L'augmentation constante des blessures observée ces dernières années s'accompagne de plus en plus de lésions combinées et multiples des organes et systèmes des victimes, ce qui rend impossible pour celles-ci d'effectuer de grandes opérations de récupération en une seule étape. Le succès du traitement de ces patients est largement déterminé non seulement par la disponibilité de spécialistes expérimentés et les conditions de prestation de soins spécialisés, mais aussi par l'utilisation d'un certain nombre de nouvelles approches développées sur la base des progrès modernes de la chirurgie, de l'anesthésie et de la réanimation. Améliorer la prise en charge des polytraumatisés est la tâche la plus urgente de la traumatologie moderne, car elle est la cause de décès chez les jeunes et les personnes d'âge moyen. Des lésions graves des os longs surviennent chez 70% des patients polytraumatisés, ce qui aggrave davantage l'état général et complique le traitement. D'autre part, ces fractures ne constituent pas une menace immédiate pour la vie, et leur traitement peut être divisé en deux ou plusieurs étapes en utilisant, au premier stade, des techniques simples et sûres pour la victime, et au stade suivant - restauration complexe , traitement chirurgical effectué dans des conditions totales ou partielles compensation de l'état du patient avec un risque minimal pour sa vie.

Dans les années 80, le concept de soins totaux immédiats - ETC (early total care) a été proposé, qui permettait un traitement chirurgical simultané dans les 24 premières heures après la blessure de toutes les blessures, à la fois abdominales et orthopédiques. Le concept ETS est devenu l'étalon-or pour les soins aux victimes de polytraumatisme. Elle a été appliquée universellement à tous les groupes de victimes, quelle que soit la gravité des blessures. Après ostéosynthèse, les patients sont devenus mobiles, ce qui a réduit le nombre de complications pulmonaires, arrêté les impulsions douloureuses de la zone de fracture, arrêté les saignements, ce qui a réduit la durée du choc. Ce concept a également eu un effet économique, car il a raccourci le temps de traitement. Cependant, à la fin des années 1980, avec le développement de la chirurgie des blessures et des blessures, elle s'est avérée inefficace chez les patients gravement blessés.

Une intervention chirurgicale à long terme chez des patients polytraumatisés, en particulier avec des lésions thoraciques, abdominales et cranio-cérébrales, avec des paramètres hémodynamiques instables, a entraîné la mort, à la fois au cours de ces opérations et au 5-7ème jour, des complications graves développées - RDS adulte, multiple défaillance organique, pneumonie et septicémie. Dans la littérature étrangère, cette période est appelée l'ère des États limites - l'ère limite. Pour évaluer les états limites en 1990. L'école de polytraumatisme de Gonovre a proposé le système de contrôle des dommages, le contrôle des dommages. Ce principe suppose la division des soins chirurgicaux pour les blessures graves en deux étapes ou plus, lorsque le traumatisme et la durée de la chirurgie d'urgence dépassent les capacités fonctionnelles du corps, et la restauration en une étape et finale des structures endommagées entraînera soit la mort de la victime ou à de graves complications postopératoires. Caractéristiques comparatives des tactiques ETC et DCS menées par G. Taeger et al ont montré qu'en DCS, la perte de sang chirurgicale est 10 fois moindre, l'effet traumatique de l'opération et les complications postopératoires sont significativement réduits.

Selon P. Harwood et al., Lors de l'utilisation du protocole de contrôle des dommages, le RDS chez l'adulte et le sepsis se développent moins fréquemment que lors de l'assistance selon le principe ETC. Le terme de chirurgie de contrôle des dommages a été proposé en 1993 par M. Rotondo et al. pour la chirurgie des blessures abdominales et se composait de trois étapes. La première étape consiste à arrêter les saignements et la contamination bactérienne de la cavité abdominale. La seconde est une thérapie antichoc intensive dans l'unité de soins intensifs, visant à stabiliser les fonctions vitales du corps (reconstituer le volume sanguin circulant, corriger la coagulopathie, réchauffer la victime, soutenir l'hémodynamique, soutenir la ventilation, éliminer l'acidose). La troisième étape est le traitement chirurgical final. En 2001, J. Johnson et al. a élargi le concept de contrôle des dommages, en mettant en évidence la quatrième étape - le point zéro, qui implique la fourniture de soins médicaux préhospitaliers (le transport le plus rapide vers un hôpital, les mesures les plus simples pour arrêter les saignements, la prévention de l'hypothermie, la préparation à une thérapie transfusionnelle massive). Cette tactique a considérablement amélioré les résultats des polytraumatismes graves et a permis de préserver la vie et la santé des victimes, qui étaient auparavant considérées comme désespérées. Des protocoles distincts ont été mis en évidence limiter les dégâts pour les blessures abdominales, thoraciques, cranio-cérébrales, vertébrales et orthopédiques, qui ont reçu les désignations appropriées - DCS (chirurgie de contrôle des dommages- limiter les dégâts contrôle des dommages du système musculo-squelettique).

Les principales conditions physiopathologiques préalables aux tactiques de contrôle des dommages dans les polytraumatismes graves sont l'acidose métabolique, un pH inférieur à 7,2, l'hypothermie, la température corporelle de la victime inférieure à 340 °C, l'hypotension et la pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg. Art., coagulopathie, l'indicateur du temps de céphaline activée est supérieur à 60 s. Cette triade définit la limite physiologique de l'organisme à laquelle même l'opération la plus techniquement réussie est vouée à l'échec. Pour une application réussie du contrôle des dommages dans la pratique, il est nécessaire d'évaluer soigneusement trois facteurs : 1) la gravité de la blessure initiale, le premier coup, 2) la constitution biologique du patient, l'âge, le poids corporel, les maladies concomitantes, 3) la nombre d'opérations nécessaires, compte tenu de leur durée et de la perte de sang probable (le deuxième coup). Danger deuxième grève La mise en œuvre stable et limite de tout type d'ostéosynthèse en urgence n'a pas conduit à une détérioration de l'état général. Dans le groupe instable au premier stade, seules des opérations peu traumatiques et des méthodes conservatrices sont utilisées. Dans le groupe critique, au premier stade, seules des méthodes de fixation conservatrices sont utilisées. L'ostéosynthèse fonctionnelle stable dans ces groupes est réalisée au deuxième stade, après stabilisation de l'état général, du 4 au 14e jour après la lésion.

Ainsi, l'action d'un traumatologue lors de l'application de tactiques de contrôle des dommages en cas de polytraumatisme sévère est la suivante : la priorité est donnée aux opérations sur les organes de la cavité abdominale, du petit bassin, du thorax et du cerveau. Ces opérations se décomposent en deux et parfois trois phases. Tout d'abord, après stabilisation minimale (pression artérielle à 90 mm Hg, pouls 120 par minute), un drainage thoracique, une laparotomie avec tamponnement ou clampage des vaisseaux ou organes hémorragiques sont réalisés selon les indications. L'intestin endommagé est retiré et isolé de la cavité abdominale libre. La plaie est suturée avec une suture continue, uniquement la peau. Après stabilisation, après 24-36 heures, la plaie de laparotomie est à nouveau ouverte et la deuxième phase du traitement chirurgical est réalisée avec la suture finale de la plaie. Selon la gravité de l'affection chez les patients instables et critiques présentant des lésions des os longs dans la première phase, la fixation est réalisée avec un appareil de fixation externe (ANF), une traction squelettique et une attelle en plâtre. En cas de fracture ouverte, le blessé dans un état critique n'est lavé qu'avec des antiseptiques, les corps étrangers visibles sont éliminés et un pansement antiseptique. Le traitement chirurgical est également effectué après 24-36 heures. L'ostéosynthèse submersible pour fractures fermées est reportée de 6 à 8 jours.

