Tromboza venoasă acută este o boală comună și periculoasă. Potrivit statisticilor, frecvența sa în populația generală este de aproximativ 160 la 100.000 de locuitori. Tromboza în sistemul venei cave inferioare (VCI) este cel mai frecvent și mai periculos tip al acestui proces patologic și este principala sursă de embolie pulmonară (84,5%). Sistemul venei cave superioare dă 0,4-0,7% embolie pulmonară (EP), inima dreaptă - 10,4%. Ponderea trombozei venoase a extremităților inferioare reprezintă până la 95% din toate cazurile de tromboză din sistemul IVC. Diagnosticul de tromboză venoasă acută este diagnosticat in vivo la 19,2% dintre pacienți. Pe termen lung, tromboza venoasă profundă (TVP) duce la formarea bolii post-tromboflebitice, manifestată prin insuficiență venoasă cronică până la dezvoltarea ulcerelor trofice, ceea ce reduce semnificativ capacitatea de muncă și calitatea vieții pacienților.
Principalele mecanisme de formare a trombului intravascular, cunoscute încă de pe vremea lui R. Virchow, sunt încetinirea fluxului sanguin (stază), hipercoagularea, traumatismele peretelui vasului (leziunea endoteliului). Tromboza venoasă acută se dezvoltă adesea pe fondul diferitelor boli oncologice (tumori maligne ale tractului gastrointestinal, zona genitală feminină etc.) datorită faptului că intoxicația prin cancer determină dezvoltarea unor modificări hipercoagulabile și suprimarea fibrinolizei, precum și datorită compresia mecanică a venelor de către tumoră și germinarea ei în peretele vascular. Obezitatea, sarcina, contraceptivele hormonale orale, trombofilia ereditară (deficitul de antitrombină III, proteina C și S, mutația Leiden etc.), bolile sistemice ale țesutului conjunctiv, infecțiile cronice purulente, reacțiile alergice sunt considerate, de asemenea, factori predispozanți pentru TVP. Pacienții vârstnici și senili și persoanele care suferă de insuficiență venoasă cronică a extremităților inferioare, precum și pacienții cu infarct miocardic, insuficiență cardiacă decompensată, accident vascular cerebral, escare, gangrena extremităților inferioare, prezintă cel mai mare risc de a dezvolta TVP. Pacienții traumatologici sunt deosebit de îngrijorați, deoarece fracturile de femur se găsesc în principal la persoanele în vârstă și senile care sunt cele mai împovărate de boli somatice. Tromboza la pacienții cu traumatism poate apărea cu orice leziune a extremităților inferioare, deoarece au loc toți factorii etiologici ai trombozei (leziuni vasculare, stază venoasă și modificări ale proprietăților de coagulare a sângelui).
Diagnosticul de încredere al flebotrombozei este una dintre sarcinile clinice urgente. Metodele de examinare fizică fac posibilă efectuarea unui diagnostic corect numai în cazurile tipice ale bolii, în timp ce frecvența erorilor de diagnostic ajunge la 50%. Deci, de exemplu, tromboza venelor mușchilor gastrocnemiu cu permeabilitatea păstrată a venelor rămase este adesea asimptomatică. Din cauza pericolului de a lipsi TVP acută la nivelul picioarelor, clinicienii pun adesea acest diagnostic pentru fiecare durere a mușchilor gambei. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților „traumati” la care prezența durerii, edemului și decolorarea membrului poate fi rezultatul traumei în sine, și nu TVP. Uneori, prima și singura manifestare a unei astfel de tromboze este PE masivă.
Sarcinile examinării instrumentale includ nu numai confirmarea sau infirmarea prezenței unui tromb, ci și determinarea lungimii și gradului de embolie a acestuia. Izolarea trombilor predispuși la embolism într-un grup separat și studiul structurii lor morfologice sunt de mare importanță practică, deoarece fără aceasta este imposibil să se dezvolte prevenirea eficientă a emboliei pulmonare și alegerea tacticilor optime de tratament. Complicațiile tromboembolice sunt mai des observate în prezența unui tromb plutitor cu o structură eterogenă, un contur hipo- sau izoecoic neuniform, spre deosebire de trombi cu un contur hiperecogen și o structură omogenă. Un criteriu important pentru embolia unui tromb este gradul de mobilitate a acestuia în lumenul vasului. Complicațiile embolice sunt mai des observate cu mobilitate pronunțată și moderată a trombozei.
Tromboza venoasă este un proces destul de dinamic. În timp, procesele de retracție, umorală și liză celulară contribuie la scăderea dimensiunii trombului. În același timp, procesele de organizare și recanalizare a acestuia sunt în derulare. În cele mai multe cazuri, permeabilitatea vaselor este restabilită treptat, aparatul valvular al venelor este distrus, iar resturile de cheaguri de sânge sub formă de suprapuneri parietale deformează peretele vascular. Dificultățile de diagnostic pot fi în cazul trombozei acute recurente pe fondul venelor parțial recanalizate la pacienții cu boală post-tromboflebitică. În acest caz, un criteriu destul de fiabil este diferența de vene în diametru: la pacienții cu semne de recanalizare a trombozei, diametrul venei scade din cauza subsidenței procesului acut; odată cu dezvoltarea retrombozei, apare din nou o creștere semnificativă a diametrului venei cu contururi neclare („neclare”) ale pereților și țesuturilor din jur. Aceleași criterii sunt utilizate în diagnosticul diferențial al trombozei parietale acute cu modificări post-trombotice ale venelor.
Dintre toate metodele neinvazive utilizate pentru diagnosticarea trombozei, scanarea cu ultrasunete a sistemului venos a fost din ce în ce mai utilizată în ultima perioadă. Metoda de angioscanare triplex, propusă de Barber în 1974, include studiul vaselor de sânge în modul B, analiza deplasării frecvenței Doppler sub forma analizei spectrale clasice și a fluxului (în moduri de viteză și energie). Utilizarea spectrale a făcut posibilă măsurarea cu precizie a fluxului de sânge în interiorul lumenului venelor. Aplicarea metodei () a făcut posibilă distingerea rapidă a trombozei ocluzive de tromboza neocluzivă, pentru a identifica etapele inițiale ale recanalizării trombului și, de asemenea, pentru a determina locația și dimensiunea colateralelor venoase. În studiile dinamice, metoda cu ultrasunete oferă un control destul de precis asupra eficacității terapiei trombolitice. În plus, cu ajutorul examenului cu ultrasunete, se pot stabili cauzele apariției simptomelor clinice similare cu cele din patologia venelor, de exemplu, pentru a identifica un chist Baker, un hematom intermuscular sau o tumoare. Introducerea dispozitivelor cu ultrasunete de clasă expertă cu traductoare cu o frecvență de 2,5 până la 14 MHz a făcut posibilă obținerea unei precizii de diagnosticare de aproape 99%.
Material si metode
Examinarea a inclus examinarea pacienților cu semne clinice de tromboză venoasă și PE. Pacienții s-au plâns de edem și durere la extremitățile inferioare (superioare), durere la mușchiul gastrocnemian (mai des cu caracter de spargere), durere „de tragere” în regiunea poplitee, durere și indurare de-a lungul venelor safene. Examenul a evidențiat cianoză moderată a piciorului și piciorului, edem dens, durere la palparea mușchilor piciorului inferior, la majoritatea pacienților simptome pozitive de Homans și Moise.
Toți subiecții au fost supuși scanării triplex a sistemului venos folosind echipamente moderne cu ultrasunete cu traductor liniar cu o frecvență de 7 MHz. S-a evaluat starea venelor coapsei, a venei poplitee, a venelor picioarelor, precum și a venelor safene mari și mici. O sondă convexă cu o frecvență de 3,5 MHz a fost utilizată pentru a vizualiza venele iliace și IVC. La scanarea IVC, vena iliacă, vena mare safenă, venele femurale și venele piciorului inferior în porțiunea distală a extremităților inferioare, pacientul se afla în decubit dorsal. Studiul venelor poplitee, venelor treimii superioare a piciorului și venei safene mai mici s-a efectuat în poziția culcat a pacientului cu o rolă plasată sub zona articulației gleznei. Dificultăți în diagnosticare au apărut în timpul vizualizării părții distale a venei femurale superficiale la pacienții obezi, vizualizării venelor picioarelor cu modificări pronunțate ale țesutului trofic și indural. În aceste cazuri s-a folosit și o sondă convexă. Adâncimea de scanare, amplificarea ecoului și alți parametri ai studiului au fost selectați individual pentru fiecare pacient și păstrați neschimbați pe parcursul întregii examinări, inclusiv observațiile dinamice.
