Traitement de la maladie de Stargardt : l'impossible est devenu possible. Maladie de Stargardt - causes de pathologie, mesures de diagnostic, méthodes de traitement Maladie de Stargardt

- maladie rétinienne héréditaire, qui se manifeste par des modifications dystrophiques de sa zone maculaire et entraîne une perte de la vision centrale. Le début de la maladie survient dans l'enfance ou l'adolescence. Les patients ont des scotomes centraux et des troubles de la vision des couleurs. La progression de la maladie de Stargardt conduit à la cécité complète. Le diagnostic est réalisé par ophtalmoscopie, angiographie par fluorescence et EFI de la rétine. Pour le traitement, la thérapie par injection (vitamines, antioxydants, angioprotecteurs), la physiothérapie sont utilisées, des chirurgies de revascularisation sont effectuées, une méthode de thérapie tissulaire autologue est en cours de développement.

informations générales

Un autre nom pour la maladie de Stargardt - la dégénérescence maculaire juvénile - reflète l'essence de la maladie : elle commence à un jeune âge (juvénile) et se caractérise par des lésions de la macula - l'appareil récepteur de l'analyseur visuel. La maladie a été décrite par l'ophtalmologiste allemand Karl Stargardt au début du XXe siècle comme une lésion congénitale de la région maculaire de l'œil, héritée d'une seule famille. Les signes ophtalmoscopiques typiques de la maladie de Stargardt sont polymorphes : « atrophie choroïdienne », « œil de bœuf », « bronze battu (forgé) ». Le nom pathogénique de la pathologie - "abiotrophie rétinienne à points jaunes" - reflète les modifications du fond d'œil.

En 1997, des généticiens ont découvert une mutation dans le gène ABCR, provoquant une perturbation de la production d'une protéine qui doit transporter l'énergie vers les cellules photoréceptrices. L'insuffisance du transporteur d'ATP entraîne la mort des photorécepteurs rétiniens. Divers types de dystrophie maculaire héréditaire surviennent dans 50 % des cas de pathologie oculaire. Parmi ceux-ci, la maladie de Stargardt représente environ 7%. La forme nosologique est diagnostiquée avec une fréquence de 1: 10000 et se caractérise par une évolution progressive. La pathologie oculaire bilatérale débute à un jeune âge (de 6 à 21 ans) et entraîne des conséquences graves, pouvant aller jusqu'à une perte complète de la vision. La maladie a une signification sociale car elle conduit à un handicap à un jeune âge.

Causes de la maladie de Stargardt

L'héritage ne dépend pas du sexe du patient et des parents. La pathologie se transmet principalement de manière autosomique récessive, c'est-à-dire que l'hérédité d'une pathologie n'est pas associée au sexe (autosomique - associée à des chromosomes asexués) et n'est pas toujours transmise à la génération future (hérédité récessive). Selon les dernières données des généticiens, la pathologie génique peut être transmise de manière dominante. Avec le type dominant d'hérédité des défauts du gène - le contrôleur de la synthèse de la protéine de transport d'ATP - la maladie progresse plus facilement et conduit rarement à un handicap. La plupart des cellules réceptrices de la macula (apex) du fond maculaire fonctionnent. Chez les patients avec un type dominant d'hérédité, la maladie se déroule avec un minimum de manifestations. Les patients restent aptes au travail et peuvent même conduire des véhicules.

La cause principale de la dégénérescence des cellules maculaires est qu'elles souffrent d'un déficit énergétique. Un défaut génétique conduit à la synthèse d'une protéine défectueuse qui transporte les molécules d'ATP à travers la membrane des cellules maculaires - le centre de la rétine, dans lequel une image graphique et couleur est focalisée. Il n'y a pas de vaisseaux sanguins dans la zone maculaire. Les cellules coniques sont nourries par les protéines porteuses d'ATP de la choroïde voisine (choroïde). Les protéines sont transférées à travers la membrane dans les cellules coniques de la molécule d'ATP.

Dans des conditions normales, le photorécepteur rhodopsine absorbe un photon de lumière, se transformant en trans-rétinien et en opsine. Ensuite, le trans-rétinien, sous l'influence de l'énergie ATP, apportée par les protéines porteuses, est converti en rétinal, qui se combine avec l'opsine. C'est ainsi que la rhodopsine est restaurée. Avec une mutation génétique héréditaire, une protéine porteuse défectueuse est formée. En conséquence, la restauration de la rhodopsine est perturbée et le trans-rétinien s'accumule. Il se transforme en lipofuscine et a un effet toxique direct sur les cellules des cônes.

Classification de la maladie de Stargardt

Les types de la maladie dépendent de la prévalence de la zone de lésion maculaire. En ophtalmologie, on distingue les formes suivantes de la maladie de Stargardt: centrale, péricentrale, centropériphérique (mixte). Avec la forme centrale, les cellules au centre de la macula sont affectées. Cela se traduit par la perte de la vision centrale. Le patient a un scotome central (du gr. "Scotos" - obscurité). La zone centrale tombe hors de vue. Le patient voit une image avec une tache sombre au point de fixation du regard.

La forme péricentrale est caractérisée par l'apparition d'un scotome éloigné du point de fixation. Une personne est capable de concentrer son regard, mais note un décrochage d'un côté du centre du champ de vision sous la forme d'un croissant. Au fil du temps, le scotome prend l'apparence d'un anneau sombre. La forme centropériphérique part du centre et s'étend rapidement à la périphérie. La tache sombre grandit et bloque complètement le champ de vision.

Symptômes de la maladie de Stargardt

Les manifestations de la maladie commencent à l'âge de 6-7 ans. Tous les patients, quel que soit le type de transmission, ont des scotomes centraux. Avec une évolution favorable, les scotomes sont relatifs : le patient voit des objets lumineux aux contours nets et ne distingue pas les objets à faible gamme de couleurs. Chez de nombreux patients, il existe une violation de la vision des couleurs du type de dyschromasie rouge-vert, dans laquelle une personne voit une couleur vert clair comme rouge foncé. Dans le même temps, certains patients ne remarquent pas de changements dans la perception des couleurs.

Dans la phase initiale de la maladie, les limites de la vision périphérique ne changent pas ; avec la progression, les scotomes centraux se développent, ce qui conduit à la cécité complète. Simultanément à l'apparition d'une perte de la vision centrale, son acuité diminue. Au stade final de la maladie de Stargardt, le nerf optique s'atrophie. La personne perd complètement la vue. Il n'y a pas de changements dans les autres organes, tant au stade initial qu'au stade terminal de la maladie.

Diagnostic de la maladie de Stargardt

La maladie commence dans l'enfance - c'est l'un des principaux signes du diagnostic différentiel. L'ophtalmoscopie révèle un large anneau de pigmentation réduite qui entoure le centre sombre. Autour de l'anneau pâle, l'anneau suivant de cellules hyperpigmentées est noté. Le tableau ressemble à un « œil de bœuf » ou à un « bronze forgé ». Le réflexe fovéolaire est négatif. L'éminence maculaire est indétectable. Lors de l'examen de la macula, des taches blanc jaunâtre de différentes tailles et configurations sont notées. Au fil du temps, les limites des inclusions s'estompent, les taches acquièrent une teinte grise ou disparaissent complètement.

Au cours de la périmétrie avec la maladie de Stangardt, il existe des scotomes centraux positifs ou négatifs (le patient ne les ressent pas). Avec la forme centrale de la maladie, une deutéranopie rouge-vert se développe. La forme périphérique n'est pas caractérisée par une violation de la perception des couleurs. La sensibilité au contraste spatial varie sur toute la plage : elle est absente dans la région des hautes fréquences (dans la région centrale jusqu'à 6-10 degrés) et diminue dans la région des moyennes fréquences.

