ეროვნული რეკომენდაციები COPD-ისთვის. COPD - ეროვნული რეკომენდაციები. რუსეთის რესპირატორული საზოგადოება, ფედერალური კლინიკური გაიდლაინები დიაგნოსტიკისთვის და. ფედერალური კლინიკური გაიდლაინები ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების სამკურნალოდ

COPD-ის (ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება) კლასიფიკაცია ფართოა და მოიცავს დაავადების ყველაზე გავრცელებულ სტადიებს და ვარიანტებს, რომლებშიც ის ვლინდება. და მიუხედავად იმისა, რომ ყველა პაციენტი არ პროგრესირებს COPD-ით ერთი და იმავე სცენარის მიხედვით და ყველას არ შეუძლია განსაზღვროს გარკვეული ტიპი, კლასიფიკაცია ყოველთვის აქტუალური რჩება: პაციენტების უმეტესობა შეესაბამება მას.

COPD ეტაპები

პირველი კლასიფიკაცია (COPD-ის სპიროგრაფიული კლასიფიკაცია), რომელმაც განსაზღვრა COPD-ის ეტაპები და მათი კრიტერიუმები, შემოთავაზებული იქნა ჯერ კიდევ 1997 წელს მეცნიერთა ჯგუფის მიერ, რომელიც გაერთიანებულია კომიტეტში სახელწოდებით "World Initiative for COPD" (ინგლისურად სახელწოდებაა "გლობალური". Initiative for ქრონიკული ობსტრუქციული ფილტვის დაავადება” და შემოკლებით GOLD). მისი თანახმად, არსებობს ოთხი ძირითადი ეტაპი, რომელთაგან თითოეული განისაზღვრება ძირითადად FEV-ით - ანუ იძულებითი ამოწურვის მოცულობა პირველ წამში:

• COPD 1 სტადიას არ აქვს რაიმე განსაკუთრებული სიმპტომები. ბრონქების სანათური საკმაოდ შევიწროებულია და ჰაერის ნაკადი ასევე არც თუ ისე შესამჩნევად არის შეზღუდული. პაციენტს არ აქვს სირთულეები ყოველდღიურ ცხოვრებაში, ქოშინი აღენიშნება მხოლოდ აქტიური ფიზიკური აქტივობის დროს, სველი ხველა კი მხოლოდ ხანდახან, დიდი ალბათობით ღამით. ამ ეტაპზე ექიმთან მხოლოდ რამდენიმე ადამიანი მიდის, როგორც წესი, სხვა დაავადებების გამო.
• COPD მე-2 ხარისხი უფრო გამოხატული ხდება. ქოშინი მაშინვე იწყება ფიზიკური დატვირთვის მცდელობისას, დილით ჩნდება ხველა, რომელსაც თან ახლავს ნახველის შესამჩნევი გამონადენი - ზოგჯერ ჩირქოვანი. პაციენტი ამჩნევს, რომ ნაკლებად გამძლეა და იწყებს განმეორებითი რესპირატორული დაავადებების ტანჯვას - მარტივი ARVI-დან ბრონქიტამდე და პნევმონიამდე. თუ ექიმთან ვიზიტის მიზეზი არ არის COPD-ზე ეჭვი, მაშინ ადრე თუ გვიან პაციენტი მას მაინც ნახავს თანმხლები ინფექციების გამო.
• COPD მე-3 ხარისხი აღწერილია, როგორც მძიმე სტადია - თუ პაციენტს აქვს საკმარისი ძალა, მას შეუძლია მიმართოს ინვალიდობისთვის და დამაჯერებლად დაელოდოს, სანამ მას მიეცემა სერთიფიკატი. ქოშინი ჩნდება მცირე ფიზიკური დატვირთვის დროსაც კი - კიბეზე ასვლისას. პაციენტს უჩნდება თავბრუსხვევა და მხედველობა ბნელდება. ხველა ჩნდება უფრო ხშირად, თვეში ორჯერ მაინც, ხდება პაროქსიზმული და თან ახლავს გულმკერდის ტკივილი. ამავდროულად იცვლება გარეგნობა - გულმკერდი ფართოვდება, კისრის ვენები შეშუპებულია, კანი იცვლის ფერს მოლურჯო ან მოვარდისფრო. სხეულის წონა მცირდება ან მკვეთრად იკლებს.
• სტადია 4 COPD ნიშნავს, რომ თქვენ შეგიძლიათ დაივიწყოთ მუშაობის ნებისმიერი უნარი - ჰაერის ნაკადი, რომელიც შედის პაციენტის ფილტვებში, არ აღემატება საჭირო მოცულობის ოცდაათ პროცენტს. ნებისმიერი ფიზიკური ძალისხმევა - მათ შორის ტანსაცმლის გამოცვლა ან ჰიგიენური პროცედურები - იწვევს ქოშინს, მკერდში ხიხინს და თავბრუსხვევას. სუნთქვა თავისთავად მძიმე და იძულებითი. პაციენტს მუდმივად უწევს ჟანგბადის ბალონის გამოყენება. უარეს შემთხვევაში საჭიროა ჰოსპიტალიზაცია.

თუმცა, 2011 წელს GOLD-მა დაასკვნა, რომ ასეთი კრიტერიუმები ძალიან ბუნდოვანია და დიაგნოზის დასმა მხოლოდ სპირომეტრიის საფუძველზე (რომელიც გამოიყენება ამოსუნთქვის მოცულობის დასადგენად) არასწორია. უფრო მეტიც, ყველა პაციენტს არ განუვითარდა დაავადება თანმიმდევრულად, მსუბუქიდან მძიმე სტადიებამდე - ხშირ შემთხვევაში COPD-ის სტადიის დადგენა შეუძლებელი იყო. შემუშავებულია CAT კითხვარი, რომელსაც თავად პაციენტი ავსებს და საშუალებას გაძლევთ უფრო სრულად დაადგინოთ მდგომარეობა. მასში პაციენტმა უნდა დაადგინოს ერთიდან ხუთამდე მასშტაბით, რამდენად მძიმეა მისი სიმპტომები:

• ხველა - ერთი შეესაბამება დებულებას "არ ხველა", ხუთი "მუდმივი";
• ნახველი – ერთი ნიშნავს „ნახველის გარეშე“, ხუთი ნიშნავს „ნახველი მუდმივად გამოდის“;
• გულმკერდის არეში შებოჭილობის შეგრძნება – „არა“ და „ძალიან ძლიერი“, შესაბამისად;
• ქოშინი - „სულ არ არის ქოშინი“-დან „ქოშინი ოდნავი ძალისხმევით“;
• საყოფაცხოვრებო საქმიანობა – „შეზღუდვის გარეშე“ „მკაცრად შეზღუდულამდე“;
• სახლიდან გასვლა – „დარწმუნებით, როცა საჭიროა“ „არც მაშინ, როცა საჭიროა“;
• ოცნება - "დან კარგ სიზმარს გისურვებ"უძილობამდე";
• ენერგია - „ენერგიით სავსე“-დან „ენერგეტიკის გარეშე“.

შედეგი განისაზღვრება ქულების დათვლით. თუ ათზე ნაკლებია, დაავადება თითქმის არ მოქმედებს პაციენტის სიცოცხლეზე. ოცზე ნაკლები, მაგრამ ათზე მეტი - აქვს ზომიერი ეფექტი. ოცდაათზე ნაკლები - აქვს ძლიერი გავლენა. ოცდაათზე მეტს უდიდესი გავლენა აქვს ცხოვრებაზე.

ასევე მხედველობაში მიიღება პაციენტის მდგომარეობის ობიექტური მაჩვენებლები, რომელთა დაფიქსირებაც შესაძლებელია ინსტრუმენტების გამოყენებით. მთავარია ჟანგბადის დაძაბულობა და ჰემოგლობინის გაჯერება. ჯანმრთელ ადამიანში პირველი მნიშვნელობა არ ჩამოდის ოთხმოცს ქვემოთ, ხოლო მეორე არ ჩამოდის ოთხმოცს. პაციენტებში, მდგომარეობის სიმძიმის მიხედვით, რიცხვები განსხვავდება:

• შედარებით მსუბუქი - ოთხმოცდა ოთხმოცდაათამდე სიმპტომების არსებობისას;
• მიმდინარეობაზე ზომიერი სიმძიმის- სამოცდა ოთხმოცამდე;
• მძიმე შემთხვევებში - ორმოცზე ნაკლები და დაახლოებით სამოცდათხუთმეტი.

2011 წლის შემდეგ, GOLD-ის მიხედვით, COPD-ს აღარ აქვს ეტაპები. არსებობს მხოლოდ სიმძიმის ხარისხი, რაც მიუთითებს, თუ რამდენ ჰაერს ხვდება ფილტვებში. და ზოგადი დასკვნა პაციენტის მდგომარეობის შესახებ არ ჰგავს „ის არის COPD-ის გარკვეულ სტადიაზე“, არამედ ჰგავს „ის არის გარკვეული რისკის ჯგუფში გამწვავებების, არასასურველი შედეგებისა და COPD-ის გამო სიკვდილის გამო“. სულ ოთხია.

• ჯგუფი A - დაბალი რისკი, მცირე სიმპტომები. პაციენტი მიეკუთვნება იმ ჯგუფს, თუ მას წელიწადში არა უმეტეს ერთი გამწვავება ჰქონია, CAT-ზე ათზე ნაკლები ქულა დააგროვა და ქოშინი მხოლოდ ვარჯიშის დროს ჩნდება.
• ჯგუფი B - დაბალი რისკი, მრავალი სიმპტომი. პაციენტი მიეკუთვნება იმ ჯგუფს, თუ არ ყოფილა ერთზე მეტი გამწვავება, მაგრამ ხშირია ქოშინი და CAT ქულა ათზე მეტია.
• ჯგუფი C - მაღალი რისკი, მცირე სიმპტომები. პაციენტი მიეკუთვნება იმ ჯგუფს, თუ მას წელიწადში ერთზე მეტი გამწვავება ჰქონდა, ქოშინი ჩნდება ძალისხმევის დროს და CAT ქულა ათზე ნაკლებია.
• D ჯგუფი - მაღალი რისკი, მრავალი სიმპტომი. ერთზე მეტი გამწვავება, ქოშინი ჩნდება ოდნავი ფიზიკური დატვირთვისას და CAT ათზე მეტს აგროვებს.

კლასიფიკაცია, მიუხედავად იმისა, რომ გაკეთდა ისე, რომ მაქსიმალურად გაეთვალისწინებინა კონკრეტული პაციენტის მდგომარეობა, მაინც არ მოიცავდა ორ მნიშვნელოვან ინდიკატორს, რომლებიც გავლენას ახდენენ პაციენტის ცხოვრებაზე და მითითებულია დიაგნოზში. ეს არის COPD ფენოტიპები და მასთან დაკავშირებული დაავადებები.

COPD-ის ფენოტიპები

ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დროს არსებობს ორი ძირითადი ფენოტიპი, რომელიც განსაზღვრავს, თუ როგორ გამოიყურება პაციენტი და როგორ ვითარდება დაავადება.

ბრონქიტის ტიპი:

• მიზეზი. ეს გამოწვეულია ქრონიკული ბრონქიტით, რომლის რეციდივები ხდება მინიმუმ ორი წლის განმავლობაში.
• ცვლილებები ფილტვებში. ფლუოროგრაფია აჩვენებს, რომ ბრონქების კედლები გასქელებულია. სპირომეტრია აჩვენებს, რომ ჰაერის ნაკადი დასუსტებულია და მხოლოდ ნაწილობრივ შედის ფილტვებში.
• დაავადების გამოვლენის კლასიკური ასაკი ორმოცდაათზე მეტია.
• პაციენტის გარეგნობის თავისებურებები. პაციენტს აქვს გამოხატული მოლურჯო კანის ფერი, ლულის ფორმის გულმკერდი, სხეულის წონა ჩვეულებრივ მატულობს მადის გაზრდის გამო და შეიძლება მიუახლოვდეს სიმსუქნის ზღვარს.
• მთავარი სიმპტომია ხველა, პაროქსიზმული, უხვი ჩირქოვანი ნახველის გამონადენით.
• ინფექციები ხშირია, რადგან ბრონქებს არ შეუძლიათ პათოგენის გაფილტვრა.
• ხშირია გულის კუნთის დეფორმაცია "ფილტვის გულის" ტიპის მიხედვით.

Cor pulmonale არის თანმხლები სიმპტომი, რომლის დროსაც მარჯვენა პარკუჭის გაფართოება და გულისცემის აჩქარება ხდება - ამ გზით სხეული ცდილობს აანაზღაუროს სისხლში ჟანგბადის ნაკლებობა:

• რენტგენი. ჩანს, რომ გული დეფორმირებული და გადიდებულია და ფილტვების ნიმუში გაძლიერებულია.
• ფილტვების დიფუზიური სიმძლავრე არის დრო, რომელიც საჭიროა გაზის მოლეკულების სისხლში შესვლისთვის. ჩვეულებრივ, თუ მცირდება, ეს არ არის ბევრი.
• პროგნოზი. სტატისტიკის მიხედვით, ბრონქიტის ტიპს უფრო მაღალი სიკვდილიანობის მაჩვენებელი აქვს.

ბრონქიტის ტიპს ხალხი "ლურჯ შეშუპებას" უწოდებს და ეს საკმარისია ზუსტი აღწერა– ამ ტიპის COPD-ის მქონე პაციენტი, როგორც წესი, ფერმკრთალია, ჭარბწონიანი, მუდმივად ხველებს, მაგრამ ფხიზლად არის – ქოშინი მასზე ისე არ მოქმედებს, როგორც სხვა ტიპის პაციენტები.

ემფიზემატოზური ტიპი:

• მიზეზი. მიზეზი არის ქრონიკული ფილტვის ემფიზემა.
• ცვლილებები ფილტვებში. ფლუოროგრაფია ნათლად აჩვენებს, რომ ალვეოლებს შორის ტიხრები განადგურებულია და ჰაერით სავსე ღრუები - ბულები - წარმოიქმნება. სპირომეტრია ავლენს ჰიპერვენტილაციას - ჟანგბადი შედის ფილტვებში, მაგრამ არ შეიწოვება სისხლში.
• დაავადების გამოვლენის კლასიკური ასაკი სამოცი და უფროსია.
• პაციენტის გარეგნობის თავისებურებები. პაციენტს აქვს ვარდისფერი კანის ფერი, გულმკერდი ასევე ლულისებრი, კისრის არეში ვენები შეშუპებულია, სხეულის წონა მცირდება იმის გამო. დაქვეითებული მადადა შეიძლება მიუახლოვდეს სახიფათო ღირებულებების საზღვარს.
• მთავარი სიმპტომია ქოშინი, რომელიც შეიძლება მოხდეს დასვენების დროსაც კი.
• ინფექციები იშვიათია, რადგან ფილტვები კვლავ უმკლავდებიან ფილტრაციას.
• "cor pulmonale" ტიპის დეფორმაცია იშვიათია, ჟანგბადის ნაკლებობა არც ისე გამოხატულია.
• რენტგენი. სურათზე ჩანს ბულები და გულის დეფორმაცია.
• დიფუზიის სიმძლავრე აშკარად მნიშვნელოვნად შემცირდა.
• პროგნოზი. სტატისტიკის მიხედვით, ამ სახეობას უფრო ხანგრძლივი სიცოცხლის ხანგრძლივობა აქვს.

ხალხში, ემფიზემატოზურ ტიპს უწოდებენ "ვარდისფერ პუფერს" და ეს ასევე საკმაოდ ზუსტია: ამ ტიპის ჰოდლის მქონე პაციენტი, როგორც წესი, გამხდარია, კანის არაბუნებრივად ვარდისფერი ფერით, მუდმივად სუნთქავს და ურჩევნია სახლიდან აღარ დატოვოს. .

თუ პაციენტს აქვს ორივე ტიპის სიმპტომების ერთობლიობა, ისინი საუბრობენ COPD-ის შერეულ ფენოტიპზე - ის საკმაოდ ხშირად გვხვდება მრავალფეროვანი ვარიაციით. ასევე ბოლო წლებში მეცნიერებმა გამოავლინეს რამდენიმე ქვეტიპი:

• ხშირი გამწვავებით. დიაგნოზს სვამენ, თუ პაციენტი საავადმყოფოში მაინც გაიგზავნება გამწვავებით ოთხჯერწელს. ხდება C და D ეტაპებზე.
• ბრონქული ასთმით. გვხვდება შემთხვევების მესამედში - COPD-ის ყველა სიმპტომით, პაციენტი განიცდის შვებას, თუ ის იყენებს წამლებს ასთმის წინააღმდეგ საბრძოლველად. ის ასევე განიცდის ასთმის შეტევებს.
• ადრეული დაწყებით. იგი ხასიათდება სწრაფი პროგრესით და აიხსნება გენეტიკური მიდრეკილებით.
• ახალგაზრდა ასაკში. COPD არის ხანდაზმული ადამიანების დაავადება, მაგრამ შეიძლება გავლენა იქონიოს ახალგაზრდებზეც. ამ შემთხვევაში, ჩვეულებრივ, მრავალჯერ უფრო საშიშია და მაღალი სიკვდილიანობის მაჩვენებელი აქვს.

თანმხლები დაავადებები

COPD-ით პაციენტს აქვს მაღალი შანსი, განიცადოს არა მხოლოდ თავად ობსტრუქცია, არამედ მას თანმხლები დაავადებებიც. Მათ შორის:

• გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები, გულის კორონარული დაავადებიდან გულის უკმარისობამდე. ისინი გვხვდება შემთხვევების თითქმის ნახევარში და ძალიან მარტივად აიხსნება: ორგანიზმში ჟანგბადის ნაკლებობით, გულ-სისხლძარღვთა სისტემა განიცდის. მძიმე ტვირთები: გული უფრო სწრაფად მოძრაობს, სისხლი უფრო სწრაფად მიედინება ვენებში, სისხლძარღვების სანათური ვიწროვდება. გარკვეული პერიოდის შემდეგ პაციენტი იწყებს გულმკერდის ტკივილს, პულსის აჩქარებას, თავის ტკივილს და გახშირებულ ქოშინს. პაციენტების მესამედი, რომელთა COPD თან ახლავს გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები, იღუპება მათგან.
• ოსტეოპოროზი. გვხვდება შემთხვევების მესამედში. არა ფატალური, მაგრამ ძალიან უსიამოვნო და ასევე გამოწვეული ჟანგბადის ნაკლებობით. მისი მთავარი სიმპტომია მტვრევადი ძვლები. შედეგად პაციენტის ხერხემალი მოხრილია, პოზა უარესდება, ზურგი და კიდურები მტკივა, ღამის კრუნჩხვები ფეხებში და ზოგადი სისუსტე შეინიშნება. მცირდება გამძლეობა და თითების მოძრაობა. ნებისმიერი მოტეხილობის შეხორცებას ძალიან დიდი დრო სჭირდება და შეიძლება ფატალური იყოს. ხშირად ჩნდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის პრობლემები - ყაბზობა და ფაღარათი, რაც გამოწვეულია მოხრილი ხერხემლის წნევით შინაგან ორგანოებზე.
• დეპრესია. გვხვდება პაციენტების თითქმის ნახევარში. ხშირად მისი საფრთხე არ არის შეფასებული და ამავდროულად პაციენტს აწუხებს დაბალი ტონი, ენერგიისა და მოტივაციის ნაკლებობა, სუიციდური აზრები, გაზრდილი შფოთვა, მარტოობის გრძნობა და სწავლის პრობლემები. ყველაფერი ბნელი შუქით ჩანს, განწყობა მუდმივად დეპრესიული რჩება. მიზეზი არის როგორც ჟანგბადის ნაკლებობა, ასევე ის გავლენა, რომელსაც COPD აქვს პაციენტის მთელ ცხოვრებაზე. დეპრესია არ არის ფატალური, მაგრამ ძნელია მკურნალობა და მნიშვნელოვნად ამცირებს სიამოვნებას, რაც პაციენტს შეეძლო მიეღო ცხოვრებიდან.
• ინფექციები. ისინი გვხვდება პაციენტების სამოცდაათ პროცენტში და იწვევს სიკვდილს შემთხვევათა მესამედში. ეს აიხსნება იმით, რომ COPD-ით დაავადებული ფილტვები ძალიან დაუცველია ნებისმიერი პათოგენის მიმართ და ძნელია მათში ანთების განთავისუფლება. უფრო მეტიც, ნახველის წარმოების ნებისმიერი ზრდა ნიშნავს ჰაერის ნაკადის შემცირებას და რესპირატორული უკმარისობის განვითარების რისკს.
• ძილის აპნოეს სინდრომი. აპნოეს დროს პაციენტი ღამით აჩერებს სუნთქვას ათ წამზე მეტი ხნის განმავლობაში. შედეგად, ის განიცდის მუდმივ ჟანგბადის შიმშილს და შესაძლოა მოკვდეს სუნთქვის უკმარისობით.
• კიბო. ხშირია და ხუთიდან ერთ შემთხვევაში იწვევს სიკვდილს. ინფექციების მსგავსად, ეს აიხსნება ფილტვების დაუცველობით.

მამაკაცებში COPD ხშირად თან ახლავს იმპოტენციას, ხანდაზმულებში კი იწვევს კატარაქტის.

დიაგნოზი და ინვალიდობა

COPD-ის დიაგნოზის ფორმულირება გულისხმობს მთელ ფორმულას, რომელსაც ექიმები მიჰყვებიან:

1. დაავადების დასახელება – ფილტვების ქრონიკული დაავადება;
2. COPD ფენოტიპი – შერეული, ბრონქიტი, ემფიზემატოზული;
3. ბრონქული ობსტრუქციის სიმძიმე - მსუბუქიდან უკიდურესად მძიმემდე;
4. COPD სიმპტომების სიმძიმე - განისაზღვრება CAT-ით;
5. გამწვავების სიხშირე - ორზე მეტი ხშირი, ნაკლებად იშვიათი;
6. თანმხლები დაავადებები.

