Posterior mediasten damarlarının topografisi. Mediasten tümörü. Göğüs boşluğunun hücresel boşlukları

Vücudumuzu bölümlere ayırmanın birkaç yolu vardır. Organların ve sistemlerin net sınırları ve bunların bütünlüğü, doktorların vücutta daha doğru bir şekilde gezinmesine, tedaviyi reçete etmesine, herhangi bir arızayı ve patolojiyi tanımlamasına yardımcı olur. Aynı zamanda, doktorlar, profillerinden bağımsız olarak, vücudun belirli bölgelerini ifade etmek için aynı terimleri kullanırlar. Böylece vücudun ortasında ve üst kısmında lokalize olan bölgeye sternum denilebilir. Ancak tıp uzmanları buna mediasten adını verir. Bugün mediasten, mediastinal tümörler, mediastinal düğümler, anatomisi nedir, nerede bulunur hakkında konuşacağız.

yapı

Patolojilerin yerini daha doğru bir şekilde tanımlamak ve düzeltme yöntemlerini planlamak için mediasten üst ve alt ile ön, arka ve orta olarak ayrılır.

Bu bölgenin ön kısmı önden sternum ve arkadan brakiyosefalik damarlar, ayrıca perikard ve brakiyosefalik gövde ile sınırlıdır. Bu boşluğun içinde torasik damarlar bulunur, ayrıca içinde timus bulunur, başka bir deyişle timus bezi. Torasik arter ve lenf düğümlerinin gittiği mediastenin önündedir. Söz konusu alanın orta kısmı kalp, içi boş, brakiyosefalik, diyafragmatik, pulmoner damarları içerir. Ayrıca brakiyosefalik gövde, aortik ark, trakea, ana bronşlar, pulmoner arterleri içerir. Posterior mediasten gelince, trakea ve ayrıca ön bölgeden perikard, arkadan omurga ile sınırlıdır. Bu kısım yemek borusu ve inen aortu içerir, ayrıca yarı eşleşmemiş ve eşleşmemiş damarları ve torasik lenfatik kanalı içerir. Arka mediastende de lenf düğümleri bulunur.

Üst mediastinal bölge, sternumun üst açıklığı ile temsil edilen perikardın üst sınırının üzerinde yer alan tüm anatomik yapılardan ve ayrıca göğüs açısından ve intervertebral disk Th4-Th5'ten uzanan bir çizgiden oluşur.

Alt mediasten gelince, diyaframın ve perikardın üst kenarları ile sınırlıdır.

Mediasten tümörleri

Mediasten bölgesinde çeşitli tümör benzeri oluşumlar gelişebilir. Aynı zamanda, sadece gerçek oluşumlar bu organın neoplazmalarına değil, aynı zamanda mükemmel bir etiyolojiye, yere ve hastalığın başka bir seyrine sahip olan kistler ve tümör benzeri rahatsızlıklara da atıfta bulunur. Böyle bir planın herhangi bir neoplazmı, farklı kökenlerden gelen dokulardan kaynaklanır, bunlar yalnızca lokalizasyon yeri ile birleştirilir. Bu durumda, doktorlar şunları dikkate alır:

neoplazmalar Kliniği

Tümör oluşumları genellikle cinsiyetten bağımsız olarak genç ve orta yaş grubunun temsilcilerinde bulunur. Uygulamanın gösterdiği gibi, mediastinal hastalıklar genellikle kendilerini hiçbir şekilde göstermezler, sadece önleyici araştırmalar sırasında tespit edilebilirler. Aynı zamanda, bu tür ihlalleri gösterebilecek ve dikkat edilmesi gereken bazı belirtiler ayırt edilir.

Bu nedenle mediasten içindeki tümör oluşumları sıklıkla boyuna, omuz bölgesine ve kürek kemikleri arasına yayılabilen yoğun olmayan ağrılı hislerle kendilerini hissettirir. Formasyonun borderline sempatik gövde içinde büyümesi durumunda, hastanın öğrencileri genişler, göz kapağında bir sarkma ve göz küresinin geri çekilmesi olabilir.

Tekrarlayan gırtlak sinirinin yenilgisi genellikle seste boğuklukla kendini hissettirir. Tümör oluşumlarının klasik semptomları, göğüs bölgesinde ağrılı hislerin yanı sıra kafada bir ağırlık hissidir. Ayrıca nefes darlığı, siyanoz, yüzde ödem ve yemek borusundan yemek geçişinde bozukluklar meydana gelebilir.

Tümör doğası hastalıkları ileri bir gelişim aşamasına ulaşırsa, hasta vücut ısısı göstergelerinde belirgin bir artış ve şiddetli zayıflık geliştirir. Ek olarak, artralji, kalbin ritimlerinde bir başarısızlık, ekstremitelerin bir miktar şişmesi vardır.

Mediastinal lenf düğümleri

Yukarıda bahsedildiği gibi, mediastenin içinde birçok lenf düğümü bulunur. Bu organlara verilen en yaygın hasar, karsinom, lenfoma metastazlarının yanı sıra sarkoidoz, tüberküloz gibi bazı neoplastik olmayan rahatsızlıkların arka planına karşı gelişebilen lenfadenopatidir.

Lenf düğümlerinin boyutunu değiştirmenin yanı sıra, lenfadenopati, aşırı terlemenin yanı sıra ateşle kendini hissettirir. Ayrıca ciddi kilo kaybı olur, hepatomegali ve splenomegali gelişir. Hastalıklar, bademcik iltihabı, çeşitli bademcik iltihabı ve farenjit şeklinde üst solunum yollarının sık enfeksiyonunu tetikler.

Bazı durumlarda, lenf düğümleri izole olarak etkilenebilir ve bazen tümörler diğer organlara doğru büyür.

Tümör rahatsızlıklarının ve mediasten ile ilgili diğer problemlerin ortadan kaldırılması, genel kabul görmüş terapötik etki normlarına göre gerçekleştirilir.

Mediasten, göğüs boşluğunun alttan diyaframla, önde göğüs kemiğiyle, arkadan göğüs omurgası ve kaburga boynuyla ve yanlardan plevral tabakalarla (sağ ve sol mediastinal plevra) sınırlanan kısmıdır. Sternumun sapının üstünde, mediasten boynun hücresel boşluklarına geçer. Mediastenin koşullu üst sınırı, sternum sapının üst kenarı boyunca geçen yatay bir düzlemdir. Sternum sapının gövdesine bağlandığı yerden IV torasik vertebraya doğru çizilen koşullu bir çizgi, mediasteni üst ve alt olarak ayırır. Trakeanın arka duvarı boyunca çizilen ön düzlem, üst mediasteni ön ve arka bölümlere ayırır. Bursa alt mediasteni ön, orta ve alt bölümlere ayırır (Şekil 16.1).

Üst mediastenin ön bölümünde, trakeanın proksimal bölümleri, sefalik bez, aortik ark ve ondan dallanan dallar, superior vena kavanın üst bölümü ve ana kolları vardır. Arka bölümde yemek borusunun üst kısmı, sempatik gövdeler, vagus sinirleri, torasik lenfatik kanal bulunur. Perikard ve sternum arasındaki ön mediastende timus bezinin distal kısmı, yağ dokusu

ka, lenf düğümleri. Orta mediasten perikard, kalp, büyük damarların perikardiyal kısımlarını, trakeal çatallanmayı ve ana bronşları, çatallanma lenf düğümlerini içerir. Önde trakea ve perikardın çatallanması ile sınırlanan arka mediastende ve alt torasik omurganın arkasında, yemek borusu, inen torasik aort, torasik lenfatik kanal, sempatik ve parasempatik (vagus) sinirler ve lenf düğümleri bulunur. yer alır.

Araştırma Yöntemleri

Mediastinal hastalıkların (tümörler, kistler, akut ve kronik mediastinit) teşhisi için, bu alanda bulunan organların lezyonlarını teşhis etmek için kullanılan aynı enstrümantal yöntemler kullanılır. Bunlar ilgili bölümlerde açıklanmıştır.

16.1. mediastinal hasar

Mediastene ve içinde bulunan organlara açık ve kapalı hasar tahsis edin.

Klinik sunum ve tanı. Klinik belirtiler, yaralanmanın doğasına ve hangi mediastinal organın hasar gördüğüne, iç veya dış kanamanın yoğunluğuna bağlıdır. Kapalı yaralanmalarda, kanamalar hemen hemen her zaman hayati organların (öncelikle mediastenin ince duvarlı damarları) sıkışmasına yol açabilen bir hematom oluşumu ile ortaya çıkar. Yemek borusu, soluk borusu ve ana bronşlar yırtıldığında mediastinal amfizem ve mediastinit gelişir. Klinik olarak, amfizem sternumun arkasındaki yoğun ağrı, boynun ön yüzeyinin deri altı dokusunda karakteristik krepitus, yüz ve daha az sıklıkla göğüs duvarı ile kendini gösterir.

