Колко живеят с хронична миелоидна левкемия и как стадият на заболяването влияе върху продължителността на живота. Хронична миелоидна левкемия: патогенеза и лечение Бластна криза в продължителността на живота на хроничната миелоидна левкемия

Има много диагнози, чието име казва малко на обикновените граждани. Едно от тези заболявания е хроничната миелоидна левкемия. Прегледите на пациенти с това заболяване обаче са в състояние да привлекат вниманието, тъй като това заболяване може не само да причини значителни щети на здравето, но и да доведе до фатален изход.

Същността на болестта

Ако човек трябва да чуе такава диагноза като "хронична миелоидна левкемия", тогава е важно да се разбере, че говорим за сериозно туморно заболяване на хемопоетичната система, при което са засегнати хемопоетични стволови клетки на костния мозък. Може да се отнесе към групата на левкемиите, които се характеризират с големи образувания на гранулоцити в кръвта.

В самото начало на своето развитие миелоидната левкемия се проявява чрез увеличаване на броя на левкоцитите, достигайки почти 20 000 / μl. В същото време, в прогресивната фаза, тази цифра се променя на 400 000 / μl. Струва си да се отбележи фактът, че както в хемограмата, така и в миелограмата се регистрира преобладаването на клетки с различна степен на зрялост. Говорим за промиелоцити, метамиелоцити, прободни и миелоцити. В случай на развитие на миелоидна левкемия се откриват промени в 21-ва и 22-ра хромозоми.

Това заболяване в повечето случаи води до забележимо повишаване на съдържанието на базофили и еозинофили в кръвта. Този факт е доказателство, че човек трябва да се справи с тежка форма на заболяването. При пациенти, страдащи от такова онкологично заболяване, се развива спленомегалия и голям брой миелобласти се регистрират в костния мозък и кръвта.

Как се появява началото на заболяването?

Патогенезата на хроничната миелоидна левкемия е доста интересна. Първоначално като отключващ фактор за развитието на това заболяване може да се определи соматична мутация на плурипотентна хемопоетична кръвна стволова клетка. Основната роля в мутационния процес играе кръстосаната транслокация на хромозомния материал между 22-ра и 9-та хромозома. В този случай се получава образуването на Ph-хромозома.

Има случаи (не повече от 5%), когато Ph хромозомата не може да бъде открита по време на стандартно цитогенетично изследване. Въпреки че молекулярно-генетичните изследвания разкриват онкоген.

Хроничната миелоидна левкемия може да се развие и поради излагане на различни химични съединения и радиация. Най-често това заболяване се диагностицира в зряла възраст, изключително рядко при юноши и деца. Що се отнася до пола, този тип тумор се регистрира със същата честота както при мъже, така и при жени на възраст от 40 до 70 години.

Въпреки целия опит на лекарите, етиологията на развитието на миелоидна левкемия все още не е напълно ясна. Експертите предполагат, че остра и хронична миелоидна левкемия се развива поради нарушение на хромозомния апарат, което от своя страна се причинява от влиянието на мутагени или наследствени фактори.

Говорейки за ефекта на химическите мутагени, струва си да се обърне внимание на факта, че са регистрирани достатъчно случаи, когато хора, изложени на бензол или използване на цитостатични лекарства (Mustargen, Imuran, Sarkozolin, Leukeran и др.), Развиват миелоидна левкемия.

Хронична миелоидна левкемия: етапи

С такава диагноза като "миелоидна левкемия" има три етапа в развитието на това заболяване:

Първоначално. Характеризира се с уголемяване на далака и стабилно изпомпване на левкоцити в кръвта. Състоянието на пациента се изследва в динамика, без да се използват радикални мерки за лечение. Заболяването, като правило, се диагностицира още на етапа на тотална генерализация на тумора в костния мозък. В същото време в далака, а в някои случаи и в черния дроб се наблюдава обширна пролиферация на туморни клетки, което е характерно за разширения стадий.

Разширено. Клиничните признаци на този етап започват да доминират и на пациента се предписва лечение със специфични лекарства. На този етап миелоидната тъкан в костния мозък, черния дроб и далака нараства, мазнините в плоските кости се заместват практически напълно. Има също така рязко преобладаване на гранулоцитната линия и пролиферация с три растежа. Струва си да се отбележи, че в разширения стадий лимфните възли са изключително рядко засегнати от левкемичния процес. В някои случаи е възможно развитието на миелофиброза в костния мозък. Има вероятност от развитие на пневмосклероза. Що се отнася до инфилтрацията на черния дроб от туморни клетки, в повечето случаи тя е изразена доста ясно.

терминал. На този етап от развитието на заболяването прогресират тромбоцитопения и анемия. Проявите на различни усложнения (инфекции, кървене и др.) стават очевидни. Често се наблюдава развитие на втори тумор от незрели стволови клетки.

Каква е продължителността на живота, на която да разчитате?

Ако говорим за хора, на които се е наложило да се справят с хронична миелоидна левкемия, заслужава да се отбележи, че съвременните методи на лечение значително увеличиха шансовете на такива пациенти за относително дълъг живот. Поради факта, че бяха направени открития в областта на патогенетичните механизми на развитието на заболяването, което направи възможно разработването на лекарства, способни да действат върху мутирал ген, с такава диагноза като хронична миелоидна левкемия, продължителността на живота на пациентите може да бъде 30-40 години от момента на откриване на заболяването. Но това е възможно при условие, че туморът е бил доброкачествен (бавно подуване на лимфните възли).

В случай на развитие на прогресивна или класическа форма, средно е от 6 до 8 години от момента на диагностициране на заболяването. Но във всеки отделен случай броят на годините, на които пациентът може да се наслади, се влияе значително от мерките, предприети в хода на лечението, както и от формата на заболяването.

Средно, според статистиката, през първите две години след откриването на заболяването, до 10% от пациентите умират и 20% през следващите години. Много пациенти с миелоидна левкемия умират в рамките на 4 години след диагностицирането им.

Клинична картина

Развитието на заболяване като хронична миелоидна левкемия е постепенно. В началото пациентът усеща влошаване на общото здравословно състояние, бърза умора, слабост, а в някои случаи и умерена болка в лявото подребрие. След изследването често се регистрира увеличение на далака и кръвен тест разкрива значителна неутрофилна левкоцитоза, характеризираща се с наличието на изместване на левкоцитната формула наляво поради действието на миелоцити с повишено съдържание на базофили, еозинофили и тромбоцити. Когато дойде време за подробна картина на заболяването, тогава пациентите изпитват инвалидност поради нарушение на съня, изпотяване, стабилно повишаване на общата слабост, значително повишаване на температурата, болка в далака и костите. Има и загуба на маса и апетит. В този стадий на заболяването далакът и черният дроб са значително увеличени.

В същото време хроничната миелоидна левкемия, чиито симптоми се различават в зависимост от етапа на развитие на заболяването, вече в началния стадий води до факта, че в костния мозък се разкрива преобладаването на еозинофили, гранулирани левкоцити и базофили. Този растеж се дължи на намаляване на други левкоцити, нормобласти и червени кръвни клетки. Ако процесът на хода на заболяването започне да се влошава, тогава броят на незрелите миелобласти и гранулоцити се увеличава значително и започват да се появяват хемоцитобласти.

Бластна криза при хронична миелоидна левкемия води до метаплазия на тотална мощност. В този случай има висока температура, по време на която няма признаци на инфекция. Развива се хеморагичен синдром (чревно, маточно, мукозно кървене и др.), Левкемиди в кожата, осалгия, увеличаване на лимфните възли, регистрира се пълна резистентност към цитостатична терапия и инфекциозни усложнения.

Ако процесът на хода на заболяването не може да бъде значително повлиян (или такива опити изобщо не са правени), тогава състоянието на пациентите прогресивно ще се влоши, докато ще се появи тромбоцитопения (усещат се явленията на хеморагична диатеза) и тежка анемия. Поради факта, че размерът на черния дроб и далака нараства бързо, обемът на корема се увеличава значително, състоянието на диафрагмата става високо, коремните органи се компресират и в резултат на горните фактори дихателната екскурзия на белите дробове започва да намалява. Освен това позицията на сърцето се променя.

Когато хроничната миелоидна левкемия се развие до такова ниво, на фона на изразена анемия се появяват замаяност, задух, сърцебиене и главоболие.

Моноцитна криза при миелоидна левкемия

Относно темата за моноцитната криза, трябва да се отбележи, че това е доста рядко явление, по време на което се появяват и растат млади, атипични и зрели моноцити в костния мозък и кръвта. Поради факта, че бариерите на костния мозък са нарушени, в терминалния стадий на заболяването в кръвта се появяват фрагменти от ядрата на мегакариоцитите. Един от най-важните елементи на терминалния стадий при моноцитна криза е потискането на нормалната хемопоеза (независимо от морфологичната картина). Болестният процес се влошава от развитието на тромбоцитопения, анемия и гранулоцитопения.

При някои пациенти може да се регистрира бързо увеличение на далака.

Диагностика

Фактът на прогресиране на заболяване като хронична миелоидна левкемия, чиято прогноза може да бъде доста неспокойна, се определя от цял ​​комплекс от клинични данни и специфични промени в процеса на хематопоеза. В този случай непременно се вземат предвид хистологичните изследвания, хистограмите и миелограмите. Ако клиничната и хематологичната картина не изглежда достатъчно ясна и няма достатъчно данни, за да се постави уверена диагноза, тогава лекарите се фокусират върху откриването на Ph хромозомата в моноцити, мегакариоцити, еритроцити и гранулоцити на костния мозък.

В някои случаи е необходимо да се разграничи хроничната миелоидна левкемия. Диагностиката, която може да се определи като диференциална, е насочена към идентифициране на типична картина на заболяването с хиперлевкоцитоза и спленомегалия. Ако опцията е нетипична, тогава се извършва хистологично изследване на пунктата на далака, както и изследването на миелограмата.

Някои трудности могат да се наблюдават, когато пациентите са приети в болницата в състояние на бластна криза, чиито симптоми са много подобни на миелоидната левкемия. В такава ситуация значително помагат данните от задълбочено събрана анамнеза, цитохимични и цитогенетични изследвания. Често хроничната миелоидна левкемия трябва да се диференцира от остеомиелофиброза, при която може да се наблюдава интензивна миелоидна метаплазия в лимфните възли, далака, черния дроб, както и значителна спленомегалия.

