Après le début d'un AVC, il est impératif de mettre en œuvre des mesures de rééducation urgentes visant à lutter contre les complications. Le résultat d'une hémorragie interne est le développement de graves modifications pathologiques du travail du cerveau: altération des fonctions motrices, respiratoires et psychoémotionnelles. Des problèmes respiratoires après un AVC sont observés lorsqu'un centre spécial responsable du travail des poumons d'une personne est affecté.

Pourquoi est-il difficile de respirer après un AVC

L'insuffisance respiratoire lors d'un AVC est une conséquence des dommages causés aux mécanismes d'autorégulation et de protection du corps. Les troubles physiopathologiques comprennent :

Les complications peuvent disparaître à mesure que les fonctions cérébrales de base se rétablissent. La détérioration de la santé entraîne l'incapacité de respirer par elle-même et nécessite la connexion à un appareil de ventilation mécanique (IVL).

Ventilation mécanique après AVC

La ventilation artificielle des poumons en cas d'AVC est une mesure standard visant à lutter contre les complications possibles après une lésion hémorragique ou ischémique. La méthode en elle-même n'est pas nouvelle. Le ventilateur est utilisé en cas d'insuffisance respiratoire aiguë.

Indications de la ventilation mécanique en cas d'AVC

L'utilisation d'un respirateur pour un AVC est une mesure de rééducation courante. Le raccordement au ventilateur est requis pour les indications suivantes :

Des difficultés respiratoires sont observées dans presque tous les cas d'attaque ischémique ou hémorragique et ne constituent pas une indication directe pour la nomination d'une ventilation mécanique, surtout compte tenu des risques existants de la procédure. L'incapacité de respirer par eux-mêmes, l'affaiblissement de la fonction respiratoire - en observant ces signes, le neurologue décide s'il est conseillé de se connecter à l'appareil.

Le passage à la respiration artificielle est nécessaire afin de créer les conditions préalables à la restauration des fonctions cérébrales perdues. La tâche primordiale du personnel soignant est de fournir aux cellules nerveuses suffisamment d'oxygène.

Quels sont les avantages de la ventilation mécanique en cas d'AVC ?

Une ventilation artificielle des poumons est nécessaire pour maintenir la vie du patient, ainsi que pour restaurer les fonctions cérébrales nécessaires. La décision sur l'opportunité de se connecter à l'appareil est prise par le réanimateur, en fonction de l'état général du patient.

La respiration bouillonnante indique la nécessité de vérifier l'état et de dégager les voies d'alimentation en oxygène. S'il n'y a pas de causes mécaniques de dysfonctionnement, une IRM ou une tomodensitométrie est prescrite pour déterminer la localisation du saignement.

En cas d'accident vasculaire cérébral, un ventilateur est connecté pendant une période allant de plusieurs jours à 1-2 semaines. Habituellement, cela suffit pour que la période aiguë de la maladie passe et que le gonflement du cerveau commence à diminuer. Le passage à la respiration spontanée est effectué le plus tôt possible. Plus la connexion au ventilateur dure longtemps, plus le pronostic du patient sera mauvais.

Initialement, la respiration devient confuse en raison des dommages causés à certaines zones du cerveau. Pour normaliser le travail du corps, le patient est connecté à un ventilateur. La ventilation forcée des poumons, qui dure longtemps, entraîne une infection des voies respiratoires, ainsi que le développement d'une pneumonie congestive.

Comment restaurer le système respiratoire après un accident vasculaire cérébral

Le nombre de jours sous ventilation mécanique après un AVC dépend de la gravité des lésions cérébrales. Une trachéotomie est installée pour fournir de l'oxygène. L'apport artificiel d'oxygène est nécessaire en permanence tandis que l'absence de respiration spontanée est diagnostiquée. La tâche de l'équipe de réadaptation est de ramener le patient à des signes vitaux normaux le plus rapidement possible.

Pendant le traitement, il est pris en compte que la connexion à long terme au dispositif de ventilation artificielle entraîne de graves complications: inflammation des voies respiratoires supérieures, développement d'une pneumonie et de processus inflammatoires aigus qui aggravent l'état du patient.

La réadaptation comprend la nomination d'un traitement médicamenteux, ainsi que la nomination d'un ensemble d'exercices de respiration pour un AVC.

Médicament pour renforcer la respiration

La respiration spontanée est rétablie lorsque l'activité cérébrale revient à la normale. Cela se produit généralement après que le gonflement des tissus a diminué. Des parties intactes du cerveau reprennent progressivement les fonctions perdues. Pendant que le patient est connecté à un ventilateur, des changements négatifs se produisent dans le système respiratoire.

Lors de la prescription d'un traitement médicamenteux, il est nécessaire de prendre en compte les complications possibles.

• Élimination des expectorations visqueuses - le mucus est aspiré. Attribuer l'inhalation d'acétylcystéine, ainsi que des bronchodilatateurs.
• L'essoufflement après un accident vasculaire cérébral, causé par une perturbation du travail des bronches, nécessite la nomination de corticostéroïdes, de bronchodilatateurs.
• Paralysie des muscles respiratoires - conduit à une respiration rapide et lourde, puis à son arrêt complet. Prescrire des injections d'atropine et de néostigmine.

Dans le même temps, un cours de thérapie est prescrit, visant à lutter contre les conséquences d'un accident vasculaire cérébral. Le patient prend des néoprotecteurs, des antihistaminiques et d'autres médicaments.

Comment bien respirer après un AVC

La fonction respiratoire est restaurée progressivement. Il est recommandé au patient, au fur et à mesure de sa convalescence, de suivre une thérapie par l'exercice pour respirer et de donner également des recommandations relatives aux habitudes quotidiennes.

Il existe plusieurs règles de base :

• La respiration doit être douce et profonde.
• Les respirations intermittentes et fréquentes doivent être évitées, ce qui conduit à la récurrence d'un accident vasculaire cérébral, ainsi qu'à l'hyperventilation des poumons.

On pense que la respiration abdominale est la plus bénéfique, qui maximise l'enrichissement du sang du patient en oxygène.

Gymnastique respiratoire pendant la période de récupération

La gymnastique respiratoire après un AVC est utile même pour les patients qui n'ont pas été connectés à un ventilateur. Immédiatement après la normalisation et la stabilisation de l'état du patient, ils procèdent à la restauration des fonctions motrices et autres perdues.

La gymnastique respiratoire pendant la période de rééducation après un AVC permet d'obtenir les améliorations suivantes :

• Oxygénation du sang - les exercices de respiration dynamique ont un effet particulièrement bénéfique sur le fonctionnement du système d'approvisionnement en sang, en améliorant le métabolisme des tissus et en les enrichissant de nutriments essentiels à la récupération.
• Récupération progressive de l'activité musculaire. Il a été observé que les exercices de respiration statique en position couchée entraînent une amélioration du tonus du système musculaire et ont un effet bénéfique sur le travail des organes internes.

Il existe de nombreuses techniques pour aider à normaliser la fonction pulmonaire et à rétablir un apport sanguin normal. Après un AVC, vous pouvez utiliser des exercices de respiration Strelnikova, des exercices tirés de la gymnastique orientale (yoga et wushu). Un réhabilitologue vous aidera à choisir la meilleure option.

Le complexe d'exercices de respiration de Strelnikova vise non seulement à éliminer les conséquences d'un accident vasculaire cérébral, mais également à améliorer le corps dans son ensemble. L'exécution correcte de la thérapie par l'exercice améliore le bien-être, améliore l'humeur et favorise une attitude positive du patient.

Recettes folkloriques pour l'essoufflement

Les remèdes populaires pour le traitement de l'essoufflement ne sont utilisés que pendant la période de non-exacerbation de la maladie, strictement selon les indications liées à la santé du patient:

Les recettes folkloriques n'annulent pas un examen professionnel par un médecin. Par conséquent, si la victime d'un accident vasculaire cérébral s'aggrave, il y a un essoufflement grave, vous devriez consulter un neurologue dès que possible.