Teşhis, anamnez verilerine (yaralanma mekanizmasının aydınlatılması), semptomların gelişim sırasına ve fizik muayene verilerine, hasarlı organın karakteristik semptomlarının tanımlanmasına dayanır. X-ışını muayenesi, kanama nedeniyle mediastenin bir yönde veya diğerinde yer değiştirmesini, gölgesinin genişlemesini gösterir. Mediastinal gölgenin belirgin şekilde aydınlanması, mediastinal amfizemin bir X-ışını belirtisidir.

Açık yaralanmalar

genellikle mediastinal organlarda (uygun semptomların eşlik ettiği) hasar ile birlikte kanama, pnömo-

İncir. 16.1. Mediastenin anatomisi (şematik MOMediastinum.

resim). tedavi daha önce gönderildi

1 - üst ön mediasten; 2 - posterior mediasten - SADECE NORMZ LİZING FONKSİYONLARINDA

nie; 3 - ön mediasten; 4 - orta mediasten. HAYAT ÖNEMLİ ORGANLAR (SvrD-

ve akciğerler). Anti-şok tedavisi yapılır, göğsün çerçeve fonksiyonunun ihlali durumunda, akciğerlerin suni havalandırması ve çeşitli sabitleme yöntemleri kullanılır. Cerrahi tedavi için endikasyonlar, fonksiyonlarının keskin bir şekilde ihlali ile hayati organların sıkıştırılması, yemek borusu, trakea, ana bronşların yırtılması, devam eden kanaması olan büyük kan damarlarıdır.

Açık lezyonlar için cerrahi tedavi endikedir. Ameliyat yönteminin seçimi, belirli bir organdaki hasarın niteliğine, yaranın enfeksiyon derecesine ve hastanın genel durumuna bağlıdır.

16.2. inflamatuar hastalıklar

16.2.1. Azalan nekrotizan akut mediastinit

Mediastinal dokunun akut pürülan iltihabı çoğu durumda hızla ilerleyen balgam nekrotizan şeklinde ortaya çıkar.

Etiyoloji ve patogenez. Boyun ve kafada bulunan akut pürülan odaklardan kaynaklanan bu akut mediastinit formu en yaygın olanıdır. Hastaların ortalama yaşı 32-36'dır, erkekler kadınlardan 6 kat daha sık hastalanır. Vakaların% 50'sinden fazlasında neden odontojenik karışık aerobik-anaerobik enfeksiyondur, daha az sıklıkla enfeksiyon retrofaringeal apselerden, farenksin iyatrojenik lezyonlarından, servikal lenf düğümlerinin lenfadenitinden ve akut tiroiditten kaynaklanır. Enfeksiyon, boynun fasyal boşlukları boyunca (esas olarak visseral - postözofageal boyunca) hızla mediastene iner ve ikincisinin dokularında şiddetli nekrotizan iltihaplanmaya neden olur. Enfeksiyonun mediastene hızla yayılması, yerçekimi ve solunum hareketlerinin emme etkisinden kaynaklanan basınç gradyanı nedeniyle oluşur.

İnen nekrotizan mediastinit, diğer akut mediastinit formlarından, inflamatuar sürecin alışılmadık derecede hızlı gelişmesi ve 24-48 saat içinde ölümcül olabilen şiddetli sepsis ile ayrılır Agresif cerrahi ve modern antibiyotik tedavisine rağmen, ölüm oranı %30'a ulaşır.

Özofagusun perforasyonu (tanı ve tedavi prosedürleri sırasında yabancı bir cisim veya alet tarafından hasar), özofagusta ameliyat sonrası dikişlerin başarısızlığı da mediastenin inen enfeksiyonunun kaynakları olabilir. Bu durumda ortaya çıkan mediastinit, ayrı bir klinik ünite oluşturması ve özel bir tedavi algoritması gerektirmesi nedeniyle nekrotizan desendan mediastinitten ayırt edilmelidir.

Klinik sunum ve tanı.İnen nekrotizan mediastinitin karakteristik belirtileri yüksek vücut ısısı, titreme, boyunda ve orofarenkste lokalize ağrı ve solunum yetmezliğidir. Bazen çene bölgesinde veya boyunda kızarıklık ve şişlik olur. Ağız dışında iltihap belirtilerinin ortaya çıkması, acil cerrahi tedavinin başlatılması için bir sinyal görevi görür. Bu bölgedeki krepitus, anaerobik enfeksiyon veya trakea veya özofagus yaralanmasının neden olduğu amfizem ile ilişkili olabilir. Nefes almada zorluk, laringeal ödem, hava yolu tıkanıklığı tehdidinin bir işaretidir.

Röntgen muayenesi retro-

visseral (özofagus sonrası) boşluk, bu bölgede sıvı veya ödem varlığı, trakeanın öne doğru yer değiştirmesi, mediastinal amfizem, servikal omurgada lordozun düzleşmesi. Tanıyı doğrulamak için hemen bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Doku ödemi, mediastende ve plevral boşlukta sıvı birikimi, mediasten ve boyun amfizeminin tespiti, enfeksiyonun yayılmasının sınırlarını teşhis etmenizi ve netleştirmenizi sağlar.

Tedavi. Enfeksiyonun hızla yayılması ve 24-48 saat içinde ölümcül bir sonuçla sepsis gelişme olasılığı, olası tanı konusunda şüphe olsa bile tedaviye mümkün olduğunca erken başlamayı zorunlu kılmaktadır. Normal nefes almayı sürdürmek, yoğun antibiyotik tedavisi uygulamak gerekir ve erken cerrahi müdahale belirtilir. Larenks ve ses tellerinin ödemi ile trakeal entübasyon veya trakeotomi ile hava yolu açıklığı sağlanır. Antibiyotik tedavisi için, anaerobik ve aerobik enfeksiyonların gelişimini etkili bir şekilde baskılayabilen geniş spektrumlu ilaçlar ampirik olarak seçilir. Enfeksiyonun antibiyotiklere duyarlılığı belirlendikten sonra uygun ilaçlar reçete edilir. Tedaviye penisilin G (benzilpenisilin) - 12-20 milyon IU intravenöz veya intramüsküler olarak klindamisin (dakikada 30 mg'dan fazla olmayan bir hızda 600-900 mg intravenöz) veya metronidazol ile başlaması önerilir. Sefalosporinler, karbopenemlerin bir kombinasyonu ile iyi bir etki gözlenir.

Tedavinin en önemli bileşeni cerrahidir. Kesi, m'nin ön kenarı boyunca yapılır. sternokleidomastoid. Boynun üç fasyal boşluğunu da açmanıza izin verir. Ameliyat sırasında cansız dokular eksize edilir ve boşluklar boşaltılır. Bu insizyondan cerrah mediastenin enfekte dokularına erişemez, bu nedenle her durumda apseleri açmak ve boşaltmak için ek olarak torakotomi (transvers sternotomi) yapılması önerilir. Son yıllarda, mediasteni boşaltmak için video müdahaleleri kullanılmıştır. Cerrahi müdahale ile birlikte, yoğun bakım ürünlerinin tüm cephaneliği kullanılır. Yoğun tedavi ile ölüm oranı %20-30'dur.

5139 0

Torasik aort, aortun üçüncü bölümünü temsil eder. Uzunluğu yaklaşık 17 cm'dir Omurgadaki çıkıntısı IV ve XII torasik omurlar arasındaki mesafeye karşılık gelir. Daha sonra diyaframın aort penceresinden retroperitoneal boşluğa doğru ilerler. Sağda torasik kanal ve azigos damarı ile sınırlıdır, solda - yarı eşleşmemiş damarda, önünde perikard ve sol bronş, arkasında - omurga.

Parietal olarak bulunan torasik aorttan 9-10 çift interkostal arter ayrılır. İç organlara bronşiyal, özofagus, perikardiyal ve mediastinal arterler ondan ayrılır. Eşlenmemiş damar, sağ yükselen bel damarının doğrudan bir devamıdır; aralarındaki sınır, diyaframın iç ve orta bacakları arasındaki deliktir. Eşlenmemiş damar aort, torasik kanal ve omur gövdelerinin sağında bulunur. Yolda, sağ tarafta 9'a kadar alt interkostal damar, özofagus damarları, arka bronşiyal damarlar ve arka mediastenin mediastinal damarlarını alır.

