Dans lequel, en raison de modifications fibreuses (cicatrices) et d'un compactage du tissu pulmonaire, le fonctionnement normal des poumons est perturbé. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le tissu pulmonaire devient plus cicatrisé, ce qui entraîne une diminution de la quantité d'oxygène entrant dans le sang.
Le taux de survie à cinq ans des patients atteints de FPI ne dépasse pas 30 %, et seule l'apparition récente d'un traitement anti-fibrosant a permis de ralentir la progression de la maladie et de prolonger la vie des patients. Malheureusement, une telle thérapie n'est pas disponible pour tous les patients russes : cela est dû au faible niveau de sensibilisation à la maladie - non seulement les patients mais aussi les médecins spécialistes l'ignorent souvent. Aujourd'hui, en Russie, seuls quelques centaines de cas de la maladie ont été officiellement enregistrés, mais selon les estimations des spécialistes, il y a plus de 10 000 de ces patients dans le pays.
Les difficultés de diagnostic de la FPI sont dues au fait que les symptômes de la maladie se retrouvent également dans d'autres maladies - les patients sont mal diagnostiqués et se voient prescrire un traitement qui ne soulage en rien leur état. Environ 60% des patients atteints de FPI ne reçoivent pas de traitement à temps.
"Le diagnostic de la FPI est objectivement difficile", déclare Alexander Avyanov, directeur de l'Institut fédéral de recherche de l'Institution budgétaire de l'État en pneumologie, FMBA de Russie, MD, professeur. - D'une part, ses symptômes : toux sèche, essoufflement à l'effort et bruits pulmonaires à l'auscultation, rappelant le craquement de la cellophane, sont caractéristiques de nombreuses autres maladies respiratoires et cardiovasculaires. Cependant, en raison de la rareté et de la mauvaise compréhension de la maladie, la plupart des thérapeutes et même des pneumologues n'ont pas une expérience suffisante dans le diagnostic et le traitement de cette maladie. En conséquence, dans plus de 50% des cas, les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique reçoivent initialement un diagnostic complètement différent: BPCO, insuffisance cardiaque - et se voient prescrire un traitement qui n'aide pas et ne peut pas aider, et dans certains cas même fait mal. En moyenne, plus d'un an s'écoule entre le moment de consulter un médecin jusqu'à ce que le diagnostic correct soit posé, et pendant ce temps la maladie progresse, les processus fibrotiques dans les poumons augmentent, rendant la respiration de plus en plus difficile, entraînant une invalidité et un début décès. "
Dans certains cas, il n'est pas possible de poser le bon diagnostic tout au long de la vie du patient - cela conduit au fait que la maladie est considérée comme une maladie plus rare qu'elle ne l'est en réalité. En conséquence, le financement des patients atteints de FPI est insuffisant pour assurer un traitement efficace pour tous les patients. Les schémas thérapeutiques traditionnels utilisant des glucocorticoïdes et des cytostatiques ne donnent pas le résultat escompté, et les médicaments innovants qui peuvent vraiment prolonger la vie ne sont pas payés par l'État.
Pour sensibiliser à la fibrose pulmonaire idiopathique et apporter des soins aux patients, la Semaine internationale de la FPI se déroule du 16 au 23 septembre dans le monde, y compris en Russie. Les représentants de la communauté médicale et des associations de patients souhaitent sensibiliser le plus grand nombre possible aux symptômes de la maladie, à sa dangerosité et aux traitements possibles. L'administration rapide du traitement peu de temps après le diagnostic aidera à prévenir la progression rapide de la maladie et à prolonger la période de vie active.
Les hommes souffrent beaucoup plus souvent que les femmes de fibrose pulmonaire idiopathique, et la mortalité due à cette maladie dépasse la mortalité due à de nombreux types de cancer. Les hommes de plus de 60 ans, les fumeurs (ainsi que ceux qui cessent de fumer) souffrant d'essoufflement et de toux doivent contacter un centre pulmonaire spécialisé pour un examen excluant la FPI.
Le diagnostic de « fibrose pulmonaire » pour de nombreux patients signifie le début d'un combat difficile contre la maladie, nécessitant d'énormes efforts.
À quel point cette maladie est dangereuse, est-ce vraiment qu'un remède efficace n'a pas été inventé et quelle est l'espérance de vie pour cette maladie - ces questions concernent en premier lieu le patient.
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Espérance de vie à différents stades de la maladie
La fibrose pulmonaire a plusieurs étapes et formes d'évolution, qui affectent directement le pronostic de la maladie, la qualité et la durée de vie. Les médecins ont tendance à classer la maladie en stades précoces et tardifs, dans lesquels les symptômes existants diffèrent en intensité.
- Le stade précoce se caractérise par une légère détérioration du bien-être général d'une personne. Le plus souvent, une insuffisance respiratoire du premier ou du deuxième degré est diagnostiquée, le patient se plaint d'essoufflement, de faiblesse et d'apathie prolongées, de sueurs nocturnes, de douleurs articulaires le matin. Les études de laboratoire montrent de petits changements dans la composition du sang, les changements sont clairement visibles sur les radiographies des poumons.
- Le stade tardif se manifeste par un essoufflement sévère et prolongé, une insuffisance respiratoire accrue au troisième ou au quatrième degré. Une cyanose de la peau apparaît, les muqueuses acquièrent une couleur bleuâtre cendrée. Les changements dans la forme des doigts se multiplient, les ongles deviennent convexes, les doigts ont la forme de pilons.
La fibrose, en fonction de l'évolution et de la durée de la maladie, est divisée en chronique et aiguë.
- Le type aigu de la maladie se développe rapidement, compliqué par un coma hypoxémique et une insuffisance respiratoire aiguë, qui sont fatales ;
- la forme chronique a une évolution lente, diminuant progressivement la durée d'activité. Cette forme de la maladie est subdivisée en : agressive, focale, lentement progressive et persistante.
L'augmentation des symptômes dans le type agressif de fibrose pulmonaire chronique se produit beaucoup plus lentement que dans la forme aiguë de la maladie. La fibrose chronique persistante se caractérise par une augmentation progressive et prolongée de l'intensité des symptômes. Le développement le plus progressif de la maladie est observé avec une fibrose chronique lentement progressive.
Dans quels cas une issue défavorable est-elle possible ?
- La forme aiguë est relativement rare, dans seulement vingt pour cent des cas. Elle se caractérise par une apparition soudaine avec une augmentation rapide des symptômes. Les degrés d'insuffisance respiratoire se remplacent rapidement, le patient souffre d'un essoufflement sévère. La fibrose progressive aiguë ne se prête pratiquement pas aux méthodes de thérapie conservatrice; le patient décède après quelques mois.
- La fibrose chronique de forme agressive réduit fortement la durée des mouvements nécessaires et conduit le patient à la mort en un an, avec un traitement conservateur. L'essoufflement et l'insuffisance cardiaque aggravent l'état du patient, car la croissance symétrique du tissu fibreux dans les poumons ne peut pas être contrôlée par l'administration de médicaments.
La fibrose pulmonaire chronique persistante permet à un patient ayant un diagnostic similaire de vivre pendant trois à cinq ans au maximum.
Le traitement chirurgical, la transplantation pulmonaire avec cette pathologie dans la moitié des cas donne au patient une chance de continuer à vivre. Les statistiques montrent qu'une intervention chirurgicale opportune peut aider à prolonger la durée d'activité d'environ cinq ans.
Une perte de poids, une fièvre légère indiquent de graves problèmes pulmonaires. Pour l'organisation opportune d'événements thérapeutiques, découvrez à quel point la précocité est effectuée.
Travailler dans un lieu de travail avec un air pollué en permanence peut conduire au développement de la silicose. sur les mesures de prévention de cette maladie.
Dans quels cas une issue favorable est-elle possible
La maladie chronique à progression lente se caractérise par un développement assez doux et prolongé de la maladie. Un patient, avec un traitement adéquat et l'absence de pathologies concomitantes du système cardiovasculaire, peut vivre dix ans ou plus.
Les médecins peuvent donner un pronostic favorable lors du diagnostic de fibrose focale chez un patient. Si la maladie ne progresse pas, il n'y a aucun symptôme qui aggrave la qualité et la durée de la vie et entraîne la mort du patient.
Comment améliorer l'état et le pronostic de la vie
Les mesures thérapeutiques dans le traitement de la fibrose pulmonaire visent à rétablir une respiration et des échanges gazeux normaux, en arrêtant le processus pathologique de prolifération des formations fibreuses et en stabilisant les troubles associés au système respiratoire. Les méthodes sont classées en :
- Traitement médicamenteux ;
- thérapie non médicamenteuse;
- mesures de réhabilitation;
- opération.
L'objectif principal du traitement médicamenteux est de réduire la formation d'excroissances dans les poumons et d'augmenter l'espérance de vie. La fin du processus pathologique donne de l'espoir aux patients, car le traitement concomitant des troubles cardiaques et respiratoires n'a qu'un effet auxiliaire.
Étant donné que les médicaments utilisés pour traiter la fibrose affectent négativement le corps, réduisant l'immunité, les patients se voient prescrire une vaccination annuelle contre la grippe et il est également recommandé d'administrer le vaccin antipneumococcique une fois tous les cinq ans. Le traitement est à long terme, effectué sous la surveillance régulière obligatoire d'un médecin.
Le traitement non médicamenteux comprend l'oxygénothérapie, qui est effectuée à la fois en milieu hospitalier et en traitement ambulatoire. L'inhalation d'oxygène vous permet de normaliser les échanges gazeux, réduit l'essoufflement et vous permet d'augmenter l'activité physique. Selon la prescription du médecin, une plasmaphorèse et une hémosorption sont effectuées.