Sur la base de ce qui précède, nous proposons un algorithme pour le traitement des fractures des os tubulaires longs en polytraumatisme. cavité abdominale et thoracique), DCO (orthopédie de contrôle des dommages - caractérisée par une inflammation systémique associée à des lésions microvasculaires, une augmentation de l'œdème interstitiel, principalement des poumons, et une défaillance multiviscérale. l'équilibre électrolytique a été restauré, néanmoins, des complications graves avec issue fatale se développent en 1 à 2 jours. Le concept de contrôle des dommages en orthopédie est utilisé pour les fractures de la hanche, du bassin avec rupture des demi-cercles antérieur et postérieur, de multiples fractures longues des os tubulaires , décollements de la cuisse et du bas de la jambe. Une grande importance est accordée aux éléments suivants : les lésions dans lesquelles les zones sont associées à un traumatisme du système musculo-squelettique. Les traumatismes thoraciques fermés et les lésions cérébrales traumatiques affectent surtout les résultats indésirables et le développement de complications. En fonction de la gravité de la blessure et de l'état général, les patients polytraumatisés ont été divisés en quatre groupes : stable, limite, instable, critique. La gravité des blessures reçues a été déterminée à l'aide d'un score pour la gravité du polytraumatisme selon l'AIS et l'ISS, la gravité des lésions cérébrales traumatiques selon l'échelle de Glasgow (CGS), ainsi que des indicateurs de pression artérielle systolique, de fréquence cardiaque (HR ), fréquence respiratoire (RR), taux d'hémoglobine, hématocrite...

Ainsi, le contrôle des dommages est une tactique pour traiter les patients polytraumatisés qui sont dans un état instable ou critique. L'orthopédie de contrôle des dommages est utilisée pour les patients dont la gravité de l'état selon l'ISS est supérieure à 20 points en combinaison avec un traumatisme au crâne, à la poitrine et à la cavité abdominale. Le traitement se compose de deux étapes : Étape I - pour les victimes dans un état critique, dans les 24 premières heures suivant le moment de la blessure, un minimum de prestations traumatiques est effectué, après des opérations sur le cerveau et les organes abdominaux ; Stade II - après 6 à 8 jours à partir du moment de la blessure, après stabilisation complète, l'ostéosynthèse finale est réalisée.

Littérature

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Contrôle des dégâts : quoi de neuf ? Opération. Journal nommé d'après N.I. Pirogov, 2007, 11, p. 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Caractéristiques des tactiques chirurgicales de contrôle des dommages dans les traumatismes abdominaux graves. Opération. Journal nommé d'après N.I. Pirogova, 2007, 11, pages 55-58.
3. E.K. Humanenko Évaluation objective de la gravité de la blessure. SPb, 1999.
4. Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Approches modernes du traitement des victimes de lésions instables de l'anneau pelvien. Miel militaire. zhurn. 2003, 4, p. 17-24.
5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. États extrêmes du corps. SPb., 1999.
6. A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Tactiques chirurgicales de contrôle des dommages dans le traitement des blessures et des blessures graves au combat. Miel militaire. magazine. 2001, 10, p. 27-31.
7. Sokolov V.A. Le contrôle des dommages est un concept moderne de traitement des victimes de polytraumatismes critiques. Bulletin de Traumatologie et Orthopédie. 2005.1, p. 81-84.
8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Application pratique du concept de contrôle des dommages dans le traitement des fractures des os longs des membres chez les patients polytraumatisés. Bulletin de Traumatologie et Orthopédie. 2005,1, p.3-7.
9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Tactiques de traitement chirurgical des fractures des os longs des membres dans la période précoce du traumatisme combiné : Méthode. recommandations. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. À propos de l'orthopédie de contrôle des dommages.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Traumatismes multiples et concomitants accompagnés de choc. Kishenev, 1993
12. Bachicchio G.V. La gestion des lésions hépatiques complexes. Trauma Quart 2002 ; 15 ; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg. 1997. Volume 79A, pages 799-809.
14. Patron M., Tejwani N.C. Tendances en évolution dans la prise en charge des patients polytraumatisés. Blessure 2004 ; 37 ; 1; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Choc, 1997, Vol. 8, p. 16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Critique. Care Med. 2000. Vol. 28, pp. 1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Volume 42, pages 895-903.
18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Bulletin de traumatologie et d'orthopédie, 2003, Vol.3, p. 16-19.
19. McIntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, volume 77. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma 2001, volume 50, p. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Choc, 2003, volume 19, p. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, volume 53, p. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid., 2000, Vol. 48, p. 613-621.
    

• La maladie de Madelung (OW Madelung, chirurgien allemand, 1846-1926 ; synonyme : déformation de Madelung, subluxation chronique de la main) est une dysplasie de fizar locale caractérisée par un raccourcissement du radius et une luxation (subluxation) du cubitus, qui se manifeste extérieurement par une tête persistante de L. ..

Actualités sur Application pratique du concept de "contrôle des dommages" dans le traitement des fractures des os longs des membres chez les patients polytraumatisés

• L'agence Ananova rapporte une étude intéressante menée par un groupe de médecins danois. Un groupe d'experts de l'hôpital universitaire Bispebjerg de Copenhague, dirigé par Ann Moller, a découvert que parmi les patients ayant subi une chirurgie de la jambe, les non-fumeurs ou les abstentionnistes
• Selon les médias israéliens, le 10 décembre, au cours d'une opération complexe de 24 heures (!), des chirurgiens ont réussi à sauver la vie d'un soldat israélien qui a reçu une grave blessure à la tête la semaine dernière à la suite d'une fusillade avec des terroristes palestiniens près de la colonie juive de Kadim. Selon

Discussion Application pratique du concept de « contrôle des dommages » dans le traitement des fractures des membres longs chez les patients polytraumatisés

• En janvier, il y a eu une fracture du muscle tibia, opération - ostéosynthèse avec 3 boulons, complication de staphylocoque doré dans l'articulation du genou. A l'aperel, j'ai commencé la rééducation, tout se passe comme prévu, mais à la cheville, ma jambe gonfle le soir, le genou n'a pas encore retrouvé sa taille. Quand, à votre avis, la jambe est
• En avril 2000, j'ai subi une opération d'ostéosynthèse pour des fractures de la nuque de l'épaule et du tiers moyen de la cuisse. Jusqu'à présent, il n'y a pas de fusion complète de la cuisse. S'agit-il d'un retard d'épissage, si oui, quelles en sont les raisons possibles. J'ai 38 ans, blessé dans un accident.

La stratégie de réanimation de contrôle des dommages vise à combattre les composants de la "triade mortelle" - coagulopathie, hypothermie et acidose, qui surviennent dans le contexte d'une perte de sang traumatique et contribuent à sa poursuite. L'hypoperfusion en développement entraîne une diminution de l'apport d'oxygène, une transition vers un métabolisme anaérobie, une accumulation de lactate et une acidose métabolique. Le métabolisme anaérobie limite la production de chaleur endogène, exacerbant l'hypothermie. Un cercle pathogénique vicieux se dessine. Une température corporelle centrale inférieure à 35 °C est un prédicteur indépendant de décès en cas de traumatisme grave (R.S. Martin et al., 2005).

Les principaux composants de la stratégie de réanimation de contrôle des dommages sont :

1) hypotension admissible (intentionnelle) avec limitation du volume de perfusion jusqu'à formation d'une hémostase fiable ;

2) stratégie de réanimation hémostatique, y compris l'utilisation la plus précoce possible de composants sanguins comme thérapie de perfusion primaire et la nomination d'agents pharmacologiques hémostatiques ;

3) contrôle chirurgical des blessures.

Une stratégie de réanimation hypotensive (prenant en compte les besoins sous-optimaux de perfusion des organes cibles) consiste à retarder ou à limiter le volume de perfusion de colloïdes et cristalloïdes jusqu'à l'obtention d'une hémostase fiable et vise à prévenir la coagulopathie dilutionnelle. Ainsi, dans l'étude, il a été montré que la pression artérielle moyenne (PAM), égale à 40 mm Hg. dans les 2 heures, a conduit au développement d'une hypoperfusion fatale, et vice versa, l'hypertension, lorsque la PAS était plus de 80 % plus élevée que la normale, a conduit au développement d'une récidive hémorragique fatale (T. Li et al., 2011). Dans une autre étude, il a été noté que la pression artérielle systolique (BPsyst.) Au niveau de 80 mm Hg. en comparaison avec le groupe de patients avec ADsyst. > 100 mmHg permet un contrôle efficace des saignements. Par conséquent, chez les patients présentant une hémorragie active, il est recommandé de maintenir la valeur cible BPsyst. moins de 100 mm Hg L'efficacité de cette approche a également été confirmée par un certain nombre d'autres études (R.P. Dutton et al., 2012), bien qu'elle soit encore un sujet de discussion. Des lignes directrices pour une hypotension acceptable sont incluses dans la doctrine médicale militaire américaine (T.J. Hodgetts et al., 2007) et dans la 8e édition de Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). L'hypotension admissible est contre-indiquée dans les TCC en raison de la nécessité de maintenir la pression de perfusion cérébrale.

