Определяне на размера на херниалната издатина, оценка на нейната повърхност, консистенция и перкусионни данни.

Симптом на "импулс на кашлица".

Симптом: "Феномен на спринцовка".

Техниката за прилагане на лепилна превръзка при пъпна херния при деца.

Характеристики на следоперативното лечение.

Прегледът на пациентите се извършва в легнало и изправено положение. В изправено положение се определя размерът на херниалната издатина, естеството на нейната повърхност, консистенция и болезненост; перкусия над него. В легнало положение се отбелязва дали херниалната издатина се регулира независимо или не; извършва се пръстова редукция на херниалното съдържимо и след това се определят размера и формата на херниалния отвор, състоянието на краищата им, както и симптома на кашличен импулс.

Симптомът на "натискане на кашлица" се основава на предаването на колебания в коремното налягане, които възникват по време на кашлица, през органите, разположени в херниалния сак. Определя се чрез палпация в изправено положение на пациента. Ръката или пръстите на лекаря са разположени върху херниалната издатина, пациентът кашля, докато се усеща сътресение - симптомът е положителен.

Симптомът може да бъде положителен за неусложнени и нередуцирани хернии и отрицателен за удушени хернии.

При ингвинални хернии симптомът се определя и при намалена херния, в легнало положение, след въвеждане на върха на пръста в ингвиналния канал през външния ингвинален пръстен по начина, описан в параграф 1. В този случай усещането за натискане с върха на пръста, като правило, показва наклонена ингвинална херния, а страничната повърхност от медиалната страна по отношение на семенната връв е директна херния.

Намаляването на херниалната издатина се извършва след внимателно събрана анамнеза, при която се установява дали има анамнестични признаци на нарушение или нередуциране на хернията (остра болка и внезапно прекратяване на редукцията на неусложнена херния).

На пациента се дава позиция, при която мускулите около херниалния отвор са максимално отпуснати, като правило, в легнало или странично положение с приведени долни крайници. Чрез меки, ненасилствени движения на ръката в посока от дъното на херниалната издатина към херниалния отвор се извършва редукция: с другата ръка можете да фиксирате херниалния сак от противоположната страна.

Лечението на пъпна херния при деца (новородени и първите две години от живота) се извършва с помощта на лепилни превръзки. Целта е да се създадат оптимални условия за заличаване на пъпния пръстен. Първият и вторият пръст на двете ръце, разположени от двете страни на пъпа, създават две вертикални „противоположни“ кожни гънки, които след това се сближават, докато се докоснат и фиксират с две напречни, успоредни една на друга, наложени лепилни ленти. между двете предни аксиларни линии над и под пъпа. След няколко дни позицията на ивиците се променя на пресичаща се.

Особености на следоперативното лечение: шевовете се отстраняват от кожата на 7-ия ден, имобилизиращи шевове и хирургически мостове за закрепване на конци - на 6-8 ден.

Пациентите стават от леглото с традиционни методи на операции за 3-5 дни, с методи с обездвижване на раната - за 2-3 дни.

3. Коремна херния

Определяне на размера на херниалната издатина, нейната повърхност, перкусионни данни.

Определяне на размера на херния отвор.

Симптом на "импулс на кашлица".

"Феномен на спринцовка".

Намаляване на херниалното съдържание.

Техниката за прилагане на превръзка от левкопласт при пъпна херния при деца.

Времето на нарастване на пациентите след операция.

Прегледът на пациентите се извършва в легнало и изправено положение. В изправено положение се определя размерът на херниалната издатина, естеството на нейната повърхност, консистенция и болезненост; перкусия над него. В легнало положение се отбелязва дали херниалната издатина се регулира самостоятелно или не, извършва се намаляване на херниалното съдържание с пръсти и след това размерът и формата на херниалния отвор, състоянието на ръбовете им, симптомът на импулс на кашлица са определени.

Определянето на размера на херниалния отвор е възможно само при редуцируеми хернии (при нередуцируеми задържани хернии е невъзможно да се определи херниалният отвор).

След репозициониране на херния с върховете на един или повече пръсти, тя се определя в cm в две измерения или диаметърът на херниалния отвор, тяхната форма и състоянието на ръбовете.

Най-достъпни за изследване са херниалните порти при пъпни, епигастрални хернии и средни инцизионни хернии - при хернии с друга локализация.

Определянето на херниалния отвор при пъпна херния се извършва чрез палпация на дъното на пъпната ямка

При ингвинални хернии изследването на херниалния отвор - външния ингвинален пръстен - при мъжете се извършва в легнало положение, с показалец или 3-ти пръст;

Симптомът на "превключване на кашлицата" се основава на предаването на колебания в коремното налягане, които възникват по време на кашлица през органите, разположени в херниалния сак. Определя се чрез палпация в изправено положение на пациента. Ръката или пръстите на лекаря са разположени върху херниалната издатина, пациентът кашля, докато се усеща сътресение - симптомът е положителен.

Симптомът може да бъде положителен за неусложнени и нередуцирани хернии и отрицателен за удушени хернии.

При ингвинални хернии симптомът се определя и при намалена херния, в легнало положение, след въвеждане на върха на пръста във външния ингвинален пръстен по начина, описан в параграф 1. В този случай усещането за натискане с върха на пръста, като правило, показва наклонена ингвинална херния, а страничната повърхност от медиалната страна по отношение на семенната връв е директна херния.

Намаляването на херниалната издатина се извършва след внимателно събрана анамнеза, по време на която се установява дали има признаци на нарушение или нередуциране на хернията.

На пациента се дава позиция, при която мускулите около херниалния отвор се отпускат максимално, като правило, в легнало положение или отстрани с няколко приведени крака. Чрез меки, ненасилствени движения на ръката в посока от дъното на херниалната издатина към херниалния отвор, се извършва редукция: с другата ръка можете да фиксирате херниалния сак от противоположната страна.

Лечението на пъпна херния при деца (новородени и първите две години от живота) се извършва с помощта на лепилни превръзки. Целта е да се създадат оптимални условия за заличаване на пъпния пръстен. Първият и вторият пръст на двете ръце, разположени от двете страни на пъпа, създават две вертикални „противоположни“ кожни гънки, които след това се събират, докато се докоснат и се фиксират от две напречни, успоредни една на друга, лепилни ленти, наложени между двете предни аксиларни линии над и под пъпа. След няколко дни позицията на ивиците се променя на пресичаща се.

След отстраняване на херния шевовете от кожата се отстраняват на 7-ия ден. Имобилизиращи шевове от апарата - 6-8 дни.

Пациентите стават от леглото с традиционни методи на операции - 3-5 дни, с методи с обездвижване на раната - за 2-3 дни.

Палпация на жлъчния мехур (симптом на Курвоазие).

Билети за изпит за практически умения.

Билет номер 1.

Изясняване на симптома на Волкович-Кохер.

Симптомът на Kocher-Volkovich е движението на болката от епигастралната област към десния долен квадрант на корема.

Симптомът на Кохер-Волкович е характерен за острия апендицит

2. Симптом "шум от пръскане".

Бъркане в стомаха, което се чува в легнало положение с кратки, бързи удари с пръсти в епигастралната област; показва наличието на газ и течност в стомаха, например със свръхсекреция на стомаха или със забавяне на евакуацията на съдържанието му. с пилорна стеноза)

Билет номер 2.

Определяне на размера на херния отвор.

Определянето на размера на херниалния отвор е възможно само при редуцируеми хернии (при нередуцируеми задържани хернии е невъзможно да се определи херниалният отвор).

След отстраняване на хернията с върховете на един или повече пръсти се определят размерите на херниалните отвори в две измерения или диаметърът им (в cm), както и състоянието на ръбовете им.

Най-достъпни за изследване са херниалните отвори при пъпни, епигастрални и средни инцизионни хернии, а при хернии с друга локализация те са по-малко достъпни.

Определянето на херниалния отвор при пъпната херния се извършва чрез палпация на дъното на пъпната ямка.

При ингвинални хернии изследването на херниалния отвор (външния ингвинален пръстен) при мъжете се извършва в легнало положение на пациента, с показалеца или 3-ия пръст през долния полюс на скротума.

Техника и интерпретация на тези холеграми преди и интраоперативно.

Интерпретация на данните от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERPHG): размер на интрахепаталните жлъчни пътища, хепатикохоледох, наличие на камъни в жлъчния мехур, общ жлъчен канал, стесняване на дисталния общ жлъчен канал, контрастиране на Wirsung канал и др.

Техника за интраоперативна холангиография:

б) чрез пункция или през кистозния канал се инжектира водоразтворимо контрастно вещество (билигност, билиграфин и др.), след като контрастното вещество се инжектира на операционната маса, се прави моментна снимка.

Оценява се морфологичното състояние на жлъчните пътища - формата, размера, наличието на камъни (клетъчност, мраморност на сянката или нейното отсъствие („тъпо мехурче”), наличие на дефекти на пълнежа); дължина, извито на кистозния канал, ширина на общия жлъчен канал; получаване на контраст в дванадесетопръстника.

Билет номер 3.

Палпация на жлъчния мехур (симптом на Курвоазие).

Палпация на жлъчния мехур се извършва в областта на неговата проекция (точката на пресичане на външния ръб на ректус коремен мускул и крайбрежната дъга или малко по-ниско, ако има увеличение на черния дроб), в същото положение на пациента и по същите правила като при палпация на черния дроб.

Уголемения жлъчен мехур може да се палпира под формата на крушовидна или яйцевидна форма, чиято повърхност и консистенция зависят от състоянието на стената на пикочния мехур и съдържанието му.

В случай на запушване на общия жлъчен канал с камък, жлъчният мехур сравнително рядко достига големи размери, тъй като полученият продължителен бавен възпалителен процес ограничава разтегливостта на стените му. Те стават бучки и болезнени. Подобни явления се наблюдават при тумор на жлъчния мехур или наличието на камъни в него.

Можете да усетите пикочния мехур под формата на гладка еластична крушовидна форма на тялото в случай на запушване на изхода от пикочния мехур (например с камък или с емпиема, с воднянка на жлъчния мехур, компресия на общия жлъчен канал , например с рак на главата на панкреаса - симптом на Courvoisier-Guerrier).

Симптом на Courvoisier: палпация на увеличен разтегнат безболезнен жлъчен мехур в комбинация с обструктивна жълтеница, причинена от тумор.

/ херния

ОДЕСКИ НАЦИОНАЛЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО ХИРУРГИЯ №2

по хирургия за самостоятелна работа на студенти IV курс на Медицинския факултет

ТЕМА: "КОРЕМНА ХЕРНИЯ"

„ОДОБРЕН” на методическата среща

Отделение по хирургия No 2 ОНМедУ "_____" ______________ 20___ г.

Протокол № ____ от ____ ____________ 20___ г.

Външни и вътрешни коремни хернии и техните усложнения

Коремната херния (hernia abdominalis) е появата на вътрешни органи, покрити с перитонеум през естествени или изкуствени отвори на коремната стена, тазовото дъно, диафрагмата под външните капаци на тялото или в друга кухина. Задължителни компоненти на истинската херния са: 1) херниален отвор; 2) херниален сак от париеталния перитонеум; 3) херниалното съдържание на сака - органите на коремната кухина. Освобождаването на вътрешните органи навън чрез дефекти в париеталния перитонеум (т.е. непокрит от перитонеума) се нарича евентрация.

Херниалният отвор е естествен или изкуствен отвор в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена или фасциалната обвивка, през който излиза херниалната издатина.

Херниалният сак е част от париеталния перитонеум, изпъкнал през херниалния отвор. Разграничава устата - началната част на торбата, шията - тясна част от торбата, разположена в канала (в дебелината на коремната стена), тялото - най-голямата част, разположена извън херниалния отвор, и дъно - дисталната част на чантата. Херниалният сак може да бъде еднокамерен и многокамерен.

Херниално съдържание - вътрешни органи, разположени в кухината на херниалния сак. Най-често съдържа добре подвижни органи: големия оментум, тънките черва, сигмоидното дебело черво. Херниалното съдържание може да бъде напълно редуцирано в коремната кухина (редуцируеми хернии), намалено само частично, без да се редуцира (нередуцируеми хернии) или да бъде задържано в херниалния отвор (ограничени хернии). Ако повечето от вътрешните органи са в херниалния сак за дълго време, тогава такива хернии се наричат ​​​​гигантски.

Външни коремни хернии Външните коремни хернии се срещат при 3-4% от общото население. По произход те се различават:

Вродени

Придобити хернии. Последните се разделят на хернии от "усилие" (поради рязко повишаване на интраабдоминалното налягане), хернии от "слабост", развиващи се в резултат на мускулна загуба, намален тонус и еластичност на коремната стена (при възрастни и отслабени лица).

Освен това се прави разлика между:

Следоперативни

Травматична херния.

В зависимост от анатомичното местоположение:

ингвинален,

Хип,

пъпна,

лумбална,

ишиас,

заключване,

Перинеална.

Етиология и патогенеза. Хернията се среща най-често при деца на възраст под 1 година. Броят на болните постепенно намалява до 10-годишна възраст, след което отново нараства и достига максимум до 30-40-годишна възраст. В напреднала и старческа възраст се наблюдава и втори пик в нарастването на броя на пациентите с хернии.

Най-чести са ингвиналните хернии (75%), бедрените (8%), пъпните (4%), както и следоперативните (12%). Всички останали видове хернии представляват около 1%. Ингвиналните хернии са по-чести при мъжете, а бедрените и пъпните хернии при жените.

Факторите, водещи до образуване на хернии, могат да се разделят на предразполагащи и произвеждащи.

Предразполагащите фактори включват влошена наследственост, възраст (например слаба коремна стена при деца от първата година от живота, недохранване на тъканите на коремната стена при възрастни хора), пол (характеристики на тазовата структура и голям размер на бедрения пръстен при жени, образуването на ингвиналния канал при мъжете), степен на затлъстяване, бърза загуба на тегло, травма на коремната стена, следоперативни белези, прерязване на нервите, които инервират коремната стена. Тези фактори допринасят за отслабването на коремната стена, увеличаването на съществуващия анатомичен отвор и появата на херниална издатина.