Au stade initial de la maladie, il y a une diminution des indices d'électrographie maculaire avec une forme centrale de dystrophie. Avec la progression, les potentiels électriques ne sont pas enregistrés. Lorsque la dystrophie est située dans la zone périphérique moyenne, une électrographie et une électrooculographie normales sont notées au stade initial. Ensuite, les valeurs des composants du cône et de la tige de l'électrorétinographie sont réduites à subnormales. La maladie est asymptomatique - sans altération de l'acuité visuelle et de la perception des couleurs. Les limites du champ de vision sont dans les limites normales. L'adaptation à l'obscurité est légèrement réduite.

A l'aide de l'angiographie fluorescente, aucune zone d'hypofluorescence n'est détectée sur le fond de "l'oeil bovin", des capillaires, une choroïde "silencieuse" ou "sombre" sont visibles. Dans les zones d'atrophie, des zones hyperfluorescentes des cellules de l'épithélium pigmentaire rétinien sont visibles. L'examen histologique dans la zone centrale du fond d'œil détermine une quantité accrue de pigment - la lipofuscine. Il existe une combinaison de cellules hypertrophiées et atrophiées de l'épithélium pigmentaire.

L'analyse génétique moléculaire permet de détecter une mutation génétique avant l'apparition de la maladie. Pour détecter la substitution de nucléotides, une PCR en temps réel est réalisée à l'aide de plusieurs sondes ADN - "molecular beacons". Le diagnostic différentiel de la maladie de Stargardt est réalisé avec les dystrophies médicinales acquises, les taches rétiniennes de Kandori, les druses familiales, le rétinoschisis juvénile, la dystrophie fovéale progressive dominante, cône, cône-tige et tige-cône.

Traitement et pronostic de la maladie de Stargardt

Il n'y a pas de traitement étiologique. En tant que traitement auxiliaire général, des injections parabulbaires de taurine et d'antioxydants, l'introduction de vasodilatateurs (pentoxifylline, acide nicotinique), des médicaments stéroïdiens sont utilisés. La thérapie vitaminique est effectuée pour renforcer les vaisseaux sanguins et améliorer l'approvisionnement en sang (vit. Groupes B, A, C, E). Des méthodes de traitement physiothérapeutiques sont présentées: électrophorèse médicamenteuse, ultrasons, stimulation laser de la rétine. La technique de revascularisation de la rétine est appliquée en transplantant un faisceau de fibres musculaires dans la zone de la macula. Une technologie ophtalmique régénérative pathogénique de thérapie tissulaire autologue utilisant des cellules souches du tissu adipeux du patient est en cours de développement.

La maladie de Stargardt débute à un âge précoce et conduit rapidement à une déficience visuelle. Dans de rares cas, avec un type dominant d'hérédité, la vision diminue lentement. Il est conseillé aux patients d'être surveillés par un ophtalmologiste, de prendre des complexes vitaminiques et de porter des lunettes de soleil.

La maladie de Stargardt est une maladie héréditaire dans laquelle la rétine de l'œil est affectée et la cécité se développe progressivement.

Aujourd'hui, trois gènes sont connus avec des mutations associées à cette maladie : ABCA4 (maladie de type I), ELOVL4 (type II) et PROM1 (type III). Les mutations les plus courantes se trouvent dans le premier gène. En général, la prévalence de la maladie est estimée à 1 cas pour 10 000. Parallèlement, jusqu'à 40 % de la population d'Europe du Nord est porteuse d'une mutation du gène ABCA4, moins fréquente dans les pays du Sud.

La maladie de Stargardt se transmet sur un mode autosomique récessif : si les deux parents sont porteurs des mutations, l'enfant peut naître avec cette pathologie avec une probabilité de 25 %.

Les mutations génétiques entraînent un fonctionnement cellulaire défectueux, à cause duquel la lipofuscine (pigment toxique) s'accumule dans les cellules et le processus de restauration du pigment visuel principal est perturbé.

La maladie de Stargardt n'affecte pas les autres organes et systèmes et se développe généralement entre 6 et 20 ans. Il n'existe pas encore de traitement efficace, mais des essais cliniques sont en cours et ont déjà montré des résultats encourageants.

Diagnostique

Le dépistage génétique des parents au stade de la planification familiale est la méthode la plus efficace pour prévenir cette maladie chez un enfant. Si les deux parents sont porteurs de la mutation, la probabilité d'avoir un enfant atteint de la maladie est de 25 %. Les tests génétiques peuvent être effectués uniquement pour cette maladie ou en combinaison avec d'autres maladies héréditaires. Pour la recherche, le sang ou la salive sont généralement prélevés et les résultats sont prêts en quelques semaines. Si les deux parents sont porteurs de la mutation, la consultation d'un généticien est recommandée.
Dépistage prénatal. Habituellement, les mutations associées à la maladie de Stargardt ne sont pas incluses dans cette méthode de diagnostic, car elles n'affectent en aucun cas le développement du fœtus et son développement précoce. Cependant, s'il y avait des cas de cécité dans la famille et que, pour une raison quelconque, les tests génétiques n'ont pas été effectués au stade de la planification d'un enfant, ces indicateurs peuvent être inclus dans le dépistage prénatal : plus la prévention commence tôt, plus elle sera longue pour préserver la vision.
Tomographie par cohérence optique (OCT). C'est l'une des méthodes les plus informatives pour les médecins spécialisés dans les maladies de la rétine. La méthode est un balayage de haute précision de la rétine basé sur la réflexion du rayonnement infrarouge. En conséquence, le médecin reçoit une image objective de l'état de la rétine. Cela permet de déterminer le degré et la nature de la lésion et ensuite de suivre la dynamique des changements.
Diagnostic génétique moléculaire. Une analyse génétique en cas de suspicion de maladie de Stargardt est nécessaire pour confirmer le diagnostic. S'il n'y a eu aucun cas de maladie dans la famille et que la mutation est détectée, elle doit être vérifiée à nouveau par séquençage direct - il s'agit d'une méthode plus précise de lecture complète du gène contenant la mutation.
Enregistrement de l'autofluorescence. La méthode est basée sur le fait que les foyers de lipofuscine, qui s'accumulent dans les tissus rétiniens, deviennent clairement visibles sous l'influence d'un certain type de laser. Cette méthode vous permet d'obtenir une image objective des dommages rétiniens et de suivre la dynamique de la maladie. Selon les experts, la méthode peut remplacer avec succès l'angiographie fluorescente de la rétine.
Examen électrophysiologique des yeux (EPI, ERG). La technique vous permet d'évaluer la fonctionnalité des cellules rétiniennes. Avec l'OCT, l'intégrité structurelle de la rétine est vérifiée et l'EFI est nécessaire pour évaluer la fonction, car l'image structurelle peut être satisfaisante et les cellules peuvent ne pas fonctionner correctement.
Angiographie de fluorescence rétinienne. Cet examen est nécessaire avec un diagnostic confirmé pour évaluer l'étendue des dommages rétiniens. Un agent de contraste spécial est injecté dans la veine, ce qui "met en évidence" les vaisseaux affectés lorsqu'ils sont visualisés sur l'appareil.

Symptômes

Dans les premières années de la vie d'un enfant, la maladie de Stargardt ne se manifeste en aucune façon.

Des plaintes concernant la vision peuvent apparaître dès l'âge de 6 ans, l'enfant peut se plaindre de couleurs floues, déformées et de vision floue en basse lumière.

Le symptôme principal est une diminution progressive de la vision dans deux yeux à la fois.

