Empyème pleural code CIM 10. Empyème pleural chez l'adulte. Assainissement de la cavité pleurale

Feuilles avec accumulation supplémentaire de masses purulentes dans la cavité pleurale. La maladie nécessite un traitement immédiat et complet, sinon une masse de complications peut se développer.

Brèves informations sur la maladie

L'empyème pleural (la CIM-10 a attribué le code J86 à cette pathologie) est une maladie grave qui s'accompagne d'une inflammation de la plèvre. Dans le même temps, des masses purulentes commencent à s'accumuler dans les cavités anatomiques (la cavité pleurale dans ce cas).

Selon les statistiques, les hommes sont confrontés à une maladie similaire trois fois plus souvent que le beau sexe. Dans la plupart des cas, l'empyème est une complication d'autres pathologies.

Raisons du développement de la maladie

Les causes de l'empyème de la plèvre peuvent être différentes. Si nous parlons de la forme primaire de la maladie, les déclencheurs dans ce cas sont l'activité de micro-organismes pathogènes, la pénétration de sang ou d'air dans la cavité, ainsi qu'une diminution significative de l'immunité. L'empyème primaire (en médecine, la maladie apparaît également sous le nom de "pleurésie purulente") se développe lorsque :

• violation de l'intégrité de la poitrine dans le contexte d'une blessure ou d'une blessure;
• interventions chirurgicales antérieures, si elles ont entraîné la formation de fistules bronchiques;
• lésions thoracoabdominales du thorax.

La pleurésie purulente secondaire se développe dans le contexte d'autres pathologies. La liste est assez impressionnante :

• processus purulents dans tout système organique;
• inflammation des tissus des poumons;
• la formation d'un abcès dans les tissus du poumon;
• maladies oncologiques du système respiratoire;
• pneumothorax spontané (violation de l'intégrité de la cavité pleurale);
• inflammation de l'appendice;
• ulcère peptique de l'estomac et du tractus intestinal;
• gangrène des poumons;
• cholécystite;
• péritonite;
• la formation d'ulcères dans le foie;
• état septique;
• ostéomyélite;
• rupture de l'œsophage;
• inflammation du péricarde;
• processus inflammatoires dans le pancréas;
• maladies infectieuses du système respiratoire;
• tuberculose.

Il convient de noter que la maladie peut être causée par l'activation de certains micro-organismes pathogènes, en particulier les pneumocoques, les streptocoques, les staphylocoques, le bacille tuberculeux, les champignons pathogènes et les bactéries anaérobies. Les agents pathogènes peuvent pénétrer dans les tissus du système respiratoire avec le flux sanguin et lymphatique provenant d'autres organes.

Empyème pleural : classification

À ce jour, de nombreux schémas permettent de classer une telle pathologie, car divers facteurs doivent être pris en compte.

Par exemple, en fonction des caractéristiques et de la durée de l'évolution, on distingue les empyèmes pleuraux aigus et chroniques. Les symptômes de ces formes peuvent être différents. Par exemple, dans un processus inflammatoire-purulent aigu, des signes d'intoxication apparaissent, alors que la maladie dure moins d'un mois. Si nous parlons de la forme chronique de la maladie, les symptômes sont plus flous, mais ils perturbent le patient pendant une longue période (plus de 3 mois).

Selon la nature de l'exsudat, l'empyème peut être purulent, spécifique, putréfiant et mixte. Il existe une forme fermée (les masses purulentes sont contenues dans la cavité pleurale et ne sortent pas) et une forme ouverte de la maladie (on observe la formation de fistules entre la plèvre et les poumons, les bronches, la peau à travers laquelle circule l'exsudat).

Le volume de pus formé est également pris en compte:

• petit empyème - le volume des masses purulentes ne dépasse pas 250 ml;
• milieu, auquel le volume d'exsudat est de 500-1000 ml;
• grand empyème - il y a une accumulation d'une grande quantité de pus (plus de 1 litre).

Selon l'emplacement du foyer, le processus pathologique peut être unilatéral ou bilatéral. Bien entendu, toutes ces caractéristiques sont importantes pour la préparation d'un schéma thérapeutique efficace.

Stades de développement de la maladie

À ce jour, il existe trois étapes dans le développement de cette pathologie.

• La première phase est séreuse. L'épanchement séreux commence à s'accumuler dans la cavité pleurale. Si, à ce stade, le patient n'a pas reçu d'assistance appropriée, la flore pyogénique commence à se multiplier activement dans le liquide séreux.
• Le deuxième stade est fibro-séreux. L'exsudat dans la cavité pleurale devient trouble, ce qui est associé à l'activité des bactéries pathogènes. Une plaque fibrineuse se forme à la surface des feuillets pariétaux et viscéraux. Progressivement, des adhérences se forment entre les feuilles. Du pus épais s'accumule entre les feuilles.
• Le troisième stade est fibreux. A ce stade, on observe la formation d'adhérences denses qui enchaînent le poumon. Étant donné que le tissu pulmonaire ne fonctionne pas normalement, il subit également des processus fibrotiques.

Symptômes de pathologie

La forme aiguë de l'empyème pulmonaire s'accompagne de symptômes très caractéristiques.

• La température corporelle du patient augmente.
• Il existe d'autres symptômes d'intoxication, notamment des frissons, des douleurs et des courbatures dans les muscles, de la somnolence, de la faiblesse, de la transpiration.
• Un symptôme caractéristique de l'empyème est la toux. Au début, il est sec, mais devient peu à peu productif. Lors de la toux, les expectorations sont jaune verdâtre, grises ou de seigle. Souvent, la décharge a une odeur extrêmement désagréable.
• L'essoufflement est également inclus dans la liste des symptômes - au début, il n'apparaît que pendant l'activité physique, mais ensuite le patient est dérangé même au repos.
• Au fur et à mesure que la pathologie progresse, une douleur dans le sternum apparaît, qui s'intensifie à l'expiration et à l'inspiration.
• Les modifications du fonctionnement du système respiratoire affectent également le fonctionnement du cœur, provoquant certaines perturbations de son rythme.
• Les patients se plaignent d'une faiblesse constante, d'une fatigue, d'une diminution des performances, d'une sensation de faiblesse, d'un manque d'appétit.
• Les troubles du système respiratoire s'accompagnent parfois de certains symptômes externes. Par exemple, la peau des lèvres et du bout des doigts du patient devient bleuâtre.

Selon les statistiques, dans environ 15% des cas, le processus devient chronique. Cependant, le tableau clinique est différent. Les symptômes d'intoxication sont absents, ainsi que la fièvre. La toux dérange constamment le patient. Les patients se plaignent également de maux de tête récurrents. En l'absence de traitement, diverses déformations de la poitrine se développent, ainsi qu'une scoliose, associée à certains mécanismes compensatoires.

Complications possibles

Selon les statistiques, le bon traitement aide à faire face à l'empyème pleural. Des complications sont cependant possibles. Leur liste est la suivante :

• changements dystrophiques dans les reins;
• dommages graves au myocarde, aux reins et à certains autres organes;
• la formation de caillots sanguins, le blocage des vaisseaux sanguins;
• défaillance d'organes multiples ;
• la formation de fistules bronchopleurales;
• développement de l'amylose;
• thromboembolie de l'artère pulmonaire associée à une thrombose (nécessite une intervention chirurgicale d'urgence, sinon la probabilité de décès est élevée).

Comme vous pouvez le voir, les conséquences de la maladie sont très dangereuses. C'est pourquoi vous ne devez en aucun cas ignorer les symptômes de la maladie et refuser l'aide d'un spécialiste qualifié.

Mesures diagnostiques

Le diagnostic d'empyème pleural est extrêmement important. Le médecin est confronté à la tâche non seulement de confirmer la présence de pyothorax, mais également de déterminer la nature du processus pathologique, son degré de propagation et les causes de son apparition.

• Pour commencer, une anamnèse est collectée, l'étude des données médicales du patient. Lors d'un examen externe de la poitrine, on peut remarquer l'un ou l'autre degré de déformation, de renflement ou de lissage des espaces intercostaux. Si nous parlons d'empyème pleural chronique, le patient a une scoliose. Très caractéristique est l'affaissement de l'épaule et la saillie de l'omoplate du côté de la lésion.
• L'auscultation est nécessaire.
• À l'avenir, le patient est envoyé pour diverses études. Les tests de laboratoire sur le sang et l'urine sont obligatoires, au cours desquels il est possible de déterminer la présence d'un processus inflammatoire. Un examen microscopique des expectorations et du liquide aspiré est effectué.
• Les échantillons d'exsudat sont utilisés pour la culture bactérienne. Cette procédure vous permet de déterminer le type et le type d'agent pathogène, de vérifier son degré de sensibilité à certains médicaments.
• La fluoroscopie et la radiographie des poumons sont informatives. Sur les photos, les zones touchées sont assombries.
• La pleurofistulographie est une procédure qui aide à détecter les fistules (le cas échéant).
• Une ponction pleurale et une échographie de la cavité pleurale seront également fournies.
• Parfois, le patient est en outre envoyé pour une résonance magnétique et / ou une tomodensitométrie. De telles études aident le médecin à évaluer la structure et le fonctionnement des poumons, à détecter l'accumulation d'exsudat et à évaluer son volume, et à diagnostiquer la présence de certaines complications.

Sur la base des données obtenues, le médecin sélectionne les médicaments appropriés et élabore un schéma thérapeutique efficace.

Traitement thérapeutique

Le traitement de l'empyème pleural implique principalement l'élimination des masses purulentes - cela peut être fait à la fois lors d'une ponction et par une ouverture complète de la poitrine (cette méthode n'est utilisée qu'en dernier recours).

Étant donné que la formation d'exsudat purulent est dans une certaine mesure associée à l'activité de micro-organismes pathogènes, des antibiotiques à large spectre d'effets sous forme de comprimés doivent être introduits dans le schéma thérapeutique. Les médicaments du groupe des aminoglycosides, des céphalosporines, des fluoroquinolones sont considérés comme efficaces. De plus, des agents antibactériens sont parfois injectés directement dans la cavité pleurale pour obtenir des résultats optimaux.

Parfois, les patients se voient prescrire une transfusion de préparations protéiques, par exemple des hydrolysats spéciaux, de l'albumine, du plasma sanguin purifié. De plus, des solutions de glucose et d'électrolytes sont introduites, ce qui aide à rétablir le fonctionnement du corps.

La thérapie immunomodulatrice est obligatoire, ainsi que la prise de complexes de vitamines - cela aide à renforcer le système immunitaire, ce qui, à son tour, contribue à la récupération rapide du corps. Par exemple, en cas de fièvre sévère, des antipyrétiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés.

Une fois que les symptômes de l'empyème sont devenus moins prononcés, une thérapie physique est recommandée pour les patients. Des exercices de respiration spéciaux aident à renforcer les muscles intercostaux, à normaliser la fonction pulmonaire et à saturer le corps en oxygène. Un massage thérapeutique sera également utile, ce qui aide également à nettoyer les poumons des expectorations, à améliorer le bien-être du corps. De plus, des séances de gymnastique thérapeutique sont organisées. La thérapie par ultrasons donne également de bons résultats. Pendant la rééducation, les médecins recommandent aux patients de suivre une cure thermale réparatrice.

Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

Malheureusement, parfois, seule la chirurgie aide à faire face à la maladie. L'empyème pleural, caractérisé par une évolution chronique et l'accumulation d'une grande quantité de pus, nécessite une intervention chirurgicale. De telles méthodes de thérapie vous permettent d'éliminer les symptômes d'intoxication, d'éliminer les fistules et les cavités, de redresser le poumon affecté, d'éliminer l'exsudat purulent et d'assainir la cavité pleurale.

Parfois, une thoracostomie est réalisée suivie d'un drainage à ciel ouvert. Parfois, le médecin décide de retirer certaines parties de la plèvre avec une décortication supplémentaire du poumon affecté. S'il y a des fistules entre les tissus de la plèvre, des bronches, des poumons et de la peau, le chirurgien les ferme. Dans le cas où le processus pathologique ne s'est pas propagé aux poumons, le médecin peut décider d'une résection partielle ou complète de l'organe affecté.

La médecine traditionnelle

Le traitement d'une telle maladie doit être complet. Et parfois, l'utilisation de divers remèdes à base de plantes est autorisée.

• Un arc ordinaire est considéré comme efficace. La préparation du médicament est facile. Épluchez un oignon de taille moyenne de la coque, rincez-le et hachez-le. Ensuite, vous devez presser le jus et le mélanger avec du miel naturel (en quantités égales). Il est recommandé de prendre le médicament deux fois par jour pour une cuillère à soupe. On pense que l'outil résiste parfaitement à la toux, facilite l'évacuation des expectorations.
• À la maison, vous pouvez préparer une collection mucolytique efficace. Vous devez mélanger des quantités égales de rhizomes d'aubergine, d'herbes de tussilage, de menthe, de fleurs de tilleul et de racine de réglisse. Versez 20 g du mélange de plantes avec un verre d'eau bouillante, puis laissez infuser. Le remède après refroidissement par filtrage et divisé en trois portions égales - ils doivent être bu pendant la journée. Chaque jour, vous devez préparer des médicaments frais.
• La prêle est également considérée comme efficace. 20 g d'herbe sèche de la plante (écrasée) doivent être versés avec 0,5 litre d'eau bouillante. Le récipient doit être couvert et laissé pendant quatre heures dans un endroit chaud, après quoi l'infusion est filtrée. Il est recommandé de prendre 100 ml quatre fois par jour pendant 10 à 12 jours.
• Il existe une collection médicinale qui facilite le processus de respiration et aide à faire face à l'essoufflement. Il est nécessaire de déplacer des quantités égales d'herbe immortelle, de fleurs de calendula séchées avec des feuilles de cassis, de tanaisie et de cerisier des oiseaux. Une cuillère à soupe du mélange est versée avec un verre d'eau bouillante et insiste. Vous devez prendre 2-3 cuillères à soupe trois fois par jour.
• S'il y a des problèmes avec le fonctionnement du système respiratoire, vous devez mélanger des quantités égales de miel naturel et de jus de radis frais. Les herboristes recommandent de prendre des médicaments dans une cuillère (table) trois fois par jour.

Bien sûr, vous ne pouvez utiliser des remèdes maison qu'avec l'autorisation d'un spécialiste.

Malheureusement, il n'y a pas de mesures préventives spécifiques. Néanmoins, les médecins conseillent de respecter certaines règles:

• toutes les maladies inflammatoires (en particulier lorsqu'elles s'accompagnent d'un processus purulent) nécessitent un traitement rapide;
• il est important de renforcer le système immunitaire, car cela réduit le risque de développer de telles maladies (vous devez essayer correctement, poignarder le corps, prendre des vitamines, passer du temps à l'air frais);
• les examens préventifs ne doivent pas être évités - plus la maladie est détectée tôt, moins elle est susceptible de développer certaines complications.

Il convient de noter que dans la plupart des cas, une telle maladie répond bien au traitement. L'empyème pleural n'est pas en vain considéré comme une pathologie dangereuse - il ne faut pas l'ignorer. Selon les statistiques, environ 20% des patients développent certaines complications. La mortalité dans cette maladie varie de 5 à 22 %.

- il s'agit d'une inflammation des feuillets pleuraux, accompagnée de la formation d'exsudat purulent dans la cavité pleurale. L'empyème pleural se manifeste par des frissons, une température constamment élevée ou agitée, une transpiration abondante, une tachycardie, un essoufflement et une faiblesse. Le diagnostic d'empyème pleural est réalisé sur la base de données radiographiques, d'une échographie de la cavité pleurale, des résultats de la thoracocentèse, de l'examen en laboratoire de l'exsudat, de l'analyse du sang périphérique. Le traitement de l'empyème pleural aigu comprend le drainage et l'assainissement de la cavité pleurale, une antibiothérapie massive, une thérapie de désintoxication; dans l'empyème chronique, une thoracostomie, une thoracoplastie, une pleurectomie avec décortication du poumon peuvent être réalisées.

CIM-10

J86 Pyothorax

informations générales

Le terme "empyème" en médecine est utilisé pour désigner l'accumulation de pus dans les cavités anatomiques naturelles. Ainsi, dans la pratique, les gastro-entérologues doivent traiter l'empyème de la vésicule biliaire (cholécystite purulente), les rhumatologues - avec l'empyème des articulations (arthrite purulente), les oto-rhino-laryngologistes - avec l'empyème des sinus paranasaux (sinusite purulente), les neurologues - avec l'empyème sous-dural et péridural empyème (accumulation de pus sous ou au-dessus de la dure-mère). En pneumologie pratique, l'empyème pleural (pyothorax, pleurésie purulente) est compris comme un type de pleurésie exsudative qui se produit avec une accumulation d'épanchement purulent entre la plèvre viscérale et pariétale.

causes

Dans près de 90% des cas, l'empyème pleural est d'origine secondaire et se développe avec une transition directe du processus purulent du poumon, du médiastin, du péricarde, de la paroi thoracique, de l'espace sous-diaphragmatique.

1. Le plus souvent, l'empyème pleural survient dans les processus pulmonaires infectieux aigus ou chroniques :

• kyste pulmonaire purulent,
• pleurésie exsudative, etc.

Dans certains cas, l'empyème pleural complique l'évolution de la médiastinite, de la péricardite, de l'ostéomyélite des côtes et de la colonne vertébrale, de l'abcès sous-diaphragmatique, de l'abcès du foie et de la pancréatite aiguë.

2. L'empyème pleural métastatique est causé par la propagation de l'infection par des voies hématogènes ou lymphogènes à partir de foyers purulents distants (par exemple, dans l'appendicite aiguë, l'amygdalite, la septicémie, etc.).

