27 ianuarie 2017 A fost lansat noul Raport al Grupului de Lucru al Strategiei Globale pentru Diagnostic, Tratament și Prevenire BPOC din 2017 (GOLD), un efort de colaborare a 22 de experți în domeniul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Acest raport se bazează pe publicații științifice pe această problemă care au fost publicate până în octombrie 2016. A fost publicat simultan online în American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine și găzduit pe site-ul web GOLD. Orientările actualizate analizează evoluțiile recente în diagnostic, strategiile de de-escaladare, opțiunile de tratament non-farmacologic și rolul comorbidităților în managementul pacienților cu BPOC.
Ca și înainte, noul raport recomandă screening-ul pentru BPOC la pacienții cu antecedente de factori de risc BPOC și la cei cu dificultăți de respirație, tuse cronică sau producție de spută. În acest caz, ca criteriu de diagnostic, se recomandă utilizarea raportului dintre volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV1) și capacitatea vitală forțată (FVC) după inhalarea unui bronhodilatator egal cu< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Una dintre schimbările cheie din noul document este separarea evaluării simptomelor de evaluarea spirometriei. Deși testarea funcției pulmonare rămâne necesară pentru diagnostic, obiectivele principale ale examinării sunt de a evalua simptomele, riscul de exacerbări și gradul de impact al bolii asupra sănătății generale a pacienților. Pe baza acestor parametri, pacienții pot fi apoi clasificați în grupele A, B, C și D, în funcție de care este prescris tratamentul. Astfel, spirometria rămâne un instrument de diagnostic și un marker al severității obstrucției, dar nu mai este necesară pentru alte decizii de farmacoterapie decât roflumilast. Pragurile determinate prin spirometrie rămân, de asemenea, relevante pentru terapiile non-farmacologice, în special reducerea volumului pulmonar și transplantul pulmonar.
O altă modificare se referă la definiția agravării, care este acum formulată într-un mod mai simplu și mai practic. Baza de dovezi pentru tratamentul prevenirii exacerbărilor a fost, de asemenea, completată.
Un alt aspect nou al Raportului GOLD este o discuție detaliată despre intensificarea tratamentului și strategiile de de-escaladare, în timp ce rapoartele anterioare s-au concentrat în principal pe recomandările de terapie inițială. Odată cu includerea algoritmilor de amplificare și de-intensificare a tratamentului, experții au modificat discuția despre opțiunile de tratament și au eliminat prima linie din opțiunile alternative de terapie. Documentul include acum o justificare suplimentară pentru terapia inițială recomandată și alternative posibile pentru toate categoriile de pacienți (ABCD). Orientările pun, de asemenea, mult accent pe utilizarea bronhodilatatoarelor combinate ca primă linie de tratament.
Ghidul actualizat oferă, de asemenea, o analiză detaliată a opțiunilor de tratament non-farmacologic, dincolo de vaccinarea antigripală și pneumococică, pentru a reduce riscul de infecții ale tractului respirator inferior. Renunțarea la fumat rămâne cel mai important aspect al oricărui plan de tratament, iar reabilitarea pulmonară este o intervenție extrem de benefică. Acesta din urmă este înțeles ca o intervenție complexă bazată pe o evaluare minuțioasă a stării pacientului și adaptată nevoilor acestuia. Poate include componente precum pregătirea fizică, educația (inclusiv auto-ajutorare), intervenții care vizează obținerea unor modificări comportamentale pentru îmbunătățirea bunăstării fizice și psihologice, precum și creșterea aderenței la tratament. Reabilitarea pulmonară are potențialul de a reduce riscul de reinterne și mortalitate la pacienții după o exacerbare recentă, dar există dovezi că inițierea acesteia înainte de externarea pacientului poate duce la creșterea mortalității.
Inhalarea de oxigen poate îmbunătăți supraviețuirea la pacienții cu hipoxemie severă în repaus, dar terapia cu oxigen pe termen lung la persoanele cu BPOC stabilă și hipoxemie moderată sau numai pentru exerciții fizice nu prelungește speranța de viață și nu reduce riscul de spitalizare. Utilitatea ventilației asistate rămâne neclară, deși pacienții cu apnee obstructivă în somn dovedită ar trebui să folosească aparate cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii pentru a crește supraviețuirea și a reduce riscul de spitalizare.
După cum sa menționat mai sus, o parte importantă a noului document este dedicată diagnosticului și tratamentului comorbidităților la pacienții cu BPOC. Pe lângă importanța identificării și tratării apneei obstructive în somn, discutată mai sus, Raportul GOLD vorbește despre importanța conștientizării bolilor cardiovasculare comorbide, osteoporoza, anxietatea și depresia, refluxul gastroesofagian și tratamentul adecvat al acestora.
În comparație cu rapoartele anterioare, tehnicile chirurgicale care s-au dovedit a fi eficiente, cum ar fi intervenția chirurgicală de reducere a volumului pulmonar, bullectomia, transplantul pulmonar și unele intervenții bronhoscopice, sunt discutate mai detaliat. Toate trebuie luate în considerare la pacienții selectați cu indicații adecvate.
De asemenea, secțiunea privind îngrijirile paliative a devenit mai detaliată. Discută despre îngrijirea în hospice și alte probleme legate de sfârșitul vieții, precum și despre strategii optime pentru gestionarea simptomelor precum dificultăți de respirație, durere, anxietate, depresie, oboseală și malnutriție.
