Stargardt hastalığı tedavisi: imkansız mümkün oldu. Stargardt hastalığı - patolojinin nedenleri, teşhis önlemleri, tedavi yöntemleri Stargardt hastalığı

- makula bölgesinde distrofik değişiklikler ile kendini gösteren ve merkezi görme kaybına yol açan kalıtsal retina hastalığı. Hastalığın başlangıcı çocukluk veya ergenlik döneminde ortaya çıkar. Hastalarda merkezi skotomlar ve renk görme bozuklukları vardır. Stargardt hastalığının ilerlemesi tam körlüğe yol açar. Teşhis, oftalmoskopi, floresan anjiyografi ve retinanın EFI'si kullanılarak gerçekleştirilir. Tedavi için enjeksiyon tedavisi (vitaminler, antioksidanlar, anjiyoprotektörler), fizyoterapi kullanılır, revaskülarizasyon ameliyatları yapılır, otolog doku tedavisi yöntemi geliştirilmektedir.

Genel bilgi

Stargardt hastalığının başka bir adı - juvenil maküler dejenerasyon - hastalığın özünü yansıtır: genç (genç) yaşta başlar ve görsel analizörün reseptör cihazı olan makula hasarı ile karakterize edilir. Hastalık, yirminci yüzyılın başında Alman göz doktoru Karl Stargardt tarafından, bir ailede kalıtsal olan gözün maküler bölgesinin konjenital bir lezyonu olarak tanımlandı. Stargardt hastalığının tipik oftalmoskopik belirtileri polimorfiktir: “koroid atrofisi”, “boğa gözü”, “dövülmüş (dövülmüş) bronz”. Patolojinin patojenik adı - "sarı benekli retinal abiyotrofi" - fundustaki değişiklikleri yansıtır.

1997'de genetikçiler, ABCR geninde, fotoreseptör hücrelere enerji taşıması gereken bir proteinin üretiminde bozulmaya neden olan bir mutasyon keşfettiler. ATP taşıyıcısının yetersizliği, retina fotoreseptörlerinin ölümüne yol açar. Göz patolojisi vakalarının %50'sinde çeşitli kalıtsal maküler distrofi türleri ortaya çıkar. Bunlardan Stargardt hastalığı yaklaşık %7'sini oluşturur. Nosolojik form 1: 10000 sıklıkta teşhis edilir ve ilerleyici bir seyir ile karakterize edilir. Bilateral göz patolojisi genç yaşta (6 ila 21 yaş arası) başlar ve tam görme kaybına kadar ciddi sonuçlara yol açar. Hastalık, genç yaşta sakatlığa yol açması nedeniyle toplumsal bir öneme sahiptir.

Stargardt hastalığının nedenleri

Miras, hastanın ve ebeveynlerin cinsiyetine bağlı değildir. Patoloji esas olarak otozomal resesif bir şekilde iletilir, yani bir patolojinin kalıtımı cinsiyetle ilişkili değildir (otozomal - aseksüel kromozomlarla ilişkili) ve her zaman gelecek nesle aktarılmaz (resesif kalıtım). Genetikçilerin son verilerine göre, gen patolojisi baskın bir şekilde bulaşabilmektedir. ATP taşıyıcı proteinin sentezinin kontrolörü olan gendeki kusurların baskın türü ile hastalık daha kolay ilerler ve nadiren sakatlığa yol açar. Makula fundusunun makulasındaki (apeks) reseptör hücrelerinin çoğu çalışıyor. Baskın bir kalıtım tipine sahip hastalarda, hastalık minimum tezahürle ilerler. Hastalar çalışmaya devam edebilir ve hatta araç kullanabilirler.

Makula hücre dejenerasyonunun ana nedeni, enerji açığından muzdarip olmalarıdır. Bir gen kusuru, ATP moleküllerini maküler hücrelerin zarı boyunca taşıyan kusurlu bir proteinin sentezine yol açar - retinanın merkezi, grafik ve renkli görüntünün odaklandığı. Makula bölgesinde kan damarı yoktur. Koni hücreleri, yakındaki koroidden (koroid) gelen ATP taşıyıcı proteinler tarafından beslenir. Proteinler, zar yoluyla ATP molekülünün koni hücrelerine aktarılır.

Normal koşullar altında, fotoreseptör rodopsin, bir ışık fotonu emerek trans-retinal ve opsine dönüşür. Daha sonra trans-retinal, taşıyıcı proteinlerin getirdiği ATP enerjisinin etkisi altında, opsin ile birleşen retinaya dönüştürülür. Rodopsin bu şekilde geri yüklenir. Kalıtsal bir gen mutasyonu ile kusurlu bir taşıyıcı protein oluşur. Sonuç olarak, rodopsin restorasyonu bozulur ve trans-retinal birikir. Lipofuscin'e dönüşür ve koni hücreleri üzerinde doğrudan toksik etkiye sahiptir.

Stargardt hastalığının sınıflandırılması

Hastalığın türleri maküler lezyon bölgesinin prevalansına bağlıdır. Oftalmolojide, aşağıdaki Stargardt hastalığı formları ayırt edilir: merkezi, pericentral, centroperipheral (karma). Merkezi form ile makula merkezindeki hücreler etkilenir. Bu, merkezi görme kaybına yansır. Hastanın merkezi bir skotoması var (gr. "Scotos" - karanlıktan). Merkez bölge gözden kayboluyor. Hasta, bakışın sabitlendiği noktada karanlık noktalı bir görüntü görür.

Perisantral form, fiksasyon noktasından uzakta bir skotom görünümü ile karakterize edilir. Bir kişi bakışlarını odaklayabilir, ancak görüş alanının merkezinin bir tarafında hilal şeklinde bir düşüş olduğunu fark eder. Zamanla, skotom koyu bir halka görünümünü alır. Merkez-çevresel form merkezden başlar ve hızla çevreye yayılır. Karanlık nokta büyür ve görüş alanını tamamen engeller.

Stargardt hastalığının belirtileri

Hastalığın belirtileri 6-7 yaşlarında başlar. Kalıtımın türü ne olursa olsun tüm hastalarda merkezi skotom vardır. Uygun bir seyirle, skotomlar görecelidir: hasta net konturlu parlak nesneleri görür ve zayıf renk gamına sahip nesneleri ayırt etmez. Birçok hastada, bir kişinin açık yeşil rengi koyu kırmızı olarak gördüğü kırmızı-yeşil diskromazi tipinin renk görme ihlali vardır. Aynı zamanda, bazı hastalar renk algısındaki değişiklikleri fark etmezler.

Hastalığın ilk aşamasında, periferik görme sınırları değişmez, ilerleme ile merkezi skotomlar genişler ve bu da tam körlüğe yol açar. Merkezi görme kaybının ortaya çıkmasıyla eş zamanlı olarak keskinliği azalır. Stargardt hastalığının son aşamasında, optik sinir atrofileri. Kişi görüşünü tamamen kaybeder. Hastalığın hem ilk hem de son aşamalarında diğer organlarda değişiklik yoktur.

Stargardt hastalığının teşhisi

Hastalık çocuklukta başlar - bu, ayırıcı tanı için ana işaretlerden biridir. Oftalmoskopi, karanlık merkezi çevreleyen geniş bir azaltılmış pigmentasyon halkasını ortaya çıkarır. Soluk halkanın çevresinde, bir sonraki hiperpigmente hücre halkası not edilir. Resim bir "boğa gözü" veya "dövme bronz" u andırıyor. Foveolar refleks negatif. Makula eminens tespit edilemez. Makulayı incelerken, çeşitli boyut ve konfigürasyonlarda sarımsı beyaz lekeler not edilir. Zamanla, kapanımların sınırları bulanıklaşır, noktalar gri bir renk alır veya tamamen kaybolur.

Stangardt hastalığı ile perimetri sırasında, pozitif veya negatif (hasta onları hissetmez) merkezi skotomlar vardır. Hastalığın merkezi formu ile kırmızı-yeşil döteranopi gelişir. Çevresel form, renk algısının ihlali ile karakterize edilmez. Mekansal kontrast duyarlılığı tüm aralıkta değişir: yüksek frekans bölgesinde (6-10 dereceye kadar orta bölgede) yoktur ve orta frekans bölgesinde azalır.

