Повреждение нервов конечностей. Травмы нерва руки

Травмы периферических нервов, в том числе и их ушибы – гораздо чаще встречается в военное время, и неоценимый вклад в их изучение, как это ни прискорбно, вносят вооруженные конфликты. По сравнению, в годы первой мировой войны повреждения нервов и сплетений составили (по отношению ко всем видам ран) 1-5%, а при современных войнах – уже 13-16%, вследствие минно-осколочного вооружения и частых контузий. Конечно, военными травмами нервов их поражение не исчерпывается, и в мирное время также встречаются стихийные бедствия, ДТП и многие другие факторы, ведущие к травмам.

О частоте встречаемости

На первом месте по частоте встречаемости оказываются нейропатии лучевого нерва и малоберцового, . Затем, на втором месте – поражения седалищного нерва и локтевого нерва, и замыкает «почетную тройку» срединные нейропатии и поражение пояснично-крестцового сплетения. С большим «отставанием» встречаются поражения подмышечного нерва, кожно-мышечного, бедренного нервов.

Как правило, травмы нервов бывают, как об этом уже сказано, в виде невропатий (поражения отдельных нервов), так и в виде плексопатий, или поражения пучков и сплетений.

О классификации поражений нервов

Существуют множество различных классификаций поражения нервов:

этиологическая: огнестрельные, контузионные, спортивные, дорожно-транспортные, производственные, бытовые и даже медицинские (постинъекционные, жгутовые) поражения;

Значительно богаче классификация по механизму действия травмирующего фактора. Так, встречаются:

резаные, рубленые колотые открытые раны нервов;

тракционные, при вывихах конечностей;

компрессионные при падении и ударах;

компрессионно-тракционные (например, при автомобильных авариях);

компрессионно-ишемические (например, жгутовые, костыльные при неправильном перемещении на костылях), лямочные при ношении неправильно подобранных сумок и рюкзаков, рубцовые при компрессии нерва рубцовой тканью, туннельные синдромы при компрессии нерва в области «узких» анатомических образований.

Вследствие всего богатства воздействия поражающих факторов с нервом может случиться что угодно, от разрыва до полного перерождения, появлению рефлекторно-дистрофических синдромов вследствие невроапраксии (его сотрясения).

Известен закон : чем дальше от центральной нервной системы поврежден нерв, тем больше шансов на его восстановление : то есть, более дистальное повреждение способствует лучшему и скорейшему выздоровлению. Нервная проводимость вследствие ушиба нервов изменяется, и это изменение возникает по нескольким причинам:

поражаются длинные сегменты, или участки нервов вследствие его растяжения, когда смещается конечность;

вследствие сдавливания, либо размозжения участков нервной ткани, иногда вследствие нанесения тупых ударов;

иногда нерв может сдавливаться под жгутом, манжетой, либо тугой повязкой, в том числе и гипсовой. Это может приводить к ятрогенным, или медицинским травмам;

нерв после заживления перелома может попадать в область костной мозоли, при ее разрастании.

При травме нерва, даже очень кратковременное, но сильное воздействие может привести к нарушению миелиновой оболочки и нарушению проведения импульсов. Развивается прогрессирующая дистальная атрофия нервного волокна, и, как следствие, нарушение функции нижележащей части.

Примерно так выглядит миелиновая оболочка на нервном волокне

О клинической картине поражения нервов при ушибах и травмах

Как и другие расстройства, плексопатии и невропатии травматического генеза могут проявляться:

чувствительными нарушениями, которые носят в том числе, болевой характер, с развитиями различных парестезий;

двигательные нарушения, которые заключаются в мышечной слабости, прогрессирующей или стойкой гипотрофии мышц, иннервируемых данным нервом, либо снижением тургора кожи над областью паретичных мышц;

вегетативно – трофическими расстройствами: повышенной ломкостью ногтей, выпадением волос, появлением мраморного цвета кожи либо ее синюшности, вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса, при травме части нерва, который несет вегетативно-трофические волокна;

важно, что кроме классической триады (чувствительных, двигательных и вегетативных выпадений функций) могут развиться симптомы излишней патологической продукции нервной ткани. К ним относятся рефлекторные мышечные контрактуры, появление избыточного оволосения, или гипертрихоза, появление излишнего кожного ороговения (гиперкератоза), или таких расстройств, как гиперпатия и каузалгия.