შედეგად, როდესაც გამოკვლევა დასრულდა დაგეგმილის მიხედვით, პაციენტი იღებს დიაგნოზს, რომელიც ჟღერს, მაგალითად, ასე: „ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება ბრონქიტის ტიპის, ბრონქული ობსტრუქციის II ხარისხი მძიმე სიმპტომებით, ხშირი გამწვავებები, გამწვავება. ოსტეოპოროზით“.

გამოკვლევის შედეგების საფუძველზე დგება მკურნალობის გეგმა და პაციენტს შეუძლია მოითხოვოს ინვალიდობა - რაც უფრო მძიმეა COPD, მით უფრო მაღალია პირველი ჯგუფის დიაგნოზის დასმის ალბათობა.

და მიუხედავად იმისა, რომ COPD არ არის განკურნება, პაციენტმა ყველაფერი უნდა გააკეთოს იმისათვის, რომ შეინარჩუნოს ჯანმრთელობა გარკვეულ დონეზე - და შემდეგ გაიზრდება მისი სიცოცხლის ხარისხიც და ხანგრძლივობაც. მთავარია პროცესის განმავლობაში ოპტიმისტურად განწყობილი ვიყოთ და ექიმების რჩევები უგულებელვყოთ.

2017 წლის 27 იანვარი ახალი ანგარიში გამოქვეყნდა სამუშაო ჯგუფიმიერ გლობალური სტრატეგია COPD დიაგნოსტიკა, მკურნალობა და პრევენცია (GOLD) 2017, რომელიც იყო ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების (COPD) სფეროში 22 ექსპერტის თანამშრომლობის შედეგი. ეს ანგარიში ეფუძნება ამ საკითხზე სამეცნიერო პუბლიკაციებს, რომლებიც გამოქვეყნდა 2016 წლის ოქტომბრამდე. ის ერთდროულად გამოქვეყნდა ონლაინ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine-ში და განთავსდა GOLD-ის ვებსაიტზე. განიხილება განახლებული რეკომენდაციები ბოლო ცვლილებებიდიაგნოსტიკის, მკურნალობის დეესკალაციის სტრატეგიების, არანარკოტიკული მკურნალობის ვარიანტებისა და თანმხლები დაავადებების როლში COPD-ით დაავადებულთა მართვაში.

როგორც ადრე, ახალი ანგარიში რეკომენდაციას უწევს COPD-ს სკრინინგს პაციენტებში COPD-ის რისკ-ფაქტორების ანამნეზში, ასევე ქოშინი, ქრონიკული ხველა ან ნახველის გამომუშავება. ამ შემთხვევაში რეკომენდებულია დიაგნოსტიკური კრიტერიუმად გამოვიყენოთ ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის თანაფარდობა 1 წამში (FEV1) ფორსირებულ სასიცოცხლო ტევადობასთან (FVC) ბრონქოდილატორის ინჰალაციის შემდეგ, ტოლი< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

ახალ დოკუმენტში ერთ-ერთი მთავარი ცვლილება არის სიმპტომების შეფასების გამიჯვნა სპირომეტრიული შეფასებისგან. მიუხედავად იმისა, რომ დიაგნოზის დასაყენებლად აუცილებელია რესპირატორული ფუნქციის ტესტირება, გამოკვლევის ძირითადი მიზანია სიმპტომების შეფასება, გამწვავების რისკი და დაავადების გავლენის ხარისხი პაციენტების საერთო ჯანმრთელობაზე. ამ პარამეტრების მიხედვით, პაციენტები შეიძლება დაიყოს A, B, C და D ჯგუფებად, რომლის მიხედვითაც ინიშნება მკურნალობა. ამრიგად, სპირომეტრია რჩება დიაგნოსტიკურ ინსტრუმენტად და ობსტრუქციის სიმძიმის მარკერად, მაგრამ ის აღარ არის საჭირო ფარმაკოთერაპიის შესახებ გადაწყვეტილების მისაღებად, გარდა როფლუმილასტის მიღებისა. ასევე, სპირომეტრიის გამოყენებით განსაზღვრული ზღვრული მნიშვნელობები რჩება მნიშვნელოვანი არაფარმაკოლოგიური მკურნალობისთვის, განსაკუთრებით ფილტვის მოცულობის შემცირებისა და ფილტვის ტრანსპლანტაციისთვის.

კიდევ ერთი ცვლილება ეხება გამწვავების განმარტებას, რომელიც ახლა უფრო მარტივი და პრაქტიკული ფორმით არის ჩამოყალიბებული. ასევე გაფართოვდა გამწვავებების მკურნალობისა და პრევენციის მტკიცებულების ბაზა.

GOLD ანგარიშის კიდევ ერთი ახალი ასპექტია მისი დეტალური განხილვა მკურნალობის გაძლიერებისა და დეესკალაციის სტრატეგიების შესახებ, მაშინ როცა წინა ანგარიშები ძირითადად ფოკუსირებული იყო საწყისი მკურნალობის რეკომენდაციებზე. მკურნალობის ინტენსიფიკაციისა და დეინტენსიფიკაციის ალგორითმების ჩართვასთან ერთად, ექსპერტებმა შეცვალეს მკურნალობის ვარიანტების განხილვა და ამოიღეს პირველი რიგის მკურნალობის ალტერნატივები. დოკუმენტი ახლა მოიცავს დამატებით დასაბუთებას რეკომენდებული საწყისი თერაპიისთვის და შესაძლო ალტერნატიული ვარიანტებისთვის ყველა პაციენტის პოპულაციისთვის (ABCD). გაიდლაინები ასევე მნიშვნელოვან აქცენტს აკეთებენ კომბინირებული ბრონქოდილატატორების გამოყენებაზე, როგორც პირველი რიგის მკურნალობაზე.

განახლებული სახელმძღვანელო ასევე ითვალისწინებს არაფარმაკოლოგიური მკურნალობის ვარიანტების დეტალურ ანალიზს გრიპის და პნევმოკოკური ვაქცინაციის გარდა ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციების რისკის შესამცირებლად. მოწევის შეწყვეტა რჩება ნებისმიერი მკურნალობის გეგმის ყველაზე მნიშვნელოვან ასპექტად და ფილტვების რეაბილიტაცია ასევე ძალიან სასარგებლოა. ეს უკანასკნელი გულისხმობს პაციენტის მდგომარეობის საფუძვლიან შეფასებას და მის საჭიროებებზე ადაპტირებულ ყოვლისმომცველ ინტერვენციას. ის შეიძლება შეიცავდეს კომპონენტებს, როგორიცაა ფიზიკური მომზადება, განათლება (მათ შორის თვითდახმარება), ინტერვენციები, რომლებიც მიზნად ისახავს ქცევითი ცვლილებების მიღწევას ფიზიკური და ფიზიკური გაუმჯობესების მიზნით. ფსიქოლოგიური მდგომარეობა, ასევე მკურნალობისადმი ერთგულების გაზრდა. ფილტვის რეაბილიტაციას აქვს პოტენციალი შეამციროს რეადმისიისა და სიკვდილიანობის რისკი პაციენტებში ბოლო გამწვავების შემდეგ, მაგრამ არსებობს მტკიცებულება, რომ მისი დაწყება პაციენტის გაწერამდე შეიძლება გამოიწვიოს სიკვდილიანობის გაზრდა.

ინჰალაციურმა ჟანგბადმა შეიძლება გააუმჯობესოს გადარჩენა პაციენტებში მძიმე დასვენების ჰიპოქსემიით, მაგრამ გრძელვადიანი ჟანგბადის თერაპია სტაბილური COPD და ზომიერი ან მხოლოდ ვარჯიშის დროს ჰიპოქსემიის მქონე ადამიანებში არ ახანგრძლივებს მათ სიცოცხლის ხანგრძლივობას და არ ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რისკს. დამხმარე ვენტილაციის სარგებლობა გაურკვეველია, თუმცა დადასტურებული ობსტრუქციული ძილის აპნოეს მქონე პაციენტებმა უნდა გამოიყენონ სასუნთქი გზების უწყვეტი დადებითი წნევის აპარატები გადარჩენის გასაუმჯობესებლად და ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად.

როგორც ზემოთ აღინიშნა, ახალი დოკუმენტის მნიშვნელოვანი ნაწილი ეთმობა COPD-ის მქონე პაციენტებში თანმხლები პათოლოგიების დიაგნოზსა და მკურნალობას. გარდა ზემოთ განხილული ობსტრუქციული ძილის აპნოეს იდენტიფიცირებისა და მკურნალობის მნიშვნელობისა, GOLD ანგარიში ეხება თანმხლები დაავადებების ინფორმირებულობისა და შესაბამისი მკურნალობის მნიშვნელობას, როგორიცაა გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, ოსტეოპოროზი, შფოთვა და დეპრესია და გასტროეზოფაგური რეფლუქსი.

წინა ანგარიშებთან შედარებით, დადასტურებული ეფექტურობა უფრო დეტალურად არის განხილული. ქირურგიული ტექნიკამაგალითად, ფილტვის მოცულობის შემცირების ოპერაციები, ბულექტომია, ფილტვის ტრანსპლანტაცია და ზოგიერთი ბრონქოსკოპიური ჩარევა. ყველა უნდა იყოს გათვალისწინებული შერჩეულ პაციენტებში შესაბამისი ჩვენებით.

ასევე უფრო დეტალური გახდა პალიატიური მზრუნველობის განყოფილება. განიხილება ჰოსპისის მოვლა და სიცოცხლის ბოლომდე მიყვანილი სხვა საკითხები, ასევე ოპტიმალური სტრატეგიები ისეთი სიმპტომების მართვისთვის, როგორიცაა ქოშინი, ტკივილი, შფოთვა, დეპრესია, დაღლილობა და კვების დარღვევები.

პრინციპში, ახალი GOLD ანგარიშები ყოველწლიურად ქვეყნდება საჭიროების შემთხვევაში, მაგრამ ტექსტი განიცდის მნიშვნელოვან ცვლილებებს მხოლოდ რამდენიმე წელიწადში ერთხელ, რადგან ახალი ინფორმაციის მნიშვნელოვანი რაოდენობა გროვდება, რომელიც გასათვალისწინებელია კლინიკურ პრაქტიკაში. ეს განახლება არის კიდევ ერთი დაგეგმილი ძირითადი გადასინჯვის შედეგი და ავტორები იმედოვნებენ, რომ მათი მუშაობის შედეგად გაიდლაინი უფრო პრაქტიკული და ადვილად გამოსაყენებელი იქნება სხვადასხვა კლინიკურ სიტუაციებში.

ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება (COPD) არის ზოგადად პრევენციული და განკურნებადი დაავადება, რომელიც ხასიათდება ჰაერის ნაკადის მუდმივი შეზღუდვით, რომელიც, როგორც წესი, პროგრესირებადია და ასოცირებულია ქრონიკულ მატებასთან. ანთებითი რეაქციასასუნთქი გზები და ფილტვები მავნე ნაწილაკებთან და გაზებთან კონტაქტის საპასუხოდ. გამწვავებები და თანმხლები დაავადებები ხელს უწყობს დაავადების უფრო მძიმე მიმდინარეობას.

დაავადების ეს განმარტება დაცულია საერთაშორისო ორგანიზაციის დოკუმენტში, რომელიც საკუთარ თავს უწოდებს გლობალურ ინიციატივას ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებისთვის (GOLD) და მუდმივად აკონტროლებს ამ პრობლემას და ასევე წარუდგენს ყოველწლიურ დოკუმენტებს ექიმებს. უახლესი განახლება GOLD-2016 შემცირდა მოცულობაში და აქვს არაერთი დამატება, რაზეც ამ სტატიაში განვიხილავთ. რუსეთში GOLD დებულებების უმეტესობა დამტკიცებულია და დანერგილია ეროვნულ კლინიკურ გაიდლაინებში.

ეპიდემიოლოგია

COPD-ის პრობლემაა მნიშვნელოვანი პრობლემაჯანდაცვისთვის და დარჩება მანამ, სანამ მწეველი მოსახლეობის წილი მაღალი იქნება. ცალკე პრობლემაა COPD არამწეველებში, როდესაც დაავადების განვითარება დაკავშირებულია სამრეწველო დაბინძურებასთან, არახელსაყრელ სამუშაო პირობებთან როგორც ქალაქში, ასევე სოფლად, ორთქლებთან, ლითონებთან, ნახშირთან, სხვა სამრეწველო მტვერთან, ქიმიურ ორთქლებთან და ა.შ. ეს იწვევს COPD-ის პროფესიულ დაავადებად განხილვას. რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს ჯანდაცვის ორგანიზაციისა და ინფორმატიზაციის ცენტრალური კვლევითი ინსტიტუტის მონაცემებით, COPD-ის სიხშირე 2005 წლიდან 2012 წლამდე გაიზარდა 525,6-დან 668,4-მდე 100 ათას მოსახლეზე, ანუ ზრდის დინამიკა იყო 27% -ზე მეტი. .

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ვებგვერდზე წარმოდგენილია სიკვდილის მიზეზების სტრუქტურა ბოლო 12 წლის განმავლობაში (2010-2012), რომელშიც COPD და ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციები იზიარებენ 3-4 ადგილს და მთლიანობაში რეალურად პირველ ადგილზეა. თუმცა ქვეყნების შემოსავლის დონის მიხედვით დაყოფისას ეს პოზიცია იცვლება. დაბალი შემოსავლის მქონე ქვეყნებში მოსახლეობა არ ცოცხლობს ტერმინალური ეტაპები COPD და კვდება ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციებით, აივ ინფექციასთან დაკავშირებული პირობებით და დიარეით. COPD არ არის ამ ქვეყნებში სიკვდილიანობის ათეულში. ერთ სულ მოსახლეზე მაღალი შემოსავლის მქონე ქვეყნებში COPD და ქვედა სასუნთქი გზების ინფექციები იზიარებენ 5-6 ადგილს, ხოლო ლიდერები არიან გულის კორონარული დაავადება და ინსულტი. საშუალოზე მაღალი შემოსავლით, COPD სიკვდილის მიზეზებში მესამე ადგილზეა, ხოლო საშუალოზე დაბალი - მე-4 ადგილზე. 2015 წელს ჩატარდა 123 პუბლიკაციის სისტემური ანალიზი COPD-ის გავრცელების შესახებ მსოფლიოში 30 წელზე უფროსი ასაკის მოსახლეობაში 1990 წლიდან 2010 წლამდე პერიოდში. ამ პერიოდში COPD-ის პრევალენტობა გაიზარდა 10.7%-დან 11.7-მდე. % (ან COPD-ით 227,3 მილიონიდან 297 მილიონამდე პაციენტს). მაჩვენებლის ზრდა ყველაზე დიდი იყო ამერიკელებში და ყველაზე მცირე სამხრეთ-აღმოსავლეთ აზიაში. ქალაქებში COPD-ის გავრცელება გაიზარდა 13,2%-დან 13,6%-მდე, ხოლო სოფლის მცხოვრებთა შორის - 8,8%-დან 9,7%-მდე. მამაკაცებში COPD თითქმის 2-ჯერ უფრო ხშირი იყო, ვიდრე ქალებში - შესაბამისად 14.3% და 7.6%. თათარსტანის რესპუბლიკისთვის COPD ასევე აქტუალური პრობლემაა. 2014 წლის ბოლოს თათარსტანში დარეგისტრირდა COPD-ით 73 838 პაციენტი, სიკვდილიანობა 100 ათას მოსახლეზე 21,2, ხოლო სიკვდილიანობა 1,25% იყო.

COPD-ის ეპიდემიოლოგიის არასახარბიელო დინამიკა აღინიშნა დიდი პროგრესის მიუხედავად კლინიკური ფარმაკოლოგიაბრონქოდილატორები და ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები. ხარისხის გაუმჯობესებასთან და მოქმედების შერჩევითობასთან ერთად, ახალი მედიკამენტები სულ უფრო და უფრო ძვირი ხდება, რაც მნიშვნელოვნად ზრდის COPD-ის ეკონომიკურ და სოციალურ ტვირთს ჯანდაცვის სისტემისთვის (ცხოვრების ხარისხის საზოგადოებრივი ფონდის ექსპერტების შეფასებით, COPD-ის ეკონომიკური ტვირთი რუსეთის ფედერაციაში 2013 წელს ფასები შეფასდა 24 მილიარდ რუბლზე მეტი, ხოლო თითქმის 2-ჯერ აღემატება ბრონქული ასთმის ეკონომიკურ ტვირთს).

COPD-ის ეპიდემიოლოგიური მონაცემების შეფასება ართულებს რიგი ობიექტური მიზეზების გამო. უპირველეს ყოვლისა, ბოლო დრომდე, ICD-10 კოდებში, ეს ნოზოლოგია იმავე სვეტში იყო, როგორც ბრონქოექტაზია. კლასიფიკაციის განახლებულ ვერსიაში ეს პოზიცია აღმოიფხვრა, მაგრამ ის საკანონმდებლო წესით უნდა იყოს დაცული და შეესაბამებოდეს რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს, როსზდრავნაძორის, როსპოტრებნადზორის და როსსტატის სტატისტიკას. ამ დრომდე ეს პოზიცია არ განხორციელებულა, რაც განხორციელდა უარყოფითი გავლენასამედიცინო მომსახურების მოცულობის პროგნოზირებისთვის და სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის ფონდების ბიუჯეტირებაზე.

კლინიკა და დიაგნოსტიკა

COPD არის პრევენციული მდგომარეობა, რადგან მისი მიზეზები კარგად არის ცნობილი. პირველ რიგში, მოწევა. GOLD-ის უახლეს გამოცემაში, მოწევასთან, სამუშაო მტვერთან და ქიმიურ ზემოქმედებასთან ერთად, შიდა ჰაერის დაბინძურება სამზარეულოსა და გათბობისგან (განსაკუთრებით განვითარებად ქვეყნებში ქალებში) განიხილება COPD-ის რისკ-ფაქტორად.

მეორე პრობლემა ის არის, რომ COPD-ის საბოლოო დიაგნოზის კრიტერიუმი არის ფორსირებული ექსპირაციული სპირომეტრიის მონაცემების არსებობა ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორის ტესტის შემდეგ. ნათელი და უსაფრთხო ფართო არჩევანიაღჭურვილობის პროცედურა - სპირომეტრიას არ მიუღია სათანადო განაწილება და ხელმისაწვდომობა მსოფლიოში. მაგრამ მაშინაც კი, თუ ეს მეთოდი ხელმისაწვდომია, მნიშვნელოვანია მრუდების ჩაწერისა და ინტერპრეტაციის ხარისხის კონტროლი. უნდა აღინიშნოს, რომ GOLD-ის უახლესი რევიზიის მიხედვით, COPD-ის საბოლოო დიაგნოზის დასადგენად საჭიროა სპირომეტრია, მაშინ როცა ადრე იგი გამოიყენებოდა COPD-ის დიაგნოზის დასადასტურებლად.

სიმპტომების, ჩივილების და სპირომეტრიის შედარება COPD-ის დიაგნოზში არის კვლევის საგანი და გაიდლაინებში დამატებები. ერთის მხრივ, ახლახან გამოქვეყნებულმა კვლევამ ჩრდილო-დასავლეთ რუსეთში ბრონქო-ობსტრუქციული სინდრომის გავრცელების შესახებ აჩვენა, რომ სიმპტომების პროგნოზული ღირებულება არ აღემატება 11%-ს.

ამავდროულად, ძალზე მნიშვნელოვანია ექიმებისთვის, განსაკუთრებით ინტერნისტებისთვის, ზოგადი პრაქტიკოსი და ოჯახის მედიცინის ექიმებისთვის, ხაზგასმით აღვნიშნოთ ხელმისაწვდომობა დამახასიათებელი სიმპტომები COPD ამ პაციენტების დროული იდენტიფიცირებისა და მათი შემდგომი სწორი მარშრუტის განსახორციელებლად. GOLD-ის უახლესი გამოცემა აღნიშნავს, რომ „ხველა და ნახველის გამომუშავება დაკავშირებულია სიკვდილიანობასთან მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის COPD-ის მქონე პაციენტებში“ და COPD-ის შეფასება ეფუძნება სიმპტომების სიმძიმეს, მომავალი გამწვავების რისკს, სპირომეტრიული დარღვევების სიმძიმეს და იდენტიფიკაციას. თანმხლები დაავადებების.

სპირომეტრიის ინტერპრეტაციის რეგულაციები COPD-ში წლიდან წლამდე იხვეწება. FEV1/FVC თანაფარდობის აბსოლუტურმა მნიშვნელობამ შეიძლება გამოიწვიოს COPD-ის გადაჭარბებული დიაგნოზი ხანდაზმულ ადამიანებში, რადგან ნორმალური პროცესიდაბერება იწვევს ფილტვების მოცულობისა და ნაკადის შემცირებას და ასევე შეიძლება გამოიწვიოს COPD-ის არასაკმარისი დიაგნოზირება 45 წლამდე ასაკის ადამიანებში. GOLD-ის ექსპერტებმა აღნიშნეს, რომ მხოლოდ FEV 1-ზე დაფუძნებული გაუფასურების ხარისხის განსაზღვრის კონცეფცია საკმარისად ზუსტი არ არის, მაგრამ არ არსებობს ალტერნატიული სისტემა. სპირომეტრიული უკმარისობის ყველაზე მძიმე ხარისხი GOLD 4 არ შეიცავს მითითებას სუნთქვის უკმარისობის არსებობაზე. ამ მხრივ, COPD-ის მქონე პაციენტების შეფასების თანამედროვე დაბალანსებული პოზიცია, როგორც კლინიკური შეფასების თვალსაზრისით, ასევე სპირომეტრიული კრიტერიუმების მიხედვით, საუკეთესოდ აკმაყოფილებს რეალური კლინიკური პრაქტიკის მოთხოვნებს. მკურნალობის გადაწყვეტილებების მიღება რეკომენდებულია დაავადების გავლენის საფუძველზე პაციენტის მდგომარეობაზე (სიმპტომები და ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვა) და დაავადების შემდგომი პროგრესირების რისკი (განსაკუთრებით გამწვავების სიხშირე).

