Бред - это стойкое убеждение, возникшее на патологической почве, не поддающееся воздействию разумных доводов или доказательств противного и не являющееся внушенным мнением, которое могло быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Приведенное определение нацелено на то, чтобы отделить бред, свидетельствующий о психическом расстройстве, от других типов стойких убеждений, которые могут встречаться у здоровых людей. Обычно (но не всегда) бред является ложным убеждением. Критерием бреда служит то, что он стойко держится на неадекватном основании, т. е. это убеждение не представляет собой результата нормальных процессов логического мышления. Сила убежденности при этом такова, что ее не могут поколебать даже неопровержимые, казалось бы, доказательства противного. Например, больной с бредовой идеей о том, что в соседнем доме затаились его преследователи, не откажется от этого мнения и тогда, когда собственными глазами увидит, что дом пуст; вопреки всему он сохранит свое убеждение, предположив, например, что преследователи покинули здание перед тем, как оно было обследовано. Следует отметить, однако, что и нормальные люди с идеями небредового характера иногда остаются так же глухи к доводам рассудка, пример тому - единые верования у людей с общими религиозными или этническими корнями. Так, человек, воспитанный в традициях веры в спиритуализм, вряд ли изменит свои убеждения под влиянием веских доказательств противного, убедительных для всякого, чье мировоззрение не связано с подобными верованиями.

Хотя обычно, как уже отмечалось, Бредовая идея -это ложное убеждение, при исключительных обстоятельствах оно может оказаться истинным или стать таковым впоследствии. Классическим примером является патологическая ревность (см. с.243). У мужчины может развиться бред ревности к своей жене при отсутствии каких-либо обоснованных доказательств ее неверности. Даже если жена действительно неверна в это время, убеждение все же является бредовым, если для него нет разумных оснований. Момент, который следует подчеркнуть, заключается в том, что не ложность убеждения определяет его бредовый характер, а природа психических процессов, которые привели к этому убеждению. Между тем известно, что в клинической практике камнем преткновения является тенденция считать убеждение ложным только потому, что оно кажется странным, вместо того чтобы проверить факты или выяснить, как больной пришел к такому мнению. Например, невероятные, казалось бы, истории о преследовании соседями или о попытках супруги отравить пациента подчас имеют под собой реальную почву, и в итоге может быть установлено, что соответствующие выводы представляют собой результат нормальных процессов логического мышления и что они фактически справедливы.

В определении бреда подчеркивается, что характерный признак бредовой идеи - ее устойчивость. Однако убежденность может и не быть столь твердой до того (или после того), как бред полностью сформируется. Порой бредовые идеи возникают в уме человека уже полностью сформированными, причем больной с самого начала абсолютно убежден в их истинности, в других же случаях они развиваются более постепенно. Подобным образом, выздоравливая, больной может пройти стадию возрастающего сомнения относительно своих бредовых идей, прежде чем окончательно отбросить их как ложные. Для обозначения этого явления иногда применяется термин Частичный бред, Как, например, в Обследовании статуса (см. с. 13). Целесообразно использовать данный термин только в случае, если известно, что либо частичному бреду предшествовал полный бред, либо он впоследствии развился в полный бред (ретроспективный подход). Частичный бред может обнаруживаться на ранних стадиях . Однако при выявлении этого симптома не стоит только на этом основании делать определенные выводы относительно диагноза. Следует провести тщательное обследование для обнаружения других признаков психического заболевания. Несмотря на то, что больной может быть всецело уверен в истинности бредовой идеи, это убеждение не обязательно влияет на все его чувства и действия. Подобное отделение убеждения от чувств и действий, известное как Двойная ориентация, Наиболее часто встречается у хронических шизофреников^ Такой пациент, например, верит, что он член королевской семьи, но при этом спокойно живет в доме для выписанных из стационара психически больных. Необходимо отличать бред от Сверхценных идей, Которые впервые были описаны Wernicke (1900). Сверхценная идея - это изолированное, всепоглощающее убеждение иной природы, чем бред и обсессии; оно порой в течение многих лет доминирует в жизни больного и может влиять на его действия. Корни убеждения, занимающего мысли больного, можно понять, анализируя подробности его жизни. Например, человек, чьи мать и сестра одна за другой умерли от рака, может поддаться убеждению, что рак заразен. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие какого-либо одного симптома. (Дополнительную информацию о сверхценных идеях можно найти у МсКеnnа 1984.)

Существует много типов бреда, которые будут описаны ниже. В следующем разделе читателю поможет табл. 1.3.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред - это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни» события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, - первичный симптом. Не все пер вичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см. с.21) или бредовое восприятие (см. с.21) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. Вторичный бред Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или Помешательство вдвоем (Folic A Deux ) . Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Таблица 1.3. Описание бреда

1. По стойкости (степени убежденности): полный частичный 2. По характеру возникновения: первичный вторичный 3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение бредовое восприятие ретроспективный бред (бредовая память) 4. По содержанию: персекуторный (параноидный) отношения величия (экспансивный) виновности и малоценности нигилистический ипохондрический религиозный ревности сексуальный или любовный бред контроля

бред в отношении владения собственными мыслями бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей

(В отечественной традиции эти три симптома рассматриваются как идеаторный компонент синдрома психического автоматизма) 5. По другим признакам: индуцированный бред

Бредовые настроение, восприятие и воспоминания (ретроспективный бред)

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение - часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), -а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung , Что обычно переводится как Бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред. В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют Бредовым восприятием; Данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений. При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies ( двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром-(Capgras), - в котором этот симптом является основным характерным признаком (см. с. 247). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее на с.247.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о Бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.

Часто называют Параноидным, Хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в»его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10). Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам - это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред величия, или экспансивный бред, - это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.

Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).

Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред - наиболее характерная черта Синдрома Клерамбо, Который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием - например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с Бредом вкладывания чужих мыслей Убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме. Больной с Бредом отнятия мыслей Уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям. При Бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerderi ). Три последних симптома (В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма) встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что является результатом такой последовательности: «я не Люблю Его - я Ненавижу Его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю Его -я люблю Ее Потому что Она любит меня», А бред ревности - последовательности «это не Я Любил этого мужчину - это Она Любит его» (Freud 1958, с.63-64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальт-психологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «алофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной. Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред - это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).

БРЕД - объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного. Б. является одним из наиболее распространенных симптомов психических расстройств и наблюдается при большинстве психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, органические и сосудистые психозы, инфекционные и интоксикационные психозы).

В отличие от ошибочных суждений, Б. не корригируется при разубеждении или разъяснении. Б. противостоит даже самым веским доводам.

Бредовые идеи (величия, преследования, самоуничижения, ипохондрические и др.) остаются в общем неизменными на протяжении столетий. Влияние эпохи, культурный уровень, преморбидные характерологические особенности больного отражаются в основном лишь на конкретном содержании Б.

По содержанию Б. подразделяется на три группы: бред величия, его разновидности - Б. богатства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, любовный Б.; бред преследования, его разновидности - Б. особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности; бред самоуничижения, его разновидности - Б. греховности, самообвинения, виновности, ипохондрический, нигилистический. Однако систематизация Б. только по содержанию не достаточно полно отражает его клиническое значение.

Формы бреда по психопатологической структуре и особенностям развития

По психопатологической структуре и закономерностям развития Б. разделяют на три группы: первичный, чувственный (образный) и аффективный.

Первичный бред

Первичный бред по Снеллю (L. Snell, 1865), примордиальный делирий по Гризингеру (W. Griesinger, 1872), истинный бред по Груле (H. Gruhle, 1951), интеллектуальная мономания по Эскиролю (J. E. Es-quirol, 1838) нередко в начале заболевания является единственным признаком расстройства психической деятельности и обычно соответствует ограниченной генерализации болезненного процесса при его медленном прогредиентном развитии. Первичный Б. является интерпретативным, отправной точкой его являются факты внешнего мира - взгляды, улыбки, жесты окружающих (экзогенные интерпретации) или внутренние ощущения (эндогенные интерпретации). В его развитии различают три периода: 1) инкубации, 2) манифеста и систематизации, 3) терминальный.

В период инкубации отмечаются лишь предвестники Б.: недоверчивость, различные предположения и догадки, высокомерие, переоценка собственной личности, тайные надежды. Б. формируется медленно, иногда в течение ряда лет. Больной недоволен своим положением, «им пренебрегают». Родные не так тепло к нему относятся, недружелюбно встречают. Подозрения, предчувствия, предубеждение нарастают постепенно.

Решающим толчком для периода манифестации Б. может послужить даже незначительное случайное событие или явление природы; молниеносно «выясняются» тайные связи, «открывается» прошлое и будущее. В некоторых случаях «озарение» связано с ложными воспоминаниями.

На этапе систематизации происходит расширение круга объектов бредовой интерпретации, формируется бредовая система, больной «знает», кто его преследует, с какой целью и какими средствами (систематизированный Б.). Систематизированный Б. часто сохраняется в течение многих лет - хронический Б. Он может видоизменяться за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма - Б. воздействия, идей величия. В этот период больные становятся малообщительными, речь их пестрит символическими выражениями, намеками и оговорками. В письме содержатся необычные, зачастую вновь созданные слова (неологизмы), специально подчеркиваются отдельные слова и фразы. Образование новых бредовых суждений рано или поздно приостанавливается. Но раз построенная бредовая система в течение длительного времени остается сохранной.