Има ситуации и те не са необичайни, когато кръвен тест помага да се идентифицира хронична миелоидна левкемия при пациенти, подложени на рутинен преглед (при липса на оплаквания и безсимптомно протичане на заболяването).

Дифузната миелосклероза може да бъде изключена чрез костна рентгенова снимка, която показва множествена склероза в плоските кости. Друго заболяване, което макар и рядко, но все пак трябва да се диференцира от миелоидната левкемия, е хеморагичната тромбоцитемия. Може да се характеризира с левкоцитоза с изместване наляво и уголемяване на далака.

Лабораторни изследвания при диагностициране на миелоидна левкемия

За да се определи точно състоянието на пациент със съмнение за хронична миелоидна левкемия, може да се направи кръвен тест в няколко посоки:

Химия на кръвта. Използва се за откриване на аномалии във функционирането на черния дроб и бъбреците, които са резултат от употребата на определени цитостатици или са предизвикани от пролиферацията на левкемични клетки.

- Клиничен кръвен тест (пълен). Необходимо е да се измери нивото на различни клетки: тромбоцити, левкоцити и еритроцити. При повечето пациенти, на които се е налагало да се справят със заболяване като хронична миелоидна левкемия, анализът разкрива голям брой незрели бели клетки. Понякога може да има нисък брой тромбоцити или червени кръвни клетки. Такива резултати не са основа за определяне на левкемия без допълнителен тест, който е насочен към изследване на костния мозък.

Микроскопско изследване на костен мозък и кръвни проби от патолог. В този случай се изследват формата и размера на клетките. Незрелите клетки се идентифицират като бласти или миелобласти. Броят на хемопоетичните клетки в костния мозък също се преброява. Терминът "клетъчност" е приложим за този процес. При тези с хронична миелоидна левкемия, костният мозък обикновено е хиперклетъчен (голямо натрупване на хематопоетични клетки и високо съдържание на злокачествени).

Лечение

При заболяване като хронична миелоидна левкемия лечението се определя в зависимост от етапа на развитие на туморните клетки. Ако говорим за леки клинични и хематологични прояви в хроничния стадий на заболяването, тогава като релевантни терапевтични мерки трябва да се разглеждат питателното хранене, обогатено с витамини, редовното диспансерно наблюдение и общоукрепващата терапия. Протичането на заболяването може да бъде повлияно благоприятно от "Интерферон".

В случай на развитие на левкоцитоза, лекарите предписват "Mielosan" (2-4 mg / ден). Ако трябва да се справите с по-висока левкоцитоза, тогава дозата на "Mielosan" може да се повиши до 6 или дори 8 mg / ден. Цитопеничният ефект трябва да се очаква не по-рано от 10 дни след първата доза от лекарството. Намаляването на размера на далака и цитопеничният ефект се наблюдава средно през 3-6-та седмица от лечението, ако общата доза на лекарството е от 200 до 300 mg. По-нататъшната терапия включва прием веднъж седмично на 2-4 mg "Mielosan", който на този етап има поддържащ ефект. Ако първите признаци на обостряне се усетят, се извършва миелозатерапия.

Възможно е да се използва техника като лъчева терапия, но само ако спленомегалията е определена като основен клиничен симптом. За лечение на пациенти, чието заболяване е в прогресиращ стадий, е от значение поли- и монохимиотерапията. Ако се регистрира значителна левкоцитоза, с недостатъчно ефективен ефект на "Mielosan", се предписва "Mielobromol" (125-250 mg на ден). В същото време се извършва строг контрол на параметрите на периферната кръв.

В случай на развитие на значителна спленомегалия се предписва "Допан" (веднъж 6-10 g / ден). Пациентите приемат лекарството веднъж в продължение на 4-10 дни. Интервалите между дозите се определят в зависимост от степента и скоростта на намаляване на броя на левкоцитите, както и от размера на далака. Веднага след като намаляването на левкоцитите достигне приемливо ниво, употребата на "Допан" се прекратява.

Ако пациентът развие резистентност към "Допан", "Миелосан", лъчева терапия и "Миелобромол", за лечение се предписва "Хексафосфамид". За ефективно въздействие върху протичането на заболяването в прогресиращ стадий се използват програмите CVAMP и AVAMP.

Ако се развие резистентност към цитостатичната терапия при заболяване като хронична миелоидна левкемия, лечението в стадия на прогресия ще бъде фокусирано върху използването на левкоцитофареза в комбинация със специфичен режим на химиотерапия. Като спешна индикация за левкоцитофареза могат да се определят клинични признаци на застой в съдовете на мозъка (чувство за тежест в главата, загуба на слуха, главоболие), причинени от хипертромбоцитоза и хиперлевкоцитоза.

В случай на бластна криза, различни програми за химиотерапия, използвани за левкемия, могат да се считат за подходящи. Показания за трансфузия на еритроцитна маса, тромбоцитен концентрат и антибактериална терапия са инфекциозни усложнения, развитие на анемия и тромбоцитопеничен кръвоизлив.

По отношение на хроничния стадий на заболяването трябва да се отбележи, че на този етап от развитието на миелоидна левкемия трансплантацията на костен мозък е доста ефективна. Тази техника е в състояние да осигури развитието на клинична и хематологична ремисия в 70% от случаите.

Спешна индикация за използване на спленектомия при хронична миелоидна левкемия е заплахата от разкъсване или разкъсване на самата далака. Относителните индикации включват силен дискомфорт в корема.

Лъчевата терапия е показана за тези пациенти, които са диагностицирани с екстрамедуларни неопластични образувания, които представляват заплаха за живота.

Хронична миелоидна левкемия: прегледи

Според пациентите подобна диагноза е твърде сериозна, за да бъде игнорирана. Изучавайки показанията на различни пациенти, става очевидно, че съществува реална възможност за победа на болестта. За да направите това, трябва навреме да се подложите на диагностика и курс на последващо лечение. Само с участието на висококвалифицирани специалисти има шанс да се победи хроничната миелоидна левкемия с минимални загуби за здравето.

Кръвна намазка на пациент с хронична миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е злокачествена неоплазма на хемопоетичната тъкан, придружена от прогресивна пролиферация на незрели гранулоцити. Първоначално заболяването има бавен характер, постепенно преминава в стадий на обостряне с тежки симптоми и образуване на системни нарушения. Това е едно от най-опасните и инвалидизиращи заболявания.

ХМЛ е първото онкологично заболяване, при което е установена връзка между развитието на канцерогенеза и мутация в ген. Характерната аномалия се основава на транслокацията на 9-та и 22-ра хромозома, тоест участъците от тези хромозоми сменят местата си, образувайки аберантна хромозома. Мутиралата хромозома е идентифицирана от изследователи от Филаделфия, така че е наречена Филаделфия или Ph-хромозома.

Изследването на Ph хромозомата и нейното влияние позволи разработването на ново средство за потискане на онкологичните процеси, благодарение на което продължителността на живота на пациентите се е увеличила значително. Въпреки това болестта все още остава нелечима. Броят на първичната ХМЛ се диагностицира в 1,5: 100 000 от населението годишно, пиковата заболеваемост настъпва на възраст 30-50 години, 30% от ХМЛ се открива при хора над 60 години, при деца заболяването се диагностицира при по-малко от 5% от случаите.

Причини за развитие

Пестицидите имат отрицателен ефект върху хематопоезата

Заболяването е известно на науката от 1811 г., но досега не са установени факторите, провокиращи мутация в гена. Има редица причини, които допринасят за развитието на патологията:

• излагане на радиация, включително лъчева терапия;
• химиотерапия за други онкологични заболявания;
• редица генетични заболявания, характеризиращи се с хромозомна аномалия (например синдром на Даун);
• взаимодействие с химични съединения (нефтопродукти, пестициди).

Патогенеза на хронична миелоидна левкемия

Патогенеза на хронична миелоидна левкемия

Хибридният ген BCR-ABL 1, образуван в резултат на хромозомна транслокация, произвежда синтеза на BCR-ABL протеин. Този протеин е тирозин киназа, която нормално насърчава предаването на сигнални импулси за клетъчния растеж. Тирозин киназата, създадена от мутация, става активен фактор в клетъчната пролиферация; те започват да се делят и разпространяват независимо от растежните фактори. Протича процесът на създаване на клонинги на мутиралата клетка.

Неконтролираното делене е придружено от нарушена апоптоза – програмирана клетъчна смърт. Също така, хибридната тирозин киназа инхибира естествените възстановителни функции в ДНК молекулите, създавайки предпоставки за последващи мутации, което влошава патологичния процес.

Възпроизвеждащите клетки са незрели, бластни предшественици на висококачествени кръвни елементи. Бластните клетки постепенно изместват функционалните еритроцити, тромбоцити и левкоцити. Добавят се аномалии в други хромозоми, което предизвиква ускорен процес на разрушаване на организма като цяло.

Етапи на хронична миелоидна левкемия

Бластна криза е един от етапите на миелоидната левкемия

1. хронична -< 15% бластных клеток. Обычно стадия длится несколько лет. Признаки заболевания нередко обнаруживаются лишь в результатах общего анализа крови. Выявляется ХМЛ на этой стадии более чем у 80% пациентов. Мутировавшая клетка ещё контролируется геном BCR-ABL, способность к дифференцировке сохранена, а здоровые клетки функционируют в естественном режиме.
2. Прогресивно (ускоряване) - 15 - 29% от бластните клетки. Ускорената пролиферация на незрели клетки намалява средната продължителност на живота до една година. Развива се тромбоцитопения, увеличава се броят на левкоцитите и се появяват признаци на резистентност към терапията. На този етап патологията се открива при 10-12% от пациентите. Туморните клетки започват да потискат здравите, губят контакт с микросредата и активно преминават от костния мозък в кръвния поток. Започват да се появяват последващи мутации в хромозомите.
3. Бластна криза -> 30% бластни клетки. Етапът се характеризира с агресивния характер на мутиралите клетки, състоянието на пациента рязко се влошава. Допълнителни аномалии както в гена BCR-ABL, така и в генома като цяло провокират верига от патологични реакции, които вече не подлежат на лечение. На този етап могат да бъдат засегнати тъкани на вътрешните органи, кожата и лигавиците, миелоидните клетки се трансформират в сарком.

Симптоми и признаци

Хеморагичен синдром

Признаците на ХМЛ стават забележими по-близо до прогресивния стадий.