Гиперпатия – это состояние патологической боли, которая задействует более древние виды чувствительности, называемые протопатической, в отличие от новейшей, более точной и локализованной – эпикритической чувствительности. При этом наносимое раздражение чувствуется неточным, расплывчатым, болезненным, и неприятным, то есть появляется эмоциональная окраска ощущений.

Этот вид «извращенной боли» возникает как раз после травм нервов, при состояниях, когда изоляция нерва (или процессы ремиелинизации) прошли недостаточно. Отличительным признаком гиперпатии является то, что ощущение воздействия длится больше времени, чем это продолжается на самом деле: существует «обман» нервной системы. Второй вариант появления гиперпатии – патологические процессы в высших, но подкорковых центрах анализа боли, например, в зрительных буграх или в таламусе.

Каузалгией же называют жгучие, интенсивные боли. Чаще всего, они возникают при травмах седалищного нерва на ноге и срединного на руке. Характерным признаком такой периферической травмы является то, что увлажнение конечности (прикладывание мокрого полотенца) уменьшает неприятные ощущения. Еще более неприятно, что эта боль выходит «за рамки» физиологической иннервации данного нерва и захватывают соседние участки.

Эти патологические типы болей часто сопровождаются хронической бессонницей, депрессией, и даже могут привести к суициду в особых случаях.

Некоторые типичные признаки поражения отдельных сплетений и нервов

При поражении шейного сплетения прежде всего, плохо начинает сгибаться и разгибаться шея, часто снижается чувствительность в области кожи за ушами, в области плеч и надплечья, и даже до подключичной области и зоны 1 межреберья.

Поражение плечевого сплетения приводит к яркой симптоматике: верхний паралич Эрба проявляется выпадением функции лопаточных мышц, проксимальных отделов, руки и плеча, при сохранности движений мышц кисти и пальцев.

Поражение нижнего пучка, или паралич Дежерина-Клюмпке, вызывает дистальный паралич мелких мышц кисти, с их атрофией. Как правило, верхние мышцы работают без изменения. В некоторых случаях, при этом может возникать симптом Горнера: птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение одного зрачка), и энофтальм, или уменьшение размеров глазного яблока с его западением.

При патологии нервов пояснично – крестцового сплетения возникают следующие часто встречающиеся симптомы:

Болезнь Рота, или парестетическая мералгия. Возникает при компрессии наружного кожного нерва бедра. Часто это бывает при ношении узких брюк, с брючным поясом. Проявляется нарушением чувствительности на наружной области бедра, «ползанием мурашек».

В случае ушиба и травмы бедренного нерва нарушается такой вид деятельности, как простой подъем по лестнице, а именно затрудняется разгибание и выпрямление ноги в коленном суставе. Постепенно вследствие этого развивается похудение и атрофия передних бедренных мышц.

В случае поражения седалищного нерва, как самого длинного и толстого нерва нашего тела может возникнуть множество нарушений. Так, при нарушениях в полости таза появляется нарушение вращения бедра, свисание стопы и пальцев, появляется гипотрофия мышц бедра и голени вместе со стопой, так как поражены и малоберцовый, и большеберцовый нервы, которые составляют седалищный нерв.

Что касается поражения большеберцового нерва, то для него характерно ухудшение сгибания в голеностопном суставе, и пациент не может стоять на носках. Возникает «когтеобразная» стопа, и нарушается чувствительность в области пятки.

При поражении общего малоберцового нерва возникает свисание стопы, появляется «пришлепывание» стопы при ходьбе, или «петушиная походка».

Конечно, этими примерами не ограничивается все многообразие поражений нервов вследствие травмы и ушибов. Важно нам, простым людям, знать одно: что лечение повреждений периферических нервов должно быть быстрым.

Так, при «параличе садовой скамейки», когда человек спит, положив руку под голову, а затем понимает, что у него «повисла» кисть, нужно не мешкая, обратиться к врачу, или в отделение неврологии уже утром. Но вот что характерно, обычно так засыпают крепко выпившие люди, а наутро, они предпочитают опохмелиться, вместо того, чтобы начинать срочное лечение. А алкоголь сам по себе является фактором, существенно ухудшающий течение любой нейропатии и плексопатии.

Довольно часто, кроме консервативного лечения, требуется операция, например, по декомпрессии нервного ствола или вылущиванию его из костной мозоли.

