Диагностичен минимум за преглед за туберкулоза. Задължителен диагностичен минимум за туберкулоза. Основни принципи на диагностиката на туберкулозата

Ваксинация на болни деца Ако детето има заболявания, които в момента не се обострят и то трябва да бъде ваксинирано, тогава към превантивните мерки, извършвани при здрави деца, се добавят предварителни прегледи. Въпросът за необходимостта от

Клинични проявления туберкулозадихателните органи са много разнообразни. Наред с изразените признаци - кашлица с обилно отделяне на храчки, белодробен кръвоизлив или хемоптиза, специфична туберкулозна интоксикация и изтощение - има варианти на инаперцепт, т.е. безсимптомно протичане на заболяването.

За навременна правилна диагноза туберкулозаи характеристиките на протичането му се прилага цялостен преглед, възприет в клиниката по вътрешни болести.

В неговия арсенал има (ODM), допълнителни изследователски методи (DMI) и незадължителни изследователски методи (PMI). ODM осигурява:
- проучване на оплакванията на пациента;
- задълбочено събиране на анамнеза;
- провеждане на обективно изследване (преглед, палпация, перкусия, аускултация);
- извършване на рентгенови снимки или флуорограми във фронтална и странична проекция;
- провеждане на лабораторни изследвания на кръв и урина;
- изследване на храчки и други биологични субстрати в кабинета;
- провеждане на туберкулинодиагностика според реакцията на пробата Манту с 2 ТЕ.

На всички лекари специалностиима известна поговорка: „Quo bene diagnostit – bene curat“ („Който диагностицира добре, той лекува добре“). Във фтизиопулмологията трябва да се прилага с поправката: „Лекува добре, който добре и рано открива туберкулозата“.

В клинични прояви на туберкулозахората могат да отправят различни оплаквания към лекари и преди всичко към терапевти. В такива случаи е важно да не забравяте за туберкулозата, да имате фтизиатрична бдителност, да запомните основните й прояви и, ако е необходимо, да изпратите пациента на контролно флуорографско (рентгеново) изследване след оценка на такива общодостъпни медицински методи като преглед, палпация , перкусия и аускултация.

Лекар-терапевтв повечето случаи първият се среща с лекаря, който страда от туберкулоза. От резултатите от тази среща зависи не само здравето на един човек, но и съдбата на цели екипи. Ако пациентът остане неоткрит, той е в екипа и продължава да работи. Туберкулозният му процес постепенно прогресира. Такъв пациент колонизира персонала на кабинета, което допринася за появата на нови случаи на заболяването - от спорадични, изолирани, до групови заболявания и дори епидемични огнища.

В това отношение следва още веднъж напомнямче туберкулозата може да възникне със или без клинични прояви. Познаването на това е необходимо за ранна диагностика на туберкулозата, за навременна изолация, хоспитализация и за организиране на комплекс от противотуберкулозни мерки.

При контакт боленна лекаря, на първо място, те идентифицират оплаквания, събират анамнеза на заболяването, анамнеза за живота, изясняват данните за контакт с пациенти с туберкулоза, епидемиологична анамнеза и лоши навици. След това се извършва обективно изследване.

вярно лекарско лечениерезултатите от субективни и обективни изследвания могат да допринесат за правилната диагноза. При съставянето на история на пациент с респираторна туберкулоза е необходимо да се ръководите от плана за написването му.

източник

Физиопулмология / Методични материали за урок 1_8 / Методични материали за урок 1_7 / ODM за туберкулоза

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ДИАГНОСТИЧЕН МИНИМУМ (ODM)

обективно изследване: преглед, палпация, перкусия, аускултация;

лабораторни изследвания на кръв и урина;

изследване на храчки и други биологични течности в кабинета (3-кратна бактериоскопия);

провеждане на туберкулинодиагностика по реакция на проба Манту с 2ТЕ.

Интервюиране на пациент със съмнение за туберкулоза

Лекар от всяка специалност трябва да помни за разпространението на туберкулоза сред определени групи от населението и възможността за това заболяване при даден пациент, в тази връзка той трябва да зададе на пациента следните контролни въпроси:

1. Имал ли е този пациент преди това туберкулоза?

2. Болни ли са от туберкулоза членовете на семейството му?

3. Имал ли е пациентът контакт с пациенти с туберкулоза или животни (домашен, професионален контакт)?

4. Регистриран ли е пациентът в туберкулозно заведение по някаква причина, например поради наличието на хиперергична реакция към туберкулин, контакт с пациенти с туберкулоза или със съмнение за туберкулоза?

5. Подложен ли е пациентът на флуорографско изследване?

6. Поканен ли е пациентът за допълнителни изследвания след флуорография?

7. Пациентът бил ли е в затвора или е живял с хора, които преди това са били в затвора?

8. Този пациент бездомен ли е, бежанец, мигрант или в други социални условия в неравностойно положение?

Вземане на анамнезатрябва да се обърне внимание на повтарящите се респираторни инфекции. Това явление обикновено се разглежда от пациентите като обикновена настинка.

Ако пациент, който е прекарал грип, температурата остава субфебрилна за дълго време, продължава да кашля, неразположение, трябва да се мисли, че не е грип, а една от проявите на туберкулоза.

Ако пациентът е претърпял ексудативен или сух плеврит, това може да показва наличието на първична туберкулоза.

Изучаването на анамнезата при юноши, възрастни и възрастни хора е изключително важно за установяване наличието на туберкулоза, за установяване дали имат хроничен конюнктивит, еритема нодозум и други признаци на латентна туберкулозна интоксикация.

При вземане на анамнеза е необходимо да се установи кога резултатите от туберкулиновия тест са станали положителни.

Добре събраната медицинска история улеснява поставянето на диагнозата.

О природни забележителности за установяване на диагноза белодробна туберкулоза

Ограничени хрипове в белите дробове

(Колкото повече знаци "+", толкова по-значим е симптомът)

Важно е да запомните, че всички признаци могат да се дължат на други заболявания.

Един от най-важните признаци, които трябва да ви накарат да се замислите за възможността от туберкулоза, е, че симптомите се развиват постепенно, в продължение на седмици, месеци.

Ако пациентът има някой от следните симптоми, помислете за него - " пациент със съмнение за туберкулоза»:

1. Кашлица за повече от 3 седмици;

3. Болка в гърдите за повече от 3 седмици;

4. Треска за повече от 3 седмици.

Всички тези симптоми могат да бъдат свързани с други заболявания и следователно, ако има някой от горните симптоми, е необходимо да се изследва храчката за наличие на MBT.

източник

Задължителен диагностичен минимум (ODM) при пациенти, кандидатствали в общата медицинска мрежа (OLS) със съмнение за туберкулоза

Скачкова Е. И.

Успешното решаване на диагностични задачи за откриване на туберкулоза от лекар от общата медицинска мрежа, правилното събиране на храчки от медицинския персонал на лечебното заведение и висококачествената лабораторна диагностика на туберкулозата показаха важността на такъв участък от работи като обучение на персонала на лечебното заведение, участващ в процеса на откриване и диагностициране на туберкулоза сред привързаното население. Нивото на знания, идентифицирано преди обучението и към момента на неговото завършване, всъщност определя резултатите от събитието и ви позволява да планирате по-нататъшна методическа работа с персонала.

В случай на съмнение за туберкулоза при пациенти, кандидатствали в институциите на общата медицинска мрежа, се предписват целеви изследвания (задължителен диагностичен минимум) по схемата по-долу:

• Анамнеза;
• Инспекция;
• Общ анализ на кръв, храчки и урина;
• 3-кратно бактериоскопско изследване на материала върху MBT по Ziehl-Nielsen или с помощта на луминесцентен микроскоп (храчки, урина, цереброспинална течност, точка, гной, фистулен секрет, излив);
• Лъчева диагностика (рентгенова снимка на гръдния кош и засегнатия орган, ако е необходимо, томография, CT, MRI);
• Диагностика на туберкулин при деца чрез проба на Манту с 2 TE PPD-L.

Въпросът за активното включване на населението в лечебно заведение за извършване на дейности за идентифициране на туберкулозата, като едно от социално значимите заболявания, може да бъде успешно решен и чрез откриване на телефонна линия на базата на фтизиатър. Покриването на горещата линия в средствата за масова информация позволява на населението да разбере телефонния номер, да използва телефонна консултация за решаване на вълнуващи ги въпроси относно откриването, лечението и превенцията на туберкулозата.

източник

18) Съвременни методи за изследване на болен от туберкулоза. Минимален диагностичен преглед на пациент с туберкулоза (Одм)

ODM (задължителен диагностичен минимум при преглед на лица с респираторна патология):

1. Целенасочено събрана анамнеза.

2. Стетоакустично изследване на дихателната система.

3. Рентгеново изследване на дихателните органи (широкорамкова флуорография, обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, компютърна рентгенова снимка).

4. Общ кръвен тест. 5. Общ анализ на урината.

6. Изследване на храчки (вода от бронхиална промивка) в кабинета (3-кратна бактериоскопия).

19. Инструментални методи на изследване и тяхната роля в диагностиката и диференциалната диагноза на туберкулозата. Инструментални методи, диагностични хирургични интервенции (инвазивни):

1. Диагностична бронхоскопия.

2. Трансторакална аспирационна биопсия на белия дроб.

3. Пункция на периферен лимфен възел.

7. Видеоторакоскопия с биопсия.

8. Биопсия на предварително попарена тъкан.

10. Отворена белодробна биопсия.

МЕТОДИ ЗА БАКТЕРИОЛОГИЧНА ДИАГНОСТИКА НА ТУБЕРКУЛОЗАТА Бактериологичната лаборатория играе съществена роля в откриването и диагностицирането на туберкулозата, избора на рационални режими на химиотерапия и оценката на тяхната ефективност. Бактериологичната диагностика включва обработка на клиничен материал, микроскопско изследване, изолиране на микроорганизъм с помощта на културни методи, идентифициране на микобактерии с помощта на бактериологични и биохимични бременности, както и определяне на чувствителността на микобактериите към лекарството.

Има няколко групи методи, използвани за откриване на MBT в различни диагностични материали: рутинни (микроскопия, култура), биологични (биоанализ, определяне на вирулентността на MBT щамове). автоматични системи (MGIT, VASTES, MV / VasT, ESP Culture System и др.), молекулярно-генетични техники (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela и др.). Всеки от тези методи има определена чувствителност и специфичност, които трябва да бъдат взети предвид при клиничната интерпретация на получените резултати.

Бактериоскопското изследване на храчки с оцветяване на намазка по Ziehl-Nielsen за откриване на киселинно-устойчиви микобактерии (AFM) е най-бързият, най-достъпният и рентабилен метод за откриване на пациенти с туберкулоза. Може да се извърши във всяка клинично-диагностична лаборатория (КДЛ) на лечебни заведения от всички нива и отдели. Бактериоскопията на храчките изглежда изключително информативна за изясняване на епидемиологичната опасност на пациента за околните, което корелира с броя на микобактериите в пробата. Правилно извършеното бактериоскопско изследване има положителна прогнозна стойност за белодробна туберкулоза, над 90%. Разделителната способност на този метод е 50-100 хиляди микобактерии в 1 милилитър храчки и зависи значително от редица фактори: правилното събиране на храчките, подготвеността на лабораторния персонал и разделителната способност на използваните микроскопи. При микроскопиране на намазки, приготвени от проби, взети в продължение на три последователни дни, ефективността на метода се увеличава с 20-30%. Не е необходимо обаче да се използват повече от 4-5 проби от храчки.

