mediastinum posterius, ko no priekšas ierobežo trahejas bifurkācija, bronhoperikarda membrāna un aizmugurējā siena perikards, aizmugurē - ar IV-XII krūšu skriemeļu ķermeņiem, pārklāti ar priekšskriemeļu fasciju. Aizmugurējā videnes daļā atrodas lejupejošā aorta un barības vads, azigo un daļēji čigānu vēnas, simpātiskie stumbri, splanhniskie nervi, vagus nervi, krūškurvja kanāls un Limfmezgli. Šobrīd ir zināmas vairākas drenāžas metodes posterior mediastīna: a) caur aizmugurējo ekstrapleurālo piekļuvi no aizmugures līmenī plaušu sakne saskaņā ar I. I. Nasilovu (3, 5); b) caur dzemdes kakla pieeju ar garenisku griezumu gar sternocleidomastoid muskuļa iekšējo malu, veidojot kanālu starp asinsvadiem, traheju, vairogdziedzeris un barības vads uz leju līdz uzkrāšanās, strutas un ievietošanas vietai, tur drenāžas caurule tās atsūkšanai (3, 6); c) caur pleiras dobumu ar plašu anterolaterālo torakotomiju VII starpribu telpā saskaņā ar V.D. Dobromišlovu. (3); d) caur vēdera dobumu ar augšējo-vidējo laparotomijas griezumu saskaņā ar B.S. Rozanovs (7); e) transesophageal piekļuve ar drenāžas ievadi aizmugurējā videnē caur viltus eju barības vada sienas perforācijas vietā vai tās griezumu abscesa līmenī, kas veikta caur Mezlin ezofagoskopa cauruli saskaņā ar A. Seiffert.
Anatomiskais un ķirurģiskais pamatojums piekļuvei augšējam stāvam vēdera dobums.
Piekļuve vēdera dobuma orgāniem Vēdera sienas iegriezumi: gareniski: mediāna laparotomija: augšējā mediāna (virs nabas); apakšējā mediāna (zem nabas); kopējais (pilnīgs) no xiphoid procesa līdz pubis) ar nabas apvedceļu. pa kreisi (nabas vēna iet pa labi); Atvērt slāni pa slānim: āda, zemādas audi, virspusēja fascija, balta līnija, parietālā vēderplēve Slīpi griezumi - pa slīpo vēdera muskuļu kontrakcijas virzienu Piekļuve: aknām, žultspūslim, liesai, vermam. piedēklis uc Šķērsvirziena griezumi - lai atsegtu žults ceļu, pīloru, kuņģi, liesu, POC (nešķērsojiet šķērsenisko muskuļu) Kombinētā laparotomija - gareniskās laparotomijas kombinācija ar šķērsvirziena un slīpu griezumu Torakofreno-vēdera piekļuve ) - no apakšējais stūris labā lāpstiņa gar 7. starpribu telpu līdz nabai vai ar tās robežu labajā pusē Torakolaparotomija - autopsija krūtis un vēdera dobums piekļuvei barības vadam, kuņģim, SVC u.c.) Torakotomija 7. starpribu telpā + laparotomija no krasta arkas līdz baltajai līnijai. Pararektāla pieeja - iegriezums paralēli taisnās vēdera muskuļa sānu malai; Transrektālā piekļuve - caur taisnā muskuļa biezumu virs tā virsotnes vidus. Paramediāna pieeja – virs taisnās zarnas apvalka mediālās malas (virs vai zem nabas);
