Психотические расстройства: симптомы и лечение. Непсихотические психические расстройства при эпилепсии Как можно диагностировать непсихотическое депрессивное расстройство

Патогенез реактивных состояний

К данной группе относятся психические расстройства, представляющие собой патологическую реакцию невротического и психотического уровня на психические травмы или на неблагоприятные ситуации. Под влиянием психической травмы, вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные эмоции, могут развиваться разнообразные психические расстройства.

В судебно-психиатрической клинике чаще используется термин "реактивное состояние" как более широкое понятие психогенных психических расстройств, охватывающих как реактивные психозы (психические расстройства психотического уровня), так и психические расстройства невротического (непсихотического) уровня, так называемые реактивные неврозы. Разграничение реактивных психических расстройств психотического и невротического уровней в судебно-психиатрической клинике имеет принципиальное значение, поскольку от решения данного вопроса во многом зависит дальнейшая тактика в отношении данного обвиняемого.

Определяющее значение для возникновения реактивного состояния или психоза имеют характер и сила психической травмы, с одной стороны, и конституциональные особенности и преморбидное состояние - с другой. Психические травмы разделяются на острые и хронические, острые, в свою очередь, - на шоковые, угнетающие и тревожащие. Реактивные состояния легче возникают у психопатических личностей, а также у лиц, ослабленных инфекциями, тяжелыми соматическими заболеваниями, интоксикациями, черепно-мозговыми травмами, сосудистыми заболеваниями, длительной бессонницей, тяжелыми авитаминозами и др. Предрасполагающую роль может играть и возрастной фактор. Наиболее уязвимы в отношении внешних воздействий пубертатный и климактерический периоды. Возраст имеет значение и в оформлении клинической картины психоза. Так, паранойяльные реакции и психозы с бредовыми синдромами более свойственны зрелому возрасту. Кроме того, в возникновении и клинической реализации реактивного состояния играют роль индивидуальные особенности больного, тип нервной системы. Механизм возникновения реактивных состояний в аспекте учения о высшей нервной деятельности можно объяснить как срыв нормальной деятельности коры головного мозга в результате перенапряжения раздражительного и тормозного процессов или их подвижности. Сильное психотравмирующее действие оказывает "ошибка" раздражительного и тормозного процессов (скрываемое горе, подавленный гнев и др.).

Клиническая картина психических расстройств, связанных со стрессом

Психические расстройства данной группы диагностируются при выявлении так называемой триады Ясперса, которая включает следующие условия:

• психические расстройства возникают после психической травмы, т.е. между развитием психического расстройства и психогенией имеется прямая связь;
• течение психических расстройств имеет регредиентный характер, когда по мере удаления по времени от психической травмы психические расстройства постепенно ослабевают и в итоге полностью купируются;
• существует психологически понятная связь между содержанием психотравмирующих переживаний и фабулой болезненных расстройств.

Связанные со стрессом психические расстройства подразделяются:

• 1) на аффективно-шоковые психогенные реакции;
• 2) депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия);
• 3) реактивные (психогенные) бредовые психозы;
• 4) истерические психотические реакции или истерические психозы;
• 5) неврозы.

Аффективно-шоковые психогенные реакции вызываются внезапным сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой для жизни, чаще встречаются при массовых катастрофах (пожар, землетрясение, наводнение, горный обвал и т.д.). Клинически эти реакции проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической.

Гиперкинетическая форма (реактивное, психогенное возбуждение) - внезапно наступившее хаотическое, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели, нередко в сторону новой опасности. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией. При сумеречном помрачении сознания наблюдается выраженный страх, мимика и жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

К гиперкинетической форме шоковых реакций относят также острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом является панический, безудержный страх. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, больные как бы застывают в позе, выражающей ужас, отчаяние. Такое состояние страха обычно исчезает через несколько дней, по в дальнейшем всякое напоминание о травмирующем переживании может привести к обострению приступов страха.

Гипокинетическая форма (реактивный, психогенный ступор) - внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Реактивный ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях это состояние затягивается. Наступают выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянувшись на спине, не принимают пищу, глаза широко раскрыты, мимика отражает либо испуг, либо безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующей ситуации больные бледнеют или краснеют, покрываются потом, отмечается учащенное сердцебиение (вегетативные симптомы реактивного ступора). Помраченное сознание при реактивном ступоре обусловливает последующую амнезию.

Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В этих случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скованна, движения замедленны. Сознание суженное или больной оглушен. В редких случаях в ответ на внезапные и сильные психотравмирующие воздействия наступает так называемый эмоциональный паралич: длительная апатия с безразличным отношением к угрожающей ситуации и индифферентная регистрация происходящего вокруг. В некоторых случаях на почве перенесенной острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.

Аффективно-шоковые реакции всегда сопровождаются вегетативными нарушениями в виде тахикардии, резкого побледнения или гиперемии кожных покровов, профузного пота, диареи. Острые шоковые реакции продолжаются от 15-20 минут до нескольких часов или суток.

Депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия)

Смерть близкого человека, тяжелые жизненные неудачи способны и у здоровых людей вызвать естественную психологическую реакцию печали. Патологическая реакция отличается от нормальной чрезмерной силой и длительностью. В этом состоянии больные подавлены, тоскливы, слезливы, ходят сгорбившись, сидят в согбенной позе с опущенной на грудь головой или лежат, поджав ноги. Идеи самообвинения бывают не всегда, но обычно переживания концентрируются вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой. Мысли о неприятном происшествии неотступны, детализируются, часто становятся сверхценными, иногда достигают степени бреда. Психомоторная заторможенность иногда достигает депрессивного ступора; больные все время лежат или сидят, сгорбившись, с застывшим лицом, с выражением глубокой тоски или безысходного отчаяния, они безынициативны, не могут обслужить себя, окружающее не привлекает их внимания, сложные вопросы не осмысливаются.

Реактивная депрессия иногда сочетается с отдельными истерическими расстройствами. В этих случаях депрессия проявляется неглубокой психомоторной заторможенностью, аффектом тоски с выразительными внешними симптомами, не соответствующими глубине депрессии: больные театрально жестикулируют, жалуются на гнетущее чувство тоски, принимают трагические позы, громко плачут, демонстрируют суицидальные попытки. Во время беседы они оживляются, бранят своих обидчиков, при упоминании о психотравмирующей ситуации возбуждаются вплоть до приступов истерического отчаяния. Нередко отмечаются отдельные пуэрильные, псевдодементные проявления.

Иногда на фоне угнетенного настроения возникают явления дереализации, деперсонализации, сенестопатически-ппохондрические расстройства. На фоне нарастающей депрессии с тревогой и страхом могут появиться отдельные идеи отношения, преследования, обвинения и др. Содержание бреда ограничивается неправильной интерпретацией поведения окружающих и отдельных случайных внешних впечатлений. Аффект тоски, когда к нему присоединяются тревога, страх или гневливость, часто развивается на фоне психомоторного возбуждения: больные мечутся, громко плачут, заламывают руки, бьются головой о стену, пытаются броситься из окна и т.д. Иногда это состояние принимает вид депрессивного раптуса.

