Actuellement, de nouvelles tendances médicales, sociales et démographiques mondiales ont émergé associées à une augmentation significative de l'espérance de vie moyenne d'une personne moderne. Dans ces conditions, la médecine moderne est également confrontée à de nouvelles tâches, qui ne sont pas tant d'assurer une nouvelle augmentation de l'espérance de vie, mais d'assurer la durée de la meilleure qualité de vie (qualité de survie) grâce à une prévention précoce des maladies liées à l'âge. Toute la médecine anti-âge moderne s'appuie sur les acquis de la science fondamentale, qui ont permis à ce jour de formuler de nombreuses théories du vieillissement cellulaire. L'une des théories les plus récentes du vieillissement biologique est la théorie de la télomérase, basée sur les découvertes révolutionnaires de la science fondamentale au cours des dernières décennies. L'article examine les mécanismes du vieillissement cellulaire associés à l'activité des télomères chromosomiques et de leur enzyme régulatrice clé, la télomérase. De brèves données modernes sur la première substance synthétique à activité télomérase - le cycloastrogénol sont présentées et des données sur la composition et les mécanismes d'action d'une nouvelle substance combinée à activité télomérase - un complexe de cycloastrogénol et de peptides régulateurs de la glande pinéale et du thymus (thymus), qui est apparu sous l'étiquette commerciale « Telomerol » en 2017 sur le marché pharmaceutique russe. L'expérience clinique de l'utilisation du télomérol en médecine domestique est encore très modeste, mais elle commence à s'accumuler, ce qui a servi de base à une analyse préliminaire et à la discussion de la première expérience clinique russe d'utilisation du télomérol dans le cadre de cet article.
D'un point de vue biologique, le vieillissement est un processus de perturbation progressive et de perte de fonctions importantes du corps ou de ses parties, en particulier la capacité de se reproduire et de se régénérer. Le vieillissement d'une personne est le vieillissement de ses organes internes, le vieillissement des organes, à son tour, est le vieillissement de leurs cellules, et le vieillissement des cellules est le vieillissement de leur système d'information héréditaire sous la forme d'une molécule d'ADN, qui est contenue dans les noyaux des cellules humaines.
À la base, la mort d'une personne due au vieillissement est une détérioration à un niveau critique de tous les mécanismes biochimiques de l'activité vitale d'un milliard de cellules en raison de la dégradation structurelle des molécules d'ADN.
Le vieillissement humain est un processus à multiples facettes, complexe et génétiquement déterminé. On ne peut pas l'empêcher, mais le ralentissement est tout à fait réel. Une personne ne devient vieille et très vieille que si elle se le permet : on peut être vieux même à 30-40 ans, et à 90-100 ans - seulement vieux. Pourquoi et comment vieillissons-nous ? L'humanité cherche des réponses à ces questions depuis sa création. À ce jour, de nombreuses théories du vieillissement ont été proposées, divers processus pathologiques qui se développent au fil du temps dans le corps sont identifiés et des méthodes pour leur inhibition sont activement développées.
La THÉORIE DU VIEILLISSEMENT moderne la plus populaire se résume à ce qui suit :
- La théorie de la mort programmée(le vieillissement est codé dans les gènes, et la mort est une sorte de suicide programmé).
- Théorie de la télomérase... A l'extrémité de chaque chromosome se trouvent plusieurs milliers de copies de séquences d'ADN spécifiques, chacune contenant 6 paires de bases et formant ensemble un télomère. À chaque division d'une cellule somatique, les chromosomes perdent environ 200 paires de bases. Par conséquent, la durée de vie d'un organisme est limitée par la longueur du télomère.
- Théorie des mutations explique le vieillissement par l'accumulation de mutations cellulaires spontanées au cours de la vie, qui conduit à leur mort.
- Théorie de l'accumulation de produits métaboliques nocifs(lipofuscine, radicaux libres) - la mort du corps survient en raison des dommages toxiques causés aux cellules par ces substances.
- Théorie auto-immune- avec l'âge, des anticorps auto-immuns dirigés contre les cellules de l'organisme s'accumulent, ce qui entraîne leur mort.
- Théorie des changements physiologiques dans les organes endocriniens (théorie dishormonale) - avec l'âge, le système endocrinien subit une perte irréversible de la structure et de la fonction des cellules associée à une déficience en hormones, parmi lesquelles une déficience en hormones sexuelles joue un rôle clé.
La variété des théories existantes du vieillissement biologique nous permet de conclure sans ambiguïté que tous les mécanismes connus du vieillissement cellulaire et systémique sont étroitement liés les uns aux autres et, évidemment, il n'y a toujours pas de mécanisme de vieillissement clé unique. Néanmoins, à l'heure actuelle, les mécanismes universels du vieillissement cellulaire sont bien connus (déséquilibre hormonal lié à l'âge, stress oxydatif, dysfonctionnement mitochondrial, raccourcissement de la longueur des télomères des chromosomes, instabilité du matériel génétique de la cellule, accélération de l'apoptose cellulaire sur fond de influences épigénétiques négatives modernes - ce sont, évidemment, les principaux liens biologie de l'âge, une sorte de "cycle de la mort", au sein duquel l'interaction synergique et l'aggravation mutuelle de ces facteurs conduisent au vieillissement et à la mort subséquente de la cellule et de l'organisme à n'importe quel moment. ces étapes (Fig. 1.)
Riz. un. Facteurs clés du vieillissement biologique
Théorie de la télomérase du vieillissement.À ce jour, la théorie génétique des télomères (théorie de la télomérase du vieillissement) a la plus grande résonance dans la communauté scientifique. En 1961, le gérontologue américain L. Hayflick, grâce à des expériences simples, a déterminé que les fibroblastes cutanés peuvent se diviser en dehors du corps environ 50 fois. Hayflick a essayé de congeler des fibroblastes après 20 divisions, puis les a décongelés un an plus tard. Et ils ont partagé en moyenne 30 fois de plus, c'est-à-dire à leur limite. Ce nombre maximum de divisions pour une cellule donnée a été appelé la limite Hayflick. Bien sûr, différentes cellules ont leurs propres "limites Hayflick" et un nombre fini de divisions. Certaines cellules de notre corps, telles que les cellules souches, les cellules germinales et les cellules cancéreuses, peuvent se diviser un nombre illimité de fois. Cependant, pendant longtemps, on ne sait pas pourquoi l'ADN des chromosomes est stable et les fragments sans séquences terminales sont sujets à des réarrangements. Les recherches menées par Paul Hermann Müller (prix Nobel de physiologie ou médecine 1946) et Barbara McClintock (prix Nobel 1983 de physiologie ou médecine) au début des années 1940 ont montré que les régions terminales protègent les chromosomes des réarrangements et des cassures. Müller a appelé ces zones spéciales télomères - de deux mots grecs : telos - fin et meros - site. Mais quelles sont ces zones et quelle fonction elles remplissent dans la cellule, les scientifiques ne le savaient pas encore à cette époque.
En 1975, Elizabeth Blackburn dans le laboratoire de Joseph Gal à l'Université de Yale, étudiant les molécules d'ADN extrachromosomiques de ciliés, a découvert que les régions terminales de ces molécules contiennent des séquences répétées en tandem constituées de six nucléotides : à chaque extrémité de ces répétitions se trouvaient de 20 à 70. Dans d'autres expériences, Blackburn et Shostak ont ajouté des molécules d'ADN à la levure avec des répétitions attachées de ciliés et ont découvert que les molécules d'ADN devenaient plus stables. En 1982, dans une publication conjointe, ils ont suggéré que ces séquences nucléotidiques répétitives sont des télomères. Leur supposition a été confirmée. Maintenant, il est déjà connu avec certitude que les télomères sont constitués de régions nucléotidiques répétitives et d'un ensemble de protéines spéciales qui organisent ces régions dans l'espace d'une manière spéciale. Les répétitions télomériques sont des séquences très conservatrices, par exemple, les répétitions de tous les vertébrés se composent de six nucléotides - TTAGGG, les répétitions de tous les insectes de cinq - TTAGG, les répétitions de la plupart des plantes de sept - TTTAGGG.
En raison de la présence de répétitions stables dans les télomères, le système de réparation cellulaire ne confond pas la région des télomères avec une rupture accidentelle. De cette manière, la stabilité des chromosomes est assurée : l'extrémité d'un chromosome ne peut pas se rejoindre avec une cassure de l'autre. Les télomères sont des séquences répétitives de nucléotides TTAGGG situées aux extrémités des chromosomes qui ne portent pas d'information génétique. Chaque cellule de notre corps contient 92 télomères, qui jouent un rôle important dans le processus de division cellulaire - ils assurent la stabilité du génome, protègent les chromosomes lors de la réplication de la dégradation et de la fusion, assurent l'intégrité structurelle des terminaisons des chromosomes et protègent les cellules de la mutation, du vieillissement et de la mort.
L'ADN télomérique humain a une longueur d'environ 15 000 paires de bases (paires de bases, BP). À chaque division cellulaire, les télomères deviennent plus courts de 200 à 300 BP. En atteignant la limite de 3 000 à 5 000 BP, la longueur des télomères devient extrêmement courte - les cellules ne peuvent plus se diviser. Ils vieillissent ou meurent. Avec l'âge, la longueur des télomères des cellules somatiques humaines diminue (Fig. 2.).
Figure 2. Dynamique liée à l'âge de la longueur des télomères humains
Les répétitions des télomères font plus que simplement stabiliser les chromosomes, elles ont une autre fonction importante. Comme vous le savez, la reproduction du matériel génétique de génération en génération est due à la duplication de molécules d'ADN à l'aide d'une enzyme spéciale (ADN polymérase). Ce processus est appelé réplication. Le problème de la « réplication terminale » a été formulé indépendamment dans les années 1970 par Alexei Matveyevich Olovnikov et le lauréat du prix Nobel James Watson. Cela réside dans le fait que l'ADN polymérase est incapable de copier complètement les parties terminales des molécules d'ADN linéaires, elle ne fait que construire le brin polynucléotidique déjà existant. D'où vient la section initiale? Une enzyme spéciale synthétise un petit ARN "graine". Sa taille (<20 нуклеотидов) невелик по сравнению с размером всей цепи ДНК. Впоследствии РНК-«затравка» удаляется специальным ферментом, а образовавшаяся при этом брешь заделывается ДНК-полимеразой. Удаление крайних РНК-«затравок» приводит к тому, что «дочерние» молекулы ДНК оказываются короче «материнских». То есть теоретически при каждом цикле деления клеток должна происходить потеря генетической информации. Но так происходит далеко не во всех клеточных популяциях. Чтобы клетки не растеряли при делении часть генетического материала, теломерные повторы обладают способностью восстанавливать свою длину. В этом и заключается суть процесса «концевой репликации». Но учёные не сразу поняли, каким образом наращиваются концевые последовательности. Было предложено несколько различных моделей. Русский учёный А.М. Оловников предположил существование специального фермента (теломеразы), наращивающего теломерные повторы и тем самым поддерживающего длину теломер постоянной. В середине 1980-х годов в лабораторию Блэкбёрн пришла работать Кэрол Грейдер, и именно она обнаружила, что в клеточных экстрактах инфузории происходит присоединение теломерных повторов к синтетической теломероподобной «затравке». Очевидно, в экстракте содержался какой-то белок, способствовавший наращиванию теломер. Так блестяще подтвердилась догадка Оловникова и был открыт фермент теломераза. Кроме того, Грейдер и Блэкбёрн определили, что в состав теломеразы входят белковая молекула, которая, собственно, осуществляет синтез теломер, и молекула РНК, служащая матрицей для их синтеза. Теломераза решает проблему «концевой репликации»: синтезирует повторы и поддерживает длину теломер. В отсутствие теломеразы с каждым клеточным делением теломеры становятся короче и короче, и в какой-то момент теломерный комплекс разрушается, что служит сигналом к программируемой гибели клетки. То есть длина теломер определяет, какое количество делений клетка может совершить до своей естественной гибели (Рис. 3.).
Riz. 3. Mécanisme d'action de la télomérase
En fait, différentes cellules peuvent avoir une durée de vie différente. Dans les lignées de cellules souches embryonnaires, la télomérase est très active, de sorte que la longueur des télomères est maintenue constante. C'est pourquoi les cellules embryonnaires sont « éternellement jeunes » et capables d'une reproduction illimitée. Dans les cellules souches ordinaires, l'activité de la télomérase est plus faible ; par conséquent, le raccourcissement des télomères n'est que partiellement compensé. Dans les cellules somatiques, la télomérase ne fonctionne pas du tout, donc les télomères raccourcissent à chaque cycle cellulaire. Le raccourcissement des télomères conduit à atteindre la limite de Hayflick - à la transition des cellules vers un état de sénescence. Ceci est suivi d'une mort cellulaire massive. Les cellules survivantes renaissent en cellules cancéreuses (en règle générale, la télomérase est impliquée dans ce processus). Les cellules cancéreuses sont capables de division illimitée et de maintien de la longueur des télomères. La présence d'une activité télomérase dans les cellules somatiques où elle ne se manifeste généralement pas peut être un marqueur d'une tumeur maligne et un indicateur d'un mauvais pronostic. Donc, si l'activité de la télomérase apparaît au tout début de la lymphogranulomatose, alors on peut parler d'oncologie. Dans le cancer du col de l'utérus, la télomérase est déjà active au premier stade. Des mutations dans les gènes codant pour les composants de la télomérase ou d'autres protéines impliquées dans le maintien de la longueur des télomères sont à l'origine d'une anémie hypoplasique héréditaire (troubles de l'hématopoïèse associés à une déplétion de la moelle osseuse) et d'une dyskératose congénitale liée à l'X (une maladie héréditaire grave accompagnée d'un retard mental, d'une surdité, le développement de canaux lacrymaux, la dystrophie des ongles, divers défauts cutanés, le développement de tumeurs, une immunité affaiblie, etc.) (Fig. 4.).
Figure 4. Régulation de la télomérase du cycle de vie cellulaire
Dans le même temps, le taux de raccourcissement de la longueur des télomères des chromosomes est considéré par de nombreux chercheurs comme l'un des marqueurs les plus précis du taux de vieillissement cellulaire, qui se manifeste par tout le spectre des maladies et conditions pathologiques associées à l'âge ( figure 5.).
Riz. 5. Maladies associées à l'âge et conditions pathologiques associées au raccourcissement accéléré des télomères
Les activateurs de la télomérase sont une nouvelle direction dans la thérapie épigénétique du 21e siècle. Le style de vie et le style de vie sont la clé qui ouvre la porte à l'évolution des gènes dans le nouveau millénaire. Des études intensives de l'activité télomérase de diverses substances naturelles, menées au cours des 5 dernières années, ont permis, par criblage empirique, d'obtenir, de synthétiser artificiellement et de mettre sur le marché pharmaceutique le premier activateur de télomérase à base de cycloastrogénol - un extrait de la racine d'astragale membraneuse (Astragalus membranaceus) d'une pureté de 98%, obtenue par une méthode de purification en plusieurs étapes et concentration ultérieure de l'un des 2000 composants trouvés dans les racines de la plante. L'astragale membraneux a une longue histoire d'utilisation en médecine chinoise et tibétaine. En Russie, il pousse également en Sibérie occidentale et en Extrême-Orient.
Malgré le fait que la base de preuves de l'efficacité et de l'innocuité de ce cycloastrogénol est encore au stade de sa formation, puisqu'il a été synthétisé relativement récemment, les résultats disponibles des études cliniques et expérimentales indiquent qu'il a un effet dose-dépendant prouvé de activation de la télomérase due à une expression accrue du gène hTERT - l'un des principaux régulateurs moléculaires de l'activité de cette enzyme, qui s'accompagnait d'une augmentation de la longueur des télomères dans les kératinocytes néonatals et les fibroblastes humains.
Selon les données disponibles, le cycloastrogénol (TA-65) augmente la longueur moyenne des télomères, réduit la proportion de télomères extrêmement courts et les dommages à l'ADN dans les fibroblastes de souris, mais n'augmente pas l'activité de la télomérase et n'allonge pas les télomères dans les fibroblastes de souris hTERT knock-out. Chez les souris recevant du TA-65, l'état de la peau et des os s'est amélioré, la tolérance au glucose a augmenté, mais l'incidence des maladies malignes n'a pas augmenté. Chez les personnes qui ont pris du TA-65 (10-50 mg par jour pendant 3 à 6 mois) et qui ont été observées pendant un an, le système immunitaire s'est amélioré : nombre de lymphocytes T cytotoxiques (CD8+/CD28–) vieillissants et de cellules tueuses naturelles diminué de manière significative le nombre de cellules avec des télomères courts a diminué, bien que la longueur moyenne des télomères n'ait pas changé.
Ainsi, le cycloastrogénol ralentit la vitesse de raccourcissement des télomères en activant le gène clé hTERT pour l'expression de cette enzyme dans la cellule (gène hTERT). Des études récentes ont montré que l'activité de la télomérase dépend vraiment de la quantité d'enzyme dans la cellule, qui est largement déterminée par le niveau d'expression d'au moins deux gènes, principalement les gènes des sous-unités centrales de la télomérase (hTERT et hTR), qui sont représentés dans le génome humain par une seule copie. Parallèlement, diverses manifestations de l'activité télomérase dépendent tout d'abord de l'expression du gène hTERT, sur lequel le cycloastrogénol a un effet activateur.
Plus tard, divers facteurs de transcription cellulaire ont été identifiés qui régulent l'expression du gène hTERT. Ainsi, le suppresseur de tumeur WT1 (interagit avec le promoteur du gène hTERT), le facteur CTCF (interagit avec les exons 1 et 2 du gène hTERT), la méthylation de l'ADN dans la région du promoteur central hTERT et certains autres facteurs peuvent considérablement inhiber la télomérase activité. Au contraire, la kinase Akt (la phosphorylation augmente l'activité de la télomérase), la protéine TCAB1 (transfère le composant ARN de la télomérase au noyau), la protéine TPP1 (vraisemblablement impliquée dans la livraison de la télomérase aux télomères et augmente la processivité de la télomérase) et ER (récepteur des œstrogènes) ont un effet activateur de la télomérase et β.
Récemment, il a été découvert que certaines substances végétales ont également la capacité de stimuler l'activité de la télomérase (auxine contenant de l'acide indoleacétique), la génistéine (isoflavone phytoestrogène isolé du soja, du trèfle des prés et d'autres plantes, régule de manière dose-dépendante l'activité de la télomérase), ainsi que le rosvératrol , qui est riche en raisins rouges et de nombreuses autres plantes (il appartient aux phénols-phytoalexines et affecte la modification post-traductionnelle et la localisation de la télomérase, inhibe l'enzyme dans les cellules tumorales et augmente son activité dans les précurseurs des cellules épithéliales et endothéliales) .
