Необходимостта от предписване на лекарствена терапия на кърмещи жени в никакъв случай не е рядка ситуация в наше време. И ако с остро заболяване с лека тежест или хронична патология в състояние на частична ремисия, можете да опитате да се справите без лекарства, тогава в случаите, които застрашават живота или здравето на майката, такава възможност дори не се обсъжда. Никой лекар няма да остави пациент с гноен мастит и заплаха от сепсис без антибиотична терапия или жена с прогресиращ макропролактином без бромокриптин. В такива ситуации украинските лекари обикновено препоръчват избягване на кърменето. Винаги ли е оправдана тази препоръка? Оказва се, че не. В развитите страни, където изкуственото хранене не се счита за достойна алтернатива на естественото хранене, този формален подход отдавна е изоставен. Европейските експерти не само позволяват да се запази лактацията, но и силно препоръчват в повечето случаи медикаментозно лечение на кърмеща майка. За да направите това, трябва да знаете основните принципи за предписване на лекарства за кърмене, както и да можете да изберете оптималното лекарство.
Людмила Щакелберг (Берлински център за фармакологична бдителност
и фетална токсичност).
Основните източници на информация за лекар при оценката на безопасността на лекарствата, предписани по време на кърмене, са инструкциите за употреба на лекарството, фармакологичните справочници, ръководствата по клинична фармакология и терапия. В повечето случаи тази информация не е достатъчна, за да даде възможност на лекаря да даде пълна и изчерпателна консултация на пациентката по време на кърмене. Затова в Берлинския център за фармакологична бдителност и ембрионална токсичност преди няколко години беше създаден кол център, чиято задача е да съветва лекарите, както и самите бременни и кърмещи жени относно лекарствената терапия. Какви въпроси най-често интересуват нашите пациенти?
След анализ на обажданията, постъпили в центъра през 2006 г. (общо 11 286 обаждания), установихме, че около 63% от въпросите са свързани с приема на лекарства по време на бременност, 35% - по време на кърмене, 2% - лекарства, приемани от бащата на детето. Най-често задаваните въпроси бяха за безопасността на психотропни, антихистаминови, противовъзпалителни, хормонални, антибактериални и аналгетични лекарства.
Как да се оцени безопасността на определено лекарство и възможността за употребата му по време на кърмене? Разбира се, това се определя от фармакокинетичните характеристики на лекарството. Освен това в този случай фармакокинетиката се изучава от гледна точка на трикомпонентен модел: майка - млечна жлеза - дете.
На първо място се вземат предвид пътищата на постъпване на лекарството в тялото на майката, неговото разпределение, метаболизъм и екскреция. Също толкова важен фактор са особеностите на метаболизма в млечната жлеза, степента и механизма на преминаване към мляко (пасивно, с помощта на носител, активно). Прехвърлянето на лекарства в кърмата се улеснява от следните свойства: ниско молекулно тегло, ниска степен на дисоциация, алкална среда, добра разтворимост на мазнини, ниска степен на свързване с протеини. Трябва да се помни, че през първите два до три дни след раждането структурата на млечните жлези е такава, че вещества с голямо молекулно тегло (имуноглобулини, липиди и др.) също могат да проникнат в млякото, въпреки че това не представлява опасност поради малкото количество образувана коластра.
Също така се взема предвид фармакокинетиката на лекарството в тялото на детето: перорална бионаличност, метаболизъм, разпределение в тялото на детето, възможност за проникване през хематохистологични бариери, пътища на екскреция.
Оралната бионаличност се разбира като свойството на лекарството да постига системна циркулация след перорално приложение. Лекарствата с незначителна перорална абсорбция или практически не се резорбират от стомашно-чревния тракт, или се неутрализират в черния дроб преди да влязат в системното кръвообращение. Лекарствата с почти нулева перорална абсорбция са инсулин, инфликсимаб, гентамицин, омепразол, цефтриаксон, хепарин и еноксапарин.
По този начин можем да подчертаем основните свойства на лекарствата с нисък риск по време на кърмене:
- кратък полуживот;
- неактивни или бързо екскретирани метаболити;
- ниска относителна доза;
- нисък токсичен потенциал;
- ниска перорална бионаличност.
Двата най-широко използвани показателя, относителната доза за кърмачета и съотношението на концентрацията на лекарството в майчиното мляко и плазмата на детето, помагат за оценка на риска за детето по време на лекарствена терапия за майката. Относителната доза за кърмачета се разбира като частта от дневната доза на лекарството за майката в%, изчислена на килограм телесно тегло на майката, която детето ще получи при пълно кърмене през деня, въз основа на телесното тегло на детето.
Съотношението на концентрацията на лекарството в кърмата и плазмата на детето се използва за оценка на натрупването или разреждането на лекарството в млякото в сравнение с плазмата на майката.
Има няколко начина за минимизиране на риска с лекарствена терапия за кърмеща майка. В някои случаи е възможно да се отложи лечението за по-дълго време или дори да се откаже приема на лекарства. Когато не е възможно да се откаже предписването на лекарства, лекарят със сигурност трябва да избере лекарства с минимален преход към кърмата. За някои заболявания оптималното решение може да бъде промяната на формата или метода на приложение на лекарството, например инхалиране вместо таблетки и др.
Един от най-важните принципи на лекарствената терапия по време на кърмене е паузата между храненията по време на пиковата концентрация на активното вещество в кръвната плазма и млякото на майката. Ако режимът на лечение позволява, лекарството трябва да се приема преди най-дългия период на сън на детето, в повечето случаи вечер. Когато е невъзможно да се откаже лечение на майката и рискът от наркотици за детето надвишава ползите от кърменето, те прибягват или до временна пауза, или до отказ да хранят детето с майчино мляко.
Най-голямо внимание при лекарствената терапия за кърмеща майка трябва да се спазва в такива случаи: неонаталния период, недоносени бебета, болни деца, употреба на високи дози или продължително лечение.
Бих искал да насоча вниманието ви към ситуации, в които въпреки преобладаващото мнение за необходимостта от отказ от кърмене, такава кардинална стъпка не е необходима. Нашият опит показва, че лактацията може да се поддържа с локална анестезия, хормонални контрацептиви, бромокриптин, каберголин, тетрациклини, сулфонамиди, ко-тримоксазол, глюкокортикостероиди, хепарин и нискомолекулни хепарини, перорални антикоагуланти 1 mg 3 пъти седмично).
Анализът на литературните данни и статистическите показатели ни позволява да заключим, че лекарите са склонни да надценяват страничните ефекти на лекарствената терапия върху тялото на детето. Така, Ito et al. (1993), след като изследва ефекта върху децата на лекарства, използвани от кърмеща майка (броят на двойките дете-майка - 838), установява, че само 11% от случаите имат леки симптоми при дете (на фона на антибиотична терапия - "меки изпражнения", употребата на психотропни лекарства - седативен ефект, антихистамини - възбудимост и др.). Нито едно от децата не е имало тежки странични ефекти от майчината лекарствена терапия.
След като анализираха сто препратки в литературата днес за появата на странични ефекти при кърмени бебета при лечение на майки, Anderson et al. установи, че вероятната асоциация на симптомите с лекарството се наблюдава в 47 случая, а в 53 - възможна. В 3 случая са наблюдавани смъртни случаи, като във всички случаи са използвани психотропни лекарства, а децата са имали допълнителни значими рискови фактори. Искам да обърна внимание на факта, че 78 деца от сто са на възраст под 2 месеца (63 са новородени), а само четири са на възраст над 6 месеца.
Една от смъртните случаи на дете след медикаментозна терапия на майката е описана от Koren et al. (Lancet, 2006). След анестетична терапия във връзка с епизиотомия (парацетамол 1000 mg 2 пъти дневно + кодеин 60 mg 2 пъти дневно), майката е в състояние на сомнолентност. От 2-ия ден дозата на лекарствата е намалена наполовина, но детето започва да показва отслабване на сукателния рефлекс, а от 7-ия ден - летаргия. На 12-ия ден се наблюдава сивота на кожата, а на 13-ия ден е констатирана смъртта на детето. След смъртта е определена концентрацията в кръвта и млякото на морфин-активния метаболит на кодеин, която е съответно 70 и 87 ng/ml. Установен е семеен полиморфизъм на ензима CYP2D6 при детето и майката, последван от развитие на интензивен свръхбърз метаболизъм на кодеин в морфин.
Най-проблемната група лекарства, използвани за кърмене, са психотропните лекарства. Въпреки това при стриктно лекарско наблюдение лактацията може да се запази при много невропсихични заболявания. Въз основа на нашия опит, габапентин, валпроат, леветирацетам и вигабатрин са най-безопасните антиепилептични лекарства за дете.
Вярваме, че кърмещата майка може да приема антидепресанти, ако е необходимо. Много трициклични антидепресанти и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRI) имат ниска относителна доза (с изключение на доксепин и флуоксетин, които не трябва да се приемат по време на кърмене).
Натрупаните от нас данни ни позволяват да заключим, че фенотиазини, клозапин, рисперидон, кветиапин, оланзапин могат да се използват като монотерапия от антипсихотици. Храненето на бебето с кърма по време на приема на литиеви препарати може да бъде разрешено от майката само ако родителите настояват, тъй като литият има дълъг полуживот (17-24 часа, до 96 часа при новородени), ниско молекулно тегло, нулево свързване към плазмените протеини и 100% перорална бионаличност. В този случай е необходимо постоянно медицинско наблюдение и редовно определяне на концентрацията на литий в плазмата на детето.
При предписване на бензодиазепини трябва да се избират лекарства с кратък полуживот и да се използват в ниски дози за кратко време. Най-благоприятни свойства имат такива лекарства като оксазепам (ниска разтворимост на мазнини, относителна доза под 1%) и лорметазепам (относителна доза 0,04%, степен на свързване с плазмените протеини 88%, неактивен метаболит).
Когато предписвате антиепилептици и антипсихотици по време на кърмене, трябва да имате предвид няколко основни правила. Обикновено монотерапията с тези лекарства се понася добре от децата. В случай на комбинирана терапия трябва да се спазва строго индивидуален подход с постоянно наблюдение на състоянието на детето. Необходимо е да се предупреди майката, че ако се появят и най-малките симптоми, е необходимо да се консултирате с лекар и, ако е възможно, да определите концентрацията на активното вещество в кръвния серум на детето.
В допълнение към комбинираната терапия с психотропни лекарства е доста проблематично да се предписват по време на кърмене такива лекарства като цитостатици, радионуклиди и йод-съдържащи контрастни вещества, както и използването на йод-съдържащи антисептици върху голяма повърхност на тялото. Във всеки случай решението се взема индивидуално, в много случаи може да се наложи временно или окончателно спиране на кърменето.
Важно е практикуващият да знае кои лекарства от най-често предписваните групи лекарства трябва да бъдат избрани при лечение на кърмеща майка. От нестероидните противовъзпалителни средства могат да се използват ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак, мефенамова киселина. Те влизат в млякото в незначителни количества, имат кратък полуживот и образуват неактивни метаболити. Употребата на салицилати, кетопрофен, фенбуфен (активни метаболити), напроксен, пироксикам (дълъг полуживот), индометацин (променлив полуживот поради ентерохепатална циркулация) е нежелателна.
В случай на болков синдром средството на избор по време на кърмене може да бъде парацетамол (комбинации с кодеин, кофеин), ибупрофен, ацетилсалицилова киселина (изолирани случаи), с мигрена - суматриптан. За целите на антибиотична терапия могат да се предписват пеницилини, цефалоспорини, еритромицин, рокситромицин.
Група изследователи изследвали безопасността на метронидазол при кърмещи майки. Съотношението на концентрацията на активното вещество в кърмата и плазмата на детето е 0,9. При прием на единична доза от 2 g per os или продължителна терапия от 1,2 mg / ден, концентрацията на активното вещество в млякото, измерена след 2-4 часа, е средно 21 μg / ml, максималната е 46 μg / ml (Erickson , 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Относителната доза не надвишава 20% (средно - 12%) и съответства на педиатричната доза метронидазол. Сред 60 наблюдавани двойки майка-дете не са отбелязани случаи на специфична токсичност. По този начин проведените проучвания ни позволяват да препоръчаме продължаване на кърменето, като се използва метронидазол вечер след последното хранене.
За лечение на бронхиална астма при кърмачка могат да се използват инхалаторни глюкокортикоиди, бета-2-адреномиметици, кромони, теофилин, при алергични заболявания - лоратадин, цетиризин.
При предписване на лекарствена терапия на кърмеща жена трябва да се има предвид и ефектът на лекарствата върху кърменето. Редица лекарства са допаминови антагонисти, стимулиращи секрецията на пролактин и лактацията. Те включват антипсихотици (фенотиазини, халоперидол, рисперидон, левосулпирид), α-метилдопа, домперидон, метоклопрамид, резерпин. Производните на ерготамина (бромокриптин, каберголин, лизурид, метилергометрин), амфетамини, диуретици, естрогени имат обратен ефект.
Обобщавайки всичко по-горе, е възможно да се определят основните принципи на лекарствената терапия по време на кърмене. Първо, трябва да се помни, че липсата на информация за поносимостта на определено лекарство по време на кърмене не означава, че няма опасност. Освен това редовно се появяват нови проучвания за безопасността на такава терапия и препоръките за употреба на лекарства при кърмещи жени могат да се променят с течение на времето.
Въпреки това, не трябва да драматизирате ситуацията. Токсичните реакции при деца по време на медикаментозно лечение на майката се появяват доста рядко и в повечето случаи са леки. В момента експертите подчертават, че необходимостта от пауза по време на кърмене е рядка, а отказът от кърмене - в единични случаи. За повечето терапевтични показания има лекарства по избор, които са практически безопасни за кърмено бебе. Ако е възможно, трябва да се проведе монотерапия; при дълъг курс на лечение лекарството трябва да се приема вечер, след последното хранене.
За повече информация относно работата на Берлинския център за фармакологична бдителност и фетална токсичност, моля, посетете: www.embryotox.de.
Л. Стакелберг
Подготвен от Наталия Мишченко
От основно значение за провеждането на ефективна и безопасна фармакотерапия в следродилния период са фармакокинетичните особености на лекарствата, предписани през тези периоди. Според P. J. Lewis (1982) 2/3 от всички лекарства, използвани в клиниката при бременни жени, се използват в следродилния период. Максималното количество лекарства, влизащи в кърмата, не надвишава 1-2% от дозата, приложена на кърмеща жена, и следователно вероятно няма ефект върху тялото на бебето.
Навлизането на лекарства и техните метаболити в кърмата се влияе от същите фактори като преминаването им през други липидни мембрани. Лекарството, което се намира в тялото на кърмеща жена, навлиза в млякото през епителните клетки на млечните жлези. Епителната липидна мембрана е бариера между слабо алкален серум и майчиното мляко, което е леко кисело.
Прехвърлянето на лекарства от кръвта в кърмата зависи от молекулното тегло на лекарствата, техните химични свойства, константа на дисоциация, липидна разтворимост, степен на йонизация (pKa), степен на свързване с протеините на кръвния серум и кърмата на жената и pH на майчиното мляко. Нивото на pH на майчиното мляко варира от 6,35 до 7,65. Тези колебания могат значително да повлияят на нивото на екскреция на лекарства в кърмата.
Лекарствата с ниско молекулно тегло навлизат в кърмата чрез пасивна дифузия; по-висока степен на преход е характерна за нейонизираните липидоразтворими лекарства. Преминаването през мембраната на частично йонизираните лекарства зависи от pH на средата и съотношението M/P (M е концентрацията на лекарството в кърмата; P е концентрацията в плазмата). Установено е, че съотношението M/P е по-ниско за лекарства с киселинна реакция от алкална [Soradi I., 1980].
Нейонизираните мастноразтворими вещества с минимална способност да се свързват с протеините на кръвната плазма дифундират по-добре в кърмата. За да може лекарството да попадне от кръвта в алвеоларните клетки на млечната жлеза, то трябва да премине през капилярния ендотел, интерстициалната течност и клетъчните мембрани. Тъй като нейонизираните лекарствени молекули са мастноразтворими, а мазнините са основният компонент на клетъчните мембрани, лекарства с ниско молекулно тегло (по-малко от 200 Da), нейонизирани и силно разтворими в липиди (например антипирин) могат бързо преминават от кръвта в кърмата.
Така че, според Ph. O. Andersen (1979), заедно с майчиното мляко, такива лекарства като индометацин, антибиотици от групата на хлорамфеникол, бензилпеницилин, тетрациклини, сулфонамиди, налидиксова киселина, неодикумарин, резерпин, хлорпромазин и други фенотиазинови производни на детските психовулни производни, антикон. .
Важни са и фактори като нивото на притока на кръв в млечната жлеза, ежедневното производство на кърма, нейния мастен и протеинов състав, както и съвпадението на времето на хранене на детето и приема на лекарството от майката.
Водещият, но не винаги решаващ фактор е съотношението на концентрациите на лекарството в майчиното мляко и майчиния серум. Неблагоприятният ефект от експозицията на лекарството върху бебето обикновено се наблюдава, когато съотношението е ≥1. Това обаче не означава, че страничните ефекти трябва непременно да се появят при дадено съотношение. Количеството на лекарството, което попада в кърмата на бебето, зависи от степента на абсорбция на лекарството в храносмилателния тракт на майката. Например, дигоксин, който има относително високо съотношение M/P, не се открива в кръвта на детето в токсични концентрации. В същото време някои лекарствени вещества, за които този коефициент е нисък, могат да причинят нежелани реакции при деца.
Лекарствата, приемани от майката по време на бременност, могат да имат нежелани ефекти върху плода и новороденото. Никое лекарство, включително за локално приложение, не може да се счита за абсолютно безопасно. Според статистиката най-малко 5% от всички вродени аномалии са свързани с прием на лекарства. Проникването на лекарства през плацентата зависи от техните физикохимични свойства, състоянието на плацентата и плацентарния кръвоток. Ако е необходимо да се използват лекарства, трябва да се има предвид, че повечето от тях проникват през плацентарната бариера и скоростта на тяхното инактивиране и екскреция в ембриона и плода не е достатъчно висока, което увеличава риска от неблагоприятния им ефект върху плода.
Във вътрематочното развитие на плода се разграничават три критични периода, които се различават по чувствителност към увреждащи екзо- и ендогенни фактори:
- 1-ва седмица от бременността- етап на предимплантационно развитие. По това време токсичният ефект на лекарствените фактори се проявява най-често чрез смъртта на ембриона.
- Етап на органогенезакоето продължава около 8 седмици. Рискът от увреждане на плода е особено висок през първите 3-6 седмици след зачеването. Лекарството, използвано по това време при лечението на бременна жена, може:
Нямат видим ефект върху плода;
Предизвикване на спонтанен аборт;
Предизвиква груба сублетална аномалия в развитието на органа, който се развива най-интензивно по времето, когато майката е приемала лекарството (истински тератогенен ефект);
Станете причина за не толкова значимо, но необратимо метаболитно или функционално увреждане (латентна ембриопатия), което може да се прояви по-късно в живота.
- 18-22 седмици от бременносттакогато биоелектричната активност на мозъка се променя бързо в плода, хематопоетичната и ендокринната система се формират активно
Лекарствата, предписани на бременна жена непосредствено преди раждането, могат да повлияят на протичането им и да причинят различни нарушения при кърмачетата, особено недоносените, през първите часове и дни от живота. Сред действията на лекарства при бременна жена се разграничават ембриотоксични, ембриолетни, тератогенни и фетотоксични.
В зависимост от възможния риск от развитие на неблагоприятен ефект, лекарствата се разделят на висок, значителен и умерен рискови групи (Таблица 5.1).
Таблица 5.1. Разделяне на лекарства в зависимост от степента на риск от развитие на нежелани действия върху плода.
| Високорискови лекарства | Средно рискови лекарства | Медикаменти с умерен риск |
| Цитостатици Противогъбични антибиотици Антинеопластични антибиотици Имуносупресори Полови хормони (андрогени, диетилстилбестрол) | Антибиотици Антипротозойни лекарства (аминохинолинови производни) Антиконвулсанти (фенитоин, карбамазепин) Проивопаркинсонови лекарства Литиеви соли Глюкокортикостероиди (системно действие) НСПВС Хипогликемични перорални лекарства Невролептици Етилов алкохол Антикоагуланти Лекарства с непряко действие | Сулфонамиди Метронидазол Транквиланти Полови хормони (естрогени) Артикаин Лидокаин Пропранолол Диуретици |
Много страни използват разделението на лекарствата в категории в зависимост от възможния риск от неблагоприятни ефекти върху плода, одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA).
| Категория наркотици | Ефект върху плода |
| А | в резултат на адекватни и строго контролирани проучвания, няма риск от неблагоприятни ефекти върху плода през първия триместър на бременността и няма данни за такъв риск през следващите триместри |
| V | изследването на репродукцията при животни не разкрива риска от неблагоприятни ефекти върху плода и няма адекватни и строго контролирани проучвания при бременни жени |
| С | изследването на репродукцията при животни разкрива неблагоприятен ефект върху плода и не са провеждани адекватни и строго контролирани проучвания при бременни жени, но потенциалните ползи, свързани с употребата на лекарства при бременни жени, могат да оправдаят употребата му, въпреки възможния риск |
| д | има доказателства за риска от неблагоприятни ефекти на лекарствата върху човешкия плод, получени в изследвания или в практиката, но потенциалните ползи, свързани с употребата на лекарства при бременни жени, могат да оправдаят употребата му, въпреки възможния риск. |
| NS | Тестове върху животни или клинични изпитвания са разкрили нарушения в развитието на плода и/или има доказателства за риск от неблагоприятни лекарствени ефекти върху човешкия плод, получени при изследвания или в практиката; Рискът, свързан с употребата на лекарства при бременни жени, надвишава потенциалните ползи. |
Механизми на неблагоприятно въздействие върху плода на лекарства, получени от майката по време на бременност:
Директни ефекти върху ембриона, причиняващи смъртоносни, токсични или тератогенни ефекти;
Промени във функционалната активност на плацентата (вазоконстрикция) с нарушен газообмен и обмен на хранителни вещества между майката и плода;
Нарушаване на динамиката на биохимичните процеси в майчиното тяло, което косвено влияе на физиологичното състояние на плода;
Нарушаване на хормоналния, витаминен, въглехидратен и минерален баланс в организма на бременна жена, което се отразява негативно на плода.
При предписване на лекарства по време на бременност трябва да се имат предвид следните точки:
Влиянието на лекарствата върху хода на бременността;
Ефектът на бременността върху ефекта на лекарството.
Повечето лекарства могат да преминат през плацентата. Количеството на веществото, постъпило в плода, е пропорционално на концентрацията му в кръвта на майката и зависи от състоянието на плацентата. Плацентарната пропускливост се увеличава до края на 32-35 седмици. Липофилните лекарства с ниско молекулно тегло проникват по-добре през плацентата и бързо се разпределят в тъканта на плода. Тератогенният ефект може да бъде причинен не само от прякото влияние на лекарството, което е попаднало в тялото на ембриона, но и от онези нарушения в метаболизма и кръвоснабдяването на матката, които то е причинило в тялото на майката.
Някои лекарства се метаболизират при преминаване през плацентата и могат да се образуват токсични продукти на разлагане. След като попаднат в пъпната вена, те навлизат в черния дроб на плода, където също се метаболизират. Тъй като активността на окислителните ензими в плода е намалена, метаболизмът на лекарствата е бавен.
При токсикоза на бременни жени поради задържане на течности в извънклетъчното пространство, разпределението на LP се променя. Гломерулната филтрация намалява, чернодробният метаболизъм се нарушава, техният полуживот се удължава, което води до повишаване на плазмената концентрация и възможно развитие на токсични ефекти (Таблица 5.3).
Таблица 5.3. Промени във фармакокинетиката на лекарствата по време на бременност.
| Фармакокинетичен параметър | Посоката на промяната | Забележка |
| Абсорбция | Намаляване в края на бременността поради по-бавна скорост на евакуация от стомаха към червата | |
| Свързване с протеини | влияе върху скоростта и количеството на лекарството, което влезе в плацентата (колкото по-близка е връзката с протеините на майката, толкова по-малко количество отива за плода) | Не е от съществено значение за силно липофилни лекарства |
| Обем на разпространение | Увеличаване на видимия обем на разпределение на лекарствата поради увеличаване на BCC и общото телесно тегло | Няма клинично значение, т.к в същото време клирънсът се увеличава и свързаната фракция на лекарството намалява |
| Метаболизъм | намалена конюгация и окисляване повишена сулфатация Не променя клирънса на лекарства с висок коефициент на чернодробна екстракция | |
| Маркиране | повишена гломерулна филтрация и елиминиране на лекарства, които се екскретират главно чрез бъбреците. В края на бременността е възможно да се забави бъбречния кръвоток и да се намали отделянето на лекарството | В късните етапи на бременността положението на тялото на бременната оказва влияние върху елиминирането на лекарствата. |
Фактори, предразполагащи към риска от развитие на нежелани реакции при майката, плода, новороденото по време на дентално лечение на бременна или кърмеща пациентка:
I триместър на бременността;
Повтаряща се бременност, особено при многоплодна жена;
Възрастта на бременната жена (над 25 години);
Натоварена акушерско-гинекологична анамнеза;
Анамнеза, влошена от соматична патология, особено заболявания на елиминационните органи (черен дроб, бъбреци, черва);
Бременност, протичаща с токсикоза;
Употреба на лекарства, които преминават през плацентата и в кърмата;
Значителна доза от лекарството;
Особености на нервно-психичния статус на пациентката и негативното отношение на пациентката към бременността и предстоящото раждане.
Секрецията на мляко при физиологични условия се контролира от хормона на предната хипофизна жлеза – пролактин. Скоростта на неговото производство се регулира от невросекреторните структури на хипоталамуса, които синтезират специални вещества, които стимулират (пролактолиберин) или инхибират (пролактостатин) освобождаването на пролактин.
Кърменето се влияе значително от кръвоснабдяването на млечните жлези, което до известна степен се регулира от хормони като соматотропин, адренокортикотропин, инсулин и др. норепинефрин) в кръвната плазма. Увеличаването на съдържанието им води до намаляване на обемния кръвен поток в млечната жлеза и следователно до инхибиране на млечната секреция. Разделянето на последното става с помощта на миоепителни клетки, разположени по протежение на млечните канали, чиято активност се регулира от хормона на задния дял на хипофизната жлеза, окситоцин.
Естествено лекарства, които влияят върху функцията на жлезите с вътрешна секреция, трофиката и кръвоснабдяването на млечната жлеза, могат да стимулират или инхибират нейната млечна функция.
Хиполактия (намалено производство на мляко) може да бъде първична (причинена от недостатъчно производство на хормони, които регулират секреторната функция на млечните жлези) и вторична (развива се на фона на заболяване).
За лечение на първична хиполактия обикновено се използват синтетични хормони, които стимулират секреторната функция на млечната жлеза (лактин ♠, демокситоцин и др.), или лекарства, които стимулират секрецията на пролактин (метоклопрамид, амисулприд и др.).
Лечението на вторичната хиполактия, като правило, е сложно и е насочено към основното заболяване и възстановяване на лактацията.
Трябва да се отбележи, че в допълнение към приема на лекарства, при лечение на хиполактия, кърмещата майка трябва да спазва режим на сън и почивка, да се храни рационално и пълноценно, да консумира най-малко 1 литър мляко или ферментирали млечни продукти дневно, като ги комбинира с витаминна терапия (витамини C, PP, E, B 1, B 2, B 6) и др.
В случаите, когато е необходимо потискане на лактацията, се използват лекарства като бромокриптин, лизурид р, орални хормонални контрацептиви и др.
Също толкова важен медицински проблем се счита за употребата на лекарства от кърмещи майки за лечение на соматични или психични заболявания. В момента непрекъснато расте броят на жените, страдащи от хронични заболявания и нуждаещи се от постоянен прием на един или повече лекарства по време на бременност и през целия период на кърмене. Сложността на този проблем се дължи на факта, че повечето лекарства, използвани от кърмещи майки, се екскретират в млякото и могат да имат увреждащ ефект върху тялото на детето (включително значително да повлияят на психичното му състояние).
Освен това някои лекарства могат да попречат на кръвоснабдяването на млечните жлези, секрецията на пролактин, окситоцин и други хормони, които могат да намалят или напълно да потиснат лактацията. Тези лекарства включват лекарства, съдържащи естрогени и прогестерон, епинефрин и норепинефрин, симпатикомиметик ефедрин, бримков диуретик фуросемид, лекарство за лечение на паркинсонизъм леводопа и др.
Лекарствата преминават в млякото само когато не са свързани с протеините на кръвната плазма, т.е. присъстват в него в свободно активно състояние. Като правило тяхното относително молекулно тегло не надвишава 200. В повечето случаи екскрецията на лекарството в млякото се осъществява чрез пасивна дифузия. Само нейонизирани нискополярни липофилни лекарствени молекули имат способността да правят това. Поради факта, че рН на млякото (6,8) е по-ниско от рН на кръвната плазма (7,4), лекарства, чиито молекули са слаби основи, са по-способни да се натрупват в млякото, отколкото лекарства, чиито молекули са слаби киселини. Малко количество лекарства могат да се екскретират в млякото чрез активен транспорт и пиноцитоза. Поради факта, че млякото е мастна емулсия, някои лекарства могат да се натрупват в неговата липидна фракция в по-висока концентрация, отколкото в кръвната плазма.
По правило дете с мляко получава 1-2% от дозата на лекарството, прието от майката, но това количество лекарства е достатъчно, за да има увреждащ ефект върху тялото му. В допълнение към концентрацията на лекарството в майчиното мляко, от съществено значение е функционалното състояние на стомашно-чревния тракт на детето. Лекарствата, присъстващи в кърмата във високи концентрации (например аминогликозиди), практически не се абсорбират в нормалното състояние на чревната лигавица на детето. Със своите възпалителни промени такива лекарства се абсорбират активно в червата и имат увреждащ ефект върху тялото на детето.
Трябва ясно да се разбере, че има много индивидуални характеристики на функционирането на тялото на майката и детето и твърде много неизвестни или непредвидими фактори, които могат да повлияят на отделянето на лекарства в млякото и тяхното усвояване от стомашно-чревния тракт на детето. Ето защо, когато предписва лекарства за кърмещи майки, медицинският работник трябва да се придържа към следното правило: ако е възможно, опитайте се да замените лекарство, което прониква добре в млякото, с лекарство с подобен ефект, лошо или изобщо не проникващо в него и да не оказват вредно въздействие върху детския организъм. Ако такова лекарство не съществува, FT трябва да се извършва само в ситуации, когато влошаване на здравето на майката може да причини повече вреда на детето, отколкото лекарството, което й е предписано.
В случаите, когато е необходимо назначаването на лекарства, за да се сведе до минимум вредното въздействие върху детето, приемът трябва да се извършва по време на хранене или веднага след него, тъй като това намалява концентрацията на лекарства в майчиното мляко. Ако се приема веднъж дневно, рационално е лекарството да се приема вечер и да се замени кърменето през нощта с мляко, изцедено преди приема на лекарства.
Изпратете вашата добра работа в базата от знания е лесно. Използвайте формуляра по-долу
Студенти, специализанти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.
публикувано на http://www.allbest.ru
публикувано на http://www.allbest.ru
Въведение
Въпросите за фармакотерапията по време на бременност и кърмене са много актуални. Значителен брой усложнения при бременност, както и екстрагенитални заболявания. възникващи по време на него, изискват лекарствена терапия, често многокомпонентна. Същото важи и за периода на кърмене.
В същото време много общопрактикуващи лекари и лекари от тесни специалности напълно не са наясно с опасностите от някои лекарства за бременната жена, нейния вътреутробен плод и кърмачето. Фармацевтите също често отпускат лекарства, без да вземат предвид горното. Последиците от такива необмислени действия могат да бъдат отрицателни. Трябва да се превърне в неизменно правило за лекар от всякаква специалност и фармацевти (фармацевти), преди да предпише (продаде) каквото и да е лекарство на жена в репродуктивна възраст, наложително е да се изясни наличието или отсъствието на бременност или кърмене. Бременността е специфично състояние на жената, което изисква повишено внимание при предписване на лекарства. Балансът между риска и потенциалната полза от предписването на лекарство е основен проблем с фармакотерапията по време на бременност.
1. Употребата на лекарства по време на бременност
Характеристиките са свързани с факта, че лекарствата (наричани по-долу лекарства) действат: върху плода, плацентата, жена. Плацентата има ограничена пропускливост. В зависимост от това, лекарствените вещества могат да бъдат разделени на три групи:
1) не проникват през плацентата, следователно не причиняват пряка вреда на плода;
2) проникване в плацентата, но без вредно въздействие върху плода;
3) проникване в плацентата и натрупване в тъканите на плода, във връзка с което има опасност от увреждане на последния.
Повечето лекарства навлизат в плацентата чрез дифузия и/или активен транспорт.
Скоростта на дифузия зависи от редица фактори:
1) Молекулно тегло: по-малко от 500 D лесно преминават, повече от 1000 D не проникват през плацентарната бариера.
2) Скорост на кръвния поток на плацентата: колкото по-висока е скоростта на кръвния поток, толкова по-бързо лекарството навлиза в плода.
3) Връзка с протеини: колкото по-голям е процентът на връзка с протеина, толкова по-малко прониква през плацентата.
4) Здравословно състояние на жената: Пропускливостта на плацентата е по-висока при хипоксия, токсикоза на бременността, ендокринни нарушения, стресови ситуации.
5) Пропускливостта се увеличава с тютюнопушене, пиене на алкохол. Мускулните релаксанти могат да проникнат, за което е пропусклив.
2. Принципи на фармакотерапията при бременни жени
Широкото използване на лекарства за лечение на бременни жени се превърна в обективна реалност, обусловена както от влошаването на здравето на жените в детеродна възраст, така и от увеличаването на възрастта на първородните жени. Има следните общ принципи на фармакотерапия за бременни жени:
2) Избягвайте предписването на лекарства през първите 6-8 седмици от бременността.
3) Първите 3-4 месеца от лечението с лекарства трябва да се избягват или да се провеждат с изключително внимание.
4) За медикаментозно лечение трябва да се използват лекарства:
а) по-слабо проникващи в плацентата
б) по-малко кумулативни
в) не притежава ембрио-, терато-, фетотоксични ефекти.
5) Потенциалната полза трябва да надвишава потенциалната вреда, която лекарството може да причини на жена или плод
Рискът от патологични промени зависи от:
1. Същността, свойствата, дозировката на лекарствата
2. Възрастта на жената
3. Време на бременност
Има няколко критични периода, в които се отбелязва най-високата чувствителност на ембриона към лекарства.
Периодът на имплантиране (7-14 дни) - въвеждането на ембриона в стената на матката
Плацентационен период (3-4 седмици) - оформя се плацентата
Периодът на основната органогенеза (5-6 седмици) е полагането на органи и системи.
3. Концепцията за ембриотоксично, тератогенно и фетотоксично действие
1. Ембриотоксично действиелекарства - отрицателният ефект на веществото върху зиготата и бластоциста, разположени в лумена на фалопиевите тръби или в маточната кухина. Най-често резултатът е образуването на груби малформации, което води до аборт, често настъпва фетална хипоксия, понякога смърт, а при майката - токсикоза на бременни жени (гестоза), спонтанен аборт.
Ембриотоксичните ефекти се характеризират като вътрематочна смърт в ранните етапи на развитие на ембриона (първите седмици). Всичко или нищо.
Ембриотоксичен ефект се упражнява от
Хормони (например естрогени),
Цитостатици (антиметаболити - инхибират определени биохимични процеси, които са критични за размножаването на злокачествени туморни клетки, тоест за процеса на делене, митоза, репликация на ДНК, което също засяга делящите се клетки на ембриона),
барбитурати,
сулфа лекарства,
Антибиотици (инхибират протеиновия синтез),
· Никотин.
· Хормоналните контрацептиви са много опасни. Те трябва да бъдат прекратени най-малко 6 месеца преди планираната бременност.
2. Тератогенно действие - способността на лекарствата да причиняват малформации на плода. Настъпва от около 2 до 16 седмици (през периода на най-интензивна тъканна диференциация).
Тератогенното действие зависи от редица обстоятелства:
1. Период на бременност. Най-тежките дефекти, несъвместими с живота, възникват от увреждащи ефекти в ранните етапи на ембриогенезата (първите 56 дни). Те се състоят в груби нарушения на развитието на мозъка, сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт. В края на този период тератогенното вещество може да причини по-малко тежки дефекти, често съвместими с живота (дефекти на сърцето, крайниците, гениталната област), но прави човек инвалид. След 8 гестационна седмица, когато диференциацията на органите и тъканите основно е завършена, но развитието на централната нервна система, репродуктивния тракт продължава, горната устна и небцето не са инфектирани, приемът на тератогенно вещество от жената причинява незначителни морфологични дефекти, като незатваряне на горното небце или устни, дефекти на пръстите и репродуктивния тракт.
2. Големината на дозата и продължителността на употребата на тератогена са от голямо значение.
3. Тератогенезата се насърчава от дисфункции на елиминиращите органи (черен дроб и бъбреци).
Има група лекарствени вещества, чиято тератогенност е доказана и употребата на които при бременни жени е неприемлива.
Те включват:
Високи дози витамин А - разцепване на небцето,
Дифенин - антиконвулсант, антиаритмичен агент и мускулен релаксант (стабилизиране на невронните мембрани на тялото на нервната клетка, аксоните и в областта на синапса) - умствена изостаналост, микроцефалия, скъсени фаланги на пръстите,
андрогени,
Анорексични лекарства,
антинеопластичен,
Антиепилептични лекарства,
Антиестрогени (кломифен цитрат, тамокси-фен) - синдром на Даун, малформации на нервната система
антималариен,
Непреки антикоагуланти,
прогестагени,
· Тетрациклин-тератогенно действие възможни деформации.
Антагонисти на фолиевата киселина - триметоприм, пиреметамин, техните комбинирани препарати (бисептол, бактрим) - хидроцефалия
цитостатици,
Алкохол - 2% от всички тератогенни ефекти (допринася за появата на алкохолен синдром, дефицит на растеж, нарушена координация на движенията, недохранване на плода.)
· Предполагаеми: сулфонамиди, глюкокортикоиди. диазепам
3. Фетотоксично действие- нарушение на която и да е функция на плода в резултат на действието на лекарства върху плода. От 4 месеца до края на бременността.
Изобразяване:
Анаприлин-фетална брадикардия
Морфин - потискане на дихателния център
· Аминогликозиди (стрептомицин, гентамицин, амикацин – свързват се с 30S субединицата на бактериалните рибозоми и нарушават биосинтезата на протеини в рибозомите, причинявайки прекъсване на потока от генетична информация в клетката). Аминогликозидите преминават през плацентата и могат да имат нефротоксичен ефект върху плода, ототоксичност. Има съобщения за развитие на необратима двустранна вродена глухота.
Тиреостатици (тиамазол, йодни препарати) - вродена гуша, хипотиреоидизъм
· Хлорамфеникол - намаляване на броя на левкоцитите, анемия.
4. Класификация на лекарствата според степента на риск от тератогенен ефект
тератогенна лекарствена фармакотерапия при бременност
Въз основа на данните, получени при хора и в по-голяма степен при животни, лекарствата се класифицират според степента на риск за плода. Има много класификации, ще дам основните.
Категория B: експериментални проучвания не показват тератогенен ефект или усложнения, наблюдавани при животни, не са открити при деца, чиито майки са приемали лекарства, принадлежащи към тази група (инсулин, метронидазол);
Категория C: тератогенни или ембриотоксични ефекти на лекарството са разкрити при животни, не са провеждани контролирани проучвания или ефектът на лекарството не е проучен (изониазид, флуорохинолони, гентамицин, антипаркинсонови лекарства, антидепресанти);
Категория X: тератогенният ефект на лекарствата от тази група е доказан, употребата им е противопоказана преди и по време на бременност (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). Доказано е, че лекарствата от категория X не дават достатъчен терапевтичен ефект и рискът от употребата им надвишава ползата.
Също така, лекарствата се класифицират, както следва:
1. Висок риск (100%).
2. Значителен риск (до 10 седмици) - да предизвика аборт и/или дефекти
3. Умерен риск – рядко, само в предразполагащи ситуации.
Рискови условия:
1. Приемане през 1-ви триместър на бременността
2. Възраст<17 или >35 години
3. Предписване на високи дози.
6. Основните клинични форми на токсикоза при бременни жени. Изборът на лекарства за фармакотерапия.
Болести, които се появяват по време на бременност и спират в края й.
Окончателните причини, поради които токсикозата се развива по време на бременност, не са установени. Изложени са няколко етиопатогенетични теории, които включват:
Неврогенен (свързан е с повишен психо-емоционален стрес, неуреден личен живот и др.)
· Хуморална (според нея ранната токсикоза се разглежда като отражение на различни хормонални дисбаланси);
Рефлекс (при патологията на един орган нервните му пътища са раздразнени, което води до патологични импулси, придружени от различни клинични прояви).
Класификация:
1.Ранна токсикоза – първите 20 седмици
2.късна токсикоза - след 30 седмици
Токсикоза в ранна бременностобичайно е да се разделят на две големи групи - те са често срещани и редки.
Първите включват повръщане на бременни жени, слюноотделяне, а вторите - дерматит, жълтеница, бронхиална астма и други прояви.
Повръщането при бременни жени е една от най-честите клинични форми на ранна токсикоза. Има епизодичен характер, не причинява рязко нарушение на здравето, не изисква лечение.
При 10% симптомите се увеличават: повръщане ежедневно или няколко пъти на ден. Основната хипотеза: нарушена нервна и ендокринна регулация.
Билкови успокоителни - валериана и др.,
Транквиланти: диазепамът нормализира централната нервна система, подобрява съня и помага за премахване на симптомите.
При тежки случаи се добавят антиеметици: етаперазин, дроперидол. Метоклопрамид е противопоказан.
Използвайте според нуждите! Не пийте на курсове!
Спленин-нормализира детоксикационната функция на черния дроб.
Витамини от група В, аскорбинова киселина.
Корекция на водно-солевия метаболизъм: разтвори на Ringer-Locke, натриев хлорид. 5% разтвор на глюкоза. При тежка токсикоза до 2,5-3 литра.
Парентерално хранене: протеинови препарати, мастни емулсии. Докато повръщането спре.
Късна токсикоза или тойзастой.
характеризиращ се с поява на оток, протеин в урината, наддаване на тегло с повече от 300 грама на седмица и кръвно налягане по-високо от 130/100. Колкото по-силни са симптомите, толкова по-тежко е състоянието на бременната жена. Лечението на гестозата се извършва въз основа на конкретната ситуация и степента на нейната тежест.
Клинични проявления:
1. Воднянка при бременни жени (оток) - натрупването на течност поради нарушение на водния и електролитния метаболизъм. Признак: Бързо увеличаване на телесното тегло> 300 g на седмица.
2. Нефропатия:
б) протеинурия.
в) хипертония.
Причини: генерализиран съдов ангиоспазъм, който води до нарушена маточна циркулация и фетална хипоксия; намаляване на мозъчното кръвообращение, бъбречния кръвоток.
3. Прееклампсия - състояние, причинено от нарушено мозъчно кръвообращение (мозъчен оток, повишено вътречерепно налягане)
Симптоми: главоболие, замъглено зрение.
4. Еклампсия – развитието на гърчове. Усложнения: Смърт на плода. инсулт, чернодробна или бъбречна недостатъчност.
лечение:
1. Ограничаване на обема на консумираната вода – не повече от 1 литър/ден.
2. Ограничаване на солта<5 г.
3. Хипертоничен разтвор на глюкоза, вит. С, кокарбоксилаза.
4. Лекарства, укрепващи съдовата стена – аскорутин, калциев глюконат.
5. При нефропатия, диуретици: тиазиди-хипотиазид, фуроземид 25 mg / ден в продължение на 3-4 дни, почивка + KCl.
Лечението на нефропатия определено се извършва в болница:
1. Билкови успокоителни лекарства.
2. Транквиланти.
3. Магнезиотерапия по Бровкин: магнезия 25% разтвор 20ml + новокаин = на всеки 4-6 часа (не повече от 24g / ден).
4. Вазодилататори IV: дибазол, аминофилин, но-шпа.
5. При неефективност: нифедипин, инжекция с хидролазин.
6. За продължителна терапия: допегит, пиндолол (уискет), празозин, нифедипин НЕ МОЖЕ ДА СА АСЕ инхибитори, BROTHER-2
7. При тежки случаи - диуретици: лазикс, манитол.
8. Лекарства, които укрепват съдовата стена.
Лечение на прееклампсия:
1. Хоспитализация в интензивно лечение.
2. Транквиланти-диазепам.
3. Антипсихотици-дроперидол.
4. Глюкоза 40%.
5. Вижте лечението на нефропатия от точка 3.
Лечение на еклампсия:
1. Вижте точки 1-3 по-горе.
2. IV оксибутират за облекчаване на припадъци.
3. краткотрайно вдишване на фотоотан + азотен оксид1 + кислород.
4.хипотензивни: аминофилин, дибазол, азометоний.
5. тежка хипертония -> контролирана хипотония с арфонада, хигрония.
6. корекция на метаболитни разтвори: глюкозо-новокаинова смес, витамини.
7. Подобряване на микроциркулацията – реополиглюцин.
8. лазикс диуретици, манитол, iv албумин.
9.хемодеза.
7. Основните нарушения на контрактилната функция на матката: видове и клинично значение. Фармакотерапевтични характеристики на лекарства, използвани за коригиране на контрактилната функция на миометриума.
Публикувано на Allbest.ru
Подобни документи
Основните характеристики на приема на лекарства по време на бременност. Образуване на малформации по време на тератогенетичния терминационен период. Лекарства с висока степен на вероятност от развитие на аномалии. Употреба на антибиотици по време на бременност.
резюме добавено на 16.06.2014 г
Характеристики на клиничната фармакология на лекарствата, използвани при бременни и кърмещи жени. Характеристика на фармакокинетиката през последния триместър. Лекарства и кърмене. Анализ на противопоказани лекарства по време на бременност.
Презентацията е добавена на 29.03.2015 г
Противогъбичните лекарства, тяхната роля в съвременната фармакотерапия и класификация. Анализ на регионалния пазар на противогъбични лекарства. Характеристики на фунгицидни, фунгистатични и антибактериални лекарства.
курсова работа, добавена на 14.12.2014
Ефект на епилепсия и антиконвулсанти върху плода. Вродени малформации на детето. Планиране на бременност за епилепсия. Припадъците като рискови фактори за заплахата от аборт и фетална хипоксия. Следродилния период на жени с епилепсия.
резюме добавено на 25.11.2012 г
Държавно регулиране в областта на оборота на наркотици. Фалшифицирането на лекарства като важен проблем на днешния фармацевтичен пазар. Анализ на състоянието на контрола на качеството на лекарствените продукти на настоящия етап.
курсовата работа е добавена на 07.04.2016 г
Медицинска история, общо състояние и диагноза на пациента. Схемата на фармакотерапията, фармакодинамичните и фармакокинетични характеристики на използваните лекарства, режимът на тяхното използване. Клинични и лабораторни критерии за оценка на ефекта от фармакотерапията.
история на случая, добавена на 11.03.2009г
Целите и видовете рационална фармакотерапия. Основни принципи на предписване на лекарства. Валидност и ефективност на лекарствената терапия. Характеристики на страничните ефекти на терапевтичните лекарства в комплекса от лечебни мерки.
презентация добавена на 15.11.2015 г
Концепцията и основните причини за аутизма: генна мутация, неуспех в развитието на ембриона в периода от 20 до 40 дни от бременността. Концепция за емоционална бедност. Запознаване с методите за лечение на аутизъм: прием на лекарства и лекарства против тревожност.
Презентацията е добавена на 03/06/2013
Характеристика на основните видове лекарствени взаимодействия: синергизъм и антагонизъм. Несъвместимост на лекарства в инфузионни разтвори. Взаимодействие на лекарства и храна. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.
презентация добавена на 21.10.2013 г
Характеризиране на последствията от неправилно предписване и употреба на антимикробни лекарства. Рационалното използване на лекарства е ключът към възстановяването. Използване на основани на доказателства медицински данни за рационална фармакотерапия.
Зареждане ...