuează către ganglionii limfatici hepatici situati în gâtul vezicii biliare și la porțile ficatului.
Funcția sistemului biliar a fost studiată de G. G. Bruno, N. N. Kladnitsky, I. T. Kurtsin, P. K. Klimov, L. D. Lindenbraten și mulți alți fiziologi și clinicieni. Mișcarea bilei prin capilarele biliare, canalele intra și extrahepatice se realizează în primul rând sub influența presiunii totale formate de secreția de bilă de către hepatocite, care poate ajunge la aproximativ 300 mm de apă. Artă.
Mișcarea ulterioară a bilei prin căile biliare mai mari, în special cele extrahepatice, este determinată de tonusul și peristaltismul acestora, starea tonusului sfincterului ampulei hepato-pancreatice (sfincterul lui Oddi). Umplerea vezicii biliare cu bilă depinde de nivelul presiunii biliare în canalul biliar comun și de tonusul sfincterului Lutkens.
Există 3 tipuri de contracții ale vezicii biliare:
- mic ritmic cu o frecvență de 3-6 ori pe 1 minut în perioada extradigestivă;
- peristaltic de forță și durată variabilă, combinat cu ritmic;
- contracții tonice puternice în timpul digestiei, determinând fluxul unei porțiuni semnificative de bilă concentrată în canalul biliar comun și apoi în duoden.
Timpul de la începutul mesei până la reacția contractilă (tonică) a vezicii biliare („perioada latentă”) depinde de natura alimentelor și variază de la 1/2-2 la 8-9 minute. Fluxul bilei în duoden coincide cu timpul de trecere a undei peristaltice prin pilor. Timpul de contractie tonica a vezicii biliare depinde de volumul si compozitia calitativa a alimentelor luate. Cu alimente abundente, mai ales grase, contractia vezicii biliare dureaza pana cand stomacul este complet gol.
Când luați o cantitate mică de alimente, în special cu un conținut scăzut de grăsimi, contracția vezicii biliare este pe termen scurt. Dintre nutrienții luați în cantități de greutate aproximativ echivalente, cea mai puternică contracție a vezicii biliare este cauzată de gălbenușurile de ou, contribuind (la persoanele sănătoase) la eliberarea a până la 80% din bilă conținută în vezica biliară.
După contracție, tonusul vezicii biliare scade și începe o perioadă de umplere a acesteia cu bilă. Mecanismul obturator al canalului cistic funcționează în mod constant, uneori deschizând accesul la o cantitate mică de bilă în vezică, uneori provocând scurgerea sa inversă în sistemul ductal. Aceste modificări în direcția fluxului biliar alternează la fiecare 1-2 minute.
În timpul zilei, la mese și la intervale intermediare, la o persoană se observă o alternanță a perioadelor de golire și acumulare a vezicii biliare; noaptea, o cantitate semnificativă de bilă se acumulează și se concentrează în ea.
Reglarea funcțiilor vezicii biliare și a canalelor(precum și alte părți ale sistemului digestiv) se efectuează pe cale neuroumorală. Hormonul gastrointestinal colecistokinina (pancreozimina) stimulează contracția vezicii biliare și relaxarea sfincterului lui Oddi, eliberarea bilei de către hepatocite (precum și enzimele pancreatice și bicarbonații).
Colecistokinina este secretată de celulele speciale (celule J) ale membranei mucoase a duodenului și jejunului la primirea produselor de descompunere a proteinelor și grăsimilor și a impactului acestora asupra membranei mucoase. Unii hormoni ai glandelor endocrine (ACTH, corticosteroizi, adrenalina, hormoni sexuali) afectează funcția vezicii biliare și a tractului biliar.
Colinomimeticele cresc contracția vezicii biliare, substanțele anticolinergice și adrenomimetice - inhibă. Nitroglicerina relaxează sfincterul lui Oddi și reduce tonusul căilor biliare și, prin urmare, medicii de la ambulanță o folosesc uneori pentru a ameliora un atac de colică biliară (cel puțin pentru o perioadă scurtă de timp, atenuând suferința pacientului în perioada transportului său la spital). ). Morfina mărește tonusul sfincterului lui Oddi și, prin urmare, este contraindicată administrarea acesteia în caz de suspiciune de atac de colică biliară.
