След появата на инсулт е наложително да се проведат спешни рехабилитационни мерки, насочени към борба с усложненията. Резултатът от вътрешния кръвоизлив е развитието на сериозни патологични промени в работата на мозъка: нарушение на двигателните, дихателните и психоемоционалните функции. Проблеми с дишането след инсулт се наблюдават, когато е засегнат специален център, отговорен за работата на белите дробове на човек.

Защо е трудно да се диша след инсулт

Нарушението на дишането при инсулт е следствие от увреждане на механизмите за саморегулация и защита на организма. Патофизиологичните нарушения включват:

Усложненията могат да изчезнат, когато основните мозъчни функции се възстановят. Влошаването на здравето води до невъзможност за самостоятелно дишане и изисква свързване към апарат за механична вентилация (IVL).

Механична вентилация след инсулт

Изкуствената вентилация на белите дробове при инсулт е стандартна мярка, насочена към борба с възможните усложнения след хеморагично или исхемично увреждане. Самият метод не е нов. Вентилаторът се използва в случай на остра дихателна недостатъчност.

Показания за механична вентилация при инсулт

Използването на респиратор за инсулт е често срещана мярка за рехабилитация. Връзката към вентилатора е необходима за следните индикации:

Затруднено дишане се наблюдава при почти всеки случай на исхемична или хеморагична атака и не е пряка индикация за назначаване на апаратна вентилация, особено с оглед на съществуващите рискове от процедурата. Невъзможност за самостоятелно дишане, отслабване на дихателната функция - наблюдавайки тези признаци, неврологът решава дали е препоръчително да се свърже с устройството.

Преминаването към изкуствено дишане е необходимо, за да се създадат предпоставки за възстановяване на загубените мозъчни функции. Първостепенната задача на обслужващия персонал е да осигури на нервните клетки достатъчно кислород.

Какви са ползите от механичната вентилация при инсулт?

Изкуствената вентилация на белите дробове е необходима за поддържане на живота на пациента, както и за възстановяване на необходимите мозъчни функции. Решението за целесъобразността на свързване към устройството се взема от реаниматора въз основа на общото състояние на пациента.

Дишането с мехурчета показва необходимостта от проверка на състоянието и изчистване на пътищата за доставка на кислород. Ако няма механични причини за дисфункция, се предписва MRI или CT сканиране, за да се определи локализацията на кървенето.

В случай на инсулт се включва вентилатор за период от няколко дни до 1-2 седмици. Обикновено това е достатъчно, за да премине острия период на заболяването и да започне да намалява отока на мозъка. Преминаването към спонтанно дишане се извършва възможно най-рано. Колкото по-дълго трае връзката с вентилатора, толкова по-лоша ще бъде прогнозата за пациента.

Първоначално дишането става объркано поради увреждане на определени области на мозъка. За да се нормализира работата на тялото, пациентът е свързан към вентилатор. Принудителната вентилация на белите дробове, продължаваща дълго време, води до инфекция на дихателните пътища, както и до развитие на застойна пневмония.

Как да възстановим дихателната система след инсулт

Броят дни на механична вентилация след инсулт зависи от тежестта на мозъчното увреждане. Инсталира се трахеостома за доставяне на кислород. Изкуствено снабдяване с кислород е необходимо през цялото време, докато се диагностицира липсата на спонтанно дишане. Задачата на рехабилитационния екип е възможно най-бързо да върне пациента към нормалните жизнени показатели.

По време на терапията се има предвид, че продължителната връзка с апарата за изкуствена вентилация води до сериозни усложнения: възпаление на горните дихателни пътища, развитие на пневмония и остри възпалителни процеси, които влошават състоянието на пациента.

Рехабилитацията включва назначаването на лекарствена терапия, както и назначаването на набор от дихателни упражнения за инсулт.

Лекарства за укрепване на дишането

Спонтанното дишане се възстановява, когато мозъчната дейност се нормализира. Това обикновено се случва след намаляване на подуването на тъканите. Интактните части на мозъка постепенно поемат изгубените функции. Докато пациентът е свързан към вентилатор, в дихателната система настъпват негативни промени.

При предписване на лекарствена терапия е необходимо да се вземат предвид възможните усложнения.

• Отстраняване на вискозни храчки - аспирира се слуз. Назначете вдишване на ацетилцистеин, както и бронходилататори.
• Недостигът на въздух след инсулт, причинен от нарушение в работата на бронхите, изисква назначаването на кортикостероиди, бронходилататори.
• Парализа на дихателната мускулатура - води до тежко учестено дишане, впоследствие до пълното му спиране. Предписвайте инжекции с атропин и неостигмин.

В същото време се предписва курс на терапия, насочена към борба с последствията от инсулт. Пациентът приема неопротектори, антихистамини и други лекарства.

Как да дишаме правилно след инсулт

Дихателната функция се възстановява постепенно. Пациентът, докато се възстановява, се препоръчва да се подложи на лечебна физкултура за дишане, както и да даде препоръки, свързани с ежедневните навици.

Има няколко основни правила:

• Дишането трябва да е гладко и дълбоко.
• Трябва да се избягват периодични и чести вдишвания, които водят до повторна поява на инсулт, както и хипервентилация на белите дробове.

Смята се, че най-полезно е коремното дишане, което увеличава максимално обогатяването на кръвта на пациента с кислород.

Дихателна гимнастика по време на възстановителния период

Дихателната гимнастика след инсулт е полезна дори за тези пациенти, които не са били свързани с вентилатор. Веднага след нормализиране и стабилизиране на състоянието на пациента се пристъпва към възстановяване на загубените двигателни и други функции.

Дихателната гимнастика по време на периода на рехабилитация след инсулт помага да се постигнат следните подобрения:

• Оксигениране на кръвта – динамичните дихателни упражнения имат особено благоприятен ефект върху функционирането на кръвоснабдителната система, като подобряват метаболизма на тъканите и ги обогатяват с основни хранителни вещества за възстановяване.
• Постепенно възстановяване на мускулната активност. Наблюдавано е, че статичните дихателни упражнения в легнало положение водят до подобряване на тонуса на мускулната система и влияят благоприятно върху работата на вътрешните органи.

Има много техники за нормализиране на белодробната функция и възстановяване на нормалното кръвоснабдяване. След инсулт можете да използвате дихателни упражнения на Стрелникова, упражнения, взети от ориенталска гимнастика (йога и ушу). Рехабилитологът ще ви помогне да изберете най-добрия вариант.

Комплексът от дихателни упражнения на Стрелникова е насочен не само към премахване на последствията от инсулт, но и към подобряване на тялото като цяло. Правилното изпълнение на упражненията подобрява благосъстоянието, подобрява настроението и насърчава положителното отношение на пациента.

Народни рецепти за задух

Народните средства за лечение на задух се използват само в периода на неизостряне на заболяването, стриктно според показанията, свързани със здравето на пациента:

Народните рецепти не отменят професионален преглед от лекар. Ето защо, ако жертвата на инсулт се влоши, има тежък задух, трябва да посетите невролог възможно най-скоро.

