Ce este tratamentul obstrucției intestinale. Metode de tratament al obstrucției intestinale la adulți. Obstrucție intestinală parțială

Un astfel de simptom comun precum durerea abdominală trebuie tratat întotdeauna cu prudență, deoarece poate fi o manifestare a unei patologii chirurgicale grave, în care mișcarea conținutului alimentar prin tubul digestiv este perturbată. Această afecțiune poate duce la consecințe grave, de aceea este important să o recunoașteți la timp și să solicitați ajutor medical în timp util.

Această condiție se caracterizează printr-o încălcare (completă sau parțială) a mișcării conținutului prin intestine.

Aceasta este o patologie chirurgicală acută, care este mai frecventă la populația masculină în vârstă de 30-60 de ani. Dar femeile, copiii cu un astfel de diagnostic nu sunt deloc neobișnuite pentru spitale și clinici. Dintre toate „burtele acute” acest diagnostic se stabilește în 5-9% din cazuri.

Această patologie este clasificată în funcție de principiul anatomic în intestin gros (dacă procesul afectează secțiunile finale ale tractului gastrointestinal) și intestin subțire (cu leziuni ale duodenului, jejunului și ileonului). După origine - în congenital și dobândit.

Dar mai informativă este clasificarea, care dezvăluie mecanismul declanșării bolii, în funcție de care se distinge obstrucția dinamică și mecanică.

Motive pentru dezvoltarea unei forme mecanice

Această patologie se numește obstructivă. Termenul provine din lat. obturatio - blocaj.

• Încălcarea, răsucirea buclelor intestinale una pentru cealaltă sau în jurul axei sale, formarea nodurilor, ducând la o încălcare a alimentării cu sânge a vaselor și blocarea fluxului sanguin în bucle. Aceasta este situația despre care vorbesc oamenii despre „volvulus intestinal”. Denumirea medicală pentru acest fenomen este ileus de strangulare.
• Combinație de obturație și încălcare. Este o situație în care o ansă este introdusă, presată în alta, fiind atât un obstacol mecanic, cât și o sursă de compresie vasculară și de încetare a fluxului sanguin normal.

Motive pentru dezvoltarea unei forme dinamice

Se bazează pe tulburări funcționale ale activității motorii ale tractului gastrointestinal, și anume:

• spasm persistent
• pareză
• paralizie

Pe baza mecanismului tulburărilor motorii, această formă este împărțită în paralitică și spastică.

Defecte ale tonusului muscular și peristaltism sub formă de paralizie și pareză pot fi observate atât în ​​întregul intestin, cât și în secțiunile sale individuale. Următoarele afecțiuni sunt capabile să provoace disfuncția motorului de evacuare și să provoace obstrucție paralitică:

1. leziuni, operații pe cavitatea abdominală și tractul gastro-intestinal
2. procese inflamatorii: apendicita, peritonita, ileita, colecistita
3. stări patologice care apar în afara peritoneului: infarct miocardic, leziuni ale coloanei vertebrale și craniului, pneumonie
4. hematoame retroperitoneale, precum și tromboze ale vaselor mezenterice, infarcte ale splinei
5. boli metabolice (precom diabetic, fibroză chistică)

Spasmul persistent al mușchilor intestinali este posibil cu:

1. ascariaza
2. colici hepatice și renale
3. boli ale sistemului nervos (isterie, nevrastenie)
4. intoxicația organismului, atât prin produse ale metabolismului intern (cu insuficiență renală și hepatică severă), cât și prin substanțe provenite din exterior (alcool, metale grele)

Adeziunile ca factor etiologic

Adeziunile sunt capabile să deformeze structura organului, să strângă, să perturbe locația anatomică a anselor intestinale.

Unii chirurgi practicanți evidențiază forma adezivă a conducerii afectate a conținutului prin intestine, subliniind astfel rolul factorului cauzal: prezența aderențelor - fibre de țesut conjunctiv care se formează ca urmare a unui proces inflamator sau a unui traumatism asupra unui organ.

Alți autori consideră că procesul de adeziv este mai convenabil de luat în considerare nu ca o formă separată, ci ca una dintre cauzele obstrucției și obstrucției strangulare, deoarece aceste structuri pot provoca atât tulburări circulatorii, cât și blocarea lumenului intestinal.

Ambele opinii sunt justificate și au dreptul de a exista.

Mecanismul de dezvoltare a daunelor

Care este cauza patologiei chirurgicale periculoase este de înțeles, dar ce se întâmplă în interiorul intestinului când se oprește mișcarea normală a alimentelor prin el?

În termeni generali, patogeneza poate fi reprezentată astfel:

Conținutul sub formă de nămol alimentar întâmpină un obstacol în calea sa, apare stagnarea. Peretele intestinal este supus unei întinderi excesive, acumulează un exces de sucuri digestive, bilă, secreții pancreatice, gaze datorită activității vitale a microorganismelor și descompunerii acizilor organici.

Peretele alterat este incapabil să efectueze absorbția pe deplin, presiunea în acesta crește, buclele intestinale cresc în volum, se umflă, își schimbă culoarea, devin violete sau cianotice sau sunt complet absente.

Patogenia procesului și viteza acestuia depind de forma de obstrucție. Cu o formă de strangulare, din cauza unei încălcări accentuate a circulației sanguine, modificările patologice ale peretelui intestinal cresc extrem de rapid: vasele sale sunt comprimate, se formează cheaguri de sânge și se dezvoltă moartea - necroză.

Toate procesele duc la perturbarea funcționării unei părți a intestinului sau a departamentului său. Printr-un organ nefuncțional, microorganismele patogene, o parte din conținutul lichid și toxinele bacteriene pot pătrunde în cavitatea abdominală. Se dezvoltă peritonita.

Astfel de modificări în organism nu pot decât să afecteze bunăstarea pacientului. Și dacă în stadiile inițiale procesul este local, limitat, deși cu un tablou clinic viu. Apoi, pe măsură ce boala progresează, se dezvoltă peritonita, urmată de sepsis (otrăvirea sângelui), insuficiență multiplă de organe.

În stadiul de deteriorare sistemică a organismului fără îngrijire medicală înalt calificată, boala se termină cu moartea.

Simptome de obstrucție intestinală

Puteți suspecta boala cunoscând principalele semne și simptome care sunt caracteristice acesteia. Cel mai adesea, pacienții cu un diagnostic confirmat, la contact sau la examinarea inițială, se plâng de:

1. Dureri abdominale

Cel mai precoce, cel mai frecvent și comun simptom. Ele pot fi caracterizate ca crampe, crescând în intensitate, ca colici cu intervale nedureroase „uşoare” în timpul obturaţiei, sau ca insuportabile, constante cu tulburările ischemice.

2. Vărsături

Apare la peste 75% dintre pacienți. Este caracteristic că, în cazul unei patologii la nivelul intestinului subțire înalt, vărsăturile se îngrijorează destul de des, se întâmplă de mai multe ori și nu aduce o ușurare. Vărsăturile reflexe necontenite sunt foarte caracteristice formei de strangulare.

Tulburările în trecerea alimentelor în regiunile intestinale inferioare cauzează rareori acest simptom. Dacă apar vărsături, atunci în etapele ulterioare ale bolii, în cazurile avansate, are un miros neplăcut de fecale din cauza descompunerii conținutului vărsăturii.

3. Lipsa scaunului, încălcarea descărcării de gaze

Aceste simptome apar atunci când lumenul organului este complet blocat, cu obstrucție parțială, iar în stadiile incipiente pot fi absente.

Scaunul poate fi parțial prezent la golirea compartimentelor de sub locul obstacolului, dar dacă focarul patologiei este situat în colonul sigmoid și mai distal, atunci pacientul nu se poate recupera deloc „în general”.

4. Balonare

O trăsătură caracteristică care vă permite să faceți o presupunere despre nivelul tulburărilor de permeabilitate. Dacă modificările afectează secțiunile intestinale înalte, umflarea este necaracteristică, deoarece aproape toate buclele sunt într-o stare prăbușită.

Dacă trecerea este perturbată în intestinul subțire inferior, este simetrică.

Patologia colonului se caracterizează prin asimetrie: jumătatea dreaptă a abdomenului poate fi mărită, corespunzătoare leziunii colonului drept, sau stânga - unde se află secțiunile opuse.

Uneori, cu obturație evidentă, se pot observa vizual unde peristaltice și umflarea anselor. În procesele paralitice, este caracteristică o acumulare simetrică de gaze fără distorsiuni ale abdomenului în orice parte a acestuia.

5. Zgomote peristaltice

Vârâit, gâlgâit, transfuzie - aceste semne se manifestă activ în primele etape ale bolii și indică o încălcare a motilității și a funcționării tractului gastrointestinal.

În etapele ulterioare, odată cu dezvoltarea necrozei și peritonitei, toate zgomotele dispar. Acesta este un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic, „tăcerea morții” indică modificări ireversibile ale organului.

Stadiile bolii

Există trei etape consecutive de obstrucție, fiecare dintre ele corespunzând anumitor manifestări.

Cunoscând pas cu pas caracteristicile tabloului clinic, medicul se poate orienta rapid, poate determina exact cât de mult are nevoie pacientul de îngrijiri medicale, sugerează de la clinică cât timp durează boala și în ce stare se află intestinele.

Etapa 1 - timpurie

Durează până la 12 ore. Principala plângere a pacienților este durerea. Cu o obstrucție mecanică în tractul gastrointestinal - crampe, cu intervale ușoare, cu tulburări circulatorii - insuportabil, extrem de pronunțat (uneori de o asemenea intensitate încât poate provoca un șoc dureros)

Etapa 2 - intermediară

De la 12 la 24 de ore. Vărsăturile, balonarea se alătură clinicii. Vărsăturile abundente repetate duc la deshidratare, sete.

După ce a băut lichidul, pacientul simte o deteriorare a stării de bine: o creștere a durerii sau vărsături din nou. Starea se agravează progresiv de la moderat la sever.

Pacientul este agitat, ia o poziție forțată sau nu găsește o poziție care să-i atenueze starea, se grăbește prin pat. Pulsul este frecvent, umplere slabă, tahicardie, pielea este palidă, rece.

Când este examinat de un chirurg, sunt dezvăluite simptome specifice: zgomotul unei stropi, o picătură care căde, Valya, Kivul, care va indica în mod fiabil chirurgului că are loc obstrucția.

Etapa 3 - târziu

În această etapă, starea pacientului este evaluată ca fiind extrem de gravă, în concordanță cu clinica de peritonită.

Există o creștere a temperaturii corpului, a pulsului, a frecvenței respiratorii, în analize - semne de inflamație strălucitoare.

Nu există zgomote intestinale. Corpul refuză să lucreze, apare decompensarea, insuficiență multiplă de organe.

Fără tratament, pacientul în acest stadiu nu are șanse de supraviețuire.

Cum se diagnostichează patologia

În recunoașterea patologiei, un rol important îl joacă calificarea chirurgului, capacitatea sa de a examina în mod corespunzător, de a palpa abdomenul, de a colecta o anamneză, de a se orienta rapid și de a decide asupra tacticii de a gestiona pacientul.

Acest diagnostic nu tolerează încetineala și nu permite mult timp să se gândească și să aștepte. Cât mai curând posibil, dacă se suspectează o obstrucție, pacientul trebuie să efectueze următoarele studii de diagnostic:

• examinarea cu raze X a abdomenului în poziție verticală și în poziție orizontală pe partea stângă. Raze X pot fi efectuate cu contrast de suspensie de bariu.

Diagnosticul va fi confirmat prin acumulări vizualizate de gaz în intestinul subțire (în mod normal, există gaz doar în colon), „boluri inversate” - gaz deasupra nivelului lichidului, „conducte de organe” - bucle umflate cu gaz și lichid. Așa descriu radiologii o obstrucție intestinală confirmată.

• colonoscopie
• irigoscopie

Aceste metode sunt folosite pentru a clarifica patologia în secțiunile finale ale tractului gastrointestinal, ele vor identifica cauza mecanică a închiderii lumenului, vor determina mai precis localizarea procesului.