Les peptides régulateurs (par exemple, les complexes de peptides de la glande pinéale (épithalon), du thymus et de plusieurs autres) ont également un effet activateur sur la télomérase.
Telomerol - un nouveau mot dans la médecine anti-âge XXI<века. Début 2017, un médicament unique Telomerol est apparu sur le marché russe, développé sur la base de la recherche fondamentale dans le domaine de la biologie cellulaire et des derniers développements de la pharmacologie mondiale. Il comprend la molécule déjà bien connue du cycloastrogénol, ainsi que les complexes peptidiques Epivial et Timovial. Ainsi, Telomerol se compose de composants uniques qui ont un double effet synergique sur l'activité de la télomérase (le cycloastrogénol et les complexes peptidiques augmentent l'expression du gène hTERT de la télomérase, tandis que les seconds renforcent l'effet stimulant du premier).
Les peptides sont une famille de substances dont les molécules sont construites à partir de deux ou plusieurs résidus d'acides aminés liés dans une chaîne par des liaisons peptidiques (amide). Ces complexes peptidiques sont de courtes protéines que notre corps doit recevoir de l'extérieur (avec l'apport alimentaire) pour le plein travail et le fonctionnement de tous les systèmes. Le mécanisme d'action des peptides est le suivant : les peptides courts pénètrent dans la cellule à travers les membranes cytoplasmique et nucléaire, participent à l'activation de gènes individuels, notamment, activent la molécule de télomérase. Les peptides augmentent la teneur en euchromatine du noyau cellulaire, davantage de gènes deviennent disponibles pour la transcription, la transcription est intense et la synthèse des protéines augmente. L'interaction des peptides avec les blocs nucléotidiques conduit à la réactivation du promoteur de la télomérase dans les cellules somatiques, qui initie la synthèse intracellulaire de la télomérase, allonge les télomères, affectant ainsi la durée et la qualité de vie. Les peptides courts ne sont pas immunogènes et sont spécifiques des tissus .
Le complexe peptidique Epivial contient les peptides ASP-GLU-GLU, LYS-ASP-GLU, ALA-ASP-GLU-LEU en tant que composants actifs en quantités thérapeutiquement efficaces.
La glande pinéale est une glande spéciale de notre corps qui affecte le taux de vieillissement de tout le corps. La glande pinéale régule l'activité de toutes les glandes endocrines qui produisent des hormones. La mélatonine, la principale hormone de la glande pinéale, a des effets antioxydants, adaptogènes et hypnotiques, régule le cycle veille-sommeil, affecte positivement la fonction cérébrale, adapte le corps au décalage horaire rapide, réduit les réponses au stress et remplit un certain nombre d'autres fonctions physiologiques importantes .
Le complexe peptidique Epivial est produit à partir de 6 acides aminés : L-alanine, acide L-glutamique, glycine, acide L-aspartique, L-lysine, L-leucine.
L'alanine est un acide aminé utilisé comme "matériau de construction" pour la carnosine, qui est connue pour augmenter l'endurance et prévenir le vieillissement rapide. Les principales réserves de carnosine sont concentrées dans les muscles squelettiques, en partie dans les cellules du cerveau et du cœur. De par sa structure, la carnosine est un dipeptide - deux acides aminés (alanine et histidine) liés entre eux. Il est présent à diverses concentrations dans presque toutes les cellules du corps.
L'une des fonctions clés de la carnosine est de maintenir l'équilibre acido-basique dans le corps. Mais en plus de cela, il a des propriétés neuroprotectrices, anti-âge, antioxydantes, est un puissant chélateur (empêche l'accumulation excessive d'ions métalliques qui peuvent endommager les cellules). De plus, la carnosine peut augmenter la sensibilité des muscles au calcium et les rendre résistants aux efforts physiques intenses. De plus, cet acide aminé est capable de soulager l'irritabilité et la nervosité, de soulager les maux de tête.
La particularité des acides glutamique et aspartique est qu'ils jouent un rôle intégrateur dans le métabolisme de l'azote, puisque tous les acides aminés non essentiels doivent d'abord être convertis en acides glutamique et aspartique. Le rôle principal dans le processus de redistribution de l'azote appartient à l'acide glutamique. L'acide glutamique représente 25% de la quantité totale de tous les acides aminés (non essentiels et irremplaçables) dans le corps. Bien que l'acide glutamique soit considéré comme un acide aminé non essentiel classique, il a été découvert ces dernières années que l'acide glutamique est essentiel pour certains tissus du corps humain et ne peut être remplacé par rien d'autre (aucun autre acide aminé). Le corps a une sorte de "fond" d'acide glutamique. L'acide glutamique est consommé principalement là où il est le plus nécessaire.
L'acide aspartique n'a pas une densité aussi élevée dans le corps que l'acide glutamique. En plus de la redistribution de l'azote dans l'organisme, avec l'acide glutamique, l'acide aspartique participe à la neutralisation de l'ammoniac.
Premièrement, l'acide aspartique est capable de s'attacher à lui-même une molécule d'ammoniac toxique, se transformant en asparagine non toxique. Et, deuxièmement, l'acide aspartique favorise la conversion de l'ammoniac en urée non toxique, qui est ensuite excrétée par le corps.
La lysine est un acide aminé irremplaçable, c'est-à-dire non synthétisé par le corps seul, qui fait partie de presque toutes les protéines du corps humain. Cela signifie qu'il doit constamment pénétrer dans le corps humain avec de la nourriture, car lui-même ne peut pas la synthétiser. La lysine fait partie de presque toutes les protéines, ce qui est nécessaire au corps humain pour une croissance normale, la production d'hormones, d'anticorps, d'enzymes, ainsi que pour la réparation des tissus. Cet acide aminé a des effets antiviraux, en particulier contre les virus qui causent l'herpès et les infections respiratoires aiguës.
La leucine est un acide aminé aliphatique essentiel à chaîne ramifiée. Il fait partie de toutes les protéines naturelles. Il est utilisé pour traiter diverses maladies et a un effet significatif sur l'état général du corps. La leucine protège nos cellules et nos muscles, les protège de la carie et du vieillissement. Favorise la régénération des tissus musculaires et osseux après des dommages, participe au maintien de l'équilibre azoté et abaisse la glycémie. La leucine renforce et restaure le système immunitaire, participe à l'hématopoïèse et est nécessaire à la synthèse de l'hémoglobine, au fonctionnement normal du foie et à la stimulation de la production d'hormones de croissance. Il est à noter que cet acide aminé essentiel a un effet positif sur le système nerveux central, car il a un effet stimulant. La leucine prévient l'excès de sérotonine et ses effets. Et aussi la leucine est capable de brûler les graisses, ce qui est important pour les personnes en surpoids.
Et enfin, la glycine, qui n'a pas besoin d'être introduite, car elle est largement et bien connue. La glycine est l'acide aminé aliphatique le plus simple, le seul qui n'a pas d'isomères optiques. Glycine, améliore les performances mentales et physiques. Ainsi, le complexe peptidique Epivial est une source unique et essentielle de peptides pour chaque corps humain. Le complexe peptidique occupe une place particulière dans la prévention des maladies et dans l'activation de l'immunité naturelle de l'organisme. Le complexe peptidique Timovial est un analogue miroir synthétique de l'extrait peptidique naturel de thymus. Il est obtenu par synthèse en phase solide du dipeptide Lys-Glu à partir de deux acides aminés - l'acide D-glutamique et la D-lysine. Le thymus est un organe immunitaire puissant qui forme des cellules immunitaires, offrant une relation stable entre l'immunité et une longue durée de vie. Dans l'expérience, il a été trouvé que le dipeptide Lys-Glu a une activité immunomodulatrice.
Telomerol est la première expérience clinique russe d'utilisation des télomères dans la gestion du taux de vieillissement.
Aujourd'hui, en Russie, il est possible de faire un test sanguin et de mesurer la longueur des télomères. Le laboratoire "Archimède" réalise un test qui vous permet d'estimer la longueur moyenne des télomères des cellules dans la fraction leucocytaire du sang périphérique par la méthode de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) (Fig. 6.).
Figure 6. Un exemple de test sanguin périphérique pour mesurer la longueur des télomères des leucocytes du sang périphérique
Le résultat est présenté sous forme d'indice télomère (T/S ou dit (mille répétitions de nucléotides)) et comparé aux indices de la population étudiée dans la même tranche d'âge. L'indice calculé représente la longueur moyenne des télomères, l'indice évolue, évolue dans le temps et l'âge d'une personne. En conséquence, un indice télomérique élevé est une signature de cellules jeunes, tandis qu'un indice télomérique faible correspond à des cellules sénescentes.
Le sexe et l'origine géographique d'une personne sont parmi les principaux facteurs affectant la longueur de ses télomères. De plus, la longueur des télomères est significativement influencée par le stress oxydatif, l'indice de masse corporelle, la consommation d'alcool et de tabac, l'inactivité physique et une mauvaise alimentation. L'âge et l'hérédité sont des facteurs importants dans la longueur des télomères, mais le mode de vie et l'environnement restent les principaux facteurs.
Le suivi de la dynamique de l'indice télomérique fait aujourd'hui partie du diagnostic global du patient, qui se compose de 4 facteurs principaux : le pronostic, la prévention, la personnalisation et la participation.
En médecine moderne, la longueur des télomères est considérée comme un indicateur du vieillissement biologique global ou du vieillissement spécifique des systèmes individuels. C'est pourquoi la longueur des télomères peut et doit être corrélée à des pathologies liées au vieillissement humain.
Les nouvelles technologies dans l'étude de la longueur des télomères et l'utilisation du médicament innovant "Télomérol" sont des outils précieux dans votre pratique médicale quotidienne, et c'est pourquoi : il est facile d'estimer l'âge biologique d'un patient et d'en faire un pronostic ; le diagnostic des maladies cardiovasculaires, telles que : l'athérosclérose, l'hypertension, l'obésité, le diabète sucré ; utilisation dans le traitement des maladies chroniques; diagnostic du risque individuel de troubles métaboliques;utilisation dans le traitement de l'infertilité: violation de la gamétogenèse, violation de la réaction nucléaire des spermatozoïdes, violation de la fréquence des aneuplodies, augmentation de l'âge reproductif, tant chez l'homme que chez la femme; cellules souches : évaluation de leur contrôle qualité et de leurs caractéristiques ; utilisation dans le traitement de l'obésité : la formation d'un régime et d'une nutrition individuels pour le patient ; les télomères courts indiquent la probabilité de développer des cellules cancéreuses chez un patient; gérer l'âge, le processus de vieillissement de votre patient : médecine fonctionnelle, médecine personnalisée, médecine préventive. Le télomérol a un effet individuel sur chaque patient, car des télomères extrêmement courts sont restaurés dans le corps, c'est pourquoi vous et votre patient verrez l'effet de ces organes et systèmes qui sont dans le pire état.
La clinique du professeur Kalinchenko à Moscou, peut-être l'une des toutes premières en Russie, a commencé à utiliser largement dans sa pratique clinique la détermination de la longueur des télomères chez les patients atteints de maladies associées à l'âge (depuis 2014) et à prescrire le premier cycloastrogénol (TA-65 ), et aujourd'hui - Télomérol ... Notre propre expérience de 4 ans dans ce domaine de la médecine anti-âge, basée sur l'examen et le traitement de plus de 120 patients avec l'utilisation d'activateurs de la télomérase, nous permet de tirer quelques conclusions préliminaires concernant la place de ces médicaments dans le complexe Médecine anti-âge et médecine pathogénique anti-âge.
Tout d'abord, le principe de justification rationnelle de la prescription de ces médicaments doit être appliqué, basé sur le diagnostic préalable obligatoire en laboratoire de l'activité de la télomérase, qui se reflète dans la longueur des télomères des chromosomes des leucocytes du sang périphérique. Cela est compréhensible, car avec une activité enzymatique initialement inconnue, les résultats du traitement avec des activateurs de la télomérase peuvent être très imprévisibles. Tous les patients sont différents, ce qui en fait des niveaux de métabolisme différents, des caractéristiques différentes du fond hormonal-métabolique et des indicateurs de l'homéostasie du corps, etc. le taux de vieillissement biologique, évalué par la longueur des télomères, le patient correspond à l'âge, alors il est évident que la nomination d'activateurs de télomérase est conseillée à recommander au patient pour la prévention des maladies liées à l'âge et des rhumes, pour maintenir une bonne la santé et l'apparence, pour réguler le système veille-sommeil et pendant le stress mental et le stress. En d'autres termes, les activateurs de la télomérase ne sont pas un « élixir universel de jeunesse », mais ils occupent certainement la place principale dans le concept moderne de transition d'une personne de HOMO SAPIENS à HOMO LONGEVUS, lorsqu'une personne à l'âge adulte maintient pleinement une activité mentale et physique, vigueur.
À notre avis, la principale indication pour discuter de la prescription d'activateurs de la télomérase, en plus de la pharmacothérapie en cours, est l'écart entre l'âge biologique et l'âge passeport du patient, révélé sur la base d'un test de laboratoire du taux de vieillissement des télomères en association avec insuffisance subjective et / ou objective de l'effet d'un traitement pathogénique précédemment prescrit et en cours.
D'autre part, lorsque des signes biologiques d'une diminution de l'activité de la télomérase sont détectés (raccourcissement rapide des télomères qui ne correspond pas à l'âge biologique), la prescription supplémentaire d'activateurs de télomérase est une composante opportune et pathogéniquement justifiée d'une thérapie anti-âge complexe. Selon nos propres observations, la nomination de Telomerol vous permet de suspendre les processus de vieillissement biologique accéléré, en allongeant de manière fiable les télomères d'ici la fin du premier mois de traitement de 10 à 20% en moyenne. Notre expérience clinique dans l'utilisation des activateurs de la télomérase repose sur l'utilisation de ces médicaments, aussi bien en monothérapie que dans le cadre du concept thérapeutique et prophylactique « Quatuor Santé ». Les médicaments ont montré une efficacité presque égale, mais comme le concept thérapeutique et prophylactique du "Quatuor de la santé" vise une thérapie complexe de l'organisme entier, les activateurs de la télomérase ont encore montré ici l'efficacité la plus prononcée. C'est tout à fait logique, puisque tous les composants du « Quatuor Santé » (hormones sexuelles, vitamine D, AGPI oméga-3 et antioxydants) sont en fait des activateurs indirects des télomères, d'où l'efficacité thérapeutique de l'association « Quatuor Santé » + Télomérol de manière significative. dépasse l'efficacité de la monothérapie avec chacun d'eux individuellement en moyenne de 20 à 30%. Déjà au cours des premiers mois de thérapie, la plupart des patients remarquent une amélioration significative de l'humeur, une restauration du rythme circadien, une amélioration du bien-être général et même un sentiment d'harmonie intérieure. Bien sûr, l'utilisation clinique du télomérol en Russie vient de commencer, les études fondées sur des preuves ne sont donc pas si importantes, mais elles existent déjà, nous parlons donc aujourd'hui de son efficacité et de son innocuité. la vie de nos parents, amis et patients, et les activateurs de la télomérase d'aujourd'hui sont un exemple frappant de la façon dont l'une des théories fondamentales les plus éprouvées du vieillissement cellulaire (théorie de la télomérase) est déjà mise en œuvre dans la pratique clinique quotidienne des médecins dans une grande variété de spécialités.
Conclusion. Les maladies modernes du XXIe siècle, hélas, auxquelles tous les habitants de la métropole sont exposés, empêchent une personne de vivre longtemps et de haute qualité. La révision de la médecine, réclamée par Zalmanov A.S. en 1963, dans son livre révolutionnaire pour l'époque "La Sagesse secrète du corps humain", il est aujourd'hui d'autant plus mûr. Aujourd'hui, un médecin de chaque spécialité doit être guidé par le nouveau concept de « médecine anti-âge », comme tout médecin du 20ème siècle a été guidé par des maladies infectieuses devenues moins pertinentes au 21ème siècle. Tous les patients présentant une pathologie a priori associée à l'âge présentent un stress oxydatif. Par conséquent, l'utilisation d'antioxydants efficaces et sûrs avec un apport à long terme d'antioxydants devrait devenir une norme clinique et avoir le caractère d'un apport constant à vie, car l'intensité du stress oxydatif et ses conséquences métaboliques négatives ne font qu'augmenter avec l'âge. Compte tenu de la détérioration des indicateurs de tous les aspects de la santé humaine moderne au 21e siècle, la prérogative de la médecine clinique est le diagnostic précoce et la correction rapide de tous les processus pathologiques qui accélèrent le vieillissement cellulaire et systémique, parmi lesquels les principaux sont les déficiences hormonales liées à l'âge / déséquilibres et stress oxydatif, entraînant un raccourcissement plus rapide des cellules télomériques, qui ensemble déterminent l'accélération du vieillissement cellulaire et systémique et le rajeunissement de la plupart des maladies associées à l'âge. Cependant, ce processus entre des mains expertes peut être assez facilement contrôlé, d'autant plus que pour la gestion pharmacothérapeutique pathogénique et la prévention du vieillissement accéléré et des pathologies associées à l'âge, il existe déjà des médicaments uniques et efficaces avec de puissants effets pathogéniques anti-âge, notamment des activateurs synthétiques de la télomérase. (cycloastrogénol et peptides régulateurs) pourraient très bientôt prendre leur place dans l'arsenal d'un médecin moderne. L'essentiel dans ce cas est l'habileté du médecin, habilement et selon les indications pour les appliquer, afin que chacun trouve « son » patient.
18 janvier 2010Résumé
Le 18 avril 2007 à Palerme, en Italie, s'est tenue une conférence internationale « Physiopathologie du vieillissement, de la longévité et des maladies associées à l'âge ». Dans ce rapport, nous fournissons des informations générales sur les questions les plus importantes discutées. Alors que le vieillissement doit être considéré comme un point final inévitable dans l'histoire de la vie de chaque individu, l'approfondissement des connaissances sur les mécanismes du vieillissement fournit la base pour développer de nombreuses stratégies différentes pour atténuer les symptômes du vieillissement et prolonger la jeunesse. Ainsi, une meilleure compréhension de la physiopathologie du vieillissement et des maladies associées à l'âge est nécessaire pour offrir à chaque personne une réelle chance de vivre une étape finale de vie longue et sans maladie.
