Строение шеи и подбородка. Строение шеи человека спереди. В группу собственных мышц входят

Под мышцами шеи понимается крупный массив поверхностных и глубоких мышц .

Они выполняют несколько функций: удержание головы в равновесии, помощь при глотании и произнесении звуков, обеспечение движения шеи и головы.

Боль в мышцах шеи может быть симптомом таких болезней, как миозит , фибромиалгия, миофасциальный синдром .

Тем, кто заботится о своем здоровье, будет полезно ознакомиться с анатомией мышц шеи.

В медицинской практике шейные мышцы делят на поверхностные и глубокие.

Обе группы включают в себя несколько мышц, каждая из которых отвечает за выполнение определенных функций.

Поверхностные мышцы

Данная мышечная группа состоит из 2-х частей: подкожной, а также грудино-ключично-сосцевидной мышц .

Грудино-ключично-сосцевидная

Представляет собой длинную ременную мышцу с двумя головками . При рождении данная мышца может повреждаться и частично заменяться фиброзной тканью. Последняя сжимается и образовывать кривошею (заболевание, связанное с искривлением шеи).

Мышца отходит от грудинной головки (передней поверхности рукоятки грудины) и ключичной головки (верхней поверхности средней трети ключицы). Место ее прикрепления – сосцевидный отросток кости виска, вернее наружная поверхность этого отростка.

Если сокращаются обе половинки, мышца тянет голову вперед и сгибает шею (например, это происходит при попытке оторвать голову от подушки). При глубоком вдохе – поднимает ребра и грудину вверх. Если сокращается одна половинка, мышца наклоняет вперед голову на стороне сокращения. Отвечает за вращение головы вверх и в противоположную сторону.

Подкожная

Указанная мышца находится прямо под кожей, является плоской и тонкой . Начинается она в области груди ниже ключицы, проходит медиально и вверх, занимая практически весь переднебоковой участок шеи. Не закрытой остается лишь небольшая область в виде треугольника, расположенная над яремной вырезкой.

Пучки подкожной мышцы поднимаются в лицевую область, вплетаются в жевательную фасцию. Некоторые из них присоединяются к мышце смеха и мышце, которая опускает нижнюю губу.

Данная мышца оттягивает кожный покров и защищает вены от сдавливания . Также она может тянуть уголки рта вниз, что важно для мимики человека.

Средние мышцы

Средние или срединные мышцы шеи бывают надподъязычными и подподъязычными .

Челюстно-подъязычная мышца

Обладает формой неправильного треугольника , является плоской. Начинается в районе нижней челюсти, где расположена челюстно-подъязычная линия. Пучки мышцы идут в направлении сверху вниз, а также сзади наперед.

Достигая срединной линии, они соединяются с пучками той же мышцы противоположной стороны и образуют шов челюстно-подъязычной мышцы . Задние пучки присоединяются к переднему участку подъязычной кости. Левая и правая челюстно-подъязычные мышцы образуют дно ротовой полости и называются диафрагмой рта.

Основная задача челюстно-подъязычной мышцы – поднимать кверху подъязычную кость . Если мышца зафиксирована, она помогает опускать подвижную (нижнюю) челюсть и является антагонистом жевательных мышц. Если мышца сокращается во время еды, она поднимает и прижимает язык к небу, позволяя пищевому комку пройти в глотку.

Двубрюшная мышца

Двубрюшной мышцей называют сухожилие, которое соединяет заднее и переднее брюшко, крепится к большому рогу и телу подъязычной кости с помощью фасциальной петли .

Двубрюшная мышца помогает при активном открывании полости рта (при сопротивлении, например), опуская нижнюю челюсть при зафиксированной подъязычной кости.

При глотании она приподнимает подъязычную кость к сосцевидному отростку и нижней челюсти (в случае, если последняя зафиксирована жевательными мышцами). Мышца способна смещать подъязычную кость назад при сокращении заднего брюшка. Т. к. суставов с иными костями подъязычная кость не образует, можно сказать, что она смещается относительно мягких тканей.

Видео: "Треугольники шеи"

Шилоподъязычная мышца

Обладает тонким уплощенным брюшком , начинающимся в районе шиловидного отростка височной кости, идущим вперед и вниз, располагающимся вдоль двубрюшной мышцы (передней поверхности ее заднего брюшка). Дистальный конец мышцы расщепляется, охватывает сухожилие двубрюшной мышцы ножками, крепится к большому рогу, телу подъязычной кости.

Как и остальные находящиеся над подъязычной костью мышцы, шилоподъязычная мышца является составляющим элементом сложного аппарата. Данный аппарат включает в себя подъязычную кость, нижнюю челюсть, трахею, гортань и играет важную роль в процессе членораздельной речи .

Грудино-подъязычная

Расположена глубоко . Функция мышцы заключается в опускании подъязычной кости . Когда надподъязычные мышцы (находящиеся между подвижной челюстью и подъязычной костью) сокращаются, грудино-подъязычная мышца вместе с челюстной, грудино-щитовидной приводит в движение нижнюю челюсть.

В таблицу антагонистов и синергистов эта функция не включена, т. к. на височно-нижнечелюстной сустав данная функция прямого действия не оказывает.

Подбородочно-подъязычная

Начинается в районе подбородочной оси нижней челюсти, затем идет вниз и назад. Находится выше от челюстно-подъязычной мышцы, крепится к телу подъязычной кости (его передней поверхности).

Поднимает подъязычную кость кверху . К фиксированном состоянии помогает опускать подвижную челюсть, что делает ее антагонистом жевательных мышц.

Лопаточно-подъязычная

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Входит в группу подподъязычных мышц и является парной мышцей передней поверхности шеи. Обладает длинной уплощенной формой и сухожилием, которое делит ее на два брюшка.

Лопаточно-подъязычная мышца тянет книзу подъязычную кость, обеспечивает натягивание претрахеальной пластинки шейной фасции .

Грудино-щитовидная

Грудино-щитовидная мышца имеет плоскую форму. Она берет начало от задней поверхности первого хряща и рукоятки грудины, идет кверху и крепится к щитовидному хрящу гортани (косой линии его боковой поверхности). Основная задача данной мышцы – опускать гортань .

Щитоподъязычная

Начинается от косой линии хряща щитовидки. Крепится к большому рогу, телу подъязычной кости. Поднимает гортань при зафиксированной подъязычной кости .

Мышцы глубокие

Глубокие мышцы шеи – это комплекс латеральных и медиальных (предпозвоночных) мышц. Перечень глубоких тканей включает в себя переднюю, заднюю, среднюю лестничные мышцы, длинную мышцу шеи; латеральную прямую, переднюю прямую и длинную мышцы головы .

Передняя лестничная мышца

Берет начало от передних бугорков третьего и четвертого шейных позвонков , идет вниз и вперед, крепится к передней лестничной мышце первого ребра спереди от борозды подключичной артерии.

Данная мышца занимает важное место в функционировании организма. Она обеспечивает подъем верхнего ребра во время дыхания , поворот шеи в разные стороны, сгибание вперед шейного участка позвоночного столба .

Средняя лестничная

Начинается в районе задних бугорков шести нижних позвонков шеи, идет вниз за передней лестничной мышцей и крепится к верхней поверхности 1-го ребра, за бороздой подключичной артерии.

Над этой бороздой, между средней и передней мышцами лестничными, есть щель треугольной формы, в которой проходят нервные стволы плечевого сплетения, а также артерия подключичная.

Средняя лестничная мышца действует как мышца вдоха (поднимает первое верхнее ребро). При фиксированных ребрах она сокращается с двух сторон и сгибает вперед шейную часть позвоночного столба . При одностороннем сокращении она сгибает тот же отдел позвоночника и разворачивает его влево или вправо.

Задняя лестничная

Берет начало от поперечных отростков 6, 5, 4 и 3 шейных позвонков, движется вниз за средней лестничной мышцей, крепится к наружной поверхности второго ребра .

Действует задняя лестничная мышца как мышца вдоха. При неподвижных ребрах она сгибает кпереди шейный отдел позвоночника (т. к. сокращается с двух сторон). При одностороннем сокращении она сгибает, поворачивает этот отдел в определенную сторону.

Длинная мышца шеи

Занимает всю переднебоковую поверхность тел позвонков, от атланта, заканчивая 3 и 4 грудными позвонками . Средние отделы мышцы слегка расширены. Длина мышечных пучков различается, поэтому в мышце принято выделять три части: верхнюю косую, медиально-вертикальную, нижнюю косую.

Длинная мышца головы

Находится спереди от длинной мышцы шеи. Местом отхождения являются поперечные отростки с 3 по 6 шейные позвонки . Местом прикрепления является затылочная кость (мышца находится перед большим затылочным отверстием данной кости).

Функция длинной мышцы заключается в том, чтобы наклонять голову и сгибать верхнюю половину шейного отдела позвоночника .

Передняя прямая мышца головы

Данная мышща шеи является короткой. Она начинается там, где находится латеральная масса атланта и передняя поверхность поперечного отростка. Отсюда мышца идет вверх и крепится к низу базилярной части кости затылочной, спереди от большого отверстия.

Задача мышцы заключается в том, чтобы наклонять голову в ту или иную сторону (одностороннее сокращение) либо наклонять голову вперед (сокращение двустороннее).

Латеральная прямая мышца головы

Местом для начала мышцы служит передняя часть поперечного отростка атланта . Отсюда пучки направляются кнаружи и вверх. Заканчивается мышца в районе околососцевидного отростка яремного отростка затылочной кости.

Функция латеральной прямой мышцы зависит от вида сокращения. При одностороннем сокращении она обеспечивает наклон головы в сторону, а при двустороннем – вперед .

Какие болезни мышц шеи бывают?

К наиболее распространенным заболеваниям мышц шеи относят :

• Миофасциальный синдром . Болезнь широко распространена в клинической практике. Может сопровождаться болью в шее , онемением рук и другими неприятными симптомами. Обычно наблюдается у людей, которым приходится находиться в одной и той же позе в течение долгого времени. Длительное напряжение приводит к появлению мышечных спазмов . Спазмированные участки преобразуются в шишки и уплотнения (триггерные точки).
• Миозит . Возникает из-за долгого нахождения на сквозняке. Пик заболеваемости приходится на лето и весну, когда в большинстве домов и офисов открыты форточки либо работают кондиционеры. Холодный воздух раздражает расположенные в коже нервные окончания. Последние отправляют нервный импульс в мозг, запуская тем самым цепную реакцию, появляется болезненная мышечная контрактура.
• Фибромиалгию . Является хроническим заболеванием. Характеризуется повышенной чувствительностью и болезненностью мышц, сухожилий, суставов.

Видео: "Анатомия мышц шеи"

Заключение

Таким образом, мышцы шеи – это сложный механизм, состоящий из нескольких мышечных групп. Сюда относятся глубокие, поверхностные, срединные мышцы. Каждая группа отвечает за выполнение определенных функций. Когда мышцы подвергаются негативному воздействию окружающей среды (холод) или долго находятся в одном и том же положении, возникают различные заболевания. Знание анатомии мышц шеи и выполнение профилактических рекомендаций позволит избежать развития болезней и их осложнений.

Часть тела человека, называемая шеей, сверху ограничена нижней челюстью и затылочной костью, а снизу – поясом верхних конечностей. Основу ее составляет шейный отдел позвоночника, включающий семь позвонков, через тела которых проходит спинной мозг. Спереди от него расположены пищевод, трахея и гортань, немного ниже локализуется щитовидная железа. На всем протяжении шейного отдела проходят важнейшие артерии и вены, нервные стволы и их разветвления.

Снаружи все эти органы окружены массивным каркасом из мышечной ткани, фасций, подкожной жировой клетчатки и покрыты кожным покровом. Анатомия мышц шеи, главного составляющего этого каркаса, интересна и познавательна, так как позволяет разобраться в том, каким образом возможны разнообразные движения в шейном отделе.

Мышцы шеи и их предназначение

Шейный мышечный каркас состоит из целого комплекса мышц, которые окружают позвоночный столб своеобразными слоями. Для удобства изучения их подразделяют на поверхностные, глубокие и срединные.

Глубокая группа, в зависимости от близости к позвонкам, разделяется на медиальные (ближе к оси) и латеральные мышцы (дальше от оси). Это следующие медиальные мышцы:

• длинная шейная мышца, состоящая из двух частей, которые проходят по передней и боковым поверхностям шейных позвонков на всем их протяжении и заканчиваются на телах позвонков грудного отдела. Эта мышца необходима, чтобы склонить голову вниз;
• длинная мышца головы, берущая начало от нижних шейных позвонков, заканчивается у нижней части затылочной кости. Она необходима для вращения головой и ее наклона вниз;
• передняя прямая мышца головы ограничивается телом первого шейного позвонка и нижней (базилярной) частью затылочной кости. Если она работает с одной стороны, то голова склоняется в эту сторону. Если происходит сокращение одновременно с двух сторон, то шея сгибается вперед;
• прямая мышца латеральная также начинается от тела первого позвонка шеи, но прикрепляется более удаленно от оси позвоночника (расположена наискосок), на наружной поверхности затылочной кости. Участвует в боковых наклонах головы.

Мышцы шеи

Глубокие мышцы шеи, являющиеся латеральными, насчитывают три образования, которые именуются лестничными и различаются направлением мышечных волокон:

• передняя лестничная мышца начинается от передних частей тел последних шейных позвонков и заканчивается на наружной поверхности первого ребра. Если сокращение двустороннее, то шея сгибается вперед; при фиксации позвоночника происходит подъем вверх первого ребра. Если сокращается мышца только с одной стороны, то голова склоняется в эту же сторону;
• средняя лестничная мышца делится на части, которые крепятся к телам 2-7 позвонков шеи, затем соединяются и заканчиваются одним мышечным тяжем на верхней части первого ребра. Она склоняет голову и поднимает вверх I ребро;
• задняя лестничная мышца идет от задних частей тел трех нижних шейных позвонков до латеральной поверхности 2 ребра. Она необходима, чтобы поднять II ребро или согнуть шею при неподвижной грудной клетке.

Глубокие мышцы

Срединная мышечная группа шеи включает образования, расположенные над подъязычной костью или под ней. Надподъязычные мышцы – это:

• двубрюшная, названная так из-за наличия двух брюшков, которые нижней частью крепятся к подъязычной косточке, а верхними частями – к нижней челюсти и височной кости. Между собой они объединены сухожилием. Двубрюшная мышца обеспечивает опускание нижней челюсти. Если ее зафиксировать, то при работе мышцы поднимается подъязычная косточка;
• шилоподъязычная, продолжающаяся от верхней поверхности подъязычной кости до самого шиловидного выступа височной кости, поднимающая и поворачивающая кнаружи подъязычную косточку;

• челюстно-подъязычная шейная мышца является 2-сторонней. При соединении этих половин образуется диафрагма рта, или дно ротовой полости. Волокна мышцы, идущие от нижней челюсти до косточки подъязычной, способны передвигать эти кости в направлении вверх-вниз;
• подбородочно-подъязычная мышца действует так же, как и предыдущая, и находится сразу над ней.

Подъязычные мышцы

Шейные подподъязычные мышцы более массивны, чем надподъязычная группа и имеют вытянутую форму:

• мышца лопаточно-подъязычная состоит из двух образований, объединенных друг с другом сухожилием. Они начинаются от нижней поверхности подъязычной косточки, расходятся в стороны и заканчиваются на верхней части лопаток. Эта мышца перемещает подъязычную кость и регулирует пространство канала, в котором проходит яремная вена;
• мышца грудино-подъязычная, беря начало от подъязычной кости, расходится веером, уплощается и прикрепляется к верхней части грудины, обеих ключиц и сустава, их соединяющего. Необходима для смещения подъязычной косточки вниз;
• грудино-щитовидная шейная мышца начинается от нижней части гортани и заканчивается несколько ниже, чем предыдущее образование: на рукоятке грудины и хряще первого ребра. Главная функция – опущение гортани вниз;
• мышца щитовидно-подъязычная, продолжающаяся от гортани до подъязычной кости, призвана перемещать эти образования относительно друг друга.

Различные мышцы шеи

Мышц шеи, относящихся к группе поверхностных мышечных образований, всего две, но они наиболее крупные из всех других:

• подкожная мышца начинается под ключицей и, широкой полосой охватывая переднюю часть шеи, заканчивается на нижней челюсти и в углу рта. Она необходима, чтобы смещать угол рта вниз и поднимать кожный покров;
• мышца грудино-ключично-сосцевидная является 2-сторонней и выглядит как толстый мышечный канат, который расположен наискосок от грудино-ключичного сустава до заушной области (сосцевидный отросток). Эта мышца поворачивает голову направо при сокращении левой части мышцы и наоборот, а при одновременном сокращении обеих половин осуществляет запрокидывание головы назад.

Эта классификация шейных мышц является основной, но еще их можно разделить на мышцы-сгибатели и разгибатели шеи. Основная часть – это сгибатели, расположенные на различной глубине. Мышцей-разгибателем можно назвать только грудино-ключично-сосцевидную при одновременном сокращении двух ее частей.

Функции мышц шеи заключаются не только в сгибании и разгибании шеи, поворотах и наклонах головы, смещении гортани и подъязычной кости. Этими движениями обеспечивается равновесие головы, нормальное глотание и возможность формирования голоса. Толстый мышечный каркас шеи защищает позвоночник, трахею, гортань, пищевод, щитовидную железу, сосуды и нервы от опасных внешних воздействий.

Кровоснабжение и иннервация шейных мышц

Строение мышц шеи таково, что между мышечными пластами, разделенными плотными соединительнотканными перегородками (фасциями), расположены каналы и ложа, в которых проходят важнейшие кровеносные сосуды и нервные стволы. Более мелкие ответвления от них обеспечивают и нервную регуляцию мышечных волокон, и снабжение их кислородом и питательными веществами. По венозным сосудам из шейных мышц удаляется углекислый газ и продукты метаболизма.

Кислород поступает в мышцы по правой и левой общим сонным артериям, разделяющимся затем на наружные и внутренние, по разветвлениям правой подключичной артерии. Отработанная кровь движется к легким по внутренним яремным и подключичным венам. Иннервация осуществляется блуждающим нервом и его ответвлениями.