• laparoscopie

Este folosit în chirurgia modernă din ce în ce mai des. Prin mici incizii pe peretele abdominal anterior, medicul introduce în cavitatea abdominală un dispozitiv endoscopic cu o cameră, pe ecranul monitorului conectat la endoscop, organele și modificările patologice sunt vizualizate cu mare precizie.

Pe lângă diagnostic, metoda poate fi folosită în scopuri terapeutice: laparoscopic, unele manipulări pot fi efectuate pentru disecția aderențelor, îndepărtarea corpurilor străine și efectuarea detorsiunii.

• Ultrasunetele OBP (datorită acumulării crescute de gaze, poate fi dificil să o conduci)

Ambele metode sunt foarte informative în determinarea lichidului din cavitatea abdominală, tumori, infiltrate.

Tratamentul obstrucției intestinale

Toți pacienții cu un diagnostic suspectat trebuie internați de urgență într-un spital chirurgical.

După o interogare amănunțită, o examinare, un diagnostic, medicul stabilește tipul de obstrucție și, ținând cont de starea pacientului, alege tactica de tratament.

Pacienții cu diagnostic stabilit sunt supuși urgent intervenției chirurgicale, cu:

• semne de peritonită
• forma de strangulare a bolii

Intervenția chirurgicală în această formă este necesară, deoarece dezvoltarea tulburărilor de flux sanguin și ischemiei duce foarte repede la necroză, necroză a peretelui organului.

• formă obstructivă severă
• sindrom de intoxicație severă
• stare de șoc

În alte forme de obstrucție (paralitică, spastică), dacă starea pacientului este stabilă, terapia începe cu metode conservatoare. În mai mult de jumătate din cazuri, astfel de metode sunt eficiente și evită intervenția chirurgicală.

Astfel de metode includ:

• Clismă de curățare sau sifon.
• Îndepărtarea conținutului tractului gastrointestinal prin aspirație continuă - aspirație cu un dispozitiv special care se introduce prin faringe și esofag. Acest lucru este necesar pentru descărcare, reducând presiunea în interiorul organului gol.
• Blocarea novocainei în regiunea lombară pe ambele părți. Permite oprirea sindromului dureros.
• Colonoscopia cu localizarea procesului în secțiunile distale. Această metodă permite în unele cazuri eliminarea torsiune a sigma, precum și plasarea endoscopică a unui mic stent - un cadru metalic care extinde peretele din interior și elimină stagnarea, îndepărtează un obstacol mecanic sub forma unui corp străin.
• Tratament medical. Administrare intravenoasă de antispastice, analgezice nenarcotice, blocante ganglionare, substanțe anticolinesterazice. Cu ajutorul infuziilor prin picurare se corectează echilibrul hidric și electrolitic, se combate intoxicația.

Regula importanta: dacă alegerea unui chirurg (în funcție de anumite indicații) este oprită la terapia conservatoare, dar după 2 ore de la începerea acesteia, pacientul nu simte ușurare, nu există o dinamică pozitivă sau starea se înrăutățește, este necesar să se schimbe tactici de tratament în favoarea intervenției chirurgicale.

Tratament chirurgical

Înainte de operație, pacientul trebuie pregătit într-un timp scurt, care include cateterizarea vezicii urinare, introducerea în venă a soluțiilor saline, substitutive de plasmă. Acest preparat are ca scop stabilizarea semnelor vitale ale pacientului astfel incat acesta sa tolereze bine interventia chirurgicala.

În funcție de cauza care a cauzat obstrucția, chirurgul efectuează una sau alta acțiune care vizează eliminarea acesteia. Aceasta poate fi o rezecție - îndepărtarea unei părți a intestinului din cauza necrozei dezvoltate sau din cauza leziunilor tumorale, îndreptarea anselor, răsuciri sau noduri, disecție din rații.

Uneori, situațiile din cavitatea abdominală sunt atât de grave încât este dificil de gestionat cu o singură operație. În astfel de cazuri, intervențiile sunt amânate, în două sau trei etape.

Orice operație are ca scop conservarea cât mai mult posibil a organului, dar dacă medicul vede că intestinul nu este viabil (este gri, nu peristaltizează, vasele nu pulsa), se îndepărtează.

Orice intervenție asupra intestinului este destul de traumatizantă și necesită monitorizare și observare atentă în perioada postoperatorie.

Permeabilitatea restabilită - ce urmează

Dacă s-a putut face față cauzei bolii într-un mod operativ, este foarte important să se stabilizeze starea pacientului, să-l readucă la viața normală cât mai curând posibil prin gestionarea corectă a perioadei postoperatorii.

Această perioadă include:

• scăparea de toxine și produse de descompunere

Sunt prescrise medicamente pentru perfuzie, soluții saline, analogi din plasmă sanguină. Se poate folosi diureza forțată: numirea unor volume mari de medicamente de substituție a plasmei și apoi un medicament diuretic care stimulează diureza. O creștere a producției de urină „elimină” toate toxinele din organism.

• prevenirea posibilei infecții

Asigurați-vă că prescrieți antibiotice cu spectru larg intravenos, precum și prin tuburi de drenaj în rana postoperatorie, dacă este necesar.

• prevenirea tromboembolismului și a trombozei

Este necesară bandajarea strânsă a extremităților inferioare, numirea aspirinei, warfarinei sau heparinei, care au un efect de subțiere a sângelui. Important este să nu lași pacientul să „pășească”: să se facă verticalizarea cât mai devreme.

• normalizarea funcției intestinale

Timp de cateva saptamani continutul tractului gastrointestinal continua sa fie aspirat prin sonda, se administreaza prokinetice care stimuleaza motilitatea, se prescriu sedinte de proceduri fizioterapeutice cu stimulare electrica.

Succesul în tratamentul acestei patologii depinde de diagnosticarea în timp util, așa că ar trebui să vă ascultați corpul. Dacă dă semnale de probleme sub formă de durere în abdomen, balonare sau vărsături, nu trebuie să vă automedicați, este mai bine să contactați un specialist cât mai curând posibil!

Problemele intestinale sunt frecvente în populația de astăzi. Una dintre cele mai periculoase patologii care afectează intestinele este obstrucția acestuia. Când sunt detectate manifestări ale acestei boli, este necesară asistența de urgență din partea chirurgilor. În absența tratamentului, sunt posibile diverse complicații, până la un rezultat fatal. Primul simptom al obstrucției este durerea care intensifică crampele. În cazuri rare, sindromul durerii crește treptat.

Etiologia stării patologice

Obstrucția intestinală este un fel de blocare a intestinului, când conținutul nu se poate deplasa în anus. Acest lucru provoacă o dificultate în procesul de golire a intestinelor, evacuarea gazelor, în urma căreia acestea se formează. Tabloul clinic devine mai clar atunci când starea pacientului se deteriorează brusc. Sursa principală a unei astfel de stări de rău este golirea neregulată. În limitele normale, o persoană ar trebui să își facă nevoile cel puțin o dată pe zi. Dacă pacientul suferă de constipație, există semne de obstrucție, ar trebui să vizitați un medic fără întârziere.

Obstrucția intestinală se dezvoltă datorită influenței diverșilor factori. Motivele apariției sale sunt mecanice și funcționale. Cauzele mecanice includ aderențe, cecum mobil, pungi în peritoneu, prelungirea colonului sigmoid. Obstrucția funcțională a intestinului apare pe fondul supraalimentării după alimentația alimentară, o creștere bruscă a legumelor și fructelor proaspete în dietă, precum și a transferului unui sugar la formulă sub vârsta de un an.

Obstrucția intestinală completă sau parțială de tip mecanic apare din următoarele motive:

• invazii helmintice;
• procese inflamatorii;
• prezența unui hematom;
• oncologie;
• hernie și proces adeziv;
• modificări ale structurii cavității abdominale;
• formarea necorespunzătoare a intestinului;
• fecale, calculi biliari;
• obstructie intestinala;
• cazuri de invaginație;
• reducerea dimensiunii lumenului intestinal;
• volvulul unor părți ale intestinului;
• fire congenitale ale cavității abdominale.

Următorii factori pot provoca obstrucție funcțională: tulburări de motilitate intestinală, boala Hirschsprung, spasme și procese paralitice.

Tabloul clinic al obstrucției

Dacă există suspiciunea de obstrucție intestinală, pacientul trebuie dus de urgență la operație. Asistența în timp util este cheia unui prognostic pozitiv. În unele cazuri, problema poate fi eliminată fără intervenția chirurgicală a chirurgilor. Principalul simptom care indică obstrucția este descărcarea problematică de gaze, fecale. Cu obstrucția parțială sau afectarea părții superioare a organului, se observă o ușoară descărcare de flatus și scaune slabe. Practic, se manifestă vărsături, greață, dureri severe de crampe în abdomen, balonare și asimetrie a abdomenului.

Pe lângă simptomele enumerate, există semne specifice pe care doar un medic le poate identifica. Prin urmare, spitalizarea de urgență este o măsură necesară. În caz de complicații, crește riscul de deces, dezvoltarea insuficienței renale și hepatice, precum și tulburările de funcționare a mușchiului inimii.

O atenție deosebită trebuie acordată obstrucției suspectate la sugari. Dacă se detectează cel puțin o manifestare a bolii, este urgent să se solicite ajutor medical. Simptome asociate cu obstrucția intestinală:

• culoarea gri a pielii;
• balonare în abdomenul superior al copilului;
• pierdere în greutate;
• vărsături bilioase, în special după hrănire;
• temperatură ridicată a corpului.

Copilul devine plângăcios, capricios și neliniştit, refuză mâncarea. În acest caz, apelați imediat o ambulanță.

Clasificarea obstrucției intestinale

Patologia este completă și parțială, decurge în formă acută sau cronică.

În ceea ce privește originea, boala este congenitală sau dobândită. Cauza formei congenitale este blocarea intestinului cu meconiu de consistență densă, precum și dezvoltarea anormală a organului. Având în vedere cauzele stării de rău, personajul este dinamic și mecanic.

Cu o obstrucție intestinală parțială, simptomele sunt cronice. Pacientul are din când în când vărsături, există o întârziere a scaunului și a gazelor, dureri periodice. Practic, tabloul clinic nu este acut. În unele cazuri, simptomele dispar de la sine. Boala poate dura câteva decenii. Dacă cauza patologiei este o tumoare care crește în interior, semnele apar și se intensifică treptat. Există flatulență, constipație, durere și vărsături.

În ceea ce privește etapele de blocaj parțial, acestea sunt înlocuite cu perioade de rezoluție care apar pe fondul diareei. În această perioadă, fecalele devin abundente și lichide, au un miros putred. Caracteristica principală a formei parțiale de patologie este că în timp poate deveni completă și acută.

O altă formă de patologie este obstrucția adezivă. Acest tip de obstrucție se caracterizează prin trecerea afectată prin organ cauzată de aderențe în cavitatea abdominală. Aderențele și șuvițele sunt rezultatul peritonitei acute, limitate, leziuni ale abdomenului, hemoragie. Acest tip de obstrucție poate afecta orice parte a intestinului. Cel mai adesea, aderările apar în epiploon cu o cicatrice postoperatorie. Baza patologiei este peristaltismul incorect și perturbat al acestui organ, cauzat de formarea de aderențe. Există mai multe tipuri:

• Obstructiv - debutul și evoluția bolii este acut, brusc. În unele cazuri, obstrucția cronică se dezvoltă într-un stadiu acut.
• Strangulare - se manifestă pe fondul încălcării unei părți a intestinului, mezenterul este implicat în proces. Cursul patologiei este furtunos, acut. Se manifestă tulburări hemodinamice, provocând dezvoltarea peritonitei și.
• Mixt - patologia combină caracteristicile obstrucției mecanice și dinamice.

Următoarea varietate este obstrucția intestinului subțire. Patologia poate afecta orice parte a acestui intestin. În același timp, partea intestinului, care este situată deasupra locului leziunii, nu încetează să funcționeze, prin urmare începe să se umfle. În ceea ce privește cauza stării de rău, atunci, cel mai adesea, este o obstrucție intestinală. Principalele semne de obstrucție: vărsături, prezența durerii severe în regiunea epigastrică, aversiune față de alimente, flatulență și deshidratare.

