Напречен коремен мускул, m. transversus abdominis, разположен под вътрешния кос мускул и започва с шест зъба от вътрешната повърхност на шестте долни крайбрежни хрущяли, дълбок лист fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната трета на lig. ингвинален. Мускулните снопове вървят в напречна посока, приближават се до ректус коремен мускул и преминават в апоневрозата, образувайки навън извита линия, линия ...
Дълбокият слой на предната коремна стена се състои от напречната фасция, преперитонеалната тъкан и перитонеума. Напречната фасция на корема представлява тънка съединителнотъканна пластина, която отвътре е в съседство с напречния коремен мускул. Преперитонеалната тъкан се намира между напречната фасция и перитонеума. Той е по-развит в долните части на коремната стена и преминава отзад в ретроперитонеалната тъкан. В областта на пъпа и по протежение на...
Топография на ингвинален триъгълник (слой I). 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - а. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - а. et v. pudenda externa; 9 - с. saphena magna; 10 - п....
Топография на ингвинален триъгълник (слой II): 1 - апоневроза m. наклонен външен! корема; 2 - м. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. илиохипогастрикус; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - а. et v. pudenda externa; 7 - с. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - м. кремастър; 10 - lig. ингвинална....
Топография на ингвинален триъгълник (слой III): 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - а. et v. epigastrica inferior; 4 - предперитонеална тъкан; 5 - m. кре-майстор; 6 - funiculus spermaticus; 7 - а. et v. pudenda externa; 8 - с. са-фена магна; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - м....
Задната повърхност на долната част на предната коремна стена: 1 - m. ректус на корема; 2 - lig. интерфовеоларен; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. ингвинален; 5 - а. et v. epigastrica inferior; 6 - лимфни възли; 7 - lig. lacunare; 8 - а. et v. илиака външна; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. обтуратор;...
Ингвинална празнина. А - триъгълна форма; B - процепно-овална форма: 1 - m. ректус на корема; 2 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 3 - мм. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ингвинална празнина; 5 - lig. ингвинални. Между апоневрозата на външния кос мускул на корема и вътрешния кос мускул, n преминава. ilioinguinalis и n. илиохипогастрикус....
Формите на надпухурната ямка. Стрела; B - широк: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Ингвинален канал. Непосредствено над ингвиналния лигамент е ингвиналният канал, ...
Предната коремна стена е ограничена отгоре от ребрените дъги, отдолу от ингвиналните връзки и горния ръб на симфизата. Той е отделен от задната коремна стена с линии, минаващи от предните краища на XII ребра вертикално надолу към гребените на илиачните кости. Предната коремна стена е разделена на три основни области: епигастрална, цьолиакия и хипогастрална. Границите между тези зони са две хоризонтални линии, една ...
Кръвоснабдяването на повърхностния слой се осъществява през шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии, които са насочени към подкожната тъкан, перфориращи мускулния слой. Освен това, повърхностната епигастрална артерия се разклонява в подкожната тъкан на долната коремна стена, както и клоните на повърхностната артерия, заобикаляща илиума и външната пудендална артерия. Повърхностна епигастрална артерия, a. epigastrica superficialis, клон на бедрената артерия, пресича ...
ОСНОВНА ХЕРНИЗАЦИЯ
И. Хастингер, В. Хусак, Ф. Кьокерлинг,
И. Хорнтрих, С. Шваниц
С 202 снимки (16 цвята) и 8 таблици
МУНЦЕХ, КИТИС Хановер - Донецк - Котбус
Главна информация
За хернии на коремната стена
С нейната хирургична анатомия
Херния на коремната стена е заболяване, при което има изпъкналост на вътрешните органи, покрита от париеталния лист на перитонеума, в областта на области, които не са защитени от мускули или са покрити от тях, но с по-малко слоеве (" слаби места).
Изходът на вътрешни органи, непокрити от перитонеума, се нарича пролапс или евентрация с увредена кожа.
„Слабите“ зони, например, включват: ингвиналната празнина, медиалната трета на съдовата лакуна, областта на пъпа, бялата линия на корема, лунната (спигелианова) линия, отвора или празнината в мечовидния израстък на гръдната кост и други (фиг. 1.1).
Възникналите тук издатини се наричат съответно ингвинална, бедрена, пъпна, бяла линия, spi-helium и външни хернии на мечовидния процес. Последните два вида хернии се наблюдават според различни автори в 0,12-5,2% от случаите (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).
Хернията също се класифицира като вродена и придобита. Последните са травматични, патологични и изкуствени. Травматичните хернии се появяват след травма на коремната стена.
Това включва също следоперативни и повтарящи се хернии. Патологичните хернии се образуват, когато
загуба на целостта на отделните слоеве на коремната стена поради различни заболявания.
Херниите се разграничават между пълни и непълни, редуцируеми и нередуцирани, сложни и неусложнени.