Методът за оцветяване на Ziehl-Nielsen най-често се използва за бактериоскопско откриване на микобактерии. Състои се в следното: натривките от храчките се оцветяват с фуксин при нагряване, след това се обезцветяват със солен алкохол и се противооцветяват с метиленово синьо. В резултат на това микобактериите стават пурпурни, а фонът - син. Това специфично оцветяване се дължи на способността на микобактериите да задържат багрилото, когато се третират с киселина или алкохол.

В бактериологични лаборатории, които извършват голям брой изследвания (100 или повече дневно), се използва флуоресцентна микроскопия. Този метод се основава на способността на липидите на микобактериите да възприемат луминесцентни багрила (акридин портокал, аурамин, родамин и др.) и след това да светят при облъчване с ултравиолетови лъчи. В зависимост от багрилата Mycobacterium tuberculosis дава ясно яркочервено сияние на зелен фон или златисто жълто на тъмнозелен фон. Методът на луминесцентна микроскопия е по-чувствителен от светлинната микроскопия, особено в комбинация с метода за обогатяване на диагностичния материал (утаечна микроскопия), тъй като луминесцентната микроскопия позволява откриване на променени микобактерии, които са загубили своята киселинна устойчивост. във връзка с което не се откриват по време на бактериоскопия на Ziehl-Nielsen. Тампони за флуоресцентна микроскопия се приготвят от утайката, получена след третиране на диагностичния материал с детергент, последвано от измиване или неутрализация. Ако резултатът от бактериоскопията на намазки, оцветени с флуорохроми, е положителен, трябва да се направи потвърдителна микроскопия на намазки, оцветени по Ziehl-Nielsen

Бактериоскопското изследване трябва да се извършва много внимателно. Обикновено пробата се изследва в продължение на 15 минути (което съответства на гледане на 300 зрителни полета), за да се направи заключение за отсъствието или наличието на KBP в препарата. При оцветяване с флуорохроми, една намазка отнема по-малко време за изследване.

Храчките са основният диагностичен материал за бактериоскопия на КМП. Резултатите от бактериоскопско изследване на други биологични материали (различни течности, тъкани, гной, урина и др.) на КУБ са с ограничена стойност за диагностика на туберкулоза. Така. проучване 9

намазки от утайката на центрофугираната урина не винаги позволяват получаването на надеждни резултати, тъй като в урината могат да присъстват нетуберкулозни микобактерии. Следователно откриването на CBD в урината не винаги показва наличието на специфичен процес. В намазки от утайка от стомашна промивка и други материали могат да се открият киселинноустойчиви самопечалби, които лесно могат да бъдат объркани с MBT.

Резултатът от микроскопското изследване ни позволява да направим заключение само за наличието или отсъствието на киселинноустойчиви бактерии в препарата. Диагнозата "туберкулоза" може да бъде надеждно установена само след изолиране на културата на MBT от клиничния материал с помощта на метода на културата и нейното идентифициране. Отрицателният резултат от бактериоскопското изследване не изключва диагнозата туберкулоза, тъй като храчките на някои пациенти могат да съдържат по-малко микобактерии, отколкото могат да бъдат открити чрез бактериоскопия.

Броят на откритите АБВ определя тежестта на заболяването и опасността на пациента за околните. Следователно изследванията трябва да бъдат не само качествени, но и количествени. В съвременните епидемиологични и икономически условия бактериоскопското изследване на храчки при лица с клинични симптоми, подозрителни за туберкулоза, които са се обърнали към лечебни заведения за медицинска помощ, е приоритет в тактиката за ранно откриване на това заболяване. Нарастващата роля на този метод се свързва и с появата през последните години на остро прогресиращи форми на заболяването, придружени от тежки клинични прояви и обилно

Културни (бактериологични) изследвания. От времето на работата на Кох до 1924 г. усилията на учените, насочени към намиране на методи за изолиране на чисти култури на Mycobacterium tuberculosis, нямат голям успех. През 1924 г. Левенщайн и Сумиоши установяват, че киселини и основи в известни концентрации и при определени експозиции убиват съпътстващата микрофлора, без да засягат жизнеспособността на офиса. Този метод, с непрекъснато усъвършенстване, започна да придобива практическа стойност. В момента бактериологичното (културно) изследване на биологичен материал върху MBT поради високата му чувствителност (от 10 до 100 жизнеспособни микробни клетки в 1 ml от тестовия материал) и специфичност в комбинация с микроскопския метод е „златен стандарт“ в диагнозата на туберкулоза. Бактериологичното изследване за туберкулоза се извършва в специализирани бактериологични лаборатории на противотуберкулозни диспансери или сеитбени центрове.

Материалът за бактериологични изследвания се събира асептично. Преди извършване на бактериологични изследвания пробите, получени от лабораторията, се обработват с разтвори на киселини или основи, последвано от центрофугиране. Това е необходимо за деня на разреждане и концентрация на пробата, както и за предотвратяване на замърсяване, тъй като пробите от храчки са с вискозна консистенция и съдържат голямо количество микрофлора. Около 1 ml от втечнената и деконтаминирана клинична проба се инокулира в епруветки със среда и се инкубира при 37 °C в продължение на 10 седмици.

За култивиране на микобактерии се използват плътни (яйца, агар) и течни хранителни среди. Съдържа яйчена среда! цели яйца или яйчен жълтък, както и фосфолипиди, протеини и други съставки. За да се предотврати замърсяването, към средата се добавят някои багрила, например малахитово зелено, както и антибиотици. Следователно яйчена среда (Levenshein-Jensen, Finn), върху която се култивират микобактерии. са синьо-зелени на цвят. Използването на яйчена среда позволява да се получи видим растеж на М туберкулозни колонии след 18-24 дни под формата на суха, набръчкана, кремаво оцветена плака. Въпреки това, качеството на съставките, от които се приготвя средата, понякога варира значително, което може да повлияе на възпроизводимостта на резултатите. В сравнение със средата с яйчен агар, те имат редица предимства: приготвят се от полусинтетични основи, което гарантира по-стабилно качество и възпроизводимост на резултатите. Откриването на растеж на MBT върху агарова среда е възможно след 10-14 дни. Агаровите среди обаче са по-скъпи, изискват наличието на CO2 в атмосферата и се инкубират в инкубатор за не повече от 1 месец.По правило се използва набор от две различни хранителни среди за изолиране на микобактерии.

Автоматични системи. Разработването на радиометричната система VASTEC 460 (Becton Dickinson) бележи пробив в бързото откриване на микобактерии и определянето на тяхната лекарствена чувствителност.

Автоматичните системи, предназначени за откриване на Mycobacterium tuberculosis, позволяват откриването на растежа на микобактериите 2-3 пъти по-бързо от класическите методи. Положителният резултат от теста трябва да бъде потвърден бактериоскопски. В практиката на бактериологичните лаборатории изследванията с помощта на автоматични системи задължително се извършват успоредно с изследванията върху твърди хранителни среди.

Идентификация на микобактерии. Въпреки факта, че морфологията на колониите, наличието на пигмент и характеристиките на растежа дават някои

с C. Така двете ДНК вериги остават в разтвор в несвързано състояние дотогава. докато температурата се понижи. На следващия етап, наречен етап на отгряване на праймер, който се извършва при 40-60 ° C, праймерите се свързват с регионите на едноверижни ДНК молекули, фланкиращи целевата последователност. Това са къси участъци от РНК с дължина около 20 нуклеотида. Всеки от праймерите се свързва само с една ДНК верига. Следващата стъпка е PCR размножаване на целевата последователност с помощта на полимераза. Тъй като инкубационната система на етапа на денатурация се нагрява до 90-95 ° C, в PCR се използва термостабилна Taq полимераза, изолирана от Thermus aquaticus. Етапът на завършване на семената протича при 70-75 ° C. Това завършва първия кръг на усилване. След това всички стъпки се повтарят 20-25 пъти. В резултат на това количеството на целевата ДНК се увеличава в геометричната професия.

На практика ДНК се изолира от патологичен материал, взет от пациенти по специални методи. Реакционен буфер, смес от нуклеозидни трифосфати, праймери, полимераза и 1 12

усилването се извършва в програмируем термостат (термичен цикъл). Резултатът се взема предвид чрез електрофореза в агарозен гел или като се използват имобилизирани ДНК фрагменти. Наличието на целевата последователност в пробата показва наличието на MBT в тестовата проба. PCR позволява откриване на 1-10 бактериални клетки в 1 ml биологичен материал. Специфичността на реакцията е 97-98%.

На PCR изследване подлежат храчки, бронхиални секрети, плеврални и други течности, урина, периферна и менструална кръв, остъргвания от епителни клетки на цервикалния канал.

Трябва да се отбележи, че с помощта на PCR е невъзможно да се определи активността на туберкулозния процес, поради което е необходимо да се интерпретира полученият резултат, като се вземат предвид клиничните и рентгенологичните данни. PCR методът може да се използва като допълнителен диагностичен метод за диференциална диагноза в комбинация с други методи за лабораторна диагностика на туберкулоза и не може да се използва като скрининг за идентифициране на пациенти с туберкулоза поради възможността за фалшиво положителни резултати. Освен u10. пречка за широкото използване на този метод е необходимостта от използване на скъпо оборудване и диагностични комплекти.

PCR не е единственият метод за амплификация за откриване на микобактерии. Използването на техники за амплификация за идентифициране на разликите в генетичната структура на чувствителни и резистентни щамове е друг нов подход за определяне на чувствителността към лекарства на микобактериите. Тези изследвания станаха възможни благодарение на определянето на нуклеотидните последователности на гените, мутации в които водят до появата на резистентност към противотуберкулозни лекарства. Когато се използват методи за усилване, времето за изследване се намалява значително. Основното ограничение за тяхното използване е наличието на други механизми за съпротива. С помощта на техники за усилване не се откриват около 10% от случаите на резистентност към рифампицин, 20% към изониазид и 40% към стрептомицин. Следователно молекулярните методи никога няма да могат да заменят напълно класическите културни методи за определяне на лекарствената резистентност на офиса.

Изследванията върху епидемиологията на туберкулозата отдавна са възпрепятствани от липсата на точен и възпроизводим метод за субтитриране на клинични изолати за изследване на разпространението на щамове MB'G. Подобряването на молекулярно-генетичните методи направи възможно разработването на високоспецифични маркери за типизиране на MBT щамове.

MBH щамовете не могат да бъдат разграничени чрез рутинни биохимични тестове или серологични методи. Резистентността към противотуберкулозни лекарства в някои случаи е възпроизводим маркер, но този маркер не е общоприет. Доскоро единственият подходящ метод за типизиране на MBT щамове беше методът за избор на фаг. Той обаче е технически труден и е използван в няколко лаборатории, тъй като не позволява да се постигне необходимата специфичност и с негова помощ е възможно да се изолират само ограничен брой фагови типове.

