Fistula perineală vaginală. Tratamentul și prevenirea apariției unei fistule în vagin. Tratamentul fistulei rectovaginale

- fistule patologice (fistule) care leaga vaginul cu intestinele sau organele urinare (vezica urinara, ureter, uretra). Prin pasajele fistuloase, conținutul intestinelor și tractului urinar (fecale, gaze, urină) intră în lumenul vaginului. O fistulă vaginală este diagnosticată pe baza rezultatelor unui examen ginecologic, examenelor endoscopice și cu raze X ale organelor pelvine. Tratamentul chirurgical al fistulelor, care vizează eliminarea comunicării patologice a vaginului cu alte organe.

Informații generale

Fistulele vaginale sunt o complicație gravă des întâlnită în obstetrică și ginecologie. Peretele vaginal este în contact direct cu pereții rectului și ai organelor urinare, prin urmare, atunci când apare un mesaj patologic, între ele se formează un defect fistulos.

Printre fistulele vaginului se numără vezicovaginale, ureterovaginale, uretrovaginale, rectovaginale, colorectal-vaginale, intestinul subțire-vaginale. În funcție de localizarea fistulei, vaginul este împărțit în scăzut (în treimea inferioară a vaginului), mediu (în treimea mijlocie) și înalt (în treimea superioară a vaginului). Majoritatea fistulelor vaginale sunt dobândite în natură, în timp ce caracteristicile de dezvoltare și semnele clinice ale bolii depind de cauzele formării defectului.

Cauzele formării fistulei vaginale

Cele mai frecvente - fistule vaginale traumatice apar ca urmare a deteriorării peretelui intestinal, tractului urinar și vaginului în timpul manipulărilor și operațiilor invazive în urologie, proctologie, obstetrică și ginecologie. Fistulele urogenitale sunt de obicei o complicație a chirurgiei reconstructive pentru diverticuli uretrali, incontinența urinară de efort, prolapsul peretelui anterior și chisturile vaginale, histerectomia radicală, amputația supravaginală a uterului etc.

Fistulele rectovaginale se formează mai des ca urmare a traumatismelor obstetrice sau a tulburărilor trofice la nașterea patologică. Leziunea sau ruptura canalului de naștere dacă nu se potrivește cu dimensiunea fătului, prezentarea podală a fătului, nașterea operativă poate fi însoțită de afectarea pereților vaginului, rectului și a aparatului său ligamento-muscular. Dezvoltarea fistulelor vaginale se poate baza pe ischemia prelungită și necroza țesuturilor moi din cauza compresiei lor între capul fătului și oasele pelvine în timpul travaliului prelungit și un interval lung anhidru.

Fistulele de natură inflamatorie se formează de obicei ca urmare a deschiderii abceselor în lumenul vaginului sau a perforației paraproctitei sau diverticulitei acute. Mai rar, cauzele fistulelor vaginale pot fi arsuri (chimice, electrice), traumatisme casnice ale septului rectovaginal, ectopie a ureterului, boala Crohn, iradierea organelor pelvine în timpul radioterapiei, bolile tumorale ale organelor pelvine.

Simptomele fistulei vaginale

Cursul fistulelor vaginale, de regulă, este cronic, recurent. Cu fistulele urogenitale, pacienții sunt îngrijorați de incontinența urinară parțială sau completă involuntară din cauza scurgerii acesteia din vagin, a infecțiilor frecvente ale tractului urinar. Există macerarea epidermei în perineu și coapse, edem și hiperemie a mucoasei vaginale.

Scurgerile de urină cu micțiune conservată indică, de obicei, fistule precise sau înalte. Atunci când fistulele uretro-vaginale se găsesc în partea mijlocie sau proximală a uretrei, urina nu poate fi menținută nici în poziția verticală sau orizontală a pacientului. Odată cu progresia patologiei, se observă durere în vagin și vezică urinară. Cu fistule intestinal-vaginale, sunt caracteristice plângerile de incontinență gazoasă (cu fistule punctiforme) și fecale (cu fistule mari), evacuarea de gaze și fecale prin vagin, arsuri și mâncărimi ale organelor genitale din cauza iritației mucoasei din jurul fistulei. .

Infecția constantă a vaginului din rect se manifestă prin exacerbări frecvente ale colpitei, vulvitei, provocând dureri în perineu în repaus și în timpul actului sexual. Fistulele rectovaginale sunt adesea însoțite de deformarea cicatricială grosolană a peretelui posterior al vaginului și perineului, insuficiență musculară a planșeului pelvin și defect al sfincterului rectal.

Cu fistulele vaginale de geneză purulent-inflamatoare, poate exista o deteriorare a stării generale, febră, durere în abdomenul inferior și regiunea pubiană, care iradiază către rect sau partea inferioară a spatelui, leucoree purulentă, scaune moale cu abundență de mucus și puroi. în scaun, disurie, piurie și uneori menurie. Simptomele fistulelor vaginale provoacă disconfort fizic și sunt adesea însoțite de tulburări psiho-emoționale.

Diagnosticul fistulelor vaginale

Diagnosticul oricărei fistule vaginale începe cu o anamneză amănunțită și un examen ginecologic al pacientului. În cazul fistulelor vaginale joase, atunci când sunt privite în oglindă, se poate observa o cicatrice retrasă (anastomoză), din care se eliberează urină sau conținutul intestinal. Determinarea înălțimii și direcției cursului fistulos se realizează folosind sondarea cu o sondă bulboasă. Pentru a clarifica localizarea uretrocistoscopiei, se efectuează cromocistoscopia cu indigo carmin.

În diagnosticarea fistulelor vaginale de geneza inflamatorie, ecografia pelvisului mic și ultrasunetele rinichilor, sunt prezentate teste de laborator de sânge și urină. În cazul unor fistule uraginoase înalte și punctiforme dificil de diagnosticat, se efectuează suplimentar urografie excretorie și retrogradă, renografie, cistografie și, dacă este necesar, vaginografie. În cazul fistulelor rectogenitale se efectuează un examen rectovaginal, care face posibilă determinarea dimensiunii, consistenței fistulei, volumului leziunilor cicatrici ale țesuturilor înconjurătoare, gradului de insuficiență a sfincterului anal, prezența infiltrației. , și posibilitatea dezvoltării unui abces.

Examenul endoscopic obligatoriu, clarificând localizarea fistulelor vaginului și intestinelor, este sigmoidoscopia, dacă este necesar, diferențierea diagnosticului - colonoscopie. La fistule complexe se efectuează studii radiografice de contrast: irigoscopie, fistulografie, care ajută la vizualizarea ramurilor și scurgerilor tractului fistulos.

Diagnosticul fistulei vaginale poate include examinarea citologică sau histologică a țesutului afectat, luată în timpul biopsiei, CT. Evaluarea reflexului rectoanal se realizează folosind metode instrumentale - sfincterometrie, electromiografie, manometrie anorectală.

Tratamentul fistulei vaginale

Tactica de tratare a fistulelor vaginale depinde de principalele caracteristici ale fistulei, de starea țesuturilor din jur, de mușchii planșeului pelvin și de sfincterul rectal. Fistulele cistovaginale mici se pot vindeca de la sine după un tratament conservator; fistulele punctate ale uretrei și vezicii urinare pot fi închise prin electrocoagulare.

În majoritatea fistulelor urogenitale, la 3-6 luni de la leziune, când procesele inflamatorii cedează, este indicată excizia chirurgicală a leziunilor cicatriciale în zona fistulei, urmată de suturarea separată a defectelor din peretele vaginal, vezicii urinare sau uretrei folosind patchwork. În cazul unei fistule ureterovaginale se efectuează o ureterocistoneostomie. Leziunile rectovaginale acute sunt eliminate de urgență în primele 18 ore: după tratamentul preliminar al marginilor plăgii, țesuturile neviabile din apropierea fistulei sunt excizate și levatorii, pereții rectului și vaginului sunt suturați în straturi.

