- a retina örökletes betegsége, amely a makula zónájában dystrophiás elváltozásokban nyilvánul meg, és a központi látás elvesztéséhez vezet. A betegség kialakulása gyermekkorban vagy serdülőkorban következik be. A betegek centrális scotomákkal és színlátási zavarokkal jelentkeznek. A Stargardt-kór progressziója teljes vaksághoz vezet. A diagnózist oftalmoszkópia, fluoreszcein angiográfia és retina EFI segítségével végzik. A kezeléshez injekciós terápiát (vitaminok, antioxidánsok, angioprotektorok), fizioterápiát, revaszkularizációs műtéteket végeznek, valamint az autológ szövetterápia módszerét fejlesztik.
Általános információ
A Stargardt-kór másik neve - fiatalkori makuladegeneráció - a betegség lényegét tükrözi: fiatal (fiatalkori) korban kezdődik, és a makula - a vizuális analizátor receptor apparátusának - károsodása jellemzi. A betegséget Karl Stargardt német szemész a 20. század elején a szem makularégiójának veleszületett elváltozásaként írta le, amely egy családban öröklődött. A Stargardt-kór tipikus oftalmoszkópos jelei polimorfak: „a érhártya atrófiája”, „bikaszem”, „törött (kovácsolt) bronz”. A patológia patogenetikai neve - "sárga foltos retina abiotrófia" - a szemfenék területén bekövetkezett változásokat tükrözi.
1997-ben a genetikusok egy mutációt fedeztek fel az ABCR génben, amely megzavarja egy olyan fehérje termelését, amelynek energiát kellene szállítania a fotoreceptor sejtekhez. Az ATP transzporter inferioritása a retinában lévő fotoreceptorok pusztulásához vezet. A szempatológiás esetek 50%-ában az örökletes makuladegeneráció különféle típusai fordulnak elő. Ezek közül a Stargardt-kór körülbelül 7%-át teszi ki. A nosológiai formát 1:10 000 gyakorisággal diagnosztizálják, és progresszív lefolyás jellemzi. A kétoldali szempatológia fiatal korban kezdődik (6-21 éves korig), és súlyos következményekkel jár, egészen a teljes látásvesztésig. A betegségnek társadalmi jelentősége van, mert fiatal korban rokkantsághoz vezet.
A Stargardt-kór kialakulásának okai
Az öröklés nem függ a beteg és a szülők nemétől. A patológiát főként autoszomális recesszív típus közvetíti, vagyis a patológia öröklődése nem kapcsolódik a nemhez (autoszomális - nem nemi kromoszómákkal társulva), és nem mindig terjed át a jövő generációjára (recesszív öröklődés). A genetikusok legfrissebb adatai szerint egy gén patológiája a domináns típus szerint is továbbítható. A gén - az ATP transzporter fehérje szintézisének szabályozója - hibáinak domináns öröklődése esetén a betegség könnyebben halad, és ritkán vezet rokkantsághoz. A szemfenék makula makula (top) receptorsejtjei többsége működik. A domináns típusú öröklődésben szenvedő betegeknél a betegség minimális megnyilvánulásokkal halad. A betegek továbbra is munkaképesek, sőt vezethetnek járműveket is.
A makulasejtek degenerációjának fő oka az, hogy energiahiányban szenvednek. A génhiba egy hiányos fehérje szintéziséhez vezet, amely az ATP-molekulákat a makula sejtmembránján keresztül szállítja - a retina közepén, amelyben a grafikus és színes kép fókuszál. A makula területén nincsenek erek. A kúpsejteket a közeli érhártyából (choroid) származó ATP hordozó fehérjék táplálják. A fehérjék ATP-molekulákat szállítanak a membránon keresztül a kúpsejtekbe.
Normál körülmények között a fotoreceptor rodopszin elnyeli a fény fotonját, transz-retinálissá és opszinná alakul át. Ezután a transz-retinális az ATP energiájának hatására, amelyet a hordozófehérjék hoznak, retinává alakul át, amely opszinnel egyesül. Így helyreáll a rodopszin. A gén mutációja során hibás hordozófehérje képződik. Ennek eredményeként a rodopszin helyreállítása megszakad, és a transz-retinális felhalmozódik. Lipofuscinná alakul, és közvetlen toxikus hatással van a kúpsejtekre.
A Stargardt-kór osztályozása
A betegség típusai a makula károsodási zónájának gyakoriságától függenek. A szemészetben a Stargardt-kór következő formáit különböztetjük meg: centrális, pericentrális, centroperifériás (vegyes). A központi formában a makula közepén lévő sejtek érintettek. Ez a központi látás elvesztésében fejeződik ki. A betegben központi scotóma alakul ki (a görög "skotos" szóból - sötétség). A központi zóna kiesik a szem elől. A páciens egy képet lát egy sötét folttal a tekintet rögzítésének pontján.
A pericentrális formát a rögzülési ponttól távol eső scotoma megjelenése jellemzi. Az ember képes összpontosítani a tekintetét, de a látómező közepén az egyik oldalon félhold formájában kieséseket észlel. Idővel a scotoma sötét gyűrű formáját ölti. A centro-perifériális forma a központból indul ki, és gyorsan terjed a perifériára. A sötét folt nő, és teljesen lefedi a látómezőt.
A Stargardt-kór tünetei
A betegség megnyilvánulása 6-7 éves korban kezdődik. Az öröklődés típusától függetlenül minden betegnek centrális scotomája van. Kedvező lefolyás esetén a scotomák relatívak: a páciens világos kontúrú tárgyakat lát, és nem különbözteti meg a gyenge színskálájú tárgyakat. Sok betegnél megsértik a színlátást a vörös-zöld diszkromázia típusában, amelyben a személy a világoszöldet sötétvörösnek látja. Ugyanakkor egyes betegek nem észlelnek változást a színek érzékelésében.
A betegség kezdeti szakaszában a perifériás látás határai nem változnak, a progresszióval a központi scotomák kitágulnak, ami teljes vaksághoz vezet. A központi látás elvesztésének megjelenésével egyidejűleg az élesség csökken. A Stargardt-kór végső stádiumában a látóideg elsorvad. A személy teljesen elveszíti látását. Más szervekben nincs változás, sem a betegség kezdeti, sem végső szakaszában.
A Stargardt-kór diagnózisa
A betegség gyermekkorban kezdődik - ez a differenciáldiagnózis egyik fő jele. Az oftalmoszkópia segítségével egy széles, csökkent pigmentáltságú gyűrűt találunk, amely körülveszi a sötét közepét. A halvány gyűrű körül a következő hiperpigmentált sejtek gyűrűje látható. A festmény a „bikaszemre” vagy a „kovácsolt bronzra” emlékeztet. A foveoláris reflex negatív. A makula eleváció nincs meghatározva. A makula vizsgálatakor különböző méretű és konfigurációjú sárgásfehér foltok figyelhetők meg. Idővel a zárványok határai elmosódnak, a foltok szürke árnyalatot kapnak, vagy teljesen eltűnnek.
A Stangardt-kórban végzett perimetria során pozitív vagy negatív (a beteg nem érzi ezeket) centrális scotomákat észlelnek. A betegség központi formájával vörös-zöld deuteranopia alakul ki. A perifériás formát nem jellemzi a színérzékelés megsértése. A térbeli kontrasztérzékenység a teljes tartományban változik: a nagyfrekvenciás régióban hiányzik (a középső régióban 6-10 fokig), a középfrekvenciás tartományban csökken.
