Йосиф Хусенски

Детски лекар на линейка. Диагностика и лечение на бронхиална астма при деца у дома.

Бронхо-обструктивен синдром (BOS) при деца

• • Определение на това какво е биофидбек.
  • Причини за биологична обратна връзка при деца.
  • Родителска тактика за биологична обратна връзка при деца.
  • Тактика на лекар на линейка за биологична обратна връзка при деца.
  • Влияние на биологичната обратна връзка върху развитието на бронхиална астма при деца.
  • Основният метод за превенция на биологичната обратна връзка при деца.
  • Определение на това какво е биофидбек.

Бронхо-обструктивен синдром (BOS) , синдром на бронхиална обструкция е набор от клинични признаци, произтичащи от пълно стесняване на бронхиалния лумен. Стесняването на лумена на малките бронхи и затихването на издишването води до появата на свистящи звуци. Клиничните прояви на биологична обратна връзка включват удължаване на издишването, поява на експираторен шум (хрипове), пристъпи на астма, участие на спомагателни мускули в акта на дишане и непродуктивна кашлица. При тежка обструкция се увеличава дихателната честота, развива се умора на дихателните мускули и намалява частичното напрежение на кислорода в кръвта.

Причини за биологична обратна връзка при деца.

При деца от първата година от живота се наблюдава биологична обратна връзка:

• При аспирация с чуждо тяло.
• Разстройство при преглъщане (бяс).
• Поради вродени аномалии на назофаринкса.
• С фистула в стената на трахеята или бронхите.
• С гастроезофагеален рефлукс.
• С малформации на трахеята и бронхите.
• С хипертония в тесен кръг поради недостатъчност на сърдечно -съдовата дейност.
• Със синдром на дихателен дистрес.
• В случай на по -лека форма на муковисцидоза.
• С бронхопулмонална дисплазия.
• Със състояния на имунодефицит.
• Поради вътрематочна инфекция.
• От пасивно пушене.
• С пристъп на бронхиална астма.
• С рино-синцитиална респираторна вирусна инфекция (RSRVI).

При деца на 2-3 години биологичната обратна връзка може първо да възникне поради:

• • бронхиална астма,
  • RSRVI,
  • аспирация на чуждо тяло,
  • кръгла миграция на хелминти,
  • заличаващ се бронхиолит,
  • вродени сърдечни заболявания
  • наследствени заболявания
  • сърдечни дефекти с хипертония в тесен кръг,
  • ARVI с обструктивен синдром.

При деца над 3 години основните причини за биологична обратна връзка са:

• Бронхиална астма,
• Вродени и наследствени респираторни заболявания:
  • муковисцидоза,
  • синдром на цилиарната дискинезия,
  • малформации на бронхите.
• Аспирация на чуждо тяло.
• ARVI с обструктивен синдром.

Този текст е предназначен за родители и спешни лекари. Следователно може да се отбележи, че вечер, когато поликлиниката вече не работи, има само три причини за внезапното настъпване на биологична обратна връзка, която застрашава живота на дете у дома, според автора на текста:

1. Аспирация на чуждо тяло - 2%.

2. Вирусен или инфекциозен бронхит (бронхиолит) - 23%;

3. Атака на бронхиална астма - 74%.

Родителска тактика за биологична обратна връзка при деца.

1. Ако задушаване и биологична обратна връзка възникнат неочаквано, на фона на пълно здраве, докато детето яде или по време на играта на детето с малки играчки, трябва да се вземат всички мерки за отстраняване на предмета, с който детето би могло да се задави и в същото време време, спешно се обадете на линейка.

2. В случай на неочаквана поява на признаци на биологична обратна връзка при пациент с ARVI (висока температура, хрема, кашлица, интоксикация) на детето, трябва да помислите за утежняване на хода на инфекциозното заболяване и да извикате линейка, за да вземете детето в инфекциозна болница, където има интензивно отделение.

3. Ако биологичната обратна връзка възникне на фона на обсесивна пароксизмална суха кашлица, хрема и нормална или субфебрилна температура при дете с бронхиална астма, трябва да помислите за пристъп на бронхиална астма. И ако родителите не успеят сами да облекчат явленията на бронхоспазъм и да прехвърлят суха кашлица от суха кашлица в мокра кашлица с храчки, тогава трябва да потърсите помощ от линейка, за да премахнете пристъп на бронхиална астма у дома с поредица от инжекции.

Ако в продължение на няколко дни не е възможно да се извади детето от обостряне на бронхиална астма, се посочва хоспитализация в соматична болница, където има отделение за интензивно лечение.

Тактика на лекар на линейка в доболничния етап с биологична обратна връзка при дете.

1. При наличие на асфиксия и изключително тежко състояние на детето, възникнало внезапно, на фона на пълно здраве, се посочва незабавна интубация и преминаване към изкуствена вентилация на белите дробове. И спешна хоспитализация в най -близката болница, където има интензивно отделение в спешното отделение.

2. Ако няма признаци на асфиксия и аспирация на чуждо тяло, а детето също няма диагноза бронхиална астма, лекарят трябва бързо да определи каква причина е причинила биологичната обратна връзка на детето: инфекция или алергия. След като установите причината, действайте според естеството на диагнозата. При установяване на алергична причина човек трябва да действа като пристъп на бронхиална астма. При установяване на инфекциозния характер на биологичната обратна връзка действайте съответно.

Влияние на биологичната обратна връзка върху развитието на бронхиална астма при деца.

Съществува мнение и не само сред практикуващите лекари, но и сред много научни изследователи, изучаващи проблемите с диагностицирането на бронхиална астма при деца, че повтарящите се биологични обратни връзки от инфекциозен характер са висок рисков фактор за развитие на бронхиална астма. Това, според автора на статията, е много вредна заблуда, която е опасна за здравето на дете, което вече е болно от бронхиална астма. Защото лекарите погрешно разглеждат пристъпите на бронхиална астма като биологична обратна връзка с инфекциозен характер. С всички произтичащи от това последици.

Методи за превенция на биологичната обратна връзка при деца.

Истинска възможност да се намали броят на биологичните обратни връзки при едно дете, което означава като цяло за всички деца, е своевременното разпознаване на бронхиална астма при дете и предприемането на такива мерки и организирането на такова лечение, така че то да има по -малко пристъпи.

Какво може да направи в цифри?

В страните от ОНД около 8% от пациентите с бронхиална астма са 4-5 милиона деца. При 80%заболяването се проявява преди навършване на 3 -годишна възраст. И дълго време болестта е криптирана под биологична обратна връзка с инфекциозен характер. Ако беше възможно да се ускори масово установяването на бронхиална астма при деца с 1 година. Милиони деца, всяко няма да има допълнителни 3-5 биологични обратни връзки. Тези пристъпи на бронхиална астма бяха провокирани от „лоши“ условия на живот и „неправилна“ диета.

Размер: px

Започнете да показвате от страницата:

Препис

1 БРОНХОСТРУКТИВЕН СИНДРОМ НА ПРЕГОСПИТАЛНИЯ ЕТАП Практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика Проект Москва, 2009

2 Списък на съкращенията: ХОББ хронична обструктивна белодробна болест BA бронхиална астма ICD X международна класификация на заболяванията 10 ревизии от Световната здравна организация EMS Спешна медицинска помощ FVD функция за външно дишане FEV 1 принудителен експираторен обем в първата втора FVC принудителна жизнена способност PSV пик скорост на издишване MOC минута обемна скорост на издишване PaCO 2 частично напрежение на въглероден диоксид PaO 2 частично напрежение на кислород SaO 2 насищане с кислород ЕКГ електрокардиография ESR скорост на утаяване на еритроцити IHD коронарна болест на сърцето сърдечна честота сърдечна честота RR дихателна честота кръвно налягане кортикостероиди глюкокортикоиди глюкокортикоиди сърдечна недостатъчност 3

3 Въведение Тези препоръки са резултат от съгласуваното мнение на експерти, разработено въз основа на задълбочен анализ на изследванията, публикувани през последните 10 години в тази област в родната и чуждестранната литература. Тези препоръки съдържат руски данни за епидемиологията на бронхо-обструктивния синдром, неговата етиология и патогенеза, отделни раздели са посветени на клиничната, лабораторната и инструменталната диагностика. Има отделни глави, които включват характеристиките на определени класове бронходилататори, анализ на реалната практика за лечение на бронхо-обструктивен синдром, показатели за качеството на лечението на пациентите. Авторите на препоръките се опитаха да оценят критично валидността на различните подходи за диагностика и лечение на бронхо-обструктивен синдром от позицията на доказателствената медицина. За тази цел всички представени препоръки бяха класифицирани според нивото на доказателства. Този подход изглежда строго оправдан за разработването на алгоритъм за диагностика и преглед на пациенти с бронхиална обструкция (Таблица 1). Таблица 1. Критерии за доказателства, обосноваващи употребата в клиничните насоки Категория доказателства Източник на доказателства Определение А Рандомизирани контролирани проучвания Доказателствата се основават на добре проектирани рандомизирани проучвания при достатъчен брой пациенти за получаване на надеждни резултати. Може да бъде разумно препоръчано за BC Рандомизирани контролирани проучвания Нерандомизирани клинични проучвания 4 широко приложими Доказателства се основават на рандомизирани контролирани проучвания, но броят на включените пациенти е недостатъчен за надежден статистически анализ Доказателствата се основават на нерандомизирани клинични проучвания или проучвания, проведени на ограничен брой на пациентите D Експертно мнение Доказателства, основани на консенсус, разработен от група експерти по конкретен въпрос

4 I. Епидемиология на ХОББ и БА Според официалната статистика броят на пациентите с ХОББ, бронхиална астма и статусна астма в Руската федерация сега е равен на 1 милион души. Реално обаче броят на пациентите с хронична бронхиална обструкция у нас е около 11 милиона души. Тези цифри не отразяват напълно истинското разпространение на хроничния бронхо-обструктивен синдром, което вероятно е много по-високо, което може да се обясни с ниското насочване на пациентите за медицинска помощ и недостатъчната диагностика на горните заболявания в ранните им стадии на развитие [Dvoretsky LI, 2005]. В допълнение, тази разлика от 10 милиона долара между прогнозните и официалните данни показва най -дълбоката разлика между практическото здравеопазване и предположенията на учените. ХОББ се нарежда на трето място след кардио и цереброваскуларна патология в структурата на причините за смъртта в Русия и на четвърто в света. Освен това през последните няколко години се наблюдава увеличение на заболеваемостта, а през следващите десетилетия се прогнозира по -нататъшно увеличение както на заболеваемостта, така и на смъртността от ХОББ. За да се потвърдят горепосочените постулати на СЗО и да се определи влиянието на ХОББ върху качеството на живот и прогнозата на пациенти с различни соматични патологии, бяха анализирани 6425 протокола за аутопсия на пациенти (средна възраст 68 години), починали от 2002 до 2007 г. . в една от големите мултидисциплинарни болници за линейки. Авторите установяват, че 903 пациенти (14%) страдат от ХОББ, което в 134 случая (15%) е пряка причина за смъртта [Верткин А.Л., Скотников А.С., 2008]. Говорейки за разпространението на бронхиална астма, трябва да се отбележи, че в Русия тя се диагностицира при 5% от възрастното население, както и при 10% от децата. Освен това около 80% от пациентите от категорията за възрастни се разболяват от него дори в детска възраст [Авдеев С.Н., 2003]. Делът на пациентите с бронхиална астма е около 3% от всички спешни повиквания в Русия и в около 2/3 от случаите оплакванията от задух или диспнея са причина за търсене на медицинска помощ [Vertkin AL, 2007]. 5

5 II. Определението и класификацията на ХОББ е заболяване, характеризиращо се с прогресивно ограничаване на въздушния поток поради анормален възпалителен отговор на белодробната тъкан към патогенни частици или газове. От своя страна, бронхиалната астма е заболяване, което се развива на базата на хронично алергично възпаление на бронхите [ниво на доказателства А], тяхната хиперреактивност и се характеризира с повтарящи се пристъпи на задух или задушаване в резултат на широко разпространена бронхиална обструкция, причинена от бронхоконстрикция, хиперсекреция на слуз, оток на бронхиалната стена [Руско дихателно общество, 2008]. Класификация на ХОББ по тежест 1. Лека FEV 1 / FVC< 70% от должного ОФВ 1 80% от должного наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) 2. Средняя ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного 50% ОФВ 1 < 80% от должных значений наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, одышка) 3. Тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% от должного 30% ОФВ 1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (кашель, мокрота, одышка) 4. Крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70% ОФВ 1 30% от должного или ОФВ 1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью 6

6 Класификация на бронхиалната астма според тежестта на протичането 1. Прекъсващ курс Краткотрайни симптоми по-малко от 1 път седмично Кратки обостряния (от няколко часа до няколко дни) Нощни симптоми по-малко от 2 пъти месечно Няма симптоми и нормална дихателна функция между екзацербации Връх на експираторния поток над 80% от дължимото 2. Леко упорито протичане Симптомите от 1 път седмично до 1 път на ден Обострянията могат да намалят физическата активност и да нарушат съня Нощните симптоми по -често от 2 пъти месечно Пиковият експираторен поток е равен на или повече от 80% от дължимото 3. Умерен курс Дневни симптоми Екзацербациите могат да доведат до ограничаване на физическата активност и сън Нощните симптоми по -често от веднъж седмично Дневен прием на краткодействащи β 2 -агонисти Пик на скоростта на издишване 60 80% от дължи се 4. Тежко протичане Продължителни симптоми Чести обостряния Чести нощни симптоми Ограничаване на физическата активност поради симптоми астма Пикова скорост на издишване по -малко 60% от дължимите 7

7 Класификация на тежестта на обостряне на бронхиална астма и ХОББ 1. Лека екзацербация физическа активност запазена задух при ходене говорим език предложения дихателна честота се увеличава с 30% от нормалните спомагателни мускули при дишане без хрипове в белите дробове в края на издишването сърдечната честота е по -малка от 100 на минута, парадоксален пулс липсва или е по -малък от 10 mm Hg. Изкуство. пиковият експираторен дебит след прием на бронходилататор е повече от 80% от правилните или индивидуално най -добрите стойности за пациента; вариабилността на PSV е по -малка от 20% 2. Умерено обостряне физическата активност е ограничена задух при изговаряне на фрази дихателна честота се увеличава с 30-50% от нормата; спомагателните мускули в акта на дишане обикновено са силни хрипове, които са включени по време на цялото издишване сърдечна честота в минута парадоксален пулс mm. Hg пиковата скорост на издишване е равна или повече от 80% от необходимата вариабилност на PSV е по -малка или равна на 30% 3. Физическата активност при тежко обостряне рязко намалява или няма диспнея в покой изговорена реч отделни думи дихателна честота повече от 30 на минута (50% по -висока от нормалната) спомагателните мускули при дишането винаги включват силни хрипове при издишване и вдишване 8

8 сърдечен ритъм над 120 в минута парадоксален пулс над 25 mm Hg. Изкуство. максималната скорост на експираторен поток (PEF) след прием на бронходилататор е по-малко от 60% от необходимата променливост на PEF е повече от 30% 4. Живозастрашаващо обостряне (status asthmaticus) физическата активност рязко намалява или няма недостиг на въздух в покой разговорна реч няма разстройство на съзнанието (глупост или ступор, може да е кома) честота на дишане повишено или намалено участие на спомагателните мускули в акта на дишане парадоксални гръдно-коремни движения хрипове няма дишане повърхностна „мълчалива“ лека брадикардия отсъствие на парадоксален пулс ( мускулна умора) пикова скорост на издишване след прием на бронходилататор по -малко от 33% от очакваната вариабилност III на PSV повече от 30% ... Етиология и патогенеза Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване и поради това е трудно да се направи разграничение между нейните етиологични и патогенетични компоненти. В основата на бронхиалната астма е повишена неспецифична раздразнителност на трахеобронхиалния тракт. Това явление е основният симптом на заболяването и вероятно е спусъкът. С влошаване на болезнения процес и тежестта на симптомите, увеличаване на нуждата от медикаменти, дихателните пътища стават все по -чувствителни към дразнене и дори реагират на неспецифични стимули. Дихателната функция става нестабилна с изразени дневни колебания. Основната връзка в патогенезата на бронхиалната астма е бронхиалната хиперреактивност, специфична

10 Причини за обостряне на ХОББ и бронхиална астма Най -честите причини за обостряне на ХОББ (патогенни агенти) са инфекции на дихателните пътища и атмосферни замърсители (ниво на доказателства В), но причината за една трета от обострянията не може да бъде идентифицирана. Данните за ролята на бактериалната инфекция, която се смята за основната причина за обостряния, са противоречиви. Условия, които могат да имитират обостряния, включват пневмония, застойна сърдечна недостатъчност, пневмоторакс, плеврален излив, белодробна емболия и аритмии. Задействащи обостряния на бронхиална астма (сенсибилизиращи агенти) могат да бъдат тютюнев дим, наркотици и различни храни, професионални опасности, домашен прах, косми от животни, пера и пух от птици, цветен прашец на растения, както и улична влага. При бронхиална астма ограничението на въздушния поток често е напълно обратимо (както спонтанно, така и под въздействието на лечението), докато при ХОББ няма пълна обратимост и болестта прогресира, ако експозицията на патогенни агенти не бъде спряна. IV. Клинични симптоми и инструментални критерии за бронхиална обструкция Описание на пристъп на бронхиална астма е дадено през 30 -те години на 19 век от Г. И. Соколски: „Човек, страдащ от астма, който току -що е заспал, се събужда с усещане за стягане в гърдите . Това състояние не се състои в болка, но изглежда сякаш някаква тежест е поставена върху гърдите му, сякаш е смачкан и удушен от външна сила ... Човек скача от леглото, търсейки чист въздух. Бледото му лице изразява копнеж и страх от задушаване ... Тези явления, понякога нарастващи, понякога намаляващи, продължават до 3 или 4 сутринта, след което спазмът отшумява и пациентът може да диша дълбоко. С облекчение той прочиства гърлото си и заспива уморен. " Задължителни въпроси при интервюиране на пациент със съмнение за бронхиална обструкция: Идентифицирайте бронхиална обструкция: "Какво е по -трудно да се направи: вдишване или издишване?" Идентифицирането на експираторния характер на задух и наличието на клинични симптоми на дихателна недостатъчност показват наличието на бронхиална обструкция в областта на малките дихателни пътища, където има бронхоспазъм, 11

11 хиперсекреция на слуз и оток на лигавицата, което показва наличието на бронхо-обструктивен синдром при пациента. Храчки? "," Имате ли професионални опасности? "," Пушите ли? “ Липсата при възрастни пациенти на такива клинични симптоми, влошена алергична анамнеза, дълъг опит с тютюнопушене и професионални опасности позволява да се изключи хронична обструктивна белодробна болест и астма и да се подозира бронхиална обструкция, причинена от чуждо тяло, тумор или оток на ларинкса, при които има изразени трудности при както вдишване, така и издишване За провеждане на диференциална диагноза: "Имате ли алергия?", "Имате ли задух в покой?" Наличието на свръхчувствителност и сенсибилизация към една или друга група, а понякога и няколко групи алергени, наличието на диспнея в покой, внезапното развитие на пристъп на задушаване и появата му предимно през нощта позволява въз основа на една анамнеза , да приемем, че пациентът има бронхиална астма и да го разграничи от ХОББ. Оценете тежестта на заболяването: "Ако задушаването не се случва за първи път, но се появява периодично, тогава колко често се случва?" Оценете тежестта на обострянето: "През последните две седмици трябваше ли да се събуждате поради затруднено дишане през нощта?" Нощните пристъпи на задушаване, както и епизодите на пароксизмална кашлица в сутрешните часове са характерни за обостряне на бронхиална астма, а тяхната честота и интензивност дават възможност да се прецени тежестта на хода на заболяването. Коригирайте терапията: „Използвате ли лекарства за лечение на това състояние? Винаги ли има ефект от приемането им? " Информацията за терапията, получена от пациента, както и за нейната ефективност, позволява на лекаря, предоставящ спешна медицинска помощ, да коригира списъка с лекарства, техните дози, честотата и начина на приложение. 12

12 Типични клинични прояви на бронхиална астма са задух и диспнея, както и появата на кашлица, хрипове и тяхното изчезване спонтанно или след употребата на бронходилататори и противовъзпалителни средства. Обострянето на бронхиална астма, изискващо спешна помощ, може да протече под формата на остра атака или продължително състояние на бронхиална обструкция. Остър пристъп на задушаване се появява главно внезапно, при някои пациенти, след определени индивидуални предшественици (възпалено гърло, кожен сърбеж, запушване на носа, ринорея) по всяко време на деня, често през нощта, когато пациентът се събужда с чувство на стягане в гърдите и остра липса на въздух ... Пациентът не може да изтласка въздуха, който прелива в гърдите, и за да увеличи издишването, седи в леглото, опира се върху него или на коленете на краката си надолу от леглото с изправени ръце или стои облегнат на маса или облегалката на стол. При такова принудително положение на тялото пациентът включва в акта на дишане не само основните, но и спомагателните дихателни мускули на раменния пояс и гръдния кош. Лицето на пациента по време на пристъпа е цианотично, вените на шията са подути. Вече отдалеч се чуват хриптящи хрипове на фона на шумно затруднено издишване. Гръдният кош изглежда като твърд, в положение на максимално вдъхновение, с повдигнати ребра, увеличен предно -заден размер, изпъкнали надключични ямки и разширени междуребрени пространства. Аускултацията разкрива рязко удължаване на издишването и изобилие от различни (хрипове, груби и музикални) хрипове. В края на пристъпа малко количество вискозна лигавица, стъкловидна храчка напуска с трудности. Преглед и физикален преглед на пациент с бронхиална обструкция: 1. Оценете общото състояние Тревожност, безпокойство, чувство на „страх от смъртта“ и липса на въздух 2. Прегледайте пациента Бледа кожа, централна дифузна сива „топла“ цианоза, влошена от пристъп на кашлица, подуване на цервикалните вени, принудително положение "ортопнея", често аритмично плитко дишане, гръден кош 13

13 клетка, увеличаване на междуребрените пространства, подуване на супраклавикуларните области, участие в дишането на допълнителни дихателни мускули 3. Провеждане на обща термометрия Наличието на висока (ремитираща или забързана) треска е симптом на гнойни възпалителни и септични процеси, и не е характерно за бронхиална астма, характеризираща се с хронично алергично възпаление в стената на бронхите, но е възможно субфебрилно състояние 4. Оценете тежестта на дихателната недостатъчност Тахипнея, по -рядко брадипнея, както и непродуктивна кашлица със стъкловидно или лигавично отделяне на храчки 5. Оценете хемодинамиката: изследване на пулса (правилно, неправилно), преброяване на сърдечната честота и кръвното налягане Тахикардия, умерена систолична хипертония, появата на парадоксален пулс е възможна поради изразено понижение на систоличното кръвно налягане и амплитудата на пулсовите вълни по време на вдишване, в резултат на което пулсът по периферните артерии по време на вдишване може напълно да изчезне 6. Палпация гръдна th клетки Намалена еластичност на гръдния кош, двустранно отслабване на гласовия тремор 7. Сравнителна и топографска перкусия на белите дробове Звукът на кутията, долните граници на белите дробове са спуснати, горните повдигнати 8. Аускултация на белите дробове Твърдо дишане, двустранно, сухи, високи, хрипове, бръмчещи разпръснати хрипове, усилващи се или появяващи се с принудително издишване, които не се променят в зависимост от фазата на дишане, намаляват след кашлица, двустранно отслабване на бронхофонията Контрол в хода на заболяването Скоростта на издишания въздух зависи от степента на запушване на средните и големите бронхи [ниво на доказателства А]. За обструктивни дихателни нарушения е характерно намаляване на максималния обем въздух, издишан по време на принудително издишване. Този индикатор се измерва в литри на се- 14

14 kundu време и единственото налично, удобно устройство за определянето му е пикомер. Пиковата флоуметрия е метод, който позволява на място да се определи максималният обем въздух, издишан по време на принудително издишване. За по -голяма яснота, лекота на използване и ефективност на контрола върху състоянието на лумена на бронхите, съвременните пикови измервателни уреди са оборудвани със скала, разделена на три сектора: червен, жълт и зелен, отразяващи изразена и умерена бронхиална обструкция, както и отсъствието им съответно. Воден от получените резултати, лекарят, а понякога и самият пациент, решават тежестта на следващото обостряне и назначаването на адекватна терапия за облекчаването му. Техника на пиков поток За всяко измерване пациентът трябва да заеме една и съща поза (седнал или изправен), позицията на врата е неутрална (шията не е огъната) Задайте стрелката на нула Дръжте пикомера с хоризонтално положение с две ръце, като същевременно избягвате блокирането изходящият въздух от пиковия разходомер Инструктирайте пациента да диша възможно най -дълбоко Мундщук пикомерът е увит около устните и зъбите, избягвайте да покривате отвора на мундщука с езика Издишайте въздуха с максимална сила, докато експираторната сила е важно, а не количеството издишан въздух Показанията се вземат предвид само през първата секунда Повторете тази процедура три пъти и изберете максималната стойност Резултати от пикова флоуметрия, като например процентно намаляване на пиковия дебитен поток (PSV) от нормалните стойности или най -добрият индивидуален показател [ниво на доказателства С] и тежестта на бронхиалната астма могат да бъдат намерени в Таблица 2. Тежест Симптоми Леко Умерено тежко Тежко Астматично състояние PSV * (% от нормалното или най-добър индивидуален индикатор)> 80% 50-70%< 50% < 30% 15

15 Тежест Симптоми Леко Умерено Тежко състояние Астма Честота на използване на бронходилататори през последните 4-6 часа Ниски или умерени дози не са използвани или са били използвани. Недостатъчна ефикасност, повишена нужда от тяхното използване.Използвани са високи дози. Терапията е неефективна PaCO 2 ** mm Hg SaO 2 ** mm Hg Таблица 2. Критериите за тежест на бронхиалната астма PSV се използва при възрастни и деца над 5 години ** в момента се определя главно в болница V. Усложнения на синдром на бронхиална обструкция Неподходящото и ненавременно лечение на бронхиалната обструкция води до редица тежки белодробни и извънбелодробни усложнения: Белодробна (пневмоторакс, ателектаза, белодробна недостатъчност) Извънбелодробна (белодробна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност) ЕКГ промени: В повечето случаи на фона на синусов ритъм, има признаци на хипертрофия на дясната камера и предсърдието. Най -ранните промени на ЕКГ, които в началото могат да бъдат преходни и свързани с влошаване на алвеоларната хипоксемия, са завъртане на електрическата ос на сърцето надясно с повече от 30 от първоначалната. появяват се отрицателни Т -вълни в десния гръден канал, депресия на ST сегмента в изводи II, III и avf, както и различна степен на блокада на десния сноп на His сноп Възможно увеличение на R вълната в лявите гръдни канали като qr или rsr В по -късните етапи се забелязва истински електрически завой на осите на сърцето надясно от 90 до 180 и високи R вълни в десния гръден канал с или без отрицателни Т вълни. 16

16 Трябва да се помни, че тези промени на ЕКГ са до голяма степен маскирани поради птоза на диафрагмата, увеличаване на размера на предно -задната част на гърдите и въртене на по -изправеното сърце, така че дясното предсърдие и камерата да се движат отпред, а върхът отзад. В такива случаи единственият "класически" електрокардиографски признак на cor pulmonale често е P-pulmonale, който отразява в по-голяма степен промяна в анатомичното положение на сърцето, отколкото хипертрофия на дясното предсърдие. Трябва също да знаете, че появата на дълбоки Q вълни до QS вълната в отводи III и V 3,4, напомнящи признаци на рубцови промени след инфаркт на миокарда, също е характерна за хипертрофия на дясното сърце. Ви. Лабораторна диагностика и допълнителни методи на изследване За разлика от условията на работа на линейката и нейното оборудване, поликлиниката трябва да може да провежда спирометрия, да определя дихателните обеми на пациента, рентгеново изследване на гръдните органи, анализ на периферна кръв и изследване на храчки . И така, по време на пристъп на бронхиална астма, пропорционално на степента на бронхиална обструкция, принудителният експираторен обем през първата секунда (FEV 1) и пиковата скорост на експираторен поток (PSV), отразяващи състоянието на големите бронхи, също като намалява моменталната обемна скорост (MOS-25% и MOS-75%).), демонстрираща състоянието на малките бронхи [ниво на доказателства D]. Навременното прилагане на това изследване позволява точна диагноза на всеки пациент и гарантира назначаването на адекватна и безопасна терапия за бронхиална обструкция [ниво на доказателства: C]. С рентгеново изследване на гръдните органи е възможно да се получи информация за наличието на инфекциозни белодробни усложнения, бронхиектазии, белодробен емфизем, ателектаза. При общ кръвен тест може да има както малка, така и масивна еозинофилия (броят на еозинофилите μl) и увеличаване на броя на неутрофилите. СУЕ обикновено е нормално. 17

17 В храчките на пациента може да се определи: спиралите на Курсман са белезникаво-прозрачни, наподобяващи тирбушон, извити тръбни образувания, които са „отливки“ на бронхиоли, обикновено се откриват по време на бронхиален спазъм. Кристалите на Шарко-Лейден са гладки, безцветни кристали в формата на октаедри, които с разпадането на еозинофилите, присъстват в голям брой с алергично възпаление Голям брой еозинофили (до 50-90% от всички левкоцити) VII. Характеристики на диагностиката на бронхиална астма в различни възрастови и професионални групи Астма при деца Диагностика на бронхиална астма при деца най -често е много трудна, тъй като епизодите на хрипове и кашлица са най -честите симптоми при детски заболявания. Помощ при поставянето на диагнозата се осигурява чрез установяване на семейната история, атопичен произход. Многократните пристъпи на нощна кашлица при практически здрави деца почти сигурно потвърждават диагнозата бронхиална астма. При някои деца упражненията предизвикват симптоми на астма. За да се постави диагноза, е необходимо да се изследва функцията на външното дишане (FVD) с бронходилататор, спирометричен тест с физическа активност, задължителен алергичен преглед с определяне на общ и специфичен IgE и кожни тестове. Бронхиална астма при възрастни хора В напреднала възраст е трудно не само да се диагностицира астмата, но и да се оцени тежестта на нейното протичане. Цялостното събиране на анамнеза, преглед, насочен към изключване на други заболявания, придружени от подобни симптоми и най-вече ИБС с признаци на левокамерна недостатъчност, както и функционални методи на изследване, които също включват регистрация на ЕКГ и рентгеново изследване, обикновено изясняват картината . За да се постави диагноза, е необходима пикова флоуметрия с определяне на сутрешния и вечерния PSV за 2-3 седмици, както и RFP с тест с бронходилататор. осемнадесет

18 Професионална бронхиална астма Известно е, че много химични съединения причиняват бронхиален спазъм, когато присъстват в околната среда. Те варират от високо активни съединения с ниско молекулно тегло като изоцианати до известни имуногени като соли на платина, растителни комплекси и животински продукти. За да се постави диагноза, е необходима ясна анамнеза: липсата на симптоми преди започване на работа, потвърдена връзка между развитието на симптоми на астма на работното място и тяхното изчезване след напускане на това място. Можете успешно да потвърдите диагнозата бронхиална астма, като прегледате параметрите на дихателната функция: измерване на PSV на работното място и извън работното място, провеждане на специфични провокативни тестове. Трябва да се има предвид, че дори с прекратяване на експозицията на увреждащия агент, протичането на бронхиалната астма продължава и продължава да се влошава. Следователно ранната диагностика на професионалната астма, преустановяването на контакт с увреждащ агент, както и рационалната фармакотерапия са много важни. VIII. Патологична анатомия Смъртта на пациенти с астма рядко съвпада с пристъп, следователно материалът за нея, представен в патологичната литература, е много малък. Макроскопски има остро подуване на белите дробове, белите дробове изпълват цялата гръдна кухина, много често отпечатъците от ребрата се виждат на повърхността на белите дробове. Височината на изправяне на диафрагмата се определя, като правило, на нивото на 6 -то ребро. Повърхността на белите дробове обикновено е бледорозова, докато белите дробове са тъмни или сиво-червени при разрязване. Пневмосклерозата обикновено е лека. Открива се удебеляване на бронхиалните стени, изпъкнали над повърхността на разрезите, почти всички поколения бронхи до дихателните бронхиоли са изпълнени с дебели сивкаво-жълти стъклени отливки на храчки (бронхиален секрет), които се изстискват под формата на тънки "червеи". Лигавицата на бронхите е хиперемирана почти през цялото време. По правило се изразява белодробен оток, понякога се появява тромбоемболия на белодробната артерия и / или нейните клони. 19

19 По време на хистологично изследване в разширените лумени на бронхите се определят лигавични тапи, слоеве от дескваматиран епител с примес от неутрофили, еозинофили, лимфоцити, почти пълна експозиция на базалната мембрана, понякога се откриват кристали Шарко-Лейден. Запазеният епител съдържа увеличен брой бокаловидни клетки. Инфилтратите в стените на бронхите се състоят предимно от еозинофили. Установено е разширяване и рязко изобилие от капиляри на лигавицата и подмукозния слой. Базалната мембрана обикновено е неравномерно удебелена до 5 микрона, често се виждат отделни пасажи в нея, перпендикулярни на лумена на бронха, фокална резорбция на отделни участъци от базалната мембрана. Описаните по -горе промени се установяват, като правило, при тези, които са починали с анамнеза за бронхиална астма за не повече от 5 години. При пациенти с дълга история на бронхиална астма, елементи на хронично продуктивно възпаление се смесват с промени в бронхите и белодробната тъкан. Фазата на ремисия се характеризира с частична атрофия на епитела, рязко удебеляване и хиалиноза на базалната мембрана, изразена лимфохистиоцитна инфилтрация на lamina propria на лигавицата. В някои случаи спиралите на Куршман, които са лигавични отливки на малки бронхи, се откриват в секрета на бронхите. IX. Спешна терапия Тактиката на лекаря при лечение на атака на бронхиална обструкция има няколко общи принципа. 1. По време на прегледа лекарят трябва да оцени тежестта на обострянето според клиничните данни, да определи PSV (ако има пиков измервателен уред) 2. Ако е възможно, ограничете контакта с причинно значими алергени или тригери 3. Според анамнезата, изяснете предишното лечение: бронхоспазмолитични лекарства, начини на прилагане на дозата и честотата на предписване на времето на последното приложение на лекарства на пациенти, получаващи системни кортикостероиди и тяхната доза 4. За да се изключат усложнения (пневмония, ателектаза, пневмоторакс и др.) 5. Осигурете спешна помощ в зависимост от тежестта на атаката 20

6. Оценете ефекта от терапията (задух, сърдечна честота, кръвно налягане. Увеличаване на PSV> 15%). Съвременните грижи за пациенти с обостряне на бронхиална астма и ХОББ включват използването на следните групи лекарства: 1. Селективни β 2 -агонисти с кратко действие (салбутамол, фенотерол) 2. Антихолинергични лекарства (ипратропиев бромид) и комбинираното лекарство беродуал ( фенотерол + ипратропиев бромид) 3 глюкокортикоиди 4. Метилксантини Селективни β 2 -агонисти на краткодействащи адренергични рецептори Салбутамол (вентолин) е селективен агонист на β 2 -адренергични рецептори. Бронходилатиращият ефект на салбутамол настъпва за 4-5 минути. Ефектът на лекарството постепенно се увеличава до своя максимум с минута. Полуживотът е 3-4 часа, а продължителността на действие е 4-5 часа. Лекарството се прилага с помощта на пулверизатор: 1 мъглявина с обем 2,5 ml съдържа 2,5 mg салбутамол сулфат във физиологичен разтвор. В същото време се предписват 1-2 мъглявини (2.5-5.0 mg) за вдишване в неразредена форма. Ако няма подобрение, се правят многократни инхалации на салбутамол при 2,5 mg на всеки 20 минути в продължение на час. В допълнение, лекарството се използва под формата на аерозолен инхалатор с дозирана доза (2,5 mg на инхалация). Фенотерол е селективен агонист на β2 -адренорецепторите с кратко действие. Бронходилататорният ефект настъпва след 3-4 минути и достига максимален ефект до 45 минути. Полуживотът е 3-4 часа, а продължителността на действие на фенотерол е 5-6 часа. Лекарството се прилага с помощта на пулверизатор от 0,5-1,5 ml разтвор на фенотерол във физиологичен разтвор за 5-10 минути. Ако няма подобрение, се правят повторни инхалации на същата доза от лекарството на всеки 20 минути. В допълнение, лекарството се използва под формата на аерозолен инхалатор с дозирана доза (100 μg 1-2 вдишвания). Трябва да се помни, че при използване на β2 -агонисти са възможни тремор на ръцете, възбуда, главоболие, компенсаторно увеличаване на сърдечната честота, нарушения на сърдечния ритъм и артериална хипертония. 21

21 Страничните ефекти са по -очаквани при пациенти със заболявания на сърдечно -съдовата система, в по -възрастни възрастови групи и при деца. Относителни противопоказания за употребата на инхалаторни β2 -агонисти са тиреотоксикоза, сърдечни дефекти, тахиаритмия и тежка тахикардия, остра коронарна патология, декомпенсиран захарен диабет, свръхчувствителност към β2 -агонисти [ниво на доказателства: A]. М-антихолинергици Ипратропиев бромид (атровент) и Тиотропиев бромид (спирива) са антихолинергични средства с много ниска (не повече от 10%) бионаличност, което води до добра поносимост към лекарства. Те се използват в случай на неефективност на β2 -агонистите, като допълнителни средства с цел засилване на тяхното бронходилататорно действие, както и при индивидуална непоносимост към β2 -агонисти при пациенти с ХОББ. Те се използват чрез вдишване: ипратропиев бромид навлиза в бронхите през пулверизатор в количество 1-2 ml (0,25 0,5 mg от веществото). Ако е необходимо, инхалаторната процедура се повтаря след минути. Друг начин на приложение е инхалатор с дозирана доза и разделител в доза от 40 mcg [Ниво на доказателства: A]. Тиотропиев бромид в количество от 1 капсула се използва чрез инхалатора HandiHaler. Една капсула съдържа 18 mcg тиотропиев бромид Комбинирани препарати Berodual е комбинирано бронхоспазмолитично лекарство, съдържащо два бронходилататора (фенотерол и ипратропиев бромид). Една доза беродуал съдържа 0,05 mg фенотерол и 0,02 mg ипратропиев бромид. Прилага се с помощта на пулверизатор. За да се спре атаката на бронхиална обструкция, 1-4 ml беродуален разтвор се вдишва за 5-10 минути. Дозата на лекарството се разрежда във физиологичен разтвор. Ако няма подобрение, повторно вдишване се извършва след 20 минути. В допълнение, той се прилага с дозиран аерозолен инхалатор за 1-2 вдишвания веднъж, ако е необходимо, след 5 минути, още 2 дози, а последващото вдишване трябва да се извърши не по-рано от 2 часа по-късно (фенотерол + ипратропиев бромид ) [ниво на доказателства: A]. 22

22 Инхалаторни глюкокортикостероиди Будезонид (Pulmicort) суспензия за пулверизатор в 2 ml пластмасови контейнери (0,25-0,5 mg от веществото). При биотрансформация в черния дроб будезонид образува метаболити с ниска глюкокортикостероидна активност. Суспензията Pulmicort за пулверизатор може да се разрежда с физиологичен разтвор и да се смесва с разтвори на салбутамол и ипратропиев бромид. Доза за възрастни за облекчаване на атака 0,5 mg (2 ml), деца 0,5 mg (1 ml) два пъти на всеки 30 минути Системни глюкокортикостероиди Преднизолон е дехидратиран аналог на хидрокортизон и принадлежи към синтетичните глюкокортикостероидни хормони. Полуживотът е 2-4 часа, продължителността на действието е часове. Прилага се парентерално на възрастни в доза най-малко 60 mg, деца парентерално или перорално 1-2 mg / kg [ниво на доказателства А]. Метилпреднизолон (metipred) е нехалогенирано производно на преднизолон, което има по-голямо противовъзпалително (5 mg преднизолон е еквивалентно на 4 mg метилпреднизолон) и значително по-ниска минералокортикоидна активност. Лекарството се характеризира с кратък, както при преднизолон, полуживот, по-слаба стимулация на психиката и апетита. Метилксантин Теофилин е показан за употреба при бронхиална астма за облекчаване на пристъп при липса на инхалаторни бронходилататори или като допълнителна терапия за тежка или животозастрашаваща бронхиална обструкция [ниво на доказателства: В]. При оказване на спешна помощ лекарството се прилага интравенозно и действието започва веднага и продължава до 6-7 часа. Полуживотът при възрастни е 5-10 часа. Около 90% от приложеното лекарство се метаболизира в черния дроб, метаболитите и непромененото лекарство (7-13%) се екскретират с урината през бъбреците. Теофилинът има тесен терапевтичен диапазон, т.е. дори при малко предозиране на лекарството могат да се развият странични ефекти. Лекарството не трябва да се използва при бронхиална астма като лекарство от първа линия [ниво на доказателства А]. Чернодробна дисфункция, застойна сърдечна дейност - 23

23 дефицитът и старостта забавят метаболизма на лекарството и увеличават риска от странични ефекти, като: понижено кръвно налягане, сърцебиене, сърдечни аритмии, кардиалгия, гадене, повръщане, диария, главоболие, замаяност, треперене, гърчове. X. Доболнична терапия с пулверизатор Думата пулверизатор идва от латинската дума мъглявина, което означава мъгла. Пулверизаторът е устройство за превръщане на течност в аерозол с особено фини частици, способни да проникнат главно в периферните бронхи. Целта на пулверизиращата терапия е да се достави терапевтична доза от лекарството под формата на аерозол директно в бронхите на пациента и да се получи фармакодинамичен отговор за кратък период от време (5-10 минути). Пулверизиращата терапия, създаваща високи концентрации на лекарството в белите дробове, не изисква съгласуване на вдишването с акта на вдъхновение, което има значително предимство пред аерозолните инхалатори с дозирана доза. Ефективността на вдишването зависи от дозата на аерозола и се определя от редица фактори: количеството произведен аерозол, характеристиките на частиците, съотношението на вдишване и издишване, анатомията и геометрията на дихателните пътища Експерименталните данни показват, че аерозолите с диаметър на частиците са оптимални за навлизане в дихателните пътища и съответно се препоръчват за използване 2-5 микрона. По -малки частици (по -малко от 0,8 микрона) навлизат в алвеолите, където бързо се абсорбират или издишват, без да се задържат в дихателните пътища, без да осигуряват терапевтичен ефект. Че. се постига по -висок терапевтичен индекс на лекарствените вещества, който определя ефективността и безопасността на лечението. Основните индикации за използването на пулверизатори на доболничния етап на лечение: необходимостта от използване на високи дози лекарства, целенасочено доставяне на лекарството в дихателните пътища, ако има усложнения при употребата на конвенционални дози лекарства и честотата на употреба на инхалаторните кортикостероиди и други противовъзпалителни средства е високо 24

24 при деца, особено през първите години от живота, тежестта на състоянието (липса на ефективна инхалация) предпочитанията на пациента Широко известно е, че системните GCS се използват успешно за лечение на обостряния на ХОББ и астма. Те съкращават времето до ремисия и спомагат за по -бързото възстановяване на белодробната функция [Доказателство А]. Използването им трябва да се обмисли с FEV 1< 50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней [уровень доказательности D]. Однако, в одном из широкомасштабных исследований показано, что будесонид в ингаляционной форме через небулайзер может быть альтернативой таблетированным ГКС при лечении обострения, не сопровождающегося ацидозом. Преимущества небулайзерной терапии [уровень доказательности А]: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества легкая техника ингаляций препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах, что дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство Методика ингаляции посредством небулайзера: открыть небулайзер перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл собрать небулайзер, присоединить мундштук или лицевую маску выполнить ингаляцию до полного расходования раствора; Для первичной санитарной обработки небулайзера необходимо его разобрать, промыть насадки теплой водой с детергентом и просушить. 25

25 XI. Домашно лечение на обостряне на ХОББ Лечението на обостряне на ХОББ у дома включва увеличаване на дозата и / или честотата на бронходилататорната терапия [Доказателство А]. Ако антихолинергичните лекарства не са били използвани преди, те се включват в терапията, докато състоянието се подобри. В по-тежки случаи може да се предпише висока доза пулверизираща терапия при поискване в продължение на няколко дни, ако е наличен подходящ пулверизатор. Въпреки това, след като остър епизод е отшумял, продължителната употреба на пулверизатора за рутинна терапия не се препоръчва (Схема 1). Схема 1. Лечение на пристъп на ХОББ у дома Индикации за хоспитализация за преглед и лечение на обостряния на ХОББ: Значително увеличаване на интензивността на симптомите, като внезапна поява на диспнея в покой Предшестващо обостряне на тежка ХОББ Поява на нови клинични прояви ( цианоза, оток) Невъзможност за облекчаване на обострянето с първоначално използваните лекарства означава 26

26 Сериозни съпътстващи заболявания Диагностична несигурност Новопоявили се аритмии Възрастна възраст Недостатъчна помощ у дома Алгоритъмът на доболничната фармакотерапия за обостряне на бронхиална астма е представен в Таблица 3, а ежедневната терапия на заболяването в Таблица 4. Тежест на обостряне Лека атака Умерена атака * Тежка атака * Статусна астма ** Лекарства Салбутамол 2,5 mg (1 мъглявина) през пулверизатор за 5-15 минути или беродуал 1 ml (20 капки) през пулверизатор за минута. [Ниво на доказателство А] Ако ефектът е незадоволителен, повторете същото вдишване на бронходилататора до 3 пъти в рамките на един час Забележка: тук и по -долу оценете терапията с бронходилататори след 20 минути. Салбутамол 2,5-5,0 mg (1-2 пулверизатори) чрез пулверизатор за 5-15 минути или berodual 1-3 ml (20-60 капки) през пулверизатор за минути. [Ниво на доказателство А] + преднизолон 60 mg IV или будезонид пулверизиран 1000 mcg за 5-10 минути. [Ниво на доказателство А] Berodual 1-3 ml (20-60 капки) чрез пулверизатор за минути + преднизолон 120 mg IV + будезонид 2000 mcg чрез пулверизатор за 5-10 минути [Ниво на доказателство D] Салбутамол 5,0 mg (2 мъглявини) чрез пулверизатор за 5-15 минути или беродуал 3 ml (60 капки) чрез пулверизатор в рамките на минути + преднизолон 120 mg IV + будезонид 2000 mcg чрез пулверизатор за 5-10 минути [Доказателство А]. В случай на неефективност, трахеална интубация, механична вентилация, кислородна терапия [ниво на доказателства D] Резултат Облекчаване на атака 1. Облекчаване на атака 2. Хоспитализация в терапевтично отделение Хоспитализация в терапевтично отделение Хоспитализация в интензивно отделение Таблица 3 Алгоритъм за спешна помощ при обостряне на бронхиална астма * При липса на пулверизатори или при постоянна молба на пациента е възможно да се приложи интравенозно 2,4% разтвор на аминофилин от 10,0-20,0 ml за 10 минути ml (sc) [ниво на доказателства Б] 27

27 Таблица 4. Ежедневна основна терапия на бронхиална астма Според критериите за ефективност на лечението, отговорът на терапията се счита за „добър“, ако състоянието на пациента е стабилно, задухът и броят на сухи хрипове в белите дробове намаляват , максималната скорост на издишване (PEF) се увеличава с 60 l / min (при деца с 12-15% от първоначалната) "непълна", ако състоянието на пациента е нестабилно, симптомите се изразяват в една и съща степен, лоша дихателна проводимост остава и няма увеличение на PSV „лошо“, ако симптомите са изразени в една и съща степен или се увеличават и PSV се влошава Индикации за хоспитализации за лечение на обостряния на бронхиална астма: Умерено и тежко обостряне Липса на отговор на бронходилататорна терапия Пациенти с риск от смърт от бронхиална астма Заплаха от спиране на дишането Неблагоприятни условия на живот дали обострянето е животозастрашаващо. Ако е така, тогава пациентът незабавно е приет в интензивното отделение. В други случаи пациентът може да получи терапия в отделението. 28

28 Контролирана кислородна терапия Кислородната терапия е крайъгълният камък в стационарното лечение на пациенти с обострена ХОББ и астма. Постигнете адекватно ниво на оксигенация, т.е. PaO 2> 8 kPa (60 mm Hg) или SaO 2> 90%, лесно с неусложнено обостряне, обаче, натрупването на CO 2 може да се случи неусетно с минимални промени в симптомите. Газовете от артериална кръв трябва да се измерват 30 минути след започване на кислородната терапия, за да се осигури адекватна оксигенация без натрупване на CO2 (ацидоза). Маските на Вентури са по -приемливи устройства за контролирана доставка на кислород от назалните канюли, но те по -често се понасят лошо от пациентите. Помощ за вентилация Основните цели на надбавката за вентилация при пациенти с обостряне на ХОББ и астма са намаляване на смъртността и заболеваемостта, както и намаляване на симптомите на заболяването. Вентилационната помощ включва както неинвазивна вентилация, използваща устройства, които създават или отрицателно, така и положително налягане, и традиционна механична вентилация, използваща оро- или назотрахеална тръба или чрез трахеостомия. Неинвазивната вентилация на белите дробове повишава рН, намалява PaCO 2, намалява интензивността на задух през първите 4 часа от лечението, а също така съкращава болничния престой [ниво на доказателства: А]. По -важното е, че смъртността (или степента на интубация, ако няма налични данни за смъртността) се намалява с това лечение. Неинвазивната вентилация обаче не е подходяща за всички пациенти. Показания за неинвазивна вентилация: Умерена до тежка диспнея с допълнителни дихателни мускули и парадоксално движение на корема Умерена до тежка ацидоза (ph 7.35) и хиперкапния (PaCO 2> 6 kPa) Дихателна честота> 25 на минута Относителни противопоказания за неинвазивна вентилация ( всяко от тях може да присъства): 29

29 Спиране на дишането Сърдечно-съдова нестабилност (хипотония, аритмии, инфаркт на миокарда) Сънливост, невъзможност на пациента да сътрудничи с медицинския персонал Висок риск от аспирация, вискозен или изобилен бронхиален секрет Неотдавнашна операция на лицето или стомашно-хранопровода Кранио-лицева травма, некоригирана назофарингеална патология, при която, въпреки агресивните фармакологичната терапия, увеличаваща се дихателна недостатъчност, както и животозастрашаващи ацидотични промени и / или нарушена психична функция, са преки кандидати за традиционна механична вентилация. Трите най -често използвани режима на вентилация са контролирана асистирана вентилация, поддържаща вентилация под налягане и вентилация с поддържаща налягане, комбинирана с периодична принудителна вентилация. Показания за механична вентилация: Тежка диспнея с помощта на допълнителни мускули Дихателна честота> 35 / min Живозастрашаваща хипоксемия (PaO 2< 5,3 кпа, или 40 мм рт. ст.) Тяжелый ацидоз (ph < 7,25) и гиперкапния (PaCO 2 >8 kPa, или 60 mm Hg. Спиране на дишането Сънливост, нарушен психичен статус Сърдечно-съдови усложнения (хипотония, шок, сърдечна недостатъчност) Други усложнения (метаболитни аномалии, сепсис, пневмония, белодробна емболия, баротравма, масивен плеврален излив) Неуспешна неинвазивна вентилация на белите дробове или срещане на някой от изключения от критериите 30

30 XI. Типични грешки при лечението на бронхиална обструкция на догоспиталния етап: В реалната клинична практика, за облекчаване на синдрома на бронхиална обструкция, лекарства, които са опасни за предписване в тази клинична ситуация, често се предписват необосновано, а именно: психотропни лекарства и по -специално, транквиланти поради възможността за респираторна депресия поради централно мускулно релаксиращо действие, наркотични аналгетици поради опасност от потискане на дихателния център антихистамините са не само неефективни, но и могат да влошат бронхиалната обструкция поради увеличаване на вискозитета на храчките нестероидни противовъзпалителни средства („аспиринова астма“) [ниво на доказателства В] е необходимо да се знае, че многократните инжекции на еуфилин, както и употребата му след адекватна инхалаторна терапия с β2-агонисти са изпълнени с развитието на странични ефекти (тахикардия, аритмии). едновременната употреба на аминофилин и сърдечни гликозиди в условия на хипоксемия е противопоказана поради високия риск от развитие на сърдечни аритмии, включително камерни. широкото използване на адреналин при бронхиална астма също е неоправдано, това лекарство е показано за спешно лечение на анафилактичен шок или ангиоедем, а при бронхиална астма рискът от сериозни странични ефекти надвишава ползата от антибиотиците, когато пациент с повишен задух и кашлицата увеличава обема и гнойността на изходящата храчка [ниво на доказателства В]. Изборът на антибактериално лекарство трябва да се направи в зависимост от чувствителността на микроорганизмите, предимно S. pneumoniae и H. influenzae. 31

Ограничаване на двигателната активност Разговор Съзнание NPV Участие на спомагателни мускули в акта на дишане, прибиране на югуларната ямка Хрипове Аускултация Оценка на тежестта на обостряне на бронхите

ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛЕЖНА ЗАБОЛЯВАНЕ Подготвена от резидентния лекар Марина Семьоновна Кеворкова ДЕЙНОСТ НА ПРОБЛЕМА Разпространение на ХОББ Висока смъртност Социално-икономически щети от ХОББ Сложност

Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) Определението за ХОББ е често срещано, предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянни респираторни симптоми и ограничение

Училище за пациенти с бронхиална астма Определение Бронхиалната астма (ХА) е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, при което много клетки и клетъчни елементи играят роля. Хронично

СПИСЪК НА ВЪЗМОЖНИТЕ ПРОБЛЕМИ НА ПАЦИЕНТА Приложение 1 Настоящи проблеми: задух, утежнен от умерено физическо натоварване; кашлица с малко количество вискозна, стъкловидна храчка; нощ

Изследване на дихателната функция и функционална диагностика в пулмологията N.I. Яблучански, Методи за изследване на FVD спирометрия; пневмотахометрия; бодиплетизмография; изследване на белодробна дифузия; измерение

ОДОБРЕНО МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Първи заместник -министър 30 ​​юни 2003 г. Регистрация 69 0403 V.V. Колбанов РАЦИОНАЛНА УПОТРЕБА НА ИНХАЛИРАНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ

Как се диагностицира астмата? Ако подозирате бронхиална астма, Вашият лекар може да Ви зададе следните въпроси: Имате ли внезапни епизоди на кашлица, хрипове в гърдите, задух или

БРОНХИАЛНА АСТМА: Хронично възпалително заболяване на дихателните пътища; Възпалителният процес води до образуване на бронхиална хиперреактивност и бронхиална обструкция; Основните клетки на възпалението

SERETID MULTIDISK SERETIDE MULTIDISK Прах за инхалация Информация за пациенти Регистрационен номер: P 011630 / 01-2000 от 17.01.2000 г. Международно наименование: салметерол / флутиказон пропионат (салметрол / флутиказон

Хроничен обструктивен бронхит (COB) или бронхиална астма (BA) Пациент Ш., 64 години, пенсионер Представяне на Яблучански Н.И., Бондаренко И.А., Индюкова Н.А. Харковски национален университет

Ролята и мястото на различни групи лекарства при лечението на бронхиална астма в съответствие със съвременните насоки (GINA 2007) Лекарства, използвани при бронхиална астма Лекарства

Ангина пекторис. Изготвено от старшата медицинска сестра на 9 -то отделение Милкович Наталия Владимировна Ангина пекторис. Пристъпи на внезапна болка в гърдите поради остра липса на кръвоснабдяване на сърдечния мускул

ПЛАН ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С БРОНХОСТРУКТИВЕН СИНДРОМ НА ПРЕГОСПИТАЛНИЯ ЕТАП Проект - 2009 Списък на съкращенията: ХОББ хронична обструктивна белодробна болест BA бронхиална астма МКБ X международна класификация

ОДОБРЕНО МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Първи заместник -министър Р.А. Частно на 30 януари 2009 г. Регистрация 128-1108 ЛЕЧЕБНИ АЛГОРИТМИ ЗА ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛЕЖНА ЗАБОЛЯВАНЕ

ОДОБРЕНО МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Първи заместник -министър Р.А. Часноит 6 юни 2008 г. Регистрация 097-1107 АЛГОРИТМ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛЕЖНА ЗАБОЛЯВАНЕ

Допълнение 1 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Забайкалската територия от 26 май 2017 г. 259 КЛИНИЧЕН ПРОТОКОЛ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА АВАРИЙНА ГРИЖА ЗА БРАДИКАРДИЯ Определение. Брадикардия или брадиаритмия

ОДОБРЕНО на заседанието на 2 -ро отделение по вътрешни болести на БСМУ „30“ август 2016 г., протокол 1 гл. Катедра, професор Н. Ф. Сорока Въпроси за кредит по вътрешни болести за студенти 4 -та година на Факултета по обща медицина

Клиничен протокол "Бронхиална астма при деца" (за първична здравна помощ) Национален център за защита на здравето на майката и детето BA код съгласно МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладаване на алергична

Беглянина Олга Александровна При лечението на респираторни заболявания най -ефективният и съвременен метод е инхалаторната терапия.Предимствата на инхалаторната терапия по време на инхалация.

Приложение 4 към заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Беларус 05.07.2012 г. 768 КЛИНИЧЕН ПРОТОКОЛ за диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест ГЛАВА 1 ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ Настоящият

Бронхиална астма Кислородът е необходим на всяка клетка Клетките на тялото постоянно консумират кислород и отделят въглероден диоксид по време на метаболитните процеси. В покой клетките на тялото получават и използват

Бронхиална астма Раздел за бронхиална астма: Болести на дихателната система при деца, дата: 10/08/2013,

Информационно -методическо писмо Всяка година на 11 декември се провежда Световният ден на пациента с бронхиална астма. Световният ден срещу бронхиалната астма е установен с решение на Световната здравна организация

Съвременни подходи за лечение на обостряне на бронхиална астма СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЕКСКЕРАЦИЯ НА БРОНХИАЛНА АСТМА С. И. Краюшкин, И. В. Ивахненко, Л. Л. Куличенко, Е. В. Садикова, Ш. К. Мусаатаев

АТАКА НА БРОНХИАЛНА АСТМА ВАСИЛЕВСКИ И.В. Беларуски държавен медицински университет, Минск (Публикувано: В книгата. Спешни състояния: диагностика, тактика, лечение. Ръководство за лекари. 4-изд.

Системна програма за корекция на кашлицата и възстановяване на бронхите Бронхитът е възпаление на бронхиалната лигавица. Разграничаване на остър и хроничен бронхит Острият бронхит най -често се причинява от стрептококи,

24.03.2011 11:33 Бронхиалната астма е едно от най -често срещаните хронични белодробни заболявания. Общият брой на пациентите с астма у нас се доближава до 7 милиона души, от които около 1 милион са тежки

2 Биологично активна хранителна добавка Бронхогенът е пептиден комплекс, съдържащ аминокиселини: аланин, глутаминова киселина, аспарагинова киселина, левцин, който има нормализиращ ефект

ДИАГНОСТИЧНИ АСПЕКТИ НА БРОНХИАЛНАТА АСТМА ПРИ ДЕЦА Усманхаджаев Абдубосит Абдурахим угли Студент 4 -та година на Ташкентския педиатричен медицински институт (Узбекистан, Ташкент). Арифджанова Джонона Фарух

Бронхит 1. Определение за бронхит (род. Инфекциозно и възпалително заболяване на бронхите, бронхиоли; тип. Характеризира се с увреждане на лигавицата). Какво? (понятие) какво се нарича? (срок) какво? (срок)

Тежка бронхиална астма: диагностика и лечение Професор Р. Ф. Хамитов Началник на катедрата по вътрешни болести 2 KSMU Eur Respir J 2014; 43: 343 373 Тежка форма на BA на заболяването, изискваща предписване на лекарства

Клиничен протокол "Бронхиална астма при деца" (за вторично ниво на здравеопазване) Национален център за защита на здравето на майката и детето BA код съгласно МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладаване на алергична

Насоки за линейка Спешна медицина за остро обостряне на бронхиална астма при деца Одобрена година (честота на преразглеждане): 2014 (ревизирана на всеки 3 години) ID: SMP68 URL: Професионален

Невъзможно е да видите детето си да се задави от кашлица, това е сериозен тест за родителите. Следователно, всяка майка, която поне веднъж е преживяла безсънна нощ над бебето си, се интересува как да се лекува

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ НА ПОРЪЧКА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ от 23 ноември 2004 г. N 271 ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА СТАНДАРТА НА МЕДИЦИНСКАТА ГРИЖА ЗА ПАЦИЕНТИ С ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛЕЗНА ЗАБОЛЯВАНЕ

Е.В. Сергеева, Н.А. Черкасова ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БОЛЕЗНА БЕЛА Редактирана от Л.И. Дворецки Москва 2009 г. УДК 616.24 (075.8) BBK 54.12я73 С32 Препоръчано от Учебно -методическата асоциация по медицина

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 9 октомври 1998 г. N 300 "За утвърждаване на стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти с неспецифични белодробни заболявания" (ЕКСТРАКТ) Хронично обструктивно заболяване

Сътресение на гръдния кош, като затворено гръдно нараняване, се проявява чрез: 1) клиника за фрактури на ребрата, 2) клиника за фрактура на гръдната кост, 3) подкожен емфизем, 4) пневмоторакс, 5) хематоракс, 6) хемопневмоторакс ,

Остър ъгъл

Бронхо-обструктивен синдром при деца

Д.Ю. Овсянников

Доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по педиатрия, Руски университет за приятелство на народите

„Бронхо-обструктивен синдром“ (BOS) е патофизиологично понятие, характеризиращо нарушението на бронхиалната проходимост при пациенти с остри и хронични заболявания. Терминът „бронхо-обструктивен синдром“ не означава независима диагноза, тъй като биологичната обратна връзка е хетерогенна по природа и може да бъде проява на много заболявания (Таблица 1).

Основните патогенетични механизми на бронхиална обструкция включват: 1) удебеляване на бронхиалната лигавица в резултат на възпалителен оток и инфилтрация; 2) хиперсекреция и промяна в реологичните свойства на бронхиалния секрет с образуване на лигавични запушалки (запушване, основният механизъм на бронхиална обструкция при бронхиолит); 3) спазъм на гладките мускули на бронхите (значението на този компонент се увеличава с възрастта на детето и с повтарящи се епизоди на бронхиална обструкция); 4) ремоделиране (фиброза) на субмукозния слой (необратим компонент на бронхиалната обструкция при хронични заболявания); 5) подуване на белите дробове, увеличаване на запушването поради компресия на дихателните пътища. Посочените кожи

Низмите се изразяват в различна степен при деца на различна възраст и с различни заболявания.

Честите клинични признаци на бронхиална обструкция включват тахипнея, експираторна диспнея, включваща допълнителни мускули, и шумно хрипове.

lex се нарича хрипове), подуване на гърдите, мокра или пароксизмална, спазматична кашлица. При тежка бронхиална обструкция може да се появи цианоза и други симптоми на дихателен дистрес (DN). Разпръснати влажни фини бълбукащи хрипове, сухо хрипове се определят чрез аускултация

Таблица 1. Болести с биологична обратна връзка при деца

Остри заболявания Хронични заболявания

Остър обструктивен бронхит / остър бронхиолит Аспирация на чужди тела (остра фаза) Хелминтоза (аскариаза, токсокароза, белодробна фаза) Бронхиална астма Бронхопулмонална дисплазия Бронхиектазия Аспирационен бронхит Кистозна фиброза Заличаващ бронхиолит белодробна артериална болест вродена сърдечна болест синовиална

Таблица 2. Класификация на DN по тежест

DN степен PaO2, mm Hg Изкуство. SaO2,% Кислородна терапия

Норма> 80> 95 -

I 60-79 90-94 Не е показано

II 40-59 75-89 Кислород през носните канюли / маска

III<40 <75 ИВЛ

Обозначения: механична вентилация - изкуствена вентилация на белите дробове, Pa02 - парциално налягане на кислород.

Информацията в този раздел е предназначена само за здравни специалисти.

Таблица 3. Диференциално-диагностични признаци на AR и остър бронхит при деца

Знак Остър обструктивен бронхит Остър бронхиолит

Възраст По -често при деца над 1 година По -често при кърмачета

Бронхо-обструктивен синдром От началото на заболяването или на 2-3-ия ден от заболяването На 3-4-ия ден от началото на заболяването

Хрипове Тежки Не винаги

Задух Умерен Тежък

Тахикардия Не Да

Аускултативна картина в белите дробове Свистящи, влажни фини бълбукащи хрипове Мокри фини бълбукащи хрипове, крепитат, дифузно отслабване на дишането

хрипове, перкусионен тон на белодробен звук, стесняване на границите на сърдечна тъпота. Рентгенография на гръдния кош може да покаже признаци на белодробен емфизем. Транскутанната пулсова оксиметрия, въз основа на която се определя степента на насищане на кръвта с кислород (насищане, SaO2) (Таблица 2) позволява обективизиране на степента на DN и определяне на показанията за кислородна терапия.

Бронхо-обструктивен синдром при респираторни инфекции

При респираторни инфекции биологичната обратна връзка може да бъде проява на остър обструктивен бронхит (AOB) или остър бронхиолит - инфекциозни и възпалителни заболявания на бронхите, придружени от клинично изразена бронхиална обструкция. Острият бронхиолит е вариант на AHB с лезии на малки бронхи и бронхиоли при деца на първите две години

живот. Основните етиологични фактори на AR и острия бронхиолит са респираторни вируси, по -често респираторно -синцитиален вирус.

Началото на заболяването е остро, с катарални симптоми, телесната температура е нормална или субфебрилна. Клиничните признаци на биологична обратна връзка могат да се появят както в първия ден, така и 2-4 дни след началото на заболяването. При кърмачета, особено недоносени, може да възникне апнея, обикновено в началото на заболяването, преди симптомите на респираторен дистрес да станат очевидни. Разликите в клиничната картина на AR и бронхиолит са представени в табл. 3.

Бронхо-обструктивен синдром при бронхиална астма

Бронхиалната астма (БА) е най -честото хронично белодробно заболяване при деца. В момента BA при деца се счита за хронично алергично (атопично) възпалително респираторно заболяване.

пътища, придружени от повишена чувствителност (хиперреактивност) на бронхите и се проявява с пристъпи на задух или задушаване в резултат на широко разпространено стесняване на бронхите (бронхиална обструкция). BFB в BA се основава на бронхоспазъм, повишена секреция на слуз, оток на бронхиалната лигавица. Бронхиалната обструкция при пациенти с ВА е обратима спонтанно или под влияние на лечението.

Следните признаци увеличават вероятността от дете с астма:

Атопичен дерматит през първата година от живота;

Разработване на първия епизод на биологична обратна връзка на възраст над 1 година;

Високо ниво на общи / специфични имуноглобулини Е (^ Е) или положителни резултати от кожни алергични тестове, еозинофилия на периферна кръв;

Наличието на атопични заболявания при родители и в по -малка степен при други роднини;

Анамнеза за три или повече епизода на бронхиална обструкция, особено без повишаване на телесната температура и след контакт с неинфекциозни тригери;

Нощна кашлица, кашлица след тренировка;

Чести остри респираторни заболявания, които протичат без повишаване на телесната температура.

Освен това е необходимо да се оцени ефектът от елиминирането и използването на Р2 -агонисти - бърза положителна динамика на клиничните симптоми на бронхиална обструкция след прекратяване на контакта с причинител

Информацията в този раздел е предназначена само за здравни специалисти.

алерген (например по време на хоспитализация) и след вдишване.

Голямо постижение в разработването на диагностични критерии за БА при деца бяха международните препоръки на работната група, включваща 44 експерти от 20 държави, PRACTALL (група за практическа алергология по педиатрична астма). Според този документ персистиращата астма се диагностицира, когато бронхиалната обструкция се комбинира със следните фактори: клинични прояви на атопия (екзема, алергичен ринит, конюнктивит, хранителна алергия); еозинофилия и / или повишено ниво на общия IgE в кръвта (в тази връзка трябва да се отбележи, че експертите на GINA (Глобалната инициатива за астма - Глобална стратегия за лечение и превенция на бронхиална астма) не обмислят увеличение в нивото на общия IgE да бъде маркер на атопия поради високата вариабилност на този показател); специфична IgE-медиирана сенсибилизация към хранителни алергени в ранна детска и ранна детска възраст и към инхалаторни алергени в бъдеще; сенсибилизация към инхалаторни алергени на възраст под 3 години, особено със сенсибилизация и високо ниво на излагане на домашни алергени у дома; наличието на BA при родителите.

Редица клинико-анамнестични и лабораторно-инструментални признаци увеличават вероятността от диагностична хипотеза, че BFB при този пациент не е BA, а е проява на други заболявания (вж. Таблица 1).

Тези признаци включват следното:

Появата на симптоми при раждане;

Изкуствена вентилация на белите дробове, респираторен дистрес синдром в неонаталния период;

Неврологична дисфункция;

Липса на ефект от глюкокортикостероидната терапия;

Хрипове, свързани с хранене или повръщане, затруднено преглъщане и / или повръщане;

Лошо наддаване на тегло;

Дългосрочна кислородна терапия;

Деформация на пръстите („барабанни пръчки“, „очила за часовници“);

Сърдечни шумове;

Стридор;

Локални промени в белите дробове;

Необратима обструкция на дихателните пътища;

Устойчиви радиологични промени.

В случай на рецидив на бронхо-обструктивен синдром, детето се нуждае от задълбочен преглед за изясняване на диагнозата и изключване на бронхиална астма.

По този начин, в случай на повторна биологична обратна връзка, детето се нуждае от задълбочен преглед за изясняване на диагнозата. Доскоро в Русия, наред с термина „остър обструктивен бронхит“, се използваше терминът „рецидивиращ обструктивен бронхит“ (в съответствие с класификацията на бронхопулмоналните заболявания при деца от 1995 г.). При преразглеждане на това

класификация от 2009 г., тази диагноза е изключена поради факта, че под прикритието на повтарящ се обструктивен бронхит, често се появяват астма и други хронични заболявания, изискващи навременна диагностика.

Лечение на биологична обратна връзка при деца

Лекарствата от първа линия за биофидбек са инхалаторни бронходилататори. Отговорът на тези лекарства, като се вземе предвид хетерогенността на етиологията и патогенезата на биологичната обратна връзка, е променлив и зависи от болестта на пациента. По този начин няма доказателства за ефективността на бронходилататорите при пациенти с остър бронхиолит (както инхалаторни, така и орални, включително кленбутерол и салбутамол като част от комплексни препарати).

За лечение на AD при деца се използват същите класове лекарства като при възрастни. Използването на съществуващи лекарства при деца обаче е свързано с определени характеристики. До голяма степен тези характеристики се отнасят до средствата за доставяне на инхалаторни лекарства в дихателните пътища. При децата използването на аерозолни инхалатори с дозирана доза (AIM) с бронходилататори често е трудно поради липсата на техника за инхалация поради възрастовите характеристики и / или тежестта на състоянието, което влияе върху дозата на лекарството, постъпваща в белите дробове и следователно отговорът ... Използването на AIM изисква прецизна техника, която не винаги е в състояние да овладее не само деца,

Информацията в този раздел е предназначена само за здравни специалисти.

Ипратропиев бромид:

Фенотерол *

М-антихолинергичен селективен Р2-агонист

Характеристики на фармакологичното действие на компонентите на Berodual (ипратропиев бромид 21 mcg + фенотерол 50 mcg). * Действа предимно в проксималните дихателни пътища. ** Действа предимно в дисталните дихателни пътища.

но и възрастни. Колкото по -големи са аерозолните частици и колкото по -голяма е тяхната начална скорост, по -голямата част от тях ще останат в орофаринкса, сблъсквайки се с лигавицата му. За да се повиши ефективността на използването на AIM, е необходимо да се намали скоростта на аерозолната струя, което се постига чрез използване на дистанционер. В допълнение, по време на обостряне на астма, когато се използва дистанционер, е необходима по -малка координация на вдъхновението. Spacer е допълнително устройство към MDI под формата на тръба (по -рядко от друга форма) и е предназначено да подобри доставката на лекарство към дихателните пътища. Разделителят има два отвора - единият е за инхалатора, през другия аерозолът с лекарството навлиза в устната кухина, а след това в дихателните пътища.

За облекчаване на остра бронхиална обструкция при пациенти с ВА се използват Р2-агонисти (формо-терол, салбутамол, фенотерол), антихолинергични лекарства (ипратропиев бромид), метилксантини. Основните механизми

обратимата бронхиална обструкция при деца с астма е спазъм на гладките мускули на бронхите, хиперсекреция на слуз и оток на лигавицата. Отокът на бронхиалната лигавица и хиперсекрецията на слузта са водещите механизми за развитие на бронхиална обструкция при малки деца, което в клиничната картина се проявява с преобладаването на мокро хрипове. Заедно

Използването на ипратропиев бромид в комбинация с Р2-агонисти при лечението на деца с обостряне на бронхиална астма подобрява дихателната функция, намалява продължителността и броя на инхалациите и намалява честотата на последващите посещения.

обаче ефектът на бронходилататорите върху тези механизми на развитие на биологичната обратна връзка е различен. И така, P2-агонистите и аминофилинът имат преобладаващ ефект върху бронхоспазма, а М-антихолинергиците-върху отока на лигавицата. Тази хетерогенност на действие на различни бронходилататори е свързана с разпределението

чрез намаляване на адренергичните рецептори и М-холинергичните рецептори в дихателните пътища. При бронхите с малък калибър, при които доминира бронхоспазъм, присъстват предимно Р2-адренергичните рецептори, при средните и големите бронхи с преобладаващо развитие на оток на лигавицата-холинорецептори (фигура). Тези обстоятелства обясняват необходимостта, ефикасността и предимствата на комбинираната (P2-агонист / М-антихолинергична) бронходилататорна терапия при деца.

Използването на ипратропиев бромид в комбинация с Р2-агонисти при лечението на деца с обостряне на астма в спешното отделение подобрява дихателната функция, намалява продължителността и броя на инхалациите и намалява честотата на последващите посещения. В проучване при деца под 2-годишна възраст не е доказан значителен ефект от използването на аерозол от антихолинергично лекарство, но е отбелязан ефектът от използването на комбинация от ипратропиев бромид и Р2-агонист. В систематичен преглед на 13 рандомизирани контролирани проучвания, включващи деца с астма на възраст от 18 месеца до 17 години, е установено, че при тежки пристъпи на заболяването, използването на няколко инхалации на ипратропиев бромид в комбинация с Р2-агонист (например , фенотерол) подобрява принудителния експираторен обем за 1 секунда и намалява честотата на хоспитализациите в по-голяма степен от монотерапията с Р2-агонисти. При деца с лека до умерена тежест

Информацията в този раздел е предназначена само за здравни специалисти.

При малки атаки тази терапия също подобрява дихателната функция. В тази връзка инхалацията на ипратропиев бромид се препоръчва при деца с обостряне на астма, особено при липса на положителен ефект след първоначалната употреба на инхалаторни Р2-агонисти.

Съгласно препоръките на GINA (2014) и Руската национална програма „Бронхиална астма при деца. Стратегия за лечение и превенция ”(2012), фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиев бромид (Berodual) е лекарството по избор при лечението на обостряния, което се е доказало при деца от ранна възраст. При едновременното използване на две активни вещества, разширяването на бронхите става чрез прилагане на два различни фармакологични механизма, като комбиниран спазмолитичен ефект върху бронхиалните мускули и намаляване на отока на лигавицата.

За ефективен бронходилататорен ефект при използване на тази комбинация е необходима по-ниска доза β-адренергично лекарство, което ви позволява да сведете до минимум броя на страничните ефекти и

Употребата на Berodual ви позволява да намалите дозата на b2-адренергичен миметик, което намалява вероятността от странични ефекти и ви позволява да изберете индивидуално режима на дозиране за всяко дете.

изберете режим на дозиране индивидуално за всяко дете. Малка доза фенотерол и комбинация с антихолинергично лекарство (1 доза Berodual N - 50 mcg фенотерол и 20 mcg ипратропиев бромид) определят високата ефикасност и ниската честота на страничните ефекти на Berodual. Бронходилататорният ефект на Berodual е по -висок от този на оригиналните лекарства поотделно, различен

расте бързо (след 3-5 минути) и се характеризира с продължителност до 8 часа.

В момента има две фармацевтични форми на това лекарство - MDI и инхалационен разтвор. Наличието на различни форми на доставка на Berodual, както под формата на MDI, така и под формата на разтвор за пулверизатор, позволява лекарството да се използва в различни възрастови групи, започвайки от първата година от живота.

Бронхо-обструктивният синдром причинява много вреди на тялото на детето. Той възниква на фона на съществуващи заболявания.

Ако не се лекува, могат да възникнат усложнения. В статията ще бъдат представени клинични насоки за лечение на бронхо-обструктивен синдром при деца.

Как се лекува алергичен бронхит при деца? Разберете за това от нашите.

Понятие и характеристики

Тази патология не е заболяване, а синдром, който се характеризира с набор от определени симптоми.

Бронхо-обструктивният синдром не е отделна диагноза, но неговите симптоми описват проблеми на дихателната система, а именно нарушение на проходимостта на бронхите.

Това се случва най -често в ранна възраст: от 1 до 5 години. Има голяма вероятност от заболяване при бебета, които са имали респираторни инфекции.

Причини и рискови фактори

Патологията възниква по следните причини:

ДА СЕ рискова групавключват деца, страдащи от респираторни заболявания.

Вероятността от синдрома също е висока при тези деца, чиито майки са имали вирусни и инфекциозни заболявания по време на бременност. Синдромът възниква като усложнение.

Как се развива и какви форми приема?

Синдромът се развива на фона на съществуващото заболяване. Развитието на болестта протича бързо. Само за една до две седмици състоянието на детето може да се влоши драстично.... Възстановяването ще отнеме две седмици, в тежки случаи - месец. Този синдром може да приеме следните форми:

Класификация

В зависимост от патогенезата на синдрома, експертите разграничават тези видове патология:

1. Синдром алергичен генезис... Появява се на фона на алергии, бронхиална астма.
2. Синдром, причинен от инфекции... Причини за възникване: вирусни и инфекциозни заболявания, настинки, пневмония, бронхиолит.
3. Синдром, дължащ се на неонатални патологии... Образува се на фона на стридор, херния на диафрагмата.
4. Синдром, причинен от наследствен, вроденболести. Причини за поява: муковисцидоза, хемосидероза, емфизем.
5. Синдром на фона на развитието на други нозологии. Появява се поради чужди тела в бронхиалното дърво, тимомегалия, хиперплазия на регионалните лимфни възли.

Клинична картина и симптоми

Синдромът се характеризира със следните симптоми:

• силно дишане... За децата може да бъде много трудно да дишат, чуват се хрипове, свистене;
• кашлица... В тежки случаи на заболяването, то е придружено от отделяне на слуз не само от бронхите, но и от носа;
• слабост, настроение... Детето не играе, лъже много. Може да възникне нарушение на съня;
• загуба на апетит... Детето отказва да яде. Става бледа, замаяна;
• разширяване на междуребрените пространства... Гръдният кош на бебето става непропорционален;
• повръщам... Това е следствие от нарушено храносмилане. Синдромът влияе негативно на храносмилателната система.

Как да окажем първа помощ при анафилактичен шок при деца? разберете веднага.

Диагностика

Извършва се в болница от педиатър, или неонатолог... За диагностициране на синдрома се използват следните:

1. Анализ на кръв, урина.Такива анализи са необходими за събиране на обща информация за състоянието на организма.
2. Бронхоскопия... Разкрива, помага за отстраняване на чуждо тяло от бронхите. Оценява проходимостта, състоянието на лигавиците на дихателната система.
3. Спирометрия... Необходимо е да се оцени функцията на външното дишане.
4. Рентгеновгръден кош. Това дава възможност да се вземат предвид разширените корени на белите дробове, признаци на увреждане на отделни области, наличието на неоплазми. Този метод може да идентифицира увеличени лимфни възли.

Какво е диференциална диагноза? Синдромът трябва да се разграничава от заболявания:

1. ... Синдромът на спускане по редица признаци: кашлица, задух, слабост. Въпреки това, със синдрома няма тежко задушаване, припадък.
2. Пневмония... С болестта има висока температура, треска, детето има тежка кашлица. Синдромът няма треска и втрисане.
3. Коклюш... Болестта и синдромът са много сходни. Само изследването на храчките може да ги различи. Той се различава значително в двата представени случая.
4. Хроничен синузит... Характерно е наличието на слуз в белите дробове, има запушен нос. Заболяването и синдромът могат да бъдат разграничени само чрез CT сканиране на параназалните синуси.

Неотложна помощ

Синдромът може да влоши състоянието на детето. Ако бебето внезапно се разболее, необходимо:

1. Веднага извикайте линейка.
2. Докато лекарите пътуват, яката на дрехите му се разкопчава, за да улесни дишането.
3. Трябва да успокоите детето, не можете да покажете вълнение.
4. Необходимо е да се осигури приток на чист въздух. За да направите това, трябва да отворите прозорец.
5. Бебето трябва да заеме удобна поза.
6. Необходимо е да се даде на детето антихистамин (Claritin, Zyrtec) в количество от една таблетка.

Намаляване на бронхоспазма горещи вани за крака... Изсипете гореща вода в мивката.

Много внимателно краката на детето се спускат в купа с вода. Водата не трябва да е прекалено гореща, за да не изгори детето.

Процедурата продължава най -малко десет минути. През това време детето ще се почувства по -добреможе би по това време лекарите ще пристигнат.

Тези мерки ще помогнат за облекчаване на състоянието на детето и избягване на усложнения. Докато пристигнат лекарите, бебето ще се почувства по -добре.

На нашия уебсайт ще намерите педиатри за лечение на катарална ангина при деца.

Методи за лечение

Лекарите препоръчват използването на лекарства за разширяване на бронхите: Салбутамол, Беротек... Те предотвратяват развитието на синдрома, действат незабавно, не навлизат в кръвта, което означава, че нямат странични ефекти. Те се използват два пъти дневно, дозата се определя от лекаря.

Необходима е муколитична терапия. Детето приема муколитични лекарства, които леко разреждат храчките, отстраняват го от белите дробове заедно с кашлица. Тези лекарства включват Лазолван и Амбробене... Вземете средства 2-3 пъти на ден. Точната доза се предписва от специалист.

Категорично е забранено да се дава на детето лекарството No-shpa. Той облекчава главоболието, но води до усложнения на синдрома. Дихателната система не функционира добре след приемането на това лекарство.

За да се облекчи възпалението, да се спре развитието на синдрома, се препоръчва да се приемат лекарства Erespal... Консумира се два пъти дневно, по една таблетка.

Полезно е Масотерапия... За да направите това, гърбът и гърдите на детето леко се търкат и потупват с възглавничките на пръстите.

Детето не трябва да бъде наранено. Продължителността на масажа е десет минути. Процедурата се извършва два пъти на ден. Помага за отстраняване на храчки от белите дробове, насърчава възстановяването.

Не се препоръчва лечение на дете с народни средства., тъй като тяхното действие не е доказано в медицински изследвания. Такива средства могат да доведат до значително влошаване на състоянието на бебето, а не до възстановяване.

За диагностика и лечение на бронхо-обструктивен синдром при деца.

За да спрете развитието на синдрома, за да излекувате детето, трябва да следвате някои препоръки:

1. Ако температурата на детето не надвишава 37 градуса, препоръчително е да го изведете на разходкапоемете чист въздух. Тялото на бебето трябва да бъде наситено с кислород, ще се извърши вентилация на белите дробове и това ще помогне за възстановяване.
2. Храненето трябва да е здравословно... Това ще укрепи тялото и ще помогне в борбата със синдрома.
3. Не вземайте топли бани.Това ще доведе до увеличаване на храчките, усложнения.
4. Стаята трябва редовно да се проветрява., трябва да се извърши мокро почистване. Ако това не бъде направено, ще се натрупа прах, който ще влоши състоянието на бебето. В този случай е много опасно да вдишвате прах.
5. Забранено е самостоятелно да избирате лекарства за лечение на бебе. Лекарствата се предписват от лекар след преглед на детето, извършване на диагностика на патология. Ако купувате лекарства сами, можете да навредите на бебето.

Този синдром е опасен за тялото на детето, патологията е придружена от неприятни симптоми.

Може да се излекува с различни лекарства, навременното лечение ще помогне на детето да се възстанови по -бързо.

Можете да научите за превенцията и лечението на бронхо-обструктивен синдром при деца от тази програма:

Молим ви да не се самолекувате. Уговорете среща с лекар!

Бронхо-обструктивен синдром(BFB) или синдром на бронхиална обструкция е комплекс от симптоми, свързан с нарушена бронхиална проходимост с функционален или органичен произход. Клиничните прояви на биологична обратна връзка се състоят от удължаване на издишването, появата на експираторен шум (хрипове, шумно дишане), астматични пристъпи, участие на спомагателни мускули в акта на дишане и често се развива непродуктивна кашлица. При тежка обструкция може да се появи шумно издишване, увеличаване на дихателната честота, развитие на умора на дихателните мускули и намаляване на PaO2.

Терминът "Бронхо-обструктивен синдром" не може да се използва като независима диагноза.... Бронхо-обструктивният синдром е симптомен комплекс на заболяване, чиято нозологична форма трябва да се установи във всички случаи на развитие на бронхиална обструкция.

Епидемиология

Синдромът на бронхиална обструкция е доста често срещан при деца, особено при деца през първите три години от живота. Появата и развитието му се влияят от различни фактори и преди всичко от респираторна вирусна инфекция.

Честотата на бронхиална обструкция, развита на фона на остри респираторни заболявания при малки деца, е според различни автори от 5% до 50%. При деца с фамилна анамнеза за алергии биологичната обратна връзка обикновено се развива по-често, в 30-50% от случаите. Същата тенденция съществува при деца, които често, повече от 6 пъти годишно, страдат от респираторни инфекции.

Рискови фактори за развитието на биологична обратна връзка

Предразполагащите анатомични и физиологични фактори за развитието на биологична обратна връзка при малки деца са наличието на хиперплазия на жлезистата тъкан, отделянето на предимно вискозна храчка, относителната стесненост на дихателните пътища, по -малък обем на гладката мускулатура, ниска колатерална вентилация, липса локален имунитет и структурни особености на диафрагмата.

Влиянието на факторите на преморбидния фон върху развитието на биологична обратна връзка се признава от повечето изследователи. Това е обременена алергична анамнеза, наследствена предразположеност към атопия, бронхиална хиперреактивност, перинатална патология, рахит, хипотрофия, хиперплазия на тимуса, ранно изкуствено хранене, минало респираторно заболяване на възраст 6-12 месеца.

Сред факторите на околната среда, които могат да доведат до развитие на обструктивен синдром, особено значение се отдава на неблагоприятната екологична ситуация и пасивното пушене в семейството. Под въздействието на тютюнев дим възниква хипертрофия на бронхиалните лигавични жлези, мукоцилиарният клирънс се нарушава и движението на слуз се забавя. Пасивното пушене допринася за разрушаването на бронхиалния епител. Тютюневият дим е инхибитор на неутрофилния хемотаксис. Броят на алвеоларните макрофаги под негово влияние се увеличава, но тяхната фагоцитна активност намалява. При продължително излагане тютюневият дим засяга имунната система: намалява активността на Т-лимфоцитите, инхибира синтеза на основните класове активатори, стимулира синтеза на имуноглобулини Е и повишава активността на блуждаещия нерв. Децата от първата година от живота се считат за особено уязвими.

Определено влияние оказва и алкохолизмът на родителите. Доказано е, че при деца с алкохолна фетопатия се развива бронхиална атония, нарушен е мукоцилиарният клирънс и се забавя развитието на защитни имунологични реакции.

Така в развитието на бронхиална обструкция при деца важна роля играят възрастовите характеристики на дихателната система, характерни за децата през първите години от живота. Несъмнено фактори като по -дълъг сън, чест плач и преобладаващ престой на гърба през първите месеци от живота имат неоспорим ефект върху дисфункцията на дихателната система при малко дете.

Етиология

Причините за развитието на бронхиална обструкция при деца са много разнообразни и многобройни. В същото време дебютът на биологична обратна връзка при деца се развива, като правило, на фона на остра респираторна вирусна инфекция и при по -голямата част от пациентите това е една от клиничните прояви на остър обструктивен бронхит или бронхиолит. Респираторните инфекции са най -честата причина за бронхиална обструкция при деца. В същото време трябва да се има предвид, че развитието на бронхиална обструкция на фона на ARVI може да бъде проява на хронично заболяване. Така че, според литературата, при малки деца бронхиалната астма е вариант на хода на биологичната обратна връзка в 30-50% от случаите.

Бронхо-обструктивен синдром при деца се развива, като правило, на фона на остра респираторна вирусна инфекция. Основните причини за бронхиална обструкция при деца са остър обструктивен бронхит и бронхиална астма.

Патогенеза на образуването на бронхиална обструкция при деца

Образуването на бронхиална обструкция до голяма степен зависи от етиологията на заболяването, причинило биологичната обратна връзка. В генезиса на бронхиална обструкция има различни патогенетични механизми, които условно могат да бъдат разделени на функционални или обратими (бронхоспазъм, възпалителна инфилтрация, оток, мукоцилиарна недостатъчност, хиперсекреция на вискозна слуз) и необратими (вродена бронхиална стеноза, заличаване и др.) . Физическите признаци при наличие на бронхиална обструкция се дължат на факта, че за производството на издишване е необходимо повишено вътрегрудно налягане, което се осигурява от повишената работа на дихателните мускули. Повишеното вътрегрудно налягане допринася за компресията на бронхите, което води до тяхната вибрация и появата на свистящи звуци.

Регулирането на бронхиалния тонус се контролира от няколко физиологични механизма, включително сложни взаимодействия между рецепторно-клетъчната връзка и медиаторната система. Те включват холинергичната, адренергичната и неврохуморалната (нехолинергична, неадренергична) регулаторна система и, разбира се, развитието на възпаление.

Възпалението е важен фактор за бронхиална обструкция при деца и може да бъде причинено от инфекциозни, алергични, токсични, физически и неврогенни влияния. Медиаторът, иницииращ острата фаза на възпалението, е интерлевкин-1 (IL-1). Той се синтезира от фагоцитни клетки и тъканни макрофаги при излагане на инфекциозни или неинфекциозни фактори и активира каскада от имунологични реакции, които насърчават освобождаването на медиатори от тип 1 в периферния кръвен поток (хистамин, серотонин и др.). Тези медиатори постоянно присъстват в гранули от мастоцити и базофили, което гарантира техните много бързи биологични ефекти при дегранулация на продуцентските клетки. Обикновено хистаминът се освобождава по време на алергична реакция, когато алергенът взаимодейства с алерген-специфични IgE антитела. Дегранулацията на мастоцитите и базофилите обаче може да бъде причинена и от неимунологични, включително инфекциозни механизми. В допълнение към хистамина, медитатори тип 2 (ейкозаноиди), генерирани по време на ранния възпалителен отговор, играят важна роля в патогенезата на възпалението. Източникът на ейкозаноидите е арахидонова киселина, която се образува от фосфолипиди на клетъчните мембрани. Под действието на циклооксигеназата се синтезират простагландини, тромбоксан и простациклин от арахидонова киселина, а под действието на липооксигеназа - левкотриени. С хистамин, левкотриени и възпалителни простагландини се свързват повишаване на съдовата пропускливост, появата на оток на бронхиалната лигавица, хиперсекреция на вискозна слуз, развитието на бронхоспазъм и в резултат на това образуването на клинични прояви на биологична обратна връзка . В допълнение, тези събития инициират развитието на късна реакция на възпаление, допринасяйки за развитието на хиперреактивност и промяна (увреждане) на епитела на лигавицата на дихателните пътища.

Увредените тъкани имат повишена чувствителност на бронхиалните рецептори към външни влияния, включително вирусни инфекции и замърсители, което значително увеличава вероятността от развитие на бронхоспазъм. В допълнение, в възпалените тъкани се синтезират провъзпалителни цитокини, настъпва дегранулация на неутрофили, базофили, еозинофили, което води до увеличаване на концентрацията на биологично активни вещества като брадикинин, хистамин, кислород и NO свободни радикали, които също участват в развитието на възпаление. Така патологичният процес придобива характера на „порочен кръг“ и предразполага към продължителен ход на бронхиална обструкция и суперинфекция.

Възпалението е основната патогенетична връзка в развитието на други механизми на бронхиална обструкция, като хиперсекреция на вискозна слуз и оток на бронхиалната лигавица.

Нарушаване на бронхиалната секрециясе развива с всякакъв неблагоприятен ефект върху дихателната система и в повечето случаи е придружен от увеличаване на количеството секреция и увеличаване на нейния вискозитет. Дейността на лигавицата и серозните жлези се регулира от парасимпатиковата нервна система, ацетилхолинът стимулира тяхната активност. Тази реакция първоначално е отбранителна. Застояването на бронхиалното съдържание обаче води до нарушена вентилация и дихателна функция на белите дробове, а неизбежната инфекция води до развитие на ендобронхиално или бронхопулмонално възпаление. В допълнение, произведената гъста и вискозна секреция, в допълнение към инхибирането на цилиарната активност, може да причини бронхиална обструкция поради натрупването на слуз в дихателните пътища. В тежки случаи нарушенията на вентилацията са придружени от развитие на ателектаза.

Оток и хиперплазия на лигавицатадихателните пътища също са една от причините за бронхиална обструкция. Развитите лимфни и кръвоносни системи на дихателните пътища на детето му осигуряват много физиологични функции. Въпреки това, в условия на патология, характеристиката на оток е удебеляването на всички слоеве на бронхиалната стена - субмукозния и лигавичния слой, базалната мембрана, което води до нарушаване на бронхиалната проходимост. При повтарящи се бронхопулмонални заболявания се нарушава структурата на епитела, отбелязват се неговата хиперплазия и плоскоклетъчна метаплазия.

Бронхоспазмът несъмнено е една от основните причини за бронхо-обструктивен синдром при по-големи деца и възрастни. В същото време в литературата има индикации, че малките деца, въпреки слабото развитие на гладкомускулната система на бронхите, понякога могат да дадат типичен, клинично изразен бронхоспазъм. В момента са проучени няколко механизма на патогенезата на бронхоспазма, които са клинично реализирани под формата на биологична обратна връзка.

Известно е, че холинергичната регулация на лумена на бронхите се осъществява чрез директно действие върху рецепторите на гладката мускулатура на дихателната система. Общоприето е, че холинергичните нерви завършват с гладкомускулни клетки, които имат не само холиергични рецептори, но и Н-1 хистаминови рецептори, β2 адренергични рецептори и невропептидни рецептори. Предполага се, че клетките на гладките мускули на дихателните пътища също имат рецептори за простагландини F2α.

Активирането на холинергичните нервни влакна води до увеличаване на производството на ацетилхолин и увеличаване на концентрацията на гуанилат циклаза, което от своя страна насърчава притока на калциеви йони в гладкомускулната клетка, като по този начин стимулира бронхоконстрикцията. Този процес може да бъде засилен чрез влиянието на простагландини F 2α. М-холинергичните рецептори при кърмачета са добре развити, което, от една страна, определя характеристиките на протичането на бронхо-обструктивни заболявания при деца през първите години от живота (тенденция към развитие на обструкция, производство на много вискозна бронхиална секреция ), от друга страна, обяснява изразения бронходилататорен ефект на М-холинолитиците при тази категория пациенти. ...

Известно е, че стимулирането на β2 адренорецепторите с катехоламини, както и увеличаването на концентрацията на сАМР и простагландини Е2, намаляват проявите на бронхоспазъм. Наследствената блокада на аденилат циклаза намалява чувствителността на β2 адренергичните рецептори към адренергичните агонисти, което е доста често при пациенти с бронхиална астма. Някои изследователи посочват функционалната незрялост на β2 адренергичните рецептори при деца през първите месеци от живота.

През последните години се наблюдава повишен интерес към системата на взаимоотношения между възпалението и системата от невропептиди, които интегрират нервната, ендокринната и имунната система. При децата от първите години от живота тази връзка е по -изразена и определя предразположеността към развитие на бронхиална обструкция. Трябва да се отбележи, че инервацията на дихателната система е по -сложна, отколкото се смяташе досега. В допълнение към класическата холинергична и адренергична инервация, има нехолинергична неадренергична инервация (NANH). Основните невротрансмитери или медиатори на тази система са невропептиди. Невросекреторните клетки, в които се образуват невропептиди, са класифицирани в отделна категория - "APUD" - система (поглъщане на аминопрекурсор декарбоксилаза). Невросекреторните клетки имат свойствата на екзокринна секреция и могат да предизвикат отдалечен хуморално-ендокринен ефект. По -специално хипоталамусът е водещото звено в невропептидната система. Най -изследваните невропептиди са вещество Р, неврокини А и В, пептид, свързан с гена на калциотонин, и вазоактивен чревен пептид (ВИП). Невропептидите могат да взаимодействат с имунокомпетентни клетки, да активират дегрунализацията, да увеличат бронхиалната хиперреактивност, да регулират NO сайтазата и директно да повлияят на гладките мускули и кръвоносните съдове. Доказано е, че невропептидната система играе важна роля в регулирането на бронхиалния тонус. Така че инфекциозните патогени, алергени или замърсители, в допълнение към обусловената от вагуса реакция (бронхоконстрикция), стимулират сензорните нерви и отделянето на вещество Р, което усилва бронхоспазма. В същото време VIP има изразен бронходилататорен ефект.

По този начин има няколко основни механизма за развитие на бронхиална обструкция. Делът на всеки от тях зависи от причината за патологичния процес и възрастта на детето. Анатомичните, физиологичните и имунологичните характеристики на малките деца определят високата честота на биологична обратна връзка при тази група пациенти. Трябва да се отбележи важната роля на преморбидния фон върху развитието и протичането на бронхиална обструкция. Важна характеристика на образуването на обратима бронхиална обструкция при деца през първите години от живота е преобладаването на възпалителен оток и хиперсекреция на вискозна слуз над бронхоспастичния компонент на обструкцията, което трябва да се вземе предвид в комплексните терапевтични програми.

Класификация

Има около сто известни заболявания, свързани със синдрома на бронхиална обструкция. Досега обаче няма общоприета класификация на биологичната обратна връзка. Работните групи по правило представляват списък с диагнози с бронхиална обструкция.

Въз основа на литературните данни и нашите собствени наблюдения могат да се разграничат следните групи заболявания, придружени от синдром на бронхиална обструкция при деца:

1. Болести на дихателната система.

1.1. Инфекциозни и възпалителни заболявания (бронхит, бронхиолит, пневмония).

1.2. Бронхиална астма.

1.3. Аспирация на чужди тела.

1.4. Бронхопулмонална дисплазия.

1.5. Малформации на бронхопулмоналната система.

1.6. Заличаващ бронхиолит.

1.7. Туберкулоза.

2. Заболявания на стомашно -чревния тракт (халазия и ахалазия на хранопровода, гастроезофагеален рефлукс, трахеоезофагеална фистула, диафрагмална херния).

3. Наследствени заболявания (муковисцидоза, дефицит на алфа-1-антитрипсин, мукополизахаридоза, болести, подобни на рахит).

5. Заболявания на сърдечно -съдовата система.

6. Болести на централната и периферната нервна система (родова травма, миопатия и др.).

7. Вродени и придобити имунодефицитни състояния.

8. Въздействие на различни физични и химични фактори на външната среда.

9. Други причини (ендокринни заболявания, системен васкулит, тимомегалия и др.).

От практическа гледна точка могат да се разграничат 4 основни групи причини за бронхо-обструктивен синдром:

• инфекциозни
• алергичен
• обструктивен
• хемодинамичен

Според продължителността на курса бронхо-обструктивният синдром може да бъде остър (клиничните прояви на биологична обратна връзка продължават не повече от 10 дни), продължителен, повтарящ се и непрекъснато повтарящ се. Според тежестта на обструкцията може да се разграничи лека тежест, умерена, тежка и латентна бронхиална обструкция. Критериите за тежестта на обструкцията на bOS са наличието на хрипове, задух, цианоза, участието на спомагателните мускули в акта на дишане, показатели за функцията на външното дишане (FVD) и кръвни газове. Кашлицата се отбелязва с всякаква тежест на биологичната обратна връзка.

Лек ход на биологична обратна връзка се характеризира с наличието на хрипове при аускултация, липса на диспнея и цианоза в покой. Показателите за кръвни газове в нормални граници, показателите за функцията на външното дишане (обем на принудително издишване през първата секунда, максимален експираторен поток, максимални обемни скорости) са умерено намалени. Благосъстоянието на детето, като правило, не страда.

Курсът на биофидбек със средна тежест е придружен от наличие на диспнея с експираторен или смесен характер в покой, цианоза на назолабиалния триъгълник, прибиране на съответните места на гръдния кош. Хрипове могат да се чуят от разстояние. Индексите на FVD са намалени, но KOS е леко нарушен (PaO 2 е повече от 60 mm Hg, PaCO 2 е по -малко от 45 mm Hg).

При тежък ход на пристъп на бронхиална обструкция страда благосъстоянието на детето, характеризиращо се с шумен задух с участието на спомагателните мускули, шумно затруднено дишане с участието на спомагателни мускули и наличие на цианоза. Индексите на FVD са рязко намалени, има функционални признаци на генерализирана бронхиална обструкция (PaO2 по -малко от 60 mm Hg, PaCO 2 - повече от 45 mm Hg). При латентна бронхиална обструкция не се определят клинични и физически признаци на биологична обратна връзка, но при изследване на функцията на външното дишане се определя положителен тест с бронходилататор.

Тежестта на протичането на бронхо-обструктивния синдром зависи от етиологията на заболяването, възрастта на детето, преморбидния произход и някои други фактори. Трябва да се има предвид, че биологичната обратна връзка не е независима диагноза, а комплекс от симптоми на заболяване, чиято нозологична форма трябва да се установи във всички случаи на развитие на бронхиална обструкция.

Клиничните симптоми на бронхо-обструктивен синдром могат да бъдат с различна тежест и се състоят от продължително издишване, появата на хрипове, шумно дишане. Често се развива непродуктивна кашлица. В тежки случаи е характерно развитието на астматични пристъпи, което е придружено от прибиране на съответните места на гръдния кош, участието на спомагателните мускули в акта на дишане. При физически преглед сухото хрипове се определя чрез аускултация. При малки деца често се чуват влажни хрипове с различни размери. При перкусия се появява звуков звук в кутия. Тежката обструкция се характеризира с шумно издишване, увеличаване на дихателната честота, развитие на умора на дихателните мускули и намаляване на PaO 2.

Тежките случаи на бронхиална обструкция, както и всички повтарящи се случаи на заболявания, протичащи с бронхо-обструктивен синдром, изискват задължителна хоспитализация за изясняване на генезиса на биологичната обратна връзка, провеждане на адекватна терапия, предотвратяване и оценка на прогнозата за по-нататъшното протичане на заболяването.

За да се установи диагнозата на заболяване, протичащо с биологична обратна връзка, е необходимо да се проучат подробно клиничните и анамнестичните данни, като се обърне специално внимание на наличието на атопия в семейството, предишни заболявания, наличие на рецидиви на бронхиална обструкция.

За първи път диагностицирана биологична обратна връзка с леко протичане, развила се на фона на респираторна инфекция, не изисква допълнителни методи за изследване.

При повтарящ се курс на биологична обратна връзка комплексът от методи за изследване трябва да включва:

• периферен кръвен тест
• изследване за наличие на хламидиални, микоплазмени, цитомегаловирусни, херпесни и пневмоцистични инфекции. По -често се извършват серологични изследвания (необходими са специфични имуноглобулини от класове М и G, желателно е изследване на IgA). При липса на IgM и диагностични IgG титри е необходимо изследването да се повтори след 2-3 седмици (сдвоени серуми). Бактериологичните, вирусологичните методи на изследване и PCR диагностиката са изключително информативни само когато се взема материал по време на бронхоскопия, изследването на намазки характеризира предимно флората на горните дихателни пътища
• цялостен преглед за наличие на хелминтоза (токсокароза, аскаридоза)
• алергологично изследване (ниво на общ IgE, специфичен IgE, кожни скарификационни тестове или тестове за "убождане"); други имунологични изследвания се извършват след консултация с имунолог
• децата със синдром на шумно дишане трябва да се консултират с отоларинголог.

Рентгенография на гръдния кош не е задължителен тест за деца с биологична обратна връзка. Проучване показва:

• ако подозирате сложен ход на биологична обратна връзка (например наличието на ателектаза)
• за изключване на остра пневмония
• ако има съмнение за чуждо тяло
• с повтарящ се курс на биологична обратна връзка (ако преди това не е правена рентгенова снимка)

Изучаването на функциите на външното дишане (FVD) при наличие на синдром на шумно дишане при деца над 5-6 години е задължително. Най -информативните показатели при наличие на бронхиална обструкция са намаляване на обема на принудителното издишване за 1 секунда (FEV1) и пикова скорост на издишване (PSV). Нивото на запушване на бронхиалното дърво се характеризира с максималните обемни експираторни потоци (MOS25-75). При липса на изразени признаци на бронхиална обструкция е показан тест с бронходилататор за изключване на латентен бронхоспазъм, което се доказва от увеличаване на FEV1 с повече от 12% след вдишване с бронходилататор. За да се определи хиперреактивността на бронхите, се правят тестове с метахолин, хистамин, дозирана физическа активност и др.

Децата под 5-6 години не могат да изпълняват техниката на принудително издишване, поради което е невъзможно да проведат тези високо информативни изследвания. През първите години от живота на детето се извършва изследване на съпротивлението на периферните дихателни пътища (техника за прекъсване на потока) и бодиплетизмографията, които дават възможност с определена степен на вероятност да се идентифицират и оценят обструктивните и ограничаващи промени. Осцилометрията и бронхофонографията могат да окажат известна помощ при диференциалната диагноза при деца от първите години от живота, но досега тези методи все още не са намерили приложение в широката педиатрична практика.

Диференциалната диагноза на бронхо-обструктивен синдром, особено при деца от първите години от живота, е доста трудна. Това до голяма степен се определя от характеристиките на белодробната патология в ранна детска възраст, голям брой възможни етиологични фактори за образуването на биологична обратна връзка и отсъствието на високо информативни признаци при бронхиална обструкция от различен произход.

В по-голямата част от случаите бронхо-обструктивният синдром при деца се развива на фона на остра респираторна инфекция и по-често е проява на остър обструктивен бронхит. В същото време трябва да се помни, че развитието на бронхиална обструкция на фона на ARVI може да бъде първата клинична проява на бронхиална астма или друго клинично заболяване.

Симптомите на бронхиална обструкция понякога приемат извънбелодробни причини за шумно дишане, като вроден стридор, стенозиращ ларинготрахеит, ларинкса дискинезия, хипертрофия на сливиците и аденоиди, кисти и хемангиоми на ларинкса, ретрофарингеален абсцес и др.

В случай на повтарящи се епизоди на биологична обратна връзка на фона на респираторни инфекции, трябва да се предприеме диференциран подход за оценка на причините за повтаряща се бронхиална обструкция. Има няколко групи фактори, които най -често допринасят за повтарянето на биологичната обратна връзка на фона на респираторна инфекция:

1. Повтарящ се бронхит, причината за който по -често е наличието на хиперреакция на бронхите, развила се в резултат на остра респираторна инфекция на долните дихателни пътища.
2. Наличието на бронхиална астма (БА), чието начало при деца често съвпада с развитието на интеркуррентно остро респираторно заболяване.
3. Латентен ход на хронична бронхопулмонална болест (например муковисцидоза, ресничеста дискинезия и др.). В този случай, на фона на ARVI, влошаването на състоянието на латентна биологична обратна връзка може да създаде илюзията за повтаряща се биофидбек.

Бронхо-обструктивен синдром при деца с остра респираторна инфекция (ОРИ)постъпва, като правило, под формата остър обструктивен бронхит и остър бронхиолит.

От етиологичните фактори на ОРЗ най-голямо значение имат вирусите, по-рядко вирусно-бактериалните асоциации. Вирусите, които най -често причиняват обструктивен синдром при деца, включват респираторен синцитиален вирус (RS), аденовирус, парагрипен вирус тип 3, малко по -рядко - грипни вируси и ентеровирус. В трудовете от последните години в етиологията на биологичната обратна връзка при малки деца, заедно с инфекцията с вируса на RS, се отбелязва значението на коронавируса. Продължителното протичане на цитомегаловирусна и херпесна инфекция при деца през първите години от живота също може да причини бронхиална обструкция. Има убедителни доказателства за ролята на микоплазмените и хламидийните инфекции в развитието на биологична обратна връзка.

Възпалението на лигавицата на бронхиалното дърво, което се развива на фона на остра респираторна инфекция (ОРИ), допринася за образуването на бронхиална обструкция. В генезиса на бронхиална обструкция при ОРИ, оток на бронхиалната лигавица, нейната възпалителна инфилтрация, хиперсекреция на вискозна слуз са от първостепенно значение, поради което има нарушение на мукоцилиарния клирънс и обструкция на бронхите. При някои условия може да има хипертрофия на мускулната тъкан на бронхите, хиперплазия на лигавицата, което впоследствие допринася за развитието на повтарящ се бронхоспазъм. Вирусната инфекция с RS се характеризира с хиперплазия на малки бронхи и бронхиоли, "възглавница" пролиферация на епитела, което води до тежка и трудна за спиране бронхиална обструкция, особено при деца през първите месеци от живота. Аденовирусната инфекция е придружена от подчертан ексудативен компонент, значителни лигавични наслагвания, разхлабване и отхвърляне на епитела на бронхиалната лигавица. VA в по -малка степен при деца от първите три години от живота с ОРЗ има изразен механизъм на бронхоспазъм, който се причинява от развитието на хиперреактивност на бронхиалното дърво по време на вирусна инфекция. Вирусите увреждат бронхиалната лигавица, което води до повишена чувствителност на холинергичните интерорецептори на ANS и блокада на β2-адренергичните рецептори. Освен това се отбелязва отчетливо влияние на редица вируси върху повишаването на нивото на IgE и IgG, инхибиране на Т-супресорната функция на лимфоцитите.

Клинични прояви на бронхиална обструкция при деца с остъробструктивен бронхитмогат да бъдат различни и да варират от умерени признаци на бронхиална обструкция с наличие на множество разпръснати сухи хрипове без симптоми на дихателна недостатъчност до доста изразени, с BFB с умерено и тежко протичане.

Бронхиалната обструкция се развива по-често на 2-4 ден от остра респираторна инфекция, вече на фона на изразени катарални явления и непродуктивна, "суха" кашлица. Детето развива задух с експираторен характер без изразена тахипнея (40-60 вдишвания в минута), понякога отдалечено хрипове под формата на шум, хрипове, перкусия - звук в кутия, с аускултация - продължително издишване, сухи хрипове (музикални) хрипове, пъстри мокри хрипове от двете страни. При рентгенография на гръдния кош се определя увеличение на белодробния модел, понякога увеличаване на прозрачността. Бронхо-обструктивният синдром продължава 3-7-9 дни или повече, в зависимост от естеството на инфекцията и изчезва постепенно, успоредно със затихването на възпалителните промени в бронхите.

Остър бронхиолитсе наблюдава главно при деца от първата половина на живота, но може да се появи до 2 години. По -често се причинява от респираторна синцитиална инфекция. При бронхиолит се засягат малки бронхи, бронхиоли и алвеоларни проходи. Стесняването на про-светлината на бронхите и бронхиолите, поради оток и клетъчна инфилтрация на лигавицата, води до развитие на тежка дихателна недостатъчност. Бронхоспазмът при бронхиолит не е от голямо значение, което се потвърждава от липсата на ефект от употребата на бронхоспазмолитични лекарства.

Клиничната картина се определя от тежка дихателна недостатъчност: периорална цианоза, акроцианоза, тахипнея (в зависимост от възрастта) до 60-80-100 вдишвания в минута, с преобладаването на експираторния компонент „орален“ крепитат, прибиране на съответните места на гърдите. Перкусията над белите дробове се определя от боксовия нюанс на перкусионния тип; по време на аускултация - много малки влажни и крепитантни хрипове по всички полета на белите дробове при вдишване и издишване, издишването се удължава и затруднява, с плитко дишане, издишването може да има нормална продължителност с рязко намален дихателен обем. Тази клинична картина на заболяването се развива постепенно, в продължение на няколко дни, по -рядко остро, на фона на остри респираторни инфекции и е придружено от рязко влошаване на състоянието. В този случай възниква кашлица с пароксизмален характер, може да се появи повръщане и да се появи тревожност. Температурата на реакцията и симптомите на интоксикация се определят от хода на респираторната инфекция. Рентгеновото изследване на белите дробове разкрива подуване на белите дробове, рязко увеличаване на бронхиалния модел с голямо разпространение на тези промени, високото положение на купола на диафрагмата и хоризонталното разположение на ребрата. Бронхиалната обструкция продължава дълго време, поне две до три седмици.

Причината за повтарящ се бронхит често е наличието на бронхиална хиперреактивност, развила се в резултат на остра респираторна инфекция на долните дихателни пътища. Бронхиалната хиперреактивност се разбира като такова състояние на бронхиалното дърво, при което има неадекватен отговор, проявен по правило под формата на бронхоспазъм към адекватни стимули. Хиперреактивността на бронхите може да бъде от имунен произход (при пациенти с бронхиална астма) и неимунна, която е следствие от респираторна инфекция и е от временен характер. В допълнение, бронхиалната хиперреактивност може да възникне при здрави хора и да не се проявява клинично. Установено е, че бронхиалната хиперреактивност се развива при повече от половината деца, страдащи от пневмония или остри респираторни вирусни инфекции и може да се превърне в един от водещите патофизиологични механизми в развитието на повтаряща се бронхиална обструкция. В някои случаи наличието на хиперреактивност е предразполагащ фактор за повтарящи се заболявания на дихателната система.

Доказано е, че респираторна вирусна инфекция води до увреждане и десквамация на ресничестия епител на дихателните пътища, „експозиция“ и повишаване на праговата чувствителност на дразнещите рецептори, намаляване на функционалната активност на ресничестия епител и нарушение на мукоцилиарния клирънс. Тази верига от събития води до развитие на свръхчувствителност и развитие на бронхо-обструктивен синдром до повишено физическо натоварване, вдишване на студен въздух, до силни миризми и други дразнещи фактори, до появата на пристъпи на „безпричинна пароксизмална кашлица“. При контакт с респираторни патогени вероятността от повторно заразяване се увеличава многократно. Литературата посочва различни периоди на продължителност на това явление - от 7 дни до 3-8 месеца.

Предразполагащите фактори за развитието на неимунна (неспецифична) бронхиална хиперреактивност са влошен преморбиден фон (недоносеност, алкохолна фетопатия, рахит, хипотрофия, перинатална енцефалопатия и др.), Чести и / или дългосрочни респираторни инфекции, анамнеза за механични вентилация. Всичко това от своя страна увеличава вероятността от повторение на биологичната обратна връзка при тази група пациенти.

В същото време всички пациенти с рецидивиращ обструктивен синдром и деца с пристъпи на повтаряща се пароксизмална кашлица, с атопична анамнеза и / или наследствена предразположеност към алергични заболявания, с внимателно изследване и изключване на други причини, трябва да бъдат включени в рисковата група за бронхиална астма. На възраст 5-7 години биологичната обратна връзка не се повтаря. По-големите деца с повтаряща се биологична обратна връзка се нуждаят от задълбочен преглед, за да се изясни причината за заболяването.

Бронхиална астма(BA), както бе отбелязано по -горе, е честа причина за BFB и при повечето пациенти BA първо се проявява в ранна детска възраст. Първоначалните прояви на заболяването, като правило, са в характера на бронхо-обструктивния синдром, придружаващ респираторни вирусни инфекции. Скривайки се под прикритието на остра респираторна вирусна инфекция с обструктивен бронхит, понякога бронхиалната астма не се разпознава дълго време и пациентите не се лекуват. Доста често диагнозата астма се установява 5-10 след появата на първите клинични симптоми на заболяването.

Като се има предвид, че протичането и прогнозата на астмата до голяма степен зависят от навременно установената диагноза и терапия, адекватна на тежестта на заболяването, е необходимо да се обърне голямо внимание на ранната диагностика на астма при деца със синдром на бронхиална обструкция. Ако детето през първите три години от живота има:

• повече от 3 епизода на бронхо-обструктивен синдром във фонов режим
• ARVI отбеляза атопични заболявания в семейството
• наличието на алергично заболяване при дете (атопичен дерматит и др.)

е необходимо да се наблюдава този пациент като пациент с бронхиална астма, включително провеждане на допълнителен алергичен преглед и вземане на решение за назначаване на основна терапия.

Трябва обаче да се отбележи, че децата през първите 6 месеца от живота имат голяма вероятност рецидивиращите епизоди на обструктивна астма да не са. В допълнение, при значителна част от децата през първите три години от живота биологичната обратна връзка, възникваща, като правило, на фона на остра респираторна инфекция, може да показва не началото на астма, а само наличието на предразположение към нейното развитие.

Лечението на AD при малки деца съответства на общите принципи на терапия на това заболяване и е описано в съответните насоки (4,16,17). Преобладаването на оток на бронхиалната лигавица и хиперсекрецията на вискозната слуз над бронхоспазма в патогенезата на бронхиална обструкция при малки деца причинява малко по-ниска ефективност на бронходилататорната терапия при пациенти през първите три години от живота и особеното значение на анти- възпалителна и муколитична терапия.

Резултатите от бронхиалната астма при деца се определят от много фактори, сред които основното значение се придава на тежестта на хода на заболяването и адекватната терапия. Прекратяването на повтарящи се пристъпи на затруднено дишане се отбелязва главно при пациенти с лека бронхиална астма. Не може обаче да се забележи, че концепцията за „възстановяване“ при бронхиална астма трябва да се третира с голямо внимание, тъй като възстановяването при бронхиална астма е по същество само дългосрочна клинична ремисия, която може да бъде нарушена под въздействието на различни причини.

ЛЕЧЕНИЕ НА БРОНХОСТРУКТИВЕН СИНДРОМПРИ ОСТРА ДИХАНЕВНА ИНФЕКЦИЯ ПРИ ДЕЦА

Лечението на бронхо-обструктивен синдром на първо място трябва да бъде насочено към премахване на причината за заболяването, довело до развитие на бронхиална обструкция.

Лечението на биологична обратна връзка при остра респираторна инфекция при деца трябва да включва мерки за подобряване на дренажната функция на бронхите, бронходилататор и противовъзпалителна терапия.

Тежкият ход на пристъп на бронхиална обструкция изисква оксигенация на вдишания въздух, а понякога и механична вентилация. Децата с тежка бронхиална обструкция се нуждаят от задължителна хоспитализация. Лечението на биологична обратна връзка при остра респираторна инфекция при малки деца трябва да се извършва, като се вземе предвид патогенезата на образуването на бронхиална обструкция в този възрастов период. Както знаете, в генезиса на бронхиална обструкция при тази група пациенти преобладават възпалителни отоци и хиперсекреция на вискозна слуз, което води до развитие на биологична обратна връзка. Бронхоспазмът, като правило, не е много изразен. Въпреки това, с повтарящ се курс на биологична обратна връзка, нарастващата бронхиална хиперреактивност увеличава ролята на бронхоспазъм.

Важна характеристика на образуването на обратима бронхиална обструкция при деца през първите години от живота е преобладаването на възпалителен оток и хиперсекреция на вискозна слуз над бронхоспастичния компонент на обструкцията, което трябва да се вземе предвид в комплексните терапевтични програми.

Подобряване на дренажната функция на бронхитевключва активна орална рехидратация, използване на отхрачващи и муколитични лекарства, масаж, постурален дренаж, дихателна гимнастика. По -добре е да се използват алкални минерални води като напитка; допълнителният дневен обем течност е около 50 ml / kg от теглото на детето.

За инхалационна терапия на бронхо-обструктивен синдром в момента ефективно се използват специални устройства за инхалационна терапия: пулверизатори и дозирани аерозоли с дистанционер и маска за лице (аерокамбер, бебихалер). Разделителят е камера, която задържа аерозола и елиминира необходимостта от координиране на вдишването с пресата на инхалатора. Принципът на действие на пулверизаторите е да генерират и пръскат аерозолни частици със среден размер от 5 микрона, което им позволява да проникнат във всички части на бронхиалното дърво.

Основната цел на пулверизиращата терапия е да достави терапевтична доза от необходимото лекарство под формата на аерозол за кратък период от време, обикновено 5-10 минути. Неговите предимства включват: лесно осъществима инхалационна техника, способност да се достави по -висока доза от вдишаното вещество и да се осигури проникването му в лошо вентилирани зони на бронхите. За малки деца е необходимо да се използва маска с подходящ размер, от 3 -годишна възраст е по -добре да се използва мундщук, отколкото маска. Използването на маска при по -големи деца намалява дозата на инхалираното вещество поради утаяването му в назофаринкса. Лечението с пулверизатор се препоръчва за муколитична, бронходилататорна и противовъзпалителна терапия при малки деца и при пациенти с тежка бронхо-обструкция. Освен това дозата на бронходилататор, прилагана чрез пулверизатор, може да надвишава дозата на същото лекарство, прилагана от други инхалационни системи няколко пъти.

При деца с бронхо-обструкция при наличие на непродуктивна кашлица с вискозен храчки е препоръчително да се комбинира вдишване (чрез пулверизатор) и перорален начин на приложение на муколитици, най-добрите от които са препарати на амброксол (Ambrobene, Lazolvan, Ambrohexal, и др.). Тези лекарства са се доказали в комплексната терапия на биологична обратна връзка при деца. Те имат подчертан муколитичен и мукокинетичен ефект, умерен противовъзпалителен ефект, увеличават синтеза на повърхностно активно вещество, не увеличават бронхиалната обструкция и практически не предизвикват алергични реакции. Препаратите на амброксол за респираторна инфекция се предписват на деца при 7,5-15 mg × 2-3 пъти на ден под формата на сироп, разтвор и / или инхалация.

В случай на лека и умерена биологична обратна връзка при деца от първите три години от живота, ацетилцистеин (ACC, Fluimucin) може да се използва като муколитик, особено в първите дни на респираторна инфекция, тъй като лекарството има и антиоксидантен ефект. В ранна възраст назначавайте 50-100 mg × 3 пъти на ден. При малки деца ацетилцистеинът не увеличава бронхоспазма, докато при по -големите деца се наблюдава увеличение на бронхоспазма в почти една трета от случаите. Инхалаторните форми на ацетилцистеин не се използват в педиатричната практика, тъй като препаратът има неприятна миризма на сероводород.

За деца с обсесивна кашлица с нисък добив, липса на влажност е препоръчително да се предписват отхрачващи лекарства: алкални напитки, билкови лекарства и пр. Фитопрепаратите трябва да се предписват с повишено внимание на деца с алергии. Можете да препоръчате сироп от живовляк, отвара от подбел. Възможна е комбинация от отхрачващи и муколитични лекарства.

По този начин програмата за муколитична и отхрачваща терапия трябва да се изгражда строго индивидуално, като се вземат предвид клиничните особености на хода на бронхиалната обструкция във всеки конкретен случай, което трябва да допринесе за възстановяване на адекватен мукоцилиарен клирънс при пациента.

BFB, разработен на фона на остра респираторна инфекция, не е индикация за назначаването антихистамини.Употребата на антихистамини при деца с респираторна инфекция е оправдана само ако острите респираторни инфекции са придружени от появата или усилването на някакви алергични прояви, както и при деца със съпътстващи алергични заболявания в стадия на ремисия. В този случай трябва да се даде предпочитание на лекарства от второ поколение, които не влияят върху вискозитета на храчките, което е по-предпочитано при наличие на бронхиална обструкция. От 6-месечна възраст цетиризин (Zyrtec) е разрешен при 0,25 mg / kg × 1-2 r / ден (1 ml = 20 капки = 10 mg). При деца над 2 години е възможно да се предпишат лоротадин (кларитин), деслоротадин (ериус), над 5 години - фексофенадин (телфаст). Тези лекарства също имат противовъзпалителен ефект. Употребата на антихистамини от първо поколение (супрастин, тавегил, дифенхидрамин) е ограничена, тъй като те действат върху М-холинергичните рецептори и следователно имат подчертан ефект на „изсушаване“, който често не е оправдан при наличието на гъста и вискозна бронхиална секреция при деца с биофидбек.

Като бронходилататорна терапияпри деца с бронхиална обструкция с инфекциозен произход се използват краткодействащи β2-агонисти, антихолинергични лекарства, краткодействащи теофилини и тяхната комбинация. Трябва да се даде предпочитание на инхалаторните форми на приложение на лекарството.

Отбележи, че Краткодействащи β2-агонисти(Беродуал, салбутамол, тербуталин, фенотерол) са лекарствата по избор за намаляване на острата бронхиална обструкция. Когато се използват чрез вдишване, те дават бърз (след 5-10 минути) бронходилататорен ефект. Те трябва да се предписват 3-4 пъти на ден. Лекарствата от тази група са силно селективни и следователно имат минимални странични ефекти. Въпреки това, при продължителна неконтролирана употреба на краткодействащи β2-агонисти е възможно да се увеличи бронхиалната хиперреактивност и да се намали чувствителността на β2-адренергичните рецептори към лекарството. Единична доза салбутамол (вентолин), вдишвана през дистанционер или аерокамера, е 100-200 μg (1-2 дози), когато се използва пулверизатор, единичната доза може да бъде значително по-висока и е 2,5 mg (2,5 ml мъглявини 0,1 % разтвор) . В тежки случаи на биофидбек торпид към лечението, три инхалации на краткодействащ β2-агонист в рамките на 1 час с интервал от 20 минути се допускат като „терапия с линейка“.

Приемането на краткодействащи β2-агонисти вътре, включително комбинирани (Аскорил), доста често при деца може да бъде придружено от странични ефекти (тахикардия, тремор, гърчове). Това със сигурност ограничава използването им.

От групата на β2-агонисти продължително действиепри деца с остър обструктивен бронхит се използва само кленбутерол, който има умерен бронходилататорен ефект.

Антихолинергични лекарстваблокира мускариновите MZ рецептори за ацетилхолин. Бронходилатиращият ефект на инхалаторната форма на ипратропиев бромид (атровент) се развива 15-20 минути след вдишването. Чрез дистанционер 2 дози (40 μg) от лекарството се вдишват веднъж, през пулверизатор-8-20 капки (100-250 μg) 3-4 пъти на ден. Антихолинергичните лекарства в случаите на биологична обратна връзка, причинена от респираторна инфекция, са малко по-ефективни от краткодействащите β-агонисти. Поносимостта към атровент при малки деца обаче е малко по -лоша от салбутамола.

Физиологичната особеност на малките деца е наличието на относително малък брой β2-адренергични рецептори, с възрастта се наблюдава увеличаване на техния брой и повишаване на чувствителността към действието на медиаторите. Чувствителността на М-холинергичните рецептори, като правило, е доста висока от първите месеци на живота. Тези наблюдения послужиха като предпоставка за създаването на комбинирани лекарства.

Най -често в комплексната терапия на биологична обратна връзка, при деца, понастоящем се използва комбинираното лекарство Berodual, комбиниращо 2 механизма на действие: стимулиране на β2 -адренергичните рецептори и блокада на М -холинергични рецептори. Berodual съдържа ипратропиев бромид и фенотерол, чието действие е синергично в тази комбинация. Най-добрият начин за доставяне на лекарството е пулверизатор, еднократна доза при деца под 5-годишна възраст е средно 1 капка / кг телесно тегло 3-4 пъти на ден. В камерата за пулверизатор лекарството се разрежда с 2-3 ml физиологичен разтвор.

Теофилини с кратко действие (аминофилин)у нас досега, за съжаление, са основните лекарства за облекчаване на бронхиалната обструкция, включително и при малки деца. Причините за това са ниската цена на лекарството, неговата доста висока ефективност, лекота на използване и недостатъчна информираност на лекарите.

Еуфилин, притежаващ бронходилататор и до известна степен противовъзпалително действие, има голям брой странични ефекти. Основното сериозно обстоятелство, ограничаващо употребата на аминофилин, е неговата малка "терапевтична ширина" (близостта на терапевтични и токсични концентрации), което изисква задължителното му определяне в кръвната плазма. Установено е, че оптималната концентрация на аминофилин в плазмата е 8-15 mg / l. Увеличаването на концентрацията до 16-20 mg / l е придружено от по-изразен бронходилататорен ефект, но в същото време е изпълнен с голям брой нежелани ефекти от храносмилателната система (основните симптоми са гадене, повръщане, диария), сърдечно -съдовата система (риск от развитие на аритмия), централната нервна система (безсъние, треперене на ръцете, възбуда, конвулсии) и метаболитни нарушения. При пациенти, приемащи антибиотицисе наблюдават макролиди или такива, пренасящи респираторна инфекциязабавяне на клирънса на аминофилин, което може да причини развитие на усложнениядори при стандартна доза на лекарството.Европейското дихателно общество препоръчва използването на препарати от теофилин само при наблюдение на серумната му концентрация, която не корелира с приложената доза от лекарството.

В момента аминофилинът обикновено се класифицира като лекарство от втора линия и се предписва в случай на недостатъчна ефикасност на краткодействащи β2-агонисти и М-антихолинергици. На малки деца се предписва аминофилин в смес в размер на 5-10 mg / kg на ден, разделен на 4 дози. В случай на тежка бронхиална обструкция, аминофилин се предписва чрез интравенозно капково (във физиологичен разтвор или разтвор на глюкоза) в дневна доза до 16-18 mg / kg, разделена на 4 инжекции. Не се препоръчва да се инжектира аминофилин интрамускулно за деца, защото болезнените инжекции могат да увеличат бронхиалната обструкция.

ПРОТИВОПАЛИТЕЛЕНТЕРАПИЯ

Възпалението на бронхиалната лигавица е основната връзка в патогенността на бронхиалната обструкция, развита на фона на респираторна инфекция. Следователно използването на само муколитични и бронходилататорни лекарства при тези пациенти често не може да премахне „порочния кръг“ на развитието на болестта. В тази връзка е уместно търсенето на нови лекарства, насочени към намаляване на активността на възпалението.

През последните години фенспирид (Erespal) успешно се използва като неспецифично противовъзпалително средство при респираторни заболявания при деца. Противовъзпалителният механизъм на действие на Erespal се дължи на блокирането на H1-хистаминовите и α-адренергичните рецептори, намаляване на образуването на левкотриени и други възпалителни медиатори и потискане на миграцията на ефекторни възпалителни клетки и клетъчни рецептори. По този начин, Erespal намалява ефекта на основните патогенетични фактори, които допринасят за развитието на възпаление, хиперсекреция на слуз, бронхиална хиперреактивност и бронхиална обструкция. Erespal е лекарството по избор за лека и умерена биологична обратна връзка при инфекциозен генезис при деца, особено при наличие на хиперпродуктивен отговор. Най -добрият терапевтичен ефект се наблюдава при ранно (през първите или вторите дни от ОРЗ) приложение на лекарството.

Тежкият ход на бронхиална обструкция при деца с остра респираторна инфекция от всякаква генеза изисква назначаването на локални глюкокортикостероиди.

Тежка бронхиална обструкция при деца с респираторна инфекция изисква локални (ICS) или по -рядко системни кортикостероиди. Алгоритъм за терапия на биологична обратна връзка с тежко протичане, който се е развилна фона на ARVI, е еднакъв за биологична обратна връзка от всеки генезис, включително забронхиална астма.Това позволява своевременно и краткосрочно лечение на бронхиална обструкция при дете, последвано от диференциална диагноза за изясняване на етиологията на заболяването.

Pulmicort може да се предписва на всички деца с тежка бронхиална обструкция, развита на фона на ARVI, независимо от етиологията на заболяването, причинило развитието на биологична обратна връзка. Тези деца обаче се нуждаят от допълнителен преглед, за да се установи нозологичната форма на заболяването.

Назначаването на съвременна ICS е високоефективен и безопасен метод на терапия за тежка биологична обратна връзка. При деца на възраст над 6 месеца най-доброто е вдишването на будезонид (Pulmicort) през пулверизатор в дневна доза от 0,25-1 mg / ден (обемът на инхалирания разтвор се коригира до 2-4 ml чрез добавяне физиологичнирешение). Лекарството може да се предписва веднъж дневно, в разгара на тежка атака на биологична обратна връзка при деца от първите години от живота, инхалациите на лекарството 2 пъти на ден са по -ефективни. При пациенти, които преди това не са получавали ICS, е препоръчително да се започне с доза от 0,25 mg на всеки 12 часа, а на 2-3 дни, с добър терапевтичен ефект, да се премине към 0,25 mg веднъж дневно. Препоръчително е да се предпише GCI след 1520 минути след вдишване на бронходилататор.Продължителността на терапията с инхалаторни кортикостероиди се определя от естеството на заболяването, продължителността и тежестта на хода на биологичната обратна връзка, както и ефекта от терапията. При деца с остър обструктивен бронхит с тежка бронхиална обструкция необходимостта от ICS терапия обикновено е 5-7 дни.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ НА ДЕЦА С БРОНХО-ОБСТРУКТИВЕН СИНДРОМ, РАЗВИТИ СЕ НА ФОНА НА АРВИ

Децата с бронхо-обструктивен синдром, развил се на фона на ARVI, включително пациенти с бронхиална астма, трябва да бъдат насочени за стационарно лечение в следните ситуации:

• неефективност в рамките на 1-3 часа след домашно лечение;
  • тежка тежест на състоянието на пациента;
  • деца с висок риск от усложнения
  • по социални причини;
  • ако е необходимо да се установи естеството и избора на терапия за първи път пристъпи на задушаване.

Основното терапевтично направление в комплексното лечение на тежка биологична обратна връзка при деца с ARVI е противовъзпалителната терапия. В този случай лекарствата от първи избор са инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS), а пулверизаторът е оптималното устройство за доставка.

В момента само една ICS е регистрирана за употреба в педиатричната практика, чието вдишване е възможно чрез пулверизатор: будезонид, произведен от AstraZeneca (Великобритания) под името Pulmicort (суспензия).

Будезонид се характеризира с бързо развитие на противовъзпалителния ефект. Така че, когато се използва суспензия Pulmicort, началото на противовъзпалителния ефект се отбелязва още през първия час, а максималното подобрение на бронхиалната проходимост-след 3-6 часа. В допълнение, лекарството надеждно намалява бронхиалната хиперреактивност и се забелязва подобрение на функционалните параметри в рамките на първите 3 часа от началото на терапията. Pulmicort се характеризира с висок профил на безопасност, което прави възможно използването му при деца на възраст от 6 месеца.