La pharmacothérapie est un domaine en développement rapide de la médecine clinique. Les spécialistes dans le domaine de la pharmacothérapie moderne développent un système scientifique pour l'utilisation des médicaments. La pharmacothérapie est classée comme une discipline synthétique, elle repose principalement sur les méthodes modernes de diagnostic clinique, la méthodologie de la médecine factuelle et la pharmacologie clinique.
10.1. TYPES DE PHARMACOTHERAPIE
Il existe plusieurs types de pharmacothérapie :
Etiotrope (visant à éradiquer la cause de la maladie);
Pathogénétique (affecte le développement de la maladie);
Substitutionnel (les drogues injectables compensent les substrats vitaux dont la synthèse est difficile ou absente dans l'organisme) ;
Symptomatique (bloque certains syndromes ou symptômes qui aggravent la vie du patient);
Renforcement général (visant à restaurer les liens perturbés du système adaptatif du corps);
Préventif (visant à prévenir le développement d'un processus aigu ou l'allongement de la rémission).
Si le développement de la maladie était aigu, une pharmacothérapie étiologique ou pathogénique est effectuée. Avec une exacerbation des maladies chroniques, le choix de la pharmacothérapie dépend de la gravité et de la localisation du processus, de l'âge et du sexe, de l'état des systèmes compensatoires et comprend dans la plupart des cas tous les types de pharmacothérapie.
Tous les types de traitement peuvent utiliser des technologies médicinales présentées par la pharmacologie clinique à partir de positions différentes.
Les succès de la pharmacothérapie de la dernière décennie sont étroitement liés au développement des principes et des technologies de la « médecine fondée sur des preuves », sur la base desquels une pharmacothérapie justifiée est réglementée. Les résultats de ces études contribuent à l'introduction dans la pratique clinique de nouvelles technologies visant à ralentir le développement de la maladie et à retarder les complications sévères et fatales (β-bloquants et spironolactone dans le traitement de l'ICC, l'utilisation de l'inhalation
glucocorticoïdes dans l'asthme bronchique, inhibiteurs de l'ECA dans le diabète sucré, etc.). Les indications pour l'utilisation à long terme et même à vie des médicaments, qui sont basées sur la médecine factuelle, se sont élargies.
Le lien entre la pharmacologie clinique et la pharmacothérapie est si étroit qu'il est parfois difficile de tracer une ligne entre eux, car ils sont basés sur des principes généraux, se fixent des buts et des objectifs communs - une thérapie efficace, compétente, sûre, rationnelle, individualisée et économique . Un spécialiste dans le domaine de la pharmacothérapie détermine la stratégie et forme l'objectif du traitement, et dans le domaine de la pharmacologie clinique - fournit des tactiques et des technologies pour atteindre cet objectif.
10.2. BUTS ET OBJECTIFS DE LA PHARMACOTHERAPIE RATIONNELLE
Les principaux éléments de la tactique et de la technologie de la pharmacothérapie rationnelle chez un patient particulier comprennent la résolution des tâches suivantes :
Détermination des indications pour la pharmacothérapie ;
Le choix d'un médicament ou d'une combinaison de médicaments ;
Choix des voies et modes d'administration, formes galéniques ;
Détermination de la dose individuelle et du schéma posologique des médicaments ;
Correction des schémas posologiques des médicaments au cours de la pharmacothérapie ;
Sélection des critères, méthodes, moyens et calendrier du contrôle pharmacothérapeutique ;
Justification du moment et de la durée de la pharmacothérapie ;
Détermination des indications et des technologies de sevrage médicamenteux. La principale question qui se pose lors de la prescription d'un traitement est
la nécessité d'utiliser des médicaments chez un patient particulier. Après avoir établi un tel besoin, la prescription d'un médicament est possible si la probabilité d'un effet thérapeutique dépasse la probabilité de conséquences indésirables liées à son utilisation.
Le principe de rationalité sous-tend la construction de tactiques pharmacothérapeutiques dans une situation clinique précise, dont l'analyse permet de justifier le choix des médicaments, des formes galéniques, des doses et des voies d'administration du médicament les plus adéquats, ainsi que la durée attendue de pharmacothérapie. La durée de la pharmacothérapie est déterminée en tenant compte non seulement de la dynamique attendue de la maladie, mais également de la dynamique attendue de l'effet pharmacologique et de la possibilité de formation de divers types de pharmacodépendance.
La pharmacothérapie n'est pas indiquée si la maladie n'est pas douloureuse pour le patient et que l'issue prévue de la maladie ne dépend pas de l'utilisation de médicaments, ainsi que lorsque les traitements non médicamenteux sont plus efficaces, sûrs ou présentent des avantages ou sont inévitables. (par exemple, la nécessité d'une intervention chirurgicale d'urgence).
Les buts et objectifs de la pharmacothérapie sont largement déterminés par le type de pharmacothérapie et peuvent être différents. Par exemple, le but et la tâche de la pharmacothérapie pour le traitement symptomatique dans une situation aiguë sont généralement les mêmes - suppression des symptômes douloureux, des sensations, de l'inconfort mental, soulagement de la douleur, réduction de la fièvre, etc. En thérapie pathogénique, selon la nature du Au cours de la maladie (aiguë ou chronique), les tâches de la pharmacothérapie peuvent différer considérablement et déterminer différentes technologies pour l'utilisation des médicaments.
Ainsi, en cas de crise hypertensive, la tâche consistant à éliminer rapidement les symptômes d'une crise hypertensive, en réduisant le risque de conséquences et de complications d'une chute de la pression artérielle au niveau requis, doit être résolue. Dans cette situation, un médicament ou une combinaison de médicaments est utilisé dans la technologie d'un test pharmacologique. En cas d'hypertension artérielle élevée et persistante prolongée, une diminution progressive de la pression artérielle est effectuée. Dans ce cas, la thérapie pathogénique résout à la fois les objectifs immédiats (élimination des symptômes de la maladie) et l'objectif stratégique de prolonger la vie, d'assurer la qualité de vie, de réduire le risque de complications de l'hypertension artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde). Au cours de la thérapie pathogénique, diverses technologies sont utilisées pour fournir une pharmacothérapie individualisée.
10.3. ÉTAPES DE LA PHARMACOTHERAPIE RATIONNELLE
Les tâches de la pharmacothérapie sont résolues par étapes.
Diagnostic et détermination de la gravité de l'état du patient.
Évaluation de l'état fonctionnel des organes et systèmes impliqués dans les processus pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
Le choix du type de pharmacothérapie pour un patient donné.
Sélection d'un groupe de médicaments. Ils sont effectués en fonction de la maladie (syndrome) principale ou sous-jacente, formulent les buts et objectifs du traitement d'un patient particulier, en fonction de la nosologie ou des syndromes, de la gravité de l'évolution et de la gravité de la maladie, de la connaissance du principes de traitement de cette pathologie, complications possibles, traitement médicamenteux et non médicamenteux antérieur. Accepté dans
L'attention est le pronostic de la maladie, en particulier la manifestation de la maladie chez un patient particulier. Le choix des médicaments en fonction des caractéristiques individuelles de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique, en respectant les principes suivants:
Il est nécessaire de connaître les enzymes de biotransformation et les transporteurs impliqués dans les processus pharmacocinétiques
Il est nécessaire de connaître des informations sur l'effet des médicaments sur les enzymes et les transporteurs de biotransformation (induction / inhibition);
Si le patient a pris des médicaments inducteurs/inhibiteurs d'enzymes et de transporteurs de biotransformation, il est nécessaire d'évaluer leur activité ;
Si dans la population à laquelle le patient est adressé, le polymorphisme des gènes codant pour les enzymes et les transporteurs de biotransformation se produit dans plus de 5 %, alors il est nécessaire de réaliser des tests pharmacogénétiques.
En commençant le traitement, le médecin doit prévoir un résultat stratégique, déterminer le niveau requis de restauration des troubles fonctionnels à différents stades du traitement : sortie d'un état aigu, stabilisation de l'état, etc. En d'autres termes, le médecin doit préciser l'ampleur de l'effet recherché. Par exemple, lors d'une crise hypertensive chez un patient présentant une première augmentation de la pression artérielle, l'effet souhaité est la normalisation de la pression artérielle en 30 à 60 minutes. Lors d'une crise hypertensive chez un patient présentant une hypertension artérielle stable, l'amplitude de l'effet recherché est d'abaisser la pression artérielle aux chiffres auxquels le patient est adapté, car une forte diminution de la pression artérielle chez un tel patient peut entraîner des complications (ischémie accident vasculaire cérébral). Pour retirer le patient d'un œdème pulmonaire aigu, il est nécessaire d'obtenir une diurèse d'environ 1 litre par heure lors de l'utilisation de diurétiques. Dans le traitement des maladies de l'évolution subaiguë et chronique, le résultat souhaité peut être différent à différents stades du traitement.
Il est plus difficile de spécifier et de sélectionner les paramètres de contrôle lors de la réalisation d'un traitement avec des médicaments de type métabolique. Dans ces cas, l'évaluation de l'effet des médicaments peut être effectuée indirectement en utilisant les méthodes de la médecine factuelle ou de la méta-analyse. Afin de prouver l'efficacité de l'utilisation de la trimétazidine dans le traitement de la maladie coronarienne, il a été nécessaire de mener une étude prospective multicentrique et d'évaluer la faisabilité de l'utilisation de ce médicament (une diminution de l'incidence des complications de la maladie coronarienne dans l'étude groupe par rapport au groupe témoin).
Formés aux 1er, 2e et 3e stades, les buts et objectifs du traitement dépendent en grande partie des caractéristiques psychologiques du patient, du degré de sa confiance dans le médecin, de son adhésion au traitement. Sur la base des caractéristiques de l'évolution de la maladie (syndrome), du degré de dysfonctionnement chez le patient, des principaux liens physiopathologiques dans le développement de la maladie, les cibles présumées et les mécanismes d'action du médicament sont également déterminés. En d'autres termes, le spectre des effets pharmacodynamiques des médicaments nécessaires au patient est distingué. Les caractéristiques pharmacocinétiques souhaitées (ou nécessaires) du médicament et la forme posologique requise sont déterminées. Ainsi, un modèle du médicament optimal pour un patient particulier est obtenu.
Au 4ème stade, le médecin choisit le ou les groupes pharmacologiques de médicaments qui ont l'ensemble nécessaire (spectre) d'effets pharmacodynamiques. Au 5ème stade, les médicaments au sein du groupe sont sélectionnés en tenant compte des données sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique. Aussi, à la 5ème étape, les doses du médicament sélectionné, la fréquence d'administration et les méthodes de contrôle de l'efficacité et de l'innocuité par rapport à un patient particulier sont déterminées. Le médicament sélectionné doit correspondre (ou s'approcher) du médicament optimal.
10.4. ANAMNÈSE PHARMACOLOGIQUE
Aux 2e et 3e étapes de la pharmacothérapie, un historique pharmacologique soigneusement et délibérément recueilli est essentiel pour la prise de décision. Sa valeur lors du choix d'un médicament peut être comparée à la valeur des antécédents médicaux pour le diagnostic. Ces informations permettent d'éviter les erreurs en présence d'intolérance médicamenteuse (réactions allergiques, toxiques), de se faire une idée de l'efficacité ou de l'absence d'effet des médicaments précédemment utilisés. Dans certains cas, il est possible d'identifier la raison de la faible efficacité ou des effets secondaires des médicaments utilisés - une faible dose, une violation des règles de prise de médicaments, etc.
Dans une observation clinique, des réactions indésirables au médicament (nausées, vomissements, vertiges, anxiété) lorsqu'un patient utilisait une préparation prolongée de théophylline à une dose de 300 mg ont été causées par le fait que le patient, incapable d'avaler les comprimés, les a bien mâchés. et les a lavés avec de l'eau. Cela a modifié la cinétique de la forme prolongée du médicament, conduit à une concentration maximale élevée de médicaments dans le sérum sanguin et au développement de réactions médicamenteuses indésirables caractéristiques de la théophylline. Ayant du patient ta-
aucune information, il n'est pas nécessaire d'abandonner ce médicament. Il doit être utilisé à une dose plus faible et sous une forme posologique différente.
Les informations obtenues lors de la collecte de l'histoire pharmacologique peuvent affecter de manière significative le choix du médicament principal ou de sa dose initiale, et modifier la tactique de la thérapie médicamenteuse. Par exemple, une indication dans l'histoire de l'absence d'effet lors de l'utilisation de l'énalapril à la dose de 5 mg pour l'hypertension artérielle chez un patient diabétique de type II peut permettre de lier l'absence d'effet à une faible dose du médicament. Une indication dans l'histoire de l'évasion de l'effet diurétique chez un patient atteint d'ICC avec une utilisation prolongée de furosémide modifiera la tactique de traitement et déterminera les indications d'une thérapie combinée : l'ajout de spironolactone, d'autres diurétiques d'épargne potassique ou de préparations potassiques ( selon les causes de tolérance au furosémide). L'absence d'effet du traitement par les hormones glucocorticoïdes inhalées chez un patient souffrant d'asthme bronchique peut en fait être le résultat d'une violation de la technique d'inhalation.
10.5. CHOIX DU MEDICAMENT ET MODE DE DOSAGE
Ces dernières années, le traitement a souvent commencé avec des médicaments réglementés. Les médicaments de première intention réglementés pour de nombreuses maladies courantes sont bien connus. Les médicaments de premier choix sont inclus dans la liste nationale des médicaments vitaux, sont indiqués dans le formulaire de l'établissement médical et sont proposés dans les schémas thérapeutiques standard approuvés pour la catégorie de patients considérée.
Si un certain médicament optimal se rapproche du médicament réglementé dans ses effets pharmacodynamiques et ses paramètres pharmacocinétiques, alors ce dernier peut devenir le médicament de premier choix.
L'étape 3 de la pharmacothérapie est assez difficile et il existe différentes options pour résoudre ses problèmes. Ainsi, si des antécédents d'intolérance ou un manque d'effet significatif sont indiqués lors de l'utilisation d'un médicament réglementé, un autre médicament est sélectionné qui correspond au médicament optimal. Il peut également s'agir d'un médicament réglementé ou, dans une situation clinique spécifique, il peut être nécessaire de prendre une décision non standard concernant la prescription de médicaments.
Après avoir choisi un médicament, il est nécessaire de clarifier les informations sur le début, la période d'action maximale, les effets pharmacodynamiques, principaux et indésirables, il est impératif de corréler le risque de développer des effets indésirables du médicament avec des maladies et des syndromes concomitants chez un patient particulier et parfois, admettant son erreur, déjà à ce stade refusent l'utilisation de ces drogues. Par exemple, s'il existe toutes les indications pour l'utilisation des nitrates chez un patient, il est nécessaire d'abandonner leur utilisation chez un patient atteint de glaucome ou si le patient a une hypertension intracrânienne.
Compte tenu de la finalité et en fonction de la durée d'action du médicament administré, une dose quotidienne unique est déterminée, et parfois une dose de cure.
Lors de la détermination d'une dose unique, le critère de son adéquation est l'effet thérapeutique requis dans les périodes d'action attendues du médicament après son utilisation unique.
