En 2005, le IIe Congrès des néphrologues d'Ukraine a approuvé les termes « maladie rénale chronique » (IRC) pour les patients adultes et « maladie rénale chronique » pour les enfants. Ces termes sont collectifs et similaires aux concepts de maladie coronarienne (CHD) et de maladie pulmonaire chronique non spécifique.

D.D. Ivanov, Département de néphrologie, National Academy of Postgraduate Education nommé d'après P.L. Shupika

L'opportunité de leur introduction en néphrologie est due à la nécessité d'indiquer l'évolution progressive de la maladie rénale durant plus de 3 mois ou accompagnée initialement d'une diminution de la fonction rénale.

Les stades de l'IRC en fonction du débit de filtration glomérulaire (DFG), calculés à partir de la détermination du taux de créatinine sanguine, sont présentés dans le tableau 1. Il est à noter que les formules de calcul du DFG (C-G, MDRD) excluent la possibilité de détecter une hyperfiltration, qui s'observe dans les stades précoces de l'insuffisance rénale et est considérée comme une compensation fonctionnelle. Par exemple, l'hyperfiltration est caractéristique du premier stade de la néphropathie diabétique et est diagnostiquée par scintigraphie rénale ou par le test traditionnel de Robert-Tareev.

L'augmentation annuelle du nombre de patients dialysés insuffisance rénale chronique (IRC) - CKD 5ème stade. est d'environ 100 personnes pour 1 million de la population (60-150). Dans le même temps, il y a environ 100 fois plus de patients avec tous les degrés d'IRC. Par exemple, il existe des données sur la prévalence de l'IRC au Royaume-Uni provenant de l'étude NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) (tableau 2).

Si une MRC est suspectée, les directives NKF KDOQI recommandent :

déterminer le niveau de créatinine sanguine pour le calcul ultérieur du DFG ;
analyser l'urine pour l'albuminurie.

Ces recommandations sont basées sur le fait que le plus souvent l'IRC s'accompagne d'une diminution du DFG et de la présence de microalbuminurie. Selon les résultats de l'étude NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), 20% des personnes diabétiques et 43% des patients hypertendus en l'absence de protéinurie ont un DFG inférieur à 30 ml/min. 20 % des patients diabétiques et 14,2 % des sujets hypertendus non diabétiques ont un DFG inférieur à 60 ml/min, et le nombre de ces patients augmente avec l'âge. Les résultats de l'étude indiquent que la prévalence réelle de l'IRC est significativement plus élevée. Dans ce cas, l'indication pour orienter un patient vers un néphrologue est un taux de créatinine de 133-177 mmol/l (ou DFG inférieur à 60 ml/min).

Pour déterminer le stade de l'IRC, il est recommandé d'utiliser la dérivée du taux de créatinine sanguine, à savoir le DFG calculé. L'utilisation de GFR plutôt que de créatinine sérique a un certain nombre de raisons. La relation entre la concentration de créatinine et le DFG est non linéaire ; par conséquent, dans les premiers stades de l'IRC, avec des taux de créatinine sérique très similaires, les valeurs du DFG peuvent différer presque du double (figure). À cet égard, le GFR doit être considéré comme un indicateur beaucoup plus sensible de l'état fonctionnel des reins.

En néphrologie, un certain nombre de principes ont été formulés qui sont respectés dans le traitement des patients atteints d'IRC :

Atteindre la tension artérielle cible<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
Il n'y a pas de niveau cible de protéinurie, elle doit être minime ou absente. Le délai de réduction de moitié de la protéinurie ne doit pas dépasser 6 mois (J. Redon, 2006).
L'atteinte du niveau cible de pression artérielle et l'élimination de la protéinurie sont des tâches indépendantes et impliquent l'utilisation de tous les médicaments antihypertenseurs possibles selon un certain ordre.
Médicaments de choix (généralement en association) dans l'ordre suivant : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), sartans, diurétiques/moxonidine, inhibiteurs calciques sélectifs, -bloquants sélectifs. Parmi les inhibiteurs calciques, la préférence est donnée au diltazem (vérapamil), à la félodipine, à la lécandipine, parmi les -bloquants - nevibolol, carvédilol, bisoprolol et succinate de métoprolol.

Il y a trois résultats possibles pour le traitement de l'IRC :

développement inverse d'IRC (si eGFR > 60 ml/min) ;
stabilisation de l'IRC avec un allongement significatif de la période de pré-dialyse ;
progression continue de l'IRC vers la dialyse CRF.

Patients atteints d'IRC de stade 1 à 4 ont 6 à 12 fois plus de risques de mourir que de vivre jusqu'au stade terminal. Dans un suivi de cinq ans, 27 998 patients atteints d'IRC de grade 3. le décès est survenu chez 24,3 % des patients. Dans le même temps, le risque de décès par événement cardiovasculaire est plus élevé que la possibilité d'évolution vers une insuffisance rénale chronique terminale. Le risque de développer des événements cardiovasculaires augmente avec une diminution du DFG inférieure à 90 ml/min.

Quelles sont les principales causes de décès des patients ? La réponse à cette question a été obtenue dans l'étude HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (tableaux 3, 4).

Dans les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2006, pour confirmer le diagnostic de maladie coronarienne, il est initialement proposé d'utiliser de telles méthodes non invasives : ECG d'effort, ECHO d'effort ou scintigraphie myocardique de perfusion. Évidemment, ces méthodes peuvent être mises en œuvre pour les patients atteints d'IRC afin d'évaluer le risque d'événements cardiovasculaires.

La nécessité de prévenir le développement de complications du système cardiovasculaire doit être prise en compte lors de la sélection des médicaments pour le traitement antihypertenseur et de l'élimination de la protéinurie (c'est-à-dire ralentir la progression de l'IRC). À cet égard, les inhibiteurs de l'ECA en tant que principal groupe de choix sont probablement classés en tenant compte non seulement de leur effet rénoprotecteur de classe, mais également des différences intraclasses sur la base des preuves concernant la prévention des événements cardiovasculaires. Par conséquent, lors de la prescription d'un inhibiteur de l'ECA à fonction rénale préservée, il est évident que la préférence doit être donnée aux médicaments qui ont une base factuelle pour prévenir les événements cardiovasculaires, et lorsque la fonction rénale diminue, un inhibiteur de l'ECA aux propriétés néphroprotectrices.

Les directives NKF (2004) et ESC (2004) définissent les inhibiteurs de l'ECA comme les médicaments de choix pour le traitement de l'hypertension dans le diabète, la néphropathie diabétique, la dysfonction ventriculaire gauche et toutes les maladies rénales chroniques. Dans le même temps, l'effet de classe des inhibiteurs de l'ECA dans la réduction de la pression artérielle (ESC, 2004 ; NKF, 2004) et de la protéinurie (NKF, 2004) est effectivement reconnu.

La base de preuves pour les inhibiteurs de l'ECA dans l'IRC est présentée pour le ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), le lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), le trandolapril (COOPERATE), le bénazépril (AIPRI), l'énalapril (DETAIL). Pour ces inhibiteurs de l'ECA (à l'exception du bénazépril), les recommandations de la Société européenne de cardiologie indiquent les doses initiales et cibles pour le traitement de l'insuffisance cardiaque.

Chez les patients présentant une néphropathie initiale dans le diabète de type 1, la base de preuves (niveau de preuve 1A) est le captopril, le lisinopril, l'énalapril, le périndopril et le ramipril. Avec la néphropathie tardive du diabète sucré de type 1, seul le captopril a une base de preuves. Dans la néphropathie diabétique précoce associée au diabète de type 2, le ramipril et l'énalapril réduisent l'incidence du critère d'évaluation combiné - infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou décès d'origine cardiovasculaire.

Pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires sans insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche (ESC, 2004), et pour l'angine de poitrine stable, une maladie coronarienne asymptomatique ou suspectée (ACP, 2004 ; ESC, 2004), le ramipril et le périndopril sont recommandés. Ce dernier montre une bonne efficacité chez le sujet âgé (PREAMI). Cependant, il ne faut pas oublier l'altération infraclinique de la fonction rénale, détectée par le DFG calculé, dans cette catégorie de patients. À cet égard, la nomination de périndopril nécessite la consultation d'un néphrologue. Parallèlement, l'association d'un inhibiteur de l'ECA avec des médicaments n'appartenant pas au groupe néphroprotecteur (amlodipine - ASCOT, aténolol / nitrendipine ; GM London, 2001) entraîne une diminution du risque de développer un infarctus du myocarde non mortel, coronaire fatal événements, lésions rénales et mortalité.

Ainsi, la nomination d'un inhibiteur de l'ECA dans l'IRC est due à l'effet du médicament sur les risques cardiovasculaires qui déterminent la survie du patient. Les critères pratiques d'efficacité d'un inhibiteur de l'ECA sont la normalisation de la pression artérielle et l'élimination de la protéinurie/albuminurie comme l'une des manifestations de la dysfonction endothéliale. Parmi les médicaments fondés sur des preuves, l'énalapril, le ramipril et le périndopril sont disponibles en Ukraine. Tous ont une voie d'élimination à prédominance rénale, ce qui détermine évidemment leur forte activité inhibitrice sur l'angiotensine II tissulaire (analogie avec les -bloquants non sélectifs) et en même temps leur côté faible avec une diminution progressive du DFG, forçant une réduction de dose avec créatinine sanguine supérieure à 221 mmol/l (ESC, 2004) ou passer à un IEC avec une voie d'excrétion extrarénale (monopril, quadropril, moexipril). La poursuite du traitement par un IEC à dose thérapeutique dans l'insuffisance rénale sévère réduit également les risques cardiovasculaires et la protéinurie, mais s'accompagne d'une augmentation des taux sanguins de créatinine. A cet égard, en cas de suspicion d'insuffisance rénale, il est conseillé de calculer le débit de filtration glomérulaire. Un inhibiteur de l'ECA doit être utilisé au début du développement de l'IRC, ce qui la rend réversible et réduit la mortalité cardiovasculaire.

En résumant ce qui précède, nous pouvons conclure que le choix d'un inhibiteur de l'ECA dans l'insuffisance rénale chronique est déterminé par les risques d'événements cardiovasculaires ou rénaux. Avec une fonction rénale intacte et la présence d'hypertension, d'insuffisance cardiaque et de maladie coronarienne, ainsi que chez les patients ayant subi un infarctus, la base de preuves permet l'utilisation du ramipril et du périndopril pour augmenter la survie des patients. Dans les IRC accompagnées de risques rénaux (diminution du DFG, diabète), la préférence doit être donnée à un inhibiteur de l'ECA avec une double voie d'élimination rein/foie. Malgré l'effet réduit, les médicaments à voie d'excrétion non rénale (moexipril) sont les plus sûrs. Le renforcement des actions antihypertensive et antiprotéinurique est obtenu par l'association d'un IEC et du sartan.

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L'insuffisance rénale chronique (CRF) conduit souvent au développement de formes sévères chez les patients hypertension artérielle nécessitant un traitement particulier.

Contrairement à l'hypertension essentielle maligne, elle conduit beaucoup moins souvent à la néphrosclérose et à l'insuffisance rénale chronique, cependant, l'hypertension rénale, dont la fréquence augmente avec la diminution de la fonction rénale, est l'un des facteurs qui déterminent non seulement la progression de l'insuffisance rénale chronique, mais aussi la mortalité . Chez 90 % des patients atteints d'insuffisance rénale chronique, l'hypertension est associée à une surhydratation due à un retard dans l'excrétion de sodium et de liquide.

Diurétiques pour l'insuffisance rénale chronique

L'élimination de l'excès de sodium et de liquide de l'organisme est obtenue en prescrivant des salurétiques, dont les plus efficaces sont le furosémide (lasix), l'acide éthacrynique (uregit), le bufenox (analogue domestique du bumétanide). En cas d'insuffisance rénale chronique, la dose de furosémide est augmentée à 160-240 mg / jour, uregita - jusqu'à 100 mg / jour, bufenox - jusqu'à 4 mg / jour. Les médicaments augmentent légèrement la mucoviscidose et augmentent considérablement l'excrétion de potassium.

Les diurétiques sont généralement prescrits sous forme de comprimés, pour l'œdème pulmonaire et d'autres affections urgentes - par voie intraveineuse. Il faut rappeler qu'à fortes doses, le furosémide et l'acide éthacrynique peuvent diminuer l'audition, augmenter l'effet toxique de la seporine, le bufenox est capable d'induire des douleurs et raideurs musculaires.

En cas d'insuffisance rénale chronique, la spironolactone (véroshpiron), le triamtérène, l'amiloride et d'autres médicaments qui favorisent la rétention de potassium sont utilisés avec précaution. Le minoxidil provoque un hyperaldostéronisme secondaire avec rétention d'eau et de sodium, il est donc conseillé de l'associer à des -bloquants et des diurétiques.

En cas d'insuffisance rénale chronique sévère dans des conditions d'augmentation de la charge de filtration sur les néphrons fonctionnels en raison du transport compétitif d'acides organiques, le flux de diurétiques dans l'espace luminal des tubules est perturbé, où ils, en se liant aux porteurs correspondants , inhibent la réabsorption du sodium.

En augmentant la concentration luminale de médicaments, par exemple les diurétiques de l'anse, en augmentant la dose ou par l'administration intraveineuse constante de ces derniers, il est possible d'augmenter dans une certaine mesure l'effet diurétique du furosémide (lasix), du bufénox, du torésémide et d'autres médicaments de cette classe.

Les thiazidiques, dont le site d'action sont les tubules distaux corticaux, à fonction rénale normale, ont un effet sodique et diurétique modéré (au site de leur action dans le néphron, seuls 5 % du sodium filtré sont réabsorbés), avec CF inférieur à 20 ml/min, ils deviennent peu ou totalement inefficaces.

A un débit de filtration glomérulaire de 100 ml/min, 144 litres de sang passent par les reins par jour et 200 meq Na (1%) sont excrétés. Chez les patients présentant une filtration glomérulaire de 10 ml/min par les reins, 14,4 l/jour de sang sont perfusés et, pour éliminer 200 meq de Na, la fraction excrétée doit être de 10 %. Pour doubler l'excrétion de Na, son excrétion fractionnée chez les personnes en bonne santé devrait augmenter de 1 % et chez les patients d'environ 10 %. Les thiazidiques, même à fortes doses, ne peuvent fournir une inhibition aussi prononcée de la réabsorption de Na.

Dans l'hypertension artérielle réfractaire sévère chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, l'activité de la rénine et les taux plasmatiques d'aldostérone augmentent.

Bloqueurs des récepteurs ß-adrénergiques dans l'insuffisance rénale chronique

Les bloqueurs des récepteurs ß-adrénergiques le propranolol (anapriline, obzidan, inderal), l'oxyprénolol (trazikor), etc. ≈ peuvent diminuer la sécrétion de rénine. L'insuffisance rénale chronique n'affectant pas la pharmacocinétique des -bloquants, ils peuvent être utilisés à fortes doses (360-480 mg/jour). Le bloqueur des récepteurs α- et -adrénergiques labétolol à une dose de 600-1000 mg / jour réduit également de manière significative l'activité de la rénine plasmatique. Dans l'hypertension et l'insuffisance cardiaque, les -bloquants doivent être prescrits avec prudence, en les associant à des glycosides cardiaques.