Des mesures de rééducation sont nécessaires pour prévenir les troubles métaboliques associés à la maladie. Pour améliorer la qualité et la durée de vie, aidez :
- Exercices de physiothérapie, promenades et jogging au grand air;
- dormir à l'air frais est particulièrement recommandé pour la fibrose pulmonaire, ainsi que d'être dans la nature;
- - l'un des remèdes les plus puissants contre les maladies pulmonaires ;
- des aliments nutritifs de haute qualité, à l'exclusion de l'utilisation de produits contenant des conservateurs et des produits chimiques. Le corps doit être soutenu, les aliments doivent être doux, légers, nutritifs et riches en vitamines ;
- prendre divers complexes vitaminiques recommandés par votre médecin.
Malheureusement, il s'agit d'une maladie grave qui, dans la plupart des cas, entraîne la mort du patient. Mais le respect des recommandations médicales, le désir d'arrêter la maladie, le désir d'augmenter l'espérance de vie, deviennent les facteurs qui aident une personne à lutter contre une maladie grave.
La vidéo montre une série de 13 exercices de respiration.
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L'article est consacré à la pathogenèse de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et à la détermination du rôle des biomarqueurs dans le diagnostic et l'évaluation de la gravité de la maladie. La FPI est une forme particulière de pneumonie interstitielle fibrosante chronique progressive d'étiologie inconnue. Il a été montré que la FPI est une maladie de l'épithélium pulmonaire, qui se manifeste par les mêmes symptômes que la fibrose, c'est-à-dire qu'elle est une conséquence d'un dysfonctionnement de son épithélium pulmonaire. La théorie du développement en 3 étapes de la FPI est considérée. D'un point de vue diagnostic et diagnostic différentiel, en cas de suspicion de FPI, il est important de déterminer le taux sérique de SP-A. Le rôle diagnostique d'autres biomarqueurs (évalués dans ces études) n'a pas été établi. Des études ont également montré que les biomarqueurs sériques SP-A,
Les MMP-7 et KL-6 jouent un rôle diagnostique et pronostique : des études ont montré une relation inverse entre la concentration des biomarqueurs MMP-7 et KL-6 et le pronostic de survie à 5 ans chez les patients atteints de FPI. Pour le pronostic de la FPI, le niveau d'interleukine-8 est important, ce qui est en corrélation avec la gravité de la maladie. L'importance diagnostique et pronostique des biomarqueurs chez les patients atteints de FPI ne peut être établie qu'en tenant compte des méthodes de recherche clinico-anamnèse, radiologique et, dans certains cas, morphologique.
Mots clés: fibrose pulmonaire idiopathique, pathogenèse, biomarqueurs.
Pour citer : I.V. Leshchenko, A.D. Zherebtsov Fibrose pulmonaire idiopathique : une vision moderne de la pathogenèse et du rôle des biomarqueurs // BC. 2018. N°10 (I). Art. 6-10
Fibrose pulmonaire idiopathique : vision moderne de la pathogenèse et rôle des biomarqueurs
I.V. Leshchenko 1,2, A.D. Jerebtsov 1
1 Université médicale d'État de l'Oural, Ekaterinbourg
2 Association médicale « Novaya Bolnitsa », Iekaterinbourg
L'article est consacré à la pathogenèse de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et au rôle des biomarqueurs dans le diagnostic et l'évaluation de la gravité de la maladie. La FPI est une forme particulière de pneumonie interstitielle fibrosante chronique progressive d'étiologie inconnue. Il est démontré que la FPI est une maladie de l'épithélium pulmonaire, qui se manifeste par une fibrose, c'est-à-dire. e.il est causé par un dysfonctionnement de l'épithélium pulmonaire. La théorie du développement en trois étapes de l'IPF est examinée. Du point de vue du diagnostic et du diagnostic différentiel, à la suspicion sur la FPI, il est important de déterminer le niveau de SP-A sérique. Le rôle diagnostique des autres biomarqueurs (évalués dans ces études) n'est pas établi. Lors de la détermination du pronostic, la FPI peut avoir la valeur de l'IL-8, dont le niveau est en corrélation avec la gravité de la maladie. Des études ont montré que les biomarqueurs sériques SP-A, MMP-7 et KL-6 peuvent jouer un rôle diagnostique et pronostique pour les patients atteints de FPI. Une relation inverse a été trouvée entre la concentration des biomarqueurs MMP-7 et KL-6 et le pronostic de survie à 5 ans chez les patients atteints de FPI. L'importance diagnostique et pronostique des biomarqueurs chez les patients atteints de FPI ne peut être établie qu'en tenant compte des méthodes d'investigation clinico-anamnestiques, radiologiques et, dans certains cas, morphologiques.
Mots clés: fibrose pulmonaire idiopathique, pathogenèse, biomarqueurs.
Pour citer : Leshchenko I. V., Zherebtsov A. D. Fibrose pulmonaire idiopathique: vision moderne de la pathogenèse et du rôle des biomarqueurs // RMJ. 2018. N°10 (I). P. 6-10.
L'article est consacré à la pathogenèse de la fibrose pulmonaire idiopathique et à la détermination du rôle des biomarqueurs dans le diagnostic et l'évaluation de la gravité de la maladie.
introduction
La pneumopathie interstitielle (ILD) en général, y compris la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), est une pathologie pulmonaire à multiples facettes. On pense que la première description des lésions pulmonaires interstitielles a été faite par G. E. Rindfleisch en 1897, appelant la maladie cirrhose kystique, et un an plus tard P. von Hansemann a utilisé le terme lymphangite réticulaire... D'un point de vue plus moderne, la première description des lésions pulmonaires interstitielles a été présentée par Hamman et Rich, qui ont donné à leur cas le nom de « fibrose interstitielle diffuse fulminante des poumons », plus tard changé en « syndrome de Hamman-Rich ». Malgré le fait que ce nom n'est pas utilisé actuellement, la découverte du syndrome de Hamman-Rich a apporté une contribution importante à la compréhension des lésions pulmonaires interstitielles. Premièrement, sur la base des observations de patients atteints de ce syndrome, le premier profil histologique associé à une lésion pulmonaire interstitielle spécifique a été identifié, et, deuxièmement, il est devenu clair que certains patients peuvent répondre à la corticothérapie, tandis que dans d'autres, ce groupe de médicaments provoque une exacerbation maladie. En 1948, Robbins a utilisé pour la première fois le terme « fibrose pulmonaire idiopathique » pour décrire les patients présentant des modifications interstitielles sur des radiographies pulmonaires similaires à la fibrose pulmonaire, mais sans cause identifiée. Parallèlement, la relation entre la fibrose pulmonaire et la fibrose post-infectieuse, la pneumoconiose, les effets de la radiothérapie, les maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérose systémique a été reconnue.Selon la compréhension moderne, la FPI est définie comme une forme spéciale de pneumonie interstitielle fibrosante chronique progressive d'étiologie inconnue, qui survient principalement chez les personnes âgées, n'affecte que les poumons et est associée au schéma histologique et/ou radiologique de la pneumonie interstitielle commune. Un certain nombre de chercheurs modernes pensent que ce nom ne correspond pas aux découvertes actuelles dans l'étude de la FPI. Les informations accumulées nous permettent d'identifier de nombreuses raisons au développement de cette maladie, ce qui rend le terme « idiopathique » plus approprié.
Problèmes modernes de pathogenèse
Il est rapidement devenu évident que la FPI est basée sur une prolifération de tissu conjonctif. Le premier concept de pathogenèse de la FPI était le concept d'inflammation de la paroi alvéolaire, conduisant à la production de médiateurs fibrogènes. Cependant, l'utilisation d'anti-inflammatoires stéroïdiens n'a pas donné les résultats escomptés et n'a fait que conduire à la progression de la maladie. Progressivement, le concept de lésion de l'épithélium alvéolaire a abouti à la théorie du développement en 3 étapes de la FPI (Fig. 1).Étape I - prédisposition (prédisposition). Son essence réside dans la présence de facteurs qui déterminent la sensibilité accrue de l'épithélium alvéolaire aux agents étiologiques présumés. Des virus tels que le virus d'Epstein-Barr, le cytomégalovirus, le virus de l'hépatite C, grippe, ainsi que la fumée de tabac, la poussière de bois, le bétail, les facteurs environnementaux qui conduisent à une division accélérée des alvéolocytes de type II chez des individus génétiquement prédisposés, médiée par le réticulum endoplasmique (stress RE), l'activation de la réponse protéique expansée (UPR), l'apoptose , ce qui conduit finalement à un épuisement progressif (raccourcissement) des télomères. A ce stade, l'état du tensioactif acquiert une certaine importance, car des facteurs dommageables entrent en contact avec lui. Des anomalies dans les protéines tensioactives SP-A et SP-D peuvent déterminer la force du facteur dommageable des antigènes ci-dessus.
Étape II - activation.
Les facteurs environnementaux accumulés chez les individus génétiquement prédisposés entraînent des modifications pathologiques de l'épithélium pulmonaire (bronchoalvéolaire et alvéolaire) : reprogrammation du vieillissement physiologique des cellules et libération de médiateurs profibrotiques par l'épithélium alvéolaire, tels que le facteur de croissance transformant β (TGFβ) et les plaquettes- facteur de croissance dérivé α PDG ... Ces médiateurs, directement ou indirectement via les leucocytes, activent les fibroblastes, qui commencent à produire une matrice extracellulaire anormale (substance extracellulaire).