От эндогенных реактивные депрессии отличаются тем, что их возникновение совпадает с психической травмой; психотравмирующие переживания отражаются в клинической картине депрессии, после разрешения психотравмирующей ситуации либо по истечении некоторого времени реактивная депрессия исчезает. Течение реактивной депрессии зависит как от содержания психической травмы, так и от особенностей личности больного и его состояния к моменту возникновения психического расстройства. Реактивные депрессии у лиц, перенесших черепно-мозговую травму или ослабленных тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, а также у пожилых людей с церебральным атеросклерозом могут затягиваться. Длительными бывают и реактивные депрессии, связанные с тяжелой, не разрешившейся психотравмирующей ситуацией.

Реактивные (психогенные) бредовые психозы - сборная группа весьма различных психогенных реакций.

Реактивное паранойяльное бредообразование - возникновение паранойяльного сверхценного бреда, не выходящего за рамки травмирующей ситуации, "психологически понятного" и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании, но на первых этапах больные еще поддаются некоторому разубеждению. Во всем остальном поведении больного, не связанном со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, и целиком ее отражает, ему не свойственна прогредиентность, не возникает негативной симптоматики. Все эти особенности отличают реактивные паранойяльные состояния от шизофренических. Паранойяльные реактивные расстройства имеют множество отдельных вариантов, обусловленных особенностями психогенного воздействия.

Острая паранойяльная реакция - паранойяльное бредообразование, свойственное психопатическим (паранойяльным) личностям. Сравнительно небольшие житейские трудности могут вызвать у них подозрительность, тревожность, идеи отношения и преследования. Такие реакции обычно кратковременны. Их развитию способствует временное ослабление нервной системы (переутомление, недосыпание и др.).

Ипохондрическая реакция близка по структуре к острой паранойяльной. Развивается обычно у лиц с повышенным вниманием к своему здоровью. Неосторожная фраза врача (ятрогения), превратно понятый медицинский текст, известие о смерти знакомого могут привести к возникновению ипохондрической сверхценной идеи. Больные начинают посещать разных врачей, специалистов-консультантов и отрицательные результаты исследований не приносят успокоения. В зависимости от особенностей личности больного и поведения врача ипохондрические реакции бывают кратковременными или затягиваются на годы.

Бред преследовании тугоухих возникает у лиц со слабым слухом вследствие затрудненного речевого контакта с окружающими. Аналогичные состояния наблюдаются и при затруднении общения из-за незнания языка (бред преследования в иноязычном окружении).

Реактивные параноиды отличаются большим синдромологическим разнообразием. В одних случаях основные симптомы в клинической картине психогенного параноида - идеи преследования, отношения, иногда и физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности. Содержание бредовых идей обычно отражает психотравмирующую ситуацию; все происходящее подвергается бредовой интерпретации, приобретает особое значение. В других случаях на фоне психогенно обусловленного изменения сознания, обычно суженного, помимо бредовых идей преследования, отношения и физического воздействия, у больного возникают обильные как слуховые, так и зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации; в статусе преобладает аффект страха.

Диагностика реактивных параноидов обычно не вызывает больших затруднений. Основные опорные критерии: ситуационная обусловленность, конкретный, образный, чувственный бред, связь его содержания с психотравмирующей ситуацией и обратимость этого состояния при изменении внешней обстановки.

Параноид в условиях изоляции возникает нередко (например, у подследственных). Он длительнее реактивного и, как правило, сопровождается слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, иногда в виде острого галлюциноза: больной постоянно слышит голоса родных и знакомых, плач детей. Многочисленные голоса часто как бы разделяются на два лагеря: голоса враждебные, которые бранят и осуждают больного, и дружественные, которые защищают и оправдывают его.

Параноид внешней обстановки (ситуационный) - острый бредовой психоз; возникает внезапно, иногда без каких-либо предвестников, в крайне необычной (новой) для больного ситуации. Это острый образный бред преследования и необычайно резкий аффект страха. Больной, пытаясь спасти свою жизнь, выбрасывается на ходу из поезда, иногда защищается с оружием в руках от мнимых преследователей. Нередки попытки самоубийства с целью избавления от ожидаемых мучений. Больные могут искать защиты от преследователей у представителей власти, милиционеров, военнослужащих. На высоте аффекта страха отмечается нарушение сознания с последующей частичной амнезией указанного промежутка времени. На высоте психоза могут наблюдаться ложные узнавания, симптом двойника. Возникновению таких острых параноидов способствуют длительное переутомление, бессонница, соматическое ослабление, алкоголизация. Такие параноиды обычно кратковременны, и при выведении больного из данной обстановки бредовые идеи исчезают, он успокаивается, появляется критика к психозу.

В судебно-психиатрической клинике психогенные параноиды и галлюцинозы в настоящее время встречаются редко.

Истерические реакции или психозы проявляются сравнительно небольшим количеством клинических форм (вариантов):

• 1) истерическое сумеречное помрачение сознания (ганзеровский синдром);
• 2) псевдодеменция;
• 3) пуэрилизм;
• 4) психогенный ступор.

Истерическое сумеречное помрачение сознания, или синдром Ганзера, проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, явлениями "миморечи" (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности и иногда истерическими галлюцинациями. Болезненное состояние протекает остро и продолжается несколько дней. После выздоровления отмечается запамятование всего периода психоза и наблюдавшихся в его структуре психопатологических переживаний. В настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром практически не встречается.

Синдром псевдодеменции (мнимое слабоумие) наблюдается чаще. Это истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах ("миморечи") и неправильных действиях ("мимодействиях"), демонстрирующих внезапно наступившее глубокое "слабоумие", которое в дальнейшем бесследно исчезает. При мимодействии больные не могут выполнить простейшие привычные действия, они не могут самостоятельно одеться, испытывают затруднение при еде. При явлениях "миморечи" больной дает неправильные ответы на простые вопросы, не может назвать текущий год, месяц, не в состоянии сказать, сколько пальцев у него на руке и пр. Часто ответы на задаваемые вопросы носят характер отрицания ("не знаю", "не помню") или прямо противоположны правильному ответу (окно называют дверью, пол потолком и т.п.), или сходны по смыслу, или являются ответом на предыдущий вопрос. Неправильные ответы всегда родственны правильным, лежат в плоскости поставленного вопроса и затрагивают круг правильных представлений. В содержании ответа можно уловить связь с реальной травматизирующей ситуацией, например вместо текущей даты больной называет дату ареста или суда, говорит, что кругом все в белых халатах, значит, находится в магазине, где был арестован, и т.п.