IV-V torasik vertebra seviyesinde, azigos damarı akciğerin sağ kökü etrafında arkadan öne doğru kıvrılır ve superior vena kavaya açılır. Yarı eşleştirilmemiş damar, sol yükselen bel damarının bir devamıdır; aralarındaki sınır, diyaframın iç ve orta bacakları arasında yarık benzeri bir deliktir. Torasik aortun arkasında bulunur ve vertebral cisimlerin yan yüzeyi boyunca uzanır; interkostal damarların çoğunu alır. İnterkostal damarların üst kısmı, üstün aksesuar yarı eşleşmemiş vene veya doğrudan azigos vene açılır.

Torasik kanal, diyaframın aortik açıklığından superior torasik açıklığa kadar uzanır. Diyaframın yakınında, torasik kanal aortun kenarı ile kaplıdır, yukarıda - yemek borusunun arka duvarı ile uzunluğu 35-45 cm'dir.

Genellikle torasik kanal interkostal arterlerin önünden geçer. III-IV-V omurunun seviyesine ulaşarak, yemek borusu, aortik ark ve sol subklavyen venin arkasında sola döner, VII servikal vertebraya yükselir ve soldaki subklavyen vene akar.

Yolda, torasik kanal, göğsün arka kısımlarından ve göğüs boşluğunun sol yarısının organlarından lenf alır.

Özofagus, VI servikalden XI torasik vertebraya kadar uzanır. Ortalama olarak uzunluğu 25 cm'dir, orta hatta göre yemek borusu iki kıvrım yapar. Özofagusun sol üst kıvrımı, orta hattın soluna sapan III torasik vertebra seviyesinde oluşur. Torasik omurun IV seviyesinde, özofagus kesinlikle medyan bir pozisyonda bulunur ve torasik vertebranın VII seviyesinde tekrar sola doğru yön değiştirir. X torasik vertebranın tabanında yemek borusu diyaframdan geçer.

Yemek borusu üst açıklıktan göğüs boşluğuna geçtiğinde, trakea önünde uzanır ve V torasik omur seviyesinde, sol beyin sapı bronşu önünden geçer.

Alt torasik bölgede torasik kanal ve omurga yemek borusuna bitişiktir, kalp önde, azigos ven sağda ve torasik aort soldadır.

vagus sinirleri

Sol vagus siniri, ortak karotis ve sol subklavian arterler arasındaki torasik boşluğa nüfuz eder ve öndeki aortik arkı geçer. Aortun alt kenarı seviyesinde, sol rekürren sinir sol vagus sinirinden ayrılır ve bu sinir aort arkını arkadan dolaşır ve boyuna geri döner. Ayrıca vagus siniri, sol trunkal bronşun arka yüzeyi boyunca ve yemek borusunun ön yüzeyi boyunca yer alır.

Sağ vagus siniri, subklavyen arter ve ven arasındaki torasik boşluğa girer. Önündeki subklavyen arterin kesişiminde, sağ subklavyen arterin arkasında boyuna dönen sağ tekrarlayan sinir ayrılır. Vagus sinirinin altından sağ beyin sapı bronşunun arkasından geçer ve yemek borusunun arka yüzeyi boyunca iner.

Vagus siniri, sempatik gövdelerle birlikte ön ve arka pulmoner pleksusları oluşturur, perikardı innerve eder. Sempatik gövdeler, omurganın yan tarafında, kostal kafalar seviyesinde bulunan eşleştirilmiş bir oluşumdur.

İntratorasik lenf düğümleri parietal ve visseral olarak ikiye ayrılır. Parietal lenf düğümleri anterior (intratorasik arterler boyunca) ve posterior - paravertebral boşluk olarak ayrılır. Mediastenin ön, arka ve peri-bronşiyal düğümleri vardır. Posterior mediastinal lenf düğümleri özofagus ve aort çevresinde bulunur. Ön olanlar üst veya prevasküler ve alt olanları - diyafragmatik lenf düğümlerini oluşturur. Peribronşiyal lenf düğümleri, bir grup paratrakeal, çatallanma ve hiler düğüm ile temsil edilir.

Anatomik bir kompleks olarak mediastenin fizyolojisi, her organın ayrı ayrı iyi bilinen fizyolojik özelliklerine rağmen, yeterince çalışılmamıştır. Soluma ve ekshalasyon sırasında ve ayrıca öksürme, zorla nefes alma sırasında mediastenin şekli ve konumu değişir. Bu yer değiştirmeler hayati organlarda herhangi bir fonksiyon bozukluğuna neden olmaz. Aktif solunum sırasında kalp ve aort, göğüs kanalı olan azigos damarından biraz daha fazla hareket eder.

Mediasten dokusundaki sklerotik değişiklikler, superior vena kavanın venöz sistemindeki kan akışını bozar. Mediasten, intraplevral basınç bozulduğunda, özellikle ikincisi düşürüldüğünde kayar. Mediastenin medyan pozisyonu plevral boşluklardaki negatif basınca bağlıdır. Mediastende normalde negatif bir intramediastinal basınç vardır (A.I. Trukhalev, 1958). Nefes aldığınızda bu basınç azalır ve nefes verdiğinizde yükselir. Mediasten içindeki basınçtaki bu dalgalanmalar, kanın damarlardan sağ atriyuma hareketi için koşullar yaratır.

Mediastenin kararsızlığı, büyük bir sinir alımının varlığı, hemodinamikte hızlı rahatsızlıkların ve patolojik durumlarda (pnömotoraks, hemotoraks, vb.) Solunumun nedenlerinden biridir. Öte yandan, vücudun adaptasyonu için tasarlanmış telafi edici-adaptif mekanizmalar, örneğin pulmonektomi, akciğerin kapsamlı rezeksiyonları, vb. Gibi mediastenin önemli bir yer değiştirmesi olduğunda patolojik koşullarda oldukça iyi ifade edilir.

KT Ovnatanyan, V.M. Kravetler

Ön mediastende Malign neoplazmalarınız varsa hangi doktorlara başvurmalısınız?

Ön mediastenin Malign neoplazmaları nedir?

Ön mediastenin malign neoplazmaları tüm onkolojik hastalıkların yapısında %3-7 oranında bulunur. Çoğu zaman, ön mediastenin malign neoplazmaları, 20-40 yaş arası kişilerde, yani nüfusun en sosyal olarak aktif kısmında tespit edilir.

mediastenönden sternum, kısmen kostal kıkırdak ve retrosternal fasya ile, arkada torasik omurganın ön yüzeyi, kaburgaların boyunları ve prevertebral fasya ile sınırlanan göğüs boşluğunun bir parçası olarak adlandırılır. mediastinal plevra. Aşağıdan, mediasten diyaframla ve yukarıdan - sternum sapının üst kenarından çizilen koşullu bir yatay düzlem ile sınırlanır.

1938'de Twining tarafından önerilen mediasteni bölmek için en uygun şema - iki yatay (akciğer köklerinin üstünde ve altında) ve iki dikey düzlem (akciğer köklerinin önünde ve arkasında). Böylece mediastende üç bölüm (ön, orta ve arka) ve üç kat (üst, orta ve alt) ayırt edilebilir.

Üst mediastenin ön kısmında şunlar bulunur: timus bezi, üst vena kavanın üst kısmı, brakiyosefalik damarlar, aortik ark ve ondan dallanan dallar, brakiyosefalik gövde, sol ortak karotid arter, sol subklavyen arter .

Üst mediastenin arka kısmında bulunur: yemek borusu, torasik lenfatik kanal, sempatik sinir gövdeleri, vagus sinirleri, göğüs boşluğunun organ ve damarlarının sinir pleksusları, fasya ve hücresel boşluklar.

Ön mediastende bulunur: lif, intratorasik fasya mahmuzları, iç torasik damarların, retrosternal lenf düğümlerinin, ön mediastinal düğümlerin çevrelendiği tabakalarda.

Mediastenin orta bölümünde: kalp ile birlikte perikard ve büyük damarların intraperikardiyal bölümleri, trakeanın ve ana bronşların çatallanması, pulmoner arterler ve damarlar, eşlik eden frenik-perikardiyal damarlarla birlikte frenik sinirler , fasyal hücre oluşumları, lenf düğümleri.

Mediastenin arka kısmında bulunur: inen aort, eşleştirilmemiş ve yarı eşleştirilmemiş damarlar, sempatik sinir gövdeleri, vagus sinirleri, yemek borusu, torasik lenfatik kanal, lenf düğümleri, mediastinal organları çevreleyen intratorasik fasya mahmuzlu lif .