Bloqueurs des canaux calciques pour l'insuffisance rénale chronique

Les inhibiteurs calciques (vérapamil, nifédipine, diltiazem) sont désormais de plus en plus utilisés pour traiter l'hypertension rénale chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. En règle générale, ils n'ont pas d'effet négatif sur l'hémodynamique rénale et, dans certains cas, ils sont capables d'augmenter légèrement la FC en raison d'une diminution de la résistance des vaisseaux préglomérulaires.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, l'excrétion de la nifédipine (corinfar) ralentit proportionnellement à la diminution de la clairance de la créatinine et l'effet hypotenseur augmente. La pharmacocinétique et l'effet hypotenseur du vérapamil chez les patients présentant divers degrés de dysfonctionnement rénal et les individus sains sont pratiquement les mêmes et ne changent pas au cours de l'hémodialyse.

Avec l'urémie, la pharmacocinétique du mibefradil, qui est une nouvelle classe d'inhibiteurs calciques, ne change pas. Étant un dérivé du tétralol, le médicament a une biodisponibilité de 80% après administration orale et une demi-vie de 22 heures en moyenne, ce qui lui permet d'être pris une fois par jour. Le mibefradil est métabolisé principalement dans le foie et, dans le sérum, il est lié à 99,5 % aux protéines plasmatiques (principalement α1-glycoprotéine acide), par conséquent son élimination au cours de l'hémodialyse est insignifiante.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

La plupart des inhibiteurs de l'ECA (captopril, énalapril, lisinopril, trandolapril) sont éliminés de l'organisme par les reins, ce qui doit être pris en compte lors de leur prescription aux patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Le fozinopril, le ramipril, le témocapril et d'autres sont excrétés sous forme inchangée et sous forme de métabolites non seulement dans l'urine, mais aussi dans la bile, et dans l'insuffisance rénale chronique, leur voie d'élimination hépatique est compensée. Pour de tels médicaments, une réduction de dose n'est pas nécessaire lors de la prescription à des patients même avec une fonction rénale sévèrement altérée, bien que la fréquence des effets indésirables puisse légèrement augmenter. Les plus graves d'entre eux sont l'hyperkaliémie (hypoaldostéronisme hyperréninémique) et la détérioration de la fonction rénale, qui menace principalement les patients atteints d'hypertension rénovasculaire (le plus souvent avec une sténose bilatérale de l'artère rénale) et les greffés rénaux avec le développement d'une sténose de l'artère du rein greffé.

Z.Wu et H. Vao (1998) ont découvert que l'inhibiteur de l'ECA bénazépril à une dose de 10 à 20 mg / jour, associé à une diminution de la pression artérielle, réduisait également la résistance à l'insuline et l'intolérance au glucose chez les patients atteints d'urémie préterminale.

La plupart des inhibiteurs de l'ECA, réduisant la concentration d'AN II dans la circulation, ne sont pas en mesure de bloquer la formation d'AN II au niveau des tissus, car jusqu'à 80% d'AN II se forme dans le cœur sans la participation d'ACE sous l'action de sérine protéinases (chymase), et 70 % de l'AN II sont générés dans la paroi artérielle sous l'influence de l'enzyme de type chymase CAGE (enzyme génératrice d'angiotensine II sensible à la chymosine).

Il est possible d'affaiblir l'activation indésirable du système rénine-angiotensine, y compris au niveau tissulaire, en bloquant des récepteurs spécifiques (AT1) qui médient l'action de l'AN II.

Le premier inhibiteur peptidique AT1 synthétisé était la saralazine, qui provoquait une diminution persistante de la pression artérielle chez le rat avec une artère rénale pincée et chez l'homme lorsqu'elle était administrée par voie intraveineuse à une dose de 0,1 à 10 mg/kg.

En 1982, la capacité des dérivés d'imidazole à bloquer certains des effets de l'AN II a été révélée, ce qui a servi de base au développement ultérieur et à l'utilisation clinique de bloqueurs d'AT1 non peptidiques. Le losartan a été l'un des premiers médicaments de ce groupe à avoir un effet antihypertenseur lorsqu'il est pris par voie orale. Par la suite, lui et des médicaments similaires, comme les inhibiteurs de l'ECA, ont commencé à être largement utilisés non seulement pour l'hypertension artérielle, mais aussi pour l'insuffisance cardiaque, pour prévenir la progression de l'insuffisance rénale chronique et réduire la protéinurie. Dans l'expérience, les bloqueurs d'AT1 ont amélioré la fonction du myocarde dans son hypertrophie, sa lésion virale, etc.

Chez les patients insuffisants rénaux chroniques, il n'est pratiquement pas nécessaire de réduire la dose des inhibiteurs de l'AT1 et les effets secondaires (toux, œdème de Quincke, etc.) caractéristiques des inhibiteurs de l'ECA surviennent rarement.

Actuellement, la thérapie médicamenteuse de l'hypertension artérielle est si efficace qu'elle permet, en association avec des méthodes non médicamenteuses (ultrafiltration, hémodiafiltration), d'abandonner celle récemment pratiquée chez les patients pris pour hémodialyse, binphrectomie ou embolisation artérielle rénale.

Soulagement d'une crise hypertensive

Pour le soulagement des crises hypertensives avec insuffisance rénale chronique sévère, en plus des inhibiteurs ganglionnaires traditionnels, sympatholytiques, etc., l'antagoniste calcique parentéral vérapamil (isoptine) et les vasodilatateurs périphériques : le diazoxide et le nitroprussiate de sodium peuvent être utilisés. L'effet antihypertenseur de ces médicaments se produit dans les minutes qui suivent l'administration, mais ne dure pas longtemps. L'isoptine est injectée par voie intraveineuse dans un jet à une dose de 5-10 mg, son effet peut être prolongé par goutte à goutte jusqu'à une dose totale de 30-40 mg. Le nitroprussiate de sodium vasodilatateur le plus puissant est prescrit uniquement par voie intraveineuse (50 mg dans 250 ml de solution de glucose à 5%) pendant 6 à 9 heures avec une surveillance constante de la pression artérielle et une régulation du débit d'administration. Le diazoxide (hyperstat, eidemin) 300 mg est injecté par voie intraveineuse pendant 15 secondes, l'effet hypotenseur dure jusqu'à 6-12 heures. Le métabolite thiocyanate et le diazoxide peuvent réduire, bien que de manière réversible, le débit sanguin rénal et la mucoviscidose).

Souvent, un soulagement rapide d'une crise hypertensive est observé avec l'administration sublinguale de 5 à 10 mg de nifédipine ou de 12,5 à 25 mg de captopril.

CRF et insuffisance cardiaque

L'hypertension à long terme associée à une intoxication urémique, une hyperhydratation, une acidose, une anémie, des changements électrolytiques et d'autres modifications est la cause de lésions du muscle cardiaque, ce qui conduit à une insuffisance cardiaque, dans laquelle les glycosides cardiaques sont indiqués. Lors de la prescription de glycosides cardiaques, il est nécessaire de prendre en compte les voies et le taux de leur excrétion du corps et la teneur en potassium dans le plasma. La strofantine est excrétée principalement par les reins. Par conséquent, en cas d'insuffisance rénale chronique sévère, sa demi-vie augmente de plus de 2 fois et la dose doit être réduite à 50-75% de la dose habituelle. La dose quotidienne de digoxine pour l'insuffisance rénale chronique ne doit pas dépasser 50 à 60 % de la normale, c'est-à-dire pas plus de 0,5 mg / jour, le plus souvent 0,125 mg / jour. La digitoxine est principalement métabolisée dans le foie, sa demi-vie dans l'insuffisance rénale chronique est presque la même que la normale, cependant, en raison d'une modification de la sensibilité myocardique aux glycosides, il est recommandé de prescrire 60 à 80 % de la dose habituelle (0,15 mg/jour).