• Симптоми на туморна интоксикация: загуба на тегло, умора, вълнообразна треска, сърбеж по кожата, гадене, болки в ставите.
• Симптоми на туморна пролиферация - уголемяване на далака и черния дроб, болка в левия хипохондриум, кожни лезии.
• Анемичен синдром - замаяност, силна бледност, сърцебиене, усещане за недостиг на въздух.
• Хеморагичен синдром - склонност към кървене на лигавиците, обрив под формата на червени точки, продължително кървене с леки порязвания.

Диагностика на заболяването

Един от методите за диагностициране на заболяването е рентгеновата снимка

Диагностиката на CML включва:

• Първоначално изследване на пациента с изследване на анамнеза, оплаквания, както и изследване чрез палпация на размера на далака и черния дроб.
• Общ кръвен тест разкрива броя и характеристиките на формените елементи на кръвта.
• Извършва се биохимичен анализ за определяне нивото на билирубин, електролити, глюкоза, LDH, AST, ALT.
• Хистологичното изследване на костния мозък определя натрупването на бластни клетки.
• Цитогенетичният анализ разкрива транслокацията на хромозомите.
• На 3-ти етап се извършва имунофенотипиране за идентифициране на бластни клетки.
• Генното секвениране се използва за откриване на генни мутации.
• Извършва се ултразвуково сканиране на вътрешните органи, предимно на далака и черния дроб.
• Допълнително се предписват рентгенова снимка на гръдния кош, ЕКГ, ехокардиография, ELISA за маркери на различни заболявания, коагулограма и други изследвания.

Лечение

Основата на лечението са инхибиторите на тирозин киназа

Понастоящем терапията с ХМЛ се основава на използването на инхибитори на тирозин киназа. Агентът I-генерация иматиниб блокира активността на хибридната тирозин киназа, прониквайки в "джоба" на протеина BCR-ABL. Разработването на иматиниб направи пробив в лечението на ХМЛ поради неговата ефективност. Въпреки това, не е необичайно пациентите да развиват резистентност към лекарството, което е довело до създаването на инхибитори от второ поколение. Комбинацията с други методи на лечение позволява да се постигнат високи темпове за подобряване на качеството и продължителността на живот.

Изборът на лекарство и доза се определя в зависимост от стадия на ХМЛ и риска от странични ефекти. Обикновено лечението започва с 400 mg / ден иматиниб в началния етап, 600 mg / ден в следващите етапи, след което дозата може да бъде увеличена или намалена. Различните аберации в гените причиняват ниска чувствителност към лекарства, така че пациентът може да смени един инхибитор с друг.

Трансплантация на костен мозък

Терапията с интерферон обикновено се предписва в 1-ви стадий на ХМЛ, тъй като не е ефективна в следващите етапи.

За намаляване на масата на тумора и при липса на резултат от лечението с инхибитори се провежда химиотерапия. В стадия на бластна криза полихимиотерапията се използва подобно на лечението на остра левкемия.

При тежка спленомегалия може да се предпише лъчева терапия. При риск от разкъсване на далака се извършва спленектомия.

Към днешна дата изследванията продължават да създават още по-съвършено лекарство. С помощта на фондация "Сколково" руски учени провеждат клинични изпитвания на инхибитор от трето поколение, който трябва да надмине предишните по своята ефективност.

Профилактика и прогноза

Прогнозата на заболяването се определя от лекаря

Причината за образуването на ХМЛ не е установена, поради което се предприемат превантивни мерки за избягване на контакт с канцерогенни вещества, излагане на радиация.

Прогнозата се определя от стадия и тежестта на заболяването. Един от моделите за прогнозиране (Kantarjian H.M.) включва фактори:

• напреднала възраст на пациента при поставяне на диагнозата;
• концентрацията на бластни клетки в кръвта ≥ 3%, в костния мозък ≥ 5%;
• концентрация на базофили ≥ 7%;
• концентрация на тромбоцитите ≥ 700 * 10 9 / l;
• тежка спленомегалия.

Този модел е предназначен за начална фаза на ХМЛ, ако има ≥ 3 признака, прогнозата е лоша, следващите фази се считат за „винаги неблагоприятни“. Въпреки това, всеки случай на ХМЛ е индивидуален; има известни пациенти с продължителност на живота над 30 години в хроничен стадий. Средно, при навременно започване на лечение с инхибитори на тирозин киназа, 70-80% от пациентите живеят повече от 10 години. С преминаването на заболяването в прогресираща фаза преживяемостта намалява с 3-4 пъти, с бластна криза все още е до 6 месеца.

Миелоидната левкемия не е самостоятелно заболяване, а означава състояние, характеризиращо се с повишен и неконтролиран растеж на миелоидните клетки в червения костен мозък и натрупването им в кръвния поток.

Популярно левкемията се нарича още рак на кръвта, но терминът не е правилен. Нозологично е обичайно да се разграничават две заболявания, свързани с това състояние - хронична (ХМЛ) и остра миелоидна левкемия (AML).

При AML има масивно делене на миелопоетични прогениторни клетки (бласти), които не могат да се диференцират в зрели. Според статистиката на СЗО AML представлява около 80% от всички останали видове левкемия. Според данните от наблюдението най-често заболяването засяга пациенти под 15 и след 60 години. AML е по-рядко срещана в съотношението на половете при жените.

За разлика от AML, при CML злокачествените клетки запазват способността си да се диференцират до зрели форми. ХМЛ представлява около 15% от всички случаи на левкемия. Годишната честота е приблизително 1,6 на 100 000 души от населението. Най-често заболяването засяга пациенти във възрастовата група 20-50 години. В съотношението на половете мъжете се разболяват по-често от жените, около 1,5: 1.

Класификация

В допълнение към класическата ICD има няколко класификации, които позволяват да се получи точно описание на патологичния процес. За остра миелоидна левкемия най-подходяща е френско-американо-британската (FAB) класификация, базирана на вида и зрелостта на клетките, от които се развива левкемията.

Според хематологичната класификация хроничната миелоидна левкемия има около 5 основни подтипа.

Според международната класификация на болестите от 10-та ревизия (ICD-10), на всеки подтип на заболяването трябва да се присвои специфичен код:

C92.0 - Остра миелоидна левкемия.

C92.1 - Хронична миелоидна левкемия.

C92.2 - Атипична хронична миелоидна левкемия.

C92.4 - Остра промиелоцитна левкемия

C92.5 - Остра миеломоноцитна левкемия.

C92.7 - Друга миелоидна левкемия.

C92.9 - Неуточнена миелоидна левкемия.

C93.1 - Хронична миеломоноцитна левкемия

Причини и рискови фактори за AML

Острата миелоидна левкемия се причинява от увреждане на ДНК на развиващите се клетки от миелоидната линия на костния мозък, което допълнително провокира анормално производство на кръвни компоненти. При AML, костният мозък синтезира незрели клетки, наречени миелобласти. Тези анормални клетки не могат да функционират правилно и с обилно делене и растеж започват да изместват здравите елементи на костния мозък.

В повечето случаи не е ясно какво причинява мутацията на ДНК, но са идентифицирани няколко фактора, които допринасят за AML, включително предшестващи хематологични нарушения, наследствени причини, експозиция на околната среда и лекарствени ефекти. Въпреки това, повечето пациенти с новопоявила се AML нямат идентифицирана причина.

Предшестващи хематологични нарушения. Най-честата причина за развитие се счита за миелодиспластичен синдром (MDS). Това е заболяване на костния мозък с неизвестна етиология, което най-често се среща при пациенти в напреднала възраст и се проявява с прогресираща цитопения, която се развива в продължение на няколко месеца или години. Съществуват и градации на риска при пациенти с този синдром. Например, при рефрактерна анемия с пръстеновидни сидеробласти, рискът от развитие на AML е значително по-нисък, отколкото при пациенти с MDS с повишен брой бластни клетки.

Вродени нарушения.Вродените заболявания, които предразполагат пациентите към AML, включват: синдром на Блум, синдром на Даун, вродена неутропения, анемия на Фанкони и неврофиброматоза. Обикновено при тези пациенти острата миелоидна левкемия се развива от детството, но може да се появи и в по-зряла възраст.

В клинични проучвания е отбелязано, че рискът от разпространение на AML се увеличава значително при редовен контакт с бензол. Този химикал се използва като разтворител в различни индустрии (химически заводи, рафинерии, каучук и обувки). Бензолът се намира в лепила, почистващи продукти, бои и цигарен дим. Излагането на формалдехид също е свързано с AML, но точният ефект все още не е известен.

Химиотерапия. AML е по-честа при пациенти, които преди това са били подложени на химиотерапия. Някои лекарства имат тясна връзка с развитието на вторична левкемия ("Мехлоретамин", "Прокарбазин", "Хлорамбуцил", "Мелфалан", "Етопозид", "Тенипозид" и "Циклофосфамид").

Рискът се увеличава, ако пациентът получава лъчева терапия едновременно с тези химиотерапевтични лекарства. Вторичните левкемии се появяват около 10 години след лечението на болестта на Ходжкин, неходжкинов лимфом или остра лимфоцитна левкемия в детска възраст. Вторичните левкемии могат да се появят и след лечение на рак на гърдата, яйчниците или други видове рак.

Излагане на радиация.Ефектът от високото излагане на радиация е известен рисков фактор за AML, както и за остра лимфобластна левкемия. Това е забелязано за първи път сред оцелелите японци след атомната бомбардировка на Хирошима и Нагасаки. В рамките на 6-8 години след трагичните събития много японци показаха признаци на остра миелоидна левкемия.

Неблагоприятно излагане на радиация може да се наблюдава по време на лъчева терапия за лечение на рак, както и при някои видове диагностични изследвания (рентген, флуороскопия, компютърна томография).

Причините са неизвестни, но е отбелязано, че мъжете страдат от AML по-често от жените. Също така, заболяването е по-често при бялата раса. Недоказаните рискови фактори включват живот в зона с високо електромагнитно излъчване, излагане на пестициди, изрусители и бои за коса.

Причини и рискови фактори за развитие на ХМЛ

При здрав човек клетките на тялото съдържат 23 двойки хромозоми в ядрото си. При хора, страдащи от ХМЛ, в клетките на костния мозък възниква нарушение на структурата на хромозомите, което се състои в движението на място от 22-ра хромозома към 9-та. Ултракъсата хромозома 22, наричана още Филаделфия (на името на града, където е открита за първи път), присъства в кръвта на 90% от хората с ХМЛ.