În principiu, noi rapoarte GOLD sunt publicate anual la nevoie, dar textul suferă modificări semnificative doar o dată la câțiva ani pe măsură ce se acumulează o cantitate semnificativă de informații noi, care trebuie luate în considerare în practica clinică. Această actualizare este rezultatul unei alte revizuiri majore planificate, iar autorii speră că, ca urmare a muncii lor, ghidurile vor fi mai practice și mai ușor de utilizat într-o varietate de situații clinice.
1
Societatea Rusă de Respirație
clinic federal
recomandări pentru diagnostic și
tratament
boala cronica obstructiva
plămânii
2014
2
Echipa de autori
Chuchalin Alexander Grigorievich Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA
Rusia, președinte al consiliului de administrație al Societății Ruse de Respirație, specialist șef independenți pneumolog
Ministerul Sănătății al Federației Ruse, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor, doctor în științe medicale
Aisanov Zaurbek Ramazanovich
Șef al Departamentului de Fiziologie Clinică și Cercetare Clinică, FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, profesor
Avdeev Serghei Nikolaevici
Director adjunct pentru cercetare, șef al departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare în pneumologie” al Agenției Federale Medicale și Biologice din Rusia, profesor, MD
Belevski Andrei
Stanislavovici
Profesor al Departamentului de Pneumologie, SBEI HPE
Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, numită după N.I. Pirogova, șeful laboratorului de reabilitare
FGBU „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia
, profesor, d.m.s.
Leshcenko Igor Viktorovici
Profesor al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie, USMU, medic șef pneumolog independent al Ministerului Sănătății
al Regiunii Sverdlovsk și al Departamentului de Sănătate din Ekaterinburg, director științific al clinicii „Asociația medicală „Spitalul nou”, profesor, doctor în științe medicale, doctor onorat al Rusiei,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Profesor asociat al Departamentului de Pneumologie la Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, numită după N.I. Pirogova, cercetător principal, Laboratorul de reabilitare
FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesor al Departamentului Facultatea de Terapie Nr.1 a Facultății de Medicină, Instituția de Învățământ de Învățământ Superior Buget de Stat.
MGMU-i. LOR. Sechenov, profesor, MD,
Doctor onorat al Federației Ruse
Şmelev Evgheni Ivanovici
Şef Secţie Diagnostic Diferenţial al Tuberculozei, TsNIIT RAMS, Dr. med. Sci., profesor, doctor în științe medicale, un lucrător onorat în știință al Federației Ruse.
3
CUPRINS
1.
Metodologie
4
2.
Definiția BPOC și epidemiologie
6
3.
Tabloul clinic al BPOC
8
4.
Principii de diagnostic
11
5.
Teste funcționale în diagnosticare și monitorizare
14
curs de BPOC
6.
Diagnosticul diferențial al BPOC
18
7.
Clasificarea modernă a BPOC. Integrat
20
evaluarea severității curentului.
8.
Terapia pentru BPOC stabilă
24
9.
Exacerbarea BPOC
29
10.
Terapia pentru exacerbarea BPOC
31
11.
BPOC și comorbidități
34
12.
Reabilitarea și educarea pacientului
36
4
1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: baza de dovezi pentru recomandări sunt publicațiile incluse în
Bibliotecă Cochrane, baze de date EMBASE și MEDLINE. Adâncimea căutării a fost de 5 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:
Consensul experților;
Evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (a se vedea Tabelul 1).
Tabelul 1. Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor.
Niveluri
dovezi
Descriere
1++
Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau
RCT cu risc foarte scăzut de părtinire
1+
Meta-analize efectuate calitativ, sistematice sau
RCT cu risc scăzut de părtinire
1-
Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire
2++
Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă.
Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
2+
Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu risc moderat de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
2-
Studii de caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtiniri și o probabilitate moderată de cauzalitate
3
Studii non-analitice (de exemplu, rapoarte de caz, serii de cazuri)
4
Opinia expertului
Metode utilizate pentru analiza probelor:
Recenzii ale meta-analizelor publicate;
Recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor:
La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este revizuită pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, afectează puterea recomandărilor care decurg din aceasta.
5
Studiul metodologic se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de studii și de chestionarele utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Recomandările au folosit chestionarul MERGE elaborat de
Departamentul de Sănătate New South Wales. Acest chestionar este conceput pentru a fi evaluat în detaliu și adaptat conform cerințelor
Societatea Rusă de Respirație (RRS) pentru a menține echilibrul optim între rigoarea metodologică și posibilitatea aplicării practice.
Procesul de evaluare, desigur, poate fi afectat de factorul subiectiv.
Pentru a minimiza erorile potențiale, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică. cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru.
Orice diferențe de evaluări au fost deja discutate de întregul grup.
Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabele de dovezi:
Tabelele cu dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
Consensul experților.
Tabelul 2. Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor
Putere
Descriere
A
Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++, aplicabil direct populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor sau un corp de dovezi, inclusiv rezultatele studiului evaluat 1+, aplicabil direct populației țintă și care demonstrează în general rezultă robusteţe
V
Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2++ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile evaluate 1++ sau 1+
CU
Un corp de dovezi care include rezultate din studii evaluate ca 2+ care sunt direct aplicabile populației țintă și demonstrează consistența generală a rezultatelor; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2++
D
Dovezi de nivel 3 sau 4; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+
Puncte de bune practici (GPP):
Buna practică recomandată se bazează pe experiența clinică a membrilor Grupului de lucru pentru elaborarea ghidurilor.
Analiză economică:
6
Analiza costurilor nu a fost efectuată și nu au fost analizate publicațiile de farmacoeconomie.
Metoda de validare a recomandărilor:
Evaluare externă de către colegi;
Evaluare inter pare.
