Фармакотерапията е бързо развиваща се област на клиничната медицина. Специалисти в областта на съвременната фармакотерапия разработват научна система за използване на лекарства. Фармакотерапията е класифицирана като синтетична дисциплина, тя се основава основно на съвременни методи на клинична диагностика, методология на доказателствената медицина и клинична фармакология.
10.1. ВИДОВЕ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Има няколко вида фармакотерапия:
Етиотропен (насочен към премахване на причината за заболяването);
Патогенетичен (влияе върху развитието на заболяването);
Заместващи (инжектираните лекарства компенсират жизненоважни субстрати, чийто синтез е затруднен или липсва в организма);
Симптоматичен (блокира определени синдроми или симптоми, които утежняват живота на пациента);
Общо укрепване (насочено към възстановяване на нарушените връзки на адаптивната система на тялото);
Превантивни (насочени към предотвратяване на развитието на остър процес или удължаване на ремисията).
Ако развитието на заболяването е било остро, се провежда етиологична или патогенетична фармакотерапия. При обостряне на хронични заболявания изборът на фармакотерапия зависи от тежестта и локализацията на процеса, възрастта и пола, състоянието на компенсаторните системи и в повечето случаи включва всички видове фармакотерапия.
Всички видове лечение могат да използват медицински технологии, представени от клиничната фармакология от различни позиции.
Успехите на фармакотерапията от последното десетилетие са тясно свързани с развитието на принципите и технологиите на „медицината, базирана на доказателства”, на базата на която се регулира обоснованата фармакотерапия. Резултатите от тези проучвания допринасят за въвеждането в клиничната практика на нови технологии, насочени към забавяне на развитието на заболяването и забавяне на тежките и фатални усложнения (β-блокери и спиронолактон при лечение на ХСН, използване на инхалации
глюкокортикоиди при бронхиална астма, ACE инхибитори при захарен диабет и др.). Разшириха се показанията за продължителна и дори доживотна употреба на лекарства, които са базирани на доказателствена медицина.
Връзката между клиничната фармакология и фармакотерапията е толкова тясна, че понякога е трудно да се направи граница между тях, тъй като те се основават на общи принципи, поставят общи цели и задачи за себе си - ефективна, компетентна, безопасна, рационална, индивидуализирана и икономична терапия . Специалист в областта на фармакотерапията определя стратегията и формира целта на лечението, а в областта на клиничната фармакология - осигурява тактика и технология за постигане на тази цел.
10.2. ЦЕЛИ И ЦЕЛИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основните елементи на тактиката и технологията на рационалната фармакотерапия при конкретен пациент включват решаването на следните задачи:
Определяне на показания за фармакотерапия;
Изборът на лекарство или комбинация от лекарства;
Избор на начини и методи на приложение, дозирани форми;
Определяне на индивидуалната доза и режим на дозиране на лекарствата;
Корекция на режимите на дозиране на лекарствата в хода на фармакотерапията;
Избор на критерии, методи, средства и срокове за фармакотерапевтичен контрол;
Обосновка на времето и продължителността на фармакотерапията;
Определяне на показания и технологии за отнемане на лекарства. Основният въпрос, който възниква при предписване на лечение е
необходимостта от употреба на лекарства при конкретен пациент. След установяване на такава необходимост, предписването на лекарство е възможно, ако вероятността от терапевтичен ефект надвишава вероятността от нежелани последици, свързани с употребата му.
Принципът на рационалността е в основата на изграждането на фармакотерапевтична тактика в конкретна клинична ситуация, чийто анализ дава възможност да се обоснове изборът на най-адекватните лекарства, лекарствени форми, дози и начини на приложение, както и очакваната продължителност на лечението. фармакотерапия. Продължителността на фармакотерапията се определя, като се вземе предвид не само очакваната динамика на заболяването, но и очакваната динамика на фармакологичния ефект и възможността за образуване на различни видове лекарствена зависимост.
Фармакотерапията не е показана, ако заболяването не е болезнено за пациента и прогнозираният изход от заболяването не зависи от употребата на лекарства, както и когато нелекарствените лечения са по-успешни, безопасни или имат предимства или са неизбежни (например необходимостта от спешна операция).
Целите и задачите на фармакотерапията до голяма степен се определят от вида на фармакотерапията и могат да бъдат различни. Например, целта и задачата на фармакотерапията за симптоматично лечение в остра ситуация обикновено са едни и същи – премахване на болезнени симптоми, усещания, психичен дискомфорт, облекчаване на болката, намаляване на температурата и др. При патогенетичната терапия, в зависимост от естеството на хода на заболяването (остър или хроничен), задачите на фармакотерапията могат да се различават значително и да определят различни технологии за употреба на лекарства.
Така че, в случай на хипертонична криза, трябва да се реши задачата за бързо премахване на симптомите на хипертонична криза, намаляване на риска от последствия и усложнения от спадане на кръвното налягане до необходимото ниво. В тази ситуация в технологията на фармакологичния тест се използва лекарство или комбинация от лекарства. При продължителна висока и персистираща артериална хипертония се извършва стъпаловидно понижаване на кръвното налягане. В този случай патогенетичната терапия решава както непосредствените цели (отстраняване на симптомите на заболяването), така и стратегическата цел за удължаване на живота, осигуряване на качеството на живот, намаляване на риска от усложнения на артериалната хипертония (инсулт, инфаркт на миокарда). В хода на патогенетичната терапия се използват различни технологии за осигуряване на индивидуализирана фармакотерапия.
10.3. ЕТАПИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Задачите на фармакотерапията се решават поетапно.
Диагностика и определяне на тежестта на състоянието на пациента.
Оценка на функционалното състояние на органите и системите, участващи във фармакокинетичните и фармакодинамичните процеси
Изборът на вида фармакотерапия за даден пациент.
Избор на група лекарства. Те се провеждат според водещото или основното заболяване (синдрома), формулират целите и задачите на лечението на конкретен пациент, въз основа на нозологията или синдромите, тежестта на хода и тежестта на заболяването, познаването на общите принципи на лечение на тази патология, възможни усложнения, предишна лекарствена и нелекарствена терапия. Приет в
Вниманието е прогнозата на заболяването, особено проявата на заболяването при конкретен пациент. Изборът на лекарства в съответствие с индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и фармакодинамиката, като се спазват следните принципи:
Необходимо е да се познават биотрансформационните ензими и транспортерите, участващи във фармакокинетичните процеси
Необходимо е да се знае информация за ефекта на лекарствата върху биотрансформационните ензими и транспортери (индукция/инхибиране);
Ако пациентът е приемал лекарства, които са индуктори/инхибитори на биотрансформационни ензими и транспортери, е необходимо да се оцени тяхната активност;
Ако в популацията, към която е насочен пациентът, се наблюдава полиморфизъм на гени, кодиращи биотрансформационни ензими и транспортери в повече от 5%, тогава има нужда от фармакогенетично изследване.
Започвайки лечението, лекарят трябва да предвиди стратегически резултат, да определи необходимото ниво на възстановяване на функционалните нарушения на различни етапи на лечението: извеждане от остро състояние, стабилизиране на състоянието и т.н. С други думи, лекарят трябва да уточни величината на желания ефект. Например, при хипертонична криза при пациент с първо повишаване на кръвното налягане, желаният ефект е нормализиране на кръвното налягане в рамките на 30-60 минути. При хипертонична криза при пациент със стабилна артериална хипертония, големината на желания ефект е понижаване на кръвното налягане до числата, към които пациентът е адаптиран, тъй като рязкото понижаване на кръвното налягане при такъв пациент може да доведе до усложнения ( исхемичен инсулт). За отстраняване на пациента от остър белодробен оток е необходимо да се получи диуреза от около 1 литър на час при използване на диуретици. При лечението на заболявания от подостро и хронично протичане желаният резултат може да бъде различен на различните етапи от лечението.
По-трудно е да се определят и избират контролни параметри при провеждане на терапия с лекарства от метаболитен тип. В тези случаи оценката на ефекта на лекарствата може да се извърши косвено, като се използват методите на основаната на доказателства медицина или мета-анализ. За да се докаже ефективността на употребата на триметазидин при лечението на коронарна артериална болест, беше необходимо да се проведе многоцентрово проспективно проучване и да се оцени осъществимостта на използването на това лекарство (намаляване на честотата на усложненията на коронарната болест на сърцето в проучването група в сравнение с контролната група).
Формирани на 1-ви, 2-ри и 3-ти етап, целите и задачите на лечението до голяма степен зависят от психологическите характеристики на пациента, степента на доверието му към лекаря, придържането му към лечението. Въз основа на характеристиките на хода на заболяването (синдрома), степента на дисфункция при пациента, основните патофизиологични връзки в развитието на заболяването, също се определят предполагаемите цели и механизми на действие на лекарството. С други думи, се разграничава спектърът от фармакодинамични ефекти на лекарствата, необходими за пациента. Определят се желаните (или необходими) фармакокинетични характеристики на лекарството и необходимата дозирана форма. Така се получава модел на оптималното лекарство за конкретен пациент.
На 4-ти етап лекарят избира фармакологичната група или групи лекарства, които имат необходимия набор (спектър) от фармакодинамични ефекти. На 5-ти етап се избират лекарства в групата, като се вземат предвид данните за фармакокинетиката и фармакодинамиката. Също така, на 5-ия етап се определят дозите на избраното лекарство, честотата на приложение и методите за наблюдение на ефективността и безопасността по отношение на конкретен пациент. Избраното лекарство трябва да съответства (или да се доближава) до оптималното лекарство.
10.4. ФАРМАКОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА
На 2-ри и 3-ти етап на фармакотерапия, внимателно и целенасочено събрана фармакологична история е от съществено значение за вземане на решение. Стойността му при избора на лекарство може да се сравни със стойността на медицинската история за диагнозата. Тази информация ви позволява да избегнете грешки при наличие на лекарствена непоносимост (алергични, токсични реакции), да получите представа за ефективността или липсата на ефект на използваните преди това лекарства. В някои случаи е възможно да се установи причината за ниската ефективност или страничните ефекти на използваните лекарства - ниска доза, нарушение на правилата за приемане на лекарства и др.
В едно клинично наблюдение нежелани лекарствени реакции (гадене, повръщане, виене на свят, тревожност), когато пациентът е използвал продължителен теофилин в доза от 300 mg, са причинени от факта, че пациентът, неспособен да поглъща таблетките, ги е дъвчел старателно и ги измий с вода. Това промени кинетиката на удължената форма на лекарството, доведе до висока пикова концентрация на лекарства в кръвния серум и до развитие на нежелани лекарствени реакции, характерни за теофилин. Приемайки от пациента та-
каквато и да е информация, няма нужда да се отказвате от това лекарство. Трябва да се използва в по-малка доза и в различна дозирана форма.
Информацията, получена по време на събирането на фармакологичната история, може значително да повлияе на избора на основното лекарство или първоначалната му доза и да промени тактиката на лекарствената терапия. Например, индикация в историята за липса на ефект при използване на еналаприл в доза от 5 mg за артериална хипертония при пациент със захарен диабет тип II може да позволи свързването на липсата на ефект с ниска доза от лекарството. Индикация в историята на избягване на диуретичния ефект при пациент с CHF с продължителна употреба на фуросемид ще промени тактиката на лечение и ще определи индикациите за комбинирана терапия: добавяне на спиронолактон, други калий-съхраняващи диуретици или калиеви препарати ( в зависимост от причините за толерантност към фуросемид). Липсата на ефект от лечението с инхалаторни глюкокортикоидни хормони при пациент с бронхиална астма всъщност може да е резултат от нарушение на техниката на вдишване.
10.5. ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВЕН ПРОДУКТ И РЕЖИМ НА ДОЗИРАНЕ
През последните години лечението често започва с регулирани лекарства. Регулираните лекарства от първа линия за много често срещани заболявания са добре известни. Лекарствата от първи избор са включени в държавния списък на жизненоважни лекарства, посочени са във формуляра на лечебното заведение и се предлагат в одобрените стандартни схеми на лечение за разглежданата категория пациенти.
Ако определено оптимално лекарство се доближи до регулираното лекарство по своите фармакодинамични ефекти и фармакокинетични параметри, то последното може да стане лекарство на първи избор.
Етап 3 на фармакотерапията е доста труден и има различни варианти за решаване на проблемите му. Така че, ако се посочва анамнеза за непоносимост или значителна липса на ефект при използване на регулирано лекарство, се избира друго лекарство, което съответства на оптималното лекарство. Може да се окаже и регулиран медикамент, или в конкретна клинична ситуация да има нужда от нестандартно решение относно предписването на лекарства.
След като изберете лекарство, е необходимо да се изясни информацията за началото, периода на максимално действие, фармакодинамичните ефекти, както основните, така и нежеланите, е наложително да се съпостави риска от развитие на нежелани лекарствени ефекти със съпътстващи заболявания и синдроми при конкретен пациент и понякога, признавайки грешката си, вече на този етап отказва от употребата на такива лекарства. Например, ако има всички индикации за употребата на нитрати при пациент, е необходимо да се изостави употребата им при пациент с глаукома или ако пациентът има вътречерепна хипертония.
Като се има предвид целта и в зависимост от продължителността на действие на прилаганото лекарство, се определя еднократна дневна доза, а понякога и курсова доза.
При определяне на единична доза критерият за нейната адекватност е необходимият терапевтичен ефект в очакваните периоди на действие на лекарството след еднократната му употреба.
Лечението започва с регулирана средна доза, която осигурява терапевтичната концентрация на лекарства в организма за избрания начин на приложение и препоръчителния режим на дозиране на лекарствата. Индивидуалната доза се определя като отклонението от средната доза, необходима за конкретен случай. Необходимостта от намаляване на дозата възниква във връзка с характеристики, свързани с възрастта, при нарушение на системите за елиминиране на лекарства, при нарушение на хомеостазата, повишена чувствителност или ограничен брой рецептори в органи, мишени (например за сърдечни гликозиди при миокардит), в случай на свръхчувствителност на пациента към това лекарство, риск от поява на кръстосани алергични реакции.