უნდა აღინიშნოს, რომ მწვავე ტესტის ჩატარება ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორებით (სალბუტამოლი, ფენოტეროლი, ფენოტეროლი/იპრატროპიუმის ბრომიდი) რეკომენდირებულია როგორც გაზომილი დოზის აეროზოლური ინჰალატორების (MDI) საშუალებით, ასევე ამ პრეპარატების ნებულაიზაციის დროს. FEV 1 და FEV 1/FVC-ის მნიშვნელობები ბრონქოდილატატორის შემდეგ გადამწყვეტია COPD-ის დიაგნოსტიკისთვის და სპირომეტრიული უკმარისობის ხარისხის შესაფასებლად. ამავდროულად, აღიარებულია, რომ ბრონქოდილატატორმა ტესტმა დაკარგა წამყვანი პოზიცია როგორც ბრონქული ასთმისა და COPD-ის დიფერენციალურ დიაგნოზში, ასევე ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების შემდგომი გამოყენების ეფექტურობის პროგნოზირებაში.

2011 წლიდან რეკომენდებულია COPD-ით დაავადებული ყველა პაციენტის დაყოფა ABCD ჯგუფებად სამი კოორდინატის მიხედვით - სპირომეტრიული გრადაციები GOLD-ის მიხედვით (1-4), გამწვავებების სიხშირე (ან ერთი ჰოსპიტალიზაცია) გასული წლის განმავლობაში და პასუხები სტანდარტიზებულ კითხვარებზე. (CAT, mMRC ან CCQ) . შექმნილია შესაბამისი ცხრილი, რომელიც ასევე წარმოდგენილია GOLD 2016 წლის რევიზიაში. სამწუხაროდ, კითხვარების გამოყენება პრიორიტეტად რჩება იმ სამედიცინო ცენტრებში, სადაც ტარდება აქტიური ეპიდემიოლოგიური და კლინიკური კვლევები, მაშინ როცა ზოგად კლინიკურ პრაქტიკაში საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დაწესებულებებში COPD-ის მქონე პაციენტების შეფასება CAT, mMRC ან CCQ არის გამონაკლისი. ვიდრე წესი სხვადასხვა მიზეზის გამო.

რუსეთის ფედერალური რეკომენდაციები COPD-ის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ ასახავს GOLD-ის მიერ შემოთავაზებულ ყველა კრიტერიუმს, მაგრამ მოიცავს მათ სამედიცინო დოკუმენტაციაჯერ არ არის საჭირო COPD-ის აღწერისას. შიდა რეკომენდაციების მიხედვით, COPD-ის დიაგნოზი შემდეგია:

„ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება...“ და შემდეგ შეფასება ხდება:

• ბრონქული ობსტრუქციის სიმძიმის ხარისხი (I-IV);
• სიმძიმე კლინიკური სიმპტომები: გამოხატული (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), არ გამოხატული (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• გამწვავების სიხშირე: იშვიათი (0-1), ხშირი (≥ 2);
• COPD ფენოტიპი (თუ შესაძლებელია);
• თანმხლები დაავადებები.

2011 წლამდე და შემდგომ COPD-ზე კვლევის ჩატარებისას და უცხოური პუბლიკაციების შედარებისას უნდა გვესმოდეს, რომ COPD-ის დაყოფა სპირომეტრული კრიტერიუმების მიხედვით 1-4 და ABCD ჯგუფებად არ არის იდენტური. COPD-ის ყველაზე არახელსაყრელი ვარიანტი - GOLD 4 სრულად არ შეესაბამება D ტიპს, ვინაიდან ეს უკანასკნელი შეიძლება მოიცავდეს როგორც GOLD 4-ის ნიშნების მქონე პაციენტებს, ასევე გასული წლის განმავლობაში გამწვავების დიდი რაოდენობით.

COPD-ის მკურნალობა გაიდლაინებისა და რეკომენდაციების ერთ-ერთი ყველაზე დინამიური სფეროა. მკურნალობის მიდგომა იწყება დამაზიანებელი აგენტის აღმოფხვრით - მოწევის შეწყვეტა, შეცვლა მავნე სამუშაოოთახებში ვენტილაციის გაუმჯობესება და ა.შ.

მნიშვნელოვანია, რომ ყველამ რეკომენდაცია გაუწიოს მოწევას სამედიცინო მუშაკები. ერთი ექიმის კომპრომისს COPD პაციენტის კონტაქტების ჯაჭვში შეიძლება ჰქონდეს შეუქცევადი შედეგები - პაციენტი დარჩება მწეველად და ამით გააუარესებს მისი ცხოვრების პროგნოზს. ამჟამად შემუშავებულია მოწევაზე თავის დანებების სამკურნალო მეთოდები - ნიკოტინის ჩანაცვლება და დოფამინის რეცეპტორების ბლოკირება (პაციენტს ართმევს „მოწევის სიამოვნებას“). ნებისმიერ შემთხვევაში, გადამწყვეტ როლს ასრულებს თავად პაციენტის მტკიცე გადაწყვეტილება, საყვარელი ადამიანების მხარდაჭერა და სამედიცინო პროფესიონალის დასაბუთებული რეკომენდაციები.

დადასტურებულია, რომ COPD-ის მქონე პაციენტებმა უნდა იხელმძღვანელონ რაც შეიძლება ფიზიკურად აქტიური ცხოვრების წესით და შემუშავებულია სპეციალური ფიტნეს პროგრამები. გამწვავების შემდეგ პაციენტების რეაბილიტაციისთვის რეკომენდებულია ფიზიკური აქტივობაც. ექიმმა უნდა იცოდეს მძიმე COPD-ის მქონე პაციენტებში დეპრესიის განვითარების შესაძლებლობის შესახებ. GOLD-ის ექსპერტები დეპრესიას თვლიან, როგორც სარეაბილიტაციო პროგრამების არაეფექტურობის რისკ-ფაქტორად. COPD-ის ინფექციური გამწვავების თავიდან ასაცილებლად რეკომენდებულია სეზონური გრიპის ვაქცინაცია, ხოლო 65 წლის შემდეგ პნევმოკოკური ვაქცინაცია.

თერაპია

COPD-ის მკურნალობა განისაზღვრება ავადმყოფობის პერიოდებით - COPD-ის სტაბილური მიმდინარეობით და გამწვავებით.

ექიმმა მკაფიოდ უნდა გაიგოს სტაბილური COPD-ის მქონე პაციენტის მართვის ამოცანები. მან უნდა გაათავისუფლოს სიმპტომები (ქოშინი და ხველა), გააუმჯობესოს ვარჯიშის ტოლერანტობა (პაციენტს უნდა შეეძლოს მინიმუმ საკუთარ თავზე ზრუნვა). აუცილებელია COPD-ით დაავადებული პაციენტის რისკის შემცირება: დაავადების პროგრესირების მაქსიმალურად შენელება, გამწვავების პრევენცია და დროული მკურნალობა, სიკვდილის ალბათობის შემცირება, ცხოვრების ხარისხზე გავლენის მოხდენა. პაციენტები და დაავადების რეციდივების სიხშირე. უპირატესობა უნდა მიენიჭოს ხანგრძლივი მოქმედების ინჰალაციურ ბრონქოდილატატორებს (წინააღმდეგ საინჰალაციო საშუალებებიხანმოკლე მოქმედების და პერორალური მედიკამენტები). თუმცა, გასათვალისწინებელია, რომ იგი წარმატებით გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში 30 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში და შედის თერაპიის შიდა სტანდარტებში და კლინიკური გაიდლაინებიიპრატროპრიუმის ბრომიდის კომბინაცია ფენოტეროლთან (ცხრილი, პრეპარატები 1 და 2) MDI-ის სახით და ნებულაიზერის თერაპიის ხსნარი.

Olodaterol დაემატა GOLD დოკუმენტის უახლეს რევიზიას. ადრე ეს სია მოიცავდა ფორმოტეროლს (ცხრილი, წამალი 3), ტიოტროპიუმის ბრომიდი, აკლიდინიუმის ბრომიდი, გლიკოპირონიუმის ბრომიდი, ინდაკატეროლი. მათ შორის არის ბეტა2-ადრენომიმეტური (LABA) და M3-ანტიქოლინერგული (MABA) ეფექტის მქონე პრეპარატები. თითოეულმა მათგანმა აჩვენა თავისი ეფექტურობა და უსაფრთხოება დიდ რანდომიზებულ კვლევებში, მაგრამ უახლესი თაობის წამლები წარმოადგენს ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების ფიქსირებულ კომბინაციებს ბრონქოდილატაციის სხვადასხვა მექანიზმით (ინდაკატეროლი/გლიკოპირონიუმი, ოლოდატეროლი/ტიოტროპიუმის ბრომიდი, ვილანტეროლი/უმეკლიდინიუმის ბრომიდი).

ხანგრძლივი მოქმედების წამლების ერთობლიობა მუდმივი და ხანმოკლე მოქმედების წამლების საჭიროებისამებრ ნებადართულია GOLD-ის ექსპერტების მიერ, თუ ერთი ტიპის წამლები არასაკმარისია პაციენტის მდგომარეობის გასაკონტროლებლად.

ამავე დროს, უახლესი მიმდინარე სია სასიცოცხლო და არსებითი წამლებიამისთვის სამედიცინო გამოყენება(VED) 2016 წლისთვის, მხოლოდ სამი შერჩევითი ბეტა2-ადრენერგული აგონისტი შედის მონო ფორმაში, მათ შორის სალბუტამოლი (ცხრილი, წამალი 5) და ფორმოტეროლი (ცხრილი, წამალი 3) და სამი ანტიქოლინერგი, მათ შორის იპრატროპიუმის ბრომიდი (ცხრილი, მომზადება 7 და 8). .

ბრონქოდილატატორის შერჩევისას უაღრესად მნიშვნელოვანია პაციენტისთვის გასაგები და მოსახერხებელი წამლის მიწოდების აპარატის დანიშვნა და მისი გამოყენებისას შეცდომებს არ დაუშვებს. Თითქმის ყოველი ახალი წამალიაქვს მიწოდების უფრო ახალი და მოწინავე სისტემა (განსაკუთრებით ფხვნილის ინჰალატორები). და თითოეულ ამ საინჰალაციო მოწყობილობას აქვს თავისი ძლიერი და სუსტი მხარეები.

პერორალური ბრონქოდილატატორების მიღება უნდა იყოს გამონაკლისი წესიდან; მათ გამოყენებას (თეოფილინის ჩათვლით) თან ახლავს წამლის გვერდითი რეაქციების უფრო მაღალი სიხშირე ბრონქოდილატორის ეფექტის გარეშე.

ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორებით ტესტი დიდი ხანია განიხილება დამაჯერებელ არგუმენტად რეგულარული ბრონქოდილატატორული თერაპიის დანიშვნის ან არდანიშვნისათვის. GOLD-ის უახლესმა გამოცემამ აღნიშნა ამ ტესტის შეზღუდული პროგნოზული მნიშვნელობა და ხანგრძლივი მოქმედების წამლების ეფექტი ერთი წლის განმავლობაში არ არის დამოკიდებული ამ ტესტის შედეგზე.

ბოლო სამი ათწლეულის განმავლობაში შეიცვალა ექიმების დამოკიდებულება ინჰალირებული გლუკოკორტიკოსტეროიდების (ICS) გამოყენების მიმართ. თავიდან იყო უკიდურესი სიფრთხილე, შემდეგ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენება პრაქტიკაში გამოიყენებოდა ყველა პაციენტში FEV1-ით 50%-ზე ნაკლები მოსალოდნელი მნიშვნელობებით და ახლა მათი გამოყენება შემოიფარგლება COPD-ის გარკვეული ფენოტიპებით. თუ ბრონქული ასთმის მკურნალობისას საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები ქმნიან ძირითად ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის საფუძველს, მაშინ COPD-ში მათი დანიშვნა მოითხოვს ძლიერ დასაბუთებას. თანამედროვე კონცეფციის მიხედვით, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები რეკომენდებულია 3-4 სტადიებისთვის ან C და D ტიპისთვის GOLD-ის მიხედვით. მაგრამ ამ ეტაპებზე და ტიპებზეც კი, COPD-ის ემფიზემატოზურ ფენოტიპში იშვიათი გამწვავებით, ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ეფექტურობა არ არის მაღალი.

GOLD-ის უახლეს გამოცემამ აღნიშნა, რომ ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების შეწყვეტა COPD-ის მქონე პაციენტებში გამწვავების დაბალი რისკის ქვეშ შეიძლება იყოს უსაფრთხო, მაგრამ ისინი აუცილებლად უნდა დარჩეს როგორც ძირითადი თერაპიახანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატორები. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების/LABA-ების ერთჯერადი დოზის კომბინაცია არ აჩვენებდა მნიშვნელოვან განსხვავებებს ეფექტურობაში ორმაგ დოზასთან შედარებით. ამასთან დაკავშირებით, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენება გამართლებულია ბრონქული ასთმის და COPD-ის (ფენოტიპი ორი დაავადების გადაფარვით) კომბინაციაში, ხშირი გამწვავების მქონე პაციენტებში და FEV1 პროგნოზის 50%-ზე ნაკლები. ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების ეფექტურობის ერთ-ერთი კრიტერიუმია COPD პაციენტის ნახველში ეოზინოფილების რაოდენობის ზრდა. ფაქტორი, რომელიც იწვევს გონივრულ სიფრთხილეს COPD-სთვის საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას არის პნევმონიის გახშირებული შემთხვევა, რომელიც დაკავშირებულია ინჰალირებული სტეროიდის დოზის გაზრდასთან. მეორე მხრივ, მძიმე ემფიზემის არსებობა მიუთითებს კორტიკოსტეროიდების დანიშვნის მცირე პერსპექტივაზე დარღვევების შეუქცევადობისა და მინიმალური ანთებითი კომპონენტის გამო.

ყველა ეს მოსაზრება არანაირად არ აკნინებს COPD-ისთვის კორტიკოსტეროიდების/LABA-ების ფიქსირებული კომბინაციების გამოყენების მიზანშეწონილობას ჩვენებებით. არ არის რეკომენდებული COPD-სთვის ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი მონოთერაპია, რადგან ის ნაკლებად ეფექტურია, ვიდრე ინჰალირებული კორტიკოსტეროიდების/LABA-ების კომბინაცია და დაკავშირებულია ინფექციური გართულებების (ჩირქოვანი ბრონქიტი, პნევმონია, ტუბერკულოზი) განვითარების გაზრდილ რისკთან და ძვლის მოტეხილობები. ფიქსირებულ კომბინაციებს, როგორიცაა სალმეტეროლი + ფლუტიკაზონი (ცხრილი, წამალი 4) და ფორმოტეროლი + ბუდესონიდი, არა მხოლოდ აქვთ რანდომიზებული მტკიცებულების დიდი ბაზა კლინიკური კვლევები, არამედ დადასტურება რეალურ კლინიკურ პრაქტიკაში COPD 3-4 სტადიის მქონე პაციენტების მკურნალობაში GOLD-ის მიხედვით.

სისტემური გლუკოკორტიკოსტეროიდები (sGCS) არ არის რეკომენდირებული სტაბილური COPD-ისთვის, რადგან მათი ხანგრძლივი გამოყენება იწვევს წამლის სერიოზულ გვერდით რეაქციებს, ზოგჯერ სიმძიმით შედარებულ ძირითად დაავადებას და ხანმოკლე კურსებს გამწვავების გარეთ არ აქვს მნიშვნელოვანი ეფექტი. ექიმმა უნდა გაიგოს, რომ sICS-ის მუდმივი დანიშვნა არის სასოწარკვეთის თერაპია, იმის აღიარება, რომ ყველა სხვა უსაფრთხო მკურნალობის ვარიანტი ამოწურულია. იგივე ეხება პარენტერალური დეპო სტეროიდების გამოყენებას.

მძიმე COPD-ის მქონე პაციენტებისთვის ხშირი გამწვავებით, ბრონქიტის ფენოტიპის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებშიც LABA-ების, LAMA-ების და მათი კომბინაციების გამოყენება არ იძლევა საჭირო ეფექტს, გამოიყენება ფოსფოდიესტერაზა-4 ინჰიბიტორები, რომელთა შორის მხოლოდ როფლუმილასტი გამოიყენება. კლინიკა (დღეში ერთხელ პერორალურად).

COPD-ის გამწვავება ამ დროს მთავარი უარყოფითი მოვლენაა ქრონიკული დაავადება, რაც უარყოფითად მოქმედებს პროგნოზზე წლის განმავლობაში განმეორებითი გამწვავებების რაოდენობისა და მათი მიმდინარეობის სიმძიმის პროპორციულად. COPD-ის გამწვავება არის მწვავე მდგომარეობა, რომელიც ხასიათდება პაციენტის რესპირატორული სიმპტომების გაუარესებით ნორმალური ყოველდღიური რყევების მიღმა და თერაპიის ცვლილებით. COPD-ის მნიშვნელობა პაციენტების მდგომარეობის გაუარესებაში არ უნდა იყოს გადაჭარბებული. ასეთი მწვავე პირობებიროგორიცაა პნევმონია, პნევმოთორაქსი, პლევრიტი, თრომბოემბოლია და მსგავსი, ქრონიკული ქოშინის მქონე პაციენტში უნდა გამოირიცხოს, როდესაც ექიმი ეჭვობს COPD-ის გამწვავებას.

COPD-ის გამწვავების ნიშნების მქონე პაციენტის შეფასებისას მნიშვნელოვანია განისაზღვროს თერაპიის ძირითადი მიმართულება - ანტიბიოტიკები COPD-ის ინფექციური გამწვავებისთვის და ბრონქოდილატატორები/ანთებითი საშუალებები ბრონქო-ობსტრუქციული სინდრომის გაზრდისთვის ანტიბიოტიკების ჩვენების გარეშე.

უმეტესობა საერთო მიზეზი COPD-ის გამწვავება არის ზედა სასუნთქი გზების, ტრაქეისა და ბრონქების ვირუსული ინფექცია. გამწვავება აღიარებულია როგორც რესპირატორული სიმპტომების გაზრდით (ქოშინი, ხველა, ნახველის რაოდენობა და ჩირქოვანი), ასევე ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორების გამოყენების გაზრდილი საჭიროებით. თუმცა, გამწვავების მიზეზები ასევე შეიძლება იყოს მოწევის განახლება (ან ჩასუნთქული ჰაერის სხვა დაბინძურება, მათ შორის სამრეწველო დაბინძურება), ან უწყვეტი ინჰალაციის თერაპიის რეგულარობის დარღვევა.

COPD-ის გამწვავების მკურნალობისას მთავარი ამოცანაა ამ გამწვავების ზემოქმედების მინიმუმამდე შემცირება პაციენტის შემდგომ მდგომარეობაზე, რაც მოითხოვს სწრაფ დიაგნოზს და ადექვატურ თერაპიას. სიმძიმის მიხედვით, მნიშვნელოვანია განისაზღვროს მკურნალობის შესაძლებლობა ამბულატორიული გარემოან საავადმყოფოში (ან თუნდაც განყოფილებაში ინტენსიური ზრუნვა). Განსაკუთრებული ყურადღებაუნდა მიეცეს პაციენტებს, რომლებსაც ჰქონდათ გამწვავებები წინა წლებში. ამჟამად ხშირი გამწვავების მქონე პაციენტები განიხილება მდგრად ფენოტიპად, მათ შორის უფრო მაღალია შემდგომი გამწვავებისა და პროგნოზის გაუარესების რისკი.

პირველადი გამოკვლევის დროს აუცილებელია სისხლის გაზების გაჯერების და მდგომარეობის შეფასება და ჰიპოქსემიის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ დაიწყოს დაბალი დინების ჟანგბადის თერაპია. უკიდურესად მძიმე COPD-ისთვის გამოიყენება არაინვაზიური და ინვაზიური ვენტილაცია.

პირველადი დახმარების უნივერსალური საშუალებებია მოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორები - ბეტა2-ადრენერგული აგონისტები (სალბუტამოლი (ცხრილი, წამალი 5), ფენოტეროლი (ცხრილი, წამალი 5)) ან მათი კომბინაცია ანტიქოლინერგებთან (იპრატროპიუმის ბრომიდი (ცხრილი, წამალი 7 და 8)). მწვავე პერიოდში რეკომენდებულია მედიკამენტების გამოყენება ნებისმიერი MDI-ის საშუალებით, მათ შორის სპეისერით. წამლის ხსნარების გამოყენება მწვავე პერიოდში უფრო მიზანშეწონილია ნებისმიერი ტიპის ნებულაიზერებით მიწოდების გზით (კომპრესორი, ულტრაბგერითი, ბადისებრი ნებულაიზერები). დოზა და გამოყენების სიხშირე განისაზღვრება პაციენტის მდგომარეობით და ობიექტური მონაცემებით.