A betegség kezdeti szakaszában a dystrophia központi formájában csökken a makula elektrográfia. További előrehaladással az elektromos potenciálokat nem rögzítik. Ha a disztrófia a középső perifériás zónában található, a kezdeti szakaszban normális elektrográfia és elektrookulográfia figyelhető meg. Ezután az elektroretinográfia kúp- és rúdkomponenseinek értékei szubnormálisra csökkennek. A betegség tünetmentes - a látásélesség és a színérzékelés károsodása nélkül. A látómező határai a normál tartományon belül vannak. A sötét adaptáció kissé csökkent.
A fluoreszcein angiográfia segítségével a „bikaszem” hátterében a hipofluoreszcencia zónái nem észlelhetők, láthatóak a kapillárisok, a „csendes” vagy a „sötét” érhártya. Az atrófiás területeken a retina pigment epitélium sejtjeinek hiperfluoreszcens területei láthatók. A szemfenék központi zónájában a szövettani vizsgálat a pigment - lipofuscin megnövekedett mennyiségét határozza meg. Hipertrófiás és sorvadt pigmenthámsejtek kombinációja létezik.
A molekuláris genetikai elemzés lehetővé teszi, hogy észrevegye a génmutációt a betegség megnyilvánulásainak megjelenése előtt. A nukleotidszubsztitúciók kimutatására valós idejű PCR-t hajtanak végre számos DNS-próba - "molekuláris jelzőfény" - segítségével. A Stargardt-kór differenciáldiagnózisát szerzett gyógyszer-indukálta dystrophiák, Kandori retina foltok, familiáris drusen, juvenilis retinoschisis, domináns progresszív fovealis, kúp, kúp-rúd és rúd-kúp dystrophia esetén végezzük.
A Stargardt-kór kezelése és prognózisa
Nincs etiológiai kezelés. Általános kiegészítő kezelésként taurin és antioxidánsok parabulbar injekcióit, értágítók (pentoxifillin, nikotinsav) és szteroid gyógyszerek bevezetését alkalmazzák. A vitaminterápiát az erek erősítésére és a vérellátás javítására (vit. B, A, C, E csoport) végezzük. A kezelés fizioterápiás módszereit mutatják be: gyógyszeres elektroforézis, ultrahang, retina lézeres stimuláció. A retina revaszkularizációjának módszerét egy izomrostok kötegének a makula területére történő átültetésével alkalmazzák. Az autológ szövetterápia patogenetikai regeneratív szemészeti technológiáját fejlesztik a páciens zsírszövetéből származó őssejtek felhasználásával.
A Stargardt-kór korai életkorban kezdődik, és gyorsan látáskárosodáshoz vezet. Ritka esetekben, domináns öröklődés esetén a látás lassan csökken. A betegeknek ajánlott egy szemorvos megfigyelése, vitaminkomplexek szedése és napszemüveg viselése.
Stargardt-kór- Ez egy örökletes betegség, amelyben a szem retinája érintett, és fokozatosan vakság alakul ki.
Ma három génről ismert, hogy mutációi kapcsolódnak ehhez a betegséghez: ABCA4 (I. típusú betegség), ELOVL4 (II. típusú) és PROM1 (III. típusú). A leggyakoribb mutációk az első génben találhatók. Általánosságban elmondható, hogy a betegség prevalenciáját 1 esetre 10 ezerre becsülik. Ugyanakkor Észak-Európa lakosságának akár 40%-a az ABCA4 gén mutációjának hordozója, a déli országokban ez kevésbé gyakori.
A Stargardt-kór autoszomális recesszív módon öröklődik: ha mindkét szülő mutációhordozó, akkor 25%-os valószínűséggel születhet gyermek ezzel a patológiával.
A genetikai mutációk hibás sejtműködéshez vezetnek, ami miatt a lipofuscin (toxikus pigment) felhalmozódik a sejtekben, és megszakad a fő vizuális pigment helyreállításának folyamata.
A Stargardt-kór más szerveket és rendszereket nem érint, és általában 6 és 20 éves kor között alakul ki. Hatékony kezelés még nincs, de folynak a klinikai vizsgálatok, amelyek már biztató eredményeket mutattak.
Diagnosztika
- A szülők genetikai vizsgálata a családtervezés szakaszában a leghatékonyabb módszer a gyermek betegségének megelőzésére. Ha mindkét szülő a mutáció hordozója, akkor a betegségben szenvedő gyermek születésének valószínűsége 25%. Genetikai vizsgálatokat csak erre a betegségre vagy más örökletes betegségekkel kombinálva lehet elvégezni. A kutatáshoz általában vért vagy nyálat vesznek, és az eredmények néhány héten belül készen állnak. Ha mindkét szülő a mutáció hordozója, genetikussal való konzultáció javasolt.
- prenatális szűrés. Általában a Stargardt-kórhoz kapcsolódó mutációk nem szerepelnek ebben a diagnosztikai módszerben, mivel ezek semmilyen módon nem befolyásolják a magzati fejlődést és a korai fejlődést. Ha azonban a családban előfordultak vakság esetei, és a genetikai vizsgálatot valamilyen oknál fogva nem végezték el a gyermektervezés szakaszában, ezek a mutatók beépíthetők a prenatális szűrésbe: minél hamarabb kezdődik a megelőzés, annál tovább tartható meg a látás.
- Optikai koherencia tomográfia (OCT). Ez az egyik leginformatívabb módszer a retina betegségeire szakosodott orvosok számára. A módszer az infravörös sugárzás visszaverődésén alapuló, nagy pontosságú retinaszkennelés. Ennek eredményeként az orvos objektív képet kap a retina állapotáról. Ez segít meghatározni a lézió mértékét és természetét, majd nyomon követni a változások dinamikáját.
- Molekuláris genetikai diagnosztika. A feltételezett Stargardt-betegség genetikai elemzése szükséges a diagnózis megerősítéséhez. Ha a családban nem fordult elő betegség, és mutációt találtak, akkor azt közvetlen szekvenálással ellenőrizni kell - ez egy pontosabb módszer a mutációt tartalmazó gén teljes leolvasására.
- Az autofluoreszcencia regisztrálása. A módszer azon alapul, hogy a retina szöveteiben felhalmozódó lipofuscin gócok jól láthatóvá válnak egy bizonyos típusú lézer hatására. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy objektív képet kapjon a retina károsodásáról, és nyomon kövesse a betegség dinamikáját. Szakértők szerint a módszer sikeresen helyettesítheti a retina fluoreszcein angiográfiáját.
- A szem elektrofiziológiai vizsgálata (EPI, ERG). A technika lehetővé teszi a retinasejtek működőképességének értékelését. Míg az OCT a retina szerkezeti integritását ellenőrzi, az EPS szükséges a funkció értékeléséhez, mivel a szerkezeti kép kielégítő lehet, és előfordulhat, hogy a sejtek nem működnek megfelelően.
- A retina fluoreszcens angiográfiája. Ez a vizsgálat megerősített diagnózis esetén szükséges a retina károsodásának mértékének felméréséhez. Speciális kontrasztanyagot fecskendeznek a vénába, amely „kiemeli” az érintett ereket, ha a készüléken nézzük.
Tünetek
A gyermek életének első éveiben a Stargardt-kór semmilyen módon nem nyilvánul meg.
Látási panaszok 6 éves kortól jelentkezhetnek, rossz megvilágítás mellett a gyermek elmosódásra, színtorzulásra, homályos látásra panaszkodhat.
A fő tünet a látás fokozatos csökkenése egyszerre két szemnél.
Ha a családban Stargardt-kór vagy vakság szerepel a kórelőzményben, a látásromlás bármely jelét a lehető legkorábban ki kell vizsgálni.
A Stargardt-dystrophia jellegzetes tünete a központi látás romlása, miközben (a legtöbb esetben) a perifériás látás megmarad. De bizonyos esetekben a perifériás látás is súlyosan érintett a mutációk súlyossága miatt.
