Сумеречное состояние сознания. Количественные и качественные нарушения сознания: сумеречное помрачение, оглушение и другие. Оказание медицинской помощи

Синдромы помрачения сознания (продуктивные, психотические формы нарушенного сознания), кроме присутствия 4-х признаков расстроенного сознания по К. Ясперсу, характеризуются наличием продуктивных психопатологических симптомов в виде галлюцинаций, вторичного бреда, аффективных нарушений, неадекватности поведения и дезорганизованное/пи психической деятельности в целом.

Онейроид

Онейроид - сновидно-бредовое, грезоподобное помрачение сознания. Развитию онейройда обычно предшествует этап аффективно-бредовых расстройств, который характеризуется неспецифичностью, полиморфизмом и изменчивостью симптоматики при сохранном сознании.

Этап аффективно-бредовых расстройств. На фоне нарушенений сна и разнообразных общесоматических расстройств нарастают аффективные нарушения, проявляющиеся маниакальными состояниями с ощущением проникновения и прозрения или депрессиями с тревожной подавленностью и сенситивностью. Появляется диффузная бредовая настроенность, высказывания пациентов (идеи отношения, преследования, неполноценности или переоценки своих качеств, необычных способностей) нестойки и носят характер сверхценных идей и бредоподобных сомнений. Возникают массивные деперсопшшзациокно-дереализационные расстройства, с чувством измененности собственных психических и физических процессов, ощущением странности и нереальности окружающей обстановки. Нарушается восприятие времени, его течение может восприниматься больными чрезвычайно ускоренным, прерывистым, замедленным или остановившимся. Эти переживания сопровождаются усилением полярных колебаний аффекта (тревога и экзальтация достигают значительной степени выраженности) и развитием бреда инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, двойников. Больные начинают утверждать, что вокруг идет киносъемка или разыгрывается какое-то представление, в котором у всех определенные роли. Все кажется специально подстроенным, исполненным особого смысла, который больной угадывает в чужих словах, поступках, предметах обстановки, реальные события приобретают символическое значение. Возникает ощущение постоянной изменчивости окружающего, предметы то исчезают, то, как по волшебству появляются вновь, лица людей постоянно меняются, один и тот же человек принимает различные облики (симптом Фреголи), в незнакомых людях больной узнает своих близких, а родственников считает подставными лицами (синдром Катра). Пациент утверждает, что ему стала доступна истинная суть вещей, что он способен читать мысли, предсказывать события или каким либо образом на них влиять, сам на себе испытывает постороннее воздействие. Таким образом, клиническая картина усложняется за счет появления иллюзий, псевдогаллюцинаций, автоматизмов, после чего развивается антагонистический (манихейский) бред. Больные становятся центром борьбы противоборствующих сил добра и зла, окружающая обстановка превращается в арену этой борьбы, а люди в ее участников. Подобное противостояние может осуществляться вне рецептивного поля больного, однако он имеет «полномочия» влиять на ход исторических событий, величайших свершений. Бредовая фабула приобретает мегаломаническое содержание: экспансивное (бред величия, мессианства) или депрессивное (бред Котара). Затем появляется ретроспективный (конфабуляторный) бред и симптоматика приближается к парафренному синдрому.

Поведение больного на начальных этапах обусловлено имеющимися аффективными и бредовыми расстройствами. Постепенно оно теряет связь с содержанием переживаний, и далее становится формально упорядоченным, однако своеобразная «зачарованность» пациента может выдавать богатство внутренних переживаний. Периодически возникают эпизоды ситуационно-обусловленного бредового поведения, когда больной отказывается от общения с «загримированными» родственниками, сопротивляются «инсценированному» медосмотру, не отвечают на вопросы «следователя» в кабинете врача.

Этап развития ориентированного онейроида. В определенный момент на фоне описанных нарушений у больного возникает склонность к непроизвольному фантазированию, ярким грезоподобным представлениям, в которых, благодаря патологически усиленной игре воображения, причудливым образом перерабатывается весь прошлый опыт, не только лично пережитый, но и заимствованный из книг и кинофильмов. Любое внешнее впечатление или телесное ощущение легко включается в содержание этих фантазий, получая символическую трактовку. На этом этапе появляется феномен «двойной ориентировки».

Больной как бы одновременно существует в двух ситуациях - реальной и фантастической, у него наряду с правильной ориентировкой в своей личности и месте создается, бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Окружающая обстановка воспринимается как историческое прошлое, необычная ситуация настоящего или как сцена сказочно-фантастического содержания, окружающие лица превращаются в деятельных персонажей этих необычных событий. Пациент может вполне осознавать, что находится в больнице и в то же время считать медицинских работников экипажем космического корабля, пациентов пассажирами, а себя адмиралом звездного флота. Таким образом, происходит визуализация продукции воображения, которое больной вначале имеет возможность контролировать, но затем наплыв образов возникает помимо его воли.

Поведение больных принимает отчетливые кататонические черты. В отделении такие пациенты могут быть практически не заметны, или же привлекают внимание нелепым возбуждением и непоследовательной речью. Они стереотипно и вычурно совершает религиозно-ритуальные действия, манерно декламирует стихи, застывают в скульптурно-монументальных позах. Эпизодически определяются явления восковой гибкости, негативизма, эхолалии, эхопраксии, импульсивные действия. Речь богата неологизмами, мышление резонерское, порой разорванное. Лицо маскообразно или парамимично, на нем выражение мистической проникновенности, экстаза или же серьезности, неадекватной высказываниям. Контакт малопродуктивен, выявить содержание переживаний может быть довольно трудно.

Этап развития истинного онейроида. Характеризуется полной потерей контакта с окружающей реальностью, алло- и аутопсихической дезориентировкой. Непроизвольно возникающие представления принимают характер зрительных псевдогаллюцинаций. Больной оказывается захваченным созерцанием фантастических панорам, сцен грандиозных событий, в которых сам занимает центральное положение, выступает как активное действующее лицо. При этом он как бы перевоплощается в героев необычных происшествий, в «мировой разум», в животных полностью отождествляя себя с ними, как на ментальном, так и на физическом уровне. В своих болезненных переживаниях он совершает путешествия во времени, перед его «внутренним оком» проносится вся мировая история, картины античного мира и далекого будущего. Больной посещает далекие планеты, древние цивилизации, загробный мир или другие измерения. Встречается с их обитателями, враждует с ними или получает от них сакральные знания. Некоторые больные, находясь в онейроидном помрачении сознания, полагают, что вступают в контакт с представителями внеземных цивилизаций, оказываются ими похищенными, попадают на их летательные аппараты, где подвергаются опытам и исследованиям. Другие пациенты видят себя путешествующими по далеким или не существующим городам и галактикам, сражающимися в грядущих или имевших место войнах. Или они осуществляют реформы общества, предотвращают мировые катаклизмы, являются участниками беспрецедентных экспериментов, исследуют устройство вселенной, необычные формы жизни, сами перевоплощаются в фантастических существ.

Не смотря на причудливость наблюдаемых в онейроиде сочетаний, слияний, перевоплощений, незавершенность отдельных образов, видения отличаются необычайной яркостью, аффективной насыщенностью и чувственной достоверностью. Причем переживаемые события объединены общей сюжетной линией. Каждая последующая ситуация содержательно связана с предыдущей, т.е. действия разворачиваются драматично. Больной может быть (последовательно или одновременно) зрителем, главным персонажем, жертвой или виновником разворачивающейся драмы. По особенностям аффекта выделяют экспансивный и депрессивный онейроид. В одном случае больной видит сцены необычайной красоты, переживает чувство своей исключительной значимости, душевного комфорта и экстатического воодушевления. В противоположной ситуации он является свидетелем гибели мира, опустошения планеты, дробление ее на обломки; переживает ужас, отчаяние, винит себя в происходящем (бред злого могущества).

Кататонические расстройства достигают значительной степени выраженности. Еще более углубляется диссоциация между поведением больного (ступор с восковой гибкостью или растерянно-патетическое возбуждение) и содержанием болезненных переживаний, в которых сам больной является активным участником, действующим в планетарных масштабах, речевое общение с больными не возможно. Максимально выражены вегетовисцеральные расстройства. В случае фебрильной шизофрении соматическое состояние становится угрожающим для жизни, и клиническая картина приближается к аментивному синдрому.