Étape III - progression. La substance extracellulaire favorise une différenciation supplémentaire des fibroblastes en myofibroblastes, qui déposent encore plus de matrice et activent davantage les fibroblastes, ce qui conduit au remodelage du tissu pulmonaire. Le remodelage du tissu pulmonaire modifie l'expression d'un certain nombre de substances de la matrice extracellulaire, dont beaucoup sont capables d'activer les voies de signalisation profibrotiques dans les cellules mésenchymateuses. Les fibroblastes avec IPF acquièrent des propriétés destructrices, qui peuvent contribuer au remodelage chronique.
Le rôle des biomarqueurs dans le diagnostic et le traitement, évaluation du pronostic de la FPI
Dans les études, les biomarqueurs de la FPI sont considérés comme un outil nécessaire pour le diagnostic différentiel, prédisant la progression de la maladie et la réponse au traitement.Il n'existe actuellement aucune classification généralement acceptée des biomarqueurs de la fibrose pulmonaire. Nous avons divisé tous les principaux biomarqueurs en trois grands groupes en fonction de leur importance :
- pour le diagnostic et le diagnostic différentiel de la FPI ;
- déterminer le pronostic de l'ILF ;
- évaluer l'efficacité d'une thérapie anti-fibrosante ciblée.
Biomarqueurs pour le diagnostic et le diagnostic différentiel de la FPI
Le plus grand nombre d'études a été réalisé dans le domaine de l'évaluation des biomarqueurs en tant que méthode de diagnostic de la FPI et de son diagnostic différentiel avec d'autres maladies pulmonaires. Les premières et les plus étudiées sont les protéines tensioactives. Les taux sériques de SP-A chez les patients atteints d'IPF étaient significativement plus élevés que chez les patients atteints d'autres IPL. De plus, les taux de SP-A étaient significativement plus élevés chez les patients atteints de FPI que chez les patients atteints de sarcoïdose pulmonaire et de pneumonie. Le niveau de SP-D dans le sérum des patients atteints de FPI, similaire à celui de SP-A, était également significativement plus élevé que chez les patients atteints de pneumonie, de sarcoïdose pulmonaire et de patients du groupe témoin. Contrairement à SP-A, aucune différence significative n'a été trouvée dans le contenu de SP-D chez les patients atteints de FPI et d'autres IPL (y compris la sclérose systémique progressive, la protéinose alvéolaire pulmonaire, la pneumonie interstitielle non spécifique idiopathique et la sarcoïdose).Métalloprotéinases matricielles(MMR). Il s'agit d'une famille d'endopeptidases dépendantes du zinc et du calcium. Ils jouent un rôle important dans de nombreux processus physiologiques normaux tels que le développement embryonnaire, la morphogenèse, la reproduction et le remodelage tissulaire, ainsi que dans divers processus pathologiques : arthrite, croissance maligne et maladies cardiovasculaires. Le niveau de MMP dans les tissus pulmonaires sains est inférieur à celui des poumons atteints de FPI. Selon leur spécificité, les MMP sont divisées en collagénases (MMP-1, -8 et -13), gélatinases (MMP-2 et -9) et stromélysines (MMP-3 et -10). La gélatinase A (MMP-2) et la gélatinase B (MMP-9) semblent être impliquées dans la fibrose pulmonaire, mais leur rôle spécifique dans ce processus reste incertain. Alors que la MMP-9 est plutôt libérée par les cellules inflammatoires et peut être associée à un processus inflammatoire provoqué par le remodelage tissulaire, la MMP-2 est synthétisée par les cellules structurelles, notamment les fibroblastes, les cellules endothéliales et épithéliales, et peut être associée à un remodelage tissulaire chroniquement altéré, entraînant un dépôt anormal de collagène.
Les fibroblastes pulmonaires normaux n'expriment pas la MMP-9 in vitro, tandis que les fibroblastes des poumons touchés par la FPI, au contraire, l'expriment intensément. Ce processus semble être, au moins en partie, associé à la sécrétion des gélatinases MMP-2 et MMP-9. Dans ce contexte, la MMP-2 et la MMP-9 ont été observées dans des myofibroblastes situés sous l'épithélium et parfois dans des zones exposées de la membrane basale alvéolaire, suggérant que ces MMP pourraient jouer un rôle dans la migration des myofibroblastes dans les espaces alvéolaires. La MMP-7 est exprimée dans les cellules épithéliales normales et anormales. La MMP-7 est synthétisée par diverses tumeurs : sein, côlon, prostate, estomac, voies respiratoires supérieures et œsophage, poumons et peau.
périostine... Il a été rapporté que la périostine était élevée chez les patients atteints de FPI, mais ses sources et ses mécanismes d'action restent incertains. Les auteurs ont découvert que les taux sériques de périostine augmentaient chez les patients atteints de FPI, ce qui était en corrélation avec une diminution de la capacité vitale forcée (CVF) et de la capacité de diffusion pulmonaire (DLco). Il a été découvert que la périostine prédominante existe sous forme oligomérique dans le sérum et que la périostine monomérique est présentée comme sa fraction insignifiante. C'est la périostine monomérique qui a une valeur diagnostique dont le niveau est significativement augmenté dans la FPI par rapport à d'autres maladies également associées au niveau de périostine (maladie d'Alzheimer, sclérodermie systémique et asthme bronchique).
Biomarqueurs pour déterminer le pronostic de la FPI
Une exacerbation de la FPI peut être indiquée par une augmentation des taux de surfactant. Des études ont noté l'association de niveaux élevés de SP-A avec un risque de décès significativement plus élevé chez les patients atteints de FPI. Il y avait également une forte association similaire entre des niveaux élevés de SP-D et un risque accru de décès. Une étude a montré que l'ARNm de l'IL-8 et la protéine IL-8 étaient en corrélation avec la gravité de la maladie. Ley et al. Il est recommandé d'utiliser l'indice GAP, qui comprend le sexe, l'âge et 2 variables de la fonction pulmonaire (CVF et DLco), comme prédicteur de décès chez les patients atteints de FPI, basé sur un système de notation simple et développé à la suite d'une étude sur 558 patients atteints de FPI. Seuls l'indice GAP, les diagnostics radiologiques et les biomarqueurs sériques du complexe peuvent augmenter la précision et la sensibilité de la détermination du pronostic des patients atteints de FPI.Dans une étude japonaise, les auteurs ont comparé la valeur diagnostique et pronostique d'un certain nombre de biomarqueurs sériques (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A et SP-D) dans les groupes IPF et de comparaison. Le tableau 1 présente les caractéristiques des sujets participant à l'étude.
Différences dans les valeurs de cinq biomarqueurs (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A et SP-D) en utilisant la méthode d'analyse de la courbe ROC chez les patients atteints de FPI (n = 65), les patients atteints de pneumonie bactérienne (n = 31) et les individus sains ( n = 101) sont reflétés dans le tableau 2.
Des différences statistiquement significatives dans les niveaux des biomarqueurs MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A et SP-D chez les patients atteints de FPI, de pneumonie bactérienne et du groupe témoin (individus sains) sont illustrées à la figure 2.
Il a également été déterminé quels biomarqueurs sont des prédicteurs indépendants du pronostic chez les patients atteints de FPI. L'analyse multivariée de Cox de la sensibilité et de la spécificité étudiées dans cette étude de biomarqueurs dans les groupes IPF, pneumonie et témoin a montré que les niveaux des biomarqueurs MMP-7 et KL-6 sont des prédicteurs indépendants du pronostic chez les patients atteints de IPF. De plus, les patients atteints de FPI avec des taux élevés de MMP-7 et de KL-6 avaient des taux de survie plus faibles et la combinaison des deux marqueurs correspondait au taux de mortalité le plus élevé. Les résultats obtenus indiquent que MMP-7 et KL-6 sont des marqueurs pronostiques prometteurs de la FPI, et la combinaison des deux marqueurs peut améliorer l'évaluation du pronostic de survie chez les patients atteints de FPI. En outre, les auteurs de cette étude ont montré que les MMP-7 et KL-6 peuvent clairement différencier les patients atteints de FPI des patients atteints de pneumonie bactérienne et des individus sains, indiquant davantage leur potentiel en tant que biomarqueurs diagnostiques.
Les corrélations de la survie des patients atteints de FPI, divisées en 3 groupes selon le rapport des différents biomarqueurs et de la survie, sont présentées dans la figure 3.
Ces résultats confirment que les patients atteints de FPI avec des niveaux élevés de MMP-7 et de KL-6 avaient des taux de survie plus faibles, suggérant que l'évaluation des deux facteurs est plus efficace pour identifier le sous-groupe à haut risque que les évaluations individuelles des deux biomarqueurs. ... On pense que MMP-7, une famille d'enzymes contenant du zinc avec une activité protéolytique, et KL-6, une glycoprotéine de haut poids moléculaire classée comme mucine MUC1, sont impliqués dans la progression de la FPI par différents mécanismes et nécessitent des recherches plus prometteuses.
Des biomarqueurs pour évaluer l'efficacité d'une thérapie anti-fibrosante ciblée
L'augmentation de la production de MMP-8 et MMP-9 ne s'accompagne pas d'une augmentation compensatoire de leur principal inhibiteur endogène, l'inhibiteur tissulaire de la métalloprotéinase-1 (TIMP-1). Puisque l'activité combinée de ces deux enzymes peut détruire les fibres fibrillaires et les membranes basales de collagène dans l'interstitium pulmonaire, leur activité accrue favorisera la destruction de la matrice et le remodelage dans le développement de la fibrose. L'analyse des MMP-8 et MMP-9 à partir du liquide de lavage broncho-alvéolaire peut fournir des marqueurs biochimiques utiles pour surveiller l'efficacité et les événements indésirables dans le traitement futur des patients atteints de FPI et de sarcoïdose pulmonaire.Il est intéressant d'analyser si la périostine monomérique peut prédire l'efficacité de deux médicaments antifibrotiques, la pirfénidone et le nintadanib, approuvés par le Comité international IPF ATS/ERS/JRS/ALAT. Bien qu'il ait été prouvé que ces médicaments sont efficaces dans le traitement des patients atteints de FPI, aucun biomarqueur correspondant n'a été trouvé pour prédire l'efficacité de ces médicaments, ce qui permettrait de développer les tactiques nécessaires pour gérer les patients atteints de FPI.