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Le patient n'a besoin d'une ventilation mécanique que tant que sa respiration spontanée est insuffisante ou s'accompagne d'une trop grande consommation d'énergie. Une prolongation injustifiée de la respiration artificielle ne peut que nuire. Cependant, il n'est pas toujours facile de résoudre la question de l'opportunité d'arrêter la ventilation mécanique, notamment la ventilation de longue durée. Peut-être que la deuxième erreur la plus fréquente lors de la ventilation mécanique dans la pratique des soins intensifs est la déconnexion prématurée du respirateur. Cela peut facilement provoquer un nouveau développement de l'hypoxie et annuler tous les efforts antérieurs. Voici un constat.
Un patient de 41 ans a été opéré d'une tumeur du lobe moyen du poumon droit. Au cours de la lobectomie, une hémorragie massive s'est produite et la mort clinique est survenue. L'activité cardiaque a été restaurée par massage cardiaque direct après 4 à 5 minutes. Après la fin de l'opération, transfusion de 1500 ml de sang et 1750 ml de substituts plasmatiques, le patient à l'hémodynamique stable a été transféré en réanimation postopératoire, où la ventilation mécanique a été poursuivie. Après 7 heures, la conscience a été rétablie, une réaction au tube endotrachéal est apparue, en relation avec laquelle la ventilation mécanique a été arrêtée et la trachée a été extubée. Les fonctions respiratoires n'ont pas été déterminées par l'analyse des gaz et la CBS sanguine n'a pas été effectuée.
4 heures après l'extubation, le patient a cessé de répondre aux questions et a mal réagi à l'appel. À l'examen, le pouls est de 132 par minute, la pression artérielle est de 140/60 mm Hg. Art., РO2 sang capillaire 60 mm Hg. Art., РсO2 38 mm Hg. De l'art. La trachée a été réintubée et la ventilation mécanique a été reprise. L'état s'est quelque peu amélioré, la tachycardie a diminué, mais la récupération complète de la conscience n'a pas eu lieu.
Au bout de 2 jours, le patient suit des instructions simples, fixe son regard, montre parfois des signes de compréhension du discours qui lui est adressé et reconnaît son entourage. L'hémodynamique est stable, dans les poumons à droite, la respiration est affaiblie, sur le radiogramme, il y a des signes de pneumonie naissante du lobe inférieur droit. Lorsque le respirateur est éteint, la respiration spontanée est rythmée, 18 par minute, "profondeur moyenne" (?). Avec ventilation mécanique avec (FiO2 = 0,6) PO2 de sang capillaire 95 mm Hg, 15 minutes après arrêt - 70 mm Hg. De l'art. Dans ces conditions, la trachée a été à nouveau extubée. Au bout de 2 heures, l'anamnèse de la maladie notait : « La respiration spontanée est adéquate. Cependant, tous les signes de conscience ont progressivement disparu, ce qui a été considéré comme un œdème cérébral. La thérapie de déshydratation (mannitol, lasix) n'a pas amélioré la condition. 11 heures après l'arrêt répété de la ventilation mécanique, une trachéotomie a été réalisée et la respiration artificielle a été reprise. Il n'a pas été possible d'obtenir une amélioration de son état. Le 12ème jour après l'opération, le patient est décédé.
Examen anatomopathologique : œdème et gonflement du cerveau, bronchopneumonie focale bilatérale, pleurésie fibrineuse à droite.
Lorsqu'ils décident de la possibilité de transférer le patient à la respiration spontanée, de nombreux auteurs considèrent le contrôle principal des symptômes cliniques et des gaz sanguins. Il existe une opinion selon laquelle si la fréquence respiratoire ne dépasse pas 30 par minute, et RasO2 dans l'heure ne dépasse pas 35-40 mm Hg. Art., alors la ventilation mécanique peut être arrêtée. Cependant, un certain nombre de chercheurs pensent qu'après l'arrêt du respirateur, l'hypoxie post-hyperventilation et, en général, la PacO2 dans les premières heures après l'arrêt de la ventilation mécanique peuvent être observées est trop instable et variable pour servir de critère fiable pour l'adéquation de respiration spontanée. Selon * les données d'E.V. Vikhrova (1983), l'absence d'hypercapnie lors de la respiration spontanée ne peut généralement pas servir de base à l'arrêt complet de la ventilation mécanique.
Nous jugeons nécessaire de souligner que l'arrêt de la ventilation mécanique est un moment très crucial. Après une respiration artificielle prolongée, l'arrêt du respirateur peut entraîner des changements défavorables de l'hémodynamique - une diminution du débit cardiaque, une augmentation de la résistance vasculaire dans la circulation pulmonaire et une augmentation du shunt droite-gauche dans les poumons. Pendant la transition vers la respiration spontanée, le patient a besoin non pas de moins, mais peut-être même de plus d'attention et de soins.
La ventilation mécanique ne peut être arrêtée qu'avec une régression significative du principal processus pathologique à l'origine des troubles respiratoires. Il est nécessaire d'éliminer l'hypovolémie et les troubles métaboliques bruts.
Si la durée de la ventilation mécanique ne dépasse pas 24 heures, elle peut être arrêtée le plus souvent en même temps. Les principales conditions dans lesquelles vous pouvez essayer d'éteindre le respirateur sont :
restauration d'une conscience claire;
hémodynamique stable pendant au moins 2 heures, pouls inférieur à 120 par minute, débit urinaire d'au moins 50 ml / h sans utilisation de diurétiques;
absence d'anémie sévère (teneur en hémoglobine d'au moins 90 g/l), d'hypokaliémie (potassium dans le plasma d'au moins 3,5 mmol/l), d'acidose métabolique (BE d'au moins -4 mmol/l).
Avant d'éteindre le respirateur, il est nécessaire de recompter le pouls, de mesurer la pression artérielle, de déterminer les gaz et le CBS du sang. Immédiatement après la fin de la ventilation mécanique, après 5, 10 et 20 minutes de respiration spontanée, le pouls et le nombre de respirations doivent être à nouveau déterminés, la pression artérielle, la MOD et la CV doivent être mesurées. Tachycardie et hypertension artérielle croissantes, augmentation progressive de la MOF, respiration supérieure à 30 par minute, CV inférieure à 15 cm3/kg sont des contre-indications à la poursuite de la respiration spontanée. Si l'état reste stable, ne s'aggrave pas et que la CV dépasse 15 cm3/kg, la surveillance doit être poursuivie. Après 30 et 60 minutes, il est nécessaire de répéter l'analyse des gaz et des numérations globulaires. La PO2 du sang capillaire est inférieure à 75 mm Hg. De l'art. (dans des conditions d'inhalation d'oxygène) et une diminution progressive de la PcO2, ainsi qu'une acidose métabolique croissante, sont des indications pour la reprise de la ventilation mécanique. Il est obligatoire de re-surveiller les gaz sanguins et le CBS, indicateurs de respiration externe après 3 ; 6 et 9 heures après extubation trachéale. Après la fin de la ventilation mécanique, il est utile pendant 11/2-2 heures pour permettre au patient de respirer de l'oxygène avec une résistance à l'expiration de 5-8 cm d'eau. De l'art. en utilisant un masque spécial ou un autre appareil. Il ne faut pas oublier que l'apparition d'un bien-être du côté de la respiration ne signifie pas forcément l'absence d'insuffisance respiratoire et d'hypoxie latente.
Avec la durée de la ventilation mécanique pendant plusieurs jours, il est le plus souvent peu pratique de l'arrêter immédiatement. Les conditions dans lesquelles vous pouvez commencer à passer à la respiration spontanée, ainsi que celles énumérées ci-dessus, sont :
l'absence de modifications inflammatoires des poumons (ou leur régression significative), les complications septiques, l'hyperthermie;
absence de syndrome d'hypercoagulabilité ;
bonne tolérance du patient aux arrêts de courte durée de la ventilation mécanique (lors du changement de position du corps, aspiration, changement de canule de trachéotomie);
RaO2 non inférieur à 80 mm Hg. De l'art. à Fi0, pas plus de 0,3 dans la journée ;
restauration du réflexe de toux et de l'impulsion de toux.
L'électroencéphalographie est une méthode précieuse pour juger de l'adéquation de la respiration spontanée après l'arrêt de la ventilation mécanique. GV Alekseeva (1984) a constaté qu'avec la déconnexion prématurée du respirateur, malgré la conscience claire du patient et l'absence de signes cliniques d'insuffisance respiratoire, l'aplatissement du rythme alpha commence à être enregistré sur l'EEG en 10-15 minutes, et une activité bêta peut apparaître. Si la ventilation mécanique n'est pas reprise, la PaO2 diminue après 40 à 60 minutes et des signes d'insuffisance respiratoire apparaissent. Dans les cas les plus graves, immédiatement après l'aplatissement du rythme alpha, des ondes lentes apparaissent dans la gamme thêta. Suite à cela, un trouble de la conscience peut survenir, pouvant aller jusqu'au coma. Avec la reprise de la ventilation mécanique, la conscience et le rythme alpha sur l'EEG sont rapidement rétablis. L'apparition d'un rythme delta doit être considérée comme particulièrement défavorable, ce qui est annonciateur d'une décompensation rapide de la respiration et d'une perte de conscience. Ainsi, on peut considérer que les modifications de l'EEG sont un indicateur précoce de stress et d'épuisement des mécanismes compensatoires, un décalage entre les capacités du patient et un travail respiratoire accru.
Avant d'arrêter la ventilation mécanique prolongée, la Fi02 doit être progressivement réduite et le patient doit être préparé psychologiquement. Pendant la période d'arrêt de la respiration artificielle, l'état du patient est surveillé comme décrit ci-dessus, mais avec les tests énumérés ci-dessus, les études D (A-a) O2 sont d'une grande importance: elles ne doivent pas dépasser 350 mm Hg. De l'art. en respirant 100% d'oxygène et Vd / Vt pas plus de 0,5. Lorsqu'il essaie d'inhaler depuis un espace confiné, le patient doit créer une raréfaction d'au moins -30 cm de colonne d'eau. (Tableau 9).
Même avec de bons paramètres cliniques et instrumentaux, la première période de respiration spontanée ne doit pas dépasser 1,5 à 2 heures, après quoi la ventilation mécanique doit être reprise pendant 4 à 5 heures et à nouveau faire une pause. Vous pouvez commencer à éteindre le respirateur uniquement le matin et l'après-midi. La nuit, la ventilation doit être reprise, et le lendemain, elle doit être à nouveau interrompue sous le contrôle décrit ci-dessus.