Patologia intestinului gros apare pe fondul unei încălcări a trecerii prin intestin, însoțită de umflături, dureri de crampe, trecere dificilă a flatului, lipsă de scaun, vărsături și flatulență. Boala poate fi parțială sau completă. În cele mai multe cazuri, leziunea este organică. Dacă patologia progresează, semnele de intoxicație cresc semnificativ, metabolismul este perturbat, diareea este înlocuită cu constipație.

Terapie medicală

În primul rând, este necesar să se efectueze un diagnostic pentru a confirma diagnosticul. Sunt luate măsuri urgente pentru a ajuta la ameliorarea șocului de durere și la refacerea rapidă a lichidului pierdut. Sunt necesare radiografii și ultrasunete. Cu ajutorul unei sonde se eliberează partea superioară a organului, cu ajutorul unei clisme cu sifon, partea inferioară. Este obligatorie introducerea de antispastice pentru relaxarea mușchilor intestinului, pentru stoparea peristaltismului crescut. În unele cazuri, aceste măsuri sunt suficiente pentru a restabili funcționarea tractului digestiv. Dacă această abordare de tratament nu ajută, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență.

Operatia este obligatorie in urmatoarele situatii:

• invaginatie;
• volvulul intestinului subțire;
• blocaj de pietre din vezica biliară;
• înfășurând un intestin pe altul.

În funcție de modul în care evoluează patologia, pacientului i se prescrie o dietă terapie adecvată. După operație, este interzis să bei și să mănânci timp de douăsprezece ore. Nutriția se realizează parenteral: soluțiile nutritive se administrează intravenos. După ceva timp, alimentele pentru bebeluși, produsele lactate fermentate sunt adăugate în dietă. Apoi pacientul este transferat la masa alimentară nr. 4, care trebuie urmată timp de cel puțin 3 luni.

Obstrucția intestinală este o boală periculoasă care necesită îngrijiri medicale de urgență. Dacă observați simptome suspecte, sunați o ambulanță.

Obstrucția intestinală acută (AIO) este un sindrom caracterizat printr-o încălcare a trecerii conținutului prin tractul digestiv, din cauza obstrucției mecanice sau a inhibării funcției motorii a intestinului. Primele lucrări despre obstrucția intestinală care au supraviețuit până în zilele noastre sunt lucrările lui Hipocrate. În scrierile sale, pentru prima dată, se găsește denumirea de ileus, care a servit ca termen colectiv pentru diferite boli ale cavității abdominale, inclusiv obstrucția.

În prezent, din punct de vedere al frecvenței de apariție, boala ocupă locul cinci printre principalele forme de „abdomen acut”. AIO apare la toate grupele de vârstă, dar este cel mai frecvent între 30 și 60 de ani. Obstrucția datorată intussuscepției se observă mai des la copii, strangulare - la pacienții de vârstă mijlocie, obstrucție - la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. O caracteristică importantă observată recent este redistribuirea în frecvență de apariție a formelor individuale de AIO. Astfel, forme precum nodularea, invaginarea și torsiunea au început să apară mult mai rar. În același timp, a crescut frecvența obstrucției colonice obstructive de etiologie tumorală. În 75-80% din cazuri, cauza obstrucției intestinale mecanice este procesul adeziv al cavității abdominale. În ciuda evoluției opiniilor asupra etiologiei și patogenezei AIO, a dezvoltării metodelor moderne de diagnostic, a îmbunătățirii tehnologiilor chirurgicale și a resuscitarii și anesteziei, mortalitatea postoperatorie variază de la 10% la 25%. Cel mai mare procent de mortalitate postoperatorie în AIO apare la vârsta de până la 5 ani și peste 65 de ani.

Clasificare

În prima jumătate a secolului al XIX-lea, au fost identificate două tipuri de obstrucție intestinală - mecanică și dinamică. Ulterior, obstrucția intestinală mecanică Val (Wahl) a propus să se împartă în strangulare și obturație. Cea mai simplă și mai convenabilă în prezent poate fi considerată o clasificare în care OKN-ul este subdivizat în funcție de natura morfofuncțională:

1. Obstrucție dinamică (funcțională) (12%):
2. Spastic, care decurge din boli ale sistemului nervos, isterie, diskinezie intestinală, invazie helmintică etc.
3. Paralitic (boli infecțioase, tromboze ale vaselor mezenterice, hematom retroperitoneal, peritonită, boli și leziuni ale măduvei spinării etc.
4. Obstrucție intestinală mecanică (88%):
5. Strangulare (torsionare, nodulare, încălcare internă)
6. Obstructiv:

a. intraorganice (corpi străini, calculi fecale și biliari, invazie helmintică localizată în lumenul intestinal)

b. intramural (tumora, boala Crohn, tuberculoza, strictura cicatriciala care afecteaza peretele intestinal)

în. extraorganice (chisturi ale mezenterului și ovarului, tumori ale spațiului retroperitoneal și ale organelor pelvine, care comprimă intestinul din exterior).

1. Amestecat:

A. Obstrucție adeziv

b. Invaginatie

Origine:

1. Congenital.
2. Dobândit.

În funcție de nivelul de obstrucție:

1. Intestinul subtire: a. mare b. scăzut
2. Colonic - În funcție de dinamica dezvoltării procesului patologic

(pe exemplu de obstrucție intestinală adezivă)

Eu pun în scenă. Încălcare acută a trecerii intestinale - stadiul de „plâns de ileus” - primele 12 ore de la debutul bolii)

etapa a II-a. Încălcare acută a hemocirculației intestinale intraparietale

(faza de intoxicație) - 12-36 ore.

etapa a III-a. Peritonita - mai mult de 36 de ore de la debutul bolii.

Dezacorduri semnificative se găsesc în literatura de specialitate cu privire la problema determinării severității obstrucției colonului. Această circumstanță a dat naștere la multe clasificări ale cursului clinic al bolii. Cel mai frecvent utilizat în coloproctologia urgentă este clasificarea dezvoltată la Institutul de Cercetare de Coloproctologie al Academiei Ruse de Științe Medicale. Conform clasificării propuse, există 3 grade de severitate a obstrucției colonului:

I grad (compensat). Plângeri de constipație intermitentă care durează 2-3 zile, care pot fi eliminate cu dietă și laxative. Starea generală a pacientului este satisfăcătoare, există balonare periodică, nu există simptome de intoxicație. Rezultatele colonoscopiei și irigografiei indică faptul că tumora îngustează lumenul intestinal la 1,5 cm, se detectează o ușoară acumulare de gaze și conținut intestinal în colon.

gradul II (subcompensat). Plângeri privind constipația persistentă, lipsa scaunului independent. Luarea laxativelor este ineficientă și dă un efect temporar. Balonare periodică, dificultăți în trecerea gazelor. Starea generală este relativ satisfăcătoare. Simptomele intoxicației sunt vizibile. Tumora îngustează lumenul intestinal la 1 cm. Examinarea cu raze X a colonului este extinsă, umplută cu conținut intestinal. Se pot determina niveluri separate de lichid (cupele lui Kloiber).

gradul III (decompensat). Plângeri cu privire la lipsa scaunului și a scurgerilor de gaze, creșterea crampei, durerile abdominale și balonarea, greața și, uneori, vărsăturile. Semne pronunțate de intoxicație, tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic și CBS, anemie, hipoproteinemie. La examinarea cu raze X, ansele intestinale sunt dilatate, umflate cu gaze. Sunt definite o multitudine de niveluri de fluid. De regulă, majoritatea pacienților internați în spitalul de urgență pentru obstrucție colonică obstructivă de etiologie tumorală au un grad decompensat al bolii, ceea ce determină în cele din urmă incidența mare a complicațiilor postoperatorii și a mortalității.

În ultimii ani, a fost menționat tot mai mult așa-numitul sindrom de obstrucție falsă a colonului, descris pentru prima dată de H. Ogilvie în 1948. Acest sindrom se manifestă cel mai adesea sub forma unei clinici de obstrucție intestinală dinamică acută din cauza unei încălcări a inervației simpatice. Adesea, această afecțiune este observată în perioada postoperatorie timpurie, ceea ce duce la laparotomii repetate. Majoritatea autorilor notează dificultăți de diagnostic în stabilirea sindromului Ogilvie. Un efect pozitiv are o blocare bilaterală a novocainei pararenale conform A.V. Vișnevski.

Când manifestările clinice ale bolii sunt însoțite de simptome ușoare, nu punem un diagnostic de „obstrucție intestinală parțială”, considerându-l nejustificat din punct de vedere tactic. În acest caz, cel mai adesea, vorbim despre închiderea incompletă a lumenului intestinal prin creșterea tumorii, obstrucție adezivă sau volvulus recurent. Un astfel de diagnostic dezorientează chirurgul și duce la operații tardive.

Cauzele obstrucției intestinale acute

OKN poate fi cauzat de cauze multiple, care se disting ca factori predispozanți și producatori. Primele includ anomalii în dezvoltarea intestinului și mezenterului acestuia, prezența aderențelor, cordonelor, buzunarelor în cavitatea abdominală, formațiuni patologice în lumenul intestinal (tumori, polipi), defecte ale peretelui abdominal anterior, infiltrate inflamatorii, hematoame. emanate din peretele intestinal sau din organele din jur. Al doilea include cauze care, în prezența factorilor predispozanți, pot determina dezvoltarea AIO. Acestea sunt, în primul rând, tulburări în curs de dezvoltare acută ale funcției motorii a intestinului sub formă de reacții hiper sau hipomotorii sau o combinație a acestora. Această afecțiune se poate datora unei încărcături alimentare crescute, unei tulburări în reglarea nervoasă a activității motorii intestinale, iritației receptorilor organelor interne printr-un proces patologic care a apărut, stimulării medicamentoase sau creșterii bruște a presiunii intra-abdominale în timpul exercițiu.

Forma AIO rezultată va depinde atât de natura cauzelor predispozante, cât și de tipul de tulburări ale funcției motorii a intestinului.

Patogenia obstrucției intestinale acute

Patogenia și cauzele de deces în AIO, necomplicate de necroză intestinală și peritonită, aparțin, fără îndoială, uneia dintre cele mai complexe și dificile secțiuni ale patologiei chirurgicale. Un număr mare de studii experimentale și clinice efectuate atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate sunt dedicate studiului acestor probleme. Tabelul 1 prezintă schematic principalele componente ale patogenezei AIO, a căror dezvoltare și semnificație sunt direct proporționale cu durata bolii. Manifestările inițiale ale AIO (stadiul I) sunt asociate cu o încălcare a trecerii prin intestine. Severitatea apariției lor și intensitatea dezvoltării depind de caracteristicile morfologice și funcționale ale bolii. Deci, în cazurile de obstrucție dinamică, de strangulare și obturație, durata etapei I va fi diferită. Se știe că o obstrucție de-a lungul tractului gastrointestinal nu provoacă consecințe grave dacă se creează un bypass pentru evacuarea conținutului intestinal. O excepție este forma de strangulare a obstrucției intestinale, când mezenterul intestinului este implicat de la bun început în procesul patologic și nu atât evacuarea, cât tulburările vasculare predomină în patogeneza bolii.

În stadiul I, nu există modificări morfologice și funcționale brute în peretele intestinal, nu există tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic și sindromul de intoxicație endogenă. Astfel de pacienți, cu excepția cazurilor de strangulare obstrucție intestinală, sunt prezentate terapie conservatoare. A doua etapă a AIO este caracterizată printr-o tulburare acută a hemocirculației intestinale intraparietale. Aceasta nu mai este doar o reacție a organismului la încetarea trecerii intestinale, ci modificări patologice profunde, care se bazează pe hipoxia tisulară și dezvoltarea unor procese autocatalitice violente. S-a constatat că cu o creștere a presiunii intra-intestinale de până la 30 mm. rt. Artă. oprește complet fluxul sanguin capilar în peretele intestinal. Toate cele de mai sus dau motive pentru a interpreta a doua etapă a AIO ca un proces de tulburări acute ale hemocirculației intestinale intraparietale. Ținând cont de natura sa progresivă, în această etapă nu mai este posibilă aderarea la tacticile de monitorizare dinamică a pacientului și tratament conservator persistent. Este necesar să se pună indicații pentru intervenția chirurgicală urgentă.