La stratégie de réanimation hémostatique vise un traitement rapide et actif de la coagulopathie post-traumatique aiguë et est reconnue comme un facteur important d'amélioration des résultats thérapeutiques (E. Kirkman et al., 2008). Il comprend l'utilisation de plasma frais congelé, de plaquettes, de cryoprécipité, de fibrinogène, de facteur VIIa recombinant, d'acide tranexamique, de concentré de complexe prothrombique et de reconstitution d'une carence en calcium. Pour contrôler l'état du système d'hémostase, il ne suffit pas d'utiliser uniquement des tests de diagnostic accessibles au public (temps de Quick, temps de céphaline activée) en raison de leur faible sensibilité et durée d'obtention des résultats, et la technique de thromboélastographie « de chevet » est recommandée.

La décision de la nécessité d'une transfusion sanguine massive est basée sur une évaluation clinique (hémorragie visuellement massive ; amputations traumatiques proximales bilatérales des extrémités ; saignement dans la région du tronc et amputation traumatique proximale unilatérale), ainsi que la présence de signes cliniques tels que une diminution de la température corporelle en dessous de 35°C, de la pression artérielle... moins de 90 mm Hg et décalages de laboratoire (INR> 1,5 ; déficit en base (BE> -6 ); hémoglobine< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

La correction de l'acidose métabolique nécessite la restauration de la perfusion normale des organes et seulement occasionnellement l'utilisation de solutions tampons (Boyd J.H. et al., 2008).

Le contrôle chirurgical des blessures est une composante importante de la thérapie antichoc et présuppose la restauration primaire des paramètres physiologiques normaux, plutôt que l'intégrité anatomique : arrêt du saignement, traitement chirurgical primaire des plaies, prévention du syndrome des loges, ostéosynthèse primaire (le plus souvent extrafocale) des fractures osseuses. Les chirurgies reconstructives et reconstructives sont effectuées une fois que le patient a retrouvé des paramètres physiologiques normaux (Shapiro M.B. et al., 2000).

Ainsi, la formation et le développement continu de la stratégie de « contrôle des dommages » au cours d'une thérapie intensive pour les patients polytraumatisés permet d'influencer les composantes de la « triade mortelle » et constitue la base pour améliorer les résultats du traitement et augmenter la survie des patients en temps de paix et pendant les opérations militaires. ( Holcomb JB, 2007 ; Jansen JO et al., 2009).

CHAPITRE 4 LUTTE CONTRE LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE. VALEUR ET STRUCTURE DES PERTES SANITAIRES PROFIL CHIRURGICAL. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PLAIES

CHAPITRE 5 ÉVALUATION OBJECTIVE DE LA GRAVITÉ DES BLESSURES CHIRURGICALES DE COMBAT

CHAPITRE 6 METHODES ET MOYENS D'ANALYSE AUX ETAPES DE L'EVACUATION MEDICALE. SOINS ANESTHESIOLOGIQUES ET REANIMATOLOGIQUES DES BLESSÉS

CHAPITRE 7 SAIGNEMENT ET PERTE DE SANG. THÉRAPIE PAR PERFUSION-TRANSFUSION. PRÉPARATION ET TRANSFUSION DU SANG EN GUERRE

CHAPITRE 11 COMPLICATIONS INFECTIEUSES DES BLESSURES CHIRURGICALES DE COMBAT

CHAPITRE 20 COMBATTRE LES BLESSURES À LA POITRINE. TORACO BLESSURES ABDOMINALES

CHAPITRE 10 TACTIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL PROGRAMMÉ EN PLUSIEURS ÉTAPES DES PLAIES ET BLESSURES (CHIRURGIE DE CONTRLE DES DOMMAGES)

CHAPITRE 10 TACTIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL PROGRAMMÉ EN PLUSIEURS ÉTAPES DES PLAIES ET BLESSURES (CHIRURGIE DE CONTRLE DES DOMMAGES)

L'approche traditionnelle du traitement des blessures et blessures de combat est l'élimination en une seule étape et permanente de toutes les blessures existantes. Cependant, chez un certain nombre de blessés, le traumatisme et la durée de l'intervention chirurgicale urgente peuvent dépasser les capacités fonctionnelles du corps, et la restauration exhaustive des organes et structures endommagés peut entraîner soit la mort inévitable des blessés sur la table d'opération, soit au développement de complications postopératoires sévères, parfois irréversibles.

Une autre approche du traitement des blessures et blessures graves, dont la proportion ne cesse d'augmenter dans les guerres locales et les conflits armés modernes, est l'utilisation de tactiques traitement chirurgical programmé en plusieurs étapes(ZMHL). Un exemple de telles tactiques pour les blessures par balle de l'abdomen peut être la méthode des relaparotomies de débridement programmables, ainsi que les opérations de second coup d'œil. ("Opérations de second regard")... Les tactiques chirurgicales ont reçu un développement et une application plus larges parmi les interventions programmées. "Limiter les dégâts" *.

La "chirurgie de contrôle des dommages" est une tactique chirurgicale programmée en plusieurs étapes visant à prévenir le développement d'une issue défavorable des plaies et des blessures en réduisant le volume de la première intervention chirurgicale et en déplaçant la récupération finale des organes et structures endommagés jusqu'à ce que les fonctions vitales de le corps est stabilisé.

* Contrôle des dommages - littéralement traduit de l'anglais. - "limiter les dégâts". C'est un terme naval qui signifie l'utilisation de tous les moyens possibles pour se battre pour sauver un navire en perdition.

10.1. L'HISTOIRE DU DÉVELOPPEMENT

Avant que la tactique chirurgicale « contrôle des dommages » ne commence à être utilisée comme approche indépendante dans le traitement des plaies et des blessures, ses éléments individuels ont été développés. Ces éléments étaient les suivants : tamponnade d'une plaie du foie avec un tampon de gaze endommagé ( Pringle J., 1908), réduit le traitement chirurgical des blessures par balles intestinales en enlevant la zone endommagée de la paroi abdominale antérieure, les prothèses temporaires des artères principales, l'immobilisation médicale et de transport.

La tactique du « contrôle des dommages » a pris forme dans la seconde moitié du 20e siècle. Les raisons qui ont provoqué son apparition, d'une part, étaient une amélioration de la qualité des soins préhospitaliers et une diminution de la durée de la phase préhospitalière, qui à son tour a conduit à une augmentation de la gravité des blessures chez les blessés livrés aux hôpitaux. . D'autre part, le développement intensif de l'anesthésiologie et de la réanimatologie et l'introduction de nouvelles technologies médicales dans la chirurgie des blessures ont considérablement élargi les possibilités de traitement chirurgical des plaies et des blessures.

Initialement, la tactique de contrôle des dommages était utilisée exclusivement pour les dommages au foie ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), puis avec de multiples blessures abdominales ( Pierre H., 1983). Par la suite, l'expérience de l'utilisation des tactiques de « contrôle des dommages » pour les blessures graves et les blessures d'autres zones anatomiques est apparue.

10.2. COMPRÉHENSION MODERNE

TACTIQUES CHIRURGICALES "CONTROLE DES DOMMAGES"

EN CAS DE BLESSURES ET BLESSURES

Selon le scénario classique, la tactique chirurgicale « contrôle des dommages » est effectuée chez les blessés qui, au moment de l'admission chez le chirurgien sont à la limite de leurs capacités physiologiques ou leur état instable se développe sur la table d'opération... Dans les murs d'un établissement médical, trois étapes cette

tactiques, qui sont: dans l'arrêt temporaire ou permanent du saignement, la prévention de l'infection des cavités corporelles avec le contenu des organes creux et dans la fermeture temporaire des cavités et des plaies (Premier pas); en soins intensifs jusqu'à ce que les fonctions vitales de base du corps soient stabilisées (seconde phase); en chirurgie répétée pour la correction définitive de toutes les blessures (troisième étape).

Actuellement, les objectifs et la portée des tactiques de « contrôle des dommages » se sont élargis. Ainsi, chirurgiens militaires de l'armée américaine dans les conditions difficiles de la guerre en Irak, cette tactique a été utilisée chez les blessés graves avec paramètres physiologiques compensés... Une approche similaire a été appliquée par les spécialistes du Département de chirurgie militaire de campagne du V.I. CM. Kirov pendant les hostilités dans le Caucase du Nord, lorsque la tactique du traitement en plusieurs étapes a été forcée d'être utilisée au stade de la fourniture de KHP avec la limitation des forces et des moyens du service médical.