La plupart des cancers se développent chez les patients de plus de 65 ans. L'incidence du cancer avec le vieillissement augmente fortement dans les deux sexes : après 65 ans, l'incidence du cancer est 12-36 fois plus élevée que dans la tranche d'âge 25-44 ans, et 2-3 fois plus élevée que chez les personnes âgées de 45-65 ans. Il est à noter que 70 % des décès liés au cancer surviennent chez les hommes et les femmes de 65 ans et plus, tandis que 35 % des décès liés au cancer chez les hommes et 46 % chez les femmes surviennent après 75 ans. La relation entre le vieillissement et le cancer est la même pour presque toutes les formes de cancer et est bien décrite par un modèle de cancérogenèse en plusieurs étapes. Par conséquent, le vieillissement lui-même doit être considéré non comme un facteur déterminant dans le développement du cancer, mais comme un marqueur indirect de la durée d'exposition à des facteurs cancérigènes significatifs. D'autre part, selon une révision récente de la relation entre le cancer et l'inflammation, les cellules inflammatoires et les cytokines trouvées dans la zone tumorale sont susceptibles de stimuler la croissance et la progression de la tumeur. De plus, la prédisposition au cancer et la gravité de l'évolution de la maladie peuvent être associées au polymorphisme fonctionnel des gènes codant pour les cytokines inflammatoires. Lorsque les dommages génétiques sont comparés à une allumette qui allume un feu, certains types d'inflammation peuvent fournir du « carburant pour entretenir la flamme ». Ainsi, la raison de l'augmentation de l'incidence du cancer chez les personnes âgées pourrait bien être le statut pro-inflammatoire bien connu du corps associé au vieillissement.
Lors de la conférence, le rôle des oncogènes dans le développement du cancer humain a été mis en évidence par les auteurs de travaux consacrés à l'étude des tumeurs épithéliales de la glande thyroïde humaine qui se sont développées à partir de cellules folliculaires ou parafolliculaires. Les tumeurs des cellules folliculaires représentent un large éventail de changements pathologiques (des adénomes bénins aux carcinomes papillaires et folliculaires différenciés et aux carcinomes anaplasiques indifférenciés), ce qui en fait un bon modèle pour étudier la corrélation entre les dommages génétiques spécifiques et le phénotype histologique. Les adénomes folliculaires apparaissent souvent en présence de mutations dans l'un des trois gènes de la famille ras : HRAS, KRAS et NRAS. Des mutations dans les gènes de la protéine G-stimulante (gsp) et du récepteur de la thyrotropine (TSH-R) déclenchent la formation de tumeurs bénignes hyperfonctionnelles (ganglions et adénomes toxiques). Les deux types différents de carcinomes thyroïdiens différenciés diffèrent non seulement par leur morphologie mais aussi par leur comportement ; de plus, ils sont associés à des mutations de différents oncogènes : carcinome papillaire - avec réarrangement des gènes RET ou TRK, et carcinomes folliculaires - avec mutations d'un des trois oncogènes de la famille ras. Le gène suppresseur de tumeur p53 est souvent associé au cancer anaplasique de la thyroïde. Le gène RET est un exemple classique de gène dont les diverses mutations peuvent conduire au développement de différents phénotypes néoplasiques. Les réarrangements somatiques, souvent provoqués par des inversions chromosomiques (rotation d'une région chromosomique de 180°), activent le potentiel oncogène du gène RET dans les cellules cancéreuses papillaires de la thyroïde humaine. De tels changements se produisent dans les cellules de près de 50 % des tumeurs papillaires et représentent la superposition du domaine 3'-tyrosine kinase du gène RET, codant pour un récepteur protéique, généralement non exprimé par les cellules folliculaires, et le domaine 5' d'un des gènes exprimés de manière ubiquitaire, entraînant la formation de plusieurs types de gènes chimériques RET/PTC caractéristiques du cancer papillaire de la thyroïde. De tels gènes ubiquitaires remplissent les fonctions d'activation et de dimérisation nécessaires à l'activation constitutionnelle des protéines RET/PTC. Des mutations ponctuelles du gène RET des cellules souches sont à l'origine du développement de syndromes de néoplasie endocrinienne multiple familiale de type 2 (NEM II), représentés par (a) un cancer médullaire familial de la thyroïde, (b) une NEM IIA et (c) une NEM IIB . Une caractéristique commune de ces maladies est la présence d'un cancer médullaire de la thyroïde, formé par les cellules C parafolliculaires. Des mutations ponctuelles du gène RET peuvent également se produire dans les cellules somatiques, conduisant au développement de cancers médullaires sporadiques de la thyroïde et de phéochromocytomes. Des informations détaillées sur les mutations spécifiques du gène RET qui sous-tendent le développement des tumeurs malignes de la glande thyroïde humaine facilitent grandement le traitement de ces maladies.
Vieillissement immunologique
De nombreux troubles menaçant la santé du fonctionnement de l'immunité innée et acquise chez les personnes âgées ont été décrits, ce qui a conduit à l'émergence du terme "vieillissement immunologique". D'autre part, le vieillissement immunologique est plutôt un processus complexe qui comprend de nombreux changements causés par l'évolution et la restructuration de l'organisme, plutôt qu'un simple effacement progressif du fonctionnement de l'ensemble du système. Or, les personnes âgées ont souvent considérablement diminué certains paramètres immunologiques et, à l'inverse, le bon fonctionnement du système immunitaire est étroitement lié à l'état de santé. Des observations récentes indiquent que le vieillissement immunologique ne s'accompagne pas d'un déclin progressif inévitable du fonctionnement du système immunitaire, mais plutôt le résultat de réarrangements conduisant à la suppression d'un certain nombre de fonctions, tandis que l'efficacité d'autres fonctions ne change pas ou même augmente. Il est important de noter que les modifications du système immunitaire associées à l'âge sont directement ou indirectement impliquées dans le développement d'une sensibilité accrue des personnes âgées aux maladies infectieuses, auto-immunes et oncologiques, ainsi que dans une réactivité immunologique réduite lors de la vaccination. Il en va de même pour la pathogenèse des maladies liées à l'âge les plus importantes, telles que les maladies cardiovasculaires et neurodégénératives, ainsi que le diabète et l'ostéoporose : il existe une composante immunitaire importante dans la pathogenèse de toutes ces maladies. De plus, l'immunité innée semble être relativement bien préservée au cours du vieillissement, par rapport à la réponse immunitaire clonotypique plus jeune et plus complexe, qui est plus fortement influencée par le vieillissement.
Le vieillissement de l'immunité clonotypique est en grande partie le résultat de changements dans l'état des cellules T. On pense que la charge antigénique chronique est la principale cause du vieillissement immunologique, affectant la durée de vie humaine en réduisant le nombre de cellules T naïves (n'interagissant pas avec les antigènes) et en remplissant la niche immunologique résultante avec des cellules T mémoire et des cellules T qui ont déjà rencontré antigènes effecteurs. Cette charge antigénique chronique à vie sur le système immunitaire est responsable de l'état inflammatoire chronique caractéristique des personnes âgées. La diminution progressive du nombre de lymphocytes T CD4+ et CD8+ naïfs se produit parallèlement à la croissance de la population de lymphocytes T à mémoire CD28- avec le phénotype vieillissant, c'est-à-dire démontrant un raccourcissement progressif des télomères et une capacité réduite à reproduire. Le deuxième aspect fondamental du vieillissement immunologique est l'aggravation progressive du statut pro-inflammatoire, caractérisée par des taux accrus de cytokines inflammatoires et de marqueurs inflammatoires prédicteurs de morbidité et de mortalité. Cet état pro-inflammatoire chronique est causé par une charge antigénique chronique (bactéries, virus, champignons, toxines, cellules mutées), stimulant constamment les mécanismes de l'immunité innée et, apparemment, contribuant au développement de maladies typiques associées à l'âge (athérosclérose, démence , ostéoporose, néoplasies), dans le développement desquels un rôle important appartient aux facteurs immunitaires et auto-immuns.
Il a été suggéré que la stimulation antigénique virale chronique pourrait être à l'origine de modifications spécifiques au vieillissement des populations lymphocytaires, y compris l'expansion clonale des lymphocytes T CD8 + spécifiques aux antigènes viraux, exprimant le phénotype des cellules mémoires et représentant dans certains cas jusqu'à un quart de la population totale de cellules CD8 + T. ... Dans un travail récent, les auteurs ont estimé le rapport quantitatif des populations de cellules CD8 + T de différents phénotypes dans le sang de personnes âgées de deux tranches d'âge : de 90 à 100 ans et de plus de 100 ans. Le phénotype cellulaire a été évalué à l'aide de tétramères du complexe majeur d'histocompatibilité HLA-A2 HLA-B7 contenant des épitopes spécifiques du virus d'Epstein-Barr (EBV) et du cytomégalovirus (CMV). Les données obtenues ont montré que chez les personnes âgées, ces virus induisent des réponses immunitaires quantitativement et qualitativement différentes médiées par les cellules CD8+ T. Le nombre relatif et absolu de cellules CD8+ spécifiques des trois épitopes du virus d'Epstein-Barr était faible et ces cellules étaient majoritairement représentées par le phénotype CD8+CD28+. D'autre part, lors d'une infection à cytomégalovirus, différents niveaux de cellules CD8+ T, spécifiques de deux épitopes du virus, ont été enregistrés dans le sang de différentes personnes. Chez certains individus, les populations de ces cellules n'exprimant pas la molécule CD28 étaient extrêmement importantes. Pour une étude plus détaillée des rôles de l'infection à cytomégalovirus et du système immunitaire, les scientifiques ont récemment examiné 121 personnes âgées de 25 à 100 ans, dont 18 étaient séronégatives et 118 étaient séropositives à ce cytomégalovirus. Les résultats de l'analyse des obtenus ont montré que les individus infectés par le cytomégalovirus se caractérisaient par une diminution plus prononcée du nombre de lymphocytes T CD8+ naïfs, tandis que la diminution du nombre de lymphocytes T CD4+ naïfs ne dépendait pas de la présence de infection à CMV. La diminution du nombre de lymphocytes T CD8 + naïfs s'est accompagnée d'une augmentation progressive de la population de cellules effectrices CD8 + CD28 +, particulièrement prononcée chez les individus infectés par le CMV. L'accumulation associée à l'âge de cellules avec le phénotype CD4 + CD28- n'a été observée que chez les individus infectés, alors que ces cellules étaient pratiquement absentes chez les sujets CMV-négatifs. Des échantillons de cellules mononucléées du sang périphérique ont été stimulés avec des combinaisons de peptides contenant des fragments de chaînes d'acides aminés qui couvraient complètement les séquences des molécules de protéine pp65 et IE-1 du cytomégalovirus. En conséquence, des cellules réactives exprimant l'interféron gamma (IFN-gamma +) sont apparues dans les populations de lymphocytes CD8 + et CD4 +. Au niveau fonctionnel, tous les individus présentaient une accumulation liée à l'âge de cellules CD8 + spécifiques du CMV (IFN-γ +), tandis que la croissance de la population de cellules CD4 + spécifiques de la PP65 ne s'est produite que chez les personnes de plus de 85 ans. Parallèlement, la plupart des cellules spécifiques du cytomégalovirus CD8+ (IFN-gamma+) et 25 % des CD4+ (IFN-gamma+) exprimaient le marqueur de dégranulation cytotoxique CD107a (Sansoni et al., Accepté pour publication). Ces données soutiennent l'hypothèse que l'infection chronique à cytomégalovirus sous-tend des changements prononcés dans le rapport des sous-populations de lymphocytes, affectant non seulement les cellules CD8 +, mais aussi les cellules CD4 + et, éventuellement, contribue au développement d'un état pro-inflammatoire lié à l'âge qui accompagne la plupart des âges. -maladies associées.
L'étude de la réponse immunitaire chez les personnes âgées en bonne santé a montré que le vieillissement immunologique affecte non seulement les réponses des cellules T, mais également divers aspects de l'immunité innée. Les études les plus détaillées sur les changements liés à l'âge dans le système immunitaire inné se sont peut-être concentrées sur les cellules dites tueuses naturelles (NK). Ces cellules, ainsi que les leucocytes polymorphonucléaires et les macrophages, sont des composants de l'immunité innée et représentent le principal système de défense de l'organisme responsable de la destruction spontanée des cellules tumorales et infectées par le virus. Les cellules tueuses naturelles n'ont pas de récepteurs de cellules T et expriment les molécules CD56 et CD16 sur leur membrane. De plus, ils ont deux mécanismes alternatifs de cytolyse : une cytotoxicité spontanée directe dirigée contre diverses cellules tumorales et une cytotoxicité indirecte médiée par les récepteurs Fc contre des cibles recouvertes d'anticorps (cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps). Un complexe finement équilibré de signaux provenant de nombreux récepteurs activateurs et inhibiteurs contrôle leurs fonctions effectrices. Ces récepteurs permettent aux cellules de détecter rapidement des cellules potentiellement dangereuses dans leur environnement. Dans le cas d'un déplacement de l'équilibre du complexe de signalisation vers l'activation, les tueurs naturels commencent à sécréter des cytokines et/ou à libérer des substances cytotoxiques contenues dans les granules cytoplasmiques. Chez l'homme, l'un des récepteurs activateurs exprimés par les cellules NK, ainsi que les cellules T-gamma-delta et les cellules CD8-alpha-beta T, est la molécule NKG2D. En tant que ligands, ce récepteur reconnaît UL16-binding protein 1 (ULBP1), ULBP2, ULBP3, ULBP4, ainsi que les chaînes MICA et MICB - des molécules d'antigène du CMH I. A la surface des cellules saines, ces ligands sont absents ou sont présents dans quantités insignifiantes, mais leur expression peut être induite par des infections virales ou bactériennes. Plusieurs travaux ont été consacrés à l'étude de la capacité des cellules tueuses naturelles aux premiers stades du développement du processus infectieux à réguler le développement de la réponse immunitaire acquise par la production de cytokines, généralement synthétisées par les cellules T helper de type I, ou par l'activation des cellules dendritiques. De plus, la co-culture de cellules tueuses naturelles et de cellules T activées par l'antigène a montré qu'en réponse à la production d'interleukine IL-2 par les cellules T activées, les cellules NK humaines commencent à sécréter de l'interféron gamma. En revanche, il existe peu de preuves d'interactions physiques entre les cellules tueuses naturelles et les cellules qui médient les réponses immunitaires acquises, en particulier les cellules CD4 +. Les cellules tueuses naturelles stimulent l'immunité acquise par la production de cytokines ou de chimiokines de type 1 ou 2. La sécrétion de ces facteurs par les cellules NK activées affecte la différenciation des lymphocytes B et T. De plus en plus de données obtenues par les scientifiques indiquent la participation directe des tueurs naturels dans la maturation des cellules dendritiques. Dans le même temps, le rôle potentiel des interactions directes de cellule à cellule entre les cellules tueuses naturelles et les lymphocytes T, en particulier les lymphocytes T CD4+, n'a pas encore été étudié. Il existe des preuves que les cellules tueuses naturelles activées humaines sont capables de stimuler la prolifération dépendante du TCR de cellules CD4 + T autologues au repos dans le sang périphérique grâce à un processus impliquant les molécules co-stimulatrices des superfamilles des immunoglobulines et du facteur de nécrose tumorale (TNF). Ces données indiquent l'existence d'un mécanisme jusqu'alors inconnu de la relation entre les composants innés et acquis du système immunitaire.
Les résultats d'une analyse quantitative de 1987 des cellules exprimant le phénotype NK ont montré que le nombre de cellules NK du sang périphérique circulant chez les individus sains de plus de 70 ans est plus élevé que chez les personnes jeunes et d'âge moyen. La croissance de la population de cellules NK dans le sang périphérique des personnes âgées est clairement corrélée avec l'âge et une diminution du nombre de lymphocytes T, ce qui soutient la théorie selon laquelle une augmentation du nombre de cellules tueuses naturelles compense une diminution de leur activité cytolytique. L'activité cytolytique des lymphocytes du sang périphérique est approximativement proportionnelle à la teneur relative des cellules NK dans l'échantillon de sang. Cependant, il s'est avéré qu'après incubation avec les cellules K562, l'activité cytolytique des cellules tueuses naturelles est la même aussi bien chez les jeunes que chez les personnes âgées exceptionnellement saines sélectionnées selon le protocole SENIEUR, malgré la teneur deux fois plus élevée en cellules effectrices dans le sang des le dernier. Dans tous les cas, les cellules NK isolées ou clonées de personnes âgées ont montré une activité cytolytique réduite par cellule. Ces résultats confirment les données selon lesquelles, après liaison à la cellule cible CD16+, la cellule d'un donneur âgé présente, en moyenne, une activité cytolytique deux fois plus faible que la cellule d'un jeune. Cependant, les cellules tueuses naturelles des personnes âgées ne diffèrent pas significativement des cellules des individus jeunes ni dans leur capacité à se lier à une cible, ni dans leur contenu intracellulaire, ni dans la distribution et l'utilisation de la perforine. Par conséquent, il est évident que certains autres facteurs sont responsables de la diminution de l'activité cytolytique des cellules tueuses naturelles chez les personnes âgées. En effet, la capacité des cellules NK à transformer un signal médié par un récepteur en une réponse effectrice associée à la capacité de synthétiser des messagers secondaires après stimulation par les cellules K562 diminue significativement avec l'âge. Le principal défaut biochimique à l'origine de ce phénomène semble être un ralentissement de l'hydrolyse de PIP2 associé à l'âge et une diminution du taux de formation d'IP3 après stimulation des cellules tueuses naturelles par les cellules K562. Étant donné que la densité des récepteurs de surface impliqués dans la reconnaissance et l'adhésion, ainsi que la capacité des cellules NK à former des complexes avec les cellules cibles, ne changent pratiquement pas avec l'âge, on peut supposer qu'une altération de la signalisation dans ces cellules se produit à des stades éloignés de la moment de la liaison au récepteur.