თუ პაციენტის მდგომარეობა საშუალებას იძლევა, მაშინ პრედნიზოლონი ინიშნება პერორალურად 40 მგ დოზით დღეში 5 დღის განმავლობაში. ორალური კორტიკოსტეროიდები COPD-ის გამწვავების სამკურნალოდ იწვევს სიმპტომების გაუმჯობესებას, ფილტვის ფუნქციის გაუმჯობესებას, ამცირებს გამწვავების დროს მკურნალობის წარუმატებლობის ალბათობას და ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობას გამწვავების დროს. სისტემურმა კორტიკოსტეროიდებმა, რომლებიც გამოიყენება COPD-ის გამწვავების სამკურნალოდ, შეიძლება შეამცირონ ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე მომდევნო 30 დღის განმავლობაში განმეორებითი გამწვავებების გამო. ინტრავენური შეყვანამითითებულია მხოლოდ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში და მხოლოდ მანამ, სანამ პაციენტს არ შეუძლია პრეპარატის პერორალურად მიღება.

sGCS-ის მოკლე კურსის შემდეგ (ან მის გარეშე), ზომიერი გამწვავების შემთხვევაში, რეკომენდებულია iGCS-ის ნებულაიზაცია - 4000 მკგ-მდე ბუდესონიდი დღეში (ბუდესონიდის სუსპენზიის გამოყენებისას ულტრაბგერითი ნებულაიზერის გამოყენება შეუძლებელია, რადგან აქტიური ნივთიერება სუსპენზია განადგურებულია და არ არის მიზანშეწონილი სუსპენზიის ჩასუნთქვა მემბრანული (ბადე) ნებულაიზერის საშუალებით, რადგან არსებობს ნებულაიზერის მემბრანის მინიატურული ხვრელების შეჩერების სერიოზული შესაძლებლობა, რაც გამოიწვევს, ერთი მხრივ, თერაპიული დოზის ნაკლებობას და მეორეს მხრივ, ნებულაიზერის მემბრანის გაუმართაობას და მისი შეცვლის აუცილებლობას). ალტერნატივა შეიძლება იყოს ბუდესონიდის ხსნარი (ცხრილი, წამალი 9), შემუშავებული და წარმოებული რუსეთში, რომელიც თავსებადია ნებისმიერი ტიპის ნებულაიზერთან, რომელიც მოსახერხებელია როგორც სტაციონარული, ასევე ამბულატორიული გამოყენებისთვის.

COPD-ის დროს ანტიბიოტიკების გამოყენების ჩვენებაა გახშირებული ქოშინი და ხველა ჩირქოვანი ნახველით. ნახველის ჩირქიანობა არის ანტიბაქტერიული საშუალებების დანიშვნის ძირითადი კრიტერიუმი. GOLD-ის ექსპერტები რეკომენდაციას უწევენ ამინოპენიცილინებს (ბეტა-ლაქტაზას ინჰიბიტორების ჩათვლით), ახალ მაკროლიდებს და ტეტრაციკლინებს (რუსეთში მათ მიმართ რესპირატორული პათოგენების წინააღმდეგობის მაღალი დონეა). ზე მაღალი რისკისან Pseudomonas aeruginosa-ს აშკარა დათესვა COPD პაციენტის ნახველიდან, მკურნალობა ორიენტირებულია ამ პათოგენზე (ციპროფლოქსაცინი, ლევოფლოქსაცინი, ანტიფსევდომონას ბეტა-ლაქტამები). სხვა შემთხვევებში ანტიბიოტიკები არ არის ნაჩვენები.

GOLD-ის უახლესი გამოცემის მე-6 თავი ეძღვნება COPD-ის თანმხლებ დაავადებებს. ყველაზე გავრცელებული და მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებებია გულის კორონარული დაავადება, გულის უკმარისობა, წინაგულების ფიბრილაცია და არტერიული ჰიპერტენზია. გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მკურნალობა COPD-ში არ განსხვავდება მათი მკურნალობისგან COPD-ის გარეშე პაციენტებში. განსაკუთრებით აღსანიშნავია, რომ ბეტა1 ბლოკატორებს შორის უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ კარდიოსელექტიური პრეპარატები.

ოსტეოპოროზი ასევე ხშირად თან ახლავს COPD-ს და COPD-ის მკურნალობამ (სისტემური და ინჰალირებული სტეროიდები) შეიძლება ხელი შეუწყოს ძვლის სიმკვრივის შემცირებას. ეს ხდის COPD-ში ოსტეოპოროზის დიაგნოზს და მკურნალობას პაციენტის მენეჯმენტის მნიშვნელოვან კომპონენტად.

შფოთვა და დეპრესია აუარესებს COPD-ის პროგნოზს და ართულებს პაციენტების რეაბილიტაციას. ისინი უფრო ხშირია COPD-ით დაავადებულ ახალგაზრდა პაციენტებში, ქალებში, FEV1-ის მკვეთრი დაქვეითებით და მძიმე ხველის სინდრომით. ამ პირობების მკურნალობას ასევე არ გააჩნია რაიმე განსაკუთრებული თვისებები COPD-ისთვის. ფიზიკურ აქტივობასა და ფიტნეს პროგრამებს შეუძლიათ დადებითი როლი შეასრულონ COPD-ის შფოთვითა და დეპრესიით დაავადებულთა რეაბილიტაციაში.

ფილტვის კიბო ხშირია COPD-ის მქონე პაციენტებში და არის სიკვდილის ყველაზე გავრცელებული მიზეზი მსუბუქი COPD-ის მქონე პაციენტებში. სასუნთქი გზების ინფექციები ხშირია COPD-ის დროს და იწვევს გამწვავებებს. ინჰალირებული სტეროიდები, რომლებიც გამოიყენება მძიმე COPD-ისთვის, ზრდის პნევმონიის განვითარების ალბათობას. COPD-ის განმეორებითი ინფექციური გამწვავება და COPD-თან თანმხლები ინფექციები ზრდის ანტიბიოტიკების რეზისტენტობის განვითარების რისკს ამ ჯგუფის პაციენტებში ანტიბიოტიკების განმეორებითი კურსების დანიშვნის გამო.

მეტაბოლური სინდრომის და შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობა COPD-ში ტარდება ამ დაავადებების სამკურნალოდ არსებული რეკომენდაციების შესაბამისად. ფაქტორი, რომელიც ზრდის ამ ტიპის თანმხლები დაავადების სიხშირეს, არის sGC-ების გამოყენება.

დასკვნა

ექიმების მუშაობა, რათა შეინარჩუნონ პაციენტები დამატებითი მედიკამენტებით უზრუნველყოფის კონტიგენტებში. მოქალაქეების უარი ამ ინიციატივაზე შეღავათების მონეტიზაციის სასარგებლოდ იწვევს მედიკამენტების პოტენციური ხარჯების შემცირებას იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც რჩებიან სარგებლის ერთგული. ნარკოტიკების მიწოდების დონეებს შორის ურთიერთობა და კლინიკური დიაგნოზი(COPD ან ბრონქული ასთმა) ხელს უწყობს როგორც სტატისტიკური მონაცემების დამახინჯებას, ასევე დაუსაბუთებელ ხარჯებს წამლების მიწოდების არსებულ სისტემაში.

რუსეთის რიგ რეგიონებში არის პულმონოლოგებისა და ალერგოლოგების „პერსონალის დეფიციტი“, რაც მნიშვნელოვანი არახელსაყრელი ფაქტორია ბრონქულ-ფილტვის ობსტრუქციული დაავადებების მქონე პაციენტებისთვის კვალიფიციური სამედიცინო დახმარების გაწევის შესაძლებლობასთან დაკავშირებით. რუსეთის რიგ რეგიონებში საწოლების ტევადობის ზოგადი შემცირებაა. ამავდროულად, არსებული „პულმონოლოგიური საწოლები“ ​​ასევე გადაიყენება სხვა თერაპიულ სფეროებში სამედიცინო მომსახურების უზრუნველსაყოფად. ამასთან, „პულმონოლოგიის“ პროფილში საწოლის მოცულობის შემცირებას ხშირად არ ახლავს ამბულატორიული და სტაციონარული მოვლის ადეკვატური პროპორციული უზრუნველყოფა.

რუსეთში ფაქტობრივი კლინიკური პრაქტიკის ანალიზი მიუთითებს ექიმების არასაკმარის დაცვაზე მათი რეცეპტებით COPD-ის მართვის მიღებულ სტანდარტებთან. პაციენტების მედიკამენტებით თვითკმარობაზე გადასვლა იწვევს მკურნალობისადმი ერთგულების დაქვეითებას და მედიკამენტების არარეგულარულ გამოყენებას. თერაპიისადმი ერთგულების გაზრდის ერთ-ერთი გზაა ასთმისა და COPD-ის სკოლები, რომელთა მუშაობა რეგულარულად არ არის ორგანიზებული რუსეთის ფედერაციის ყველა რეგიონში.

ამრიგად, COPD არის ძალიან გავრცელებული დაავადება მსოფლიოში და რუსეთის ფედერაციაში, რაც მნიშვნელოვან ტვირთს უქმნის ჯანდაცვის სისტემას და ქვეყნის ეკონომიკას. COPD-ის დიაგნოზი და მკურნალობა მუდმივად იხვეწება და ძირითადი ფაქტორები, რომლებიც მხარს უჭერენ COPD-ის მაღალ გავრცელებას ადამიანებში ცხოვრების მეორე ნახევარში, არის 10 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში მწეველების მუდმივი რაოდენობა და მავნე. წარმოების ფაქტორები. მნიშვნელოვანი საგანგაშო ასპექტია სიკვდილიანობის დაღმავალი დინამიკის ნაკლებობა, მიუხედავად ახალი წამლებისა და მიწოდების მანქანების გაჩენისა. პრობლემის გადაწყვეტა შეიძლება იყოს პაციენტებისთვის მედიკამენტების ხელმისაწვდომობის გაზრდა, რაც მაქსიმალურად უნდა მოხდეს სამთავრობო პროგრამაიმპორტის ჩანაცვლება, დროული დიაგნოსტიკისა და პაციენტის მიერ დანიშნული თერაპიისადმი ერთგულების გაზრდისას.

ლიტერატურა

1. ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოზის, მართვისა და პრევენციის გლობალური სტრატეგია (GOLD): განახლებულია 2016 წ. 80 გვ.
2. ჩუჩალინ A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I.რუსეთის რესპირატორული საზოგადოება. ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ფედერალური კლინიკური გაიდლაინები // პულმონოლოგია, 2014; 3: 15-54.
3. ზინჩენკო ვ.ა., რაზუმოვი ვ.ვ., გურევიჩ ე.ბ.პროფესიული ქრონიკული ობსტრუქციული ფილტვის დაავადება (COPD) - გამოტოვებული რგოლი კლასიფიკაციაში პროფესიული დაავადებებიფილტვები (კრიტიკული მიმოხილვა). In: პროფესიული პათოლოგიის კლინიკური ასპექტები / ედ. მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი ვ.ვ.რაზუმოვი. Tomsk, 2002. გვ 15-18.
4. დანილოვი A.V. COPD-ის სიხშირის შედარება სოფლის მეურნეობის საწარმოს, სამრეწველო საწარმოს ქალაქ რიაზანში და ურბანულ მოსახლეობაში მუშებს შორის // ახალგაზრდების მეცნიერება - ერუდიციო იუვენიუმი. 2014. No 2. გვ 82-87.
5. სტაროდუბოვი V.I., Leonov S.A., Vaisman D.Sh.ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებების და ბრონქოექტაზიის სიხშირის ძირითადი ტენდენციების ანალიზი რუსეთის ფედერაციაში 2005-2012 წლებში // მედიცინა. 2013. No 4. გვ 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (წვდომა 01/17/2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I.გლობალური ჯანმრთელობის ეპიდემიოლოგიის საცნობარო ჯგუფი (GHERG). COPD გავრცელების გლობალური და რეგიონალური შეფასებები: სისტემატური მიმოხილვა და მეტა-ანალიზი // J. Glob. ჯანმრთელობა. 2015 წელი; 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N.B.რესპირატორული დაავადებები თათარტანის რესპუბლიკაში: გრძელვადიანი ეპიდემიოლოგიური ანალიზი // თანამედროვე ბიულეტენი კლინიკური მედიცინა. 2016. T. 9, No1. P. 24-31.
9. პერეს-პადილა რ.გადაწყვეტს სპირომეტრიის ფართო ხელმისაწვდომობას პრობლემა COPD-ის არასაკმარისი დიაგნოზით? //ინტ. ჯ.ტუბერკი. ფილტვის დის. 2016 წელი; 20 (1): 4.
10. მარკეს-მარტინ ე., სორიანო ჯ.ბ., რუბიო მ.ს., ლოპეს-კამპოს ჯ.ლ. 3E პროექტი. სპირომეტრიის გამოყენების განსხვავებები ესპანეთში სოფლისა და ქალაქის პირველადი ჯანდაცვის ცენტრებს შორის // Int. ჯ.ქრონი. დაბრკოლება. პულმონი. დის. 2015 წელი; 10: 1633-1639 წწ.
11. ანდრეევა ე., პოხაზნიკოვა მ., ლებედევ ა., მოისეევა ი., კუცნეცოვა ო., დეგრისე ჯ.მ.ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების გავრცელება გლობალური ფილტვის ინიციატივის განტოლებით ჩრდილო-დასავლეთ რუსეთში // სუნთქვა. 2016 წელი 5 იან.
12. ოვჩარენკო S.I.ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება: რეალური მდგომარეობა რუსეთში და მისი დაძლევის გზები // პულმონოლოგია. 2011. No 6. გვ 69-72.
13. აისანოვი ზ.რ., ჩერნიაკ ა.ვ., კალმანოვა ე.ნ.სპირომეტრია ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოზირებასა და თერაპიის შეფასებაში ზოგად სამედიცინო პრაქტიკაში // პულმონოლოგია. 2014 წელი; 5: 101-108.
14. ჰონი ჯ., გრუფიდ-ჯონსი კ., რობერტ ჯ.და სხვ. COPD-ის განაწილება გაერთიანებულ სამეფოში ზოგად პრაქტიკაში ახალი GOLD კლასიფიკაციის გამოყენებით // Eur. სუნთქვა. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. გნატიუკ ო.პ.ხაბაროვსკის ტერიტორიის ჯანდაცვის დაწესებულებებში პერსონალის დონის გავლენა ქრონიკული ბრონქიტისა და ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების სიხშირეზე // რუსეთის შორეული აღმოსავლეთის საზოგადოებრივი ჯანმრთელობისა და ჯანდაცვის ბიულეტენი. 2011. No 2. გვ 1-10.
16. სიცოცხლის ხარისხის ფონდის კვლევითი პროექტი: „სოციალურ-ეკონომიკური ზარალი ბრონქული ასთმიდან და ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადებისგან რუსეთის ფედერაციაში“, 2013 წ.
17. რუსეთის ფედერაციის მთავრობის 2015 წლის 26 დეკემბრის ბრძანება No2724-r 2016 წლის სამედიცინო გამოყენების სასიცოცხლო და აუცილებელი მედიკამენტების ნუსხის დამტკიცების შესახებ.

A.A. Vizel 1,მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
I. Yu. Vizel, მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი

GBOU VPO KSMU რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო,ყაზანი

* პრეპარატი არ არის რეგისტრირებული რუსეთის ფედერაციაში.

** სახელმწიფო და მუნიციპალური საჭიროებისთვის პაციენტების შიდა მედიკამენტებით მომარაგების პრიორიტეტი და უცხო ქვეყნებიდან წარმოშობილი წამლების შესყიდვის შეზღუდვა განისაზღვრება რუსეთის ფედერაციის მთავრობის 2015 წლის 30 ნოემბრის No1289 დადგენილებით.

5
რუსეთის ეროვნული კვლევითი სამედიცინო უნივერსიტეტის 1 ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო საგანმანათლებლო დაწესებულება. ნ.ი. პიროგოვი რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი
2 ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო ინსტიტუტი "პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი" FMBA რუსეთის, მოსკოვი
3 ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო საგანმანათლებლო დაწესებულება რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს USMU, ეკატერინბურგი
4 უმაღლესი განათლების ფედერალური სახელმწიფო ავტონომიური საგანმანათლებლო დაწესებულება პირველი მოსკოვის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის სახელობის. I.M. Sechenov რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტრო (სეჩენოვის უნივერსიტეტი), მოსკოვი
5 ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო ინსტიტუტი "CNIIT", მოსკოვი

ციტატისთვის:ჩუჩალინ A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. ფედერალური კლინიკური გაიდლაინები ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის // RMZh. 2014. No5. გვ. 331

1. მეთოდოლოგია

1. მეთოდოლოგია
მტკიცებულებების შეგროვების/შერჩევის მეთოდები:
. მოძებნეთ ელექტრონულ მონაცემთა ბაზებში.
მტკიცებულებების შეგროვების/შერჩევისთვის გამოყენებული მეთოდების აღწერა:
. რეკომენდაციების მტკიცებულების ბაზაა პუბლიკაციები, რომლებიც შედის Cochrane Library, EMBASE და MEDLINE მონაცემთა ბაზებში. ძიების სიღრმე 5 წელი იყო.
მტკიცებულებების ხარისხისა და სიძლიერის შესაფასებლად გამოყენებული მეთოდები:
. ექსპერტთა კონსენსუსი;
. მნიშვნელობის შეფასება სარეიტინგო სქემის მიხედვით (ცხრილი 1).
მტკიცებულებების ანალიზისთვის გამოყენებული მეთოდები:
. გამოქვეყნებული მეტაანალიზების მიმოხილვები;
. სისტემატური მიმოხილვები მტკიცებულებათა ცხრილებით.
მტკიცებულებების გასაანალიზებლად გამოყენებული მეთოდების აღწერა.
პუბლიკაციების მტკიცებულების პოტენციურ წყაროდ შერჩევისას, თითოეულ კვლევაში გამოყენებული მეთოდოლოგია განიხილება მისი ვალიდურობის უზრუნველსაყოფად. კვლევის შედეგი გავლენას ახდენს პუბლიკაციისთვის მინიჭებულ მტკიცებულებაზე, რაც თავის მხრივ გავლენას ახდენს მიღებული რეკომენდაციების სიძლიერეზე.
მეთოდოლოგიური გამოკვლევა ეფუძნება რამდენიმე ძირითად კითხვას, რომლებიც ფოკუსირებულია კვლევის დიზაინის იმ მახასიათებლებზე, რომლებიც მნიშვნელოვან გავლენას ახდენენ შედეგებისა და დასკვნების ვალიდობაზე. ეს ძირითადი კითხვები შეიძლება განსხვავდებოდეს კვლევების ტიპებისა და კითხვარების მიხედვით, რომლებიც გამოიყენება პუბლიკაციის შეფასების პროცესის სტანდარტიზებისთვის. რეკომენდაციებში გამოყენებული იყო MERGE კითხვარი, რომელიც შემუშავებულია ახალი სამხრეთ უელსის ჯანდაცვის დეპარტამენტის მიერ. ეს კითხვარი განკუთვნილია დეტალურად შესაფასებლად და ადაპტირებული რუსეთის რესპირატორული საზოგადოების მოთხოვნების დასაკმაყოფილებლად, რათა შენარჩუნდეს ოპტიმალური ბალანსი მეთოდოლოგიურ სიმკაცრესა და პრაქტიკულ გამოყენებას შორის.
შეფასების პროცესზე, რა თქმა უნდა, შეიძლება გავლენა იქონიოს სუბიექტურმა ფაქტორმაც. პოტენციური მიკერძოების შესამცირებლად, თითოეული კვლევა შეფასდა დამოუკიდებლად, ანუ სამუშაო ჯგუფის მინიმუმ ორი დამოუკიდებელი წევრის მიერ. შეფასებებში ნებისმიერი განსხვავება განიხილებოდა მთელი ჯგუფის მიერ. თუ შეუძლებელი იყო კონსენსუსის მიღწევა, ჩართული იყო დამოუკიდებელი ექსპერტი.
მტკიცებულებების ცხრილები:
. სამუშაო ჯგუფის წევრებმა შეავსეს მტკიცებულებათა ცხრილები.
რეკომენდაციების ჩამოსაყალიბებლად გამოყენებული მეთოდები:
. ექსპერტთა კონსენსუსი.
ძირითადი რეკომენდაციები:
წარდგენისას მოცემულია რეკომენდაციების სიძლიერე (A-D), მტკიცებულებების დონეები (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) და კარგი პრაქტიკის ინდიკატორები (კარგი პრაქტიკის ქულები). რეკომენდაციების ტექსტი (ცხრილი 1 და 2).

2. ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების (COPD) განმარტება და ეპიდემიოლოგია
განმარტება:
COPD არის დაავადება, რომელსაც ახასიათებს ობსტრუქციული ტიპის ვენტილაციის ფუნქციის დაქვეითება, ნაწილობრივ შექცევადი, რომელიც ჩვეულებრივ პროგრესირებს და ასოცირდება ფილტვების ქრონიკულ ანთებით რეაქციასთან პათოგენური ნაწილაკების ან გაზების მოქმედებაზე. ზოგიერთ პაციენტში გამწვავებებმა და თანმხლებმა დაავადებებმა შეიძლება გავლენა მოახდინოს COPD-ის საერთო სიმძიმეზე.
ტრადიციულად, COPD აერთიანებს ქრონიკულ ბრონქიტს და ემფიზემას.
ქრონიკული ბრონქიტი, როგორც წესი, კლინიკურად განისაზღვრება, როგორც ხველების გამომწვევი ნახველის არსებობა მინიმუმ 3 თვის განმავლობაში. მომდევნო 2 წლის განმავლობაში. ემფიზემა მორფოლოგიურად განისაზღვრება, როგორც ტერმინალური ბრონქიოლების დისტალური სასუნთქი გზების მუდმივი გაფართოება, რომელიც დაკავშირებულია ალვეოლური კედლების დესტრუქციასთან, რომელიც არ არის დაკავშირებული ფიბროზთან. COPD-ის მქონე პაციენტებში ორივე მდგომარეობა ყველაზე ხშირად გვხვდება და მათი კლინიკურად გარჩევა საკმაოდ რთულია.
COPD-ის კონცეფცია არ მოიცავს ბრონქული ასთმა(BA) და სხვა დაავადებები, რომლებიც დაკავშირებულია ცუდად შექცევად ბრონქულ ობსტრუქციასთან (კისტოზური ფიბროზი, ბრონქოექტაზია, ბრონქიოლიტი ობლიტერანი).