Intervenția chirurgicală cu fistule formate ale vaginului și rectului este determinată de situația specifică și se realizează prin abord vaginal, perineal sau rectal, cu leziuni cicatriciale semnificative - laparotomice. După excizia țesutului cicatricial și deschiderea fistuloasă se efectuează levatoroplastia anterioară, dacă este necesar, se combină cu vaginoplastia; în caz de defect pulpar se efectuează sfincteroplastia, urmată de suturarea defectelor intestinale și vaginale. În cazul unui proces cicatricial sau purulent în zona fistulei, se aplică mai întâi o colostomie timp de 2-3 luni pentru a îndepărta fecalele din zona viitoarei operații.

Predicția și prevenirea fistulelor vaginale

Complicațiile postoperatorii grave ale fistulelor vaginale sunt insuficiența suturii intestinale și reapariția fistulei, necesitând intervenții chirurgicale radicale repetate. Prognosticul pentru capacitatea de muncă și calitatea vieții după eliminarea fistulelor vaginale este relativ favorabil. După închiderea fistulelor vaginale, femeilor li se recomandă să nască următoarea sarcină prin cezariană nu mai devreme de 2-3 ani după operație.

Prevenirea fistulelor vaginale constă în prevenirea leziunilor obstetricale, managementul calificat al operațiilor obstetricale și ginecologice, tratamentul în timp util al inflamației organelor genitale.

În ginecologie, conceptul de „fistulă rectovaginală”, care se mai numește și fistulă, se referă la modificări patologice care nu există în normă. Rareori, fistula este congenitală, dar în cele mai multe cazuri, fistula este clasificată ca o boală dobândită cu o varietate de cauze de apariție cu singura metodă de tratament - chirurgicală.

Fistula rectovaginala: ce este

Din punct de vedere al terminologiei medicale, o fistulă este numită un canal în sept care leagă cavitățile organelor între ele sau cu spațiul mediului extern. În ginecologie, un canal îngust, deschis din interior de epiteliu, este o afectare a septului rectovaginal. Rezultatul dezvoltării unei stări patologice este formarea unui pasaj din vagin în spațiul rectal.

Consecința decalajului nenatural dintre camere este evacuarea fecalelor cu mucus și gaze prin vagin.

Boala este însoțită de durere în zona perineală, durere în timpul actului sexual, tulburări disurice.

Ce se știe despre patologia congenitală

Descrierea bolii este inclusă în a 10-a versiune a ICD, care este o listă a Clasificării Internaționale a Bolilor. Descrierea unei fistule rectovaginale congenitale este inclusă în lanțul de clase de anomalii congenitale ale organelor genitale feminine - poziția a 5-a, numărul Q52.2. Protocolul conține informații complete pentru lucrătorii medicali despre boala zonei genitale feminine.

Factorii care provoacă apariția bolii

Detectarea fistulelor rectovaginale la adulți este considerată o apariție destul de rară, în ICD-10 codul său este N82.3. Un defect congenital la copii de sex feminin este eliminat cu succes în copilărie prin intervenție chirurgicală.

Motivele patologiei dobândite sunt următoarele:

traumatisme la naștere - ruptura mecanică a septului din cauza trecerii unui făt mare, a unor manipulări obstetricale;
un proces prelungit de naștere cu moartea țesuturilor moi din cauza presării capului bebelușului împotriva osului pelvin, ceea ce duce la o lipsă de nutriție și umiditate;
inflamația rănilor infectate, ca urmare a rupturilor postpartum, chiar și cu cusături adecvate, care încetinește vindecarea defectelor după naștere;
traumatisme la nivelul rectului în caz de afectare a septului în timpul intervenției chirurgicale pentru rezecția tumorilor sau în timpul actului sexual pe cale anală;
boli inflamatorii ale intestinelor și organelor genito-urinale, o descoperire în vagin de mase purulente, complicații după boala Crohn, precum și diverticuloza.

Tipul postpartum de fistulă rectovaginală este adesea caracterizat de o structură simplă - localizarea defectelor în rect și vagin este similară. Fistulele de natură traumatică, formate din cauza colitei sau pe baza unei forme acute de paraproctită, au o formă mai complexă. În acest caz, deschiderea țesutului inflamat al rectului are loc în vagin, provocând deteriorarea barierei de către o fistulă a unei structuri ramificate cu camere de exsudat purulent.

În fotografie, fistulă rectovaginală

Condiții pentru formarea unei guri fistuloase

În lumina structurii organelor (vagin și rect), pereții lor adiacenți sunt în contact strâns unul cu celălalt de-a lungul unei traiectorii extinse. Presiunea intravaginală este semnificativ mai mică decât cea intraintestinală. Acest lucru duce la prolapsul membranei mucoase a pereților rectului în cavitatea vaginală prin comunicarea rectovaginală, care a apărut din oricare dintre motive.

Rezultatul eversiei intestinale este eliberarea conținutului intestinal în spațiul vaginal.

O fistulă formată temporar după 7-8 zile se transformă într-o problemă permanentă, ducând la fuziunea membranelor mucoase ale rectului cu pereții vaginului la locul defectului.

Clasificare

Tipurile de canale rectovaginale din septul interstițial sunt de obicei clasificate în funcție de locația tubului fistulos în spațiul rectal în raport cu linia pectinea (anus):

tip înalt - gura fistulei deasupra deschiderii anusului cu 60 mm sau mai mult;
tip mediu - canalul fistulei este localizat deasupra anusului cu 60 mm, dar nu mai jos de 30 mm;
tip scăzut - intrarea în tub se găsește sub 30 mm sub anus.

Majoritatea defectelor sunt labiale. Deschiderile tipurilor clasice de fistule coincid în ambele cavități, având un canal scurt și drept. Fistulele ramificate care se formează în regiunea rectală au o imagine topografică și anatomică diferită. Fistulele structurii tubulare sunt înconjurate de pungi purulente sau scurgeri care infectează țesutul din jur.

Simptomele unei stări patologice

Severitatea semnelor care semnalează formarea unei fistule rectovaginale depinde de dimensiunea și localizarea canalului interband. Principalul și cel mai neplăcut simptom al patologiei feminine, pacienta numește evacuarea prin vagin a fecalelor cu puroi din rect. Cel mai frecvent simptom al bolii este scurgerile vaginale necontrolate de gaze (intestinale).

Alte simptome ale unei fistule rectovaginale sunt:

inflamația îngrijorează o femeie cu dureri în zona perineală, în special cu intimitatea, obligând-o să refuze actul sexual;
apariția unei fistule concomitente () face ca vaginul să se umple cu urină, aducând un mare inconvenient pacientului;
tulburări disurice nu mai puțin debilitante, împreună cu un miros neplăcut de scaun, chiar și cu o bună igienă.

Pentru femeile tinere, astfel de simptome aduc suferință fizică și psihică, înrăutățirea vieții intime și a relațiilor de familie și dezvoltarea tulburărilor neuropsihiatrice. Prezența unui focar permanent de infecție în cavitatea vaginală crește exacerbarea proceselor inflamatorii în tractul genital feminin (colpita), precum și bolile sistemului urinar.

Caracteristicile metodelor de diagnosticare

Dacă medicul ginecolog suspectează formarea unei fistule rectovaginale, în timpul interogării pacientului, medicul află evoluția tabloului clinic, precizând numărul și tipul bolilor, numărul de nașteri și prezența operațiilor.