Продуктивните фактори причиняват повишаване на интраабдоминалното налягане. Те включват тежък физически труд, трудно раждане, затруднено уриниране, запек, продължителна кашлица. Усилието, което допринася за повишаване на интраабдоминалното налягане, може да бъде единично и внезапно (повдигане на тежестта) или често повтарящо се (кашлица, запек). Причината за образуването на вродена херния е недоразвитието на коремната стена в пренаталния период: ембрионална пъпна херния (херния на пъпната връв), непролиферация на вагиналния процес на перитонеума. Първоначално се образуват херниалният отвор и херниалния сак, по-късно, в резултат на физическо усилие, вътрешните органи проникват в херниалния сак.

Клинично представяне и диагноза. Основните симптоми на заболяването са изпъкналост и болка в областта на хернията при напъване, кашляне, физическо натоварване, ходене, при изправено положение на пациента. Изпъкналостта изчезва или намалява (при частично нередуцируема херния) в хоризонтално положение или след ръчно намаляване.

Изпъкналостта постепенно се увеличава, придобива овална или закръглена форма. При хернии, възникващи остро по време на рязко повишаване на интраабдоминалното налягане, пациентите усещат силна болка в областта на образуващата се херния, внезапна поява на изпъкналост на коремната стена и в редки случаи кръвоизлив в околните тъкани.

Пациентът се преглежда във вертикално и хоризонтално положение. Прегледът в изправено положение ви позволява да определите, когато се напрягате и кашляте, изпъкналости, които преди са били невидими, а при големи хернии се задава най-големият им размер. При перкусия на херниалната издатина се разкрива тимпаничен звук, ако има черво, съдържащо газове в херниалния сак, и притъпяване на перкусионния звук, ако има голям оментум или орган, който не съдържа газ в торбата.

При палпация се определя консистенцията на херниалното съдържание (чревната бримка има еластична консистенция, лобуларната структура с мека консистенция е по-големият оментум).

В хоризонтално положение на пациента се определя редуцирането на съдържанието на херниалния сак.

След като се намали херниалното съдържимо с пръст, вкаран в херниалния отвор, се уточняват големината и формата на външния отвор на херниалния отвор. Когато пациентът кашля, пръстът на изследващия усеща трептенията на изпъкналия перитонеум и съседните органи - симптом на кашлица. Този симптом е типичен за неусложнена (редуцируема) външна херния на корема. При нередуцирана херния се определя и импулсът на кашлицата, въпреки че при повечето пациенти той е отслабен.

При големи хернии се прави рентгеново изследване на храносмилателния тракт и пикочния мехур (цистография), за да се установи естеството на херниалното съдържимо.

Лечение. При пъпна херния при деца се провежда консервативно лечение. Състои се в използването на превръзки с превръзка, което предотвратява отделянето на вътрешните органи. При възрастни преди това са били използвани различни видове превръзки. Носенето на превръзка се предписва на временно болни, които не могат да бъдат оперирани, тъй като имат сериозни противопоказания за операция (хронични сърдечни заболявания, бели дробове, бъбреци в стадий на декомпенсация, чернодробна цироза, злокачествени новообразувания). Използването на превръзка е възможно само при редуцируеми хернии. Дългосрочното носене може да доведе до недохранване на тъканите на коремната стена, образуване на сраствания между вътрешните органи и херниалния сак, тоест до развитие на нелечима херния.

Хирургичното лечение е основният метод за предотвратяване на такива тежки усложнения на херния като захващане на херния, възпаление и др.

При неусложнени хернии тъканите се дисектират над херниалната издатина, ръбовете на херниалния отвор се изолират внимателно, след което херниалният сак се отделя от околните тъкани и се отваря. Съдържанието на торбата се поставя в коремната кухина, шийката на херниалния сак се зашива и завързва. Торбата се отрязва и коремната стена в областта на херниалния отвор се укрепва от пластмаси с локални тъкани, по-рядко с алопластични материали. Ремонтът на херния се извършва под местна или обща анестезия.

Херния на бялата линия на корема

Бялата линия на корема се образува чрез пресичане на сноповете на широките мускули на корема и се простира от мечовидния израстък до симфизата, съответно, на средната линия на тялото.

Класификация. По локализация хернията се различава епигастрална, околопъпна, хипогастрална. Този раздел включва също хернии на мечовидния израстък и сухожилни мостове на правите коремни мускули.

Много по-често страдат хора на млада и средна възраст. Диагностика. В някои случаи хернията може да бъде асимптоматична и може да бъде открита само по време на рутинни прегледи. Оплакванията на пациентите се свеждат до болезнени усещания в областта на изпъкналостта, които се засилват при физическа работа, с напрежение и палпация на херниална формация. Редица пациенти имат гадене, оригване, киселини, тежест в епигастралната област. При скрита епигастрална херния на бялата линия на корема херниалната издатина се простира само в дебелината на бялата линия, без да прониква в предната стена. Пациентите се оплакват от силна болка на мястото на локализация на хернията, но палпацията на патологията не може да бъде открита. Освен чревни бримки и оментум, при херния може да се увреди стената на стомаха, жлъчния мехур, черния дроб и апендикса. Клиничната картина зависи от нарушението на един или друг орган; при нарушаване на чревните бримки доминираща е картината на чревната непроходимост. Пациенти с задържана херния на бялата линия по-рано търсят лекарска помощ, което се дължи на силна болка поради тесните и твърди херниални отвори. Прегледът на корема се извършва във вертикално и хоризонтално положение на пациента с отпуснати и напрегнати мускули на коремната стена. При редуцируеми хернии херниалният отвор е ясно дефиниран.

Диференциалната диагноза се провежда с преперитонеален липом, доброкачествени тумори, туморни метастази в оментума. При преперитонеален липом образуването в коремната кухина не се коригира, има еластична консистенция, болезнено при палпация. Липомите, фибролипомите са безболезнени, лесно се повдигат в кожната гънка.

Често при пациенти с херния на бялата линия погрешно се диагностицират пептична язва, тумори на стомаха и панкреатит. Възможни са грешки от обратен ред, когато пациентът е опериран от херния, без да се открие основното заболяване - тумор или проникваща стомашна язва.

Лечение. Радикалното излекуване на херния на бялата линия е възможно само чрез операция. Показанията за операция до голяма степен се определят от оплакванията на пациента. При пациенти с асимптоматични нелечими хернии операцията не трябва да се прибързва. Честите болки, случаите на нарушение на херния са индикация за хирургично лечение. Противопоказание за операцията е наличието на тежка съпътстваща патология. В съмнителни случаи, когато въпреки инструменталното изследване е невъзможно напълно да се изключи патологията на коремните органи (стомах, черва), се планира ремонт на херния с

ревизия на коремните органи. Безусловна индикация за спешна операция са всички случаи на удушена херния.Операцията се състои в затваряне на отвора в апоневрозата с кисетни или прекъснати шевове. При съпътстваща херния дивергенция на правите коремни мускули се използва методът на Напалков - обвивките на правите коремни мускули се разрязват по вътрешния ръб и първо се зашиват вътрешният, а след това външният ръб на дисектираните обвивки.

Херния на мечовидния израстък. Мечевидният израстък, долният сегмент на гръдната кост, може да има един или повече отвори, затворени отвътре с плътна влакнеста плоча. Ако пластината липсва поради вродени или придобити причини, перитонеумът или предперитонеалната тъкан излиза през тези дупки. Появата на херния е свързана с остра болка поради сковаността на херниалния отвор.

Диагнозата се установява въз основа на оплакванията на пациента, откриването на издатина, изпъкнала от мечовидния израстък, като че ли.

Лечение. Мечевидният израстък се изрязва, херниалният сак се превързва и се отрязва.

Херния на сухожилните мостове на правите коремни мускули. Сухожилните мостове са разположени по протежение на правите мускули в размер на 3 - 4; те заемат цялата ширина на правия мускул и са слети с предната стена на влагалището. Херния се появява на мястото на свързване на бялата линия със сухожилните мостове на правия мускул, тоест странично спрямо бялата линия.

Диагнозата се поставя чрез палпация на корема, като се взема предвид локализацията на изпъкналостта странично спрямо средната линия.

Лечение. Операцията се извършва по същия начин, както при хернии на бялата линия на корема. Напречното сечение е за предпочитане.

Пъпна херния

Пъпната херния при деца се появява през първите 6 месеца след раждането, когато пъпният пръстен все още не се е образувал. Различни заболявания, свързани с повишено интраабдоминално налягане (магарешка кашлица, фимоза, дизентерия), допринасят за разширяването на пъпния пръстен и образуването на херния. Херниите при децата често са малки.

Клиничната картина. Типични признаци са коремна болка, изпъкналост в пъпа, която изчезва при натиск, разширяване на пъпния пръстен. Пъпната херния при деца обикновено не е нарушена, но това усложнение не е изключено.

Лечение. При малки деца е възможно самолечение в периода до 3-6 години. Консервативно лечение се използва, ако хернията не притеснява детето. Предписвайте масаж, терапевтични упражнения, които насърчават развитието и укрепването на коремната стена. Върху областта на пъпа се поставя лепкава превръзка, която предотвратява излизането на вътрешните органи в херниалния сак. Ако до 3-5 години самолечение не е настъпило, тогава в бъдеще пъпният пръстен няма да се излекува самостоятелно. В този случай е показано хирургично лечение. Показанията за операция в по-ранна възраст са

нарушение на херния, бързо увеличаване на нейния размер. По време на операцията пъпният пръстен се зашива с кестенов шев (метод на Лексер) или с отделни прекъснати шевове. При големи пъпни хернии се използват методите на Сапежко и Майо. По време на операцията пъпът трябва да бъде запазен при деца, тъй като липсата му може да причини психическа травма на детето.

Пъпната херния при възрастни представлява около 5% от всички външни коремни хернии. Причините за тяхното развитие са вродени дефекти на пъпната област, многократни бременности, протичащи без спазване на необходимия режим, пренебрегване на физически упражнения и гимнастика.

Клиничната картина. Характеризира се с появата на постепенно увеличаваща се по размер издатина в областта на пъпа, коремна болка при физическо натоварване и кашлица. Диагнозата на пъпната херния не е трудна, тъй като симптомите са типични за хернии. Все пак трябва да се има предвид, че бучка (възел) в пъпа може да е метастаза на рак на стомаха към пъпа. Всички пациенти с пъпна херния трябва да се подложат на рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника или гастродуоденоскопия, за да се идентифицират заболявания, придружаващи херния и причиняващи болка в горната част на корема.

Лечението е само хирургично - автопластика на коремната стена по метода Сапежко или Майо.

Методът на Сапежко. Отделни шевове, улавящи от едната страна ръба на апоневрозата на бялата линия на корема, а от другата - задната медиална част на обвивката на ректус коремен мускул, създават дублиране на мускулно-апоневротични клапи в надлъжна посока . В този случай клапата, разположено повърхностно, се зашива към долната под формата на дубликат.

Метод на Майо. Кожата се изрязва с два напречни разреза заедно с пъпа. След изолиране и ексцизия на херниалния сак, херниалният отвор се разширява в напречна посока с два разреза през бялата линия на корема и предната стена на обвивката на rectus abdominis мускули до вътрешните им ръбове. Долното клапи на апоневрозата се зашива с U-образни шевове под горното, което се зашива към долното ламбо под формата на дубликат с отделни шевове.

При големи херниални отвори се използва алопластика на предната коремна стена.

Следоперативна херния

Класификация. Разграничаване между истински и фалшиви инцизионни хернии.

В първия случай на мястото на следоперативния белег възниква истинска херния с херниален сак от перитонеума. При фалшиви хернии херниалният сак отсъства.

В зависимост от локализацията те се разграничават: средни (горни и долни) и странични (горни, долни, леви и десни). Трябва да се разграничат повтарящите се инцизионни хернии, тъй като тяхното лечение представлява най-големи трудности.

Честота. Най-често хернията се появява след лапаротомии на горната средна линия, коси разрези в десния хипохондриум и дясната илиачна област, тоест след операции за холецистит и апендицит.

Етиология. Инцизионните хернии най-често се образуват след хирургични интервенции, усложнени от нагнояване, продължителна тампонада и дренаж. За образуването на следоперативни хернии допринасят и изтощението, недостигът на витамини, хипопротеинемията, повишеното интраабдоминално налягане в резултат на чревна пареза, кашлица и др.

Диагностика. Характерът на оперативната интервенция и усложненията в следоперативния период се определят от анамнезата. На мястото на следоперативния белег постепенно се развива изпъкналост, възниква болка, особено при физическо натоварване. С нарастването на хернията тя може да нарасне до значителни размери, което води до инвалидизация. Херниалният сак може да бъде многокамерен. Инцизионните хернии често са увредени. Сливането на оментума и чревните бримки със стените на херниалния сак води до образуване на нередуцируеми хернии. Частично нелечимите хернии се усложняват от последващо нарушение. При изследване на следоперативния белег се определя изпъкналост, която се забелязва особено при напъване, в изправено положение или при активно повдигане на главата и горната част на тялото. Могат да възникнат значителни затруднения при диференциалната диагноза на нередуцирана и задържана херния. Ако въз основа на клиничен преглед е невъзможно да се постави точна диагноза, хернията трябва да се счита за ограничена.

Лечение. Противопоказанията за операция са същите като при хернии с друга локализация.

При пациенти в напреднала и старческа възраст с инцизионни хернии е необходима предоперативна подготовка на сърдечно-съдовата и дихателната система. Пациентите с големи хернии изискват специално обучение. Няколко дни преди операцията пациентите се поставят в леглото с повдигнат край на крака. Съдържанието на херниалния сак се вкарва в коремната кухина и се държи с превръзка. Тази техника ви позволява да предотвратите развитието на тежка белодробна сърдечна недостатъчност в следоперативния период.