Длительность этапа аффективно-бредовых расстройств может достигать нескольких месяцев. Продолжается онейроид дни, недели. На фоне истинного онейроида возможны периоды двойной ориентировки. Редукция симптомов происходит в порядке, обратном их появлению. Больные достаточно подробно воспроизводят содержание психопатологических расстройств, окружающие события, начиная с этапа ориентированного онеройда в значительной мере амнезируются, а на период помраченного сознания наблюдается полная амнезия реальных событий.

В зависимости от преобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют следующие его формы.

Аффективио-онепроидная форма. Характеризуется преобладанием очерченных полярных аффективных состояний на всем протяжении психоза. Содержание бреда коррелирует с полюсом аффекта, кататоническая симптоматика не резко выражена.

Онепроидно-бредовая форма. Наибольший удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам. Эта форма имеет наибольшею продолжительность с постепенным и медленным усложнением психопатологической симптоматики.

Кататоно-оиейриидная форма. Отличается остротой развитая, выраженностью вегето-висцеральных расстройств, ранним появлением, синдромалъным завершением и значительной экспрессивностью кататонических явлений.

Онейроидное помрачение сознания является кульминацией в развитии приступа шизофрении, часто наблюдается при интоксикации канабиноидами, летучими органическими растворителями. Значительно реже онейроид встречается при эпилепсии, сосудистых заболеваниях головного мозга, в структуре металкогольных психохозов и других психических расстройств экзогенно-органического генеза.

Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречается ни при каком другом заболевании. Онейроидоподобные состояния при симптоматических и органических психических расстройствах отличаются более быстрым развитием и кратковременным течением, синдромальной незавершенностью, а так же исходом. В инициальном периоде психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм, содержание переживаний относительно примитивно, лишено мегаломаничности и единой фабулы. Менее выражена или отсутствует аутопсихическая дезориентировка, например пациент, путешествует по экзотическим странам в больничной одежде. Состояния заторможенности и возбуждения лишены кататонических черт. Продолжительность такого онейроида колеблется от нескольких минут до нескольких дней, его редукция чаще происходит критически. После восстановления сознания наблюдается астения и психопатологические феномены, характерные для органического поражения мозга. Воспоминания о содержании переживаний обычно бедны и фрагментарны.

Делирий - иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания. Расстройства восприятия являются основным психопатологическим феноменом в структуре этого синдрома и определяют бредовую фабулу и особенности поведения больного. Делириозное помрачение сознания развивается, как правило, в вечернее и ночное время и в своем развитии проходит ряд стадий, которые удобно рассмотреть на примере алкогольного делирия.

В первой стадии делирия (инициальный этап) на фоне астении и гиперестезии нарастает общее беспокойство, колебания настроения, нарушения сна. Больные испытывают повышенную утомляемость, постель кажется им неудобной, свет слишком ярким, а обычные звуки нестерпимо громкими. Внимание легко отвлекается на внешние, малозначимые события (явление гиперметаморфоза). Пациенты суетливы, говорливы, заметна непоследовательность в высказываниях. Возникают наплывы ярких образных представлений и воспоминаний (онейргаи). Настроение крайне изменчиво от умиленно-благодушного, когда больные демонстрируют немотивированный оптимизм, до тревожно-напряженного, с плаксивостью, подавленностью, предчувствием беды. Всегда отмечается своеобразная раздражительность, капризность, обидчивость. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, яркими кошмарными сновидениями, которые путаются с реальностью. На утро больные ощущают разбитость, утверждают, что всю ночь не спали.

Во второй стадии (этап иллюзорных расстройств) имеющиеся симптомы еще более усиливаются, К ним присоединяются элементарные обманы восприятия в виде фонем и акоазмов - больные слышат оклики, звонки в дверь, различные малодифференцированные звуки. При попытке уснуть появляются множественные калейдоскопически меняющиеся гипнагогические галлюцинации. При открытых глазах возникают иллюзорные расстройства. При их закрытии прерванный галлюцинаторный эпизод получает дальнейшее развитие. Характерны парейдолические иллюзии - оживление плоскостных узоров. В игре светотени, в узорах ковра, обоев больные видят причудливые картины, фантастические образы, которые исчезают при усилении освещения. При привлечении внимания, в отличие от обычных иллюзий, картина не исчезает, а напротив дополняется подробностями, порой полностью поглощая реальный объект. Расползающиеся по полу змеи, однако, исчезают на краю ковра. Отношение больных к видениям представляет собой сочетание cтpaxa и любопытства.

Течение делирия волнообразное. Своеобразное мерцание симптоматики, с короткими промежутками уменьшения интенсивности психопатологических расстройств, возникает уже на второй стадии. Периодически (обычно в утренние часы), могут наблюдаться люцидные (светлые) промежутки. В это время отсутствуют психотические расстройства, появляется ориентировка в окружающем и дажекритическая оценка состояния, однако, существует готовность к галлюцинированию. Больному можно предложить поговорить по заранее отключенному телефону {симптом Ашаффенбурга) или попросить внимательно рассмотреть чистый лист бумаги и спросить, что он там видит {симптом Peйхарда). Возникновение в подобных («провоцирующих») ситуациях галлюцинаций позволяет правильно оценить состояние больного.

Прогностически неблагоприятными признаками течения делирия являются нарастание оглушения в дневное время и развитие вслед за третьей стадией профессионального или мусситирующего делирия (эти формы условно объединяются в четвертую стадию).

Профессиональный делирий сопровождается однообразным двигательным возбуждением в форме привычных (профессиональных) действий. В этом состоянии больные забивают несуществующим молотком несуществующие гвозди, управляют автомобилем, набирают текст на компьютере, проводят реанимационные мероприятия, больной наркоманией делает себе внутривенную инъекцию. Возбуждение реализуется на ограниченном пространстве. Речевой контакт не возможен. Внешние впечатления практически не доходят до сознания больных.

Мусситирующий (бормочущий) делирий - еще более глубокая степень помрачения сознания. Здесь преобладают некоординированные, стереотипные действия, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы. Больные совершают хватательные движения в воздухе, что-то стряхивают, ощупывают, перебирают пальцами постельное белье - симптом «обирания» (корфология). Возбуждение происходит в пределах постели, сопровождается тихим невнятным произнесением отдельных звуков. Больные совершенно не реагируют на внешние раздражители, не доступны речевому контакту. Взгляд мутный, устремлен в пространство. Соматическое состояние становится угрожающим для жизни. Возможен переход в коматозное состояние и летальный исход.

Продолжительность делирия колеблется, в среднем, от трех до семи дней. Если делирий обрывается на первой или второй стадиях, говорят об абортивном или гипнагогическом делирии. Если делирий длится более недели, говорят о пролонгированном делирии. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже литически. В последнем случае может иметь место резидуальный бред. При таком варианте исхода больные, формально оценивая перенесенное состояние как болезненное, убеждены в реальности некоторых эпизодов, например сцен супружеской неверности. Через несколько дней возможно внезапное появление полной критики. По выходе из делирия всегда наблюдается астения, характерны аффективные расстройства (субдепрессивные или гипоманиакальные). При тяжелом течении делирия возможен выход в Корсаковский и психоорганический синдромы.

Амнезия на период делириозного помрачения сознания частичная. Воспоминания о пережитом состоянии отрывочные и относятся к психопатологическим расстройствам, тогда как события реальной жизни в памяти, не сохраняются. У больных, перенесших профессиональный и мусситирующий делирий, наблюдается полная амнезия.

Делирий встречается при алкоголизме, токсикоманиях, инфекционных и острых соматических заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией, черепно-мозговых травмах, при сосудистых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, височной эпилепсии.

У детей чаще встречается инфекционный делирий, у взрослых алкогольный, в пожилом возрасте делирий атеросклеротического происхождения. Интересно, что в содержании психопатологических расстройств, возникающих в делирии, находят свое отражение, порой в символическом, сгущенном виде, актуальные конфликты больных, их желания и опасения. Естественно, что чем глубже степень помрачения сознания, тем меньше в симптоматике индивидуального, личностного. В зависимости от этиологических факторов делириозного синдрома расстройства восприятия и другие психопатологические феномены могут иметь некоторые особенности.