Scanarea a fost începută în secțiune transversală pentru a exclude prezența unui apex plutitor al trombului, evidențiat prin contactul complet al pereților venosi în timpul compresiei ușoare cu traductorul. După ce s-a asigurat că nu există un vârf liber flotant al trombului, s-a efectuat testul de compresie cu senzorul de la segment la segment, de la proximal la distal. Tehnica propusă este cea mai precisă nu numai pentru detectarea trombozei, ci și pentru determinarea întinderii acesteia (excluzând venele iliace și IVC, unde permeabilitatea venelor a fost determinată în modul CDC). venele au confirmat prezența și caracteristicile trombozei venoase. În plus, a fost folosită o secțiune longitudinală pentru a localiza fuziunea anatomică a venelor. În timpul examinării, s-a evaluat starea pereților, lumenul venelor, localizarea trombului, lungimea acestuia și gradul de fixare pe peretele vascular.
Caracterizarea cu ultrasunete a trombilor venosi a fost efectuată în raport cu lumenul vasului: aceștia au fost distinși ca trombi parietali, ocluzi și flotanți. Semnele trombozei parietale au fost vizualizarea unui tromb cu prezența fluxului sanguin liber în lumenul venei, absența colapsului complet al pereților în timpul compresiei venei cu un senzor, prezența unui defect de umplere în CDC, și prezența fluxului sanguin spontan în Doppler spectral (Fig. 1).
Orez. 1. Tromboză neocluzivă a venei poplitee. Scanarea venoasă longitudinală. Fluxul de sânge din plic în modul de codificare a fluxului de energie.
Criteriile ultrasonice pentru trombi plutitori au fost: vizualizarea unui tromb ca structură ecogenă situată în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber, mișcări oscilatorii ale apexului unui tromb, lipsa contactului cu pereții venei în timpul compresiei cu un senzor. , prezența spațiului liber la efectuarea testelor respiratorii, tipul curbat al fluxului sanguin în CPC, prezența fluxului sanguin spontan cu Doppler spectral. Când a fost depistat un tromb plutitor, s-a apreciat gradul de mobilitate al acestuia: pronunțat - în prezența mișcărilor trombului spontan cu respirație calmă și/sau ținerea respirației; moderat - atunci când în timpul testelor funcționale sunt detectate mișcări oscilatorii ale unui tromb (testul de tuse); nesemnificativ - cu mobilitate minimă a unui tromb ca răspuns la testele funcționale.
Rezultatele cercetării
Din 2003 până în 2006, au fost examinați 236 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 20 și 78 de ani, dintre care 214 cu clinică de tromboză acută și 22 cu clinică de embolie pulmonară.
În primul grup, în 82 (38,3%) cazuri, permeabilitatea venelor profunde și superficiale nu a fost perturbată, iar simptomele clinice s-au datorat altor motive (Tabelul 1).
tabelul 1... Condiții cu simptome similare TVP.
Diagnosticul de tromboză a fost confirmat la 132 (61,7%) pacienți, în timp ce în majoritatea cazurilor (94%) tromboza a fost depistată în sistemul IVC. TVP a fost detectată în 47% din cazuri, venele superficiale - în 39%, afectarea atât a sistemului venos profund, cât și a celor superficiale au fost observate la 14%, inclusiv 5 pacienți cu implicarea venelor perforante.
Cauzele probabile (factori de risc) pentru dezvoltarea trombozei venoase sunt prezentate în tabel. 2.
masa 2... Factori de risc de tromboză.
| Factor de risc | Numărul de pacienți | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Traumatisme (inclusiv imobilizarea prelungită cu ipsos) | 41 | 31,0 |
| Varice | 26 | 19,7 |
| Neoplasme maligne | 23 | 17,4 |
| Operațiuni | 16 | 12,1 |
| Luarea de medicamente hormonale | 9 | 6,8 |
| Trombofilie | 6 | 4,5 |
| Ischemia cronică a membrelor | 6 | 4,5 |
| Cauze iatrogene | 5 | 4,0 |
În observațiile noastre, cea mai frecventă formă de tromboză, precum și leziuni ale venelor la nivelul segmentelor popliteo-tibial și femuro-poplitee, au fost cel mai des detectate (Tabelul 3).
Tabelul 3... Localizarea TVP.
Mai des (63%) au fost tromboze, ocluzând complet lumenul vasului, pe locul doi ca frecvență (30,2%) trombi parietali. Trombi flotanți au fost diagnosticați în 6,8% din cazuri: la 1 pacient - în joncțiunea safenofemurală cu tromboză ascendentă a trunchiului marii safene, în 1 - tromboză ileofemurală cu apex flotant în vena iliacă comună, la 5 - în vena femurală comună vena cu tromboza segmentului femoropopliteu si in 2 - in vena poplitea cu TVP a piciorului inferior.
Lungimea părții nefixate (plutitoare) a trombului, conform datelor ecografice, a variat de la 2 la 8 cm.Mobilitatea moderată a maselor trombotice a fost mai des depistată (5 pacienți), în 3 cazuri mobilitatea trombului a fost minim. La 1 pacient, cu respiratie linistita, au fost vizualizate miscari spontane ale trombului in lumenul vasului (grad mare de mobilitate). În observațiile noastre, au fost detectați mai des trombi plutitori cu o structură de ecou eterogenă (7 persoane), în timp ce componenta hiperecogenă a prevalat în secțiunea distală, iar componenta hipoecogenă în zona capului trombului (Fig. 2).
Orez. 2. Tromb plutitor în vena femurală comună. Scanare longitudinală a venelor în modul B. Tromb al unei structuri heteroecogene cu un contur hiperecogen clar.
În dinamică, pentru a evalua evoluția procesului trombotic, au fost examinați 82 de pacienți, dintre care 63 (76,8%) au avut recanalizarea parțială a maselor trombotice. În acest grup, 28 (44,4%) pacienți au avut un tip central de recanalizare (cu scanare longitudinală și transversală în modul CDC, canalul de recanalizare a fost vizualizat în centrul vasului); la 23 (35%) pacienți, a fost diagnosticată recanalizarea parietală a maselor trombotice (mai des a fost determinat fluxul sanguin de-a lungul peretelui venei, imediat adiacent arterei cu același nume); La 13 (20,6%) pacienți, a fost detectată recanalizare incompletă cu colorare asimetrică fragmentară în modul CDC. Ocluzia trombotică a lumenului venei a fost observată la 5 (6,1%) pacienți, în 6 (7,3%) cazuri, lumenul venei a fost restabilit. Semnele de retromboză au persistat la 8 (9,8%) pacienți.
concluzii
Examinarea cu ultrasunete cuprinzătoare, inclusiv angioscanarea utilizând modurile spectrale, color și Doppler de putere și ecografia țesuturilor moi, este o metodă foarte informativă și sigură care permite soluția cea mai fiabilă și rapidă a problemelor de diagnostic diferențial și tactici de tratament în practica flebologică ambulatorie. Este recomandabil să se efectueze acest studiu în stadiul ambulatoriu pentru identificarea mai precoce a pacienților cărora nu le este indicată (și uneori contraindicată) terapia trombolitică și trimiterea acestora către secții de specialitate; la confirmarea prezenței trombozei venoase, este necesar să se identifice persoanele cu risc crescut de complicații tromboembolice; observați dinamica cursului procesului trombotic și, prin urmare, ajustați tactica de tratament.
Literatură
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidența tromboembolismului venos verificat prin necropsie peste 30 de ani. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveliev V.S. Embolia pulmonară - clasificare, prognostic și tactici chirurgicale. // Chirurgie mamară și cardiovasculară 1985. N ° 5. S. 10-12.
- Barkagan Z.S. Boli și sindroame hemoragice. Ed. a 2-a, rev. si adauga. M.: Medicină 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Tromboembolism postoperator. // New York 1983. P. 234.