Артерии и вены шейного отдела

Форма шеи во многом зависит от состояния всех ее мышечных групп. Если человек занимается спортом, в частности бодибилдингом или борьбой, то в тренировках участвуют и шейные мышцы, при этом они приобретают характерную структуру. Сильные и здоровые мышцы шеи являются профилактикой развития остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Ознакомительное видео

Боли в передней области шеи часто причиняют неудобства пациентам с различными патологиями. В связи с тем, что данная часть тела содержит большое количество структур, каждая из которых может приводить к вышеуказанным болям, порой бывает сложно определить их истинную причину.

В данном случае особое внимание должно уделяться своевременной и полноценной диагностике, поскольку под маской относительно безобидного заболевания может скрываться гораздо более серьезный недуг, способный привести к инвалидизации пациента или даже его гибели.

Лечение должно назначаться в соответствии с финальным диагнозом. Режим лечения (стационарный или амбулаторный ) определяется видом заболевания и его тяжестью. Самостоятельное лечение средствами народной медицины приветствуется лишь в том случае, если оно не влияет отрицательно на основное традиционное лечение. Это подразумевает, что о любом народном рецепте, который больной собирается использовать, должно быть известно лечащему врачу.

Что располагается в передней части шеи?

Шея является одним из наиболее сложных в анатомическом отношении частей тела. В ее состав входят многочисленные нервы, кровеносные сосуды, мышцы, фасции, связки, а также органы дыхательной и пищеварительной систем. Сверху шея граничит с головой, а снизу - с грудной клеткой. Границей между шеей и головой является линия, проведенная через нижние края нижней челюсти, верхушки сосцевидных отростков (расположенных позади ушных раковин ) и наружный затылочный бугор. Границей между шеей и грудной клеткой является линия, проведенная через яремную вырезку грудины, ключицы, акромиальные отростки лопаток и остистый отросток VII шейного позвонка.

Анатомически поверхность шеи разделяется на следующие области:

• переднюю;
• заднюю;
• боковую (латеральную );
• область грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Приведенное выше анатомическое разделение поверхности шеи на области применяется в основном в узких кругах (медицинские конференции, симпозиумы, доклады и т. п. ) и имеет значение в медицинских манипуляциях. На практике же, если больной говорит, что испытывает боли в передней части шеи, это может означать, что на самом деле боли локализованы в передней, грудино-ключично-сосцевидной или боковой области шеи. В связи с этим фактом в данной статье будут описаны все виды болей в шее, которые пациенты определяют как боль в передней ее части.

В передней части шеи располагаются следующие структуры:

• глотка;
• гортань;
• трахея;
• пищевод;
• мышцы (лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, лопаточно-подъязычные, грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и др. );
• фасции ();
• нервы (блуждающие, подъязычные, возвратные гортанные, добавочные, надключичные, диафрагмальные и др. );
• кровеносные сосуды (общие сонные артерии и их ветви, яремные вены с их притоками и др. );
• лимфатическая система шеи (глубокие и поверхностные лимфатические узлы, грудной лимфатический проток и др. ).

Глотка
Глотка является непарным органом и представляет собой полый канал длиной 10 - 11 см, соединяющий ротовую и носовую полость с пищеводом и гортанью. Внутреннее пространство глотки подразделяется на три отдела – носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Сверху глотка протягивается от основания черепа и переходит в пищевод на уровне тела VI - VII шейного позвонка. Функцией глотки является проведение пищевого комка из ротовой полости в пищевод и воздуха из носовой полости в гортань.

Гортань
Гортань является непарным трубчатым органом, располагающимся на уровне IV – VII шейных позвонков. Сверху она соединена с гортаноглоткой, а снизу переходит в трахею. Ее каркас состоит из системы хрящей, связок и мембран, подвижность которых обеспечивается многочисленными мышцами. В полости гортани находится пара голосовых связок, при изменении натяжения которых формируется звук различной частоты. Таким образом, основными функциями гортани являются проведение воздуха и голосообразование.

Трахея
Трахея является непарным трубчатым органом, соединенным сверху с гортанью и снизу с главными бронхами. Она состоит из многочисленных полуколец, соединенных между собой плотной соединительнотканной мембраной. По задней стороне трахеи, где находится открытая часть полуколец, находится сплошная соединительнотканная мембрана, которая граничит с передней поверхностью пищевода. Основной функцией трахеи является проведение воздуха в легкие и наружу.

Пищевод
Пищевод является непарным трубчатым органом, обеспечивающим транспорт пищевого комка из глотки в желудок . Анатомически он разделен на три части – шейную, грудную и брюшную. Шейная часть пищевода располагается позади трахеи. На разрезе данный орган состоит из трех слоев – внутреннего, среднего и наружного. Внутренний слой покрыт многослойным неороговевающим эпителием, содержит большое количество слизистых желез и образует от 6 до 8 продольных складок. Средний слой состоит из двух слоев мышц (циркулярного и продольного ), благодаря которым обеспечивается перистальтическое продвижение пищи. Помимо мышц значительный вклад в обеспечение одностороннего продвижения пищи по пищеводу вносят верхний и нижний пищеводный сфинктер, открывающийся только в одном направлении. Наружный слой состоит из адвентиции – рыхлой соединительной ткани.

Щитовидная железа
Щитовидная железа представляет собой непарный орган, располагающийся перед трахеей, несколько ниже гортани. По форме щитовидная железа напоминает бабочку и анатомически состоит из двух долей и перешейка. Ее основной функцией является продукция гормонов (тироксин и трийодтиронин ), регулирующих скорость обмена веществ в организме, а также принимающих важнейшее участие в развитии нервной системы. Помимо этого в парафолликулярных клетках данной железы производится гормон кальцитонин, уменьшающий темпы вымывания кальция из костной ткани. На задней поверхности данного органа располагаются от 4 до 8 паращитовидных желез. Паращитовидные железы вырабатывают паратиреоидный гормон (паратгормон ), который увеличивает содержание кальция в крови, вымывая его из костей.

Мышцы
Мышечный аппарат шеи состоит из большого числа отдельно взятых мышц, которые в совокупности обеспечивают движения головы вокруг всех трех осей, изменение тембра голоса, глотание и продвижение пищевого комка. Мышцы шеи условно разделяются на глубокие и поверхностные. Поддержание головы и шеи в определенном положении, а также ее движение обеспечивается преимущественно глубокими мышцами. Поверхностные мышцы также частично участвуют в изменении положения головы и шеи, однако их основной задачей является движение нижней челюсти, хрящей гортани и защита сосудисто-нервных пучков от сдавления извне.

Фасции
Фасции шеи представляют собой соединительнотканные пластины, ограничивающие определенные анатомические пространства. Благодаря четкому ограничению данных пространств, расположенные в них сосуды, нервы и мышцы сохраняют правильную топографию и реже повреждаются при травмах. Более того, фасции шеи призваны ограничивать воспалительный процесс, предотвращая распространение гноя на окружающие ткани и остальные полости организма. По классификации Шевкуненко различают 5 основных фасций шеи (поверхностная фасция шеи, поверхностная и глубокая пластина собственной фасции шеи, эндоцервикальная фасция и предпозвоночная фасция ).

Поверхностная фасция шеи находится в подкожной клетчатке и окружает ее со всех сторон. Поверхностная пластинка собственной фасции шеи залегает глубже предыдущей и также окутывает шею со всех сторон. Вдобавок к этому она образует футляры для крупных грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Глубокая пластинка внутренней фасции шеи (предтрахеальная пластинка ) находится перед трахеей и образует футляры для щитоподъязычной, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышцы. Эндоцервикальная (внутришейная ) фасция разделяется на два листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок окружает органы шеи (пищевод, трахея, гортань и щитовидная железа ). Париетальный листок спереди и сзади контактирует с третьей и пятой фасциями шеи соответственно, а по бокам образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Пятая, предпозвоночная фасция шеи залегает наиболее глубоко и образует футляры для длинных мышц головы и шеи, а также для лестничных мышц.

Нервы
В области шеи находятся нервы, входящие в состав шейного сплетения (симпатического ), двигательные черепные нервы (добавочный и подъязычный ), а также нервы, проходящие через шею транзитом (блуждающий нерв ) и отдающие небольшие веточки для формирования нервных сплетений внутренних органов (пищеводное сплетение ).

Шейное сплетение состоит из трех видов нервов – мышечных, кожных и диафрагмальных. Мышечные нервы являются двигательными и иннервируют большинство глубоких и поверхностных мышц шеи. Кожные нервы обеспечивают чувствительную иннервацию и располагаются преимущественно поверхностно. В частности, шейной ветвью шейного сплетения является большой ушной нерв, малый затылочный нерв, надключичный нерв и поперечный нерв шеи. Диафрагмальный нерв содержит как двигательные, так и чувствительные нервные волокна. Двигательные волокна обеспечивают сокращения диафрагмы – основной мышцы, ответственной за дыхание. Чувствительные волокна иннервируют перикард, плевру, диафрагмальную часть брюшины и капсулу печени. Блуждающий нерв является парасимпатическим, в связи с чем оказывает соответствующее влияние на все органы, которые он иннервирует.

Кровеносные сосуды
В области шеи находятся важнейшие магистральные кровеносные сосуды. По строению и выполняемой функции они подразделяются на артериальные и венозные. Артериальные сосуды обладают толстой стенкой, выдерживают более высокое давление и служат для доставки богатой кислородом крови к тканям и органам. Стенка венозных сосудов тонка, давление в венах невысокое, а их задачей является обеспечение оттока крови, богатой углекислым газом и продуктами метаболизма.

Наиболее крупным артериальным сосудом шеи является общая сонная артерия. В области верхней границы щитовидного хряща гортани она делится на две ветви – внутреннюю и наружную сонную артерию. К артериям среднего и небольшого калибра относят артерии, кровоснабжающие щитовидную железу, гортань, пищевод, оболочки спинного мозга, мышцы шеи и т. д. Наиболее крупной веной шеи является парная внутренняя яремная вена. Меньшим калибром обладают парные передние и наружные яремные вены.

Лимфатическая системы шеи
Лимфатическая система шеи представляет собой совокупность лимфатических сосудов и узлов. Лимфатическое русло является менее объемным по сравнению с венозным руслом, однако выполняет более специфические функции. Лимфа является бесцветной жидкостью, не содержащей эритроцитов (красных кровяных телец ), но содержащей большое количество лимфоцитов . Основным ее компонентом является межклеточная жидкость, которая имеет различный состав в здоровых тканях и в тех, которые претерпевают воспалительные изменения. Иммунные клетки, патогенные микроорганизмы, комплексы антител с антигенами просачиваются в лимфатические сосуды и загрязняют лимфу. Когда загрязненная лимфа доходит до лимфатического узла, она сталкивается с системой иммунных фильтров, состоящих в основном из Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Данные клетки атакуют чужеродные вещества, изолируя и уничтожая их, параллельно обогащая иммунную память организма (свойство иммунитета реагировать более бурно и в более короткие сроки на инвазию бактерий или вирусов , с которыми организм контактировал ранее ). Таким образом, лимфатическая система является местом борьбы иммунитета с окружающим миром.

Лимфатические узлы шеи подразделяются на переднюю и латеральную группу. Каждая из этих групп, в свою очередь, подразделяется на глубокие и поверхностные узлы. Лимфатические сосуды шеи транспортируют лимфу не только от тканей шеи, но еще и от мягких тканей головы и головного мозга.

Что может вызывать боль в передней части шеи?

Наиболее частой причиной болей в области шеи является воспаление расположенных там анатомических структур. Однако в некоторых случаях боли могут быть вызваны не только воспалением, но еще и компрессионным синдромом (сдавление мягких тканей опухолевым образованием, лимфатическими узлами, расширенными магистральными венами или аневризмами ). Иногда наблюдается явление так называемых отраженных болей, когда заболевание одного из внутренних органов проявляется не только местными болями, а еще и болями в другой, более отдаленной части тела, в частности, в шее. Такие боли могут длительное время сохраняться, поскольку истинная их причина часто остается неясной, из-за чего правильное лечение не может быть назначено.

Боли воспалительной природы в передней части шеи

Воспаленная структура	Название воспаления	Механизм развития воспаления
Глотка	Фарингит	Острый фарингит чаще всего вызван вирусной или бактериальной инфекцией , при которой их возбудители оказывают прямое разрушающее воздействие на слизистую глотки. Хронический фарингит развивается вследствие длительного раздражения слизистой оболочки данного органа пылью, химическими соединениями, алкоголем, а также у учителей при необходимости часто много и громко разговаривать.
Гортань	Ларингит	Острый ларингит развивается при вирусном или бактериальном поражении слизистой данного органа. Аллергический ларингит также является острым, поскольку представляет непосредственную угрозу жизни из-за асфиксии (перекрытия дыхательных путей ). Хронических ларингит развивается вследствие многократного вдыхания пыли, паров никотина, алкоголя и других химических веществ. Обострение хронического ларингита развивается после переохлаждения , стресса и длительного крика.
Небные миндалины	Тонзиллит	Воспаление небных миндалин развивается практически при любой ангине , поскольку они относятся к лимфатическому кольцу глотки и принимают непосредственное участие в выработке иммунного ответа организма. Как правило, чем сильнее увеличиваются миндалины, тем более опасным является возбудитель. При их воспалении небные миндалины могут становиться настолько большими, что начинают препятствовать нормальной циркуляции воздуха. В итоге такое осложнение может привести к полной асфиксии.
Лимфатический узел	Лимфаденит	Воспаление одного из лимфатических узлов шеи происходит при наличии вблизи него любого другого воспалительного очага. При этом лимфатический узел обычно болезнен при ощупывании, поскольку его капсула натягивается при относительно быстром увеличении его размеров. Увеличенные и безболезненные лимфатические узлы являются тревожным признаком, поскольку могут свидетельствовать о росте злокачественного новообразования в тканях, из которых в него поступает лимфа.
Лимфатический сосуд	Лимфангит	Лимфангит, как правило, развивается на фоне выраженного лимфаденита при распространении воспаления на приносящий лимфу сосуд. Воспаление лимфатического сосуда, выходящего из лимфатического узла, развивается реже, поскольку лимфа, протекающая в нем в разы чище.
Слюнная железа	Сиалоаденит (в частности паротит - воспаление околоушной железы)	Наиболее частой причиной сиалоаденита является механическая закупорка протока слюнной железы камнем. Камни в слюнных железах формируются в течение относительно длительного времени (месяцы и годы ) при изменении кислотно-щелочного равновесия слюны из-за особенностей питания , применения определенных медикаментов или генетической предрасположенности. Более редкой, но не менее актуальной причиной сиалоаденита является воспаление слюнных желез при поражении их вирусом эпидемического паротита .
Мышцы	Миозит	Воспаление мышц передней части шеи может развиваться при механической их травме, при чрезмерной нагрузке на них и реже под влиянием вирусов и бактерий.
Подкожная жировая клетчатка	Целлюлит	Воспаление подкожной жировой клетчатки практически всегда имеет инфекционную природу и развивается при распространении воспаления с соседних тканей.
Кожные покровы	Дерматит	В силу того, что кожа является внешней оболочкой организма, ее повреждение под воздействием химических, физических и биологических агентов является наиболее частым. В частности, воспаление кожных покровов происходит при ожогах , обморожениях, лишае , герпесе , аллергии и др.
Щитовидная железа	Тиреоидит	Острый тиреоидит развивается при заносе бактерий из любого гнойного очага (печеночный абсцесс , аппендицит , пневмония и др. ). Подострый тиреоидит (де Кервена ) считается наиболее болезненным и развивается при поражении тканей щитовидной железы вирусом гриппа , кори и эпидемического паротита. Аутоиммунный тиреоидит, как правило, развивается на фоне вирусного гепатита В.
Нервы	Неврит	Воспаление нервов передней части шеи может быть как изолированным, так и входить в состав поражения нервов всего тела. Локальный неврит развивается из-за травм, инфекций, распространения воспаления с соседних тканей и при сдавлении нерва растущими кистами, аневризмами и опухолями. Системное поражение нервов может развиться при острых отравлениях ртутью, свинцом, мышьяком, угарным газом, а также при хроническом алкоголизме .
Артерия	Артериит	Воспаление артерий является достаточно редко встречающимся в медицинской практике явлением. Причины его возникновения на сегодняшний день не установлены окончательно, однако предполагают генетическую природу и влияние некоторых видов бактерий и вирусов. Одним из частных видов артериита является гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона ), при котором на внутренней стенке данных сосудов формируются гранулемы, изменяющие ток крови вплоть до полной закупорки.
Вена	Флебит	Воспаление венозных сосудов шеи также развивается редко, в основном при распространении инфекции с соседних структур. Реже флебит может развиться из-за острого увеличения диаметра вен, когда опухолевое образование средостения нарушает отток крови от головы и шеи.
Волосяные фолликулы	Фурункул/карбункул (если воспаление затрагивает несколько соседних фолликулов)	Наиболее частой причиной возникновения фурункула является попадание в просвет волосяного фолликула или сальной железы микроба под названием золотистый стафилококк . Занос данной бактерии происходит при расчесах и царапинах, в особенности в условиях неудовлетворительной личной гигиены. Основной локализацией фурункулов и карбункулов является задняя поверхность шеи. Они встречаются и на передней ее поверхности, однако значительно реже.
Дивертикул пищевода	Дивертикулит	Наиболее часто регистрируемым дивертикулом пищевода, расположенным в области шеи, является дивертикул Ценкера. Он развивается из-за врожденного истончения задней стенки верхнего отдела пищевода. Во время глотания повышение давления в его полости приводит к постепенному выбуханию стенки и формированию мешковидного образования – дивертикула. Из-за процессов брожения и гниения, локализующихся на его дне, периодически развивается воспаление его тканей, проявляющееся болями при глотании, в том числе и в передней части шеи.
Хрящи гортани	Перихондрит	Воспаление хрящей гортани развивается в основном после длительной интубации больного, вследствие их механического раздражения. Лучевая терапия до или после удаления опухоли шеи может оказать прямое разрушительное воздействие на хрящи гортани, из-за чего происходит их воспаление и даже некроз (омертвение ). Реже воспаление данных хрящей развивается при кори, сифилисе и туберкулезе .
Опухолевое образование	Воспаление носит название ткани, из которой опухоль происходит	Воспаление опухолевых тканей может развиться при их распаде, в особенности, если опухоль расположена поверхностно. При ее распаде из внешней среды в трещины и язвы попадают микробы, которые повреждают ее ткани и вызывают воспалительный процесс.
Врожденная киста	Врожденная киста	У некоторых людей ввиду генетической предрасположенности, травмы, перенесенной инфекции в тканях шеи формируется объемное жидкостное образование – киста. В большинстве случаев шейные кисты не проявляют признаков роста, в связи с чем их клинические проявления минимальны или совсем отсутствуют. Тем не менее, в некоторых случаях киста может воспалиться и даже нагноиться под действием травмы, инфекции и др.