Le traitement commence par une dose moyenne régulée qui fournit la concentration thérapeutique des médicaments dans le corps pour la voie d'administration choisie, et le schéma posologique recommandé des médicaments. Une dose individuelle est définie comme l'écart par rapport à la dose moyenne requise pour un cas particulier. La nécessité de réduire la dose se pose en raison de caractéristiques liées à l'âge, en violation des systèmes d'élimination des médicaments, en violation de l'homéostasie, d'une sensibilité accrue ou d'un nombre limité de récepteurs dans les organes, cibles (par exemple, pour les glycosides cardiaques dans la myocardite), dans cas d'hypersensibilité du patient à ce médicament, à risque de survenue de réactions allergiques croisées.
Des doses plus élevées sont nécessaires lorsque la biodisponibilité du médicament diminue, que le patient y est peu sensible, ainsi que lorsque des médicaments aux propriétés compétitives et des médicaments qui accélèrent le métabolisme ou l'excrétion de ce médicament sont utilisés.
Une dose de médicament individuelle peut différer considérablement de la dose moyenne indiquée dans les ouvrages de référence et les manuels. Lors de l'utilisation de médicaments, la dose est ajustée en fonction de l'effet observé, elle peut être modifiée en fonction de l'état du patient et de la quantité totale de pharmacothérapie.
Les doses de médicaments ayant une capacité de cumul matériel et fonctionnel peuvent être différentes en début de traitement (dose initiale, dose saturante) et pendant sa durée (dose d'entretien). Pour ces médicaments, des schémas posologiques initiaux sont en cours d'élaboration qui prévoient un taux d'apparition de l'effet différent en fonction du taux de saturation (glycosides cardiaques, etc.).
Si nécessaire, la dose individuelle de médicaments peut être modifiée en tenant compte des caractéristiques de l'évolution des maladies principales ou concomitantes, des antécédents pharmacologiques, du degré de dysfonctionnement, des caractéristiques individuelles prédites de la pharmacocinétique.
Un schéma posologique individuel peut être développé conformément à la chronopharmacologie, ce qui augmente l'efficacité et la sécurité de la pharmacothérapie. La technologie chronopharmacologique est une chronothérapie préventive, prenant en compte le moment de l'apparition de l'écart maximal d'une fonction particulière par rapport à la norme et à la pharmacocinétique des médicaments. Par exemple, la nomination d'énalapril chez un patient souffrant d'hypertension artérielle 3 à 4 heures avant l'augmentation maximale de la pression artérielle (pression artérielle en acrophase) augmentera l'efficacité du traitement antihypertenseur. Une approche chronopharmacologique prenant en compte les rythmes biologiques sous-tend la prescription de la totalité de la dose quotidienne de glucocorticoïdes systémiques le matin pour réduire le risque d'insuffisance surrénale secondaire.
10.6. TEST PHARMACOLOGIQUE
L'évaluation de la réponse individuelle du patient à la première utilisation de médicaments est appelée test de drogue ou test pharmacologique. Le test pharmacologique aigu (test) est une technique technologique importante utilisée en pharmacothérapie pour individualiser le traitement. Sa mise en œuvre vous permet d'établir le degré et la réversibilité des troubles fonctionnels, la tolérance du médicament sélectionné, ainsi que de prédire l'efficacité clinique de nombreux médicaments et de déterminer le schéma posologique individuel, en particulier s'il existe une corrélation complète entre le premier effet de ce médicament et son action ultérieure.
Les tests comprennent l'observation dynamique d'un groupe d'indicateurs reflétant l'état fonctionnel du système affecté par le médicament sélectionné. Dans la version classique, l'étude est réalisée au repos avant les repas, éventuellement avec un effort physique ou autre, suivie de sa répétition après la prise du médicament. La durée de l'étude dépend des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques du médicament, ainsi que de l'état du patient.
Les échantillons médicinaux de diagnostic sont utilisés depuis longtemps en médecine clinique pour clarifier le mécanisme et le degré de dysfonctionnement des organes ou systèmes étudiés. Par exemple, un test à la nitroglycérine est largement utilisé dans les études rhéovasographiques.
tests, test d'effort avec du potassium - pour évaluer les troubles métaboliques dans le myocarde.
Les tests pharmacologiques sont souvent utilisés dans les diagnostics fonctionnels modernes :
Échocardiographie de stress à la dobutamine (utilisée pour vérifier le diagnostic de maladie coronarienne, ainsi que pour identifier un myocarde viable chez les patients atteints d'ICC);
Échocardiographie avec test à la nitroglycérine (peut fournir des informations sur la réversibilité du dysfonctionnement diastolique restrictif du ventricule gauche);
ECG avec test à l'atropine (utilisé pour distinguer la bradycardie associée à l'influence du nerf vague et la bradycardie causée par une lésion organique du myocarde) ;
Etude de la fonction de la respiration externe avec un test des 2 -adrénomimétiques (utilisé pour détecter une obstruction bronchique réversible).
Le test pharmacologique est effectué avec des médicaments qui ont l'effet de la "première dose" ou une relation claire entre la concentration et l'effet pharmacologique. Cette technologie est peu pratique et n'est pas utilisée lors de l'utilisation de médicaments chimiothérapeutiques (médicaments) avec une longue période de latence d'action pharmacologique.
La structure du test pharmacologique suppose un contrôle temporaire ciblé des effets pharmacodynamiques prédits des médicaments, à la fois des réactions médicamenteuses directes et indésirables, en utilisant les méthodes de contrôle disponibles. L'utilisation de médicaments dans une situation clinique aiguë est en fait un test pharmacologique : le médecin évalue l'efficacité et l'innocuité des médicaments. Par exemple, l'administration intraveineuse de furosémide, ainsi que le contrôle de la diurèse, nécessitent une surveillance dynamique de la pression artérielle en raison du risque de sa diminution excessive, en particulier dans le cas de la réception d'un grand volume d'urine en peu de temps. La fréquence de mesure de la pression artérielle est déterminée par les chiffres initiaux de la pression artérielle, les antécédents pharmacologiques et dépend de l'expérience du médecin. Un test pharmacologique avec des 2 -adrénomimétiques chez un patient souffrant d'asthme bronchique peut résoudre des problèmes de diagnostic, de sorte que la détection d'une hyperréactivité ou d'une irréversibilité de l'obstruction affecte les tactiques de pharmacothérapie ultérieure - l'ajout d'anti-inflammatoires ou une augmentation de leur dose.
Les résultats du test pharmacologique aident à déterminer une dose initiale efficace et sûre du médicament. Le choix des méthodes de contrôle lors de la réalisation d'un test pharmacologique doit être
répondre aux objectifs de l'étude, et les méthodes choisies - ont la résolution nécessaire.
La valeur comparative des méthodes de contrôle objectif de la pharmacothérapie dépend de la spécificité des changements détectés avec leur aide pour l'effet d'un médicament donné. Les méthodes permettant de caractériser quantitativement les changements contrôlés ont des avantages, mais seulement si elles ne sont pas moins spécifiques.
10.7. TITRE DE LA DOSE MÉDICINALE
Le choix du schéma posologique du médicament peut être standard, recommandé par les créateurs du médicament. Le schéma posologique du médicament peut être influencé par les caractéristiques de l'évolution de la maladie. La correction du schéma posologique peut être effectuée en fonction des résultats du test pharmacologique, en tenant compte de la réponse individuelle au médicament.
Au cours du traitement, la dose du médicament peut être modifiée en fonction de la dynamique du processus pathologique sous l'influence de la pharmacothérapie. Ces dernières années, la technologie de titration ou de titration de la dose a été utilisée - une augmentation lente et progressive de la dose individuelle tolérée du médicament avec un contrôle objectif strict des effets indésirables prédits et des effets pharmacodynamiques directs (par exemple, sélection d'un -bloquant dose en CHF).
10.8. CONTRLE D'EFFICACITÉ ET DE SÉCURITÉ
LORS DE L'EXERCICE DE LA PHARMACOTHERAPIE
Lors de la réalisation d'une pharmacothérapie à long terme ou permanente, le traitement est suivi selon un programme individuel conçu pour fournir une pharmacothérapie individualisée efficace et sûre.
Pour résoudre les problèmes de pharmacothérapie bien sûr, vous devez savoir:
Critères caractérisant la stabilisation de l'état du patient ;
La dynamique des paramètres reflétant l'efficacité et l'innocuité du médicament sélectionné ;
La période de temps après laquelle les changements initiaux des paramètres surveillés doivent être observés ;
L'heure prévue du début de l'effet thérapeutique maximal ;
Le moment du début de la stabilisation des paramètres cliniques ;
Critères de réduction de dose ou d'arrêt du médicament en raison de l'effet clinique obtenu ;
Indicateurs, dont un changement peut indiquer la disparition de l'effet de la thérapie ;
Temps et facteurs de risque pour la manifestation possible d'effets indésirables médicamenteux ;
La dynamique des paramètres reflétant la survenue d'effets indésirables médicamenteux.
Les réponses aux questions posées constituent un programme de suivi de la pharmacothérapie du patient. Le programme devrait inclure des méthodes de recherche obligatoires et facultatives, déterminer leur fréquence, leur séquence et leur algorithme d'application. Dans certains cas, l'absence d'une méthode de contrôle nécessaire devient une contre-indication à l'utilisation de médicaments, par exemple l'utilisation de médicaments antiarythmiques en l'absence de méthodes de surveillance ECG pour les troubles du rythme complexes.
Nous devons abandonner l'utilisation de médicaments qui présentent un risque élevé de développer des effets indésirables graves chez les patients qui enfreignent le régime de prise de médicaments, souffrent de troubles de la mémoire s'il est impossible d'assurer le contrôle de la prise médicamenteuse, si le médecin n'est pas sûr que le patient respecte les recommandations lors de l'utilisation
Lors de la mise en œuvre d'un traitement médicamenteux chez des patients atteints de maladies chroniques, même si le patient ne reçoit qu'un traitement préventif et est en rémission, l'examen est effectué au moins une fois tous les 3 mois.
Une attention particulière doit être accordée au schéma posologique pour le traitement médicamenteux à long terme avec une faible latitude thérapeutique. Dans de tels cas, seule la surveillance des médicaments peut éviter des effets indésirables graves.
Avec la grande importance des méthodes d'examen paraclinique dans le contrôle de la pharmacothérapie en cours et la nécessité de leur utilisation, la surveillance médicale doit être primordiale.
La dynamique des sensations subjectives du patient (par exemple, douleur, démangeaisons, soif, qualité du sommeil, sensation d'essoufflement ou d'étouffement, augmentation de la tolérance à l'effort) et la dynamique des signes objectifs de la maladie peuvent être sélectionnées comme critères cliniques. Les critères objectifs sont très importants, et leur recherche est souhaitable dans tous les cas, y compris lors de l'utilisation de médicaments dont l'effet est apprécié principalement de manière subjective (par exemple, antalgiques, antidépresseurs). Il est à noter que la disparition de tout symptôme de la maladie peut s'accompagner d'un élargissement de la gamme
capacités fonctionnelles du patient. Cela peut être détecté à l'aide de certains tests objectifs (par exemple, une augmentation de l'amplitude des mouvements de l'articulation touchée après la prise d'un analgésique, des changements de comportement et une déficience intellectuelle après l'utilisation d'antidépresseurs).
Les critères d'efficacité ou d'action indésirable d'un médicament sont des changements dans l'état du patient, qui sont causés par l'utilisation de ce médicament. Ainsi, par exemple, un indicateur convaincant de l'effet anticoagulant de l'héparine est l'allongement du temps de coagulation du sang. L'opinion du patient sur l'effet des médicaments ne peut pas non plus être ignorée. Dans certains syndromes, il peut être le principal dans l'évaluation de l'efficacité du médicament (par exemple, le syndrome douloureux et son soulagement).
10.9. L'ADHÉSION DU PATIENT AU TRAITEMENT
L'adhésion du patient au traitement, ou l'observance (du mot anglais conformité), implique la participation consciente du patient à la sélection des médicaments et à l'autosurveillance de la pharmacothérapie. Les principaux facteurs qui affectent négativement l'adhésion du patient au traitement comprennent:
Manque de confiance ou manque de confiance dans le médecin ;
Manque de compréhension par les patients de leur véritable état de santé et de la nécessité d'un traitement médicamenteux ;
Non-respect des instructions d'utilisation des médicaments reçues du médecin, en raison du faible niveau d'éducation du patient, d'une diminution de la mémoire, des fonctions cognitives chez les personnes âgées et souffrant de troubles mentaux ;
Régime compliqué de prise de médicaments ;
Un grand nombre de médicaments prescrits simultanément, y compris lorsqu'ils sont prescrits par des médecins de différentes spécialités ;
Amélioration du bien-être (le patient peut arrêter prématurément le traitement ou modifier le régime de consommation de médicaments) ;
Développement de réactions indésirables aux médicaments ;
Informations déformées et négatives sur les médicaments reçues à la pharmacie, de la part de parents ou d'amis ;
Le coût du médicament et la situation financière du patient. Adhésion insatisfaisante du patient à la prescription des médicaments
(par exemple, le retrait non autorisé de médicaments) peut entraîner des réactions indésirables aux médicaments, pouvant aller jusqu'à des complications graves mettant la vie en danger. C'est un changement dangereux et non autorisé du schéma posologique
Médicaments, ainsi que l'auto-inclusion dans le schéma thérapeutique d'autres médicaments.
L'adhésion des patients peut être améliorée en clarifiant les points suivants :
Indiquez clairement le nom du médicament;
Il est facile d'expliquer les objectifs de la prise de drogues ;
Indiquer la durée estimée de l'effet attendu ;
Donner des instructions en cas d'oubli d'une prise de médicament ;
Indiquer la durée du traitement ;
Fournir des éclaircissements sur la façon d'identifier les effets indésirables des médicaments ;
Expliquer comment les médicaments affectent la vie du patient (par exemple, conduire une voiture) ;
Indiquez l'interaction possible des drogues avec l'alcool, la nourriture, le tabagisme.
Les personnes âgées et les patients présentant des troubles de la mémoire doivent recevoir des instructions écrites pour l'ensemble du régime pharmacothérapeutique. Il peut être recommandé à la même catégorie de patients de placer les médicaments à l'avance dans des contenants (pots, boîtes, sacs en papier ou en plastique) avec une indication de l'heure d'admission.
Une voie prometteuse pour augmenter l'adhésion des patients au traitement est le développement de programmes éducatifs pour les patients (création d'écoles pour les patients souffrant d'asthme bronchique, de diabète sucré, d'ulcère gastroduodénal et d'autres maladies). Il est nécessaire de former les patients dans le cadre de programmes éducatifs aux méthodes d'autocontrôle, notamment en utilisant des moyens de contrôle individuels (débitmètres de pointe, glucomètres, pression artérielle, appareils de contrôle de la fréquence cardiaque, etc.), l'autocorrection du traitement et accès rapide à un médecin. L'analyse du carnet de contrôle du traitement du patient contribue à améliorer la qualité de la thérapie individualisée.