Страница 29 от 43

Пациентът се нуждае от механична вентилация само докато спонтанното му дишане е недостатъчно или е придружено от прекалено голяма консумация на енергия. Неоправдано удължаване на изкуственото дишане не може да донесе нищо друго освен вреда. Въпреки това, не винаги е лесно да се реши въпросът за навременността на спирането на механичната вентилация, особено дългосрочната вентилация. Може би втората най-честа грешка по време на механична вентилация в практиката на интензивното лечение е преждевременното изключване на респиратора. Това лесно може да предизвика повторно развитие на хипоксия и да анулира всички предишни усилия. Ето едно наблюдение.
41-годишен пациент е опериран от тумор в средния лоб на десния бял дроб. По време на лобектомията настъпва масивно кървене и настъпва клинична смърт. Сърдечната дейност се възстановява чрез директен сърдечен масаж след 4-5 минути. След приключване на операцията, преливане на 1500 ml кръв и 1750 ml плазмозаместители, пациентът със стабилна хемодинамика е преместен в следоперативното интензивно отделение, където е продължена механичната вентилация. След 7 часа съзнанието се възстановява, появява се реакция към ендотрахеалната тръба, във връзка с което механичната вентилация се спира и трахеята се екстубира. Дихателните функции не се определят чрез газов анализ и не се извършват кръвни CBS.
4 часа след екстубация пациентът спря да отговаря на въпроси и реагира лошо на обаждането. При преглед пулсът е 132 в минута, кръвното налягане е 140/60 mm Hg. чл., РO2 капилярна кръв 60 mm Hg. Арт., РсO2 38 mm Hg. Изкуство. Трахеята беше повторно интубирана и механичната вентилация беше възобновена. Състоянието се подобри донякъде, тахикардията намаля, но пълното възстановяване на съзнанието не дойде.
След 2 дни пациентът следва прости инструкции, фиксира погледа си, понякога показва признаци на разбиране на отправената към него реч и разпознава околните. Хемодинамиката е стабилна, в белите дробове вдясно, дишането е отслабено, на рентгенограмата има признаци на начална десностранна пневмония на долния лоб. Когато респираторът е изключен, спонтанното дишане е ритмично, 18 в минута, "средна дълбочина" (?). При механична вентилация с (FiO2 = 0,6) PO2 капилярна кръв 95 mm Hg, 15 минути след спиране - 70 mm Hg. Изкуство. При тези условия трахеята се екстубира отново. След 2 часа историята на заболяването отбелязва: "Спонтанното дишане е адекватно." Въпреки това, всички признаци на съзнание постепенно изчезват, което се счита за мозъчен оток. Дехидратационната терапия (манитол, лазикс) не подобри състоянието. 11 часа след многократно спиране на механичната вентилация се извършва трахеостомия и се възобновява изкуственото дишане. Не беше възможно да се постигне подобрение в състоянието му. На 12-ия ден след операцията пациентът почина.
Патологично изследване: оток и подуване на мозъка, двустранна фокална бронхопневмония, фибринозен плеврит вдясно.
Когато решават за възможността за прехвърляне на пациента към спонтанно дишане, много автори считат за основния контрол върху клиничните симптоми и кръвните газове. Има мнение, че ако дихателната честота не надвишава 30 в минута, а RasO2 в рамките на 1 час не надвишава 35-40 mm Hg. чл., тогава механичната вентилация може да бъде спряна. Редица изследователи обаче смятат, че след изключване на респиратора може да се наблюдава постхипервентилационна хипоксия и като цяло PacO2 в първите часове след спиране на механичната вентилация е твърде нестабилна и променлива, за да служи като надежден критерий за адекватността на спонтанно дишане. Според * данните на E.V. Vikhrova (1983), липсата на хиперкапния по време на спонтанно дишане по принцип не може да служи като основа за пълното прекратяване на механичната вентилация.
Считаме за необходимо да подчертаем, че прекратяването на механичната вентилация е много важен момент. След продължително изкуствено дишане изключването на респиратора може да причини неблагоприятни промени в хемодинамиката - намаляване на сърдечния дебит, повишаване на съдовото съпротивление в белодробната циркулация и увеличаване на шунтирането отдясно наляво в белите дробове. При преминаването към спонтанно дишане пациентът се нуждае от не по-малко, а може би дори повече внимание и грижи.
Механичната вентилация може да бъде спряна само при значителна регресия на основния патологичен процес, причинил нарушения на дишането. Необходимо е да се елиминират хиповолемията и грубите метаболитни нарушения.
Ако продължителността на механичната вентилация е не повече от 24 часа, тогава тя може да бъде спряна най-често по едно и също време. Основните условия, при които можете да опитате да изключите респиратора, са:
възстановяване на ясното съзнание;
стабилна хемодинамика за най-малко 2 часа, пулс по-малко от 120 в минута, скорост на потока на урината най-малко 50 ml / h без употребата на диуретици;
липса на тежка анемия (съдържание на хемоглобин не по-малко от 90 g / l), хипокалиемия (калий в плазмата не по-малко от 3,5 mmol / l), метаболитна ацидоза (BE не по-малко от -4 mmol / l).
Преди да изключите респиратора, е необходимо отново да преброите пулса, да измерите артериалното налягане, да определите газовете и CBS на кръвта. Непосредствено след прекратяване на механичната вентилация, след 5, 10 и 20 минути спонтанно дишане, трябва да се определи отново пулса и броя на вдишванията, да се измерят кръвното налягане, MOD и VC. Нарастваща тахикардия и артериална хипертония, прогресивно повишаване на MOF, дишане повече от 30 в минута, VC под 15 cm3 / kg са противопоказания за продължаване на спонтанното дишане. Ако състоянието остава стабилно, не се влошава и VC надвишава 15 cm3 / kg, наблюдението трябва да продължи. След 30 и 60 минути е необходимо да се повтори анализът на газове и кръвна картина. PO2 на капилярната кръв е под 75 mm Hg. Изкуство. (при условия на вдишване на кислород) и прогресивното намаляване на PcO2, както и нарастващата метаболитна ацидоза, са индикации за възобновяване на механичната вентилация. Задължително е повторно проследяване на кръвни газове и CBS, показатели за външно дишане след 3; 6 и 9 часа след екстубация на трахеята. След прекратяване на механичната вентилация е полезно за 11 / 2-2 часа да се позволи на пациента да диша кислород със съпротивление на издишване от 5-8 см вода. Изкуство. с помощта на специална маска или друго устройство. Не трябва да забравяме, че появата на благополучие от страна на дишането не означава непременно липса на дихателна недостатъчност и латентна хипоксия.
При продължителност на механичната вентилация в продължение на няколко дни, най-често е непрактично незабавното й спиране. Условията, при които можете да започнете да преминавате към спонтанно дишане, заедно с изброените по-горе, са:
липса на възпалителни промени в белите дробове (или тяхната значителна регресия), септични усложнения, хипертермия;
липса на хиперкоагулационен синдром;
добра поносимост от пациента на краткотрайно спиране на механичната вентилация (при смяна на позицията на тялото, засмукване, смяна на трахеостомичната канюла);
RaO2 не по-нисък от 80 mm Hg. Изкуство. при Fi0, не повече от 0,3 през деня;
възстановяване на кашличния рефлекс и импулса на кашлицата.
Електроенцефалографията е ценен метод за оценка на адекватността на спонтанното дишане след прекратяване на механичната вентилация. GV Алексеева (1984) установи, че при преждевременно изключване на респиратора, въпреки ясното съзнание на пациента и липсата на клинични признаци на дихателна недостатъчност, изравняването на алфа ритъма започва да се записва на ЕЕГ за 10-15 минути, и може да се появи бета активност. Ако механичната вентилация не се възобнови, след 40-60 минути PaO2 намалява и се развиват признаци на дихателна недостатъчност. В най-тежките случаи веднага след изравняването на алфа ритъма се появяват бавни вълни в тета диапазона. След това може да настъпи нарушение на съзнанието, до кома. С възобновяването на механичната вентилация бързо се възстановяват съзнанието и алфа ритъмът на ЕЕГ. Появата на делта ритъм трябва да се счита за особено неблагоприятна, което е предвестник на бързо настъпваща декомпенсация на дишането и загуба на съзнание. По този начин може да се счита, че промените в ЕЕГ са ранен индикатор за стрес и изчерпване на компенсаторните механизми, несъответствие между възможностите на пациента и повишена дихателна работа.
Преди да спрете продължителната механична вентилация, Fi02 трябва постепенно да се намали и пациентът трябва да бъде психологически подготвен. По време на периода на прекратяване на изкуственото дишане състоянието на пациента се следи, както е описано по-горе, но наред с изброените по-горе тестове, от голямо значение са изследванията на D (A-a) O2: то трябва да бъде не повече от 350 mm Hg. Изкуство. при дишане 100% кислород и Vd / Vt не повече от 0,5. Когато се опитва да вдишва от затворено пространство, пациентът трябва да създаде разреждане от най-малко -30 cm воден стълб. (Таблица 9).
Дори при добри клинични и инструментални параметри, първият период на спонтанно дишане не трябва да надвишава 1,5-2 часа, след което механичната вентилация трябва да се възобнови за 4-5 часа и отново да се направи почивка. Можете да започнете да изключвате респиратора само в сутрешните и следобедните часове. През нощта вентилацията трябва да се възобнови, а на следващия ден да се прекъсне отново под описания по-горе контрол.

