Nemzeti irányelvek a hobl. Hoble - nemzeti irányelvek. Az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság szövetségi klinikai irányelvei a diagnózishoz stb. Szövetségi klinikai irányelvek a krónikus obstruktív tüdőbetegség kezelésére

A COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) osztályozása tág, és tartalmazza a betegség leggyakoribb fejlődési szakaszainak és változatainak leírását, amelyekben előfordul. És bár nem minden beteg halad COPD-be ugyanazon forgatókönyv szerint, és nem mindenki tud megkülönböztetni egy bizonyos típust, a besorolás mindig releváns marad: a legtöbb beteg belefér.

COPD szakaszai

Az első osztályozást (a COPD spirográfiai osztályozását), amely meghatározta a COPD stádiumait és kritériumait, még 1997-ben javasolta a tudósok egy csoportja, amely a "World COPD Initiative" nevű bizottságban egyesült (angolul a név "Global Initiative"). krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén" és a rövidítése GOLD). Elmondása szerint négy fő szakasz van, amelyek mindegyikét elsősorban a FEV - vagyis az első másodpercben a kényszerített kilégzés mértéke - határozza meg:

• A COPD 1 foka nem különbözik speciális tünetekben. A hörgők lumenje eléggé szűkült, a légáramlás sem túl észrevehetően korlátozott. A beteg a mindennapi életben nem tapasztal nehézséget, csak erőteljes fizikai aktivitás során tapasztal légszomjat, nedves köhögést pedig csak alkalmanként, nagy valószínűséggel éjszaka. Ebben a szakaszban csak kevesen fordulnak orvoshoz, általában más betegségek miatt.
• A 2. fokozatú COPD kifejezettebbé válik. A légszomj azonnal kezdődik, amikor fizikai tevékenységet próbálnak végezni, reggel köhögés jelenik meg, amelyet észrevehető váladék-felszabadulás kísér - néha gennyes. A beteg észreveszi, hogy kevésbé szívós, és ismétlődő légúti betegségekben kezd szenvedni - az egyszerű SARS-től a hörghurutig és a tüdőgyulladásig. Ha az orvoshoz fordulás oka nem a COPD gyanúja, akkor előbb-utóbb mégis egyidejű fertőzések miatt kerül hozzá a beteg.
• A COPD 3. fokozatát súlyos stádiumként írják le - ha a betegnek elég ereje van, kérheti a rokkantság megállapítását, és magabiztosan várhatja, hogy kiállítsák az igazolást. A légszomj kisebb fizikai megterhelés mellett is jelentkezik – egészen a lépcsőn való felmászáshoz. A beteg szédül, elsötétül a szemében. A köhögés gyakrabban, legalább havonta kétszer jelentkezik, rohamossá válik, és mellkasi fájdalmak kísérik. Ugyanakkor a megjelenés megváltozik - a mellkas kitágul, a nyak erei megduzzadnak, a bőr árnyalata kékesre vagy rózsaszínesre változik. A testtömeg vagy hirtelen csökken, vagy élesen csökken.
• A COPD 4. stádiuma azt jelenti, hogy megfeledkezhet bármilyen munkaképességről – a beteg tüdejébe belépő légáramlás nem haladja meg a szükséges térfogat harminc százalékát. Bármilyen fizikai erőfeszítés – az átöltözésig vagy a higiéniai eljárásokig – légszomjat, zihálást a mellkasban, szédülést okoz. A légzés önmagában nehéz, durva. A páciensnek folyamatosan oxigénpalackot kell használnia. A legrosszabb esetekben kórházi kezelésre van szükség.

A GOLD azonban 2011-ben arra a következtetésre jutott, hogy az ilyen kritériumok túlságosan homályosak, és nem helyes pusztán a spirometria (amely a kilégzési térfogat meghatározására szolgál) alapján diagnosztizálni. Ráadásul nem minden betegnél alakult ki a betegség egymás után, az enyhétől a súlyosig – sok esetben lehetetlen volt meghatározni a COPD stádiumát. Kidolgozásra került a CAT kérdőív, amelyet a páciens maga tölt ki, és lehetővé teszi az állapot pontosabb meghatározását. Ebben a beteget egytől ötig terjedő skálán kell meghatározni, hogy mennyire kifejezettek a tünetei:

• köhögés - egy megfelel a "nincs köhögés", öt "állandóan" kijelentésnek;
• köpet - az egyik „nincs köpet”, öt „folyamatosan távozik a köpet”;
• szorító érzés a mellkasban - "nem" és "nagyon erős";
• légszomj - az "egyáltalán nincs légszomj" -tól a "legcsekélyebb terhelésnél jelentkező légszomjig";
• mindennapi tevékenység - a „korlátozás nélkül” a „nagyon korlátozott”-ig;
• elhagyni a házat - a „szükségből magabiztosan” a „nem szükségszerűségből”-ig;
• alvás - a "jó alvástól" az "álmatlanságig";
• energia - "tele van energiával" az "egyáltalán nincs erő".

Az eredményt a pontok számítása határozza meg. Ha tíznél kevesebb van belőlük, a betegség szinte semmilyen hatással nincs a beteg életére. Húsznál kevesebb, de tíznél több - mérsékelt hatású. Harmincnál kevesebb – erős hatása van. Több mint harminc – óriási hatással van az életre.

Figyelembe veszik a páciens állapotának objektív mutatóit is, amelyeket eszközök segítségével lehet rögzíteni. Ezek közül a legfontosabb az oxigénfeszültség és a hemoglobin telítettség. Egészséges embernél az első érték nem esik nyolcvan alá, a második pedig nem esik kilencven alá. A betegeknél az állapot súlyosságától függően a számok eltérőek:

• viszonylag enyhén - akár nyolcvan-kilencvenig a tünetek jelenlétében;
• mérsékelt súlyosság esetén - hatvan-nyolcvanig;
• súlyos esetekben - kevesebb, mint negyven és körülbelül hetvenöt.

A GOLD 2011 után a COPD-nek már nincsenek szakaszai. Csak súlyossági fokozatok vannak, amelyek azt jelzik, hogy mennyi levegő jut be a tüdőbe. A beteg állapotára vonatkozó általános következtetés nem úgy tűnik, hogy „a COPD egy bizonyos szakaszában van”, hanem „egy bizonyos kockázati csoportba tartozik a COPD súlyosbodásának, káros következményeinek és halálának kockázata szempontjából”. Négy van belőlük.

• A csoport – alacsony kockázat, kevés tünet. Abba a csoportba tartozik egy beteg, akinek egy éven belül legfeljebb egy exacerbációja volt, akkor a CAT-en tíznél kevesebb pontot ért el, légszomj pedig csak terheléskor jelentkezik.
• B csoport - alacsony kockázat, sok tünet. Abba a csoportba tartozik a beteg, ha egynél több exacerbáció nem volt, de légszomj gyakran előfordul, és a CAT tíznél többet ért el.
• C csoport - magas kockázat, kevés tünet. A csoportba tartozik az a beteg, aki évente egynél több exacerbációt szenvedett el, terhelés közben légszomj lép fel, CAT-nál tíz pontnál kevesebb.
• D csoport - a kockázat magas, sok tünet van. Egynél több exacerbáció, légszomj lép fel a legkisebb fizikai megterhelésre, és a CAT-nél több mint tíz pont.

Az osztályozás, bár úgy készült, hogy az adott beteg állapotát maximálisan figyelembe vegye, mégsem tartalmazott két olyan fontos mutatót, amely a beteg életét befolyásolja, és a diagnózisban feltüntetésre kerül. Ezek a COPD fenotípusai és társbetegségei.

COPD fenotípusok

A krónikus obstruktív tüdőbetegségben két fő fenotípus határozza meg a beteg megjelenését és a betegség előrehaladását.

Bronchitikus típus:

• Ok. Krónikus hörghurut okozza, amely legalább két évig kiújul.
• Változások a tüdőben. A fluorográfia azt mutatja, hogy a hörgők falai megvastagodtak. A spirometria azt mutatja, hogy a légáramlás gyengül, és csak részben jut be a tüdőbe.
• A betegségfelismerés klasszikus kora ötven vagy annál idősebb.
• A páciens megjelenésének jellemzői. A pácienst kifejezett cianotikus bőrszín jellemzi, a mellkas hordó alakú, a testsúly általában a megnövekedett étvágy miatt nő, és megközelítheti az elhízás határát.
• A fő tünet a köhögés, paroxizmális, bőséges gennyes köpet felszabadulásával.
• Gyakoriak a fertőzések, mert a hörgők nem tudják kiszűrni a kórokozót.
• Gyakori a szívizom tüdődeformitása.

A Cor pulmonale egy olyan kísérő tünet, amelyben megnő a jobb kamra és felgyorsul a pulzusszám - így a szervezet igyekszik kompenzálni a vér oxigénhiányát:

• röntgen. Látható, hogy a szív deformálódott és megnagyobbodott, és a tüdő rajza fokozódik.
• A tüdő diffúz kapacitása – vagyis az az idő, ami alatt a gázmolekulák a vérbe jutnak. Általában, ha csökken, akkor csak enyhén.
• Előrejelzés. A statisztikák szerint a hörghurut típusának magasabb a halálozási aránya.

A hörghurutot a nép "kék ödémának" nevezi, és ez elég pontos leírás - az ilyen típusú COPD-s beteg általában halványkék, túlsúlyos, állandóan köhög, de erőteljes - a légszomj nem üti meg annyira, mint a betegeket másik típus.

Emfizémás típus:

• Ok. Ennek oka a krónikus tüdőtágulat.
• Változások a tüdőben. A fluorográfián jól látható, hogy az alveolusok közötti válaszfalak megsemmisülnek, és levegővel teli üregek - bullák - keletkeznek. A spirometriával hiperventillációt rögzítenek - az oxigén bejut a tüdőbe, de nem szívódik fel a vérbe.
• A betegségfelismerés klasszikus kora hatvan és annál idősebb.
• A páciens megjelenésének jellemzői. A beteg bőrszíne rózsaszín, mellkasa is hordó alakú, a nyakon vénák duzzadnak, az étvágycsökkenés miatt a testsúly csökken, és megközelítheti a veszélyes értékek határát.
• A fő tünet a légszomj, amely nyugalomban is előfordulhat.
• A fertőzések ritkák, mert a tüdő még mindig megbirkózik a szűréssel.
• A tüdődeformitás ritka, az oxigénhiány nem annyira kifejezett.
• röntgen. A képen bullák és a szív deformitásai láthatók.
• Diffúziós kapacitás - nyilvánvalóan jelentősen csökkent.
• Előrejelzés. A statisztikák szerint ennek a típusnak hosszabb a várható élettartama.

A tüdőtágulásos típust a nép "rózsaszín puff"-nak hívja, és ez is elég pontos: az ilyen típusú hodl-beteg általában vékony, természetellenesen rózsaszín bőrszínű, állandóan fulladoz, és inkább ki sem hagyja a házat.

Ha egy beteg mindkét típus jeleit kombinálja, akkor vegyes COPD fenotípusról beszélnek – ez meglehetősen gyakran fordul elő változatos változatokban. Ezenkívül az elmúlt években a tudósok számos altípust azonosítottak:

• Gyakori exacerbációkkal. Akkor helyezik el, ha a beteget évente legalább négy alkalommal exacerbációkkal szállítják kórházba. A C és D szakaszban fordul elő.
• Bronchiális asztmával. Az esetek harmadában fordul elő - a COPD összes tünetével a beteg megkönnyebbülést érez, ha gyógyszereket használ az asztma leküzdésére. Asztmás rohamai is vannak.
• Korán. Gyors fejlődés jellemzi, és genetikai hajlamnak köszönhető.
• Fiatal korban. A COPD az idősek betegsége, de fiatalabbaknál is előfordulhat. Ebben az esetben általában sokszor veszélyesebb, és magas a halálozási aránya.

Kapcsolódó betegségek

A COPD-vel a páciensnek nagy eséllyel szenved nemcsak magától az elzáródástól, hanem az azt kísérő betegségektől is. Közöttük:

• Szív- és érrendszeri betegségek, a koszorúér-betegségtől a szívelégtelenségig. Az esetek csaknem felében fordulnak elő, és nagyon egyszerűen magyarázzák: a szervezet oxigénhiányával a szív- és érrendszer nagy terhelésnek van kitéve: a szív gyorsabban mozog, a vér gyorsabban áramlik át a vénákon, és szűkül az erek lumenje. Egy idő után a páciens mellkasi fájdalmakat, lüktető pulzust, fejfájást és fokozott légszomjat észlel. A szív- és érrendszeri betegséggel járó COPD-s betegek harmada belehal.
• Csontritkulás. Az esetek harmadában fordul elő. Nem végzetes, de nagyon kellemetlen és oxigénhiány is provokálja. Fő tünete a törékeny csontok. Ennek eredményeként a beteg gerince meggörbül, testtartása romlik, a hát és a végtagok fájnak, éjszakai görcsök a lábakban és általános gyengeség figyelhető meg. Csökkenti az ujjak állóképességét, mozgékonyságát. Bármely törés nagyon hosszú ideig gyógyul, és végzetes is lehet. Gyakran vannak problémák a gyomor-bél traktusban - székrekedés és hasmenés, amelyeket az ívelt gerinc nyomása okoz a belső szervekre.
• Depresszió. A betegek közel felében fordul elő. Veszélyeit gyakran alábecsülik, miközben a beteg tónusának, energia- és motivációhiánytól, öngyilkossági gondolatoktól, fokozott szorongástól, magányérzéstől és tanulási problémáktól szenved. Minden komor fényben látszik, a hangulat folyamatosan nyomott marad. Ennek oka egyrészt az oxigénhiány, másrészt a COPD-nek a beteg egész életére gyakorolt ​​hatása. A depresszió nem végzetes, de nehezen kezelhető, és jelentősen csökkenti azt az élvezetet, amelyet a beteg az életből kaphat.
• Fertőzések. A betegek hetven százalékában fordul elő, és az esetek harmadában halált okoz. Ez azzal magyarázható, hogy a COPD által érintett tüdők nagyon érzékenyek bármilyen kórokozóra, és nehéz eltávolítani bennük a gyulladást. Ezenkívül a köpettermelés növekedése a légáramlás csökkenését és a légzési elégtelenség kialakulásának kockázatát jelenti.
• Alvási apnoe szindróma. Apnoe esetén a beteg éjszaka több mint tíz másodpercre leáll a légzése. Emiatt állandó oxigénhiányban szenved, és akár légzési elégtelenségben is meghalhat.
• Folyami rák. Gyakori, és minden ötödik esetben halált okoz. Ez a fertőzéshez hasonlóan a tüdő sebezhetőségével magyarázható.

Férfiaknál a COPD-t gyakran impotencia kíséri, időseknél pedig szürkehályog okozója.

Diagnózis és rokkantság

A COPD diagnózisának megfogalmazása egy egész képletet foglal magában, amelyet az orvosok követnek:

1. a betegség neve krónikus tüdőbetegség;
2. COPD fenotípus - vegyes, hörgős, emphysemás;
3. a hörgők átjárhatóságának megsértésének súlyossága - enyhétől a rendkívül súlyosig;
4. a COPD-tünetek súlyossága - CAT határozza meg;
5. az exacerbációk gyakorisága kettőnél gyakoribb, kevésbé ritka;
6. kísérő betegségek.