En d'autres termes, les indications d'utilisation des tactiques ZMHL sont établies non seulement sur la base de la gravité de l'état général des blessés, mais également lorsque les conditions médicales et tactiques pour la fourniture des soins chirurgicaux changent (avec une admission massive de blessés, pénurie de personnel médical, tables d'opération, produits sanguins, etc.) ... Cette approche implique la mise en œuvre des principales tactiques de ZMHL à une étape de l'évacuation médicale (l'étape de fourniture de CSP) avec le traitement chirurgical final à l'étape suivante de l'évacuation médicale (l'étape de fourniture de SCS).

Ainsi, aujourd'hui, la tactique chirurgicale « contrôle des dommages » n'est pas seulement utilisée comme dernière mesure salutaire dans le traitement chirurgical des blessés graves. Dans cet aspect, il faut distinguer l'utilisation de tactiques ZMHL selon les indications vitales et selon les indications médico-tactiques. Bien que la technique des opérations réduites dans ces groupes de blessés soit pratiquement la même, les objectifs et les méthodes de mise en œuvre des tactiques diffèrent sensiblement.

10.3. CRITÈRES DE CANDIDATURE

TACTIQUES CHIRURGICALES "CONTROLE DES DOMMAGES"

PAR INDICATIONS DE VIE

1. Associé à l'étendue des dommages et à la complexité de l'intervention chirurgicale.

A. Défaut d'arrêter le saignement de manière directe :

Dommages aux gros vaisseaux du cou de localisation difficile à atteindre (artère carotide interne et veine jugulaire interne à la base du crâne, artère vertébrale);

Dommages aux gros vaisseaux du médiastin et plaies multiples des vaisseaux de la paroi thoracique ;

Lésions graves du foie et des vaisseaux de l'espace rétropéritonéal (partie hépatique postérieure de la veine cave inférieure, aorte abdominale et ses branches viscérales);

Dommages aux vaisseaux du petit bassin (y compris les hématomes intrapelviens rompus) et aux vaisseaux de la région fessière ;

Fractures instables du demi-anneau postérieur des os du bassin. B. La présence de blessures combinées et multiples :

Lésions multiviscérales du cou, de la poitrine, de l'abdomen et du bassin associées à des lésions des gros vaisseaux ;

Lésions associées à des sources concurrentes de saignement ;

Blessures nécessitant des interventions reconstructives complexes (plastique de la trachée et du larynx, résection pancréatoduodénale, plastique vasculaire complexe).

2. Associé à la gravité de l'affection et aux complications développées.

A. Indications physiologiques :

Hémodynamique instable nécessitant un soutien inotrope (SBP< 70 мм рт.ст.);

Acidose métabolique sévère (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/L) et carence en base (<-15 ммоль/л);

Hypothermie (température corporelle< 35 ?C);

Instabilité électrique du myocarde.

B. Besoins de guérison accrus :

Transfusions sanguines massives (plus de 15 unités standard de sang total) 21 ;

Intervention chirurgicale de longue durée (plus de 90 minutes).

B. Survenance de complications peropératoires :

Coagulopathie;

Incapacité de fermer la plaie laparotomique en raison d'une péritonite et d'une parésie intestinale.

10.4. CRITÈRES D'APPLICATION DES TACTIQUES CHIRURGICALES « CONTROLE DES DOMMAGES » POUR LES INDICATIONS MÉDICALES ET TACTIQUES

A. Arrivée massive des blessés. B. Qualification insuffisante du chirurgien pour effectuer des travaux complexes

chirurgie reconstructrice.

B. Effectifs et ressources limités du service médical.

Des critères supplémentaires plus spécifiques pour l'application des tactiques chirurgicales de « contrôle des dommages » sont les échelles de prédiction de la probabilité d'une issue fatale développées au Département de chirurgie militaire de campagne de l'Académie de médecine militaire (échelle VPH-CT - cou et échelle VPH -TDM - abdomen). Dans ces échelles, les signes les plus informatifs et les plus faciles à identifier (tels que la valeur de la pression artérielle systolique à l'admission, la présence de lésions multiviscérales, la quantité approximative de perte de sang, une hémodynamique instable pendant la chirurgie, etc.) étaient attribué une gradation de points. Le calcul de l'indice de probabilité de décès est effectué en déterminant séquentiellement la valeur de chacun des signes et leur sommation. A certaines valeurs de cet indice, la probabilité de décès chez les blessés peut dépasser 95%, ce qui est une indication pour l'utilisation de tactiques chirurgicales programmées en plusieurs étapes.

21 1 unité standard de sang total équivaut à 400 ml avec une concentration en hémoglobine de 150 g/l.

10.5. ÉTAPES ET ÉLÉMENTS DE LA TACTIQUE CHIRURGICALE « CONTROLE DES DOMMAGES »

La tactique chirurgicale "contrôle des dommages" est réalisée en 3 étapes. 1er étage - fonctionnement d'urgence primaire dans un volume réduit. 2ème étape - thérapie intensive jusqu'à stabilisation des fonctions vitales du corps (ou, lors de l'utilisation de la tactique de "contrôle des dommages" pour des indications médicales et tactiques - plus - évacuation urgente des blessés en première ligne MVG).

3e étape - chirurgie planifiée répétée pour corriger toutes les blessures.

Les tâches de la 1ère étape les tactiques de contrôle des dommages sont les suivantes : arrêt temporaire ou permanent du saignement ; prévention d'une nouvelle infection des cavités et des tissus corporels avec le contenu d'organes creux (contenu intestinal, bile, urine, salive); scellement temporaire des cavités, fermeture des plaies et immobilisation des fractures osseuses. Contrôle temporaire ou permanent des saignements réalisée : en bandant les petits ou en restaurant les gros vaisseaux sanguins endommagés (Fig. 10.1, 10.2, col. ill.) ; l'imposition de pinces souples sur les pattes vasculaires des organes parenchymateux (poumons, reins, rate) ou leur retrait lors de la destruction (Fig. 10.3, ill. couleur); prothèses vasculaires temporaires des artères principales (Fig. 10.4, ill. en couleur) ; l'imposition d'un garrot hémostatique (avec séparation et destruction des membres); tamponnade serrée de la zone endommagée, par exemple la cavité nasale, les lieux de fractures multiples des côtes, les plaies du foie, l'espace rétropéritonéal et la cavité pelvienne, la masse musculaire des régions fessière et lombaire (Fig. 10.5, ill. couleur); l'utilisation de cathéters à ballon (en cas de lésion du cœur, du foie, des gros vaisseaux cavitaires), qui peuvent être utilisés à la fois endovasculaire (Fig. 10.6, ill. couleur), et en introduisant et gonflant le ballon dans le canal de la plaie (Fig. 10.7) ;

Riz. 10.7. Occlusion par ballonnet du canal traversant du lobe droit du foie

L'imposition d'un cadre de Gantz (avec des fractures instables du demi-anneau postérieur des os pelviens avec saignement intrapelvien continu). La technique d'exécution de ces méthodes a ses propres caractéristiques. Par exemple, avant la tamponnade hépatique, le lobe endommagé doit être mobilisé et comprimé, les tampons doivent être insérés au-dessus et en dessous (ou devant et derrière) le lobe endommagé, tandis que les vecteurs de pression des tampons doivent recréer les plans tissulaires. Les prothèses temporaires des artères iliaques et fémorales doivent être accompagnées d'une fasciotomie des quatre gaines musculaires du bas de la jambe. Il est préférable de retirer les parties détruites des organes parenchymateux à l'aide d'agrafeuses.

Prévention d'une infection ultérieure des cavités et des tissus avec le contenu d'organes creux atteint :

Suture de petites plaies d'organes creux (œsophage, intestin grêle, côlon, vessie) avec une suture continue à une rangée ;

Résection obstructive des zones détruites des organes creux sans restauration de leur intégrité avec bouchage des extrémités (Fig.10.8) (suture avec un cordon bourse ou sur un seul rang, bandage avec un fil épais, application d'un clamp) ou avec imposition de fistules ;

Riz. 10.8. Résection obstructive de l'intestin grêle

L'imposition de stomies suspendues temporaires en cas de lésion du canal cholédoque, du canal pancréatique, de la vésicule biliaire, de l'uretère, de l'œsophage (Fig. 10.9, ill. couleur) blessure de ces structures. De plus, des dommages importants à la trachée peuvent être temporairement réparés en insérant un tube endotrachéal (ou une canule de trachéotomie) à travers la plaie (imposant une trachéotomie atypique) et les grosses bronches - par résection matérielle du lobe ou du poumon entier.