Критерий	В условия на механична вентилация	След изключване на респиратора
Клинична знаци	Ясно съзнание, стабилно кръвно налягане, пулс под 100 в минута, диуреза най-малко 50 ml/h, липса на пневмония, сепсис, хипертермия, възстановяване на кашлица	Дихателна честота не повече от 30 в минута, без прогресивна тахикардия, артериална хипертония и оплаквания от недостиг на въздух
лаборатория данни		РO2 на капилярната кръв не е по-ниска от 75 mm Hg. чл., PCO2 няма тенденция към намаляване, метаболитната ацидоза не се увеличава
Дихателни и газообменни функции		MOD не се увеличава, VC е повече от 15 cm3 / kg, обемът на принудителното издишване е повече от 10 cm3 / kg, отрицателното налягане по време на вдишване от затворено пространство е повече от -30 cm вода. Art., Vp / Vx по-малко от 0,5, D (A-a) o .. при Fi0 = 1,0 не повече от 300 mm Hg. Изкуство.

Увеличавайки и обучавайки периодите на спонтанно дишане, те постигат спиране на механичната вентилация за целия ден, а след това и за целия ден. След продължителна механична вентилация (повече от 6-7 дни), периодът на преход към спонтанно дишане обикновено продължава 2-4 дни.
Преходът към спонтанно дишане може да бъде улеснен чрез използване на техниката на периодичната задължителна вентилация (ALV), описана в глава III. PPVL е особено показан за пациенти, подложени на продължителна механична вентилация в режим PEEP.
Когато използвате респиратор RO-6 за PPVL, се препоръчва да започнете с честота на задължителните вдишвания от около 20 в минута (клавиш "2s"). След това на всеки 20-30 минути принудителните вдишвания се намаляват до 3-4 в минута, като през цялото време се поддържа положително налягане в дихателните пътища от поне 5 см вода. Изкуство. Такива сесии на PPVL с постоянно намаляване на вдишванията на апарата обикновено отнемат 3-31 / 2 часа; те могат да се повтарят 2-3 пъти на ден.
Както показват проучванията [Vikhrov EV, Kassil VL, 1984], PPVL улеснява адаптацията на пациента към спонтанно дишане и предотвратява развитието на неговата декомпенсация. При прехода от механична вентилация към PPVL, RasO2 се повишава до субнормални стойности, поддържа се добра оксигенация на артериалната кръв без увеличаване на енергийните разходи. Подобни данни са получени от R. G. Hooper и M. Browning (1985). По правило пациентите, подготвени за прекратяване на механичната вентилация, субективно добре понасят сесиите на PPVL. След провеждане на PPVL с най-редкия режим на задължителни вдишвания за 1 - 11/2 часа, можете да изключите напълно респиратора под описания по-горе контрол. На следващия ден също е препоръчително да започнете следващото спиране на механичната вентилация с PPVL сесия, но принудителните вдишвания могат да се съкратят много по-бързо - на всеки 10-15 минути. Ако PPVL е придружен от влошаване на състоянието на пациента и намаляването на честотата на принудителното дишане е невъзможно, тогава пациентът не е готов да спре механичната вентилация.
Някои пациенти през първите 2-3 дни не понасят удължаването на периодите на изключване на респиратора с повече от 30-40 минути, не поради влошаване на състоянието, а по чисто субективни причини. В такива случаи не препоръчваме незабавно удължаване на паузите за вентилация. По-добре е да ги увеличите до 8-10 пъти на ден, а след това постепенно и неусетно за пациента да добави времето на спонтанно дишане.
След продължителна механична вентилация (повече от 4-6 седмици) някои пациенти свикват не толкова с хипокапния, колкото с постоянно механично разтягане на белите дробове. В тази връзка, намаляването на дихателния обем ги кара да усещат липса на въздух дори при относително нисък Rasog, а спирането на механичната вентилация води до инвалидизираща хипервентилация. В такива ситуации L. M. Popova (1983), K. Suwa и N. N. Bendixen (1968) препоръчват увеличаване на мъртвото пространство на респиратора. Всъщност, като постепенно се увеличава от 50 до 200 cm3, е възможно да се постигне увеличение на PacO2 до 35-38 mm Hg. чл., след което пациентите преминават много по-лесно към спонтанно дишане. Увеличаването на мъртвото пространство на устройството се постига чрез включване на допълнителни маркучни секции с нарастваща дължина, а следователно и обем, между Т-образната част, свързваща маркучите за вдишване и издишване, и адаптера на трахеостомичната канюла.