- Saveliev V.S. Flebologie. M .: Medicină 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Prelegeri alese de angiologie. Moscova: Nauka 2000.S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Utilizarea combinată a scenning-ului picioarelor și a pletismografiei cu impedanță în suspiciunea de tromboză venoasă. O alternativă la venografie. // N.Engl.J.Med. 1977. N° 296. P. 1497-1500.
- Saveliev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Boli ale venelor principale. M., 1972.S. 144-150.
- Albitskiy A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. și alte angioscanare duplex cu ultrasunete în diagnosticul retrombozei venoase profunde a extremităților inferioare. // Kremlin Medicine 2006. N ° 1. S. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologie cu ultrasunete. M .: ZOA „Eniki”. 176 s.
Leziunea trombotică a patului venos al extremităților inferioare, în special venele profunde, este o afecțiune acută care se dezvoltă ca urmare a acțiunii complexe a mai multor factori. Potrivit rapoartelor statistice ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse, în țara noastră se înregistrează în fiecare an 80.000 de cazuri noi de această boală. La vârsta înaintată și senilă, frecvența trombozei venoase profunde crește de câteva ori. În Europa de Vest, această patologie apare la 3,13% din populație. Tromboza venoasă este principala cauză a emboliei pulmonare. Tromboembolismul masiv al arterelor pulmonare se dezvoltă la 32-45% dintre pacienții cu tromboză venoasă profundă acută a extremităților inferioare și ocupă locul trei în structura globală a mortalității subite.
Tromboză venoasă profundă - Aceasta este formarea unui cheag de sânge în interiorul vasului. Când se formează cheaguri de sânge, există un obstacol în calea scurgerii sângelui. Tromboza venoasă poate apărea atunci când circulația sângelui este afectată (stagnarea sângelui), deteriorarea peretelui interior al vasului, capacitatea crescută a sângelui de a forma un tromb sau o combinație a acestor motive. Formarea trombilor poate începe oriunde în sistemul venos, dar cel mai adesea în venele profunde ale piciorului inferior.
Angioscanarea duplex cu compresie cu ultrasunete este principala metodă de examinare pentru suspiciunea de tromboză venoasă. Sarcinile principale sunt identificarea unui tromb, o descriere a densității acestuia (acest semn este important pentru diagnosticarea perioadei de tromboză), fixarea pe pereții venei, lungimea, prezența zonelor plutitoare (capabile de desprindere de peretele vascular și mișcarea cu fluxul sanguin), gradul de obstrucție.
De asemenea, examinarea cu ultrasunete permite monitorizarea dinamică a stării trombului în cursul tratamentului. O căutare activă a trombozei venoase profunde folosind scanarea duplex pare adecvată în perioada preoperatorie, precum și la pacienții cu cancer. Importanța metodelor cu ultrasunete în diagnosticul trombozei este considerată a fi destul de mare: sensibilitatea variază de la 64-93%, iar specificitatea - 83-95%.
Examinarea cu ultrasunete a venelor extremităților inferioare se efectuează cu traductoare liniare de 7 și 3,5 MHz. Studiul începe cu inghinul în secțiunile transversale și longitudinale în raport cu fasciculul vascular. Scopul obligatoriu al studiului include examinarea venelor safene și profunde ale ambelor extremități inferioare. La obținerea unei imagini a venelor, se evaluează următorii parametri: diametrul, compresibilitatea (comprimarea de către senzor până când fluxul sanguin în venă se oprește în timp ce se menține fluxul sanguin în arteră), caracteristicile cursului vasului, starea lumenul intern, siguranța aparatului valvular, modificările pereților, starea țesuturilor din jur. Fluxul sanguin în artera adiacentă este în mod necesar evaluat. Starea hemodinamicii venoase se evaluează și cu ajutorul unor teste funcționale speciale: test respirator și tuse sau test de efort (testul Valsalva). Ele sunt utilizate în primul rând pentru a evalua starea valvelor venelor profunde și safene. În plus, utilizarea testelor funcționale facilitează vizualizarea și evaluarea permeabilității venoase în zonele cu viteză scăzută a fluxului sanguin. Unele dintre testele funcționale pot fi utile pentru a clarifica marginea proximală a trombozei venoase. Principalele semne de tromboză includ prezența maselor trombotice eco-pozitive în lumenul vasului, a căror densitate a ecoului crește odată cu vârsta trombului. În același timp, valvele valvelor încetează să se diferențieze, pulsația arterială transmisoare dispare, diametrul venei trombozate crește de 2-2,5 ori față de vasul contralateral, iar atunci când este comprimat de senzor, acesta nu este comprimat.
Există 3 tipuri de tromboză venoasă: tromboză flotantă, tromboză ocluzivă, tromboză parietală (neocluzivă).
Tromboza ocluzivă se caracterizează prin fixarea completă a maselor de trombi la stiva venoasă, ceea ce împiedică transformarea trombului într-un embol. Semnele trombozei parietale includ prezența unui cheag de sânge cu flux sanguin liber în absența colapsului complet al pereților venoși în timpul unui test de compresie. Criteriile pentru un tromb plutitor sunt vizualizarea unui tromb în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber, mișcările oscilatorii ale capului trombului, lipsa contactului pereților venei în timpul compresiei cu un senzor și prezența spațiului liber atunci când se efectuează. teste de respirație. Pentru clarificarea finală a naturii trombului, se utilizează un test special Valsalva, care trebuie efectuat cu precauție, având în vedere flotarea suplimentară a trombului.
Ecografia este o metodă de diagnostic de primă linie pentru suspiciunea de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Acest lucru este facilitat de costul relativ scăzut, disponibilitatea și siguranța tehnicii. În GBUZ „Spitalul Clinic Regional Tambov numit după V.D. Babenko „angioscanarea cu ultrasunete duplex a venelor periferice a fost efectuată din 2010. Aproximativ 2000 de studii sunt efectuate anual. Diagnosticarea de înaltă calitate poate salva viețile unui număr mare de oameni. Instituția noastră este singura din regiune care dispune de o secție de chirurgie vasculară, ceea ce face posibilă determinarea tacticilor de tratament imediat după ce se pune un diagnostic. Medicii cu înaltă calificare folosesc cu succes metode moderne de tratare a trombozei venoase.
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, Profesor, A.K. DEMIDOVA
Universitatea Medicală de Cercetare Științifică din Rusia. N.I. Pirogov, Moscova
Metodologia examinării ecografice a trombozei venoase
Articolul prezintă o experiență de patru ani în efectuarea de studii cu ultrasunete ale fluxului sanguin venos (12 394 de pacienți ambulatori și internați cu patologie venoasă acută a Spitalului Clinic Central al Academiei Ruse de Științe). Metodologia efectuării examinărilor ecografice primare și dinamice la pacienții cu tratament conservator al trombozei venoase și la efectuarea diferitelor metode de prevenire chirurgicală a emboliei pulmonare este descrisă pe un material clinic mare. O atenție deosebită este acordată interpretării rezultatelor studiilor cu ultrasunete în ceea ce privește probabilitatea apariției emboliei pulmonare. Sunt analizate rezultatele aplicării metodologiei propuse de examinare cu ultrasunete în practica unui spital de ambulanță multidisciplinar și a unui centru de diagnostic și tratament.
Cuvinte cheie: angioscanare cu ultrasunete, venă, tromboză venoasă acută, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare
Despre introducere
Epidemiologia trombozei venoase acute (AVT) se caracterizează prin date dezamăgitoare: incidența acestei patologii în lume ajunge la 160 de persoane la 100 de mii de oameni anual, iar în Federația Rusă - cel puțin 250 de mii de persoane. Potrivit lui M.T. Severinsen (2010) și L.M. Lapie1 (2012), incidența flebotrombozei (FT) în Europa este de 1: 1000 anual și ajunge la 5: 1000 la pacienții cu traumatisme scheletice. O analiză la scară largă a incidenței trombozei venoase profunde (TVP) efectuată în Statele Unite în 2012 a arătat că 300-600 de mii de americani sunt diagnosticați anual cu această patologie, iar 60-100 de mii dintre ei mor din cauza emboliei pulmonare (EP). ). Acești indicatori se datorează faptului că OBT apar la pacienții cu o mare varietate de patologii și sunt adesea secundare, complicând orice afecțiuni sau intervenții chirurgicale.