Pentru a diagnostica patologia fistuloasă, va fi necesar un complex de examinări informative:

Examinarea într-un scaun ginecologic folosind un sistem de oglindă permite vizualizarea peretelui posterior al vaginului pentru a detecta canalul. În cursul unei examinări manuale, sunt dezvăluite fistula însăși și cicatricile din împrejurimile acesteia.
Metoda examinării cu două mâini a spațiului vaginal și rectal completează examenul ginecologic. Aceasta este posibilitatea de a detecta o anastomoză în planul peretelui rectal anterior care leagă intestinul cu vaginul.
Metoda sigmoidoscopiei continuă o revizuire detaliată a membranei mucoase din interiorul rectului în căutarea unei deschideri fistuloase rectovaginale. Utilizarea unui endoscop vă permite să stabiliți diametrul și direcția tubului, să faceți o biopsie.
Fistulografia este considerată cea mai informativă, mai ales în formarea fistulelor tubulare. Datorită saturației fistulei cu un agent de contrast, este posibil să se detecteze numărul exact de tuburi, precum și scurgerile și cavitățile din imagini.

În cazul ramificării pasajelor fistuloase cu cicatrici pronunțate ale țesuturilor, pot fi necesare rezultatele unor tehnici suplimentare de diagnosticare. În timpul unei examinări cu ultrasunete rectale, este determinată probabilitatea unei leziuni externe sau interne a colonului. Diagnosticul modern prin metoda colonoscopiei vă permite să evaluați starea intestinului gros pe toată lungimea sa, presiunea din lumenul său este măsurată în timpul manometriei.

Dacă medicul suspectează că patologiile concomitente (boala Crohn, tumoră, diverticuloză etc.) ar putea fi cauza fistulei rectovaginale, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial împreună cu un proctolog și un oncolog.

Cum să tratezi patologia?

Este posibil să scapi de o fistulă rectovaginală numai prin intervenție chirurgicală. Dacă nu au trecut mai mult de 18 ore de la afectarea septului rectal-vaginal, integritatea septului este restabilită prin suturarea plăgii în timp ce simultan excizia marginilor acesteia. Tratamentul fistulelor complet formate este destul de complex.

Cu o varietate de tehnici dezvoltate, următoarele operații ameliorează cel mai adesea defectul de țesut:

Numele operației	Scurte informații despre esența procesului chirurgical
Alotransplantul	Țesutul cicatricial este excizat împreună cu fistula fistuloasă. Ca plasture se folosește țesutul propriu al pacientului sau un analog de colagen.
Folosind prize	Gura canalului fistulos este închisă cu un obturator din fibre de colagen. Dopul biologic este fixat cu suturi în lumenul rectului.
Aplicarea cleme de titan	Concentrându-se pe tehnologiile progresive, pereții fistulei din septul rectovaginal sunt strânși folosind o clemă de titan nedureroasă.

Cu ocazia inflamației purulente existente, intervenția chirurgicală se amână cu 2-3 luni pentru stingerea procesului inflamator. Pentru a îndepărta fecalele, se aplică o colostomie pe partea anterioară a peretelui abdominal, formând chirurgical un anus artificial. Astfel, intestinele inferioare sunt oprite, inflamația locală este vindecată și fistulele se rezolvă adesea de la sine, fără intervenție chirurgicală.

Care este pericolul

Ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, pot apărea complicații în urma intervenției chirurgicale pentru îndepărtarea unei fistule rectovaginale. În funcție de tipul de manipulare, incidența fistulei recurente variază între 10-30%. Este nevoie de 3-4 luni pentru a aștepta un rezultat de durată, în caz contrar este necesar să se efectueze o intervenție radicală repetată. Când se obține un rezultat pozitiv, o femeie poate planifica o sarcină pregătindu-se pentru o operație cezariană.

Măsurile preventive împotriva fistulelor rectovaginale sunt simple - este important să se vindece bolile ginecologice dezvăluite în timpul examinărilor regulate la timp și până la sfârșit. De asemenea, ar trebui să acordați o atenție deosebită tratamentului intestinelor inflamate sub supravegherea unui proctolog. Absența fistulelor în grosimea septului rectovaginal exclude apariția focarelor purulente.
Tratamentul unei fistule rectovaginale prin astupare:

Activitati practice:

Fistule rectovaginale

Fistula rectovaginala este o boala relativ rara, dar extrem de dificila pentru pacienti. Fără a prezenta o amenințare imediată la adresa vieții, principalele manifestări ale acestor fistule - eliberarea involuntară de gaze și fecale din vagin - duc la o schimbare bruscă a modului obișnuit de viață, autoizolare, schimbarea locului de muncă, forța pacienților. a renunța la viața intimă, duce la destrămarea familiilor. Fistulele rectovaginale (sau fistulele rectovaginale) sunt cel mai frecvent tip de fistulă vaginală. În acest caz, un mesaj patologic (fistulă, fistulă) apare între rect și vagin.

Ce sunt fistulele rectovaginale?

Fistulele rectovaginale sunt în mod tradițional împărțite în congenitale și dobândite. Fistula congenitală rectovaginală este o boală rară, care este de obicei combinată cu alte anomalii de dezvoltare ano-rectale (atrezie a anusului etc.). De obicei, anomaliile ano-rectale de dezvoltare necesită corectare în copilărie și sunt de competența chirurgilor pediatri.

De ce apar fistule rectovaginale?

În cele mai multe cazuri, fistulele rectovaginale sunt dobândite în natură și sunt împărțite în traumatice, inflamatorii, oncologice și radiații.

Cel mai dificil grup de pacienti cu fistule rectovaginale sunt bolnavii de cancer. Unul dintre motivele formării de fistule la astfel de pacienți este răspândirea locală a tumorii în pelvisul mic. Germinarea organelor adiacente, tumorile maligne ale vezicii urinare, organele genitale feminine, rectul sau canalul anal pot duce la formarea de fistule intestinale. În absența metastazelor la distanță, singura șansă de a salva pacientul de cancer și fistulă poate consta în efectuarea exenterației pelvine. Dar, cel mai adesea, o fistulă la un pacient oncologic nu este o consecință a progresiei bolii de bază, ci o complicație a tratamentului anticancer, în principal radioterapia. Uneori, pacienții care s-au vindecat de cancer de col uterin cu ajutorul intervenției chirurgicale și radioterapiei, „plătesc” pentru vindecarea unei boli maligne prin formarea de fistule rectovaginale. Acest lucru se datorează faptului că radioterapia dăunează nu numai celulelor tumorale, ci și țesuturilor normale. Rectul este cel mai sensibil la expunerea la radiații.

Cauza fistulelor rectovaginale ale genezei inflamatorii poate fi așa-numita paraproctită purulentă acută „anterioră”, care s-a deschis în vagin. Boala Crohn a intestinului gros poate duce, de asemenea, la formarea de abcese (cavități purulente) în țesuturile dintre vagin și rect, iar apoi la o pătrundere de puroi în vagin și rect, urmată de formarea unei fistule (mesaj patologic). ) între ele.

Sunt frecvente cazuri de traumatism rectal în timpul diferitelor operații ginecologice. Intervențiile chirurgicale cu risc crescut de traumatism rectal sunt operații pentru rectocel cu proteze sintetice, colpoperineolevatoroplastie (chirurgia plastică a peretelui posterior al vaginului și perineului), îndepărtarea infiltratului endometrioid retrocervical, îndepărtarea peritoneului recto-uterin pentru cancerul ovarian, si altii.