Critère	En conditions de ventilation mécanique	Après avoir éteint le respirateur
Clinique panneaux	Conscience claire, tension artérielle stable, pouls inférieur à 100 par minute, diurèse d'au moins 50 ml/h, absence de pneumonie, septicémie, hyperthermie, reprise de la toux	Fréquence respiratoire pas plus de 30 par minute, pas de tachycardie progressive, d'hypertension artérielle et de plaintes de manque d'air
Laboratoire Les données		La O2 du sang capillaire n'est pas inférieure à 75 mm Hg. Art., la PCO2 n'a pas tendance à diminuer, l'acidose métabolique n'augmente pas
Fonctions respiratoires et d'échange gazeux		La MOD n'augmente pas, la CV est supérieure à 15 cm3/kg, le volume expiratoire forcé est supérieur à 10 cm3/kg, la pression négative lors de l'inhalation depuis un espace clos est supérieure à -30 cm d'eau. Art., Vp / Vx inférieur à 0,5, D (A-a) o .. à Fi0 = 1,0 pas plus de 300 mm Hg. De l'art.

En augmentant et en enseignant les périodes de respiration spontanée, ils réalisent l'arrêt de la ventilation mécanique pour toute la journée, puis pour toute la journée. Après une ventilation mécanique prolongée (plus de 6 à 7 jours), la période de transition vers la respiration spontanée dure généralement de 2 à 4 jours.
Le passage à la respiration spontanée peut être facilité en utilisant la technique de ventilation obligatoire intermittente (VPA) décrite au chapitre III. La PPVL est particulièrement indiquée pour les patients qui ont subi une ventilation mécanique à long terme en mode PEP.
Lors de l'utilisation d'un respirateur RO-6 pour PPVL, il est recommandé de commencer avec une fréquence de respirations obligatoires d'environ 20 par minute (touche "2s"). Ensuite, toutes les 20-30 minutes, les respirations forcées sont réduites à 3-4 par minute, tout en maintenant une pression positive dans les voies respiratoires d'au moins 5 cm d'eau. De l'art. De telles sessions de PPVL avec une diminution constante des respirations de l'appareil prennent généralement 3 à 31 / 2 heures; ils peuvent être répétés 2 à 3 fois par jour.
Comme l'ont montré des études [Vikhrov EV, Kassil VL, 1984], le PPVL facilite l'adaptation du patient à la respiration spontanée et empêche le développement de sa décompensation. Lors du passage de la ventilation mécanique à la PPVL, RasO2 monte à des valeurs inférieures à la normale, une bonne oxygénation du sang artériel est maintenue sans augmenter les dépenses énergétiques. Des données similaires ont été obtenues par R.G. Hooper et M. Browning (1985). En règle générale, les patients préparés à l'arrêt de la ventilation mécanique tolèrent subjectivement bien les séances de PPVL. Après avoir effectué le PPVL avec le mode le plus rare de respirations obligatoires pendant 1 à 1 1/2 heures, vous pouvez éteindre complètement le respirateur sous le contrôle décrit ci-dessus. Le lendemain, il est également conseillé de commencer le prochain arrêt de la ventilation mécanique avec une séance de PPVL, mais les respirations forcées peuvent être raccourcies beaucoup plus rapidement - toutes les 10-15 minutes. Si la PPVL s'accompagne d'une aggravation de l'état du patient et qu'une diminution de la fréquence des respirations forcées est impossible, alors le patient n'est pas prêt à arrêter la ventilation mécanique.
Certains patients au cours des 2-3 premiers jours ne tolèrent pas l'allongement des périodes d'arrêt du respirateur de plus de 30 à 40 minutes, non pas en raison d'une aggravation de l'état, mais pour des raisons purement subjectives. Dans de tels cas, nous vous déconseillons d'allonger immédiatement les pauses de ventilation. Il est préférable de les augmenter jusqu'à 8 à 10 fois par jour, puis progressivement et imperceptiblement pour le patient d'ajouter le temps de respiration spontanée.
Après une ventilation mécanique prolongée (plus de 4 à 6 semaines), certains patients s'habituent moins à l'hypocapnie qu'à un étirement mécanique constant des poumons. À cet égard, une diminution du volume courant leur fait ressentir un manque d'air même à un Rasog relativement bas, et l'arrêt de la ventilation mécanique entraîne une hyperventilation débilitante. Dans de telles situations, L. M. Popova (1983), K. Suwa et N. N. Bendixen (1968) recommandent d'augmenter l'espace mort du respirateur. En effet, en l'augmentant progressivement de 50 à 200 cm3, il est possible d'atteindre une augmentation de PacO2 jusqu'à 35-38 mm Hg. Art., après quoi les patients passent à la respiration spontanée beaucoup plus facilement. L'augmentation de l'espace mort du dispositif est obtenue par l'inclusion de sections de tuyau supplémentaires de longueur et donc de volume croissants, entre la pièce en T reliant les tuyaux inspiratoire et expiratoire et l'adaptateur de la canule de trachéotomie.

Néanmoins, les plaintes du patient de fatigue, une sensation de manque d'air doivent être traitées avec précaution et le processus d'arrêt de la ventilation mécanique ne doit pas être forcé.
Si une diminution de la Pco et une diminution modérée de la P0 du sang capillaire lors de la première déconnexion du respirateur ne s'accompagnent d'aucun signe clinique d'aggravation de l'état du patient, alors nous recommandons de ne pas se précipiter pour reprendre la ventilation mécanique, mais de répéter la étude après 1 * / 2-2 heures.Souvent pendant ce temps, l'adaptation à de nouvelles conditions d'existence se produit et les fonctions de la respiration externe s'améliorent. Mais si, en bonne santé, la CV diminue, alors il faut reprendre la ventilation mécanique.
Il convient de garder à l'esprit que le fait d'éteindre le respirateur avec un humidificateur et un radiateur pour l'air inhalé peut dessécher et refroidir la membrane muqueuse des voies respiratoires et altérer leur perméabilité. Pendant la respiration spontanée, il est recommandé d'alimenter en oxygène l'ouverture de la canule de trachéotomie via un inhalateur à vapeur ou un humidificateur UDS-1P. De plus, la décanulation ne doit pas être trop serrée. La question à ce sujet peut être posée après que le patient a passé une journée (y compris la nuit) sans ventilation mécanique. Un préalable à la décanulation est la restauration de l'acte de déglutition1. Avant de retirer la canule de la trachée, le patient doit être examiné par un oto-rhino-laryngologiste.
*T. V. Geyronimus (1975) recommande de donner au patient de l'eau colorée au bleu de méthylène, puis de vérifier le contenu de la trachée pour la présence d'un colorant dans celle-ci.
Si la ventilation mécanique a duré plus de 5 jours, il est alors conseillé d'effectuer la décanulation en plusieurs étapes : 1) remplacer la canule à brassard gonflable par une en plastique sans brassard et de diamètre inférieur ; 2) si l'état du patient ne s'est pas aggravé, remplacez le lendemain ce tube par une canule de diamètre minimum; 3) le 2ème jour, retirer la canule et resserrer la plaie cutanée avec un pansement adhésif. Le patch doit être changé au moins 3 à 4 fois par jour.
Lors du remplacement des canules et après la décanulation, le patient doit également être sous la surveillance d'un oto-rhino-laryngologiste. Une fois le tube complètement retiré de la trachée, le patient doit apprendre à parler et à tousser, en appuyant sur le pansement avec un doigt. La plaie après trachéotomie guérit rapidement en seconde intention.
La volonté du médecin d'arrêter la ventilation mécanique le plus tôt possible est compréhensible, mais pas toujours justifiée. Ce problème doit être résolu sur la base de tests objectifs facilement disponibles dans une unité de soins intensifs moderne. Pour éviter l'arrêt prématuré du respirateur avec toutes ses conséquences dangereuses, il est nécessaire de prendre en compte la complexité des paramètres et leur dynamique. Plus l'état du patient est sévère avant le début de la ventilation mécanique et plus la période d'hypoxie est longue, plus l'organisme s'habitue lentement à la respiration spontanée. Parfois, l'arrêt de la ventilation mécanique prend beaucoup plus de temps qu'une thérapie respiratoire continue. L'observation suivante illustre bien ce point.
Un patient de 50 ans a été admis en réanimation le 17/10/1974 avec un diagnostic de pneumosclérose diffuse avec développement de bronchectasies, cœur pulmonaire. Depuis de nombreuses années, il souffre d'asthme bronchique. A l'admission : la conscience est préservée, se plaint d'un manque d'air. Cyanose aiguë de la peau, acrocyanose. Respiration 40 par minute, peu profonde. Tension artérielle 160/110 mm Hg, pouls 130 par minute. Dans les poumons, la respiration est affaiblie dans tous les services, une masse de sifflements secs et humides. Sur le radiogramme, emphysème pulmonaire, pneumosclérose, schéma pulmonaire congestif, œdème pulmonaire résiduel Pso, sang capillaire 71,5-68,9 mm Hg. De l'art.
Le 2ème jour après l'admission, malgré une thérapie intensive, l'état s'est aggravé : il y avait une léthargie aiguë, la pression artérielle a augmenté à 190/110 mm Hg. Art., РсO2 135 mm Hg. De l'art. Une trachéotomie a été réalisée et une ventilation mécanique a été commencée. Quelques heures plus tard, la conscience a commencé à reprendre, la pression artérielle est tombée à 140/80 mm Hg, PcO2 à 68 mm Hg. Au cours des 5 jours suivants, l'état s'est progressivement amélioré de manière significative. РсO2 a diminué à 34-47 mm Hg. De l'art. Fi0 a été réduit de 1,0 à 0,4. Au
Le jour e, pour la première fois, un test de déconnexion du respirateur a été effectué. Après 20 minutes, le patient a commencé à se plaindre d'une sensation de manque d'air, le pouls est passé de 76 à 108 par minute, la pression artérielle est passée de 140/70 à 165/100 mm Hg. De l'art. La ventilation mécanique a été reprise et réessayée le lendemain. Cependant, après 30 minutes, la tachycardie s'est à nouveau développée, la respiration a augmenté à 34 par minute, la Pco7 a diminué de 39 à 30 mm Hg. De l'art. À partir du 9e jour après le début de la ventilation mécanique, 3 à 4 fois par jour, le patient a été autorisé à respirer indépendamment pendant 30 à 40 minutes. Ce n'est qu'au 20e jour que les périodes de respiration spontanée ont été allongées à 1 h 30. La période d'arrêt de la ventilation mécanique a duré 26 jours. Le patient est sorti le 16.02.75.
Ce constat montre une fois de plus que l'arrêt de la ventilation mécanique est un processus complexe qui demande une patience et une attention exceptionnelle au patient de la part du médecin et du personnel soignant. Nous estimons nécessaire de le rappeler, car au moment où la ventilation mécanique est arrêtée, l'état du patient est significativement amélioré par rapport au moment du début de la ventilation mécanique. Il peut facilement y avoir une confiance injustifiée que rien ne se passera. Cependant, il en est ainsi : une détérioration au cours de la période d'arrêt de la ventilation mécanique peut annuler les efforts de plusieurs jours de toute l'équipe et entraîner un certain nombre de complications potentiellement mortelles pour le patient.

Anesthésiologie et réanimation : notes de cours Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Conférence numéro 15. Ventilation artificielle des poumons

La ventilation artificielle des poumons (VLA) assure les échanges gazeux entre l'air ambiant (ou un certain mélange de gaz) et les alvéoles des poumons, est utilisée comme moyen de réanimation en cas d'arrêt brutal de la respiration, comme composante d'une anesthésie et comme un moyen de thérapie intensive pour l'insuffisance respiratoire aiguë, ainsi que certaines maladies des systèmes nerveux et musculaire.

Les méthodes modernes de ventilation pulmonaire artificielle (ALV) peuvent être divisées en simples et matérielles. Une méthode simple de ventilation mécanique est généralement utilisée dans les situations d'urgence (apnée, avec rythme pathologique, respiration agonale, avec hypoxémie croissante et (ou) hypercapnie et troubles métaboliques importants). La ventilation expiratoire (respiration artificielle) de bouche à bouche et de bouche à nez est simple. Les méthodes matérielles sont utilisées lorsqu'une ventilation mécanique de longue durée est nécessaire (d'une heure à plusieurs mois voire plusieurs années). Le respirateur "Phase-50" a de grandes capacités. L'appareil Vita-1 est conçu pour la pratique pédiatrique. Le respirateur est relié aux voies respiratoires du patient par un tube endotrachéal ou une canule de trachéotomie. La ventilation matérielle est effectuée dans un mode de fréquence normale, qui varie de 12 à 20 cycles par minute. En pratique, il existe une ventilation mécanique en mode haute fréquence (plus de 60 cycles par 1 min), dans laquelle le volume courant est nettement réduit (jusqu'à 150 ml ou moins), la pression positive dans les poumons à la fin de l'inspiration diminue, ainsi que la pression intrathoracique et le flux sanguin vers le cœur s'améliore. De plus, avec le mode haute fréquence, l'accoutumance (adaptation) du patient au respirateur est facilitée.

Il existe trois méthodes de ventilation à haute fréquence : volumétrique, oscillatoire et à jet. La ventilation volumétrique est généralement réalisée avec une fréquence respiratoire de 80-100 par 1 min, une ventilation oscillatoire - 600-3600 par 1 min, qui fournit la vibration d'un flux de gaz continu ou intermittent. La plus répandue est la ventilation mécanique à jet haute fréquence avec une fréquence respiratoire de 100 à 300 par minute, dans laquelle un flux d'oxygène est insufflé dans les voies respiratoires à travers une aiguille ou un cathéter d'un diamètre de 1 à 2 mm sous une pression de 2 –4 atm.

La ventilation par jet est réalisée par un tube endotrachéal ou une trachéotomie (en même temps, l'air atmosphérique est aspiré dans les voies respiratoires) et par un cathéter, qui est inséré dans la trachée par le passage nasal ou par voie percutanée (ponction). Ce dernier est important dans les situations où il n'y a pas de conditions pour l'intubation trachéale. La ventilation artificielle des poumons peut être effectuée en mode automatique, mais cela est autorisé dans les cas où la respiration spontanée du patient est complètement absente ou supprimée par des médicaments pharmacologiques (relaxants musculaires).

Une ventilation mécanique auxiliaire est également réalisée, mais dans ce cas, la respiration spontanée du patient est préservée. Le gaz est fourni après une faible tentative d'inhalation du patient, ou le patient est synchronisé sur un mode de fonctionnement sélectionné individuellement de l'appareil. Il existe également un mode de ventilation obligatoire périodique (PPVL), qui est utilisé lors du passage progressif de la ventilation mécanique à la respiration spontanée. Dans ce cas, le patient respire seul, mais en plus, un flux continu du mélange gazeux est fourni aux voies respiratoires. Dans ce contexte, avec la fréquence établie (de 10 à 1 fois par minute), l'appareil effectue une inhalation artificielle, qui coïncide (PPVL synchronisé) ou ne coïncide pas (PPVL non synchronisé) avec l'inhalation spontanée du patient. La diminution progressive des respirations artificielles permet au patient de se préparer à une respiration spontanée. Les circuits respiratoires sont indiqués dans le tableau 10.

Tableau 10

Circuits respiratoires

La ventilation manuelle à l'aide d'un sac ou d'un masque est facilement disponible et souvent suffisante pour gonfler adéquatement les poumons. Son succès, en règle générale, est déterminé par la sélection correcte des tailles de masque et l'expérience de l'opérateur, et non par la gravité de la pathologie pulmonaire.

Les indications

1. Réanimation et préparation du patient dans un court laps de temps pour une intubation ultérieure.

2. Ventilation mécanique périodique avec un ballon et un masque pour éviter l'atélectasie post-extubation.

3. Restrictions sur la ventilation mécanique avec un sac et un masque.

Équipement

Un sac respiratoire conventionnel et un masque avec un manomètre installé ou un sac respiratoire autogonflant avec une chambre à oxygène sont utilisés.

Technique

1. Il est nécessaire de placer le masque fermement sur le visage du patient, en donnant à la tête du patient une position médiane avec le menton fixé avec un doigt. Le masque ne doit pas se trouver devant vos yeux.

2. Fréquence respiratoire - généralement 30-50 par 1 min.

3. Pression inspiratoire - généralement 20-30 cm H2O. De l'art.

4. Une pression plus élevée (30-60 cm H2O) est autorisée pendant la réanimation primaire pendant le travail d'une femme.

Marque d'efficacité

1. Retour de la fréquence cardiaque à des valeurs normales et disparition de la cyanose centrale.

2. L'excursion de la poitrine doit être bonne, la respiration s'effectue également bien des deux côtés.

3. L'étude de la composition gazeuse du sang est généralement requise et réalisée avec une réanimation prolongée.

Complications

1. Pneumothorax.

2. Ballonnements.

3. Syndrome d'hypoventilation ou épisodes d'apnée.

4. Irritation de la peau du visage.

5. Décollement de la rétine (lors de l'application d'un masque sur les yeux et de la création d'un pic de pression élevé à long terme).

6. La ventilation au masque et au ballon peut aggraver l'état du patient s'il résiste activement à la procédure.

Salle d'aération

Les indications

2. Coma dans la période aiguë, même sans signes d'insuffisance respiratoire.

3. Convulsions non soulagées par un traitement anticonvulsivant standard.

4. Choc de toute étiologie.

5. Augmentation de la dynamique du syndrome de dépression du système nerveux central dans le syndrome d'hyperventilation.

6. À la naissance, traumatisme médullaire chez le nouveau-né - apparition d'une respiration forcée sur fond d'essoufflement et de respiration sifflante crépitante généralisée.

7. Sang capillaire RO 2 inférieur à 50 mm Hg. De l'art. avec respiration spontanée avec un mélange avec FiO 2 0,6 ou plus.

8. RSO 2 sang capillaire supérieur à 60 mm Hg. De l'art. ou moins de 35 mm Hg. De l'art. avec respiration spontanée.

Equipement : FAZA-5, BP-2001, Infant-Star 100 ou 200, Sechrist 100 ou 200, Babylog 1, Stephan, etc.

Principes de traitement

1. L'oxygénation avec des poumons rigides peut être obtenue en augmentant la concentration d'oxygène inhalé, en augmentant la pression inspiratoire, en augmentant la PEP, en allongeant le temps inspiratoire, en augmentant la pression de plateau.

2. La ventilation (élimination du CO 2) peut être améliorée en augmentant le volume courant, en augmentant la fréquence et en allongeant le temps d'expiration.

3. Le choix des paramètres de ventilation (fréquence, pression inspiratoire, plateau inspiratoire, rapport inspiratoire-expiratoire, PEP) variera en fonction de la nature de la maladie sous-jacente et de la réponse du patient au traitement.

Objectifs de ventilation

1. Oxygène : atteindre pO 2 50-100 mm Hg. De l'art.

2. Maintenez la pCO 2 entre 35 et 45 mm Hg. De l'art.

3. Exceptions : dans certaines situations, les indices pO 2 et pCO 2 peuvent différer de ce qui précède :

1) en pathologie pulmonaire chronique, des valeurs de pCO 2 plus élevées sont tolérables;

2) en cas de malformations cardiaques sévères, des nombres pО 2 inférieurs sont transférés ;

3) selon l'approche thérapeutique, en cas d'hypertension pulmonaire, des nombres de pCO 2 plus ou moins importants sont tolérés.

4. Les indications et paramètres de ventilation doivent toujours être documentés.

Technique

1. Paramètres initiaux de la ventilation mécanique : pression inspiratoire 20-24 cm H2O. De l'art .; PEP de 4 à 6 cm H2O. De l'art .; fréquence respiratoire 16-24 par minute, temps d'inspiration 0,4-0,6 s, DO de 6 à 10 l/min, MOV (volume de ventilation minute) 450-600 ml/min.