10.10. CARACTÉRISTIQUES DE LA PHARMACOTHERAPIE DES ÉTATS URGENTS
Le médecin éprouve de grandes difficultés à mettre en œuvre une pharmacothérapie dans des situations d'urgence, lorsque le patient épuise les systèmes fonctionnels et que des réactions paradoxales aux médicaments injectés peuvent survenir, ce qui augmente les risques de développer un NDL. Dans une telle situation, la pharmacothérapie exige d'un médecin qu'il ait des connaissances médicales approfondies, qu'il soit rapide dans la sélection et l'utilisation de doses adéquates de médicaments.
Il est extrêmement difficile de prédire le choix individuel et la nature du dosage médicamenteux dans une telle situation, car cela dépend des situations cliniques spécifiques et de la dynamique des principales indications fonctionnelles. Dans le même temps, certaines exigences sont imposées aux propriétés pharmacocinétiques des médicaments et à la forme de libération des médicaments nécessaires. Le médicament sélectionné doit avoir des propriétés pharmacocinétiques et une forme galénique permettant de bien contrôler les effets pharmacologiques. Il doit s'agir d'une préparation soluble dans l'eau avec une courte demi-vie sous forme d'ampoule.
Par exemple, l'objectif de la pharmacothérapie pour l'œdème pulmonaire aigu est d'éliminer d'urgence la surcharge ventriculaire gauche. Dans ce cas, en tenant compte de la gravité de l'état du patient, de la physiopathologie du développement de la maladie, de l'état de l'hémodynamique centrale et périphérique, des médicaments ayant différents effets pharmacodynamiques peuvent être sélectionnés - des médicaments ayant un effet inotrope positif ou des vasodilatateurs qui soulagent précharge (nitrates, énalapril), antiarythmiques ou diurétiques, réduisant le volume de sang circulant, ainsi que les associations de ces médicaments.
10.11. CARACTÉRISTIQUES DE LA PHARMACOTHERAPIE DE LONGUE DURÉE
Lors de la réalisation d'une pharmacothérapie à long terme, une attention constante du médecin est nécessaire, car un changement dans l'état du patient peut être associé à la fois à la nature de l'évolution de la maladie et à la pharmacothérapie en cours.
Considérons plusieurs situations survenues lors de sa mise en œuvre.
Une augmentation de la concentration du médicament ou de ses métabolites actifs au-dessus du niveau thérapeutique en raison des caractéristiques individuelles de la cinétique du médicament chez le patient. Cela peut conduire au développement d'un effet pharmacologique direct excessif et augmente les risques de développer des effets indésirables médicamenteux.
La restauration des perturbations dans la régulation de diverses fonctions corporelles, l'amélioration des réactions compensatoires, peuvent améliorer l'effet pharmacologique à la même concentration de médicament. Dans les deux cas, il est nécessaire de réduire la dose de médicaments et, dans certains cas, les médicaments doivent être annulés.
Une situation plus compliquée est notée avec une diminution de l'efficacité clinique du médicament, qui est observée non seulement à des concentrations faibles, mais également élevées de médicaments, lorsque la sensibilité et le nombre de récepteurs diminuent, le système de régulation au niveau cellulaire est perturbé (β-stimulants dans l'asthme bronchique,
glycosides, etc.). Dans la plupart des cas, il est possible de différencier la raison de la fuite de l'effet uniquement en déterminant la concentration à l'équilibre des médicaments dans le plasma sanguin. Si la concentration du médicament est réduite, ce qui peut être dû à une modification des paramètres cinétiques du patient, la dose est augmentée. Si la concentration de médicaments dans le plasma sanguin reste à un niveau thérapeutique, le médicament utilisé doit être remplacé par un autre, avec un mécanisme d'action différent.
Avec certaines maladies, ainsi que des conditions pathologiques congénitales et acquises, une pharmacothérapie de soutien est nécessaire pendant une longue période, parfois à vie. C'est le cas dans les cas suivants :
Lorsque des médicaments sont utilisés comme moyen de thérapie de substitution (par exemple, l'insuline dans le diabète de type 1 );
Lors de la formation d'une variante de l'évolution de la maladie avec pharmacodépendance et menace de décès due au sevrage médicamenteux (par exemple, glucocorticoïdes dans l'asthme bronchique hormono-dépendant);
Lors de la correction de troubles fonctionnels persistants qui affectent de manière significative l'adaptation du patient à l'environnement et le pronostic de la maladie (par exemple, utilisation à vie d'inhibiteurs de l'ECA, de -bloquants chez les patients atteints d'ICC).
Au 4ème stade, la pharmacothérapie est corrigée si son efficacité est insuffisante ou lorsque de nouvelles complications de la maladie apparaissent.
Dans ce cas, il est nécessaire de changer l'approche du choix des médicaments ou de décider d'utiliser une combinaison de médicaments. Pour un certain nombre de médicaments, il est nécessaire de pouvoir prédire et détecter une diminution de l'effet car ils sont utilisés à la suite d'une tachyphylaxie, d'une accélération du métabolisme due à l'induction d'enzymes hépatiques, de la formation d'anticorps dirigés contre le médicament, et pour d'autres raisons. Au cours du processus d'observation, différentes solutions sont possibles :
Interruption à court terme du médicament (nitrates chez les patients souffrant d'angine d'effort);
Augmenter la dose du médicament (clonidine);
Remplacer le médicament par un nouveau médicament ;
Transition vers la thérapie combinée.
La nécessité de corriger la pharmacothérapie peut survenir lorsque l'état clinique est stabilisé. Dans ce cas, il est nécessaire soit d'annuler le médicament, soit de passer à un traitement de soutien. Il convient de garder à l'esprit que certains médicaments nécessitent une réduction progressive de la dose, il s'agit notamment des amphétamines, des antidépresseurs, des protivo-
médicaments de voyage, de nombreux médicaments utilisés pour les maladies du système cardiovasculaire (clonidine, méthyldopa, -bloquants, bloqueurs des canaux calciques lents), glucocorticoïdes systémiques avec leur utilisation à long terme, opiacés, etc.
10.12. ERREURS DANS L'ÉVALUATION DE L'ACTION
DROGUE
Les erreurs d'appréciation de l'effet d'un médicament sont le plus souvent associées à une prise en compte insuffisante du fait que l'identification des changements attendus de son action ne prouve pas en soi une relation causale des changements avec l'effet pharmacologique d'un médicament donné. La dynamique du trait observé peut également être causée par des raisons telles que :
Effet psychothérapeutique similaire au placebo ;
L'effet adjacent d'un autre médicament appliqué simultanément (par exemple, la disparition des extrasystoles ventriculaires sous l'influence d'un médicament anti-angineux, et non d'un médicament antiarythmique utilisé simultanément) ;
Récupération d'une fonction altérée non liée au traitement - régression du processus pathologique, rémission de la maladie, cessation de l'exposition à des facteurs pathogènes et émergence de conditions d'activation de mécanismes compensatoires.
Une évaluation correcte de la relation entre les signes d'amélioration de l'état du patient et l'action des médicaments vous permet d'annuler en temps opportun les médicaments inutiles avec une contiguïté d'effet suffisante ou de les remplacer par des médicaments plus efficaces.
10.13. ANNULATION DE MÉDICAMENTS
La justification du retrait et de l'annulation du médicament est l'étape finale de la pharmacothérapie. La poursuite de la pharmacothérapie après la guérison de la maladie est contre-indiquée. Dans le processus de pharmacothérapie complexe, la nécessité d'annuler un certain médicament ou leur combinaison est justifiée par la réalisation de l'objectif de la pharmacothérapie, qui est généralement associé soit à l'achèvement du processus pathologique (pour les agents de traitement étiotrope et pathogénique), ou avec la restauration ou la compensation de toute fonction, dont la violation a déterminé les indications pour la nomination de ce médicament. De plus, la justification de l'annulation des médicaments au cours du traitement peut être :
Réduction ou disparition de l'effet thérapeutique en raison des particularités de l'action pharmacologique du médicament
ou la formation de modifications irréversibles des organes cibles au cours de la maladie ;
La prédominance à tout stade des contre-indications sur les indications des médicaments en fonction de la dynamique du processus pathologique ou en relation avec l'augmentation dans le temps du risque de conséquences dangereuses de l'utilisation du médicament, un cas particulier d'une telle justification d'annulation est l'achèvement du cours pour les médicaments avec une dose ou une durée d'utilisation de cours réglementée ;
Manifestation d'effets toxiques ou secondaires de médicaments, excluant la possibilité de remplacer le médicament (intoxication digitale lors de l'utilisation de glycosides cardiaques).
L'annulation des médicaments est contre-indiquée si c'est le seul moyen de maintenir les fonctions vitales - respiration, circulation sanguine, métabolisme. Une contre-indication à l'arrêt du médicament peut également être la supposée décompensation des fonctions assurant l'adaptation du patient à l'environnement du fait de son annulation.
S'il existe des indications d'annulation et qu'il n'y a pas de contre-indications, le médecin détermine le taux d'annulation requis, en tenant compte des modifications corporelles causées par le médicament. Ceci s'applique dans la plus grande mesure aux médicaments agissant au niveau du système de régulation avec des structures de rétroaction, principalement aux hormones et aux agents médiateurs. Ainsi, par exemple, l'arrêt brutal de la clonidine chez les patients souffrant d'hypertension artérielle peut provoquer des crises hypertensives sévères.
Les options possibles pour annuler les médicaments sont :
L'arrêt de l'administration du médicament, possible pour la grande majorité des médicaments en cas d'usage de courte durée ;
Annulation en réduisant progressivement la dose quotidienne dans le temps nécessaire à la régression des modifications fonctionnelles (par exemple, sensibilité accrue des récepteurs adrénergiques en relation avec l'utilisation de sympatholytiques) ou pour restaurer la fonction médicamenteuse supprimée ;
Annulation sous le couvert d'un autre médicament qui empêche le développement de conséquences indésirables du sevrage (par exemple, l'annulation de la clonidine avec l'ajout de -bloquants ou d'autres médicaments antihypertenseurs).
Chacune des options énumérées est sélectionnée en tenant compte du pronostic du syndrome de sevrage sur la base de données spécifiques sur la pharmacodynamique du médicament et l'état fonctionnel des systèmes impliqués dans les manifestations de l'effet pharmacologique.
10.14. APPLICATION COMBINÉE
MEDICAMENTS
La quantité de pharmacothérapie requise détermine les indications d'une pharmacothérapie complexe, c'est-à-dire à l'usage de drogues à diverses fins.
Une indication pour une pharmacothérapie complexe peut être la présence de deux ou plusieurs processus pathologiques différents chez un patient en raison de complications ou de maladies concomitantes, dont chacun nécessite un traitement médicamenteux, ou des caractéristiques de l'évolution de la maladie qui nécessitent la conduite simultanée d'un traitement étiologique et pharmacothérapie pathogénique ou symptomatique.
Les buts des associations médicamenteuses sont d'améliorer l'effet thérapeutique (avec une efficacité insuffisante d'un médicament), de réduire la dose d'un toxique ou d'un médicament ayant des effets indésirables et de neutraliser l'effet indésirable du médicament principal.
Le choix de l'association médicamenteuse est l'un des éléments les plus difficiles de la pharmacothérapie. L'utilisation combinée de médicaments est effectuée conformément aux principes généraux de la pharmacothérapie, en utilisant les mêmes technologies d'utilisation des médicaments que celles décrites ci-dessus. Actuellement, une pharmacothérapie combinée compétente est impossible sans prendre en compte les acquis de la pharmacologie clinique dans l'étude des mécanismes d'interaction médicamenteuse.
Une thérapie d'association individualisée est impossible sans prendre en compte les particularités de la pathogenèse de la maladie et de ses manifestations chez un patient donné, évaluer le degré de troubles fonctionnels, la présence de maladies concomitantes, la nature de l'évolution de la maladie, l'urgence de la situation, les caractéristiques de la personnalité du patient, ainsi que la compatibilité des médicaments s'il est nécessaire de les combiner avec d'autres données concernant les médicaments et le patient.
27.03.2015
Quelle est l'importance du problème de l'angine de poitrine?
L'angine de poitrine est la manifestation la plus courante de la maladie coronarienne (CHD) dans notre pays. Selon les statistiques de 2003, l'angine de poitrine a été détectée chez 2 720 000 habitants de l'Ukraine, ce qui représente 37 % de tous les cas de maladie coronarienne diagnostiqués (7 272 619) et 40 % de tous les cas de maladie coronarienne nouvellement diagnostiquée (258 337).
Ceci est cohérent avec les données obtenues au Royaume-Uni, où l'analyse de 295 584 cas de maladie coronarienne nouvellement diagnostiquée a révélé que l'angine d'effort est la première manifestation la plus fréquente de la maladie coronarienne - 46%, MI - 27%, mort subite - 14% et angine instable - 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Dans le même temps, l'incidence moyenne de l'angine de poitrine par an est de 213 pour 100 000 de la population de plus de 30 ans (Elveback L. et al., 1986).
La prévalence de l'angine de poitrine en Ukraine par rapport à 1999 a augmenté de 64 % et d'environ
2 fois plus élevé (5,7% de la population) qu'aux États-Unis (3,8% de la population). Dans le même temps, la mortalité par cardiopathie ischémique dans la structure de toutes les causes de décès en Ukraine est également
2 fois plus élevé que la moyenne des indicateurs européens et des statistiques américaines (41 %, 22 % et 20 %, respectivement ; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Les conséquences de l'angine de poitrine. La survenue d'une angine de poitrine entraîne non seulement une détérioration de la qualité de vie (diminution de la tolérance au stress physique et psycho-émotionnel), mais multiplie également par 3 le risque d'angine de poitrine instable et le développement d'un infarctus du myocarde, ce qui signifie qu'elle entraîne une augmentation du risque de décès. Au cours de la première année suivant l'apparition de l'angine de poitrine, 10 % des patients développent un IM ou décèdent, 20 % nécessitent une revascularisation (Gandhi M. et al., 1995). Selon diverses sources, l'angine de poitrine précède de 20 à 50 % de tous les cas d'infarctus du myocarde (Rouleau J., 1996 ; Hurst W., 2002).
L'angine de poitrine n'est pas seulement les coûts directs des examens ambulatoires et hospitaliers, le coût du traitement, mais aussi les coûts indirects liés à l'incapacité temporaire et permanente du patient, qui constitue un lourd fardeau pour la société, les soins de santé, les patients et leurs familles. Par exemple, au Royaume-Uni en 2000, pour 635 000 patients souffrant d'angine de poitrine, il y a eu 2,35 millions de visites chez le médecin, 16 millions d'ordonnances, 149 000 hospitalisations, 117 000 angiographies, 21 400 PAC et 17 700 PTCA (Stewart S., Eur. Heart J., 2002 , 4, 720).
Si l'angine de poitrine n'est pas diagnostiquée à temps, cela entraînera le fait que le patient ne recevra pas un traitement adéquat qui pourrait améliorer la qualité et la durée de sa vie. La conséquence sera la progression des symptômes et le développement de complications (IM ou décès) chez les individus à haut risque. L'IHD est la cause de la mort d'environ un habitant sur deux de notre pays.
Problèmes de traitement pharmacologique de l'angine de poitrine. Les problèmes traditionnels et interdépendants suivants de l'angine de poitrine peuvent être distingués : diagnostic de mauvaise qualité et traitement inadéquat. Un mauvais diagnostic peut conduire à l'étiquetage de l'angine de poitrine et, par conséquent, à la nomination d'un traitement inutile, à une augmentation du niveau de neurotisation, à un examen supplémentaire et à une hospitalisation inutiles, ainsi qu'à l'absence d'effet du traitement.
Les problèmes spécifiques du traitement pharmacologique de l'angine de poitrine sont les suivants.
1. Traitement du syndrome douloureux atypique comme l'angine de poitrine classique (le diagnostic n'a pas été vérifié).
2. Traitement insuffisant :
- de faibles doses de médicaments anti-angineux ;
- manque de contrôle de la fréquence cardiaque pendant le traitement par -bloquants.
3. Polypharmacie (beaucoup de médicaments inutiles).
4. Les facteurs de risque ne sont pas identifiés et corrigés.
Objectif du traitement de l'angine de poitrine stable. Lors du démarrage du traitement de patients atteints d'angine de poitrine stable, il est nécessaire de bien comprendre qu'il n'y a que deux objectifs pour traiter les patients avec un tel diagnostic. Le premier est la prévention de l'IM et de la mort, ce qui signifie une prolongation de la vie. La seconde est une diminution des symptômes de l'angine de poitrine, ce qui entraîne une amélioration de la qualité de vie. Naturellement, le traitement visant à prolonger la vie est une priorité. Dans le cas où il existe deux méthodes différentes de traitement (médicament) qui sont également efficaces pour éliminer les symptômes de l'angine de poitrine, le type de traitement qui prolonge la vie est préféré.
L'amélioration de la qualité de vie et du pronostic de la maladie suppose, d'une part, un diagnostic précis de l'angine de poitrine stable et, d'autre part, la détermination du degré de risque de complications. Le choix du bon traitement en dépend, car il est différent selon l'objectif.
Une condition nécessaire pour un traitement efficace est aussi une bonne connaissance du patient avec l'essence de sa maladie et la compréhension du sens du traitement. Pour la plupart des patients, l'objectif du traitement doit être l'élimination complète ou presque complète de la douleur angineuse et le retour à une vie normale et à des capacités fonctionnelles correspondant à la classe fonctionnelle I de l'angine de poitrine. 82 % des patients souffrant d'angor d'effort stable limitent leurs activités quotidiennes afin d'éviter les crises d'angor et cherchent à augmenter le temps de sommeil et de repos. (Chestnut L. G. et al., Mesurer la volonté des patients cardiaques à payer pour des changements dans les symptômes de l'angine de poitrine : quelques implications méthodologiques // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).
Cependant, pour un patient âgé souffrant d'angine sévère et de comorbidités multiples, le soulagement des symptômes peut être suffisant pour ne permettre qu'un exercice limité.
Parfois, il est assez difficile d'évaluer un indicateur aussi subjectif que la qualité de vie, et il existe souvent une divergence entre l'opinion du médecin et celle du patient. Le médecin peut croire que le traitement prescrit contrôle les crises d'angine de poitrine, alors que le patient est confiant dans le contraire. Dans une étude britannique portant sur 5 125 patients atteints d'angine de poitrine, la moitié des patients ont signalé au moins deux crises d'angine de poitrine par semaine, mais 62 % des patients ont décrit leur état de santé comme « insatisfaisant » ou « mauvais » (Pepine CJ et al. Caractéristiques d'une population contemporaine avec l'angine de poitrine // American Journal of Cardiology, 1994, volume 74, 226-231).
Quelles sont les recommandations thérapeutiques actuelles pour l'angor stable ? Nous devrions utiliser les directives de la Société européenne de cardiologie (ESC, 1997) pour l'angine stable, la plus récente American Heart Association (ACC / AHA, 2002) et la plus récente, l'American College of Physicians (ACP, 2004). Au printemps 2005, l'émergence de nouvelles recommandations pour le traitement de l'angine de poitrine stable de la Société Européenne de Cardiologie a été annoncée, car il est clair que les recommandations actuelles de l'ESC sont déjà largement dépassées.
L'année 2004 a également apporté de nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie sur l'utilisation des principales classes de médicaments pharmacologiques utilisés dans le traitement de l'angine de poitrine stable.
Médicaments contre l'angine de poitrine pour prévenir l'IM et la mort
Médicaments antiplaquettaires. L'importance croissante des médicaments antithrombotiques a conduit à la publication de recommandations élaborées séparément de la Société européenne de cardiologie sur leur utilisation (Patrono C. et al., 2004). Les médicaments de cette classe doivent être prescrits systématiquement et pendant longtemps à tous les patients ayant un diagnostic de cardiopathie ischémique, même en l'absence de symptômes d'angine de poitrine. Selon ces recommandations, les médicaments de choix sont l'aspirine à la dose de 75-150 mg par jour et le clopidogrel 75 mg par jour.
L'importance croissante du clopidogrel - le seul médicament antiplaquettaire qui s'est avéré meilleur que l'aspirine dans la prévention des IDM, des accidents vasculaires cérébraux et des décès vasculaires. L'association de l'aspirine et du clopidogrel entraîne une augmentation encore plus importante de l'efficacité du traitement. Cela est nécessaire lorsque le patient a déjà souffert d'une complication d'athérothrombose - syndrome coronarien aigu ou accident vasculaire cérébral, ainsi qu'après une angioplastie coronarienne. Le dipyridamole ne doit plus être utilisé dans les maladies coronariennes, tant en monothérapie qu'en association, car il peut provoquer une ischémie myocardique (Patrono C. et al., 2004).
-bloquants... Indiqué pour une utilisation à long terme chez tous les patients atteints de maladie coronarienne en l'absence de contre-indications, car il a été prouvé qu'il améliore la survie, la fréquence des infarctus du myocarde récurrents et les symptômes d'ischémie. Le diabète sucré n'est plus une contre-indication à la prescription de -bloquants - leur efficacité chez ces patients est encore plus élevée. Dans les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, les β-bloquants sont recommandés en traitement initial en l'absence de contre-indications, notamment chez les patients atteints d'IM, car il a été prouvé qu'ils réduisaient la mortalité (Swedberg K. et al., 2004).
En présence d'une bradycardie, d'un dysfonctionnement du nœud sinusal ou d'un bloc AV, les -bloquants peuvent entraîner une bradycardie symptomatique ou un degré plus élevé de blocage. De plus, les -bloquants sont contre-indiqués chez les patients souffrant d'asthme bronchique. Chez les patients atteints de maladies pulmonaires obstructives, de diabète sucré insulino-dépendant et de pathologies vasculaires sévères des membres inférieurs, le traitement doit débuter par de très faibles doses.
Plus la fréquence cardiaque du patient au repos est élevée, plus l'efficacité des -bloquants est élevée. Une diminution de la fréquence cardiaque au cours du traitement peut atteindre 55 par minute, sous réserve d'une bonne tolérance et de l'absence d'hypotension symptomatique. Les préparations sans activité sympathomimétique intrinsèque sont préférées. Le principe principal de l'utilisation des -bloquants est de les prescrire à des doses qui fournissent un effet distinct de blocage des récepteurs β-adrénergiques. Pour ce faire, il est nécessaire d'obtenir une diminution de la fréquence cardiaque au repos à 55-60 par minute, ce qui n'est pas toujours atteint dans la pratique clinique réelle et s'accompagne d'une
effet.
Médicaments hypolipémiants... Les statines doivent être prescrites à tous les patients atteints de maladie coronarienne. La question demeure, quel devrait être le niveau cible de réduction du LDL ? Jusqu'à présent, ce niveau était inférieur à 100 mg/dL.
Cependant, en 2004, des changements révolutionnaires ont eu lieu dans le domaine de la thérapie hypolipémiante. Basé sur les résultats des dernières études de HPS et PROVE IT, dans un supplément spécialement publié aux recommandations généralement reconnues du NCEP ATP III dans le groupe de patients à haut risque (diabète sucré, syndrome métabolique, fumeurs, après syndrome coronarien aigu) , un nouveau niveau cible de réduction du LDL est recommandé - moins de 70 mg / dl (Grundy S. et al., 2004).
Actuellement, toutes les statines à notre disposition font l'objet d'essais randomisés avec des « critères d'évaluation stricts » et peuvent être utilisées chez des patients souffrant d'angine de poitrine. La simvastatine, la pravastatine et l'atorvastatine ont la plus grande base de preuves sur l'efficacité et la sécurité du traitement.
Inhibiteurs de l'ECA. Dans le consensus récemment publié d'experts de la Société européenne de cardiologie sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA dans les MCV (2004), il est indiqué que l'utilisation de ce groupe de médicaments est obligatoire en cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche et/ou d'insuffisance cardiaque. Dans la coronaropathie sans insuffisance cardiaque et dysfonction ventriculaire gauche, l'efficacité de la réduction de la mortalité n'a été prouvée que pour les inhibiteurs de l'ECA tissulaires ramipril et périndopril. Ce n'est que pour ces médicaments que les prémisses théoriques et les données expérimentales ont été confirmées dans de grands essais contrôlés randomisés HOPE et EUROPA. Les résultats de la recherche sont si convaincants que c'est sur leur base qu'une nouvelle indication de prescription d'inhibiteurs de l'ECA a été ajoutée : la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires sans insuffisance cardiaque ni dysfonction ventriculaire gauche (ESC, 2004). Et en octobre 2004, l'American College of Physicians (ACP), sur la base de ces études, a recommandé l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA pour tous les patients présentant une angine de poitrine stable, une coronaropathie asymptomatique suspectée ou établie.
Le degré de réduction du risque de décès chez les patients atteints de maladie coronarienne dépend du nombre de classes de médicaments utilisés. Le risque de décès est le plus faible lorsque les quatre classes de médicaments sont utilisées simultanément. Avec un traitement aussi complexe, le plus grand degré possible de réduction du risque de complications IHD et de décès est atteint à l'heure actuelle.
Traitement médical de l'angine de poitrine, visant à éliminer les symptômes. Dans le traitement de l'angine de poitrine, trois classes de médicaments anti-angineux sont utilisées : les -bloquants, les antagonistes du calcium prolongés et les nitrates, à action prolongée et brève (pour arrêter une crise d'angine de poitrine). Toutes ces classes de médicaments se sont avérées efficaces pour réduire l'incidence de l'angine de poitrine, à la fois en monothérapie et en thérapie combinée. Le choix du médicament, cependant, reste une tâche difficile en raison du fait qu'aucune classe ne s'est avérée supérieure de manière convaincante à une autre, alors que la réponse de chaque patient peut varier.
Les médicaments de chacune de ces classes réduisent la précharge et la postcharge cardiaque et peuvent améliorer le flux sanguin coronaire, ce qui corrige le déséquilibre entre l'apport et la demande d'oxygène du myocarde. Bien que, dans certains cas, la monothérapie puisse être efficace, chez la plupart des patients, deux médicaments anti-angineux ou plus sont nécessaires pour éliminer les symptômes.
Nitrates. Les nitrates ne nécessitent aucune recommandation particulière et sont bien étudiés. ACC / AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina.Management de l'angine de poitrine stable.Recommandations du groupe de travail de la Société européenne de cardiologie, 1997 ) les nitrates à libération prolongée sont des médicaments de classe I.
Bien que les nitrates ne réduisent pas l'incidence des complications et de la mortalité chez les patients coronariens, ils sont très efficaces à la fois pour stopper une crise d'angine de poitrine (nitroglycérine par voie sublinguale ou sous forme de spray) et pour sa prévention. Si ces dernières années, peu de choses ont été dites et écrites à leur sujet, cela ne veut pas dire que ces médicaments sont rarement utilisés en pratique clinique - la fréquence de leur utilisation dans la prévention de l'angine de poitrine dans diverses études randomisées et épidémiologiques varie de 40 à 60% . La fréquence de prise à long terme de nitrates dans l'étude EUROPA (2003) chez 12 218 patients était de 42,8%, dans l'Euro Heart Survey ACS (2002), sur 10 484 patients, 64,8% prenaient régulièrement des nitrates après un infarctus du myocarde.
Les principaux problèmes de l'utilisation prophylactique des nitrates pour l'angine de poitrine sont : le choix du médicament, le développement de la tolérance et l'apparition de maux de tête. Pour le traitement à long terme de l'angine de poitrine, les mononitrates sont généralement utilisés. Ces médicaments sont des métabolites actifs du dinitrate d'isosorbide, cependant, contrairement à lui, ils sont bien mieux absorbés lorsqu'ils sont pris par voie orale, ne subissent pas de biotransformation dans le foie et ont une biodisponibilité de 100 %, ce qui fournit une concentration prévisible de mononitrate d'isosorbide dans le plasma sanguin et une effet thérapeutique, car aucun changement de posologie n'est nécessaire en cas d'insuffisance hépatique. Actuellement, les doses recommandées sont de 40 mg et 60 mg, il est possible d'augmenter la dose à 240 mg pour les formes retard de mononitrates. Pour obtenir l'effet, il est extrêmement important d'utiliser les nitrates à des doses efficaces ; pour la forme retard du mononitrate, une dose de 40 mg par jour est cliniquement efficace en une seule application. Les mononitrates à dose unique sont plus efficaces, offrent une période sans médicament suffisante pour empêcher l'apparition d'une tolérance et sont nettement moins susceptibles de provoquer des maux de tête (SONDA, 1995).
À quel point cela est important est montré par la dernière étude COMPASS (2004), dans laquelle le traitement avec du mononitrate à une dose de 60 mg par jour était significativement plus efficace et mieux toléré par les patients que l'utilisation de nitrates deux fois par jour. En raison de ces données, la nomination de nitrates 3 fois par jour semble discutable.
Les autres médicaments de cette classe ne sont pas utilisés en médecine pratique en raison d'une inefficacité totale (préparations à base de nitroglycérine à effet retard) ou en raison d'une faible efficacité (dinitrate d'isosorbide). La prise constante de médicaments transdermiques est limitée en raison du développement d'une tolérance à leurs effets hémodynamiques et anti-angineux.
Ca antagonistes. Il y a une diminution de la valeur de cette classe de médicaments anti-angineux. Initialement, la suspicion à leur égard dans le traitement de la maladie coronarienne était associée à l'utilisation de médicaments à courte durée d'action sous forme de monothérapie, car ils augmentent l'incidence des complications coronariennes et de la mortalité.
Cependant, malgré l'utilisation de formes prolongées, d'un grand nombre d'études et de méta-analyses, la position concernant les antagonistes du Ca reste inchangée - ce sont des médicaments de deuxième ou de troisième plan dans le traitement des patients souffrant d'angine de poitrine qui ne répondent pas au traitement par β -bloquants et nitrates, le troisième ou quatrième plan - en traitement Hypertension ne répondant pas aux diurétiques, -bloquants, IEC ou inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (Psaty B., Furberg C. 2004).