Izolarea stadiului III AIO din pozițiile clinice și fiziopatologice este asociată cu dezvoltarea peritonitei datorită pătrunderii microorganismelor prin peretele intestinal în cavitatea abdominală liberă și a unui sindrom progresiv de insuficiență multiplă de organe.

Simptome de obstrucție intestinală acută

Tabloul clinic obstrucție intestinală acută constă din 2 grupe de simptome. Primul grup este direct legat de modificările care apar în tractul gastrointestinal și cavitatea abdominală în AIO. Al doilea grup reflectă reacția generală a organismului la procesul patologic.

eu grupez. Cel mai timpuriu și unul dintre cele mai constante semne ale bolii este durerea. Apariția durerilor de crampe este caracteristică obstrucției acute a lumenului intestinal și este asociată cu peristaltismul acestuia. Durerile ascuțite constante însoțesc adesea strangularea dezvoltată acut. Dacă AIO nu este diagnosticat în timp util, atunci în a 2-3-a zi de la debutul bolii, activitatea motorie intestinală este inhibată, care este însoțită de o scădere a intensității durerii și o schimbare a naturii acesteia. În același timp, încep să predomine simptomele intoxicației endogene, ceea ce este un semn de prognostic slab. Un simptom patognomonic în AIO este retenția de scaun și flatulența. Cu toate acestea, cu o obstrucție mare a intestinului subțire, la începutul bolii, gazele și scaunul pot fi evacuate din cauza golirii intestinului distal, ceea ce nu aduce o ușurare pacientului, ceea ce dezorienta adesea medicul. Unul dintre primele semne clinice ale AIO este vărsăturile. Frecvența acestuia depinde de nivelul de obstrucție în intestin, de tipul și forma de obstrucție, de durata bolii. Inițial, vărsăturile sunt de natură reflexă, iar ulterior apar din cauza revărsării tractului gastrointestinal proximal. Cu cât obstrucția intestinală este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai pronunțate. În stadiul inițial al obstrucției colonului, vărsăturile pot fi absente. Cu obstrucție scăzută a intestinului subțire, vărsăturile se observă la intervale mari și o abundență de vărsături, care capătă caracterul conținutului intestinal cu miros „fecal”. În etapele ulterioare ale AIO, vărsăturile sunt o consecință nu numai a stagnării, ci și a endotoxicozei. În această perioadă, nu este posibilă eliminarea mișcărilor de vărsături nici prin intubație intestinală.

Unul dintre semnele locale ale OKN este balonarea. „Abdomen oblic” (simptomul lui Bayer), atunci când balonarea duce la asimetria abdomenului și este situată în direcția de la hipocondrul drept prin buric până în regiunea iliacă stângă, este caracteristică volvulusului colonului sigmoid. Obstrucția intestinală cauzată de obstrucția lumenului jejunului proximal duce la balonare în jejunul superior, în timp ce obstrucția la nivelul ileonului și colonului duce la balonarea întregului abdomen. Pentru a diagnostica forma mecanică a obstrucției intestinale a fost descrisă o triadă de semne clinice (simptomul lui Val): 1. Asimetrie abdominală; 2. Ansa intestinală umflată palpabilă (cilindru elastic) cu timpanită mare; 3. Peristaltismul vizibil pentru ochi. Pentru a identifica o posibilă hernie strangulată, însoțită de o clinică obstrucție intestinală acută, este necesar să se examineze și să se palpeze cu atenție regiunile epigastrice, ombilicale și inghinale, precum și cicatricile postoperatorii existente pe peretele abdominal anterior. La examinarea pacienților cu AIO, este foarte important să ne amintim posibila strangulare parietală (Richter) a intestinului, în care tabloul clinic „clasic” al obstrucției intestinale complete, precum și prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii caracteristice unui hernie strangulată, lipsesc.

La palpare, abdomenul rămâne moale și ușor dureros până la dezvoltarea peritonitei. Cu toate acestea, în perioada de peristaltism activ, însoțită de un atac de durere, există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior. Pentru volvulusul cecului, simptomul Shiman-Dans este considerat patognomonic, care este definit ca o senzație de gol la palpare în regiunea iliacă dreaptă din cauza deplasării intestinului. Cu obstrucția colonului se determină flatulența în regiunea iliacă dreaptă (simptomul Anschütz). Simptomul descris de I.P. are o valoare diagnostică semnificativă. Sklyarov („zgomot de stropire”) în 1922, detectat cu o comoție ușoară a peretelui abdominal anterior. Prezența acestuia indică o revărsare cu lichid și gaze ale intestinului adductor, care apare cu obstrucția intestinală mecanică. Acest simptom ar trebui reprodus înainte de a pune o clisma de curățare. Cu percuția peretelui abdominal anterior, se determină zone de timpanită înaltă cu o tentă metalică (simptomul Kivul), ca urmare a dezvoltării pneumatozei intestinului subțire. Acesta este întotdeauna un semn de avertizare, deoarece gazele nu se acumulează în mod normal în intestinul subțire.

În timpul auscultării peretelui abdominal anterior, la începutul bolii, se aud zgomote intestinale de înălțime și intensitate variate, a căror sursă este intestinul subțire, care este umflat, dar nu și-a pierdut încă activitatea motorie. Dezvoltarea parezei intestinale și a peritonitei marchează slăbirea zgomotelor intestinale, care apar ca explozii slabe separate, care amintesc de sunetul unei picături care căde (simptomul lui Spasokukotsky) sau zgomotul de spargere a bulelor (simptomul lui Wilms). Curând aceste sunete încetează să fie determinate. Starea „abdomenului tăcut” indică dezvoltarea parezei intestinale severe. Datorită unei modificări a proprietăților rezonante ale conținutului cavității abdominale, pe fondul unui abdomen mărit, tonurile inimii încep să se audă clar (simptomul Bailey). În acest stadiu, tabloul clinic obstrucție intestinală acută din ce în ce mai mult asociat cu simptome de peritonită larg răspândită.

Diagnosticul obstrucției intestinale acute

În diagnosticare obstrucție intestinală acută o anamneză atent colectată, identificarea scrupuloasă a simptomelor clinice ale bolii, o analiză critică a datelor radiologice și de laborator sunt de mare importanță.

Examinarea unui pacient cu OKN trebuie suplimentată cu o examinare digitală a rectului, care vă permite să determinați prezența maselor fecale („coprostaza”) în acesta, corpuri străine, tumori sau capete de intussusceptum. Semnele patognomonice ale obstrucției intestinale mecanice sunt umflarea sub formă de balon a fiolei goale a rectului și scăderea tonusului sfincterelor anusului („anus gaping”), descrisă de I.I. Grekov în 1927 ca „simptom al spitalului Obukhov”.

grupa II. Natura tulburărilor generale în AIO este determinată de endotoxicoză, deshidratare și tulburări metabolice. Există sete, gură uscată, tahicardie, scăderea diurezei, coagularea sângelui, determinată de parametrii de laborator.

Un pas foarte important de diagnostic este o examinare cu raze X a cavității abdominale, care este împărțită în:

1. Metodă fără contrast (radiografia simplă a cavității abdominale). În plus, se efectuează o radiografie toracică.
2. Metode de contrast pentru studierea mișcării suspensiei de bariu prin intestin după administrarea orală (testul Schwartz și modificările acestuia), administrarea acesteia prin sonda nazoduodenală și umplerea retrogradă a colonului cu o clisma de contrast.

Imagistica abdominală poate prezenta simptome directe și indirecte obstrucție intestinală acută. Simptomele directe includ:

1. Acumularea de gaze în intestinul subțire este un semn de avertizare, deoarece în condiții normale, gazele se observă doar în stomac și intestinul gros.

1. Prezența cupelor lui Kloiber, numite după autorul care a descris acest simptom în 1919, este considerată un semn radiologic clasic al obstrucției intestinale mecanice. Ele reprezintă niveluri orizontale de lichid găsite în ansele intestinale distensiate care sunt detectate la 2-4 ore de la debutul bolii. Se atrage atenția asupra raportului dintre înălțimea și lățimea bulelor de gaz deasupra nivelului lichidului și localizarea acestora în cavitatea abdominală, ceea ce este important pentru diagnosticul diferențial al tipurilor de AIO. Cu toate acestea, trebuie amintit că cupele lui Kloiber se pot forma și după clismele de curățare, precum și la pacienții debilitați care stau mult timp în pat. Nivelurile orizontale sunt vizibile nu numai în poziția verticală a pacientului, ci și în poziția ulterioară.

1. Un simptom de striare transversală a lumenului intestinal, denumit simptom al lui Case (1928), „primăvara întinsă”, „scheletul de pește”. Acest simptom este considerat o manifestare a edemului pliurilor Kerkring (circulare) ale mucoasei intestinului subțire. În jejun, acest simptom se manifestă mai proeminent decât în ​​ileon, care este asociat cu caracteristicile anatomice ale reliefului mucoasei acestor secțiuni ale intestinului. Pliurile clar vizibile ale intestinului subțire sunt dovada stării satisfăcătoare a acestuia. perete. Uzura pliurilor indică o încălcare semnificativă a hemodinamicii intramurale.

În cazurile în care diagnosticul de OKN prezintă mari dificultăți, se utilizează a doua etapă a examinării cu raze X folosind metode de contrast.

metoda radioopace. Indicațiile pentru utilizarea sa pot fi formulate după cum urmează:

• Îndoieli rezonabile cu privire la prezența unei forme mecanice de OKN la un pacient.
• Stadiile inițiale ale obstrucției intestinale adezive, când starea pacientului nu inspiră îngrijorare și există speranță pentru rezolvarea sa conservatoare
• Monitorizarea dinamică a progresului masei de contrast trebuie combinată cu un studiu clinic al stării pacientului și cu măsuri terapeutice conservatoare care vizează rezolvarea obstrucției intestinale. În cazul agravării semnelor locale de AIO și a creșterii endotoxicozei, studiul este încheiat și se pune problema intervenției chirurgicale urgente.

Atunci când se efectuează contrastul oral și se interpretează datele obținute, este necesar să se țină cont de momentul promovării agentului de contrast prin intestine. La o persoană sănătoasă, suspensia de bariu, băută per os, ajunge în cecum după 3-3,5 ore, în cotul drept al intestinului gros - după 5-6 ore, în cotul stâng - după 10-12 ore, în rect - după 17 ore. -24 de ore. Utilizarea metodelor radioopace orale nu este indicată pentru obstrucția colonului datorită conținutului scăzut de informații. În astfel de cazuri, se efectuează o colonoscopie de urgență.

Scanare cu ultrasunet a cavităţii abdominale completează examenul cu raze X, mai ales în stadiile incipiente ale OKN. Vă permite să observați în mod repetat natura mișcărilor intestinale peristaltice fără a expune pacientul la radiații, să determinați prezența și volumul efuziunii în cavitatea abdominală și să examinați pacienții în perioada postoperatorie timpurie. Cele mai importante caracteristici în evaluarea stadiului AIO sunt diametrul intestinului, care poate varia de la 2,5 la 5,5 cm, și grosimea peretelui său, care este de la 3 la 5 mm. prezența lichidului liber în cavitatea abdominală. Odată cu dezvoltarea modificărilor distructive în ansele intestinale, grosimea peretelui poate ajunge la 7-10 mm, iar structura sa devine eterogenă cu prezența incluziunilor sub formă de benzi subțiri eco-negative.

Laparoscopie. Dezvoltarea metodelor de cercetare endoscopică în chirurgia de urgență a făcut posibilă utilizarea laparoscopiei în diagnosticul AIO. O serie de autori autohtoni și străini indică posibilitățile metodei de diagnostic diferențial al formelor mecanice și dinamice de obstrucție intestinală acută, pentru disecția adeziunilor unice. Cu toate acestea, după cum arată experiența noastră în utilizarea laparoscopiei, nu este doar neinformativă, ci și periculoasă să o folosim în condiții de pareză intestinală severă și proces adeziv în cavitatea abdominală, în majoritatea cazurilor, din cauza posibilei apariții a complicațiilor severe. Prin urmare, principala indicație pentru utilizarea laparoscopiei în AIO o reprezintă dificultățile obiective în diagnosticul diferențial al patologiei chirurgicale acute.