Adesea, fistulele rectovaginale se formează ca urmare a supurației plăgii perineale după suturarea unei rupturi perineale de gradul trei la naștere.

Traumele casnice ale rectului sunt posibile și în timpul masturbării cu ajutorul unor vibratoare, dacă zona perineală cade pe obiecte ascuțite.

Ce fel de examinare este necesar?

Diagnosticul fistulelor intestinale nu este de obicei deosebit de dificil. Evacuarea constantă necontrolată de gaze și fecale din vagin sunt principalele semne ale acestor fistule. Pacienta este examinată pe scaun ginecologic. În acest caz, este posibil să se detecteze cicatrici în regiunea perineală, să se vizualizeze o fistulă în vagin, să se determine absența închiderii sfincterului anal, eliberarea involuntară de gaze și fecale. La examinare se evaluează siguranța reflexului anal. Pentru a face acest lucru, se efectuează mișcări de accident vascular cerebral în zona anusului, labiilor mari și feselor și se evaluează contracția sfincterului anal extern. Cu o examinare digitală a canalului anal și a rectului, medicul poate determina nivelul fistulei din partea laterală a rectului, poate evalua starea mucoasei rectale, prezența unui defect în sfincterul anal și tonusul acestuia, starea a muşchilor planşeului pelvin. În plus, sondajul este completat de metode instrumentale de cercetare. Anoscopia vă permite să evaluați vizual starea membranei mucoase a canalului anal și a rectului distal. Pentru a exclude patologia concomitentă a intestinului gros, toți pacienții sunt supuși colonoscopiei sau irigoscopiei cu dublu contrast. Ecografia transanală (US) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot vizualiza mai precis lungimea defectului sfincterului anal. De asemenea, uneori, înainte de operație, este necesar să se evalueze starea aparatului de blocare (sfincterul) rectului. Pentru aceasta, sunt utilizate metode funcționale de diagnosticare instrumentală. Sfincterometria, profilometria anală și electromiografia oferă cea mai completă imagine a stării funcționale a sfincterului anali intern și extern.

Ce tratament este posibil pentru fistulele rectovaginale?

Tratamentul conservator al fistulelor rectovaginale este ineficient, rolul principal fiind acordat tratamentului chirurgical. În prima etapă a tratamentului, majoritatea pacienților primesc o colostomie, adică secțiunea intestinului gros situată deasupra zonei fistulei este adusă la pielea peretelui abdominal anterior. Datorită acestei operații, zona fistulei rectovaginale este „închisă” și izolată de fecale. În primul rând, ameliorează pacienții de astfel de simptome dureroase ale bolii, cum ar fi eliberarea constantă de gaze și fecale din vagin, un miros neplăcut. În al doilea rând, ajută la oprirea inflamației în zona fistulei. A doua etapă a tratamentului chirurgical este operația propriu-zisă de închidere a fistulei intestinale. Formarea colostomiei poate fi evitată numai cu fistule traumatice mici, joase. De obicei, operația se efectuează la câteva luni după formarea fistulei. Acest timp este necesar pentru reducerea completă a inflamației în zona fistulei, formarea condițiilor favorabile operației. Cu fistulele post-radiații, timpul înainte de intervenție chirurgicală se poate întinde până la 6 - 12 luni. Operația de închidere a fistulei poate fi efectuată folosind accesul prin cavitatea abdominală, vagin sau rect. Opțiunea de acces depinde de locația și dimensiunea fistulei și de experiența chirurgului. Esența operației este separarea vaginului și a rectului, suturarea lor separată.

Dacă cauza formării fistulei este paraproctita acută, atunci este utilizat doar accesul rectal, deoarece permite nu numai separarea fistulei rectovaginale, ci și excizia criptei infectate de la marginea canalului anal și a rectului, care a provocat formarea. a fistulei. În cazul altor fistule rectovaginale joase, operația de alegere este de a separa fistula și de a coborî clapa muco-musculară a rectului pentru a „acoperi” zona fistulei.

Operațiile pentru fistulele de nivel mediu sunt efectuate în principal prin acces vaginal. Cu fistule mari și fistule post-radiere, poate fi necesar să se utilizeze diferite lambouri din țesuturile înconjurătoare pentru o închidere mai sigură a fistulei.

Cele mai mari dificultăți apar la suturarea fistulelor rectovaginale înalte. Pentru a face acest lucru, utilizați un acces vaginal sau abdominal. La câteva luni după vindecarea fistulei, se poate trece la a treia etapă a tratamentului chirurgical - închiderea colostomiei și restabilirea trecerii conținutului intestinal. În același timp, se realizează reabilitarea medicală și socială completă a pacienților.

Adesea, femeile se confruntă cu o varietate de complicații după naștere. Una dintre ele este formarea unui tract fistulos, un canal patologic care leagă două organe goale sau cavități. Principala problemă a bolii este că conținutul anormal, pătrunzând, de exemplu, în vagin sau chiar în uter, poate provoca dezvoltarea unor boli grave. Și asta ca să nu mai vorbim de imposibilitatea actului sexual și de disconfortul psihologic pe care îl are o tânără fată.

De ce se formează fistulele, care sunt principalele simptome ale bolii și metodele de a le trata?

Citiți în acest articol

Motive pentru apariția fistulelor după naștere

Fistulele postpartum conectează de obicei vaginul (mult mai rar uterul) cu alte structuri - cu rectul, alte părți ale intestinului, vezica urinară etc.

Caracteristicile anatomiei organelor pelvine sunt astfel încât toate organele de aici se învecinează unele cu altele fără restricții suplimentare sau straturi speciale de grăsime. Rectul este situat direct în spatele vaginului, separat de acesta doar printr-un strat subțire de țesut. Și în față este vezica urinară. Toate aceste organe pot fi ușor palpate prin vagin.

Pentru dezvoltarea lor, nu este întotdeauna necesar să aveți un fel de vătămare gravă sau, în plus, intervenții chirurgicale în timpul nașterii. Toate țesuturile din interiorul pelvisului mic sunt atât de aproape unul de celălalt încât chiar și cu compresie prelungită, de exemplu, de către cap sau altă parte a fătului, apare necroza și se formează fistule.

Principalele motive pentru apariția fistulelor postpartum sunt următoarele:

Travaliu prelungit, timp în care părți ale fătului pot apăsa organele pelvine pe pereții oaselor. Acest lucru este deosebit de periculos cu o perioadă lungă de anhidră. Cert este că vezica fetală asigură un fel de rol de „pernă”, prevenind expunerea excesivă. Există o încălcare a alimentării cu sânge și a țesuturilor. Dacă compresia a fost critică, atunci se va forma o fistulă în acest loc.
Fructe mari sau gigantice. Mai mult, chiar și cu respectarea atentă a tuturor recomandărilor și beneficiilor, probabilitatea de rupere a perineului, vaginului și a altor structuri este mare. Și cele mai mici inexactități în suturarea ulterioară sau îngrijirea necorespunzătoare pot duce la eșecul ligaturii și, ca urmare, la fistulă.
3 și 4 grade de ruptură perineală, care sunt însoțite de o încălcare a integrității mucoasei rectale și a sfincterului anal. Cu sutura necorespunzătoare a unor astfel de răni, deja în prima zi după naștere, o femeie poate simți incontinență de gaze și fecale.
Slăbiciunea primară și secundară a procesului de naștere, precum și nașterea rapidă, cresc riscurile de formare a pasajelor fistuloase în viitor.
Orice manipulări obstetricale, cum ar fi aplicarea de pense obstetricale, extractor de vid etc.În acest caz, țesutul sănătos poate intra accidental între fălcile instrumentului și poate fi deteriorat.