Боли в передней части шеи, вызванные компрессией мягких тканей

Заболевание	Механизм возникновения боли
Шейная киста	Шейные кисты, как правило, не имеют характерной клинической картины, поскольку увеличиваются крайне медленно. Однако, когда киста достигает относительно больших размеров (более 2 см в диаметре ), ее влияние на окружающие ткани многократно усиливается и ощущается в виде чувства сдавления и постоянных ноющих болей.
Шейный компрессионный синдром	Под шейным компрессионным синдромом подразумевается сдавление нервных и сосудистых структур шеи различными анатомическими образованиями (шейное ребро, тела шейных позвонков, спазмированная лестничная мышца и др. ). Сдавление вызывает нарушение трофики и обменных процессов, из-за чего в месте компрессии скапливаются продукты метаболизма, вызывающие боль и даже асептический воспалительный процесс.
Объемное образование средостения	Средостением называется полость, находящаяся за грудиной, между легкими. В данной области находится большое количество лимфатических узлов, которые могут значительно увеличиваться в объеме при онкологических заболеваниях. Увеличение лимфатических узлов приводит к сдавлению ими верхней полой вены, собирающей кровь со всей верней части тела. Из-за сдавления данной крупной вены диаметр всех вышерасположенных вен увеличивается в несколько раз. Шея и лицо такого больного выглядит отечным и синюшным, склеры глаз полнокровны. Такая клиническая картина описывается в медицинских источниках как воротник Стокса.

Заболеваниями, способными вызывать отраженные боли в шее, являются:

• острый инфаркт миокарда ;
• перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ;
• диафрагмальный плеврит ;
• поддиафрагмальный абсцесс печени;
• опухоль Панкоста (опухоль верхней борозды легкого );
• абсцесс Бецольда (при остром мастоидите ) и др.

Почему болит горло?

Боли в горле , как правило, являются признаком ангины. Ангина может быть как бактериальной, так и вирусной этиологии. Реже боли могут быть вызваны хроническим воспалением слизистой гортани и глотки.

Какие структуры воспалены

При болях в горле практически всегда отмечается поражение носоглотки и ротоглотки. В более тяжелых случаях воспаление может распространиться на гортань, голосовые связки, трахею и миндалины (две трубные, две небные, глоточную и язычную ). Также боли в горле могут быть вызваны заглоточным абсцессом и воспалением надгортанника.

При каких заболеваниях болит горло?

Заболеваниями, при которых отмечаются боли в горле, являются:

• хронический фарингит;
• хронический ларингит;
• ангина при дифтерии , скарлатине , ветряной оспе , кори, мононуклеозе и др.;
• заглоточный абсцесс;
• эпиглоттит (воспаление надгортанника ) и др.

К какому доктору обратиться?

При болях в горле рекомендуется обращение к ЛОР-врачу или инфекционисту. За его отсутствием или недоступностью взрослым можно обратиться к семейному врачу, а детям - к педиатру.

Возможно ли лечение дома?

Решение по данному вопросу зависит непосредственно от причины болезни и должно приниматься не пациентом, а его лечащим врачом только после постановки финального диагноза. Как правило, ангины с умеренным течением можно успешно лечить в домашних условиях, используя при этом антибактериальные средства в таблетированной форме. Однако при подозрении на медленную или отрицательную динамику лечения необходимо снова обратиться к врачу и пересмотреть диагноз и назначенное лечение.

Боли в горле, ассоциированные с нагноительными процессами и осложнениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной системы, в обязательном порядке должны лечиться в стационаре под надзором медицинского персонала.

Как лечиться в домашних условиях, если болит горло?

В основном боли в горле ассоциируются с простудными заболеваниями , которые можно лечить как при помощи средств традиционной медицины, так и при помощи средств нетрадиционной (народной ) медицины.

Традиционными лекарственными средствами при воспалительных заболеваниях носоглотки являются:

• жаропонижающие средства (парацетамол , ибупрофен );
• местные антисептики (септолете, трависил и т. п. );
• местные антибактериальные средства (биопарокс );
• препараты, разжижающие мокроту и урежающие кашель (амброксол , бромгексин , сироп подорожника и др. );
• системные антибиотики (аугментин , цефтриаксон, ципрофлоксацин и др. );
• сосудосуживающие назальные капли (ксилометазолин , нафтизин и др. ).

Все препараты должны быть назначены исключительно врачом, поскольку каждый медикамент имеет свои показания и противопоказания.

Нетрадиционными лекарственными средствами при воспалительных заболеваниях носоглотки являются:

• чай с малиной – умеренное жаропонижающее действие;
• полоскание горла отваром ромашки и календулы – местное антисептическое и противовоспалительное действие;
• рассасывание листа каланхоэ или алоэ – местное противовоспалительное, обезболивающее и антисептическое действие;
• ингаляция паров свежесваренной картошки – снижение частоты кашля и облегчение отхождения мокроты;
• отпаривание ног в горячей воде с последующим помещением горчичников на пятки (допускается только при нормальной температур е тела ) – уменьшение застойных явлений в области.

Почему больно глотать?

Болезненное глотание наблюдается, когда пищевой комок контактирует с воспаленной слизистой оболочкой глотки. Помимо этого во время глотания происходит трение мягкого неба об язык и носоглотку. При распространении воспаления на данные структуры любое прикосновение к ним может оказаться болезненным.

Какие структуры воспалены?

Боли при глотании могут быть вызваны воспалением следующих структур:

• мягкое небо;
• носоглотка;
• ротоглотка;
• гортаноглотка;
• небные миндалины;
• заглоточный абсцесс;
• надгортанник.

При каких заболеваниях больно глотать?

Болезненность при глотании характерна для гнойной и некротической ангины, для абсцессов (паратонзиллярного и заглоточного ), а также при воспалении надгортанника.

К какому доктору обратиться?

В данном случае рекомендуется обращение к ЛОР-врачу. При его отсутствии можно обратиться к инфекционисту, семейному врачу или педиатру, если болен ребенок.

Возможно ли лечение дома?

Как правило, для гнойной и некротической формы ангины характерно тяжелое течение, в связи с чем стационарный режим лечения является наиболее предпочтительным. Если боль при глотании возникает при лакунарной или фолликулярной ангине, то их лечение на дому допускается, однако только при условии назначения антибиотиков широкого спектра с самого начала болезни. Абсцессы лечатся исключительно в стационаре, поскольку могут потребовать хирургического вмешательства. Эпиглоттит также является тяжелым заболеванием, способным осложниться острой обструкцией дыхательных путей, в связи с чем больной с воспалением надгортанника должен находиться под постоянным контролем медицинского персонала.

Как лечиться в домашних условиях, если больно глотать?

Боли при глотании являются признаком более тяжелых форм ангины, поэтому для их лечения необходима антибактериальная терапия широкого спектра для уничтожения причины воспаления – патогенного микроба. Симптоматическая терапия подразумевает использование локальных антисептиков (раствор Люголя, фурацилина, колларгола и др. ), жаропонижающих средств (парацетамол, ибупрофен, литическая смесь анальгина с димедролом ), сосудосуживающих капель в нос (нафтизин, ксилометазолин, оксиметазолин ), муколитиков (мукалтин , амброксол, бромгексин и др. )

С целью уменьшения симптоматики болезни можно использовать и средства народной медицины, однако только в качестве вспомогательного лечения. Использование нетрадиционных лекарственных средств без антибактериального лечения представляет высокий риск для здоровья. Таким образом, для снижения температуры тела можно использовать примочки с теплой водой на открытые части тела, предварительно раздев пациента. Определенно не рекомендуется укутывать больного, поскольку это неизбежно приведет к росту температуры, что особенно опасно для детей в связи с риском развития фебрильных судорог . Также для снижения температуры необходимо обильное питье, желательно в виде теплых чаев с малиной, поскольку именно она обладает хорошим жаропонижающим эффектом.

При нормальной температуре тела (36,6 градусов ) можно парить ноги и прикладывать к пяткам горчичники. При таких процедурах происходит снижение выраженности отека воспаленных отделов глотки и улучшается местное кровообращение. Ингаляция паров отвара ромашки, шалфея, чабреца, липы приводит к разжижению мокроты и облегчению ее выведения. Параллельно с этим сухой кашель трансформируется во влажный, а также снижается его частота.

Почему болят лимфоузлы на шее?

Боли в проекции лимфатических узлов являются следствием резкого увеличения их размеров при любом воспалительном или опухолевом процессе в тканях, от которых лимфа поступает в данные узлы. Их увеличение является своего рода ответной реакцией иммунной системы организма на попадание в него чужеродного микроорганизма или вируса. При увеличении объема узла его капсула растягивается, в связи с чем нервные окончания, расположенные в ней и в толще узла, механически раздражаются. Раздражение данных окончаний передается в головной мозг, и интерпретируются им как болевые ощущения.

Какие структуры воспалены?

Боли в области лимфоузлов передней части шеи вызваны реактивным воспалением данных узлов. Также воспалительный процесс может распространиться и на лимфатические сосуды, входящие и выходящие из узла.

При каких заболеваниях болят лимфоузлы на шее?

Заболеваниями, при которых наблюдается болезненность лимфатических узлов в передней части шеи, являются:

• ангина при различных инфекционных заболеваниях;
• мононуклеоз;
• абсцесс (мягких тканей шеи, паратонзиллярный, заглоточный и др. );
• эпидемический паротит и другие сиалоадениты;
• рожистое воспаление кожи лица или шеи;
• лишай волосистой части головы;
• фурункул/карбункул;
• гайморит , фронтит , этмоидит ;
• карцинома миндалин;
• рак языка;
• рак гортани;
• аденокарцинома щитовидной железы;
• злокачественные опухоли головного мозга;
• злокачественные опухоли оболочек головного мозга;

К какому доктору обратиться?

Следует учитывать, что в 95% случаев воспаление лимфатических узлов и боли, связанные с ним, являются признаком одного из острых воспалительных заболеваний головы или шеи. Также увеличение лимфатических узлов наблюдается при злокачественных опухолях, однако в данном случае узлы менее болезненны.

В связи с вышесказанным рекомендуется выяснить причину, вызвавшую увеличение лимфоузлов. Для того чтобы это осуществить, следует обратиться к семейному врачу, который направит больного на консультацию к соответствующему специалисту, исходя из остальных симптомов заболевания.

Специалистами, занимающимися лечением возможных причин лимфаденита, являются:

• ЛОР-врач;
• невропатолог;
• нейрохирург;
• челюстно-лицевой хирург;
• дерматолог;
• гематолог;
• инфекционист;
• онколог;
• эндокринолог;
• гастролог и др.

Возможно ли лечение дома?

Купирование болей в области лимфатических узлов практически не осуществляется. Как правило, болезненность проходит по мере снижения выраженности основного заболевания. Таким образом, решение о возможности лечения в домашних условиях принимается специалистом в соответствующей области медицины.

Как лечиться в домашних условиях, если болят лимфоузлы на шее?

Если боли в области лимфатических узлов возникли на фоне простудного заболевания, то лечение в домашних условиях должно включать постельный режим, обильное питье, жаропонижающие средства и при необходимости антибиотики.

Все остальные случаи могут лечиться на дому исключительно с разрешения врача. Медикаментозное и немедикаментозное лечение также назначается индивидуально в зависимости от конкретного заболевания.

Почему боли и красное горло?

Боли и красное горло отмечается у больных с острым и хроническим фарингитом. Острый фарингит развивается при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ ). Хронический фарингит развивается у больных, ежедневная деятельность которых связана с многочасовыми разговорами на повышенных тонах. Также фарингит развивается вследствие хронической интоксикации парами алкоголя, ацетона, цинка, свинца и других химических веществ.

Какие структуры воспалены?

Горло считается красным, когда воспаляется задняя стенка глотки. Более выраженный воспалительный процесс может с легкостью распространиться на боковые стенки глотки, язычок, передние и задние небные дужки, мягкое небо, трубные миндалины, небные миндалины, язычную миндалину и глоточную миндалину.

Считается, что увеличение площади воспалительного процесса приводит к более выраженным болям. Однако некоторые возбудители, например, вирус простого герпеса первого типа, развиваясь на слизистой глотки (редкая локализация ), могут вызывать сильные боли даже при небольшой площади воспаления.

При каких заболеваниях горло красное и болит?

Заболеваниями, проявляющимися болями и красным горлом, являются:

• насморк при ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция );
• дифтерия;
• скарлатина;
• герпес;
• корь;
• мононуклеоз;
• грипп;
• ветряная оспа и др.

К какому доктору обратиться?

В большинстве случаев красного и болящего горла пользу принесет обращение к инфекционисту, семейному доктору или педиатру, если больным является ребенок.

Возможно ли лечение дома?

Данное решение должно приниматься только после того, как будет известен точный диагноз или, по крайней мере, исключатся наиболее тяжелые заболевания, такие как инфекционный мононуклеоз, дифтерия и корь. Существует ряд тропических болезней, способных проявиться выраженной ангиной. При подозрении на одну из них следует выяснить, не посещал ли больной зон с высоким эпидемическим риском или не контактировал ли он с больными из данных регионов.

Также не следует забывать о том, что даже сезонный вирус гриппа может протекать крайне тяжело и даже приводить к летальному исходу. Поэтому тяжесть заболевания является еще одним критерием, влияющим на решение о том, допустимо ли лечение в домашних условиях.

Как лечиться в домашних условиях, если горло красное и болит?

Непосредственно лекарственные препараты, которые больной должен принимать дома, назначаются врачом в каждом конкретном случае и могут быть крайне разнообразными, нацеленными на конкретного возбудителя. Использование средств народной медицины также должно быть скоординировано с врачом, поскольку некоторые растения могут изменить свойства препаратов для основного лечения, ускорить или замедлить период их полувыведения из организма, что непосредственно сказывается на длительности эффекта и может повлечь острую медикаментозную интоксикацию от передозировки.

Почему боли и першение в горле?

Боли и першение в горле являются признаком воспалительного процесса глотки и прилегающих структур. В очаге воспаления скапливается большое количество биологически активных веществ, которые, во-первых, непосредственно раздражают нервные окончания, а во-вторых, вызывают отек, который сдавливает нервные окончания и раздражает их механически. Раздражение данных окончаний воспринимается мозгом как болезненность или чувство першения в зависимости от выраженности импульсации.

Какие структуры воспалены?

Непосредственным субстратом болей и першения в горле является воспаление глотки. Усиление данных симптомов наблюдается при распространении воспаления на область миндалин, мягкого неба, надгортанника и голосовых связок.

При каких заболеваниях возникают боли и першение в горле?

Заболеваниями, проявляющимися болями и першением в горле, являются:

• грипп;
• корь;
• скарлатина;
• ветряная оспа;
• инфекционный мононуклеоз;
• ОРВИ и др.

К какому доктору обратиться?

В большинстве случаев боли и першения в горле необходимое лечение назначает семейный врач. В случае если на фоне данного лечения состояние больного не улучшается в первые 3 - 4 дня, следует сменить препараты на более эффективные или проконсультироваться у инфекциониста с целью пересмотра изначально выставленного диагноза. Если больным является ребенок, то вместо инфекциониста его можно показать педиатру.

Возможно ли лечение дома?

При дифтерии лечение в домашних условиях практически не практикуется, поскольку при данном заболевании, во-первых, существует риск перекрытия дыхательных путей увеличенными небными миндалинами, а во-вторых, присутствует достаточно высокий риск распространения данной инфекции, что исключительно опасно с эпидемиологической точки зрения.

При кори лечение исключительно стационарное в связи с ее крайне высокой контагиозностью (заразностью ). Инфекционный мононуклеоз также легко передается от одного больного к другому. Вдобавок ко всему, данный вирус поражает печень и селезенку , из-за чего их размеры существенно увеличиваются, а функция снижается. Исходя из вышесказанного, больной с инфекционным мононуклеозом нуждается только в стационарном лечении.

Остальные вирусные инфекции (грипп, скарлатина, аденовирусы, энтеровирусы и др. ) могут лечиться в домашних условиях при небольшой выраженности симптомов. Однако при ухудшении состояния следует незамедлительно обратиться к врачу и при необходимости госпитализироваться во избежание осложнений.

Как лечиться в домашних условиях, если возникают боли и першение в горле?

Если после обращения к врачу больному было разрешено лечение на дому, то это означает, что риски, связанные с осложнениями минимальны. Медикаментозное лечение в каждом конкретном случае назначается индивидуально, однако, как правило, основой лечения является постельный режим, применение антибиотиков и жаропонижающих средств при необходимости. Также полезным окажется обильное питье и применение местных антисептиков для горла в виде спреев и полосканий.

Почему болит шея спереди под подбородком?

Боли под подбородком обычно указывают на развитие инфекционно-воспалительного заболевания, поражающего ткани данной области.

Причиной болей в области подбородка может быть:

• паратонзиллярный абсцесс;
• сиалоаденит;
• лимфаденит.

Паратонзиллярный абсцесс
Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах, развивающееся в результате борьбы иммунной системы организма с патогенными гноеродными бактериями. Паратонзиллярным абсцессом называется нагноение клетчатки в области глотки, развивающееся в результате распространения инфекции с небных миндалин (гланд ) при гнойной ангине.

Первая стадия развития абсцесса характеризуется проникновением бактерий и их токсинов в ткани, в результате чего развивается неспецифический воспалительный процесс. В очаг воспаления мигрируют лейкоциты (клетки иммунной системы ), которые в процессе борьбы с инфекцией разрушаются, выделяя различные биологические вещества (серотонин, гистамин, фактор некроза опухолей и другие ). Все это приводит к расширению кровеносных сосудов, отеку и болезненности воспаленных тканей. Боль при этом острая, колющая или режущая, может захватывать область подбородка, передней или переднебоковой части шеи. Болевые ощущения усиливаются при поворотах головы или при прикосновении к воспаленной области.

