Sümmeetria tähendab mõlema poole samade liigeste lüüasaamist. Lisaks on RA puhul protsessis kaasatud kogu liiges, erinevalt osteoartriidist, kui mõjutatud on ainult need piirkonnad, mis on mehaanilise pingega kõige enam kokku puutunud.
9. Mis on pannus?
RA põletikulise protsessi esmane fookus paikneb liigese sünoviaalmembraanis. Põletikuline infiltraat koosneb mononukleaarsetest rakkudest, peamiselt T-lümfotsüütidest, samuti aktiveeritud makrofaagidest ja plasmarakkudest, millest osa toodab reumatoidfaktorit. Sünoviaalrakud vohavad intensiivselt, sünoviaalmembraan paisub, pakseneb, moodustab aluskudedesse väljakasvu. Sellist sünoviaalmembraani nimetatakse pannuseks; sellel on võime kasvada luu- ja kõhrekoeks, mis viib liigeste struktuuride hävimiseni.
Oluline on märkida, et polümorfonukleaarseid leukotsüüte (PMNL) sünoviaalmembraanis praktiliselt ei leidu, samas kui need domineerivad sünoviaalvedelikus. Neutrofiilide proteolüütilised ensüümid aitavad kaasa ka liigesekõhre hävitamisele.
10. Loetlege kõige levinumad käte deformatsioonid RA korral. Fusiformne turse- proksimaalsete interfalangeaalsete liigeste sünoviit, mis omandab spindli kuju.
Boutonnieresi (nööpaukude) deformatsioon- proksimaalse interfalangeaalliigese püsiv paindumine ja distaalse interfalangeaalliigese pikendamine, mis on põhjustatud sirutajakõõluse kesksete kiudude nõrkusest ja selle sirutajakõõluse külgmiste kiudude nihkumisest peopesa poole; selle tulemusena näib sõrm olevat nööpauku keeratud.
Luige kaela deformatsioon- arenenud tänu metakarpofalangeaalliigeste paindelihaste püsivale kokkutõmbumisele, nende kontraktuuridele, samuti proksimaalse interfalangeaalse hüperekstensioonile ja distaalsete interfalangeaalsete liigeste paindumisele.
Sõrmede ulnaarne kõrvalekalle mittetäielike dislokatsioonidega metakarpofalangeaalsetes liigestes.
A. Luigekaela tüüpi (II-IV sõrmed) ja boutonniere tüüpi (V sõrm) sõrmede deformatsioonid. C. Sõrmede ulnaarne kõrvalekalle (märkida reumatoidsõlmed). (Alates: Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases. Atlanta, American College of Rheumatology, 1991; loal.)
11. Loetlege kõige levinumad jala deformatsioonid RA korral.
Põletikuline protsess metatarsofalangeaalsetes liigestes põhjustab pöialuupeade subluksatsioone ja lõpuks varvaste kõige sagedasemat deformatsiooni RA-ga patsientidel. "varbad küüniste kujul" või "vasarakujulised" sõrmed. Nendel patsientidel on probleeme jalatsite kandmisega, kuna nad hõõruvad sageli oma sõrmeotsi, mis võib põhjustada nahakalluseid või haavandeid. Lisaks nihkuvad kiud-rasvapadjad, mis tavaliselt asuvad pöialuude peade all, paljastades viimased. Samal ajal kaasneb kõndimisprotsessiga väga tugev valu, distaalsete falangide plantaarsele pinnale tekivad kallused (patsiendid võrdlevad oma aistinguid teravatel kividel kõndimisega). Pöialuukude kaasamine protsessi põhjustab jalavõlvi lamenemist ja jalalaba deformatsiooni.
Need deformatsioonid võivad olla nii kirjeldatud lihaste ebapiisava kui ka liigse aktiivsuse tagajärg. Järgmised seisundid põhjustavad sõrmede patoloogiline asend(joonis 106).
- Sirutajakõõluse rebend kolmnurkse sideme tasemel, mis kulgeb kahe külgmise ahela vahel, mille elastsus on vajalik nende tagumise asendi taastamiseks proksimaalse interfalangeaalliigese pikendamise ajal. Selle tulemusena paisub proksimaalse interfalangeaalliigese tagumine pind läbi rebenenud nikastuse ja külgmised nöörid nihkuvad liigese külgedele, mis jääb poolpaindunud asendisse. Sama deformatsiooni võib esile kutsuda ka sõrmede ühise sirutajasirutaja läbilõikamine proksimaalse interfalangeaalliigese tasemel (boutonniere deformatsioon).
- Sirutajakõõluse rebend selle proksimaalse kinnituse lähedal P 3 külge põhjustab distaalses interfalangeaalliigeses paindumist, mida saab korrigeerida passiivselt, kuid mitte aktiivselt. See kääne on tingitud FDP vähendamisest, mida EDC ei tasakaalusta. Nii moodustub “vasarakujuline” sõrm.
- Sirutajakõõluse rebend metakarpofalangeaalliigese proksimaalselt viib selle liigese paindumiseni sirutajakõõluse venituse domineeriva toime tõttu.
- FDS-i rebend või halvatus põhjustab proksimaalse interfalangeaalliigese hüperekstensiooni, mis on tingitud luudevaheliste lihaste suuremast aktiivsusest. Selle proksimaalse interfalangeaalliigese "tagurpidi" asendiga kaasneb distaalse interfalangeaalliigese kerge paindumine, mis on tingitud FDP suhtelisest lühenemisest proksimaalse interfalangeaalliigese hüperekstensiooni tõttu.
- FDP kõõluste halvatus või vigastus muudab aktiivse paindumise distaalses interfalangeaalliigeses võimatuks.
- Luudevaheliste lihaste halvatus põhjustab metakarpofalangeaalliigese hüperekstensiooni EDC toimel ja liigset paindumist proksimaalsetes ja distaalsetes interfalangeaalsetes liigestes FDS ja FDP mõjul.
Randmeliigese ja sõrmede sirutajalihaste funktsiooni kaotus, mida kõige sagedamini täheldatakse radiaalnärvi halvatuse korral, põhjustab "rippuva käe" ilmnemist (joonis 107), mida iseloomustab randmeliigese liigne paindumine, paindumine randmeliigeses. metakarpofalangeaalsed liigesed ja pikendus distaalsetes interfalangeaalsetes liigestes luudevaheliste lihaste toimel.
Dupuytreni kontraktuuriga (joonis 109), mis on põhjustatud tsentraalse peopesa aponeuroosi pretensioonikiudude lühenemisest, ilmneb distaalsetes interfalangeaalsetes liigestes pikenemise ajal sõrmede püsiv paindumine metakarpofalangeaalsetes ja proksimaalsetes interfalangeaalsetes liigestes. Kõige sagedamini kannatavad IV ja V sõrmed, kolmas sõrm kaasatakse protsessi hiljem ja pöial on ainult erandjuhtudel.
Volkmanni kontraktuuriga (joon. 110) võtavad sõrmed painutajalihaste isheemilise kontraktuuri tõttu konksutaolise asendi, mis on eriti märgatav lahtipainutamisel. a randmeliigeses ja paindumisel vähem ilmne b .
Sõrmed võivad olla konksutaolises asendis (joon. 111) koos sõrmede ühise painutaja kõõluse mädase sünoviidiga. See deformatsioon on kõige enam väljendunud mediaalsetes sõrmedes, eriti viiendal. Iga katse sõrmi sirgendada põhjustab tugevat valu.
Ja lõpuks, käe saab fikseerida väljendunud ulnar hälbe asendis (joon. 112), kui II-V sõrmed on selgelt kaldu mediaalsele küljele koos kämblapeade terava eendiga. See deformatsioon paneb kahtlustama reumatoidartriidi olemasolu.
"Ülajäseme. Liigeste füsioloogia"
A.I. Kapanji
Artikli sisu
Reumatoidartriit (RA)- krooniline (või alaäge) haigus, mida iseloomustab progresseeruv sümmeetriline liigeste põletikuline kahjustus (polüartriit) ja mitmed süsteemsed liigesevälised ilmingud (mis õigustab termini "reumatoidhaigus" kasutamist). RA esinemissagedus on naistel 1-2% ja esineb 3-4 korda sagedamini kui meestel; see erinevus on lapsepõlves ja vanemas eas vähem väljendunud. See võib alata igas vanuses, tippsagedus naistel on 35-55 aastat, meestel - 40-60 aastat.Reumatoidartriidi etioloogia ja patogenees
Arutatakse järgmiste tegurite rolli RA tekkes:1) immuunhäired autoimmuunreaktsioonide tekkega kollageeni või IgG suhtes;
2) geneetilised tegurid;
3) nakkusetekitajad - bakterid, mükoplasmad, viirused.
RA-s tuvastatakse arvukalt autoantikehi, sealhulgas reumatoidfaktorid - antikehad, sagedamini IgM klassi antikehad, mis on suunatud enda IgG (selle Fc fragmendi epitoobid), tuumavastased antikehad, tsütoskeleti tsütoplasmaatiliste antigeenide - vimentiini ja keratiini - vastased antikehad. Rakulises immuunsuses on defekt (T-supressorite arvu vähenemine). Sünoviaalmembraan on infiltreerunud lümfotsüütide (peamiselt T-abistajate) ja plasmarakkudega, sünoviaalvedelik sisaldab lokaalselt sünteesitud immunoglobuliine (sh reumatoidfaktorid), immuunkomplekse, lümfokiine. T-lümfotsüütide rolli RA patogeneesis kinnitab reumatoidprotsessi aktiivsuse vähenemine pärast rindkere lümfikanali drenaaži ja leukoferees koos T-lümfotsüütide eemaldamisega.Need häired viitavad kudede tekkemehhanismile kahju. Sünoviaalmembraanis paiknev tundmatu võõrantigeen töödeldakse antigeeni esitlevate rakkude (sünoviaalmembraani rakud, makrofaagid jne) poolt ja põhjustab lokaalset antikehade moodustumist, mis toimub intensiivselt T-supressorite defitsiidi ja T liia tingimustes. - abilised. Antikehad ühinevad antigeeniga, moodustades immuunkompleksid, meelitavad sünoviaalvedelikku neutrofiile ja aktiveerivad komplemendi süsteemi. Neutrofiilid ja makrofaagid fagotsüteerivad immuunkomplekse ja vabastavad keemilisi põletikumediaatoreid – lümfokiine, lüsosomaalseid ensüüme, prostaglandiine, leukotrieene, vabu hapnikuradikaale. Jätkuv põletik stimuleerib sünoviaalset proliferatsiooni, proteolüütilised ensüümid ja vabad radikaalid hävitavad kõhre ja luu. Enamiku liigeseväliste kahjustuste patogenees on seotud immuunkompleksi vaskuliidi tekkega.
Suur tähtsus on geneetilistel teguritel, mis on tõestatud RA esinemissageduse uurimisel peredes ja identsete kaksikute puhul. Mõningaid peamisi histo-sobivuse kompleksi antigeene (HLA DR4 ja HLA DW4) leitakse RA patsientidel palju sagedamini kui üldpopulatsioonis, samas kui teisi (HLA DRW2) esineb vähem.
Nakkustekitajate - bakterite, viiruste ja muude mikroorganismide - roll on täiesti võimalik, kuid pole tõestatud ja vajab täiendavat uurimist. Erinevates eksperimentaalsetes mudelites on artriidi tekkimine tihedalt seotud infektsiooniga, reumatoidfaktoreid täheldatakse mõne haiguse puhul, millel on tõestatud immuunstiimulite püsivus.
RA korral areneb esimesena sünoviaalmembraani põletik ja proliferatsioon. Esiteks täheldatakse mononukleaarsete rakkude infiltratsiooni, seejärel sünoviaalrakud prolifereeruvad, villi hüpertroofia ja piki liigesekõhre serva moodustub kasvajataoline agressiivne granulatsioonikude, mida nimetatakse pannuseks. Pannus tungib järk-järgult kõhresse, hävitab selle ja täidab liigeseõõne, tekitades seejärel liigese kiulise ja luu anküloosi.
Avastatakse muutused veresoontes (vaskuliit), samuti iseloomulikud nahaalused (reumatoidsed) sõlmed, mille nekroosipiirkond on ümbritsetud makrofaagide ja fibroblastidega. Sarnaseid moodustisi täheldatakse ka rinnakelmes, perikardis ja kopsudes. Sageli esineb lümfisõlmede hüperplaasia. Muutused siseorganites - süda (kardiit), kopsud ja rinnakelme (krooniline interstitsiaalne kopsupõletik, pleuriit), neerud (nefriit, amüloidoos) jne.
Reumatoidartriidi kliinik
Haiguse algus võib olla erinev, kuid kõige iseloomulikum on käte ja jalgade liigeste järkjärguline valu ja jäikus, millele järgneb sümmeetrilise perifeerse polüartriidi teke. Kõige sagedamini on kahjustatud proksimaalsed interfalangeaalsed, metakarpofalangeaalsed, metatarsofalangeaalsed ja radiokarpaalsed liigesed. Harvem on ühe liigese, näiteks põlve, kahjustus või artriidi kordumine. 15-20% patsientidest algab haigus ägedalt – mõnikord pärast vaimset traumat või külmetushaigust – teravate liigesevalude ja palavikuga. Mõnikord on esimesteks sümptomiteks nõrkus, halb enesetunne või hommikune jäikus. Mõnikord eelneb liigesesündroomile palavik koos külmavärinatega, millega kaasneb lümfadenopaatia, serosiit jne.RA mõjutab kõiki liigeseid, välja arvatud rindkere ja nimmeosa. 50% patsientidest on kahjustatud puusaliigesed (harva haiguse alguses, kuid tavaliselt esimestel aastatel).Valu liigestes tugevneb hommikul pärast ärkamist, seejärel väheneb ja uuesti.
ärritab öösel, põhjustades unehäireid. Iseloomulik on hommikune liigutuste jäikus kõikides liigestes; aktiivse RA korral võib jäikus püsida mitu tundi pärast ärkamist.Kahjustatud liigesed on paistes, sageli soojad ja nahavärv tavaliselt ei muutu. Turse on kerge sünoviaalmembraani efusiooni ja proliferatsiooni tõttu. Liigutused põletikulistes liigestes on valulikud ja piiratud mahuga. Iseloomustab lihaste atroofia.
Kõige sagedamini on kahjustatud käte liigesed - metakarpofalangeaalsed, proksimaalsed interfalangeaalsed ja radiokarpaalsed. Distaalsete interfalangeaalsete liigeste lüüasaamine ei ole tüüpiline. Sõrmed muutuvad varakult spindlikujuliseks, kämblaliigesed ja ranne paisuvad. Randmete tenosünoviit võib keskmise närvi kokkusurumise tõttu põhjustada karpaalkanali sündroomi. Hiljem, haiguse progresseerumisel, täheldatakse liigesekapsli nõrgenemist, kõõluste rebendeid ja lihaste atroofiat. Need muutused võivad põhjustada iseloomulikke deformatsioone, küünarluu kõrvalekaldeid (sõrmede külgsuunaline kõrvalekalle), luigekaela (distaalsete interfalangeaalsete liigeste distaalsete paindekontraktuur ja hüperekstensioon), boutonniere'i või nööbisilmuse sümptomeid (paindekontraktuur). distaalsete interfalangeaalsete liigeste proksimaalne ja hüperekstensioon). Need deformatsioonid koos käe tagaosa luudevaheliste lihaste atroofiaga moodustavad "reumatoidkäe" iseloomuliku mustri.
Jalalabade ja pahkluude liigesed deformeeruvad samamoodi nagu käte liigesed – märgatakse sõrmede külgsuunalist kõrvalekallet ja metatarsofalangeaalliigeste subluksatsiooni, nii et luude pead saab palpeerida talla küljelt. .
Reumatoidsete sõlmede ilmnemine sõrmede ja varvaste painutajalihaste kõõlustes võib põhjustada järsult valusat sõrme klõpsatust.
Põlveliigeses täheldatakse efusiooni, liigesekapsli nõrgenemisest tingitud sagedasi subluksatsioone ja reie nelipealihase atroofiat, valgus- või varuse deformatsioone. Sünoviaalruum võib ulatuda Bakeri tsüsti moodustumiseni popliteaalses lohus; kui liiges on tagant rebenenud, siis sünoviaalvedelik tungib sääre lihastevahelisse ruumi, põhjustades turset ja valu, mida tuleks eristada süvaveenitromboosi omast. Põlveliigese deformatsiooni võib seostada ka periartikulaarsete kudede paksenemisega. Raskused sirutamisel tekivad varakult ja seejärel painduvad kontraktuurid.
Paljudel patsientidel on lülisamba kaelaosa muutusi, millega kaasneb valu, jäikus ja mõnikord neuroloogilised sümptomid, atlanto-aksiaalliigese subluksatsioonid on võimalikud atlase põiki sideme pehmenemise ja hõrenemise tõttu; anküloos ei arene.
RA süsteemse vormi oluliste tunnuste hulgas on nahaalused reumatoidsõlmed - aktiivse reumatoidhaiguse üks usaldusväärsemaid ilminguid, mis sageli viitavad siseorganite kahjustustele. Reumatoidsõlmed esinevad 20–25% patsientidest ja need paiknevad tavaliselt jäsemete sirutajakõõluse pindadel, nagu olekranon ja proksimaalne küünarluu. Sõlmed asuvad naha all, võivad olla erineva konsistentsiga - pehmest, amorfsest kuni tiheda massini, tavaliselt valutu. Neid võib leida ebatavalistest kohtadest, näiteks häälepaeltest. Seropositiivse reumatoidhaiguse markeriks on reumatoidsõlmed, aga ka reumatoidne käte deformatsioon.Lümfadenopaatia (küünarliigese ja teiste lümfisõlmede suurenemine) on samuti oluline RA immunoloogilise aktiivsuse näitaja. Reumaatilistest haigustest on lümfogranulomatoosilaadsed lümfisõlmede "pakendid" iseloomulikud eelkõige reumatoidhaigusele.
Reumatoid vaskuliit- raske reumatoidhaiguse lahutamatu osa. Kliiniliselt väljendub vaskuliit sõrmeotste arteriidis (digitaalne arteriit), millega kaasneb perifeerse vereringe häire, hemorraagia, gangreen, nahahaavandid, perifeerne neuropaatia, perikardiit, siseorganite vaskuliit ja kõhu sündroom. Tavaline on pahkluude turse veresoonte suurenenud läbilaskvuse tõttu. Reumatoidvaskuliit areneb tavaliselt patsientidel, kellel on artriidi rasked hävitavad vormid, reumatoidsõlmed.
Polüneuropaatiat iseloomustab distaalsete närvitüvede, kõige sagedamini peroneaalnärvi kahjustus, millega kaasnevad teravad valud, sensoorsed häired. Patsiendid kurdavad külmavärinat, tuimust, põletustunnet kätes ja jalgades (distaalne sensoorne neuropaatia), paresteesiat, mõnikord tekivad rasked liikumishäired, jalgade longus. Efusioon võib püsida kuid või isegi aastaid. Pleuriit võib olla üks esimesi reumatoidhaiguse ilminguid. Prognoosiliselt on serosiit, nagu SLE, reuma, soodne, kuigi võib tekkida konstriktiivne perikardiit, mis vajab kirurgilist sekkumist.Reumatoidse kopsukahjustuse variante on kaks. Kopsuvaskuliit on raskem, millega kaasneb hemoptüüs, kudede hävimine ja veresoonte koobaste moodustumine. Mõnikord areneb fibroosne alveoliit (difuusne interstitsiaalne kopsufibroos), mis väljendub progresseeruva hingelduse, kareda krepituse, röntgenülesvõtetel laialt levinud varjude ja cor pulmonale tekkeni. RA ja silikoosi (Kaplani sündroom) kombinatsiooniga täheldatakse omapärast nodulaarset kopsufibroosi.Südamekahjustus võib avalduda perikardiidiga, müokardiidiga, harva - endokardiidiga, koronaararteriidiga koos müokardiinfarkti tekkega, granulomatoosse aortiidiga. Kirjeldatud südamedefektid (tavaliselt isoleeritud mitraal- või aordiklapi puudulikkus).Neerukahjustust täheldatakse 20-30% RA-ga patsientidest. Neerude amüloidoos esineb sagedamini, millega kaasneb proteinuuria, nefrootiline sündroom ja krooniline neerupuudulikkus. Harvem areneb glomerulonefriit - reumatoidhaiguse või iatrogeense haiguse raames, mis on seotud kullapreparaatide, D-penitsillamiini (tavaliselt membraanse) või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (krooniline interstitsiaalne nefriit koos neerupapillide nekroosiga). Kirjeldatud on nekrotiseeriva vaskuliidi juhtumeid koos glomerulonefriidiga, mõnikord koos poolkuudega, mis mõnikord on seotud D-penitsillamiinraviga.
60-80% patsientidest on mõõdukad mittespetsiifilised maksamuutused. Hepatosplenomegaalia areneb 10-12% patsientidest, see on iseloomulik mõnele RA variandile - Felty sündroom, Stilli tõbi. Mõnikord on maksa suurenemise põhjuseks amüloidoos (harva kaasneb kollatõbi).
Vereanalüüs näitab aneemiat, tavaliselt normokroomset, mõnikord hüpokroomset, mille raskusaste vastab haiguse aktiivsusele. Leukotsüütide arv on tavaliselt normaalne, mõnikord täheldatakse mõõdukat eosinofiiliat ja sageli tuvastatakse trombotsütoos. Leukopeenia kombinatsioonis raske aneemia ja trombotsütopeeniaga on Felty sündroomile iseloomulik. ESR on alati suurenenud.RA kulg on pikk, laineline, spontaansete remissioonide ja ägenemistega. 25% patsientidest on ägenemised haruldased, 50% -l - sageli, 10-15% - progresseeruv kulg, mis viib täieliku puudeni, 10-15% - pidev aktiivsus progresseeruva deformatsiooniga RA tüsistuste hulka kuuluvad amüloidoos ja septiline artriit ja iatrogeensed tüsistused. Amüloidoosi ladestused leitakse lahkamisel 20–25% patsientidest, kuid neerude, maksa ja muude elundite kahjustuse kliinilisi tunnuseid täheldatakse palju harvemini. On teateid immunosupressantide võimendavast toimest amüloidoosi tekkele.
Mõjutatud liigestes võib tekkida septiline artriit, sagedamini glükokortikoide saavatel patsientidel. Kui ühes liigeses tekib sünoviit, millega kaasneb palavik, leukotsütoos jne, tuleb arvestada septilise artriidi võimalusega. Sellistel juhtudel on näidustatud eksudaadi viivitamatu aspireerimine koos selle uuringuga.
Iatrogeensed tüsistused hõlmavad veresüsteemi muutusi, kullapreparaatide ja D-penitsillamiiniga ravi ajal tekkivaid naha- ja neerukahjustusi, seedetrakti ja neerude kahjustusi ravi ajal mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.
Reumatoidartriidi diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika
Diagnoos tehakse iseloomuliku kliinilise pildi, radioloogiliste muutuste ja laboratoorsete andmete põhjal.
Kõige olulisemad kliinilised tunnused on püsiv polüartriit, millega kaasneb metakarpofalangeaalsete, proksimaalsete interfalangeaalsete ja metatarsofalangeaalsete liigeste sümmeetriline haaratus, uute liigeste järkjärguline haaratus, nahaalused reumatoidsõlmed ja hommikune jäikus üle 30 minuti.
Röntgenikiirgus paljastab kahjustatud luu pinnal marginaalsed erosioonid (usurad), mis meenutavad hiirehammustusi. Erosioonid on reeglina väikesed, ebakorrapärase kujuga ja neid ei ümbritse osteoskleroosi tsoon. Neid ei täheldata mitte ainult RA, vaid ka Bechterewi tõve, psoriaatilise artropaatia ja podagra artriidi korral. Lisaks erosioonile täheldatakse liigeseruumi ahenemist kõhre hõrenemise ja hävimise ning luude epifüüsi osteoporoosi tagajärjel. Mõnikord täheldatakse tsüste, kaugelearenenud staadiumides - luude otste hävitamine, anküloos, paindekontraktuurid. On võimalik tuvastada liigeste subluksatsioone (kaasa arvatud lülisamba kaelaosa liigesed). Kõige varem tekivad muutused käte ja jalgade väikestes liigestes, seetõttu tuleks RA kahtluse korral teha nendest liigestest röntgen.
Laboratoorsete näitajate hulgas on diagnoosimisel kõige olulisem reumatoidfaktorite tuvastamine seerumis (Waaler-Rose reaktsioonis). Eriti oluline on sünoviaalvedeliku uurimine - limaskesta (limaskesta) trombi nõrk moodustumine, kui sünoviaalvedelik lisatakse lahjendatud äädikhappele, madal glükoosisisaldus. Mõnikord aitab diagnoosi panna sünoviaalmembraani või nahaaluse reumatoidsõlme biopsia.
Diagnoosi tegemisel saate keskenduda Ameerika Reumatoloogide Assotsiatsiooni (1987) uusimatele kriteeriumidele:
1) hommikune jäikus, mis kestab vähemalt 1 tund;
2) artriit (paljude kudede turse või efusiooniga) kolmes või enamas järgmises liigeses - proksimaalne interfalangeaal-, metakarpofalangeaal-, randme-, küünarnukk-, põlv-, pahkluu-, metatarsofalangeaalne liiges;
3) käte liigeste artriit, millega kaasneb vähemalt ühe järgmistest liigestest - randme-, kämbla- või proksimaalne interfalangeaalne turse;
4) sümmeetriline artriit;
5) reumatoidsõlmed - nahaalused sõlmed luude väljaulatuvatel aladel, sirutajakõõluse pindadel või liigeste läheduses;
6) reumatoidfaktor vereseerumis;
7) tüüpilised radioloogilised muutused, sealhulgas erosioonid ja periartikulaarne osteoporoos.
Kriteeriumidele 1–4 vastavad sümptomid peavad püsima vähemalt 6 nädalat. RA diagnoositakse, kui on täidetud vähemalt 4 kriteeriumi.
Kaugelearenenud reumatoidhaiguse diagnoosimine tüüpilise sümmeetrilise artriidi, reumatoidsõlmede ja seerumi reumatoidfaktoriga ei ole keeruline. Kuid varases staadiumis või kustutatud kliinilise pildiga tuleks mitmete haiguste puhul läbi viia diferentsiaaldiagnostika.
Anküloseeriva spondüliidi, psoriaasi, Reiteri sündroomi, Crohni tõve ja haavandilise koliidiga võib kaasneda perifeerne artriit. Artriidi asümmeetria, peamiselt alajäsemete keskmiste ja suurte liigeste kahjustused, distaalsed interfalangeaalsed liigesed, sakroiliit või spondüliit, uretriidi esinemine, haavandid suu limaskestal, iriit, koliit, seronegatiivsed artropaatiad patsiendi sugulastel, reumatoidartropaatia puudumine teguril on diferentsiaaldiagnostiline tähtsus. Anküloseeriva spondüliidi diagnoosimisel on eriti oluline sakroiliidi olemasolu ja HLAB27 tuvastamine. Reiteri sündroomiga täheldatakse iseloomulikke uroloogilisi (uretriit, balaniit) ja okulaarseid (konjunktiviit) ilminguid, mõnikord lühiajalisi, mis nõuavad sihtotsingut. Psoriaatilise artriidi korral saab tuvastada tüüpilisi naha ja küünte muutusi.
SLE korral on perifeerne artriit tavaline, kuid vähem väljendunud kui RA korral, sellega ei kaasne tavaliselt erosioone ega püsivaid deformatsioone. Harva arenevad deformatsioonid (küünarliigese kõrvalekalle, sõrmede pöörduv deformatsioon "luigekaela" kujul) võivad olla seotud periartikulaarsete kudede kahjustusega. Reumatoidfaktoreid saab tuvastada madalate tiitrite korral. SLE-d kinnitavad tüüpilise näo erüteemi, polüseroosiidi (tavaliselt pleuriit), nefriidi, kesknärvisüsteemi kahjustuste, raske leukopeenia ja trombotsütopeenia, luupusrakkude fenomeni ja antinukleaarse faktori esinemine.
Deformeeruv artroos võib tekkida käte liigeste valdava kahjustusega, kuid isegi põletikuliste muutuste korral on see RA-st kergesti eristatav. See mõjutab distaalseid interfalangeaalseid liigeseid ja esimest kämblaliigese liigest, harva proksimaalseid interfalangeaalseid liigeseid ning metakarpofalangeaalliigeseid ei mõjuta peaaegu kunagi.
Podagra iseloomustavad korduvad järsult valulikud suure varba, põlve jne monoartriidi atakid. Käte liigesed ei kannata. Sageli leitakse nahaalust tofi (mõnikord ekslikult reumatoidsõlmed), suurenenud seerumi kusihappesisaldus, kristallid tophis ja sünoviaalvedelikus. Vaatamata näiliselt selgetele erinevustele RA ja podagra artriidi kliinilises pildis, ei ole podagrast tingitud RA ülediagnoosimise juhtumid haruldased.
Mõnikord tuleb RA-d eristada ägedast nakkuslikust artriidist, sarkoidoosist, tuberkuloosist, Sjögreni sündroomist jne.
7906 0
Debüüdis avaldub RA liigese sündroomina. Patsiendid kurdavad valu käte ja jalgade väikestes liigestes, mis on kõige intensiivsemad hommikul ja vähenevad õhtul. Artriidi tekkele eelneb mõnikord lihasvalu, mõõdukas artralgia, bursiit ja tendovaginiit. Tuleb märkida, et haiguse algperioodi (nn "varajane" RA) sümptomid ei ole alati patognoomilised, mis tekitab teatud raskusi diagnoosimisel.
Liigesekahjustused RA varases staadiumis võivad olla ebastabiilsed. Mõnikord areneb patsientidel spontaanne remissioon koos liigese sündroomi kadumisega. Kuid mõne aja pärast taastub patoloogiline protsess uuesti suure hulga liigeste kahjustusega, valu muutub tugevamaks, mis nõuab MSPVA-de või glükokortikoidide määramist.
RA puhul on tüüpiline metakarpofalangeaalsete, proksimaalsete interfalangeaalsete ja II-V metatarsofalangeaalsete liigeste sümmeetriline kahjustus. Edaspidi on patoloogilises protsessis kaasatud randme-, põlve-, õla-, puusa-, küünarnuki-, pahkluu-, tarsaal-, kaelalüli ja temporomandibulaarsed liigesed. Haiguse algstaadiumis ilmneb valu ainult liigutuste ajal, kuid selle progresseerumisel häirivad nad patsiente puhkeolekus. Mõjutatud liigeste kohal tekib naha turse ja punetus, liigutuste jäikus ja selle tagajärjel liigeste talitlushäired. Reeglina on protsessi kaasatud kõõlused, liigesekotid, lihased ja luud. Lihaste atroofia areneb käte dorsaalsel pinnal.
Hommikune jäikus on RA üks olulisemaid sümptomeid ja on diagnostiliselt oluline, kui selle kestus on üle ühe tunni. Üheks hommikuse jäikuse tekke põhjuseks on neerupealiste hormoonide tootmise normaalse rütmi rikkumine koos nende tootmise tipu nihkumisega päeva hilisemale perioodile, samuti tsütokiinide kuhjumine tursesse. põletikuliste liigeste vedelik une ajal.
RA-ga patsientidel on kahjustatud liigeste aktiivsed ja passiivsed liigutused valusündroomi tõttu kaitsva reaktsiooni ilminguna, samuti lihaste kontraktuuride tekke tagajärjel. Liigeste progresseeruv põletikuline protsess põhjustab nende liikuvuse märkimisväärset piiramist, liigeste kõrvalekallete, deformatsioonide ja anküloosi arengut.
Liigeste kõrvalekalded tulenevad kahe külgneva luu vahelise nurga moodustumisest. See on tingitud subluksatsioonide tekkest ja üksikute lihasrühmade pikaajalisest kontraktuurist, mis lõpuks muutuvad pöördumatuks. RA-ga patsientidel avastatakse sageli ulnaar deviatsioon - sõrmede kõrvalekalle küünarluu suunas (“morsuim”) (joonis 4.2, vt värvilisa).
Liigeste deformatsioonid ilmnevad põletikulise protsessi leviku tõttu liigesekõhre ja luu segmentidesse, samuti lähedalasuvate lihaste kontraktuuride tekke tagajärjel. Liigesekapsli ja sidemete venitamise tõttu tekivad liigeste subluksatsioonid.
Anküloos tekib kõhre hävimise ja mõlema epifüüsi subkondraalsete luustruktuuride vahelise sidekoe moodustumise (fibroosne anküloos) ja seejärel liigese lõplikult fikseerivate luuelementide (joonis 4.3) tulemusena. Anküloosi tekkimine piirab oluliselt patsiendi liikuvust ja viib liigeste raske funktsionaalse puudulikkuse tekkeni.
Riis. 4.2. Reumatoidartriit. Vasaku käe metakarpofalangeaalsete liigeste sünoviit. Käte ulnaarne kõrvalekalle
Riis. 4.3. Reumatoidartriit. Varvaste liigeste mitmed subluksatsioonid ja anküloos
RA kaugelearenenud staadiumi iseloomustavad mõned tüüpilised deformatsioonid:
. "luigekaela" tüüpi sõrmede deformatsioon - proksimaalse interfalangeaalliigese hüperekstensioon ja distaalse interfalangeaalliigese paindekontraktuur;
. "ämbliku" käsi - patsient ei saa peopesaga laua pinda puudutada, kuna ta ei suuda oma sõrmi sirutada;
. boutonniere deformatsioon - proksimaalse interfalangeaalliigese paindekontraktuur koos distaalse interfalangeaalliigese samaaegse hüperekstensiooniga (joon. 4.4, vt värvid, sisestus);
. põlveliigeste valgus (varus) deformatsioon. Käe liigeste arenevad muutused põhjustavad selle funktsiooni olulist rikkumist. Patsiendid ei saa teha tavalisi liigutusi – tõsta veekeetjat, hoida tassist kinni, avada võtmega ust, riietuda ise jne.
Seda soodustab ka käe tagaküljel olevate sõrmede sirutajasirutaja ja pöidla pika sirutajalihase tenosünoviidi teke. Lisaks võivad kõõlustele tekkida reumatoidsõlmed, mis põhjustavad sõrmede painutamisel tugevat valu. Käe tenosünoviidiga võib kaasneda karpaalkanali sündroom koos kompressioonneuropaatia tunnustega. Rikkub käe funktsiooni ja pöidla tekkivat kontraktuuri.
Küünarliigese põletikuline kahjustus põhjustab liigutuste piiramist, millele järgneb kontraktuuri moodustumine poolpainde ja poolpronatsiooni asendis, võimalik, et ulnaarnärvi kahjustus koos innervatsioonitsooni paresteesia tekkega.
Õlaliigese kahjustuse korral on iseloomulikud selle tursed, valu palpatsioonil, aktiivsed ja passiivsed liigutused, liikuvuse halvenemine koos järgneva lihaste atroofia tekkega. Põletikuline protsess hõlmab mitte ainult liigese sünoviaalmembraani, vaid ka rangluu distaalset kolmandikku koos bursiidi, sünoviaalsete ümbriste ja õlavöötme, kaela ja rindkere lihaste tekkega. Mõnikord esineb õlavarreluu eesmine subluksatsioon liigesekoti areneva nõrkuse tõttu.
RA puusaliiges osaleb patoloogilises protsessis suhteliselt harva (joonis 4.5). Selle kahjustus väljendub valusündroomis, millega kaasneb kubemepiirkonna või tuharapiirkonna alumiste osade kiiritamine ja jäseme sisemise pöörlemise piiramine. Puusa kiputakse fikseerima poolpainutuse asendis. Reieluupea aseptiline nekroos, mis mõnel juhul areneb, millele järgneb ämbliku väljaulatuvus, piirab järsult liikumist puusaliigeses ja nõuab artroplastikat.
Põlveliigeste artriit väljendub nende valulikkuses aktiivsete ja passiivsete liigutuste sooritamisel, sünoviidi tekkest tingitud deformatsioonis, sellistel juhtudel määrab palpatsioon põlvekedra pallingu. Kõrge liigesesisese rõhu tõttu moodustuvad sageli liigesekotti tagumise inversiooni eendid popliteaalsesse lohku (Bakeri tsüst). Valu leevendamiseks püüavad patsiendid mõnikord hoida alajäsemeid paindeseisundis, mis võib aja jooksul põhjustada paindekontraktuuri ja seejärel põlveliigeste anküloosi (joonis 4.7). Üsna sageli moodustub põlveliigeste valgus (varus) deformatsioon.
Riis. 4.4. Reumatoidartriit. Boutonniere varba deformatsioon
Riis. 4.5. Reumatoidartriit. Parema puusaliigese röntgen. Liigesruumi ahenemine
Riis. 4.6. Reumatoidartriit. Sünoviit ja põlveliigeste deformatsioon
Riis. 4.7. Reumatoidartriit. Põlveliigese liigeste ruumide märkimisväärne ahenemine
Jalade liigesed, aga ka käed, osalevad patoloogilises protsessis üsna varakult, mis väljendub mitte ainult artriidi kliinilises pildis, vaid ka varajastes muutustes jalgade ja käte röntgenülesvõtetel. Iseloomulikum on II-IV varvaste metatarsofalangeaalliigeste kahjustus, millele järgneb nende mitmekordsest subluksatsioonist ja anküloosist tingitud deformatsioon (joon. 4.8, vt värvid, sisestus). Patsientidel tekib sageli ka hallux valgus. Hüppeliigese kahjustus väljendub selle valulikkuses ja pahkluude turses.
Riis. 4.8. Reumatoidartriit. Varvaste liigeste deformatsioon
Lülisamba liigeste kahjustusega ei kaasne reeglina nende anküloseerumist, vaid seda iseloomustab valu, eriti emakakaela piirkonnas, ja jäikuse areng. Mõnikord esineb atlantoaksiaalse liigese subluksatsioone, veelgi harvemini - seljaaju kokkusurumise märke.
Temporomandibulaarsed liigesed on eriti sageli kahjustatud lapsepõlves, kuid võivad olla seotud ka täiskasvanute patoloogilise protsessiga. See toob kaasa märkimisväärseid raskusi suu avamisel ja on ka retrognatsiooni põhjuseks, mis annab patsiendi näole "linnuliku" välimuse.
Ristluu-niudeliigesed on RA puhul mõjutatud üliharva ning ristluupõletiku nähud avastatakse alles röntgenuuringul.
Miks on sõrme kõõluserebend ohtlik? Käe liikuvuse tagab painutajate ja sirutajate koordineeritud töö. Esimesed asuvad käe peopesa pinnal, teine - selle tagaküljel. Sõrmedel pole lihaseid, mistõttu nende liigutused toimuvad sidekudede kaudu. Fleksorid võivad olla pindmised või sügavad. Mõned neist on keskmistel falangel, teised on küüntel. Kõõluste vigastused on käte ja sõrmede vigastuste hulgas esikohal. Umbes 30% neist kaasnevad täielikud või osalised kõõluste rebendid. See on tingitud kudede erilisest paigutusest, mis muudab need kergesti kahjustatavaks.
Klassifikatsioon
Pöidla sidemete vigastused vähendavad käe funktsionaalsust 50%, nimetissõrme ja keskmise sõrme - 20%. Need on kõige levinumad inimeste seas, kes eelistavad harrastussporti. Sõltuvalt nahakahjustuse olemasolust jagunevad kõõluste rebendid avatud ja suletud. Esimesed tekivad vigastuste korral läbitorkavate-lõikavate esemetega. Viimaseid diagnoositakse sportlastel. Kõõlus on kahjustatud, kui see on üle venitatud.
Rebendid jagunevad osaliseks ja täielikuks, vigastuse raskus määratakse sõltuvalt rebenenud kiudude arvust. Kogu kahjustust on raskem ravida. Ühe sideme rebend loetakse isoleerituks, mitu - mitmeks. Jutt käib kombineeritud vigastusest lihaskudede, veresoonte ja närvilõpmete kahjustuse korral.
Ravi määramisel on oluline kindlaks määrata kahjustuse kestus. Värskeks loetakse nahaalust rebendit, mis tekkis vähem kui 3 päeva tagasi. Vigastusi, mis tekkisid rohkem kui 3 päeva tagasi, nimetatakse aegunud. Need, mis juhtusid 21 või enam päeva tagasi, on vanad.
Tavalised vigastuste põhjused
Kõõluste ja liigesekapsli vigastus võib olla traumaatiline või degeneratiivne. Viimane tüüp on kudede hõrenemise tagajärg, esimene tekib kaalu järsu tõusuga. Spordivigastused võivad olla segase päritoluga.
Provotseerivad tegurid on järgmised:
- lühike paus treeningute vahel;
- soojenduse puudumine klassi ajal;
- oma võimete ümberhindamine;
- ohutuseeskirjade eiramine.
Riskirühma kuuluvad ülekaalulised ja eakad inimesed.
Iseloomulikud tunnused
Sõrme sidemete rebenemise sümptomid määratakse selle lokaliseerimise järgi. Käe esipinnal paiknevate kudede kahjustusega kaasneb paindefunktsioonide rikkumine. Sel juhul omandavad sõrmed ülepainutatud asendi. Kui käe tagakülje kõõlused on vigastatud, kannatavad sirutajakõõluse võimed. Närvilõpmete kahjustus võib põhjustada tuimust ja paresteesiat. Kui ilmneb vähemalt üks ülaltoodud sümptomitest, peate konsulteerima arstiga. Värsked vigastused paranevad kiiremini kui vanad.
Kui inimene märkab, et käe funktsioonid on tõsiselt häiritud, tuleb panna steriilne side ja külm kompress. See hoiab ära hemorraagia ja turse tekke. Jäse tuleb tõsta pea kohale, see aeglustab verevoolu kiirust.
Kiirabis tehakse haava esmane ravi, sealhulgas nahale antiseptiliste lahuste kandmine, verejooksu peatamine ja õmblemine. Pärast seda tehakse teetanuse toksoidi vaktsiin ja antibakteriaalsed ravimid. Kui tuvastatakse sõrme sirutajakõõluse rebend, saadetakse patsient kirurgi juurde. Ilma toiminguta võib hari oma funktsiooni kaotada.
Terapeutilised tegevused
Sirutajakõõluse vigastusi saab ravida mitte ainult kirurgiliselt, vaid ka konservatiivselt. Kuid see ei kehti painutaja vigastuse kohta. Sõrmevigastuste korral on näidustatud kipsi või muu kinnitusvahendi pikaajaline kandmine.
Randmepiirkonna vigastusi ravitakse eranditult kirurgiliselt. Rebenenud sideme otsad õmmeldakse kokku. Kui kahjustatud koed paiknevad distaalse interfalangeaalliigese piirkonnas, rakendatakse lahast 5-6 nädalaks.
Sõrmefunktsioonide kiiremat taastumist täheldatakse pärast operatsiooni "sirutajakõõluse õmblus".
Pärast operatsiooni on vajalik fikseerimisseade tagamaks, et liiges on väljatõmmatud asendis. Peate seda kandma vähemalt 3 nädalat. Lahast tuleb kogu aeg sõrmes kanda. Selle varajane eemaldamine võib kaasa aidata tekkima hakanud armi rebenemisele, mille tulemusena võtab küünefalang uuesti painutatud asendi. Sellistel juhtudel on näidustatud korduv splinting. Raviperioodil on soovitatav olla arsti järelevalve all.
Boutonniere-tüüpi deformatsiooniga fikseeritakse liigend sirges asendis, kuni kahjustatud koed on täielikult paranenud. Õmblus on vajalik kõõluse vähendamiseks ja täielikuks rebenemiseks. Ravi puudumisel või ebaõige lahastamisel läheb sõrm painutatud olekusse ja külmub selles asendis. Vajalik on järgida kõiki traumatoloogi juhiseid ja kanda lahast vähemalt 2 kuud. Arst ütleb teile täpselt, millal on võimalik seda eemaldada.
Sirutajakõõluste rebend kämblaluu, randmeliigese ja küünarvarre tasandil nõuab kirurgilist sekkumist. Spontaanne lihaste kokkutõmbumine põhjustab kõõluste pinguldamist ja kahjustatud kiudude olulist lahknemist.
Operatsioon viiakse läbi kohaliku tuimestuse all. Esiteks peatatakse verejooks, misjärel õmmeldakse rebenenud sideme distaalse falanksi külge. Kui vigastusega kaasneb luumurd, kinnitatakse luufragment kruviga. Nõel sõrmes mängib fiksaatori rolli.
Kirurgiline sekkumine toimub ambulatoorselt, pärast selle lõppu saab patsient koju tagasi pöörduda.
Taastumisperiood
Rebenenud paindekõõluse taastusravi hõlmab:
- massaaž;
- ravimite võtmine.
Hõõrumine kiirendab kahjustatud kudede taastamise protsessi, suurendab nende tugevust. Sidemeid tuleb treenida sõrmeotstega, koormust tuleb järk-järgult suurendada. Liigutused tehakse piki kõõluse kahjustatud osa. Massaaži võib alustada alles pärast põletikustaadiumi lõppemist. Protseduur ei tohiks kesta kauem kui 10 minutit.
Sõrmede arendamine on taastusravi oluline osa. See parandab vereringet ja kudede toitumist. Peate oma kätt pigistama ja hoidma seda selles asendis 10 sekundit. Pärast seda painutatakse sõrmed nii kaugele kui võimalik ja fikseeritakse selles asendis 30 sekundiks.
Te ei saa kõõlust järsult venitada, harjutusi saate teha nii tihti kui soovite. Ärge unustage, et tunnid peaksid olema regulaarsed.
Mõnel juhul määratakse pärast lahastamist põletikuvastased ravimid. Põletikulise protsessi pärssimine võib aga häirida kudede normaalset paranemist, mis toob kaasa käe düsfunktsiooni.
Kui valusündroom ei kao, tuleb harjutusravi katkestada, kuni sideme seisund paraneb.
Kui kaua kulub kõõluserebendi paranemiseks? Väiksemate vigastuste korral ei kesta taastumine rohkem kui kuu. Täieliku pausiga võib see periood kesta kuni kuus kuud.
Laadimine...