Най-страшното усложнение е захващането на вътрешните органи в областта на херниалния отвор. В този случай органите могат да бъдат жизнеспособни или с необратими патологични промени, както и с флегмонозен процес в областта на херниалната изпъкналост.
При възникването на херния основна роля има факторът за повишено вътрекоремно налягане (функционална предпоставка) и наличието на „слабо“ място (немускулна област) с размер над средния (анатомична предпоставка). Образуването на херния е възможно само при едновременна комбинация от горните предпоставки.
Факторите, които повишават интраабдоминалното налягане включват: чест плач в кърмаческа и детска възраст; изтощителна кашлица; запек, диария; различни заболявания, които затрудняват уринирането; тежък физически труд; често повръщане; свирене на духови инструменти; многократно тежко раждане и др.
По този начин образуването на хернии може да се дължи на местни и общи причини.
Последните могат да се разделят на предразполагащи и произвеждащи. Предразполагащи фактори са наследственост, възраст, пол, степен на затлъстяване, телосложение, недостатъчно физическо възпитание и др.
Продуктивните причини включват повишено интраабдоминално налягане и отслабване на коремната стена. Местните причини се дължат на особеностите на анатомичната структура на областта, където се е образувала хернията.
От локалните предразполагащи причини трябва да се отбележи следното: неинфектиране на вагиналния израстък на перитонеума, слабост на задната стена и дълбоко отваряне на ингвиналния канал и др.
Разбирането на горните разпоредби и хирургичното лечение на хернии са свързани с познаването на топографската анатомия на предната коремна стена. На този въпрос са посветени много изследвания (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).
Поради това считаме за необходимо да се спрем само на основните, практически важни детайли от хирургичната анатомия на разглежданата област.
Слоеве на предната коремна стена
Слоевете на предната коремна стена са: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.
Кожата в пъпа е здраво слята с пъпния пръстен и белези, който е остатъкът от пъпната връв.
Повърхностната фасция се състои от два листа.
Повърхностният слой преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналния лигамент. Дълбокият лист (плочката на Томсън) е по-добре изразен в хипогастралната област и съдържа повече влакнести влакна.
Към ингвиналната (пупартовата) връзка е прикрепен дълбок лист, което трябва да се има предвид при операция на ингвинална херния.
При зашиване на подкожната тъкан дълбокият слой на фасцията трябва да се хване като анатомична поддържаща тъкан.
Вътрешната фасция на корема покрива външния кос мускул, неговата апоневроза, предната стена на обвивката на ректуса и се прикрепя към ингвиналния лигамент.
Това е анатомична пречка за спускането на ингвиналната херния под пупарния лигамент и също така не позволява на бедрената херния да се придвижи нагоре.
Добре дефиниран лист от собствената си фасция при деца и жени понякога се бърка с апоневрозата на външния кос мускул на корема.
плавателни съдовепредната коремна стена образуват повърхностна и дълбока мрежа, имат надлъжна и напречна посока (фиг. 1.2).
Повърхностната надлъжна система се формира от: a. epigastrica superficialis, тръгва от бедрената артерия и повърхностните клонове на a. epigastrica superior, от вътрешната гръдна артерия.
Повърхностната епигастрална артерия пресича предната част на ингвиналния лигамент на границата на вътрешната и средната му трета и отива до пъпа, където анастомозира с повърхностните и дълбоките клони на горната епигастрална артерия, както и с a. epigastrica inferior, от дълбоката мрежа.
Ориз. 1.1."Слаби" места на предната коремна стена
1 - ингвинална празнина; 2 - медиалната трета на съдовата лакуна и външния пръстен на феморалния канал; 3 - област на пъпа; 4 - бяла линия на корема; 5 - полумесец (spigelian) линия
Ориз. 1.2. Кръвоносни съдове и нерви на повърхностния слой на предната коремна стена (според Voilenko V.N. et al.)
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. междуребрие; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. илиохипогастрикус; 3 - а. et v. pudenda externa; 4 - с. femoralis; 5 - а. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - с. thoracoepigastrica
Ориз. 1.3.Мускули на предната коремна стена. Вляво предната стена на влагалището е частично отстранена m. recti abdominis и открит пирамидален мускул (според Voilenko V.N. et al.)
1 - м. наклонен външен коремен мускул; 2 - T. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроза m.obliqui externi abdominis; 5 - м. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. илиогипогастрикус; 9 - предна стена на влагалището m. recti abdominis; 10 - nn. междуребрие
Ориз. 1.4. Предната коремна стена. Премахнат m вдясно. obliquus externus abdominis и влагалището е частично изрязано m. recti abdominis; отляво, т. нар. transversus abdominis и задната стена на влагалището m. recti abdominis (според Voilenko V.N. et al.)