Наибольшею сложность в дифференциально-диагностическом отношении представляет делирий с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами. В подобных случаях чаще всего речь идет о дебюте эндогенно-процессуального заболевания, спровоцированном экзогенной вредностью (интоксикацией), или о сосуществовании обоих заболеваний. При делирии вследствие интоксикации веществами с холинолитидескими. свойствами (атропином, циклодолом, амитриптилином, азалептином, аминазином, димедролом), часто встречаются метаморфопсии и другие расстройства сенсорного синтеза. Галлюцинации характеризуются предметностью, простотой, индифферентностью содержания для больных (проволока, опилки, нити и т.п.), при интоксикации циклодолом описан симптом исчезающей сигареты: когда больной чувствует зажатую между пальцами сигарету, которая «исчезает» при попытки поднести ее ко рту (Пятницкая И. Н.). При отравлении угарным газом доминируют обонятельные галлюцинации, кокаином - тактильные (ощущения кристаллов), тетраэтилсвинцом - ротоглоточные (ощущение волоса в ротовой полости). Для инфекционного делирия характерны явления соматопсихической деперсонализации, больные ощущают парение в воздухе, состояние невесомости, исчезновение тела, присутствие рядом с собой двойника. Часто встречаются вестибулярные расстройства: ощущение вращения, падения, раскачивания. При состояниях, сопровождающихся обезвоживанием, в болезненных переживаниях фигурирует вода. Травматический делирий сопровождается переживаниями обстоятельств получения травмы (обстановки боя). При формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при соматических заболеваниях большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больным кажется, что они погибают в огне, подвергаются пыткам и т.п.). Для сенильного делирия (псевдоделирия) характерными признаками являются: «.жизнь в происюм», ложные узнавания, повышенная откликаемость на происходящее вокруг, суетливая деловитость, симптом «сборов в дорогу» - связывание больными в узлы постельных принадлежностей, блуждание с ними. Такие состояния имеют хроническое течение, усиливаясь в ночное время. Сходную клиническую картину имеет делирий при сосудистых заболеваниях головного мозга, его специфику определяет выраженность тревожного компонента и зависимость от состояния церебральной гемодинамики. При делириозных расстройствах, возникающих на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, кроме всего прочего могут наблюдаться нарушения схемы тела. Особенностью делириев, возникающих в пожилом возрасте, является выраженность мнестических расстройств и возрастная тематика бредовых высказываний (идеи материального ущерба). Эпилептический делирий характеризуется особой яркостью и фантастичностью галлюцинаторных образов. Видения носят устрашающий характер, нередко окрашены в красные и черно-синие тона. Галлюцинаторные образы надвигаются на пациента, теснят его. Он слышит оглушительный грохот, чувствует отвратительный запах. Характерны переживания апокалиптического и религиозно-мистического содержания. В последнем случае галлюцинации могут быть необычайно приятными и сопровождаться экстатическим аффектом.

Сумеречное помрачение сознания

Этот вид помрачения сознания нередко называют патологически суженым сознанием или сумерками. Ввиду некоторых характерных особенностей и многообразия клинических проявлений этот синдром сложнее всего поддается дифференцировке. Его наиболее общими признаками являются: внезапность возникновения и прекращения (пароксизмальность), способность к внешне целенаправленному поведению, полная амнезия этого периода.

Нарушение ориентировки может быть выражена в различной степени. Наряду с глубокой дезориентировкой в окружающем и собственной личности встречаются состояния ориентированности «в общих чертах», со значительным ограничением доступа внешних впечатлений, сужением круга актуальных представлений, мыслей и побуждений. Восприятие окружающего может быть искажено существующими продуктивными расстройствами. Об их наличии можно судить из спонтанных высказываний и поступков больных, которые в состоянии сумеречного помрачения сознания отрешенно-угрюмы, чаще молчаливы, их спонтанная речь ограничивается короткими фразами. Словесному контакту больные недоступны, хотя их поведение производит впечатление осмысленного, целенаправленного, оно полностью обусловлено имеющимися психопатологическими расстройствами. Здесь преобладают яркие (чаще зрительные) сценоподобные галлюцинации устрашающего содержания, образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, часты ложные узнавания. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью (тоска, ужас, ярость). Часто наблюдается неистовое психомоторное возбуждение. Перечисленные особенности делают этих больных чрезвычайно опасными для себя и окружающих. Они могут производить впечатление людей с сохранным сознанием и, вместе с тем, проявлять жестокую слепую агрессию, сокрушать все на своем пути, убивая и калеча родных и незнакомых людей. Нередко больные совершают внезапные и ужасающе бессмысленные аутоагрессивные действия. Реже встречаются сумеречные состояния с религиозно - мистическими переживаниями и экстатическим аффектом.

Представленная картина сумеречного помрачения сознания относится к его психотической форме. Последняя, в зависимости от преобладания тех или иных психопатологических расстройств, весьма условно делится на следующие варианты. Бредовый вариант характеризуется наибольшей внешней упорядоченностью поведения, в виду чего, совершаемые агрессивные действия отличаются особой внезапность и соответственно жесткостью. Галлюцинаторный вариант сопровождается хаотичным возбуждением с брутальной агрессией, обилием необычайно ярких галлюцинаций исключительно неприятного содержания. Ориентированное сумеречное помрачение сознания обычно возникает на высоте дисфории, когда нарастающее напряжение с тоскливо-злобным аффектом получает разрядку во внешне мало мотивированных разрушительных актах, воспоминания о которых у больного не сохраняются.

В случае не столь грубых нарушений поведения говорят о непсихотической (простой) форме сумеречного помрачения сознания, подразумевая отсутствие галлюцинаций, бреда, аффективных расстройств. Эта точка зрения разделяется не всеми психиатрами, т.к. внезапно возникающая подозрительность, обращение к несуществующему собеседнику или же совершение больным особенно нелепых поступков позволяет предположить роль галлюцинаторно-бредовых переживаний в происхождении этих феноменов.

Амбулаторный автоматизм - особая форма сумеречного помрачения сознания. Поведение достаточно упорядочено, больные способны к совершению сложных двигательных актов, отвечают на простые вопросы. Спонтанная речь отсутствует или носит стереотипный характер. На окружающих они производят впечатление задумчивого, сосредоточенного или уставшего человека. Обычно занятые до приступа какой либо деятельностью, больные безотчетно продолжают ее, или стереотипно повторяют одну из операций, находясь уже в состоянии помраченного сознания. В других случаях они совершают поступки, никоим образом не связанные с предыдущими и не планируемыми ими ранее. Часто таким действием является бесцельное блуждание

Транс - амбулаторный автоматизм, длящийся несколько дней, недель. В таком состоянии больные бродят по городу, совершают дальние переезды, внезапно обнаруживая себя в незнакомом месте.

Фуга - импульсивное двигательное возбуждение, сводящееся к слепому и быстрому стремлению вперед. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом, вращением на месте или уходом, не связанным с ситуацией. Продолжается 2-3 минуты.

Сомнамбулизм (лунатизм) - сумеречное состояние, возникающее во сне. Проявляется снохождениями, сноговорениями, пароксизмальными ночными страхами. Особенностью этого расстройства является стереотипная повторяемость (по типу клише) и приуроченность к определенному ритму. Вступить в речевой контакт с больным находящимся в этом состоянии не возможно, настойчивые попытки пробудить его могут завершиться генерализованным судорожным припадком или брутальной агрессией с его стороны. На утро пациент полностью амнезирует ночные события, иногда ощущает слабость, разбитость, эмоциональный дискомфорт.

Течение сумеречного помрачения может быть непрерывным или альтернирующим (с кратковременным прояснением сознания) и продолжается от нескольких минут до 1-2 недель. Обрывается расстройство сознания внезапно, после глубокого сна. Амнезия после выхода больного из сумеречного состояния полная. После прояснения сознания отношение больных к совершенным действиям (убийствам, разрушениям и т.п.) определяется как к чужим поступкам. В ряде случаев амнезия может быть ретардированная, когда непосредственно после перенесенного психоза в памяти остаются фрагменты переживаний, а затем в течение нескольких минут-часов утрачиваются. Последнее обстоятельство имеет особое значение для судебно-экспертной оценки перенесенного состояния.

Сумеренное помрачение сознания встречается при эпилепсии, патологическом опьянении, эпилептиформном синдроме при органических поражениях головного мозга.

Пароксизмальность возникновения всех сумеречных расстройств позволяет, с большей вероятностью, констатировать эпилептическую природу этих состояний. Однако их необходимо дифференцировать от помрачения сознания психогенного происхождения и невротического сомнамбулизма. В последнем случае возникновение снохождений и сноговорений обычно связанно с предшествующим засыпанию эмоциональным напряжением, человека в этом состоянии можно разбудить, при этом у него моментально появляется критическая оценка ситуации и доступность речевому контакту, о чем на утро обычно сохраняются воспоминания.