Scellement temporaire des caries et fermeture des plaies produit : pour les plaies de thoracotomie - avec une seule suture continue à travers toutes les couches

Paroi thoracique; pour une plaie laparotomique - par l'imposition de points de suture interrompus temporairement sur la peau ou en resserrant la peau avec des épingles pour le linge, et les bords de la plaie avec des aiguilles de Kirschner sous-cutanées ou en cousant un sac en plastique stérile sur les bords de la plaie (Fig. 10.10, col. ill.). Lors du scellement d'une plaie laparotomique, il est très important d'installer un drainage épais dans la cavité pelvienne afin de contrôler l'hémostase, et de ne pas suturer l'aponévrose pour éviter le syndrome des loges de la cavité abdominale ;

Pour les plaies saignantes des tissus mous - l'imposition de sutures cutanées rares sur les tampons insérés dans le canal de la plaie (selon A. Beer). En cas de blessures des membres, la première étape de la tactique chirurgicale de « contrôle des dommages » se termine par l'immobilisation des fractures osseuses avec des dispositifs à tige ou à fil en mode fixation. La durée de la première étape ne doit pas dépasser 90 minutes. À la fin, les blessés sont transférés à l'unité de soins intensifs.

Tâches de la 2e étape tactiques de « contrôle des dommages » : réapprovisionnement du BCC ; correction de la coagulopathie; élimination de l'acidose; assistance respiratoire à long terme; antibiothérapie préventive; réchauffer les blessés.

Le remplissage du BCC doit être effectué avec des perfusions et des transfusions à grand volume, de préférence par la circulation systémique (intra-aortique). La réinjection de sang doit être particulièrement importante chez les personnes blessées à la poitrine et à l'abdomen. La correction de la coagulopathie est réalisée par transfusion de plasma frais congelé, de cryoprécipité, de masse plaquettaire, l'introduction de fortes doses d'inhibiteurs de protéase et de glucocorticoïdes. En cas de réinfusions massives, il est nécessaire d'inactiver l'excès d'héparine à temps en introduisant du sulfate de protamine.

Tous les blessés doivent être réchauffés à l'aide de méthodes accessibles (enveloppement d'une couverture, coussins chauffants, réchauffement des milieux de perfusion). L'hémodynamique centrale est soutenue par les médicaments inotropes (dopamine, adrénaline). Une antibiothérapie préventive est réalisée avec des céphalosporines de génération II-III en association avec des aminosides et du métrogil.

Pendant les soins intensifs, une surveillance des principaux paramètres de l'activité vitale (pouls, pression artérielle, nombre d'érythrocytes, hémoglobine, urine, paramètres de respiration et de coagulogramme, paramètres sanguins biochimiques) doit être effectuée. La durée de la deuxième étape de la tactique de « contrôle des dommages » (lors du traitement des blessés dans un état instable extrêmement grave) est de 25 à 4 heures.

Critères de stabilisation de l'état des blessés sont considérés : PAS 100 mm Hg, fréquence cardiaque ≤100 par 1 min, hématocrite ≥30%, indice de sévérité

blessés sur l'échelle ВПХ-СГ≤40 points, selon l'échelle ВПХ-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Une fois ces indicateurs atteints, 3ème étape tactique chirurgicale « contrôle des dommages », dont le but est correction chirurgicale finale de toutes les blessures .

Les interventions chirurgicales prioritaires sont : la restauration définitive des gros vaisseaux du cou, des caries,

Bassin et extrémités; révision répétée des zones tampons avec remplacement des tampons par des médicaments hémostatiques (éponges ou films hémostatiques) ou par des opérations hémostatiques reconstructives sur les organes parenchymateux ; interventions reconstructives sur les organes creux (suture, résection, restauration de la continuité, mise en place de la stomie, décompression de la sonde) ; assainissement et drainage des cavités et des espaces cellulaires (cavités thoraciques et abdominales, espaces paravésicaux et pararectaux des plaies étendues des tissus mous); PHO retardé (ou tardif) des blessures par balle. Lors de l'utilisation de la tactique du traitement chirurgical programmé en plusieurs étapes pour des indications médicales et tactiques, une deuxième intervention chirurgicale est effectuée à l'étape suivante de l'évacuation médicale. Dans ce cas, le moment des opérations répétées peut être déterminé par le moment du transport des blessés, la stabilité de l'état général ou l'évolution d'autres situations urgentes (saignements répétés, syndrome des loges abdominales, péritonite, ischémie non compensée des muscles des membres, etc.).

Une caractéristique de la 3ème étape de la tactique chirurgicale de "contrôle des dommages" chez les blessés à l'abdomen n'est pas seulement la réalisation d'opérations de reconstruction, mais aussi dans le relaparotomies d'assainissement programmées... La réduction finale et la fixation des fractures des os du bassin et des membres peuvent être effectuées 3 à 7 jours après l'intervention d'urgence primaire ( tactiques de contrôle des dommages orthopédiques), et les opérations de stabilisation de la colonne vertébrale sont effectuées de manière planifiée - dans le contexte d'une indemnisation pour l'état des blessés.

L'expérience de l'utilisation des tactiques de traitement chirurgical programmé en plusieurs étapes des plaies et blessures graves dans les guerres locales et les conflits armés au cours des dernières années a montré ses avantages significatifs par rapport à l'approche traditionnelle. Possibilité

CHIRURGIE DE CONTRLE DES DOMMAGES

"La chirurgie moderne est sûre pour le patient. Le chirurgien moderne doit rendre le patient sûr pour la chirurgie moderne." - Seigneur Moynihan

INTRODUCTION Tactiques chirurgicales est l'une des grandes avancées de la chirurgie au cours des 20 dernières années. Des principes accepté par les chirurgiens du monde entier lentement, parce que ils violent la pratique chirurgicale standard - que le meilleur pour le patient est une chirurgie finale. Cependant, il est maintenant bien connu qu'un patient polytraumatisé est plus susceptible de mourir de troubles métaboliques peropératoires que d'une incapacité à réparer complètement la blessure. Les patients présentant de grandes lésions accompagnées d'une perte de sang massive ne peuvent pas tolérer de grandes opérations complexes telles que la résection anatomique du foie ou la résection pancréatoduodénale. L'équipe opératoire doit repenser complètement sa façon de penser afin que le patient survive à un traumatisme dévastateur majeur.

Approche chirurgicale standard : Réanimation - Opération - Décès

Maîtrise des dégâts : Réanimation - Opération - Informatique - Opération - Informatique

Le principe central de la tactique c'est que le patient meurt de la triade<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Si l'échec métabolique a déjà été établi, il est extrêmement difficile d'arrêter le saignement et de corriger le trouble. Pour que le patient survive, il est nécessaire de planifier l'opération de manière à ce que le patient puisse être transféré à l'USI, où il peut être réchauffé et corrigé de l'hypothermie et de l'acidose. Ce n'est qu'après cette correction que la chirurgie finale requise peut être effectuée, c'est-à-dire<этапная операция>.

LAPAROTOMIE SCOLAIRE.

Les principes de la première opération sont : 1) arrêter le saignement, 2) prévenir l'infection et 3) protéger contre d'autres dommages.

Opération est la chirurgie la plus techniquement exigeante et la plus stressante à laquelle un chirurgien traumatologue est confronté. Il n'y a pas de place pour l'erreur et pour la chirurgie frivole. INSUFFISANCE MÉTABOLIQUE.

Trois troubles - l'hypothermie, l'acidose et la coagulopathie - se développent rapidement chez un patient présentant une hémorragie traumatique massive et créent un cercle vicieux qu'il est parfois impossible de briser. 1. HYPOTHERMIE

La plupart des patients ayant subi un traumatisme massif lors de leur admission aux soins intensifs souffrent d'hypothermie en raison des conditions météorologiques sur les lieux. Une protection inadéquate, une thérapie par fluide intraveineux et une perte de sang continue aggravent l'hypothermie. Le choc hémorragique entraîne une diminution de la perfusion et de l'oxygénation cellulaires et une production de chaleur inadéquate. L'hypothermie a des effets systémiques impressionnants sur les fonctions corporelles, mais surtout dans notre contexte, elle améliore la coagulopathie et agit sur les mécanismes hémostatiques.