Biļete Nr.21
1. Darbības principi uz perifērie nervi: neirotomija, neirolīze, neirorāģija, plastiskā ķirurģija.
neirorafija (nervu šuve) un neiroplastika (rekonstruktīvā plastiskā ķirurģija). Neirotomija – nervu krustpunkts. Šo operāciju veic spastiskas muskuļu paralīzes, kauzalģijas, kā arī kuņģa skābes ražošanas funkcijas mazināšanai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas (vagotomijas) gadījumā. Nervu šuve (neirorafija) - izšķir pēc indikācijām un ieviešanas nosacījumiem: - primārā (tiek veikta primārā laikā ķirurģiska ārstēšana brūces); - sekundārā (agri - līdz 2-3 mēnešiem pēc dziedināšanas, vēlīnā - pēc 3 mēnešiem) šuve. Prasības nervu šuvei ir: 1) ideāls nervu stumbra galu salīdzinājums bez nobīdes pa asi un plakni, bez saspiešanas un deformācijas, bez apkārtējo audu savstarpējās izvietošanas, ar hermētiski noslēgtu epineirija šuvju sašūšanu; 2) veselu nervu stumbra zonu šūšana ar optimāliem elektrovadītspējas un audu pretestības rādītājiem 3) atraumatiska operācija (saudzīga apiešanās ar nervu stumbru, izolējot nervu un uzliekot šuvi, atraumatiskas adatas un mikroķirurģiskos instrumentus, pilnīga šuvju spriedzes neesamība ). Lai izpildītu šīs prasības, viņi izmanto: 1) nervu izolāciju no rievām, kanāliem un starpmuskuļu telpām ievērojamā attālumā (ļauj “pagarināt” nervu par 2-3 cm); 2) nervu kustībai blakus esošās muskuļu-fasciālās gultnēs (ļauj pagarināt nervu par 5-7 cm); 3) uz kaula rezekciju (ļauj pagarināt nervu par 8-10 cm); 4) uz nerva izolāciju no rētaudi (neirolīze) ar tā ievainoto un rētu vietu rezekciju. Ja, nosakot indikācijas un nosacījumus šuvju veikšanai, nav pārliecības, ka iepriekš minētās prasības tiks izpildītas, primārās šuves uzlikšana nav ieteicama, labāk ir ķerties pie sekundāras agrīnas šuves veikšanas. Piekļuve nervu stumbriem parasti ir tāda pati kā asinsvadiem, kuros nervi atrodas (plenas pinums - subclavian, paduses artērija; vidus, elkoņa nervi - pleca artērija; augšstilba nervs - augšstilba artērija; tibiālais nervs, parastais peroneālais nervs - popliteal , aizmugurējā stilba kaula artērija). Tieša piekļuve radiālajiem un sēžas nerviem tiek veikta ar iegriezumiem gar to projekcijas līnijām. Radiālais nervs ir pakļauts pleca aizmugurējā reģiona augšējā un vidējā trešdaļā brahiomuskulārajā kanālā starp garo un mediālo, un zemāk - triceps brachii muskuļa ārējā galva. Sēžas nervs atsegtas sēžas apvidū un aizmugurējā muskuļa rievā, ievelkot augšstilba bicepsa muskuli uz āru, semitendinosus un pusmembranozo muskuļu uz iekšu. Neirolīze ir nerva atbrīvošanās no rētaudiem, piemēram, veidojot rētas hematomai (augšdelma kaula, rādiusa, kāju kaulu u.c. lūzumos) vai veicot sekundāro nerva šuvi pēc traumas.Operācija sastāv no rūpīgas un rūpīga visu rētu izgriešana, kas saspiež nervu un iekļūst tā stumbrā. Lai izgrieztu rētas nervu stumbra iekšpusē, viņi izmanto tā saukto iekšējo neirolīzi, kad ar mikroskopa optisko palielinājumu tiek atdalīts epineirijs un rētas starp. nervu saišķi. Ja cicatricial izmaiņas ir satvērušas nervu stumbru un intrastumbra neirolīze nav iespējama, tiek veikta skartās vietas rezekcija jeb tā sauktās neiromas rezekcija - nerva proksimālā gala sabiezējums, jo tajā aug aksiālie cilindri. Tad nervs ir sašūts. Ja nav iespējams izveidot šuvi, viņi izmanto rekonstruktīvās plastmasas iejaukšanās. Neiroplastika tiek veikta vairākos veidos: - nervu plastiskā ķirurģija ar ādas nervu segmentu kūlīti, piemēram, safenveida nervu; - funkcionāli nozīmīgāku nervu plastiskā ķirurģija ar transplantātiem no mazāk nozīmīgiem. Piemēram, ja ir bojājumi uz pleca, elkoņa zonā vai uz apakšdelma vidusdaļas un elkoņa kaula nervi, elkoņa kaula daļa tiek izmantota, lai atjaunotu vidējo nervu; - funkcionāli mazāk nozīmīga nerva centrālā gala savienošana ar šuvi ar nozīmīgāka nerva perifēro galu (hipoglosālā vai palīgnervs ar seju).