Хирургическое вмешательство

Это производят нейрохирурги, специализирующиеся на периферической нервной системе – довольно редкая врачебная специальность, поскольку «обычные» нейрохирурги работают на центральной нервной системе – головном и спинном мозге. Иногда требуется вмешательство микрохирургов, специализирующихся на кисти, поскольку устройство этого органа очень сложное, и при компрессионно-ишемических нейропатиях нужно обращаться именно туда, при их расположении вблизи кисти.

Здравствуйте, Иван!

При переломах плечевой кости, действительно, достаточно часто страдает лучевой нерв, отвечающий за разгибание кисти и предплечья. Это происходит из-за анатомических особенностей его расположения. Однако существует вероятность повреждения и других нервных стволов. В первую очередь Вам следует обратиться к грамотному неврологу для очной консультации. Необходимо уточнить сохранность рефлексов, наличие нарушений чувствительности и вегетативных расстройств, оценить мышечную силу в кисти.

Нейрофизиологическим методом инструментальной диагностики повреждений периферических нервов является электронейромиография. При ее проведении на кожу накладываются электроды, в определенных точках стимулируются нервные стволы и фиксируется моторный ответ с иннервируемых ими мышц. Он выводится на экран компьютера в виде кривой. Специалист анализирует характеристики полученных данных (порог вызывания, амплитуду, форму, латентный период, скорость проведения импульса по нервному волокну). Таким образом определяется поврежденный нерв, а также степень и уровень его поражения.

В соответствии с полученными результатами устанавливается диагноз и назначается лечение.

С уважением, Шоломова Елена.

Дополнение к вопросу

Я сделал по вашей рекомендации миографию. Там действительно повреждение плечевого нерва (в заключении смог разобрать: амп. М-отв. – 3,0; срв – 42; латентность 2,5, надеюсь правильно написал). У невролога был, лечение получаю. Хотел поинтересоваться вашим мнением, могло ли это повреждение быть следствием неправильно выбранного метода лечения перелома – мне накладывали аппарат Илизарова. Спасибо за ответ.

Дополнение к ответу

Здравствуйте, Иван! Выбор метода лечения диафизарных переломов осуществляется ортопедами-травматологами с учетом особенностей самой травмы и состояния пациента. Основных вариантов помощи – три. Это гипсовая иммобилизация, погружной остеосинтез и аппараты внешней фиксации. Для каждого из этих способов лечения есть свои показания и ограничения. Только гипсовой иммобилизацией ограничиваются при отсутствии смещения костных отломков, что при переломе плечевой кости практически не встречается за счет выраженной массы биципитальной, триципитальной и дельтовидной мышц.

При погружном остеосинтезе используются накостные и внутрикостные фиксирующие конструкции (пластины, стержни, болты и т.д.). Такой метод является опасным в плане повреждения нервного волокна, но надежно фиксирует отломки. Аппараты внешней фиксации позволяют осуществлять постоянный мониторинг и коррекцию положения костных отломков. Однако их не используют при повышенной вероятности повреждения и деформации самого конструкции. Данный вид остеосинтеза считается наименее травматичным для периферических нервов. Поэтому в Вашем случае рассматривать повреждение нерва как следствие неправильного выбора метода лечения перелома не стоит.

Наиболее частыми причинами повреждение нервно-мышечного аппарата при переломах являются их механическое повреждение костными отломками и сдавление тканевым отеком. По показателям электронейромиографии можно сделать вывод, что поражение плечевого нерва в Вашем случае негрубое. Скорость проведения импульса и амплитуда М-ответа снижены не более, чем на 15% Параметры резидуальной латентности находятся в пределах нормы. При адекватном комплексном лечении с использованием медикаментозных средств, лечебной гимнастики и физиопроцедур прогноз заболевания благоприятный.

С уважением, Шоломова Елена.

Причины формирования деформации кисти при повреждении нервов.

Повреждение периферических нервов верхней конечности, кроме нарушения чувствительности и вегетативно-трофических функций, приводят к нарушениям движений в связи с вялым параличом мышц, иннервируемых моторными ветвями данных нервов. Несмотря на предпринятое восстановление нервов, двигательные нарушения могут остаться стойкими и быть причиной возникновения нейрогенных деформаций и контрактур пальцев кисти.