Conclusion
Ainsi, à partir des positions scientifiques modernes, la pathogenèse de la FPI est considérée comme un processus en 3 étapes, à la suite duquel, en raison d'un dysfonctionnement de l'épithélium pulmonaire (broncho-alvéolaire et alvéolaire), une fibrose pulmonaire se développe.Ce qui suit a été établi concernant les biomarqueurs IPF. D'un point de vue diagnostic et diagnostic différentiel, si une FPI est suspectée, il est nécessaire de déterminer le taux de SP-A sérique. Le rôle diagnostique d'autres biomarqueurs n'a pas été établi. Pour déterminer le pronostic de la FPI, l'IL-8 peut avoir une valeur dont le niveau est en corrélation avec la gravité de la maladie. Une relation inversement proportionnelle a été établie entre la concentration des biomarqueurs MMP-7 et KL-6 et le pronostic de survie à 5 ans chez les patients atteints de FPI ; cependant, leur rôle diagnostique et pronostique reste à établir de manière fiable. Il est intéressant d'étudier les changements et le rapport des biomarqueurs IPF non pas individuellement, mais globalement. Il existe peu de travaux sérieux dans le domaine de l'évaluation de l'efficacité d'un traitement sur les changements de concentration de biomarqueurs, et les données disponibles sont insuffisantes même pour isoler un biomarqueur potentiellement utile à de telles fins. Un autre inconvénient des études publiées à ce jour est leur durée. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer le pouvoir prédictif des biomarqueurs. L'importance diagnostique et pronostique des biomarqueurs chez les patients atteints de FPI ne peut être établie qu'en tenant compte des méthodes de recherche clinico-anamnèse, radiologique et, dans certains cas, morphologique.
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Fibrose pulmonaire idiopathique, Syndrome de Hammen-Rich, Fibrose pulmonaire diffuse, Alvéolite fibrosante cryptogénique, Alvéolite fibrosante idiopathique
RCHD (Centre républicain pour le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2013
Autres maladies pulmonaires interstitielles avec mention de fibrose (J84.1)
Pneumologie
informations générales
Brève description
Approuvé par le procès-verbal de la réunion
Commission d'experts sur le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan
N°23 le 12/12/2013
Définition: fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une forme spécifique de pneumonie interstitielle fibrosante chronique et évolutive d'étiologie inconnue, survenant principalement chez le sujet âgé, limitée aux poumons, et associée au tableau histopathologique et/ou radiologique d'une pneumonie interstitielle courante.
Ancien nom : l'utilisation de l'alvéolite fibrosante idiopathique n'est pas recommandée en raison des caractéristiques pathomorphologiques de la maladie - la formation rapide d'une fibrose.
I. PARTIE INTRODUCTIVE
Nom du protocole : Diagnostic et traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique.
Code de protocole :
Code(s) CIM-10 :
J84.1 Autres maladies pulmonaires interstitielles avec mention de fibrose :
Fibrose pulmonaire diffuse. Alvéolite fibrosante (cryptogène). Syndrome de Hammen-Rich. Fibrose pulmonaire idiopatique
Abréviations utilisées dans le protocole :
DIP - Pneumonie interstitielle desquamative
IIP - Pneumonie interstitielle idiopathique
IPF - Fibrose Pulmonaire Idiopathique
ILD - Maladie pulmonaire interstitielle
HRCT - tomodensitométrie haute résolution
LIP - pneumonie interstitielle lymphoïde
NSIP - pneumonie interstitielle non spécifique
UIP - pneumonie interstitielle commune
SDPA - pression artérielle pulmonaire moyenne
FBS - fibrobronchoscopie
ECG - électrocardiographie
ECHO-KG - échocardiographie
DLCO - Capacité de diffusion pulmonaire
Date d'élaboration du protocole : 04.2013 r.
Utilisateurs du protocole : Médecins généralistes, thérapeutes, pneumologues, cadres dirigeants, personnel soignant
Classification
Classification clinique
La FPI est une maladie pulmonaire mortelle dont l'évolution est variable et imprévisible. Malgré le fait qu'il n'existe pas de classification généralement acceptée par étapes et options de flux, il est recommandé de distinguer
- progresse rapidement,
- lentement progressive et
- évolution récurrente (phase d'exacerbation et de stabilisation).
La médiane de survie est de 2 à 5 ans après le diagnostic.
Chez la plupart des patients atteints de FPI, la fonction pulmonaire se détériore progressivement avec le temps ; chez une minorité de patients, la fonction pulmonaire reste stable ou se détériore rapidement.
Au cours d'une évolution récurrente, les patients peuvent présenter des épisodes de détérioration respiratoire aiguë malgré une stabilité antérieure. Des observations ont montré qu'une détérioration aiguë de la fonction respiratoire survient chez un petit nombre de patients atteints de FPI (environ 5 à 10 %).
Ces épisodes peuvent survenir à la suite d'une pneumonie, d'une embolie pulmonaire ou d'une insuffisance cardiaque.
Si la cause d'une diminution aiguë de la fonction respiratoire ne peut être déterminée, le terme « exacerbation de la FPI » est utilisé. Il n'est actuellement pas clair si l'exacerbation de la FPI est simplement une manifestation d'une complication respiratoire non identifiée (p. la maladie elle-même.
Si aucune autre cause n'est identifiée, la présence de l'un des changements ultérieurs doit être considérée comme la progression de la maladie :
Dyspnée progressive (en utilisant de préférence une échelle de notation, telle que l'échelle de Borg)
Diminution progressive et constante des valeurs absolues de CVF par rapport à la ligne de base.
Diminution progressive et régulière des valeurs absolues de Dlco par rapport à la ligne de base.
Progression de la fibrose sur HRCT.
La progression de la maladie doit être surveillée sur une période de 4 à 6 mois, mais pendant une période plus courte si nécessaire.
Diagnostique
II. MÉTHODES, APPROCHES, PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires
Avant l'hospitalisation prévue :
De base:
Analyse sanguine générale;
Coagulogramme ;
Spirométrie;
Echo-KG (avec score SDL)
Supplémentaire:
À l'hôpital, en plus de ce qui précède, les opérations suivantes sont effectuées:
Prise de sang avec évaluation du protéinogramme
Test sanguin pour la présence du virus d'Epstein-Barr (EBV), du cytomégalovirus (CMV), des herpévirus, des virus de l'hépatite
Oxymétrie de pouls ;
Gaz du sang artériel ;
FBS (selon indications);
définition DLCO,
Biopsie pulmonaire vidéothoracoscopique (si indiqué)
L'hospitalisation d'urgence est réalisée sans laboratoire (ambulatoire) préalable et recherche instrumentale.
Critères diagnostiques :
Éliminer les autres causes connues de maladie pulmonaire interstitielle (PIL) (par exemple, exposition domestique ou professionnelle à l'environnement, troubles du tissu conjonctif, toxicité médicamenteuse).
Présence d'un motif UIP sur la tomodensitométrie à haute résolution (HRCT) chez les patients qui n'ont pas subi de biopsie pulmonaire chirurgicale.
Combinaison d'un modèle RIP sur HRCT et d'un modèle spécifique de RIP du matériel de biopsie pulmonaire chez les patients subissant une biopsie pulmonaire chirurgicale.
L'exactitude du diagnostic de la FPI est renforcée par une discussion interdisciplinaire entre les pneumologues, les radiologues et les pathologistes expérimentés dans le diagnostic de la FPI.
Les grands et petits critères IPF proposés par le consensus ATS/ERS de 2000 ont été éliminés.
La FPI doit être envisagée chez tous les patients adultes présentant une dyspnée progressive et inexpliquée à l'effort. D'autres manifestations courantes sont une toux improductive, une fatigue accrue, parfois des sueurs, de la fièvre et une perte de poids. Non typique : hémoptysie, atteinte pleurale, obstruction bronchique sévère. La probabilité de la maladie augmente avec l'âge, généralement l'apparition de la maladie dans la sixième ou la septième décennie de la vie. La FPI est rare avant 50 ans ; ces patients peuvent par la suite manifester des symptômes de maladie du tissu conjonctif, qui se sont déroulés sous une forme subclinique au moment du diagnostic de FPI. La FPI survient presque également chez les hommes et les femmes.
À examen physique les principaux critères sont les crépitations inspiratoires basales bilatérales, les modifications des doigts en forme de "pilons".
Typique critères de laboratoire non. Peut-être une augmentation modérée du niveau de leucocytes, ESR, dysprotéinémie.
Critères instrumentaux IPF : basée sur les signes caractéristiques de la pneumonie interstitielle commune (IPP) selon HRCT (Tableau 1), les critères histopathologiques de l'IPP (Tableau 2) et les données de l'étude fonctionnelle.
