2
1 FGAOU VO Първият Московски държавен медицински университет на името на М.В. ТЯХ. Московски държавен медицински университет (Сеченов университет), Москва
2 GBUZ "DGKB No 9 на име. Г.Н. Сперански ДЗМ ", Москва; FSBI NMITs DGOI im. Дмитрий Рогачев "Министерство на здравеопазването на Русия, Москва
За цитиране: Moonblit D.B., Korsunsky I.A. Про- и пребиотици в профилактиката и лечението на алергични заболявания // BC. 2016. No6. S. 354-357
Статията разглежда аспекти на употребата на про- и пребиотици в превенцията и лечението на алергични заболявания
За цитиране. Moonblit D.B., Korsunsky I.A. Про- и пребиотици в превенцията и лечението на алергични заболявания // BC. 2016. No 6. С. 354–357.
Въведение
От втората половина на XX век. се наблюдава значително увеличение на разпространението на алергични заболявания като атопичен дерматит, алергичен ринит и астма. Според последните данни от Международното изследване на астмата и алергиите в детството, което съдържа данни за повече от милион деца от 98 държави, се наблюдава високо разпространение на алергичните заболявания както в развитите страни, така и в икономически изостаналите.
Тези алергични заболявания вече са сред най-належащите проблеми на общественото здраве по света. По този начин в САЩ бронхиалната астма ежегодно причинява 10,1 милиона дни отсъствие от училище, 200 хиляди хоспитализации, 1,9 милиона дни стационарно лечение. Алергичният ринит има значително въздействие върху качеството на живот на пациентите, което води до 3,4 милиарда долара разходи за лекарства и посещения на лекар годишно. Атопичният дерматит също намалява домакинския бюджет. Например в Канада свързаните общи разходи са около 1,4 милиарда канадски долара годишно.
През 1989 г. Страчан излага т. Нар. „Хигиенна хипотеза“, предполагайки, че изразеното нарастване на разпространението на алергични заболявания може да бъде свързано с намаляване на микробното антигенно натоварване върху тялото на детето, което от своя страна засяга имунната система отговор. Тази теория беше подкрепена от проучвания върху животни: учените идентифицираха разликите между популациите от Th1 и Th2 лимфоцити и доказаха, че инфекциите водят до Th1 отговор и освобождаване на съответните цитокини, като от своя страна потискат Th2 отговора, свързан с IgE-медиирани алергични реакции.
Не всички последващи имунологични и епидемиологични изследвания обаче потвърждават теорията за „излишната хигиена“. По-късно имаше предложения за връзката между чревната микробиоценоза и имунната система чрез взаимодействието на дендритни и Т-регулаторни клетки, бактериални метаболити и цитокини, които могат да помогнат за разбирането на механизма на алергиите. В резултат на експериментите се появи нова насока в изследванията, посветена на модифицирането на бактериалната колонизация на червата с помощта на про- и пребиотици.
Какво представляват про, пре- и синбиотиците?
Историята на пробиотиците започва преди повече от сто години, когато Иля Мечников, работещ в лабораторията на Пастьор в Париж, изказва хипотезата, че млечнокиселите бактерии могат да подобрят човешкото здраве и да удължат живота. Диетата му с мляко, ферментирало от бактерия, която той нарича „български бацил“, става широко известна в Европа. Пробиотиците са получили името си през 1965 г., когато Лили и Стилуел са идентифицирали микробни фактори, които могат да стимулират растежа на други микроорганизми, за разлика от ефекта на антибиотиците.
Пробиотицисе наричат живи микроорганизми, които могат да бъдат включени в различни видове храни (включително лекарства и хранителни добавки) и са показали ползи за човешкото здраве в контролирани проучвания.
Пробиотичните щамове са класифицирани според характеристики като клас, вид и буквено-цифрово наименование. По-често от други, следните пробиотични щамове са били използвани в проучвания, насочени към предотвратяване на развитието на алергични заболявания: лактобацили: L. rhamnosus (главно HN001 и GG), L. acidophilus, L. reuteri, L. lactis; бифидобактерии: B. animalis, B. longum, B. bifidum, B. lactis.