Kezelés
Ma még nem lehetséges a teljes gyógyulás. A Stargardt-dystrophiával diagnosztizált betegek támogató kezelésben részesülnek, amelynek célja a betegség progressziójának lassítása.
Egyes esetekben kezelőorvosa taurin injekciót írhat elő a szemgolyó alá és fizikoterápiát, például alacsony energiájú infravörös lézer stimulációt.
Ugyanakkor a tudósok aktívan fejlesztenek egy őssejt-alapú gyógyszert, amely képes eltávolítani a lipofuscint a retinasejtekből.
Az elmúlt években a betegség génterápiás módszereit is aktívan vizsgálták. A génterápia olyan speciális vírusvektorok alkalmazásán alapul, amelyek az ABCA4 gén egészséges változatát juttatják be a retinasejtekbe, ami lelassítja a toxikus lipofuscin felhalmozódását. A technikát az Oxford Biomedica kutatja, és jelenleg az 1. fázisú klinikai vizsgálatok zajlanak. Fontos megérteni, hogy ez a módszer nem használ rosszindulatú vírusokat, hanem éppen ellenkezőleg, a vírusok hasznos tulajdonsága, hogy hatékonyan integrálódjanak a genomba.
Egy másik, jelenleg klinikai vizsgálatok alatt álló kezelés egy módosított A-vitamin alkalmazásán alapul. Az erre épülő gyógyszerek lassíthatják a retinában az anyagcserét, és ennek eredményeként csökkenthetik a mérgező anyagok felhalmozódását.
A retina pigmenthám transzplantációjának módja szintén a tesztelés stádiumában van.
Mindezek a technikák sikeresen átestek a tesztelés első fázisain. Valószínű, hogy a következő években jóváhagyásra kerülnek.
Hogyan éljünk vele
A modern orvoslás elegendő eszközzel rendelkezik a Stargardt-kór diagnosztizálására és a terápia támogatására.
Fontos megérteni, hogy egy ilyen diagnózissal rendelkező személy nem egyszerre és hirtelen, fokozatosan történik. Ezért ezt a folyamatot a lehető legnagyobb mértékben le kell lassítani, minden rendelkezésre álló eszközzel: az UV védelemmel ellátott szemüveg viselésétől a kezelőorvos egyéni előírásainak betartásáig.
2017-ben az Orosz Föderáció Munkaügyi és Szociális Védelmi Minisztériumának 2017. június 13-án kelt 486n számú „A fogyatékkal élő személyek egyéni rehabilitációs vagy habilitációs programjának kidolgozására és végrehajtására vonatkozó eljárás jóváhagyásáról szóló rendelete” gyermek, szövetségi állam orvosi és szociális szakértõi intézményei, és azok nyomtatványai” címmel jelent meg, amely szerint örökletes retina dystrophia esetén speciális nagyító eszközöket lehet beszerezni: kézi vagy álló videonagyítót, hangoskönyv-olvasót, megvilágítós nagyítót. . A programba való bejutáshoz be kell szereznie egy orvosi beutalót az Orvosi és Szociális Szakértői Irodától, és át kell adnia egy jutalékot.
Hasznos oldalak
- http://looktosee.ru/- Interregionális közszervezet "Látni!" (információs támogatás és segítségnyújtás örökletes retina dystrophiában szenvedő betegeknek és családtagjaiknak)
- www.clinicaltrials.gov – a világszerte végzett magán- és állami klinikai vizsgálatok adatbázisa
- www.centerwatch.com - magánfinanszírozású klinikai vizsgálatok adatbázisa
A Stargardt-kór veszélyes betegség, amely meglehetősen ritka az orvosi gyakorlatban. Teljes látásvesztéshez vezethet, és nem mindig kezelhető. Az emberekben a patológiát bikaszemnek nevezik. Ez provokálja a retina központi héjának - a sárga folt - elpusztulását, amelyben a fényérzékeny sejtek lokalizálódnak.
A Stargardt-kór gyermekkorban alakul ki. Általában 8-11 éves gyermekeknél diagnosztizálják, serdülőknél - ritkábban.
Miért fordul elő a retinitis pigmentosa - a Stargardt-kór oka
Semmilyen külső tényező nem vezet a retina degenerációjához Stargardt-kórban. Ez egy genetikailag meghatározott betegség, abszolút független a nemtől. Ugyanakkor a Stargardt-dystrophia nem mindig terjed át beteg emberek gyermekeire.
A Stargardt-betegség típusai
A retinitis pigmentosa zónájának lokalizációjától és prevalenciájától függően a Stargardt-kór három formára osztható:
- Központi. Egy szemészeti vizsgálat során kiderül, hogy a szem makula kellős közepén elhelyezkedő sejtek sérültek. A beteg elveszíti a központi látást. A tárgyak vizsgálatakor sötétebb foltot lát a közepén.
- pericentrális. A betegség olyan sejteket érint, amelyek a központi folt oldalán helyezkednek el - a tekintetrögzítési pont felett, alatt, jobbra vagy balra. Szubjektíven ez a következőképpen nyilvánul meg: egy képre nézve az ember észreveszi, hogy annak egyik oldala kiesik a látóteréből, úgy néz ki, mint egy fekete hold. Az évek során az érintett terület fekete kör formáját ölti.
- Vegyes. A pigmentált retina abiotrófia a központi vizuális folt közepén kezdődik, és gyorsan eltolódik az egyik oldalra. Ennek eredményeként a szem teljesen megvakul.
Hogyan nyilvánul meg a Stargardt-kór?
A Stargardt-féle makuladegeneráció, ahogy a leírt betegséget is nevezik, a gyermek 6-7 éves korában kezd érezni. A beteg panaszkodni kezd egy fekete foltról, amelyet megfigyel, amikor bármilyen tárgyat néz. Megakadályozza, hogy lássa őket. A telített színű fényes tárgyak jobban láthatók számára, a halvány, fekete-fehér - rosszabb. Nem kizárt a szokásos színek érzékelésének megváltozása.
Eleinte a fekete folt kicsi, de a betegség előrehaladtával térfogata nő. Ez visszafordíthatatlan vaksághoz, a látóideg pusztulásához vezethet.
Milyen gyorsan fejlődik a Stargardt-kór?
Nehéz megjósolni a betegség lefolyását. Lassan fejlődhet, majd "lefagy". Amikor a beteg ellazul, és azt hiszi, hogy látása már nem fog romlani, a Stargardt-kór újult erővel érvényesülhet, és néhány éven belül teljes vakság kialakulását idézheti elő.
A statisztikák szerint 50 éves korig a betegek felének nagyon rossz a látása - 20/200, míg a normát 20/20-ban fejezik ki. Ennek eredményeként 20/400 szintre csökken.
Mivel Stargardt-kórban a látószervek munkája megzavarodik, az idegszövetek elhalnak, a helyzetet szemüveg, kontaktlencse és még a modern refraktív sebészet módszereivel sem lehet korrigálni.
Diagnosztikai intézkedések a Stargardt-kórra
A Stargardt-kór 20 ezer emberből egynél fordul elő, így nem minden szemész szembesül vele orvosi gyakorlatában. Annak megértéséhez, hogy a betegnek ez a bizonyos genetikai betegsége van, az orvosnak átfogó vizsgálatot kell végeznie és kompetens differenciáldiagnózist kell végeznie. Magába foglalja:
- Visometria - a látásélesség meghatározása, amikor egy személy a távolba néz (általában speciális, betűkkel ellátott szemészeti táblázatot használnak).
- Tonometria - az intraokuláris nyomás mérése.
- Refraktometria - a látószerv optikai erejének értékelése.
- A színlátás tanulmányozása speciális Rabkin szemészeti táblázatok segítségével.
- Perimetria - a páciens perifériás látásának tanulmányozására szolgáló technika.