Tableau 1. Critères HRCT pour le modèle OIP.
| L'image de l'OIP (Tous les quatre signes) | Dessin possible de l'OIP (tous les trois critères) | Contredit l'IPR (l'un des sept signes) |
|
Déformation réticulaire - "Cell lung" avec/ou sans bronchectasie de traction |
La prédominance de la localisation sous-pleurale et basale Déformation réticulaire Aucun signe contredisant l'image UIP (voir troisième colonne) |
La prédominance des dommages au lobe supérieur ou moyen du poumon Localisation à prédominance péribronchovasculaire Diminution importante de la transparence des poumons par le type de "verre dépoli" (la zone de "verre dépoli" est plus grande que la déformation réticulaire) Abondance de nodules (bilatéralement, principalement dans le lobe supérieur) Kystes localisés séparément (multiples, bilatéraux, séparés des zones du poumon « cellulaire ») Atténuation en mosaïque diffuse du schéma pulmonaire/pièges à air (bilatéral, dans trois lobes ou plus) Consolidation segment bronchopulmonaire/segments lobe/lobe |
Tableau 2. Critères histopathologiques spécifiques à l'OIP
|
peinture OIP (tous les 4 critères) |
DPI probable | DPI potentiel (les trois critères) | Pas un DPI (aucun des six critères) |
|
Signes de fibrose / anomalies architecturales, nid d'abeilles à prédominance sous-pleurale / paraseptale Atteinte hétérogène du parenchyme pulmonaire dans la fibrose Amas de fibroblastes Il n'y a aucune indication contre un diagnostic de PIA suggérant un diagnostic alternatif (voir colonne 4). |
Preuve de fibrose / anomalies architecturales, nid d'abeille Absence de signes de fibrose hétérogène ou d'accumulations de fibroblastes, mais ni en même temps Il n'y a aucune indication contre un diagnostic d'EIA suggérant un diagnostic alternatif (voir colonne 4) ou Changements en nid d'abeille uniquement *** |
Atteinte hétérogène ou diffuse du parenchyme pulmonaire dans la fibrose, avec ou sans inflammation interstitielle Absence d'autres critères DPI (voir la colonne « Photo DPI) Il n'y a aucune indication contre un diagnostic d'EIA suggérant un diagnostic alternatif (voir colonne 4) |
Membranes hyalines * Pneumonie organisatrice ** Granulomes Les cellules inflammatoires interstitielles s'infiltrent à l'extérieur du nid d'abeilles Les modifications sont principalement localisées péribronchiques Autres signes supportant un diagnostic alternatif |
Spirométrie : signes de dysfonctionnements respiratoires restrictifs - diminution de la CV (CVF)<80% от должных величин.
Tableau 3. Signes associés à un risque accru de mortalité dans la FPI.
|
Facteurs de base * : Essoufflement ** Dlco 40% du dû Désaturation ≤ 88 % pendant le test de marche de 6 minutes (6MWT) « Poumon cellulaire » au HRCT Hypertension pulmonaire Modification temporaire des facteurs : Dyspnée accrue ** Diminution de la capacité vitale forcée (CVF) ≥ 10 % de la valeur absolue Diminution du Dlco ≥ 15% de la valeur absolue Aggravation de la fibrose sur HRCT |
|
* Capacité vitale forcée de base - valeur prédictive peu claire. ** Actuellement, il n'y a pas d'approche uniforme pour la quantification |
Indications de consultation spécialisée :
Une consultation de pneumologues, radiologues, pathomorphologues est nécessaire pour établir un diagnostic.
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel, tout d'abord, elle doit être réalisée avec d'autres formes de pneumonie interstitielle idiopathique :
Pneumonie interstitielle non spécifique (NISP)
Par rapport à la FPI, le NSIP se développe à un âge plus jeune (en moyenne, 40 à 50 ans) avec la même fréquence chez les hommes et les femmes. La maladie débute progressivement, chez une petite partie des patients, une apparition subaiguë est possible. Le tableau clinique du NSIP est similaire à celui de la FPI, mais l'essoufflement et la toux sont moins prononcés et n'augmentent pas aussi régulièrement. Chez environ la moitié des patients, il y a une diminution du poids corporel (en moyenne, jusqu'à 6 kg). Une augmentation de la température corporelle et des modifications des phalanges unguéales sont relativement rares. Dans l'étude de la FVD, des troubles restrictifs insignifiants ou modérément prononcés de la ventilation pulmonaire, une diminution du DLCO sont déterminés et une hypoxémie peut survenir pendant l'exercice. Dans la plupart des cas, le NSIP répond bien au traitement par glucocorticoïdes (GCS) et a un pronostic favorable jusqu'à la guérison clinique. Sur HRCT, les zones symétriques situées sous la plèvre de "verre dépoli" sont le plus souvent déterminées. Chez un tiers des patients, ce symptôme est la seule manifestation de la maladie. Des changements réticulaires sont observés dans environ la moitié des cas. Les signes de « poumon en nid d'abeille », les zones de compactage du tissu pulmonaire sont relativement rares. Avec des études répétées au cours du traitement, la plupart des patients présentent une dynamique radiologique positive. A l'examen histologique, le schéma cellulaire correspond à une inflammation chronique interstitielle légère ou modérée ; hyperplasie des pneumocytes de type II dans les zones d'inflammation L'homogénéité des modifications avec une prédominance d'inflammation et de fibrose est caractéristique, contrairement à l'hétérogénéité de l'OIP, la fibrose grossière est généralement absente, les foyers de fibroblastes sont peu nombreux ou absents.
Pneumonie interstitielle desquamative (DIP)
DIP est rare (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.
Pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)
La LIP est rare, généralement chez la femme, plus souvent après 40 ans. La maladie se développe lentement, l'essoufflement et la toux augmentent progressivement sur 3 ans ou plus. Fièvre, douleur thoracique, arthralgie, perte de poids sont caractéristiques. Dans les poumons, des râles crépitants se font entendre. Une anémie, une hypergammaglobulinémie peuvent survenir. La maladie se prête au traitement par GCS et a un pronostic favorable, mais environ 1/3 des patients développent une fibrose interstitielle diffuse. A la radiographie des poumons, deux types d'altérations peuvent être observées : des infiltrats mixtes alvéolo-interstitiels du lobe inférieur et des lésions diffuses avec formation d'un "poumon en nid d'abeille". HRCT identifie généralement les zones de "verre dépoli". Parfois, des kystes périvasculaires et des zones du "poumon cellulaire" sont déterminés. Des changements de nature réticulaire sont observés dans environ 50 % des cas. En histologie, infiltration interstitielle diffuse des zones atteintes ; distribution principalement dans les septa alvéolaires. Les infiltrats comprennent les lymphocytes T, les plasmocytes et les macrophages. Hyperplasie lymphoïde.
Traitement à l'étranger
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Traitement
Objectifs du traitement :
- ralentir la vitesse de progression de la fibrose interstitielle pulmonaire,
- pour prévenir les complications potentiellement mortelles.
Tactiques de traitement
Traitement sans drogue
Oxygénothérapie chez les patients présentant un degré d'hypoxémie cliniquement significatif (habituellement défini par une SpO2 à 88 % ou une PaO2 à 60 mm Hg).
Objectif : augmenter la tolérance physique, améliorer la survie des patients présentant une hypoxémie au repos cliniquement significative.
Rééducation pulmonaire : avec l'élaboration d'un plan de gestion individuelle du patient, comprenant des conférences éducatives, l'élaboration d'un plan nutritionnel, un entraînement physique avec l'inclusion d'exercices de force sélectionnés individuellement, un soutien psychologique. Recommandé pour la plupart des patients atteints de FPI. Non indiqué pour un petit nombre de patients.
Le rôle de la rééducation pulmonaire : améliorer l'état fonctionnel et les caractéristiques individuelles de l'évolution de la maladie.
Traitement médical
Glucocorticoïdes (GCS) et cytostatiques- les principaux médicaments pour le traitement des patients atteints de FPI, bien que chez la plupart des patients, ces médicaments n'aient pas d'effet significatif sur l'espérance de vie. Il n'existe actuellement aucun médicament qui puisse arrêter l'inflammation ou la fibrose dans la FPI.
Seulement chez 10 à 40% des patients atteints de FPI, le traitement initial par GCS conduit à une amélioration partielle de l'état, tandis qu'une rémission complète de la maladie est observée dans des cas isolés. Avec la FPI, les rémissions spontanées ne sont pas observées et la durée de vie moyenne, selon les dernières données, varie de 2 à 4 ans à partir du moment du diagnostic. Malgré le mauvais pronostic, le traitement doit être prescrit à tous les patients avec une évolution progressive qui n'ont pas de contre-indications au GCS ou aux cytostatiques.
Cependant, il convient de garder à l'esprit que l'effet thérapeutique attendu doit l'emporter sur le risque de complications du traitement. Tout d'abord, cela s'applique aux patients de plus de 70 ans, aux patients souffrant d'obésité extrême, de maladies cardiaques et vasculaires sévères concomitantes, de diabète sucré, d'ostéoporose, d'insuffisance respiratoire sévère, en présence d'un "poumon cellulaire" à l'examen radiographique. .
Avant de commencer le traitement, les patients doivent être informés des risques potentiels et des effets secondaires du traitement par corticostéroïdes et cytostatiques. Ce n'est qu'après le consentement du patient que le traitement peut être commencé.
Doses recommandées de GCS : 1 mg de prednisolone par 1 kg de poids corporel par voie orale, mais pas plus de 60 mg par jour. Cette dose est prescrite pendant 2 à 4 mois. avec une diminution ultérieure de l'entretien - 15-20 mg / jour. La thérapie cytostatique (cyclophosphamide et azathioprine) était auparavant utilisée chez les patients atteints de FPI qui ne répondaient pas au traitement par GCS, chez les patients présentant des complications ou un risque élevé de complications de GCS. À l'heure actuelle, on pense que le traitement combiné de corticostéroïdes et de cytostatiques augmente l'efficacité et, en même temps, peut réduire considérablement les doses totales de ces médicaments et d'autres. Habituellement, 15 à 25 mg de prednisolone sont utilisés quotidiennement et 200 mg de cyclophosphamide 2 fois par semaine. L'utilisation de corticoïdes en monothérapie en cas de FPI stable n'est pas recommandée.