Mediastenin bölümlerine ve tabanlarına göre, neoplazmlarının çoğunun belirli tercihli lokalizasyonları not edilebilir. Bu nedenle, örneğin intratorasik guatrın mediastenin üst katında, özellikle ön kısmında daha sık yer aldığı fark edilir. Timomlar, kural olarak, orta anterior mediastende, perikardiyal kistlerde ve lipomlarda bulunur - alt anterior mediastende. Mediastenin orta kısmının üst katı teratodermoidlerin en sık yerleşim yeridir. Bronkojenik kistler en sık orta mediastenin orta tabanında bulunurken, gastroenterojenik kistler orta ve arka bölümlerin alt katında bulunur. Tüm uzunluğu boyunca posterior mediastenin en sık görülen neoplazmaları nörojenik tümörlerdir.

Patogenez (ne olur?) Ön mediastenin Malign neoplazmaları sırasında

Mediastenin malign neoplazmaları, farklı dokulardan kaynaklanır ve yalnızca bir anatomik sınırla birleştirilir. Bunlar sadece gerçek tümörleri değil, aynı zamanda farklı lokalizasyon, köken ve seyirdeki kistler ve tümör benzeri oluşumları da içerir. Mediastenin tüm neoplazmaları, menşe kaynaklarına göre aşağıdaki gruplara ayrılabilir:
1. Mediastenin primer malign neoplazmaları.
2. Mediastenin sekonder malign tümörleri (mediastenin dışında bulunan organların malign tümörlerinin metastazları, mediastenin lenf düğümlerine).
3. Mediastinal organların (özofagus, trakea, perikard, torasik lenfatik kanal) malign tümörleri.
4. Mediasteni sınırlayan dokulardan (plevra, sternum, diyafram) malign tümörler.

Ön mediastenin Malign neoplazmalarının belirtileri

Mediastenin malign neoplazmaları esas olarak genç ve orta yaşta (20 - 40 yaş), hem erkeklerde hem de kadınlarda eşit sıklıkta bulunur. Mediastenin malign neoplazmaları ile hastalığın seyri sırasında, asemptomatik bir dönem ve belirgin klinik belirtiler dönemi ayırt edilebilir. Süre asemptomatik dönem malign neoplazmın yeri ve boyutuna, büyüme hızına, organlarla ilişkisine ve mediastenin oluşumlarına bağlıdır. Çok sık olarak, mediastenin neoplazmaları uzun süre asemptomatiktir ve göğsün önleyici röntgen muayenesi sırasında yanlışlıkla keşfedilirler.

Mediastenin malign neoplazmalarının klinik belirtileri şunlardan oluşur:
- bir tümörün bitişik organlara ve dokulara sıkışması veya büyümesi belirtileri;
- hastalığın genel belirtileri;
- çeşitli neoplazmaların karakteristik spesifik semptomları;

En sık görülen semptomlar, mediastenin hem iyi huylu hem de kötü huylu neoplazmalarında mümkün olan bir tümörün sinir gövdelerine veya sinir pleksuslarına sıkışması veya büyümesinden kaynaklanan ağrıdır. Ağrı, kural olarak, yoğun değildir, lezyon tarafında lokalizedir ve sıklıkla omuz, boyun, interskapular bölgeye yayılır. Sol taraflı ağrılar genellikle anjina ağrısına benzer. Kemik ağrısı oluşursa metastazdan şüphelenilmelidir. Borderline sempatik gövdenin bir tümör tarafından sıkıştırılması veya çimlenmesi, üst göz kapağının sarkması, göz bebeğinin genişlemesi ve etkilenen taraftaki göz küresinin geri çekilmesi, terlemenin bozulması, lokal sıcaklık değişiklikleri ve dermografizm ile karakterize bir sendroma neden olur. Tekrarlayan gırtlak sinirinin yenilgisi, sesin kısıklığı, frenik sinir - diyafram kubbesinin yüksek duruşu ile kendini gösterir. Omurilik sıkışması, omuriliğin işlev bozukluğuna yol açar.

Sıkıştırma sendromunun bir tezahürü, büyük venöz gövdelerin ve her şeyden önce superior vena kava'nın (üstün vena kava sendromu) sıkıştırılmasıdır. Vücudun başından ve üst yarısından venöz kan çıkışının ihlali ile kendini gösterir: hastaların kafasında gürültü ve ağırlık, eğik pozisyonda ağırlaştırılmış, göğüs ağrısı, nefes darlığı, yüzün şişmesi ve siyanoz , vücudun üst yarısı, boyun ve göğüs damarlarının şişmesi. Santral venöz basınç 300-400 mm suya yükselir. Sanat. Trakea ve büyük bronşlar sıkıştığında öksürük ve nefes darlığı oluşur. Yemek borusunun sıkışması disfajiye neden olabilir - gıda geçişinde bir bozulma.

Neoplazmaların gelişiminin sonraki aşamalarında, malign tümörlerin özelliği olan genel halsizlik, ateş, terleme, kilo kaybı vardır. Bazı hastalarda, büyüyen tümörler tarafından salgılanan ürünlerle vücudun zehirlenmesi ile ilişkili bozuklukların belirtileri gözlenir. Bunlar arasında romatoid artriti andıran artraljik sendrom; eklemlerde ağrı ve şişlik, ekstremitelerin yumuşak dokularında şişme, kalp hızında artış, düzensiz kalp ritmi.

Mediastenin bazı tümörlerinin spesifik semptomları vardır. Bu nedenle, kaşıntılı cilt, gece terlemeleri, malign lenfomaların (lenfogranülomatozis, lenforetikülosarkom) karakteristiğidir. Mediastenin fibrosarkomları ile kan şekeri seviyelerinde spontan bir düşüş gelişir. Tirotoksikoz belirtileri intratorasik tirotoksik guatr için tipiktir.

Bu nedenle, neoplazmaların klinik belirtileri, mediasten çok çeşitlidir, ancak hastalığın gelişiminin geç aşamalarında ortaya çıkarlar ve her zaman doğru bir etiyolojik ve topografik anatomik tanı koymamıza izin vermezler. Röntgen ve enstrümantal yöntemlerin verileri tanı için, özellikle hastalığın erken evrelerinin tanınması için önemlidir.

Ön mediastenin nörojenik tümörleri en yaygın olanlarıdır ve mediastenin tüm primer neoplazmalarının yaklaşık %30'unu oluşturur. Sinir kılıflarından (nöromlar, nörofibromlar, nörojenik sarkomlar), sinir hücrelerinden (sempatogonyomlar, ganglionöromlar, paragangliomlar, kemodektomlar) ortaya çıkarlar. Çoğu zaman, nörojenik tümörler, borderline gövde ve interkostal sinirlerin elemanlarından, nadiren vagus ve frenik sinirlerden gelişir. Bu tümörlerin olağan yeri posterior mediastendir. Çok daha az sıklıkla nörojenik tümörler ön ve orta mediastende bulunur.

Retikülosarkom, yaygın ve nodüler lenfosarkom(dev foliküler lenfoma) "malign lenfoma" olarak da adlandırılır. Bu neoplazmalar lenforetiküler dokudan malign tümörler, genç ve orta yaştaki kişileri daha sık etkiler. Başlangıçta, tümör bir veya daha fazla lenf düğümünde gelişir ve daha sonra komşu düğümlere yayılır. Genelleme erken gelir. Metastatik tümör sürecinde lenf düğümlerinin yanı sıra karaciğer, kemik iliği, dalak, deri, akciğerler ve diğer organlar da yer alır. Lenfosarkomun medüller formu (dev foliküler lenfoma) ile hastalık daha yavaş ilerler.

Lenfogranülomatozis (Hodgkin hastalığı) genellikle malign lenfomalardan daha iyi huylu bir seyir gösterir. Hastalığın gelişiminin I evresindeki vakaların% 15-30'unda, mediastenin lenf düğümlerinde birincil lokal hasar görülebilir. Hastalık 20-45 yaşları arasında daha sık görülür. Klinik tablo düzensiz dalgalı bir seyir ile karakterizedir. Halsizlik, terleme, vücut ısısında periyodik artışlar, göğüs ağrısı görülür. Ancak kaşıntı, karaciğer ve dalak büyümesi, lenfogranülomatozun özelliği olan kan ve kemik iliğindeki değişiklikler bu aşamada genellikle yoktur. Mediastenin primer lenfogranülomatozu uzun süre asemptomatik olabilirken, mediastinal lenf düğümlerinde bir artış uzun süre sürecin tek tezahürü olarak kalabilir.

Ne zaman mediastinal lenfomalar En sık etkilenenler, akciğerlerin kökleri olan ön ve ön üst mediastendeki lenf düğümleridir.

Primer tüberküloz, sarkoidoz ve mediastenin sekonder malign tümörleri ile ayırıcı tanı yapılır. Çoğu durumda malign lenfomalar radyasyon tedavisine ("kar erimesi" belirtisi) duyarlı olduğundan, ışınlama testi tanıya yardımcı olabilir. Nihai tanı, neoplazmın biyopsisi ile elde edilen materyalin morfolojik incelemesi ile konur.

Ön mediastenin Malign neoplazmalarının teşhisi

Mediastenin malign neoplazmalarını teşhis etmenin ana yöntemi X-ışınıdır. Kapsamlı bir X-ışını muayenesinin kullanılması, çoğu durumda patolojik oluşumun lokalizasyonunu - mediasten veya bitişik organlar ve dokular (akciğerler, diyafram, göğüs duvarı) ve sürecin prevalansını belirlemeye izin verir.

Mediasten neoplazmı olan bir hastanın zorunlu röntgen muayenesi yöntemleri şunları içerir: - floroskopi, röntgen ve göğüs tomografisi, yemek borusunun kontrast muayenesi.

Floroskopi, "patolojik bir gölge" tanımlamayı, lokalizasyonu, şekli, boyutu, hareketliliği, yoğunluğu, konturları hakkında fikir edinmeyi, duvarlarının nabzının yokluğunu veya varlığını tespit etmeyi mümkün kılar. Bazı durumlarda, ortaya çıkan gölgenin yakındaki organlarla (kalp, aort, diyafram) bağlantısını değerlendirmek mümkündür. Neoplazmanın lokalizasyonunun netleştirilmesi, büyük ölçüde doğasını önceden belirlemenize izin verir.

Floroskopi ile elde edilen verileri netleştirmek için röntgen çekilir. Aynı zamanda kararmanın yapısı, konturları, neoplazmın komşu organ ve dokularla ilişkisi belirtilir. Özofagusun kontrastı, mediastenin neoplazmasının yer değiştirme veya istila derecesini belirlemek için durumunu değerlendirmeye yardımcı olur.

Endoskopik araştırma yöntemleri, mediasten neoplazmalarının tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bronkoskopi, bir tümörün veya kistin bronkojenik lokalizasyonunu dışlamak ve ayrıca trakea ve büyük bronşların mediasteninin malign bir tümörünün büyümesini belirlemek için kullanılır. Bu çalışma sırasında, trakeal çatallanma bölgesinde lokalize olan mediastinal oluşumların transbronşiyal veya transtrakeal ponksiyon biyopsisini yapmak mümkündür. Bazı durumlarda biyopsinin görsel kontrol altında yapıldığı mediastinoskopi ve videotorakoskopi oldukça bilgilendiricidir. Histolojik veya sitolojik inceleme için materyal alınması, röntgen kontrolü altında yapılan transtorasik ponksiyon veya aspirasyon biyopsisi ile de mümkündür.

Supraklaviküler alanlarda genişlemiş lenf düğümlerinin varlığında, biyopsileri yapılır, bu da metastatik lezyonlarını belirlemeyi veya sistemik bir hastalık (sarkoidoz, lenfogranülomatoz, vb.) Oluşturmayı mümkün kılar. Mediastinal guatrdan şüpheleniliyorsa, radyoaktif iyot uygulamasından sonra boyun ve göğüs bölgesi taraması yapılır. Kompresyon sendromu varlığında santral venöz basınç ölçülür.

Mediasten neoplazmaları olan hastalar, genel ve biyokimyasal bir kan testi, Wasserman'ın reaksiyonu (oluşumun sifilitik doğasını dışlamak için), tüberkülin antijeni ile bir reaksiyon gerçekleştirir. Ekinokokkozdan şüpheleniliyorsa, lateksaglütinasyonun ekinokok antijeni ile reaksiyonunun belirlenmesi gösterilir. Periferik kanın morfolojik bileşimindeki değişiklikler esas olarak malign tümörlerde (anemi, lökositoz, lenfopeni, artmış ESR), enflamatuar ve sistemik hastalıklarda bulunur. Sistemik hastalıklardan (lösemi, lenfogranülomatoz, retikülosarkomatoz, vb.) Şüpheleniyorsanız, olgunlaşmamış nörojenik tümörlerin yanı sıra, miyelogram çalışmasıyla kemik iliği delinmesi yapılır.

Ön mediastenin Malign neoplazmalarının tedavisi

Mediastenin malign neoplazmalarının tedavisi- operasyonel. Mediasten tümörlerinin ve kistlerinin çıkarılması, malignitelerinin veya kompresyon sendromunun gelişmesinin önlenmesi olduğu için mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Tek istisna, klinik belirtilerin yokluğunda ve bunları artırma eğiliminde perikardın küçük lipomları ve sölomik kistleri olabilir. Her durumda mediastenin malign tümörlerinin tedavisi bireysel bir yaklaşım gerektirir. Genellikle cerrahiye dayanır.

Radyasyon ve kemoterapi kullanımı, mediastenin çoğu malign tümörü için endikedir, ancak her özel durumda, bunların doğası ve içeriği, tümör sürecinin biyolojik ve morfolojik özellikleri, prevalansı ile belirlenir. Radyasyon ve kemoterapi hem cerrahi tedavi ile birlikte hem de bağımsız olarak kullanılır. Kural olarak, konservatif yöntemler, radikal bir operasyonun imkansız olduğu ve ayrıca mediastinal lenfomalar için tümör sürecinin ileri aşamaları için tedavinin temelini oluşturur. Bu tümörler için cerrahi tedavi, ancak süreç, uygulamada çok yaygın olmayan belirli bir lenf düğümü grubunu lokal olarak etkilediğinde, hastalığın erken evrelerinde haklı çıkarılabilir. Son yıllarda videotorakoskopi tekniği önerilmiş ve başarıyla kullanılmıştır. Bu yöntem, sadece mediasten neoplazmalarının görüntülenmesine ve belgelenmesine değil, aynı zamanda torakoskopik aletler kullanılarak çıkarılmasına da izin vererek, hastalarda minimal cerrahi travmaya neden olur. Elde edilen sonuçlar, bu tedavi yönteminin yüksek verimliliğini ve eşlik eden ciddi hastalıkları ve düşük fonksiyonel rezervleri olan hastalarda bile müdahale yapma olasılığını göstermektedir.

Cerrahinin en genç dallarından biri olan mediastinal cerrahi, anestezi yönetimi, cerrahi teknikler, çeşitli mediastinal süreçlerin ve neoplazmaların teşhisi konularının gelişmesi nedeniyle önemli bir gelişme göstermiştir. Yeni teşhis yöntemleri, yalnızca patolojik bir oluşumun lokalizasyonunu doğru bir şekilde belirlemeyi değil, aynı zamanda patolojik bir odağın yapısını ve yapısını değerlendirmeyi ve ayrıca patomorfolojik teşhis için materyal elde etmeyi mümkün kılar. Son yıllarda, mediastinal hastalıkların cerrahi tedavisi için endikasyonların genişlemesi, tanıtımı cerrahi müdahalelerin sonuçlarını iyileştiren yeni oldukça etkili düşük travmatik terapötik tekniklerin geliştirilmesi ile karakterize edilmiştir.

Mediastinal hastalığın sınıflandırılması.

Mediastinal hasar:

1. Kapalı travma ve mediasten yaralanması.

2. Torasik lenfatik kanalda hasar.

Mediastende spesifik ve spesifik olmayan inflamatuar süreçler:

1. Mediastenin tüberküloz adeniti.

2. Spesifik olmayan mediastinit:

A) ön mediastinit;

B) arka mediastinit.

Klinik kursa göre:

A) akut süpüratif olmayan mediastinit;

B) akut pürülan mediastinit;

C) kronik mediastinit.

Mediastinal kistler.

1. Konjenital:

A) perikardın sölomik kistleri;

B) kistik lenfanjit;

C) bronkojenik kistler;

D) teratomlar

E) ön bağırsağın embriyonik embriyosundan.

2. Satın alınanlar:

A) perikardda hematomdan sonra kistler;

B) perikard tümörünün parçalanması sonucu oluşan kistler;

D) sınır bölgelerinden çıkan mediasten kistleri.

Mediastinal tümörler:

1. Mediastinal organlardan (yemek borusu, soluk borusu, büyük bronşlar, kalp, timus vb.) kaynaklanan tümörler;

2. Mediasten duvarlarından kaynaklanan tümörler (göğüs duvarı, diyafram, plevra tümörleri);

3. Mediasten dokularından kaynaklanan ve organlar arasında yer alan tümörler (ekstraorgan tümörleri). Üçüncü grubun tümörleri, mediastenin gerçek tümörleridir. Histogenez ile sinir dokusu, bağ dokusu, kan damarları, düz kas dokusu, lenfoid doku ve mezenşimden gelen tümörlere ayrılırlar.

A. Nörojenik tümörler (bu lokalizasyonun %15'i).

I. Sinir dokusundan kaynaklanan tümörler:

A) sempatonöroma;

B) ganglionöroma;

C) feokromositoma;

D) kemodektomi.