ეპიდემიოლოგია
გავრცელება
COPD ამჟამად გლობალური პრობლემაა. მსოფლიოს ზოგიერთ ქვეყანაში COPD-ის გავრცელება ძალიან მაღალია (ჩილეში 20%-ზე მეტი), ზოგიერთში უფრო დაბალია (დაახლოებით 6% მექსიკაში). ამ ცვალებადობის მიზეზებია განსხვავებები ადამიანების ცხოვრების წესში, ქცევასა და სხვადასხვა მავნე აგენტის ზემოქმედებაში.
ერთმა გლობალურმა კვლევამ (პროექტმა BOLD) მისცა უნიკალური შესაძლებლობა, შეფასდეს COPD-ის გავრცელება სტანდარტიზებული კითხვარებისა და ფილტვის ფუნქციის ტესტების გამოყენებით 40 წელზე უფროსი ასაკის მოზარდებში როგორც განვითარებულ, ისე განვითარებად ქვეყნებში. COPD II და უფრო მაღალი სტადიის პრევალენტობა (GOLD 2008), BOLD კვლევის მიხედვით, 40 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში იყო 10.1±4.8%, მათ შორის მამაკაცებში - 11.8±7.9% და ქალებში - 8.5±5.8%. სამარას რეგიონში COPD-ის გავრცელების ეპიდემიოლოგიური კვლევის მიხედვით (მაცხოვრებლები 30 წელზე მეტი ასაკის), საერთო ნიმუშში COPD-ის გავრცელება იყო 14.5% (მამაკაცებს შორის - 18.7%, ქალებში - 11.2%). ირკუტსკის ოლქში ჩატარებული კიდევ ერთი რუსული კვლევის შედეგების მიხედვით, COPD-ის გავრცელება 18 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში ქალაქის მოსახლეობაში იყო 3,1%, სოფლის მოსახლეობაში - 6,6%. COPD-ის გავრცელება ასაკთან ერთად იზრდებოდა: 50-დან 69 წლამდე ასაკობრივ ჯგუფში, ქალაქში მამაკაცების 10,1% და სოფლად 22,6% დაავადდა. სოფლად მცხოვრები 70 წელზე მეტი ასაკის თითქმის ყოველ მეორე მამაკაცს დაუსვეს COPD დიაგნოზი.

სიკვდილიანობა
ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მონაცემებით, COPD ამჟამად მსოფლიოში მე-4 სიკვდილიანობის მიზეზია. ყოველწლიურად დაახლოებით 2,75 მილიონი ადამიანი იღუპება COPD-ით, რაც შეადგენს სიკვდილის ყველა მიზეზის 4,8%-ს. ევროპაში COPD-ით სიკვდილიანობა მნიშვნელოვნად განსხვავდება: 0,2-დან 100 ათას მოსახლეზე საბერძნეთში, შვედეთში, ისლანდიასა და ნორვეგიაში 80-დან 100 ათასზე უკრაინასა და რუმინეთში.
1990-დან 2000 წლამდე, საერთო გულ-სისხლძარღვთა დაავადებით (CVD) და ინსულტით სიკვდილიანობა შემცირდა შესაბამისად 19.9%-ით და 6.9%-ით, ხოლო COPD-ით სიკვდილიანობა გაიზარდა 25.5%-ით. COPD-ით სიკვდილიანობის განსაკუთრებით გამოხატული ზრდა შეინიშნება ქალებში.
COPD-ით დაავადებულ პაციენტებში სიკვდილიანობის პროგნოზირებადი ფაქტორები მოიცავს ისეთ ფაქტორებს, როგორიცაა ბრონქული ობსტრუქციის სიმძიმე, კვების სტატუსი (სხეულის მასის ინდექსი (BMI)), ფიზიკური გამძლეობა 6 წუთიანი სიარულის ტესტის მიხედვით და ქოშინის სიმძიმე, გამწვავების სიხშირე და სიმძიმე. და ფილტვის ჰიპერტენზია.
COPD-ით დაავადებულ პაციენტებში სიკვდილის ძირითადი მიზეზებია სუნთქვის უკმარისობა (RF), ფილტვის კიბო, CVD და სხვა ლოკალიზაციის სიმსივნეები.
COPD-ის სოციალურ-ეკონომიკური მნიშვნელობა
IN განვითარებული ქვეყნები COPD-თან დაკავშირებული ჯამური ეკონომიკური ხარჯები ფილტვის დაავადებების სტრუქტურაში იკავებს მე-2 ადგილს ფილტვის კიბოს შემდეგ და პირველ ადგილს პირდაპირი ხარჯების მიხედვით, რაც 1,9-ჯერ აღემატება ასთმის პირდაპირ ხარჯებს. COPD-თან დაკავშირებული ეკონომიკური ხარჯები ერთ პაციენტზე 3-ჯერ მეტია, ვიდრე ასთმით დაავადებული პაციენტისთვის. COPD-ის პირდაპირი სამედიცინო ხარჯების შესახებ რამდენიმე მოხსენება მიუთითებს იმაზე, რომ ფინანსური რესურსების 80%-ზე მეტი იხარჯება სტაციონარულ მკურნალობაზე და 20%-ზე ნაკლები ამბულატორიულ მკურნალობაზე. აღმოჩნდა, რომ ხარჯების 73% მძიმე დაავადების მქონე პაციენტების 10%-ს ეხება. ყველაზე დიდი ეკონომიკური ზიანი მოდის COPD-ის გამწვავების მკურნალობაზე. რუსეთში, COPD-ის ეკონომიკური ტვირთი, არაპირდაპირი ხარჯების გათვალისწინებით, მათ შორის არყოფნა (არყოფნა) და პრეზენტაცია (ნაკლებად ეფექტური სამუშაოს გამო თავს ცუდად გრძნობს) არის 24,1 მილიარდი რუბლი.

3. COPD-ის კლინიკური სურათი
რისკის ფაქტორების (მოწევა, როგორც აქტიური, ისე პასიური, ეგზოგენური დამაბინძურებლები, ბიოორგანული საწვავი და ა.შ.) ზემოქმედების პირობებში COPD ჩვეულებრივ ვითარდება ნელა და პროგრესირებს თანდათან. თავისებურება კლინიკური სურათიარის ის, რომ დაავადება დიდი ხნის განმავლობაში მიმდინარეობს გამოხატული კლინიკური გამოვლინების გარეშე (3, 4; D).
პირველი ნიშნები, რომლითაც პაციენტები მიმართავენ ექიმს, არის ხველა, ხშირად ნახველის წარმოქმნით და/ან ქოშინი. ეს სიმპტომები ყველაზე მეტად ვლინდება დილით. ცივ სეზონზე "ხშირი გაციება" ხდება. ეს არის დაავადების დაწყების კლინიკური სურათი.
ქრონიკული ხველა, როგორც წესი, COPD-ის პირველი სიმპტომია, ხშირად არ არის შეფასებული პაციენტებისა და ექიმების მიერ, რადგან ის განიხილება მოწევის და/ან გარემოს მავნე ფაქტორების ზემოქმედების მოსალოდნელ შედეგად. როგორც წესი, პაციენტები გამოიმუშავებენ მცირე რაოდენობით ბლანტი ნახველის. ხველა და ნახველის გამომუშავების მატება ყველაზე ხშირად ხდება ზამთრის თვეებში, ინფექციური გამწვავების დროს.
ქოშინი COPD-ის ყველაზე მნიშვნელოვანი სიმპტომია (4; D). ხშირად ეს არის სამედიცინო დახმარების მოთხოვნის მიზეზი და პაციენტის სამუშაო აქტივობის შეზღუდვის მთავარი მიზეზი. სუნთქვის გაძნელების გავლენა ჯანმრთელობაზე შეფასებულია ბრიტანეთის სამედიცინო კვლევის საბჭოს (mMRC) კითხვარის გამოყენებით. თავდაპირველად, ქოშინი ჩნდება ფიზიკური აქტივობის შედარებით მაღალი დონის დროს, როგორიცაა სირბილი გასწორებულ ადგილზე ან კიბეებზე ასვლა. დაავადების პროგრესირებასთან ერთად, ქოშინი ძლიერდება და შეიძლება შეზღუდოს ყოველდღიური აქტივობაც კი, მოგვიანებით კი ხდება დასვენების დროს, რაც აიძულებს პაციენტს დარჩეს სახლში (ცხრილი 3). გარდა ამისა, დისპნოეს შეფასება mMRC სკალის გამოყენებით არის მგრძნობიარე ინსტრუმენტი COPD-ის მქონე პაციენტებში გადარჩენის პროგნოზირებისთვის.
COPD კლინიკის აღწერისას აუცილებელია ამ დაავადებისთვის დამახასიათებელი თავისებურებების გათვალისწინება: მისი სუბკლინიკური დაწყება, არარსებობა. სპეციფიკური სიმპტომები, დაავადების სტაბილური პროგრესირება.
სიმპტომების სიმძიმე განსხვავდება დაავადების ფაზის მიხედვით (სტაბილური მიმდინარეობა ან გამწვავება). მდგომარეობა, რომელშიც სიმპტომების სიმძიმე მნიშვნელოვნად არ იცვლება კვირების ან თუნდაც თვეების განმავლობაში, უნდა ჩაითვალოს სტაბილურად და ამ შემთხვევაში დაავადების პროგრესირება შეიძლება გამოვლინდეს მხოლოდ ხანგრძლივი (6-12 თვე) დინამიური დაკვირვებით. პაციენტი.
დაავადების გამწვავება განსაკუთრებულ გავლენას ახდენს კლინიკურ სურათზე - მდგომარეობის პერიოდულად გაუარესება (გრძელდება მინიმუმ 2-3 დღე), რომელსაც თან ახლავს სიმპტომების ინტენსივობის მატება და ფუნქციური დარღვევები. გამწვავების დროს მატულობს ჰიპერინფლაციის სიმძიმე და ეგრეთ წოდებული „საჰაერო ხაფანგები“ შემცირებულ ექსპირაციულ ნაკადთან ერთად, რაც იწვევს სუნთქვის გაძნელებას, რასაც ჩვეულებრივ თან ახლავს შორეული ხიხინის გამოჩენა ან გაძლიერება. მკერდში შეკუმშვის შეგრძნება და ვარჯიშის ტოლერანტობის დაქვეითება. გარდა ამისა, იზრდება ხველის ინტენსივობა, იცვლება ნახველის რაოდენობა, მისი გამოყოფის ხასიათი, ფერი და სიბლანტე (იზრდება ან მკვეთრად მცირდება). ამავდროულად, გარეგანი სუნთქვის ფუნქციის (FER) და სისხლის გაზების მაჩვენებლები უარესდება: სიჩქარის ინდიკატორები მცირდება (იძულებითი ამოსუნთქვის მოცულობა 1 წამში (FEV1) და ა.შ.), შეიძლება მოხდეს ჰიპოქსემია და ჰიპერკაპნიაც კი. გამწვავებები შეიძლება დაიწყოს თანდათანობით, თანდათანობით ან შეიძლება ხასიათდებოდეს პაციენტის მდგომარეობის სწრაფი გაუარესებით მწვავე რესპირატორული უკმარისობის განვითარებით და ნაკლებად ხშირად მარჯვენა პარკუჭის უკმარისობით.
COPD-ის მიმდინარეობა არის სტაბილური ფაზის მონაცვლეობა და დაავადების გამწვავება, მაგრამ ის განსხვავდება ადამიანში. თუმცა, COPD-ის პროგრესირება ხშირია, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი აგრძელებს ინჰალაციურ პათოგენურ ნაწილაკებს ან გაზებს. დაავადების კლინიკური სურათი ასევე სერიოზულად არის დამოკიდებული დაავადების ფენოტიპზე და პირიქით, ფენოტიპი განსაზღვრავს COPD-ის კლინიკური გამოვლინების მახასიათებლებს. მრავალი წლის განმავლობაში ხდება პაციენტების დაყოფა ემფიზემატოზურ და ბრონქიტის ფენოტიპებად.
ბრონქიტის ტიპი ხასიათდება ბრონქიტის ნიშნების (ხველა, ნახველის გამომუშავება) ჭარბი დომინირებით. ემფიზემა ამ შემთხვევაში ნაკლებად გამოხატულია. ემფიზემატოზურ ტიპში, პირიქით, ემფიზემა წამყვანი პათოლოგიური გამოვლინებაა, ქოშინი ჭარბობს ხველას. თუმცა, კლინიკურ პრაქტიკაში ძალიან იშვიათად არის შესაძლებელი COPD-ის ემფიზემატოზური ან ბრონქიტის ფენოტიპის გამოყოფა ეგრეთ წოდებული „სუფთა“ ფორმით (უფრო სწორი იქნებოდა საუბარი უპირატესად ბრონქიტზე ან დაავადების უპირატესად ემფიზემატოზურ ფენოტიპზე). ფენოტიპების მახასიათებლები უფრო დეტალურად არის წარმოდგენილი ცხრილში 4.
თუ შეუძლებელია ამა თუ იმ ფენოტიპის უპირატესობის გარჩევა, უნდა ვისაუბროთ შერეულ ფენოტიპზე. კლინიკურ პირობებში, შერეული ტიპის დაავადების მქონე პაციენტები უფრო ხშირია.
გარდა ზემოაღნიშნულისა, ამჟამად იდენტიფიცირებულია დაავადების სხვა ფენოტიპები. უპირველეს ყოვლისა, ეს ეხება ეგრეთ წოდებულ გადახურვის ფენოტიპს (COPD-ისა და ასთმის კომბინაცია). აუცილებელია გულდასმით დიფერენცირება პაციენტებს შორის COPD და ასთმით. მაგრამ ამ დაავადებებში ქრონიკულ ანთებაში მნიშვნელოვანი განსხვავებების მიუხედავად, ზოგიერთ პაციენტში COPD და ასთმა შეიძლება ერთდროულად იყოს წარმოდგენილი. ეს ფენოტიპი შეიძლება განვითარდეს ასთმით დაავადებულ მწეველ პაციენტებში. ამასთან ერთად, ფართომასშტაბიანი კვლევების შედეგად დადგინდა, რომ COPD-ით დაავადებულთა დაახლოებით 20-30%-ს შეიძლება ჰქონდეს შექცევადი ბრონქული ობსტრუქცია და ფიჭური შემადგენლობაანთების დროს ჩნდება ეოზინოფილები. ზოგიერთ ამ პაციენტს ასევე შეიძლება მიეკუთვნებოდეს "COPD + BA" ფენოტიპი. ასეთი პაციენტები კარგად რეაგირებენ კორტიკოსტეროიდულ თერაპიაზე.
კიდევ ერთი ფენოტიპი, რომელზეც ბოლო დროს საუბრობენ, არის პაციენტები ხშირი გამწვავებით (წელიწადში 2 ან მეტი გამწვავება ან 1 ან მეტი გამწვავება ჰოსპიტალიზაციამდე). ამ ფენოტიპის მნიშვნელობა განისაზღვრება იმით, რომ პაციენტი გამოდის გამწვავებიდან ფილტვების შემცირებული ფუნქციური მაჩვენებლებით და გამწვავების სიხშირე პირდაპირ გავლენას ახდენს პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობაზე, საჭიროა ინდივიდუალური მიდგომა მკურნალობისადმი. მრავალი სხვა ფენოტიპის იდენტიფიკაცია მოითხოვს დამატებით განმარტებას. რამდენიმე უახლესმა კვლევამ ყურადღება გაამახვილა ქალებსა და მამაკაცებს შორის COPD-ის კლინიკური პრეზენტაციის განსხვავებებზე. როგორც გაირკვა, ქალებს ახასიათებთ სასუნთქი გზების უფრო გამოხატული ჰიპერრეაქტიულობა, აღენიშნებათ უფრო გამოხატული ქოშინი ბრონქული ობსტრუქციის იმავე დონეზე, როგორც მამაკაცებში და ა.შ. იგივე ფუნქციონალური მაჩვენებლებით, ჟანგბადი უფრო კარგად ხდება ქალებში, ვიდრე ქალებში. მამაკაცები. თუმცა, ქალები უფრო ხშირად განიცდიან გამწვავებებს და ისინი ნაკლებად აჩვენებენ ფიზიკური ვარჯიშის ეფექტს სარეაბილიტაციო პროგრამები, შეაფასეთ ცხოვრების ხარისხი (QoL) უფრო დაბალი სტანდარტული კითხვარების მიხედვით.
ცნობილია, რომ COPD-ის მქონე პაციენტებს აქვთ დაავადების მრავალი ექსტრაფილტვის გამოვლინება COPD-სთვის დამახასიათებელი ქრონიკული ანთების სისტემური ეფექტის გამო. ეს, უპირველეს ყოვლისა, ეხება პერიფერიული ჩონჩხის კუნთების დისფუნქციას, რაც მნიშვნელოვან წვლილს შეიტანს ვარჯიშის ტოლერანტობის შემცირებაში. ქრონიკული მუდმივი ანთება მნიშვნელოვან როლს ასრულებს სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის დაზიანებაში და ათეროსკლეროზის განვითარებაში COPD-ის მქონე პაციენტებში, რაც, თავის მხრივ, ხელს უწყობს CVD-ის ზრდას (არტერიული ჰიპერტენზია (AH), გულის კორონარული დაავადება (CHD), მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი. AMI), გულის უკმარისობა (HF) ) COPD-ის მქონე პაციენტებში და ზრდის სიკვდილიანობის რისკს. კვებითი სტატუსის ცვლილებები აშკარად ჩანს. თავის მხრივ, შემცირებული კვების სტატუსი შეიძლება გახდეს დამოუკიდებელი რისკფაქტორი პაციენტების სიკვდილისთვის. სისტემური ანთება ასევე ხელს უწყობს ოსტეოპოროზის განვითარებას. პაციენტებს, რომლებსაც აწუხებთ COPD, აქვთ ოსტეოპოროზის უფრო გამოხატული ნიშნები, ვიდრე ადამიანთა იმავე ასაკობრივ ჯგუფებში, რომლებსაც არ აქვთ COPD. ბოლო დროს ყურადღება მიიპყრო იმ ფაქტმა, რომ პოლიციტემიის გარდა COPD-ის მქონე პაციენტებში ანემია გვხვდება შემთხვევების 10-20%-ში. მისი მიზეზი ბოლომდე არ არის გასაგები, მაგრამ არსებობს საფუძველი იმის დასაჯერებლად, რომ ეს არის COPD-ის ქრონიკული ანთების სისტემური ეფექტის შედეგი.
ნეიროფსიქიატრიული დარღვევები, რომლებიც გამოიხატება მეხსიერების დაქვეითებით, დეპრესიით, „შიშების“ გაჩენით და ძილის დარღვევით, მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს დაავადების კლინიკურ სურათზე.
COPD-ის მქონე პაციენტებს ახასიათებთ თანმხლები დაავადებების ხშირი განვითარებით, რომლებიც გვხვდება ხანდაზმულ პაციენტებში COPD-ის არსებობის მიუხედავად, მაგრამ მისი არსებობით - უფრო მაღალი ალბათობით (კორონარული არტერიის დაავადება, ჰიპერტენზია, ქვედა კიდურების სისხლძარღვების ათეროსკლეროზი და ა. . სხვა თანმხლები პათოლოგიები ( შაქრიანი დიაბეტი(DM), გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადება, პროსტატის ადენომა, ართრიტი) შეიძლება თანაარსებობდეს COPD-თან, რადგან ისინი დაბერების პროცესის ნაწილია და ასევე მნიშვნელოვან გავლენას ახდენენ COPD-ით დაავადებული პაციენტის კლინიკურ სურათზე.
ბუნებრივი განვითარების პროცესში COPD კლინიკურისურათი შეიძლება შეიცვალოს დაავადების განვითარებადი გართულებების გათვალისწინებით: პნევმონია, პნევმოთორაქსი, მწვავე DN (AP), თრომბოემბოლია ფილტვის არტერია(PE), ბრონქოექტაზია, ფილტვის სისხლჩაქცევები, კორ პულმონალის განვითარება და მისი დეკომპენსაცია მძიმე სისხლის მიმოქცევის უკმარისობით.
კლინიკური სურათის აღწერილობის შესაჯამებლად, ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ დაავადების კლინიკური გამოვლინების სიმძიმე დამოკიდებულია ბევრ ზემოთ ჩამოთვლილ ფაქტორზე. ეს ყველაფერი, რისკ-ფაქტორების ზემოქმედების ინტენსივობასთან და დაავადების პროგრესირების ტემპთან ერთად, ქმნის პაციენტის გარეგნობას მისი ცხოვრების სხვადასხვა პერიოდში.