Corticostéroïde (prednisone ou équivalent) - 0,5 mg/kg de poids corporel par jour par voie orale pendant 4 semaines ; 0,25 mg/kg par jour pendant 8 semaines. Une diminution progressive jusqu'à 0,125 mg/kg par jour ou 0,25 mg/kg tous les deux jours ;
Plus azathioprine - 2-3 mg / kg par jour; la dose maximale est de 150 mg par jour. Le traitement commence par 25 à 50 mg par jour, en augmentant de 25 mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à ce que la dose maximale soit atteinte ;
Ou cyclophosphamide 2 mg/kg par jour. La dose maximale est de 150 mg par jour. Le traitement commence par 25 à 50 mg par jour, en augmentant la dose de 25 mg toutes les 1 à 2 semaines jusqu'à ce que la dose maximale soit atteinte.
Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois. L'efficacité est déterminée mensuellement sur la base des données cliniques, radiologiques et fonctionnelles. L'élément le plus important du processus de traitement est de surveiller les effets indésirables de la thérapie.
Le traitement par cyclophosphamide et azathioprine nécessite une surveillance hebdomadaire des leucocytes et des plaquettes dans le sang. Si la numération leucocytaire diminue ≤ 4000/mm3, et la numération plaquettaire tombe en dessous de 100 000/mm3, le traitement est arrêté ou la dose est immédiatement réduite de 50 %. Un contrôle de la restauration du nombre de leucocytes et de plaquettes est effectué chaque semaine. Si la récupération n'est pas observée, les cytostatiques doivent être annulés jusqu'à ce que la normalisation de la composition cellulaire du sang soit atteinte.
L'azathioprine a également des effets hépatotoxiques. À cet égard, les patients prenant de l'azathioprine doivent déterminer le niveau de transaminases sur une base mensuelle. Le traitement est arrêté ou la dose est réduite si la teneur en alanine aminotransférase est plus de 3 fois supérieure à la norme.
Lors de l'utilisation de cyclophosphamide, une cystite hémorragique peut se développer. En prévention, il est recommandé de boire beaucoup de liquides avec un contrôle mensuel du nombre de globules rouges dans les urines.
L'efficacité des médicaments qui inhibent la synthèse du collagène et la fibrose (D-pénicillamine, colchicine, interférons) n'a pas encore été prouvée. La D-pénicillamine (cupril), qui était largement utilisée auparavant, provoque des effets secondaires graves chez plus de la moitié des patients, qui rivalisent en gravité avec la maladie sous-jacente.
Les résultats regroupés d'une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo IFIGENIA ont démontré la faisabilité de joindre une thérapie GCS chez les patients atteints de FPI de N-acétylcystéine à fortes doses (1800 mg par jour). La N-acétylcystéine ralentit la diminution de VC et DLCO. Le médicament permet avec plus de succès que le seul traitement immunosuppresseur, de stabiliser les paramètres cliniques et fonctionnels chez les patients atteints de FPI et d'atténuer les effets indésirables causés par le GCS et les cytostatiques. Dans le même temps, la monothérapie par la N-acétylcystéine n'est pas indiquée en raison de l'absence d'effet.
Autres traitements : non (en tenant compte de la base de preuves)
Dans certains cas, l'utilisation d'inhibiteurs de la PDE-5 (sildénafil) peut être envisagée pour réduire la pression moyenne dans l'artère pulmonaire chez certains patients avec PAPA > 25 mm/h.
Intervention chirurgicale: transplantation pulmonaire (avec l'inefficacité du traitement médicamenteux pendant une certaine période, en l'absence de dynamique positive des principaux indicateurs de l'efficacité du traitement), etc.
Actions préventives: pas développé
Gestion complémentaire:
Avec l'efficacité du traitement médicamenteux commencé, sa poursuite selon un programme développé individuellement, en tenant compte de la réponse au traitement et des effets secondaires ;
En l'absence d'effet du traitement et/ou de progression de la maladie (en tenant compte des indicateurs d'efficacité et de sécurité), la décision sur l'opportunité d'une transplantation pulmonaire ;
Résoudre le problème de la capacité de travail du patient, en tenant compte de la gravité de l'insuffisance respiratoire.
Indicateurs de l'efficacité du traitement et de la sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrites dans le protocole :
Les experts ERS et ATS ont développé les critères suivants pour l'efficacité du traitement de la FPI :
Amélioration clinique : présence d'au moins deux des critères suivants lors de deux visites consécutives dans la période de 3 à 6 mois de traitement :
Réduire le degré d'essoufflement et la gravité de la toux ;
Amélioration radiographique : réduction des modifications parenchymateuses selon la radiographie ou la HRCT des poumons ;
Amélioration fonctionnelle : la présence d'au moins deux critères : - 10 % d'augmentation de la CCM ou de la CVF (minimum 200 ml) ; - ≥ 15 % d'augmentation du DLco (minimum 3 ml/min/mm Hg) ; - amélioration significative (≥ 4 % unités, ≥ 4 mm Hg) de la SaO2 ou de la PaO2 mesurée lors de l'épreuve d'effort.
Absence d'effets indésirables graves de la thérapie.
Hospitalisation
Indications d'hospitalisation :
Biopsie pulmonaire pour clarifier le diagnostic (prévu)
Initiation d'un traitement immunosuppresseur, sélection de médicaments, thérapie par impulsions (prévu)
Progression brutale ou exacerbation avec développement de complications mettant en jeu le pronostic vital: augmentation de l'insuffisance respiratoire, progression de l'hypertension pulmonaire, apparition de signes de décompensation du cœur pulmonaire, apparition de signes d'infection (urgence)
Information
Sources et littérature
- Compte rendu des réunions de la Commission d'experts sur le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2013
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Information
III. ASPECTS ORGANISATIONNELS DE LA MISE EN UVRE DU PROTOCOLE
Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification :
Kozlova I. Yu. - Docteur en Sciences Médicales, Professeur, Chef. Département de pneumologie et de phthisiologie, Université médicale d'Astana ;
Latypova N.A. - Docteur en sciences médicales, professeur agrégé du département de médecine interne, Université médicale d'Astana ;
Bakenova R.A. - Docteur en Sciences Médicales, Professeur de l'Université de Médecine d'Astana, thérapeute en chef du MC UDP RK ;
Garkalov K.A. - Candidat en Sciences Médicales, Chef du Département d'Amélioration des Soins de Santé Primaires de l'Entreprise d'Etat Républicaine sur le RCC "RTSRZ"
Réviseurs :
Ainabekova B.A. - Docteur en Sciences Médicales, Professeur, Chef. Département de médecine interne pour les stages et la résidence de JSC "MUA"
Aucune déclaration de conflit d'intérêts : Les développeurs de ce protocole confirment qu'il n'y a pas de conflit d'intérêts lié à l'attitude préférée envers un groupe particulier de produits pharmaceutiques, de méthodes d'examen ou de traitement des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique.
Indication des conditions de révision du protocole : la révision du protocole est effectuée au fur et à mesure que de nouvelles informations sur l'IPF deviennent disponibles, mais au moins une fois tous les 2 ans.
Fichiers joints
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M. Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Sholomova, M.V. Lebedeva
La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une variante de la pneumonie interstitielle idiopathique (PII) caractérisée par une évolution progressive régulière et une mortalité élevée. Contrairement à la plupart des IIP, le traitement immunosuppresseur n'affecte pas le taux de progression de la FPI. Au cours de la dernière décennie, l'efficacité de deux médicaments antifibrotiques dans le traitement de la FPI - la pirfénidone et le nintédanib - a été établie. Afin de commencer le traitement pathogénique en temps opportun, il est nécessaire d'établir le diagnostic de FPI dès que possible sur la base d'un algorithme de diagnostic impliquant l'analyse de données cliniques, de laboratoire et instrumentales, principalement les résultats de la tomodensitométrie à haute résolution ( HRCT). Avec un contenu informatif insuffisant de ces dernières, une cryobiopsie transbronchique mini-invasive du poumon peut être utilisée, ce qui est comparable en précision à la biopsie pulmonaire chirurgicale. La recherche de marqueurs biologiques moléculaires et génétiques de la FPI se poursuit.