Un nombre croissant de preuves scientifiques suggèrent que les systèmes immunitaire, endocrinien et nerveux sont fortement interconnectés et interagissent les uns avec les autres par le biais de cytokines, d'hormones et de neurotransmetteurs en circulation. De nombreuses hormones et oligo-éléments ont un effet important sur l'homéostasie du système immunitaire et le maintien d'une composition corporelle constante. Les réductions liées au vieillissement du tissu adipeux et de la masse musculaire et osseuse, combinées à un risque accru de malnutrition et de carences en vitamines et micronutriments, sont des contributeurs majeurs au développement d'états pathologiques et à une diminution de la résistance des personnes âgées aux maladies infectieuses. Une relation prononcée a été trouvée entre la quantité et l'activité cytolytique des cellules tueuses naturelles et la teneur en vitamine D dans le sérum sanguin, ce qui correspond aux données selon lesquelles l'apport de vitamine D par les personnes âgées a un effet prononcé sur l'activité de Cellules NK, augmentant le niveau d'interféron-alpha dans le sang. Les paramètres anthropométriques utilisés pour estimer le volume de tissu adipeux et musculaire sont également en corrélation avec le nombre et l'activité des cellules tueuses naturelles, et les indicateurs du volume de tissu adipeux - avec le niveau de vitamine D dans le sérum sanguin. Un autre résultat important est l'identification d'une forte corrélation entre le nombre de cellules NK et la concentration de zinc dans le sérum sanguin, ce qui est nécessaire à la mise en œuvre de nombreuses réactions homéostatiques de l'organisme, dont le stress oxydatif, et de nombreuses fonctions de l'organisme. , y compris des réponses immunitaires efficaces. De plus, l'apport d'aspartate de zinc a entraîné une augmentation de la concentration en ions zinc dans le sang des personnes ayant initialement une faible teneur en cet élément dans le sérum sanguin et a stimulé l'activité cytolytique de leurs tueurs naturels, ce qui indique un ramollissement de le statut pro-inflammatoire (caractérisé par des niveaux élevés de cytokines pro-inflammatoires et, éventuellement, de chimiokines) et le développement de réponses immunitaires plus équilibrées médiées par les cellules T auxiliaires de type 1 et 2. En raison de la forte relation entre les carences en micronutriments et en vitamines et l'immunodéficience chez les personnes âgées (un risque accru de maladie infectieuse, comme en témoigne le taux élevé de non-réponse au vaccin antigrippal chez les personnes âgées souffrant de malnutrition), ces résultats soulignent l'importance primordiale de l'évaluation nutritionnelle dans essais cliniques Conditions de santé des personnes âgées.
Maladies inflammatoires liées à l'âge
Le taux de vieillissement individuel de l'organisme entier ou de tout système organique peut varier en fonction des caractéristiques génétiques, de l'histoire de l'évolution de la maladie, de facteurs aléatoires, etc. Le système immunitaire ne fait pas exception. Les troubles de l'homéostasie et du fonctionnement du système immunitaire (en particulier les principales cellules immunitaires - lymphocytes CD4 +) sous-tendent ou du moins sont l'une des causes du développement de la maladie d'Alzheimer et de la polyarthrite rhumatoïde. Ces maladies font référence à des conditions qui accélèrent le vieillissement (raccourcissent l'espérance de vie) d'une personne. La question se pose : le vieillissement des cellules CD4+ des personnes atteintes de ces maladies est-il accéléré ? Les tâches principales des lymphocytes CD4+ sont la production d'un grand nombre de cytokines diverses et la prolifération périodique, ce qui assure la formation de clones de cellules effectrices et de cellules mémoires. On sait que pour les lymphocytes CD4+ des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, ainsi que pour les cellules des personnes âgées en bonne santé, des signes de vieillissement sont caractéristiques, notamment des télomères relativement courts, une diminution du nombre de molécules CD28 exprimées en surface, une diminution dans la fréquence de prolifération, etc. Pour étudier la probabilité de vieillissement accéléré Pour les lymphocytes CD4+ de patients atteints de la maladie d'Alzheimer et de polyarthrite rhumatoïde, les chercheurs ont utilisé une nouvelle technique de cytométrie en flux pour évaluer la fréquence de prolifération cellulaire. Cette technique repose sur le marquage des cellules avec de la carboxyfluorescéine-succinimide-éther et une analyse mathématique complexe des données obtenues, qui permet de déterminer avec une grande précision le nombre de lymphocytes en prolifération, ainsi que d'évaluer la dynamique des paramètres de prolifération, dont le timing du cycle cellulaire, en particulier le temps de transition de la phase G0 à la phase G1. Les résultats obtenus ont montré que les cellules CD4+ des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (surtout les jeunes) ne diffèrent pas des cellules des personnes âgées en bonne santé sur ces paramètres, confirmant ainsi l'hypothèse de leur vieillissement prématuré. Au moins un de ces paramètres (durée de la transition G0 – G1) est corrélé au niveau d'expression de CD28 à la surface des lymphocytes, qui dépend à son tour de l'activité régulatrice de la cytokine pro-inflammatoire, facteur de nécrose tumorale. Il existe également le gène Klotho (dont un produit protéique est parfois appelé « hormone du vieillissement »), qui contient une séquence régulatrice censée être sensible au facteur de nécrose tumorale. Son étude a montré qu'à la fois l'activité transcriptionnelle du gène lui-même et le contenu de la protéine Klotho dans la cellule sont significativement réduits dans les cellules CD4+ des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, quel que soit leur âge, et ne diffèrent pas de ceux des cellules de personnes âgées en bonne santé. Comme attendu, l'activité enzymatique de la bêta-glucuronidase attribuée à la protéine Klotho (vraisemblablement impliquée dans l'hydrolyse des glucuronides stéroïdiens) est réduite dans les lymphocytes CD4+ des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et des personnes âgées en bonne santé, ce qui peut être l'un des facteurs déterminant la état inflammatoire caractéristique des deux groupes. ... L'utilisation de la même méthodologie pour étudier les cellules CD4 + de patients atteints de la maladie d'Alzheimer a révélé un schéma quasi-opposé. Les valeurs des paramètres dynamiques de prolifération, y compris le timing du cycle cellulaire et la transition G0 - G1, des lymphocytes chez des patients âgés typiques atteints de la maladie d'Alzheimer correspondaient à celles obtenues dans l'étude des cellules chez des jeunes sains. Évidemment, cette caractéristique est due à l'effet sur les cellules du peptide bêta-amyloïde. Un fait intéressant est que les cellules CD4+ des patients atteints de la maladie d'Alzheimer présentent une réponse plus prononcée à la bêta-amyloïde que les cellules des personnes en bonne santé. Peut-être que l'un des facteurs qui déterminent ce phénomène sont les différences génétiques, telles que les différentes variantes des gènes du complexe d'histocompatibilité. Bref, ces données indiquent que la polyarthrite rhumatoïde est responsable du vieillissement accéléré des lymphocytes CD4+, alors que la maladie d'Alzheimer n'affecte pas le vieillissement de ces cellules, qui présentent pourtant des anomalies.
Réparation des dommages à l'ADN
Il y a 50 ans, lorsque la théorie du vieillissement des radicaux libres a été proposée pour la première fois, les effets néfastes des espèces réactives de l'oxygène (ROS) ont été activement étudiés et reconnus comme le facteur le plus important du processus de vieillissement. Cependant, la théorie du soma consommable (ou la théorie du soma jetable), apparue 20 ans plus tard, a redirigé l'attention des spécialistes vers le rôle potentiel des mécanismes qui neutralisent les effets néfastes des ROS dans le maintien de la viabilité cellulaire et la réparation des dommages, l'efficacité ce qui est dû à la fois à des caractéristiques génétiques et à des facteurs environnementaux. Dans ce contexte, la poly (ADP-ribosyl) ation, une modification post-traductionnelle des molécules protéiques causée par des dommages à l'ADN, est d'un intérêt particulier. La poly (ADP-ribosyl) ation catalyse l'enzyme poly (ADP-ribose) polymérase-1 (PARP-1), dont le substrat est le NAD+. L'activation de PARP-1, déclenchée par des cassures de brins d'ADN, est fonctionnellement associée aux mécanismes de réparation des dommages à l'ADN et est un facteur de survie des cellules dans des conditions de stress génotoxique faible et moyen. Il y a plus de 10 ans, une corrélation positive a été décrite entre la capacité des cellules sanguines mononucléées à poly (ADP-ribosyl) ation et la durée de vie de divers représentants de la classe des mammifères. Les résultats de l'analyse comparative ultérieure des molécules recombinantes purifiées de PARP-1 humaine et de rat ont montré que cette corrélation s'explique en partie par les différences dans la séquence génétique codant pour cette enzyme qui sont apparues au cours de l'évolution. Cette observation est en excellent accord avec les résultats d'une étude de diverses souches de souris knock-out présentant des défauts génétiques qui assurent la réparation de l'ADN en supprimant les nucléotides, qui sont récemment apparus dans la littérature. Ces résultats démontrent l'importance critique de la réparation de l'ADN pour le fonctionnement des mécanismes qui assurent la longévité de l'organisme. Pour explorer davantage le rôle de la réparation de l'ADN et de la poly (ADP-ribosyl) ation dans le vieillissement, les scientifiques de Bürkle ont récemment mis au point une méthode améliorée d'analyse quantitative de la réticulation de l'ADN et des ruptures dans les cellules vivantes à l'aide d'une méthode de détissage alcaline guidée automatisée. essai de déroulement de l'ADN alcalin (FADU) détecté par fluorescence). Ils ont également développé une nouvelle méthode pour surveiller la formation de poly (ADP-ribose) dans les cellules vivantes en utilisant la cytométrie liquide, basée sur l'approche utilisée pour les cellules perméabilisées.
Longévité
L'amélioration de la qualité des conditions sociales, des soins médicaux et de la qualité de vie a entraîné une amélioration de l'état de santé de la population dans son ensemble et, par conséquent, une diminution de la morbidité et de la mortalité, ce qui a entraîné une augmentation de l'espérance de vie . Dans les années 70, une diminution progressive de la mortalité (de 1 à 2 % par an) des individus de plus de 80 ans a été observée dans tous les pays industrialisés, ce qui a conduit à une augmentation du nombre de personnes ayant atteint l'âge de 100 ans d'environ 20 fois. Ces centenaires sont un groupe de personnes qui ont bénéficié de retarder l'apparition de maladies qui sont une cause fréquente de décès chez les personnes beaucoup plus jeunes. Les données sur la génétique de la longévité humaine, principalement obtenues à partir d'études avec la participation de personnes ayant franchi le cap des 100 ans, indiquent ce qui suit : les individus âgés de 100 ans et plus, ainsi que les frères et sœurs de longue durée sont le meilleur choix pour étudier les modèles de longévité humaine, donc comment ils ont un phénotype extrême, c'est-à-dire des qualités qui leur ont permis d'éviter la mort pendant la petite enfance, la mort de maladies infectieuses avant l'ère des antibiotiques et la mort à la suite de maladies complexes associées à l'âge. Le modèle individuel centenaire n'est pas seulement un ajout à des organismes modèles bien étudiés. Des études humaines ont révélé des caractéristiques du vieillissement et de la longévité (différences géographiques et sexuelles, rôle de la charge antigénique et de l'inflammation, rôle des variantes de l'ADNmt) qui n'ont pas été divulguées dans l'étude des processus de vieillissement dans des modèles animaux. Toutes les caractéristiques phénotypiques des centenaires de deux tranches d'âge (90-100 ans et plus de 100 ans) correspondent à l'hypothèse selon laquelle l'essence du processus de vieillissement réside dans la « restructuration » ou l'adaptation progressive de l'organisme du foie long à des agents destructeurs externes et internes agissant sur lui pendant plusieurs décennies, selon la plupart non prévus par l'évolution. Ce processus d'adaptation, qui peut être considéré comme un processus darwinien qui se produit au niveau somatique sous l'influence de la pression évolutive, peut expliquer pourquoi le même polymorphisme génique peut avoir des effets différents (bénéfiques ou nocifs) à différentes périodes d'âge. Les données démographiques indiquent que la longévité est fournie par diverses combinaisons de gènes, d'environnement et de facteurs aléatoires, et que leur influence peut être quantitativement et qualitativement différente selon la zone géographique, ainsi que que des facteurs génétiques spécifiques à la population jouent un rôle dans le phénotype de la longévité. ... L'utilisation combinée et intégrée de nouvelles stratégies performantes basées sur l'utilisation d'ordinateurs puissants accélérera considérablement l'identification de nouveaux gènes qui assurent la longévité humaine.
Il est largement admis que l'existence de plus ou moins centenaires est principalement due au taux de mortalité entre les âges de 80 et 100 ans. En fait, le faible taux de mortalité dans ce groupe d'âge suggère que davantage de personnes survivront au centenaire. Ainsi, pour déterminer la longévité d'une population, les démographes utilisent le taux de mortalité à l'âge de 80-100 ans, et non le nombre relatif de centenaires (100 ans et plus) dans la population. La Sardaigne (la deuxième plus grande île italienne), qui abrite un grand nombre de centenaires, est d'un grand intérêt, en particulier une zone géographique dans laquelle la mortalité masculine après 80 ans est plus faible que partout ailleurs dans la région et dans toute l'Italie. Cette zone couvre plusieurs communes du centre de l'île et s'étend jusqu'au sud de la province de Nuoro, où la mortalité masculine due aux maladies cardiovasculaires et au cancer est particulièrement faible. L'étude des populations génétiquement isolées pour des raisons culturelles et historiques, l'origine et les paramètres démographiques est considérée comme la meilleure méthode pour analyser et cartographier les traits multifactoriels interdépendants. La situation observée en Sardaigne a attiré l'attention des chercheurs sur la plus grande île italienne, la Sicile. Premièrement, ils voulaient identifier des zones géographiques homogènes en termes de faibles taux de mortalité chez les hommes et les femmes de plus de 80 ans, et étudier les causes de décès spécifiques à la région chez les personnes âgées. Deuxièmement, comparer la Sicile et la Sardaigne afin d'identifier des analogies et trouver les raisons d'une telle longévité. Comme périodes de référence, les scientifiques ont choisi les intervalles de temps de 1981 à 1990 et de 1991 à 2001. Selon le recensement de 2001, la Sicile était alors divisée en 390 communes et la Sardaigne en 377 communes. Sélectionnées pour l'étude, respectivement, 386 et 363 municipalités au moment du début de l'analyse municipale (1981) présentaient des caractéristiques similaires d'un point de vue géographique. Le calcul des taux de mortalité standardisés (SRS) des personnes de plus de 80 ans (pour la mortalité générale et la mortalité due à des raisons particulières), selon les règles épidémiologiques généralement admises, a été effectué par les communes. Lors de la création de cartes géographiques, les chercheurs ont utilisé des estimateurs de densité à noyau pour les estimations de densité non paramétriques. Les fonctions de densité du noyau sont des valeurs ATP moyennées calculées comme une moyenne mobile spatiale pour plusieurs communes limitrophes de la commune en question. Les résultats obtenus indiquent l'existence d'une région en Sicile, pour laquelle, au même titre que pour la fameuse région de Sardaigne, la longévité masculine (mais pas féminine) est caractéristique (Fig. 1).
Taux de mortalité dans les municipalités de Sicile - chez les hommes (à gauche) et les femmes (à droite) de plus de 80 ans entre 1994 et 2001.
Les taux de mortalité sont codés par couleur du bleu (le plus bas) au rouge (le plus élevé).
Le taux de mortalité des femmes des zones « bleues » est supérieur à la moyenne italienne.
Les deux zones considérées sont peu peuplées, occupent une petite superficie et n'ont pas de zones contaminées. Ainsi, les auteurs ont conclu que la longévité est caractéristique des hommes vivant dans de petites villes dans des zones écologiquement propres et, très probablement, est due à certaines conditions de travail et de style de vie, y compris une consommation limitée d'alcool et de tabac, ainsi qu'une alimentation selon les principes de appelé le « régime méditerranéen ». En conséquence, les deux régions (aussi bien la Sicile que la Sardaigne) se caractérisent par une faible mortalité due au cancer et aux maladies cardiovasculaires. La longévité semble être moins répandue chez les femmes en raison de conditions de vie et de travail légèrement différentes et d'un niveau d'éducation inférieur, ce qui se traduit par un accès moindre aux services de prévention des maladies et de santé. La raison pour laquelle la longévité est caractéristique des habitants des petites agglomérations est connue depuis longtemps - c'est le meilleur état de santé des personnes âgées qui bénéficient d'un solide soutien social de la part de la famille, ce qui est particulièrement typique des familles avec des filles adultes.
Commentaires finaux
En conclusion, il faut noter que le vieillissement doit être considéré comme une étape inévitable dans la vie de chaque individu, cependant, l'émergence de nouvelles informations sur les mécanismes du vieillissement permet d'élaborer différentes stratégies pour ralentir le processus de vieillissement. Ainsi, une meilleure compréhension de la physiopathologie du vieillissement et des maladies associées est nécessaire pour garantir que toutes les personnes aient une chance réelle de vivre une étape finale de vie longue et sans maladie.
Bibliographieà l'article .
Traduction : Evgeniya Ryabtseva
Portail "Jeunesse éternelle"
Médecin de soins primaires
Affections liées à l'âge (syndromes gériatriques) dans la pratique d'un médecin généraliste en polyclinique
^ I.I. Chukaeva, V.N. Larina
Département de thérapie polyclinique, Faculté de médecine générale, Université nationale de recherche médicale de Pirogov, Ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Moscou
L'article traite des syndromes gériatriques les plus courants dans la pratique d'un médecin généraliste dans une polyclinique. Les facteurs étiologiques, les particularités de la pathogenèse, le tableau clinique et la prévention de l'asthénie sénile et de la sarcopénie sont discutés. Mots clés : syndromes gériatriques, patient âgé, asthénie sénile, sarcopénie, chutes.
Plus de la moitié des patients qui sollicitent l'aide du médecin généraliste de la polyclinique sont des personnes âgées et séniles. Ces patients nécessitent une approche différente pour évaluer l'état de santé, la surveillance et le traitement en relation avec les changements dans le corps qui se développent au cours du processus de vieillissement physiologique.
Le vieillissement est associé non seulement à une augmentation du nombre de maladies, à la polypharmacie, mais aussi au développement d'un certain nombre de syndromes gériatriques, reflétant l'évolution morphofonctionnelle liée à l'âge dans différents organes et systèmes de l'organisme vieillissant.
Syndromes gériatriques
La plupart des affections auxquelles les gériatres sont confrontés dans la pratique clinique quotidienne sont classées comme des syndromes gériatriques, mais le concept de ces derniers reste mal compris (tableau 1).
Le terme « syndrome gériatrique » est utilisé pour distinguer les
Coordonnées : Vera Nikolaevna Larina, [email protégé]
conditions chez les personnes âgées et séniles autres que la catégorie « maladie ». Les syndromes gériatriques sont des affections multifactorielles qui se forment en réponse à une diminution du fonctionnement de nombreux organes et systèmes.
Malgré leur hétérogénéité, les syndromes gériatriques ont de nombreux points communs :
Prévalence généralisée parmi les personnes du groupe d'âge plus avancé ;
Tableau 1. Syndromes et maladies gériatriques
Démences (maladie d'Alzheimer,
psychose sénile)
Trouble du sommeil
Diminution de l'audition, de la vision
Cataracte
Incontinence urinaire
Incontinence fécale
Ostéoporose
Trouble du mouvement
Malnutrition
Déshydratation
Violation de la thermorégulation
Vertiges
Sarcopénie
Asthénie sénile
Riz. 1. Relation entre les syndromes gériatriques et les issues (adapté de).