На фона на тези хромозомни промени се образуват нови гени, които започват да произвеждат свръхпроизводство на ензима тирозин киназа. Впоследствие голямо количество тирозин киназа води до анормално делене на клетките на костния мозък, което допринася за развитието на хронична миелоидна левкемия. Анормалните бели кръвни клетки не се развиват и не умират както нормално, но се делят в голям брой, изместват здравите кръвни клетки и увреждат костния мозък.

До момента не са изяснени точните причини за появата на AML. Сега е общоприето, че острата миелоидна левкемия се развива на фона на натрупването на мутации в прогениторните клетки на миелопоезата. С изключение на няколко разлики, факторите, които повишават риска от развитие на CML, са подобни на AML.

Отслабен имунитет.Клиничните проучвания показват, че хората с имуносупресия, като СПИН, са 3 пъти по-склонни да развият ХМЛ в сравнение с общата популация. Отбелязано е и неблагоприятното въздействие на цитостатиците при хора, принудени да ги приемат след трансплантация на органи. В този случай рискът се удвоява.

Причините не са напълно изяснени, но след статистически анализ се оказа, че пациентите с възпалителни заболявания на червата, като улцерозен колит или болест на Crohn, имат по-висок шанс да развият ХМЛ в сравнение с общата популация.

Пестициди. Няколко проучвания показват, че мъжете, които са в ежедневен контакт с пестициди (фермери, селскостопански работници), имат повишен риск от развитие на хронична миелоидна левкемия. В сравнение с общото население рискът се увеличава с около 40%.

Пол, възраст и други рискови фактори.Както при AML, по-често CML заразява европейски мъже. Има 4 проучвания, които съобщават за неблагоприятните ефекти от затлъстяването. Наднорменото тегло увеличава вероятността да се разболеете с около 25%.

Симптоми

Повечето от клиничните прояви и признаци на миелоидна левкемия както за остра, така и за хронична, са свързани с изместването на здрави костномозъчни израстъци от анормални клетки. Поради тази причина в хода на заболяването се разграничават 4 основни синдрома:

• Анемичен. Намаляването на броя на червените кръвни клетки причинява умора, повишен сърдечен ритъм, бледност и задух.
• Имунодефицитни.Липсата на нормално производство на бели кръвни клетки прави пациентите по-податливи на инфекции, тъй като анормалните клетки нямат механизми, които допринасят за пълен имунен отговор.
• Опияняващ.Ранните признаци на миелоидна левкемия често са неспецифични и могат да имитират тези на грип или други настинки. Честите симптоми включват треска, умора, загуба на тегло, лош апетит, задух, анемия, петехии (кървящи петна по кожата), болки в костите и ставите.
• Хеморагичен.Намаляването на синтеза на тромбоцитите води до леки синини или кървене с лека травма.

Освен това при ХМЛ далакът се увеличава в повече от 50% от случаите. Може да достигне толкова голям размер, че да започне да притиска коремните органи. Уголемяването на далака понякога се свързва с AML, но този процес обикновено е бавен и безболезнен.

Поради левкоцитна инфилтрация, някои пациенти изпитват подуване на венците. В редки случаи основният симптом на AML е образуването на плътна левкемична маса или тумор (хлором) извън костния мозък. Увеличаването на лимфните възли и паранеопластичното възпаление на кожата са много редки при AML.

Етапи

Разделянето на хода на хроничната лимфоцитна левкемия на фази позволява на лекарите да планират по-добре лечението и да предскажат изхода от заболяването.

Хронична фаза	Кръвта и костният мозък съдържат по-малко от 10% бластни клетки. Фазата може да продължи няколко години, но без адекватно лечение болестта ще прогресира и ще премине към следващите етапи на развитие. При около 90% от пациентите ХМЛ се диагностицира в хронична фаза. Може да има клинични прояви. Обикновено се изразяват като обща слабост и лека загуба на тегло, а коремът може да се увеличи поради спленомегалия.
Фаза на ускорение (ускорение).	Единна дефиниция за тази фаза все още не е разработена, но увеличаването на броя на бластите от 10 до 19% или повече от 20% от базофилите в периферната кръв се счита за основен критерий за прехода. Базофилите понякога съдържат цитогенетични промени в допълнение към Филаделфийската хромозома.
Взривна криза	По своето протичане наподобява остра миелоидна левкемия. В тази фаза броят на взривовете, съдържащи допълнителни генетични промени, се увеличава до 20 процента или повече. В 25% от случаите бластите могат да изглеждат като незрели клетки при остра лимфоцитна левкемия или остра миелоидна левкемия. Клиничните прояви в тази фаза са треска, уголемяване на далака и загуба на тегло.

Досега не са разработени стандарти за определяне на стадия на остра миелоидна левкемия, но е прието да се разграничават 3 ключови фази въз основа на общия ход на заболяването.

Новодиагностициран AML	Фазата съответства на новодиагностицирана левкемия, която преди това не е била целенасочено лекувана. Възможно е на пациента преди това да са били предписани лекарства за симптомите на заболяването (температура, кървене), но не и за потискане на растежа на анормални клетки. На този етап от курса се откриват до 20% от бластните клетки.
Ремисия	Фаза означава, че пациентът е получил подходящо лечение, спрямо което кръвната картина се нормализира. Основният критерий за ремисия е наличието на по-малко от 5% бластни клетки в аспирата и отсъствието им в периферната кръв и цереброспиналната течност.
Рецидив	Клиничните прояви и патологични промени в периферната кръв и аспирата се връщат след лечението.

Най-честите видове миелоидна левкемия

Острата миелоидна левкемия със съзряване (M2) представлява около 25% от всички случаи на AML. Подтипът се характеризира с движението на част от 8-та хромозома към 21-ва. От двете страни на снаждането се образува нов набор от ДНК от фрагменти, които преди това са кодирали протеините RUNX1 и ETO. След това тези две последователности се комбинират и започват да кодират един голям протеин, наречен M2 AML, който позволява на клетката да се дели безпрепятствено.

Хроничната гранулоцитна левкемия е най-честа при ХМЛ. Тоест всеки патологичен фактор, който провокира промени в хромозомния набор, засяга бластните клетки, от които след това се образуват гранулоцити. Тази форма на ХМЛ се среща в около 95% от случаите.

Диагностика

Могат да бъдат наредени няколко изследвания за потвърждаване на диагнозата левкемия. Диагностиката също така ви позволява да определите вида на заболяването и въз основа на получените данни да изберете най-добрия метод на лечение. Основата на диагностичния процес при потвърждаване на диагнозата на остра или хронична миелоидна левкемия се състои от лабораторни методи за изследване.

Пълна кръвна картина (CBC).При повечето пациенти предварителна диагноза миелоидна левкемия се поставя след CBC. Същността на изследването е да се преброят кръвните клетки (еритроцити, левкоцити, тромбоцити). UAC често се извършва като част от редовен медицински преглед. Хората с ХМЛ ще имат значително увеличение на броя на левкоцитите (обикновено поради гранулоцити), съчетано с тромбоцитоза и базофилия. Освен това в кръвната формула се наблюдават елементи на незряла левкопоеза. Когато други костномозъчни израстъци се инхибират при пациентите, броят на еритроцитите намалява. Поради увеличаване на общия брой на левкоцитите, левкемията понякога се нарича левкемия.

Аспирация и биопсия.Не са открити специфични туморни маркери за определяне на миелоидна левкемия, така че в повечето случаи те се диагностицират чрез комбинация от биопсия и аспирация. Това е единственият сигурен начин за потвърждаване на диагнозата. Аспирацията е процедура, която позволява с тънка игла да отстрани течната част от костния мозък, а биопсията взема твърда проба. Тези 2 процедури са много сходни и често се извършват едновременно, за да се получи по-точна информация за състоянието на костния мозък.

Типично място за аспирация и биопсия е илиачната кост на тазовата кост. След събирането на биологичен материал, специалист в областта на патологичната анатомия извършва подробен преглед на получените проби. Един от основните критерии, показващи AML при пациент, е наличието на повече от 20% бласти в кръвта и аспирата.

Анализът се състои в изследване на левкемични клетки за съдържанието на определени гени, протеини и други фактори, които показват тяхното злокачествено заболяване. Въз основа на това изследване може да се доразвие индивидуализирана таргетна терапия.

Генетични изследвания.Позволява ви да определите генотипа на AML и да изберете оптималната опция за лечение за пациента. Освен това резултатите от теста могат да се използват в бъдеще за наблюдение на процеса на лечение.

Цитогенетични изследвания.Вид генетично изследване, което се използва за анализ на клетъчни хромозоми. Понякога това изследване може да се извърши върху периферни кръвни клетки, но са необходими тъканни проби, получени от костния мозък, за да се установи точна диагноза.

След започване на лечение за ХМЛ, цитогенетичното и/или молекулярното изследване се повтаря върху друга проба от костен мозък, за да се преброи броят на клетките, съдържащи Филаделфийската хромозома и да се оцени ефективността на химиотерапията.

За повечето пациенти наличието на Филаделфийска хромозома и слят ген BCR-ABL е основният маркер за наличието на ХМЛ. При малък брой пациенти хромозомата на Филаделфия е неоткриваема при рутинни тестове, въпреки наличието на слят ген BCR-ABL и увеличаването на броя на кръвните клетки. Въпреки това, тактиката на лечение в този случай ще бъде същата като при пациенти с откриваема Филаделфийска хромозома.

Методи за изследване на изображения.Предписват се за оценка на ефекта на левкемия върху други части на тялото. Например компютърната томография и ултразвукът понякога се използват за преглед и измерване на размера на далака при пациенти с левкемия.

Колко бързо се развива?

Не са разработени специфични методи за прогнозиране на продължителността на хроничната фаза и началото на бластна криза при ХМЛ. Въпреки това е обичайно да се счита за неблагоприятни фактори рязкото повишаване на нивото на левкоцитите, хепатоспленомегалията и увеличаването на процента на бласти в червения костен мозък. Същото важи и за AML.

Характеристики на курса и лечението при специални категории пациенти

Ходът на заболяването, в зависимост от възрастта и пола, не е много различен. Единственият фактор, който трябва да се има предвид, е теглото и възрастта на пациентите, тъй като тези характеристики влияят на дозировката на лекарствата.

Бременност. По време на бременност диагнозата миелоидна левкемия е много рядка, около 1 на 300 000 случая. Освен това, ако не започнете навременно лечение, тогава има голяма вероятност от развитие на спонтанен аборт. В допълнение, повишеното ниво на бластни клетки в кръвта може да причини вътрематочно забавяне на растежа, да провокира преждевременно раждане или да доведе до вътрематочна смърт на плода.