При всякакви хернии от всякакъв размер ръбовете на херниалния отвор трябва да бъдат внимателно подбрани и след отваряне на херниалния сак и репозициониране на органите на коремната кухина да се опитате да зашиете остатъците от перитонеума с прекъснати шевове. През последните години широко се разпространи методът за алопластично затваряне на големи херниални дефекти. За целта се използват танталови или синтетични мрежи. Изследването на краткосрочните и дългосрочните резултати обаче наложи по-предпазлив подход към използването на алопластиката. За предотвратяване на следоперативни хематоми и нагнояване на рани, те трябва да се дренират (за предпочитане с активна аспирация на отделяне от раната) в рамките на 2 до 3 дни.

Ингвинална херния

Ингвиналните хернии представляват 75% от всички хернии. Сред пациентите с ингвинална херния мъжете представляват 90-97%. Ингвиналните хернии са вродени и придобити.

Вродена ингвинална херния. Ако вагиналният израстък на перитонеума остане напълно незапечатан, тогава неговата кухина свободно комуникира с кухината на перитонеума. В бъдеще се образува вродена ингвинална херния, при която вагиналният процес е херниален сак. Вродените ингвинални хернии представляват по-голямата част от херниите при деца (90%), но се срещат и при възрастни (около 10-12%).

Придобита ингвинална херния. Разграничете наклонена ингвинална херния и права линия. Наклонена ингвинална херния преминава през външната ингвинална ямка, права през вътрешната. При каналната форма дъното на херниалния сак достига външния отвор на ингвиналния канал. При кордовидна форма хернията излиза през външния отвор на ингвиналния канал и се намира на различни височини между елементите на семенната връв. При ингвинално-мошо-нощната форма хернията се спуска в скротума, като го разтяга.

Наклонената ингвинална херния има наклонена посока само в началните етапи на заболяването. С нарастването на хернията вътрешният отвор на ингвиналния канал се разширява медиално, избутвайки епигастралните съдове навътре. Колкото по-медиално се разширява херниалният отвор, толкова по-слаба става задната стена на ингвиналния канал. При продължителни ингвинално-скротални хернии ингвиналният канал придобива права посока, а повърхностният му отвор е почти на същото ниво с вътрешния отвор (коса херния с изправен ход). При големи хернии скротумът значително се увеличава по размер, пенисът е скрит под кожата, съдържанието на хернията не може самостоятелно да се намести в коремната кухина.

Права ингвинална херния излиза от коремната кухина през медиалната ямка, изпъквайки напречната фасция (задната стена на ингвиналния канал). Преминавайки през външния отвор на ингвиналния канал, той се намира в корена на скротума над ингвиналния лигамент под формата на закръглено образувание.

Плъзгащите се ингвинални хернии се образуват, когато една от стените на херниалния сак е орган, частично покрит от перитонеума, като пикочния мехур, цекума и възходящото дебело черво. Рядко херниалната торбичка отсъства и цялата издатина се образува само от онези сегменти на подхлъзналия орган, който не е покрит от перитонеума.

Клинично представяне и диагноза. Характерна е анамнезата: внезапна поява на херния по време на физическо натоварване или постепенно развитие на херниална издатина, поява на изпъкналост при напъване във вертикално положение на тялото на пациента и репозиция - в хоризонтално положение. Пациентите се притесняват от болка в хернията, в корема и чувство на дискомфорт при ходене.

Прегледът на пациента в изправено положение дава представа за асиметрията на слабините. Ако има изпъкналост на коремната стена

можете да определите неговия размер и форма. Пръстовото изследване на външния отвор на ингвиналния канал се извършва в хоризонтално положение на пациента след намаляване на съдържанието на херниалния сак. Лекарят с показалеца, чиято палмарна повърхност е обърната към задната стена на ингвиналния канал, за да определи състоянието на задната стена, инвагинираща кожата на скротума, влиза в повърхностния отвор на ингвиналния канал, разположен навътре и малко по-високо от срамния туберкул. Обикновено повърхностният отвор на ингвиналния канал при мъжете преминава през върха на пръста. Когато задната стена на ингвиналния канал е отслабена, върхът на пръста може свободно да се изведе зад хоризонталния клон на срамната кост, което не може да стане с добре очертана задна стена, образувана от напречната фасция на корема. Определете симптома на шок от кашлица. Изследват се и двата ингвинални канала. Задължителен е преглед на скроталните органи (палпация на семенните струни, тестисите и епидидима).

Диагнозата на ингвинална херния при жените се основава на преглед и палпация, тъй като е почти невъзможно да се постави пръст във външния отвор на ингвиналния канал. При жените ингвиналната херния се диференцира от киста на кръглия лигамент на матката, разположен в ингвиналния канал. За разлика от хернията, тя не променя размера си, когато пациентът е в хоризонтално положение, перкусионният звук над него винаги е тъп, а над хернията е възможен тимпанит.

Наклонената ингвинална херния, за разлика от правата, се среща по-често в детска и средна възраст; обикновено се спуска в скротума и е едностранно. При наклонена ингвинална херния задната стена на ингвиналния канал е добре изразена, посоката на кашлица се усеща отстрани от страната на дълбокия отвор на ингвиналния канал. Херниалната торбичка преминава през елементите на семенната връв, следователно при обективно изследване се установява удебеляване на семенната връв от страната на хернията.

Директната ингвинална херния е по-честа при по-възрастните хора. В медиалната част на ингвиналния лигамент е разположена кръгла херниална издатина. Хернията рядко се спуска в скротума, обикновено двустранна; при физикален преглед задната стена на ингвиналния канал винаги е отслабена. Тяхната кашлица се усеща директно срещу външния отвор на ингвиналния канал. Херниалната торбичка се намира медиално от семенната връв.

Плъзгащата се ингвинална херния няма патогномонични признаци. Обикновено това е голяма херния с широк херниален отвор. Среща се предимно при възрастни или сенилни хора. Диагностиката на плъзгащи се хернии на дебелото черво се допълва от иригоскопия.

При плъзгащи се хернии на пикочния мехур пациентът може да забележи нарушения в уринирането или уриниране на две стъпки: първо, пикочният мехур се изпразва, а след това, след натискане на херниалната издатина, се появява ново желание за уриниране и пациентът започва да уринира отново. При съмнение за плъзгаща се херния на пикочния мехур е необходимо да се извърши нейната катетеризация и цистография. Последният може да разкрие формата и размера на херния на пикочния мехур, наличието на камъни в него.

24205 0

Клиничен преглед

Не е трудно да се диагностицира удушена херния в типични случаи. На първо място е необходимо да се вземе предвид анамнеза, от което е възможно да се установи, че хернията преди появата на болката е била редуцируема и безболезнена. Трябва да се има предвид, че моментът на нарушението по правило се предшества от силен физически стрес: вдигане на тежести, бягане, скачане или дефекация.

За удушена хернияХарактерни са 4 клинични признака:

• остра болка в областта на хернията или в целия корем;
• нередуцируема херния;
• напрежение и болезненост на херниалната издатина;
• липса на предаване на шок от кашлица.

Болка- основният симптом на нарушението. По правило възниква в момент на силен физически стрес и не отшумява, дори и да спре. Болката е толкова силна, че за пациента става трудно да се сдържи да не стене и крещи. Той е неспокоен, кожата му побледнява, често се развиват болезнени шокови явления с тахикардия и понижаване на кръвното налягане.

Болката най-често се локализира в областта на херниалната издатина; при нарушаване на мезентериума се наблюдава облъчване към центъра на корема и епигастралната област. В преобладаващата част от случаите болката остава много силна в продължение на няколко часа до момента, когато настъпи некроза на увредения орган със смъртта на интрамуралните нервни елементи. Понякога болковият синдром може да придобие схващащ характер, което е свързано с развитието на чревна непроходимост.

Пациенти в напреднала възраст с херния, при дългогодишна употреба на превръзката, развиват пристрастяване към болезнени и други неприятни усещания в областта на хернията. При такива пациенти, ако има подозрение за нарушение, е важно да се идентифицират промените в естеството на болковия синдром, момента на появата на интензивна болка и други необичайни симптоми.

Необратима херния- знак, който може да има значение само в случай на нарушение на свободна, предварително редуцируема херния. Тогава пациентът обикновено свързва появата на болка с появата на херния, която престава да се коригира. С развитието на нарушение на нелечима херния, този анамнестичен симптом не е информативен.

Следните симптоми на удушена херния се откриват, когато физикален преглед на пациента... В началото на заболяването състоянието на пациента обикновено е задоволително, телесната температура е нормална. Хипертермията възниква само с развитието на разрушаване на задържаните органи и вторично възпаление на херниалните мембрани.

При преглед херниална изпъкналостясно се вижда, то не изчезва и не променя формата си при промяна на позицията на тялото на пациента.При палпация се определя напрежение и остра болезненост на издатината, особено в областта на херниалния отвор. Напрежението на херниалната изпъкналост и леко увеличаване на нейния размер съпътстват нарушението както на редуцируемата, така и на нередуцируемата херния. Този признак е по-важен за разпознаването на нарушението, отколкото нередуцируемостта на самата херния. Обикновено изпъкналостта става не само напрегната, но и рязко болезнена, когато палпация, което често се отбелязва от самите пациенти при напипване на херния и опит за намаляване.

Липса на предаване на кашлицатав областта на херниалната изпъкналост - най-важният признак на нарушение. Това е свързано с факта, че в момента на нарушението херниалният сак се отделя от свободната коремна кухина и се превръща в изолирана формация. В тази връзка повишаването на интраабдоминалното налягане, което се появява по време на кашлица, не се предава в кухината на херниалния сак (отрицателен симптом на кашлица). Този симптом е трудно да се оцени при големи вентрални хернии, които съдържат значителна част от коремните органи. В такива ситуации при кашляне е трудно да се определи дали импулсът на кашлицата се предава на хернията или тя се тресе заедно с целия корем. За правилното тълкуване на този симптом в такива случаи не е необходимо да поставяте дланта си върху херниалната издатина, а да я хванете с две ръце. При положителен симптом на кашлица, хирургът усеща увеличаване на хернията.

Ударнивърху задържаната херния се определя тъпота поради херниалната вода (ако херниалната торбичка съдържа червата, тогава в първите часове на нарушението се чува тимпанит).

Често нарушение придружено отединичен повръщанекоето в началото е рефлексивно. Освен това, когато се развият чревна непроходимост и чревна гангрена, тя става постоянна. Повръщането придобива зеленикаво-кафяв цвят и има неприятна миризма. Тъй като захващането на червата (с изключение на хернията на Рихтер) е сложно остра чревна непроходимост, то е придружено от всички характерни за него симптоми.

Частично нарушение на дебелото черво, например сляпото черво при плъзгаща се ингвинална херния, не причинява обструкция, но скоро след нарушението, заедно с болката, се появяват чести фалшиви позиви за дефекация (тенезми). Париеталното нарушение на пикочния мехур при плъзгаща се херния е придружено от дизурични нарушения: често болезнено уриниране, хематурия.

Продължителното нарушение води до развитие флегмон на херниалния сак... Има системна възпалителна реакция и локални признаци на възпаление: оток и хиперемия на кожата, остра болезненост и флуктуация върху херниалната издатина.

В крайна сметка дългосрочното нарушение завършва с развитие разлят перитонитпоради преминаване на възпалителния процес към коремната кухина или поради перфорация на рязко опъната и изтънена адукторна част на удушеното черво.

По-горе беше представена картината, присъща на еластична сдържаност. Фекалното нарушение има същите модели на развитие, но протича по-малко бурно. По-специално, при нарушение на изпражненията болковият синдром не е толкова изразен, интоксикацията се развива по-бавно и по-късно настъпва некроза на задържаното черво. Въпреки това, фекалният удар е също толкова опасен, колкото и еластичният удар, тъй като крайният резултат от тези две увреждания е един и същ. Ето защо тактиката на лечение при тях е една и съща.

Физикалният преглед на пациента трябва да се извършва много внимателно, тъй като първоначалната клинична картина на нарушението е подобна на някои други остри заболявания на коремните органи. В тази връзка, при болка в корема, на първо място, е необходимо да се изследват всички онези „слаби“ области на коремната стена, които могат да служат като херниален отвор. Необходимостта от такъв преглед възниква, защото понякога има така наречените първично ограничени хернии. Това понятие включва хернии, които се нарушават непосредствено в момента на появата им, без предишна херниална история. Особено често хернии с редки локализации са подложени на първично нарушение: лунната линия, лумбалните области, обтураторния канал. При изследване на корема понякога е възможно да се отбележи "шум от пръскане", симптом на Валя и други симптоми на остра чревна непроходимост.

Лабораторна диагностика

В зависимост от тежестта на деструктивните промени в увредения орган общ кръвен анализдемонстрира една или друга степен на левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво. В същото време отсъствието на тези признаци в продължение на няколко часа непосредствено след нарушението не изключва това патологично състояние.

Инструментални методи

Инструменталното изследване при диагностицирането на удушена херния е от второстепенно значение. рентгеново изследваневи позволява да идентифицирате признаци на чревна непроходимост, ако има бримка на червата в херниалния сак. Като се използва Ултразвукразграничаване на инкарцерирана херния от възпалителни или злокачествени тумори на коремната стена, разкриване на тромбоза на венозния възел в устието на голямата подкожна вена (понякога имитира затворена феморална херния).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза в случай на нарушение на херния трябва да се извърши с редица патологични състояния, свързани както със самата херниална изпъкналост, така и пряко свързани с нея. Разбира се, в типичните случаи диагнозата на нарушението не е трудна, но понякога, поради редица обстоятелства (първична херния на нарушението, съпътстваща патология на коремните органи), разпознаването му представлява големи трудности.

На първо място е необходимо да се разграничи задържаната херния от нередуцируема херния... Не е напрегната, не е болезнена, пренася добре импулса на кашлицата. В допълнение, напълно нелечимите хернии са редки; обикновено част от херниалното съдържание все още може да бъде поправено. Специални трудности при диференциалната диагноза могат да възникнат при многокамерна херния, когато нарушението се случи в една от камерите. Въпреки това, в този случай се наблюдават задължителни признаци на нарушение: болка, напрежение и липса на предаване на импулса на кашлицата.