Ennek eredményeként, amikor a terv szerinti vizsgálat lejárt, a beteg diagnózist kap, amely például így hangzik: "krónikus obstruktív tüdőbetegség hörghurut, II. fokú hörgők átjárhatósága súlyos tünetekkel, gyakori exacerbációk, amelyeket a csontritkulás súlyosbít."

A vizsgálat eredménye alapján kezelési rendet állítanak össze, és a beteg rokkantságot igényelhet - minél súlyosabb a COPD, annál valószínűbb, hogy az első csoport megszületik.

És bár a COPD nem gyógyul, a betegnek mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy egy bizonyos szinten megőrizze egészségét – és akkor mind a minősége, mind az élethossza nő. A legfontosabb dolog az, hogy optimista maradjon a folyamat során, és ne hagyja figyelmen kívül az orvosok tanácsait.

2017. január 27 Megjelent a 2017-es Globális COPD-diagnosztikai, kezelési és megelőzési (GOLD) stratégiai munkacsoport (GOLD) új 2017-es jelentése a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) területén dolgozó 22 szakértő együttműködésének eredményeként. Ez a jelentés a témában 2016 októbere előtt megjelent tudományos publikációkon alapul. Ezzel egyidejűleg megjelent online az American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine folyóiratban, és felkerült a GOLD weboldalra. A frissített iránymutatások foglalkoznak a diagnosztika, a deeszkalációs terápiás stratégiák, a nem gyógyszeres kezelési lehetőségek legújabb fejleményeivel és a társbetegségek szerepével a COPD-s betegek kezelésében.

Az új jelentés a korábbiakhoz hasonlóan a COPD-szűrést javasolja olyan betegeknél, akiknek a kórelőzményében COPD kockázati tényezők, légszomj, krónikus köhögés vagy köpettermelés szerepel. Ebben az esetben diagnosztikai kritériumként javasolt a hörgőtágító belélegzése utáni kényszerkilégzési térfogat 1 másodperc alatti (FEV1) és a hörgőtágító inhaláció utáni kényszerített vitálkapacitás (FVC) arányának az értékét használni.< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Az új dokumentum egyik legfontosabb változása a tünetértékelés és a spirometriás értékelés elkülönítése. Annak ellenére, hogy a külső légzés funkciójának vizsgálata továbbra is szükséges a diagnózis felállításához, a vizsgálat fő célja a tünetek, az exacerbációk kockázatának felmérése, valamint a betegség általános egészségi állapotára gyakorolt ​​​​hatásának mértéke. betegek. Ezen paraméterek alapján a betegek ezután A, B, C és D csoportokba sorolhatók, amelyek szerint a kezelést előírják. Így a spirometria továbbra is az obstrukció súlyosságának diagnosztikai eszköze és markere, de már nincs rá szükség a farmakoterápiával kapcsolatos döntések irányításához, kivéve a roflumilaszt felírását. Ezenkívül a spirometrikus küszöbértékek továbbra is relevánsak a nem gyógyszeres kezeléseknél, például a tüdőtérfogat csökkentésében és a tüdőtranszplantációban.

Egy másik változás a súlyosbodás fogalmát érinti, amely most egyszerűbben és gyakorlatiasabban fogalmazódik meg. Az exacerbáció-megelőzés kezelésének evidenciális bázisa is bővült.

A GOLD Report egy másik új aspektusa a kezelés intenzifikációs és deeszkalációs stratégiáinak részletes tárgyalása, míg a korábbi jelentések főként a terápia megkezdésére vonatkozó ajánlásokra összpontosítottak. A kezelést fokozó és deintenzifikáló algoritmusok bevonásával a szakemberek módosították a kezelési lehetőségek tárgyalását, és kivették az első sort az alternatív terápiás lehetőségek közül. A dokumentum további indoklást tartalmaz a terápia megkezdéséhez javasolt gyógyszerekhez, valamint az összes betegkategóriához (ABCD) a lehetséges alternatívákhoz. Az irányelv nagy hangsúlyt fektet a kombinált hörgőtágítók első vonalbeli kezelésként történő alkalmazására is.

A frissített útmutató az alsó légúti fertőzések kockázatának csökkentése érdekében az influenza és a pneumococcus elleni védőoltáson kívüli nem gyógyszeres kezelési lehetőségek részletes elemzését is tartalmazza. A dohányzás abbahagyása továbbra is minden kezelési terv legfontosabb szempontja, és a tüdőrehabilitáció is rendkívül előnyös. Utóbbi alatt a páciens állapotának alapos felmérésén alapuló, szükségleteihez igazított komplex beavatkozást értünk. Tartalmazhat olyan összetevőket, mint a testedzés, oktatás (beleértve az önsegítést is), a viselkedésbeli változások elérését célzó beavatkozások a fizikai és pszichológiai jólét javítása érdekében, valamint a kezeléshez való ragaszkodás fokozása. A tüdőrehabilitáció csökkentheti a közelmúltban bekövetkezett súlyosbodást követően a betegek visszafogadási és halálozási kockázatát, de bizonyíték van arra, hogy a beteg hazabocsátása előtti megkezdés a mortalitás növekedéséhez vezethet.

Az oxigén inhaláció javíthatja a túlélési arányt súlyos, nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél, de a hosszú távú oxigénterápia stabil COPD-ben és mérsékelt vagy terhelés által kiváltott hipoxémiában nem hosszabbítja meg az élettartamukat, és nem csökkenti a kórházi kezelés kockázatát. Az asszisztált lélegeztetés hasznossága továbbra is tisztázatlan, bár a bizonyítottan obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknek folyamatos pozitív légúti nyomású gépeket kell használniuk a túlélés növelése és a kórházi kezelés kockázatának csökkentése érdekében.

Mint fentebb említettük, az új dokumentum fontos részét a COPD-s betegek társbetegségeinek diagnosztizálásának és kezelésének szentelték. A fentebb tárgyalt obstruktív alvási apnoe azonosításának és kezelésének fontossága mellett a GOLD Jelentés tárgyalja a komorbid szív- és érrendszeri betegségek, a csontritkulás, a szorongás és depresszió, a gastrooesophagealis reflux és ezek megfelelő kezelésének fontosságát.

A korábbi beszámolókhoz képest részletesebben tárgyalják a bevált sebészeti technikákat, mint a tüdőtérfogat csökkentése, a bullectomia, a tüdőtranszplantáció és néhány bronchoszkópos eljárás. A megfelelő indikációkkal rendelkező kiválasztott betegeknél mindezt figyelembe kell venni.

A palliatív ellátásról szóló rész is részletesebb lett. Megvitatják a hospice ellátást és más életvégi problémákat, valamint az olyan tünetek kezelésére szolgáló optimális stratégiákat, mint a légszomj, fájdalom, szorongás, depresszió, fáradtság és étkezési zavarok.

Elvileg szükség esetén évente új GOLD jelentéseket tesznek közzé, de a szöveg csak néhány évente egyszer változik jelentős mértékben, mivel jelentős mennyiségű új információ halmozódik fel, amelyet figyelembe kell venni a klinikai gyakorlatban. Ez a frissítés egy újabb tervezett nagyobb revízió eredménye, és a szerzők remélik, hogy munkájuk eredményeként az útmutató praktikusabb és könnyebben használható lesz a különböző klinikai helyzetekben.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) egy gyakran megelőzhető és kezelhető betegség, amelyet tartós légáramlás-korlátozás jellemez, amely rendszerint előrehalad, és a légutak és a tüdő fokozott krónikus gyulladásos reakciójával jár a káros részecskéknek és gázoknak való kitettség hatására. Az exacerbációk és a kísérő betegségek hozzájárulnak a betegség súlyosabb lefolyásához.

A betegségnek ezt a definícióját megőrizte a magát Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) néven emlegetett, ezt a problémát folyamatosan figyelemmel kísérő nemzetközi szervezet dokumentuma, amely éves dokumentumait is benyújtja az orvosoknak. A legújabb GOLD 2016 frissítés mennyisége csökkent, és számos kiegészítést tartalmaz, amelyeket ebben a cikkben tárgyalunk. Oroszországban a legtöbb GOLD rendelkezést jóváhagyták és bevezették a nemzeti klinikai irányelvekbe.

Járványtan

A COPD jelentős közegészségügyi probléma, és mindaddig az is marad, amíg a dohányzók aránya magas marad. Külön probléma a COPD a nemdohányzóknál, amikor a betegség kialakulása ipari szennyezéssel, városi és vidéki területeken egyaránt kedvezőtlen munkakörülményekkel, füsttel, fémekkel, szénnel, egyéb ipari porral, vegyi gőzökkel stb. való érintkezéssel jár. ez oda vezet, hogy a COPD-t foglalkozási megbetegedésnek tekintik. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Egészségügyi Szervezeti és Informatizálási Központi Kutatóintézete szerint a COPD incidenciája 2005 és 2012 között 525,6-ról 668,4-re nőtt 100 ezer lakosra vetítve, azaz a növekedés dinamikája több mint 27 %.

Az Egészségügyi Világszervezet honlapja az elmúlt 12 év (2010-2012) halálozási okainak szerkezetét mutatja be, amelyben a COPD és az alsó légúti fertőzések 3-4 helyen osztoznak, és összességében valóban az élen állnak. Ha azonban az országokat a jövedelmi szint szerint osztják fel, ez a helyzet megváltozik. Az alacsony jövedelmű országokban az emberek nem élik meg a végstádiumú COPD-t, és belehalnak alsó légúti fertőzésekbe, HIV-vel kapcsolatos állapotokba és hasmenésbe. Ezekben az országokban a COPD nem tartozik a tíz leggyakoribb halálok közé. A magas egy főre jutó jövedelemmel rendelkező országokban a COPD és az alsó légúti fertőzések holtversenyben 5-6 helyen állnak, a szívkoszorúér-betegség és a stroke az élen. Átlag feletti jövedelemmel a COPD a halálokok között a harmadik, az átlag alatti pedig a negyedik helyen végzett. 2015-ben 123 publikáció szisztematikus elemzését végezték el a COPD prevalenciájáról a világ 30 éves és idősebb lakossága körében 1990 és 2010 között. Ebben az időszakban a COPD prevalenciája 10,7%-ról 11,7%-ra nőtt (ill. 227,3 millióról 297 millió COPD-s betegre). A növekedés az amerikaiak körében volt a legnagyobb, a legkisebb pedig Délkelet-Ázsiában. A városi lakosság körében a COPD prevalenciája 13,2%-ról 13,6%-ra nőtt, a vidékiek körében pedig 8,8%-ról 9,7%-ra. A férfiak körében a COPD csaknem kétszer gyakrabban fordult elő, mint a nőknél - 14,3%, illetve 7,6%. A Tatár Köztársaság számára a COPD is sürgető probléma. Tatárországban 2014 végén 73 838 COPD-s beteget regisztráltak, a halálozási arány 100 ezer lakosra vetítve 21,2, a halálozási arány 1,25% volt.

A COPD epidemiológiájának kedvezőtlen dinamikáját a hörgőtágítók és gyulladáscsökkentők klinikai farmakológiája terén elért nagy előrelépés ellenére is megállapították. A hatás minőségének és szelektivitásának növekedésével párhuzamosan az új gyógyszerek egyre drágábbak, jelentősen növelve a COPD gazdasági és társadalmi terheit az egészségügyi ellátórendszer számára (Az Életminőség Közalapítvány szakértői becslése szerint a A COPD terhe az Orosz Föderációban 2013-ban több mint 24 milliárd rubelre becsülhető, miközben majdnem kétszerese a bronchiális asztma gazdasági terheinek).

A COPD epidemiológiai adatainak értékelését számos objektív ok nehezíti. Először is, egészen a közelmúltig, az ICD-10 kódokban ez a nosológia ugyanabban az oszlopban volt, mint a bronchiectasis. Az osztályozás frissített változatában ez az álláspont megszűnt, de azt törvényileg rögzíteni kell, és meg kell egyezni az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, a Roszdravnadzor, a Rospotrebnadzor és a Rosstat statisztikáival. Ez az álláspont eddig nem valósult meg, ami negatívan befolyásolja az egészségügyi ellátás volumenének előrejelzését és a kötelező egészségbiztosítási alapok költségvetését.

Klinika és diagnosztika

A COPD megelőzhető állapot, mert okai jól ismertek. Először is ez a dohányzás. A legújabb GOLD verzióban a dohányzás, a munkahelyi por és vegyszerek expozíciója mellett a főzésből és fűtésből származó beltéri levegőszennyezés (különösen a fejlődő országokban élő nők körében) a COPD kockázati tényezői közé tartozik.

A második probléma az, hogy a COPD végső diagnózisának kritériuma a kényszerkilégzési spirometria adatok megléte egy rövid hatású hörgőtágítóval végzett vizsgálat után. Érthető és sokféle felszereléssel ellátott eljárás - a spirometria nem kapott megfelelő elosztást és elérhetőséget a világon. De még ha a módszer elérhető is, fontos ellenőrizni a görbék rögzítésének és értelmezésének minőségét. Megjegyzendő, hogy a legújabb felülvizsgálat GOLD szerint a spirometria szükséges a COPD végső diagnózisához, míg korábban a COPD diagnózisának megerősítésére használták.

A tünetek, a panaszok és a spirometria összehasonlítása a COPD diagnosztikájában kutatások és irányelvek kiegészítésének tárgya. Egyrészt az északnyugat-oroszországi broncho-obstruktív szindróma prevalenciájáról nemrég publikált tanulmányban kimutatták, hogy a tünetek prognosztikai értéke nem haladja meg a 11%-ot.

Ugyanakkor kiemelten fontos az orvosok, különösen a háziorvosok, a háziorvosok és a háziorvosok felvilágosítása a COPD jellegzetes tüneteinek meglétére, a betegek időben történő azonosítása és a helyes továbbirányítás elvégzése érdekében. A GOLD legfrissebb kiadása megjegyzi, hogy „a köhögés és a köpettermelés az enyhe vagy közepesen súlyos COPD-ben szenvedő betegek halálozási arányának növekedésével jár együtt”, és a COPD értékelése a tünetek súlyosságán, a jövőbeni súlyosbodások kockázatán, a spirometriás rendellenességek súlyosságán alapul, valamint a társbetegségek azonosítása.

A COPD spirometriájának értelmezésére vonatkozó szabályozás évről évre javul. A FEV 1 / FVC arány abszolút értéke a COPD túldiagnózisához vezethet idősebb embereknél, mivel a normális öregedési folyamat a tüdő térfogatának és áramlásának csökkenéséhez vezet, valamint a COPD aluldiagnosztizálásához vezethet 45 év alattiaknál. . A GOLD szakértői megjegyezték, hogy a károsodás mértékének FEV 1 alapján történő meghatározása önmagában nem elég pontos, de nincs alternatív rendszer. A GOLD 4 spirometria legsúlyosabb fokozata nem tartalmaz utalást a légzési elégtelenségre. Ebben a tekintetben a COPD-s betegek felmérésének korszerű kiegyensúlyozott helyzete mind klinikai értékelés szempontjából, mind spirometriás kritériumok szerint megfelel a legnagyobb mértékben a valós klinikai gyakorlat követelményeinek. A kezelési döntések a betegségnek a beteg állapotára gyakorolt ​​hatása (tünetek és a fizikai aktivitás korlátozása) és a betegség jövőbeni progressziójának kockázata (különösen az exacerbációk gyakorisága) alapján javasoltak.