Вторая стадия развития абсцесса характеризуется ограничением гнойного очага (вокруг него формируется плотная капсула ), что может сопровождаться незначительным уменьшением интенсивности болей на некоторое время. Однако при разрыве стенки абсцесса и прорыве гнойника в окружающие ткани болевой синдром может возобновиться с новой силой. Прорыв абсцесса в ткани шеи требует срочного хирургического лечения, так как может привести к поражению крупных кровеносных сосудов и нервов данной области.

Сиалоаденит
Данным термином обозначается воспаление слюнных желез, развивающееся преимущественно в результате их инфицирования. Источником инфекции обычно является бактериальная флора ротовой полости (особенно при несоблюдении правил личной гигиены ). Проникновение бактерий в ткань железы через ее выводные протоки вызывает развитие неспецифического воспалительного процесса, сопровождающегося отеком самой железы и застоем слюны в ней. Все это приводит к повреждению структуры органа, что может стать причиной образования камней в слюнных протоках.

Боли в области подбородка могут возникать в результате воспаления подъязычной или подчелюстных слюнных желез. Боль при этом острая, колющая, может сопровождаться покраснением, отечностью и припухлостью мягких тканей подбородка и передней части шеи. Закупорка протоков слюнных желез приводит к нарушению оттока слюны, следствием чего может быть сухость во рту и проблемы при пережевывании пищи.

Лечение заключается в применении антибактериальных препаратов, при неэффективности которых (то есть при прогрессировании инфекции и при развитии гнойного процесса в железах ) может применяться хирургическое лечение.

Лимфаденит
Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов, развивающееся в результате проникновения в них патогенных микроорганизмов или их токсинов. Располагающиеся в подбородочной области лимфоузлы (число которых колеблется от 2 до 8 ) собирают и фильтруют лимфу от нижней губы, кожи подбородка и кончика языка. При развитии инфекционного процесса в одном из указанных органов патогенные бактерии или вирусы могут проникнуть в лимфатические сосуды и попасть в подподбородочные лимфоузлы, что приведет к их воспалению и увеличению в размерах.

Воспаленные лимфоузлы будут прощупываться в области подбородка как небольшие (размером с горошину ), болезненные образования, легко смещающиеся под кожей. Болевые ощущения будут усиливаться при надавливании на воспаленные лимфоузлы, а также при запрокидывании головы (при этом кожа в области подбородка будет натягиваться, сдавливая воспаленные ткани и обуславливая усиление болей ).

Лечение заключается в применении антибактериальных или противовирусных препаратов (в зависимости от причины лимфаденита ). При нагноении лимфоузлов и распространении гноя на окружающие ткани показано хирургическое лечение.

Почему у ребенка болит шея спереди?

Боли в передней части шеи у ребенка могут быть обусловлены воспалением органов и тканей данной области, что может наблюдаться при различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях.

Причиной болей в передней части шеи у ребенка может быть:

• травма шеи;
• эпидемический паротит;
• ларингит;
• ангина;
• рожистое воспаление.

Травма шеи
Травмирование шеи острым или тупым предметом может произойти во время игр, на уроках физкультуры в школе или в другой ситуации. Довольно часто дети скрывают наличие травмы, так как боятся быть наказанными. Выявить травму у ребенка поможет наличие следов на шее – кровоподтеков (при сдавливании ), синяков (при ударе тупым предметом ), порезов или ссадин. При попытке прощупать переднюю часть шеи можно выявить признаки болезненность – вскрикивание, плачь, отдергивание головы.

Травма шеи может быть крайне опасной, так как при этом могут быть повреждены кровеносные сосуды, нервы или другие органы данной области. Вот почему при выявлении признаков травмы у ребенка рекомендуется обратиться в травмпункт для более тщательной диагностики.

Эпидемический паротит (свинка )
Это инфекционное заболевание, вызываемое парамиксовирусом и поражающее центральную нервную систему и различные железы в организме. Болеют преимущественно дети и подростки в возрасте от 3 – 4 до 15 – 16 лет.

Острые боли в передней части шеи при данном заболевании могут быть обусловлены поражением околоушных слюнных желез, которые значительно увеличиваются в размерах. Также пациенты могут жаловаться на общую слабость , повышенную утомляемость, боли в мышцах и другие симптомы вирусной инфекции. Довольно часто отмечается сухость во рту, боли в области уха и челюсти, усиливающиеся во время разговора и при жевании.

Эпидемический паротит заразен, поэтому лечение данного заболевания рекомендуется проводить в инфекционной больнице (однако не исключается возможность лечения на дому в условиях изоляции пациента ). Особого внимания заслуживает паротит у мальчиков, так как поражение яичек (довольно часто встречающееся при запущенных формах заболевания ) может стать причиной бесплодия в будущем.

Ларингит
Данным термином обозначается воспаление слизистой оболочки гортани (относящейся к верхним дыхательным путям ). Основными причинами ларингита у детей являются переохлаждение (в результате употребления холодных напитков или при игре на морозе с незащищенным горлом ) или длительный, громкий крик (во время плача ). Развивающиеся при этом изменения приводят к отеку слизистой гортани и голосовых связок, что сопровождается острыми режущими болями, усиливающимися во время разговора. Также родители могут отмечать изменение голоса у ребенка (осиплость или охриплость ), сухой (без отхождения мокроты ), мучительный кашель. При присоединении инфекции может подниматься температура тела (до 38ºС и выше ).

Лечение острого ларингита может проводиться в домашних условиях, однако только после консультации в оториноларингологом (ЛОР-врачом ). Главным условием лечения является щадящий режим для гортани, который включает молчание, исключение слишком горячей или холодной пищи, согревающие компрессы на область шеи. При присоединении инфекции могут назначаться антибиотики.

При соблюдении всех предписаний врача симптомы заболевания могут исчезать в течение 10 – 12 дней.

Ангина
Ангина – это инфекционное заболевание, вызываемое бактериями (обычно гемолитическими стрептококками ) и характеризующееся воспалительным поражением небных миндалин (гланд ). Встречается данная патология преимущественно в детском возрасте, что обусловлено сниженной устойчивостью детей перед различными патогенными микроорганизмами, а также повышенной реактивностью иммунной системы детского организма.

Основным проявлением заболевания является острая, режущая боль в горле, которая усиливается при глотании и во время разговора. Непосредственной причиной болей при этом является воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся в результате распространения бактерий и бактериальных токсинов. Также у детей отмечаются симптомы бактериальной инфекции (вялость, плаксивость, повышение температуры тела до 40ºС и более, учащение сердцебиения, боли в мышцах и так далее ).

Лечение заключается в приеме антибактериальных, противовоспалительных и жаропонижающих препаратов. При правильно проводимом лечении симптомы заболевания исчезают в течение 1 – 2 недель.

Рожистое воспаление
Это инфекционное заболевание, вызываемое гноеродным стрептококком и характеризующееся воспалительным поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки различных областей тела. Поражение кожи передней части шеи при этом может произойти при наличии в данной области кожных дефектов (ссадин, царапин ). В данном случае при контакте с гемолитическим стрептококком (который может передаваться воздушно-капельным путем, а также при контакте с зараженными предметами быта ) возбудитель инфекции без труда проникнет через поврежденный кожный барьер в более глубокие слои кожи и вызовет развитие воспалительного процесса. Это приведет к выраженному отеку и покраснению кожи в области шеи или лица. При прикосновении к поврежденной коже или при попытке повернуть или запрокинуть голову ребенок будет испытывать сильную, острую боль. Данные симптомы будут возникать и развиваться на фоне повышения температуры тела, обильного потоотделения, учащенного дыхания и сердцебиения.

Лечение проводится антибактериальными и противовоспалительными препаратами, которые назначаются как системно (внутрь, внутривенно или внутримышечно ), так и местно (наносятся на поврежденные кожные покровы ).

Почему болит передняя часть шеи при надавливании?

Боли в передней части шеи при надавливании наиболее часто являются признаком лимфаденита, лимфангита и гнойно-воспалительного процесса (паратонзиллярный абсцесс, нагноившаяся киста и др. ). Также не следует исключать посттравматические боли и рожистое воспаление эпидермиса шеи. Еще более редкой причиной может быть острый и в особенности подострый тиреоидит.

Лимфаденит
Лимфаденит представляет собой воспаление лимфатического узла, которое развивается по разнообразным причинам (простудные заболевания, воспаление мягких тканей шеи и головы, опухолевые образования и др. ). Механизм болей в данном случае заключается в растяжении капсулы резко увеличенного лимфатического узла. Поверхностные узлы могут проступать на передней и боковой поверхности шеи. Надавливание на них ведет к резкой вспышке боли.

Лимфангит
Лимфангитом называется воспаление лимфатического сосуда. Как правило, лимфангит не развивается изолированно и всегда связан с воспаленным лимфатическим узлом. На коже он проявляется в виде красной, слегка отечной полоски, ведущей к воспаленному лимфатическому узлу. При надавливании на данную полоску происходит усиление болей.

Паратонзиллярный абсцесс
Паратонзиллярный абсцесс является ограниченным гнойным воспалением тканей, расположенных глубже небных миндалин. Обычно развитие данного абсцесса связанно с предшествующей ему гнойной ангиной. В основном данный абсцесс является односторонним и проявляется отеком верхней части шеи в области угла нижней челюсти. Помимо отека отмечается повышение температуры тела и сильная болезненность, в особенности при пальпации. Голова пациента повернута в сторону противоположную абсцессу. Данное состояние представляет опасность для жизни больного, поэтому гнойный очаг следует ликвидировать хирургически.

Травма шеи
Травмы шеи могут быть самыми разнообразными, однако следует отметить, что их эволюция является двухэтапной или даже трехэтапной. Первым этапом является боль в сам момент травмы, которая зависит от характера и силы удара. Второй этап развивается спустя некоторое время, когда поврежденные ткани отекают. Из-за отека болезненность усиливается, поэтому если в этот момент прикоснуться к шее, то пациент отстранится. Третий этап подразумевает прогрессию воспаления и присоединение микробного фактора. Данное осложнение является крайне опасным и практически всегда нуждается в хирургическом лечении.

Рожистое воспаление
Рожистое воспаление представляет собой острое инфекционное поражение кожи и подкожной клетчатки гноеродным стрептококком. Кожа, затронутая воспалением, отечна, полнокровна и болезненна. При надавливании на нее на долю секунды краснота исчезает, а затем снова появляется. Также при надавливании отмечается усиление болезненности. Лечение может быть исключительно медикаментозным, если болезнь регрессирует на фоне антибиотиков. Если медикаментозного лечения недостаточно, прибегают к хирургическому вмешательству.

Подострый и острый тиреоидит
Тиреоидит является воспалением щитовидной железы. Одним из проявлений данного заболевания является болезненность в передней части шеи, в особенности при надавливании на ее проекцию. Помимо вышеуказанных симптомов отмечаются признаки тиреотоксикоза (состояние организма, связанное с избытком гормонов щитовидной железы ). Лечение в острой фазе заболевания чаще всего медикаментозное и заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов и тиреостатиков.

Почему болит передняя часть шеи при движении?

Боли в передней части шеи при движении говорят о поражении нервов или мышечного аппарата. Под их поражением подразумевается воспалительный процесс, возникший вследствие травмы, инфекции и др.

Боли в передней части шеи при движении могут возникнуть вследствие:

• травмы;
• миозита;
• неврита;
• паратонзиллярного абсцесса и др.

Травма
Травмы шеи могут носить различный характер, однако их проявления являются более или менее схожими. В момент травмы пациент испытывает острую локальную боль, связанную с повреждением мягких тканей. Спустя несколько часов развивается отек, площадь которого может в несколько раз превышать площадь травмированного места. Из-за отека больной старается не двигать шеей, поскольку каждое движение усиливает механическое раздражение нервных окончаний, а соответственно и болевые ощущения. Лечение чаще всего медикаментозное. Лишь в тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Миозит
Миозитом называется воспаление мышечного волокна. Наиболее частой его причиной является травмирование мышцы путем ее растяжения и частичного или полного разрыва ее волокон. Такая мышца отекает и болит при попытке ее растяжения, то есть при совершении одного определенного движения. Системное воспаление мышц может развиваться при некоторых аутоиммунных, аллергических и ревматологических заболеваниях. При этом болям в шее сопутствуют боли в других частях тела.

Неврит
Воспаление многочисленных нервов шеи может развиваться при ее травме, переохлаждении, а также в составе клинической картины аутоиммунных заболеваний и интоксикаций тяжелыми металлами. Боли при невритах четко локализованы и отмечаются в проекции хода данного нерва. Усиление болей наблюдается при движении шеей из-за незначительного растяжения натянутой внешней оболочки нервного волокна.

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой ограниченное скопление гноя в мягких тканях глубже небных миндалин. Его развитие практически всегда связано с предшествующей ангиной. Прикосновение к абсцессу само по себе крайне болезненно. Движения головой осуществляются за счет сокращения глубоких и поверхностных мышц шеи. Их сокращение оказывает давление на капсулу абсцесса, из-за чего боль при движении шеи усиливается. Лечение абсцесса исключительно хирургическое.

12.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ

Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосце- видного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру, снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, область шеи делится на правую и левую половины, а фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки позвонков, - на переднюю и заднюю области.

Каждая передняя область шеи грудиноключично-сосцевидной мышцей делится на внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) треугольники (рис. 12.1).

Границами медиального треугольника являются сверху нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы, спереди - срединная линия шеи. В пределах медиального треугольника находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale), поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotra- cheale).

Границами латерального треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Рис. 12.1. Треугольники шеи:

1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточно-трахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный

12.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

12.2.1. Фасции шеи

Согласно классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют 5 фасций (рис. 12.2):

Поверхностную фасцию шеи (fascia superficialis colli);

Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascae colli propriae);

Внутришейную фасцию (fascia endocervicalis), состоящую из двух листков - париетального (4 а - lamina parietalis) и висцерального (lamina visceralis);

предпозвоночную фасцию (fascia prevertebralis).

По Международной анатомической номенклатуре , вторая и третья фасции шеи соответственно носят названия собственной (fascia colli propria) и лопаточно - ключичной (fascia omoclavicularis).

Первая фасция шеи покрывает как заднюю, так и переднюю ее поверхность, образуя влагалище для подкожной мышцы шеи (m. platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.

Вторая фасция шеи крепится к передней поверхности рукоятки грудины и ключиц, а в вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к поперечным отросткам позвонков, а сзади прикрепляется к остистым их отросткам. Эта фасция формирует футляры для грудино-ключично-сосцевидной (m. sternocleidomastoideus) и трапециевидной (m.trapezius) мышц, а также для поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок фасции, идущий от подъязычной кости к наружной поверхности нижней челюсти, отличается плотностью и прочностью. Глубокий листок достигает значи- тельной прочности лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте прикрепления его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. В области челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц он разрыхлен и слабо выражен.

В подподбородочном треугольнике эта фасция образует футляры для передних брюшков двубрюшных мышц. По срединной линии, образованной швом челюстно-подъязычной мышцы, поверхностный и глубокий листки сращены между собой.

Третья фасция шеи начинается от подъязычной кости, опускается вниз, имея наружной границей лопаточно-подъязычную мышцу (m.omohyoideus), а внизу крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключиц. Она образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), лопаточно-подъязычной (m. omohyoideus), грудино-щитовидной (m. sternothyrcoideus) и щитоподъязычной (m. thyreohyoideus) мышц.

Вторая и третья фасции по средней линии шеи срастаются в промежутке между подъязычной костью и точкой, расположенной на 3-3,5 см выше рукоятки грудины. Это образование носит название белой линии шеи. Ниже этой точки вторая и третья фасции расходятся, формируя надгрудинное межапоневротическое пространство.

Четвертая фасция вверху крепится к наружному основанию черепа. Она состоит из париетального и висцерального листков. Висцеральный

листок образует футляры для всех органов шеи (глотка, пищевод, гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы). Она одинаково хорошо развита как у детей, так и у взрослых.

Париетальный листок фасции прочными отрогами связан с предпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную) клетчатку. Последняя, в свою очередь, делится на передний и задний отделы, границей между которыми является шилоглоточный апоневроз. Передний отдел является дном поднижнечелюстного треугольника и опускается до подъязычной мышцы. Задний отдел содержит общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, 4 последних пары черепных нервов (IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.

Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от осно- вания черепа до III-IV шейных позвонков и делящий заглоточное пространство на правую и левую половины. От границ задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.

Висцеральный листок образует фиброзные футляры для органов и желез, располагающихся в области медиальных треугольников шеи - глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез.

Пятая фасция располагается на мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от поперечных отростков шейных позвонков.

Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы, поднимающей лопатку, лестничных мышц. Эти футляры являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребрам. Между отрогами находятся клетчаточные щели (предлестничный и межлестничный промежутки), где проходят подключичные артерия и вена, а также плечевое сплетение.

Фасция принимает участие в формировании фасциального влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудисто-нервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции расположена шейная часть симпатического ствола. В толще предпозвоночной фасции проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.

Рис. 12.2. Топография шеи на горизонтальном распиле:

1 - поверхностная фасция шеи; 2 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 - глубокий листок собственной фасции шеи; 4 - париетальный листок внутришейной фасции; 5 - висцеральный листок внутришейной фасции; 6 - капсула щитовидной железы; 7 - щитовидная железа; 8 - трахея; 9 - пищевод; 10 - сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи; 11 - ретровисцеральное клетчаточное пространство; 12 - предпозвоночная фасция; 13 - отроги второй фасции шеи; 14 - поверхностная мышца шеи; 15 - грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы; 16 - груди- ноключично-сосцевидная мышца; 17 - лопаточно-подъязычная мышца; 18 - внутренняя яремная вена; 19 - общая сонная артерия; 20 - блуждающий нерв; 21 - пограничный симпатический ствол; 22 - лестничные мышцы; 23 - трапециевидная мышца

12.2.2. Клетчаточные пространства

Наиболее важным и хорошо выраженным является клетчаточное пространство, окружающее внутренности шеи. В боковых отделах к нему прилегают фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков. Окружающая органы клетчатка спереди имеет вид выраженной жировой ткани, а в заднебоковых отделах - рыхлой соединительной ткани.