В терминальном периоде может произойти распад Б. Это может быть связано с затуханием болезненного процесса либо с появлением признаков слабоумия. Эмоциональная окраска бредовых идей блекнет, упрощается конструкция Б., исчезает убежденность в реальности прежних бредовых концепций. Б. регрессирует, фрагментируется и угасает. В других случаях, хотя бредовые идеи и остаются, больной постепенно теряет свою бредовую активность, интерпретации бледнеют, стереотипизируются. Б. оказывает все меньшее влияние на действия больного, отступает на второй план.

Б. при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценным идеям, - сверхценный Б. по Бирнбауму (К. Birnbaum, 1915).

К этим особенностям относятся: аффективная напряженность и доминирующий характер (почти полная поглощенность, одержимость бредовыми идеями) с односторонней, эмоционально насыщенной (кататимной) переработкой всех впечатлений окружающей действительности - кататимный Б., а также особенности тематики бредовых идей. Содержание патологических представлений не носит явно абсурдного характера, а отражает характер «взаимоотношений», с к-рыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях.

При более тяжелом поражении психической деятельности (прогредиентно развивающиеся бредовые психозы) происходит формирование сложной бредовой системы, лишенной прежней аффективной окраски. Содержание Б., в к-ром преобладают идеи преследования и отравления, лишено даже внешней связи с реальностью.

Первоначальное содержание идеи преследования исчерпывается угрозой общественному положению больного (плагиат, похищение изобретений с целью шпионажа, порочащие слухи, попытки спровоцировать и скомпрометировать с целью лишить места). Как указывал Ю. В. Каннабих (1911), на первом этапе больным владеет чувство общественного самосохранения, а на втором - возникает чувство физического самосохранения. Появляются опасения, что еда отравлена, что в кастрюли подсыпается яд. Затем возникает страх отравления атмосферы с помощью, напр., бактерий, газов и т. п. «Враги» подстерегают больного при выходе из дома, пытаются подстроить несчастный случай или автомобильную катастрофу. Больной насторожен, избегает встреч и общения с мнимыми преследователями. Иногда пытается скрыться от них, меняет место жительства, работу (миграция) - так наз. пассивные преследуемые преследователи. В последующем возможен переход к активной защите: больной сам нападает на своих «врагов» (активные преследуемые преследователи), что иногда приводит к актам агрессии. Различные насильственные действия и тяжелые преступления чаще всего наблюдаются при Б. преследования, ипохондрическом Б. и Б. ревности.

При Б. притязания больные требуют и всячески добиваются защиты собственных интересов, осуществления своих желаний и стремлений, проявляя при этом активность, доходящую иногда до бредовых действий. Если притязание проявляется в форме сутяжничества - Б. сутяжничества (или Б. кверулянтов), больные ведут бесконечные тяжбы, судятся, обличая своих врагов; обращаются в печать, пишут бесконечные жалобы, берутся за «ведение» чужих дел или разрабатывают разнообразные проекты, предлагают собственную систему воспитания детей, новые принципы транспортных сообщений и т. п.- Б. реформаторства.

При Б. изобретательства больные, стремясь к достижению поставленной цели (создание новых летательных аппаратов, вечного двигателя, целебных средств и т. д.), забрасывают все остальные дела; не считаясь со временем, производят бесконечное число опытов и экспериментов, до поздней ночи засиживаются над своими схемами и конструкциями.

Когда темой Б. являются идеи ревности - Б. ревности, больные обнаруживают все новые признаки неверности супруги (слишком тщательный туалет жены, слишком большая вмятина на подушке - лежало две головы и т. п.). Одни тайно проверяют, с кем встречается жена, является ли домой во внеурочное время, требуют признания в измене, отсутствие фактов относят за счет изощренной конспирации любовников.

При любовном Б. больные «замечают», как лица другого пола в их присутствии краснеют, становятся возбужденными, тяжело дышат, т. е. обнаруживают безусловные признаки вожделения и настойчиво добиваются встречи со своими избранниками.

При ипохондрическом Б. больные, уверенные в наличии у них того или иного заболевания, постоянно сопоставляют «факты», уточняют подробности, с неоспоримой достоверностью свидетельствующие о том, что, несмотря на разуверения врачей, они больны тяжелым недугом. Для борьбы с существующей якобы болезнью создается особый режим питания, разрабатываются методы самолечения.

Одним из часто встречающихся вариантов ипохондрического Б. является Б. физического недостатка - дисморфофобия. Больные считают, что они имеют позорный дефект (лица или других участков тела), привлекающий всеобщее внимание. Своеобразной разню

новидностью ипохондрического Б. является также Б. одержимости, при к-ром у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого-нибудь существа.

При сенситивном Б. отношения больные полагают, что все окружающие, зная об их скрытых «пороках», осуждают, презирают и насмехаются над ними.

Первичный интерпретативный Б. наблюдается чаще всего при шизофрении с непрерывно-прогредиентным характером развития процесса, паранойе, а также при некоторых формах протрагированных алкогольных психозов (алкогольный Б. ревности).

Чувственный (образный) бред

Чувственный (образный) бред (в литературе определяется как вторичный), в отличие от интерпретативного, с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими симптомами психического расстройства - с галлюцинациями (галлюцинаторный Б.), аффективными расстройствами, ложными ощущениями, нарушением сознания.

Чувственный Б. чаще имеет характер острого Б., в большинстве случаев носит наглядно-образный характер; изолированной бредовой системы нет, высказывания больных не являются продуктом интеллектуальной переработки, последовательного ряда представлений. Бредовые идеи изменчивы, подчас фрагментарны. Больные не пытаются найти им объяснения, в одних случаях они сугубо реальны, в других - имеют фантастический характер.

Формированию Б. в ряде случаев предшествует состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, сопровождающихся чувством внутреннего напряжения,- бредовое настроение: «что-то должно случиться». На высоте этого состояния возможно внезапное возникновение бредовых идей (постижение смысла гнетущей неизвестности), сопровождающееся чувством облегчения, - кристаллизация Б. по Балинскому. В других случаях опасения постепенно приобретают более конкретный характер, все становится «яснее» и «определеннее», начинается установление «связей без повода». Возникает бредовое восприятие. Больной начинает замечать, что все имеет к нему отношение, и «все бросают камешки в его огород». Специально для него кладутся какие-то вещи, для него устанавливаются какие-то предметы, над ним смеются - Б. отношения. Наконец, все происходящее вокруг (изменения обстановки и т. п.) начинает восприниматься как нечто подстроенное, все инсценировано, разыгрывается какая-то комедия - Б. инсценировки.

При нарастающем ухудшении состояния все окружающее начинает приобретать особое и вполне определенное значение. Пепельница на письменном столе означает, что жизнь должна угаснуть; пять апельсинов в вазе - свидетельство того, что пациент - пятое колесо в телеге (Б. значения). Особый смысл имеют мимика, жесты, речь, физическое прикосновение. Ассоциации, по к-рым воспринимается иное значение, могут возникать самым разнообразным путем: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству и т. д. При этом характерна нестойкость нового «значения». Иной смысл окружающих явлений, предметов и действий не фиксируется надолго. Через нек-рое время они могут потерять для больного свою необычность.

Чувственный Б. с самого начала может приобретать фантастический характер с большим полиморфизмом и изменчивостью содержания и пышной религиозно-мистической, эротической, сказочной или космической фабулой - Б. фантастический, Б. воображения. Больные говорят, что перед ними раскрылись невиданные горизонты, они живут по законам новой эпохи, собираются на планету Марс, где у них намечена встреча с рядом выдающихся личностей. В основе образных, необычных по своей фантастичности и сказочности бредовых идей нередко лежат ложные воспоминания - конфабуляторный Б. Для бредовой фабулы в этих случаях характерно большое разнообразие постоянно сменяющихся «фактов» и «событий», «вспоминаемых» больными.

Уже на первоначальных этапах формирования Б. могут наблюдаться ложные узнавания. Больные начинают замечать измененность, причудливость всего окружающего. Предметы, лица, происходящие события кажутся какими-то таинственными. Бросается в глаза необычная красота ландшафта, «кривые» вывески на домах, слишком быстрая смена прохожих. Во всем окружающем кроется что-то неестественное, людей как будто заменили.

При возникновении так наз. иллюзий двойников [Капгра (J. Capgras, 1909)] больным кажется, что вокруг них не реальные люди, а их двойники, внешне похожие на тех людей, за которых они себя выдают. В одних случаях родственники и друзья обнаруживают черты незнакомости, своими жестами и несвойственными им поступками напоминают чужих людей (симптом отрицательного двойника). В других случаях среди незнакомых по выражению лица, походке, манере держаться начинают узнавать ранее хорошо знакомых им лиц - симптом положительного двойника (см. Капгра симптом).