Meg kell jegyezni, hogy a rövid hatású hörgőtágítókkal (szalbutamol, fenoterol, fenoterol / ipratropium-bromid) végzett akut vizsgálat javasolt mind a mért dózisú aeroszolos inhalátorok (AIM), mind pedig ezeknek a gyógyszereknek a porlasztása esetén. A FEV 1 és a FEV 1 / FVC hörgőtágító utáni értékei meghatározóak a COPD diagnózisában és a spirometriás rendellenességek mértékének megítélésében. Ugyanakkor elismert tény, hogy a hörgőtágítóval végzett teszt elvesztette vezető pozícióját mind a bronchiális asztma és a COPD differenciáldiagnózisában, mind pedig a hosszú hatású hörgőtágítók későbbi alkalmazásának hatékonyságának előrejelzésében.

2011 óta javasolt minden COPD-s beteget ABCD csoportokba osztani három koordináta alapján - a GOLD szerinti spirometrikus gradációk (1-4), az exacerbációk (vagy egy kórházi kezelés) gyakorisága az elmúlt évben és a standardizált kérdőívekre adott válaszok. (CAT, mMRC vagy CCQ) ... Létrejött egy megfelelő táblázat, amelyet a 2016-os GOLD revízió is bemutat. Sajnos a kérdőívek alkalmazása továbbra is prioritást élvez azokban az egészségügyi központokban, ahol aktív epidemiológiai és klinikai kutatás folyik, míg a közegészségügyi intézmények általános klinikai gyakorlatában a COPD-s betegek CAT, mMRC vagy CCQ alkalmazásával történő felmérése számos esetben fontos. okok, inkább kivétel, mint szabály...

A COPD diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó orosz szövetségi irányelvek tükrözik a GOLD által javasolt összes kritériumot, de a COPD leírása során még nem szükséges ezeket belefoglalni az orvosi dokumentációba. A hazai ajánlások szerint a COPD diagnózisa a következőképpen épül fel:

"Krónikus obstruktív tüdőbetegség ...", majd az értékelés:

• a hörgők átjárhatóságának súlyossága (I-IV);
• a klinikai tünetek súlyossága: súlyos (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), enyhe (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• exacerbációk gyakorisága: ritka (0-1), gyakori (≥ 2);
• COPD fenotípus (ha lehetséges);
• kísérő betegségek.

A 2011-ig és későbbi COPD-vel kapcsolatos kutatások és külföldi publikációk összehasonlítása során meg kell érteni, hogy a COPD 1-4. spirometriai kritériumok és ABCD csoportok szerinti felosztása nem azonos. A COPD legkedvezőtlenebb változata, a GOLD 4 nem teljesen felel meg a D típusnak, mivel ez utóbbiban egyaránt előfordulhatnak GOLD 4 jelű és az elmúlt év során nagyszámú exacerbációban szenvedő betegek.

A COPD-kezelés az irányelvek és ajánlások egyik legdinamikusabb része. A kezelés megközelítése a károsító hatás kiküszöbölésével kezdődik - a dohányzás abbahagyása, a káros munka megváltoztatása, a helyiségek szellőzésének javítása stb.

Fontos, hogy a dohányzás abbahagyását minden egészségügyi szakember javasolja. A COPD-s beteg kapcsolati láncolatában egy orvos közötti kompromisszum visszafordíthatatlan következményekkel járhat – a beteg továbbra is dohányos marad, és ezáltal rontja életkilátásait. Jelenleg a dohányzás abbahagyására gyógyszeralapú módszereket fejlesztettek ki - nikotinpótlást és dopaminreceptorok blokkolását (megfosztva a pácienst a "dohányzás örömétől"). Mindenesetre a döntő szerepet a beteg szándékos döntése, a hozzátartozók támogatása és az egészségügyi dolgozó indokolt ajánlásai játsszák.

Bebizonyosodott, hogy a COPD-ben szenvedő betegeknek a lehető legtöbb fizikailag aktív életmódot kell folytatniuk, és speciális fitneszprogramokat dolgoztak ki. A fizikai aktivitás a betegek exacerbáció utáni rehabilitációjához is ajánlott. Az orvosnak tisztában kell lennie a depresszió lehetőségével súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél. A GOLD szakértői a depressziót a rehabilitációs programok eredménytelenségének kockázati tényezőjének tartják. A COPD fertőző exacerbációinak megelőzése érdekében szezonális influenza elleni védőoltás, 65 év után pedig pneumococcus elleni oltás javasolt.

Terápia

A COPD kezelését a betegség időszaka határozza meg - a COPD stabil lefolyása és súlyosbodása.

Az orvosnak világosan meg kell értenie a stabil COPD-s beteg kezelésének feladatait. Enyhítenie kell a tüneteket (légszomj és köhögés), javítania kell a terheléstűrő képességet (a betegnek legalább önmagáról gondoskodnia kell). Csökkenteni kell a COPD-s beteg kockázatát: a betegség progresszióját a lehető legnagyobb mértékben lassítani, az exacerbációkat megelőzni és időben kezelni, csökkenteni kell a halálozás valószínűségét, befolyásolni a betegek életminőségét. betegek és a betegség visszaesésének gyakorisága. A hosszú hatású inhalációs hörgőtágítókat előnyben kell részesíteni (a rövid hatású inhalátorokkal és orális gyógyszerekkel szemben). Nem szabad azonban elfelejteni, hogy több mint 30 éve sikeresen alkalmazzák a klinikai gyakorlatban, és szerepel a hazai terápia szabványaiban és klinikai irányelveiben, az ipratroprium-bromid kombinációja fenoterollal (táblázat, 1. és 2. készítmény) DAI és porlasztóterápiás megoldás formájában.

Az Olodaterol hozzáadásra került a legújabb változat GOLD dokumentumához. Korábban ezen a listán szerepelt a formoterol (táblázat, 3. készítmény), tiotropium-bromid, aklidinium-bromid, glikopirrónium-bromid, indakaterol. Köztük vannak béta2-adrenomimetikus (LABA) és M3-antikolinerg (LADA) hatású gyógyszerek. Mindegyikük kimutatta hatékonyságát és biztonságosságát nagy, randomizált vizsgálatok során, de a legújabb generációs gyógyszerek hosszú hatású hörgőtágítók fix kombinációja, amelyek különböző mechanizmusokkal rendelkeznek a hörgőtágításban (indakaterol / glikopirrónium, olodaterol / tiotropium-bromid, vilanterol / umeklidinium-bromid). .

Tartósan tartós és rövid hatású, igény szerint ható gyógyszerek kombinációját a GOLD szakemberei engedélyezik, ha az azonos típusú gyógyszerek nem elegendőek a beteg állapotának szabályozására.

Ugyanakkor csak három szelektív béta2-adrenomimetikum, köztük a szalbutamol (táblázat, 5. gyógyszer) és a formoterol (táblázat. , 3. gyógyszer) és három antikolinerg szer, köztük az ipratropium-bromid (táblázat, 7. és 8. gyógyszer).

A hörgőtágító kiválasztásakor kiemelten fontos, hogy a beteg számára érthető és kényelmes gyógyszeradagoló eszközt írjunk fel, amelynek használata során nem fog hibázni. Szinte minden új gyógyszernek van egy újabb és jobb adagolórendszere (különösen a szárazpor-inhalátorok). És ezeknek az inhalációs eszközöknek megvannak a maga erősségei és gyengeségei.

Az orális hörgőtágítók kijelölése kivételt képezhet a szabály alól, használatuk (beleértve a teofilint is) a gyógyszermellékhatások gyakoribb előfordulásával jár, a hörgőtágító hatás előnye nélkül.

A rövid hatású hörgőtágítókkal végzett tesztet régóta nyomós érvnek tartják a rendszeres hörgőtágító terápia felírása vagy mellőzése mellett. A GOLD legújabb verziója megjegyzi ennek a tesztnek a korlátozott prediktív értékét, és a hosszan tartó hatású gyógyszerek egy éven át tartó hatása nem függ a teszt eredményétől.

Az elmúlt három évtizedben megváltozott az orvosok hozzáállása az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) használatához. Eleinte rendkívül óvatos volt, majd minden olyan betegnél alkalmazták a kortikoszteroidokat, akiknél a FEV1 a megfelelő érték 50%-a alatt volt, és mára a COPD bizonyos fenotípusaira korlátozódik. Ha a bronchiális asztma kezelésében az iHC-k képezik az alap gyulladáscsökkentő terápia alapját, akkor COPD-ben ezek kijelölése nyomós indoklást igényel. A modern koncepció szerint az IHC-ket a 3-4 fokozathoz, illetve a GOLD szerint C és D típusokhoz ajánlják. De még ezeknél a stádiumoknál és típusoknál is, a COPD emphysematous fenotípusánál, ritka exacerbációkkal, a kortikoszteroidok hatékonysága nem magas.

A GOLD legfrissebb számában megjegyzik, hogy a kortikoszteroidok megszüntetése alacsony exacerbációs kockázatú COPD-s betegeknél biztonságos lehet, de a hosszú hatású hörgőtágítókat mindenképpen meg kell hagyni alapterápiaként. Az egyszeri dózisú ICS/LABA kombináció nem mutatott szignifikáns különbséget a hatékonyságban a kétszeres dózishoz képest. E tekintetben az ICS alkalmazása indokolt a bronchiális asztma és a COPD (fenotípus két betegség metszéspontjával) kombinációja esetén, olyan betegeknél, akiknél gyakori exacerbáció és a FEV1 kevesebb, mint az esedékes 50%-a. Az ICS hatékonyságának egyik kritériuma az eozinofilek számának növekedése a COPD-s betegek köpetében. Az a tényezõ, amely ésszerû óvatosságra késztet az iHC-k COPD kezelésére való alkalmazásakor, az inhalált szteroid dózisának emelésével összefüggõ pneumonia gyakoriságának növekedése. Másrészt a súlyos emphysema jelenléte a rendellenességek visszafordíthatatlansága és a minimális gyulladásos komponens miatt az iHC-k kijelölésének alacsony kilátásairól tanúskodik.

Mindezek a megfontolások semmiképpen sem csökkentik az iCS/LABA rögzített kombinációinak javasolt használatát COPD-ben indikációkkal. A COPD kortikoszteroidokkal történő hosszú távú monoterápiája nem javasolt, mivel kevésbé hatékony, mint a kortikoszteroidok / LABA kombinációja, és megnő a fertőzéses szövődmények (gennyes hörghurut, tüdőgyulladás, tuberkulózis) és még gyakoribb csonttörések kockázata. . Az olyan fix kombinációk, mint a szalmeterol + flutikazon (táblázat, 4. gyógyszer) és a formoterol + budezonid, nemcsak nagy bizonyítékokkal rendelkeznek a randomizált klinikai vizsgálatokban, hanem a valódi klinikai gyakorlatban is megerősítést nyernek a COPD 3-4 stádiumú betegek kezelésében a GOLD szerint. .

A szisztémás glükokortikoszteroidok (sGKS) nem javasoltak stabil COPD esetén, mivel hosszú távú alkalmazásuk súlyos, esetenként az alapbetegséghez hasonló súlyosságú mellékhatásokat okoz, és a rövid, súlyosbodás nélküli kezelések nem fejtenek ki jelentős hatást. Az orvosnak meg kell értenie, hogy a cGS folyamatos kinevezése a kétségbeesés terápiája, annak elismerése, hogy minden más biztonságosabb terápiás lehetőséget kimerítettek. Ugyanez vonatkozik a parenterális depot szteroidok használatára is.

Súlyos, gyakori exacerbációval járó COPD-ben szenvedő, a betegség bronchitiszes fenotípusában szenvedő betegeknél, akiknél a LABA, DDAC és kombinációik alkalmazása nem hozza meg a kívánt hatást, foszfodiészteráz-4 gátlókat alkalmaznak, amelyek közül csak a roflumilasztot alkalmazzák. klinikán (naponta egyszer szájon át).

A COPD exacerbációja kulcsfontosságú negatív esemény e krónikus betegség lefolyásában, amely az év során ismétlődő exacerbációk számával és lefolyásuk súlyosságával arányosan negatívan befolyásolja a prognózist. A COPD exacerbációja olyan akut állapot, amelyet a beteg légúti tüneteinek a napi rutinon túlmutató súlyosbodása jellemez, és az alkalmazott terápia megváltoztatásához vezet. Nem szabad túlbecsülni a COPD jelentőségét a betegek állapotának romlásában. Krónikus nehézlégzésben szenvedő betegeknél ki kell zárni az olyan akut állapotokat, mint a tüdőgyulladás, pneumothorax, mellhártyagyulladás, thromboembolia és hasonlók, ha az orvos a COPD súlyosbodását javasolja.

A COPD súlyosbodásának jeleit mutató beteg értékelésekor fontos meghatározni a terápia fő irányát - antibiotikumok a COPD fertőző exacerbációjához és hörgőtágító / gyulladáscsökkentő szerek a broncho-obstruktív szindróma növekedésével, antibiotikum-javallatok nélkül.

A COPD súlyosbodásának leggyakoribb oka a felső légutak, a légcső és a hörgők vírusfertőzése. Az exacerbációt a légúti tünetek fokozódása (légszomj, köhögés, a kilépő köpet mennyisége és gennyessége), valamint a rövid hatású hörgőtágítók alkalmazásának megnövekedett igénye ismeri fel. Az exacerbáció oka lehet azonban a dohányzás újrakezdése (vagy a belélegzett levegő egyéb szennyeződése, beleértve az ipariakat is), vagy a folyamatban lévő inhalációs terápia szabálytalansága.

A COPD exacerbációjának kezelése során a fő feladat ennek az exacerbációnak a beteg későbbi állapotára gyakorolt ​​hatásának minimalizálása, amely azonnali diagnózist és megfelelő terápiát igényel. Súlyosságtól függően fontos az ambuláns vagy kórházi (vagy akár intenzív osztályon) történő kezelés lehetőségének meghatározása. Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknél a korábbi években exacerbáció volt. Jelenleg a gyakori exacerbációban szenvedő betegek perzisztens fenotípusnak számítanak, köztük nagyobb a későbbi exacerbációk és a prognózis romlása kockázata.

A kezdeti vizsgálat során fel kell mérni a vérgázok telítettségét és állapotát, és hypoxaemia esetén azonnal meg kell kezdeni az alacsony áramlású oxigénterápiát. Rendkívül súlyos COPD esetén non-invazív és invazív lélegeztetést alkalmaznak.

Az univerzális elsősegélynyújtó gyógyszerek rövid hatású hörgőtágítók - béta2-adrenerg agonisták (szalbutamol (5. táblázat), fenoterol (5. gyógyszer) vagy antikolinerg szerekkel (ipratropium-bromid (7. és 8. táblázat)) kombinálva. . Az akut periódusban javasolt a gyógyszerek alkalmazása bármilyen MDI-vel, beleértve a távtartót is. Célszerűbb a gyógyszeroldatok alkalmazása az akut időszakban bármilyen típusú porlasztókon (kompresszoros, ultrahangos, hálós porlasztókon) keresztül történő bejuttatással. A dózist és az alkalmazás gyakoriságát a beteg állapota és objektív adatai határozzák meg.

Ha a beteg állapota lehetővé teszi, a prednizont szájon át 40 mg-os adagban írják fel 5 napig. Az orális kortikoszteroidok a COPD exacerbációinak kezelésében javítják a tüneteket, javítják a tüdőfunkciót, csökkentik a kezelés sikertelenségének valószínűségét exacerbációk esetén, és lerövidítik a kórházi tartózkodás idejét az exacerbációk során. A COPD exacerbációinak kezelésére alkalmazott szisztémás kortikoszteroidok csökkenthetik a kórházi felvételek számát a következő 30 napon belüli visszatérő exacerbációk miatt. Az intravénás beadás csak az intenzív osztályon javasolt, és csak addig a pillanatig, amíg a beteg be tudja venni a gyógyszert.