Спереди от гортани и трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением третьей фасции шеи (глубокий листок собственной фасции шеи) с подъязычной костью, с боков - ее сращением с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника шеи, сзади - трахеей, вниз доходит до 7-8 колец трахеи. На передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится жировая клетчатка, содержащая сосуды [наинижайшая щитовидная артерия и вены (a. et vv. thyroideae imae)]. Претрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность долей щитовидной железы. Внизу претрахеальное пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с клетчаткой переднего средостения.

Претрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное пространство, являющееся продолжением окологлоточного пространства головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами, идущими от висцерального листка внутришейной фасции, формирующего фиброзный футляр пищевода, к влагалищам сосудисто-нервных пучков.

Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральным листком внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги разграничивают околопищеводные и позадипищеводное пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную клетчатку, разделенную на правую и левую половины фасциальным листком, идущим от задней стенки глотки к позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз он не спускается ниже VI-VII шейных позвонков.

Между второй и третьей фасцией непосредственно над рукояткой грудины расположено надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальный размер его составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это

пространство сообщается с мешками Грубера - клетчаточными пространствами, расположенными позади нижних отделов грудиноключично-сосцевидных мышц. Вверху они отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи (на уровне промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц), снизу - краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудиноключичных суставов, снаружи доходят до латерального края грудиноключично-сосцевидных мышц.

Фасциальные футляры грудиноключично-сосцевидных мышц образованы поверхностным листком собственной фасции шеи. Внизу они доходят до прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению, а вверху - до нижней границы формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними. Эти футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей - на передней.

Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков в зависимости от уровня формируется либо третьей (ниже пересечения грудиноключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц), либо париетальным листком четвертой (выше этого пересечения) фасции шеи. Заднюю стенку формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент сосудисто-нервного пучка имеет собственное влагалище, таким образом, общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из трех - влагалище общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. На уровне пересечения сосудов и нерва с мышцами, идущими от шиловидного отростка, они плотно фиксированы к задней стенке фасциальных футляров этих мышц, и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного пространства.

Предпозвоночное пространство находится позади органов и позадиглоточной клетчатки. Оно отграничено общей предпозвоночной фасцией. Внутри этого пространства находятся клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц, лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены друг от друга прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах позвонков (внизу эти пространства доходят до II-III грудных позвонков).

Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов плечевого сплетения расположены кнаружи от тел шейных позвонков. Стволы сплетения расположены между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничное пространство по ходу ветвей подключичной

артерии соединяется с предпозвоночным пространством (по ходу позвоночной артерии), с претрахеальным пространством (по ходу нижней щитовидной артерии), с фасциальным футляром жирового комка шеи между второй и пятой фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике (по ходу поперечной артерии шеи).

Фасциальный футляр жирового комка шеи образован поверхностным листком собственной фасции шеи (спереди) и предпозвоночной (сзади) фасцией между грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами в лопаточно-трапециевидном треугольнике. Вниз жировая клетчатка этого футляра опускается в лопаточно-ключичный треугольник, располагаясь под глубоким листком собственной фасции шеи.

Сообщения клетчаточных пространств шеи. Клетчаточные пространства поднижнечелюстной области имеют непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна полости рта, так и с жировой клетчаткой, заполняющей переднее окологлоточное клетчаточное пространство.

Позадиглоточное пространство головы непосредственно переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время эти два пространства обособлены от других клетчаточных пространств головы и шеи.

Жировая клетчатка сосудисто-нервного пучка является хорошо отграниченной от соседних клетчаточных пространств. Крайне редко наблюдается распространение воспалительных процессов в задний отдел окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. Также редко отмечается связь между этим пространством и передним отделом окологлоточного пространства. Это может произойти из-за недостаточного развития фасции между шилоподъязычной и щилоглоточной мышцами. Вниз клетчатка распространяется до уровня венозного угла (Пирогова) и места отхождения от дуги аорты ее ветвей.

Околопищеводное пространство в большинстве случаев сообщается с клетчаткой, расположенной на передней поверхности перстневидного хряща и боковой поверхности гортани.

Претрахеальное пространство иногда сообщается с околопищеводными пространствами, значительно реже - с передней медиасти- нальной клетчаткой.

Надгрудинное межфасциальное пространство с мешками Грубера также являются изолированными.

Клетчатка латерального треугольника шеи имеет сообщения по ходу стволов плечевого сплетения и ветвей подключичной артерии.

12.3. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ

12.3.1. Поднижнечелюстной треугольник

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) (рис. 12.4) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти, составляющим вверху основание треугольника.

Кожа подвижна и легкорастяжима.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. р1аtysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции ниже ключицы и окан- чивается на лице, частью соединяясь с волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis).

Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения (рис. 12.3).

Под второй фасцией в области поднижнечелюстного треугольника находятся поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной железы. Вторая фасция имеет два листка. Поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы, прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. Между углом нижней челюсти и передним краем грудиноключично-сосковой мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. Поднижнечелюстная железа частично примыкает непосредственно к кости, внутренняя поверхность железы примыкает к челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы связана с подъязычной костью.

Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростки. Между поднижнечелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех

сторон, особенно на уровне подъязычной кости, где поверхностный и глубокий листки ее капсулы срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка, содержащаяся в ложе железы, сообщается по ходу протока железы в щели между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцей с клетчаткой дна полости рта.

Поднижнечелюстная железа выполняет промежуток между передним и задним брюшком двубрюшной мышцы; она или не выходит за пределы треугольника, что свойственно пожилому возрасту, или имеет большие размеры и тогда выходит за его пределы, что наблюдается в молодом возрасте. У пожилых людей подчелюстная железа иногда хорошо контурируется вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи.

Рис. 12.3. Поверхностные нервы шеи:

1 - шейная ветвь лицевого нерва; 2 - большой затылочный нерв; 3 - малый затылочный нерв; 4 - задний ушной нерв; 5 - поперечный нерв шеи; 6 - передний надключичный нерв; 7 - средний надключичный нерв; 8 - задний надключичный нерв

Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей, достигая нередко подъязычной слюнной железы. Последняя лежит под слизистой оболочкой дна рта на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.

Вокруг железы лежат подчелюстные лимфатические узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко наличие лимфатических узлов отмечается и в толще железы, а также между листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и подчелюстную слюнную железу (при необходимости с обеих сторон).

Выводной проток железы (ductus submandibularis) начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus и далее проходя под слизистой оболочкой дна рта. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область подчелюстного треугольника. Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n. hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis), а выше протока он идет в сопровождении язычного нерва (n. lingualis).

Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.

В пределах поднижнечелюстного треугольника поверхностный слой мышц составляют двубрюшная (m. digastricum), шилоподъязыч- ная (m. stylohyoideus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus) и подъязычно-язычная (m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, другие две образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним - от одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему брюшку

двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстно-подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной мышцы; она начинается от одноименной линии нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe). Обе мышцы составляют почти четырехугольную пластинку, образующую так называемую диафрагму рта.

Подъязычно-язычная мышца является как бы продолжением челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная мышца другим концом своим связана с нижней челюстью, тогда как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы проходят язычная вена, подъязычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.

Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике лицевая арте- рия делает изгиб, проходя по верхней и задней поверхностям заднего полюса подчелюстной железы вблизи стенки глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного треугольника она сливается с позадинижнечелюстной веной (v. retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).

В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей проходит язычный нерв, отдающий ветви к поднижнече- люстной слюнной железе.

Небольшой участок области треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова. Его границы: верхняя - подъязычный нерв, нижняя - промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя - свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном треугольника является подъязычноязычная мышца, волокна которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник Пирогова выявляется лишь при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) располагаются поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной

Рис. 12.4. Топография поднижнечелюстного треугольника шеи: 1 - собственная фасция; 2 - угол нижней челюсти; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - подъязычно-язычная мышца; 6 - челюстно-подъязычная мышца; 7 - треугольник Пирогова; 8 - поднижнечелюстная железа; 9 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 10 - наружная сонная артерия; 11 - язычная артерия; 12 - язычная вена; 13 - подъязычный нерв; 14 - общая лицевая вена; 15 - внутренняя яремная вена; 16 - лицевая артерия; 17 - лицевая вена; 18 - занижнечелюстная вена

части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увели- чиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы.

12.3.2. Сонный треугольник

Сонный треугольник (trigonum caroticum) (рис. 12.5), ограничен латерально передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, изнутри - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.

Иннервация осуществляется поперечным нервом шеи (n. transverses colli) из шейного сплетения.

Поверхностная фасция содержит волокна подкожной мышцы шеи.

Между первой и второй фасцией располагается поперечный нерв шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения. Одна из его ветвей направляется к телу подъязычной кости.

Поверхностный листок собственной фасции шеи под грудиноключично-сосцевидной мышцей срастается с влагалищем сосудисто- нервного пучка, образованным париетальным листком четвертой фасции шеи.

Во влагалище сосудисто-нервного пучка латеральнее располагается внутренняя яремная вена, медиальнее - общая сонная артерия (a. carotis communis), а сзади между ними - блуждающий нерв (n.vagus). Каждый элемент сосудисто-нервного пучка имеет собственное фиброзное влагалище.

В вену сверху и медиально под острым углом впадает общая лицевая вена (v. facialis communis). В углу у места их слияния может располагаться большой лимфатический узел. Вдоль вены в ее влагалище расположена цепочка глубоких лимфатических узлов шеи.

На поверхности общей сонной артерии спускается сверху вниз и медиально верхний корешок шейной петли.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия (a.carotis externa) обычно располагается поверхностнее и медиальнее, а внутренняя сонная - латеральнее и глубже. Это один из признаков отличия сосудов друг от друга. Другим отличительным признаком является наличие ветвей у наружной сонной артерии и отсутствие их у внутренней сонной. В области бифуркации имеет место небольшое расширение, продолжающееся на внутреннюю сонную артерию, - каротидный синус (sinus caroticus).

На задней (иногда на медиальной) поверхности внутренней сонной артерии располагается каротидный клубок (glomus caroticum). В жировой клетчатке, окружающей каротидный синус и каротидный клубок, залегает нервное сплетение, сформированное ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов и пограничного симпатического ствола. Это рефлексогенная зона, содержащая баро- и хеморецепторы, регулирующие посредством нерва Геринга вместе с нервом Людвига-Циона кровообращение и дыхание.

Наружная сонная артерия располагается в углу, образованном стволом общей лицевой вены изнутри, внутренней яремной веной латерально, подъязычным нервом сверху (треугольник Фарабефа).

У места формирования наружной сонной артерии располагается верхняя щитовидная артерия (a.thyroidea superior), идущая медиально и вниз, уходя под край верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. На уровне верхнего края щитовидного хряща от этой артерии отходит в поперечном направлении верхняя гортанная артерия.

Рис. 12.5. Топография сонного треугольника шеи:

1 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 - щитовидная железа; 5 - внутренняя яремная вена; 6 - лицевая вена; 7 - язычная вена; 8 - верхняя щитовидная вена; 9 - общая сонная артерия; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычная артерия; 13 - лицевая артерия; 14 - блуждающий нерв; 15 - подъязычный нерв; 16 - верхний гортанный нерв

Несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости непосредственно ниже подъязычного нерва на передней поверхности наружной сонной артерии располагается устье язычной артерии (a. lingualis), которая скрывается под наружным краем подъязычно-язычной мышцы.

На этом же уровне, но от внутренней поверхности наружной сонной артерии, отходит восходящая глоточная артерия (a.pharyngea ascendens).

Выше язычной артерии отходит лицевая артерия (a.facialis). Она направляется вверх и медиально под заднее брюшко двубрюшной мышцы, прободает глубокий листок второй фасции шеи и, делая изгиб в медиальную сторону, входит в ложе поднижнечелюстной слюнной железы (см. рис. 12.4).

На этом же уровне от латеральной поверхности наружной сонной артерии отходит грудино-ключично-сосцевидная артерия (a. sternocleidomastoidea).

На задней поверхности наружной сонной артерии на уровне отхождения лицевой и грудино-ключично-сосцевидной артерий располагается устьe затылочной артерии (a.occipitalis). Она направляется назад и вверх вдоль нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Под задним брюшком двубрюшной мышцы кпереди от внутренней сонной артерии располагается подъязычный нерв, который образует дугу выпуклостью книзу. Нерв направляется вперед под нижний край двубрюшной мышцы.

Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) располагается на уровне большого рожка подъязычной кости сзади от обеих сонных артерий на предпозвоночной фасции. Он делится на две ветви: внут- реннюю и наружную. Внутренняя ветвь направляется вниз и вперед в сопровождении верхней гортанной артерии (a.laryngeа superior), расположенной ниже нерва. Далее она прободает щитоподъязычную мембрану и проникает в стенку гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва направляется вертикально вниз к перстнещитовидной мышце.

Шейный отдел пограничного симпатического ствола расположен под пятой фасцией шеи сразу кнутри от прощупываемых передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков. Он лежит непосредственно на длинных мышцах головы и шеи. На уровне Th n -Th ni расположен верхний шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм в ширину.

12.3.3. Лопаточно-трахеальный треугольник

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы.

Вторая фасция срастается по верхней границе области с подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют как самостоятельные пластинки, отграничивают клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Третья фасция имеет ограниченное протяжение: вверху и внизу она связана с костными границами области, а с боков оканчива- ется по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц. Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по срединной линии, третья фасция образует так называемую белую линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.

Третья фасция образует влагалище 4 парных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы начинаются большей частью волокон от грудины. Грудиноподъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности, грудинощитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудиноподъязычная мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны; грудинощитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу, причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей противоположной стороны.

Щитоподъязычная мышца является в известной мере продолжением грудинощитовидной мышцы и тянется от щитовидного хряща к подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими брюшками мышцы имеется промежуточное сухожилие. Третья фасция заканчивается по наружному краю мышцы, прочно срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней яремной вены.

Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции располагаются гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами), глотка, пищевод.

12.4. ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ

Гортань (larynx) формируют 9 хрящей (3 парных и 3 непарных). Основанием гортаниявляется перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой (membrana hyothyroidea), от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyroidei и ligg. cricoarytenoidei.

В полости гортани различают три отдела: верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний, называемый в ларингологии подсвязочным пространством (рис. 12.6, 12.7).

Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка, у пожилых людей лежит низко, располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка. Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в зависимости от положения головы. Так, при высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, открывая вход в гортань.

Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних и нижних щитовидных артерий.

Иннервация гортани осуществляется глоточным сплетением, которое образуется ветвями симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Верхний и нижний гортанные нервы (n. laringeus superior et inferior) являются ветвями блуждающего нерва. При этом верхний гортанный нерв, являясь преимущественно чувствительным,

иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани, а также перстнещитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.

Рис. 12.6. Органы и кровеносные сосуды шеи:

1 - подъязычная кость; 2 - трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 - щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинежайшая щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца

Рис. 12.7. Хрящи, связки и суставы гортани (из: Михайлов С.С. и др., 1999) а - вид спереди: 1 - подъязычная кость; 2 - зерновидный хрящ; 3 - верхний рог щитовидного хряща; 4 - левая пластинка щитовидного хряща;

5 - нижний рог щитовидного хряща; 6 - дуга перстневидного хряща; 7 - хрящи трахеи; 8 - кольцевые связки трахеи; 9 - перстнещитовидный сустав; 10 - перстнещитовидная связка; 11 - верхняя щитовидная вырезка; 12 - щитоподъязычная мембрана; 13 - срединная щитоподъязычная связка; 14 - латеральная щитоподъязычная связка.

6 - вид сзади: 1 - надгортанник; 2 - большой рог подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - правая пластинка щитовидного хряща; 6 - черпаловидный хрящ; 7, 14 - правый и левый перстнечерпаловидные хрящи; 8, 12 - правый и левый перстнещитовидные суставы; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка трахеи; 11 - пластинка перстневидного хряща; 13 - нижний рог щитовидного хряща; 15 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 - голосовой отросток чер- паловидного хряща; 17 - щитонадгортанная связка; 18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - щитоподъязычная мембрана

Лимфоотток. В отношении лимфооттока принято делить гортань на два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.

Трахея - представляет собой трубку, состоящую из 15-20 хрящевых полуколец, составляющих приблизительно 2/3-4/5 окружности трахеи и замкнутых сзади соединительнотканной перепонкой, а между собой соединенных кольцевидными связками.

Мембранозная перепонка содержит, помимо идущих в продольном направлении эластических и коллагеновых волокон, также и проходящие в продольном и косом направлениях гладкомышечные волокна.

Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, в которой наиболее поверхностным слоем является многослойный ресничный цилиндри- ческий эпителий. Большое количество бокаловидных клеток, находящихся в этом слое, вырабатывают вместе с трахеальными железами тонкий слой слизи, защищающий слизистую оболочку. Средний слой слизистой оболочки носит название базальной мембраны и состоит из сети аргирофильных волокон. Наружный слой слизистой оболочки образован распложенными в продольном направлении эластическими волокнами, особо развитыми в области мембранозной части трахеи. За счет этого слоя формируется складчатость слизистой оболочки. Между складками открываются выводящие канальцы трахеальных желез. За счет выраженного подслизистого слоя слизистая оболочка трахеи подвижна, особенно в области мембранозной части ее стенки.

Снаружи трахея покрыта фиброзным листком, который состоит из трех слоев. Наружный листок переплетается волоками с наружным перихондрием, а внутренний листок - с внутренним перихондрием хрящевых полуколец. Средний слой фиксируется по краям хрящевых полуколец. Между этими слоями фиброзных волокон расположены жировая ткань, сосуды и железы.

Различают шейный и грудной отделы трахеи.

Общая длина трахеи колеблется у взрослых от 8 до 15 см, у детей меняется в зависимости от возраста. У мужчин она составляет 10-12 см, у женщин - 9-10 см. Длина и ширина трахеи у взрослых зависят от типа телосложения. Так, при брахиморфном типе телосложения она короткая и широкая, при долихоморфном узкая и длинная. У детей

первых 6 мес жизни преобладает воронкообразная форма трахеи, с возрастом трахея приобретает цилиндрическую или коническую форму.

Скелетотопия. Начало шейного отдела зависит от возраста у детей и типа телосложения у взрослых, у которых он колеблется в пределах от нижнего края VI шейного до нижнего края II грудного позвонков. Границей между шейным и грудным отделами является верхняя апертура грудной клетки. По данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может составлять у детей первых лет жизни 2/5-3/5, у взрослых - от 44,5 - 62% общей ее длины.