3. La pleurésie purulente post-traumatique, en règle générale, est associée à des lésions pulmonaires, des lésions thoraciques, une rupture de l'œsophage.

4. Un empyème pleural postopératoire peut survenir après une résection des poumons, de l'œsophage, une chirurgie cardiaque et d'autres opérations sur les organes de la cavité thoracique.

Pathogénèse

Dans le développement de l'empyème pleural, on distingue trois stades: séreux, fibrineux-purulent et stade d'organisation fibreuse.

• stade séreux procède à la formation d'un épanchement séreux dans la cavité pleurale. Une antibiothérapie initiée en temps opportun permet de supprimer les processus exsudatifs et favorise la résorption spontanée des liquides. En cas de traitement antimicrobien mal sélectionné dans l'exsudat pleural, la croissance et la reproduction de la flore pyogénique commencent, ce qui conduit au passage de la pleurésie à l'étape suivante.
• Stade fibrineux-purulent. Dans cette phase d'empyème pleural, en raison d'une augmentation du nombre de bactéries, de détritus, de leucocytes polymorphonucléaires, l'exsudat devient trouble, acquérant un caractère purulent. À la surface de la plèvre viscérale et pariétale, une plaque fibrineuse se forme, lâche, puis des adhérences denses apparaissent entre la plèvre. Les adhérences forment une enkystation intrapleurale limitée contenant une accumulation de pus épais.
• Stade d'organisation fibreuse. Il y a une formation d'amarres pleurales denses qui, comme une coquille, enchaînent le poumon comprimé. Au fil du temps, le tissu pulmonaire non fonctionnel subit des modifications fibrotiques avec le développement d'une cirrhose pleurogénique du poumon.

Classification

Selon les mécanismes étiopathogéniques, on distingue l'empyème pleural:

• métapneumonique et parapneumonique (développés en relation avec une pneumonie),
• postopératoire
• post-traumatique.

Selon la durée de l'évolution, l'empyème pleural peut être aigu (jusqu'à 1 mois), subaigu (jusqu'à 3 mois) et chronique (plus de 3 mois). Compte tenu de la nature de l'exsudat, un empyème pleural purulent, putréfiant, spécifique, mixte est isolé. Les agents responsables de diverses formes d'empyème pleural sont des microorganismes pyogènes non spécifiques (streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, anaérobies), une flore spécifique (mycobacterium tuberculosis, champignons), une infection mixte.

Selon le critère de localisation et de prévalence de l'empyème pleural, il existe :

• unilatéral et bilatéral;
• sous-total, total, délimité: apical (apical), paracostal (pariétal), basal (supradiaphragmatique), interlobaire, paramédiastinal.

En volume d'exsudat purulent :

• petit - en présence de 200 à 500 ml d'exsudat purulent dans les sinus pleuraux;
• moyen - avec accumulation de 500 à 1000 ml d'exsudat, dont les limites atteignent l'angle de l'omoplate (espace intercostal VII);
• grand - avec une quantité d'épanchement de plus de 1 litre.

Le pyothorax peut être fermé (ne communiquant pas avec l'environnement) et ouvert (en présence de fistules - bronchopleurales, pleurocutanées, bronchopleurales-cutanées, pleuropulmonaires, etc.). Les empyèmes pleuraux ouverts sont classés comme pyopneumothorax.

Symptômes de l'empyème pleural

Le pyothorax aigu se manifeste par le développement d'un complexe de symptômes, notamment des frissons, une température constamment élevée (jusqu'à 39 ° C et plus) ou trépidante, une transpiration abondante, un essoufflement croissant, une tachycardie, une cyanose des lèvres, une acrocyanose. L'intoxication endogène est prononcée: maux de tête, faiblesse progressive, manque d'appétit, léthargie, apathie.

Il y a une douleur intense du côté de la lésion; les douleurs piquantes dans la poitrine sont aggravées par la respiration, les mouvements et la toux. La douleur peut irradier vers l'omoplate, la moitié supérieure de l'abdomen. Avec un empyème fermé de la plèvre, la toux est sèche, en présence d'une communication bronchopleurale - avec la séparation d'une grande quantité d'expectorations purulentes fétides. Pour les patients atteints d'empyème de la plèvre, une position forcée est caractéristique - demi-assise en mettant l'accent sur les mains situées derrière le corps.

Complications

En raison de la perte de protéines et d'électrolytes, des troubles volémiques et hydro-électrolytiques se développent, accompagnés d'une diminution de la masse musculaire et d'une perte de poids. Le visage et la moitié affectée de la poitrine deviennent pâteux, un œdème périphérique se produit. Dans le contexte de l'hypo- et de la dysprotéinémie, des modifications dystrophiques du foie, du myocarde, des reins et une défaillance fonctionnelle de plusieurs organes se développent. Avec l'empyème pleural, le risque de thrombose et d'embolie pulmonaire augmente fortement, entraînant la mort des patients. Dans 15 % des cas, l'empyème pleural aigu devient chronique.

Diagnostique

La reconnaissance du pyothorax nécessite un examen physique, de laboratoire et instrumental complet. Lors de l'examen d'un patient atteint d'empyème pleural, le retard du côté affecté de la poitrine pendant la respiration, l'élargissement asymétrique de la poitrine, l'expansion, le lissage ou le renflement des espaces intercostaux sont révélés. Les signes externes typiques d'un patient atteint d'empyème chronique de la plèvre sont une scoliose avec une courbure de la colonne vertébrale vers le côté sain, une épaule abaissée et une omoplate saillante du côté de la lésion.

Le son de percussion du côté de la pleurésie purulente est atténué ; en cas d'empyème total de la plèvre, la matité absolue de la percussion est déterminée. À l'auscultation, la respiration du côté du pyothorax est fortement affaiblie ou absente. L'image physique est complétée par les données de diagnostic instrumental:

1. Radiographie. La radiographie polypositionnelle et la fluoroscopie des poumons avec empyème pleural révèlent un ombrage intense. Pour clarifier la taille, la forme de l'empyème enkysté de la plèvre, la présence de fistules, la pleurographie est réalisée avec l'introduction d'un contraste hydrosoluble dans la cavité pleurale. Pour exclure les processus destructeurs dans les poumons, la TDM et l'IRM des poumons sont indiquées.
2. Échographie. Dans le diagnostic d'empyème limité de la plèvre, le contenu informatif de l'échographie de la cavité pleurale est élevé, ce qui vous permet de détecter même une petite quantité d'exsudat, de déterminer l'emplacement de la ponction pleurale.
3. Évaluation de l'exsudat. La valeur diagnostique décisive de l'empyème de la plèvre est attribuée à la ponction de la cavité pleurale, qui confirme le caractère purulent de l'exsudat. L'analyse bactériologique et microscopique de l'épanchement pleural permet de préciser l'étiologie de l'empyème pleural.

Traitement de l'empyème pleural

Assainissement de la cavité pleurale

En cas de pleurésie purulente de toute étiologie, respectez les principes généraux du traitement. Une grande importance est attachée à la vidange précoce et efficace de la cavité pleurale du contenu purulent. Ceci est réalisé par le drainage de la cavité pleurale, l'aspiration du pus sous vide, le lavage pleural, l'administration d'antibiotiques et d'enzymes protéolytiques, la bronchoscopie thérapeutique. L'évacuation de l'exsudat purulent permet de réduire l'intoxication, de redresser le poumon, de souder les feuillets de la plèvre et d'éliminer la cavité de l'empyème pleural.

Thérapie systémique

Parallèlement à l'administration locale d'agents antimicrobiens, une antibiothérapie systémique massive (céphalosporines, aminoglycosides, carbapénèmes, fluoroquinolones) est prescrite. La désintoxication, la thérapie immunocorrective, la vitamine thérapie, la transfusion de préparations protéiques (plasma sanguin, albumine, hydrolysats), les solutions de glucose, les électrolytes sont effectuées. Afin de normaliser l'homéostasie, de réduire l'intoxication et d'augmenter les capacités de résistance immunitaire du corps, une irradiation aux ultraviolets du sang, une plasmacytophérèse et une hémosorption sont effectuées.

Physiorééducation

Pendant la période de résorption de l'exsudat, des procédures sont prescrites pour prévenir la formation d'adhérences pleurales - exercices de respiration, thérapie par l'exercice, échographie, classique,

La maladie est une complication de maladies telles que: pneumonie, lésions de la plèvre et des poumons, abcès, gangrène, transition de l'inflammation à partir de foyers inflammatoires voisins et distants.

Très souvent, la formation d'exsudat séreux dans la cavité pleurale conduit au trouble, qui prend progressivement la forme de pus. Cela conduit à une intoxication du corps et aggrave l'évolution de la maladie.

Diverses maladies respiratoires entraînent un certain nombre de conséquences pathologiques, dont le diagnostic et le traitement sont considérablement compliqués. Les causes de l'empyème pleural sont divisées en trois groupes, considérez-les:

1. Primaire
   • Post-traumatique - plaies thoraciques, blessures, blessures thoracoabdominales.
   • Postopératoire - pathologie avec / sans fistule bronchique.
2. Secondaire
   • Maladies des organes du sternum - pneumonie, gangrène et abcès pulmonaire, kystes, pneumothorax spontané, cancer du poumon, suppuration secondaire.
   • Maladies de l'espace rétropéritonéal et de la cavité abdominale - péritonite, cholécystite, appendicite, lésions ulcéreuses du duodénum et de l'estomac, abcès.
   • Le pyothorax métastatique est un processus purulent de toute localisation, compliqué d'infection et de septicémie (phlegmon, ostéomyélite).
3. Empyème cryptogénique d'étiologie non précisée.

La maladie est associée à la propagation de la suppuration à partir des tissus et organes voisins (poumons, paroi thoracique, péricarde). Cela se produit avec des maladies telles que :

• Péricardite.
• Transfert d'infection avec de la lymphe et du sang à partir d'autres foyers d'inflammation (amygdalite, septicémie).
• Abcès du foie.
• Ostéomyélite des côtes et de la colonne vertébrale.
• Cholécystite.
• Pancréatite.
• Péricardite.
• Médiastinite.
• Pneumothorax.
• Blessures, plaies, complications après opérations.
• Pneumonie, gangrène et abcès pulmonaire, tuberculose et autres infections respiratoires.

Le principal facteur de développement de la maladie est une diminution des propriétés protectrices du système immunitaire, l'entrée de sang ou d'air dans la cavité pleurale et la flore microbienne (coques pyogènes, bacilles tuberculeux, bacilles). La forme aiguë peut survenir en raison d'une infection microbienne et d'une suppuration de l'épanchement au cours de processus inflammatoires dans les poumons.

Pathogénèse

Toute maladie a un mécanisme de développement qui s'accompagne de certains symptômes. La pathogenèse du pyothorax est associée à une maladie inflammatoire primaire. Dans la forme primaire de la maladie, l'inflammation se situe dans la cavité pleurale, et dans la forme secondaire, elle agit comme une complication d'un autre processus inflammatoire-purulent.

• L'empyème primaire apparaît en raison d'une violation de la fonction de barrière des feuilles pleurales et de l'introduction d'une microflore nocive. En règle générale, cela se produit avec des blessures à la poitrine ouverte ou après une intervention chirurgicale sur les poumons. Les soins chirurgicaux primaires jouent un rôle important dans le développement de la pathologie. S'il est fourni dans les premières heures de malaise, le pyothorax survient chez 25% des patients.
• La forme secondaire dans 80% des cas est une conséquence de lésions purulentes chroniques et aiguës des poumons, la pneumonie. Initialement, la pneumonie peut survenir simultanément avec une pleurésie purulente. Une autre option pour le développement de la maladie est la propagation du processus inflammatoire à la plèvre à partir des tissus des organes voisins et de la paroi thoracique. Dans de rares cas, le trouble est provoqué par des maladies purulentes et inflammatoires des organes abdominaux. Les micro-organismes nuisibles pénètrent de la cavité abdominale dans la plèvre par les vaisseaux lymphatiques ou par la voie hématogène.

Dans le même temps, la pathogenèse d'un handicap aigu d'une lésion purulente de la plèvre est plutôt compliquée et est déterminée par une diminution de la réactivité immunobiologique de l'organisme lors de la pénétration de micro-organismes nuisibles. Dans ce cas, les changements peuvent augmenter progressivement avec le développement de la pleurésie (fibrineuse, fibrineuse-purulente, exsudative) ou de manière aiguë. Une forme grave d'intoxication purulente provoque un dysfonctionnement des organes endocriniens, ce qui affecte pathologiquement le travail de tout l'organisme.

Symptômes de l'empyème pleural

Les symptômes de la maladie augmentent progressivement et l'exsudat s'accumule, comprimant mécaniquement les poumons et le cœur. Cela provoque un déplacement des organes en sens inverse et provoque des perturbations de l'activité respiratoire et cardiaque. Sans traitement opportun et approprié, le contenu purulent traverse les bronches et la peau, provoquant des fistules externes et bronchiques.

Le tableau clinique de la maladie dépend de son type et de sa cause. Considérons les symptômes de l'empyème pleural en utilisant l'exemple des formes aiguës et chroniques.

Inflammation aiguë:

• Toux avec crachats nauséabonds.
• Douleur dans la poitrine, soulagée par une respiration calme et aggravée par une respiration profonde.
• Cyanose - une teinte bleue apparaît sur la peau des lèvres et des mains, indiquant un manque d'oxygène.
• Essoufflement et aggravation rapide de l'état général.

Empyème chronique :

• Température corporelle subfébrile.
• Douleur dans la poitrine d'un caractère inexprimé.
• Difformité thoracique.

Premiers signes

À un stade précoce, toutes les formes d'un processus purulent dans la plèvre présentent des symptômes similaires. Les premiers signes se manifestent sous la forme d'une toux avec crachats, d'essoufflement et de douleurs dans la poitrine, de fièvre et d'intoxication.

Au stade initial, une partie de l'exsudat accumulé dans la cavité thoracique est absorbée et seule la fibrine reste sur les parois de la plèvre. Plus tard, les fissures lymphatiques sont obstruées par la fibrine et comprimées par le gonflement apparu. Dans ce cas, l'absorption de l'exsudat de la cavité pleurale s'arrête.

C'est-à-dire que le premier et principal symptôme de la maladie est l'accumulation d'exsudat, le gonflement et la compression des organes. Cela conduit à un déplacement des organes médiastinaux et à une violation brutale des fonctions des systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Dans la forme aiguë du pyothorax, l'inflammation progresse pathologiquement, augmentant l'intoxication du corps. Dans ce contexte, un dysfonctionnement des organes et systèmes vitaux se développe.

Empyème pleural aigu

Le processus inflammatoire de la plèvre, qui ne dure pas plus d'un mois, s'accompagne d'une accumulation de pus et de symptômes d'intoxication septique - il s'agit d'un empyème aigu. La maladie est en relation étroite avec d'autres lésions du système broncho-pulmonaire (gangrène et abcès pulmonaire, pneumonie, bronchectasie). Le pyothorax a un large spectre microbien, les dommages à la plèvre peuvent être à la fois primaires et secondaires.

Symptômes de l'empyème pleural aigu :

• Douleur dans la poitrine, aggravée par l'inhalation, la toux et le changement de position du corps.
• Dyspnée au repos.
• Bleuissement des lèvres, des lobes des oreilles et des mains.
• Augmentation de la température corporelle.
• Tachycardie à plus de 90 battements par minute.

Le traitement doit être complet. Aux premiers stades du traitement, il est nécessaire de retirer le contenu de la plèvre pour redresser le poumon et obstruer les fistules. Si l'empyème est répandu, le contenu est retiré par thoracocentèse, puis drainé. La méthode d'assainissement la plus efficace est considérée comme un lavage régulier de la cavité pleurale avec une solution antiseptique contenant des antibiotiques à large spectre et des enzymes protéolytiques.

Avec un empyème progressif, diverses complications pathologiques et un drainage inefficace, un traitement chirurgical est effectué. On montre aux patients une large thoracotomie et un assainissement ouvert, après quoi la cavité thoracique est drainée et suturée.

Empyème pleural chronique

L'accumulation prolongée de pus dans la cavité thoracique indique un processus inflammatoire congestif qui nécessite une intervention médicale. L'empyème pleural chronique dure plus de deux mois, se caractérise par la pénétration d'un agent infectieux dans la cavité pleurale et est une complication de la forme aiguë. Les principales causes de la maladie sont les erreurs commises dans le traitement du pyothorax aigu et d'autres caractéristiques de la maladie.

Symptômes:

• Température subfébrile.
• Toux avec expectoration purulente.
• Déformation du thorax du côté de la lésion due au rétrécissement des espaces intercostaux.

L'inflammation chronique conduit à la formation d'épaisses adhérences cicatricielles, qui retiennent une cavité purulente, et maintiennent le poumon dans un état dormant. La résorption progressive de l'exsudat s'accompagne du dépôt de fils de fibrine sur les feuillets plèvres, ce qui entraîne leur collage et leur oblitération.

Formes

Le pyothorax peut être à la fois bilatéral et unilatéral, mais cette dernière forme est plus fréquente.

Puisqu'il existe de nombreuses formes et types de changements inflammatoires dans la plèvre, une classification spéciale a été développée. L'empyème pleural est divisé selon l'étiologie, la nature des complications et la prévalence.

Par étiologie :

• Infectieux - pneumocoque, streptocoque, staphylocoque.
• Spécifique - actinomycose, tuberculose, syphilitique.

Par durée :

• Aigu - jusqu'à deux mois.
• Chronique - plus de deux mois.