Si votre famille a eu la maladie de Stargardt ou la cécité, l'examen doit être commencé le plus tôt possible pour tout signe de déficience visuelle.

Un symptôme distinctif de la dystrophie de Stargardt est la détérioration de la vision centrale tout en maintenant (dans la plupart des cas) la vision périphérique. Mais dans certains cas, la vision périphérique est également gravement affectée, ce qui est dû à la gravité des mutations.

Traitement

Aujourd'hui, une guérison complète n'est pas encore possible. Les patients diagnostiqués avec la dystrophie de Stargardt reçoivent des soins de soutien qui visent à ralentir la progression de la maladie.

Dans certains cas, votre médecin peut vous prescrire des injections de taurine sous les globes oculaires et une thérapie physique, telle qu'une stimulation avec un laser infrarouge à faible énergie.

Dans le même temps, les scientifiques développent activement un médicament à base de cellules souches capable d'éliminer la lipofuscine des cellules rétiniennes.

Ces dernières années, des méthodes de thérapie génique pour cette maladie ont également été activement étudiées. La thérapie génique repose sur l'utilisation de vecteurs spéciaux de virus qui insèrent une version saine du gène ABCA4 dans les cellules de la rétine, ce qui entraîne un ralentissement de l'accumulation de lipofuscine toxique. Cette technique est étudiée par Oxford Biomedica et fait actuellement l'objet d'une première phase d'essais cliniques. Il est important de comprendre que cette méthode n'utilise aucun virus nocif, mais, au contraire, une caractéristique utile des virus pour s'intégrer efficacement dans le génome.

Une autre méthode de traitement actuellement en cours d'essais cliniques repose sur l'utilisation de vitamine A modifiée. Les médicaments à base de celle-ci peuvent ralentir le métabolisme dans la rétine et, par conséquent, réduire l'accumulation de substances toxiques.

La méthode de transplantation de l'épithélium pigmentaire rétinien est également au stade du test.

Toutes ces techniques ont passé avec succès les premières phases de test. Il est probable qu'elles seront approuvées dans les années à venir.

Comment vivre avec

La médecine moderne dispose de moyens suffisants pour diagnostiquer la maladie de Stargardt et une thérapie de soutien.

Il est important de comprendre qu'une personne avec un tel diagnostic ne perd pas de vue tout de suite et tout à coup, cela se produit progressivement. Il faut donc ralentir au maximum ce processus en utilisant tous les moyens disponibles : du port de lunettes avec protection UV au suivi des prescriptions individuelles du médecin traitant.

En 2017, une ordonnance a été émise par le ministère du Travail et de la Protection sociale de la Fédération de Russie du 13 juin 2017 n° 486n "sur l'approbation de la procédure pour l'élaboration et la mise en œuvre d'un programme individuel de réadaptation ou d'adaptation pour une personne handicapée, un enfant handicapé, délivré par les institutions étatiques fédérales d'expertise médicale et sociale, et leurs formulaires", selon lesquels il est possible d'obtenir des appareils grossissants spéciaux pour la dystrophie rétinienne héréditaire : une loupe vidéo manuelle ou fixe, un appareil pour lire des livres audio, un loupe avec éclairage. Pour entrer dans ce programme, vous devez obtenir une référence d'un médecin du bureau d'examen médico-social et passer par une commission.

Sites utiles

http://looktosee.ru/- Organisme public interrégional « A voir ! (soutien informationnel et assistance aux patients atteints de dystrophie rétinienne héréditaire et à leurs familles)
www.clinicaltrials.gov - Base de données des essais cliniques privés et publics menés dans le monde
www.centerwatch.com - Une base de données d'essais cliniques financés par le secteur privé

La maladie de Stargardt est une maladie dangereuse qui est assez rare dans la pratique médicale. Elle peut entraîner une perte complète de la vision et n'est pas toujours traitable. Les gens appellent la pathologie un œil bovin. Il provoque la destruction de la membrane centrale de la rétine - la macula, dans laquelle sont localisées les cellules photosensibles.

La maladie de Stargardt se développe pendant l'enfance. Habituellement, il est diagnostiqué chez les enfants de 8 à 11 ans, moins souvent chez les adolescents.

Pourquoi la dystrophie pigmentaire rétinienne se produit-elle - la cause de la maladie de Stargardt

Aucun facteur externe n'entraîne une dégénérescence de la rétine de l'œil dans la maladie de Stargardt. Il s'agit d'une maladie génétiquement déterminée qui est complètement indépendante du sexe. Dans le même temps, la dystrophie de Stargardt n'est pas toujours transmise aux enfants de personnes malades.

Types de maladie de Stargardt

Selon la localisation et la prévalence de la zone de dégénérescence pigmentaire rétinienne, la maladie de Stargardt est classée en trois formes :

Central. Lors d'un examen ophtalmologique, il s'avère que les cellules situées au centre même de la macula de l'œil sont endommagées. La vision centrale du patient "s'effondre". Lorsqu'il examine des objets, il voit une tache plus sombre au milieu.
Péricentral. La maladie affecte les cellules situées du côté de la tache centrale - au-dessus, en dessous, à droite ou à gauche du point de fixation du regard. Subjectivement, cela se manifeste comme suit : en regardant une image, une personne remarque qu'un de ses côtés sort de son champ de vision, ressemble à un mois noir. Au fil des ans, la zone touchée prend la forme d'un cercle noir.
Mixte. L'abiotrophie pigmentaire rétinienne commence au milieu de la tache optique centrale et se déplace rapidement d'un côté. En conséquence, l'œil devient complètement aveugle.

Comment se manifeste la maladie de Stargardt

La dégénérescence maculaire de Stargardt, comme on appelle aussi la maladie décrite, commence à se faire sentir lorsque l'enfant atteint l'âge de 6 ou 7 ans. Le patient commence à se plaindre d'un point noir qu'il observe lorsqu'il regarde des objets. Cela l'empêche de les considérer. Les objets brillants de couleurs saturées lui sont mieux visibles, pâles, noirs et blancs - pires. Il est également possible que la perception de la palette de couleurs habituelle change.

Au début, la tache noire est petite, mais au fur et à mesure que la maladie progresse, son volume augmente. Cela peut entraîner une cécité irréversible, une destruction du nerf optique.

À quelle vitesse progresse la maladie de Stargardt

Il est difficile de prédire l'évolution de la maladie. Elle peut progresser lentement, puis "se figer". Lorsque le patient se détend et croit que sa vision ne va plus se détériorer, la maladie de Stargardt peut se manifester avec une vigueur renouvelée et provoquer le développement d'une cécité complète en quelques années.

Selon les statistiques, à 50 ans, la moitié des personnes malades ont une très mauvaise vision - 20/200, alors que la norme est exprimée par l'indicateur 20/20. En conséquence, il tombe à 20/400.

Étant donné que pendant la maladie de Stargardt, le travail des organes de la vision est perturbé, les tissus nerveux meurent, il est impossible de corriger la situation à l'aide de lunettes, de lentilles de contact et même de méthodes de chirurgie réfractive moderne.