Специфичността на щама е изключително важна, тъй като резултатите от клинични проучвания, както и мета-анализи и статии за преглед на конкретни щамове, не могат да бъдат използвани като доказателство за ефективността на щамове, за които все още не са проведени изследвания. Също така, ако ефективността на даден щам е потвърдена при определена доза, не може да се каже, че с намаляване на дозата ефективността му ще остане.
Нека се опитаме да приложим този постулат към клиничната практика. Ако например щамовете L. acidophilus и B. infantis са включени в състава на лекарството, което даваме на пациента, и искаме да постигнем ефекта, показан в проучването, в което е използван щам L. rhamnosus , тогава този подход е фундаментално погрешен. Необходимо е също така да се сравни дозата на пробиотика, която е показала благоприятен ефект, с дозата, съдържаща се в лекарството, което предписваме на пациента.
Пребиотици- това са хранителни вещества, които се усвояват слабо и по този начин имат положителен физиологичен ефект върху гостоприемника, като селективно стимулират необходимия растеж или активност на чревната микрофлора.
Много пребиотици се използват като хранителни добавки в шоколада, бисквитките, сладкишите, млечните продукти и зърнените култури. От най-известните пребиотици е необходимо да се отбележат олигофруктоза, инулин, галакто-олигозахариди, лактулоза, както и олигозахариди в кърмата.
Накрая е необходимо да се споменат синбиотиците, които се използват в клинични изпитвания през последните години. Те са комбинация от про- и пребиотици, което предполага да се съчетаят полезните ефекти и на двете.
Концепцията за използване на про- и пребиотици за профилактика и лечение на алергични заболявания
Когато учени и клиницисти размишляват коя стратегия е най-ефективна и рентабилна за справяне с нарастващия проблем с алергичните заболявания, те стигат до извода, че е необходимо да се съсредоточи върху първичната профилактика. Тъй като алергичните заболявания често се проявяват още през първата година от живота на човек, стратегиите за превенция трябва да бъдат фокусирани върху бременността и ранния постнатален период.
Тъй като преди появата на първите симптоми е невъзможно надеждно да се каже кое от децата ще страда от алергични заболявания, профилактиката е насочена предимно към деца от така наречената рискова група. Тази група, първо, включва деца с фамилна анамнеза за алергични заболявания.
Известно е, че екосистемата на човешките черва е изключително сложна, съдържа над 1014 микроорганизми (което е 10 пъти повече от броя на клетките на самия организъм) и съдържа огромен потенциал за локално и системно влияние. Тези ефекти са особено важни в кърмаческа възраст, когато стерилните черва на новороденото бързо се колонизират от бактериална флора.
За първи път пробиотиците се използват за предотвратяване на развитието на алергични заболявания от учени от Финландия; Изолаури и др. дава пробиотици на жени по време на бременност и в ранния постнатален период. Авторите отбелязват 50% намаляване на риска от развитие на атопичен дерматит, което поражда много ентусиазъм сред учените и поражда цяла поредица от проучвания, които използват различни щамове пробиотици в различни популации.
Въпреки факта, че резултатите от много последващи проучвания са изключително противоречиви, концепцията за използване на пробиотици за профилактика и евентуално лечение на алергични заболявания остава изключително привлекателна.
Възможно е наблюдаваното несъответствие в резултатите от изследванията да бъде обяснено отчасти с епигенетични разлики между популациите и специфични отговори на специфични пробиотични щамове в рамките на конкретна популация. Днес сме далеч от пълното разбиране на детайлите от функционирането на сложната чревна екосистема.
Проведените проучвания се фокусират главно върху два аспекта: превенция на развитието на алергични заболявания с помощта на про- и пребиотици и тяхното използване при лечението на алергични заболявания.