Въпреки наличието на хематоплацентарна бариера, която предпазва плода от ефектите на химиотерапията, прекъсването на бременността може да се препоръча в ранните етапи. Ако диагнозата е поставена през 2-3 триместър, тогава, като правило, остатъкът от бременността се извършва под прикритието на химиотерапия. Освен това кърменето трябва да се избягва по време на химиотерапията.

Лечение

При лечението на миелоидна левкемия е необходимо сътрудничеството на няколко специалисти за създаване на оптимална терапевтична тактика. Особено важно е пациентът да е под наблюдението на онколог и/или хематолог.

Възможностите за лечение зависят от няколко фактора, включително фазата на заболяването, очакваните странични ефекти, предпочитанията на пациента и общото състояние на организма.

Целенасочена терапия.Това е вид лечение, което е насочено към гените на злокачествените клетки, техните протеини и тъканната среда, която насърчава растежа и оцеляването на левкемия. Насочената терапия блокира растежа и разпространението на злокачествени клетки, като същевременно ограничава увреждането на здравата тъкан.

Предписването на таргетни лекарства за AML директно зависи от специфичността на мутациите, възникнали в злокачествените клетки. Например, "Midostaurin" (Rydapt) е показан за пациенти с мутация на гена FLT3 (25-30% от случаите). Енасидениб (IDHIFA) се препоръчва за хора с рецидивираща или рефрактерна AML с IDH2 мутация.

При ХМЛ целта на активните вещества е ензимът тирозин киназа BCR-ABL. Има 5 основни лекарства, наречени инхибитори на тирозин киназа (TKIs): Imatinib (Gleevec), Dasatinib (Sprycel), Nilotinib (Tasigna), Bosutinib (Bosulif) и Pontinib (Iclusig). Всичките 5 лекарства могат да спрат ензима BCR-ABL, което кара клетките на CML да умрат бързо.

Важно е да се отбележи, че докато приемат TKI, мъжете и жените трябва да избягват зачеването на дете. В противен случай съществува висок риск от спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода или раждане на дете с тежки малформации. Освен това пациентите могат да развият идиопатична миелофиброза като страничен ефект от терапията с ХМЛ.

Химиотерапия. Лекарствата от тази група се предписват за унищожаване на злокачествени клетки, като потискат способността им да растат и се делят. Формата на приложение на лекарства може да бъде под формата на интравенозно, подкожно инжектиране или под формата на таблетки. Режимът на химиотерапия обикновено се състои от определен брой цикли, дадени за определен период от време. Пациентът може да приема 1 лекарство или няколко едновременно.

Това е основното лечение на AML. Поради честото развитие на усложнения, процесът на лечение е доста труден, поради което курсовете на химиотерапия трябва да се провеждат на базата на специализирани болници. При лечението на пациенти е обичайно да се разграничават 4 фази:

1. Индуциране на ремисия.
2. Закотвяне.
3. Интензификация.
4. Поддържаща терапия (2-5 години).

Най-често използваната комбинация е Cytarabin (Cytosar-U) и антрациклиново лекарство като Daunorubicin (Cerubidine) или Idarubicin (idamycin). Някои възрастни хора не могат да приемат тези лекарства и вместо тях могат да се използват Decitabine (Dacogen), Azacitidine (Vidaza) и/или ниски дози Cytarabin.

Като правило, за да се постигне ремисия, са необходими 2-5 курса на химиотерапия, след което пациентът навлиза във фазата на консолидация и му се предписват още няколко процедури. Поддържащата терапия започва приблизително една седмица след края на периода на втвърдяване. Ако се спазват съвременните протоколи, стабилна ремисия може да се постигне при 60%, а възстановяване - при 30% от пациентите.

По правило при ХМЛ се предписват препарати с хидроксиурея (Droxia, Hydrea), които са добри за намаляване на броя на левкоцитите. Химиотерапията може да помогне на кръвната ви картина да се върне към нормалното в рамките на няколко дни или седмици, като същевременно намали размера на далака ви. Препаратите с хидроксиурея обаче не намаляват съдържанието на клетки с филаделфийска хромозома и нямат толкова изразен ефект във фазата на бластна криза. Въпреки факта, че хидроксиуреята има малко странични ефекти, повечето пациенти с новодиагностицирана ХМЛ се съветват да приемат Imatinib или друг TKI. Това означава, че пациентите не се нуждаят от хидроксиурея или я използват само за кратък период от време.

Трансплантация на стволови клетки / костен мозък.Това е медицинска процедура, при която засегнатият костен мозък се заменя с хемопоетични стволови клетки от здрав донор. Методът се счита за най-ефективното лечение на двата вида левкемия. Има 2 вида трансплантации на стволови клетки:

• алогенна - трансплантация от съвместим донор (обикновено роднина);
• автоложна - собствена трансплантация на костен мозък.

Успехът на трансплантацията се влияе от фазата на заболяването, резултатите от предишното лечение, възрастта на пациента и общото състояние. Въпреки че трансплантацията е единственият метод, който може да гарантира пълно възстановяване от ХМЛ, той се използва по-рядко от TKI поради високия риск от странични ефекти.

Имунотерапия. Методът повишава естествените защитни механизми на организма, за да ги активира за борба с миелоидната левкемия. Имунотерапията включва използването на лекарства на базата на имунокомпоненти, направени в лабораторни или естествени условия. Интерферонът (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) е ефективна група лекарства, които могат да намалят броя на левкоцитите, а в някои случаи дори да намалят броя на клетките, съдържащи Филаделфийската хромозома.

Преди да стане наличен Imatinib, терапията с интерферон е била основата на лечението на ХМЛ в хронична фаза. Понастоящем интерферонът не се препоръчва като лекарство от първа линия, тъй като редица проучвания показват, че TKI работят по-добре и причиняват по-малко странични ефекти. В същото време, за разлика от ITK, "Интерферон" е безопасен за прием по време на бременност.

Нови лечения.Повечето големи хематологични и ракови центрове участват активно в клинични изпитвания, насочени към увеличаване на степента на успешно възстановяване от миелоидна левкемия. След консултация с лекар е необходимо да се изясни възможността за участие в изследователски проекти за получаване на експериментално лечение.

Обещаващите техники, които в момента се тестват, включват:

• комбинации на "Иматиниб" с други лекарства;
• разработване на нови схеми за използване на ITC;
• разработване на ваксини срещу BCR-ABL;
• разработване на нови методи за трансплантация на стволови клетки, насочени към намаляване на страничните ефекти.

Алтернативно лечение.Миелоидните левкемии са много сериозни заболявания, характеризиращи се с висока смъртност и големи трудности при лечението. Поради тази причина използването на народни средства ще бъде неефективно или дори вредно за пациента. Пациентите по желание могат да приемат отвари от тиква, боровинки или брезови пъпки, но само в допълнение към основното лечение.

Рехабилитация

Протоколите не предвиждат конкретна рехабилитационна програма, но могат да се препоръчат курсове по физиотерапия, терапевтични бани, окситерапия, психологическа подкрепа и балансирано хранене за подобряване на благосъстоянието на пациента. Важно е пациентът по време на рехабилитационния период да е под наблюдението на специалист, който да разбере състоянието на пациента и да може да премахне страничните ефекти от терапията.

Рецидив

В повечето случаи пациентите с остра миелоидна левкемия развиват рецидив след химиотерапия. В такива случаи се препоръчва автоложна трансплантация на стволови клетки. Редица хематологични центрове, които се придържат към тази лечебна тактика при втората ремисия или в началото на първия рецидив, постигат възстановяване на пациентите в 25-50% от случаите.

Такива високи резултати са постигнати, защото много пациенти са запазили стволовите си клетки по време на първата ремисия, след което са били подложени на успешна трансплантация. Събирането на стволови клетки след рецидив не е толкова ефективно, тъй като по-малко от половината пациенти, получаващи химиотерапия, ще постигнат втора ремисия. Най-оптималното решение за пациенти, които нямат предварително запазени стволови клетки, е алогенната трансплантация.

Ако пациентът няма възможност да извърши трансплантация на стволови клетки, тогава в такива случаи основната терапевтична тактика ще бъде назначаването на химиотерапия с високи дози.

Устойчив поток

Повечето пациенти постигат ремисия (без признаци и симптоми) след първоначално лечение с AML. Но при някои пациенти малки части от мутирали клетки остават в тялото дори след пълен курс на химиотерапия. С течение на времето броят на увредените клетки ще се увеличава, докато не бъдат открити при тестове или докато симптомите се върнат. Това състояние се нарича резистентна левкемия.

След края на лечението лекарят трябва да предостави на пациента лична информация за възможния риск от развитие на резистентна миелоидна левкемия.

Усложнения

Миелоидната левкемия има огромен брой усложнения, които се развиват както на фона на хода на основното заболяване, така и в резултат на приема на лекарства за химиотерапия. Най-голямото безпокойство за лекарите обаче, поради повишения риск от смърт и понижено качество на живот, са следните три:

• Поради патологично увеличаване на броя на незрелите бластни клетки, нормалните кръвни израстъци се изместват, което води до нарушаване на имунните механизми на организма.

• Кървене. На фона на патологични промени в системата за коагулация на кръвта, хората с AML са по-податливи на внезапно вътрешно кървене.
• Безплодие. Много лекарства, използвани при лечението на AML, причиняват стерилитет като страничен ефект. По правило е временно, но в някои случаи може да бъде постоянно.

Прогноза (очаквана продължителност на живота)

При AML прогнозата се определя от вида на клетките, участващи в патологичния процес, възрастта на пациента и адекватността на лечението. Стандартните съвременни терапевтични техники увеличават преживяемостта при възрастни пациенти (до 60 години), но при по-възрастните пациенти тази цифра е много по-ниска.

Продължителността на живота на пациентите, страдащи от ХМЛ, не надвишава 3,5 години от датата на поставяне на диагнозата. Фазата на взривната криза е особено опасна за живота. Тя представлява 85% от всички смъртни случаи с ХМЛ. Навременното и подходящо лечение позволява на пациента да увеличи преживяемостта средно с 5-6 години от момента на откриване на заболяването.