В течение 4-6 месяцев в собственных мышцах кисти начинается денервационный процесс с замещением миофибрилл жировой волокнистой соединительной тканью. Утрачивается способность мышц к реиннервации, несмотря на восстановление периферических нервных стволов с применением тщательной микрохирургической техники. По данным ведущих специалистов, необратимыми остаются изменения как в мышцах, так и в периферических нервах. В мышцах человека после повреждения сухожилий и нервов уже к 4-16-му дню обнаружены атрофия, гомогенизация, фрагментация, уменьшение числа митохондрий, резкое снижение содержания гликогена. Концевые моторные пластинки атрофичны, в двигательных нейронах отмечена типичная валлеровская дегенерация.

При стойком повреждении лучевого нерва развивается паралич мышц разгибателей кисти и пальцев. Отсутствуют активное разгибание кисти, пальцев и отведение 1 пальца. Кисть висит в положении сгибания, невозможно активное разгибание пальцев кисти.

Срединный нерв с дистальной трети предплечья осуществляет двигательную иннервацию I-II червеобразных мышц, а также мышц противопоставляющей, короткой отводящей и поверхностной головки короткого сгибателя I пальца. Собственные мышцы кисти в связи с денервацией быстро подвергаются атрофии и фиброзу. В связи с этим двигательные нарушения в 70-75% случаев остаются стойкими, становятся причиной формирования нейрогенных деформаций кисти и пальцев.

Червеобразные мышцы осуществляют сгибание и лучевое отведение проксимальных фаланг II-III пальцев и участвуют в разгибании в межфаланговых суставах. При параличе I-II червеобразных мышц утрачиваются активное сгибание и лучевое отведение проксимальных и разгибание средних и дистальных фаланг II-III пальцев. Развивается гиперэкстензия проксимальных фаланг II и частично III пальца.

При параличе группы мышц тенара, иннервируемых срединным нервом, нарушается очень важная функция – противопоставление I пальца. Это движение I пальца осуществляется девятью мышцами.

Каждая мышца тенара, иннервируемая срединным нервом, воспроизводит свойственную ей функцию. Короткая отводящая совершает ладонное отведение I пальца с умеренным сгибанием основной и разгибанием дистальной фаланг. Короткий сгибатель сгибает, проксимальную 1 пястную кость и разгибает дистальную фалангу I пальца. Мышца, противопоставляющая I палец, производит ладонную стабилизацию, сгибание и пронацию I пястной кости, участвуя в противопоставлении I пальца II-V пальцам.

При стойком повреждении срединного нерва функция этих мышц утрачивается и развивается нейрогенная деформация пястно-фалангового сустава с ограничением ладонного отведения на 50-60%. I палец в положении супинации находится в одной плоскости по отношению к кисти при ограничении лучевого приведения на 40-50%. Нарушены пронация и противопоставление I пальца. Ограничен шаровой захват, он совершается боковой поверхностью пальца. Цилиндрический захват частично компенсируется длинными сгибателями и разгибателями пальцев. На 30-40% снижается сила щипкового захвата. В связи с параличом I-II червеобразных мышц возникает гиперэкстензия II-III проксимальных фаланг, страдают точные виды захвата кончиками пальцев. Нарушается не только функция, но и форма кисти.

Локтевой нерв с дистальной трети предплечья иннервирует 14 собственных мышц кисти:

глубокую головку короткого сгибателя и приводящую мышцы I пальца;

отводящую, противопоставляющую мышцы и короткий сгибатель V пальца;

все межкостные мышцы;

III-IV червеобразные мышцы.

Действие межкостных мышц чрезвычайно многообразно: в пястно-фаланговых суставах они осуществляют лучевое и локтевое отведение соответствующих пальцев. Тыльные межкостные мышцы сгибают проксимальные фаланги. Ладонные межкостные мышцы способствуют разгибанию проксимальных фаланг. III и IV червеобразные мышцы, начинаясь от сухожилий глубоких сгибателей III-IV-V пальцев, на уровне головок пястных костей переходят на тыл проксимальной фаланги и вплетаются в разгибательный сухожильный аппарат соответствующих пальцев. Они сгибают проксимальные фаланги, а также при сокращении тянут дистально глубокие сгибатели пальцев, расслабляя их, тем самым способствуют разгибанию дистальных фаланг пальцев.

Межкостные и червеобразные мышцы кисти являются своего рода регуляторами функции длинных сгибателей и разгибателей пальцев, стабилизируя и уравновешивая их функцию.