Независимо от това, оплакванията на пациента от умора, усещане за липса на въздух трябва да се третират внимателно и процесът на спиране на механичната вентилация не трябва да се насилва.
Ако намаляването на Pco и умереното намаляване на P0 на капилярната кръв по време на първото изключване на респиратора не са придружени от никакви клинични признаци на влошаване на състоянието на пациента, тогава препоръчваме да не бързате да възобновите механичната вентилация, а да повторите изследване след 1 * / 2-2 ч. Често през това време настъпва адаптация към новите условия на съществуване и се подобряват функциите на външното дишане. Но ако при добро здраве VC намалява, тогава е необходимо да се възобнови механичната вентилация.
Трябва да се има предвид, че изключването на респиратора с овлажнител и нагревател за вдишвания въздух може да изсуши и охлади лигавицата на дихателните пътища и да наруши тяхната проходимост. По време на спонтанно дишане се препоръчва подаване на кислород към отвора на трахеостомичната канюла чрез парен инхалатор или овлажнител UDS-1P. Също така, деканулирането не трябва да бъде пренатягано. Въпросът за това може да бъде повдигнат след като пациентът е прекарал ден (включително нощта) без механична вентилация. Предпоставка за деканулация е възстановяването на акта на поглъщане1. Преди да извадите канюлата от трахеята, пациентът трябва да бъде прегледан от отоларинголог.
*T. V. Geyronimus (1975) препоръчва да се даде на пациента вода, оцветена с метиленово синьо, и след това да се провери съдържанието на трахеята за наличие на багрило в нея.
Ако механичната вентилация е продължила повече от 5 дни, тогава е препоръчително да се извърши деканулация на няколко етапа: 1) заменете канюлата с надуваем маншет с пластмасов без маншет и по-малък диаметър; 2) ако състоянието на пациента не се е влошило, на следващия ден заменете тази тръба с канюла с минимален диаметър; 3) на 2-рия ден отстранете канюлата и затегнете кожната рана с лейкопласт. Пластирът трябва да се сменя поне 3-4 пъти на ден.
В процеса на смяна на канюлите и след деканулация пациентът също трябва да бъде под наблюдението на отоларинголог. След като тръбата е напълно извадена от трахеята, пациентът трябва да бъде научен да говори и да кашля, като натиска превръзката с пръст. Раната след трахеостомия заздравява бързо чрез вторично интенция.
Желанието на лекаря да спре механичната вентилация възможно най-скоро е разбираемо, но не винаги оправдано. Този проблем трябва да бъде разрешен въз основа на обективни тестове, които са лесно достъпни в модерно отделение за интензивно лечение. За да се избегне преждевременното изключване на респиратора с всичките му опасни последици, е необходимо да се вземе предвид комплексът от параметри и тяхната динамика. Колкото по-тежко е състоянието на пациента преди започване на механична вентилация и колкото по-дълъг е периодът на хипоксия, толкова по-бавно организмът свиква със спонтанно дишане. Понякога спирането на механичната вентилация отнема значително повече време от продължителната респираторна терапия. Следното наблюдение илюстрира добре тази точка.
В интензивно отделение на 17.10.1974 г. е постъпил 50-годишен пациент с диагноза дифузна пневмосклероза с развитие на бронхиектазии, cor pulmonale. Дълги години страда от бронхиална астма. При постъпване: съзнанието е запазено, оплаква се от липса на въздух. Остра цианоза на кожата, акроцианоза. Дишане 40 в минута, плитко. Кръвно налягане 160/110 mm Hg, пулс 130 в минута. В белите дробове дишането е отслабено във всички отдели, маса от сухи и мокри хрипове. На рентгенограмата белодробен емфизем, пневмосклероза, конгестивен белодробен модел, остатъчен белодробен оток Pso, капилярна кръв 71,5-68,9 mm Hg. Изкуство.
На 2-ия ден след приема, въпреки интензивната терапия, състоянието се влошава: има рязка летаргия, кръвно налягане се повишава до 190/110 mm Hg. Арт., РсO2 135 mm Hg. Изкуство. Извършена е трахеостомия и е започната механична вентилация. Няколко часа по-късно съзнанието започна да се възстановява, кръвното налягане спадна до 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. През следващите 5 дни състоянието постепенно се подобрява значително. РсO2 намалява до 34-47 mm Hg. Изкуство. Fi0 беше намален от 1,0 на 0,4. На
На днешния ден за първи път беше направено пробно изключване на респиратора. След 20 минути пациентът започва да се оплаква от усещане за липса на въздух, пулсът се увеличава от 76 на 108 в минута, кръвното налягане се повишава от 140/70 до 165/100 mm Hg. Изкуство. Механичната вентилация беше възобновена и опита отново на следващия ден. Въпреки това, след 30 минути, тахикардия се развива отново, дишането се увеличава до 34 в минута, Pco7 намалява от 39 на 30 mm Hg. Изкуство. Започвайки от 9-ия ден след началото на механичната вентилация, 3-4 пъти на ден пациентът се оставя да диша самостоятелно в продължение на 30-40 минути. Едва на 20-ия ден периодите на спонтанно дишане се удължиха до 1 1/2-2 ч. Периодът на прекратяване на механичната вентилация отне 26 дни. Пациентът е изписан на 16.02.75г.
Това наблюдение още веднъж показва, че прекратяването на механичната вентилация е сложен процес, който изисква търпение и изключително внимание към пациента от лекаря и медицинския персонал. Считаме за необходимо да напомним това, тъй като към момента на спиране на механичната вентилация състоянието на пациента се подобрява значително в сравнение с момента на началото на механичната вентилация. Лесно може да има неоправдана увереност, че нищо няма да се случи. Това обаче е така: влошаването по време на периода на спиране на механичната вентилация може да отмени многодневните усилия на целия екип и да причини редица животозастрашаващи усложнения на пациента.

Анестезиология и реанимация: бележки от лекцията Марина Александровна Колесникова

Лекция номер 15. Изкуствена вентилация на белите дробове

Изкуствената белодробна вентилация (ALV) осигурява газообмен между околния въздух (или определена смес от газове) и алвеолите на белите дробове, използва се като средство за реанимация при внезапно спиране на дишането, като компонент на анестезия и като средство за интензивна терапия при остра дихателна недостатъчност, както и някои заболявания на нервната и мускулната система.

Съвременните методи за изкуствена белодробна вентилация (ALV) могат да бъдат разделени на прости и хардуерни. Обикновено се използва прост метод на механична вентилация в спешни ситуации (апнея, с патологичен ритъм, агонално дишане, с нарастваща хипоксемия и (или) хиперкапния и груби метаболитни нарушения). Експираторната вентилация (изкуствено дишане) от уста в уста и уста в нос е проста. Хардуерните методи се използват, когато е необходима продължителна механична вентилация (от един час до няколко месеца или дори години). Респираторът "Фаза-50" има страхотни възможности. Апаратът Vita-1 е произведен за педиатрична практика. Респираторът е свързан с дихателните пътища на пациента чрез ендотрахеална тръба или трахеостомна канюла. Хардуерната вентилация се извършва в нормален честотен режим, който варира от 12 до 20 цикъла в минута. На практика има механична вентилация във високочестотен режим (повече от 60 цикъла за 1 мин), при която дихателният обем е значително намален (до 150 ml или по-малко), положителното налягане в белите дробове в края на вдъхновението намалява, както и интраторакалното налягане и притока на кръв към сърцето се подобрява. Също така с високочестотния режим се улеснява привикването (адаптирането) на пациента към респиратора.

Има три метода за високочестотна вентилация: обемна, осцилаторна и струйна. Обемната вентилация обикновено се извършва със скорост на дишане 80-100 на 1 мин, осцилаторна вентилация - 600-3600 на 1 мин., което осигурява вибрация на непрекъснат или периодичен газов поток. Най-разпространената е високочестотна струйна механична вентилация със скорост на дишане 100–300 в минута, при която поток кислород се вдухва в дихателните пътища през игла или катетър с диаметър 1–2 mm под налягане 2 –4 атм.

Реактивната вентилация се извършва чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия (в същото време атмосферният въздух се засмуква в дихателните пътища) и през катетър, който се вкарва в трахеята през носния проход или перкутанно (пункция). Последното е важно в ситуации, когато няма условия за трахеална интубация. Изкуствената вентилация на белите дробове може да се извърши в автоматичен режим, но това е допустимо в случаите, когато спонтанното дишане на пациента отсъства напълно или е потиснато от фармакологични лекарства (мускулни релаксанти).

Извършва се и помощна механична вентилация, но в този случай спонтанното дишане на пациента се запазва. Газът се подава след слаб опит на пациента да вдишва или пациентът се синхронизира с индивидуално избран режим на работа на апарата. Съществува и периодичен задължителен режим на вентилация (PPVL), който се използва при постепенния преход от механична вентилация към спонтанно дишане. В този случай пациентът диша самостоятелно, но в допълнение към дихателните пътища се подава непрекъснат поток от газовата смес. На този фон с установената честота (от 10 до 1 пъти в минута) апаратът извършва изкуствено вдишване, което съвпада (синхронизиран PPVL) или не съвпада (несинхронизиран PPVL) със спонтанното вдишване на пациента. Постепенното намаляване на изкуствените вдишвания позволява на пациента да се подготви за спонтанно дишане. Дихателните вериги са показани в Таблица 10.