Par prévalence :

• Encapsulé (limité) - inflammation d'une seule paroi de la cavité pleurale.
  • Diaphragmatique.
  • Médiastinal.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobaire.
• Commun - le processus pathologique a frappé deux ou plusieurs parois de la plèvre.
• Total - toute la cavité pleurale est affectée.

Par la nature de l'exsudat:

• Purulent.
• Séreux.
• Séreux-fibreux.

Selon la sévérité du flux :

• Poumons.
• Gravité moyenne.
• Lourd.

Les maladies peuvent être classées en fonction de la cause et de la nature du processus inflammatoire et d'un certain nombre d'autres symptômes caractéristiques de la maladie.

Selon la classification internationale des maladies de la 10e révision, l'empyème pleural est inclus dans la catégorie J00-J99 des maladies respiratoires.

Considérons plus en détail le code du code microbien 10 :

J85-J86 Affections purulentes et nécrotiques des voies respiratoires inférieures

• J86 Pyothorax
  • Empyème pleural
  • Destruction pulmonaire (bactérienne)
• J86.0 Pyothorax avec fistule
• J86.9 Pyothorax sans fistule
  • Pyopneumothorax

Le pyothorax étant une maladie secondaire, le code auxiliaire de la lésion primaire est utilisé dans le diagnostic pour établir le diagnostic final.

Types de pyothorax chronique :

1. Limité
   • Apical - dans la région de l'apex du poumon
   • Basal - sur la surface diaphragmatique
   • Médiastinal - face au médiastin
   • Pariétal - affecte la surface latérale de l'organe
2. Illimité
   • Petit
   • Le total
   • Total

En fonction du type de maladie, de l'âge du patient et d'autres caractéristiques individuelles de son corps, le traitement est sélectionné. La thérapie vise à rétablir le fonctionnement normal du système respiratoire.

Empyème pleural encapsulé

Une forme limitée d'un processus purulent-inflammatoire est caractérisée par une localisation dans une certaine partie de la cavité pleurale entourée d'adhérences pleurales. L'empyème encapsulé de la plèvre peut être multichambre et monochambre (apical, interlobaire, basal, pariétal).

En règle générale, cette espèce a une étymologie tuberculeuse, elle se décompose donc dans la partie latérale de la plèvre ou supradiaphragmatiquement. Le pyothorax encapsulé est exsudatif, l'épanchement se limitant aux adhérences entre les feuillets pleuraux. La pathologie implique la transition d'une inflammation aiguë à chronique et s'accompagne de symptômes tels que :

• Une forte diminution des propriétés protectrices du système immunitaire.
• Modifications dégénératives de la structure des tissus conjonctifs et adhérences massives.
• Toux violente avec expectoration.
• Douleur dans la poitrine.

Pour le diagnostic, une échographie est effectuée pour détecter le liquide accumulé et les rayons X. Pour déterminer la cause de la maladie, une ponction pleurale est effectuée. Le traitement a lieu dans un hôpital et implique un repos au lit strict. Pour la thérapie, des hormones corticostéroïdes, diverses procédures de physiothérapie et un régime spécial sont prescrits.

Complications et conséquences

L'évolution incontrôlée de toute maladie entraîne de graves complications. Les conséquences d'un processus purulent dans la plèvre affectent pathologiquement l'état de tout l'organisme. L'issue létale est d'environ 30 % de tous les cas et dépend de la forme de la maladie et de sa cause sous-jacente.

Très souvent, la pleurésie purulente prend une forme chronique, caractérisée par un long parcours et des symptômes douloureux. La percée de pus à travers la paroi thoracique vers l'extérieur ou dans les poumons entraîne la formation d'une fistule qui relie la cavité pleurale aux poumons ou à l'environnement extérieur. Mais la conséquence la plus dangereuse est la septicémie, c'est-à-dire la pénétration de l'infection dans le système circulatoire et la formation de foyers purulents-inflammatoires dans divers organes.

Quelle que soit sa forme, le pyothorax entraîne un certain nombre de conséquences graves. Les complications se manifestent par tous les organes et systèmes. Mais il s'agit le plus souvent de fistules bronchopleurales, de défaillances multiviscérales, de bronchectasies, de septicopyémies. La maladie peut entraîner une perforation des poumons et une accumulation de pus dans les tissus mous de la paroi thoracique.

Étant donné que l'exsudat purulent ne se résout pas de lui-même, il est possible que le pus traverse les poumons dans les bronches ou à travers la poitrine et la peau. Si l'inflammation purulente s'ouvre vers l'extérieur, elle prend la forme d'un pyopneumothorax ouvert. Dans ce cas, son évolution se complique d'une infection secondaire, qui peut être introduite lors d'une ponction diagnostique ou lors de pansements. Une suppuration prolongée entraîne une péritonite et une péricardite purulentes, une septicémie, une dégénérescence amyloïde des organes et la mort.

Diagnostic de l'empyème pleural

Pour reconnaître la pleurésie purulente, de nombreuses méthodes sont utilisées. Le diagnostic d'empyème de la plèvre est basé sur les symptômes de la maladie et, en règle générale, n'est pas difficile.

Considérez les principales méthodes de détection d'une maladie aux premiers stades, en déterminant sa prévalence et sa nature:

1. Les analyses de sang et d'urine montrent une leucocytose prononcée avec un changement significatif dans la formule leucocytaire.
2. Analyse du liquide pleural - vous permet d'identifier l'agent pathogène et de déterminer la nature de l'exsudat. Le matériel de recherche est obtenu par ponction pleurale - thoracocentèse.
3. Radiographie - utilisée pour identifier les changements caractéristiques de la maladie. La photo montre un assombrissement, qui correspond à la propagation du contenu purulent et au déplacement des organes médiastinaux vers le côté sain.
4. Échographie et scanner - déterminent la quantité de liquide purulent et vous permettent de spécifier le lieu de la ponction pleurale.
5. Pleurofistulografiya - X-ray, qui est réalisée en présence de fistules purulentes. Une préparation radio-opaque est injectée dans le trou formé et des photos sont prises.

Analyses

En plus des méthodes de diagnostic instrumentales, des méthodes de laboratoire sont également utilisées pour détecter la maladie. Des analyses sont nécessaires pour déterminer l'agent pathogène, le stade de l'empyème et d'autres caractéristiques du processus inflammatoire.

Analyses pour détecter la pleurésie purulente :

• Analyse générale du sang et de l'urine.
• Analyse du liquide pleural.
• Examen du liquide aspiré.
• recherches bactériologiques.
• Bactérioscopie de frottis avec coloration de Gram.
• Détermination du pH (avec pyothorax inférieur à 7,2)

Les diagnostics de laboratoire sont effectués à toutes les étapes du traitement et vous permettent de suivre l'efficacité de la thérapie choisie.

Diagnostic instrumental

Pour un traitement efficace de la maladie purulente-inflammatoire, il est nécessaire de mener de nombreuses recherches. Le diagnostic instrumental est nécessaire pour déterminer la nature de l'inflammation, sa localisation, son stade de propagation et d'autres caractéristiques de l'évolution.

Principales méthodes instrumentales :

• Fluoroscopie polypositionnelle - localise la lésion, détermine le degré de collapsus pulmonaire, la nature du déplacement médiastinal, la quantité d'exsudat et d'autres changements pathologiques.
• Latéroscopie - détermine les dimensions verticales de la cavité affectée et permet d'évaluer l'état des parties basales de l'organe remplies d'exsudat.

Tomographie - réalisée après drainage de la cavité pleurale du pus. Si l'organe est sollicité de plus du ¼ de son volume, alors l'interprétation des résultats obtenus est difficile. Dans ce cas, un drainage et un aspirateur sont reliés à l'appareil de tomographie.

• Pleurographie - une image des poumons en trois projections. Permet d'évaluer la taille de la cavité, la présence de couches fibrineuses, de séquestres et l'état des parois de la plèvre.
• Bronchoscopie - révèle des lésions tumorales des poumons et de l'arbre bronchique, qui peuvent être compliquées par un cancer.
• Fibrobronchoscopie - donne une idée de la nature du processus inflammatoire dans les bronches et la trachée, qui se produit dans la forme aiguë de l'empyème pleural.

Empyème pleural à la radiographie

L'une des méthodes les plus informatives et les plus accessibles pour diagnostiquer l'inflammation du système respiratoire est la radiographie. L'empyème pleural sur les rayons X ressemble à une ombre, qui est le plus souvent située dans la partie inférieure du poumon. Ce signe indique la présence de liquide dans l'organe. Si une infiltration massive du lobe inférieur du poumon est observée, la radiographie est réalisée en décubitus dorsal du côté affecté. Ainsi, l'exsudat est réparti le long de la paroi thoracique et est clairement visible sur la photo.

Si la maladie est compliquée par une fistule bronchopleurale, une accumulation d'air est observée dans la cavité pleurale. Sur la photo, vous pouvez voir le bord supérieur de l'épanchement et évaluer le degré d'effondrement du poumon. Modifie considérablement la radiographie - processus adhésif. Lors du diagnostic, il n'est pas toujours possible d'identifier une cavité purulente, car elle peut se trouver à la fois dans le poumon et dans la plèvre. Si la pleurésie purulente s'accompagne d'une destruction des organes respiratoires, le parenchyme déformé est alors visible sur la radiographie.

Diagnostic différentiel

Le processus purulent de la plèvre étant une maladie secondaire, le diagnostic différentiel est extrêmement important pour sa détection.

L'empyème aigu est souvent une complication de la pneumonie. Si, au cours de l'étude, un déplacement médiastinal est détecté, cela indique un pyothorax. De plus, il y a une expansion partielle et un renflement des espaces intercostaux, des douleurs à la palpation, une respiration affaiblie. La tomographie, la ponction et la radioscopie multiaxiale sont d'une importance décisive.

Le processus purulent de la plèvre est similaire dans son tableau radiologique et clinique à un abcès. La bronchographie est utilisée pour la différenciation. Au cours de l'étude, la poussée des branches bronchiques et leur déformation sont déterminées.

• Atélectasie pulmonaire

Le diagnostic est compliqué par le fait que la forme obstructive de la maladie peut s'accompagner d'un épanchement dans la cavité pleurale et d'une compression d'une partie du poumon par le liquide pleural. Pour la différenciation, la bronchoscopie et la ponction de la cavité pleurale sont utilisées.

L'oncologie se caractérise par un ombrage périphérique du champ pulmonaire et la transition vers la paroi thoracique. Pour détecter une pleurésie purulente, une biopsie transthoracique du tissu pulmonaire est réalisée.

• Dommages spécifiques à la plèvre

On parle de lésions tuberculeuses et mycosiques, lorsque la pathologie précède l'empyème. Pour poser le bon diagnostic, des études d'exsudat, une biopsie par ponction, une thoracoscopie et des tests sérologiques sont effectués.

En plus des maladies décrites ci-dessus, n'oubliez pas la différenciation avec les hernies diaphragmatiques et les kystes.

Traitement de l'empyème pleural

Pour éliminer le processus purulent dans les poumons, seules des méthodes modernes et efficaces sont utilisées. Le traitement de l'empyème pleural vise à rétablir le fonctionnement normal des organes respiratoires et du corps. La tâche principale de la thérapie est la vidange de la cavité pleurale du contenu purulent. Le traitement est effectué dans un hôpital dans le strict respect du repos au lit.

Algorithme pour le soulagement de la maladie:

• Purification de la plèvre du pus par drainage ou ponction. Plus l'intervention a été effectuée tôt, plus le risque de complications est faible.
• L'utilisation d'antibiotiques. En plus du cours général de la prise du médicament, des antibiotiques sont utilisés pour laver la cavité pleurale.
• Sans faute, le patient se voit prescrire une thérapie vitaminique, un traitement immunostimulant et de désintoxication. Il est possible d'utiliser des préparations protéiques, du sang UVI, de l'hémosorption.
• En cours de récupération, un régime alimentaire, des exercices thérapeutiques, de la physiothérapie, des massages et une thérapie par ultrasons sont indiqués pour la récupération normale du corps.
• Si la maladie évolue sous une forme chronique négligée, le traitement est effectué chirurgicalement.

Traitement médicamenteux de l'empyème pleural

Le traitement d'une maladie purulente-inflammatoire est un processus long et complexe. L'efficacité de la thérapie est largement déterminée par les médicaments utilisés. Les médicaments sont sélectionnés en fonction de la forme du trouble, de la nature de l'évolution, de la cause profonde et des caractéristiques individuelles du corps du patient.

Pour le traitement, les médicaments suivants sont prescrits:

• Aminosides - Amikacine, Gentamicine
• Pénicillines – Benzylpénicilline, Pipéracilline
• Tétracyclines – Doxycycline
• Sulfamides – Co-trimoxazole
• Céphalosporines - Céphalexine, Ceftazidime
• Lincosamides - Clindamycine, Lincomycine
• Quinolones/fluoroquinolones – Ciprofloxacine
• Macrolides et azalides - Oléandomycine

Pour l'aspiration du contenu purulent, l'antibiothérapie est réalisée à l'aide d'aminoglycosides, de carbapénèmes et de monobactames. Les antibiotiques sont sélectionnés de la manière la plus rationnelle possible, en tenant compte des agents pathogènes probables et sur la base des résultats des diagnostics bactériologiques.

• Mélanger le jus d'oignon avec du miel dans un rapport 1:1. Prenez le remède 1-2 cuillères à soupe 2 fois par jour après les repas. Le médicament a des propriétés anti-infectieuses.
• Retirez les noyaux des cerises fraîches et hachez la pulpe. Le médicament doit être pris ¼ de tasse 2 à 3 fois par jour après les repas.
• Faites chauffer l'huile d'olive et frottez-la sur le côté affecté. Vous pouvez faire une compresse d'huile et la laisser toute la nuit.
• Mélanger des proportions égales de miel et de jus de radis noir. Signifie prendre 1-2 cuillères 3 fois par jour.
• Prenez un verre de jus d'aloès, un verre d'huile végétale, des fleurs de tilleul, des bourgeons de bouleau et un verre de miel de tilleul. Versez de l'eau bouillante sur les ingrédients secs et laissez infuser au bain-marie pendant 20 à 30 minutes. Ajouter le miel et l'aloès à l'infusion finie, bien mélanger et ajouter l'huile végétale. Le médicament est pris 1-2 cuillères à soupe 2-3 fois par jour avant les repas.

Professeur P.K. Yablonsky (Saint-Pétersbourg, professeur E.G. Sokolovich (Saint-Pétersbourg), professeur agrégé V.V. Lishenko (Saint-Pétersbourg, professeur I.Ya. Motus (Ekaterinbourg), candidat en sciences médicales S. A. Skryabin (Mourmansk) .

L'empyème pleural n'est pas une maladie indépendante, mais une complication d'autres conditions pathologiques. Cependant, il est distingué comme une unité nosologique distincte en raison de l'uniformité du tableau clinique et des mesures thérapeutiques. Dans ces directives cliniques, l'empyème pleural est présenté comme une maladie en trois étapes conformément à la classification de l'American Thoracic Society (1962). Cette approche diffère de la gradation traditionnelle de l'empyème en aigu et chronique, adoptée dans la pratique médicale domestique. Lors de la description du traitement de la maladie, il a été possible d'éviter la contradiction entre les approches étrangères et nationales.

Ces directives cliniques ne considèrent pas les tactiques de traitement de l'incompétence aiguë du moignon bronchique après lobectomie et pneumonectomie comme la cause de l'empyème pleural développé par la suite, ni les méthodes de prévention de l'insolvabilité. C'est la raison d'un document séparé. L'empyème tuberculeux de la plèvre (en tant que complication de la tuberculose fibreuse-caverneuse et en tant que complication de la chirurgie) n'est pas inclus dans ces recommandations en raison des particularités de l'évolution et du traitement.

L'empyème pleural (pleurésie purulente, pyothorax) est une accumulation de pus ou de liquide avec des signes biologiques d'infection dans la cavité pleurale avec implication de la plèvre pariétale et viscérale dans le processus inflammatoire et compression secondaire du tissu pulmonaire. CODES CIM-10 : J86.0 Pyothorax avec fistule J86.9 Pyothorax sans fistule.

Les conditions d'apparition de l'empyème de la plèvre sont:

1. la présence de liquide dans la cavité pleurale à la suite du développement d'un processus pathologique primaire (pleurésie non bactérienne, hydrothorax) ou d'un traumatisme (y compris la salle d'opération);
2. infection de la cavité pleurale et développement d'une inflammation purulente, dont l'évolution est déterminée par l'état de résistance de l'organisme, la virulence de la microflore;
3. manque de conditions pour élargir le poumon effondré et éliminer la cavité pleurale (fistules, processus sclérosés dans le parenchyme pulmonaire).