Acizii biliari se formează în reticulul endoplasmatic neted și mitocondriile hepatocitelor din colesterol. Se crede că NADP și ATP sunt implicate în acest proces. Acizii biliari sunt apoi transportați activ în tubii intercelulari. Secreția de acizi biliari se realizează prin microvilozități și este reglată de Na/K-ATPază. Secreția de apă și unii ioni în căile biliare are loc în principal pasiv și depinde de concentrația acizilor biliari. Cu toate acestea, în canalele interlobulare intră și o cantitate de apă și ioni în bilă. Se presupune că enzima Na4/K+-ATPaza joacă un rol important în acest proces.
În căile biliare are loc și secreția de apă și electroliți, dar poate exista și un proces invers (absorbție), care se manifestă într-o formă mai pronunțată la pacienți după colecistectomie. Astfel, bila constă în cele din urmă din două fracții: hepatocelulară și ductală. Secretina determină o creștere a volumului bilei, crește conținutul de bicarbonați și cloruri din ea.
O.A. Sablin, V.B. Grinevici, Yu.P. Uspenski, V.A. Ratnikov
Bila este un participant indispensabil în procesul de hidroliză a alimentelor, acționează ca o unitate de reglare în mecanismele de reglare a funcțiilor stomacului și intestinelor, conținutul de enzime și acid clorhidric din sucul gastric. Bila are și funcții digestive: excrețiile sunt excretate cu ea, participă la metabolismul interstițial. Sinteza bilei are loc continuu. Intră în căile biliare sub o presiune de 240-300 mm apă. Artă. Ficatul secretă aproximativ 500-2000 ml de bilă pe zi. Secreția biliară este realizată de celulele parenchimatoase ale ficatului (75% din fracția sa acid-dependentă și acido-independentă), celulele epiteliale ale căilor biliare (25%). Fracția ductală a bilei este formată din celule epiteliale, care îmbogățesc lichidul cu bicarbonați și clor concomitent cu reabsorbția apei și electroliților din bila canaliculară.
Formarea bilei se datorează transportului din plasma sanguină, difuziei prin membrana sinusoidală în hepatocitul de apă, ionilor, secreției de acizi biliari de către hepatocite. Este furnizat de un proces activ independent de Na, energia respirației aerobe a substraturilor, care se formează în timpul glicolizei carbohidraților, oxidării lipidelor și acidului lactic din sânge. În mitocondriile hepatocitelor și în afara acestora, acizii biliari se formează din colesterol cu participarea ATP. Hidroxilarea în timpul formării acidului colic se realizează în reticulul endoplasmatic al hepatocitei. Recent, sistemul de transport ionic a avut o mare importanță în sinteza acizilor biliari.
Trebuie amintit că în compoziția bilei secretate în intestin a acizilor biliari nou sintetizați, nu mai mult de 10%, restul bazinului de acizi este un produs al circulației enterohepatice a acizilor biliari din intestin în sânge. si la ficat. Energia principală cheltuită de hepatocit este utilizată pentru a transporta acizi și bile prin membrana plasmatică prin sistemul de transport dependent de Na sau cuplat cu Na (taurocolat). Precursorul acizilor biliari este colesterolul lipoproteic. Aproape toți (90%) acizii biliari nu sunt altceva decât derivați hidroxil ai acidului 5-colanic.
Acizii colic, chenodeoxicolic și litocolic sunt sintetizați în ficat. Acidul deoxicolic se formează datorită activității microflorei intestinale. Majoritatea acizilor biliari din sânge sunt asociați cu albumina și lipoproteinele din sânge. Absorbția acizilor biliari de către celulele hepatice se realizează folosind o proteină membranară care acționează ca receptor și purtător. Numărul de receptori și activitatea Na + ,K + -ATPazei membranei celulare, care menține gradientul de concentrație al Na + , este reglată de acizii biliari înșiși. După ce a depășit membrana sinusoidală, acizii biliari se deplasează în citosol din regiunea membranei în altele: fie prin difuzie liberă, fie cu ajutorul transportului intracelular, fie cu ajutorul structurilor intracelulare - prin mișcarea veziculelor.