Descrierea metodei de validare a recomandării:
Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de către experți independenți cărora li s-a cerut să comenteze în primul rând măsura în care interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor este de înțeles.
Au fost primite comentarii de la medicii primari și terapeuții raionali cu privire la inteligibilitatea prezentării recomandărilor și aprecierea lor asupra importanței recomandărilor ca instrument de lucru în practica de zi cu zi.
De asemenea, proiectul a fost trimis unui evaluator non-medical pentru comentarii din perspectiva pacientului.
Comentariile primite de la experți au fost atent sistematizate și discutate de către președinte și membrii grupului de lucru. Fiecare articol a fost discutat și au fost înregistrate modificările rezultate ale recomandărilor. Dacă nu s-au făcut modificări, atunci au fost înregistrate motivele refuzului de a face modificări.
Consultare și evaluare de specialitate:
Versiunea preliminară a fost pusă în discuție publică pe site.
PPO, astfel încât participanții non-congres să aibă posibilitatea de a participa la discuția și îmbunătățirea recomandărilor.
Proiectele de recomandări au fost revizuite și de experți independenți, cărora li sa cerut să comenteze, în primul rând, claritatea și acuratețea interpretării bazei de dovezi care stă la baza recomandărilor.
Grup de lucru:
Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au ajuns la concluzia că au fost luate în considerare toate comentariile și comentariile experților, riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandările au fost minimizate.
Recomandări cheie:
Puterea recomandărilor (A – D), nivelurile de dovezi (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) și indicatorii de bună practică - puncte de bună practică (GPP) sunt date la prezentarea recomandărilor textului.
2. Definiția BPOC și epidemiologie
Definiție
BPOC este o boală care poate fi prevenită și tratabilă
caracterizat prin limitarea persistentă a vitezei aeriene
flux, care este de obicei progresiv și asociat cu cronice severe
răspunsul inflamator al plămânilor la acțiunea particulelor sau gazelor patogene.
La unii pacienți, exacerbările și comorbiditățile pot afecta
severitatea generală a BPOC (GOLD 2014).
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul.
Bronșita cronică este, de obicei, definită clinic ca prezența unei tuse cu producere de spută timp de cel puțin 3 luni, în următorii 2 ani.
7
Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări permanente a căilor respiratorii distale de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză.
La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente, iar în unele cazuri este destul de dificil să se distingă clinic între ele în stadiile incipiente ale bolii.
Conceptul de BPOC nu include astmul bronșic și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).
Epidemiologie
Prevalența
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele părți ale lumii prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele pentru această variabilitate sunt diferențele în modul de viață al oamenilor, comportamentul lor și contactul cu diverși agenți dăunători.
Unul dintre studiile globale (proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC folosind chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile de adulți de peste 40 de ani atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența
BPOC stadiul II și peste (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor cu vârsta peste 40 de ani a fost de 10,1±4,8%; inclusiv pentru bărbați - 11,8±7,9% și pentru femei - 8,5±5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți cu vârsta de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în totalul eșantionului a fost de 14,5% (bărbați -18,7%, femei - 11,2%). Conform rezultatelor unui alt studiu rusesc realizat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul ruralului.
6,6 %.
Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la
69 de ani, 10,1% dintre bărbați din oraș și 22,6%
la tara. Aproape fiecare al doilea bărbat cu vârsta de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.
Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a patra cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor în fiecare an din cauza BPOC, adică
4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea prin BPOC variază considerabil, de la
0,20 la 100.000 de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia, până la 80 la 100.000 de locuitori în Ucraina și România.
Între 1990 și 2000 mortalitatea prin boli cardiovasculare în general și prin accident vascular cerebral a scăzut cu 19,9%, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea prin BPOC a crescut cu 25,5%. Creștere deosebit de pronunțată a mortalității din
BPOC este observată în rândul femeilor.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală), rezistența fizică conform testului de mers de 6 minute și severitatea dispneei, frecvența și severitatea exacerbărilor și pulmonare. hipertensiune.
Principalele cauze de deces la pacienții cu BPOC sunt insuficiența respiratorie (RF), cancerul pulmonar, bolile cardiovasculare și tumorile de altă localizare.
Importanța socioeconomică a BPOC
În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare se situează pe locul 2 după cancerul pulmonar și pe locul 1.
8 din punct de vedere al costurilor directe, depășind de 1,9 ori costurile directe pentru astmul bronșic.
Costurile economice pe pacient asociate cu BPOC sunt de trei ori mai mari decât cele pentru un pacient cu astm bronșic. Puținele rapoarte privind costurile medicale directe pentru BPOC indică faptul că mai mult de 80% din costurile materiale sunt pentru îngrijirea pacientului internat și mai puțin de 20% pentru îngrijirea în ambulatoriu. S-a stabilit că 73% din costuri sunt pentru 10% dintre pacienții cu o evoluție severă a bolii. Cel mai mare prejudiciu economic este cauzat de tratamentul exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), este de 24,1 miliarde de ruble.
3. Tabloul clinic al BPOC
Sub influența factorilor de risc (fumatul - atât activ, cât și pasiv, - poluanți exogeni, combustibili bioorganici etc.) BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala se desfășoară fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne că pacienții solicită asistență medicală sunt tusea, adesea cu producție de spută și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În anotimpurile reci apar „răceli frecvente”.
Acesta este tabloul clinic al debutului bolii,
care este considerat de medic ca o manifestare a bronșitei fumătorului, iar diagnosticul de BPOC în acest stadiu practic nu este pus.