Un choc hémorragique non corrigé entraîne une perfusion cellulaire inadéquate, un métabolisme anaérobie et une production d'acide lactique. Cela conduit à une acidose métabolique profonde, qui agit sur les mécanismes de coagulation sanguine et augmente la coagulopathie et les pertes sanguines. 3. COAGULOPATHIE

L'hypothermie, l'acidose et les conséquences d'une transfusion sanguine massive conduisent au développement d'une coagulopathie. Même si le contrôle mécanique du saignement est obtenu, le patient peut continuer à saigner de toutes les surfaces d'incision. Cela entraîne une augmentation du choc hémorragique, une augmentation de l'hypothermie et de l'acidose, renforçant le cercle vicieux.

Dans certains travaux, des tentatives ont été faites pour déterminer<пороговые уровни>paramètres pour le passage à l'opération « contrôle des dommages ». Des critères tels que le pH sont mentionnés<7.2, температура <ядра>inférieur à 32C, transfusion du patient dont le volume dépasse le BCC. Cependant, si ces niveaux ont été atteints, alors il est trop tard. Le chirurgien traumatologue doit décider du passage à la tactique dans les 5 minutes qui suivent le début de l'opération. Cette décision est basée sur l'état physiologique primaire du patient et une évaluation initiale rapide des blessures internes. Vous ne pouvez pas attendre que les troubles métaboliques commencent. Cette décision précoce est essentielle pour la survie du patient. LAPAROTOMIE .

Ainsi, les principes de l'opération primaire sommes:

1. Arrêter le saignement

2. Prévention des infections

3. Protection contre d'autres dommages

PRÉPARATION. Le temps de livraison de ces patients à l'hôpital et de séjour dans l'unité de soins intensifs devrait être minime. Toutes les recherches inutiles et inutiles qui ne modifient pas immédiatement les tactiques de traitement du patient doivent être reportées. La thérapie liquidienne cyclique avant la chirurgie est inutile et ne fait qu'aggraver l'hypothermie et la coagulopathie. Les solutions colloïdales affectent également la qualité du caillot sanguin. Le patient doit être rapidement conduit à la salle d'opération sans tenter de restaurer le BCC. Un contrôle opérationnel des saignements et une thérapie vigoureuse simultanée avec du sang et des facteurs de coagulation sont nécessaires. L'induction de l'anesthésie est réalisée sur la table d'opération pendant que le patient est traité et drapé et les chirurgiens lavés. Le patient en état de choc a généralement besoin d'un soulagement minimal de la douleur et une méthode d'induction douce et neutre sur le plan hémodynamique doit être utilisée. L'utilisation du cathétérisme artériel pour la surveillance peropératoire est précieuse, et un cathéter veineux central de petit diamètre présente peu d'avantages. Du sang, du plasma frais congelé, du cryoprécipité et des plaquettes doivent être disponibles, mais les facteurs de coagulation ne doivent être administrés rapidement qu'après l'arrêt du saignement. Toutes les solutions doivent être chaudes, le patient doit être enduit et, si possible, chauffé intensément. QUESTIONS GÉNÉRALES ET PHILOSOPHIE.

Le patient est rapidement tamponné du cou aux genoux avec de grands tampons humidifiés avec une solution antiseptique pour traiter la peau. L'incision doit être du processus xiphoïde au pubis. Cette incision peut nécessiter une expansion au thorax droit ou une sternotomie médiane, selon la lésion. Une diminution de la pression intra-abdominale due à une paralysie musculaire et à une ouverture de la cavité abdominale peut entraîner des saignements sévères et une hypotension. Un contrôle immédiat des saignements est nécessaire. Initialement, un écouvillonnage de 4 quadrants avec de grands écouvillons est effectué. A ce stade, un clampage de l'aorte peut être nécessaire. Il est généralement préférable de le faire au niveau de l'orifice aortique du diaphragme avec une dissection digitale émoussée, une pression des doigts et un clampage (dc1). Il est parfois difficile de localiser l'aorte en cas d'hypovolémie sévère, et une imagerie directe peut être nécessaire après section du pilier droit. Certains chirurgiens choisissent d'effectuer une thoracotomie antérolatérale gauche pour clamper l'aorte thoracique descendante dans l'espace pleural. Cependant, cela nécessite l'ouverture d'une deuxième cavité corporelle, s'accompagne d'une perte de chaleur supplémentaire et est rarement nécessaire. L'étape suivante consiste à trouver la principale source de saignement. Une révision approfondie des 4 quadrants de l'abdomen est effectuée. Un moment de silence peut vous aider à entendre le saignement. Le contrôle d'urgence des saignements est effectué par une pression directe émoussée à l'aide de la main du chirurgien, d'un écouvillon ou d'un tampon. Les techniques de contrôle proximales et distales sont rarement utilisées dans les situations d'urgence. Les saignements du foie, de la rate et des reins peuvent généralement être arrêtés en pressant avec quelques gros tampons. L'examen de l'abdomen doit être complet. Si nécessaire, elle comprend la mobilisation des structures rétropéritonéales à l'aide de certaines techniques de rotation des organes internes (Fig. Dc2 - rotation médiale droite, dc3 - rotation médiale gauche selon Mattox). Tous les hématomes intra-abdominaux et la plupart des rétropéritonéaux nécessitent une exploration et une évacuation. Même un petit hématome paracolique ou parapancréatique peut masquer un traumatisme vasculaire ou intestinal. La révision doit être effectuée indépendamment du fait que l'hématome soit palpitant, grossissant ou non en raison d'un traumatisme fermé ou d'une blessure. Les hématomes périrénaux et rétrohépatiques non croissants, ainsi que les hématomes du bassin dans les traumatismes fermés, ne doivent pas être révisés et peuvent être tamponnés. Une embolisation angiographique simultanée peut parfois être nécessaire. La prévention de l'infection est obtenue par la suture rapide des dommages aux organes creux. Cela peut être l'intervention définitive lorsqu'il n'y a que quelques plaies de l'intestin grêle nécessitant une fermeture primaire. Les procédures plus complexes telles que la résection avec anastomose primaire doivent être retardées et les extrémités de l'intestin agrafées, suturées ou liées (dc4). L'évaluation des extrémités et l'anastomose sont effectuées lors de la deuxième opération.

FERMETURE DE L'ABDOMINAL.

Une fermeture rapide et temporaire de l'abdomen est effectuée. Si possible, seule la peau est suturée par une suture continue rapide voire un clipping. Le syndrome des loges abdominales est fréquent chez ces patientes et en cas de doute, l'abdomen doit être laissé ouvert comme dans une laparostomie le long de ou technique.

CARACTÉRISTIQUES SPÉCIALES EN CAS DE DOMMAGES AUX ORGANES INTERNES.

LE FOIE. Le principal une technique pour arrêter le saignement du foie est le bouchage périhépatique. Cette technique, lorsqu'elle est exécutée correctement, arrête la plupart des saignements, à l'exception des saignements des grosses artères. Une hémorragie hépatique massive peut être temporairement arrêtée en appliquant une pince vasculaire souple sur la triade porte (technique de Pringle). Un isolement supplémentaire des vaisseaux (veine cave inférieure au-dessus et au-dessous du foie) peut être risqué et généralement inutile dans certaines conditions ... Cela peut nécessiter une mobilisation complète du foie et un élargissement de l'incision au thorax par sternotomie médiane ou thoracotomie gauche. Le parenchyme hépatique est d'abord comprimé à la main puis tamponné de manière ordonnée. Pour un colmatage adéquat du foie, une compression antéropostérieure est nécessaire. Ceci ne peut être obtenu qu'en mobilisant le ligament hépatique droit et en alternant un tamponnage postérieur et antérieur à celui-ci, ainsi qu'un tamponnage de l'espace hépatorénal. Même les saignements veineux rétrohépatiques et les saignements de la veine cave inférieure peuvent être arrêtés par cette technique. Seul un saignement artériel intense du parenchyme hépatique nécessite une action supplémentaire. Dans ce cas, les dommages au foie doivent être prolongés en utilisant<пальцевую>technique avec identification d'un vaisseau hémorragique, sa ligature ou son clippage. Dans certains cas, avec un traumatisme peu profond, une résection rapide des bords est possible en appliquant de grandes pinces le long des bords de la plaie, en cousant toute la surface de la plaie sous la pince. Le patient après colmatage hépatique doit être admis pour angiographie immédiatement après la chirurgie pour identifier tout saignement artériel en cours qui est arrêté par embolisation angiographique sélective.