Majoritatea proteinelor de transport aparțin familiei glutation S-transferazei. Dintre acestea, ligandina proteinei care leagă anioni și glutation S-transferaza sunt principalele proteine intracelulare ale hepatocitelor care leagă acidul litocolic. În citosolul hepatocitei, glutation S-transferaza reduce concentrația de acizi biliari liberi, ceea ce facilitează transferul transmembranar al acizilor biliari din sânge în hepatocit. În plus, previne scurgerea acizilor biliari din hepatocit prin membrana sinusoidală înapoi în sânge, participă la procesul de transport al acizilor biliari din membrana sinusoidală a hepatocitei către reticulul endoplasmatic și apoi către aparatul Golgi.
De la aparatul Golgi la membrana canaliculară, acizii biliari se deplasează prin transport vezicular dirijat. Au fost evidențiate mai multe mecanisme de transport intracelular al acizilor biliari: difuzie liberă, transport vezicular dirijat și proteine de transport specifice. Acizii biliari pătrund, de asemenea, prin membrana canaliculară a hepatocitei în cavitatea canaliculară în mai multe moduri, acesta este fie un proces dependent de tensiune în prezența unui purtător specific - o proteină de transport de glicoproteine cu o greutate moleculară de 100 kDa, fie este exocitoza veziculară, și este un proces dependent de Ca++, sau acizii biliari din vezicule intră în cavitatea canalelor biliare prin microtubuli și microfilamente, iar atunci este important mecanismul activității contractile ale canalelor biliare. Așa se explică acțiunea citocalazinei B și a citocalazinei D, care blochează legătura microfilamentelor cu membrana canaliculară sau colchicina și vinblastina. Regulatorii activității contractile ale canalelor biliare sunt acizii biliari înșiși.
Mecanismul de formare a fracției independente de acid a bilei se bazează pe transportul activ al sodiului în lumenul căilor biliare de către Na + , K + -ATPaza membranelor hepatocitelor. Conform acestei ipoteze, Na + intră în hepatocit prin membrana sinusoidală și poartă cu el ioni de clorură, în timp ce cea mai mare parte a Na + care intră în celulă este trimisă în sânge de către Na + , K + -ATPaza, ceea ce presupune o creștere a concentraţia intracelulară a Cl - . În acest caz, echilibrul electrochimic este perturbat. În funcție de gradientul electrochimic, ionii de clorură trec prin membrana canaliculară din hepatocit și cresc astfel fluxul de apă și electroliți din celulele hepatice în lumenul căilor biliare. O altă ipoteză se bazează pe rolul principal în secreția fracției independente de acid a bilei - bicarbonați, care, de-a lungul gradientului osmotic, cresc fluxul de apă și electroliți din ficat către bilă. Mecanismul secretiei de HCO 3 - hepatocite asociat cu transportul protonilor H + -ATPaza sau schimbul Na + /H +.
Intensitatea formării bilei este determinată de proprietățile osmotice ale proteinelor biliare, a căror concentrație în bilă variază de la 0,5 la 50 mg/ml. Există un grup de oameni a căror bilă este lipsită de proteine, în timp ce alții, dimpotrivă, au bila îmbogățită cu proteine. Într-un fel sau altul, dar proteina este a treia dintre principalele componente organice ale bilei. În medie, o persoană primește aproximativ 10 g din acesta pe zi și poate fi împărțit în 10-25 de fracții proteice. Ele, în cea mai mare parte, sunt proteine serice din sânge: acestea sunt IgA și haptoglobina. Albumina și restul se formează în celulele hepatocite și epiteliale ale căilor biliare. Bila conține IgA (42%), IgG (68%), IgM (10%), dar numai IgG la originea sa este complet o proteină serică din sânge. Restul sunt parțial sintetizate de celulele imunocompetente ale venei porte, căilor biliare și ficatului însuși. Aproximativ 28 mg de IgA intră în bilă din serul sanguin pe zi la o persoană, mult mai mult, aproximativ 77 mg, sunt de origine locală. IgA monomerică provine aproape în întregime din serul sanguin. Componenta secretorie - glicoproteina este o proteina specifica care asigura transferul IgA, IgM polimerice prin epiteliu in asa fel incat sa se formeze un complex ca parte a componentei secretoare si imunoglobulinei, iar prin transcitoza transfera proteina prin membrana canaliculara a hepatocitul. La om, sursa componentei secretoare a bilei sunt celulele epiteliale ale căilor biliare.