Table des matièresClassification de l'American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS): 1-112. / ERS) : 1-112.), la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une forme de pneumonie interstitielle idiopathique (PII) (Tableau 1). La part de la FPI est de 20 à 30 % dans la structure de toutes les PII et l'incidence est de 7 à 17 cas pour 100 000 habitants. Les hommes tombent plus souvent malades que les femmes (ratio hommes/femmes environ 1,5 : 1). La FPI se développe principalement chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées : l'âge de 65 % des patients au moment du diagnostic est de 60 ans ou plus.
| Formes fréquentes de SMPS |
| Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) |
| Pneumonie interstitielle non spécifique idiopathique |
| Bronchiolite respiratoire associée à une maladie pulmonaire interstitielle |
| Pneumonie interstitielle desquamative |
| Pneumonie organisatrice cryptogénique |
| Pneumonie interstitielle aiguë |
| Formes rares de SMPS |
| Pneumonie interstitielle lymphocytaire idiopathique |
| Fibroélastose pleuroparenchymateuse idiopathique |
| Formulaires inclassables (ISU) |
En 2018, P. Wolters et al. ont proposé de distinguer 4 variantes de fibrose pulmonaire, en fonction de la pathogenèse de la maladie (tableau 2). La FPI se caractérise par une évolution progressive avec le développement d'une insuffisance respiratoire et parmi toutes les IIP, elle a le pronostic le plus défavorable : le taux de survie moyen est de 2 à 5 ans. Le taux de mortalité élevé des patients atteints de FPI s'explique par les particularités de la pathogenèse de la maladie - la prédominance de la fibrose avec une légère sévérité des changements inflammatoires. Le principal mécanisme conduisant au développement de la fibrose pulmonaire progressive est une lésion persistante de l'épithélium alvéolaire avec une perturbation ultérieure des processus de sa régénération, un dépôt excessif de composants de la matrice extracellulaire, l'activation des fibroblastes et des myofibroblastes. Ces changements déterminent l'inefficacité du traitement immunosuppresseur traditionnel chez les patients atteints de FPI. Néanmoins, des avancées significatives ont été aujourd'hui réalisées dans le traitement de la FPI associée à l'utilisation d'antifibrotiques - la pirfénidone (un antagoniste du facteur de croissance transformant bêta - TGF β) et le nintedanib (un inhibiteur multiple des tyrosine kinases), qui ralentissent la diminution dans les volumes pulmonaires, principalement, la capacité pulmonaire vitale forcée (CVF) et améliorer la survie sans progression. En l'absence de contre-indications, la transplantation pulmonaire est également considérée comme une option thérapeutique chez les patients atteints de FPI évolutive compliquée d'une insuffisance respiratoire sévère.
| Groupe 1 : Lf induite par un dysfonctionnement des cellules épithéliales | ILF |
| Groupe 2 : Lf induite par un dysfonctionnement des cellules inflammatoires | Sclérodermie systémique, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, alvéolite allergique exogène, sarcoïdose, NSIP |
| Groupe 3 : DF causée par des médicaments ou une exposition professionnelle | Amiantose, silicose, dommages médicamenteux aux poumons |
| Groupe 4 : DF associé au tabagisme | Pneumonie interstitielle desquamative, bronchiolite respiratoire associée à une maladie pulmonaire interstitielle, histiocytose à cellules de Langerhans |
Image clinique
Les principales plaintes chez les patients atteints de FPI sont une dyspnée progressive et une toux sèche, aggravée par l'effort. Moins fréquemment, il y a une douleur et un inconfort dans la poitrine, une fatigue accrue, une faiblesse générale et une perte de poids. Dans certains cas, la maladie aux stades initiaux est asymptomatique et les premières manifestations sont des modifications des paramètres pulmonaires fonctionnels. Un phénomène auscultatoire typique de la FPI est le crépitement, principalement dans les régions postéro-basales des poumons. Chez les patients présentant un stade avancé de FPI, il peut y avoir des signes d'hypertension artérielle pulmonaire secondaire avec le développement d'un cœur pulmonaire et d'une insuffisance cardiaque ventriculaire droite.
Avec l'IPF, une légère augmentation de l'ESR peut être détectée. Malgré la présence d'une insuffisance respiratoire progressive, une augmentation prononcée de la concentration d'hémoglobine est extrêmement rare. une diminution de tous les volumes pulmonaires associée à une diminution de la capacité de diffusion pulmonaire (DLCO). L'une des premières manifestations de la FPI peut être une diminution isolée du DLCO avec une relative préservation des volumes pulmonaires. Les premières manifestations de la FPI comprennent également une augmentation du gradient d'oxygène alvéolo-artériel, qui est souvent caractérisé par une saturation sanguine normale au repos et une désaturation pendant l'exercice.
Algorithme de diagnostic
Le diagnostic de FPI est basé sur l'absence de causes connues de fibrose pulmonaire et la présence d'un schéma de pneumonie interstitielle commune (PPI). Même en présence d'un tableau histologique d'infection aiguë des voies respiratoires au cours d'une biopsie pulmonaire chirurgicale (CLL), le diagnostic final nécessite l'exclusion d'autres conditions pathologiques associées au développement d'infections aiguës des voies respiratoires, y compris les maladies diffuses du tissu conjonctif, la pneumoconiose, les maladies pulmonaires associées et la fibrose pulmonaire familiale. En l'absence de données pour un diagnostic alternatif, selon les directives cliniques en vigueur, le diagnostic de FPI est établi sur la base des données caractéristiques de la tomodensitométrie à haute résolution (HRCT) et, si nécessaire, des résultats de la biopsie pulmonaire (Tableau 3). Il convient de noter que dans la classification histologique présentée, « IPF possible » et « IPF probable » sont mis en évidence lorsqu'il est impossible de confirmer ou d'exclure sans ambiguïté la présence d'IPF. Dans ce cas, la réévaluation des données HRCT et la biopsie pulmonaire sont montrées pour clarifier le diagnostic.
| image CT | Résultats histologiques | Diagnostic |
|---|---|---|
| OIP | OIP | ILF |
| DPI probable | ||
| DPI possibles | ||
| Fibrose non classée | ||
| Non conforme à l'OIP | Non-ILF | |
| DPI possibles | RRP RRP probable | ILF |
| DPI possibles | ILF probable | |
| Fibrose non classée | ||
| Non conforme à l'OIP | Non-ILF | |
| Non conforme à l'OIP | OIP | ILF potentiel |
| DPI probable | Non-ILF | |
| DPI possibles | ||
| Fibrose non classée | ||
| Non conforme à l'OIP |
Diagnostic CT
La HRCT joue un rôle clé dans le diagnostic de la FPI et permet de poser le diagnostic dans environ 2/3 des cas. Un certain nombre d'études ont montré que l'image CT d'une RIP typique selon les données HRCT est cohérente avec la présence d'une image histologique d'une RIP typique selon les données de biopsie pulmonaire dans 90 à 100 % des cas. La présence de signes tomodensitométriques fiables de TIP est actuellement considérée comme suffisante pour le diagnostic de FPI sans biopsie pulmonaire. Une biopsie pulmonaire chirurgicale (LLC) est recommandée si une tomodensitométrie n'est pas typique d'une UIP. Dans de tels cas, le diagnostic est posé sur la base d'une combinaison des données HRCT et du tableau histologique (tableau 3). Ainsi, une interprétation précise des données HRCT est une condition préalable au diagnostic.
À l'heure actuelle, il existe trois variantes CT de l'OIP "OIP typique", ce qui élimine le besoin de HLD, "OIP possible" et "ne correspond pas à l'OIP". Avec ces deux dernières options, le CBD est requis.
L'image CT d'une RIP typique comprend principalement des modifications réticulaires basales et périphériques avec la formation d'un poumon cellulaire en combinaison avec ou sans bronchectasie de traction. Les critères de "poumon cellulaire" sont principalement des kystes sous-pleuraux d'un diamètre de 3 à 10 mm avec des parois claires et relativement épaisses (1 à 3 mm), situées en couches. Tous les signes CT considérés comme « non conformes » au RIP doivent être absents (Fig. 1). Si tous les critères ci-dessus sont remplis, les lectures HRCT sont suffisantes pour diagnostiquer l'AIP, et il n'y a pas besoin d'une biopsie pulmonaire. En ce qui concerne les caractéristiques d'un DPI typique, les conclusions des différents spécialistes concordent généralement bien. Néanmoins, il convient de noter que l'OIP et la FPI ne sont pas synonymes, car les modifications CT caractéristiques de l'OIP peuvent être observées dans un certain nombre d'autres maladies, principalement les maladies du tissu conjonctif diffuses.
Riz. 1. Image CT d'une RIP typique chez une femme de 77 ans.Avec une RIP possible, des modifications réticulaires à prédominance basale et périphérique sont observées sans formation de zones du poumon cellulaire. Dans le même temps, il n'y a pas de changements qui ne correspondent pas à l'OIP (Fig. 2). Le modèle d'un TTI possible est moins spécifique à l'IPF que le modèle d'un TIA typique. Dans ce cas, le diagnostic différentiel doit être effectué tout d'abord avec une pneumonie interstitielle non spécifique (NISP), qui se caractérise par l'absence de zones du poumon cellulaire, la prédominance des opacités en «verre dépoli» sur les modifications réticulaires, et la sécurité relative des zones sous-pleurales. Les sites de transformation cellulaire sont rares dans la NSPI. Dans une étude, ils ont été trouvés chez moins de 5 % des patients atteints de NISP idiopathique.
Riz. 2. Image CT d'une possible PIU chez un homme de 75 ans.(A) Sur la coupe axiale, des modifications réticulaires, des bronchoectases de traction, des zones du « poumon cellulaire » sont déterminées. (B) La reconstruction coronale montre un gradient apicobasal dans les lésions du tissu pulmonaire. Les changements selon les données HRCT, qui sont considérés comme non cohérents avec l'AIP, comprennent ce qui suit : a) la prédominance des changements dans les parties supérieure et moyenne des poumons ; b) modifications à prédominance péribronchovasculaire ; c) des zones de noircissement de type « verre dépoli », de taille importante, dont la prévalence dépasse celle des modifications réticulaires ; d) modifications focales bilatérales, principalement dans les parties supérieures des poumons ; e) la présence de kystes (multiples, bilatéraux) en dehors des zones de fibrose ; f) image d'obscurcissement en mosaïque du tissu pulmonaire / présence de « pièges à air » (changements bilatéraux dans trois lobes ou plus); g) la présence de zones de consolidation (Fig. 3).