II. Sinir kılıflarından kaynaklanan tümörler.

A) nöroma;

B) nörofibrom;

C) nörojenik sarkom.

D) schwannomlar.

E) ganglionöromlar

E) nörilemmomalar

B. Bağ dokusu tümörleri:

A) fibrom;

B) kondrom;

C) mediastinal osteokondrom;

D) lipom ve liposarkom;

E) damarlardan çıkan tümörler (iyi huylu ve kötü huylu);

E) miksomalar;

G) hibernomalar;

E) Kas dokusundan kaynaklanan tümörler.

C. Timus bezi tümörleri:

A) timoma;

B) Timus bezinin kistleri.

D. Retiküler dokudan tümörler:

A) lenfogranülomatoz;

B) Lenfosarkom ve retikülosarkom.

E. Ektopik dokulardan kaynaklanan tümörler.

A) retrosternal guatr;

B) intrasternal guatr;

C) paratiroid bezinin adenomu.

Mediasten, göğüs boşluğunun ortasında bulunan, parietal tabakalar, vertebral kolon, sternum ve alt diyafram arasında yer alan, lif ve organları içeren karmaşık bir anatomik oluşumdur. Mediastendeki organların anatomik ilişkileri oldukça karmaşıktır, ancak bu hasta grubuna cerrahi bakım sağlanması gereklilikleri açısından bilgileri zorunlu ve gereklidir.

Mediasten ön ve arka olarak ikiye ayrılır. Aralarındaki koşullu sınır, akciğerlerin köklerinden çizilen ön düzlemdir. Ön mediastende bulunur: timus bezi, dalları olan aort kemerinin bir kısmı, kaynakları (brakiyosefalik damarlar), kalp ve perikard, vagus sinirlerinin torasik kısmı, frenik sinirler, trakea ve üst vena kava. bronşların ilk bölümleri, sinir pleksusları, lenf düğümleri. Posterior mediastende bulunur: aortun inen kısmı, eşleştirilmemiş ve yarı eşleştirilmemiş damarlar, yemek borusu, vagus sinirlerinin torasik kısmı, akciğerlerin köklerinin altında, torasik lenfatik kanal (torasik bölge), sınırda sempatik çölyak sinirleri, sinir pleksusları, lenf düğümleri ile gövde.

Mediastinal patolojisi olan hastalarda hastalığın teşhisini, sürecin lokalizasyonunu, komşu organlarla ilişkisini belirlemek için her şeyden önce tam bir klinik muayene yapmak gerekir. Hastalığın ilk evrelerinde asemptomatik olduğu ve patolojik oluşumların floroskopi veya florografi sırasında tesadüfi bir bulgu olduğu belirtilmelidir.

Klinik tablo, patolojik sürecin konumuna, boyutuna ve morfolojisine bağlıdır. Genellikle hastalar göğüs veya kalp bölgesinde, interskapular bölgede ağrıdan şikayet ederler. Çoğu zaman, ağrı, göğüste ağırlık veya yabancı oluşum hissi ile ifade edilen bir rahatsızlık hissinden önce gelir. Nefes darlığı ve nefes darlığı sıklıkla görülür. Superior vena cava sıkıştırıldığında, yüz derisinin ve vücudun üst yarısında siyanoz, şişlikleri görülebilir.

Mediastinal organları incelerken, dış solunumun işlevini belirlemek için kapsamlı bir perküsyon ve oskültasyon yapmak gerekir. Muayene sırasında elektro ve fonokardiyografik çalışmalar, EKG verileri, röntgen çalışmaları önemlidir. Radyografi ve floroskopi iki projeksiyonda (ön ve yan) gerçekleştirilir. Patolojik bir odak tespit edilirse tomografi yapılır. Gerekirse çalışma, pnömomediastinografi ile desteklenir. Retrosternal guatr veya anormal tiroid şüphesi varsa, I-131 ve Tc-99 ile ultrason ve sintigrafi yapılır.

Son yıllarda, hastaların muayenesinde enstrümantal araştırma yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır: torakoskopi ve biyopsi ile mediastinoskopi. Mediastinal plevranın, kısmen mediastinal organların görsel olarak değerlendirilmesine ve morfolojik inceleme için materyal örneklenmesine izin verirler.

Şu anda, radyografi ile birlikte mediastinal hastalıkları teşhis etmenin ana yöntemleri bilgisayarlı tomografi ve nükleer manyetik rezonanstır.

Mediastinal organların bazı hastalıklarının seyrinin özellikleri:

Mediastende hasar.

Sıklık, tüm penetran göğüs yaralarının %0.5'idir. Hasar açık ve kapalı olarak ikiye ayrılır. Klinik seyrin özellikleri, hematom oluşumu ve organların, kan damarlarının ve sinirlerin sıkışması ile kanamadan kaynaklanmaktadır.

Mediastinal hematom belirtileri: hafif nefes darlığı, hafif siyanoz, servikal damarların şişmesi. Röntgen, hematom bölgesindeki mediastende koyulaşmayı gösteriyor. Genellikle deri altı amfizemin arka planına karşı bir hematom gelişir.

Vagus sinirlerinin kanla emilmesiyle vagal bir sendrom gelişir: solunum yetmezliği, bradikardi, kan dolaşımının bozulması, birleşik nitelikte pnömoni.

Tedavi: yeterli ağrı kesici, kardiyak aktivitenin sürdürülmesi, antibakteriyel ve semptomatik tedavi. Progresif mediastinal amfizem ile, havayı çıkarmak için göğüs ve boynun plevra ve deri altı dokusunun kısa ve kalın iğnelerle delinmesi endikedir.

Mediasten yaralandığında, klinik tablo hemotoraks ve hemotoraks gelişimi ile tamamlanır.

Aktif cerrahi taktikler, dış solunum fonksiyonunun ilerleyici bozulması ve devam eden kanama için endikedir.

Torasik lenfatik kanalın hasar görmesine şunlar neden olabilir:

1. kapalı göğüs yaralanması;
2. bıçak ve ateşli silah yaraları;
3. intratorasik operasyonlar sırasında.

Kural olarak, şilotoraksın ciddi ve tehlikeli bir komplikasyonu eşlik eder. 10-25 gün içinde başarısız konservatif tedavi ile cerrahi tedavi gereklidir: torasik lenfatik kanalın hasarın üstünde ve altında ligasyonu, nadir durumlarda kanal yarasının parietal dikilmesi, azigos damarına implantasyon.

Enflamatuar hastalıklar.

Akut nonspesifik mediastinit- cerahatli, spesifik olmayan bir enfeksiyonun neden olduğu mediastinal doku iltihabı.

Akut mediastinite aşağıdaki nedenlerden kaynaklanabilir.

Mediastende açık hasar.
1. Mediastinal organlardaki operasyonların komplikasyonları.
2. Komşu organlardan ve boşluklardan enfeksiyonun temas yayılımı.
3. Enfeksiyonun metastatik yayılması (hematojen, lenfojen).
4. Trakea ve bronşların perforasyonu.
5. Özofagusun perforasyonu (travmatik ve spontan rüptür, aletsel yaralanma, yabancı cisim hasarı, tümör çürümesi).

Akut mediastinitin klinik tablosu, farklı şiddeti çeşitli klinik belirtilerine yol açan üç ana semptom kompleksinden oluşur. İlk semptom kompleksi, şiddetli akut pürülan enfeksiyonun tezahürlerini yansıtır. İkincisi, pürülan bir odağın yerel tezahürü ile ilişkilidir. Üçüncü semptom kompleksi, mediastinit gelişiminden önce veya buna neden olan klinik hasar veya hastalık tablosu ile karakterize edilir.

Mediastinitin yaygın belirtileri: ateş, taşikardi (nabız - dakikada 140 vuruşa kadar), titreme, düşük kan basıncı, susuzluk, ağız kuruluğu, dakikada 30-40'a kadar nefes darlığı, akrosiyanoz, ajitasyon, apatiye geçiş ile öfori .

Sınırlı posterior mediastinal apselerde disfaji en sık görülen semptomdur. Boğulma (trakea sürecine katılım), ses kısıklığı (tekrarlayan sinirin katılımı) ve ayrıca süreç sempatik sinir gövdesine yayılırsa Horner sendromuna kadar kuru bir havlayan öksürük olabilir. Hastanın pozisyonu zorlanır, yarı oturur. Boyun ve üst göğüste şişlik olabilir. Palpasyonda özofagus, bronş veya trakea hasarı sonucu subkutan amfizeme bağlı krepitus olabilir.