В практическата хирургия понякога се налага да се разграничи нарушението на херния копростаза... Подобно състояние се среща главно при нередуцируеми хернии при пациенти в напреднала възраст, които имат физиологично забавяне на перисталтиката и склонност към запек. Това води до застой на съдържанието в бримката на червата, която е в херниалния сак, но за разлика от фекалното нарушение, при копростазата никога не се получава притискане на мезентериума на червата. Проявите на копростаза се увеличават постепенно, те не се предшестват от физически стрес, болковият синдром се развива бавно. Болката никога не е интензивна, на първо място е задържането на изпражнения и газове, напрежението на херниалната издатина не е изразено, симптомът на импулс на кашлица е положителен. Копростазата не изисква хирургично лечение, за отстраняването й се използва обикновена сифонна клизма. но невъзстановената копростаза може да доведе до фекално нарушение на хернията.

В клиничната практика има патологично състояние, което обикновено се обозначава с термина " фалшиво нарушение". Това състояние се среща при пациенти с външна коремна херния и се проявява със симптоми, наподобяващи картина на нарушение, но причинени от друго остро заболяване на коремните органи. Тази ситуация е причината за погрешната диагноза на херния, докато истинската природа на заболяването остава скрита. Най-често диагностичните грешки възникват при чревна непроходимост, панкреатична некроза, перитонит от различно естество, чернодробни и бъбречни колики. Неправилната диагноза води до неправилна хирургична тактика, по-специално до възстановяване на херния вместо необходимата широка лапаротомия или ненужна операция на херния с уролитиаза или жлъчни колики. Единствената гаранция срещу такава грешка е внимателното изследване на пациента. Особено внимание трябва да се обърне на болката извън хернията и да се провери внимателно симптомът на кашлица.

Лекарят може да се сблъска и с такава ситуация, когато нарушението на хернията като истинската причина за остра чревна непроходимост остава неразпознато, а заболяването се разглежда като следствие от удушаване на червата в коремната кухина. Основната причина за тази грешка е невнимателният преглед на пациента. Трябва да се помни, че удушената херния не винаги изглежда като ясно видима издатина на предната коремна стена. По-специално, при първоначална ингвинална херния има нарушение във вътрешния пръстен на ингвиналния канал. В този случай външният преглед, особено при пациенти със затлъстяване, не дава никакви резултати, само при внимателно палпиране в дебелината на коремната стена малко над ингвиналния лигамент може да се открие плътно болезнено образувание с малък размер. Не трябва да се забравя и възможността за нарушаване на редки хернии: обтураторен канал, лунна линия, лумбална, перинеална и други, които при нарушаване най-често дават картина на остра чревна непроходимост. Тук е уместно да си припомним изказването на известния френски клиницист А. Мондор: „При запушване трябва преди всичко да се прегледа херниалният отвор и да се търси задържана херния.Ето защо, когато пациентът има оплаквания от внезапни болки в корема (особено ако те са придружени от симптоми на чревна непроходимост), винаги е необходимо да се изключи увреждане на хернията. Ето защо при преглед на всеки пациент със съмнение за остър корем трябва да се изследват анатомичните зони на възможни хернии.

Ако има някакви съмнения относно диагнозата, те трябва да бъдат разрешени в полза на задържана херния. Хирурзите с богат опит в лечението на хернии формулират това отношение по следния начин: „В съмнителни случаи е много по-правилно да се наклони към диагнозата на нарушението и спешно да оперира пациента. По-малко опасно е пациентът да признае нарушението, когато то не съществува, отколкото да приеме нарушението за някакво друго заболяване."

Примери за формулиране на диагноза

Задържана лявостранна ингвинално-скротална херния.
Ограничена гигантска пъпна херния, остра удушена чревна непроходимост, фекален флегмон на херниалния сак, коремен хирургичен сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, A.I. Кириенко

Внезапната поява на кашлица е реакцията на тялото към ефекта на какъвто и да е стимул. Потрепванията при кашлица могат да причинят конвулсивна кашлица. Ако ударите се повтарят един след друг, тогава пациентът не може дори да вдиша.

Има случаи, в които след такива пристъпи се нарушава сърдечният и дихателният ритъм на човек. Те също могат да причинят повръщане и дори припадък. Самите тремори от кашлица не са болест. Те представляват симптом, който от своя страна показва някаква неизправност в тялото или нарушение.

Треперене на кашлица като симптом на заболяването

Преди да облекчите пристъпа на кашлица, първо трябва да разберете на кои симптоми на заболяването може да се припише. Ако причината за кашлицата не бъде елиминирана, лечението на самите пристъпи е неефективно.

При възрастен пристъпите на кашлица могат да бъдат признаци на остри респираторни инфекции, вирусни или бактериални инфекции, проблеми на нервната или сърдечно-съдовата система, алергии или респираторни заболявания (белодробни заболявания, бронхиална астма, туберкулоза).

Има определени характеристики, които се използват за описване на кашлица. Ако правилно дешифрирате комбинацията от тези признаци, тогава можете да разберете каква патология е причинила силни тремори на кашлица.

Кашлицата без храчки е суха. Често се проявява като причина за патологии в органи, които не са свързани с дихателната система (сърдечни заболявания, заболявания на нервната система, перикардит, възпаление на външното ухо).

Мокра кашлица може да бъде причинена само от патологии на дихателната система. Поради факта, че образуването на бронхиален секрет се увеличава, такава кашлица е придружена от силно отделяне на храчки.

Според честотата на поява и продължителността кашлицата е:

• периодично (единично желание);
• постоянни (тежки пристъпи).

Според продължителността на съществуване се определя остра и хронична кашлица. Остра кашлица се нарича кашлица, която продължава около 3 месеца, а хронична - повече от 3 месеца.

Фактори, причиняващи пристъп на кашлица (при възрастни):

• Алергични и възпалителни: оток, повишено отделяне на храчки, възпаление на лигавицата на дихателните пътища, бронхиални спазми.
• Термичен: Нараняване или дразнене на дихателните пътища от твърде горещ или студен въздух.
• Механични: увеличаване на лимфните възли, поява на тумори, които притискат трахеята и бронхите, чужди тела в ушния канал или ларинкса.
• Химически: вдишване на газообразни вещества или лекарства заедно с въздух.

Пристъпи на кашлица при деца

Пристъпите на кашлица при дете трябва да се лекуват много внимателно, тъй като малките деца не винаги могат да опишат подробно и правилно своето състояние и симптоми. Най-честите причини за кашлица при деца са възпалителни и механични фактори.

Ако кашлицата е придружена от треска, обща слабост, увеличаване на честотата на вдишване, задушаване, тогава най-вероятно причината за появата й е настинка. Ако забележите подобни симптоми при детето си, непременно посетете лекар.

В случай, че атаките не са придружени от горните прояви, но през нощта кашлицата само се засилва, тогава причината за този проблем може да бъде обилно слюноотделяне по време на никнене на зъби.

Как да се отървем от?

Както споменахме по-рано, преди да предприемете каквото и да е действие, първо трябва да разберете естеството на кашлицата. Основната задача при лечението на пристъпите на кашлица не е пълното им лечение, а само облекчаване.

За да се улесни отделянето на храчките и по-голяма вероятност да се отделят от белите дробове, се препоръчва да се приемат средства, които помагат за втечняването й. Вие също трябва да пиете много течности и да използвате гуайфенезин сиропи.

Ако кашлицата пречи на съня, причинява повръщане или задушаване, тогава ще бъде препоръчително да се отървете от нея възможно най-скоро. За да направите това, в разумни граници, можете да използвате антитусивни лекарства.

Препоръчва се гаргара с физиологичен разтвор, за да се намали дразненето и болезнеността. За да го приготвите, достатъчно е да разредите половин чаена лъжичка сол в чаша вода.

Кашлицата може да се появи и от тютюнопушенето. Ето защо, ако искате да се отървете от кашлицата, тогава трябва да се откажете от тази зависимост на първо място!

Сухият въздух също води до засилена кашлица. Използването на домакински уреди, които са предназначени да овлажняват въздуха, ще ви помогне значително да облекчите състоянието си.

Внимание! Ако кашлицата е придружена от следните симптоми, не забравяйте да посетите лекар възможно най-скоро.

1. Повишена телесна температура.
2. Отслабване.
3. Обща слабост.
4. Пристъпи на задушаване.
5. Продължителността на периодичните атаки е повече от седмица.
6. Гъста храчка с кръвни примеси.
7. Болка в гърдите.

Онлайн тестове

• Предразположени ли сте към рак на гърдата? (въпроси: 8)

  За да решите независимо колко е важно за вас да извършите генетични тестове за определяне на мутации в гена BRCA 1 и BRCA 2, моля, отговорете на въпросите от този тест ...

Удушена херния

Какво е удушена херния -

Под херния се разбира внезапно или постепенно притискане на всеки коремен орган в херниалния отвор, което води до нарушаване на кръвоснабдяването му и в крайна сметка до некроза. Могат да бъдат нарушени както външни (в различни пукнатини и дефекти на стените на корема и тазовото дъно), така и вътрешни (в джобовете на коремната кухина и отворите на диафрагмата) хернии.

Нарушението се развива при 8-20% от пациентите с външна коремна херния. Като се има предвид, че „носителите на херния“ съставляват около 2% от населението, тогава общият брой на пациентите с тази патология е доста голям в практиката на спешната хирургия. Сред пациентите преобладават възрастните и възрастните хора. Смъртността им достига 10%.

Какво провокира / Причини за удушена херния:

От гледна точка на механизма на възникване на това усложнение на херния, има два принципно различни вида нарушение: еластично и фекално.

Еластично задържане възниква след внезапно освобождаване на голям обем коремни вътрешности през тясна херниална порта в момент на рязко повишаване на вътрекоремното налягане под въздействието на силен физически стрес. Органите, които са излезли, не се плъзгат сами обратно в коремната кухина. Поради компресия (страни на регулация) в тесен пръстен от херниални отвори възниква исхемия на задържаните органи, което води до силен болков синдром. От своя страна причинява постоянен спазъм на мускулите на предната коремна стена, което утежнява нарушението. Неликвидираната еластична фиксация води до бърза (в рамките на няколко часа, поне 2 часа) некроза на херниалното съдържимо.

В фекално нарушение притискане на херниалното съдържимо възниква в резултат на рязко преливане на адукционната част на чревната бримка, която се намира в херниалния сак. Отвличащата част на тази бримка е рязко сплескана и притисната в херниалния отвор заедно със съседния мезентериум. Така в крайна сметка се развива картина на удушаване, подобна на наблюдаваната при еластично задържане. В същото време за развитието на чревна некроза с фекално нарушение е необходим по-дълъг период (няколко дни).

Незаменимо условие за възникване на еластично нарушение е наличието на тесни херниални отвори, докато фекалното нарушение често се случва при широки херниални отвори. В случай на фекално задържане, физическото усилие играе по-малка роля, отколкото при еластичното удушаване; много по-важно е нарушението на чревната подвижност, забавянето на перисталтиката, което често се среща в напреднала и напреднала възраст. Наред с това, при нарушение на фекалиите, съществена роля играят извивките, усукването на червата, което е в хернията, и сливането му със стените на херниалния сак. С други думи, нарушението на изпражненията обикновено се появява като усложнение на дългогодишна нелечима херния.

Могат да бъдат засегнати различни органи, които са херниално съдържание. Най-често се задържа тънкото черво или част от големия оментум, по-рядко дебелото черво. Много рядко се засягат органите, разположени мезоперитонеално: сляпото черво, пикочния мехур, матката и нейните придатъци и др. - улавя прогресираща интоксикация.

Патогенеза (какво се случва?) По време на удушена херния:

В момента на нарушението в херниалния сак се образува затворена кухина, съдържаща органа или органите, в които е нарушено кръвоснабдяването. На мястото на притискане на чревната бримка, оментума и други органи, т.нар. удушаващ жлеб,която остава ясно видима и след отстраняване на нарушението. Обикновено се вижда ясно както в областта на привеждането и отвличането на червата, така и в съответните области на мезентериума.

Първоначално, в резултат на нарушение на кръвоснабдяването в червата, възниква венозен застой, който скоро причинява оток на всички слоеве на чревната стена. В същото време диапедезата на кръвни и плазмени телца възниква както в лумена на удушеното черво, така и в кухината на херниалния сак. В затворения лумен на исхемичното черво започва процесът на разлагане на чревното съдържимо, характеризиращ се с образуването на токсини. Ограничена бримка на черватадоста бързо, в рамките на няколко часа (с еластично задържане), претърпява некроза,която започва с лигавица,след това засяга субмукозата, мускула и, не на последно място, серозната мембрана. Това трябва да се помни, когато се оценява неговата жизнеспособност.

Течността, която се натрупва при прищипване на херниалния сак в затворена кухина (поради транс- и ексудация) се нарича вода за дъвчене.Първоначално е прозрачен и безцветен (серозен трансудат), но с изпотяването на образуваните елементи херниалната вода придобива розов, а след това червено-кафяв цвят. Некротичната чревна стена престава да служи като бариера за появата на микробната флора извън нейните граници, в резултат на което ексудатът в крайна сметка придобива гноен характер с колибациларна миризма. Подобно гнойно възпаление, което се развива в по-късните етапи на нарушението, разпространявайки се в тъканите около хернията, получи вкоренено, но не съвсем точно име "Флегмон на херниалния сак".

В случай на нарушение страда не само частта от червата, разположена в херниалния сак, но и неговият привеждащ участък, разположен в коремната кухина. В резултат на развитието на чревна непроходимост в този участък се натрупва чревно съдържимо, което разтяга червата и стената му рязко става по-тънка. Освен това възникват всички разстройства, характерни за това патологично състояние.

В резултат на нарушението е известно, че обструкцията на удушаването е един от най-тежките видове чревна непроходимост, особено когато е нарушено тънкото черво. В този случай ранното повторно повръщане бързо води до дехидратация, загуба на жизненоважни електролити и протеинови съставки. Освен това притискането на нервните елементи на мезентериума води до силен болков шок до момента, в който се появи некроза на червата и удушения мезентериум. Тези промени и поражението на водещата част на червата са свързани с опасността от развитие не само на флегмон на херниалния сак, но и на гноен перитонит.