Les auteurs de ce commentaire notent également que s'il est considéré comme prouvé que les dihydropyridines à libération prolongée sont aussi sûres que le placebo, il n'y a aucune preuve pour affirmer à quel point elles sont plus efficaces que le placebo pour réduire l'incidence des complications et des décès, puisqu'elles le font. n'ajoute rien au traitement des patients atteints d'angine de poitrine stable recevant déjà un traitement standard avec des -bloquants, de l'aspirine, des nitrates et des statines (ACTION, 2004).
Par conséquent, à l'heure actuelle, la place des antagonistes non dihydropyridine du Ca dans le traitement de l'angine de poitrine est le remplacement des -bloquants en présence de contre-indications à leur nomination ou de la survenue d'effets secondaires lors de leur utilisation, la dihydropyridine est le deuxième médicament si monothérapie avec des -bloquants est inefficace.
D'autres drogues. Les médicaments métaboliques ne sont pas des médicaments de classe I. Selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie, ils se voient attribuer un rôle auxiliaire dans le traitement de l'angine de poitrine, car ils sont ajoutés aux principaux médicaments anti-angineux.
Observation à long terme d'un patient souffrant d'angine de poitrine. L'IHD est une maladie chronique incurable qui nécessite une surveillance constante. Le sort du patient dépend de la qualité de ce contrôle. Selon les recommandations de l'ACC/ANA, le patient doit être examiné tous les 4 à 6 mois pendant la première année suivant le diagnostic d'angine de poitrine. Ensuite, des examens doivent être réalisés une fois par an lorsque le patient est stable ou en urgence lorsque les symptômes de l'angine de poitrine s'aggravent ou que les signes d'une autre pathologie apparaissent.
A chaque rencontre, un patient souffrant d'angine de poitrine doit obtenir une réponse aux 5 questions suivantes.
1. Votre niveau d'activité physique a-t-il diminué depuis votre dernière visite ?
2. La fréquence ou la gravité de l'angine de poitrine a-t-elle augmenté ? Si cela se produit ou si le patient a réduit son niveau d'activité physique afin de ne pas provoquer d'angine de poitrine, le traitement doit être conforme aux principes de traitement de l'angor instable.
3. Comment le patient gère-t-il le traitement ?
4. Y a-t-il des succès dans l'élimination des facteurs de risque (en particulier l'hypertension artérielle, le diabète sucré et l'hyperlipidémie) ?
5. Le patient a-t-il développé une nouvelle maladie au cours de la période écoulée et la pathologie concomitante affecte-t-elle l'angine de poitrine ?
Quels examens doivent être effectués lors de l'observation d'un patient souffrant d'angine de poitrine?
1. ECG répété lors de l'utilisation de médicaments pouvant affecter la conduction lors de la modification de la nature du syndrome douloureux, des palpitations ou des interruptions de l'activité cardiaque.
2. Radiographie d'un patient présentant l'apparition d'une clinique d'insuffisance cardiaque ou son aggravation.
3. Echocardiographie avec détermination de la FE et de la contractilité segmentaire en cas d'insuffisance cardiaque clinique ou de son aggravation.
4. ECG - test d'effort chez les patients présentant un syndrome douloureux altéré en l'absence d'anomalies de l'ECG (syndrome WPW, dépression ST de plus de 1 mm au repos ou blocage complet de la LPH).
5. En présence d'anomalies ECG spécifiées au paragraphe 4 - test de radionucléides. Avec des antécédents de revascularisation, ainsi que des données de test ECG douteuses.
6. Coronarographie chez les patients atteints d'angine de poitrine 3 FC malgré la pharmacothérapie maximale.
L'ostéoporose est une incidence systémique du squelette, qui se caractérise par des modifications de la masse et des dommages de l'architecture du tissu kystique, ce qui peut entraîner une diminution du développement du risque de fractures. Pour la détection précoce des patients à haut risque de fractures, ainsi que la mise en place de méthodes efficaces de prévention et de traitement de l'ostéoporose dans la région, il est important de connaître l'histoire des maladies des anciennes spécialités, l'hiver de la problème de la première fois. Le respect de la conférence scientifique et pratique internationale "Le développement du système cystkovo-myazovoy et vik" a été rendu à l'aliment le plus important, qui a eu lieu les 21 et 22 juin 2019 à Kiev. ...
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23.01.2020 NeurologieÉtablir un diagnostic et un traitement des crises évolutives
L'ataxie progressive est un groupe de problèmes neurologiques infantiles et pliants, pour lesquels les médecins ne sont pas souvent mariés. À votre égard, un aperçu des recommandations pour le diagnostic et le traitement du camp est présenté, divisé par un groupe de réponses de patients de De Silva et al. en Grande-Bretagne (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019 ; 14 (1) : 51). L'ataxie peut être un symptôme de stagnation généralisée, cependant, c'est pourquoi Nastanov s'est concentré sur la chute progressive des ataxies de Frederick, les ataxies cérébrales sporadiques idiopathiques et les maladies neurodégénératives spécifiques. ...
Pour citer : E.L. Nasonov Pharmacothérapie de la polyarthrite rhumatoïde du point de vue de la médecine factuelle : nouvelles recommandations // RMJ. 2002. N° 6. P. 294
Institut de rhumatologie, Académie russe des sciences médicales, Moscou
R L'arthrite eumatoïde (PR) est une maladie auto-immune d'étiologie inconnue, caractérisée par une arthrite érosive symétrique (synovite) et un large éventail de manifestations extra-articulaires (systémiques). La PR est une maladie extrêmement courante qui touche environ 1 % de la population mondiale. Les signes cardinaux de la PR incluent des lésions articulaires progressivement progressives (douleurs chroniques, déformations, dysfonctions), conduisant à une invalidité et même à une diminution de l'espérance de vie des patients (Fig. 1).
Riz. 1. Polyarthrite rhumatoïde : options de cours
Le développement et la progression de la PR sont déterminés par une combinaison complexe de défauts génétiquement déterminés et acquis ("déséquilibre") des mécanismes de régulation normaux (immunitaires) qui limitent l'activation pathologique du système immunitaire en réponse à des stimuli potentiellement pathogènes et souvent physiologiques. Cela conduit à une transformation rapide de la réponse inflammatoire aiguë physiologique (protectrice) en une inflammation progressive chronique, qui est une caractéristique inhérente de la PR. Dans la PR, prédomine la réponse immunitaire de type Th1, caractérisée par la surproduction de cytokines « pro-inflammatoires » telles que l'interleukine (IL) -1, le facteur de nécrose tumorale (TNF) -a (Fig. 2). Il convient de souligner que la progression de la PR est un processus en développement dynamique, qui (à la fois du point de vue des mécanismes pathogéniques et des manifestations cliniques, instrumentales et de laboratoire) est conditionnellement subdivisé en plusieurs étapes :
Riz. 2. Le rôle des cytokines dans le développement de la polyarthrite rhumatoïde
- stade précoce (asymptomatique), caractérisé par une activation vasculaire et cellulaire ;
- stade déplié (chronisation rapide de l'inflammation), se manifestant par une angiogenèse altérée, une activation endothéliale, une migration cellulaire, une infiltration du tissu synovial par des lymphocytes T CD4 + activés, la formation de facteurs rhumatoïdes et de complexes immuns, la synthèse de cytokines "pro-inflammatoires", de prostaglandines , collagénase, métalloprotéinases;
- stade tardif, caractérisé par une mutation somatique et des défauts d'apoptose des cellules synoviales.
L'étiologie de la PR est inconnue , ce qui rend impossible la conduite d'un traitement étiotrope efficace. Par conséquent, le traitement de la PR reste l'un des problèmes les plus difficiles de la médecine clinique et de la pharmacologie modernes. Cependant, le décryptage des mécanismes pathogéniques sous-jacents à l'inflammation rhumatoïde a servi de base au développement du concept « Thérapie pathogénétique (de base) » , qui a été formé il y a plus de 10 ans. Le nombre de médicaments "de base" comprend un grand nombre de médicaments de différentes structures chimiques et propriétés pharmacologiques. Ils sont unis par la capacité dans une mesure plus ou moins grande et par divers mécanismes à supprimer l'inflammation et/ou l'activation pathologique du système immunitaire. Les progrès réalisés dans le traitement de la PR au cours des dernières années sont très clairement visibles lorsque l'on compare les recommandations internationales (American College of Rheumatology) sur la pharmacothérapie de la PR publiées en 1996 et 2002. Pendant ce temps, de nouveaux médicaments « symptomatiques » (inhibiteurs de la COX-2) et de base (léflunomide, « anti-cytokines ») ont été développés (Fig. 3), le plus important étant que le concept de thérapie agressive « précoce » pour la PR a été formulé plus clairement.
Riz. 3. Pharmacothérapie moderne de la polyarthrite rhumatoïde
Traitement de la polyarthrite rhumatoïde Les principales tâches de la pharmacothérapie de la PR sont présentées dans la figure 4. Ces dernières années, il est devenu particulièrement évident que le taux d'augmentation le plus élevé des changements de rayons X dans les articulations est observé précisément dans les premiers stades de la PR
, ce qui correspond à un mauvais pronostic. L'utilisation de médicaments « de base » dans la PR « précoce » permettant de modifier l'évolution de la maladie, le traitement de la PR (comme de nombreuses autres maladies humaines chroniques telles que le diabète sucré, l'hypertension artérielle, l'IHD, etc.) doit commencer dès possible, de préférence au cours des 3 premiers mois après avoir posé un diagnostic fiable de PR (Fig. 5). Ceci est particulièrement important chez les patients présentant des facteurs de risque de pronostic défavorable, notamment des titres élevés de facteur rhumatoïde, une augmentation prononcée de la VS, des lésions de plus de 20 articulations, la présence de manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, syndrome de Sjogren, épisclérite et sclérite, lésions pulmonaires interstitielles, péricardite, vascularite systémique, syndrome de Felty). Par exemple, chez les patients séropositifs atteints de polyarthrite au début de la maladie, la probabilité de lésions érosives sévères des articulations au cours des deux premières années de la maladie est extrêmement élevée (70 %).
Riz. 4. Objectifs du traitement de la polyarthrite rhumatoïde
Riz. 5. L'importance d'un traitement agressif précoce pour la polyarthrite rhumatoïde
Parallèlement, il convient de prêter attention aux difficultés de diagnostic différentiel de la PR « précoce » (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.
Riz. 6. Signes cliniques évocateurs de polyarthrite rhumatoïde
Riz. 7. Critères de diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde
Riz. 8. Examen clinique des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde
Riz. 9. Examen de laboratoire et instrumental des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde
A chaque visite du patient, le rhumatologue doit évaluer l'activité de la maladie (Fig. 10). Des critères internationaux d'efficacité du traitement et de rémission clinique ont été élaborés. Critères de l'American College of Rheumatology (ACR), la preuve de l'efficacité du traitement peut être une amélioration de 20 % (ACR20) du nombre d'articulations enflées et douloureuses , ainsi qu'une amélioration de 20 % de 3 des 5 paramètres suivants : évaluation globale de l'efficacité du traitement de l'avis du médecin et du patient, évaluation de l'intensité de la douleur de l'avis du patient, évaluation du degré des indicateurs de handicap et de « phase aiguë » (Fig. 11). L'évaluation de la progression radiographique par la méthode de Sharp permet d'apprécier l'effet du traitement sur l'évolution de la maladie (Fig. 12).
Riz. 10. Évaluation de l'activité de la polyarthrite rhumatoïde
Riz. 11. Critères d'efficacité du traitement (ACR20 / ACR50 / ACR70)
Riz. 12. Méthode Sharp modifiée
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Le plan général de prise en charge des patients atteints de PR est illustré à la figure 13. La principale méthode de traitement symptomatique de la PR est la nomination d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. (AINS) pour réduire la douleur et l'inflammation dans les articulations ... Les AINS sont classiquement subdivisés en courte durée (diclofénac, kétoprofène, lornoxicam (Ksefokam) et etc.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 06 heures). Cependant, il n'y a pas de lien clair entre la demi-vie plasmatique d'un AINS et son efficacité clinique. Les médicaments "de courte durée" peuvent s'accumuler longtemps et en concentration élevée dans le domaine de l'inflammation, par exemple dans la cavité articulaire. Par conséquent, une ou deux doses de médicaments « à courte durée de vie » sont souvent aussi efficaces que des doses multiples. Lors du choix des AINS, un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte : efficacité, tolérance, sécurité et coût des médicaments. Chez les patients présentant des facteurs de risque de complications du tractus gastro-intestinal, les médicaments de choix sont les inhibiteurs dits sélectifs de la cyclooxygénase (COX)-2. Une limitation de la monothérapie par AINS est que ces médicaments suppriment rarement complètement les manifestations cliniques de l'arthrite, n'affectent pas la progression des lésions articulaires et provoquent des effets secondaires, en particulier chez les personnes âgées. Les facteurs de risque d'effets secondaires gastro-intestinaux incluent l'âge avancé (plus de 75 ans), les antécédents « ulcéreux », l'utilisation concomitante de glucocorticoïdes, les maladies concomitantes graves, des doses élevées d'AINS ou l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments. Pour la prévention et le traitement des lésions gastro-intestinales induites par les AINS, les inhibiteurs de l'histamine H 2 (dose élevée uniquement), les inhibiteurs de la pompe à protons et le misoprostol peuvent être utilisés. Il convient de souligner que bien que les symptômes de la dyspepsie, survenant très souvent dans le contexte de la prise d'AINS, soient souvent stoppés par de faibles doses d'inhibiteurs des récepteurs H2-histaminiques, leur prise non seulement ne réduit pas, mais peut même augmenter le risque de graves complications du tractus gastro-intestinal (perforations, ulcères perforés et saignements gastriques). Bien que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 soient significativement moins susceptibles de causer des dommages au tractus gastro-intestinal que les AINS « standards », lors de leur prise, des effets indésirables peuvent également survenir, notamment des symptômes de dyspepsie, un retard de cicatrisation des ulcères gastriques et duodénaux, une rétention d'eau et augmentation de la pression artérielle. De plus, une étude a montré que les patients atteints de PR prenant un inhibiteur sélectif de la COX-2 (rofécoxib) présentaient une incidence plus élevée de complications thrombotiques (infarctus du myocarde) que les patients prenant du naproxène. Cependant, les données d'autres études indiquent que l'utilisation d'autres inhibiteurs sélectifs de la COX-2 - méloxicam et célécoxib n'entraîne pas d'augmentation de l'incidence de la thrombose cardiovasculaire, par rapport aux patients prenant des AINS « standards ». L'utilisation à la fois d'AINS « standards » et d'inhibiteurs sélectifs de la COX-2 doit être effectuée avec une extrême prudence chez les patients présentant un volume intravasculaire réduit ou un œdème associé à une insuffisance cardiaque congestive, un syndrome néphrotique, une cirrhose du foie et une augmentation de la créatinine supérieure à 2,5 mg%.