Диета

На пациенти, страдащи от кръвни заболявания, се предписва таблица номер 11. Акцентът в храненето трябва да бъде върху месо, пилешки яйца, мляко, сирене и кефир. Също така, за да се попълни загубата на витамини, е необходима редовна консумация на зеленчуци и плодове. Общото дневно съдържание на калории трябва да достигне най-малко 4500 kcal.

Профилактика

Няма специфична профилактика на миелоидната левкемия. Човек може само да посъветва хората в риск да изключат контакт с бензол, пестициди и радиоактивни елементи. Една от целите на последващата профилактика след лечението е да се проверява редовно за рецидив. Ето защо се препоръчва ежегодно да се подлагат на профилактичен преглед, който задължително включва общ кръвен тест.

Лечение на миелоидна левкемия в Израел

Според статистиката за лечението на остра миелоидна левкемия в Израел, в 90% от случаите пациентите постигат стабилна ремисия, а повече от половината от тях завършват с пълно възстановяване.

В израелските клиники лечението на хематологични заболявания се основава на модерни медицински технологии, огромен практически опит на специалисти и съвременни протоколи за увеличаване на преживяемостта на пациентите.

Тестовете за миелоидна левкемия се извършват в хематологичните отделения на клиники или специализирани медицински центрове. Диагностиката включва следното:

• Първоначално изследване на пациента и събиране на информация за историята на заболяването, динамиката на неговото развитие и симптомите.
• Лабораторни методи за изследване, включително хемограма и биохимичен кръвен тест. Извършва се и цитогенетично изследване за откриване на генетични промени и микроскопска оценка на състоянието на хромозомите в кръвните клетки, костния мозък и лимфните възли.
• Лумбалната пункция включва вземане на проби от костен мозък и помага да се открие наличието на анормални клетки. По правило оградата се прави от лумбалната област под местна анестезия с помощта на специална пункционна игла.
• Биопсията на костен мозък е основният метод за диагностициране на левкемия. Той потвърждава диагнозата и определя вида на заболяването. Лекарят събира тъкан под местна анестезия или може да се използва интравенозна седация, ако пациентът желае.
• Ултразвукът показва увеличени лимфни възли в коремната област и също така позволява оценка на структурата и размера на черния дроб, далака и бъбреците.

В допълнение към този диагностичен стандарт, лекарят може да предпише допълнителни изследователски методи, както и да се насочи към други специалисти за консултация.

Сред съвременните методи на лечение в Израел се използват следните:

• Химиотерапия, насочена към потискане на растежа и деленето на злокачествени клетки. Техниката се основава на принципите за повишаване на ефективността и намаляване на риска от странични ефекти.
• Метод на моноклонална терапия, базиран на използването на специални антитела, които селективно атакуват атипичните клетки.
• Трансплантацията на стволови клетки е най-радикалният метод на лечение, в повечето случаи ви позволява да премахнете напълно болестта.
• Таргетна терапия, базирана на принципа на целенасочено действие директно върху злокачествена клетка, без да се увреждат здравите тъкани на тялото.

Индивидуалният подход към всеки пациент и използването на най-новите технологии са основните принципи на лечение, използвани в израелските клиники. Подобни тактики могат значително да повишат шансовете на пациента за възстановяване, както и да подобрят прогнозата за по-нататъшно качество на живот.

Най-добрите болници в Израел

Медицински център "Херцлия".Опитните хематолози гарантират на пациентите си ефективно лечение на левкемия. Частна болница Херцлия е водещата медицинска институция в Израел, която предоставя на своите пациенти първокласна медицинска помощ и най-добрите стандарти за лечение, които могат да бъдат намерени. Лечението на хематологични заболявания в Herzliya Medical Center се основава на най-новите научни разработки, които ви позволяват да постигнете впечатляващи резултати на всички етапи на заболяването и да отговаряте на най-строгите стандарти за безопасност на пациентите. Частната болница на Херцлия Медицински Център разполага с всички условия за диагностика и лечение на всяка степен на сложност.

Специалистите предлагат на своите пациенти съвременни протоколи за химиотерапия, трансплантация на костен мозък, както и други терапевтични методи за постигане на максимални резултати при лечението на левкемия. Основната цел на лекарите е да подобрят преживяемостта и качеството на живот на пациентите. В клиника Ассута пациентите получават индивидуално лечение въз основа на генетична информация за вида на хематологичната патология. Болницата разполага с екип от експерти, които непрекъснато тестват нови начини за борба с левкемията. Това означава, че пациентите на болница Assuta могат да участват в клинични изпитвания на нови протоколи за лечение, които не са налични в други болници.

Определение.Хроничната миелоидна левкемия е миелопролиферативно заболяване с образуване на туморен костномозъчен клон от прогениторни клетки, способни да се диференцират до зрели гранулоцити от предимно неутрофилна серия.

ICD10: C92.1 - Хронична миелоидна левкемия.

Етиология.Етиологичният фактор на заболяването може да бъде инфекция с латентен вирус. Задействащият фактор, който разкрива антигените на латентния вирус, може да бъде йонизиращо лъчение, токсични ефекти. Появява се хромозомна аберация - така наречената Филаделфийска хромозома. Това е резултат от реципрочна транслокация на част от дългото рамо на хромозома 22 към хромозома 9. Хромозома 9 съдържа abl протоонкогена, а хромозома 22 съдържа протоонкогена c-sis, който е клетъчен хомолог на вируса на маймунски сарком (вирус-трансформиращ ген), както и гена bcr. Филаделфийската хромозома се появява във всички кръвни клетки с изключение на макрофагите и Т-лимфоцитите.

Патогенеза.В резултат на влиянието на етиологични и задействащи фактори в костния мозък се появява туморен клон от прогениторна клетка, който е способен да се диференцира до зрели неутрофили. Туморният клон се разпространява в костния мозък, измествайки нормалните хематопоетични израстъци.

В кръвта се появява огромен брой неутрофили, сравними с броя на еритроцитите - левкемия. Една от причините за хиперлевкоцитоза е спирането на bcr и abl гените, свързани с Филаделфийската хромозома, което причинява забавяне на окончателното завършване на развитието на неутрофилите с експресия на антигени на апоптоза (естествена смърт) върху тяхната мембрана. Фиксираните макрофаги на далака трябва да разпознават тези антигени и да отстраняват старите, износени клетки от кръвта.

Далакът не може да се справи със скоростта на разрушаване на неутрофилите от туморния клон, в резултат на което в началото се образува компенсаторна спленомегалия.

Във връзка с метастазите се появяват огнища на туморна хематопоеза в кожата, други тъкани и органи. Левкемичната инфилтрация на далака допринася за по-нататъшното му увеличаване. В огромния далак, нормалните еритроцити, левкоцити, тромбоцити също се разрушават интензивно. Това е една от водещите причини за хемолитична анемия и тромбоцитопенична пурпура.

Миелопролиферативният тумор, в процеса на своето развитие и метастазиране, претърпява мутации и се превръща от моноклонален в мултиклонален. Това се доказва от появата в кръвта на клетки с други, освен Филаделфийската хромозома, аберации в кариотипа. В резултат на това се образува неконтролиран туморен клон на бластни клетки. Появява се остра левкемия. Левкемичната инфилтрация на сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците, прогресиращата анемия, тромбоцитопенията са несъвместими с живота и пациентът умира.

Клиничната картина.Хроничната миелоидна левкемия преминава през 3 етапа в своето клинично развитие: начален, екстензивен доброкачествен (моноклонален) и терминален злокачествен (поликлонален).

начална фазасъответства на миелоидна хиперплазия на костния мозък в комбинация с малки промени в периферната кръв без признаци на интоксикация. Заболяването на този етап не проявява никакви клинични симптоми и често остава незабелязано. Само в отделни случаи пациентите могат да почувстват тъпи, болезнени болки в костите, а понякога и в лявото подребрие. Хроничната миелоидна левкемия в началния стадий може да бъде разпозната чрез случайно откриване на "асимптоматична" левкоцитоза, последвана от стернална пункция.

При обективно изследване в началния етап може да се установи леко увеличение на далака.

Разширен етапсъответства на периода на моноклонална туморна пролиферация с умерени метастази (левкемична инфилтрация) извън костния мозък. Характеризира се с оплаквания на пациенти от прогресираща обща слабост, изпотяване. Телесното тегло се губи. Има склонност към продължителни настинки. Смущава се от болка в костите, в лявата страна в областта на далака, увеличение, което пациентите забелязват сами. В някои случаи е възможно продължително субфебрилно състояние.

При обективно изследване се установява тежка спленомегалия. Органът може да заема до половината от обема на коремната кухина. Далакът е плътен, безболезнен и с изключително изразена спленомегалия е чувствителен. При инфаркт на далака внезапно се появява интензивна болка в лявата половина на корема, шум от триене на перитонеума над инфарктната зона и телесната температура се повишава.

При натискане на ръката върху гръдната кост пациентът може да изпита силна болка.

В повечето случаи се установява умерена хепатомегалия поради левкемична органна инфилтрация.

Може да се появят симптоми на увреждане на други органи: язва на стомаха и дванадесетопръстника, миокардна дистрофия, плеврит, пневмония, левкемична инфилтрация и/или кръвоизлив в ретината, менструални нарушения при жените.

Прекомерното производство на пикочна киселина по време на разпадането на неутрофилните ядра често води до образуване на уратни камъни в пикочните пътища.

Терминален етапсъответства на периода на поликлонална хиперплазия на костния мозък с множество метастази на различни туморни клонове в други органи и тъкани. Подразделя се на фаза на миелопролиферативно ускорение и бластна криза.

Фаза миелопролиферативно ускорениеможе да се характеризира като изразена екзацербация на хронична миелоидна левкемия. Всички субективни и обективни симптоми на заболяването се влошават. Постоянно се притеснявате от силна болка в костите, ставите, в гръбначния стълб.

Във връзка с левкемоидна инфилтрация настъпва тежко увреждане на сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците.

Увеличеният далак може да заема до 2/3 от обема на коремната кухина. По кожата се появяват левкемиди - петна с розов или кафяв цвят, леко издигащи се над повърхността на кожата, плътни, безболезнени. Това са туморни инфилтрати, състоящи се от бластни клетки и зрели гранулоцити.

Разкриват се увеличени лимфни възли, в които се развиват солидни тумори като саркоми. Фокусите на саркоматозен растеж могат да се появят не само в лимфните възли, но и във всеки друг орган, костите, което е придружено от подходящи клинични симптоми.

Има тенденция към подкожен кръвоизлив - тромбоцитопенична пурпура. Появяват се признаци на хемолитична анемия.