Egy rövid cGS kúra után (vagy anélkül) mérsékelt exacerbációval a cGS porlasztása javasolt - napi 4000 μg budezonidig (budezonid szuszpenzió alkalmazása esetén ultrahangos porlasztó nem használható, mivel a hatóanyag a a szuszpenzió megsemmisül, és nem tanácsos a szuszpenziókat a membrán (hálós) porlasztón keresztül belélegezni, mivel fennáll a veszélye annak, hogy a porlasztó membrán miniatűr nyílásait a szuszpenzió eltömíti, ami egyrészt a terápiás dózis hiánya, másrészt a porlasztó membrán hibás működése és cseréjének szükségessége). Alternatív megoldás lehet egy Oroszországban kifejlesztett és gyártott budezonid oldat (táblázat, 9-es gyógyszer), amely kompatibilis bármilyen típusú porlasztóval, amely kényelmes mind a fekvő-, mind a járóbeteg-felhasználásban.

Az antibiotikumok COPD-re történő alkalmazására utaló jelek a fokozott légszomj és köhögés gennyes köpettel. A köpet tisztasága kulcsfontosságú kritérium az antibakteriális szerek kijelölésénél. A GOLD szakértői az aminopenicillinek (beleértve a béta-laktmaz-gátlókat is), az új makrolidokat és tetraciklineket ajánlják (Oroszországban a légúti kórokozók magas szintű rezisztenciája van velük szemben). Ha a Pseudomonas aeruginosa magas kockázatú vagy nyilvánvaló a COPD-ben szenvedő betegek köpetéből, a kezelés erre a kórokozóra összpontosít (ciprofloxacin, levofloxacin, antipseudomonális béta-laktámok). Más esetekben az antibiotikumok nem javasoltak.

A GOLD legújabb kiadásának 6. fejezete a COPD társbetegségeivel foglalkozik. A leggyakoribb és legfontosabb társbetegségek a szívkoszorúér-betegség, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció és a magas vérnyomás. A szív- és érrendszeri betegségek kezelése COPD-ben nem különbözik a COPD-ben nem szenvedő betegek kezelésétől. Hangsúlyozzuk, hogy a béta1-blokkolók közül csak kardioszelektív gyógyszereket szabad alkalmazni.

A csontritkulás szintén gyakori a COPD esetében, és a COPD (szisztémás és inhalációs szteroidok) kezelése segíthet csökkenteni a csontsűrűséget. Emiatt a COPD-ben szenvedő osteoporosis diagnózisa és kezelése a betegek kezelésének fontos részévé válik.

A szorongás és a depresszió rontja a COPD prognózisát, megnehezíti a betegek rehabilitációját. Gyakrabban fordulnak elő fiatalabb COPD-s betegeknél, nőknél, kifejezett FEV1-csökkenéssel, kifejezett köhögési szindrómával. Ezen állapotok kezelése COPD esetén sem figyelemre méltó. A fizikai aktivitás, a fitnesz programok pozitív szerepet játszhatnak a COPD-ben szenvedő szorongásos és depressziós betegek rehabilitációjában.

A tüdőrák gyakori a COPD-ben szenvedő betegeknél, és ez a leggyakoribb halálok az enyhe COPD-ben szenvedő betegeknél. A légúti fertőzések gyakoriak a COPD-ben, és exacerbációt váltanak ki. A súlyos COPD kezelésére használt inhalációs szteroidok növelik a tüdőgyulladás kialakulásának valószínűségét. A COPD ismételt fertőző exacerbációi és a COPD egyidejű fertőzései növelik az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának kockázatát ebben a betegcsoportban az ismételt antibiotikum-kúrák kijelölésével kapcsolatban.

A metabolikus szindróma és a diabetes mellitus kezelését COPD-ben az ezen betegségek kezelésére vonatkozó meglévő ajánlásoknak megfelelően végzik. Az ilyen típusú komorbiditást fokozó tényező az sGKS alkalmazása.

Következtetés

Rendkívül fontos az orvosok azon munkája, hogy a betegeket a további gyógyszerellátás kontingensében tartsák. Az, hogy a polgárok elutasítják ezt a kezdeményezést az ellátások pénzzé tétele érdekében, az előnyök iránt továbbra is elkötelezett betegek gyógyszerköltségeinek csökkenéséhez vezet. A gyógyszerellátottság szintje és a klinikai diagnózis (COPD vagy bronchiális asztma) kapcsolata egyaránt hozzájárul a statisztikák torzulásához és az indokolatlan költségekhez a meglévő gyógyszerellátási rendszerben.

Oroszország számos régiójában a pulmonológusok és allergológusok „személyzethiánya” van, ami jelentős kedvezőtlen tényező az obstruktív bronchopulmonalis betegségekben szenvedő betegek szakképzett orvosi ellátásának lehetőségét illetően. Oroszország számos régiójában általános csökkenés tapasztalható az ágyak számában. Ezzel párhuzamosan a meglévő „tüdőágyak” átprofilozása is folyamatban van, hogy más terápiás területeken is biztosíthassák az egészségügyi ellátást. Ezzel együtt a „pulmonológiai” profil ágyszámának csökkentése gyakran nem jár együtt a járó- és fekvőbeteg-ellátás megfelelő arányú ellátásával.

Az oroszországi valós klinikai gyakorlat elemzése azt jelzi, hogy az orvosok nem tartják be a felírásaik során elfogadott COPD-kezelési standardokat. A betegek gyógyszeres önellátásra való átállása a kezeléshez való ragaszkodás csökkenéséhez, rendszertelen gyógyszerhasználathoz vezet. A terápiához való ragaszkodás fokozásának egyik módja az asztma és COPD iskolái lettek, amelyek munkáját az Orosz Föderáció messze nem minden régiójában rendszeresen szervezik.

Így a COPD nagyon gyakori betegség a világon és az Orosz Föderációban, amely jelentős terhet ró az egészségügyi ellátórendszerre és az ország gazdaságára. A COPD diagnosztizálása és kezelése folyamatosan javul, és az élet második felében élők körében a COPD magas prevalenciáját alátámasztó fő tényezők a 10 éve vagy tovább dohányzók folyamatos száma, valamint a káros termelési tényezők. . Jelentős riasztó szempont a halandóság csökkenő dinamikája annak ellenére, hogy egyre több új gyógyszer és szállítóeszköz jelenik meg. A probléma megoldását a betegek gyógyszerellátásának növelése jelentheti, amit az állami importhelyettesítési programmal kell maximálisan elősegíteni, az időben történő diagnosztizálás és a betegek által előírt terápiakövetés fokozása.

Irodalom

1. Globális stratégia a krónikus obstruktív tüdőbetegség (GOLD) diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére: Frissítve 2016.80 p.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság. Szövetségi klinikai irányelvek a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására és kezelésére // Pulmonology, 2014; 3: 15-54.
3. Zinchenko V.A., Razumov V.V., Gurevich E.B. A foglalkozási eredetű krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) hiányzó láncszem a foglalkozási eredetű tüdőbetegségek osztályozásában (kritikus áttekintés). Gyűjteményben: A foglalkozási patológia klinikai vonatkozásai / Szerk. Az orvostudományok doktora, V. V. Razumov professzor. Tomszk, 2002. S. 15-18.
4. Danilov A.V. A COPD előfordulásának összehasonlítása egy mezőgazdasági vállalkozás, egy ipari vállalkozás dolgozói között Ryazan városában és a városi lakosság körében // Science of the Young - Eruditio Juvenium. 2014. No. 2. S. 82-87.
5. Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D. Sh. A krónikus obstruktív tüdőbetegség és a bronchiectasis előfordulásának fő tendenciáinak elemzése az Orosz Föderációban 2005-2012 között // Medicina. 2013. 4. szám S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310 / hu / index.html (A kezelés dátuma: 2016.01.17.).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). A COPD prevalenciájának globális és regionális becslései: szisztematikus áttekintés és metaanalízis // J. Glob. Egészség. 2015; 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Légúti betegségek a Tatár Köztársaságban: hosszú távú epidemiológiai elemzés // A modern klinikai orvostudomány közleménye. 2016. 9. évf., 1. szám, S. 24-31.
9. Pérez-Padilla R. A spirometria széles körű elérhetősége megoldaná a COPD aluldiagnosztizálásának problémáját? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (1): 4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E projekt. A spirometria használatának különbségei a spanyolországi vidéki és városi alapellátási központok között // Int. J. Chron. Akadályozza. Pulmon. Dis. 2015; 10, 1633-1639 (1999)].
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. A krónikus obstruktív tüdőbetegség prevalenciája a Global Lung Initiative egyenleteivel Északnyugat-Oroszországban // Légzés. 2016. január 5.
12. S. I. Ovcharenko Krónikus obstruktív tüdőbetegség: a valós helyzet Oroszországban és annak leküzdésének módjai // Pulmonológia. 2011. No. 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Spirometria a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnózisában és értékelésében az általános gyakorlatban // Pulmonológia. 2014; 5, 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. A COPD megoszlása ​​az Egyesült Királyság általános orvosi rendelőjében az új GOLD osztályozás használatával // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. A Habarovszki Terület egészségügyi intézményei személyzetének befolyása a krónikus hörghurut és a krónikus obstruktív tüdőbetegség előfordulási arányára // Bulletin of Public Health and Health Care of the Orosz Távol-Kelet. 2011. 2. szám S. 1-10.
16. Az Életminőség Alapítvány kutatási projektje: „A bronchiális asztma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség társadalmi-gazdasági veszteségei az Orosz Föderációban”, 2013.
17. Az Orosz Föderáció kormányának 2015. december 26-i 2724-r számú rendelete a 2016. évi létfontosságú és nélkülözhetetlen gyógyászati ​​felhasználású gyógyszerek listájának jóváhagyásáról.

A. A. Vizel 1,Az orvostudományok doktora, professzor
I. Yu. Vizel, Az orvostudományok kandidátusa

GBOU VPO KSMU MH RF, Kazan

* A gyógyszer nincs bejegyezve az Orosz Föderációban.

** Állami és önkormányzati szükségletek esetén a hazai gyógyszerekkel ellátott betegek gyógyszerellátásának elsőbbségét és a külföldről származó gyógyszerek vásárlásának korlátozását az Orosz Föderáció Kormányának 2015. november 30-án kelt 1. sz. 1289.

5
1 FSBEI IN RNIMU őket. N.I. Pirogov, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
2 FSBI "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA Oroszország, Moszkva
3 FSBEI HE USMU Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Jekatyerinburg
4 FSAEI VO Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem névadója I. M. Sechenov, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma (Sechenov Egyetem), Moszkva
5 FSBSI "TsNIIT", Moszkva

Az idézethez: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Szövetségi klinikai irányelvek a krónikus obstruktív tüdőbetegség diagnosztizálására és kezelésére // RMZh. 2014. 5. sz. 331. o

1. Módszertan

1. Módszertan
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:
... keresés elektronikus adatbázisokban.
A bizonyítékok összegyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:
... az ajánlások bizonyítékalapját a Cochrane Library, az EMBASE és a MEDLINE adatbázisokban található publikációk képezik. A keresés mélysége 5 év volt.
A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:
... szakértői konszenzus;
... szignifikancia értékelése a minősítési séma szerint (1. táblázat).
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:
... publikált metaanalízisek áttekintései;
... szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.
A bizonyítékok elemzéséhez használt módszerek leírása.
A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat megvizsgálják annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja az abból következő ajánlások erősségét.
A módszertani vizsgálat több kulcskérdésre épül, amelyek a vizsgálati tervezés azon sajátosságaira összpontosítanak, amelyek jelentős hatással vannak az eredmények és a következtetések érvényességére. Ezek a kulcskérdések a kutatás típusától és a publikációk értékelési folyamatának szabványosítására használt kérdőívek függvényében változhatnak. Az irányelvek az NSW Department of Health MERGE kérdőívét használták. Ez a kérdőív az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság követelményeinek megfelelő részletes értékelésre és adaptációra készült, hogy optimális egyensúlyt teremtsen a módszertani szigor és a gyakorlati alkalmazhatóság között.
Az értékelési folyamatot kétségtelenül befolyásolhatja a szubjektív tényező. Az esetleges torzítás minimalizálása érdekében minden tanulmányt egymástól függetlenül, azaz a munkacsoport legalább két független tagja értékelt. Az értékelési különbségeket az egész csoport már megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.
Bizonyítéktáblázatok:
... a bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki.
Az ajánlások megfogalmazásához használt módszerek:
... szakértők konszenzusa.
Főbb ajánlások:
Az ajánlások erőssége (AD), a bizonyítékok szintje (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) és a helyes gyakorlati pontok mutatói az ajánlások szövegében találhatók. (1. és 2. táblázat).

2. A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) meghatározása és epidemiológiája
Meghatározás:
A COPD a lélegeztetési funkció obstruktív, részben reverzibilis károsodásával jellemezhető betegség, amely rendszerint előrehalad, és a tüdőnek a patogén részecskék vagy gázok hatására megnövekedett krónikus gyulladásos válaszával jár. Egyes betegeknél az exacerbációk és társbetegségek befolyásolhatják a COPD általános súlyosságát.
Hagyományosan a COPD kombinálja a krónikus bronchitist és a tüdőtágulatot.
A krónikus hörghurut klinikailag általában legalább 3 hónapig tartó köpetképző köhögést jelent. a következő 2 évben. Az emfizémát morfológiailag úgy határozzák meg, mint a terminális hörgőktől távolabbi állandó légúti tágulat jelenléte, amely az alveoláris falak pusztulásához kapcsolódik, és nem jár fibrózissal. COPD-s betegeknél mindkét állapot leggyakrabban jelen van, és meglehetősen nehéz őket klinikailag megkülönböztetni.
A COPD nem foglalja magában a bronchiális asztmát (BA) és más, rosszul reverzibilis hörgőelzáródással járó betegségeket (cisztás fibrózis, bronchiectasia, bronchiolitis obliterans).

Járványtan
Prevalencia
A COPD jelenleg globális probléma. A világ egyes országaiban a COPD prevalenciája nagyon magas (Chilében több mint 20%), máshol alacsonyabb (Mexikóban kb. 6%). Ennek az eltérésnek az okai az emberek életmódjában, viselkedésében és a különféle károsítókkal való érintkezésben mutatkozó különbségek.
Egy globális tanulmány (a BOLD projekt) egyedülálló lehetőséget kínált a COPD prevalenciájának felmérésére szabványos kérdőívek és tüdőfunkciós tesztek segítségével 40 év feletti felnőtt populációban, mind a fejlett, mind a fejlődő országokban. A COPD II. és magasabb stádiumú (GOLD 2008) prevalenciája a BOLD vizsgálat szerint a 40 év felettiek körében 10,1 ± 4,8%, ebből a férfiaknál 11,8 ± 7,9%, a nőknél pedig 8,5 ± 5,8%. Egy epidemiológiai tanulmány szerint a COPD prevalenciájáról a szamarai régióban (30 éves és idősebb lakosok) a COPD prevalenciája az általános mintában 14,5% volt (férfiak körében - 18,7%, nők körében - 11,2%). Egy másik, az irkutszki régióban végzett orosz tanulmány eredményei szerint a COPD prevalenciája a 18 év felettieknél a városi lakosság körében 3,1%, a vidéki lakosság körében 6,6%. A COPD prevalenciája az életkor előrehaladtával nőtt: az 50-69 éves korcsoportban a városban a férfiak 10,1%-a, a vidéken pedig 22,6%-a szenvedett a betegségben. Szinte minden második vidéki 70 év feletti férfinél diagnosztizáltak COPD-t.