Facteurs de risque généraux (âge, diminution de l'état cognitif, troubles fonctionnels, diminution de l'activité/de la mobilité) et mécanismes physiopathologiques sous-jacents à leur développement ;
Un impact négatif non seulement sur la qualité de vie avec un handicap supplémentaire, mais aussi sur le pronostic (Fig. 1).
En plus de ce qui précède, les syndromes gériatriques sont caractérisés par certaines caractéristiques cliniques. Premièrement, chaque syndrome gériatrique comporte de nombreux facteurs de risque de développement en raison de changements liés à l'âge dans les systèmes et les organes. Deuxièmement, les approches diagnostiques visant à identifier la cause sous-jacente d'un syndrome gériatrique particulier sont souvent inefficaces, lourdes, dangereuses et coûteuses. Et enfin, il est nécessaire et opportun de traiter les manifestations cliniques des syndromes gériatriques, même en l'absence d'un diagnostic définitif ou d'une cause sous-jacente à sa formation.
Malheureusement, les syndromes gériatriques ne reçoivent pas l'attention nécessaire dans la pratique thérapeutique de routine. Cette situation peut être due à la méconnaissance des médecins généralistes et des médecins généralistes de niveau ambulatoire de la présence et des conséquences des syndromes gériatriques ; en se concentrant sur les complications d'une pathologie concomitante, qui est souvent présente chez les personnes plus âgées (accident vasculaire cérébral aigu,
insuffisance cardiaque, troubles du rythme et de la conduction), et non sur l'état de santé général du patient.
Les médecins ont une idée d'une personne âgée comme ayant de nombreuses maladies et ayant besoin de prescrire un grand nombre de médicaments, ce qui, bien sûr, compte. Cependant, dans la vieillesse, ce n'est souvent pas la présence de la maladie elle-même qui est importante, mais la mesure dans laquelle elle limite l'activité quotidienne d'une personne et augmente sa dépendance vis-à-vis de l'environnement proche. La qualité de vie, y compris dans les cas graves de la maladie, peut s'améliorer avec le temps, malgré l'impossibilité pour le patient de récupérer et de reprendre ses activités normales antérieures. Cela est dû à la grande adaptabilité d'une personne aux symptômes cliniques, ce qui permet d'envisager sa qualité de vie à un niveau satisfaisant même en l'absence de dynamique positive de l'état clinique.
Ainsi, selon le projet russe « Crystal », qui impliquait 462 patients ambulatoires âgés de 65 à 74 ans et 452 patients âgés de 75 ans et plus, le principal problème des personnes âgées était une diminution de l'activité fonctionnelle et de la qualité de vie. Chaque 4ème patient est partiellement dépendant dans ses activités quotidiennes d'un étranger.
En 1976, B. Isaacs a introduit le terme « géants de la gériatrie », qui inclut les changements qui sont présents chez les personnes affaiblies du groupe d'âge plus avancé : diminution de la vision
Médecine générale 1.20sh1
Médecin de soins primaires
Étiologie / facteurs de risque
Mécanismes potentiels Phénotype de fragilité
Chronique Intermédiaire
inflammation
Musculo-squelettique
Endocrinien Cardiovasculaire Hématopoïétique
Faiblesse Perte de poids Déchets
Diminution de l'activité
Activité retardée
Riz. 2. Pathogenèse de l'asthénie sénile.
et perte auditive, déséquilibre et chutes, incontinence urinaire et fécale, déclin cognitif. Les données accumulées à ce jour ont permis de réviser et de changer le concept des composantes phares de la gériatrie. J. Moley considère l'asthénie sénile et la sarcopénie comme de nouveaux « géants de la gériatrie ».
Asthénie sénile
Le syndrome d'asthénie sénile est une manifestation extrême des changements liés à l'âge qui entraînent des processus involutifs dans le corps et des dommages aux organes dans le contexte de la polymorbidité. L'asthénie sénile en gériatrie moderne est la condition principale et la plus importante en termes de ses conséquences. L'asthénie sénile est considérée comme le résultat de l'accumulation de processus naturels liés à l'âge, de l'accumulation de diverses maladies et est une caractéristique de l'état de santé des patients âgés.
L'asthénie sénile est définie comme un syndrome biologique caractérisé par une diminution liée à l'âge de la réserve physiologique et des fonctions de la plupart des organes, ce qui conduit à
une diminution de la capacité de répondre aux influences stressantes externes et internes, ainsi qu'aux conséquences fonctionnelles et médicales néfastes. L'asthénie sénile et le handicap ont beaucoup en commun, mais toutes les personnes handicapées ne souffrent pas d'asthénie sénile, et environ 70 % des personnes atteintes d'asthénie sénile n'ont pas de handicap.
La prévalence réelle de l'asthénie sénile n'a pas été établie, car elle dépend de l'âge des patients et des critères de son évaluation. Selon diverses sources, la fréquence de l'asthénie sénile dans la population est d'environ 5%, chez les personnes âgées de 65 à 75 ans - 25%, chez les personnes âgées de 85 ans et plus - 34%. L'âge, le sexe féminin, le faible niveau d'éducation et le statut socio-économique, la solitude, les maladies cardiovasculaires, l'obésité sont considérés comme les principaux facteurs de formation de l'asthénie sénile. L'inflammation chronique, vraisemblablement, est un processus pathogénique clé qui contribue à la formation de l'asthénie sénile, à la fois directement et indirectement, par l'intermédiaire d'autres systèmes du corps (Fig. 2).
Syndromes gériatriques
Puisqu'il n'existe pas aujourd'hui de "gold standard" pour la définition de l'asthénie sénile, la reconnaissance la plus répandue et internationale a reçu le "phénotype de l'asthénie sénile" décrit par L. Fried et al. ... Selon cette description, l'asthénie sénile est une affection complexe et est déterminée par une combinaison de cinq indicateurs :
1) perte de poids (sarcopénie);
2) une diminution de la force des muscles de la main (confirmée avec un dynamomètre);
3) fatigue intense (nécessité de faire des efforts dans la mise en œuvre des activités quotidiennes);
4) ralentir la vitesse de déplacement ;
5) une diminution significative de l'activité physique.
En présence de trois indicateurs ou plus, l'asthénie sénile se produit, en présence d'un ou deux indicateurs - la préasthénie sénile.
Une échelle FRAIL validée pour le dépistage assez simple est également intéressante pour détecter l'asthénie sénile dans une pratique clinique étendue (tableau 2). S'il y a trois réponses positives ou plus, ils parlent d'asthénie sénile, une ou deux - de préasthénie.
La manifestation clinique de l'asthénie sénile étant hétérogène, la faiblesse est considérée comme son précurseur le plus fréquent et, en plus de la lenteur, la diminution de l'activité physique précède l'épuisement et la perte de poids corporel chez la plupart des personnes âgées.
Le plus souvent, avec l'asthénie sénile, les systèmes musculo-squelettique, immunitaire et neuroendocrinien sont affectés. Le vieillissement entraîne une hétérogénéité de la taille des fibres musculaires avec une perte prédominante de fibres de type I, une diminution uniforme du nombre de fibres musculaires de types I et II, et une diminution du nombre de myosatellitocytes - principale source de régénération physiologique et réparatrice du tissu musculaire squelettique.
Tableau 2. Échelle FRAIL
Acronyme Description
Fatigue Fatigue (se sentir fatigué la plupart du temps au cours des 4 dernières semaines)
Résistance Endurance (difficulté ou incapacité à monter un escalier)
Mouvement de déambulation (difficulté ou incapacité à marcher un pâté de maisons)
Maladie Maladies (il y a plus de 5 maladies)
Perte de poids Perte de poids corporel (perte de plus de 5% du poids précédent au cours des 6 derniers mois)
De plus, le tissu adipeux s'accumule et se redistribue dans le corps vieillissant, la quantité de liquide intercellulaire, la masse corporelle maigre (muscles squelettiques, organes viscéraux), la masse et la force musculaire (sarcopénie) diminuent, la thermorégulation et l'innervation du tissu musculaire sont altérées avec une diminution dans son endurance.
Au cours du vieillissement, le tonus sympathique augmente et la dérégulation des stéroïdes augmente, la sensibilité des tissus périphériques à l'insuline, l'intensité des processus métaboliques, l'appétit et la sensibilité gustative à la nourriture diminuent, un syndrome de "saturation rapide" se forme, dans lequel le volume de la prise alimentaire diminue en raison de la sensibilité accrue des centres de saturation du cerveau oblong. À la suite de ces processus, il se forme un syndrome de malnutrition qui, associé à la forte activité des cytokines pro-inflammatoires, contribue à la formation d'une sarcopénie associée à l'âge.
Sarcopénie
La sarcopénie est non seulement une conséquence inévitable du vieillissement, mais aussi le facteur pathogénique le plus important dans la réduction de la force musculaire, de la mobilité et des changements de posture.
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Tableau 3. Facteurs impliqués dans le processus physiopathologique de la sarcopénie
Facteur Perte de masse musculaire Perte de force musculaire
Diminution de l'activité physique Oui Oui
Diminution du taux de testostérone Oui Oui
Athérosclérose Oui Oui
Augmentation des niveaux de cytokines pro-inflammatoires Oui Oui
Diminution de l'apport alimentaire (protéines) Oui Non
Carence en vitamine D Non Oui
Dysfonctionnement mitochondrial Non Oui
Diminution des taux d'hormone de croissance et de facteur de croissance analogue à l'insuline-1 Oui Non
Diminution des niveaux de facteur de croissance et de différenciation-1 Oui Aucune preuve
Tableau 4. Questionnaire SARC-F pour le dépistage de la sarcopénie
Composant Question Score, points
Force Quelle difficulté avez-vous pour soulever et porter le poids de 4,5 kg ? Non - 0 Certains - 1 Prononcé ou incapable - 2
Aide à la marche Quelle difficulté rencontrez-vous lorsque vous vous déplacez dans la pièce ? Non - 0 Certains - 1 Exprimé, besoin d'aide ou incapable de - 2
Se lever d'une chaise Quelle difficulté avez-vous pour vous lever d'une chaise ou d'un lit ? Non - 0 Certains - 1 Prononcé ou incapable de le faire sans aide - 2
Monter des escaliers Quelle difficulté rencontrez-vous lorsque vous montez une portée de 10 marches ? Non - 0 Certains - 1 Prononcé ou incapable - 2
Chutes Combien de fois êtes-vous tombé au cours de la dernière année ? Pas une seule fois - 0 1-3 fois - 1 4 fois ou plus - 2
et la formation d'un déséquilibre avec le syndrome des chutes, l'ostéopénie et les modifications des processus métaboliques dans le corps.
Le terme « sarcopénie » a été introduit dans la littérature par I. Rosenberg en 1995. La sarcopénie a été définie comme une perte musculaire pathologique liée à l'âge et a été considérée comme un prédicteur d'une diminution de la fonction corporelle. Plus tard, en 2012, T. Manini et B. Clark ont noté que le sarco-
chanter est la perte de force musculaire, et non de masse, qui conduit à une déficience fonctionnelle chez les personnes âgées.
De nos jours, le terme « sarcopénie » est principalement utilisé pour décrire les changements liés à l'âge dans les muscles squelettiques et implique la perte de masse musculaire, de force et de capacité fonctionnelle d'une personne avec une perte supplémentaire de la capacité de prendre soin de soi en raison de l'âge. changements dans le statut hormonal.
Tableau 5. Causes des chutes dans la vieillesse
Liste des groupes
Généralités Diminution du contrôle de la position du corps, troubles de la démarche, faiblesse, diminution de la masse musculaire
force dans les membres, déficience visuelle et appareil vestibulaire, ralentissement de la réaction
Médicaments spécifiques qui provoquent des étourdissements ou un déséquilibre corporel
Déficience visuelle, cataracte, dégénérescence rétinienne
Maladie de Ménière, maladie de Parkinson
Réactions vasovagales lors de la toux, de la miction, de la défécation
Hypoglycémie
Violations du rythme et de la conduction cardiaque
Consommation d'alcool
Tendance à l'hypotension orthostatique
Influences externes : chaussures inconfortables, marche sur des surfaces inégales, sons durs,
tremblements, etc.
tus, système nerveux central et périphérique, réactions inflammatoires, diminution de la densité du réseau capillaire des muscles squelettiques. Les facteurs impliqués dans le processus physiopathologique de la sarcopénie sont présentés dans le tableau. 3.
Pour la détection rapide des dysfonctionnements musculaires chez les personnes âgées, un questionnaire simple SARC-F (lenteur, aide à la marche, se lever d'une chaise, monter des escaliers, chutes) a été proposé (tableau 4). Un score > 4 est un prédicteur de sarcopénie et de mauvais pronostic.
La sarcopénie est l'une des raisons du développement de l'asthénie sénile. Cependant, toutes les personnes atteintes d'asthénie sénile n'ont pas de sarcopénie, et toutes les personnes atteintes de sarcopénie n'ont pas d'asthénie sénile, ce qui sert certainement de base à une étude plus approfondie de ce problème.
Les chutes, surtout répétées, sont considérées comme l'une des composantes du syndrome d'asthénie sénile et surviennent chez 30 % des personnes de plus de 65 ans et 40 % des personnes de plus de 80 ans. Les troubles de la marche avec ralentissement de la vitesse de marche, instabilité de la posture, raccourcissement de la foulée, traînées sont des éléments de l'asthénie sénile et contribuent souvent aux chutes.
Les chutes entraînent des lésions squelettiques et des fractures, qui sont la 6e cause de décès chez les personnes âgées. En plus de cela, les chutes aggravent l'état fonctionnel, la mobilité, augmentent le risque d'hospitalisations à répétition, elles sont associées à la formation d'un état anxio-dépressif, à la peur des chutes à répétition. À cet égard, les personnes âgées essaient de ne pas quitter leur domicile, ce qui entraîne un risque accru de perte d'indépendance sociale.
Il est à noter que le risque de chute chez une personne âgée et les particularités de la marche ne sont pas pris en compte et sous-estimés par le personnel médical, notamment au stade ambulatoire. Selon une enquête menée auprès de médecins de soins primaires américains, seuls 37% d'entre eux ont demandé aux patients des antécédents de chutes.
Les données de la littérature et l'expérience clinique indiquent la nécessité d'inclure une évaluation du risque de chute chez les personnes âgées, car c'est ainsi qu'il est possible de prédire de manière réaliste la survenue de fractures. Dans ce cas, les facteurs suivants doivent être pris en compte : force musculaire des membres inférieurs, stabilité post-urale / équilibre latéral, degré de déficience visuelle,
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Médecin de soins primaires
troubles, l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments. La fonction des muscles squelettiques et l'équilibre de la force musculaire sont évalués dans les tests de télésiège et de marche en tandem, car il a été démontré que ces tests sont associés à un risque élevé de chute. Les causes des chutes dans la vieillesse sont présentées dans le tableau. 5.
Déficience cognitive
La déficience cognitive est une détérioration par rapport à la norme individuelle d'une ou plusieurs fonctions cognitives, qui se forment à la suite de l'activité intégrée de différentes parties du cerveau.
Les fonctions cognitives sont des fonctions organisées de manière complexe qui réalisent le processus de cognition rationnelle du monde environnant : attention, mémoire (capacité à capturer, stocker et reproduire des informations), perception de l'information, pensée, parole et praxis (action motrice volontaire et intentionnelle).
Au cours du processus de vieillissement de l'organisme, les fonctions cognitives diminuent souvent : des déficits cognitifs plus ou moins graves sont observés sous la forme d'altérations des fonctions cognitives pouvant aller jusqu'au développement de la démence. La démence est un trouble chronique prononcé des fonctions intégratives supérieures du cerveau, principalement cognitives, ainsi qu'émotionnelles, qui s'accompagne d'une inadaptation sociale/professionnelle. L'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque chronique, l'accident vasculaire cérébral aigu, l'hyperlipidémie, l'obésité, la prédisposition génétique, une faible activité intellectuelle à un plus jeune âge et un mode de vie malsain sont des facteurs de risque de développement de troubles cognitifs. Ces derniers reflètent non seulement le désavantage général, mais indiquent également un risque élevé de développer des handicaps et
mauvais pronostic. C'est notamment le cas de l'asthénie dite cognitive sénile, décrite en 2008 et associant troubles cognitifs et syndrome d'asthénie sénile.
Ce à quoi vous devez faire attention lors de l'examen
un patient âgé en ambulatoire ?
Lors de la prise d'anamnèse, il convient de rappeler que la diminution de l'appétit, les douleurs chroniques, la déshydratation, la démence, la dépression, l'incontinence urinaire, les escarres, l'insomnie, les chutes locomotrices, les troubles cognitifs, les troubles auditifs et visuels contribuent à la formation d'une asthénie sénile.
Lors d'un examen physique, il est nécessaire d'identifier des facteurs tels qu'une diminution de la mémoire, de l'attention, des épisodes de diminution de l'humeur, de la dépression, une détérioration de la vision, de l'audition et de la force musculaire.
Les tests de laboratoire comprennent une formule sanguine complète (teneur en hémoglobine) et urinaire, un test sanguin biochimique (taux de glucose et d'albumine, profil lipidique, fonction rénale et hépatique); si nécessaire, il est possible de déterminer des marqueurs d'inflammation, le taux de vitamines B, B12, d'acide folique, de fer, de ferritine, d'hormone thyréostimulante. La surveillance des paramètres de laboratoire est nécessaire pour surveiller l'évolution des maladies chroniques qui surviennent chez un patient.
Les études instrumentales sont indiquées pour l'identification rapide des conséquences de l'asthénie sénile, dans laquelle, en raison de la polymorbidité, de nombreux organes et systèmes sont endommagés (cardiovasculaires, respiratoires, génito-urinaires, digestifs, etc.).
Les patients sans asthénie sénile sont généralement sous la surveillance d'un médecin généraliste/généraliste qui effectue des mesures préventives et thérapeutiques-diagnostiques standards. Les patients atteints de préasthénie et d'asthénie doivent être référés à un gériatre pour évaluation.
Syndromes gériatriques
état de santé - une évaluation gériatrique complète afin d'identifier les personnes âgées et séniles qui ont besoin non seulement d'une assistance médicale, mais aussi sociale.
L'objectif d'une évaluation gériatrique complète, qui est un processus de diagnostic interdisciplinaire, est d'identifier les problèmes médicaux et psychologiques, les capacités fonctionnelles, de créer un plan de traitement coordonné et un suivi à long terme du patient. Une évaluation gériatrique complète comprend les éléments suivants :
Informations sur le patient et statut social : antécédents familiaux, conditions de vie (nature et sécurité du lieu de résidence), présence de la famille et des proches (prise en charge de l'entourage), situation financière, abus d'alcool, besoin d'accompagnement social et protection, y compris l'hospitalisation dans des institutions sociales de type stationnaire;
État physique : identification de syndromes gériatriques, par exemple, chutes, incontinence urinaire, malnutrition, hypomobilité, etc. ;
Statut fonctionnel : activité dans la vie quotidienne ; mobilité (vitesse de marche); évaluation du potentiel fonctionnel à l'aide de questionnaires; identifier le degré de changements involutifs dans les organes et les systèmes, évaluer la qualité de vie;
Indicateurs de santé mentale : changements de l'état mental associés à l'âge (déficience cognitive, démence ou dépression); traits de personnalité psychologique.