Cependant, une violation de la fonction systolique du cœur est rarement observée avec une insuffisance rénale chronique modérée. Le dysfonctionnement diastolique est corrigé par la nomination d'inhibiteurs de l'ECA, de bloqueurs des récepteurs AT1, de nitrates.

Stéroïdes anabolisants - méthandrosténolone (nerobol) 5 mg 1 à 2 fois par jour, rétabolil, méthandrostènediol, substances anabolisantes non stéroïdiennes (orotate de potassium), vitamines B, etc.

Acidose dans l'insuffisance rénale chronique

L'acidose ne provoque généralement pas de symptômes cliniques graves. La principale raison de sa correction est la prévention du développement de modifications osseuses avec une rétention constante d'ions hydrogène, ainsi que l'hyperkaliémie. La restriction protéique aide en cas d'acidose légère. Pour la correction de l'acidose sévère, le bicarbonate de sodium est recommandé à 3-9 g/jour ; dans les situations aiguës, l'administration intraveineuse d'une solution de bicarbonate de sodium à 4,2% (administrée lentement). Sa quantité dépend du déficit en bases tampons (DBB).

Compte tenu du fait que 1 ml d'une solution de bicarbonate de sodium à 4,2% contient 0,5 mmol de bicarbonate, il est possible de calculer le volume de solution nécessaire pour reconstituer le RBS, cependant, l'introduction de plus de 150 ml de solution en 1 dose est indésirable en raison au risque de dépression cardiaque et de développement de l'insuffisance cardiaque. Le carbonate de calcium est un peu moins efficace (2 g 4 à 6 fois par jour). La prise de fortes doses de carbonate de calcium peut provoquer de la constipation.

Une correction urgente de l'acidose est nécessaire avec une hyperkaliémie croissante, qui se développe avec une oligurie ou la nomination de diurétiques épargneurs de potassium (vérospiron, triamtérène). Une augmentation du potassium sérique à 6 mmol / L ne s'accompagne généralement pas de symptômes cliniques. En cas d'hyperkaliémie sévère, il est possible de développer une paralysie musculaire et, ce qui est particulièrement dangereux, des arythmies cardiaques, jusqu'à un arrêt cardiaque complet.

Hyperkaliémie dans le CRF

Le traitement de l'hyperkaliémie aiguë mettant en jeu le pronostic vital commence par la perfusion d'un antagoniste physiologique du potassium calcium, qui est administré par voie intraveineuse à la dose de 2 g sous forme d'une solution à 10 % de gluconate de calcium toutes les 2-3 heures. jusqu'à 15 mmol/l) et de l'insuline zinc cristalline (15-30 U, toutes les 3 heures avec 2-5 g de glucose par unité d'insuline pour prévenir l'hypoglycémie). L'insuline augmente l'activité de la pompe sodium-potassium de la cellule et l'absorption du potassium dans les cellules.

L'élimination du potassium du corps est obtenue en prenant une résine échangeuse d'ions à 40-80 mg / jour, ce qui réduit la concentration de potassium dans le sérum de 0,5 à 1 mmol / L. Ce médicament est souvent associé au sorbitol, qui provoque des diarrhées. L'administration de résine est recommandée pour la prévention de l'hyperkaliémie et de l'insuffisance rénale aiguë. En cas d'hyperkaliémie réfractaire, une hémodialyse ou une dialyse péritonéale est réalisée.

Utilisation d'antibiotiques pour l'insuffisance rénale chronique

En relation avec la néphrotoxicité potentielle de nombreux médicaments, il est important de traiter correctement diverses complications infectieuses de l'urémie. Pour les infections bactériennes locales, telles que la pneumonie, il est conseillé de prescrire des pénicillines et des céphalosporines, qui ont une faible toxicité même avec une accumulation importante dans le plasma. Les aminosides, qui ont un « couloir de sécurité étroit » - un petit écart entre les doses thérapeutiques et toxiques, peuvent provoquer une détérioration de la fonction rénale, un bloc neuromusculaire et une névrite des nerfs auditifs. Leur utilisation est justifiée dans des conditions septiques sévères. La concentration de gentamicine, de tobramycine et d'autres médicaments de ce groupe dans le sérum peut être réduite à sous-thérapeutique lorsqu'elle est associée à la carbénicilline ou à l'héparine. L'élimination des tétracyclines chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique est ralentie, ce qui nécessite une diminution correspondante de la dose habituelle d'environ 1/3. Il faut se rappeler que les médicaments de ce groupe peuvent aggraver l'azotémie et augmenter l'acidose.

De même, il est nécessaire de réduire la dose de fluoroquinolones, bien qu'elles soient partiellement métabolisées dans le foie.

Dans les infections urinaires, la préférence est également donnée à la pénicilline et aux céphalosporines, qui sont sécrétées par les tubules. Cela garantit leur concentration suffisante même avec une diminution de CF. Ceci s'applique également aux sulfamides, y compris ceux à action prolongée. Il est impossible d'atteindre une concentration thérapeutique en aminosides dans les voies urinaires avec CF inférieure à 10 ml/min.

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Utilisation du spirapril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans l'insuffisance rénale chronique, l'hypertension et la néphropathie diabétique

H. L. Elliot
Faculté de médecine et de thérapie, Université de Glasgow, Écosse

Résumé

Les données des essais cliniques en cours sur l'hypertension (TA) et les recommandations des sociétés nationales et internationales pour son traitement indiquent l'importance d'une régulation stricte de la pression artérielle (PA). Ceci, en particulier, est bien illustré par le fait que dans le traitement des patients atteints de diabète sucré (DM) avec une régulation stricte de la pression artérielle, les résultats cliniques sont sensiblement améliorés avec une diminution de la fréquence des complications cardiovasculaires mortelles et non mortelles.

Des essais cliniques pour le traitement de l'hypertension ont montré qu'un certain nombre d'antihypertenseurs réduisent avec succès la pression artérielle, mais il existe de nombreuses informations selon lesquelles le traitement optimal de la néphropathie diabétique et de la (micro)albuminurie devrait être basé sur l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. Malgré le débat en cours quant à savoir si les avantages du traitement des patients diabétiques et hypertendus sont associés à une baisse de la pression artérielle en soi, il est largement admis que l'inhibition du système rénine-angiotensine intrarénale est plus efficace que la réalisation de changements hémodynamiques seuls. Ainsi, il est possible de faire face à l'hypertension et à la néphropathie dans le diabète et d'autres formes de maladie rénale à l'aide d'inhibiteurs de l'ECA.

Il n'y a pas de comparaisons directes entre les deux pour la sélection d'un inhibiteur de l'ECA spécifique pour la néphropathie diabétique. Il existe des preuves que le spirapril est au moins aussi efficace que l'inhibiteur de l'ECA de référence énalapril, mais avec une tendance à une diminution plus significative de la pression artérielle diastolique.