Психогенные формы помрачения сознания (аффективно суженное сознание, истерические сумерки, помрачение сознания по диссоциативному типу, диссоциативные психозы) могут проявляться ступорозными состояниями или острым психомоторным возбуждением с речевой спутанностью, фугиформными реакциями, картинами псевдодеменции, пуэрилизма, регресса личности («одичания»), бредоподобным фантазированием. Могут иметь острое или подострое течение, но всегда связаны с психотравмирующей ситуацией. Возникающие в этих состоянии галлюцинаторно-бредовые феномены систематизированы и имеют общую фабулу, как правило, противоположную реальной ситуации. Аффект бывает не столько напряженный, сколько демонстративный, подчеркнуто-экспрессивный. В проявлениях истерического (диссоциативного) психоза отражаются наивные представления больного о картине «помешательства». Поведенческие модели могут быть довольно сложны, но всегда «психологически понятны» (К. Ясперс), т.е. своими поступками больной как бы проигрывает тему непереносимой для него ситуации, стремится «разрешить» ее.

Аменция - глубокое помрачение сознания, определяющими признаками которого являются: инкогеренция (бессвязность ассоциативных процессов), растерянность и нарушения моторики. Двигательное возбуждение интенсивно, но нецеленаправленно и хаотично, ограничивается пределами постели. Наблюдается распад сложных двигательных формул, хореоформные и атетозоподобные гиперкинезы, симптомы корфологии. Больной совершает вращательные движения, разбрасывается и мечется в постели {яктация). Возможны кратковременные кататонические явления. Спонтанная речь больного состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, которые он произносит то громко, то едва слышно, то нараспев монотонным голосом; отмечаются персеверации. Его высказывания не облечены в грамматические предложения, бессвязны (инкогеренция мышления). Значения бессвязных слов соответствует эмоциональному состоянию больного, которое отличается крайней изменчивостью: то подавленно-тревожное, то сентиментально-восторженное, то безразличное. Постоянно присутствует аффект растерянности, недоумения, беспомощности. У больного грубо нарушена способность к анализу и синтезу, он не способен уловить связь между предметами и явлениями. Окружающую реальность пациент, подобно человеку в разбитых очках, воспринимает фрагментарно, отдельные элементы никак не складываются в целостную картину. Больной дезориентирован во всех видах. Причем это не ложная ориентировка, а поиск ориентировки при ее отсутствии. Внимание крайне неустойчиво, привлечь его не удается. Речевой контакт не продуктивен, больной не осмысливает обращенную речь, отвечает не в плане заданных вопросов. Резко выражена истощаемость. Бредовые идеи и галлюцинации фрагментарны и не определяют поведение больных. Периодически речедвигательное возбуждение затихает и тогда преобладает депрессивный аффект и астения, больные остаются дезориентированными. В ночное время аменция может сменяться делирием.

Продолжительность аменции - несколько недель. После восстановления сознания наблюдается тяжелая продолжительная астения, психоорганический синдром. Амнезия после выхода из аментивного помрачения сознания полная.

Аментивное состояние встречается при фебрильной шизофрении, злокачественном нейролептическом синдроме, но чаще всего при тяжелых соматических состояниях (нейроинфекциях, сепсисе, острых нарушениях мозгового кровообращения и др.) и свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.

Подобная ситуация, как правило, наблюдается при сочетании нескольких отягощающих факторов, например при присоединении, интеркурентной инфекции (пневмонии, рожи, гриппа) к хроническому астенизирующему соматическому заболеванию, или развитие сепсиса в раннем послеродовом периоде. В последнем случае особенно сложна дифференциальная диагностика с послеродовым психозом, как вариантом дебюта шизофрении. Отсутствие диссоциации между бессвязной речью и аффектом, депрессивные эпизоды, нестойкость и изменчивость кататонических расстройств, ночные делирии свидетельствуют в пользу экзогенной природы аментивного синдрома.

Сумеречное помрачение сознания проявляется нарушением ориентации в окружающем мире с упорядоченной двигательной активностью, которое часто сопровождается страхом, тоской или яростью. По окончанию приступа память о происшедших событиях полностью отсутствует. Помрачение сознания развивается на фоне истерического психоза и других заболеваний головного мозга. В основе лечения – прием лекарственных препаратов, нормализующих работу ЦНС и поведение пациента.

Причины развития психического нарушения

Состояние помрачения сознания развивается на фоне органических или функциональных изменений головного мозга. Сумеречное расстройство часто сопровождает , что связано с нарушением строения отдельных групп нервных клеток. Помимо эпилептических изменений, провоцирующим фактором могут выступать внутримозговые опухоли, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др. Среди функциональных причин выделяют истерический психоз и внезапные для больного психотравмирующие события.

Симптоматика чаще возникает во взрослом возрасте, так как у детей указанные причины наблюдаются реже. При истерии и ранней манифестации эпилепсии, помрачение сознания может развиться у детей. Вопросами диагностики и лечения заболевания вне зависимости от возраста пациента занимается врач-психиатр.

Разновидности состояния

В психиатрии выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания, что зависит от причин, его вызвавших:

психотическое – развивается на фоне истерического психоза и других изменений в психической сфере человека;
непсихотическое – связано с органическими патологиями структур центральной нервной системы.

Симптоматика неоднородна. В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют:

бредовое расстройство – сопровождается формированием бреда, который и определяет поведение пациента в момент нарушения сознания;
дисфорический тип - характеризуется аффективными нарушениями, у больного выражена тоска, чувство страха или гнев;
при галлюцинаторном варианте в клинической картине преобладают галлюцинации и иллюзии, их характер может быть различным: слуховые, зрительные и др.

К сумеречному помрачению относят онейроид. Это состояние, сопровождающееся появлением красочных галлюцинаций с фантастическим содержимым. На их фоне отмечается уменьшение общей активности и возможно развитие кататонии.

Непсихотические нарушения психиатры разделяют на четыре типа:

амбулаторные автоматизмы;
сомнилоквию;
сомнамбулию;
транс.

Сомнилоквия и сомнамбулия означают говорение и хождение во сне, соответственно. Амбулаторный автоматизм - нарушение сознания с возникновением у больного автоматических действий различного характера. Если пациент в момент расстройства длительное время не приходит в сознание, то говорят о трансе.

Клинические проявления помрачения сознания

Дисфорический тип

Выглядит со стороны как набор упорядоченных действий, однако, человек отрешен от происходящего вокруг. Окружающие больного люди отмечают его погруженность в собственные размышления. Выражение лица при этом злобное, либо отражает страх.

Контакт с больным невозможен. Он игнорируют обращенную к нему речь, но может отвечать стереотипными выражениями, которые полностью бессмысленны. Важный критерий помрачения сознания - отсутствие критики к собственному поведению и его неадекватность. Некоторые люди сохраняют ориентировку в пространстве и могут разговаривать со знакомыми людьми. При нарушениях сознания возможно появление краткосрочных галлюцинаций, ощущение появления собственного двойника, извращенное восприятие частей тела и др. При прогрессировании психического нарушения больной может проявлять агрессию по отношению к окружающим и самому себе.

Бредовый тип

На первое место в клинической картине выходит бред преследования. Контакт с пациентом отсутствует, однако, внешне его действия выглядят целенаправленными и упорядоченными. В связи с содержанием бреда, он может совершать асоциальные поступки, пытаясь защитить себя от окружающих. Для бредового типа расстройства характерно сохранение памяти о периоде помрачения сознания.

Галлюцинаторное нарушение

Связано с появлением иллюзий и галлюцинаций. Последние имеют слуховой или зрительный характер, а также сопровождаются негативным содержанием. В период галлюцинаций контакт с пациентом полностью невозможен. Он не обращает внимание на речь, может бессмысленно говорить отдельные слова и издавать звуки. В связи с нарушениями восприятия больные агрессивны, они способны совершать тяжелые преступления, нападая на детей, других пациентов и др.

Амбулаторные автоматизмы

Проявляются автоматическими действиями. Больные способны в период расстройства совершать сложные двигательные акты: покупать билеты на автобус или другой транспорт, отправиться в магазин и др. При этом, когда человек приходит в себя, он не понимает каким образом оказался в данном месте. Это связано с развитием полной . При амбулаторных автоматизмах пациент внешне задумчив, растерян и воспринимается окружающими людьми как здоровый человек. Аналогичные изменения характерны для транса, но, его длительность может достигать нескольких суток.