Riz. 13. Prise en charge des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde
GlucocorticoïdesTraitement à faible (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко vous permet de contrôler adéquatement l'inflammation rhumatoïde , ne cédant pas à cet égard aux antirhumatismaux « basiques » au profil de toxicité acceptable, une diminution de la vitesse de progression radiologique chez les patients atteints de PR active « précoce » (surtout en association avec le méthotrexate). La nomination de GCS est particulièrement indiquée chez les patients qui ne répondent pas aux AINS ou qui ont des contre-indications pour leur nomination à une dose adéquate. Malheureusement, chez de nombreux patients, une tentative d'annulation de la GCS entraîne une exacerbation de la synovite, même malgré l'utilisation de médicaments "de base", c'est-à-dire qu'une dépendance fonctionnelle aux glucocorticoïdes se développe.
Traitement à faible (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.
Corticostéroïdes à thérapie pulsée (méthylprednisolone, dexaméthasone) vous permet d'obtenir une suppression rapide (dans les 24 heures), mais à court terme (3-12 semaines) de l'activité du processus inflammatoire, même chez les patients résistants à un traitement antérieur. Cependant, l'effet de la thérapie par impulsions sur la progression radiographique des lésions articulaires n'a pas été prouvé.
Thérapie locale de corticoïdes a un sens auxiliaire. Son but est de supprimer la synovite active au début de la maladie et ses exacerbations dans une ou plusieurs articulations, afin d'améliorer la fonction des articulations. Cependant, les glucocorticoïdes n'affectent que le processus local (et la PR est une maladie systémique) et ne provoquent qu'une amélioration temporaire. Les plus efficaces sont les glucocorticoïdes prolongés (triamcinolone, méthylprednisolone) et surtout la bétaméthasone. Il convient de garder à l'esprit que toutes les exacerbations de la monoarthrite dans la PR ne sont pas associées à l'activité de la maladie elle-même ; il peut s'agir d'une manifestation d'arthrite infectieuse ou microcristalline. Il n'est pas recommandé d'effectuer des injections répétées de GCS dans la même articulation plus d'une fois tous les trois mois. La nécessité d'injections plus fréquentes peut refléter l'insuffisance du traitement « de base ».
Bien que les patients atteints de PR aient tendance à développer une ostéoporose indépendamment du traitement par glucocorticoïdes, les patients recevant même de faibles doses de corticostéroïdes oraux présentent un risque accru de fractures ostéoporotiques. Cela dicte la nécessité d'une détermination périodique de la densité minérale osseuse (DMO) à l'aide de méthodes de densitométrie osseuse (environ une fois tous les 12 mois) et la prescription obligatoire de calcium (1500 mg) et de colécalciférol (400-800 UI par jour) à partir du moment de la GCS administration. En cas d'efficacité insuffisante, il est conseillé d'utiliser d'autres médicaments anti-ostéoporotiques, tels que les bisphosphonates et la calcitonine.
Thérapie de base
L'efficacité des médicaments "de base" sous forme de mono- (Tableau 1) ou de thérapie combinée (Tableau 2) dans le contrôle des symptômes des lésions articulaires, un effet positif sur la progression radiologique, l'état fonctionnel et la qualité de vie, a été rigoureusement prouvé dans des études contrôlées contre placebo. On pense que leur utilisation peut réduire le coût global des soins médicaux pour les patients, et qu'un traitement "de base" adéquat et précoce peut aider à augmenter l'espérance de vie des patients atteints de PR. Indication de prescription immédiate (dans les 3 mois) de médicaments "de base" est une PR fiable, dans laquelle, malgré l'utilisation d'AINS à doses adéquates, persistent des douleurs articulaires, des raideurs matinales (ou malaise général), une synovite active, une augmentation persistante de la VS ou de la CRP, et/ou des signes d'atteinte articulaire érosive.
Les caractéristiques des médicaments « de base » utilisés pour le traitement de la PR sont présentées dans les tableaux 3 et 4. Le traitement « de base » réduit le besoin d'AINS et de glucocorticoïdes (et, par conséquent, la probabilité d'effets secondaires qui surviennent pendant le traitement avec ces médicaments ), améliore la qualité de vie et les prévisions à long terme. Les « inconvénients » du traitement de base comprennent la nécessité d'un suivi attentif de l'apparition d'effets secondaires (tableaux 5-7).
Le choix de tel ou tel médicament "de base" dépend d'un certain nombre de facteurs subjectifs et objectifs et doit être le plus individualisé possible. Malheureusement, relativement peu d'études ont été consacrées à la comparaison de l'efficacité et de l'innocuité de divers médicaments « de base » et de la thérapie combinée avec plusieurs médicaments « de base ». Chez les femmes en âge de procréer, lors de la prise de la plupart des médicaments "de base", une contraception efficace est requise et, en cas de grossesse ou d'allaitement, le schéma de prise de médicaments "de base" doit être modifié.
Compte tenu de la sécurité élevée, de nombreux rhumatologues préfèrent commencer le traitement « de base » en prescrivant hydroxychloroquine ou sulfasalazine , dont l'efficacité (notamment chez les patients atteints de PR « précoce ») avec une activité modérée a été prouvée dans de nombreuses études. Bien que la monothérapie à l'hydroxychloroquine ne ralentisse pas la progression radiologique des lésions articulaires, elle est en général assez efficace pour améliorer le pronostic à long terme de la maladie. La sulfasalazine supprime l'inflammation plus rapidement que l'hydroxychloroquine au cours du premier mois suivant le début du traitement. De plus, au cours du traitement, il y a un ralentissement de la progression radiologique de la maladie. Les effets secondaires tels que les nausées et les douleurs abdominales sont légers et se développent généralement au cours des premiers mois de traitement. L'incidence des effets secondaires diminue avec une augmentation lente de la dose du médicament. Cependant, une leucopénie et d'autres effets secondaires plus graves peuvent se développer pendant toute période de traitement, ce qui dicte la nécessité de tests de laboratoire périodiques. En l'absence d'effet clinique dans les 4 mois, il est nécessaire de prescrire un autre médicament "de base".
Chez les patients atteints de PR « active » ou présentant des facteurs de risque de pronostic défavorable, le médicament de choix est méthotrexate qui a le rapport efficacité/toxicité le plus favorable. Cela nous permet de le considérer comme "Gold standard" de la pharmacothérapie de la PR lors du test de l'efficacité et de la sécurité des nouveaux médicaments « de base ». Il est prouvé que plus de 50 % des patients atteints de PR peuvent prendre du méthotrexate pendant plus de 3 ans, ce qui est nettement plus que les autres médicaments « de base ». En général, l'arrêt du traitement par méthotrexate est plus susceptible d'être associé à des effets secondaires qu'à un échec thérapeutique. La fréquence de nombreux effets secondaires (stomatite, nausées, diarrhée, alopécie) peut être réduite avec l'administration d'acide folique, sans perte d'efficacité. Les contre-indications relatives à la nomination du méthotrexate sont les maladies du foie, une insuffisance rénale importante, les maladies pulmonaires et l'abus d'alcool. Bien que l'effet secondaire le plus courant soit une augmentation des enzymes hépatiques, le risque de lésions hépatiques graves est faible. La biopsie hépatique n'est indiquée que chez les patients présentant des augmentations persistantes des enzymes hépatiques après l'arrêt du traitement.
Patients pour lesquels le traitement par méthotrexate est contre-indiqué, chez qui, dans le contexte d'un traitement par méthotrexate (jusqu'à 25 mg / semaine), il n'est pas possible d'obtenir une amélioration clinique persistante ou de développer des effets secondaires, la nomination d'un nouveau "de base" le médicament est indiqué léflunomide , Agents "biologiques" , ou d'autres médicaments "de base" sous forme de thérapie mono ou combinée (Fig. 14). Une diminution de l'activité de la PR et un ralentissement de la progression des rayons X dans le contexte d'un traitement par le léflunomide s'expriment dans la même mesure qu'avec l'utilisation du méthotrexate. De plus, le léflunomide peut être utilisé avec succès en association avec le méthotrexate chez les patients chez lesquels le méthotrexate en monothérapie n'est pas suffisamment efficace. Cependant, chez les patients recevant un traitement combiné avec du méthotrexate et du léflunomide, une augmentation de la concentration des enzymes hépatiques est observée beaucoup plus souvent que dans le contexte d'une monothérapie avec le léflunomide. Il convient de garder à l'esprit que le métabolisme du léflunomide dépendant de l'entérocirculation hépatique, ce médicament a une très longue demi-vie et peut rester dans l'organisme pendant plus de 2 ans. Pour son élimination, il est recommandé d'utiliser la cholestyramine. Les contre-indications à l'utilisation du léflunomide sont les maladies du foie, les déficits immunitaires, l'utilisation de la rimfapicine, qui provoque une augmentation de la concentration de léflunomide.
Riz. 14. Prise en charge des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde en cas d'inefficacité du méthotrexate
Les sels d'or font partie des médicaments efficaces pour le traitement de la PR. La D-pénicillamine et la cyclosporine A sont moins couramment utilisées aujourd'hui, principalement en raison d'effets secondaires. Par exemple, dans le contexte de la D-pénicillamine, le développement de syndromes auto-immuns (myasthénie grave, syndrome de Goodpasture, polymyosite) a été décrit. L'utilisation à long terme de la ciclosporine A est limitée par le développement d'une hypertension artérielle et d'un dysfonctionnement rénal dose-dépendant, qui persiste parfois après l'arrêt du médicament. De plus, de nombreux médicaments peuvent augmenter les taux sériques de cyclosporine A et ainsi contribuer à la néphrotoxicité de cette dernière. Par conséquent, il est recommandé d'utiliser la cyclosoporine A principalement chez les patients atteints de PR qui sont « réfractaires » aux autres médicaments « de base ».
Thérapie "anticytokine"
L'une des réalisations les plus frappantes de la pharmacothérapie de la PR est associée au développement d'un groupe fondamentalement nouveau de médicaments, appelés agents "biologiques", dont le mécanisme d'action est associé à la suppression de la synthèse de "pro-inflammatoires". cytokines - TNF-a et IL-1, jouant, comme déjà noté, un rôle fondamental dans l'immunopathogenèse de la PR. Actuellement, dans le traitement de la PR, 3 groupes de médicaments sont utilisés, dont 2 sont des anticorps monoclonaux (mAb) anti-TNF-a - infliximab (Remicade) et un récepteur de TNF-a soluble recombinant connecté au fragment Fc de l'IgG (Etanercept) - inhibent la synthèse et les effets biologiques du TNF-a et un antagoniste de l'IL-1 soluble recombinant (Anakinra), qui supprime l'activité fonctionnelle de l'IL-1 . Des données ont été obtenues selon lesquelles l'utilisation d'inhibiteurs biologiques du TNF-a et de l'IL-1 peut réduire l'activité du processus immunopathologique et obtenir un effet clinique, améliorer la qualité de vie et ralentir la progression radiologique des lésions articulaires, même chez les patients qui sont résistants à un traitement antérieur avec des médicaments « de base » standard. Tous les médicaments sont efficaces en association avec le méthotrexate chez les patients atteints de PR active qui ne répondent pas au méthotrexate en monothérapie. L'infliximab est approuvé pour une utilisation en association avec le méthotrexate, tandis que l'étanercept et l'anakinra sont approuvés en monothérapie ou en association avec d'autres médicaments « de base », à l'exception des inhibiteurs « biologiques » du TNF-a.
Procédures extracorporelles
Dans le traitement complexe de la PR sévère, résistante au traitement "de base" standard de la PR, il est conseillé de prescrire diverses procédures extracorporelles, notamment plasmaphérèse et immunoadsorption utilisant la protéine staphylococcique A .
Thérapie combinée
Etant donné que la monothérapie avec des médicaments "de base" ne permet pas dans de nombreux cas de contrôler la progression de la PR, la question de la possibilité d'utiliser thérapie combinée avec plusieurs médicaments « de base » (Tableau 2). Les associations les mieux étudiées sont la ciclosporine et le méthotrexate et la trithérapie avec le méthotrexate, la sulfasalazine et l'hydroxychloroquine. Cependant, il convient de souligner que bien que l'association ciclosporine et méthotrexate soit plus efficace que la monothérapie par méthotrexate, avec son utilisation à long terme chez certains patients, le développement d'une hypertension artérielle et une augmentation des taux de créatinine ont été notés.
Un domaine de traitement plus prometteur de la PR est une thérapie combinée avec des médicaments « de base » (méthotrexate, léflunomide) et « biologiques » (infliximab, etc.).
Traitements non pharmacologiques
Pour empêcher la progression de la déformation articulaire, le stéréotype de l'activité physique doit être modifié. Par exemple, pour éviter le développement d'une déviation ulnaire, la main doit effectuer une flexion non ulnaire, mais radiale : ouvrez le robinet et tournez la clé dans la serrure non pas avec la main droite, mais avec la main gauche, etc. Un élément important de la PR le traitement est physiothérapie ... Diverses méthodes sont indiquées pour une activité faible à modérée. physiothérapie , en particulier l'irradiation laser des articulations touchées. La cure thermale n'est indiquée que chez les patients présentant une activité PR minime ou en rémission. Comme aide orthopédique utiliser des orthèses - des dispositifs spéciaux en thermoplastique, mis en place pendant le sommeil et maintenant l'articulation dans la bonne position. Les prothèses des articulations de la hanche et du genou et le traitement chirurgical des déformations des mains et des pieds sont largement utilisés.
Ainsi, au cours des 5 dernières années, des progrès significatifs ont été réalisés dans le traitement de la PR, qui sont nettement plus importants que toutes les années précédentes. Nous espérons que l'utilisation pratique des recommandations présentées, basées sur l'expérience internationale dans le traitement de la PR et de la « médecine factuelle », améliorera considérablement le pronostic de cette maladie grave.
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Il est toujours nécessaire d'évaluer la balance des risques et des bénéfices, car la prescription de tout médicament est associée à un certain risque.
La réponse à la pharmacothérapie dépend à la fois des caractéristiques de chaque patient et de son comportement, de ses habitudes (consommation de certains aliments et additifs alimentaires, respect du schéma posologique prescrit du médicament), de la présence d'une insuffisance rénale ou hépatique, d'autres maladies concomitantes , et l'utilisation d'autres drogues. Les erreurs de prescription (choix du mauvais médicament, mauvaise lecture d'une ordonnance, prise du mauvais médicament) affectent également l'efficacité du traitement.
Respect de la pharmacothérapie prescrite
L'adhésion (observance) est une mesure de la rigueur avec laquelle le patient suit le plan de traitement prescrit. Dans le cas d'un traitement médicamenteux, le respect du régime prescrit implique la réception rapide du médicament et sa prise en stricte conformité avec la dose prescrite, la fréquence d'administration et la durée du traitement. Il convient de rappeler aux patients que s'ils arrêtent de prendre ou s'écartent du schéma posologique prescrit du médicament, il est nécessaire d'en informer le médecin traitant, ce qui se produit rarement dans la pratique.
Seulement environ la moitié des patients prennent leurs médicaments conformément aux prescriptions de leur médecin. Les raisons les plus courantes du non-respect de la pharmacothérapie sont :
- le besoin d'admission fréquente;
- nier la présence de la maladie;
- manque de compréhension des avantages de la pharmacothérapie;
- coût du traitement.