По-високи дози са необходими, когато бионаличността на лекарството намалява, пациентът има ниска чувствителност към него, както и когато се използват лекарства с конкурентни свойства и лекарства, които ускоряват метаболизма или екскрецията на това лекарство.
Индивидуалната доза на лекарството може да се различава значително от средната доза, посочена в справочниците и ръководствата. В процеса на употреба на лекарства дозата се коригира според наблюдавания ефект, може да се променя в зависимост от състоянието на пациента и общото количество фармакотерапия.
Дозите на лекарства със способност за материална и функционална кумулация могат да бъдат различни в началото на лечението (първоначална доза, насищаща доза) и по време на неговата продължителност (поддържаща доза). За такива лекарства се разработват начални схеми на дозиране, които предвиждат различна скорост на поява на ефекта в зависимост от скоростта на насищане (сърдечни гликозиди и др.).
Ако е необходимо, индивидуалната доза на лекарствата може да се промени, като се вземат предвид характеристиките на хода на основното или съпътстващите заболявания, фармакологичната история, степента на дисфункция, прогнозираните индивидуални характеристики на фармакокинетиката.
В съответствие с хронофармакологията може да се разработи индивидуален режим на дозиране на лекарството, което повишава ефикасността и безопасността на фармакотерапията. Хронофармакологичната технология е превантивна хронотерапия, като се отчита времето на настъпване на максималното отклонение на определена функция от нормата и фармакокинетиката на лекарствата. Например, назначаването на еналаприл на пациент с артериална хипертония 3-4 часа преди максималното повишаване на кръвното налягане (акрофаза на кръвното налягане) ще повиши ефективността на антихипертензивната терапия. Хронофармакологичен подход, който отчита биологичните ритми, е в основата на предписването на цялата дневна доза системни глюкокортикоиди сутрин, за да се намали рискът от вторична надбъбречна недостатъчност.
10.6. ФАРМАКОЛОГИЧЕН ТЕСТ
Оценката на индивидуалния отговор на пациента при първата употреба на лекарства се нарича тест за наркотици или фармакологичен тест. Острият фармакологичен тест (тест) е важна технологична техника, използвана във фармакотерапията за индивидуализиране на лечението. Неговото прилагане ви позволява да установите степента и обратимостта на функционалните нарушения, поносимостта на избраното лекарство, както и да прогнозирате клиничната ефикасност на много лекарства и да определите индивидуалния режим на дозиране, особено ако има пълна корелация между първия ефект на това лекарство и последващото му действие.
Тестването включва динамично наблюдение на група показатели, отразяващи функционалното състояние на системата, която е повлияна от избраното лекарство. В класическата версия изследването се провежда в покой преди хранене, вероятно с физическо или друго усилие, последвано от повторение след приема на лекарството. Продължителността на изследването зависи от фармакодинамичните, фармакокинетичните свойства на лекарството, както и от състоянието на пациента.
Диагностичните медицински проби отдавна се използват в клиничната медицина за изясняване на механизма и степента на дисфункция на изследваните органи или системи. Например, тест с нитроглицерин се използва широко при реовазографски изследвания.
тестове, стрес тест с калий - за оценка на метаболитни нарушения в миокарда.
В съвременната функционална диагностика често се използват фармакологични тестове:
Добутаминова стрес ехокардиография (използва се за потвърждаване на диагнозата на коронарна артериална болест, както и за идентифициране на жизнеспособен миокард при пациенти с CHF);
Ехокардиография с нитроглицеринов тест (може да предостави информация за обратимостта на рестриктивната диастолна дисфункция на лявата камера);
ЕКГ с атропинов тест (използва се за разграничаване на брадикардия, свързана с влиянието на блуждаещия нерв и брадикардия, причинена от органично увреждане на миокарда);
Изследване на функцията на външното дишане с тест за β2-адреномиметици (използвани за откриване на обратима бронхиална обструкция).
Фармакологичният тест се провежда с лекарства, които имат ефект на "първата доза" или ясна връзка между концентрацията и фармакологичния ефект. Тази технология е непрактична и не се прилага при използване на химиотерапевтични лекарства (лекарства) с дълъг латентен период на фармакологично действие.
Структурата на фармакологичния тест предполага целенасочен временен контрол на прогнозираните фармакодинамични ефекти на лекарствата, както директни, така и нежелани лекарствени реакции, като се използват наличните методи за контрол. Употребата на лекарства в остра клинична ситуация всъщност е фармакологичен тест: лекарят оценява ефективността и безопасността на лекарствата. Например, интравенозното приложение на фуросемид, заедно с контрола на диурезата, изисква динамично проследяване на кръвното налягане поради риска от прекомерното му намаляване, особено в случай на получаване на голям обем урина за кратко време. Честотата на измерване на кръвното налягане се определя от първоначалните стойности на кръвното налягане, фармакологичната история и зависи от опита на лекаря. Фармакологичен тест с β2-адреномиметици при пациент с бронхиална астма може да реши диагностичните проблеми, така че откриването на хиперреактивност или необратимост на обструкцията влияе върху тактиката на по-нататъшната фармакотерапия - добавяне на противовъзпалителни лекарства или увеличаване на тяхната доза.
Резултатите от фармакологичния тест помагат да се определи ефективна и безопасна начална доза на лекарството. Изборът на контролни методи при провеждане на фармакологичен тест трябва да бъде
отговарят на целите на изследването, а избраните методи - имат необходимата резолюция.
Сравнителната стойност на методите за обективен контрол на фармакотерапията зависи от специфичността на откритите с тяхна помощ промени за ефекта на дадено лекарство. Методите, които позволяват количествено характеризиране на контролираните промени, имат предимства, но само ако са не по-малко специфични.
10.7. ЗАГЛАВЛЕНИЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ДОЗИ
Изборът на режим на дозиране на лекарството може да бъде стандартен, препоръчан от създателите на лекарството. Режимът на дозиране на лекарството може да бъде повлиян от характеристиките на хода на заболяването. Корекция на режима на дозиране може да се извърши според резултатите от фармакологичния тест, като се вземе предвид индивидуалната реакция към лекарството.
В хода на лечението дозата на лекарството може да се променя в зависимост от динамиката на патологичния процес под въздействието на фармакотерапията. През последните години се използва технологията на титриране или титриране на дозата - бавно, стъпаловидно повишаване на индивидуалната поносима доза от лекарството със строг обективен контрол на прогнозираните нежелани реакции и директни фармакодинамични ефекти (например избор на β-блокер). доза в CHF).
10.8. КОНТРОЛ НА ЕФЕКТИВНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ
ПРИ ПРОВЕЖДАНЕ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
При провеждане на продължителна или постоянна фармакотерапия лечението се проследява по индивидуална програма, предназначена да осигури ефективна и безопасна индивидуализирана фармакотерапия.
За да разрешите проблемите на курсовата фармакотерапия, трябва да знаете:
Критерии, характеризиращи стабилизирането на състоянието на пациента;
Динамиката на параметрите, отразяващи ефективността и безопасността на избраното лекарство;
Периодът от време, след който трябва да се наблюдават първоначалните промени в наблюдаваните параметри;
Очакваното време на настъпване на максималния терапевтичен ефект;
Времето на настъпване на стабилизиране на клиничните параметри;
Критерии за намаляване на дозата или спиране на лекарството поради получения клиничен ефект;
Индикатори, промяна в които може да показва изплъзване на ефекта от терапията;
Време и рискови фактори за възможна проява на нежелани лекарствени реакции;
Динамиката на параметрите, отразяващи появата на нежелани лекарствени реакции.
Отговорите на поставените въпроси съставляват програма за наблюдение на фармакотерапията на пациента. Програмата трябва да включва задължителни и незадължителни методи на изследване, да определя тяхната честота, последователност и алгоритъм на приложение. В някои случаи противопоказание за употребата на лекарства е липсата на необходим метод за контрол, например употребата на антиаритмични лекарства при липса на методи за ЕКГ мониторинг за сложни нарушения на ритъма.
Необходимо е да се изостави употребата на лекарства, които имат висок риск от развитие на тежки нежелани лекарствени реакции при пациенти, които нарушават режима на прием на лекарства, страдат от увреждане на паметта, ако е невъзможно да се осигури контрол на приема на лекарства, ако лекарят не е сигурен че пациентът изпълнява препоръките при употреба
При провеждане на лекарствена терапия на пациенти с хронични заболявания, дори ако пациентът получава само превантивна терапия и е в ремисия, прегледът се извършва най-малко веднъж на всеки 3 месеца.
Особено внимание трябва да се обърне на режима на дозиране при провеждане на продължителна лекарствена терапия с малка терапевтична ширина. В такива случаи само наблюдението на лекарството може да избегне сериозни нежелани реакции.
С голямото значение на параклиничните методи на изследване в контрола на протичащата фармакотерапия и необходимостта от тяхното използване, медицинският контрол трябва да бъде първичен.
Като клинични критерии могат да бъдат избрани динамиката на субективните усещания на пациента (например болка, сърбеж, жажда, качество на съня, чувство за недостиг на въздух или задушаване, повишена поносимост към упражнения) и динамиката на обективните признаци на заболяването. Обективните критерии са много важни и тяхното търсене е желателно във всички случаи, включително при употреба на лекарства, чийто ефект се оценява предимно субективно (например аналгетици, антидепресанти). Трябва да се отбележи, че изчезването на всеки симптом на заболяването може да бъде придружено от разширяване на обхвата
функционални възможности на пациента. Това може да се установи с помощта на определени обективни тестове (например увеличаване на обхвата на движение на засегнатата става след прием на аналгетик, промени в поведението и интелектуални затруднения след употреба на антидепресанти).
Критериите за ефективност или нежелано действие на лекарството са промени в състоянието на пациента, които са причинени от употребата на това лекарство. Така, например, убедителен показател за антикоагулантния ефект на хепарина е удължаването на времето за коагулация на кръвта. Не може да се пренебрегне и мнението на пациента за ефекта на лекарствата. При някои синдроми той може да бъде водещ при оценката на ефективността на лекарството (например синдром на болката и неговото облекчаване).
10.9. ПРИВЪРХАНИЯ НА ПАЦИЕНТА КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО
Придържането на пациента към лечението или съответствието (от английската дума съответствие),включва съзнателното участие на пациента в избора на лекарства и самоконтрол на фармакотерапията. Основните фактори, които влияят неблагоприятно върху придържането на пациента към лечението, включват:
Липса на доверие или липса на доверие в лекаря;
Липса на разбиране от пациентите за истинското състояние на тяхното здраве и необходимостта от лекарствена терапия;
Неспазване на инструкциите за употреба на лекарства, получени от лекаря, поради ниско ниво на образование на пациента, намалена памет, когнитивни функции при възрастни хора и с психични разстройства;
Усложнена схема за прием на лекарства;
Голям брой едновременно предписани лекарства, включително когато са предписани от лекари от различни специалности;
Подобряване на благосъстоянието (пациентът може преждевременно да спре лечението или да промени режима на употреба на лекарства);
Развитие на нежелани лекарствени реакции;
Изкривена, негативна информация за лекарства, получени в аптеката, от роднини или приятели;
Цената на лекарството и финансовото състояние на пациента. Незадоволително придържане на пациента към предписването на лекарства
(например неразрешено отнемане на лекарството) може да доведе до нежелани лекарствени реакции, до тежки, животозастрашаващи усложнения. Опасна е и неразрешена промяна на режима на дозиране
Лекарства, както и самостоятелно включване в режима на лечение на други лекарства.
Придържането на пациента може да се подобри чрез изясняване на следните точки:
Ясно посочете името на лекарството;
Лесно е да се обяснят целите на приема на наркотици;
Посочете прогнозното време на очаквания ефект;
Дайте указания в случай на пропускане на прием на лекарството;
Посочете продължителността на лечението;
Предоставяне на обяснения как да се идентифицират нежелани лекарствени реакции;
Обяснете как наркотиците влияят на живота на пациента (например шофиране на кола);
Посочете възможното взаимодействие на лекарства с алкохол, храна, тютюнопушене.
На възрастните хора и пациентите с увредена памет трябва да се дават писмени инструкции за целия фармакотерапевтичен режим. На същата категория пациенти може да се препоръча предварително поставяне на лекарства в контейнери (буркани, кутии, хартиени или найлонови торбички) с посочване на времето на приемане.
Обещаваща посока за повишаване на придържането на пациентите към лечението е разработването на образователни програми за пациенти (създаване на училища за пациенти с бронхиална астма, захарен диабет, пептична язва и други заболявания). Необходимо е пациентите в рамките на образователните програми да се обучават на методи за самоконтрол, включително използване на индивидуални средства за контрол (пикови разходомери, глюкомери, кръвно налягане, устройства за контрол на сърдечната честота и др.), самокорекция на лечението и навременен достъп до лекар. Анализът на дневника за контрол на лечението на пациента допринася за подобряване на качеството на индивидуализираната терапия.
10.10. ОСОБЕНОСТИ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯТА НА СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ
Лекарят изпитва големи затруднения при провеждането на фармакотерапия в спешни ситуации, когато пациентът изчерпва функционалните системи и могат да възникнат парадоксални реакции към инжектираните лекарства, което увеличава рисковете от развитие на NDL. В такава ситуация фармакотерапията изисква от лекаря да има задълбочени медицински познания, бързина при избора и употребата на адекватни дози лекарства.