При дальнейшем усложнении симптоматики, связанном с ухудшением состояния больного, наблюдается Б. интерметаморфозы, при к-ром речь идет уже не об изменении внешности, не о превращении одного лица в другое, а о полном как физическом, так и духовном перевоплощении (метаморфоза), носящем множественный характер.

Независимо от конкретной фабулы Б. в центре всех событий как основное действующее лицо стоит личность больного. Он руководит всем ходом «борьбы», прекращает и возобновляет ее по своему желанию. Это обнаруживается уже при антагонистическом Б. (манихейский бред), содержанием к-рого является борьба доброжелательных и враждебных больному сил. Действующие лица той и другой стороны (преследователи и покровители) весьма разнообразны: соседи, сотрудники, армии и правительства различных государств, бог или дьявол. Исход борьбы нередко приобретает общегосударственное или мировое значение (предотвращение атомной катастрофы, крушение целых социальных систем).

При экспансивном Б. идеи величия выступают на первый план и носят фантастический, лишенный всякого логического объяснения характер. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Они обладают даром предвидения, гениальными способностями, никаких препятствий для реализации их идей не существует. Они называют себя бессмертными, «присваивают» родственникам или знакомым высокие звания и ордена.

Чувственный (образный) Б. наблюдается чаще всего при шизофрении, преимущественно с приступообразным и с приступообразно-прогредиентным течением, при органических, инфекционных, алкогольных и эпилептических психозах, при прогрессивном параличе.

Аффективный (голотимный) бред

Аффективный (голотимный) бред по содержанию обычно соответствует доминирующему аффекту. При этом, однако, бредовые идеи не могут рассматриваться как понятная реакция на основное аффективное состояние, напр, как попытка объяснения пациентом своей тоски. Аффективный Б. стоит в одном ряду с другими, невыводимыми друг из друга симптомами депрессии (витальная тоска, идеаторное и моторное торможение и др.) и мании.

Наиболее часто при депрессивном Б. наблюдаются идеи греховности, виновности, самоуничижения (Б. самообвинения). Темой Б. в большинстве случаев является раскаяние в якобы совершенных больным тяжких преступлениях. В содержание бредовых идей нередко включаются реальные, но давно происшедшие и утерявшие свое значение факты (онанизм, супружеская неверность, служебные и иные проступки). Больные все время говорят о допущенных ими неисправимых ошибках, обвиняют себя в симуляции: они не больны, обманули врачей, должны быть препровождены из больницы в тюрьму. Некоторые, наоборот, с тревогой ждут возмездия за совершенное - ареста, пыток, расстрела.

Обвинение в совершении мнимых преступлений может исходить и от окружающих - Б. осуждения. Во всем происходящем больные видят указания на свою вину, аморальное поведение в прошлом; некоторые полагают, что враждебное отношение к ним окружающих вполне заслуженно, другие убеждены в ложности обвинений и виновными себя не считают.

При утяжелении состояния, сопровождающемся усложнением клинической картины депрессии, возможно возникновение Б. отрицания (см. Котара синдром).

Б. отрицания, будучи тесно связанным с Б. виновности, может носить фантастический характер. При этом идеи бессмертия и громадности могут касаться как личности больного, так и всего окружающего.

Аффективный Б. чаще всего возникает в рамках приступов или фаз эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, периодическая шизофрения, инволюционная депрессия), наблюдается также при реактивных и сосудистых депрессиях.

Психогенно обусловленное бредообразование

Особое место по закономерностям развития и клинической картине занимает психогенно обусловленное бредообразование. Чаще всего речь идет о Б. преследования и Б. отношен и я. Б. в этих случаях носит образный характер, эмоционально насыщен, сопровождается аффектом страха или тревожным настроением, нередко наблюдаются также галлюцинаторные расстройства. Содержание Б. отражает в прямом или негативном виде травмирующую ситуацию. - Б. невиновности и Б. помилования. В одних случаях это - угроза физическому существованию, расправа, в других - морально-этический ущерб, судьба родных. Развитие психогенного Б. может носить как острый, так и Протрагированные! характер. Наиболее острое состояние наблюдается при так наз. железнодорожных параноидах, параноидах внешней обстановки (С. Г. Жислин), в генезе которых наряду с непривычной внешней обстановкой большое значение приобретает фактор переутомления и длительного лишения сна. Идеи преследования в этих случаях развиваются очень быстро, в течение нескольких часов,- острый Б. Больные начинают замечать подозрительных лиц, которые следят за ними, собираются ограбить, выбросить из вагона, убить. Все происходящее кругом - в вагоне, на вокзале - имеет непосредственное отношение к готовящемуся заговору. Ради спасения своей жизни больные пытаются выскочить на ходу поезда, начинают сражаться с мнимыми преследователями, в страхе перед предстоящей расправой совершают суицидальные попытки.

Очень близки по механизмам возникновения Б. в иноязычном окружении и Б. тугоухих. II в том, и в другом случае имеет место патологическая интерпретация недоступной (либо в связи с незнанием, либо в связи с глухотой) речи окружающих, а вслед за этим, по мере усиления тревоги и страха, их мимики, жестов и, наконец, всех происходящих событий.

У родственников и у лиц, находящихся в непосредственном длительном общении с психически больными, в т. ч. ив условиях относительной социальной изолированности, возможно возникновение индуцированного Б. (наведенный Б.). Такой Б., тематика к-рого обычно тесно связана с явлениями и событиями обыденной жизни, сходен по содержанию с психозом индуктора, а в некоторых случаях почти полностью его копирует. Обычно индуцируется один человек (folie a deux - помешательство вдвоем), реже два - три - четыре; большее число соучастников (коделирантов) встречается редко.

Психопатологическая структура бреда в зависимости от возраста больных

Для детского возраста (Б. обычно наблюдается у детей старше 10 лет) характерен образный Б. Интерпретативный Б. возникает в рудиментарных формах. Характерен Б. фантастического содержания, а также мало отличающиеся от бредоподобных фантазий инфантильные реформаторские планы и идеи изобретательства. Типичны также бредовые идеи ипохондрического содержания, идеи отношения к родителям, перерастающие затем в Б. «чужие родители», и протекающая с сенестопатиями бредовая дисморфофобия (см.), чаще наблюдающаяся у девочек.

В позднем возрасте преобладает либо интерпретативный Б. (чаще всего наблюдаются бредовые идеи ревности и преследования), либо Б. с преобладанием фабулирования - конфабуляторный Б. Характерна конкретность, обыденность содержания Б., узкий круг «преследователей», включающий лиц, с к-рыми больные встречаются в повседневной жизни,- Б. малого размаха. Ведущее место в содержании бредовых идей преследования занимают представления о причинении морального (придирки, сплетни, издевательства, оскорбления) и материального ущерба (порча имущества, воровство). При этом характерна многочисленность и крайняя детализация бредовых иллюзий, связанных с расположением и внешним видом окружающих больного предметов (Б. ущерба). Бредовые идеи с характером реформаторства и изобретательства в позднем возрасте встречаются редко. Идеи величия и переоценки собственной личности обычно носят конфабуляторный характер.

Патогенез

Б. является психопатологическим симптомом, который при некоторых заболеваниях (шизофрения, паранойя) имеет определенную связь с так наз. препсихотическими особенностями личности. При Б. преследования и его разновидностях отмечаются такие черты, как обидчивость, настороженность, малая или избирательная общительность, язвительность, капризность, неуживчивость; склонность к спорам, убежденность в несправедливом отношении. Экспансивные формы Б. (реформаторство, кверулянтство и др.) чаще наблюдаются у лиц, отличающихся активностью, настойчивостью, решительностью, прямолинейностью, обостренной нетерпимостью к несправедливости, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими. Сенситивный Б. отношения возникает чаще всего у личностей ранимых, неуверенных в себе, склонных к самоанализу и в то же время честолюбивых, с повышенной самооценкой.

Наряду с личностными особенностями формированию сенситивного Б. отношения, сутяжного Б., бреда ревности и некоторых других форм интерпретативного первичного Б. способствует также наличие определенной ситуации и тесно связанных с ней длительных травмирующих данную личность переживаний. При формировании сенситивного Б. отношения имеют значение так наз. ключевые переживания [Кречмер (Е. Kretschmer)]; в их основе лежит чувство постыдности собственной неполноценности.

Исходным пунктом для развития психогенного Б., помимо личностного фактора, служат те или иные интенсивные и остро возникающие жизненные конфликты, в частности ситуация психической изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью общения с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.).

Возникновение ипохондрического бреда и бреда физического воздействия связывают с патологией функционирования иитероцептивных систем (Л. А. Орбели, В. А. Гиляровский).

В соответствии с исследованиями И. П. Павлова и его школы основой патофизиологических механизмов Б. могут являться фазовые состояния, патологическая инертность раздражительного процесса, нарушения взаимоотношения сигнальных систем.

Прогноз

Прогноз зависит от закономерностей развития основного заболевания. Б., наблюдающийся при непрерывно прогредиентном течении процесса, стоек, резистентен к большинству терапевтических мероприятий, в большинстве случаев обнаруживает тенденцию к дальнейшей систематизации и усложнению за счет присоединения идей величия и галлюцинаторных расстройств.