1 - а. et v. epigastrica superior; 2 - задната стена на влагалището m. recti abdominis; 3 - аа., Vv. et nn. междуребрие; 4 - м. transversus abdominis; 5 - n. илиогипогастрикус; 6 - linea arcuata; 7 - а. et v. epigastrica inferior; 8 - м. ректус на корема; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроза t. Obliqui interni abdominis; 12 - предна и задна стена на влагалището m. recti abdominis
Напречната повърхностна кръвоснабдителна система включва: повърхностни клонове на шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии, а. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Повърхностната артерия, обграждаща илиума, се издига нагоре и навън, към предния горен илиачен гръбнак. Външната пудендална артерия отива към външните полови органи, като се разклонява на отделни клони на мястото на закрепване на пупарния лигамент към пубисния туберкул.
Дълбоко кръвоснабдяване на коремната стена: надлъжно - дълбоки клони a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - лежат зад ректус мускул (първо върху задната стена на влагалището, след това върху задната повърхност на самия мускул или в неговата дебелина).
Напречна дълбока система - дълбоки клони на шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии (разположени между вътрешния кос и напречен мускул), а. circumflexa ilium profunda, от външната илиачна артерия, лежи с a. epigastrica inferior в предперитонеалната мазнина между напречната фасция и перитонеума.
Венозният отток се осъществява през едноименните вени, осигурявайки връзка между аксиларната и феморалната венозна система, образувайки обширни кава-кавални анастомози. Освен това венозната мрежа на предната коремна стена в пъпа анастомозира с vv. pa-raumbilicales, разположени в кръглия лигамент на черния дроб; в резултат на това се образува връзка между порталната система и кухата вена (портокавални анастомози).
Лимфни съдовелимфата се отклонява от горната половина на коремната стена към аксиларните, от долната към ингвиналните лимфни възли. Те идват
по протежение на горната и долната епигастрална артерия. Първият поток в предните междуребрени възли, придружаващ a. thoracica interna, вторият - в лимфните възли, които са разположени по протежение на външната илиачна артерия.
Инервацияповърхностният слой на предната коремна стена се извършва от клоните на шестте долни интеркостални нерва (минават между вътрешните коси и напречни мускули), както и клоните на илио-хипогастралния и илио-ингвиналните нерви. Последният инервира кожата в областта на пубиса, а т. iliohypogastricus - в областта на външния отвор на ингвиналния канал (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (фиг. 1.2, 1.3) .
Под коремната стена трябва да се разбират всички стени, обграждащи коремната кухина, тоест не само отпред и отстрани, но и в долната част на гръдния кош, в таза, лумбалните области, гръбначния стълб и диафрагмата. На практика обаче, говорейки за заболявания на коремната стена, те винаги имат предвид само предната и страничните й части, състоящи се главно от мускулно-съединителнотъканни образувания.
При прегледа на всеки пациент трябва да се вземат предвид редица характерни особености на предната коремна стена, които влияят върху конфигурацията на формата на корема. Последното зависи от пола, този или онзи тип тяло, от отлагането на мазнини и от редица случайни моменти. При задоволително или прекомерно развитие на подкожната мастна тъкан, очертанията на мускулните слоеве обикновено не са ясно очертани или почти напълно невидими. При лица с много слабо развитие на подкожна мастна тъкан, особено ако имат добре развита мускулатура, на предната коремна стена се виждат характерно разположени линейни жлебове. Това е така наречената бяла линия (от мечовидния израстък до симфизата), под формата на вертикално вървящи вдлъбнатини по ръбовете на ректусните мускули, според местоположението на т. нар. лунна spigelian линия и под формата на 2 зигзагообразни линии-браздове, разположени от двете страни в страничните участъци на стената на границата на прехода от коремната стена към гръдната стена. Тези последни линии на бразди се дължат на преплитането на сноповете на външния кос мускул и предния зъбец. На територията на разположението на двата прави мускула могат да се видят поотделно изразени след това 2, след това 3 наклонени-напречни или зигзагообразно прибрани линии-браздове на мястото на сухожилните мостове,
В страничните части на тялото при пациенти без затлъстяване и мускули, коремната стена обикновено образува симетрични лумбални прорези от двете страни. Яснотата на контурите им зависи от тонуса на страничните мускули на коремната стена, особено на напречната, от наличието или отсъствието на диастаза на правите мускули и от степента на отлагане на подкожна мастна тъкан в лумбалните области.
Важно свойство на предната коремна стена е нейното постоянно участие в дихателните движения. Обикновено това участие е ясно, при патологични състояния се променя значително. При мъжете тези дихателни движения са отчетливи, при жените, поради присъщия им торакален тип дишане, често са почти незабележими.
Области на предната коремна стена
За удобство на изследването и описанието е обичайно конвенционално да се разделя предната коремна стена на няколко секции. Най-задоволителна за практически цели е модифицираната схема на Тонков. Съгласно тази схема се начертават хоризонтални линии: едната през най-ниските точки на десетите ребра, втората през най-високите точки на гребените на илиаците. Тези 2 линии очертават границите на 3 хоризонтално разположени области на предната коремна стена: епигастрална, мезогастрална и хипогастрална.