Forme de formare a fistulelor postpartum

Există mai multe clasificări ale fistulelor postpartum la femei. Prin mecanismul de dezvoltare se pot distinge următoarele:

independente, care apar în timpul nașterii naturale din cauza ischemiei și necrozei tisulare;
violente, ca urmare a vindecării proaste a țesuturilor după diverse intervenții chirurgicale (disecția perineului etc.).

Pentru organele implicate se disting următoarele fistule:

Vezicogenital, în timp ce vezica urinară este conectată prin fistule patologice cu anexele uterine, cavitatea, canalul cervical sau vaginul.
Ureteral-genital, în care ureterele (drenează urina din rinichi în vezică) au pasaje fistuloase cu cavitatea uterină sau vagin. Sunt rare.
Uretro-vaginal, conectează uretra și vaginul. Se pot forma peste tot în uretra.
Intestinal, în care comunicarea are rect, sigmoid, intestin subțire sau gros cu vaginul și perineul în același timp sau separat.

În funcție de distanța la care se află intrarea / ieșirea în vagin, se pot distinge fistulele:

scăzut, dacă este cu mai puțin de 3 cm înainte de prag;
mediu, la o distanta de 3 - 5 cm;
înalt, când orificiul este situat aproape de gât, la mai mult de 5 cm de vestibul.

Simptomele unei fistule după naștere

De regulă, este nevoie de câteva săptămâni pentru a forma o fistulă fistuloasă completă. Dar deja în a doua sau a treia zi, o femeie poate suspecta un fel de încălcare. Cea mai importantă plângere este incontinența fecală și gazoasă. Dacă există așa ceva, înseamnă că integritatea sfincterului rectal este compromisă și sunt posibile complicații mai grave.

Uneori, medicul avertizează imediat despre pauze semnificative și răni. De asemenea, el poate sfătui cât timp durează până la o programare pentru o examinare mai aprofundată pentru a exclude complicații.

Când se formează fistule, o femeie se plânge cel mai adesea de următoarele:

Evacuarea gazului din vagin cu un sunet caracteristic, dar uneori poate să nu fie. În acest caz, aerul poate scăpa nu numai în timpul stresului, ci chiar și într-o stare calmă.
De asemenea, o femeie va observa apariția unei leucorei atipice cu impurități din fecale. Numărul lor depinde de defectul peretelui dintre intestin și vagin.
Dacă s-a format o fistulă între sistemul urinar și sistemul reproducător, atunci scurgerile vaginale pot fi lichide și destul de abundente. În acest caz, o femeie poate urina rar sau ca de obicei, totul depinde de locul în care se află orificiul (în vezica urinară, în uretră etc.) și dacă urina se va acumula.
Permanent abundent va irita pielea și mucoasele organelor genitale externe, perineu, coapse etc. Acest lucru va duce în cele din urmă la formarea de macerații, eventual atașând o infecție. Împreună, acest lucru va aduce un disconfort semnificativ femeii.
O floră atipică persistentă în vagin va provoca recurente, cervicite și inflamații mai grave, inclusiv trompele uterine și ovarele.
Dacă fistula conectează organele genitale și sistemul urinar, acest lucru poate exacerba procesele infecțioase în rinichi și în alte părți ale acestuia. Sunt permanente, uretrite etc. Tabloul clinic se datorează în mare măsură locației tractului fistulos.
Pe lângă tot ceea ce s-a descris, dacă inițial o femeie a avut un traumatism al perineului de 3-4 grade, poate apărea incontinență fecală și aeriană.
Ca rezultat al tuturor proceselor de mai sus, fata este forțată să limiteze relațiile intime. Acest lucru poate duce la neînțelegeri în familie și chiar la o rupere a relațiilor.

Ca urmare, majoritatea femeilor suferă de traume psihice de diferite grade de severitate; de multe ori au nevoie de ajutorul specialiștilor în acest domeniu.

Priviți videoclipul despre fistula vagino-rectală:

Diagnosticarea fistulei obstetricale

Măsurile de diagnostic depind în mare măsură de organele în care se deschid pasajele fistuloase. Cele mai frecvent utilizate sunt următoarele:

Examen ginecologic general, în timpul căruia se poate observa deschiderea fistulei pe peretele vaginului. Se va dezvălui și prezența florei atipice într-un frotiu sau la o examinare amănunțită. În timpul examinării, este posibilă un examen rectovaginal bimanual. Așa se pot identifica defectele peretelui dintre rect și vagin.
Pentru studiul intestinelor sunt folosite și diferite metode. Acestea sunt sigmoidoscopia (examinarea rectului și a colonului sigmoid), colonoscopia (examinarea întregului intestin gros), irigoscopia (folosirea suspensiei de bariu pentru contrast intestinal sub influența razelor X în viitor).
Deseori se folosește fistulografia.În acest caz, agentul de contrast este injectat în presupusul canal patologic, ceea ce face posibilă determinarea tuturor cursurilor sale posibile pentru tratamentul cel mai radical ulterior.
Uneori, o examinare cu ultrasunete a cavității abdominale și a organelor pelvine ajută la identificarea pasajelor fistuloase și a organelor implicate în formarea lor.
Histeroscopia este utilizată dacă există suspiciunea unui mesaj cu cavitatea uterină.
Cistoscopia (examinarea vezicii urinare), cromocistoscopia (utilizarea suplimentară a contrastului) și unele alte metode sunt utilizate dacă sunt implicate organele sistemului urinar.

Tratamentul fistulelor după naștere

Alegerea metodei de tratament depinde în mare măsură de dimensiunea și structura fistulei, de cât timp a fost la o femeie și de modul în care s-au format alți factori.

În ceea ce privește majoritatea acestor mișcări obstetricale, acestea au un prognostic mai mult sau mai puțin favorabil pentru tratament. Totul ține de mecanismul formării lor. În 95% din cazuri, astfel de fistule au o deschidere de intrare și de evacuare la aproximativ același nivel; rar se formează dungi și pasaje multiple. Aceasta este principala lor diferență față de cele care se formează în funcție de tipul de „cădere la țăruș”, unde se formează multiple defecte tisulare în plan vertical.

Este posibil să se vindece fistulele urogenitale și intestinal-genitale în mod conservator în cazuri rare, aproximativ în 3 - 5%. Operația este considerată o metodă radicală.

Abordarea este individuală în fiecare caz, mai multe opțiuni și tipuri pot fi aplicate simultan. Accesul poate fi prin perineu, vagin, mai rar - rect și vezică urinară. De asemenea, uneori este necesar să se efectueze operații abdominale.

Intervenții într-un singur pas

Ele pot fi utilizate numai în absența inflamației în zona fistulei, ceea ce poate fi foarte greu de realizat. În acest caz, canalul patologic este excizat, dacă este necesar, se efectuează intervenții chirurgicale plastice a vaginului, peretelui rectal, levatoroplastie (corecția mușchilor care ridică și închid anusul) și se efectuează câteva alte manipulări.

Intervenție în mai multe etape

Acestea includ următoarele:

crearea colostomiei;
terapie conservatoare pentru a reduce severitatea inflamației;
intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tractului fistulos;
îndepărtarea unei colostomii.

În medie, un astfel de tratament durează cel puțin 3 până la 6 luni, de cele mai multe ori o femeie este forțată să fie în concediu medical.

Colostomie - îndepărtarea artificială a intestinului într-o anumită zonă (cel mai adesea este intestinul gros). Ca urmare, evacuarea întregului conținut are loc într-un rezervor special fixat pe peretele abdominal anterior. Fecalele nu ajung în rect și în colonul sigmoid. Astfel, este posibilă îndepărtarea tuturor proceselor inflamatorii din această zonă și pregătirea zonei pentru corecția chirurgicală.