Tratamentul obstrucției intestinale acute

terapie conservatoare. Pe baza conceptului de geneza vasculară a tulburărilor în strangulare AIO și a rapidității dezvoltării acestora, singura modalitate de a o trata este intervenția chirurgicală de urgență cu terapie corectivă pe masa de operație și în perioada postoperatorie. În toate celelalte cazuri, tratamentul AIO ar trebui să înceapă cu măsuri conservatoare, care în 52%-58% din cazuri au un efect pozitiv, iar la restul pacienților sunt stadiul pregătirii preoperatorii.

Terapia conservatoare se bazează pe principiul „picurare și suge” (drip and suck). Tratamentul începe cu introducerea unei sonde nazogastrice pentru decomprimarea și spălarea tractului digestiv superior, ceea ce reduce presiunea intracavitară în intestin și absorbția produselor toxice. Blocajul perirenal de novocaină conform A.V. nu și-a pierdut valoarea terapeutică. Vișnevski. Instalarea clismelor este de importanță independentă numai în cazul obstrucției colonice obstructive. În alte cazuri, acestea sunt una dintre metodele de stimulare a intestinelor, așa că nu este nevoie să puneți mari speranțe în eficacitatea lor. Efectuarea stimulării medicamentoase a tractului gastrointestinal este justificată numai cu o scădere a activității motorii a intestinului, precum și după îndepărtarea unui obstacol în calea trecerii intestinale. În caz contrar, o astfel de stimulare poate agrava cursul procesului patologic și poate duce la o epuizare rapidă a excitabilității neuromusculare pe fondul creșterii hipoxiei și a tulburărilor metabolice.

O componentă obligatorie a tratamentului conservator este terapia cu perfuzie, cu ajutorul căreia se restabilește CBC, se stabilizează cardiohemodinismul, se corectează tulburările proteice și electrolitice și se efectuează detoxifierea. Volumul și compoziția acestuia depind de severitatea stării pacientului și este în medie de 3,0-3,5 litri. Într-o stare gravă a pacientului, pregătirea preoperatorie trebuie efectuată de către chirurg împreună cu medicul anestezist-resuscitator în unitatea de terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă.

Tratament operator. Terapia conservatoare trebuie recunoscută ca eficientă dacă, în următoarele 3 ore de la momentul internarii pacientului în spital după clisme, a trecut o cantitate mare de gaze și a existat scaun abundent, durerile abdominale și balonarea au scăzut, vărsăturile s-au oprit și generalul. starea pacientului s-a îmbunătățit. În toate celelalte cazuri (cu excepția obstrucției intestinale dinamice), terapia conservatoare în curs trebuie recunoscută ca ineficientă și trebuie date indicații pentru tratamentul chirurgical. În cazul obstrucției intestinale dinamice, durata tratamentului conservator nu trebuie să depășească 5 zile. Indicația pentru tratamentul chirurgical în acest caz este ineficacitatea măsurilor conservatoare în curs și necesitatea intubării intestinului pentru a-l decomprima.

Succesele în tratamentul AIO depind direct de pregătirea preoperatorie adecvată, alegerea corectă a tacticii chirurgicale și managementul postoperator al pacienților. Diferite tipuri de mecanică obstrucție intestinală acută necesită o abordare individuală a tratamentului chirurgical.

Obstrucția intestinală parțială poate apărea atunci când trecerea intestinală a unei persoane nu este complet închisă. În acest caz, o anumită cantitate de fecale mai trece prin barieră. Simptomele apar în funcție de stadiul bolii. Ocluzia intestinală parțială poate fi tratată cu medicamente.

Dar în cazurile severe, se folosesc alte metode de terapie.

Simptome de obstrucție intestinală parțială

Simptomatologia fenomenului luat în considerare depinde de cauza apariției acestuia. Mai des boala apare pe fondul bolii adezive.

Esența bolii: după o leziune sau inflamație, în zona intestinală apar cicatrici excesive.

Ele comprimă intestinele în unul sau mai multe locuri. Acest lucru interferează cu trecerea liberă a fecalelor prin intestine.

Obstrucția intestinală parțială apare din cauza prezenței chisturilor și tumorilor de natură malignă sau benignă.

Tumora poate fi localizată în afara intestinului, dar treptat începe să exercite presiune asupra intestinului, ciupindu-l.

Neoplasmul poate fi localizat în interiorul organului, închizând complet pasajul.

În ambele situații, starea de sănătate a pacientului se deteriorează brusc.

Obstrucția intestinală parțială se poate dezvolta într-una completă atunci când vasele care furnizează sânge către intestine sunt ciupite.

Copiii sunt mai predispuși să sufere de această patologie după o intervenție chirurgicală efectuată în cavitatea abdominală.

De îndată ce începe obstrucția intestinală, starea pacientului se deteriorează brusc.

• Se observă prezența șocului dureresc, există o deshidratare ascuțită, se dezvoltă endotoxicoza progresivă.
• Culoarea cianotică a buzelor este vizibilă, fața suferă și slăbită.
• Pacienții simt dureri severe de crampe care nu dispar complet.
• Există un abdomen umflat, vărsături continue ale alimentelor consumate și produse care au stagnat în intestine.
• După blocare, apare defecarea. În acest moment, partea inferioară a intestinului este golită.
• Temperatura corpului rămâne normală, dar dacă există un caz sever, scade.
• Respirație frecventă, limba uscată cu acoperire albă - principalul simptom al bolii după blocaj.
• Balonarea poate fi sau nu vizibilă. Simptomele lui Thevenard, Val și Sklyarov sunt caracteristice.

Cu ajutorul auscultației, se poate determina creșterea peristaltismului în timpul durerii.

În prezența efuziunii în abdomenul inferior, sunetul de percuție este scurtat.

Dacă există flatulență, se aude un sunet timpanic.

Diagnosticul obstrucției parțiale

La examinarea vizuală, când există o obstrucție intestinală parțială, apare simptomul Shiman.

Se caracterizează prin balonare, în timp ce regiunea iliacă stângă se scufundă.

Abdomenul se palpează ușor. Durerea este observată la locul blocajului intestinal.

Există un tremur vizibil al peretelui peritoneal, care provoacă un „zgomot de stropire”. Când rectul este examinat, golul și umflarea acestuia sunt vizibile.

Procesul de invaginație poate fi întâlnit la persoanele de orice vârstă, dar este mai des diagnosticat la copiii sub 5 ani.

În timpul unei astfel de obstrucții, o secțiune a intestinului este introdusă în alta.

În acest caz, se formează un cilindru, format din 3 tuburi ale intestinului, care trec unul în celălalt.

Cilindrul exterior se numește perceptor, iar cilindrii interior și mijlociu se numesc generatoare.

1. Locul în care cilindrul interior trece în cel din mijloc se numește capul intussusceptului.
2. Locul în care cilindrul exterior trece în cel din mijloc este gâtul invaginației.

Există două tipuri de invaginări, în funcție de partea în care are loc introducerea: descendentă și ascendentă.

Obstrucția intestinală parțială în prezența aderențelor în cavitatea peritoneală poate decurge în funcție de tipul cronic.

Pacientul are o senzație dureroasă în abdomen, o întârziere a defecației, gaze, vărsături sunt prezente.

Simptomele nu sunt acute, ele pot apărea periodic timp de zeci de ani.

Atacurile sunt oprite prin metode conservatoare sau dispar de la sine.

În prezența unei tumori în interiorul intestinului sau în exterior, închiderea pasajului progresează treptat.

Cu cât tumora este mai mare, cu atât apar mai des atacuri de durere, vărsături și flatulență.

Momentele în care pasajul se închide sunt înlocuite cu diaree. Secrețiile fecale au un miros neplăcut de putred. Sunt din belșug. Au o consistență lichidă.

Alte simptome

Principala caracteristică a patologiei luate în considerare este că boala se poate transforma în orice moment într-o obstrucție intestinală completă.

Acest lucru se întâmplă pe fondul malnutriției pereților intestinali.

Când vasele care asigură circulația sângelui către intestine sunt ciupit, apare necroza pereților acestuia.

După aceea, apar principalele simptome ale obstrucției intestinale complete (durere severă care nu dispare după un spasm; greață și vărsături severe; retenție de gaze, defecare).

Simptomele depind foarte mult de locația blocajului și de tipul de permeabilitate.

Poate exista o complicație sub formă de deshidratare (pe fondul vărsăturilor și defecației excesive).

Obstrucția este mai frecventă în intestinul subțire decât în ​​intestinul gros.

Obstrucția intestinală parțială, când numai lichidul trece prin obstrucție, poate provoca diaree.

Unul dintre principalele semne de obstrucție este balonarea, deoarece acumulează o mulțime de gaze și alte fluide biologice.

Simptomele suplimentare includ:

• senzații dureroase care alternează cu atenuare;
• greață și vărsături excesive;
• balonare foarte dureroasă;
• constipație, care progresează și previne procesul de defecare și chiar eliminarea gazelor;
• sughițuri sau eructații care nu sunt controlate de pacient;
• diaree când trece numai lichidul;
• o ușoară creștere a temperaturii;
• slăbiciune generală și amețeli frecvente;
• miros urât din gură.

Complicații cu obstrucție

Dacă nu se acordă atenția adecvată tratamentului obstrucției intestinale parțiale, pot apărea complicații care pun viața în pericol:

1. Moartea (necroza) părții deteriorate a intestinului - sângele nu mai curge în intestin, pe măsură ce vasele sunt prinse. Acest lucru poate duce la descompunerea intestinelor. Conținutul său începe să intre în cavitatea abdominală.
2. Peritonita, care apare atunci când pereții intestinali se descompun și la obstrucție se adaugă o boală infecțioasă, care duce la otrăvirea sângelui. Această complicație poate duce la moartea pacientului. În acest caz, este necesar un tratament chirurgical urgent.

Pentru a determina obstrucția intestinală parțială, puteți utiliza nu numai un examen vizual, ci și metode suplimentare de diagnosticare.

Acestea includ o radiografie a intestinului cu un studiu suplimentar al agenților de contrast.

Se folosește un test de sânge general. Având în vedere fenomenul, valorile multor componente din sânge se modifică.

Abdomenul este palpat și auscultat. Se colectează istoricul pacientului, sunt posibile simptome precoce, care sunt caracteristice.

Examenul cu ultrasunete este un diagnostic informativ al bolii. Odată cu localizarea bolii în colon, se efectuează o irigoscopie.

Tratamentul obstrucției intestinale parțiale

Pentru a îmbunătăți starea de bine a pacientului, se efectuează proceduri pentru a reduce presiunea asupra intestinelor și a elibera permeabilitatea acestuia.

O astfel de terapie este indicată dacă obstrucția este în afara intestinului. Nu există simptome de peritonită.

Dacă obstrucția este localizată în interiorul intestinului, tratamentul este doar chirurgical.

Dacă este necesară o intervenție chirurgicală, se efectuează următoarele proceduri:

1. Efectuați îndepărtarea unei obstacole care interferează cu trecerea fecalelor. Dacă locul de localizare este intestinul subțire, se efectuează o rezecție, care eliberează complet pasajul. Uneori este necesar să se efectueze un complex de două sau trei operații.
2. Părțile intestinului care au murit trebuie îndepărtate complet.
3. Înainte de operație, pacientului i se administrează antibiotice cu spectru larg. Acest lucru previne manifestarea simptomelor procesului infecțios.

Pentru a restabili permeabilitatea, se utilizează o sondă specială sau medicamente.

Dacă un copil are invaginație, o clismă cu bariu poate ajuta.

Este posibilă aspirarea conținutului stomacului și intestinului superior până la obstrucție, urmată de utilizarea clismelor de curățare.

Un rezultat de succes depinde de diagnosticarea corectă în timp util a bolii și de tratamentul precoce.

Dacă permiteți moartea intestinului și eliberarea conținutului în cavitatea abdominală, prognosticul este negativ.