Синтопия. У детей к передней поверхности трахеи прилежит относи- тельно большая вилочковая железа, которая у маленьких детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы. Щитовидная железа у новорожденных расположена относительно высоко. Боковые ее доли своими верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10 трахеальных колец и почти соприкасаются с вилочковой железой. Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение. Верхний его край расположен на уровне перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го трахеальных колец, в то время как у взрослых он располагается между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток встречается относительно часто и располагается вблизи средней линии.

У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.

Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей брахиморфного типа телосложения довольно часто располагается верхний край левой плечеголовной вены.

В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. В нижнем отделе шеи к боковым поверхностям трахеи прилежат общие сонные артерии.

К грудной части трахеи сзади прилежит пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка тотчас над бифуркацией трахеи и левее ее - дуга аорты. Справа и спереди плечеголовной ствол прикрывает правую полуокружность трахеи. Здесь же, недалеко от трахеи, располагаются ствол правого блуждающего нерва и верхняя полая

вена. Вверху над дугой аорты лежит вилочковая железа или замещающая ее жировая клетчатка. Слева от трахеи располагается левый возвратный гортанный нерв, а выше него - левая общая сонная артерия. Справа и слева от трахеи и ниже бифуркации находятся многочисленные группы лимфатических узлов.

Вдоль трахеи спереди располагаются надгрудинное межапоневротическое, претрахеальное и околотрахеальное клетчаточные пространства, содержащие непарное венозное сплетение щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12% случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные ветви пограничного симпатического ствола.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов. Приток крови к грудному отделу трахеи происходит за счет бронхиальных артерий, а также из дуги и нисходящей части аорты. Бронхиальные артерии в количестве 4 (иногда 2-6) чаще всего отходят от передней и правой полуокружности нисходящей части грудной аорты слева, реже - от 1-2 межреберных артерий или нисходящей части аорты справа. Они могут начинаться от подключичных, нижних щитовидных артерий и от реберно-шейного ствола. Кроме этих постоянных источников кровоснабжения имеются дополнительные ветви, отходящие от дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичных, позвоночных, внутренних грудных и общих сонных артерий.

До вступления в легкие бронхиальные артерии дают париетальные ветви в средостении (к мышцам, позвоночнику, связкам и плевре), висцеральные ветви (к пищеводу, перикарду), адвентиции аорты, легочных сосудов, непарной и полунепарной вен, к стволам и ветвям симпатического и блуждающего нервов, а также к лимфатическим узлам.

В средостении бронхиальные артерии анастомозируют с пищеводными, перикардиальными артериями, ветвями внутренних грудных и нижними щитовидными артериями.

Венозный отток. Венозные сосуды трахеи формируются из внутри- и внеорганных венозных сетей слизистого, глубокого подслизистого и поверхностного сплетений. Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение, вены шейного отдела пищевода, а от грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, иногда в плечеголовные вены, а также анастомозируют с венами вилочковой железы, медиастинальной клетчатки, грудного отдела пищевода.

Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи трахеальные веточки возвратных гортанных нервов с включением ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов и межузловых ветвей, а в некоторых случаях и от грудного отдела симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее подходят также от общего сонного и подключичного сплетений. К грудному отделу трахеи справа подходят веточки от возвратного гортанного нерва, от основного ствола блуждающего нерва, а слева - от левого возвратного гортанного нерва. Указанные ветви блуждающих и симпатических нервов образуют тесно связанные между собой поверхностное и глубокое сплетения.

Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В подслизистой основе располагается сплетение отводящих лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части лимфатические сосуды располагаются лишь между отдельными мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи оттекает в нижние глубокие шейные, претрахельные, паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов несут лимфу в передние и задние медиастинальные узлы.

Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной железы, глотки, трахеи и пищевода.

12.5. ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ

И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня 5-6 кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящей кверху от перешейка в виде добавочной доли железы пирамидальной доли (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости. Размер и положение перешейка очень вариабельны.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 5-го хряща трахеи). Иногда (в 10-15% наблюдений) перешеек щитовидной железы отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. От собстаенной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют перегородки первого и второго порядков. В толще соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые имеют характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и 1-м хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В проме- жутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвями четырех артерий: две аа. thyroideae superiores и две аа. thyroideae inferiores. В редких случаях (6-8%) кроме указанных артерий имеется a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющаяся к перешейку.

A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы. A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке

и поднимается под пятой фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охва- тывают нерв в виде сосудистой петли.

Артерии щитовидной железы (рис. 12.8) образуют две системы коллатералей: внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и вне- органную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).

Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже его, называется plexus venosus thyreoideus impar. Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены vv. thyroideae imae (одна или две), впада- ющие в левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus thyroideus impar), расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соот- ветственно в правую и левую плечеголовные вены. Вены щитовидной железы образуют многочисленные внутриорганные анастомозы.

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязка производится вблизи железы, то возможно повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в лигатуру, что может повлечь за собой парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, а слева - позади.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит, главным образом, в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici

praetracheales еt paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 12.9).

Тесное отношение к щитовидной железе имеют околощитовидные железы (glandulae parathyroideae). Обычно в количестве 4 они чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной

Рис. 12.8. Источники кровоснабжения щитовидной и паращитовидных желез: 1 - плечеголовной ствол; 2 - правая подключичная артерия; 3 - правая общая сонная артерия; 4 - правая внутренняя сонная артерия; 5 - правая наружная сонная артерия; 6 - левая верхняя щитовидная артерия; 7 - левая нижняя щитовидная артерия; 8 - нижайшая щитовидная артерия; 9 - левый щитошейный ствол

Рис. 12.9. Лимфатические узлы шеи:

1 - предтрахейные узлы; 2 - впередищитовидные узлы; 3 - подбородочные узлы, 4 - нижнечелюстные узлы; 5 - щечные узлы; 6 - затылочные узлы; 7 - околоушные узлы; 8 - позадиушные узлы, 9 - верхние яремные узлы; 10 - верхние выйные узлы; 11 - нижние яремные и надключичные узлы

железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей. Отмечаются значительные различия как в числе и размерах, так и в положении паращитовидных желез. Иногда они располагаются вне фасциального влагалища щитовидной железы. Вследствие этого отыскание паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные трудности, особенно в связи с тем, что рядом с паращито-

видными железами располагаются очень похожие на них по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые комки, добавочные щитовидные железы).

Для установления истинной природы удаленной при оперативном вмешательстве паращитовидной железы проводят микроскопическое исследование. Для предотвращения осложнений, связанных с ошибочным удалением паращитовидных желез, целесообразно использовать микрохирургические приемы и инструментарий.

12.6. ГРУДИНОКЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Грудиноключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea) соответствует положению одноименной мышцы, которая является главным внешним ориентиром. Грудиноключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В сонном треугольнике сосудисто-нервный пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.

У середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой ушной нерв (n. auricularis magnus). Между ножками этой мышцы проецируются венозный угол Пирогова, а также блуждающий и диафрагмальный нервы.

Кожа тонкая, легко собирается в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка кожа плотная, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.

Между первой и второй фасцией шеи находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена (v. jugularis extema) образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. ster- nocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы.

Рис. 12.10. Артерии головы и шеи (из: Синельников Р.Д., 1979): 1 - париетальная ветвь; 2 - лобная ветвь; 3 - скуло-глазничная артерия; 4 - надглазничная артерия; 5 - надблоковая артерия; 6 - глазная артерия; 7 - артерия спинки носа; 8 - клиновидно-нёбная артерия; 9 - угловая артерия; 10 - подглазничная артерия; 11 - задняя верхняя альвеолярная артерия;

12 - щечная артерия; 13 - передняя верхняя альвеолярная артерия; 14 - верхняя губная артерия; 15 - крыловидные ветви; 16 - артерия спинки языка; 17 - глубокая артерия языка; 18 - нижняя губная артерия; 19 - подбородочная артерия; 20 - нижняя альвеолярная артерия; 21 - подъязычная артерия; 22 - подподбородочная артерия; 23 - восходящая нёбная артерия; 24 - лицевая артерия; 25 - наружная сонная артерия; 26 - язычная артерия; 27 - подъязычная кость; 28 - надподъязычная ветвь; 29 - подподъязычная ветвь; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 - грудиноключично-сосцевидная ветвь; 33 - перстневидно-щитовидная ветвь; 34 - общая сонная артерия; 35 - нижняя щитовидная артерия; 36 - щитошейный ствол; 37 - подключичная артерия; 38 - плечеголовной ствол; 39 - внутренняя грудная артерия; 40 - дуга аорты; 41 - реберно-шейный ствол; 42 - надлопаточная артерия; 43 - глубокая артерия шеи; 44 - поверхностная ветвь; 45 - позвоночная артерия; 46 - восходящая артерия шеи; 47 - спинномозговые ветви; 48 - внутренняя сонная артерия; 49 - восходящая глоточная артерия; 50 - задняя ушная артерия; 51 - шило-сосцевидная артерия; 52 - верхнечелюстная артерия; 53 - затылочная артерия; 54 - сосцевидная ветвь; 55 - поперечная артерия лица; 56 - глубокая ушная артерия; 57 - затылочная ветвь; 58 - передняя барабанная артерия; 59 - жевательная артерия; 60 - поверхностная височная артерия; 61 - передняя ушная ветвь; 62 - средняя височная артерия; 63 - средняя менингеальная артерия артерия; 64 - париетальная ветвь; 65 - лобная ветвь

Здесь наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) пересекает середи- ну наружной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для грудиноключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва (n. аccessories). Внутри фасциального футляра грудиноключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальным листком чет- вертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена - латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.

Рис. 12.11. Вены шеи (из: Синельников Р.Д., 1979)

1 - париетальные вены-выпускники; 2 - верхний сагиттальный синус; 3 - кавернозный синус; 4 - надблоковая вена; 5 - носо-лобная вена; 6 - верхняя глазная вена; 7 - наружная вена носа; 8 - угловая вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена; 11 - верхняя губная вена; 12 - поперечная вена лица; 13 - глоточная вена; 14 - язычная вена; 15 - нижняя губная вена; 16 - подбородочная вена; 17 - подъязычная кость; 18 - внутренняя яремная вена; 19 - верхняя щитовидная вена; 20 - передняя

яремная вена; 21 - нижняя луковица внутренней яремной вены; 22 - нижняя щитовидная вена; 23 - правая подключичная вена; 24 - левая плечеголовная вена; 25 - правая плечеголовная вена; 26 - внутренняя грудная вена; 27 - верхняя полая вена; 28 - надлопаточная вена; 29 - поперечная вена шеи; 30 - позвоночная вена; 31 - наружная яремная вена; 32 - глубокая вена шеи; 33 - наружное позвоночное сплетение; 34 - позадинижнечелюстная вена; 35 - затылочная вена; 36 - сосцевидный венозный выпускник; 37 - задняя ушная вена; 38 - затылочный венозный выпускник; 39 - верхняя луковица внутренней яремной вены; 40 - сигмовидный синус; 41 - поперечный синус; 42 - затылочный синус; 43 - нижний каменистый синус; 44 - синусный сток; 45 - верхний каменистый синус; 46 - прямой синус; 47 - большая вена мозга; 48 - поверхностная височная вена; 49 - нижний сагиттальный синус; 50 - серп мозга; 51 - диплоические вены

Шейный симпатический ствол (truncus sympathicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой фасцией, но глубже и медиальное.

Из-под грудиноключично-сосцевидной мышцы выходят ветви шейного сплетения (plexus cervicalis). Оно формируется передними ветвями первых 4 шейных спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными (спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой области;

Большой ушной нерв (n.auricularis magnus), идет вверх и кпереди по передней поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;

Поперечный нерв шеи (n. transversus colli), идет кпереди, пересекая грудиноключично-сосцевидную мышцу, у ее переднего края делится на верхние и нижние ветви, иннервирующие кожу передней области шеи;

Надключичные нервы (nn. supraclaviculares), в количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой и второй фасцией шеи, разветвляются в коже задненижней части шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до III ребра (медиальные ветви);

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus), преимущественно двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную полость, где проходит к диафрагме впереди корней легких между

медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму, отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шейно-грудному нервному сплетению;

Нижний корешок шейной петли (r.inferior ansae cervicalis), идет кпереди на соединение с верхним корешком, возникающим из подъязычного нерва;

Мышечные ветви (rr. musculares), идут к позвоночным мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудиноключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение; bulbus venae jugularis inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого венозным углом Пирогова, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis intema и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия (a. suprascapularis). Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы под пятой фасцией шеи проходит диафрагмальный нерв.

Позади передней лестничной мышцы под пятой фасцией шеи располагается межлестничное пространство (spatium interscalenum). Межлестничное пространство сзади ограничено средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - a. subclavia.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник) расположено позади нижней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы, под пятой фасцией шеи. Его осно- ванием является купол плевры, вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночни-

ком с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под предпозвоночной фасцией находится содержимое пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейногрудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.

Топография сосудов и нервов. Подключичные артерии располагаются под пятой фасцией. Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) отходит от плечеголовного ствола, а левая (a. subclavia sinistra) - от дуги аорты.

Подключичную артерию условно делят на 4 отдела:

Грудной - от места отхождения до медиального края (m. scalenus anterior);

Межлестничный, соответствующий межлестничному пространству (spatium interscalenum);

Надключичный отдел - от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;

Подключичный - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области в ключичногрудном треугольнике (trigonum clavipectorale).

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается венозный угол Пирогова - место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает правый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола (ansa subclavia). Кнутри от подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой подклю- чичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и левый диафрагмальный нервы. Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - левый

возвратный гортанный нерв. Между левыми подключичной и общей сонной артерией, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной лимфатический проток.

Ветви подключичной артерии (рис. 12.13). Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности подключичной медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое

Рис. 12.13. Ветви подключичной артерии:

1 - внутренняя грудная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - восходящая шейная артерия; 5 - нижняя щитовидная артерия; 6 - нижняя гортанная артерия; 7 - надлопаточная артерия; 8 - реберношейный ствол; 9 - глубокая шейная артерия; 10 - самая верхняя межреберная артерия; 11 - поперечная артерия шеи

отверстие. В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются в одну базилярную артерию (a. basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и отдает 4 ветви: нижнюю щитовидную (a. thyroidea inferior), восходящую шейную (a. cervicalis ascendens), надлопаточную (a. suprascapularis) и поперечную артерию шеи (a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В стенках органов и толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.

A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него.

A. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки.

A. transversa colli может отходить как от truncus thyrocervicalis, так и от подключичной артерии. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.

Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) чаще всего отходит от подключичной артерии. Пройдя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю - межреберную (a. intercostalis suprema), достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола располагается позади внутренней

полуокружности подключичной артерии, медиально отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного и первого грудного узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение.

12.7. ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ

12.7.1. Лопаточно-трапециевидный треугольник

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapecoideum) снизу ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, спереди - задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы (рис. 12.14).

Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется латеральными ветвями надключичных нервов (nn. supraclaviculares laterals) из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая.

Поверхностная фасция содержит волокна поверхностной мышцы шеи. Под фасцией располагаются кожные ветви. Наружная яремная вена (v. jugularis externa), пересекая сверху вниз и кнаружи среднюю треть грудиноключично-сосцевидной мышцы, выходит на боковую поверхность шеи.

Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы. Между ней и расположенной глубже предпозвоночной фасцией располагается добавочный нерв (n. accessorius), иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинного мозгового нерва.

В латеральном треугольнике шеи располагается надключичная часть сплетения. Она слагается из трех стволов: верхнего, среднего и нижнего. Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, а нижний - позади нее. От надключичной части отходят короткие ветви сплетения:

Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы;

Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) иннервирует переднюю зубчатую мышцу;

Подключичный нерв (n. subclavius) иннервирует подключичную мышцу;

Подлопаточный нерв (n. subscapularis) иннервирует большую и малую круглые мышцы;

Рис. 12.14. Топография латерального треугольника шеи:

1 - Грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - трапециевидная мышца, 3 - подключичная мышца; 4 - передняя лестничная мышца; 5 - средняя лестничная мышца; 6 - задняя лестничная мышца; 7 - подключичная вена; 8 - внутренняя яремная вена; 9 - грудной лимфатический проток; 10 - под- ключичная артерия; 11 - щитошейный ствол; 12 - позвоночная артерия; 13 - восходящая шейная артерия; 14 - нижняя щитовидная артерия; 15 - надлопаточная артерия; 16 - поверхностная шейная артерия; 17 - надлопаточная артерия; 18 - шейное сплетение; 19 - диафрагмальный нерв; 20 - плечевое сплетение; 19 - добавочный нерв

Грудные нервы, медиальный и латеральный (nn. pectorales medialis et lateralis) иннервируют большую и малую грудные мышцы;

Подмышечный нерв (n.axillaris) иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава и кожу наружной поверхности плеча.

12.7.2. Лопаточно-ключичный треугольник

В лопаточно-ключичном треугольнике (trigonum omoclavicularis) нижней границей является ключица, передней - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.

Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая.

Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы шеи.

Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к передней поверхности ключицы.

Глубокий листок собственной фасции шеи образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к задней поверхности ключицы.

Жировая клетчатка располагается между третьей фасцией шеи (спереди) и предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей, между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади, между передней и средней лестничной мышцей.

Сосудисто-нервный пучок представлен подключичной веной (v. subclavia), располагающейся наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Здесь она сливается с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), а также принимает в себя передние и наружные яремные и позвоночные вены. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии.

Подключичная артерия (a. subclavia) лежит в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное

пространство, в межлестничном пространстве, по выходе из него до края I ребра. Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв (см. выше), пересекающий спереди подключичную артерию.

В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренних яремных и подключичных вен, впадает слева грудной проток (ductus thoracicus), справа - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).

Грудной проток, выйдя из заднего средостения, образует на шее дугу, поднимающуюся до VI шейного позвонка. Дуга направляется влево и вперед, располагается между левыми общей сонной и подключичной артериями, далее между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и перед впадением в венозный угол образует расширение - лимфатический синус (sinus lymphaticus). Проток может вливаться как в венозный угол, так и в вены, его формирующие. Иногда перед впадением грудной проток рассыпается на несколько более мелких протоков.