Lokal belirtiler: göğüs ağrısı, mediastinitin en erken ve en kalıcı semptomudur. Başın yutulması ve geriye atılmasıyla ağrı artar (Romanov semptomu). Ağrının lokalizasyonu esas olarak apsenin lokalizasyonunu yansıtır.

Lokal semptomlar sürecin lokalizasyonuna bağlıdır.

ön mediastinit	arka mediastinit
Göğüs ağrısı	Interskapular boşluğa yayılan göğüs ağrısı
Göğüs kemiğine dokunurken artan ağrı	Spinöz süreçler üzerindeki baskı ile artan ağrı
Başı yaslarken artan ağrı Gerke'nin bir belirtisidir.	Yutulduğunda artan ağrı
Sternumda macunsu	Torasik omur bölgesinde macun
Superior vena cava'nın sıkışma belirtileri: baş ağrısı, kulak çınlaması, yüzde siyanoz, boyundaki damarların şişmesi	Eşleştirilmiş ve yarı eşleşmemiş damarların sıkışma belirtileri: interkostal damarların genişlemesi, plevra ve perikardda efüzyon
BT ve MRI - ön mediasten projeksiyonundaki karanlık alan	BT ve MRG - posterior mediasten projeksiyonundaki karanlık alan
X-ışını - ön mediastende gölge, hava varlığı	X-ışını - arka mediastende gölge, hava varlığı

Mediastinit tedavisinde aktif cerrahi taktikler kullanılır, ardından yoğun detoksifikasyon, antibakteriyel ve immün sistemi uyarıcı tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi, optimal erişimin sağlanması, yaralı bölgenin ortaya çıkarılması, boşluğun dikilmesi, mediasten ve plevral boşluğun (gerekirse) boşaltılması ve gastrostomi uygulanmasından oluşur. Akut pürülan mediastinitte mortalite %20-40'tır. Mediasteni boşaltırken, N.N. Kanshin'in (1973) tekniğini kullanmak en iyisidir: mediastenin tübüler drenlerle drenajı, ardından antiseptik solüsyonlarla fraksiyonel yıkama ve aktif aspirasyon.

kronik mediastinit aseptik ve mikrobiyal olarak ikiye ayrılır. Aseptik, ideopatik, hemorajik, koniotik, romatizmal, dismetaboliktir. Mikrobiyaller spesifik olmayan ve spesifik (sifilitik, tüberküloz, mikotik) olarak ayrılır.

Kronik mediastinit için ortak olan, mediastinal dokuda skleroz gelişimi ile inflamasyonun üretken doğasıdır.

En büyük cerrahi önemi idiyopatik mediastinittir (fibröz mediastinit, mediastinal fibroz). Lokalize bir biçimde, bu tip mediastinit, mediastenin bir tümörünü veya kistini andırır. Genelleştirilmiş formda, mediastinal fibroz, retroperitoneal fibroz, fibröz tiroidit ve orbital psödotümör ile birleştirilir.

Klinik, mediastinal organların sıkıştırma derecesinden kaynaklanmaktadır. Aşağıdaki kompresyon sendromları tanımlanmıştır:

Üstün vena kava sendromu
Pulmoner Ven Sıkıştırma Sendromu
trakeobronşiyal sendrom
Özofagus Sendromu
ağrı sendromu
Sinir gövdesi sıkıştırma sendromu

Kronik mediastinit tedavisi esas olarak konservatif ve semptomatiktir. Mediastinitin nedeni bulunursa, ortadan kaldırılması bir tedavi sağlar.

Mediasten tümörleri. Mediastenin çeşitli kitlelerinin tüm klinik semptomları genellikle üç ana gruba ayrılır:

1. Tümör tarafından sıkıştırılan mediastinal organlardan gelen semptomlar;

2. Vasküler kompresyondan kaynaklanan vasküler semptomlar;

3. Sinir gövdelerinin sıkışması veya filizlenmesi ile bağlantılı olarak gelişen nörojenik semptomlar

Sıkıştırma sendromu, mediastenin sıkıştırılmış organları ile kendini gösterir. Her şeyden önce, brakiyosefalik damarlar ve superior vena cava sıkıştırılır - superior vena cava sendromu. Daha fazla büyüme ile trakea ve bronşların sıkışması not edilir. Bu öksürük ve nefes darlığı ile kendini gösterir. Yemek borusu sıkıştırıldığında, yutma ve yiyeceklerin geçişi bozulur. Tekrarlayan sinirin tümörü sıkıştırıldığında, fonasyon bozuklukları, ilgili tarafta ses telinin felci. Frenik sinirin sıkışması ile - diyaframın felçli yarısının yüksek durması.

Horner sendromunun sınırda sempatik gövdesinin sıkışması ile - üst göz kapağının düşmesi, öğrencinin daralması, göz küresinin geri çekilmesi.

Nöroendokrin bozukluklar, eklem hasarı, kalp ritmi bozuklukları, duygusal-istemli alanda rahatsızlıklar şeklinde kendini gösterir.

Tümörlerin semptomatolojisi çeşitlidir. Tanıda, özellikle klinik semptomların ortaya çıkmasından önceki erken evrelerde baş rol bilgisayarlı tomografi ve röntgen yöntemlerine aittir.

Mediastinal tümörlerin ayırıcı tanısı uygun.

		yer		içerik		Kötücül hastalık	Yoğunluk
teratom	Mediastenin en sık görülen tümörü	ön mediasten	Önemli	Mukus, yağ, saç, organ esasları	Yavaş		Elastik
nörojenik	Frekansta ikinci	arka mediasten	Önemli	Homojen	Yavaş			bulanık
Bağ dokusu	Frekansta üçüncü	Çeşitli, genellikle ön mediasten	Çeşitli	Homojen	Yavaş
Lipom, hibernoma		Çeşitli	Çeşitli	karışık yapı	Yavaş			bulanık
Hemanjiyom, lenfanjiyom		Çeşitli						bulanık

Timomlar (timus bezinin tümörleri), lokalizasyonun özellikleri ile bağlantılı olarak onlarla birlikte düşünülmelerine rağmen, mediasten tümörleri olarak sınıflandırılmaz. Malign tümörler gibi iyi huylu davranarak metastaz yapabilirler. Ya epitelden ya da bezin lenfoid dokusundan gelişirler. Genellikle myastenia gravis (Miastenia gravis) gelişimi eşlik eder. Malign varyant 2 kat daha sık görülür, genellikle çok zordur ve hızlı bir şekilde hastanın ölümüne yol açar.

Cerrahi tedavi belirtilir:

yerleşik bir tanı ve mediastenin bir tümörü veya kisti şüphesi ile;
akut pürülan mediastinit, mediastenin yabancı cisimleri, kapsülde ağrı, hemoptizi veya süpürasyona neden olur.

İşlem aşağıdakiler için kontrendikedir:

diğer organlara veya servikal ve aksiller lenf düğümlerine uzak metastazlar;
mediastene geçiş ile üstün vena kavanın sıkışması;
ses kısıklığı ile kendini gösteren kötü huylu bir tümör varlığında ses telinin kalıcı felci;
hemorajik plörezi oluşumu ile malign bir tümörün yayılması;
kaşeksi, karaciğer-böbrek yetmezliği, pulmoner ve kalp yetmezliği semptomları olan hastanın genel ciddi durumu.

Kanser hastalarında cerrahi müdahale hacmini seçerken, sadece büyümenin doğası ve tümörün prevalansı değil, aynı zamanda hastanın genel durumu, yaşı ve hayati durumu da dikkate alınmalıdır. organlar.

Mediastenin malign tümörlerinin cerrahi tedavisi kötü sonuçlar verir. Lenfogranülomatozis ve retikülosarkom radyasyon tedavisine iyi yanıt verir. Mediastenin gerçek tümörlerinde (teratoblastomlar, nöromlar, bağ dokusu tümörleri) radyasyon tedavisi etkisizdir. Mediastenin habis gerçek tümörlerini tedavi etmek için kemoterapötik yöntemler de etkisizdir.

Pürülan mediastinit, durumunun ciddiyetine bakılmaksızın hastayı kurtarmanın tek yolu olarak acil cerrahi müdahale gerektirir.

Ön ve arka mediasteni ve orada bulunan organları ortaya çıkarmak için çeşitli operasyonel yaklaşımlar kullanılır: a) sternumun tam veya kısmi uzunlamasına diseksiyonu; b) her iki plevral boşluğu açarken sternumun enine diseksiyonu; c) hem ön hem de arka mediasten sol ve sağ plevral boşluktan açılabilir; d) karın boşluğunu açarak ve açmadan diyafragmotomi; e) boyundaki bir insizyondan mediastenin açılması; f) posterior mediasten, birkaç kaburga başının rezeksiyonu ile omurganın lateral yüzeyi boyunca arkadan ekstraplevral olarak delinebilir; g) Sternumdaki kostal kıkırdak rezeksiyonu sonrası ve bazen sternumun kısmi rezeksiyonu ile ekstraplevral mediastene girmek mümkündür.