4. დიაგნოსტიკური პრინციპები
COPD-ის სწორი დიაგნოსტიკისთვის, უპირველეს ყოვლისა, აუცილებელია დაეყრდნოთ ძირითად (ძირითად) დებულებებს, რომლებიც წარმოიქმნება დაავადების განმარტებიდან. COPD-ის დიაგნოზი უნდა ჩაითვალოს ყველა პაციენტში, როდესაც არსებობს ხველა, ნახველის გამომუშავება ან ქოშინი და გამოვლენილია COPD-ის რისკ-ფაქტორები. IN ნამდვილი ცხოვრებადაავადების ადრეულ სტადიაზე მწეველი თავს ავადმყოფად არ თვლის, რადგან ხველას ნორმალურ მდგომარეობად აფასებს, თუ სამუშაო აქტივობაჯერ არ არის გატეხილი. სუნთქვის გაძნელებაც კი, რომელიც ფიზიკურ აქტივობაში ჩნდება, მას სიბერის ან დაღლილობის შედეგად თვლის.
ძირითადი ანამნეზური ფაქტორი, რომელიც ხელს უწყობს COPD-ის დიაგნოზის დადგენას, არის პათოგენური აგენტების, პირველ რიგში თამბაქოს კვამლის, ინჰალაციის ზემოქმედების ფაქტის დადგენა სასუნთქ სისტემაზე. მოწევის სტატუსის შეფასებისას ყოველთვის მითითებულია მწეველი პირის ინდექსი (პაკეტი-წლები). ანამნეზის შეგროვებისას დიდი ყურადღება უნდა მიექცეს ეპიზოდების იდენტიფიცირებასაც პასიური მწეველი. ეს ყველას ეხება ასაკობრივი ჯგუფები, მათ შორის თამბაქოს კვამლის ზემოქმედება ნაყოფზე პრენატალურ პერიოდში, თავად ორსული ქალის ან მის გარშემო მყოფების მიერ მოწევის შედეგად. პროფესიული ინჰალაციის ექსპოზიცია, მოწევასთან ერთად, განიხილება COPD-ის გაჩენის გამომწვევ ფაქტორებად. ეს ეხება სამუშაო ადგილებზე ჰაერის დაბინძურების სხვადასხვა ფორმებს, მათ შორის გაზებსა და აეროზოლებს, ასევე წიაღისეული საწვავის კვამლის ზემოქმედებას.
ამრიგად, COPD-ის დიაგნოზი უნდა მოიცავდეს შემდეგ სფეროებს:
- რისკის ფაქტორების იდენტიფიცირება;
- ობსტრუქციის სიმპტომების ობიექტივიზაცია;
- ფილტვების რესპირატორული ფუნქციის მონიტორინგი.
აქედან გამომდინარეობს, რომ COPD-ის დიაგნოზი ეფუძნება მთელი რიგი ეტაპების ანალიზს:
- პაციენტის ვერბალური პორტრეტის შექმნა მასთან საუბრიდან მოპოვებული ინფორმაციის საფუძველზე (ანამნეზის ფრთხილად შეგროვება);
- ობიექტური (ფიზიკური) გამოკვლევა;
- ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევის შედეგები. COPD-ის დიაგნოზი ყოველთვის უნდა დადასტურდეს სპირომეტრიით. პოსტბრონქოდილაციის მნიშვნელობები FEV1 / იძულებითი სასიცოცხლო ტევადობაფილტვები (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
იმის გამო, რომ COPD-ს არ აქვს სპეციფიკური გამოვლინებები და დიაგნოსტიკის კრიტერიუმია სპირომეტრიული მაჩვენებელი, დაავადება შეიძლება დიდი ხნის განმავლობაში დარჩეს დიაგნოსტირების გარეშე. არასაკმარისი დიაგნოზის პრობლემა განპირობებულია იმითაც, რომ COPD-ით დაავადებული ბევრი ადამიანი არ გრძნობს ავად, დაავადების გარკვეულ ეტაპზე ქოშინის არარსებობის გამო და არ ექცევა ექიმის ყურადღებას. აქედან გამომდინარეობს, რომ შემთხვევების აბსოლუტურ უმრავლესობაში COPD-ის დიაგნოზი ტარდება დაავადების ინვალიდურ სტადიებზე.
თითოეულ მწეველ პაციენტთან დეტალური საუბარი ხელს შეუწყობს დაავადების ადრეულ გამოვლენას, რადგან აქტიური დაკითხვით და ჩივილების არარსებობით, შესაძლებელია ბრონქულ ხეში ქრონიკული ანთების განვითარებისათვის დამახასიათებელი ნიშნების იდენტიფიცირება, პირველ რიგში, ხველა.
პაციენტთან საუბრისას შეგიძლიათ გამოიყენოთ კითხვარი COPD* დიაგნოსტიკისთვის (ცხრილი 5).
ბრონქულ ხესა და ფილტვის პარენქიმაში შეუქცევადი ცვლილებების წარმოქმნის პროცესში ჩნდება ქოშინი (პაციენტთან საუბრისას აუცილებელია მისი სიმძიმის შეფასება, კავშირი ფიზიკურ აქტივობასთან და ა.შ.).
დაავადების ადრეულ სტადიაზე (თუ რაიმე მიზეზით პაციენტი ამ დროს მაინც ექცევა ექიმის ყურადღების ცენტრში), გამოკვლევა არ ავლენს COPD-სთვის დამახასიათებელ რაიმე დარღვევას, თუმცა კლინიკური სიმპტომების არარსებობა არ გამორიცხავს მის არსებობას. . ემფიზემის და ბრონქული ობსტრუქციის შეუქცევადი კომპონენტის მატებასთან ერთად, ამოსუნთქვა შეიძლება მოხდეს მჭიდროდ დახურული ან დაკეცილი ტუჩებით, რაც მიუთითებს მცირე ბრონქების გამოხატულ ამოსუნთქვაზე და ანელებს ამოსუნთქული ჰაერის ნაკადს, რაც ამსუბუქებს პაციენტების მდგომარეობას. ჰიპერინფლაციის სხვა ნიშნები შეიძლება იყოს ლულის ფორმის გულმკერდი, ნეკნების ჰორიზონტალური მიმართულება და დაქვეითებული გულის სიბნელე.
Scalenae და Sternocleidomastoideus კუნთების ჩართვა სუნთქვის აქტში არის რესპირატორული მექანიკის დარღვევის შემდგომი გამწვავების და რესპირატორული აპარატის გაზრდილი დატვირთვის მაჩვენებელი. კიდევ ერთი ნიშანი შეიძლება იყოს მუცლის ღრუს წინა კედლის პარადოქსული მოძრაობა – მისი შეკუმშვა ინჰალაციის დროს, რაც დიაფრაგმის დაღლილობაზე მიუთითებს. დიაფრაგმის გაბრტყელება იწვევს ინსპირაციის დროს ქვედა ნეკნების უკან დახევას (ჰუვერის ნიშანი) და კიფოსტერნალური კუთხის გაფართოებას. როდესაც სასუნთქი კუნთები იღლება, ხშირად ვითარდება ჰიპერკაპნია, რაც საჭიროებს შესაბამის შეფასებას.
პაციენტების ფიზიკური გასინჯვისას შესაძლებელია ბრონქული ობსტრუქციის არსებობის ობიექტირება მშრალი ხიხინის მოსმენით, ხოლო პერკუსიის დროს ბოქსიური პერკუსიის ხმა ადასტურებს ჰიპერინფლაციის არსებობას.
ლაბორატორიული დიაგნოსტიკის მეთოდებს შორის სავალდებულო ტესტები მოიცავს სისხლის კლინიკურ ანალიზს და ნახველის ციტოლოგიურ გამოკვლევას. მძიმე ემფიზემის და ახალგაზრდა პაციენტის შემთხვევაში უნდა განისაზღვროს α1-ანტიტრიფსინი. დაავადების გამწვავების დროს ყველაზე ხშირია ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი ზოლის ცვლასთან და ESR-ის მატებასთან ერთად. ლეიკოციტოზის არსებობა დამატებით არგუმენტად ემსახურება ინფექციური ფაქტორის, როგორც COPD-ის გამწვავების მიზეზს. შეიძლება გამოვლინდეს როგორც ანემია (ზოგადი ანთებითი სინდრომის შედეგი) ასევე პოლიციტემია. პოლიციტემიური სინდრომი (სისხლის წითელი უჯრედების რაოდენობის გაზრდა, ჰემოგლობინის მაღალი დონე -
>16 გ/დლ ქალებში და >18 გ/დლ მამაკაცებში, ჰემატოკრიტის მომატება >47% ქალებში და >52% მამაკაცებში) შეიძლება მიუთითებდეს მძიმე და გახანგრძლივებული ჰიპოქსემიის არსებობაზე.
ნახველის ციტოლოგიური გამოკვლევა იძლევა ინფორმაციას ბუნების შესახებ ანთებითი პროცესიდა მისი სიმძიმის ხარისხი. ატიპიური უჯრედების გამოვლენა ზრდის კიბოს ეჭვს და საჭიროებს დამატებითი გამოკვლევის მეთოდების გამოყენებას.
კულტურული მიკრობიოლოგიური გამოკვლევამიზანშეწონილია ინფექციური პროცესის უკონტროლო პროგრესირების შემთხვევაში ნახველის გამოკვლევა და მისი გამოყენება რაციონალური ანტიბიოტიკოთერაპიის შესარჩევად. იგივე მიზნით ტარდება ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევაბრონქოსკოპიის დროს მიღებული ბრონქული შიგთავსი.
გულმკერდის რენტგენოგრაფია უნდა ჩატარდეს ყველა პაციენტში COPD-ის საეჭვო დიაგნოზით. ეს მეთოდი არ არის დიაგნოსტიკის მგრძნობიარე საშუალება, მაგრამ შესაძლებელს ხდის გამოირიცხოს სხვა დაავადებები, რომლებსაც თან ახლავს მსგავსი კლინიკური სიმპტომები (სიმსივნე, ტუბერკულოზი, გულის შეგუბებითი უკმარისობა და ა. , სპონტანური პნევმოთორაქსიგარდა ამისა, შეიძლება გამოვლინდეს ბრონქული ობსტრუქციის შემდეგი რენტგენოლოგიური ნიშნები: გუმბათის გაბრტყელება და დიაფრაგმის მობილობის შეზღუდვა რესპირატორული მოძრაობების დროს, ცვლილებები. წინა-უკანა ზომაგულმკერდის ღრუ, რეტროსტერნალური სივრცის გაფართოება, გულის ვერტიკალური პოზიცია.
ბრონქოსკოპიური გამოკვლევა ემსახურება COPD-ის დიაგნოსტიკის დამატებით მეთოდს, რათა გამოირიცხოს მსგავსი სიმპტომებით წარმოქმნილი სხვა დაავადებები და პირობები.
ელექტროკარდიოგრაფია და ექოკარდიოგრაფია ტარდება რესპირატორული სიმპტომების გულის წარმოშობის გამორიცხვისა და მარჯვენა გულის ჰიპერტროფიის ნიშნების დასადგენად.
ყველა პაციენტს, რომლებიც ეჭვმიტანილია COPD-ზე, უნდა გაიარონ სპირომეტრია.

5. ფუნქციური დიაგნოსტიკური ტესტები
COPD-ის მიმდინარეობის მონიტორინგი
სპირომეტრია არის COPD-ის დროს ფილტვის ფუნქციის ცვლილებების დიაგნოსტიკისა და დოკუმენტირების მთავარი მეთოდი. COPD-ის კლასიფიკაცია ობსტრუქციული ვენტილაციის დარღვევების სიმძიმის მიხედვით ემყარება სპირომეტრიის მაჩვენებლებს. ეს საშუალებას გაძლევთ გამორიცხოთ მსგავსი სიმპტომების მქონე სხვა დაავადებები.
სპირომეტრია არის სასურველი საწყისი ტესტი სასუნთქი გზების ობსტრუქციის არსებობისა და სიმძიმის შესაფასებლად.

მეთოდოლოგია
. არსებობს სხვადასხვა რეკომენდაციები სპირომეტრიის, როგორც ფილტვის ობსტრუქციული დაავადებების დიაგნოსტიკისა და სიმძიმის განსაზღვრის მეთოდის გამოყენების შესახებ.
. ფილტვის ფუნქციის შესწავლა ფორსირებული სპირომეტრიის გამოყენებით შეიძლება ჩაითვალოს დასრულებულად, თუ მიიღება 3 ტექნიკურად მისაღები სუნთქვის მანევრი. ამავდროულად, შედეგები უნდა იყოს რეპროდუცირებადი: მაქსიმალური და შემდგომი FVC ინდიკატორები, ისევე როგორც მაქსიმალური და შემდგომი FEV1 ინდიკატორები, უნდა განსხვავდებოდეს არაუმეტეს 150 მლ-ით. იმ შემთხვევებში, როდესაც FVC მნიშვნელობა არ აღემატება 1000 მლ-ს, მაქსიმალური დასაშვები სხვაობა ორივე FVC-სა და FEV1-ში არ უნდა აღემატებოდეს 100 მლ-ს.
. თუ 3 მცდელობის შემდეგ არ იქნა მიღებული განმეორებადი შედეგები, სუნთქვის მანევრები უნდა გაგრძელდეს 8 მცდელობამდე. უფრო მეტმა სუნთქვის მანევრებმა შეიძლება გამოიწვიოს პაციენტის დაღლილობა და, იშვიათ შემთხვევებში, FEV1 ან FVC დაქვეითება.
. თუ განმეორებითი იძულებითი მანევრების შედეგად ინდიკატორები საწყის მნიშვნელობიდან 20%-ზე მეტით იკლებს, შემდგომი ტესტირება უნდა შეწყდეს პაციენტის უსაფრთხოების ინტერესებიდან გამომდინარე და ინდიკატორების დინამიკა უნდა აისახოს ანგარიშში. მოხსენებაში უნდა იყოს წარმოდგენილი მინიმუმ 3 საუკეთესო მცდელობის გრაფიკული შედეგები და რიცხვითი მნიშვნელობები.
. ტექნიკურად მისაღები მცდელობების შედეგები, რომლებიც არ აკმაყოფილებენ განმეორებადობის კრიტერიუმს, შეიძლება გამოყენებულ იქნას დასკვნის დასაწერად, რომელიც მიუთითებს, რომ ისინი არ არის გამეორებადი.
COPD-ის სპირომეტრიული გამოვლინებები
სპირომეტრიის ჩატარებისას COPD ვლინდება სასუნთქი გზების გაზრდილი წინააღმდეგობის გამო ამოსუნთქვითი ჰაერის ნაკადის შეზღუდვით (ნახ. 1).
ვენტილაციის დარღვევების ობსტრუქციული ტიპი ხასიათდება FEV1/FVC მაჩვენებლების თანაფარდობის დაქვეითებით.<0,7.
ნაკადი-მოცულობის მრუდის ამოსუნთქვის ნაწილში არის დეპრესია და მისი დაღმავალი კიდური ღებულობს ჩაზნექილ ფორმას. ნაკადი-მოცულობის მრუდის ქვედა ნახევრის წრფივობის დარღვევა ობსტრუქციული ვენტილაციის დარღვევების დამახასიათებელი ნიშანია, მაშინაც კი, როდესაც FEV1/FVC თანაფარდობა >0.7-ია. ცვლილებების სიმძიმე დამოკიდებულია ობსტრუქციული დარღვევების სიმძიმეზე.
ბრონქული ობსტრუქციის პროგრესირებასთან ერთად, ხდება ექსპირაციული ნაკადის შემდგომი შემცირება, „ჰაერ ხაფანგების“ ზრდა და ფილტვების ჰიპერინფლაცია, რაც იწვევს FVC მაჩვენებლების შემცირებას. შერეული ობსტრუქციულ-შემზღუდავი აშლილობების გამოსარიცხად აუცილებელია ფილტვების მთლიანი სიმძლავრის (TLC) გაზომვა სხეულის პლეტისმოგრაფიის გამოყენებით.
ემფიზემის სიმძიმის შესაფასებლად, TLC და დიფუზიური DSL უნდა შემოწმდეს.

შექცევადობის ტესტი (ბრონქოდილატორის ტესტი)
თუ პირველადი სპირომეტრიული კვლევის დროს დაფიქსირდა ბრონქული ობსტრუქციის ნიშნები, მაშინ მიზანშეწონილია ჩატარდეს შექცევადობის ტესტი (ბრონქოდილატორის ტესტი), რათა დადგინდეს ობსტრუქციის შექცევადობის ხარისხი ბრონქოდილატატორების გავლენით.
ობსტრუქციის შექცევადობის შესასწავლად ტარდება ტესტები ინჰალაციური ბრონქოდილატორებით, ფასდება მათი მოქმედება FEV1-ზე. ნაკადი-მოცულობის მრუდის სხვა ინდიკატორები, რომლებიც ძირითადად მიღებულია და გამოითვლება FVC-დან, არ არის რეკომენდებული გამოსაყენებლად.

მეთოდოლოგია
. ტესტის ჩატარებისას რეკომენდებულია მოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორების გამოყენება მაქსიმალური ერთჯერადი დოზით:
- β2-აგონისტებისთვის - სალბუტამოლი 400 მკგ;
- ანტიქოლინერგული საშუალებებისთვის - იპრატროპიუმის ბრომიდი 160 მკგ.
. ზოგიერთ შემთხვევაში შესაძლებელია ანტიქოლინერგული პრეპარატების და ხანმოკლე მოქმედების β2-აგონისტების კომბინაცია მითითებული დოზებით. გაზომილი დოზის აეროზოლური ინჰალატორები უნდა იქნას გამოყენებული სპეისერთან ერთად.
. განმეორებითი სპირომეტრიული გამოკვლევა უნდა ჩატარდეს 15 წუთის შემდეგ. ინჰალაციის შემდეგ
β2-აგონისტები ან 30-45 წუთის შემდეგ. ანტიქოლინერგული პრეპარატების ინჰალაციის ან მათი კომბინაციის შემდეგ
β2-აგონისტები.

დადებითი პასუხის კრიტერიუმები
ბრონქოდილატატორის ტესტი დადებითად ითვლება, თუ ბრონქოდილატატორის ინჰალაციის შემდეგ ბრონქოდილატაციის კოეფიციენტი (CBD) აღწევს ან აღემატება 12%-ს, ხოლო აბსოლუტური ზრდა არის 200 მლ ან მეტი:
CBD = (FEV1 პოსტი (მლ) - FEV1 ნედლეული (მლ)/FEV1 ნედლეული (მლ)) x 100%

აბსოლუტური მატება (მლ) = FEV1 (მლ) შემდეგ - FEV1 გასვლა. (მლ),
სადაც FEV1 ref. - სპირომეტრიული ინდიკატორის მნიშვნელობა ბრონქოდილატატორის ინჰალაციის წინ, FEV1 - ინდიკატორის მნიშვნელობა ბრონქოდილატორის ინჰალაციის შემდეგ.

დადებითი ბრონქოდილატატორის ტესტის დასასრულებლად ორივე კრიტერიუმი უნდა იყოს მიღწეული.
ბრონქოდილატატორის ტესტის შეფასებისას მნიშვნელოვანია გვერდითი რეაქციების გათვალისწინება გულ-სისხლძარღვთა სისტემის: ტაქიკარდია, არითმია, არტერიული წნევის მომატება, აგრეთვე ისეთი სიმპტომების გამოვლინება, როგორიცაა აგზნება ან ტრემორი.
სპირომეტრიის შედეგების ტექნიკური ცვალებადობა შეიძლება შემცირდეს აღჭურვილობის რეგულარული დაკალიბრებით, პაციენტის ფრთხილად ინსტრუქციით და პერსონალის მოწინავე მომზადებით.

სათანადო ღირებულებები
სათანადო მნიშვნელობები დამოკიდებულია ანთროპომეტრიულ პარამეტრებზე, ძირითადად სიმაღლეზე, სქესზე, ასაკზე, რასაზე. თუმცა მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული ნორმის ინდივიდუალური ვარიაციებიც. ამრიგად, საშუალო დონის ზემოთ საწყისი მაჩვენებლების მქონე ადამიანებში, ფილტვის პათოლოგიის განვითარებით, ეს მაჩვენებლები შემცირდება საწყისთან შედარებით, მაგრამ შეიძლება კვლავ დარჩეს პოპულაციის ნორმის ფარგლებში.
მონიტორინგი (სერიული კვლევები)
სპირომეტრიული პარამეტრების მონიტორინგი (FEV1 და FVC) საიმედოდ ასახავს ფილტვის ფუნქციის ცვლილებების დინამიკას გრძელვადიანი დაკვირვების დროს, მაგრამ მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული შედეგების ტექნიკური და ბიოლოგიური ცვალებადობის ალბათობა.
ჯანმრთელ ადამიანებში FVC და FEV1 ცვლილებები განიხილება კლინიკურად მნიშვნელოვანი, თუ განმეორებითი კვლევებით 1 დღის განმავლობაში განსხვავება აღემატება 5%-ს, რამდენიმე კვირის განმავლობაში - 12%.
ფილტვის ფუნქციის დაქვეითების გაზრდილი მაჩვენებელი (40 მლ/წელზე მეტი) არ არის COPD-ის სავალდებულო ნიშანი. გარდა ამისა, მისი ინდივიდუალურად დადასტურება შეუძლებელია, ვინაიდან FEV1-ის ცვალებადობის დასაშვები დონე ერთი კვლევის ფარგლებში მნიშვნელოვნად აღემატება ამ მნიშვნელობას და არის 150 მლ.
პიკური ექსპირაციული ნაკადის (PEF) მონიტორინგი
PEF გამოიყენება გაზრდილი დღის ცვალებადობის გამოსარიცხად, რაც უფრო დამახასიათებელია ასთმისთვის და წამლის თერაპიაზე რეაგირებისთვის.
საუკეთესო მაჩვენებელი ფიქსირდება იძულებითი მანევრის შესრულების 3 მცდელობის შემდეგ, პაუზით არაუმეტეს 2 წმ ინჰალაციის შემდეგ. მანევრი ტარდება ჯდომისას ან დგომის დროს. მეტი გაზომვები ტარდება, თუ განსხვავება 2 მაქსიმალურ PEF მნიშვნელობებს შორის აღემატება 40 ლ/წთ.
PEF გამოიყენება ჰაერის ნაკადის ცვალებადობის შესაფასებლად, სულ მცირე 2 კვირის განმავლობაში ჩატარებული რამდენიმე გაზომვისას. გაზრდილი ცვალებადობა შეიძლება დაფიქსირდეს ორმაგი გაზომვებით 1 დღის განმავლობაში. უფრო ხშირი გაზომვები აუმჯობესებს ქულას. გაზომვის სიზუსტის ზრდა ამ შემთხვევაში მიიღწევა განსაკუთრებით პაციენტებში შემცირებული შესაბამისობით.
PEF ცვალებადობა საუკეთესოდ გამოითვლება, როგორც განსხვავება მაქსიმალურ და მინიმალურ მნიშვნელობებს შორის საშუალო ან მაქსიმალური ყოველდღიური PEF-ის პროცენტულად.
Ზედა ზღვარი ნორმალური ღირებულებებიმაქსიმალური ინდიკატორის ცვალებადობა არის დაახლოებით 20% 1 დღის განმავლობაში 4 ან მეტი გაზომვის შესრულებისას. თუმცა, ეს შეიძლება იყოს უფრო დაბალი ორმაგი გაზომვების გამოყენებისას.
PEF-ის ცვალებადობა შეიძლება გაიზარდოს იმ დაავადებებში, რომლებთანაც ყველაზე ხშირად ტარდება ასთმის დიფერენციალური დიაგნოზი. ამიტომ, კლინიკურ პრაქტიკაში უფრო მეტია დაბალი დონე PEF-ის გაზრდილი ცვალებადობის სპეციფიკა, ვიდრე პოპულაციის კვლევებში.
PEF მნიშვნელობები უნდა იქნას განმარტებული კლინიკური სიტუაციის გათვალისწინებით. PEF კვლევა გამოიყენება მხოლოდ COPD-ის დადგენილი დიაგნოზის მქონე პაციენტების მონიტორინგისთვის.