- Elektrookulográfia - a szem állandó potenciáljának regisztrálása speciális elektródák alkalmazásával, amelyeket közvetlenül az alsó szemhéj területére rögzítenek mindkét oldalon. A módszer lehetővé teszi a retina pigmentált hámjának kóros elváltozásainak megállapítását, fotoreceptorok vizsgálatát.
- Oftalmoszkópia - a szemfenék, az erek és a retina vizsgálata.
- Az elektroretinográfia informatív módszer a retina funkcionális állapotának tanulmányozására.
- Kampimetria - a központi látómező meghatározása.
- Elektrofiziológiai vizsgálat - a retina, a látóideg funkcióinak tanulmányozására, az agykéreg állapotának felmérésére irányul.
- A fluoreszcens angiográfia a retinát tápláló erek tanulmányozására szolgáló technika.
- Az OTS (optikai koherencia tomográfia) egy optikai koherencia tomográfia, amelyet a retina és a látóideg betegségeinek kimutatására használnak.
A betegség egyik fő tünete, hogy 6-8 éves korban jelentkezik. A gyermek panaszkodik a szülőknek a fekete folt miatt, amelyet folyamatosan lát. A vizsgálat során az orvos csökkent pigmentáltságú foltot talál a szemben sötét középponttal. Körülötte pigmentált sejtek. Vizuálisan egy bika szemére hasonlít (innen ered a már említett népi név).
A sárga folt zónájában különböző méretű és alakú sárgás vagy fehéres foltok találhatók. Idővel ezeknek a formációknak a világos határai eltűnnek - elmosódnak, szürkés árnyalatot kapnak. Teljesen feloldódhatnak.
Nem szabad azt gondolni, hogy Stargardt-kórban a beteg mindig nagyon gyorsan megvakul. Előfordulhat, hogy a gyermek hosszú ideig jó látásélességgel rendelkezik, és csak a sötétben való mozgáshoz való rossz alkalmazkodás miatt tapasztal nehézségeket.
A molekuláris genetikai vizsgálat végül megerősítheti vagy megcáfolhatja a retina abiotrófiájában felállított előzetes diagnózist.
Stargardt-kór kezelése
Lehetetlen a kiváltó tényezők kiküszöbölése, és így elkerülhető egy szembetegség kialakulása vagy progressziója. Általában a betegek állapotának javítása és a kóros folyamat lelassítása érdekében a betegeket felírják:
- antioxidáns gyógyszerek;
- A taurin aminosav injekciói;
- értágító cseppek;
- Hormonális oldatok;
- Vitaminok (A, B, C, E különösen fontosak);
- A vérkeringést javító eszközök.
A fizioterápiás eljárások közül a szemész számos gyógyszerrel elektroforézist, a retina lézeres stimulációját és ultrahangot írhat elő.
Radikális kezelések a Stargardt-betegségre
Ma olyan modern módszereket alkalmaznak aktívan, mint:
- a retina revaszkularizációja;
- Autológ szövetterápia.
Az első esetben a sebész izomrostokból álló köteget telepít az érintett makula területére. Ez egy ideig megőrzi a vizuális funkciót, mivel az elsorvadt ideg kicserélődik. De a transzplantáció nem kerüli el a vakságot - az évek során a sötét folt egyre szélesebb.
Ami az autológ szövetterápiát illeti, ez egy modernebb technika. Ez magában foglalja a páciens saját zsírszövetéből nyert őssejtek felhasználását. A technológiát V. P. Filatov orosz tudós fejlesztette ki. Elmélete szerint a Stargardt-kórt sejtszinten kell kezelni.
Az ilyen terápia biztonságos, mivel az elpusztult szemsejteket új, egészséges sejtekkel helyettesítik.
Elutasításuk kockázata minimális, mivel a műtét során nem donor anyagot használnak, hanem magától a pácienstől származó anyagot. Gyorsan gyökeret ereszt és helyreállítja a látószervek funkcióit.
Lehetetlen azt mondani, hogy a szöveti autológ terápia 100%-os garanciát ad a látás helyreállítására. De ma ez az egyetlen technika, amely jól ellenáll a betegség további fejlődésének, és segít a látásélesség javításában még akkor is, ha a beteg nagyon rosszul látja a körülötte lévő világot.
Stargardt makuladegenerációja(Stargardt makula-dystrophia, STGD) - a leggyakoribb örökletes makuladegeneráció, előfordulása 1:10 000; a betegség autoszomális recesszív módon öröklődik. A legtöbb eset a központi látás csökkenésével nyilvánul meg az élet második évtizedének elején. A makula atrófia általában sárga-fehér pelyhes lerakódásokkal alakul ki a retina pigment epithelium (RPE) szintjén a szem hátsó pólusában.
A lerakódások lehetnek kerekek, oválisak, holdkórosak vagy halszerűek (halszerűek). A makula atrófia ovális zónája a korai stádiumban "kovácsolt bronznak" tűnhet. Azonban a betegség korai szakaszában a pelyhes lerakódások hiányozhatnak, és a makula atrófia lehet az egyetlen rendellenesség; de rendszerint a lerakódások később jelennek meg. Sárga foltos szemfenék (fundus flavimaculatus, FFM) mintázat alakul ki pelyhes lerakódások megjelenésével, makula atrófia hiányában.
És sárga foltos szemfenék ugyanazon gén mutációi okozzák; mindkét típusú változás látható ugyanabban a családban. A legtöbb sárga foltos szemfenékben szenvedő betegnél ezt követően makulasorvadás alakul ki.
És at Stargardt-betegség, és at sárga foltos szemfenék fluoreszcein angiográfián klasszikusan sötét vagy okkult érhártya figyelhető meg a korai fázisban. Ennek oka a lipofuscin túlzott felhalmozódása a retina pigment epitéliumában, aminek eredményeként a choroid kapillárisok fluoreszcenciája szűrésre kerül. A foltos retina lerakódások a FA-n kialakulásuk korai szakaszában hipofluoreszcensnek tűnnek, később azonban a retina pigmenthám atrófiája miatt hiperfluoreszkálóvá válnak.
A diagnózis megerősítésére a FAG alternatívájaként autofluoreszcens vizsgálatot végeznek, amely a retina pigmenthám lipofuscin fluoreszcenciájának rögzítésén alapul. A lipofuscin kóros felhalmozódása, az aktív és felszívódó flokkuláló lerakódások jelenléte, valamint az RPE atrófia az autofluoreszcens vizsgálatok által kimutatott jellemző jellemzők. A makula diszfunkció és a szemfenéki elváltozások hiánya miatt látássérült gyermekeknél az FAG továbbra is tájékoztató jellegű; a makula zóna közepén feltűnő fenestrált defektus vagy egy sötét érhártya segít a diagnózis megerősítésében.
Nál nél optikai koherencia tomográfia(OCT) gyakran feltárja a makula régió központi zónájának retina külső rétegeinek architektonikájának elvesztését vagy kifejezett megsértését, a makula perifériás zónájának szerkezetének viszonylagos megőrzésével.
Sárga-fehér pelyhes lerakódások a hátsó pólus retina pigmenthámjának szintjén.
Korai megjelenésű makula atrófia.
b) elektrofiziológia. A Stargardt-kór elektrofiziológiai változásai változóak. Gyakran kóros elektrookulogramot (EOG) rögzítenek, ami a retina pigment epitéliumának általános diszfunkcióját jelzi. A mintázatos elektroretinogram (PERG) és a fokális elektroretinogram általában elhalványul vagy jelentősen csökkent amplitúdójú, ami makula diszfunkcióra utal. A Ganzfeld-ERG a diagnózis idején nem változhat (1. csoport), vagy nem jelezhet kiterjedt retinakárosodást (2. és 3. csoport):
1. csoport: súlyos ERG-rendellenességek normál ganzfeld ERG-vel.