2. Synchronisation avec un respirateur. En règle générale, les patients sont synchronisés avec un respirateur. Mais l'agitation peut aggraver la synchronisation, dans de tels cas, un traitement médicamenteux (morphine, promédol, oxybutyrate de sodium, relaxants musculaires) peut être nécessaire.

Enquête

1. Une partie importante de l'examen consiste en des analyses répétées des gaz du sang.

2. Examen physique. Contrôler l'adéquation de la ventilation mécanique.

Lors d'une ventilation d'urgence, une méthode simple suffit pour observer la couleur de la peau et les mouvements de la poitrine du patient. La paroi thoracique doit se dilater à chaque inspiration et tomber à chaque expiration, mais si la région épigastrique s'élève, l'air soufflé pénètre dans l'œsophage et l'estomac. La raison en est souvent la mauvaise position de la tête du patient.

Lors de la réalisation d'une ventilation mécanique à long terme, il est nécessaire de juger de son adéquation. Si la respiration spontanée du patient n'est pas supprimée par des médicaments pharmacologiques, l'un des principaux signes de l'adéquation de la ventilation mécanique effectuée est une bonne adaptation du patient au respirateur. En présence d'une conscience claire, le patient ne doit pas avoir de sensation de manque d'air, d'inconfort. Les souffles respiratoires dans les poumons doivent être les mêmes des deux côtés et la peau doit avoir une couleur normale.

Complications

1. Les complications les plus courantes de la ventilation mécanique sont : la rupture des alvéoles avec développement d'un emphysème interstitiel, d'un pneumothorax et d'une pneumomédiasthénite.

2. D'autres complications peuvent inclure une contamination et une infection bactériennes, une obstruction ou une extubation de la sonde endotrachéale, une intubation unipulmonaire, une pneumopéricardite avec tamponnade cardiaque, une diminution du retour veineux et une diminution du débit cardiaque, une chronicité pulmonaire, une sténose et une obstruction trachéales.

Dans le contexte de la ventilation mécanique, il est possible d'utiliser un certain nombre d'analgésiques, qui devraient fournir un niveau et une profondeur d'anesthésie suffisants en doses, dont l'introduction dans des conditions de respiration spontanée s'accompagnerait d'une hypoxémie. En maintenant un bon apport d'oxygène dans le sang, la ventilation mécanique aide le corps à faire face au traumatisme chirurgical. Dans de nombreuses opérations sur les organes de la poitrine (poumons, œsophage), une intubation séparée des bronches est utilisée, ce qui permet de désactiver un poumon de la ventilation lors d'interventions chirurgicales afin de faciliter le travail du chirurgien. Cette intubation empêche également le contenu du poumon opéré de s'infiltrer dans le poumon sain.

Dans les interventions sur le larynx et les voies respiratoires, une ventilation mécanique à haute fréquence par jet transcathéter est utilisée, ce qui facilite l'examen du champ opératoire et permet de maintenir des échanges gazeux adéquats lorsque la trachée et les bronches sont ouvertes. Dans des conditions d'anesthésie générale et de relaxation musculaire, le patient n'est pas en mesure de répondre à l'hypoxie et à l'hypoventilation qui en résultent, il est donc important de contrôler la teneur en gaz du sang (surveillance constante de la pression partielle d'oxygène et de la pression partielle de dioxyde de carbone) par voie percutanée en utilisant des capteurs.

En cas de décès clinique ou d'agonie, la ventilation mécanique est une composante obligatoire des mesures de réanimation. Il n'est possible d'arrêter la ventilation mécanique qu'une fois que la conscience est complètement rétablie et que la respiration indépendante est complète.

Dans le complexe de la thérapie intensive, la ventilation mécanique est la méthode la plus efficace pour traiter l'insuffisance respiratoire aiguë. Il est passé à travers un tube qui est inséré dans la trachée par le passage nasal inférieur ou la trachéotomie. Les soins des voies respiratoires, leur drainage adéquat sont d'une importance particulière.

La ventilation mécanique auxiliaire est utilisée en séances de 30 à 40 minutes pour traiter les patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique.

La ventilation mécanique est utilisée chez les patients dans le coma (traumatisme, chirurgie cérébrale), ainsi que dans les lésions périphériques des muscles respiratoires (polyradiculonévrite, lésion médullaire, sclérose latérale amyotrophique). La ventilation mécanique est également largement utilisée dans le traitement des patients souffrant de traumatismes thoraciques, d'intoxications diverses, d'accidents vasculaires cérébraux, de tétanos et de botulisme.

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Ventilation des poumons et volumes pulmonaires La valeur de la ventilation pulmonaire est déterminée par la profondeur de la respiration et la fréquence des mouvements respiratoires.La caractéristique quantitative de la ventilation pulmonaire est le volume minute de respiration (VMR) - le volume d'air traversant les poumons en 1 minute.

Les trachéotomies sont divisées en non infectieuses et infectieuses. Parmi les complications non infectieuses, on rencontre diverses sévérités de saignement et (ou) d'hémoaspiration, d'emphysème du médiastin et du tissu sous-cutané, d'escarres avec ulcération de la muqueuse trachéale par les canules et les manchons de la sonde endotrachéale.

Complications infectieuses de la trachéotomie - laryngite, trachéobronchite, pneumonie, phlegmon du tissu paratrachéal, thyroïdite purulente.

Complications de la ventilation mécanique

La réanimation pulmonaire est réalisée sous ventilation artificielle. Au cours de la ventilation mécanique, surtout pendant une longue période, un certain nombre de complications peuvent se développer, et certaines d'entre elles s'avèrent elles-mêmes significatives du point de vue thanatogénétique. Selon différents auteurs, la fréquence de ces complications varie de 21,3 % à 100 % (Kassil V.L., 1987).

Selon la localisation et la nature des complications de la ventilation mécanique, V.L. Kassil (1981) se divise en quatre groupes :

1. complications des voies respiratoires (trachéobronchite, escarres de la muqueuse trachéale, fistules trachéo-œsophagiennes, sténose trachéale);
2. complications pulmonaires (pneumonie, atélectasie, pneumothorax);
3. complications du système cardiovasculaire (saignement des vaisseaux sanguins, arrêt cardiaque soudain, diminution de la pression artérielle);
4. complications dues à des erreurs techniques de ventilation mécanique.

Complications générales de la ventilation mécanique. Avant d'examiner les complications particulières de la ventilation mécanique, attardons-nous séparément sur les changements physiologiques défavorables et les complications que la ventilation artificielle des poumons elle-même entraîne.

A cet égard, il convient de rappeler la remarque philosophique de F. Engels (1975) :

« Ne nous leurrons cependant pas trop sur nos victoires sur la nature. Pour chacune de ces victoires, elle se venge de nous. Chacune de ces victoires a pourtant d'abord les conséquences que l'on attendait, mais deuxième et troisième, des conséquences complètement différentes, imprévues, qui bien souvent détruisent la signification de la première. »

Tout d'abord, lors de l'utilisation d'appareils de respiration artificielle, la biomécanique et la régulation de la respiration changent, principalement en raison du fait qu'il existe une différence prononcée entre les pressions intraalvéolaire et intrapleurale en fin d'inspiration par rapport à la respiration spontanée. Si, lors de la respiration spontanée, ces indicateurs sont respectivement de moins 1 - 0 mm Hg. De l'art. et moins 10 cm d'eau. Art., puis avec ventilation mécanique - respectivement +15 - +20 mm Hg. De l'art. et +3 cm d'eau. De l'art. À cet égard, la ventilation mécanique augmente l'extensibilité de la paroi des voies aériennes et modifie le rapport de l'espace anatomiquement mort à la pression transpulmonaire. Avec une ventilation mécanique prolongée, la distensibilité des poumons diminue progressivement. Cela est dû à une atélectasie obstructive des poumons liée à une violation de la fonction de drainage des voies respiratoires de ventilation-nerfusion, à une filtration selon le rapport d'absorption, ainsi qu'à la destruction du tensioactif - tensioactif. La ventilation mécanique à long terme entraîne la formation d'atélectasies causées par une altération de la fonction de drainage des bronches et du métabolisme des surfactants.