Proteinele biliare sunt reprezentate de enzime ale membranelor plasmatice și lizozomi și chiar de amilaza pancreatică. Dintre acestea, se poate indica 5-nucleotidaza, fosfataza alcalină, fosfodiesteraza alcalină, L-leucil-b-naftilaminaza, Mg-ATPaza, b-glucuronidază, galactozidaza, N-acetil-b-glucozaminaza. Proteinele biliare îndeplinesc una dintre funcțiile importante, fiind un compus capabil să regleze secreția acelei părți a bilei care nu depinde de acizii biliari datorită proprietăților sale osmotice (albumina). Ele catalizează conversia bilirubinei solubile în apă - diglucuronida din bilă într-o formă insolubilă în apă de bilirubină neconjugată, contribuind astfel la formarea pietrelor pigmentare. Apoproteinele A-I și A-II încetinesc sau chiar previn formarea nucleilor de colesterol și a cristalelor de colesterol. Apo-B din bila umană joacă un rol important în transportul colesterolului.
Se știe că de biosinteza proteinelor din celulele hepatice depind intensitatea unor reacții metabolice și, important, sinteza fracțiilor biliare acido-dependente și acido-independente. Se presupune că una dintre cauzele probabile ale dezvoltării colestazei intrahepatice este o încălcare a biosintezei proteinelor în hepatocite, care, în practica medicală, poate fi cauzată de utilizarea antibioticelor. Pe membrana plasmatică a hepatocitei sunt instalați receptori pentru vasopresină, glucagon, insulină, norepinefrină.
Secretia biliara. Căile biliare intralobulare și interlobulare se unesc, contopindu-se cu canalele hepatice (Fig. 13). Aici, în afara ficatului, există unul dintre sfincterele căilor biliare - sfincterul Mirizzi (Mirizzi). Canalul biliar comun străpunge peretele duodenului, terminând într-o formațiune complexă - papila duodenală mare (papila Fateri), care are un rezervor comun pentru secreția pancreatică și bilă. În papila duodenală majoră se disting trei sfincteri: ductul propriu-zis (Aschoff), sfincterul mamelonului lui Boyden (Boyden) și sfincterul ductului pancreatic, toate unite sub numele de sfincter al lui Oddi (Oddi).
Canalul cistic conectează vezica biliară de canalul hepatic. Cavitatea vezicii biliare este un rezervor de bilă hepatică, peretele său are mai multe straturi de mușchi netezi și este capabil de contracție. În acesta, are loc un proces intensiv de absorbție a apei și excreție a mucinei în bilă, ca parte a secreției glandelor mucoase. Funcția de concentrare a vezicii biliare se realizează în stratul parietal de mucus. Din acest motiv, bilă mai concentrată curge în jurul pereților, se scufundă în partea inferioară a vezicii urinare, în timp ce miezul din centru conține bilă mai puțin concentrată. Umplerea vezicii biliare după golirea acesteia ca răspuns la stimularea alimentară și atingerea unei relative omogenități a conținutului său are loc nu mai repede decât după 120-180 de minute.
Chiar și în afara digestiei, datorită fluctuațiilor ritmice ale tonusului sfincterelor marii papile duodenale, modificărilor presiunii intracavitare în duoden și prezenței unui anumit tonus al vezicii biliare, bila hepatică poate pătrunde în duoden în cantități mici. Se știe că bila hepatică, chiar și în timpul digestiei, reușește să ajungă pentru o scurtă clipă la colul vezicii biliare și, răspândindu-se de-a lungul pereților acesteia, modifică concentrația bilei în vezică.
Vezica biliară îndeplinește un rol de rezervor nu numai între digestie, ci are și o funcție de rezervor în timpul digestiei.