RATE. Pour les grandes lésions de la rate, la splénectomie est la méthode de choix, sauf pour les lésions mineures qui peuvent être suturées. Les tentatives pour préserver la rate prennent généralement beaucoup de temps et sont sujettes à l'échec de la recommandation pour .

VAISSEAUX DE LA CAVITÉ ABDOMINALE.

L'accès à l'aorte abdominale est mieux réalisé avec une rotation viscérale gauche médiale complète selon Mattox (Figure dc5). Le côlon gauche, la rate et le rein sont mobilisés et tournés en dedans, exposant toute la longueur de l'aorte abdominale. Entre les mains d'un chirurgien vasculaire expérimenté, l'aorte doit être rapidement suturée ou greffée avec du PTFE. Cependant, dans les cas extrêmes, ou en l'absence d'une telle expérience, la possibilité d'un shunt intravasculaire peut être envisagée. Un gros morceau de drainage pleural est utilisé pour l'aorte abdominale. En outre, les shunts peuvent être utilisés pour les traumatismes des vaisseaux iliaques, l'artère mésentérique supérieure. Les lésions de la veine cave inférieure dans les zones accessibles sont suturées ; en cas de traumatisme dans l'espace rétrohépatique, une tampon est réalisée. Le contrôle temporaire du saignement est mieux réalisé par une pression directe avec des écouvillons au-dessus et au-dessous de la blessure. Toutes les autres blessures veineuses dans des conditions doit être bandé. L'ouverture d'un hématome rétropéritonéal pelvien en présence d'une fracture pelvienne est presque toujours fatale, même lorsque les artères iliaques internes ont été ligaturées avec succès. Dans ce cas, l'espace rétropéritonéal ne s'ouvre pas, le bassin est tamponné avec de gros tampons. Au préalable, le bassin doit être stabilisé (un drap étroitement noué autour des gros trochanters et de l'utérus suffit) pour éviter l'ouverture d'une fracture du bassin par des points de suture avec augmentation du saignement. TUBE DIGESTIF.

Après avoir arrêté le saignement, l'attention se porte sur la prévention d'une infection ultérieure, en arrêtant l'écoulement du contenu intestinal. Les petites plaies du cancer de l'estomac et de l'intestin peuvent être rapidement suturées avec une suture continue à un seul rang. En cas de dommages importants, une résection intestinale avec anastomose primaire est nécessaire. Cela peut prendre du temps et la cohérence de l'anastomose est compromise par une hypoperfusion généralisée. De plus, il est souvent difficile dans ces conditions de déterminer les marges de la résection. Dans ce cas, notamment en cas de traumatisme du côlon ou de lésions multiples de l'intestin grêle, il est plus sage de réséquer l'intestin non viable et de fermer les extrémités, en les laissant dans l'abdomen pour l'anastomose lors de la deuxième opération. Celui-ci utilise une agrafeuse linéaire ou une suture continue, voire un cordon ombilical. L'iléostomie et la colostomie ne doivent pas être effectuées avec des tactiques surtout si le ventre est laissé ouvert.

PANCRÉAS.

Une blessure au VD nécessite ou permet rarement une intervention définitive dans le cadre ... Les lésions mineures n'affectant pas le canal (AAST I, II, IV) ne nécessitent pas de traitement. Si possible, un drain d'aspiration peut être placé sur le site de la blessure, mais cela ne doit pas être fait si l'abdomen est tamponné et laissé ouvert. En cas de traumatisme pancréatique distal (distal à la veine mésentérique supérieure - AAST III) avec destruction tissulaire étendue, y compris le canal pancréatique, il est possible de réaliser rapidement une résection pancréatique distale. Un traumatisme massif du complexe pancréatoduodénal (AAST V) s'accompagne presque toujours d'un traumatisme des structures environnantes. Les patients ne peuvent pas tolérer les chirurgies majeures telles que la RDP. Seule une nécrectomie doit être réalisée. Les petites lésions du duodénum sont suturées avec une suture à un seul rang, mais les grandes lésions doivent être réséquées et les bords sont temporairement fermés avec des sutures ou du ruban adhésif avec restauration lors de la deuxième opération. POUMON. Une résection pulmonaire peut être nécessaire pour contrôler le saignement ou pour un dégonflage massif et pour éliminer les tissus non viables. Une lobectomie ou une segmentectomie typique est difficile et inutile chez un patient polytraumatisé. La méthode la plus simple doit être utilisée. Il s'agit généralement de l'utilisation d'une agrafeuse linéaire, à la fois pour les traumatismes vasculaires et bronchiques. Cette approche non anatomique préserve également la quantité maximale de tissu pulmonaire fonctionnel. Si nécessaire, la ligne d'empilage peut être renforcée avec une couture continue. Des précautions doivent être prises lors de la suture de blessures superficielles avec une suture simple. Souvent, cela ne fait qu'arrêter le saignement externe et le saignement se poursuit dans les tissus profonds. En cas de blessure à la racine du poumon, il est préférable d'arrêter le saignement en appuyant avec les doigts. Dans la plupart des cas, les lésions sont alors localisées plus distalement de la racine et peuvent être réparées en conséquence. Pour clamper la racine pulmonaire, vous pouvez utiliser la pince vasculaire Satinsky ou le cordon ombilical en cas d'urgence. Jusqu'à 50 % des patients meurent d'insuffisance ventriculaire droite aiguë après l'application d'un clamp radiculaire, cette décision doit donc être fondée sur une nécessité absolue. La tractotomie pulmonaire peut être utile pour les lésions pulmonaires profondes. Deux longues pinces sont passées à travers le tractus de la plaie. La paroi du canal s'ouvre, l'exposition de la surface interne s'ouvre, tous les vaisseaux saignants et les bronches sont liés, les bords sous les pinces sont gainés.

THÉRAPIE INTENSIVE.

Le point de la phase de soins intensifs est la correction rapide et complète des troubles métaboliques. Opération ne lutte que contre un traumatisme mettant sa vie en danger, puis le patient a besoin d'une intervention chirurgicale de suivi pour retirer les tampons et/ou pour terminer l'intervention chirurgicale. Les prochaines 24-48 heures sont décisives pour le patient en termes de préparation à la deuxième opération. Passé ce délai, une défaillance multiviscérale, en particulier le SDRA et l'insuffisance cardiovasculaire, peut rendre la deuxième opération inadéquate. L'unité de soins intensifs doit agir de manière agressive pour corriger les déficiences métaboliques. Le patient doit être réchauffé de manière intensive avec des couvertures, des réchauffeurs d'air ou même avec une technique artérioveineuse. Ceci est nécessaire pour assurer la correction de la coagulopathie et de l'acidose. L'acidose est le reflet d'une altération du transport et de l'utilisation de l'oxygène. La perfusion des tissus doit être rétablie par perfusion intraveineuse de cristalloïdes chauds et, si nécessaire, de sang. Un œdème massif des tissus et des intestins peut survenir en raison de l'activation et de la libération de médiateurs inflammatoires, et de grands volumes de perfusion sont nécessaires. Un cathétérisme cardiaque droit doit être utilisé au besoin pour surveiller les pressions de remplissage cardiaque et déterminer l'administration d'oxygène. Des vasodilatateurs tels que la dobutamine ou les inhibiteurs de la phosphodiestérase peuvent être nécessaires pour ouvrir le lit vasculaire. En l'absence d'instruments pour surveiller la perfusion musculaire et intestinale, la carence en bases et les taux de lactate doivent être utilisés comme ligne directrice pour les soins intensifs. La coagulopathie est traitée avec du plasma frais congelé, du cryoprécipité et, si nécessaire, des plaquettes, et une correction de l'hypothermie et de l'acidose. Pour corriger avec succès l'échec métabolique, les trois troubles doivent être corrigés simultanément et agressivement. Un patient qui a recommencé à saigner activement ne doit pas être oublié. Des pertes de drainage pleural importantes, une distension abdominale, une perte de contrôle de l'abdomen ouvert et des épisodes répétés d'hypotension suggèrent une rechute de saignement, nécessitant un arrêt chirurgical. SYNDROME DES COMPARTIMENTS ABDOMINAUX.

Un œdème intestinal massif est souvent observé après laparotomie pour traumatisme massif, surtout en cas de choc prolongé. Cet œdème tissulaire est causé par l'utilisation de cristalloïdes, des troubles capillaires dus à l'activation de médiateurs inflammatoires et des lésions de reperfusion. Lorsqu'il est associé à un bourrage abdominal ou à un hématome rétropéritonéal, il peut être difficile voire impossible de fermer l'abdomen. Si l'abdomen est fermé, alors la pression intra-abdominale peut dépasser le niveau de 25 cm de colonne d'eau, ce qui entraîne des troubles cardiovasculaires, respiratoires, rénaux et cérébraux importants.