Avec la ventilation mécanique sur le principe de l'injection, l'action d'aspiration du thorax est perturbée, ce qui assure une part importante du retour veineux lors de l'inhalation naturelle. Étant donné que la pression dans les capillaires pulmonaires est normalement de 10-12 mm Hg. Art., ventilation mécanique avec un supérieur. la pression inspiratoire perturbe inévitablement le flux sanguin pulmonaire. Le déplacement du sang des poumons vers l'oreillette gauche lors de l'inspiration artificielle et l'opposition à l'éjection du ventricule droit du cœur introduisent un déséquilibre important dans le fonctionnement des moitiés droite et gauche du cœur. Par conséquent, comme l'une des complications générales de la ventilation mécanique dans le système circulatoire, les violations du retour veineux et une diminution du débit cardiaque sont considérées.

En plus de l'effet sur le système circulatoire, la ventilation mécanique peut entraîner le développement d'une alcalose ou d'une acidose respiratoire prononcée (en raison d'un schéma thérapeutique insuffisamment choisi : avec hyper- ou hypoventilation, respectivement). Les complications de la ventilation mécanique comprennent un anné prolongé pendant la transition vers la ventilation spontanée. C'est généralement le résultat d'une stimulation anormale des récepteurs pulmonaires qui suppriment les réflexes physiologiques.

Au cours des manipulations (aspiration, changement de sonde endotrachéale, canule de trachéotomie, assainissement de l'arbre trachéobronchique), une hypoxémie aiguë avec hypotension suivie d'un arrêt cardiaque et d'un arrêt respiratoire peut se développer. Dans la genèse d'un tel arrêt cardiaque chez les patients, un arrêt respiratoire et un arrêt cardiaque peuvent survenir avec une diminution rapide de la pression. Par exemple, en réponse à une hyperventilation après débridement de l'arbre trachéobronchique.

Les conséquences d'une intubation trachéale prolongée et d'une trachéotomie. Le groupe des complications de la ventilation mécanique est représenté par des processus pathologiques associés à un séjour prolongé dans les voies respiratoires des tubes endotrachéaux ou de trachéotomie. Dans ce cas, une laryngotrachéo-bronchite fibrineuse hémorragique et nécrotique peut se développer (Fig. 59 ; voir ill. Mat.). escarres, saignement des voies respiratoires. La trachéobronchite survient chez 35 à 40 % des patients sous ventilation mécanique. Une fréquence élevée de leur survenue a été notée chez les patients. être dans le coma. Chez plus de la moitié des patients, une trachéobronchite est détectée au 2ème et 3ème jour de ventilation mécanique. Au point de contact de la manchette ou de l'extrémité de la sonde endotrachéale, des zones de nécrose de la membrane muqueuse peuvent se développer. Ils sont retrouvés au cours de la fibrobronchoéconie lors du changement de tubes chez 12 à 13 % des patients sous ventilation mécanique prolongée. Une escarre profonde de la paroi trachéale peut à elle seule entraîner d'autres complications (fistule trachéo-œsophagienne, sténose trachéale, saignement des vaisseaux arrosés) (Kassil V.L., 1987).

Barotraumatisme des poumons. Avec un volume de ventilation excessif et une désynchronisation avec le ventilateur, un barotraumatisme des poumons peut se développer avec un étirement excessif et une rupture des alvéoles, avec la survenue d'hémorragies dans le tissu pulmonaire. Une manifestation du barotraumatisme peut être un emphysème bulleux ou interstitiel, un pneumothorax sous tension, en particulier chez les patients atteints de maladies pulmonaires inflammatoires et destructrices.

Dans des conditions de ventilation mécanique, le pneumothorax est une complication très dangereuse, car il a toujours un caractère tendu et en croissance rapide. Cliniquement, cela se manifeste par l'asymétrie des mouvements respiratoires, un affaiblissement brutal de la respiration du côté du pneumothorax, ainsi qu'une cyanose aiguë. Ce dernier est causé non seulement par une oxygénation altérée due à un collapsus pulmonaire, mais aussi par une hypertension veineuse centrale en réponse à l'inflexion de la veine cave lorsque le médiastin est déplacé dans la direction opposée. Cela augmente considérablement la résistance du ventilateur lors de l'inhalation. La radiographie montre de l'air dans la cavité pleurale, un collapsus pulmonaire et un déplacement du médiastin.

Chez certains patients, le pneumothorax s'accompagne du développement d'un emphysème médiastinal. V.L. Kassil (1987) décrit une situation rare où, au contraire, en raison d'une étanchéité insuffisante entre la canule de trachéotomie et la paroi trachéale, l'air lors de l'inspiration artificielle peut pénétrer dans le médiastin, puis traverser la plèvre médiastinale dans une ou les deux plèvres. cavité. Dans ce dernier cas, un pneumothorax bilatéral se développe.

Une ventilation excessive peut entraîner une desquamation mécanique de l'épithélium trachéobronchique. Parallèlement, histologiquement, des fragments de l'épithélium de l'arbre trachéobronchique peuvent être retrouvés dans les alvéoles de patients ayant subi une ventilation mécanique en mode hyperventilation excessive.

Conséquences de l'effet hyperoxique et asséchant de l'oxygène. Il convient de garder à l'esprit que la respiration avec 100 % d'oxygène, en particulier à long terme, entraîne des dommages hyperoxiques à l'épithélium de l'arbre trachéobronchique et de la membrane alvéolocapillaire, suivis d'une sclérose diffuse des poumons (Matsubara O. et al., 1986) . Il est connu que l'oxygène, surtout à des concentrations élevées, assèche la surface respiratoire des poumons, ce qui est conseillé en cas d'œdème cardio-pulmonaire. Cela est dû au fait qu'après séchage, les masses protéiques "collent" à la surface respiratoire, augmentent catastrophiquement le chemin de diffusion et même arrêtent la diffusion. À cet égard, la concentration d'oxygène dans l'air inhalé, sauf en cas d'absolue nécessité, ne doit pas dépasser 40-50%

Complications infectieuses de la ventilation mécanique. Parmi les processus infectieux associés à la ventilation mécanique, on retrouve souvent la laryngo- et la trachéobronchite. Mais selon VL Kassil (1987), 36 à 40 % des patients sous ventilation mécanique développent une pneumonie. En cas de lésions inflammatoires des poumons, l'infection, y compris l'infection croisée, est très importante. Dans l'examen bactériologique des crachats, de la flore staphylococcique et hémolytique, Pseudomonas aeruginosa et les microbes du groupe intestinal sont le plus souvent semés en associations diverses. Lors du prélèvement simultané d'échantillons sur des patients. situés dans des services différents, la flore des voies respiratoires est généralement la même. Malheureusement, l'infection des poumons par les ventilateurs (par exemple, la famille "RO") contribue à l'apparition de la pneumonie. Ceci est dû à l'impossibilité de désinfection complète des parties internes de ces appareils.

Le plus souvent, la pneumonie commence entre le 2e et le 6e jour de ventilation mécanique. Habituellement, il se manifeste par une hyperthermie jusqu'à 38 "C, l'apparition d'une crépitation pulmonaire et de râles humides et bouillonnants, un essoufflement et d'autres symptômes d'hypoxémie. La radiographie montre une augmentation du schéma vasculaire, un assombrissement focal dans le poumons.