Другите две, вече вертикални, линии са начертани по ръбовете на правите мускули от ребрата до туберкулите на срамната кост. Благодарение на тези линии се очертават 3 секции във всяка от споменатите хоризонтално разположени зони. По-правилно е да ги наричаме точно отделите на споменатите области.
По този начин, в епигастралнаобластта на предната коремна стена трябва да се разграничи между епигастралната област (областта на левия лоб на черния дроб, стомаха, малкия оментум), десния хипохондриум (областта на жлъчния мехур, десния лоб на черния дроб, чернодробната флексура на дебелото черво и дванадесетопръстника) и левия хипохондриум (областта на далака, далачната флексура на дебелото черво).
V мезогастралнаобласти на предната коремна стена, вертикалните линии ограничават пъпната област (областта на бримките на тънките черва, по-голямата кривина на стомаха, напречното дебело черво, по-големия оментум, панкреаса), десния фланг ( област на възходящото дебело черво, част от тънките черва, десния бъбрек с уретера) и левия фланг (областта на низходящото дебело черво, част от тънките черва и левия бъбрек с уретера).
Накрая, в хипогастралнаще бъдат очертани областите на предната коремна стена: надпубисната част (областта, където се намират бримките на тънките черва, пикочния мехур, матката), дясната илео-ингвинална секция (областта, където се намира сляпото черво с апендикса) , и лявата илео-ингвинална секция (областта, където се намира сигмоидното дебело черво).
При изследване на предната коремна стена в профил, очертанията на нейната предна граница могат да бъдат много различни. Най-правилните трябва да се считат за такива очертания, когато в епигастралната област се забелязва леко леко вдлъбнатина по-дълбоко от крайбрежната дъга, в мезогастралната област има лека предна стойка, а в хипогастралната област има отчетливо изправяне отпред с забележимо закръгляване и дори с известна тенденция към надвисване.
Апоневрозите на страничните мускули, както знаете, обграждат правите мускули отпред и отзад под формата на корпус, наречен вагина на правите мускули (vagina m. Recti abdominis) и се простира почти до мечовидния израстък (по-правилно - до линията на Генке), надолу - няколко сантиметра под пъпа до полукръгли (дъговидни) линии на Дъглас (linea arcuata - Douglasii). Надолу тези апоневрози престават да играят ролята на обвивка на правите мускули, тъй като задната им пластина, която преди е обгръщала всеки прав мускул отзад, сега отсъства и е слята с предната пластина; заедно с него сега се намира само на предната повърхност на правите мускули. По този начин, под линиите на Дъглас, правите мускули на гърба нямат обвивка от апоневрозите на страничните разтягащи се мускули. По време на тази дължина бялата линия и правите мускули почти не изпитват разтягане и следователно почти никога не се появява диастаза на правите мускули под линиите на Дъглас. Получените травматични хематоми на правите мускули, разпространяващи се зад тях, обикновено са склонни да останат ограничени за дълго време от задния слой на влагалището, запазват по-очертани граници и леко дразнят париеталния слой на перитонеума. Напротив, същите хематоми, когато са разположени в ректус мускул или зад него, са склонни да придобият неясни очертания, интензивно разпространявани по предперитонеалната тъкан нагоре, отстрани, пред пикочния мехур в тъканта на превезикалната ретикуларна пространство - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и са придружени от по-изразени признаци на дразнене на париеталния слой на перитонеума. Същото се отнася и за протичането на различни гнойни или други възпалителни процеси.
Ако надлъжната лакомия се извършва по бялата линия от мечовидния израстък до линиите на Дъглас, зейването на оперативната рана винаги е по-изразено. Това зависи от факта, че тук колоните на правите мускули претърпяват мощно разтягане под въздействието на странично сцепление, извършвано от двете плочи на апоневрозите на страничните мускули. Когато е лакома под линиите на Дъглас, такова зяпне не работи. Следователно зашиването на раната на предната коремна стена след надлъжен вентрален разрез по средната линия среща големи трудности, когато се извършва над линиите на Дъглас, и е изключително лесно за извършване в хипогастралната област, тъй като на това ниво на задната обвивка във влагалището вече няма прави мускули и ефектът на разтягане на страничните мускули става незначителен ... По същата причина всички напречни разрези могат да бъдат зашити много лесно.
Статията е изготвена и редактирана от: хирургПредната коремна стена има следните слоеве: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.
Повърхностната фасция (fascia propria abdominis) се състои от два листа. Повърхностният слой преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналния лигамент. Дълбокият лист на фасцията е по-добре изразен в хипогастралната област и съдържа повече влакнести влакна. Към ингвиналния лигамент е прикрепен дълбок лист, което трябва да се има предвид при операция на ингвинална херния (зашиване на подкожната тъкан с улавяне на дълбок лист на фасцията като поддържаща анатомична тъкан).