Figure 3. Image TDM ne correspondant pas au RIP chez un patient de 61 ans atteint d'alvéolite allergique chronique exogène. Sur la coupe axiale, des modifications réticulaires sont révélées en combinaison avec une répartition en mosaïque de zones obscurcies de type « verre dépoli ». Malgré la forte probabilité de présence de FPI dans une FPI typique selon les données HRCT, l'absence d'image TDM transcendantale ne devrait pas servir de base pour exclure le diagnostic de FPI. En 2017, D. Lynch et al. a proposé une nouvelle classification CT de RIP, dans laquelle pour la première fois un groupe de RIP non défini a été distingué (tableau 4).
| IPP typique | DPI probable | DPI non défini | Les moins susceptibles de respecter les DPI |
|---|---|---|---|
| Prévalence dans les régions basales et sous-pleurales (changements rarement diffus); répartition souvent inhomogène de la zone « poumon cellulaire » ; modifications réticulaires avec bronchoectases et bronchioectases de traction périphériques ; manque de données pour un diagnostic alternatif | Prédominance dans les régions basales et sous-pleurales ; distribution souvent inhomogène Modifications réticulaires avec bronchectasie périphérique et bronchiectasie ; absence de zones « poumon cellulaire » ; manque de données pour un diagnostic alternatif | Distribution variable ou diffuse La présence de fibrose associée à de petits changements de volume qui ne correspondent pas à l'IIU | Prédominance dans les parties supérieures et moyennes des poumons ; distribution péribronchovasculaire avec préservation relative des zones sous-pleurales L'un des éléments suivants : prédominance des zones de consolidation ; Zones d'obscurcissement importantes en "verre dépoli" (en l'absence d'exacerbation de la FPI) ; modifications focales ou kystiques diffuses; assombrissement prononcé de la mosaïque du tissu pulmonaire avec la présence de "pièges à air" |
L'évolution clinique de la FPI peut varier. La plupart des patients ont une évolution lentement progressive, cependant, chez certains patients, le processus pathologique se stabilise, tandis que chez d'autres, une progression assez rapide de la maladie est notée. Quant à la sévérité des modifications pulmonaires selon les données HRCT, les zones d'obscurcissement en "verre dépoli" se transforment le plus souvent en modifications réticulaires, qui, à leur tour, peuvent progresser et former les zones "poumon cellulaire", dont la taille augmente généralement avec temps. Il convient de noter que le schéma général des modifications pulmonaires peut également changer : par exemple, le schéma CT d'un éventuel AIT peut se transformer en un AIT typique.
Biopsie pulmonaire
S'il n'y a pas de données univoques sur la présence de FPI dans la HRCT, une biopsie chirurgicale des poumons, qui est le plus souvent réalisée à l'aide d'une technique vidéothoracoscopique, est indiquée pour confirmer le diagnostic. Afin d'être plus efficaces, les biopsies pulmonaires doivent être effectuées à partir de différents lobes des poumons. Bien que la DPC soit la méthode la plus fiable pour déterminer le tableau histologique de la PII, sa mise en œuvre est associée au risque d'un certain nombre de complications, dont la plus grave est une exacerbation de la FPI, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire et/ou cardiaque sévère. . À cet égard, la décision de le mener doit être prise individuellement, en tenant compte du tableau clinique, des avantages possibles pour un diagnostic précis, ainsi que du consentement du patient.
Au cours de la dernière décennie, la méthode de cryobiopsie transbronchique du poumon (TBCLB) a été développée pour la confirmation histologique du diagnostic de FPI et d'autres types de PII. Ses principaux avantages sont son caractère peu invasif, l'absence d'intubation et d'anesthésie par inhalation et, par conséquent, une faible incidence de complications associée à la possibilité d'obtenir un échantillon de biopsie pulmonaire volumineux, suffisant, dans la grande majorité des cas, pour une vérification histologique. du diagnostic. Ainsi, chez les patients sans tableau typique de RIP selon HRCT, le TBKLD a permis d'établir le diagnostic dans environ 2/3 des cas, ce qui est comparable à l'efficacité de l'IRC dans une situation similaire. Parallèlement, le TBKLD se caractérise par un risque plus faible de complications périopératoires (le plus souvent le développement d'un pneumothorax et d'hémorragies ne mettant pas en jeu le pronostic vital au site de biopsie) et de décès, une durée d'hospitalisation plus courte, ce qui permet de réaliser le TBKLD dans patients présentant un niveau de risque anesthésique élevé et la présence de contre-indications à la DPC. Ainsi, l'introduction du TBKLD dans la pratique clinique peut élargir les indications de la biopsie pulmonaire et augmenter la précision diagnostique de l'algorithme d'examen des patients suspectés de FPI.
Dans une étude morphologique chez des patients suspectés de FPI, G. Raghu et al. il existe cinq schémas histologiques possibles de la maladie (tableau 5). En combinaison avec les données radiologiques, elles sont utilisées pour confirmer/exclure le diagnostic de FPI (Tableau 3).
Diagnostic différentiel
Chez les patients suspectés de FPI, un diagnostic différentiel prudent doit être posé. Lorsqu'une image CT est détectée qui correspond à une IIU probable ou possible, ce qui arrive assez souvent, le cercle de diagnostic différentiel doit inclure, en premier lieu, l'alvéolite allergique exogène chronique et la variante fibrotique de la PNI. Néanmoins, chez certains patients, l'IRC recommandée dans ce cas n'est pas réalisée en raison de la présence de contre-indications (insuffisance respiratoire sévère, pathologies concomitantes, restrictions d'âge) ou de la réticence du patient.
Lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel, il est également important d'exclure une atteinte pulmonaire dans le cadre d'une maladie systémique du tissu conjonctif, en particulier la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie systémique, la dermatomyosite, le syndrome de Sjögren, y compris en présence d'un cliché tomodensitométrique d'un OIP. Si un patient présente des manifestations cliniques individuelles ou une augmentation du niveau de marqueurs auto-immuns de laboratoire qui ne correspondent pas à une maladie systémique du tissu conjonctif spécifique, un diagnostic de pneumonie interstitielle avec caractéristiques auto-immunes peut être posé.
Marqueurs génétiques IPF
Actuellement, un certain nombre de mutations et de polymorphismes de gènes impliqués dans le remodelage du tissu pulmonaire et la régulation de l'immunité innée et acquise associés au développement de la FPI ont été identifiés. Il s'agit notamment de mutations dans des gènes codant pour les protéines tensioactives A et D (S) : 1-112. P-A et S) : 1-112. PD) décrit dans la FPI familiale. Un certain nombre d'études ont révélé une association de polymorphismes génétiques avec le pronostic de la maladie : en particulier, la présence de polymorphismes individuels de nucléotide unique dans le gène TLR-3 (Toll-like receptor type 3) est associée à une progression plus rapide de la maladie. De plus, avec l'IPF, un certain nombre de polymorphismes ont été décrits dans les gènes de la mucine 5B (MUC5B) et de TOLLIP (une protéine qui interagit avec le récepteur Toll-like). Bien que l'étude des polymorphismes génétiques ne fasse pas partie de l'algorithme de diagnostic de la FPI, la recherche de marqueurs génétiques pouvant servir de prédicteurs de diverses variantes de l'évolution de la maladie et de la réponse au traitement se poursuit.
Exacerbation de la FPI
Une exacerbation de la FPI est une maladie grave mettant la vie en danger qui se manifeste sous la forme d'une augmentation rapide de l'insuffisance respiratoire chez les patients ayant déjà reçu un diagnostic de FPI. En règle générale, il se caractérise par un cours extrêmement sévère; la mortalité dans un certain nombre d'études a atteint 85 %. Contrairement à l'évolution stable ou lentement progressive de la FPI, les critères de diagnostic de son exacerbation sont moins clairement définis. Selon N. Collard et al. , les critères d'exacerbation de la FPI incluent la présence d'une FPI antérieure ou nouvellement diagnostiquée avec une forte augmentation de l'essoufflement, le développement d'une insuffisance respiratoire au cours des 30 jours précédents sans cause établie, ainsi que l'apparition de nouvelles zones d'assombrissement de tissu pulmonaire comme le "verre dépoli" et / ou la consolidation dans le contexte de modifications antérieures existantes correspondant à la RIP - zones de modifications réticulaires et "poumon en nid d'abeille" (Fig. 4). Néanmoins, les critères ci-dessus ont une faible spécificité, et donc, si une exacerbation de la FPI est suspectée, un diagnostic différentiel doit être posé avec un processus infectieux, une thromboembolie de l'artère pulmonaire et de ses branches, un pneumothorax, ainsi qu'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec le développement d'un œdème pulmonaire.
Riz. 4. Exacerbation multifocale de la FPI. Selon les données HRCT, l'assombrissement du tissu pulmonaire de type "verre dépoli" et la consolidation dans les parties centrale et périphérique du poumon en combinaison avec des modifications sous-pleurales de type "poumon cellulaire" sont déterminés Conclusion
L'émergence de nouvelles thérapies, en particulier les médicaments antifibrotiques, et l'inefficacité des thérapies immunosuppressives traditionnelles pour la FPI, soulignent l'importance d'un diagnostic et d'une mise en route précoces du traitement. Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés dans le développement d'algorithmes de diagnostic pour les patients atteints de FPI. Cela a été facilité par des techniques d'imagerie améliorées, une meilleure compréhension du rôle de la biopsie pulmonaire et le développement de critères histologiques pour la FPI. Tous les paramètres ci-dessus doivent être examinés par une équipe multidisciplinaire de spécialistes, ce qui est actuellement la norme pour le diagnostic de la FPI. Malgré les succès obtenus, dans le diagnostic de la FPI, il existe des problèmes non résolus, principalement liés à l'utilisation de méthodes de diagnostic invasives, en particulier la biopsie chirurgicale du poumon. Il est nécessaire de poursuivre la recherche de marqueurs biologiques moléculaires et génétiques de la FPI et le développement de méthodes de biopsie mini-invasives pour le diagnostic, le pronostic et le développement d'une stratégie pour le traitement de la FPI le plus tôt possible.
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