De îndată ce condițiile permit, tractul fistulos este excizat și toate elementele necesare sunt din plastic. Vindecarea durează încă o lună sau mai mult. După aceea, colostomia este coborâtă - ieșirea de pe peretele abdominal anterior este îndepărtată și trecerea obișnuită a conținutului intestinal este restabilită.

Complicații pe care mama se poate confrunta

Dacă o femeie nu tratează fistulele la timp, acestea pot contribui la dezvoltarea multor boli, nu numai de natură ginecologică, ci și urologică și proctologică. Cel mai adesea, trebuie să vă confruntați cu următoarele consecințe:

infertilitate;
procese inflamatorii cronice în vagin, canal cervical, cavitate uterină etc.;
probleme cu gestația (amenințări, sarcini nedezvoltate, naștere prematură etc.), acest lucru este facilitat de o infecție constantă a zonei genitale;
procese inflamatorii recurente ale tractului urinar;
încălcarea digestiei și evacuarea normală a maselor alimentare (constipație etc.);
încălcarea sau imposibilitatea totală a relațiilor intime;
traume psihice, fobie socială etc.

Prevenirea fistulei după naștere

Fistulele aduc multe neplăceri în viața unei femei, reduc calitatea relațiilor ei intime și duc la scăderea sănătății. Cursurile patologice sunt predispuse la recidiva, mai ales cu tratament necorespunzator sau neeliminarea cauzelor care au determinat aparitia lor. Măsurile preventive pentru prevenirea apariției lor includ următoarele:

O femeie ar trebui să se pregătească psihologic pentru sarcină. Astfel, ea va putea răspunde în mod adecvat la toate comentariile în timpul procesului de muncă și, prin urmare, va reduce riscul de vătămare.
Trebuie respectate toate recomandările medicilor pentru îngrijirea și tratamentul plăgilor perineale, trebuie evitate ajustările scaunului și constipația după epizitomie etc.
Este important să alegeți metoda corectă de livrare. Uneori, o operație cezariană blândă vă poate scuti de multe probleme viitoare.

Fistula postpartum este o patologie gravă, a cărei tratament intempestiv poate provoca daune semnificative sănătății femeii. Pregătirea psihologică corectă pentru sarcină și apariția unui copil, furnizarea competentă a tuturor beneficiilor obstetrice necesare va ajuta la evitarea unor astfel de complicații.

Numărul de fistule rectovaginale nu depășește 5% din toate fistulele rectale. Cu toate acestea, având în vedere polietiologia bolii, numărul pacienților cu fistule rectovaginale este mult mai mare. Adevărații indicatori ai incidenței bolii sunt necunoscuți, întrucât acești pacienți rămân încă „multidisciplinari” și primesc îngrijiri în spitale ginecologice, proctologice, de chirurgie generală, sau nu primesc deloc tratament.

Conform datelor disponibile în prezent, se știe că 88% din fistulele rectovaginale apar după traumatisme obstetricale, în timp ce traumatismele la nivelul perineului urmate de formarea unei fistule se notează la 0,1% din nașteri prin canalul de naștere vaginală. În plus, fistulele rectovaginale sunt o complicație perianală la pacienții cu boli inflamatorii intestinale în 0,2-2,1% din cazuri. Frecvența de formare a fistulei rectovaginale după diferite rezecții joase ale rectului depășește 10%.

În ultimii ani, numărul fistulelor rectovaginale postoperatorii a crescut semnificativ datorită utilizării diferitelor capsatoare în tratamentul chirurgical al hemoroizilor și utilizării implanturilor sintetice în corectarea chirurgicală a prolapsului pelvin. Frecvența formării fistulelor rectovaginale după un astfel de tratament chirurgical este observată în 0,15% din cazuri. Dacă problema incidenței bolii poate fi considerată deschisă și controversată, atunci dificultățile tratamentului chirurgical al acesteia sunt în general recunoscute. O dovadă elocventă a celor spuse este faptul că s-au propus mai mult de 100 de metode de operații diverse pentru a elimina o fistulă care se află într-o accesibilitate ușor vizibilă și cu aparenta simplitate tehnică a intervenției în sine. În ciuda acestui fapt, rezultatele tratamentului rămân nesatisfăcătoare, cu o recidivă a bolii observată în 20-70% din cazuri.

Definiție
O fistulă rectovaginală este o fistulă patologică între rect și vagin.

Profilaxie
Prevenirea formării fistulelor rectovaginale este după cum urmează.
- Îmbunătățirea calității beneficiilor obstetrice, reducerea complicațiilor postpartum.

Când apar complicații obstetricale, se arată tratamentul corect și în timp util (suturarea lacrimilor) și managementul adecvat postpartum și postoperator.
- Imbunatatirea calitatii ingrijirilor chirurgicale pentru pacientii cu afectiuni ale canalului anal si rectului distal:
- alegerea corectă a tratamentului chirurgical;
- tehnica corecta de realizare a acestor interventii.
- Îmbunătățirea calității managementului perioperator al pacientului.
- Identificarea la timp și managementul corect al pacienților cu boli inflamatorii intestinale.
- Selectarea corectă a dozei de radioterapie.

Screening
Screening-ul specializat pentru fistula rectovaginala nu este indicat.

Clasificare
După factor etiologic:
Posttraumatic:
- postpartum;
- postoperator:
- rezectie joasa a rectului (cu anastomoze instrumentale si fara anastomoze interintestinale);
- interventii chirurgicale pentru hemoroizi (rezectii cu capsatoare etc.);
- operatii pentru prolaps pelvin (rezectie transanala cu capsatoare a rectului - STARR etc.);
- drenajul abceselor pelvine;
- leziuni cauzate de corpuri straine si deviatii sexuale.

Manifestări perianale (boala Crohn, colită ulceroasă):
- inflamatorii (paraproctită, bartolinită);
- invazie tumorala.
- Post-radiere.
- Ischemic (ischemie locală cauzată de utilizarea supozitoarelor rectale cu medicamente vasoconstrictoare, antiinflamatoare nesteroidiene etc.).

După nivelul locației deschiderii fistuloase în intestin:
- Fistule rectovaginale intrasfincterice.
- Fistule rectovaginale transsfincterice.
- Fistule rectovaginale extrasfincterice.
- Fistule rectovaginale de nivel ridicat.

Formularea diagnosticului
La formularea diagnosticului, este necesar să se reflecte etiologia bolii, nivelul deschiderii fistuloase în intestin (indicat numai atunci când deschiderea fistuloasă este mare, cu o fistulă scăzută, raportul dintre trecerea fistuloasă și sfincterul anal). este indicată), precum și prezența sau absența cavităților, scurgerii de-a lungul fistulei și localizarea acestora.

Dacă fistula este o manifestare a complicațiilor bolilor inflamatorii intestinale, atunci la început diagnosticul bolii de bază este pe deplin formulat. Următoarele sunt exemple de formulare de diagnostic.
- Fistula rectovaginala postpartum de nivel inalt.
- Fistulă rectovaginală transfincterică cu flux subcutanat.
- Boala Crohn sub formă de colită cu afectare ascendente, sigmoidă și rectă, curs cronic continuu, formă severă. Manifestări perianale sub forma unei fistule rectovaginale de nivel înalt. Dependenta hormonala.