Reglarea activității motorii a secțiunii terminale a căii biliare comune este asigurată de următorii factori:
- Presiunea în canalul biliar comun. Odată cu creșterea presiunii, cantitatea de bilă care trece prin canal crește. Există o alungire a fazei de deschidere a sfincterului datorită fazei de închidere a acestuia.
- Presiune în duoden. Creșterea presiunii intracavitare în duoden provoacă spasm al sfincterului lui Oddi. O scădere a presiunii intestinale, cauzată, de exemplu, de aspirația printr-un tub duodenal, crește cantitatea de bilă care curge prin sfincter.
- Peristaltismul duodenului. În condiții normale, motilitatea duodenală nu afectează fluxul bilei prin sfincter. Cu mișcări în sus, apare un spasm al sfincterului lui Oddi.
- Conținutul duodenului. Dacă intestinul este liber și nu conține chim, activitatea ritmică a sfincterului este neglijabilă și doar o cantitate mică de bilă trece prin el. Eliberarea alimentelor din stomac în intestin determină o schimbare rapidă a activității sfincterului: prima reacție este un spasm al sfincterului lui Oddi, probabil cauzat de o creștere a presiunii în intestin. Acest spasm nu depinde de tipul de hrană, durata lui este de 4-10 secunde, uneori până la 30 de minute. Creșterea duratei acestui spasm este clar patologică. Această reacție este cea mai puternică după perfuzia de acid clorhidric în duoden. Dupa un spasm temporar, sfincterul se deschide din nou, din cauza scaderii tonusului acestuia, cauzata in mare masura de tipul de hrana. Grăsimea, uleiul de măsline, sulfatul de magneziu au cel mai eficient efect asupra sfincterului. Carbohidrații au cel mai mic efect. Scăderea tonusului se datorează probabil acțiunii substanțelor chimice asupra mucoasei duodenale, un reflex local, și nu se datorează efectului colecistokininei-pancreaziminei asupra contracției vezicii biliare.
În condiții experimentale, s-a dovedit coordonarea activității motorii a aparatului stomacal, vezicii biliare și sfincterului din sistemul biliar. Electrofiziologic, s-a stabilit că apariția potențialelor de vârf (se crede că acestea provoacă contracții) pe electrogramele duodenului, vezicii biliare, sfincterului Lutkens este sincronă cu apariția potențialelor de vârf pe electrograma stomacului. Activitatea electrică a sfincterului Lutkens și a vezicii biliare au un ciclu particular, în care o creștere a activității rapide (potenţiale de vârf) are loc după trei cicluri până la al patrulea, sincron cu peristaltismul stomacului. De asemenea, se alternează creșterile și scăderile presiunii intracavitare în vezica biliară. În intervalul dintre apariția periodică a potențialelor de vârf ale stomacului, nu există potențiale de vârf ale duodenului. Cu câteva secunde înainte de contracția antrului stomacului, secțiunea inițială a duodenului se relaxează. Aceasta corespunde presiunii intracavitare maxime a vezicii biliare și începerii relaxării pereților acesteia după eliberarea unei porțiuni de bilă în intestin. Aproape simultan cu contracția antrului stomacului, potențialele apar pe mușchii duodenului. În același timp, se observă amplitudinea maximă a presiunii intracavitare a vezicii biliare, care se explică prin închiderea sfincterelor acesteia și încetarea eliberării bilei în intestin.
Conexiunile funcționale dintre stomac, duoden și aparatul biliar nu se limitează doar la relația dintre activitatea motorie-evacuantă a acestor organe. Se observă și în repaus.
Rolul bilei în digestie. Bila care intră în duoden se amestecă cu chimul care a părăsit stomacul atunci când pH-ul conținutului intestinal atinge nivelul optim pentru activitatea enzimelor pancreatice și intestinale. Promovează hidroliza proteinelor, carbohidraților și, de asemenea, emulsionează grăsimile.