2. csoport; emellett generalizált kúp diszfunkció.
3. csoport: a kúpok és rudak általános diszfunkciója.
Ezek a csoportok nem függenek a betegség kezdetének korától vagy időtartamától; Az elektrofiziológiai csoportok különböző fenotípusos altípusokat képviselhetnek, ezért informatívak lehetnek a prognózis kialakításában. Az első csoportba tartozó betegeknél magasabb a látásélesség, korlátozottabb a pelyhes lerakódások eloszlása és a makula atrófiája; a harmadik csoportba tartozó betegeknél a látásélesség súlyosabb csökkenése, a pelyhes lerakódások nagyobb eloszlási területe és a teljes makula atrófia.
ban ben) Molekuláris genetika és patogenezis. A Stargardt-kór/sárgafoltos szemfenék patogenezise az ABCA4 gén mutációin alapul, amelyek a retinitis pigmentosa és a kúp-rúd-dystrophia kialakulását is okozzák. Az ABCA4 a pálcikák és kúpok külső szegmenseinek korongjainak transzmembrán peremfehérjét kódolja, amely részt vesz a retinoidoknak a fotoreceptorból a retina pigment epitéliumába történő szállításában. Ennek a transzportnak a meghibásodása a lipofuscin fluorofor, A2E (N-retinilidén-N-retniletanol-amin) felhalmozódásához vezet a retina pigment epitéliumában, ami a pigment elhalását és másodlagos fotoreceptor degenerációhoz vezet.
Az ABCA4 szekvencia több mint 500 változatát írták le, amelyek nagy allélheterogenitást mutatnak; Ennek eredményeként egy ilyen hatalmas (50 exonos) polimorf gén patogén szekvenciájának azonosítása jelentős nehézségeket okoz. Nyugodtan megjósolható, hogy azok a nonszensz mutációk, amelyek kifejezett hatással vannak a kódolt fehérjére, patogének lesznek. A missense mutációk elemzésekor nagy nehézségek adódnak, mivel ilyen szekvenciavariánsok gyakran előfordulnak a kontrollmintákban; ennek eredményeként az azonosított mutáció patogenitásának megerősítése nagyon problematikus lehet.
A patogenitás közvetlen megerősítése csak a mutáns gén által kódolt fehérje funkcionális elemzésével nyerhető. Stargardt-kórban leggyakrabban az ABCA4 Gly-1961Glu gén mutációját mutatják ki; az Ala1038Val mutáció is gyakori.
Gyakran lehetséges összefüggést megállapítani az ABCA4 mutációk típusa és kombinációja, valamint a fenotípusos megnyilvánulások súlyossága között. Például a biallélikus nullmutációk általában inkább kúp-rúd-dystrophia fenotípust okoznak, mint Stargardt-betegséget. A retina fenotípusos változásainak változékonyságát az ugyanazon családon belül előforduló ABCA4 mutációk különböző kombinációi magyarázzák; valószínű, hogy további módosító gének vagy környezeti tényezők is befolyásolják a családon belüli variabilitást.
A lipofuscin metabolikus termékek, köztük az A2E felhalmozódása figyelhető meg Stargardt-kórban és ABCA4-knockout egerekben (abca4-/-); ez szabad gyökök képződéséhez, pro-apoptotikus mitokondriális fehérjék felszabadulásához és lizoszóma diszfunkcióhoz vezet. Ennek eredményeként a retina pigment epitélium sejtjeinek diszfunkciója és elhalása alakul ki, ami a fotoreceptorok pusztulásához vezet.
Az A2E szintézis lelassul, ha az abca4-/-- egereket teljes sötétségbe helyezik, és felgyorsul, ha A-vitamint adnak az ételükhöz. Ésszerűnek tűnik azt javasolni, hogy a Stargardt-kórban szenvedő betegek kerüljék a további A-vitamin bevitelt, és használjanak sötét, ultraibolya szűrős napszemüveget . Javasoljuk továbbá az antioxidánsokban gazdag étrendet, amely lassította a fotoreceptorok pusztulását a retina disztrófiás állatmodelljeiben. A beteg gyermekeknek segítségre lehet szükségük gyengénlátó és oktatási támogatásra.
A beteg gyermekének kockázata 1% (ez a valószínűsége nő, ha a beteg élettársa a közeli hozzátartozója). A Stargardt-kór hordozó gyakorisága 1:50; Annak az esélye, hogy egy partner tünetmentesen hordozza a patogén megváltozott ABCA4 génszekvenciát, 1 az 50-hez.
G) A terápia ígéretes területei. A Stargardt-kór kezelésének új terápiás megközelítései közé tartoznak olyan gyógyszerek, amelyek az ATP-függő transzportmechanizmusra hatnak, és így felgyorsítják az ABCA4-függő retinoid transzportot, vagy lelassítják a látási ciklust, csökkentve az A2E termelődését. Hatékonyabb lehet az A2E toxikus hatásainak közvetlen gátlása. Gyógyszereket fejlesztettek ki, amelyek mindhárom területen hatnak; valószínű, hogy a közeljövőben humán klinikai vizsgálatokat végeznek. Hasonló gyógyszerek hatásosak lehetnek a lipofuscin felhalmozódásával kísért egyéb makuladegenerációk, például a Best-kór kezelésében is.
A terápia további módjai közé tartozik a génkiegészítés, a sejtterápia vagy az őssejtterápiák, amelyek célja a növekedési faktorok fokozása vagy a retina pigment epiteliális sejtek/fotoreceptorok átültetése. Valószínűleg hamarosan sor kerül a sejtterápiás/őssejt-klinikai vizsgálatokra.
Fluoreszcens angiogram; "sötét érhártya" és szivárgási pontok láthatók.
Összehasonlításképpen fent látható a szemfenék fényképe.
A szemfenék autofluoreszcenciájának vizsgálata során jellemző kép a lipofuscin kóros felhalmozódása,
aktív és felszívódó flokkuláló lerakódások és RPE atrófia.
Összehasonlításképpen a szemfenék fényképe látható (fent).
Stargardt-kór. Spektrális optikai koherencia tomográfia (spektrális tartomány optikai koherencia tomográfia - SD-OCT), a makula terület központi zónájában a retina külső rétegeinek architektonikája elveszett, míg a makula perifériás zónáiban a retina szerkezete viszonylag megmarad.
A központi fossa zónájában a retina külső rétegeinek pusztulása látható.
A Stargardt-kórt, amely a központi pigmentdegeneráció klasszikus példája, K. Stargardt (1909, 1913) már a 20. század elején leírta. mint a makula régió örökletes betegsége, amely gyermekkorban és fiatal korban (7-20 év) nyilvánul meg. A szemfenékben bekövetkező változásokat, bár polimorfak, mindkét szemen pigmentált kerek pöttyök, depigmentációs területek és a retina pigment epitélium (RPE) sorvadása jellemzi, egyes esetekben „bikaszem” típusú, gyakran fehéres árnyalattal kombinálva. -sárgás foltok a paramakuláris zónában. A gyermekek progresszív makuladegenerációjának hasonló klinikai képét már a 19. században leírták.
A sárgás-fehéres pontok és csíkok formájának változásai a makula régiójában vagy anélkül A. Franceschetti a "fundus flavimaculatus" kifejezést nevezte el. A szakirodalomban a "Stargardt-kór" és a "fundus flavimaculatus" kifejezéseket gyakran kombinálják (Stargardt-kór / fundus flavimaculatus), ezzel hangsúlyozva az eredet feltételezett egységét és/vagy a betegség egyik formájából (Stargardt-kór) a másikba való átmenetet. (fundus flavimaculatus), ahogy fejlődik .