Таким образом, при стойком повреждении локтевого нерва развиваются следующие компоненты деформации и ограничения функции кисти и пальцев:

развивается атрофия локтевого края кисти;

развиваются атрофия и западение межпястных промежутков с последующим фиброзом и стяжкой поперечного свода кисти;

утрачивается сократительная активность межкостных мышц, прекращается их роль как сгибателей проксимальных и разгибателей средних и дистальных фаланг пальцев;

паралич III-IV червеобразных мышц сопровождается утратой функции активного сгибания проксимальных фаланг и разгибания в межфаланговых суставах III-IV-V пальцев.

нарушается приведение, сгибание и пронация I пальца, сгибание, приведение и противопоставление V пальца;

ограничивается сгибание, локтевое и лучевое отведение проксимальных фаланг, разгибание средних и дистальных фаланг IV-V и частично III пальцев.

При длительном пребывании кисти в порочном положении возникают вторичные фиброгические изменения в тканях кисти. Они формируют стойкую когтеобразную деформацию, преимущественно локтевой половины кисти с супинацией I пальца, гиперэкстензией проксимальных фаланг III-IV-V пальцев, сгибательной установкой средних и дистальных IV-V и частично III пальцев; избыточным отведением V пальца.

Локтевой сгибатель кисти

При стойком повреждении срединного и локтевого нервов выключаются из функции все собственные мышцы кисти, утрачивается своего рода пульт управления координацией движений пальцев. Возникает гиперэкстензионно-флексионная деформация кисти. Продольный свод деформируется, поперечный свод становится плоским, исчезает оппоненция I пальца. Развиваются переразгибание проксимальных фаланг, сгибательная контрактура в межфаланговых суставах. Нарушаются основные виды захвата: щипковый, шаровой, межпальцевой, плоскостной.

Восстановительные операции при стойком повреждении лучевого нерва

При параличах мышц разгибателей пальцев и кисти, обусловленных стойким повреждением лучевого нерва, производят различные варианты мышечно-сухожильных транспозиций. S.Bunnell предложил свой вариант перемещения мышц – сухожилие локтевого сгибателя кисти – на разгибатели III-V пальцев; лучевого сгибателя кисти – на разгибатели I-II пальцев. И. Матев и соавт. считают эффективной транспозицию круглого пронатора на лучевой разгибатель кисти, локтевого сгибателя – на общий разгибатель пальцев, длинной ладонной мышцы – на короткий разгибатель и отводящую мышцы I пальца.

А.М.Волкова применяет операцию по Ю.Ю.Джанелидзе. Из разреза по тыльной поверхности предплечья до лучезапястного сустава обнажают сухожилия общего разгибателя II-V пальцев и длинного разгибателя I пальца.

Из двух параллельных разрезов по локтевому и лучевому краям дистальной трети предплечья с ладонной поверхности обнажают и отсекают от места прикрепления сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти и переводят их через подкожные каналы на тыльную поверхность предплечья. Обе раны на ладонной поверхности предплечья зашивают.

Выделяют сухожилие длинного разгибателя I пальца после рассечения третьего костно-фиброзного канала. Кисти и пальцам придают положение разгибания.

Локтевой сгибатель кисти проводят под сухожилиями общего разгибателя пальцев и сшивают бок в бок с сухожилием длинного разгибателя большого пальца в положении максимального разгибания. Все сухожилия разгибателей II-V пальцев сшивают с сухожилием лучевого сгибателя кисти.

После зашивания раны кисть и пальцы фиксируют гипсовой повязкой в положении максимального разгибания на 5-6 недель. Описанные операции в большинстве случаев обеспечивают положительный функциональный исход.

Восстановительные операции при стойком повреждении срединного нерва. К настоящему времени все способы реконструктивных операций на кисти при стойком параличе локтевого и срединного нервов делят на:

стабилизирующие;

динамические.

При стабилизирующих операциях создают функционально выгодное положение пальцам для захвата предметов. При динамических операциях восстанавливают активную функцию за счет мышечно-сухожильной транспозиции функционально полноценных мышц.

Одной из причин нарушения хватательной функции при параличе собственных мышц кисти является нарушение оппозиции I пальца. Для стабилизации I пальца в положении оппозиции многие авторы производили артродез пястно-запястного сустава. Синостоз I-II пястных костей при помощи костного трансплантата-распорки в положении оппозиции выполняли Ch.Thompson, Б.Бойчев и соавт., Р.Э.Райе.