Que devrait savoir et pouvoir faire un médecin de premier recours / généraliste ?
1. Sachez ce qu'est l'asthénie sénile.
2. Évaluer les changements liés à l'âge dans les organes et les systèmes corporels.
3. Être capable de réaliser un examen gériatrique (questionnaires, échelles) ou d'évaluer l'état fonctionnel d'une personne âgée.
4. Identifier le syndrome d'asthénie sénile et d'autres syndromes gériatriques.
5. Déterminer les indications de consultation d'un gériatre.
7. Interpréter correctement la conclusion du gériatre.
8. Participer activement à l'élaboration et à la mise en œuvre d'un plan individuel de suivi et de prise en charge d'un patient en tenant compte des recommandations d'un gériatre (à domicile - au besoin) : au moins 1 visite en 3 mois pour une infirmière et 1 visite en 6 mois pour un médecin.
9. Si nécessaire, organisez une consultation avec un gériatre à domicile.
Prévention du développement de l'asthénie sénile et d'autres syndromes gériatriques
L'asthénie sénile, la sarcopénie, les chutes, les troubles cognitifs sont des affections gériatriques d'une grande importance médicale et sociale, car ce ne sont pas seulement les affections les plus répandues associées à une morbidité et un handicap élevés, mais aussi des affections réversibles grâce à leur détection rapide et à leurs mesures préventives et thérapeutiques.
La réversibilité de l'asthénie sénile présente un intérêt particulier pour son étude, et avec une détection rapide de cette condition, il est possible de ralentir la progression des troubles des fonctions du corps, de réduire la sensibilité aux influences extérieures et d'améliorer la qualité de vie du patient. De plus, la prévention de l'asthénie sénile peut retarder jusqu'à 5 % des décès chez les patients âgés. Les approches de la prise en charge d'une personne âgée souffrant d'asthénie sénile sont présentées dans le tableau. 6.
Médecin de soins primaires
Tableau 6. Algorithme de prise en charge d'une personne âgée avec asthénie sénile
Fatigue Fatigue Dépistage de la dépression, de l'apnée du sommeil, de l'hypothyroïdie, de l'anémie, de l'hypotension Éliminer l'apnée du sommeil ; détermination des niveaux d'hormone thyréostimulante, d'hémoglobine, de vitamine B12; contrôle de la pression artérielle
Résistance Endurance Déambulation Mouvement Sarcopénie Exercice, exercice aérobie : 3 à 5 fois par semaine. Introduction au régime de protéines, vitamine B (si nécessaire)
Maladie Maladies Examiner le traitement médicamenteux pour les effets secondaires afin d'exclure leur influence sur le développement de l'asthénie Par exemple, les médicaments anticholinergiques, psychotropes, antihypertenseurs, hypoglycémiants
Perte de poids Perte de poids Médicaments contre l'anorexie; Dépendance à l'alcool; maladies de la cavité buccale; désordres digestifs; démence; dépression; hyperthyroïdie, hyperglycémie, hypercalcémie; Régime sans sel, hypoglycémiant, hypocholestérolémiant + Apport calorique accru
Il existe des données prouvant un ralentissement de la progression de la sarcopénie avec l'utilisation de certains médicaments : un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, le périndopril, un activateur des complexes de troponine rapide dans les muscles squelettiques tirasemtiva et un P-agoniste/antagoniste espindolol, qui doit être pris en compte compte lors de la prise en charge des patients plus âgés.
Les lettres qui composent le mot FRAILTY (asthénie sénile) aident à déterminer le plan de prévention de cette condition :
F (maintien de la prise alimentaire) - contrôle de la prise alimentaire ;
R (exercices de résistance) - activité physique;
A (prévention de l'athérosclérose) - prévention de l'athérosclérose ;
I (évitement de l'isolement) - évitement de l'isolement social (solitude) ;
L (limiter la douleur) - soulagement de la douleur ;
T (tai-chi ou autres exercices d'équilibre) - effectuer des exercices physiques (visant notamment à entraîner l'équilibre);
Y (contrôle fonctionnel annuel) - visites médicales régulières.
Le contrôle de l'alimentation comprend
vous-même une alimentation équilibrée avec une faible
L'activité physique régulière a un effet cardioprotecteur, réduit la diminution de la masse musculaire et de la densité osseuse liée à l'âge, améliore l'activité fonctionnelle et améliore la qualité de vie. Pour les personnes plus âgées, sur une base individuelle (si possible), la marche, l'éducation physique (exercices en position debout initiale et en mouvement, y compris l'aérobic, la gymnastique) sont utiles; une balade à vélo; activités de plein air mobiles.
Les personnes âgées et âgées ont besoin d'un entraînement à l'équilibre pour réduire le risque de chutes et de fractures, y compris des programmes d'exercices personnalisés avec une augmentation progressive de la force musculaire, de la danse, de la marche, apprendre au patient à se tenir debout et à s'asseoir correctement, en gardant le dos droit. Les activités de prévention des chutes sont extrêmement importantes dans la pratique clinique générale.
Pour prévenir les chutes, il faut : contrôler régulièrement l'acuité visuelle,
Syndromes gériatriques
ramasser des verres; n'abusez pas des somnifères (coordination altérée des mouvements et vertiges accrus); installez des barres transversales spéciales dans la salle de bain pour le soutien, utilisez des tapis en caoutchouc antidérapants; créer un bon éclairage dans l'appartement; ne vous promenez pas dans l'appartement dans le noir; ne pas quitter la maison sur la glace (ou se déplacer uniquement avec une canne stable); n'utilisez pas d'escabeaux ou de chaises pour atteindre quoi que ce soit.
Encourager la participation aux cours d'éducation psychologique sur la base des centres de protection sociale, aux groupes d'art amateur, aux groupes de santé en visite, aux travaux ménagers et à leur datcha, le soutien et la compréhension de l'environnement proche (famille, parents, voisins, amis) contribuent à la activité de la personne âgée.
Des examens médicaux réguliers sont nécessaires pour la détection rapide des écarts de santé, la correction de l'existant ou la sélection d'un nouveau traitement selon les indications. Afin d'éviter un
conséquences favorables, il est important d'identifier les changements au stade de la préasthénie.
Conclusion
Les syndromes gériatriques augmentent la vulnérabilité d'une personne âgée aux influences extérieures et aggravent la qualité de vie, entraînant un handicap. Il est important de se rappeler que l'asthénie sénile caractérise l'état fonctionnel et l'état de santé humaine, sa définition permet d'identifier les personnes âgées à risque d'issues indésirables. À cet égard, lors de la prise en charge d'un patient âgé et sénile, le thérapeute doit évaluer les changements liés à l'âge dans les organes et les systèmes, faire attention à la présence de syndromes / maladies gériatriques chez le patient, déterminer les indications de consultation avec un gériatre et participer dans la préparation et la mise en œuvre d'un plan d'observation et de traitement individuel du patient, en tenant compte des recommandations du gériatre.
La liste des références est disponible sur notre site www.atmosphere-ph.ru
Syndromes gériatriques en milieu de soins primaires I.I. Chukaeva et V.N. Larina
L'article traite des syndromes gériatriques les plus courants dans un contexte de soins primaires. Les auteurs discutent de l'étiologie, de la pathogenèse, de l'évolution clinique et de la prévention de la fragilité et de la sarcopénie. Mots clés : syndromes gériatriques, patient âgé, fragilité, sarcopénie, chutes.
Maison d'édition Knigp "Atmosphère"
Diagnostic fonctionnel en pneumologie : Monographie / Ed. Z.R. Aisanova,
UN V. Chernyak (Série de monographies de la Société respiratoire russe, éditée par A.G. Chuchalin)
La monographie de la série fondamentale de la Société respiratoire russe résume l'expérience mondiale et nationale sur l'ensemble des problèmes associés au diagnostic fonctionnel en pneumologie. Les fondements physiologiques de chaque méthode d'étude de la fonction pulmonaire et les particularités de l'interprétation des résultats sont décrits. L'expérience internationale d'utilisation et d'interprétation de diverses méthodes de diagnostic fonctionnel des maladies pulmonaires, dont relativement peu utilisées dans notre pays, mais extrêmement nécessaires au diagnostic des tests fonctionnels : mesure des volumes pulmonaires, évaluation de la capacité de diffusion des poumons et de la force de la muscles respiratoires, méthodes hors laboratoire pour déterminer la tolérance des patients atteints de pathologie bronchopulmonaire à l'activité physique, etc. 184 p., Ill., Tab. Pour les pneumologues, thérapeutes, médecins généralistes, médecins de famille, ainsi que pour les spécialistes en diagnostic fonctionnel.
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Zhaboeva Svetlana Leonovna. Fondements organisationnels et méthodologiques pour modéliser des programmes personnifiés pour la prévention des maladies associées à l'âge et évaluer leur efficacité : thèse ... Candidate en sciences médicales : 02.14.03 / Zhaboeva Svetlana Leonovna ; [Lieu de soutenance : Université de l'amitié des peuples de Russie] .- Moscou, 2017.- 290 Avec.
introduction
Chapitre 1. Stratégies de prévention des principales maladies non transmissibles. Problèmes médicaux et sociaux de la population et perspectives de prévention personnalisée (revue analytique des travaux d'auteurs modernes nationaux et étrangers) 17
1.1. Analyse des activités des organisations médicales dans la mise en œuvre des programmes de prévention : évaluation des résultats obtenus, problèmes médicaux et sociaux
1.2. Maladies liées à l'âge : définition, pertinence et signification sociale 43
1.3. Justification du passage des stratégies de population dans les activités de prévention aux approches personnalisées dans la mise en œuvre des programmes de prévention des maladies liées à l'âge 48
Chapitre 2. Matériel et méthodes de recherche 54
Résultats de nos propres recherches
Chapitre 3. Opportunités pour la mise en œuvre de programmes de prévention des maladies liées à l'âge dans les organisations médicales de forme publique et privée de propriété
3.1. Analyse des principaux indicateurs de santé et de la dynamique de l'attractivité de la population adulte auprès des organisations médicales 71
3.2. Expertise du socle matériel et technique, des composantes service et économique, de l'efficacité de la gestion des organisations médicales dans la mise en œuvre des programmes de prévention 84
3.3. Analyse médico-organisationnelle des activités professionnelles des médecins dans la mise en œuvre des programmes de prévention 87
3.4. Le rôle et la place des soins préventifs dans les buts et objectifs des organisations médicales 103
Chapitre 4. Évaluation de la qualité de vie des patients atteints de maladies liées à l'âge 109
4.1. Caractéristiques et hiérarchie des maladies liées à l'âge 110
4.2. Relation entre les syndromes liés à l'âge et les principales maladies non transmissibles 114
4.3. Étude de la qualité de vie des patients d'âge moyen et âgés atteints de maladies liées à l'âge établies 119
Chapitre 5. Analyse médicale et organisationnelle des programmes de prévention mis en œuvre dans les organisations médicales 125
5.1. Expertise des programmes de prévention mis en œuvre sur la base des organisations médicales publiques et privées 125
5.2. Analyse des motifs d'orientation des patients vers les organisations médicales 129
5.3. Étudier l'opinion des patients d'âge moyen et âgés sur les programmes de prévention mis en œuvre sur la base des organisations médicales 134
Chapitre 6. Mise en œuvre de programmes de prévention personnalisés dans les organisations médicales - évaluation des approches de gestion 137
6.1. Analyse des principales caractéristiques des organisations et personnels médicaux pour la mise en place de programmes personnalisés de prévention des maladies liées à l'âge du point de vue de la prise en charge 137
6.2. Principes organisationnels et méthodologiques de la formation du personnel médical à la mise en œuvre de soins préventifs pour les patients atteints de maladies liées à l'âge 147
Chapitre 7. Justification des principes de création de programmes personnalisés de prévention des maladies liées à l'âge et d'évaluation de leur efficacité médico-économique 155
7.1. Création d'échelles pronostiques pour la mise en œuvre efficace de programmes personnalisés de prévention des maladies liées à l'âge 157
7.2. Développement d'un algorithme pour la mise en place de services personnalisés de prévention des maladies associées à l'âge 165
7.3. Modèle d'implantation, d'implantation et d'évaluation de l'efficacité des services de prévention personnalisés âge des maladies associées 174
7.4. Évaluation de l'efficacité médicale et économique de l'introduction d'un modèle de prévention personnalisée des maladies associées à l'âge chez les personnes d'âge moyen et plus âgées à la suite de la participation à des programmes de prévention 183
Conclusion 199
Liste des abréviations et conventions 213
Bibliographie 214
Introduction au travail
Pertinence et degré d'élaboration du sujet de recherche. Le principal
la priorité de la politique d'État de la Fédération de Russie aujourd'hui
est la préservation et le renforcement de la santé publique en améliorant la qualité et
la disponibilité des soins médicaux, l'introduction des technologies de pointe
méthodes de traitement, la promotion d'un mode de vie sain et l'accent mis sur
prévention des maladies (Chazova I.E. et al., 2004 ; Nazarova I.B., 2003 ; Kontsevaya
UN V. et al., 2008 ; Bykovskaya T. Yu., 2011 ; Vyalkov A.I., 2012 ; Medvedskaya D.R., 2013 ;
Pozdnyakova M.A. et al., 2015 ; Busse R. et al., 2008 ; Kirkwood T.B., 2013). Sur le
au cours des dernières décennies, la recherche, le développement,
amélioration et mise en œuvre de nouvelles méthodes dans le système
soins de santé, divers modèles de gestion des
organisations afin d'améliorer l'efficacité de leur travail (Korotkov Yu.A. et al.,
2011 ; Martynov A.A. et al., 2014 ; N.V. Pogosova et al., 2014 ; Andreeva O.V. Avec
et al., 2015 ; Marshall K.L., 2014). Les réformes menées ont abouti à
des changements positifs significatifs dans les indicateurs de santé publique dans la plupart des régions de la Fédération de Russie (Vishnevsky A.G., 2008 ; Kiseleva L.S., 2010 ; Dimov A.S. et al., 2011 ; Glushakov A.I., 2013 ; Yagudin R. H. et al., 2015).
Cependant, les résultats obtenus restent inférieurs aux indicateurs indicatifs projetés définis par la Stratégie pour le développement des soins de santé de la Fédération de Russie pour la période à long terme 2015-2030. (Lysenko I.L. et al., 2014 ; Résolution du Cabinet des ministres de la République du Tatarstan n° 1029 du 25 décembre 2014). traitement des maladies, tandis que prévention et sanologie pas assez d'attention n'est accordée (Oganov R.G. et al., 2003 ; Boytsov S.A., 2012 ; Boytsov S.A. et al., 2013 ; Pogosova N.V. et al., 2014 ; Boytsov S.A. et al., 2015). La situation est aggravée par le fait que, selon les prévisions de l'ONU, dans la période 2000-2050, la population mondiale âgée de 60 ans et plus va plus que tripler : de 600 millions à 2 milliards, ce qui sera plus du 1/5 de la population mondiale. , et dans un certain nombre de pays, dont la Russie, la proportion de ces personnes atteindra 35 % (Programme des Nations Unies pour le développement, 2009 ; « Executive Summary : World population ageing 1950-2050", 2001 ; Cook J., 2011 ; Mc Intyre D., 2014). Ce changement démographique a un certain nombre de conséquences pour la santé publique, par conséquent, la réforme du système de santé devrait prendre en compte les changements prospectifs de la composition par âge de la population (Andreeva OV et al., 2015; Olshansky SJ et al., 2012).
Dans le même temps, les données cliniques et épidémiologiques montrent qu'aujourd'hui, plus de 10 % des personnes d'âge moyen présentent des signes fonctionnels caractéristiques des personnes plus âgées, ce qui reflète la présence de processus de population de vieillissement prématuré (Ilnitskiy A.N., 2007; Anisimov V.V. N., 2010 ; Boytsov SA et al., 2013 ; Delcuve GP, 2009 ; P. Lloy-Sherlocketal., 2012). Par ailleurs, les experts constatent qu'à côté du vieillissement généralisé accéléré de la population s'accumule un fond de comorbidité défavorable.
(Belyalov F.I., 2011 ; Vertkin A.L. et al., 2013 ; Akker M. et all., 1998 ; Organisation mondiale de la santé, 2001 ; Karlamangla A. Et all., 2007 ; Kessler RC et all., 2007 ; LordosE.F. Et all., 2008 ; RobertsH.C. Et all., 2011) : l'acquisition de maladies dites nouvelles : « maladies de civilisation » ou « nouvelles pandémies mondiales non infectieuses », telles que le diabète sucré, les maladies cardiovasculaires, oncologiques et maladies cognitives, dépression, ostéoporose, maladies du système génito-urinaire, dysfonction érectile chez l'homme, etc., ce qui entraîne une diminution de haute qualité, actif vie d'une personne d'âge moyen et plus âgée (Vertkin A.L., 2013; Markova T.N. et al., 2013; Akhunova E.R., 2014; Korkushko O.V. et al., 2014; Groot V. et all., 2003; Weel C. et all. ., 2006, Morisky DE et al., 2013). Les troubles de la santé et du bien-être des personnes âgées et des personnes âgées limitent leur autonomie, nuisent à la qualité de vie et entravent la capacité de participer activement à la vie familiale et communautaire (Burton L.A. et al., 2010). Par conséquent, les mesures de promotion de la santé et de prévention des maladies tout au long de la vie peuvent prévenir ou retarder l'apparition de maladies non transmissibles et chroniques (Boytsov S.A. et al. 2013 ; 2015 ; Seeman TE et al., 2010 ; Crimmins EM et al., 2011) . .. En outre, il est conseillé d'introduire des mesures de détection précoce et, si nécessaire, de traitement des maladies non transmissibles non seulement pour minimiser ces conséquences, mais aussi pour réduire le coût des soins de santé primaires, car les personnes atteintes de maladies, en particulier à un stade avancé, nécessitent des services de soins et de soutien appropriés pendant une longue période, ce qui, selon les experts, coûtera à terme 2 à 3 fois plus cher à l'État (Son I.M. et al., 2006 ; Prokhorov BB et al. , 2007 ; Rimashevskaya NM, 2007 ; Shemetova GN et al., 2014). Le problème du handicap et de la mortalité de la population dus aux maladies non transmissibles ne doit pas être négligé, ce qui, selon les experts, cause également des dommages économiques importants à l'État (Oganov RG et al., 2003 ; Hoover DR etall., 2002 ; Dillaway HE et al., 2009 ; Leeuwenvan KM et al., 2015 ; Oliver D. et al., 2015). À notre avis, « tout cela dicte la nécessité de créer un service de prévention médicale efficace en Russie, visant principalement à prévenir les maladies liées à l'âge » (Zhaboeva S.L. et al., 2015 ; Zhaboeva S.L. et al. ., 2016). Dans le même temps, la plupart des auteurs soulignent qu'il ne sera pas possible de résoudre ce problème par la prévention de la population, il est donc nécessaire d'introduire activement des moyens de prévention personnalisée dans le travail des organisations médicales (Lakhman E.Yu., 2005 ; Malykh OL et al., 2010 ; Boytsov S.A., 2012 ; Golubeva E.Yu., 2014 ; Kononova IV et al., 2014 ; Hansson L. et al., 2008 ; Eklund K. et al., 2009) .