L'une des complications graves de la LV à travers le masque est le gonflage de l'estomac avec de l'air. Le plus souvent, cette complication survient lors de l'utilisation d'une pression accrue pendant la ventilation mécanique dans des conditions d'obstruction partielle ou complète des voies respiratoires. En conséquence, l'air est forcé dans l'œsophage et l'estomac. Une accumulation importante d'air dans l'estomac crée non seulement les conditions préalables à la régurgitation et limite les réserves fonctionnelles du poumon, mais peut contribuer au développement d'une rupture de la paroi de l'estomac pendant la période de réanimation.

701) Est-ce que tous les patients qui subissent une ventilation artificielle ont des difficultés à reprendre la respiration spontanée ?

De nombreux patients nécessitant une ventilation artificielle à court terme des poumons peuvent rétablir la respiration spontanée sans trop de difficultés.

Avant l'extubation, la capacité du patient à respirer spontanément à travers le tube en T ou le circuit respiratoire du respirateur doit être évaluée. Bien que respirer par le circuit respiratoire du ventilateur puisse augmenter le travail respiratoire du patient et n'est donc pas recommandé.

702) Qu'est-ce que le « sevrage » de la ventilation mécanique ?

Le processus d'arrêt de la ventilation mécanique est communément appelé sevrage par les travailleurs des soins intensifs dans le langage professionnel de tous les jours. Au sens strict du terme « sevrage », on entend une diminution progressive de l'assistance respiratoire, tandis que le patient assume progressivement de plus en plus le travail de respiration. Cependant, ce terme est généralement appliqué de manière plus large pour désigner toutes les méthodes d'arrêt de la ventilation mécanique. Conformément à la pratique générale, ce terme est utilisé dans ce livre pour décrire l'ensemble du processus d'arrêt de l'assistance respiratoire, plutôt que la transition lente et progressive du patient vers la respiration spontanée.

703) Expliquer la place du « sevrage » de la ventilation mécanique dans le processus général de traitement de l'insuffisance respiratoire. Qu'est-ce qui détermine le passage réussi d'un patient à la respiration spontanée et quels sont les paramètres qui prédisent le succès du « sevrage » ?

La plupart des patients peuvent être facilement « sevrés » de la ventilation mécanique, mais de nombreux patients ont des difficultés importantes. Ce groupe de patients est à l'origine de coûts trop élevés dans le secteur de la santé et pose d'énormes problèmes cliniques, économiques et éthiques. Les principaux déterminants des résultats du sevrage sont l'adéquation des échanges gazeux pulmonaires, la fonction des muscles respiratoires et l'état psychologique du patient. Le rapport entre la fréquence respiratoire et le volume courant est le paramètre le plus fiable pour prédire les résultats.

704) Nommer les conditions dans lesquelles un arrêt simultané de la ventilation mécanique et une extubation rapide de la trachée sont possibles.

L'arrêt simultané de la ventilation mécanique suivi d'une extubation trachéale rapide peut être effectué en toute sécurité chez la plupart des patients postopératoires. Il est très important de s'assurer que le patient est capable de maintenir une voie aérienne sans sonde endotrachéale et de maintenir une respiration spontanée. Les paramètres physiologiques quantitatifs aident à prédire le taux de réussite du sevrage, et cela est discuté dans les questions connexes.

705) Est-il difficile d'arrêter l'assistance respiratoire ? Dans quelle mesure est-il important de choisir le bon moment pour commencer le sevrage de la ventilation mécanique ?

L'arrêt de l'assistance respiratoire est difficile chez environ 20 % des patients, et les principales raisons sont un dysfonctionnement des muscles respiratoires résultant d'une inadéquation entre la charge respiratoire et la capacité des muscles respiratoires à y résister, une détérioration de l'oxygénation et des troubles psychologiques. les facteurs. Cette procédure est facile chez les patients nécessitant un soutien à court terme, mais peut être très problématique chez les patients se remettant d'une insuffisance respiratoire aiguë sévère. « Sevrer » ces patients d'un respirateur est parfois un défi clinique majeur et constitue une grande partie de la charge de travail en réanimation. Le début du processus de sevrage nécessite un timing minutieux : s'il est retardé inutilement, le patient risque des complications liées à la ventilation mécanique, et le début précoce du sevrage entraîne un risque de décompensation cardiopulmonaire sévère, et l'extubation sera encore plus retardée.

706) Les contractions paradoxales des muscles abdominaux et la respiration superficielle fréquente sont-elles des indicateurs fiables de la fatigue des muscles respiratoires ? La fatigue musculaire est-elle la cause d'un sevrage infructueux ?

Dans le passé, une contraction paradoxale des muscles abdominaux pendant l'inspiration et une respiration superficielle fréquente étaient considérées comme des signes de fatigue des muscles respiratoires. En conséquence, ce dernier a été considéré comme une cause fréquente de "sevrage" infructueux. Des études récentes ont montré que la fatigue n'est ni nécessaire ni suffisante pour le développement de mouvements pathologiques de la poitrine et des parois abdominales ou d'une respiration superficielle fréquente. Cependant, le lien entre la fatigue et le caractère pathologique de la respiration n'exclut pas la fatigue parmi les raisons d'un « sevrage » infructueux. Malheureusement, nous ne savons tout simplement pas si la fatigue musculaire se produit réellement chez les patients présentant ces symptômes et, si oui, à quel point elle est importante pour déterminer le résultat clinique.

707) Quel facteur doit être évalué avant l'extubation trachéale ?

En plus de la capacité du patient à supporter une respiration spontanée sans effort excessif, avant l'extubation trachéale, il est également nécessaire d'évaluer la capacité du patient à protéger ses voies respiratoires supérieures et à cracher des sécrétions. Les patients qui peuvent tolérer une ventilation spontanée sans effort extrême peuvent avoir des difficultés après l'extubation en raison de l'obstruction des voies respiratoires supérieures, de l'incapacité d'empêcher l'aspiration ou d'éliminer les sécrétions. Contrairement à de nombreux paramètres qui ont été proposés pour prédire les résultats du sevrage, les mesures permettant de prédire de manière fiable la probabilité de complications après l'extubation n'ont pas été développées et reposent donc sur des facteurs cliniques tels que le niveau de conscience, la quantité de sécrétions et la capacité du patient à tousser.

708) Quels critères sont utilisés pour déterminer le moment optimal pour le retrait de la sonde endotrachéale (extubation) après la fin du « sevrage » de l'assistance respiratoire ?

Les patients présentant une obstruction des voies respiratoires supérieures, une sécrétion excessive des voies respiratoires et un réflexe pharyngé affaibli ou absent (avec un risque élevé d'aspiration massive de nourriture ou du contenu de l'estomac) peuvent nécessiter une intubation trachéale continue même après l'interruption de la ventilation mécanique. S'il n'y a pas de tel trouble, il est recommandé de tester la respiration spontanée avec un tube en T avant l'extubation. Étant donné que la déglutition peut être altérée pendant plusieurs heures ou jours après l'extubation trachéale, la prudence est recommandée lors de l'alimentation orale de ces patients.

709) Comment prédire le succès de l'extubation chez un patient intubé qui, après l'arrêt de l'assistance respiratoire, n'a pas de problèmes respiratoires ?

Si le patient ne s'étouffe pas en réponse à une pression vigoureuse de la langue contre la paroi postérieure de l'oropharynx, cela est souvent considéré comme une contre-indication à l'extubation trachéale. Cependant, ce réflexe est absent chez environ 20 % des personnes en bonne santé, et une pneumonie par aspiration peut encore se développer lorsque le réflexe pharyngé est préservé. La capacité de tousser est importante, car les forces expulsives accompagnant la toux peuvent normalement dégager les voies respiratoires au niveau des bronches de taille moyenne. Le réflexe de toux peut être testé en irritant les voies respiratoires du patient avec un cathéter d'aspiration. Le patient doit être étroitement surveillé pendant un certain temps après l'extubation afin de déterminer si une réintubation de la trachée est nécessaire.