2. Anatomiskais un ķirurģiskais pamatojums piekļuvei krūšu dobuma orgāniem: sirdij, plaušām, barības vadam.
Visas pieejas krūšu dobuma orgāniem ir sadalītas divās grupās: ekstrapleurālā un transpleurālā. Veicot ekstrapleurālās pieejas, videnes anatomisko veidojumu ekspozīcija notiek bez pleiras dobumu spiediena samazināšanas. Šo pieeju veikšanas iespēju nosaka pleiras priekšējās un aizmugurējās robežas novietojums un attiecības.Ar transpleiras pieejām tiek atvērts viens vai divi (ar tā sauktajām transbipleurālajām pieejām) pleiras dobumi. Transpleurālās pieejas var izmantot gan videnes orgānu, gan plaušu operācijām.Lai veiktu garenisko sternotomiju, tiek veikts ādas griezums pa viduslīniju virs krūšu kaula, sākot 2–3 cm virs krūšu kaula manubrium un beidzot 3–4. cm zem xiphoid procesa. Pēc tam krūšu kaula periosts tiek izgriezts un, izmantojot raspatori, tiek nobīdīts 2–3 mm uz sāniem no griezuma līnijas. Brūces lejas daļā vairāku centimetru garumā tiek atdalīta vēdera līnijas alba un strupi (ar pirkstu, tamponu) veidojas tunelis starp krūšu kaula aizmugurējo virsmu un diafragmas krūšu kaula daļu. Aizsargājot pamatā esošos audus ar Buyalsky lāpstiņu (vai citu metodi), tiek veikta gareniskā sternotomija. Malas ir plaši izplatītas, izmantojot skrūvju spriegotāju, uzmanoties, lai nesabojātu videnes pleiru. Pēc operācijas pabeigšanas tiek salīdzinātas krūšu kaula malas un nostiprinātas ar speciālām skavām vai stiprām šuvēm.Piektās vai ceturtās starpribas līmenī tiek veikts anterolaterālais griezums. Šī ir viena no visbiežāk izmantotajām “standarta” pieejām. Griezums sākas no parasternālās līnijas un, turpinot gar starpribu telpu, sasniedz aizmugurējo paduses līniju. Pēc krūškurvja sienas virsējo slāņu preparēšanas brūces malas tiek atdalītas ar āķiem un tiek atsegti starpribu muskuļi un atbilstošās ribas, pēc tam tie sāk preparēt starpribu muskuļus un pleiru. Ar sānu pieeju krūšu dobumā atveras pa V–VI ribām no paravertebrālās līdz vidusklavikulārajai līnijai.Veikt posterolaterālo pieeju. mīksto audu griezums sākas III–V krūšu skriemeļa mugurkaula atauga līmenī un turpinās pa paravertebrālo līniju līdz lāpstiņas leņķa līmenim (VII–VIII ribas). Noapaļojot lāpstiņas stūri no apakšas, gar sesto ribu tiek veikts iegriezums līdz priekšējai paduses līnijai. Visi audi tiek secīgi atdalīti līdz ribām. Pleiras dobums tiek atvērts gar starpribu telpu vai caur izgrieztās ribas gultni. Lai paplašinātu ķirurģisko piekļuvi, viņi bieži izmanto divu blakus esošo ribu kaklu rezekciju.Šķērssenotomiju izmanto, ja nepieciešams plaši eksponēt ne tikai orgānus, bet arī videnes asinsvadus un tuvējās zonas. Iegriezums tiek veikts pa ceturto starpribu telpu no vidus paduses līnijas vienā pusē, caur krūšu kaulu, līdz vidus paduses līnijai pretējā pusē.