Изключително трудно е да се предвиди индивидуалният избор и естеството на дозата на лекарството в такава ситуация, тъй като това зависи от конкретните клинични ситуации и динамиката на основните функционални показания. В същото време се налагат определени изисквания към фармакокинетичните свойства на лекарствата и към формата на освобождаване на необходимите лекарства. Избраното лекарство трябва да има фармакокинетични свойства и дозирана форма, която позволява фармакологичните ефекти да бъдат добре контролирани. Трябва да бъде водоразтворим препарат с кратък полуживот под формата на ампули.
Например, целта на фармакотерапията при остър белодробен оток е спешно да се премахне претоварването на лявата камера. В този случай, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента, патофизиологията на развитието на заболяването, състоянието на централната и периферната хемодинамика, могат да бъдат избрани лекарства с различни фармакодинамични ефекти - лекарства с положителен инотропен ефект или вазодилататори, които облекчават. предварително натоварване (нитрати, еналаприл), антиаритмични лекарства или диуретици, намаляващи обема на циркулиращата кръв, както и комбинации от тези лекарства.
10.11. ОСОБЕНОСТИ НА ДЪЛГОСРОЧНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ
При провеждане на продължителна фармакотерапия е необходимо постоянно внимание на лекаря, тъй като промяната в състоянието на пациента може да бъде свързана както с естеството на хода на заболяването, така и с провежданата фармакотерапия.
Нека разгледаме няколко ситуации, възникнали по време на неговото изпълнение.
Повишаване на концентрацията на лекарството или неговите активни метаболити над терапевтичното ниво поради индивидуалните характеристики на кинетиката на лекарството при пациента. Това може да доведе до развитие на прекомерен директен фармакологичен ефект и да увеличи рисковете от развитие на нежелани лекарствени реакции.
Възстановяването на нарушения в регулирането на различни функции на тялото, засилване на компенсаторните реакции, може да засили фармакологичния ефект при същата концентрация на лекарството. И в двата случая е необходимо да се намали дозата на лекарствата, а в някои случаи лекарствата трябва да бъдат отменени.
По-сложна ситуация се отбелязва с намаляване на клиничната ефикасност на лекарството, което се наблюдава не само при ниски, но и при високи концентрации на лекарства, когато чувствителността и броят на рецепторите намаляват, регулаторната система на клетъчно ниво е нарушени (β-стимуланти при бронхиална астма, сърдечна
гликозиди и др.). В повечето случаи е възможно да се разграничи причината за бягството на ефекта само чрез определяне на равновесната концентрация на лекарства в кръвната плазма. Ако концентрацията на лекарството е намалена, което може да се дължи на промяна в кинетичните параметри на пациента, дозата се увеличава. Ако концентрацията на лекарства в кръвната плазма остане на терапевтично ниво, тогава използваното лекарство трябва да бъде заменено с друго, с различен механизъм на действие.
При някои заболявания, както и вродени и придобити патологични състояния, има нужда от поддържаща фармакотерапия за дълго време, понякога за цял живот. Това е така в следните случаи:
Когато лекарствата се използват като средство за заместваща терапия (например инсулин при захарен диабет тип 1);
При формиране на вариант на хода на заболяването с лекарствена зависимост и заплаха от смърт поради отнемане на лекарството (например глюкокортикоиди при хормонозависима бронхиална астма);
При коригиране на персистиращи функционални нарушения, които значително влияят върху адаптацията на пациента към околната среда и прогнозата на заболяването (например през целия живот на ACE инхибитори, β-блокери при пациенти с ХСН).
На 4-ти етап фармакотерапията се коригира, ако нейната ефективност е недостатъчна или при поява на нови усложнения на заболяването.
В този случай е необходимо да се промени подходът към избора на лекарства или да се реши дали да се използва комбинация от лекарства. За редица лекарства е необходимо да може да се предвиди и идентифицира намаляване на ефекта, тъй като те се използват в резултат на тахифилаксия, ускоряване на метаболизма поради индукцията на чернодробни ензими, образуване на антитела към лекарството, и по други причини. По време на процеса на наблюдение са възможни различни решения:
Краткосрочно прекъсване на лекарството (нитрати при пациенти с ангина при натоварване);
Увеличаване на дозата на лекарството (клонидин);
Замяна на лекарството с ново лекарство;
Преминаване към комбинирана терапия.
Необходимостта от коригиране на фармакотерапията може да възникне, когато клиничното състояние се стабилизира. В този случай е необходимо или да отмените лекарството, или да преминете към поддържаща терапия. Трябва да се има предвид, че някои лекарства изискват постепенно намаляване на дозата, те включват: амфетамин, антидепресанти, противо-
лекарства за пътуване, много лекарства, използвани за заболявания на сърдечно-съдовата система (клонидин, метилдопа, β-блокери, блокери на бавните калциеви канали), системни глюкокортикоиди при продължителната им употреба, опиати и др.
10.12. ГРЕШКИ ПРИ ОЦЕНЯВАНЕ НА ДЕЙСТВИЕТО
ЛЕКАРСТВО
Грешките при оценката на ефекта на лекарството най-често се свързват с недостатъчно отчитане на факта, че идентифицирането на промените, очаквани от неговото действие, само по себе си не доказва причинно-следствена връзка на промените с фармакологичния ефект на дадено лекарство. Динамиката на наблюдаваната черта може да бъде причинена и от такива причини като:
Психотерапевтичен ефект, подобен на плацебо;
Съседният ефект на друго лекарство, приложено едновременно (например изчезване на камерни екстрасистоли под въздействието на антиангинално лекарство, а не на антиаритмично лекарство, използвано едновременно);
Възстановяване на нарушена функция, несвързана с лечението - регресия на патологичния процес, ремисия на заболяването, прекратяване на излагането на патогенни фактори и възникване на условия за активиране на компенсаторни механизми.
Правилната оценка на връзката между признаците на подобрение в състоянието на пациента с действието на лекарствата ви позволява своевременно да отмените ненужните лекарства с достатъчна близост на ефекта или да ги замените с по-ефективни.
10.13. ОТМЕНЯ НА ЛЕКАРСТВА
Обосновката на оттеглянето и отмяната на лекарството е последният етап на фармакотерапията. Продължаването на фармакотерапията след излекуване на заболяването е противопоказано. В процеса на комплексна фармакотерапия необходимостта от отмяна на определено лекарство или тяхната комбинация е оправдана от постигането на целта на фармакотерапията, която обикновено се свързва или с завършването на патологичния процес (за агенти на етиотропно и патогенетично лечение), или с възстановяване или компенсация на която и да е функция, чието нарушение е определило индикациите за назначаването на това лекарство. В допълнение, обосновката за отмяна на лекарства по време на терапията може да бъде:
Намаляване или изчезване на терапевтичния ефект поради особеностите на фармакологичното действие на лекарството
или образуване на необратими изменения в таргетните органи по време на хода на заболяването;
Преобладаването на всеки етап от противопоказанията над показанията за лекарства според динамиката на патологичния процес или поради увеличаването на времето на риска от опасни последици от употребата на лекарството, специален случай на такова основание за отмяна е завършване на курса за лекарства с регулирана курсова доза или продължителност на употреба;
Проява на токсични или странични ефекти на лекарства, с изключение на възможността за замяна на лекарството (дигиталисна интоксикация при използване на сърдечни гликозиди).
Отмяната на лекарствата е противопоказана, ако това е единственото средство за поддържане на жизнените функции - дишане, кръвообращение, метаболизъм. Противопоказание за спиране на лекарството може да бъде и предполагаемата декомпенсация на функциите, които осигуряват адаптация на пациента към околната среда поради неговото отмяна.
Ако има индикации за отмяна и няма противопоказания за това, лекарят определя необходимата скорост на отмяна, като вземе предвид промените в тялото, причинени от лекарството. Това се отнася в най-голяма степен за лекарства, действащи на ниво регулаторна система със структури за обратна връзка, предимно за хормони и медиаторни агенти. Така например, внезапното спиране на клонидин при пациенти с артериална хипертония може да причини тежки хипертонични кризи.
Възможните опции за отмяна на лекарства са:
Прекратяване на приема на лекарства, което е възможно за по-голямата част от лекарствата в случай на краткотрайна употреба;
Отмяна чрез постепенно намаляване на дневната доза във времето, необходимо за регресия на функционалните промени (например, свръхчувствителност на адренергичните рецептори поради употребата на симпатиколитици) или за възстановяване на потиснатата лекарствена функция;
Отмяна под прикритието на друго лекарство, което предотвратява развитието на нежелани последици от отнемането (например отмяна на клонидин с добавяне на β-блокери или други антихипертензивни лекарства).
Всяка от изброените опции се избира, като се вземе предвид прогнозата на синдрома на отнемане въз основа на специфични данни за фармакодинамиката на лекарството и функционалното състояние на системите, участващи в проявите на фармакологичния ефект.
10.14. КОМБИНИРАНО ПРИЛОЖЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ПРОДУКТИ
Количеството на необходимата фармакотерапия определя индикациите за комплексна фармакотерапия, т.е. за употребата на наркотици за различни цели.
Показание за комплексна фармакотерапия може да бъде наличието на два или повече различни патологични процеса при пациент поради усложнения или съпътстващи заболявания, всяко от които изисква медикаментозно лечение, или особености на хода на заболяването, които изискват едновременно провеждане на етиотропни и патогенетична или симптоматична фармакотерапия.
Целите на лекарствените комбинации са засилване на терапевтичния ефект (при недостатъчна ефективност на едно лекарство), намаляване на дозата на токсично или лекарство, което има нежелани ефекти, и неутрализиране на нежелания ефект на основното лекарство.
Изборът на лекарствена комбинация е един от най-трудните елементи на фармакотерапията. Комбинираната употреба на лекарства се извършва в съответствие с общите принципи на фармакотерапията, като се използват същите технологии за използване на лекарства, които бяха обсъдени по-горе. Понастоящем компетентната комбинирана фармакотерапия е невъзможна без да се вземат предвид постиженията на клиничната фармакология при изследване на механизмите на лекарственото взаимодействие.
Индивидуалната комбинирана терапия е невъзможна без да се вземат предвид особеностите на патогенезата на заболяването и неговите прояви при даден пациент, оценка на степента на функционални нарушения, наличието на съпътстващи заболявания, естеството на хода на заболяването, спешността на ситуацията, личностните характеристики на пациента, както и съвместимостта на лекарствата, ако е необходимо да се комбинират и други данни както за лекарствата, така и за пациента.
27.03.2015
Колко важен е проблемът с ангина пекторис?
Ангина пекторис е най-честата проява на коронарна болест на сърцето (ИБС) у нас. Според статистиката за 2003 г. ангина пекторис е открита при 2 720 000 жители на Украйна, което е 37% от всички случаи на диагностицирана коронарна артериална болест (7 272 619) и 40% от всички случаи на новодиагностицирана коронарна артериална болест (258 337).
Това е в съответствие с данните, получени в Обединеното кралство, където анализът на 295 584 случая на новодиагностицирана коронарна артериална болест установи, че ангината при натоварване е най-честата първа проява на исхемична болест на сърцето - 46%, MI - 27%, внезапна смърт - 14 % и нестабилна ангина - 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). В същото време средната честота на ангина пекторис годишно е 213 на 100 000 от населението над 30 години (Elveback L. et al., 1986).
Разпространението на ангина пекторис в Украйна в сравнение с 1999 г. се е увеличило с 64% и приблизително
2 пъти по-високо (5,7% от населението), отколкото в САЩ (3,8% от населението). В същото време смъртността от исхемична болест на сърцето в структурата на всички причини за смърт в Украйна също е
2 пъти по-високи от средните европейски показатели и американската статистика (съответно 41%, 22% и 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Последиците от ангина пекторис.Появата на ангина пекторис води не само до влошаване на качеството на живот (намаляване на толерантността към физически и психо-емоционален стрес), но също така увеличава риска от нестабилна ангина пекторис и развитие на миокарден инфаркт с 3 пъти, което означава, че води до повишаване на риска от смърт. През първата година след началото на ангина пекторис 10% от пациентите развиват МИ или умират, други 20% изискват реваскуларизация (Gandhi M. et al., 1995). Според различни източници ангина пекторис предхожда от 20 до 50% от всички случаи на миокарден инфаркт (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Ангина пекторис са не само преките разходи за амбулаторни и болнични прегледи, разходите за лечение, но и косвените разходи, свързани с временната и трайна неработоспособност на пациента, което е тежко бреме за обществото, здравеопазването, пациентите и техните семейства. Например, в Обединеното кралство през 2000 г. за 635 000 пациенти с ангина пекторис има 2,35 милиона посещения при лекар, 16 милиона рецепти, 149 000 хоспитализации, 117 000 ангиографии, 21 400 CABG и 17,700 CABG и 17,700 CABG и 17,700,200,000,000,000,000. , 4, 720).
Ако ангина пекторис не бъде диагностицирана навреме, това ще доведе до факта, че пациентът няма да получи адекватно лечение, което би могло да подобри качеството и продължителността на живота му. Последствието ще бъде прогресията на симптомите и развитието на усложнения (МИ или смърт) при високорискови индивиди. ИБС е причина за смъртта на приблизително всеки втори жител на страната ни.
Проблеми на фармакологичното лечение на ангина пекторис.Могат да се разграничат следните традиционни и взаимосвързани проблеми на ангина пекторис: некачествена диагностика и неадекватно лечение. Лошата диагностика може да доведе до маркиране на ангина пекторис и в резултат на това до назначаване на ненужно лечение, повишаване на нивото на невротизация, ненужни допълнителни прегледи и хоспитализация, както и до липса на ефект от лечението.
Специфичните проблеми на фармакологичното лечение на ангина пекторис са както следва.
1. Лечение на синдрома на атипична болка като класическа ангина пекторис (диагнозата не е потвърдена).
2. Недостатъчно лечение:
- ниски дози антиангинални лекарства;
- липса на контрол върху сърдечната честота по време на лечение с β-блокери.
3. Полифармация (много ненужни лекарства).
4. Рисковите фактори не са идентифицирани и коригирани.