Таблица 10

Дихателни вериги

Ръчната вентилация с помощта на чанта или маска е лесно достъпна и често е достатъчна за адекватно надуване на белите дробове. Успехът му по правило се определя от правилния избор на размери на маската и опита на оператора, а не от тежестта на белодробната патология.

Показания

1. Реанимация и подготовка на пациента в кратък период от време за последваща интубация.

2. Периодична механична вентилация с торбичка и маска за предотвратяване на постекстубационна ателектаза.

3. Ограничения при механична вентилация с чанта и маска.

Оборудване

Използват се конвенционален дихателен чувал и маска с монтиран манометър или самонадуващ се дихателен чувал с кислородна камера.

Техника

1. Необходимо е да поставите маската плътно върху лицето на пациента, като придадете на главата на пациента средно положение с брадичката, фиксирана с пръст. Маската не трябва да лежи пред очите ви.

2. Честота на дишане - обикновено 30-50 за 1 мин.

3. Налягане на вдишване – обикновено 20-30 cm H2O. Изкуство.

4. По-голямо налягане (30-60 cm H2O) е допустимо при първична реанимация при раждане на жена.

Знак за ефективност

1. Връщане на сърдечната честота до нормални стойности и изчезване на централната цианоза.

2. Екскурзията на гръдния кош трябва да е добра, дишането се извършва еднакво добре от двете страни.

3. Изследването на газовия състав на кръвта обикновено се изисква и се извършва с продължителна реанимация.

Усложнения

1. Пневмоторакс.

2. Подуване на корема.

3. Хиповентилационен синдром или епизоди на апнея.

4. Дразнене на кожата на лицето.

5. Отлепване на ретината (при нанасяне на маска върху очите и създаване на дългосрочно високо пиково налягане).

6. Проветряването с маска и торбичка може да влоши състоянието на пациента, ако той активно се съпротивлява на процедурата.

Вентилационна стая

Показания

2. Кома в острия период, дори без признаци на дихателна недостатъчност.

3. Конвулсии, които не се облекчават от стандартната антиконвулсивна терапия.

4. Шок от всякаква етиология.

5. Увеличаване на динамиката на синдрома на депресия на централната нервна система при хипервентилационен синдром.

6. При раждане травма на гръбначния стълб при новородени - поява на принудително дишане на фона на задух и широко разпространено крепитантно хрипове.

7. RO 2 капилярна кръв по-малко от 50 mm Hg. Изкуство. при спонтанно дишане със смес с FiO 2 0,6 или повече.

8. RSO 2 капилярна кръв над 60 mm Hg. Изкуство. или по-малко от 35 mm Hg. Изкуство. със спонтанно дишане.

Оборудване: FAZA-5, BP-2001, Infant-Star 100 или 200, Sechrist 100 или 200, Babylog 1, Stephan и др.

Принципи на лечение

1. Оксигенирането с ригидни бели дробове може да се постигне чрез увеличаване на концентрацията на вдишвания кислород, повишаване на инспираторното налягане, увеличаване на PEEP, удължаване на времето за вдишване, повишаване на налягането на платото.

2. Вентилацията (отстраняване на CO 2) може да бъде подобрена чрез увеличаване на дихателния обем, увеличаване на честотата и удължаване на времето на изтичане.

3. Изборът на вентилационни параметри (честота, инспираторно налягане, инспираторно плато, съотношение между вдишване и издишване, PEEP) ще варира в зависимост от естеството на основното заболяване и отговора на пациента към терапията.

Цели за вентилация

1. Кислород: достигане на pO 2 50-100 mm Hg. Изкуство.

2. Поддържайте pCO 2 в рамките на 35–45 mm Hg. Изкуство.

3. Изключения: в някои ситуации индексите pO 2 и pCO 2 могат да се различават от горните:

1) при хронична белодробна патология по-високи стойности на pCO 2 са поносими;

2) при тежки сърдечни дефекти се пренасят по-ниски pО 2 числа;

3) в зависимост от терапевтичния подход, в случай на белодробна хипертония се толерират по-големи или по-малки числа на pCO 2.

4. Показанията и параметрите на вентилацията трябва винаги да бъдат документирани.

Техника

1. Изходни параметри на механична вентилация: инспираторно налягане 20-24 cm H2O. Изкуство .; PEEP от 4–6 cm H2O. Изкуство .; дихателна честота 16-24 в минута, време на вдишване 0,4-0,6 s, DO от 6 до 10 l / min, MOV (минут вентилационен обем) 450-600 ml / min.

2. Синхронизация с респиратор. По правило пациентите са синхронизирани с респиратор. Но възбудата може да влоши синхронизацията, в такива случаи може да се наложи лекарствена терапия (морфин, промедол, натриев оксибутират, мускулни релаксанти).

Изследване

1. Важна част от изследването са многократните кръвни газови анализи.

2. Физикален преглед. Следене на адекватността на механичната вентилация.

При извършване на спешна вентилация е достатъчен прост метод за наблюдение на цвета на кожата и движенията на гръдния кош на пациента. Гръдната стена трябва да се разширява при всяко вдишване и да пада при всяко издишване, но ако епигастралната област се издигне, тогава издуханият въздух навлиза в хранопровода и стомаха. Причината често е неправилно положение на главата на пациента.

При извършване на продължителна механична вентилация е необходимо да се прецени нейната адекватност. Ако спонтанното дишане на пациента не се потиска от фармакологични лекарства, тогава един от основните признаци за адекватност на извършената механична вентилация е добрата адаптация на пациента към респиратора. При наличие на ясно съзнание пациентът не трябва да има усещане за липса на въздух, дискомфорт. Респираторните шумове в белите дробове трябва да са еднакви от двете страни, а кожата да има нормален цвят.

Усложнения

1. Най-честите усложнения на механичната вентилация са: руптура на алвеолите с развитие на интерстициален емфизем, пневмоторакс и пневмомедиастенит.

2. Други усложнения могат да включват бактериална контаминация и инфекция, обструкция или екстубация на ендотрахеалната тръба, еднобелодробна интубация, пневмоперикардит със сърдечна тампонада, намалено венозно връщане и намален сърдечен дебит, белодробна хронизация, трахеална стеноза и обструкция.

На фона на механична вентилация е възможно да се използват редица аналгетици, които трябва да осигурят достатъчно ниво и дълбочина на анестезия в дози, въвеждането на които при условия на спонтанно дишане би било придружено от хипоксемия. Поддържайки добро снабдяване с кислород в кръвта, механичната вентилация помага на тялото да се справи с хирургичната травма. При много операции на органите на гръдния кош (бели дробове, хранопровод) се използва отделна интубация на бронхите, което дава възможност да се изключи вентилацията на един бял дроб по време на хирургични интервенции, за да се улесни работата на хирурга. Тази интубация също така предотвратява изтичането на съдържанието на оперирания бял дроб в здравия бял дроб.

При операции на ларинкса и дихателните пътища се използва транскатетърна струйна високочестотна механична вентилация, която улеснява изследването на операционното поле и позволява поддържане на адекватен газообмен при отваряне на трахеята и бронхите. При условия на обща анестезия и мускулна релаксация пациентът не е в състояние да реагира на произтичащата хипоксия и хиповентилация, поради което е важно да се контролира съдържанието на газ в кръвта (постоянен мониторинг на парциалното налягане на кислорода и парциалното налягане на въглероден диоксид) перкутанно с помощта на специални сензори.

В случай на клинична смърт или агония механичната вентилация е задължителен компонент на реанимационните мерки. Възможно е да спрете извършването на механична вентилация само след пълно възстановяване на съзнанието и пълно независимо дишане.