Rehabilitasyon. Çalışma kapasitesinin incelenmesi.

Hastaların klinik muayenesi

Hastaların çalışma yeteneğini belirlemek için, muayene edilen her kişi için zorunlu bir yaklaşımla genel klinik veriler kullanılır. İlk muayene sırasında, klinik verileri, patolojik sürecin doğasını - hastalık veya tümör, yaş, tedaviden kaynaklanan komplikasyonlar ve bir tümörün varlığında - ve olası metastazları dikkate almak gerekir. Profesyonel çalışmaya dönmeden önce engelliliğe geçiş yaygındır. Radikal tedaviden sonra iyi huylu tümörlerde prognoz uygundur. Malign tümörlerde prognoz kötüdür. Mezenkimal kökenli tümörler, müteakip malignite ile nüks etme eğilimindedir.

Daha sonra tedavinin radikalliği, tedavi sonrası komplikasyonlar önemlidir. Bu tür komplikasyonlar arasında uzuv lenfostasisi, radyasyon tedavisinden sonra trofik ülserler ve akciğerlerin bozulmuş ventilasyon işlevi bulunur.

Kontrol soruları

1. Mediastinal hastalıkların sınıflandırılması.
2. Mediastinal tümörlerin klinik semptomları.
3. Mediastenin neoplazmalarını teşhis etme yöntemleri.
4. Mediasten tümörlerinin ve kistlerinin cerrahi tedavisi için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar.
5. Ön ve arka mediastene cerrahi erişim.
6. Pürülan mediastinit nedenleri.
7. Pürülan mediastinit kliniği.
8. Mediastinit ile apse açma yöntemleri.
9. Yemek borusu yırtılması belirtileri.

10. Yemek borusu rüptürlerinin tedavi prensipleri.

11. Torasik lenfatik kanalda hasar nedenleri.

12. Şilotoraks kliniği.

13. Kronik mediastinit nedenleri.

14. Mediasten tümörlerinin sınıflandırılması.

Durumsal görevler

1. 24 yaşında hasta sinirlilik, terleme, halsizlik, çarpıntı şikayetleri ile başvurdu. 2 yıldır hasta. Tiroid bezi genişlememiştir. Temel değişim + %30. Hastanın fizik muayenesinde patoloji saptanmadı. Sağdaki II kaburga seviyesinde ön mediastende röntgen muayenesi, net sınırları olan 5x5 cm'lik yuvarlak bir şekil oluşumunu ortaya çıkarır, akciğer dokusu şeffaftır.

Teşhisi netleştirmek için hangi ek araştırmalara ihtiyaç var? Bir hastayı tedavi ederken taktikleriniz nelerdir?

2. Hasta 32 yaşında. Üç yıl önce, aniden sağ elimde bir ağrı hissettim. Fizyoterapi ile tedavi edildi - ağrı azaldı, ancak tamamen geçmedi. Daha sonra sağ boyunda supraklaviküler bölgede yoğun, yumrulu bir oluşum fark ettim. Aynı zamanda yüzün sağ yarısında ve boyunda ağrı arttı. Aynı zamanda sağ palpebral fissürün daralmasını ve yüzün sağ yarısında terlemenin olmadığını fark ettim.

Sağ klaviküler bölgede yapılan muayenede yoğun, yumrulu, hareketsiz bir tümör ve vücudun üst yarısının yüzeyel venöz bölümünde önden genişleme tespit edildi. Sağ omuz kuşağında ve üst ekstremitede hafif atrofi ve kas gücünde azalma. Sağ akciğer apeksinin üzerinde perküsyon sesinin donukluğu.

Ne tür bir tümör düşünebilirsiniz? Hangi ek araştırmalara ihtiyaç var? Taktiklerin?

3. Hasta 21 yaşında. Göğüste baskı hissinden şikayet etti. Radyografik olarak, sağın önünde mediastinal gölgenin üst kısmına ek bir gölge bitişiktir. Bu gölgenin dış konturu açıktır, iç kısım mediastenin gölgesi ile birleşir.

Hangi hastalığı düşünebilirsiniz? Bir hastayı tedavi ederken taktikleriniz nelerdir?

4. Son 4 ay içinde, hastada artan disfajik değişikliklerin eşlik ettiği sağ hipokondriyumda belirsiz ağrılar gelişti. Sağdaki röntgen muayenesinde, kalbin arkasında yer alan sağ akciğerde yaklaşık 10 cm çapında net konturlu bir gölge görüldü. Yemek borusu bu seviyede sıkıştırılır, ancak mukoza zarı değişmez. Sıkıştırmanın üzerinde yemek borusunda uzun bir gecikme olur.

Varsayımsal teşhisiniz ve taktikleriniz nedir?

5. 72 yaşında bir hastada fibrogastroskopiden hemen sonra sağ boyun bölgesinde göğüs ağrısı ve şişlik gelişti.

Nasıl bir komplikasyon düşünebilirsiniz? Teşhisi netleştirmek için hangi ek araştırmaları yapacaksınız? Taktikleriniz ve tedaviniz?

6. Hasta 60 yıllar. Bir gün önce hastanede C 7 seviyesinde bir kılçık çıkarıldı. Bundan sonra boyunda şişlik, 38 ° 'ye kadar sıcaklık, bol tükürük, sağda palpasyon 5x2 cm'lik bir infiltrasyon tanımlamaya başladı, ağrılı . Boyun balgamının X-ışını belirtileri ve mediastinal gövdenin yukarıdan genişlemesi.

Teşhisiniz ve taktiğiniz nedir?

1. İntrasternal guatr tanısını netleştirmek için aşağıdaki ek muayene yöntemlerini uygulamak gerekir: pnömomediastinografi - tümörlerin topikal yerleşimini ve boyutunu netleştirmek için. Yemek borusunun kontrast muayenesi - mediastinal organların yerinden çıkmasını ve yutma sırasında tümörlerin yer değiştirmesini belirlemek için. Tomografik muayene - bir damarın bir neoplazma tarafından daralmasını veya geri itilmesini belirlemek için; radyoaktif iyot ile tiroid fonksiyonlarının tarama ve radyoizotop çalışması. Tirotoksikozun klinik belirtileri cerrahi tedavi endikasyonlarını belirler. Bu lokalizasyonda retrosternal guatrın çıkarılması, V.G. Nikolaev'in sternohyoid, sterno-tiroid, sternokleidomastoid kasları geçme önerilerini takiben servikal erişim gerçekleştirmek için daha az travmatiktir. Guatrın çevre dokularla kaynaşma şüphesi varsa, transtorasik erişim mümkündür.

2. Mediastenin nörojenik tümörünü düşünebilirsiniz. Klinik ve nörolojik muayene ile birlikte frontal ve lateral projeksiyonlarda radyografi, tomografi, pnömomediastinografi, tanısal pnömotoraks, anjiyokardiyopulmografi gereklidir. Sempatik sinir sistemi bozukluklarını tespit etmek için, iyot ve nişasta kullanımına dayanan Linar tanı testi kullanılır. Terleme sırasında nişasta ve iyot reaksiyona girerek kahverengi bir renk aldıysa test pozitiftir.

Sinir uçlarının sıkışmasına neden olan bir tümörün tedavisi, cerrahi.

3. Posterior mediastenin nörojenik tümörünü düşünebilirsiniz. Bir tümörün tanısında ana şey, kesin lokalizasyonunu belirlemektir. Tedavi, tümörün cerrahi olarak çıkarılmasından oluşur.

4. Hastanın posterior mediasten tümörü var. Büyük ihtimalle nörojenik. Teşhis, çok yönlü bir röntgen muayenesini netleştirmenizi sağlar. Aynı zamanda, komşu organların çıkarlarını tespit etmek mümkündür. Ağrının lokalizasyonu göz önüne alındığında, en olası neden, frenik ve vagus sinirlerinin sıkışmasıdır. Kontrendikasyon yokluğunda cerrahi tedavi.

5. Servikal mediastinit oluşumu ile yemek borusunun iyatrojenik yırtılmasını düşünebilirsiniz. Yemek borusunun X-ışını muayenesi ve X-ışını kontrast incelemesinden sonra, acil bir operasyon belirtilir - yırtılma bölgesinin açılması ve boşaltılması, ardından yara debridmanı.

6. Hastanın özofagus delinmesi ve ardından boyunda balgam oluşumu ve pürülan mediastinit vardır. Tedavi boyundaki balgamın cerrahi olarak açılması ve drenajı, pürülan mediastinotomi ve ardından yara debridmanı.