De exemplu, incidența complicațiilor tromboembolice venoase (VTEC) la pacienții internați (inclusiv chirurgical) ajunge la 10-40%. V.E. Barinov și colab. citați date despre frecvența PE la călătorii aerieni, egală cu 0,5-4,8 cazuri la 1 milion de pasageri, iar PE fatală este cauza a 18% din decesele în avioane și aeroporturi. PE este cauza decesului la 5-10% dintre pacienții din spital, iar această cifră este în creștere constantă. PE masivă și, în consecință, letală la unii pacienți este singura, prima și ultima manifestare a OBT. Într-un studiu realizat de L.A. Laberco et al., Dedicat studiului PE la pacienţii operaţi, furnizează date despre mortalitatea prin VTEC în Europa: numărul acestora depăşeşte mortalitatea totală prin cancer de sân, sindromul imunodeficienţei dobândite şi accidentele de maşină şi este de peste 25 de ori mai mare decât mortalitatea prin infectii cauzate de Staphylococcus aureus...
Interesant este că 27 până la 68% din toate decesele cauzate de EP pot fi prevenite. Valoarea mare a metodei ecografice (US) în diagnosticul OBT se datorează neinvazivității și se apropie de sensibilitate și specificitate de 100%. Metodele fizice de examinare a pacienților cu OBT suspectată fac posibilă stabilirea unui diagnostic corect numai în cazurile tipice ale bolii, în timp ce frecvența erorilor de diagnostic ajunge la 50%. Astfel, un ecografist are o șansă de 50/50 de a verifica sau de a exclude OVT.
Diagnosticul instrumental al OBT este una dintre sarcinile urgente în ceea ce privește evaluarea vizuală a substratului bolii, deoarece determinarea tacticii angiochirurgicale depinde de datele obținute și, dacă este necesar, de profilaxia chirurgicală a PE, de alegerea metodei sale. Executarea dinamicii
Ecografia este necesară atât la efectuarea tratamentului conservator al OVT pentru a evalua modificările care apar în patul venos afectat, cât și în perioada postoperatorie.
Medicii ecografiști sunt în fruntea evaluării vizuale a OBT. Ecografia este metoda de alegere pentru această categorie de pacienți, ceea ce impune necesitatea nu numai de a detecta OBT, ci și de a descrie și interpreta corect toate caracteristicile posibile ale acestei stări patologice. Scopul acestei lucrări a fost standardizarea metodologiei de efectuare a examenului cu ultrasunete în OVT, având ca scop minimizarea erorilor probabile de diagnostic și maximizarea adaptării la nevoile clinicienilor care determină tactica de tratament.
Despre materiale
În perioada octombrie 2011 până în octombrie 2015, la Spitalul Clinic Central al Academiei Ruse de Științe (Spitalul Clinic Central al Academiei Ruse de Științe, Moscova), 12.068 de ecografii primare ale fluxului sanguin al venei cave inferioare și 326 din au fost efectuate sisteme de vena cavă superioară (total 12.394 ecografii). Este important de subliniat că Spitalul Clinic Central al Academiei Ruse de Științe nu acceptă în mod deliberat patologia venoasă acută prin canalul de ambulanță. Din 12.394 de studii, 3.181 au fost efectuate în regim ambulatoriu pentru pacienții centrului de diagnostic și tratament, 9.213 - pentru pacienții internați cu suspiciune de patologie venoasă acută sau în scop profilactic la pacienții cu risc de complicații tromboembolice venoase, precum și pentru indicații preoperatorii. pregătire. OBT au fost diagnosticate la 652 de pacienți internați (7%) și la 86 de pacienți în ambulatoriu (2,7%).
(738 de persoane în total, sau 6%). Dintre aceștia, localizarea OVT în patul venei cave inferioare a fost evidențiată la 706 (95%), în patul venei cave superioare - la 32 de pacienți (5%). Ecografia vasculară a fost efectuată pe următoarele aparate: Voluson E8 Expert (GE HC, SUA) folosind traductoare multifrecvență convexe (2,0-5,5 MHz) și liniare (5-13 MHz) în următoarele moduri: B-mode, color Doppler mapping, energie Maparea Doppler, modul puls-undă și modul de imagistică a fluxului sanguin non-Doppler (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, SUA) cu un set similar de traductoare și programe plus elastografie cu ultrasunete de înaltă calitate.
Despre Metodologie
Prima sarcină în timpul ecografiei este de a detecta substratul bolii - tromboza venoasă în sine. OVT se caracterizează prin localizare anatomică individuală și adesea mozaică în cavitatea venei cave. De aceea este necesar să se studieze în detaliu și polipozițional nu numai patul superficial și profund al ambelor extremități inferioare (sau superioare), ci și segmentul ileocaval, inclusiv al celor cu vene renale. Înainte de a efectua o scanare cu ultrasunete, este necesar să se familiarizeze cu datele disponibile despre istoricul medical al pacientului, care în unele cazuri vor ajuta la rafinarea căutării și vor sugera surse atipice de formare a OBT. Ar trebui să vă amintiți întotdeauna despre probabilitatea existentă a unui proces trombotic bilateral și/sau multifocal de-a lungul patului venos. Informativitatea și valoarea ecografiei pentru angiochirurgi este asociată nu atât cu faptul verificării OBT cât cu interpretarea rezultatelor obținute și cu de-a lor.
talizare. Deci, pe baza concluziei cu ultrasunete, prezentată ca „tromboză non-ocluzivă a venei femurale comune”, angiochirurgul, pe lângă confirmarea faptului OBT, nu primește nicio altă informație și, în consecință, nu poate determina în detaliu în continuare. tactici. Prin urmare, în protocolul ecografic, OBT-ul identificat trebuie să fie însoțit de toate caracteristicile sale (bord, natură, sursă, lungime, lungime de flotație, atitudine față de reperele anatomice etc.). În încheierea ecografiei, ar trebui să existe o interpretare a rezultatelor care vizează determinarea în continuare a tacticii de către clinician. Termenii iliocaval, iliofemoral sunt de asemenea clinici și nu ecografic.
Despre Ecografie primară
Principala tehnică de verificare a OBT în timpul ecografiei este comprimarea zonei de interes (un fragment al vasului vizualizat) de către senzor. Trebuie remarcat faptul că forța de compresie trebuie să fie suficientă, mai ales la examinarea unui pat adânc, pentru a evita primirea de informații fals pozitive despre prezența maselor trombotice acolo unde acestea nu sunt prezente. Un vas curat care nu are incluziuni intravenoase patologice, care conține doar sânge lichid, suferă o compresie completă atunci când este stors, lumenul său „dispare”. În prezența maselor trombotice în lumen (acesta din urmă poate fi de structură și densitate diferită), nu va fi posibilă comprimarea completă a lumenului, ceea ce poate fi confirmat prin compresia venei contralaterale nemodificate la un nivel similar. Vasul trombozat are un diametru mai mare comparativ cu cel liber contralateral, iar colorarea lui in modul color
Imagistica Doppler (CDM) va fi cel puțin neuniformă sau absentă.