Пробиотици в профилактиката на развитието на алергични заболявания
Както бе споменато по-горе, използването на пробиотици за профилактика на развитието на алергични заболявания е във фокуса на вниманието на учените от дълго време. Това ни позволи да натрупаме достатъчно количество данни, за да проведем качествен анализ. През 2015 г. Zuccotti et al. публикува мета-анализ, обобщаващ данните на 4755 деца (2381 в пробиотичната група и 2374 в контролната група). Проучванията се различават по своя дизайн: пробиотиците се дават както на жени по време на бременност (а понякога и в периода на кърмене), така и на техните деца за определен период от време (от 6 месеца до 2 години). Пробиотичните щамове, използвани в проучванията, включени в мета-анализа, също често се различават: четири проучвания използват пробиотични комбинации, съдържащи лакто- и бифидобактерии; в три проучвания единични щамове лакто- и бифидобактерии са използвани отделно; останалите десет използваха различни щамове лактобацили. Тези разлики подчертават хетерогенността на анализираните данни.
Въпреки разликите в дизайна на проучването и разликата в щамовете на използваните пробиотици, авторите направиха уверен извод, че употребата на пробиотици по време на бременност и / или през първите месеци от живота на децата е довела до статистически значимо намаляване на риска от развиващ се атопичен дерматит RR 0,78. Особено изразен ефект е отбелязан в онези случаи, когато е използвана комбинация от няколко щама пробиотици RR 0,54.
Може да се приеме, че превантивният ефект не е толкова дългосрочен, колкото бихме искали, тъй като няма статистически значима разлика в риска от развитие на бронхиална астма RR 0,99, бронхиална обструкция RR 1,02 или алергичен риноконюнктивит RR 0,91.
Както се вижда от резултатите от този мета-анализ, пробиотиците са средство за предотвратяване развитието на атопичен дерматит и потенциално могат да бъдат показани за употреба по време на бременност и кърмене.
Пробиотици при лечението на алергични заболявания
Повечето от съществуващите проучвания са проведени с кърмачета или малки деца. Това вероятно се дължи на факта, че веднага щом завърши формирането на чревна микробиоценоза и алергичен фенотип, терапевтичният потенциал от използването на пробиотици е рязко намален.
Терапевтичният ефект на пробиотиците е добре проучен при деца с атопичен дерматит. Резултатите от систематичен преглед на Cochrane от Boyle et al., Който обобщава данни от 12 проучвания, не показват значителен ефект на пробиотиците при лечението на атопичен дерматит. Резултатите показват, че пробиотичната терапия не намалява честотата на симптоми като сърбеж или нарушение на съня, нито влияе върху тежестта на заболяването. По този начин е изключително малко вероятно употребата на пробиотици да играе значителна роля при лечението на атопичен дерматит. Авторите отбелязват хетерогенността, както и ниското качество на някои изследвания.
Тъй като астмата и алергичният ринит се появяват главно в по-напреднала възраст (когато чревната флора и характеристиките на имунния отговор вече са формирани), може да се предположи, че потенциалният ефект на пробиотиците върху протичането на тези заболявания ще бъде по-ограничен. Може би поради тази причина има много малко качествени изследвания по тази тема. Vilagoftis и сътр. проведе мета-анализ на съществуващи рандомизирани проучвания и показа, че употребата на пробиотици за алергичен ринит е свързана с намаляване на симптомите и намаляване на честотата на употребата на наркотици. Трябва обаче да се отбележи, че липсата на стандартизация на проучванията, хетерогенността на дизайна и популациите на проучването усложнява интерпретацията на данните. Авторите заключават, че въпреки че данните показват положителен ефект на пробиотиците върху хода на алергичния ринит, те не са достатъчни за окончателни заключения. Резултатите от проучванията на ефекта на пробиотиците върху хода на астмата, разгледани в мета-анализа, показват, че към днешна дата няма данни, потвърждаващи положителния ефект от тяхната употреба.
Пребиотици и алергични заболявания
Използването на пребиотици, като ферментиращи олигозахариди, изглежда много интересен подход, тъй като те могат да насърчат колонизацията на червата с полезна микрофлора, особено бифидобактерии, което от своя страна може да доведе до по-изразен ефект от добавянето на отделни щамове пробиотици.
Към днешна дата не са проведени много много проучвания, в които пребиотиците са били използвани за предотвратяване на развитието на алергични заболявания. Наличните данни обаче ни позволяват да направим редица предварителни заключения.
Голяма част от изследванията са фокусирани върху постнаталния период, когато пребиотиците се добавят към адаптирано мляко или храна. Като цяло резултатите могат да се считат за доста оптимистични: рискът от развитие на атопичен дерматит намалява с употребата на пребиотици както при деца в риск от развитие на алергични заболявания, така и при деца от общото население.
Изследванията върху употребата на пребиотици по време на бременност показват, че те могат да предпазят бебето от развитие на алергии. Това може да се дължи както на ефекта върху микробиоценозата на майката, така и върху метаболизма на късоверижните мастни киселини по време на развитието на плода, както и на ефекта върху състава на кърмата.
Мястото на пребиотиците при лечението на алергични заболявания при деца остава неясно. Много ограничената информация по тази тема, както и противоречивите резултати от изследвания не дават основание да ги препоръчате като терапевтично средство.
Препоръки за използване на про- и пребиотици в клиничната практика
Резултатите от гореспоменатите мета-анализи бяха отразени в редица консенсусни документи на различни международни организации и асоциации относно използването на пробиотици за профилактика и лечение на алергични заболявания при деца. Тези документи, както и качествени мета-анализи, предоставят на клиницистите отговори на редица важни практически въпроси.
Трябва ли да се използват пробиотици по време на бременност?
В консенсусния документ на Европейската академия по алергия и клинична имунология (EAACI) относно хранителната алергия и анафилаксия се казва, че „няма достатъчно доказателства, които да препоръчват на жените да променят диетата си по време на бременност или да приемат каквито и да било добавки (например пробиотици), за да предотвратят развитието на хранителни алергии в техните деца. " Документите за консенсус на редица други водещи асоциации и организации не дават никакви препоръки относно употребата на пробиотици по време на бременност. Единствената организация, препоръчваща употребата на пробиотици по време на бременност, е Световната алергична организация (WAO): документ от 2015 г. препоръчва използването на пробиотици при бременни жени, чиито деца са изложени на риск от развитие на алергични заболявания, тъй като това може да има положителен ефект. предотвратяването на развитието на атопичен дерматит. Авторите отбелязват, че тази препоръка е селективна и се основава на много нискокачествени доказателства.
Трябва ли да използвам пробиотици, докато кърмя?
Подобна картина се наблюдава по отношение на употребата на пробиотици по време на кърмене: в консултативния документ на EAACI се посочва, че няма достатъчно доказателства, които да препоръчват на кърмещите жени да променят диетата си или да използват някакви добавки (например пробиотици), за да се предотврати развитието на хранителни алергии при деца. Въпреки ниското качество на съществуващата база данни, WAO предлага да се използват пробиотици при кърмещи жени, чиито деца са изложени на риск от развитие на алергични заболявания, тъй като това може да намали риска от развитие на атопичен дерматит. Редица други помирителни документи не дават никакви препоръки по този въпрос.
Трябва ли да се използват пробиотици при новородени, за да се предотврати развитието на алергични заболявания?
Налице е пълно единодушие сред експертите по този въпрос. Консенсусният документ на Световната гастроентерологична организация казва, че днес съществува най-висококачествената доказателствена база по отношение на намаляването на риска от развитие на атопичен дерматит с използването на някои щамове пробиотици при бременни майки и новородени до 6-месечна възраст. ... Препоръките на WAO изразяват подобна позиция, въпреки че авторите отбелязват ниското качество на доказателствата поради високата хетерогенност на изследванията.
Трябва ли пробиотиците да се използват при лечението на алергични заболявания?
Въпросът за необходимостта от използване на пробиотици в клиничната практика при деца, които вече страдат от алергични заболявания, е изключително важен. Към днешна дата няма достатъчно доказателства, които да препоръчват използването на пробиотици за лечение на алергични заболявания. Авторите на метаанализи са съгласни, че пробиотиците не намаляват симптомите на атопичен дерматит или астма. Може би в бъдеще специфични щамове пробиотици могат да се използват при определени групи пациенти с атопичен дерматит или астма, но досега използването им в клиничната практика не е препоръчително.
Трябва ли да използвам пребиотици по време на бременност и кърмене?
Към днешна дата не сме запознати с препоръки, предоставени от водещи международни организации или мета-анализи по тази тема. Това се дължи на относително малкия брой проучвания и съответно на недостатъчната доказателствена база, което не позволява да се правят еднозначни заключения. Възможно е пребиотиците да заемат своето място в профилактиката на алергичните заболявания при децата, но това предстои да се види. Въпреки че няма доказан профилактичен потенциал за пребиотици, адекватните фибри (пълнозърнести хлябове и зърнени храни, бобови растения, плодове и зеленчуци) трябва да бъдат приветствани при нормална, здравословна диета.
Заключение
Увеличаването на честотата на алергичните заболявания по света е важен сигнал, че съвременната среда влияе отрицателно на имунната система на детето. Този процес представлява дългосрочно въздействие върху здравето на детето, което отчасти се пренася и в зряла възраст. Разбирането какви интервенционни методи могат да се използват по време на бременност и през първите месеци от живота на детето може да помогне за намаляване на риска от развитие на редица хронични заболявания, включително алергична патология.
Въпреки факта, че пробиотиците са много интересна опция за предотвратяване на развитието на алергични заболявания и тяхното лечение, трябва да бъдете много внимателни при тяхното използване. Като превантивна мярка пробиотиците могат да се използват при бременни и кърмещи жени, чиито деца са изложени на риск от развитие на алергични заболявания, за да се намали рискът от развитие на атопичен дерматит. Вероятно пребиотиците могат да играят роля в превенцията на алергични заболявания, но за въвеждането им в рутинната клинична практика е необходима голяма доказателствена база. Според съществуващите данни както пробиотиците, така и пребиотиците не са показани за лечение на алергични заболявания.
Литература
1. Mallol J., Crane J., von Mutius E. et al. Международното изследване на астмата и алергиите в детството (ISAAC) Фаза трета: глобален синтез. Алергол имунопатол (Madr). 2013. Vol. 41 (2). С. 73–85.
2. Мутий Е. фон. Тежестта на детската астма. Arch Dis Child. 2000. Том. 82 (Suppl 2). Р. 112-115.
3. Meltzer E.O. и Bukstein D.A. Икономическото въздействие на алергичния ринит и настоящите насоки за лечение. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011. Том. 106 (Suppl 2). R. 12-16.
4. Barbeau M. and Bpharm H.L. Тежест на атопичния дерматит в Канада. Int J Dermatol. 2006. Том. 45 (1). R. 31–36.
5. Страчан Д.П. Сенна хрема, хигиена и размер на домакинството. BMJ. 1989. кн. 299 (6710). Р. 1259-1260.
6. Romagnani S., Human T.H. и Т.Х. Подгрупи: регулиране на диференциацията и роля в защитата и имунопатологията. Int Arch Allergy Immunol. 1992. кн. 98 (4). R. 279-285.
7. Бендикс М. и Коп М.В. Връзката между напредъка в разбирането на микробиома и зрялата хигиенна хипотеза. Curr Allergy Asthma Rep. 2013. Vol. 13 (5). R. 487-494.
8. Лили Д.М. и Stillwell R.H. Пробиотици: Фактори, стимулиращи растежа, произведени от микроорганизми. Наука. 1965. кн. 147 (3659). R. 747-748.
9. Guarner F., Khan A. G., Garisch J. et al. Глобални насоки на Световната гастроентерологична организация: пробиотици и пребиотици, октомври 2011 г. Ltgfhnfvtynf plhfdjj)
Зареждане ...