Mesures diagnostiques pour la maladie de Stargardt

La maladie de Stargardt survient chez une personne sur 20 000, de sorte que tous les ophtalmologistes n'y sont pas confrontés dans leur pratique médicale. Pour comprendre que le patient est atteint de cette maladie génétique particulière, le médecin doit procéder à un examen complet et à un diagnostic différentiel compétent. Il comprend:

Visométrie - détermination de l'acuité visuelle lorsqu'une personne regarde au loin (généralement, une table ophtalmologique spéciale avec des lettres est utilisée).
Tonométrie - mesure de la pression intraoculaire.
Réfractométrie - une évaluation de la puissance optique de l'organe de la vision.
L'étude de la vision des couleurs à l'aide de tables ophtalmologiques Rabkin spéciales.
La périmétrie est une technique permettant d'examiner la vision périphérique du patient.
Électrooculographie - enregistrement d'un potentiel oculaire constant en appliquant des électrodes spéciales, fixées directement sur la région de la paupière inférieure des deux côtés. La méthode permet d'établir des modifications anormales de l'épithélium pigmenté de la rétine, d'étudier les photorécepteurs.
Ophtalmoscopie - examen du fond d'œil, des vaisseaux sanguins et de la rétine.
L'électrorétinographie est un moyen informatif d'étudier l'état fonctionnel de la rétine.
Campimétrie - détermination du champ de vision central.
Étude électrophysiologique - visant à étudier les fonctions de la rétine, du nerf optique, en évaluant l'état du cortex cérébral.
L'angiographie fluorescente est une technique d'étude des vaisseaux qui alimentent la rétine.
L'OTS (tomographie par cohérence optique) est une tomographie par cohérence optique utilisée pour détecter les maladies de la rétine et du nerf optique.

L'un des principaux signes de la maladie est son apparition à l'âge de 6-8 ans. L'enfant se plaint à ses parents d'un point noir qu'il voit constamment. Lors de l'examen, le médecin découvre une tache de pigmentation réduite avec un centre sombre dans l'œil. Des cellules pigmentées sont situées autour. Visuellement, il ressemble à un œil de bœuf (d'où le nom populaire mentionné ci-dessus).

Dans la zone de la macula, il y a des taches jaunâtres ou blanchâtres de différentes tailles et formes. Au fil du temps, les limites claires de ces formations disparaissent - elles s'estompent, acquièrent une teinte grisâtre. Peut être complètement absorbé.

Il ne faut pas penser qu'avec la maladie de Stargardt le patient devient toujours aveugle très rapidement. Un enfant peut avoir une bonne acuité visuelle pendant longtemps et éprouver des difficultés uniquement à cause d'une mauvaise adaptation au mouvement dans l'obscurité.

L'examen génétique moléculaire peut enfin confirmer ou infirmer le diagnostic préliminaire en cas d'abiotrophie rétinienne.

Traitement de la maladie de Stargardt

Il est impossible d'éliminer les facteurs en cause et ainsi d'éviter le développement ou la progression d'une maladie ophtalmique. Habituellement, pour améliorer l'état des patients et ralentir le processus pathologique, on prescrit aux patients:

Médicaments antioxydants;
Coups d'acides aminés de taurine ;
Gouttes vasodilatatrices ;
Solutions hormonales;
Vitamines (A, B, C, E sont particulièrement importantes);
Moyens pour améliorer la circulation sanguine.

À partir de procédures physiothérapeutiques, un ophtalmologiste peut prescrire une électrophorèse avec l'utilisation d'un certain nombre de médicaments, une stimulation laser de la rétine et des ultrasons.

Traitements radicaux de la maladie de Stargardt

Aujourd'hui, ils utilisent activement des techniques modernes telles que:

Revascularisation rétinienne ;
Thérapie tissulaire autologue.

Dans le premier cas, le chirurgien installe un faisceau constitué de fibres musculaires dans la zone de la macula affectée. Cela préserve la fonction visuelle pendant un certain temps, puisque le nerf atrophié est remplacé. Mais la transplantation ne vous permet pas d'éviter la cécité - au fil des ans, la tache sombre s'élargit.

En ce qui concerne la thérapie tissulaire autologue, il s'agit d'une technique plus moderne. Elle implique l'utilisation de cellules souches obtenues à partir du propre tissu adipeux du patient. La technologie a été développée par le scientifique russe V.P. Filatov. Selon sa théorie, la maladie de Stargardt devrait être traitée au niveau cellulaire.

Une telle thérapie est sûre, car les cellules oculaires détruites sont remplacées par de nouvelles cellules saines.

Le risque de leur rejet est minime, car lors de l'opération, on n'utilise pas de matériel de donneur, mais du matériel obtenu du patient lui-même. Il prend rapidement racine et restaure les fonctions des organes de la vision.

On ne peut pas dire que la thérapie autologue des tissus offre une garantie à 100 % de restauration de la vision. Mais aujourd'hui c'est la seule technique qui résiste bien au développement ultérieur de la maladie et permet d'améliorer l'acuité visuelle même lorsque le patient voit très mal le monde qui l'entoure.

Dystrophie maculaire de Stargardt(dystrophie maculaire de Stargardt, STGD) - la dystrophie maculaire héréditaire la plus courante, son incidence est de 1 sur 10 000; la maladie se transmet sur le mode autosomique récessif. La plupart des cas se manifestent par une diminution de la vision centrale au début de la deuxième décennie de la vie. L'atrophie maculaire se développe généralement avec des dépôts floconneux jaune-blanc au niveau de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) dans le pôle postérieur de l'œil.

Les dépôts peuvent être ronds, ovales, en croissant ou en forme de poisson (pisciforme). La zone ovale d'atrophie maculaire dans les premiers stades peut ressembler à du « bronze forgé ». Cependant, au début de la maladie, la floculation peut être absente et l'atrophie maculaire peut être la seule anomalie ; mais, en règle générale, les dépôts apparaissent plus tard. L'image du fond d'œil tacheté de jaune (fundus flavimaculatus, FFM) se développe lorsque des dépôts floconneux apparaissent en l'absence d'atrophie maculaire.

ET fond d'oeil tacheté de jaune causée par des mutations dans le même gène; les deux types de changements peuvent être observés dans la même famille. La plupart des patients présentant des points jaunes du fond d'œil développent par la suite une atrophie maculaire.

Et à La maladie de Stargardt, et à fond d'oeil tacheté de jaune avec l'angiographie fluorescente au stade précoce, une choroïde sombre ou latente est classiquement observée. Cela est dû à l'accumulation excessive de lipofuscine par l'épithélium pigmentaire rétinien, à la suite de quoi la fluorescence des capillaires choroïdes est filtrée. Les dépôts rétiniens squameux aux premiers stades de leur développement sur l'HTAP semblent hypofluorescents, mais plus tard, ils deviennent hyperfluorescents en raison de l'atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien.

Afin de confirmer le diagnostic, une étude d'autofluorescence est réalisée comme alternative à l'HTAP, qui repose sur la fixation de la fluorescence de la lipofuscine de l'épithélium pigmentaire rétinien. L'accumulation anormale de lipofuscine, la présence de dépôts floculants actifs et résorbables et l'atrophie de l'EPR sont des caractéristiques trouvées dans les études d'autofluorescence. Chez les enfants présentant une déficience visuelle due à un dysfonctionnement maculaire et à l'absence de modifications du fond d'œil, l'HTAP reste informative ; Un léger défaut fenêtré au centre de la zone maculaire ou de la choroïde foncée permet de confirmer le diagnostic.

À tomographie par cohérence optique(OCT) révèle souvent une perte ou une violation prononcée de l'architectonique des couches externes de la rétine de la zone centrale de la région maculaire, avec une relative préservation de la structure de la zone périphérique de la macula.