Dacă apare o obstrucție intestinală dinamică, care este cauzată de o încălcare a contracțiilor pereților săi, se folosesc medicamente care stimulează peristaltismul.

În cazul tratamentului corect și oportun, prognosticul este favorabil. Simptomele bolii sunt eliminate cât mai curând posibil.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Alte ileus și nespecificat (K56.6)

Gastroenterologie, Chirurgie

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
Nr 23 din data de 12.12.2013

Obstrucție intestinală acută(OKN) este o categorie de sindrom caracterizată printr-o încălcare a trecerii conținutului intestinal în direcția de la stomac la rect și unirea cursului complicat al bolilor și proceselor patologice de diferite etiologii care formează substratul morfologic al obstrucției intestinale acute.

I. INTRODUCERE

Nume protocol: Obstrucție intestinală acută la adulți.
Cod protocol:

Cod ICD 10:
K56.0 - ileus paralitic.
K56.1 - invaginație intestinală.
K56.2 - volvulus.
K56.3 - ileus cauzat de calculi biliari.
K56.4 - un alt tip de închidere a lumenului intestinal.
K56.5 - ileus paralitic.
K56.6 Alte ileus și nespecificate.
K56.7 - ileus paralitic.
K91.3 - obstrucție intestinală postoperatorie.

Abrevieri utilizate în protocol:
OK N - obstrucție intestinală acută
ICD- clasificarea internațională a bolilor
ecografie - procedura cu ultrasunete
ECG- electrocardiografie
ALT - alanina aminotransferaza
AST - aspartat aminotransferaza
HIV - virusul SIDA
APTT - timpul parțial de tromboplastină activat

Data dezvoltării protocolului: 11.09.2013
Categoria pacientului: pacienți adulți cu vârsta peste 18 ani
Utilizatori de protocol: chirurgi, anestezisti, resuscitatori, diagnostice vizuale, asistente.

Obstrucția intestinală acută poate fi cauzată de numeroase cauze, care sunt de obicei împărțite în predispozantă și producătoare.

Din motive predispozante includ: modificări anatomice și morfologice ale tractului gastrointestinal - aderențe, aderențe care contribuie la poziția patologică a intestinului, îngustarea și alungirea mezenterului, ducând la o mobilitate intestinală excesivă, diverse formațiuni emanate din peretele intestinal, organele învecinate sau localizate în lumenul intestinal, pungile peritoneale și găurile din mezenter. Cauzele predispozante includ o încălcare a stării funcționale a intestinului ca urmare a înfometării prelungite. În astfel de cazuri, consumul de alimente aspre poate provoca peristaltism violent și obstrucție intestinală („boala omului flămând”). Rolul cauzelor predispozante se reduce la crearea unei mobilități excesive a anselor intestinale sau, dimpotrivă, la fixarea acesteia. Ca urmare, ansele intestinale și mezenterul lor vor putea ocupa o poziție patologică în care trecerea conținutului intestinal este perturbată.

Pentru a produce cauze includ: o modificare a funcției motorii a intestinului cu o predominanță a spasmului sau a parezei mușchilor acestuia, o creștere bruscă și bruscă a presiunii intra-abdominale, o suprasolicitare a tractului digestiv cu alimente grosiere abundente.
În funcție de natura mecanismului de declanșare, AIO se împarte în mecanic și dinamic, în marea majoritate - paralitic, dezvoltându-se pe baza parezei intestinale. Obstrucția spastică poate apărea cu tulburări organice ale coloanei vertebrale.
Dacă o încălcare acută a hemocirculației intestinale captează vasele mezenterice extraorganice, apare strangularea OKN, ale căror principale forme sunt încălcări, torsiune și nodulare. Mult mai lent, dar cu implicarea întregii părți conducătoare a intestinului, procesul se dezvoltă cu OKN obstructiv, când lumenul intestinal este blocat de o tumoare sau altă formațiune care ocupă spațiu. O poziție intermediară este ocupată de forme mixte de OKN - intussuscepție și obstrucție adezivă - combinând componente de strangulare și obturație. Obstrucția adezivă este de până la 70-80% din toate formele de OKN.
Natura și severitatea manifestărilor clinice depind de nivelul AIO. Există intestin subțire și OKN colon, iar în intestinul subțire - înalte și scăzute.
În toate formele de AIO, severitatea tulburărilor depinde direct de factorul timp, care determină natura urgentă a măsurilor de diagnostic și tratament.

Notă: Următoarele clase de recomandări și niveluri de dovezi sunt utilizate în acest protocol:

Nivelul I - Dovezi din cel puțin un studiu controlat randomizat bine conceput sau meta-analiză
Nivelul II - Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic bine conceput, fără randomizare adecvată, dintr-un studiu analitic de cohortă sau caz-control (de preferință dintr-un singur centru), sau din rezultate dramatice obținute din studii necontrolate.
Nivelul III - Dovezi obținute din opiniile anchetatorilor de renume bazate pe experiența clinică.

Gradul A - Recomandări care au fost aprobate de cel puțin 75% din grupul de experți multisectorial în acord.
Clasa B - Recomandări care au fost oarecum controversate și nu au ajuns la un consens.
Nota C - Recomandări care au stârnit adevărate controverse în rândul membrilor grupului.

Clasificare

Clasificare clinică
În Kazahstan și alte țări CSI, următoarele clasificări sunt cele mai comune:

Potrivit lui Oppel V.A.
1. Obstrucție dinamică (paralitică, spastică).
2. Obstrucție hemostatică (tromboflebetică, embolică).
3. Mecanic cu hemostază (ciupit, răsucire).
4. Mecanic simplu (blocare, îndoire, compresie).

Potrivit lui Chukhrienko D.P.
după origine
1. congenital
2. cumpărat

După mecanismul de apariție:
1. mecanic
2. dinamic

Prin prezența sau absența tulburărilor circulatorii:
1. obstructiv
2. strangulare
3. combinate

După curs clinic:
1. parțial
2. complet (acut, subacut, cronic, recurent)

Morfologic:
dinamic
1. paralitic
2. spastic.

Mecanic
1. strangulare
2. obstructiv
3. mixt

După nivelul de obstrucție
1. intestin subțire (înalt)
2. colon (scăzut)

Pe etape:
Etapa 1 (până la 12-16 ore) - încălcarea trecerii intestinale
Etapa 2 (16-36 ore) - stadiul tulburărilor acute ale hemocirculației intestinale intraparietale
Stadiul 3 (peste 36 de ore) stadiul peritonitei.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:
1. Hemoleucograma completă
2. Analiza urinei
3. Determinarea glicemiei
4. Microreacție
5. Gruparea sângelui
6. Determinarea factorului Rh
7. Determinarea bilirubinei
8. Definiția AST
9. Definiția ALT
10. Determinarea testului de timol
11. Determinarea creatininei
12. Determinarea ureei
13. Determinarea fosfatazei alcaline
14. Determinarea proteinelor totale și a fracției proteice
15. Determinarea amilazei sanguine
16. Coagulograma (indice de protrombină, timp de coagulare, timp de sângerare, fibrinogen, APTT)
17. Sânge pentru HIV
18. ECG
19. Radiografia simplă a organelor abdominale
20 Radiografia toracică simplă
21. Ecografia organelor abdominale
22. Tomografia computerizată a organelor abdominale
23. Laparoscopie diagnostic
24. Studiu de contrast al tractului gastrointestinal
25. Consultare cu un resuscitator
26. Consultatie medic anestezist
27. Consultatie oncolog
28. Consultarea unui terapeut

Criterii de diagnostic

Plângeri și anamneză
OKN se caracterizează printr-o varietate de plângeri formulate de pacienți, dar principalele și cele mai de încredere dintre ele pot fi numite următoarele triadă de plângeri: dureri abdominale, vărsături, scaun și retenție de gaze .

1. Dureri de stomac apar de obicei brusc, indiferent de aportul alimentar, în orice moment al zilei, fără precursori. Pentru obstrucția intestinală, durerile de crampe sunt cele mai caracteristice, care sunt asociate cu motilitatea intestinală. Nu există o localizare clară a durerii în nicio parte a cavității abdominale. În cazul obstrucției intestinale obstructive, durerea în afara unui atac de crampe de obicei dispare. În cazul obstrucției intestinale prin strangulare, durerile sunt persistente, intensificându-se brusc în timpul unui atac. Durerea cedează doar timp de 2-3 zile, când există o depleție a motilității intestinale. Incetarea durerii in prezenta obstructiei intestinale este un semn de prognostic prost. Cu ileusul paralitic durerea este constantă, arcuită, de intensitate moderată.

2. Vărsături la început este de natură reflexă, cu obstrucție continuă, vărsăturile cu conținut stagnant se dezvoltă, în perioada târzie, odată cu dezvoltarea peritonitei, vărsăturile devin indomabile, neîntrerupte, iar vărsăturile are miros fecal. Cu cât obstrucția este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai pronunțate. În intervalele dintre vărsături, pacientul prezintă greață, este îngrijorat de eructații, sughiț. Cu o localizare scăzută a obstrucției, vărsăturile se observă la intervale mari.

3. Reținerea scaunului și a gazelor cel mai pronunțat cu obstrucție intestinală joasă. Cu o obstrucție intestinală ridicată la debutul bolii, unii pacienți pot avea scaune. Acest lucru se datorează golirii intestinului situat sub obstrucție. Cu obstrucția intestinală din cauza invaginației din anus, uneori se observă scurgeri sângeroase din anus, ceea ce poate provoca o eroare de diagnostic atunci când OKN este confundat cu dizenterie.

Istoricul bolii: este necesar să se acorde atenție consumului de cantități mari de alimente (mai ales după post), apariția durerilor abdominale în timpul efortului fizic, însoțite de o creștere semnificativă a presiunii intra-abdominale, plângeri de scădere a apetitului și disconfort intestinal (dureri periodice). și balonare; constipație, urmată de diaree; impurități patologice în fecale);

Anamneza vieții este de asemenea important. Operațiile amânate pe organele abdominale, leziunile deschise și închise ale abdomenului, bolile inflamatorii sunt adesea o condiție prealabilă pentru apariția obstrucției intestinale.

Examene fizice:

1. Starea generală a pacientului poate fi moderată sau severă, în funcție de forma, nivelul sau timpul scurs de la debutul AIO.

2. Temperaturaîn perioada inițială a bolii nu crește. Cu obstrucția prin strangulare, când se dezvoltă colapsul și șocul, temperatura scade la 36 ° C. În viitor, odată cu dezvoltarea peritonitei, temperatura crește până la subfebrilă.

3. Puls la începutul bolii nu se modifică, cu o creștere a fenomenelor de obstrucție, apare tahicardia. Observați discrepanța dintre temperatura scăzută și pulsul frecvent.

4. Piele și mucoase: după evaluarea lor, se poate aprecia gradul de deshidratare: piele uscată și mucoase, scăderea turgenței pielii, limba uscată.

5. Examinarea abdomenului un pacient care are obstrucție intestinală trebuie să înceapă cu o examinare a locurilor tipice ale orificiului herniar pentru a exclude prezența unei hernii strangulare externe. Cicatricele postoperatorii pot indica o obstrucție adezivă. Balonarea abdominală este unul dintre cele mai persistente semne ale AIO. Cu toate acestea, gradul de umflare poate fi diferit și depinde de nivelul de obstrucție și de momentul bolii. Cu o obstrucție mare, umflarea poate fi ușoară, dar cu cât nivelul obstrucției este mai scăzut, cu atât este mai mare umflarea. Deosebit de semnificativă este umflarea cu obstrucție paralitică și colonică. La începutul obstrucției, distensia abdominală poate fi mică, dar pe măsură ce durata bolii crește, gradul de flatulență crește. Configurația incorectă a abdomenului și asimetria sunt caracteristice obstrucției intestinale prin strangulare. Nu este neobișnuit să vezi una sau mai multe anse intestinale umflate prin peretele abdominal. O ansă intestinală întinsă clar delimitată, conturată prin peretele abdominal - simptomul lui Val - este un simptom precoce al AIO. La percuție, peste ea se aude timpanită înaltă. Odată cu torsiunea colonului sigmoid, abdomenul pare să fie înclinat. În acest caz, tumefacția este localizată în direcția de la hipocondrul drept prin buric până în regiunea iliacă stângă (simptomul lui Schiman). Când se examinează abdomenul, se pot vedea arbori care se rostogolesc încet sau proeminențe care apar și dispar brusc. Adesea sunt însoțite de un atac de durere abdominală și vărsături. Peristaltismul vizibil pentru ochi - un simptom al Shlange - este mai clar definit cu obstrucția obturației care se dezvoltă lent, când mușchii intestinului aductiv au timp să hipertrofieze.