Изброените фактори определят високата смъртност, която се запазва при удушени хернии, което показва необходимостта не само от ранна хирургична интервенция, но и от енергична корективна постоперативна терапия.

Като специални видове нарушения разграничаване между ретроградно (W-подобно) и париетално (Richter) нарушение, херния на Littre.

Ретроградно нарушение характеризиращ се с това, че в херниалния сак има най-малко две чревни бримки в относително добро състояние, а третият контур, който ги свързва, който се намира в коремната кухина, претърпява най-големи промени. Тя е в най-тежко състояние на кръвоснабдяване, тъй като мезентерията й се огъва няколко пъти, влизайки и излизайки от херниалния сак. Този вид нарушение се наблюдава рядко, но протича много по-тежко от обикновено, тъй като основният патологичен процес се развива не в затворен херниален сак, а в свободната коремна кухина. В този случай има значително по-голям риск от перитонит. В случай на ретроградно нарушение, хирургът по време на операцията задължително трябва да изследва бримката на червата, разположена в коремната кухина.

Париетално нарушение известна още в литературата като херния на Рихтер. При този вид нарушение червата не се притиска до пълния си лумен, а само частично, обикновено в областта срещу мезентериалния ръб. В този случай няма механична чревна непроходимост, но съществува реална опасност от некрооза на чревната стена с всички произтичащи от това последици. В същото време е доста трудно да се диагностицира такова нарушение поради липсата на силна болка (мезентериумът на червата не е нарушен). Тънкото черво е по-често изложено на париетално нарушение, но са описани случаи на париетално увреждане на стомаха и дебелото черво. Този вид нарушение никога не се среща при големи хернии, характерно е за малки хернии с тесни херниални врати (феморална, пъпна херния, херния на бялата линия на корема).

Херния на Литре - това е заклещване на дивертикула на Мекел в ингвинална херния. Тази патология може да бъде приравнена на обичайното париетално нарушение с единствената разлика, че поради по-лошите условия на кръвоснабдяване дивертикулът претърпява некроза по-бързо от обичайната чревна стена.

Симптоми на задържана херния:

При оплаквания от внезапна коремна болка (особено ако са придружени от симптоми на чревна непроходимост) винаги е необходимо да се изключи увреждане на хернията. Ето защо при преглед на всеки пациент със съмнение за остър корем трябва да се изследват анатомичните зони на възможни хернии.

Има четири характеристики на нарушението:

1) остра болка в областта на хернията или в целия корем;

2) неустраняема херния;

4) липса на предаване на шока от кашлица.

Болка е основният симптом на нарушението. По правило възниква в момент на силен физически стрес и не отшумява, дори и да спре. Болката е толкова силна, че за пациента става трудно да се сдържи да не стене и крещи. Поведението му е неспокойно, кожата побледнява, често се развиват явленията на истински болков шок с тахикардия и понижаване на кръвното налягане.

Болката най-често излъчва по протежение на херниалната издатина; при нарушаване на чревния мезентериум се наблюдава облъчване в центъра на стомаха и епигастралната област. В преобладаващата част от случаите болката остава много силна в продължение на няколко часа до момента, когато настъпи некроза на задържания орган със смъртта на интрамуралните нервни елементи. Понякога болката може да придобие схващащ характер, което е свързано с развитието на чревна непроходимост.

Необратима херния - знак, който може да има значение само в случай на нарушение на свободна, предварително редуцируема херния.

Напрежение на херниална изпъкналост и известно увеличение на размера му е придружено от нарушаване както на редуцируемата, така и на нередуцируемата херния. В това отношение тази характеристика е от по-голямо значение за разпознаването на нарушението, отколкото нередуцируемостта на самата херния. Обикновено изпъкналостта става не само напрегната, но и рязко болезнена, което често се отбелязва от самите пациенти, когато усещат хернията и се опитват да я поправят.

Липса на предаване на кашлицата в областта на херниалната изпъкналост - най-важният признак на нарушение. Това е свързано с факта, че в момента на нарушението херниалният сак се отделя от свободната коремна кухина и се превръща в изолирана формация. В тази връзка повишаването на интраабдоминалното налягане, което се появява по време на кашлица, не се предава в кухината на херниалния сак (отрицателен симптом на кашлица). Този симптом е трудно да се оцени при големи вентрални хернии, които съдържат значителна част от коремните органи. В такива ситуации, когато кашляте, е трудно да се определи дали импулсът на кашлицата се предава на хернията, или се разклаща заедно с целия корем. За правилното тълкуване на този симптом в такива случаи не е необходимо да поставяте дланта си върху херниалната издатина, а да я хванете с две ръце. В случай на положителен симптом на кашлица, хирургът усеща уголемяване на хернията.

Ударнипри затворена херния обикновено се определя тъпота поради херниална вода (ако херниалната торбичка съдържа черво, тогава в първите часове на затвора се чува тимпанит).

Нарушението често е придружено от еднократно повръщане, което в началото има рефлекторен характер. По-късно, с развитието на чревна непроходимост и чревна гангрена, тя става постоянна. Повръщането става зеленикаво-кафяво на цвят с неприятна миризма. Тъй като захващането на червата (с изключение на хернията на Рихтер) се усложнява от остра чревна непроходимост, то е придружено от всички характерни симптоми.

Частично нарушение на дебелото черво, например сляпото черво при плъзгаща се ингвинална херния, не причинява обструкция, но скоро след нарушението, заедно с болката, се появяват чести фалшиви позиви за дефекация (тенезми). Париеталното нарушение на пикочния мехур при плъзгаща се херния е придружено от дизурични нарушения: често болезнено уриниране, хематурия.

При пациенти в напреднала възраст, страдащи от херния в продължение на много години, при продължителна употреба на превръзката се развива добре известно привикване към болезнени и други неприятни усещания в областта на хернията. При такива пациенти, ако има подозрение за нарушение, е важно да се идентифицират промените в естеството на болковия синдром, момента на появата на интензивна болка и други необичайни симптоми.

Продължителното нарушение, както вече беше споменато, води до развитие на флегмон на херниалния сак. Клинично това се проявява чрез синдром на системна възпалителна реакция и характерни локални симптоми: оток и хиперемия на кожата, силна болка и флуктуация над херниалната издатина.

В крайна сметка дългосрочното нарушение завършва, като правило, с развитието на дифузен перитонит поради прехода на възпалителния процес към коремната кухина или поради перфорация на рязко опъната и изтънена адукторна част на задържаното черво.

По-горе беше представена картина, която е присъща главно на еластичното нарушение. Фекалното нарушение има същите модели на развитие, но протича по-малко бурно. По-специално, при нарушение на изпражненията болковият синдром не е толкова изразен, явленията на интоксикация се развиват по-бавно и некрозата на задържаното черво настъпва по-късно. Въпреки това, фекалното нарушение е също толкова опасно, колкото и еластичното, тъй като крайният резултат от тези два вида нарушения е един и същ, следователно тактиката на лечение за тях е една и съща.

Някои видове задържани хернии

Задържана ингвинална херния. Нарушението на ингвиналната херния се среща в 60% от случаите спрямо общия брой нарушения, което съответства на най-високата честота на ингвинална херния в хирургичната практика. Косите ингвинални хернии са по-често обект на нарушение, тъй като преминават по цялата дължина на ингвиналния канал, докато директните хернии преминават само през дисталната му част.

Клиничната картина на удушена ингвинална херния е доста характерна, тъй като всички признаци на нарушение са лесно забележими. Трудности се срещат само при прищипване на канална херния в дълбокия вътрешен пръстен на ингвиналния канал, което може да се установи само при много внимателно изследване. Обикновено в този случай в дебелината на коремната стена, съответно, локализацията на страничната ингвинална ямка, е възможно да се усети плътна, доста болезнена малка формация, която помага да се установи правилната диагноза.

Необходима е диференциация на захващането на ингвинална херния от ингвинален лимфаденит, остър орхиепидидимит, тумор и воднянка на тестиса или семенната връв и удушена бедрена херния. В първите два случая обикновено няма анамнестични индикации за предишна херния, няма изразен болков синдром и повръщане, а болката най-често е придружена от ранно повишаване на телесната температура. Рутинният физикален преглед помага да се установи правилната диагноза, при която е възможно да се установи непроменен външен пръстен на ингвиналния канал, наличието на ожулвания, драскотини, язви на долния крайник или простатит, проктит, флебит на хемороида, които са причините за съпътстващ лимфаденит. В случаите на орхиепидидимит винаги е възможно да се определи наличието на увеличен болезнен тестис и неговия епидидим.

Онкологичните заболявания на тестисите и семенната връв не са придружени от внезапна поява на клинични симптоми, показващи удушена ингвинална херния. Пълното дигитално изследване на ингвиналния канал елиминира това патологично състояние. Туморът на тестисите е осезаем плътен, често грудков. Палпацията на хидроцеле и фуникулоцеле е безболезнена, за разлика от удушената херния.

При жените не винаги е лесно да се разграничи захващането на ингвинална херния от бедрената, особено с малка херниална изпъкналост. Само при много внимателно и внимателно изследване може да се установи, че феморалната херния идва от под ингвиналния лигамент, а външният отвор на ингвиналния канал е свободен. Тук обаче грешката в предоперативната диагноза не е решаваща, тъй като и в двата случая е показана спешна операция. След като са установили по време на интервенцията истинската локализация на херния отвор, те избират подходящия метод за пластика.

Ако има затруднения при клиничната проверка на киста на кръглия лигамент, пациентът трябва да бъде подложен на спешна операция, тъй като в такава трудна диагностична ситуация е възможно да се пропусне удушена ингвинална херния.

В случай на захващане на ингвинална херния след дисекция на кожата и подкожната мастна тъкан (проекцията на разреза е с 2 см по-висока и успоредна на пу-частия лигамент), в областта на дъното се изолира херниален сак . Стената се отваря внимателно. Не е необходимо да се дисектира херниалния сак в близост до мястото на нарушение, тъй като тук той може да бъде запоен с херниалното съдържание.

Удебеляването на външната стена на херниалния сак при пациенти с дясностранно нарушение може да показва наличието на плъзгаща се херния. За да се избегне нараняване на сляпото черво, трябва да се отвори най-тънката част на херниалния сак на неговата предномедиална повърхност.

Ако по време на операцията се открият мускулни влакна във вътрешната стена на херниалния сак, трябва да се подозира нарушение на пикочния мехур. Наличието на дизурични явления при пациента засилва това подозрение. В такава ситуация е необходимо да се отвори най-тънката странична част на херниалния сак, за да се избегне ятрогенно увреждане на пикочния мехур.

След отваряне на херниалния сак, трансудатът се аспирира и се взема културата. Фиксирането на херниалното съдържание на ръка, ограничителният пръстен се разрязва. Обикновено това е външният отвор на ингвиналния канал. Следователно, по протежение на влакната, апоневрозата на външния кос мускул на корема се дисектира върху оклузивна сонда в посока навън (фиг. 6.6). Ако се установи нарушение във вътрешния отвор на ингвиналния канал, ограничителният пръстен също се разрязва странично от семенната връв, като се помни, че долните епигастрални съдове преминават от медиалната страна.

Ако е необходимо, по-специално, за извършване на резекция на тънките черва или по-големия оментум, се извършва херниолапаротомия - задната стена на ингвиналния канал се дисектира и се разрязва сухожилната част на вътрешните коси и напречни мускули. При повечето пациенти този достъп е достатъчен за извеждане на достатъчна част от тънките черва и по-големия оментум за преглед и резекция.

Допълнителен разрез по средната линия на коремната стена е необходим в такива ситуации:

1) в коремната кухина, изразен адхезионен процес, който пречи на отстраняването на участъците на червата, необходими за резекция чрез наличния достъп в областта на слабините;

2) необходимо е резекция на терминалния илеум с налагане на илеотрансверсална анастомоза;

3) разкрита некроза на сляпото и сигмоидното дебело черво;

4) открит е флегмон на херниалния сак;

5) с диагноза дифузен перитонит и/или остра чревна непроходимост.

След приключване на етапа на възстановяване на херния, след изолиране, лигиране и отстраняване на херниалния сак, се пристъпва към пластичната част на операцията. Независимо от вида на задържаната ингвинална херния (наклонена или права), по-добре е да се извърши пластична операция на задната стена на ингвиналния канал. Такъв тактически подход към избора на хирургическа интервенция е патогенетично правилен и оправдан, тъй като развитието на всяка ингвинална херния се основава на структурната недостатъчност на напречната фасция. В контекста на спешната хирургия трябва да се използват най-простите и надеждни методи за възстановяване на херния. Тези условия са изпълнени Метод на Басини(Фигура 6.7). Под повдигнатата семенна връв първите три шева фиксират ръба на обвивката на правия коремен мускул и свързаното мускулно сухожилие към периоста на срамния туберкул и лигамента на Купър, който се намира на горната повърхност на симфизата. След това ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули се зашиват с улавянето на напречната фасция към пупарния лигамент. Използвайте неабсорбируем шев. Шевовете се поставят на разстояние 1 см един от друг. Напрежението на тъканите в пластичната зона с висока ингвинална междина се елиминира чрез дисекция на предната стена на влагалището на ректус коремен мускул за няколко сантиметра. Въжето се полага върху шевовете на новосъздадената задна стена. След това разчленените листове на апоневрозата на външния кос мускул се зашиват от ръба до ръба. В същото време се образува външен отвор на ингвиналния канал, така че да не притиска семенната връв.