Dépôts floconneux jaune-blanc au niveau de l'épithélium pigmentaire rétinien du pôle postérieur.
Atrophie maculaire précoce.

b) Électrophysiologie... Les changements électrophysiologiques dans la maladie de Stargardt sont variables. Un électrooculogramme anormal (EOG) est souvent enregistré, indiquant un dysfonctionnement généralisé de l'épithélium pigmentaire rétinien. L'électrorétinogramme de modèle (PERG) et l'électrorétinogramme focal sont généralement éteints ou leur amplitude est considérablement réduite, indiquant un dysfonctionnement maculaire. Ganzfeld-ERG au moment du diagnostic peut ne pas être modifié (1re troupe) ou indiquer des dommages rétiniens étendus (2e et 3e groupes) :
Groupe 1 : anomalies sévères de l'ERG avec un ERG de Ganzfeld normal.
Groupe 2 ; en plus un dysfonctionnement généralisé des cônes.
Groupe 3 : Dysfonctionnement généralisé des cônes et des bâtonnets.

Ces groupes ne dépendent pas de l'âge d'apparition de la maladie ou de sa durée ; les groupes électrophysiologiques peuvent représenter différents sous-types phénotypiques et, par conséquent, peuvent être informatifs pour faire une prévision. Les patients du premier groupe ont une acuité visuelle plus élevée, des aires de distribution plus limitées des dépôts floconneux et une atrophie maculaire; chez les patients du troisième groupe, une diminution plus sévère de l'acuité visuelle, une zone de distribution plus étendue des dépôts floconneux et une atrophie maculaire totale sont observées.

v) Génétique moléculaire et pathogenèse... Au cœur de la pathogenèse de la maladie de Stargardt / du fond d'œil se trouvent des mutations du gène ABCA4, qui provoquent également le développement de la rétinite pigmentaire et de la dystrophie des cônes et des bâtonnets. ABCA4 code pour la protéine de bord transmembranaire des segments externes des bâtonnets et des cônes, qui est impliquée dans le transport des rétinoïdes du photorécepteur à l'épithélium pigmentaire rétinien. Un défaut de ce transport conduit à l'accumulation du fluorophore lipofuscine, A2E (N-rétinylidène-N-rétyléthanolamine) dans l'épithélium pigmentaire rétinien, ce qui provoque sa mort et conduit à une dégénérescence secondaire des photorécepteurs.

Plus de 500 variantes de la séquence ABCA4 ont été décrites, ce qui démontre une forte hétérogénéité allélique ; par conséquent, l'identification de la séquence pathogène d'un gène polymorphe aussi énorme (50 exons) pose d'importantes difficultés. Il est sûr de prédire que les mutations non-sens qui ont un effet prononcé sur la protéine codée seront pathogènes. Dans l'analyse des mutations faux-sens, de grandes difficultés surviennent, car de telles variantes de séquence sont souvent trouvées dans des échantillons témoins ; en conséquence, il peut être très problématique de confirmer la pathogénicité de la mutation identifiée.

La confirmation directe de la pathogénicité ne peut être obtenue que par l'analyse fonctionnelle de la protéine codée par le gène mutant. Dans la maladie de Stargardt, la mutation du gène ABCA4 Gly-1961Glu est le plus souvent détectée ; la mutation Ala1038Val est également fréquente.

Il est souvent possible d'établir une corrélation entre le type et la combinaison des mutations ABCA4 et la sévérité des manifestations phénotypiques. Par exemple, les mutations nulles bialléliques provoquent généralement le phénotype cône-tige plutôt que la maladie de Stargardt. La variabilité des changements phénotypiques de la rétine s'explique par diverses combinaisons de mutations ABCA4 survenant au sein d'une même famille ; il est probable que des gènes modificateurs supplémentaires ou des facteurs environnementaux affectent également la variabilité intrafamiliale.

L'accumulation de produits métaboliques de la lipofuscine, dont l'A2E, est observée dans la maladie de Stargardt et chez les souris knock-out ABCA4 (abca4 - / -) ; cela conduit à la formation de radicaux libres, à la libération de protéines mitochondriales pro-apoptotiques et à un dysfonctionnement des lysosomes. En conséquence, un dysfonctionnement et la mort des cellules de l'épithélium pigmentaire rétinien se développent, entraînant la mort des photorécepteurs.

La synthèse d'A2E est ralentie lorsque les souris abca4 - / - sont placées dans l'obscurité totale et accélérée lorsque l'on ajoute de la vitamine A. Il semble raisonnable de conseiller aux patients atteints de la maladie de Stargardt d'éviter un apport supplémentaire en vitamine A et d'utiliser des lunettes de soleil foncées avec des filtres ultraviolets. Nous recommandons également un régime riche en antioxydants qui ralentit la mort des photorécepteurs dans les modèles animaux de dystrophie rétinienne. Les enfants malades peuvent avoir besoin d'aide en cas de déficience visuelle et de soutien scolaire.

Le risque d'avoir un enfant malade chez un patient est de 1% (cette probabilité augmente si le partenaire du patient est son proche parent). La fréquence de portage de la maladie de Stargardt est de 1 sur 50 ; la probabilité qu'un partenaire soit porteur asymptomatique d'une séquence pathogène du gène ABCA4 altérée est de 1 sur 50.

G) Les domaines thérapeutiques sont prometteurs... De nouvelles approches thérapeutiques pour le traitement de la maladie de Stargardt incluent des médicaments qui agissent sur le mécanisme de transport ATP-dépendant, et ainsi accélèrent le transport ABCA4-dépendant des rétinoïdes, ou ralentissent le cycle visuel en diminuant la production d'A2E. L'inhibition directe des effets toxiques de l'A2E peut être plus efficace. Des produits pharmaceutiques ont été développés qui fonctionnent dans chacune de ces trois directions ; il est probable qu'il y aura des essais cliniques humains dans un proche avenir. De tels médicaments peuvent être efficaces dans le traitement d'autres dégénérescences maculaires, accompagnées d'une accumulation de lipofuscine, comme la maladie de Best.

D'autres thérapies comprennent la supplémentation génique, la thérapie cellulaire ou les thérapies à base de cellules souches pour augmenter les niveaux de facteur de croissance ou transplanter l'épithélium pigmentaire rétinien / les cellules photoréceptrices, respectivement. Des essais cliniques de thérapie cellulaire / cellules souches devraient être menés prochainement.

angiographie fluorescente ; " choroïde sombre " et des points suintants sont visibles.
À titre de comparaison, une photo du fond d'œil est montrée ci-dessus.

Un tableau caractéristique dans l'étude de l'autofluorescence du fond d'œil, une accumulation anormale de lipofuscine est observée,
dépôts floculants actifs et résorbables et atrophie de l'EPR.
À titre de comparaison, une photo du fond d'œil est montrée (ci-dessus).

La maladie de Stargardt. Tomographie par cohérence optique dans le domaine spectral (SD-OCT),
il y a une perte de l'architectonique des couches externes de la rétine dans la zone centrale de la région maculaire, tandis que la structure de la rétine dans les zones périphériques de la macula est relativement intacte.
Au niveau de la fosse centrale, la destruction des couches externes de la rétine est visible.

La maladie de Stargardt, qui est un exemple classique de dégénérescence pigmentaire centrale, a été décrite par K. Stargardt (1909, 1913) au début du 20e siècle. comme une maladie héréditaire de la région maculaire, se manifestant dans l'enfance et le jeune âge (7-20 ans). Les modifications du fond d'œil, bien que polymorphes, se caractérisent par l'apparition dans les deux yeux de points ronds pigmentés, de zones de dépigmentation et d'atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR), dans certains cas de type « œil de bœuf », souvent associées à des colorations blanchâtres. -taches jaunâtres dans la zone paramaculaire. Un tableau clinique similaire de dégénérescence progressive de la région maculaire de la rétine chez les enfants a été décrit dès le 19e siècle.