Мнение о стабилизирующих операциях неоднозначно. В настоящее время их применяют очень редко – только при отсутствии условий для мышечно-сухожильных транспозиций.

Известны более 40 способов восстановления активной оппозиции I пальца кисти при параличе мышц тенара. S.Bunnell производил транспозицию удлиненного сухожилия локтевого сгибателя кисти через «блок» с фиксацией к основанию проксимальной фаланги I пальца. Похожий метод, только с использованием сухожилия поверхностного сгибателя IV пальца, предлагали C.Thompson и W.Blauth, применяли различные варианты мышечно-сухожильной транспозиции для восстановления оппозиции I пальца. Е.Панева-Холевич пересаживала удлиненное сухожилие лучевого сгибателя кисти, В.Соок, L.Schneider, J.Zweig, С.А.Голобородько перемещали сухожилие разгибателя V пальца. K.Tsuge производил транспозицию длинного лучевого разгибателя кисти.

При стойком повреждении локтевого и срединного нервов не только страдает оппозиция I пальца, но и развивается когтеобразная деформация всех пальцев кисти. E.Zancolli считает, что при параличе межкостных и червеобразных мышц нарушается стабилизация пястно-фаланговых суставов. В связи с этим разгибатели переразгибают проксимальные фаланги II-V пальцев и теряют способность к разгибанию средних и дистальных фаланг. На этом основании он разработал операцию по стабилизации проксимальных фаланг II-V пальцев. Суть операции по Zancolli заключается в капсулопласгике: укорачивают ладонную капсулу пястно-фаланговых суставов путем выкраивания лоскута и фиксации его с укорочением и сгибанием проксимальной фаланги. Однако сам автор, а также другие хирурги отметили рецидив деформации в 50% случаев.

Для восстановления оппозиции I пальца предложена следующая методика операции. Из разрезов по локтевому и лучевому краям предплечья выделяют и отсекают от мест прикрепления сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. Дистальный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти прошивают внутриствольным швом. Сухожилие локтевого сгибателя кисти удлиняют путем продольного расщепления, дистальный конец прошивают аналогично. Из разреза по тыльно-лучевой поверхности обнажают I пястную кость. Через подкожные тоннели к I пястной кости проводят сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. Фиксируют сухожилие лучевого сгибателя кисти к верхней трети пястной кости, а сухожилия локтевого сгибателя кисти - к проксимальной фаланге I пальца.

Некоторые хирурги предпочитают операцию, суть которой заключается в том, что сухожилие длинного сгибателя I пальца расщепляют пополам. Локтевую часть оставляют па месте, а лучевую – перемещают на тыльно-ульнарную поверхность основной фаланги I пальца.

Восстановительные операции при стойком повреждении локтевого нерва. Как уже упоминалось, основные жалобы при повреждении локтевого нерва больные предъявляют на когтеобразную деформацию локтевой половины кисти, препятствующей раскрытию ладони для захвата. Описаны различные способы оперативного лечения когтеобразной кисти, однако предпочтение отдают операциям динамического характера, восстанавливающим активное сгибание проксимальных фаланг пальцев. Наиболее эффективны в функциональном отношении два способа мышечно-сухожильной транспозиции поверхностного сгибателя со средней фаланги на проксимальную.

При первом способе отсекают обе ножки сухожилия поверхностного сгибателя от места прикрепления к средней фаланге. Сухожилие извлекают из фиброзно-апоневротического канала и расщепляют вдоль на две половины. Одну ножку прошивают и проводят через костный канал в средней трети проксимальной фаланги. Среднюю фалангу разгибают, а проксимальную фалангу выводят из гиперэкстензии натяжением сухожилия поверхностного сгибателя до положения сгибания до угла в 20°. Обе ножки поверхностного сгибателя сшивают.

При втором способе на уровне IV-V пястно-фаланговых суставов обнажают проксимальную часть кольцевидной связки и поперечно ее рассекают. Отсекают ножки сухожилия поверхностного сгибателя и в виде петли охватывают ими проксимальную часть фиброзного кольца. После натяжения и сгибания проксимальной фаланги до угла 20° дистальный конец сухожилия пришивают к тому же сухожилию.