Diagnosticare
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC
Principalele simptome clinice ale unei fistule rectovaginale includ eliberarea componentelor intestinale prin vagin; cu fistulele scăzute, poate exista o deschidere externă fistuloasă pe pielea perineului sau în ajunul vaginului, disconfort, durere în anus. În prezența unei exacerbări a procesului purulent-inflamator în țesutul pararectal (dată fiind structura anatomică a septului rectovaginal, este extrem de rar), pot apărea simptome inflamatorii generale precum febră și febră. Pentru orice fistulă rectovaginală, examinarea pacientului trebuie completată cu proctografie, ultrasonografie endorectală pentru a determina nivelul de localizare a deschiderii fistuloase în rect și pentru a evalua localizarea cavităților purulente.

STABILIREA UNUI DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe baza unei combinații de istoric, prezentare clinică și modificări tipice detectate prin ecografie și/sau examen cu raze X. Pentru a face acest lucru, medicul trebuie să facă următoarele.

METODE DE CERCETARE OBLIGATORIE ÎN PREZENȚA FISTULEI RECTOVAGINALE
Metode clinice
Luând anamneză... Identificați factorii etiologici ai debutului bolii: nașterea și caracteristicile evoluției acestora; antecedente de intervenții chirurgicale asupra organelor pelvine; terapie cu radiatii; se evaluează simptomele intestinale.

Examinarea pacientului se efectuează pe scaunul ginecologic în poziția ca pentru litotomie. În același timp, se evaluează localizarea și apropierea anusului, prezența deformării cicatriciale a perineului și anusului, starea pielii regiunii perianale, sacrococcigiane și a feselor. Se evaluează starea organelor genitale externe feminine. La palpare se determină prezența proceselor cicatriciale și inflamatorii în regiunea perineală, prezența dungilor purulente, starea porțiunii subcutanate a sfincterului extern.

Examen vaginal... Determinați prezența, nivelul de localizare a deschiderii fistuloase în vagin, prezența și severitatea procesului cicatricial în vagin, prezența scurgerilor purulente în cavitatea pelviană. Evaluarea reflexului anal este utilizat pentru a evalua contractilitatea mușchilor sfincterian. Reflex normal - cu iritarea striată a pielii perianale, are loc o contracție completă a sfincterului extern; crescut - atunci când simultan cu sfincterul are loc o contracție a mușchilor perineului; slăbit - reacția sfincterului extern este cu greu vizibilă.

Examen digital rectal... Determinați prezența, nivelul de localizare a deschiderii fistuloase în intestin, precum și prezența și amploarea procesului cicatricial în zona deschiderii fistuloase și în septul rectovaginal. Se dezvăluie dungi purulente în cavitatea pelviană. Se evaluează starea sfincterului anal, siguranța și starea mușchilor planșeului pelvin. Se determină și rapoartele anatomice ale structurilor musculare și osoase ale inelului pelvin. În timpul studiului, se evaluează tonusul și eforturile voliționale ale sfincterului anusului, natura contracțiilor sale și prezența unui anus căscat după îndepărtarea degetului.

Explorarea bimanuală... Evaluați starea septului rectovaginal, mobilitatea peretelui rectal anterior și a peretelui vaginal posterior unul față de celălalt. Se determină prezența și severitatea dungilor purulente și a proceselor cicatriciale în septul rectovaginal și cavitatea pelviană. Determinați natura cursului fistulos: tubular sau spongios.

Sondarea tractului fistulos... Determinați natura tractului fistulos, lungimea acestuia, raportul dintre tractul fistulos și sfincterul anal. Testul colorantului (se efectuează numai dacă există o deschidere externă fistuloasă). Dezvăluiți mesajul deschiderii fistuloase externe cu lumenul rectului, pictați peste pasaje și cavități fistuloase suplimentare.

Metode instrumentale
Anoscopia... Examinați zona liniei anorectale, partea ampulare inferioară a rectului, evaluați starea pereților canalului anal, vizualizați deschiderea fistuloasă.

Sigmoidoscopie... Examinați membrana mucoasă a rectului și colonul sigmoid distal. Evaluați natura modelului vascular, prezența modificărilor inflamatorii în colonul distal. Zona deschiderii fistuloase este vizualizată.

Colposcopie... Evaluați starea pereților vaginului, colului uterin. Zona deschiderii fistuloase este vizualizată.

Colonoscopia... Evaluați starea membranei mucoase a intestinului gros, neoplasme etc.

Metode cu raze X
Proctografie; irigoscopie. Dezvăluie nivelul de ieșire a contrastului din rect în vagin, lungimea cursului fistulos cu natura sa tubulară, prezența și prevalența dungilor purulente. Ele determină, de asemenea, relieful mucoasei rectale, dimensiunea unghiului rectoanal, starea planșeului pelvin, prezența zonelor îngustate și dilatate, pietrele fecale, localizarea anormală a colonului etc.

Cercetare microbiologică
Studiul microflorei intestinale și vaginale... La pacienții cu fistulă rectovaginală se examinează gradul de curățenie a vaginului.

Studii funcționale starea obturatorului rectal Profilometria este o metodă de evaluare a presiunii în lumenul unui organ gol atunci când cateterul de măsurare este tras. Profilometria anorectală asigură înregistrarea presiunii în diferite planuri de-a lungul întregii lungimi a canalului anal. Cu ajutorul unui program de calculator, se construiește un grafic al distribuției valorilor presiunii și se calculează valorile maxime și medii ale presiunii, precum și coeficientul de asimetrie. Programul de procesare prevede analiza datelor de presiune la orice nivel al secțiunii transversale a canalului anal. Manometria anorectală este o modalitate simplă, neinvazivă de a măsura tonusul sfincterului anal intern și extern și lungimea zonei de înaltă presiune din canalul anal, așa cum au demonstrat mai multe studii majore.

Electromiografia sfincterului extern și a mușchilor planșeului pelvin este o metodă care vă permite să evaluați viabilitatea și activitatea funcțională a fibrelor musculare și să determinați starea căilor nervoase periferice care inervează mușchii aparatului obturator al rectului. Rezultatul cercetării joacă un rol important în prezicerea efectului chirurgiei plastice.

Ecografia endorectală
Ecografia vă permite să determinați natura cursului fistulos, lungimea acestuia, atitudinea față de sfincterul anal, prezența și natura dungilor purulente. De asemenea, sunt relevate modificări locale ale structurilor musculare ale aparatului obturator al rectului, prezența și lungimea defectelor acestuia, starea mușchilor podelei pelvine. Eficacitatea incontestabilă a ultrasunetelor transanale în determinarea defectelor sfincterului intern și extern a fost dovedită. Trebuie remarcat faptul că în fistulele rectale, conținutul informațional al diagnosticului cu ultrasunete nu este inferior terapiei prin rezonanță magnetică.

Imagistica prin rezonanță magnetică a pelvisului... Alături de ecografie endorectală, imagistica prin rezonanță magnetică a pelvisului mic este metoda de elecție pentru evaluarea locației pasajului fistulos în raport cu sfincterul anal, clarificarea localizării deschiderii fistuloase în vagin și intestin, diagnosticarea scurgerilor purulente, identificarea pasaje fistuloase suplimentare.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Având în vedere tabloul clinic caracteristic, diagnosticul diferențial trebuie efectuat numai cu fistule între alte părți ale tractului gastrointestinal și organele genitale feminine (fistule colovaginale, fistule enterovaginale). Cel mai important este să se identifice cauzele etiologice ale formării unei fistule rectovaginale.