Синдром псевдодеменции формируется постепенно на фоне депрессивно-тревожного настроения, чаще у лиц с органическим психическим расстройством травматического, сосудистого или инфекционного характера, а также у психопатических личностей эмоционально-неустойчивого и истерического типов. В отличие от синдрома Ганзера псевдодеменция возникает на фоне истерически суженного, а не сумеречного расстройства сознания. При своевременно начатой терапии, а иногда и без нее, псевдодеменция через 2-3 недели подвергается обратному развитию и наступает восстановление всех психических функций.

В настоящее время псевдодементный синдром как самостоятельная форма реактивного психоза почти не встречается, чаще отмечаются его отдельные клинические проявления в клинической картине истерической депрессии или бредоподобных фантазий.

Синдром пуэрилизма проявляется в детскости поведения (от лат. puer - ребенок) в сочетании с истерически суженным сознанием. Синдром пуэрилизма, так же как и синдром псевдодеменции, обычно возникает у лиц с истерическим расстройством личности. Наиболее частыми и стойкими симптомами пуэрилизма являются детская речь, детские движения и детские эмоциональные реакции. Больные всем своим поведением воспроизводят особенности психики ребенка, они говорят тонким голоском с детскими капризными интонациями, по-детски строят фразы, ко всем обращаются на "ты", называют всех "дядями", "тетями". Моторика приобретает детский характер, больные подвижны, бегают маленькими шажками, тянутся к блестящим предметам. Эмоциональные реакции также оформляются по-детски: больные капризничают, обижаются, надувают губы, плачут, когда им не дают то, что они просят. Однако в детских формах поведения пуэрильных больных можно отметить участие всего жизненного опыта взрослого человека, что создает впечатление некоторой неравномерности распада функций, например детская шепелявая речь и автоматизированная моторика во время еды, курения, которая отражает опыт взрослого человека. Поэтому поведение больных с пуэрильным синдромом значительно отличается от истинного детского поведения. Проявления детскости в речи и мимике, внешняя детская оживленность резко контрастируют с доминирующим депрессивным эмоциональным фоном, аффективной напряженностью и тревогой, наблюдаемыми у всех больных. В судебно-психиатрической практике чаще встречаются отдельные черты пуэрилизма, чем целостный пуэрильный синдром.

Психогенный ступор - состояние полной двигательной обездвиженности с мутизмом. Если имеет место психомоторная заторможенность, не достигающая степени ступора, то говорят о преступорозном состоянии. В настоящее время психогенный ступор как самостоятельная форма реактивных психозов не встречается. При отдельных формах реактивных психозов, чаще депрессиях, возможно возникновение кратковременных состояний психомоторной заторможенности, не достигающих степени ступора или субступора.

Истерические психозы в последние десятилетия значительно изменились по своей клинической картине и не встречаются в судебно-психиатрической практике в таких многообразных, клинически целостных и ярких формах, как это было в прошлом.

В настоящее время из группы истерических психозов в наиболее неизменном виде остались лишь бредоподобные фантазии. Термин возник впервые в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего наличием фантастических идей. Эти психогенно возникающие фантастические идеи занимают как бы промежуточное положение между бредом и фантазиями: приближаясь к бредовым идеям по содержанию, бредоподобные фантазии отличаются от них живостью, подвижностью, неспаянностью с личностью, отсутствием стойкой убежденности больного в их достоверности, а также непосредственной зависимостью от внешних обстоятельств. Патологическое фантастическое творчество характеризуется быстрым развитием бредоподобных построений, отличающихся изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают замещение тяжелой непосильной ситуации конкретными по содержанию вымыслами, стремлением к реабилитации. Больные рассказывают о своих полетах в космос, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение. Отдельные фантастические бредоподобные построения не складываются в систему, отличаются пестротой и нередко противоречивостью. Содержание бредоподобных фантазий несет на себе выраженный отпечаток влияния психотравмирующей ситуации, миросозерцания больных, степени их интеллектуального развития и жизненного опыта и противоречит основному тревожному фону настроения. Оно меняется от внешних моментов, вопросов врача.

В других случаях бредоподобные фантастические идеи имеют более сложный и стойкий характер, обнаруживая тенденцию к систематизации. Так же как и при нестойких изменчивых фантастических построениях, все тревоги, заботы и опасения больных связаны не с содержанием идей, а с реальной неблагоприятной ситуацией. Больные могут часами говорить о своих "проектах" и "трудах", подчеркивая, что в сравнении с "величайшим значением сделанных ими открытий" их вина ничтожна. В период обратного развития реактивного психоза на первый план выступает ситуационно-обусловленная депрессия, фантастические высказывания бледнеют, оживляясь лишь на короткое время при волнении больных.

Реактивный психоз с синдромом бредоподобных фантазий необходимо отграничивать от встречающегося в условиях заключения своеобразного непатологического творчества, которое отражает тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении. В этих случаях больные также пишут "научные" трактаты нелепого, наивного содержания, предлагают различные методы борьбы с преступностью, излечения тяжелых заболеваний, продления жизни и т.п. Однако в отличие от реактивного психоза с синдромом бредоподобных фантазий в этих случаях отсутствует выраженное эмоциональное напряжение с элементами тревоги, а также другие психотические истерические симптомы.

В судебно-психиатрической практике нередко наблюдаются истерические депрессии. Они чаще развиваются подостро после периода ситуационно обусловленного эмоционального напряжения и эмоциональной подавленности. Клиническая картина истерической депрессии отличается особой яркостью и подвижностью психопатологической симптоматики. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется особой выразительностью, нередко сочетается со столь же выразительной тревогой, непосредственно связанной с реальной ситуацией. Произвольные движения больных и жестикуляция также отличаются выразительностью, пластичностью, театральностью, тонкой дифференциальностью, что создает особое патетическое оформление в преподнесении своих страданий. Иногда чувство тоски сочетается с гневливостью, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают суицидальные попытки демонстративного характера. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющие тенденции, склонность к самооправданию. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные и неоправданные опасения по поводу своего здоровья, предъявляют множество разнообразных изменчивых жалоб.

Возможно усложнение клинической картины депрессии, сочетание с другими истерическими проявлениями (псевдодеменция, пуэрилизм).

Перечисленные формы истерических состояний могут переходить из одной в другую, что находит объяснение в общих патофизиологических механизмах их возникновения.

Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой.

В МКБ-10 неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний.

Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, для которого характерно сочетание собственно астении с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Астения характеризуется явлениями психического и физического истощения. Повышенная утомляемость сопровождается постоянным чувством усталости. Появляющаяся вначале повышенная возбудимость, несдержанность в последующем сочетается с раздражительной слабостью, непереносимостью обычных раздражителей - громких звуков, шума, яркого света. В дальнейшем становятся все более выраженными компоненты собственно психической и физической астении. В результате постоянного чувства усталости и физической вялости появляется снижение трудоспособности, вследствие истощаемости активного внимания и рассеянности внимания ухудшается усвоение нового материала, способность запоминания, отмечается снижение творческой активности и продуктивности. Пониженное настроение может приобретать депрессивную окраску с формированием в некоторых случаях невротической депрессии. Постоянными проявлениями неврастении являются также многообразные вегетативные расстройства: головные боли, нарушения сна, фиксация внимания на субъективных неприятных физических ощущениях. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой - от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении могут полностью исчезать.

Истерический невроз обычно развивается у лиц с истерическим расстройством личности. Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Характерны следующие четыре группы психических расстройств:

• 1) двигательные расстройства;
• 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности;
• 3) вегетативные нарушения;
• 4) психические расстройства.

Истерические двигательные расстройства сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические параличи и контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. Они не соответствуют анатомической мышечной иннервации, а отражают представления больного об анатомической иннервации конечностей. При длительно существующих параличах могут развиваться вторичные атрофии пораженных групп мышц. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии, когда при полной сохранности опорно-двигательного аппарата больные отказывались от стояния и ходьбы. Лежа в постели, больные были в состоянии совершать те или иные произвольные движения конечностями, могли изменять положение тела, но при попытке поставить их на ноги они падали и не могли опираться на ноги. В последние десятилетия эти нарушения уступили место менее выраженным расстройствам движений в виде слабости отдельных конечностей. Чаще отмечается истерический паралич голосовых связок, истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический спазм одного или обоих век. При истерическом мутизме (немоте) сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Часто наблюдаются истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании конечностей различной амплитуды. Дрожание усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные истерические нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности, что также не соответствует зонам иннервации, а отражает представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Могут наблюдаться болевые ощущения в различных частях тела и разных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерические слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, при этом возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).

Вегетативные нарушения многообразны. Часто отмечается спазм гладкой мускулатуры, с которым связаны такие типичные истерические расстройства, как чувство кома в горле, чувство непроходимости пищевода, ощущение недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, которая не связана с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловлена исключительно спазмом привратника желудка. Могут наблюдаться функциональные нарушения внутренних органов (например, сердцебиение, рвота, одышка, поносы и т.п.), которые обычно возникают в субъективно психотравмирующей ситуации.

Психические нарушения также выразительны и многообразны. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции. Истерические расстройства при их возникновении обычно имеют характер "условной желательности". В дальнейшем они могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях по истерическим механизмам "бегства в болезнь". В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, отражающими стремление к уходу от непосильной ситуации.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике реже, чем истерический невроз и неврастения. Навязчивые явления разделяют на две основные фирмы:

• 1) навязчивости, содержание которых носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер;
• 2) чувственно-образные навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием.

К отвлеченным навязчивостям относятся навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка).

Навязчивости, преимущественно чувственно-образные, с тягостным аффективным содержанием более многообразны:

• навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий;
• навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым);
• навязчивые воспоминания - непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательно эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем; навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий;
• навязчивые страхи (фобии) особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться, например навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений, навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия);
• навязчивые действия - движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия их сдерживания.

Фобии могут сопровождаться навязчивыми движениями и действиями, которые возникают одновременно с фобиями, им придается защитный характер и они быстро принимают форму ритуалов. Ритуальные действия направлены на предотвращение мнимого несчастья, имеют защитный, охранительный характер. Несмотря на критическое к ним отношение, они производятся больными вопреки разуму для преодоления навязчивого страха. В легких случаях, в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненного характера этих явлений, страдающие неврозами скрывают свои навязчивости и не выключаются из жизни.

В случаях тяжелой формы невроза на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям, выявляется как сопутствующий выраженный астенический синдром, подавленное настроение. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В подавляющем большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.

В некоторых случаях реактивные состояния принимают затяжное течение, в таких случаях говорят о развитии затяжных реактивных психозов. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (шесть месяцев, год и до пяти лет), но также и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания.

В последние десятилетия на фоне успешной психофармакотерапии лишь в единичных случаях встречается прогностически неблагоприятное течение затяжных реактивных психозов, которое характеризуется необратимостью наступивших глубоких личностных изменений, общей инвалидизацией. Такое неблагоприятное развитие реактивных психозов возможно только при наличии так называемой патологической почвы - органического психического расстройства после перенесенной травмы головы, при церебральном атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также в возрасте обратного развития (после 50 лет).

Среди затяжных реактивных психозов в настоящее время преобладают "стертые формы", резко снизилась частота и яркость истерических проявлений. Практически не наблюдаются такие истерические симптомы, как истерические параличи, парезы, явления астазии-абазии, истерический мутизм, которые в прошлом являлись ведущими в клинической картине затяжных реактивных психозов. Основное место занимают клинически многообразные формы депрессий, а также стертые депрессивные состояния, не достигающие психотического уровня и тем не менее имеющие затяжной характер течения. Больные отмечают у себя подавленное настроение, элементы тревоги, они угрюмы, грустны, жалуются на эмоциональное напряжение, предчувствие несчастья. Обычно эти жалобы сочетаются с неоправданными опасениями по поводу своего здоровья. Больные фиксированы на своих неприятных соматических ощущениях, постоянно думают об ожидающих их неприятностях, ищут сочувствия у окружающих. Такое состояние сопровождается более или менее выраженной дезорганизацией психической деятельности. Свои переживания больные обычно связывают с реальной психотравмирующей ситуацией, они озабочены исходом дела.

При затяжном течении депрессия колеблется в своей интенсивности и ее клинические проявления и их выраженность существенно зависят от внешних обстоятельств. Возможно постепенное углубление депрессии с нарастанием психомоторной заторможенности, появлением элементов тоскливости, включением бредовых идей. Несмотря на углубление депрессии, состояние больных характеризуется внешней невыразительностью, стертостью, подавленностью всех психических функций. Больные обычно не проявляют инициативы в беседе, ни на что не жалуются. Большую часть времени они проводят в постели, оставаясь безучастными к окружающему. О глубине тоскливой депрессии свидетельствует преобладающее в клинической картине чувство безысходности, пессимистическая оценка будущего, мысли о нежелании жить. Соматовегетативные расстройства в форме бессонницы, снижения аппетита, запоров, физической астении и потери в весе дополняют клиническую картину затяжной депрессии. Такое состояние может длиться до года и более. В процессе активной терапии отмечается постепенный выход, при котором тоскливая депрессия сменяется ситуационной подавленностью. После обратного развития болезненной симптоматики длительное время остается астения.

Истерическая депрессия при затяжном ее течении не обнаруживает тенденции к углублению. Ведущий синдром, сформировавшийся в подостром периоде реактивного психоза, остается зафиксировавшимся на затяжном этапе. При этом сохраняется присущая истерической депрессии выразительность эмоциональных проявлений, непосредственная зависимость основного настроения от особенностей ситуации, постоянная готовность к усилению аффективных проявлений при усугублении обстоятельств, связанных с данной ситуацией или только при беседах на эту тему. Поэтому глубина депрессии имеет волнообразный характер. Нередко в клинической картине депрессии отмечаются отдельные нестойкие псевдодементно-пуэрильные включения или бредоподобные фантазии, отражающие истерическую тенденцию "бегства в болезнь", уход от непосильной реальной ситуации, се истерическое вытеснение. Истерическая депрессия может быть продолжительной - до двух лет и более. Однако в процессе лечения или при благоприятном разрешении ситуации наступает подчас неожиданно острый, но чаще постепенный выход из болезненного состояния без каких-либо последующих изменений психики.

У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.

Описанные варианты течения затяжных реактивных психозов, особенно при психогенном бредообразовании, в настоящее время встречаются сравнительно редко, однако четкое представление об особенностях динамики отдельных, даже редко встречающихся форм имеет большое значение для оценки прогноза этих состояний, необходимой при решении экспертных вопросов.

Э пилепсия относится к числу распространенных нервно- психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8-1,2%.

Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами . Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения , которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998).

При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств - первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного - без причинно-следственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния.

Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний:

1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий;
2) обсессивно - фобические расстройства;
3) другие аффективные расстройства.

Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты:

1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожно-тоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже - сочетались с адинамией.

2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.

3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения.

Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде.

4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия каких-либо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 1-2 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния).

5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда «изменялась» окружающая обстановка, «ускорялось» время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер.

Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с «обсессивно-фобическимми расстройствами». Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как «надвигающуюся угрозу», усиливающую беспокойство, рождающую желание что-то срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивно-фобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеро-вегетативных припадках. Среди других обсессивно-фобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли.

В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивно-фобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивно-фобические расстройства, а также депрессивные образования.

Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения , обозначенные нами, как «другие аффективные расстройства».

Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д.

Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории . Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астено-ипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия.

Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям.

Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен.

По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры - 3,5%, в структуре приступа - 22,8%, в постприпадочном периоде - 29,8%, в интериктальном - 43,9%.

В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно-угрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Аура с аффективными переживаниями - нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением «дурноты». Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденно-приподнятое) настроение.

В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии.

Как известно, мотивационно-эмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях.

При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое «правополушарное аффективное расстройство» в систематике органических синдромов МКБ-10.

К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационно-дереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условно-рефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе.

«Аффективные» припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже - вегетативно-висцеральных пароксизмов.

К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов.

Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии . Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как «вегетативных приступов» являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа «диэнцефального» приступа, «панических атак» и других состояний с большим вегетативным сопровождением.

Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с «замиранием сердца», «перебоями», «пульсацией» и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления - тревога, страх смерти, страх сойти с ума.

Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями).

В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни.

Касаясь клинической характеристики так называемых вторично-реактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивно-фобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуально-личностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторично-реактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений.

В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

• развития припадка на улице, на работе
• получить увечье или умереть во время припадка
• сойти с ума
• передачи болезни по наследству
• побочного влияния противосудорожных средств
• вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Из-за страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу.

Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи.

Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению.

Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения.

Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела.

Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии.

Принципы терапии

Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов , обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин).

Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания.

В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама , который высоко эффективен при абсансах.

При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты . При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случае преобладания в структуре депрессии обсессивно-компульвивного компонента оправдано назначение пароксетина.

Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.

Пограничные показатели интеллекта (IQ в зоне 70-80 ед.) требуют выделе­ния ведущего патопсихологического симптомокомплекса.

В отличие от тотального поражения при У.О. органический симптомокомплекс характеризуется таким основным признаком, как мозаичность поражения психической деятельности.

Задержанное развитие (органического генеза) проявляется в отставании развития наиболее молодых структур мозга (функции регуляции, контроля), не­грубом органическом повреждении мозга с выпадением структурных и функцио­нальных элементов, необходимых для осуществления анализа, синтеза, абстраги­рования и других интеллектуальных процессов. В то же время, потенциальные интеллектуальные возможности (способность к обучению, принятию помощи, пе­реносу) остаются относительно сохранными.

Явления интеллектуальной недостаточности в структуре органического симптомокомплекса формируются на фоне дефицита памяти, внимания в форме отвлекаемости, истощаемости, «мерцающего» характера продуктивной деятель­ности. Характерны нарушения эмоционально-волевых (неуправляемость, раздра­жительность, «обнаженность», неуравновешенность) и других компонентов фор­мирующейся личности.

2. У.О. следует дифференцировать с деменцией, представляющей снижение интеллектуальных функций. Под деменцией обычно понимают стойкое, малооб­ратимое обеднение психической деятельности, ее упрощение, упадок вследствие деструктивных изменений в мозговой ткани. Деменция характеризуется утратой когнитивных способностей вследствие болезненного процесса, поражающего го­ловной мозг, причем эта утрата носит настолько выраженный характер, что при­водит к нарушениям социальной и профессиональной деятельности больного.

Полная клиническая картина деменции у детей включает ослабление по­знавательной деятельности в творческом мышлении, способности к абстрагиро­ванию вплоть до невозможности выполнения простых логических задач, наруше­ниях памяти и критики к своему состоянию с определенными личностными изме­нениями, а также в обеднении чувств. В далеко зашедших случаях психика пред­ставляет собой «развалины душевной организации».

В отличие от умственной отсталости при деменции утрата ранее приобре­тенных интеллектуальных способностей соотносится не со средней величиной, а с преморбидом, т.е. до начала развития заболевания (например энцефалита, эпилеп­сии) больной ребенок имел более высокий уровень интеллектуального развития.

3. Умственную отсталость часто приходится дифференцировать с аутистическим расстройством, отличительным признаком которого являются тяжелые нарушения межличностных контактов и грубый дефицит коммуникативных на­выков, что не наблюдается при интеллектуальном недоразвитии.

Кроме того, для аутистического симптомокомплекса характерны рас­стройства социальной адаптации и общения в сочетании со стереотипными дви­жениями и действиями, тяжелые нарушения социально-эмоционального взаимо­действия, специфические нарушения речи, творчества и фантазии. Часто аутистический симптомокомплекс сочетается с интеллектуальным недоразвитием.

4. Церебральные приступы, при которых отмечаются преходящие нару­шения когнитивных функций. Критерий - данные ЭЭГ в комбинации с наблюде­нием за поведением и соответствующие экспериментально-психологические ме­тодики.

Синдром Ландау-Клеффнера (наследственная афазия с эпилепсией): дети после периода нормального речевого развития утрачивают речь, но интеллект может оставаться сохранным. Вначале это расстройство сопровождается пароксизмальными нарушениями на ЭЭГ и в большинстве случаев эпилептическими приступами. Заболевание начинается в возрасте 3-7 лет, причем утрата речи может происходить в течение нескольких дней или недель. Предположительная этиология - воспалительный процесс (энцефалит).

5. Наследственные дегенеративные заболевания, нейроинфекции: тща­тельный сбор анамнеза, выраженность органического фона, неврологическая микросимптоматика, а также серологическое исследование крови на опреде­ленные маркеры инфекционных заболеваний.

6. Умственную отсталость необходимо отличать от интеллектуальной недос­таточности, развивающейся вследствие выраженной безнадзорности и недос­таточных требований к ребенку, лишении его стимулирующих факторов среды - например при сенсорной или культурной депривации.

Лечение

Так как в большинстве случаев лечение является не этиотропным, а сим­птоматическим, то в терапевтический план необходимо включать те сферы, кото­рые наиболее доступны терапии и в которых пациент испытывает больше затруд­нений в повседневной жизни.

Целями медикаментозного лечения являются преходящие тяжелые наруше­ния поведения, аффективная возбудимость, неврозоподобные расстройства. Среди других видов терапевтических вмешательств применяется поведенческая терапия, направленная на развитие самостоятельности, умения заботиться о себе, делать покупки, занимать себя.

В качестве психолого-педагогической коррекции предлагается максимально ранняя помощь больным детям и их родителям. Эта помощь включает в себя сен­сорную, эмоциональную стимуляцию, упражнения по развитию речи и моторики, овладению навыками чтения и письма. Занятия по обучению чтению способству­ют развитию устной речи. Предлагаются специальные приемы, облегчающие ус­воение этих навыков больными детьми: чтение целыми короткими словами (без звукобуквенного анализа), усвоение счета механически и на наглядном материале и т. д.

Проводится семейное консультирование близких лиц и социального окру­жения, что опосредованно стимулирует развитие детей, способствует достижению реальных установок в отношении детей, страдающих умственной отсталостью, и обучению адекватным способам взаимодействия с ними. Не все родители могут самостоятельно справиться с таким горем. Кроме того, в этих семьях часто растут и интеллектуально сохранные дети. Они также нуждаются в психологической поддержке.

Обучение детей проводится по специальным программам, чаще дифферен­цированно в специальных школах.

При судебно-психиатрической экспертизе подростков, страдающих лег­кой степенью У.О., эксперты сталкиваются с необходимостью применения специ­альных познаний не только в общей, медицинской и социальной психологии, но и в таких теоретических и практических дисциплинах, как психология и патопсихо­логия детей и подростков, психология развития. Это предопределяет предпочти­тельность проведения в подобных случаях комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, учитывающей не только глубину имеющегося дефекта, но и возможности прогнозирования подростком последствий своих по­ступков и наличие других выявляемых у него клинических особенностей. При легкой степени У.О. невменяемыми признаются единицы подростков. Подростки, признанные вменяемыми, учитываются судом согласно ст.22 УК РФ, нуждаются в повышенном внимании в ходе предварительного следствия, заслуживают снис­хождения и нередко во время исполнения наказания им показано лечение.

Реабилитация

Под реабилитацией понимают применение всех мероприятий, которые при умственной отсталости помогают приспосабливаться к требованиям обучения, профессиональной и общественной жизни. Отдельные компоненты реабилитации при умственной отсталости, как правило, выделяют с учетом международной классификации ВОЗ. В ней различают повреждение (impairment), ограничения функций индивида (disability) и социальную несостоятельность (handicap). Так как повреждение, как правило, устранить уже невозможно, реабилитационные ме­роприятия направлены на два последних компонента - улучшение функциональ­ных возможностей индивида и уменьшение отрицательных социальных воздейст­вий. С этой целью разработаны ступенчатые программы, с помощью которых ин­тегрируют пациентов в профессиональную деятельность и в общество. Следует назвать разные виды специальных школ, интегративных школ, специализирован­ных интернатов для обучения профессии и получения профессионального образо­вания, лечебно-трудовые мастерские, которые имеют рабочие места, оборудован­ные в соответствии со способностями и возможностями больных.

Динамика и прогноз зависят от вида и степени выраженности интеллекту­ального недоразвития, от возможной прогредиентности расстройства и от условий развития. В последние годы произошло изменение отношения к обслуживанию умственно отсталых детей в плане большей интеграции их в общество. В детские коллективы.

Инвалидность: легкая степень умственной отсталости не является показа­нием для направления на медико-социальную экспертизу. Легкая умственная от­сталость с нарушением поведения может быть представлена на МСЭ после обсле­дования и лечения в условиях дневного и круглосуточного стационаров при не­достаточной эффективности проведенной терапии в амбулаторных условиях. Ин­валидами являются дети с умеренной, тяжелой и глубокой формами умственной отсталости.

Профилактика умственной отсталости

Первичная профилактика умственной отсталости:

1. серьезная угроза УО – употребление беременной женщиной наркотиков, алкоголя, табачных изделий и многих лекарственных препаратов, а также дейст­вие сильного магнитного поля, токов высокой частоты.

2. Риск для плода представляют многие химические вещества (моющие ве­щества, инсектициды, гербициды), случайно попадающие в организм будущей матери, соли тяжелых металлов, йододефицитное состояние матери.

3. Тяжелое повреждение плода вызывают хронические инфекционные бо­лезни беременной женщины (токсоплазмоз, сифилис, туберкулез и др.). Опасны также острые вирусные инфекции: краснуха, грипп, гепатит.

4. Своевременная диагностика и лечение энзимопатий (диета и замести­тельная терапия).

5. Предупреждение недоношенности плода и правильное ведение родов.

6. Генетическое консультирование.

Профилактика осложнений умственной отсталости:

1. Предупреждение воздействия дополнительных экзогенных повреждаю­щих факторов: травмы, инфекции, интоксикации и д.р.

2. Создание психологически благоприятных условий для гармоничного раз­вития ребенка, страдающего умственной отсталостью, проведение его профес­сиональной ориентации и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виленский О.Г. «Психиатрия. Социальные аспекты», М: Вузовская книга, 2007

2. Гиллберг К., Хеллгрен Д. «Психиатрия детского и подросткового возраста», ГЭОТАР-Медиа, 2004

3. Гофман А.Г. «Психиатрия. Справочник для врачей», Медпресс-информ, 2010

4. Гудман Р.,Скот С. «Детская психиатрия»,Триада-Х,2008.

5. Долецкий С.Я. Морфофункциональная незрелость организма ребенка и ее значение в патологии// Нарушение созревания структур и функций детского организма и их значение для клиники и социальной адаптации. - М.: Медицина, 1996.

6. Жариков Н.Н., Тюльпин Ю.Г. «Психиатрия», МИА, 2009

7. Исаев Д.Н. «Психопатология детского возраста», Медпресс-информ, 2006

8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ. - М: Медицина, 2004.

9. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей: изд. 2-е, переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 1995.

10. Ремшид X. Детская и подростковая психиатрия\ пер. с нем. Т.Н.Дмитриевой. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.

11. Снежневский А.В. «Общая психопатология», Медпрес-информ, 2008

12. Сухарева Г.Д. «Клинические лекции по психиатии детского возраста», Медпресс-информ, 2007

13. Ушаков Г.К. «Детская психиатрия», Медицина, 2007

Максутова Э.Л., Железнова Е.В.

НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

Эпилепсия относится к числу распространенных нервно– психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8–1,2%.

Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами. Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов.

Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998).

При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств – первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного – без причинно–следственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния.

Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний:

1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий;

2) обсессивно – фобические расстройства;

3) другие аффективные расстройства.

Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты:

1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожно–тоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже – сочетались с адинамией.

2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность.

3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения.

Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде.

4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия каких–либо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 1–2 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния).

5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда «изменялась» окружающая обстановка, «ускорялось» время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер.

Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с «обсессивно–фобическимми расстройствами». Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как «надвигающуюся угрозу», усиливающую беспокойство, рождающую желание что–то срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивно–фобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеро–вегетативных припадках. Среди других обсессивно–фобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли.

В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивно–фобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивно–фобические расстройства, а также депрессивные образования.

Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения, обозначенные нами, как «другие аффективные расстройства».

Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д.

Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории. Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астено–ипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия.

Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям.

Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен.

По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры – 3,5%, в структуре приступа – 22,8%, в постприпадочном периоде – 29,8%, в интериктальном – 43,9%.

В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно–угрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться.

Аура с аффективными переживаниями – нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением «дурноты». Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденно–приподнятое) настроение.

В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии.

Как известно, мотивационно–эмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях.

При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое «правополушарное аффективное расстройство» в систематике органических синдромов МКБ–10.

К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационно–дереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условно–рефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе.

«Аффективные» припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже – вегетативно–висцеральных пароксизмов.

К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов.

Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии. Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как «вегетативных приступов» являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа «диэнцефального» приступа, «панических атак» и других состояний с большим вегетативным сопровождением.

Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с «замиранием сердца», «перебоями», «пульсацией» и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления – тревога, страх смерти, страх сойти с ума.

Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями).

В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни.

Касаясь клинической характеристики так называемых вторично–реактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивно–фобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуально–личностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторично–реактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений.

В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

развития припадка на улице, на работе

получить увечье или умереть во время припадка

сойти с ума

передачи болезни по наследству

побочного влияния противосудорожных средств

вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Из–за страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу.

Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи.

Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению.

Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения.

Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела.

Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии.

Принципы терапии

Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов, обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин).

Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания.

В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама, который высоко эффективен при абсансах.

При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты. При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин.

В случае преобладания в структуре депрессии обсессивно–компульвивного компонента оправдано назначение пароксетина.

Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.

Психотические расстройства - это группа серьезных психических заболеваний. Они приводят к нарушению ясности мышления, способности делать правильные суждения, эмоционально реагировать, общаться с людьми и адекватно воспринимать реальность. Люди с ярко выраженными симптомами заболевания часто не способны справляться с повседневными задачами. Интересно, что чаще всего подобные отклонения наблюдаются у жителей развитых стран.

Однако даже тяжело протекающие виды заболеваний в той или иной мере поддаются медикаментозному лечению.

Определение

Расстройства психотического уровня охватывают ряд заболеваний и связанных с ними симптомов. По сути, подобные расстройства представляют собой некоторые формы измененного или искаженного сознания, которые сохраняются в течение значительного периода времени и препятствуют нормальному функционированию человека как полноценного члена общества.

Психотические эпизоды могут проявляться, как единичный случай, но чаще всего они являются признаком значительного отклонения в психическом здоровье.

К факторам риска возникновения психотических расстройств относят наследственность (особенно это касается шизофрении), частые случаи употребления наркотиков (преимущественно галлюциногенных препаратов). Начало психотического эпизода также могут спровоцировать стрессовые ситуации.

Виды

Психотические расстройства полностью еще не рассмотрены, некоторые моменты различны в зависимости от подхода к их изучению, поэтому могут возникать определенные разногласия в классификациях. В особенности это касается по причине противоречивых данных о природе их возникновения. Кроме того, не всегда возможно четко определить причину той или иной симптоматики.

Тем не менее можно выделить следующие основные, наиболее распространенные, виды психотических расстройств: шизофрения, психоз, биполярное расстройство, полиморфное психотическое расстройство.

Шизофрения

Данное заболевание диагностируется в случаях проявления таких симптомов, как бред или галлюцинации, в течение по крайне мере 6 месяцев (при этом как минимум 2 симптома должны провяляться беспрерывно в течение месяца или больше), с соответствующими изменениями в поведении. Чаще всего в результате возникают сложности с выполнением повседневных задач (например, на работе или в ходе обучения).

Диагностика шизофрении часто осложняется тем, что подобные симптомы могут возникать и при других нарушениях, а также часто пациенты могут лукавить насчет степени их проявления. Например, человек может не хотеть признаваться в том, что слышит голоса из-за параноидального бреда или страха стигматизации и так далее.

Также выделяют:

• Шизофрениформное расстройство. Оно включает в себя но длится меньший промежуток времени: от 1 до 6 месяцев.
• Шизоаффективное расстройство. Оно характеризуется симптомами, как шизофрении, так и таких заболеваний, как биполярное расстройство.

Психоз

Характеризуется некоторым искаженным чувством реальности.

Психотический эпизод может включать в себя так называемые положительные симптомы: зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи, параноидальные рассуждения, дезориентированность мышления. К отрицательным симптомам относят трудности в построении косвенной речи, комментировании и поддержании связного диалога.

Биполярное расстройство

Характеризующееся резкими перепадами настроения. Состояние людей с подобным заболеванием обычно резко меняется от максимального возбуждения (мании и гипомании) до минимального (депрессии).

Любой эпизод биполярного расстройства может характеризоваться, как «острое психотическое расстройство», но не наоборот.

Некоторые психотические симптомы могут провялятся только во время проявления мании или депрессии. Например, во время маниакального эпизода человек может испытывать грандиозные чувства и считать, что он обладает невероятными способностями (например, способностью всегда выигрывать в любой лотерее).

Полиморфное психотическое расстройство

Его часто можно ошибочно принять за проявление психоза. Так как развивается оно, как психоз, со всеми сопутствующими симптомами, но также при этом не является шизофренией в изначальном ее определении. Относится к типу острых и переходящих психотических расстройств. Симптомы проявляются неожиданно и постоянно изменяются (например, человек каждый раз видит новые, совершенно отличные друг от друга галлюцинации), общая клиническая картина заболевания обычно складывается довольно быстро. Длится подобный эпизод, как правило, от 3 до 4 месяцев.

Выделяют полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и без. В первом случае заболевание характеризуется наличием признаков шизофрении, таких как длительные устойчивые галлюцинации и соответствующее изменение в поведении. Во втором случае они неустойчивы, видения часто обладают нечеткой направленностью, настроение человека постоянно и непредсказуемо меняется.

Симптомы

И при шизофрении, и при психозе и всех прочих подобных видах заболеваний, у человека всегда присутствуют следующие характеризующие психотическое расстройство симптомы. Часто их называют «положительными», но не в том смысле, что они хороши и полезны для окружающих. В медицине подобное название используется в контексте ожидаемых проявлений заболевания или нормального типа поведения в его крайне форме. К положительным симптомам относят галлюцинации, бред, странные телодвижения или отсутствие движения (кататонический ступор), своеобразную речь и странное или примитивное поведение.

Галлюцинации

Включают в себя ощущения, которые не имеют соответствующей объективной реальности. Галлюцинации могут проявляться в различных формах, параллельных человеческим чувствам.

• Зрительные галлюцинации включают в себя обман зрения и видение несуществующих объектов.
• К слуховым, наиболее распространенному виду, относятся голоса в голове. Иногда два этих типа галлюцинаций могут смешиваться, то есть человек не только слышит голоса, но и видит их обладателей.
• Обонятельные. Человек ощущает несуществующие запахи.
• Соматические. Название произошло от греческого «сома» - тело. Соответственно данные галлюцинации являются телесными, например, ощущение присутствия чего-либо на коже или под кожей.

Мании

Данный симптом чаще всего характеризует острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Мании - это сильные иррациональные и нереалистичные убеждения человека, которые тяжело поддаются изменению, даже при наличии неоспоримых доказательств. Большинство не связанных с медициной людей считает, что мании - это только паранойя, мания преследования, чрезмерная подозрительность, когда человек считает, что все вокруг него - заговор. Однако к данной категории также относятся необоснованные верования, маниакальные любовные фантазии и ревность, граничащая с агрессией.

Мания величия - распространенное иррациональное убеждение, в результате которого различными способами преувеличивается важность человека. Например, больной может считать себя президентом или царем. Часто мания величия приобретает религиозный подтекст. Человек, может считать себя мессией или, например, искренне уверять окружающих в том, что он реинкарнация Девы Марии.

Также часто могут возникать заблуждения, связанные с характеристиками и функционированием организма. Были случаи, когда люди отказывались есть из-за убеждения, что все мышцы в горле полностью парализованы и все, что они могут проглотить - вода. При этом никаких реальных оснований к этому не было.

Прочие симптомы

Иные признаки, как правило, характеризуют краткосрочные психотические расстройства. К ним относятся странные движения тела, постоянные гримасы и нехарактерные человеку и ситуации выражения лица или, как противоположность, кататонический ступор - отсутствие движения.

Имеют место быть искажения речи: неправильная последовательность слов в предложении, ответы, которые ни имеют смысла или не относятся к контексту разговора, передразнивание оппонента.

Также часто присутствуют аспекты детскости: пение и прыжки в неподходящих обстоятельствах, капризность, нестандартное применение обычных предметов, например, создание шапочки из фольги.

Конечно же, у человека с психотическими расстройствами не будут одновременно наблюдаться все симптомы. Основанием для постановки диагноза является присутствие одного или нескольких симптомов на протяжении долгого времени.

Причины

Выделяют следующие основные причины возникновения психотических расстройств:

• Реакция на стресс. Время от времени, при сильном продолжительном стрессе, могут проявляться временные психотические реакции. При этом причиной стресса могут быть как, ситуации с которыми множество людей сталкивается на протяжении жизни, например, смерть супруга или развод, так и более тяжелые - стихийное бедствие, нахождение в местах военных действий или в плену. Обычно психотический эпизод завершается по мере уменьшения стресса, но иногда такое состояние может затянуться или перейти в хроническое.
• Послеродовой психоз. У некоторых женщин значительные гормональные изменение в результате родов могут вызвать К сожалению, подобные состояния часто неправильно диагностируются и лечатся, в результате чего происходят случаи, когда новоиспеченная мать убивает ребенка или совершает самоубийство.
• Защитная реакция организма. Считается, что люди с расстройствами личности более восприимчивы к стрессам, они менее приспособлены к взрослой жизни. В итоге, когда жизненные обстоятельства ужесточаются, может произойти психотический эпизод.
• Психотические расстройства, обусловленные культурными особенностями. Культура - важный фактор в определении психического здоровья. Во многих культурах, то, что обычно считается отклонением от общепринятой нормы психического здоровья является частью традиций, верований, отсылкой к историческим событиям. Например, в некоторых регионах Японии очень сильно, вплоть до мании, верование, что гениталии могут сжаться и втянуться в тело, став причиной смерти.

Если то или иное поведение приемлемо в данном обществе или религии и происходит в соответствующих условиях, то оно не может быть диагностировано как острое психотическое расстройство. Лечение, соответственно, при таких условиях не требуется.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать психотическое расстройство врачу общей практики необходимо провести беседу с пациентом, а также проверить общее состояние здоровья, чтобы исключить иные причины возникновения подобной симптоматики. Чаще всего производят анализ крови и мозга (например, с помощью МРТ), чтобы исключить механические повреждения мозга и наркоманию.

Если никаких физиологических причин подобного поведения не найдено, пациента направляют к психиатру для дальнейшей диагностики и определения действительно ли у данного человека имеется психотическое расстройство.

Лечение

Чаще всего для лечения психотических расстройств используется комбинация медикаментозного лечения и психотерапии.

В качестве лекарственного средства специалистами чаще всего назначаются нейролептики или атипичные антипсихотики, эффективные для купирования таких тревожных симптомов, как бред, галлюцинации и искаженное восприятие реальности. К их числу относятся: "Арипипразол", "Азенапин", "Брекспипразол", "Клозапин" и так далее.

Одни препараты выпускаются в форме таблеток, которые необходимо принимать ежедневно, другие - в виде инъекций, которые достаточно ставить один или два раза в месяц.

Психотерапия включает в себя различные виды консультирования. В зависимости от личностных особенностей пациента и тому, как протекает психотическое расстройство, может быть назначена индивидуальная, групповая или семейная психотерапия.

В большинстве своем люди с психотическими расстройствами проходят амбулаторное лечение, то есть они не находятся постоянно в медицинском учреждении. Но иногда, при наличии сильно выраженных симптомов, угрозе нанесения вреда себе и близкими или если пациент не способен о себе позаботится, производится госпитализация.

Каждый пациент, проходящий лечение от психотического расстройства, может по-разному реагировать на терапию. У кого-то прогресс заметен с первого дня, кому-то потребуются месяцы лечения. Иногда, при наличии нескольких тяжелых эпизодов, может потребоваться принимать лекарства на постоянной основе. Обычно в таких случаях назначается минимальная доза, чтобы максимально избежать побочных эффектов.

Предотвратить психотические расстройства нельзя. Но чем быстрее обратиться за помощью, тем легче будет проходить лечение.

Людям с высоким риском возникновения подобных расстройств, например тех, у кого есть шизофреники среди близких родственников, следует избегать употребления алкоголя и любых наркотических средств.