Mediastīna ir orgānu, nervu, limfmezglu un asinsvadu kopums, kas atrodas vienā telpā. Priekšpusē to ierobežo krūšu kauls, sānos - pleira (plaušas apņemošā membrāna), bet aizmugurē - krūšu kauls. Zemāk mediastīnu no vēdera dobuma atdala lielākais elpošanas muskulis - diafragma. Augšpusē nav apmales, krūtis vienmērīgi ieiet kakla telpā.
Klasifikācija
Lielākai ērtībai krūškurvja orgānu izpētē visa tā telpa tika sadalīta divās lielās daļās:
- priekšējā videnes;
Priekšpuse savukārt ir sadalīta augšējā un apakšējā. Robeža starp tām ir sirds pamats.
Arī videnē ir vietas, kas piepildītas ar taukaudiem. Tie atrodas starp asinsvadu un orgānu apvalkiem. Tie ietver:
- retrosternāla vai retrotraheāla (virspusēja un dziļa) - starp krūšu kauli un barības vadu;
- prettraheāls - starp traheju un aortas arku;
- kreisais un labais traheobronhiāls.
Robežas un galvenie orgāni
Aizmugurējā videnes robeža ir priekšējā perikards un traheja, bet aizmugurē - krūšu kurvja skriemeļu ķermeņu priekšējā virsma.
Priekšējā videnes daļā atrodas šādi orgāni:
- sirds ar maisiņu, kas to ieskauj (perikards);
- augšējais Elpceļi: traheja un bronhi;
- aizkrūts dziedzeris vai aizkrūts dziedzeris;
- freniskais nervs;
- vagusa nervu sākotnējā daļa;
- divas lielākā ķermeņa trauka sekcijas - daļa un arka).
Aizmugurējā videnes daļa ietver šādus orgānus:
- aortas lejupejošā daļa un no tās izplūstošie trauki;
- augšējā daļa kuņģa-zarnu trakta- barības vads;
- daļa no vagusa nerviem, kas atrodas zem plaušu saknēm;
- krūšu kurvja limfātiskais kanāls;
- azygos vēnas;
- hemizigo vēna;
- vēdera nervi.
Barības vada struktūras iezīmes un anomālijas
Barības vads ir viens no lielākie ķermeņi videnes, proti, tās aizmugurējā daļa. Tā augšējā robeža atbilst VI krūšu skriemelim, bet apakšējā robeža atbilst XI krūšu skriemelim. Šis ir cauruļveida orgāns, kura siena sastāv no trim slāņiem:
- gļotāda iekšpusē;
- muskuļu slānis ar apļveida un gareniskām šķiedrām vidū;
- serozā membrāna no ārpuses.
Barības vads ir sadalīts dzemdes kakla, krūšu kurvja un vēdera daļā. Garākā no tām ir krūtis. Tās izmēri ir aptuveni 20 cm. Tajā pašā laikā dzemdes kakla reģions ir aptuveni 4 cm garš, bet vēdera reģions ir tikai 1-1,5 cm.
Starp orgāna malformācijām visizplatītākā ir barības vada atrēzija. Šis ir stāvoklis, kurā nosauktā daļa barības kanāls kuņģī nepāriet, bet beidzas akli. Dažreiz ar atrēziju starp barības vadu un traheju veidojas savienojums, ko sauc par fistulu.
Ir iespējams veidot fistulas bez atrēzijas. Šīs ejas var rasties elpošanas orgānos, pleiras dobumā, videnē un pat tieši ar apkārtējo telpu. Turklāt iedzimta etioloģija, fistulas veidojas pēc traumām, ķirurģiskām iejaukšanās, vēža un infekcijas procesiem.
Dilstošās aortas struktūras iezīmes
Apsverot krūškurvja anatomiju, jums vajadzētu apskatīt lielāko ķermeņa trauku. Mediastīna aizmugurējā daļā atrodas tā lejupejošā daļa. Šī ir trešā aortas daļa.