Истерическое сумеречное помрачение сознания

Имеет ряд клинических особенностей:

контакт с пациентом возможен, что связано с его меньшей отрешенностью от окружающего мира;
в разговоре с больным врач может выявить факторы, провоцирующие развитие психоза;
после восстановления сознания воспоминания частично сохраняются, сеансы могут полностью их восстановить.

Длительность состояния при помрачении сознания - от нескольких минут до нескольких часов. Как правило продолжительность симптоматики индивидуальна и может существенно колебаться даже у одного пациента.

Возможные осложнения

Негативные последствия расстройства психиатры делят на две группы: связанные с первичным заболеванием и связанные с неадекватным поведением человека. Сумеречное помрачение сознания может возникать на фоне органической патологии, в связи с чем характерными осложнениями могут являться:

При эпилепсии развиваются личностные нарушения - замкнутость, равнодушие к окружающим. Постепенно появляется апатия к работе и хобби. Это связано с органическими изменениями нервных центров в коре больших полушарий, а также с побочными эффектами длительного применения противоэпилептических средств.
При росте внутримозговых опухолей постепенно усиливается неврологический дефицит. Возможно появление нарушений чувствительности, двигательные расстройства, ухудшение зрения и пр. При быстром росте новообразования возникает риск смещения структур головного мозга с их защемлением в большом затылочном отверстие, что может завершиться летально.

Основное последствие нарушенного сознания - асоциальное поведение больного. В связи с развитием галлюцинаций или бреда преследования он представляет угрозу для окружающих и себя самого. Возможны попытки самоубийства, агрессии к близким, коллегам или к незнакомым людям. В некоторых случаях пациенты совершают жестокие убийства, ничего не помня о содеянном.

Диагностические мероприятия

В выявлении расстройства психиатры ориентируются на клиническую картину нарушений и свидетельства близких людей, коллег и других очевидцев. При сумеречном помрачении сознания больные часто совершают преступления, поэтому они подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Как правило, она включает в себя не только осмотр психиатром, но также ознакомление с материалами уголовного дела и др.

Для выявления непосредственной причины развития симптомов проводится комплексное обследование:

Беседа с больным и его родственниками.
Общий осмотр и неврологическое обследование. Это позволяет обнаружить заболевания головного мозга или внутренних органов, которые способны вызывать психические нарушения. Важно установить факт получения в прошлом черепно-мозговых травм, перенесенных , а также опухолей в структурах ЦНС.
Электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная или магнитно-резонансная томография. Методы позволяют исследовать состояние структур центральной нервной системы и выявить отклонения в их строении. При подозрении на атеросклероз мозговых артерий проводят УЗИ с допплерографией.

Интерпретировать полученные результаты должен только специалист - врач-психиатр или невролог. Попытки самостоятельной постановки диагноза могут привести к прогрессированию основного заболевания и развитию осложнений.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика с . Важное отличие - отсутствие воспоминаний о периоде нарушенного сознания. Они могут частично сохраняться, если симптоматика возникает на фоне истерического психоза. Кроме того, факт наличия в анамнезе эпилепсии и других органических болезней ЦНС, свидетельствует в пользу сумеречного расстройства. Делирий же характеризуется появлением симптомов при отказе от алкоголя и психоактивных веществ. Больные при этом испытывают психомоторное возбуждение, галлюцинации, псевдогаллюцинации и бред преследования.

Помощь в острый период

Расстройства сознания представляют опасность для больного и окружающих его людей. Это связано с неадекватностью поведения на фоне бреда преследования и галлюцинаций. В связи с этим при появлении симптомов следует принять ряд простых мер, направленных на стабилизацию состояния.

Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При возможности это должна быть специализированная психиатрическая бригада, способная оказать квалифицированное лечение. В период ее ожидания больного уговаривают присесть или лечь, и не оставляют его в одиночестве. Из комнаты должны быть убраны острые, колющие предметы, а также любые опасные вещества. Окна и двери закрывают. Это позволяет снизить риск асоциального поведения.

Пациенты нуждаются в госпитализации в психиатрический стационар. Специалисты бригады скорой помощи фиксируют больного и проводят медикаментозную седацию. С этой целью используют Диазепам, Реланиум, Сибазон или другие препараты со схожим эффектом. В начале вводится минимальная терапевтическая дозировка, которая позволяет подавить психомоторную активность. Если эффект не появляется в течение 10-15 минут, введение препаратов повторяют.

Аналогичный эффект имеет комбинаций нейролептиков с Димедролом или Супрастином, а также Аминазин. При использовании подобных лекарственных средств необходимо помнить об их гипотензивном эффекте. Данные средства противопоказаны людям с низким уровнем артериального давления.

В тех случаях, когда возникают симптомы сумеречного помрачения сознания при эпилепсии они могут быть проявлениями эпилептического припадка. Терапия должна включать в себя препараты, назначенные врачом для лечения основной патологии.

Терапевтические принципы

В рамках лекарственной терапии используются нейролептики. Препараты обладают седативным действием, устраняют галлюцинации, психомоторное возбуждение и другие симптомы. Психиатры часто используют Аминазин и Тизерцин, имеющие минимальное количество побочных эффектов. Если на фоне использования нейролептиков отмечается снижение уровня артериального давления, назначается Кордиамин.

Для купирования возбуждения проводится терапия по следующей схеме:

Внутримышечное введение Галоперидола, Оланзапина, Диазепама или Аминазина. Дозировки лекарственных средств подбираются индивидуально.
При выраженном психомоторном возбуждении возможно внутримышечное использование Мидазолама в дозе 5-10 мг.
Возможно применение анестетиков: Гексобарбитал или Пропофол. Препараты назначают внутримышечно или внутривенно.
После снятия возбуждения, форму препаратов меняют с инъекционной на таблетированную. Их используют до тех пор, пока симптомы полностью не будут купированы.
При затяжном течении нейролептики продолжают использовать дальше до их отмены врачом-психиатром.

Параллельно проводится терапия основного заболевания, вызвавшего сумеречное помрачение сознания:

При эпилепсии используются противоэпилептические средства на основе вальпроевой кислоты. Пациенты должны принимать их постоянно, так как отказ от медикаментов приводит к очередному рицидиву.
При негативных последствиях черепно-мозговых травм или нейроинфекций используются ноотропы (Пирацетам, Фенотропил) и антиоксиданты (Дигидрокверцетин, Токоферол), улучшающие работу нервных клеток и защищающие их от негативных воздействий. Аналогичным действием обладают лекарства, улучшающие кровоток в мозговых сосудах - Церебролизин, Актовегин и др.

В острый период расстройства пациент нуждается в госпитализации. В психиатрическом стационаре проводят купировании рецидива и устанавливают постоянное медицинское наблюдение. При развитии транса, период нарушенного сознания может сохраняться несколько часов или дней. Повторные обострения могут развиваться в течение госпитализации.

Из немедикаментозных методов ключевым в терапии сумеречного расстройства используются психотерапия, направленная на достижение стойкой ремиссии и профилактики рецидивов. Больным показана как индивидуальные, так и групповые сеансы.

Прогноз

Сумеречное расстройство сознания - симптомокомплекс, являющийся признаком других заболеваний: истерического психоза, эпилепсии, черепно-мозговых травм и др. В связи с этим, прогноз определяется первопричиной нарушения и своевременностью оказания медицинской помощи.

При органической патологии головного мозга прогноз благоприятный в тех случаях, если она диагностирована на ранних стадиях, а больному назначено комплексное лечение. Выявление эпилепсии, проявляющейся в виде автоматизмов и других психических симптомов, является показанием к назначению . При их регулярном приеме приступы исчезают и больной возвращается к нормальной жизни.

При длительном необращении больного за медицинской помощью расстройство может привести к асоциальным поступкам. Неполная медико-психологическая экспертиза в рамках уголовного дела приводит к судебным наказаниям, вплоть до длительного ареста.

Возможности профилактики

Профилактика состоит из первичных и вторичных мер. Первичная проводится до появления заболевания, а вторичная направлена на предупреждение рецидивов.