Il y a aussi d'autres raisons. Les enfants sont moins susceptibles d'adhérer au régime de traitement prescrit. La compliance la plus faible est observée dans les maladies chroniques nécessitant un traitement complexe à long terme. Les parents peuvent ne pas bien comprendre les instructions d'utilisation des médicaments et après 15 minutes, ils oublient la moitié des informations reçues du médecin.
Les patients âgés adhèrent au traitement dans la même mesure que les autres patients adultes. Cependant, les facteurs qui réduisent l'observance (par exemple, des difficultés financières, l'utilisation de plusieurs médicaments ou des médicaments nécessitant plusieurs doses par jour) sont plus fréquents chez les patients plus âgés. Les déficiences cognitives peuvent réduire davantage l'observance. Parfois, le médecin prescripteur est obligé de faire preuve de créativité lors du choix d'un médicament, prescrivant l'analogue disponible le plus facile à utiliser. Par exemple, chez les patients hypertendus qui ont des difficultés à prendre des médicaments par voie orale, la clonidine peut être prescrite comme système de thérapie transdermique, qui doit être remplacé chaque semaine par une infirmière ou la famille.
Le résultat le plus évident du non-respect du schéma thérapeutique prescrit est l'incapacité d'améliorer l'état du patient ou d'obtenir une guérison. On pense que cette circonstance entraîne 125 000 décès par an chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. L'adhésion des patients au traitement prescrit pourrait empêcher jusqu'à 23 % des places dans les maisons de soins infirmiers, jusqu'à 10 % des hospitalisations, de nombreuses visites chez le médecin, des tests de diagnostic et de nombreux traitements inutiles. Dans certains cas, une observance réduite peut entraîner une augmentation de la gravité de la maladie. Par exemple, le fait de sauter l'admission ou le retrait précoce d'un traitement antibactérien ou antiviral contribue à la croissance de la résistance aux agents pathogènes.
Les pharmaciens et les pharmaciens en pharmacie et les infirmières peuvent aider à identifier et à résoudre les problèmes de conformité. Par exemple, un employé de pharmacie peut remarquer qu'un patient ne revient pas pour recevoir un médicament prescrit, ou qu'il le fait prématurément. En discutant des rendez-vous prescrits par un médecin avec le patient, le pharmacien ou l'infirmière peut identifier et aider à éliminer les malentendus ou les préoccupations du patient. Le médecin peut modifier le régime de prise du médicament, ce qui est difficile ou fréquent pour le patient, ou remplacer ce dernier par un médicament sûr, efficace, mais moins cher.
Erreurs de prescription
Les erreurs de prescription entraînent une augmentation de l'incidence des complications de la pharmacothérapie.
Leurs principales raisons sont :
- Mauvais choix d'un médicament, le prescrivant à une dose inadéquate, un mauvais schéma posologique et/ou la durée du traitement.
- Mauvaise lecture de l'ordonnance par un employé de la pharmacie, à la suite de laquelle le mauvais médicament ou son dosage est délivré.
- Mauvaise lecture de l'emballage par un employé de la pharmacie, à la suite de laquelle le mauvais médicament ou son dosage est délivré.
- Instructions incorrectes au patient.
- Mauvaise administration du médicament par un professionnel de la santé ou un patient.
- Mauvais stockage du médicament par un employé de pharmacie ou un patient, ce qui entraîne une diminution de son activité.
- L'utilisation de médicaments dont la durée de conservation est expirée, ce qui entraîne une diminution de leur activité.
- Patient prenant le médicament de manière incorrecte.
Les erreurs de prescription sont fréquentes, notamment chez certaines catégories de patients. Le groupe à risque comprend les personnes âgées, les femmes en âge de procréer et les enfants. Les interactions médicamenteuses sont particulièrement fréquentes chez les patients recevant plusieurs médicaments. Pour réduire le risque, vous devez connaître tous les médicaments qu'un patient prend (y compris ceux prescrits par d'autres médecins et en vente libre) et tenir la liste à jour. Les patients doivent être convaincus de la nécessité d'établir une liste complète des médicaments pris, afin de la fournir si nécessaire au médecin traitant ou à un autre professionnel de santé. La recette doit être écrite aussi clairement que possible.
Certains médicaments ont des noms similaires, ce qui peut prêter à confusion s'ils sont illisibles. Déchiffrer certaines désignations traditionnelles qui peuvent être mal interprétées permet d'éviter les erreurs. Par exemple, « 1 r/d » peut être facilement confondu avec « 4 r/d », il est donc préférable d'écrire « une fois par jour ». L'utilisation de recettes à partir d'une imprimante permet d'éviter les problèmes d'écriture manuscrite illisible ou d'abréviations incorrectes.
Des erreurs de prescription de médicaments sont également possibles dans les hôpitaux. En particulier, le médicament peut être administré au mauvais patient au mauvais moment, ou la mauvaise voie d'administration peut être prescrite par erreur. Certains médicaments doivent être administrés lentement par voie intraveineuse; certains ne peuvent pas être saisis en parallèle. Si de telles erreurs sont détectées, il est nécessaire d'en informer immédiatement le médecin et de consulter un pharmacien. Les systèmes de distribution électroniques réduisent la probabilité de telles erreurs.
Les médicaments doivent être conservés de manière à garantir qu'ils restent actifs. Les pharmacies qui envoient des médicaments par la poste doivent également se conformer aux réglementations d'expédition nécessaires. Souvent, les médicaments ne sont pas stockés correctement par les patients et, dans ce cas, il est plus probable qu'ils perdent leur efficacité bien avant la date de péremption. L'emballage doit clairement indiquer si le médicament doit être conservé au réfrigérateur ou dans un endroit frais, à l'abri de l'exposition aux températures élevées ou au soleil, ou en respectant des conditions de stockage particulières. D'un autre côté, des précautions inutiles réduisent la probabilité d'adhésion au schéma thérapeutique prescrit et entraînent une perte de temps inutile pour le patient. Par exemple, l'insuline non ouverte doit être conservée au réfrigérateur ; cependant, une bouteille ouverte peut être conservée longtemps à l'extérieur du réfrigérateur, dans un endroit à l'abri de l'exposition à une chaleur excessive ou à la lumière directe du soleil.
L'utilisation de médicaments périmés est assez courante. Ces médicaments deviennent généralement inactifs et dans certains cas (par exemple, l'acide acétylsalicylique ou la tétracycline) sont dangereux.
Le plus souvent, des erreurs surviennent lorsque les patients ne disposent pas d'informations sur la façon de prendre correctement le médicament. En conséquence, ils peuvent prendre par erreur le mauvais médicament ou prendre la mauvaise dose de médicament. Par conséquent, les patients doivent recevoir des informations sur la dose de médicament à prendre et les raisons pour lesquelles ce médicament particulier a été prescrit. Il est souhaitable que cette information soit conservée par le patient par écrit. Il devrait également être recommandé de consulter un pharmacien au sujet de l'utilisation du médicament. L'emballage doit être confortable mais sûr. En l'absence de probabilité que les enfants aient accès aux médicaments et que le patient éprouve des difficultés à ouvrir le récipient contenant le médicament, un emballage neutre doit être utilisé sans mécanismes de protection de l'enfance.
Interactions médicamenteuses
L'interaction médicamenteuse est une modification des effets d'un médicament due à la prise récente ou simultanée de deux médicaments ou plus (interaction médicamenteuse) ou à la prise du médicament avec de la nourriture.
Les interactions médicamenteuses peuvent entraîner une augmentation ou une diminution de l'effet d'un ou plusieurs médicaments de la combinaison. Les interactions cliniquement significatives sont souvent prévisibles et généralement indésirables. peut entraîner des effets secondaires ou un manque d'action thérapeutique. Moins fréquemment, les cliniciens peuvent utiliser des interactions médicamenteuses prévisibles pour obtenir l'effet thérapeutique souhaité. Par exemple, l'administration simultanée de lopinavir et de ritonavir à un patient infecté par le VIH entraîne un ralentissement du métabolisme du lopinavir et une augmentation de sa concentration plasmatique, ce qui augmente l'efficacité du traitement.
Avec l'administration simultanée de deux médicaments aux propriétés similaires, la somme de leurs effets est possible. Par exemple, lorsqu'un patient prend une benzodiazépine comme tranquillisant et une autre comme somnifère pendant la nuit, leur effet cumulatif peut entraîner une toxicité.
Les interactions médicamenteuses sont subdivisées :
- sur la pharmacodynamique,
- pharmacocinétique.
Dans une interaction pharmacodynamique, un médicament modifie la sensibilité ou la réponse du corps à un autre, ayant un effet similaire (agoniste) ou opposé (antagoniste). Ces effets sont généralement réalisés au niveau du récepteur, mais peuvent également se produire en raison de l'effet sur les systèmes intracellulaires.
Dans une interaction pharmacocinétique, l'une des combinaisons de médicaments modifie généralement l'absorption, la distribution, la liaison aux protéines, le métabolisme ou l'élimination de l'autre. En conséquence, la quantité et la durée de l'effet du premier médicament sur le récepteur changent. L'interaction pharmacocinétique modifie la gravité et la durée de l'effet, mais pas son type. Souvent, il peut être prédit sur la base des caractéristiques des médicaments individuels, ou détecté en surveillant leur concentration ou les symptômes cliniques.
Minimisation des interactions médicamenteuses. Le médecin traitant doit être au courant de tous les médicaments que le patient prend, incl. prescrits par d'autres professionnels, en vente libre, et des compléments alimentaires. Il est conseillé d'interroger le patient sur la nature de l'alimentation et de la consommation d'alcool. La quantité minimale de médicament doit être prescrite dans la dose minimale efficace pour la période la plus courte. Il est nécessaire de déterminer les effets (souhaités et effets secondaires) de tous les médicaments pris, car ils impliquent généralement une gamme d'interactions médicamenteuses potentielles. Pour éviter la toxicité due à des interactions médicamenteuses imprévisibles, des médicaments avec une gamme thérapeutique plus large doivent être utilisés.
Les patients doivent être surveillés pour le développement d'effets indésirables, en particulier après que des changements dans le schéma thérapeutique ont été apportés ; certaines interactions (par exemple, à la suite d'une induction enzymatique) peuvent apparaître après une semaine ou plus tard. Les interactions médicamenteuses doivent être considérées comme une cause possible de toute complication inattendue. Si une réaction clinique inattendue se développe, le médecin devra peut-être déterminer la concentration sérique de chaque médicament pris. Sur la base de ces informations, ainsi que d'obtenir des informations pertinentes dans la littérature ou auprès d'un expert - un pharmacologue clinique, il est possible d'ajuster la dose jusqu'à ce que l'effet souhaité soit atteint. Si l'ajustement de la dose est inefficace, le médicament doit être remplacé par un autre qui n'interagit pas avec ceux que le patient reçoit.
Pharmacogénétique
La pharmacogénétique étudie les différences de réponse pharmacologique en fonction de la structure génétique de l'organisme.
L'activité des enzymes qui métabolisent les médicaments varie souvent considérablement chez les personnes en bonne santé. En conséquence, le taux d'élimination de tel ou tel médicament peut différer des dizaines de fois. La plupart de ces différences sont dues à des facteurs génétiques et au vieillissement.
Les changements génétiquement déterminés dans le métabolisme du médicament (par exemple, dus aux différentes activités des enzymes qui effectuent son acétylation, son hydrolyse, son oxydation ou d'autres transformations) peuvent avoir des conséquences cliniques. Par exemple, les patients qui métabolisent rapidement certains médicaments peuvent devoir recevoir des doses plus élevées ou des doses plus fréquentes pour atteindre une concentration thérapeutique de médicament dans le sang. Dans le même temps, les patients qui métabolisent lentement certains médicaments, afin d'éviter une intoxication, peuvent avoir besoin de prescrire le médicament à des doses plus faibles avec une fréquence d'administration plus faible, en particulier, cela s'applique aux médicaments avec une petite latitude d'action thérapeutique. Par exemple, chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin qui ont besoin d'azathioprine, un génotypage de la thiopurine méthyltransférase (TPMT) est effectué pour déterminer la dose initiale optimale du médicament. La plupart des différences génétiques ne peuvent être prédites avant l'administration du médicament, mais pour un nombre croissant de médicaments (p. ex., carbamazépine, clopidogrel, warfarine), la variabilité, l'efficacité et le risque de toxicité peuvent être associés à certaines différences génétiques. De plus, l'interaction des facteurs environnementaux et du corps du patient est possible, ce qui entraîne une modification de la réponse au traitement médicamenteux.
Placebo
Le placebo est une substance ou une intervention inactive souvent utilisée dans les essais contrôlés pour comparer avec des médicaments potentiellement actifs.
Le terme placebo (lat. « j'aimerai ») désignait à l'origine des substances inactives et inoffensives qui étaient administrées aux patients afin d'améliorer leur bien-être sous l'influence du pouvoir de suggestion. Plus tard, des interventions fictives (par exemple, une fausse stimulation électrique, des interventions chirurgicales simulées) ont également été incluses dans le placebo. Le terme est parfois utilisé pour désigner des médicaments actifs administrés uniquement comme placebos pour des affections pour lesquelles ils ne sont pas réellement efficaces à traiter (par exemple, un antibiotique pour les patients atteints d'une infection virale). Les manifestations de l'effet placebo sont plus souvent subjectives (par exemple, maux de tête, nausées) qu'objectifs (taux de cicatrisation, degré d'infection des brûlures).
Effets... Bien que les placebos soient physiologiquement inactifs, ils peuvent avoir des effets réels - positifs ou négatifs. Ces effets sont généralement associés à l'attente que le médicament fonctionnera; Attendre que des effets indésirables se produisent est parfois appelé effet nocebo. L'effet placebo se produit généralement avec des réponses subjectives (p. ex., douleur, nausée) plutôt qu'objectives (p. ex., taux de cicatrisation des ulcères, taux d'infection des brûlures).
L'ampleur de la réponse au placebo dépend de nombreux facteurs, tels que :
- la manifestation de confiance dans l'effet positif de la part du médecin (« ce médicament vous fera vous sentir beaucoup mieux » versus « il y a une chance qu'il vous aide »);
- attentes du patient (l'effet est plus important si le patient est confiant de recevoir une substance active que lorsqu'il sait qu'il peut recevoir un placebo) ;
- type de placebo (les substances administrées par voie intraveineuse ont un effet plus important que celles administrées par voie orale).
L'effet placebo n'est pas observé chez tous les patients, et il est impossible de prédire à l'avance qui le manifestera. Le lien entre les traits de personnalité et la réponse au placebo a été discuté à plusieurs reprises, mais en réalité n'est pas complètement établi. Cependant, les patients qui se sentent fortement dépendants du médecin ou qui cherchent à lui faire plaisir sont plus susceptibles de ressentir des effets positifs ; les individus expressifs déclareront plus souvent l'apparition d'effets, à la fois positifs et négatifs.
Utilisation dans les essais cliniques. De nombreuses études cliniques comparent l'effet d'un traitement actif à un placebo. L'effet placebo estimé doit ensuite être soustrait de l'effet total observé pour déterminer le véritable effet thérapeutique. En d'autres termes, il est nécessaire d'évaluer les différences cliniques et statistiquement significatives. Dans certaines études, les placebos soulagent les symptômes de la maladie chez une grande proportion de patients, ce qui rend difficile la détermination de l'effet d'un traitement actif.