Viss trauks ir sadalīts divās lielās daļās: krūšu un vēdera. Pirmais no tiem atrodas videnē no IV krūšu skriemeļa līdz XII. Pa labi no tā ir azygos vēna un kreisā puse Atrodas hemizigo vēna, priekšā - bronhs un sirds maisiņš.
Piešķir divas zaru grupas, lai iekšējie orgāni un ķermeņa audi: viscerālie un parietālie. Otrajā grupā ietilpst 20 starpribu artērijas, 10 katrā pusē. Iekšējie savukārt ietver:
- - visbiežāk ir 3 no tiem, kas nes asinis uz bronhiem un plaušām;
- barības vada artērijas - ir no 4 līdz 7, kas piegādā asinis barības vadā;
- kuģi, kas piegādā asinis perikardam;
- videnes zari - pārnes asinis uz videnes un taukaudu limfmezgliem.
Azigo un daļēji čigānu vēnas struktūras iezīmes
Azygos vēna ir labās augšupejošās jostas artērijas turpinājums. Tas iekļūst aizmugurējā videnē starp galvenās kājas elpošanas orgāns- diafragma. Tur, vēnas kreisajā pusē, atrodas aorta, mugurkauls un krūšu kurvja limfātiskais kanāls. Labajā pusē tajā ieplūst 9 starpribu vēnas, bronhu un barības vada vēnas. Azigo turpinājums ir apakšējā dobā vēna, kas asinis no visa ķermeņa ved tieši uz sirdi. Šī pāreja atrodas IV-V krūšu skriemeļu līmenī.
Hemizygos vēna veidojas arī no augšupejošās jostas artērijas, kas atrodas tikai kreisajā pusē. Mediastīnā tas atrodas aiz aortas. Tad viņa tuvojas mugurkaula kreisajai pusei. Tajā ieplūst gandrīz visas starpribu vēnas kreisajā pusē.
Krūškurvja kanāla struktūras iezīmes
Apsverot krūškurvja anatomiju, ir vērts pieminēt limfas kanāla krūšu daļu. Šīs sadaļas izcelsme ir diafragmas aortas atverē. Un tas beidzas augšējās krūškurvja atveres līmenī. Pirmkārt, kanālu pārklāj aorta, pēc tam barības vada siena. No abām pusēm tajā ieplūst starpribu limfātiskie asinsvadi, kas ved limfu no krūškurvja dobuma aizmugures. Tajā ietilpst arī bronhomediastinālais stumbrs, kas savāc limfu no krūškurvja kreisās puses.
II-V krūšu skriemeļu līmenī limfvads strauji pagriežas pa kreisi un pēc tam tuvojas mugurkaula kakla daļas VII skriemelim. Vidēji tā garums ir 40 cm, un lūmena platums ir 0,5-1,5 cm.
Pastāv dažādi varianti krūšu kurvja kanāla struktūra: ar vienu vai diviem stumbriem, ar vienu stumbru, kas sadalās, taisns vai ar cilpām.
Asinis iekļūst kanālā caur starpribu traukiem un barības vada artērijām.
Vagusa nervu struktūras iezīmes
Izšķir aizmugures videnes kreiso un labo vaguso nervu. Kreisā nerva stumbrs iekļūst krūškurvja telpā starp divām artērijām: kreiso subklāviju un kopējo miega kauliņu. Kreisais recidivējošais nervs atkāpjas no tā, noliecoties ap aortu un tiecoties uz kakla zonu. Tālāk vagusa nervs iet aiz kreisā bronha un vēl zemāk - barības vada priekšā.
Labais vagusa nervs vispirms tiek novietots starp subklāviju artēriju un vēnu. No tā atkāpjas labais recidivējošais nervs, kas, tāpat kā kreisais, tuvojas kakla telpai.
Krūškurvja nervs izdala četrus galvenos zarus:
- priekšējais bronhiālais - priekšējā plaušu pinuma daļa kopā ar simpātiskā stumbra zariem;
- aizmugurējie bronhiālie - ir daļa no aizmugurējā plaušu pinuma;
- uz sirds maisiņu - mazi zari nes nervu impulsu uz perikardu;
- esophageal - veido priekšējo un aizmugurējo barības vada pinumu.