Studiul segmentului ileocaval se realizează cu un traductor convex cu o frecvență scăzută, totuși, în unele cazuri, traductoarele liniare de înaltă frecvență pot fi utilizate la pacienții cu greutate corporală mică. La pacienții obezi cu flatulență severă, precum și în prezența bolii adezive după intervenție chirurgicală, vizualizarea segmentului ileocaval va fi brusc dificilă. Utilizarea medicamentelor care suprimă și reduc manifestările formării de gaze, precum și clismele de curățare, îmbunătățesc doar puțin condițiile imagistice și, în plus, necesită timp suplimentar sau chiar poate fi contraindicată la pacienții cu OBT suspectată non-ocluzivă. Utilizarea modurilor auxiliare, cum ar fi CDC, în aceste cazuri nu reduce riscul erorilor de diagnosticare. De exemplu, în cazul trombozei locale neocluzive a venei iliace externe la un pacient obez, lumenul vasului în modul CDC se poate colora complet și nu este posibilă comprimarea venei. Pentru studierea venelor pelvine și a unor fragmente de vene iliace în cazul unei vizualizări proaste din abord transabdominal, se pot folosi senzori intracavitari (ecografia transvaginală sau transrectală). Când se examinează patul venos profund al extremităților inferioare la pacienții obezi, precum și în prezența limfostazei, atunci când adâncimea de penetrare a fasciculului de ultrasunete de la traductorul liniar de înaltă frecvență este insuficientă, este necesar să se utilizeze o frecvență convexă. În acest caz, puteți defini
marginea trombozei, dar calitatea vizualizării apexului real al trombului în modul B va fi neimportantă. Cu o vizualizare slabă a marginii superioare și a naturii trombozei sau a segmentului venos ca atare, nu este necesar să dați aceste caracteristici în concluzie, amintindu-ne principala regulă a medicului diagnostic cu ultrasunete: nu descrieți ceea ce nu ați văzut sau nu ați văzut. prost. În acest caz, merită să rețineți că obținerea acestor informații prin metoda cu ultrasunete în momentul examinării nu este posibilă din motive tehnice. Trebuie înțeles că ecografia ca tehnică are limitările sale și lipsa vizualizării clare a limitei superioare și a naturii trombozei este un motiv pentru a folosi alte metode de cercetare.
Într-o serie de cazuri, vizualizarea marginii superioare și a naturii trombozei este ajutată de testul Val-Salvi (strângerea pacientului pentru a crea un flux sanguin retrograd în vasul studiat, în care diametrul venei va crește și, eventual, , va fi vizibilă flotația trombilor) și un test de compresie distală (comprimarea lumenului venei peste nivelul trombozei, la care va crește și diametrul vasului, ceea ce va îmbunătăți evaluarea vizuală). Figura 1 demonstrează momentul fluxului sanguin retrograd în OBV în timpul testului Valsalvi, în urma căruia trombul plutitor, fiind spălat din toate părțile de fluxul sanguin, a luat o poziție centrală față de axa vasului. Testul Valsalvi, ca și testul cu compresie distală, trebuie utilizat cu prudență, deoarece în caz de tromboză embolică pot provoca PE. În ceea ce privește OVT, modul B este cel care are cea mai mare valoare de diagnosticare. Cu o vizualizare bună, un singur
modul roscale pentru o descriere detaliată a tuturor caracteristicilor OBT. Restul modurilor (CDM, cartografierea energiei (EC), B-A ^, elastografie) sunt auxiliare. În plus, modurile suplimentare au unele artefacte inerente care pot induce în eroare medicul. Aceste artefacte includ fenomenul de „inundare” a lumenului în modul CDC cu tromboză non-ocluzivă sau, dimpotrivă, absența completă a colorării lumenului unui vas transitabil cunoscut. Există puține șanse de a diagnostica o tromboză care nu este recunoscută în modul B, folosind doar cele auxiliare. De asemenea, atunci când întocmești o concluzie cu ultrasunete, nu trebuie să te bazezi complet pe datele obținute doar prin moduri suplimentare.
S-a menționat mai sus că pentru o construcție competentă a unei concluzii cu ultrasunete, un singur fapt de a detecta mase trombotice în lumenul unei vene nu este suficient. Concluzia ar trebui să conțină informații despre natura trombozei, sursa acesteia, granița în raport cu ecografiile și reperele anatomice și, în cazul trombozei plutitoare, o caracteristică individuală a potențialei embologeneze ale acesteia. O evaluare detaliată a parametrilor de mai sus face posibilă determinarea indicațiilor pentru tratamentul conservator sau pentru profilaxia chirurgicală a PE, inclusiv cu alegerea tipului său.
OBT ocluzive și OBT neocluzive de natură parietală, fiind fixate de pereții vaselor în totalitate sau, respectiv, pe o parte, au un grad scăzut de embolie și, de regulă, sunt tratate conservator. Un tromb plutitor este un tromb care are un singur punct de fixare și este fluidizat de fluxul sanguin din toate părțile. aceasta
FIGURA 1. Aplicarea testului Valsalvi pentru îmbunătățirea vizualizării capului trombului plutitor în modul B (venă femurală comună în proiecția joncțiunii safeno-femurale)
1 - flux sanguin retrograd în vena femurală comună în timpul încordării cu efect de „contrast spontan”; 2 - lumenul venei femurale comune; 3 - tromb plutitor; 4 - anastomoză safeno-femurală
FIGURA 2. Trombi plutitori cu diferite grade de embolie (sus - un tromb cu o amenințare scăzută de PE, dedesubt - un tromb cu o amenințare mare de PE)
definiția clasică a FT. Cu toate acestea, la diferiți pacienți cu tromboză flotantă, chiar și cu o lungime de flotație egală, gradul de embolie va fi diferit și, prin urmare, ar trebui determinat individual în timp real. Deci, într-un tromb plutitor cu o lungime scurtă a corpului și localizare în vena femurală superficială, embolia va fi destul de scăzută. Într-un tromb lung plutitor, care arată ca un „vierme” și este situat în lumenul venei femurale comune și mai sus, embolia este mai mare (Fig. 2). Mai jos vom analiza mai detaliat caracteristicile capului plutitor al unui tromb din punctul de vedere al determinării emboliei acestuia.
Necesitatea măsurării lungimii de flotație, de regulă, nu este pusă la îndoială, precum și faptul că cu cât valoarea obținută este mai mare, cu atât prognosticul este mai rău în ceea ce privește posibila fragmentare a trombului. Grosimea gâtului trombului și raportul acestuia la lungimea capului plutitor, precum și amplitudinea și tipul mișcărilor vibraționale (de fapt plutitoare) ale capului în lumenul venei caracterizează forțele de deformare elastică care acționează asupra trombului, conducând la separare. Ecou-
genicitatea și structura unui tromb oferă, de asemenea, informații despre probabilitatea fragmentării: cu cât ecogenitatea este mai mică și cu cât structura trombului este mai puțin omogenă, cu atât este mai mare probabilitatea fragmentării acestuia. Pe lângă caracteristicile vârfului unui tromb plutitor, marginea superioară a trombului (zona în care vasul începe să se comprime complet și nu mai conține mase trombotice) și sursa acestuia sunt importante pentru a determina gradul de embolie potențială. Cu cât limita trombozei este mai mare, cu atât este mai mare viteza fluxului sanguin acolo. Cu cât segmentul venos are mai multă anastomoză, cu atât sunt mai multe fluxuri turbulente de „spălare”. Cu cât localizarea capului trombului este mai aproape de îndoirile naturale ale membrului (inghinal, genunchi), cu atât este mai mare probabilitatea comprimării permanente a lumenului care conține trombul. Când se caracterizează sursa trombozei, trebuie amintit că un OBT tipic „își are originea” în ramurile musculare mici, dând naștere grupului medial al venelor surale și progresează de jos în sus, răspândindu-se la poplitee (PT), apoi la nivelul femurală superficială (PBV), venă femurală comună (OBV) și superioare. Tipic
tromboflebita se formează în venele safene mari (GSV) și safene mici (SSV).
Definiția și descrierea unui OBT tipic în ecografie este simplă. Un tromb cu sursă atipică într-un număr de cazuri rămâne deloc diagnosticat, și anume, tromboza atipică este cea mai embolologică. Sursele de OBT atipice pot fi: venele femurale profunde (HDV), venele pelvine, locurile de injectare a narcotice (așa-numita fistulă cutanat-vasculară), zona de inserare a cateterului venos și cateterul în sine, venele renale, invazia tumorală, venele gonadale. , venele hepatice , precum și trecerea trombozei la venele profunde prin fistulele și comunicanții venelor safene afectate (Fig. 3). Cel mai adesea, tromboza atipică este de natură flotantă cu fixare slabă la nivelul gâtului și este localizată în segmentele femurale și iliocave. OBT intervenționale (post-injectare și post-cateter) se formează în punctul de deteriorare (alterare) a vasului, este și singurul punct de fixare a trombului. Tromboza intervențională este adesea localizată
nye, sau segmentare, adică sunt determinate doar într-un segment venos (de obicei OBV), în timp ce venele profunde deasupra și dedesubtul trombului sunt acceptabile. Un alt grup de OBT atipice sunt trombozele venoase profunde și superficiale combinate. Dintre acestea, conform tabloului ecografic, se pot distinge 3 variante: 1. Tromboflebita ascendentă în bazinul GSV și tromboza grupului medial (cel mai adesea) a venelor surale (apare prin trecerea unui tromb din venele superficiale prin vene perforante trombozate).