Собствена фасция на корема (fascia propria abdominis) покрива външния кос мускул и неговата апоневроза. Вътрешната фасция се приближава и прикрепя към ингвиналния лигамент; представлява анатомична пречка за спускането на ингвиналната херния под ингвиналния лигамент и също така предотвратява движението на бедрената херния нагоре. Добре дефиниран лист от собствената му фасция при деца и жени понякога се взема по време на операция за апоневроза на външния кос мускул на корема.
Кръвоснабдяването на коремната стена се осигурява от съдовете на повърхностната и дълбоката системи. Всяка от тях се подразделя на надлъжна и напречна във връзка с анатомичната посока на кръвоносните съдове. Повърхностна надлъжна система: a. epigastrica inferior, простираща се от бедрената артерия, и a. epigastrica superior super-ficialis, който е клон на a. thoracica interna. Тези съдове анастомозират около пъпа. Напречната повърхностна кръвоснабдителна система: rami perforantes (от 6 интеркостални и 4 лумбални артерии), отклоняващи се сегментно отзад и отпред, a. circumflexa ilium superficialis, успоредно на ингвиналния лигамент към spina ossis ilii anterior superior от двете страни. Дълбоко кръвоснабдяване на коремната стена: надлъжно - а. epigastrica superior, което е продължение на a. thoracica interna, - лежи зад правия мускул. Напречната дълбока система - шест долни интеркостални и 4 лумбални артерии - се намира между вътрешните коси и напречните мускули. Венозният отток се осъществява през едноименните вени, осигурявайки връзка между аксиларната и феморалната венозна система. Подкожните вени на корема са анастомозирани в пъпа с дълбоки (vv. Epigastricae superior et inferior).
Инервацията на предната коремна стена (повърхностните й слоеве) се осигурява от шест долни междуребрени нерва, които минават между вътрешните коси и напречните мускули. Кожните клони са разпределени в страничните и предните, като първите преминават през косите, а вторите над правите коремни мускули. В долната част на коремната стена инервацията се осигурява от илиохипогастралния нерв (item iliohypo-gastricus) и илио-ингвиналния нерв (item ilioinguinalis). Лимфната система на предната коремна стена се състои от повърхностни и дълбоки лимфни съдове; повърхностните съдове на горната част на коремната стена се вливат в аксиларните лимфни възли, долната част в ингвиналните възли.
При операции на хернии на коремната стена с различни локализации, хирургът взема предвид местоположението на кръвоносните съдове и нервите за пълен анатомичен достъп, изрязвайки мускулно-апоневротични клапи за пластика с цел минимизиране на нараняването им, за осигуряване на най-добро заздравяване и предотвратяване на рецидиви.
Мускулната маса на предната коремна стена е съставена от три слоя. Във всяка половина на коремната стена има три широки мускула (m. Obliquus abdominis externus et interims, т.е. transversus) и един прав мускул, които определят баланса на коремната стена, нейната устойчивост на интраабдоминално налягане. Тези мускули са свързани с апоневротични и фасциални елементи, които поддържат анатомичната връзка на двете страни.
Външният кос мускул (m. Obliquus externus) е покрит от собствената си фасция на корема. Долният ръб на апоневрозата на външния наклонен мускул образува ингвиналния лигамент, разположен между предния горен илиачен гръбнак и пубисния туберкул. Апоневрозата на външния кос мускул преминава към правия мускул, образувайки предната стена на вагината му. Трябва да се отбележи, че влакната на апоневрозата на външния кос мускул по бялата линия взаимно се пресичат с влакната от противоположната страна. Анатомичната връзка, която е много важна за укрепване на слабинната област, разположена в непосредствена близост до бедрения триъгълник, се осъществява чрез продължението на сухожилните влакна на апоневрозата, за да се образуват два лигамента - лакунарни (lig.lacunare s. Gimbernati ) и усукани връзки (lig.reflexum), които се вплитат едновременно и в предната стена на обвивката на ректуса. Тези целесъобразни анатомични връзки се вземат предвид при операциите на ингвинални и феморални хернии.
Влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул при пубисния туберкул образуват два крака на повърхностния ингвинален пръстен (eras mediate et laterale), през прорезите, в които се намира кожният клон на илио-хипогастралния нерв и крайните клони на илио - ингвинален нерв, захранващ кожата в областта на повърхностния ингвинален пръстен и пубиса.
Вътрешният кос мускул е отделен от външния кос мускул от първата фасциална междумускулна плоча. Този мускул е най-развитият от мускулите на коремната стена. Долните му греди са насочени надолу и навътре, успоредно на ингвиналния лигамент.
От вътрешните коси и напречни мускули има снопове, които образуват мускула, който повдига тестиса (m. Cremaster), преминавайки към семенната връв под формата на fascia cremasterica. Мускулът, който повдига тестиса, включва и влакната на напречния мускул. Фасцията на напречния коремен мускул като анатомичен слой отделя вътрешния кос мускул от напречния. На предната повърхност на напречния мускул са разположени nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, инервиращ страничните и предните стени на корема и преминаващ по-нататък в обвивката на правия мускул и дебелината на мускула. Посоченото разположение на нервните стволове върху предната коремна стена дава възможност за ефективно анестезиране на половината от предната коремна стена, което е особено важно при големи операции при рецидивиращи и инцизионни хернии.