Par conséquent, des mesures préventives spécifiques pour éviter l'apparition d'une inflammation purulente dans la cavité pleurale consistent à prévenir ces facteurs :

1. mesures organisationnelles :
   1. la mise en place et le strict respect des protocoles de traitement et de prévention des pneumonies communautaires et nosocomiales, pour l'antibiothérapie empirique périopératoire dans les services de chirurgie thoracique ;
   2. organisation de l'hospitalisation en temps opportun des patients atteints de pneumonie, d'abcès pulmonaires, de bronchectasie, de tuberculose dans les services spécialisés de pneumologie, de chirurgie thoracique et de tuberculose ;
   3. organisation de soins chirurgicaux d'urgence et de chirurgie thoracique spécialisée en temps opportun pour les pneumothorax, les lésions œsophagiennes et les lésions thoraciques;
2. mesures médicales :
   1. antibiothérapie empirique rationnelle des maladies pulmonaires suppurées basée sur les principes de désescalade, en tenant compte des données de surveillance microbiologique locale d'un hôpital particulier;
   2. restauration rapide de la fonction de drainage des bronches chez les patients atteints de maladies pulmonaires suppurées;
   3. élimination rapide par ponction de l'épanchement de la cavité pleurale chez les patients atteints de pneumonie (si indiqué) avec examen microbiologique obligatoire;
   4. retrait rapide par ponction du transsudat de la cavité pleurale (si indiqué) dans des conditions qui provoquent son accumulation, avec examen microbiologique obligatoire;
   5. restriction des indications de drainage de la cavité pleurale sans raison valable chez les patients présentant un transsudat et un petit exsudat (cliniquement insignifiant) dans la cavité pleurale ;
   6. présentation en temps opportun des indications de traitement chirurgical des abcès pulmonaires «bloqués», de la gangrène pulmonaire, de la bronchectasie;
   7. effectuer un drainage externe d'un abcès «bloqué» (si indiqué) en ne tenant compte que des données de tomodensitométrie (s'il existe des adhérences délimitantes de la cavité pleurale libre);
   8. l'antibioprophylaxie périopératoire rationnelle en chirurgie thoracique ;
   9. prise de décision rapide concernant la chirurgie chez les patients atteints de pneumothorax spontané avec collapsus pulmonaire persistant et / ou écoulement d'air par le drainage de la cavité pleurale ;
   10. l'utilisation de méthodes supplémentaires d'aérostase du tissu pulmonaire et de renforcement du moignon bronchique lors d'interventions chirurgicales;
   11. drainage rationnel de la cavité pleurale lors d'interventions chirurgicales;
   12. soin attentif du drainage dans la cavité pleurale;
   13. retrait rapide des drains de la cavité pleurale après des interventions chirurgicales sur les organes thoraciques;
   14. traitement opportun et adéquat des processus pathologiques dans l'espace sous-phrénique (abcès, pancréatite aiguë), paroi thoracique.

Détection de l'empyème pleural

1. Radiographie thoracique régulière suivie d'une échographie et/ou d'une tomodensitométrie (si indiqué) pour la détection rapide d'un épanchement dans les cavités pleurales dans les groupes de patients suivants :
   1. chez les patients des services thérapeutiques et pneumologiques avec un diagnostic de pneumonie - tous les 7 à 10 jours; en l'absence de dynamique positive du traitement, une tomodensitométrie du thorax est réalisée et des radiographies pulmonaires ultérieures sont effectuées tous les 5 jours;
   2. chez les patients des services de chirurgie thoracique avec des diagnostics "d'abcès pulmonaire sans séquestration", "d'abcès pulmonaire avec séquestration", "de gangrène pulmonaire" - tous les 7 à 10 jours ; en l'absence de dynamique positive du traitement, la tomodensitométrie des organes thoraciques est répétée;
   3. chez les patients alités prolongés atteints de maladies non pulmonaires (dans les services de soins intensifs, toxicologiques, neurologiques et neurochirurgicaux avec insuffisance respiratoire, insuffisance respiratoire, troubles de la déglutition) - tous les 7 à 10 jours ; avec des changements radiographiques focaux ou infiltrants peu clairs, une tomodensitométrie des organes thoraciques est réalisée;
   4. chez les patients sous ventilation mécanique sans pneumonie - tous les 10 jours; en présence d'infiltration de tissu pulmonaire et de liquide dans la cavité pleurale - tous les 5 jours;
   5. chez les patients atteints de septicémie (extrapulmonaire, sans pneumonie) - tous les 7 à 10 jours ; en présence d'infiltration de tissu pulmonaire et de liquide dans la cavité pleurale - tous les 5 jours; avec des changements radiographiques focaux ou infiltrants peu clairs, une tomodensitométrie des organes thoraciques est réalisée;
   6. chez les patients présentant une fièvre prolongée d'origine inconnue pendant plus d'une semaine, un examen radiographique est effectué ; avec des changements radiographiques focaux ou infiltrants peu clairs, une tomodensitométrie des organes thoraciques est réalisée;
   7. chez les patients après aspiration dans l'arbre trachéobronchique d'origines diverses - radiographie après 1 jour, après 5 et 10 jours ; en présence d'infiltration pulmonaire, une radiographie est effectuée jusqu'à ce que l'infiltrat soit complètement résolu ou jusqu'à 1-1,5 mois.
2. Ponction de la cavité pleurale dans la détection d'une accumulation cliniquement significative d'épanchement accessible à la ponction chez les patients des groupes ci-dessus avec une évaluation visuelle, une analyse clinique générale et un contrôle microbiologique.
3. Ponctions de la cavité pleurale dans des conditions accompagnées d'accumulation de transsudat (en présence d'indications cliniques), avec contrôle macroscopique, analyse clinique générale et examen microbiologique.
4. Ponctions de la cavité pleurale chez les patients dans la période précoce après pneumonectomie (en présence d'indications cliniques et radiologiques).

Classification de l'empyème :

Classification internationalement acceptée de l'American Thoracic Society (1962) identifie 3 stades cliniques et morphologiques de la maladie : exsudatif, fibrinopurulent, organisation. Le stade exsudatif est caractérisé par l'accumulation d'exsudat infecté dans la cavité pleurale à la suite d'une augmentation locale de la perméabilité des capillaires pleuraux. Dans le liquide pleural accumulé, la teneur en glucose et le pH restent normaux. Le stade fibrineux-purulent se manifeste par la perte de fibrine (due à la suppression de l'activité fibrinolytique), qui forme des adhérences délimitantes lâches avec encapsulation du pus et formation de poches purulentes. Le développement des bactéries s'accompagne d'une augmentation de la concentration en acide lactique et d'une diminution de la valeur du pH.

Le stade d'organisation est caractérisé par l'activation de la prolifération des fibroblastes, ce qui entraîne l'apparition d'adhérences pleurales, de ponts fibreux formant des poches et une diminution de l'élasticité de la plèvre. Cliniquement et radiographiquement, ce stade consiste en un soulagement relatif du processus inflammatoire, le développement progressif d'adhérences délimitantes (amarrages), qui sont déjà de nature conjonctive, la cicatrisation de la cavité pleurale, pouvant entraîner un blocage du poumon, et la présence de cavités isolées dans ce contexte, favorisée principalement par la préservation de la fistule bronchopleurale.

R.W. Light a proposé des classes d'épanchement parapneumonique et d'empyème pleural, en précisant chaque stade de la classification ci-dessus :

• Stade exsudatif :
  • Grade 1. Épanchement mineur : petite quantité de liquide (<10 мм).
  • Classe 2. Épanchement parapneumonique typique : liquide > 10 mm, glucose > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.
  • Grade 3 Épanchement borderline non compliqué : coloration de Gram négative, LDH > 1000 U/L, glucose > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.
• Stade purulent-fibrineux :
  • Grade 4 Epanchement pleural compliqué (simple) : frottis positif Coloration de Gram, glucose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Grade 5 Épanchement pleural compliqué (complexe) : coloration de Gram positive, glucose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Grade 6 Empyème simple : pus proéminent, poche purulente solitaire ou distribution libre de pus dans la cavité pleurale.
• Phase d'organisation :
  • Grade 7. Empyème compliqué : pus explicite, multiples agglomérations purulentes, amarres fibreuses.

L'intérêt pratique de ces classifications est qu'elles permettent d'objectiver l'évolution de la maladie et de déterminer les étapes de la tactique (Strange C., Sahn S.A., 1999). Dans la littérature nationale, la division de l'empyème selon la nature de l'évolution (et, dans une certaine mesure, selon des critères temporels) est toujours acceptée : aiguë et chronique (phase aiguë, phase de rémission).

L'empyème pleural chronique est toujours un empyème pleural aigu non traité (Kupriyanov P.A., 1955). La cause la plus fréquente de la transition d'un processus purulent aigu à un processus chronique est l'infection constante de la cavité pleurale en présence de communication avec un foyer de destruction purulente dans les poumons (abcès, gangrène), en présence d'un purulent processus dans les tissus de la poitrine et des côtes (ostéomyélite, chondrite), avec formation de différents types de fistules - bronchopleural, pleuropulmonaire. Traditionnellement, il est considéré comme la période de transition de l'empyème aigu au chronique - 2-3 mois. Cependant, cette division est conditionnelle. Chez certains patients ayant des capacités réparatrices prononcées, il se produit une fibrotisation rapide des dépôts fibrineux sur la plèvre, tandis que chez d'autres, ces processus sont tellement inhibés qu'un traitement fibrinolytique adéquat permet de "nettoyer" les feuilles pleurales même à long terme (6-8 semaines) de la début de la maladie.

Les critères les plus fiables pour l'empyème chronique formé (selon la tomodensitométrie) sont :

1. cavité résiduelle rigide (anatomiquement irréversible) à paroi épaisse, affaissant le poumon dans une certaine mesure, avec ou sans fistules bronchiques ;
2. modifications morphologiques du parenchyme pulmonaire (cirrhose pleurogénique du poumon) et des tissus de la paroi thoracique.

Un signe du développement d'un empyème pleural chronique après pneumonectomie doit être considéré comme la présence de processus pathologiques (fistules bronchiques, ostéomyélite des côtes et du sternum, chondrite purulente, corps étrangers) qui rendent impossible l'élimination du processus purulent dans la cavité résiduelle sans chirurgie supplémentaire (pleurectomie, décortication, en combinaison avec une résection pulmonaire, des côtes, du sternum). L'utilisation du facteur temps (3 mois) semble justifiée puisqu'elle permet de tracer l'éventail des études nécessaires pour vérifier le diagnostic et déterminer un programme de traitement adéquat. L'empyème approximativement chronique correspond au stade d'organisation dans la classification internationale.

Selon le message avec l'environnement extérieur, il y a :

1. "Fermé", sans fistule (ne communique pas avec l'environnement extérieur) ;
2. "ouvert", avec une fistule (il y a une communication avec le milieu extérieur sous la forme d'une fistule pleurocutanée, bronchopleurale, bronchopleurocutanée, pleuroorganique, bronchopleuroorganique).

Selon le volume de la lésion de la cavité pleurale :

• total (le tissu pulmonaire n'est pas détecté sur une radiographie d'enquête);
• sous-total (sur la radiographie d'enquête, seul l'apex du poumon est déterminé);
• délimité (lors de l'encapsulation et de l'amarrage de l'exsudat): apical, paracostal pariétal, basal, interlobaire, paramédiastinal.

Selon les facteurs étiologiques, on distingue :

• parapneumonique et métapneumonique;
• due à des maladies pulmonaires purulentes-destructrices (abcès, gangrène, bronchectasie);
• post-traumatique (blessure thoracique, lésion pulmonaire, pneumothorax);
• postopératoire;
• due à des causes extrapulmonaires (pancréatite aiguë, abcès sous-diaphragmatique, abcès du foie, inflammation des tissus mous et du squelette osseux du thorax).

Diagnostic de l'empyème

Méthodes générales d'examen physique clinique. L'absence de signes anamnestiques et physiques spécifiques rend le diagnostic d'empyème pleural, notamment parapneumonique, non évident sans méthodes diagnostiques instrumentales. La vérification du diagnostic de «l'empyème de la plèvre» et son attribution à l'un des types est impossible sans l'utilisation de méthodes de recherche radiologiques (y compris la tomodensitométrie). Cependant, certaines formes (les plus graves et les plus dangereuses) de cette maladie peuvent être suspectées même cliniquement.

Pyopneumothorax- un type d'empyème pleural aigu (ouvert, à communication bronchopleurale), résultant d'une percée dans la cavité pleurale de l'abcès pulmonaire. Les principaux syndromes pathologiques dans sa survenue sont: le choc pleuro-pulmonaire (dû à une irritation par le pus et l'air du vaste champ récepteur pleural); choc septique (dû à la résorption d'un grand nombre de toxines microbiennes par la plèvre) ; pneumothorax sous tension valvulaire avec collapsus pulmonaire, déplacement brutal du médiastin avec violation de l'écoulement du sang dans le système de la veine cave. Le tableau clinique est dominé par des manifestations d'insuffisance cardiovasculaire (chute de tension artérielle, tachycardie) et d'insuffisance respiratoire (essoufflement, suffocation, cyanose). Par conséquent, l'utilisation du terme "pyopneumothorax" comme diagnostic préliminaire est légitime, car elle oblige le médecin à surveiller intensivement le patient, à vérifier rapidement le diagnostic et à fournir immédiatement l'assistance nécessaire (ponction "déchargement" et drainage de la cavité pleurale) .

Empyème pleural post-traumatique et postopératoire se développer dans le contexte de modifications graves causées par un traumatisme (opération): violation de l'intégrité de la poitrine et troubles associés de la respiration externe, lésion pulmonaire prédisposant à l'apparition d'une communication bronchopleurale, perte de sang, présence de caillots sanguins et d'exsudat dans le cavité pleurale. Dans le même temps, les manifestations précoces de ces types d'empyèmes pleuraux (fièvre, troubles respiratoires, intoxication) sont masquées par des complications fréquentes des lésions thoraciques telles que pneumonie, atélectasie, hémothorax, hémothorax coagulé, qui entraînent souvent des retards injustifiés dans l'assainissement complet des la cavité pleurale.

Empyème pleural chronique caractérisé par des signes d'intoxication purulente chronique, il existe des exacerbations périodiques du processus purulent dans la cavité pleurale, survenant dans le contexte de changements pathologiques qui favorisent l'inflammation purulente chronique: fistules bronchiques, ostéomyélite des côtes, sternum, chondrite purulente. Un attribut indispensable de l'empyème pleural chronique est une cavité pleurale résiduelle persistante avec des parois épaisses, constituée de couches puissantes de tissu conjonctif dense. Dans les sections adjacentes du parenchyme pulmonaire, des processus sclérotiques se développent, provoquant le développement d'un processus chronique dans les poumons - pneumonie chronique, bronchite chronique, bronchectasie, qui ont leur propre tableau clinique caractéristique.

Méthodes de laboratoire pour l'étude du sang et de l'urine. Tests sanguins et urinaires cliniques généraux, les tests sanguins biochimiques visent à identifier les signes d'intoxication et d'inflammation purulente, la défaillance d'un organe.

1. Dans la période aiguë de la maladie, la leucocytose est notée avec un déplacement prononcé de la formule leucocytaire vers la gauche, une augmentation significative de la RSE. Dans les cas graves, en particulier après une infection virale antérieure, ainsi que dans les processus destructeurs anaérobies, la leucocytose peut être insignifiante et parfois même le nombre de leucocytes diminue, notamment en raison des lymphocytes, mais ces cas se caractérisent par le changement le plus spectaculaire dans le formule (aux myélocytes). Déjà dans les premiers jours de la maladie, en règle générale, l'anémie augmente, particulièrement prononcée dans l'évolution défavorable de la maladie.
2. On observe une hypoprotéinémie, associée à la fois à la perte de protéines avec les expectorations et l'exsudat purulent, et à une violation de la synthèse des protéines dans le foie due à une intoxication. Le niveau de protéine C-réactive, de lactate déshydrogénase, de créatine kinase, de transaminases augmente. En raison de la prédominance des processus cataboliques, la teneur en glucose dans le sang peut être augmentée. Dans la période aiguë, la teneur en fibrinogène plasmatique augmente de manière significative, cependant, avec un épuisement purulent avancé, elle peut diminuer en raison d'une violation de la synthèse de cette protéine dans le foie. Les modifications de l'hémostase se manifestent sous la forme d'une inhibition de la fibrinolyse. Le volume de sang circulant diminue chez plus de la moitié des patients, et principalement en raison du volume globulaire. Une hypoprotéinémie aiguë (3040 g/l) entraîne l'apparition d'œdèmes. La rétention d'eau dans le secteur interstitiel est en moyenne de 1,5 litre et chez les patients les plus gravement malades atteint 4 litres. L'hyperammoniémie et l'hypercréatininémie indiquent un processus purulent chronique avancé et sévère, la formation d'une insuffisance rénale chronique due à une amylose des reins.
3. Une albuminurie modérée est notée dans les urines, des cylindres hyalins et granuleux sont parfois retrouvés. Il est nécessaire de contrôler la gravité spécifique de l'urine, en gardant à l'esprit la possibilité de développer une néphrose amyloïde-lipoïde.
4. Examen bactériologique du sang (hémoculture pour la stérilité) en présence de signes cliniques et de laboratoire de septicémie et/ou de fièvre prolongée.

Examen en laboratoire des crachats.

1. La quantité quotidienne d'expectorations recueillies dans un crachoir à vis doit être lue. Une augmentation et une diminution de la quantité d'expectorations peuvent indiquer à la fois une dynamique positive et négative de la maladie.
2. L'examen bactérioscopique des crachats permet de juger provisoirement de l'étiologie de la destruction, car les micro-organismes difficilement cultivés, en particulier les anaérobies non spores, sont clairement visibles dans les frottis, tandis que les microbes aérobies commensaux de la cavité buccale et du nasopharynx, qui contaminent le matériel et se développent bien sur les supports standards, sont quasiment invisibles.
3. En raison de la contamination des voies respiratoires supérieures et de la cavité buccale par la microflore, les cultures de crachats sur milieux nutritifs, y compris en respectant les précautions appropriées (rinçage abondant de la bouche et de la gorge avec des antiseptiques faibles avant de tousser, etc.), ne sont pas toujours informatif. Le contenu informatif des cultures d'expectorations est quelque peu augmenté avec une méthode de recherche quantitative: le micro-organisme isolé est considéré comme étiologiquement significatif lorsque sa concentration dans les expectorations est de 106 corps microbiens pour 1 ml. La reconnaissance bactériologique de l'infection anaérobie est associée à des difficultés méthodologiques importantes et reste accessible à un petit nombre d'institutions médicales.