Les changements sous forme de points et de rayures jaunâtres-blanchâtres avec ou sans changements dans la région maculaire ont été désignés par A. Franceschetti par le terme "fundus flavimaculatus". Dans la littérature, les termes « maladie de Stargardt » et « fundus flavimaculatus » sont souvent confondus (maladie de Stargardt / fundus flavimaculatus), soulignant ainsi la prétendue unité d'origine et/ou le passage d'une forme de la maladie (maladie de Stargardt) à une autre (fundus flavimaculatus) au fur et à mesure qu'il se développe ...

Si la diminution de la vision, causée par des modifications dystrophiques typiques de la macula maculaire, commence au cours des deux premières décennies de la vie, il est alors préférable d'utiliser le terme « maladie de Stargardt ». Si des changements apparaissent dans les parties centrale et périphérique de la rétine à un âge plus avancé et que la maladie progresse plus rapidement, il est alors recommandé d'utiliser le terme « fundus flavimaculatus ».

Il a été établi qu'il s'agit d'un groupe hétérogène de maladies à transmission héréditaire.

Symptômes (par ordre d'apparition) :

Dans la fovéa - inchangé ou avec redistribution du pigment
Lésions ovales telles que « piste d'escargot » ou réflexe de bronze, qui peuvent être entourées de taches blanc-jaune.
Atrophie "géographique", peut avoir l'apparence d'un "oeil de boeuf".

Classification

Parallèlement à l'isolement classique de deux types de maladie de Stadgardt, dont la dystrophie de la région maculaire avec et sans fundus flavimaculatus, plusieurs autres classifications ont été proposées sur la base des variations du tableau clinique du fundus.

Ainsi, K.G. Noble et R.E. Carr (1971) a identifié quatre types de maladies :

Type I - dégénérescence maculaire sans taches (marbrures). L'acuité visuelle diminue tôt.
II - avec marbrure parafovéale,
III - dégénérescence maculaire avec marbrures diffuses,
Type IV - marbrures diffuses sans dégénérescence maculaire. L'acuité visuelle reste assez élevée, car les dommages rétiniens n'affectent pas la région fovéale.

Recherche génétique

La dystrophie de Stargardt est le plus souvent héréditaire sur un mode autosomique récessif, mais de nombreuses familles ont été décrites dans lesquelles la maladie se transmet sur un mode autosomique dominant. Il existe une opinion selon laquelle le type dominant de transmission est principalement caractéristique des types III et IV de la maladie de Stargardt.

Le clonage positionnel a identifié un locus d'un gène pathogène de la maladie de Stargardt exprimé dans les photorécepteurs, qui a été nommé ABCR. L'ABCR s'est avéré être identique en séquence au gène RmP humain.

La protéine RmP est une glycoprotéine membranaire intégrale avec un poids moléculaire de 210 kDa, qui est localisée le long du bord des disques des segments externes des cellules optiques. Il a été montré que RmP appartient à la superfamille des transporteurs ABC de cassettes de liaison à l'ATP, qui stimulent l'hydrolyse de l'ATP et affectent le mouvement dépendant de l'ATP de substrats spécifiques à travers les membranes cellulaires.

Il a été révélé que les gènes de plusieurs membres de la superfamille des vecteurs ABC sont impliqués dans le développement d'un certain nombre de maladies héréditaires de la rétine humaine. Ainsi, dans le mode de transmission autosomique dominant de la maladie de Stargardt, la localisation de gènes mutés sur les chromosomes 13q et 6ql4 a été montrée, et le gène d'une nouvelle forme dominante de maladie rétinienne de type Stargardt (éventuellement liée au type IV) a été cartographié sur chromosome 4p entre les marqueurs D4S1582 et D4S2397.

Le gène RmP humain est cartographié entre les marqueurs D1S424 et D1S236 sur le chromosome lp (Ip21-pl3). Les gènes de la forme autosomique récessive la plus courante de la dystrophie de Stargardt et du fundus flavimaculatus y sont également localisés, et la place du gène de la forme autosomique récessive de la rétinite pigmentaire RP19 est déterminée entre les marqueurs D1S435-D1S236 sur le chromosome lp. Dans une étude de S.M. Azarian et al. (1998) ont établi la structure fine complète intron-exon du gène ABCR.

En utilisant la microscopie par immunofluorescence et l'analyse Western blot, il a été démontré que l'ABCR est présent dans les cônes fovéaux et périphériques, et on pense donc que la perte de vision centrale dans la dystrophie de Stargardt peut être une conséquence directe de la dégénérescence du cône fovéal causée par des mutations du gène ABCR.

Il a également été révélé que des mutations ABCR sont présentes dans une sous-population de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) non exsudative et de dystrophie des cônes, ce qui suggère la présence d'un risque génétiquement déterminé de DMLA chez les parents de patients atteints de la maladie de Stargardt. . Cependant, cette affirmation n'est pas soutenue par tous les chercheurs, bien que le fait que les manifestations phénotypiques et génotypiques de la maladie de Stargardt et de la DMLA soient associées à des mutations du gène ABCR ne fasse aucun doute.

J.M. Rozet et al. (1999), examinant une famille avec des patients atteints de rétinite pigmentaire et de la maladie de Stargardt parmi ses membres, a montré que l'hétérozygotie du gène ABCR conduit au développement de la dystrophie de Stargardt, et l'homozygotie conduit au développement de la rétinite pigmentaire.

Ainsi, les résultats des études génétiques de ces dernières années indiquent que, malgré les différences évidentes dans le tableau clinique de la rétinite pigmentaire, de la maladie de Stargardt, du fundus flavimaculatus et de la DMLA, il s'agit de troubles alléliques du locus ABCR.

Le large éventail de manifestations phénotypiques de la dystrophie de Stargardt et l'âge de détection des signes cliniques (de la première à la septième décennie de la vie), observés même dans une famille, rendent difficile la différenciation et la prévision des changements d'acuité visuelle. Les données angiographiques, les antécédents médicaux, la fonction visuelle diminuée, les composants du cône altérés dans l'ERG, la spécificité des changements dans l'ERG local et multifocal aident au diagnostic.

Ainsi, ces dernières années, une importance de plus en plus grande pour le diagnostic est attribuée aux résultats des études génétiques. Alors G.A. Fishman et al. (1999), examinant un grand groupe de patients atteints de la dystrophie de Stargardt et du fundus flavimaculatus avec des mutations du gène ABCR, ont montré que la variabilité des manifestations phénotypiques dépend d'une certaine manière de la variation de la séquence d'acides aminés spécifique. D'après les résultats de l'angiographie fluorescente, de l'ophtalmoscopie, de l'électrorétinographie et des études périmétriques, ils ont identifié trois phénotypes de la maladie

Pour l'un de ces phénotypes, ainsi que des lésions atrophiques de la macula, l'apparition de taches périphériques blanc jaunâtre est caractéristique, l'absence d'une choroïde sombre et une amplitude normale des ondes ERG. Avec ce phénotype, une modification de la séquence dans l'exon 42 du gène ABCR a été établie, consistant en le remplacement de la glycine par la glutamine (Gly] 961Glu).
Un autre phénotype se distinguait par une choroïde foncée et des taches blanc jaunâtre dispersées de manière plus diffuse sur le fond d'œil, mais la substitution Glyl961Glu n'a pas été détectée.
Dans un phénotype avec des modifications atrophiques prononcées de l'EPR et une réduction de l'ERG en bâtonnets et en cônes, la mutation ABCR n'a été trouvée que chez un patient sur 7.

Étant donné que les mutations ABCR s'accompagnent de différentes manifestations phénotypiques, on pense que les progrès dans l'identification des corrélations entre les mutations génétiques spécifiques et les phénotypes cliniques faciliteront les conseils aux patients sur le pronostic de l'acuité visuelle.