Цел на лечението на стабилна ангина пекторис.При започване на лечението на пациенти със стабилна ангина пекторис е необходимо ясно да се разбере, че има само две цели за лечение на пациенти с такава диагноза. Първата е превенция на МИ и смърт, което означава удължаване на живота. Второто е намаляване на симптомите на ангина пекторис, което води до подобряване на качеството на живот. Естествено, лечението, насочено към удължаване на живота, е приоритет. В случай, че има два различни метода на лечение (лекарство), които са еднакво ефективни за премахване на симптомите на ангина пекторис, се предпочита видът лечение, което удължава живота.
Подобряването на качеството на живот и прогнозата на заболяването предполага, от една страна, точна диагноза на стабилна ангина пекторис, а от друга, определяне на степента на риск от усложнения. Изборът на правилното лечение зависи от това, тъй като то е различно в зависимост от целта.
Необходимо условие за ефективно лечение е и доброто познаване на пациента със същността на заболяването му и разбиране на смисъла на лечението. За повечето пациенти целта на лечението трябва да бъде пълно или почти пълно премахване на ангинозната болка и връщане към нормалния живот и функционалните способности, съответстващи на функционален клас I на ангина пекторис. 82% от пациентите със стабилна ангина при натоварване ограничават ежедневните дейности, за да избегнат пристъпи на стенокардия и се стремят да увеличат времето за сън и почивка. (Chestnut L. G. et al., Измерване на готовността на сърдечните пациенти да плащат за промени в симптомите на ангина: някои методологични последици // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Въпреки това, за възрастен пациент с тежка стенокардия и множество съпътстващи заболявания, симптоматичното облекчаване може да е достатъчно, за да позволи само ограничено физическо натоварване.
Понякога е доста трудно да се оцени такъв субективен показател като качеството на живот и често има несъответствие между мнението на лекаря и пациента. Лекарят може да вярва, че предписаното лечение контролира пристъпите на ангина пекторис, докато пациентът е уверен в обратното. В проучване в Обединеното кралство на 5125 пациенти с ангина, половината от пациентите съобщават за два или повече пристъпа на стенокардия седмично, но 62% от пациентите описват здравето си като „незадоволително“ или „лошо“ (Pepine CJ et al. Characteristics of a Contemporary Population с ангина пекторис // American Journal of Cardiology, 1994, том 74, 226-231).
Какви са съвременните препоръки за лечение на стабилна стенокардия?Трябва да използваме насоките на Европейското кардиологично дружество (ESC, 1997) за стабилна стенокардия, по-новата Американска сърдечна асоциация (ACC / AHA, 2002) и по-новата, Американски колеж по лекари (ACP, 2004). През пролетта на 2005 г. беше обявено появата на нови препоръки за лечение на стабилна ангина пекторис на Европейското кардиологично дружество, тъй като е ясно, че настоящите препоръки на ESC вече са значително остарели.
2004 г. донесе и нови препоръки от Европейското кардиологично дружество относно използването на основните класове фармакологични лекарства, които се използват при лечението на стабилна ангина пекторис.
Лекарства за ангина пекторис за предотвратяване на МИ и смърт
Антитромбоцитни лекарства. Нарастващото значение на антитромботичните лекарства доведе до публикуването на отделно разработени препоръки на Европейското кардиологично дружество относно тяхната употреба (Patrono C. et al., 2004). Лекарства от този клас трябва да се предписват рутинно и продължително на всички пациенти с диагноза исхемична болест на сърцето, дори когато няма симптоми на ангина пекторис. Според тези препоръки лекарствата на избор са аспирин в доза 75-150 mg дневно и клопидогрел 75 mg дневно.
Нарастващото значение на клопидогрела – единственото антитромбоцитно лекарство, доказано по-добро от аспирина в превенцията на МИ, инсулт и съдова смърт. Комбинацията от аспирин и клопидогрел води до още по-голямо повишаване на ефективността на лечението. Това е необходимо, когато пациентът вече е претърпял някакво усложнение на атеротромбоза - остър коронарен синдром или инсулт, както и след коронарна ангиопластика. Дипиридамол вече не трябва да се използва при коронарна артериална болест, както като монотерапия, така и в комбинация, тъй като може да провокира миокардна исхемия (Patrono C. et al., 2004).
β-блокери... Показан за продължителна употреба при всички пациенти с коронарна артериална болест при липса на противопоказания, тъй като е доказано, че подобрява преживяемостта, честотата на повтарящи се миокардни инфаркти и симптомите на исхемия. Захарният диабет вече не е противопоказание за предписването на β-блокери - тяхната ефективност при тези пациенти е още по-висока. В препоръките на Европейското кардиологично дружество β-блокерите се препоръчват като начално лечение при липса на противопоказания, особено при пациенти с МИ, тъй като е доказано, че намаляват смъртността (Swedberg K. et al., 2004).
При наличие на брадикардия, дисфункция на синусовия възел или AV блок, β-блокерите могат да доведат до симптоматична брадикардия или по-висока степен на блокада. Освен това β-блокерите са противопоказани при пациенти с бронхиална астма. При пациенти с обструктивни белодробни заболявания, инсулинозависим захарен диабет и тежка съдова патология на долните крайници, лечението трябва да започне с много ниски дози.
Колкото по-висока е сърдечната честота на пациента в покой, толкова по-висока е ефективността на β-блокерите. Намаляването на сърдечната честота по време на лечението може да достигне 55 в минута, при добра поносимост и липса на симптоматична хипотония. Предпочитат се препарати без присъща симпатикомиметична активност. Основният принцип на използване на β-блокери е да се предписват в дози, които осигуряват отчетлив ефект на блокиране на β-адренергичните рецептори. За да направите това, е необходимо да се постигне намаляване на сърдечната честота в покой до 55-60 в минута, което не винаги се постига в реалната клинична практика и е придружено от недостатъчно изразено
ефект.
Лекарства за понижаване на липидите... Статините трябва да се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болест. Остава въпросът какво трябва да бъде целевото ниво на намаляване на LDL? Досега това ниво е по-малко от 100 mg/dL.
Въпреки това, през 2004 г. настъпват революционни промени в областта на липидо-понижаващата терапия. Въз основа на резултатите от последните проучвания на HPS и PROVE IT, в специално публикувано допълнение към общопризнатите препоръки на NCEP ATP III в групата на високорискови пациенти (захарен диабет, метаболитен синдром, пушачи, прекарали остри коронарни синдром), се препоръчва ново целево ниво на понижаване на LDL холестерола - по-малко от 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).
Понастоящем всички статини, с които разполагаме, имат рандомизирани проучвания с „твърди крайни точки“ и могат да се използват при пациенти с ангина пекторис. Симвастатин, правастатин и аторвастатин имат най-голяма доказателствена база за ефективността и безопасността на лечението.
АСЕ инхибитори.В наскоро публикувания консенсус на експертите на Европейското кардиологично дружество относно употребата на ACE инхибитори при ССЗ (2004 г.), е посочено, че употребата на тази група лекарства е задължителна при левокамерна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност. При коронарна артериална болест без сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция, ефикасността за намаляване на смъртността е доказана само за тъканните АСЕ инхибитори рамиприл и периндоприл. Само за тези лекарства теоретичните предпоставки и експерименталните данни са потвърдени в големи рандомизирани контролирани проучвания HOPE и EUROPA. Резултатите от изследванията са толкова убедителни, че именно на тяхна база е добавено ново индикация за предписване на ACE инхибитори – вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания без сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция (ESC, 2004). А през октомври 2004 г., Американският колеж по лекари (ACP), въз основа на тези проучвания, препоръча употребата на ACE инхибитори за всички пациенти със стабилна ангина пекторис, асимптоматично подозирано или установено заболяване на коронарните артерии.
Степента на намаляване на риска от смърт при пациенти с коронарна артериална болест зависи от броя на използваните класове лекарства. Рискът от смърт е най-нисък, когато и четирите класа лекарства се използват едновременно. При такова комплексно лечение в момента се постига възможно най-голяма степен на намаляване на риска от усложнения и смърт на ИБС.
Медикаментозно лечение на ангина пекторис, насочено към премахване на симптомите.При лечението на ангина пекторис се използват три класа антиангинални лекарства: β-блокери, удължени Са антагонисти и нитрати, удължени и краткодействащи (за спиране на пристъп на ангина пекторис). Доказано е, че всички тези класове лекарства са ефективни за намаляване на честотата на ангина пекторис, както при монотерапия, така и при комбинирана терапия. Изборът на лекарството обаче остава трудна задача поради факта, че нито един клас не е доказано убедително по-добър от друг, докато индивидуалният отговор на пациента може да варира.
Лекарствата във всеки от тези класове намаляват предварителното и следнатоварването на сърцето и могат да подобрят коронарния кръвен поток, което коригира дисбаланса между доставянето на миокарда и нуждата от кислород. Въпреки че в някои случаи монотерапията може да бъде ефективна, при повечето пациенти са необходими две или повече антиангинални лекарства за премахване на симптомите.
нитрати.Нитратите не се нуждаят от специални препоръки и са добре проучени. ACC / AHA 2002 Актуализация на насоките за лечение на пациенти с хронична стабилна ангина. Лечение на стабилна ангина пекторис. Препоръки на работната група на Европейското кардиологично дружество, 1997 г.) нитратите с удължено освобождаване са лекарства от клас I.
Въпреки че нитратите не намаляват честотата на усложненията и смъртността при пациенти с коронарна артериална болест, те са високо ефективни както за спиране на пристъп на ангина пекторис (нитроглицерин сублингвално или под формата на спрей), така и за неговата профилактика. Ако през последните години малко се говори и пише за тях, това не означава, че тези лекарства се използват рядко в клиничната практика - честотата на употребата им за профилактика на ангина пекторис в различни рандомизирани и епидемиологични проучвания варира от 40 до 60% . Честотата на продължителен прием на нитрати в проучването EUROPA (2003) при 12 218 пациенти е 42,8%, в Euro Heart Survey ACS (2002), от 10 484 пациенти 64,8% редовно приемат нитрати след инфаркт на миокарда.
Основните проблеми при профилактичното използване на нитрати при ангина пекторис са: изборът на лекарството, развитието на толерантност и появата на главоболие. За продължително лечение на ангина пекторис обикновено се използват мононитрати. Тези лекарства са активни метаболити на изосорбид динитрат, но за разлика от него те се абсорбират много по-добре, когато се приемат перорално, не претърпяват биотрансформация в черния дроб и имат 100% бионаличност, което осигурява предвидима концентрация на изосорбид мононитрат в кръвната плазма и предсказуема терапевтичен ефект, тъй като не са необходими промени в дозите при нарушена чернодробна функция. В момента препоръчителните дози са 40 mg и 60 mg, възможно е да се увеличи дозата до 240 mg за забавени форми на мононитрати. За постигане на ефекта е изключително важно да се използват нитрати в ефективни дози; за забавената форма на мононитрат, доза от 40 mg на ден е клинично ефективна при еднократно приложение. Еднократните мононитрати са по-ефективни, осигуряват достатъчен период без лекарства, за да се предотврати появата на толерантност и е значително по-малко вероятно да причинят главоболие (SONDA, 1995).
Колко важно е това показва най-новото проучване COMPASS (2004), при което лечението с мононитрат в доза от 60 mg на ден е значително по-ефективно и по-добре поносимо от пациентите, отколкото използването на нитрати два пъти дневно. Поради тези данни назначаването на нитрати 3 пъти на ден изглежда съмнително.
Други лекарства от този клас не се използват в практическата медицина поради пълна неефективност (депо нитроглицеринови препарати) или поради ниска ефективност (изосорбид динитрат). Постоянният прием на трансдермални лекарства е ограничен поради развитието на толерантност към техните хемодинамични и антиангинални ефекти.
Ca антагонисти.Има намаление на стойността на този клас антиангинални лекарства. Първоначално подозренията по отношение на тях при лечението на коронарна артериална болест се свързваха с употребата на краткодействащи лекарства под формата на монотерапия, тъй като те повишават честотата на коронарните усложнения и смъртността.
Въпреки това, въпреки употребата на продължителни форми, голям брой проучвания и мета-анализи, позицията по отношение на Ca антагонистите остава непроменена - това са лекарства от втория или третия план при лечението на пациенти с ангина пекторис, които не се повлияват от лечението с β-блокери и нитрати, от трети или четвърти план - при лечение Хипертония, която не се повлиява от диуретици, β-блокери, АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери (Psaty B., Furberg C. 2004).
Авторите на този коментар също отбелязват, че ако се счита за доказано, че дихидропиридините с удължено освобождаване са толкова безопасни, колкото плацебо, няма доказателства, че те са по-ефективни от плацебо за намаляване на честотата на усложнения и смърт, тъй като те не добавят нищо за лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис, които вече получават стандартна терапия с β-блокери, аспирин, нитрати и статини (ACTION, 2004).
Следователно в момента мястото на недихидропиридиновите Са антагонисти при лечението на ангина пекторис е замяната на β-блокерите при наличие на противопоказания за тяхното назначаване или поява на странични ефекти по време на употребата им, дихидропиридинът е второто лекарство, ако монотерапията с β-блокери е неефективна.
Други лекарства.Метаболитните лекарства не са лекарства от клас I. Според препоръките на Европейското кардиологично дружество им е отредена спомагателна роля при лечението на ангина пекторис, тъй като се добавят към основните антиангинални лекарства.
Дългосрочно наблюдение на пациент с ангина пекторис. ИБС е хронично нелечимо заболяване, което изисква постоянно наблюдение. Съдбата на пациента зависи от качеството на този контрол. Съгласно препоръките на ACC/ANA, пациентът трябва да се преглежда на всеки 4-6 месеца през първата година след диагностицирането на ангина пекторис. След това прегледите трябва да се извършват веднъж годишно, когато пациентът е стабилен или спешно, когато симптомите на ангина пекторис се влошават или се появят признаци на друга патология.
При всяка среща пациентът с ангина пекторис трябва да получи отговор на следните 5 въпроса.
1. Нивото на физическата ви активност намаляло ли е след последното ви посещение?
2. Увеличава ли се честотата или тежестта на ангина пекторис? Ако това се случи или пациентът е намалил нивото на физическа активност, за да не провокира ангина пекторис, лечението трябва да бъде съобразено с принципите за лечение на нестабилна ангина.
3. Как пациентът се справя с лечението?
4. Има ли успехи в елиминирането на рисковите фактори (особено артериална хипертония, захарен диабет и хиперлипидемия)?
5. Болният развил ли е ново заболяване през изминалия период и засяга ли съпътстващата патология ангина пекторис?
Какви изследвания трябва да се направят при наблюдение на пациент с ангина пекторис?
1. Повтаряща се ЕКГ при използване на лекарства, които могат да повлияят на проводимостта при промяна на характера на болковия синдром, сърцебиене или прекъсвания в дейността на сърцето.
2. Рентгенова снимка на пациент с начало на клиника за сърдечна недостатъчност или нейното влошаване.
3. Ехокардиография с определяне на ЕФ и сегментарна контрактилитет в случай на клиника на сърдечна недостатъчност или нейното влошаване.
4. ЕКГ - стрес тест при пациенти със синдром на изменена болка при липса на ЕКГ аномалии (WPW синдром, ST депресия повече от 1 mm в покой или пълна блокада на LDBH).
5. При наличие на ЕКГ отклонения, посочени в параграф 4 - радионуклидно изследване. С анамнеза за реваскуларизация, както и съмнителни данни от ЕКГ изследвания.
6. Коронарография при пациенти с ангина пекторис 3 FC въпреки максималната медикаментозна терапия.
Остеопорозата е системна заболеваемост на скелета, която се характеризира с промени в масата и увреждане на архитектурата на тъканта на кистата, което може да доведе до намаляване на развитието на риска от фрактури. За ранното откриване на пациенти с висок риск от фрактури, както и установяването на ефективни методи за профилактика и лечение на остеопороза в региона е важно да се познава историята на заболяванията по старите специалности, зимата на проблем за първи път. Почитанието на международната научно-практическа конференция „Развитието на цистково-мязовата система и вик“ беше отдадено на най-важната храна, която се проведе на 21-22 юни 2019 г. в Киев. ...
24.01.2020 кардиология Prikhovani и проява на свръхчувствителна анемия
Липсата на косопад е най-честата причина за анемия при светлина. Зализодефицитната анемия (ZDA) се проявява чрез спазване на розовото и двигателното развитие на децата и намаляването на родителството при възрастните хора. Всеки час от бременността може да бъде причина за перинатална смърт, недоносеност и ниска вагиноза на бебета по време на популациите (Kasperet al., 2015). Важен аспект на проблема е и коморбидността, известна анемия, лагера на пациента, независимо дали е патология. ...
23.01.2020 НеврологияУстановете диагноза и лечение на прогресивни атаки
Прогресивната атаксия е група от детски и сгъваеми неврологични проблеми, за които лекарите не са често женени. За Ваше уважение е представен преглед на препоръките за диагностика и лечение на лагера, разбит от група от отговори на пациенти от De Silva et al. във Великобритания (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Атаксията може да бъде симптом на широко разпространена стагнация, но ето защо Настанов се фокусира върху прогресирането, падането на атаксиите на Фредерик, идиопатични спорадични церебрални атаксии и специфични невродегенеративни заболявания. ...
за цитиране:Е. Л. Насонов Фармакотерапия на ревматоиден артрит от гледна точка на медицината, основана на доказателства: нови препоръки // RMJ. 2002. бр.6. стр. 294
Институт по ревматология на Руската академия на медицинските науки, Москва
РЕвматоидният артрит (РА) е автоимунно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се със симетричен ерозивен артрит (синовит) и широк спектър от извънставни (системни) прояви. РА е изключително често срещано заболяване, което засяга приблизително 1% от световното население. Кардиналните признаци на РА включват стабилно прогресиращо увреждане на ставите (хронична болка, деформация, дисфункция), което води до инвалидизация и дори до намаляване на продължителността на живота на пациентите (фиг. 1).
Ориз. 1. Ревматоиден артрит: възможности за курс
Развитието и прогресията на РА се определя от сложна комбинация от генетично детерминирани и придобити дефекти ("дисбаланс") на нормални (имунни) регулаторни механизми, които ограничават патологичното активиране на имунната система в отговор на потенциално патогенни и често физиологични стимули. Това води до бърза трансформация на физиологичния (протективен) остър възпалителен отговор в хронично прогресиращо възпаление, което е присъща характеристика на РА. При RA преобладава Th1 типът имунен отговор, характеризиращ се със свръхпроизводство на „провъзпалителни” цитокини, като интерлевкин (IL) -1, тумор некрозис фактор (TNF) -a (фиг. 2). Трябва да се подчертае, че прогресията на РА е динамично развиващ се процес, който (както от гледна точка на патогенетичните механизми, така и от клинични, инструментални и лабораторни прояви) условно се подразделя на няколко етапа:
Ориз. 2. Ролята на цитокините в развитието на ревматоиден артрит
- ранен (асимптоматичен) стадий, характеризиращ се със съдова и клетъчна активация;
- разгънат (бърза хронизация на възпалението) стадий, проявяващ се с нарушена ангиогенеза, ендотелна активация, клетъчна миграция, инфилтрация на синовиалната тъкан от активирани CD4 + Т-лимфоцити, образуване на ревматоидни фактори и имунни комплекси, синтез на "про-инфламин, про-инфламин" , колагеназа, металопротеинази;
- късен стадий, който се характеризира със соматична мутация и дефекти в апоптозата на синовиалните клетки.
Етиологията на РА е неизвестна , което прави невъзможно провеждането на ефективна етиотропна терапия. Следователно лечението на РА остава един от най-трудните проблеми на съвременната клинична медицина и фармакология. Въпреки това, дешифрирането на патогенетичните механизми, лежащи в основата на ревматоидното възпаление, послужи като основа за развитието на концепцията "Патогенетична (основна) терапия" , която е създадена преди повече от 10 години. Броят на "основните" лекарства включва голям брой лекарства с различни химични структури и фармакологични свойства. Обединява ги способността в по-голяма или по-малка степен и чрез различни механизми да потискат възпалението и/или патологичното активиране на имунната система. Напредъкът, постигнат в лечението на РА през последните години, е много ясно видим при сравняване на международните препоръки (Американски колеж по ревматология) за фармакотерапията на РА, публикувани през 1996 и 2002 г. През това време са разработени нови „симптоматични” (COX-2 инхибитори) и основни (лефлуномид, „антицитокини”) лекарства (фиг. 3), като най-важното е, че концепцията за „ранна” агресивна терапия на РА е повече ясно формулиран.
Ориз. 3. Съвременна фармакотерапия на ревматоиден артрит
Лечение на ревматоиден артрит Основните задачи на фармакотерапията на РА са представени на фигура 4. През последните години стана особено очевидно, че най-високата скорост на нарастване на рентгеновите изменения в ставите се наблюдава именно в ранните стадии на РА
, което корелира с лоша прогноза. Тъй като използването на "основни" лекарства при "ранен" РА позволява модифициране на хода на заболяването, лечението на РА (както много други хронични човешки заболявания като захарен диабет, артериална хипертония, ИБС и др.) трябва да започне още от началото на лечението. възможно, за предпочитане през първите 3 месеца след поставяне на надеждна диагноза на РА (фиг. 5). Това е особено важно при пациенти с рискови фактори за неблагоприятна прогноза, които включват високи титри на ревматоиден фактор, изразено повишаване на ESR, увреждане на повече от 20 стави, наличие на извънставни прояви (ревматоидни възли, синдром на Sjogren, еписклерит и склерит, интерстициално увреждане на белите дробове, перикардит, системен васкулит, синдром на Фелти). Например, при серопозитивни пациенти с полиартрит в началото на заболяването, вероятността от тежко ерозивно увреждане на ставите през първите две години от заболяването е изключително висока (70%).
Ориз. 4. Цели на терапията на ревматоиден артрит
Ориз. 5. Значението на ранната агресивна терапия при ревматоиден артрит
В същото време трябва да се обърне внимание на трудностите при диференциалната диагноза на "ранния" РА (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.
Ориз. 6. Клинични признаци, предполагащи ревматоиден артрит
Ориз. 7. Критерии за диагностициране на ревматоиден артрит
Ориз. 8. Клиничен преглед на пациенти с ревматоиден артрит
Ориз. 9. Лабораторно и инструментално изследване на пациенти с ревматоиден артрит
При всяко посещение на пациента ревматологът трябва да прецени активността на заболяването (фиг. 10). Разработени са международни критерии за ефективност на терапията и клинична ремисия. критерии на Американския колеж по ревматология (ACR), доказателство за ефективността на терапията може да бъде 20% подобрение (ACR20) в броя на подутите и болезнени стави , заедно с 20% подобрение на 3 от 5 от следните параметри: обща оценка на ефективността на лечението по мнение на лекаря и пациента, оценка на интензивността на болката по мнение на пациента, оценка на степента на показателите за инвалидност и "остра фаза" (фиг. 11). Оценката на радиографската прогресия по метода на Sharp ни позволява да оценим ефекта от терапията върху изхода на заболяването (фиг. 12).
Ориз. 10. Оценка на активността на ревматоидния артрит
Ориз. 11. Критерии за ефективност на лечението (ACR20 / ACR50 / ACR70)
Ориз. 12. Модифициран метод на Sharp
Нестероидни противовъзпалителни средства
Общият план за лечение на пациенти с РА е показан на Фигура 13. Основният метод за симптоматично лечение на РА е назначаването на нестероидни противовъзпалителни средства. (НСПВС) за намаляване на болката и възпалението в ставите ... НСПВС условно се подразделят на краткотрайни (диклофенак, кетопрофен, лорноксикам (Ксефокам) и т.н.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 часа). Въпреки това, няма ясна връзка между плазмения полуживот на НСПВС и неговата клинична ефикасност. "Краткотрайните" лекарства могат да се натрупват за дълго време и във висока концентрация в областта на възпалението, например в ставната кухина. Следователно, една или две дози от "краткотрайни" лекарства често са толкова ефективни, колкото и многократните дози. При избора на НСПВС трябва да се вземат предвид редица фактори: ефикасност, поносимост, безопасност и цена на лекарствата. При пациенти с рискови фактори за усложнения от стомашно-чревния тракт лекарствата на избор са т. нар. селективни инхибитори на циклооксигеназа (СОХ)-2. Ограничение на монотерапията с НСПВС е, че тези лекарства рядко потискат напълно клиничните прояви на артрита, не повлияват прогресията на ставното увреждане и причиняват странични ефекти, особено при пациенти в напреднала възраст. Рисковите фактори за стомашно-чревни странични ефекти включват напреднала възраст (над 75 години), "язва" анамнеза, едновременна употреба на глюкокортикостероиди, тежки съпътстващи заболявания, високи дози НСПВС или едновременна употреба на няколко лекарства. За профилактика и лечение на индуцирани от НСПВС стомашно-чревни лезии могат да се използват хистаминови Н2 блокери (само високи дози), инхибитори на протонната помпа и мизопростол. Трябва да се подчертае: въпреки че симптомите на диспепсия, много често възникващи на фона на приема на НСПВС, често се спират от ниски дози блокери на Н2-хистаминовите рецептори, техният прием не само не намалява, но дори може да увеличи риска от тежки усложнения от стомашно-чревния тракт (перфорации, перфорирани язви и стомашно кървене). Въпреки че селективните COX-2 инхибитори са значително по-малко вероятно да причинят стомашно-чревни увреждания в сравнение със „стандартните“ НСПВС, техният прием може също да причини нежелани реакции, включително симптоми на диспепсия, забавено зарастване на стомашни и дуоденални язви, задържане на течности и повишено кръвно налягане. В допълнение, едно проучване показа, че пациентите с РА, приемащи селективен COX-2 инхибитор (рофекоксиб), имат по-висока честота на тромботични усложнения (инфаркт на миокарда), отколкото пациентите, приемащи напроксен. Въпреки това, данните от други проучвания показват, че употребата на други селективни COX-2 инхибитори - мелоксикам и целекоксиб не води до повишаване на честотата на сърдечно-съдова тромбоза в сравнение с пациенти, приемащи "стандартни" НСПВС. Използването както на "стандартни" НСПВС, така и на селективни COX-2 инхибитори трябва да се извършва с изключително внимание при пациенти с намален вътресъдов обем или оток, свързан със застойна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, чернодробна цироза и с повишение на креатинина с повече от 2,5 mg%.
Ориз. 13. Водене на пациенти с ревматоиден артрит
ГлюкокортикоидиЛечение с ниски (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко ви позволява да контролирате адекватно ревматоидното възпаление , като не отстъпва в това отношение на "основните" антиревматични лекарства с приемлив профил на токсичност, намаляване на скоростта на рентгенова прогресия при пациенти с "ранен" активен РА (особено когато се комбинира с метотрексат). Назначаването на GCS е особено показано при пациенти, които не се повлияват от НСПВС или имат противопоказания за назначаването им в адекватна доза. За съжаление, при много пациенти опитът за отмяна на GCS води до обостряне на синовита, дори въпреки употребата на "основни" лекарства, тоест се развива функционална глюкокортикоидна зависимост.
Лечение с ниски (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.
Кортикостероиди за пулсова терапия (метилпреднизолон, дексаметазон) ви позволява да постигнете бързо (в рамките на 24 часа), но краткосрочно (3-12 седмици) потискане на активността на възпалителния процес, дори при пациенти, резистентни към предишна терапия. Въпреки това, ефектът от пулсовата терапия върху прогресията на ставното увреждане с рентгенови лъчи не е доказан.
Локална терапия с кортикостероиди има спомагателно значение. Целта му е да потисне активния синовит в началото на заболяването и обострянията му в една или повече стави, да подобри функцията на ставите. Въпреки това, глюкокортикоидите засягат само локалния процес (а РА е системно заболяване) и причиняват само временно подобрение. Най-ефективни са удължените глюкокортикоиди (триамцинолон, метилпреднизолон) и особено бетаметазон. Трябва да се има предвид, че не всяко обостряне на моноартрит при РА е свързано с активността на самото заболяване, може да е проява на инфекциозен или микрокристален артрит. Не се препоръчва да се извършват многократни инжекции на GCS в една и съща става по-често от веднъж на всеки три месеца. Необходимостта от по-чести инжекции може да отразява неадекватността на "основната" терапия.
Въпреки че пациентите с РА са склонни да развиват остеопороза независимо от глюкокортикоидната терапия, пациентите, получаващи дори ниски дози перорални кортикостероиди, имат повишен риск от остеопоротични фрактури. Това диктува необходимостта от периодично определяне на костната минерална плътност (BMD) с помощта на костна денситометрия (около веднъж на 12 месеца) и задължителното предписване на калций (1500 mg) и колекалциферол (400-800 IU на ден) от момента на приложение на GCS . В случай на недостатъчна ефективност е препоръчително да се използват други антиостеопорозни лекарства, като бифосфонати и калцитонин.
Основна терапия
Ефективността на „основните“ лекарства под формата на моно- (Таблица 1) или комбинирана (Таблица 2) терапия за овладяване на симптомите на ставно увреждане, положителен ефект върху прогресията на рентгеновите лъчи, функционалното състояние и качеството на живот, е установена. строго доказано в плацебо-контролирани проучвания. Смята се, че използването им може да намали общите разходи за медицински грижи за пациентите, а ранната адекватна „основна“ терапия може да помогне за увеличаване на продължителността на живота на пациентите с РА. Индикация за незабавно (в рамките на 3 месеца) предписване на "основни" лекарства е надежден ревматоиден артрит, при който въпреки употребата на НСПВС в адекватни дози, продължават болки в ставите, сутрешна скованост (или общо неразположение), активен синовит, персистиращо повишаване на ESR или CRP и/или признаци на ерозивно увреждане на ставите.
Характеристиките на "основните" лекарства, използвани за лечение на РА, са представени в таблици 3 и 4. "Основната" терапия намалява нуждата от НСПВС и глюкокортикоиди (и следователно вероятността от странични ефекти, възникващи по време на лечението с тези лекарства) , подобрява качеството на живот и дългосрочната прогноза. "Недостатъците" на основната терапия включват необходимостта от внимателно проследяване на развитието на страничните ефекти (Таблици 5-7).
Изборът на това или онова "основно" лекарство зависи от редица субективни и обективни фактори и трябва да бъде възможно най-индивидуализиран. За съжаление, сравнително малко проучвания са посветени на сравняването на ефикасността и безопасността на различни „основни“ лекарства и комбинирана терапия с няколко „основни“ лекарства. При жени в детеродна възраст, докато приемат повечето от "основните" лекарства, е необходима ефективна контрацепция, а в случай на бременност или кърмене, режимът на приемане на "основни" лекарства трябва да бъде променен.
Предвид високата безопасност, много ревматолози предпочитат да започнат „основната“ терапия с предписване на хидроксихлорохин или сулфасалазин , чиято ефективност (особено при пациенти с "ранен" РА) с умерена активност е доказана в много проучвания. Въпреки че монотерапията с хидроксихлорохин не забавя рентгеновата прогресия на ставното увреждане, като цяло е доста ефективна за подобряване на дългосрочната прогноза на заболяването. Сулфасалазин потиска възпалението по-бързо от хидроксихлорохин през първия месец от началото на терапията. Освен това по време на лечението се наблюдава забавяне на рентгеновата прогресия на заболяването. Страничните ефекти като гадене и коремна болка са леки и обикновено се развиват през първите няколко месеца от лечението. Честотата на нежеланите реакции намалява с бавно увеличаване на дозата на лекарството. Въпреки това, левкопения и други по-тежки странични ефекти могат да се развият по време на всеки период на лечение, което диктува необходимостта от периодични лабораторни изследвания. При липса на клиничен ефект в рамките на 4 месеца е необходимо да се предпише друго "основно" лекарство.
При пациенти с "активен" РА или с рискови фактори за неблагоприятна прогноза, лекарството на избор е метотрексат който има най-благоприятното съотношение ефикасност/токсичност. Това ни позволява да го разглеждаме като „Златен стандарт“ на фармакотерапията на РА при тестване на ефективността и безопасните нови "основни" лекарства. Има доказателства, че повече от 50% от пациентите с РА могат да приемат метотрексат повече от 3 години, което е значително повече от другите „основни“ лекарства. Като цяло, прекратяването на лечението с метотрексат е по-вероятно да бъде свързано с нежелани реакции, отколкото с неуспех на лечението. Честотата на много странични ефекти (стоматит, гадене, диария, алопеция) може да бъде намалена с прилагане на фолиева киселина, без загуба на ефективност. Относителни противопоказания за назначаването на метотрексат са чернодробно заболяване, значително бъбречно увреждане, белодробно заболяване и злоупотреба с алкохол. Въпреки че най-честата нежелана реакция е повишаване на чернодробните ензими, рискът от тежко увреждане на черния дроб е нисък. Чернодробната биопсия е показана само при пациенти с персистиращо повишаване на чернодробните ензими след прекратяване на лечението.
Пациенти, при които лечението с метотрексат е противопоказано, при които на фона на лечение с метотрексат (до 25 mg / седмица) не е възможно да се постигне трайно клинично подобрение или да се развият странични ефекти, назначаването на нов "основен" лекарството е показано лефлуномид , "Биологични" агенти , или други "основни" лекарства под формата на моно - или комбинирана терапия (фиг. 14). Намаляването на активността на RA и забавянето на прогресията на рентгеновите лъчи на фона на лечение с лефлуномид се изразява в същата степен, както при употребата на метотрексат. Освен това лефлуномид може успешно да се използва в комбинация с метотрексат при пациенти, при които монотерапията с метотрексат не е достатъчно ефективна. Въпреки това, при пациенти, получаващи комбинирана терапия с метотрексат и лефлуномид, повишаване на концентрацията на чернодробните ензими се наблюдава много по-често, отколкото на фона на монотерапия с лефлуномид. Трябва да се има предвид, че тъй като метаболизмът на лефлуномид зависи от чернодробната ентероциркулация, това лекарство има много дълъг полуживот и може да остане в тялото повече от 2 години. За елиминирането му се препоръчва използването на холестирамин. Противопоказания за употребата на лефлуномид са чернодробно заболяване, имунни дефицити, употребата на римфапицин, което причинява повишаване на концентрацията на лефлуномид.
Ориз. 14. Управление на пациенти с ревматоиден артрит при неефективност на метотрексат
Златните соли са сред ефективните лекарства за лечение на РА. D-пенициламин и циклоспорин А се използват по-рядко днес, главно поради странични ефекти. Например, на фона на D-пенициламин е описано развитието на автоимунни синдроми (миастения гравис, синдром на Goodpasture, полимиозит). Дългосрочната употреба на циклоспорин А е ограничена от развитието на артериална хипертония и дозозависима бъбречна дисфункция, която понякога персистира след спиране на лекарството. В допълнение, много лекарства могат да повишат серумните нива на циклоспорин А и по този начин да допринесат за нефротоксичността на последния. Поради това се препоръчва циклосопорин А да се използва главно при пациенти с РА, които са "рефрактерни" на други "основни" лекарства.
"Антицитокинова" терапия
Едно от най-ярките постижения на фармакотерапията на РА е свързано с разработването на принципно нова група лекарства, които се наричат "биологични" агенти, чийто механизъм на действие е свързан с потискането на синтеза на "провъзпалителни" цитокини - TNF-a и IL-1, играещи, както вече беше отбелязано, основна роля в имунопатогенезата на РА. В момента при лечението на РА се използват 3 групи лекарства, 2 от които са моноклонални антитела (mAbs) срещу TNF-a - инфликсимаб (Remicade) и рекомбинантен разтворим TNF-a рецептор, свързан с Fc фрагмента на IgG (Etanercept) - инхибира синтеза и биологичните ефекти на TNF-a и рекомбинантен разтворим IL-1 антагонист (Anakinra), който потиска функционалната активност на IL-1 . Получени са данни, че използването на биологични инхибитори на TNF-a и IL-1 може да намали активността на имунопатологичния процес и да постигне клиничен ефект, да подобри качеството на живот и да забави рентгеновата прогресия на ставното увреждане дори при пациенти, които са резистентни към предишна терапия със стандартни "основни" лекарства. Всички лекарства са ефективни в комбинация с метотрексат при пациенти с активен РА, които не се повлияват от монотерапия с метотрексат. Infliximab е одобрен за употреба в комбинация с метотрексат, а Etanercept и Anakinra - като монотерапия или в комбинация с други "основни" лекарства, с изключение на "биологични" TNF-a инхибитори.
Екстракорпорални процедури
При комплексното лечение на тежка, резистентна към стандартната "базова" терапия на РА е препоръчително да се предписват различни екстракорпорални процедури, в т.ч. плазмафереза и имуноадсорбция с помощта на стафилококов протеин А .
Комбинирана терапия
Тъй като монотерапията с "основни" лекарства в много случаи не позволява да се контролира прогресията на РА, въпросът за възможността за използване комбинирана терапия с няколко "основни" лекарства (Таблица 2). Най-добре проучените комбинации са циклоспорин и метотрексат и тройна терапия с метотрексат, сулфасалазин и хидроксихлорохин. Въпреки това, трябва да се подчертае, че въпреки че комбинацията от циклоспорин и метотрексат е по-ефективна от монотерапията с метотрексат, при дългосрочната му употреба при някои пациенти се отбелязва развитие на артериална хипертония и повишаване на нивата на креатинин.
По-обещаваща област на лечение на РА е комбинираната терапия с "основни" (метотрексат, лефлуномид) и "биологични" (инфликсимаб и др.) лекарства.
Нефармакологични лечения
За да се предотврати прогресирането на деформацията на ставите, стереотипът на физическата активност трябва да се промени. Например, за да се предотврати развитието на улнарно отклонение, ръката трябва да извършва не лакътна, а радиална флексия: отворете крана и завъртете ключа в ключалката не с дясната, а с лявата ръка и т.н. Важен компонент на RA лечението е физиотерапия ... За ниска до умерена активност са показани различни методи. физиотерапия , особено лазерно облъчване на засегнатите стави. Спа лечението е показано само при пациенти с минимална активност на РА или в ремисия. Като ортопедична помощ използвайте ортези - специални устройства, изработени от термопласт, поставени по време на сън и държащи ставата в правилна позиция. Широко се прилагат протезирането на тазобедрени и коленни стави и хирургичното лечение на деформации на ръцете и краката.
Така през последните 5 години е постигнат значителен напредък в лечението на РА, който е значително по-голям, отколкото през всички предходни години. Надяваме се, че практическото използване на представените препоръки, базирани на международния опит в лечението на РА и „медицината, базирана на доказателства“, значително ще подобри прогнозата на това сериозно заболяване.
литература:1. Насонов Е.Л. Противовъзпалителна терапия при ревматични заболявания. Москва, Издателство "M-CITY", 1996, 345 стр.
2. Насонов Е.Л. Нестероидни противовъзпалителни средства (Перспективи на приложение в медицината) Москва, "Анко", 2000 г. Москва,
3. Насонов Е.Л. Нестероидни противовъзпалителни средства за ревматични заболявания: стандарти за лечение на рак на гърдата, 2001 г.; 9, 7-8; 265-270.
4. Насонов Е.Л. Перспективи за фармакотерапията на възпалителни ревматични заболявания: моноклонални антитела срещу тумор некрозис фактор. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284
5. Насонов Е. Д., Скрипникова И. А., Насонова В. А. Проблемът с остеопорозата в ревматологията. Москва. STIN, 1997; 429 стр.
6. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоиден артрит, Москва, "АНКО", 2001, 328 стр.
7. Харис Е, Д. младши Ревматоиден артрит: патофизиология и последици за терапията. N. Engl. J. Med., 1990;322:1277-1289
8. Американски колеж по ревматология Ad Hoc комитет за клинични насоки. Насоки за лечение на ревматоиден артрит. Arthritis Rheum, 1996; 39: 713-722.
9. Американски колеж по ревматология Ad Hoc комитет за клинични насоки. Насоки за наблюдение на лекарствената терапия при ревматоиден артрит. Arthritis Rheum, 1996; 39: 723-731.
10. Подкомитет на Американския колеж по ревматология за насоки за ревматоиден артрит. Насоки за лечение на ревматоиден артрит. Актуализация от 2002 г. Артрит Ревматизъм, 2002; 46: 328-346.
Винаги е необходимо да се прецени балансът между риска и ползата, тъй като предписването на всяко лекарство е свързано с определен риск.
Отговорът на фармакотерапията зависи както от характеристиките на отделния пациент, така и от неговото поведение, навици (консумация на определени храни и хранителни добавки, спазване на предписания режим на дозиране на лекарството), наличието на бъбречна или чернодробна недостатъчност, други съпътстващи заболявания и употребата на други лекарства. Грешките при предписване (избор на грешно лекарство, грешно четене на рецепта, приемане на грешно лекарство) също оказват влияние върху ефективността на лечението.
Придържане към предписаната фармакотерапия
Придържането (спазването) е мярка за това колко стриктно пациентът спазва предписания план за лечение. В случай на лекарствена терапия, спазването на предписания режим предполага навременното получаване на лекарството и приемът му в стриктно съответствие с предписаната доза, честотата на приложение и продължителността на лечението. На пациентите трябва да се напомни, че ако спрат приема или се отклонят от предписания режим на дозиране на лекарството, е необходимо да информират лекуващия лекар за това, което рядко се случва на практика.
Само около половината от пациентите приемат лекарствата си, както е предписано от лекаря. Най-честите причини за липса на придържане към фармакотерапията са:
- необходимостта от често приемане;
- отричане на наличието на болестта;
- липса на разбиране за ползите от лекарствената терапия;
- разходи за лечение.
Има и други причини. Децата са по-малко склонни да се придържат към предписания режим на лечение. Най-нисък комплайънс се наблюдава при хронични заболявания, изискващи комплексно продължително лечение. Родителите може да не разбират напълно инструкциите за употреба на лекарства и след 15 минути забравят половината от информацията, получена от лекаря.
Пациентите в напреднала възраст се придържат към терапията в същата степен като другите възрастни пациенти. Въпреки това, факторите, които намаляват съответствието (например финансови затруднения, употребата на няколко лекарства или лекарства, които изискват многократни дози на ден), са по-чести сред по-възрастните пациенти. Когнитивните увреждания могат допълнително да намалят съответствието. Понякога предписващият лекар е принуден да бъде креативен при избора на лекарство, като предписва най-лесния за използване наличен аналог. Например, при пациенти с хипертония, които имат затруднения при приемане на перорални лекарства, клонидин може да бъде предписан като трансдермална терапевтична система, която трябва да се заменя ежеседмично от медицинска сестра или семейство.
Най-очевидният резултат от неспазването на предписаната терапевтична схема е невъзможността да се облекчи състоянието на пациента или да се постигне излекуване. Смята се, че това обстоятелство води до 125 000 смъртни случая годишно сред пациентите със сърдечно-съдови заболявания. Придържането на пациента към предписаната терапия може да предотврати до 23% от помещенията в старческите домове, до 10% от хоспитализациите, много посещения при лекар, диагностични тестове и много ненужни лечения. В някои случаи намаленото спазване може да доведе до увеличаване на тежестта на заболяването. Например, пропускането на приема или ранното прекратяване на антибактериална или антивирусна терапия допринася за нарастването на резистентността на патогените.
Фармацевтите и фармацевтите в аптеките и медицинските сестри могат да помогнат за идентифициране и разрешаване на проблеми със съответствието. Например, служител на аптека може да забележи, че пациентът не се връща, за да получи предписано лекарство, или го прави преждевременно. Чрез обсъждане на назначените от лекар срещи с пациента, фармацевтът или медицинската сестра могат да идентифицират и да помогнат за премахване на недоразуменията или притесненията на пациента. Лекарят може да промени режима на приемане на лекарството, което е трудно или често за пациента, или да замени последния с безопасно, ефективно, но по-евтино лекарство.
Грешки при предписване
Грешките при предписване водят до повишена честота на фармакотерапевтичните усложнения.
Основните им причини са:
- Грешен избор на лекарство, предписването му в неадекватна доза, грешен режим на дозиране и / или продължителността на курса на лечение.
- Погрешно разчитане на рецептата от служител на аптека, в резултат на което се отпуска неправилно лекарство или неговата дозировка.
- Неправилно разчитане на опаковката от служител на аптеката, в резултат на което се отпуска неправилно лекарство или неговата дозировка.
- Неправилни инструкции за пациента.
- Неправилно приложение на лекарството от медицински специалист или пациент.
- Неправилно съхранение на лекарството от служител или пациент на аптека, което води до намаляване на неговата активност.
- Използването на лекарства с изтекъл срок на годност, което води до намаляване на тяхната активност.
- Пациент, приемащ лекарството неправилно.
Грешките при предписването са често срещани, особено при определени категории пациенти. Рисковата група включва възрастни хора, жени в детеродна възраст и деца. Лекарствените взаимодействия са особено чести при пациенти, приемащи множество лекарства. За да намалите риска, трябва да знаете всички лекарства, които пациентът приема (включително тези, предписани от други лекари и отпускани без рецепта) и да поддържате списъка актуален. Пациентите трябва да бъдат убедени в необходимостта от съставяне на пълен списък на взетите лекарства, така че, ако е необходимо, да го предоставят на лекуващия лекар или друг медицински специалист. Рецептата трябва да бъде написана възможно най-ясно.
Някои лекарства имат подобни имена, което може да доведе до объркване, ако са нечетливи. Дешифрирането на някои традиционни обозначения, които могат да бъдат разчетени погрешно, помага да се избегнат грешки. Например „1 r / d“ може лесно да се обърка с „4 r / d“, така че е за предпочитане да пишете „веднъж на ден“. Използването на рецепти от принтер помага да се избегнат проблеми с нечетлив почерк или неправилни съкращения.
В болниците са възможни и грешки при предписването на лекарства. По-специално, лекарството може да бъде дадено на грешен пациент в неподходящо време или погрешно да бъде предписан грешен начин на приложение. Някои лекарства трябва да се прилагат бавно интравенозно; някои не могат да бъдат въведени паралелно. Ако се открият такива грешки, е необходимо незабавно да информирате лекаря и да се консултирате с фармацевт. Електронните системи за дозиране намаляват вероятността от подобни грешки.
Лекарствата трябва да се съхраняват по такъв начин, че да се гарантира, че остават активни. Аптеките, изпращащи лекарства по пощата, също трябва да спазват необходимите правила за доставка. Често лекарствата не се съхраняват правилно от пациентите и в този случай се увеличава вероятността те да загубят своята ефективност много преди датата на изтичане. Опаковката трябва ясно да посочва дали лекарството трябва да се съхранява в хладилник или на хладно място, защитено от излагане на високи температури или слънчева светлина или при спазване на специални условия за съхранение. От друга страна, ненужните предпазни мерки намаляват вероятността от придържане към предписаната терапевтична схема и водят до ненужна загуба на време на пациента. Например, неотворен инсулин трябва да се съхранява в хладилник; отворена бутилка обаче може да се съхранява дълго време извън хладилника, на място, свободно от излагане на прекомерна топлина или пряка слънчева светлина.
Употребата на лекарства с изтекъл срок на годност е доста често срещана. Такива лекарства обикновено стават неактивни и в някои случаи (например ацетилсалицилова киселина или тетрациклин) са опасни.
Най-често грешките възникват, когато пациентите нямат информация как да приемат правилно лекарството. В резултат на това те могат погрешно да приемат грешното лекарство или да приемат грешната доза от лекарството. Поради това пациентите трябва да получат информация за това каква доза от лекарството трябва да се приема и защо е предписано именно това лекарство. Желателно е тази информация да бъде запазена от пациента в писмен вид. Също така трябва да се препоръча да се консултирате с фармацевт относно употребата на лекарството. Опаковката трябва да е удобна, но безопасна. При липса на вероятност от достъп на деца до лекарства и пациентът има затруднения при отваряне на контейнера с лекарството, трябва да се използва обикновена опаковка без механизми за защита на децата.
Лекарствени взаимодействия
Лекарственото взаимодействие е промяна в ефектите на лекарството поради скорошен или едновременен прием на две или повече лекарства (лекарствено взаимодействие) или прием на лекарството заедно с храна.
Лекарствените взаимодействия могат да доведат до увеличаване или намаляване на ефекта на едно или повече лекарства в комбинацията. Клинично значимите взаимодействия често са предсказуеми и обикновено нежелателни. може да доведе до странични ефекти или липса на терапевтично действие. По-рядко клиницистите могат да използват предвидими лекарствени взаимодействия, за да постигнат желания терапевтичен ефект. Например, едновременното приложение на лопинавир и ритонавир на пациент с ХИВ води до забавяне на метаболизма на лопинавир и повишаване на неговата плазмена концентрация, което повишава ефективността на терапията.
При едновременното приложение на две лекарства със сходни свойства е възможно сумирането на техните ефекти. Например, когато пациентът приема един бензодиазепин като транквилант и друг като хапче за сън за една нощ, кумулативният им ефект може да доведе до токсичност.
Лекарствените взаимодействия се подразделят:
- по фармакодинамика,
- фармакокинетични.
При фармакодинамично взаимодействие едно лекарство променя чувствителността или реакцията на тялото към друго, като има подобен (агонистичен) или противоположен (антагонистичен) ефект. Тези ефекти обикновено се реализират на рецепторно ниво, но могат да възникнат и в резултат на въздействие върху вътреклетъчните системи.
При фармакокинетично взаимодействие едно от комбинираните лекарства обикновено променя абсорбцията, разпределението, свързването с протеини, метаболизма или елиминирането на другото. Съответно количеството и продължителността на ефекта на първото лекарство върху рецептора се променят. Фармакокинетичното взаимодействие променя тежестта и продължителността на ефекта, но не и вида му. Често може да се предвиди въз основа на характеристиките на отделните лекарства или да се открие чрез проследяване на тяхната концентрация или клинични симптоми.
Минимизиране на лекарствените взаимодействия. Лекуващият лекар трябва да е наясно с всички лекарства, които пациентът приема, вкл. предписани от други специалисти, без рецепта и хранителни добавки. Препоръчително е да попитате пациента за естеството на диетата и консумацията на алкохол. Минималното количество от лекарството трябва да бъде предписано в минималната ефективна доза за най-кратък период от време. Необходимо е да се определят ефектите (желани и странични ефекти) на всички приемани лекарства, тъй като те обикновено включват редица потенциални лекарствени взаимодействия. За да се избегне токсичност поради непредвидими лекарствени взаимодействия, трябва да се използват лекарства с по-широк терапевтичен диапазон.
Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за развитие на нежелани реакции, особено след като са направени промени в режима на лечение; някои взаимодействия (например в резултат на ензимна индукция) могат да се появят след седмица или по-късно. Лекарствените взаимодействия трябва да се разглеждат като възможна причина за всякакви неочаквани усложнения. Ако се развие неочаквана клинична реакция, може да се наложи лекарят да определи серумната концентрация на отделните взети лекарства. Въз основа на тази информация, както и при получаване на съответната информация в литературата или от експерт – клиничен фармаколог, е възможно коригиране на дозата до постигане на желания ефект. Ако коригирането на дозата е неефективно, лекарството трябва да бъде заменено с друго, което не взаимодейства с тези, които пациентът получава.
Фармакогенетика
Фармакогенетиката изучава разликите във фармакологичния отговор в зависимост от генетичната структура на организма.
Активността на ензимите, които метаболизират лекарствата, често варира значително при здрави хора. В резултат на това скоростта на елиминиране на това или онова лекарство може да се различава десетки пъти. Повечето от тези разлики се дължат на генетични фактори и стареене.
Генетично обусловените промени в метаболизма на лекарствата (например поради различни дейности на ензимите, които извършват неговото ацетилиране, хидролиза, окисляване или други трансформации) могат да имат клинични последици. Например, на пациенти, които бързо метаболизират определени лекарства, може да се наложи да се дават по-високи дози или по-чести дози, за да се постигне терапевтична концентрация на лекарството в кръвта. В същото време пациентите, които бавно метаболизират определени лекарства, за да избегнат интоксикация, може да се наложи да предписват лекарството в по-малки дози с по-ниска честота на приложение, по-специално това се отнася за лекарства с малка ширина на терапевтично действие. Например, при пациенти с възпалително заболяване на червата, които изискват азатиоприн, се извършва генотипиране на тиопурин метилтрансфераза (TPMT), за да се определи оптималната начална доза на лекарството. Повечето генетични разлики не могат да бъдат предвидени преди приложението на лекарството, но за нарастващ брой лекарства (напр. карбамазепин, клопидогрел, варфарин) вариабилността, ефикасността и рискът от токсичност могат да бъдат свързани с определени генетични различия. Освен това е възможно взаимодействието на фактори на околната среда и тялото на пациента, което води до промяна в отговора на лекарствената терапия.
Плацебо
Плацебо е неактивно вещество или интервенция, често използвана в контролирани проучвания за сравняване с потенциално активни лекарства.
Терминът плацебо (лат. „ще ми хареса“) първоначално се отнася за неактивни, безвредни вещества, които се дават на пациентите с цел подобряване на тяхното благосъстояние под въздействието на силата на внушението. По-късно фалшиви интервенции (например фалшива електрическа стимулация, симулирани хирургични процедури) също бяха включени в плацебото. Терминът понякога се използва за обозначаване на активни лекарства, давани единствено като плацебо за състояния, за които те всъщност не са ефективни за лечение (например антибиотик за пациенти с вирусна инфекция). Проявите на плацебо ефекта са по-често субективни (например главоболие, гадене), отколкото обективни (скорост на зарастване на рани, степен на инфекция на изгаряния).
Ефекти... Въпреки че плацебото са физиологично неактивни, те могат да имат реални ефекти – положителни или отрицателни. Тези ефекти обикновено са свързани с очакването, че лекарството ще действа; Чакането за появата на нежелани реакции понякога се нарича ноцебо ефект. Плацебо ефектът обикновено се проявява със субективни реакции (напр. болка, гадене), а не обективни (напр. скорост на зарастване на язви, скорост на инфекция в рани от изгаряне).
Степента на отговора към плацебо зависи от много фактори, като:
- проявлението на увереност в положителния ефект от страна на лекаря („това лекарство ще ви накара да се почувствате много по-добре“ срещу „има шанс да ви помогне“);
- очакванията на пациента (ефектът е по-голям, ако пациентът е уверен, че получава активно вещество, отколкото когато знае, че може да получава плацебо);
- вид плацебо (веществата за интравенозно приложение имат по-голям ефект от тези, приемани през устата).
Плацебо ефектът не се наблюдава при всички пациенти и е невъзможно да се предвиди предварително кой ще го прояви. Връзката между личностните черти и плацебо реакцията е обсъждана много пъти, но в действителност не е напълно установена. Въпреки това пациентите, които се чувстват силно зависими от лекаря или се стремят да му угодят, са по-склонни да изпитат положителни ефекти; експресивните индивиди по-често декларират появата на ефекти, както положителни, така и отрицателни.
Използване в клинични изпитвания. Много клинични проучвания сравняват ефекта от активното лечение с плацебо. След това оцененият плацебо ефект трябва да бъде изваден от общия наблюдаван ефект, за да се определи истинският терапевтичен ефект. С други думи, необходимо е да се оценят клиничните и статистически значими разлики. В някои проучвания плацебото облекчава симптомите на заболяването при голяма част от пациентите, което затруднява определянето на ефекта от активното лечение.
Използване в клиничната практика. В редки случаи може да се предпише плацебо, когато лекарят прецени, че заболяването на пациента е леко и не изисква назначаването на активни лекарства или когато изобщо няма ефективно лечение (например при неспецифично неразположение, умора) . Това често се оправдава с факта, че удовлетворява желанието на пациента да получи лечение, без да го излага на риск от нежелани реакции и в някои случаи да кара пациента да се чувства по-добре (поради ефекта на плацебо или спонтанно подобрение).
Етични аспекти... В клиничните проучвания въпросът за приемливостта на употребата на плацебо като такъв става обект на етичен дебат. Когато е налице ефективно лечение (например опиоидни аналгетици за силна болка), обикновено се счита за неетично да се лишават участниците в проучването от лечение с плацебо. В такива случаи контролните групи пациенти получават стандартно активно лечение. Тъй като участниците в проучването са наясно предварително, че има вероятност да получат плацебо, няма опасения за умишлена измама.
В същото време, когато на пациент се предписва плацебо в реалната клинична практика, не му се казва, че получава неактивно лечение. В този случай етиката на подвеждането на пациента става спорна. Някои клиницисти считат този подход за неетичен и, ако е известен, пагубен за отношенията лекар-пациент. Други твърдят, че е много по-неетично пациентът да не се лекува, като по този начин се лишава от възможността да се чувства по-добре. Предписването на фармакологично активно лекарство на пациент само като плацебо може също да се счита за противоречащо на биоетичните принципи, тъй като в този случай пациентът е изложен на риск от реални странични ефекти (за разлика от ноцебо ефекта).
Изследване на нови лекарства
Потенциалните лекарства могат да бъдат намерени чрез пълномащабен скрининг на стотици или хиляди молекули за биологична активност. В други случаи познаването на специфичните молекулярни аспекти на патогенезата на дадено заболяване дава възможност да се използва рационален подход за създаване на нови лекарства чрез компютърно моделиране или модификация на съществуващи фармакологично активни молекули.
В ранните предклинични проучвания се изследват потенциално активни съединения при животни, за да се оценят желаните ефекти и токсичност. Веществата, за които е доказано, че са ефективни и безопасни, стават кандидати за по-нататъшно изследване при хора. В Съединените щати протокол, описващ клинично изпитване, трябва да бъде одобрен от ревизионния съвет на съответната институция и Американската администрация по храните и лекарствата (FDA), които след това разрешават изследване на новото лекарство. От този момент започва срокът на валидност на патента за лекарството, като обикновено дава на собственика изключителни права за следващите 20 години; обаче, лекарството не може да бъде пуснато на пазара без одобрението на FDA.
Клинично изпитване фаза 1 оценява безопасността и токсичността на лекарството при хора. За целта различни дози от изследваното вещество се приемат от малък брой (обикновено от 20 до 80) здрави доброволци (обикновено млади мъже), за да се определи дозата, при която се появяват първите признаци на токсичност.
Целта на фаза 2 е да се потвърди, че лекарството е активно при специфична патология. Изследваното лекарство се назначава на група от до 100 пациенти за лечение или профилактика на тази патология. Допълнителна задача на тази фаза е да се определи оптималният режим на дозиране.
Проучванията от фаза 3 оценяват ефекта на лекарството върху по-големи (100 до няколко хиляди) и хетерогенни популации пациенти, за да се потвърди клиничната полезност на изследваното лекарство. Тази фаза също сравнява лекарството със съществуващата стандартна терапия и/или плацебо. Практикуващи лекари и много болници могат да бъдат включени в изследването. Основната цел на тази фаза е да се потвърди ефективността на лекарството и възможните му ефекти (както положителни, така и отрицателни), които може да не бъдат открити при проучванията от 1-ва и 2-ра фаза.
Когато се съберат достатъчно данни за регистрация на лекарствен продукт, материалите се предават на контролиращата организация, която дава разрешение за пускането му на пазара. Често отнема около 10 години от ранния етап на разработване на лекарството до регистрацията.
Фаза 4 изпитвания се провеждат, след като лекарството бъде одобрено и пуснато на пазара. Такива проучвания обикновено са непрекъснати и включват големи популации пациенти. Често такива проучвания включват специфични подгрупи пациенти (напр. бременни жени, деца, пациенти в напреднала възраст). Проучванията от фаза 4 също предполагат редовни съобщения за нежелани събития, които се развиват с лекарството. Някои лекарства, одобрени от FDA след фаза 3, впоследствие бяха преустановени, след като във фаза 4 бяха идентифицирани нови сериозни странични ефекти.
Патологичните промени в костно-ставния апарат възникват още при нашите далечни предци. И съвременната медицина дава разочароващи факти: повече от половината от населението на нашата страна (над 65 години) страда от ставни заболявания; един от тях - артроза - не засяга само 3% от възрастните хора, останалите са изправени пред нейните прояви. Ревматоидният артрит след 5 години от началото на своето развитие води до инвалидизация. Основната причина за това явление е липсата на адекватно лечение, поради което е разработен международен протокол за лечение на хронични ставни заболявания.
Болката като постоянен спътник на живота
За почти всеки човек, диагностициран с полиартрит, болката се превръща в постоянен спътник в живота. Най-често болката е свързана с развитието на възпаление на вътрешния слой на ставната капсула, който покрива повърхността на всички елементи, които образуват ставата (включително сухожилията), с изключение на хрущялните области. Основните функции на този слой са храненето на хрущяла, поглъщането на удара и защитата на ставната кухина от инфекция.
Изследванията показват тъжна картина:
- при 1/5 от всички пациенти с полиартрит постоянните болкови усещания по интензитет надвишават средния праг;
- интензивността на болката засяга продължителността на живота на възрастните хора повече, отколкото риска от развитие на животозастрашаващи състояния.
Острата болка става причина за развитието на функционално увреждане на ставата още в ранните стадии на заболяването. Той потапя човек в състояние на постоянен емоционален стрес, тревожност и дори депресия, което от своя страна води до сърдечно-съдови нарушения. Следователно премахването на болката е основната задача при лечението на полиартрит от всякакъв произход.
Официални стандарти за фармакотерапия
Първият проблем, който трябва да бъде решен от връзките на веригата от правилно избрана терапия, е облекчаването на болката. В традиционната фармакологична практика за тази цел се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства.
Първата връзка: противовъзпалителна терапия
Възпалението на ставите протича с освобождаването на специфични протеини (медиатори на възпаление), които причиняват разграждане на ставните тъкани и поява на общи симптоми: повишена телесна температура, умора, слабост. НСПВС инхибират синтеза на тези протеини и подобряват общото благосъстояние. Обикновено се предписват следните лекарства:
- диклофенак;
- индометацин;
- пироксикам;
- ибупрофен.
Но представителите на тази група лекарства имат много странични ефекти, които причиняват развитието на вторични патологии на фона на основното лечение. Така че са установени следните видове негативни ефекти на тези лекарства върху тялото на пациента:
- увреждане на стомашно-чревния тракт, способността да се провокира образуването на ерозии и кървене;
- увреждане на бъбречната тъкан, което води до развитие на интерстициален нефрит;
- изразен отрицателен ефект върху клетките и чернодробната функция;
- опасността от употреба при пациенти със съпътстващи белодробни заболявания, поради способността да провокират пристъпи на бронхоспазъм;
- забавяне на процесите на възстановяване на хрущялния слой на ставата;
- повишено кръвно налягане.
Тези странични ефекти значително намаляват качеството на живот на пациентите с полиартрит. Затова фармаколозите са насочили усилията си към създаването на ново поколение противовъзпалителни лекарства и са постигнали добри резултати.
Лекарствата от ново поколение (т.нар. селективни COX2 инхибитори) са в състояние да потискат синтеза на протеини, които провокират възпаление не само в ставите, но и в други органи и тъкани, по-специално в съдовете. Освен това те имат редица предимства пред своите предшественици:
- много по-рядко причиняват развитието на вторична патология от органите на храносмилателната система;
- нямат отрицателен ефект върху синтеза на нови клетки в хрущялната тъкан на ставата;
- не разрушавайте бъбречната тъкан;
- инхибират образуването на клетки, които разрушават костната тъкан, поради което са особено ефективни при съпътстваща остеопороза;
- може да се използва при пациенти с артериална хипертония, тъй като не оказват значително влияние върху повишаването на кръвното налягане;
- може да се използва дълго време като основно фармацевтично средство при пациенти с деформиращ остеоартрит с тежък синдром на персистираща болка.
Въпреки това много от лекуващите лекари упорито продължават да лекуват полиартрит с лекарства от друга група НСПВС, придържайки се към остарелите стандарти за лечение. Освен това има неоснователни предположения за негативния ефект на селективните COX 2 инхибитори върху състоянието на сърдечно-съдовата система и способността им да причиняват чернодробна дисфункция. Последните проучвания доказват, че подобни твърдения са невалидни.
Основните представители на тази група лекарства:
- нимезулид;
- мелоксикам;
- celebrex (целекоксиб);
- рофекоксиб;
- това е долак;
- цимикоксиб и други коксиби;
- лорноксикам.
Въпреки това, когато приемате дори най-ефективния от тези средства, е необходимо да се намери оптималната доза, тъй като малките количества водят до недостатъчен ефект, а твърде големите дози са токсични. Нимезулид (Nise) е най-ефективен при дневна доза от 200 mg; мелоксикам - 15 mg, celebrex - 100-400, средно 200 mg.
Втора връзка: аналгетици
Европейските и местните ревматолози се придържат към гледната точка, че основното лекарство за лечение на полиартрит трябва да бъде именно упойката, а курсът на приемане на НСПВС трябва да избледнее на заден план и да бъде възможно най-кратък. Но като се има предвид факта, че полиартритът е дългосрочно текущо заболяване, което е придружено от постоянно възпаление на ставните елементи, много експерти все още извеждат нестероидните противовъзпалителни лекарства на първо място.
Най-известните лекарства, използвани сред аналгетиците са: катадолон, реопирин и бутадион. Последното лекарство се предлага и под формата на мехлем, което позволява да се приложи локално в лезията.
Трета връзка: хондропротектори
Хондропротекторите са бавнодействащи лекарства, които ви позволяват да контролирате процесите, протичащи вътре в ставата с полиартрит. Те се основават на една от 2-те основни съставки на хрущялната тъкан: глюкозамин и хондроитин. Има лекарства, които включват и двата компонента.
Няма фундаментална разлика в ефектите от приема на един от горните компоненти, тъй като те са тясно свързани в организма: глюкозаминът стимулира производството на хондроитин, а хондроитинът, разпадайки се, образува глюкозамин. И двете средства позволяват не само да забавят разпадането на хрущялните слоеве на ставата, но и да ги възстановят частично. Освен това е доказано, че тези лекарства имат аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Противовъзпалителните свойства на хондроитина позволяват да се разглежда като обещаващо лекарство за лечение на заболявания, които не са свързани с опорно-двигателния апарат.
Основните лекарства от тази група:
- терафлекс (комплексен препарат);
- хондроитин сулфат;
- дон (монопрепарат на базата на глюкозамин);
- артра.
Всички те трябва да се приемат продължително време, тъй като първият ефект се появява едва след месец от началото на приема.
Четвърта връзка: мускулни релаксанти
Тези лекарства премахват рефлекторните мускулни спазми като един от факторите, провокиращи развитието на болка. Те повишават терапевтичната активност на нестероидните противовъзпалителни средства с около 1/4.
Използването на мускулни релаксанти помага да се постигне следния ефект:
- намаляване на синдрома на болката;
- предотвратяване на образуването на контрактури;
- подобряват функцията на опорно-двигателния апарат.
Използват се предимно релаксанти с централен тип действие: сирдалуд, мидокалм, баклофен, транксен, диазепам. Всички те имат широк спектър от странични ефекти: причиняват сънливост, мускулна слабост, сухота в устата и понижаване на кръвното налягане. Най-леките лекарства са сирдалуд и мидокалм.
Народни средства като допълнение към основното лечение
Традиционната медицина предлага голямо разнообразие от лечения за артрит. Най-ефективните от тях са средствата за апи- и фитотерапия.
Лечението с компреси или разтриване с различни алкохолни тинктури е популярно сред пациентите с полиартрит. Това е наистина добър начин за облекчаване на болката и донякъде намаляване на възпалението, но трябва да се помни, че традиционната медицина все още не може да предложи ефективно патогенетично лечение на полиартрит. Следователно, неговите методи могат да се използват само в комбинация с традиционния режим на лечение.
Не бива да се забравя, че традиционната медицина често използва билкови продукти. А съвременните условия на околната среда карат човек да се съмнява дълбоко в качеството и безопасността на активните съставки.
Не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар, преди да лекувате заболявания. Това ще помогне да се вземе предвид индивидуалната поносимост, да се потвърди диагнозата, да се уверите, че лечението е правилно и да се изключат отрицателните лекарствени взаимодействия. Ако използвате рецепти, без да се консултирате с Вашия лекар, тогава това е изцяло на ваш собствен риск. Цялата информация на сайта е представена само за информационни цели и не е медицинска помощ. Цялата отговорност за приложението се носи от вас.
Зареждане ...