Pendant ce temps, un certain nombre de problèmes non résolus sont notés: il n'y a pas de documentation normative réglementant les activités d'un médecin dans le domaine des activités de prévention, les principales orientations et volumes de services pour la fourniture d'une prévention personnalisée des maladies liées à l'âge n'ont pas été déterminés , les besoins pronostiques de la population dans ce type de soins n'ont pas été étudiés, il n'y a pas de normes et de réglementations, des recommandations cliniques limitées pour la fourniture de soins préventifs personnalisés à la population (Kartashov
I.G., 2007 ; Oganov R.G. et al, 2009 ; Baklushina E.K. et al., 2010 ; Andreeva O.V. et al., 2014 ; Krivonos V.O., 2014 ; Mc Kee M. et al., 2002; Nussbaum M.C., 2015).
Tout ce qui précède témoigne de l'opportunité de la
recherche sur le développement et la mise en œuvre de méthodes organisationnelles et scientifiques de prévention des maladies liées à l'âge basées sur une approche personnalisée. Ceci est particulièrement pertinent dans le contexte des réformes socio-économiques, de la modernisation des soins de santé et des nouvelles tendances pour répondre aux besoins de la population en maintenant et en renforçant sa propre santé.
Objectif- la justification scientifique et méthodologique, le développement et l'évaluation de l'efficacité des technologies médicales et organisationnelles de programmes personnalisés de prévention des maladies liées à l'âge, introduits au niveau régional.
Objectifs de recherche:
Réaliser une expertise des activités des organisations médicales publiques et privées dans la mise en œuvre des programmes de prévention.
Étudier la prévalence des maladies associées à l'âge, évaluer l'incidence de la polypathologie chez les patients d'âge moyen et plus âgés.
Évaluer l'impact des principaux syndromes gériatriques sur la qualité de vie des patients d'âge moyen et plus âgés en tant que consommateurs potentiels de programmes de prévention personnalisés.
Déterminer l'état de préparation des organisations médicales publiques et privées à participer à la mise en œuvre des programmes de prévention.
Étudier le niveau de formation du personnel médical impliqué dans la mise en œuvre de programmes de prévention et développer un programme de formation pour la prévention des maladies liées à l'âge dans le cadre de la formation médicale continue.
Développer des échelles pronostiques pour la détection précoce des maladies associées à l'âge et le développement de programmes de prévention personnalisés.
Justifier scientifiquement les modèles de programmes personnalisés de prévention des maladies liées à l'âge et évaluer leur efficacité dans le cadre d'organisations médicales privées.
Nouveauté scientifique de la recherche. Pour la première fois dans la thèse - à partir de positions modernes
santé publique, organisation, gestion et économie des soins de santé -
une étude a été faite sur les possibilités de mettre en œuvre des programmes de prévention liés à l'âge
maladies associées dans les organisations médicales d'État et
formes privées de propriété. Il a été démontré que la médecine non étatique
organisations ont aujourd'hui le plus grand avantage : financier,
personnel, matériel et technique, organisationnel et administratif et temporaire
les ressources créent les conditions préalables à l'augmentation de la couverture totale de la population
soins préventifs. Le classement de la gériatrie
complexes de symptômes, tels que déficits cognitifs, sarcopénie, malnutrition, hypomobilité, diminution de la vision, etc., par rapport auxquels la mise en œuvre est requise
les programmes de prévention personnalisés, compte tenu de leur importance, ont montré une détérioration significative de la qualité de vie des patients atteints des syndromes énumérés.
Pour la première fois, sur la base d'une analyse médico-organisationnelle, il est montré que
opportun
lancement de programmes de prévention des
maladies, en particulier chez les personnes d'âge moyen, car la formation des principaux syndromes gériatriques médico-sociaux débute en moyenne 10,4 ± 1,38 ans plus tôt qu'ils ne sont enregistrés dans la pratique médicale réelle.
Pour la première fois - basé sur l'identification des composants potentiels d'intérêt et de motivation, ainsi que le niveau initial de connaissances du personnel médical (thérapeutes, médecins généralistes, gynécologues, endocrinologues) - un programme de formation pour la prévention des maladies liées à l'âge a été développé, proposé et testé dans le cadre de la formation médicale continue, ce qui a permis d'améliorer le niveau professionnel des étudiants dans le domaine de la théorie et de la pratique, du diagnostic et de la prévention, des questions juridiques et des problèmes sociaux du vieillissement prématuré.
Il a été prouvé que les modèles développés et mis en œuvre de prévention personnalisée des maladies liées à l'âge peuvent augmenter les taux de détection précoce des maladies non transmissibles (hypertension artérielle de 6,8 %, diabète de type 2 de 11,2 %, hypothyroïdie de 18,9 %, insuffisance veineuse de 32,2%, ce qui entraîne une amélioration de l'espérance de vie en bonne santé (pour les femmes de 45 ans de 6,9 ans, à 65 ans de 4,8 ans; pour les hommes de 3,2 et 1,7 ans, respectivement) ...
Pour la première fois - sur la base du calcul de l'indicateur heuristique des années de vie perdues à la suite d'un décès prématuré et d'une invalidité (DALY) pour les groupes moyens et seniors en réfraction de genre - l'efficacité médicale et économique de la mise en œuvre du modèle développé de prévention personnifiée des maladies non infectieuses liées à l'âge a été déterminée. Sur la base de l'expérience, il a été montré que le nombre d'années de « vie défectueuse » (si les programmes de prévention n'étaient pas appliqués) était réduit en moyenne de 27,8 ± 3,7 % (la somme des années de vie potentielles perdues en raison d'un décès prématuré (handicap) était : pour les hommes du groupe d'âge moyen - 2,08 ans ; pour les femmes du groupe d'âge moyen - 1,38 an ; pour les hommes du groupe d'âge plus avancé - 0,6 an ; pour les femmes du groupe d'âge plus avancé - 0,31 an), ce qui correspond à 30 430 roubles d'économies par an pour 1 patient suivant un programme de prophylaxie dans un organisme médical privé.
Importance théorique et pratique de la recherche. Les résultats de la thèse peuvent être utilisés pour accroître le degré d'implication des organisations de santé privées dans la prestation de services préventifs à la population. L'introduction de programmes de prévention personnalisés axés sur la prévention des affections d'importance médicale et sociale contribuera à accroître la couverture de la population en soins préventifs et à améliorer la qualité des soins de santé primaires. Des principes de création et de
la mise en œuvre de programmes de prévention personnalisés offrent une opportunité
former des groupes cibles de patients recherchant des services médicaux dans
les organismes de santé privés qui devraient être dépistés pour l'âge
syndromes associés d'importance médicale et sociale et nécessitant
compléter les programmes de prévention des populations par la personnification
soins préventifs. Il est conseillé d'utiliser les résultats des travaux dans
les organismes de santé publics et privés afin d'augmenter
qualité des soins préventifs, détection précoce de cet âge-
pathologies associées telles que troubles cognitifs, hypothyroïdie, sarcopénie, diminution de la vision liée à l'âge, etc., améliorant les paramètres fonctionnels et la qualité de vie des patients, améliorant les paramètres de la qualité de vie. Les résultats de l'étude contribueront à l'intégration de divers « blocs » de programmes de prévention (population et personnalisés), ce qui, à son tour, augmentera la qualité et le volume de mise en œuvre des programmes de prévention auprès de la population, améliorera la qualité de vie des patients atteints de syndromes gériatriques identifiés et augmenter l'espérance de vie en bonne santé attendue.
Les résultats de cette recherche de thèse sont utilisés dans la pratique des organisations de soins de santé de la République du Tatarstan; la République Kabardino-Balkarienne ; La République de Biélorussie; dans les activités scientifiques et éducatives de l'Institut de biorégulation et de gérontologie de Saint-Pétersbourg de la branche nord-ouest de l'Académie russe des sciences médicales; Département de thérapie du corps professoral, Université nationale de recherche de Belgorod, ministère de l'Éducation et des Sciences de la Fédération de Russie ; au Département de pratique générale et médicale, de gérontologie, de santé publique et de santé de la Faculté de médecine de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État fédéral "Université d'État Kabardino-Balkarienne du nom HM. Berbekov" ; Association publique républicaine de gérontologie biélorusse.
Méthodologie et méthodes de recherche. Pour effectuer le travail a été utilisé
un ensemble de méthodes, notamment épidémiologiques, analytiques,
les méthodes psychologiques, statistiques et sociologiques, ainsi que - la méthode d'expertise, d'analyse économique et de modélisation organisationnelle et fonctionnelle, qui ont permis de résoudre les tâches assignées. L'analyse des facteurs de risque et de la prévalence des maladies non transmissibles a été réalisée selon la méthode STEPS recommandée par l'OMS. La base de cette étude était les cliniques ambulatoires d'État et les organisations médicales privées de la ville de Kazan.
Dispositions pour la défense :
L'introduction de services personnalisés de prévention des maladies liées à l'âge dans les organisations médicales non gouvernementales qui disposent de ressources financières, humaines, matérielles et techniques, organisationnelles, administratives et de temps conduira à une augmentation de l'offre de soins préventifs à la population (avec un prévision optimiste - de 17,26%; avec une prévision pessimiste - de 6,44%).
Etude de la prévalence des grands syndromes gériatriques (sarcopénie,
syndrome d'hypomobilité, déficit cognitif, syndrome de malnutrition et syndrome de déficience visuelle) chez les personnes d'âge moyen et plus âgées - en tenant compte du sexe, de l'âge, de la présence et de la gravité de maladies non transmissibles concomitantes avec détermination simultanée de la corrélation de dépendance de leur apparition - est le base pour la création de modèles de programmes de prévention personnalisés des maladies associées à l'âge.
Les échelles pronostiques développées sont à la base de modèles de prévention personnalisée des maladies liées à l'âge et permettent, sur la base d'une observation dynamique, d'évaluer l'incidence de la polypathologie, d'augmenter les taux de détection précoce des maladies non transmissibles (hypertension artérielle - de 6,8 %, le diabète sucré du deuxième type - de 11,2 %, l'hypothyroïdie - de 18,9 %, l'insuffisance veineuse chronique - de 32,2 %), améliorent la qualité et la durée de vie.
Prévention personnalisée des maladies associées à l'âge, réalisée à des périodes d'âge plus précoces (chez les personnes d'âge moyen), ainsi que la mise en œuvre séquentielle de procédures - identification des principaux syndromes gériatriques et des risques de leur développement avec la formation ultérieure de groupes cibles des patients, mesures de diagnostic supplémentaires, préparation de programmes de prévention individuels - améliore les indicateurs d'espérance de vie en bonne santé (pour les femmes de 45 ans - de 6,9 ans, à 65 ans - de 4,8 ans; pour les hommes - de 3,2 et 1,7 ans, respectivement) .
L'introduction des modèles développés de prévention personnalisée des maladies non transmissibles liées à l'âge par rapport à la prévention traditionnelle des populations conduit à une amélioration de la satisfaction des patients vis-à-vis de leur santé et permet d'améliorer la qualité de vie (sur le SF-36 échelle) de 9,8 ± 0,7 points, p0,05, réduire la somme des années de vie potentielles perdues en raison d'un décès prématuré (invalidité) d'une moyenne de 27,8 ± 3,7 % (DALY moyen mari = 2,08 ; DALY moyenne femme = 1,38 ; DALY femme mari = 0 , 6; DALY pozh.zhen = 0,31), ce qui permettra à l'État d'économiser 30 430 roubles par an pour 1 patient suivant un programme de prophylaxie dans un organisme médical privé.
Le degré de fiabilité et d'approbation des résultats. Résultats de recherche,
présentés dans la thèse ont été examinés et discutés
(présentations avec rapports) lors des événements scientifiques suivants : Scientifique régional
conférence pratique "Protection sociale de la population et interaction avec
services médicaux »(Kirovograd, Ukraine, 2009); L'interrégional
conférence « Pratique ambulatoire moderne » (Novopolotsk, Biélorussie, 2010); conférence scientifique et pratique « Approches modernes de la population et de la prévention individuelle » (Séoul, République de Corée, 2014); lors de réunions d'organisateurs de soins de santé de la République du Tatarstan (Kazan, 2013, 2014) ; Conférence scientifique et pratique internationale « Médecine anti-âge : aller vers le futur, garder les traditions » (Kazan, 2015), au VIIe Congrès européen de l'Association internationale des gérontologues et gériatres (Irlande, Dublin 2015) ; II et III Colloque scientifique et pratique républicain « Thèmes d'actualité
médecine préventive et fourniture de services sanitaires et épidémiologiques
bien-être de la population » (Kazan, 2016) ; V Scientifique et pratique panrusse
conférence "Médecine préventive 2016. Méthodes de diagnostic innovantes,
traitement, rééducation des patients atteints de maladies liées à l'âge ",
(Moscou, 2016) ; V Congrès européen sur la prévention, la régénération et
Médecine anti-âge (Saint-Pétersbourg, 2016); IX-ème scientifique russe
conférence pratique avec participation internationale "La santé humaine au XXI
siècle" (Kazan, 2017). La thèse a été approuvée en session prolongée
Département de médecine préventive et d'écologie humaine du gouvernement fédéral
établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État
formation professionnelle "Kazan State Medical
Publications. 58 ouvrages ont été publiés sur le sujet de la thèse, dont 29 articles (dont 20 dans des revues scientifiques de la liste de la Commission d'attestation supérieure du ministère de l'Éducation de la Fédération de Russie), 2 monographies, 2 manuels et directives approuvés par le Présidium de la Société eurasienne de gérontologie, de gériatrie et de médecine anti-âge, 25 résumés de rapports.
La structure et la portée de la thèse. La thèse se compose d'une introduction, d'une partie principale composée de sept chapitres, de conclusions, de conclusions, de recommandations pratiques et d'une bibliographie. L'ouvrage est présenté sur 290 pages, contient 42 tableaux, 30 figures et une liste de références, dont 368 sources (dont 117 en langues étrangères).
Maladies liées à l'âge : définition, pertinence et signification sociale
À ce jour, la littérature scientifique mondiale fournit des preuves convaincantes, étayées par de nombreuses années de recherche sur l'efficacité de la mise en œuvre de mesures préventives par rapport aux facteurs de risque de maladies chroniques non transmissibles au sein de la population, telles que l'hypertension, les accidents vasculaires cérébraux, les crises cardiaques et diabète sucré. Dans le même temps, tous les chercheurs constatent que les travaux de prévention et de promotion de la santé de la population ne donnent pas de résultats immédiats et présentent de nombreux « écueils ».
Ainsi, dans un certain nombre de travaux de chercheurs des États-Unis et du Canada, il est noté qu'au cours des 40-50 dernières années, il y a eu une diminution du taux de mortalité par AVC standardisé par sexe et âge de plus de 50%, et, dans une moindre mesure en Europe, grâce aux programmes de prévention. D'autres travaux fournissent des preuves convaincantes qu'une diminution de 20% de la prévalence de l'hypertension artérielle et du tabagisme peut entraîner une diminution de la morbidité, y compris l'incapacité temporaire et la mortalité due aux maladies cardiovasculaires de 15%, ce qui équivaut à sauver des vies. personnes en âge de travailler chaque année. Cependant, de tels résultats ne peuvent être observés qu'après 5 à 10 ans de travail préventif quotidien auprès de la population.
Les mesures préventives, ainsi que le suivi de la morbidité et de la mortalité par MCV pendant 10 ans sous le nom de "WHO MOMSA Project", mené par l'OMS, ont conduit à une diminution de la mortalité par maladie coronarienne et à une diminution de l'impact des facteurs de risque, à la fois chez les hommes et les femmes, de 75 et 65%, respectivement. Le reste des changements dans les échantillons, notent les auteurs du projet, était associé à la fourniture de soins médicaux, qui ont fourni "une meilleure survie au cours des quatre premières semaines après l'événement".
Programmes de prévention proposés par les salariés
L'Université de Stanford s'est également concentrée sur la réduction des facteurs de risque d'hypertension, d'hypercholestérolémie, de tabagisme et de surpoids. Plus de 15 ans de travail ont permis de réduire de 24 % le risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral dans les villes « expérimentales » par rapport aux villes « contrôles ». Un autre programme de prévention "Oslo-Study", mené aux États-Unis, s'est concentré sur un seul facteur de risque - l'adhésion au traitement permanent de l'hypertension artérielle. Le facteur résultant était le taux de mortalité global (qui a diminué de 20 à 21 %, principalement en raison d'une diminution de la mortalité due aux MCV). La principale conclusion à laquelle sont parvenus les auteurs du programme était qu'un traitement régulier et efficace de l'hypertension artérielle peut réduire de près de 50 % le risque de décès par accident vasculaire cérébral chez les hommes de 40 à 54 ans.
Le projet EHLEIS basé au Royaume-Uni a montré que la réduction de la mortalité par maladie coronarienne était due à une réduction de près de 58 % de l'exposition de l'ensemble de la population aux facteurs de risque. Les 42 % restants étaient liés au traitement (dont 11 % associés à la prévention secondaire, 13 % au traitement de l'insuffisance cardiaque, 8 % au traitement primaire de l'infarctus aigu du myocarde et 3 % au traitement de l'hypertension).
