Liječenje zatvorene klinike za kraniocerebralne traume. Zatvorena povreda glave. Indikacije za operacije na stražnjoj lobanjskoj jami

Kraniocerebralna ozljeda (TBI)- mehanička oštećenja lubanje i intrakranijalnih struktura (mozak, krvni sudovi, kranijalni nervi, moždane ovojnice).

TBI može biti rezultat:

• saobraćajne nesreće, padovi, industrijske, sportske ili povrede u domaćinstvu (primarne povrede);
• neurološka ili fizička bolest (nesvjestica ili epileptički napad) koja uzrokuje pad pacijenta (sekundarna ozljeda).

VRSTE TBI

Prema dubini prodiranja kroz integument glave razlikuju se:
1. Otvorena TBI (prisustvo povreda mekog tkiva glave sa oštećenjem aponeuroze ili prelomom kostiju baze lobanje, praćeno izlivanjem likvora iz nosa ili uha):
a) penetrirajući (postoji oštećenje dura mater);
b) nepenetrirajuće.
2. Zatvorena TBI (integritet integumenta glave nije narušen).

po težini:
1. Blaga (potres mozga i manja kontuzija mozga).
2. Umjereno.
3. Teška.

Prema prirodi i težini oštećenja mozga, razlikuju se:
- potres mozga;
- kontuzija mozga (blaga, umjerena i teška);
- teška difuzna ozljeda aksona;
- kompresija mozga.

LUNG TBI karakterizira kratkotrajni (nekoliko sekundi ili minuta) gubitak svijesti, dezorijentacija, poremećaj neuroloških funkcija. Nakon vraćanja svijesti, amnezija može potrajati neko vrijeme (ukupno trajanje perioda amnezije ne prelazi 1 sat), glavobolja, poremećaji spavanja, autonomni poremećaji (promjene reakcija zjenica, fluktuacije krvnog tlaka, labilnost pulsa, povraćanje, bljedilo, hiperhidroza), hipotenzija mišića, asimetrija refleksa, anizokorija, vestibularni (vrtoglavica, nistagmus), ataksija i drugi fokalni simptomi, ponekad blagi meningealni simptomi, koji se povlače u roku od nekoliko dana.
Glavna karakteristika blage TBI je fundamentalna reverzibilnost neuroloških poremećaja, međutim, proces oporavka može biti odložen za nekoliko sedmica ili mjeseci, tokom kojih će pacijenti imati glavobolju, vrtoglavicu, poremećenu pažnju, asteniju.

Preporučljivo je da pacijent sa blagom TBI bude hospitaliziran radi opservacije 2-3 dana (kod klinike za blage modrice, trajanje hospitalizacije se ponekad produžava na 1 sedmicu). Osnovni cilj hospitalizacije je da se ne propusti ozbiljnija povreda, stvaranje intrakranijalnog hematoma. Nakon toga, vjerovatnoća komplikacija (intrakranijalnog hematoma) je značajno smanjena, a pacijent (ako ima čistu svijest, nema povraćanje ili jaku glavobolju, žarišne i meningealne simptome) može biti pušten kući pod nadzorom rodbine.

Uz blagu TBI u prva 1-2 dana, ima smisla samo malo ograničiti unos tečnosti. Treba izbjegavati produženo mirovanje u krevetu – mnogo je blagotvoran rani povratak pacijenta u njegovo poznato okruženje. Treba imati na umu da je zbog smanjene pažnje radna sposobnost mnogih pacijenata ograničena na 1-3 mjeseca.

Ponekad se kod pacijenata sa blagom TBI ili ozljedom mekog tkiva, vazodepresivna sinkopa javlja nekoliko minuta ili sati nakon ozljede. U velikoj većini slučajeva, takva epizoda ne odražava oštećenje mozga, već autonomni odgovor na bol i emocionalni stres.

Postpotresni sindrom je stanje koje se javlja nakon blage TBI. Glavni simptomi su glavobolja, vrtoglavica, smanjena pažnja i pamćenje, mentalna retardacija, umor, poremećaj sna, razdražljivost, anksioznost, depresija, afektivna labilnost, apatija, autonomna disfunkcija.

Što je ozljeda teža, to je duže potrebno za oporavak. U starijoj dobi i sa ponovljenom TBI, brzina i potpunost oporavka se smanjuje. Godinu dana nakon blage TBI, simptomi (najčešće glavobolja, vrtoglavica, astenija) perzistiraju kod 10-15% pacijenata. Pri tome gubi vezu sa težinom traume i obično se posmatra u kontekstu emocionalnih poremećaja.

SREDNJA I TEŠKA TBI karakteriziraju produženi gubitak svijesti i amnezija, uporno kognitivno oštećenje i fokalni neurološki simptomi.
Kod teške TBI oko polovina pacijenata umire, a još 20% razvije teški rezidualni defekt ili kronično vegetativno stanje.

Liječenje pacijenata sa teškom TBI provodi se u jedinici intenzivne njege. TBI je dinamičan proces koji zahtijeva stalno praćenje stanja vitalnih funkcija, nivoa svijesti, neurološkog i mentalnog statusa, indikatora vodeno-elektrolita, acidobazne ravnoteže itd. Ako se isključi intrakranijalni hematom ili drugi uzrok kompresije mozga koji zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju, liječenje teške TBI svodi se uglavnom na prevenciju sekundarnog oštećenja mozga direktno povezanog s njegovom hipoksijom ili ishemijom.

Kompresija mozga jedna je od najopasnijih komplikacija TBI, koja prijeti razvojem impingementa i uklještenja moždanog stabla sa razvojem stanja opasnog po život. Najčešće je uzrok kompresije intrakranijalni hematom, rjeđe - depresivna fraktura kostiju lubanje, modrica s perifokalnim edemom, nakupljanje cerebrospinalne tekućine ispod dura mater (subduralni higrom), akumulacija zraka u šupljini lubanje ( pneumocefalus).

Posttraumatska encefalopatija je stanje uzrokovano teškom ili umjerenom TBI, a uglavnom se manifestira neuropsihološkim poremećajima i poremećajima ponašanja koji remete životnu i socijalnu adaptaciju pacijenta. Kod posttraumatske encefalopatije mogu patiti gotovo sve kognitivne sfere, ali su posebno često pogođeni pamćenje, pažnja, razmišljanje, sposobnost planiranja i kontrole svojih radnji, što se objašnjava čestim zahvaćanjem frontalnog i temporalnog režnja u TBI. Neuropsihološke poremećaje često prate emocionalni poremećaji, poremećaji sna, nemotivisani izlivi agresije i poremećaji seksualne želje.

Liječenje uključuje psihoterapiju, neuropsihološku obuku i upotrebu psihofarmakoloških sredstava. Nootropici se koriste za poboljšanje blagih kognitivnih funkcija. Tokom prve godine nakon povrede, mjere rehabilitacije treba da budu najintenzivnije.
Posttraumatska epilepsija se obično razvija nakon teške TBI, posebno u prisustvu fraktura lobanje, intrakranijalnog hematoma, fokalnih simptoma i ranih epileptičkih napada (unutar prve sedmice nakon ozljede). Više od polovine slučajeva posttraumatske epilepsije javlja se u prvoj godini. Ako se napadi ne pojave u roku od 5 godina, onda se, po pravilu, ne javljaju u budućnosti.

Traumatska ozljeda mozga (TBI), između ostalih ozljeda različitih dijelova tijela, zauzima i do 50% svih traumatskih ozljeda. Često se TBI kombinuje sa drugim povredama: grudnog koša, abdomena, kostiju ramenog pojasa, karlice i donjih ekstremiteta. U većini slučajeva povrede glave zadobiju mladi (najčešće muškarci) koji su u određenom stadijumu alkoholne intoksikacije, što značajno pogoršava stanje, i neinteligentna djeca koja ne osjećaju dobro opasnost i ne mogu izračunati snagu u nekoj zabavi. Veliki udio TBI-a čine saobraćajne nezgode, čiji se broj svake godine samo povećava, jer mnogi (posebno mladi) sjedaju za volan bez dovoljnog vozačkog iskustva i interne discipline.

Opasnost može zaprijetiti svakom odjeljenju

Traumatska ozljeda mozga može utjecati na bilo koju strukturu (ili nekoliko u isto vrijeme) centralnog nervnog sistema (CNS):

• Najranjivija i najpristupačnija povredama, glavna komponenta centralnog nervnog sistema - siva tvar korteksa velikog mozga, koncentriran ne samo u cerebralnom korteksu, već iu mnogim drugim dijelovima mozga (GM);
• Bijela tvar smješteni uglavnom u dubinama mozga;
• Živci prodiranje u kosti lubanje (kranijalne ili kranijalne) - osjetljivo prenošenje impulsa od čula do centra, motor odgovoran za normalnu mišićnu aktivnost, i mješovito, koji nosi dvostruku funkciju;
• Svaki od njih krvni sudovi hranjenje mozga;
• Zidovi ventrikula GM;
• Putevi za kretanje cerebrospinalne tečnosti.

Istovremena povreda različitih regija centralnog nervnog sistema značajno komplikuje situaciju.... Teška traumatska ozljeda mozga, mijenja strogu strukturu centralnog nervnog sistema, stvara uslove za edem i oticanje GM, što povlači za sobom narušavanje funkcionalnih mogućnosti mozga na svim nivoima. Takve promjene, uzrokujući ozbiljne poremećaje važnih funkcija mozga, utječu na rad drugih organa i sistema koji osiguravaju normalno funkcioniranje tijela, na primjer, često pate sistemi kao što su respiratorni i kardiovaskularni sistem. U ovoj situaciji uvijek postoji opasnost od komplikacija u prvim minutama i satima nakon nastanka štete, kao i razvoj ozbiljnih posljedica koje su vremenski udaljene.

Kod TBI uvijek treba imati na umu da GM može biti ozlijeđen ne samo na mjestu samog udara. Ništa manje opasan je udar protuudara, koji može uzrokovati još veću štetu od sile udarca. Osim toga, centralni nervni sistem može doživjeti patnju uzrokovanu hidrodinamičkim fluktuacijama (cerebrospinalna tekućina) i negativnim efektima na procese dura mater.

Otvoreni i zatvoreni TBI - najpopularnija klasifikacija

Vjerovatno smo svi više puta čuli da kada su u pitanju ozljede mozga, često slijedi pojašnjenje: da li je otvoren ili zatvoren. Koja je razlika između njih?

Nevidljiv za oko

Zatvorena povreda glave(sa njim koža i ispod nje ostaju netaknuti) uključuje:

1. Najpovoljnija opcija je;
2. Teža opcija od samog potresa mozga je kontuzija mozga;
3. Vrlo ozbiljan oblik TBI je kompresija kao rezultat: epiduralna kada krv ispuni prostor između kosti i najpristupačnijeg - vanjske (tvrde) moždane ovojnice, subduralni(nakupljanje krvi dolazi ispod dura mater), intracerebralno, intraventrikularno.

Ako pukotine u svodu lubanje ili prijelom njegove baze ne prate rane koje krvare i abrazije koje su oštetile kožu i tkiva, onda se i takve TBI, iako uvjetno, svrstavaju u kategoriju zatvorenih kraniocerebralnih ozljeda.

Šta je unutra ako je vani već strašno?

Otvorena traumatska ozljeda mozga, koja ima svoje glavne znakove kršenja integriteta mekih tkiva glave, kostiju lubanje i dura mater, smatraju se:

• Prijelom svoda i baze lubanje sa zahvaćenošću mekog tkiva;
• Prijelom baze lubanje s oštećenjem lokalnih krvnih žila, što podrazumijeva odliv krvi prilikom udarca iz nozdrva ili iz ušne školjke.

Otvorene TBI se obično dijele na pucnjave i one bez vatre, i, pored toga, na:

1. Neprodorno lezije mekih tkiva (misli se na mišiće, periosteum, aponeurozu), ostavljajući vanjske (tvrde) moždane ovojnice netaknute;
2. Penetrirajuće rane koje narušavaju integritet dura mater.

Video: o posljedicama zatvorene TBI - program "Živjeti zdravo"

Razdvajanje se zasniva na drugim parametrima

Osim podjele ozljeda mozga na otvorene i zatvorene, prodorne i nepenetrirajuće, one se klasificiraju prema drugim kriterijima, npr. razlikovati TBI prema težini:

• O lako trauma mozga se kaže sa potresom mozga i modricama GM;
• Srednji stepen oštećenja se dijagnosticira kod ovakvih ozljeda mozga, koje se, s obzirom na sve poremećaje, više ne mogu pripisati blažem stepenu, a još uvijek ne dosežu tešku traumatsku ozljedu mozga;
• TO težak stupnjevi uključuju teške kontuzije s difuznim ozljedama aksona i kompresiju mozga, praćene dubokim neurološkim poremećajima i brojnim poremećajima funkcionisanja drugih vitalnih sistema.

Ili prema karakteristikama lezija struktura centralnog nervnog sistema, što omogućava razlikovanje 3 tipa:

1. Focal oštećenja koja se uglavnom javljaju u pozadini potresa mozga (šok-šok);
2. Difuzno(povreda ubrzanja-usporenja);
3. Kombinovano lezije (višestruke povrede mozga, krvnih sudova, puteva likvora itd.).

Uzimajući u obzir uzročnu vezu u povredi glave, TBI daje sledeći opis:

• Traumatske ozljede mozga koje nastaju u pozadini potpunog zdravlja centralnog nervnog sistema, odnosno udarcu u glavu ne prethodi patologija mozga, nazivaju se primarni;
• O sekundarno TBI se odnosi na to kada su posljedica drugih cerebralnih poremećaja (na primjer, pacijent je pao tokom epileptičnog napadaja i udario glavu).

Osim toga, kada opisuju ozljedu mozga, stručnjaci se također fokusiraju na takve točke kao što su, na primjer:

1. Zahvaćen je samo centralni nervni sistem, odnosno mozak: tada se zove povreda izolovan;
2. TBI razmisli kombinovano kada su uz oštećenje GM-a zahvaćeni i drugi dijelovi tijela (unutrašnji organi, kosti skeleta);
3. U pravilu uzrok su ozljede uzrokovane istovremenim štetnim djelovanjem različitih nepovoljnih faktora: mehaničkih naprezanja, visokih temperatura, kemikalija itd. kombinovano opcija.

I na kraju: uvek se nešto desi prvi put. Tako je i TBI - može biti prvi i posljednji, ili može postati gotovo uobičajen ako ga prate drugi, treći, četvrti itd. Vrijedi li podsjetiti da glava ne voli udarce, a čak i kod blagog potresa od TBI-a mogu se očekivati ​​komplikacije i posljedice koje su vremenski udaljene, a da ne spominjemo tešku traumatsku ozljedu mozga?

Bolje opcije

Najlakši tip povrede glave smatra se potres mozga, simptomi koje čak i neliječnici mogu prepoznati:

• U pravilu, ako udari glavom (ili primi udarac izvana), pacijent odmah izgubi svijest;
• Češće je gubitak svijesti praćen stanjem omamljenosti, rjeđe se može primijetiti psihomotorna agitacija;
• Glavobolja, mučnina i povraćanje obično se percipiraju kao karakteristični simptomi potresa GM;
• Nakon ozljede ne mogu se zanemariti znakovi lošeg zdravlja kao što su bljedilo kože, poremećaji srčanog ritma (tahi- ili bradikardija);
• U drugim slučajevima uočava se oštećenje pamćenja tipa retrogradne amnezije - osoba nije u stanju zapamtiti okolnosti koje su prethodile ozljedi.

Teža TBI se smatra nagnječenjem GM-a ili, kako o tome liječnici kažu, kontuzijom. U slučaju ozljede kombiniraju se cerebralni poremećaji (ponovljeno povraćanje, jaka glavobolja, oštećenje svijesti) i lokalne lezije (pareze). Koliko je izražena klinika, koje manifestacije zauzimaju vodeću poziciju - sve to ovisi o regiji u kojoj se lezije nalaze i razmjeru oštećenja.

O čemu svjedoči curenje krvi koje teče iz uha...

Znakovi prijeloma baze lubanje također se pojavljuju ovisno o području u kojem je narušen integritet kostiju lubanje:

1. Curenje krvi iz ušiju i nosa govori o prijelomu prednje lobanjske jame (CF);
2. Kada je oštećena ne samo prednja, već i srednja CHA, tečnost teče iz nozdrva i uha, osoba ne reaguje na mirise, prestaje da čuje;
3. Krvarenje u periorbitalnoj regiji daje tako živopisnu manifestaciju, koja ne izaziva sumnje u dijagnozu, kao "simptom naočala".

Što se tiče nastanka hematoma, oni nastaju na osnovu traume arterija, vena ili sinusa i dovode do kompresije GM. To su uvijek teške kraniocerebralne ozljede koje zahtijevaju hitnu neurohiruršku operaciju, u protivnom brzo pogoršanje stanja žrtve možda neće ostaviti šansu za život.

Epiduralni hematom nastaje kao rezultat ozljede jedne od grana (ili nekoliko) srednje meningealne arterije koja hrani dura mater. U ovom slučaju, krvna masa se nakuplja između kosti lubanje i dura mater.

Simptomi formiranja epiduralnog hematoma razvijaju se prilično brzo i manifestiraju se:

• Nepodnošljiv bol u glavi;
• Konstantna mučnina i ponovljeno povraćanje.
• Inhibicija pacijenta, ponekad se pretvara u uzbuđenje, a zatim u komu.

Ovu patologiju karakteriše i pojava meningealnih simptoma i znakova fokalnih poremećaja (pareza - mono- i hemi-, gubitak osjetljivosti na jednoj strani tijela, djelomično sljepilo tipa homonimne hemianopsije sa gubitkom određenih polovica vidna polja).

Subduralni hematom nastaje na pozadini ozljede venskih žila i vrijeme njegovog razvoja je mnogo duže nego kod epiduralnog hematoma: isprva podsjeća na potres mozga u klinici i traje do 72 sata, a zatim se čini da se stanje pacijenta poboljšava. i za otprilike 2,5 sedmice misli da će se promijeniti. Nakon tog razdoblja, na pozadini općeg (imaginarnog) blagostanja, stanje pacijenta se naglo pogoršava, pojavljuju se izraženi simptomi cerebralnih i lokalnih poremećaja.

Intracerebralni hematom- fenomen je prilično rijedak, koji se javlja uglavnom kod starijih pacijenata, njihovo omiljeno mjesto lokalizacije je bazen srednje moždane arterije. Simptomi pokazuju sklonost napredovanju (prvo se pojavljuju cerebralni poremećaji, a zatim se povećavaju lokalni poremećaji).

Posttraumatski odnosi se na ozbiljnu komplikaciju teške traumatske ozljede mozga. Može se prepoznati po pritužbama na intenzivnu glavobolju (dok se svest ne povuče), nagli poremećaj svijesti i nastanak kome, kada se žrtva više ne žali. Ovim simptomima se također brzo pridružuju znaci dislokacije (pomicanja struktura) moždanog stabla i kardiovaskularne patologije. Ako u ovom trenutku napravite lumbalnu punkciju, tada u cerebrospinalnoj tekućini možete vidjeti ogromnu količinu svježih crvenih krvnih zrnaca - eritrocita. Usput, to se može otkriti i vizualno - cerebrospinalna tekućina će sadržavati nečistoće krvi i stoga će dobiti crvenkastu nijansu.

Kako pomoći u prvim minutama

Prvu pomoć često pružaju osobe koje su se slučajno našle pored žrtve. I nisu uvijek zdravstveni radnici. U slučaju TBI, u međuvremenu, treba shvatiti da gubitak svijesti može trajati vrlo kratko i stoga se ne može popraviti. Međutim, u svakom slučaju, potres mozga, kao komplikacija bilo koje (čak i na prvi pogled blage) traume glave, uvijek se mora imati na umu i s tim u vidu pomoći pacijentu.

Ako se osoba koja je dobila TBI dugo ne dođe k sebi, treba je okrenuti na stomak i nagnuti glavu nadole. To se mora učiniti kako bi se spriječio ulazak povraćanja ili krvi (kod ozljeda usne šupljine) u respiratorni trakt, što se često dešava u nesvjesnom stanju (odsustvo kašlja i refleksa gutanja).

Ako pacijent ima znakove poremećene respiratorne funkcije (odsustvo disanja), potrebno je poduzeti mjere za obnavljanje prohodnosti dišnih puteva i prije dolaska hitne pomoći osigurati jednostavnu umjetnu ventilaciju (usta na usta, usta na nos).

Ako žrtva ima krvarenje, zaustavlja se elastičnim zavojem (mekana obloga na rani i čvrst zavoj), a kada se žrtva odveze u bolnicu, hirurg će zašiti ranu. Strašnije je kada se sumnja na intrakranijalno krvarenje, jer su njegove komplikacije najvjerovatnije krvarenje i hematom, a to je već hirurško liječenje.

S obzirom na činjenicu da se traumatska ozljeda mozga može dogoditi bilo gdje što nije nužno u pješačkoj udaljenosti od bolnice, želio bih čitatelja upoznati sa drugim metodama primarne dijagnoze i prve pomoći. Osim toga, među svjedocima koji pokušavaju pomoći pacijentu mogu biti ljudi koji imaju određena znanja iz medicine (medicinska sestra, bolničar, babica). I evo šta treba da urade:

1. Prvi korak je procjena nivoa svijesti kako bi se po stepenu odgovora utvrdilo dalje stanje pacijenta (poboljšanje ili pogoršanje), a istovremeno - psihomotorni status, jačina bola u glavi (ne isključujući druge dijelovi tijela), prisustvo poremećaja govora i gutanja;
2. Ako krv ili cerebrospinalna tekućina curi iz nozdrva ili ušnih školjki, sugerirajte prijelom baze lubanje;
3. Veoma je važno obratiti pažnju na zjenice žrtve (proširene? Različite veličine? Kako reaguju na svjetlost? Strabizam?) I rezultate svojih zapažanja prijaviti ljekaru pristigle ekipe Hitne pomoći;
4. Ne smijete zanemariti rutinske aktivnosti kao što su određivanje boje kože, mjerenje pulsa, frekvencije disanja, tjelesne temperature i krvnog tlaka (ako je moguće).

Kod TBI-ja može patiti bilo koji dio mozga, a težina jedne ili druge neurološke simptomatologije ovisi o lokaciji lezije, na primjer:

• Oštećeno područje moždane kore onemogućit će svaki pokret;
• Ako je osjetljivi korteks oštećen, osjetljivost će biti izgubljena (svi tipovi);
• Oštećenje korteksa frontalnih režnjeva dovest će do poremećaja više mentalne aktivnosti;
• Okcipitalni režnjevi više neće kontrolirati vid ako im je korteks oštećen;
• Povrede parijetalnog korteksa stvaraju probleme sa govorom, sluhom i pamćenjem.

Osim toga, ne treba zaboraviti da kranijalni živci također mogu biti ozlijeđeni i dati simptome ovisno o tome koje je područje zahvaćeno. Imajte na umu i frakture i dislokacije donje vilice, koje u nedostatku svijesti pritiskaju jezik na stražnji dio ždrijela, stvarajući tako prepreku da zrak ulazi u dušnik, a zatim u pluća. Da biste obnovili prolaz zraka, potrebno je gurnuti donju vilicu naprijed, stavljajući prste iza njenih uglova. Osim toga, trauma se može kombinovati, odnosno istovremeno sa TBI-om mogu biti zahvaćeni i drugi organi, pa se s osobom koja je zadobila povredu glave i koja je u nesvijesti treba postupati s velikom pažnjom i pažnjom.

I još jedna važna stvar prilikom pružanja prve pomoći: morate zapamtiti komplikacije TBI, čak i ako se na prvi pogled činilo lako. Krvarenje u kranijalnu šupljinu ili povećanje cerebralnog edema povećava intrakranijalni pritisak i može dovesti do kompresija GM(gubitak svijesti, tahikardija, groznica) i iritacija mozga(gubitak svijesti, psihomotorna uznemirenost, neprimjereno ponašanje, psovka). Ipak, nadajmo se da će do tada hitna pomoć već stići na mjesto događaja i brzo će unesrećenog odvesti u bolnicu, gdje će mu biti pružena odgovarajuća pomoć.

Video: prva pomoć za TBI

Liječenje - isključivo u bolnici!

Liječenje TBI bilo kojeg stepena težine provodi se samo u bolničkim uslovima, jer gubitak svijesti neposredno nakon prijema TBI, iako dosegne određenu dubinu, ni na koji način ne ukazuje na pravo stanje pacijenta. Pacijent može dokazati da se osjeća dobro i da se liječi kod kuće, međutim, s obzirom na rizik od komplikacija, obezbjeđuje mu se striktno mirovanje u krevetu (od jedne sedmice do mjesec dana). Treba napomenuti da čak i potres mozga GM-a, sa povoljnom prognozom, u slučaju velike lezije mozga, može ostaviti neurološke simptome doživotno te ograničiti mogućnosti izbora profesije i dalje radne sposobnosti pacijenta.

Liječenje TBI je uglavnom konzervativno, osim ako se ne preduzmu druge mjere (operacija u prisustvu znakova kompresije mozga i formiranja hematoma), i simptomatsko:

Težak način - Povrede mozga kod novorođenčadi

Nije tako neuobičajeno da novorođenčad zadobije povrede prilikom prolaska kroz porođajni kanal ili u slučaju korištenja akušerskih instrumenata i nekih akušerskih tehnika. Nažalost, takve povrede ne koštaju uvijek bebu malo krvi i malo straha roditelja, ponekad ostave posljedice koje postaju veliki problem do kraja života.

Pri prvom pregledu bebe, doktor obraća pažnju na takve tačke koje mogu pomoći u određivanju opšteg stanja novorođenčeta:

• Da li beba može sisati i gutati;
• Jesu li mu smanjeni tonus i refleksi tetiva?
• Ima li oštećenja na mekim tkivima glave;
• U kakvom je stanju velika fontanela.

Kod novorođenčadi koja su bila ozlijeđena pri prolasku kroz porođajni kanal (ili razne akušerske ozljede) javljaju se komplikacije kao što su:

1. Hemoragije (u GM, njegovim komorama, ispod sluznice mozga - s tim u vezi, izolirano je subarahnoidalno, subduralno, epiduralno krvarenje);
2. Hematomi;
3. Hemoragijska impregnacija moždane supstance;
4. Oštećenje centralnog nervnog sistema uzrokovano kontuzijom.

Simptomi porođajne traume mozga uglavnom potiču od funkcionalne nezrelosti GM-a i refleksne aktivnosti nervnog sistema, pri čemu se svijest smatra vrlo značajnim kriterijem za određivanje poremećaja. Međutim, treba imati na umu da postoje značajne razlike između promjena svijesti kod odraslih i beba koje su tek ugledale svjetlost, pa je uobičajeno da novorođenčad proučavaju stanja ponašanja karakteristična za djecu u prvim satima i danima života sa sličnu svrhu. Kako neonatolog sazna za probleme u mozgu tako malog djeteta? Patološki znakovi poremećene svijesti kod novorođenčadi uključuju:

• Stalni san (letargija), kada bebu može probuditi samo jak bol koji mu je naneo;
• Stanje zapanjenosti - dijete se ne budi kada je izloženo bolu, ali reagira promjenom izraza lica:
• Stupor, koji karakterizira minimalna reakcija bebe na podražaje;
• Koma, u kojoj nema reakcija na bol.

Treba napomenuti da za utvrđivanje stanja novorođenčeta koje je povrijeđeno pri rođenju postoji lista različitih sindroma kojima se liječnik rukovodi:

1. Sindrom povećane razdražljivosti (dijete ne spava, stalno se grči, stenje i vrišti);
2. Konvulzivni sindrom (upravni napadi ili druge manifestacije koje mogu odgovarati ovom sindromu - napadi apneje, na primjer);
3. Meningealni sindrom (preosjetljivost na podražaje, reakcija na perkusiju glave);
4. (nemir, velika glava, povećan venski uzorak, ispupčena fontanela, stalna regurgitacija).

Očigledno je da je dijagnoza patoloških stanja mozga uzrokovanih porođajnom traumom prilično komplikovana, što se objašnjava nezrelošću moždanih struktura kod djece u prvim satima i danima života.

Ne može medicina sve...

Liječenje porođajne traume mozga i briga o novorođenčetu zahtijevaju najveću pažnju i odgovornost. Teška traumatska ozljeda mozga kod djeteta, zadobivena tokom porođaja, omogućava boravak bebe u specijalizovanoj klinici ili odjeljenju (sa smještajem bebe u inkubator).

Nažalost, porođajna trauma mozga ne prolazi uvijek bez komplikacija i posljedica. U drugim slučajevima, poduzete intenzivne mjere spašavaju život djeteta, ali ne mogu osigurati njegovo puno zdravlje. Dovodeći do nepovratnih promjena, takve ozljede ostavljaju trag koji u velikoj mjeri može negativno utjecati na funkcioniranje mozga i cijelog nervnog sistema u cjelini, ugrožavajući ne samo zdravlje djeteta, već i njegov život. Među najtežim posljedicama GM porođajne traume treba istaći:

• Kapljica mozga ili, kako to liječnici zovu -;
• Cerebralna paraliza (cerebralna paraliza);
• Mentalna i fizička retardacija;
• Hiperaktivnost (povećana razdražljivost, nemir, nervoza);
• konvulzivni sindrom;
• Oštećenje govora;
• Bolesti unutrašnjih organa, bolesti alergijske prirode.

Naravno, spisak posledica se može nastaviti... Ali da li će liječenje porođajne traume mozga koštati konzervativne mjere ili će se morati pribjeći neurohirurškoj operaciji ovisi o prirodi ozljede i dubini poremećaja koji su uslijedili.

Video: ozljede glave kod djece različite dobi, dr. Komarovsky

Komplikacije i posljedice TBI

Iako je već bilo spomenutih komplikacija u različitim dijelovima, još uvijek postoji potreba da se ponovo dotaknemo ove teme (kako bi se shvatila ozbiljnost situacije koju je stvorio TBI).

Na ovaj način, tokom akutnog perioda, pacijent se može suočiti sa sljedećim tegobama:

1. Vanjsko i unutarnje krvarenje, stvarajući uvjete za stvaranje hematoma;
2. Curenje cerebrospinalne tekućine (likvoreja) - vanjsko i unutarnje, što prijeti razvojem infektivnog i upalnog procesa;
3. Prodor i nakupljanje zraka u lubanji (pneumocefalus);
4. Hipertenzivni (hidrocefalni) sindrom ili - povećanje intrakranijalnog tlaka, zbog čega se razvija oštećenje svijesti, konvulzivni sindrom itd.;
5. Suppuracija mjesta rane, stvaranje gnojnih fistula;
6. Osteomijelitis;
7. Meningitis i meningoencefalitis;
8. GM apscesi;
9. Izbočenje (gubitak, prolaps) GM.

Glavni razlog smrti pacijenta u prvoj nedelji bolesti smatra se cerebralni edem i pomeranje cerebralnih struktura.

TBI dugo vremena ne dozvoljava ni doktorima ni pacijentu da se smire, jer i u kasnijim fazama može predstavljati „iznenađenje“ u vidu:

• Formiranje ožiljaka, adhezija i razvoj vodene bolesti i GM;
• Konvulzivni sindrom s kasnijom transformacijom u, kao i asteno-neurotski ili psihoorganski sindrom.

Glavni uzrok smrti bolesnika u kasnom periodu su komplikacije uzrokovane gnojnom infekcijom (pneumonija, meningoencefalitis i dr.).

Među posljedicama TBI, koje su dosta raznolike i brojne, ističem sljedeće:

1. Poremećaji kretanja (paraliza) i trajno oštećenje osjetljivosti;
2. Kršenje ravnoteže, koordinacije pokreta, promjena u hodu;
3. epilepsija;
4. Patologija ORL organa (sinusitis, sinusitis).

Oporavak i rehabilitacija

Ako osoba koja je u većini slučajeva zadobila lakši potres mozga bude bezbedno otpuštena iz bolnice i ubrzo se sjeti svoje ozljede samo na pitanje o njoj, tada će osobe koje su doživjele tešku traumatsku ozljedu mozga imati dug i težak put rehabilitacije kako bi vratiti izgubljene elementarne vještine.... Ponekad je potrebno da osoba ponovo nauči hodati, razgovarati, komunicirati s drugim ljudima i samoposluživati ​​se. Ovdje su svaka sredstva dobra: i fizikalna terapija, i masaža, i sve vrste fizioterapijskih procedura, i ručna terapija, i časovi sa logopedom.

U međuvremenu, za oporavak kognitivnih sposobnosti nakon ozljede glave vrlo su korisni časovi sa psihoterapeutom koji će vam pomoći da zapamtite sve ili skoro sve, naučite da percipirate, pamtite i reprodukujete informacije, te prilagodite pacijenta u svakodnevnom životu i u društvo. Nažalost, ponekad se izgubljene vještine nikad ne vrate... Tada ostaje maksimalno (koliko to dozvoljavaju intelektualne, motoričke i senzorne sposobnosti) naučiti čovjeka da služi sebi i da kontaktira s ljudima koji su mu bliski. Naravno, takvi pacijenti dobijaju invalidsku grupu i potrebna im je pomoć izvana.

Osim navedenih mjera perioda rehabilitacije, osobama sa sličnom anamnezom propisuju se lijekovi. U pravilu se radi o vitaminima.

22.03.2014

Ove preporuke su zasnovane na međunarodnim sporazumima. S obzirom na činjenicu da je u ovim dokumentima većina principa hirurškog i konzervativnog lečenja opcija, autori su smatrali da je svrsishodno ponuditi dodatnu rusku verziju, koja se zasniva na iskustvu N.N. N.N. Burdenko i N.V. N.V. Sklifosovsky i uzima u obzir posebnosti organizacije medicinske njege u našoj zemlji.

1. Zbrinjavanje pacijenata sa teškom TBI

Svi regioni treba da imaju dobro organizovanu službu za negu neurotrauma.

Služba neurotraumatološke njege pacijenata sa teškom i umjerenom TBI treba da uključuje neurohirurško odjeljenje, urgentnog kirurga-traumatologa, dežurnog neurohirurga, operacionu salu stalno spremnu za rad, opremljenu opremom i kadrovima, jedinicu intenzivne njege i laboratorijske usluge, te sve potrebno za liječenje pacijenata sa neurotraumom. U svakom trenutku treba obezbijediti mogućnost izvođenja kompjuterske tomografske studije. U teško dostupnim područjima gdje nema neurohirurga, lokalni kirurg bi trebao biti u mogućnosti da izvrši detaljan neurološki pregled i početnu posebnu neurotraumatološku njegu. U obavezi je da savlada operacije spasavanja meningealnih hematoma kod pacijenata sa klinikom za zahvaćenost moždanog debla.

1.2. Pregled pacijenata sa teškom TBI po prijemu u jedinicu intenzivne njege (opcije)

1.2.1. Prilikom prijema na jedinicu intenzivne njege potrebno je izvršiti:

• Pregled celog tela golog pacijenta, obraćanje pažnje na loš zadah, prisustvo ogrebotina, modrica, deformiteta zglobova, promene oblika grudnog koša i stomaka, prisustvo krvarenja i likvora iz ušiju i nosa , krvarenje iz uretre i rektuma.
• Rendgenski pregled lubanje u dvije projekcije, vratne, torakalne i lumbalne kičme, grudnog koša, karličnih kostiju i po potrebi kostiju gornjih i donjih ekstremiteta.
• Ultrazvučni pregled trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora i grudnog koša (po potrebi laparocenteza)
• Ispitivanje koncentracije hemoglobina, broja eritrocita i leukocita, leukocitne formule, hematokrita, glukoze, uree, kreatinina, bilirubina u krvi, acidobaznog stanja (CBS), natrijuma i kalijuma u krvi. Provesti opći klinički pregled urina.
• Elektrokardiogram u tri standardna, aVR, aVL, aVF i šest grudnih elektroda.
• Testovi krvi i urina na sadržaj alkohola. Po potrebi, nakon konsultacije sa toksikologom, ispitati sadržaj barbiturata, fenotiazina, benzodiazepina, viših alkohola i opijata u biološkim podlogama.
• Pregled kod neurohirurga, hirurga, traumatologa.
• Ubuduće se najmanje jednom dnevno (prema indikacijama - češće) rade kliničke i biohemijske pretrage krvi, ispituju se CBS, koncentracije natrijuma i kalija u krvnoj plazmi. Jednom svaka 2 dana vrši se opšta analiza urina, u prisustvu anamnestičkih i kliničkih indikacija - češće.

1.2.2. Kompjuterska tomografija (CT) mozga

CT je obavezna metoda za pregled pacijenata sa TBI. Relativne kontraindikacije za hitna istraživanja: nestabilna hemodinamika (sistolički krvni pritisak ispod 90 mm Hg, potreba za stalnom infuzijom vazopresora); intaktni hemoragični ili traumatski šok.

Uz pomoć CT-a potrebno je utvrditi:

• Prisutnost patološkog fokusa (žarišta), njegova lokalna lokacija.
• Prisutnost hiperdenznih i hipodenznih zona u njemu, njihov broj, volumen svake vrste fokusa (hiper- i hipodenzni dio) i njihov ukupni volumen u kubičnim centimetrima.
• Položaj srednjih struktura mozga i stepen (u milimetrima) njihovog pomaka (ako postoji).
• Stanje sistema koji sadrži cerebrospinalnu tečnost - veličina i položaj komora, što ukazuje na cerebroventrikularne indekse, oblik ventrikula, njihovu deformaciju itd.
• Stanje cisterni mozga.
• Stanje brazda i pukotina mozga.
• Lumen sub- i epiduralnog prostora (normalno se ne otkriva).
• Stanje koštanih struktura svoda i baze lubanje (prisustvo pukotina, prijeloma).
• Stanje i sadržaj paranazalnih sinusa.
• Stanje mekog integumenta lobanje.

U nedostatku pozitivne dinamike, drugi CT mozga radi se za 12-24 sata. S povećanjem i pojavom novih neuroloških simptoma, radi se hitan CT. Svi CT pregledi moraju biti obavljeni na dva načina: koštani i mekotkivni. U slučaju kraniofacijalne povrede i sumnje na likvoreju, potrebno je uraditi CT glave u frontalnoj projekciji.

1.2.3. Pregled cerebro-kičmene tečnosti

Za kontrolu upalnih promjena u cerebrospinalnoj tekućini (sumnja na meningitis) potrebno je provesti dinamičku studiju sastava likvora. Lumbalna punkcija se radi u odsustvu simptoma dislokacije, očuvane prohodnosti puteva likvora kako bi se izbjegao razvoj i rast procesa klinanja i dislokacije mozga.

1.2.4. Neurološki pregled

Stepen oštećenja svijesti kod žrtava određen je produkcijom govora, reakcijom na bol i otvaranjem očiju. Svaki od ovih pokazatelja se procjenjuje u bodovima na Glasgow skali kome (GCS) nezavisno od druga dva. Zbir bodova određuje dubinu poremećaja svijesti - od 3 boda (duboka koma) do 15 (jasna svijest).

Moguće je procijeniti stepen oštećenja svijesti prema klasifikaciji A.N. Konovalova. et al. (jedan)

Prema ovoj klasifikaciji, 15 bodova na GCS odgovara čistoj svijesti, 13-14 bodova - umjereno omamljivanje, 11-12 bodova - duboko omamljivanje, 9-10 bodova - sopor, 6-8 bodova - umjerena koma, 4-5 bodova - duboka koma, 3 boda - transcendentalna koma (atonična).

Osim toga, procjenjuju se fokalni, okulomotorički, pupilarni i bulbarni poremećaji.

Pregled se mora ponoviti svaka 4 sata. Bolesnike pod uticajem alkohola treba pregledati svaka 2 sata. Uz perzistentnu depresiju svijesti kod pacijenta u alkoholiziranom stanju, potrebno je hitno napraviti CT mozga.

1.3. Primarna skrb za pacijente s teškom TBI (opcije)

U pružanju prve pomoći unesrećenom, prioritet se daje mjerama koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje vitalnih funkcija: disanje (obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, otklanjanje poremećaja hipoventilacije - hipoksemija, hiperkapnija) i cirkulacije krvi (eliminacija hipovolemije, hipotenzije i anemije).

1.3.1. Monitoring

Racionalna intenzivna njega treba da se zasniva na praćenju vitalnih znakova. Treba tražiti neuromonitoring, praćenje cirkulacije, disanja i oksigenacije. Optimalno je kontinuirano mjerenje intrakranijalnog tlaka, kontrola oksigenacije mozga na ovaj ili onaj način (parainfracrvena cerebralna oksimetrija ili mjerenje zasićenosti hemoglobinom u bulbu jugularne vene kroz retrogradnu kanilu), praćenje krvnog tlaka (poželjno invazivna metoda), puls oksimetrija, praćenje sadržaja ugljičnog dioksida u izdahnutim dijelovima zraka i EKG.

Ukoliko je moguće, ovaj dijagnostički kompleks se može proširiti ultrazvučnim pregledom cerebralnih sudova, praćenjem centralnog venskog pritiska i određivanjem sadržaja gasova u arterijskoj i venskoj krvi.

1.3.2. Osiguravanje prohodnosti disajnih puteva.

Žrtva sa oštećenom svijesti prema GCS od 8 bodova ili manje (koma) treba da se podvrgne trahealnoj intubaciji kako bi se osigurala normalna oksigenacija i eliminirala hiperkapnija. Svaka sumnja u potrebu intubacije tumači se kao indikacija za ovu manipulaciju. Intubaciju treba izvoditi bez ekstenzije vratne kičme: nazotrahealnom metodom ili orotrahealnom sa očuvanjem osovine kičme. U slučaju depresije svijesti do stupora i kome, provodi se pomoćna ili kontrolirana umjetna ventilacija pluća mješavinom kisika i zraka sa sadržajem kisika od najmanje 40-50%. Za vrijeme mehaničke ventilacije treba spriječiti epizode asinkronog bolesnika s respiratorom, koje izazivaju nagli porast intrakranijalnog tlaka, odabirom načina ventilacije ili primjenom kratkodjelujućih mišićnih relaksansa i sedativa. Glavni zadaci mehaničke ventilacije kod TBI su održavanje normokapnije (pCO2 art - 36-40 mm Hg) i dovoljne cerebralne oksigenacije (oksigenacija hemoglobina u krvi koja teče iz mozga najmanje 60%). Kako bi se spriječila cerebralna ishemija i hipoksija, sve manipulacije povezane s otvaranjem kruga ventilatora trebale bi biti praćene pre- i postotnom oksigenacijom sa 100% kisikom.

Tokom mehaničke ventilacije izbjegavaju se hiperventilacija i povezana hipokapnija. U nedostatku znakova intrakranijalne hipertenzije kod pacijenata s teškom TBI, potrebno je izbjegavati produženu hiperventilaciju PaCO2

Profilaktička hiperventilacija (PaCO2

Kratkotrajna hiperventilacija se može primijeniti u slučaju naglog pogoršanja neurološkog statusa ili duže vrijeme ako intrakranijalna hipertenzija perzistira uprkos primjeni sedacije, relaksacije, drenaže likvora iz ventrikula mozga i primjeni osmotskih diuretika . U slučaju upotrebe hiperventilacije sa PaCO2< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Korekcija arterijske hipotenzije

Za korekciju poremećaja cerebralne perfuzije važno je održavati cerebralni perfuzijski pritisak na nivou od najmanje 70 mm Hg. Art. U svim fazama pružanja njege (na mjestu nesreće, tokom transporta i u bolnici), arterijsku hipotenziju (sistolni krvni tlak) treba odmah i pažljivo spriječiti ili otkloniti.

Praćenje intrakranijalnog pritiska (ICP) je indicirano kod pacijenata sa teškom TBI (3-8 bodova na Glasgow skali kome) i patologijom na CT (hematom, modrice, edem, kompresija bazalnih cisterni). Praćenje ICP-a je preporučljivo kod pacijenata sa teškom TBI i CT skeniranjem - norma u prisustvu najmanje dva od sljedećih znakova: starost preko 40 godina, prisustvo jednostrane ili bilateralne decerebracije, sistolni krvni tlak< 90 mm Hg.

Praćenje ICP-a obično nije indicirano kod pacijenata sa blagom do umjerenom TBI.

Mjerenje ventrikularnog tlaka je trenutno najprecizniji, najjeftiniji i najpouzdaniji način praćenja ICP-a. Ova tehnika takođe omogućava dreniranje cerebrospinalne tečnosti u medicinske svrhe.

1.3.6. Indikacije za korekciju intrakranijalnog pritiska

Korekciju intrakranijalnog pritiska treba započeti kada se prekorači prag od 20-25 mm Hg. (preporuke).

Interpretaciju i korekciju ICP-a u odnosu na bilo koju graničnu vrijednost treba potvrditi čestim kliničkim pregledima i podacima o cerebralnom perfuzijskom tlaku (CPP) (opcije).

1.3.7. Liječenje intrakranijalne hipertenzije (opcije)

Uobičajene komponente intenzivne njege za prevenciju i kontrolu intrakranijalne hipertenzije uključuju: podizanje glave; otklanjanje uzroka koji remete venski odliv iz kranijalne šupljine; borba protiv hipertermije; otklanjanje motoričkog uzbuđenja, napadaja uz pomoć sedativa i/ili mišićnih relaksansa; održavanje adekvatne oksigenacije; eliminacija hiperkapnije; održavanje CPP ne niže od 70 mmHg. U slučaju mjerenja ICP-a pomoću ventrikularnog katetera, najjednostavniji način za smanjenje intrakranijalnog tlaka je uklanjanje ventrikularnog CSF-a. Ako u isto vrijeme nije moguće normalizirati ICP, indicira se drugi CT skeniranje. Ako CT nije otkrio indikacije za operaciju i intrakranijalna hipertenzija perzistira, indikovana je primjena umjerene hiperventilacije (PaCO2 = 30–35 mmHg), a ako je neefikasna bolusna ponovljena primjena manitola u dozi od 0,25–1,0 g/ kg, ako osmolarnost ne prelazi 320 mosm / l. Ako poduzete mjere nisu dovele do normalizacije ICP-a, potrebno je ponoviti CT ili MRI. Uz isključenje kirurške situacije i perzistirajuće intrakranijalne hipertenzije, primjenjuju se agresivnije metode - terapijska barbiturna anestezija, duboka hiperventilacija, umjerena hipotermija pod kontrolom zasićenja kisikom u jugularnoj veni i arteriovenske razlike kisika.

Treba naglasiti da je povećanje agresivnosti medicinskih mjera uvijek povezano s povećanjem rizika od mogućih komplikacija. Prilikom prelaska u agresivniju fazu borbe protiv intrakranijalne hipertenzije, kontrolni CT omogućava dijagnosticiranje mogućeg nastanka odgođenih intrakranijalnih hematoma, okluzivnog hidrocefalusa itd., a istovremeno poduzimanje potrebne kirurške intervencije.

1.3.8. Manitol u liječenju teške TBI

Manitol je efikasno sredstvo za kontrolu povećanog ICP-a. Doziranje se kreće od 0,25 do 1,0 g/kg. (preporuke).

Preporučljivo je koristiti manitol prije početka praćenja ICP-a ako postoje znaci transtentorijalnog zahvata ili pogoršanja neurološkog statusa koji nisu povezani s djelovanjem ekstrakranijalnih faktora. Da bi se izbjeglo zatajenje bubrega, osmolarnost plazme treba održavati ispod 320 mosm/l. Normovolemiju treba održavati adekvatnom nadoknadom izgubljene tečnosti, a preporučljivo je i kateterizaciju bešike. Intermitentna bolusna primjena Manitola može biti efikasnija od kontinuirane infuzije (opcije).

1.3.9. Upotreba barbiturata u liječenju intrakranijalne hipertenzije

Terapijska anestezija visokim dozama barbiturata može se primijeniti kod pacijenata sa teškom TBI sa stabilnom hemodinamikom i prisutnošću intrakranijalne hipertenzije otporne na primjenu najagresivnijeg konzervativnog i kirurškog liječenja (preporuke).

Prilikom izvođenja medicinske barbiturične anestezije preporučljivo je kontrolirati razliku arteriovenske kisika, jer postoji rizik od razvoja oligemične cerebralne hipoksije (opcije)

Prihvaćene doze uključuju početnih 10 mg/kg/h, zatim treba primijeniti 3 doze od 5 μg/kg/h, nakon čega slijedi održavanje postignute koncentracije primjenom pomoću automatskog perfuzera u dozi od 1 mg/kg/h. h.

1.3.10. Uloga glukokortikoida u liječenju teške TBI (standard)

Studije klase I i II su pokazale da se upotreba glukokortikoida ne preporučuje za smanjenje ICP-a i poboljšanje ishoda kod pacijenata sa teškom TBI.

1.3.11. Septičke komplikacije i ishrana kod pacijenata sa teškom TBI

Zbog kršenja mehanizama kašlja i protoka sluzi iz usne šupljine u dušnik, kod neuroreanimacijskih pacijenata se razvija pneumonija. Za prevenciju plućnih poremećaja od suštinske je važnosti osigurati prohodnost traheobronhalnog stabla intubacijom. Ako se mehanička ventilacija nastavi duže od 5 dana, mora se izvršiti traheostomija. Efikasno sredstvo za prevenciju upale pluća je upotreba specijalnih traheostomskih cijevi sa mogućnošću supra-manžetne aspiracije.

Osnova terapije pneumonije je racionalna antibiotska terapija uz obaveznu rotaciju antibiotika prema rezultatima mikrobiološkog praćenja određene jedinice intenzivne njege. Nekontrolisana upotreba antibiotika "širokog spektra" je neprihvatljiva. Taktike terapije eskalacije i deeskalacije odabiru se na osnovu početne težine septičkih komplikacija.

Liječenje posttraumatskog meningitisa zasniva se na intratekalnoj primjeni vitalnih antimikrobnih sredstava odobrenih za endolumbalnu primjenu (npr. vankomicin).

Prehranu bolesnika treba započeti najkasnije 72 sata nakon ozljede, postepeno povećavajući njen volumen, a do kraja prve sedmice treba osigurati 100% kalorijskih potreba na osnovu procjene bazalnog metabolizma kod pacijenata pod uticajem mišićnih relaksansa, a 140% u ostalom. Ishrana se može sprovoditi i enteralno i parenteralno, dok nutritivna mešavina treba da sadrži najmanje 15% kalorija u kalorijama do 7 dana nakon povrede (preporuke).

Korisno je umetnuti cijev za tanko crijevo kroz gastrojejunostomiju kako bi se spriječila gastrična kongestija i olakšalo održavanje. Prednosti enteralne ishrane u odnosu na parenteralnu su: manji rizik od hiperglikemije, manji rizik od infekcije i niža cena (opcije).

1.3.12. Uloga antikonvulzivne profilaktičke terapije

Razlikovati ranu (prvih 7 dana) i kasnu (preko 1 sedmice) posttraumatsku epilepsiju.

U akutnom periodu TBI preporučuje se prepisivanje antikonvulziva (fenitoin i karbamazepin) kod pacijenata sa visokim rizikom od razvoja ranih napadaja. Faktori rizika uključuju: prisustvo žarišta kortikalne kontuzije, depresivne frakture lubanje, intrakranijalni hematomi, penetrirajući TBI, razvoj napadaja u prva 24 sata nakon ozljede (opcije).

Istovremeno, na osnovu studija I klase, dokazano je da je profilaktička upotreba fentoina, karbamazepina, fenobarbitala ili valproata neefikasna za prevenciju kasne posttraumatske epilepsije (standard).

Osnovne odredbe:

• Mišićni relaksanti nisu klasifikovani kao antikonvulzivi. Zaustavljaju samo mišićnu komponentu napadaja i koriste se privremeno kada je potrebno uskladiti pacijenta sa respiratorom.
• Konvulzije se moraju zaustaviti, i što prije to bolje. Stoga, ako je monoterapija neučinkovita, potrebno je koristiti kombinaciju antikonvulziva.
• Ublažavanje napadaja treba započeti lijekovima za intravensku primjenu. U nedostatku intravenoznog oblika lijeka, mora se primijeniti kroz želučanu sondu.

Lorazepam (merlit, lorafen) je benzodiazepin. Lorazepam je najbolji antikonvulzivni lijek. U Rusiji postoji samo usmeni oblik. Lijek se primjenjuje oralno u dozi od 0,07 mg/kg 2 puta dnevno. Efekat obično traje oko 12 sati.

Diazepam je lijek druge linije izbora (kod nas prva linija za intravensku primjenu). Primjenjuje se 0,15-0,4 mg/kg intravenozno brzinom od 2,5 mg/min. Ako je potrebno, lijek se može ponovo primijeniti nakon 10-20 minuta. Također je moguće uvesti diazepam kap po kap - 0,1-0,2 mg / kg-h.

Midazolam (dormicum) zamjenjuje diazepam, jer ima praktički ista svojstva i primjenjuje se u istim dozama (0,2-0,4 mg/kg).

Valproična kiselina (depakin) je treća linija izbora za oralnu primjenu i druga linija za intravenoznu primjenu. Primjenjuje se intravenozno u trajanju od 3-5 minuta u dozi od 6-7 mg/kg, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija brzinom od 1 mg/kg? sat. Oralna doza je ekvivalentna intravenskoj dozi.

Fenitoin (difenin) je četvrta linija izbora. Fenitoin se primjenjuje kroz nazogastričnu sondu u dozi do 20 mg/kg.

Karbamazepin (finlepsin, tegretol) je široko korišteni antikonvulzant sljedeće linije izbora. Uobičajene doze lijeka su 800-1200 mg / dan, podijeljene u 3-4 doze.

Tiopental je treća linija izbora za intravensku primjenu u našoj zemlji nakon benzodiazepina i depakina. 250-350 mg lijeka se primjenjuje intravenozno u trajanju od 20 sekundi, zatim brzinom od 5-8 mg / kg h.

Fenobarbital (luminal) se primjenjuje enteralno u dozi od 2-10 mg/kg dnevno.

2. Preporuke za hirurško liječenje traumatske ozljede mozga (opcije)

2.1. Hirurško liječenje akutnih epiduralnih hematoma

- Epiduralni hematom veći od 30 cm3 zahteva hiruršku intervenciju, bez obzira na stepen depresije svesti po Glasgow skali kome

- Epiduralni hematom zapremine manje od 30 cm3, debljine manje od 15 mm, sa pomakom srednjih struktura manjim od 5 mm kod pacijenata sa Glasgowskom skalom kome većim od 8 poena i odsustvom žarišta neurološki simptomi, mogu biti podložni konzervativnom liječenju (uz pažljiv neurološki nadzor u neurohirurškoj bolnici).

Uslovi i načini poslovanja

- Pacijenti u komi (manje od 9 poena na GCS) sa akutnim epiduralnim hematomom uz prisustvo anizokorije indikovani su za hitnu operaciju.

- Ne postoji konsenzus oko metoda hirurške intervencije, međutim, smatra se da kraniotomija omogućava potpuniju evakuaciju hematoma

2.2. Hirurško liječenje akutnih subduralnih hematoma

- U slučaju akutnog subduralnog hematoma debljine > 10 mm ili pomaka struktura srednje linije > 5 mm, neophodno je hirurško uklanjanje hematoma, bez obzira na stanje pacijenta na Glasgow skali kome.

- Sve pacijente u komi sa akutnim subduralnim hematomom treba pratiti na ICP.

- Hirurška intervencija je indicirana i za pacijente u komi sa subduralnim hematomom debljine manje od 10 mm i pomakom struktura srednje linije manjim od 5 mm, ako postoji: smanjenje GCS-a za 2 boda ili više od trenutka ozljede na prijem na kliniku, asimetrija zenica ili nedostatak fotoreakcije i midrijaze, povećanje ICP> 20 mm.hg

Uslovi i metode operacije

- Kod pacijenata sa akutnim subduralnim hematomom, ako postoje indikacije za operaciju, hiruršku intervenciju treba obaviti kao hitan slučaj.

- Kod pacijenata u komi, uklanjanje akutnog subduralnog hematoma vrši se kraniotomijom uz očuvanje ili odstranjivanje koštanog transplantata i plastične operacije dura mater.

2.3. Hirurško liječenje kontuzija mozga

- Kod kontuzija mozga koje uzrokuju progresivno pogoršanje neurološkog statusa, perzistentne intrakranijalne hipertenzije otporne na konzervativno liječenje ili znakova masovnog efekta na CT, potrebno je kirurško liječenje.

- Indikacije za njega su također ustanovljene za pacijente u komi sa žarištima modrica u frontalnim i temporalnim režnjevima zapremine veće od 20 cm3, ako je pomak srednjih struktura > 5 mm i/ili postoje znaci kompresije cisterni na CT-u, kao i ako volumen centra za modrice prelazi 50 cm3.

Uslovi i načini poslovanja

- Kraniotomija za uklanjanje žarišta gnječenja koja izazivaju prijeteći masovni efekat ima iste urgentne indikacije kao i uklanjanje intrakranijalnih hematoma.

- Bifrontalna dekompresijska kranijektomija u prvih 48 sati nakon traume je metoda izbora za liječenje bolesnika s difuznim cerebralnim edemom i intrakranijalnom hipertenzijom refraktornim na konzervativno liječenje.

Dekompresijske operacije

- Dekompresivne operacije, uključujući infratemporalnu dekompresiju, temporalnu lobektomiju, hemikraniektomiju, mogu biti indicirane za upornu intrakranijalnu hipertenziju i difuzne ozljede parenhima kod pacijenata s kliničkim i CT znakovima tentorijalnog zahvata.

2.4. Konzervativno liječenje modrica na mozgu

- Bolesnici sa žarištima nagnječenja mozga bez znakova neurološkog pogoršanja, kao i sa kontrolisanim ICP-om i neznatnim efektom mase na CT mogu se liječiti konzervativno, uz praćenje kontrole i CT u dinamici.

2.5. Indikacije za operacije na stražnjoj lobanjskoj jami

- Apsolutne indikacije za hirurško lečenje povreda zadnje lobanjske jame su epiduralni hematomi preko 25 cm3, oštećenje lateralnog malog mozga preko 20 cm3, okluzivni hidrocefalus, lateralna dislokacija IV ventrikula.

- Konzervativno liječenje kod pacijenata sa oštećenjem PCF struktura može se provoditi s epiduralnim hematomima zapremine manje od 10 cm3, lateralnim oštećenjem malog mozga manje od 10 cm3, bez pomaka IV ventrikula i simptoma stabla

- Taktika očekivanja kod pacijenata sa oštećenjem struktura PCF-a moguća je kod epiduralnih hematoma zapremine 10-20 cm3, cerebelarne povrede od 10-20 cm3 sa bočnom lokacijom. Prilikom određivanja taktike liječenja potrebno je uzeti u obzir nivo svijesti, stanje fundusa, podatke o akustičnim evociranim potencijalima. Takvim pacijentima su potrebne dinamičke CT studije, uzimajući u obzir rizik od odgođenih hematoma, brzog razvoja okluzije likvora i dekompenzacije pacijenta.

2.6. Hirurško liječenje depresivnih prijeloma kostiju lubanje

- Kod otvorenih depresivnih fraktura lobanje, veće od debljine kosti, neophodna je hirurška intervencija da bi se sprečila infekcija.

- Bolesnici s otvorenim depresivnim prijelomom lobanje mogu se liječiti konzervativno ako nema: znakova oštećenja dura mater, značajnog intrakranijalnog hematoma, otiska većeg od 1 cm, zahvaćenosti disajnih puteva, estetskog defekta, infekcije rane, pneumocefalusa, teška kontaminacija rana.

- Konzervativno liječenje zatvorenog depresivnog prijeloma odlučuje se za svaki slučaj pojedinačno.

Uvjeti i metode operacija kod depresivnih prijeloma

- Uklanjanje udubljenja i hirurški debridman rane su glavni elementi operacije.

- U nedostatku infekcije rane moguće je primarno koštano presađivanje.

- Liječenje otvorenih depresivnih fraktura treba da uključuje antibiotike.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2007. (Naredba br. 764)

Druge intrakranijalne ozljede (S06.8)

opće informacije

Kratki opis

Zatvorena kraniocerebralna povreda (CCI)- oštećenje lubanje i mozga, koje nije praćeno kršenjem integriteta mekih tkiva glave i / ili aponeurotskim istezanjem lubanje.

TO otvorena povreda glave uključuju ozljede koje su praćene narušavanjem integriteta mekih tkiva glave i aponeurotske kacige lubanje i/ili

Odgovara zoni preloma.

TO prodorno oštećenje uključuju takvu ozljedu glave, koja je popraćena prijelomima kostiju lubanje i oštećenjem dura mater mozga s pojavom fistula likvora (likvoreja).

Šifra protokola: E-008 "Zatvorena kraniocerebralna trauma (potres mozga, kontuzija mozga, intrakranijalni hematom i dr.)"
profil: hitan slučaj

Cilj etape: obnavljanje funkcija svih vitalnih sistema i organa

Šifra (šifre) za MKB-10-10:

S06.0 Potres mozga

S06.1 Traumatski cerebralni edem

S06.2 Difuzna ozljeda mozga

S06.3 Fokalna ozljeda mozga

S06.4 Epiduralno krvarenje

S06.5 Traumatsko subduralno krvarenje

S06.6 Traumatsko subarahnoidalno krvarenje

S06.7 Intrakranijalna povreda sa produženom komom

S06.8 Druge intrakranijalne povrede

S06.9 Intrakranijalna povreda, nespecificirana

Klasifikacija

O patofiziologiji TBI:

1. Primarno- oštećenja nastaju direktnim uticajem traumatskih sila na kosti lobanje, moždane opne i moždano tkivo, cerebralne sudove i sistem likvora.

2. Sekundarni- oštećenje nije povezano s direktnim oštećenjem mozga, već je uzrokovano posljedicama primarnog oštećenja mozga i razvija se uglavnom kao sekundarne ishemijske promjene u moždanom tkivu (intrakranijalne i sistemske).

Intrakranijalno- cerebrovaskularne promjene, poremećena cirkulacija tekućine, cerebralni edem, promjene intrakranijalnog tlaka, dislokacijski sindrom.

Sistemski- arterijska hipotenzija, hipoksija, hiper- i hipokapnija, hiper- i hiponatremija, hipertermija, poremećaj metabolizma ugljikohidrata, DIC sindrom.

Prema težini stanja pacijenata sa TBI- na osnovu procjene stepena potiskivanja svijesti žrtve, prisustva i težine neuroloških simptoma, prisustva ili odsustva oštećenja drugih organa. Najrasprostranjenija je bila Glasgowska skala kome (predložena od G. Teasdale i B. Jennet 1974). Stanje žrtava procjenjuje se pri prvom kontaktu sa pacijentom, nakon 12 i 24 sata po tri parametra: otvaranje očiju, govorni odgovor i motorički odgovor na vanjsku stimulaciju.

Postoji klasifikacija poremećaja svesti kod TBI, zasnovana na kvalitativnoj proceni stepena depresije svesti, gde postoje sledeće gradacije stanja svesti:

Umjereno omamljivanje;

Duboko omamljivanje;

Umjerena koma;

Duboka koma;

Nečuvena koma;

Blaga kraniocerebralna trauma uključuje potres mozga i blagu kontuziju mozga.
CCMT umjerene težine - umjerena kontuzija mozga.
Teška kraniocerebralna trauma uključuje tešku kontuziju mozga i sve vrste cerebralne kompresije.

Postoji 5 gradacija stanja pacijenata sa TBI:

zadovoljavajuće;

Srednja ozbiljnost;

Heavy;

Ekstremno težak;

Terminal.

Kriterijumi za zadovoljavajuće stanje su:

Jasna svijest;

Odsutnost kršenja vitalnih funkcija;

Odsustvo sekundarnih (dislokacijskih) neuroloških simptoma, odsutnost ili blaga težina primarnih hemisfernih i kraniobazalnih simptoma. Nema opasnosti po život, a prognoza za oporavak je obično dobra.

Kriterijumi za stanje umjerene težine su:

Jasna svijest ili blago omamljivanje;

Vitalne funkcije nisu narušene (moguća je samo bradikardija);

Fokalni simptomi - mogu biti izraženi određeni hemisferni i kraniobazalni simptomi. Ponekad postoje pojedinačni, blagi simptomi (spontani nistagmus, itd.).

Za konstataciju stanja umjerene težine dovoljno je imati jedan od gore navedenih parametara. Opasnost po život je neznatna, prognoza za oporavak radne sposobnosti je često povoljna.

Kriterijumi teškog stanja (15-60 min.):

Promjena svijesti do dubokog omamljivanja ili stupora;

Kršenje vitalnih funkcija (umjereno u jednom ili dva indikatora);

Fokalni simptomi - stabljika umjereno izražena (anizokorija, blago ograničenje pogleda prema gore, spontani nistagmus, kontralateralna piramidalna insuficijencija, disocijacija meningealnih simptoma duž tjelesne ose, itd.); hemisferni i kraniobazalni simptomi mogu biti oštro izraženi, uključujući epileptičke napade, pareze i paralize.

Da bi se utvrdilo ozbiljno stanje, dozvoljeno je imati naznačene povrede barem u jednom od parametara. Opasnost po život je značajna, u velikoj mjeri ovisi o trajanju ozbiljnog stanja, prognoza za oporavak je često nepovoljna.

Kriterijumi za izuzetno ozbiljno stanje su (6-12 sati):

Poremećaj svijesti do umjerene ili duboke kome;

Izraženo kršenje vitalnih funkcija u nekoliko parametara;

Fokalni simptomi - simptomi stabla su jasno izraženi (pareza pogleda prema gore, izražena anizokorija, divergencija očiju okomito ili horizontalno, tonički spontani nistagmus, slabljenje reakcije zenica na svjetlost, bilateralni patološki refleksi, decerebracijska rigidnost itd.) ; hemisferni i kraniobazalni simptomi su izraženi (do bilateralne i višestruke pareze).

Kada se konstatuje izuzetno teško stanje, potrebno je imati izražene povrede u svim parametrima, a u jednom od njih potrebno je biti ekstreman, opasnost po život je maksimalna. Prognoza za obnovu radne sposobnosti često je nepovoljna.

Kriterijumi za terminalno stanje su sljedeći:

Povreda svijesti do nivoa nečuvene kome;

Kritično oštećenje vitalnih funkcija;

Fokalni simptomi - osnovni simptomi u obliku ekstremne bilateralne midrijaze, odsustvo reakcija rožnice i zjenice; hemisferni i kraniobazalni obično su pokriveni cerebralnim i moždanim poremećajima. Prognoza preživljavanja bolesnika je nepovoljna.

Klinički oblici TBI

Razlikuju se vrste:

1. Izolovani.

2. Kombinovano.

3. Kombinovano.

4. Ponovljeno.

Traumatske ozljede mozga se dijele na:

1. Zatvoreno.

2. Otvorite:
- nepenetrirajuće;
- prodoran.

Razlikuju se vrste oštećenja mozga:

1. Potres mozga- stanje koje se češće javlja usled uticaja male traumatske sile. Javlja se kod skoro 70% pacijenata sa TBI. Potres mozga karakterizira izostanak gubitka svijesti ili kratkotrajni gubitak svijesti nakon traume: od 1-2 do 10-15 minuta. Pacijenti se žale na glavobolju, mučninu, rjeđe - povraćanje, vrtoglavicu, slabost, bol pri pomicanju očnih jabučica.

Može doći do blage asimetrije tetivnih refleksa. Retrogradna amnezija (ako se pojavi) je kratkotrajna. Nema antoretrogradne amnezije. Kod potresa mozga ovi fenomeni su uzrokovani funkcionalnim oštećenjem mozga i nestaju nakon 5-8 dana. Nisu svi ovi simptomi potrebni za postavljanje dijagnoze. Potres mozga je pojedinačni oblik i nije kategoriziran prema težini.

2. Kontuzija mozga- Radi se o oštećenju u vidu makrostrukturne destrukcije moždane supstance, češće sa hemoragičnom komponentom koja je nastala u trenutku primene traumatske sile. Prema kliničkom toku i težini oštećenja moždanog tkiva, kontuzije mozga se dijele na blage, srednje teške i teške kontuzije.

3. Blaga kontuzija mozga(10-15% žrtava). Nakon ozljede bilježi se gubitak svijesti od nekoliko minuta do 40 minuta. Većina njih ima retrogradnu amneziju do 30 minuta. Ako dođe do antoretrogradne amnezije, ona je kratkotrajna. Nakon povratka svijesti, žrtva se žali na glavobolju, mučninu, povraćanje (često ponavljano), vrtoglavicu, slabljenje pažnje, pamćenja.

Mogu se otkriti - nistagmus (obično horizontalni), anizorefleksija, ponekad blaga hemipareza. Ponekad se javljaju patološki refleksi. Zbog subarahnoidalnog krvarenja može se otkriti blagi meningealni sindrom. Može doći do bradije i tahikardije, prolaznog povećanja krvnog pritiska za 10-15 mm Hg. Art. Simptomi se obično povlače u roku od 1-3 sedmice nakon ozljede. Kontuzija mozga blage težine može biti praćena prijelomima kostiju lubanje.

4. Kontuzija mozga srednje težine... Gubitak svijesti traje od nekoliko desetina minuta do 2-4 sata. Depresija svijesti do nivoa umjerenog ili dubokog omamljivanja može trajati nekoliko sati ili dana. Javlja se jaka glavobolja, često ponavljano povraćanje. Horizontalni nistagmus, slabljenje reakcije zjenica na svjetlost, moguće kršenje konvergencije.

Primjećuje se disocijacija tetivnih refleksa, ponekad umjereno izražena hemipareza i patološki refleksi. Mogu postojati poremećaji osjetljivosti, poremećaji govora. Meningealni sindrom je umjereno izražen, a tlak likvora umjereno povišen (sa izuzetkom žrtava koje imaju likvoreju).

Postoji tahija ili bradikardija. Respiratorni poremećaji u obliku umjerene tahipneje bez poremećaja ritma i ne zahtijevaju hardversku korekciju. Temperatura je subfebrilna. Prvog dana može doći do psihomotorne agitacije, ponekad i do konvulzivnih napadaja. Postoji retro- i antoretrogradna amnezija.

5. Teška kontuzija mozga... Gubitak svijesti traje od nekoliko sati do nekoliko dana (kod nekih pacijenata s prijelazom u apalični sindrom ili akinetički mutizam). Depresija svesti do stupora ili kome. Može doći do izražene psihomotorne agitacije, praćene atonije.

Izraženi su simptomi stabla - plutajući pokreti očnih jabučica, razlika u udaljenosti očnih jabučica duž vertikalne ose, fiksacija pogleda prema dolje, anizokorija. Reakcija zenica na svetlost i refleksi rožnjače su inhibirani. Gutanje je otežano. Ponekad se razvoj hormona razvija na bolnim iritacijama ili spontano. Bilateralni patološki refleksi stopala. Postoje promjene u mišićnom tonusu, često - hemipareza, anizorefleksija. Može doći do napadaja.

Poremećaj disanja - centralnog ili perifernog tipa (tahi- ili bradipneja). Krvni pritisak je ili povišen ili snižen (može biti normalan), a kod atoničke kome je nestabilan i zahtijeva stalnu podršku lijekovima. Izražen meningealni sindrom.

Poseban oblik modrica mozga uključuje difuzna ozljeda aksona mozga... Njegovi klinički znakovi uključuju disfunkciju moždanog stabla - depresiju svijesti do duboke kome, izraženu disfunkciju vitalnih funkcija, što zahtijeva obaveznu medicinsku i hardversku korekciju.

Smrtnost kod difuznog oštećenja aksona mozga je vrlo visoka i dostiže 80-90%, a preživjeli razvijaju apalični sindrom. Difuzno oštećenje aksona može biti praćeno stvaranjem intrakranijalnih hematoma.

6. Kompresija mozga(rastuće i nerastuće) - nastaje zbog smanjenja intrakranijalnog prostora volumetrijskim formacijama. Treba imati na umu da svaka "nepovećavajuća" kompresija kod TBI može postati sve veća i dovesti do teške kompresije i dislokacije mozga. Nerastuća kompresija uključuje kompresiju fragmentima kostiju lubanje s depresivnim prijelomima, pritisak na mozak drugim stranim tijelima. U tim slučajevima, sama formacija koja stišće mozak ne povećava volumen.

Sekundarni intrakranijalni mehanizmi igraju vodeću ulogu u nastanku kompresije mozga. Sve vrste intrakranijalnih hematoma i kontuzija mozga, praćene efektom mase, nazivaju se progresivnom kompresijom.

Intrakranijalni hematomi:

Epiduralna;

Subdural;

Intracerebral;

Intraventrikularno;

Višestruki intratekalni hematomi;

Subduralne hidrome.

Hematomi mogu biti: akutni (prva 3 dana), subakutni (4 dana-3 nedelje) i hronični (kasnije 3 nedelje).

Klasična klinička slika intrakranijalnih hematoma uključuje prisustvo svjetlosnog jaza, anizokorije, hemipareze, bradikardije, što je rjeđe. Klasična klinika je tipična za hematome bez prateće kontuzije mozga. Kod pacijenata sa hematomima u kombinaciji s nagnječenjem mozga, već od prvih sati TBI-a, javljaju se znaci primarnog oštećenja mozga i simptomi kompresije i dislokacije mozga uzrokovane kontuzijom moždanog tkiva.

Faktori i rizične grupe

1. Alkoholna intoksikacija (70%).

2. TBI kao rezultat nastalog epileptičkog napadaja.

Glavni uzroci TBI:

1. Povrede u saobraćaju.

2. Trauma u domaćinstvu.

3. Pad i sportske povrede.

Dijagnostika

Dijagnostički kriterijumi

Obratite pažnju na prisustvo vidljivih oštećenja na koži glave.
Periorbitalni hematom ("simptom naočala", "rakunske oči") ukazuje na frakturu dna prednje lobanjske jame.
Hematom u predjelu mastoidnog nastavka (simptom Battle) je praćen prijelomom piramide temporalne kosti.
Hemotimpanum ili ruptura bubne opne može odgovarati prijelomu baze lubanje.
Nosna ili aurikularna likvoreja ukazuje na frakturu baze lobanje i prodornu TBI.
Zvuk "napuknutog lonca" tokom perkusije lobanje može se javiti kod prijeloma kostiju svoda lubanje.
Egzoftalmus s edemom konjunktive može ukazivati ​​na formiranje karotidno-kavernozne fistule ili rezultirajućeg retrobulbarnog hematoma.
Hematom mekih tkiva u okcipitalno-cervikalnoj regiji može pratiti prijelom okcipitalne kosti i (ili) kontuziju polova i bazalnih dijelova frontalnih režnja i polova temporalnog režnja.

Nesumnjivo je da je obavezno procijeniti nivo svijesti, prisustvo meningealnih simptoma, stanje zenica i njihov odgovor na svjetlost, funkciju kranijalnih nerava i motoričke funkcije, neurološke simptome, povišeni intrakranijalni tlak, iščašenje mozga, i razvoj akutne okluzije cerebrospinalne tekućine.

Liječenje u inostranstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Liječenje u inostranstvu

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Taktike medicinske nege

Izbor taktike liječenja za žrtve određen je prirodom oštećenja mozga, kostiju forniksa i baze lubanje, popratnom ekstrakranijalnom traumom i razvojem komplikacija uslijed traume.

Glavni zadatak u pružanju prve pomoći žrtvama TBI je spriječiti razvoj arterijske hipotenzije, hipoventilacije, hipoksije, hiperkapnije, jer ove komplikacije dovode do teškog ishemijskog oštećenja mozga i praćene su visokim mortalitetom.

S tim u vezi, u prvim minutama i satima nakon povrede, sve terapijske mjere treba da budu podvrgnute pravilu "ABC":

A (zračni put)- osiguranje prohodnosti respiratornog trakta.

u (disanje)- uspostavljanje adekvatnog disanja: otklanjanje opstrukcije disajnih puteva, drenaža pleuralne šupljine pneumo-, hemotoraksom, mehanička ventilacija (prema indikacijama).

C (cirkulacija)- kontrola aktivnosti kardiovaskularnog sistema: brza obnova BCC (transfuzija rastvora kristaloida i koloida), u slučaju insuficijencije miokarda - uvođenje inotropnih lijekova (dopamin, dobutamin) ili vazopresora (adrenalin, norepinefrin, mezaton) . Mora se imati na umu da je bez normalizacije mase cirkulirajuće krvi uvođenje vazopresora opasno.

Indikacije za trahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju su apneja i hipoapneja, prisustvo cijanoze kože i sluzokože. Intubacija kroz nos ima niz prednosti jer jeste kod TBI nije isključena vjerovatnoća cervikalno-spinalne traume (i stoga sve žrtve, prije razjašnjavanja prirode ozljede u prehospitalnoj fazi, moraju fiksirati vratnu kralježnicu primjenom posebnih vratnih okovratnika). Za normalizaciju arteriovenske razlike u kiseoniku kod pacijenata sa TBI, preporučljivo je koristiti mešavinu kiseonika i vazduha sa sadržajem kiseonika do 35-50%.

Obavezna komponenta liječenja teške TBI je eliminacija hipovolemije, au tu svrhu obično se daje tekućina u količini od 30-35 ml/kg dnevno. Izuzetak su pacijenti s akutnim okluzivnim sindromom, kod kojih brzina proizvodnje likvora izravno ovisi o ravnoteži vode, stoga je dehidracija opravdana kod njih, što omogućava smanjenje ICP-a.

Za prevenciju intrakranijalne hipertenzije i njegove štetne posljedice po mozak, glukokortikoidni hormoni i saluretici se koriste u prehospitalnoj fazi.

Glukokortikoidni hormoni spriječiti razvoj intrakranijalne hipertenzije stabilizacijom permeabilnosti krvno-moždane barijere i smanjenjem ekstravazacije tekućine u moždano tkivo.

Doprinose smanjenju perifokalnog edema u području ozljede.

U prehospitalnoj fazi savjetuje se intravenska ili intramuskularna primjena prednizolona u dozi od 30 mg.

Međutim, treba imati na umu da je zbog istovremenog mineralokortikoidnog dejstva, prednizolon u stanju da zadrži natrij u organizmu i pojača eliminaciju kalijuma, što negativno utiče na opšte stanje pacijenata sa TBI.

Stoga je poželjno koristiti deksametazon u dozi od 4-8 mg, koji praktično nema mineralokortikoidna svojstva.

U nedostatku cirkulacijskih poremećaja, istovremeno s glukokortikoidnim hormonima za dehidraciju mozga, moguće je propisati brzodjelujuće saluretike, na primjer, lasix u dozi od 20-40 mg (2-4 ml 1% otopine).

Lijekovi koji blokiraju ganglije za visoku intrakranijalnu hipertenziju kontraindikovana, budući da se sa smanjenjem sistemskog krvnog tlaka može razviti potpuna blokada cerebralnog krvotoka zbog kompresije kapilara mozga edematoznim moždanim tkivom.

Za smanjenje intrakranijalnog pritiska- kako u prehospitalnom stadijumu tako i u bolnici - ne treba koristiti osmotski aktivne supstance (manitol), jer sa oštećenom krvno-moždanom barijerom nije moguće stvoriti gradijent njihove koncentracije između moždane supstance i vaskularnog korita , a stanje pacijenta će se vjerovatno pogoršati zbog brzog sekundarnog povećanja intrakranijalnog tlaka.

Zakažite termin besplatno

Zakažite termin besplatno

Traumatska ozljeda mozga (TBI) jedna je od najčešćih vrsta ozljeda i čini do 50% svih vrsta ozljeda, a posljednjih desetljeća karakterizira je kako tendencija povećanja udjela ozljeda mozga tako i njihova težina. .

Traumatska ozljeda mozga(TBI) je jedna od najčešćih vrsta ozljeda i čini do 50% svih vrsta ozljeda, a posljednjih desetljeća karakterizira je kako trend povećanja udjela ozljeda mozga tako i njihova težina. Dakle, TBI sve više postaje multidisciplinarni problem, čija je aktuelnost sve veća za neurohirurge, neurologe, psihijatre, traumatologe, radiologe itd. Istovremeno, nedavna zapažanja pokazuju nedovoljan kvalitet, nepoštivanje kontinuiteta konzervativne terapije.

Postoji nekoliko glavnih vrsta međusobno povezanih patoloških procesa:

1) direktno oštećenje supstance mozga u trenutku povrede;

2) poremećaj cerebralne cirkulacije;

3) kršenje dinamike likvora;

4) povrede neurodinamičkih procesa;

5) formiranje cicatricijalnih adhezivnih procesa;

6) procesi autoneurosenzibilizacije.

Osnovu patološke slike izoliranih ozljeda mozga čine primarne traumatske distrofije i nekroze; poremećaji cirkulacije i organizacije defekta tkiva. Potrese mozga karakterizira kompleks međusobno povezanih destruktivnih, reaktivnih i kompenzatorno-prilagodljivih procesa koji se odvijaju na ultrastrukturnom nivou u sinaptičkom aparatu, neuronima i stanicama.

Kontuzija mozga je ozljeda koju karakterizira prisustvo makroskopski vidljivih žarišta destrukcije i krvarenja u moždanoj supstanci i u njegovim membranama, u nekim slučajevima praćeno oštećenjem kostiju svoda, baze lubanje. Direktno oštećenje pri TBI hipotalamus-hipofiznih struktura, moždanog stabla i njihovih neurotransmiterskih sistema određuje originalnost odgovora na stres. Poremećaj metabolizma neurotransmitera je najvažnija karakteristika patogeneze TBI. Cerebralna cirkulacija je vrlo osjetljiva na mehaničke utjecaje.

Glavne promjene koje se u ovom slučaju razvijaju u vaskularnom sistemu izražene su spazmom ili vazodilatacijom, kao i povećanjem permeabilnosti vaskularnog zida. Još jedan patogenetski mehanizam nastanka posljedica TBI direktno je povezan s vaskularnim faktorom - kršenjem dinamike cerebrospinalne tekućine. Promjene u proizvodnji i resorpciji cerebrospinalne tekućine kao rezultat TBI povezane su s oštećenjem endotela horoidnih pleksusa komora, sekundarnim poremećajima mikrovaskulature mozga, fibrozom moždanih ovojnica, au nekim slučajevima - likvorejem. Ovi poremećaji dovode do razvoja hipertenzije cerebrospinalne tekućine, rjeđe - hipotenzije.

Kod TBI, u patogenezi morfoloških poremećaja, uz direktno oštećenje nervnih elemenata, značajnu ulogu imaju hipoksični i dismetabolički poremećaji. TBI, posebno teški, uzrokuje respiratorne i cirkulatorne poremećaje, što pogoršava postojeće cirkulatorne cerebralne poremećaje i sveukupno dovodi do izraženije hipoksije mozga.

Trenutno (Likhterman LB, 1990) postoje tri osnovna perioda tokom traumatske bolesti mozga: akutni, srednji, udaljeni.

Akutni period je određen interakcijom traumatskog supstrata, reakcija oštećenja i odbrambenih reakcija, a vremenski je interval od trenutka štetnog djelovanja mehaničke energije do stabilizacije na jednom ili drugom nivou poremećenih moždanih i općih tjelesnih funkcija ili smrt žrtve. Njegovo trajanje je od 2 do 10 nedelja, u zavisnosti od kliničkog oblika TBI.

Međuperiod karakterizira resorpcija i organizacija područja oštećenja, te razvoj kompenzatorno-prilagodljivih procesa do potpunog ili djelomičnog oporavka ili stabilne kompenzacije narušenih funkcija. Dužina srednjeg perioda sa blagom TBI - do 6 meseci, sa teškim - do godinu dana.

Dugoročni period je završetak ili koegzistencija degenerativnih i reparativnih procesa. Dužina perioda sa kliničkim oporavkom - do 2-3 godine, s progresivnim tokom - nije ograničena.

Sve vrste TBI obično se dijele na zatvorenu ozljedu mozga (ZTM), otvorenu i prodornu. Zatvoreno TBI je mehanička ozljeda lubanje i mozga, koja rezultira nizom patoloških procesa koji određuju težinu kliničkih manifestacija traume. TO otvoren TBI treba uključivati ​​oštećenje lubanje i mozga, pri čemu se nalaze rane integumenta moždane lubanje (oštećenje svih slojeva kože); prodoran oštećenje uključuje povredu integriteta dura mater.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga(Gaidar B.V. et al., 1996):

• potres mozga;
• kontuzija mozga: blaga, umjerena, teška;
• kompresija mozga na pozadini ozljede i bez ozljeda: hematom - akutni, subakutni, kronični (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni); hidromija; fragmenti kostiju; edem-otok; pneumocefalus.

Istovremeno, veoma je važno utvrditi:

• stanje intratekalnih prostora: subarahnoidalno krvarenje; Pritisak likvora - normotenzija, hipotenzija, hipertenzija; upalne promjene;
• stanje lubanje: nema oštećenja kostiju; vrsta i lokalizacija prijeloma;
• stanje integumenta lobanje: abrazije; modrice;
• prateće povrede i bolesti: intoksikacija (alkohol, droga, itd., stepen).

Također je potrebno klasificirati TBI prema težini stanja žrtve, čija procjena uključuje proučavanje najmanje tri pojma:

1) stanje svesti;

2) stanje vitalnih funkcija;

3) stanje fokalnih neuroloških funkcija.

Postoji pet gradacija stanja pacijenata sa TBI

Zadovoljavajuće stanje. Kriteriji:

1) čista svest;

2) odsustvo povreda vitalnih funkcija;

3) odsustvo sekundarnih (dislokacijskih) neuroloških simptoma; odsustvo ili blage težine primarnih žarišnih simptoma.

Nema opasnosti po život (uz adekvatan tretman); prognoza oporavka je obično dobra.

Stanje umjerene težine. Kriteriji:

1) stanje svijesti - jasno ili umjereno omamljivanje;

2) vitalne funkcije nisu narušene (moguća je samo bradikardija);

3) fokalni simptomi - mogu biti izraženi određeni hemisferni i kraniobazalni simptomi, koji djeluju češće selektivno.

Opasnost po život (uz adekvatan tretman) je zanemarljiva. Prognoza za obnovu radne sposobnosti često je povoljna.

Ozbiljno stanje. Kriteriji:

1) stanje svijesti - duboko omamljivanje ili stupor;

2) vitalne funkcije su oštećene, uglavnom umjereno u 1-2 pokazatelja;

3) žarišne simptome:

a) stabljika - umjereno izražena (anizokorija, smanjene zjeničke reakcije, ograničenje pogleda prema gore, homolateralna piramidalna insuficijencija, disocijacija meningealnih simptoma duž tjelesne ose, itd.);

b) hemisferni i kraniobazalni - jasno su izraženi kako u vidu simptoma iritacije (epileptički napadi) tako i prolapsa (poremećaji kretanja mogu dostići stepen plegije).

Opasnost po život je značajna, u velikoj mjeri zavisi od trajanja ozbiljnog stanja. Prognoza za obnovu radne sposobnosti ponekad nije povoljna.

Izuzetno teško stanje. Kriteriji:

1) stanje svesti - koma;

2) vitalne funkcije - grubi poremećaji u više parametara;

3) žarišne simptome:

a) stabljika - izražena grubo (plegija pogleda prema gore, gruba anizokorija, divergencija očiju duž vertikalne ili horizontalne ose, oštro slabljenje reakcija zenica na svetlost, bilateralni patološki znaci, hormetonija itd.);

b) hemisferna i kraniobazalna - izražena oštro.

Opasnost po život je maksimalna, umnogome zavisi od trajanja izuzetno ozbiljnog stanja. Prognoza oporavka je često loša.

Terminalno stanje. Kriteriji:

1) stanje svijesti - terminalna koma;

2) vitalne funkcije - kritični poremećaji;

3) žarišne simptome:

a) stabljika - bilateralna fiksirana midrijaza, odsustvo pupilarnih i kornealnih refleksa;

b) hemisferni i kraniobazalni - blokirani poremećajima mozga i moždanog stabla.

Opstanak je obično nemoguć.

Klinička slika akutne traumatske ozljede mozga

Potres mozga... Klinički, radi se o jednom funkcionalno reverzibilnom obliku (bez podjele na stupnjeve). Kod potresa mozga dolazi do niza cerebralnih poremećaja: gubitka svijesti ili, u blažim slučajevima, kratkotrajnog zamračenja od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Nakon toga ostaje zapanjeno stanje sa nedovoljnom orijentacijom u vremenu, mjestu i okolnostima, nejasnom percepcijom okoline i suženom svijesti. Često se detektuje retrogradna amnezija - gubitak pamćenja za događaje koji prethode traumi, rjeđe anterogradna amnezija - gubitak pamćenja za događaje nakon traume. Govorno i motoričko uzbuđenje je rjeđe.

Kontuzija mozga teški stepen ozbiljnost se klinički karakteriše isključenjem svijesti nakon traume u trajanju od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Često je izraženo motoričko uzbuđenje, uočavaju se teška prijeteća kršenja vitalnih funkcija. U kliničkoj slici teške UGM dominiraju matični neurološki simptomi, koji u prvim satima ili danima nakon TBI preklapaju fokalne hemisferne simptome. Mogu se otkriti pareze ekstremiteta (do paralize), subkortikalni poremećaji mišićnog tonusa, refleksi oralnog automatizma i dr. Zapažaju se generalizirani ili fokalni epileptični napadi. Fokalni simptomi polako regresiraju; česti grubi rezidualni efekti, prvenstveno iz motoričke i mentalne sfere. UGM teškog stepena često je praćen prelomima svoda i baze lobanje, kao i masivnim subarahnoidalnim krvarenjem.

Neosporan znak prijeloma baze lubanje je nazalna ili ušna likvoreja. U ovom slučaju, simptom mrlje na salveti od gaze je pozitivan: kap krvave cerebrospinalne tekućine formira crvenu mrlju u središtu sa žućkastim oreolom duž periferije.

Sumnja na frakturu prednje lobanjske jame javlja se odgođenom pojavom periorbitalnih hematoma (simptom naočala). Kod prijeloma piramide temporalne kosti često se opaža Battle simptom (hematom u području mastoidnog procesa).

Kompresija mozga- progresivni patološki proces u šupljini lubanje koji je rezultat traume i uzrokuje dislokaciju i štipanje trupa sa razvojem stanja opasnog po život. Kod TBI kompresija mozga javlja se u 3-5% slučajeva, kako na pozadini UGM, tako i bez njih. Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijalni hematomi - epiduralni, subduralni, intracerebralni i intraventrikularni; Zatim slijede depresivni prijelomi kostiju lubanje, žarišta drobljenja mozga, subduralni higromi, pneumocefalus.

Klinička slika cerebralne kompresije izražava se povećanjem opasnosti po život nakon određenog vremenskog perioda (tzv. svijetli interval) nakon ozljede ili neposredno nakon nje općih cerebralnih simptoma, progresijom oštećenja svijesti; žarišne manifestacije, simptomi stabla.

Komplikacije traumatske ozljede mozga

Poremećaji vitalnih funkcija - poremećaj osnovnih funkcija održavanja života (spoljno disanje i izmjena gasova, sistemska i regionalna cirkulacija). U akutnom periodu TBI, među uzrocima akutne respiratorne insuficijencije (ARF), preovlađuju ventilacijski poremećaji povezani s poremećenom prohodnošću dišnih puteva uzrokovanim nakupljanjem sekreta i povraćanja u nazofaringealnoj šupljini s njihovom naknadnom aspiracijom u dušnik i bronhije, jezik retrakcija kod pacijenata u komi.

Proces dislokacije: temporo-tentorijalna inkluzija, koja predstavlja pomicanje mediobazalnih dijelova temporalnog režnja (hipokampusa) u prorez malog mozga i umetanje tonzila malog mozga u foramen magnum, karakterizirano kompresijom bulbarnih dijelova prtljažnika.

Purulentno-upalne komplikacije dijele se na intrakranijalne (meningitis, encefalitis i apsces mozga) i ekstrakranijalne (pneumonija). Hemoragični - intrakranijalni hematomi, moždani infarkt.

Shema pregleda žrtava sa traumatskom ozljedom mozga

• Identifikacija anamneze traume: vrijeme, okolnosti, mehanizam, kliničke manifestacije traume i obim medicinske pomoći prije prijema.
• Klinička procjena težine stanja žrtve, što je od velikog značaja za dijagnostiku, trijažu i pružanje scenske pomoći žrtvama. Stanje svijesti: bistro, zapanjujuće, stupor, koma; bilježi se trajanje gubitka svijesti i redoslijed izlaska; oštećenje pamćenja antero- i retrogradna amnezija.
• Stanje vitalnih funkcija: kardiovaskularna aktivnost - puls, krvni pritisak (zajednička karakteristika TBI - razlika u krvnom pritisku na lijevom i desnom ekstremitetu), disanje - normalno, poremećeno, asfiksija.
• Stanje kože - boja, vlažnost, modrice, prisustvo oštećenja mekog tkiva: lokalizacija, tip, veličina, krvarenje, likvoreja, strana tela.
• Pregled unutrašnjih organa, koštanog sistema, pratećih oboljenja.
• Neurološki pregled: stanje kranijalne inervacije, refleksno-motorička sfera, prisustvo senzornih i koordinacionih poremećaja, stanje autonomnog nervnog sistema.
• Membranski simptomi: ukočenost vrata, Kernigovi, Brudzinski simptomi.
• Ehoencefaloskopija.
• Rendgen lubanje u dvije projekcije, sa sumnjom na oštećenje stražnje lobanjske jame - stražnja poluaksijalna slika.
• Kompjuterska ili magnetna rezonanca lobanje i mozga.
• Oftalmološki pregled stanja fundusa: edem, stagnacija glave vidnog živca, krvarenja, stanje žila fundusa.
• Lumbalna punkcija - u akutnom periodu indikovana je skoro svim žrtvama sa povredom glave (osim pacijenata sa znacima kompresije mozga) uz merenje pritiska likvora i praćeno izlučivanjem ne više od 2-3 ml likvora. laboratorijskim pregledom.
• Dijagnoza odražava: prirodu i vrstu oštećenja mozga, prisustvo subarahnoidalnog krvarenja, kompresiju mozga (uzrok), hipo- ili hipertenziju likvora; stanje mekog integumenta lobanje; frakture kostiju lubanje; prisutnost popratnih ozljeda, komplikacija, intoksikacije.

Organizacija i taktika konzervativnog liječenja bolesnika sa akutnom TBI

Žrtve sa akutnom TBI u pravilu treba da odu u najbliži centar za traumatologiju ili zdravstvenu ustanovu, gdje se obavlja inicijalni ljekarski pregled i hitna medicinska pomoć. Činjenica povrede, njena težina i stanje žrtve moraju biti potvrđeni odgovarajućom medicinskom dokumentacijom.

Liječenje pacijenata, bez obzira na težinu TBI, treba provoditi u stacionarnim uslovima na neurohirurškom, neurološkom ili traumatološkom odjelu.

Primarna medicinska pomoć pruža se za hitne indikacije. Njihov volumen, intenzitet određuju se težinom i vrstom TBI, težinom cerebralnog sindroma i mogućnošću pružanja kvalificirane i specijalizirane skrbi. Prije svega, poduzimaju se mjere za otklanjanje kršenja prohodnosti respiratornog trakta i srčane aktivnosti. U slučaju konvulzivnih napadaja, psihomotorne agitacije, intramuskularno ili intravenozno se ubrizgava 2-4 ml otopine diazepama. Uz znakove kompresije mozga, koriste se diuretici, uz prijetnju cerebralnog edema, kombinacija petlje i osmodiuretika; hitna evakuacija do najbližeg neurohirurškog odjeljenja.

Za normalizaciju cerebralne i sistemske cirkulacije u svim periodima traumatskih bolesti koriste se vazoaktivni lijekovi, a u prisustvu subarahnoidalnog krvarenja koriste se hemostatici i antienzimska sredstva. Vodeću ulogu u liječenju bolesnika s TBI imaju neurometabolički stimulansi: piracetam, koji stimulira metabolizam nervnih stanica, poboljšava kortiko-subkortikalne veze i ima direktan aktivacijski učinak na integrativne funkcije mozga. Osim toga, neuroprotektivni lijekovi se široko koriste.

Za povećanje energetskog potencijala mozga prikazana je upotreba glutaminske kiseline, etilmetilhidroksipiridin sukcinata, vitamina grupe B i C. Sredstva za dehidraciju se široko koriste za korekciju poremećaja likvora kod pacijenata sa TBI. Za prevenciju i inhibiciju razvoja adhezivnih procesa u membranama mozga i za liječenje posttraumatskog leptomeningitisa i koreoependimatitisa koriste se tzv.

Trajanje liječenja je određeno dinamikom regresije patoloških simptoma, ali podrazumijeva strogo mirovanje u krevetu u prvih 7-10 dana od trenutka ozljede. Trajanje boravka u bolnici sa potresima mozga treba da bude najmanje 10-14 dana, sa blagim modricama - 2-4 nedelje.

Da li je moguće spriječiti moždani udar?

Moždani udar je akutni poremećaj cerebralne cirkulacije koji rezultira oštećenjem moždanog tkiva.