Первичная профилактика основывается на соблюдении правил здорового образа жизни и общих медицинских рекомендаций:

следует избегать видов деятельности, связанной с повышенным риском получения черепно-мозговых травм;
при посещении эндемичных по нейроинфекциям районов ( и др.), следует проводить плановую вакцинацию против них;
питание должно быть рациональным и содержать необходимое количество белков, витаминов и микроэлементов;
необходимо исключить вредные привычки и зависимости: табакокурение, употребление спиртных напитков и наркоманию;
следует регулярно заниматься спортом и др.

При наличии в анамнезе психических или органических заболеваний с поражением головного мозга, а также случаев сумеречного расстройства, человек нуждается во вторичной профилактике:

исключаются стрессовые ситуации;
соблюдается в обязательном порядке назначенная терапия для лечения первичного заболевания (ни в коем случае не стоит менять лекарственные препараты, их дозировку или вовсе отказываться от их приема);
при появлении любых нарушений восприятия, незамедлительно обращаются за медицинской помощью.

Важную роль в предупреждении рецидивов играют близкие люди больного. Им следует создать в доме и рабочем коллективе благоприятную атмосферу. Конфликтные ситуации должны быть исключены.

Расстройства сознания качественного и количественного характера встречаются на фоне заболеваний внутренних органов и головного мозга. Они имеют различные клинические проявления - от незначительной заторможенности до галлюцинаций. Пациенты нуждаются в комплексном обследовании и адекватной терапии.

Количественные нарушения сознания

К количественным нарушениям относят синдромы выключения сознания:

обнубиляция;
оглушение;
сомнолентность;
кома.

Они отличаются друг от друга глубиной клинических проявлений. При некоторых состояниях (черепно-мозговые травмы, внутримозговые кровоизлияния и др.), расстройства могут последовательно сменять друг друга.

Обнубиляция - наименее тяжелое нарушение. Психиатры называют его «облачностью» сознания. К основным симптомам относят общую рассеянность, неспособность фокусироваться на любых действиях, появление ошибок при ответах на простые вопросы. Настроение лабильно и неадекватно окружающей обстановке. Обнубиляция продолжается несколько минут, однако может длиться несколько часов при развитии на фоне злокачественных образований в структурах ЦНС или выраженной интоксикации.

Оглушение - второе по глубине нарушение сознания. У больного повышается порог возбудимости для любых раздражителей. Пациенты плохо воспринимают обращенную к ним речь и понимают только простые предложения. Скорость мышления замедлена. В ответах используют мало слов. Моторная активность также подавлена, а движения совершаются с ошибками. Страдает и память - больные плохо запоминают и воспроизводят информацию. Важное отличие от качественных нарушений связано с отсутствием продуктивной симптоматики: бреда, галлюцинаций и др. После выхода из оглушения, страдающий не помнит период расстройства.

Сомнолентность - схожа с дремотой, при которой человек длительное время не открывает глаз. Пациент быстро и правильно отвечает на простые вопросы. Однако сложные вопросы игнорируются из-за нарушения их осмысления. При сильном внешнем воздействии (крик, яркий свет), симптоматика сомнолентности и оглушения временно проходит.

Сопор - при его развитии, больной полностью обездвижен. Мимика отсутствует, а глаза закрыты. Словесный контакт невозможен. При воздействии сильных раздражителей, в отличие от сомнолентности, возникают стереотипные речевые и моторные реакции. Последние носят защитный характер.

Кома - наиболее тяжелое количественное нарушение сознания. Возникает при сильных интоксикациях алкоголем, наркотическими средствами, при органических поражениях центральной нервной системы и при нарушениях обмена веществ. Сознание, а также реакция на внешние раздражители полностью отсутствует.

Терапия количественных нарушений сознания основывается на устранении первоначальных причин. С этой целью проводится обследование на предмет органической патологии головного мозга или интоксикации.

Качественные нарушения сознания

Синдромы помрачения сознания встречаются у людей различного возраста и на фоне большого спектра заболеваний. Точного определения для данного понятия нет. Однако ряд специалистов отмечает критерии для постановки диагноза:

Наличие дезориентировки во времени, месте и собственной личности.
Нарушения восприятия окружающей действительности, в том числе бред, галлюцинации и пр.
Бессвязность мышления, сопровождающаяся астеническими явлениями и расстройством речи.
По окончанию симптомов больной частично или полностью забывает события и мысли острого периода. Часто сохраняются воспоминания о психопатологических явлениях: бреде и галлюцинациях.

Важно отметить, что первые три признака наблюдаются при различных психических и неврологических расстройствах. Например, дезориентировка характерна не только для качественных нарушений сознания, но и для слабоумия, а также бредовых синдромов. Бессвязность мышления является проявлением маниакальных состояний, слабоумия и т. п. В связи с этим, врачи выставляют диагноз помрачения сознания только при наличии всех четырех признаков.

В неврологии и психиатрии выделяют следующие виды помрачения сознания: делирий, онейроид, аменция и сумеречное помрачение. Они имеют специфическую клиническую картину, которая облегчает постановку диагноза.

Симптомы аменции

Аменция - проявляется совокупностью бессвязности мышления, нарушениями в двигательной сфере и растерянностью. Характерны изменения речи: она представлена нечленораздельными звуками, а также отдельными словами и слогами. Пациенты говорят либо тихо, либо громко. Возможны персеверации. Это насильственное повторение одних и тех же слов. Настроение изменчиво - от тревожности и агрессии до восторженности или безразличия к окружающему. Оно определяет эмоциональную окраску речи.

Больной чаще лежит. У него наблюдается двигательное возбуждение в виде вздрагиваний, сгибания, разгибания рук и ног. Он может принимать позу эмбриона или распятого Христа. В некоторые периоды внимания возбуждение сменяется ступором и полной неподвижностью.

Речевой контакт в большинстве случаев невозможен. У многих больных выражено речедвигательное возбуждение, которое позволяет оценить течение имеющегося аффекта (чаще депрессивное). Прояснения сознания не характерны. Возможно возникновение единичных галлюцинаций и отрывков бреда.

Делириозный синдром

острое начало в отсутствии психических и неврологических предвестников;
продолжительность не превышает несколько часов, в отличие от других качественных расстройств;
выраженный эмоциональный фон - чувство страха, злости или тоски;
преобладание дезориентировки в собственной личности (больной не способен совершать целенаправленную деятельность и полноценно общаться с окружающими людьми);
бред восприятия и истинные зрительные галлюцинации;
сумеречное помрачения завершается резко с длительным сном;
пациент полностью или частично забывает произошедшее.

В отличие от количественных, качественные расстройства сознания чаще возникают на фоне психических заболеваний. В связи с этим вопросом их диагностики и лечения должен заниматься врач-психиатр. Специалист использует нейролептики, транквилизаторы и другие группы психоактивных средств. После снятия острой симптоматики показано посещение индивидуальной или групповой психотерапии.

Прогноз при нарушениях сознания зависит от типа расстройства и выраженности основного заболевания. При своевременном обращении за медицинской помощью на начальных этапах развития синдрома он не представляет для человека и окружающих людей опасности. Наличие аффекта в виде злобы или ярости, а также бреда преследования может стать причиной асоциального поведения. Самолечение при синдромах выключения и помрачения сознания недопустимо.

Помрачение сознания относится к его качественным нарушениям и является признаком серьезных проблем с функционированием головного мозга. Выделяют несколько видов помрачения, отличающихся глубиной и содержанием патопсихологических симптомов. Выявление и лечение таких нарушений у пациентов наиболее актуально для психиатров, наркологов, неврологов, токсикологов и реаниматологов, но с этой проблемой могут столкнуться и врачи других специальностей. О том, какие существуют виды помрачения сознания, и пойдет речь в данной статье.

Что происходит при помрачении сознания

Помрачение сознания – это его дезинтеграция со снижением уровня восприятия внешних стимулов и заполнением «внутреннего пространства» человека патологическими психопродуктивными феноменами. При этом меняется поведение человека, что определяется глубиной погружения в собственные переживания и видимым ответом на них.

Основными клиническими признаками помрачения сознания являются:

отрешенность от окружающего мира, при этом восприятие происходящих событий фрагментарное и непоследовательное, а анализ этих внешних стимулов резко снижен;
дезориентация в пространстве и времени вследствие погруженности пациента в свои переживания, отмечают, что больной частично или полностью не узнает знакомых людей и привычную обстановку;
нарушения мышления с его бессвязностью, непоследовательностью, аморфностью, фрагментарностью;
ухудшения памяти в различной степени, вплоть до амнезии всего происходящего в период помраченного сознания, в том числе и собственных переживаний.

Для диагностики помрачения сознания необходимо наличие всех 4 вышеперечисленных признаков. Нередко выявляются также галлюцинаторные и вторичные бредовые расстройства. Переживания во время периода помрачения сознания воспринимаются пациентом как реальные. Они заменяют события окружающего мира или ощущаются как более яркие, поглощая все внимание пациента. Иногда это сопровождается нарушением самосознания и чувством отчуждения.

Отдельные воспоминания об испытываемых переживаниях могут сохраняться в течение некоторого времени, их яркость и детализированность зависит от вида перенесенного расстройства. В последующем они теряют актуальность, но критичность к ним практически никогда не выходит на достаточный уровень. Но в некоторых случаях выход из состояния помраченного сознания сопровождается полной амнезией этого периода, пациент может отмечать провал в личном восприятии времени.

Помрачение сознания: классификация

Качественные нарушения сознания подразделяются на:

делирий (делириозное помрачение или состояние), в том числе так называемый профессиональный делирий;
(онейроидное, или сновидное помрачение сознания);
аменция (аментивное помрачение);
сумеречные состояния сознания (сумерки), включающие несколько разновидностей;
особые состояния сознания: различные виды ауры, являющейся пароксизмальной формой помрачения сознания.

Не всегда возможно провести адекватную дифференциальную диагностику во время первичного осмотра пациента с помрачением сознания. Первостепенной задачей является исключение количественных расстройств (оглушения, и ). Уточнение разновидности помрачения иногда осуществляется на основе динамического наблюдения и ретроспективного анализа с самоотчетом пациента.

Делирий

Делириозное помрачение сознания характеризуется наличием преимущественно психопродуктивных симптомов. К ним относят обильные галлюцинаторные и иллюзорные расстройства и определяющийся ими острый чувственный бред. При этом преобладают истинные зрительные галлюцинации, хотя возможны также тактильные и слуховые обманы восприятия. Их содержание обычно неприятно пациенту и носит угрожающий характер. Это могут быть чудовища, хищные звери, скелеты, мелкие животные и насекомые, маленькие человекоподобные существа. Галлюцинации достаточно быстро сменяют друг друга, характерны волнообразные наплывы видений.

Поведение подчинено переживаниям, пациенты обычно двигательно беспокойны вплоть до развития психомоторного возбуждения. Агрессия направлена на галлюцинаторные образы и может затрагивать окружающих. Аффект изменчив и определяется содержанием галлюцинаций. В основном преобладают тревога, злоба, страх, но возможны преходящие состояния любопытства и восторженности. Поглощенность галлюцинациями приводит к полной или частичной дезориентировке, нередко отмечается ложная ориентировка в пространстве и времени.

Делирий является волнообразно текущим состоянием. Для него типичны люцидные окна: спонтанные периоды просветления, когда у пациента улучшаются восприятие окружающего и общий уровень функционирования головного мозга. Характерно также ухудшение состояния во второй половине дня с усилением галлюцинаторных наплывов в вечерне-ночное время. Люцидные окна чаще всего возникают после пробуждения, человек во время них астенизирован, частично ориентирован и умеренно критичен. Кроме того, для делирия характерна стадийность развития, причем каждый этап является обратимым.

На первой стадии галлюцинаций еще нет, но отмечаются наплывы ярких воспоминаний, усиление и неуправляемость ассоциаций, отвлекаемость внимания. Человек говорлив, аффективно неустойчив, недостаточно критичен и не всегда четко ориентирован. Его поведение становится непоследовательным, а сон беспокойным и поверхностным, с тревожными чрезмерно яркими сновидениями.

На второй стадии появляются иллюзии и парейдолии, нарушения внимания усугубляются с затруднением восприятия окружающей обстановки. Третья стадия делирия характеризуется множественными истинными галлюцинациями и связанным с ними чувственным бредом. Даже при появлении сценоподобных зрительных галлюцинаций сохраняется ощущение их чуждости. Пациент не вовлекается в мнимые события, а наблюдает за ними или противопоставляет себя им. Поведение подчинено переживаниям, ориентировка резко ухудшается.

Четвертая стадия – тяжелая дезинтеграция мышления с полной погруженностью в переживания и отрешенностью от окружающего мира. Делирий на этой стадии называют бормочущим. Человек что-то стряхивает с себя, делает обирающие движения, теребит постель, подолгу бормочет. Вербальная активность практически не зависит от внешних факторов, сильные звуковые и болевые раздражители приводят к временному нарастанию объема произносимых звуков и слов.

Особой формой делириозного помрачения сознания является профессиональный делирий, при котором галлюцинаторно-бредовые расстройства носят фрагментарный характер и не определяют поведения. На фоне глубокой отрешенности и дезинтеграции мышления появляются стереотипно повторяющиеся движения, которые связаны с автоматизацией профессиональной деятельности пациента. Это может быть имитация работы на станке, подметания, использование счетов, вязание. Возможен также повтор типичных для данного человека простых жестов и телодвижений.

Онейроид

Онейроид – более тяжелая форма помрачения сознания. При этом определяющим признаком является грезоподобный бред фантастического содержания, драматически развертывающийся и приводящий к нарушению уровня самосознания пациента. Видения воспринимаются как бы внутренним взором, они поглощают практически все внимание человека и вовлекают его в иллюзорный мир. Сцены масштабны, фантастичны, красочны и динамичны. Пациент ощущает себя иным человеком или существом, с необычными возможностями и способностью влиять на все происходящее. Он как будто управляет мировыми войнами, открывает новые галактики, собирает необычайной красоты растения, встречается с историческими личностями или даже становится ими.

В отличие от онейроида, все эти яркие переживания практически не отражаются на поведении пребывающего в онейроиде человека. Он может выглядеть рассеянным, заторможенным или просто периодически замирает. Его движения обычно вычурные, скудные, медленные. По ним и по застывшей мимике практически невозможно угадать содержание видений. В то же время иногда удается получить простые ответы на вопросы о переживаниях и мнимом месте пребывания пациента.

Такое помрачение сознании может проходить стадийно:

Еще управляемое фантазирование с наплывом образов;
Бред интерметаморфоза с ощущением нереальности и инсценировки событий, ложными узнаваниями, перерастающий в чувственный бред фантастического содержания;
Ориентированный онейроид, когда грезоподобные переживания сочетаются с частичной ориентировкой в окружающем;
Глубокий онейроид с отрешенностью от реального мира, при выходе из него отмечается полная амнезия произошедших действительных событий.

Иногда онейроидное помрачение сознания диагностируется уже после его завершения. При этом у пациента детальное яркое описание фантастических переживаний сочетается со скудостью воспоминаний о происходящем вокруг и недоумением по поводу диссонанса относительно продолжительности эпизода и собственной личностной принадлежности.

Аменция

При этом виде помрачения человек растерян, беспомощен, он не осмысляет происходящие события и глубоко дезориентирован в месте, времени и даже собственной личности. Отмечается выраженная дезинтеграция всех компонентов мышления, нарушается процесс анализа и синтеза, происходит распад самосознания. Галлюцинаторные и бредовые расстройства фрагментарны и в данном случае не определяют поведения пациента.

Речевая продукция повышена. Высказывания преимущественно состоят из отдельных бессвязных слов, но в то же время их содержание соответствует имеющемуся аффекту. Настроение неустойчиво, у пациента отмечаются сменяющиеся состояния восторженности и плаксивости. Возможны достаточно четко очерченные эпизоды сниженного настроения с классическими психомоторными признаками депрессивного синдрома.

Поведение характеризуется возбуждением в пределах постели, которое иногда напоминает кататоническое и на короткое время может сменяться субступорозным состоянием. Движения нецеленаправленные, непоследовательные, нередко размашистые. Оживление мелкой моторики не характерно.

Аментивное помрачение является глубоким расстройством сознания и может длиться до нескольких недель. Периодов просветления не бывает, но в вечерне-ночное время аменция нередко сменяется преходящим делирием. После выхода из состояния помрачения сознания пациент полностью амнезирует и свои переживания, и события окружающего мира.

Сумерки

Сумеречные состояния сознания являются транзиторными и неоднородными расстройствами. Они характеризуются напряженным аффектом, нарушением ориентировки и полной амнезией периода помрачения. В зависимости от вида сумерек у человека также появляются бред, галлюцинации, автоматизированные движения или возбуждение. Выделяют бредовый, аффективный (дисфорический), ориентированный варианты сумеречного состояния сознания. Отдельно стоит форма с различными амбулаторными автоматизмами, включающая транс и фугу.

Окружающие люди далеко не всегда распознают наступление у человека сумеречного состояния сознания. Подозрительными признаками являются неадекватное ситуации состояние погруженности в себя, индифферентность к происходящим событиям, стереотипность движений или нелепые неожиданные поступки. Причем действия могут быть криминальными, с нанесением другим людям физических повреждений вплоть до убийства.

Аура

Аура – это особый вид помрачения сознания, чаще всего она возникает перед развертыванием . При этом человек испытывает яркие и запоминающиеся переживания, а реальные события воспринимаются фрагментарно и нечетко или вовсе не завладевают вниманием пациента. Возможны чувство изменения схемы тела, деперсонализация и дереализация, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации, сенестопатии, яркие цветные фотопсии, усиление контрастности и окраски реальных предметов.

Аффект обычно напряжен, нередко возникают дисфории или экстаз. Человек во время ауры может застывать, испытывать тревогу, погружаться в свои необычные ощущения. Воспоминания об этих переживаниях вытесняют из памяти информацию о происходящем в окружающем мире, причем они не подвергаются амнезии даже при последующем развертывании генерализованного судорожного припадка.

В настоящее время считается, что помрачение сознания возникает вследствие нарушения корковых межнейронных связей. Причем эти изменения носят не структурный, а функциональный характер, они связаны с дисбалансом основных нейромедиаторов. Причиной этого могут быть эндогенные психические расстройства, разнообразные интоксикации, и другие состояния. И определение вида имеющегося у пациента помрачения сознания является важным моментом диагностики, нередко определяющим тактику дальнейшего лечения.

Врач-психиатр Журавлев И. В. читает лекцию на тему «Расстройства сознания и самосознания»:

Всем видам помрачения сознания присущ ряд общих черт:

1) отрешенность от окружающего мира;
2) дезориентировка в месте, времени и окружающих лицах, иногда и в собственной личности;
3) бессвязность мышления наряду со слабостью или невозможностью суждений;
4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.
1. Оглушенное состояние сознания (просоночное, сомнолентное). Ориентировка в окружающем неполная, в собственной личности может сохраняться, во времени - нарушается. Отмечается замедленность движений, молчаливость, безучастие к окружающим раздражителям. Состояние характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Человек отвечает на вопросы как бы «спросонок». Глубина оглушения может быть разной (легкой, средней, глубокой степени). Глубокое оглушение опасно тем, что может перейти в сопор.

: часто такое состояние сознания может встретиться как после интенсивной психической травмы (внезапный интенсивный обстрел противника, захват заложников и др.), так и физической (черепно-мозговая травма).

Кроме того, такое нарушение сознания может встречаться при интоксикационных стадиях соматических заболеваний (инфекции, отравлениях, диабете, перитоните, тифах, анемии).

2. Делириозное помрачение сознания. В таком состоянии сознания человек может быть полностью дезориентирован в месте, времени и собственной личности. В отличие от оглушенности человек в этом состоянии суетлив, подвижен, говорлив невпопад, мимика не соответствует ситуации: выражает то страх, то радость, смех или любопытство. Не всегда, но может измениться внешность: наблюдается сильное покраснение лица, потливость, дрожание конечностей на фоне высокой температуры, неряшливость. При прицельном расспросе можно выявить обманы зрения и слуха (галлюцинации), бредовые идеи. То есть человек видит, слышит и чувствует то, что не видят и не слышат окружающие, и вступает как бы в контакт с невидимым миром (отвечает на вопросы, совершает действия под влиянием, слышимых только ему «голосов»). В таком состоянии он может совершить ауто- и гетероагрессивные действия. При этом временами может правильно отвечать на вопросы, но затем внимание и ориентировка в окружающем нарушаются снова.

В практике клинического психолога : такое состояние сознания может развиться у лиц, употреблявших алкоголь, наркотики или их суррогаты, на фоне интенсивного стресса, после черепномозговых травм и инфекций.

3. Онейроидное (сновидное) состояние сознания. Для этого состояния характерны наплывы фантастических переживаний, зачастую вплетающих картины реальной действительности. Фантастические переживания носят характер ярких сновидений, без двигательного возбуждения, так как человек сам не всегда является активным участником переживаемых событий. Часто все переживания воспринимаются как бы со стороны, при этом он имеет двойную ориентировку. Нередко человек видит себя на других материках, планетах, живет в других исторических эпохах, участвует в атомных войнах, присутствует при гибели Вселенной. Хотя события могут перед глазами разворачиваться очень динамичные, поведение может оставаться заторможенным. При выходе из этого состояния амнезии, как правило, не бывает. Человек может достаточно подробно нарисовать или описать увиденное, но при этом будет плохо помнить окружавшую его реальную обстановку.

Иногда онейроид может быть в виде возбуждения или ступора, экспансивный или депрессивный.

В практике клинического психолога : онейроид может встречаться на фоне интенсивного воздействия психотравмирующих факторов у лиц, предрасположенных к психозам или имеющих вялотекущие, скрытые формы расстройств ранее: при шизофрении, эпилептической болезни, органических заболеваниях головного мозга, опухолях и др.

4. Сумеречное состояние сознания (ССС). При этом состоянии дезориентированность в окружающем сочетается с развитием галлюциноза и острого чувственного бреда с аффектом тоски, злобы и страха, неистовым возбуждением или, очень редко, внешне упорядоченным поведением. Развивается ССС внезапно и столь же внезапно заканчивается; продолжительность его бывает различной - от нескольких часов до нескольких дней и более. В этом состоянии человек может проявить агрессивность, отличающуюся крайней жестокостью, вследствие тревожнозлобного аффекта и наличия галлюцинаций или бреда. В зависимости от их преобладания в структуре нарушенного сознания ССС имеет три клинических варианта: бредовой, галлюцинаторный, дисфорический. При последнем варианте амнезия пережитых событий может быть отсроченной: непосредственно после разрешения ССС человек хотя и неотчетливо, в течение нескольких минут или часов, но вспоминает о событиях и своем поведении во время периода помраченного сознания, в дальнейшем развивается амнезия. Встречается ССС при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, опухолях.

Также в структуре ССС следует упомянуть о таких нарушениях, как обнибуляция, псевдодеменция, деперсонализация и дереализация, состояния амбулаторного автоматизма.

Обнибуляция - сознание на несколько секунд как бы затуманивается, заволакивается легким облачком, при этом все виды ориентировок сохраняются, амнезии не бывает.

Псевдодеменция характеризуется кратковременным нарушением интеллектуально-мнестических способностей у грамотных людей (например, человек не может ответить на вопрос, сколько у него пальцев на руках или на ногах, в то же время может правильно ответить на сложный вопрос).

Деперсонализация характеризуется чувством отчуждения или раздвоения собственного «Я», нарушением «схемы тела» (например, человеку кажется, что у него одна нога достигает размеров двухэтажного здания, размеры желудка распространяются на все тело и т.д.).

Дереализация - состояние, при котором окружающий мир, окружающая обстановка воспринимаются неотчетливо, неясно, как нечто нереальное. Часто знакомую обстановку человек может воспринять как «никогда не виденное», а незнакомую - как «уже виденное» («жа ме вю» и «де жа вю»).

Аменция - помрачение сознания с преобладанием бессвязного речедвигательного возбуждения на фоне растерянности, аффекта злобы и страха с полной последующей амнезией.

В практике клинического психолога : такие состояния могут развиться у лиц, перенесших тяжелые травмы головы, стрессы, предрасположенных к психическим заболеваниям, после тяжелых интоксикаций и перенесенных инфекционных заболеваний.

5. Состояние амбулаторного автоматизма. Это состояние характеризуется автоматизированными формами поведения (сомнамбулизм, лунатизм, транс). При этих состояниях человек может совершать целенаправленные действия, не отдавая себе отчета в происходящем (ездить на транспорте, уезжать с места жительства), при выходе из него не может понять, как очутился в той или иной обстановке.

В практике клинического психолога: такое состояние развивается у многих людей после истерических и эпилептических припадков - предрасположенных к сосудистым и другим психозам, получивших черепно-мозговые травмы, а также на фоне воздействия интенсивных стрессогенных факторов (кризисные ситуации социально-политического характера, чрезвычайные ситуации техногенного, экологического и природного характера, чрезвычайные происшествия криминального характера).