Ha a makula tipikus disztrófiás változásai miatti látáscsökkenés az élet első két évtizedében kezdődik, akkor célszerű a "Stargardt-kór" kifejezést használni. Ha későbbi életkorban a retina központi és perifériás részén elváltozások jelentkeznek, és a betegség hevenyebben halad előre, akkor javasolt a "fundus flavimaculatus" kifejezés használata.
Megállapítást nyert, hogy ez a betegségek heterogén csoportja, örökletes átvitellel.
Tünetek (a megjelenés sorrendjében):
- A foveában - változások nélkül vagy pigment újraeloszlásával
- "Csiganyom" típusú vagy bronz reflex ovális elváltozások, amelyeket fehér-sárga foltok vehetnek körül.
- „Földrajzi” sorvadás, „bikaszemnek” tűnhet.
Osztályozás
A Stadgardt-betegség két típusa – köztük a makula dystrophia fundus flavimaculatussal és anélkül – közötti klasszikus megkülönböztetés mellett számos más osztályozást is javasoltak a szemfenék klinikai képének eltérései alapján.
Igen, K.G. Noble és R.E. Carr (1971) négy betegségtípust azonosított:
- I. típus - makuladegeneráció foltok nélkül (foltosság). A látásélesség korán csökken.
- II - parafoveális foltokkal,
- III - makuladegeneráció diffúz foltokkal,
- IV típus - diffúz foltosodás makuladegeneráció nélkül. A látásélesség meglehetősen magas marad, mivel a retina elváltozása nem érinti a fovealis régiót.
genetikai kutatás
A Stargardt-dystrophia leggyakrabban autoszomális recesszív módon öröklődik, de sok olyan családot írtak le, amelyben a betegség autoszomális domináns módon terjed. Az a vélemény, hogy az öröklődés domináns típusa főként a Stargardt-kór III. és IV. típusára jellemző.
A Stargardt-kór betegséget okozó génjének fotoreceptorokban kifejezett lokuszát pozicionális klónozással határozták meg, és ABCR-nek nevezték el. Kimutatták, hogy az ABCR szekvenciáját tekintve megegyezik a humán RmP génnel.
Az RmP fehérje egy 210 kDa molekulatömegű integrált membránglikoprotein, amely a vizuális sejtek külső szegmenseinek korongjainak szélén helyezkedik el. Kimutatták, hogy az RmP az ATP-kötő kazetták ABC hordozóinak szupercsaládjába tartozik, amelyek stimulálják az ATP hidrolízist és befolyásolják a specifikus szubsztrátok ATP-függő mozgását a sejtmembránokon keresztül.
Kiderült, hogy az ABC-hordozók szupercsaládjának több tagjának génjei szerepet játszanak az emberi retina számos örökletes betegségének kialakulásában. Így a Stargardt-kór autoszomális domináns öröklődési típusában kimutatták a mutált gének lokalizációját a 13q és 6ql4 kromoszómákon, és egy gént térképeztek fel a Stargardt-szerű retinabetegség új domináns formájára (valószínűleg a IV-es típussal rokon). 4p kromoszóma a D4S1582 és D4S2397 markerek között.
A humán RmP gén a D1S424 és D1S236 markerek között van leképezve az lp kromoszómán (Ip21-pl3). Ugyanitt lokalizálódnak a Stargardt-dystrophia és a fundus flavimaculatus leggyakoribb autoszomális recesszív formájának génjei is, valamint az lp kromoszómán a D1S435-D1S236 markerek között meghatározzák a retinitis pigmentosa RP19 autoszomális recesszív formája génjének helyét. Egy tanulmányban S.M. Azarian et al. (1998) megállapították az ABCR gén teljes vékony intron-exon szerkezetét.
Immunfluoreszcens mikroszkóppal és Western blot analízissel kimutatták, hogy az ABCR jelen van a fovealis és a perifovealis kúpokban, és ezért úgy gondolják, hogy a Stargardt-dystrophiában a központi látás elvesztése az ABCR mutációi által okozott foveális kúp degenerációjának közvetlen következménye lehet. gén.
Az is kiderült, hogy az ABCR-mutációk jelen vannak az életkorral összefüggő nem exudatív makuladegenerációban (AMD) és kúp-rúd-dystrophiában szenvedő betegek egy részében, ami arra utal, hogy a Stargardt-kórban szenvedő betegek rokonainál genetikailag meghatározott kockázat áll fenn az AMD kialakulásában. betegség. Ezt az állítást azonban nem minden kutató támasztja alá, bár kétségtelen, hogy a Stargardt-kór és az AMD fenotípusos és genotípusos megnyilvánulásai összefüggésben állnak az ABCR gén mutációival.
J.M. Roset et al. (1999) egy olyan családot vizsgálva, amelynek tagjai között mind retinitis pigmentosa, mind Stargardt-kóros betegek vannak, kimutatták, hogy az ABCR gén heterozigótasága Stargardt-dystrophia, homozigóta retinitis pigmentosa kialakulásához vezet.
Így a legújabb genetikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a retinitis pigmentosa, a Stargardt-kór, a fundus flavimaculatus és az AMD klinikai képében mutatkozó egyértelmű különbségek ellenére ezek az ABCR lókusz allél rendellenességei.
A Stargardt-dystrophia fenotípusos megnyilvánulásainak széles skálája és a klinikai tünetek észlelésének kora (az élet elsőtől a hetedik évtizedig), akár egy családban is megfigyelhető, megnehezíti a differenciáldiagnózis felállítását és a látásélesség változásainak előrejelzését. Az angiográfiás adatok, anamnézis, csökkent látásfunkció, megváltozott kúpkomponensek az ERG-ben, specifikus változások a lokális és multifokális ERG-ben segítik a diagnózis felállítását.
Így az utóbbi években a genetikai vizsgálatok eredményei egyre fontosabbak a diagnózis szempontjából. Igen, G.A. Fishman et al. (1999) Stargardt-dystrophiában és ABCR génmutációval rendelkező fundus flavimaculatusban szenvedő betegek nagy csoportját vizsgálva kimutatták, hogy a fenotípusos megnyilvánulások változékonysága bizonyos módon függ az adott aminosavszekvencia variációjától. A fluoreszcein angiográfia, oftalmoszkópia, elektroretinográfiás és perimetriás vizsgálatok eredményei alapján azonosították három betegség fenotípus
- Ezen fenotípusok egyikére a makula atrófiás elváltozásai mellett a perifovealis sárgásfehér foltok megjelenése, a sötét érhártya hiánya és az ERG hullámok normál amplitúdója jellemző. Ebben a fenotípusban az ABCR gén 42-es exonjában a szekvencia változását találták, ami a glicin glutaminnal (Gly]961Glu) való helyettesítéséből áll.
- Egy másik fenotípust sötét érhártya és a szemfenéken diffúzabban szétszórt sárgásfehér foltok jellemeztek, de Glyl961Glu szubsztitúciót nem észleltek.
- Az RPE súlyos atrófiás változásaival és csökkent rúd-kúp ERG-vel járó fenotípusban az ABCR mutációt 7 betegből csak egynél találták meg.
Tekintettel arra, hogy az ABCR mutációkat különféle fenotípusos megnyilvánulások kísérik, úgy gondolják, hogy a specifikus génmutációk és a klinikai fenotípusok közötti összefüggések azonosításában elért előrelépések megkönnyítik a betegek tanácsadását és a látásélesség prognózisát.
Mindezek a vizsgálatok nemcsak a retina genetikai betegségeinek finom mechanizmusainak feltárására irányulnak, hanem egy lehetséges terápia megtalálására is.