De toute évidence, les patients atteints de néphropathie diabétique et/ou d'insuffisance rénale chronique présentent un risque potentiel d'accumulation médicamenteuse si l'excrétion est assurée uniquement par filtration glomérulaire. Le spirapril présente des avantages à cet égard. Des données ont été publiées montrant que le spirapril (at) ne donne pas de changements prononcés dans les concentrations finales (24 heures après la dose) du médicament, même en cas d'insuffisance rénale avancée (DFG< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Mots clés: Spirapril, insuffisance rénale chronique, néphropathie diabétique, hypertension artérielle, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

L'INHIBITEUR DE L'ACE SPIRAPRIL DANS L'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE, L'HYPERTENSION ET LA NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE

H. L. Elliott

Les preuves issues d'essais cliniques récents sur l'hypertension artérielle (AH) et les directives de traitement des autorités nationales et internationales ont clairement mis l'accent sur un contrôle « étroit » de la pression artérielle (PA). Cela a été particulièrement bien illustré dans le traitement des patients atteints de diabète sucré et d'AH où un contrôle « étroit » de la PA améliore clairement les résultats avec un nombre réduit d'événements cardiovasculaires mortels et non mortels. Bien que les essais cliniques dans l'AH aient identifié des avantages grâce à la réduction de la TA avec une gamme de médicaments antihypertenseurs, il existe un volume considérable de preuves suggérant que le traitement optimal de la néphropathie diabétique et de la microalbuminurie devrait être basé sur l'inhibition de l'ECA. Il est largement admis que l'inhibition des systèmes rénine-angiotensine intra-rénaux conduit à un plus grand bénéfice que ne peut être obtenu par des changements hémodynamiques seuls. Ainsi, la gestion de l'AH et de la néphropathie dans le DM et d'autres formes de maladie rénale s'articule autour de la réduction de la PA par le biais d'un schéma thérapeutique à base d'inhibiteurs de l'ECA.

En cas d'insuffisance rénale, il peut être prudent d'administrer un médicament tel que le spirapril qui n'a pas de mécanismes d'élimination rénale et dont il a été démontré qu'il n'a pas de problèmes d'accumulation ou d'effets indésirables accrus.

Mots clés: spirapril, insuffisance rénale chronique, néphropathie diabétique, hypertension, inhibiteurs de l'ECA

L'hypertension artérielle (AH) est retrouvée dans environ 50 % des cas d'insuffisance rénale parenchymateuse, quel que soit le diagnostic sous-jacent. Cependant, en termes quantitatifs, le diabète sucré (DM) est la cause la plus fréquente de dysfonctionnement rénal, et la prévalence de la néphropathie diabétique et de l'hypertension artérielle augmente en fonction de l'âge du patient et de la durée de la maladie. Quel que soit le niveau de pression artérielle, un patient diabétique est significativement plus à risque de maladie cardiovasculaire, et c'est une indication évidente pour un traitement antihypertenseur efficace.

Les avantages de l'abaissement de la pression artérielle dans l'hypertension chez les patients diabétiques sont corroborés par les résultats d'un certain nombre d'études cliniques récentes, et il existe une quantité importante de preuves en faveur de l'utilisation de régimes antihypertenseurs basés sur l'utilisation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. (IEC) inhibiteurs.

Dans une étude fondamentale de E. J. Lewis et al. les bénéfices du traitement des patients diabétiques de type 1 à base de captopril ont été confirmés en relation non seulement avec une diminution du taux de détérioration supplémentaire de la fonction rénale, mais également une diminution significative de la mortalité et un retard dans l'apparition du besoin pour une thérapie de remplacement rénal par dialyse ou transplantation (tableau 1). Le captopril a également été utilisé dans l'étude britannique prospective sur le diabète (UK-PDS), qui a examiné les avantages d'une régulation stricte et moins restrictive de la pression artérielle dans le traitement des patients atteints de diabète de type 2. Sur la base des données obtenues sur le captopril et des résultats similaires d'études sur d'autres inhibiteurs de l'ECA, la plupart des recommandations nationales et internationales pour le traitement de l'hypertension ont identifié les inhibiteurs de l'ECA comme les médicaments de choix pour les patients à haut risque de morbidité cardiovasculaire et de décès en raison de l'association. d'hypertension et de diabète.

Tableau 1
Résultats du traitement par IEC chez les patients atteints de diabète sucré insulino-dépendant (type 1) avec néphropathie diabétique

Maladie rénale, régulation de la pression artérielle et choix du traitement antihypertenseur

On sait depuis longtemps que la diminution du débit de filtration glomérulaire chez les patients atteints de néphropathie diabétique peut être ralentie par un traitement antihypertenseur efficace et une baisse de la pression artérielle. À la suite d'essais cliniques sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA, il est maintenant largement reconnu que les inhibiteurs de l'ECA sont essentiels pour le traitement des patients présentant une combinaison d'hypertension, de diabète sucré et de néphropathie diabétique ou de maladie rénale. Cependant, dans la pratique clinique de routine, un certain nombre de tâches et d'aspects supplémentaires se posent : a) l'adhésion du patient au traitement prescrit ; b) une régulation stricte de la pression artérielle ; c) les mécanismes d'élimination non rénale ; d) sécurité et portabilité.

L'adhésion du patient au traitement prescrit. Peu importe si les patients sont diabétiques ou ont d'autres conditions médicales, ils sont tout aussi médiocres à adhérer à la thérapie médicamenteuse prescrite. Pour cette raison, un inhibiteur de l'ECA qui peut être pris une fois par jour présente un net avantage. Dans cette optique, et malgré de bons essais cliniques, le captopril, avec la nécessité de le donner 2 ou 3 fois par jour, n'est probablement pas le médicament de choix.

Régulation stricte de la pression artérielle. De toute évidence, quelle que soit la fréquence de prise du médicament, il est nécessaire d'obtenir une régulation fiable de la pression artérielle 24 heures sur 24. Bien que cela puisse souvent nécessiter une combinaison de différents médicaments, le régime doit être basé sur un inhibiteur de l'ECA capable de fournir un effet antihypertenseur persistant et de longue durée. En ce qui concerne la qualité de la régulation de la pression artérielle, les résultats d'une étude récente indiquent que le spirapril est au moins aussi efficace que l'énalapril en termes d'amplitude et de cohérence de son effet antihypertenseur.

Mécanismes d'élimination non rénale. Chez les patients présentant une insuffisance rénale, une diminution de la clairance rénale peut entraîner une accumulation excessive du médicament (ou du métabolite actif), qui à son tour peut augmenter le risque d'effets indésirables et d'intoxication médicamenteuse possible. Par conséquent, le médicament le plus préféré est un médicament qui est complètement ou partiellement éliminé par la voie non rénale (c'est-à-dire par le foie).

Sécurité et portabilité. De toute évidence, il faut un médicament qui n'altère pas en lui-même la fonction rénale. De plus, chez les patients présentant une insuffisance rénale, l'incidence des effets secondaires ou une diminution de la tolérance au médicament ne devrait pas augmenter.

Utilisation du spirapril chez les patients insuffisants rénaux

Le spirapril est un inhibiteur de l'ECA avec deux voies d'élimination, avec environ 50 % de métabolisme hépatique et 50 % d'excrétion rénale. L'effet de lésions rénales de gravité variable sur la pharmacocinétique du spirapril a été étudié en détail chez des patients présentant une clairance de la créatinine de 11 à 126 ml/min. Dans cette étude, 34 patients ont été répartis en 4 groupes selon la clairance de la créatinine : dans le groupe I, la clairance moyenne de la créatinine était de 102 ml/min, en II, III et IV - 63, 32 et 17 ml/min, respectivement. Bien qu'il y ait eu une augmentation statistiquement significative de la concentration maximale (C max) et de l'aire sous la courbe concentration plasmatique-temps (ASC) en fonction de la diminution du taux de filtration glomérulaire, il n'a pas été possible de trouver une augmentation significative de la concentration plasmatique minimale du médicament (C min ) à la fois après une dose unique de spirapril (6 mg) et à des concentrations plasmatiques constantes après 4 semaines de traitement par spirapril lorsqu'il est pris une fois par jour, 6 mg. Ainsi, il n'y a aucune preuve d'une accumulation significative de médicament même chez les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min.