Генотипирането дава възможност да се използват като маркери фини разлики в хромозомата на микобактериите, които не причиняват фенотипни и икални различия. Тъй като получената в резултат на изследването картина е индивидуална за определен щам (като пръстови отпечатъци за човек), този метод се нарича геномен пръстов отпечатък (ДНК пръстов отпечатък).

За типизиране най-често се използва повтарящата се подвижна ДНК последователност, която е специфична за M tuberculosis, която демонстрира необходимото ниво на полиморфизъм. Броят на копията на тази последователност е висок в повечето изолати на M. tuberculosis (7-20), нисък в повечето изолати на M. bovis от животни (1-4) и в различни щамове A/, hovis BCG (1-2).

Методът за генотипиране се основава на използването на стрикционни ендонуклеази. които разпознават специфични последователности и нарязват ДНК на фрагменти с различна дължина. Съдържанието на гуанин и цитозин в микобактериалната ДНК е високо (около 65%), поради което се счита за целесъобразно използването на ензими, които разпознават фрагменти, богати на аденин и тимин и нарязват D11K на малък брой големи фрагменти.

Стандартният метод включва следните стъпки: Изолиране на микобактериална ДНК. неговото ограничаване с помощта на ендонуклеази, разделяне на рестрикционни фрагменти чрез електрофореза и откриване на целевата последователност чрез хибридизация с белязана ДНК. Полученият набор от електрофоретични ленти (пръстови отпечатъци) отразява броя на копията на дадена ДНК последователност (всяка лента съответства на едно копие на целевата последователност), както и хетерогенността в дължината на рестрикционните фрагменти, която обикновено е резултат от точкови мутации, които създаване или унищожаване на рестрикционни места, делеции или други хромозомни пренареждания, което е отразено в термина "полиморфизъм на дължината на рестрикционния фрагмент"

Използването на метода в стандартната версия се усложнява от необходимостта от извличане на почти 1 μg

ДНК от всеки изолат. Ето защо в момента са разработени две версии на метода за геномно снемане на пръстови отпечатъци, базирани на използването на PCR. Те позволяват използването на много малко количество ДНК и се получава картина, сравнима по специфичност със стандартния метод. В такива случаи изследването може да се извърши върху бактерии от няколко колонии или стари нежизнеспособни култури, както и клинично бактериоскопски положителни проби.

MBT изолати, изолирани по време на огнище с висока степен на вероятност, показват същия генотипен модел. Следователно, изолати, свързани със специфично огнище, могат лесно да бъдат идентифицирани. Въпреки това, все още не е проведено мащабно проучване за определяне на приблизителния брой възможни генохипични варианти в определен географски регион.

Първото приложение на генотипизирането на MBT изолати беше за проследяване на огнища на туберкулоза. По този начин, използвайки този метод, беше установена причината за огнище на туберкулоза, причинено от инжекции на заразени лекарства. Тази работа демонстрира полезността на геномния пръстов отпечатък за епидемиологични изследвания и показа, че с помощта на този метод е възможно да се идентифицират изолати, свързани с огнище, сред голям брой изолати. Доказана е полезността на геномния пръстов отпечатък при проследяване на разпространението на мултирезистентни щамове. Няколко проучвания описват нозокомиалното разпространение на тези щамове при HIV-инфектирани пациенти. Всяко от тези проучвания идентифицира 1 или 2 щама, свързани с огнището. ДНК последователността, използвана за типизиране, не кодира чувствителност към лекарства, така че резистентността към лекарства срещу туберкулоза не влияе върху шаблона на пръстовия отпечатък. В този случай обаче пръстовият отпечатък може да служи като маркер за този щам и да показва лекарствена резистентност на нови изолати със същия пръстов отпечатък.

При епидемиологични проучвания на огнища на MDR-TB лекарствената резистентност показва възможността за епидемиологична връзка между щамовете, а геномният пръстов отпечатък предоставя убедителни доказателства. Методът е още по-полезен за провеждане на изследвания върху мултирезистентни изолати, тъй като това е единственият метод за доказване на връзката между щамовете. Широкомащабно приложение на този метод към всички изолати в дадена географска област може да идентифицира циркулиращите MBT щамове и да идентифицира неизвестни досега източници на туберкулозна инфекция. Все още обаче не е установено дали подобно приложение на метода е осъществимо, тъй като лабораторното изследване на MBT изолати е по-лесно от изследванията, необходими за проследяване на разпространението на щамове с помощта на геномни пръстови отпечатъци. Методът може да се използва и за потвърждаване на кръстосано замърсяване на култури и други лабораторни грешки.

източник

98. Методи за изследване на пациенти със съмнение за респираторна туберкулоза: задължителен диагностичен минимум, допълнителни методи на изследване.

отрицателен съмнително положителен хиперергичен

в) пункционна биопсия на плеврата

г) компютърна томография

източник

Диагнозата туберкулоза напоследък се поставя със завидно постоянство, а броят на случаите на откриване на заболяването нараства експоненциално. За правилна и точна диагноза в съвременната медицина има различни методи и изследвания. Диагностицирането на туберкулозата като широко разпространено инфекциозно заболяване на дихателните пътища включва 3 основни етапа: задължителен диагностичен минимум, допълнителни методи на изследванеи незадължителни методи на изследване... Всеки етап има свои специфични техники, които ви позволяват да отговорите на въпроса как да откриете туберкулоза.

С диагностична цел на туберкулозата се извършват следните дейности:

източник

72. Методи за изследване на пациенти със съмнение за респираторна туберкулоза: задължителен диагностичен минимум, допълнителни методи на изследване.

Методи за изследване на пациенти със съмнение за респираторна туберкулоза:

а) целенасочено събрана анамнеза, анализ на оплакванията на пациентите

б) стетоакустични и други физични методи за изследване на дихателните органи

в) Рентгенови изследвания на дихателните органи: широка флуорография, обикновена рентгенова снимка на гръдния кош в 2 проекции, компютърна томография

г) изследване на храчки (бронхиални промивки) върху MBT с помощта на 3-кратна имерсионна или луминесцентна (по-добра) бактериоскопия (оцветяване по Ziehl-Nielsen, MBT - червено, фон на околната среда и не-киселинно-устойчиви бактерии - синьо) и бактериална култура (яйце на Левенщайн среден - Дженсън).

д) Туберкулинов тест на Манту с 2 TE PPD-L - техника на настройка: 0,2 ml туберкулин се събира в туберкулинова спринцовка, след което 0,1 ml разтвор се освобождава от спринцовката през игла, така че обемът на инжектираното лекарство да е 0,1 ml - 2 ТЕЗИ; върху вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата, кожата се третира със 70% етилов алкохол и се изсушава с памучна вата; иглата се вкарва с разрез нагоре в горните слоеве на кожата успоредно на нейната повърхност и се инжектира 0,1 ml туберкулин; при правилно инжектиране върху кожата се образува бяла папула с диаметър 7-8 mm

Измервайки инфилтрата (папулата) с прозрачна линийка, перпендикулярна на оста на предмишницата след 72 часа, реакцията на Манту се оценява по следните критерии: отрицателен- няма инфилтрация и хиперемия, съмнително- инфилтрация от 2-4 mm или само хиперемия от всякакъв размер, положителен- наличие на инфилтрат с диаметър 5 mm или повече, хиперергичен- инфилтрация с диаметър 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm или повече при възрастни или поява на везикула, лимфангит, регионален лимфаденит, независимо от размера на инфилтрата.

При отрицателна реакция на теста на Mantoux състоянието на анергия може да бъде положително (при лица, неинфектирани с MBT), или отрицателно (при пациенти с тежка прогресираща туберкулоза, със съпътстваща онкопатология или тежък имунодефицит поради различни инфекции). За разграничаване на тези състояния се прави проба на Манту със 100 ТЕ PPD-L – при отрицателен резултат тялото не е заразено.

е) клинични изследвания на кръв и урина

A. 1-ва група - неинвазивни допълнителни методи на изследване:

а) повторно изследване на храчки (бронхиални промивки) в кабинета по метода на флотация (след разклащане на водната суспензия с въглеводород, MBT изплува на повърхността заедно с образуваната пяна, полученият кремообразен пръстен служи като материали за микроскопия), последвано от определяне на вирулентността на офиса, тяхната чувствителност към антибактериални агенти.

Методи за определяне на вирулентността (т.е. степента на патогенност) на офиса:

1. По вида на колониите в бактериалните култури: R-колонии (груби) - силно вирулентни, S-колонии (гладки) - ниска вирулентност

2. По наличие на корд фактор - определя се при силно вирулентни щамове

3. По активност на каталаза – колкото по-висока е тя, толкова по-вирулентен е щамът

4. Според продължителността на живота на опитни животни с биологичен тест - морското свинче умира толкова по-бързо, колкото по-вирулентен е MBT

б) томография на белите дробове и медиастинума

в) задълбочена туберкулинова диагностика (определяне на прага на чувствителност към туберкулин и др.)

д) LHC: протеинограма, С-реактивен протеин

Общата оценка на данните от ODM и DMI от 1-ва група позволява да се постави диагноза или да се получи по-задълбочено разбиране на естеството на идентифицираното заболяване, но при редица пациенти диагнозата остава неясна и нейната морфологична верификация е необходимо с помощта на DMI от 2-ра група.

Б. 2-ра група - инвазивни допълнителни методи на изследване:

а) бронхоскопия - преглед или в комбинация с катетербиопсия, биопсия с четка, директна биопсия на бронхиалната лигавица и патологични образувания в тях

б) трансторакална аспирация или отворена белодробна биопсия с всички видове биопсийно изследване

в) пункционна биопсия на плеврата

г) пункция на периферна лу.

д) биопсия на гореща тъкан

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основни образни техники за изследване на пациенти с туберкулоза:

а) флуорография: филмова и цифрова (цифрова)

б) обикновена рентгенография на белите дробове

г) компютърна томография

д) ядрено-магнитен резонанс

е) обща и селективна ангиопулмонография, бронхиална артериография

ж) ненасочена и насочена бронхография

з) плеврография, фистулография

i) ултразвук (за определяне на нивото на течността в плевралната кухина, състоянието на l.u.)

източник

Методи за изследване на пациенти със съмнение за респираторна туберкулоза: задължителен диагностичен минимум, допълнителни методи за изследване

Методи за изследване на пациенти със съмнение за респираторна туберкулоза:

а) целенасочено събрана анамнеза, анализ на оплакванията на пациентите

б) стетоакустични и други физични методи за изследване на дихателните органи

в) Рентгенови изследвания на дихателните органи: широка флуорография, обикновена рентгенова снимка на гръдния кош в 2 проекции, компютърна томография

г) изследване на храчки (бронхиални промивки) върху MBT с помощта на 3-кратна имерсионна или луминесцентна (по-добра) бактериоскопия (оцветяване по Ziehl-Nielsen, MBT - червено, фон на околната среда и не-киселинно-устойчиви бактерии - синьо) и бактериална култура (яйце на Левенщайн среден - Дженсън).

д) Туберкулинов тест на Манту с 2 TE PPD-L - техника на настройка: 0,2 ml туберкулин се събира в туберкулинова спринцовка, след което 0,1 ml разтвор се освобождава от спринцовката през игла, така че обемът на инжектираното лекарство да е 0,1 ml - 2 ТЕЗИ; върху вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата, кожата се третира със 70% етилов алкохол и се изсушава с памучна вата; иглата се вкарва с разрез нагоре в горните слоеве на кожата успоредно на нейната повърхност и се инжектира 0,1 ml туберкулин; при правилно инжектиране върху кожата се образува бяла папула с диаметър 7-8 mm

Измервайки инфилтрата (папулата) с прозрачна линийка, перпендикулярна на оста на предмишницата след 72 часа, реакцията на Манту се оценява по следните критерии: отрицателен- няма инфилтрация и хиперемия, съмнително- инфилтрация от 2-4 mm или само хиперемия от всякакъв размер, положителен- наличие на инфилтрат с диаметър 5 mm или повече, хиперергичен- инфилтрация с диаметър 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm или повече при възрастни или поява на везикула, лимфангит, регионален лимфаденит, независимо от размера на инфилтрата.

При отрицателна реакция на теста на Mantoux състоянието на анергия може да бъде положително (при лица, неинфектирани с MBT), или отрицателно (при пациенти с тежка прогресираща туберкулоза, със съпътстваща онкопатология или тежък имунодефицит поради различни инфекции). За разграничаване на тези състояния се прави проба на Манту със 100 ТЕ PPD-L – при отрицателен резултат тялото не е заразено.

е) клинични изследвания на кръв и урина

A. 1-ва група - неинвазивни допълнителни методи на изследване:

а) повторно изследване на храчки (бронхиални промивки) в кабинета по метода на флотация (след разклащане на водната суспензия с въглеводород, MBT изплува на повърхността заедно с образуваната пяна, полученият кремообразен пръстен служи като материали за микроскопия), последвано от определяне на вирулентността на офиса, тяхната чувствителност към антибактериални агенти.

Методи за определяне на вирулентността (т.е. степента на патогенност) на офиса:

1. По вида на колониите в бактериалните култури: R-колонии (груби) - силно вирулентни, S-колонии (гладки) - ниска вирулентност

2. По наличие на корд фактор - определя се при силно вирулентни щамове

3. По активност на каталаза – колкото по-висока е тя, толкова по-вирулентен е щамът

4. Според продължителността на живота на опитни животни с биологичен тест - морското свинче умира толкова по-бързо, колкото по-вирулентен е MBT

б) томография на белите дробове и медиастинума

в) задълбочена туберкулинова диагностика (определяне на прага на чувствителност към туберкулин и др.)

д) LHC: протеинограма, С-реактивен протеин

Общата оценка на данните от ODM и DMI от 1-ва група позволява да се постави диагноза или да се получи по-задълбочено разбиране на естеството на идентифицираното заболяване, но при редица пациенти диагнозата остава неясна и нейната морфологична верификация е необходимо с помощта на DMI от 2-ра група.

Б. 2-ра група - инвазивни допълнителни методи на изследване:

а) бронхоскопия - преглед или в комбинация с катетербиопсия, биопсия с четка, директна биопсия на бронхиалната лигавица и патологични образувания в тях

б) трансторакална аспирация или отворена белодробна биопсия с всички видове биопсийно изследване

в) пункционна биопсия на плеврата

г) пункция на периферна лу.

д) биопсия на гореща тъкан

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основни образни техники за изследване на пациенти с туберкулоза:

а) флуорография: филмова и цифрова (цифрова)

б) обикновена рентгенография на белите дробове

г) компютърна томография

д) ядрено-магнитен резонанс

е) обща и селективна ангиопулмонография, бронхиална артериография

ж) ненасочена и насочена бронхография

з) плеврография, фистулография

i) ултразвук (за определяне на нивото на течността в плевралната кухина, състоянието на l.u.)

й) радиоизотопни изследвания

е) позитронно-емисионна томография

Не намерихте това, което търсите? Използвайте търсенето:

Най-добрите поговорки: Най-важното за един студент не е да издържи изпита, а да го запомни навреме. 9733 - | 7358 - или прочетете всичко.

178.45.150.72 © studopedia.ru Не е авторът на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторски права? Пишете ни | Обратна връзка.

Деактивирайте adBlock!
и опреснете страницата (F5)
много необходимо

източник

Методи за изследване на пациенти със съмнение за респираторна туберкулоза:

1) задължителен диагностичен минимум (ODM):

а) целенасочено събрана анамнеза, анализ на оплакванията на пациентите

б) стетоакустични и други физични методи за изследване на дихателните органи

в) Рентгенови изследвания на дихателните органи: широка флуорография, обикновена рентгенова снимка на гръдния кош в 2 проекции, компютърна томография

г) изследване на храчки (бронхиални промивки) върху MBT с помощта на 3-кратна имерсионна или луминесцентна (по-добра) бактериоскопия (оцветяване по Ziehl-Nielsen, MBT - червено, фон на околната среда и не-киселинно-устойчиви бактерии - синьо) и бактериална култура (яйце на Левенщайн среден - Дженсън).

д) Туберкулинов тест на Манту с 2 TE PPD-L - техника на настройка: 0,2 ml туберкулин се събира в туберкулинова спринцовка, след което 0,1 ml разтвор се освобождава от спринцовката през игла, така че обемът на инжектираното лекарство да е 0,1 ml - 2 ТЕЗИ; върху вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата, кожата се третира със 70% етилов алкохол и се изсушава с памучна вата; иглата се вкарва с разрез нагоре в горните слоеве на кожата успоредно на нейната повърхност и се инжектира 0,1 ml туберкулин; при правилно инжектиране върху кожата се образува бяла папула с диаметър 7-8 mm

Измервайки инфилтрата (папулата) с прозрачна линийка, перпендикулярна на оста на предмишницата след 72 часа, реакцията на Манту се оценява по следните критерии: Отрицателно- няма инфилтрация и хиперемия, Съмнително- инфилтрация от 2-4 mm или само хиперемия от всякакъв размер, Положителен- наличие на инфилтрат с диаметър 5 mm или повече, Хиперергичен- инфилтрация с диаметър 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm или повече при възрастни или поява на везикула, лимфангит, регионален лимфаденит, независимо от размера на инфилтрата.

При отрицателна реакция на теста на Mantoux състоянието на анергия може да бъде положително (при лица, неинфектирани с MBT), или отрицателно (при пациенти с тежка прогресираща туберкулоза, със съпътстваща онкопатология или тежък имунодефицит поради различни инфекции). За разграничаване на тези състояния се прави проба на Манту със 100 ТЕ PPD-L – при отрицателен резултат тялото не е заразено.

е) клинични изследвания на кръв и урина

2) допълнителни методи на изследване (DMI):

A. 1-ва група - неинвазивни допълнителни методи на изследване:

а) повторно изследване на храчки (бронхиални промивки) в кабинета по метода на флотация (след разклащане на водната суспензия с въглеводород, MBT изплува на повърхността заедно с образуваната пяна, полученият кремообразен пръстен служи като материали за микроскопия), последвано от определяне на вирулентността на офиса, тяхната чувствителност към антибактериални агенти.

Методи за определяне на вирулентността (т.е. степента на патогенност) на офиса:

1. По вида на колониите в бактериалните култури: R-колонии (груби) - силно вирулентни, S-колонии (гладки) - ниска вирулентност

2. По наличие на корд фактор - определя се при силно вирулентни щамове

3. По активност на каталаза – колкото по-висока е тя, толкова по-вирулентен е щамът

4. Според продължителността на живота на опитни животни с биологичен тест - морското свинче умира толкова по-бързо, колкото по-вирулентен е MBT

б) томография на белите дробове и медиастинума

в) задълбочена туберкулинова диагностика (определяне на прага на чувствителност към туберкулин и др.)

д) LHC: протеинограма, С-реактивен протеин

Общата оценка на данните от ODM и DMI от 1-ва група позволява да се постави диагноза или да се получи по-задълбочено разбиране на естеството на идентифицираното заболяване, но при редица пациенти диагнозата остава неясна и нейната морфологична верификация е необходимо с помощта на DMI от 2-ра група.

Б. 2-ра група - инвазивни допълнителни методи на изследване:

а) бронхоскопия - преглед или в комбинация с катетербиопсия, биопсия с четка, директна биопсия на бронхиалната лигавица и патологични образувания в тях

б) трансторакална аспирация или отворена белодробна биопсия с всички видове биопсийно изследване

в) пункционна биопсия на плеврата

г) пункция на периферна л. в.

д) биопсия на гореща тъкан

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основни образни техники за изследване на пациенти с туберкулоза:

А) флуорография: филмова и цифрова (цифрова)

Б) обикновена рентгенография на белите дробове

г) компютърна томография

Д) ядрено-магнитен резонанс

Д) обща и селективна ангиопулмонография, бронхиална артериография

Ж) ненасочена и насочена бронхография

З) плеврография, фистулография

I) ултразвук (за определяне на нивото на течността в плевралната кухина, състоянието на l. U.)

за цитиране:Мишин В.Ю. ДИАГНОСТИКА НА ДИХАТЕЛНА ТУБЕРКУЛОЗА // RMZH. 1998. бр.17. стр. 9

Респираторната туберкулоза се диагностицира на етапи. Методите на задължителния диагностичен минимум ви позволяват да поставите диагноза на най-ниска цена. Два надеждни диагностични критерия са откриването на mycobacterium tuberculosis в материала, получен от пациента, и специфични морфологични промени в биопсичната проба от засегнатия орган. В трудни и съмнителни случаи се използват допълнителни неинвазивни и инвазивни методи на изследване за верификация на диагнозата.

Диагнозата на туберкулоза на дихателната система се установява стъпка по стъпка. Два валидни критерия за диагноза са идентифициране на микобактерии в материала, получен от пациента и специфични морфологични промени в сложни и съмнителни случаи, прилагат се допълнителни неинвазивни и инвазивни методи на изследване, които позволяват верификация на диагнозата.

В.Ю. Мишин - доктор на медицинските науки. наук, водещ научен сътрудник, Централен изследователски институт

туберкулоза RAMS, Москва
В.Ю. Мишин, д-р на науките, водещ научен сътрудник, Централен институт по туберкулоза, Академия на медицинските науки, Русия

NS Процесът на диагностициране на респираторна туберкулоза включва няколко етапа. Първата е идентифицирането на лица с различни белодробни заболявания със съмнение за туберкулоза. Този етап по правило се провежда в поликлиники и болници от общата мрежа.
В продължение на много години основата за откриване на респираторна туберкулоза при възрастни беше Метод на рентгеново изследване. Ранното откриване на туберкулоза е извършено с флуорография , което е извършено на всички кандидатствали в поликлиниките и непрегледани през текущата година по рентгенов метод, както и на лица с висок риск от туберкулоза (пациенти със захарен диабет, пациенти, приемащи кортикостероидни лекарства , лъчева терапия и др.). Ежегодно се прави флуорография и на „задължителните контингенти”, подлежащи на изследване за туберкулоза (служители на детски и общински заведения, заведения за обществено хранене, хранителни магазини, градски транспорт и др.). Масовите флуорографски изследвания на юноши и възрастни, извършвани веднъж на 2 години, обхванаха по-голямата част от населението и направиха възможно идентифицирането на пациенти с респираторна туберкулоза в относително ранните етапи от нейното развитие. С помощта на флуорографския метод на изследване се идентифицират и селектират пациенти предимно с ограничени локални процеси под формата на фокална туберкулоза, ограничени инфилтрати, дисеминации и туберкуломи. Клиничните прояви на заболявания при такива пациенти са незначителни или липсват. Прегледаните с такива форми на заболяването често не се чувстваха болни и оставаха работоспособни. По време на контролния преглед преди всичко е направена рентгенова снимка на дихателните органи за изясняване на измененията, открити при флуорография.
През последните години превантивните флуорографски изследвания на населението значително намаляха, което доведе до много значително намаляване на броя на откритите туберкулозни пациенти. При тези условия особено значение придобива идентифицирането на пациенти с респираторна туберкулоза сред потърсили медицинска помощ.
Основният приоритет остава идентифициране на бациларни пациенти с респираторна туберкулоза , тъй като такива пациенти като правило имат прогресиращ туберкулозен процес и представляват голяма епидемиологична опасност за околните. Лечението на идентифицирани бациларни пациенти има както клинично, така и епидемиологично значение, тъй като позволява не само да се предотврати смъртта от прогресията на туберкулозата, но и да се спре разпространението на микобактерии, да се избегне развитието на хроничен процес с постоянно или периодично освобождаване на микобактерии. Във връзка с намаляването на флуорографските изследвания се увеличава ролята на правилната оценка на клиничните симптоми на пациента и микроскопското изследване на храчките за Mycobacterium tuberculosis. Диагностицирането на бациларна туберкулоза трябва да се извършва предимно при пациенти с прояви на възпалителна интоксикация, отделящи храчки.
Всички изследователски методи за диагностициране на туберкулоза могат да бъдат разделени на 3 групи: задължителен диагностичен минимум (ODM), допълнителни изследователски методи с неинвазивен (DMI-1) и инвазивен (DMI-2) характер и накрая, незадължителни методи .
ODM включва изследване на анамнеза, оплаквания, клинична симптоматика, физикален преглед, рентгенография на гръден кош във фронтална и странична проекция, микроскопия и култура на храчки с цел откриване на микобактерия туберкулоза, проба на Манту с 2 TU, клинични изследвания на кръв и урина.
K DMI-1 включват томография и зонография на белите дробове и медиастинума, включително компютърна томография, ултразвуково изследване за плеврит и субплеврално разположени заоблени образувания; повторно изследване на храчки, бронхиални промивки за Mycobacterium tuberculosis чрез методи на флотация и полимеразна верижна реакция; определяне на лекарствената чувствителност на микобактериите; засяване на храчки за неспецифична микрофлора и гъбички; усъвършенствана туберкулинова диагностика.
DMI-2 включват бронхоскопия с биопсия и бронхоалвеоларен лаваж; пункция на плевралната кухина и плевробиопсия; трансторакална белодробна биопсия; торакоскопия, медиастиноскопия и накрая отворена белодробна биопсия с последващи цитологични, хистологични и микробиологични изследвания на получения материал. Незадължителните методи са многобройни и са насочени не толкова към диагностициране на туберкулоза, колкото към определяне на функционалното състояние на различни вътрешни органи и метаболитни процеси. Това са изследвания на нивата на кръвната захар, функцията на черния дроб, сърдечно-съдовата система, дихателната функция, газовия състав на кръвта, белодробния кръвоток и др.
ODM трябва да се изпълнява, както подсказва името, в неговата цялост. DMI и незадължителните методи се използват според показанията.
Белодробната туберкулоза се характеризира с голямо разнообразие от клинични симптоми, които варират значително по тежест и тежест. Обикновено се отбелязва пряка връзка между тежестта на клиничните симптоми и промените в белите дробове, но е възможно и тяхното несъответствие: тежък туберкулозен процес и леки клинични симптоми или незначителни промени и доста ярка клинична картина.
Според тежестта на локалните промени могат да се разграничат деструктивни форми на туберкулоза бели дробове (казеозна пневмония, кавернозна и фиброкавернозна туберкулоза) ; широко разпространена туберкулоза без разпад (милиарна, дисеминирана, инфилтративна туберкулоза); малки форми на туберкулоза (фокална туберкулоза, ограничени инфилтрати, малки туберкуломи). Най-изразената клинична симптоматика е при пациенти с деструктивни и чести форми на туберкулоза; при малки форми обикновено се отбелязва слабосимптомно протичане на заболяването.
В клиничната картина на респираторната туберкулоза те основно се различават синдром на възпалителна интоксикация и бронхопулмонални (“гръдни”) симптоми причинено от специфичен възпалителен процес в белите дробове. Синдромът на възпалителна интоксикация включва такива клинични прояви като треска, изпотяване и нощни изпотявания, втрисане, умора, слабост, намален или липса на апетит, загуба на тегло, тахикардия. „Гръдни” симптоми – кашлица, отделяне на храчки, болка в гърдите, хемоптиза и белодробен кръвоизлив, задух.
Както знаете, началото на туберкулозата на дихателната система може да бъде остро и постепенно, а протичането - вълнообразно, с периоди на обостряне (обриви) и затихване на процеса.
При повечето пациенти туберкулозата се развива постепенно, с леки симптоми. Въпреки това през последните години все по-често се срещат остро настъпили и прогресиращи деструктивни форми като „мимолетна консумация“ (казеозна пневмония), описана в началото на века, дисеминирана, включително милиарна туберкулоза, понякога придружена от туберкулозен менингит и менингоенцефалит.
Внимателен разпитване пациент относно оплакванията и клиничните прояви на заболяването е от голямо значение за диагностицирането на туберкулозата и определя хода на по-нататъшните изследвания. Необходимо е да се опита да се установи времето на началото на заболяването, за да се определи неговата продължителност, както и да се установи дали пациентът е потърсил медицинска помощ скоро след появата на клиничните симптоми или заболяването съществува дълго време. При изследване на анамнезата трябва да се обърне специално внимание на въпроса за контактите на пациента с болни от туберкулоза у дома или на работа, наличието на роднини с туберкулоза.
Понастоящем наследствената предразположеност към туберкулоза може да се счита за доказана. Информацията за резултатите от предишния медицински преглед, времето и причините за провеждането му (профилактични прегледи, търсене на медицинска помощ за белодробно заболяване и др.) е от значение. Жените в детеродна възраст се питат за бременност и раждане, тъй като понякога туберкулозата може да се развие по време на бременност и след раждане. При млади хора (до 25 години) трябва по възможност да се изясни дали са ваксинирани и подсилени с БЦЖ срещу туберкулоза.
Медицински инспекция пациент с малки форми на респираторна туберкулоза, дисеминация и туберкулоза, като правило, дава малко информация за диагноза. По-изразени промени могат да бъдат при често срещани и деструктивни форми на туберкулоза. При такива пациенти е възможно да се определи притъпяването на перкуторния звук в областта на туберкулозни промени, бронхиално или тежко дишане, сухи или мокри хрипове. При наличие на кашлица с отделяне на храчки и особено хемоптиза е необходимо преди всичко микроскопско изследване на храчките за микобактерии туберкулоза. Ефективността се увеличава при изследване на храчките, събрани през деня, 3 дни подред. Намазка, приготвена от храчки, се оцветява по Tsil-Nelsen и се гледа под микроскоп. Възможно е и луминоскопско изследване на намазка, оцветена с Auromin. Откриването на mycobacterium tuberculosis в 2 от 3 изследвани намазки потвърждава диагнозата белодробна туберкулоза. Едновременно с микроскопията е задължителна култура на храчки върху хранителни среди. При наличие на растеж на културата се определя чувствителността на микобактериите към противотуберкулозни лекарства. За да установите клиничната форма на туберкулоза, направете рентгенова снимка на гръдния кош във фронтална и странична проекция. След определяне на клиничната форма на туберкулозата (в многопрофилна болница или в поликлиника със задължителното участие на фтизиатър), пациентът се изпраща за лечение в противотуберкулозни институции.
Най-трудната ситуация при диагностицирането на респираторна туберкулоза възниква при пациенти с клинични симптоми при липса на храчки, както и когато в храчките не се откриват микобактерии туберкулоза. При такива пациенти по време на рентгеново изследване туберкулозата може да се прояви като фокални, инфилтративни промени в белите дробове, дисеминация, кухини, увеличение на интраторакалните лимфни възли и плеврит. Въпреки описанието на рентгеновата картина, характерна за туберкулозата, диагнозата на това заболяване не трябва да се поставя само въз основа на данните от клиничното и рентгеново изследване. Изброените рентгенологични промени могат да се наблюдават не само при туберкулоза, те изискват диференциална диагноза. Пациенти с клинични и рентгенологични прояви, характерни за туберкулоза, със задоволително общо състояние, могат да бъдат подложени на бронхоскопия с изследване на аспират от бронхите или бронхоалвеоларни лаважи за Mycobacterium tuberculosis. Възможно е също цитологично и хистологично изследване на биопсия на белодробна тъкан. Този метод е много важен и информативен не само за проверка на диагнозата туберкулоза, но и за диференциална диагноза на туберкулоза, рак и други заболявания.
Съществуват неинвазивни методи за потвърждаване на диагнозата туберкулоза, по-специално определяне на специфични антитуберкулозни антитела и антигени на микобактерия туберкулоза в кръвния серум. Трябва да се отбележи определена диагностична стойност туберкулинови тестове ... Понастоящем в Русия се използва тестът Mantoux (интрадермално инжектиране на 2 TE пречистен туберкулинов PPD). Отрицателната туберкулинова реакция обикновено показва липсата на инфекция с туберкулоза. Положителната реакция се дължи на сенсибилизация към туберкулин в резултат на BCG ваксинация или предишна първична туберкулозна инфекция. Белодробните заболявания при такива пациенти могат да бъдат както с туберкулозна, така и с друга етиология. За диагностицирането на туберкулоза е важен редът на туберкулиновия тест (увеличаване на размера на папулата с 5 mm или повече на година) и хиперергичната реакция на Манту (размерът на папулата е 21 mm или повече). Това е особено характерно за случаите на развитие на първични форми на респираторна туберкулоза при млади хора.
В случаите, когато тези методи не позволяват потвърждение на активна туберкулоза, можете да използвате ex juvantibus диагностичен метод ... На пациенти с клинични симптоми и рентгенологични промени, които показват активна туберкулоза или съмнителна активност на процеса, както и с хиперергичен туберкулинов тест, се предписва химиотерапия с противотуберкулозни лекарства. В такива случаи е необходимо повторно рентгеново изследване след 2 - 3 месеца. При заболяване с туберкулозна етиология се отбелязва частична или пълна резорбция на възпалителни промени. Това е така наречената забавена диагноза. По това време е възможно да се получат резултатите от културата на храчки върху хранителна среда, направена преди началото на химиотерапията. Растежът на културата при наличие на туберкулозни микобактерии в материала обикновено се отбелязва след 4 - 8 седмици, което служи като потвърждение на диагнозата.
В момента респираторната туберкулоза често се комбинира с различни заболявания на вътрешните органи. Клиничните прояви на заболявания с нетуберкулозна етиология принуждават пациента да потърси медицинска помощ, а туберкулозният процес протича безсимптомно и е невидим за пациента. В такива случаи пациентите отиват в поликлиники, хоспитализират се в болници от различни профили. Ако подозирате малосимптомно протичане на туберкулоза, е необходимо, ако е възможно, да се съберат храчки и да се проведе микроскопско изследване на намазката, да се предпише рентгеново изследване. Откриването на микобактерии и съответните рентгенови промени в белите дробове дава възможност без особени затруднения да се постави диагноза. При липса на микобактерии в храчките на пациента е необходимо допълнително изследване по описания метод.
Диагнозата на туберкулозата трябва да бъде формулирана в съответствие с официалната клинична класификация. Първо, посочете клиничната форма на туберкулозата, локализацията на процеса, фазата и резултатите от изследването на храчките: BC (+) или BC (-), според данните от микроскопско изследване, изяснени от резултатите от инокулацията на материала върху хранителни вещества медии.
Правилната и навременна диагноза на респираторната туберкулоза дава възможност за идентифициране на пациенти в ранните етапи на развитие на заболяването, а химиотерапията, започната навреме, ще предотврати развитието на общи, прогресиращи форми с освобождаване на микобактерии в тях.

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА ТУБЕРКУЛОЗА

Диагностичният процес се състои от няколко етапа. Първият етап е подбор на хора с различни белодробни заболявания сред пациентите, потърсили медицинска помощ. Този подбор, като правило, се извършва в поликлиники от лекари от общата медицинска мрежа.

В различните страни подборът на лица за изследване се извършва по различни методи. Например в развиващите се страни от Африка и Азия такива лица се избират сред тези, които са потърсили медицинска помощ, като поставят под въпрос наличието на кашлица с храчки, които се събират и се подлагат на лабораторно изследване. Повечето пациенти с белодробна туберкулоза в развиващите се страни се диагностицират чрез наличието на белодробни симптоми.

В нашата страна подборът на пациенти с белодробни заболявания се извършва от лекар въз основа на набор от данни, получени от изследване на оплаквания, анамнеза и физикален преглед. При изучаване на стетоакустичната картина понякога е много трудно дори да се подозира белодробна туберкулоза, особено фокални и дори по-често срещани форми, поради което понастоящем флуорографията се предлага като метод за подбор. Флуорографията ви позволява да идентифицирате дори незначителни промени в дължината, както свежи, така и стари; препоръчително е да се направи флуорография на всички лица, подали заявление в клиниката тази година по някаква причина. За да могат всички пациенти, които отиват в поликлиниката, да се подлагат на флуорография, е необходимо всяка поликлиника да бъде оборудвана с флуорографи. При липса на флуорографи селекцията на пациенти с белодробни заболявания може да се извърши с помощта на флуороскопия. Това е голяма тежест за лекаря, за рентгеновата апаратура и, най-важното, не особено желателно облъчване на изследваните.

Тези методи се използват не след клиничен преглед, а напротив, първо, с помощта на флуорография, се избират лица с белодробна патология и след това се предписват други методи на изследване. Възможно е да се идентифицират пациенти с белодробна туберкулоза чрез изследване на храчките за микобактерии.

Задачата на фтизиатрите е да организират правилния подбор на пациенти с белодробни заболявания, включително туберкулоза, сред всички пациенти, които са отишли ​​в поликлиниката и са приети в болницата. В момента с намаляването на разпространението на туберкулозата се увеличава ролята на масовите профилактични прегледи, включително масовата флуорография на населението, а по отношение на децата и юношите - туберкулинодиагностиката.

Етапи на диагностичния процес:

• 1) прилагането на изследователски методи към пациента и натрупването на получената информация;
• 2) анализ на получената информация от гледна точка на надеждност, информационно съдържание и специфичност;
• 3) изграждане на диагностичен симптомокомплекс въз основа на избраните признаци;
• 4) формулирането на предполагаемата диагноза на заболяване или редица заболявания;
• 5) диференциална диагностика;
• 6) формулиране на клинична диагноза (в разширена форма);
• 7) проверка на правилността на установеното заболяване в процеса на наблюдение на пациента и неговото лечение.

В редица територии до 70% от всички новодиагностицирани туберкулоза се откриват при масови профилактични прегледи, а останалите са сред потърсили медицинска помощ. Изборът на пациенти със съмнение за белодробна патология е важна стъпка в диагностицирането на туберкулоза. След това избраните пациенти с белодробна патология се изследват по-задълбочено, получените резултати (анализ) се изследват, формулира се предварителна или окончателна диагноза. Следващите етапи на диагностика са формулиране на клинична диагноза и проверка на правилността на установената диагноза в процеса на наблюдение и лечение.

Всеки клиницист от голям брой методи за изследване на белодробни пациенти трябва да избере тези, които са необходими за този пациент. Ние предложихме всички методи за изследване на белодробни пациенти да бъдат разделени на три групи. Първата група се състои от задължителни методи (ODM е задължителен диагностичен минимум). Възможно е да не се използва нито един метод от включените в ODM, ако има противопоказания за неговото използване. На първо място, това е клиничен преглед на пациента: целенасочено изследване на анамнезата, оплакванията, стетоакустична картина, идентифициране не само на ярки, но и на леки симптоми на белодробно заболяване.

Клинична диагноза на туберкулоза

В.Ю. Мишин

Диагностика на туберкулозавключва няколко последователни етапа. Освен това всички изследователски методи са разделени на 3 групи: задължителен диагностичен минимум (ODM), допълнителни методи за изследване на неинвазивни (DMI-1) и инвазивен (DMI-2) характер и накрая, незадължителни методи (PMI).

ODMвключва изследване на оплаквания, анамнеза на заболяване и живот, клинични изследвания на кръв и урина, микроскопия на храчки по Tsilu-Nelsen на най-малко три проби с количествена оценка на масивността на бактериалната екскреция, рентгенова снимка на гръдните органи в предни и странични проекции и поставяне на теста на Манту с 2 TE PPD-L ...

ДА СЕ DMI-1включва разширена микробиологична диагностика с изследване на храчки по метода PCR и култура на храчки върху хранителни среди с определяне на лекарствената резистентност на кабинета към противотуберкулозни лекарства, както и култура на храчки за неспецифична микрофлора и гъбички; задълбочена лъчева диагностика с помощта на КТ на белите дробове и медиастинума, ултразвук за плеврит и субплеврално разположени заоблени образувания; задълбочена имунодиагностика с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за откриване на антитуберкулозни антитела (AT) и антигени (AH) в кръвта.

В допълнение към микроскопията на храчки и друг патологичен материал като задължителен диагностичен минимум, е възможно изследване чрез флуоресцентна микроскопия, PCR и бактериологична (културна) култура върху хранителни среди, които се извършват в специализирани лаборатории на противотуберкулозни институции.

Откриване на офисви позволява да установите етиологична диагноза без особени затруднения. Най-трудната ситуация при диагностицирането на туберкулоза възниква при пациенти с клинични симптоми при липса на храчки, както и когато MBT не се открива в храчките. В тези случаи диагнозата на белодробна туберкулоза до голяма степен се основава на радиационни методи за изследване на гръдните органи.

Тези методи допълват резултатите от клиничния преглед на пациентите, а комбинираният им анализ дава възможност за повишаване на чувствителността и специфичността, а при отрицателни данни от микробиологични и морфологични изследвания са от решаващо значение. В този случай рентгеновата КТ на белите дробове е водещият диагностичен метод.

Рентгенова томографска картина на белодробна туберкулозасе различава по полиморфизъм както по естеството на инфилтративните промени, така и по локализацията на специфични промени и изисква целенасочена диференциална диагноза.

Специфичното туберкулозно възпаление има разнообразни рентгенологични прояви – от единични или множествени сливащи се огнища, заоблени инфилтрати и перецисурит до лобарна туберкулозна пневмония. Повечето от проявите обаче се характеризират с локализация на процеса в апикалния [C1], задния [C2] и горните сегменти на белите дробове.

Всички варианти на белодробна туберкулоза се характеризират не само с наличието на фокални и инфилтративни сенки, но и доста често с кухини, които като правило са придружени от бронхогенно засяване, което има определени модели, които могат да служат като диагностичен признак.

При наличие на кухина в горния лоб на левия бял дроб, наличието на огнища на засяване по периферията и в предния [C3], горния езиков, долния езиков сегмент, както и базално-медиалния, предния базален, латералния базален [C9] и задните базални [C10] сегменти на долния лоб на левия бял дроб е типичен ...

При дясностранни кухини огнища на засяване се разпространяват в долните части на горния лоб с преобладаваща лезия на предния [C3] сегмент, а кръстосаните метастази се появяват и в левия бял дроб, главно в горния езиков и долния езиков сегмент .

В клиничната практика диагностична стойност на пробата Мантус 2 TE PPD-L при възрастни пациенти с рентгенологично открити промени в белите дробове се определя от неговата отрицателна или хиперергична реакция. Ако пациентът има отрицателна реакция на Манту (реакция на убождане на мястото на инжектиране), промените в белите дробове е по-вероятно да не са туберкулозни процеси.

При наличие на хиперергична реакция (размерът на папулата е 21 mm или повече в диаметър или везикулонекротични реакции, независимо от размера на папулата), промените в белите дробове са по-склонни да бъдат туберкулозни.

Положителната реакция на Манту от 2 TE PPD-L с размер на папулата от 5 до 20 mm в диаметър няма диагностична стойност, тъй като повече от 70% от възрастното население вече са заразени до 30-годишна възраст.

Използваните понастоящем лабораторни и имунологични методи за диагностициране на белодробна туберкулоза имат предимно индиректен характер и се използват комплексно за повишаване на значимостта на верификацията на диагнозата.

При съмнителна активност на туберкулозни промени в белите дробове, може да се използва exjuvantibus терапия. В този случай се предписва химиотерапия с четири противотуберкулозни лекарства (изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол). В такива случаи е необходимо повторно рентгеново изследване след 2 месеца.

При заболяване с туберкулозна етиология се отбелязва частична или пълна резорбция на възпалителни изменения - това е т.нар. закъсняла диагноза... По това време е възможно да се получат резултатите от културата на храчки върху хранителна среда, направена преди началото на химиотерапията. Растежът на културата в присъствието на MBT в материала обикновено се отбелязва след 4-8 седмици, което служи като потвърждение на диагнозата.

DMI-2включват бронхоскопия с различни видове биопсии (аспирация, четка и др.) и БАЛ; пункция на плевралната кухина и плевробиопсия; трансторакална белодробна биопсия; торакоскопия, медиастиноскопия и накрая отворена белодробна биопсия с последващи цитологични, хистологични и микробиологични изследвания на получения материал.

Откриването на специфични елементи на туберкулозния гранулом в биопсична проба (казеоза, епителиоидни и многоядрени клетки) позволява морфологична верификация на белодробната туберкулоза и навременно започване на противотуберкулозно лечение.

PMIса многобройни и са насочени не толкова към диагностициране на туберкулоза, колкото към определяне на функционалното състояние на различни вътрешни органи и метаболитни процеси. Изследвайте нивото на глюкозата в кръвта, функцията на черния дроб, сърдечно-съдовата система, дихателната функция, газовия състав на кръвта, белодробния кръвоток и др.

Правилната и навременна диагноза на респираторната туберкулоза дава възможност за идентифициране на пациенти в ранните етапи на развитие на заболяването, а навременното започната химиотерапия ще предотврати развитието на общи прогресивни форми при тях с освобождаването на MBT.

ODMтрябва да се следват, както подсказва името, изцяло. DMI / PMI незадължителните методи се използват според показанията.

Фтизиатрична тетрадка - туберкулоза

Всичко, което искате да знаете за туберкулозата

Задължителен диагностичен минимум (ODM) при пациенти, кандидатствали в общата медицинска мрежа (OLS) със съмнение за туберкулоза

Скачкова Е. И.

Успешното решаване на диагностични задачи за откриване на туберкулоза от лекар от общата медицинска мрежа, правилното събиране на храчки от медицинския персонал на лечебното заведение и висококачествената лабораторна диагностика на туберкулозата показаха важността на такъв участък от работи като обучение на персонала на лечебното заведение, участващ в процеса на откриване и диагностициране на туберкулоза сред привързаното население. Нивото на знания, идентифицирано преди обучението и към момента на неговото завършване, всъщност определя резултатите от събитието и ви позволява да планирате по-нататъшна методическа работа с персонала.

В случай на съмнение за туберкулоза при пациенти, кандидатствали в институциите на общата медицинска мрежа, се предписват целеви изследвания (задължителен диагностичен минимум) по схемата по-долу:

• Анамнеза;
• Инспекция;
• Общ анализ на кръв, храчки и урина;
• 3-кратно бактериоскопско изследване на материала върху MBT по Ziehl-Nielsen или с помощта на луминесцентен микроскоп (храчки, урина, цереброспинална течност, точка, гной, фистулен секрет, излив);
• Лъчева диагностика (рентгенова снимка на гръдния кош и засегнатия орган, ако е необходимо, томография, CT, MRI);
• Диагностика на туберкулин при деца чрез проба на Манту с 2 TE PPD-L.

Въпросът за активното включване на населението в лечебно заведение за извършване на дейности за идентифициране на туберкулозата, като едно от социално значимите заболявания, може да бъде успешно решен и чрез откриване на телефонна линия на базата на фтизиатър. Покриването на горещата линия в средствата за масова информация позволява на населението да разбере телефонния номер, да използва телефонна консултация за решаване на вълнуващи ги въпроси относно откриването, лечението и превенцията на туберкулозата.

Диагностичен минимум за туберкулоза

ДИАГНОСТИКА НА ТУБЕРКУЛОЗА ПРИ ДЕЦА

Богданова Е.В., Киселевич О.К.

Катедра по фтизиопулмология, Руски държавен медицински университет

Липсата на специфични клинични симптоми и разнообразието от клинични прояви на туберкулозата при деца създава значителни трудности при диагностицирането на заболяването. Следователно основното условие за навременна диагноза на туберкулозата е цялостен преглед на пациента, който се извършва от фтизиатър.

Идентифицирането на деца, нуждаещи се от консултация с фтизиатър, се извършва от педиатри от общата медицинска мрежа в обектите и в болниците. Педиатърът трябва да познава рисковите групи за туберкулоза сред децата и юношите. Децата и юношите от тези групи трябва незабавно да бъдат насочвани за консултация при фтизиатър. Освен това педиатърът трябва да се занимава с въпросите на диференциалната диагноза на туберкулозата и други заболявания.

Диагностицирането на туберкулозни лезии при деца е трудно. Клиничните прояви са разнообразни, но нямат строго специфични особености. Туберкулозата при деца често протича под прикритието на различни заболявания - ARVI, бронхит и др.

За да диагностицира туберкулозата, фтизиатърът използва набор от задължителни методи за изследване - Задължителен диагностичен минимум (ODM) което включва:

1. Събиране на анамнеза: идентифициране на източника и пътя на заразяване на детето с МБТ, идентифициране на неблагоприятни медико-социални фактори, оценка на динамиката на туберкулинова чувствителност чрез проба на Манту с 2TE PPD-L;

2. Идентифициране на оплаквания. Особено внимание се обръща на оплакванията от лош апетит, неспокоен сън, умора, раздразнителност; при ученици - при загуба на памет, внимание, влошаване на академичното представяне, главоболие; повишаване на температурата и др .;

3. Методи за проверка и физикален преглед;

1) Рентгеновото изследване ви позволява да визуализирате промени в белите дробове и / или интраторакалните лимфни възли, характерни за различни форми на туберкулоза. За целта се извършва обзорна рентгенова снимка на гръдните органи във фронтална и странична проекция, томография на засегнатата област;

2) Клиничният кръвен тест ви позволява да идентифицирате определени промени. При активна туберкулоза често се открива комбинация от анемия и лимфопения, с усложнен ход на туберкулозата - левкоцитоза, изместване наляво, моноцитоза, ускорена СУЕ.

3) Общ анализ на урината. Промените в анализите не са специфични, но в комбинация с други признаци потвърждават активността на туберкулозния процес.

4) Изследване на храчки, намазка от задната част на фаринкса с цел откриване на MBT се извършва най-малко 3 пъти в рамките на 3 дни;

5) Индивидуална туберкулинова диагностика (кожна скарификационна проба, проба Манту с разреждания на туберкулин; в болница, проба на Кох) - по показания.

има 2 патогномоничен критерий туберкулозен процес:

аз Причинителят на туберкулозата е Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Идентифицирането на MBT в материала на пациента показва спецификата на патологичния процес в тялото на пациента.

Изборът на материал за изследване зависи от клиничната форма на туберкулозата, фазата на туберкулозния процес и възрастта на пациента. Най-често се изследват храчки, бронхиални и стомашни промивки, изпражнения, урина, биопсичен и хирургичен материал, плеврален ексудат и др.

Използват се следните микробиологични методи за изследване:

1) Бактериоскопски метод :

Бактериоскопското изследване е най-бързият, прост и евтин метод за откриване на киселинноустойчиви микобактерии. Бактериоскопският метод обаче дава възможност да се открият микобактерии със съдържание най-малко 5000-10000 в 1 ml от тестовия материал. Микроскопското откриване на киселинноустойчиви микобактерии не позволява да се разграничи причинителят на туберкулозата от атипичните и сапрофитните микобактерии.

2) Културен метод(инокулация върху хранителна среда) ви позволява да откриете MBT в присъствието на няколко десетки микробни клетки в 1 ml от тестовия материал.

Въпреки това, растежът на MBT култура върху твърда хранителна среда отнема много време - 2-3 месеца. В момента се получава течна хранителна среда, върху която MBT растат в продължение на 10-14 дни. От голямо значение е количествената оценка на разпространението на изследвания материал, което дава възможност да се оцени тежестта на процеса, неговата прогноза и да се определят методите на лечение. Културният метод ви позволява да разграничите MBT от други видове микобактерии и да определите лекарствената чувствителност / резистентност на MBT към противотуберкулозни лекарства.

3) Биологичен метод — замърсяване на лабораторни животни (особено чувствителни морски свинчета). Методът е много чувствителен, т.к ви позволява да получите положителен резултат, ако тестовият материал съдържа дори единични (1-5) микобактерии. Продължителността на изследването е 1,5-2 месеца. Този метод може да се използва само в лабораториите на федералните изследователски институти.

Всеки от използваните методи има своите положителни страни и определени ограничения.

Допълнителни диагностични и диференциално диагностични изследвания за туберкулоза са имунологични изследвания и молекулярно-биологични методи. Тези методи позволяват да се идентифицира причинителят на туберкулозата с намаляване на нейната жизнеспособност. Имунологичните методи позволяват да се оцени реактивността на тялото на пациента, да се идентифицира активността на туберкулозния процес, да се наблюдава ефективността на лечението, да се определи необходимостта от хирургично лечение и да се прогнозира по-нататъшната динамика на конкретен процес.

§ определяне на MBT антигени и антитела срещу причинителя на туберкулозата по метода на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA);

§ определяне на ДНК на mycobacterium tuberculosis чрез метода на полимеразна верижна реакция (PCR).

II ... Елементи на туберкулозен гранулом,открити чрез хистоцитологични методи в тестовия материал.

Около огнището на некроза, причинена от MBT, се образува защитна възпалителна реакция: вал от епителиоидни клетки, гигантски клетки на Пирогов-Лангханс, натрупване на лимфоцити.

Възможността за морфологично изследване е свързана с определени трудности, т.к при различни клинични случаи на туберкулоза при деца може да не е наличен патологичен материал за изследване.

Ето защо за ранната и правилна диагноза на заболяването при децата основна роля играе оценката на комплекса от клинични, рентгенови и лабораторни данни.

Основните методи за откриване на туберкулоза при деца и юноши

Понастоящем откриването на туберкулоза при деца и юноши е възможно по следните методи:

o Масова туберкулинодиагностика. Като масов скрининг тест се използва тестът на Манту с 2 TE PPD-L.

Масовата туберкулинодиагностика е насочена към:

- ранно откриване на туберкулоза при деца и юноши;

- изследване на MBT инфекция и годишния риск от първична инфекция.

Туберкулиновите тестове не позволяват да се прецени интензивността на противотуберкулозния имунитет.

Деца от рискови групи върху развитието на туберкулоза. Рисковите групи включват:

1. Новозаразени MBT. Фактът на първична инфекция се установява от "огъването" на туберкулиновата реакция.

2. Инфектирани лица с хиперергична чувствителност към туберкулин, която се определя от размера на инфилтрата 17 mm или повече, наличието на везикуло-некротични реакции на мястото на интрадермално инжектиране на туберкулин.

3. Инфектирани с MBT лица с повишена туберкулинова чувствителност. Повишаването на чувствителността към туберкулин се определя от увеличаване на размера на инфилтрата с 6 mm или повече в сравнение с предходната година.

4. Лица с неясна етиология на алергия към туберкулин - ако в този момент не е възможно да се разреши въпросът за причината за положителна реакция към туберкулин (постваксинален? Инфекциозен?). Няма абсолютни критерии за диференциална диагноза на постваксинална и инфекциозна туберкулинова алергия. Често въпросът за естеството на реакцията се решава от фтизиатър по време на динамично наблюдение. В допълнение към размера на инфилтрата се взема предвид и оценка на неговите качествени характеристики: интензитет на цвета, яснота на контурите, период на запазване на пигментацията след изчезване на инфилтрата.

5. Лица, заразени от Службата, ако тестът на Манту с 2 TE PPD-L е извършен нередовно. В тази група трябва да се обърне специално внимание на често боледуващите деца и юноши и тези със съпътстващи заболявания.

o Навременен преглед на деца от контакт с болни туберкулоза.

Трябва да се обърне голямо внимание на идентифицирането на източника на инфекция при деца с Mycobacterium tuberculosis. Начините на заразяване при деца и юноши зависят от естеството на източника на инфекция.

1. Въздушно-капков път – контакт с болен от туберкулоза, особено агент, освобождаващ бактерии. В този случай М. туберкулоза.

2. Хранителен начин - използване на заразено мляко и термично необработени млечни продукти от болни от туберкулоза животни. Възниква заразяване с M. bovis.

3. Контактен начин – при проникване на МБТ през увредена кожа и лигавици се получава първично локално увреждане на тези органи.

4. Трансплацентарният път е рядък. Важна роля играе поражението на плацентата - както туберкулозно, така и увреждане по време на раждане. MBT проникват през пъпната вена в плода, задържат се главно в черния дроб, възможно е увреждане на порталните лимфни възли. Първично увреждане може да възникне в белите дробове и други органи, когато плодът аспирира и поглъща заразената околоплодна течност.

В повечето случаи децата, особено малките и децата в предучилищна възраст, са заразени с MBT в семейството. Опасността от семеен фокус на туберкулозна инфекция се дължи не само на масовото засяване, но и на неговата продължителност. Намирането на дете от първите месеци от живота в контакт с болен от туберкулоза в повечето случаи води до развитие на заболяването. По правило в тези случаи децата развиват генерализирани, усложнени форми на туберкулоза.

Когато в семейството бъде идентифициран болен от туберкулоза, контактът незабавно се прекъсва. Детето се изпраща на консултация с фтизиатър за преглед до 7-10 дни (ОДМ). За децата най-важната превантивна мярка е предотвратяването на контакт с болни от туберкулоза.

o Оценка за управление на симптомите.

Първоначалните прояви на туберкулозния процес са оскъдни: намален апетит, телесно тегло, умора, раздразнителност, периодично повишаване на температурата до субфебрилни числа и др.

Малките деца стават хленчещи, капризни, спят неспокойно. При децата от тази възрастова група е особено забележим нарушен апетит и загуба на тегло.

Децата в предучилищна възраст се уморяват бързо при игра, появява се изпотяване, периодично - диспептични симптоми, болки в корема.

Учениците имат спад в академичните постижения, паметта и вниманието се влошават. Децата се оплакват от бърза умора, чести главоболия, а понякога и бързо преминаващи болки в мускулите и ставите.

Симптомите на интоксикация отразяват дисфункции на нервната система, причинени от токсични ефекти върху нервната система на Mycobacterium tuberculosis.

Температурните промени при деца с туберкулоза са много разнообразни. Най-често е субфебрилен. В същото време активната туберкулоза може да възникне с нормална или фебрилна температура. Понякога има значителни колебания в температурата сутрин и вечер.

При усложнен ход на туберкулозата при деца се появява кашлица. В началото на заболяването кашлицата не е водещ симптом.

Ярки клинични прояви на заболяването се наблюдават при пациенти с чести форми и усложнен ход на туберкулоза. Но няма патогномонични клинични симптоми на туберкулоза. Следователно навременната диагноза на туберкулозния процес е възможна само с цялостна оценка на анамнестични данни, обективни данни от изследвания, туберкулинова диагностика, данни от инструментални и лабораторни методи на изследване.

o Профилактичен флуорографски преглед.

Превантивни флуорографски медицински прегледи се извършват на юноши на възраст 15 и 17 години. При липса на данни за профилактични прегледи в тези възрасти се прави извънреден флуорографски преглед.

Ако се открият промени на флуорограмата, пациентът се преглежда задълбочено от фтизиатър. За това се използва задължителен диагностичен минимум (ODM).

Характеристики на хода на туберкулозата при малки деца

се определят от реактивността и устойчивостта на детския организъм, както и от неговите анатомични и физиологични особености.

Механизми на естествена устойчивостновородено дете е в състояние на физиологична недостатъчност. При новородени е отбелязано:

- ниска фагоцитна активност на левкоцитите;

- ниска миграционна активност на мононуклеарни клетки и левкоцити. Причината за това е намаленото образуване на хемотактични фактори в кръвния серум и повишеното освобождаване на инхибиращия фактор от кръвните лимфоцити. Тези фактори са свързани със слабо изразената способност на кожата на новородените да развие възпалителна реакция;

- фазата на абсорбция на фагоцитозата е добре изразена, фазата на храносмилане изостава значително от фазата на абсорбция;

- дефицит на хуморални фактори на естествената резистентност. Хуморалните фактори на естествената резистентност (комплемент, лизозим, пропердин и др.) водят до извънклетъчно разрушаване на микобактериите. Дефицитът на основните компоненти на комплемента (С3 и С5) допринася за недостатъчното образуване на хемотактични фактори в кръвния серум и недостатъчно бактерицидно действие. Лизозимът има способността да лизира бактерии. Серумното му ниво при новородени е по-високо, отколкото при възрастни, но след 7 дни намалява до нивото в серума на майката. Бактерицидната активност на пропердин се проявява само в комплекс с комплемент и магнезиеви йони.

Неспецифичните защитни фактори играят основна защитна роля до узряването на специфични имунни механизми.

Формиране на имунологична реактивносттялото на детето се появява по различно време:

- функционална незрялост на Т- и В-системата на лимфоцитите. Функционирането на Т-лимфоцитите започва в плода на 9-15 седмици, но реакциите на свръхчувствителност от забавен тип достигат пълно развитие до края на 1-та година от живота. По този начин феталните и новородените Т-лимфоцити все още не са достатъчно функционално зрели. Броят на В-лимфоцитите при новородени се доближава до стойността при възрастните, но производството на антитела е минимално или липсва. Функционирането на В-лимфоцитите започва и се подобрява още в постнаталния период. При вътрематочна инфекция IgM се образува от клетките на плода. В кръвния серум на новородени няма IgA, количеството му се увеличава до края на 1 година от живота и достига нивото на възрастните само на 8-15 години. IgG при новородено дете е майчина и през първите 6 месеца от живота на детето се наблюдава техният катаболизъм и намаляване на нивото. IgG се появява едва на 6-та седмица от живота на детето и количеството му се увеличава до 5-15-годишна възраст. По този начин новороденото дете е неспособно на пълноценен специфичен хуморален отговор.

Новородено дете има дефицит във функциите на Т- и В-системата на лимфоцитите, намаляване на неспецифичната резистентност. Тези фактори играят роля във формирането на механизмите на противотуберкулозния имунитет. Инфекцията с туберкулоза, от своя страна, с развитието на болестта променя функционирането на имунната система.

Недоносените бебета имат значителен дефицит на естествени резистентни фактори. Имунодефицитът при недоносени бебета е дълготраен и продължава до 5-годишна възраст.

Неблагоприятното протичане на туберкулозната инфекция се улеснява от особеностите на дихателните органи при малки деца, поради анатомична и физиологична структура:

- относителната теснота, малките размери и недостатъчната функционална диференциация на въздухопроводната система водят до влошаване на белодробната вентилация и допринасят за заселването на микроорганизми;

- особености на лимфната система;

- недостатъчен брой лигавични жлези в лигавицата на бронхите, което води до нейната относителна сухота и затруднява евакуацията на чужди вещества, включително микроорганизми;

- ацините имат примитивна структура, бедни са на еластични влакна, което намалява скоростта на въздушния поток и благоприятства заселването на микроорганизми;

- недостатъчното количество сърфактант създава условия за развитие на специфични и неспецифични възпалителни промени в белите дробове, допринася за развитието на ателектаза;

Последствието от тези особености при малки деца е масивно увреждане на лимфоидната тъкан, тенденция към генерализиране на туберкулозния процес, склонност към казеозна некроза в засегнатите органи.

Характеристики на хода на туберкулозата в юношеството определено:

- повишена активност на метаболитните процеси, което води до ясно изразена картина на морфологичния и клиничен ход на туберкулозния процес;

- неравномерно съзряване на отделни органи и системи, което може да определи селективността на локализацията на лезията;

- бързото развитие и преструктуриране на невроендокринната система: при юноши функцията на щитовидната жлеза и половите жлези се увеличава, съотношението на процесите на възбуждане и инхибиране в нервната система се променя (преобладаването на процеса на възбуждане).

Тези фактори влияят върху защитните и адаптивните способности на организма на подрастващия, естеството на протичането на имунологичните, възпалителните реакции и регенерацията, а оттам и върху клиничните прояви и изхода на заболяването.

❝ Задължителни минимални диагностични изследвания за туберкулоза ❞

Клиничните прояви на респираторната туберкулоза са много разнообразни. Наред с изразените симптоми: кашлица с обилно отделяне на храчки, белодробен кръвоизлив или хемоптиза, специфична туберкулозна интоксикация и изтощение - има варианти на неподходящи, т.е. асимптоматичен ход на заболяването.

За навременна, правилна диагноза на туберкулозата и характеристиките на нейното протичане се използва цялостен преглед. В неговия арсенал има задължителен диагностичен минимум (ODM), допълнителни изследователски методи (DMI) и незадължителни изследователски методи (PMI).

ОДМ прегледите за туберкулоза предвиждат следните дейности: проучване на оплакванията на пациента; внимателно събиране на анамнеза; обективно изследване: преглед, палпация, перкусия, аускултация; извършване на рентгенови снимки или флуорограми във фронтална и странична проекция; лабораторни изследвания на кръв и урина; изследване на храчки и други биологични течности за MVT; провеждане на туберкулинодиагностика по подадената реакция на проба Манту с 2ТЕ.

Лекарите от всички специалности добре знаят поговорката: "Quo bene diagnostic - bene curat" (Който диагностицира добре, той лекува добре). Във фтизиопулмологията трябва да се прилага с поправката – „Добре лекува, който добре и рано открива туберкулозата“.

Субективното изследване е първата стъпка към изпълнението на изискванията на ODM. При туберкулоза на дихателната система хората могат да се обърнат към лекари с различни оплаквания и преди всичко към лекари терапевти. В такива случаи е важно да не забравяте за туберкулозата, да имате фтизиатрична бдителност, да запомните основните й прояви и, ако е необходимо, да изпратите пациента за контролно флуорографско (рентгеново) изследване.

В повечето случаи общопрактикуващият лекар е лекар, който се сблъсква с туберкулоза за първи път. От резултатите от тази среща зависи не само здравето на един човек, но и съдбата на цели екипи. Ако пациентът остане неоткрит, той е в екипа и продължава да работи. Туберкулозният му процес постепенно прогресира. Такъв пациент колонизира колектива с микобактерии (MBT), което допринася за появата на нови случаи на заболяването - от спорадични, изолирани, до групови заболявания и дори епидемични огнища. В тази връзка трябва още веднъж да напомним, че туберкулозата може да се прояви със или без клинични прояви.

Познаването на горното е необходимо за ранна диагностика на туберкулозата, за навременно изолиране, хоспитализация и организиране на комплекс от противотуберкулозни мерки.

При първоначалното посещение на пациента при лекаря на първо място се идентифицират оплакванията, събират се анамнеза на заболяването, анамнеза за живот, уточняват се данни за контакт с болни от туберкулоза, епидемиологична история и лоши навици. След това се извършва обективно изследване. Правилното тълкуване от лекаря на резултатите от субективно и обективно изследване може да допринесе за правилната диагноза.

Оплаквания. Няма специфични оплаквания, характерни само за белодробната туберкулоза. От оплакванията, свързани с респираторни заболявания, трябва да се посочат: болка в гърдите, кашлица, задух, белодробен кръвоизлив или хемоптиза. В допълнение към тези оплаквания може да има оплаквания, свързани с увреждане на организма със специфичен туберкулозен ендотоксин.