Klinikai kép
rálátás
Fundus flavimaculatus esetén a látómező nem változhat, különösen az élet első két évtizedében, minden Stargardt-kóros betegnél különböző méretű relatív vagy abszolút centrális scotómákat észlelnek, attól függően, hogy a folyamat elterjedt a makulában. vidék.
színlátás
A legtöbb I. típusú Stargardt-kórban szenvedő beteg deuteranópiás; típusú Stargardt-kórban a színlátási zavarok kifejezettebbek és nem sorolhatók be. A színanomália típusa attól függ, hogy a kóros folyamatban túlnyomórészt milyen típusú kúpok vesznek részt, ezért fundus flavimaculatus esetén a színlátás nem változik, vagy vörös-zöld dichromasia figyelhető meg.
Alkalmazkodás a sötéthez
O. Gelisken szerint J.J. De Jaey (1985) 43 Stargardt-kórban és fundus flavimaculatusban szenvedő beteg közül 4-nek volt megnövekedett végső fényérzékenységi küszöbértéke, 10-nek pedig nem volt kúpos szegmense a sötét adaptációs görbén.
Térbeli kontrasztérzékenység
A Stargardt-dystrophia a teljes frekvenciatartományban megváltozik, a közepes térfrekvenciák tartományában jelentősen csökken, a magas térfrekvenciák tartományában pedig teljesen hiányzik - ez a kúpos disztrófia mintája.
Kontrasztérzékenység , a kúprendszer be- és kikapcsolt aktivitása, amelyet a szenzomotoros reakció idejére becsülnek a háttérnél sötétebb és világosabb inger hatására, hiányoznak a retina központi régiójában, míg az off-érzékenység bizonyos mértékig megmarad. 10°-os zóna a középponttól.
Elektroretinográfia és elektrookulográfia
Az elektrofiziológiai módszerek közül az elektroretinográfia és az elektrookulográfia a retina makula területének betegségeinek diagnosztizálásában és differenciáldiagnosztikájában a leginformatívabb.
A szakirodalom szerint a Stargardt-dystrophia és a fundus flavimaculatus kezdeti szakaszában az általános, vagy ganzfeld ERG normális. Az elektroretinográfia különféle módszertani módszereinek alkalmazása azonban lehetővé teszi a retina funkcionális rendellenességeinek témáját annak különböző rétegei és osztályai szintjén.
Tehát, ha tapadókorongos lencsékbe szerelt LED-del lokális ERG-t (LERG) regisztrálunk, a makula régió biopotenciáljai már a Stargardt-dystrophia kezdeti szakaszában szubnormálisak, ellentétben a ganzfeld ERG normál amplitúdóival. A folyamat előrehaladtával a LERG csökken, amíg teljesen el nem tűnik. Más szerzők a csúcslatencia növekedését és a lokális fovealis válaszok amplitúdóinak csökkenését is megjegyzik; a fundus flavimaculatusban szenvedő betegek 64%-ánál 20/20 - 20/30 látásélesség.
A zonális elektroretinográfia alkalmazása a retina külső rétegének (fotoreceptorok) reakciójának gátlását tárta fel nemcsak a makuláris zónában, hanem a Stargardt-kór korai stádiumában a paramakuláris és perifériás szakaszokon is, míg a retina proximális rétegeiben. megőrizték.
Az a- és 1a ERG hullámok amplitúdójának csökkenése a retina különböző területein (centrum, paracenter, periféria) mindkét rendszer (kúp és rúd) teljes fotoreceptor rétegének generalizált elváltozását jelzi már a betegség első szakaszában. . A folyamat fejlődését a kóros elváltozások mélyen a retinába való terjedése kíséri, ami az észlelési gyakoriság növekedésében és az ERG minden komponensében bekövetkező változások súlyosságában fejeződik ki.
A Stargardt-kór kezdeti (I-II) stádiumában azonban az ERG kúpos komponenseinek nagyobb mértékű gátlása mutatkozik meg, mint a rudaknál.
P. A. Blacharski (1988) szerint hosszan tartó sötét adaptációt követően (45 perc) a fundus flavimaculatusban szenvedő betegeknél az ERG fotopikus összetevőinek nagyobb (29%-kal) csökkenése figyelhető meg, mint egészséges egyénekben. A scotopikus ERG válaszai kismértékben, mindössze 6-10%-kal csökkennek. J. B. M. Moloney et al. (1983) szerint a kúpos ERG növekedése a vizsgáltak 100%-ában, a rúd ERG csökkenése pedig 50%-ban észlelhető.
R. Itabashi et al. (1993) Stargardt-kórban szenvedő betegek nagy csoportján végzett felmérés eredményeit mutatta be, összehasonlítva a különböző ERG komponensek gátlásának mértékét.
A K.G. által javasolt besorolás szerint Noble és R.E. Sugg (1971) szerint több betegcsoportot különítettek el a betegség stádiumai szerint: 1-4. Az összes ERG komponens átlagos amplitúdója a normálérték alattinak bizonyult, a retina kúprendszerében kifejezettebb változásokkal. A fotopikus b-hullám a norma 57,4%-a volt, a scotopikus b-hullám - 77,9%, a "fehér" villogó ingerre adott válaszok 32 Hz - 78,9%, az a-hullám - 87,7%, a b-hullám - a norma 95,8%-a. Az összes ERG komponensben a legnagyobb csökkenést a 3. csoportba tartozó betegeknél figyelték meg.
Az időzítési paraméterek is megváltoztak; A csúcsidő megnyúlása az a-hullám esetében a legjelentősebb, különösen a 3. csoportba tartozó betegeknél. Erre a szakaszra is jellemző a szubnormális világos-sötét EOG koefficiens leggyakrabban észlelése (73,5%). A szerzők szerint a 3. csoportba tartozó betegek prognózisa a legkedvezőtlenebb.
A betegek 7-14 éves megfigyelése lehetővé tette az elektrofiziológiai paraméterek dinamikájának nyomon követését a klinikai folyamathoz képest. A kifejezettebb szemészeti elváltozásokat mind az elektroretinográfiai, mind az elektrookulográfiai paraméterek csökkenése kísérte. Ezek az eredmények összhangban vannak más kutatók véleményével, akik elektroretinográfiás és szövettani adatok alapján a fundus flavimaculatusban az RPE kezdeti elváltozását, a Stargardt-dystrophiában pedig a retina fotoreceptorainak további elváltozását feltételezik.
Az irodalomban az elektrookulográfia eredményeiben vannak bizonyos eltérések. Leggyakrabban normál vagy enyhén csökkent EOG-t észlelnek a legtöbb fundus flavimaculatusban és Stargardt-dystrophiában szenvedő betegnél. Számos kutató azonban az Arden-együtthatót tekintve a normál alatti EOG magas százalékát észleli: a FF-ben szenvedő betegek 75-80%-ánál. Figyelembe kell venni, hogy a legtöbb publikáció néhány betegcsoport vizsgálati eredményeit mutatja be: 3-tól 29-ig.
G.A. Fishman (1976, 1979) összefüggésbe hozta a fundus flavimaculatus stádiumait az EOG eredményekkel. Kimutatta, hogy az I-II. stádiumú betegségben az EOG nem változott minden vizsgált betegnél (28/28), míg a III-IV. stádiumban a betegek 90%-ánál szubnormális. G.A. Fishman és munkatársai (1976, 1977, 1979), csak akkor, ha a kóros folyamat a retina jelentős részét érinti, az EOG kóros lesz. Más kutatók azt is megjegyzik, hogy a fundus flavimaculatusban szenvedő betegek túlnyomó többségénél nincsenek EOG-változások. Elképzelhető, hogy a vizsgálatok eredményeit a módszertani technikák eltérései befolyásolják, annak ellenére, hogy az egységesítésre törekedtek.