Tusea cronică, de obicei primul simptom al BPOC, este adesea subestimată de către pacienți, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau a expunerii la factori de mediu negativi. De obicei, pacienții produc o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Respirația scurtă este cel mai important simptom al BPOC (4; D). De multe ori servește drept motiv pentru a solicita ajutor medical și principalul motiv care limitează activitatea de muncă a pacientului. Evaluarea impactului dificultății de respirație asupra stării de sănătate se realizează folosind chestionarul British Medical Council
(MRC). La debut, dificultățile de respirație se observă cu un nivel relativ ridicat de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe teren plan sau mersul pe scări. Pe măsură ce boala progresează, dispneea crește și poate limita chiar și activitatea zilnică, iar mai târziu apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei pe scara MRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.
Tabelul 3 Scorul de dispnee la Scala Medical Research Council (MRC).
Scala de dispnee.
Grad de severitate
Descriere
0 nr
Simt că îmi lipsește respirația doar când mă efort puternic
1 usor
Îmi lipsesc respirația când merg repede pe un teren plan sau urc pe un deal blând
2 medii
Din cauza lipsei de aer, merg mai încet pe un teren plat decât oamenii de aceeași vârstă sau mă opresc să mai respir când merg pe teren plan în ritmul meu normal.
9 3 grele
Îmi lipsesc respirația după ce am mers aproximativ 100 m sau după ce am mers câteva minute pe teren plan
4 foarte greu
Îmi lipsește respirația să ies din casă sau să mă sufoc când mă îmbrac sau mă dezbrac
Când descrieți clinica BPOC, este necesar să se țină seama de trăsăturile caracteristice acestei boli particulare: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza evoluției bolii (curs stabil sau exacerbare). Stabilă ar trebui considerată starea în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ în săptămâni sau chiar luni, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată numai cu monitorizarea dinamică pe termen lung (6-12 luni) a rabdator.
Exacerbările bolii au un impact semnificativ asupra tabloului clinic - deteriorarea recurentă a stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele. capcane de aer în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dispneei, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță, o senzație de presiune în piept și o scădere a toleranței la efort.
În plus, există o creștere a intensității tusei, modificări
(crește sau scade brusc) cantitatea de spută, natura separării acesteia, culoarea și vâscozitatea. În același timp, indicatorii funcției respirației externe și a gazelor din sânge se înrăutățesc: indicatori de viteză (FEV
1
etc.), pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și o exacerbare a bolii, dar la diferite persoane se desfășoară diferit. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate.
Tabloul clinic al bolii depinde, de asemenea, în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice.
BPOC De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșite.
Tipul de bronșită se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită
(tuse, spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică, este foarte rar să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșită al BPOC în așa-numita. formă „pură” (mai corect ar fi să vorbim de un fenotip predominant bronșită sau predominant emfizematos al bolii).
Caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate mai detaliat în Tabelul 4.
Societatea Rusă de Respirație
boala pulmonară obstructivă cronică
Chuchalin Alexander Grigorievici |
Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA |
Rusia, Președintele Consiliului de Administrație al Rusiei |
|
societate respiratorie, șef |
|
medic specialist pneumolog independent |
|
Ministerul Sănătății al Federației Ruse, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor, |
|
Aisanov Zaurbek Ramazanovich |
Șef al Departamentului de Fiziologie Clinică |
și cercetare clinică FGBU „NII |
|
Avdeev Serghei Nikolaevici |
director adjunct pentru cercetare, |
Șeful departamentului clinic al instituției bugetare federale de stat „NII |
|
pneumologie” FMBA din Rusia, profesor, MD |
|
Belevski Andrei |
Profesor al Departamentului de Pneumologie, SBEI HPE |
Stanislavovici |
Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, numită după N.I. Pirogova, cap |
laboratorul de reabilitare al Instituției Bugetului Federal de Stat „NII |
|
pneumologie" FMBA din Rusia , profesor, d.m.s. |
|
Leshcenko Igor Viktorovici |
Profesor al Departamentului de Ftiziologie şi |
pneumologie GBOU VPO USMU, sef |
|
pneumolog independent, Ministerul Sănătății |
|
Regiunea și administrația Sverdlovsk |
|
îngrijirea sănătății din Ekaterinburg, științific |
|
șeful clinicii „Medical |
|
Asociația „Spitalul Nou”, profesor, |
|
Doctor în științe medicale, doctor onorat al Rusiei, |
|
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna |
Profesor asociat al Departamentului de Pneumologie, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia |
numit după N.I. Pirogova, cercetător principal |
|
laboratorul de reabilitare al instituției bugetare federale de stat „NII |
|
pneumologie" FMBA din Rusia, Ph.D. |
|
Ovcharenko Svetlana Ivanovna |
Profesor al Departamentului de Facultate de Terapie Nr. |
1 Facultatea de Medicină, GBOU VPO Primul |
|
MGMU-i. LOR. Sechenov, profesor, MD, |
|
Doctor onorat al Federației Ruse |
|
Şmelev Evgheni Ivanovici |
Şeful Departamentului de Diferenţial |
diagnostic de tuberculoză CNIIT RAMS, medic |
|
Miere. Sci., profesor, d.m.s., conserve |
|
lucrător în știință al Federației Ruse. |
Metodologie |
||
Definiția BPOC și epidemiologie |
||
Tabloul clinic al BPOC |
||
Principii de diagnostic |
||
Teste funcționale în diagnosticare și monitorizare |
||
curs de BPOC |
||
Diagnosticul diferențial al BPOC |
||
Clasificarea modernă a BPOC. Integrat |
||
evaluarea severității curentului. |
||
Terapia pentru BPOC stabilă |
||
Exacerbarea BPOC |
||
Terapia pentru exacerbarea BPOC |
||
BPOC și comorbidități |
||
Reabilitarea și educarea pacientului |
||
1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea probelor:
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:
Consensul experților;
Descriere |
||||||
dovezi |
||||||
Meta-analize de înaltă calitate, recenzii sistematice |
||||||
studii randomizate controlate (RCT) sau |
||||||
RCT cu risc foarte scăzut de părtinire |
||||||