Toutes ces études visent non seulement à révéler les mécanismes subtils des maladies génétiques de la rétine, mais aussi à trouver leur éventuelle thérapie.

Image clinique

ligne de mire

Avec le fundus flavimaculatus, le champ de vision peut ne pas être modifié, en particulier au cours des deux premières décennies de la vie, chez tous les patients atteints de la maladie de Stargardt, des scotomes centraux relatifs ou absolus de différentes tailles sont révélés, en fonction de la propagation du processus dans la maculaire Région.

Vision des couleurs

La plupart des patients atteints de la maladie de Stargardt de type I ont une deutéranopie ; dans la maladie de Stargardt de type II, les troubles de la vision des couleurs sont plus prononcés et ne peuvent être classés. Le type d'anomalie de couleur dépend apparemment du type de cônes principalement impliqué dans le processus pathologique. Par conséquent, avec le fundus flavimaculatus, la vision des couleurs peut ne pas être modifiée ou une dichromasie rouge-vert est notée.

Adaptation sombre

Selon O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), sur 43 patients atteints de la maladie de Stargardt et du fundus flavimaculatus, 4 avaient un seuil final de sensibilité à la lumière augmenté, 10 n'avaient pas de segment conique de la courbe d'adaptation à l'obscurité.

Sensibilité au contraste spatial

Avec la dystrophie, Stargardt est modifié dans toute la gamme de fréquences avec une diminution significative dans la région des fréquences spatiales moyennes et son absence totale dans la région des hautes fréquences spatiales - le modèle de dystrophie des cônes.

Sensibilité au contraste , l'activité d'activation et de désactivation du système de cônes, évaluée par le temps de la réaction sensorimotrice lors de la présentation d'un stimulus plus sombre et plus clair que le fond, sont absentes dans la région centrale de la rétine avec une certaine préservation de l'insensibilité dans le zone 10° du centre.

Électrorétinographie et électrooculographie

Parmi les méthodes électrophysiologiques, l'électrorétinographie et l'électrooculographie sont les plus informatives dans le diagnostic et le diagnostic différentiel des maladies de la région maculaire de la rétine.
Selon la littérature, dans les stades initiaux de la dystrophie de Stargardt et du fundus flavimaculatus commun, ou ganzfeld, l'ERG est normal. Cependant, l'utilisation de diverses techniques méthodologiques d'électrorétinographie permet d'évaluer la thématique des troubles fonctionnels de la rétine au niveau de ses différentes couches et services.

Ainsi, lors de l'enregistrement d'un ERG local (LERG) à l'aide d'une LED montée dans une lentille d'aspiration, les biopotentiels de la région maculaire sont déjà sous-normaux au stade initial de la dystrophie de Stargardt, contrairement aux amplitudes normales de l'ERG de Ganzfeld. Au fur et à mesure que le processus progresse, LERG diminue jusqu'à disparaître complètement. D'autres auteurs notent également un allongement du pic de latence et une diminution des amplitudes des réponses fovéales locales ; chez 64% des patients atteints de fundus flavimaculatus avec une acuité visuelle de 20/20 - 20/30.

L'utilisation de l'électrorétinographie zonale a permis de révéler l'inhibition de la réaction de la couche externe de la rétine (photorécepteurs) non seulement dans la zone maculaire, mais aussi dans les régions paramaculaires et périphériques aux stades précoces de la maladie de Stargardt tandis que la partie proximale les couches de la rétine sont préservées.

Une diminution des amplitudes des ondes ERG a et 1a dans différentes zones de la rétine (centre, paracentre, périphérie) indique une lésion généralisée de l'ensemble de la couche photoréceptrice des deux systèmes (cône et bâtonnet) déjà au premier stade de la maladie . Le développement du processus s'accompagne de la propagation de changements pathologiques profondément dans la rétine, qui se traduit par une augmentation de la fréquence de détection et de la gravité des changements dans toutes les composantes de l'ERG.

Cependant, déjà dans les stades initiaux (I-II) de la maladie de Stargardt, un plus grand degré d'inhibition des composants du cône de l'ERG est révélé par rapport aux composants du bâtonnet.

Selon P. A. Blacharski (1988), après une adaptation prolongée à l'obscurité (45 min) chez des patients atteints de fundus flavimaculatus, un degré de réduction plus important (de 29 %) des composants photopiques de l'ERG est noté que chez les individus sains. Les réponses scotopiques de l'ERG diminuent de manière insignifiante, de seulement 6 à 10 %. D'après J.B.M. Moloney et al. (1983), une suppression de l'ERG du cône a été détectée chez 100 % des patients examinés et une diminution de l'ERG de la tige a été détectée chez 50 %.

R. Itabashi et al. (1993) ont présenté les résultats d'une étude d'un grand groupe de patients atteints de la maladie de Stargardt, comparant le degré d'inhibition de divers composants de l'ERG.

Selon la classification proposée par K.G. Noble et R.E. Carg (1971), plusieurs groupes de patients ont été identifiés selon les stades de la maladie : 1-4. Les amplitudes moyennes de toutes les composantes de l'ERG se sont avérées inférieures aux valeurs normales avec des changements plus prononcés dans le système de cônes de la rétine. L'onde b photopique était de 57,4 % de la norme, l'onde b scotopique - 77,9 %, les réponses à un stimulus "blanc" clignotant à 32 Hz - 78,9 %, l'onde a - 87,7 %, l'onde b - 95,8 % de la norme. La plus grande diminution de toutes les composantes de l'ERG a été observée chez les patients du groupe 3.

Les paramètres de synchronisation ont également été modifiés ; l'allongement du temps de pointe est le plus important pour l'onde a, surtout chez les patients du groupe 3. Ce stade est également caractérisé par la détection la plus fréquente du rapport lumière-obscurité subnormal de l'EOG (73,5 %). Selon les auteurs, le pronostic chez les patients du groupe 3 est le plus défavorable.

L'observation des patients pendant 7-14 ans a permis de retracer la dynamique des paramètres électrophysiologiques en comparaison avec le tableau clinique du processus. Des changements ophtalmoscopiques plus prononcés étaient accompagnés d'une diminution des paramètres électrorétinographiques et électrooculographiques. Ces résultats sont cohérents avec l'opinion d'autres chercheurs, qui, sur la base de données électrorétinographiques et histologiques, suggèrent une lésion initiale de l'EPR dans le fundus flavimaculatus et d'autres dommages aux photorécepteurs rétiniens dans la dystrophie de Stargardt.

Dans la littérature, il existe certaines divergences dans les résultats de l'électrooculographie. Le plus souvent, un EOG normal ou légèrement réduit est noté chez la plupart des patients atteints de fundus flavimaculatus et de dystrophie de Stargardt. Cependant, un certain nombre de chercheurs notent un pourcentage élevé d'EOG subnormal selon la valeur du coefficient d'Arden : chez 75 à 80 % des patients atteints de FF. Il faut garder à l'esprit que la plupart des publications fournissent les résultats de l'examen d'un petit nombre de groupes de patients : de 3 à 29.

GÉORGIE. Fishman (1976, 1979) a corrélé les stades du fundus flavimaculatus et les résultats de l'EOG. Il a montré qu'au stade I-II de la maladie, l'EOG n'était pas modifié chez tous les patients examinés (28/28), alors qu'au stade III-IV, il était subnormal chez 90 % des patients. Selon G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), seulement si une grande partie de la rétine est endommagée par le processus pathologique, l'EOG sera anormal. D'autres chercheurs notent également l'absence de modifications de l'EOG chez la grande majorité des patients atteints de fundus flavimaculatus. Il est possible que les résultats de la recherche soient influencés par des différences dans les techniques méthodologiques, malgré les tentatives de les standardiser.