В комплекса от интензивна терапия механичната вентилация е най-ефективният метод за лечение на остра дихателна недостатъчност. Прекарва се през тръба, която се вкарва в трахеята през долния назален проход или трахеостомия. От особено значение е грижата за дихателните пътища, адекватното им дрениране.

Помощната механична вентилация се използва в сесии за 30-40 минути за лечение на пациенти с хронична дихателна недостатъчност.

Механичната вентилация се използва при пациенти в кома (травма, мозъчна операция), както и при периферни лезии на дихателната мускулатура (полирадикулоневрит, увреждане на гръбначния мозък, латерална амиотрофична склероза). Механичната вентилация намира широко приложение и при лечение на пациенти с гръдна травма, различни отравяния, мозъчно-съдови инциденти, тетанус и ботулизъм.

От книгата Анестезиология и реаниматология автора Марина Александровна Колесникова

55. Изкуствена белодробна вентилация Изкуствената белодробна вентилация (ALV) осигурява газообмен между околния въздух (или определена смес от газове) и алвеолите на белите дробове, използва се като средство за реанимация при внезапно спиране на дишането, като съставна част

От книгата Безопасност на живота автора Виктор Сергеевич Алексеев

25. Промишлена вентилация и климатизация Вентилацията е обмен на въздух в помещенията, осъществяван с помощта на различни системи и устройства.Докато човек е в помещението, качеството на въздуха в него се влошава. Заедно с издишания въглероден диоксид в

От книгата Болнична педиатрия: Бележки от лекцията автор Н. В. Павлова

ЛЕКЦИЯ № 18 Вродени и наследствени белодробни заболявания Малформацията е аномалия в повечето случаи на вътрематочно развитие, която води до груби промени в структурата и функцията на орган или тъкан.Класификация на бронхопулмоналните малформации

От книгата Детска хирургия: Бележки от лекцията автор M.V.Drozdova

ЛЕКЦИЯ № 3. Остри заболявания на белите дробове и плеврата Лезиите на дихателните пътища, изискващи спешна помощ, са разнообразни. Те включват вродени малформации на белодробната тъкан (лобарен емфизем, вродени белодробни кисти), възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата

От книгата Вътрешни болести: Бележки от лекцията автора Алла Константиновна Мишкина

ЛЕКЦИЯ № 28. Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) Хроничната обструктивна белодробна болест е хетерогенна група от белодробни заболявания, които се комбинират с обструктивни белодробни нарушения на дихателната функция.

От книгата Пропедевтика на вътрешните болести: Бележки от лекцията автор А. Ю. Яковлева

ЛЕКЦИЯ № 31. Белодробен емфизем Белодробният емфизем е състояние, характеризиращо се с увеличаване на размера на въздушните пространства, разположени дистално от терминалните или нереспираторните бронхиоли, поради разширяване или разрушаване на стените им.Етиология. Причината

От книгата Обща хирургия: Бележки от лекцията автора Павел Николаевич Мишинкин

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкусия, палпация и аускултация на белите дробове 1. Топографска перкусия на белите дробове. Ширината на полетата на Крьониг. Височината на върховете на белите дробове. Подвижност на долния белодробен ръб Задачите на топографската перкусия са да се определят границите на белите дробове от двете страни и

От книгата Ръководство за първа помощ автор Николай Берг

ЛЕКЦИЯ № 17. Заболявания на белите дробове 1. Пневмония Пневмонията е заболяване, характеризиращо се с възпалителни изменения в белодробната тъкан. В този случай натрупването на възпалителен ексудат се случва в белодробните алвеоли. В по-голямата част от случаите

От книгата Най-новите победи на медицината от Хюго Глейзър

ЛЕКЦИЯ № 16. Гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата. Абсцес и гангрена на белия дроб 1. Абсцес и гангрена на белия дроб. Етиология и патогенеза Белодробният абсцес е ограничено огнище на гнойно възпаление на белодробната тъкан. Най-честият причинител на гнойни

От книгата Енциклопедия на лечебния чай автор Wu WeiXin

ЛЕКЦИЯ № 17. Гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата. Гноен плеврит – плеврален емпием 1. Емпием на плеврата. Общи въпроси на етиологията и патогенезата. Класификация на плевралния емпием Емпиемата е натрупване на гной в телесните кухини. Възпаление на плевралната кухина

От книгата Истински рецепти срещу целулит.5 мин на ден автора Кристина Александровна Кулагина

ИЗКУСТВЕНА ВЕНТИЛАЦИЯ на белите дробове Ако при първоначалната оценка на пострадалия се установи, че е в безсъзнание и не диша, е необходимо да се пристъпи към изкуствена вентилация на белите дробове.Здрав човек вдишва около 500 мл въздух при спокойно дишане. Това е вярно

От книгата Енергия у дома. Създаване на хармонична реалност автора Владимир Киврин

Изкуствен бъбрек Преди няколко години избухна трагедия в Института по химия към Виенския университет. Студент се оплака на свой приятел от силно главоболие.- Така че вземете лекарство за главоболие, - каза приятелят му, - Имам хапче, преглътнете

От книгата Нормална физиология автора Николай А. Агаджанян

Изкуствена ароматизация на чай Изкуствената ароматизация на чай е широко разпространена в Китай, където зеленият чай и чаят улонг се ароматизират основно. Китайците вярват, че ароматът на цветя е по-хармонично съчетан с естествения аромат на дълъг зелен чай,

От книгата на автора

Вана с изкуствен въглероден диоксид Тази процедура активира метаболизма, стимулира кръвообращението в подкожната мастна тъкан и кожата. Като такъв, той е много ефективен при интервенции за отслабване и помага за намаляване

От книгата на автора

От книгата на автора

Вентилация на белите дробове и белодробни обеми Стойността на белодробната вентилация се определя от дълбочината на дишането и честотата на дихателните движения.Количествената характеристика на белодробната вентилация е минутния обем на дишането (MRV) - обемът на въздуха, преминаващ през белите дробове. за 1 минута.

Трахеостомите се делят на неинфекциозни и инфекциозни. Сред неинфекциозните усложнения се срещат различни по тежест кървене и (или) хемоаспирация, емфизем на медиастинума и подкожната тъкан, язви под налягане с улцерация на трахеалната лигавица от канюлите и маншетите на ендотрахеалната тръба.

Инфекциозни усложнения на трахеостомията - ларингит, трахеобронхит, пневмония, флегмон на паратрахеалната тъкан, гноен тиреоидит.

Усложнения на механичната вентилация

Белодробната реанимация се извършва с помощта на изкуствена вентилация. При механична вентилация, особено продължително време, могат да се развият редица усложнения, като някои от тях сами се оказват танатогенетично значими. Според различни автори честотата на тези усложнения варира от 21,3% до 100% (Kassil V.L., 1987).

Според локализацията и характера на усложненията на механичната вентилация, V.L. Kassil (1981) разделя на четири групи:

1. усложнения от страна на дихателните пътища (трахеобронхит, декубитум на трахеалната лигавица, трахеоезофагеални фистули, трахеална стеноза);
2. усложнения от страна на белите дробове (пневмония, ателектаза, пневмоторакс);
3. усложнения от страна на сърдечно-съдовата система (кървене от кръвоносни съдове, внезапно спиране на сърцето, понижено кръвно налягане);
4. усложнения поради технически грешки в механичната вентилация.

Общи усложнения на механичната вентилация.Преди да разгледаме конкретните усложнения на механичната вентилация, нека се спрем отделно на неблагоприятните физиологични промени и усложненията, които носи самата изкуствена вентилация на белите дробове.