Une caractéristique supplémentaire de cette étude pharmacologique clinique est la preuve que le degré d'inhibition de l'ECA et de réduction de la pression artérielle a été maintenu dans toutes les plages de la fonction rénale à la fois avec une dose unique de spirapril et avec son traitement à une concentration sanguine constante. Par exemple, dans des conditions de concentration constante, un niveau significativement plus élevé d'inhibition de l'ECA a été noté à la fois à la concentration maximale et minimale du médicament chez les patients présentant des lésions rénales plus sévères (tableau 2). Cependant, il n'y avait aucun changement dans la fonction rénale; il n'y avait pas d'augmentation de la fréquence des effets secondaires, ainsi que des différences significatives dans les niveaux de pression artérielle atteints (tableau 3).

L'efficacité antihypertensive du spirapril a été documentée dans de nombreuses études cliniques. Une étude comparative avec l'inhibiteur de l'ECA énalapril, qui a évalué la réponse à 6 semaines de traitement, est particulièrement intéressante. En général, le degré de diminution de la pression artérielle était presque le même, à savoir de 13/7 mm Hg. Art. (par rapport au placebo) pour l'énalapril et 12/10 mm Hg. Art. pour le spirapril. Une diminution plus importante de la pression artérielle diastolique pendant le traitement par spirapril était statistiquement significative (p< 0,01).

Tableau 2
Inhibition de l'activité de l'ECA aux concentrations maximale et minimale du médicament après une dose unique de spirapril et dans des conditions de concentration constante

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Tableau 3
Pression artérielle en position assise des patients après 4 semaines de traitement par spirapril

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Une caractéristique de cette étude était la détermination du rapport T/P (critère final et pic d'effets hypotenseurs) comme indicateur de la durée d'action du médicament (tableau 4). Pour le spirapril à la dose de 6 mg, le rapport T/R était de 83 %, pour l'énalapril à la dose allant jusqu'à 10 mg, seulement 71 %. Lorsque la dose d'énalapril a été augmentée à 20 mg, le rapport T/P a augmenté à 82 % et la valeur comparative correspondante pour 6 mg de spirapril était de 84 %. Le spirapril à une posologie standard de 6 mg donne un rapport T/P satisfaisant dépassant systématiquement le niveau atteint avec le traitement à l'énalapril. Cette étude a révélé un autre avantage pratique important : ni la titration ni l'ajustement dynamique de la dose ne sont nécessaires pour obtenir l'effet antihypertenseur optimal du spirapril.

Tableau 4
Comparaison de l'action du spirapril et de l'énalapril - critère d'évaluation / effet maximal pour la pression artérielle diastolique

Des études sur l'étude du spirapril impliquant un grand nombre de patients atteints de néphropathie diabétique n'ont pas été menées, mais les informations disponibles sont tout à fait cohérentes avec les résultats des études avec d'autres inhibiteurs de l'ECA. Par exemple, une étude comparative du spirapril et de l'isradipine chez un petit nombre de patients a montré que le spirapril réduisait significativement la protéinurie et n'affectait pas le taux de filtration glomérulaire (tableau 5). Au contraire, l'utilisation de l'isradipine était associée à une augmentation significative de la protéinurie et à une tendance à l'aggravation de la filtration glomérulaire.

Tableau 5
Traitement de la nsphropathie diabétique : résultats comparatifs de l'utilisation du spirapril et de l'isradipine après 6 mois de traitement

Traitement combiné avec spirapril.

Il est bien connu qu'un traitement médicamenteux combiné est nécessaire chez plus de 50 % des patients souffrant d'hypertension essentielle (HTA). Les avantages du traitement combiné ont été démontrés dans l'étude UKPD, qui a montré une réduction significative de 24 % des sommes des paramètres liés au diabète de 24 % chez les patients avec un contrôle strict de la pression artérielle par rapport à ceux avec un contrôle moins strict de la pression artérielle (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Récemment, les combinaisons d'inhibiteurs de l'ECA et d'inhibiteurs calciques sont devenues de plus en plus courantes en raison de la combinaison de leur action antihypertensive et de l'absence d'effets métaboliques indésirables à long terme.

L'effet du traitement par spirapril en association avec l'isradipine, un inhibiteur calcique, sur la pression artérielle, l'hypertrophie ventriculaire gauche et la fonction rénale a été étudié. En ambulatoire dans l'une de ces études, cette combinaison a entraîné les niveaux de pression artérielle les plus bas, en particulier la pression artérielle systolique, qui était significativement plus basse qu'avec l'un ou l'autre des médicaments seuls. Les niveaux de pression artérielle moyens (approximatifs) obtenus lors de l'association du spirapril à l'isradipine étaient de 132/88 mm Hg pendant les mesures diurnes. Art. et avec des mesures de nuit 130/80 mm Hg. Art. La monothérapie avec chacun de ces médicaments n'a pas permis au niveau de pression artérielle systolique d'être inférieur à 140 mm Hg. Art.

Conclusion.

Les patients présentant une combinaison d'hypertension et de diabète sucré présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Il existe des preuves que le traitement antihypertenseur non seulement inhibe le développement ultérieur de lésions rénales, mais améliore également les résultats en réduisant la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Ce n'est pas si évident pour d'autres maladies rénales, mais les preuves disponibles concordent avec le concept selon lequel une régulation fiable de la pression artérielle est un élément central de la prise en charge des patients souffrant d'hypertension et de lésions rénales.

L'avantage du spirapril est la possibilité de le prendre une fois par jour, ainsi que le fait qu'il ne s'accumule pas à un degré appréciable en présence d'un dysfonctionnement rénal. Pour cette raison, un médicament à double mécanisme d'élimination est préféré comme médicament de choix, et pour le spirapril, il a été prouvé qu'il n'y a pas de cumul significatif du médicament, même chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée à sévère.

Ainsi, le spirapril est un médicament de première intention pour les patients souffrant d'hypertension et de lésions rénales, y compris les patients atteints de néphropathie diabétique.

LITTÉRATURE
1. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P, Rohde R.D. pour le Collaborative Group. L'effet de l'inhibition de la conversion de l'angiotensine en enzyme sur la néphropathie diabétique. N. Engl. J. Med. 1993 ; 329 : 1456-1462.
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Combinaisons fixes de médicaments antihypertenseurs et gestion du risque de néphropathie dans le diabète sucré de type 2

Publié dans la revue :

V.V. Fomin
GBOU VPO Première université médicale d'État de Moscou EUX. Sechenov Ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie, 119992 Moscou, st. Troubetskaya, 8, bâtiment 2

Combinaisons à dose fixe de médicaments antihypertenseurs et gestion du risque de néphropathie de développement dans le diabète sucré de type 2

V.V. Fomin
JE SUIS. Sechenov Première Université médicale d'État de Moscou, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moscou, Russie

L'importance de l'abaissement de la pression artérielle (PA) comme l'un des principaux outils de gestion du risque de développer des lésions organiques dans le diabète sucré (DM) de type 2 ne fait actuellement aucun doute, et en général, de ce point de vue, comme l'un des la preuve décisive reste que les résultats de l'enquête UKPDS peuvent être pris en compte. Malgré le fait que les résultats de certains essais cliniques contrôlés, publiés au cours des 5 dernières années, soient devenus la base d'une autre discussion sur le thème de la nécessité d'une diminution maximale possible de la pression artérielle dans le diabète de type 2 et, en général, de l'opportunité des normes sont nécessaires pour les patients de cette catégorie cible pression artérielle, il n'y a aucune raison de croire qu'il est possible d'éviter l'apparition de signes de lésions organiques chez eux sans l'aide de médicaments antihypertenseurs. De toute évidence, il n'y aura pas de changements "révolutionnaires" dans les tactiques de prise en charge d'un patient atteint de diabète de type 2 dans un avenir proche, et les principales positions des recommandations d'experts généralement acceptées resteront les mêmes.