Ainsi, les études électrophysiologiques sont plus susceptibles de révéler la présence et la gravité des changements dans les systèmes de cônes et de bâtonnets de la rétine, ainsi que d'évaluer l'état de la PR, plutôt que d'aider au diagnostic différentiel de la maladie de Stargardt et du fundus flavimaculatus.

Diagnostic différentiel

Le tableau clinique de certaines maladies héréditaires peut être similaire à celui de la maladie de Stargardt. Ces maladies comprennent la dystrophie fovéale progressive dominante, les dystrophies cône-tige et tige-cône (rétinite pigmentaire), le rétinoschisis juvénile. La dégénérescence maculaire atrophique a été décrite dans divers troubles spinocérébraux et cérébraux spastiques, y compris l'atrophie oligopontocérébrale. Des résultats morphologiques similaires ont été décrits dans des maladies non héréditaires, par exemple, dans la rétinopathie à la chloroquine ou des manifestations oculaires de toxicose sévère chez les femmes enceintes.

Sur la base des différences dans l'image du fond d'œil, l'âge, l'apparition de la maladie, les données des méthodes de recherche fonctionnelle, S. Merin (1993) a identifié deux types principaux de la maladie de Stargardt.

Maladie de Stargardt type I

Ce type est le plus cohérent avec la maladie de Stargardt décrite à l'origine. Il s'agit d'une dégénérescence maculaire héréditaire juvénile, dont les manifestations cliniques sont observées chez les enfants déjà âgés de 6 à 12 ans. Les garçons et les filles tombent malades avec la même fréquence, la transmission héréditaire s'effectue de manière autosomique récessive.

La maladie se manifeste de manière bilatérale et symétrique. Aux stades avancés, le réflexe fovéal est absent. Les modifications au niveau de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) apparaissent comme une accumulation de pigment brunâtre au centre entouré de zones d'hyper- et de dépigmentation. Le tableau clinique ressemble à un « oeil de boeuf ».

L'angiographie à la fluorescéine confirme le phénomène typique de l'œil de bœuf. Le centre sombre, bloquant la fluorescéine, est entouré d'un large anneau de points hypofluorescents, généralement suivi d'un autre anneau d'hyperpigmentation. Ce schéma s'explique par une augmentation de la quantité de pigment dans la zone centrale du fond d'œil, une atrophie des cellules RPE adjacentes et une combinaison d'atrophie et d'hypertrophie de l'épithélium pigmentaire. L'absence de fluorescéine dans la région maculaire est appelée « choroïde silencieuse » ou choroïde sombre et s'explique par l'accumulation de mucopolysaccharides acides dans l'EPR. Selon D.A. Klein et A.E. Krill (1967), le phénomène de l'œil de bœuf est détecté chez presque tous les patients atteints de la maladie de Stargardt de type I.

Au fur et à mesure que la maladie progresse, l'acuité visuelle diminue, ce qui entraîne le développement d'une basse vision. Si dans les premiers stades de la maladie, l'ERG et l'EOG restent normaux dans les stades développés, les réponses du système de cônes selon les données ERG diminuent et les indices EOG deviennent modérément sous-normaux. En relation avec la défaite du système à prédominance de cônes, la vision des couleurs est également altérée chez les patients, le plus souvent du type deutéranopie.

Lors d'un examen histologique de deux yeux d'un patient atteint de la maladie de Stargardt de type I typique, décédé des suites d'un accident de voiture, R.C. Eagle et al. (1980) ont trouvé une variabilité significative de la taille des cellules RPE - de 14 à 83 m. Les grandes cellules RPE ont formé une substance granulaire qui, dans son ultrastructure, ses propriétés autofluorescentes et histochimiques, correspondait à la lipofuscine pathologique (anormale). La quantité de mélanine a été réduite et les granules de mélanine ont été déplacés vers l'intérieur de la cellule

Dans les derniers stades de la maladie de Stargardt, la plupart des photorécepteurs et des cellules RPE ont disparu de la région maculaire de la rétine. Parallèlement, certaines cellules RPE étaient au stade de dégénérescence avec accumulation de lipofuscine ; une hyperplasie des cellules RPE était observée aux bords des sites d'atrophie.

F. Schutt et al. (2000) ont montré que dans les maladies de la rétine associées à une accumulation intense de lipofuscine, y compris la maladie de Stargardt, la DMLA et le vieillissement rétinien, le composant fluorescent rétinoïde de la lipofuscine A2-E (N-rétinylidène-N-rétinyl-éthanol-amine). Il affaiblit la fonction de dégradation des lysosomes et augmente le pH intralisosomal des cellules RPE, entraînant une perte de leur intégrité membranaire. En plus des propriétés lysosomotropes, les propriétés photoréactives de A2-E et sa phototoxicité sont montrées.

Maladie de Stargardt type II

Contrairement au type I, en plus des changements typiques de la région maculaire de la rétine, il existe des taches FF multiples et étendues sur le fond d'œil, qui peuvent atteindre l'équateur. La maladie commence un peu plus tard, bien que cela puisse être dû au fait que la diminution de l'acuité visuelle dans la maladie de Stargardt de type II se produit plus lentement et, par conséquent, les patients se tournent plus tard vers un ophtalmologiste. Du fait que dans la maladie de Stargardt de type II, il y a plus de changements qui dépassent les limites de la région maculaire, les données électrophysiologiques diffèrent de celles du type I.

Ainsi, dans l'ERG, les réponses du système de tiges sont considérablement réduites. Les indicateurs EOG sont également modifiés dans une plus large mesure. La présence de taches jaunâtres dans un pourcentage élevé de cas en dehors de la région maculaire (tache maculaire) rend difficile la distinction claire entre la maladie de Stargardt et la FF.

Fundus flavimaculatus

En règle générale, le fundus flavimaculatus, ou fundus à points jaunes, est associé à la maladie de Stargardt et, en tant que forme isolée de maladie rétinienne, n'est pas courant. Dans les cas typiques ("purs"), les patients ne présentent pratiquement aucun symptôme de la maladie. L'acuité visuelle, la vision des couleurs, le champ visuel sont dans les limites normales. L'adaptation à l'obscurité peut être normale ou légèrement diminuée. Sur le fundus, la macula et la périphérie de la rétine sont inchangées, seulement entre la fovéa et l'équateur sont visibles de multiples taches grisâtres ou jaunâtres de formes diverses : rondes, ovales, allongées, en forme de virgule ou de queue de poisson, qui peuvent fusionner ou être situés séparément les uns des autres, être petits - 200-300 microns ou 3-5 fois plus. Lors d'une observation dynamique, la couleur, la forme, la taille de ces taches peuvent changer. Les taches, initialement jaunâtres et bien définies, peuvent devenir grises avec des bordures indistinctes ou disparaître au bout de quelques années.

Parallèlement, le tableau révélé par l'angiographie de fluorescence devient différent : les zones hyperfluorescentes deviennent hypofluorescentes. Aux stades ultérieurs du développement de la maladie, l'atrophie RPE se manifeste par la disparition de taches individuelles et leur remplacement par des zones irrégulières d'hypofluorescence.
Des changements similaires dans les taches en cas de fundus flavimaculatus (FF) sont caractéristiques des deux types de maladie de Stargardt, mais dans la forme "pure" de FF, ils sont moins prononcés.

L'apparition de la maladie, et très probablement le moment de sa détection, ne dépend pas de l'âge. Un type autosomique récessif d'hérédité FF est supposé, mais dans certains cas, il n'est pas possible d'établir la nature héréditaire de cette pathologie.