Във връзка с рязко повишаване на съдържанието на левкоцити в кръвта, често надвишаващо нивото от 1000 * 10 9 / l (истинска "левкемия"), клиничен синдром на хиперлевкоцитоза със задух, цианоза, увреждане на централната нервна система система, проявяваща се с психични разстройства, зрително увреждане в резултат на оток на зрителния нерв.

Взривна кризае най-острото обостряне на хроничната миелоидна левкемия и според клинични и лабораторни данни е остра левкемия.

Пациентите са в тежко състояние, изтощени, трудно се обръщат в леглото. Притесняват ги най-силните болки в костите, гръбначния стълб, изтощителната температура, проливното изпотяване. Кожата е бледосинкава с многоцветни синини (тромбоцитопенична пурпура), розови или кафяви левкемидни лезии. Забелязва се иктерусът на склерата. Sweet синдром: остра неутрофилна дерматоза с висока температура. Дерматозата се характеризира с болезнени бучки, понякога големи възли по кожата на лицето, ръцете, багажника.

Периферните лимфни възли са увеличени, камениста плътност. Далакът и черният дроб се увеличават до максималния възможен размер.

В резултат на левкемична инфилтрация настъпва тежко увреждане на сърцето, бъбреците, белите дробове със симптоми на сърдечна, бъбречна, белодробна недостатъчност, което води до смърт на пациента.

Диагностика.

В началния стадий на заболяването:

Пълна кръвна картина: броят на еритроцитите и хемоглобина е нормален или леко намален. Левкоцитоза до 15-30 * 10 9 / l с изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцити и промиелоцити. Отбелязват се базофилия, еозинофилия, умерена тромбоцитоза.

Биохимичен кръвен тест: повишено ниво на пикочна киселина.

Стернална точка: повишено съдържание на клетки от гранулоцитната линия с преобладаване на млади форми. Броят на взривовете не надвишава горната граница на нормата. Броят на мегакариоцитите се увеличава.

В разширен стадий на заболяването:

Общ кръвен тест: съдържанието на еритроцити, хемоглобинът е умерено намален, цветният индикатор е около един. Откриват се ретикулоцити, единични еритрокариоцити. Левкоцитоза от 30 до 300 * 10 9 / l и повече. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцити и миелобласти. Броят на еозинофилите и базофилите се увеличава (еозинофилно-базофилна асоциация). Намалено абсолютното съдържание на лимфоцити. Тромбоцитоза, достигаща 600-1000 * 10 9 / l.

Хистохимично изследване на левкоцитите: при неутрофилите съдържанието на алкална фосфатаза е рязко намалено.

Биохимичен кръвен тест: повишени нива на пикочна киселина, калций, понижен холестерол, повишена LDH активност. Нивото на билирубин може да се повиши поради хемолиза на червените кръвни клетки в далака.

Стернална точка: мозъкът е богат на клетки. Броят на клетките на гранулоцитните линии е значително увеличен. Взривове не повече от 10%. Много мегакариоцити. Броят на еритрокариоцитите е умерено намален.

Цитогенетичен анализ: Филаделфийската хромозома се открива в миелоидните клетки на кръвта, костния мозък, далака. Този маркер липсва в Т-лимфоцитите и макрофагите.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на миелопролиферативно ускорение:

Пълна кръвна картина: значително намаляване на съдържанието на хемоглобин и еритроцити в комбинация с анизохромия, анизоцитоза, пойкилоцитоза. Могат да се открият единични ретикулоцити. Неутрофилна левкоцитоза, достигаща 500-1000 * 10 9 / l. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво към бластите. Броят на взривовете може да достигне 15%, но няма левкемична празнина. Рязко се повишава съдържанието на базофили (до 20%) и еозинофили. Намален брой тромбоцити. Разкриват се функционално дефектни мегатромбоцити, фрагменти от мегакариоцитни ядра.

Стерналният пунктат: еритроцитният зародиш се потиска по-значително, отколкото в разширения стадий, съдържанието на миелобластни клетки, еозинофили и базофили се увеличава. Намалява броя на мегакариоцитите.

Цитогенетичен анализ: специфичен маркер за хронична миелоидна левкемия, Филаделфийската хромозома, се открива в миелоидните клетки. Появяват се и други хромозомни аберации, което показва появата на нови клонинги на туморни клетки.

Резултатите от хистохимичното изследване на гранулоцити, биохимичните показатели на кръвта са същите като в напреднал стадий на заболяването.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на бластната криза:

Пълна кръвна картина: дълбоко спадане на съдържанието на еритроцити и хемоглобин с пълно отсъствие на ретикулоцити. Незначителна левкоцитоза или левкопения. Неутропения. Понякога базофилия. Има много взривове (над 30%). Левкемична недостатъчност: в намазката има зрели неутрофили и бласти и няма междинни зреещи форми. Тромбоцитопения.

Стернален пунктат: намален брой зрели гранулоцити, клетки от еритроцитни и мегакариоцитни линии. Увеличава се броят на бластните клетки, включително анормалните с увеличени, деформирани ядра.

Бластните клетки се откриват в хистологични препарати на кожни левкемиди.

Обобщени критерии за клинична и лабораторна диагностика на хронична миелоидна левкемия:

Неутрофилна левкоцитоза в периферната кръв над 20 * 10 9 / l.

Наличието в левкоцитната формула на пролифериращи (миелоцити, промиелоцити) и зреещи (миелоцити, метамиелоцити) гранулоцити.

Еозинофилно-базофилна асоциация.

Миелоидна хиперплазия на костния мозък.

Намалена активност на алкалната фосфатаза на неутрофилите.

Откриване на Филаделфийската хромозома в кръвните клетки.

Спленомегалия.

Калинико-лабораторни критерии за оценка на рисковите групи, необходими за избор на оптимална тактика за лечение на напреднал стадий на хронична миелоидна левкемия.

В периферната кръв: левкоцитоза над 200 * 10 9 / l, бласти по-малко от 3%, сумата от бласти и промиелоцити е повече от 20%, базофили повече от 10%.

Тромбоцитозата е повече от 500 * 10 9 / l или тромбоцитопенията е по-малка от 100 * 10 9 / l.

Хемоглобинът е под 90 g / l.

Спленомегалия - долният полюс на далака на 10 см под лявата ребрена дъга.

Хепатомегалия - предният ръб на черния дроб под дясната крайбрежна дъга с 5 см или повече.

Нисък риск - един от признаците. Междинен риск - 2-3 признака. Висок риск - 4-5 признака.

Диференциална диагноза.Провежда се с левкемоидни реакции, остра левкемия. Основната разлика между хроничната миелоидна левкемия и подобни заболявания е откриването в кръвните клетки на Филаделфийската хромозома, намалено съдържание на алкална фосфатаза в неутрофилите и еозинофилно-базофилна асоциация.

План за проучване.

Общ кръвен анализ.

Хистохимично изследване на съдържанието на алкална фосфатаза в неутрофилите.

Цитогенетичен анализ на кариотипа на кръвните клетки.

Биохимичен кръвен тест: пикочна киселина, холестерол, калций, LDH, билирубин.

Стернална пункция и/или трепанобиопсия на крилото на илиаката.

Лечение.При лечението на пациенти с хронична миелоидна левкемия се използват следните методи:

Цитостатична терапия.

Въвеждането на алфа-2-интерферон.

Цитофереза.

Лъчетерапия.

Спленектомия.

Трансплантация на костен мозък.

Цитостатичната терапия започва в напреднал стадий на заболяването. При нисък и среден риск се използва монотерапия с един цитостатик. При висок риск и в терминален стадий на заболяването се предписва полихимиотерапия с няколко цитостатици.

Лекарството на първи избор при лечението на хронична миелоидна левкемия е хидроксиуреята, която има способността да потиска митозата в левкемичните клетки. Започнете с 20-30 mg / kg / ден per os в една доза. Дозата се коригира седмично в зависимост от промените в кръвната картина.

При липса на ефект миелозан се използва в доза 2-4 mg на ден. Ако нивото на левкоцитите в периферната кръв се намали наполовина, дозата на лекарството също се намалява наполовина. Когато левкоцитозата спадне до 20 * 10 ^ 9 / L, миелозан временно се отменя. След това преминават към поддържаща доза от 2 mg 1-2 пъти седмично.

В допълнение към миелозан, миелобромол може да се използва при 0,125-0,25 веднъж дневно в продължение на 3 седмици, след което поддържащо лечение при 0,125-0,25 веднъж на всеки 5-7-10 дни.

Полихимиотерапията може да се проведе по програмата AVAMP, която включва въвеждането на цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркаптопурин, преднизолон. Има и други схеми за многокомпонентна терапия с цитостатици.

Използването на алфа-интерферон (реаферон, интрон А) е оправдано от неговата способност да стимулира антитуморния и антивирусния имунитет. Въпреки че лекарството няма цитостатичен ефект, то все пак допринася за левкопения и тромбоцитопения. Алфа-интерферонът се предписва под формата на подкожни инжекции от 3-4 милиона U / m 2 2 пъти седмично в продължение на шест месеца.

Цитоферезата ви позволява да намалите съдържанието на левкоцити в периферната кръв. Пряка индикация за този метод е резистентност към химиотерапия. Необходима е спешна цитофереза ​​при пациенти с хиперлевкоцитоза и хипертромбоцитозен синдром с преобладаващо увреждане на мозъка и ретината. Сесиите за цитофереза ​​се провеждат от 4-5 пъти седмично до 4-5 пъти месечно.

Показание за локална лъчева терапия е гигантска спленомегалия с периспленит, тумороподобни левкемиди. Дозата на излагане на гама-лъчи на далака е около 1 Грей.

Спленектомията се използва при заплашително разкъсване на далака, дълбока тромбоцитопения, тежка хемолиза на еритроцитите.

Добри резултати дава трансплантацията на костен мозък. Пълна ремисия се постига при 60% от пациентите, подложени на тази процедура.

Прогноза.Средната продължителност на живота на пациентите с хронична миелоидна левкемия в естествен ход без лечение е 2-3,5 години. Използването на цитостатици увеличава продължителността на живота до 3,8-4,5 години. По-значително удължаване на продължителността на живота на пациентите е възможно след трансплантация на костен мозък.