При острых бредовых психозах, протекающих как в рамках приступообразной шизофрении, так и экзогенных, органических и других заболеваний, возможно полное исчезновение Б. Однако в ряде случаев при обратном развитии психоза возможно сохранение остаточной бредовой симптоматики, приводящее к формированию резидуального Б. Сохраняется прежняя система Б., убежденность в реальности прошлых преследований. Больные дают рациональное объяснение своему прежнему бредовому поведению, однако при этом уже не видят угрозы со стороны окружающих, о прошлых опасениях вспоминают неохотно, говорят, что «преследователи» оставили их в покое. Резидуальный Б., наблюдающийся в ремиссиях у больных шизофренией, формируется при наличии выраженных уже изменений личности, может сохраняться в течение длительного времени. Резидуальный Б., остающийся в качестве моносимптома по миновании экзогенных психозов, состояний помраченного сознания, носит образный характер, нестоек, исчезает в ряде случаев внезапно.

Диагноз

Б. необходимо дифференцировать от бредоподобных фантазий (нестойких, изменчивых, подчас неправдоподобных или фантастических бредоподобных идей), содержание которых меняется в зависимости от внешних моментов, разговоров окружающих, вопросов врача. Б. отличается также от сверхценной идеи. При сверхценной идее центральное место занимают значительные события, действительно послужившие поводом для ее возникновения, при Б. же речь идет о болезненном толковании реальных явлений.

Лечение

Основным методом терапии болезней, сопровождающихся Б., является лечение психотропными средствами. Выбор нейролептиков определяется структурой Б. При первичном интерпретативном Б. с выраженной систематизацией наиболее эффективны препараты с избирательным характером действия (трифтазин, галоперидол). При чувственном и аффективном Б. показаны также нейролептики широкого спектра действия (аминазин, френолон, меллерил).

Лечение бредовых состояний в большинстве случаев осуществляется в условиях стационара с последующей амбулаторной поддерживающей терапией.

Амбулаторное лечение может проводиться в тех случаях, когда Б. не сопровождается агрессивными тенденциями, редуцирован (резидуальный Б.) или с самого начала проявляется в рудиментарных формах, не определяя целиком поведения больных.

Библиография: Аккерман В. И. Механизмы шизофренического первичного бреда, Иркутск, 1936, библиогр.; Ж и с-л и н С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Каменева Ε. Н. Шизофрения, клиника и механизмы шизофренического бреда, М., 1957, библиогр.; Смулевич А. Б. иЩи-рина М. Г. Проблема паранойи, М., 1972, библиогр.; СнежневскийА. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Huber G. Wahn, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 429, 1964; К о 1 1 e K. Der Wah-nkranke im Lichte alter und neuer Psycho-pathologie, Stuttgart, 1957; K ran z H. Das Thema des Wahns im Wandel der Zeit, Fortschr. Neurol. Psychiat., S. 58, 1955; S ё r i-eux P. et Capgras J. Les folies raisonnantes, P., 1909.

А. Б. Смулевич.

Бред – это умозаключение, которое является ложным и не соответствует действительности, возникающее в связи с заболеваниями. В отличие от ошибок суждения, у здоровых людей, бредовые идеи отличаются нелогичностью, нелепостью, фантастичностью и стойкостью.

Бред не бывает единственным признаком психического заболевания, достаточно часто он может сочетаться с галлюцинациями, провоцируя галлюцинаторно-бредовые состояния. Он бывает при расстройстве мышления и при расстройствах восприятия.

Бредовое состояние характеризуется умственным смятением, нарушением связности мыслей, затуманенным сознанием, при котором человек не может сосредоточиться и видит галлюцинации. Он погружен в себя, фиксируется на одной идее и не способен отвечать на вопросы или поддерживать разговор.

У большинства людей бредовое состояние длится достаточно короткий период. Но если до начала бреда пациент не отличался особым психическим и физическим здоровьем, то острое бредовое состояние может длиться несколько недель. Если заболевание не лечить, оно переходит в хроническую форму.

Даже после лечения, остатки бредовых идей могут оставаться у человека на всю жизнь, например, бред ревности при хроническом алкоголизме.

Отличие бредового состояния от слабоумия

При соматических заболеваниях бредовое состояние является следствием органических поражений вследствие травмы, интоксикаций, поражений сосудистой системы или головного мозга. Также бред может возникнуть на фоне повышенной температуры, приема медикаментов или наркотиков. Это явление временное и обратимое.

При психических заболеваниях бред является основным расстройством. Деменция или слабоумие, это распад психических функций, при которых бредовое состояние является необратимым и практически не поддается медикаментозному лечению и прогрессирует.

Также слабоумие в отличие от бреда развивается медленно. На ранних стадиях деменции, отсутствуют проблемы с концентрацией внимания, что тоже является отличительной чертой.

Слабоумие бывает врожденным, причиной его является внутриутробное поражение плода, родовые травмы, генетически условленные заболевания или приобретенным, вследствие травм опухолей.

Причины бреда

Причиной бреда является совокупность определенных факторов, которые приводят к тому, что нарушается работа мозга. Их существует несколько:

• Психологический фактор или фактор окружающей среды. В этом случае пусковым механизмом для бреда может выступать стресс, злоупотребление алкоголем или наркотиками. Также сюда относится прием некоторых лекарственных препаратов, проблемы со слухом и зрением.
• Биологический фактор. Причиной бреда в этом случае выступает дисбаланс нейромедиаторов в головном мозге.
• Генетический фактор. Заболевание может передаваться по наследству. Если кто-то из членов семьи страдает бредовым расстройством или шизофренией, то есть вероятность того, что болезнь проявится в следующем поколении.

Признаки бредовых идей

Бредовые идеи –важный и характерный признак психического расстройства. Это заблуждения, которые невозможно откорректировать без применения лекарственных препаратов. Люди, страдающие заболеванием, не поддаются переубеждению. Содержание бредовых идей может быть разным.

Признаками бредовых идей являются:

• Появление неправдоподобных, непонятных окружающим, но при этом многозначительных высказываний. Они придают значимость и загадочность самым обыденным темам.
• Меняется поведение человека в кругу семьи, он может быть замкнутым и враждебным либо безосновательно веселым и оптимистичным.
• Появляются безосновательные опасения за свою жизнь или жизнь и здоровье родственников.
• Пациент может стать тревожным и боязливым, начинает закрывать двери или тщательно зашторивать окна.
• Человек может начать активно писать жалобы в различные инстанции.
• Может отказываться от еды или тщательно проверять пищу перед употреблением.

Бредовые синдромы

Бредовые синдромы – это психические расстройства, для которых характерно возникновение бредовых идей. Они отличаются формами бреда и характерным сочетанием симптомов расстройства психики. Одна форма бредового синдрома может переходить в другую.

Паранояльный синдром

Паранояльный синдром – это бред расстройства мышления. Развивается медленно, постепенно расширяясь и вовлекая в бред новые события и лица, при этом используя сложную систему доказательств. Бред в этом случае систематизирован и различный по содержанию. Больной, долго и обстоятельно может рассказывать о какой-то значимой идее.

При паранояльном синдроме отсутствуют галлюцинации и псевдогаллюцинации. В поведении больных незаметно определенных нарушений, до того момента, когда дело касается бредовой идеи. В этом отношении они не критичны и легко добавляют в категорию врагов тех лиц, которые их пытаются переубедить.

Настроение у таких больных приподнятое и оптимистичное, но может быстро меняться, и становиться злобным. В таком состоянии человек может совершать социально опасные действия.

Синдром Кандинского-Клерамбо

Возникает параноидальный синдром при шизофрении. В этом случае у больного развивается бред преследования, физического воздействия с галлюцинациями и явлениями психического автоматизма. Наиболее распространенной идеей является преследование со стороны какой-то могущественной организации. Обычно больные считают, что за их мыслями, поступками, снами следят (идеаторный автоматизм), а их самих хотят уничтожить.

По их словам преследователи обладают специальными механизмами, работающими на атомной энергии или электромагнитных волнах. Больные рассуждают о том, что работой их внутренних органов кто-то управляет и заставляет тело совершать разные движения (психический автоматизм).

Мышление пациентов нарушается, они перестают работать и всеми силами стараются «обезопасить» себя от преследователей. Могут совершать социально опасные действия, а также могут быть опасными для себя. В обостренном состоянии бреда, пациент может покончить жизнь самоубийством.

Парафренный синдром

При парафренном синдроме бред величия сочетается с бредом преследования. Возникает такое расстройство при шизофрении, разных видах психоза. В этом случае больной считает себя важным человеком, от которого зависит ход мировой истории (Наполеном, президентом или его родственником, прямым потомком царя или императора).

Он рассказывает о великих событиях, в которых участвовал, при этом может сохраняться бред преследования. Критика у таких людей совершенно отсутствует.

Острый параноид

Этот вид бреда возникает при различных психических заболеваниях. Он может возникать при шизофрении, интоксикации алкогольной или наркотической. В этом случае преобладает образный, чувственный бред преследования, который сопровождается чувством страха и тревоги.

Перед развитием синдрома появляется период безотчетной тревоги и предчувствия беды. Больному начинает казаться, что его хотят ограбить или убить. Состояние может сопровождаться иллюзиями и галлюцинациями.

Идеи бреда зависят от внешней обстановки а поступки определяются страхами. Больные могут внезапно убегать из помещений, искать защиты в милиции. Обычно у таких людей нарушен сон и аппетит.

При органическом поражении мозга бредовый синдром обостряется в ночное и вечернее время, поэтому в этот период больные нуждаются в усиленном надзоре. В таком состоянии пациент опасен для окружающих и для себя самого, он может покончить жизнь самоубийством. При шизофрении, на состояние больного время суток не влияет.

Типы бреда

Первичный бред

Первичный бред или аутохтонный возникает резко, перед этим отсутствуют какие-либо психические потрясения. Больной полностью убежден в своей идее, хотя не было, ни малейших предпосылок для ее возникновения. Также это может быть настроение или восприятие бредового характера.

Признаки первичного бреда:

• Полная его сформированность.
• Внезапность.
• Абсолютно убедительная форма.

Вторичный бред

Вторичный бред, чувственный или образный – это следствие состоявшегося патологического переживания. Может возникать после ранее проявившейся бредовой идеи, депрессивного настроения или галлюцинации. При наличии большого количества бредовых идей может быть сформирована сложная система. Одна бредовая мысль тянет за собой другую. В этом проявляется систематизированный бред.

Признаки вторичного бреда:

• Бредовые идеи фрагментарные и непоследовательные.
• Наличие галлюцинаций и иллюзий.
• Появляется на фоне психических потрясений или других бредовых идей.

Вторичный бред с особым патогенезом

Вторичный бред с особым патогенезом (сенситивный, кататимный) – это нешизофренический параноидный психоз, возникающий вследствие длительных и серьезных переживаний включающих в себя оскорбление самолюбия и унижение. У больного аффективно сужается сознание и отсутствует самокритика.

При этом типе бреда не наступает нарушение личности и существует благоприятный прогноз.

Индуцированный бред

Индуцированный бред или помешательство вдвоем характеризуется тем, что бредовые идеи являются коллективными. Близкий человек, долго и безуспешно пытается переубедить одержимого бредовыми идеями, и со временем сам начинает в них верить и перенимать. После разлучения пары, у здорового человека проявления заболевания исчезают.

Индуцированный бред часто возникает в сектах. Если человек, страдающий заболеванием, сильная и авторитетная личность, обладает даром ораторства, то более слабые или умственно отсталые люди поддаются под его влияние.

Бред воображения

Бредовые идеи в этом случае неправдоподобны, лишенные какой-либо логики, последовательности и системы. Для возникновения подобного состояния, личность, страдающая недугом должна с признаками психопатии, замкнутой, слабохарактерной или умственно отсталой.

Темы бреда

Существует множество тем бреда, они могут перетекать из одной формы в другую.

Отношения	Пациента волнует нечто в себе самом, и он убежден, что окружающие это замечают и испытывают аналогичные чувства.
Персекуторны	Мания преследования. Больной уверен в том, что какое-то лицо или группа преследует его с целью убить, обокрасть и.т.д.
Виновности	Больной уверен в том, что его осуждают окружающие за то, что он якобы совершил, неблагонадежный поступок.
Метаболический	Человек уверен в том, что окружающая обстановка изменяется и не соответствует реальности, а предметы и люди перевоплощаются.
Высокого происхождения	Пациент уверен в том, что он является потомком людей высокого происхождения, а своих родителей считает ненастоящими.
Архаический	Содержания этого бреда связаны с представлением прошедшего времени: инквизицией, колдовством и.т.д
Положительного двойника	Больные узнают в чужих людях родных.
Отрицательного двойника	Люди, страдающие этим бредом, видят в родных чужих людей.
Религиозный	Пациент считает себя пророком и убежден в том, что он может творить разные чудеса.
Бред изобретательства	Человек реализует фантастические проекты, не имея при этом специального образования. Например, изобретает вечный двигатель.
Бред в отношении владения мыслями	Человек уверен, что его мысли ему не принадлежат и что их извлекают из его ума.
Величия	Мания величия. Больной очень сильно переоценивает свою важность, популярность, богатство, гениальность или считает себя всемогущим.
Ипохондрический	Преувеличение опасения за свое здоровье. Больной уверен в наличии у себя серьезного заболевания.
Галюцинаторный	Проявляется в виде интенсивных галлюцинаций, чаще всего слуховых.
Апокалиптический	Больной считает, что мир скоро погибнет в глобальной катастрофе.
Дерматозойный	Больной считает, что у него на коже или под ней живут насекомые.
Конфабуляторный	У пациента существуют фантастические ложные воспоминания.
Мистический	Он бывает религиозного и таинственного содержания.
Обнищания	Больной считает, что его хотят лишить материальных ценностей.
Двойников	Пациент уверен в том, что у него несколько двойников, которые совершают неблаговидные поступки и позорят его.
Нигилистический	Характеризуется негативными идеями о собственной личности или окружающем мире.
Мастурбантов	Больному кажется, что о его самоудовлетворении все знают, смеются и намекают ему об этом.
Антагонический	Человек считает, что он находится в центре борьбы добра и зла.
Абортивный	При котором появляются отдельные и разрозненные идеи, которые очень быстро исчезают.
Собственными мыслями	Пациенту кажется, что его собственные мысли звучат слишком громко, и их содержимое становится известным другим людям.
Одержимости	Человек представляет, что у него внутри живут какие-то фантастические существа.
Помилования	Этот бред возникает у лиц, длительное время проводящих в местах заключения. Им кажется, что их должны помиловать, пересмотреть обвинительное заключение и изменить приговор.
Ретроспективный	У больного есть ложные суждения, о каких либо событиях предшествующих болезни.
Ущерба	Человек убежден, что его имущество осознанно портят и разворовывают.
Малоценности	Пациент считает, что небольшой проступок, совершенный в прошлом станет всем известным и поэтому его самого и его близких людей за это ждет осуждение и наказание.
Любовный бред	В основном этому подвержены женщины. Пациент считает, что в него тайно влюблен известный мужчина, которого наяву он не встречал.
Сексуальный	Бредовые идеи связаны с половым актом, соматические галлюцинации, ощущаемые в половых органах.
Контроля	Пациент убежден, что его жизнь, поступки, мысли и действия контролируют извне. Иногда он может слышать галлюцинаторные голоса и подчиняться им.
Передачи	Больному кажется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям с помощью телепатии или радиоволн.
Отравления	Пациент убежден, что его хотят отравить с помощью добавления или распыления яда.
Ревности	Пациент убежден в сексуальной измене своего партнера.
Благожелательного воздействия	Больному кажется, что на него воздействуют извне с целью обогащения знаниями, опытом или перевоспитания.
Протекции	Человек уверен, что его готовят к выполнению ответственной миссии.
Кверулянства	Борьба за свое или чужое, якобы попранное достоинство. Присвоение миссии борьбы с мнимыми недостатками.
Инсценировки	Больной думает, что все вокруг актеры и играют свои роли по своему сценарию.

Причины бредового состояния

В зону риска возникновения бредовых состояний входят следующие факторы:

• Пожилой возраст.
• Длительная бессонница.
• Серьезные заболевания.
• Заболевания органов слуха или зрения.
• Госпитализация.
• Оперативные вмешательства.
• Тяжелые ожоги.
• Слабоумие.
• Ухудшение памяти.
• Недостаток витаминов.

Изменение температуры тела

К изменениям температуры тела относится жар или гипотермия. На высоте лихорадки иногда может наблюдаться спутанность сознания, изменение в психической деятельности. Появляется ощущение неспособности управлять сознанием, недостаточная сообразительность. В этом случае часто мерещатся толпы людей, мероприятия, парады, звуки музыки или песни. Особенно часто такое состояние может возникать у маленьких детей.

При переохлаждении и снижении температуры тела менее тридцати градусов нарушается психическая деятельность, человек себя не контролирует и не в состоянии себе помочь. Состояние может сопровождаться разорванным бредом.

Нарушения в кровеносной системе

Бредовые состояния в этом случае могут возникнуть при таких патологиях, как:

• Аритмия.
• Сердечный приступ.
• Инсульт.
• Инфаркт.
• Остановка сердца.

При этом часто возникают делириозные расстройства, которые могут сопровождаться эйфорией, или же чувством страха и тревоги. В ранних периодах инфаркта может, появляются иллюзорно- галюцинаторные расстройства, подавленность, тревога, утрата самооценки. По мере развития болезни появляются бредовые идеи.

Приступы стенокардии сопровождаются страхом, тревогой, ипохондричностью, страхом смерти.

Нарушения в нервной системе

Бредовые симптомы могут возникать при нарушениях в работе нервной системы, а именно:

• Инфекции.
• Травмы головы.
• Судорожные припадки.

В некоторых случаях травмы головы или судорожные припадки могут провоцировать бредовое состояние. Чаще всего ведущим признаком этого психоза является бред преследования.

Такие симптомы могут появляться, как непосредственно после травмы или эпилептического припадка, так и в виде отдаленных последствий.

При инфекциях и интоксикациях в основном развивается бред преследования.

Лекарственные препараты и вещества

Разные химические вещества и лекарства могут провоцировать появление бреда. У каждого из них свой механизм действия:

• Алкоголь. Он поражает центральную нервную систему, вследствие чего развивается вторичный бред. Наиболее часто это проявляется в период прекращения употребления алкогольных напитков. В острый период алкоголики страдают бредом ревности и преследования, которые могут сохраняться в дальнейшем.
• Наркотики. Тяжелое бредовое состояние в отличие от алкогольного возникает после приема наркотических веществ. Обычно он сопровождается галлюцинациями, изменением в отношении. Часто в этом случае возникает религиозный бред или бред собственными мыслями.
• Лекарственные средства: антиаритмические, антидепрессанты, антигистаминные препараты, противосудорожные средства. А также барбитураты, бета-блокаторы, гликозиды, дигаталиса, литобид, пенициллин, фенотиазины, стероиды, мочегонные препараты. Бред и бредовые идеи могут возникать при передозировке или длительном и бесконтрольном приеме лекарств. В этом случае может развиваться паранояльный синдром.

Соли в организме

Избыток или недостаток кальция магния или натрия оказывает негативное воздействие на человеческий организм. При этом возникают нарушения в системе кровообращения. Следствием этого бывает ипохондрический или нигилистический бред.

Другие причины бреда

• Отказ почек.
• Отказ печени.
• Отравление цианидом.
• Недостаток кислорода в крови.
• Низкий уровень сахара в крови.
• Расстройство функций желез.

В этих случаях возникает сумеречное состояние, сопровождающее разорванным бредом и галюцинозом. Пациент плохо понимает обращенную к нему речь, не может концентрировать внимание. Следующим этапом является отключение сознания и кома.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для того чтобы диагностировать заболевание врач должен провести опрос и выявить:

• Наличие заболеваний и травм.
• Исключить использование наркотических или лекарственных средств.
• Определить время и скорость изменения психического состояния.

Дифференциальная диагностика

Это метод позволяющий исключить возможные болезни у пациента, которые не подходят по каким-либо симптомам или факторам, и установить правильный диагноз. При дифференциальной диагностике бредовых расстройств необходимо выявить отличия органических заболеваний от шизофрении и психогений и аффективных психозов.

Шизофрения может отличаться большим спектром проявлений, и существуют определенные трудности в ее диагностике. Основным критерием являются типичные расстройства, при которых происходит изменение личности. Ее следует ограничить от атрофических процессов, аффективных психозов и органических заболеваний и от функциональных психогенных расстройств.

Дефект личности и продуктивная симптоматика при органических заболеваниях отличается от шизофренического. При аффективных расстройствах отсутствует дефект личности, как при шизофрении.

Анализы и исследования, которые проводят для диагностики заболевания

Бред, обычно является симптомом заболевания, и для того, чтобы выяснить его причину понадобится провести специальные анализы:

• Общий анализ крови и мочи (для того чтобы исключить инфекционные заболевания)
• Определить уровень кальция, калия, натрия.
• Определить уровень глюкозы в крови пациента.

При подозрении на определенное заболевание проводят специальные исследования:

• Томография. Помогает исключить наличие опухолей.
• Электрокардиограмма. Проводится при сердечных заболеваниях.
• Энцефалограмма. Проводится при признаках судорог.

В некоторых случаях проводят тестирование функций почек, печени и щитовидной железы, а также спинномозговую пункцию.

Лечение

Лечение бредового состояния проводится в несколько этапов:

1. Активная терапия. Ее начинают проводить с момента обращения больного или его родственников за помощью, до того как возникнет стойкая ремиссия.
2. Этап стабилизации. При этом формируется максимальная ремиссия, и пациент возвращается на прежний уровень психологической трудовой и социальной адаптации.
3. Профилактический этап. Он направлен на предупреждение развития приступов и рецидивов заболевания.

Психоциальная терапия при бредовых состояниях

• Индивидуальная психотерапия. Помогает больному откорректировать искаженное мышление.
• Когнитивно-поведенческая терапия. Помогает пациенту распознавать и менять ход мыслей.
• Семейная терапия. Помогает родным и близким больного эффективно общаться с человеком, страдающим бредовыми расстройствами.

Медикаментозное лечение

Если причиной бреда становится органическое поражение мозга вследствие интоксикации или травм, то в первую очередь назначают препараты для лечения основного заболевания. Лечением основного заболевания занимается врач с профильной специализацией.

Для лечения психических заболеваний, в частности бреда и бредовых идей используют антипсихотические препараты. Самым первым антипсихотиком является Аминазин и его производные. Эти лекарства блокируют допаминовые рецепторы в мозге. Существует теория, что именно они являются провокаторами возникновения бреда. Лучше всего снимает бредовый компонент препарат Трифтазин.

Эти лекарства обладают множеством побочных эффектов и примерно в 25% случаев могут вызвать нейролепсию. Для коррекции этого побочного эффекта используют препарат Цикладол. При злокачественной нейролепсии может наступить летальный исход.

Атипичные нейролептики препараты нового поколения, блокирующие кроме допаминовых рецепторов и серотониновые. К этим лекарствам относятся Азалептин, Азалептол, Галоперидол, Труксал.

В дальнейшем больному назначают транквилизаторы, в основном производные бензодиазепина: Феназепам, Гидазепам. Также используют седативные средства: Седасен, Деприм.

После лечения нейролептиками остается грубый дефект в виде снижения интеллекта, эмоциональной холодности. Дозировку препаратов и курс лечения должен назначить врач.

Поддерживающее лечение

При необходимости пациенту нужна помощь в бытовых ситуациях, ему нужно помогать принять пищу, учить ориентированию во времени и пространстве. Для этого необходимо в помещении, где он находится повесить календарь и часы. Стоит напоминать пациенту, где он находится, и как он сюда попал.

Если лечение происходит в специализированном учреждении, нужно приносить больному вещи из дома, чтобы он мог чувствовать себя спокойнее. Больному предоставляется возможность самому совершать простые манипуляции, например, одеваться, умываться.

Общаться с человеком, пережившим бредовое состояние нужно очень спокойно, лишний раз, не провоцируя конфликтных ситуаций.

Бредовый синдром (расстройство) - это психопатологический комплекс симптомов, который характеризуется наличием бредовых идей, выступающих на первый план. Его относят к патологиям содержания мышления. Бред не является специфическим симптомом какого-либо заболевания. Он способен возникнуть при самых различных психических отклонениях, поэтому необходимо обязательно уточнять его характер (шизофрения, органическое или шизофреноподобное расстройство и др.).

Определение

Бредовые идеи (бред) – это ложные суждения или умозаключения, которые возникают в результате болезненного процесса и овладевают сознанием пациента, не поддающемуся разубеждению (коррекции).

Они не соответствуют действительности. Пациент стойко убежден в правоте своего суждения, вопреки противоречащей этому очевидности (со стороны больного отсутствует всякая критика). Это является потенциальной проблемой для самого человека, поскольку самостоятельно за медицинской помощью он не обратится.

Критериями бреда являются следующие характеристики:

• это всегда симптом заболевания;
• бредовые идеи не соответствуют действительности, это можно доказать;
• не поддаются переубеждению (коррекции) и критическому самоосмыслению (самокритике);
• они определяют поведение пациента (его поступки), полностью доминируют над всей психикой (логикой, инстинктами, рефлексами), занимая все сознание.

Не следует принимать всякое ложное суждение человека за бред, так как уверенность и настойчивость в высказанной мысли могут быть проявлением мировоззрения.

Убеждения формируются, в отличие от бреда, на протяжении всей жизни и тесно связаны с опытом и воспитанием. Приводя пациентам четкие аргументы, доказательства, свидетельства, направленные на отрицание верности их мысли, врач видит, что больными они рассматриваются.

Не следует путать бред и сверхценные идеи, что имеет особое значение в ситуациях, когда они являются единственным симптомом психического расстройства. Когда реальная жизненная проблема в сознании психически здорового человека приобретает чрезмерно большое (приоритетное) значение, в этом случае говорят о сверхценной идее.

Классификация

Существует множество классификаций бредовых идей.

По механизму образования они разделяются на:

1. 1. Первичный - связан с интерпретацией и построением поэтапной логики, понятной только самому пациенту. Является самостоятельным расстройством сферы мышления, которое не относится к другим симптомам психических патологий.
2. 2. Вторичный - связан с формированием целостных образов, например, под влиянием галлюцинирования или измененного настроения. Возникает как результат нарушения других сфер психики.
3. 3. Индуцированный. Проявляется в том, что реципиент (здоровый человек) воспроизводит бредовую систему индуктора (больного). Эта ситуация возникает как результат общения с близким родственником, который страдает психической болезнью.

Бред по степени систематизации делится на фрагментарный (отрывочный) и систематизированный. Второй указывает на хронический характер течения психического заболевания. По мере прогрессирования болезни наступает фаза распада бредовой системы. Остро возникающие мысли всегда лишены стройности. От хронических несистематизированных идей он отличается яркими эмоциональными переживаниями, наличием отношения инсценировки, подстроенности, возбуждения, чувства измененности .

Хорошо поддается лечению остро возникший бред. Удается обычно добиться качественной ремиссии или выздоровления. Лечение проводят путем назначения нейролептиков (Палиперидон, Зипразидон и др.)

Выделяют по содержанию следующие варианты бредовых идей:

Разновидность	Характеристика с примерами
Бред отношения и значения	Пациенту кажется, что окружающие смотрят на него по-другому, намекая на его особое предназначение своим поведением. Человек находится в центре внимания и истолковывает явления окружающего, ранее не значимые для него, как важные
Идеи преследования	Больной уверяет, что за ним следят. Находит множество подтверждений (скрытую аппаратуру), постепенно замечая, что круг подозреваемых расширяется. Возможен также транзитивный бред преследования, когда человек сам начинает следить за воображаемыми личностями, используя против них агрессию
Идеи величия	Пациент убежден в наличии у него могущества в виде исключительной энергии или силы, благодаря огромному богатству, божественному происхождению, достижений в сфере науки, политики, искусства, ценности предлагаемых им реформ
Идеи ревности	Человек убежден в супружеской измене, хотя доводы отличаются нелепостью. К примеру, пациент утверждает, что его партнер через стенку осуществляет половое сношение с другим
Любовный бред	Заключается в субъективной убежденности в том, что он/она является объектом любви кинозвезды, политического деятеля или врача, часто гинеколога. Указанное лицо часто преследуется и принуждается к ответному чувству
Идеи самообвинения и виновности	Больной убежден в том, что виновен из-за своих поступков перед обществом и близкими, его ожидают суд и казнь. Формируются обычно на фоне сниженного настроения
Ипохондрический бред	Человек интерпретирует свои соматические ощущения, сенестопатии, парестезии как проявление неизлечимой болезни (ВИЧ, рак). Требует проведения обследований, ожидает своей кончины
Нигилистический бред (бред Котара)	Больной уверяет, что у него «сгнили» внутренности, а также происходят аналогичные процессы в окружающей действительности - весь мир находится на разных этапах разложения или мертв
Бред инсценировки	Заключается в представлениях о том, что все события окружающего мира специально подстраиваются, как в театре. Пациенты и персонал в отделении на самом деле - переодетые сотрудники спецслужб, инсценируется поведение больного, которое демонстрируется по телевидению
Бред двойника	Выражается в убежденности наличия отрицательного или положительного двойника (в противоположность чертам личности), который находится на значительном расстоянии и может быть связан с пациентом символическими или галлюцинаторными конструкциями
Манихейский бред	Человек убежден в том, что весь мир и он сам являются ареной борьбы добра и зла - Бога и дьявола. Эта система способна подтверждаться взаимоисключающими псевдогаллюцинациями, то есть голосами, которые спорят друг с другом за обладание душой пациента
Дисморфоптический бред	Пациент, чаще подросток, убежден в том, что у него изменена форма лица, существует аномалия тела (чаще всего гениталий), активно настаивает на хирургическом лечении
Бред одержимости	Человек ощущает себя превращенным в какое-нибудь животное. Например, в вампира, медведя (симптом Локис), волка (ликантропия) или в неодушевленный предмет

Фабула бреда

В психиатрии выделяется такое понятие, как фабула бреда. Оно обозначает содержание или сюжет мысли. Фабула бреда каждого человека уникальна и неповторима, во многом содержание соответствует идеям, которые популярны в данное время в обществе. Мысль эмоционально переживается пациентом, он способен испытывать страх, злобу, тоску, радость и др.

Согласно той или иной доминирующей эмоции выделяют 3 группы фабул:

• Бред преследования (персекуторный). Различные варианты этих идей связаны с преобладанием у пациентов страха и тревоги, что нередко определяет их агрессивное поведение и в этом случае является показанием к недобровольной госпитализации.
• Депрессивный бред. Является выражением глубоких эмоциональных переживаний - подавленности, тоски, разочарования, стыда, безысходности.
• Бред величия. Различные варианты обычно сопровождаются радостным, приподнятым или благодушным, спокойным настроением. Пациенты в этом случае терпимы к стесняющим их обстоятельствам, не склонны к агрессии, доброжелательны.

Нередко у одного пациента наблюдается сочетание нескольких фабул:

Аналоги бредовых идей у детей

Эквивалентами бредовых идей у детей являются сверхценные страхи и бредоподобные фантазии.

Ребенок рассказывает о придуманном мире и уверен, что он действительно существует, заменяя реальность. В нем присутствуют злые и добрые персонажи, любовь и агрессия. Фантазия, как и бредовые идеи, не подвергается критике, но очень изменчива.

Выражаются сверхценные страхи в опасениях по отношению к предметам, которые не имеют сами по себе такого фобического компонента. Примером является ситуация, когда ребенок боится углов комнаты, форточки, батареи отопления, части тела родителей.

Стадии формирования бредового синдрома

В процессе формирования бредовой синдром проходит несколько стадий развития. Ими являются следующие:

1. 1. Аффективная стадия. Проявляется наличием бредового настроения (неясной тревоги). Она выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, подозрительности, настороженности, уверенности, что вокруг происходят опасные изменения. Затем появляется бредовое восприятие (особый смысл). Он представляет собой оценку окружающего, когда наряду с обычным представлением о реально существующем объекте появляется нереальная, логически не связанная с действительностью идея с характером особого отношения к пациенту.
2. 2. Стадия рецепторного сдвига. Бредовое восприятие сменяется бредовым представлением (озарением, толкованием). Оно характеризуется тем, что пациент начинает воспринимать факты, события, слова окружающих в искаженном плане, но свои болезненные умозаключения в единую систему не связывает.
3. 3. Стадия интерпретации. На этом этапе соображения оформляются в систему идей («кристаллизация бреда»). Этот процесс носит название бредового осознания.
4. 4. Стадия распада системы. Заключительный этап существования бредового синдрома. По мере прогрессирования заболевания все более заметными становятся равнодушие и спокойствие пациента, который постепенно теряет интерес к своим «преследователям».

Также выделяют другие стадии развития бредового синдрома, предложенные К. Конрадом. К ним относятся следующие:

Принято различать первичную и вторичную формы бреда. Первичным называют бред, являющийся в сознании пациента самым непосредственным образом, без каких-либо промежуточных инстанций, вне связи с другими психическими нарушениями. Такие бредовые идеи, подчеркивает К.Ясперс, «мы не можем подвергнуть... психологической редукции: в феноменологическом плане они обладают некоей окончательностью».

Первичный бред иногда определяется как интуитивный бред, поскольку есть некоторое сходство его переживания с актами интуиции. Сходство это, полагаем, весьма поверхностное, оба явления в сущности противоположны один другому. В самом деле, акты интуиции, а это обычно акты творчества, являются подспудным продолжением сознательных интеллектуальных усилий. В процессе творчества происходит преобразование структур креативного мышления, в первую очередь, как предполагают некоторые исследователи, структур сверхсознания. Трудно представить, чтобы решения сложнейших проблем и высокие идеи рождались в инфернальном подсознании. Бредовые идеи, напротив, есть результат регрессии мышления, а следовательно, результат распада высших интеллектуальных инстанций, в особенности сверхсознания. Вторичным называют бред, развивающийся в связи с другими психическими нарушениями.

Вторичные бредовые идеи , по мнению К.Ясперса, «понятным образом проистекают из предшествующих аффектов, из потрясений, унижений, из переживаний, пробуждающих чувство вины, из обманов восприятия и ощущений, из опыта отчуждения воспринимаемого мира в состоянии изменённого сознания». Такие бредовые идеи, заключает он, «мы называем бредоподобными идеями». Тем не менее такой бред, возразим, может быть подлинным, а вовсе не симптоматическим, добавочным или психологически понятным. В самом деле, чувство вины при депрессии, как и любое другое переживание, вполне может трансформироваться в бред при одном непременном условии, а именно: если включается механизм бредообразования. Психологическая понятность того или иного переживания сама по себе отнюдь не является решающим критерием, исключающим факт бреда. Стоит, полагаем, подчеркнуть, что решение вопроса о том, имеется бред или нет, есть вопрос адекватности клинико-психопатологического исследования. К.Ясперс вступает в противоречие сам с собой, когда клиническими наблюдениями иллюстрирует первичный бред. У его пациентов такой бред сочетается с «ложными ощущениями», «сделанными» переживаниями, «обманами памяти», «видениями».

Существенно важной в клиническом плане является проблема разграничения разных вариантов первичного бреда.

К.Ясперс различает три клинических варианта первичного бреда:

Бредовые восприятия - непосредственное переживание иного «значения вещей». Люди в военной форме, например, воспринимаются пациентом как вражеские солдаты; человек в коричневой куртке - воскресший архиепископ, прохожий незнакомец - возлюбленный больной и т. п. К бредовому восприятию К.Ясперс относит и бред отношения (с понятным пациенту бредовым значением), а также бред значения (с непонятным пациенту значением).

Бредовые представления - воспоминания с иным, бредовым значением. Бредовые представления могут появляться в сознании пациента и «в форме внезапных мыслей» в связи с реальными, а также ложными воспоминаниями. Так, пациент вдруг понимает - «как пелена с глаз спала», - «почему в течение последних лет моя жизнь протекала так». Или пациента внезапно осеняет: «Я мог бы стать королём». Перед этим ему «вспомнилось», будто на параде кайзер пристально смотрел прямо на него.

Бредовые состояния сознания - это

• «новое знание», осознающееся иногда без того, чтобы ему предшествовал какой-либо,
• «чувственный опыт», или «такие чистые состояния сознания», которые «вторгаются» в реальные впечатления.

Так, девушка читает Библию и вдруг чувствует себя Марией. Либо, наконец, это внезапно появляющаяся уверенность в том, что «в другом городе случился пожар», уверенность, которая извлекает «значения из внутренних видений». Отличие двух последних форм первичного бреда в основном, полагаем, терминологическое.

Сходную позицию занимает К.Шнейдер (1962). Он различает «бредовые мысли», объединяя этим термином бредовые представления и бредовые состояния сознания, и бредовое восприятие, причём последнее он относит к симптомам первого ранга при шизофрении.

К.Шнейдер и другие авторы (в частности, Huber, Gross, 1977), пытаются разграничить истинный бред и бредоподобные явления, указывая, что последние психологически выводимы, поддаются чувствованию и не связаны с гипотетическим церебрально-органическим повреждением.

Обратим, однако, внимание на другую сторону проблемы. Упомянутые варианты первичного бреда явно корреспондируют с соответствующими уровнями мышления: бред восприятия - с наглядно-образным мышлением, бредовые представления - с образным мышлением, бредовые состояния сознания - с отвлечённым мышлением. Это означает, что бред может возникать и на уровне наглядно-действенного мышления. Следовательно, существует не три, а четыре варианта первичного бреда. Представим их в последовательности, которая отражает уменьшение тяжести повреждения, проявляющегося бредом (исходя из предположения, что онтогенетически более поздние структуры мышления страдают при заболевании в первую очередь).

Бредовые действия - бесцельные, немотивированные и неадекватные действия, которые пациент совершает с предметами, оказавшимися в данный момент в поле его зрения. Это бред на уровне наглядно-действенного или сенсомоторного мышления. Характеристики бредовых действий идентичны кататоническим действиям, таким, какими описывал их О.В.Кербиков (подробности см. в главе о нарушениях мышления). Отметим здесь только то, что бредовые действия обычно совершаются с объектами социального назначения и в контексте социальных отношений.

Бредовые восприятия - различные виды чувственного бреда, содержание которого ограничено рамками наглядных ситуаций. Бред проявляется соединением ложного содержания с реальными впечатлениями о той или иной конкретной и сиюминутной ситуации. Например, это бред отношения, бред значения, бред двойников, бред особого значения, бред инсценировки. Бред может не сопровождаться обманами восприятия. Если обманы восприятия всё же возникают, то их содержание идентично содержанию бреда. При перемене ситуации бред в некоторых случаях тотчас исчезает. Обычно это интраспективный бред. Бред возникает на уровне наглядно-образного мышления.

Бредовые представления - образный бред в виде мнимых воспоминаний с бредовым значением, а также реальных воспоминаний и представлений о настоящем и будущем с бредовым содержанием. Бредовые представления не ограничены рамками наличной ситуации и настоящего времени. Наблюдаются интра-, про- и ретроспективный виды бреда. Перемена обстановки не оказывает существенного влияния на бред, если наличная ситуация в нём никак не представлена. Бред возникает на уровне образного мышления.

Герменевтический бред (интерпретативный бред, бред толкования) - ложное понимание значения текущего, прошлого и будущего опыта. Ложное толкование может касаться не только внешних впечатлений («экзогенные интерпретации»), но и телесных ощущений («эндогенные интерпретации»). Характерны тенденциозное мышление, «кривая логика», особая изворотливость умозаключений, а также способность к построению сложных, систематизированных и чрезвычайно правдоподобных бредовых структур, сохраняющихся длительное время. Обычно это наблюдается при паранойяльном синдроме. Бред возникает на уровне отвлечённого мышления.

Теоретически первичный бред может возникать одновременно на разных уровнях мышления, поскольку эти уровни взаимосвязаны. Например, на фоне бреда толкования может возникать бред восприятия. Тем не менее бред одного уровня мышления является, как правило, преобладающим. Это означает, что появление бреда восприятия у пациента с бредом толкования оттесняет последний на второй план. Вопрос этот, впрочем, неясен.

Вторичный бред представлен следующими вариантами.

• Бред воображения - бред в виде образных представлений о мнимых событиях настоящего или будущего времени. Часто приобретает фантастический характер.
• Конфабуляторный бред - образный бред в виде воспоминаний о мнимых событиях прошлого. Часто приобретает фантастический характер.
• Галлюцинаторный бред - образный бред, содержание которого связано с обманами восприятия. Иногда сами обманы восприятия бывают объектом бредового толкования. В данном случае возникает разноплановый бред: один вид бреда является образным и вторичным, его содержание представлено в обманах восприятия, другой вид бреда является первичным и интерпретативным.
• Голотимический бред - чувственный, образный или интерпретативный бред, содержание которого созвучно болезненному настроению. Следует заметить, что аффект определяет только содержание, а не факт бреда. Это значит, что при депрессии, как и мании, может возникать первичный бред.
• Индуцированный бред - образный или интерпретативный бред, возникающий у пациента, называемого коделирантом или реципиентом, в силу влияния на него бреда другого пациента, являющегося индуктором.

Синонимом термина является выражение симбионтический психоз. Отношения коделиранта и индуктора могут быть разными, поэтому существуют различные варианты индуцированного бреда. При наведённом бреде здоровый, но внушаемый и зависимый от бредового пациента индивид разделяет бредовые убеждения последнего, однако активно их не развивает. Речь в данном случае идёт о бредоподобном состоянии, однако при определённых условиях (заболевание и включение механизмов бредообразования) может возникать истинный бред с содержанием такового у индуктора. Разобщение индуктора и коделиранта приводит к устранению внушённого бреда. При сообщённом психозе реципиент вначале сопротивляется принятию бреда индуктора. Некоторое время спустя (недели, месяцы) он присваивает бред индуктора, а в дальнейшем самостоятельно его развивает. Иными словами, такой бред может быть истинным.

При одновременном психозе бредовые пациенты воздействуют друг на друга и каждый из них дополняет содержание своего бреда бредом партнёра. Оснований говорить в данном случае о появлении какого-то нового бреда, дополняющего или осложняющего уже существующий, недостаточно. Если коделирантов при одновременном психозе более двух и они составляют группу, позиционирующую себя другим людям, то говорят о конформном психозе. Число коделирантов при наведённом бреде может быть велико - сотни и тысячи пациентов. В таких случаях говорят о психической эпидемии или массовом психозе.

Иллюстрацией конформного бреда является, например, мистическая, коммерческая или психотерапевтическая секта, но в данном случае собственно бредом страдает обычно один какой-то индивид, её основатель, а адепты секты являются носителями наведённого бреда. Специфическим вариантом индуцированного психоза является синдром Мейна - это наведённый бред у женского персонала психиатрических больниц, роль индукторов при этом играют бредовые пациенты, с которыми эти женщины находятся в постоянном контакте. Катестезический бред - бред толкования, связанный с болезненными телесными ощущениями, в особенности с сенестопатиями. Чаще всего наблюдается бредоподобное расстройство, однако в некоторых случаях возникает настоящий бред.

Резидуальный бред - бред, сохраняющийся некоторое время после того, как пациент выходит из острого психотического состояния со спутанностью сознания.

Инкапсулированный бред - фаза существования бреда, когда пациент приобретает способность контролировать собственное бредовое поведение, не осознавая при этом факт бреда. Можно сказать иначе: это состояние раздвоенного сознания у пациента, который оценивает реальность двояко: адекватно и по бредовому, при этом он получает возможность видеть последствия бредового поведения и вести себя нормально.

Сверхценный бред - бред, возникающий из сверхценных идей.

В заключение отметим следующее. Описание бреда определённо указывает на то, что в бредовую структуру вовлекаются не только разные уровни мышления, но и некоторые формы последнего. Что касается реалистического бреда, то в бредовой структуре обычно не сохраняется даже его следов. Значительно меньше реалистическое мышление страдает за пределами бреда, в этом легко убедиться, если исследовать мышление пациента. Бред воображения и бред фантастический являются типичными примерами болезненного аутистического мышления, не ограниченного рамками реальности, пространства и времени... Архаический бред есть убедительное свидетельство вовлеченности в патологический процесс палеомышления, а бред отношения, бред величия, самоумаления и тому подобные виды бреда ясно указывают на участие эгоцентрического мышления в формировании бреда.

Бредовые идеи возникают при различных заболеваниях. При шизофрении наблюдаются практически все формы и виды бреда, но особенно часто это персекуторные виды первичного бреда. Первичный и галлюцинаторный персекуторный бред характеризует некоторые острые и хронические интоксикационные психозы. Разнообразные виды бреда описаны при острых и хронических эпилептических психозах. Бред ревности типичен для алкогольной паранойи. В рамках шизоаффективного психоза нередко развиваются голотимические виды бреда. Выделение самостоятельных бредовых психозов многими исследователями оспаривается.