6. COPD-ის დიფერენციალური დიაგნოზი
COPD-ის დიფერენციალური დიაგნოზის მთავარი ამოცანაა მსგავსი სიმპტომების მქონე დაავადებების გამორიცხვა. ასთმასა და COPD-ს შორის ძალიან მკაფიო განსხვავებების მიუხედავად განვითარების მექანიზმებში, კლინიკურ გამოვლინებებსა და პრევენციისა და მკურნალობის პრინციპებში, ამ 2 დაავადებას აქვს გარკვეული საერთო მახასიათებლები. გარდა ამისა, შესაძლებელია ამ დაავადებების ერთობლიობა ერთ ადამიანში.
BA და COPD-ის დიფერენციალური დიაგნოზი ეფუძნება ძირითადი კლინიკური მონაცემების, ფუნქციური და ლაბორატორიული ტესტების შედეგებს. ანთების თავისებურებები COPD-ში და ასთმაში წარმოდგენილია სურათზე 2.
ამ დაავადებების დიფერენციალური დიაგნოზის წამყვანი საწყისი წერტილები მოცემულია ცხრილში 6.
COPD-ის განვითარების გარკვეულ ეტაპებზე, განსაკუთრებით პაციენტთან პირველი შეხვედრისას, საჭიროა მისი დიფერენცირება მსგავსი სიმპტომების მქონე რიგი დაავადებებისგან. მათი მთავარი მახასიათებლებიმოცემულია ცხრილში 7.
დიფერენციალური დიაგნოზისთვის სხვადასხვა ეტაპები COPD-ის განვითარებას აქვს საკუთარი მახასიათებლები. ზე რბილი ნაკადიმთავარია COPD-ისგან განსხვავებების იდენტიფიცირება სხვა დაავადებებისგან, რომლებიც დაკავშირებულია გარემოს აგრესიის ფაქტორებთან, რომლებიც წარმოიქმნება სუბკლინიკურად ან მცირე სიმპტომებით. უპირველეს ყოვლისა, ეს ეხება ქრონიკული ბრონქიტის სხვადასხვა ვარიანტს. მძიმე COPD-ის მქონე პაციენტებში დიფერენციალური დიაგნოზის დასმისას სირთულე წარმოიქმნება. იგი განისაზღვრება არა მხოლოდ პაციენტების მდგომარეობის სიმძიმით, შეუქცევადი ცვლილებების სიმძიმით, არამედ თანმხლები დაავადებების დიდი ნაკრებით (გულის კორონარული დაავადება, ჰიპერტენზია, მეტაბოლური დაავადებები და ა.შ.).

7. COPD-ის თანამედროვე კლასიფიკაცია.
დაავადების სიმძიმის ყოვლისმომცველი შეფასება
COPD-ის კლასიფიკაცია (ცხრილი 8) ბოლო წლებში ემყარება ინდიკატორებს ფუნქციური მდგომარეობაფილტვებში, პოსტბრონქოდილატაციური FEV1 მნიშვნელობების საფუძველზე, დაავადების 4 სტადია გამოიყო.
GOLD 2011 ექსპერტთა კომიტეტმა უარი თქვა ტერმინის „ეტაპების“ გამოყენებაზე, რადგან ეს მაჩვენებელი ეფუძნება მხოლოდ FEV1 მნიშვნელობას და არ იყო ადეკვატური დაავადების სიმძიმის დასახასიათებლად. ბოლო კვლევებმა აჩვენა, რომ სტადიონი არ არის დაავადების ყველა შემთხვევაში. არ არსებობს COPD-ის სტადიების რეალური არსებობის მტკიცებულება (თანამედროვე თერაპიით ერთი ეტაპიდან მეორეზე გადასვლა). ამავდროულად, FEV1 მნიშვნელობები რჩება აქტუალური, რადგან ისინი ასახავს ჰაერის ნაკადის შეზღუდვის სიმძიმის ხარისხს (მსუბუქი - I სტადიიდან, შესაბამისად, უკიდურესად მძიმე - IV სტადიამდე). ისინი გამოიყენება COPD-ით დაავადებული პაციენტების სიმძიმის ყოვლისმომცველი შეფასებისთვის.
შემოთავაზებული GOLD დოკუმენტის 2011 წლის გადასინჯვა ახალი კლასიფიკაცია COPD-ით დაავადებული პაციენტების სიმძიმის ინტეგრალური შეფასების საფუძველზე. იგი ითვალისწინებს არა მხოლოდ ბრონქული ობსტრუქციის სიმძიმეს (ბრონქული ობსტრუქციის დარღვევის ხარისხს) სპირომეტრიული კვლევის შედეგების მიხედვით, არამედ კლინიკურ მონაცემებს პაციენტის შესახებ: COPD-ის გამწვავების რაოდენობა წელიწადში და კლინიკური სიმძიმე. სიმპტომები mMRC (ცხრილი 3) და COPD შეფასების ტესტის (CAT) შედეგების მიხედვით (ცხრილი 9).
ცნობილია, რომ „ოქროს სტანდარტი“ სიმპტომების გავლენის შეფასებისთვის QOL-ზე არის წმინდა გიორგის რესპირატორული კითხვარის (SGRQ) შედეგები, მისი „სიმპტომების“ სკალა. CAT შეფასების ტესტი და, ახლახან, კლინიკური COPD კითხვარი (CCQ) უფრო ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში.
GOLD 2013-ში სიმპტომების შეფასება უფრო გაფართოვდა CCQ სკალის გამოყენებით, რაც შესაძლებელს ხდის სიმპტომების ობიექტურობას როგორც 1 დღის, ასევე ბოლო კვირის განმავლობაში და მისცეს მათ არა მხოლოდ ხარისხობრივი, არამედ კლინიკური მახასიათებლებიც (ცხრილი 10). .
საბოლოო ქულა გამოითვლება ყველა კითხვაზე პასუხით მიღებული ქულების ჯამიდან და იყოფა 10-ზე. თავისი მნიშვნელობით<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
COPD-ის კლასიფიკაცია GOLD პროგრამის რეკომენდაციების გათვალისწინებით წარმოდგენილია ცხრილში 11.
რისკის შეფასებისას რეკომენდებულია უმაღლესი ხარისხის არჩევა GOLD ჰაერის ნაკადის შეზღუდვის ან გამწვავების ისტორიის საფუძველზე.
GOLD-ის ახალ 2013 წლის გამოცემამ დაამატა დებულება, რომ თუ პაციენტს ჰქონდა თუნდაც ერთი გამწვავება წინა წელს, რამაც გამოიწვია ჰოსპიტალიზაცია (ანუ მძიმე გამწვავება), პაციენტი უნდა მიეკუთვნებოდეს მაღალი რისკის ჯგუფს.
ამრიგად, COPD-ის გავლენის ინტეგრალური შეფასება კონკრეტულ პაციენტზე აერთიანებს სიმპტომების შეფასებას სპირომეტრულ კლასიფიკაციასთან გამწვავების რისკის შეფასებასთან.
ამის გათვალისწინებით, COPD-ის დიაგნოზი შეიძლება ასე გამოიყურებოდეს:
„ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება...“ და შემდეგ შეფასება ხდება:
- ბრონქული ობსტრუქციის სიმძიმის ხარისხი (I-IV);
- კლინიკური სიმპტომების სიმძიმე: გამოხატული (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), არა გამოხატული (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- გამწვავებების სიხშირე: იშვიათი (0-1), ხშირი (≥2);
- COPD ფენოტიპი (თუ შესაძლებელია);
- თანმხლები დაავადებები.
თანმხლები დაავადებების როლი უაღრესად მნიშვნელოვანია COPD-ის სიმძიმის შეფასებისას, თუმცა, GOLD-ის 2013 წლის ბოლო რეკომენდაციაშიც კი მან ვერ იპოვა ღირსეული ადგილი მოცემულ კლასიფიკაციაში.
8. სტაბილური COPD-ის თერაპია
მკურნალობის მთავარი მიზანია დაავადების პროგრესირების პრევენცია. მკურნალობის მიზნები აღწერილია ცხრილში 12.
მკურნალობის ძირითადი სფეროები:
I. არაფარმაკოლოგიური ეფექტები:
- რისკის ფაქტორების გავლენის შემცირება;
- საგანმანათლებლო პროგრამები.
ექსპოზიციის არაფარმაკოლოგიური მეთოდები წარმოდგენილია ცხრილში 13.
მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში (GOLD 2-4) აუცილებელ ღონისძიებად უნდა იქნას გამოყენებული ფილტვის რეაბილიტაცია.

II. წამლისმიერი მკურნალობა
ფარმაკოლოგიური თერაპიის მოცულობის არჩევანი ეფუძნება კლინიკური სიმპტომების სიმძიმეს, პოსტბრონქოდილატატორის FEV1-ის მნიშვნელობას და დაავადების გამწვავების სიხშირეს (ცხრილები 14, 15).
COPD-ის მქონე პაციენტებისთვის ფარმაკოლოგიური თერაპიის სქემები, შედგენილი COPD-ის სიმძიმის ყოვლისმომცველი შეფასების გათვალისწინებით (დაავადების გამწვავების სიხშირე, კლინიკური სიმპტომების სიმძიმე, COPD-ის სტადია, განისაზღვრება ბრონქული ობსტრუქციის ხარისხით), მოცემულია ცხრილი 16.
სხვა მკურნალობა მოიცავს ჟანგბადის თერაპიას, სუნთქვის მხარდაჭერას და ქირურგიას.
ჟანგბადის თერაპია
აღმოჩნდა, რომ ჟანგბადის (O2) ხანგრძლივი მიღება (>15 საათი/დღეში) ზრდის გადარჩენას პაციენტებში ქრონიკული DN და მძიმე ჰიპოქსემიით დასვენების დროს (B, 2++).
სუნთქვის მხარდაჭერა
არაინვაზიური ვენტილაცია (NIV) ფართოდ გამოიყენება პაციენტებში უკიდურესად მძიმე, სტაბილური COPD.
NIV-ის კომბინაცია ხანგრძლივ ჟანგბადოთერაპიასთან შეიძლება ეფექტური იყოს შერჩეულ პაციენტებში, განსაკუთრებით აშკარად დღის ჰიპერკაპნიის არსებობისას.
ქირურგია
ფილტვის მოცულობის შემცირების ქირურგია (LVLR)
VAOL ხორციელდება ფილტვის ნაწილის ამოღებით ჰიპერინფლაციის შესამცირებლად და სასუნთქი კუნთების უფრო ეფექტური ტუმბოს მისაღწევად. მისი გამოყენება ტარდება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ზედა წილის ემფიზემა და ვარჯიშის დაბალი ტოლერანტობა.
ფილტვის ტრანსპლანტაცია
ფილტვის ტრანსპლანტაციას შეუძლია გააუმჯობესოს ცხოვრების ხარისხი და ფუნქციური შედეგები გულდასმით შერჩეულ პაციენტებში ძალიან მძიმე COPD-ით. შერჩევის კრიტერიუმია FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 მმ Hg Ხელოვნება. ოთახის ჰაერის სუნთქვისას და ფილტვისმიერი ჰიპერტენზია (Ppa >40 მმ Hg).
9. COPD-ის გამწვავება
COPD-ის გამწვავების განმარტება და მნიშვნელობა
გამწვავებების განვითარება COPD-ის მიმდინარეობის დამახასიათებელი ნიშანია. GOLD (2013) განმარტების მიხედვით: „COPD-ის გამწვავება არის მწვავე მოვლენა, რომელიც ხასიათდება რესპირატორული სიმპტომების გაუარესებით, რომელიც სცილდება ნორმალურ ყოველდღიურ რყევებს და იწვევს მიმდინარე თერაპიის ცვლილებას“.
COPD-ის გამწვავება არის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მიზეზი იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც მიმართავენ სასწრაფო სამედიცინო დახმარებას. COPD-ის მქონე პაციენტებში გამწვავებების ხშირი განვითარება იწვევს რესპირატორული ფუნქციის და გაზის გაცვლის ხანგრძლივ გაუარესებას (რამდენიმე კვირამდე), დაავადების უფრო სწრაფ პროგრესირებას, პაციენტების ცხოვრების ხარისხის მნიშვნელოვან დაქვეითებას და ასოცირდება მნიშვნელოვანი ეკონომიკური ხარჯები მკურნალობისთვის. უფრო მეტიც, COPD-ის გამწვავება იწვევს თანმხლები ქრონიკული დაავადებების დეკომპენსაციას. COPD-ის მძიმე გამწვავებები არის პაციენტებში სიკვდილის მთავარი მიზეზი. გამწვავების დაწყებიდან პირველ 5 დღეში AMI-ის განვითარების რისკი იზრდება 2-ჯერ მეტით.
COPD-ის გამწვავების კლასიფიკაცია
COPD-ის გამწვავების სიმძიმის ერთ-ერთი ყველაზე ცნობილი კლასიფიკაცია, რომელიც შემოთავაზებულია COPD-ის გამწვავების განსაზღვრის სამუშაო ჯგუფის მიერ, წარმოდგენილია ცხრილში 17.
სტეერი და სხვ. შეიმუშავა ახალი სკალა საავადმყოფოში ჰოსპიტალიზებული COPD-ის გამწვავების მქონე პაციენტების პროგნოზის შესაფასებლად. გამოვლინდა სიკვდილის 5 ყველაზე ძლიერი პროგნოზირება: 1) ქოშინის სიმძიმე eMRCD სკალის მიხედვით; 2) პერიფერიული სისხლის ეოზინოპენია (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
ამ ქულამ აჩვენა შესანიშნავი დისკრიმინაციული ძალა COPD-ის გამწვავების დროს სიკვდილობის პროგნოზირებისთვის.
გამწვავების მიზეზები
COPD-ის გამწვავების ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია ბაქტერიული და ვირუსული რესპირატორული ინფექციები და ატმოსფერული დამაბინძურებლები, მაგრამ გამწვავებების დაახლოებით 20-30%-ის მიზეზების დადგენა შეუძლებელია.
COPD-ის გამწვავების დროს ბაქტერიებს შორის ყველაზე მნიშვნელოვან როლს თამაშობს არატიპირებადი Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae და Moraxella catarrhalis. COPD-ის მძიმე გამწვავების მქონე პაციენტებში ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ გრამუარყოფითი enterobacteriaceae და Pseudomonas aeruginosa შეიძლება უფრო ხშირი იყოს ასეთ პაციენტებში (ცხრილი 18).
რინოვირუსები მწვავე რესპირატორული ვირუსული ინფექციების ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მიზეზია და შესაძლოა იყოს COPD-ის გამწვავების მნიშვნელოვანი მიზეზი. აღინიშნა, რომ COPD-ის გამწვავება ყველაზე ხშირად ვითარდება შემოდგომა-ზამთრის თვეებში. COPD-ის გამწვავებების რაოდენობის ზრდა შეიძლება დაკავშირებული იყოს ზამთრის თვეებში რესპირატორული ვირუსული ინფექციების გავრცელების მატებასთან და ცივ სეზონზე მათ მიმართ ზედა სასუნთქი გზების ეპითელიუმის მგრძნობელობის მატებასთან.
მდგომარეობები, რომლებიც შეიძლება ჰგავდეს გამწვავებას და/ან გააუარესოს მათი მიმდინარეობა, მოიცავს პნევმონიას, ფილტვის ემბოლიას, გულის შეგუბებით უკმარისობას, არითმიებს, პნევმოთორაქსს და პლევრის გამონაჟონს. ეს პირობები უნდა იყოს დიფერენცირებული გამწვავებისგან და, არსებობის შემთხვევაში, უნდა ჩატარდეს შესაბამისი მკურნალობა.
10. COPD-ის გამწვავების თერაპია
მენეჯმენტის ტაქტიკა COPD პაციენტებისთვის გამწვავების სიმძიმის სხვადასხვა ხარისხით წარმოდგენილია ცხრილში 19.
ინჰალირებული ბრონქოდილატორები
ინჰალაციური ბრონქოდილატატორების დანიშვნა ერთ-ერთი მთავარი რგოლია COPD-ის გამწვავების სამკურნალოდ (A, 1++). ტრადიციულად, COPD-ის გამწვავების მქონე პაციენტებს ენიშნებათ სწრაფი მოქმედების β2-აგონისტები (სალბუტამოლი, ფენოტეროლი) ან სწრაფი მოქმედების ანტიქოლინერგული საშუალებები (იპრატროპიუმის ბრომიდი). β2-აგონისტების და იპრატროპიუმის ბრომიდის ეფექტურობა COPD-ის გამწვავებისას დაახლოებით იგივეა (B, 2++), β2-აგონისტების უპირატესობა არის მოქმედების უფრო სწრაფი დაწყება, ხოლო ანტიქოლინერგულ საშუალებებს აქვთ მაღალი უსაფრთხოება და კარგი ტოლერანტობა. დღეს ბევრი ექსპერტი განიხილავს β2-აგონისტის/იპრატროპიუმის ბრომიდის კომბინირებულ თერაპიას, როგორც COPD-ის გამწვავების მართვის ოპტიმალურ სტრატეგიას (B, 2++), განსაკუთრებით მძიმე გამწვავების მქონე COPD პაციენტების მკურნალობისას.
GKS
COPD-ის გამწვავების კლინიკური კვლევების მიხედვით, რომლებიც საჭიროებდნენ პაციენტების ჰოსპიტალიზაციას საავადმყოფოში, სისტემური კორტიკოსტეროიდები ამცირებენ რემისიის დაწყების დროს, აუმჯობესებენ ფილტვის ფუნქციას (FEV1) და ამცირებენ ჰიპოქსემიას (PaO2), ასევე შეუძლიათ შეამცირონ ადრეული რეციდივის და განვითარების რისკი. მკურნალობის წარუმატებლობა, შეამციროს საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობა (A, 1+). ჩვეულებრივ რეკომენდებულია პერორალური პრედნიზოლონით თერაპიის კურსი 30-40 მგ/დღეში 5-14 დღის განმავლობაში (B, 2++). ბოლო მონაცემებით, პაციენტებს COPD-ის გამწვავებით და სისხლის ეოზინოფილიით >2% აქვთ საუკეთესო პასუხი სისტემურ კორტიკოსტეროიდებზე (C, 2+).
სისტემური კორტიკოსტეროიდების უფრო უსაფრთხო ალტერნატივა COPD-ის გამწვავებისთვის არის ინჰალირებული, განსაკუთრებით ნებულაიზირებული კორტიკოსტეროიდები (B, 2++).
ანტიბაქტერიული თერაპია (ABT)
ვინაიდან ბაქტერიები არ არის COPD-ის ყველა გამწვავების მიზეზი (50%), მნიშვნელოვანია განისაზღვროს ABT-ის დანიშვნის ჩვენება გამწვავების შემთხვევაში. ამჟამინდელი გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ანტიბიოტიკების დანიშვნას პაციენტებს COPD-ის ყველაზე მძიმე გამწვავებით, მაგალითად, I ტიპის გამწვავებებით Anthonisen კლასიფიკაციის მიხედვით (ანუ გაზრდილი ქოშინის არსებობისას, გაზრდილი მოცულობის და ნახველის ჩირქოვანი ხარისხით) ან ტიპის II გამწვავებები (3 ჩამოთვლილი მახასიათებლიდან 2-ის არსებობა) (B, 2++). პაციენტებში COPD-ის გამწვავების მსგავსი სცენარით, ანტიბიოტიკები ყველაზე ეფექტურია, ვინაიდან ასეთი გამწვავების მიზეზი ბაქტერიული ინფექციაა. ანტიბიოტიკები ასევე რეკომენდებულია COPD-ის მძიმე გამწვავების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც საჭიროებენ ინვაზიურ ან NIV-ს (D, 3). ბიომარკერების გამოყენება, როგორიცაა C-რეაქტიული ცილა (CRP) ხელს უწყობს დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მიდგომების გაუმჯობესებას COPD-ის გამწვავების მქონე პაციენტებისთვის (C, 2+). CRP დონის მატება ≥15 მგ/ლ COPD-ის გამწვავების დროს არის ბაქტერიული ინფექციის მგრძნობიარე ნიშანი.
ყველაზე შესაფერისი ანტიბიოტიკების არჩევანი COPD-ის გამწვავების სამკურნალოდ დამოკიდებულია ბევრ ფაქტორზე, როგორიცაა COPD-ის სიმძიმე, მკურნალობის ცუდი შედეგის რისკ-ფაქტორები (მაგალითად, ხანდაზმული ასაკი, დაბალი FEV1 მნიშვნელობები, წინა ხშირი გამწვავებები და წინა დაავადების თანმხლები დაავადებები. ანტიბიოტიკოთერაპია (D, 3)).
COPD-ის მსუბუქი და ზომიერი გამწვავებისთვის რისკ-ფაქტორების გარეშე რეკომენდებულია თანამედროვე მაკროლიდების (აზითრომიცინი, კლარითრომიცინი), ცეფალოსპორინების (ცეფიქსიმი და სხვ.) დანიშვნა (ცხრილი 18). ან ამოქსიცილინი/კლავულანატი ან რესპირატორული ფტორქინოლონი (ლევოფლოქსაცინი ან მოქსიფლოქსაცინი) რეკომენდირებულია, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა COPD-ის მძიმე გამწვავების და რისკ-ფაქტორების მქონე პაციენტებისთვის (B, 2++). თუ არსებობს P. aeruginosa ინფექციის მაღალი რისკი, გამოიყენეთ ციპროფლოქსაცინი და ანტიფსევდომონას აქტივობის მქონე სხვა პრეპარატები (B, 2++).