Напречната фасция (fascia transversalis) е в непосредствена близост до задната повърхност на напречния мускул. Анатомичната плътност на тази фасция и нейната дебелина се увеличават по-близо до ингвиналния лигамент и до външния ръб на правия мускул. Напречната фасция е свързана с апоневротичното разтягане на вътрешните коси и напречни мускули, преплитайки се с тях с влакна. Значението на тази взаимна опорна връзка за нормалните съотношения на съответната област е голямо. Тези данни се вземат предвид от хирурзите при извършване на операция на анатомична и физиологична основа, като се използват всички възможности за нормализиране на новосъздадените укрепващи анатомични слоеве.
Напречната фасция е част от интраабдоминалната фасция (fascia endoabdominalis), в която се разграничават отделни зони, които определят анатомичната близост на тази фасция до различни области на коремната стена (пъпна фасция, ректус фасция), в правите мускули ( илиачна фасция). Зад напречната фасция се намира преперитонеалната тъкан, предперитонеалният мастен слой (stratum adiposum praeperitonealis), който разделя напречната фасция от перитонеума. По време на операция за херния на коремната стена, херниалната торбичка изпъква върху себе си напречната фасция с предперитонеалния мастен слой. Тези мастни натрупвания са по-добре изразени в долната част на корема и преминават в ретроперитонеалната тъкан, която хирургът се сблъсква с ингвинални, феморални и пикочни хернии.
При операции за хернии на коремната стена в долната половина на корема напречната фасция може да бъде отделена като отделна, в горната половина на коремната стена, предперитонеалният мастен слой е слабо развит и перитонеумът е отделен от напречния фасция с трудност. Трудността при отделянето на фасцията възниква в дълбокия (вътрешен) ингвинален пръстен и в пъпната област.
Правите коремни мускули (фиг. 2). Предната стена на влагалището на rectus abdominis мускул (vagina m. Recti abdominis) се образува в горните две трети от апоневрозата на външните и вътрешните коси мускули, в долната трета - от апоневрозите на трите мускула ( външна наклонена, вътрешна наклонена и напречна). Задната стена на обвивката на ректуса в горните две трети се образува от апоневрозните листове на вътрешните коси и напречни мускули. В долната трета правият мускул е в непосредствена близост до напречната фасция и перитонеума, които са разделени от предперитонеалния мастен слой.
Ориз. 2. Коремни мускули (но на VP Vorobiev и RD Sinelnikov).
1-вагина m. recti abdominis (предна стена); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; аз съм. наклонен коремен интернус; 5 - м. външен обликуус на корема; 6 - м. пирамида-лис; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - м. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Сухожилните мостове (intersectiones tendineae, - PNA) в количество от 3-4 са запоени към предната стена на влагалището, проникват в дебелината на мускула, без да се врастват заедно със задната стена на влагалището в горните две трети и с напречната фасция в долната трета. Два моста са разположени над пъпа, единият е на нивото на пъпа, а четвъртият (непостоянен) под пъпа. Поради наличието на сухожилни мостове между предната стена на влагалището и ректус мускул, има пространства - пукнатини, които разделят влагалището на отделни сегменти, което затруднява изолирането на предната повърхност на правия мускул по време на операция. На задната повърхност правият мускул може да се отдели по цялата му дължина.
Кръвоснабдяването на правия мускул се осигурява от две артерии (a.epigastrica superior и a.epigastrica inferior), които имат надлъжна посока. Допълнителното хранене се осигурява от напречно разположени междуребрени артерии. Междуребрените нерви инервират ректусните мускули, навлизайки в тях от задната повърхност на страничния ръб.
Данните за кръвоснабдяването и инервацията на предната коремна стена и rectus abdominis мускулите трябва да се вземат предвид от хирурзите при избора на достъп и метод на операция при херния (пъпна, бяла линия, рецидивираща и следоперативна), за да се осигури най-голяма запазване на анатомични и физиологични взаимоотношения. Парамедиалните разрези, извършени по медиалния ръб на обвивката на ректуса навън от бялата линия с 1,5-2 см, отварящи предната и задната стена на обвивката на ректуса, не водят до значително увреждане на кръвоносните съдове и нервите. С големи параректални разрези, успоредни на външния ръб на правия мускул, кръвоносните съдове и нервите се режат и преминават почти напречно. Нарушаването на целостта на кръвоносните съдове не е придружено от нарушения на кръвообращението на мускулите, тъй като има втори източник на кръвоснабдяване - междуребрените артерии. Пресичането на нервите нарушава инервацията на мускулите, последвано от тяхната атрофия и отслабване на коремната стена, което допринася за развитието на инцизионни хернии. При малки параректални разрези се пресичат и нервните стволове, но съществуващите анастомози със съседни разклонения осигуряват достатъчна инервация на правия мускул по тази дължина на разреза.