Radiographie simple du thorax. Doit être entrepris immédiatement chez tous les patients suspects d'empyème pleural et, en particulier, de pyopneumothorax. Il vous permet d'établir la localisation du processus pathologique, de déterminer le degré de délimitation de l'exsudat (libre ou enkysté) et également de déterminer relativement précisément son volume. Lors de l'analyse d'une radiographie (si elle n'est pas effectuée par un radiologue), il faut faire attention, en plus de l'assombrissement du tissu pulmonaire ou de tout l'hémithorax, à la présence d'une cavité dans le poumon avec un niveau de liquide, au déplacement du médiastin vers le côté sain (surtout avec pyothorax total ou pyopneumothorax sous tension), la présence d'air dans la cavité pleurale et/ou l'emphysème médiastinal, l'adéquation du drainage debout (s'il a été installé au stade précédent). Pour déterminer avec précision la taille de la cavité de l'empyème chronique, sa configuration, l'état des parois (épaisseur, présence de dépôts fibrineux), ainsi que pour vérifier et clarifier la localisation du message bronchopleural, pleurographie polypositionnelle, y compris latéroposition, peut être effectuée. Pour sa mise en œuvre, 20 à 40 ml d'un agent de contraste hydrosoluble sont introduits dans la cavité pleurale par le drainage.

Tomodensitométrie du thorax. Vous permet d'établir de manière convaincante la nature de la lésion pulmonaire à l'origine de l'empyème pleural, de déterminer la localisation de l'enkystation (pour le choix ultérieur de la méthode de drainage), de déterminer la présence d'une fistule du moignon bronchique. La tomodensitométrie multicoupe est la méthode la plus fiable pour vérifier l'empyème pleural chronique. En présence d'une fistule pleurocutanée chez les patients atteints d'empyème chronique, dans certains cas, il est conseillé d'effectuer une fistulographie pendant la tomodensitométrie.

Examen échographique des cavités pleurales. Nécessaire pour déterminer le point de drainage sûr et adéquat de la cavité pleurale en présence d'enkystation.

Ponction diagnostique de la cavité pleurale. C'est la dernière méthode de vérification du diagnostic. L'obtention du contenu purulent de la cavité pleurale nous permet de considérer le diagnostic présomptif d'empyème pleural comme absolument fiable. Réalisé en présence de signes cliniques et radiologiques de pyothorax et de pyopneumothorax. L'exsudat est envoyé pour examen cytologique, bactérioscopique et bactériologique (avec détermination de la sensibilité de la flore aux antibiotiques). Les signes indiquant une suppuration de l'exsudat parapneumonique sont : frottis d'épanchement positif pour les bactéries, glucose d'épanchement pleural inférieur à 3,33 mmol/l (moins de 0,4 g/l), culture d'épanchement positive pour culture bactérienne, pH d'épanchement inférieur à 7,20, épanchement de LDH supérieur à 3 fois la limite supérieure de la normale. Dans certains cas, le stade exsudatif nécessite un diagnostic différentiel entre transsudat et exsudat. Pour ce faire, il est nécessaire de mesurer la teneur en protéines du liquide pleural. Cela suffit si le taux de protéines sanguines du patient est normal et que la teneur en protéines du liquide pleural est inférieure à 25 g/l (transsudat) ou supérieure à 35 g/l (exsudat). Dans d'autres situations, les critères de Light sont utilisés.

Le liquide pleural est un exsudat si un ou plusieurs des critères suivants sont présents :

• le rapport entre les protéines du liquide pleural et les protéines du sérum sanguin est supérieur à 0,5 ;
• le rapport entre la lactate déshydrogénase du liquide pleural et la lactate déshydrogénase sérique est supérieur à 0,6 ;
• la lactate déshydrogénase du liquide pleural dépasse les 2/3 de la limite supérieure de la lactate déshydrogénase sérique normale.

Fibrobronchoscopie. Il a plusieurs objectifs : déterminer la bronche drainante si la cause de l'empyème est un abcès pulmonaire ; exclure le cancer central du poumon, provoquant souvent une carcinomatose pleurale (pleurésie cancéreuse), qui se transforme en empyème pleural lorsque l'exsudat s'infecte ; examiner le lavage bronchique pour établir un agent microbiologique et sélectionner une antibiothérapie rationnelle ; procéder à l'assainissement de l'arbre trachéobronchique en présence d'un processus destructeur dans les poumons. Il convient de garder à l'esprit que les écouvillons de l'arbre bronchique obtenus lors de la bronchoscopie sont presque toujours contaminés. Le contenu informatif de l'ensemencement du matériel obtenu lors de la bronchoscopie augmente légèrement avec la méthode de recherche quantitative: le micro-organisme isolé est considéré comme étiologiquement significatif à sa concentration dans le lavage bronchique - 104 corps microbiens pour 1 ml.

Des informations précieuses peuvent être obtenues en combinant la bronchoscopie avec l'introduction d'une solution de colorant vital dans la cavité pleurale le long du drainage en combinaison avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3% (chromobronchoscopie rétrograde). Par où le colorant moussant pénètre dans la lumière des bronches sous-segmentaires et segmentaires, il est possible de déterminer avec précision la localisation du message bronchopleural. Dans certains cas, des informations sur la localisation de la fistule bronchopleurale peuvent être obtenues avec une bronchographie sélective en introduisant un agent de contraste hydrosoluble par le canal d'un bronchoscope à fibre optique installé dans la bronche zonale, avec examen radiographique simultané. Si une fistule broncho-œsophagienne est suspectée, une fluoroscopie de contraste de l'œsophage et une fibro-œsophagoscopie doivent être réalisées.

Examen de la fonction de la respiration externe. Il a une valeur pratique indépendante limitée. Elle peut être utile pour établir les indications de la chirurgie et son volume au stade chronique de la maladie pour déterminer les réserves fonctionnelles des poumons et la tolérance de l'opération.

Vidéothoracoscopie. C'est une méthode pour le diagnostic et le traitement de l'empyème pleural, mais pas la première étape. Il permet d'évaluer la nature et la prévalence du processus purulent-destructeur dans les poumons et la plèvre, le stade du processus inflammatoire, de déterminer l'emplacement et la taille des fistules bronchopleurales et, ce qui est également important, de bien drainer la cavité pleurale sous contrôle visuel. , notamment en présence de fistules bronchopleurales. Il est utilisé au stade exsudatif et fibrineux-purulent avec l'inefficacité du drainage simple de la cavité pleurale (en présence d'enkystation et de drainages de travail irrationnels). La vidéothoracoscopie peut être complétée par des éléments de l'opération (débridement).

Traitement de l'empyème pleural

Lors de l'établissement du diagnostic d'empyème pleural, l'hospitalisation du patient dans un service de chirurgie thoracique spécialisé est nécessaire (à l'exception des patients présentant une étiologie tuberculeuse établie). Dans le même temps, les patients atteints de pyopneumothorax, de septicémie, d'hypovolémie, d'insuffisance cardiovasculaire et respiratoire sont immédiatement hospitalisés en unité de soins intensifs. Dans le traitement de l'empyème pleural, des méthodes conservatrices et chirurgicales sont utilisées, qui sont appliquées parallèlement les unes aux autres, dès le stade le plus précoce du traitement.

Le traitement chirurgical peut être à la fois palliatif (drainage de la cavité pleurale, assainissement thoracoscopique vidéo-assisté et drainage de la cavité pleurale) et radical (pleurectomie, décortication, résection pulmonaire). Le choix de l'une ou l'autre intervention chirurgicale est déterminé par le stade de l'empyème pleural (exsudatif, fibrineux-purulent, organisateur), la gravité de l'état du patient, le principal processus pathologique pulmonaire ayant conduit à l'empyème, les interventions antérieures sur le poumon .

L'objectif du traitement de l'empyème pleural est l'élimination persistante de la cavité de l'empyème à la suite de la formation d'une pleurodèse limitée (fibrothorax), qui n'altère pas la fonction de la respiration externe. Cela nécessite la résolution simultanée d'un certain nombre de tâches tactiques :

• élimination du pus et assainissement de la cavité empyémique;
• expansion du poumon (élimination de la cavité de l'empyème);
• suppression des agents pathogènes du processus infectieux;
• correction des troubles de l'homéostasie causés par le développement d'une inflammation purulente;
• traitement des processus pathologiques dans les poumons, les côtes, le sternum et d'autres organes qui ont provoqué une infection de la cavité pleurale.

Selon le stade de la maladie (exsudative, fibrinopurulente, organismes), la solution à chaque problème sera différente (Klopp M. et al., 2008). Dans le même temps, il n'y a pas de recommandations dans la littérature étrangère concernant le traitement des stades II et III du point de vue de la pratique médicale fondée sur des preuves. Les résultats des essais prospectifs et randomisés sont en attente.

Traitement de l'empyème pleural au stade exsudatif.

Cet événement peut être à la fois la seule et dernière méthode de traitement dans certains cas (empyème pleural «fermé», empyème pleural avec une petite quantité de communication bronchopleurale), et une étape préparatoire à l'intervention chirurgicale inévitable. L'élimination du pus et l'assainissement de la cavité pleurale peuvent être réalisés de deux manières - les ponctions de la cavité pleurale et le drainage "fermé" (thoracocentèse). À l'aide de ponctions, le traitement de l'empyème fermé de la plèvre, un petit volume (moins de 300 ml) ou une pleurésie exsudative, commençant à se transformer en purulent, sans une quantité importante de dépôts fibrineux sur les feuilles pleurales et la formation de pleural adhérences, est justifiée. Parfois, la méthode de ponction est la plus justifiée dans le traitement de l'empyème localisé dans les sections "difficiles à atteindre" de l'hémithorax - apical, paramédiastinal, supradiaphragmatique, interlobaire.

Avec la méthode de ponction d'assainissement de la cavité, il faut:

• aspirer complètement le contenu de la cavité à chaque ponction ;
• rincer la cavité avec une solution antiseptique pour une solution de lavage propre. Dans ce cas, le volume d'une seule solution injectée ne doit pas dépasser le volume de pus évacué (prévention du délaminage des adhérences et de l'infection d'autres parties de la cavité pleurale) ;
• après avoir lavé la cavité, créez-y un vide maximal;
• injecter dans la cavité avant de retirer l'aiguille une dose quotidienne d'un antibiotique efficace (bactéricide, à large spectre jusqu'à l'obtention des résultats d'une étude bactériologique) dans un petit volume d'une solution antiseptique (10 fois moins que le volume de la cavité) .
• en présence de flocons ou de faisceaux de fibrine dans l'exsudat, ce qui empêche l'aspiration, la composition de la solution «laissée» dans la cavité est complétée par un médicament fibrinolytique.

L'assainissement de la ponction ne peut pas durer plus de 7 à 10 jours; des ponctions sont effectuées quotidiennement. Le critère d'efficacité de l'assainissement par ponction de la cavité est l'élimination rapide des manifestations d'intoxication, une diminution du volume de la cavité (redressement du poumon), une diminution du taux d'accumulation d'exsudat et sa transformation en séreux- fibreux, puis séreux. Dans le même temps, il y a une diminution de la teneur en leucocytes (pas plus que dans le sang périphérique, une augmentation de la teneur en lymphocytes jusqu'à 5-15%), et l'examen bactériologique ne révèle pas la croissance de la microflore.

Une contre-indication à la méthode de ponction est empyème de la plèvre d'un volume important (1-1,5 l), ainsi que la présence d'une communication bronchopleurale, notamment due à la fistule du moignon bronchique (il est impossible d'aspirer complètement le contenu de la cavité pleurale, créer un vide dedans pour redresser le poumon).

Dans la plupart des cas, avec l'empyème pleural, le soi-disant drainage fermé (thoracocentèse) est utilisé pour éliminer le pus et assainir la cavité pleurale. Cette manipulation peut s'apparenter à des soins d'urgence (pyopneumothorax intense, empyème pleural total avec déplacement des organes médiastinaux). Avec un empyème "fermé" de la plèvre, la méthode de drainage du débridement est souvent la dernière méthode de traitement.

En raison du fait que le drainage injustifié de l'épanchement pleural parapneumonique lui-même peut être la cause de l'empyème, il convient de se guider sur les indications de drainage de la cavité pleurale proposées par l'American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of Amérique (Manuel Porcel J. et al., 2006) :

• symptômes de pneumonie bactérienne et d'épanchement pleural;
• température supérieure à 380 C;
• hyperleucocytose supérieure à 11x109/l ;
• crachats purulents;
• douleur thoracique pleurétique;
• infiltrer radiographiquement ;
• épanchement pleural enkysté;
• épanchement pleural pH inférieur à 7,2 ;
• pus dans la cavité pleurale;
• culture d'effusion positive.

Avec un empyème fermé de la plèvre, les principes d'assainissement de la cavité ne diffèrent pas de ceux décrits pour la gestion de la ponction. Il est plus opportun d'utiliser des tubes à double lumière et, en leur absence, de les fabriquer à partir des matériaux disponibles (introduction d'un long cathéter fin dans la lumière du tube "principal"). Cela vous permettra de rincer en permanence le tube de drainage et d'éviter son obturation par des détritus, des faisceaux de fibrine. Pour créer un vide dans la cavité pleurale, divers dispositifs d'aspiration (pleuroaspirateurs) sont utilisés avec un vide constant dans la cavité pleurale de 40 à 60 cm d'eau. Art. On ne peut espérer une expansion rapide et complète du poumon avec un écoulement passif de pus de la cavité pleurale.

Le lavage de la cavité pleurale doit être effectué de manière fractionnée 2 fois par jour: à travers une lumière de drainage mince avec une large fermée, une solution antiseptique (correspondant au volume de la cavité résiduelle) est injectée goutte à goutte, puis le drainage large lumière est ouverte, la solution de lavage est évacuée. Il est généralement utilisé jusqu'à 500-1000 ml de solution antiseptique. Chaque jour, dans le vestiaire, la cavité est lavée avec une seringue Janet, tout en déterminant la perméabilité du drainage, la stabilité du vide dans la cavité pleurale, l'état des tissus mous dans le cercle de drainage. À la fin du lavage de la cavité, une solution antibiotique y est introduite, le drainage est bloqué pendant 1 à 1,5 heure.

L'assainissement de la cavité pleurale avec empyème pleural ouvert (avec communication bronchopleurale) présente un certain nombre de caractéristiques. Il est extrêmement important de déterminer l'emplacement du drainage (fluoroscopie polyposition ou échographie) et la profondeur de l'introduction du drainage. Le tube de drainage doit être inséré dans la partie la plus basse de la cavité, car le liquide résiduel s'accumule toujours sous le tube de drainage (avec un empyème fermé, le liquide de la cavité est «expulsé» dans le drainage).

Le lavage de la cavité doit être effectué afin de ne pas provoquer de pneumonie par aspiration lorsque la solution pénètre dans le tissu pulmonaire (du côté de la lésion et en face). Pour ce faire, le volume de la solution de lavage doit être sélectionné individuellement (ne pas provoquer de toux) et le lavage doit être effectué avec le patient incliné vers la lésion. Le niveau de raréfaction dans la cavité pleurale au cours de la période initiale de traitement doit être minimal (5-10 cm de colonne d'eau), assurant l'évacuation du liquide de la cavité, et s'il est suffisamment aseptisé, il est conseillé de passer en passif drainage selon Bulau ("gant" siphon-drainage) . Cela contribue à sceller les défauts du tissu pulmonaire qui surviennent après une percée dans la cavité pleurale de petits abcès sous-corticaux ou après une lésion du poumon lors d'une ponction, d'un drainage (pyopneumothorax iatrogène).

L'efficacité du drainage est mise en évidence par la propagation rapide du poumon, observée lors de l'examen radiographique (immédiatement après le drainage, le lendemain, puis 1 à 2 fois par semaine). L'évacuation d'une grande quantité de flocons de fibrine par le drainage sert de base à l'utilisation de la thérapie fibrinolytique intrapleurale (Sahin A. et al., 2012). Malgré le fait que d'un point de vue formel, le lieu d'application de la thérapie fibrinolytique est le stade fibrinopurulent, il est conseillé de le prescrire plus tôt avant l'apparition du pus, c'est-à-dire stade exsudatif, lorsqu'il y a déjà un film de fibrine sur la plèvre. La thérapie fibrinolytique peut réduire la durée du drainage de la cavité pleurale, normaliser plus rapidement la température corporelle, obtenir le succès du traitement dans les 3 premiers jours chez 86,5% des patients et, par conséquent, réduire la fréquence des interventions chirurgicales (VATS) à 13,5%. 250 000 unités de streptokinase ou 100 000 unités d'urokinase pour 100 ml de solution saline sont injectées par voie intrapleurale. Une évaluation comparative des deux médicaments a révélé la même efficacité (92 %) avec une moindre incidence de complications lors de l'utilisation de l'urokinase et des coûts économiques moindres lors de l'utilisation de la streptokinase (Bouros D. et al., 1997). Il existe un rapport sur l'utilisation de la désoxyribonucléase (Simpson G. et al., 2003).

Avec une diminution de la quantité d'exsudat (jusqu'à 30-50 ml par jour), le volume de la solution de lavage introduite dans la cavité diminue également. Le drainage est retiré après l'arrêt complet de l'exsudation, confirmé par la pleurographie (le produit de contraste injecté ne se propage pas dans la cavité pleurale), et dans certains cas lorsque le drainage est dépressurisé (le poumon ne s'effondre pas). Ceci est observé, en règle générale, après 1 à 1,5 semaines de traitement. Contrôle radiologique et échographique obligatoire après retrait du drainage (souvent l'exsudat s'accumule dans son lit, ce qui est à l'origine de la récidive et de la formation d'un empyème "encapsulé" ou d'une suppuration du canal de drainage). Si du liquide est présent, une ponction pleurale doit être effectuée.

L'absence d'effet du drainage fermé de la cavité pleurale (préservation des signes cliniques et de laboratoire d'intoxication, fièvre, écoulement purulent non décroissant de la cavité pleurale) pendant 2-3 jours devrait être la raison de l'utilisation de l'assainissement vidéothoracoscopique du cavité pleurale (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994 ; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Le redressement du poumon est réalisé simultanément à la mise en œuvre de la première tâche en retirant le liquide avec une seringue «jusqu'à la butée» ou par une aspiration constante sous vide à travers le drainage. Avec la localisation du message bronchopleural dans un lobe, une méthode très efficace pour l'éliminer est l'obturation temporaire des bronches lobaires ou segmentaires (bronchoblocation valvulaire temporaire). Des broncho-obturateurs spéciaux en mousse et des bronchobloquants valvulaires sont livrés dans la zone d'installation à l'aide d'un fibrobronchoscope ou d'une bronchoscopie sous-anesthésique rigide. Malgré la diminution de la légèreté du poumon dans la zone d'occlusion, l'étanchéité de la communication bronchopleurale permet l'expansion du poumon due aux sections ventilées, la remontée du diaphragme. Dans certains cas, il est conseillé d'appliquer un pneumopéritoine.

Si l'étanchéité de la cavité empyémique est rétablie après 2 à 4 jours, le bronchodilatateur valvulaire peut être laissé pendant 2 à 4 semaines (le temps nécessaire au développement des amarres qui fixent le poumon à la paroi thoracique). Pendant ce temps, une endobronchite purulente se développe dans la partie occluse du poumon (le soi-disant syndrome post-occlusif). Cependant, il s'arrête rapidement après le retrait du bronchodilatateur. Après restauration de la légèreté du parenchyme pulmonaire "déconnecté", les drains peuvent être retirés. Dans les cas où l'occlusion endobronchique temporaire est inefficace pendant une semaine (avec localisation de fistules bronchopleurales dans les lobes adjacents), il est déconseillé de la poursuivre.

L'occlusion de la bronche principale est possible, mais présente le risque de développer des troubles respiratoires sévères et le risque de migration de l'obturateur en mousse avec développement de l'asphyxie. Une autre façon de "désactiver tout le poumon" peut être la mise en place de 2-3 obturateurs dans les bronches lobaires. L'installation d'un bronchodilatateur valvulaire avec une fistule du moignon de la bronche principale après pneumonectomie est presque toujours impossible en raison de la petite taille du moignon lui-même. Un drainage adéquat de la cavité pleurale et son assainissement avec un empyème "ouvert" de la plèvre doivent être limités au traitement des patients dans les hôpitaux chirurgicaux généraux, car des méthodes chirurgicales spéciales pour éliminer la cavité dans ces types d'empyèmes ne peuvent être effectuées que dans des établissements spécialisés. institutions (assainissement thoracoscopique de la cavité avec "remplissage" des fistules bronchiques, occlusion endobronchique temporaire ou blocage valvulaire bronchique, pneumopéritoine thérapeutique).

Le choix d'un médicament antibactérien pour un traitement empirique est déterminé par la structure étiologique de l'empyème, qui dépend des caractéristiques de l'apparition de la maladie. Empyème associé à une pneumonie (avec ou sans abcès pulmonaire) ; empyème associé à des abcès par aspiration. Les principaux micro-organismes sont des anaérobies (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), souvent en association avec des entérobactéries (Enterobacteriaceae) dues à l'aspiration du contenu de l'oropharynx, ainsi que Staph. auréus. Dans ce cas, les médicaments de choix sont : les pénicillines protégées par un inhibiteur (amoxicilline/clavulanate, ampicilline/sulbactam) en association avec des aminoglycosides de troisième génération (amikacine) et/ou métronidazole ; Céphalosporines de génération III en association avec des aminoglycosides de génération III. Les médicaments alternatifs comprennent : les céphalosporines protégées de troisième génération (céfopérazone/sulbactam) en association avec le métronidazole ; Céphalosporines de génération IV (céfépime) en association avec le métronidazole ; fluoroquinolones respiratoires (lévofloxacine, moxifloxacine) en association avec le métronidazole ; les carbapénèmes ; vancomine, linézolide (uniquement s'il existe un risque raisonnablement élevé de SARM).

Empyème associé à la gangrène du poumon. Les principaux microorganismes sont les anaérobies (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. auréus. Dans ce cas, les médicaments de choix sont : les céphalosporines de génération III en association avec les aminoglycosides de génération III et le métronidazole ; les fluoroquinolones respiratoires en association avec les aminosides de troisième génération et le métronidazole. Les médicaments alternatifs comprennent : les céphalosporines de génération IV en association avec la vancomycine (ou le linézolide) ; carbapénèmes.

Empyème associé à des abcès septiques. Les principaux agents pathogènes sont Staphylococcus, y compris MRSA (avec septicémie intraveineuse), Enterobacteriaceae, Str. pneumonie, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. Dans ce cas, les médicaments de choix sont : les céphalosporines de génération III-IV en association avec le métronidazole ; fluoroquinolones respiratoires en association avec le métronidazole. Les médicaments alternatifs comprennent : la vancomycine en association avec des carbapénèmes ; linézolide en association avec céfopérazone/sulbactam.

Empyème post-traumatique et post-opératoire. Les principaux agents pathogènes sont Staph. doré, Str. Pneumonie, H. influenza. Dans ce cas, les médicaments de choix sont : les pénicillines protégées par un inhibiteur ; génération des céphalosporines III-IV. Les médicaments alternatifs comprennent : la vancomycine (monothérapie).

Empyème putréfactif, ainsi que l'absence de résultats bactérioscopiques et la croissance de la microflore lors du semis. Dans ces situations, le rôle étiologique des anaérobies et/ou des entérobactéries à Gram négatif doit être suspecté. Les médicaments de choix sont : les pénicillines protégées par un inhibiteur (ampicilline/sulbactam, amoxicilline/clavulanate) ; céphalosporines protégées par un inhibiteur de troisième génération (céfopérazone/sulbactam). Les médicaments alternatifs sont : les céphalosporines de génération III-IV en association avec le métronidazole ; lincosamides (clindamycine) en association avec des aminoglycosides de troisième génération.

À l'avenir, le choix du médicament est effectué individuellement en fonction du type d'agent pathogène isolé et de sa sensibilité. La durée du traitement est déterminée individuellement (peut atteindre 3-4 semaines). Voies d'administration des antibiotiques : intramusculaire, intraveineuse. A l'heure actuelle, il n'existe pas de données probantes sur l'intérêt de la voie d'administration régionale (dans l'artère pulmonaire en réalisant une angiopulmonographie ou dans les artères bronchiques en réalisant une aortographie et une artériographie bronchique sélective).

Correction des troubles de l'homéostasie causés par le développement d'une inflammation purulente.

• Soins attentifs aux patients ; lors de l'émission de crachats fétides, il est souhaitable d'isoler le patient.
• Les aliments doivent être variés, riches en calories, contenir une quantité suffisante de protéines animales complètes et de vitamines. En cas d'état nutritionnel insuffisant, il est nécessaire de prescrire une nutrition d'appoint (mélanges nutritionnels équilibrés).
• Restauration des principaux paramètres hémodynamiques (amener le BCC à la capacité du lit vasculaire), stabilisation de l'hémodynamique. A cet effet, il est obligatoire d'installer un cathéter sous-clavier pour une thérapie par perfusion de longue durée et massive chez les patients les plus sévères (il est préférable d'entrer du côté du poumon atteint pour éviter un pneumothorax du côté "sain"). Afin de prévenir la thrombophlébite et la septicémie angiogénique, un soin particulier du cathéter est nécessaire.
• Maintien de l'équilibre énergétique: introduction de solutions concentrées de glucose (25-40%) avec ajout obligatoire d'insuline (1 unité pour 4 g de glucose).
• Correction de l'équilibre électrolytique : solutions de polyions contenant des sels de potassium, de magnésium, de calcium, etc. Ces solutions sont administrées à raison de 1 à 3 litres par jour, selon l'état du patient.
• Restauration de l'équilibre protéique (à hauteur d'au moins 40 à 50% des besoins quotidiens) à l'aide de solutions d'acides aminés (polyamine, panamine, aminosteril, aminosol, vamine, etc.). En cas d'hypoalbuminémie sévère, il est recommandé d'administrer 200 ml d'albumine 2 fois par semaine. La nutrition parentérale auxiliaire doit fournir au corps au moins 7 à 10 g d'azote et 1 500 à 2 000 kcal / jour. L'assimilation de l'azote introduit augmente avec l'administration simultanée d'hormones anabolisantes et de vitamines. Critères de prise en charge nutritionnelle : déficit de masse corporelle supérieur à 10 %, indice de masse corporelle inférieur à 20 kg/m2, hypoprotéinémie (teneur en protéines totales inférieure à 60 g/l) ou hypoalbuminémie (albumine plasmatique inférieure à supérieur à 30 g/l).
• Réduction de l'activité protéolytique élevée du sérum sanguin (en particulier avec la gangrène et les abcès défavorables): inhibiteurs de protéase (kontrykal jusqu'à 100 000 unités / jour).
• Thérapie anti-inflammatoire: solution de chlorure de calcium à 1% par voie intraveineuse, 200-300 ml 2 fois par semaine.
• Restauration de la réactivité immunologique du patient en période aiguë : immunothérapie de substitution (passive) sous forme de transfusions répétées de plasma antistaphylococcique, de gammaglobuline antistaphylococcique, de préparation d'immunoglobuline G, d'immunoglobuline enrichie contenant toutes les classes d'immunoglobulines les plus importantes (IgG, IgM, IgA ).
• Amélioration de la microcirculation dans la zone du foyer inflammatoire: trental, héparines (non fractionnées, de faible poids moléculaire), complexe cryoplasme-antienzymatique selon E. A. Tseimakh et Ya. N. Shoikhetu (2006): plasma frais congelé 800-1000 ml, contrique 80000-100000 UI 3 fois par jour, héparine 5000 UI 4 fois par jour ou héparines de bas poids moléculaire à doses thérapeutiques.
• Correction de l'hypoxémie : oxygénothérapie.
• Correction de l'anémie (selon les indications) : transfusion de masse érythrocytaire, érythrocytes décongelés lavés.
• Détoxification extracorporelle : plasmaphérèse, hémodiafiltration à faible débit (uniquement avec un drainage adéquat de la cavité pleurale et toute encapsulation pour éviter le choc toxique bactérien).
• Augmentation de la résistance non spécifique du corps: irradiation extracorporelle du sang aux ultraviolets, thérapie à l'ozone.
• Traitement de l'insuffisance cardiaque : glycosides cardiaques, aminofillin, cordiamine.
• Assistance respiratoire : oxygénothérapie dosée et contrôlée ; Thérapie CPAP (pression positive continue des voies respiratoires pendant la respiration spontanée); ventilation au masque non invasive ; ventilation invasive : forcée, contrôlée, contrôlée (contrôlée par Volume Control et Pressure Control) ; modes de ventilation invasive auxiliaire des poumons (AVL); respiration spontanée : tube en T, oxygénothérapie, respiration à l'air atmosphérique.

Traitement des processus pathologiques dans les poumons, les côtes, le sternum et d'autres organes qui ont provoqué une infection de la cavité pleurale. Compte tenu de la plus grande importance étiologique de la pneumonie et de l'abcès pulmonaire, des mesures visant à assurer un drainage optimal des foyers de destruction dans le poumon à travers l'arbre bronchique doivent être privilégiées. La liste des mesures et des méthodes de traitement est donnée dans les directives cliniques nationales pertinentes.

Traitement de l'empyème pleural au stade fibrineux-purulent.

Élimination du pus et assainissement de la cavité empyémique. La probabilité de guérison finale de l'empyème par drainage "fermé" est bien moindre qu'au stade précédent, même dans la condition d'empyème "fermé". Il ne sera efficace qu'au tout début de la phase fibrineuse-purulente (Ferguson M.K., 1999). Le drainage de la cavité pleurale est plus souvent considéré comme une mesure d'urgence de décompression de l'hémithorax en vue d'un assainissement vidéothoracoscopique ultérieur de l'empyème. Les tentatives prolongées d'assainissement par un drainage installé en aveugle sont injustifiées, surtout en présence d'une fistule broncho-pleurale. Il est nécessaire de fixer au plus tôt les indications d'assainissement par thoracoscopie vidéo-assistée avec la mise en place ciblée de drains pour le lavage en continu (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Le débridement vidéothoracoscopique ne sera efficace que s'il est utilisé le plus tôt possible à ce stade (Wait M.A. et al., 1997 ; Klopp M. et al., 2008).

Le stade fibrino-purulent avec enkystation multiple nécessite le recours à la thoracotomie vidéo-assistée (VATS, video-assisted thoracic surgery). Pris aux premiers stades du stade fibrinopurulent, il permet ce que l'on appelle le "débridement" (ablation chirurgicale des tissus non viables, endommagés et infectés et des détritus tissulaires de la surface de la plaie pour améliorer la cicatrisation des tissus potentiellement sains), comme ainsi que dans certains cas une décortication partielle (Cham CW et al ., 1993 ; Landreneau RJ et al., 1996 ; Hecker E., Hamouri S., 2008 ; Klopp M. et al., 2008).

Chez un certain nombre de patients, les drains installés ne remplissent pas leur fonction en raison des particularités de l'évolution de la maladie sous-jacente. Ceux-ci incluent: gangrène pulmonaire et rupture d'un abcès pulmonaire avec séquestration (présence de grands séquestres et foyers de nécrose pulmonaire encore non rejetés, empyème putréfiant), défauts étendus des tissus mous de la paroi thoracique, développement d'un phlegmon anaérobie sévère du paroi thoracique, présence d'une communication bronchopleurale importante avec progression de l'intoxication purulente, empyème post-traumatique de la plèvre après blessures par balle. Dans de telles situations, il convient de privilégier le drainage dit "ouvert" de l'empyème. Une mini-thoracotomie est réalisée avec résection de 1-2 côtes avec suture des bords cutanés à la plèvre pariétale (fenestration de la paroi thoracique, thoracostomie, thoracoabscessostomie).

Une condition importante pour réaliser cette opération est la présence d'adhérences délimitantes (amarrage) entre la plèvre viscérale et pariétale dans la zone de destruction. En règle générale, ces amarres se forment 1 à 2 semaines après le début de la maladie (c'est-à-dire juste à temps pour le début du stade fibrineux-purulent) et sont clairement identifiées par tomodensitométrie. Sinon, lors d'une thoracotomie, un effondrement total du poumon avec des troubles respiratoires graves peut survenir, et la nécessité de sceller la cavité pour les éliminer annule l'effet désinfectant du drainage ouvert de la cavité pleurale.

Les interventions chirurgicales radicales par thoracotomie (pleurectomie, décortication, y compris lobectomie, pneumonectomie) à ce stade de la maladie doivent être utilisées selon des indications très strictes : septicémie avec intoxication croissante et défaillance multiviscérale avec abcès bouché ou gangrène du poumon, malgré le drainage de la cavité pleurale et un traitement intensif, y compris des méthodes de désintoxication extracorporelle. Le danger de telles opérations est associé au choc toxique bactérien, aux complications techniques dues à l'infiltration de la racine pulmonaire, au risque d'échec du moignon bronchique dans un processus purulent. Par conséquent, dans le cas d'une évolution torpide de l'empyème due à une fistule bronchopleurale, une immunité locale et générale réduite, la préférence doit être donnée aux interventions thoracoscopiques assistées par vidéo, y compris la mini-thoracotomie assistée par vidéo (Mackinlay TA et al., 1996) .

Redressement du poumon (élimination de la cavité de l'empyème). Le redressement du poumon, comme dans le traitement au stade exsudatif, est réalisé simultanément à la mise en œuvre de la première tâche par aspiration constante sous vide à travers le drainage. Lorsque le message bronchopleural est localisé dans un lobe, les indications de bronchoblocage valvulaire deviennent très persistantes. Malgré la diminution de la légèreté du poumon dans la zone d'occlusion, l'étanchéité de la communication bronchopleurale permet l'expansion du poumon due aux sections ventilées, la remontée du diaphragme. L'élimination du message bronchopleural permet d'assainir plus vigoureusement la cavité pleurale (il n'y a pas de danger d'aspiration de la solution de lavage).

Suppression des agents responsables du processus infectieux. Au stade fibrineux-purulent, l'antibiothérapie se poursuit, qui sera déjà étiotrope (ciblant un agent pathogène spécifique) après avoir reçu les résultats d'une étude microbiologique. Il peut être nécessaire de changer le médicament antibactérien en raison d'une résistance microbienne ou d'un ajustement de la dose.

Réalisé conformément aux principes ci-dessus. Il est possible de corriger le volume et la composition de la thérapie par perfusion, à la fois vers le haut (avec une augmentation de l'intoxication) et vers le bas (avec la prédominance de l'anabolisme sur le catabolisme).

Traitement des processus pathologiques dans les poumons, les côtes, le sternum et d'autres organes qui ont provoqué une infection de la cavité pleurale. Continue conformément au processus pathologique principal.