Lors de l'évaluation des résultats du programme de prévention "Carélie du Nord" de 1982 à 2005. en Finlande, les organisateurs ont noté une diminution de la prévalence des facteurs de risque : hypercholestérolémie, hypertension artérielle et tabagisme, tandis que la consommation de légumes et de fruits a augmenté de 2,5 fois. Le résultat de la mise en œuvre de ce projet a été qu'en 20 ans, la mortalité due aux maladies cardiovasculaires a diminué de 57 %, celle due au cancer des voies respiratoires - de plus de 60 %. Un programme mené entre 1991 et 2002 en Pologne, visant à modifier le régime alimentaire des habitants, a entraîné une diminution de plus de 50 % du taux de mortalité des habitants de Varsovie par maladies cardiovasculaires. Le respect d'un régime strict, associé à un sevrage tabagique, a entraîné une diminution de 13 % du taux de cholestérol et s'est accompagné d'une diminution de 47 % de la probabilité d'infarctus du myocarde. Dans le même temps, les auteurs du programme ont noté des changements positifs dans le stéréotype de l'alimentation de la population : une diminution de la consommation d'acides gras saturés de 19% et une augmentation de la consommation d'acides gras polyinsaturés de 32%.
En 2007-2010, dans un certain nombre de pays du monde (Chine, Ghana, Inde, Mexique et Afrique du Sud), dont la Russie, sous les auspices de l'Organisation mondiale de la santé, une étude par sondage sur la santé des personnes âgées a été menée SAGE4 (Étude sur le vieillissement global et la santé des adultes) [. En Russie, l'échantillon était composé de 3418 personnes interrogées, et une comparaison des données sur la prévalence des facteurs de risque a montré que la Russie se classe au premier rang en termes de quantité d'alcool consommée par an (le groupe le plus important étant les hommes âgés de 50 à 59 ans) ; La deuxième place est occupée par les femmes russes obèses (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg / cm2); III place après l'Inde et la Chine dans la prévalence du tabagisme (surtout dans la population masculine).
Expertise du socle matériel et technique, des volets service et économique, de l'efficacité de la gestion des organisations médicales dans la mise en œuvre des programmes de prévention
Ces changements dans les approches de la prévention s'expliquent par le travail actif d'un groupe de travail établi au Canada à la fin des années 1970. Il était composé d'épidémiologistes, de méthodologistes et de médecins dispensant des soins de santé primaires et des soins médicaux spécialisés ; Il était dirigé par W. Spitzer. Les membres de l'équipe ont été chargés de deux tâches principales : déterminer dans quelle mesure les examens médicaux périodiques peuvent contribuer à la santé de la population et développer un programme d'examens que tout citoyen canadien devrait subir tout au long de sa vie. Pendant 2 ans, les chercheurs ont collecté des données sur la possibilité de mettre en place des examens préventifs pour 78 maladies. Par la suite, il a été conclu que les examens médicaux annuels effectués sans but précis étaient inutiles. Ces données ont été publiées en 1979. Au lieu d'examens périodiques obligatoires par un groupe d'experts, il a été proposé d'utiliser certaines combinaisons d'interventions préventives ciblées, qui seraient effectuées lors de visites chez le médecin pour toute autre raison. Comme le montre le rapport, grâce à l'utilisation de cette technologie, une identification assez complète des personnes pouvant bénéficier d'interventions thérapeutiques et préventives est réalisée et, en même temps, des études de diagnostic sont menées à dessein, dans des groupes limités de personnes. . Dans le même temps, les groupes à risque ont été identifiés selon l'âge, le sexe et la présence de facteurs de risque comportementaux. Ces suggestions sont reflétées dans de nombreuses recommandations cliniques : pour 19 maladies, des recommandations cliniques ont été proposées pour la première fois, et pour 28 maladies, les recommandations ont été révisées en tenant compte de nouvelles informations. Ainsi, les membres du groupe de travail ont constaté que les examens médicaux préventifs réguliers visant le diagnostic et le traitement ultérieur de maladies prédéterminées, ainsi que l'identification et l'évaluation des facteurs de risque affectant la population d'âges et de sexes différents, sont plus efficaces que les dépistages annuels. réalisée à l'aide de méthodes de recherche médicale quotidiennes.
L'expérience de collègues dans l'élaboration de directives cliniques a été adoptée par des chercheurs nationaux, ce qui a donné lieu à des directives nationales pour la prophylaxie cardiovasculaire. Les Lignes directrices fournissent des connaissances à jour sur trois stratégies principales pour la prévention des maladies cardiovasculaires : la prévention basée sur la population, à haut risque et secondaire. Les auteurs des recommandations accordent une grande attention aux aspects pratiques - algorithmes de mesures préventives en fonction du niveau de risque cardiovasculaire total, méthodes non médicamenteuses de prévention des maladies cardiovasculaires et thérapie médicamenteuse pouvant améliorer le pronostic.
Assez souvent dans la littérature, il existe des articles problématiques contenant des questions consacrées au calcul de l'efficacité des mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre, alors que les travaux de recherche sur l'évaluation de l'efficacité des programmes de prévention et de dépistage sont quelque peu limités. Ceci est probablement dû à la complexité de l'évaluation des mesures préventives en cours, qui sont décrites dans de nombreux ouvrages. Des difficultés telles que le manque d'informations et de ressources sont notées par les experts de l'OMS lors de l'élaboration de principes pour la mise en œuvre progressive du système de surveillance STEPS pour l'évaluation et la gestion des stratégies de prévention.
Le passage des stratégies de prévention populationnelles aux stratégies personnalisées est dû au fait que la médecine personnalisée moderne repose sur les principes de la médecine préventive, dont le contenu a été le plus largement divulgué dans les travaux de S. Auffray et al (2010). et est devenue la médecine dite des « quatre P » : prédictive, préventive personnifiée et participative - c'est-à-dire en médecine, visant à prédire la maladie avant sa manifestation symptomatique ; une maladie préventive; la prise en compte de l'individu, y compris les caractéristiques génétiques d'une personne ; impliquant la participation active du patient à l'identification de ses caractéristiques génétiques et des mesures préventives.
Conclusion : À l'heure actuelle, les soins de santé nationaux et étrangers traversent une période de recherche de nouvelles formes d'organisation des soins médicaux préventifs en raison du fait que les mécanismes existants ont pratiquement atteint leur maximum dans l'amélioration de la qualité des soins et visent principalement à la population, et non chez un individu en particulier. Dans le même temps, les consommateurs de services médicaux ressentent le besoin de recevoir de meilleurs soins médicaux préventifs en termes de paramètres tels que l'accessibilité, la complexité, la rentabilité, l'obtention de la qualité de vie appropriée et souhaitée, l'adaptation maximale à la société, la composante esthétique, et d'autres. Un créneau plutôt prometteur pour trouver des moyens d'améliorer la qualité des soins selon les critères spécifiés des besoins des patients peut être le développement de programmes de prévention axés sur certains groupes de consommateurs de services qui sont fondamentalement différents de manière significative.
Les études menées dans notre pays et à l'étranger indiquent les perspectives d'introduction d'une approche personnalisée dans la prestation de soins préventifs dans les conditions socio-économiques modernes fondée sur une combinaison des réalisations de la médecine domestique dans le domaine de la prévention des maladies et des nouvelles tendances en matière de les besoins de la population en matière de maintien et de renforcement de la santé.
Relation entre les syndromes liés à l'âge et les principales maladies non transmissibles
Dans le même temps, il convient de noter que dans le contexte d'une diminution du nombre de visites dans les polycliniques d'État de la ville de Kazan, il existe une tendance à réduire la capacité prévue des cliniques ambulatoires de la ville.
Ainsi, pour la période étudiée (2010-2014), la capacité prévue des polycliniques de la ville est passée de 15672 à 15486 visites par quart de travail, tandis que dans les polycliniques non étatiques de la ville), qui remplissent la mission étatique de fournir des soins ambulatoires, il y a une augmentation significative de cet indicateur avec des visites ZON par quart en 2010 à 3779 visites par quart en 2014 (Figure 3.5).
Ce fait témoigne de la redistribution du volume des soins médicaux vers le secteur de la santé non étatique de la ville de Kazan.
En général, la fourniture d'APU appartenant à l'État sur cinq ans a diminué de 20,4 % : en 2010, elle était de 165,5 pour 10 000 habitants, et en 2014, cet indicateur était au niveau de 131,7 pour 10 000 habitants.
L'essentiel du travail de prévention revenant au service thérapeutique de district des cliniques ambulatoires, nous avons réalisé une analyse rétrospective de ses activités. Ainsi, début 2014 dans la ville de Kazan il y avait 398 sites thérapeutiques (2010 -422) avec un nombre moyen de population rattachée de 1929 ± 27 personnes (2010 - 1937 ± 31 personnes). La diminution du nombre de sites thérapeutiques s'explique par l'élargissement de la forme d'offre de soins de santé primaires à la population par les médecins généralistes. Ainsi, si en 2010 il y avait 97 sites de ce type à Kazan avec une population moyenne de 1825 ± 24 personnes desservies, alors fin 2014, il y avait déjà 124 sites de médecine générale avec une population rattachée de 1826 personnes. 191 médecins généralistes (2010 - 136 médecins) ont un certificat de médecin généraliste, soit 35 % des médecins généralistes exercent en tant que médecins de district.
L'analyse sommaire des visites chez le médecin de district et le médecin généraliste de la ville de Kazan a montré que la proportion de visites préventives a considérablement diminué, tandis que la proportion de visites au dispensaire augmente (Figure 3.6).
Graphique 3.6. La structure des visites chez le médecin de district et le médecin généraliste des polycliniques d'État de la ville de Kazan (en %). Ainsi, fin 2010, la part des visites préventives dans la structure totale des visites était de 7,9 % et en 2013 de 6,6 %. Les données présentées à la figure 3.3 montrent une diminution de la part des visites à domicile de 17,3 % (2010) à 14,4 % (2014) et des visites préventives de 7,9 % (2010) à 6,6 % ( 2014), et une augmentation de la part des visites à domicile. visites au dispensaire de 9,5% (2009) à 13,9% (2013), tandis que les visites initiales et répétées ne diffèrent pas significativement.
L'augmentation de la part des visites au dispensaire est principalement due à la mise en œuvre des programmes cibles fédéraux du projet national prioritaire « Santé ». La diminution de l'activité des soins médicaux à domicile est notée en raison de l'allongement du délai d'admission à la clinique. Ainsi, la durée d'admission a été portée à 6 heures dans deux APU de la ville, à 5 heures - dans dix APU. Dans d'autres APU, l'allongement du temps d'accueil est difficile en raison d'un manque de locaux, ce qui indique un manque de moyens matériels et techniques des consultations externes de la ville de Kazan.
Dans le cadre de cette étude, nous avons mené une étude des fiches ambulatoires et des registres des comptes-appels de la population adulte à ceux de l'Etat (l'échantillon comprenait les cliniques ambulatoires de la ville de Kazan : GAUZ "Ville Polyclinique N°1" polyclinique numéro 18" - un total de 936402 appels, dont 151092 à des fins préventives, soit 16,14%) et des organisations médicales non gouvernementales réalisant l'accueil ambulatoire (" Clinique de la Jeunesse et de la Beauté ", " Polyclinique-Salut ", Centre médical " Santé familiale " - un total de 178289 appels, tandis que la part des appels à des fins préventives représentait 18,91 % des appels ou 33709 en termes absolus) (tableau 3.2).
Principes organisationnels et méthodologiques de la formation du personnel médical à la mise en œuvre de soins préventifs pour les patients atteints de maladies associées à l'âge
L'étude a identifié les principaux problèmes de santé qui inquiétaient les patients atteints de maladies à l'origine des principaux syndromes médico-sociaux, et qui poussaient les patients à se tourner vers les organisations médicales.
Le principal problème pour lequel les patients se tournaient vers les agences gouvernementales souffrant d'hypothyroïdie était la faiblesse (p 0,05). En outre, les patients souffrant d'hypothyroïdie se sont adressés à des organisations médicales non gouvernementales pour se plaindre de perte de cheveux sur la tête et les sourcils, de symptômes d'hirsutisme, de peau du visage pâteuse et lâche, de gonflement des paupières, de sécheresse et de desquamation de la peau, de pâleur de la peau (p 0,05) (tableau 5.2).
Maladie N Problèmes pour lesquels les patients se tournent vers l'état AAP Problèmes pour lesquels les patients se tournent vers les organisations médicales non étatiques (n = 226) O 0) Score 263 Faiblesse (p = 0,0004) Faiblesse (p = 0,0003) Pastosité et relâchement de la peau du visage (p = 0,0004) Poches des paupières (p = 0,0007) Chute de cheveux sur la tête et les sourcils (p = 0,0015) Hirsutisme (p = 0,0231) Peau sèche et qui pèle (p = 0,0317) Pâleur de la peau (p = 0,0412) ak noi un "nm 224 Bouche sèche (p = 0,0016) Baisse de la vision (p = 0,0129) Bouche sèche (p = 0,0017) Baisse de la vision (p = 0,0134) Lèvres sèches (p = 0,0019) Troubles trophiques des membres inférieurs (p = 0,0028) Rides problématiques du visage (P = 0,0117) Sécheresse des muqueuses et de la peau (p = 0,0184) Démangeaisons de la peau (p = 0,0206) Cicatrisation à long terme (P = 0,0211) Callosités et crevasses sur les jambes, hyperkératose ( p = 0,0213) Infections cutanées récurrentes (p = 0,0372) Chute diffuse des cheveux (p = 0,0392) Lésions fongiques des ongles et de la peau (p = 0,0394)
Insuffisance veineuse chronique 228 Augmentation des veines des membres inférieurs (p = 0,0065) Gonflement des membres inférieurs (p = 0,0100) Augmentation des veines des membres inférieurs (p = 0,0071) Gonflement des membres inférieurs (P = 0,0112) « étoiles » vasculaires sur les jambes ( p = 0,0108) Cellulite (p = 0,0463)
O 0) oo3 238 Douleur au cœur (p = 0,0011) Augmentation de la pression artérielle (p = 0,0104) Douleur au cœur (p = 0,0014) Augmentation de la pression artérielle (p = 0,0115) Taches et xanthomes sur les paupières (p = 0,0108) Lipomes dans différentes parties du corps (p = 0,0319)
Hypertension artérielle 315 Vertiges (p = 0,0026) Maux de tête (p = 0,0106) Vertiges (p = 0,0027) Maux de tête (p = 0,0109) Eddème des paupières (p = 0,0105) Gonflement du visage (p = 0,0111) Télangiectasies et rosacée faciale (p = 0,0293) Maladies chroniques du tractus gastro-intestinal 158 Sensations désagréables dans la région abdominale (p = 0,0026) Troubles de la défécation (p = 0,0026) Sensations désagréables dans la région abdominale ( p = 0,0024) Troubles de la défécation (p = 0,0031) Sécheresse peau (p = 0,0027) Syndrome de la peau lâche Rosacée (p = 0,0027) Acné Rash allergique (p = 0,0027) Teint salé (p = 0,0027) Dermatite (p = 0,0027) Pigmentation (p = 0,0027) Psoriasis (p = 0,0027)
La bouche sèche et la vision réduite (p 0,05) étaient les principaux problèmes chez les patients diabétiques pour lesquels ils se sont adressés aux organisations médicales gouvernementales. En outre, les patients atteints de diabète sucré se sont adressés à des organisations médicales non gouvernementales pour se plaindre de lèvres sèches, de problèmes de rides sur le visage, de muqueuses et de peau sèches, de démangeaisons de la peau, de perte de cheveux diffuse, de troubles trophiques des membres inférieurs, de cicatrisation prolongée de plaies, callosités et gerçures des jambes (hyperkératose), infections cutanées récurrentes, mycoses des ongles et de la peau (p 0,05).
En cas d'insuffisance veineuse chronique, les patients se sont adressés aux organisations médicales de l'État en raison d'une dilatation des veines des membres inférieurs et d'un œdème des membres inférieurs (p 0,05) et, en outre, ils ont contacté des organisations médicales non gouvernementales en raison de la présence d'« astérisques » vasculaires sur les jambes et en lien avec la cellulite (p 0,05).
Avec l'athérosclérose, les patients se sont tournés vers les organisations médicales étatiques pour les douleurs dans la région du cœur, l'hypertension artérielle (p 0,05) ; en outre, les organisations médicales non étatiques ont contacté des organisations médicales non étatiques pour des imperfections et des xanthomes sur les paupières, des lipomes sur diverses parties du corps (p 0 , 05).
Les patients souffrant d'hypertension artérielle se sont adressés aux organisations médicales publiques pour des vertiges, des maux de tête (p 0,05) ; en outre, des organisations médicales non étatiques ont été contactées pour un œdème des paupières, un gonflement du visage, des télangiectasies et une rosacée faciale (p 0,05).
Dans les maladies chroniques du tractus gastro-intestinal, la raison du contact avec les organisations médicales d'État était des sensations désagréables dans la région abdominale, des troubles de la défécation (p 0,05), dans les organisations médicales non étatiques, la raison du contact était en outre une peau sèche, un affaissement de la peau syndrome, rosacée, acné, éruption cutanée allergique, teint jaunâtre, dermatite, pigmentation de la peau, psoriasis (p 0,05).
Comme le montrent les données présentées dans le tableau, les patients ayant les mêmes formes nosologiques n'ont pas combiné leurs problèmes esthétiques en un seul ensemble avec des problèmes liés à la santé et à la condition physique. Avec des problèmes de nature somatique, ils se sont tournés vers les APU étatiques, et avec des problèmes liés à leur apparition - vers des APU non étatiques.
Nous avons analysé les candidatures aux organisations médicales non gouvernementales. Il s'est avéré que parmi les patients qui se plaignaient de chute de cheveux, 24,2 ± 2,2 % souffraient d'hypothyroïdie, alors que seulement 4,6 ± 0,3 % des patients avaient été diagnostiqués auparavant. Parmi les patients se plaignant de lèvres sèches, 36,2 ± 2,4 % souffraient de diabète sucré de type 2, alors qu'auparavant seulement 12,9 ± 1,2 % des patients avaient été diagnostiqués. Parmi les patients ayant demandé des troubles trophiques des membres inférieurs, 28,3 ± 2,8 % souffraient de diabète sucré de type 2, alors qu'auparavant seulement 13,2 ± 1,0 % des patients étaient diagnostiqués avec une insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. en contactant une organisation médicale non gouvernementale chez 26,4 ± 2,1% des patients, il a été établi plus tôt chez 13,8 ± 1,3% des personnes.
Par conséquent, une partie importante des patients, lorsqu'ils contactaient des organisations médicales non gouvernementales, avaient déjà une pathologie somatique, et dans 44,3 % des cas, elle n'avait pas été diagnostiquée plus tôt. Nous avons analysé les raisons pour lesquelles la pathologie somatique chez ces patients n'a pas été diagnostiquée plus tôt. Parmi les principales raisons, il convient de noter comme le manque de suspicion d'une maladie somatique (67,2%), le refus de se rendre dans les polycliniques d'État pour le diagnostic et le traitement (53,5%), le manque de temps (34,0%). Il est à noter que 72,4% de ces patients appartenaient au contingent non organisé de la population et ne subissaient pas d'examens médicaux périodiques.
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