Meta-analize efectuate calitativ, sistematice sau |
||||||
RCT cu risc scăzut de părtinire |
||||||
Meta-analize, RCT sistematice sau cu risc ridicat |
||||||
erori sistematice |
||||||
calitate superioară |
recenzii sistematice |
cercetare |
||||
control de caz |
cohortă |
cercetare. |
||||
Recenzii de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau |
||||||
studii de cohortă cu un risc foarte scăzut de efecte |
||||||
erori de amestec sau sistematice și probabilitatea medie |
||||||
cauzalitate |
||||||
Studii caz-control bine realizate sau |
||||||
studii de cohortă cu un risc mediu de efecte de confuzie |
||||||
sau erori sistematice și probabilitatea medie de cauzalitate |
||||||
interconexiuni |
||||||
Studii de caz-control sau de cohortă cu |
||||||
risc ridicat de efecte confuze sau sistemice |
||||||
erori și probabilitatea medie a unei relații cauzale |
||||||
Studii non-analitice (de exemplu, rapoarte de caz, |
||||||
serie de cazuri) |
||||||
Opinia expertului |
||||||
Metode utilizate pentru analiza probelor:
Recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor:
La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este revizuită pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, afectează puterea recomandărilor care decurg din aceasta.
Studiul metodologic se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de studii și de chestionarele utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Recomandările au folosit chestionarul MERGE elaborat de Departamentul de Sănătate din New South Wales. Acest chestionar este destinat evaluării detaliate și adaptării în conformitate cu cerințele Societății Ruse de Respirație (RRS) pentru a menține un echilibru optim între rigoarea metodologică și aplicarea practică.
Procesul de evaluare, desigur, poate fi afectat de factorul subiectiv. Pentru a minimiza erorile potențiale, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică. cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru. Orice diferențe de evaluări au fost deja discutate de întregul grup. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabele de dovezi:
Tabelele cu dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
Descriere |
|
Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT |
|
demonstrarea durabilității rezultatelor |
|
Grup de dovezi, inclusiv rezultatele studiului evaluate |
|
sustenabilitatea generală a rezultatelor |
|
dovezi extrapolate din studii evaluate 1++ |
|
Grup de dovezi, inclusiv rezultatele studiului evaluate |
|
sustenabilitatea generală a rezultatelor; |
|
dovezi extrapolate din studii evaluate 2++ |
|
Dovezi de nivel 3 sau 4; |
|
dovezi extrapolate din studii evaluate 2+ |
Puncte de bune practici (GPP):
Analiză economică:
Analiza costurilor nu a fost efectuată și nu au fost analizate publicațiile de farmacoeconomie.
Evaluare externă de către colegi;
Evaluare inter pare.
Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de către experți independenți cărora li s-a cerut să comenteze în primul rând măsura în care interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor este de înțeles.
Au fost primite comentarii de la medicii primari și terapeuții raionali cu privire la inteligibilitatea prezentării recomandărilor și aprecierea lor asupra importanței recomandărilor ca instrument de lucru în practica de zi cu zi.
De asemenea, proiectul a fost trimis unui evaluator non-medical pentru comentarii din perspectiva pacientului.
Comentariile primite de la experți au fost atent sistematizate și discutate de către președinte și membrii grupului de lucru. Fiecare articol a fost discutat și au fost înregistrate modificările rezultate ale recomandărilor. Dacă nu s-au făcut modificări, atunci au fost înregistrate motivele refuzului de a face modificări.
Consultare și evaluare de specialitate:
Versiunea preliminară a fost postată pentru discuție publică pe site-ul RPO, astfel încât participanții non-congres să poată participa la discuția și îmbunătățirea recomandărilor.
Grup de lucru:
Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au ajuns la concluzia că au fost luate în considerare toate comentariile și comentariile experților, riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandările au fost minimizate.
2. Definiția BPOC și epidemiologie
Definiție
BPOC este o boală prevenibilă și tratabilă, caracterizată prin limitarea persistentă a fluxului de aer, care este de obicei progresivă și este asociată cu un răspuns inflamator cronic marcat al plămânilor la particulele sau gazele patogene. La unii pacienți, exacerbările și comorbiditățile pot afecta severitatea generală a BPOC (GOLD 2014).
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul pulmonar.Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca prezența unei tuse cu
producția de spută timp de cel puțin 3 luni în următorii 2 ani.
Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări permanente a căilor respiratorii distale de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză.
La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente, iar în unele cazuri este destul de dificil să se distingă clinic între ele în stadiile incipiente ale bolii.
Conceptul de BPOC nu include astmul bronșic și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).
Epidemiologie
Prevalența
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele părți ale lumii prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele pentru această variabilitate sunt diferențele în modul de viață al oamenilor, comportamentul lor și contactul cu diverși agenți dăunători.
Unul dintre studiile globale (proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC folosind chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile de adulți de peste 40 de ani atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența BPOC stadiul II și peste (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor cu vârsta peste 40 de ani a fost de 10,1±4,8%; inclusiv pentru bărbați - 11,8±7,9% și pentru femei - 8,5±5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți cu vârsta de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în totalul eșantionului a fost de 14,5% (bărbați -18,7%, femei - 11,2%). Conform rezultatelor unui alt studiu rusesc efectuat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul ruralului de 6,6%. Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la 69 de ani, 10,1% dintre bărbații din oraș și 22,6% din mediul rural sufereau de boală. Aproape fiecare al doilea bărbat cu vârsta de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.
Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a patra cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor în fiecare an din cauza BPOC, reprezentând 4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea prin BPOC variază considerabil, de la 0,20 la 100.000 de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia, la 80 la 100.000 de locuitori.
v Ucraina și România.
V perioada 1990-2000 letalitate din boala cardiovasculara
v în general și din cauza accidentului vascular cerebral au scăzut cu 19,9%, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea prin BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității prin BPOC este observată în rândul femeilor.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală), rezistența fizică conform testului de mers de 6 minute și severitatea dispneei, frecvența și severitatea exacerbărilor și pulmonare. hipertensiune.
Principalele cauze de deces la pacienții cu BPOC sunt insuficiența respiratorie (RF), cancerul pulmonar, bolile cardiovasculare și tumorile de altă localizare.
Importanța socioeconomică a BPOC
V În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare ocupă 2 după cancerul pulmonar și 1
din punct de vedere al costurilor directe, depășirea costurilor directe pentru astmul bronșic de 1,9 ori. Costurile economice pe pacient asociate cu BPOC sunt de trei ori mai mari decât cele pentru un pacient cu astm bronșic. Puținele rapoarte privind costurile medicale directe pentru BPOC indică faptul că mai mult de 80% din costurile materiale sunt pentru îngrijirea pacientului internat și mai puțin de 20% pentru îngrijirea în ambulatoriu. S-a stabilit că 73% din costuri sunt pentru 10% dintre pacienții cu o evoluție severă a bolii. Cel mai mare prejudiciu economic este cauzat de tratamentul exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), este de 24,1 miliarde de ruble.
3. Tabloul clinic al BPOC
În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ, cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibili bioorganici etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala se desfășoară fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne că pacienții solicită asistență medicală sunt tusea, adesea cu producție de spută și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În anotimpurile reci apar „răceli frecvente”. Acesta este tabloul clinic al debutului bolii, care este privit de medic ca o manifestare a bronșitei fumătorului, iar diagnosticul de BPOC în acest stadiu practic nu este pus.
Tusea cronică, de obicei primul simptom al BPOC, este adesea subestimată de către pacienți, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau a expunerii la factori de mediu negativi. De obicei, pacienții produc o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Respirația scurtă este cel mai important simptom al BPOC (4; D). De multe ori servește drept motiv pentru a solicita ajutor medical și principalul motiv care limitează activitatea de muncă a pacientului. Impactul dispneei asupra sănătății este evaluat folosind chestionarul British Medical Council (MRC). La debut, dificultățile de respirație se observă cu un nivel relativ ridicat de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe teren plan sau mersul pe scări. Pe măsură ce boala progresează, dispneea crește și poate limita chiar și activitatea zilnică, iar mai târziu apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei pe scara MRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.
Tabelul 3. Evaluarea dispneei conform Scalei pentru dispneea Medical Research Council Scale (MRC).
Descriere |
|||
Simt dificultăți de respirație doar cu fizic puternic |
|||
sarcină |
|||
Îmi lipsesc respirația când merg repede pe un teren plan sau |
|||
urcând un deal blând |
|||
Din cauza lipsei de aer, merg mai încet pe teren plan, |
|||
decât oamenii de aceeași vârstă, sau mă oprește |
|||
respira în timp ce merg pe teren plan în mod obișnuit |
|||
tempe pentru mine |
Când descrieți clinica BPOC, este necesar să se țină seama de trăsăturile caracteristice acestei boli particulare: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza evoluției bolii (curs stabil sau exacerbare). Stabilă ar trebui considerată starea în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ în săptămâni sau chiar luni, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată numai cu monitorizarea dinamică pe termen lung (6-12 luni) a rabdator.
Exacerbările bolii au un impact semnificativ asupra tabloului clinic - deteriorarea recurentă a stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele. capcane de aer în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dispneei, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță, o senzație de presiune în piept și o scădere a toleranței la efort. În plus, există o creștere a intensității tusei, a cantității de spută, a naturii separării acesteia, a modificării culorii și a vâscozității (crește sau scad brusc). În același timp, indicatorii funcției respirației externe și a gazelor din sânge se înrăutățesc: indicatorii de viteză (FEV1 etc.) scad, pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și o exacerbare a bolii, dar la diferite persoane se desfășoară diferit. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate.
Tabloul clinic al bolii depinde, de asemenea, în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice ale BPOC. De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșite.
Tipul de bronșită se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită (tuse, spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică, este foarte rar să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșită al BPOC în așa-numita. formă „pură” (mai corect ar fi să vorbim de un fenotip predominant bronșită sau predominant emfizematos al bolii). Caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate mai detaliat în Tabelul 4.
Tabelul 4. Caracteristici clinice și de laborator ale celor două fenotipuri principale ale BPOC.
Particularități |
extern |
Nutriție redusă |
Nutriție sporită |
|||
ten roz |
Cianoză difuză |
|||||
Membre - rece |
membre-calde |
|||||
Simptomul predominant |
||||||
Puțin - mai des mucoasă |
Abundent - mai des mucoasa |
|||||
infecție bronșică |
||||||
Inima pulmonară |
||||||
stadiu terminal |
||||||
Radiografie |
Hiperinflația, |
Câştig |
pulmonar |
|||
cufăr |
bulos |
schimbări, |
crește |
|||
inima „verticală”. |
dimensiunea inimii |
|||||
Hematocrit, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Difuzie |
mic |
|||||
capacitatea |
declin |
|||||
Dacă este imposibil să evidențiem predominanța unuia sau altuia, ar trebui să vorbim despre un fenotip mixt. În mediile clinice, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.