Celulele hepatice produc până la 1 litru de bilă pe zi, care intră în intestin. Bila hepatică este un lichid galben, bila chistică este mai vâscoasă, de culoare maro închis, cu o nuanță verzuie. Bila este produsă în mod continuu, iar intrarea ei în intestin este asociată cu aportul alimentar. Bila este formată din apă, acizi biliari (glicocolic, taurocolic) și pigmenți biliari (bilirubină, biliverdină), colesterol, lecitină, mucină și compuși anorganici (săruri de fosfor, potasiu și calciu etc.). Valoarea bilei în digestie este enormă. În primul rând, bila, iritantă receptorii nervoși ai membranei mucoase, provoacă peristaltism, menține grăsimea în stare emulsionată, ceea ce crește câmpul de influență al enzimei lipază. Sub influența bilei, activitatea lipazei și a enzimelor proteolitice crește. Bila neutralizează acidul clorhidric care vine din stomac, păstrând astfel activitatea tripsinei și inhibă acțiunea pepsinei gastrice. Bila are și proprietăți bactericide.
Sistemul biliar al ficatului trebuie să includă capilarele biliare, căile biliare septale și interlobulare, hepatic drept și stâng, hepatic comun, chistic, căile biliare comune și vezica biliară.
Capilarele biliare au un diametru de 1-2 microni, golurile lor sunt limitate de celulele hepatice (Fig. 269). Astfel, celula hepatică se confruntă cu capilarul sanguin cu un plan, iar celălalt limitează capilarul biliar. Capilarele biliare sunt situate în grinzi la o adâncime de 2/3 din raza lobulului. Din capilarele biliare, bila pătrunde la periferia lobulului în canalele biliare septale din jur, care se îmbină în căile biliare interlobulare (ductuli interlobulares). Acestea se contopesc în ductul hepatic drept (1 cm lungime) și stânga (2 cm lungime) (ductuli hepatici dexter et sinister), iar acestea din urmă se contopesc în ductul hepatic comun (2-3 cm lungime) (ductus hepaticus communis) (Fig. . 270) . Părăsește porțile ficatului și se conectează cu canalul cistic (ductus cysticus) lung de 3-4 cm.De la joncțiunea canalelor hepatice comune și cistice începe, curgând, canalul biliar comun (ductus choledochus) lung de 5-8 cm. în duoden. La gura sa se afla un sfincter care regleaza fluxul de bila din ficat si vezica biliara.
269. Schema structurii capilarelor biliare.
1 - celula hepatică; 2 - capilare biliare; 3 - sinusoide; 4 - ductul biliar interlobular; 5 - vena interlobulară; 6 - artera interlobulară.
270. Vezica biliară și căile biliare deschise (după R. D. Sinelnikov).
1 - ductus cysticus;
2 - ductus hepaticus communis;
3 - ductus choledochus;
4 - ductus pancreatic;
5 - ampula hepatopancreatică;
6 - duoden;
7 - fundus vesicae fellae;
8 - plicae tunicae mucosae vesicae fellae;
9 - plica spiralis;
10 - collum vesisae fellae.
Toate conductele au o structură identică. Acestea sunt căptușite cu epiteliu cuboidal, în timp ce canalele mari sunt căptușite cu epiteliu columnar. În canalele mari, stratul de țesut conjunctiv este, de asemenea, mult mai bine exprimat. Practic nu există elemente musculare în căile biliare, doar în căile biliare cistice și comune există sfincteri.
Vezica biliara (vesica fellea) are forma unei pungi alungite cu un volum de 40-60 ml. În vezica biliară există o concentrație de bilă (de 6-10 ori) datorită absorbției de apă. Vezica biliară este situată în fața șanțului longitudinal drept al ficatului. Peretele său este format din membrane mucoase, musculare și de țesut conjunctiv. Porțiunea de perete orientată spre cavitatea abdominală este acoperită de peritoneu. În vezică se disting fundul, corpul și gâtul. Gâtul vezicii urinare este orientat spre porțile ficatului și, împreună cu ductul cistic, este situat în lig. hepatoduodenală.
Topografia vezicii urinare și a căii biliare comune. Partea inferioară a vezicii biliare este în contact cu peritoneul parietal, proiectând în unghiul format de arcul costal și marginea exterioară a mușchiului rectus abdominal sau la intersecția cu arcul costal al liniei care leagă vârful fosei axilare cu buricul. Bula este în contact cu colonul transvers, partea pilorică a stomacului și duodenul superior.