Правый лимфатический проток имеет протяженность до 1,5 см и образуется из слияния яремного, подключичного, внутреннего грудного и бронхосредостенного лимфатических стволов.

12.8. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

12.1. В состав передней области шеи входят три парных треугольника из перечисленных:

1. Лопаточно-ключичный.

2. Лопаточно-трахеальный.

3. Лопаточно-трапециевидный.

4. Поднижнечелюстной.

5. Сонный.

12.2. В состав латеральной области шеи входят два треугольника из перечисленных:

1. Лопаточно-ключичный.

2. Лопаточно-трахеальный.

3. Лопаточно-трапециевидный.

4. Поднижнечелюстной.

5. Сонный.

12.3. Грудиноключично-сосцевидная область располагается между:

1. Передней и задней областью шеи.

2. Передней и латеральной областью шеи.

3. Латеральной и задней областью шеи.

12.4. Поднижнечелюстной треугольник ограничен:

1. Сверху.

2. Спереди.

3. Сзади и снизу.

A. Задним брюшком двубрюшной мышцы. Б. Краем нижней челюсти.

B. Передним брюшком двубрюшной мышцы.

12.5. Сонный треугольник ограничен:

1. Сверху.

2. Снизу.

3. Сзади.

A. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Б. Грудиноключично-сосцевидной мышцей.

B. Задним брюшком двубрюшной мышцы.

12.6. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен:

1. Медиально.

2. Сверху и латерально.

3. Снизу и латерально.

A. Грудиноключично-сосцевидной мышцей.

Б. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

B. Срединной линией шеи.

12.7. Определите последовательность расположения с поверхности в глубину 5 фасций шеи:

1. Внутришейная фасция.

2. Лопаточно-ключичная фасция.

3. Поверхностная фасция.

4. Предпозвоночная фасция.

5. Собственная фасция.

12.8. В пределах поднижнечелюстного треугольника имеются две фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.9. В пределах сонного треугольника имеются 4 фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Париетальный листок внутришейной фасции.

5. Висцеральный листок внутришейной фасции.

6. Предпозвоночная фасция.

12.10. В пределах лопаточно-трахеального треугольника имеются следующие фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.11. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника имеются 3 фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.12. В пределах лопаточно-ключичного треугольника имеются 4 фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.13. Поднижнечелюстная слюнная железа располагается в фасциальном ложе, образованном:

1. Поверхностной фасцией.

2. Собственной фасцией.

3. Лопаточно-ключичной фасцией.

4. Внутришейной фасцией.

5. Предпозвоночной фасцией.

12.14. У больного раком нижней губы обнаружен метастаз в поднижнечелюстной слюнной железе, что явилось следствием метаста- зирования раковых клеток:

1. По выводному протоку железы.

2. По притокам лицевой вены, в которую оттекает венозная кровь и от нижней губы, и от железы.

3. По лимфатическим сосудам железы через лимфоузлы, расположенные около железы.

4. По лимфатическим сосудам в лимфоузлы, расположенные в веществе железы.

12.15. При удалении поднижнечелюстной слюнной железы возможно осложнение в виде сильного кровотечения вследствие повреждения прилежащей к железе артерии:

1. Восходящей глоточной.

2. Лицевой.

3. Подподбородочной.

4. Язычной.

12.16. Надгрудинное межапоневротическое пространство располагается между:

1. Поверхностной и собственной фасциями шеи.

2. Собственной и лопаточно-ключичной фасциями.

3. Лопаточно-ключичной и внутришейной фасциями.

4. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.

12.17. В жировой клетчатке надгрудинного межапоневротического пространства располагаются:

1. Левая плечеголовная вена.

2. Наружная яремная вена.

4. Яремная венозная дуга.

12.18. Выполняя нижнюю трахеостомию, хирург, проходя надгрудинное межапоневротическое пространство, должен остерегаться повреждения:

1. Артериальных сосудов.

2. Венозных сосудов.

3. Блуждающего нерва.

4. Диафрагмального нерва.

5. Пищевода.

12.19. Превисцеральное пространство находится между:

2. Лопаточно-ключичной и внутришейной фасциями.

4. Внутришейной и предпозвоночной фасциями.

12.20. Ретровисцеральное пространство находится между:

3. Предпозвоночной фасцией и позвоночником.

12.21. В больницу доставлен тяжелобольной с задним гнойным медиастинитом как осложнением заглоточного абсцесса. Определите анатомический путь распространения гнойной инфекции в сре- достение:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. Превисцеральное пространство.

3. Предпозвоночное пространство.

4. Ретровисцеральное пространство.

5. Сосудисто-нервное влагалище.

12.22. Претрахеальное пространство находится между:

1. Собственной и лопаточно-ключичной фасциями.

2. Лопаточно-ключичной фасцией и париетальным листком внутришейной фасции.

3. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.

4. Внутришейной и предпозвоночной фасцией.

12.23. При выполнении нижней трахеостомии срединным доступом после проникновения в претрахеальное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Определите поврежденную артерию:

1. Восходящая шейная артерия.

2. Нижняя гортанная артерия.

3. Нижняя щитовидная артерия.

4. Низшая щитовидная артерия.

12.24. В претрахеальном пространстве располагаются два образования из перечисленных:

1. Внутренние яремные вены.

2. Общие сонные артерии.

3. Непарное щитовидное венозное сплетение.

4. Нижние щитовидные артерии.

5. Низшая щитовидная артерия.

6. Передние яремные вены.

12.25. Сзади к гортани прилежат:

1. Глотка.

2. Доля щитовидной железы.

3. Паращитовидные железы.

4. Пищевод.

5. Шейный отдел позвоночника.

12.26. Сбоку от гортани располагаются два анатомических образования из перечисленных:

1. Грудиноподъязычная мышца.

2. Грудинощитовидная мышца.

3. Доля щитовидной железы.

4. Паращитовидные железы.

5. Перешеек щитовидной железы.

6. Щитоподъязычная мышца.

12.27. Спереди от гортани располагаются 3 анатомические образования из перечисленных:

1. Глотка.

2. Грудиноподъязычная мышца.

3. Грудинощитовидная мышца.

4. Доля щитовидной железы.

5. Паращитовидные железы.

6. Перешеек щитовидной железы.

7. Щитоподъязычная мышца.

12.28. По отношению к шейному отделу позвоночника гортань располагается на уровне:

12.29. Симпатический ствол на шее располагается между:

1. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.

2. Внутришейной и предпозвоночной фасциями.

3. Предпозвоночной фасцией и длинной мышцей шеи.

12.30. Блуждающий нерв, находясь в одном фасциальном влагалище с общей сонной артерией и внутренней яремной веной, располагается по отношению к этим кровеносным сосудам:

1. Медиальнее общей сонной артерии.

2. Латеральнее внутренней яремной вены.

3. Спереди между артерией и веной.

4. Сзади между артерией и веной.

5. Впереди внутренней яремной вены.

12.31. К парным мышцам, расположенным впереди трахеи, относятся две из перечисленных:

1. Грудиноключично-сосцевидная.

2. Грудиноподъязычная.

3. Грудинощитовидная.

4. Лопаточно-подъязычная.

5. Щитоподъязычная.

12.32. Шейная часть трахеи насчитывает:

1. 3-5 хрящевых колец.

2. 4-6 хрящевых колец.

3. 5-7 хрящевых колец.

4. 6-8 хрящевых колец.

5. 7-9 хрящевых колец.

12.33. В пределах шеи пищевод вплотную прилежит к задней стенке трахеи:

1. Строго по срединной линии.

2. Выступая несколько влево.

3. Выступая несколько вправо.

12.34. Паращитовидные железы располагаются:

1. На фасциальном влагалище щитовидной железы.

2. Между фасциальным влагалищем и капсулой щитовидной железы.

3. Под капсулой щитовидной железы.

12.35. При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть оставлена часть железы, содержащая паращитовидные железы. Такой частью являются:

1. Верхний полюс боковых долей.

2. Задневнутренняя часть боковых долей.

3. Задненаружная часть боковых долей.

4. Передневнутренняя часть боковых долей.

5. Передненаружная часть боковых долей.

6. Нижний полюс боковых долей.

12.36. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы у больного возникла осиплость голоса из-за:

1. Нарушения кровоснабжения гортани.

2. Сдавления верхнего гортанного нерва.

3. Сдавления возвратного гортанного нерва.

12.37. В основном сосудисто-нервном пучке шеи общая сонная артерия и внутренняя яремная вена располагаются относительно друг друга следующим образом:

1. Артерия медиальнее, вена латеральнее.

2. Артерия латеральнее, вена медиальнее.

3. Артерия спереди, вена сзади.

4. Артерия сзади, вена спереди.

12.38. У пострадавшего сильное кровотечение из глубоких отделов шеи. С целью перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил в сонном треугольнике место деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Определите главный признак, по которому можно отличить эти артерии друг от друга:

1. Внутренняя сонная артерия крупнее наружной.

2. Начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи начала наружной.

3. От наружной сонной артерии отходят боковые ветви.

12.39. Предлестничный промежуток расположен между:

1. Грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцей.

2. Длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей.

3. Передней и средней лестничной мышцей.

12.40. В предлестничном промежутке проходят:

1. Подключичная артерия.

2. Подключичная вена.

3. Плечевое сплетение.

4. Позвоночная артерия.

12.41. Непосредственно позади ключицы располагаются:

1. Подключичная артерия.

2. Подключичная вена.

3. Плечевое сплетение.

12.42. Межлестничный промежуток расположен между:

1. Передней и средней лестничной мышцами.

2. Средней и задней лестничной мышцами.

3. Лестничными мышцами и позвоночником.

12.43. По отношению к диафрагмальному нерву правильны следующие утверждения:

1. Располагается на грудиноключично-сосцевидной мышце над собственной фасцией.

2. Располагается на грудиноключично-сосцевидной мышце под собственной фасцией.

3. Располагается на передней лестничной мышце поверх предпозвоночной фасции.

4. Располагается на передней лестничной мышце под предпозвоночной фасцией.

5. Располагается на средней лестничной мышце поверх предпозвоночной фасции.

6. Располагается на средней лестничной мышце под предпозвоночной фасцией.

12.44. В межлестничном промежутке проходят:

1. Подключичные артерия и вена.

2. Подключичная артерия и плечевое сплетение.

Шея человека относительно небольшая область, имеющая цилиндрическую форму и отграниченная от головы линией, проходящей по основанию нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу. Нижняя граница шеи соответствует яремной вырезке грудины, ключицам, и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.

Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области. Это деление имеет анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отросткам шейных позвонков прикрепляются листки и отроги шейных фасций. В задней области шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

В передней области шеи залегают жизненно важные органы (трахея, пищевод, щитовидная железа) и сосудисто-нервные образования и, именно, здесь чаще всего производятся хирургические вмешательства. Расположение многочисленных органов и крупных сосудов в тесном соседстве друг с другом определяет необходимость выделения «зон хирургического риска». Сложность их топографии требует от хирурга соблюдения особой осторожности при выполнении оперативных вмешательств. Костно-хрящевые выступы и мышцы шеи являются основными ориентирами, способствующими определению проекции органов и сосудов на переднюю поверхность шеи и помогающими хирургу при выборе доступа, выделении объекта операции и осуществлении оперативных приемов.

Костные ориентиры, как правило, хорошо заметны при внешнем осмотре области или легко прощупываются (нижняя челюсть, подъязычная кость, щитовидный хрящ гортани, яремная вырезка грудины, верхние края ключиц). Поверхностные мышцы шеи четко контурируются под кожей, более глубокие, могут быть выделены интраоперационно. Проходящие в различных направлениях мышцы перекрещиваются друг с другом, образуя треугольники, каждый из которых может служить в качестве ориентира для определения локализации соответствующих анатомических объектов. Направления мышц, образуемые их краями треугольники и линии, проведенные через костные выступы, позволяют построить своеобразную «координатную сетку», вполне удобную для практического применения, например при выборе хирургического доступа. Ориентирами, помогающими находить органы или сосуды в том или ином слое в глубине операционной раны, являются фасции шеи.

Рис. 50 Треугольники шеи. 1 – поднижнечелюстной треугольник; 2 – подбородочный треугольник; 3 – сонный треугольник; 4 – лопаточно-трахеальный; 5 – лопаточно-ключичный; 6 – лопаточно- трапециевидный.

Фасции и клетчаточные пространства шеи, их клиническое значение

Контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы позволяют легко определить границы одноименной области, делящей переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники (рис. 50). Медиальный треугольник образован срединной линией, основанием нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латеральный треугольник – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхним краем ключицы и краем трапециевидной мышцы. В латеральном треугольнике выделяют лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный треугольники. Термины образованы из наименования лопаточно-подъязычной мышцы, образующей одну из сторон треугольника, и названия мышцы, которая участвует в формировании только одного из треугольников.

Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы надподъязычной области, по существу, являются дном полости рта. В надподъязычной области выделяют три треугольника: непарный подбородочный, стороны которого образованы подъязычной костью и двумя передними брюшками двубрюшных мышц; парный поднижнечелюстной треугольник, сформированный основанием нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшных мышц. В подподъязычной области выделяют лопаточно-трахеальный и сонный треугольник.

Практическое значение треугольников шеи очевидно – в каждом из них проецируются, те или иные, важные в хирургическом отношении элементы. Однако использование названных треугольников позволяет ориентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве, а хирургу необходимо четко представлять положение органа или сосуда в трехмерном пространстве. Этому способствует знание расположения фасций. Фасции на шее хорошо развиты и довольно многочисленны. Вследствие сложности их строения, наличия многочисленных отрогов и перегородок, мышечных вместилищ и т.п., в различных руководствах топография фасций шеи освещается по-разному. Согласно международной анатомической номенклатуре (PNA ) на шее различают одну фасцию, которая расщепляется на четыре листка или пластинки: поверхностную, предтрахеальную, предпозвоночную пластинки и сонное влагалище (рис. 51).

Рис. 51. Классификация фасций шеи.

Чаще топографоанатомами используется классификация фасций академика В.Н. Шевкуненко, которая основана на генетическом подходе к их изучению. Фасции по происхождению делятся на соединительно-тканные, образовавшиеся в результате уплотнения клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов; мышечные, образующиеся на месте редуцированных мышц; целомические, которые формируются из внутренней выстилки зародышевой полости. В соответствии с такой классификацией В.Н. Шевкуненко различает на шее пять самостоятельных фасций, которые для удобства изложения он предложил именовать по порядковому номеру: первая фасция шеи (поверхностная фасция), вторая фасция шеи {поверхностный листок собственной фасции), третья фасция шеи {глубокий листок собственной фасции), четвертая фасция шеи, имеющая париетальный и висцеральный листки (внутришейная фасция), пятая фасция шеи (предпозвоночная фасция) (рис. 52).

Первая и третья фасции имеют мышечное происхождение, вторая и пятая – соединительно-тканное, а четвертая фасция (внутришейная) – целомического происхождения.

Поверхностная фасция, или первая фасция, представляет часть поверхностной фасции тела. Она располагается глубже подкожной жировой клетчатки и в переднебоковых отделах образует футляр для подкожной мышцы, продолжаясь вместе с ее волокнами на лицо, а внизу – в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую клетчатку на многочисленные ячейки, в связи с чем в этой зоне возможно развитие карбункулов с обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц.

Рис. 52. Фасции шеи на горизонтальном и сагиттальном срезах (схема). 1 – поверхностная фасция; 2 – поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 – трапециевидная мышца; 4 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 – лопаточно-ключичный апоневроз (Рише); 6 – сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв); 7 – лопаточно-подъязычная мышца; 8 – внутришейная фасция; 9 – предпозвоночная фасция; 10 – пищевод; 11 – подкожная мышца шеи; 12 – щитовидная железа; 13 – трахея; 14 – грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы. А: 1 – грудина; 2 – поверхностная фасция; 3 – собственная фасция; 4 – надгрудинное межапоневротическое пространство; 5 – лопаточно-ключичный апоневроз; 6 – превисцеральное клетчаточное пространство; 7 – перешеек щитовидной железы; 8 – внутришейная фасция; 9 – щитовидный хрящ; 10 – надгортанник; 11 – подъязычная кость; 12 – язык; 13 – нижняя челюсть; 14 – пищевод.

Поверхностный листок собственной фасции шеи, или вторая фасция, в виде плотного листка окружает всю шею и образует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к грудине и ключице, вверху – к нижней челюсти, а с боков – фронтально идущими отрогами прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делит шею на два отдела передний и задний. Это имеет важное практическое значение, так как плотная фасциальная пластинка изолирует гнойные процессы либо только в переднем, либо в заднем отделах шеи. Такие же отроги связывают эту фасцию с предпозвоночной фасцией и влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, также прикрепляющихся к поперечным отросткам шейных позвонков.

Глубокий листок собственной фасции шеи, или третья фасция, покрывает только часть шеи. Она имеет форму трапеции (или паруса) и натянута между подъязычной костью сверху и задней поверхностью ключиц и грудины снизу и называется также лопаточно-ключичным апоневрозом (апоневроз Рише). По боковым границам третья фасция образует влагалище для лопаточно-подъязычных мышц, а вблизи срединной линии шеи вторая и третья фасция (а иногда и четвертая), срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2-3 мм. Опорная роль белой линии шеи для анатомических образований, расположенных по срединной линии, совершенно очевидна.

Внутришейная фасция, или четвертая фасция по Шевкуненко, имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок образует фасциальные футляры для органов шеи: гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками шейных позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные фасциальные футляры для артерии, вены и нерва. В вертикальном направлении внутришейная фасция продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция.

Предпозвоночная фасция, или пятая фасция, расположена на позвоночнике позади всех органов шеи. Она хорошо развита и образует костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху фасция прикрепляется в области глоточного бугорка затылочной кости на наружном основании черепа, а внизу постепенно истончаясь, доходит до III-IV грудных позвонков. В боковой области шеи эта фасция образует футляры для лестничных мышц, а также фасциальные влагалища для расположенных там сосудисто-нервных образований (подключичная артерия, вена и стволы плечевого сплетения). В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв и расположен шейный отдел симпатического ствола.

