Hiperparatireoidizam: simptomi i liječenje kod žena. Savremeni koncepti etiologije, patogeneze, kliničke slike, dijagnoze i liječenja primarnog hiperparatireoidizma Kliničke smjernice primarnog hiperparatireoidizma

SAVJET Da biste objekte na ekranu povećali, istovremeno pritisnite Ctrl + Plus, a da biste smanjili objekte pritisnite Ctrl + Minus

Hiperparatireoidizam je bolest uzrokovana endokrinološkim poremećajima koji izazivaju povećanje sekrecije paratireoidnih hormona. Karakterizira ga značajno kršenje metaboličkih procesa kalcijuma i fosfora. Kao rezultat ovog kršenja, kosti postaju krhke, povećavajući rizik od oštećenja i prijeloma.

Razlikovati primarne, sekundarne i tercijarne oblike bolesti. Prehrambeni hiperparatireoidizam se javlja samo u veterinarskoj praksi.

Razgovarajmo na www.siteu o tome kako se hiperparatireoidizam manifestira, koji tretman, koji su njegovi uzroci, koje su preporuke specijalista za bolest - sve ovo će biti naš današnji razgovor:

Uzroci, simptomi bolesti

Primarni hiperparatireoidizam (Recklinghausenova bolest):

Razlozi

Najčešći uzrok ovog oblika je prisustvo usamljenog adenoma paratiroidne žlijezde ili, drugim riječima, paratiroma. Rjeđe se višestruki adenom naziva uzrokom primarnog oblika. Još rjeđi je rak paratireoidne žlijezde. Ovaj oblik bolesti češće se dijagnosticira kod odraslih, ali ponekad se može javiti i kod djece i starijih osoba.

Treba napomenuti da se primarni hiperparatireoidizam opaža kod višestrukih sindroma endokrine neoplazije.

Kako se manifestira primarni hiperparatireoidizam (simptomi)

Bolest se možda neće dugo manifestirati, jer se razvija asimptomatski. To je tipično za početnu fazu, kada je nivo kalcijuma malo povećan. Razvojem bolesti pojavljuju se karakteristični simptomi. Mogu se razviti teške komplikacije, poput hiperkalcemijske krize.

Međutim, najčešće se ovaj oblik očituje sljedećim simptomima:

Promjene u koštanom tkivu: povećava se krhkost kostiju, javljaju se česti prijelomi. Ponekad može doći do smanjenja rasta pacijenta;

Urolitijaza, nefrolitijaza;

Povišeni nivoi jonizovanog kalcijuma, teška kalciurija, manifestacije ozbiljne hiperkalcemije;

Visceralne komplikacije primarnog oblika hiperparatireoidizma: fibrozni periostitis, nefrokalcinoza;

Sekundarni i tercijarni hiperparatireoidizam

Sekundarna hiperfunkcija i hiperplazija paratireoidnih žlijezda, nastaju u pozadini produžene hipokalcemije, hiperfosfatemije se nazivaju sekundarni hiperparatireoidizam.

Tercijarni karakter karakterizira razvoj adenoma paratireoidnih žlijezda, koji se nastavlja u pozadini dugotrajnog sekundarnog hiperparatireoidizma.

Uzroci sekundarnog hiperparatireoidizma

Glavni uzroci sekundarnog oblika patologije nazivaju se hronična bubrežna insuficijencija, kao i neke bolesti probavnog sistema.

Kako se manifestiraju tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam (simptomi)?

Klinički znaci sekundarnog i tercijarnog oblika slični su znakovima osnovne bolesti. Najčešće se nalazi kronična bubrežna insuficijencija (CRF).

Specifične značajke uključuju:

Bolne kosti;

Mišićna slabost, artralgija;

Česte ozljede, frakture, deformacije kostiju;

Kalcifikacija arterija takođe može biti karakterističan simptom. Ovo stanje izaziva ishemijske promjene. Manifestira se stvaranjem periartikularnih kalcifikacija na rukama i nogama.

Takođe je moguće razviti kalcifikaciju konjunktive. Kada se ova patologija kombinira s ponavljajućim konjunktivitisom, javlja se stanje koje stručnjaci nazivaju sindromom crvenih očiju.

Kako se korigira tercijarni i sekundarni hiperparatireoidizam (liječenje)?

Terapija sekundarnih i tercijarnih oblika hiperparatireoidizma prilično je složena. U težim slučajevima propisuje se hemodijaliza, vrši se transplantacija bubrega, što pacijentu produžava život za oko 10-15 godina.

Pri propisivanju liječenja lijekovima koristi se lijek Rocaltrol. Istovremeno se pažljivo nadgleda kalcij koji se izlučuje urinom. Propisani su metaboliti vitamina D, na primjer, koriste se kalcitriol, pripravci aluminijuma koji vežu fosfate.

Uz vrlo visoku razinu kalcijuma, kao i uz prisutnost ozbiljnih simptoma, pacijent je nužno hospitaliziran, nakon čega se liječenje provodi u bolnici. U prisustvu velike krhkosti koštanog tkiva, pokazuje mu strogi odmor u krevetu, medicinsku prehranu.

Ako je nivo kalcijuma malo povećan, karakteristični simptomi su odsutni ili su blagi, hitna medicinska intervencija nije potrebna. Pacijent može voditi normalan život bez ikakvih ograničenja radne sposobnosti. Na preporuku ljekara, pacijentu se može pokazati terapijska prehrana. Njegovi principi se uvijek razvijaju pojedinačno.

Kako bi se spriječio hiperparatireoidizam, hronične bolesti bubrega i probavnog sistema treba liječiti na vrijeme. Posjetite više, bavite se sportom, vježbajte uz pomoć sunčanih i zračnih kupki. Vrlo je važno izbjegavati stresne uvjete. Budi zdrav!

Primarni hiperparatireoidizam (PHPT) je bolest čiji je razvoj povezan s prekomjernim lučenjem paratiroidnog hormona (PTH) i, kao rezultat toga, s porastom serumskog kalcijuma. PGPT je jedan od uzroka hiperkalcemije - metaboličkih poremećaja, koji se manifestuje porastom nivoa kalcijuma u krvnom serumu i praćen različitim stepenom ozbiljnosti kliničke slike. Pored PGPT-a, hiperkalcemiju prate i maligne novotvorine (osteolitičke metastaze malignih tumora u kosti); pseudohiperparatireoidizam; porodični izolirani hiperparatireoidizam; tercijarni hiperparatireoidizam; tireotoksikoza; hronična nadbubrežna insuficijencija; feokromocitom; VIPoma; bolesti krvnog sistema (leukemija, limfom, multipli mijelom, limfogranulomatoza); hiperkalcemija izazvana lijekovima; frakture kostiju; produžena nepokretnost; akutna bubrežna insuficijencija i porodična hipokalciurična hiperkalcemija.

Epidemiologija HGPT-a

PGPT je najčešći uzrok hiperkalcemije. Incidencija HHPT-a je približno 25-28 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prevalencija PGPT je 0,05-0,1%, dok se kod žena javlja 4 puta češće nego kod muškaraca. Otprilike polovina svih slučajeva bolesti javlja se u starosnoj grupi od 40 do 60 godina, a vrhunac incidence je 60-70 godina. Tako je u grupi žena starijih od 50 godina prevalencija hiperparatireoidizma 1-2%. Tokom proteklih 50 godina klinička slika ove bolesti pretrpjela je značajne promjene. U zemljama zapadne Evrope i Sjeverne Amerike do 1965. godine prevladavali su manifestni oblici PGPT: 60% - bubrežna patologija, 25% - koštanog sistema i samo 2% - asimptomatski oblik PGPT-a. Do 1975. godine identificirano je oko 50% bubrežnih oblika, 15% koštanih i 20% asimptomatskih ili slabo simptomatskih oblika; do 1990. patologija bubrega činila je 18%, manifestacije kostiju smanjile su se na 2%, a udio asimptomatskih i blagih oblika PGPT povećao se na 80%. U Rusiji, do 2000. godine, asimptomatski i blagi oblici HHPT-a praktično nisu bili otkriveni i liječeni, dok su manifestni, često teški oblici HHPT-a dijagnosticirani u 85-90% slučajeva. Prema preliminarnim podacima dobijenim na Odjelu za neuroendokrinologiju i osteopatiju Savezne državne ustanove ORL Rosmedtechnologies, među 340 pacijenata koji su posmatrani za PHPT, udio manifestnih oblika usporediv je s udjelom asimptomatskih. Dakle, postoji tendencija ka povećanju udela blagih i asimptomatskih oblika PGPT-a i u Rusiji.

Etiologija i patogeneza PGPT

PGPT je uzrokovan adenomom ili hiperplazijom i, rjeđe, karcinomom paratireoidnih žlijezda (PTG). U većini slučajeva otkriva se usamljeni paratirom (80-89%), rjeđe - višestruki adenomi (2-3%), hiperplazija (2-6%) i PTG karcinom (0,5-3%). Hiperparatireoidizam praćen PTG hiperplazijom ili višestrukim adenomima, u pravilu se kombinira s nasljednim sindromima: multiplom endokrinom neoplazijom tipa 1 (MEN-1), sindromom hiperparatireoidizma s tumorom donje čeljusti, sindromom izolacije porodične hiperparatireoidizma i obiteljskom hiperkalciurijom. Za sporadične oblike, zračenje i vrat, zračenje vrata u dijagnostičke ili terapijske svrhe značajan je faktor rizika.

PTG adenomi su obično benigni. U skladu sa modernim podacima, razvoj PTG adenoma povezan je s dvije vrste mutacija: tip I - mutacija u mitotskoj kontroli i tip II - mutacija u mehanizmu konačne kontrole kalcijeve sekrecije PTH. Monoklonalni tumori PTG-a uključuju i adenome uočene u MEN-1, sporadičnu (neporodicnu) hiperplaziju i sekundarnu ili tercijarnu hiperplaziju PTG-a kod hronične bubrežne insuficijencije (CRF) i uremije.

U drugim slučajevima, pod uticajem različitih faktora (niski nivoi kalcijuma ili kalcitriola), razvija se populacija PTG ćelija koje se brzo šire, što može izazvati hiperplaziju ili hiperplastični adenom. U takvim slučajevima se razvija poliklonalni adenom.

Specifična uloga u mutaciji gena koji kodira PTH pripada specifičnom PRAD1 genu koji pripada proto-onkogenima i nalazi se na ramenu hromozoma 11q13, na kojem je i gen koji kodira PTH lokaliziran, 11p15. Potom je dokazano da onkogen PRAD1 pripada ciklinima - regulatorima ćelijskog ciklusa. Ciklin A je uključen u regulaciju S-faze, dok je ciklin B uključen u regulaciju C2-M faze ćelijskog ciklusa. Gen proteina PRAD1 ili ciklin D1 prekomjerno je eksprimiran u PTG adenomima.

Posljednjih godina utvrđeno je da, pored gore navedenih čimbenika u nastanku PTG tumora, to olakšava i mikrosatelitska nestabilnost. Mikrosateliti su kratka tandemska ponavljanja u polimorfnim DNK regijama (obično CA ponavljanja). Varijacije u broju tandemno ponovljenih nukleotida u tumorima, ali ne i u normalnom tkivu, nazivaju se mikrosatelitskom nestabilnošću. L. A. Loeb je mikrosatelitsku nestabilnost definirao kao marker mutagenog fenotipa u raku. Ovaj koncept potvrđuje studija M. Sarquis i suradnika, u kojoj je prvi put pokazano da sporadični veliki PTG adenom, uklonjen sa djevojčice u dobi od 8,5 godina, sadrži nestabilnost 4 dinukleotidna markera na tri različiti lokusi 1, 10 i 11 hromozoma.

Pretpostavlja se da je kršenje fiziološkog djelovanja vitamina D jedan od čimbenika koji predisponiraju za razvoj PTG adenoma. Ovu pretpostavku potvrdila je studija T. Carling i sur., Koji smatraju da je nivo mRNA vitamina D receptora značajno smanjen u adenomima ili hiperplaziji PTG-a (42 ± 2,8 i 44,0 ± 4,0%, respektivno) u poređenju sa njegov sadržaj u normalnom PTG-u. Smanjena ekspresija gena za receptor vitamina D vjerovatno će narušiti kontrolu nad funkcijama paratiroidne žlijezde posredovane 1,25 (OH) 2D3, a to je važno u patogenezi ne samo sekundarnog hiperparatireoidizma u CRF-u, već i PHPT-a.

Klinička slika PGPT-a

Klinički se PGPT može manifestirati kao asimptomatski oblik, blagi oblik, klinički manifestni oblik bez komplikacija i klinički manifestni oblik s razvojem komplikacija.

Razvoj kliničkih manifestacija PGPT-a posljedica je hiperkalcemije, koja je posljedica hipersekrecije PTH. U asimptomatskom obliku, hiperkalcemija je obično blaga, a kliničke manifestacije su nespecifične.

Hiperkalcemija se manifestuje brojnim simptomima i znakovima bolesti, koje mogu predstaviti sljedeće grupe:

1) manifestacije sistemske prirode (opšta slabost, dehidracija, kalcifikacija rožnjače, mekih i drugih tkiva);
2) poremećaji u radu centralnog nervnog sistema (smanjena koncentracija, depresija, psihoza, promjene u svijesti - od sumračne svijesti do kome);
3) patologija mišićno-koštanog sistema (osteoporoza, hiperparatireoidna osteodistrofija, frakture, proksimalna miopatija);
4) poremećaji gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, anoreksija, zatvor, bolovi u trbuhu sa pankreatitisom i peptičnim čirom);
5) oštećena bubrežna funkcija (poliurija, polidipsija, izostenurija, smanjena glomerularna filtracija, bubrežni kamenci, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija kardiovaskularnog sistema (hipertenzija, skraćivanje QT intervala, povećana osetljivost na lekove digitalisa).

Postoji nekoliko kliničkih (manifestnih) oblika PGPT:

  • kost - osteoporotični, fibrocistični osteitis, podžetoidni;
  • visceropatski - s pretežnim oštećenjem bubrega, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sistema;
  • mješovito.

Oštećenje koštanog sistema jedan je od trajnih simptoma hiperparatireoidizma. Gubitak kostiju u perifernom skeletu prvi se put otkriva u krajnjim dijelovima cjevastih kostiju zbog prevladavanja ovdje spužvaste kosti. Endostealna resorpcija ima dominantnu ulogu u HGPT-u. Rezultat ovog procesa je širenje medularnog kanala sa stanjivanjem kortikalnog sloja. Ranije se vjerovalo da je jedna od najčešćih lezija koštanog sistema kod hiperparatireoidizma generalizirani fibrocistični osteitis, koji je primijećen kod više od 50% pacijenata. Posljednjih godina, zbog ranije dijagnoze bolesti, ove se koštane lezije otkrivaju rjeđe (10-15%). Ciste i džinovski tumori obično se nalaze u dugim kostima i otkrivaju se rendgenom. Ciste se takođe nalaze u kostima zgloba, rebara i zdjeličnim kostima. Tigrovi gigantskih ćelija na reentgenogramima imaju retikularnu strukturu i karakterističan izgled saća. Histološkim pregledom koštanih lezija otkriva se smanjenje broja trabekula, povećanje multinuklearnih osteoklasta i zamjena ćelijskih elemenata i elemenata koštane srži fibrovaskularnim tkivom. Osteoporotsku varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici koštane zapremine u odnosu na normalni pokazatelj kod osoba odgovarajućeg spola i starosti, kršenje mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do povećane krhkosti kostiju i povećanja u riziku od prijeloma od minimalne traume, pa čak i bez nje. Kod PGPT-a često se bilježi difuzno smanjenje mineralne gustine kostiju (BMD), što može biti teško razlikovati od osteoporoze povezane sa uzrastom ili postmenopauzom. Smatra se da je češće otkrivanje osteoporoze povezano s ranijom dijagnozom hiperparatireoidizma, kada procesi karakteristični za fibrocistični osteitis još nisu u potpunosti formirani. Ovi podaci odražavaju učinak niske koncentracije PTH koja uzrokuje difuznu osteolizu, a ne lokaliziranu osteoklastičnu proliferaciju. Uz to, kod nekih se pacijenata otkriva karakteristična subperiostalna resorpcija koštanog tkiva, najčešće lokalizirana u falangama prstiju šake. U ovom slučaju, resorpcija prevladava nad osteogenezom, što se ogleda u promjeni nivoa markera koštane resorpcije.

U većini slučajeva pacijenti s PGPT-om doživljavaju promjene na kostima kičme, koje karakteriziraju različiti stepeni osteoporoze, od lagane deformacije kralješaka do karakterističnog „ribljeg kralješka“, ponekad s prijelomima tijela kralješaka. U tim slučajevima pacijenti ukazuju na smanjenje rasta tokom bolesti. Mnogi pacijenti imaju pritužbe na bolove u leđima, pojačane nakon fizičkog napora, uz dugotrajni boravak u jednom položaju (stojeći ili sjedeći). Često se kod PGPT uočavaju oštećenja zglobova - hondrokalcinoza (taloženje kristala kalcijum fosfat hidrata).

Visceralni oblik s pretežnim oštećenjem bubrega javlja se u više od 60% slučajeva primarne manifestne hiperparatiroze, ponekad oštećenje bubrega može biti jedina manifestacija, a češće se javlja u obliku urolitijaze. U 13-15% slučajeva otkrivaju se pojedinačni kamenci, u 25-30% - višestruki i u 30-32% slučajeva - kamenci u oba bubrega. U slučajevima visceralnih manifestacija hiperparatireoidizma, na primjer, u obliku urolitijaze, hirurško uklanjanje kamenaca ne dovodi do oporavka, kamenac se može stvoriti u drugom bubregu, a često i u operiranom bubregu. Međutim, prognoza urolitijaze nakon uklanjanja PTG adenoma je povoljna ako se CRF nije razvio. Kamen u bubrezima kod hiperparatireoidizma sastoji se od kalcijum-oksalata ili kalcijum-fosfata.

U visceralnom obliku sa pretežnom lezijom kardiovaskularnog sistema, PHPT prati hipertenzija, kalcifikacija koronarnih arterija i srčanih zalistaka, hipertrofija lijeve komore i taloženje soli kalcijuma u srčanom mišiću itd. Taloženje soli kalcijuma u srčanom mišiću može uzrokovati nekrozu miokarda s klinikom akutnog infarkta miokarda. U prospektivnoj studiji T. Stefenelli i sur. utvrdio je da PTH sam po sebi igra važnu ulogu u održavanju hipertrofije miokarda. Nakon paratireoidektomije i normalizacije nivoa kalcijuma u serumu tokom 41 mjeseca, autori su primijetili regresiju hipertrofije septuma, stražnjeg zida i lijeve komore za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi otkriveni su kod polovine pacijenata s PGPT-om. Pacijenti se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadimanje, gubitak težine. Peptični čir na želucu i / ili dvanaestopalačnom crijevu javlja se u 10-15% slučajeva, pankreatitis - u 7-12%, rjeđe pankreaticalculosis i pankreaticalcinosis. Razvoj čir na želucu s hiperkalcemijom povezan je s povećanjem lučenja gastrina i solne kiseline pod utjecajem hiperparatireoidizma, koji se normalizuje nakon uklanjanja PTG adenoma. Tok čira na želucu s PGPT karakterizira izraženija klinička slika (česta pogoršanja s jakim sindromom bola, moguće su perforacije) nego kod čira na želucu izazvanog drugim faktorima.

Pored gore opisanih simptoma, kod PGPT-a, u rijetkim slučajevima dolazi i do nekroze kože uslijed taloženja kalcijevih soli, kalcifikacije ušnih školjki, keratitisa na obodu (linearna keratopatija), koji se razvija kao rezultat taloženja kalcijuma soli u kapsuli rožnice oka.

Jedna od ozbiljnih komplikacija HGPT-a je hiperkalcemijska kriza. Povećanje sadržaja kalcijuma iznad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) dovodi do razvoja znakova intoksikacije karakterističnih za hiperkalcemiju.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija HGPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije i unosa apsorbiranih antacida (kalcijum-karbonat). Razvija se iznenada, s mučninom, nesalomljivim povraćanjem, žeđi, akutnim bolovima u trbuhu, bolovima u mišićima i zglobovima, visokom temperaturom, konvulzijama, konfuzijom, omamljenošću, komom. Mortalitet u hiperkalcemijskoj krizi doseže 60%. Na pozadini anurije pojavljuje se kardiovaskularna insuficijencija. Ako se hiperkalcemija poveća na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), tada je aktivnost centralnog nervnog sistema inhibirana inhibicijom funkcije respiratornog i vazomotornog centra i nastaje ireverzibilni šok.

Dijagnostika i diferencijalni PGPT

Dijagnoza hiperparatireoidizma temelji se na podacima iz anamneze, pritužbama pacijenta, kliničkoj prezentaciji (peptični čir na želucu, urolitijaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, koštane promjene - osteoporoza, koštane ciste) i laboratorijskim rezultatima.

Laboratorijska istraživanja

Tokom laboratorijskih istraživanja, porast nivoa PTH, koji je u većini slučajeva popraćen hiperkalcemijom, glavni je znak sumnje na PGPT. Hiperparatireoidizam je trajni simptom hiperkalcemije; hipofosfatemija je manje postojana od povećanja serumskog kalcijuma. Povećana je alkalna fosfataza u serumu. Hipomagnezemija je rjeđa. Uz to se povećava izlučivanje kalcijuma i fosfora urinom.

U nekih pacijenata sa povišenim nivoom PTH, ukupni nivo kalcijuma u serumu je normalan. Ovo se stanje obično naziva normokalcemijskom varijantom HGPT-a.

Razlozi za normokalcemijsku varijantu PGPT:

  • bubrežna insuficijencija (poremećena tubularna reabsorpcija kalcijuma);
  • oslabljena apsorpcija kalcijuma u crijevima;
  • nedostatak vitamina D.

Da bi se hiperparatireoidizam s nedostatkom vitamina D razlikovao od izoliranog nedostatka vitamina D, provodi se probno liječenje vitaminom D. U pozadini nadomjesne terapije vitaminom D, pacijenti s hiperparatireoidizmom razvijaju hiperkalcemiju, a kod bolesnika s izoliranim nedostatkom vitamina D obnavlja se normokalcemija. Prolazna normokalcemija može se javiti rano u razvoju PGPT-a. Da bi se potvrdila dijagnoza hiperparatireoidizma kod pacijenata sa rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom, provodi se provokativni test s tiazidnim diureticima.

Koštani i mješoviti oblici PHPT karakteriziraju značajan porast metabolizma kostiju sa porastom učestalosti aktivacija i prevladavanjem procesa resorpcije. Sa manifestnim oblikom PHPT-a, prosječni nivo osteokalcina premašio je normativne vrijednosti za 2,6-20 puta, a pronađena je značajna korelacija između aktivnosti alkalne fosfataze i PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinak PTH na proizvodnju osteoprotogerina (OPG) i liganda aktivatora NF-kappaB receptora (RANKL) kod ljudi nije u potpunosti utvrđen. Pokazano je da PTH smanjuje proizvodnju OPG-a i povećava proizvodnju RANKL-a. Primijećeno je da su prije hirurškog liječenja hiperparatireoidizma RANKL i osteoprotogerin korelirali sa serumskim osteokalcinom. Odnos RANKL / osteoprotogerin smanjio se nakon hirurškog tretmana, što ukazuje na mogućnost njihove upotrebe kao markera stanja koštanog tkiva u PGPT-u.

Govoreći o ulozi N-terminalnog telopeptida, treba napomenuti da je, prema istraživačima, visok nivo ovog markera faktor koji ukazuje na najveću efikasnost hirurškog tretmana.

Dijagnoza hiperparatireoidizma potvrđuje se određivanjem sadržaja PTH u krvnom serumu. Razvijene su osjetljive metode za određivanje PTH u krvi: imunoradiometrijska (IRMA) i imunohemiluminometrijska (ICMA). Dakle, osnova za dijagnozu PHPT-a je uporna hiperkalcemija i povišeni nivo PTH u serumu.

Instrumentalno istraživanje

Da bi se identificirale promjene kostiju, vrši se RTG cijevnih kostiju, karličnih kostiju, torakalne i lumbalne kičme, osteodensitometrija lumbalnih kralješaka, proksimalne femurne kosti i radijusa.

Razjašnjavanje prirode hiperkalcemije i uspostavljanje dijagnoze hiperparatireoidizma treba provesti na sveobuhvatan način, uključujući studije za utvrđivanje lokalizacije adenoma ili hiperplazije štitnjače: ultrazvučni pregled (ultrazvuk), arteriografija, scintigrafija, selektivna kateterizacija vena i određivanje sadržaja PTH u krvi koja teče iz žlijezde, računarska tomografija (CT), magnetna rezonanca (MRI).

Ultrazvuk štitnjače. Osetljivost metode kreće se od 34% do 95%, a specifičnost dostiže 99%. Rezultati studije ovise o iskustvu stručnjaka za ultrazvučnu dijagnostiku, masi štitnjače (kada je masa žlijezde manja od 500 mg, osjetljivost se značajno smanjuje na 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju PTG-a - iza grudne kosti, u post-ezofagealnom prostoru.

Scintigrafija. U pravilu se izvodi s talijem 201Tl, tehnecijevim pertehnatom 99 mTc, koji se nakupljaju u štitnjači i u povećanoj štitnjači. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija upotrebom Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigrafija) - kompleksa tehnecijuma 99m i metoksiizobutilnitrila. U poređenju sa 201Tl, scintigrafiju sa Technetril-99Tc karakteriše znatno niža izloženost zračenju i veća dostupnost, osetljivost metode dostiže 91%. Treba imati na umu da u prisustvu tumora gigantskih ćelija u kostima, koji se javljaju u teškim oblicima PGPT-a i koji se otkrivaju radiografski, nakupljanje 99mTc u lezijama ovih kostiju može dati lažno pozitivan rezultat topikalne dijagnoze, što treba imati na umu pri procjeni podataka PTG scintigrafije, koje treba uporediti s rezultatima rendgenskog pregleda odgovarajućeg dijela skeleta.

CT omogućava otkrivanje PTG adenoma veličine 0,2-0,3 cm, a osjetljivost metode kreće se od 34% do 87%. Nedostaci ove metode su opterećenje u obliku jonizujućeg zračenja.

Neki autori smatraju da je magnetna rezonanca jedna od najučinkovitijih metoda PTG snimanja, ali zbog visoke cijene i dužine vremena potrebnog za dobivanje slike, on se ne koristi široko. Postoji mišljenje da je PTG-ove koji se nalaze u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI-om nego ultrazvukom, ali, na osnovu najnovijih podataka, možemo pretpostaviti da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%) .

Invazivne metode istraživanja uključuju punkciju PTG-a pod ultrazvučnom kontrolom, selektivnu arteriografiju, kateterizaciju vena i uzimanje krvi koja teče iz žlijezde radi određivanja PTH u njoj. Invazivne metode koriste se u slučaju ponavljanja PGPT-a ili nakon neuspješne revizije PTG-a, dok znakovi PGPT-a i dalje traju.

Međutim, ponekad, uprkos upotrebi svih istraživačkih metoda, nije moguće potvrditi prisustvo adenoma, a tok bolesti ne omogućava nastavak konzervativne terapije. U tim se slučajevima preporučuje operacija tokom koje se revidiraju svi PTG-ovi. Češće (60-75%) adenom se nalazi u donjem PTG-u, a otkrivanje tumora u jednom od njih, u pravilu, isključuje adenom u ostatku PTG-a. Međutim, potrebna je revizija preostalih žlijezda.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Izbor terapije

Izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti PTG adenoma, o težini hiperkalcemije i prisutnosti komplikacija poput nefrokalcinoze, čira na želucu itd. Ako postoji potvrđeni tumor, hiperkalcemija i komplikacije, preporučuje se operacija. Prema konsenzusu o dijagnozi i liječenju pacijenata s PGPT, operacija je indicirana u sljedećim slučajevima:

1) koncentracija ukupnog kalcijuma u krvnom serumu je za 0,25 mmol / l (1 mg%) veća od norme utvrđene u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu;
2) smanjenje brzine glomerularne filtracije za više od 30% u poređenju sa normom utvrđenom u ovoj laboratoriji za određenu starosnu grupu;
3) visceralne manifestacije PGPT;
4) dnevno izlučivanje kalcijuma je više od 400 mg;
5) smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2,5 SD prema T-kriterijumu;
6) starost manja od 50 godina.

Hirurški tretmani

U pravilu, tijekom operacija na PTG-u za PGPT, revidiraju se sva četiri PTG-a, jer preoperativna topička dijagnostika ne otkriva uvijek višestruke adenome i hiperplazije, adenome pomoćnih žlijezda.

Prema J. N. Attie, od 1196 pacijenata operiranih zbog hiperparatireoidizma, 1079 pacijenata je podvrgnuto operaciji s jednim adenomom (uključujući jednog pacijenta sa MEN-2 sindromom); 41 pacijent imao je dva adenoma; 4 imaju tri adenoma; 23 - primarna hiperplazija; na 30 - sekundarna hiperplazija; 6 - tercijarna hiperplazija; 12 - PTG rak i 1 pacijent - u jednom PTG raku, a u drugom - adenom. Zanimljivo je da je od 1158 pacijenata koje je navedeni autor operirao za PGPT, 274 (23,7%) istovremeno imalo dijagnozu bolesti štitnjače: kod 236 pacijenata promjene u tkivima štitnjače bile su benigne, a kod 38 pacijenata pronađen je papilarni ili folikularni karcinom štitnjače žlijezde. Od 38 pacijenata sa malignim tumorima štitnjače, 26 tumora je palpirano prije operacije; kod 2 pacijenta pronađeni su na ultrazvuku, a kod 10 - slučajno su otkriveni tokom operacije uklanjanja PTG adenoma.

Ako se dijagnoza PGPT postavlja tokom trudnoće, paratiroidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Operativne taktike u vezi sa PTG rakom karakteriziraju određene značajke. PTG rak obično raste sporo i rijetko daje metastaze. Uz potpuno uklanjanje žlijezde bez oštećenja kapsule, prognoza je povoljna. U nekim slučajevima PTG rak je agresivniji, a već tijekom prve operacije otkrivaju se metastaze na plućima, jetri i kostima. Nije uvijek moguće odmah utvrditi da je primarni tumor upravo rak; histološkim pregledom neinvazivnog tumora može se otkriti povećanje broja mitotičkih figura i fibroza strome žlijezde. PTG rak se često dijagnosticira retrospektivno. Hiperparatireoidizam zbog karcinoma štitnjače često se ne razlikuje od ostalih oblika PGPT-a. Istovremeno, poznato je da PTG rak često prati teška hiperkalcemija. Stoga, kada je nivo kalcijuma u krvi veći od 3,5-3,7 mmol / l, kirurg mora biti posebno oprezan kako bi spriječio oštećenje kapsule prilikom uklanjanja zahvaćene žlijezde.

Incidencija komplikacija i smrtnost u hirurškom liječenju PGPT-a nisu visoki, a oporavak se javlja u više od 90% slučajeva. Uspješnom intervencijom postoperativni period obično prolazi bez komplikacija. Sadržaj kalcijuma u krvi potrebno je odrediti 2 puta dnevno; sa brzim smanjenjem, preporučuje se uzimanje dodataka kalcijuma. Kontinuirano se vrši praćenje EKG-a.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju: oštećenje ponavljajućeg grkljanskog živca, prolaznu ili trajnu hipokalcemiju, vrlo rijetko hipomagnezemiju, pacijenti koji su prije operacije patili od teške hiperkalcemije, mogu razviti "sindrom gladne kosti".

Liječenje postoperativne hipokalcemije ("sindrom gladne kosti")

Većina kliničkih simptoma HGPT-a nakon uspješne kirurške intervencije prolazi kroz obrnuti razvoj. Nakon hirurškog liječenja PGPT-a, tj. Nakon uklanjanja prekomjerne proizvodnje PTH-a, bilježi se prilično brz obrnuti razvoj kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Nakon adekvatno izvedenog hirurškog tretmana, u brojnim slučajevima dolazi do hipokalcemije koja zahtijeva upotrebu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i preparata kalcijuma. Da bi se eliminirao sindrom "gladnih kostiju" u koštanom obliku hiperparatireoidizma u postoperativnom periodu, prepisuju se preparati kalcijuma u dozi od 1500-3000 mg (za kalcijumski element) u kombinaciji sa alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) na 1,5-3,0 μg dnevno i / ili dihidrotahisterola (dihidrotahisterol, AT 10), 20-60 kapi dnevno. Uz upornu normokalcemiju, doze se postupno smanjuju na održavanje: 1000 mg kalcijuma i 1-1,5 μg alfakalcidola tokom 0,5-2 godine. U našoj praksi češće se propisuje kalcijum-D3 nycomed forte (u 1 tableti za žvakanje 500 mg kalcijuma i 400 IU vitamina D3) u kombinaciji sa alfakalcidolom. Ovi se lijekovi dobro podnose, jednostavni su za upotrebu i sigurni su.

Liječenje bolesnika s blagim oblicima PGPT-a

Pacijenti stariji od 50 godina s blagom hiperkalcemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom i normalnom ili blago oštećenom funkcijom bubrega mogu se liječiti konzervativno. U tim se slučajevima preporučuje:

  • povećati unos tečnosti;
  • ograničiti unos natrijuma, proteina i kalcijuma;
  • uzimati diuretike;
  • uzimati lijekove koji smanjuju brzinu resorpcije kostiju.

Prema podacima desetogodišnjeg prospektivnog ispitivanja 120 pacijenata sa PHPT-om, koji su podvrgnuti ili nisu podvrgnuti hirurškom liječenju, autori su zaključili da nije bilo značajnih razlika u biokemijskim parametrima i pokazateljima mineralne gustine kostiju kod neoperiranih pacijenata sa asimptomatski i asimptomatski hiperparatireoidizam. Međutim, identificiran je određeni broj pacijenata koji su tokom procesa promatranja imali indikacije za operativno liječenje (nastanak ili napredovanje urolitijaze, negativna dinamika mineralne gustine kostiju, niskotraumatični prijelomi). Istodobno, ako se simptomi bolesti ne pogoršavaju kod pacijenata s PGPT-om, može se izbjeći hirurško liječenje.

U blagim oblicima PGPT-a sa umjerenim smanjenjem BMD-a kod žena tokom menopauze, preporučuje se propisivanje lijekova estrogena ili bisfosfonata kako bi se spriječilo napredovanje osteoporoze. Posljednjih godina bisfosfonati se češće propisuju. Svrha davanja bisfosfonata za dugotrajnu upotrebu je ispravljanje osteoporoze, a ne smanjenje nivoa PTH, ali je moguće smanjiti hiperkalcemiju. U terapiji bisfosfonatima koriste se pamidronska kiselina (Pamidronate medac), risedronat, alendronat. S. A. Reasner i dr. koristi se za liječenje bolesnika s osteoporozom i PGPT risedronatom, koji je u roku od 7 dana normalizirao nivo kalcijuma u krvnom serumu, istovremeno smanjujući ne samo sadržaj alkalne fosfataze u krvi, već i izlučivanje hidroksiprolina, kao i povećanje u bubrežnoj tubularnoj reapsorpciji kalcijuma. Dobri rezultati zabilježeni su i kod alendronata.

Treba naglasiti da efikasnost navedenih metoda liječenja uvelike varira ovisno o patogenetskoj raznolikosti hiperkalcemije i individualnoj osjetljivosti pacijenta na jedan ili drugi lijek. U taktikama liječenja mora se uzeti u obzir dinamika laboratorijskih parametara i mogućnost smanjenja hiperkalcemije.

Zaključak

Dakle, ovaj pregled literature o etiologiji, patogenezi, dijagnozi i liječenju PGPT-a ukazuje na značajna postignuća i niz neriješenih problema u ovom području. Zbog prisutnosti poteškoća u ranoj dijagnozi HGPT, normokalcemijskih varantina HGPT u pozadini nedostatka vitamina D i nedostatka raširenog određivanja kalcijuma u krvi i urinu u rutinskoj kliničkoj praksi, pacijenti sa blagim ili asimptomatskim oblicima su loše identificiran. Pitanje indikacija za hirurško liječenje, konzervativnu terapiju pacijenata s blagim oblikom PGPT-a nastavlja se raspravljati. Sve ovo iziskuje daljnje proučavanje kliničkih manifestacija bolesti i poboljšanje metoda diferencijalne dijagnoze i optimizacije liječenja bolesnika s PGPT-om.

Za pitanja o literaturi obratite se redakciji.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih nauka
ORL Rosmedtekhnologii, Moskva

Hiperparatireoidizam je bolest na koju su žene podložnije od muškaraca, a javlja se 2-3 puta češće. Ova bolest odnosi se na poremećaje endokrinog sistema, a uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paratiroidnog hormona (PTH) od strane paratiroidnih žlijezda. Ovaj hormon dovodi do nakupljanja kalcijuma u krvi, što uzrokuje oštećenje koštanog tkiva i bubrega. Kada se dijagnosticira hiperparatireoidizam, simptomi i liječenje kod žena su informacije koje su neophodne svima koji imaju poremećaje štitnjače, posebno ako je djevojčica u riziku - između 25 i 50 godina.

Razlozi

Zdrava štitnjača proizvodi normalnu količinu paratiroidnog hormona, ali kada se u njoj pojave poremećaji, količina se može ili smanjiti ili znatno povećati. Na rad žlijezde utječu:

  1. Tumori koji su se pojavili u tkivima štitnjače ili limfnih čvorova vrata. U ovom slučaju kršenja uzrokuju i maligne i benigne novotvorine.
  2. Bubrežna insuficijencija, prešla u hroničnu fazu.
  3. Nasljedni autosomno dominantni sindrom, koji provocira tumore u jednoj ili više endokrinih žlijezda. Ponekad bolesti uzrokuju hiperplaziju umjesto tumora.
  4. Bolesti povezane sa gastrointestinalni trakt.
  5. Sekundarni hiperparatireoidizam u pozadini nedostatka vitamina D - jedan od rijetkih slučajeva bolesti, obično ima hronični oblik, što dovodi do promjena u tkivima unutrašnjih organa. Najčešće kvar štitnjače nije jedini simptom.
  6. Alimentarni hiperparatireoidizam- bolest uzrokovana lošom ishranom. Može biti prisutan čak i kod raznolike i uravnotežene prehrane, ako tijelo ne apsorbira neke hranjive sastojke.

Ovisno o uzrocima bolesti, postoje:

  1. Primarni hiperparatireoidizam - uzrok poremećaja je bolest štitnjače. Najčešće su to nasljedni poremećaji koji se dijagnosticiraju u ranoj dobi.
  2. Sekundarni - pojavljuje se kao odgovor tijela na dugotrajni nedostatak kalcijuma uzrokovan oskudicom hrane ili nedostatkom vitamina D. Drugi uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma su bolesti koštanog tkiva ili probavnih organa, kao i kada bubrezi prebrzo uklanjaju kalcijum iz tijela.
  3. Tercijarna - pojavljuje se samo s produljenim tokom sekundarnog hiperparatireoidizma, koji bez odgovarajućeg liječenja izaziva pojavu adenoma u paratiroidnim žlijezdama.

Pored sadašnje bolesti uzrokovane poremećajima u štitnjači, postoji i pseudohiperparatireoidizam uzrokovan stvaranjem supstance slične po funkciji paratiroidnom hormonu. Takva se bolest pojavljuje zbog malignih tumora koji proizvode ovu supstancu. U ovom slučaju, novotvorine utječu na druge žlijezde u tijelu i ne utječu direktno na lučenje paratiroidnog hormona.

Simptomi

Hiperparatireoidizam, čiji simptomi nisu specifični u ranim fazama, au nekim slučajevima bolest prolazi bez značajnih manifestacija. Stoga se kršenje rijetko dijagnosticira u blagom obliku ako nema značajnih promjena u tkivima štitnjače.

U ranim fazama postoje:

  • Glavobolja i kognitivni pad.
  • Povećani umor.
  • Smanjen tonus mišića, što dovodi do poteškoća u kretanju, pacijentu je posebno teško popeti se stepenicama, čak i do male visine.
  • Pogoršanje u emocionalnoj sferi, pojava znakova neurastenije, a ponekad i depresije. Ljudi sa smanjenim imunitetom, kao i djeca i starije osobe, mogu razviti mentalne poremećaje koji se ne mogu objasniti genetskom predispozicijom ili vanjskim utjecajima.
  • Promijeni boju kože u blijedu, a s produljenim kršenjem poprima zemljanu boju.
  • Promjena u hodu, koji postaje zamotavanje "patke", uslijed smanjenja tona mišića zdjelice ili promjene u strukturi kostiju kukova.

U kasnijoj fazi postoje poremećaji u koštanom tkivu:

  1. Osteoporotic- opadajuće smanjenje koštane mase, kao i kršenje njene strukture.
  2. Fibrocistični osteitis- upala u kostima, što dovodi do pojave cističnih tumora.

Zbog kršenja koštane strukture, pacijenti često imaju prijelome tijekom normalnih pokreta koji nisu traumatični. Dakle, osoba može slomiti ruku ili nogu dok je u krevetu. U ovoj fazi bolesti bolovi se javljaju bez jasne lokalizacije, a najčešće su okarakterizirani kao „bolne kosti“. Prijelomi koji se pojave u ovoj fazi manje su bolni nego kod zdrave osobe, ali istovremeno lošije zarastaju i češće su praćeni komplikacijama. Slomljene kosti često ne zarastaju pravilno, što dovodi do deformacije udova.

Problemi sa strukturom kostiju ne uzrokuju samo prijelome, već i promjene na kičmi, što može dovesti do toga da osoba postane niža ili ima naglo pogoršanje držanja. Čest slučaj je kršenje integriteta zuba, u kojem oni počinju teturati, zbog kršenja alveolarne kosti i tkiva desni. Često u takvim slučajevima čak i zdravi kutnjaci počnu ispadati.

Hiperparatireoidizam, čiji su simptomi nespecifični, naziva se visceropatski. To je vrlo rijetko. Ovaj slučaj bolesti razvija se postepeno, što otežava dijagnozu. U početku se kod osobe razvijaju znakovi intoksikacije, često ponavljanje povraćanja ili proljeva, povećana nadutost, kao i smanjen apetit i brz gubitak kilograma.

U gastrointestinalnom traktu mogu se pojaviti čirevi koji su praćeni krvarenjem, dok je liječenje sluznice neučinkovito, što uzrokuje česta pogoršanja i recidive. Može biti zahvaćena gušterača, jetra ili žučna kesica. Takođe, često se bilježi povećanje količine izlučenog urina koja prelazi dnevnu normu, zbog čega pacijenti imaju stalnu žeđ koja se ne može utažiti. S razvojem bolesti, soli kalcijuma talože se u bubrežnim tkivima, što uzrokuje njihovu promjenu, a vremenom i bubrežnu insuficijenciju.

Dijagnostika

U početku bolest nema specifične simptome, što otežava dijagnozu. Ali postoji niz uobičajenih testova koji mogu pokazati porast kalcijuma u tijelu:

  1. Opća analiza urina - tečnost postaje alkalnija, dok se u njoj nalaze soli kalcijuma, a povećava se i količina fosfora. Ponekad se protein nalazi u urinu, što ukazuje na upale u bubrezima. Istovremeno se gustoća sekreta smanjuje, ali se njihov broj povećava.
  2. Biokemijski test krvi - omogućava vam da saznate sastav krvi, da biste precizno utvrdili kršenje proporcija. Kod hiperparatireoidizma povećava se količina ukupnog i jonizovanog kalcijuma u krvi, a smanjuje se fosfor.

Specifične analize:

  1. Kemiluminescencijski imunološki test- uzorkovanje venske krvi za određivanje količine paratiroidnog hormona.
  2. Ultrazvuk štitnjače- omogućava vam utvrđivanje promjena u tkivima, kao i otkrivanje abnormalnosti u limfnim čvorovima.
  3. RTG, CT ili MRI- izvodi se i na vratu i na udovima ako se pacijent žali na bol, neočekivane frakture ili promjene u pokretljivosti.
  4. Scintigrafija žlijezde- omogućava utvrđivanje koliko se normalno nalaze paratireoidne žlijezde, kao i koja su tkiva u njihovom sastavu, postoje li patološke promjene i kako organ funkcionira.

Pored općih i specifičnih testova, liječnik može propisati dodatne studije za utvrđivanje uzroka bolesti. To je posebno važno ako je bolest sekundarna.

Liječenje

Kada se otkrije hiperparatireoidizam, liječenje treba biti sveobuhvatno, ovisit će o osnovnom uzroku bolesti. Zbog činjenice da su tumori ili druge abnormalnosti u strukturi štitnjače često prisutni, kombinacija operacije i terapije lijekovima smatra se optimalnom.

U početnoj dijagnozi hiperparatireoidizma, kliničke preporuke ljekara najčešće uključuju uklanjanje tumora ili displaziju paratireoidnih žlijezda. Ako je veličina promijenjenih tkiva mala, tada se koristi posebna endoskopska oprema koja smanjuje smetnje u tijelu, što povoljno utječe na brzinu oporavka.

Pored toga, liječnici propisuju razne mjere koje pomažu u smanjenju kalcijuma u krvi. Za to se otopina natrijum klorida može primijeniti intravenski i mogu se propisati furosemid, kalijum hlorid i otopina glukoze 5%. Ali takve mjere su neophodne samo ako je sadržaj kalcijuma previsok, što može izazvati krizu. Istovremeno se povećava opterećenje bubrega, pa se svi lijekovi moraju uzimati samo pod nadzorom liječnika kako bi se smanjila vjerovatnoća patoloških promjena.

Ako je bolest uzrokovana malignim tumorima, tada se nakon njihovog uklanjanja provodi kurs zračenja ili hemoterapije, odabran pojedinačno, ovisno o toku bolesti.

Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama, a u tijelu nema ozbiljnih kroničnih bolesti, tada je prognoza liječenja prilično povoljna. Kada bolest počne zahvaćati koštano tkivo, ali ne odlazi predaleko, terapija traje 4 do 24 mjeseca. Težim slučajem smatra se oštećenje bubrega zbog patoloških promjena u organima.

U ovoj bolesti, hiperparatireoidizam, simptomi i liječenje kod žena ne razlikuju se od onih koji su tipični za muškarce, ali zbog nestabilnog hormonskog nivoa endokrine žlijezde su osjetljivije na promjene. Stoga je za spolno zrele žene važno pratiti zdravlje štitnjače i redovito provjeravati količinu kalcijuma u krvi.

Učitavanje ...Učitavanje ...