Halálozás
A WHO szerint a COPD jelenleg a 4. vezető halálok a világon. Évente körülbelül 2,75 millió ember hal meg COPD-ben, ami az összes halálozási ok 4,8%-a. Európában a COPD halálozási aránya jelentősen eltér: a görögországi, svédországi, izlandi és norvégiai 0,2/100 ezer lakostól Ukrajnában és Romániában 80/100 ezer.
Az 1990 és 2000 közötti időszakban a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) okozta halálozás általában 19,9, illetve 6,9%-kal csökkent, míg a COPD okozta halálozás 25,5%-kal nőtt. A COPD okozta halálozás különösen jelentős növekedése a nők körében figyelhető meg.
A COPD-ben szenvedő betegek mortalitásának előrejelzései olyan tényezők, mint a hörgőelzáródás súlyossága, a tápláltsági állapot (testtömegindex (BMI)), a fizikai állóképesség a 6 perces séta teszt szerint, valamint a légszomj súlyossága, a légszomj gyakorisága és súlyossága. exacerbációk, pulmonalis hypertonia.
A COPD-ben szenvedő betegek fő halálozási okai a légzési elégtelenség (DN), a tüdőrák, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint más lokalizációjú daganatok.
A COPD társadalmi-gazdasági jelentősége
A fejlett országokban a COPD-vel összefüggő összes gazdasági költség a tüdőbetegségek szerkezetében a tüdőrák után a 2. helyet, a közvetlen költségekben pedig az 1. helyet foglalja el, 1,9-szeresével haladva meg a BA közvetlen költségeit. A COPD-vel összefüggő betegenkénti gazdasági költségek háromszor magasabbak, mint a BA-ban szenvedő betegek esetében. A COPD közvetlen orvosi költségeiről szóló néhány jelentés azt jelzi, hogy az ellátások több mint 80%-a fekvőbeteg-ellátásban, kevesebb mint 20%-a pedig járóbeteg-ellátásban van. Kiderült, hogy a költségek 73%-a - a súlyos betegségben szenvedő betegek 10%-a esetében. A legnagyobb gazdasági kárt a COPD exacerbációinak kezelése okozza. Oroszországban a COPD gazdasági terhe, figyelembe véve a közvetett költségeket, beleértve a hiányzást (hiányzás) és a prezentációt (rossz egészségi állapot miatt kevésbé hatékony munkavégzés) 24,1 milliárd rubel.

3. A COPD klinikai képe
A kockázati tényezőknek való kitettség (dohányzás, aktív és passzív dohányzás, exogén szennyező anyagok, bioorganikus tüzelőanyagok stb.) esetén a COPD általában lassan fejlődik ki és fokozatosan halad előre. A klinikai kép sajátossága, hogy a betegség hosszú ideig kifejezett klinikai megnyilvánulások nélkül halad (3, 4; D).
Az első jelek, amelyekkel a betegek orvoshoz fordulnak, a köhögés, gyakran köpetképződéssel és/vagy légszomj. Ezek a tünetek a legkifejezettebbek reggel. A hideg évszakokban "gyakori megfázás" fordul elő. Ez a betegség kezdetének klinikai képe.
A krónikus köhögést – általában a COPD első tünetét – gyakran alábecsülik a betegek és az orvosok, mivel azt a dohányzás és/vagy a káros környezeti tényezőknek való kitettség várható következményének tekintik. Általában a betegeknek kis mennyiségű viszkózus köpetük van. A köhögés és a köpettermelés fokozódása leggyakrabban a téli hónapokban, a fertőző exacerbációk idején fordul elő.
A légszomj a COPD legfontosabb tünete (4; D). Gyakran ez az orvosi segítség igénybevételének oka, és a fő ok, ami korlátozza a beteg munkatevékenységét. A nehézlégzés egészségre gyakorolt ​​hatását a British Medical Research Council (mMRC) kérdőíve segítségével értékelik. A nehézlégzés kezdetben viszonylag magas szintű fizikai aktivitás mellett figyelhető meg, például sík terepen futva vagy lépcsőn felfelé sétálva. A betegség előrehaladtával a légszomj fokozódik, sőt korlátozhatja a napi aktivitást, később pedig nyugalomban jelentkezik, így a beteg otthon marad (3. táblázat). Ezenkívül a nehézlégzés mMRC skála szerinti értékelése érzékeny eszköz a COPD-s betegek túlélési előrejelzésére.
A COPD-klinika leírásánál figyelembe kell venni az adott betegségre jellemző sajátosságokat: szubklinikai megjelenését, specifikus tünetek hiányát és a betegség egyenletes progresszióját.
A tünetek súlyossága a betegség lefolyásának szakaszától függően változik (stabil lefolyás vagy súlyosbodás). Stabilnak azt az állapotot kell tekinteni, amelyben a tünetek súlyossága hetek, sőt hónapok alatt sem változik számottevően, és ebben az esetben a betegség előrehaladása csak hosszú távú (6-12 hónapos) dinamikus megfigyeléssel mutatható ki. beteg.
Különleges hatást gyakorolnak a klinikai képre a betegség súlyosbodása - az állapot időszakosan fellépő (legalább 2-3 napig tartó) romlása, amelyet a tünetek és a funkcionális zavarok intenzitásának növekedése kísér. Az exacerbáció során fokozódik a hiperinfláció és az úgynevezett „levegőcsapdák” súlyossága, csökkent kilégzési áramlással kombinálva, ami fokozott légszomjhoz vezet, amit általában távoli sípoló légzés megjelenése vagy felerősödése kísér. , kompressziós érzés a mellkasban, és csökken az edzéstűrő képesség. Ezenkívül nő a köhögés intenzitása, a köpet mennyisége, az elválasztás jellege, a szín és a viszkozitás megváltozik (élesen nő vagy csökken). Ezzel párhuzamosan romlanak a külső légzés (FVD) és a vérgázok működésének mutatói: csökkennek a sebességmutatók (1 s alatti kényszerkilégzési térfogat (FEV1) stb.), hipoxémia, sőt hypercapnia is előfordulhat. Az exacerbációk fokozatosan, fokozatosan kezdődhetnek, és a beteg állapotának gyors romlásával jellemezhetők az akut légzési elégtelenség, ritkábban a jobb kamrai elégtelenség kialakulásával.
A COPD lefolyása a betegség stabil szakaszának és súlyosbodásának váltakozása, de különböző embereknél eltérően megy végbe. A COPD progressziója azonban gyakori, különösen akkor, ha a beteg továbbra is ki van téve a belélegzett patogén részecskéknek vagy gázoknak. A betegség klinikai képe is komolyan függ a betegség fenotípusától, és fordítva, a fenotípus határozza meg a COPD klinikai megnyilvánulásainak jellemzőit. Hosszú évek óta a betegek emphysemás és hörgős fenotípusokra oszthatók.
A bronchitises típust a bronchitis jeleinek túlsúlya jellemzi (köhögés, köpettermelés). Az emfizéma ebben az esetben kevésbé kifejezett. Az emfizémás típusban éppen ellenkezőleg, a tüdőtágulás a vezető kóros megnyilvánulás, a légszomj uralkodik a köhögés felett. A klinikai gyakorlatban azonban nagyon ritkán lehet megkülönböztetni a COPD emphysematous vagy bronchitis fenotípusát az úgynevezett "tiszta" formában (helyesebb lenne a betegség túlnyomórészt bronchitises vagy túlnyomóan emphysemás fenotípusáról beszélni). A fenotípusok jellemzőit részletesebben a 4. táblázat mutatja be.
Ha lehetetlen elkülöníteni egyik vagy másik fenotípus túlsúlyát, vegyes fenotípusról kell beszélni. Klinikai környezetben gyakoribbak a vegyes típusú betegségben szenvedő betegek.
A fentieken kívül jelenleg a betegség más fenotípusait is megkülönböztetik. Ez elsősorban az úgynevezett átfedési fenotípusra vonatkozik (COPD és AD kombinációja). Gondosan meg kell különböztetni a COPD-s és a BA-s betegeket. De annak ellenére, hogy ezekben a betegségekben jelentős különbségek vannak a krónikus gyulladásban, egyes betegeknél a COPD és az AD egyidejűleg is jelen lehet. Ez a fenotípus dohányzó asztmás betegeknél alakulhat ki. Ezzel együtt nagyszabású vizsgálatok eredményeként kiderült, hogy a COPD-s betegek mintegy 20-30%-ánál fordulhat elő reverzibilis hörgőelzáródás, gyulladás során eozinofilek jelennek meg a sejtösszetételben. Ezen betegek egy része a "COPD + BA" fenotípusnak is tulajdonítható. Ezek a betegek jól reagálnak a kortikoszteroid-kezelésre.
Egy másik fenotípus, amelyről a közelmúltban beszéltek, a gyakori exacerbációban szenvedő betegek (évente 2 vagy több exacerbáció, vagy 1 vagy több exacerbáció, amely kórházi kezeléshez vezet). Ennek a fenotípusnak a jelentőségét az határozza meg, hogy a beteg az exacerbációból a tüdő funkcionális paramétereinek csökkenése mellett kerül ki, és az exacerbációk gyakorisága közvetlenül befolyásolja a betegek várható élettartamát, ezért egyéni kezelésre van szükség. Számos egyéb fenotípus izolálása további tisztázást igényel. A közelmúltban számos tanulmány hívta fel a figyelmet a COPD klinikai megjelenésének különbségére a férfiak és a nők között. Mint kiderült, a nőket a légutak kifejezettebb túlérzékenysége jellemzi, kifejezettebb légszomjat észlelnek a hörgőelzáródás azonos szintjén, mint a férfiaknál stb. Ugyanazon funkcionális paraméterek mellett a nők oxigénellátása jobb, mint a férfiaknál. . A nőknél azonban gyakrabban észlelhető az exacerbációk kialakulása, ők a rehabilitációs programokban kisebb fizikai edzés hatást mutatnak be, és a standard kérdőívek adatai szerint alacsonyabbra becsülik az életminőséget (QOL).
Jól ismert, hogy a COPD-ben szenvedő betegeknél a betegség számos extrapulmonális megnyilvánulása van a COPD-ben rejlő krónikus gyulladás szisztémás hatása miatt. Ez mindenekelőtt a perifériás vázizmok működési zavarára vonatkozik, ami jelentősen hozzájárul a terheléstűrő képesség csökkenéséhez. A krónikus tartós gyulladás fontos szerepet játszik a vaszkuláris endotélium károsodásában és az érelmeszesedés kialakulásában COPD-s betegeknél, ami viszont hozzájárul a szív- és érrendszeri betegségek (arteriális hipertónia (AH), ischaemiás szívbetegség (IHD), akut miokardiális infarktus) növekedéséhez. (AMI), szívelégtelenség (HF) ) COPD-s betegeknél, és növeli a mortalitás kockázatát. A táplálkozási állapot változása jól látható. A csökkent tápláltsági állapot viszont önálló kockázati tényezőként szolgálhat a betegek halálához. A szisztémás gyulladás szintén hozzájárul a csontritkulás kialakulásához. A COPD-ben szenvedő betegeknél kifejezettebbek a csontritkulás tünetei, mint a COPD-ben nem szenvedő betegek azonos korcsoportjában. A közelmúltban felhívták a figyelmet arra, hogy a COPD-s betegeknél a polycythemia mellett az esetek 10-20%-ában vérszegénység is előfordul. Ennek oka nem teljesen ismert, de okkal feltételezhető, hogy a krónikus gyulladás szisztémás hatásának következménye a COPD-ben.
A betegség klinikai képére jelentős befolyást gyakorolnak a neuropszichés rendellenességek, amelyek a memória csökkenésében, a depresszióban, a "félelmek" és az alvászavarokban nyilvánulnak meg.
A COPD-s betegekre jellemző a kísérő betegségek gyakori kialakulása, amelyek idős betegeknél a COPD jelenlététől függetlenül, de ha jelen vannak, akkor nagyobb valószínűséggel (IHD, AH, alsó végtagi erek érelmeszesedése stb.). ). Más társbetegségek (diabetes mellitus (DM), gastrooesophagealis reflux betegség, prosztata adenoma, ízületi gyulladás) együtt létezhetnek a COPD-vel, mivel ezek az öregedési folyamat részei, és jelentős hatással vannak a COPD-s beteg klinikai képére.
A COPD természetes kialakulásának folyamatában a klinikai kép a betegség szövődményeinek figyelembevételével változhat: tüdőgyulladás, pneumothorax, akut DN (ARF), tüdőembólia (PE), bronchiectasia, tüdővérzés, cor pulmonale kialakulása és annak kialakulása. dekompenzáció súlyos keringési elégtelenséggel.
Összefoglalva a klinikai kép leírását, hangsúlyozni kell, hogy a betegség klinikai megnyilvánulásainak súlyossága a fenti tényezők közül soktól függ. Mindez a rizikófaktorok hatásának intenzitásával, a betegség progressziójának ütemével együtt a beteg megjelenését kelti életének különböző időszakaiban.