Применение описанных методов динамических операций обеспечивает восстановление продольного свода кисти, ангинного дифференцированного сгибания проксимальных фаланг IV-V пальцев, устранение сгибательной контрактуры средних и дистальных фаланг.

Учитывая дефицит приведения I пальца для стабильного силового захвата, целесообразна следующая методика мышечно-сухожильной транспозиции. Из продольного разреза по локтевому краю дистальной трети предплечья выделяют, мобилизуют и отсекают от места прикрепления сухожилие локтевого сгибателя кисти. Последнее удлиняют путем продольного рассечения и через подкожный тоннель проводят к проксимальной фаланге I пальца. Из разреза по нейтрально-лучевой линии на уровне пястно-фалангового сустава производят чрескостное крепление сухожилия локтевого сгибателя кисти к проксимальной фаланге в положении приведения и пронации I пальца. Таким образом, функция локтевого сгибателя кисти обеспечивает стабильность и силу захвата, исправляется гиперэкстензия проксимальной фаланги.

Для устранения избыточного непроизвольного отведения V пальца возможно отсечение сухожилия его разгибателя от места прикрепления. Описаны методы операций, направленные не только на устранение избыточного отведения, по и на восстановление активного приведения V пальца к IV. Операция заключается в отсечении сухожилия разгибателя V пальца и фиксации его к сухожильному разгибательному апоневрозу V пальца с лучевой стороны.

Перечисленные оперативные вмешательства позволяют произвести эффективную коррекцию всех компонентов деформации кисти при стойком повреждении локтевого нерва.

Восстановление чувствительности при застарелых повреждениях нервов кисти. Особенностью застарелых повреждений общих и собственных ладонных пальцевых нервов является нарастание диастаза между концами нервного ствола и формирование невромы на проксимальном отрезке нерва. В связи с этим часто приходится производить пластику нервов кисти.

Если число поврежденных нервов значительно, то целесообразно по возможности выполнять пластику максимального числа нервов с использованием в качестве трансплантатов одного из икроножных нервов. При небольшом количестве поврежденных нервов можно обойтись без использования донорской области, не создавая, таким образом, дополнительных рубцов. В этих случаях в качестве трансплантатов могут быть использованы собственные нервы кисти, иннервирующие менее значимые в функциональном отношении зоны. Также для этого можно использовать нервы тыльной поверхности кисти. Наконец, при глубоких дефектах тканей дефекты нервов кисти могут быть замещены нервным стволом, взятым в составе пересаженного в дефект свободного комплекса тканей.

Вторым вариантом восстановления чувствительности в функционально важных зонах кисти является пересадка островковых иннервируемых лоскутов с недоминирующей поверхности пальца. Выделение возможно в двух вариантах: на широком кожном основании либо на сосудисто-нервной ножке. Одним из иннервируемых лоскутов, пересаживаемых на ладонную поверхность I пальца, является трансплантат с тыльно-лучевой поверхности II пальца, кровоснабжающийся из I тыльной артерии запястья, в состав которого включают поверхностную ветвь лучевого нерва.

Для восстановления полноценного чувствительного кожного покрова кисти могут быть использованы различные донорские источники комплексов тканей, включающие ветви нервов. Одним из наиболее подходящих для кисти трансплантатов являются лоскуты, питающиеся из бассейна 1-й тыльной плюсневой артерии. Реиннервация тканей осуществляется за счет глубокой ветви малоберцового нерва, который сшивают с чувствительным нервом кисти.

Описанные способы оперативного лечения обеспечивают хороший функциональный эффект при застарелых повреждениях нервов кисти у детей.

Повреждение нерва может быть вызвано аутоиммунными заболеваниями, болезнями двигательных нейронов, раком, инфекцией или сахарным диабетом. Оно также возможно из-за острых или прогрессирующих повреждений или недостатка питательных веществ. Лечение зависит от того, как был поврежден нерв: защемлен, частично или полностью разрушен.

Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. Перед применением любых методов проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Шаги

Лечение легкого повреждения нерва

Будьте терпеливы. Если нерв был частично поврежден или защемлен, со временем он может восстановиться самостоятельно. На это уходит время из-за того, что часть нерва после повреждения отмирает, и нерву необходимо время, чтобы отрасти между живыми концами.

Принимайте нестероидные противовоспалительные препараты или Парацетамол. Эти препараты принимают для снятия эпизодической острой боли или не более 2 недель, в зависимости от показаний врача.