2 Tromboflebită ascendentă în bazinul GSV și/sau SSV cu trecere la sistemul venos profund la locul anastomozei trunchiurilor (flebotromboză safeno-femurală, safeno-poplitee).
3 Diverse combinații ale opțiunilor de mai sus, până la tromboza OBV cu mai multe capete plutitoare. De exemplu, tromboflebita ascendentă în bazinul GSV cu o tranziție la OBV la locul anastomozei safenofemorale (SPS) plus tromboză OBV în timpul progresiei trombozei din venele profunde ale piciorului prin trecerea unui tromb din venele superficiale prin perforatoare trombozate (fig. 4). Probabilitatea de dezvoltare combinată
tromboza sistemelor venoase superficiale și profunde și PT bilateral confirmă încă o dată necesitatea efectuării unei ecografii complete a fluxului sanguin venos al sistemului venei cave inferioare pe toată lungimea studiilor atât primare, cât și dinamice.
Tromboza atipică include și OVT care complică cursul bolilor oncologice (tromboza venelor renale cu tranziție la vena cavă inferioară nu este neobișnuită). O altă sursă atipică sunt venele femurale profunde, care sunt cel mai adesea afectate în timpul operațiilor la articulația șoldului, precum și venele pelvine, în care tromboza apare cu o serie de boli ale organelor din această regiune. Cea mai insidioasă variantă a trombozei atipice este tromboza in situ. Aceasta este o variantă a trombozei segmentare locale fără sursă aparentă. De regulă, locul formării trombului în aceste cazuri este sinusurile valvei cu o viteză scăzută a fluxului sanguin în această zonă. Adesea trombii in situ se gasesc in venele iliace sau OBV si in majoritatea cazurilor sunt diagnosticati dupa PE, folosind tehnici imagistice de ordinul doi (tomografie computerizata).
flebografie, angiografie) sau nu sunt deloc diagnosticate, fiind astfel sursa de „PE fără sursă”, desprinzându-se complet de peretele vasului, fără a lăsa substrat în lumenul venei.
Descrierea mozaicului sau a OBT bilateral trebuie să conțină informații detaliate despre ambele extremități inferioare și pe toate segmentele leziunii separat. Evaluarea riscului potențial de embolism al unui tromb plutitor se realizează prin intermediul unei analize agregate a caracteristicilor sale obținute. Pentru a facilita acest proces, fiecăruia dintre criteriile pentru un cap de tromb plutitor i se atribuie 1 sau 0 puncte condiționate conform schemei descrise mai jos (Tabelul 1). Scorul total rezultat oferă o imagine mai precisă a potențialului PE. Lucrul conform acestei scheme vă permite să evitați un decalaj în evaluarea unuia sau a mai multor criterii și, astfel, nu numai să standardizați tehnica cu ultrasunete, ci și să îmbunătățiți eficacitatea acesteia. Când diagnosticați un OBT cu o amenințare mare de PE, este necesar să înțelegeți că, probabil, i se va dovedi că efectuează unul sau altul tip de profilaxie chirurgicală a acestei complicații. Operația principală pentru OBT pe
FIGURA 3. Diverse surse de tromboză atipică (proiecția anastomozei safeno-femurale a venei femurale comune)
1 - sursa - cateter femural; 2 - sursa - fistula cutanat-vasculara (dependenti de droguri); 3 - sursa - vena safena mare; 4 - sursa - vena femurala profunda; 5 - sursa - vena femurală superficială
TABELUL 1. Determinarea gradului potențial de embolie a flebotrombozei plutitoare
Criterii ecografice Interpretarea criteriilor ecografice Puncte
Flebohemodinamica în zona de localizare a capului plutitor Active 1
Zona de „ieșire” a trombilor Tromboză atipică 1
Tromboză tipică 0
Raportul dintre lățimea gâtului și lungimea de flotație (mm, coeficient) Mai puțin de 1,0 1
Mai mare sau egal cu 1,0 0
Respirație calmă flotație Da 1
Efect de primăvară cu testul Valsalva Da 1
Lungime de flotare Mai mult de 30 mm 1
Mai puțin de 30 mm 0
Structura capului plutitor Eterogenă, ecogenitate redusă, cu defecte de contur sau vârf rupt 1
Omogen, ecogenitate crescută 0
Dinamica creșterii trombozei Negativ 1
Absent sau minim 0
Notă. Evaluarea datelor primite. 0-1 punct - un grad scăzut de potențial embolie. 2 puncte - gradul mediu de embolie potențială. 3-4 puncte - un grad ridicat de potențial embolie. Mai mult de 4 puncte - un grad extrem de ridicat de potențial embolie.
nivelul membrelor inferioare propriu-zis este ligatura PMB. O condiție prealabilă pentru această intervenție este afirmarea faptului de permeabilitate a HBV, precum și limita superioară a trombozei. Deci, dacă capul plutitor părăsește PBV în OBV, atunci va fi necesară tromboectomia de la OBV. În acest caz, informațiile despre lungimea de flotație și reperul anatomic al locației apexului trombului (de exemplu, în raport cu pliul inghinal, SPS, anastomoza PBV cu GBV distal) vor fi foarte importante. În cazul unei tranziții a trombozei semnificativ peste nivelul pliului inghinal, este probabil să se efectueze ligatura venei iliace externe (NarPV), pentru care este necesară și obținerea de informații despre reperul anatomic al marginii superioare.
tromboză (de exemplu, relația sa cu anastomoza cu vena iliacă internă (SVC) sau distanța sa de pliul inghinal) și despre permeabilitatea SVC. Toate aceste informații ar trebui să fie conținute în partea descriptivă a protocolului cu ultrasunete.
În cazul localizării unui OBT embolic în segmentul ileocaval, cel mai adesea se efectuează implantarea unui filtru cav sau plicarea venei cave inferioare (IVC). Filtrul kava sau zona de plicatură trebuie să fie situată sub orificiile renale
FIGURA 5. Limita superioară a tromboflebitei ascendente a marii safene
1 - lumenul femural comun
2 - tromb în lumenul marii safene; săgeată - distanța până la anastomoză sigură fără femurală
vene pentru a exclude tulburările fluxului venos prin venele renale în cazul închiderii lumenului IVC distal de acest loc. În plus, este necesară evaluarea permeabilității venelor renale propriu-zise, precum și a patului profund al părții contralaterale și a venelor sistemului de venă cavă superioară, deoarece prin aceste vene, dacă sunt patentate, se va accesa pentru intervenție. fi furnizate. De asemenea, este necesar să se indice distanța de la vârful trombului până la vena renală cea mai apropiată de acesta, deoarece filtrele cave sunt de diferite tipuri și diferă unul de celălalt cel puțin prin dimensiunea lor. În aceleași scopuri, este necesar să se indice diametrul IVC în timpul inhalării și expirării. Când capul plutitor al unui tromb este situat deasupra gurii venelor renale, este necesar să se indice unde exact în raport cu orificiile venelor renale tromboza își schimbă caracterul de la ocluziv sau parietal la efectiv flotant și să se măsoare lungimea plutirii. Dacă flotația începe sub orificiile venelor renale, este posibil să se efectueze o trombectomie endovasculară dintr-un IVC. În tromboflebita ascendentă, este necesar să se indice limita superioară a trombozei în raport cu reperele anatomice (de exemplu, distanța până la SPS, Fig. 5), precum și prezența și diametrul afluenților superiori ai GSV (în unele cazuri, cu transformare varicoasă pronunțată a afluenților superiori, diametrul lor este mai mare decât diametrul trunchiului GSV, ceea ce poate duce la ligatura vasului greșit). De asemenea, este important de precizat și faptul că este intactă lumenul vaselor de pat profund (OBV, HBV, PBV), excluzând varianta trombozei combinate. De regulă, indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt prezentate atunci când tromboza trece la coapsă. Trebuie amintit că, cu tromboflebita ascendentă, adevărata graniță a trombozei este practic
mereu deasupra zonei clinice de hiperemie! În cazul tromboflebitei GSV cu trecerea unui tromb în lumenul OBV (flebotromboză combinată safeno-femurală), trebuie amintit necesitatea venotomiei și trombectomiei de la OBV, care vor necesita informații despre lungimea capului trombului plutitor în Lumenul OBV și reperul anatomic al localizării apexului său în patul profund ... În unele cazuri, în prezența trombozei concomitente, va fi necesar să se efectueze concomitent ligatura PBV și ligatura GSV, eventual în combinație cu trombectomia. În aceste cazuri, informațiile trebuie date în detaliu asupra patului profund și a celui superficial separat: pentru tromboflebită (tromboză a venelor superficiale cu sau fără trecere la un pat profund și în raport cu reperele anatomice) și flebotromboză (tromboză venoasă profundă, tot în relație). la repere anatomice) conform algoritmilor descriși mai sus.
Despre ecografii repetate
Dinamica ecografică a OBT în tratamentul conservator este interpretată ca pozitivă cu o scădere a duratei de flotație și/sau a nivelului de tromboză, precum și cu apariția semnelor de recanalizare. De asemenea, un punct pozitiv este creșterea ecogenității și omogenității maselor trombotice, absența mișcărilor plutitoare. Înregistrarea proceselor inverse este o tendință negativă. Dinamica ecografică a OBT în perioada postoperatorie este interpretată ca pozitivă în absența prezenței maselor trombotice deasupra nivelului de ligatură a venelor profunde și în prezența semnelor de recanalizare a maselor trombotice sub locul ligaturii; cu sângele intact
curent prin venele deasupra nivelului pansamentului. Dinamica ultrasunetelor este interpretată ca negativă în prezența maselor trombotice deasupra locului de ligatură a venelor profunde, în cazul leziunii VHB sau apariției flebotrombozei bilaterale.
În funcție de ecografie dinamică, inclusiv de gradul de recanalizare a maselor trombotice în perioada postoperatorie (precum și în cazul tratamentului conservator), se evaluează eficacitatea terapiei anticoagulante și se ajustează doza de medicamente. Efectuarea unei ecografii după o intervenție chirurgicală, ar trebui să ne amintim despre posibilitatea de progresie a trombozei. Cel mai mare risc al acestei complicații apare într-o situație în care, pe lângă ligatura PMV, s-a efectuat și trombectomia din OBV. Odată cu progresia trombozei, mase trombotice „proaspete” sunt situate deasupra locului de ligatură a venelor. Sursa poate fi GBV, locul real de pansament sau locul trombectomiei. Motivul pentru progresia trombozei poate fi terapia anticoagulantă inadecvată și/sau erorile tehnice în intervenția chirurgicală (de exemplu, la ligatura unei vene deasupra anastomozei cu GBV - această situație este interpretată nu ca o ligatură a unui PBV, ci ca o ligatură). a unui OBV).
În caz de tromboflebită ascendentă a GSV se poate efectua ligatura GSV la anastomoză cu OBV sau rezecție peri-ostială a GSV. O posibilă constatare în cazul unor erori tehnice în operație poate fi un ciot rezidual GSV, adesea cu afluenții superiori care se deschid în acesta sau prezența trombozei ciotului. În prezența unui ciot rezidual, așa-numitul. „A doua ureche a lui Mickey Mouse”, adică în timpul scanării transversale în proiecția inghinală, se determină 3 lumeni
TABEL 2. Reducerea mortalității prin embolie pulmonară
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tratat 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
A murit 119 132 110 128 143 105 61
A murit din PE b 12 11 0 4 3 3
vase: artera femurală comună, OBV și ciotul GSV care se deschide în ea. Butucul GSV, mai ales dacă afluenții superiori se varsă în el, poate servi ca sursă a progresiei trombozei odată cu trecerea la OBV. O altă constatare poate fi afirmația eșecului real de a efectua operația. Acest lucru este posibil în cazul ligaturii sau rezecției nu a trunchiului GSV în sine, ci a unuia dintre afluenții săi mari transformați varicos. Această imagine cu ultrasunete trebuie diferențiată de afluentul superior care curge separat în OBV sau de dublarea trunchiului BPV. Odată cu efectuarea concomitentă a rezecției peri-ostale a GSV și a ligaturii PMV (cu sau fără trombectomie din OBV) pentru tromboză concomitentă în timpul ecografiei postoperatorii, se localizează fluxul sanguin prin OBV provenit doar din GBV. Prezența fluxurilor suplimentare în acest caz poate indica erori tehnice în funcționare.
Filtrul de kava este situat sub forma unor semnale clare hiperecogene, diferite ca forma, in functie de tipul de filtru: ca o umbrela sau o spirala. Prezența unui flux sanguin clar în proiecția filtrului cava, care ocupă întregul lumen al venei în CDC, indică permeabilitatea sa completă. În modul B, permeabilitatea completă a filtrului este caracterizată prin absența maselor trombotice în el, care arată ca fragmente eco-pozitive.
Există 3 tipuri de leziuni trombotice ale filtrului cave. 1. Embolie a filtrului datorată separării capului plutitor al trombului (în funcție de mărimea capului care îl oclude, poate fi completă sau incompletă, cu suprapunerea completă a lumenului sau cu prezența fluxului sanguin parietal) .
2. Germinarea filtrului datorita progresiei trombozei iliofemurale. În acest caz, este, de asemenea, necesar să se evalueze siguranța sau absența fluxului sanguin în vena cavă inferioară.
3. Tromboza filtrului ca o nouă sursă de formare a trombului (filtrul cava este un corp străin și el însuși poate servi ca matrice intravenoasă pentru formarea trombului).
Extrem de rare, observații izolate sunt cazurile de migrare a filtrului cav deasupra poziției stabilite și progresia trombozei peste nivelul venelor renale prin filtru (acesta din urmă împiedică fluxul sanguin din venele renale). În acest din urmă caz, este necesar să se stabilească reperele anatomice ale limitei superioare a trombozei deja deasupra nivelului filtrului, să se stabilească natura acestuia, prezența sau absența flotației și să se măsoare lungimea acesteia, adică să se descrie toate acele caracteristici care sunt descrise în timpul studiului inițial.
La pacienții cu filtru cava implantat sau plicație IVC, trebuie acordată atenție prezenței sau absenței hematomului retroperitoneal și a lichidului liber în cavitatea abdominală.
Dacă unui pacient i s-a implantat un filtru cava detașabil, atunci o condiție necesară pentru îndepărtarea acestuia va fi o combinație a doi factori determinați de ultrasunete: absența maselor trombotice în filtru și absența trombilor embolic-periculoși în vena inferioară. pat de cava. Poate mă-
o sută variantă a cursului FT plutitor, când embolia nu apare în filtru: capul nu se desprinde, dar timp de câteva zile continuă să rămână la nivelul său, menținând amenințarea separării; în același timp, în timp, sub influența terapiei anticoagulante, are loc liza acesteia „la loc”. Acesta este chiar cazul când filtrul kava este îndepărtat fără a-și îndeplini scopul propus.
0 Ecografie pentru OBT a sistemului venei cave superioare
În cele mai multe cazuri, OBT ale membrelor superioare sunt de natură ocluzivă și nu sunt embolistice. Autorii nu au găsit caracterul plutitor al FT al patului venei cave superioare la niciun pacient. Patul venei cave superioare este bine accesibil pentru ecografie; dificultățile pot apărea doar la vizualizarea unor fragmente de vene subclavie. Aici, ca și în studiul segmentului ileocaval, este posibil să se utilizeze un senzor convex de joasă frecvență, precum și utilizarea modurilor auxiliare. Principala informație care este necesară de la un medic de diagnostic cu ultrasunete este de a verifica OBT a patului superficial sau profund sau a leziunii lor combinate, precum și de a descrie natura ocluzivă sau parietală a trombozei, deoarece tromboza patului superficial și profund are tratament conservator diferit. Ecografia devine deosebit de importantă
în caz de suspiciune de OBT al patului venei cave superioare la pacienţii cu catetere intravenos (cubital, subclaviar). In cazul trombozei ocluzive a segmentului venos care transporta cateterul este indicata indepartarea acestuia, iar in cazul trombozei cateterului neocluziv atipic, cand mase trombotice, localizate pe cateter, plutesc in lumen, venotomia cu trombectomie si indepartarea cateterului se face. probabil. Însuși faptul de a diagnostica tromboza cateterului ca sursă probabilă de angiosepsie poate oferi informații suplimentare în legătură cu
purtând severitatea stării pacientului și tacticile ulterioare ale managementului acesteia.
Despre Concluzie
Ecografia fluxului sanguin venos este un studiu obligatoriu atât pentru diagnosticul primar al OBT, cât și pe toată perioada spitalicească a tratamentului pacientului. O implementare mai amplă a ecografiei cu scop preventiv, ținând cont de riscurile de complicații tromboembolice venoase în categoriile corespunzătoare de pacienți, minimizează apariția ambelor auto.
TELA mea și, în consecință, moartea ei. Metodologia prezentată în articol pentru efectuarea ecografiei fluxului sanguin venos în combinație cu o frecvență mare de prescriere a studiului în sine, precum și cu introducerea activă a metodelor endovasculare de prevenire chirurgicală a PE (utilizate în Spitalul Clinic Central al Rusiei Academia de Științe din 2012) a condus la o scădere semnificativă a mortalității din PE, ceea ce se reflectă în Tabelul 2 (2015 - date la momentul depunerii articolului către editori de la începutul lunii octombrie).
SURSE
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Tromboza acută a venelor mari. Instrucțiuni. M .: RGMU, 2005.23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Înălțimea corpului și diferențele legate de sex în incidența tromboembolismului venos: un studiu de urmărire danez. Euro. J. Intern. Med. 2010, 21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară simptomatică în spital după artroplastia de șold și genunchi printre pacienții cărora li se recomandă profilaxia: o revizuire sistematică. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară (TVP/EP). Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. 8 iunie 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza călătorilor cu avionul: factori de risc, caracteristicile leziunii și abordări ale prevenirii. Flebologie, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologia tromboembolismului venos la pacientii chirurgicali cu risc ridicat si rolul sinusului sural in declansarea procesului trombotic. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosticul ecografic al flebotrombozei intervenționale a sistemului venei cave inferioare. Ultrasunete și diagnosticare funcțională, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Caracteristicile diagnosticului cu ultrasunete al trombozei venoase acute într-un spital multidisciplinar. Ultrasunete și diagnostic funcțional, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Angiologie clinică. M .: Medicină. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Conformitatea ghidului de profilaxie a tromboembolismului venos: un studiu pilot al diagramelor de medicamente augmentate. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Tromboza venoasă ca predictor independent al morții. Materiale ale celui de-al 5-lea Forum Venos din Sankt Petersburg. Sankt Petersburg, 7 decembrie 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Metode moderne de diagnosticare cu ultrasunete a trombozei venoase a sistemului venei cave inferioare. Chirurgie ambulatorie, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Predictori ai dezvoltării complicațiilor tromboembolice venoase la pacienții operați cu risc ridicat. Flebologie, 2014, 1: 21-30.
14. Şişkevici A.N. Prevenirea endovasculară a emboliei pulmonare. Disertație abstractă. Cand. Miere. stiinte. Sankt Petersburg, Academia Medicală Militară numită după V.I. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Diagnosticul cu ultrasunete al bolilor vasculare. Moscova: Strom, 2007.512 p.
16. Harcenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologie cu ultrasunete. Moscova: Eniki, 2005.176 p.
17. Eftychiou V. Diagnosticul clinic și managementul pacientului cu tromboembolism venos profund și embolie pulmonară acută. Nurse Pract. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizarea strategiei de diagnostic pentru suspiciunea de tromboză venoasă profundă în asistența primară. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Examenul cu ultrasunete ca bază pentru determinarea tacticii angiochirurgicale în flebologia de urgență. Chirurgie ambulatorie, materiale ale Congresului IV al Chirurgilor Ambulatori al Federației Ruse (24-25 noiembrie 2011, Moscova), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Monitorizarea cu ultrasunete a stării fluxului sanguin venos în timpul profilaxiei chirurgicale a emboliei pulmonare. Medicina generala, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dinamica ultrasunetelor în timpul trombozei venoase acute a sistemului venei cave inferioare. Medical Imaging, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Principiile diagnosticului cu ultrasunete al trombozei venoase profunde. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosticul ecografic al trombozei venoase atipice în sistemul venei cave inferioare ca una dintre metodele de diagnostic diferențial al emboliei pulmonare dintr-o sursă neclară. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
Cartea „Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase acute”
ISBN: 978-5-900094-51-9
Manualul reflectă problemele de anatomie variabilă a sistemelor de venă cavă superioară și inferioară, prezintă principiile și caracteristicile de bază ale examenului ecografic la pacienții cu suspiciune de patologie venoasă acută, evidențiază problemele diagnosticului diferențial. O atenție deosebită este acordată rolului diagnosticului cu ultrasunete în determinarea potențialului embolism al flebotrombozei ca bază pentru construirea tacticilor angiochirurgicale individuale. Problemele diagnosticului cu ultrasunete ale trombozei venoase cu o sursă atipică de formare ca cauză a diagnosticului de embolie pulmonară dintr-o sursă neclară sunt luate în considerare separat. Principiile examinării dinamice cu ultrasunete, inclusiv prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare, sunt descrise în detaliu. În capitolul dedicat cazurilor speciale de tromboză venoasă sunt luate în considerare problemele de diagnosticare a acestei patologii a genezei intervenționale. Manualul este completat cu un CD cu fragmente video ale cercetării. Publicația conține exemple clinice, precum și protocoale cu ultrasunete ilustrate și completate cu comentarii pentru diferite tipuri de tromboză venoasă. O anexă separată este dedicată comentariilor la clipurile video care completează conținutul vizual al publicației. Este destinat medicilor de diagnosticare cu ultrasunete, cadeților ciclurilor de recalificare primară din specialitatea „diagnostic cu ultrasunete”, studenților superiori ai universităților de medicină, flebologilor și medicilor din alte discipline clinice, în a căror practică se întâlnește patologia venoasă acută.
Metodologia ecografică în diagnosticul trombozei venoase acute
Metodologia de cercetare
Tehnici cu ultrasunete pentru determinarea prezenței trombozei venoase acute
Caracteristicile ecografice ale trombozei venoase acute
Tromboza venoasă combinată profundă și superficială
Criterii și algoritm cu ultrasunete pentru determinarea emboliei potențiale a flebotrombozei plutitoare
Criterii ecografice de evaluare a emboliei flebotrombozei plutitoare
Locația și hemodinamica în zona capului plutitor al trombului
Sursa de tromboză
Lățimea gâtului și lungimea de flotație, raportul lor
Flotație cu respirație calmă
Efectul de primăvară în testul Valsalva
Structura capului plutitor al unui tromb
Dinamica creșterii nivelului și/sau lungimii flotației trombului
Algoritm pentru determinarea gradului de embolism potențial al flebotrombozei plutitoare
Caracteristicile examinării cu ultrasunete înainte de efectuarea profilaxiei chirurgicale a emboliei pulmonare
Diagnosticul diferențial al trombozei venoase acute
Cazuri particulare de tromboză venoasă acută
Flebotromboza la pacientii cu cancer
Flebotromboza la femeile gravide
Flebotromboza intervențională
Examenul ecografic dinamic în tratamentul trombozei venoase acute
Cu tratament conservator
Cu tratament conservator în prezența semnelor de recanalizare
Pentru profilaxia chirurgicală a emboliei pulmonare
După implantarea filtrului cava
În cazuri extreme de dinamică negativă a evoluției trombozei venoase acute
Diagnosticul ecografic al trombozei venoase atipice ca
una dintre metodele de diagnostic diferențial al emboliei pulmonare dintr-o sursă neclară
Caracteristicile examinării cu ultrasunete
tromboză venoasă acută a sistemului venei cave superioare
Exemple de protocoale cu ultrasunete
Lista de abrevieri
Anexa 1
Întrebări de testare
Se încarcă ...