4. A diagnózis alapelvei
A COPD helyes diagnosztizálásához mindenekelőtt a betegség definíciójából fakadó legfontosabb (fő) rendelkezésekre kell támaszkodni. A COPD diagnózisát meg kell fontolni minden köhögésben, köpetben vagy nehézlégzésben szenvedő betegnél, akiknél a COPD kockázati tényezői vannak. A való életben, a betegség korai szakaszában a dohányos nem tartja magát betegnek, mert a köhögést normális állapotnak tekinti, ha munkatevékenysége még nem sérült. Még a fizikai megerőltetés során fellépő légszomj megjelenését is az öregség vagy az edzés következtében fellépő következményeknek tekinti.
A COPD diagnózisának felállítását segítő legfontosabb anamnesztikus tényező a kórokozók, elsősorban a dohányfüst légzőszerveinek inhalációs expozíciója tényének megállapítása. A dohányzási státusz értékelésekor mindig feltüntetjük a dohányzó személy indexét (csomagév). Az anamnézis gyűjtése során nagy figyelmet kell fordítani a passzív dohányzás epizódjainak azonosítására is. Ez minden korcsoportra vonatkozik, beleértve a magzat méhen belüli dohányfüstnek való kitettségét a terhes nő vagy a körülötte lévők dohányzása következtében. A munkahelyi belélegzésnek való kitettség, valamint a dohányzás hozzájáruló tényezőnek tekintik a COPD kialakulását. Ez vonatkozik a munkahelyi levegőszennyezés különböző formáira, beleértve a gázokat és aeroszolokat, valamint a fosszilis tüzelőanyagok füstjének való kitettséget.
Ezért a COPD diagnózisának a következő területeket kell magában foglalnia:
- kockázati tényezők azonosítása;
- obstrukciós tünetek tárgyiasítása;
- a tüdő légzésfunkciójának monitorozása.
Ebből következik, hogy a COPD diagnózisa több szakasz elemzésén alapul:
- verbális portré készítése a páciensről a vele folytatott beszélgetésből nyert információk alapján (gondos anamnézis gyűjtése);
- objektív (fizikai) vizsgálat;
- a laboratóriumi és műszeres kutatások eredményeit. A COPD diagnózisát mindig spirometriás adatokkal kell megerősíteni. Postbronchodilációs FEV1 értékek / kényszerített vitálkapacitás (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Tekintettel arra, hogy a COPD-nek nincsenek specifikus megnyilvánulásai, és a spirometriás indikátor diagnosztikai kritériumként szolgál, a betegség hosszú ideig diagnosztizálatlan maradhat. Az aluldiagnosztizálás problémája azzal is összefügg, hogy sok COPD-s ember nem érzi rosszul magát a légszomj hiánya miatt a betegség kialakulásának egy bizonyos szakaszában, és nem esik az orvos látóterébe. Ebből következik, hogy az esetek túlnyomó többségében a COPD diagnózisát a betegség rokkantsági szakaszában végzik.
Az egyes dohányzó betegekkel folytatott részletes beszélgetés hozzájárul a betegség korai felismeréséhez, hiszen aktív kérdezősködéssel és panaszok hiányával azonosíthatók a hörgőfán a krónikus gyulladás kialakulására jellemző jelek, elsősorban a köhögés.
A pácienssel folytatott beszélgetés során használhatja a kérdőívet a COPD diagnosztizálására * (5. táblázat).
A hörgőfában és a tüdőparenchymában visszafordíthatatlan változások kialakulása során légszomj jelentkezik (a pácienssel folytatott beszélgetés során fel kell mérni annak súlyosságát, a fizikai aktivitással való összefüggést stb.).
A betegség kezdeti stádiumában (ha a beteg valamilyen okból mégis az orvos látóterébe kerül) a vizsgálat nem tár fel COPD-re jellemző eltérést, azonban a klinikai tünetek hiánya nem zárja ki jelenlétét. Az emfizéma növekedésével és a hörgőelzáródás visszafordíthatatlan összetevőjével a kilégzés szorosan zárt vagy összehajtott ajkakon keresztül történhet, ami a kis hörgők kifejezett kilégzési összeomlását jelzi, és lelassítja a kilélegzett levegő áramlását, ami megkönnyíti a betegek állapotát. A hiperinfláció egyéb jelei lehetnek a hordó mellkas, a vízszintes bordák és a szív tompaságának csökkenése.
A Scalenae és a Sternocleidomastoideus izmoknak a légzésbe való bevonása a légzési mechanika megsértésének további súlyosbodását és a légzőkészülék terhelésének növekedését jelzi. Egy másik jel lehet az elülső hasfal paradox mozgása - belélegzés közbeni visszahúzódása, ami a rekeszizom fáradtságát jelzi. A membrán ellaposodása az alsó bordák visszahúzódásához vezet belégzéskor (Hoover jel), és a kyphosternalis szög kitágulásához vezet. A légzőizmok fáradásával gyakran hypercapnia lép fel, amely megfelelő értékelést igényel.
A betegek fizikális vizsgálata során száraz zihálás meghallgatásával tárgyiasítható a hörgőelzáródás, ütőhangszereknél pedig egy dobozos ütőhang igazolja a hiperinfláció jelenlétét.
A laboratóriumi diagnosztikai módszerek közül az elvégzendő vizsgálatok közé tartozik a klinikai vérvizsgálat és a köpet citológiai vizsgálata. Súlyos emfizéma és fiatal beteg életkora esetén az α1-antitripszint meg kell határozni. A betegség súlyosbodásával leggyakrabban a neutrofil leukocitózis szúrással és az ESR növekedésével jár. A leukocitózis jelenléte további érvként szolgál egy fertőző tényező mellett, amely a COPD súlyosbodásának oka. Mind a vérszegénység (egy általános gyulladásos szindróma eredménye), mind a policitémia kimutatható. policitémiás szindróma (megnövekedett vörösvértestszám, magas hemoglobinszint)
> 16 g/dl nőknél és > 18 g/dl férfiaknál, a hematokrit emelkedése > 47% nőknél és > 52% férfiaknál) súlyos és elhúzódó hypoxemia fennállását jelezheti.
A köpet citológiai vizsgálata információt nyújt a gyulladásos folyamat természetéről és súlyosságának mértékéről. Az atipikus sejtek meghatározása növeli az onkológiai éberséget, és további vizsgálati módszerek alkalmazását igényli.
A köpet kultúrmikrobiológiai vizsgálatát a fertőző folyamat ellenőrizetlen előrehaladása mellett célszerű elvégezni, és ezt felhasználni a racionális antibiotikum terápia kiválasztásához. Ugyanebből a célból a bronchoszkópia során kapott hörgőtartalom bakteriológiai vizsgálatát végzik.
Mellkasröntgenet kell végezni minden olyan betegnél, akinek feltételezhetően COPD-s diagnózisa van. Ez a módszer nem érzékeny eszköz a diagnózis felállítására, de lehetővé teszi a hasonló klinikai tünetekkel járó egyéb betegségek (tumor, tuberkulózis, pangásos szívelégtelenség stb.) kizárását, illetve exacerbáció során a tüdőgyulladás, pleurális folyadékgyülem, spontán felismerést. pneumothorax stb. Ezen kívül a bronchiális obstrukció alábbi radiológiai jelei mutathatók ki: a kupola ellaposodása és a rekeszizom mozgékonyságának korlátozása légzési mozgások során, a mellkasi üreg elülső-hátul méretének változása, a retrosternalis kitágulása tér és a szív függőleges helyzete.
A bronchoszkópos vizsgálat további módszerként szolgál a COPD diagnosztizálására más, hasonló tünetekkel járó betegségek és állapotok kizárására.
Az elektrokardiográfiát és az echokardiográfiát a légúti tünetek kardiális eredetének kizárására és a jobb szív hipertrófiájának jeleinek azonosítására végezzük.
Minden COPD-gyanús betegnél spirometriát kell végezni.

5. Funkcionális diagnosztikai vizsgálatok
a COPD lefolyásának nyomon követése
A spirometria a fő módszer a tüdőfunkció változásainak diagnosztizálására és dokumentálására COPD-ben. A spirometriás mutatók alapján felépítettük a COPD osztályozását az obstruktív lélegeztetési zavarok súlyossága szerint. Lehetővé teszi más, hasonló tünetekkel járó betegségek kizárását.
A spirometria az előnyben részesített kezdeti teszt a légúti obstrukció jelenlétének és súlyosságának felmérésére.

Módszertan
... Különféle ajánlások léteznek a spirometria alkalmazására, mint az obstruktív tüdőbetegség diagnózisának és súlyosságának meghatározására.
... A tüdőfunkció kényszerspirometriás módszerrel történő vizsgálata 3 technikailag elfogadható légzési manőver elérése esetén tekinthető befejezettnek. Ebben az esetben az eredményeknek reprodukálhatónak kell lenniük: a maximális és az alábbi FVC indexek, valamint a maximális és az azt követő FEV1 indexek legfeljebb 150 ml-rel térhetnek el egymástól. Azokban az esetekben, amikor az FVC-érték nem haladja meg az 1000 ml-t, az FVC és a FEV1 maximális megengedett eltérése nem haladhatja meg a 100 ml-t.
... Ha 3 kísérlet után nem kap reprodukálható eredményeket, a légzési manővereket 8 kísérletig kell folytatni. A több légzési manőver a beteg fáradtságához és ritka esetekben csökkent FEV1-hez vagy FVC-hez vezethet.
... Ha ismételt kényszermanőverek hatására az értékek 20%-nál nagyobb mértékben esnek a kezdeti értékhez képest, a betegbiztonság érdekében a további vizsgálatokat le kell állítani, és a mutatók dinamikáját tükrözni kell a jelentésben. A jelentésnek tartalmaznia kell legalább 3 legjobb próbálkozás grafikus eredményeit és számértékeit.
... A műszakilag elfogadható, de a reprodukálhatósági kritériumot nem teljesítő kísérletek eredményei felhasználhatók jelentés készítésére, jelezve, hogy nem reprodukálhatók.
A COPD spirometrikus megnyilvánulásai
A spirometria során a COPD a megnövekedett légúti ellenállás miatt kilégzési légáramlás-korlátozásként nyilvánul meg (1. ábra).
A lélegeztetési rendellenességek obstruktív típusát a FEV1 / FVC mutatók arányának csökkenése jellemzi.<0,7.
Megfigyelhető az „áramlás-térfogat” görbe kilégzési részének depressziója, és a leszálló térd homorú alakot kap. Az áramlás-térfogat görbe alsó felének linearitásának megsértése az obstruktív lélegeztetési zavarok jellemzője, még akkor is, ha a FEV1 / FVC aránya > 0,7. A változások súlyossága az obstruktív rendellenességek súlyosságától függ.
A bronchiális obstrukció előrehaladtával tovább csökken a kilégzési áramlás, nő a "levegőcsapdák" és a tüdő hiperinflációja, ami az FVC indexek csökkenéséhez vezet. A vegyes obstruktív-restrikciós rendellenességek kizárása érdekében testpletizmográfiával meg kell mérni a teljes tüdőkapacitást (TEL).
Az emphysema súlyosságának értékeléséhez meg kell vizsgálni az OEL-t és a diffúziós DSL-t.

Reverzibilitási teszt (hörgőtágító teszt)
Ha a kezdeti spirometriás vizsgálat során hörgőelzáródásra utaló jeleket észlelnek, akkor célszerű reverzibilitási tesztet (hörgőtágító tesztet) végezni a hörgőtágító szerek hatására bekövetkező obstrukció reverzibilitás mértékének megállapítására.
Az obstrukció reverzibilitásának vizsgálatára inhalációs hörgőtágítókkal végzett vizsgálatokat végeznek, értékelik azok hatását a FEV1 indexre. Nem javasolt az „áramlás-térfogat” görbe egyéb mutatóinak használata, amelyek főként az FVC-ből származnak és számítanak ki.

Módszertan
... A vizsgálat során rövid hatású hörgőtágítók használata javasolt a maximális egyszeri adagban:
- β2-agonisták esetén - szalbutamol 400 mcg;
- antikolinerg gyógyszerekhez - ipratropium-bromid 160 mcg.
... Egyes esetekben lehetőség van antikolinerg szerek és rövid hatású β2-agonisták kombinációjának alkalmazása a jelzett dózisokban. A kimért dózisú aeroszolos inhalátorokat távtartóval együtt kell használni.
... 15 perc elteltével ismételt spirometriás vizsgálatot kell végezni. belélegzés után
β2-agonisták vagy 30-45 perc elteltével. antikolinerg szerek belélegzése után vagy ezek kombinációjával
β2-agonisták.

A pozitív válasz kritériumai
A hörgőtágító teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a hörgőtágító gyógyszer belélegzése után a hörgőtágító koefficiens (CBD) eléri vagy meghaladja a 12%-ot, és az abszolút növekedés 200 ml vagy több:
CBD = (FEV1 után (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref (ml)) x 100%

Abszolút növekedés (ml) = FEV1 után (ml) - FEV1 ref. (ml),
ahol FEV1 ref. - a spirometriás indikátor értéke a hörgőtágító belégzése előtt, FEV1 után - a mutató értéke a hörgőtágító belégzése után.

A pozitív hörgőtágító teszt megállapításához mindkét kritériumnak teljesülnie kell.
A hörgőtágító teszt értékelésekor fontos figyelembe venni a szív- és érrendszerből származó mellékhatásokat: tachycardia, aritmia, vérnyomás-emelkedés, valamint olyan tünetek megjelenése, mint az izgatottság vagy a remegés.
A spirometriai eredmények technikai változatossága minimálisra csökkenthető a berendezés rendszeres kalibrálásával, a beteg gondos eligazításával és a személyzet képzésével.

Esedékes értékek
A megfelelő értékek az antropometriai paraméterektől függenek, elsősorban a magasságtól, nemtől, életkortól, rassztól. Ugyanakkor figyelembe kell venni a norma egyéni eltéréseit is. Tehát az átlagos szint feletti kiindulási mutatókkal rendelkező embereknél a tüdőpatológia kialakulásával ezek a mutatók az alapvonalhoz képest csökkennek, de továbbra is a populációs normán belül maradhatnak.
Monitoring (soros tanulmányok)
A spirometriai paraméterek (FEV1 és FVC) monitorozása megbízhatóan tükrözi a tüdőfunkció változásának dinamikáját a hosszú távú megfigyelés során, azonban figyelembe kell venni az eredmények technikai és biológiai változékonyságának valószínűségét.
Egészséges egyénekben az FVC és a FEV1 változása akkor tekinthető klinikailag szignifikánsnak, ha az 1 napon belüli ismételt vizsgálatok során a különbség több héten belül meghaladja az 5%-ot – 12%-ot.
A tüdőfunkció csökkenésének ütemének növekedése (több mint 40 ml / év) nem kötelező jele a COPD-nek. Ráadásul egyedileg nem igazolható, mivel a FEV1 indikátor megengedett variabilitásának mértéke egy vizsgálaton belül jelentősen meghaladja ezt az értéket, és 150 ml.
Kilégzési csúcsáramlás (PSV) monitorozása
A PSV-t a mutatók megnövekedett napi változékonyságának kizárására használják, ami inkább az asztmára és a gyógyszeres terápiára adott válaszra jellemző.
A legjobb mutatót a rendszer 3 kényszermanőver végrehajtási kísérlet után rögzíti, a belélegzés után legfeljebb 2 másodperc szünettel. A manővert ülve vagy állva hajtják végre. További méréseket végeznek, ha a 2 maximális PSV érték közötti különbség meghaladja a 40 l/min értéket.
A PSV-t a légáramlás változékonyságának értékelésére használják több, legalább 2 hét alatt végzett mérés során. A megnövekedett változékonyság 1 napon belül dupla méréssel rögzíthető. A gyakoribb mérések javítják a pontszámot. Ebben az esetben a mérési pontosság növelése különösen a csökkent együttműködési képességű betegeknél érhető el.
A PSV variabilitását legjobban a maximális és minimális értékek közötti különbségként lehet kiszámítani, százalékban kifejezve az átlagos vagy maximális napi PSV-hez viszonyítva.
A maximális mutatótól való eltérés normálértékeinek felső határa körülbelül 20%, ha 1 napon belül 4 vagy több mérést végeznek. Dupla mérés esetén azonban alacsonyabb is lehet.
A PSV variabilitása fokozható azokban a betegségekben, amelyeknél az asztma differenciáldiagnózisát leggyakrabban végzik. Ezért a klinikai gyakorlatban a megnövekedett PSV variabilitás specifitása alacsonyabb, mint a populációs vizsgálatokban.
A PSV értékeket a klinikai helyzet figyelembevételével kell értelmezni. A PSV-vizsgálat csak olyan betegek monitorozására alkalmazható, akiknél már megállapították a COPD-t.