Бяла линия на корема (linea alba abdominis). При хирургията на хернии на предната коремна стена бялата линия на корема се определя като тясна сухожилна ивица от мечовидния израстък до симфизата. Бялата линия се образува чрез пресичане на греди от апоневрози на трите широки коремни мускула и е в непосредствена близост до медиалните ръбове на обвивката на ректуса. По цялата дължина на бялата линия се извършват операции при хернии на бялата линия, пъпни и инцизионни хернии. Тези разрези са широко разпространени, технически прости, но изискват внимателно изпълнение, като се вземат предвид анатомичните слоеве и ширината на бялата линия, която се увеличава значително с диастаза. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция лесно се разкрива сухожилният слой на бялата линия, под който се намира напречната фасция; слоят от хлабава предперитонеална тъкан над пъпа е слабо изразен, следователно, когато се прилагат конци в тази област, бялата линия обикновено се улавя заедно с перитонеума. Достатъчен слой преперитонеална тъкан е разположен по протежение на бялата линия под пъпа. Това дава възможност да се зашиват отделно както перитонеума, така и бялата линия без много напрежение.
Средните разрези по бялата линия над пъпа, особено при недостатъчна анестезия, изискват значително напрежение при зашиване на ръбовете на разреза, тъй като се разминават встрани под влиянието на сцеплението на косите и напречните мускули, чиито влакна са насочени косо и напречно по отношение на бялата линия.
Пъпната област се разглежда по-подробно както от анатомична страна, така и от гледна точка на хирургичната анатомия поотделно (вижте раздела "Пъпна херния").
Лунна линия (linea semilunaris) и полукръгла линия (linea semicircularis). Напречният коремен мускул преминава в апоневротичен участък по дъговидна линия, минаваща от гръдната кост до ингвиналния лигамент. Тази линия, минаваща навън от страничния ръб на обвивката на мускула rectus abdominis, е ясно изразена и се нарича лунна линия (spigelian). Под пъпа с 4-5 см в непосредствена близост до лунната линия е свободният долен ръб на задната стена на влагалището на мускула rectus abdominis под формата на полукръгла линия, извита нагоре. Тази полукръгла (Douglas) линия (виж фиг. 2) може да се види след дисекция на предната вагинална стена на мускула rectus abdominis, последвано от отстраняване на правия мускул в тази област.
Полукръглата линия е разположена напречно на нивото на нестабилния сухожилен мост на правия мускул. В тази област на анатомичната близост на лунната и полукръглата линия стабилността на коремната стена може да бъде отслабена от наличието на съдови пукнатини (дупки) в апоневрозата на напречния мускул. Тези пукнатини, нарастващи поради отслабването на коремната стена, допринасят за изпъкването на перитонеума с образуването на херниален сак. Разширяването на съдовите пукнатини и изпъкването на предперитонеалната мазнина през тях е подобно на образуването на предперитонеални мастни тумори на бялата линия на корема.
Основният съд, който осигурява кръвоснабдяване на стените на корема, коремните органи и ретроперитонеалното пространство, е коремната аорта (aorta abdominalis), която се намира в ретроперитонеалното пространство. Нечифтените висцерални клони на коремната аорта доставят кръв към органите на коремната кухина, а нейните сдвоени висцерални клони пренасят кръв към органите на ретроперитонеалното пространство и половите жлези. Основните венозни колектори са представени от v. cava inferior (за ретроперитонеалното пространство и черния дроб) и v. porta (за несдвоени коремни органи). Съществуват множество анастомози между трите основни венозни системи (горна и долна куха вена и портални вени). Основните източници на соматична инервация на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство са долните 5-6 междуребрени нерви и лумбалния плексус. Центровете на симпатиковата инервация са представени от nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 сегменти на гръбначния мозък, откъдето преганглионните влакна достигат до гръдните възли на симпатиковия ствол и без превключване образуват n. splanchnicus major et minor, които преминават през диафрагмата и стават постганглионарни във вегетативните възли от втори ред на коремната кухина. Преганглионните влакна от лумбалните сегменти достигат до лумбалните ганглии на симпатиковия ствол и образуват nn. splanchnici lumbales, които следват вегетативните плексуси на коремната кухина. Центровете на парасимпатиковата инервация са автономните ядра на двойката X черепни нерви и ядра. parasympathicus sacralis S 2 -S 4 (5) сегменти на гръбначния мозък. Преганглионните влакна се превключват в крайните възли на периорганните и интрамуралните плексуси. Основните колектори на лимфа от тези области са лумбалните стволове (trunci lumbales), както и чревният ствол (truncus intestinalis), които събират лимфа от париеталните и висралните лимфни възли и се вливат в ductus thoracicus.
Коремна стена
Кръвоснабдяванекоремната стена се носи от повърхностни и дълбоки артерии. Повърхностните артерии лежат в подкожната тъкан. В долната част на корема се намират повърхностната епигастрална артерия (a.epigastrica superficialis), насочваща се към пъпа, повърхностната артерия, циркумфлексът на илиума (a.circumflexa ilium superficialis), отиващ към гребена на илиаката, външните генитални артерии (aa. pudendae to externae), насочващи външни полови органи, ингвинални клони (rr. inguinales), разположени в областта на ингвиналната гънка. Изброените артерии са клонове на бедрената артерия (a. Femoralis).
В горната част на корема повърхностните артерии са малки по размер и са предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии. Дълбоките артерии са горната и долната епигастрална артерия и дълбоката артерия, която заобикаля илиума. Горната епигастрална артерия (a.epigastrica superior) произлиза от вътрешния гръден кош (a.thoracica interna). Насочвайки се надолу, той прониква в обвивката на мускула rectus abdominis, минава зад мускула и се свързва с едноименната долна артерия в областта на пъпа. Долната епигастрална артерия е клон на външната илиачна артерия. Той се издига нагоре между fascia transversalis отпред и париеталния перитонеум отзад, образувайки страничната пъпна гънка и навлиза в обвивката на мускула rectus abdominis. На задната повърхност на мускула артерията се издига нагоре и в пъпа се свързва с горната епигастрална артерия. Долната епигастрална артерия дава артерията на мускула, повдигащ тестиса (a. Cremasterica). Дълбоката артерия, която се огъва около илиума (a.circumflexa ilium profunda) най-често е клон на a. iliaca externa и успоредно на ингвиналния лигамент в тъканта между перитонеума и напречната фасция се насочва към гребена на илиаката.
Пет долни междуребрени артерии (aa. Intercostales posteriores), произлизащи от гръдната част на аортата, вървят косо отгоре надолу и медиално между вътрешните коси и напречни коремни мускули и се свързват с клоните на горната епигастрална артерия.
Предните клонове на четирите лумбални артерии (aa. Lumbales), от коремната аорта, също са разположени между тези мускули и вървят в напречна посока, успоредно един на друг, като участват в кръвоснабдяването на лумбалната област. Те са свързани с клоните на долната епигастрална артерия.
венистените на корема също се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени са по-добре развити от артериите и дълбоките вени, образувайки плътна мрежа в мастния слой на коремната стена, особено в областта на пъпа. Те се свързват помежду си и с дълбоки вени. Чрез торакоепигастралните вени (vv. Thoracoepigastricae), които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена (v. Epigastrica superficialis), отваряща се в бедрената вена, се свързват системите на горната и долната куха вена (cavacaval anastoses). . Вени на предната коремна стена посредством vv. paraumbilicales, разположени в количество от 4-5 в кръглия лигамент на черния дроб и вливащи се в порталната вена, свързват v. portae с v. cavae (портокавални анастомози).
Дълбоките вени на коремната стена (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales и vv. Lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източници на образуване на възходящите лумбални вени, които продължават в азигосните и полунесдвоените вени.
Лимфен дренажизвършва се през лимфните съдове, разположени в повърхностните слоеве на предностранната стена на корема и преминаващи от горните участъци в аксиларните (lnn. axillares), от долните в повърхностните ингвинални лимфни възли (lnn. inguinales повърхностни). Дълбоките лимфни съдове от горните части на коремната стена се вливат в междуребрените (lnn.intercostales), епигастралните (lnn.epigastrici) и медиастиналните (lnn.mediastinales) лимфни възли, от долните в илиачните (lnn.iliaci), лумбалните (lnn.lumbales) и дълбоки ингвинални (lnn. inguinales profundi) лимфни възли. Повърхностните и дълбоките дренажни лимфни съдове са взаимосвързани. От изброените групи лимфни възли лимфата се събира в лумбалните стволове (trunci lumbales) и навлиза в ductus thoracicus.
Инервацияпредностранната коремна стена се осъществява от клоните на шест (или пет) долни междуребрени (субкостални), илиохипогастрални (n. iliohypogastricus) и илио-ингвинални (n. ilioinguinalis) нерви. Предните клони на междуребрените нерви, заедно с едноименните съдове, минават успоредно косо отгоре надолу и отпред, разположени между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и ги инервира. След това пробиват обвивката на правия мускул, достигат задната повърхност и се разклоняват в нея.
Илио-хипогастралните и илио-ингвиналните нерви са клонове на лумбалния сплит (plexus lumbalis). Илиохипогастралният нерв се появява в дебелината на предностранната коремна стена на 2 cm над предната горна илиачна гръбнака. Освен това тя се спуска косо надолу между вътрешните коси и напречните мускули, снабдявайки ги с клони и клони в слабините и срамната област. N. ilioinguinalis лежи в ингвиналния канал успоредно на предишния нерв над ингвиналния лигамент и излиза под кожата през повърхностния ингвинален пръстен, разклонявайки се в скротума или големите срамни устни.
Зареждане ...