TROUBLES CARDIOVASCULAIRES

Une augmentation de la PIA entraîne une diminution du débit cardiaque, principalement due à la compression de la veine cave inférieure et à une diminution du retour veineux vers le cœur. Le débit cardiaque diminue malgré des augmentations apparentes de la CVP, de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire et de la résistance vasculaire systémique. Cette distorsion des indicateurs de suivi standard rend difficile des soins intensifs adéquats.

TROUBLES RESPIRATOIRES.

Une augmentation de la PIA fixe efficacement le diaphragme, ce qui entraîne une augmentation de la pression maximale des voies aériennes et de la pression intrapleurale, ce qui diminue également le retour veineux vers le cœur. Une augmentation de la pression des voies respiratoires peut également provoquer un barotraumatisme et conduire au développement d'un SDRA aigu.

TROUBLES RÉNAUX

Une augmentation aiguë de la PIA entraîne une oligurie et une anurie, probablement dues à la compression de la veine rénale et du parenchyme rénal. Diminution du débit sanguin rénal, filtration glomérulaire, augmentation de la résistance vasculaire rénale.

TROUBLES CÉRÉBRAUX.

Une augmentation de l'IAP et de la pression intrathoracique entraîne une augmentation de la CVP, qui interfère avec un écoulement veineux adéquat du cerveau, entraîne une augmentation de l'ICP et une augmentation de l'œdème cérébral. DIAGNOSTIC AKC

Un SCA doit être suspecté et recherché chez tout patient polytraumatisé ayant traversé une période de choc profond. Cliniquement, le SCA se caractérise par une diminution du débit urinaire associée à une augmentation de la CVP. Le diagnostic est confirmé par la mesure de l'IAP. Cela se fait soit avec une sonde de Foley dans la vessie, soit avec une sonde nasogastrique dans l'estomac. Une manométrie simple de la colonne d'eau est utilisée à des intervalles de 2 à 4 heures, bien qu'il soit possible de connecter un transducteur de pression à un cathéter. L'IAP normal est de 0 ou subatmosphérique. La pression est supérieure à 25 cm de colonne d'eau. suspect, et au-dessus de 30 voir eau Art. parle sans ambiguïté de l'AKC.

TRAITEMENT DU SCA.

Il est préférable de prévenir le développement du SCA et d'utiliser une technique alternative pour fermer l'abdomen. Si l'abdomen est difficile à fermer, une autre technique doit être utilisée. Une bonne règle de base est que lorsque l'on regarde l'abdomen horizontalement et avec les intestins visibles au-dessus du niveau de la plaie, l'abdomen doit toujours être laissé ouvert et une fermeture temporaire utilisée. La méthode la plus simple pour ouvrir le ventre est de fermer ... Le sac d'irrigation en plastique de 3 litres est ouvert et découpé. Les bords sont coupés et ourlés sur la peau, loin du bord de la peau, à l'aide d'un point continu de soie-1. Il est utile de mettre du tissu absorbant stérile dans l'abdomen pour absorber une partie du liquide et mieux contrôler la laparostomie. Une technique alternative est méthode. Dans ce cas, un sac de trois litres est découpé et placé sous l'aponévrose dans l'abdomen, protégeant les intestins. Deux drains d'aspiration de grand diamètre sont placés dessus et un grand steridrape adhésif est placé sur tout l'abdomen. Les drains sont connectés au système d'aspiration pour contrôler la perte de fluide et créer effet. Il n'est pas nécessaire d'ourler le tissu jusqu'à l'aponévrose. Les points répétés de l'aponévrose l'endommagent et rendent impossible la fermeture définitive. Si l'aponévrose ne peut pas être fermée lors d'une intervention chirurgicale ultérieure, le défaut peut être fermé à l'aide d'un filet résorbable. La résolution soudaine du SCA peut entraîner une lésion d'ischémie-reperfusion, provoquant une acidose, une vasodilatation, une perturbation du cœur, jusqu'à et y compris un arrêt cardiaque. Le patient doit être préparé avec des solutions cristalloïdes avant l'approbation de l'ACC. Du mannitol, des vasodilatateurs (dobutamine) ou des inhibiteurs de la phosphodiestérase peuvent être nécessaires.

OPÉRATION RÉPÉTÉE.

Les principes de la réopération sont le retrait des tampons et des caillots sanguins, une révision complète de l'abdomen pour identifier les blessures manquées, l'hémostase, la restauration de la continuité intestinale et la fermeture de l'abdomen. Le moment de l'opération est déterminant. Il y a généralement une pratique<окно>entre la correction de la défaillance métabolique et l'apparition du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et de la défaillance multiviscérale (MOF). Cette fenêtre est généralement observée dans les 24 à 48 heures suivant la première intervention chirurgicale. Il faut choisir entre une réintervention précoce, lorsque le patient peut être moins stable, et le gonflement de la paroi intestinale est encore prononcé, et une réintervention tardive, lorsque l'insuffisance cardiovasculaire, respiratoire et rénale rend l'intervention risquée. Les greffes vasculaires doivent être retirées et les prothèses réalisées dès que possible. ils peuvent se déplacer ou devenir thrombosés lorsque la coagulopathie est corrigée. Si des tampons ont été laissés dans l'abdomen, il est généralement recommandé de les retirer dans les 48 à 72 heures, bien qu'il n'y ait aucune preuve que rester debout plus longtemps soit nocif. Les tampons, en particulier du foie et de la rate, doivent être retirés avec précaution, car ils peuvent coller au parenchyme et le retrait peut entraîner des saignements. Mouiller les tampons peut aider. Cependant, les saignements sont rarement sévères et sont stoppés par la diathermie à l'argon ou la colle de fibrine. Le retassage est rarement nécessaire. Toutes les sutures intestinales réalisées lors de la première opération doivent être contrôlées afin de déterminer leur consistance. Les extrémités de l'intestin, qui ont été traitées avec une agrafeuse ou bandées, sont examinées, réséquées si nécessaire, et une anastomose termino-terminale primaire est mise en place. Chez un patient hémodynamiquement stable sans hypothermie, une colostomie est rarement nécessaire. La cavité abdominale est abondamment lavée et l'abdomen est fermé avec une suture standard à travers toutes les couches, la peau est suturée. Si l'aponévrose ne peut pas être appariée, utilisez ou un filet PDS ou vicryl résorbable, sur lequel une greffe dermique peut être réalisée ultérieurement. La hernie incisionnelle peut être fermée plus tard.

LITTÉRATURE. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Contrôle des dommages - une approche pour une survie améliorée dans les blessures abdominales pénétrantes exsangues J Trauma 1993;35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Réintervention planifiée pour traumatisme grave Ann Surg 1995 ; 222 : 3-8 3. Moore EE. Laparotomie étagée pour le syndrome d'hypothermie, d'acidose et de coagulopathie Am J Surg 1996 ; 172 : 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Emballage et réexploration planifiée pour hémorragie hépatique et rétropéritonéale - raffinements critiques d'une technique utile J Trauma 1990; 30 : 1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Reconstruction gastro-intestinale retardée suite à un traumatisme abdominal massif" J Trauma 1993, 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini™ ; Espagne DA et al. « Stratégies opératoires pour la gestion des plaies par balle de l'aorte abdominale » Chirurgie 1996 ; 120 : 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Continuité vasculaire temporaire pendant le contrôle des dommages - shunt intraluminal pour lésion de l'artère mésentérique supérieure proximale" J Trauma 1995; 39: 757-760

8. Velmahos GC ; Boulanger C ; Demetriades D et al. "Chirurgie d'épargne pulmonaire après un traumatisme pénétrant utilisant une tractotomie, une lobectomie partielle et une pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999; 134: 86-9

9. Mur MJ Jr; Villavicencio RT ; Miller CC et al. "La tractotomie pulmonaire en tant que technique de thoracotomie abrégée" J Trauma 1998, 45 : 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Le syndrome du compartiment abdominal - les conséquences physiologiques et cliniques de l'augmentation de la pression intra-abdominale J Am Coll Surg 1995 ; 180 : 745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. « La cœliotomie mise en scène pour les traumatismes - problèmes de déballage et de reconstruction » Ann Surg 1993 ; 217 : 576-586