6. A COPD differenciáldiagnózisa
A COPD differenciáldiagnózisának fő feladata a hasonló tünetekkel járó betegségek kizárása. Annak ellenére, hogy az AD és a COPD között meglehetősen határozott különbségek vannak a fejlődési mechanizmusokban, a klinikai megnyilvánulásokban, valamint a megelőzés és kezelés elveiben, e két betegségnek van néhány közös vonása. Ezenkívül ezeknek a betegségeknek a kombinációja is lehetséges egy személyben.
A BA és COPD differenciáldiagnózisa a klinikai alapadatok, funkcionális és laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek integrálásán alapul. A gyulladás jellemzőit COPD és BA esetén a 2. ábra mutatja.
E betegségek differenciáldiagnózisának kiindulópontjait a 6. táblázat tartalmazza.
A COPD kialakulásának bizonyos szakaszaiban, különösen a beteggel való első találkozáskor, szükségessé válik, hogy megkülönböztessük számos, hasonló tünetekkel járó betegségtől. Főbb megkülönböztető jellemzőik a 7. táblázatban láthatók.
A COPD fejlődésének különböző szakaszaiban a differenciáldiagnózis megvannak a maga sajátosságai. A COPD enyhe lefolyása esetén a legfontosabb a környezeti agresszió tényezőivel összefüggő, szubklinikailag vagy alacsony tünetekkel járó betegségektől való eltérések azonosítása. Mindenekelőtt ez a krónikus bronchitis különböző változataira vonatkozik. Súlyos COPD-ben szenvedő betegek differenciáldiagnózisa nehézségekbe ütközik. Nemcsak a beteg állapotának súlyossága, az irreverzibilis elváltozások súlyossága határozza meg, hanem a kísérő betegségek nagy halmaza is (koszorúér-betegség, magas vérnyomás, anyagcsere-betegségek stb.).

7. A COPD modern osztályozása.
A betegség lefolyásának súlyosságának átfogó értékelése
A COPD osztályozása (8. táblázat) az elmúlt években a tüdő funkcionális állapotának mutatói alapján történt, a FEV1 poszt-hörgőtágító értékei alapján a betegség 4 stádiumát különítették el.
A GOLD 2011 program szakértői bizottsága megtagadta a „stádium” kifejezés használatát, mivel ez a mutató csak a FEV1 értékén alapul, és nem alkalmas a betegség súlyosságának jellemzésére. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a stádiumbesorolás nem minden esetben van jelen a betegségben. Nincs bizonyíték a COPD stádiumainak valós létezésére (az egyik szakaszból a másikba való átmenet a modern terápiával). Ugyanakkor a FEV1 értékek továbbra is relevánsak, mivel tükrözik a légáramlási sebesség korlátozás súlyosságának mértékét (az enyhétől az I. szakaszig a rendkívül súlyos IV. szakaszig). Ezeket a COPD-s betegek súlyosságának átfogó felmérésére használják.
A GOLD dokumentum 2011-es felülvizsgálata során a COPD-s betegek súlyosságának integrált értékelése alapján új osztályozást javasoltak. Nemcsak a bronchiális obstrukció súlyosságát (a hörgők átjárhatóságának mértéke) veszi figyelembe a spirometriás vizsgálat eredményei szerint, hanem a páciensre vonatkozó klinikai adatokat is: a COPD exacerbációinak évenkénti számát és a klinikai tünetek súlyosságát is. az mMRC (3. táblázat) és a COPD Assessment Test (CAT) (9. táblázat) eredményei szerint.
Köztudott, hogy a tünetek életminőségre gyakorolt ​​hatásának értékelésében az „arany standard” a St. George's Hospital (SGRQ) légúti kérdőívének eredménye, a „tünet” skála. A klinikai gyakorlatban egyre szélesebb körben alkalmazzák a CAT értékelő tesztet, újabban pedig a Clinical COPD Questionnaire-t (CCQ).
A GOLD 2013-ban a tünetek értékelését jobban kibővíti a CCQ skála, amely lehetővé teszi a tünetek mind 1 napra, mind utolsó hétre történő objektivizálását, és nemcsak minőségi, hanem klinikai jellemzők megadását is (10. táblázat).
A végső pontszámot az összes kérdés megválaszolásakor kapott pontok összegéből számítják ki, és osztják 10-zel.<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
A COPD osztályozását a GOLD program ajánlásait figyelembe véve a 11. táblázat mutatja be.
A kockázat felmérése során javasolt a legmagasabb fokozat kiválasztása a GOLD légáramlás-korlátozásnak vagy az anamnézisben szereplő súlyosbodásnak megfelelően.
A GOLD 2013 új kiadása kiegészítette azt a rendelkezést, amely szerint ha a betegnek az előző évben csak egy exacerbációja volt, amely kórházi kezeléshez vezetett (azaz súlyos exacerbáció), a beteget a magas kockázatú csoportba kell utalni.
Így a COPD egy adott betegre gyakorolt ​​hatásának erősségének integrált értékelése a tünetek értékelését spirometriás osztályozással kombinálja az exacerbációk kockázatának felmérésével.
Ezzel együtt a COPD diagnózisa így nézhet ki:
"Krónikus obstruktív tüdőbetegség ...", majd az értékelés:
- a hörgők átjárhatóságának súlyossága (I-IV);
- a klinikai tünetek súlyossága: súlyos (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), enyhe (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- exacerbációk gyakorisága: ritka (0-1), gyakori (≥2);
- COPD fenotípus (ha lehetséges);
- kísérő betegségek.
A kísérő betegségek szerepe rendkívül nagy a COPD súlyosságának megítélésében, de még a legutóbbi, 2013-as GOLD ajánlásban sem kapott méltó helyet a fenti besorolásban.
8. Stabil COPD terápia
A kezelés fő feladata a betegség progressziójának megakadályozása. A kezelési célokat a 12. táblázat írja le.
A kezelés fő irányai:
I. Nem farmakológiai hatások:
- a kockázati tényezők hatásának csökkentése;
- oktatási programok.
Az expozíció nem gyógyszeres módszereit a 13. táblázat mutatja be.
Súlyos betegségben (GOLD 2-4) szenvedő betegeknél szükséges intézkedésként tüdőrehabilitációt kell alkalmazni.

II. Gyógyszeres kezelés
A gyógyszeres terápia mennyiségének megválasztása a klinikai tünetek súlyosságán, a poszt-hörgőtágító FEV1 értékén és a betegség exacerbációinak gyakoriságán alapul (14., 15. táblázat).
A COPD-ben szenvedő betegek gyógyszeres terápiájának sémája, amelyet a COPD súlyosságának átfogó értékelésének figyelembevételével állítanak össze (a betegség súlyosbodásának gyakorisága, a klinikai tünetek súlyossága, a COPD stádiuma, amelyet a hörgők átjárhatóságának mértéke határozza meg) ), a 16. táblázat tartalmazza.
Egyéb kezelések közé tartozik az oxigénterápia, a légzéstámogatás és a műtét.
Oxigénterápia
Megállapítást nyert, hogy az oxigén (O2) hosszú távú adagolása (> 15 óra / nap) növeli a túlélést krónikus DN-ben és súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél (B, 2 ++).
Légzéstámogatás
A non-invazív lélegeztetést (NVL) széles körben alkalmazzák rendkívül súlyos, stabil COPD-ben szenvedő betegeknél.
Az NVL és a hosszú távú oxigénterápia kombinációja hatékony lehet kiválasztott betegeknél, különösen nyilvánvaló nappali hypercapnia esetén.
Sebészet
Lung Volume Reduction Surgery (LUOL)
Az OUOL-t a tüdő egy részének eltávolításával hajtják végre a hiperinfláció csökkentése és a légzőizmok hatékonyabb pumpálása érdekében. Olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél a felső lebeny emphysema és alacsony az edzéstűrő képessége.
Tüdőtranszplantáció
A tüdőtranszplantáció javíthatja a gondosan kiválasztott, nagyon súlyos COPD-s betegek életminőségét és teljesítményét. A kiválasztási kritériumok a FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 Hgmm Művészet. szobalevegő belégzéskor és pulmonalis hypertonia (Pra> 40 Hgmm).
9. A COPD súlyosbodása
A COPD exacerbációinak meghatározása és jelentősége
Az exacerbációk kialakulása a COPD lefolyásának jellegzetes jellemzője. A GOLD (2013) meghatározása szerint: "A COPD exacerbációja olyan akut esemény, amelyet súlyosbodó légúti tünetek jellemeznek, amelyek túlmutatnak a szokásos napi ingadozásokon, és az alkalmazott terápia megváltoztatásához vezetnek."
A COPD súlyosbodása az egyik leggyakoribb oka annak, hogy a betegek sürgősségi orvosi ellátást kérnek. A COPD-ben szenvedő betegek exacerbációinak gyakori kialakulása a légzésfunkció és a gázcsere mutatóinak hosszan tartó (akár több hétig) romlásához, a betegség gyorsabb progressziójához, a betegek életminőségének jelentős csökkenéséhez vezet. jelentős gazdasági költségekkel jár a kezelés. Ezenkívül a COPD súlyosbodása az egyidejű krónikus betegségek dekompenzációjához vezet. A COPD súlyos exacerbációi a vezető halálokok a betegeknél. Az exacerbációk kezdetétől számított első 5 napban az AMI kialakulásának kockázata több mint 2-szeresére nő.
A COPD exacerbációinak osztályozása
A COPD exacerbációinak súlyosságának egyik legismertebb osztályozása, amelyet a COPD exacerbációinak meghatározásával foglalkozó munkacsoport javasolt, a 17. táblázat mutatja be.
Steer et al. új skálát dolgozott ki a COPD súlyosbodással járó, kórházba került betegek prognózisának felmérésére. A halálozás 5 legerősebb előrejelzőjét azonosították: 1) a nehézlégzés súlyossága az eMRCD skála szerint; 2) a perifériás vér eozinopeniája (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ez a skála kiváló megkülönböztető képességet mutatott a COPD exacerbációja során bekövetkező halál előrejelzésére.
Az exacerbációk okai
A COPD exacerbációjának leggyakoribb okai a bakteriális és vírusos légúti fertőzések, valamint a légköri szennyeződések, de az exacerbációk mintegy 20-30%-ának okait nem lehet megállapítani.
A COPD exacerbációjában a baktériumok közül a legnagyobb szerepet a tipizálatlan Haemophilus influenzae, a Streptococcus pneumoniae és a Moraxella catarrhalis játssza. A COPD súlyos exacerbációjában szenvedő betegek bevonásával végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az ilyen betegeknél nagyobb valószínűséggel fordulnak elő Gram-negatív enterobacteriaceae és Pseudomonas aeruginosa (18. táblázat).
A rinovírusok az akut légúti vírusfertőzések egyik leggyakoribb okozói, és jelentős okai lehetnek a COPD súlyosbodásának. Megfigyelték, hogy a COPD súlyosbodása leggyakrabban az őszi-téli hónapokban alakul ki. A COPD exacerbációinak számának növekedése összefüggésbe hozható a légúti vírusfertőzések előfordulási gyakoriságának növekedésével a téli hónapokban, és a hideg évszakban a felső légúti hám érzékenységének növekedésével szemben.
Az exacerbációra emlékeztető és/vagy súlyosbító állapotok közé tartozik a tüdőgyulladás, a PE, a pangásos szívelégtelenség, az aritmiák, a pneumothorax, a pleurális folyadékgyülem. Ezeket az állapotokat meg kell különböztetni az exacerbációktól, és ha vannak, megfelelő kezelést kell végezni.
10. A COPD exacerbációjának terápiája
A különböző súlyosságú exacerbációjú COPD-s betegek kezelési taktikáját a 19. táblázat mutatja be.
Inhalációs hörgőtágítók
Az inhalációs hörgőtágítók adása az egyik fő láncszem a COPD exacerbációjának kezelésében (A, 1 ++). Hagyományosan az exacerbált COPD-s betegeknek vagy gyorsan ható β2-agonistákat (szalbutamol, fenoterol) vagy gyors hatású antikolinerg gyógyszereket (ipratropium-bromid) írnak fel. A β2-agonisták és az ipratropium-bromid hatékonysága a COPD exacerbációjában megközelítőleg azonos (B, 2 ++), a β2-agonisták előnye a gyorsabb hatáskezdet, az antikolinerg szerek pedig nagy biztonsággal és jó toleranciával rendelkeznek. Manapság sok szakértő a β2-agonistával / ipratropium-bromiddal végzett kombinációs terápiát tartja optimális stratégiának a COPD exacerbációinak kezelésére (B, 2 ++), különösen a súlyos exacerbációban szenvedő COPD-s betegek kezelésében.
GKS
A betegek kórházi kezelését igénylő COPD exacerbációival foglalkozó klinikai vizsgálatok szerint a szisztémás kortikoszteroidok lerövidítik a remisszió idejét, javítják a tüdőfunkciót (FEV1) és csökkentik a hipoxémiát (PaO2), valamint csökkenthetik a korai visszaesés és a kezelés sikertelenségének kockázatát, lerövidítik a remisszió idejét. kórházi tartózkodás időtartama (A, 1+). Általában egy orális prednizolon terápia javasolt 30-40 mg/nap dózisban 5-14 napon keresztül (B, 2 ++). A legfrissebb adatok szerint a COPD exacerbációja és a véreozinofília > 2%-a a legjobban a szisztémás GCS-re (C, 2+).
A szisztémás kortikoszteroidok biztonságosabb alternatívája a COPD exacerbációja során az inhalációs kortikoszteroidok, különösen a porlasztott kortikoszteroidok (B, 2 ++).
Antibiotikum terápia (ABT)
Mivel nem a baktériumok okozzák a COPD minden exacerbációját (50%), fontos meghatározni az ABT felírásának indikációit az exacerbációk kialakulásában. A jelenlegi irányelvek antibiotikum felírását javasolják a COPD legsúlyosabb exacerbációjában szenvedő betegeknek, például az Anthonisen-besorolás szerinti I-es típusú exacerbációval (azaz fokozott légszomjjal, fokozott mennyiségű és fokú gennyes köpet) vagy II-es típusú (2-ből a felsorolt ​​jellemzők közül 3) (B, 2 ++). Azoknál a betegeknél, akiknél hasonló a COPD exacerbáció forgatókönyve, az antibiotikumok a leghatékonyabbak, mivel az ilyen exacerbációk oka bakteriális fertőzés. A COPD súlyos exacerbációjában szenvedő, invazív vagy NVL-re szoruló betegeknek antibiotikum felírása is javasolt (D, 3). A biomarkerek, például a C-reaktív fehérje (CRP) használata elősegíti az exacerbált COPD-ben (C, 2+) szenvedő betegek diagnózisának és kezelésének javítását. A COPD exacerbációja során a CRP-szint ≥15 mg/l-es emelkedése a bakteriális fertőzés érzékeny jele.
A COPD exacerbációinak kezelésére legmegfelelőbb antibiotikum kiválasztása számos tényezőtől függ, mint például a COPD súlyosságától, a rossz kezelési eredmények kockázati tényezőitől (például idős kor, alacsony FEV1-értékek, korábbi gyakori exacerbációk és kísérő betegségek). korábbi ABT (D, 3)).
A COPD enyhe és közepes súlyosbodása esetén kockázati tényezők nélkül korszerű makrolidok (azitromicin, klaritromicin), cefalosporinok (cefixim stb.) felírása javasolt (18. táblázat). Az amoxicillin/klavulanát vagy a légúti fluorokinolonok (levofloxacin vagy moxifloxacin) első vonalbeli gyógyszerként javasoltak a COPD súlyos exacerbációjában és kockázati tényezőkkel (B, 2 ++) szenvedő betegek számára. A P. aeruginosa fertőzés magas kockázata esetén - ciprofloxacin és más antipseudomonális aktivitású gyógyszerek (B, 2 ++).