Le problème de la néphropathie diabétique est devenu un objet indépendant de grandes études cliniques en raison d'un certain nombre de circonstances : premièrement, sa prévalence épidémique et son rôle prépondérant dans la structure des causes de l'insuffisance rénale terminale sont devenus apparents ; d'autre part, ses signes, notamment la microalbuminurie (MAU) - un facteur relativement précoce et potentiellement éliminable - peuvent être considérés comme l'un des marqueurs les plus fiables d'un pronostic défavorable à long terme ; d'un point de vue pratique, on peut dire que parmi tous les patients atteints de diabète de type 2, le risque de décès est maximal et l'espérance de vie est minime chez ceux qui parviennent à détecter des signes de lésions rénales. Il convient de souligner que cette affirmation peut à juste titre être extrapolée à la population générale : de vastes études épidémiologiques et des méta-analyses réalisées sur leur base ont clairement montré que le risque de développer des complications cardiovasculaires (CVC) est le plus élevé en présence de signes de maladie rénale chronique (IRC). ) - albuminurie et/ou diminution du débit de filtration glomérulaire estimé. Ces patients sont nombreux : ces signes d'IRC peuvent être détectés chez 5 à 15 % de la population générale, selon la composition ethnique et l'âge des enquêtés. À leur tour, l'hypertension artérielle (AH) et le diabète de type 2, surtout en association, conservent leurs positions de leader parmi les déterminants de l'IRC dans la population générale, et donc l'importance des essais cliniques contrôlés visant à améliorer les tactiques de sa prévention dans cette catégorie. des patients est très grande.

Quels résultats d'essais cliniques contrôlés évaluant la composante « rénale » de l'efficacité des antihypertenseurs dans le diabète de type 2 ne peuvent être considérés comme non sujets à révision ? Tout d'abord, les résultats des études qui ont démontré la capacité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) (par exemple, l'un des premiers - EUCLID) et, un peu plus tard, des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (renaal bien connu, IDNT, etc.) réduisent significativement l'excrétion urinaire d'albumine... La dynamique de cet indicateur était significativement associée à une augmentation de la survie rénale (IMPLIQUE !) Et à une diminution du risque de détérioration supplémentaire de la fonction rénale jusqu'à l'insuffisance rénale terminale. De ce point de vue, les résultats de l'étude HOPE et de sa partie MICRO-HOPE se sont avérés particulièrement instructifs, démontrant que l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA chez les patients diabétiques de type 2 peut réduire l'albuminurie et améliorer significativement le pronostic rénal (INCLEAR ! ), Y compris s'ils présentent d'autres facteurs de risque de développement de MCV, qui sont simultanément des déterminants de l'IRC, notamment en l'absence d'hypertension documentée. Néanmoins, avec une combinaison de diabète de type 2 et d'hypertension, l'utilisation combinée d'un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone et, si possible, l'atteinte de sa dose maximale sont considérées comme des éléments de départ et absolument nécessaires des tactiques de protection rénale.

Bien entendu, un traitement antihypertenseur utilisé chez les patients diabétiques de type 2 et incluant un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II doit faire évoquer la possibilité d'une association. D'un point de vue pathogénique, l'association d'un inhibiteur de l'ECA avec un antagoniste calcique non dihydropyridine peut revendiquer le rôle de l'un des plus justifiés. L'étude BENEDICT démontre la capacité de cette association d'antihypertenseurs à inhiber la progression des stades précoces de la néphropathie diabétique. Bien entendu, l'association d'un inhibiteur de l'ECA (il faut souligner que les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II dans une telle association n'ont pas été étudiés) avec un antagoniste calcique non dihydropyridine mérite une large diffusion chez les patients diabétiques de type 2, mais elle ne peut prétendre être la seulement possible, ne serait-ce que parce qu'un antagoniste calcique non dihydropyridine (vérapamil ou diltiazem) ne peut pas toujours être utilisé. Ainsi, la présence d'insuffisance cardiaque chronique et/ou de troubles de la conduction intracardiaque peut devenir une limitation importante.

La question de l'association prioritaire d'antihypertenseurs en termes d'amélioration du pronostic rénal dans le diabète de type 2 est restée longtemps l'une des plus aiguës, et la réponse a été largement obtenue grâce à l'étude ADVANCE. Dans cette étude, l'utilisation de l'association périndopril et indapamide a réduit de 21 % le risque de tous les types de lésions rénales diabétiques (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Particulièrement instructifs ont été les résultats d'une analyse spécialement menée des données de l'étude ADVANCE en termes d'influence de la dynamique de la pression artérielle obtenue à la suite du traitement sur les signes de néphropathie diabétique. Au début de l'étude, la pression artérielle des patients inclus était en moyenne de 145/81 mm Hg, chez 20% d'entre eux elle ne dépassait pas initialement 130/80 mm Hg. Pendant le traitement, dans le groupe recevant le médicament combiné périndopril et indapamide, la PA a été atteinte à 134,7 / 74,8 mm Hg, dans le groupe placebo - 140,3 / 77,0 mm Hg. (p<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

L'effet antialbuminurique de l'association du périndopril à l'indapamide a persisté quel que soit le niveau de base de la pression artérielle systolique (PAS), y compris dans le groupe de patients chez qui elle était initialement inférieure à 120 mm Hg. Cet effet a persisté dans tous les groupes de patients, répartis selon la PAS initiale (par exemple, moins et plus de 130/80 mm Hg, moins et plus de 140/90 mm Hg). Néanmoins, le risque de développer des résultats liés à l'indicateur combiné de la fonction rénale était significativement réduit dans les groupes avec la PAS minimale atteinte, étant le plus faible chez les patients dont la PAS moyenne à la fin du traitement était de 106 mm Hg. Un schéma similaire a été obtenu lors de l'analyse de la relation entre le risque rénal et la pression artérielle diastolique (PAD).

Les analyses des résultats de l'étude ADVANCE en termes d'influence de la dynamique atteinte de la pression artérielle sur le risque de progression de la néphropathie diabétique sont très instructives et permettent de tirer un certain nombre de conclusions pratiques importantes. Tout d'abord, il est évident que l'association du périndopril à l'indapamide a un effet positif sur le pronostic rénal quelle que soit la pression artérielle de référence, ce qui nous permet de discuter de l'élargissement du groupe de patients atteints de diabète de type 2, chez qui son l'utilisation peut être considérée comme indiquée, chez les personnes ayant une tension artérielle normale. Néanmoins, une comparaison de la dynamique de la pression artérielle avec le risque d'augmentation de l'albuminurie et de détérioration de la fonction de filtration des reins indique que dans le diabète de type 2, il est toujours nécessaire de rechercher la diminution maximale possible de la pression artérielle, ce qui, à son tour , indique l'opportunité d'utiliser le médicament combiné périndopril et indapamide à des doses maximales. L'opportunité d'atteindre le niveau de dose maximal dans cette combinaison est démontrée, en particulier, par l'expérience de l'analyse combinée des données des études PIXCEL et PREMIER. Avec la plus grande diminution de la PAS et de la PAD, obtenue avec l'utilisation de la dose maximale de périndopril et d'indapamide, grâce à l'utilisation de cette combinaison, il a été possible d'obtenir la diminution la plus nette de l'indice de masse du myocarde ventriculaire gauche. Dans l'étude PREMIER, l'association du périndopril et de l'indapamide à la dose maximale a provoqué la plus forte diminution des taux d'albumine/créatinine (il est à noter que cela n'a pas pu être obtenu dans le groupe de patients ayant reçu 40 mg d'énalapril). Par conséquent, on peut affirmer que l'association du périndopril à l'indapamide du point de vue de la néphroprotection dans le diabète de type 2 présente des avantages significatifs par rapport à la monothérapie avec un IEC à dose maximale, d'autant plus qu'elle est souvent mal tolérée par les patients.