Traitement de l'empyème pleural au stade de l'organisation.

Élimination du pus et assainissement de la cavité empyémique. Au moment où l'empyème entre dans la phase d'organisation pendant le traitement, la cavité purulente a tendance à se dégager, le débit de drainage diminue indépendamment de la présence ou de l'absence d'une fistule bronchopleurale. Avec un déroulement réussi du processus, le début de l'oblitération de la cavité de l'empyème est possible. Dans ce cas, les mesures d'assainissement de la cavité consistent à poursuivre le lavage avec une solution aqueuse d'un antiseptique à travers le drainage jusqu'à ce que la cavité soit complètement nettoyée et que le drainage soit retiré. Le drainage est retiré après l'arrêt complet de l'exsudation, ce qui est confirmé par la pleurographie (le produit de contraste injecté ne se propage pas dans la cavité pleurale). Ceci est généralement observé après 2-3 semaines de traitement. Un contrôle radiographique et échographique est nécessaire après le retrait du drainage, car l'exsudat s'accumule souvent dans son lit, ce qui est à l'origine de la récidive et de la formation d'un empyème «encapsulé» ou d'une suppuration du canal de drainage. Si du liquide est présent, une ponction pleurale doit être effectuée.

Avec un écoulement prolongé et torpide associé à la présence d'une fistule bronchopleurale, une immunité locale et générale réduite, l'oblitération de la cavité ne se produit pas, il y a une décharge d'air constante et le drainage ne peut pas être retiré. En termes de temps, cela correspond à environ 1-1,5 mois. En fait, nous parlons de la formation d'empyèmes chroniques (au sens traditionnel du mot pour la médecine domestique). Ces patients doivent souvent être renvoyés chez eux avec drainage pendant un certain temps, après leur avoir appris à se laver, afin d'effectuer une opération radicale par thoracotomie après 2-3 mois.

Un groupe distinct est représenté par les patients qui ont été réadmis avec un empyème pleural chronique déjà formé pour une chirurgie radicale élective. S'ils présentent une cavité d'empyème chronique avec une fistule pleurocutanée fermée ou fonctionnelle (y compris avec drainage) associée à des signes d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique, la première étape consiste à arrêter le processus purulent. Ceci est réalisé en rinçant la cavité à travers un drain précédemment installé ou un drain nouvellement installé, guidé par des données de tomodensitométrie ou d'échographie. La décharge qui en résulte est envoyée pour un examen bactériologique, dont les résultats seront importants lors du choix d'un médicament antibactérien après la chirurgie. Après une courte préparation, la décision est prise d'effectuer une intervention chirurgicale radicale par thoracotomie.

Redressement du poumon (élimination de la cavité de l'empyème). Le redressement du poumon est impossible à réaliser en raison des amarres serrées et du processus sclérotique dans la partie compromise du poumon (pneumofibrose, pneumocirrhose, fibroatélectasie). Les patients ont subi une thoracotomie.

Suppression des agents responsables du processus infectieux. Au stade de l'organisation, le processus infectieux dans la cavité de l'empyème est soit arrêté, soit la concentration de corps microbiens ne détermine pas le tableau clinique en raison de la délimitation de la cavité par une capsule fibreuse. Par conséquent, l'antibiothérapie systémique peut être interrompue. Lorsqu'un patient atteint d'empyème chronique est admis pour une chirurgie radicale élective, une antibiothérapie empirique avant la chirurgie n'est appropriée qu'en présence d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique de courte durée lors de la préparation préopératoire.

Correction des troubles de l'homéostasie causés par le développement d'une inflammation purulente. Avec une évolution favorable de la maladie, son passage au stade d'organisation indique une diminution de l'effet pathologique sur l'homéostasie. Par conséquent, il est possible de ne mettre de côté que la correction des fonctions altérées et des systèmes de survie. Chez les patients admis pour une chirurgie radicale élective, la correction de l'homéostasie dans la période préopératoire doit viser à éliminer l'hypoprotéinémie, l'anémie, l'hypokaliémie, l'hyperammoniémie, l'hypercréatininémie, l'insuffisance cardiovasculaire et respiratoire et la thrombophilie.

Traitement des processus pathologiques dans les poumons, les côtes, le sternum et d'autres organes qui ont provoqué une infection de la cavité pleurale. La nature et l'étendue des dommages aux organes compromis (poumons, côtes, sternum) doivent être prises en compte lors du choix de l'étendue de l'intervention radicale (chirurgie radicale étendue).

Le choix de la méthode d'opération pour l'empyème pleural au stade de l'organisation de manière planifiée. Les tâches principales d'une opération radicale planifiée chez les patients au stade de l'organisation sont les suivantes: interruption de la communication bronchopleurale, élimination de la cavité résiduelle. Le volume de la chirurgie radicale dépendra de l'étiologie de l'empyème, de la nature de l'intervention antérieure sur le poumon et le thorax, du volume de la cavité de l'empyème, de l'état du parenchyme pulmonaire, de la présence d'une fistule bronchopleurale, de la présence de une défaillance du moignon de la bronche principale ou lobaire, la gravité de l'état du patient (maladies concomitantes décompensées des systèmes de survie). L'accès opératoire à ce stade est uniquement la thoracotomie.

Patients atteints d'empyème parapneumonique, ainsi que d'empyème dû à un abcès et à une gangrène pulmonaire, à une pleurésie suppurée et à un hémothorax. En cas d'empyème limité chez les patients non opérés (dont ceux porteurs de fistule broncho-pleurale) et de parenchyme pulmonaire préservé, on a recours à la décortication du poumon (ablation des amarres de la plèvre viscérale). Le point négatif de cette opération est la préservation du lien pariétal, véritable source de réinfection de la cavité pleurale. Avec un empyème sous-total et total, un poumon effondré de manière significative, mais un parenchyme pulmonaire relativement intact, une pleurectomie est indiquée - ablation des commissures viscérales et pariétales sous la forme d'un seul sac empyémique. En présence de fistules bronchopleurales et d'un poumon compromis (abcès chronique, fibroatélectasie, pneumocirrhose), qui n'est pas capable de réexpansion, et également en raison de lésions pulmonaires peropératoires importantes, il est nécessaire d'étendre le champ de l'opération à la pleurolobectomie ou à la pleuropneumonectomie.

Patients présentant un empyème postopératoire chronique dû à une grosse fistule bronchique. Le volume de la chirurgie dans de telles situations dépend de l'emplacement de la fistule bronchique. Avec une fistule du moignon de la bronche lobaire après une lobectomie précédente, les deux tâches d'une opération radicale planifiée sont résolues simultanément - une pneumonectomie «résiduelle» avec pleurectomie est réalisée. En présence d'une fistule du moignon de la bronche principale après pneumonectomie, le choix de la méthode d'intervention est déterminé par la longueur de la partie restante du moignon, de sorte que des options de traitement sont possibles. Si la longueur du moignon, selon la tomodensitométrie, est supérieure à 1,5 cm, la préférence doit être donnée à la résection transpéricardique transsternale du moignon. Si la longueur de la souche est inférieure à 1,5 cm, il est peu probable qu'il soit possible d'appliquer une agrafeuse sur une telle souche. À cet égard, il est possible d'entreprendre une myobronchoplastie transthoracique (par thoracotomie) en utilisant des lambeaux rotatifs du muscle latissimus dorsi ou une omentobronchoplastie en utilisant un grand épiploon avec un flux sanguin axial préservé (Grigoriev E.G., 1989). L'avantage d'utiliser le grand omentum est dû au fait qu'à la suite d'une pneumonectomie antérieure pour gangrène pulmonaire, les vaisseaux et les nerfs du muscle grand dorsal ont été croisés lors de la thoracotomie, ce qui a entraîné leur hypotrophie.

Il existe des rapports sur l'utilisation de cellules souches mésenchymateuses autologues en ébréchant l'ouverture de la fistule pendant la fibrobronchoscopie (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010 ; Petrella F. et al., 2015). Dans tous les cas, la fermeture de la fistule bronchopleurale doit précéder l'éradication définitive de l'empyème (Ferguson M.K., 1999). Si, à la suite de toutes les mesures réussies pour éliminer la fistule du moignon de la bronche principale, il reste une cavité résiduelle, la deuxième étape (retardée) est l'un des types de thoracoplastie.

Types de thoracoplastie. La thoracoplastie est une intervention chirurgicale dans laquelle une partie des côtes est retirée et assure ainsi la mobilisation et la rétraction de la paroi thoracique. Le but de l'intervention est d'éliminer une cavité d'empyème résiduelle persistante, le plus souvent après une pneumonectomie, ou si le poumon est incapable de se réexpanser, ou si une décortication ou une pleurectomie ne peut être réalisée. Toutes les méthodes de thoracoplastie sont divisées en 2 groupes - intrapleural et extrapleural. Avec la thoracoplastie intrapleurale, la cavité purulente de la plèvre est largement ouverte en excisant complètement les côtes avec des espaces intercostaux et des cicatrices pleurales pariétales (thoracoplastie de Shede). La thoracoplastie en échelle la plus couramment utilisée selon Limberg. Au-dessus de la cavité purulente, les côtes sont excisées sous le périoste et des incisions longitudinales sont pratiquées parallèlement les unes aux autres à travers leur lit. Les bandes de tissus mous formées après dissection du lit des côtes réséquées sont incisées devant et derrière (en alternance) et transformées en tiges avec une patte postérieure ou antérieure nourricière. Ces tiges sont placées au fond de la cavité de l'empyème et y sont maintenues par tamponnement. Cela éliminera la carie.

En plus de la thoracoplastie, l'omentoplastie peut être utilisée. Avec la thoracoplastie extrapleurale, une résection sous-périostée des côtes est réalisée, mais la cavité pleurale n'est pas ouverte et la paroi thoracique en retrait assure la compression et l'effondrement du tissu pulmonaire. Les opérations thoracoplastiques extensives pour éliminer une cavité résiduelle persistante dans l'empyème chronique de la plèvre sont actuellement rarement utilisées, car la résection de 8-10 côtes n'est pas inférieure à la pneumonectomie en termes de traumatisme et de conséquences à long terme (développement d'une cirrhose du poumon, formation de "cœur pulmonaire", insuffisance respiratoire progressive) sont sévères. Les opérations thoracomyoplastiques limitées (trois, cinq côtes) sont largement utilisées à l'heure actuelle. L'essence de l'opération est la résection de 3 à 5 côtes au-dessus de la cavité de l'empyème et la tamponnade de la cavité aseptisée avec un lambeau musculaire pédiculé (l'un des gros muscles de la paroi thoracique).

Chirurgie palliative de l'empyème chronique. Parfois, les patients atteints d'empyème chronique doivent recourir à la chirurgie palliative - thoracostomie avec une cavité pleurale ouverte. Cette intervention est réalisée chez des patients atteints d'empyème pleural chronique après lobectomie et pneumonectomie avec l'échec d'une opération radicale traumatique (élimination d'une fistule, thoracoplastie, thoracomyoplastie) avec récidive tumorale, fonction pulmonaire, cardiaque et rénale extrêmement faible et comme mesure palliative qui facilite le soin de la carie.

Lors de l'assistance aux patients atteints d'empyème pleural, il est impossible de:

• installer un drainage dans la cavité pleurale chez les patients présentant un transsudat et un petit exsudat (cliniquement insignifiant) dans la cavité pleurale sans raison valable afin d'éviter son infection et le développement d'un empyème ;
• retarder le moment du drainage simple (drainage réglé "à l'aveugle") de plus de 3 jours, si l'intoxication et l'écoulement purulent par le drainage ne diminuent pas;
• espérer une expansion rapide et complète du poumon avec un écoulement passif de pus de la cavité pleurale;
• poursuivre l'occlusion endobronchique temporaire de la fistule bronchopleurale pendant plus d'une semaine, si pendant cette période elle est inefficace ;
• retirer le drainage de la cavité pleurale (avec une évolution favorable de la maladie) sans surveillance radiographique et échographique de l'état de la cavité et de l'expansion du poumon;
• effectuer un drainage "ouvert" de l'empyème (fenestration de la paroi thoracique, thoracostomie, thoracoabscessostomie), sans s'assurer qu'il existe des adhérences délimitantes (amarrage) entre la plèvre viscérale et pariétale dans la zone de destruction selon la tomodensitométrie ;
• transférer la réalisation d'une opération radicale planifiée au stade exsudatif et au stade organisateur en raison du risque de choc toxique bactérien, des complications techniques peropératoires dues à l'infiltration de la racine pulmonaire, du risque d'échec postopératoire précoce du moignon bronchique chez un purulent traiter;
• effectuer dans les hôpitaux de chirurgie générale des méthodes chirurgicales spéciales pour éliminer la cavité en cas d'empyème «ouvert» (assainissement thoracoscopique de la cavité avec «remplissage» des fistules bronchiques, occlusion endobronchique temporaire ou blocage bronchique valvulaire, pneumopéritoine thérapeutique).
• s'efforcer dans tous les cas de cavités résiduelles formées de "chroniser" le processus (patients présentant des cavités résiduelles dans la cavité pleurale de plus de 5 à 8 cm, des drains pleuraux et des fistules pulmonaires-pleurales actives).

Prévoir

Il est nécessaire de présenter clairement les résultats possibles du processus pathologique. Toute existence prolongée d'un processus purulent dans la plèvre s'accompagne toujours de la mort de la couche mésothéliale de la plèvre et de sa dégénérescence cicatricielle, donc la "restitutio ad integrum" (récupération complète), à ​​la suite d'un empyème pleural, est impossible même sous les conditions les plus favorables. Ainsi, la guérison de l'empyème pleural signifie le soulagement d'un processus inflammatoire purulent dans la cavité pleurale et son élimination due à la formation d'adhérences cicatricielles entre la paroi thoracique et la surface pulmonaire.

Cependant, l'élimination de la cavité de cette manière ne peut pas toujours être considérée comme une issue complètement favorable de la maladie. Malgré l'absence de conditions de récurrence de l'inflammation purulente dans la cavité oblitérée, on observe souvent la formation d'une couche excessivement épaisse de tissu fibreux dense au site de la plèvre pariétale et viscérale, ce qui entraîne une diminution significative du volume de l'hémithorax, rétrécissement des espaces intercostaux et déplacement du médiastin vers la lésion. Cela provoque une diminution significative des paramètres de la fonction de la respiration externe, à la fois en raison de violations de la ventilation et en raison d'une réduction prononcée du débit sanguin pulmonaire. Les mêmes violations de la fonction de respiration externe sont observées après de vastes opérations thoracoplastiques afin d'éliminer la cavité résiduelle par "tamponnade" de ses tissus mous de la paroi thoracique après résection des côtes. Dans le même temps, un défaut esthétique grossier, même dans une période postopératoire simple, s'accompagne d'une déformation brutale de la colonne vertébrale à long terme.

Ainsi, du point de vue moderne, le résultat final le plus souhaitable du traitement de l'empyème pleural est l'élimination persistante de la cavité de l'empyème à la suite de la formation d'une pleurodèse limitée (fibrothorax), qui n'altère pas la fonction de la respiration externe. Une issue défavorable de la maladie est la formation d'un empyème pleural chronique, car son élimination est impossible sans une opération hautement traumatisante, parfois en plusieurs étapes, dont les résultats sont rarement bons.

La prise en charge des patients après la sortie de l'hôpital s'effectue dans les domaines suivants :

• correction du mode de travail et du mode de vie;
• arrêter de fumer;
• nutrition complète;
• prévention des troubles respiratoires;
• culture physique thérapeutique, y compris exercices de respiration;
• bronchodilatateurs, mucolytiques;
• Traitement de Spa.

Expertise médicale et sociale. Les durées d'incapacité temporaire peuvent atteindre 2 à 4 mois et, en cas de traitement chirurgical, 4 à 6 mois. Le critère de sortie d'un patient de l'hôpital est l'obtention d'une guérison clinique et, dans le cas d'un processus chronique, l'obtention d'une rémission clinique et radiologique. Le patient est contre-indiqué pour les types de travail associés au travail dans une pièce poussiéreuse et gazeuse, avec une exposition à des conditions météorologiques défavorables (changements brusques de température, humidité élevée), avec un stress physique important. Avec les types disponibles et les conditions de travail, les patients sont capables de travailler. Dans les cas nécessaires, après la sortie, le patient est soumis à un transfert vers un "travail léger" par l'intermédiaire de la commission d'experts cliniques, ou un changement dans la nature du travail est nécessaire.

Les patients atteints de maladies suppuratives des poumons et de la plèvre peuvent être reconnus comme handicapés en raison de la gravité des manifestations cliniques (intoxication) et du rétrécissement de l'éventail des professions disponibles. Dans l'empyème pleural chronique, le groupe d'invalidité II est établi. Les patients qui ont subi une intervention chirurgicale sur les poumons sont transférés en invalidité. Après une opération de lobectomie, n'importe quel groupe d'invalidité peut être établi en fonction du degré d'insuffisance pulmonaire (ou, dans certaines situations, un emploi par l'intermédiaire d'une commission d'experts cliniques sans passer à l'invalidité est possible). Après les opérations de pleurectomie et de décortication, les patients sont transférés en groupe d'incapacité III ou II pour une période de 1 an, suivi d'un réexamen (selon le degré d'insuffisance pulmonaire). Après l'opération de pneumonectomie, II et même I groupe d'invalidité est établi.

DIRECTIVES NATIONALES

"EMPIÈME DE LA PLÈVRE"

Groupe de travail sur la préparation du texte des recommandations cliniques :

Docteur en Sciences Médicales, Professeur E.A. Korymasov (Samara) – rédacteur en chef.