Oxigénterápia
A hipoxémia valós veszélyt jelent a beteg életére, ezért a COPD (B, 2 ++) esetén az oxigénterápia kiemelt kezelést jelent az ARF számára. Az oxigénterápia célja a PaO2 55-65 Hgmm-en belüli elérése. Művészet. és SaO2 88-92%. A COPD-s betegek ARF-je esetén leggyakrabban orrkanült vagy Venturi-maszkot használnak az O2 bejuttatására. Ha az O2-t kanülön keresztül adják be, az 1-2 l/perc O2-áramlás elegendő a legtöbb beteg számára (D, 3). A Venturi maszkot tekintik az O2 bejuttatásának előnyben részesített módszerének, mivel lehetővé teszi a belélegzett keverék (FiO2) O2-frakciójának meglehetősen pontos értékét, amely nem függ a páciens percnyi szellőztetésétől és belégzési áramlásától. A 24%-os FiO2-val végzett oxigénterápia átlagosan 10 Hgmm-rel növeli a PaO2-t. Art., és FiO2-vel 28% - 20 Hgmm-rel. Művészet. Az oxigénterápia megkezdése vagy megváltoztatása után a következő 30-60 percen belül. Az artériás vérgáz elemzése javasolt a PaCO2 és a pH szabályozására (D, 3).

NVL
NVL - lélegeztetési segédeszköz mesterséges légutak beállítása nélkül. A légzéstámogatás ezen új irányának fejlesztése lehetővé teszi a légzőizmok tehermentesítését, a gázcsere helyreállítását és a nehézlégzés csökkentését az ARF-ben szenvedő betegeknél. Az NVL során a páciens-lélegeztető kapcsolatot orr- vagy arcmaszkok (ritkábban - sisakok és szájrészek) használatával végzik, a beteg eszméleténél van, általában nincs szükség nyugtató és izomlazító gyógyszerek használatára. Az NVL másik fontos előnye a gyors leállítás lehetősége, valamint szükség esetén azonnali újraindítása. Az NVL javallatai és ellenjavallatai az alábbiakban találhatók.
Az NLV besorolási kritériumai ARF-ben COPD jelenlétében a következők:
1. Az ARF tünetei és jelei:
- súlyos légszomj nyugalomban;
- légzésszám> 24, a segédlégzőizmok részvétele a légzésben, hasi paradoxon.
2. A gázcsere zavarának jelei:
- PaCO2> 45 Hgmm. Art., pH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Az NVL kizárási kritériumai az ARF-ben a következők:
1. A légzés leállítása.
2. Instabil hemodinamika (hipotenzió, kontrollálatlan aritmiák vagy szívizom-ischaemia).
3. A légutak védelmének képtelensége (köhögési és nyelési zavarok).
4. Túlzott hörgőszekréció.
5. A tudatzavar jelei (izgatottság vagy depresszió), a beteg nem képes együttműködni az egészségügyi személyzettel.
A sürgősségi légcsőintubációt és invazív légzéstámogatást igénylő ARF-ben szenvedő betegek nem tekinthetők alkalmas jelölteknek erre a légzéstámogatási módszerre (C, 2+). Az NVL az egyetlen bizonyított terápia, amely csökkentheti az ARF-ben szenvedő COPD-s betegek mortalitását (A, 1 ++).
Invazív légzéstámogatás
A mechanikus lélegeztetés olyan ARF-ben szenvedő COPD-ben szenvedő betegek számára javasolt, akiknél az orvosi vagy egyéb konzervatív terápia (NVL) nem vezet az állapot további javulásához (B, 2 ++). A lélegeztetés indikációinál nemcsak a konzervatív terápia hatásának hiányát, a funkcionális mutatók súlyosságát, hanem a fejlődésük sebességét és az ARF-t okozó folyamat lehetséges visszafordíthatóságát is figyelembe kell venni.
A mechanikus lélegeztetés abszolút indikációi ARF-ben a COPD súlyosbodása hátterében:
1) légzésleállás;
2) kifejezett tudatzavarok (kábulat, kóma);
3) instabil hemodinamika (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/perc);
4) a légzőizmok fáradtsága.
A mechanikus lélegeztetés relatív indikációi ARF-ben a COPD súlyosbodása hátterében:
1) légzésszám > 35/perc;
2) az artériás vér pH-ja<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Általános szabály, hogy a légzéstámogatás felírásakor átfogó klinikai és funkcionális értékelést végeznek a beteg állapotáról. A gépi lélegeztetésről való leszoktatást a lehető legkorábban el kell kezdeni COPD-s betegeknél (B, 2++), mivel minden további invazív légzéstámogatás jelentősen növeli a gépi lélegeztetés szövődményeinek kockázatát, különösen, mint például a lélegeztetőgépes tüdőgyulladás (A, 1+)...
Mobilizálási és ártalmatlanítási módszerek
hörgő váladék
A váladék túltermelése és gyenge evakuálása a légutakból komoly problémát jelenthet a COPD súlyos exacerbációjában szenvedő betegek számára.
A legújabb tanulmányok szerint a mukoaktív gyógyszerekkel (acetilcisztein, karbocisztein, erdosztein) végzett terápia felgyorsítja a COPD exacerbációinak megszűnését, és további hozzájárulást jelent a szisztémás gyulladások súlyosságának csökkentéséhez (C, 2+).
A COPD exacerbációjával a légutak drenázs funkcióját fokozó speciális módszerekkel jelentős állapotjavulás érhető el. Például a tüdő nagyfrekvenciás ütős lélegeztetése egy légzésterápiás módszer, amelyben kis mennyiségű levegőt („ütőhangszerek”) juttatnak el a pácienshez magas, állítható frekvencián.
(60-400 ciklus / perc) És szabályozott nyomásszint egy speciális nyitott légzőkörön (phasitron) keresztül. Az ütés maszkon, szájcsövön, endotracheális csövön és tracheostomián keresztül adható. Egy másik módszer a mellkasfal nagyfrekvenciás rezgései (oszcillációi), amelyek a mellkason keresztül jutnak át a légutakba és az azokon áthaladó gázáramba. A magas frekvenciájú rezgéseket egy felfújható mellény generálja, amely szorosan illeszkedik a mellkashoz és egy légkompresszorhoz van csatlakoztatva.

11. COPD és társbetegségek
A COPD, a magas vérnyomás, az ischaemiás szívbetegség és a diabetes mellitus mellett a krónikus betegségek vezető csoportját alkotják – az összes többi emberi patológia több mint 30%-át teszik ki. A COPD-t gyakran ezekkel a betegségekkel kombinálják, ami jelentősen ronthatja a betegek prognózisát.
A COPD leggyakoribb társbetegségeit a 20. táblázat mutatja be.
COPD-s betegeknél a halálozás kockázata a társbetegségek számával nő, és nem függ a FEV1 értéktől (3. ábra).
A COPD-s betegek összes halálozási okát a 21. táblázat tartalmazza.
Nagy populációs vizsgálatok szerint a COPD-ben szenvedő betegek CVD-ből eredő halálozási kockázata 2-3-szor magasabb, mint az azonos korcsoportba tartozó, COPD-s betegeknél, és az összes halálozás körülbelül 50%-a.
A szív- és érrendszeri betegségek a COPD-t kísérő fő patológia. Valószínűleg ez a csoport a leggyakoribb és legsúlyosabb betegségeknek, amelyek együtt léteznek a COPD-vel. Ezek közül kiemelendő az ischaemiás szívbetegség, a krónikus szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció, a magas vérnyomás, amely valószínűleg a COPD leggyakoribb kísérője.
Az ilyen betegek kezelése gyakran ellentmondásossá válik: a koszorúér-betegség és/vagy magas vérnyomás kezelésére alkalmazott gyógyszerek (angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók, β-blokkolók) ronthatják a COPD lefolyását (köhögés, légszomj, megjelenési ill. a hörgőelzáródás fokozódása), illetve a COPD-re felírt gyógyszerek (hörgőtágítók, GCS), hátrányosan befolyásolhatják a kardiovaszkuláris patológia lefolyását (szívritmuszavarok kialakulásának veszélye, vérnyomás-emelkedés). Mindazonáltal a COPD-ben szenvedő betegek szív- és érrendszeri betegségének kezelését az általános ajánlásoknak megfelelően kell végezni, mivel nincs bizonyíték arra, hogy COPD jelenlétében eltérően kellene kezelni őket. Ha β-blokkolókat kell felírni olyan COPD-ben szenvedő betegeknek, akiknek egyidejű cardiovascularis patológiája van, akkor a szelektív β-blokkolókat kell előnyben részesíteni.
A csontritkulás és a depresszió fontos társbetegségek, amelyeket gyakran figyelmen kívül hagynak. Ezek azonban alacsonyabb egészségi állapot mutatókkal és rossz prognózissal járnak. Kerülni kell a szisztémás kortikoszteroidok ismételt kezelését súlyosbodás esetén, mivel ezek alkalmazása jelentősen növeli a csontritkulás és a törések kockázatát.
Az utóbbi években egyre gyakoribbá váltak a metabolikus szindróma és a cukorbetegség kombinációjának esetei COPD-s betegeknél. A diabetes mellitus jelentős hatással van a COPD lefolyására, és rontja a betegség prognózisát. A 2-es típusú cukorbetegséggel kombinált COPD-s betegeknél a DN kifejezettebb, az exacerbációk gyakoribbak, a szívkoszorúér-betegség súlyosabb lefolyása, krónikus szívelégtelenség és AH jelenléte, a pulmonalis hypertonia enyhébb hiperinfláció mellett fokozódik.
Az enyhe COPD-s betegeknél a tüdőrák a leggyakoribb halálok. Súlyos COPD-ben szenvedő betegeknél a csökkent tüdőfunkció jelentősen korlátozza a tüdőrák műtéti lehetőségét.

12. Beteg rehabilitáció és oktatás
A tüdőrehabilitáció a COPD-ben szenvedő betegek számára az egyik javasolt kiegészítő kezelés, a betegség II. stádiumától kezdve. Hatékonynak bizonyult a terheléstűrés (A, 1 ++), a napi aktivitás javításában, a légszomj észlelésének (A, 1 ++), a szorongás és a depresszió súlyosságának (A, 1+) ​​csökkentésében, a kórházi kezelések számának és időtartamának csökkentése (A, 1 ++), a kórházból való elbocsátás utáni felépülési idő és általában az életminőség (A, 1 ++) és a túlélés (B, 2 ++) növekedése.
A tüdőrehabilitáció egy átfogó, betegközpontú terápián alapuló beavatkozási program, amely a fizikai edzés mellett olyan oktatási és pszichoszociális programokat is tartalmaz, amelyek célja a betegek fizikai és érzelmi jólétének javítása, valamint a páciens egészségéhez való hosszú távú betartásának biztosítása. magatartások elősegítése.
Az ERS / ATS 2013 ajánlásai szerint a rehabilitációs tanfolyamot még tovább kell folytatni
6-12 hét (legalább 12 óra, 2 rubel / hét, időtartam 30 perc vagy több), és a következő összetevőket tartalmazza:
1) fizikai edzés;
2) a tápláltsági állapot korrekciója;
3) betegoktatás;
4) pszichoszociális támogatás.
Ez a program járóbeteg alapon és kórházi körülmények között is végrehajtható.
A tüdőrehabilitáció fő összetevője a fizikai edzés, amely növelheti a hosszú hatású hörgőtágítók (B, 2 ++) hatékonyságát. Különösen fontos a végrehajtásuk integrált megközelítése, amely az erő- és állóképességi gyakorlatokat ötvözi: gyaloglás, a felső és alsó végtag izomzatának edzése ellenállási szalagok, súlyzók, lépésszimulátorok segítségével, gyakorlat kerékpár-ergométeren. Ezen edzések során az ízületek különböző csoportjait is bevonják a munkába, fejlődik a kéz finommotorikája.
Minden gyakorlatot kombinálni kell légzőgyakorlatokkal, amelyek célja a helyes légzési minta kialakítása, ami további előnyökkel jár (C, 2+). Ezenkívül a légzőgyakorlatoknak tartalmazniuk kell speciális szimulátorokat (Threshold PEP, IMT), amelyek eltérő módon vonják be a belégzési és a kilégzési légzőizmokat a munkába.
A tápláltsági állapot korrekciójának az izomerő fenntartására kell irányulnia elegendő fehérje és vitamin bevitelével az étrendben.
A fizikai rehabilitáció mellett nagy figyelmet kell fordítani azokra az intézkedésekre, amelyek a betegek magatartásának megváltoztatását célozzák a betegség lefolyásában bekövetkezett változások önfelismerésének készségeinek és korrekciós módszereinek megtanításával.

* Krónikus légúti betegségek, Útmutató az alapellátó orvosoknak, 2005.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) járóbeteg-kezelésére vonatkozó új klinikai irányelvek orális kortikoszteroidok és antibiotikumok alkalmazását javasolják az exacerbációk kezelésére. A frissített ajánlások a COPD exacerbációja során fellépő akut hypercapniás légzési elégtelenségben szenvedő kórházi betegek non-invazív gépi lélegeztetésének alkalmazására is vonatkoznak.

Az új dokumentum a European Respiratory Journal márciusi számában jelent meg, és a European Respiratory Society és az American Thoracic Society szakértőinek rendelkezésre álló kutatásainak áttekintésén alapul. Ez a klinikai gyakorlati útmutató kibővíti az év elején közzétett jelenlegi GOLD irányelveket.

Ezen ajánlások megalkotásakor a szakértői bizottság a COPD exacerbációinak kezelésével kapcsolatos 6 fő kérdésre összpontosított: orális kortikoszteroidok és antibiotikumok alkalmazása, orális vagy intravénás szteroidok alkalmazása, non-invazív gépi lélegeztetés alkalmazása, hazabocsátás utáni rehabilitáció. a kórházból és a betegek otthoni kezelési programjainak alkalmazása.

1. Egy rövid (⩽14 napos) orális kortikoszteroid kezelés javasolt a súlyosbodott COPD-ben szenvedő ambuláns betegek számára.
2. A COPD exacerbációjával járó járóbetegek számára antibiotikum felírása javasolt.
3. A COPD exacerbációja miatt kórházba került betegeknél az orális kortikoszteroidok előnyösebbek az intravénás gyógyszerekkel szemben, kivéve, ha a gyomor-bélrendszeri diszfunkció károsodott.
4. A sürgősségi osztályon vagy az általános osztályon tartózkodó betegeket tájékoztatni kell az otthoni kezelésről.
5. A tüdőrehabilitációt a COPD súlyosbodásával járó kórházból való kibocsátás után 3 héten belül el kell kezdeni.
6. vagy a hazabocsátás utáni adaptációs időszak lejárta után, de nem a kórházi tartózkodás alatt.

Vita

• A Szakértői Bizottság megjegyzi, hogy a 9-14 napig tartó kortikoszteroid-kezelés a tüdőfunkció javulásával és a kórházi felvételek számának csökkenésével jár. A mortalitásra gyakorolt ​​hatásról azonban nem álltak rendelkezésre adatok.
• Az antibiotikumot a helyi gyógyszerérzékenység alapján kell megválasztani. Ebben az esetben az antibiotikum-terápia a COPD exacerbációi közötti idő növekedésével, ugyanakkor a nemkívánatos események gyakoriságának növekedésével jár együtt (elsősorban a gyomor-bél traktusból).
• A testmozgást is magában foglaló tüdőrehabilitációt a kórházi elbocsátás után 3-8 héttel javasolt elkezdeni. A kezelés alatt megkezdett rehabilitáció ugyan növeli a mozgásképességet, de összefüggésbe hozták a mortalitás növekedésével.