Попробуйте физиотерапию. Физиотерапию чаще применяют при защемлении, а не более серьезных повреждениях нервов. Она помогает устранить повреждение, а также укрепить нерв и повысить его гибкость. Проконсультируйтесь у своего врача насчет физиотерапии.

Если у вас есть медицинская страховка, она может не покрывать физиотерапию. В случае неясностей проконсультируйтесь со своей страховой компанией.
Возможно, вам придется подождать несколько недель или месяцев после получения травмы, прежде чем приступить к данному методу лечения. Нерву может потребоваться определенное время, чтобы зажить и отрасти.
Если вам тяжело выполнять упражнения на земле, попробуйте заниматься в бассейне, где вес вашего тела будет частично уравновешиваться водой. После того как вы окрепнете, попробуйте выполнять силовые упражнения.

Запишитесь на сеансы иглоукалывания. Некоторые пациенты говорят, что иглоукалывание успокаивает нервы и позволяет им самим срастаться и восстанавливаться.

Рассмотрите возможность небольшой операции. Повреждение нерва бывает вызвано его сжатием или защемлением. В подобных случаях часто помогают небольшие операции, которые проводят в амбулаторных условиях. Такие операции рекомендуют при симптомах радикулопатии, обнаружении защемления нервного корешка при МРТ, постоянной боли в нерве, которая длится более шести месяцев, и прогрессирующей двигательной слабости.

Пройдите терапию “переобучения” нерва. Возможно, вашему нерву понадобится повторная тренировка с помощью этой специальной терапии. Такая терапия состоит обычно из двух этапов, “раннего” и “позднего”. В ходе лечения нервы “настраиваются” на правильное восприятие.

Лечение тяжелого повреждения нерва

Обратитесь за медицинской помощью. Немедленно обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи при травме в случае онемения или покалывания в конечностях. При порезе постарайтесь остановить кровотечение по пути в пункт медицинской помощи.

Повреждения нервов нередко случаются при порезах кухонным ножом или разбитым стеклом.
Обратитесь в пункт неотложной медицинской помощи, если вы недавно имели дело со свинцом, мышьяком, ртутью или другими токсичными веществами. Прежде чем начать лечение, необходимо вывести эти вещества из организма.

Рассмотрите возможность операции по соединению или трансплантации нервов. Такая операция может потребоваться для восстановления нерва при его тяжелом повреждении. Если операция окажется успешной, нерв отрастет и восстановится со скоростью около 2-3 сантиметров в месяц.
Заново обучите свое тело. При восстановлении после повреждения нерва организм проходит обычно четыре стадии. Процесс восстановления требует заживления клеток и их “перенастройки” для того, чтобы они могли правильно передавать сигналы в головной мозг.
- Для этого может понадобиться физиотерапия. Специалист покажет вам упражнения, направленные на увеличение объема движений, которые помогут заново обучить тело и полностью восстановиться.
- Восстановление может занять некоторое время. Нервы не восстанавливаются за одну ночь. Для восстановления могут потребоваться недели, месяцы или даже годы. В сложных случаях нерв может не восстановиться полностью. Врач должен быть в состоянии дать прогноз относительно того, сколько времени займет восстановление после конкретной травмы.

– это полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Может возникать при любых видах травм. Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических расстройств в зоне иннервации. Является тяжелым повреждением, нередко становится причиной частичной или полной нетрудоспособности. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетает консервативные и оперативные мероприятия.

Причины

Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе . Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений . Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.

Патогенез

Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.

Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения. В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок). Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз .

Классификация

В зависимости от тяжести повреждения нерва в практической неврологии и травматологии выделяют следующие расстройства:

Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
Сдавление . Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
Частичное повреждение . Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.

Симптомы повреждения нерва

Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.

Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая , гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.

Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.

Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.

Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация : стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

Диагностика

В постановке диагноза важнейшую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое исследование. При осмотре обращают внимание на типичные деформации конечности , цвет кожи, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц. Все данные сравнивают со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру различных участков конечности. Затем проводят исследование чувствительности, сравнивая ощущения в здоровой и больной конечности. Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечное чувство, стереогнозис (узнавание предмета на ощупь, без контроля зрения), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифр или букв, которые врач «рисует» на коже пациента).

Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография . Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д. Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.

Лечение повреждения нерва

Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития