1. Пальпацию осуществляют ладонями обеих рук, которые располагают на строго
симметричных участках грудной клетки в надключичных областях.
2. Просят больного произнести слово "тридцать три", "трактор".
3. Затем располагают руки в подключичных областях и больной также произносит слово
надлопаточные, межлопаточные.
Шаг восьмой: Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов.
Аускультацию легких проводят в определенной последовательности при углубленном дыхании: по передней поверхности грудной клетки в надключичных областях, затем в подключичных и ниже; в верхних отделах подмышечной области, постепенно передвигая стетоскоп книзу; сзади над остями лопаток, в межлопаточных областях и над нижними отделами легких.
Выслушиваемые при этом звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают 2основные 0 и 2дополнительные 0 или побочные дыхательные шумы.
Основными дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и жесткое дыхание. К дополнительным относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.
Везикулярное дыхание . Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.
Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).
Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным, когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки. Подобное дыхание называется "амфорическим".
Жесткое дыхание . - патологический вариант основного дыхательного шума, который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих колебаний на периферию. В этом случае выслушивается более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости. Наблюдается жесткое дыхание при остром бронхиолите, хроническом бронхите.
Хрипы (rhonchi) . - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.
Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).
Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов.
Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, полость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).
Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.
Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.
Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.
Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.
Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.
При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют _бронхофонию. - выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование мокроты. При исследовании мокроты определяют общее ее количество за сутки, общий вид (серозный, гнойный, кровянистый, гнилостный). Для исследования берут утреннюю мокроту. В норме при микроскопии в мокроте находят лейкоциты, эритроциты, клетки плоского эпителия и тяжи слизи.
Шаг первый: Перед взятием пробы необходимо прополоскать рот, образцы лучше собирать рано утром.
Шаг второй: Пациентам, которые не в состоянии продуцировать достаточное количество мокроты, можно помочь распылением гипертонического солевого раствора.
Шаг третий: Образцы мокроты должны содержать больше мокроты, чем слюны. У маленьких детей можно попытаться взять мокроту на исследование во время кашля.
Шаг четвертый: Если нужное количество мокроты нельзя получить указанными способами, то прибегают к промыванию желудка или аспирации его содержимого. Во время сна трахеобронхиальное содержимое продолжает поступать в глотку, откуда может заглатываться. Вследствие сниженной кислотности желудочного сока во время сна полученный в ранние утренние часы желудочный аспират содержит часто отделяемое трахеобронхиального дерева и пригоден для приготовления мазков и получения культуры кислотоустойчивой микрофлоры. Таким способом исследуют промывные воды на содержание в них туберкулезных палочек, попавших из легких и бронхиального дерева. Для исследования на туберкулез мокроту собирают в стерильный флакон в течение 1-3 сут. Это можно сделать только с детьми старшего возраста. Больной отхаркивает мокроту и, сплюнув ее во флакон, сразу же закрывает стерильной пробкой.
Шаг пятый: Отхаркиваемую мокроту принято считать секретом трахеобронхиальных путей, однако это не всегда так. Присутствие в ней альвеолярных макрофагов служит доказательством того, что она исходит из альвеол. В отделяемом как из носоглотки, так и трахеобронхиальном могут присутствовать реснитчатые эпителиальные клетки, хотя чаще всего они встречаются в мокроте. В содержимом носоглотки и полости рта часто определяется большое число чешуйчатых эпителиальных клеток. В мокроте могут содержаться оба вида клеток; в нее они попадают из полости рта. При окраске по Райту большие альвеолярные макрофаги и одноядерные клетки (иногда многоядерные, но не полиморфноядерные) с богатой цитоплазмой окрашиваются в голубой цвет. Их легко отличить от чешуйчатых клеток, имеющих вид жареного яйца.
Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов в окрашенных по Райту мазках мокроты и адекватное число макрофагов свидетельствует против бактериальной природы процесса в нижних дыхательных путях и о сокращении функции нейтрофилов. Выявление эозинофилов позволяет думать об аллергической природе заболевания. С помощью красителей, определяющих железо, можно увидеть гранулы гемосидерина в макрофагах, что предполагает возможность гемосидероза.
Шаг шестой: Проводится бактериологическое исследование мокроты на туберкулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы. Мазки, окрашенные по Граму, исследуются на присутствие микрофлоры. Бактерии, расположенные внутри макрофагов или рядом с ними и с нейтрофилами, имеют значение для оценки воспалительного процесса в легких. Появление внутриядерных или цитоплазматических включений, которые можно увидеть в мазках, окрашенных по Райту, типично для вирусных пневмоний. Грибковые формы поражения выявляются при окраске мокроты по Граму.
При некоторых заболеваниях органов дыхания можно обнаружить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значение. Это эластические волокна при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс), кристаллы Шарко - Лейдена (бесцветные, остроконечные, блестящие ромбы, состоящие из белковых продуктов, освобождающихся при распаде эозинофилов - при бронхиальной астме), спирали Куршманна (слизистые спиралевиднозакрученные образования - при астматических бронхитах и бронхиальной астме), клетки опухоли (крупные с большими ядрами, напоминают зернистые шары), друзы актиномицета (под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящими нитями, имеющими на конце колбовидные утолщения). В мокроте могут находить кристаллы гематоидина в виде тонких игл и буро-желтых ромбических пластинок в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некоторое время спустя. Диагностику эхинококка легких проводят по наличию в мокроте его элементов в виде пузырей или крючьев.
Исследование плевральной жидкости (Пл) . В норме плевральная полость содержит незначительный объем жидкости (<15мл). Жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и не воспалительной (транссудат). Эти формы выпота дифференцируют по различным критериям, в том числе по содержанию в жидкости белка: экссудаты - выше 30г/л, транссудаты -до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, отношение LDH плевральной жидкости к LDH сыворотки >0,6, LDH плевральной жидкости >2/3 нормальной границы сывороточной LDH. Для экссудата характерны удельный вес более 1015, положительная реакция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологически в экссудате находят лейкоциты, эритроциты, злокачественные клетки. Общее количество лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 10 9 лейкоцитов, а при экссудате в 1 л - более 10 10 9 лейкоцитов. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: преобладание нейтрофилов (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе, лимфоцитов (>50%) - о хроническом экссудативном выпоте (туберкулез, уремический или ревматоидный плеврит, злокачественные новообразования). Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях. Геморрагический характер жидкости придает наличие более 5-10 10 9 эритроцитов в литре (кровянистая окраска жидкости наблюдается при добавлении к ней 1 мл крови), отмечается при травме (гемоторакс), геморрагическом диатезе, злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости) вызывается механическими повреждениями грудного протока, лимфосаркомой, метастазами опухоли, туберкулезом заднего средостения, лейомиоматозом.
Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости важно для выяснения причины выпота. Отношение уровней глюкозы плевральной жидкости к сахару крови менее 0,5 можно рассматривать как отклонение от нормы. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота до 6 патологических процессов: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое, ревматоидный плевральный выпот, туберкулезный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л), волчаночный плеврит, разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (> 160 ЕД в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с острым или хроническим панкреатитом, с разрывом пищевода(значительное увеличение за счет амилазы слюны) и при злокачественных опухолях. Величина рН плевральной жидкости обычно коррелирует с уровнем глюкозы. Низкое значение рН (ниже 7,0) обнаруживается при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. У больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, такое значение рН плевральной жидкости свидетельствует о гнойном характере процесса. Более специфическим методом исследования плевральной жидкости является исследование на LE-клетки (при волчаночном плеврите) и ревматоидный фактор (при ревматоидном выпоте). При этих заболеваниях обнаруживаются и низкие уровни комплемента в выпоте. В плевральной жидкости, имеющей молочную окраску, исследуют содержание жиров. Культуральные исследования плевральной жидкости проводятся при гнойном или гнилостном характере ее с целью выделения аэробных или анаэробных микроорганизмов (шприц с 20 мл жидкости немедленно закрывают колпачком и отправляют в лабораторию для анэробного культивирования). При туберкулезном плеврите выделение чистой культуры наблюдается в 30% случаев.
Оценка функции внешнего дыхания при дыхательной недостаточности.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) наряду с изучением состава артериальной крови даёт возможность оценить тяжесть а иногда и характер патологического процесса.
Лёгочной объём и ёмкости. При изучении лёгочных объёмов и ёмкостей наиболее важной является оценка следующих показателей (их нормальные значения обычно находятся в пределах 80-120% от должных величин):
1. Общая ёмкость лёгких – объём воздуха лёгких после заверщения максимально глубокого вдоха.
2. Остаточный объём лёгких – Объём воздуха в лёгких после максимального глубокого выдоха.
3. Жизненная ёмкость лёгких – объём выдыхаемого воздуха, величину которого определяет разница между показателем общей ёмкости лёгких и величиной остаточного объёма лёгких.
4. Функциональная остаточная ёмкость лёгких – объём воздуха в лёгких, находящийся в состоянии покоя,т.е. при завершении спокойного выдоха.
Жизненная ёмкость лёгких может быть измерена при помощи спирометра («Пневмоскрин», «Винкотест»): пациет полностью выдыхает воздух после максимального глубокого вдоха. В связи с тем,что другие объёмы и ёмкости включают в себя часть воздуха,остающийся в лёгких даже после максимального глубокого выдоха, то для их оценки используются более сложные методы,в частности метод разведения гелия, метод общей плетизмографии.
Скорость воздушного потока. Измерение скорости воздушного потока, как правило производят при выполнении манёвра форсированного выдоха, т.е. выдоха с максимально возможной силой и скоростью от уровня общая ёмкость лёгких до остаточного объёма лёгких.
Объём воздуха, полностью выдыхаемый во время этого манёвра называется форсированной ёмкостью лёгких (FVC),а объём воздуха, выдыхаемый в первую секунду выдоха – объёмом форсированного выдоха за 1 с. (FVC 1). Для оценки скорости воздушного потока обычно исследуют отношение этих двух показателей (FVC 1\FVC), величина которого при наличии бронхиальной обструкции и замедлении объёмной скорости выдоха (в норме это отношение должно быть ниже 95% от должной величины).
Диффузионная способность лёгких. Это отражает скорость переноса газа из альвеол в капилярное русло лёгких в зависимости от парциального напряжения (давления) газа по обе стороны альвеолярно-капилярной мембраны.
Для оценки диффузионной способности лёгких исследуется отношение скрости прохождения СО через альвеоляроно-капилярную мемьрану к градиенту альвеолярно-капилярного напряжения этого газа. Определение разницы концентраций СО во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе позволяет рссчитать скоростьего поглощения,а альвеолярную концентрацию СО расчитывают на основании определения его концентрации в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (величиной концентрации СО в плазме лёгочных капиляров обычно пренебрегают). Оксид углерода сравнительно быстро и легко связывается с гемоглобином крови (в 210 раз активнее чем кислород), поэтому при вдохе его переход из воздуха альвеол в лёгочные капиляры будет определяться не только его движением через альвеолярно- капилярную мембрану, но и содержанием гемоглобина в крови.
Диффузионная способность лёгких нарушается при патологических процессах,ведущих к уменьшению общей площади газообмена и\или уменьшению объёма крови в капилчрном русле лёгких, например при эмфиземе лёгких,интерстициальных заболеваниях лёгких (пневмонии,инфильтративном туберкулёзе и др.),а также патологии лёгочных сосудов. При болезнях дыхательных путей без вовлечения патенхимы лёгких (например при бронхиальной астме,хроническом бронхите), диффузионнаф способность лёгких,как правило не изменяется.
При анализе изменений показателей ФВД выделяется два основных варианта (или их комбинация) : обструктивный вариант , характеризующийся снижением скорости воздушных потоков за счёт обструкции дыхательных путей и рестриктивный вариант ,характеризующийся ограничением лёгочных объёмов.
При обструктивном варианте нарушение ФВД характеризуется сниженеим показателей объёмной скорости выдоха. При этом возможно увеличение остаточного объёма лёгких и отношения RV\TLC (более 33%) вследствиие раннего экспираторного закрытия (коллапса) дыхательных путей.
Основным признаком нарушения ФВД по рестриктивному типу ФВД является уменьшение легочных объёмов и ёмкостей главным образом TLC VC .
Различыне формы поражения паренхимы лёгких и грудной клетки,а так же нервно-мышечная патология проявляется рестриктивным вариантом нарушения ФВД. Снижение диффузионной способности чаще отмечается при интерстициальных заболеваниях лёгких,а высокие значения RV могут отмечаться при слабости дыхательной мускулатуры или выраженных аномалиях (деформациях) грудной клетки
К физическим методам относятся постуральный дренаж , вибрационный массаж и лечебная физкультура. Постуральный дренаж способствует улучшению оттока мокроты из участков поражения, что обеспечивается приданием больному специальных положений (положение Квинке и др.). Постуральный дренаж показан всем больным хронической пневмонией даже в том случае, если имеется незначительное отделение мокроты.
Постуральный дренаж - изменение положения тела для облегчения оттока слизи и мокроты. (А) Дренирование верхушечных сегментов правого легкого. (Б) Дренирование медиальных и латеральных сегментов правого легкого. (В) Дренирование верхушечных сегментов левого легкого. (Г) Дренирование базальных сегментов и трахеи. Последний способ особенно важен в послеоперационном периоде, но, к сожалению, часто невыполним
Эффективность постурального дренажа повышается при его сочетании с вибрационным массажем. Методика вибрационного массажа у детей раннего возраста заключается в нанесении кончиками пальцев одной руки ритмичных ударов по грудной клетке или по пальцу другой руки исследователя, помещенному вдоль межреберья. У детей старшего возраста вибрационный массаж осуществляется путем ритмичного похлопывания по грудной клетке над местом поражения ладонью, сложенной в виде лодочки.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Флюорография - метод рентгенологического исследования с фотографированием на пленке специальной приставкой. Он удобен для массовых обследований при диспансеризации.
Основные показания к рентгенологическому исследованию органов дыхания:
1) клинически обоснованные подозрения на пневмонию и другие бронхолегочные и плевральные процессы, нуждающиеся в рентгенологическом уточнении их наличия и характера;
2) анамнестические указания на перенесенный ранее бронхолегочный процесс, обострение или последствия которого могут обусловить симптоматику настоящего заболевания;
3) изменения клинических проявлений развившегося бронхолегочного заболевания (острого или хронического), которые могут потребовать изменения лечебной тактики);
4) случаи клинических подозрений на синусит и все случаи рецидивирующих, затяжных и хронических бронхолегочных процессов вне зависимости от того, была ли перед этим консультация отоларинголога (рентгенография придаточных пазух носа);
5) внезапные изменения состояния у больных с заболеваниями легких.
Последовательность применения и возможности рентгенологического исследования легких. Рентгеноскопия и рентгенография легких не требуют специальной подготовки больного и могут производиться практически при помощи любых рентгеновских диагностических аппаратов. Каждый из этих методов имеет свою разрешающую способность и свои возможности. Методы неравнозначны по лучевому воздействию на организм. С наименьшим уровнем облучения связана рентгенография легких. При рентгеноскопии же интегральная поглощенная доза в 10-15, раз превышает дозу при однократной рентгенографии.
Неодинаковы и диагностические возможности этих методов . Наибольшую информацию можно получить при рентгенографии.
Такая рентгенограмма позволяет :
1) оценить конституциональные особенности грудной клетки и ее симметричность, степень воздушности легочной ткани вцелом и в отдельных участках легких, характер легочного рисунка, включая его мелкие элементы, структурность корней легких, величину долей и ориентировочно сегментов легких, положение, величину и конфигурацию органов средостения, ширину просвета трахеи и главных бронхов и их положение, состояние и положение куполов диафрагмы и состояние реберно-диафрагмальных и кардиодиафрагмальных синусов;
2) выявить: воспалительные процессы в легких и их ориентировочную локализацию и распространенность, плевральные изменения, изменения лимфатических узлов, изменения органов средостения, вызывающие те или иные респираторные симптомы или связанные с ними;
3) уточнить необходимость дальнейших исследований и выработать их план. В большинстве случаев одной рентгенограммы достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз. В единичных случаях возникает необходимость выявить ряд функциональных симптомов: подвижность куполов диафрагмы, смещение средостения при дыхании идр., информацию о которых можно получить с помощью просвечивания.
Шаг первый: Рентгенография грудной клетки является одним из наиболее доступных и часто выполняемых исследованием при легочных заболеваниях. Рентгенологический метод позволяет вести динамическое наблюдение за течением заболевания. К доступным и информативным диагностическим методам относится рентгенография грудной клетки. Для максимального уменьшения вредного облучения необходимо придать больному соответствующее положение и использовать защитные приспособления. В большинстве случаев обычно делают рентгенографию в заднепередней и боковой проекциях при вертикальном положении больного и глубоком вдохе. При подозрении на выпот в плевральную полость обследование проводят в положении больного лежа. Рентгенограммы в этом случае трудны для расшифровки, если свободная жидкость находится как в плевральной полости, так и за ней. Косые проекции могут помочь в оценке состояния корня легкого и зоны, локализующейся позади сердца, в то время как верхушки легкого более четко видны в лордотической позиции больного.
На рентгенограмме мелкие бронхи видны только тогда, когда их стенки уплотнены. При очаговой пневмонии участки затемнения нерезкие, расплывчаты, имеют небольшие размеры, при сливной пневмонии очаги крупные. Значительное снижение прозрачности легких в виде сплошного равномерного затемнения отмечается при крупозной пневмонии доли (чаще с одной стороны) или нескольких сегментов легкого (сегментарная пневмония). Застойные явления и отек легких рентгенологически характеризуются равномерным затемнением легочных полей и усилением легочного рисунка. Корни легких резко очерчены, иногда пульсируют. Массивное поражение (более 5 см в диаметре) может быть обусловлено междолевым выпотом, легочным абсцессом, инфарктом легкого, кистой, вторичными отложениями. Наличие хорошо определяемых узлов, имеющих диаметр более 0,5-1 см, чаще обнаруживают в таких случаях: туберкулез, саркоидоз, грибковые инфекции, множественные абсцессы, множественные метастатические поражения, эхинококковые кисты (гидатида), ревматоидные узлы, синдром Каплана, гранулематоз Вегенера, артериовенозные пороки развития. Многочисленные и слишком мелкие (менее 5 мм) узлы (такие поражения включают также интерстициальные структуры, определяемые как пчелиные соты или ретикулярные структуры) чаще всего наблюдаются при аллергическом или фиброзирую-щем альвеолите, саркоидозе, милиарном туберкулезе, бронхопневмонии, пневмокониозе, гистоплазмозе, идиопатическом гемосидеро-зе легких, метастатических отложениях, гистиоцитозе X. Четкое, хорошо очерченное, округлой формы просветление указывает на очаговую буллезную эмфизему, каверну, опорожнившийся абсцесс. Для последнего также характерно наличие горизонтального уровня жидкости и более плотные стенки. Полости и кисты наблюдаются в таких случаях: туберкулез, кавернозная пневмония (особенно стафилококковая и вызванная клебсиеллой), абсцессы (аспирация, септические эмболы), бронхогенная или секвестированная киста, кис-тозные бронхоэктазы, эхинококковые (гидатида) кисты, кавернозные инфаркты, опухоли. Повышенная диффузная прозрачность в обоих легочных полях наблюдается при сильном наполнении их воздухом при астме и эмфиземе. Одностороннее повышение прозрачности наблюдается при синдроме Мак-Лауда, когда перенесенная в раннем детстве вирусная инфекция приводит к недоразвитию дыхательных путей и сосудистой сети в одной доле или легком. При пневмотораксе область, занятая газовым пузырем, определяется по яркому просветлению легочного поля и отсутствию легочного рисунка. Поджатое легкое (отличающееся сравнительной плотностью тени и отсутствием легочного рисунка) и органы средостения смещаются в здоровую сторону из-за положительного внутри грудного давления на больной стороне. Альвеолярные затемнения - мягкие, «распушенные» затемения чаще наблюдаются при легочном отеке кардиогенного или иного происхождения. Они отмечаются при синдроме дыхательной слабости и при ряде других состояний: легочный отек, альвеолярное кровоизлияние, альвеолярный протеиноз, пневмония (пневмоцисты, вирусы), альвеолярная клеточная карцинома, появление жидкости в плевральной полости в зависимости от ее количества ведет к понижению прозрачности легкого. Большое ее количество резко понижает прозрачность легкого и оттесняет органы средостения в здоровую сторону.
Электрорентгенография . Метод электрорентгенографии основан на получении рентгеновского изображения на селеновой пластинке (вместо рентгеновской пленки) с возможностью многократного ее использования и переноса изображения. на обычную бумагу с целью документирования. Достоинства метода состоят в быстроте получения информации, экономичности, возможности более структурного выявления основных деталей легочного рисунка и корней легких (изображение становится как бы ретушированным). Однако в оценке состояния легочной ткани электрорентгенограмма уступает обычному снимку.
Обобщающего опыта применения электрорентгенографии в детской пульмонологии пока нет. Можно полагать, что этот метод найдет признание в случаях экспресс-диагностики, во многом заменив рентгеноскопию, а также при оценке основных этапов динамики ближайшего послеоперационного периода.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Томография . Сущность метода - более четкое выделение на пленке определенного слоя органов и тканей за счет проекционной по отношению к пленке неподвижности выделяемого слоя и размазывания изображения слоев, лежащих спереди и сзади от него. Показаниями являются уточнение топографии и структуры патологического участка, обнаруженного на рентгенограмме.
Шаг первый: Большинство рентгенодиагностических аппаратов, оснащенных томографической приставкой, позволяют производить исследование при горизонтальном положении больного на спине или на боку. Такая позиция отвечает цели исследования в подавляющем большинстве случаев.
Шаг второй: В отдельных случаях, например для выделения осевого слоя средней доли или язычковых сегментов, используются косые проекции томограмм.
Шаг третий : Для производства томограммы в вертикальной позиции применяются томографы специальной конструкции.
Шаг четвертый: Необходимость в фиксации ребенка возникает при исследовании маленьких и беспокойных детей. Описанное в разделе «Рентгенография» устройство отвечает и этим целям. При его отсутствии необходима помощь персонала клиники или родителей.
Шаг пятый: Для того чтобы маленькие дети привыкли к обстановке и не пугались движения трубки и шума, рекомендуется произвести одно-два холостых движения.
С целью уменьшения облучения пациента и одномоментного получения изображения нескольких слоев применяется специальная кассета «Симультан». Изображение, полученное на первой пленке такой кассеты, соответствует уровню, установленному на шкале томографа. Слой, расположенный на 1 см ниже, отображается на второй пленке и т. д. Следует помнить, что некоторые кассеты «Симультан», например чешского производства, имеют интервал между пленками 1,2 см.
Прежде чем производить томограмму, необходимо обдумать реальность получения качественной продукции. Дело в том, что дети, не задерживающие дыхания (обычно дети до 3 лет), за время экспозиции успевают сделать 1-2 дыхательных цикла, что резко ухудшает четкость изображения.
Никогда не следует применять томографию как поисковый метод исследования, т. е. при отсутствии на рентгенограммах подозрительного на патологию участка. Недостаточная ясность характера тени на рентгенограмме часто обусловлена плохим качеством последней. Не рекомендуется прибегать к томографии, прежде чем не получен снимок хорошего качества. Если при оценке клинических данных и обычного снимка становится ясно, что потребуется бронхография, следует произвести прежде ее, после чего необходимость в томографии может отпасть.
Метод компьютерной томографии может оказать помощь в детальном исследовании структур внутренних органов и их соотношений. Однако он дорогостоящий и требует более длительной экспозиции. КТ позволяет детально исследовать состояние органов средостения, тканей области корня легкого, провести визуализацию трахеобронхиального дерева (увидеть аномалии строения бронхов и бронхоэктазии). КТ показана также для становления полости, выявления кальцификации поражения, определения буллы, инородных тел, локализации и определения границ поражений, обнаружения внутрилегочных метастазов, оценки внутрилегочных сосудов, аномалий развития аорты.
Шаг первый: Надо помнить, что томограммы производятся в положении пациента на спине, следовательно, направление плевральной жидкости, уровни жидкости и очертания меняются и необязательно повторяют таковые на прямом снимке.
Некоторые показания к КТ-сканированию при заболеваниях рудной клетки: предоперационная оценка узлов средостения и корня легкого; скрининг отдаленных метастазов в печени, надпочечниках и головном мозге; поиск множественных узелковых утолщений легких; определение осложненных плевральных поражений; определение медиастинальных масс; исследование поражений сосудов легких и средостения (с контрастированием); оценка распространения эмфиземы; определение локализации и размеров бронхоэктазов; диагностика изменений интерстиция легких, облитерирующего бронхиолита и муковисцидоза, отека легких, легочных кровотечений.
Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) . Показания для метода те же, что и для КТ. Достоинство метода ЯМР - отсутствие лучевой нагрузки, что особенно важно в педиатрической практике. При применении ЯМР осуществляется детальное исследование тканевых структур трахеи и крупных бронхов, средостения, корня легких, состояния грудной клетки. Визуализируются и крупные сосуды, их размеры и анатомические соотношения с дыхательными путями. ЯМР помогает дифференцировать воспалительный процесс фиброз.
БРОНХОГРАФИЯ .
Получение бронхограмм предполагает введение в дыхательные пути рентгеноконтрастного вещества. В настоящее время бронхография выполняется реже, чем раньше, что обусловлено снижением частоты бронхоэктазов и их хирургического лечения в связи с развитием волоконнооптической бронхоскопии.
Шаг первый: Бронхография осуществляется посредством введения рентгеноконтрастного вещества через канал волоконнооптического бронхоскопа или через катетер, помещенный так же, как бронхоскоп.
Основные показания к бронхографии следующие :
– Хронический или затяжной воспалительный процесс в бронхолегочной системе при наличии признаков органического поражения бронхов и легочной паренхеме;
– Рецидивирующий или хронический воспалительный процесс в одних и т
При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным или ослабленным, и даже совсем не определятся. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого. Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, туберкулез, инфильтрациялегкого, поджатие легкого в результате скопления в плевральной полости воздуха или жидкости. Но обязательным условием при этом яв.ляется свободная проходимость для воздуха дыхательных путей,.
Скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отодвигают легкое от грудной клетки и поглощают распростаняющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания;
При полной закупорке просвета бронхов опухолью;
У слабых истощенных больных, вследствие ослабления у них дыхания
При значительном утолщении грудной стенки (ожирение).
Семиотика изменения перкуторного звука нал легкими .
1. Притупление (укорочение) перкуторного звука над легкими имеет в основе уменьшение воздушного объема легкого:
а) при зкссудации в полости альвеол и инфильтрации межальвеолярных перегородок (очаговая и, особенно, сливная пневмония);
б) при пневмосклерозе, фиброзноочагавом туберкулезе легких;
в) при ателектазах;
г) при наличии плевральных спаек или облитерации плевральных полостей;
д) при значительном отеке легких, кровоизлиянии в легочную ткань;
е) при сдавлении легочной ткани плевральной жидкость» выше уровня жидкости пол линии Соколова-Дамуазо;
ж) при полной закупорке крупного бронха опухоль».
2. Тупой ("бедренная тупость") перкуторный звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или части ее (сегменте) при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, при образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, при эхинококковой кисте, нагноившейся врожденной кисте при абсцессе легкого, при наличии жидкости в плевральной полости.
3. Тимпанический оттенок, перкуторного звука возникает при повышении воздушности легких и появлении в них патологических полостей эмфизема, абсцесс, туберкулезная каверна, при распаде опухоли, бронхоэктазах, пневмотораксе.
4. Коробочный
перкуторный звук - это громкий перкуторный звук
с тимпаническим оттенком выявляется при повышении воздушности легочной ткани и понижении ее эластичности.
5. Металлический перкуторный звук характерен для больших полостей в легких.
6. Звук "треснувшего горошка" - своеобразный тихий, дребезжащий звук, который выявляется при перкуссии поверхностно расположснной большой полости, которая сообщается с бронхом узким щелевидным отверстием.
Семиотика изменения дыхательного шума
1, Физиологическое ослабление дыхательного шума наблюдается
при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц
или повышенного отложения жира в жировой клетчатке..
2. Патологическое ослабление дыхания может быть обусловлено:
а) значительным уменьшением общего количества альвеол в
результате атрофии и постепенной гибели межальвеолярных перегоро
док и образованием более крупных пузырьков, неспособных к спадению
при выдохе, при этом утрачивается эластичность легочной ткани (эмфизема легких);
б) набуханием альвеолярных стенок и уменьшением амплитуды
их колебаний во время вдоха (в начальной стадии и стадии разрешения пневмонии, когда имеется нарушение только эластической функции альвеол, но нет экссудации и уплотнения;
в) уменьшением поступления воздуха в альвеолы по воздухоносным путям (сужение гортани, трахеи, воспаление дыхательных
мышц, межреберных нервов, перелом ребер, резкая общая слабость)
адинамия больного;
г) недостаточным поступлением воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате образования в них механического препятствия (например, при сужении просвета крупных бронхов опухолью
или инородным телом);
д) оттеснением легкого скоплением в плевре жидкости, воздуха;
е) утолщением плевры.
3. Усиление дыхания может происходить в фазе вдоха, выдоха или в обеих фазах дыхания. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). Дыхание, при котором усилены фазы вдоха и выдоха, носит название жесткого дыхания, наблюдается при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека слизистой (при бронхитах).
4. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи. Основным условием проведения бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки является уплотнение легочной ткани: заполнение альвеол воспалительным экссудатом, кровью, сдавление альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия легкого к его корню, замещение воздушной легочной ткани соединительной тканью пневмосклероз, карнификация доли легкого.
6. Амфорическое дыхание появляется при наличии гладкостеночной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом (подобен шуму, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда).
7. Металлический оттенок дыхания напоминает звук, который возникает при ударе по металлу, можно прослушать при открытом пмевмотораксе.
Семиотика дополнительных дшхательных шумов
1. Сухие (свистящие, жужжащие) хрипы возникают вследствие сужения просвета бронхов, обусловленное: а) спазмом мускулатуры бронхов; б) отеком слизистой оболочки бронхов во время развитии в ней воспаления; в) скоплением в просвете бронхов вязкой "мокроты; г) разрастанием в стенках бронхов фиброзной (соединительной) ткани; д) колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха (мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колебания на подобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха.
Таким образом, сухие свистящие и жужжащие хрипы характерны для бронхита, особенно обструктивного, в начальную Фазу воспалительного процесса, бронхиальной астмы, фиброзирующего бронхита.
2........................................................................................................... Влажные хрипы образуются, в основном, в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха. Но, поскольку, скорость движения воздуха nо бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы будут несколько громче в фазе вдоха. В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые
Влажные хрипы, таким образом, характерны для бронхита в фазе разрешения воспалительного процесса, бронхиолита, отека легких.
3. Крепитация в отличие от хрипов возникает в альвеолах, появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук,
который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в
просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе усиленного вдоха - разлипаются с характерным звуком. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазе вдоха и характерна для пневмонии и отека легких.
4. Шум трения плевры характерен для фиброзного (сухого) плеврита.
Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные, источником которых становятся верхние дыхательные пути. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.
Пальпация
Метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения ощупывающими пальцами.
Определяются:
1. Температура, плотность, влажность и вибрация тканей (пульсация);
2. Чувствительность (болезненность) участков тела;
3. Физические свойства внутренних органов или патологических образований (местоположение, величина, границы, форма, поверхность, подвижность или смещаемость).
Условия : положение в зависимости от прощупываемого органа, фельдшер находится справа от пациента лицом к нему, мышечный слой должен быть максимально расслаблен, руки обследующего должны быть теплыми, ногти короткоостриженными, движения осторожными.
Виды: - поверхностная – ориентировочный вид – совершается ладонью, положенной плашмя на туловище ли конечности.
Глубокая – совершается только пальцами с применением существенного давления. Разновидности глубокой пальпации:
Проникающая: один – два пальца руки вдавливают в какую либо точку тела для определения болевых точек;
Бимануальная – двумя руками (почки);
Толчкообразная – для определения баллотирования плотных тел – печени, селезенки – производят толчки;
Скользящая, по Образцову –кончики пальцев проникают вглубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, и, достигнув глубины на выдохе, скользят в направлении, поперечном оси исследуемого органа. Орган придавливается к задней поверхности брюшной стенки.
Перкуссия.
Простукивание – выстукивание участков тела и определение по характеру возникающих звуков физических свойств перкутируемых органов и тканей.
· Непосредственная – постукивание средним или указательным пальцем по ребрам грудной клетки у детей раннего возраста – дает неясные, неточные звуки.
· Опосредованная – постукивание пальцем по пальцу.
· Сравнительная – сравнения звучания органов симметрично располагающихся с правой и левой стороны.
· Топографическая –определение границ, размеров, конфигурации.
Перкуторные звуки 3 вида:
Ясный – интенсивный, отчетливый, хорошо различимый- над тканями, содержащими определенное количество воздуха - легкие;
Тимпанический (барабанный) – громкий и продолжительный, органы, содержащие значительное количество воздуха - кишечник
Тупой, глухой, слабый, тихий –при перкуссии безвоздушных мягких органов и тканей - печень.
Притупление перкуторного звука (укорочение) – промежуточное положение между ясным и тупым.
Палец – плессиметр прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности, не соприкасаясь с соседними пальцами. В качестве молоточка используется средний палец правой кисти, согнутый под прямым углом. Перкутируется от ясного звука к тупому. Палец –плессиметр устанавливается параллельно границе ожидаемой тупости. Граница органа отмечается по наружному краю пальца – плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.
Громкая перкуссия – определяют глубоко расположенные органы и ткани.
Тихая , когда звук при ударах едва прослушивается. При определения границ абсолютной тупости сердца, определения границ легких и т.д.
Аускультация (выслушивание)
Оценка звуковых явлений, возникающих в органах и сосудах при их функционировании. Широко используется при исследовании легких и ссс.
1. Непосредственная – выслушивание участка тела путем прикладывания уха.
2. Опосредованная – с помощью стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа.
Условия проведения:
2. Тишина.
3. Раздет до пояса.
4. Обильный волосяной покров слегка смочить, сбрить.
Необходимо проводить в положении стоя или сидя. Сердце дополнительно выслушивается в положении лежа на спине, на левом боку, под углом 45, после физической нагрузки;
Головка фонендоскопа плотно прилегает к поверхности. Стетоскоп нельзя ставить на ребра, лопатки и другие костные образования.
К раструбу не должны прикасаться одежда пациента, руки;
Выслушвание одним и тем же инструментом.
Лимфоузлы определяются главным образом пальпаторным методом. При пальпации обращают внимание на величину, болезненность, консистенцию, спаянность между собой и кожей. Пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. В норме не пальпируются. Увеличение при инфекциях, заболеваниях крови, опухолях.
Определение периферических отеков и асцита.
Ладони кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р».
Надосные области, межлопаточная, ниже углов лопатки, по подмышечным линиям сверху вниз, спереди – надключичные, области больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы.
Перкуссия легких
Положение больного вертикальное.
Топографическая – определение границ легких, ширины верхушек (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.
Вначале определяются нижние границы. Сверху вниз по симметричным топографическим линиям. Слева не определяют по 2 линиям – окологрудинной и среднеключичной.
палец устанавливается параллельно межреберьям.
Окологрудинная – V м/р
Срединноключичная – VI р
Передняя подмышечная – VII р
Средняя подмышечная – VIII р
Задняя подмышечная – IX р
Лопаточная – X р
Паравертебральная – XI гр. позвонок
Высота стояния верхушек спереди палец-плессиметр устанавливается параллельно ключицам в надключичных ямках, смещают вверх и медиально. В норме на 3-4 см выше ключиц.
Высота стояния верхушек сзади – палец-плессиметр устанавливается параллельно остям лопаток, перкутируют вверх и кнутри.
Поля Кренига – палец- плессиметр устанавливается на середину трапециевидной мышцы по ее переднему краю далее перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме 5-6 см.
Подвижность – нижняя граница на глубоком вдохе и глубоком выдохе определяется по 3 линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной. Справа по 2. Подвижность по среднеключичной и лопаточной линиям – 4-6 см, по средним подмышечным – 6-8 см.
Сравнительная перкуссия. В норме над симметричными участками справа и слева одинаковый ясный легочный звук. Спереди в III м/р и ниже сравнительная перкуссия не проводится. Далее проводится в боковых областях и сзади (в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях
Аускультация легких
Выслушиваются стоя или сидя. Аускультация тоже должна быть сравнительной. Выслушивание проводится по областям (надключичные, область больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки, подмышечные области (руки за голову), боковые поверхности грудной клетки). По задней поверхности – надостные области, межлопаточные (скрестить руки на груди), ниже углов лопаток и нижнелатеральные области.
Основные дыхательные шумы:
· Везикулярное дыхание – звук «ф», если слегка втягивать в себя воздух выслушивается в норме.
· Бронхиальное дыхание – звук «х», может в области рукоятки грудины, верхней части межлопаточного пространства. В других участках в норме не выслушивается.
Бронхофония.
Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на грудную клетку, оцениванется слышимость его при аускультации. Используются слова с шипящими звуками – чашка чая.
Над неизмененными легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки в норме. Полностью прослушивается фраза при синдроме уплотнения.
Аускультация сердца
Звуки, возникающие при сокращении сердца и колебании его структур, называют тонами сердца.
Аускультация проводится в положении больного стоя и лежа, при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки. I тон возникает вначале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает вначале диастолы, поэтому его называют диастолическим.
Клапаны сердца выслушиваются в порядке убывания частоты их поражения
· . Митральный клапан – верхушка сердца.
· Аортальный клапан – во II межреберье у правого края грудины.
· Клапан легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины.
· Трикуспидальный клапан – у основания мечевидного отростка.
· Боткин предложил 5 точку для выслушивания аортального клапана – 3 межреберье слева у края грудины.
· Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, называемые шумами. Шумы бывают органические (связаны с поражением клапанов, сердечной мышцы, сужением отверстий) и функциональные (не связаны, чаще у детей молодых лиц, изменчивы, не всегда выслушиваются, не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения).
· По фазе сердечного цикла:
· Систолические – возникают в систолу между I и II тоном.
· Диастолические – возникают в диастолу между II и I тоном.
· Шумы могут быть внекардиальными: шум трения перикарда и т.д.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для характеристики грудной клетки определяют: 1) форму грудной клетки (правильная или неправильная), 2) тип грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронко-образная, ладьевидная), 3) симметричность обеих половин грудной клетки, 4) симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки, 5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), 6) дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра.
Кроме того, оценивают следующие показатели дыхания: 1) дышит больной через нос или рот, 2) тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный), 3) ритм (ритмичное или аритмичное), 4) глубину (поверхностное, средней глубины, глубокое), 5) частоту (число дыханий в 1 мин.).
ПАЛЬПАЦИЯ
Целью исследования является определение: 1) болезненности грудной клетки, 2) резистентности грудной клетки, 3) голосового дрожания.
Определение болезненности грудной клетки.
Проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят, двумя руками одновременно, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, пальпируют последовательно надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При выявлении участка болезненности, его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между большим и указательным пальцами.
Определяя болезненность остистых отростков и паравертебральных областей, лучше проводить большим пальцем правой руки.
Определение резистентности грудной клетки.
Определяется сопротивление грудной клетки при сдавливании ее. При этом больной стоит или сидит, а врач находится справа от больного.
Исследующий (врач) кладет правую руку ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку поперечно на уровне тела грудины, а левую – на заднюю грудную стенку, параллельно правой руке и на том же уровне.
Далее производится сдавливание грудной клетки. При определении резистентности грудной клетки в боковых ее частях кисти рук располагаются в правой и левой подмышечных областях на симметричных участках. Если исследующий замечает, что грудная клетка при этом сдавливается легко, то констатируется эластичность (податливость) грудной клетки. Если же грудная клетка при этом не сдавливается, то констатируется ее ригидность (неподатливость сдавливанию). Грудная клетка при сдавливании ее в боковых частях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.
Дрожание грудной клетки над проекцией легких определяется при произнесении больным слов со звуком р. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного лицом к нему.
Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка придавить к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко тридцать три. При этом врач, сосредоточив внимание на ощущении в пальцах, должен получить вибрацию (дрожание) под ними и определить одинаково ли дрожание под обеими руками. Затем врач изменяет положение рук, положив правую руку на место левой, а левую – на место правой, предложив опять произнести громко тридцать три. Он вновь определяет ощущение под руками и сравнивает степень дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голосовое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно преобладает. Смена положений рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результат исследования. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах, сзади в над-, меж- и подлопаточных областях.
Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях – выявляется асимметрия (усиление или ослабление) его.
ПЕРКУССИЯ
Целью перкуссии является определение: 1) очагов
Перкуссия разделяется на сравнительную и топографическую.
Сравнительная перкуссия.
Нанося перкуторные удары одинаковой средней силы последовательно по симметричным участкам грудной клетки над проекцией легких, оценивают и сравнивают физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высоту) над ними. В тех случаях, когда удается по жалобам и данным осмотра ориентировочно локализовать сторону поражения (правое или левое легкое), сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны. Сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны. При этом положение больного – сидя или стоя, а положение врача – стоя.
Перкуссия грудной клетки над легкими проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади.
● Спереди : руки больного должны быть опущены, врач становится спереди справа от больного. Начинают перкуссию с верхних отделов грудной клетки. Палец-плессиметр кладут в надключичную ямку параллельно ключице, срединноключичная линия должна пересекать середину средней фаланги пальца-плессиметра. Пальцем-молоточком наносятся по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр перемещают в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивают в каждой точке перкуссии и сравнивают звуки в симметричных точках. Затем пальцем-молоточком наносят той же силы удары по середине ключиц (в данном случае ключицы – естественные плессиметры). Далее исследование продолжают, перкутируя на уровне I межреберья, II межреберья, III межреберья. При этом палец-плессиметр кладут на межреберье, его направление идет параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается срединноключичной линией, палец-плессиметр несколько вдавливается в межреберье.
● В боковых отделах : руки больного должны быть сложены в замок и подняты на голову. Врач становится перед больным к нему лицом. Палец-плессиметр кладется на грудную клетку в подмышечной впадине (межреберье). Палец направляется параллельно ребрам, середина средней фаланги пересекается средней подмышечной линией. Затем проводится перкуссия симметричных боковых участков грудной клетки на уровне межреберий (до VII-VIII включительно).
● Сзади : больной должен скрестить руки на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Перкуссию начинают в надлопаточных областях. Палец-плессиметр кладут параллельно ости лопатки. Затем перкутируют в межлопаточном пространстве. Палец-плессиметр кладут нагрудную клетку параллельно линии позвоночника у края лопаток. После перкуссии межлопаточного пространства перкутируют грудную клетку под лопатками на уровне VII, VIII, и IX межреберий (палец-плессиметр кладут на межреберье параллельно ребрам). По окончании сравнительной перкуссии делается заключение об однородности перкуторного звука над симметричными участками легких и его физических характеристиках (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой, коробочный). При обнаружении патологического очага в легких, изменив силу перкуторного удара, можно определить глубину его расположения. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, средней силы – до 4-5 см и громкой перкуссии – до 6-7 см.
Похожая информация.
Loading...