Utilisation en pratique clinique. Dans de rares cas, un placebo peut être prescrit lorsque le médecin décide que la maladie du patient est bénigne et ne nécessite pas la nomination de médicaments actifs, ou lorsqu'il n'existe aucun traitement efficace (par exemple, en cas de malaise non spécifique, de fatigue) . Ceci est souvent justifié par le fait qu'il satisfait le désir du patient de recevoir un traitement sans le mettre en danger d'effets indésirables et, dans certains cas, le fait se sentir mieux (du fait de l'effet placebo ou de l'amélioration spontanée).
Aspects éthiques... Dans les essais cliniques, la question de l'acceptabilité de l'utilisation du placebo en tant que telle devient l'objet d'un débat éthique. Lorsqu'un traitement efficace est disponible (par exemple, des analgésiques opioïdes pour la douleur intense), il est généralement considéré comme contraire à l'éthique de priver les participants à l'étude d'un traitement par placebo. Dans de tels cas, les groupes témoins de patients reçoivent un traitement actif standard. Étant donné que les participants à l'étude sont conscients à l'avance qu'il existe une probabilité de recevoir un placebo, il n'y a aucune préoccupation concernant la tromperie intentionnelle.
Dans le même temps, lorsqu'un patient se voit prescrire un placebo en pratique clinique réelle, on ne lui dit pas qu'il reçoit un traitement inactif. Dans ce cas, l'éthique de tromper le patient devient controversée. Certains cliniciens considèrent que cette approche est intrinsèquement contraire à l'éthique et, si elle est connue, préjudiciable à la relation médecin-patient. D'autres soutiennent qu'il est bien plus contraire à l'éthique de ne donner aucun traitement à un patient, le privant ainsi de la possibilité de se sentir mieux. La prescription d'un médicament pharmacologiquement actif à un patient uniquement comme placebo peut également être considérée comme contraire aux principes bioéthiques, car dans ce cas, le patient est à risque d'effets secondaires réels (par opposition à un effet nocebo).
Recherche sur de nouveaux médicaments
Les médicaments potentiels peuvent être trouvés par criblage à grande échelle de centaines ou de milliers de molécules pour l'activité biologique. Dans d'autres cas, la connaissance des aspects moléculaires spécifiques de la pathogenèse d'une maladie particulière permet d'utiliser une approche rationnelle de la création de nouveaux médicaments par modélisation informatique ou modification de molécules pharmacologiquement actives existantes.
Dans les premières études précliniques, les composés potentiellement actifs sont étudiés chez l'animal pour évaluer les effets et la toxicité souhaités. Les substances qui se sont avérées efficaces et sûres deviennent des candidats pour une étude plus approfondie chez l'homme. Aux États-Unis, un protocole décrivant un essai clinique doit être approuvé par le comité d'examen de l'institution concernée et la Food and Drug Administration (FDA) américaine, qui autorisent alors la recherche sur le nouveau médicament. À partir de ce moment, commence la période de validité du brevet du médicament, donnant généralement au propriétaire des droits exclusifs pour les 20 prochaines années ; cependant, un médicament ne peut pas être mis sur le marché sans l'approbation de la FDA.
Un essai clinique de phase 1 évalue l'innocuité et la toxicité d'un médicament chez l'homme. Pour cela, différentes doses de la substance à l'étude sont prélevées par un petit nombre (généralement de 20 à 80) volontaires sains (généralement des hommes jeunes) afin de déterminer la dose à laquelle apparaissent les premiers signes de toxicité.
L'objectif de la phase 2 est de confirmer qu'un médicament est actif dans une pathologie spécifique. Le médicament à l'étude est attribué à un groupe de 100 patients maximum pour le traitement ou la prévention de cette pathologie. Une tâche supplémentaire de cette phase est de déterminer le schéma posologique optimal.
Les études de phase 3 évaluent l'effet d'un médicament sur des populations de patients plus importantes (100 à plusieurs milliers) et hétérogènes afin de confirmer l'utilité clinique du médicament à l'étude. Cette phase compare également le médicament avec le traitement standard existant et/ou un placebo. Les praticiens et de nombreux hôpitaux peuvent être impliqués dans la recherche. L'objectif principal de cette phase est de confirmer l'efficacité du médicament et ses effets possibles (à la fois positifs et négatifs), qui peuvent ne pas être détectés dans les études de 1ère et 2ème phases.
Lorsque des données suffisantes sont collectées pour l'enregistrement d'un médicament, les matériaux sont soumis à l'organisation de contrôle, qui autorise sa mise sur le marché. Il faut souvent environ 10 ans entre le stade initial du développement du médicament et son enregistrement.
Les essais de phase 4 sont menés après l'approbation et la commercialisation du médicament. De telles études sont généralement continues et impliquent de grandes populations de patients. Souvent, ces études incluent des sous-groupes spécifiques de patients (p. ex., femmes enceintes, enfants, patients âgés). Les études de phase 4 suggèrent également des rapports réguliers d'événements indésirables qui se développent avec le médicament. Certains médicaments approuvés par la FDA après la phase 3 ont ensuite été arrêtés après que de nouveaux effets secondaires graves ont été identifiés en phase 4.
Des modifications pathologiques de l'appareil ostéo-articulaire sont apparues même chez nos lointains ancêtres. Et la médecine moderne donne des faits décevants : plus de la moitié de la population de notre pays (plus de 65 ans) souffre de maladies articulaires ; l'un d'eux - l'arthrose - n'affecte pas seulement 3% des personnes âgées, les autres sont confrontés à ses manifestations. La polyarthrite rhumatoïde 5 ans après le début de son développement entraîne une invalidité. La principale raison de ce phénomène est le manque de traitement adéquat, c'est pourquoi un protocole international pour le traitement des maladies articulaires chroniques a été développé.
La douleur comme compagnon constant de la vie
Pour presque toutes les personnes diagnostiquées avec la polyarthrite, la douleur devient un compagnon constant dans la vie. Le plus souvent, la douleur est associée au développement d'une inflammation de la couche interne de la capsule articulaire, qui recouvre la surface de tous les éléments qui forment l'articulation (y compris les tendons), à l'exception des zones cartilagineuses. Les principales fonctions de cette couche sont la nutrition du cartilage, l'absorption des chocs et la protection de la cavité articulaire contre les infections.
La recherche montre une triste image :
- chez 1/5 de tous les patients atteints de polyarthrite, les sensations douloureuses constantes en intensité dépassent le seuil moyen;
- l'intensité de la douleur affecte davantage l'espérance de vie des personnes âgées que le risque de développer des maladies potentiellement mortelles.
La douleur aiguë devient la cause du développement d'une altération fonctionnelle de l'articulation déjà aux premiers stades de la maladie. Il plonge une personne dans un état de stress émotionnel constant, d'anxiété et même de dépression, qui, à son tour, entraîne des troubles cardiovasculaires. Par conséquent, l'élimination de la douleur est la tâche principale du traitement de la polyarthrite de toute origine.
Normes officielles de pharmacothérapie
Le premier problème à résoudre par les maillons de la chaîne de thérapies correctement sélectionnées est le soulagement de la douleur. Dans la pratique pharmacologique traditionnelle, des analgésiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés à cette fin.
Le premier lien : la thérapie anti-inflammatoire
L'inflammation articulaire se produit avec la libération de protéines spécifiques (médiateurs inflammatoires), qui provoquent la dégradation des tissus articulaires et l'apparition de symptômes généraux : augmentation de la température corporelle, fatigue, faiblesse. Les AINS inhibent la synthèse de ces protéines et améliorent le bien-être général. Les médicaments suivants sont généralement prescrits :
- diclofénac;
- l'indométacine;
- piroxicam;
- ibuprofène.
Mais les représentants de ce groupe de médicaments ont de nombreux effets secondaires qui provoquent le développement de pathologies secondaires dans le contexte du traitement principal. Ainsi, les types d'effets négatifs suivants de ces médicaments sur le corps du patient ont été établis :
- dommages au tractus gastro-intestinal, capacité de provoquer la formation d'érosions et de saignements;
- dommages au tissu rénal, provoquant le développement d'une néphrite interstitielle;
- effet négatif prononcé sur les cellules et la fonction hépatique;
- le danger d'utilisation chez les patients atteints de maladies pulmonaires concomitantes, en raison de la capacité de provoquer des crises de bronchospasme;
- ralentir les processus de restauration de la couche cartilagineuse de l'articulation;
- augmentation de la pression artérielle.
Ces effets secondaires réduisent considérablement la qualité de vie des patients atteints de polyarthrite. Par conséquent, les pharmacologues ont concentré leurs efforts sur la création d'une nouvelle génération de médicaments anti-inflammatoires et ont obtenu de bons résultats.
Les médicaments de nouvelle génération (appelés inhibiteurs sélectifs de la COX2) sont capables de supprimer la synthèse de protéines qui provoquent une inflammation non seulement dans les articulations, mais également dans d'autres organes et tissus, en particulier les vaisseaux sanguins. De plus, ils présentent un certain nombre d'avantages par rapport à leurs prédécesseurs :
- beaucoup moins souvent le développement d'une pathologie secondaire des organes du système digestif;
- ne pas avoir d'effet négatif sur la synthèse de nouvelles cellules dans le tissu cartilagineux de l'articulation;
- ne pas détruire le tissu rénal;
- inhibent la formation de cellules qui détruisent le tissu osseux, par conséquent, ils sont particulièrement efficaces en cas d'ostéoporose concomitante;
- peuvent être utilisés chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, car ils n'ont pas d'effet significatif sur l'augmentation des chiffres de la pression artérielle;
- peut être utilisé pendant longtemps comme principal agent pharmaceutique chez les patients atteints d'arthrose déformante avec syndrome douloureux persistant sévère.
Cependant, de nombreux médecins traitants continuent obstinément à traiter la polyarthrite avec des médicaments d'un autre groupe d'AINS, en respectant des normes de traitement obsolètes. En outre, il existe des hypothèses non fondées concernant l'effet négatif des inhibiteurs sélectifs de la COX 2 sur l'état du système cardiovasculaire et leur capacité à provoquer un dysfonctionnement hépatique. Des études récentes prouvent que de telles affirmations sont invalides.
Les principaux représentants de ce groupe de médicaments:
- nimésulide;
- méloxicam;
- célébrité (célécoxib);
- le rofécoxib ;
- c'est un dolac ;
- cimicoxib et autres coxibs;
- lornoxicam.
Cependant, même en prenant le plus efficace de ces fonds, il est nécessaire de trouver la dose optimale, car de petites quantités entraînent un effet insuffisant et des doses trop importantes sont toxiques. Le nimésulide (Nise) est le plus efficace à une dose quotidienne de 200 mg; méloxicam - 15 mg, celebrex - 100-400, en moyenne 200 mg.
Deuxième lien : les analgésiques
Les rhumatologues européens et nationaux adhèrent au point de vue selon lequel le principal médicament pour le traitement de la polyarthrite devrait être précisément l'anesthésique, et le déroulement de la prise d'AINS devrait s'estomper et être aussi court que possible. Mais compte tenu du fait que la polyarthrite est une maladie actuelle à long terme, qui s'accompagne d'une inflammation constante des éléments articulaires, de nombreux experts placent toujours les anti-inflammatoires non stéroïdiens au premier rang.
Les médicaments les plus connus parmi les analgésiques sont : la katadolone, la rhéopirine et la butadione. Ce dernier médicament est également disponible sous forme de pommade, ce qui permet de l'appliquer localement dans la lésion.
Troisième lien : les chondroprotecteurs
Les chondroprotecteurs sont des médicaments à action lente qui vous permettent de contrôler les processus se produisant à l'intérieur de l'articulation avec la polyarthrite. Ils sont basés sur l'un des 2 principaux constituants du tissu cartilagineux : la glucosamine et la chondroïtine. Il existe des médicaments qui contiennent ces deux composants.
Il n'y a pas de différence fondamentale dans les effets de la prise de l'un des composants ci-dessus, car ils sont étroitement liés dans le corps : la glucosamine stimule la production de chondroïtine, et la chondroïtine, en décomposition, forme la glucosamine. Ces deux fonds permettent non seulement de ralentir la dégradation des couches cartilagineuses de l'articulation, mais également de les restaurer partiellement. De plus, il a été prouvé que ces médicaments ont des effets analgésiques et anti-inflammatoires. Les propriétés anti-inflammatoires de la chondroïtine permettent de la considérer comme un médicament prometteur pour le traitement de maladies non liées au système musculo-squelettique.
Les principaux médicaments de ce groupe :
- teraflex (préparation complexe);
- sulfate de chondroïtine;
- don (monopréparation à base de glucosamine) ;
- arthrose.
Tous doivent être pris pendant une longue période, car le premier effet n'apparaît qu'un mois après le début de l'admission.
Quatrième lien : relaxants musculaires
Ces médicaments éliminent les spasmes musculaires réflexes comme l'un des facteurs provoquant le développement de la douleur. Ils augmentent l'activité thérapeutique des anti-inflammatoires non stéroïdiens d'environ 1/4.
L'utilisation de relaxants musculaires permet d'obtenir l'effet suivant :
- réduire le syndrome douloureux;
- empêcher la formation de contractures;
- améliorer la fonction du système musculo-squelettique.
Les relaxants du type d'action central sont principalement utilisés: sirdalud, midocalm, baclofène, tranxen, diazépam. Tous ont un large éventail d'effets secondaires : ils provoquent de la somnolence, une faiblesse musculaire, une sécheresse de la bouche et une baisse de la tension artérielle. Les médicaments les plus doux sont le sirdalud et le midocalm.
Remèdes populaires en complément du traitement principal
La médecine traditionnelle offre une grande variété de traitements pour l'arthrite. Les plus efficaces d'entre eux sont les moyens d'api- et de phytothérapie.
Le traitement avec des compresses ou un frottement avec diverses teintures alcooliques est populaire chez les patients atteints de polyarthrite. C'est un très bon moyen de soulager la douleur et de réduire quelque peu l'inflammation, mais il faut se rappeler que la médecine traditionnelle ne peut toujours pas offrir un traitement pathogénique efficace pour la polyarthrite. Par conséquent, ses méthodes ne peuvent être utilisées qu'en conjonction avec le régime de traitement traditionnel.
Il ne faut pas oublier que la médecine traditionnelle utilise souvent des produits à base de plantes. Et les conditions environnementales modernes font douter profondément de la qualité et de la sécurité des ingrédients actifs.
Assurez-vous de consulter votre médecin avant de traiter des maladies. Cela aidera à prendre en compte la tolérance individuelle, à confirmer le diagnostic, à s'assurer que le traitement est correct et à exclure les interactions médicamenteuses négatives. Si vous utilisez des ordonnances sans consulter votre médecin, c'est à vos risques et périls. Toutes les informations sur le site sont présentées à titre informatif uniquement et ne constituent pas une aide médicale. L'entière responsabilité de l'application vous incombe.
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