Mediastinālie limfmezgli
Visi limfmezgli, kas atrodas šajā telpā, ir sadalīti divās sistēmās: parietālā un viscerālā.
Limfmezglu viscerālā sistēma ietver šādus veidojumus:
- priekšējie limfmezgli: labā un kreisā priekšējā videnes, šķērsvirziena;
- aizmugurējā videnes;
- traheobronhiāls.
Pētot to, kas atrodas aizmugurējā videnes daļā, ir jāpievērš uzmanība Īpaša uzmanība limfmezgli. Kopš izmaiņu klātbūtnes tajos - raksturīga iezīme infekcijas vai vēža process. Ģeneralizētu paplašināšanos sauc par limfadenopātiju. Ilgu laiku tas var notikt bez jebkādiem simptomiem. Bet ilgstoša limfmezglu palielināšanās galu galā izpaužas ar šādiem traucējumiem:
- ķermeņa svara zudums;
- apetītes trūkums;
- pastiprināta svīšana;
- paaugstināta temperatūraķermeņi;
- iekaisis kakls vai faringīts;
- palielinātas aknas un liesa.
Ne tikai medicīnas darbinieki, bet parastajiem cilvēkiem vajadzētu būt arī priekšstatam par aizmugurējā videnes struktūru un tajā esošajiem orgāniem. Galu galā tas ir ļoti svarīgs anatomisks veidojums. Tās struktūras pārkāpums var izraisīt nopietnas sekas, kurām nepieciešama speciālista palīdzība.
Aizmugurējā videnes priekšējā robeža ir perikards un traheja, aizmugurējā robeža ir mugurkauls. Tas satur: krūškurvja aortu, azigo un daļēji čigānu vēnas, krūšu vadu, barības vadu, vagusus un simpātiskus robežstumbrus ar splanchniskajiem nerviem, kas stiepjas no tiem.
Barības vads, barības vads, stiepjas no VI kakla līdz XI krūšu skriemelim. Tā ir muskuļu caurule ar iekšējo gredzenveida un ārējo garenisko muskuļu slāni. Attālums no zobiem līdz barības vada sākumam ir aptuveni 15 cm. Ja barības vada dzemdes kakla daļā ir 3-4 cm, vēdera daļā - 1-1,5 cm, tad vidējais barības vada garums krūšu rajonā ir aptuveni 20 cm.
Barības vada sintopija . Kad barības vads pāriet no kakla uz krūšu dobumu, traheja atrodas tā priekšā. Iekļūstot aizmugurējā videnes daļā, barības vads pamazām sāk novirzīties pa kreisi un V krūšu skriemeļa līmenī kreisais bronhs šķērso to priekšā. No šī līmeņa krūšu aorta pakāpeniski pāriet uz barības vada aizmugurējo virsmu. Līdz ceturtajam krūšu skriemelim barības vads atrodas starp mugurkaulu un traheju blakus priekšpusei. Zem šī līmeņa barības vads aptver rievu starp azygos vēnu un aortu, sulcus azygoaortalis. Aiz barības vada atrodas krūšu vads un mugurkauls; priekšā to klāj sirds un asinsvadi; pa labi - v. azygos; pa kreisi - krūšu daļa aorta.
Barības vada atrēzija- attīstības defekts, kurā barības vada augšējais segments beidzas akli. Orgānu apakšējais segments bieži sazinās ar traheju. Anatomiskās formas Barības vada atrēzija notiek gan bez saziņas ar traheju, gan ar traheo-barības vada fistulu. Otrajā atrēzijas variantā barības vada augšējais segments atrodas II-III krūšu skriemeļa līmenī, un apakšējais segments ir savienots ar fistulisku traktu ar trahejas vai bronha aizmugurējo vai sānu sienu.
Barības vada fistulas. Ir jānošķir fistulas ar elpošanas orgāniem, videnes, pleiras un ārējām. Ārējās fistulas dzemdes kakla rajonā sazinās ar barības vadu, krūšu kurvja rajonā - caur pleiras dobumu. Fistulas var būt vēža izcelsmes, traumatiskas, infekciozas un pēcoperācijas.