- злокачествено миелопролиферативно заболяване, характеризиращо се с преобладаваща лезия на гранулоцитната линия. Може да бъде асимптоматично за дълго време. Проявява се със склонност към субфебрилност, чувство за пълнота в корема, чести инфекции и увеличен далак. Наблюдават се анемия и промени в нивата на тромбоцитите, придружени от слабост, бледност и повишено кървене. В последния етап се развиват треска, лимфаденопатия и кожен обрив. Диагнозата се установява, като се вземат предвид анамнезата, клиничната картина и лабораторните данни. Лечение - химиотерапия, лъчетерапия, трансплантация на костен мозък.

Главна информация

Хроничната миелоидна левкемия е онкологично заболяване в резултат на хромозомна мутация с увреждане на плурипотентни стволови клетки и последваща неконтролирана пролиферация на зрели гранулоцити. Тя представлява 15% от общия брой на хематологичните злокачествени заболявания при възрастни и 9% от общия брой на левкемиите във всички възрастови групи. Обикновено се развива след 30 години, пиковата честота на хроничната миелоидна левкемия настъпва на възраст 45-55 години. Децата под 10 години страдат изключително рядко.

Хроничната миелоидна левкемия е еднакво често срещана при жените и мъжете. Поради асимптоматично или слабосимптомно протичане може да се превърне в случайна находка при изследване на кръвен тест, взет във връзка с друго заболяване или по време на рутинен преглед. При някои пациенти хроничната миелоидна левкемия се открива в крайните етапи, което ограничава възможностите за терапия и влошава степента на преживяемост. Лечението се извършва от специалисти в областта на онкологията и хематологията.

Етиология и патогенеза на хроничната миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия се счита за първото заболяване, при което надеждно е установена връзка между развитието на патология и определено генетично заболяване. В 95% от случаите потвърдената причина за хронична миелоидна левкемия е хромозомна транслокация, известна като "филаделфийската хромозома". Същността на транслокацията е размяната на региони 9 и 22 хромозоми. В резултат на тази подмяна се образува стабилна отворена рамка за четене. Формирането на рамка ускорява деленето на клетките и инхибира възстановяването на ДНК, което увеличава вероятността от други генетични аномалии.

Сред възможните фактори, допринасящи за появата на Филаделфийската хромозома при пациенти с хронична миелоидна левкемия, се наричат ​​йонизиращо лъчение и контакт с определени химични съединения. Резултатът от мутацията е повишената пролиферация на плурипотентни стволови клетки. При хронична миелоидна левкемия пролиферират предимно зрели гранулоцити, но анормалният клон включва и други кръвни клетки: еритроцити, моноцити, мегакариоцити, по-рядко В- и Т-лимфоцити. В този случай нормалните хематопоетични клетки не изчезват и след потискане на анормален клонинг могат да служат като основа за нормална пролиферация на кръвните клетки.

Хроничната миелоидна левкемия се характеризира с поетапно протичане. В първата, хронична (неактивна) фаза, се наблюдава постепенно влошаване на патологичните изменения при поддържане на задоволително общо състояние. Във втората фаза на хроничната миелоидна левкемия - фазата на ускорение, промените стават очевидни, развиват се прогресивна анемия и тромбоцитопения. Крайният стадий на хроничната миелоидна левкемия е бластна криза, придружена от бърза екстрамедуларна пролиферация на бластни клетки. Източник на бласти са лимфните възли, костите, кожата, централната нервна система и др. Във фазата на бластната криза състоянието на пациента с хронична миелоидна левкемия рязко се влошава, развиват се тежки усложнения, завършващи със смърт на пациента. . При някои пациенти фазата на ускорение отсъства, хроничната фаза незабавно се заменя с бластна криза.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия

Клиничната картина се определя от стадия на заболяването. Хроничната фаза продължава средно 2-3 години, в някои случаи - до 10 години. Тази фаза на хронична миелоидна левкемия се характеризира с асимптоматично протичане или постепенна поява на "леки" симптоми: слабост, известно неразположение, намалена работоспособност и усещане за пълнота в корема. При обективно изследване на пациент с хронична миелоидна левкемия може да се установи увеличение на далака. Според кръвните изследвания се открива увеличение на броя на гранулоцитите до 50-200 хиляди / μl с асимптоматичен ход на заболяването и до 200-1000 хиляди / μl с "леки" симптоми.

В началните стадии на хронична миелоидна левкемия е възможно леко понижение на нивата на хемоглобина. Впоследствие се развива нормохромна нормоцитна анемия. При изследване на кръвна намазка на пациенти с хронична миелоидна левкемия се наблюдава преобладаване на млади форми на гранулоцити: миелоцити, промиелоцити, миелобласти. Има отклонения от нормалното ниво на зърно в една или друга посока (обилни или много оскъдни). Цитоплазмата на клетките е незряла, базофилна. Определя се анизоцитоза. Ако не се лекува, хроничната фаза навлиза във фазата на ускорение.

Началото на фазата на ускоряване на хроничната миелоидна левкемия може да се докаже както от промяна в лабораторните параметри, така и от влошаване на състоянието на пациента. Възможно е увеличаване на слабостта, увеличен черен дроб и прогресивно уголемяване на далака. При пациенти с хронична миелоидна левкемия се разкриват клинични признаци на анемия и тромбоцитопения или тробоцитоза: бледност, умора, замаяност, петехии, кръвоизливи, повишено кървене. Въпреки продължаващото лечение, броят на левкоцитите в кръвта на пациенти с хронична миелоидна левкемия постепенно се увеличава. В същото време се наблюдава повишаване на нивото на метамиелоцити и миелоцити, възможна е появата на единични бластни клетки.

Взривната криза е придружена от рязко влошаване на състоянието на пациента с хронична миелоидна левкемия. Появяват се нови хромозомни аномалии, моноклонална неоплазма се трансформира в поликлонална. Наблюдава се увеличаване на клетъчния атипизъм с потискане на нормалните микроби на хематопоезата. Наблюдават се изразена анемия и тромбоцитопения. Общият брой на бласти и промиелоцити в периферната кръв е повече от 30%, в костния мозък - повече от 50%. Пациентите с хронична миелоидна левкемия губят тегло и апетит. Появяват се екстрамедуларни огнища на незрели клетки (хлороми). Развиват се кървене и тежки инфекциозни усложнения.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и резултатите от лабораторните изследвания. Първото подозрение за хронична миелоидна левкемия често възниква при повишено ниво на гранулоцити в общия кръвен тест, предписан като рутинен преглед или преглед във връзка с друго заболяване. За изясняване на диагнозата могат да се използват данните от хистологичното изследване на материала, получен чрез стернална пункция на костния мозък, но окончателната диагноза на хронична миелоидна левкемия се прави, когато хромозомата на Филаделфия се открие чрез PCR, флуоресцентна хибридизация или цитогенетично изследване .

Въпросът за възможността за диагностициране на хронична миелоидна левкемия в отсъствието на Филаделфийска хромозома остава спорен. Много изследователи смятат, че подобни случаи могат да се обяснят със сложни хромозомни аномалии, поради което идентифицирането на тази транслокация става трудно. В някои случаи Филаделфийската хромозома може да бъде открита с помощта на PCR с обратна транскрипция. При отрицателни резултати от изследванията и нетипично протичане на заболяването те обикновено говорят не за хронична миелоидна левкемия, а за недиференцирано миелопролиферативно/миелодиспластично разстройство.

Лечение на хронична миелоидна левкемия

Тактиката на лечение се определя в зависимост от фазата на заболяването и тежестта на клиничните прояви. В хроничната фаза, с асимптоматично протичане и слабо изразени лабораторни изменения, те се ограничават до общоукрепващи мерки. Пациентите с хронична миелоидна левкемия се съветват да спазват режима на работа и почивка, да ядат храна, богата на витамини и др. При повишаване на нивото на левкоцитите се използва бусулфан. След нормализиране на лабораторните показатели и намаляване на далака на пациенти с хронична миелоидна левкемия се предписва поддържаща терапия или курс на лечение с бусулфан. Лъчевата терапия обикновено се използва за левкоцитоза в комбинация със спленомегалия. При намаляване на нивото на левкоцитите се прави пауза за най-малко един месец, след което преминават към поддържаща терапия с бусулфан.

В прогресиращата фаза на хроничната миелоидна левкемия е възможно да се използва едно химиотерапевтично лекарство или полихимиотерапия. Нанесете митобронитол, хексафосфамид или хлороетиламиноурацил. Както и в хроничната фаза, интензивната терапия се провежда до стабилизиране на лабораторните показатели, след което се преминава към поддържащи дози. Курсовете на полихимиотерапия за хронична миелоидна левкемия се повтарят 3-4 пъти годишно. При бластни кризи се провежда лечение с хидроксикарбамид. Ако терапията е неефективна, се използва левкоцитафереза. При тежка тромбоцитопения, анемия се извършват трансфузии на тромбоконцентрат и еритроцитна маса. При хлороми се предписва лъчетерапия.

Трансплантацията на костен мозък се извършва в първата фаза на хронична миелоидна левкемия. При 70% от пациентите може да се постигне дългосрочна ремисия. Ако е показано, се извършва спленектомия. Спешната спленектомия е показана в случай на разкъсване или заплаха от разкъсване на далака, планирано - с хемолитични кризи, "скитащ" далак, повтарящ се периспленит и тежка спленомегалия, придружени от дисфункция на коремните органи.

Прогноза за хронична миелоидна левкемия

Прогнозата за хронична миелоидна левкемия зависи от много фактори, определящият от които е моментът на започване на лечението (в хронична фаза, фаза на активиране или по време на бластна криза). Като неблагоприятни прогностични признаци на хронична миелоидна левкемия помислете за значително увеличение на черния дроб и далака (черният дроб изпъква от ръба на крайбрежната дъга с 6 cm или повече, далакът - с 15 cm или повече), левкоцитоза над 100x10 9 / l, тромбоцитопения по-малко от 150x10 9 / l, тромбоцитоза повече от 500x10 9 / l, повишаване на нивото на бластните клетки в периферната кръв до 1% или повече, повишаване на общото ниво на промиелоцити и бластни клетки в периферната кръв до 30% или повече.

Вероятността от неблагоприятен изход при хронична миелоидна левкемия се увеличава с увеличаване на броя на симптомите. Причина за смъртта стават инфекциозни усложнения или тежки кръвоизливи. Средната продължителност на живота на пациентите с хронична миелоидна левкемия е 2,5 години, но при навременно започване на терапията и благоприятен ход на заболяването този показател може да се увеличи до няколко десетилетия.