В случаи на значително "разрушаване" на задната стена на ингвиналния канал е оправдано използването на модифицирана операция по Басини - методологияПост-Темпски.Вътрешните коси и напречни мускули се дисектират странично от дълбокия отвор на ингвиналния канал, за да се премести семенната връв към горния страничен ъгъл на този разрез. Под повдигнатата семенна връв от медиалната страна се зашива свързаното сухожилие на вътрешните коси и напречни мускули и ръбът на ректусната обвивка към срамния туберкул и горния срамен лигамент на Купер. Към ингвиналния лигамент не само надвисналият ръб на мускулите и напречната фасция, но и горният медиален лист на апоневрозата се фиксират с шевове с шевове по Кимбаровски (фиг. 6.8). Семенната връв се пренася под кожата в дебелината на подкожната мастна тъкан, образувайки под нея дупликация от подложния лист на апоневрозата. С такава пластика се елиминира ингвиналният канал.

Пластичната хирургия на ингвиналния канал при жените се извършва по същите техники, изброени по-горе. Укрепете задната стена под кръглия лигамент на матката или, което е напълно оправдано, като я улавяте в шевовете. Най-често не е необходим слабителен разрез на предната вагинална стена на ректус коремен мускул, т.к. ингвиналната междина е леко изразена, вътрешните коси и напречни мускули са плътно прилежащи към пупарния лигамент. Външният отвор на ингвиналния канал се затваря плътно.

При нарушаване на рецидивиращи хернии и структурна „слабост“ на естествените мускулно-фасциално-апоневротични тъкани, за укрепване на задната стена на ингвиналния канал, се пришива синтетичен мрежест пластир.

Задържана бедрена херния се среща средно в 25% от случаите по отношение на всички удушени хернии. Провежда се диференциална диагноза между остър бедрен лимфаденит, удушена ингвинална херния и тромбофлебит на аневризмална дилатация на устието на голямата подкожна вена.

Анамнестични данни, показващи липсата на херния, и резултатите от обективно изследване помагат да се установи диагнозата на остър лимфаденит. Трябва да се обърне внимание на наличието на ожулвания, язви и абсцеси по долните крайници, които са служили като входна врата за инфекция. Въпреки това, понякога лимфаденитът се диагностицира правилно само по време на интервенцията, когато в областта на подкожния пръстен на бедрения канал (овалната ямка) се открива не херниална издатина, а рязко увеличен, хиперемичен лимфен възел на Розенмюлер-Пирогов. В тези случаи възпаленият лимфен възел не трябва да се изрязва, за да се избегне продължителна лимфорея и нарушена лимфоциркулация в крайника. Интервенцията завършва с частично зашиване на раната.

Рутинният физически преглед на пациента помага да се идентифицира удушена бедрена херния, а не ингвинална херния. Грешката в диагнозата, както беше отбелязано по-горе, не е фундаментална, тъй като на пациента е показана спешна операция по един или друг начин. Необходимо е да се вземе предвид наличието на явления на чревна непроходимост, които се развиват при нарушаване на червата, и дизурични разстройства, причинени от нарушение на пикочния мехур.

Диагнозата на варикотромбофлебит на нивото на сафенофеморалната връзка в повечето случаи не причинява значителни затруднения. Необходимо е да се вземе предвид наличието на локални признаци на тромботичен процес в подлежащите подкожни вени (хиперемия, болезненост и връв). Контурите и размерите на палпируемия инфилтрат не се променят при преместване на пациента от вертикално положение в хоризонтално, импулсът на кашлицата е отрицателен. За целите на прецизна локална диагностика се използва ултразвуково дуплексно ангиосканиране с цветно картографиране на кръвния поток.

Операцията при задържана бедрена херния е една от най-трудните технически интервенции поради стеснението на оперативния достъп до шийката на херниалния сак и близостта на важни анатомични структури: бедрени съдове, ингвинален лигамент.

Елиминирането на нарушението е възможно почти само в медиалната страна поради дисекция на лакунарния (гимбернат) лигамент. Тук обаче трябва да бъдете изключително внимателни, тъй като в 15% от случаите лакунарният лигамент е пробит от голяма обтураторна артерия, която необичайно се отклонява от долната епигастрална артерия. Посоченият анатомичен вариант в старите ръководства се наричаше "корона на смъртта", тъй като при случайно нараняване на артерията се получаваше тежко кървене, с което трудно се справяше.

Внимателната и внимателна дисекция на лигамента, строго под визуален контрол, избягва това изключително неприятно усложнение. Ако все пак се нарани анормална артерия, тогава е необходимо да се притисне мястото на кървене с тампон, да се пресече ингвиналния лигамент, да се изолира долната епигастрална артерия и да се лигира или нейният главен ствол, или обтураторната артерия непосредствено на мястото на нейното изхвърляне . Дисекцията на слабинния лигамент се използва и в случаите, когато не е възможно да се отстрани нарушението само чрез дисекция на лакунарния лигамент.

Много хирурзи, опериращи пациенти с удушена бедрена херния, предпочитат бедрените методи за възстановяване и възстановяване на херния. Тези техники се характеризират с подход към феморалния канал от страната на външния му отвор. От многото предложени методи, само метод на Басини,което е както следва. След ексцизия на херниалния сак, ингвиналният лигамент се зашива с два или три шева към горната срамна (Cooper) връзка, тоест към удебелената периоста на срамната кост. Така вътрешният отвор на бедрения канал е затворен. Не се препоръчва припокриване на повече от три шева, тъй като това може да доведе до компресия на лежащата навън бедрена вена.

Основните недостатъци на метода на Басини са: трудността при изолиране на шийката на херниалния сак, във връзка с което се оставя дългото му пънче; технически трудности на етапа на елиминиране на феморалния канал и особено резекция на червата. Всички тези негативни последици могат да бъдат избегнати с помощта на ингвиналния подход.

Вярваме, че е препоръчително да се използва по-често Пътят Руджи-Парлавекио,на първо място, при продължително увреждане на червата, когато е много вероятна необходимостта от неговата резекция. Разрезът се прави, както при ингвинална херния, или под формата на хокейна пръчка, преминаваща към бедрото, което улеснява изолирането на херниалния сак. Последният се отваря и задържаният орган се фиксира. Външният отвор на феморалния канал се дисектира при бедрото, лакунарният лигамент от страната на отворения ингвинален канал. След натоварване на вътрешностите в коремната кухина, отделеният херниален сак се прехвърля в ингвиналния канал, преминавайки го под пупарния лигамент. Херниалният сак се изрязва след цервикална изолация и лигиране. Налагат се конци, тръгващи от бедрената вена, между пубисните и пупарните връзки. Извършва се пластика на ингвиналния канал и затваряне на раната. За резекция на червата се извършва лапаротомия през ингвиналния канал.

Задържана пъпна херния се среща в хирургичната практика в 10% от случаите по отношение на всички удушени хернии.

Клиничната картина на нарушението, възникнало на фона на редуцируема херния, е толкова характерна, че е практически трудно да се обърка с друга патология. Междувременно трябва да се има предвид, че пъпната херния най-често е нелечима и наличието на адхезивен процес в тази област може да причини болка и прояви на адхезивна чревна непроходимост, които понякога неправилно се считат за нарушение на херния. Единствената отличителна диагностична характеристика е наличието или липсата на предаване на импулса на кашлицата.

При малки пъпни хернии е възможно нарушение на Рихтер, което представлява добре известни трудности за разпознаване, тъй като париеталното увреждане на червата не е придружено от симптоми на остра чревна непроходимост.

Използвайте онлайн достъп с ексцизия на пъпа, т.к около него винаги настъпват изразени кожни промени. Около херниалната издатина се правят два гранични разреза. В тази връзка херниалният сак не се отваря в областта на куполообразното дъно, а донякъде отстрани, тоест в областта на тялото. Дисекцията на апоневротичния пръстен се извършва в двете посоки в хоризонтална или вертикална посока. Последното е за предпочитане, тъй като ви позволява да преминете към пълноценна средна лапаротомия, за да извършите всяка необходима хирургична помощ.

При флегмон на херниалния сак се извършва операцията на Греков (фиг. 6.9). Същността на този метод е следната: граничният разрез на кожата се продължава, до известна степен стеснява, през всички слоеве на коремната стена, включително перитонеума, и по този начин хернията се изрязва в един блок заедно с ограничителния пръстен в здравите тъкани . Влизайки в коремната кухина, те преминават през задържания орган в близост до удушаването и отстраняват цялата херния, без да освобождават съдържанието й. Ако червото е удушено, тогава се прилага анастомоза между водещия и отвеждащия участък, за предпочитане "от край до край". При накърняване на оментума се прилага лигатура върху проксималния му участък, след което хернията също се отстранява в един блок.

От методите за пластика на апоневрозата на предната коремна стена се използват или методът на Сапежко, или методът на Mayo. И в двата случая се създава дублиране на апоневрозата чрез налагане на U-образни и прекъснати шевове.

Задържана херния на бялата линия на корема. Класическото нарушение на хернии на бялата линия на корема в хирургичната практика е доста рядко. Много по-често за задържана херния се приема нарушение на предперитонеалната мастна тъкан, която изпъква през прорезните дефекти на апоневрозата на бялата линия на корема. Въпреки това има и истински нарушения с наличие на чревна бримка в херниалния сак, най-често от типа на херния на Рихтер.

В тази връзка, по време на хирургическа интервенция за предполагаемо нарушение на херния на бялата линия на корема е необходимо внимателно да се дисектира преперитонеалната мастна тъкан, пролабираща през дефекта в бялата линия на корема. Ако се открие херниален сак, той трябва да се отвори, да се ревизира намиращият се в него орган и след това да се изрязва херниалния сак. При липса на херниална торбичка се прилага шевна лигатура към основата на липома и се отрязва. За пластично затваряне на херниалния отвор обикновено се използва просто зашиване на дефекта на апоневрозата с отделни конци. Рядко, при наличие на множествени хернии, се използва пластика на бялата линия на корема по метода на Сапежко.

Задържана инцизионна вентрална херния е относително рядко. Въпреки големия херниален отвор, нарушението може да се случи в една от многото камери на херниалния сак чрез фекалиите или, което е много по-рядко, чрез еластичния механизъм. Поради съществуващите обширни сраствания, огъвания и деформации на червата, в областта на следоперативните хернии често се появяват остра болка и явлението адхезивна чревна непроходимост, които се разглеждат като резултат от херния. Такава грешка в диагнозата не е от основно значение, тъй като и в двата случая трябва да се прибегне до спешна операция.

Хирургическата интервенция при задържана инцизионна херния обикновено се извършва под анестезия, което позволява достатъчна ревизия на коремните органи и зашиване на дефекта на коремната стена.

Кожният разрез се прави граничещ, тъй като е рязко изтънен над херниалната издатина и е директно прилепнал към херниалния сак и подлежащите чревни бримки. След отваряне на херниалния сак, ограничителният пръстен се разрязва, съдържанието му се ревизира и жизнеспособните органи се потапят в коремната кухина. Някои хирурзи не изолират херниалния сак поради значителната травма на тази манипулация, а зашиват херниалния отвор вътре в него с отделни конци. При малки дефекти на ръбовете на апоневрозата или мускулите те се зашиват "от ръба до ръба". При огромни вентрални хернии, включително по-голямата част от съдържанието на коремната кухина, особено при възрастни хора, херниалният отвор не се зашива, а само кожни шевове се прилагат върху операционната рана. Сложните методи на пластична хирургия, особено с използването на алопластични материали, не се използват толкова често в такива случаи, тъй като значително увеличават риска от операция при този труден контингент от пациенти.

Можете да разчитате на успеха на алопластиката само при стриктно спазване на правилата за асептика. Синтетичната "мрежа", ако е възможно, се фиксира по такъв начин, че да зашие ръбовете на апоневрозата върху нея (червата трябва да бъдат "оградени" от синтетичния материал с част от херниалния сак или с голям оментум ). Ако това не е възможно, "кръпката" се зашива към външната повърхност на апоневрозата. Дренажът на следоперативната рана е задължителен (с активна аспирация за 2-3 дни). На всички пациенти се предписват широкоспектърни антибактериални лекарства.

В работата си хирургът може да се сблъска с нарушение херния spige лява (полумесец) линия. Херниалните порти с нея са локализирани на линията, свързваща пъпа с предната горна ос на илиума близо до външния ръб на обвивката на мускула rectus abdominis. Херниалният сак може да бъде разположен както подкожно, така и интерстициално между вътрешния кос мускул и апоневрозата. Хирургическата корекция на такава херния се извършва от кос, параректален или напречен достъп.

Изключително рядко се срещат нарушения на лумбални, обтураторни, седалищни хернии и др. Принципите на тяхното хирургично лечение са изложени в специални насоки.

Задържана вътрешна херния заемат скромно място в спешната хирургия. Притискане на органи може да се случи в гънките и джобовете на перитонеума близо до цекума, в мезентериума на червата, близо до лигамента на Трейц, в малкия оментум, в областта на широкия лигамент на матката и др. .. По-често такава херния е "фалшива" по природа, тъй като няма херниален сак.

Задържаната вътрешна херния може да се прояви като симптоми на остра чревна непроходимост (с коремна болка, повръщане, задържане на изпражнения и газове, други клинични и рентгенологични симптоми). Предоперативната диагностика на париетално увреждане на кухи органи е изключително трудна. Рентгенологично задържаната херния на диафрагмата се разпознава по наличието на част от стомаха или друг орган в гръдната кухина над диафрагмата.

По правило този вид нарушение се открива по време на ревизия на коремната кухина, оперираща на пациента за чревна непроходимост. Обемът на хирургичната интервенция в този случай се определя от специфичната анатомична "ситуация" и тежестта на патологичните промени от страна на задържания орган. Всяко нарушение на целостта на диафрагмата трябва да бъде поправено. От трансабдоминалния достъп се зашиват малки дупки, свързващи краищата им с прекъснати шевове. Обширните дефекти на диафрагмата се „затварят“ с различни присадки отстрани на плевралната кухина.

Следоперативно управление на пациента

Следоперативен период при удушена херния изисква много повече внимание, отколкото при планирана херния. Това се дължи на факта, че, от една страна, пациентите се приемат в доста тежко състояние, от друга страна, напредналата възраст на по-голямата част от пациентите. В тази връзка, в допълнение към обичайните болкоуспокояващи и настинка към операционната зона, на пациентите се предписват необходимите кардиотропни и други лекарства. Провежда се адекватна детоксикираща терапия, предприемат се необходимите мерки за борба с нарушенията на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс. В случай на резекция на червата пациентите се прехвърлят за 2-3 дни за пълно парентерално хранене. По показания се предписват антибиотици. Изключително важно е да се възстанови перисталтичната активност на червата.

За предотвратяване на венозни тромбоемболични усложнения се използват антикоагуланти и лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта. Пациентът трябва да стане от леглото възможно най-рано, след като си сложи превръзка. В деня на операцията е необходим активен двигателен режим.

Лечението на развитите усложнения се извършва в съответствие с техния характер. След операции, извършени без пластичен херниален отвор, се извършват повторни планови интервенции през 3-6 месеца.

Завършвайки тази глава, трябва да се признае, че само навременното хирургично отстраняване на херния по планиран начин ще намали броя на спешните интервенции. Усложнената херния трябва да се оперира възможно най-рано от момента на нарушението. Адекватната хирургична тактика и правилната техника за провеждане на всички етапи на операцията спомагат за намаляване на следоперативните усложнения, осигуряват добър функционален резултат и предотвратяват рецидив на заболяването.

Диагностика на удушена херния:

Диагностика на задържана херния в типични случаи не е трудно. Преди всичко е необходимо да се вземе предвид анамнезата, от която е възможно да се установи наличието на херния при пациента, която е била редуцирана и безболезнена преди появата на болката. Трябва също да се има предвид, че моментът на нарушението по правило се предшества от силен физически стрес: вдигане на тежести, бягане, скачане, дефекация и др.

Физикалният преглед на пациента трябва да бъде много внимателен, тъй като първоначалната картина на нарушението има сходни черти с някои други остри заболявания на коремните органи. В тази връзка, в случай на болка в корема, на първо място, е необходимо да се изследват всички онези "слаби" области на коремната стена, които могат да служат като херниални порти. Спешната необходимост от такъв преглед възниква, защото понякога има т.нар първична ограничена херния.Тази концепция включва хернии, които са нарушени директно в момента на първоначалната им поява, без предишна херниална история. Особено често на първично нарушение са подложени хернии с редки локализации: spigelian (полумесец) линия, лумбални области, обтураторен канал и др.

При преглед херниалната изпъкналост обикновено се вижда ясно, тя не изчезва и не променя формата си, когато позицията на тялото на пациента се промени. При палпация изпъкналостта е рязко напрегната и болезнена, особено в областта на херниалния отвор. Няма предаване на импулс за кашлица. Перкусията на изпъкналост в ранния стадий на чревно нарушение може да разкрие тимпанит, но по-късно, поради появата на херниална вода, тимпанитът се заменя с тъп перкусионен звук. При аускултация над задържаната херния перисталтиката не се чува, но над коремната кухина често е възможно да се разкрие повишена перисталтика на привеждащия участък на задържаното черво. При изследване на корема понякога е възможно да се отбележи шум от пръскане, симптом на Валя и други симптоми на чревна непроходимост. Наличието на последните в случай на нарушение на хернията може да се установи и с обикновена флуороскопия на коремната кухина, при която обикновено ясно се виждат нивата на течността в чревните бримки с натрупване на газ над тях (чашките на Клойбер).

Диференциална диагноза в случай на нарушение на херния, е необходимо да се извърши с редица патологични състояния, свързани както със самата херниална издатина, така и не свързани пряко с нея. Разбира се, в типичните случаи диагнозата на нарушението не е сложна, но понякога, поради редица обстоятелства (първична задържана херния, наличие на съпътстваща патология на коремните органи и др.), разпознаването й представлява големи трудности.

На първо място е необходимо да се разграничи удушена херния от не-намаляващ.Последното, като правило, не е напрегнато, не е болезнено, пренася добре импулса на кашлицата. В допълнение, напълно нелечимите хернии са редки; обикновено част от херниалното съдържание все още може да бъде поправено. Особени трудности при диференциалната диагноза могат да възникнат в случай на многокамерна херния, когато нарушението е в една от камерите. Въпреки това в този случай има задължителни признаци на нарушение: болка, напрежение и липса на предаване на импулса на кашлицата.

В практическата хирургия понякога се налага да се разграничи нарушението на херния копростаза.Последното състояние се среща предимно при нелечими хернии при възрастни хора, които имат физиологично забавяне на перисталтиката и склонност към запек. Това води до застой на съдържанието в бримката на червата, която е в херниалния сак, но за разлика от фекалното нарушение с копростаза, никога не се получава притискане на мезентериума на червата. Клинично копростазата нараства постепенно без предварително физическо натоварване с бавно развитие на болковия синдром. Болката никога не е интензивна, на първо място е задържането на изпражнения и газове, напрежението на херниалната издатина не е изразено, симптомът на импулс на кашлица е положителен. Копростазата не изисква хирургично лечение, за отстраняването й се използва обикновена сифонна клизма. Междувременно трябва да се има предвид, че неликвидираната капростаза може да доведе до фекално нарушение на хернията.

В клиничната практика има ситуации, които обикновено се обозначават с термина фалшиво нарушение.Това понятие включва симптомокомплекс, който наподобява картина на нарушение, но причинено от някакво друго остро заболяване на коремните органи. Посоченият симптомокомплекс е причината за погрешната диагноза на херния, докато истинската природа на заболяването остава скрита. Най-често диагностичните грешки възникват при удушена чревна обструкция, хеморагична панкреанекроза, перитонит от различно естество, чернодробни и бъбречни колики. Неправилната диагноза води до неправилна хирургична тактика, по-специално до възстановяване на херния вместо необходимата широка лапаротомия или ненужна херния секция при уролитиаза или жлъчни колики. Единствената гаранция срещу такава грешка е внимателното изследване на пациента без никакви пропуски. Особено внимание трябва да се обърне на болката извън хернията.

Клиницистът може да се сблъска и с такава ситуация, когато нарушението на хернията, като истинската причина за чревна непроходимост, остава неразпознато, а заболяването се разглежда като следствие от удушаване на червата в коремната кухина. Основната причина за тази грешка е невнимателният преглед на пациента. Трябва да се помни, че удушената херния не винаги изглежда като ясно видима издатина на предната коремна стена. По-специално, при първоначална ингвинална херния се получава нарушение във вътрешния пръстен на ингвиналния канал. В този случай външният преглед, особено при пациенти със затлъстяване, не дава никакви резултати; само при внимателно палпиране в дебелината на коремната стена малко над ингвиналния лигамент може да се открие плътно, болезнено образувание с малък размер. Не бива да се забравя и възможността за нарушаване на редки хернии: обтураторен канал, spigelian линия, лумбална, перинеална и др., които при нарушаване най-често дават картина на остра чревна непроходимост. Тук е уместно да си припомним изказването на известния френски клиницист Г. Мондор: "Ако имачревната подвижност трябва преди всичко да се изследва херниалният отвори потърсете удушена херния."

Безспорно е, че ако има някакви съмнения по отношение на диагнозата, те трябва да бъдат разрешени в полза на задържана херния. Хирурзите с богат опит в лечението на хернии формулират това отношение по следния начин: „В съмнителни случаи е много по-правилно да се наклони към нарушение и спешно да оперира пациента. По-малко опасно е пациентът да признае нарушението там, където то не съществува, отколкото да сбърка нарушението с някакво друго заболяване.

На доболничния и стационарния етап трябва да се извършат следните действия.

Доболничен етап:

1. При болки в корема е необходимо целенасочено изследване на пациента за наличие на херния.

2. Ако е нарушена херния или има съмнение за нарушение, дори и при спонтанното й намаляване, пациентът подлежи на спешна хоспитализация в хирургична болница.

3. Опитите за насилствено преместване на удушени хернии са опасни и неприемливи.

4. Използването на упойващи лекарства, вани, топлина или студ е противопоказано при пациенти с удушени хернии.

5. Пациентът се отвежда в болницата на носилка в легнало положение.

Неподвижна сцена:

1. Основата за диагностициране на удушена херния са:

а) наличие на напрегната, болезнена и не самонамаляваща се херниална изпъкналост с отрицателен импулс на кашлица;

б) клинични признаци на остра чревна непроходимост или перитонит при пациент с херния.

2. Определете: телесната температура и температурата на кожата в областта на херниалната изпъкналост. Ако се открият признаци на локално възпаление, се прави диференциална диагноза между флегмона на херниалния сак и други заболявания (ингвинален аденофлегмон, остър тромбофлебит на аневризмично разширеното устие на голямата подкожна вена).

3. Лабораторни изследвания: общ кръвен тест, кръвна захар, общ тест на урина и други по показания.

4. Инструментални изследвания: рентгенография на гръден кош, ЕКГ, обикновена коремна рентгенова снимка, по показания - ехография на коремна кухина и херниална протрузия.

5. Консултации на терапевт и анестезиолог, при необходимост - ендокринолог.

Лечение на ограничена херния:

Хирургична тактика недвусмислено сочи необходимостта от незабавно хирургично лечение на инкарцерирана херния, независимо от вида на хернията и периода на задържане. Единственото противопоказание за операцията е агоналното състояние на пациента. Всеки опит за репозициониране на херния на предболничен етап или в болница изглежда неприемлив поради опасността от преместване на орган, който е претърпял необратима исхемия, в коремната кухина.

Разбира се, има изключения от това правило. Става дума за пациенти, които са в изключително тежко състояние поради наличие на съпътстващи заболявания, при които е изминал не повече от 1 час от момента на настъпилото нарушение пред лекаря. В такива ситуации операцията представлява значително по-голям риск за пациента, отколкото опитите за репозициониране на хернията. Следователно, можете да го вземете внимателно. Ако е минало малко време от момента на нарушението, тогава намаляването на хернията е допустимо при деца, особено малки деца, тъй като техните мускулно-апоневротични образувания на коремната стена са по-еластични, отколкото при възрастни, и деструктивни промени в задържаните органи се срещат много по-рядко.

В редица случаи самите пациенти, които имат известен опит в репозиционирането на своята херния, от страх от предстоящата операция правят многократни и често доста груби опити за повторно поставяне на задържаната херния у дома. В резултат на това се получава състояние на т.нар въображаемо намаляване,което е едно от изключително тежките усложнения на това заболяване. Много по-рядко предполагаемото намаление е резултат от физическото въздействие на лекар. Нека изброим опциите за "въображаемо намаляване":

1. При многокамерен херниален сак е възможно преместването на задържаните вътрешности от една камера в друга, лежаща по-дълбоко, най-често в преперитонеалната тъкан.

2. Можете да отделите целия херниален сак от околните тъкани и да го поставите заедно със задържаните вътрешности в коремната кухина или преперитонеалната тъкан.

3. Известни са случаи на отделяне на шията както от тялото на херниалния сак, така и от париеталния перитонеум. В този случай задържаните органи се „настройват“ в коремната кухина или предперитонеалната тъкан.

4. Последица от грубото намаляване може да бъде разкъсване на задържаното черво.

Типичните клинични симптоми на удушена херния след "въображаемото" намаляване вече не са дефинирани. Междувременно наличието на остра болка при изследване на местоположението на хернията и корема в комбинация с анамнестична информация за настъпилите опити за намаляване на силата позволява да се установи правилната диагноза и да се подложи пациента на спешна операция.

В съмнителни случаи (нередуцируема херния, многокамерна следоперативна херния) въпросът трябва да се реши в полза на спешна хирургия.

При синдром на фалшиво нарушение, причинен от друго остро хирургично заболяване на коремните органи при пациенти с херния, се извършва необходимата операция, а след това - херниопластика, ако няма явление перитонит.

Особено ще се спрем на хирургичната тактика в случай на спонтанна редукция на задържана херния. Ако това се е случило преди хоспитализация: у дома, в линейка на път за болницата или в спешното отделение, тогава пациентът все пак трябва да бъде хоспитализиран в хирургичното отделение.

Съществуващият неопровержим факт на нарушение от продължителността на заболяването повече от 2 часа, особено със симптоми на остра чревна непроходимост, служи като индикация за спешна операция (извършена чрез средна лапаротомия) или диагностична лапароскопия. Задържаният орган задължително се намира и се оценява неговата жизнеспособност.

При всички останали случаи на спонтанна репозиция: 1) периодът на нарушение е по-малък от 2 часа; 2) съмнения относно надеждността на извършеното нарушение - необходимо е динамично наблюдение на състоянието на пациента. В ситуации, когато състоянието на коремната кухина на следващия ден след нарушението не предизвиква тревога: няма болки и признаци на интоксикация, пациентът може да бъде оставен в болницата и след необходимия преглед да се подложи на планирано отстраняване на херния.

Ако по време на процеса на наблюдение телесната температура на пациента се повиши, болката в корема продължава и се появят симптоми на дразнене на перитонеума, се извършва спешна средна лапаротомия и се резецира органът, подложен на нарушение и некроза. - името на индукцията на анестезия или началото на локалната анестезия. Въпреки това те започват операцията. След отваряне на херниалния сак (ако е необходимо, направете херниолапаротомия), прегледайте близките органи. След като открият орган, който е претърпял нарушение, те го отстраняват в раната и оценяват неговата жизнеспособност. Ако е трудно да се намери задържан орган, прибягват до лапароскопия през устата на отворения херниален сак. След това операцията се продължава и завършва според общоприетите правила за задържана херния.

Предоперативна подготовка преди хирургичната интервенция, извършена за удушена херния, най-често тя е минимална: пациентът е помолен да уринира или урината се отделя с катетър, зоната на операционното поле се обръсва и се извършва хигиенната й подготовка. Ако е необходимо, изпразнете стомаха със сонда.

Пациенти с продължителни периоди на нарушение, със симптоми на тежка интоксикация и с тежки съпътстващи заболявания трябва да бъдат хоспитализирани в интензивното отделение за подходяща корекция на нарушените показатели на хомеостазата за 1,5-2 часа (или се извършва на операционната маса), след което извършете операцията. Въпросът за необходимостта от специална подготовка на пациента за хирургическа интервенция се решава съвместно от старши хирург и анестезиолог. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти в напреднала и старческа възраст със сериозна патология на сърдечно-съдовата система. Независимо от естеството на подготовката, операцията трябва да се извърши възможно най-бързо (не по-късно от първите 2 часа след хоспитализацията), тъй като с всеки следващ час рискът от чревна некроза се увеличава. Отлагането на операцията поради разширяване на обхвата на изследване на пациента е неприемливо.

анестезия. Много хирурзи предпочитат локална анестезия. Смята се, че не води до нежелано репозициониране на хернията. Опитът обаче показва, че тази опасност е явно преувеличена. Предпочитание за всяка локализация на задържана херния несъмнено трябва да се даде на епидурална (спинална) анестезия или интубационна ендотрахеална анестезия.

Последното е спешно необходимо в случаи на разширяване на обема на хирургичната интервенция поради чревна непроходимост или перитонит.

Характеристики на хирургическата интервенция. Спешната операция за задържана херния има редица фундаментални разлики от планираното отстраняване на херния. Трябва да се помни, че основната задача на хирурга в този случай е възможно най-бързото излагане и фиксиране на задържания орган, за да се предотврати изплъзването му в коремната кухина при последващи манипулации в областта на херниалния отвор и елиминиране на нарушение. Разрезът се прави директно върху херниалната издатина в съответствие с локализацията на хернията. Кожата, подкожната мастна тъкан се дисектират и без да се изолира напълно херниалния сак, дъното му се дисектира. Обикновено се излива жълтеникава или тъмнокафява херниална вода. В тази връзка, преди да отворите херниалния сак, е необходимо да се изолира раната с марлеви салфетки. Веднага след отваряне на херниалния сак асистентът взема задържания орган (най-често бримка на тънките черва) и го задържа в раната. След това можете да продължите операцията и да дисектирате ограничителния пръстен, тоест херниалния отвор (Фигура 6.3). Това става в най-безопасната посока по отношение на околните органи и тъкани. Задържаният орган може да бъде освободен по два начина: разпространението на апоневрозата започва или директно от страната на херниалния отвор, или върви в обратна посока от непроменената апоневроза към тъканта на белега на ограничителния пръстен. И в двата случая, за да се избегне увреждане на подлежащия орган, дисекцията на апоневрозата трябва да се извърши чрез поставяне на набраздена сонда под нея.

Да припомним още веднъж за възможността за ретроградно нарушение. Поради това, ако има две или повече бримки на червата в херниалния сак, тогавае необходимо да се отстрани и инспектира междинната бримка, която се намира в коремната кухина.

След като освободи задържаното черво, неговата жизнеспособност се оценява по следните критерии:

1) нормален розов цвят на чревната стена;

2) наличие на перисталтика;

3) определяне на пулсацията на съдовете на мезентериума, участващи в удушаването.

Ако са налице всички тези признаци, тогава червата може да бъде разпозната като жизнеспособна и потопена в коремната кухина. В съмнителни случаи 100-150 ml от 0,25% разтвор на новокаин се инжектира в мезентериума на червата и задържаната зона се нагрява за 10-15 минути със салфетки, навлажнени с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако след това липсва поне един от горните признаци и остават съмнения относно жизнеспособността на червата, това служи като индикация за неговата резекция в здрави тъкани, която в повечето случаи се извършва чрез херниолапаротомичен достъп.

В допълнение към задържащата бримка, на отстраняване подлежат 30-40 см от привеждащото черво (над удушаването) и 15-20 см от отвеждащото черво (под него). Колкото по-дълго е задържането, толкова по-обширна трябва да бъде резекцията. Това се дължи на факта, че при прищипване на червата, което по същество е един от видовете обструкция на удушаване, водещият участък, който се намира над препятствието, страда в много по-голяма степен от отвличащия. В тази връзка налагането на чревна анастомоза близо до удушителния жлеб е свързано с опасността от неуспехът му и развитието на перитонит.

Резекцията на задържаното тънко черво се извършва по общите хирургични правила, като първо се разрязва поетапно мезентерията и се поставят лигатури върху съдовете му, а след това се изрязва мобилизираната част на червата. За предпочитане е да се наложи анастомоза между адукционния и еферентния участък "от край до край". При рязко несъответствие между диаметрите на привеждащия и еферентния участък на червата се прибягва до налагането на анастомоза "страна до страна".

Ако дисталната граница по време на резекция на илеума е разположена на по-малко от 10-15 см от сляпото черво, трябва да се прибегне до налагането на илеоасцендо - или илеотрансверсална анастомоза.

В някои случаи самото удушено черво изглежда доста жизнеспособно, но има изразени удушаващи канали, на мястото на които може да се развие локална некроза. В подобна ситуация прибягват до кръгово потапяне на удушителната бразда с възлови серозно-мускулни копринени конци, със задължителен контрол на чревната проходимост. При дълбоки промени в областта на удушаващия жлеб, червата трябва да се резецират.

Трябва да се помни, че лигавицата и субмукозата, които не се виждат от страната на серозната мембрана и чието увреждане може да се прецени само по косвени признаци, страдат предимно в удушената бримка на червата. В литературата са описани случаи на улцерация на лигавицата и перфорация на язви на тънките черва, подложени на нарушение. Описана е и цикатрициална стеноза на тънките черва след нарушение, прилепването му към околните органи, което впоследствие доведе до появата на чревна непроходимост.

Ситуацията е много по-проста с некроза на задържания оментум. В този случай некротичната му част се отстранява, а проксималната част се поставя в коремната кухина. При нарушаване на мастната суспензия може да се наруши храненето на съответния участък от червата. Следователно, като го резецирате, е необходимо внимателно да се изследва съседната чревна стена и да се оцени нейната жизнеспособност.

Тактиката на хирурга при нарушаване на други органи (фалопиева тръба, червеобразен апендикс и др.) се определя от тежестта на морфологичните промени от страна на тези анатомични структури. Например, когато се оперира пациент с некроза на сигмоидното дебело черво, е необходимо значително да се разшири обемът на хирургичната интервенция и да се извърши операцията на Хартман от допълнителен среден лапаротомичен подход.

След потапяне на жизнеспособен или резециран орган, който е претърпял нарушение, в коремната кухина, херниалният сак се изолира напълно от околната тъкан, завързва се на шията и се изрязва. Изрязването на херниалния сак не се използва при обширни хернии, при хора в напреднала възраст, обременени със съпътстващи заболявания, и при деца. В тези случаи се превързва само и се пресича херниалния сак на шията, а вътрешната му повърхност се смазва със спирт, за да се предизвика адхезия на перитонеалните листове.

В бъдеще, в зависимост от вида на хернията, те пристъпват към пластика на херниалния отвор. От този момент нататък операцията не се различава принципно от планираното възстановяване на херния, освен че в случай на задържана херния е необходимо да се използват най-простите, най-малко травматични методи на херниопластика, които не усложняват или усложняват значително хирургичната интервенция . Към днешна дата са разработени методи за херниопластика без напрежение с помощта на различни алографти. В условията на спешна хирургична практика те се използват рядко, обикновено при пациенти с удушени хернии, които имат големи херниални отвори (повтарящи се ингвинални, пъпни, следоперативни и др.).

Първичната пластична хирургия на коремната стена не може да се извърши с флегмон на херниалния сак и перитонит (поради тежестта на състоянието на пациента и опасността от гнойни усложнения), големи вентрални хернии, които съществуват при пациенти в продължение на много години (развитието на възможна е тежка дихателна недостатъчност). В тези случаи, след зашиване на перитонеума, само частично зашийте раната и зашийте кожата.

Обемът и последователността на хирургичната интервенция при удушена херния, довела до развитие на остра чревна непроходимост, се определя от характеристиките и тежестта на клиничната ситуация.

Отделно трябва да се спрем на принципите на хирургическа интервенция при специални видове задържана херния. Откриване на нарушението плъзгаща се херния, хирургът трябва да бъде особено внимателен, когато оценява жизнеспособността на задържания орган в тази част от него, която няма серозно покритие. Най-често сляпото черво и пикочният мехур се „изплъзват“ и се увреждат. При некроза на чревната стена се извършва средна лапаротомия и резекция на дясната половина на дебелото черво с налагане на илеотрансверсална анастомоза. След края на този етап от операцията се пристъпва към пластичното затваряне на херниалния отвор. В случай на некроза на стената на пикочния мехур операцията е не по-малко трудна, тъй като е необходимо да се предприеме нейната резекция с налагане на епицистостомия.

Със сдържаните херния Littre Дивертикулът на Мекел трябва да бъде изрязан във всеки случай, независимо дали неговата жизнеспособност е възстановена или не. Необходимостта от отстраняване на дивертикула се дължи на факта, че този рудимент по правило е лишен от собствена мезентерия, идва от свободния ръб на тънките черва и е слабо кръвоснабден. В тази връзка дори краткотрайното му нарушаване е свързано с опасност от некроза. За да се отстрани дивертикулът, се използва или метод на лигатура с чанта, подобен на апендектомията, или се извършва клиновидна резекция на червата, включително основата на дивертикула.

Кога флегмон на херниалния сак операцията се извършва на 2 етапа. Първо се извършва средна лапаротомия под обща анестезия. При това усложнение задържаният орган е толкова здраво споен към херниалния отвор, че практически няма опасност той да се изплъзне в коремната кухина. В същото време наличието на гнойно възпаление в областта на хернията създава реална опасност от инфекция на коремната кухина, ако операцията започне по обичайния начин с отваряне на херниалния сак.

След като направиха лапаротомия, те се приближават до задържания орган отвътре. Ако червата е ограничена, то се мобилизира в горните граници. Краищата на удушената част на червата, която трябва да се отстрани, също се отрязват, оставяйки малки пънчета, които се зашиват плътно. Между привеждащата и еферентната част на жизнеспособното черво се прави анастомоза с едноредов интранодуларен шев. Въпросът как да завършите резекцията на дебелото черво се решава индивидуално. По правило се извършва обструктивна резекция с колостома.

След образуването на междучревната анастомоза се прилага кисетен шев върху перитонеума около задържания пръстен (прединтестиналните пънчета се потапят под перитонеума), като по този начин се ограничава абсцеса от коремната кухина. След това лапаротомната рана се зашива и се пристъпва към 2-ри етап на интервенцията директно в областта на херниалната издатина. Кожата, подкожната мастна тъкан се дисектира, дъното на херниалния сак се отваря и след това херниалният отвор се разрязва достатъчно, за да може задържаният орган да бъде отстранен и отстранен, включително слепите краища на червата, оставени извън перитонеума. След това некротичните черва се отстраняват, абсцесната кухина се дренира и тампонира. В тези случаи не може да се говори за някаква пластична операция на херниалния отвор.

Естествено, отказът от възстановяване на херния отвор води до рецидив на херния, но винаги трябва да се помни, че основната задача на хирурга е да запази живота на пациента и тогава операцията при рецидивираща херния може да се извърши по планиран начин. Посочената хирургична тактика се прилага при почти всички случаи на флегмон на херниалния сак, с изключение на гнойно възпаление на задържаната пъпна херния, при което се използва циркулярен метод за възстановяване на херния, предложен от I.I. Греко-вм. Същността на този метод е описана по-долу в раздела за пъпните хернии.

При пациенти, които са в изключително тежко състояние, което не позволява извършване на широка лапаротомия, е допустимо да се прибегне до т. нар. екстериоризация на задържания орган. В тези случаи при локална анестезия се разрязват херниалния сак и задържащият херниален отвор, след което се отстранява нараненото некротично дебело черво и се фиксира извън херниалния сак. Допуска се и ексцизия на некротичната част на червата и фиксиране на краищата на червата в обиколката на раната като двуцевна стома.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате удушена херния:

гастроентеролог

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да знаете по-подробна информация за увредената херния, нейните причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от проверка? Можеш уговорете час с лекаря- клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще Ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще Ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще Ви посъветват и ще Ви предоставят необходимата помощ и диагноза. вие също можете обадете се на лекар вкъщи... клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефонният номер на нашата клиника в Киев е (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Вижте по-подробно всички услуги на клиниката върху нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакво изследване, не забравяйте да вземете резултатите им за консултация с Вашия лекар.Ако изследването не е извършено, ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Вие? Трябва много да внимавате за цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание симптоми на заболяванияи не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но в крайна сметка се оказва, че за съжаление е твърде късно да ги лекуваме. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар симптоми на заболяването... Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти годишно. бъде прегледан от лекар, с цел не само предотвратяване на една страшна болест, но и поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекаря - използвайте раздела на онлайн консултацията, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и прочетете съвети за самообслужване... Ако се интересувате от прегледи на клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да сте в течение с последните новини и актуализации на информацията на сайта, които автоматично ще бъдат изпращани на вашата поща.

Други заболявания от групата Болести на стомашно-чревния тракт:

Скърцане (отриване) на зъби

Коремна травма

Абдоминална хирургична инфекция

Орален абсцес

Адентия

Алкохолно чернодробно заболяване

Алкохолна цироза на черния дроб

Алвеолит

Ангина Йенсул - Лудвиг

Управление на анестезия и интензивно лечение

Анкилоза на зъбите

Аномалии на съзъбието

Аномалии на позицията на зъбите

Аномалии на развитието на хранопровода

Аномалии на размера и формата на зъбите

Атрезия

Автоимунен хепатит

Ахалазия кардия

Ахалазия на хранопровода

Стомашни безоари

Болест и синдром на Budd-Chiari

Вено-оклузивно чернодробно заболяване

Вирусен хепатит при пациенти на хронична хемодиализа с хронична бъбречна недостатъчност

Вирусен хепатит G

Вирусен хепатит TTV

Интраорална субмукозна фиброза (орална субмукозна фиброза)

Косматна левкоплакия

Гастродуоденално кървене

Хемохроматоза

Географски език

Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Уестфал-Уилсън-Коновалов)

Хепатолиенален синдром (хепато-далак синдром)

Хепаторенален синдром (функционална бъбречна недостатъчност)