Клинични изпитвания на лекарства. базирана на доказателства медицина Компании, провеждащи клинични изпитвания на лекарства

абстрактно.

Клиничните изследвания (CI) на лекарства са една от най -обещаващите, актуални и иновативни области на научните изследвания в света. В момента клиничните изпитвания в света се провеждат в съответствие със стандарта GCP - Good Clinical Practice, който е стандарт за планиране и провеждане на клинични изпитвания, както и за анализ и представяне на техните резултати, което служи за гарантиране на надеждността и точността на получените данни, както и за защита правата и здравето на пациентите. ... Повече от 1000 клиники и медицински центрове са акредитирани в Русия за правото на провеждане на КТ.

Всички клинични и научни изследвания, извършени въз основа на FSBI "MNTK" "MG", преминават задължителен етичен изпит в Комитета по местна етика (LEC). Комитетът по етика не се интересува от научната страна на въпроса. Той разглежда доколко оправдано е изследването, дали е възможно да се получат същите данни по различен начин, дали рисковете и рисковете надвишават възможните ползи за пациента. Основната цел на LEC FSBI "MNTK" "MG" е да защити правата, достойнството, интересите, здравето и безопасността на участниците в биомедицинските изследвания.

Потребителският форум на Alcon за пречупващо оборудване е една от най -обещаващите, актуални и иновативни области на научните изследвания в света.

Клиничните изпитвания (КТ) са всяко научно изследване, проведено с човек, за да се идентифицират или потвърдят клиничните и фармакологичните ефекти на изследваните лекарства, за да се определи тяхната безопасност и ефикасност.

История на клиничните изпитвания.

Първото сравнително клинично проучване е описано в Стария завет, в глава 1 на Книгата на Данаил.

Първите експерименти с имунизация и използването на плацебо за определяне на ефективността на лекарството са проведени през 1863 г.

Първото сляпо рандомизирано проучване - 1931 г.

Въвеждане на многоцентрови клинични изпитвания - 1944 г.

Нюрнбергският кодекс, приет през 1947 г., очертава задължителните изисквания за защита на интересите на пациентите, участващи в клинични изпитвания.

През 1964г. Световната медицинска асоциация (WMA) разработва Хелзинкската декларация, която е Етичен кодекс за лекари и организатори на CI.

Декларация от Хелзинки, приета на 18 -ото Общо събрание на WMA, Хелзинки, Финландия, юни 1964 г.,

Промените в текста на Хелзинкската декларация бяха направени:

На 29 -то Общо събрание на WMA, Токио, октомври 1975 г.

На 35 -ото Общо събрание на WMA, Венеция, октомври 1983 г.

На 41 -ото Общо събрание на WMA, Хонконг, септември 1989 г.

48 -то Общо събрание на WMA, Съмърсет Уест, октомври 1996 г.

52 -то Общо събрание на WMA, Единбург, октомври 2000 г.

На 53 -ото Общо събрание на WMA, Вашингтон, 2002 г.

На 55 -ото Общо събрание на WMA, Токио, 2004 г.

59 -то Общо събрание на WMA, Сеул, октомври 2008 г.

През 1986 г. е приет международният стандарт за провеждане на качествени клинични изпитвания (Добра клинична практика (ДКП)).

В момента клиничните изпитвания в света се провеждат в съответствие със стандарта GCP - Good Clinical Practice, който е стандарт за планиране и провеждане на клинични изпитвания, както и за анализ и представяне на техните резултати, което служи за гарантиране на надеждността и точността на получените данни, както и за защита правата и здравето на пациентите. ...

В страни, участващи в международни многоцентрови изследвания, CT се извършват едновременно по един протокол.

Според AstraZeneca най -голям брой CT се провеждат в САЩ - 45351 проучвания годишно. В Европа - 20540, в Канада - 6726, в Китай - 5506, в Австралия - 2588 CI годишно.

Ако сравним Русия с други страни по абсолютен брой клинични изпитвания, това ще бъде няколко пъти по -малко, отколкото например във Великобритания, Германия, Франция, Италия и т.н.

По брой клинични изпитвания на 100 хиляди население Русия се нарежда на 23 -то място сред европейските страни, дори зад Украйна.

В същото време през последните години се очертава положителна динамика. Повече от 1000 клиники и медицински центрове са акредитирани в Русия за правото на провеждане на КТ.

От 2011 г. до 2012 г. броят на клиничните изпитвания се е увеличил от 571 на 916, от които 377 са международни многоцентрови проучвания.

През 2012 г. се наблюдава увеличение с 20% на броя на изпитванията фаза III (големи рандомизирани проучвания). При провеждане на клинични изпитвания относителният дял на руските спонсори (руски фармацевтични компании) нараства. И така, към април 2013 г. делът на руските компании възлиза на 44% от целия пазар.

Ефективността на лечението никога не трябва да компрометира безопасността; ползите от лечението винаги трябва да надвишават потенциалните вреди и това е в основата на всяко клинично изследване (Bayer Health Care). Провеждането на КТ е препоръчително за всички страни на процеса: производител на лекарство, лекар, предлагащ на пациента уникално лекарство, както и за пациенти, за които участието в клинично изпитване е възможност за безплатна терапия с иновативно лекарство, а за някои от тях, за съжаление, е последната надежда.за изцеление. За лекар-изследовател това е опит, възможност за комуникация с колеги от други страни, работещи в един изследователски проект. Колкото повече центрове са включени в изследването, толкова повече лекари в резултат на това знаят как да работят с иновативно лекарство.

Разработването на лекарства започва много преди клиничните изпитвания. Бъдещата медицина започва с търсенето и изучаването на точката на приложение на действието, целта. В този случай обект на изследване не е самото лекарство, а рецептор в тялото, молекула. След като са идентифицирани целите, е възможно целенасочено да се скринират молекули в лаборатории - in vitro (в епруветки) и in vivo (в лабораторни животни). Паралелно с изследванията на биологичните ефекти на новата молекула, разработването на лекарствена форма, оптимална производствена техника е в ход и се изследва фармакокинетиката. И само ако в хода на предклиничните проучвания на „кандидат за лекарство“ се получат положителни резултати в безопасността и ефикасността, лекарството се допуска до етапа на клиничните изпитвания. Клиничните изпитвания се провеждат на няколко етапа. Лекарството преминава към всяка следваща фаза само ако е показало добри резултати в предишната.

В проучване от фаза I експериментално лекарство се тества при малка група хора - 20–80 здрави доброволци. Това е първата употреба на лекарството при хора. Лекарите оценяват неговата поносимост, определят безопасна доза и идентифицират странични ефекти. Има много токсични или специфични лекарства, например лекарства за лечение на рак, ХИВ. В тази ситуация може да се проведе проучване от фаза I върху пациенти.

Клиничните изпитвания от фаза II започват, когато са известни интервалите между дозите. Те включват много по-голям брой пациенти (обикновено поне 100-300). Ефективността на лекарството се проверява за конкретно заболяване и рисковете от употреба се оценяват подробно. Изследванията от фаза II показват само, че лекарството „действа“.

Необходими са големи проучвания от фаза III за статистически доказателства за терапевтичен ефект. При тях лекарството се изследва с участието на няколко хиляди пациенти (от един до три или повече), за да се потвърди ефективността му при определено заболяване в голяма извадка, да се идентифицират рядко възникващи странични ефекти и да се сравни със стандартните лечения. Именно данните от този голям и скъп етап от изследователската програма стават основа за регистрация на лекарства.

След регистрацията лекарството влиза на пазара. Фаза IV е така нареченото постмаркетингово изследване, което понякога се нарича постмаркетингово изследване. Тяхната цел е да получат допълнителна информация за безопасността, ефикасността и оптималната употреба на лекарството.

Разработването и създаването на лекарство в момента струва около 1-3 милиарда долара, според AstraZeneca, и продължава 8-12 години. Експериментални предклинични проучвания се провеждат в продължение на около 10 години, преди да могат да започнат проучвания за ефикасността и безопасността на лекарствата при хора. Изследванията при хора включват около 10 000 пациенти.

Около 1 на 50 лекарства, преминали през предклинични изпитвания, са достатъчно ефективни и безопасни, за да преминат към изпитвания при хора

Стандартите за добра клинична практика (GCP) защитават правата на пациентите и гарантират качеството на данните. Това са правилата, по които се планират и провеждат клинични изпитвания, обработват се данни и се предоставят. В момента САЩ, Япония и страните от ЕС са хармонизирали подходите за клинични изпитвания, отчитане на безопасността, така че проучване, проведено в една страна, да може да бъде прието от друга. Тези правила уреждат отговорностите на всички страни. Съгласно правилата на GCP, не може да се започне проучване, преди да бъде прегледано от Независимия комитет по етика.

Комитетът по етика не се интересува от научната страна на въпроса. Той разглежда доколко оправдано е изследването, дали е възможно да се получат същите данни по различен начин, дали рисковете и рисковете надвишават възможните ползи за пациента. Участието в проучването е доброволно. Пациентът получава подробна информация за целите на изследването, възможните ползи и рискове, процедури, време, алтернативни методи на лечение. Пациентът се съгласява писмено и той може да прекрати участието си в изследването по всяко време, без да посочва причина.

Обикновено клиничните изпитвания използват метода на рандомизация, случаен подбор. Той разпределя участниците в проучването към лечебни групи (изследвано лекарство, активно референтно лекарство или плацебо). Рандомизацията е необходима, за да се сведе до минимум субективността при разпределяне на участниците в групи. Обикновено компютърът извършва рандомизация според специално разработена програма. Можем да кажем, че рандомизирането е теглене на жребий, по време на което се изключва човешкият фактор. Повечето от изследванията, които се провеждат в света днес, са двойно-слепи, рандомизирани, тоест максимално обективни.

Клиничните изследвания често са заслепени и отворени. По правило изследваното лекарство се сравнява или с друго лекарство, което е "златен стандарт", или с плацебо, "манекен", главно само ако няма стандарт за лечение в избраната нозология. Смята се, че най -надеждните резултати могат да бъдат получени при проучване, при което нито лекарят, нито пациентът знаят дали пациентът приема ново или стандартно лекарство. Това се нарича двойно-сляпо изследване. Ако само пациентът не знае за приеманото лекарство, тогава изследването се нарича проста сляпа. Ако и лекарят, и пациентът знаят кое лекарство се приема, изследването се нарича „отворено“. Използването на сляп метод намалява субективността при сравняване на двете лечения.

Страните се опитват да стимулират провеждането на международни многоцентрови клинични изпитвания. Например, Индия не облага с данък услугите на CI. Условия за растеж на пазара на CI:

Наличие на квалифицирани и опитни изследователи

Съответствие с принципите на GCP и международните стандарти за лечение.

Началото на развитието на направлението CI във Федералната държавна бюджетна институция "MNTK" Очна микрохирургия на името на С. Н. Федоров "на Министерството на здравеопазването на Русия беше свързано с получаването на лиценз от Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 000222 от 01.06.2001 г., което позволява клинични изпитвания на лекарства.

През 2005 г. ФГУ „МНТК„ Очна микрохирургия “на името акад. S.N. Федоров е акредитиран за правото на провеждане на клинични изпитвания на лекарства и е включен в списъка на здравните заведения, които имат право да провеждат клинични изпитвания на лекарства със заповед на Росздравнадзр от 02.12.2005 г. No 2711-Пр / 05.

На 30 януари 2006 г. Росздравнадзор включи FSI "MNTK" "MG" в списъка на здравните институции, на които е разрешено да провеждат медицински тестове на медицински изделия и медицинско оборудване от местно и чуждестранно производство.

През 2011 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация акредитира FSI MNTK MG за правото на провеждане на клинични изпитвания на лекарства за медицинска употреба (Удостоверение за акредитация № 491 от 29 август 2011 г.

Клиничните изпитвания във FGBI "MNTK" "MG" се провеждат от специалисти на високо ниво в съответствие с международните стандарти ICH-GCP и руските регулаторни документи.

Всички клинични и научни изследвания, извършени въз основа на FSBI "MNTK" "MG" преминават задължителен етичен изпит в Комитета по местна етика (LEC).

LEK, действайки въз основа на законодателството на Руската федерация, международни стандарти, регулаторни и други вътрешни документи (Наредба за LEK, Стандартни оперативни процедури), разглежда на своите заседания въпроси, свързани с клиничните изпитвания на лекарства и медицинските изпитвания на медицински изделия и медицинско оборудване. На заседанията на LEK се обсъждат и въпроси, свързани с етичните аспекти на употребата на лекарства и медицински изделия в научни изследвания, по -специално в дисертации.

Основната цел на LEC FSBI "MNTK" "MG" е да защити правата, достойнството, интересите, здравето и безопасността на участниците в биомедицинските изследвания.

Една от задачите на LEK е разглеждането на документи преди началото на клиничните изпитвания на лекарства. Приблизителен списък на документите, предоставени на LEK за проверка:

1. Нормативни одобрения (Разрешение от Министерството на здравеопазването за провеждане на КТ).

2. Протокол за изследване.

3. Брошура на следователя.

4. Индивидуална регистрационна карта

5. Информационен лист за пациента.

6. Документи, издадени на пациента.

7. Комплект документи за застраховка

8. Резюме на изследователите

Комитетите по етика трябва да осигурят независим, компетентен и навременен преглед на етичните аспекти на планираните изследвания. В своя състав, процедури и механизъм за вземане на решения Комитетът по етика трябва да бъде независим от политически, административни, управленски, ведомствени, професионални и финансови и икономически влияния. Той трябва да демонстрира компетентност и професионализъм в работата си.

Комитетът по етика е отговорен за прегледа на планираното изследване преди неговото започване. В допълнение, той трябва да осигури редовен последващ преглед на етичните въпроси в текущи проучвания, които преди това са получили положително мнение / одобрение. LEK е отговорен да действа изцяло в интерес на потенциалните участници в изследването и заинтересованите общности (пациенти), като взема предвид интересите и нуждите на изследователите и надлежно отчита изискванията на държавните органи и законодателството.

Въпреки сложността и многофакторността на сравнително ново направление на клинични изследвания за Русия, целесъобразността на неговото развитие и усъвършенстване е свързана с факта, че КИ привличат инвестиции в страната, увеличават нейния научен потенциал. В допълнение, КТ увеличават вероятността лекарствата, тествани съгласно международните стандарти, да бъдат най -ефективни при лечението на пациенти.

През март 2017 г. LABMGMU премина международен одит. Одитът на дейността му е извършен от известната транснационална компания FormaliS, специализирана в одити на фармацевтични предприятия, както и компании, които провеждат предклинични и клинични изпитвания.
FormaliS се доверява на най -големите фармацевтични компании в Европа, Азия, Северна и Латинска Америка. Сертификатът FormaliS е вид знак за качество, който осигурява на компанията, преминала одита, добра репутация в международната фармацевтична общност.
Днес президентът на FormaliS Жан-Пол Айкен е в студиото на LABMGMU.

Уважаеми Жан-Пол, моля, разкажете ни за вашата компания. Кога е създаден? Какви са нейните компетенции и приоритети?

FormaliS е основана през 2001 г., тоест преди повече от 15 години. Нашето управление е със седалище в Люксембург. Но офисите на FormaliS са разположени по целия свят - в САЩ, в Бразилия, в Тайланд, в европейските страни.
Дейностите на нашата компания са насочени към контрол на качеството на лекарствата, които навлизат на фармацевтичния пазар. Ние не се намесваме в производството, а се занимаваме изключително с контрол на качеството - провеждаме одити на фармацевтични компании и обучения.

- Поканени ли сте за проверки от фармацевтични компании от цял ​​свят?

Да. Но, както знаете, 90 процента от фармацевтичния бизнес е концентриран в Япония, САЩ, а също и в Европа. Големи мултинационални фармацевтични компании, с които работи FormaliS, могат да провеждат международни изследвания във всяка страна - например в Полша, Канада, Русия, САЩ. Затова отидох с одити в различни страни по света.

- Дълго ли си сътрудничите с руски фармацевтични компании?

Организацията за научни изследвания LABMGMU стана първата руска компания, която ме покани за одит.
Бил съм няколко пъти в Русия - в Москва, в Санкт Петербург, в Ростов. Проведени одити за американски и западноевропейски компании -спонсори, провеждащи международни многоцентрови клинични изпитвания, включително в руски медицински институции. Моите одити предоставиха на спонсора увереност в пълно съответствие на проведеното изследване със законодателството и международните правила на GCP, GMP и GLP.

Често ли се извършват одити от договорни изследователски организации?

Рядко. Договорни изследователски организации, наредили международен одит - не повече от 15 процента. В повечето случаи FormaliS се занимава с фармацевтични и биотехнологични компании, компании за медицински изделия, хранителни добавки, които разработват и регистрират нови продукти. Има 85 процента от тях. Фокусът на одита зависи от желанията на клиента. Те познават своя продукт и искат да го донесат на световния фармацевтичен пазар. Те искат да бъдат сигурни, че изследванията върху техния продукт са надеждни и с високо качество. Една компания като Formalis е привлечена да одитира договорна изследователска организация.
LABMGMU, както казах, като цяло е първата руска организация, с която подписах договор за одит. А фактът, че LABMGMU е разпоредил такъв одит, свидетелства за високата компетентност на неговото ръководство и осигурява добри перспективи. Провеждането на международен одит поставя солидна основа, солидна основа за развитието на всяка договорна изследователска организация.

- На какво одиторите обръщат специално внимание, когато извършват одит?

И клиентите на компанията FormaliS, и ние, одиторите, правим едно общо нещо - пускаме нови лекарства на фармацевтичния пазар. А здравето на пациентите зависи от качеството на лекарствата, на които даваме старт в живота. Всеки одитор трябва да знае това. Ако види опасност за доброволци, за пациенти. Не само тези, участващи в клинични изпитвания. Говоря за хора, които в бъдеще ще се лекуват с нови лекарства. Преди да пуснем лекарство на пазара, трябва да направим всичко, за да гарантираме неговата ефективност и безопасност, надеждността на предклиничните и клиничните проучвания. Ето защо е толкова важно да се спазват правилата и законите, регулиращи разпространението на лекарства.
Когато одитирам договорна изследователска организация, клиничен център или лаборатория, обръщам внимание не само на нивото на професионални знания, обучение и трудов опит на служителите на компанията, в която провеждам одита, но и на тяхната мотивация. Мотивацията и съпричастността са много важни. Мотивацията е да вършите добра работа. Необходима е система за работа в съответствие с международните стандарти. С мотивиран персонал могат да се постигнат страхотни резултати.

- И какво значение влагате в тази дума в този случай?

Във фармацевтичния бизнес мотивацията е желанието, когато се създава и регистрира лекарство, внимателно да се провеждат всички изследвания в съответствие с всички правила, да не се пренебрегва никаква дреболия, за да се гарантира, че ново лекарство е ефективно и безопасно. Във фармацевтичния бизнес работата с почтеност е от ключово значение за безопасността на пациентите.
- Каква е разликата между одита, който провеждате по поръчка на спонсори, от одита, който провеждате по поръчка на договорна изследователска организация?
- Всички одити са различни един от друг, защото всеки одит е уникален. Няма две еднакви, защото в нашия бизнес няма шаблони. Това зависи от вида на одитираната организация. Това може да бъде договорна изследователска организация, медицинско заведение, лаборатория. Всяка ситуация е нестандартна. Например, договорна изследователска организация в САЩ и Русия: различни регулаторни изисквания, различен език, различни хора.

Жан-Пол, според вас, на какво трябва да обърнат специално внимание спонсорите, когато избират договорна изследователска организация за провеждане на клинични изпитвания?

На първо място, трябва да погледнете мотивацията на служителите на компанията и нивото на тяхната професионална подготовка. Как спазват закона и добрите практики. Важно е също така, че компанията има възможност да събира данни от проучвания, проведени в различни страни, в единна база за обобщение и анализ. И тази информация трябва да бъде достъпна във всички държави на разпространение на лекарство, което се подготвя за навлизане на пазара. Лекарство, което не е преминало достатъчно тестове, не трябва да навлиза на фармацевтичния пазар.
Това е важно, защото здравето на милиони хора зависи от качеството на лекарството, което влиза на фармацевтичния пазар.

- Благодаря ви много, Жан-Пол, че отделихте време за интервю.

За мен беше много приятно да работя със служителите на компанията LABMGMU. Те са истински професионалисти и наистина ми хареса да общувам с тях.

Сега в света има огромен брой лекарства за почти всички съществуващи заболявания. Разработването на ново лекарство отнема не само време, но и скъпо. След като лекарството е създадено, е необходимо да се тества как действа върху човешкото тяло, колко ефективно ще бъде. За тази цел се провеждат клинични проучвания, за които ще говорим в нашата статия.

Концепция за клинични изследвания

Всяко изследване на наркотици е просто необходимо като един от етапите в разработването на ново лекарство или за разширяване на показанията за използване на съществуващо. Първоначално, след получаване на лекарството, всички изследвания се извършват върху микробиологичен материал и животни. Този етап се нарича още предклинично изследване. Те се правят, за да се получат доказателства за ефективността на лекарствата.

Но животните са различни от хората, така че как експерименталните мишки реагират на лекарството, изобщо не означава получаване на същата реакция при хората.

Ако дадем определение за това какво представляват клиничните изпитвания, тогава можем да кажем, че това е система от използване на различни методи за установяване на безопасността и ефикасността на лекарството за хора. По време на изучаването на лекарството се изясняват всички нюанси:

• Фармакологични ефекти върху организма.
• Скорост на засмукване.
• Бионаличност на лекарството.
• Карентен период.
• Характеристики на метаболизма.
• Взаимодействие с други лекарства.
• Безопасност за хората.
• Проявление на странични ефекти.

Лабораторните изследвания започват по преценка на спонсора или клиента, който ще отговаря не само за организацията, но и за контрола и финансирането на тази процедура. Най -често това лице е фармацевтичната компания, разработила лекарството.

Всички резултати от клиничните изпитвания, техният ход трябва да бъдат описани подробно в протокола.

Статистика на изследванията

Изследването на лекарствата се извършва по целия свят, това е задължителен етап преди регистрацията на лекарството и масовото му пускане за медицинска употреба. Тези средства, които не са преминали изследването, не могат да бъдат регистрирани и въведени на пазара на лекарства.

Според една от асоциациите на американските производители на лекарства, от 10 000 изследвани лекарства, само 250 достигат предклиничния етап, в резултат на което клинични изпитвания ще бъдат проведени само за около 5 лекарства, а 1 ще достигне масово производство и регистрация. Това са статистическите данни.

Цели на лабораторните изследвания

Изследването на всяко лекарство има няколко цели:

1. Установете колко безопасно е това лекарство за хората. Как тялото ще го понесе. За да направите това, намерете доброволци, които са съгласни да участват в проучването.
2. В хода на изследването се избират оптималните дози и схеми на лечение, за да се постигне максимален ефект.
3. Да се ​​установи степента на лекарствена безопасност и нейната ефективност за пациенти със специфична диагноза.
4. Проучване на нежелани странични ефекти.
5. Помислете за разширяване на употребата на наркотици.

Доста често клиничните изпитвания се провеждат едновременно по отношение на две или дори три лекарства, така че тяхната ефективност и безопасност могат да бъдат сравнени.

Класификация на изследванията

Към въпрос като класификацията на изследванията на наркотиците може да се подходи от различни ъгли. В зависимост от фактора, видовете изследвания могат да бъдат различни. Ето няколко начина за класифициране:

1. По степента на намеса в тактиката на управление на пациента.
2. Целите на изследването могат да се различават.

Освен това има и видове лабораторни тестове. Нека разгледаме този въпрос по -подробно.

Разновидности на проучвания за интервенция на пациента

Ако разгледаме класификацията от гледна точка на намеса в стандартното лечение, тогава изследванията се разделят на:

1. Наблюдателни. В хода на такова проучване не възникват смущения, събира се информация и се наблюдава естественият ход на всички процеси.
2. Изследване без намеса или без интервенция. В този случай лекарството се предписва по обичайната схема. В протокола за изследване въпросът за приписване на пациента на каквито и да е тактики на лечение не се решава предварително. Предписването е ясно отделено от записването на пациента. Пациентът не се подлага на никакви диагностични процедури, данните се анализират с помощта на епидемиологични методи.
3. Интервенционални изследвания. Извършва се, когато е необходимо да се проучат все още нерегистрирани лекарства или да се открият нови насоки в употребата на известни лекарства.

Критерий за класификация - цел на изследването

В зависимост от целта, общите клинични изпитвания могат да бъдат:

• Превантивна. Те се извършват, за да се намерят най -добрите начини за предотвратяване на заболявания при човек, които преди това не е страдал, или за предотвратяване на рецидив. Обикновено ваксините, витаминните препарати се изучават по този начин.
• Скрининговите тестове ви позволяват да намерите най -добрия метод за откриване на заболявания.
• Провеждат се диагностични проучвания, за да се намерят по -ефективни начини и методи за диагностициране на заболяването.
• Терапевтичните изследвания дават възможност да се проучи ефективността и безопасността на лекарствата и методите на терапия.

• Провеждат се проучвания за качеството на живот, за да се разбере как може да се подобри качеството на живот на хора с определени условия.
• Програмите за разширен достъп включват използването на експериментално лекарство при пациенти с животозастрашаващи заболявания. Обикновено такива лекарства не могат да бъдат включени в лабораторни изследвания.

Видове изследвания

В допълнение към видовете изследвания, има и видове, с които трябва да се запознаете:

• Провежда се пилотно проучване за събиране на необходимите данни за следващите етапи от изследването на лекарствата.
• Рандомизацията предполага, че пациентите са разпределени на случаен принцип в групи, те имат възможност да получат както изследваното лекарство, така и контролното лекарство.

• Контролирано проучване на лекарство изследва лекарство, чиято ефикасност все още не е известна за неговата безопасност. Сравнява се с вече добре проучено и добре познато лекарство.
• Неконтролирано проучване не предполага контролна група пациенти.
• Паралелно проучване се провежда наведнъж при няколко групи пациенти, които получават изследваното лекарство.
• При кръстосани проучвания всеки пациент получава и двете лекарства, които се сравняват.
• Ако проучването е отворено, тогава всички негови участници знаят лекарството, което пациентът приема.
• Сляпото или прикрито обучение включва две страни, които не са наясно с групирането на пациенти.
• Проведено е проспективно проучване с пациенти, разпределени в групи дали те ще получат или не изследваното лекарство преди настъпването на резултатите.
• В ретроспекция се разглеждат резултатите от вече проведените проучвания.
• Клиничен изследователски център може да бъде включен в едно или повече, в зависимост от това има едноцентрови или многоцентрови изследвания.
• В едно паралелно проучване резултатите от няколко групи субекти се сравняват наведнъж, сред които една е контролата, а две или повече други получават изследваното лекарство.
• Подобни казуси включват сравняване на пациенти със специфично заболяване с тези без такова заболяване, за да се идентифицира връзката между резултата и предишното излагане на определени фактори.

Етапи на изследване

След производството на лекарствен продукт, той трябва да премине през всички изследвания и те започват с предклинични. Провеждани върху животни, те помагат на фармацевтичната компания да разбере дали си струва да се проучи допълнително лекарството.

Лекарството ще бъде тествано при хора едва след като е доказано, че може да се използва за лечение на определено състояние и не е опасно.

Процесът на разработване на всяко лекарство се състои от 4 фази, всяка от които е отделно проучване. След три успешни етапа лекарството получава сертификат за регистрация, а четвъртият вече е следрегистрационно проучване.

Първа фаза

На първия етап клиничното проучване на лекарството се свежда до набиране на доброволци от 20 до 100 души. Ако се изследва лекарство, което е твърде токсично, например за лечение на онкология, тогава се подбират пациенти, страдащи от това заболяване.

Най -често първата фаза на изследването се провежда в специални институции, където има компетентен и обучен персонал. На този етап трябва да разберете:

• Как лекарството се понася от хората.
• Фармакологични свойства.
• Период на абсорбция и екскреция от тялото.
• Предварително оценете безопасността на приемането му.

В първата фаза се използват различни видове изследвания:

1. Използването на единични увеличаващи се дози на лекарството. Първата група субекти се инжектира с определена доза от лекарството, ако тя се понася добре, тогава следващата група дозата се увеличава. Това се прави, докато се достигнат предвидените нива на безопасност или започнат да се появяват странични ефекти.
2. Изследвания на многократно увеличаване на дозите. Група доброволци получава малко лекарство няколко пъти, след всяко получаване се правят тестове и се оценява поведението на лекарството в организма. В следващата група многократно се прилага повишена доза и така до определено ниво.

Втора фаза на изследването

След като преди това е оценена безопасността на лекарството, методите на клиничните изследвания преминават към следващия етап. За това вече е наета група от 50-100 души.

Основната цел на този етап от изследването на лекарствата е да се определи необходимата доза и режим на лечение. Количеството лекарства, дадени на пациентите в тази фаза, е малко по -ниско от най -високите дози, дадени на субектите в първата фаза.

На този етап определено има контролна група. Ефикасността на дадено лекарство се сравнява или с плацебо, или с друго лекарство, което се е доказало като високоефективно при лечението на това заболяване.

Фаза 3 изследване

След първите две фази, лекарствата продължават да се изследват в третата фаза. Участва голяма група от хора до 3000 души. Целта на този етап е да се потвърди ефективността и безопасността на лекарството.

Също на този етап се изследва зависимостта на резултата от дозата на лекарството.

След като лекарството на този етап потвърди своята безопасност и ефективност, се изготвя регистрационно досие. Той съдържа информация за резултатите от изследването, състава на лекарството, срока на годност и условията на съхранение.

Фаза 4

Този етап вече се нарича следрегистрационно изследване. Основната задача на фазата е да събере възможно най-много информация за резултатите от продължителната употреба на лекарството от голям брой хора.

Изследва се и въпросът как лекарствата взаимодействат с други агенти, каква е най -оптималната продължителност на терапията, как лекарството влияе на пациенти на различна възраст.

Протокол за изследване

Всеки протокол за изследване трябва да съдържа следната информация:

• Целта на изследването на лекарството.
• Задачите, които изследователите си поставят.
• Уча дизайн.
• Методи на обучение.
• Статистически въпроси.
• Организация на самото изследване.

Разработването на протокола започва още преди началото на всички изследвания. Понякога тази процедура може да отнеме няколко години.

След приключване на проучването протоколът е документът, спрямо който одиторите и инспекторите могат да го проверят.

Напоследък все по -често се използват различни методи за клинични лабораторни изследвания. Това се дължи на факта, че принципите на основаната на доказателства медицина се въвеждат активно в здравеопазването. Един от тях взема решения за терапията на пациента въз основа на доказани научни данни и е невъзможно да се получат без провеждане на цялостно проучване.

Преди да се разреши продажбата на медицински продукти, се предписват клинични изпитвания на лекарства. Процесът се състои от следните етапи:

1. Проучване. Избират се здрави доброволци, изследва се фармакологията на лекарството, неговият ефект върху човешкото тяло. Резултатите ни позволяват да определим какви развития ще са необходими в бъдеще.
2. Работа с болни участници. След като установи факта, че лекарството е безопасно, то се тества върху хора с характерни заболявания и синдроми. Определя се колко ефективно е лекарството, как помага.
3. Установяване на нежелани реакции. На този етап се определят терапевтичните стойности на лекарството.
4. Показания и дозировка. Определя се колко време може да се приема лекарството, в какво количество, при какви симптоми.

Клиничният изследователски център на GlobalPharma има богат опит в тестването, подробното проучване на лекарствата.

Какво се предлага на клиентите?

Сътрудничеството се осъществява въз основа на споразумение, подписано от двете страни. Споразумението потвърждава, че участниците не са против поведението на CI. След това се обсъждат условията на процедурата, дизайна на клиничните изпитвания за ефективността на лекарствата. Организацията за проучване на договори предлага:

1. Разработване на пълен пакет от документация, необходима за CT.
2. Разработване на подробна аргументация, изчисления, вземане на проби.
3. Изготвяне на досието, предаване на документи в Министерството на здравеопазването.
4. Подаване на документация в Министерството на здравеопазването, получаване на експертно заключение.
5. Формиране на окончателния пакет от документация, въз основа на който ще бъде съставено регистрационното досие.

Клиничните изпитвания в Москва се провеждат след получаване на разрешение от Министерството на здравеопазването на Русия. Служителите ще подготвят центъра, ще подадат заявка до Лабораторията за контрол на околната среда, ще обработват данните, анализират информацията.

Когато се използват лекарства, ефективността трябва да надвишава потенциалната опасност от развитие на странични ефекти (нежелани реакции). "Клиничното впечатление" за ефикасността на лекарството може да бъде невярно, отчасти поради субективността на лекаря и пациента, както и отклонението от критериите за оценка.

Клиничните проучвания на лекарствата са в основата на базирана на доказателства фармакотерапия. Клинично проучване - всяко проучване на лекарство, проведено за получаване на доказателства за неговата безопасност и ефикасност с участието на хора като субекти, насочено към идентифициране или потвърждаване на фармакологичния ефект, нежелани реакции, изучаване на фармакокинетиката. Въпреки това, преди началото на клиничните изпитвания, потенциално лекарство преминава през труден етап от предклиничните изследвания.

Предклинични проучвания

Независимо от източника на производство, изследването на биологично активно вещество (BAS) се състои в определяне на неговата фармакодинамика, фармакокинетика, токсичност и безопасност.

За да се определи активността и селективността на действието на дадено вещество, се използват различни скринингови тестове, проведени в сравнение с референтно лекарство. Изборът и броят на тестовете зависят от целите на изследването. По този начин, за да се изследват потенциални антихипертензивни лекарства, които вероятно действат като антагонисти на съдови а-адренергични рецептори, се провеждат in vitro проучвания за свързване с тези рецептори. Освен това, антихипертензивната активност на съединението се изследва при животински модели на експериментална артериална хипертония, както и възможни странични ефекти. В резултат на тези изследвания може да се наложи химически модифициране на молекулите на веществото, за да се постигнат по -желани фармакокинетични или фармакодинамични свойства.

След това се извършва токсикологично изследване на най -активните съединения (определяне на остра, субхронична и хронична токсичност), техните канцерогенни свойства. Определянето на репродуктивната токсичност се извършва на три фази: изследване на общия ефект върху фертилитета и репродуктивните свойства на организма; възможни мутагенни, тератогенни свойства на лекарствата и ембриотоксичност, както и ефектът върху имплантирането и ембриогенезата; дългосрочни проучвания за пери- и постнаталното развитие. Възможностите за определяне на токсичните свойства на лекарствата са ограничени и скъпи. Трябва да се има предвид, че получената информация не може да бъде напълно екстраполирана на човек, а редки странични ефекти обикновено се откриват само на етапа на клиничните изпитвания. Понастоящем клетъчните култури (микрозоми, хепатоцити или тъканни проби) понякога се използват като алтернатива на експерименталната предклинична оценка на лекарствената безопасност и токсичност при животни.

Последната задача на предклиничните изследвания е изборът на метода за производство на изследваното лекарство (например химически синтез, генно инженерство). Задължителен компонент на предклиничното разработване на лекарството е разработването на лекарствена форма и оценка на нейната стабилност, както и аналитични методи за контрол.

Клинични изследвания

В най -голяма степен влиянието на клиничната фармакология върху процеса на създаване на нови лекарства се проявява по време на клиничните изпитвания. Много от резултатите от фармакологичните проучвания при животни преди това са били автоматично прехвърляни на хора. След това, когато необходимостта от човешки изследвания беше призната от всички, клиничните изпитвания обикновено се провеждаха върху пациенти без тяхното съгласие. Известни са случаи на съзнателно опасни изследвания, проведени върху социално незащитени лица (затворници, психично болни и т.н.). Отне много време, докато дизайнът на сравнителното проучване (наличието на "тестова" група и сравнителна група) стана общоприет. Вероятно грешките при планирането на проучванията и анализа на техните резултати, а понякога и фалшификациите на последните, са причинили редица хуманитарни бедствия, свързани с отделянето на токсични лекарства, например разтвор на сулфонамид в етилен гликол (1937), както и талидомид (1961), който е предписан като антиеметик. В ранна бременност. По това време лекарите не са знаели за способността на талидомид да инхибира ангиогенезата, което е довело до раждането на повече от 10 000 деца с фокомелия (вродена аномалия на долните крайници). През 1962 г. талидомидът е забранен за медицинска употреба. През 1998 г. талидомид получава одобрение от FDA на САЩ за употреба при лечение на проказа и в момента е в клинични изпитвания за лечение на огнеупорен множествен миелом и глиом. Първата правителствена организация, регулираща клиничните изпитвания, беше американската FDA, която през 1977 г. предложи. Добра клинична практика (GCP). Най -важният документ, определящ правата и задълженията на участниците в клиничните изпитвания, е Декларацията от Хелзинки от Световната медицинска асоциация (1968 г.). След многобройни ревизии се появи окончателният документ - Насоките на ICH за добра клинична практика (ICH GCP). Разпоредбите на ICH GCP са в съответствие с изискванията за клинични изпитвания на лекарства в Руската федерация и са отразени във Федералния закон "За лекарствата" (№ 86-FZ от 22.06.1988 г., изменен на 01/02/ 2000). Друг официален документ, регулиращ провеждането на клинични изпитвания в Руската федерация, е индустриалният стандарт „Правила за провеждане на висококачествени клинични изпитвания в Руската федерация”.

Според тези документи под добра клинична практика се разбира „стандартът за планиране, изпълнение, мониторинг, одит и документиране на клинични изпитвания, както и за обработка и представяне на техните резултати; стандарт, който служи като гаранция за обществото за надеждността и точността на получените данни и представените резултати, както и за защита на правата, здравето и анонимността на изследователите “.

Прилагането на принципите на добрата клинична практика гарантира, че са изпълнени следните основни условия: участието на квалифицирани изследователи, разпределението на отговорностите между участниците в изследването, научен подход към планирането на проучването, запис на данни и анализ на представените резултати.

Изпълнението на клиничните изпитвания на всичките му етапи подлежи на многостранен контрол от страна на изследователския клиент, одита, държавните контролни органи и независим етичен комитет, като всички дейности като цяло се извършват в съответствие с принципите на Хелзинкската декларация.

Когато провежда клинични изпитвания върху хора, изследователят има три основни задачи:

1. Да се ​​установи до каква степен фармакологичните ефекти, разкрити при опити с животни, отговарят на данните, които могат да бъдат получени при употребата на лекарства при хора;

2. Покажете, че употребата на лекарства има значителен терапевтичен ефект;

3. Докажете, че новото лекарство е достатъчно безопасно за употреба при хора.

Етични и правни норми на клиничните изследвания. Защитата на правата на пациентите и спазването на етичните стандарти е сложен въпрос в клиничните изпитвания. Те са регламентирани от горните документи, Комитетът по етика служи като гарант за спазването на правата на пациентите, одобрението на които трябва да бъде получено преди началото на клиничните изпитвания. Основната задача на Комитета е да защитава правата и здравето на субектите, както и да гарантира тяхната безопасност. Комитетът по етика преглежда информацията за лекарството, оценява структурата на протокола от клиничното изпитване, съдържанието на информираното съгласие и биографиите на изследователите, последвано от оценка на потенциалния риск за пациентите и спазването на техните гаранции и права.

Пациентът може да участва в клинични изпитвания само с пълно и съзнателно доброволно съгласие. Всеки пациент трябва да бъде напълно информиран за възможните последици от участието му в конкретно клинично изпитване. Той подписва информирано писмено съгласие, което определя целите на изследването, ползите от него за пациента, ако той участва в проучването, нежеланите нежелани реакции, свързани с изследваното лекарство, като предоставя на пациента необходимата медицинска помощ, ако те бъдат идентифицирани по време на изпитанието, информация за застраховка. Важен аспект от защитата на пациентите е поверителността.

Участници в клинично изпитване. Първата връзка в клиничните изпитвания е разработчикът на лекарството или спонсор (обикновено фармацевтична компания), втората е лечебното заведение, въз основа на което се провежда изпитването, а третото е пациентът. Връзката между клиента и медицинското заведение могат да бъдат договорни изследователски организации, които поемат задачите и отговорностите на спонсора и следят това проучване.

Провеждане на клинични изпитвания. Надеждността на резултатите от клиничните изпитвания зависи изцяло от задълбочеността на тяхното планиране, изпълнение и анализ. Всяко клинично изпитване трябва да се провежда по строго определен план (протокол от изследване), идентичен за всички медицински центрове, участващи в него.

Протоколът на изследването включва описание на целта и дизайна на изследването, критерии за включване (и изключване) в изпитването и оценка на ефикасността и безопасността на лечението, методи на лечение за субектите на изследването, както и методи и времето за оценка, регистрация и статистическа обработка на показатели за ефикасност и безопасност.

Целите на теста трябва да бъдат ясно посочени. Когато тествате лекарство, това обикновено е отговорът на въпроса: "Колко ефективен е този терапевтичен подход при определени условия в сравнение с други терапевтични методи или изобщо без терапия?" ... В някои случаи целта е по -тясна, например определяне на оптималния режим на дозиране на лекарството. Независимо от целта е необходимо ясно да се формулира кой краен резултат ще бъде количествено определен.

Правилата на ICH GCP не позволяват използването на материални стимули за привличане на пациенти да участват в проучването (с изключение на здрави доброволци, участващи в изследването на фармакокинетиката или биоеквивалентността на лекарствата). Пациентът трябва да отговаря на критериите за изключване.

Обикновено бременни жени, кърмещи жени, пациенти с тежки чернодробни и бъбречни дисфункции, влошени от алергична анамнеза, не се допускат до участие в проучвания. Неприемливо е включването на недееспособни пациенти в изследването без съгласието на попечителите, както и на военнослужещи, затворници.

Клиничните изпитвания при непълнолетни пациенти се провеждат само в случаите, когато изпитваното лекарство е предназначено единствено за лечение на детски заболявания или изследването се провежда за получаване на информация за оптималната доза на лекарството за деца. Необходими са предварителни проучвания на това лекарство при възрастни или възрастни с подобно заболяване, резултатите от които служат като основа за планиране на проучвания при деца. При изучаване на фармакокинетичните параметри на лекарствата трябва да се помни, че с растежа на детето функционалните параметри на детското тяло се променят бързо.

Изследването трябва да включва пациенти с ясно потвърдена диагноза и да изключва пациенти, които не отговарят на предварително определени диагностични критерии.

Обикновено пациентите с определен риск от нежелани реакции се изключват от проучването, например пациенти с бронхиална астма при тестване на нови (3 -блокери, пептична язва - нови НСПВС.

Изследването на ефекта на лекарствата при пациенти в напреднала възраст поради наличието на съпътстващи заболявания, изискващи фармакотерапия, е свързано с определени проблеми. В този случай могат да възникнат лекарствени взаимодействия. Трябва да се има предвид, че страничните ефекти при пациенти в напреднала възраст могат да настъпят по-рано и при използване на по-ниски дози, отколкото при пациенти на средна възраст (например едва след широкото използване на НСПВС беноксапрофен е установено, че е токсичен за пациенти в напреднала възраст в дози, които са относително безопасни за по -младите).

Протоколът на изследването за всяка група субекти трябва да предоставя информация за лекарства, дози, пътища и методи на приложение, периоди на лечение, лекарства, употребата на които е разрешена (включително спешна терапия) или изключена от протокола.

В раздела на протокола "Оценка на ефективността" е необходимо да се изброят критериите за оценка на ефективността, методите и сроковете за регистриране на неговите показатели. Например, при изпитване на ново антихипертензивно лекарство при пациенти с артериална хипертония, 24-часово наблюдение на кръвното налягане, измерване на систолично и диастолично налягане в легнало и седнало положение на пациента, се използват като критерии за ефективност (в допълнение към динамиката на клиничните симптоми ), докато средното диастолично налягане в позицията се счита за ефективно, седнало под 90 mm Hg. Изкуство. или намаляване на този показател с 10 mm Hg. Изкуство. и повече след края на лечението в сравнение с първоначалните цифри.

Безопасността на лекарствата се оценява по време на проучването чрез анализ на физически данни, анамнеза, функционални тестове, ЕКГ, лабораторни тестове, измерване на фармакокинетични параметри, записване на съпътстваща терапия, както и странични ефекти. Информацията за всички нежелани реакции, отбелязани по време на проучването, трябва да бъде въведена в индивидуалната регистрационна карта и картата на страничните ефекти. Страничен ефект е всяка нежелана промяна в състоянието на пациента, различна от състоянието преди започване на лечението, свързана или не свързана с изследваното лекарство или друго лекарство, използвано при съпътстваща лекарствена терапия.

Статистическата обработка на данните от клиничните изпитвания е необходима, тъй като обикновено не се изследват всички обекти от интересуващата популация, но се извършва произволен избор на опции. Методите, предназначени за решаване на този статистически проблем, се наричат ​​методи за рандомизация, тоест разпределение на субектите в експерименталните и контролните групи по случаен начин. Процесът на рандомизация, продължителността на лечението, последователността на периодите на лечение и критериите за прекратяване на изпитването са отразени в дизайна на изследването. Тясно свързан с проблема за рандомизацията е проблемът за "слепотата" на изследването. Целта на слепия метод е да елиминира възможността за влияние (съзнателно или случайно) на лекаря, изследователя, пациента върху получените резултати. Идеално е двойно-сляпо изпитване, при което нито пациентът, нито лекарят знаят какво лечение получава пациентът. За да се изключи субективен фактор, влияещ върху лечението, в клиничните изпитвания се използва плацебо („манекен“), което дава възможност да се прави разлика между фармакодинамичните и внушаващите ефекти на лекарството, за да се разграничи ефектът на лекарствата от спонтанните ремисии по време на болестта и влиянието на външни фактори, за да се избегне получаването на фалшиво отрицателни заключения (например еднаква ефективност на изследваното лекарство и плацебо може да бъде свързана с използването на недостатъчно чувствителен метод за оценка на ефекта или ниска доза лекарства) .

Индивидуалната регистрационна карта служи като информационна връзка между изследователя и клиента на изпитването и включва следните задължителни раздели: скрининг, критерии за включване / изключване, блокове за посещение, предписване на изследваното лекарство, предходна и съпътстваща терапия, регистрация на нежелани лекарствени реакции и приключване на клиничното изпитване.

Фази на клинично изпитване. Клиничните изпитвания на лекарства се провеждат в здравни заведения, лицензирани да ги провеждат. Експертите, участващи в клинични изпитвания, трябва да получат специално обучение по правилата за провеждане на висококачествени клинични изпитвания. Контролът върху изпитванията се извършва от Департамента за държавен контрол на лекарствата и медицинското оборудване.

Последователността на изучаване на лекарствата е разделена на четири фази (Таблица 9-1).

Таблица 9-1. Фази на клинични изпитвания

Фаза I е началният етап от клиничните изпитвания, проучвателни и особено внимателно контролирани. Обикновено в тази фаза участват 20-50 здрави доброволци. Целта на фаза I е да се определи поносимостта на лекарството, неговата безопасност при краткосрочна употреба, прогнозната ефикасност, фармакологичните ефекти и фармакокинетиката, както и да се получи информация за максималната безопасна доза. Изпитваното съединение се предписва в ниски дози с постепенно увеличаване, докато се появят признаци на токсични ефекти. Първоначалната токсична доза се определя в предклинични проучвания, при хора е Uy експериментална. Задължително наблюдение на концентрацията на лекарството в кръвта се извършва с определяне на безопасен диапазон и се откриват неизвестни метаболити. Записват се странични ефекти, изследват се функционалното състояние на органите, биохимичните и хематологичните параметри. Преди началото на теста се извършва задълбочен клиничен и лабораторен преглед на доброволци за изключване на остри и хронични заболявания. Ако не е възможно да се тества лекарството върху здрави хора (например цитотоксични лекарства, 1С срещу СПИН), се провеждат проучвания върху пациенти.

Фаза II е ключова, тъй като получената информация определя целесъобразността да се продължи проучването на ново лекарство при по -голям брой пациенти. Неговата цел е да се докаже клиничната ефикасност на J1C, когато се тества при конкретна група пациенти, да се установи оптималният режим на дозиране, да се проучи по -нататък безопасността на лекарството при голям брой пациенти и да се проучат лекарствените взаимодействия. Сравнете ефикасността и безопасността на изследваното лекарство с референтната и плацебо. Обикновено тази фаза продължава около 2 години.

Фаза III - пълномащабни, разширени многоцентрови клинични изпитвания на лекарството в сравнение с плацебо или референтни лекарства. Обикновено се провеждат няколко контролирани проучвания в различни страни съгласно един протокол за клинично изпитване. Получената информация изяснява ефективността на лекарството при пациенти, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, възраст, пол, лекарствени взаимодействия, както и индикации за употреба и режим на дозиране. Ако е необходимо, фармакокинетичните параметри се изследват за различни патологични състояния (ако не са изследвани във фаза II). След приключване на тази фаза фармакологичният агент придобива статут на лекарство след регистрация (процес на последователни експертни и административно-правни действия) с вписване в Държавния регистър и присвояване на регистрационен номер към него. Документите, необходими за регистрацията на ново лекарство, се преглеждат от Департамента за държавен контрол на лекарствата и медицинското оборудване и се изпращат за изследване в специализирани комисии на Фармакологичния и Фармакопейския комитет. Комисията може да препоръча на производителя да проведе допълнителни клинични изпитвания, включително биоеквивалентност (за генерични лекарства). При положителна експертна оценка на представените документи комисиите препоръчват на Отдела регистрацията на лекарства, след което лекарството навлиза на фармацевтичния пазар.

Фаза IV и постмаркетингови изследвания. Целта на фаза IV е да изясни характеристиките на лекарственото действие, допълнителна оценка на неговата ефективност и безопасност при голям брой пациенти. Разширените постмаркетингови клинични изпитвания се характеризират с широкото използване на новото лекарство в медицинската практика. Тяхната цел е да идентифицират неизвестни досега, особено редки, странични ефекти. Получените данни могат да послужат като основа за извършване на подходящи промени в инструкциите за употреба на лекарството.

Лекарство, основано на доказателства

Концепцията за основаваща се на доказателства медицина, предложена в началото на 90-те години, предполага съвестното, точно и смислено използване на най-добрите резултати от клиничните изследвания за избор на лечение за конкретен пациент. Този подход намалява броя на медицинските грешки, опростява процеса на вземане на решения за практикуващи, администратори на болници и адвокати, а също така намалява разходите за здравеопазване. Концепцията за медицина, базирана на доказателства, предлага методи за правилна екстраполация на данни от рандомизирани клинични проучвания за решаване на практически въпроси, свързани с лечението на конкретен пациент. В същото време, основаната на доказателства медицина е концепция или метод за вземане на решения; тя не претендира, че нейните заключения определят изцяло избора на лекарства и други аспекти на лечението.

Базираната на доказателства медицина е предназначена да реши следните важни въпроси:

Може ли да се вярва на резултатите от клинично изпитване?

Какви са тези резултати, колко важни са те?

Могат ли тези резултати да се използват за вземане на решения при лечението на конкретни пациенти?

Нива (класове) на доказателствата. Удобен механизъм, който позволява на специалист да оцени качеството на всяко клинично изпитване и надеждността на получените данни, е рейтинговата система за оценка на клиничните изпитвания, предложена в началото на 90 -те години. Обикновено се разграничават от 3 до 7 нива на доказателства, докато с увеличаване на серийния номер на нивото качеството на клиничното изпитване намалява и резултатите изглеждат по -малко надеждни или имат само приблизителна стойност. Препоръките от проучвания на различни нива обикновено се означават с латински букви A, B, C, D.

Ниво I (A)-добре проектирани, големи, рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. Това ниво на доказателства включва и данни от мета-анализ на няколко рандомизирани контролирани проучвания.

Ниво II (В) - малки рандомизирани и контролирани проучвания (ако не са получени статистически верни резултати поради малкия брой пациенти, включени в проучването).

Ниво III (C) - проучвания за контрол на случаите или кохортни проучвания (понякога наричани ниво II).

Ниво IV (D) - информация, съдържаща се в докладите на експертната група или експертния консенсус (понякога наричан ниво III).

"Крайни точки" в клиничните изпитвания. Първични, вторични и третични крайни точки могат да се използват за оценка на ефективността на новия J1C в клинични изпитвания. Тези основни показатели се оценяват в контролирани сравнителни проучвания въз основа на резултатите от лечението в поне две групи: основната група (пациентите получават нов метод на лечение или ново лекарство) и сравнителната група (пациентите не получават изследваното лекарство или вземете известно лекарство за сравнение). Например при изследването на ефективността на лечението и превенцията на коронарна болест на сърцето (ИБС) се разграничават следните "крайни точки".

Първичен - основните показатели, свързани с възможността за увеличаване на продължителността на живота на пациента. В клинични проучвания те включват намаляване на общата смъртност, смъртност от сърдечно -съдови заболявания, по -специално инфаркт на миокарда и инсулт.

Вторични показатели - отразяват подобрение в качеството на живот, било то поради намаляване на заболеваемостта или облекчаване на симптомите на заболяването (например намаляване на честотата на пристъпите на стенокардия, повишаване на толерантността към упражнения).

Третични - показатели, свързани с възможността за предотвратяване на заболяването (например при пациенти с коронарна артериална болест - стабилизиране на кръвното налягане, нормализиране на кръвната захар, намаляване на концентрацията на общия холестерол, LDL и др.).

Мета-анализът е метод за намиране, оценка и комбиниране на резултатите от множество контролирани проучвания. В резултат на мета-анализ е възможно да се установят положителни или нежелани ефекти от лечението, които не могат да бъдат открити в отделни клинични изпитвания. Необходимо е изследванията, включени в мета-анализа, да бъдат внимателно рандомизирани, резултатите от тях да са публикувани с подробен протокол на изследване, посочващ критериите за подбор и оценка, както и избора на крайни точки. Например два метаанализа установяват благоприятен ефект на лидокаин при аритмии при пациенти с инфаркт на миокарда, а в един - увеличаване на броя на смъртните случаи, което е най -важният показател за оценка на ефекта на това лекарство.

Стойността на доказателствената медицина в клиничната практика. Понастоящем концепцията за основаваща се на доказателства медицина се използва широко при вземане на решение за избор на лекарства в конкретни клинични ситуации. Съвременните насоки за клиничната практика, предлагащи определени препоръки, им предоставят оценка на доказателствата. Съществува и международна Cochrane Initiative (Cochran Library), която обединява и систематизира цялата информация, натрупана в тази област. При избора на лекарство, заедно с препоръките на лекарствения формуляр, се използват международни или национални насоки за клиничната практика, тоест систематично разработени документи, предназначени да улеснят практикуващия лекар, адвокат и пациент при вземането на решения в определени клинични ситуации. Проучванията във Великобритания обаче показват, че общопрактикуващите лекари не винаги са склонни да прилагат национални насоки в работата си. В допълнение, създаването на ясни препоръчителни системи предизвика критики от експерти, които смятат, че тяхното прилагане ограничава свободата на клиничното мислене. От друга страна, използването на такива насоки стимулира изоставянето на рутинни и недостатъчно ефективни методи за диагностика и лечение и в крайна сметка повишава нивото на медицинска помощ за пациентите.

В заключение трябва да се отбележи, че резултатите от съвременните клинични изпитвания не могат да се считат за окончателни и абсолютно надеждни. Очевидно е, че еволюционни скокове в изучаването на нови лекарства са се случили и ще продължат да се случват, което води и ще доведе до фундаментално нови клинични и фармакологични концепции, а следователно и до нови методологични подходи към изследването на лекарствата по време на клиничните изпитвания .

БАЗИТЕРАЦИОНАЛНА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Фармакотерапията е един от основните методи за консервативно лечение. Съвременната фармакотерапия е бързо развиваща се област на клиничната медицина и разработва научна система за употребата на лекарства. Фармакотерапията се основава главно на клинична диагноза и клинична фармакология. Научните принципи на съвременната фармакотерапия се формират въз основа на фармакологията, патологичната физиология, биохимията, както и клиничните дисциплини. Динамиката на симптомите на заболяването в хода на фармакотерапията може да бъде критерий за клиничната оценка на качеството и степента на постигнатия фармакологичен ефект.

Основни принципи на фармакотерапията

Фармакотерапията трябва да бъде ефективна, тоест да осигурява успешно решаване на поставените задачи за лечение в определени клинични ситуации. Стратегическите цели на фармакотерапията могат да бъдат различни: излекуване (в традиционния смисъл), забавяне на развитието или спиране на обостряне, предотвратяване развитието на болестта (и нейните усложнения) или премахване на болезнени или прогностично неблагоприятни симптоми. При хронични заболявания медицинската наука е определила основната цел лечението на пациентите да контролират заболяването с добро качество на живот (т.е. субективно добро състояние на пациента, физическа подвижност, липса на болка и дискомфорт, способност да се обслужва, социално дейност).

Един от основните принципи на съвременната фармакотерапия, осъществяван от силно активни лекарства, действащи върху различни функции на организма, е безопасността на лечението.

Принципът на минимизиране на фармакотерапията предполага използването на минимално количество лекарства за постигане на терапевтичен ефект, т.е. ограничаване на фармакотерапията само до количеството и продължителността на употребата на наркотици, без които лечението е или невъзможно (недостатъчно ефективно), или изисква използването на повече "опасни" от фармакотерапията, методи на лечение. Този принцип предполага отхвърляне на неразумната полифармация и политерапията. Прилагането на този принцип се улеснява от правилната оценка на възможността за частична замяна на фармакотерапията с други методи на лечение (например балнео-, климатична, психо-, физиотерапия и др.).

Принципът на рационалност предполага оптимално съотношение на ефективност и безопасност на фармакотерапията, поради което се осигурява максимално възможният терапевтичен ефект с най -малък риск от развитие на нежелани ефекти. Когато има индикации за комбинирана употреба на няколко лекарства, принципът на рационалност включва медицинска оценка на сравнителната значимост на ефикасността и безопасността, за да се ограничи броят на предписаните лекарства. Оценяват се и потенциални противопоказания за фармакотерапия, включително липса на диагноза (напр. Коремна болка) и несъвместимост между медикаментозно и немедикаментозно лечение (напр. Дефибрилация за сърдечни аритмии след предишна употреба на сърдечни гликозиди). В някои случаи неяснотата на диагнозата, напротив, може да бъде индикация за фармакотерапия за диагностика на ексювантибус. Принципът на икономична фармакотерапия се използва в случаите, когато възможността за етиотропна или патогенетична терапия изключва (или свежда до минимум) необходимостта от симптоматични средства или лекарства, които действат върху вторичните връзки на патогенезата.

Контролируемостта на фармакотерапията осигурява непрекъснат медицински анализ и оценка както на очакваните, така и на непредвидените резултати от употребата на наркотици. Това ви позволява да правите своевременни корекции в избраната тактика на лечение (промяна на дозата, начина на приложение на лекарството, замяна на неефективно и / или предизвикващо странични ефекти лекарство с друго и т.н.). Спазването на този принцип се основава на използването на обективни критерии и методи за оценка на качеството и степента на терапевтичен ефект, както и на ранно откриване на нежелани и странични ефекти на лекарствата. Принципът на индивидуализация на фармакотерапията не винаги е осъществим, поради което разработването на научни предпоставки за нейното одобрение е една от основните задачи на клиничната фармакология. Практическото прилагане на принципа на индивидуализация на фармакотерапията характеризира най -високото ниво на владеене на метода на фармакотерапията. Това зависи от квалификацията на специалиста, предоставяйки му пълна и надеждна информация за действието на лекарството, както и наличието на съвременни методи за наблюдение на функционалното състояние на органите и системите, както и действието на лекарството.

Видове фармакотерапия

Има следните видове фармакотерапия:

1. Етиотропно (елиминиране на причината за заболяването).

2. Патогенетичен (засягащ механизма на развитие на болестта).

3. Заместващи (компенсация за липсата на жизненоважни вещества в организма).

4. Симптоматично (премахване на определени синдроми или симптоми на заболяването).

5. Общо укрепване (възстановяване на нарушени връзки на адаптивната система на тялото).

6. Превантивна (предотвратяване развитието на остър процес или обостряне на хроничен).

При остро заболяване най -често лечението започва с етиотропна или патогенетична фармакотерапия. При обостряне на хронични заболявания изборът на вида на фармакотерапията зависи от естеството, тежестта и локализацията на патологичния процес, възрастта и пола на пациента, състоянието на неговите компенсаторни системи; в повечето случаи лечението включва всички видове на фармакотерапията.

Успехите на фармакотерапията през последните години са тясно свързани с развитието на принципите и технологиите на доказателствената медицина (вж. Главата "Клинични изпитвания на лекарства. Доказателствена медицина"). Резултатите от тези проучвания (ниво на доказателства А) допринасят за въвеждането в клиничната практика на нови технологии, насочени към забавяне развитието на болестта и забавяне на тежки и смъртоносни усложнения (например използването на β-блокери и спиронолактон за хронично сърдечно заболяване неуспех, инхалаторни глюкокортикоиди за бронхиална астма, АСЕ инхибитори за захарен диабет и др.). Показанията за дългосрочна и дори доживотна употреба на лекарства също бяха разширени въз основа на медицина, основана на доказателства.

Връзката между клиничната фармакология и фармакотерапията е толкова тясна, че понякога е трудно да се направи граница между двете. И двете се основават на общи принципи, имат общи цели и задачи, а именно: да осигурят ефективна, компетентна, безопасна, рационална, индивидуализирана и икономична терапия. Разликата е, че фармакотерапията определя стратегията и целта на лечението, докато клиничната фармакология осигурява тактика и технология за постигане на тази цел.

Цели и задачи на рационалната фармакотерапия

Рационалната фармакотерапия за конкретен пациент включва решаване на следните задачи:

Определяне на показания за фармакотерапия и нейната цел;

Избор на лекарства или комбинация от лекарства;

Изборът на пътища и методи на приложение, както и формите на освобождаване на лекарства;

Определяне на индивидуалната доза и режим на дозиране на лекарствата;

Корекция на режимите на дозиране на лекарството по време на лечението;

Избор на критерии, методи, средства и срокове за контрол на фармакотерапията;

Обосновка на времето и продължителността на фармакотерапията;

Определяне на индикации и технологии за отнемане на лекарството.

Каква е отправната точка за фармакотерапията?

Преди да започнете фармакотерапия, трябва да определите необходимостта от нея.

Ако е необходима намеса по време на заболяването, лекарството може да бъде предписано при условие, че вероятността от неговия терапевтичен ефект е по -голяма от вероятността от нежелани последици от употребата му.

Фармакотерапията не е показана, ако заболяването не променя качеството на живот на пациента, прогнозираният му резултат не зависи от употребата на лекарства и ако немедикаментозните лечения са ефективни и безопасни, по-предпочитани или неизбежни (например необходимостта от спешна операция).

Принципът на рационалност стои в основата на изграждането на фармакотерапевтична тактика в конкретна клинична ситуация, чийто анализ дава възможност да се обоснове изборът на най -адекватните лекарства, техните лекарствени форми, дози и пътища на приложение и (вероятно) продължителността на употреба . Последното зависи от очакваното протичане на заболяването, фармакологичния ефект и вероятността от лекарствена зависимост.

Целите и задачите на фармакотерапията до голяма степен зависят от нейния вид и могат да се различават по етиотропно и патогенетично лечение.

Например целта и задачата на симптоматичната фармакотерапия в остра ситуация обикновено са еднакви - отслабване на болезнените симптоми, облекчаване на болката, понижаване на телесната температура и т.н.

При патогенетичната терапия, в зависимост от протичането на заболяването (остро, подостро или хронично), задачите на фармакотерапията могат да се различават значително и да определят различни технологии за използване на лекарства. И така, задачата на фармакотерапията при хипертонична криза е бързото облекчаване на нейните симптоми и намаляване на вероятността от усложнения под контрола на клиничните симптоми и намаляване на кръвното налягане до необходимите стойности. Следователно, лекарство или комбинация от лекарства се използва в технологията на "фармакологичния тест" (виж по -долу). При тежка и персистираща артериална хипертония може да се извърши поетапно понижаване на кръвното налягане, а непосредствената цел на патогенетичната терапия ще бъде премахване на симптомите на заболяването, а стратегическата цел е да се удължи живота на пациента, да се гарантира качеството на живот и намаляват риска от усложнения. По време на патогенетичната терапия се използват различни технологии за предоставяне на индивидуализирана фармакотерапия.

Етапи на рационална фармакотерапия

Задачите на фармакотерапията се решават на няколко етапа.

На първия етап изборът на лекарства обикновено се извършва според основното заболяване (синдром). Този етап включва определяне на целта и задачите на лечението на конкретен пациент, като се вземат предвид естеството и тежестта на заболяването, общите принципи на неговото лечение, възможните усложнения от предишната терапия. Взема се предвид прогнозата на заболяването и особеностите на неговото проявление при конкретен пациент. За ефективността и безопасността на фармакотерапията е много важно да се определи степента на функционални нарушения в организма и желаното ниво на тяхното възстановяване.

Например, при хипертонична криза при пациент с нормално преди това кръвно налягане, желаният ефект е нормализиране на кръвното налягане в рамките на 30-60 минути, а при пациент със стабилна артериална хипертония, понижаване на кръвното налягане до стойностите към който е адаптиран. При отстраняване на пациента от остър белодробен оток може да се постави задачата за постигане на необходимото диуретично действие (1 литър урина за 1 час).

При лечението на подостри и хронични заболявания желаният резултат може да бъде различен на различните етапи от терапията.

Изборът на контролни параметри е по -труден при провеждане на терапия от „метаболитен“ тип. В тези случаи оценката на ефекта на лекарството може да се извърши косвено, като се използват методите на доказателствената медицина или мета-анализ. Например, за да се докаже ефикасността на триметазидин при лечението на коронарна артериална болест, беше необходимо да се проведе многоцентрово проспективно проучване и да се оцени осъществимостта на назначаването му, показващо намаляване на честотата на усложненията на коронарната болест на сърцето в изследваната група към контролната група.

На първия етап, въз основа на характеристиките на хода на заболяването (синдром) и степента на функционални нарушения, се определят основните патофизиологични връзки, предполагаемите цели и механизмите на действие на лекарството, тоест спектърът от необходимата фармакодинамика ефектите на лекарствата при конкретен пациент. Също така се определят желаните (или необходими) фармакокинетични параметри на лекарството и необходимата лекарствена форма. Така се получава модел на оптималното лекарство за конкретен пациент.

Вторият етап включва избора на фармакологична група или групи лекарства, като се отчита техният механизъм на действие и фармакологичните свойства. Изборът на конкретно лекарство зависи от неговия механизъм на действие, бионаличност, тъканно разпределение и елиминиране, както и наличието на необходимите лекарствени форми.

Третият етап е изборът на конкретно лекарство, определяне на неговата доза, честота на приложение и методи за наблюдение на неговата ефективност и безопасност. Избраното лекарство трябва да съответства на "оптималното" (или близо до него).

Четвъртият етап е корекцията в протичащата фармакотерапия поради нейната неефективност, появата на нови симптоми или усложнения на заболяването или постигането на прогнозираното стабилизиране на клиничното състояние на пациента.

Ако терапията е неефективна, е необходимо да се предписват лекарства с различен механизъм на действие или комбинация от лекарства. Необходимо е да се предскаже и открие намаляване на ефекта на някои лекарства поради тахифилаксия, индуциране на чернодробни ензими, образуване на АТ към лекарства и др. Дози (например клонидин), назначаване на друго лекарство или комбинация от наркотици.

Когато състоянието на пациента се стабилизира, лекарството трябва да бъде отменено или да се предпише като поддържаща терапия. С оттеглянето на някои лекарства (например антидепресанти, антиконвулсанти, клонидин, метилдопа, β-блокери, бавни блокери на калциевите канали, блокери на хистаминови Н2 рецептори, системни глюкокортикоиди), дозата трябва да се намалява постепенно.

Фармакологична история

На втория и третия етап на фармакотерапията внимателно и целенасочено събраната фармакологична история е от съществено значение за вземането на решения. Получената информация дава възможност да се избегнат грешки (понякога непоправими) при наличие на лекарствена непоносимост, да се добие представа за ефективността или неефективността на използваните преди това лекарства (а понякога и за причината за ниската ефективност или развиващите се нежелани реакции). Например, нежеланите лекарствени реакции, характерни за предозирането на теофилин (гадене, повръщане, замаяност, тревожност), когато пациентът използва teopek в доза от 300 mg, са причинени от факта, че пациентът внимателно дъвче таблетките и ги измива с вода , което промени кинетиката на удължената форма на лекарството и доведе до създаване на висока пикова концентрация на теофилин в кръвта.

Фармакологичната история може да окаже значително влияние върху избора на основното лекарство или неговата начална доза и да промени тактиката на лекарствената терапия. Например, отсъствието в миналото на ефекта на еналаприл в доза от 5 mg при хипертония при пациент със захарен диабет тип 2 предполага необходимостта от предписване на лекарството в по -висока доза. Споменаването на "избягването" на диуретичния ефект на фуроземид при продължителна употреба при пациент с хронична сърдечна недостатъчност определя целесъобразността на допълнително приложение на калий-съхраняващ диуретик или калиеви препарати. Неефективността на инхалаторните глюкокортикоиди при пациент с бронхиална астма може да е резултат от нарушение на инхалаторната техника.

Изборът на лекарството и неговия режим на дозиране

През последните години лечението често започва с регулирани лекарства. Регулираните лекарства от първа линия за много често срещани състояния са добре известни и обикновено се предписват. Лекарството от първи избор е включено в държавния списък на жизненоважни лекарства, налично е във формуляра на лечебното заведение и се предлага в одобрените стандартни схеми на лечение за разглежданата категория пациенти. Например, ако „оптималното“ лекарство, определено от лекаря, се доближи до регулираните фармакодинамични и фармакокинетични параметри, последното може да стане лекарството от първи избор.

Третият етап на фармакотерапията е труден, има различни възможности за решаване на проблемите му. Така че, ако в историята на непоносимост или надеждна липса на ефект се посочи, когато се използва регулирано лекарство, се избира друго лекарство, което съответства на "оптималното". Той може да бъде и регулирано лекарство, но в конкретна клинична ситуация може да се наложи да се избере нестандартно лекарство.

След избора на лекарство е необходимо да се изясни информация за началото и часа на развитие на максималния му ефект, всички фармакологични ефекти и е наложително да се съпостави рискът от развитие на нежелани реакции със съпътстващи заболявания при конкретен пациент. След това, вече на този етап, понякога е необходимо да се откаже от употребата на избраното лекарство. Например, ако има всички индикации за употребата на нитрати при пациент, те не се предписват за съпътстваща глаукома или повишено вътречерепно налягане.

Лечението обикновено започва с регулирана средна доза и препоръчителната схема на дозиране (като се вземе предвид начинът на приложение). При определяне на индивидуалната доза от лекарството се изхожда от идеята за средната му доза, т.е. дозата, която осигурява терапевтични концентрации на лекарството в организма с избрания начин на приложение при повечето пациенти. Индивидуалната доза се определя като отклонение от средната стойност, необходима за конкретен случай. Необходимостта от намаляване на дозата възниква във връзка с промени, свързани с възрастта, с дисфункция на органите, участващи в елиминирането на лекарства, нарушена хомеостаза, промени в чувствителността на рецепторите в целевите органи, индивидуална свръхчувствителност и др.

Лекарството в дози, надвишаващи средното, се предписва с намаляване на бионаличността на лекарствата, ниска чувствителност на пациента към него, както и използването на лекарства, които отслабват неговите ефекти (антагонисти или ускоряват биотрансформацията или екскрецията). Индивидуалната доза лекарство може да се различава значително от тази, посочена в справочниците и ръководствата. В процеса на използване на лекарството дозата се коригира.

Като се вземе предвид целта и в зависимост от продължителността на действието на прилаганото лекарство, се определя единична, дневна, а понякога и курсова доза. Дозите на лекарства, които се характеризират с материална или функционална кумулация, могат да бъдат различни в началото на лечението (първоначална, насищаща доза) и по време на нейното продължаване (поддържаща доза). За такива лекарства (например сърдечни гликозиди, амиодарон) се разработват различни начални режими на дозиране, осигуряващи различна скорост на настъпване на ефекта в зависимост от скоростта на насищане. При определяне на единична доза критерият за нейната адекватност е необходимия терапевтичен ефект в очакваните периоди на действие на лекарството след еднократното му приложение.

Индивидуален режим на дозиране на лекарства трябва да бъде разработен в съответствие с хронофармакологията, което повишава ефикасността и безопасността на фармакотерапията. Хронофармакологична технология, която повишава ефективността на фармакотерапията, е превантивната хронотерапия, която отчита времето на настъпване на максималното отклонение на определена функция от нормалните стойности и фармакокинетиката на съответните лекарства. Например, назначаването на еналаприл на пациент с артериална хипертония 3-4 часа преди "обичайното" максимално повишаване на кръвното налягане ще повиши ефективността на антихипертензивната терапия. Хронофармакологичен подход, който взема предвид биологичните ритми, стои в основата на предписването на цялата дневна доза системни глюкокортикоиди сутрин, за да се намали рискът от вторична надбъбречна недостатъчност.

Режимът на дозиране на лекарствата може да бъде стандартен, отговарящ на инструкциите за употреба. Корекцията на режима на дозиране се извършва с особеностите на хода на заболяването, както и в съответствие с резултатите от фармакологичния тест. В някои случаи се използва титриране на дозата, т.е. бавно, поетапно увеличаване на индивидуално поносимата доза със строг обективен контрол на предвидените нежелани реакции и фармакодинамичните ефекти (например подбор на доза от p-блокер при хронична сърдечна недостатъчност) .

Концепцията за фармакологичен тест

Тест за наркотици или фармакологичен тест е оценка на индивидуалния отговор на пациента при първата употреба на лекарства. Това е важен технологичен подход, използван във фармакотерапията за персонализиране на лечението. Тестът ви позволява да установите степента и обратимостта на функционалните нарушения, поносимостта на избраното лекарство и в много случаи да предскажете клиничния ефект, както и да определите режима на дозиране (особено ако има връзка между първия ефект на лекарството и последващото му действие).

Фармакологичните тестове се използват във функционалната диагностика, например стрес ехокардиография с добутамин - за проверка на диагнозата на коронарна артериална болест и за изследване на състоянието на жизнеспособен миокард при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, ехокардиография с нитроглицеринов тест - за идентифициране на обратимостта на рестриктивна диастолична дисфункция на лявата камера; ЕКГ с атропинов тест - за диференциална диагностика на брадикардия с функционален или органичен произход; функция на външно дишане (FVD) с проба с р 2 -адреномиметик - за идентифициране на обратимостта на бронхиалната обструкция.

Използването на лекарства в остра клинична ситуация може също да се счита за фармакологичен тест (лекарят оценява ефективността и безопасността на лекарствата). Например, при интравенозно приложение на фуроземид е необходимо да се контролира не само количеството на отделената урина, но и кръвното налягане поради риска от развитие на тежка артериална хипотония.

Тестването включва динамично наблюдение на индикатори, отразяващи функционалното състояние на системата, което се влияе от избраното лекарство. Изследването първо се провежда в покой преди хранене (възможно е с физическо или друго натоварване), а след това след приемане на лекарството. Продължителността на изследването се определя от фармакодинамичните, фармакокинетичните свойства на лекарството и състоянието на пациента.

Фармакологичният тест се провежда с лекарства, които се характеризират с ефекта на "първата доза" и / или връзката между концентрацията в кръвта и силата на действието. Тестът е неефективен при използване на JIC с дълъг латентен период за развитие на ефекта.

При провеждане на фармакологичен тест е необходимо да се изберат обективни и достъпни методи за контрол, които съответстват на целите на изследването.

Мониторинг на ефективността и безопасността по време на фармакотерапия

За да се изберат обективни и достъпни методи за контрол и да се определи честотата на тяхното провеждане по време на фармакотерапия, е необходимо да се отговори на следните въпроси.

Какви са критериите, характеризиращи стабилизирането на състоянието на пациента?

Какви са параметрите, чиято динамика отразява ефикасността и безопасността на избраното лекарство?

След какъв период от време след приема на лекарството трябва да се очакват промени в контролираните параметри?

Кога може да се очаква максимален терапевтичен ефект?

Кога може да настъпи стабилизиране на клиничните показатели?

Какви са критериите за намаляване на дозата или отнемане на лекарството поради получения клиничен ефект?

Промени в кои показатели могат да показват „изплъзване“ на ефекта от терапията?

Динамиката на какви параметри отразява възможността за странични ефекти на използваното лекарство?

Колко време след приема на лекарството е възможно да се развият предвидените странични ефекти и какво утежнява тяхното проявление?

Отговорите на поставените въпроси трябва да се съдържат във фармакотерапевтичната програма за всеки пациент. Тя включва задължителни и незадължителни методи на изследване, определяне на тяхната честота и последователност, алгоритъм на приложение.

В някои случаи непрекъснатото наблюдение на промените в основните показатели на фона на лекарствената терапия е абсолютно необходимо и невъзможността за нейното прилагане може

служат като противопоказание за назначаването на лекарства (например антиаритмично лекарство за сложни сърдечни аритмии при липса на методи за мониториране на ЕКГ).

При провеждане на лекарствена терапия за хронични заболявания, дори ако пациентът получава само превантивна терапия и е в ремисия, прегледът трябва да се извършва поне веднъж на 3 месеца.

Особено внимание се обръща на режима на дозиране при провеждане на продължителна лекарствена терапия с малка терапевтична ширина. Само мониторирането на лекарството може да избегне сериозни нежелани реакции.

Динамиката на субективните усещания на пациента (например болка, сърбеж, жажда, качество на съня, задух) и обективни признаци на заболяването могат да служат като клинични критерии за ефективността на лекарството. Определянето на обективни критерии е желателно дори при употреба на лекарства, чийто ефект се оценява главно субективно (например аналгетици, антидепресанти). Отслабването на всеки симптом на заболяването може да бъде придружено от увеличаване на функционалните възможности на пациента (например увеличаване на обхвата на движение в засегнатата става след прием на аналгетик, промяна в поведението след употреба на антидепресанти), което може да бъдат открити с помощта на обективни тестове.

Придържане на пациента към лечението

Придържането на пациента към лечението или спазването (от англ. Compliance - съгласие), предполага съзнателното участие на пациента в подбора и самоконтрола на фармакотерапията. Основните фактори, които влияят неблагоприятно върху придържането на пациента към лечението, са следните:

Неразбиране на инструкциите на пациента, дадени от лекаря;

Ниско ниво на образование на пациента;

Възрастна възраст;

Психично заболяване;

Сложна схема на приемане на лекарства;

Предписване на голям брой лекарства едновременно;

Липса на доверие на пациента към лекаря;

Нередовни посещения на лекар;

Пациентите не разбират тежестта на състоянието си;

Нарушаване на паметта;

Подобряване на благосъстоянието на пациента (може преждевременно да спре лечението или да промени режима на прием на лекарства);

Развитие на нежелани лекарствени реакции;

Изкривена информация за лекарства, получени в аптеката, от роднини, познати;

Лошо финансово състояние на пациента. Незадоволителното придържане на пациента към лечението (например неоторизирано отмяна на лекарства) може да доведе до нежелани лекарствени реакции, до тежки, животозастрашаващи усложнения. Не по -малко опасно е неразрешеното изменение на режима на дозиране на JIC, както и независимото включване на други лекарства в схемата на лечение.

Какво трябва да направи лекар, за да подобри придържането на пациента към лечението?

Назовете ясно LS.

Лесно е да се обясни целта на приема на лекарства.

Посочете очакваното време на очаквания ефект.

Дайте инструкции в случай, че пропуснете следващия прием на лекарство.

Информирайте за продължителността на лечението.

Обяснете какви нежелани лекарствени реакции могат да се развият.

Предупреждавайте дали JIC влияе на физическите и умствените резултати.

Посочете възможното взаимодействие на наркотиците с алкохол, храна, пушене.

Пациенти в напреднала възраст и с увреждане на паметта трябва да получат писмени инструкции за целия режим на фармакотерапия. На същата категория пациенти може да се препоръча да поставят лекарства предварително в контейнери (буркани, кутии, хартиени или найлонови торбички и т.н.) с посочения час на приемане. Разработването на образователни програми за пациенти с бронхиална астма, захарен диабет, пептична язва и други заболявания са обещаващи насоки за увеличаване на придържането на пациентите към лечението. Самоконтролът на лечението с помощта на индивидуални контролни устройства (пикомери, глюкометри, устройства за следене на кръвното налягане и сърдечната честота и др.) Допринася за навременната самокорекция на лечението и навременния достъп до лекар. Анализът на дневниците за лечение, представени на пациентите, допринася за подобряване на качеството на индивидуализираната терапия.

Фармакотерапия за спешни състояния

Фармакотерапията при спешни състояния, когато пациентът може да развие парадоксални реакции към приложените лекарства и да увеличи риска от развитие на техните странични ефекти, представлява особена трудност за лекаря. В случай на спешни състояния, лекарят трябва да бъде бърз при избора на лекарства и да ги използва в адекватни дози, като се вземат предвид възможните лекарствени взаимодействия.

Изборът на лекарства и неговата доза зависи от конкретната клинична ситуация и динамиката на основните функционални параметри на пациента. По този начин целта на фармакотерапията за остър белодробен оток е бързото премахване на претоварването на лявата камера; в зависимост от тежестта на състоянието на пациента, патогенезата на оток, централна и периферна хемодинамика, могат да се използват лекарства с различни фармакодинамични ефекти: лекарства с положителен инотропен ефект, вазодилататори, които намаляват предварителното натоварване (нитрати, еналаприл), антиаритмични лекарства, диуретици или комбинация от тези лекарства. Избраното лекарство трябва да е водоразтворимо, да има къс T] / 2, налично в ампули.

Дългосрочна фармакотерапия

При продължителна фармакотерапия промяната в състоянието на пациента може да бъде свързана както с хода на заболяването, така и с продължаващата фармакотерапия. По време на неговото изпълнение могат да възникнат следните ситуации.

Увеличаване на концентрацията на лекарства в кръвта поради промени във фармакокинетичните му параметри и / или натрупване на активни метаболити. Това води до увеличаване на фармакологичния ефект и увеличава вероятността от странични ефекти. В този случай трябва да намалите дозата на лекарствата или да я отмените.

Възстановяване на нарушената регулация на телесните функции, засилване на компенсаторните реакции, които могат да засилят фармакологичния ефект при същата концентрация на лекарството в кръвта. И в този случай трябва да намалите дозата на лекарствата или да я отмените.

Намаляване на клиничната ефикасност на лекарството, свързано или с намаляване на концентрацията му в кръвта, или например с намаляване на чувствителността и / или плътността на рецепторите (например отслабване на ефектите на β-адреностимуланти при бронхиална астма). Възможно е да се разграничи причината за „бягството“ от лекарствения ефект и да се избере терапевтична тактика само след определяне на нейните C ss в кръвта: ако тя бъде намалена, дозата трябва да се увеличи и ако тя съответства на терапевтичната , е необходимо лекарството да се замени с друго, което има различен механизъм на действие.

В някои случаи има нужда от продължителна (понякога доживотна) поддържаща фармакотерапия.

Ако лекарството служи като средство за заместителна терапия (например инсулиново лекарство за захарен диабет тип I).

С образуването на лекарствено-зависим ход на заболяването със заплаха от смърт, ако лекарството бъде преустановено (например глюкокортикоиди при хормонозависим вариант на бронхиална астма).

При коригиране на постоянни функционални нарушения, които значително влияят върху качеството на живот на пациента и прогнозата на заболяването (например използването на АСЕ инхибитори при хронична сърдечна недостатъчност).

Грешки при оценката на ефекта на лекарствата

Грешките при оценката на ефекта на лекарството най -често се свързват с факта, че лекарят не взема предвид, че развиващите се промени в състоянието на пациента, очаквани от действието на лекарството, не винаги са резултат от неговото фармакологично действие. Те също могат да бъдат причинени от следните фактори:

Психотерапевтично действие (подобно на плацебо ефекта);

Ефектът, причинен от други лекарства (например изчезването на камерни екстрасистоли при използване на антиангинално лекарство, което няма антиаритмична активност);

Спонтанно възстановяване на нарушена функция или отслабване на проявите на патологичния процес поради началото на възстановяването или прекратяването на експозицията на патогенни фактори.

Адекватната оценка на връзката между признаците на подобрение в състоянието на пациента с ефекта на лекарствата ви позволява своевременно да отмените ненужните лекарства или да ги замените с по -ефективни.

Навременното отнемане на лекарството е последният, много важен етап от фармакотерапията. Възможни са следните обосновки за отмяна на лекарства или тяхната комбинация.

Постигане на целта на фармакотерапията, т.е. спиране на патологичния процес или възстановяване на функцията, нарушаването на която послужи като основа за предписване на лекарството.

Отслабване или изчезване на терапевтичния ефект, което може да се дължи на особеностите на фармакологичното действие на лекарството или образуването на необратими промени в прицелните органи.

Преобладаването на противопоказанията над индикациите за употреба на лекарства в резултат на развитието на патологичен процес или увеличаване на риска от опасни последици от лекарството. (Специален случай на такова оправдание е завършването на курс на приемане на лекарства с регулирана доза или продължителност на употреба.)

Проявата на токсичен или страничен ефект на лекарство, изключващ възможността да бъде заменен с лекарство с подобен ефект (например дигиталисовата интоксикация е абсолютно противопоказание за употребата на всички сърдечни гликозиди).

Отмяната на лекарствата е противопоказана, ако служи като единствен фактор за поддържане на жизнените функции на организма, или ако е отменена, е възможна декомпенсация на функциите, които осигуряват адаптация на пациента към околната среда.

С индикации за отнемане на лекарството и липса на противопоказания към него, лекарят определя необходимата скорост на отнемане на лекарството, като взема предвид промените в организма, причинени от него. Тази разпоредба се отнася предимно за хормонални лекарства и лекарства, които засягат невротрансмитерните системи (например при рязко спиране на глюкокортикоидите е възможно развитие на надбъбречна недостатъчност, с внезапно оттегляне на клонидин - тежки хипертонични кризи).

Следните опции за отнемане на лекарството са възможни в зависимост от вероятността от синдром на отнемане.

Спирането на употребата на лекарства е възможно за по-голямата част от лекарствата с тяхната краткотрайна употреба.

Постепенно намаляване на дневната доза. Продължителността на този етап зависи от времето, необходимо за възстановяване на индуцирани от лекарството функционални промени (например повишена чувствителност на адренергичните рецептори при приемане на симпатолитици или подтискане на функцията на надбъбречната кора при продължителна употреба на глюкокортикоиди).

Отмяна на лекарства "под прикритието" на друго лекарство, което предотвратява развитието на нежелани последици от отнемане (например отмяна на клонидин на фона на р-блокери или други антихипертензивни лекарства).

Комбинирана употреба на лекарства

Показания за сложна фармакотерапия могат да бъдат или наличието на два или повече различни патологични процеса при пациент, всеки от които изисква медикаментозно лечение, или заболяване, при което е посочена етиотропна, патогенетична и / или симптоматична фармакотерапия.

Целите на комбинираната употреба на лекарства са да засилят терапевтичния ефект (ако едно лекарство е недостатъчно ефективно), да намалят дозата на лекарството, за да отслабят неговите токсични или нежелани ефекти или да неутрализират нежелания ефект на основното лекарство (вж. глава "Лекарствено взаимодействие").

Комбинираната употреба на лекарства също се извършва в съответствие с горните общи принципи на фармакотерапията въз основа на резултатите от изучаването на механизмите на лекарствено взаимодействие, анализиране на характеристиките на патогенезата на заболяването и неговите прояви при конкретен пациент, оценявайки степента функционални нарушения, наличие на съпътстващи заболявания, естеството на протичането на заболяването и други фактори.

ЛЕКАРСТВЕНОПРОДУКТИ ЗА УВЕЛИЧЯВАНЕ НА СЪДА

Лекарствата, които повишават съдовия тонус, са разделени на следните групи.

1. LS на централно действие.

Психостимулатори.

Аналептици.

Тонизиращи лекарства.

2. Лекарства, които стимулират периферната нервна система.

Стимуланти а- и (3-адренергични рецептори: епинефрин, ефедрин, дефедрин.

Стимуланти предимно на α-адренергични рецептори: норепинефрин, фенилефрин, етерин, мидодрин.

Стимуланти на допамин, а- и (3-адренергични рецептори: допамин.

3. Лекарства с предимно миотропно действие: ангиотензинамид. Лекарствата с централно действие не се разглеждат в този раздел, тъй като повишаването на съдовия тонус не се счита за техен основен фармакологичен ефект.

Добавена дата: 2015-02-06 | Преглеждания: 3426 | Нарушаване на авторски права

| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |