La source n'a pas survécu
Indications de la thérapie par perfusion : remplacement des pertes initiales, réponse aux besoins de l'organisme (y compris glucides, protéines, graisses), reconstitution des pertes courantes ou parallèles.
Un médecin qui commence un traitement par perfusion doit être guidé par le principe suivant: le déficit doit être reconstitué sur la base des écarts de CBS et de l'équilibre eau-électrolyte. Pour couvrir les besoins actuels, vous pouvez utiliser le tableau (besoin moyen en millilitres pour 1 m 2 de surface corporelle pendant 1 jour). Les pertes pathologiques supplémentaires doivent être reconstituées strictement en millilitres par millilitre. Tenez compte non seulement de la quantité, mais aussi de la composition des jus et liquides perdus.
L'objectif principal de la thérapie par perfusion est de combler rapidement le déficit hydrique existant. La dose optimale pour les 45 premières minutes est de 360 ml/m 2. Les solutions pour perfusion ne doivent pas contenir de grandes quantités d'électrolytes, la préférence doit être donnée à une solution de glucose à 5%, une solution de Ringer ou de Ringer-Locke. L'accélération de la miction indique l'exactitude de la dose sélectionnée.
Si le débit urinaire n'augmente pas, le débit d'administration de liquide ne doit pas être augmenté de plus de 120 ml / m 2 · h ; les données cliniques initiales doivent être vérifiées. Après avoir restauré le volume perdu, vous pouvez commencer à corriger les violations du CBS et de l'équilibre eau-sel, si à ce moment-là, le corps lui-même ne les compense pas.
Pour compenser les pertes actuelles ou parallèles et la thérapie de remplacement en temps opportun, une comptabilisation minutieuse du fluide entrant est nécessaire. Le volume quotidien de liquide reçu par un patient sous nutrition parentérale doit être égal à la quantité d'urine, de liquide dans des pots d'aspiration, d'écoulement des plaies et des fistules, des intestins et des pertes par transpiration. Les patients qui sont dans le coma ont besoin d'un cathétérisme de la vessie.
Le succès de la thérapie dépend de la prise en compte des pertes antérieures et quotidiennes, ainsi que des besoins quotidiens en fluides. Les pertes répétées de liquide extracellulaire (avec vomissements, diarrhée, fistule) altèrent l'équilibre.
Le débit de perfusion est d'une grande importance, car la plupart des complications surviennent à la suite d'une administration forcée ou insuffisamment rapide (en état de choc) de liquide. En cas de carence sévère, la restauration rapide d'une circulation équivalente nécessite l'introduction d'un plus grand volume de liquide. La perfusion de 2000 ml/h de solution isotonique au cours d'une déshydratation isotonique n'entraîne pas de complications, cependant, dès que la pression artérielle se stabilise, il est nécessaire de réduire la fréquence des gouttes.
Ou peut-être est-ce un complot pharmaceutique ?
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SOLUTIONS POUR LA THÉRAPIE PAR PERFUSION
Selon leur objectif, toutes les solutions peuvent être réparties dans les groupes suivants (W. Hartig, 1982) :
- substituts liquides extracellulaires et intracellulaires [Afficher]
Les substituts de fluide extracellulaire sont des solutions de sucre à 2,5 %, 5 % et 10 % avec peu ou pas d'électrolytes. Le but principal de ces solutions est d'éliminer la carence en eau dans le secteur extracellulaire. L'eau distillée ne doit pas être administrée par voie intraveineuse, car elle est hypotonique vis-à-vis des érythrocytes et provoque leur hémolyse. La transfusion de solutions sucrées empêche l'hémolyse, l'eau en est libérée lentement, au fur et à mesure de la consommation de glucose ou de la formation de glycogène, puis elle est distribuée entre les espaces extra- et intracellulaires.
En pratique clinique, une solution isotonique de chlorure de sodium est utilisée. Il est prescrit pour de nombreuses maladies, bien que son utilisation doive être strictement limitée (carence en sodium dans l'insuffisance surrénale, perte de suc gastrique). Selon la composition ionique, il est plus correct d'appeler la solution physiologique non physiologique, puisque 1 litre de solution de chlorure de sodium à 0,9% contient 154 mmol/l de sodium et de chlore chacun (dans le plasma sanguin inchangé, la teneur en sodium est de 142 mmol / l, chlore - 103 mmol / l ). Ainsi, avec 1 L de solution de chlorure de sodium à 0,9%, un excès de sodium (12 mmol/L) et de chlore (51 mmol/L) est introduit dans l'espace extracellulaire. Une telle disproportion sollicite considérablement la fonction excrétrice des reins. Cependant, la rétention postopératoire d'eau et de sodium (sous l'influence de l'aldostérone et de la vasopressine) exclut la possibilité de maintenir l'équilibre physiologique. La rétention de sodium et de chlore dans l'organisme entraîne le déplacement des ions Cl - des quantités équivalentes d'ions HCO -, à la suite de quoi une acidose métabolique hyperchlorémique se développe. La solution isotonique de chlorure de sodium ne doit pas être le seul substitut liquidien en période postopératoire. L'ajout d'une solution de glucose à 5% soulage le corps de la surcharge électrolytique et permet aux reins d'éliminer l'eau ainsi que les produits métaboliques qui y sont dissous. Le substitut idéal pour le liquide extracellulaire perdu est la solution de Hartman.
Le bicarbonate de sodium est la principale solution pour le traitement de l'acidose métabolique. L'utilisation de lactate de sodium doit être traitée avec une extrême prudence. Le mécanisme d'action du lactate de sodium est que celui-ci, par oxydation en NaHCO 3 et CO 2 , conduit à une augmentation de la concentration en HCO - dans le secteur extracellulaire. Par conséquent, l'introduction de lactate de sodium augmente la consommation d'oxygène, ce qui est hautement indésirable dans tout type d'hypoxie. De plus, avec des violations de la fonction de formation de glycogène du foie ou de la circulation extracorporelle (et parfois spontanément), le métabolisme du lactate s'arrête. Son infusion dans de tels cas peut augmenter l'acidose métabolique existante à tel point qu'une issue fatale devient inévitable. Par conséquent, lors de la correction de l'acidose métabolique, le bicarbonate de sodium doit conserver son rôle de premier plan.
Substituts de fluides extracellulaires
Solution Tonicité La valeur énergétique Non + K + Environ 2+ Cl - Lactate kj kcal mmol / l Liquides sans électrolyte : Solution aqueuse de glucose à 2,5 % (25 g) Hypotonique 418 100 - - - - - Solution aqueuse de glucose à 5% (50 g) Isotonique 837 200 - - - - - Solution aqueuse de glucose à 10 % (100 g) Hypertendu 1674 400 - - - - - Solution aqueuse à 5% de sucre inverti (50 g) Isotonique 837 200 - - - - - Solution aqueuse à 10 % de sucre inverti (100 g) Hypertendu 1674 400 - - - - - Solution aqueuse à 10 % de fructose (100 g) Hypertendu 1674 400 - - - - - 5% d'alcool, 5% de solution aqueuse de glucose (50 g) Hypertendu 2322 555 - - - - - Solutions de substitution (sans potassium) à base de solution de chlorure de sodium à 0,9% : Solution de glucose à 2,5 % (25 g) Hypertendu 418 100 154 - - 154 - Solution de glucose à 5 % (50 g) Hypertendu 837 200 154 - - 154 - Solution de glucose à 10 % (100 g) Hypertendu 1674 400 154 - - 154 - Solution de fructose à 10 % (100 g) Hypertendu 1674 400 154 - - 154 - Solution de sucre inverti à 5% (50 g) Hypertendu 837 200 154 - - 154 - Solution de sucre inverti à 10 % (100 g) Hypertendu 1674 400 154 - - 154 - Solutions hydratantes ou solutions d'hydratation initiale : Solution de glucose à 2,5% (25 g) dans une solution de chlorure de sodium à 0,45% Isotonique 418 100 77 - - 77 - Solution de glucose à 5% dans une solution de chlorure de sodium à 0,45% Hypertendu 837 200 77 - - 77 - solution de chlorure de sodium à 0,45% Hypotonique - - 77 - - 77 - Solutions de substitution (isoélectrolyte) : Solution de glucose à 5% (50 g) dans une solution de Ringer lactate Hypertendu 837 200 147 4,0 2 155 28 Solution de Ringer lactée (Hartman) Isotonique - - 130 4 1 111 28 Solution de glucose à 10 % (100 g) dans une solution de Ringer lactate Hypertendu 1674 400 147 4 2 155 28 La solution de Ringer Isotonique - - 147 4 2 155 - Solution de glucose à 5% (50 g) dans la solution de Ringer Hypertendu 837 200 147 4 2 155 - Solutions spéciales de remplacement : solution de chlorure de sodium à 5% Hypertendu - - 855 - - 855 - Solution de chlorure de sodium à 0,9% - - 154 - - 154 - Solution de bicarbonate de sodium à 5% Hypertendu - - 595 - - - Substituts de fluides intracellulaires
Solution de glucose à 5 % (50 g), solution de chlorure de potassium à 0,3 % (3 g), insuline (10 U) en solution de Ringer Hypertendu 837 200 147 44 2 195 - Solution de glucose à 10 % (100 g), solution de chlorure de potassium à 0,6 % (6 g), insuline (20 U) Hypertendu 674 400 - 80 - 80 - Solution K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), chlorure de sodium (5,5 g) Isotonique - - 94 52 - 94 - Les substituts de fluide intracellulaire sont des solutions de sels de potassium et de glucose sans sodium ou avec une faible teneur en sodium. Ils sont utilisés pour la carence en potassium et sont particulièrement efficaces lorsque le sodium est retenu dans la cellule au lieu du potassium. Toute anoxie ou modification du métabolisme favorise la redistribution des cations, ce qui entraîne une dépolarisation de la membrane cellulaire avec des dysfonctionnements ultérieurs de divers organes. Ces déplacements ne peuvent être évités ou atténués qu'en introduisant des substituts au liquide intracellulaire.
Ces solutions ont l'effet le plus favorable dans la période postopératoire, normalisant les fonctions du système cardiovasculaire, du cerveau, du foie, des reins et des intestins. Leur effet est significativement augmenté lorsqu'il est associé à des sels d'acide aspartique (Panangin).
- des solutions pour corriger le déficit en BCC ;
- Le sang total [Afficher]
La reconstitution du volume perdu avec du sang total au goutte à goutte est largement acceptée, mais cette tactique a été révisée ces dernières années. En cas de déficit en BCC dû à une perte de sang, la transfusion de sang total (surtout sans conservateur) est l'agent thérapeutique le plus important. Le sang total élimine simultanément le manque d'eau, de protéines, d'électrolytes et d'érythrocytes, qui conservent leurs fonctions spécifiques. Il augmente le nombre de globules rouges, le taux d'hémoglobine, la capacité en oxygène du sang et normalise la différence d'oxygène artérioveineux. La transfusion de sang total est particulièrement importante en cas de perte de sang importante, lorsqu'une anémie sévère entraîne une hypoxie et une diminution critique de la capacité tampon du sang.
La transfusion sanguine directe est la plus efficace. L'effet thérapeutique prononcé de la transfusion sanguine directe est associé à l'absence de conservateurs (citrate de sodium) et à une adaptation plus rapide des érythrocytes du donneur. La transfusion sanguine directe est indiquée avec un déficit en BCC allant jusqu'à 40-50% ou plus, un degré élevé d'intoxication, et également lorsque la perfusion de grandes quantités de sang en conserve n'a pas fonctionné et qu'une hypotension dangereuse persiste. Cependant, l'utilisation généralisée de la méthode est limitée en raison des difficultés techniques de sa mise en œuvre dans les premiers stades après la blessure, le manque d'un nombre suffisant de donneurs pour le moment. Par conséquent, le sang en conserve est souvent transfusé.
En chirurgie d'urgence, la transfusion sanguine est prescrite pour restaurer et maintenir un volume normal, maintenir ou normaliser le transport d'oxygène, augmenter le nombre de leucocytes pendant l'agranulocytose et augmenter les taux plasmatiques de cholinestérase avec une exposition prolongée à la succinylcholine. Il n'y a pratiquement pas d'autres indications pour la transfusion sanguine, car elles ne peuvent être étayées par des données sur la valeur biologique du sang en conserve.
De plus, le risque de transfusion sanguine peut dépasser son effet thérapeutique. La fréquence des complications lors de la transfusion de sang de donneur atteint 10 % et la mort, directement liée à la perfusion de sang, est observée chez 0,1 à 2 % des patients (GA Ryabov, 1988).
Le sang total est conservé avec un tampon citrate-glucose (CH) ou citrate-phosphate-glucose (CPG). Selon R.D. Miller (1985), les érythrocytes et le 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG) sont mieux conservés dans la solution de CFG. De plus, la teneur en citrate et potassium de la solution CFH est inférieure de 20 % à celle du tampon CH ; le pH du sang conservé avec le tampon CFG est supérieur de 0,1 à 0,3 ; le niveau d'ATP dans ce sang est également plus proche de la normale. Quel que soit le type de conservateur, la durée de conservation maximale du sang est de 21 jours. Jusqu'à présent, il n'a pas été possible de créer un stabilisateur sanguin idéal. Par conséquent, le même type de complications et de réactions secondaires se produit lors de la transfusion de sang en conserve.
L'ajout d'un conservateur n'empêche pas la perte des propriétés les plus importantes du sang. Pendant le stockage, la force des érythrocytes et la composition du plasma sanguin changent. Le sang conservé, contrairement au sang natif, a un effet hémostatique beaucoup plus faible. Cela dépend de la présence de citrate de sodium et de la mort des plaquettes au bout de 3 jours à la suite de la formation de complexes de calcium avec le plasma sanguin. Au 9ème jour de stockage, la fibrine présente dans le sang conservé est rétractée, ce qui exclut la possibilité de la troisième phase d'hémostase. Dans le même temps, l'activité des facteurs V et VIII de la coagulation sanguine diminue. Avec une augmentation de la durée de conservation du sang, la perméabilité de la membrane érythrocytaire augmente, à la suite de laquelle le potassium quitte les érythrocytes et le sodium prend sa place. Cela conduit à l'accumulation d'environ 2 g de potassium libre dans chaque litre de sang. Cette redistribution des cations modifie la fonction de transport des érythrocytes. Après 3 jours de stockage, le transport efficace de l'oxygène n'est assuré qu'à 50 % (V.A.Klimansky, 1979). Le sang conservé, stabilisé par du citrate de sodium avec du glucose, entraîne très rapidement un décalage vers la gauche de la courbe de dissociation de l'hémoglobine. Cela signifie que l'hémoglobine du sang stocké lie mieux l'oxygène et le donne moins bien aux tissus. Ces changements commencent déjà à la fin du 1er jour de stockage et atteignent un maximum au 7ème jour. La transfusion sanguine peut conduire au développement de l'anoxie si le taux d'hémoglobine du patient passe de 35 à 55% en raison de la transfusion d'une grande quantité de sang conservé. L'apport d'oxygène aux tissus après une telle transfusion diminue, car avant la transfusion, le sang du patient donnait aux cellules environ 40% de l'oxygène lié, et après cela - pas plus de 20%.
L'augmentation de l'affinité de l'hémoglobine du sang en conserve pour l'oxygène s'explique par le fait que le taux de 2,3-DPG dans les érythrocytes diminue au cours du stockage; la teneur en 2,3-DPG dans les érythrocytes dépend largement de la composition de l'hémo-conservateur. Lors de l'utilisation du conservateur sanguin citrate-glucose TsOLIPK No. 76, le niveau de 2,3-DPG dans les érythrocytes diminue fortement dans les 3 à 7 jours suivant le stockage, et lorsque TsOLIPK No. 2 est prescrit, la concentration de 2,3-DPG diminue plus lentement et reste proche de la valeur initiale dans les 14 jours suivant le stockage. Par conséquent, une transfusion sanguine sans tenir compte de l'effet du conservateur et sans correction menace le développement d'une anoxie sévère. Pour éviter cela, il est nécessaire de normaliser le rapport des cations entre le plasma et les érythrocytes dans le sang transfusé en ajoutant une solution de chlorure de sodium à 5,8% pour 500 ml de sang citraté (hémoconservateur TSOLIPK n° 76). Une solution de chlorure de sodium normalise la fixation de l'oxygène par l'hémoglobine (G.V. Golovin et al., 1975).
La transmission de diverses maladies (hépatite virale, syphilis, paludisme, maladie du sommeil, SIDA) par transfusion sanguine est l'une des complications les plus possibles. Des réactions graves et même des décès sont observées lors de la transfusion de sang en conserve contaminé par des bactéries. Un certain nombre de bâtonnets Gram-négatifs se reproduisent bien aux températures de stockage, et une réaction sévère peut se développer après la transfusion. On pense que même avec un contrôle moderne, environ 2% du sang stocké peut être infecté. Le premier signe d'infection est un début d'hémolyse (apparition d'une bande rougeâtre sur le sédiment érythrocytaire). Plus tard, le sérum sanguin devient rose et devient "laqué". L'effet toxique des bactéries à Gram négatif est renforcé par la présence d'hémoglobine libre dans le sang. Par conséquent, même une suspicion de présence d'hémolyse est une contre-indication à la transfusion d'un tel sang.
La demi-vie des érythrocytes transfusés dans des conditions normales est de 34 jours. Cependant, dans environ 30% de toutes les transfusions sanguines, en particulier chez les patients qui sont souvent répétés, l'expérience des érythrocytes ne dure que 14 à 16 jours. Avec des perfusions de sang multiples, le corps du patient devient sensibilisé et chaque transfusion ultérieure augmente la réaction d'incompatibilité. La fréquence des réactions lors de la première transfusion sanguine varie de 0,2 à 0,7% et avec des perfusions répétées, leur nombre augmente 10 fois. En règle générale, l'hémolyse intravasculaire est causée par une incompatibilité ABO et est enregistrée dans 0,2% de toutes les transfusions sanguines. Le plus souvent en pratique clinique, il existe des réactions allergiques à la transfusion sanguine, se manifestant par une éruption urticarienne, une urticaire, des troubles asthmatiques. L'œdème laryngé sévère et les crises d'asthme sévères sont moins fréquents.
1 litre de sang en conserve contient jusqu'à 8800 mmol d'acide citrique. Cependant, l'intoxication au citrate n'est pas causée par l'ion citrate lui-même, mais par sa liaison à l'ion Ca 2+. Par conséquent, les symptômes de l'hypocalcémie prévalent: hypotension artérielle, diminution de la pression différentielle, augmentation de la pression distale dans les ventricules cardiaques et CVP, allongement de l'intervalle QT sur l'ECG. L'introduction de grandes quantités d'un conservateur conduit au développement d'une acidose métabolique, en particulier dans les cas où le métabolisme du citrate dans le foie est altéré (maladie hépatique sévère, choc, petite enfance). Simultanément à une diminution du pH, la concentration de potassium dans le plasma sanguin augmente. Par conséquent, des convulsions tétaniques et même une asystolie sont possibles. De plus, avec l'infusion de grandes quantités de citrate de sodium, une hydratation hypertensive se développe avec une clinique typique. Par conséquent, après des transfusions massives (5 flacons ou plus), un contrôle strict de la teneur en ions Na +, K +, Ca 2+ dans le plasma sanguin et de la valeur du pH est nécessaire.
Selon G. Gruber (1985), chaque patient adulte peut introduire 2 litres de sang à un débit ne dépassant pas 50 ml/min, sans craindre le développement d'une intoxication aux nitrates.
L'intoxication par les nitrates étant actuellement extrêmement rare, l'administration de préparations à base de calcium n'est pas recommandée. Ils sont particulièrement dangereux lors d'anesthésies au cyclopropane ou au fluorothane (arythmies). Une solution de chlorure de calcium (10 %) doit être utilisée selon des indications strictes (signes d'hypocalcémie - allongement de l'intervalle Q-T ou hyperkaliémie - onde T aiguë). La préférence doit être donnée à une solution de chlorure de calcium car elle contient 3 fois plus de calcium qu'un volume égal d'une solution de gluconate de calcium à 10 %. Le poids moléculaire relatif du chlorure de calcium est de 147 et celui du gluconate de calcium est de 448.
Le sang conservé est un acide (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). Le pH de la solution CH et de la solution CFH est respectivement de 5 et 5,5. Par conséquent, l'acidification du sang en conserve commence immédiatement: après l'introduction du conservateur, son pH chute à 7-6,99. En raison du propre métabolisme du sang en conserve, les acides lactique et pyruvique s'accumulent, dont la quantité au 21e jour devient égale à 5 mmol / (l · jour), le pH continue de baisser jusqu'à 6,8-6,6. L'acidose du sang conservé est en grande partie due à son PCO 2 élevé, atteignant 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Par conséquent, à chaque bouteille de sang, une grande quantité d'ions H + pénètre dans le corps du patient, ce qui réduit considérablement la capacité tampon du sang. Le préchauffage du sang augmente également la production d'ions H +. Connaissant l'effet négatif de l'acidose sur le myocarde, on peut s'attendre au développement d'une insuffisance cardiaque avec des transfusions sanguines massives. Pour éviter cette complication, de nombreux auteurs recommandent l'administration intraveineuse de 44,6 mmol de bicarbonate de sodium pour 5 ampoules de sang transfusé. Cependant, les recherches modernes (R.D. Miller, 1985) ont montré que l'introduction empirique de bicarbonate de sodium est parfois même nocive. Il est conseillé de commencer le traitement alcalinisant après avoir examiné le CBS du sang artériel (après transfusion de 5 ampoules de sang), si un diagnostic d'acidose métabolique est établi. Habituellement, la moitié du déficit estimé de bicarbonate de sodium est introduite, puis la station d'épuration est à nouveau surveillée.
Une administration excessive de bicarbonate de sodium peut provoquer une alcalose métabolique, une hyperosmolarité et une déshydratation cellulaire associée. Seulement dans les cas où une acidose métabolique prononcée (déficit en bases de plus de 7 mmol/l) s'établit après une transfusion de sang en conserve, l'administration de bicarbonate de sodium est indiquée.
L'augmentation de la viscosité du sang lorsque sa température diminue sans modification du nombre d'hématocrites est d'un grand intérêt. Une diminution de la température du sang de 38 à 8 ° C entraîne une augmentation de 3 fois de la viscosité. Par conséquent, récemment, il a été recommandé de réchauffer le sang avant la transfusion, mais uniquement de manière naturelle. Le sang prélevé au réfrigérateur doit rester à température ambiante pendant 30 à 60 minutes. Le chauffage du sang de toute autre manière augmente de 2 à 3 fois l'incidence des complications post-transfusionnelles.
Avec des transfusions sanguines d'une grande quantité de sang, les manifestations les plus fréquentes des troubles de la coagulation sanguine étaient une thrombocytopénie sévère, ainsi qu'un déficit en facteurs V et VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). Des troubles de la coagulation sanguine sont possibles chez tout patient si 5 litres de sang en conserve ou plus lui ont été transfusés pendant 1 jour.
Une intoxication au potassium est observée après la transfusion de grandes quantités de sang pendant de longues périodes de stockage, en particulier chez les patients présentant une fonction excrétrice rénale réduite. Au 10ème jour de stockage, la concentration de potassium dans le plasma sanguin augmente de 4-5 à 15 mmol/L, et au 21ème jour cette valeur atteint 25 mmol/L. La concentration d'ammoniac dans un flacon de sang frais est de 12-24 µmol/L. Après 21 jours de stockage, sa quantité passe à 400-500 μmol/L.
Chez les patients présentant une concentration élevée d'ammoniac dans le plasma sanguin dans le contexte d'une maladie du foie, d'une néphrite ou d'un saignement gastro-intestinal, l'administration d'une bouteille de sang pendant une longue période de stockage peut entraîner le développement d'un coma.
Des agrégats lamellaires peuvent se former dans le sang conservé, ainsi que dans les capillaires lors d'un choc. Par conséquent, le sang en conserve n'est pas toujours le médicament de choix pour remplacer le volume perdu. La viscosité du sang conservé augmente considérablement en raison du gonflement des érythrocytes. Ces deux facteurs déterminent le degré de trouble de la microcirculation. Par conséquent, avec une viscosité initiale accrue, le sang total en conserve ne peut pas être transfusé. Vous trouverez ci-dessous la nature de l'évolution du sang citraté lors du stockage à une température de (4 ± 1) °C.
Indicateur, mol / l 1er jour 7ème jour 14e jour 21ème jour 28e jour Hémoglobine plasmatique 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glucose 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Acide lactique 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Phosphates inorganiques 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Sodium 150 148 145 142 140 Potassium 3-4 12 24 32 40 Ammoniac 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Les complications de la transfusion sanguine incluent le développement du poumon de choc. Quelle que soit la durée de conservation, jusqu'à 30% des érythrocytes du sang conservé se présentent sous la forme d'agrégats d'un diamètre de 40 microns. Une fois dans le lit vasculaire, ces agrégats se déposent dans le filtre capillaire des poumons, augmentent l'espace mort alvéolaire et améliorent significativement le shunt artérioveineux au niveau des poumons. La prévention est assurée par la transfusion sanguine à travers des filtres spéciaux.
Jusqu'à 25-30% des érythrocytes et du plasma sanguin des donneurs transfusés sont séquestrés de la circulation et déposés dans divers organes et tissus.
La thérapie transfusionnelle pour la perte de sang aiguë doit compenser le déficit volémique, améliorer la circulation sanguine capillaire et la pression plasmatique du sang oncotique, prévenir l'agrégation intravasculaire et la formation de microthrombus, fournir un effet de désagrégation pour l'inclusion du sang déposé dans le flux sanguin actif et re- séquestration des érythrocytes. La transfusion sanguine du donneur compense le déficit volémique, mais ne rétablit pas toujours la microcirculation altérée. Par conséquent, le sang total de donneur n'est utilisé que pour les pertes sanguines massives lors d'opérations avec circulation artificielle et pour les saignements dans un contexte de syndrome hémorragique sévère (fibrinolyse aiguë, hémophilie) et toujours en association avec des solutions de substitution du plasma.
- prévenir les troubles de la coagulation sanguine et le développement des moteurs à combustion interne. Pour cela, après transfusion de 5 à 10 doses de sang en conserve, le nombre de plaquettes, le temps de thromboplastine activée et la concentration de fibrinogène doivent être déterminés. Préparez la masse plaquettaire. Les patients ayant déjà reçu 10 doses de sang et nécessitant une nouvelle transfusion n'ont besoin que de sang frais ;
- toujours réchauffer le sang avant la transfusion ;
- utiliser du sang de courte durée de conservation et des microfiltres ;
- après transfusion de 5 ampoules de sang, déterminer PaO 2, PaCO 2, le pH du sang artériel ou veineux (pour un dosage précis de la solution de bicarbonate de sodium), la teneur en ions Na +, K +, Ca 2+ dans le plasma sanguin ;
- surveiller les changements dans les indicateurs ECG pour le diagnostic rapide des violations de la concentration de potassium et de calcium dans le sang circulant.
Les réactions transfusionnelles hémolytiques sont le plus souvent le résultat d'une erreur de laboratoire, d'un étiquetage erroné ou d'une lecture erronée de l'étiquette. La mortalité dans les réactions sévères à ce jour est de 40 à 60%. Sous anesthésie générale, l'hémolyse se manifeste généralement par une hypotension, des saignements ou une hémoglobinurie. L'hémolyse intravasculaire provoque le plus souvent une insuffisance rénale et une coagulation intravasculaire disséminée. Si une complication est constatée, il faut :
- arrêter la transfusion sanguine;
- maintenir la diurèse à un niveau d'au moins 75-100 ml / h en utilisant une transfusion intraveineuse de solutions électrolytiques, l'introduction de 12,5-50 g de mannitol. En cas d'effet insuffisant, injecter 40 mg de furosémide par voie intraveineuse ;
- alcaliniser l'urine en amenant son pH à 8 par administration intraveineuse de 40-70 mmol de bicarbonate de sodium. Administrer des doses supplémentaires uniquement si des valeurs de pH urinaires appropriées sont disponibles ;
- déterminer la teneur en hémoglobine du plasma sanguin et de l'urine, ainsi que le nombre de plaquettes, le temps de thromboplastine activée et la concentration de fibrinogène dans le plasma sanguin;
- prévenir l'hypotension artérielle pour maintenir un débit sanguin rénal adéquat;
- effectuer une transfusion sanguine d'échange complète.
En cas de carence en éléments cellulaires du sang, il est conseillé d'introduire ceux dont le manque a conduit ou peut conduire au développement ou à l'aggravation de manifestations pathologiques. La carence en érythrocytes peut être reconstituée avec une masse érythrocytaire, dont 1 mm 3 contient environ 10 millions d'érythrocytes. Indications d'utilisation de la masse érythrocytaire : anémie chronique ou subaiguë sans troubles hémodynamiques (le nombre d'érythrocytes est inférieur à 3 millions, l'hémoglobine est inférieure à 90 g/l, soit 6 mmol/l). Dans le même but, des transfusions d'érythrocytes lavés sont montrées. Ce médicament est dépourvu d'antigènes leuco-, thrombotiques et protéiques, de métabolites des cellules sanguines, d'électrolytes en excès et de conservateurs. Son introduction ne s'accompagne pas du développement de réactions immunitaires et pyrogènes. Les transfusions d'érythrocytes décongelés ne sont pas moins efficaces. Les érythrocytes lavés et décongelés sont particulièrement indiqués en cas d'antécédents de réactions inadéquates lors de transfusions antérieures.
Pour reconstituer le volume des érythrocytes (O er) N. I. Davis et D. Cristopher (1972) ont proposé la formule suivante (la dose est la même pour toutes les formes) :
déficit O er = O er1 - (OP x H 2),
où O er1 est le volume normal pour un patient donné ; OP - volume de plasma sanguin normal; H 2 - nombre d'hématocrites dans le sang veineux au moment de l'examen.
La transfusion de sang total de donneur ou de masse érythrocytaire dans le contexte de troubles aigus de la microcirculation (sans leur élimination) aggrave la coagulation intravasculaire disséminée, réduit les propriétés rhéologiques du sang et, par conséquent, l'apport d'oxygène et de substrats d'oxydation aux tissus. En conséquence, des troubles métaboliques importants se développent et les conditions préalables à la mort cellulaire sont créées. Par conséquent, le traitement transfusionnel des pertes sanguines aiguës doit être différencié en fonction de son volume, de son intensité, de son degré, du stade des troubles hémodynamiques et de l'état général du patient.
Dans tous les cas, le traitement commence par la perfusion de solutions améliorant les propriétés rhéologiques du sang (hémocorrecteurs). Ils réduisent la viscosité du sang, augmentent le potentiel z et ont un effet de désagrégation. Ceux-ci comprennent la rhéopolyglucine, la gélatine et le plasma sanguin.
Le dosage peut être calculé à l'aide de la formule :
Déficit PO = OK - (OK x N 1) / N 2
où OP est le volume de plasma sanguin pendant l'étude ; OK - le volume normal de plasma sanguin pour un patient donné ; H 1 - nombre d'hématocrite normal pour un patient donné ; H 2 - nombre d'hématocrite au moment de l'étude.
En cas de pertes sanguines modérées (jusqu'à 12-15 ml/kg), il est possible de ne pas transfuser de sang, mais de limiter la perfusion de rhéopolyglucine ou de gélatine à un dosage adéquat en association avec une solution isotonique de chlorure de sodium et une solution de Ringer à une dose de 8-10 ml/kg. Ces solutions créent une réserve d'eau interstitielle, préviennent la déshydratation cellulaire et sauvent les réactions compensatoires de l'organisme. La perfusion de substituts plasmatiques et de solutions électrolytiques aux doses indiquées est indiquée pour les interventions chirurgicales avec une perte de sang minimale afin d'améliorer l'hémodynamique centrale et périphérique, ainsi que pour créer une certaine réserve de volume en cas de saignement soudain. Si la perte de sang atteint 16-25 mg / kg, les substituts de plasma et le sang donné doivent être transfusés dans un rapport de 2: 1. La dose de solutions salines est augmentée à 15 ml/kg. Avec une perte de sang de 30 à 35 ml / kg, le rapport des solutions au sang est de 1: 1, et avec une perte de sang de 35 ml / kg, il est de 1: 2. La dose totale de thérapie transfusionnelle pour la perte de sang doit être d'autant plus élevée que le déficit en BCC est important et que le traitement est commencé tardivement.
- Plasma sanguin [Afficher]
Le plasma natif est en fait du sang citraté sans globules rouges et est un substitut du plasma. Le plasma congelé est préparé à partir de plasma frais. Il est préalablement centrifugé pour précipiter les éléments façonnés, puis refroidi à une température de -20 et -30°C. Le risque de transmission de l'hépatite virale avec l'administration de plasma est le même qu'avec l'administration de sang conservé. La fréquence des réactions allergiques est également la même. Les avantages du plasma sec sont la conservation à long terme, la réduction de la possibilité de transmission de l'hépatite virale et l'apparition de réactions allergiques.
L'albumine représente environ 60% de toutes les protéines de lactosérum. Il maintient la pression osmotique colloïdale et le BCC, transporte les graisses, les glucides, les pigments et autres substances vers les organes et les tissus, régule la concentration de certaines hormones (thyroïde, stéroïdes) et ions (Ca 2+, Mg 2+) à l'état libre dans le du sang... L'albumine a des propriétés amphotères prononcées. Selon le pH, il se comporte comme un acide ou une base. La molécule d'albumine est extrêmement hydrophile. Il est entouré d'une enveloppe d'hydratation dense, ce qui lui confère une plus grande solubilité dans l'eau, une plus grande stabilité et une plus grande charge électrique. L'albumine a un effet diurétique prononcé. Il circule dans le sang pendant 5 à 8 jours, mais après 24 heures, il ne reste que 60% de la quantité administrée. Il a un léger effet désagrégeant et améliore la microcirculation. L'introduction de l'albumine fournit un effet rapide dans le traitement de l'hypoprotéinémie de toute étiologie. La solution d'albumine est disponible en flacons de 100 ml et son activité oncotique correspond à 250 ml de plasma. Une solution d'albumine à 10 % contient 132 mmol/l de sodium et de chlore, 166 mmol/l de glucose et un stabilisant. Aucun cas de transmission d'hépatite virale n'a été rapporté avec la transfusion d'albumine. Il est retenu dans le lit vasculaire plus longtemps que les autres préparations de plasma sanguin et possède des propriétés d'expansion du plasma. Chaque gramme d'albumine sèche attire 17-18 ml de liquide en plus du volume injecté dans le lit vasculaire. L'albumine n'interfère pas avec le transport de l'oxygène jusqu'à ce que la valeur de l'hématocrite soit inférieure à 0,3. Le plasma sec et natif du donneur, l'albumine et les protéines sont utilisés pour corriger l'hypoprotéinémie. Le calcul de la dose requise de plasma natif (il contient environ 60 g/l de protéines) se fait selon la formule :
P = 8 x T x D
où P est la dose totale de plasma natif, ml; T est le poids du patient, en kg ; D - carence totale en protéines, g / l.
La dose d'albumine nécessaire pour restaurer son niveau normal dans le plasma sanguin est déterminée par la formule :
A = 5 x T x D (a),
où A est la dose totale de solution d'albumine à 10 %, ml ; T est le poids du patient, en kg ; D (a) - carence en albumine, g / l.
Il est conseillé d'entrer la dose calculée en 2-3 jours.
Récemment, la production de divers substituts du plasma a augmenté. L'utilisation de colloïdes artificiels est tentante, tout d'abord, par la possibilité de les obtenir en quantité illimitée et par l'absence de nombreux effets secondaires caractéristiques des préparations sanguines. Aucune des solutions connues de substitution du sang ne correspond au nom, car en raison de l'absence d'érythrocytes, elles ne participent pas au transport de l'oxygène.
Le substitut de plasma est une solution qui normalise le volume de plasma perdu pendant un certain temps. Tous les substituts du sang et du plasma sont soumis aux exigences suivantes : la pression oncotique, osmotique et la viscosité doivent être les mêmes que dans le sang. Ils doivent avoir un effet thérapeutique unique et une durée de conservation satisfaisante, être facilement métabolisés et excrétés par l'organisme de manière à ne pas perturber les fonctions des organes, même après des perfusions répétées. Les solutions ne doivent pas être toxiques, perturber l'hémostase et la coagulation sanguine, provoquer une agglutination, une lyse des érythrocytes et des leucocytes, interférer avec la détermination des groupes sanguins, interférer avec l'hématopoïèse et la synthèse des protéines, inhiber la fonction rénale, réduire les MOS et augmenter le degré d'acidose métabolique , sensibilisent l'organisme et provoquent la formation d'antigènes. Une substance répondant à toutes ces exigences n'a pas encore été obtenue. Néanmoins, si un jour cela devient possible, alors même alors, il sera inférieur au plasma sanguin humain, car il n'aura pas de fonctions protéiques spécifiques.
Les substituts sanguins ont un certain nombre de propriétés positives : production industrielle ; la capacité de créer des stocks importants ; stockage pendant une longue période dans des conditions normales; transfusion sans tenir compte de l'appartenance au groupe sanguin du patient. Il n'y a pratiquement aucun risque de transmission de la maladie. La fréquence des réactions pyrogènes et autres réactions secondaires est minimisée.
- Dextran [Afficher]
Dextran se compose de polysaccharides d'amidon et de glycogène de haut poids moléculaire. Il est obtenu grâce à l'action du dextrane-saccharose sur les produits contenant du sucre (l'enzyme se forme lors de la croissance de certaines souches de la bactérie leukonostok). De nombreuses préparations de dextrane produites dans différents pays sont classiquement divisées en deux groupes : le dextrane-70 et le dextrane-40. Ils ne diffèrent que par la valeur du poids moléculaire relatif moyen. Dans notre pays, on produit de la polyglucine, identique au dextran-70, et de la rhéopolyglucine, correspondant au dextran-40 ; les deux préparations sont préparées à base de solution isotonique de chlorure de sodium.
La pression osmotique colloïdale et la capacité de lier l'eau dépendent principalement du poids moléculaire relatif moyen des différentes fractions de dextrane. Plus le poids moléculaire relatif du dextrane est élevé, plus sa concentration et sa pression osmotique colloïdale sont élevées, mais cette relation n'est pas linéaire. Une augmentation du poids moléculaire relatif de 50 fois augmente la pression osmotique colloïdale de seulement 2 fois. Il a été constaté que l'administration intraveineuse de 1 g de dextran augmente le BCC de 20 à 25 ml en raison de l'attraction du liquide extracellulaire. Les résultats des observations expérimentales et cliniques indiquent que l'administration intraveineuse de dextran-70 et de dextran-40 augmente le BCC, la MOS, augmente la pression artérielle, l'amplitude du pouls et le temps de circulation sanguine, améliore les propriétés rhéologiques du sang, la microcirculation et réduit la résistance périphérique. La durée de l'effet volumétrique du dextran dépend du poids moléculaire relatif, de la quantité de médicament administrée et de l'état initial du patient. Chez les patients atteints d'hypovolémie, l'augmentation du volume plasmatique est maintenue beaucoup plus longtemps que dans la normovolémie. Cela est dû au puissant effet colloïdal-osmotique du dextran, qui attire le liquide interstitiel dans le lit vasculaire. Dans le même temps, le dextran empêche le gonflement des cellules qui se développe à la suite d'une hypoxie ou d'une hypothermie.
La plupart du dextran administré par voie parentérale est excrété par les reins, puisque le seuil rénal pour celui-ci est d'environ 50 000 respectivement. Un très faible pourcentage de celui-ci est excrété par les intestins. La partie restante du dextrane dans l'organisme est métabolisée dans le foie, la rate et les reins en monoxyde de carbone et en eau à raison de 70 mg/kg en 24 heures. En fait après 2 semaines, tout le dextrane est complètement éliminé, et 30 % de il est excrété sous forme de dioxyde de carbone, dont une partie est incluse dans la formation d'acides aminés.
La perméabilité capillaire du dextrane dépend principalement du poids moléculaire relatif. Il ne traverse pas le placenta. Aux doses cliniques habituelles (0,5-1 l/h), la concentration de dextrane dans le plasma sanguin atteint 5-10 g/l. Son contenu dans le plasma sanguin et le taux d'excrétion dans l'urine ne dépendent pas seulement du poids moléculaire relatif. Ils sont également déterminés par le débit de perfusion, sa quantité et l'état initial des patients (hypo ou hypervolémie). La concentration de dextran-40 dans le plasma sanguin diminue plus rapidement que celle de dextran-70, à quantité égale de solution injectée, ce qui s'explique par la plus grande perméabilité des molécules de faible poids moléculaire relatif. Les molécules d'un poids moléculaire relatif de 14 000 à 18 000 ont une demi-vie d'environ 15 minutes. Par conséquent, 9 heures après la perfusion, elles disparaissent presque complètement du lit vasculaire. Le dextran non seulement n'altère pas la fonction rénale, mais augmente même la production et l'excrétion d'urine. Evidemment, cela est dû à une amélioration du débit sanguin rénal, une augmentation de la consommation d'oxygène, résultant d'une redistribution du débit sanguin. Il a été prouvé qu'une légère diurèse osmotique après l'administration de dextran-40 ne dépend pas du dextran lui-même, mais du solvant salin. Cependant, la solution de dextran-40 à 10% a une forte capacité hyperoncotique. Par conséquent, chez les patients déshydratés, elle peut être utilisée non seulement avec la correction simultanée de l'équilibre eau-sel.
En cas d'hypovolémie sévère (perte de plus de 20 % du volume sanguin), le dextran seul ne doit pas être transfusé car il peut aggraver la déshydratation cellulaire. Le volume perdu est remplacé par les mêmes quantités de dextrane, de solutions électrolytiques équilibrées et de sang. Une contre-indication absolue à l'utilisation du dextran est l'insuffisance rénale organique avec développement de l'anurie. En cas d'insuffisance rénale prérénale, l'administration de dextrane est indiquée. Les patients atteints de maladies rénales chroniques ne peuvent utiliser une solution de dextrane-70 à 6 % qu'en dernier recours (elle attire l'eau dans le lit vasculaire beaucoup plus lentement).
La fréquence des réactions allergiques après la perfusion de préparations de dextrane a maintenant fortement diminué. Dans de très rares cas, des éruptions urticariennes et une augmentation de la température corporelle apparaissent. Il a été prouvé qu'il existe des micro-organismes producteurs de dextrane dans le tube digestif humain. De plus, on le trouve dans divers tissus et certaines protéines. Ainsi, l'introduction de dextrane, obtenu à partir de sucre à l'aide de diverses souches de microbes, peut conduire à des réactions de type antigène-anticorps.
L'agrégation des globules sanguins est accélérée à une concentration accrue dans le plasma sanguin de protéines (globulines, fibrinogène) ou d'autres protéines de poids moléculaire relatif élevé. L'expression quantitative de la taille d'agglutination est déterminée par la capacité relative des érythrocytes à s'agréger (OSEA). Dans le plasma humain normal, l'OSEA est de 1 mm/L. Pour le dextrane avec un poids moléculaire relatif allant jusqu'à 50 000, il est de 0. Avec une augmentation du poids moléculaire relatif du dextrane, OSEA croît rapidement. Ainsi, avec un poids moléculaire relatif de 100 000, il est égal à 10 mm/g, et sa valeur pour une solution de fibrinogène est de 17 mm/l ; cela signifie que dans une solution de fibrinogène, l'agrégation des globules sanguins se produit 17 fois plus rapidement que dans le plasma natif. Le dextrane avec un poids moléculaire relatif très élevé (plus de 150 000) peut induire une agrégation sanguine intravasculaire. Dans le même temps, les médicaments ayant un poids moléculaire relatif de 40 000 et moins n'augmentent pas le taux d'agglutination. Une conclusion pratique importante en découle : en cas de choc et d'autres conditions accompagnées d'une microcirculation altérée, les préparations de dextrane d'un poids moléculaire relatif supérieur à 40 000 ne doivent pas être utilisées. Il a également été prouvé que la viscosité du sang après l'introduction du dextrane-40 diminue et qu'après l'introduction du dextrane-70 elle augmente. Par conséquent, l'amélioration de la microcirculation ne se produit qu'après la perfusion de dextran-40 (rhéopolyglucine).
Le dextran-70 aux doses cliniques allonge légèrement le temps de coagulation normal en empêchant l'émergence de facteurs plaquettaires actifs libres. Le dextran-40 à une dose allant jusqu'à 2 g/kg n'a aucun effet sur les mécanismes de la coagulation sanguine. Cependant, la rhéopolyglucine à une concentration de 20 mg/ml de sang allonge le temps de formation et de rétraction de la fibrine (V.S.Saveliev et al., 1974). La fréquence des saignements après les opérations avec l'utilisation de la circulation extracorporelle et de la perfusion de dextran-40 a diminué de 7,5 à 3,6 %. Dans le même temps, avec une durée de perfusion de plus de 90 minutes, les saignements augmentent (V. Schmitt, 1985). En cas d'hypothermie, l'administration de dextran-40 augmente l'activité fibrinolytique.
La propriété la plus précieuse de la rhéopolyglucine est son effet antithrombotique. La reconstitution de la perte de sang pendant la chirurgie avec du sang et du dextrane dans un rapport 1: 1 réduit de 5 fois l'incidence de la thrombose postopératoire et de la thromboembolie. D'après G. Rikker (1987), l'effet antithrombotique est le même qu'avec l'administration sous-cutanée de petites doses d'héparine. Le mécanisme de cet effet s'explique par une hémodilution, une augmentation du flux sanguin veineux, en particulier dans les veines profondes des membres inférieurs, une amélioration du flux sanguin, ainsi qu'un effet direct sur le processus de coagulation sanguine et de fibrinolyse. Il a été constaté que la lyse des caillots sanguins après une perfusion de dextrane est améliorée. Elle se déroule parallèlement à l'affaiblissement de l'adhésivité plaquettaire. Les deux processus atteignent leur maximum quelques heures après que le niveau de dextran dans le sang ait également atteint son maximum. Le dextrane semble altérer temporairement la structure et la fonction du facteur VIII de coagulation.
L'introduction de quantités égales d'albumine, qui a le même effet colloïdal-osmotique que le dextrane, n'empêche pas le développement de la thrombose. Pour la prévention et le traitement de la thrombose et des complications thromboemboliques, les posologies suivantes sont recommandées : 10 à 20 ml de réopolyglucine pour 1 kg de poids corporel par voie intraveineuse pendant 4 à 6 heures le 1er jour et la moitié de cette dose tous les jours suivants jusqu'au les symptômes disparaissent complètement.
La rhéopolyglucine améliore considérablement l'évolution de l'infarctus du myocarde, de l'endartérite des membres inférieurs, de la thrombose des vaisseaux cérébraux et mésentériques, ainsi que des gelures et des brûlures. Les indications absolues pour l'utilisation de la rhéopolyglucine sont le choc, la septicémie, l'embolie, ainsi que d'autres affections aiguës avec altération de la microcirculation (insuffisance vasculaire, circulation extracorporelle, administration de fortes doses d'agents de contraste radiographiques).
- Gélatine [Afficher]
Il existe trois types de solutions de gélatine utilisées en clinique. Ils diffèrent par le matériau de départ et la méthode de préparation, mais ont le même poids moléculaire relatif. Les formulations sont composées d'un mélange de très petites et très grosses molécules, donc seul le poids moléculaire relatif moyen de la solution est indiqué. La matière première pour l'obtention de la gélatine est la peau, les tendons et les os des bovins. La gélatine résultante (solution à 6 %) est soumise à un traitement chimique et physique supplémentaire jusqu'à la formation de produits finaux d'un poids moléculaire relatif d'environ 35 000. Il est également possible de préparer de la gélatine à partir d'urée. Dans notre pays, le gélatine est produit - une solution à 8% de gélatine comestible avec un poids moléculaire relatif moyen de 20 000 ± 5000; sa pression osmotique colloïdale est de 1,96-2,35 kPa (20-24 cm de colonne d'eau).
Environ la moitié de la gélatine administrée par voie intraveineuse est excrétée le 1er jour. Après l'introduction de 500 ml de gélatinol, sa concentration dans le plasma sanguin est de 7,8 g / l, après 6 heures, elle atteint à peine 20-25% de la valeur initiale et après 24 heures, seules des traces sont déterminées. Peu de données sont disponibles sur le métabolisme de la gélatine dans l'organisme. Avec l'administration parentérale prolongée de gélatine avec des acides aminés marqués, une petite quantité de gélatine désintégrée est trouvée après 72 heures. Par conséquent, l'utilisation de ses médicaments pour la nutrition parentérale n'a pas de sens. De plus, il existe des rapports d'un effet inhibiteur de la gélatine sur la synthèse des protéines. Les préparations de gélatine ont la capacité d'augmenter la diurèse (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
La gélatine, comme tous les autres médicaments protéiques, peut agir comme un antigène, provoquant la formation d'anticorps gélatineux. Par conséquent, après des perfusions de gélatine (dans 10 % des cas), des réactions antigène-anticorps sont possibles. Cliniquement, elles se manifestent par un exanthème, une pâleur, une hyperesthésie, une acrocyanose, une rougeur de la conjonctive, des nausées, des éternuements, une toux, des douleurs thoraciques pressantes, une sensation de manque d'air, des démangeaisons insupportables, de la fièvre. Cette symptomatologie est complétée par une agrégation prononcée des globules sanguins. Si nous comparons l'effet des préparations de dextrane et de gélatine sur le degré d'agrégation des érythrocytes et des plaquettes, il s'avère que les dextranes avec un poids moléculaire relatif de plus de 59 000 commencent à accélérer l'agrégation, et pour la gélatine, un poids moléculaire relatif de 18 000 est Ainsi, la gélatine d'un poids moléculaire relatif moyen d'environ 35 000 accélère la réaction colonnaire de la même manière que le dextrane d'un poids moléculaire relatif de 75 000.
Toutes les préparations de gélatine augmentent considérablement la viscosité du sang, c'est pourquoi elles sont utilisées comme coagulant. En cas de troubles de la microcirculation, il est nécessaire de s'abstenir de remplacer le volume de plasma sanguin perdu par des solutions de gélatine pure. Il est préférable de combiner la gélatine avec le dextran-40 dans un rapport 1: 1. Les solutions de gélatine de stockage à long terme provoquent une pseudo-agglutination, ce qui peut rendre difficile la détermination du groupe sanguin. L'effet antithrombotique de la gélatine est faible et correspond à celui du dextran-70. Elle est causée par un certain allongement du temps de saignement et de coagulation du sang, ainsi que par une hémodilution. Cependant, toutes les préparations de gélatine actuellement utilisées ont un effet volumétrique moins prononcé que le sang, le plasma ou le dextrane. L'augmentation du BCC après la perfusion de solutions de gélatine dans les premières heures correspond à la quantité entrée (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
Les résultats du traitement du choc avec des solutions de gélatine ne sont pas très différents de ceux lorsque le volume sanguin perdu est remplacé par des solutions salines.
- Polyvinylpyrrolidone [Afficher]
Substance d'origine synthétique, est un polymère de vinylpyrrolidone. Les résultats de l'étude de l'action de la polyvinylpyrrolidone en expérimentation et en clinique donnent lieu à une restriction de son utilisation (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), en particulier ses dérivés à poids moléculaire relatif élevé. Il a été établi que tous les médicaments ayant un poids moléculaire relatif allant jusqu'à 25 000 ou plus s'accumulent partiellement dans le système réticulo-endothélial et ne sont pas excrétés dans l'urine pendant de nombreuses années (L.A. Sedova, 1973). Le sort ultérieur de ces particules est inconnu. Il n'y a pas encore de preuve qu'ils sont métabolisés dans le corps. Certains chercheurs pensent qu'après l'utilisation de préparations de polyvinylpyrrolidone d'un poids moléculaire relatif d'environ 40 000, l'activité phagocytaire diminue.
L'industrie nationale produit le médicament hemodez avec un poids moléculaire relatif moyen de 12 600 ± 2700, une pression osmotique colloïdale de 6,57 kPa (67 cm de colonne d'eau) et un pH d'environ 6. En utilisant des méthodes radioactives, la durée du séjour de l'hémodèse dans le lit vasculaire est précisément déterminé. Il a été constaté que ces fractions quittent immédiatement la circulation et n'ont donc pas d'effet volumétrique. De la polyvinylpyrrolidone (solution à 18 %) a été détectée dans les urines avant même la fin de l'administration ; après 3 heures, 48,3 % étaient éliminés et après 6 heures, le médicament était complètement absent du lit vasculaire. L'hémodèse provoque un léger effet diurétique. Les effets secondaires se traduisent par des réactions allergiques et une tendance à l'hypotension lors d'administrations répétées.
L'indication principale pour l'utilisation de l'hémodèse est l'intoxication d'origines diverses avec des troubles concomitants de la microcirculation, qui est due à la capacité des fractions de polyvinylpyrrolidone à se lier aux produits de décomposition toxiques. Cependant, cette propriété de la polyvinylpyrrolidone est contestée par certains chercheurs étrangers. Par mesure de précaution, ne pas administrer plus de 1000 ml d'hémodèse en une seule fois. Le volume sanguin perdu est reconstitué par hémodèse uniquement pour des raisons de santé. Pour obtenir un effet détoxifiant, il suffit d'injecter 5-15 ml/kg d'hémodèse pour les enfants et 30-35 ml/kg pour les adultes. La re-perfusion est possible après 12 heures à la même posologie.
- Amidon [Afficher]
L'utilisation de l'hydroxyéthylamidon comme substitut sanguin se justifie par son effet thérapeutique, très proche de celui du dextrane. Il ne provoque pas d'effets antigéniques et toxiques et n'interfère pas avec les processus de coagulation du sang. Il est obtenu à partir de grains de pain et de riz, le poids moléculaire relatif peut atteindre 100 000.
Les premiers résultats des essais cliniques indiquent une efficacité suffisante et une bonne tolérance des perfusions. Cependant, le processus de décomposition de l'amidon n'a pas encore été étudié, un phénomène d'accumulation temporaire n'est pas exclu, et le mécanisme physiopathologique de l'intolérance aux solutions d'amidon chez certains patients n'a pas non plus été clarifié. Des mesures pour prévenir de telles réactions n'ont pas été développées.
- Le sang total [Afficher]
- solutions pour la nutrition parentérale
ENTÉRALE ARTIFICIELLE
ET NOURRITURE DES PARENTS
L'efficacité énergétique du métabolisme, ainsi que la capacité fonctionnelle des systèmes vitaux et des organes parenchymateux (foie, poumons, reins) qui assurent le métabolisme, jouent un rôle particulier pour surmonter les situations de stress. Le manque de nutrition est très dangereux, car il peut entraîner une perturbation des processus de cicatrisation, le développement d'un œdème sans protéines, l'activation de diverses infections en raison d'une diminution des réactions de défense immunobiologique du corps, une diminution de la synthèse d'hormones et d'enzymes , et les facteurs de coagulation sanguine.
Il existe plusieurs types de nutrition artificielle : entérale, parentérale, combinée.
Nutrition entérale
La nutrition entérale est la plus proche du naturel et peut être prescrite en l'absence de contre-indications directes.
Tout d'abord, il faut s'assurer que le passage des aliments dans l'intestin (péristaltisme) est rétabli et vérifier la capacité d'absorption de l'intestin grêle avec une charge de d-xylase. Ce sucre n'est activement absorbé que dans l'intestin grêle, pratiquement non métabolisé dans l'organisme et excrété dans les urines. Après l'administration orale de 5 g du médicament en 2 heures, au moins 1,2-1,4 g doivent être excrétés dans l'urine.Une excrétion inférieure à 0,7-0,9 g indique une violation de l'absorption dans l'intestin.
La nutrition est une composante de la thérapie. Si un patient présente de graves violations de l'équilibre hydrique, acide-base et électrolytique, ils doivent d'abord être corrigés.
En fonction du niveau de métabolisme, la quantité quotidienne de protéines et la valeur énergétique des aliments sont calculées. Il est nécessaire de s'assurer que le régime alimentaire comprend une quantité suffisante de facteurs essentiels - acides aminés et graisses. Tableau 1. montre les besoins quotidiens en matières énergétiques, acides aminés et potassium dans la période postopératoire avec nutrition entérale (d'après W. Abbott, 1975) [Afficher] .
Tableau 1. Besoins journaliers en matières énergétiques, acides aminés et potassium en période postopératoire avec nutrition entérale (d'après W. Abbott, 1975)
De plus, le régime comprend 150 à 250 g de glucides simples. Avant de prescrire un régime de la composition spécifiée, il est nécessaire de corriger les violations de l'équilibre eau-sel et CBS par voie parentérale. Le 1er jour, la moitié de la dose estimée est administrée.
Les recherches de F.G. Lang et ses co-auteurs (1975), W. Abbott (1985) ont créé les conditions préalables à la fabrication de régimes dits élémentaires. Ils sont un mélange d'acides aminés essentiels et d'acides gras synthétiques, de glucides simples, d'électrolytes, d'oligo-éléments et de vitamines. Les doses des ingrédients constitutifs sont choisies de manière à assurer une alimentation équilibrée et sa haute valeur énergétique. Les mélanges sont produits sous forme de poudre ou de granulés, ils se dissolvent bien dans l'eau et ont un goût neutre, ne nécessitent pas de digestion et sont généralement absorbés sans résidu. Ainsi, la nomination de régimes élémentaires empêche le débordement du tube digestif, la migration de la microflore et les flatulences.
Actuellement, plusieurs régimes élémentaires ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") ont trouvé une application à l'étranger. A titre d'exemple, nous donnons la composition chimique du mélange Complan. Il contient une quantité équilibrée de protéines, de glucides et de graisses, ainsi que des vitamines et des sels essentiels. Le mélange est une poudre jaunâtre, facilement soluble dans l'eau ou tout autre solvant (lait), agréable au goût, contient une petite quantité de graisse, d'amidon et de protéines de blé, il est donc bien toléré par les patients (450 g du mélange apportent 8368 kJ, ou 2000 kcal) [Afficher] .
| Composition du mélange Complan | |||
| Protéines (acides aminés) | 140g | Vitamine B 1 | 5,3 mg |
| Graisses (acides gras essentiels) | 14 grammes | Riboflavine | 5 mg |
| Glucides (fructose) | 200g | Acide pantothénique | 13,5 mg |
| Calcium | 3,8 g | Choline | 334 mg |
| Phosphore | 3,6 grammes | Vitamine B 6 | 1,9 mg |
| Sodium | 1,8 g | Vitamine B 12 | 10 mcg |
| Potassium | 5 grammes | Acide folique | 250 mcg |
| Chlore | 3,4 grammes | Vitamine C | 45 mg |
| Fer | 36 mg | Vitamine D | 1100 unités |
| Iode | 200 mg | Vitamine E (acétate) | 24 mg |
| Vitamine A | 5000 unités | Vitamine K | 5 mg |
La dose quotidienne du mélange pour un patient alité varie de 112 à 450 g. Après dilution dans l'eau, le mélange peut être bu ou introduit par un tube goutte à goutte ou un jet.
Alimentation de la sonde est un type de nutrition entérale artificielle. Il prévoit l'introduction de fluides et de solutions nutritives par des sondes en polyuréthane nasogastriques, nasoduodénales, nasojéjunales, ainsi que par la méthode continue (goutte-à-goutte) ou fractionnée de l'œsophago, de la gastro- ou de la jéjunostomie.
- Les indications [Afficher]
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- coma,
- traumatisme de la région maxillo-faciale,
- lésions obstructives du pharynx et de l'œsophage,
- états avec métabolisme accru (brûlures, septicémie, polytraumatisme),
- conditions après des opérations sur la tête et le cou,
- en complément de la nutrition parentérale, notamment lors du passage des patients en nutrition entérale.
- Contre-indications : occlusion intestinale, vomissements indomptables, fistules intestinales proximales avec sécrétion prononcée.
- Règles de conduite [Afficher]
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Règles d'alimentation de la sonde
Méthode de goutte à goutte continue :
- établir l'emplacement de la sonde en introduisant de l'air ou en aspirant le contenu ;
- diluer le produit injecté à une concentration de 2,1 kJ/ml ;
- fixer le débit d'administration à pas plus de 50 ml/h chez l'adulte et encore plus bas chez l'enfant ;
- vérifier le contenu résiduel toutes les 6 heures (si sa quantité dépasse 100 ml, une pause de 1 heure est nécessaire) ;
- en l'absence de glycosurie, de diarrhée, d'hyperglycémie, de sensations subjectives désagréables et la quantité de contenu résiduel ne dépassant pas 100 ml, le débit d'administration de la solution peut être augmenté de 25 ml / h par jour;
- lorsque la vitesse d'administration finale est atteinte, en fonction des besoins énergétiques, la valeur énergétique des mélanges introduits peut être augmentée de 1/4 toutes les 24 heures.
Méthode fractionnée :
- le 1er jour, toutes les 2 heures, entrez 1 portion pendant 30-45 minutes;
- le 2ème jour, après 3 heures, introduire 1 portion à raison de 45-60 minutes;
- augmenter l'intervalle entre les injections jusqu'à ce que le patient puisse absorber 4 à 5 portions par jour;
- le débit d'administration ne doit pas dépasser 10 ml/l, et la quantité de contenu résiduel avant la prochaine administration doit être inférieure à 100 ml.
- Conditions obligatoires [Afficher]
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Prérequis pour l'alimentation de la sonde :
- contrôle quotidien du poids corporel;
- contrôle précis du bilan énergétique et de la quantité de protéines, en tenant compte des quarts disponibles toutes les 8 heures ;
- contrôle de la position de la sonde avant chaque tétée ou après 6 heures avec la méthode continue ;
- détermination de la concentration de glucose et de toxines azotées dans les urines toutes les 8 heures jusqu'à stabilisation des apports en mélanges nutritifs, puis quotidiennement ;
- arrêt de l'alimentation avec flatulences et diarrhée;
- contrôle minutieux en laboratoire;
- soins et assainissement quotidiens complets de la cavité buccale, des voies nasales, gastro- ou jéjunostomie ;
- mode d'activité motrice maximale possible.
- Composition de mélanges pour gavage [Afficher]
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La formule nutritionnelle à réaliser doit avoir une valeur énergétique élevée et contenir une quantité suffisante de matières plastiques dans un volume relativement faible. Il est conseillé de rapprocher au maximum la composition des solutions à administrer dans l'intestin grêle de la composition du chyme. MM Baklykova et ses co-auteurs (1976) proposent 3 mélanges pour l'alimentation par sonde (tableau 2).
Tableau 2. Composition des mélanges pour l'alimentation de la sonde Mélanger les ingrédients Composition quantitative des ingrédients du mélange, g Mélange N 1 Mélange N 2 Mélange N 3 Bouillon de viande 500 1000 2000 Viande bouillie - 200 400 Le beurre 50 50 50 Jaune d'œuf) 36 100 100 Crème aigre 100 100 100 Jus de carotte 200 200 100 jus de pomme 200 200 100 Abricots secs 150 100 100 Gruau 30 30 30 La semoule - - 40 Pomme de terre - - 200 Ces mélanges sont recommandés pour l'alimentation par sonde dans les 5 à 6 jours suivant une intervention chirurgicale sur le tube digestif. Chaque formule se compose de portions A et B, qui sont conservées séparément au réfrigérateur et mélangées immédiatement avant consommation. La portion B contient de la décoction d'abricot séché, des jus de carotte et de pomme. La quantité estimée d'eau et de sel est ajoutée avant utilisation. Injecter 400 à 500 ml du mélange à travers une sonde 3 à 4 fois par jour. De plus, 5 à 10 mg de Nerobol sont inclus dans le mélange une fois tous les 3 jours.
Actuellement, pour la nutrition entérale, y compris la sonde, la production industrielle est utilisée, des mélanges nutritionnels chimiquement équilibrés et facilement digestibles (1 ml du mélange contient 6,3-8,4 kJ, ou 1,5-2 kcal). La plupart d'entre eux dans un volume de 1500 à 3000 ml contiennent une gamme complète de nutriments, de vitamines et de sels.
- à base de lait, de crème, d'œufs, de bouillon et de jus de légumes additionnés de produits finement moulus (viande, poisson, fromage cottage);
- à partir de produits alimentaires pour bébés ("Bébé", "Bébé", "Santé", etc.) ;
- divers mélanges pour la nutrition entérale (protéinés, sans gras, sans lactose, etc.) ;
- mélanges en conserve de production industrielle à partir de produits naturels (viande et légumes, viande et céréales, lait et céréales, lait et fruits, fruits et légumes);
- mélanges industriels "instantanés" à base de protéines, lipides, glucides d'origine végétale ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal", etc.) ;
- régimes "élémentaires" à partir d'un mélange d'acides aminés synthétiques, de sucres simples, de vitamines, de minéraux à faible teneur en graisses ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb", etc.).
- [Afficher]
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Complications de l'alimentation entérale (par sonde)
- Pneumonie par aspiration.
La prévention:
- la tête de lit surélevée en permanence de 30° avec une méthode goutte à goutte continue et au moins 1 heure après une séance de nutrition fractionnée ;
- utilisation préférentielle de la méthode continue;
- surveiller l'emplacement de la sonde et la quantité de contenu résiduel toutes les 6 heures ;
- installation de la sonde derrière le portier.
- La diarrhée.
La prévention:
- application de la méthode continue ;
- utiliser des produits sans lactose;
- élevage de mélanges de nutriments.
- Déshydratation (secondaire) due à l'introduction de solutions concentrées.
Prévention : un rendez-vous supplémentaire au volume total du mélange de 50 % d'eau, s'il n'est pas administré par d'autres moyens.
- Troubles métaboliques.
Prévention : contrôle clinique et de laboratoire minutieux.
- Complications liées à l'introduction de la sonde (traumatisme) ou à sa présence prolongée dans le tube digestif (escarres).
Prévention : Utilisation de sondes en polyuréthane thermoplastique.
- Pneumonie par aspiration.
Nutrition parentérale
Les indications [Afficher] .
- perte de plus de 10 % du poids corporel au cours des périodes pré et postopératoires ;
- incapacité à manger pendant 5 jours ou plus (nombreux tests diagnostiques, occlusion intestinale, péritonite, infection sévère) ;
- ventilation mécanique à long terme;
- entérocolite nécrosante, troubles de la digestion et de l'absorption des aliments ou autre pathologie potentiellement mortelle chez les prématurés et les nouveau-nés ;
- anomalies congénitales du développement (atrésie intestinale, fistules trachéo-œsophagiennes, etc.);
- syndrome de l'intestin court ;
- la nécessité d'une décharge fonctionnelle de l'intestin dans la pancréatite aiguë, les fistules intestinales, la diarrhée sécrétoire;
- dommages obstructifs au tube intestinal qui interfèrent avec la nutrition entérale; blessures graves et brûlures qui augmentent fortement les besoins métaboliques ou excluent la nutrition entérale;
- radiothérapie ou chimiothérapie en pratique oncologique, lorsque la nutrition entérale est impossible ;
- certaines maladies inflammatoires du tube intestinal;
- colite ulcéreuse, maladie de Crohn, etc.;
- coma;
- pathologie neurologique (paralysie pseudobulbaire, etc.), lorsque la nutrition parentérale est associée à la sonde.
- perte de poids rapide > 10 % ;
- la teneur en albumine dans le sang est inférieure à 35 g/l ;
- l'épaisseur du pli cutané du muscle triceps brachial est inférieure à 10 mm chez l'homme et inférieure à 13 mm chez la femme ;
- la circonférence du milieu de l'épaule est inférieure à 23 cm chez l'homme et inférieure à 22 cm chez la femme ;
- le nombre de lymphocytes dans le sang est inférieur à 1,2-10 9 / l;
- diminution de l'indice d'excrétion de la créatinine.
Avant de commencer la nutrition parentérale, il est nécessaire d'éliminer les facteurs tels que la douleur, l'hypovolémie, la vasoconstriction, le choc traumatique, les fluctuations excessives de la température corporelle.
L'objectif principal de la nutrition parentérale est de répondre aux besoins plastiques du corps, d'empêcher la dégradation des protéines cellulaires, ainsi que de compenser l'équilibre énergétique et hydro-électrolytique. Si cet objectif n'est pas atteint, l'organisme utilise ses réserves limitées : glucose, glycogène, graisses, protéines ; en même temps, le patient perd de la masse. Une perte quotidienne de 10 g d'azote correspond à la perte de 60 g de protéines, qui sont contenues dans 250 g de muscle. Les pertes sont particulièrement importantes lors d'opérations de grande envergure.
Les besoins énergétiques varient considérablement d'un patient à l'autre. Distinguer les besoins énergétiques maximum, moyen et minimum :
Au repos, 1 kg de poids corporel nécessite 105-126 kJ (25-30 kcal), dont 1 g/jour de protéines. En raison de l'accélération du métabolisme pendant la fièvre, les situations stressantes ou après une intervention chirurgicale, le besoin d'énergie augmente. Une augmentation de la température corporelle de 1°C nécessite une augmentation de l'énergie de 10%. Le besoin énergétique minimum chez un patient pesant 70 kg en période postopératoire est de 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin et al., 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V.D . Bratus et al., 1973) .
Pour une utilisation en nutrition parentérale
- glucides (1 g de glucides-18 kJ),
- protéines (1 g de protéines - 17 kJ),
- graisses (1 g de graisse - 38 kJ)
- alcools polyhydriques.
Aucune de ces substances ne peut être administrée à sec par voie intraveineuse. Par conséquent, un certain minimum de liquide est nécessaire pour les dissoudre.
Lors de la planification du traitement, trois facteurs interdépendants doivent être pris en compte : le besoin minimum du patient en liquides et en électrolytes, la tolérance maximale aux liquides, le besoin d'énergie et divers médicaments.
Il est très difficile de fournir l'énergie nécessaire si le volume de fluide injecté dépasse le BCC. Dans le même temps, il est connu que la satisfaction des besoins énergétiques augmente considérablement la tolérance maximale. Le besoin minimum en eau est déterminé par l'excrétion efficace des produits toxiques par les reins et le volume minimum dans lequel les substances introduites de l'extérieur peuvent être dissoutes. La tolérance maximale est déterminée par l'excrétion rénale maximale et la capacité des reins à diluer l'urine. L'apport le plus rationnel de 150 ml d'eau pour chaque 418 kJ (100 kcal) de métabolisme basal (V.D.Bratus et al., 1973). Cette valeur varie selon les patients en fonction de l'état de l'homéostasie.
Les glucides dans la nutrition parentérale
Les glucides sont une source de "grosse" énergie, ils sont directement impliqués dans le métabolisme interstitiel, préviennent le développement de l'hypoglycémie, de la cétose, compensent la carence en glycogène, et délivrent de l'énergie "directe" au système nerveux central et au foie. Contrairement aux protéines, elles ne forment pas de résidus nécessitant une excrétion rénale. Les solutions de glucose hautement concentrées ont un effet diurétique.
Pour la nutrition parentérale, des solutions de glucose, fructose, sorbitol, xylitol, alcool éthylique sont utilisées. Ils ont des valeurs différentes et doivent être appliqués de manière ciblée. Le fructose est métabolisé dans le foie, le tissu adipeux, les reins et la muqueuse intestinale. Sa transformation ne change pas même lorsque le métabolisme du glucose est perturbé dans le foie. Le fructose est converti en glycogène plus rapidement que le glucose. Avec une libération accrue de glucocorticoïdes dans la période postopératoire, la tolérance au fructose est préservée, tandis que le glucose, au contraire, est réduit. Le fructose a un effet anticétogénique plus fort que le glucose. Il peut être utilisé sans insuline. L'échange de glucose se produit dans tous les organes, mais le cerveau et les muscles en ont particulièrement besoin. Par conséquent, le glucose est indiqué pour fournir de l'énergie aux muscles et au cerveau, et le fructose - pour les dommages au foie, l'acidocétose et pendant la période postopératoire. En pratique clinique, des solutions à 5%, 10% et 20% de fructose et de glucose sont utilisées. Des concentrations plus élevées (30-40 %) peuvent provoquer le développement d'une thrombophlébite et perturber les échanges hydriques (déshydratation due à la diurèse osmotique). La fréquence des thrombophlébites diminue avec la perfusion de solutions aux concentrations indiquées dans les veines centrales. Le glucose à raison de 10 g brûle en 1 heure et l'insuline accélère ce processus. Le fructose peut être administré un peu plus rapidement que le glucose.
Le xylitol et le sorbitol sont transportés, métabolisés sans insuline et ont un effet anticétogénique. Le xylitol est converti en acide glucuronique, il est donc particulièrement indiqué pour les violations de la fonction hépatique. Le sorbitol est décomposé en fructose. Il a un effet cholérétique, diurétique et stimulant le péristaltisme, et améliore également les propriétés rhéologiques du sang. L'aspect négatif est son élimination accrue par les reins, ainsi que la capacité d'aggraver l'acidose métabolique (A.P. Zilber, 1986).
L'alcool éthylique stocke les protéines et les graisses dans l'organisme, agit comme des glucides, délivrant rapidement l'énergie nécessaire (1 g d'alcool éthylique à 96% forme 29,7 kJ, soit 7,1 kcal). L'utilisation d'alcool éthylique est contre-indiquée en cas de perte de connaissance et d'atteinte hépatique. Il n'a pas d'effet bronchoconstricteur et soulage même dans certains cas le bronchospasme. L'alcool éthylique ne peut pas remplacer complètement les glucides et son introduction est autorisée à des doses qui ne provoquent pas d'intoxication. L'infusion d'alcool peut être réalisée en association avec des acides aminés et des glucides (P. Varga, 1983). La concentration toxique d'alcool dans le sang est de 1,0 à 1,5 , la concentration maximale admissible est de 5 ‰. Pour éviter l'intoxication, la dose totale d'alcool administrée par jour ne doit pas dépasser 1 g/kg à raison d'une administration d'une solution à 5% de 17-20 ml/h.
Les protéines en nutrition parentérale
Une nutrition parentérale complète ne peut pas être fournie uniquement avec des solutions sucrées. Les besoins quotidiens en protéines doivent être satisfaits. Dans une molécule de protéine, 23 acides aminés sont identifiés avec des molécules de protéine dans les tissus humains. Ils sont classés comme irremplaçables et irremplaçables. Le mélange d'acides aminés idéal contient des quantités adéquates d'acides aminés essentiels et non essentiels. Vous trouverez ci-dessous les besoins quotidiens minimum en acides aminés essentiels pour un adulte.
| Acide aminé | Besoin quotidien minimum, g | Dose quotidienne moyenne, g |
| Phénylalanine | 1,1 | 2,2 |
| Isoleucine | 0,7 | 1,4 |
| Leucine | 1,1 | 2,2 |
| Méthionine | 1,1 | 2,2 |
| Lysine | 0,8 | 1,6 |
| thréonine | 0,5 | 1 |
| Tryptophane | 0,25 | 0,5 |
| Valine | 0,8 | 1,6 |
L'introduction de solutions d'acides aminés pour compenser la carence en protéines est indiquée pour la péritonite, la perte de sang sévère, les lésions tissulaires, l'obstruction intestinale, la pneumonie, l'empyème, le drainage prolongé des plaies et des cavités, l'ascite, la dyspepsie sévère, l'entérite, la rectocolite hémorragique, la méningite et autres maladies aiguës sévères.
Les contre-indications relatives sont la décompensation cardiaque, l'insuffisance hépatique et rénale, notamment accompagnées d'une augmentation de l'azote résiduel, l'acidose métabolique décompensée.
Le sang, le plasma, le sérum sanguin, les solutions d'albumine et de protéines ne conviennent pas très bien à la nutrition parentérale. Bien que le sang contienne environ 180 g/l de protéines (30 g de protéines plasmatiques et 150 g de protéines d'hémoglobine), son utilisation pour la nutrition parentérale est inefficace, car la durée de vie des érythrocytes transfusés varie de 30 à 120 jours, et seulement après cela. temps les protéines sont transformées en un complexe nécessaire d'acides aminés, entrant pour les processus de synthèse. De plus, l'hémoglobine est dépourvue de l'acide aminé essentiel isoleucine. Les fractions protéiques du plasma sanguin sont également pauvres en isoleucine et en tryptophane, et leur demi-vie est très longue (globuline - 10 jours, albumine - 26 jours).
L'importance du sang, du plasma et de l'albumine sérique transfusés est de compenser le déficit correspondant : avec perte de sang - transfusion sanguine, avec manque de protéines totales - plasma, avec déficit en albumine - administration d'albumine sérique.
Normalement, le besoin en protéines est de 1 g/kg. Chez les patients gravement malades, elle augmente nettement (V. Schmitt et al., 1985).
En pratique clinique, les hydrolysats de protéines (hydrolysat de caséine, hydrolysine et aminocrovine) sont largement utilisés. Lors de leur infusion, il convient de respecter la règle suivante : plus le taux d'introduction de l'hydrolysat de protéines est élevé, moins il est digestible. Initialement, le débit de perfusion ne doit pas dépasser 2 ml/min. Puis elle est progressivement augmentée jusqu'à 10-15 ml/min. Chez les patients émaciés présentant une insuffisance hépatique, les solutions protéiques doivent être perfusées très lentement. En cas de carence protéique aiguë, 2 litres d'hydrolysats de protéines peuvent être introduits en 1 jour.
La matière première des hydrolysats de protéines est la caséine et les protéines musculaires. Le principal avantage de ces préparations est qu'elles sont fabriquées à partir d'aliments nutritifs naturels avec une composition physiologique d'acides aminés. Dans le même temps, lorsque les protéines sont décomposées en acides aminés, il n'est pas toujours possible d'obtenir une hydrolyse complète : des fragments de molécules de protéines restent dans la solution, qui non seulement ne sont pas utilisés comme nutriments, mais ont également des propriétés toxiques. Ce sont eux qui sont responsables du pourcentage relativement élevé de réactions allergiques après des infusions (surtout répétées) de préparations d'hydrolyse de caséine.
Les solutions d'acides aminés sont les moyens les plus complets pour la nutrition parentérale. Ils sont complètement apyrogènes et stables. La composition des mélanges d'acides aminés peut être modifiée en fonction de la nature de la maladie et de la déficience détectée d'un acide aminé particulier. Idéalement, ces solutions devraient contenir tous les acides aminés essentiels, ainsi qu'une certaine quantité d'azote, à partir de laquelle le corps peut créer indépendamment les acides aminés restants. Les contre-indications à l'utilisation de solutions d'acides aminés sont l'insuffisance rénale avec une teneur accrue en azote résiduel, des lésions hépatiques graves. La dose quotidienne est de 1-1,5 g/kg, avec un catabolisme accru, de 1,5-2 g/kg. L'exigence quotidienne minimale est de 0,5 g / kg. Le débit d'administration intraveineuse ne doit pas dépasser 2 ml/kg par heure pour un adulte. L'augmentation de la vitesse entraîne une perte accrue d'acides aminés dans l'urine. Les effets secondaires sous forme de nausées ou de vomissements sont extrêmement rares.
Chaque solution d'acides aminés contient des aliments nécessaires pour couvrir les dépenses énergétiques pour la synthèse des protéines et des électrolytes. Pour le métabolisme de 1 g d'azote, 502-837 kJ (120-200 kcal) sont nécessaires, donc du sorbitol ou du xylitol est inclus dans la solution. Le glucose ne convient pas à cette fin, car il peut former des produits toxiques avec les acides aminés lors de la stérilisation, ce qui entrave leur transformation ultérieure. Actuellement, la clinique utilise une solution d'aminosol isotonique à 5% (732 kJ, soit 175 kcal), une solution d'aminosol hypertonique à 5% sur du sorbitol (1443,5 kJ, soit 345 kcal), une solution d'aminofusine isotonique à 5% (753 kJ, soit 180 kcal). Ces solutions contiennent 10 mmol/L de sodium et 17 mmol/L de potassium. La polyamine, un médicament domestique, contenant 13 acides aminés et du sorbitol, est facilement absorbée par l'organisme. Il contient 145 mg de tryptophane pour 100 ml. La dose journalière de polyamine est de 400 à 1200 ml/jour.
Parallèlement aux préparations protéinées, il faudrait introduire des donneurs de glucides et d'énergie. Sinon, les acides aminés sont consommés dans les processus de dissimilation. Parallèlement à cela, il est conseillé d'introduire en plus une quantité équilibrée d'électrolytes. Le potassium est particulièrement important, car il participe activement au processus de synthèse des protéines. L'administration parallèle de stéroïdes anabolisants, de vitamines du groupe B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) accélère la normalisation de l'équilibre azoté perturbé (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Les graisses dans la nutrition parentérale
Les graisses sont utilisées avec succès en nutrition parentérale en raison de leur haute valeur énergétique : 1 litre d'émulsion de matière grasse à 10 % contient environ 5 230 kJ (1,23 kcal). Les graisses sont transportées avec les lipoprotéines et absorbées du sang par le foie (principalement), le système réticulo-endothélial, les poumons, la rate et la moelle osseuse.
Le foie et les poumons portent la charge principale dans le processus de conversion des graisses. Ces dernières années, des procédés ont été développés pour la production d'émulsions grasses bien tolérées, dont la matière première est l'huile de coton, de soja et de sésame. Ces huiles (triglycérides) sont stabilisées par 1-2 émulsifiants.
Les indications pour l'utilisation des graisses sont la nutrition parentérale, effectuée pendant une longue période, et en particulier les cas où une restriction hydrique est nécessaire - insuffisance rénale, anurie. Les indications spéciales incluent la perte d'appétit, l'empoisonnement aux barbituriques, la grossesse, la naissance prématurée et la nutrition parentérale pour les nouveau-nés.
Contre-indications: choc, violation du métabolisme des graisses (hyperlipémie, syndrome néphrotique), embolie graisseuse, diathèse hémorragique, pancréatite aiguë, lésions hépatiques sévères, coma (sauf pour l'urémie), athérosclérose avec manifestations cliniques sévères, apoplexie cérébrale et infarctus du myocarde.
Posologie : 1 à 2 g de graisse pour 1 kg de poids corporel toutes les 24 heures. Pour un poids corporel de 70 kg, 100 g de graisse sont nécessaires (2 flacons de solution de lipofundine à 10%). Après avoir utilisé 10 à 15 flacons de lipofundine ou d'intralipide, il est nécessaire de faire une pause de 2 à 3 jours et d'effectuer une surveillance en laboratoire d'un certain nombre de paramètres fonctionnels et morphologiques du foie et du sang (coagulation sanguine, détermination du degré de plasma turbidité). Un débit de perfusion lent est recommandé. Au début, le débit est de 5 gouttes/min, puis pendant les 10 premières minutes il passe à 30 gouttes, et avec une bonne tolérance il peut atteindre 5-8 g/h. À un taux élevé d'infusion d'émulsions grasses (plus de 20 à 30 gouttes par minute), des effets secondaires indésirables surviennent facilement, la limite de tolérance est violée, en raison de laquelle les substances injectées sont partiellement excrétées par les reins. Il est conseillé de combiner les émulsions grasses avec des solutions d'acides aminés et d'ajouter de l'héparine (5000 UI pour chaque flacon de Lipofundin). Les graisses sont conservées au réfrigérateur à une température de 4°C, et réchauffées à température ambiante avant infusion. Ils ne doivent pas être secoués, car la désémulsification se produit facilement avec des effets secondaires ultérieurs. Après des perfusions intralipidiques, nous avons parfois observé une légère augmentation de la température corporelle, des rougeurs du visage, des frissons et des vomissements (réaction immédiate). Une réaction tardive à l'introduction de graisses (syndrome d'Overluding) est extrêmement rare et consiste en une atteinte hépatique, accompagnée ou non d'un ictère, un allongement du test de bromo-sulfaléine, une diminution du taux de prothrombine, une splénomégalie. Dans le même temps, on note une anémie, une leucopénie, une thrombocytopénie, des saignements. En observant la posologie et la vitesse d'administration, les effets secondaires peuvent être évités.
Selon Harrison (1983), l'infusion d'émulsions grasses diminue la capacité de diffusion des poumons et diminue la PaO2. Des observations de l'accumulation de graisse dans les poumons de prématurés ayant reçu des doses excessives de lipides, qui ont conduit à une violation du rapport ventilation-perfusion et au développement d'une insuffisance respiratoire, sont décrites. Par conséquent, la nomination de lipides et d'autres composants de la nutrition parentérale chez les patients gravement malades présentant des signes d'insuffisance respiratoire doit être effectuée avec une extrême prudence, sous un contrôle clinique et de laboratoire étroit.
Pour chaque patient, un plan de perfusion individuel doit être établi, prévoyant le respect des règles suivantes :
- le taux d'introduction du glucose ne doit pas dépasser le taux de son utilisation dans le corps - pas plus de 0,5 g / (kg · h);
- les mélanges d'acides aminés et d'hydrolysats doivent être introduits simultanément avec des substances apportant de l'énergie pour leur assimilation (1 g d'azote introduit nécessite 800 kJ, soit 3349 kcal d'énergie) ;
- la dose de vitamines hydrosolubles doit être 2 fois supérieure à leurs besoins quotidiens; avec une nutrition parentérale à long terme, il est nécessaire d'introduire des vitamines liposolubles;
- la carence en oligo-éléments est éliminée par transfusion de plasma sanguin 2 à 3 fois par semaine et de sang (fer); le besoin en phosphore (30-60 mmol/jour) est reconstitué avec une solution de KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al., 1984).
Une combinaison d'acides aminés avec des solutions concentrées de sucre et d'électrolytes essentiels est recommandée. Dans des cas particuliers, des émulsions grasses sont ajoutées. Un apport énergétique adéquat est nécessaire pour assurer l'incorporation des acides aminés dans la synthèse des protéines. Le dosage exact des solutions pour perfusion par unité de temps est particulièrement important chez les nouveau-nés, ainsi que dans l'administration de substances puissantes. Pour établir la fréquence de gouttes requise, on peut supposer que 15 à 20 gouttes correspondent à 1 ml.
La nutrition parentérale est une entreprise relativement difficile, car le corps perd sa propre régulation. A la première occasion, il est nécessaire d'utiliser au moins partiellement la voie entérale. Ceci est particulièrement justifié chez les patients présentant un traumatisme crânien, des brûlures profondes étendues, le tétanos, chez qui le besoin en énergie ne peut être couvert par la seule nutrition parentérale.
Dans de tels cas, la nutrition entérale et parentérale combinée est capable de répondre aux besoins en protéines, normalise l'équilibre énergétique et eau-sel.
Thérapie par perfusion de la diurèse forcée du choc de brûlure grave
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Méthode: En l'absence de maladies concomitantes graves, la quantité calculée de liquide est augmentée de 30%. Pour les adultes, le volume quotidien de liquide - 6 à 10 litres - est divisé en trois parties.
Deux parties de la dose quotidienne sont administrées au cours des 6 à 9 premières heures. La première partie dure 1,5 à 2 heures, la deuxième partie - 6 à 9 heures. La troisième partie - dans la seconde moitié du 1er jour. Pendant la perfusion, contrôle du pouls, de la pression, de la CVP, de la température, du débit urinaire horaire. |
Commencez la perfusion avec un mélange glucose-novocaïne, avec une pression artérielle basse - avec de la polyglucine. Après l'introduction du jet de soude, mannitol 10 % - 500,0 ou urée 15 % - 400,0. Si l'effet est insuffisant (+) lasix 40-100 mg. Pour soulager le vasospasme rénal - novocaïne, aminophylline, pentamine 1 mg / kg par tachyphylaxie. Alcalinisation du plasma sous le contrôle de l'équilibre acido-basique. Correction aveugle de l'acidose 4% soude ou trisamine 200-300 ml. La quantité d'urine excrétée est un indicateur de l'adéquation de la thérapie liquidienne Taux de diurèse 80-100 ml par heure Avec un traitement réussi du choc de brûlure, le 2ème jour, la 2ème moitié du fluide calculé est versée, la soude est annulée, les préparations protéiques sont connectées - albumine, protéine, plasma. Caractéristiques de la méthode de diurèse formée
À la suite du traitement, le stade de l'oligoanurie est réduit à 2 à 2,5 heures.À la fin du premier jour, les patients sont sortis de l'état de choc. L'oligurie durait 4 à 6 heures et donnait 2 à 3 jours. |
La fluidothérapie est une fluidothérapie parentérale. Son objectif principal est de restaurer et de maintenir le volume et la composition qualitative du fluide dans tous les espaces aquatiques du corps - dans les domaines vasculaire, extracellulaire et cellulaire. Le traitement par perfusion n'est utilisé que dans les cas où la voie entérale d'absorption des fluides et des électrolytes est impossible ou limitée, ou en cas de perte de sang importante nécessitant une compensation immédiate.
La perfusion de solutions doit être effectuée en tenant compte des violations existantes du système de régulation du métabolisme de l'eau et des électrolytes, dans lequel les reins, les glandes surrénales, l'hypophyse et les poumons sont principalement impliqués. Cette régulation est perturbée dans une grande variété d'affections et de maladies, par exemple, en cas de choc, d'insuffisance cardiaque et rénale, dans la période postopératoire, avec des pertes gastro-intestinales, un apport déséquilibré et une excrétion de liquide.
La thérapie par perfusion comprend la thérapie de base, c'est-à-dire assurer les besoins physiologiques du corps en eau et en électrolytes, et une thérapie corrective, dont le but est de corriger les violations existantes de l'équilibre eau-électrolyte, y compris la concentration de protéines et d'hémoglobine dans le sang. Le volume total de la thérapie par perfusion se compose de deux parties : 1) le volume et la composition des milieux de perfusion pour la fourniture de base ; 2) le volume et la composition des milieux de perfusion pour la correction des violations. Ainsi, le volume quotidien de thérapie par perfusion, en fonction des troubles identifiés, peut être important ou égal uniquement aux conditions physiologiques permettant de maintenir l'équilibre hydrique et électrolytique.
Pour établir un programme général de thérapie par perfusion, il est nécessaire de recalculer la teneur totale en électrolytes et en eau libre des solutions. Les contre-indications à la nomination de l'un ou l'autre des composants du traitement sont identifiées. En ajustant les solutions de perfusion de base et en ajoutant des concentrés d'électrolytes, la base d'une thérapie liquidienne équilibrée est créée. En règle générale, avec la thérapie par perfusion lors de la mise en œuvre du programme, une correction est nécessaire. Les pertes pathologiques continues doivent être compensées de manière adéquate. Dans le même temps, le volume et la composition des fluides perdus (écoulement gastrique et intestinal, via les drains, diurèse, etc.) doivent être mesurés avec précision et, si possible, déterminé leur composition. Si cela échoue, il faut alors partir des données des ionogrammes et sélectionner des solutions appropriées.
Tableau 26.1 montre la composition électrolytique des fluides corporels. A l'aide du tableau, sélectionner les milieux de perfusion nécessaires correspondant aux pertes pathologiques. Dans les troubles très graves, il est nécessaire d'effectuer une correction étendue et la proportion de solutions basiques est faible. Dans ces cas, les solutions de base sont utilisées en complément des solutions correctives.
Tableau 26.1.
Perte d'eau et d'électrolytes dans les fluides biologiques
| Liquide | Volume moyen de pertes, ml/24 h | Concentration d'électrolyte, mmol / l | |||
| Non + | K + | Cl - | OSN 3 - | ||
| Plasma sanguin | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Suc gastrique | 2500 | ||||
| contenant HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| sans HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Bile | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Suc pancréatique | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Secret de l'intestin grêle | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| » Iléostomie fraîche | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| "" Vieille | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Cécostomie | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Fraction fécale liquide | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Transpiration | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Thérapie par perfusion
Dans tous les cas, il est exigé d'établir un programme de thérapie par perfusion avec sa justification dans l'histoire médicale. Les conditions les plus importantes pour l'exactitude de la thérapie par perfusion: dosage, débit de perfusion, composition des solutions. Il ne faut pas oublier qu'un surdosage est souvent plus dangereux qu'une carence hydrique. En règle générale, l'infusion de solutions est effectuée dans le contexte d'un système de régulation de l'équilibre hydrique perturbé. Par conséquent, une correction rapide est souvent impossible et dangereuse. Les violations graves de l'équilibre hydroélectrolytique et de la distribution des fluides nécessitent généralement un traitement à long terme pendant plusieurs jours. Lors de la réalisation d'un traitement par perfusion, une attention particulière doit être accordée aux patients atteints d'insuffisance cardiaque, pulmonaire et rénale, aux patients âgés et séniles. Il est obligatoire de surveiller l'état clinique, l'hémodynamique, la respiration et la diurèse du patient. Les meilleures conditions sont obtenues en surveillant les fonctions du cœur, des poumons, du cerveau et des reins. Plus l'état du patient est grave, plus les données de laboratoire sont examinées et divers indicateurs cliniques sont mesurés. La pesée quotidienne du patient est d'une grande importance (pèse-lit). En moyenne, les pertes typiques ne devraient pas dépasser 250-500 g par jour.
Voies d'administration des solutions pour perfusion
La voie vasculaire.
Thérapie généralisée. Le plus souvent, l'introduction de solutions de perfusion est réalisée par ponction veineuse au niveau du coude. Malgré son utilisation répandue, cette voie d'administration présente des inconvénients. Fuite possible de la solution dans le tissu sous-cutané, infection et thrombose veineuse. L'introduction de solutions concentrées, de préparations de potassium irritant la paroi vasculaire, etc. est exclue. À cet égard, il est conseillé de changer de site de ponction après 24 heures ou lorsque des signes d'inflammation apparaissent. Il est nécessaire d'éviter de serrer le bras au-dessus du site de ponction, afin de ne pas gêner le flux sanguin le long de la veine. Ils essaient de ne pas injecter de solutions hypertoniques.
La ponction percutanée avec introduction de microcathéters dans les veines du bras offre une mobilité suffisante du membre et augmente considérablement la fiabilité de l'introduction des médias. Le petit diamètre des cathéters exclut la possibilité d'une perfusion massive. Ainsi, les inconvénients de la voie de ponction demeurent.
La vénésection (cathétérisme avec exposition veineuse) permet d'insérer des cathéters dans les veines caves supérieure et inférieure. Le risque d'infection de la plaie et de thrombose veineuse demeure pendant toute la durée du séjour des cathéters dans les vaisseaux est limité.
Le cathétérisme percutané de la veine cave supérieure par les voies d'abord sous-clavière et supraclaviculaire et de la veine jugulaire interne présente des avantages incontestables pour le traitement par perfusion. Le fonctionnement le plus long de toutes les voies disponibles, la proximité cardiaque et les informations sur la pression veineuse centrale sont possibles. L'introduction d'agents pharmacologiques équivaut à des injections intracardiaques. Pendant la réanimation, un débit de perfusion élevé doit être assuré. Cette voie permet la stimulation endocardique. Dans le même temps, il n'y a aucune restriction sur l'introduction de milieux de perfusion. Les conditions d'un comportement actif du patient sont créées, les soins pour lui sont facilités. La probabilité de thrombose et d'infection est minime si toutes les règles d'asepsie et d'entretien du cathéter sont respectées. Complications : hématomes locaux, hémopneumothorax, hydrothorax.
Thérapie spéciale.
Le cathétérisme de la veine ombilicale et la perfusion intra-ombilicale ont les propriétés de la perfusion dans la veine centrale. L'avantage de l'administration intra-organique est utilisé en pathologie hépatique, mais il n'y a aucune possibilité de mesurer la CVP.
Les perfusions intra-aortiques après cathétérisme percutané de l'artère fémorale sont indiquées pendant la réanimation pour l'injection de milieux, l'amélioration du flux sanguin régional et l'apport de médicaments aux organes abdominaux. L'administration intra-aortique est préférée pour la réanimation liquidienne massive. La voie artérielle permet d'obtenir des informations précises sur la composition gazeuse du sang et du CBS lors de l'examen des échantillons de sang correspondants, ainsi que de surveiller la pression artérielle, pour déterminer la MOC par la méthode de la circulographie.
Voie non vasculaire.
L'administration entérale implique la présence d'un tube mince dans l'intestin, qui y est réalisée en peropératoire ou en utilisant des techniques endoscopiques.
Lorsqu'elles sont introduites dans l'intestin, les solutions isotoniques, salines et de glucose, spécialement sélectionnées pour la nutrition entérale du mélange, sont bien absorbées.
L'administration rectale de solutions est limitée, car dans l'intestin, il est pratiquement possible d'assimiler uniquement de l'eau.
L'administration sous-cutanée est extrêmement limitée (seule l'administration de solutions isotoniques de sels et de glucose est autorisée). Le volume de fluides injectés par jour ne doit pas dépasser 1,5 litre.
Cathétérisme des veines et des artères
Cathétérisme de la veine cave supérieure.
Le cathétérisme de la veine cave supérieure est réalisé par la veine sous-clavière ou jugulaire interne. La veine sous-clavière se distingue par sa localisation permanente, déterminée par des repères topographiques et anatomiques clairs. La veine, en raison de sa connexion étroite avec les muscles et le fascia, a une lumière constante et ne s'effondre pas même en cas d'hypovolémie sévère. Le diamètre d'une veine chez un adulte est de 12-25 mm. La vitesse importante du flux sanguin dans la veine empêche la formation de thrombus.
Outils et accessoires
1) un ensemble de cathéters jetables en plastique de 18 à 20 cm de long avec un diamètre extérieur de 1 à 1,8 mm. Le cathéter doit avoir une canule et un bouchon ;
2) un ensemble de conducteurs constitués de fil de pêche en nylon de 50 cm de long et d'une épaisseur choisie en fonction du diamètre de la lumière interne du cathéter ;
3) aiguilles pour la ponction de la veine sous-clavière de 12-15 cm de long avec un diamètre intérieur égal au diamètre extérieur du cathéter, et une pointe aiguisée à un angle de 35 °, en forme de coin et pliée à la base de l'aiguille coupée par 10-15°. Cette forme de l'aiguille permet de percer facilement la peau, les ligaments, les veines et protège la lumière de la veine du tissu adipeux. Il doit y avoir une encoche sur la canule de l'aiguille, permettant de déterminer lors de la ponction l'emplacement de la pointe de l'aiguille et sa coupe. L'aiguille doit avoir une canule pour une connexion hermétique avec la seringue ;
4) une seringue de 10 ml ;
5) aiguilles d'injection pour injections sous-cutanées et intramusculaires ;
6) un scalpel pointu, des ciseaux, un porte-aiguille, une pince à épiler, des aiguilles chirurgicales, de la soie, un pansement adhésif. Tout le matériel et les instruments doivent être stériles.
La manipulation est effectuée par le médecin dans le respect de toutes les règles d'asepsie. Le médecin soigne ses mains, met un masque, des gants stériles. La peau au site de ponction est largement traitée avec une solution alcoolique d'iode, le champ opératoire est recouvert d'une serviette stérile. La position du patient est horizontale. Un rouleau de 10 cm de haut est placé sous les omoplates, la tête doit être tournée dans le sens opposé à la piqûre. L'extrémité du pied de la table est surélevée à un angle de 15 à 20 ° pour éviter l'embolie gazeuse en cas de pression veineuse négative. Le plus souvent, l'anesthésie locale est utilisée avec une solution de novocaïne. Chez les enfants, la procédure est réalisée sous anesthésie générale - anesthésie au masque avec du fluorothane.
Le cathétérisme de la veine cave supérieure comprend deux étapes : la ponction de la veine sous-clavière et l'insertion d'un cathéter dans la veine cave. La ponction de la veine peut être réalisée à la fois par un accès sous-clavier et supraclaviculaire. Il est plus judicieux d'utiliser la veine sous-clavière droite, car lors de la ponction de la veine sous-clavière gauche, il existe un risque d'endommagement du canal lymphatique thoracique, qui se jette dans l'angle veineux au confluent des veines jugulaire interne et sous-clavière gauche.
La ponction de la veine sous-clavière peut être réalisée à partir de différents points : Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Le point d'Aubaniac est situé à 1 cm au-dessous de la clavicule le long de la ligne séparant le tiers interne et moyen de la clavicule, le point de Wilson est à 1 cm au-dessous de la clavicule le long de la ligne médio-claviculaire, le point de Giles est à 1 cm au-dessous de la clavicule et à 2 cm vers l'extérieur de la sternum, pointe de Ioffe - au sommet de l'angle sternocléidomastoïdien formé par le bord supérieur de la clavicule et la jambe latérale du muscle sternocléidomastoïdien (Fig. 26.1). Le plus souvent, la veine sous-clavière est ponctionnée à partir de la pointe d'Aubaniac.
Après l'anesthésie, l'opérateur place une aiguille de ponction sur la seringue et y aspire une solution de novocaïne. Au site de ponction, la peau est percée avec un scalpel ou une aiguille. L'aiguille est avancée vers le haut et vers l'intérieur, et son extrémité doit glisser le long de la surface arrière de la clavicule. Lors de l'avancement de l'aiguille, le piston de la seringue est légèrement tiré vers l'arrière. L'apparition de sang dans la seringue indique que l'aiguille est entrée dans la lumière de la veine sous-clavière. La seringue est séparée de l'aiguille et la veine est cathétérisée selon la méthode de Seldinger. Pour ce faire, un conducteur est inséré à travers la lumière de l'aiguille dans la veine. S'il ne passe pas dans la veine, vous devez changer la position de l'aiguille, la positionner parallèlement à la clavicule ou tourner l'aiguille autour de son axe. L'introduction forcée du guide est inacceptable. L'aiguille est retirée, le conducteur reste dans la veine. Ensuite, un cathéter en polyéthylène de 10-15 cm est inséré le long du fil-guide avec des mouvements de rotation doux.Le fil-guide est retiré. Vérifiez que le cathéter est correctement positionné en y connectant une seringue et en tirant doucement sur le piston. Avec la bonne position du cathéter, le sang s'écoule librement dans la seringue. Le cathéter est rempli d'une solution d'héparine - à raison de 1000 unités pour 5 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. La canule du cathéter est fermée par un bouchon. Le cathéter est laissé dans la veine et suturé à la peau.
Les échecs du cathétérisme de la veine cave supérieure à travers la veine sous-clavière sont le plus souvent causés par une violation de la technique de la procédure. Pour l'introduction du cathéter, la technique de Seldinger doit être utilisée, c'est-à-dire l'insertion du cathéter à travers le fil de guidage. L'introduction d'un cathéter à travers la lumière d'une aiguille large s'accompagne d'un traumatisme plus important de la veine, il est donc inapproprié de l'utiliser (Fig. 26.2).
Chez les hypersthéniques et chez les patients obèses, le point Aubaniaca est le plus pratique. Chez le jeune enfant, l'aiguille doit être insérée au milieu de la ligne classiquement tracée entre le sommet de l'aisselle et le bord supérieur de l'extrémité sternale de la clavicule vers sa face postérieure.
Ponction et cathétérisme de la veine jugulaire interne. La veine jugulaire interne est située sous le muscle sternocléidomastoïdien et est recouverte par le fascia cervical. La veine peut être ponctionnée en trois points, mais l'abord central inférieur est le plus pratique. Le patient est allongé en position horizontale, la tête est tournée dans le sens opposé. Déterminer le triangle entre les pattes médiale (sternum) et latérale (claviculaire) du muscle sternocléidomastoïdien au site de leur attachement au sternum. La partie terminale de la veine jugulaire interne se situe derrière le bord médial de la jambe latérale (claviculaire) du muscle sternocléidomastoïdien. La ponction est réalisée à l'intersection du bord médial de la jambe latérale du muscle avec le bord supérieur de la clavicule à un angle de 30 à 45 ° par rapport à la peau. L'aiguille est insérée parallèlement au plan sagittal. Chez les patients avec un cou court et épais, afin d'éviter la ponction de l'artère carotide, il est préférable d'insérer l'aiguille à 5-10 ° latéralement par rapport au plan sagittal. L'aiguille est insérée à 3-3,5 cm, il est souvent possible de sentir le moment de la ponction veineuse. Selon la méthode de Seldinger, un cathéter est réalisé à une profondeur de 10-12 cm.
Complications du cathétérisme de la veine cave supérieure : embolie gazeuse, hémothorax, hydrothorax, pneumothorax, lésion du canal lymphatique thoracique, hématomes dus à une ponction artérielle, thrombose, thrombophlébite, sepsis. A noter que la fréquence des complications les plus redoutables (hémothorax, hydro- et pneumothorax) est bien moindre lors du cathétérisme de la veine jugulaire interne. Le principal avantage du cathétérisme de la veine jugulaire interne est le risque moindre de ponction pleurale.
Ponction et cathétérisme de l'artère fémorale de l'aorte.
L'artère fémorale est ponctionnée au niveau du ligament pipart (inguinal). Pour le cathétérisme, utilisez une grosse aiguille d'un diamètre de 1,2 mm. Pour faciliter la manipulation, l'aiguille est placée dès le début sur une seringue d'un ou deux grammes. Cela évite des saignements inutiles. Les doigts de la main gauche (milieu et index) sondent la pulsation de la paroi vasculaire. L'aiguille est insérée entre les doigts qui fixent la paroi de l'artère. Il est préférable de garder la coupe de l'aiguille vers le bas pour éviter la perforation de la paroi opposée, et d'orienter l'aiguille légèrement en biais par rapport à la peau. Dès que l'aiguille pénètre dans la lumière de l'artère, le sang est aspiré dans la seringue sous une forte pression. Après cela, la seringue est déconnectée et l'artère ou l'aorte est cathétérisée selon la méthode de Seldinger.
Technique de ponction artérielle.
Une aiguille fine est prise pour percer l'artère radiale ou ulnaire. L'index et le majeur de la main gauche ressentent la pulsation de l'artère au lieu de sa projection sur la peau. L'artère est fixée avec les mêmes doigts et une ponction est réalisée entre eux. L'apparition de sang écarlate dans l'aiguille avec un courant pulsé indique que l'aiguille est dans l'artère. Pour la mise en œuvre d'études multiples d'échantillons de sang, ainsi que pour une surveillance continue, vous pouvez recourir au cathétérisme de l'artère. En raison du risque de thrombose, il est préférable d'utiliser l'artère radiale : une mauvaise circulation dans celle-ci n'altère généralement pas l'apport sanguin à la main.
Les cathéters veineux et artériels nécessitent des soins attentifs : stérilité absolue, respect des règles d'asepsie. Après l'arrêt de la perfusion, 500 U d'héparine sont dissous dans 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et 5 à 10 ml de ce mélange sont introduits dans le cathéter, après quoi il est fermé avec un bouchon en caoutchouc.
Les conditions critiques du corps peuvent être causées par un manque de liquide dans le corps. Dans ce cas, en premier lieu, le travail du système cardiovasculaire est perturbé en raison de troubles hémodynamiques.
La thérapie par perfusion vise à restaurer le volume de liquide et la concentration d'électrolytes dans le corps. Cette méthode de traitement est souvent utilisée pour les maladies infectieuses.
Qu'est-ce que la thérapie par perfusion
Thérapie par perfusion - administration intraveineuse de médicaments
La thérapie par perfusion implique la perfusion directe de médicaments par voie intraveineuse à travers une aiguille ou un cathéter.
En règle générale, cette méthode d'administration vise à restaurer la constance de l'environnement interne du corps. C'est également une thérapie efficace si l'administration orale n'est pas possible.
Les maladies pour lesquelles une thérapie liquidienne est généralement requise comprennent la déshydratation, les problèmes gastro-intestinaux et l'empoisonnement.
L'hydratation intraveineuse s'est avérée plus efficace dans certaines maladies. Ainsi, si le patient vomit constamment dans le contexte d'un empoisonnement, l'administration orale de liquide n'est pas possible.
L'apport d'eau, de minéraux et de nutriments, en contournant, n'est pas sans inconvénients. Comme toute autre procédure invasive, la thérapie par perfusion peut provoquer un processus infectieux, une inflammation de la veine et une hémorragie.
De plus, cette méthode de traitement peut être douloureuse pour de nombreux patients. Cependant, la médication intraveineuse peut être indispensable dans des conditions critiques. La thérapie par perfusion sauve la vie d'un grand nombre de personnes chaque année.
Ce type de thérapie a été développé au début du 19ème siècle pour traiter le choléra. Les patients déshydratés ont reçu une injection de solutions de soude par voie intraveineuse. Plus près du vingtième siècle, les solutions de chlorure de sodium ont montré une grande efficacité.
Plus tard, au cours du vingtième siècle, les scientifiques ont développé plusieurs types de substituts sanguins à base de composants artificiels organiques et inorganiques.
Aspects physiologiques
Solutions pour la thérapie par perfusion
Le corps contient une énorme quantité d'eau dans le sang, le liquide céphalo-rachidien, les composants intracellulaires et extracellulaires. L'apport de liquides par les aliments et l'excrétion d'eau par les glandes sudoripares et les voies urinaires aident à maintenir un certain équilibre.
Diverses maladies peuvent réduire considérablement le volume de liquide et provoquer des conditions dangereuses. Les situations les plus dangereuses comprennent des vomissements incontrôlés, une miction accrue, une diarrhée de fond et une perte de sang immédiate.
Les cellules et les organes souffrent d'un manque d'eau pour diverses raisons. Premièrement, l'eau est un solvant et un milieu universel pour les processus intracellulaires les plus importants. Deuxièmement, le liquide contient des électrolytes nécessaires pour conduire les signaux électriques et fournir d'autres processus importants.
Ainsi, une perte liquidienne importante entraîne les perturbations majeures suivantes :
- Diminution de la pression artérielle due à un volume sanguin insuffisant.
- Dommages au système nerveux dus à un manque de nutriments et de minéraux.
- Modifications cellulaires associées à un déséquilibre de l'équilibre osmotique.
- Faiblesse musculaire due à la perte de capacité à se contracter. On l'observe également dans la couche musculaire du cœur.
Les principaux électrolytes nécessaires à la fonction cardiaque sont le sodium, le potassium et le calcium. Toutes ces substances sont également évacuées du corps avec des vomissements, de la diarrhée, une perte de sang et une miction excessive. D'autres changements dans l'équilibre acido-basique du sang ne font qu'aggraver la situation.
L'apport de nutriments et de vitamines est également important. Avec diverses pathologies structurelles et fonctionnelles du tractus gastro-intestinal, la méthode habituelle de nutrition et les méthodes instrumentales d'introduction de substrats alimentaires peuvent être limitées. Une carence à long terme en protéines, en glucides et en graisses entraîne une diminution du poids corporel et des processus dégénératifs dans les organes.
Cibles et objectifs
L'objectif principal de la thérapie par perfusion est de maintenir la constance de l'environnement interne du corps. Cela comprend la restauration des minéraux et des nutriments, la réhydratation et la correction de l'équilibre acido-basique.
La méthode de traitement par voie intraveineuse est souvent due à un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal, lorsque la méthode de nutrition habituelle n'est pas possible. De plus, en cas de déshydratation sévère, seule la thérapie par perfusion est utilisée pour la réhydratation.
Les objectifs secondaires de la thérapie comprennent la désintoxication. Ainsi, en cas de maladies infectieuses graves et d'empoisonnement, des substances nocives, des toxines, perturbant les fonctions des tissus et des organes, peuvent s'accumuler dans le sang.
Le remplacement du liquide par voie intraveineuse accélère l'élimination des toxines du corps et favorise un rétablissement rapide du patient.
Lors de l'utilisation de la fluidothérapie, les principes généraux suivants doivent être pris en compte :
- L'introduction de composants médicinaux est nécessaire pour la restauration d'urgence de l'homéostasie et l'élimination des conditions physiopathologiques.
- Le traitement ne doit pas aggraver l'état du patient.
- Contrôle rigoureux en laboratoire pour éviter l'introduction excessive de composants.
Le respect de ces principes fait de cette méthode de thérapie la plus sûre et la plus efficace.
Indications pour l'utilisation
La thérapie par perfusion est d'une grande importance dans le traitement
Comme déjà mentionné, l'indication principale est un déséquilibre en fluides, minéraux et nutriments dans le corps.
Dans le même temps, la méthode intraveineuse d'administration de composants vitaux dans le sang devrait être due à l'inefficacité des autres méthodes de traitement.
Conditions majeures nécessitant des fluides intraveineux :
- La déshydratation est une grave carence en liquide dans le corps. Les signes de cette condition comprennent une soif intense, une faiblesse, une perturbation du tractus gastro-intestinal et divers troubles neurologiques. L'indicateur critique est la perte de plus de 20 % du liquide.
- Maladies infectieuses accompagnées de vomissements abondants et de selles molles. En règle générale, il s'agit d'infections du système digestif causées par l'ingestion de toxines, de virus et de cellules bactériennes avec de la nourriture. Le but du traitement n'est pas seulement de rétablir l'équilibre hydrique, mais aussi d'éliminer les toxines.
- Dommages toxiques pour le corps dans le contexte d'un empoisonnement, d'une consommation de drogue, etc. Des solutions spéciales aident à neutraliser les substances nocives et à les éliminer du corps.
- Écoulement excessif d'urine. La condition peut être causée par des troubles électrolytiques, des dommages au système urinaire, le diabète sucré et d'autres pathologies.
- Perte de sang importante due à des blessures et des pathologies des organes internes.
- Une brûlure qui perturbe l'équilibre des fluides et des électrolytes dans les tissus.
- Maladie mentale dans laquelle le patient refuse de manger.
- Conditions de choc nécessitant une réanimation.
Avant d'utiliser la thérapie par perfusion, des diagnostics approfondis en laboratoire et instrumentaux sont effectués. Même lors d'un examen physique d'un patient, les médecins peuvent identifier une condition dangereuse lorsque des symptômes tels qu'une peau sèche, une insuffisance respiratoire et des muqueuses sèches apparaissent.
À l'aide de tests, la concentration d'électrolytes dans le sang et la présence de toxines sont déterminées. À mesure que l'équilibre hydrique et électrolytique est rétabli, les médecins surveillent également les paramètres de laboratoire.
Technique et méthodes
Pour la thérapie liquidienne par voie intraveineuse, une ligne IV est généralement utilisée. Le long tube est connecté à l'emballage de la solution médicinale sur un trépied.
Avant l'introduction du médicament, la peau dans la zone de ponction est traitée avec un antiseptique et, si nécessaire, un garrot est utilisé. Ensuite, une ponction veineuse est effectuée, la pince est ouverte et le débit d'entrée de solution est ajusté.
La méthode de ponction veineuse peut avoir différents taux de traumatisme. Cela peut être une aiguille ordinaire ou un cathéter spécial. En outre, la méthode de traitement dépend du vaisseau utilisé. La solution peut être injectée dans les veines centrales ou périphériques.
Du point de vue de la réduction des risques, l'utilisation des veines saphènes est préférable, mais dans certains cas cela n'est pas possible. L'accès intraosseux et artériel est également extrêmement rarement utilisé.
Le médecin déterminera quelle solution est nécessaire pour un patient particulier. Il peut s'agir d'une solution saline standard contenant du chlorure de sodium, d'une solution nutritive ou d'un substitut sanguin. Dans ce cas, le spécialiste est guidé par la gravité de l'état et les paramètres sanguins de laboratoire.
Nutrition entérale et parentérale
Le traitement par perfusion doit être effectué dans des conditions strictement stériles.
L'administration entérale de nutriments et de fluides au corps est naturelle. Les substrats alimentaires pénètrent dans le tractus gastro-intestinal et sont absorbés par la membrane muqueuse, pénétrant dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques.
L'administration parentérale, qui comprend la thérapie par perfusion, implique l'administration directe de composants vitaux dans la circulation sanguine. Chaque méthode a ses propres avantages et inconvénients.
Indications pour la nutrition parentérale :
- Pathologie intestinale structurelle.
- Dysfonctionnement rénal sévère.
- Modification de la longueur de l'intestin après la chirurgie.
- Brûle.
- Activité hépatique insuffisante.
- et d'autres maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.
- Refus de manger en raison de troubles mentaux.
- Obstruction du tractus gastro-intestinal.
C'est dans ces cas que la voie parentérale d'administration des nutriments est préférée et hautement nécessaire. En règle générale, les solutions comprennent des protéines, des graisses, des glucides, de l'eau, des minéraux et des vitamines.
Les contre-indications possibles incluent les maladies inflammatoires des vaisseaux sanguins.
Risques et complications
Bien que le respect des principes de base de la thérapie par perfusion fournisse des indicateurs de sécurité élevés, des complications ne peuvent être exclues.
Les principaux effets secondaires ne diffèrent pas de tout autre traitement intraveineux et incluent la formation d'hématomes sous-cutanés, l'apparition de processus infectieux et d'inflammation vasculaire.
Les risques supplémentaires directement associés à la thérapie liquidienne et à la réhydratation comprennent :
- Apport hydrique excessif.
- Administration excessive de certains électrolytes. Cela conduit à une violation de l'équilibre acido-basique du sang et à des troubles des fonctions des organes.
- sur les composants de la solution.
Dans la plupart des cas, les complications peuvent être facilement corrigées. Les méthodes de physiothérapie sont utilisées pour éliminer les ecchymoses et les infiltrats.
L'exposition locale à la chaleur aide à éliminer les accumulations de sang sous-cutané. À la maison, vous pouvez utiliser des compresses spéciales. Les processus infectieux et allergiques, à leur tour, sont éliminés par des médicaments.
Ainsi, la thérapie par perfusion est l'une des méthodes les plus importantes de soins d'urgence en violation de la constance de l'environnement interne du corps. La méthode est utilisée dans les services de soins intensifs, thérapeutiques et autres des hôpitaux.
Les informations les plus utiles sur la thérapie par perfusion - dans la vidéo :
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En 2012, les experts de l'Association européenne des intensifs ont pris une décision : les colloïdes synthétiques à base d'hydroxyéthylamidon (HES) et de gélatine ne doivent pas être utilisés dans la pratique médicale quotidienne. En 2013, le comité d'évaluation des risques de sécurité des médicaments de l'Agence européenne des médicaments (PRAC EMA) a conclu que l'utilisation de solutions d'hydroxyéthylamidon par rapport aux cristalloïdes est associée à un risque plus élevé de développer des lésions rénales nécessitant une dialyse, ainsi qu'à un risque accru de décès résultats.
Un document national (Russie) est rapidement paru : Lettre du Service fédéral de surveillance des soins de santé du 10 juillet 2013 N 16I-746/13 "Sur de nouvelles données sur les médicaments d'hydroxyéthylamidon". La lettre contient des instructions mises à jour de la société Berlin-Chemie AG sur les médicaments qu'elle fabrique.
Le document dit que dans des conditions critiques :
Les médecins ne peuvent utiliser la solution HES que s'il ne suffit pas d'utiliser uniquement des solutions cristalloïdes pour le traitement. Après la normalisation initiale du volume plasmatique, la reprise de l'utilisation de l'HEA n'est autorisée que lorsque l'hypovolémie réapparaît. Le médecin qui traite le patient ne doit prendre une décision concernant l'utilisation du HES qu'après avoir soigneusement pesé le pour et le contre des avantages et des risques de l'utilisation de ce médicament.
Le HES peut être utilisé dans le traitement à condition que l'hypovolémie ait été préalablement confirmée chez le patient par des tests de charge liquidienne positifs (p. ex., soulèvements passifs des jambes et autres charges liquidiennes). La dose la plus faible possible est alors administrée.
Il n'est pas recommandé d'utiliser des solutions pour perfusion HES :
En cas d'insuffisance rénale chez un patient (en présence d'anurie ou de créatinine plasmatique supérieure à 2 mg/dL (plus de 177 μmol/L) ou chez les patients sous traitement de suppléance rénale) ;
Chez les patients atteints de sepsis ;
Chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère.
Dans la lettre, contrairement aux recommandations européennes, les solutions de colloïdes à base de gélatine modifiée (Gélofusine) ne sont pas mentionnées. Par conséquent, il n'existe aujourd'hui qu'un seul colloïde "correct" - l'albumine, que les médecins peuvent prescrire à un patient sans risquer d'avoir des commentaires d'experts avancés. Il convient de noter que l'albumine a un inconvénient très grave et irréparable - elle est toujours en nombre insuffisant.
Une question naturelle se pose : s'il n'y a pas d'albumine, vaut-il la peine d'utiliser des colloïdes synthétiques. Compte tenu des informations ci-dessus, de nombreux médecins ont commencé à utiliser uniquement des solutions salines lors de la thérapie liquidienne dans tous les cas. De plus, par rapport aux réalités de la médecine domestique, dans l'écrasante majorité des cas, cela signifie que le traitement est effectué avec une solution de chlorure de sodium à 0,9%.
Certains spécialistes ne pensent pas que cette approche soit optimale. Selon eux, colloïdes et cristalloïdes ne peuvent s'opposer les uns aux autres. Dans de nombreuses situations cliniques, leur utilisation combinée offre la meilleure stabilité hémodynamique à long terme et des paramètres de sécurité acceptables. Selon ces experts, il semble peu probable que l'utilisation de solutions de colloïdes synthétiques modernes (HES 130/04 ou gélatine liquide modifiée) à faibles doses quotidiennes (10-15 ml pour 1 kg de corps humain par jour) puisse aggraver les résultats de thérapie.
Il convient de considérer le point suivant: dans le même temps, lors de la réalisation d'un traitement par perfusion, il convient d'abandonner complètement la nomination de solutions de substitution du plasma à base de HES 450 / 0,7, HES 200/05, d'alcools polyhydriques et de gélatine non modifiée.
Points à considérer lors de la prescription d'une thérapie liquidienne par voie intraveineuse
Chez les patients en période périopératoire et postopératoire, un traitement par perfusion insuffisant entraîne une diminution du débit cardiaque, réduit l'apport d'oxygène aux tissus endommagés et, par conséquent, entraîne une augmentation des complications après la chirurgie.
Une quantité excessive de liquide dans le corps peut également entraîner diverses complications - troubles de la coagulation, développement d'une acidose, œdème pulmonaire. Maintenir un statut volémique optimal est une tâche ardue. Si le patient est incapable de prendre des liquides par lui-même ou de les assimiler par voie entérale, une administration intraveineuse est utilisée. Pour une compréhension plus détaillée de ces problèmes, il est préférable d'utiliser des directives modernes pour standardiser et optimiser ce processus.
Les patients qui ont subi de graves lésions tissulaires et organiques, telles qu'une intervention chirurgicale, une septicémie, un traumatisme, une pancréatite ou une péritonite, ont une diminution spectaculaire de leur capacité à maintenir un volume sanguin et une osmolarité optimaux. En réponse à une hypovolémie initiale (redistribution liquidienne, pertes sanguines, vomissements, etc.), des réactions physiologiques classiques se développent : augmentation du taux de catécholamines, de vasopressine, activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Ce qui entraîne naturellement une oligurie, une rétention d'eau et de sodium. Ceci est également facilité par le développement d'une réponse inflammatoire systémique.
Par exemple, l'hypovolémie a été éliminée par la thérapie par perfusion. Mais la réponse au stress provoquée par la maladie persiste. Et si nous effectuons une thérapie par perfusion au même débit, il y aura une rétention accrue d'eau et de sodium, il n'y aura pas de diurèse adéquate même avec une hypervolémie importante, etc.
Il convient de noter que l'oligurie en période postopératoire n'indique pas toujours la présence d'une hypovolémie chez le patient. Les lésions rénales, qui se développent souvent dans des conditions critiques, peuvent exacerber ce processus. L'hypohydratation, l'hypovolémie se transforme rapidement en surhydratation, dans certains cas en hypervolémie avec toutes les complications qui l'accompagnent - détérioration des échanges gazeux, hypertension, œdème pulmonaire et tissulaire. L'œdème tissulaire est aggravé par une fuite capillaire d'albumine dans l'espace extracellulaire (18 ml pour chaque gramme d'albumine).
Ce phénomène est particulièrement prononcé dans le sepsis, lorsque les dommages endothéliaux dus à une réaction inflammatoire systémique sont généralisés. Une augmentation de la pression intra-abdominale due à un œdème péritonéal dans la péritonite et la pancréatite peut conduire au développement d'un syndrome des loges. Tous les patients sont différents et la gravité de ces troubles est très différente.
À l'heure actuelle, la plupart des médecins sont d'avis que la surhydratation doit être évitée et qu'un bilan hydrique négatif modéré au début de la période postopératoire après des interventions chirurgicales sévères s'accompagne d'une mortalité moindre. La mise en œuvre de ces recommandations est très difficile, même avec les capacités diagnostiques appropriées (surveillance invasive).
Attention. Chez les patients présentant une hypovolémie immédiatement après la stabilisation primaire de l'hémodynamique, le débit de perfusion doit être réduit à 70-100 ml/heure (25-35 ml/kg/jour) et une évaluation complète de l'état volémique du patient doit être effectuée.
Choisissez d'autres tactiques de traitement en fonction du résultat obtenu. Les méthodes de surveillance hémodynamique invasive permettent un contrôle plus précis de l'état du volume du patient, mais ne remplacent pas les données d'observation dynamique.
L'utilisation de solutions colloïdales offre une plus grande stabilité hémodynamique du patient, par rapport aux cristalloïdes, dans les 12 premières heures après la chirurgie. Ainsi en cas d'hypovolémie sévère, il est recommandé de combiner l'administration de médicaments colloïdaux et cristalloïdes. Comme mentionné précédemment, la solution d'albumine est le meilleur médicament à cet effet. L'association d'une perfusion de 500 ml d'albumine à 10 % suivie d'une administration intraveineuse de furosémide à la dose de 1-2 mg/kg est une technique très efficace visant à mobiliser le liquide tissulaire, qui est souvent utilisée par certains spécialistes du SDRA, oligurie , parésie intestinale.
Si l'hypovolémie est associée à une septicémie et à d'autres affections inflammatoires, ainsi que chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, utilisez une perfusion d'albumine à long terme - en réduisant le volume de perfusion, le risque de surcharge hémodynamique et d'œdème pulmonaire diminue. Et moins le service est en mesure de surveiller et de surveiller le patient en période postopératoire, plus il y a d'indications pour la mise en œuvre de cette recommandation.
L'introduction de volumes importants de solution de chlorure de sodium à 0,9% s'accompagne souvent du développement d'une hyperchlorémie, qui à son tour provoque une vasoconstriction des reins et diminue le taux de filtration glomérulaire, ce qui réduit encore la capacité d'excréter le sodium et l'eau. Et, par rapport aux solutions salines équilibrées modernes, son utilisation en période postopératoire s'accompagne d'un taux de mortalité élevé. Les solutions salines équilibrées (solution de lactate de Ringer, Hartmann, Sterofundin, etc.) contiennent moins de chlore, et leur utilisation est recommandée dans tous les cas, sauf ceux où l'hypovolémie est causée par la perte du contenu gastrique et intestinal (vomissements, drains gastriques). Dans ces cas, une solution de chlorure de sodium à 0,9% est préférée. La perfusion de bolus hypertoniques (100-200 ml de solution à 7,5-10 %) n'a pas montré ses avantages chez les patients en chirurgie générale et est recommandée principalement chez les patients souffrant d'hypertension intracrânienne.
Les globules rouges ou la transfusion sanguine sont recommandés lorsque les taux d'hémoglobine tombent en dessous de 70 g/L en période périopératoire. Mais si l'hémodynamique du patient reste instable, il existe un risque d'hémorragie (ou d'hémorragie en cours), une transfusion sanguine peut être indiquée à des taux d'hémoglobine plus élevés (inférieurs à 100 g/l).
Il est conseillé de surveiller fréquemment et de maintenir le taux de potassium dans le sang proche de la limite supérieure de sa norme (4,5 mmol/l). Un manque de potassium provoque non seulement une faiblesse musculaire, augmente le risque d'arythmies et de parésie intestinale, mais réduit également la capacité des reins à excréter l'excès de sodium. Le potassium est souvent injecté avec une solution de glucose (mélange polarisant). Mais c'est plus un hommage à la tradition qu'une réelle nécessité. Le chlorure de potassium peut aussi bien être administré par pompe IV ou avec une solution saline.
S'il n'y a pas d'hypoglycémie, il est préférable de ne pas utiliser de solutions de glucose le premier jour après l'opération, car elles peuvent provoquer le développement d'une hyperglycémie, d'une hyponatrémie et d'une hypoosmolarité. Ces deux derniers troubles réduisent également la capacité des reins à excréter l'urine et contribuent au développement du syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH).
La plupart des auteurs pensent que les diurétiques de l'anse (généralement) ne doivent être utilisés qu'en cas d'hyperhydratation sévère et/ou d'œdème pulmonaire. Avant la nomination de diurétiques, l'hémodynamique du patient doit être suffisamment stabilisée.
Attention! Lors de la réalisation d'un traitement par perfusion, une approche individuelle est requise. Les recommandations ci-dessus et ci-dessous ne sont que des points de départ lors du choix d'une thérapie.
Besoins postopératoires en fluides et en électrolytes du patient
Le besoin d'eau (par voie orale, ou entérale, ou parentérale - 1,5-2,5 litres (maigre - 40 ml/kg/jour, nutrition normale - 35 ml/kg par jour, nutrition augmentée et plus de 60 ans - 25 ml/kg/ jour). A cela s'ajoutent les pertes par sudation - 5-7 ml/kg/jour pour chaque degré au dessus de 37°C. Le besoin quotidien en sodium est de 50-100 mmol. Le besoin quotidien en potassium est de 40-80 mmol. L'introduction de l'albumine est recommandé lorsque sa concentration dans le sang diminue à moins de 25 g/litre, ou en protéines totales à moins de 50 g/litre.
Critères d'efficacité et d'optimalité du traitement par perfusion :
- manque de soif, nausées, essoufflement;
- pression artérielle moyenne - 75-95 mm Hg. st;
- fréquence cardiaque - 80-100 battements par minute;
- CVP 6-10 mmHg. Art. ou 80-130 mm d'eau. st;
- index cardiaque - plus de 4,5 l / m2;
- pression de coin de l'artère pulmonaire - 8,4-12 mm Hg. st;
- pas moins de 60 ml/heure ou > 0,5 ml/kg/heure ;
- protéines sanguines totales 55-80 g / l;
- urée sanguine 4-6 mmol / l;
- glycémie 4-10 mmol / l;
- taux d'albumine dans le sang 35-50 g / l;
- hématocrite 25-45%.
Test de diagnostic pour l'hypovolémie
Lorsque le diagnostic d'hypovolémie est douteux et que la CVP n'est pas augmentée, un test avec une charge de perfusion rapide peut être réalisé (injecter par voie intraveineuse 200 ml de colloïde ou cristalloïde en 10-15 minutes). Les paramètres hémodynamiques sont déterminés avant et 15 minutes après la perfusion. Une augmentation de la pression artérielle, une diminution de la fréquence cardiaque, une amélioration du remplissage capillaire et une légère augmentation de la CVP confirment la présence d'une hypovolémie chez le patient. Si nécessaire, le test peut être répété plusieurs fois. L'absence d'amélioration supplémentaire des paramètres hémodynamiques indiquera que le degré optimal de volémie a été atteint.
08.05.2011 56691
Chers collègues, dans cet article, je voudrais refléter les principes de base de la thérapie par perfusion (TI) au stade préhospitalier du point de vue d'un anesthésiste-réanimateur.
Nous examinerons sous une forme concise les fondements physiologiques de la thérapie par perfusion, les milieux de perfusion les plus courants dans la pratique EMS, les indications pour l'informatique, l'informatique dans certains cas particuliers. Je m'excuse pour l'éventuelle abondance de certains schémas et formules (j'ai essayé de les réduire au maximum), mais, dans ma profonde conviction, c'est la compréhension des fondamentaux de l'informatique qui garantit sa bonne mise en œuvre.
Ainsi, la thérapie par perfusion est une thérapie fluidique parentérale, dont le but principal est de restaurer et de maintenir le volume et la qualité du liquide dans toutes les zones aquatiques du corps.
Un peu de physiologie et de physique
Commençons par la physiologie des échanges d'eau. Il faut bien comprendre que toute l'eau du corps humain est concentrée dans plusieurs secteurs, dont l'échange est régulé par les lois de l'osmose. Vous trouverez ci-dessous un schéma simplifié d'entre eux.
Le volume total d'eau chez l'homme diminue avec l'âge (chez un nouveau-né, il est de 80 % de la MT). Le liquide intracellulaire est la partie principale du protoplasme. Le liquide extracellulaire comprend le secteur intravasculaire (c'est lui qui est le plus important pour nous en termes de réalisation d'IT) et le secteur interstitiel. Le secteur intercellulaire est également distingué (liquide à l'intérieur du tractus gastro-intestinal, cavités articulaires, cavité pleurale, etc.), mais je ne l'ai volontairement pas inclus dans le schéma afin de simplifier ce dernier. Le besoin quotidien en eau chez un adulte est en moyenne de 2-3 litres (en l'absence de sa consommation accrue par l'organisme - travail physique par exemple). Le liquide est normalement excrété par les reins (3/5 du liquide total excrété), par le tractus gastro-intestinal (1/5) et par la peau (également 1/5). La quantité d'urine excrétée par les reins dépend principalement du volume de liquide extracellulaire, c'est pourquoi la diurèse en réanimation est traditionnellement considérée comme un marqueur de la perfusion périphérique.
Un concept tel que volume sanguin circulant (BCC) lequel est:
chez les hommes - 70 ml / kg;
chez les femmes - 60 ml / kg.
Le sang circule à travers les vaisseaux (normalement, en dehors des lieux de ramification) dans un flux laminaire, ce qui signifie que toutes ses lois lui sont applicables. En particulier, la loi de Poiseuille est très importante pour nous :
Q - débit
De la formule, il résulte que l'importance principale pour l'écoulement est la viscosité du liquide, le rayon de la section transversale du tube et sa longueur. Notez que la pression n'est qu'une variable dans la formule de débit. Ceci suggère que l'utilisation d'une seule pression (pression artérielle, CVP, DZLK....) comme indicateur caractérisant la perfusion est fondamentalement erronée.
La dépendance du débit au diamètre et à la longueur du tube est d'une importance fondamentale pour nous. Veuillez noter que lorsque le diamètre du tube est réduit de 2 fois, le débit qui le traverse diminue de 16 fois ! L'augmentation de la longueur du tube affecte également négativement le débit qui le traverse.
La viscosité contribue également de manière significative au débit. Pour le sang, le principal indicateur qui simplifie sa viscosité est l'hématocrite. À cet égard, il convient de rappeler que la valeur d'hématocrite optimale dans cet aspect est de 0,30. De plus, la viscosité des solutions doit être prise en compte lors du choix entre les cristalloïdes et les colloïdes - ces derniers ont une viscosité plus élevée et, par conséquent, versent plus lentement, toutes choses égales par ailleurs.
Équipement et accès vasculaire
A ce jour, les principales méthodes d'administration de milieux de perfusion dans le lit vasculaire sont intraveineuses et intraosseuses. La transfusion de solutions dans une artère, sans parler de leur administration sous-cutanée, n'a qu'un intérêt historique. Divers fabricants produisent divers systèmes de perfusion, cathéters veineux périphériques et centraux et aiguilles de perfusion intra-osseuse. Examinons les principaux aspects pratiques de leur choix.
Systèmes pour perfusion IV ... Il n'y a qu'une seule règle - plus le système est long, plus le débit qui le traverse est faible. Il est possible d'élever le réservoir avec la solution plus haut au-dessus du niveau du corps, augmentant ainsi la pression et, par conséquent, le débit, mais la possibilité de cette manœuvre dans la voiture MPS est limitée, il faut le comprendre.
Réservoirs de liquide de perfusion. Ici, nous revenons à un sujet douloureux pour les soins de santé domestiques - nous continuons à utiliser partout des solutions dans des récipients en verre, ce qui non seulement augmente le poids du récipient et augmente le risque de dommages, mais augmente également la probabilité de divers types de réactions associées à la pénétration du soi-disant dans la circulation sanguine du patient. ... lipide A, dont les solutions sont souvent contaminées lors de leur préparation. Les solutions dans des sacs en plastique sont légères, mobiles et très pratiques pour une utilisation dans la pratique SMP. En cas d'IT massive, il est possible de verser à partir de telles poches en les plaçant sous le corps du patient (bien entendu, en remplissant complètement le compte-gouttes du système pour éviter l'embolie gazeuse).
Cathéters ... Les cathéters périphériques sont disponibles en différents diamètres. Le débit et le volume de perfusion prévus doivent être clairement compris et le diamètre du cathéter sélectionné en conséquence. N'oubliez pas que le débit de perfusion est déterminé par le diamètre de la partie la plus étroite du système IV ; généralement cette partie est le cathéter. Le diamètre de la veine et son affiliation anatomique (périphérique ou centrale) ne jouent aucun rôle sur le débit de perfusion si la perméabilité veineuse est normale. De plus, grâce à un cathéter veineux central, en raison de sa longueur plus importante par rapport au périphérique, le débit de perfusion (avec le même diamètre de cathéter) sera plus faible. Tout ce qui précède suggère que le cathétérisme de la veine centrale pour « augmenter le débit de perfusion » s'il est possible d'installer un cathéter périphérique de grand diamètre ressemble à une manipulation invasive complètement injustifiée, qui peut entraîner une multitude de complications potentiellement mortelles sous conditions de DHE.
Le cathéter périphérique à code couleur reflète son diamètre :
Débit à travers des cathéters de différents diamètres, ml/min:
Les cathéters veineux centraux ont généralement une structure similaire ; leur gamme de diamètres est nettement inférieure. Ils peuvent être produits à la fois seuls et dans le cadre de divers ensembles pour le cathétérisme veineux central. La dernière option est la plus pratique.
Aiguilles pour perfusion intra-osseuse ... L'accès intra-osseux est récemment devenu de plus en plus populaire, devenant la méthode de choix pour les patients sous DHE lorsque les veines périphériques sont inaccessibles. Ce sujet a également été abordé sur notre site Web. Malgré le fait que l'accès intra-osseux soit tout à fait possible à réaliser avec une aiguille classique à mandrin (une aiguille rachidienne épaisse par exemple), il est encore plus pratique d'utiliser des dispositifs spéciaux à cet effet.
Le débit de perfusion pour l'accès intra-osseux dépend également du diamètre de l'aiguille utilisée.
Le choix de l'accès vasculaire dans des conditions de DHE doit être abordé avec beaucoup de prudence. En présence d'un réseau veineux périphérique normal, vous devez vous limiter à la pose de cathéters périphériques (un ou plusieurs). L'absence de réseau veineux sous-cutané développé, lorsque l'accès aux veines périphériques est soit totalement absent, soit insuffisant pour installer un nombre suffisant de cathéters du diamètre requis, en présence d'indications absolues pour l'IT, nécessite un accès veineux intra-osseux ou central. Dans le même temps, en raison du nombre important de complications, le cathétérisme veineux central au stade préhospitalier doit être évité de toutes les manières possibles. N'oubliez pas la veine jugulaire externe !
Milieux de perfusion
Les médicaments utilisés pour l'informatique sont appelés milieux de perfusion. Nous ne reculerons pas devant la division traditionnelle de tous les milieux de perfusion en cristalloïdes et colloïdes, nous considérerons les milieux de perfusion selon ce principe, mais nous distinguerons également séparément un groupe de substituts sanguins ayant un effet spécifique. Sachant que les colloïdes autogènes ne sont pas utilisés dans la pratique de l'EMS, nous ne considérerons que les drogues de synthèse. Lors de la discussion de certains médicaments, nous discuterons d'un concept tel que l'effet volémique - la capacité d'un médicament à attirer l'eau dans le lit vasculaire à partir de l'interstitium en raison de son osmolarité plus élevée, augmentant ainsi le volume intravasculaire.
Cristalloïdes. Ce groupe de milieux de perfusion comprend des solutions d'électrolytes et de sucres. Les médicaments les plus sûrs en termes de développement de réactions possibles lors de la transfusion et de conséquences à long terme. Leur osmolarité et leur composition sont proches de celles du plasma et du liquide extracellulaire ; par conséquent, les solutions cristalloïdes n'ont pas d'effet volémique. Quelque temps après l'introduction dans le lit vasculaire, les cristalloïdes sont uniformément répartis entre les secteurs intestinal et intravasculaire, tandis que dans le secteur intravasculaire il reste environ un quart du volume injecté (voir schéma ci-dessus). Ceci doit être pris en compte lors du calcul du volume et du débit de perfusion. Cette règle ne s'applique pas aux solutions de glucose, mais nous examinerons cette question plus tard.
Jetons un coup d'œil à certains des médicaments individuels.
Isotonique
(0,85-0,9%) solution de chlorure de sodium (solution saline) a été la première solution utilisée pour traiter la perte de sang et la déshydratation.
1 litre de solution contient : Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. L'osmolarité totale est de 308 mosm/l, ce qui est légèrement supérieur à l'osmolarité plasmatique. pH 5,5-7,0. Il est utilisé principalement dans des conditions hypovolémiques de genèses les plus diverses, en tant que donneur de sodium et de chlore pour la perte de liquide extracellulaire. C'est une solution de départ pour la plupart des conditions nécessitant l'informatique. La solution est bien compatible avec tous les substituts sanguins. Il est impossible d'utiliser une solution isotonique comme solution universelle en milieu hospitalier, car il y a peu d'eau libre dedans, il n'y a pas de potassium ; la solution a une réaction acide et augmente l'hypokaliémie, mais cette règle peut être négligée au stade préhospitalier. Contre-indiqué en cas de suspicion d'hypernatrémie et d'hyperchlorémie.
La solution de Ringer
- solution électrolytique isotonique dont 1 litre contient : Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolarité 300 mOsm/L. Cette solution est utilisée comme substitut sanguin depuis la fin du siècle dernier. La solution de Ringer et ses modifications sont largement utilisées de nos jours. C'est une solution de remplacement physiologique aux propriétés légèrement acides.
Utilisé pour les hypovolémies d'origines diverses, pour remplacer la perte de liquide extracellulaire, y compris le sang. Contre-indiqué dans les brûlures massives (potassium !), Suspicion d'hyperchlorémie et d'hypernatrémie.
Les solutions polyioniques (ionosteril, plasmalite, etc..) avoir une composition électrolytique proche de la composition du plasma sanguin. Optimal pour le remplacement d'une carence en liquide extracellulaire (choc, hypovolémie).
Solutions correctives (disalte, chlorosel, acésol, soude, etc.) ne sont prescrits qu'après l'analyse de la composition ionique du plasma et de l'état acide-base, par conséquent, ne doivent pas être utilisés au stade préhospitalier.
Solutions de glucose ont été utilisés plus tôt pour reconstituer le BCC dans l'hypovolémie d'origines diverses. Cependant, leur utilisation à cette fin a été complètement abandonnée ces dernières années en raison du fait que le glucose, peu de temps après son administration, en passant par tous les cycles de son métabolisme, se transforme en eau libre, qui passe dans le secteur intracellulaire. Actuellement, la seule indication pour la nomination de solutions de glucose pour la DHE est une hypoglycémie avérée.
Colloïdes. Nous ne considérerons que les colloïdes synthétiques, pour des raisons évidentes. Les solutions colloïdales contiennent des substances de haut poids moléculaire avec une pression oncotique élevée, ce qui leur permet d'attirer le liquide de l'interstitium dans le lit vasculaire (effet volémique). A mon avis, l'utilisation des médicaments de ce groupe est plus justifiée en cas de choc hypovolémique (traumatique, hémorragique) des 2ème et 3ème stades, lorsqu'il est impossible de rembourser le volume requis avec des cristalloïdes seuls en raison de leur quantité insuffisante (en contrairement à un hôpital, où le patient peut être facilement transfusé en une heure 3-4 litres de cristalloïdes, toutes les équipes ambulancières ne peuvent pas se targuer d'avoir un tel stock de solutions). Au contraire, l'utilisation de colloïdes seuls au premier stade du choc (lorsque la déshydratation de l'espace interstitiel est constatée physiopathologiquement) est peu pratique, car ils augmentent le transfert de fluide de l'interstitium vers le lit vasculaire. Dans la thérapie de cette étape, le volume interstitiel est compensé, par conséquent, l'utilisation de cristalloïdes est la plus justifiée.
Considérons un groupe de préparations colloïdales.
Dextrans.
Les premiers colloïdes, leurs analogues, ont commencé à être utilisés pendant la Première Guerre mondiale. Ce sont des substances constituées de polymères de glucose d'un poids moléculaire moyen de 40 000 (rhéopolyglucine) et 70 000 (polyglucine) D. L'effet volémique de la polyglucine dure 5 à 7 heures, la rhéopolyglucine - 1 à 2 heures. Les destrans de faible poids moléculaire (rhéopolyglucine) ont un effet de désagrégation prononcé. Tous les dextranes sont très répandus dans la CEI en raison de leur faible coût, et sont encore largement utilisés par inertie. Ils présentent un certain nombre d'inconvénients, notamment un effet négatif sur le système d'hémocoagulation (ils provoquent et renforcent la fibrinolyse, inactivent le sixième facteur). Aussi, il ne faut pas oublier les effets négatifs de ces médicaments sur le parenchyme rénal (« brûlure de dextrane »). Les dextranes sont métabolisés extrêmement lentement dans l'organisme et s'accumulent dans le système réticulo-histiocytaire. Les réactions allergiques (y compris mortelles) sont assez fréquentes lors d'une transfusion de dextrane, et le risque d'avoir une réaction allergique mortelle aux dextranes est évalué par les chercheurs de la même manière que le risque de mourir d'une appendicite aiguë.
Les indications: déficit du volume intravasculaire (hypovolémie aiguë). La réopolyglyukine est également utilisée pour les troubles de la microcirculation d'origines diverses.
La dose quotidienne maximale de préparations de dextrane est de 1000 ml.
Les préparatifs: polyglucine, rhéopolyglucine, macrodex, rheomacrodex, etc.
Gélatine et ses analogues.
Trouvé et largement utilisé. Ils contiennent des peptides de poids moléculaires différents. L'effet volémique est inférieur à celui des dextrans et ne dure que quelques heures. Auparavant, on pensait que les préparations de gélatine n'affectaient pas le système de coagulation, mais il s'est avéré que c'était loin d'être le cas. La gélatine augmente le temps de saignement, altère la formation de caillots et l'agrégation plaquettaire. Une situation intéressante s'est également développée en relation avec la menace de propagation de l'agent causal de l'encéphalopathie spongioforme transmissible (rage des vaches) par les préparations de gélatine, qui n'est pas détruite par les régimes de stérilisation conventionnels.
L'utilisation combinée de préparations de dextrane et de gélatine entraîne le développement d'hémorragies, car leur effet négatif sur le système de coagulation se renforce mutuellement.
Les indications: hypovolémie aiguë.
Il n'est pas souhaitable d'utiliser des préparations de gélatine en fin de grossesse - lorsqu'elles sont utilisées, des lésions endothéliales, une augmentation de sa perméabilité, une augmentation de la libération d'histamine avec toutes les conséquences qui en découlent sont notées.
Les préparatifs: gélatinol, hémozhel, IFF.
Préparations d'hydroxyéthylamidon (HES).
Un groupe relativement nouveau de substituts sanguins colloïdaux obtenus à partir d'amidon d'amylopectine (polysaccharide naturel). La molécule HES est constituée de résidus de glucose polymérisés. Les préparations HES donnent un effet volémique prononcé, dont la durée dépend du poids moléculaire du médicament et du degré de substitution. Les HES sont non toxiques, n'ont pas d'effet négatif prononcé sur la coagulation sanguine (bien que leur dose pendant l'hypocoagulation doive être réduite) et provoquent rarement des réactions allergiques sévères.
Les indications: hypovolémie aiguë.
Les médicaments HES comprennent: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam, etc.
Substituts sanguins à effet spécifique. Ici, je vais aborder les médicaments individuels qui ont en quelque sorte trouvé leur application pour la DHE.
Osmodiurétiques.
La principale indication de prescription de la DHE est l'œdème cérébral. Habituellement, le mannitol est utilisé - une solution hyperosmolaire d'alcool de mannitol à six alcools, qui stimule la diurèse. Dans le corps, il n'est pas métabolisé et excrété par les reins.
Contre-indiqué avec insuffisance rénale décompensée, insuffisance cardiaque aiguë, choc.
Dose unique de solution à 20% - 200 - 400 ml. Entrez dans les 30-60 minutes.
Colloïdes à effet détoxifiant. Un groupe de médicaments obsolètes à base de polyvinylpyrrolidone et d'alcool polyvinylique. Représentants typiques : hémodèse, néohémodèse, polydèse. Ils donnent beaucoup d'effets secondaires, commençant par des réactions pyrogènes sévères et se terminant par des dommages aux organes parenchymateux. Actuellement, leur utilisation est fortement déconseillée.
Algorithme pour la mise en œuvre pratique de la thérapie par perfusion sur DHE
- Déterminer les indications de la perfusion. Le traitement par perfusion de la DHE, comme tout autre agent thérapeutique, ne doit être utilisé que sous des indications strictes. Faire couler du mildronate aux grands-mères à leur demande ne fait pas partie des tâches du SMP.
- Déterminer l'emplacement de l'informatique (sur site, pendant le transport).
- Déterminer le volume de la thérapie par perfusion et sa composition qualitative en fonction des médicaments disponibles et de leur quantité.
- Déterminez le débit de perfusion requis. Un millilitre de solution cristalloïde contient en moyenne 20 gouttes.
- Résoudre le problème des accès vasculaires (périphérique, central, un ou plusieurs) en fonction d'un certain volume et vitesse. Ne vous cantonnez jamais à un seul cathéter (même de gros diamètre) en cas de choc - il y a un risque de perdre une veine pendant le transport.
- Réaliser un accès vasculaire (un ou plusieurs), faire très attention à la fixation du cathéter.
- Commencer la thérapie par perfusion.
- Pendant le processus d'infusion, comprenez clairement :
- débit de perfusion ;
- le volume de l'infusé ;
- dynamique de l'état du patient,
corriger conformément à toutes ces mesures thérapeutiques.
9. Lorsque le patient est admis à l'hôpital, informez le médecin qui accepte le patient de la quantité, de l'objet et de la vitesse de la transfusion au patient. Indiquez toutes ces informations dans la carte d'appel et la feuille d'accompagnement.
Thérapie par perfusion dans des situations cliniques sélectionnées
Choc hypovolémique (hémorragique, traumatique).
Le traitement par perfusion est le traitement principal du choc hypovolémique. Toutes les autres mesures (immobilisation, anesthésie, thérapie spécifique) sont d'importance secondaire et ne sont effectuées que dans le cadre d'une perfusion adéquate. Une erreur courante consiste à prescrire des analgésiques pour le choc sans support hémodynamique par perfusion, ce qui conduit souvent à un collapsus catastrophique de ce dernier.
Pour l'orientation en matière de volume et de débit de perfusion dans le choc hypovolémique, je suis le plus impressionné par le schéma de l'American College of Surgeons, dans lequel le calcul du volume d'IT est basé sur le déficit BCC. Conformément à ce schéma, on distingue quatre classes d'hypovolémie:
Une perte de sang inférieure à 10% du BCC (moins de 500 ml) ne nécessite pas de traitement, elle est asymptomatique.
Clinique. 1ère année - la clinique peut être absente ou il y a une tachycardie orthostatique. Il y a un manque de fluide dans le secteur interstitiel.
2e année - hypotension orthostatique, anxiété, légère léthargie.
3e classe - hypotension artérielle en position horizontale, oligurie, étourdissement.
4e année - hypotension sévère, anurie, stupeur et coma.
Rappelez-vous toujours qu'en plus le volume la perte de sang est d'une grande importance vitesse dernière. Une perte de sang foudroyante de 50% du BCC peut entraîner la mort immédiate du patient en raison du développement du syndrome du "cœur vide". Parallèlement, une perte de sang assez volumineuse, prolongée dans le temps, est souvent assez bien tolérée par les patients.
Le déficit de la BCC est grossièrement calculé selon le tableau ci-dessus.
Le volume est reconstitué avec des préparations de cristalloïdes et de colloïdes. Lors de la compensation du déficit en BCC avec des préparations cristalloïdes, leur volume doit être 3 à 4 fois supérieur au déficit estimé en BCC. Lors de l'utilisation de colloïdes, leur volume doit être égal aux deux tiers ou à la totalité du déficit en BCC. En pratique, l'utilisation combinée de préparations de colloïdes et de cristalloïdes dans un rapport de 1: 1, 1: 2, 1: 3 est utilisée.
Un schéma indicatif de remboursement selon la classe d'hypovolémie et le déficit en BCC est présenté dans le tableau.
Remarque sur le tableau. Il est clair qu'il n'y a pas lieu de parler d'une quelconque compensation à part entière des pertes sanguines des classes 3 et 4 sur DHE en l'absence de produits sanguins, néanmoins, la tâche du personnel ambulancier est de stabiliser au maximum le patient avec les solutions disponibles.
Thérapie par perfusion à faible volume
s'est généralisée ces dernières années précisément parmi les travailleurs des services de médecine de catastrophe. Et cela se comprend, puisque c'est le volume et la rapidité de remboursement qui ont toujours été problématiques pour les travailleurs en phase pré-hospitalière. L'essence de la thérapie par perfusion à faible volume est l'utilisation d'une solution hypertonique de chlorure de sodium qui, par une forte augmentation de l'osmolarité plasmatique, attire l'eau dans le lit vasculaire, aidant ainsi à gagner du temps. L'utilisation d'une solution hypertonique de chlorure de sodium dans le choc hypovolémique, à la fois expérimentalement et en clinique, a montré ses avantages incontestables.
Dans le même temps, des solutions colloïdales hétérogènes (solution à 10 % de dextrane-60-70 ou hydroxyéthylamidon) sont utilisées, qui augmentent la pression oncotique plasmatique et ont ainsi un effet hémodynamique. L'utilisation simultanée d'une solution hypertonique de chlorure de sodium et de colloïdes se manifeste par un effet combiné associé à une augmentation de l'osmolarité plasmatique et de la pression oncotique. Le but de l'utilisation de colloïdes dans cette combinaison est de maintenir le volume intravasculaire compensé pendant une longue période.
Les principaux effets observés avec l'introduction d'une solution hypertonique de chlorure de sodium avec HN :
augmente rapidement la pression artérielle et le débit cardiaque;
augmente la perfusion tissulaire efficace ;
réduit le risque de défaillance retardée de plusieurs organes.
Dans le même temps, il ne faut pas oublier les dangers de l'utilisation de solutions salines. Les dangers potentiels de leur utilisation incluent le développement d'un état hyperosmolaire, un effet inotrope négatif (dû à une perfusion rapide), une augmentation de la perte de sang en cas de saignement imparable.
La principale différence de cette méthode est le "principe du faible volume", c'est-à-dire le volume total de remplacement liquide de la perte de sang doit être plusieurs fois inférieur à celui utilisé lors de l'utilisation de solutions cristalloïdes isotoniques.
Technique de perfusion à faible volume :
le volume total de solution hypertonique de chlorure de sodium injecté doit être de 4 ml/kg de poids corporel, c'est-à-dire de 100 à 400 ml;
la solution est administrée en bolus fractionné de 50 ml avec de courtes interruptions (10-20 minutes) ;
l'introduction d'une solution saline est associée à une solution à 10 % de dextran-60-70, ou à des préparations HES ;
l'introduction de solutions est arrêtée avec normalisation de la pression artérielle, hémodynamique stable et autres signes d'absence de choc.
Critères d'efficacité du traitement par perfusion dans le choc hypovolémique :
- Augmentation et stabilisation de la pression artérielle systolique au-dessus de 100 mm Hg. Art.
- Diminution de la fréquence cardiaque en dessous de 100 battements/min.
- Rétablissement de la conscience (signe d'une perfusion cérébrale adéquate).
- Amélioration de la microcirculation (couleur et température de la peau).
Si un patient en choc hypovolémique présente une insuffisance myocardique (dont les signes peuvent être l'apparition d'un essoufflement, des râles humides dans les parties inférieures des poumons sur fond de perfusion massive), cela nécessite l'ajout d'un support inotrope (dopamine). Je tiens surtout à souligner que l'introduction des médicaments inotropes et vasactifs n'est réalisée qu'après remboursement au moins partiel du BCC.
Déshydratation d'origines diverses. Le plus souvent, il faut faire face à une déshydratation isotonique (perte d'eau et de sels en quantités égales) avec des infections intestinales, des vomissements indomptables, des diarrhées et de la fièvre. Ils ne nécessitent généralement pas de perfusion rapide à haut volume. Pour compenser une carence hydrique, des solutions cristalloïdes sont généralement utilisées à une dose initiale de 10 ml/kg de poids corporel du patient. Les préparations colloïdales en association avec des cristalloïdes ne sont utilisées qu'en cas de signes évidents de choc de déshydratation (hypotension significative, tachycardie, troubles de la conscience).
Choc anaphylactique nécessite une perfusion rapide de préparations cristalloïdes en combinaison avec l'utilisation d'épinéphrine. Habituellement, 2500-4000 ml de solution de chlorure de sodium isotonique sont versés. En combinaison avec l'arrêt de la fuite capillaire, qui induit l'adrénaline, la thérapie par perfusion aide à remplir le lit vasculaire et à stabiliser l'hémodynamique.
Brûle. Les brûlures étendues graves s'accompagnent d'une hypovolémie grave associée à une fuite de liquide des vaisseaux dans l'interstitium en raison d'une augmentation généralisée de la perméabilité capillaire, de l'évaporation de l'eau de la surface de la brûlure et de la redistribution du liquide vers la zone endommagée. Une informatique inadéquate est l'une des causes les plus fréquentes de mortalité chez les patients brûlés. La perfusion doit commencer au stade préhospitalier et se poursuivre en milieu hospitalier. Le premier jour, seules des solutions cristalloïdes sont utilisées pour la perfusion, car, en raison de la fuite accrue des piliers, l'utilisation de colloïdes entraîne leur entrée dans l'interstitium avec le développement ultérieur d'un œdème important. Des précautions doivent être prises lors de l'introduction de solutions cristalloïdes polyioniques contenant du potassium - sa teneur dans le plasma des patients brûlés est augmentée, en particulier en l'absence de diurèse adéquate, ce qui peut rapidement conduire à une hyperkaliémie. Pour calculer le volume d'infusion pour les brûlures, la formule de Parkland est actuellement généralement acceptée :
Vinfusion = 4 x MT x % de brûlure
où MT est le poids corporel du patient.
Le volume est calculé le premier jour, et la moitié doit être perfusée dans les six premières heures. Conformément à cela, le programme de perfusion est construit au stade préhospitalier.
Exemple de calcul : patient pesant 70 kg, zone brûlée 25 % de la surface corporelle. Calcul : 4 x 70 x 25 = 7000 ml. La moitié de ce volume doit être versé en 6 heures - 3500 ml. Par conséquent, au cours de la première heure, le patient doit infuser 600 ml arrondis.
L'anesthésie et d'autres mesures pour un patient brûlé ne sont effectuées qu'après le début du traitement par perfusion.
Lésion cérébrale traumatique. En l'absence d'hypovolémie, la perfusion pour TBI n'est limitée que par les besoins quotidiens en liquide du patient. La solution de départ optimale pour sa mise en œuvre est la solution isotonique de chlorure de sodium. La perfusion est démarrée lentement, en se concentrant sur les paramètres hémodynamiques et l'état neurologique du patient. L'introduction forcée de liquide peut entraîner une augmentation de l'œdème cérébral avec toutes les conséquences qui en découlent ; dans le même temps, l'hémodynamique instable chez un patient avec TCC n'est pas moins dangereuse à cet égard. La pression artérielle systolique doit être maintenue entre 120 et 150 mm Hg. Art., en évitant la surcharge hydrique et en utilisant des médicaments vasopresseurs si nécessaire.
Patients atteints de pathologie cardiaque charge volémique généralement très mal tolérée (s'ils n'ont pas d'hypovolémie initiale). L'infarctus du myocarde du ventricule droit est une exception en cardiologie qui nécessite une fluidothérapie active. Dans ce cas, seule la perfusion permet de maintenir un débit cardiaque adéquat. Dans tous les autres cas, l'introduction de liquide chez un patient présentant une pathologie cardiaque doit être aussi limitée que possible. Tous les médicaments nécessitant une perfusion (nitroglycérine, dopamine, etc.) sont dilués dans un minimum de solvant. La thérapie par perfusion pour ces patients est effectuée avec une extrême prudence, en se concentrant sur l'état général, les paramètres hémodynamiques et l'image auscultatoire dans les poumons.
Coma acidocétonique et hyperosmolaire dans le diabète sucré. Le traitement par perfusion dans cette affection au stade préhospitalier est limité à la perfusion d'une solution de chlorure de sodium isotonique à un débit de 15 à 20 ml / min, et la perfusion est poursuivie pendant le transport. Le volume total de perfusion doit être de 500 à 1000 ml chez l'adulte et de 10 ml/kg chez l'enfant. Vous ne pouvez pas entrer de soda, de solutions contenant du potassium et d'insuline.
Erreurs courantes en thérapie liquidienne
- Volume et débit de perfusion insuffisants. Elle est souvent retrouvée au cours d'un traitement de choc hypovolémique. Conduit à l'inefficacité de la perfusion, à une déstabilisation supplémentaire de l'hémodynamique et à l'aggravation du dysfonctionnement de plusieurs organes. Insérez toujours autant de cathéters que nécessaire pour une perfusion adéquate !
- Infusion trop vigoureuse et volumétrique. Avant de commencer l'IT, l'état du système cardiovasculaire du patient doit toujours être évalué pour la présence d'une insuffisance myocardique. La sur-perfusion est particulièrement dangereuse chez les jeunes enfants, qui sont toujours mieux sous-remplis que sur-remplis. La surcharge volémique entraîne une augmentation de l'insuffisance ventriculaire gauche jusqu'au développement d'un œdème pulmonaire. N'oubliez jamais l'aphorisme bien connu des réanimateurs selon lequel plus de personnes se sont noyées par la thérapie par perfusion que de noyées dans la Manche.
Cas clinique. Le patient M., 47 ans, était aux soins intensifs en raison d'une grave blessure concomitante. Le patient a bénéficié d'une ventilation mécanique. Le réanimateur de garde, ayant attiré l'attention sur la faible CVP (0 cm H2O) et une certaine hypotension (PA 100/60 mm Hg), a décidé d'augmenter le volume de la thérapie par perfusion, malgré le fait que la diurèse du patient était tout à fait suffisante. . Le médecin a infusé 2000 ml de solutions cristalloïdes en 1 heure, mais, n'ayant reçu qu'une faible augmentation de la CVP (2 cm de colonne d'eau), a versé 2000 ml supplémentaires de cristalloïdes au patient au cours de l'heure suivante. L'état du patient s'est fortement détérioré, un tableau d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë suivi d'un œdème pulmonaire s'est développé. L'œdème pulmonaire a été arrêté, le patient a été retiré de la ventilation mécanique un jour plus tard, la suite de la maladie s'est déroulée sans incident, avec récupération.
L'erreur du médecin était de se concentrer sur un indicateur - CVP et d'ignorer les autres signes d'une perfusion tissulaire adéquate, ce qui a conduit à une prescription de perfusion totalement injustifiée.
- Le refus du soutien inotrope lorsqu'un patient développe des signes d'insuffisance cardiaque au cours d'un traitement par perfusion massive conduit également au développement d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë.
- L'utilisation d'inotropes avant la reconstitution au moins partielle du BCC entraîne une aggravation de la centralisation de la circulation sanguine, une détérioration du flux sanguin des organes et le développement d'une défaillance multiviscérale. Tout d'abord, le foie et les reins sont touchés.
- La nomination de solutions de glucose à des fins de perfusion entraîne le développement d'un œdème intracellulaire et un effet hémodynamique insuffisant de la perfusion, car les solutions de glucose quittent rapidement le lit vasculaire.
- La nomination de solutions colloïdales pour le syndrome de déshydratation (s'il n'y a pas de choc) entraîne une aggravation supplémentaire de la déshydratation du secteur interstitiel.
- La nomination de certains colloïdes pour reconstituer le BCC en cas de choc hypovolémique entraîne également une déshydratation de l'espace interstitiel.
En conclusion, je voudrais souligner que la thérapie par perfusion est une arme puissante entre les mains d'un spécialiste avec son application compétente et opportune et détermine souvent l'issue ultérieure de l'évolution de la maladie. Par conséquent, son rejet au stade préhospitalier dans les cas où cela est nécessaire semble totalement injustifié et criminel. N'essayez jamais de goutter "à l'œil", cela peut entraîner à la fois une sous-infusion et une sur-infusion. Évaluez et analysez toujours l'état du patient pendant la thérapie liquidienne.
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