ჟანგბადის თერაპია
ჰიპოქსემია რეალურ საფრთხეს უქმნის პაციენტის სიცოცხლეს, ამიტომ ჟანგბადოთერაპია პრიორიტეტულია ARF-ის მკურნალობაში COPD-ის ფონზე (B, 2++). ჟანგბადოთერაპიის მიზანია PaO2-ის მიღწევა 55-65 მმ Hg დიაპაზონში. Ხელოვნება. და SaO2 88-92%. ARF-ის შემთხვევაში COPD-ის მქონე პაციენტებში, ცხვირის კანულა ან ვენტურის ნიღაბი ყველაზე ხშირად გამოიყენება O2-ის მიწოდებისთვის. O2-ის კანულების საშუალებით შეყვანისას, O2-ის ნაკადი 1-2 ლ/წთ საკმარისია პაციენტების უმეტესობისთვის (D, 3). ვენტურის ნიღაბი მიჩნეულია O2-ის მიწოდების უფრო სასურველ მეთოდად, რადგან ის საშუალებას იძლევა მიიღოთ O2 ფრაქციის საკმაოდ ზუსტი მნიშვნელობები ინჰალაციურ ნარევში (FiO2), პაციენტის წუთიერი ვენტილაციისა და ინსპირაციული ნაკადისგან დამოუკიდებლად. საშუალოდ, ჟანგბადის თერაპია FiO2 24%-ით ზრდის PaO2-ს 10 მმ Hg-ით. არტ., ხოლო FiO2-ით 28% - 20 მმ Hg-ით. Ხელოვნება. ჟანგბადოთერაპიის რეჟიმის დაწყების ან შეცვლის შემდეგ მომდევნო 30-60 წუთის განმავლობაში. რეკომენდებულია არტერიული სისხლის გაზის ანალიზის ჩატარება PaCO2-ისა და pH-ის დონის მონიტორინგისთვის (D, 3).

NVL
NIV - ვენტილაციის უზრუნველყოფა ხელოვნური სასუნთქი გზების დაყენების გარეშე. რესპირატორული მხარდაჭერის ამ ახალი მიმართულების შემუშავება შესაძლებელს ხდის უსაფრთხოდ და ეფექტურად მიაღწიოს რესპირატორული კუნთების განტვირთვას, გაზის გაცვლის აღდგენას და დისპნოეს შემცირებას ARF-ით დაავადებულ პაციენტებში. NIV-ის დროს პაციენტსა და რესპირატორს შორის ურთიერთობა ხორციელდება ცხვირის ან სახის ნიღბების გამოყენებით (ნაკლებად ხშირად ჩაფხუტითა და მუნდშტუკებით), პაციენტი გონზეა და, როგორც წესი, არ არის საჭირო სედატიური საშუალებების და მიორელაქსანტების გამოყენება. NIV-ის კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი უპირატესობა არის მისი სწრაფად შეჩერების, ასევე საჭიროების შემთხვევაში მისი დაუყოვნებლივი განახლების შესაძლებლობა. ჩვენებები და უკუჩვენებები NIV-ზე მოცემულია ქვემოთ.
NIV-ის ჩართვის კრიტერიუმები ARF-ისთვის COPD-ის გამო არის:
1. ARF-ის სიმპტომები და ნიშნები:
- მძიმე ქოშინი მოსვენების დროს;
- სუნთქვის სიხშირე >24, დამხმარე სასუნთქი კუნთების მონაწილეობა სუნთქვაში, მუცლის პარადოქსი.
2. გაზის გაცვლის დარღვევის ნიშნები:
- PaCO2 >45 მმ Hg. ხელოვნება, pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
გამორიცხვის კრიტერიუმები NIV-ის შესასრულებლად ARF-ისთვის არის:
1. სუნთქვის შეჩერება.
2. არასტაბილური ჰემოდინამიკა (ჰიპოტენზია, უკონტროლო არითმიები ან მიოკარდიუმის იშემია).
3. სასუნთქი გზების დაცვის შეუძლებლობა (ხველების და ყლაპვის დარღვევა).
4. ჭარბი ბრონქული სეკრეცია.
5. დაქვეითებული ცნობიერების ნიშნები (აგიტაცია ან დეპრესია), პაციენტის უუნარობა სამედიცინო პერსონალთან თანამშრომლობისთვის.
მწვავე რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტები, რომლებსაც ესაჭიროებათ გადაუდებელი ტრაქეალური ინტუბაცია და ინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერა, განიხილება რესპირატორული მხარდაჭერის ამ მეთოდისთვის შეუფერებელ კანდიდატებად (C, 2+). NIV არის თერაპიის ერთადერთი დადასტურებული მეთოდი, რომელსაც შეუძლია შეამციროს სიკვდილიანობა COPD-ით დაავადებულ პაციენტებში ARF-ით (A, 1++).
ინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერა
მექანიკური ვენტილაცია ნაჩვენებია COPD პაციენტებში ARF-ით, რომლებშიც წამლის ან სხვა კონსერვატიული თერაპია (NVL) არ იწვევს შემდგომ გაუმჯობესებას (B, 2++). ვენტილაციის ჩვენებამ უნდა გაითვალისწინოს არა მხოლოდ თერაპიის კონსერვატიული მეთოდების ეფექტის ნაკლებობა, ფუნქციური მაჩვენებლების სიმძიმე, არამედ მათი განვითარების სიჩქარე და პროცესის პოტენციური შექცევადობა, რამაც გამოიწვია ARF.
COPD-ის გამწვავების ფონზე მექანიკური ვენტილაციის აბსოლუტური ჩვენებებია:
1) სუნთქვის გაჩერება;
2) ცნობიერების მძიმე დარღვევები (სტუპორი, კომა);
3) არასტაბილური ჰემოდინამიკა (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/წთ);
4) სასუნთქი კუნთების დაღლილობა.
ARF-სთვის მექანიკური ვენტილაციის შედარებითი ჩვენებები COPD-ის გამწვავების ფონზე არის:
1) სუნთქვის სიხშირე >35/წთ;
2) არტერიული სისხლის pH<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
როგორც წესი, რესპირატორული დახმარების დანიშვნისას ტარდება პაციენტის მდგომარეობის ყოვლისმომცველი კლინიკური და ფუნქციური შეფასება. მექანიკური ვენტილაციისგან განთავისუფლება უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება ადრე COPD-ის მქონე პაციენტებში (B, 2++), რადგან ინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერის ყოველი დამატებითი დღე მნიშვნელოვნად ზრდის მექანიკური ვენტილაციის გართულებების განვითარების რისკს, განსაკუთრებით, როგორიცაა ვენტილაციასთან დაკავშირებული პნევმონია (A , 1+).
მობილიზაციისა და მოცილების მეთოდები
ბრონქული სეკრეცია
სეკრეციის ჭარბი გამომუშავება და სასუნთქი გზებიდან ცუდი კლირენსი შეიძლება იყოს სერიოზული პრობლემა მრავალი პაციენტისთვის COPD-ის მძიმე გამწვავებით.
უახლესი კვლევების თანახმად, ლორწოვან აქტიურ პრეპარატებთან თერაპია (აცეტილცისტეინი, კარბოცისტეინი, ერდოსტეინი) აჩქარებს COPD-ის გამწვავებების მოგვარებას და დამატებით წვლილს ახდენს სისტემური ანთების სიმძიმის შემცირებაში (C, 2+).
COPD-ის გამწვავებით, მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება შეიძლება მიღწეული იქნას სპეციალური მეთოდების გამოყენებით სასუნთქი გზების სადრენაჟო ფუნქციის გასაძლიერებლად. მაგალითად, მაღალი სიხშირის პერკუსიური ვენტილაცია არის რესპირატორული თერაპიის მეთოდი, რომლის დროსაც ჰაერის მცირე მოცულობები („პერკუსია“) მიეწოდება პაციენტს მაღალი, კონტროლირებადი სიხშირით.
(60-400 ციკლი/წთ.) და კონტროლირებადი წნევის დონე სპეციალური ღია სუნთქვის წრის (ფაზიტრონის) მეშვეობით. "პერკუსია" შეიძლება ჩატარდეს ნიღბის, პირის ღრუს, ენდოტრაქეალური მილისა და ტრაქეოსტომიის მეშვეობით. კიდევ ერთი მეთოდია გულმკერდის კედლის მაღალი სიხშირის ვიბრაციები (რხევები), რომლებიც გულმკერდის მეშვეობით გადაეცემა სასუნთქ გზებს და მასში გამავალი აირის ნაკადი. მაღალი სიხშირის ვიბრაცია იქმნება გასაბერი ჟილეტის გამოყენებით, რომელიც მჭიდროდ ერგება მკერდს და უკავშირდება ჰაერის კომპრესორს.

11. COPD და მასთან დაკავშირებული დაავადებები
COPD, ჰიპერტენზიასთან, კორონარული არტერიის დაავადებასთან და დიაბეტთან ერთად, წარმოადგენს ქრონიკული დაავადებების წამყვან ჯგუფს - მათზე მოდის ყველა სხვა ადამიანის პათოლოგიის 30%-ზე მეტი. COPD ხშირად შერწყმულია ამ დაავადებებთან, რამაც შეიძლება მნიშვნელოვნად გააუარესოს პაციენტების პროგნოზი.
COPD-ის ყველაზე გავრცელებული თანმხლები დაავადებები წარმოდგენილია ცხრილში 20.
COPD-ის მქონე პაციენტებში სიკვდილის რისკი იზრდება თანმხლები დაავადებების რაოდენობასთან ერთად და არ არის დამოკიდებული FEV1 მნიშვნელობაზე (ნახ. 3).
COPD-ით დაავადებულ პაციენტებში სიკვდილის ყველა მიზეზი ნაჩვენებია ცხრილში 21.
მოსახლეობის დიდი კვლევების მიხედვით, COPD-ით დაავადებულ პაციენტებში CVD-ით სიკვდილის რისკი 2-3-ჯერ იზრდება იმავე ასაკობრივი ჯგუფის პაციენტებთან შედარებით და COPD-ის გარეშე და შეადგენს სიკვდილიანობის საერთო რაოდენობის დაახლოებით 50%-ს.
გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგია არის მთავარი პათოლოგია, რომელიც თან ახლავს COPD-ს. ეს არის ალბათ ყველაზე გავრცელებული და ყველაზე სერიოზული დაავადებების ჯგუფი, რომლებიც თანაარსებობენ COPD-თან. მათ შორის უნდა გამოვყოთ კორონარული არტერიის დაავადება, გულის ქრონიკული უკმარისობა, წინაგულების ფიბრილაცია და ჰიპერტენზია, რომელიც, როგორც ჩანს, COPD-ის ყველაზე გავრცელებული თანმხლებია.
ხშირად, ასეთი პაციენტების მკურნალობა საკამათო ხდება: წამლებმა (ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები, β-ბლოკატორები), რომლებიც გამოიყენება გულის იშემიური დაავადების და/ან ჰიპერტენზიის დროს, შეიძლება გააუარესოს COPD-ის მიმდინარეობა (ხველების რისკი, ქოშინი, გარეგნობა ან გაუარესება). ბრონქული ობსტრუქცია) და COPD-ისთვის დანიშნულმა მედიკამენტებმა (ბრონქოდილატატორები, კორტიკოსტეროიდები) შეიძლება უარყოფითად იმოქმედოს გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგიის მიმდინარეობაზე (გულის არითმიის განვითარების რისკი, არტერიული წნევის მომატება). თუმცა, CVD-ის მკურნალობა COPD-ის მქონე პაციენტებში უნდა ჩატარდეს სტანდარტული რეკომენდაციების შესაბამისად, ვინაიდან არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, რომ მათ განსხვავებული მკურნალობა უნდა ჰქონდეთ COPD-ის არსებობისას. თუ აუცილებლობას წარმოადგენს β-ბლოკერების დანიშვნა COPD-ით დაავადებულ პაციენტებში გულ-სისხლძარღვთა თანმხლები პათოლოგიით, უპირატესობა უნდა მიენიჭოს სელექტიურ β-ბლოკატორებს.
ოსტეოპოროზი და დეპრესია მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებებია, რომლებიც ხშირად არასაკმარისი დიაგნოზირებულია. თუმცა, ისინი დაკავშირებულია ჯანმრთელობის მდგომარეობის დაქვეითებასთან და ცუდი პროგნოზით. სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამწვავების მიზნით განმეორებითი კურსების დანიშვნა თავიდან უნდა იქნას აცილებული, რადგან მათი გამოყენება მნიშვნელოვნად ზრდის ოსტეოპოროზისა და მოტეხილობების განვითარების რისკს.
ბოლო წლებში გახშირდა მეტაბოლური სინდრომისა და დიაბეტის კომბინაციის შემთხვევები COPD-ის მქონე პაციენტებში. შაქრიანი დიაბეტი მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს COPD-ის მიმდინარეობაზე და აუარესებს დაავადების პროგნოზს. COPD-ის მქონე პაციენტებში ტიპი 2 დიაბეტის კომბინაციაში, DN უფრო გამოხატულია, უფრო ხშირია გამწვავებები, აღინიშნება გულის კორონარული დაავადების უფრო მძიმე მიმდინარეობა, აღინიშნება ქრონიკული HF და ჰიპერტენზია, ფილტვის ჰიპერტენზია იზრდება ჰიპერინფლაციის ნაკლები სიმძიმით.
მსუბუქი COPD-ის მქონე პაციენტებში სიკვდილის ყველაზე გავრცელებული მიზეზი ფილტვის კიბოა. მძიმე COPD-ის მქონე პაციენტებში ფილტვის ფუნქციის დაქვეითება მნიშვნელოვნად ზღუდავს ფილტვის კიბოს ქირურგიული ჩარევის შესაძლებლობას.

12. რეაბილიტაცია და პაციენტის განათლება
COPD-ის მქონე პაციენტებისთვის მკურნალობის ერთ-ერთი რეკომენდებული დამატებითი მეთოდი, დაავადების II სტადიიდან დაწყებული, არის ფილტვის რეაბილიტაცია. მისი ეფექტურობა დადასტურებულია ვარჯიშის ტოლერანტობის გაუმჯობესებაში (A, 1++), ყოველდღიური აქტივობის, ქოშინის აღქმის შემცირებაში (A, 1++), შფოთვისა და დეპრესიის სიმძიმის (A, 1+), ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობა და ხანგრძლივობა (A, 1 ++), გამოჯანმრთელების დრო საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ და, ზოგადად, ცხოვრების ხარისხის (A, 1++) და გადარჩენის (B, 2++) მატება.
ფილტვის რეაბილიტაცია არის პაციენტზე ორიენტირებულ თერაპიაზე დაფუძნებული ინტერვენციების ყოვლისმომცველი პროგრამა და მოიცავს, გარდა ფიზიკური მომზადებისა, საგანმანათლებლო და ფსიქოსოციალურ პროგრამებს, რომლებიც გამიზნულია პაციენტების ფიზიკური და ემოციური კეთილდღეობის გასაუმჯობესებლად და ჯანმრთელობის ქცევის გრძელვადიანი დაცვის უზრუნველსაყოფად.
2013 წლის ERS/ATS რეკომენდაციების მიხედვით, რეაბილიტაცია უნდა გაგრძელდეს
6-12 კვირა (მინიმუმ 12 გაკვეთილი, კვირაში 2-ჯერ, 30 წუთი ან მეტი ხანგრძლივობით) და მოიცავს შემდეგ კომპონენტებს:
1) ფიზიკური მომზადება;
2) კვებითი მდგომარეობის კორექცია;
3) პაციენტის განათლება;
4) ფსიქოსოციალური მხარდაჭერა.
ეს პროგრამა შეიძლება ჩატარდეს როგორც ამბულატორიულ, ასევე სტაციონარულ პირობებში.
ფილტვის რეაბილიტაციის ძირითადი კომპონენტია ფიზიკური ვარჯიში, რომელსაც შეუძლია გაზარდოს ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების ეფექტურობა (B, 2++). განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მათი განხორციელების ინტეგრირებული მიდგომა, რომელიც აერთიანებს სავარჯიშოებს ძალისა და გამძლეობისთვის: სიარული, ზედა და ქვედა კიდურების კუნთების ვარჯიში ექსპანდერების, ჰანტელების, სტეპ აპარატების დახმარებით და ვარჯიშები ველოსიპედის ერგომეტრზე. ამ ტრენინგების დროს მუშაობაში ერთვებიან სახსრების სხვადასხვა ჯგუფიც და უვითარდებათ ხელის წვრილი მოტორული უნარები.
ყველა ვარჯიში უნდა იყოს შერწყმული სუნთქვის ვარჯიშებთან, რომლებიც მიზნად ისახავს სწორი სუნთქვის ნიმუშის შემუშავებას, რაც დამატებით სარგებელს მოაქვს (C, 2+). გარდა ამისა, სუნთქვის ვარჯიშები უნდა მოიცავდეს სპეციალური ტრენაჟორების გამოყენებას (Threshold PEP, IMT), რომლებიც განსხვავებულად აერთიანებენ ინსპირაციულ და ექსპირაციულ რესპირატორულ კუნთებს.
კვებითი სტატუსის კორექტირება მიზნად ისახავს კუნთების სიძლიერის შენარჩუნებას დიეტაში ადეკვატური ცილების და ვიტამინების მეშვეობით.
ფიზიკური რეაბილიტაციის გარდა, დიდი ყურადღება უნდა მიექცეს ზომებს, რომლებიც მიმართულია პაციენტების ქცევის შეცვლაზე, ასწავლიან მათ დაავადების მიმდინარეობის ცვლილებების დამოუკიდებლად ამოცნობის უნარებს და მათი გამოსწორების მეთოდებს.

* სასუნთქი გზების ქრონიკული დაავადებები, გზამკვლევი პირველადი ჯანდაცვის ექიმებისთვის, 2005 წ.

ამბულატორიულ პაციენტებში ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების (COPD) მკურნალობის ახალი კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები გვირჩევენ პერორალური კორტიკოსტეროიდების და ანტიბიოტიკების გამოყენებას გამწვავებების სამკურნალოდ. განახლებული რეკომენდაციები ასევე ეხება არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის გამოყენებას ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში მწვავე ჰიპერკაპნიური რესპირატორული უკმარისობით COPD-ის გამწვავების შედეგად.

ახალი ნაშრომი გამოქვეყნდა ევროპული რესპირატორული ჟურნალის მარტის ნომერში და ეფუძნება არსებული კვლევების მიმოხილვას ევროპის რესპირატორული საზოგადოებისა და ამერიკული გულმკერდის საზოგადოების ექსპერტების მიერ. ეს კლინიკური გაიდლაინები აფართოებს მიმდინარე GOLD გაიდლაინებს, რომლებიც გამოქვეყნდა ამ წლის დასაწყისში.

ამ რეკომენდაციების შექმნისას ექსპერტთა კომიტეტმა ყურადღება გაამახვილა COPD-ის გამწვავების მკურნალობასთან დაკავშირებულ 6 ძირითად საკითხზე: ორალური კორტიკოსტეროიდების და ანტიბიოტიკების გამოყენება, ორალური ან ინტრავენური სტეროიდების გამოყენება, არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის გამოყენება, რეაბილიტაცია საავადმყოფოს შემდეგ. გაწერა და პაციენტებისთვის სახლში მოვლის პროგრამების გამოყენება.

1. ორალური კორტიკოსტეროიდების მოკლე კურსი (⩽14 დღე) ნაჩვენებია COPD-ის გამწვავების ამბულატორიულ პაციენტებში.
2. ანტიბიოტიკები ნაჩვენებია COPD-ის გამწვავების მქონე ამბულატორიულ პაციენტებში.
3. პაციენტებში, რომლებიც ჰოსპიტალიზებულია COPD-ის გამწვავების გამო, პერორალური კორტიკოსტეროიდები უპირატესობას ანიჭებენ ინტრავენურ საშუალებებს, თუ არ არის კუჭ-ნაწლავის დისფუნქცია.
4. პაციენტებს, რომლებიც იმყოფებოდნენ გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში ან ზოგად პალატაში, უნდა აცნობონ მკურნალობის შესახებ, რომელიც მათ სახლში უნდა ჩაატარონ.
5. ფილტვის რეაბილიტაცია უნდა დაიწყოს საავადმყოფოდან გაწერიდან 3 კვირის განმავლობაში, სადაც პაციენტები მკურნალობდნენ COPD-ის გამწვავებისთვის.
6. ან ადაპტაციის პერიოდის დასრულების შემდეგ გაწერის შემდეგ, მაგრამ არა საავადმყოფოში ყოფნის დროს.

დისკუსია

• საექსპერტო კომიტეტი აღნიშნავს, რომ კორტიკოსტეროიდების მიღება 9-დან 14 დღემდე დაკავშირებულია ფილტვის ფუნქციის გაუმჯობესებასთან და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირებასთან. თუმცა, არ იქნა მიღებული მონაცემები სიკვდილიანობაზე გავლენის შესახებ.
• ანტიბიოტიკის არჩევანი უნდა ეფუძნებოდეს ადგილობრივ მგრძნობელობას. ამ შემთხვევაში ანტიბიოტიკოთერაპიას თან ახლავს COPD-ის გამწვავებებს შორის დროის გაზრდა, მაგრამ ამავე დროს გვერდითი მოვლენების სიხშირის ზრდა (პირველ რიგში კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან).
• ფილტვის რეაბილიტაცია, ვარჯიშის ჩათვლით, რეკომენდებულია საავადმყოფოდან გაწერიდან 3-დან 8 კვირამდე. მიუხედავად იმისა, რომ მკურნალობის დროს დაწყებული რეაბილიტაცია აუმჯობესებს ვარჯიშის შესრულებას, ის დაკავშირებულია სიკვდილიანობასთან.