Így az elektrofiziológiai vizsgálatok nagyobb valószínűséggel tárják fel a retina kúp- és rúdrendszerében bekövetkezett változások jelenlétét és súlyosságát, valamint értékelik az RPE állapotát, semmint a Stargardt-kór és a fundus flavimaculatus differenciáldiagnózisában.
Megkülönböztető diagnózis
Egyes örökletes betegségek klinikai képe hasonló lehet a Stargardt-kóréhoz. Ilyen betegségek közé tartozik a domináns progresszív fovealis dystrophia, a toboz- és rúd-kúp (retinitis pigmentosa) disztrófia, a juvenilis retinoschisis. Atrophiás makuladegenerációt különböző spinocerebralis és cerebralis spasztikus rendellenességekben írtak le, beleértve az oligopontocerebrális atrófiát is. Hasonló morfológiai leleteket írnak le nem örökletes betegségekben is, mint például a klorokin retinopátia vagy a terhes nők súlyos toxikózisának szem megnyilvánulása.
S. Merin (1993) a szemfenék képében mutatkozó különbségek, az életkor, a betegség kezdete, a funkcionális kutatási módszerek adatai alapján a Stargardt-kór két fő típusát azonosította.
I. típusú Stargardt-betegség
Ez a típus leginkább az eredetileg leírt Stargardt-kórnak felel meg. Ez egy fiatalkori örökletes makuladegeneráció, amelynek klinikai megnyilvánulásai már 6-12 éves korban megfigyelhetők gyermekeknél. A fiúk és a lányok ugyanolyan gyakorisággal betegek, az örökletes átvitel autoszomális recesszív típus szerint történik.
A betegség kétoldalúan és szimmetrikusan nyilvánul meg. Előrehaladott stádiumban a fovealis reflex hiányzik. A retina pigment epithelium (RPE) szintjén bekövetkező változások egy barnás pigment közepén felhalmozódásként jelennek meg, amelyet hiper- és depigmentációs területek vesznek körül. A klinikai kép "bikaszemre" hasonlít.
A fluoreszcein angiográfia megerősíti a tipikus „bikaszem” jelenséget. A sötét, fluoreszceint át nem eresztő központot hipofluoreszcens pöttyök széles gyűrűje veszi körül, amelyet általában egy másik hiperpigmentációs gyűrű követ. Ezt a mintát a szemfenék központi zónájában a pigment mennyiségének növekedése, a szomszédos RPE sejtek sorvadása, valamint a pigment epitélium atrófiájának és hipertrófiájának kombinációja magyarázza. A fluoreszcein hiányát a makula régióban "néma érhártyának" vagy sötét érhártyának nevezik, és a savas mukopoliszacharidok RPE-ben való felhalmozódásával magyarázzák. A D.A. Klein és A.E. Krill (1967), a „bikaszem” jelenség szinte minden I. típusú Stargardt-kórban szenvedő betegnél kimutatható.
A betegség előrehaladtával a látásélesség csökken, ami gyengébb látást eredményez. Ha a betegség korai szakaszában az ERG és az EOG normális marad az előrehaladott stádiumban, akkor a kúprendszer válaszai az ERG adatok szerint csökkennek és az EOG indikátorok mérsékelten szubnormálissá válnak. A túlnyomórészt kúpos rendszer veresége miatt a betegeknél a színlátás is romlik, gyakrabban a deuteranopia típusa miatt.
Egy autóbaleset következtében elhunyt, tipikus I-es típusú Stargardt-betegségben szenvedő beteg két szemének szövettani vizsgálata során R.C. Eagle et al. (1980) jelentős eltérést találtak az RPE sejtek méretében - 14 és 83 mikron között. A nagy RPE sejtek szemcsés anyagot képeztek, amely ultrastruktúrája, autofluoreszcenciája és hisztokémiai tulajdonságait tekintve patológiás (abnormális) lipofuscinnak felel meg. A melanin mennyisége csökkent, és a melanin szemcsék a sejt belseje felé tolódnak el
A Stargardt-kór későbbi szakaszaiban a legtöbb fotoreceptor és RPE sejt eltűnése a retina makuláris területéről kiderült. Ugyanakkor néhány RPE sejt degenerációs stádiumban volt a lipofuscin felhalmozódásával, az RPE sejtek hiperpláziáját figyelték meg az atrófiás területek szélein.
F. Schutt et al. (2000) kimutatták, hogy a lipofuscin intenzív felhalmozódásával összefüggő retinabetegségekben, beleértve a Stargardt-kórt, az AMD-t és a retina öregedését, a lipofuscin A2-E retinoid fluoreszcens komponense (N-retinilidén-N-retinil-etanol-amin) . Gyengíti a lizoszómák lebontó funkcióját és növeli az RPE sejtek intralizoszomális pH-ját, ami a membrán integritásának elvesztéséhez vezet. A lizoszomotróp tulajdonságok mellett bemutatjuk az A2-E fotoreaktív tulajdonságait és fototoxicitását.
Stargardt-betegség II
Az I-es típussal ellentétben a retina makula területének tipikus elváltozásai mellett a szemfenéken többszörös és széles körben elterjedt FF foltok találhatók, amelyek elérhetik az egyenlítőt. A betegség valamivel később kezdődik, bár ennek oka lehet, hogy a II. típusú Stargardt-kórban a látásélesség csökkenése lassabban megy végbe, és ennek következtében a betegek később fordulnak szemészhez. Tekintettel arra, hogy a II. típusú Stargardt-kórban több a makula régió határain túlmutató elváltozás, az elektrofiziológiai adatok eltérnek az I. típusúaktól.
Tehát az ERG-ben a rúdrendszer válaszai jelentősen csökkennek. Az EOG paraméterek is nagyobb mértékben változtak. Az esetek nagy százalékában a makula területén (macula lutea) kívül sárgás foltok jelenléte megnehezíti a Stargardt-kór és a FF közötti egyértelmű megkülönböztetést.
Fundus flavimaculatus
A fundus flavimaculatus vagy sárga foltos szemfenék általában Stargardt-kórral társul, és nem gyakori a retina betegség elszigetelt formájaként. Tipikus ("tiszta") esetekben a betegeknek gyakorlatilag nincsenek a betegség tünetei. A látásélesség, a színlátás, a látómező a normál határokon belül van. A sötét adaptáció normális vagy kissé csökkentett lehet. A szemfenéken a makula és a retina perifériája változatlan, csak a fovea és az egyenlítő között látható több különböző alakú szürkés vagy sárgás folt: kerek, ovális, hosszúkás, vessző vagy halfarok formájában, amely összeolvadhatnak vagy egymástól elkülönülhetnek, kicsik lehetnek - 200-300 mikron vagy 3-5-ször nagyobb. Dinamikus megfigyelés alatt ezeknek a foltoknak a színe, alakja, mérete változhat. A kezdetben sárgás és jól kirajzolódó foltok szürkévé válhatnak, homályos szegéllyel, vagy néhány év múlva eltűnhetnek.
Ezzel párhuzamosan a fluoreszcein angiográfia által feltárt kép másként változik: a hiperfluoreszcens területek hipofluoreszkálóvá válnak. A betegség kialakulásának későbbi szakaszaiban az RPE atrófia az egyes foltok eltűnésében és a hipofluoreszcencia szabálytalan területeivel való helyettesítésében nyilvánul meg.
A fundus flavimaculatus (FF) foltok hasonló elváltozásai a Stargardt-kór mindkét típusára jellemzőek, azonban a FF "tiszta formájában" kevésbé kifejezettek.
A betegség kialakulása és nagy valószínűséggel észlelésének időpontja nem függ az életkortól. Az FF autoszomális recesszív típusú öröklődése feltételezhető, de bizonyos esetekben nem lehet megállapítani ennek a patológiának az örökletes jellegét.
Betöltés...