Tratament
TRATAMENT CONSERVATOR

În studii izolate, cazuri de închidere a unei fistule rectovaginale pe fondul:
- restricții privind trecerea fecalelor în zona deschiderii fistuloase (clisme mari, dietă);
- Reabilitarea rectului și vaginului, impact asupra căptușelii tractului fistulos prin metode fizice (răzuire), chimice (soluții alcaline), biologice (medicamente enzimatice);
- utilizarea autohemoterapiei în zona fistulei etc. Studiile au fost efectuate pe grupuri extrem de mici de pacienți, rezultatele pe termen lung nu sunt descrise.

Cu fistulele, care sunt o consecință a bolilor inflamatorii intestinale, pacienților li se prezintă un tratament antiinflamator specific.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
Indicatii. Prezența unei fistule rectovaginale servește ca indicație pentru tratamentul chirurgical.Alegerea unei metode de tratament chirurgical al unei fistule rectovaginale depinde de nivelul tractului fistulos din intestin, de complexitatea fistulei (natura tractului fistulos). , prezența scurgerilor purulente), relația dintre tractul fistulos și sfincterul anal, starea aparatului obturator al rectului (prezența defecte sfincterului de-a lungul circumferinței anterioare). În mod convențional, este posibil să se distingă metodele utilizate în tratamentul fistulelor rectovaginale joase și metodele de eliminare a fistulelor rectovaginale înalte.

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale joase
1. Excizia fistulei în lumenul intestinal.
Indicatii. Efectuați pentru pacienții cu fistule intrasfincterice și transsfincterice (porțiunea subcutanată a sfincterului anal).

Metodologie... Se efectuează excizia fistulei în lumenul intestinal. Pacienții pot fi vindecați în 70-96,6% din cazuri.

2. Excizia fistulei. Sfincteroplastie.
Indicatii. Se efectuează la pacienții cu fistule transsfincterice și extrasfincterice mari când deschiderea fistuloasă din intestin este situată sub sau la nivelul liniei dentate, în prezența unui defect sfincterian de-a lungul semicercului anterior.

Metodologie... Se efectuează excizia fistulei în lumenul intestinal. Capetele sfincterului sunt izolate si mobilizate fara tensiune, suturate cap la cap. Rezultate bune ale tratamentului sunt posibile numai cu mobilizarea adecvată a ambelor capete ale sfincterului. Pacienții pot fi vindecați în 41-100% din cazuri.

3. Proctoplastie segmentară (coborârea unui lambou muco-muscular).
Indicatii. Se efectuează la pacienții cu fistule extrasfincterice cu localizarea deschiderii fistuloase în intestin la nivelul liniei dentate sau puțin mai sus (în limitele canalului anal chirurgical). Fistula este excizată până la deschiderea fistuloasă din intestin. Un lambou muco-muscular este mobilizat și coborât cu fixarea lui în canalul anal. Pacienții pot fi vindecați în 50-70% din cazuri.

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale înalte
1. Operația Martius (transpunerea mușchiului bulbo-cavernos în septul rectovaginal între defectele suturate ale rectului și vaginului. Opțiuni de operație: mutarea unui fragment de țesut adipos pe pediculul vascular din labia mare sau pliul inghinal).

Metodologie... Septul rectovaginal este despicat, orificiile fistuloase din intestin și vagin sunt excizate. Defectele pereților vaginului și rectului sunt suturate. Mușchiul bulbo-cavernos de pe pediculul vascular (un fragment de țesut adipos de pe pediculul vascular din labia mare sau pliul inghinal) este izolat și este transpus în septul rectovaginal. Pacienții pot fi vindecați în 50-94% din cazuri.

2. Transpunerea mușchiului sensibil al coapsei în septul rectovaginal între defectele suturate ale rectului și vaginului.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte, fistule rectovaginale recurente, fistule rectovaginale în boala Crohn.

Metodologie... Septul rectovaginal este divizat, deschiderile fistuloase din intestin și vagin sunt excizate. Defectele pereților vaginului și rectului sunt suturate. Mușchiul sensibil al coapsei de pe pediculul vascular este izolat și transpus în septul rectovaginal. Pacienții pot fi vindecați în 50-92% din cazuri.

3. Sutura defectului sau rezecția segmentului de intestin care poartă deschiderea fistuloasă prin acces abdominal (laparoscopic) sau combinat.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte (rectul ampular mijlociu și superior), adesea fistule rectovaginale înalte recurente, fistule rectovaginale în boala Crohn cu un nivel ridicat de leziune și un proces purulent larg răspândit.

Metodologie... Accesul abdominal (laparoscopic) sau combinat mobilizează rectul (volumul de mobilizare al colonului proximal se determină după revizia intraoperatorie) și peretele posterior al vaginului distal de fistulă. Se efectuează excizia fistulei și a țesuturilor alterate patologic în zona deschiderilor fistuloase. Se realizează sutura separată a defectelor din peretele vaginului și al rectului. Cu manifestări pronunțate ale unui proces purulent-inflamator, dimensiuni mari ale defectului peretelui intestinal, modificări cicatriciale pronunțate cu deformarea peretelui intestinal, se efectuează rezecția segmentului rectal care poartă deschiderea fistuloasă. Se formează anastomoză recto-rectală (colorectală) sau rectoanală (coloanală). Vindecarea pacienților este descrisă în 75-100% din cazuri.

4. Eliminarea fistulei cu lambou divizat rectal-vaginal.
Indicatii. Fistule rectovaginale înalte de orice etiologie.

Metodologie... Fistula este excizată în țesutul sănătos. Apoi, septul rectovaginal este despicat și peretele posterior al vaginului și peretele anterior al rectului sunt mobilizate în direcția proximală de la plagă. Apoi se formează un pat pentru a fixa lamboul despicat redus în vagin și în rect. Septul rectovaginal despicat este coborât sub formă de manșon și fixat de sfincterul anal, în rect și în vagin.

Rezultate preliminare. Vindecarea pacienților a fost observată în 92% din cazuri.

Rolul unei stome intestinale în tratamentul fistulelor rectovaginale Problema formării unei stome trebuie decisă strict individual în fiecare caz. Cu fistulele rectovaginale înalte și complexe, indiferent de etiologie, formarea unei stome intestinale preventive poate reduce semnificativ riscul de complicații postoperatorii și poate îmbunătăți rezultatele tratamentului.

Ce sa nu faci:
- Este inacceptabil să se efectueze intervenții chirurgicale fără o examinare obiectivă aprofundată a pacientului.
- Este inacceptabil să se efectueze operații la pacienții cu IBD fără prescrierea unei terapii specifice.
- Este inacceptabilă efectuarea unei intervenții chirurgicale plastice pe fondul unui proces purulent-inflamator pronunțat.
- Este inacceptabil să se efectueze operații pentru fistule înalte și complexe fără a dezactiva trecerea conținutului intestinal în zona de operație.
- Este inacceptabilă efectuarea de intervenții chirurgicale plastice în afara centrelor specializate de către chirurgi cu experiență insuficientă.

Prognoza
Chirurgia fistulei rectovaginale necesită cunoștințe de anatomie, fiziologie și experiență clinică. Prin urmare, tratamentul planificat al pacienților cu fistule rectovaginale trebuie efectuat numai în spitale specializate.

Principalele complicații după intervenție chirurgicală sunt recurența fistulei și insuficiența sfincterului anal. Cauzele recidivei pot fi atât erori în alegerea metodei de operare, cât și erori tehnice, precum și defecte în managementul postoperator al pacientului. Tratamentul chirurgical al pacienților cu fistule rectovaginale în clinici specializate face posibilă vindecarea după prima operație în 70-100% din cazuri. Excepție fac pacienții cu boala Crohn, precum și cu fistule post-radiații. Recidiva bolii la această categorie de pacienți după prima intervenție chirurgicală este observată în 50% din cazuri.