Прикладное значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточные пространства и щели, в которых может развиваться нагноительный процесс и которые будут описаны ниже, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями. При проникающих ранениях груди для профилактики плевропульмонального шока нередко прибегают к вагосимпатической блокаде на шее, техника выполнения которой предполагает знание хирургической анатомии четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу. Кроме того, следует напомнить, что фасции шеи прочно связаны со стенками вен, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что, вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки, может возникнуть воздушная эмболия.

В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства на шеи делят на две группы: замкнутые и незамкнутые.

К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся надгрудинное межапоневротическое пространство, футляр поднижнечелюстной железы и футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. К незамкнутым клетчаточным пространствам относят: превисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное, сонное влагалище, клетчаточное пространство боковой области шеи.

Надгрудинное межапоневротическое пространство – срединное клетчаточное пространство в подподъязычной области шеи, образованное второй и третьей фасциями шеи, прикрепляющимися к наружному и внутреннему краям рукоятки грудины (рис. 53). Это пространство содержит большое количество клетчатки и яремную венозную дугу, по бокам сообщается с парным слепым мешком (карманы Грубера), лежащим позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В слепом мешке находятся конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узлы. При наличии гноя в этом пространстве наблюдается «воспалительный воротник». Дренирование надгрудинного межапоневротического пространства может быть осуществлено продольным или поперечным разрезом непосредственно над верхним краем рукоятки грудины.

Рис. 53. Надгрудинное клетчаточное пространство. 1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 – трапециевидная мышца; 3 – лопаточно-подъязычная мышца; 4 – ключица; 5 – слепой мешок Грубера; 6 – подгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство.

Футляр поднижнечелюстной железы – фасциальное вместилище, образованное расщеплением второй фасции шеи, один из листков которой прикрепляется к основанию челюсти, второй – к челюстно-подъязычной линии. Этот футляр содержит поднижнечелюстную слюнную железу, поднижнечелюстные лимфатические узлы, лицевую артерию и вену. Гнойные процессы (лимфадениты) обычно не распространяются в смежные области из-за плотности стенок фасциального футляра. Однако следует иметь в виду, что в заднем отделе футляра имеется слабое место, вследствие чего при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя происходит в глубокое окологлоточное клетчаточное пространство.

Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы также образован расщеплением второй фасции шеи. Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму.

Превисцеральное клетчаточное пространство расположено между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции (рис. 54). Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название претрахеальной клетчаточной щели. В этом пространстве, кроме клетчатки, находятся непарное щитовидное венозное сплетение, лимфатические узлы и в 5-10% случаев низшая щитовидная артерия.

Флегмоны превисцерального клетчаточного пространства наблюдаются как следствие ранения или повреждения гортани и трахеи (например, переломы хрящей), а также воспалительных процессов в щитовидной железе. Внизу на уровне рукоятки грудины претрахеальная клеточная щель отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. При гнойных процессах эта перегородка не может служить серьезным препятствием для распространения гноя в переднее средостение (развивается передний медиастинит). При проведении трахеостомии и негерметичном введении канюли в трахею в превисцеральное пространство может поступать воздух (эмфизема средостения).

Рис. 54. Клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (указаны стрелками). 1 – надгрудинное межапоневротическое пространство; 2 – превисцеральное клетчаточное пространство; 3 – ретротрахеальное клетчаточное пространство; 4 – ретровисцеральное клетчаточное пространство; 5 – предпозвоночное клетчаточное пространство;

Ретровисцеральное клетчаточное пространство находится между висцеральным листком четвертой фасции, окружающим глотку и пищевод, и предпозвоночной фасцией. Это пространство свободно сообщается сверху с заглоточным пространством, а снизу – с задним средостением. При ранении пищевода или прободении его стенки инородным телом инфекция проникает в ретровисцеральное пространство и, может спуститься в заднее средостение, с развитием заднего медиастинита. Гной, скапливающийся в пре- и ретровисцеральных клетчаточных пространствах, может перфорировать трахею, глотку, пищевод.

Предпозвоночное клетчаточное пространство – глубокое костно-фиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией. В этом пространстве лежат длинные мышцы шеи и симпатический ствол. Абсцессы, развивающиеся под предпозвоночной фасцией, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы) и могут распространяться вниз в позадиплевральную клетчатку. Разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникать в боковую область шеи и далее по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения достигать подмышечной впадины.

Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Этот фасциальный футляр содержит лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Флегмоны клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка обычно наблюдаются при переходе инфекции с соседних отделов шеи, чаще по лимфатическим сосудам, при этом распространение гноя происходит вверх и вниз по ходу сосудов и нервов. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов с последующим кровотечением.

Клетчаточное пространство боковой области шеи заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией, т.е. между второй и пятой фасциями по Шевкуненко (четвертой фасции в боковой области шеи нет, а третья находится лишь в пределах лопаточно-ключичного треугольника). Медиально это пространство ограничено сонным влагалищем, а латерально – краем трапециевидной мышцы. От подмышечной ямки оно отделено многочисленными перемычками, связывающими в области ключицы вторую фасцию шеи с пятой. Помимо жировой клетчатки, в боковом пространстве шеи находятся лимфатические узлы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, по ходу которых это пространство сообщается с лопаточной и подмышечной областями и с глубокими отделами передней области шеи.

Пятая фасция шеи образует фасциальные влагалища вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области. Следует напомнить, что подключичная вена отделена от артерии передней лестничной мышцей. Флегмоны паравазальной клетчатки по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения могут осложняться затеками в подмышечную впадину.

При ранениях крупных сосудов изливающаяся кровь отслаивает паравазальную клетчатку вместе с фасциями, в результате чего образуется наполненная кровью пульсирующая гематома, а затем формируется ложная аневризма. Таким образом, флегмоны шеи, развивающиеся как в поверхностных, так и в глубоких клетчаточных пространствах, представляют серьезную опасность. Они отличаются, как правило, тяжелой интоксикацией, вплоть до септического состояния, а также могут сопровождаться распространением гнойных затеков по межфасциальным щелям и клетчаточным пространствам в соседние анатомические области (переднее и заднее средостение, подключичную и подмышечную области и др.) (рис. 55). Воспалительные инфильтраты и отек тканей нередко ведут к сдавлению трахеи, сужению просвета гортани, развитию удушья. Гнойное расплавление стенки артерии может явиться причиной смертельного кровотечения.

Рис. 55. Расположение абсцессов в замкнутых и незамкнутых клетчаточных пространствах шеи (схема). 1 – заглоточный абсцесс; 2 – предпозвоночный абсцесс; 3 – абсцесс в позадиорганном клетчаточном пространстве; 4 – абсцесс в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве; 5 – подкожный абсцесс; 6 – абсцесс в превисцеральном клетчаточном пространстве.

Основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, обеспечивающий широкое раскрытие всех карманов, в которых может скопиться гной. Разрез должен выполняться строго послойно, быть атравматичным и, по возможности, косметическим. При выборе направления разреза необходимо учитывать расположение крупных сосудов, ход фасциальных листков, кожных складок. После рассечения поверхностных тканей следует использовать для вскрытия карманов тупоконечные инструменты во избежание повреждения кровеносных сосудов, особенно вен, стенки которых при воспалении становятся рыхлыми, иногда истончаются. Необходимо помнить, что стенки вен шеи связаны с фасциями, поэтому при повреждении вены не спадаются, что способствует воздушной эмболии.

Хирургическая анатомия треугольников шеи

Рис. 56. Топография анатомических образований в поднижнечелюстном и сонном треугольниках. 1 – заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 – внутренняя сонная артерия; 3 – наружная сонная артерия; 4 – шилоподъязычная мышца; 5 – занижнечелюстная вена; 6 – лицевые артерия и вена; 7 – поднижнечелюстные лимфатические узлы; 8 – подбородочная вена; 9 – поднижнечелюстная железа; 10 – челюстно-подъязычная мышца; 11 – переднее брюшко двубрюшной мышцы; 12 – язычная артерия; 13 – передняя яремная вена; 14 – подъязычная кость; 15 – грудино-подъязычная мышца; 16 – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 17 – щитоподъязычная мышца; 18 – щитоподъязычная мембрана; 19 – щитовидная железа; 20 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 21 – общая сонная артерия; 22 – шейная петля; 23 – верхние щитовидные артерия и вена; 24 – верхний гортанный нерв; 25 – лицевая вена; 26 – глубокие шейные лимфатические узлы; 27 – верхний корешок шейной петли; 28 – блуждающий нерв; 29 – подъязычный нерв; 30 – внутренняя яремная вена; 31 – наружная яремная вена и добавочный нерв; 32 – околоушная железа.

Прикладное значение, описанных выше треугольников шеи, очевидно, поскольку в каждом из них проецируются те или иные важные в хирургическом отношении анатомические объекты, имеющие прямое отношение к деятельности хирурга. Для более детального ознакомления с топографией шеи необходимо рассмотреть отдельно некоторые области.

Надподъязычная область в клинической практике более известна под названием поднижнечелюстной. Область составляют парные поднижнечелюстные треугольники и непарный подбородочный треугольник, ограниченные двубрюшной мышцей. Поскольку мышцы надподъязычной области по существу, являются дном полости рта, функционально эта область связана с областью головы, в частности, с челюстно-лицевой областью. Кожа этой области подвижна, легко растяжима и имеет почти одинаковый цвет с кожей лица. Эти качества кожи, имеющие к тому же волосяной покров, широко используются при пластических операциях на лице.

Поднижнечелюстной треугольник используется для более точной ориентировки в топографии поднижнечелюстной железы и ее выводного протока (рис. 56).

Поднижнечелюстная слюнная железа заполняет промежуток между брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью. Ложе железы образуют мышцы, формирующие дно поднижнечелюстного треугольника (челюстно-подъязычная и подъязычно-язычная) и нижняя челюсть. Капсула железы образована второй фасцией шеи, разделяющейся на два листка: поверхностный прикрепляется к основанию нижней челюсти, а глубокий к челюстно-подъязычной линии, внизу на уровне подъязычной кости оба листка соединяются. Таким образом, верхняя часть железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти в области поднижнечелюстной ямки. Вокруг железы и в ее толще расположены лимфатические узлы, наличие которых обусловливает необходимость удаления при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы и языка) не только поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и самой слюнной железы. Выводной проток железы (Вартонов) начинается от ее внутренней поверхности и проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычными мышцами и далее под слизистую оболочку дна полости рта, где открывается на подъязычном сосочке. В эту же щель выше протока проникает язычная артерия, а ниже протока – подъязычный нерв в сопровождении язычной вены. Кровеносные сосуды языка и межмышечная щель могут оказаться анатомическим путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника.

Очень важными в практическом отношении являются взаимоотношения железы с лицевыми сосудами. Лицевые артерия и вена охватывают железу с двух сторон: при этом артерия проходит в ложе железы, примыкая к ее внутренней поверхности, а вена – к наружной. Оба сосуда также могут стать анатомическим путем для перехода затека гноя с шеи на боковую область лица.

Иногда требуется обнажение и перевязка язычной артерии с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли). Для нахождения язычной артерии используют в качестве ориентира треугольник Пирогова, границами которого являются сверху и латерально – подъязычный нерв, внизу – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, медиально – край челюстно-подъязычной мышцы. Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей. Язычная артерия находится между подъязычно-язычной мышцей и глубжележащим средним констриктором глотки. За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно, через слизистую оболочку, проникнуть в полость глотки и инфицировать операционное поле.

В настоящее время перевязку язычной артерии предпочитают делать не в треугольнике Пирогова, а у места ее отхождения от наружной сонной артерии позади заднего брюшка двубрюшной мышцы.

При локализации гнойного очага в ложе поднижнечелюстной железы разрез проводят параллельно краю нижней челюсти, на 3-4см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и первой фасции шеи хирург проникает в глубь футляра железы тупым способом. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы, инфекция из которых проникает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. В пределах подбородочного треугольника производятся разрезы при флегмонах дна полости рта с целью отведения гноя и с целью удаления подбородочных лимфатических узлов по поводу злокачественной опухоли языка (губы). Наиболее безопасным в этом треугольнике считается срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы.

Латеральный треугольник шеи делится на лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидньгй треугольники.

Лопаточно-ключичный треугольник ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, снизу – ключицей. В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходит наружная яремная вена, впадающая в яремный венозный угол, и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения. Глубже в треугольнике находится предлестничный промежуток, расположенный между передней лестничной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами и содержащий подключичную вену, диафрагмальный нерв и лимфатический проток. Между передней и средней лестничными мышцами, находится межлестничный промежуток, который имеет важное практическое значение, поскольку через него проходит подключичная артерия и плечевое сплетение. Причем, внизу, прилегая к первому ребру, располагается сначала артерия, а над ней – стволы плечевого сплетения. Поэтому, при перевязке подключичной артерии в надключичной ямке, по выходе сосуда из межлестничного промежутка следует внимательно дифференцировать элементы сосудисто-нервного пучка, так как известны случаи ошибочной перевязки вместо артерии одного из стволов плечевого сплетения. Для временной остановки кровотечения из артерий верхней конечности в надключичной ямке можно прижать подключичную артерию к бугорку передней лестничной мышцы на I ребре.

Таким образом, в лопаточно-ключичном треугольнике располагается ряд важных анатомических объектов, на которых осуществляются хирургические вмешательства. Здесь производят доступ к подключичной артерии, однако перевязка ее часто вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности вследствие недостаточного развития коллатерального кровообращения. Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа производят при операциях на верхней конечности. Для этой цели иглу вводят на один поперечный палец выше середины ключицы (вниз, медиально и назад) до появления боли, которая свидетельствует, что кончик иглы достиг плечевого сплетения. При появлении парестезии вводят 10-20мл 2% раствора новокаина, спустя 20 минут можно производить операцию. Кроме того, в левом лопаточно-ключичном треугольнике проводят перевязку грудного протока по поводу лимфореи, либо его катетеризацию для проведения лимфосорбции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник ограничен спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сзади – краем трапециевидной мышцы, снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В этом треугольнике проводится вагосимпатическая блокада по Вишневскому, которая имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной стенки (с наличием пневмоторакса) и сложных операциях на органах грудной полости. При повернутой в противоположную сторону голове, вкол иглы производят на уровне подъязычной кости в месте пересечения заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной. Мышцу, вместе с расположенными под ней сосудами, отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Длинную углу вкалывают по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, по ходу предпосылая раствор новокаина. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5см, чтобы раствор не попал под предпозвоночную фасцию (распирающие боли) и вводят 40-50мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием блуждающего нерва и симпатического ствола, а нередко и диафрагмального нерва. Чем выше распространяется раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада нервов. Об эффективности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у больных синдрома Горнера-Клода Бернара (западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры лица на стороне блокады).

Анестезия ветвей шейного сплетения проводится позади середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как в этом месте выходят в подкожную клетчатку основные кожные нервы сплетения: большой ушной нерв, идущий вверх в область наружного уха и сосцевидного отростка; надключичные нервы, иннервирующие нижнелатеральную область шеи; малый затылочный нерв, направляющийся назад и вверх в затылочную область и поперечный нерв шеи – к срединной линии шеи.

Грудино-ключично-сосцевидной области соответствует проекция одноименной мышцы. За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагается лестнично-позвоночный треугольник, который ограничен медиально длинной мышцей шеи, латерально передней лестничной мышцей, снизу – куполом плевры, а вершиной треугольника является поперечный отросток VI шейного позвонка (сонный бугорок Шассеньяка). Лестнично-позвоночный треугольник содержит отрезок подключичной артерии с началом ее ветвей: щито-шейным стволом, позвоночной и внутренней грудной артериями, позвоночную вену, слева дугу грудного протока, а также парасимпатические и симпатические нервы и симпатические ганглии, связывающие грудную полость с областью шеи. Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение - нижнюю луковицу внутренней яремной вены и соединяется с подключичной веной с образованием венозного угла. В каждый из венозных углов (Пирогова) впадает ряд лимфатических стволов, а слева грудной проток.

Подподъязычная область делится на сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Сонный треугольник ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи – передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и снизу – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах сонного треугольника определяется место выхода главного сосудисто-нервного пучка шеи из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кроме того, в нем расположена бифуркация общей сонной артерии, и здесь от наружной сонной артерии отходят несколько крупных артериальных ветвей. Практическое значение сонного треугольника связано с возможностью пальцевого прижатия сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка при необходимости остановки кровотечения и обнажения в этой зоне, как основного ствола общей сонной артерии, ее бифуркации, так и первых крупных ветвей наружной сонной артерии. С точки зрения клинической анатомии важно знать отношение органов шеи к главному сосудисто-нервному пучку. Боковые доли щитовидной железы прикрывают его почти полностью, а иногда только частично. Края пищевода и трахеи отстоят от сосудисто-нервного пучка на 1,0-1,5см.

Внутри сосудисто-нервного пучка медиально располагается общая сонная артерия. Снаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, имеющая значительно больший диаметр. Между этими сосудами и сзади, в желобке между ними, лежит блуждающий нерв. Верхний корешок подъязычного нерва лежит на передней поверхности общей сонной артерии, по которой спускается до подподъязычных мышц шеи, иннервируя их. В сонном треугольнике производится вынужденная перевязка всех трех сонных артерий при их ранении или, только наружной сонной, как предварительный этап для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке.

Бифуркация общей сонной артерии находится чаще всего на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 48% случаев). Однако нужно знать, что при короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее – ниже. Для идентификации наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: топография артерий «обратна» названию (внутренняя сонная артерия, как правило, располагается кнаружи); от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное лигирование наружной сонной артерии приводит к исчезновению пульсации поверхностной височной и лицевой артерий, что легко определяется при пальпации. Вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30% случаев приводит к летальным исходам, вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения (недостаточность анастомозов в области большого артериального круга мозга), в то же время перевязка наружной сонной артерии более безопасна.

Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху и латерально верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и латерально – грудино-ключично-сосцевидной мышцей и медиально – срединной линией шеи. В пределах треугольника залегает ряд жизненно важных органов: гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы, сосуды. Здесь проводят следующие оперативные вмешательства: частичное или полное удаление гортани; трахеостомию или коникотомию – рассечение перстнещитовидной связки (ее производят при необходимости срочно вскрыть гортань в условиях отсутствия инструментария, предназначенного для трахеостомии); резекцию щитовидной железы и др.