La tactique consistant à augmenter les doses au maximum lors de l'utilisation d'une préparation combinée d'un inhibiteur de l'ECA avec un diurétique de type thiazidique est reconnue comme rationnelle. Un exemple est les directives britanniques pour la gestion de l'hypertension, qui diffèrent, comme on le sait, l'une des approches les plus strictes de l'analyse de la base de données, justifiant l'utilisation de l'une ou l'autre tactique de traitement antihypertenseur. L'association du périndopril et de l'indapamide à la dose maximale (10 mg/2,5 mg) actuellement disponible sous forme fixe (Noliprel A Bi-Forte) a fait l'objet de plusieurs essais contrôlés. L'étude FALCO-FORTE a inclus 2 237 patients avec une TA > 140/90 mm Hg. ou avec TA > 130/85 mm Hg. et 3 facteurs de risque ou plus qui se sont vu prescrire une préparation combinée de périndopril et d'indapamide à la dose de 2,5 mg/0,625 mg par jour (noliprel A) ou 5 mg/2,5 CHECK OUT !! mg par jour (noliprel A forte); dans les 3 mois suivant le traitement, la dose a été autorisée à augmenter à 10 mg / 2,5 mg par jour (Noliprel A Bi-forte). Parmi ceux inclus dans l'étude FALCO-FORTE, 69 % des patients avaient déjà reçu d'autres médicaments antihypertenseurs inefficaces, 4,6 % ne pouvaient pas tolérer les schémas thérapeutiques précédents et chez 26,8 % une AH a été détectée pour la première fois. Chez 52,6 % des patients inclus, une AH a été identifiée, qui a été classée comme un risque élevé ou très élevé de développement de MCV (par exemple, 24,3 % en avaient 2 et 21,9 % avaient 3 facteurs de risque de MCV concomitants). Après 3 mois de traitement, la pression artérielle moyenne était de 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 mm Hg, par rapport au niveau initial, sa différence était hautement significative. La pression artérielle cible a été atteinte chez 81,7% des patients. La dynamique de la pression artérielle était distincte et sa sévérité ne dépendait pas de la présence de diabète (19,2 % des patients), de syndrome métabolique (32,7 % des patients), ainsi que d'hypertrophie ventriculaire gauche (31,6 % des patients). Le degré de diminution de la pression artérielle augmentait avec l'augmentation de la dose de médicaments : par exemple, chez ceux qui ont reçu du périndopril/indapamide à une dose de 2,5 mg/0,625 mg par jour (Noliprel A), la PAS a diminué en moyenne de 21,5 ± 11,5 mm Hg, et chez ceux qui ont reçu du périndopril / indapamide à une dose de 10 mg / 2,5 mg par jour (Noliprel A Bi-forte) - de 29,7 ± 14,5 mm Hg. Le traitement antihypertenseur avec la préparation combinée de périndopril et d'indapamide a également permis d'obtenir une nette amélioration de la qualité de vie des patients. Ainsi, les résultats de l'étude FALCO-FORTE permettent de conclure que l'association du périndopril et de l'indapamide est très efficace pour abaisser la tension artérielle chez les patients souffrant d'hypertension à haut risque, en particulier ceux associés au diabète, mais la plus grande efficacité peut être atteinte. lorsque ces médicaments sont utilisés aux doses maximales. C'est donc de l'association du périndopril et de l'indapamide aux doses maximales que l'action organoprotectrice, y compris néphroprotectrice, la plus prononcée peut être attendue.

A l'heure actuelle, on peut déjà affirmer que la préparation combinée de périndopril et d'indapamide avec leurs doses maximales fixes a un effet néphroprotecteur dans le diabète de type 2. Ceci est notamment corroboré par les résultats de l'étude VEKTOR LIFE menée en Ukraine, qui a inclus 2747 patients souffrant d'hypertension mal contrôlée et de diabète de type 2. Tous les patients se sont vu prescrire une association médicamenteuse à dose fixe de périndopril et d'indapamide 10 mg/2,5 mg par jour (Noliprel A Bi-forte), la durée du traitement était de 60 jours. L'âge moyen des patients inclus dans l'étude VECTOR OF LIFE était d'environ 60 ans, chez plus de 50% d'entre eux la durée du diabète dépassait 5 ans, tous ont reçu un traitement antihyperglycémiant (plus de 80% - médicaments oraux, moins de 15% - les insulines, y compris en association avec des hypoglycémiants oraux). Initialement, les niveaux de pression artérielle étaient très élevés (174,4 ± 0,3 / 62,0 ± 0,3 mm Hg) avec une tendance à la prévalence de l'hypertension systolique isolée, qui se caractérise par un risque très élevé de complications, y compris des lésions rénales, même en l'absence de diabète de type 2. Lors de l'examen initial, il y avait une relation prononcée entre une augmentation de la pression artérielle et une augmentation du poids corporel, ainsi que la durée du diabète ; avec l'âge, une nette augmentation de la PAS a été notée avec une diminution de la PAD. La majorité des patients ont reçu initialement une monothérapie avec un inhibiteur de l'ECA, environ 10 % avec un antagoniste du calcium, près de 8 % avec des p-bloquants et environ 3 % avec des diurétiques. La monothérapie, ainsi que la thérapie combinée, chez les patients inclus dans l'étude VECTOR OF LIFE n'ont pas permis le contrôle nécessaire de la pression artérielle.

Une dynamique claire de la pression artérielle a été obtenue grâce au traitement avec le médicament combiné périndopril et indapamide à la dose maximale (10 mg / 2,5 mg par jour) dès le 14e jour de traitement : la PAS a diminué en moyenne de 26,4 mm Hg, la PAD - par 11,9 mm Hg Après 60 jours de prise du médicament, la PAS a diminué de 39,5 mm Hg, la PAD - de 18,2 mm Hg. Ainsi, à la fin de l'étude, la normalisation de la pression artérielle (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 mm Hg) a été établie dans l'ensemble du groupe. Chez 6 %, à la fin de l'étude, la tension artérielle restait dans les limites<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

La stratégie de néphroprotection dans le diabète de type 2 sera évidemment encore améliorée. Dans le même temps, il ne fait aucun doute que la stratégie de traitement antihypertenseur basée sur l'utilisation d'une association d'un IEC avec un diurétique de type thiazidique conservera des positions prioritaires à cet égard. À l'heure actuelle, il est tout à fait possible d'obtenir l'effet maximal de l'utilisation de cette association médicamenteuse grâce à l'association de périndopril et d'indapamide à des doses fixes maximales. L'utilisation de cette association est justifiée dans toutes les situations où il existe des signes d'atteinte rénale diabétique et/ou le risque de leur apparition est important, y compris lorsque d'autres associations fixes à dose complète d'antihypertenseurs n'ont pas été suffisamment efficaces.

Informations sur les auteurs :
GBOU VPO Première université médicale d'État de Moscou EUX. Sechenov, Moscou
Fomin V.V. - Docteur en Sciences Médicales, prof. Département de thérapie et des maladies professionnelles de la Faculté de médecine et de prévention, doyen de la Faculté de médecine.

LITTÉRATURE

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