Docteur en Sciences Médicales, Professeur P.K. Yablonsky (Saint-Pétersbourg).

Docteur en Sciences Médicales, Professeur E.G. Sokolovitch (Saint-Pétersbourg).

Candidat en sciences médicales, professeur agrégé V.V. Lishenko (Saint-Pétersbourg).

Docteur en Sciences Médicales, Professeur I.Ya. Motus (Ekaterinbourg).

Candidat des Sciences Médicales S.A. Scriabine (Mourmansk).

2. Définition

3. Codes CIM-10

4. Prévention

5. Dépistage

6. Classement

7. Diagnostic

8. Diagnostic différentiel

9. Traitement :

10. Qu'est-ce qui ne peut pas être fait ?

11. Prévisions

12. Poursuite de la prise en charge, de l'éducation et de la rééducation des patients

13. Index bibliographique

1. MÉTHODOLOGIE
L'empyème pleural n'est pas une maladie indépendante, mais une complication d'autres conditions pathologiques. Cependant, il est distingué comme une unité nosologique distincte en raison de l'uniformité du tableau clinique et des mesures thérapeutiques.

Dans ces directives cliniques, l'empyème pleural est présenté comme une maladie en trois étapes conformément à la classification de l'American Thoracic Society (1962). Cette approche diffère de la gradation traditionnelle de l'empyème en aigu et chronique, adoptée dans la pratique médicale domestique. Lors de la description du traitement de la maladie, il a été possible d'éviter la contradiction entre les approches étrangères et nationales.

Ces directives cliniques ne considèrent pas les tactiques de traitement de l'incompétence aiguë du moignon bronchique après lobectomie et pneumonectomie comme la cause de l'empyème pleural développé par la suite, ni les méthodes de prévention de l'insolvabilité. C'est la raison d'un document séparé.

L'empyème tuberculeux de la plèvre (en tant que complication de la tuberculose fibreuse-caverneuse et en tant que complication de la chirurgie) n'est pas inclus dans ces recommandations en raison des particularités de l'évolution et du traitement.

2. DÉFINITION
L'empyème pleural (pleurésie purulente, pyothorax) est une accumulation de pus ou de liquide avec des signes biologiques d'infection dans la cavité pleurale avec implication de la plèvre pariétale et viscérale dans le processus inflammatoire et compression secondaire du tissu pulmonaire.

3. CODES CIM-10
J86.0 Pyothorax avec fistule

J86.9 Pyothorax sans fistule

4. PRÉVENTION
Les conditions d'apparition de l'empyème de la plèvre sont:

a) la présence de liquide dans la cavité pleurale à la suite du développement d'un processus pathologique primaire (pleurésie non bactérienne, hydrothorax) ou d'un traumatisme (y compris la salle d'opération);

b) infection de la cavité pleurale et développement d'une inflammation purulente, dont l'évolution est déterminée par l'état de résistance de l'organisme, la virulence de la microflore;

c) manque de conditions pour élargir le poumon effondré et éliminer la cavité pleurale (fistules, processus sclérosés dans le parenchyme pulmonaire).

Par conséquent, des mesures préventives spécifiques pour éviter l'apparition d'une inflammation purulente dans la cavité pleurale consistent à prévenir ces facteurs :

Mise en place et respect strict des protocoles de traitement et de prévention des pneumonies communautaires et nosocomiales, pour l'antibiothérapie empirique périopératoire dans les services de chirurgie thoracique ;

Organisation de l'hospitalisation en temps opportun des patients atteints de pneumonie, d'abcès pulmonaires, de bronchectasie, de tuberculose dans les services spécialisés de pneumologie, de chirurgie thoracique et de tuberculose ;

Organisation en temps opportun des soins chirurgicaux d'urgence et de chirurgie thoracique spécialisée pour les pneumothorax, les lésions œsophagiennes et les lésions thoraciques ;

b) mesures thérapeutiques :

Antibiothérapie empirique rationnelle des maladies pulmonaires suppurées basée sur les principes de désescalade, en tenant compte des données de surveillance microbiologique locale d'un hôpital particulier ;

Restauration rapide de la fonction de drainage des bronches chez les patients atteints de maladies pulmonaires suppurées ;

Enlèvement rapide par ponction de l'épanchement de la cavité pleurale chez les patients atteints de pneumonie (si indiqué) avec examen microbiologique obligatoire;

Enlèvement rapide par ponction du transsudat de la cavité pleurale (si indiqué) dans des conditions qui provoquent son accumulation, avec examen microbiologique obligatoire ;

Limitation des indications de drainage de la cavité pleurale sans raison valable chez les patients présentant un transsudat et un petit exsudat (cliniquement insignifiant) dans la cavité pleurale ;

Présentation en temps opportun des indications de traitement chirurgical des abcès pulmonaires "bloqués", de la gangrène pulmonaire, de la bronchectasie ;

Effectuer un drainage externe d'un abcès «bloqué» (si indiqué) en tenant compte uniquement des données de tomodensitométrie (s'il existe des adhérences délimitantes de la cavité pleurale libre);

- l'antibioprophylaxie périopératoire rationnelle en chirurgie thoracique ;

Prise de décision rapide sur la chirurgie chez les patients atteints de pneumothorax spontané avec collapsus pulmonaire persistant et / ou écoulement d'air par le drainage de la cavité pleurale ;

L'utilisation de méthodes supplémentaires d'aérostase du tissu pulmonaire et de renforcement du moignon bronchique lors d'interventions chirurgicales;

Drainage rationnel de la cavité pleurale lors d'interventions chirurgicales ;

Soin attentif du drainage dans la cavité pleurale;

Retrait rapide des drains de la cavité pleurale après des interventions chirurgicales sur les organes thoraciques;

Traitement opportun et adéquat des processus pathologiques dans l'espace sous-phrénique (abcès, pancréatite aiguë), paroi thoracique.
5. DÉPISTAGE
1. Radiographie thoracique régulière suivie d'une échographie et/ou d'une tomodensitométrie (si indiquée) pour la détection rapide d'un épanchement dans les cavités pleurales dans les groupes de patients suivants :

3. Ponctions de la cavité pleurale dans des conditions accompagnées d'accumulation de transsudat (en présence d'indications cliniques), avec contrôle macroscopique, analyse clinique générale et examen microbiologique.

4. Ponctions de la cavité pleurale chez les patients dans la période précoce après une pneumonectomie (en présence d'indications cliniques et radiologiques).

6. CLASSEMENT
6.1. La classification de l'American Thoracic Society (1962), généralement acceptée dans la communauté internationale, distingue 3 stades cliniques et morphologiques de la maladie : exsudative, fibrineuse-purulente, organisations.

Étape exsudatif caractérisé par l'accumulation d'exsudat infecté dans la cavité pleurale à la suite d'une augmentation locale de la perméabilité des capillaires pleuraux. Dans le liquide pleural accumulé, la teneur en glucose et le pH restent normaux.

Stade fibrineux-purulent se manifeste par la perte de fibrine (due à la suppression de l'activité fibrinolytique), qui forme des adhérences délimitantes lâches avec encapsulation du pus et formation de poches purulentes. Le développement des bactéries s'accompagne d'une augmentation de la concentration en acide lactique et d'une diminution de la valeur du pH.

Stade d'organisation caractérisé par l'activation de la prolifération des fibroblastes, ce qui entraîne l'apparition d'adhérences pleurales, de ponts fibreux formant des poches et une diminution de l'élasticité de la plèvre. Cliniquement et radiographiquement, ce stade consiste en un soulagement relatif du processus inflammatoire, le développement progressif d'adhérences délimitantes (amarrages), qui sont déjà de nature conjonctive, la cicatrisation de la cavité pleurale, pouvant entraîner un blocage du poumon, et la présence de cavités isolées dans ce contexte, favorisée principalement par la préservation de la fistule bronchopleurale.

R.W. Light a proposé des classes d'épanchement parapneumonique et d'empyème pleural, en précisant chaque stade de la classification ci-dessus :

Stade exsudatif :

Classe 1. Petit épanchement :

une petite quantité de liquide

Classe 2Épanchement parapneumonique typique :

quantité de liquide > 10 mm, glucose > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Classe 3.Épanchement borderline non compliqué :

résultats de coloration de Gram négatifs,

LDH > 1000 U/L, glucose > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Stade purulent-fibrineux :

Classe 4. Epanchement pleural compliqué (simple) :

résultats positifs à la coloration de Gram,

glucose
Classe 5.Épanchement pleural compliqué (complexe) :

résultats positifs à la coloration de Gram,

glucose
Classe 6. Empyème simple :

Pus explicite, poche purulente solitaire ou libre

diffusion de pus dans la cavité pleurale.

Phase d'organisation :

Classe 7. Empyème complexe :

Pus explicite, enkystation purulente multiple,

mailles fibreuses.
L'intérêt pratique de ces classifications est qu'elles permettent d'objectiver l'évolution de la maladie et de déterminer les étapes de la tactique (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Dans la littérature nationale, la division de l'empyème selon la nature du cours (et, dans une certaine mesure, selon des critères temporels) est toujours acceptée: aiguë et chronique(phase d'exacerbation, phase de rémission).

L'empyème pleural chronique est toujours un empyème pleural aigu non traité (Kupriyanov P.A., 1955).

La cause la plus fréquente de la transition d'un processus purulent aigu à un processus chronique est l'infection constante de la cavité pleurale en présence de communication avec un foyer de destruction purulente dans les poumons (abcès, gangrène), en présence d'un purulent processus dans les tissus de la poitrine et des côtes (ostéomyélite, chondrite), avec formation de différents types de fistules - bronchopleural, pleuropulmonaire.

Traditionnellement, il est considéré comme la période de transition de l'empyème aigu au chronique - 2-3 mois. Cependant, cette division est conditionnelle. Chez certains patients ayant des capacités réparatrices prononcées, il se produit une fibrotisation rapide des dépôts fibrineux sur la plèvre, tandis que chez d'autres, ces processus sont tellement inhibés qu'un traitement fibrinolytique adéquat permet de "nettoyer" les feuilles pleurales même à long terme (6-8 semaines) de la début de la maladie.

Par conséquent, les critères les plus fiables pour l'empyème chronique formé (selon la tomodensitométrie) sont : a) une cavité résiduelle rigide (anatomiquement irréversible) à paroi épaisse, affaissant dans une certaine mesure le poumon, avec ou sans fistules bronchiques ; b) modifications morphologiques du parenchyme pulmonaire (cirrhose pleurogénique du poumon) et des tissus de la paroi thoracique.

Un signe du développement d'un empyème chronique de la plèvre après pneumonectomie doit être considéré comme la présence de processus pathologiques (fistules bronchiques, ostéomyélite des côtes et du sternum, chondrite purulente, corps étrangers), rendant impossible l'élimination du processus purulent dans le résiduel cavité sans chirurgie supplémentaire (pleurectomie, décortication, en combinaison avec une résection pulmonaire, côtes, sternum).

L'utilisation du facteur temps (3 mois) semble justifiée puisqu'elle permet de tracer l'éventail des études nécessaires pour vérifier le diagnostic et déterminer un programme de traitement adéquat.

L'empyème approximativement chronique correspond au stade d'organisation dans la classification internationale.

6.3. Selon le message avec l'environnement extérieur, il y a :

- "fermé" , sans fistule (ne communique pas avec le milieu extérieur) ;

- "ouvert" , avec une fistule (il existe une communication avec le milieu extérieur sous la forme d'une fistule pleurocutanée, bronchopleurale, bronchopleurocutanée, pleuroorganique, bronchopleuroorganique).
6.4. Selon le volume de la lésion de la cavité pleurale :

- le total (le tissu pulmonaire n'est pas détecté sur la radiographie d'enquête);

- total (sur la radiographie du sondage, seul l'apex du poumon est déterminé);

- délimité (avec encapsulation et amarrage de l'exsudat) : apical, paracostal pariétal, basal, interlobaire, paramédiastinal.

6.5. Selon les facteurs étiologiques, on distingue :

- para- et métapneumonique ;

- due à des maladies pulmonaires purulentes-destructrices (abcès, gangrène, bronchectasie) ;

- post-traumatique (blessure thoracique, lésion pulmonaire, pneumothorax);

- postopératoire;

- due à des causes extrapulmonaires(pancréatite aiguë, abcès sous-diaphragmatique, abcès du foie, inflammation des tissus mous et du squelette osseux du thorax).

7. DIAGNOSTIC
7.1. Méthodes physiques cliniques générales d'examen.

L'absence de signes anamnestiques et physiques spécifiques rend le diagnostic d'empyème pleural, notamment parapneumonique, non évident sans méthodes diagnostiques instrumentales.

La vérification du diagnostic de «l'empyème pleural», ainsi que son attribution à l'un des types, est impossible sans l'utilisation de méthodes de recherche par rayons X (y compris la tomodensitométrie).

Cependant, certaines formes (les plus graves et les plus dangereuses) de cette maladie peuvent être suspectées même cliniquement.

Pyopneumothorax- un type d'empyème pleural aigu (ouvert, à communication bronchopleurale), résultant d'une percée dans la cavité pleurale de l'abcès pulmonaire. Les principaux syndromes pathologiques dans sa survenue sont: le choc pleuro-pulmonaire (dû à une irritation par le pus et l'air du vaste champ récepteur pleural); choc septique (dû à la résorption d'un grand nombre de toxines microbiennes par la plèvre) ; pneumothorax sous tension valvulaire avec collapsus pulmonaire, déplacement brutal du médiastin avec violation de l'écoulement du sang dans le système de la veine cave. Le tableau clinique est dominé par des manifestations d'insuffisance cardiovasculaire (chute de tension artérielle, tachycardie) et d'insuffisance respiratoire (essoufflement, suffocation, cyanose). Par conséquent, l'utilisation du terme "pyopneumothorax" comme diagnostic préliminaire est légitime, car elle oblige le médecin à surveiller intensivement le patient, à vérifier rapidement le diagnostic et à fournir immédiatement l'assistance nécessaire (ponction "déchargement" et drainage de la cavité pleurale) .

Empyème pleural post-traumatique et postopératoire se développer dans le contexte de modifications graves causées par un traumatisme (opération): violation de l'intégrité de la poitrine et troubles associés de la respiration externe, lésion pulmonaire prédisposant à l'apparition d'une communication bronchopleurale, perte de sang, présence de caillots sanguins et d'exsudat dans le cavité pleurale. Dans le même temps, les manifestations précoces de ces types d'empyèmes pleuraux (fièvre, troubles respiratoires, intoxication) sont masquées par des complications fréquentes des lésions thoraciques telles que pneumonie, atélectasie, hémothorax, hémothorax coagulé, qui entraînent souvent des retards injustifiés dans l'assainissement complet des la cavité pleurale.

Empyème pleural chronique caractérisé par des signes d'intoxication purulente chronique, il existe des exacerbations périodiques du processus purulent dans la cavité pleurale, survenant dans le contexte de changements pathologiques qui favorisent l'inflammation purulente chronique: fistules bronchiques, ostéomyélite des côtes, sternum, chondrite purulente. Un attribut indispensable de l'empyème pleural chronique est une cavité pleurale résiduelle persistante avec des parois épaisses, constituée de couches puissantes de tissu conjonctif dense. Dans les sections adjacentes du parenchyme pulmonaire, des processus sclérotiques se développent, provoquant le développement d'un processus chronique dans les poumons - pneumonie chronique, bronchite chronique, bronchectasie, qui ont leur propre tableau clinique caractéristique.
7.2. Méthodes de laboratoire pour l'étude du sang et de l'urine.

Tests sanguins et urinaires cliniques généraux, les tests sanguins biochimiques visent à identifier les signes d'intoxication et d'inflammation purulente, la défaillance d'un organe.

a) Dans la période aiguë de la maladie, la leucocytose est notée avec un déplacement prononcé de la formule leucocytaire vers la gauche, une augmentation significative de la RSE. Dans les cas graves, en particulier après une infection virale antérieure, ainsi que dans les processus destructeurs anaérobies, la leucocytose peut être insignifiante et parfois même le nombre de leucocytes diminue, notamment en raison des lymphocytes, mais ces cas se caractérisent par le changement le plus spectaculaire dans le formule (aux myélocytes). Déjà dans les premiers jours de la maladie, en règle générale, l'anémie augmente, particulièrement prononcée dans l'évolution défavorable de la maladie.

b) On observe une hypoprotéinémie, associée à la fois à la perte de protéines avec les expectorations et l'exsudat purulent, et à une violation de la synthèse des protéines dans le foie due à une intoxication. Le niveau de protéine C-réactive, de lactate déshydrogénase, de créatine kinase, de transaminases augmente. En raison de la prédominance des processus cataboliques, la teneur en glucose dans le sang peut être augmentée. Dans la période aiguë, la teneur en fibrinogène plasmatique augmente de manière significative, cependant, avec un épuisement purulent avancé, elle peut diminuer en raison d'une violation de la synthèse de cette protéine dans le foie. Les modifications de l'hémostase se manifestent sous la forme d'une inhibition de la fibrinolyse. Le volume de sang circulant diminue chez plus de la moitié des patients, et principalement en raison du volume globulaire. Une forte hypoprotéinémie (30-40 g/l) entraîne un œdème. La rétention d'eau dans le secteur interstitiel est en moyenne de 1,5 litre et chez les patients les plus gravement malades atteint 4 litres. L'hyperammoniémie et l'hypercréatininémie indiquent un processus purulent chronique avancé et sévère, la formation d'une insuffisance rénale chronique due à une amylose des reins.