Hastalığın ilk aşamasında, merkezi bir distrofi formu ile maküler elektrografi indekslerinde bir azalma vardır. Daha fazla ilerleme ile elektriksel potansiyeller kaydedilmez. Distrofi orta periferik zonda yer aldığında, ilk aşamada normal elektrografi ve elektrookülografi not edilir. Daha sonra elektroretinografinin koni ve çubuk bileşenlerinin değerleri normalin altına düşürülür. Hastalık asemptomatiktir - görme keskinliği ve renk algısı bozulmadan. Görüş alanı sınırları normal sınırlar içindedir. Karanlık adaptasyon biraz azalır.

Floresan anjiyografi yardımıyla, "sığır gözünün" arka planında hipofloresan bölgeleri tespit edilmez, kılcal damarlar, "sessiz" veya "karanlık" koroid görünür. Atrofi bölgelerinde, retina pigment epitel hücrelerinin hiperfloresan alanları görülebilir. Fundusun orta bölgesindeki histolojik inceleme, artan miktarda pigment - lipofuskin belirler. Pigment epitelinin hipertrofik ve atrofik hücrelerinin bir kombinasyonu vardır.

Moleküler genetik analiz, hastalığın başlangıcından önce bir gen mutasyonunu tespit etmenizi sağlar. Nükleotitlerin ikamesini tespit etmek için, birkaç DNA probu - "moleküler işaretler" kullanılarak gerçek zamanlı PCR gerçekleştirilir. Stargardt hastalığının ayırıcı tanısı, edinilmiş tıbbi distrofiler, Kandori retina lekeleri, ailesel druslar, juvenil retinoskizis, baskın ilerleyici foveal, koni, koni-çubuk ve çubuk-koni distrofisi ile gerçekleştirilir.

Stargardt hastalığının tedavisi ve prognozu

Etiyolojik tedavi yoktur. Genel bir yardımcı tedavi olarak, taurin ve antioksidanların parabulbar enjeksiyonları, vazodilatörlerin (pentoksifilin, nikotinik asit) tanıtılması, steroid ilaçlar kullanılır. Vitamin tedavisi kan damarlarını güçlendirmek ve kan akışını iyileştirmek için yapılır (vit. Grup B, A, C, E). Fizyoterapötik tedavi yöntemleri gösterilmiştir: ilaç elektroforezi, ultrason, retinanın lazerle uyarılması. Retinanın revaskülarizasyon tekniği, makula bölgesine bir demet kas lifi nakledilerek uygulanır. Hastanın yağ dokusunun kök hücrelerini kullanan otolog doku tedavisinin patogenetik rejeneratif oftalmik teknolojisi geliştirilmektedir.

Stargardt hastalığı erken yaşta başlar ve hızla görme engelliliğine yol açar. Nadir durumlarda, baskın bir kalıtım türü ile görme yavaş yavaş azalır. Hastaların bir göz doktoru tarafından izlenmesi, vitamin kompleksleri almaları ve güneş gözlüğü takmaları tavsiye edilir.

Stargardt hastalığı gözün retina tabakasının etkilendiği ve giderek körlüğün geliştiği kalıtsal bir hastalıktır.

Bugün, bu hastalıkla ilişkili mutasyonlarla üç gen bilinmektedir: ABCA4 (tip I hastalık), ELOVL4 (tip II) ve PROM1 (tip III). En yaygın mutasyonlar ilk gendedir. Genel olarak, hastalığın prevalansının 10 binde 1 vaka olduğu tahmin edilmektedir. Aynı zamanda, Kuzey Avrupa nüfusunun yaklaşık %40'ı, güney ülkelerinde daha az yaygın olan ABCA4 genindeki bir mutasyonun taşıyıcılarıdır.

Stargardt hastalığı otozomal resesif bir şekilde kalıtılır: her iki ebeveyn de mutasyonların taşıyıcısıysa, çocuk %25 olasılıkla bu patolojiyle doğabilir.

Genetik mutasyonlar, hücrelerde lipofuskin (toksik pigment) birikmesi nedeniyle kusurlu hücre işleyişine yol açar ve ana görsel pigmenti geri yükleme süreci bozulur.

Stargardt hastalığı diğer organları ve sistemleri etkilemez ve genellikle 6 ile 20 yaşları arasında gelişir. Henüz etkili bir tedavi yok, ancak klinik denemeler devam ediyor ve şimdiden cesaret verici sonuçlar gösterdi.

teşhis

Aile planlaması aşamasında ebeveynlerin genetik testi, bir çocukta bu hastalığı önlemenin en etkili yöntemidir. Her iki ebeveyn de mutasyonun taşıyıcısı ise, o zaman hastalığa sahip bir çocuğa sahip olma olasılığı% 25'tir. Genetik testler sadece bu hastalık için veya diğer kalıtsal olanlarla kombinasyon halinde yapılabilir. Araştırma için genellikle kan veya tükürük alınır ve sonuçlar birkaç hafta içinde hazır olur. Her iki ebeveyn de mutasyonun taşıyıcısıysa, bir genetikçi ile konsültasyon önerilir.
Doğum Öncesi Tarama. Genellikle Stargardt hastalığı ile ilişkili mutasyonlar, fetüsün gelişimini ve erken gelişimi hiçbir şekilde etkilemediği için bu tanı yöntemine dahil edilmez. Bununla birlikte, ailede körlük vakaları varsa ve bir nedenle çocuk planlama aşamasında genetik test yapılmadıysa, bu göstergeler doğum öncesi taramaya dahil edilebilir: önleme ne kadar erken başlarsa, o kadar uzun süre mümkün olacaktır. vizyonu korumak için.
Optik koherens tomografi (OCT). Bu, retina hastalıkları konusunda uzmanlaşmış doktorlar için en bilgilendirici yöntemlerden biridir. Yöntem, kızılötesi radyasyonun yansımasına dayalı olarak retinanın yüksek hassasiyette taranmasıdır. Sonuç olarak, doktor retinanın durumunun nesnel bir görüntüsünü alır. Bu, lezyonun derecesini ve doğasını belirlemeye ve ardından değişikliklerin dinamiklerini izlemeye yardımcı olur.
Moleküler genetik tanı. Teşhisi doğrulamak için şüpheli Stargardt hastalığı için genetik analiz gereklidir. Ailede hastalık vakası yoksa ve mutasyon bulunursa, doğrudan dizileme ile yeniden kontrol edilmelidir - bu, mutasyonu içeren genin tam olarak okunması için daha doğru bir yöntemdir.
Otofloresan kaydı. Yöntem, retina dokularında biriken lipofuskin odaklarının belirli bir lazer türünün etkisi altında açıkça görünür hale gelmesine dayanmaktadır. Bu yöntem, retina hasarının nesnel bir resmini elde etmenizi ve hastalığın dinamiklerini izlemenizi sağlar. Uzmanlara göre, yöntem retinanın floresan anjiyografisini başarıyla değiştirebilir.
Gözlerin elektrofizyolojik muayenesi (EPI, ERG). Teknik, retina hücrelerinin işlevselliğini değerlendirmenizi sağlar. OKT ile, retinanın yapısal bütünlüğü kontrol edilir ve yapısal resim tatmin edici olabileceğinden ve hücreler düzgün çalışmayabileceğinden, işlevi değerlendirmek için EFI gereklidir.
Retina floresan anjiyografi. Bu muayene, retina hasarının boyutunu değerlendirmek için doğrulanmış bir tanı ile gereklidir. Damara, cihazda görüntülendiğinde etkilenen damarları "vurgulayan" özel bir kontrast maddesi enjekte edilir.

Belirtiler

Bir çocuğun hayatının ilk yıllarında Stargardt hastalığı hiçbir şekilde kendini göstermez.

6 yaşından itibaren görme ile ilgili şikayetler ortaya çıkabilir, çocuk düşük ışıkta bulanıklık, bozuk renkler ve bulanık görmeden şikayet edebilir.

Ana semptom, aynı anda iki gözde görmede kademeli bir azalmadır.

Ailenizde Stargardt hastalığı veya körlüğü varsa, herhangi bir görme bozukluğu belirtisi için muayeneye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır.

Stargardt distrofisinin ayırt edici bir semptomu, periferik görüşü korurken (çoğu durumda) merkezi görüşün bozulmasıdır. Ancak bazı durumlarda, mutasyonların ciddiyetinden dolayı periferik görme de ciddi şekilde etkilenir.

Tedavi

Bugün tam bir tedavi henüz mümkün değil. Stargardt distrofisi teşhisi konan hastalar, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmayı amaçlayan destekleyici bakım alırlar.

Bazı durumlarda, doktorunuz göz kürelerinin altına taurin enjeksiyonları ve düşük enerjili kızılötesi lazerle stimülasyon gibi fizik tedavi reçete edebilir.

Aynı zamanda bilim adamları, lipofuskin'i retina hücrelerinden çıkarabilen kök hücre bazlı bir ilacı aktif olarak geliştiriyorlar.

Son yıllarda, bu hastalık için gen tedavisi yöntemleri de aktif olarak araştırılmaktadır. Gen tedavisi, ABCA4 geninin sağlıklı bir versiyonunu retina hücrelerine sokan ve toksik lipofusin birikiminde yavaşlamaya yol açan özel virüs vektörlerinin kullanımına dayanır. Bu teknik Oxford Biomedica tarafından araştırılmaktadır ve şu anda klinik denemelerin ilk aşamasından geçmektedir. Bu yöntemin herhangi bir zararlı virüs kullanmadığını, aksine virüslerin genoma etkili bir şekilde entegre olması için yararlı bir özelliği olduğunu anlamak önemlidir.

Halihazırda klinik denemelerden geçen bir diğer tedavi yöntemi, modifiye A vitamini kullanımına dayanmaktadır. Buna dayalı ilaçlar, retinadaki metabolizmayı yavaşlatabilir ve bunun sonucunda toksik madde birikimini azaltabilir.

Ayrıca test aşamasında retina pigment epitelinin transplantasyon yöntemidir.

Tüm bu teknikler, testin ilk aşamalarını başarıyla geçmiştir. Önümüzdeki yıllarda onaylanmaları muhtemeldir.

onunla nasıl yaşanır

Modern tıp, Stargardt hastalığını teşhis etmek ve destekleyici tedavi için yeterli araçlara sahiptir.

Böyle bir teşhisi olan bir kişinin bir anda görüşünü kaybetmediğini ve aniden, yavaş yavaş gerçekleştiğini anlamak önemlidir. Bu nedenle, mevcut tüm araçları kullanarak bu süreci mümkün olduğunca yavaşlatmanız gerekir: UV korumalı gözlük takmaktan ilgili doktorun bireysel reçetelerine uymaya kadar.

2017 yılında, Rusya Federasyonu Çalışma ve Sosyal Koruma Bakanlığı tarafından 13 Haziran 2017 tarih ve 486n sayılı “Engelli bir kişi için bireysel rehabilitasyon veya habilitasyon programının geliştirilmesi ve uygulanmasına ilişkin Prosedürün onaylanması üzerine, federal devlet tıbbi ve sosyal uzmanlık kurumları tarafından verilen engelli bir çocuk ve formları", buna göre kalıtsal retina distrofisi için özel büyütme cihazları elde etmenin mümkün olduğu: manuel veya sabit bir video büyüteci, sesli kitap okumak için bir cihaz, aydınlatmalı büyüteç. Bu programa girmek için tıbbi ve sosyal muayene bürosundaki bir doktordan sevk almanız ve bir komisyondan geçmeniz gerekir.

Faydalı siteler

http://looktosee.ru/- Bölgeler arası kamu kuruluşu "Görmek!" (kalıtsal retina distrofisi olan hastalara ve ailelerine bilgi desteği ve yardım)
www.clinicaltrials.gov - Dünya çapında yürütülen özel ve kamu klinik araştırmalarının veri tabanı
www.centerwatch.com - Özel olarak finanse edilen klinik araştırmalardan oluşan bir veri tabanı

Stargardt hastalığı, tıbbi uygulamada oldukça nadir görülen tehlikeli bir hastalıktır. Tamamen görme kaybına yol açabilir ve her zaman tedavi edilemez. İnsanlar patolojiye sığır gözü diyor. Işığa duyarlı hücrelerin lokalize olduğu makula olan retinanın merkezi zarının tahrip olmasına neden olur.

Stargardt hastalığı çocukluk döneminde gelişir. Genellikle 8-11 yaş arası çocuklarda, ergenlerde teşhis edilir - daha az sıklıkla.

Retina pigmenter distrofisi neden oluşur - Stargardt hastalığının nedeni

Stargardt hastalığında herhangi bir dış faktör göz retinasında bozulmaya yol açmaz. Bu, cinsiyetten tamamen bağımsız, genetik olarak belirlenmiş bir hastalıktır. Aynı zamanda, Stargardt distrofisi her zaman hasta insanların çocuklarına bulaşmaz.

Stargardt hastalığı türleri

Retina pigment dejenerasyon bölgesinin lokalizasyonuna ve prevalansına bağlı olarak Stargardt hastalığı üç şekilde sınıflandırılır:

Merkez. Oftalmolojik muayene sırasında, gözün makulasının tam ortasında bulunan hücrelerin hasar gördüğü ortaya çıkıyor. Hastanın merkezi görüşü "düşüyor". Nesneleri incelerken, ortalarında daha koyu bir nokta görür.
perisantral. Hastalık, merkezi noktanın yanında bulunan hücreleri etkiler - bakış sabitleme noktasının üstünde, altında, sağında veya solunda. Öznel olarak, bu kendini şu şekilde gösterir: bir görüntüye bakıldığında, bir kişi yanlarından birinin görüş alanından çıktığını fark eder, siyah bir ay gibi görünür. Yıllar geçtikçe, etkilenen bölge siyah bir daire şeklini alır.
Karışık. Retina pigment abiyotrofisi, merkezi optik noktanın ortasında başlar ve hızla bir tarafa kayar. Sonuç olarak, göz tamamen kör olur.

Stargardt hastalığı nasıl ortaya çıkıyor?

Stargardt'ın makula dejenerasyonu, tarif edilen hastalık olarak da adlandırılır, çocuk 6 veya 7 yaşına geldiğinde kendini hissettirmeye başlar. Hasta herhangi bir nesneye baktığında gördüğü siyah noktadan şikayet etmeye başlar. Bunları düşünmesini engeller. Doygun renklerin parlak nesneleri ona daha iyi görünür, soluk, siyah ve beyaz - daha kötü. Normal renk şeması algısının değişmesi de mümkündür.

İlk başta siyah nokta küçüktür, ancak hastalık ilerledikçe hacmi artar. Bu, geri dönüşü olmayan körlüğe, optik sinirin tahrip olmasına yol açabilir.

Stargardt hastalığı ne kadar hızlı ilerler

Hastalığın seyrini tahmin etmek zordur. Yavaş ilerleyebilir, sonra "donabilir". Hasta rahatladığında ve görüşünün artık bozulmayacağına inandığında, Stargardt hastalığı kendini yenilenmiş bir güçle gösterebilir ve birkaç yıl içinde tam körlüğe neden olabilir.

İstatistiklere göre, 50 yaşına kadar hasta insanların yarısı çok zayıf görüşe sahip - 20/200, norm ise 20/20 göstergesi ile ifade ediliyor. Sonuç olarak, 20/400'e düşer.

Stargardt hastalığı ile görme organlarının çalışması bozulduğundan, sinir dokuları öldüğünden, durumu gözlük, kontakt lens ve hatta modern refraktif cerrahi yöntemleriyle düzeltmek imkansızdır.

Stargardt hastalığı için teşhis önlemleri

Stargardt hastalığı 20 bin kişiden birinde görülür, bu nedenle tüm göz doktorları tıbbi uygulamalarında bununla yüzleşmez. Hastanın bu özel genetik hastalığa sahip olduğunu anlamak için doktor kapsamlı bir muayene ve yetkin ayırıcı tanı yapmalıdır. O içerir:

Visometri - bir kişi mesafeye baktığında görme keskinliğinin belirlenmesi (genellikle harflerle özel bir oftalmolojik tablo kullanılır).
Tonometri - göz içi basıncının ölçümü.
Refraktometri - görme organının optik gücünün bir değerlendirmesi.
Özel Rabkin oftalmolojik tabloları kullanarak renk görme çalışması.
Perimetri, hastanın çevresel görüşünü incelemek için bir tekniktir.
Elektrookülografi - her iki tarafta doğrudan alt göz kapağı bölgesine sabitlenmiş özel elektrotlar uygulanarak sabit bir göz potansiyelinin kaydı. Yöntem, fotoreseptörleri araştırmak için retinanın pigmentli epitelinde anormal değişiklikler oluşturmayı mümkün kılar.
Oftalmoskopi - fundus, kan damarları ve retinanın incelenmesi.
Elektroretinografi, retinanın fonksiyonel durumunu incelemenin bilgilendirici bir yoludur.
Kampimetri - merkezi görüş alanının belirlenmesi.
Elektrofizyolojik çalışma - retinanın, optik sinirin işlevlerini incelemeyi, serebral korteksin durumunu değerlendirmeyi amaçladı.
Floresan anjiyografi, retinayı besleyen damarları incelemek için kullanılan bir tekniktir.
OTS (optik koherens tomografi), retina ve optik sinir hastalıklarını tespit etmek için kullanılan bir optik koherens tomografidir.

Hastalığın ana belirtilerinden biri 6-8 yaşlarında başlamasıdır. Çocuk sürekli gördüğü siyah bir noktadan anne-babasına şikayet eder. Muayene sırasında doktor, gözde koyu bir merkez ile pigmentasyonda azalma olan bir nokta keşfeder. Etrafında pigmentli hücreler bulunur. Görsel olarak, bir boğa gözünü andırır (dolayısıyla yukarıda belirtilen popüler isim).

Makula bölgesinde çeşitli boyut ve şekillerde sarımsı veya beyazımsı lekeler bulunur. Zamanla, bu oluşumların net sınırları kaybolur - bulanıklaşırlar, grimsi bir renk tonu kazanırlar. Tamamen emilebilir.

Stargardt hastalığında hastanın her zaman çok çabuk kör olduğu düşünülmemelidir. Bir çocuk uzun süre iyi bir görme keskinliğine sahip olabilir ve yalnızca karanlıkta harekete zayıf uyum nedeniyle zorluklar yaşayabilir.

Moleküler genetik inceleme, sonunda retinal abiyotrofi durumunda ön tanıyı doğrulayabilir veya reddedebilir.

Stargardt hastalığının tedavisi

Neden olan faktörleri ortadan kaldırmak ve böylece bir oftalmik hastalığın gelişmesini veya ilerlemesini önlemek imkansızdır. Genellikle, hastaların durumunu iyileştirmek ve patolojik süreci yavaşlatmak için hastalara reçete edilir:

Antioksidan ilaçlar;
Taurin amino asit atışları;
Vazodilatör damlaları;
Hormonal çözümler;
Vitaminler (A, B, C, E özellikle önemlidir);
Kan dolaşımını iyileştirmek için araçlar.

Fizyoterapötik prosedürlerden, bir göz doktoru, bir dizi ilacın kullanımı, retinanın lazerle uyarılması ve ultrason ile elektroforez reçete edebilir.

Stargardt hastalığı için radikal tedaviler

Bugün, aşağıdakiler gibi modern teknikleri aktif olarak kullanıyorlar:

Retina revaskülarizasyonu;
Otolog doku tedavisi.

İlk durumda, cerrah etkilenen makula bölgesine kas liflerinden oluşan bir demet yerleştirir. Bu, körelmiş sinir değiştirildiği için bir süre görsel işlevi korur. Ancak transplantasyon körlüğü önlemenize izin vermez - yıllar içinde karanlık nokta daha da genişler.

Otolog doku tedavisi ile ilgili olarak, bu daha modern bir tekniktir. Hastanın kendi yağ dokusundan elde edilen kök hücrelerin kullanılmasını içerir. Teknoloji, Rus bilim adamı V.P. Filatov tarafından geliştirildi. Teorisine göre, Stargardt hastalığı hücresel düzeyde tedavi edilmelidir.

Bu tür bir tedavi güvenlidir, çünkü yok edilen göz hücreleri yeni, sağlıklı hücrelerle değiştirilir.

Reddetme riski minimumdur, çünkü operasyon sırasında donör materyali kullanılmaz, ancak hastanın kendisinden elde edilen materyal. Hızla kök salır ve görme organlarının işlevlerini geri yükler.

Doku otolog tedavisinin %100 görme restorasyonu garantisi sağladığı söylenemez. Ancak bugün bu, hastalığın daha da gelişmesine iyi direnen ve hasta etrafındaki dünyayı çok kötü gördüğünde bile görme keskinliğini artırmaya yardımcı olan tek tekniktir.

Stargardt makula distrofisi(Stargardt maküler distrofisi, STGD) - en yaygın kalıtsal maküler distrofi, insidansı 10.000'de 1'dir; hastalık otozomal resesif bir şekilde kalıtılır. Çoğu vaka, yaşamın ikinci on yılının başında merkezi görüşte bir azalma ile kendini gösterir. Maküler atrofi genellikle gözün arka kutbunda retina pigment epiteli (RPE) seviyesinde sarı-beyaz flokülent birikimler ile gelişir.

Tortular yuvarlak, oval, hilal veya balık benzeri (pisciform) olabilir. Erken evrelerde maküler atrofinin oval bölgesi "dövme bronz" gibi görünebilir. Ancak hastalığın başlangıcında flokülasyon olmayabilir ve tek anormallik makula atrofisi olabilir; ancak, kural olarak, mevduat daha sonra görünür. Sarı benekli fundus (fundus flavimaculatus, FFM) resmi, maküler atrofi yokluğunda flokülent tortular ortaya çıktığında gelişir.

VE sarı benekli fundus aynı gendeki mutasyonların neden olduğu; aynı ailede her iki tür değişiklik de gözlenebilir. Sarı benekli fundusu olan hastaların çoğunda daha sonra maküler atrofi gelişir.

ve Stargardt hastalığı, ve sarı benekli fundus erken fazda floresan anjiyografi ile klasik olarak karanlık veya latent koroid gözlenir. Bunun nedeni, koroid kılcal damarlarının floresansının taranmasının bir sonucu olarak retina pigment epiteli tarafından aşırı lipofusin birikmesidir. PAH üzerindeki gelişimlerinin erken evrelerinde lapa lapa retina birikintileri hipofloresan görünür, ancak daha sonra retina pigment epitelinin atrofisi nedeniyle hiperfloresan hale gelirler.

Tanıyı doğrulamak için, retina pigment epitelinin lipofuscin floresansının sabitlenmesine dayanan PAH'a alternatif olarak bir otofloresan çalışması yapılır. Anormal lipofuscin birikimi, aktif ve emilebilir flokülent tortuların varlığı ve RPE atrofisi, otofloresan çalışmalarında bulunan karakteristik özelliklerdir. Makula disfonksiyonu nedeniyle görme bozukluğu olan ve fundusta değişiklik olmayan çocuklarda PAH hala bilgilendiricidir; Makula bölgesinin veya koyu koroidin merkezindeki ince pencereli bir kusur tanıyı doğrulamaya yardımcı olur.

saat optik koherens tomografi(OCT), maküler bölgenin merkezi bölgesinin retinasının dış katmanlarının arkitektoniğinin genellikle bir kaybını veya belirgin bir ihlalini ortaya çıkarır ve makula periferik bölgesinin yapısının göreceli olarak korunmasını sağlar.

Arka kutbun retina pigment epiteli seviyesinde sarı-beyaz topaklanma birikintileri.
Erken başlangıçlı maküler atrofi.

B) elektrofizyoloji... Stargardt hastalığındaki elektrofizyolojik değişiklikler değişkendir. Anormal bir elektrookülogram (EOG) sıklıkla kaydedilir, bu da retina pigment epitelinin genelleştirilmiş işlev bozukluğunu gösterir. Model elektroretinogram (PERG) ve fokal elektroretinogram genellikle sönüktür veya genlikleri önemli ölçüde azalır, bu da maküler disfonksiyonu gösterir. Tanı anında Ganzfeld-ERG değişmeyebilir (1. grup) veya geniş retina hasarını (2. ve 3. grup) göstermeyebilir:
Grup 1: Normal ganzfeld ERG ile şiddetli patern ERG anormallikleri.
Grup 2; ek olarak genelleştirilmiş koni disfonksiyonu.
Grup 3: Genelleştirilmiş koni ve çubuk disfonksiyonu.

Bu gruplar, hastalığın başlangıç yaşına veya süresine bağlı değildir; elektrofizyolojik gruplar farklı fenotipik alt tipleri temsil edebilir ve bu nedenle bir tahminde bulunma konusunda bilgilendirici olabilir. Birinci grubun hastaları daha yüksek görme keskinliğine, daha sınırlı flokülent birikinti dağılım alanlarına ve maküler atrofiye sahiptir; üçüncü gruptaki hastalarda, görme keskinliğinde daha şiddetli bir azalma, daha geniş bir flokülent birikinti dağılım bölgesi ve toplam maküler atrofi gözlenir.

v) Moleküler genetik ve patogenez... Stargardt / sarı benekli fundus hastalığının patogenezinin kalbinde, ABCA4 genindeki mutasyonlar bulunur ve bunlar da retinitis pigmentosa ve koni-rod distrofisinin gelişmesine neden olur. ABCA4, retinoidlerin fotoreseptörden retina pigment epiteline taşınmasında rol oynayan, çubukların ve konilerin dış bölümlerinin transmembran kenar proteinini kodlar. Bu taşımadaki bir kusur, retina pigment epitelinde florofor lipofuskin, A2E (N-retiniliden-N-retiniletanolamin) birikmesine yol açar, bu da ölümüne neden olur ve fotoreseptörlerin ikincil dejenerasyonuna yol açar.

ABCA4 dizisinin, yüksek alelik heterojenite gösteren 500'den fazla varyantı tarif edilmiştir; bu nedenle, böylesine büyük (50 ekzon) bir polimorfik genin patojenik dizisinin tanımlanması önemli zorluklar doğurur. Kodlanmış protein üzerinde belirgin bir etkisi olan anlamsız mutasyonların patojenik olacağını tahmin etmek güvenlidir. Yanlış anlamlı mutasyonların analizinde büyük zorluklar ortaya çıkar, çünkü bu tür dizi varyantları genellikle kontrol örneklerinde bulunur; sonuç olarak, tanımlanan mutasyonun patojenitesini doğrulamak çok sorunlu olabilir.

Patojenitenin doğrudan doğrulanması, yalnızca mutant gen tarafından kodlanan proteinin fonksiyonel analizi ile elde edilebilir. Stargardt hastalığında, en sık olarak ABCA4 Gly-1961Glu gen mutasyonu tespit edilir; Ala1038Val mutasyonu da yaygındır.

ABCA4 mutasyonlarının tipi ve kombinasyonu ile fenotipik belirtilerin şiddeti arasında bir korelasyon kurmak çoğu zaman mümkündür. Örneğin, bialelik boş mutasyonlar tipik olarak Stargardt hastalığından ziyade koni-çubuk fenotipine neden olur. Retinadaki fenotipik değişikliklerin değişkenliği, aynı aile içinde meydana gelen çeşitli ABCA4 mutasyon kombinasyonları ile açıklanmaktadır; ek değiştirici genlerin veya çevresel faktörlerin de aile içi değişkenliği etkilemesi muhtemeldir.

A2E dahil olmak üzere lipofuscin metabolik ürünlerinin birikimi, Stargardt hastalığında ve ABCA4 nakavt farelerde (abca4 - / -) gözlenir; bu, serbest radikallerin oluşumuna, proapoptotik mitokondriyal proteinlerin salınmasına ve lizozomların işlevsizliğine yol açar. Sonuç olarak, retina pigment epitel hücrelerinin işlev bozukluğu ve ölümü gelişir, bu da fotoreseptörlerin ölümüne yol açar.

abca4 - / - fareler tamamen karanlıkta bırakıldığında A2E sentezi yavaşlar ve diyetlerine A vitamini eklendiğinde hızlanır.Stargardt hastalarına ek A vitamini alımından kaçınmalarını ve ultraviyole filtreli koyu güneş gözlüğü kullanmalarını önermek mantıklı görünmektedir. Ayrıca, retina distrofisi hayvan modellerinde fotoreseptörlerin ölümünü yavaşlattığı gösterilen antioksidan açısından zengin bir diyet öneriyoruz. Hasta çocukların görme bozukluğu ve eğitim desteği konusunda yardıma ihtiyacı olabilir.

Bir hastada hasta çocuk sahibi olma riski %1'dir (hastanın eşi yakın akrabası ise bu olasılık artar). Stargardt hastalığının taşıma sıklığı 50'de 1'dir; bir partnerin patojenik olarak değiştirilmiş bir ABCA4 gen dizisinin asemptomatik bir taşıyıcısı olma olasılığı 50'de 1'dir.

G) Tedavi alanları umut verici... Stargardt hastalığının tedavisine yönelik yeni terapötik yaklaşımlar, ATP'ye bağlı taşıma mekanizması üzerinde hareket eden ve böylece retinoidlerin ABCA4'e bağlı taşınmasını hızlandıran veya A2E üretimini azaltarak görsel döngüyü yavaşlatan ilaçları içerir. A2E'nin toksik etkilerinin doğrudan inhibisyonu daha etkili olabilir. Bu üç yönün her birinde çalışan ilaçlar geliştirilmiştir; yakın gelecekte insan klinik denemelerinin olması muhtemeldir. Bu tür ilaçlar, Best hastalığı gibi lipofuskin birikiminin eşlik ettiği diğer maküler dejenerasyonların tedavisinde etkili olabilir.

Diğer tedaviler, sırasıyla, büyüme faktörü seviyelerini veya transplant retinal pigment epiteli / fotoreseptör hücrelerini artırmak için gen takviyesi, hücre tedavisi veya kök hücre tedavilerini içerir. Hücre tedavisi / kök hücre klinik denemelerinin yakında yapılması muhtemeldir.

Floresan anjiyogram; "karanlık koroid" ve sızıntı noktaları görülebilir.
Karşılaştırma için yukarıda fundusun bir fotoğrafı gösterilmektedir.

Fundus otofloresansı çalışmasında karakteristik bir resim, anormal bir lipofuscin birikimi görülür,
aktif ve emilebilir topaklanma tortuları ve RPE atrofisi.
Karşılaştırma için, fundus'un bir fotoğrafı gösterilmektedir (yukarıda).

Stargardt hastalığı. Spektral alan optik koherens tomografi (SD-OCT),
makula bölgesinin merkezi bölgesinde retinanın dış katmanlarının arkitektoniğinin kaybı varken, makulanın periferik bölgelerindeki retinanın yapısı nispeten sağlamdır.
Merkezi fossa alanında, retinanın dış katmanlarının tahribatı görülür.

Merkezi pigmenter dejenerasyonun klasik bir örneği olan Stargardt hastalığı, 20. yüzyılın başında K. Stargardt (1909, 1913) tarafından tanımlanmıştır. çocukluk ve genç yaşta (7-20 yaş) kendini gösteren maküler bölgenin kalıtsal bir hastalığı olarak. Fundustaki değişiklikler, polimorfik olmasına rağmen, her iki gözde de pigmente yuvarlak noktaların görünümü, depigmentasyon alanları ve retina pigment epitelinin (RPE) atrofisi ile karakterize edilir, bazı durumlarda genellikle beyazımsı ile birlikte "boğa gözü" tipi -paramaküler bölgede sarımsı lekeler. Çocuklarda retinanın maküler bölgesinin ilerleyici dejenerasyonunun benzer bir klinik tablosu, 19. yüzyılın başlarında tanımlandı.

Sarımsı-beyazımsı noktalar ve şeritler şeklindeki değişiklikler, makula bölgesinde değişiklik olsun veya olmasın, A. Franceschetti tarafından "fundus flavimaculatus" terimi ile adlandırılmıştır. Literatürde, "Stargardt hastalığı" ve "fundus flavimaculatus" terimleri sıklıkla birleştirilir (Stargardt hastalığı / fundus flavimaculatus), bu nedenle iddia edilen köken birliği ve / veya hastalığın bir biçiminden (Stargardt hastalığı) diğerine geçişi vurgular. (fundus flavimaculatus) geliştikçe ...

Makuladaki tipik distrofik değişikliklerin neden olduğu görme azalması yaşamın ilk yirmi yılında başlıyorsa, "Stargardt hastalığı" teriminin kullanılması tercih edilir. İleri yaşlarda retinanın merkezi ve periferik kısımlarında değişiklikler meydana gelirse ve hastalık daha keskin bir şekilde ilerlerse, o zaman "fundus flavimaculatus" teriminin kullanılması önerilir.

Bunun kalıtsal geçişli heterojen bir hastalık grubu olduğu tespit edilmiştir.

Belirtiler (görünüm sırasına göre):

Foveada - değişmemiş veya pigmentin yeniden dağılımı ile
Beyaz-sarı lekelerle çevrili olabilen "salyangoz izi" veya bronz refleks gibi oval lezyonlar.
"Coğrafi" atrofi, "boğa gözü" görünümünde olabilir.

sınıflandırma

Fundus flavimaculatus olan ve olmayan maküler bölgenin distrofisi dahil olmak üzere iki tip Stadgardt hastalığının klasik izolasyonu ile birlikte, fundus klinik tablosundaki varyasyonlara dayalı olarak birkaç başka sınıflandırma önerilmiştir.

Böylece, K.G. Soylu ve R.E. Carr (1971) dört tür hastalık tanımladı:

Tip I - beneksiz makula dejenerasyonu (benekli). Görme keskinliği erken düşer.
II - parafoveal benekli,
III - yaygın benekli maküler dejenerasyon,
Tip IV - makula dejenerasyonu olmadan yaygın beneklenme. Retina hasarı foveal bölgeyi etkilemediği için görme keskinliği oldukça yüksek kalır.

Genetik araştırma

Stargardt distrofisi çoğunlukla otozomal resesif bir şekilde kalıtılır, ancak hastalığın otozomal dominant bir şekilde bulaştığı birçok aile tanımlanmıştır. Baskın kalıtım tipinin esas olarak Stargardt hastalığının III ve IV tiplerinin özelliği olduğuna dair bir görüş vardır.

Konumsal klonlama, ABCR olarak adlandırılan, fotoreseptörlerde eksprese edilen Stargardt hastalığı için hastalığa neden olan bir genin bir lokusunu tanımladı. ABCR'nin dizi olarak insan RmP geni ile aynı olduğu gösterilmiştir.

RmP proteini, optik hücrelerin dış segmentlerinin disklerinin kenarı boyunca lokalize olan, moleküler ağırlığı 210 kDa olan bir integral membran glikoproteinidir. RmP'nin, ATP hidrolizini uyaran ve hücre zarları boyunca spesifik substratların ATP'ye bağlı hareketini etkileyen ATP bağlayıcı kasetlerin ABC taşıyıcılarının üst ailesine ait olduğu gösterilmiştir.

ABC-vektör üst ailesinin birkaç üyesi için genlerin, insan retinasının bir dizi kalıtsal hastalığının gelişiminde rol oynadığı ortaya çıktı. Böylece, Stargardt hastalığının otozomal dominant kalıtım modunda, mutasyona uğramış genlerin 13q ve 6ql4 kromozomları üzerindeki lokalizasyonu gösterildi ve Stargardt benzeri retina hastalığının (muhtemelen tip IV ile ilişkili) yeni bir baskın formu için gen haritalandı. D4S1582 ve D4S2397 belirteçleri arasında kromozom 4p.

İnsan RmP geni, lp kromozomu (Ip21-pl3) üzerindeki D1S424 ve D1S236 belirteçleri arasında eşlenir. Stargardt distrofisi ve fundus flavimaculatus'un en yaygın otozomal resesif formunun genleri de burada lokalizedir ve retinitis pigmentosa RP19'un otozomal resesif formu için genin yeri, lp kromozomu üzerindeki D1S435-D1S236 belirteçleri arasında belirlenir. S.M. tarafından yapılan bir çalışmada. Azaryan et al. (1998), ABCR geninin tam ince intron-ekson yapısını oluşturdu.

İmmünofloresan mikroskopisi ve Western blot analizi kullanılarak, ABCR'nin foveal ve periferik konilerde mevcut olduğu gösterilmiştir ve bu nedenle Stargardt distrofisindeki merkezi görme kaybının, ABCR genindeki mutasyonların neden olduğu foveal koni dejenerasyonunun doğrudan bir sonucu olabileceğine inanılmaktadır.

Ayrıca, ABCR mutasyonlarının, eksüdatif olmayan yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD) ve koni-çubuk distrofisi olan hastaların bir alt popülasyonunda mevcut olduğu ortaya çıktı; bu, Stargardt hastalığı olan hastaların akrabalarında genetik olarak belirlenmiş bir AMD riskinin varlığını düşündürür. . Bununla birlikte, Stargardt hastalığı ve AMD'nin fenotipik ve genotipik belirtilerinin ABCR genindeki mutasyonlarla ilişkili olduğu gerçeğine şüphe olmamasına rağmen, bu ifade tüm araştırmacılar tarafından desteklenmemektedir.

J.M. Rozet et al. (1999), üyeleri arasında retinitis pigmentosa ve Stargardt hastalığı olan bir aileyi inceleyerek, ABCR geninin heterozigotluğunun Stargardt distrofisinin gelişimine ve homozigotluğun retinitis pigmentosa gelişimine yol açtığını göstermiştir.

Bu nedenle, son yıllarda yapılan genetik çalışmaların sonuçları, retinitis pigmentosa, Stargardt hastalığı, fundus flavimaculatus ve AMD'nin klinik tablosundaki bariz farklılıklara rağmen, bunların ABCR lokusunun alelik bozuklukları olduğunu göstermektedir.

Stargardt distrofisinin çok çeşitli fenotipik belirtileri ve bir ailede bile gözlenen klinik belirtilerin saptanma yaşı (ilk yıldan yedinci on yıla kadar), görme keskinliğindeki değişiklikleri ayırt etmeyi ve tahmin etmeyi zorlaştırır. Anjiyografik veriler, tıbbi öykü, azalmış görme fonksiyonu, ERG'deki değişen koni bileşenleri, lokal ve multifokal ERG'deki değişikliklerin özgüllüğü tanı koymaya yardımcı olur.

Bu nedenle, son yıllarda genetik çalışmaların sonuçlarına tanı için daha fazla önem verilmektedir. Yani G.A. Fishman et al. (1999), ABCR gen mutasyonları olan Stargardt distrofisi ve fundus flavimaculatus'lu geniş bir hasta grubunu inceleyerek, fenotipik belirtilerin değişkenliğinin belirli bir şekilde spesifik amino asit dizisindeki varyasyona bağlı olduğunu gösterdi. Floresan anjiyografi, oftalmoskopi, elektroretinografik ve perimetrik çalışmaların sonuçlarına göre tanımlamışlardır. hastalığın üç fenotipi

Bu fenotiplerden biri için, makula atrofik hasarı ile birlikte, periferik sarımsı-beyaz lekelerin görünümü, koyu bir koroidin olmaması ve normal bir ERG dalgası genliği ile karakterizedir. Bu fenotip ile, ABCR geninin ekson 42'sindeki dizide, glisinin glutamin (Gly] 961Glu ile değiştirilmesinden oluşan bir değişiklik oluşturuldu).
Başka bir fenotip, koyu renkli bir koroid ve fundus üzerine daha yaygın bir şekilde dağılmış sarımsı beyaz lekeler ile ayırt edildi, ancak Glyl961Glu ikamesi saptanmadı.
RPE'de belirgin atrofik değişiklikler ve azalmış çubuk ve koni ERG'si olan bir fenotipte, ABCR mutasyonu 7 hastadan sadece birinde bulundu.

ABCR mutasyonlarına farklı fenotipik belirtiler eşlik ettiğinden, spesifik gen mutasyonları ile klinik fenotipler arasındaki korelasyonların belirlenmesindeki ilerlemelerin, görme keskinliği prognozu hakkında hasta danışmanlığını kolaylaştıracağına inanılmaktadır.

Tüm bu çalışmalar, yalnızca retinanın genetik hastalıklarının ince mekanizmalarını ortaya çıkarmayı değil, aynı zamanda olası tedavilerini bulmayı da amaçlamaktadır.

Klinik tablo

Görüş Hattı

Fundus flavimaculatus ile özellikle yaşamın ilk yirmi yılında görüş alanı değişmeyebilir, Stargardt hastalığı olan tüm hastalarda sürecin makuladaki yayılmasına bağlı olarak farklı boyutlarda rölatif veya mutlak santral skotomlar ortaya çıkar. bölge.

Renkli görüş

Tip I Stargardt hastalığı olan hastaların çoğunda döteranopi vardır; tip II Stargardt hastalığında renk görme bozuklukları daha belirgindir ve sınıflandırılamaz. Görünüşe göre renk anomalisinin türü, patolojik sürece ağırlıklı olarak hangi tür konilerin dahil olduğuna bağlıdır, bu nedenle, fundus flavimaculatus ile renk görme değişmeyebilir veya kırmızı-yeşil dikromazi not edilebilir.

Karanlık adaptasyon

O. Gelişken'e göre, J.J. De Jaey (1985), Stargardt hastalığı ve fundus flavimaculatus'lu 43 hastadan 4'ünde yüksek ışık duyarlılığı eşiği vardı, 10'unda karanlık adaptasyon eğrisinin bir koni segmenti yoktu.

Mekansal kontrast duyarlılığı

Distrofi ile, Stargardt, orta uzaysal frekanslar bölgesinde önemli bir azalma ve yüksek uzaysal frekanslar bölgesinde - koni distrofi modeli - tamamen yokluğu ile tüm frekans aralığında değiştirilir.

Kontrast duyarlılığı Arka plandan daha koyu ve daha açık bir uyaranın sunulması üzerine sensorimotor reaksiyonun zamanına göre değerlendirilen koni sisteminin açık ve kapalı aktivitesi, retinanın orta bölgesinde yoktur ve bir miktar off-duyarlılık korunur. bölge merkezden 10 °.

Elektroretinografi ve elektrookülografi

Elektrofizyolojik yöntemlerden elektroretinografi ve elektrookülografi, retinanın maküler bölgesinin hastalıklarının tanı ve ayırıcı tanısında en bilgilendirici olanlardır.
Literatüre göre, Stargardt distrofisi ve fundus flavimaculatus yaygın veya ganzfeld'in ilk aşamalarında ERG normaldir. Bununla birlikte, çeşitli metodolojik elektroretinografi tekniklerinin kullanılması, retinadaki fonksiyonel bozukluklar konusunu çeşitli katmanları ve bölümleri düzeyinde değerlendirmeyi mümkün kılar.

Bu nedenle, bir emme lensine monte edilmiş bir LED kullanarak yerel bir ERG'yi (LERG) kaydederken, maküler bölgenin biyopotansiyelleri, Ganzfeld ERG'nin normal genliklerinin aksine, Stargardt distrofisinin ilk aşamasında zaten normalin altındadır. Süreç ilerledikçe LERG tamamen yok olana kadar azalır. Diğer yazarlar ayrıca, en yüksek gecikme süresinin uzamasına ve yerel foveal yanıtların genliklerinde bir azalmaya dikkat çeker; görme keskinliği 20/20 - 20/30 olan fundus flavimaculatus'lu hastaların %64'ünde.

Zonal elektroretinografinin kullanımı, retinanın dış tabakasının (fotoreseptörler) reaksiyonunun sadece makula bölgesinde değil, aynı zamanda Stargardt hastalığının erken evrelerinde paramaküler ve periferik bölgelerde de inhibisyonunu ortaya çıkarmayı mümkün kılarken, proksimal retina tabakaları korunmuştur.

Retinanın farklı bölgelerinde (merkez, paramerkez, çevre) a- ve 1a ERG dalgalarının genliklerinde bir azalma, zaten hastalığın ilk aşamasında her iki sistemin (koni ve çubuk) tüm fotoreseptör tabakasının genelleştirilmiş bir lezyonunu gösterir. . Sürecin gelişimine, ERG'nin tüm bileşenlerindeki algılama sıklığında ve değişikliklerin ciddiyetinde bir artış olarak ifade edilen patolojik değişikliklerin retinanın derinliklerine yayılması eşlik eder.

Bununla birlikte, Stargardt hastalığının ilk (I-II) evrelerinde, çubuk bileşenlerine kıyasla ERG'nin koni bileşenlerinin daha yüksek derecede inhibisyonu ortaya çıkar.

P. A. Blacharski'ye (1988) göre, fundus flavimaculatuslu hastalarda uzun süreli karanlık adaptasyondan (45 dakika) sonra, ERG'nin fotopik bileşenlerinde sağlıklı bireylere göre daha büyük (% 29) bir azalma kaydedilmiştir. Skotopik ERG yanıtları önemsiz bir şekilde, sadece %6-10 oranında azalır. J.B.M. Moloney et al. (1983), incelenen hastaların %100'ünde koni ERG'sinde baskılanma ve %50'sinde çubuk ERG'de azalma tespit edilmiştir.

R. Itabashi ve ark. (1993), çeşitli ERG bileşenlerinin inhibisyon derecesini karşılaştıran, Stargardt hastalığı olan geniş bir hasta grubu üzerinde yapılan bir çalışmanın sonuçlarını sunmuştur.

K.G. tarafından önerilen sınıflandırmaya göre. Soylu ve R.E. Carg (1971), hastalığın evrelerine göre birkaç hasta grubu tanımlamıştır: 1-4. Tüm ERG bileşenlerinin ortalama genliklerinin, retinanın koni sisteminde daha belirgin değişikliklerle normal değerlerden daha düşük olduğu ortaya çıktı. Fotopik b-dalgası normun %57.4'ü, skotopik b-dalgası - %77.9'u, "beyaz" yanıp sönen 32 Hz uyarana tepkiler - %78.9, a-dalgası - %87.7'si, b-dalgası - normun %95,8'i idi. Tüm ERG bileşenlerinde en büyük düşüş grup 3'teki hastalarda gözlendi.

Zamanlama parametreleri de değiştirildi; zirve süresinin uzaması, özellikle grup 3 hastalarında a-dalgası için en belirgin olanıdır. Bu aşama aynı zamanda EOG'nin normal altı aydınlık-karanlık oranının (%73.5) en sık saptanmasıyla da karakterize edilir. Yazarlara göre, grup 3'teki hastalarda prognoz en olumsuzdur.

Hastaların 7-14 yıl boyunca gözlemlenmesi, elektrofizyolojik parametrelerin dinamiklerini sürecin klinik tablosuna kıyasla izlemeyi mümkün kılmıştır. Daha belirgin oftalmoskopik değişikliklere hem elektroretinografik hem de elektrookülografik parametrelerde bir azalma eşlik etti. Bu sonuçlar, elektroretinografik ve histolojik verilere dayanarak, fundus flavimaculatus'ta RPE'de bir başlangıç lezyonu ve Stargardt distrofisinde retinal fotoreseptörlerde daha fazla hasar olduğunu öne süren diğer araştırmacıların görüşleri ile tutarlıdır.

Literatürde elektrookülografi sonuçlarında bazı farklılıklar vardır. Fundus flavimaculatus ve Stargardt distrofisi olan hastaların çoğunda genellikle normal veya hafif azalmış EOG not edilir. Bununla birlikte, bir dizi araştırmacı, Arden katsayısının değerine göre yüksek bir normal altı EOG yüzdesine dikkat çekmektedir: FF'li hastaların% 75-80'inde. Çoğu yayının az sayıda hasta grubunun incelenmesinin sonuçlarını sağladığı akılda tutulmalıdır: 3 ila 29 arasında.

G.A. Fishman (1976, 1979), fundus flavimaculatus ve EOG sonuçlarının aşamalarını ilişkilendirdi. Evre I-II hastalıkta, incelenen tüm hastalarda (28/28) EOG'nin değişmediğini, evre III-IV'te hastaların %90'ında normalin altında olduğunu gösterdi. G.A.'ya göre Fishman ve arkadaşları (1976 1977 1979), ancak retinanın geniş bir alanı patolojik süreçten zarar görürse, EOG anormal olacaktır. Diğer araştırmacılar da fundus flavimaculatus'lu hastaların büyük çoğunluğunda EOG değişikliklerinin olmadığına dikkat çekiyor. Standartlaştırma girişimlerine rağmen, araştırma sonuçlarının metodolojik tekniklerdeki farklılıklardan etkilenmesi mümkündür.

Bu nedenle, elektrofizyolojik çalışmaların, Stargardt hastalığı ve fundus flavimaculatus'un ayırıcı tanısında yardımcı olmaktan ziyade, retinanın koni ve çubuk sistemlerindeki değişikliklerin varlığını ve şiddetini ortaya koyması ve ayrıca RP'nin durumunu değerlendirmesi daha olasıdır.

Ayırıcı tanı

Bazı kalıtsal hastalıklarda klinik tablo Stargardt hastalığındakine benzer olabilir. Bu tür hastalıklar, baskın ilerleyici foveal distrofi, koni-çubuk ve çubuk-koni (retinitis pigmentosa) distrofilerini, jüvenil retinoskiziyi içerir. Atrofik maküler dejenerasyon, oligopontoserebral atrofi dahil olmak üzere çeşitli spinoserebral ve serebral spastik bozukluklarda tanımlanmıştır. Benzer morfolojik bulgular, kalıtsal olmayan hastalıklarda, örneğin klorokin retinopatisinde veya hamile kadınlarda şiddetli toksikozun oküler belirtilerinde tarif edilmiştir.

Fundus resmindeki farklılıklara, yaş, hastalığın başlangıcı, fonksiyonel araştırma yöntemlerinin verilerine dayanarak, S. Merin (1993) iki ana Stargardt hastalığı türü tanımladı.

Stargardt hastalığı tip I

Bu tip en çok orijinal olarak tanımlanan Stargardt hastalığı ile uyumludur. Bu, klinik belirtileri zaten 6-12 yaş arası çocuklarda gözlenen genç kalıtsal makula dejenerasyonudur. Erkekler ve kızlar aynı sıklıkta hastalanırlar, kalıtsal geçiş otozomal çekinik bir şekilde gerçekleştirilir.

Hastalık iki taraflı ve simetrik olarak kendini gösterir. İleri aşamalarda, foveal refleks yoktur. Retina pigment epiteli (RPE) seviyesindeki değişiklikler, merkezde hiper ve depigmentasyon alanlarıyla çevrili kahverengimsi pigment birikimi olarak görünür. Klinik tablo bir "boğa gözü" nü andırıyor.

Floresein anjiyografi, tipik boğa gözü fenomenini doğrular. Karanlık, floresan bloke edici merkez, geniş bir hipofloresan nokta halkası ile çevrilidir ve bunu genellikle başka bir hiperpigmentasyon halkası takip eder. Bu patern, fundus merkezi bölgesindeki pigment miktarındaki artış, komşu RPE hücrelerinin atrofisi ve pigment epitelinin atrofi ve hipertrofisinin bir kombinasyonu ile açıklanmaktadır. Makula bölgesinde floreseinin olmaması “sessiz koroid” veya koyu koroid olarak adlandırılır ve RPE'de asidik mukopolisakkaritlerin birikmesi ile açıklanır. D.A.'ya göre Klein ve A.E. Krill (1967), boğa gözü fenomeni tip I Stargardt hastalığı olan hemen hemen tüm hastalarda saptanır.

Hastalık ilerledikçe görme keskinliği azalır ve buna bağlı olarak görme azlığı gelişir. Hastalığın erken evrelerinde, gelişmiş evrelerde ERG ve EOG normal kalırsa, koni sisteminin ERG verilerine göre tepkileri azalır ve EOG endeksleri orta derecede normalin altına düşer. Ağırlıklı olarak koni sisteminin yenilgisi ile bağlantılı olarak, hastalarda, daha sık olarak deuteranopia tipinde renk görme de bozulur.

Bir araba kazası sonucu ölen tipik Stargardt hastalığı tip I olan bir hastanın iki gözünün histolojik incelemesinde, R.C. Kartal et al. (1980), RPE hücrelerinin boyutunda önemli bir değişkenlik buldu - 14 ila 83 μm. Büyük RPE hücreleri, ultra yapısında, otofloresan ve histokimyasal özelliklerinde patolojik (anormal) lipofusine karşılık gelen granüler bir madde oluşturdu. Melanin miktarı azaltıldı ve melanin granülleri hücrenin içine doğru yer değiştirdi

Stargardt hastalığının sonraki aşamalarında, fotoreseptörlerin ve RPE hücrelerinin çoğu retinanın maküler bölgesinden kayboldu. Aynı zamanda, RPE hücrelerinin bir kısmı lipofuscin birikimi ile dejenerasyon aşamasındaydı; atrofi bölgelerinin kenarlarında RPE hücrelerinin hiperplazisi gözlendi.

F. Schutt ve ark. (2000), Stargardt hastalığı, AMD ve retina yaşlanması dahil olmak üzere yoğun lipofusin birikimi ile ilişkili retina hastalıklarında, lipofuscin A2-E'nin retinoid floresan bileşeninin (N-retiniliden-N-retinil-etanol-amin) olduğunu göstermiştir. Lizozomların parçalayıcı işlevini zayıflatır ve RPE hücrelerinin intralizozomal pH'ını yükselterek membran bütünlüğünün kaybolmasına neden olur. Lizozomotropik özelliklere ek olarak, A2-E'nin fotoreaktif özellikleri ve fototoksisitesi gösterilmektedir.

Stargardt hastalığı tip II

Tip I'den farklı olarak retinanın maküler bölgesindeki tipik değişikliklere ek olarak fundusta ekvatora kadar ulaşabilen çok sayıda ve yaygın FF noktaları vardır. Hastalık biraz geç başlar, ancak bunun nedeni tip II Stargardt hastalığında görme keskinliğinde azalmanın daha yavaş gerçekleşmesi ve bunun sonucunda hastaların daha sonra bir göz doktoruna başvurması olabilir. Tip II Stargardt hastalığında maküler bölgenin sınırlarını aşan daha fazla değişiklik olması nedeniyle, elektrofizyolojik veriler tip I'dekilerden farklıdır.

Böylece, ERG'de çubuk sisteminin tepkileri önemli ölçüde azalır. EOG göstergeleri de büyük ölçüde değiştirilir. Maküler bölge (maküler nokta) dışındaki vakaların yüksek bir yüzdesinde sarımsı lekelerin varlığı, Stargardt hastalığı ile FF arasında net bir ayrım yapmayı zorlaştırır.

Fundus flavimaculatus

Kural olarak, fundus flavimaculatus veya sarı benekli fundus, Stargardt hastalığı ile birleştirilir ve izole bir retina hastalığı şekli olarak yaygın değildir. Tipik ("saf") durumlarda, hastaların pratikte hastalık semptomları yoktur. Görme keskinliği, renkli görme, görme alanı normal sınırlar içindedir. Karanlık adaptasyon normal veya biraz azalmış olabilir. Fundusta, makula ve retinanın çevresi değişmez, sadece fovea ve ekvator arasında çeşitli şekillerde çok sayıda grimsi veya sarımsı lekeler görülür: yuvarlak, oval, uzun, virgül veya balık kuyruğu şeklinde, birleşebilen veya birbirinden ayrı yerleştirilebilen, küçük - 200-300 mikron veya 3-5 kat daha fazla. Dinamik gözlem sırasında bu lekelerin rengi, şekli, boyutu değişebilir. Başlangıçta sarımsı ve iyi tanımlanmış noktalar, belirsiz sınırlarla gri hale gelebilir veya birkaç yıl sonra kaybolabilir.

Buna paralel olarak floresan anjiyografinin ortaya çıkardığı tablo farklılaşır: hiperfloresan olan alanlar hipofloresan hale gelir. Hastalığın gelişiminin sonraki aşamalarında, RPE atrofisi, bireysel noktaların kaybolması ve bunların düzensiz hipofloresan alanları ile değiştirilmesi olarak kendini gösterir.
Fundus flavimaculatus (FF) durumunda lekelerdeki benzer değişiklikler, her iki Stargardt hastalığının özelliğidir, ancak FF'nin "saf" formunda bunlar daha az belirgindir.

Hastalığın başlangıcı ve büyük olasılıkla tespit zamanı yaşa bağlı değildir. Otozomal resesif tipte bir FF kalıtımı varsayılır, ancak bazı durumlarda bu patolojinin kalıtsal yapısını belirlemek mümkün değildir.