6. Palparea abdomenului dureros. Nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ. Cu obstrucția prin strangulare, există un simptom pozitiv al lui Thevenard - o durere ascuțită atunci când apăsați pe două degete transversale sub buric în linia mediană, adică acolo unde trece rădăcina mezenterului. Acest simptom este caracteristic în special volvulusului intestinului subțire. Uneori, cu palparea abdomenului, uneori se poate determina tumora, corpul invaginatului, infiltratul inflamator care a provocat obstrucția. Cu o comoție ușoară a peretelui abdominal, puteți auzi „zgomotul de stropire” - simptomul lui Sklyarov. Acest simptom indică prezența unei bucle paretice supraîntinse a intestinului, care debordează cu conținut lichid și gazos.

7. Percuția abdominală dezvăluie zone limitate de zone de tocire, care corespunde locației ansei intestinale, umplute cu lichid și direct adiacente peretelui abdominal. Aceste zone de matitate nu își schimbă poziția atunci când pacientul se întoarce și astfel se deosebesc de efuziunea liberă. Tonalitatea sunetului de percuție este de asemenea detectată peste o tumoare, infiltrat inflamator sau invaginație intestinală.

8. Auscultarea abdomenului: în perioada inițială a OKN, când peristaltismul este încă păstrat, se aud numeroase zgomote de zgomot, rezonând în bucle întinse. Uneori puteți surprinde „zgomotul unei picături care căde” - un simptom al lui Spasokukotsky-Wilms. Peristaltismul poate fi indus sau crescut prin lovirea peretelui abdominal. În perioada târzie, cu creșterea parezei intestinale, zgomotele devin mai scurte și mai rare, dar tonuri înalte. Odată cu dezvoltarea parezei intestinale, toate fenomenele sonore dispar și sunt înlocuite cu „tăcerea moartă”, care este un semn de rău augur. În această perioadă, cu o balonare ascuțită, poate fi determinat simptomul lui Bailey - ascultarea zgomotelor respiratorii și a tonurilor inimii, care în mod normal nu se aud prin stomac.

9. Examen digital rectal poate dezvălui o tumoare a rectului, obstrucție fecală, cap de intussusceptum și urme de sânge. Un semn de diagnostic valoros caracteristic obstrucției intestinale joase este atonia sfincterului și umflarea sub formă de balon a fiolei goale a rectului (simptom al Spitalului Obukhov) și capacitatea scăzută a intestinului distal (simptomul Tsege-Mantefeil). Totodată, în rect nu se pot injecta mai mult de 500-700 ml apă, la administrare ulterioară, apa va curge înapoi.

Cercetare de laborator:
- hemoleucograma completă (leucocitoză, schimbare de înjunghiere, VSH accelerată, pot fi observate semne de anemie);
- coagulograma (pot fi observate semne de hipercoagulabilitate);
- test biochimic de sânge (încălcarea echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic).

Cercetare instrumentală

1. Radiografie simplă a organelor abdominale
Vasul lui Kloiber - un nivel orizontal de lichid cu o iluminare în formă de cupolă deasupra lui, care arată ca un vas întors cu susul în jos. Cu obstrucție prin strangulare se pot manifesta după 1 oră, iar cu obstrucție obstructivă - după 3-5 ore din momentul apariției bolii. Numărul de boluri este diferit, uneori acestea pot fi stratificate unul peste altul sub forma unei scări.
Arcade intestinale. Ele sunt obținute atunci când intestinul subțire este umflat de gaze, în timp ce nivelurile orizontale de lichid sunt vizibile în genunchii inferioare ale arcadelor.
Simptomul pinației (striație transversală sub formă de arc întins) apare cu o obstrucție intestinală ridicată și este asociat cu întinderea jejunului, care are pliuri circulare înalte ale mucoasei.

2. Ecografia abdominală
Cu obstrucție intestinală mecanică:
- extinderea lumenului intestinal cu mai mult de 2 cm cu prezența fenomenului de „sechestrare a lichidului” în lumenul intestinal;
- îngroșarea peretelui intestinului subțire mai mult de 4 mm;
- prezența mișcărilor alternative ale chimului în intestin;
- o creștere a înălțimii pliurilor kerkring cu mai mult de 5 mm;
- cresterea distantei dintre pliurile kerkring cu mai mult de 5 mm;
- hiperpneumatizarea intestinului în secțiunea conducătoare
cu obstrucție intestinală dinamică:
- absența mișcărilor alternative ale chimului în intestin;
- fenomenul de sechestrare de lichide în lumenul intestinal;
- relief neexprimat al pliurilor kerkring;
- hiperpneumatizarea intestinului in toate sectiile.

3. Studiul de contrast al tractului gastrointestinal Se utilizează mai rar și numai atunci când există dificultăți în diagnosticarea obstrucției intestinale, a stării stabile a pacientului și a caracterului intermitent al obstrucției intestinale. Pacientului i se da să bea 50 ml suspensie de bariu și se efectuează un studiu dinamic al trecerii bariului. Întârzierea cu până la 4-6 ore sau mai mult oferă motive pentru a suspecta o încălcare a funcției motorii a intestinului.

4. Laparoscopie diagnostic(se folosește numai când metodele anterioare de diagnosticare instrumentală nu au caracter informativ).

5. Tomografie computerizată(se folosește numai atunci când metodele anterioare de diagnosticare instrumentală nu sunt informative, precum și pentru a identifica diferite formațiuni ale organelor abdominale care provoacă AIO) (nivel de evidență - III, puterea de recomandare - A).

Indicatii pentru consultatiile de specialitate:
- Resuscitator: pentru a determina indicațiile pentru tratamentul pacientului în secția de terapie intensivă, pentru a conveni asupra tacticilor de gestionare a pacientului în ceea ce privește eliminarea încălcărilor echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic.
- Medicul anestezist: pentru a determina tipul de anestezie dacă este necesară intervenția chirurgicală, precum și pentru a conveni asupra tacticilor de management preoperator.
- Oncolog: dacă se suspectează tumori abdominale, provocând AIO.
- Terapeutul: identificarea patologiei somatice concomitente, care complică cursul AIO, și poate complica, de asemenea, cursul operației și perioada postoperatorie.

Diagnostic diferentiat

Nosologie	Semne comune (similare) cu OKN	Caracteristici distinctive de OKN
Apendicita acuta	Dureri abdominale, retenție de scaun, vărsături.	Durerile încep treptat și nu ating o asemenea putere ca în cazul obstrucției; durerile sunt localizate, iar cu obstrucție sunt de natură crampe, mai intense. Peristaltismul crescut și fenomenele sonore auzite în cavitatea abdominală sunt caracteristice obstrucției intestinale și nu apendicitei. În apendicita acută nu există semne radiologice caracteristice obstrucției.
Ulcer perforat al stomacului și duodenului.	Debut brusc, dureri abdominale severe, retenție de scaun.	Pacientul ia o poziție forțată, iar cu obstrucție intestinală, pacientul este neliniștit, de multe ori își schimbă poziția. Vărsăturile nu sunt caracteristice unui ulcer perforat, dar sunt adesea observate cu obstrucție intestinală. Cu un ulcer perforat, peretele abdominal este încordat, dureros, nu participă la actul de respirație, în timp ce cu OKN, stomacul este umflat, moale și nu dureros. Cu un ulcer perforat, de la începutul bolii, nu există peristaltism, nu se aude „zgomot de stropire”. Radiologic, cu un ulcer perforat, se determină gaz liber în cavitatea abdominală, iar cu boluri OKN - Kloiber, arcade, un simptom de pinnație
Colecistita acuta	Debut brusc, dureri abdominale severe	Durerea în colecistita acută este permanentă, localizată în hipocondrul drept, iradiază spre omoplatul drept. Cu OKN, durerea este asemănătoare crampelor, nelocalizată. Colecistita acută se caracterizează prin hipertermie, care nu se întâmplă cu obstrucția intestinală. Peristaltismul crescut, fenomenele sonore, semnele radiologice de obstrucție sunt absente în colecistita acută.
Pancreatita acuta	Debut brusc de durere severă, stare generală severă, vărsături frecvente, balonare și retenție de scaun.	Durerile sunt localizate în partea superioară a abdomenului, sunt de brâu și nu crampe. Semnul lui Mayo-Robson este pozitiv. Semnele de peristaltism crescut, caracteristice obstrucției intestinale mecanice, sunt absente în pancreatita acută. Pancreatita acută se caracterizează prin diastasurie. Din punct de vedere radiologic, cu pancreatită, se observă o poziție înaltă a cupolei stângi a diafragmei și cu obstrucție - cupele lui Kloiber, arcadele și striația transversală.
Infarct intestinal	Durere bruscă severă în abdomen, vărsături, stare generală severă, abdomen moale.	Durerea în infarctul intestinal este constantă, peristaltismul este complet absent, distensia abdominală este mică, nu există asimetrie a abdomenului, „liniștea moartă” este determinată în timpul auscultației. Cu obstrucție intestinală mecanică, predomină peristaltismul violent, se aude o gamă largă de fenomene sonore, balonarea este mai semnificativă, adesea asimetrică. Infarctul intestinal se caracterizează prin prezența bolii embologene, fibrilația atrială, leucocitoza mare (20-30 x10 9 /l) este patognomonică.
Colică renală	Durere severă în abdomen, balonare, reținere de scaune și gaze, comportament neliniștit al pacientului.	Durerea în colica renală iradiază în regiunea lombară, organele genitale, există fenomene disurice cu modificări caracteristice în urină, un simptom pozitiv al lui Pasternatsky. Pe o radiografie simplă, umbrele de calcul pot fi vizibile în rinichi sau ureter.
Pneumonie	Rareori pot apărea dureri abdominale și balonare	Pneumonia se caracterizează prin febră mare, respirație rapidă, înroșire pe obraji, iar examenul fizic evidențiază rafale crepitante, frecare pleurală, respirație bronșică, tonalitate a sunetului pulmonar. Examinarea cu raze X poate detecta un focar pneumonic.
infarct miocardic	Dureri ascuțite în abdomenul superior, balonare, uneori vărsături, slăbiciune, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie	Cu infarctul miocardic, nu există asimetrie a abdomenului, peristaltism crescut, simptome de Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms și nu există semne radiologice de obstrucție intestinală. Un studiu electrocardiografic ajută la clarificarea diagnosticului de infarct miocardic.

Tratament

Obiectivele tratamentului: eliminarea obstructiei intestinale; restabilirea completă a trecerii conținutului intestinal; eliminarea cauzei care a provocat OKN (dacă este posibil).

Tactici de tratament

Tratament non-medicament:(mod 1, dieta 0, decomprimarea tubului digestiv superior printr-o sondă nazogastrică (nivel de evidență - I, puterea de recomandare - A) sau o sondă intestinală introdusă cu ajutorul FGDS, clisme cu sifon) .