Pe lângă cele de mai sus, în prezent se disting și alte fenotipuri ale bolii. În primul rând, aceasta se referă la așa-numitul fenotip de suprapunere (combinație de BPOC și BA). În ciuda faptului că este necesar să se diferențieze cu atenție pacienții cu BPOC și astm bronșic și o diferență semnificativă în inflamația cronică în aceste boli, la unii pacienți BPOC și astm pot fi prezente în același timp. Acest fenotip se poate dezvolta la pacienții fumători care suferă de astm bronșic. Odată cu aceasta, în urma unor studii pe scară largă, s-a demonstrat că aproximativ 20-30% dintre pacienții cu BPOC pot avea obstrucție bronșică reversibilă, iar eozinofilele apar în compoziția celulară în timpul inflamației. Unii dintre acești pacienți pot fi atribuiți și fenotipului BPOC + BA. Acești pacienți răspund bine la terapia cu corticosteroizi.
Un alt fenotip despre care s-a discutat recent este pacienții cu exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări pe an, sau 1 sau mai multe exacerbări care au ca rezultat spitalizare). Importanța acestui fenotip este determinată de faptul că pacientul iese din exacerbare cu parametri funcționali redusi ai plămânilor, iar frecvența exacerbărilor afectează în mod direct speranța de viață a pacienților și necesită o abordare individuală a tratamentului. Identificarea a numeroase alte fenotipuri necesită clarificări suplimentare. Mai multe studii recente au atras atenția asupra diferențelor în manifestările clinice ale BPOC între bărbați și femei. După cum s-a dovedit, femeile se caracterizează printr-o hiperreactivitate mai pronunțată a căilor respiratorii, ele observă dificultăți de respirație mai pronunțate la aceleași niveluri de obstrucție bronșică ca la bărbați etc. Cu aceiași indicatori funcționali la femei, oxigenarea are loc mai bine decât la bărbați. Cu toate acestea, femeile au mai multe șanse de a dezvolta exacerbări, demonstrează un efect mai mic al pregătirii fizice în programele de reabilitare și își evaluează calitatea vieții mai scăzută conform chestionarelor standard.
Este bine cunoscut faptul că pacienții cu BPOC prezintă numeroase manifestări extrapulmonare ale bolii datorită efectului sistemic al bolii cronice.
Scopul principal al tratamentului este prevenirea progresiei bolii. Obiectivele tratamentului sunt după cum urmează (Tabelul 12)
Tabelul 12. Obiectivele principale ale tratamentului
Principalele direcții de tratament:
I. Efecte non-farmacologice
- Reducerea impactului factorilor de risc.
- · Programe educaționale.
II. Tratament medical
Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în tabelul 13.
Tabelul 13. Metode non-farmacologice de expunere
La pacienții cu boală severă (GOLD 2 - 4), reabilitarea pulmonară trebuie utilizată ca măsură necesară.
II. Tratament medical
Alegerea cantității de terapie farmacologică se bazează pe severitatea simptomelor clinice, valoarea VEMS post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii.
Tabelul 14. Principii ale terapiei medicamentoase la pacienții stabili cu BPOC în funcție de nivelurile de evidență
|
Clasa de droguri |
Consumul de droguri (cu nivel de dovezi) |
|
Bronhodilatatoare |
Bronhodilatatoarele sunt principalul tratament pentru BPOC. (A, 1+) Terapia prin inhalare este de preferat. Medicamentele sunt prescrise fie „la cerere”, fie sistematic. (A,1++) Se preferă bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită. (A, 1+) bromura de tiotropiu, având un efect de 24 de ore, reduce frecvența exacerbărilor și spitalizărilor, îmbunătățește simptomele și calitatea vieții (A, 1++), îmbunătățește eficacitatea reabilitării pulmonare (B, 2++) Formoterol și salmeterol îmbunătățește semnificativ VEMS și alte volume pulmonare, QoL, reduc severitatea simptomelor și frecvența exacerbărilor, fără a afecta mortalitatea și o scădere a funcției pulmonare. (A, 1+) Bronhodilatator cu acțiune ultra lungă indacaterol vă permite să creșteți semnificativ VEMS, să reduceți severitatea dificultății respiratorii, frecvența exacerbărilor și să creșteți QOL. (A, 1+) |
|
Combinații de bronhodilatatoare |
Combinațiile de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită cresc eficacitatea tratamentului, reduc riscul de reacții adverse și au un efect mai mare asupra FEV1 decât oricare dintre medicamentele în monoterapie. (B, 2++) |
|
Glucocorticosteroizi inhalatori (iGCS) |
Au un efect pozitiv asupra simptomelor bolii, funcției pulmonare, calității vieții, reduc frecvența exacerbărilor, fără a afecta scăderea treptată a VEMS și nu reduc mortalitatea generală. (A, 1+) |
|
Combinații de iGCS cu bronhodilatatoare cu acțiune prelungită |
Terapia combinată cu ICS și β2-agoniști cu acțiune prelungită poate reduce mortalitatea la pacienții cu BPOC. (B, 2++) Terapia combinată cu ICS și β2-agoniști cu acțiune prelungită crește riscul de a dezvolta pneumonie, dar nu are alte efecte secundare. (A, 1+) Adăugarea la combinația de β2-agonist cu acțiune prelungită cu ICS bromură de tiotropiu îmbunătățește funcția pulmonară, QoL și poate preveni exacerbările recurente. (B, 2++) |
|
Inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 4 |
Roflumilast reduce frecvența exacerbărilor moderate și severe la pacienții cu o variantă de bronșită a BPOC cu evoluție severă și extrem de severă și antecedente de exacerbări. (A, 1++) |
|
Metilxantine |
Cu BPOC teofilina are un efect bronhodilatator moderat comparativ cu placebo. (A, 1+) Teofilina la doze mici, reduce numărul de exacerbări la pacienții cu BPOC, dar nu crește funcția pulmonară post-bronhodilatație. (B, 2++) |
Tabelul 15. Lista medicamentelor esențiale înregistrate în Rusia și utilizate pentru terapia de bază a pacienților cu BPOC
|
Pregătiri |
doze unice |
durata acțiunii, |
||
|
Pentru inhalare (dispozitiv, mcg) |
Pentru terapia cu nebulizator, mg/ml |
înăuntru, mg |
||
|
c2-Agonişti |
||||
|
cu acţiune scurtă |
||||
|
Fenoterol |
100-200 (DAI1) |
|||
|
Salbutamol |
||||
|
Actiune de lunga durata |
||||
|
Formoterol |
4,5-12 (DAI, DPI2) |
|||
|
Indacaterol |
150-300 (DPI) |
|||
|
Medicamente anticolinergice |
||||
|
cu acţiune scurtă |
||||
|
Bromură de ipratropiu |
||||
|
Actiune de lunga durata |
||||
|
Bromură de tiotropiu |
|
|||
|
Bromură de glicopironiu |
||||
|
Combinație de β2-agonişti cu acţiune scurtă + anticolinergice |
||||
|
Fenoterol/ Ipratropie |
100/40-200/80 (DAI) |
|||
|
Salbutamol/ Ipratropie |
||||
|
Metilxantine |
||||
|
Teofilina (SR)*** |
Diverse, până la 24 |
|||
|
Glucocorticosteroizi inhalatori |
||||
|
beclometazonă |
||||
|
Budesonida |
100, 200, 400 (DPI) |
|||
|
propionat de fluticazonă |
||||
|
Combinație de β2-agoniști cu acțiune prelungită + glucocorticosteroizi într-un singur inhalator |
||||
|
Formoterol/ Budesonida |
|
|||
|
Salmeterol/ Fluticazonă |
|
|||
|
inhibitori ai 4-fosfodiesterazei |
||||
|
Roflumilast |
1DAI - inhalator de aerosoli cu doză măsurată; 2DPI - inhalator de pulbere cu doză măsurată
Sunt date scheme de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, bazate pe o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de permeabilitate bronșică afectată). în tabelul 16.
Tabelul 16. Regimuri farmacologice pentru BPOC (GOLD 2013)
|
pacienţii cu BPOC |
Medicamente la alegere |
Alternativă droguri |
Alte medicamente |
|
BPOC, ușoară (post-bronhodilatație VEMS ≤ 50% prezis) cu risc scăzut de exacerbări și simptome rare (Grupa A) |
schema 1: KDAH „la cerere” Schema a 2-a: KDBA „la cerere” |
schema 1: Schema a 2-a: Schema a 3-a: in combinatie cu KDAH |
1) Teofilina |
|
BPOC, neseveră (post-bronhodilatație FEV1 ≥ 50% prezis) cu risc scăzut de exacerbări și simptome frecvente (Grupa B) |
schema 1: Schema a 2-a: |
schema 1: in combinatie cu DDBA |
și/sau 2) Teofilina |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (Grupa C) |
schema 1: DDBA/IGKS Schema a 2-a: |
schema 1: in combinatie cu DDBA Schema a 2-a: in combinatie cu inhibitor PDE-4 Schema a 3-a: in combinatie cu inhibitor PDE-4 |
și/sau 2) Teofilina |
|
BPOC, severă (post-bronhodilatație FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (Grupa D) |
schema 1: DDBA/IGKS Schema a 2-a: În plus față de medicamentele din prima schemă: Schema a 3-a: |
schema 1: DDBA/IGKS in combinatie cu DDAH Schema a 2-a: DDBA/IGKS in combinatie cu inhibitor PDE-4 Schema a 3-a: in combinatie cu DDBA Schema a 4-a : in combinatie cu inhibitor PDE-4 |
și/sau 3) Teofilina |
*- KDAH - anticolinergice cu acțiune scurtă; SABA - β2-agonişti cu acţiune scurtă; DDBA - β2-agonişti cu acţiune prelungită; DDAH - anticolinergice cu acțiune prelungită; IGCS - glucocorticosteroizi inhalatori; PDE-4 - inhibitori de fosfodiesteraza - 4.
Alte tratamente: oxigenoterapie, suport de ventilație și tratament chirurgical.
Terapia cu oxigen
Sa constatat că administrarea de oxigen pe termen lung (>15 ore pe zi) crește supraviețuirea la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2++).
ventilare a sustine
Ventilația non-invazivă este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC extrem de severă și stabilă.
Combinația NIV cu oxigenoterapie pe termen lung poate fi eficientă la pacienții selectați, în special în prezența hipercapniei vizibile în timpul zilei.
Interventie chirurgicala:
Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LVA) și transplant pulmonar.
Operația se realizează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Utilizarea sa se efectuează la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort.
Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și performanța funcțională la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt VEMS<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg la respiratia aerului din camera si hipertensiunea pulmonara (Pra > 40 mm Hg).
Se încarcă...