В тази връзка е уместно да припомним философската забележка на Ф. Енгелс (1975):

„Нека обаче не се заблуждаваме твърде много с победите си над природата. За всяка такава победа тя ни отмъщава. Всяка от тези победи обаче има преди всичко последствията, които очаквахме, но второ и трето, напълно различни, непредвидени последици, които много често унищожават значението на първите."

На първо място, при използване на апаратно изкуствено дишане, биомеханиката и регулирането на дишането се променят, главно поради факта, че има изразена разлика в интраалвеоларното и интраплевралното налягане в края на вдишването в сравнение със спонтанното дишане. Ако при спонтанно дишане тези показатели са съответно минус 1 - 0 mm Hg. Изкуство. и минус 10 см вода. чл., след това с механична вентилация - съответно +15 - +20 mm Hg. Изкуство. и +3 см вода. Изкуство. В тази връзка механичната вентилация увеличава разтегливостта на стената на дихателните пътища и променя съотношението на анатомично мъртвото пространство към транспулмоналното налягане. При продължителна механична вентилация, разтегливостта на белите дробове постепенно намалява. Това се дължи на обструктивна ателектаза на белите дробове във връзка с нарушение на дренажната функция на вентилационно-нерфузионните дихателни пътища, филтриране според коефициента на абсорбция, както и разрушаване на повърхностно активното вещество - повърхностно активно вещество. Дългосрочната механична вентилация води до образуване на ателектази, причинени от нарушена дренажна функция на бронхите и метаболизма на сърфактанта.

При механична вентилация на принципа на инжектиране се нарушава смукателното действие на гръдния кош, което осигурява значителна част от венозното връщане при естествено вдишване. Тъй като налягането в белодробните капиляри обикновено е 10-12 mm Hg. чл., механична вентилация с по-висок. инспираторното налягане неизбежно нарушава белодробния кръвоток. Изместването на кръвта от белите дробове в лявото предсърдие по време на изкуствено вдъхновение и противопоставянето на изтласкването на дясната камера на сърцето внасят значителен дисбаланс във функционирането на дясната и лявата половина на сърцето. Следователно, като едно от общите усложнения на механичната вентилация в кръвоносната система се разглеждат нарушенията на венозния връщане и намаляването на сърдечния дебит.

В допълнение към ефекта върху кръвоносната система, механичната вентилация може да доведе до развитие на изразена респираторна алкалоза или ацидоза (поради неадекватно избран режим: съответно с хипер- или хиповентилация). Усложненията на механичната вентилация включват продължителна анея по време на прехода към спонтанна вентилация. Обикновено е резултат от необичайно стимулиране на белодробните рецептори, които потискат физиологичните рефлекси.

По време на манипулации (изсмукване, смяна на ендотрахеалната тръба, трахеотомна канюла, саниране на трахеобронхиалното дърво) може да се развие остра хипоксемия с хипотония и последващо спиране на сърцето и спиране на дишането. В генезиса на такъв сърдечен арест при пациенти може да настъпи спиране на дишането и спиране на сърцето с бързо намаляване на налягането. Например, в отговор на хипервентилация след отстраняване на трахеобронхиалното дърво.

Последиците от продължителна трахеална интубация и трахеостомия.Групата на усложненията на механичната вентилация е представена от патологични процеси, свързани с продължителен престой в дихателните пътища на ендотрахеалните или трахеотомични тръби. В този случай може да се развие фибринозен хеморагичен и некротичен ларинготрахео-бронхит (фиг. 59; виж ил. Мат.). рани от залежаване, кървене от дихателните пътища. Трахеобронхитът се среща при 35-40% от пациентите, подложени на механична вентилация. При пациентите е отбелязана висока честота на тяхната поява. да е в кома. При повече от половината от пациентите трахеобронхит се открива на 2-ия и 3-ия ден от апаратната вентилация. В точката на контакт на маншета или края на ендотрахеалната тръба могат да се развият области на некроза на лигавицата. Откриват се по време на фибробронхоекония при смяна на тръбите при 12-13% от пациентите с продължителна механична вентилация. Дълбоката язва под налягане на стената на трахеята може сама по себе си да доведе до други усложнения (трахеоезофагеална фистула, трахеална стеноза, кървене от възникнали съдове) (Kassil V.L., 1987).

Баротравма на белите дробове. При прекомерен обем на вентилация и десинхронизация с вентилатора може да се развие баротравма на белите дробове с преразтягане и разкъсване на алвеолите, с поява на кръвоизливи в белодробната тъкан. Проява на баротравма може да бъде булозен или интерстициален емфизем, тензионен пневмоторакс, особено при пациенти с възпалителни и деструктивни белодробни заболявания.

В условията на механична вентилация пневмотораксът е много опасно усложнение, тъй като винаги има напрегнат и бързо нарастващ характер. Клинично това се проявява с асиметрия на дихателните движения, рязко отслабване на дишането от страната на пневмоторакса, както и рязка цианоза. Последното се причинява не само от нарушена оксигенация поради колапс на белия дроб, но и от централна венозна хипертония в отговор на инфлексията на кухата вена при изместване на медиастинума в обратна посока. Това значително увеличава съпротивлението на вентилатора при вдишване. Рентгеновата снимка показва въздух в плевралната кухина, колапс на белия дроб и изместване на медиастинума.

При някои пациенти пневмотораксът е придружен от развитие на медиастинален емфизем. V.L. Kassil (1987) описва рядка ситуация, когато, напротив, поради недостатъчно уплътнение между трахеостомичната канюла и стената на трахеята, въздухът по време на изкуствено вдъхновение може да проникне в медиастинума и след това да пробие през медиастиналната плевра в едната или двете плеврални кухина. В последния случай се развива двустранен пневмоторакс.

Прекомерната вентилация може да доведе до механична десквамация на трахеобронхиалния епител. В същото време, хистологично, фрагменти от епитела на трахеобронхиалното дърво могат да бъдат открити в алвеолите на пациенти, подложени на механична вентилация в режим на прекомерна хипервентилация.

Последици от хипероксичния и изсушаващ ефект на кислорода. Трябва да се има предвид, че дишането със 100% кислород, особено дългосрочно, води до хипероксично увреждане на епитела на трахеобронхиалното дърво и алвеолокапилярната мембрана, последвано от дифузна склероза на белите дробове (Matsubara O. et al., 1986) . Известно е, че кислородът, особено във високи концентрации, изсушава дихателната повърхност на белите дробове, което е препоръчително при кардио белодробен оток. Това се дължи на факта, че след изсушаване протеиновите маси "прилепват" към дихателната повърхност, катастрофално увеличават дифузионния път и дори спират дифузията. В тази връзка концентрацията на кислород във вдишвания въздух, освен ако не е абсолютно необходимо, не трябва да надвишава 40-50%

Инфекциозни усложнения на механичната вентилация. Сред инфекциозните процеси, свързани с механична вентилация, често се срещат ларинго- и трахеобронхити. Но според VL Kassil (1987), 36-40% от пациентите на механична вентилация развиват пневмония. При хепес на възпалителни лезии на белите дробове инфекцията, включително кръстосана инфекция, е много важна. При бактериологично изследване на храчки, стафилококова и хемолитична флора, Pseudomonas aeruginosa и микроби от чревната група най-често се засяват в различни асоциации. При едновременно вземане на проби от пациенти. разположени в различни отделения, флората в дихателните пътища, като правило, е една и съща. За съжаление, инфекцията на белите дробове чрез вентилатори (например, семейство "RO") допринася за появата на пневмония. Това се дължи на невъзможността за пълна дезинфекция на вътрешните части на тези устройства.

Най-често пневмонията започва на 2-6-ия ден от механичната вентилация. Обикновено се проявява с хипертермия до 38 "С, поява на n белодробен крепитус и влажни фини бълбукащи хрипове, задух и други симптоми на хипоксемия. Рентгеновата снимка показва увеличаване на съдовата картина, фокално потъмняване в бели дробове.

Едно от сериозните усложнения на VL през маската е надуването на стомаха с въздух. Най-често това усложнение възниква при използване на повишено налягане по време на механична вентилация в условия на частично или пълно запушване на дихателните пътища. В резултат на това въздухът се изтласква в хранопровода и стомаха. Значителното натрупване на въздух в стомаха не само създава предпоставки за регургитация и ограничава функционалните резерви на белия дроб, но може да допринесе за развитието на разкъсване на стомашната стена по време на реанимационния период.

701) Всички пациенти, подложени на изкуствена вентилация, имат ли затруднения при възобновяването на спонтанното дишане?

Много пациенти, които се нуждаят от краткотрайна изкуствена вентилация на белите дробове, могат да възстановят спонтанното дишане без особени затруднения.

Преди екстубация трябва да се оцени способността на пациента да диша спонтанно през Т-образната тръба или дихателната верига на респиратора. Въпреки че дишането през дихателната верига на вентилатора може да увеличи дишането на пациента и следователно не се препоръчва.

702) Какво е „отбиване“ от механична вентилация?

Процесът на спиране на механичната вентилация обикновено се нарича отбиване от работниците в интензивното отделение на ежедневния професионален език. В строгия смисъл на думата „отбиване“ е постепенно намаляване на дихателната подкрепа, докато пациентът постепенно поема все по-голяма част от работата по дишането. Този термин обаче обикновено се прилага по-широко за обозначаване на всички методи за спиране на механичната вентилация. В съответствие с общата практика този термин се използва в тази книга, за да опише целия процес на спиране на дихателната подкрепа, а не бавния и постепенен преход на пациента към спонтанно дишане.

703) Обяснете мястото на „отбиване“ от механична вентилация в общия процес на лечение на дихателна недостатъчност. Какво определя успешното преминаване на пациент към спонтанно дишане и какви са параметрите, които предсказват успеха на „отбиването“?

Повечето пациенти могат лесно да бъдат „отбити“ от механична вентилация, но има много пациенти, които имат значителни затруднения. Тази група пациенти е причина за твърде високите разходи в здравния сектор и създават огромни клинични, икономически и етични проблеми. Основните детерминанти на резултатите от отбиването са адекватността на белодробния газообмен, функцията на дихателната мускулатура и психологическото състояние на пациента. Съотношението на дихателната честота към дихателния обем е най-надеждният параметър за прогнозиране на резултата.

704) Посочете условията, при които е възможно едновременно спиране на механичната вентилация и бърза екстубация на трахеята.

Едновременното спиране на механичната вентилация, последвано от бърза екстубация на трахеята, може безопасно да се извърши при повечето следоперативни пациенти. Много е важно да се гарантира, че пациентът може да поддържа дихателни пътища без ендотрахеална тръба и да поддържа спонтанно дишане. Количествените физиологични параметри помагат да се предвиди степента на успех на отбиването и това се обсъжда в свързаните въпроси.

705) Колко трудно е да спрете дихателната подкрепа? Колко важно е да изберете правилното време за започване на отбиване от механична вентилация?

Прекратяването на дихателната подкрепа е трудно при около 20% от пациентите, като основните причини са дисфункция на дихателната мускулатура в резултат на несъответствие между дихателното натоварване и способността на дихателната мускулатура да го издържат, влошаване на оксигенацията и психологическото фактори. Тази процедура е лесна при пациенти, нуждаещи се от краткосрочна подкрепа, но може да бъде много проблематична при пациенти, възстановяващи се от тежка остра дихателна недостатъчност. „Отбиването“ на тези пациенти от респиратор понякога е голямо клинично предизвикателство и представлява голяма част от работното натоварване в отделението за интензивно лечение. Започването на процеса на отбиване изисква внимателно време: ако се забави ненужно, пациентът е изложен на риск от усложнения, свързани с механичната вентилация, а ранното начало на отбиването води до риск от тежка кардиопулмонална декомпенсация, а екстубацията ще се забави още повече.

706) Парадоксалните контракции на коремните мускули и честото плитко дишане надеждни ли са индикатори за умора на дихателните мускули? Причината за неуспешното отбиване ли е мускулната умора?

В миналото парадоксалното свиване на коремните мускули по време на вдишване и честото плитко дишане са били разглеждани като признаци на умора на дихателните мускули. Съответно, последното се смяташе за често срещана причина за неуспешно „отбиване“. Последните проучвания показват, че умората не е нито необходима, нито достатъчна за развитието на патологични движения на гръдната и коремната стена или честото плитко дишане. Връзката между умората и патологичната природа на дишането обаче не изключва умората сред причините за неуспешно „отбиване“. За съжаление, ние просто не знаем дали мускулната умора всъщност се появява при пациенти с тези симптоми и ако е така, колко важно е тя за определяне на клиничния резултат.

707) Какъв фактор трябва да се оцени преди екстубация на трахеята?

В допълнение към способността на пациента да издържа на спонтанно дишане без излишно усилие, преди екстубация на трахеята е необходимо да се оцени и способността на пациента да предпазва горните си дихателни пътища и да изкашля секрети. Пациенти, които могат да понасят спонтанна вентилация без екстремни усилия, може да имат затруднения след екстубация поради запушване на горните дихателни пътища, невъзможност за предотвратяване на аспирация или отстраняване на секрети. За разлика от много параметри, които са били предложени за прогнозиране на резултатите от отбиването, показатели за надеждно прогнозиране на вероятността от усложнения след екстубация не са разработени и следователно разчитат на клинични фактори като ниво на съзнание, количество секреция и способност на пациента да кашля.

708) Какви критерии се използват за определяне на оптималното време за отстраняване на ендотрахеалната тръба (екстубация) след завършване на „отбиване“ от респираторна подкрепа?

Пациенти с обструкция на горните дихателни пътища, прекомерна секреция на дихателните пътища и отслабен или липсващ фарингеален рефлекс (с висок риск от масивна аспирация на храна или стомашно съдържимо) може да се нуждаят от продължителна интубация на трахеята дори след прекъсване на механичната вентилация. Ако няма такова нарушение, се препоръчва спонтанното дишане да се тества с Т-тръба преди екстубация. Тъй като преглъщането може да бъде нарушено в продължение на няколко часа или дни след екстубация на трахеята, се препоръчва повишено внимание при хранене на тези пациенти през устата.

709) Как можете да предвидите успеха на екстубацията при интубиран пациент, който след прекратяване на дихателната подкрепа няма проблеми с дишането?

Ако пациентът не се задъхва в отговор на енергично притискане на езика към задната стена на орофаринкса, това често се счита за противопоказание за екстубация на трахеята. Този рефлекс обаче липсва при около 20% от здравите хора и все още може да се развие аспирационна пневмония, когато фарингеалният рефлекс е запазен. Способността за кашляне е важна, тъй като изтласкващите сили, придружаващи кашлицата, могат нормално да изчистят дихателните пътища до нивото на средните бронхи. Рефлексът на кашлицата може да се тества чрез дразнене на дихателните пътища на пациента със смукателен катетър. Пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван известно време след екстубация, за да се определи дали е необходима повторна интубация на трахеята.