Tratament medical:

Grupa farmacologică	HAN	Doze, frecvență de administrare, cale de administrare
Antispastice	Drotaverină	0,04/2 ml soluție * 3 r / d (i.m. sau i.v.)
Inhibitori de colinesteraza	Prozerin	0,05% soluție 1 ml * 3 r / d (i / m sau s / c)
Preparate pentru rehidratare si detoxifiere de uz parenteral	Clorura de sodiu	Soluție 0,9% în/în capac (volumul de perfuzie depinde de greutatea corporală și de gradul de deshidratare al pacientului)
	Complex soluție de clorură de sodiu	capac intravenos (volumul de perfuzie depinde de greutatea corporală și de gradul de deshidratare al pacientului)
	Aminoplasmatic	Soluție 10% în/în picurare (volumul de perfuzie depinde de greutatea corporală a pacientului)
	dextran	în/în picurare
Analgezice	Morfină	0,01/1 ml soluție i/m
Terapie antibacteriană	Cefazolin	1,0 * 3-4 r/d i/m sau i/v
	Meropenem	1,0 * 2-3 r/d i/m sau i/v

Lista medicamentelor esențiale:
1. Medicamente antispastice
2. Medicamente antibacteriene (cefalosporine generația II-III)
3. Analgezice
4. Soluții cristaloide pentru perfuzie

Lista medicamentelor suplimentare:
1. Mijloace pentru anestezie
2. Consumabile pentru chirurgie laparoscopică sau deschisă
3. Medicamente antibacteriene (inhibitori de β-lactamaze, fluorochinolone, carbapeneme, aminoglicozide).
4. Soluție de novocaină 0,5% -1%
5. Analgezice narcotice
6. Soluții de înlocuire cu plasmă coloidală
7. Plasmă proaspătă congelată
8. Componentele sanguine

Alte tipuri de tratament: blocarea novocaină pararenală bilaterală (ca metodă de influențare a sistemului nervos autonom) (nivel de evidență - III, puterea de recomandare - A).

Intervenție chirurgicală:
1. Operația pentru AIO este efectuată întotdeauna sub anestezie de către o echipă de trei medici.
2. La etapa de laparotomie, revizuire, identificarea substratului patomorfologic de obstrucție și determinarea planului de operație, este obligatorie participarea la operația celui mai experimentat chirurg de gardă, de regulă, chirurgul responsabil de gardă.
3. Pentru orice localizare a obstrucției, accesul se face laparotomie mediană, dacă este necesar, cu excizia cicatricilor și disecția atentă a aderențelor la intrarea în cavitatea abdominală.
4. Operațiile pentru OKN asigură soluția consecventă a următoarelor sarcini:
- stabilirea cauzei și a nivelului obstrucției;
- eliminarea substratului morfologic al OKN;
- determinarea viabilității intestinului în zona obstacolului și determinarea indicațiilor pentru rezecția acestuia;
- stabilirea limitelor rezecției intestinului alterat și implementarea acestuia;
- determinarea indicațiilor și metodei de drenaj al intestinului;
- igienizarea si drenajul cavitatii abdominale in prezenta peritonitei.
5. Detectarea unei zone de obstrucție imediat după laparotomie nu scutește necesitatea unei revizuiri sistematice a stării intestinului subțire și gros pe toată lungimea lor. Revizia este precedată de infiltrarea obligatorie a rădăcinii mezenterului intestinului subțire cu o soluție de anestezic local (100-150 ml soluție de novocaină 0,25%). În cazul unui debordare pronunțată a anselor intestinale cu conținut, intestinul este decomprimat folosind o sondă gastrointestinală înainte de revizuire.
6. Înlăturarea obstrucției este componenta cheie și cea mai dificilă a intervenției. Se realizează în modul cel mai puțin traumatizant cu o definire clară a indicațiilor specifice pentru utilizarea diferitelor metode: disecția aderențelor; rezecția intestinului alterat; eliminarea torsiune, invaginație, noduli sau rezecție a acestor formațiuni fără manipulări prealabile asupra intestinului alterat.
7. La determinarea indicațiilor de rezecție a intestinului se folosesc semne vizuale (culoarea, umflarea peretelui, hemoragii subseroase, peristaltism, pulsația și umplerea cu sânge a vaselor parietale), precum și dinamica acestor semne după introducere. a unei soluţii calde în mezenterul intestinului) a unui anestezic local. Dacă există îndoieli cu privire la viabilitatea intestinului, în special cu privire la întinderea sa mare, este permisă amânarea deciziei de rezecție folosind o relaparotomie sau laparoscopie programată după 12 ore.
8. Atunci când decideți asupra limitelor rezecției, trebuie să vă abateți de la limitele vizibile ale încălcării alimentării cu sânge a peretelui intestinal către secțiunea adductor cu 35-40 cm și spre secțiunea de evacuare cu 20-25 cm (nivel de dovezi - III, puterea de recomandare - A). Excepție fac rezecțiile în apropierea ligamentului Treitz sau a unghiului ileocecal, unde aceste cerințe pot fi limitate cu caracteristici vizuale favorabile ale intestinului în zona intersecției propuse. În acest caz, se folosesc în mod necesar indicatorii de control - sângerare din vasele peretelui la intersecția acestuia și starea zonei mucoase.
9. Indicațiile pentru drenajul intestinului subțire sunt:
- debordare cu conținutul anselor intestinale conducătoare;
- prezența peritonitei difuze cu revărsare tulbure și suprapuneri de fibrină;
- Proces adeziv amplu în cavitatea abdominală.
10. Cu obstrucția tumorii colorectale și absența semnelor de inoperabilitate, se efectuează operații în una sau două etape în funcție de localizarea, stadiul procesului tumoral și severitatea manifestărilor de obstrucție colonică. O hemicolectomie de urgență pe partea dreaptă în absența peritonitei poate fi completată cu o anastomoză ileotransversă primară. În caz de obstrucție cu o locație pe partea stângă a focarului de obstrucție, rezecția colonului se efectuează cu îndepărtarea tumorii, care se finalizează în funcție de tipul de operație Hartmann. Anastomoza primară nu este suprapusă (nivel de evidență - III, puterea de recomandare - A).
11. Toate operatiile asupra colonului se finalizeaza cu devulsia sfincterului extern al anusului.
12. Prezența peritonitei difuze necesită igienizarea suplimentară și drenajul cavității abdominale în conformitate cu principiile de tratament al peritonitei acute.

Acțiuni preventive
Pentru a preveni obstrucția intestinală acută, este necesară găsirea și îndepărtarea din timp a tumorilor intestinale. Prevenirea obstrucției intestinale include și lupta împotriva constipației. Hrana pacientului trebuie sa contina alimente bogate in fibre si ulei vegetal. Grăsimile animale necesită o restricție drastică.
Este necesar să excludeți din dieta dumneavoastră: brânză de vaci, brânză, prăjituri, uscare. Orezul poate fi consumat în combinație cu diverse legume. De asemenea, este necesar să luați laxative (tablete și supozitoare bisacodil, iarbă senna). Este necesar ca scaunul să fie cel puțin o dată la trei zile, iar dacă nu este acolo, atunci este necesară o creștere a dozei unui medicament laxativ, înlocuirea acestuia, o clisma de curățare sau o consultare urgentă cu un chirurg.
Prevenirea complicațiilor la pacienții operați cu diagnostic de „obstrucție intestinală acută” se reduce la un management adecvat și adecvat al perioadei postoperatorii (vezi paragraful 15.6).

Management în continuare.
Nutriția enterală începe cu apariția peristaltismului intestinal prin introducerea amestecurilor de glucoză-electroliți în sonda intestinală.
Extracția tubului de drenaj nazogastrointestinal se efectuează după restabilirea peristaltismului stabil și a scaunului independent timp de 3-4 zile (nivel de evidență - III, puterea de recomandare - A). Pentru a combate leziunile ischemice și de reperfuzie ale intestinului subțire și ficatului, se efectuează terapie prin perfuzie (soluție aminoplasmatică, soluție de clorură de sodiu 0,9%, soluție de glucoză 5%, soluție Ringer). Terapia antibacteriană în perioada postoperatorie ar trebui să includă cefalosporine (nivel de evidență - I, puterea de recomandare - A). Pentru a preveni formarea ulcerelor gastrointestinale acute, terapia ar trebui să includă medicamente antisecretorii.
Terapia complexă ar trebui să includă heparină sau heparine cu greutate moleculară mică pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice și a tulburărilor de microcirculație.
Se face un extract pentru un curs necomplicat al perioadei postoperatorii timp de 10-12 zile. Prezența unei fistule intestinale sau gastrice artificiale funcționale în absența altor complicații permite pacientului să fie externat pentru tratament ambulatoriu cu recomandare de reinterne pentru eliminarea fistulei dacă aceasta nu se închide singură.
Dacă este necesar să se efectueze chimioterapie adjuvantă și în absența contraindicațiilor la pacienții cu o cauză tumorală a AIO, aceasta trebuie efectuată nu mai târziu de 4 săptămâni după intervenție chirurgicală.

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
1. Eliminarea manifestărilor simptomatice ale bolii (absența durerilor abdominale, absența greaței și vărsăturilor);
2. Dinamica pozitivă a razelor X;
3. Restabilirea permeabilității intestinale (evacuarea regulată a scaunului și a gazelor prin deschideri artificiale (colostomie, ileostomie) sau naturale;
4. Vindecarea plăgii chirurgicale prin intenție primară, fără semne de inflamație a plăgii postoperatorii.

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare, indicând tipul de spitalizare:
Diagnosticul stabilit sau presupunerea rezonabilă a prezenței AIO stă la baza trimiterii imediate a pacientului la spitalul chirurgical cu ambulanța în decubit dorsal pe targă, urmată de spitalizare obligatorie în regim de urgență.

informație

Surse și literatură

1. Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2013
   1. 1. V. S. Saveliev, A. I. Kirienko. Chirurgie clinică: ghiduri naționale: în 3 volume - ed. I. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - S. 832. 2. Ripamonti C, Mercadante S. Fiziopatologia și managementul obstrucției intestinale maligne. În: Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, editori. Manualul Oxford de Medicină Paliativă. a 3-a ed. New York, New York Oxford University Press Inc., New York 2005. p. 496-507. 3. Frank C. Managementul medical al obstrucției intestinale în îngrijirea terminală. Medic de familie canadian. februarie 1997;43:259-65. 4. Letizia M, Norton E. Managementul de succes al obstrucției intestinale maligne. Journal of Hospice and Palliative Nursing.2003 iulie-septembrie 2003;5(3):152-8. 5. BC Cancer Agency Practică profesională Nursing. Ghid de alertă: Obstrucție intestinală. ; Disponibil de la: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Nursing/References/TelConsultProtocols/BowelObstruction.htm 6. M.A.Aliev, S.A.Voronov, V.A.Dzhakupov. Chirurgie de urgență. Almaty. - 2001. 7. Chirurgie: Per. din engleză, add./Ed. Lopukhina Yu.M., Savelieva V.S. M.: MEDICINA GEOTAR. – 1998. 8. Eryukhin I. A., Petrov V. P., Khanevich M. D. Obstrucția intestinală: un ghid pentru medici. - Sankt Petersburg, 1999. - 443 p. 9. Brian A Nobie: Tratamentul și managementul obstrucției intestinale. ; Disponibil de la: http://emedicine.medscape.com/article/774140-treatment/ 10. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Precizia radiografiei abdominale în obstrucția acută a intestinului subțire: contează experiența recenzentului?. AJR Am J Roentgenol. Mar 2007;188(3):W233-8. 11. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Ecografia la pat pentru detectarea obstrucției intestinului subțire în secția de urgențe. Emerg Med J. Aug 2011;28(8):676-8. 12. Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Ghid pentru managementul obstrucției intestinului subțire. J Trauma. iunie 2008;64(6):1651-64.

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE INTRODUCEREA PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor:
1. Turgunov Ermek Meyramovich - doctor în științe medicale, profesor, medic chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al departamentului de boli chirurgicale nr. 2 al Întreprinderii de Stat Republicane din cadrul REM „Universitatea de Stat Medicală Karaganda” a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, un expert independent acreditat al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan.
2. Matyushko Dmitry Nikolaevich - Master în științe medicale, chirurg din categoria a doua de calificare, doctorand al RSE pe REM „Universitatea Medicală de Stat Karaganda” a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Referent:
Almambetov Amirkhan Galikhanovich - doctor în științe medicale, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al departamentului de chirurgie nr. 2 al SA „Centrul Științific Republican pentru Asistență Medicală de Urgență”.

Indicarea lipsei de conflict de interese: nu există conflict de interese.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: abaterea de la protocol este inacceptabilă; acest protocol este supus revizuirii la fiecare trei ani sau atunci când devin disponibile noi date dovedite privind diagnosticul și tratamentul AIO.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin automedicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul web MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: ghidul unui terapeut” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație în persoană cu un medic. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
• Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar prescripțiile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.