Canalul biliar comun se află în partea laterală a lig. hepatoduodenale, unde poate fi ușor palpată pe un cadavru sau în timpul unei intervenții chirurgicale. Apoi conducta trece prin spatele părții superioare a duodenului, situată în dreapta venei porte sau la 3-4 cm de sfincterul piloric, pătrunzând în grosimea capului pancreatic; partea sa de capăt perforează peretele interior al părții descendente a duodenului. În această parte a peretelui intestinal se formează sfincterul căii biliare comune (m. sphincter ductus choledochi).
Mecanismul secretiei biliare. Deoarece bila este produsă constant în ficat, în perioada dintre digestii, sfincterul căii biliare comune este redus și bila pătrunde în vezica biliară, unde este concentrată prin absorbția apei. În timpul digestiei, peretele vezicii biliare se contractă și sfincterul căii biliare comune se relaxează. Bila concentrată a vezicii urinare este amestecată cu bilă hepatică lichidă și curge în intestine.
sistemul biliar- aparatul sistemului digestiv, conceput pentru a elimina în intestine un produs important din punct de vedere fiziologic produs în ficat - bilă, care este implicat în digestia și absorbția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile, în suprimarea microflorei putrefactive din intestine . Numai în prezența bilei, grăsimile și vitaminele liposolubile (A, E, D, K) sunt descompuse și pot fi absorbite de pereții intestinali și absorbite de organism. Unele substanțe nocive pe care o persoană le primește cu alimente și medicamente, ficatul, împreună cu bila, le secretă în intestine pentru îndepărtarea lor ulterioară din organism. Eliberarea bilei în lumenul duodenului în timp ar trebui să fie coordonată cu aportul alimentar. Cu secreția prematură și insuficientă de bilă, grăsimile rămân nedigerate și sunt procesate de bacterii - locuitori ai tractului gastrointestinal. Acest lucru duce la disconfort și durere în abdomen, creșterea formării de gaze, tulburări ale scaunului, precum și o deficiență de vitamine liposolubile: vitamina A (din cauza lipsei căreia se dezvoltă orbirea nocturnă), vitamina D (deficiența sa duce la fragilitate). oase), vitamina K (carența acesteia crește riscul de sângerare). O funcție importantă a bilei este eliminarea colesterolului din organism.
De la celulele hepatice la duoden, bila trece prin sistemul de canale biliare, acumulându-se în vezica biliară. Încălcările contracțiilor vezicii biliare și ale canalelor afectează activitatea întregului sistem biliar și sunt agravate de procese inflamatorii, formarea de calculi biliari. Unul dintre principalele motive pentru formarea de pietre în tractul biliar este o tulburare metabolică, în special, metabolismul colesterolului.
Interesant este că tulburările din sistemul biliar nu sunt întotdeauna detectate în timp util. Cu toate acestea, există un complex caracteristic de simptome care indică clar abateri:
Durere în regiunea epigastrică și hipocondrul drept. De regulă, au o legătură clară cu aportul de alimente grase și prăjite, carne afumată (durerea abdominală care apare pe stomacul gol este complet necaracteristică bolilor sistemului biliar).
În cazul bolii litiaza biliară, apariția durerii poate fi provocată de tremurături, conducere sau mișcări bruște care duc la mișcarea pietrelor. În astfel de cazuri, se dezvoltă atacuri de colică biliară - durere spastică intensă. Îndepărtarea spasmelor este facilitată de aplicarea locală a căldurii și introducerea de antispastice.
Pentru un atac de colică biliară caracteristică este apariția „durerii reflectate” în jumătatea dreaptă a toracelui, umărul drept, omoplatul drept. De asemenea, în bolile sistemului biliar, sunt frecvente simptomele de balonare, gaze excesive, greață și amărăciune în gură.
Pentru a preveni dezvoltarea colelitiazelor, este foarte important să se asigure funcționarea coordonată a tuturor organelor sistemului biliar. Pentru asta este făcută
Se încarcă...