Dilstošā aorta. Aorta descendens ir trešā aortas daļa. Tas ir sadalīts krūšu un vēdera dobumā. Torakālā aorta, aorta thoracalis, stiepjas no IV līdz XII krūšu skriemelim. XII krūšu skriemeļa līmenī aorta iet caur diafragmas aortas atveri, hiatus aorticus, retroperitoneālajā telpā. Krūškurvja aorta labajā pusē robežojas ar krūšu kanālu un azygos vēnu, pa kreisi ar daļēji zigotu vēnu, priekšā ar perikardu un kreiso bronhu un aizmugurē ar mugurkaulu. Zari stiepjas no krūšu aortas līdz krūšu dobuma orgāniem - splanchnic zariem, rami visceralis un parietālajiem zariem, rami parietales. Parietālajos zaros ietilpst 9-10 pāri starpribu artēriju, aa. starpribu.
Iekšējās filiāles ietver:
1. Rami bronchiales - bronhu zari - pēc skaita 2-4, visbiežāk 3 apgādā ar asinīm bronhus un plaušas.
2. Rami oesophageae - barības vada artērijas - starp 4-7, apgādā barības vada sieniņu ar asinīm.
Z. Rami pericardiaci - sirds maisiņa zari piegādā asinis tā aizmugurējai sienai.
4. Rami mediastinales – videnes zari – apgādā ar asinīm aizmugures videnes limfmezglus un audus.
Azygos vēna, v. azygos, ir tiešs labās augšupejošās jostas vēnas turpinājums, v. lumbalis ascendens dextra. Tas nokļūst starp diafragmas iekšējo un vidējo kāju aizmugurējā videnes daļā, paceļas uz augšu un atrodas pa labi no aortas, krūšu kurvja un mugurkaula ķermeņiem. Savā ceļā tas saņem 9 labās puses apakšējās starpribu vēnas, kā arī barības vada vēnas, vv. barības vads, aizmugurējās bronhu vēnas, vv. bronhiale posteriores, un mugurējās videnes vēnas, vv. mediastinales posteriores. IV-V krūšu skriemeļu līmenī azygos vēna, noapaļojot labo plaušu sakni no aizmugures uz priekšu, atveras augšējā dobajā vēnā, v cava superior. Tas var aizplūst labajā ātrijā, labajā subklāvijā, labajā vēnā, kreisajā innominētajā vēnā vai kreisajā augšējā dobajā vēnā ar sinusa inversus.
Hemizigo vēna, v. hemiazygos - ir kreisās augšupejošās jostas vēnas turpinājums, v. lumbalis ascendens sinistra, iekļūst caur spraugai līdzīgu atveri starp diafragmas iekšējo un vidējo kāju un ir vērsta uz aizmugurējo videnes daļu. Tas iet aiz krūšu aortas, tālāk uz augšu pa mugurkaula ķermeņu kreiso pusi un saņem lielāko daļu starpribu vēnu kreisajā pusē.
Starpribu vēnu augšējā puse atveras palīgvēnā, v. hemiazygos accessoria, kas ieplūst tieši azygos vēnā. Mugurkaula hemizygos vēnas šķērsošana tiek veikta dažādos veidos: VIII, IX, X vai XI krūšu skriemeļu līmenī.
Krūškurvja limfātiskais kanāls. Aizmugurējā videnes iekšpusē atrodas krūškurvja kanāla krūšu daļa, pars thoracalis ductus thoracici, kas iet no diafragmas aortas atveres līdz augšējai krūšu kurvja atverei. Tad krūšu vads atrodas azygos aortas rievā, sulcus azygoaortalis. Diafragmas tuvumā krūškurvja kanālu sedz aortas mala; augstāk to priekšā nosedz barības vada aizmugurējā virsma. Krūškurvja rajonā starpribu limfātiskie asinsvadi tajā ieplūst pa labi un pa kreisi, savācot limfu no krūškurvja aizmugures, kā arī bronhomediastinālā stumbra truncus bronchomediastinalis, kas novirza limfu no krūšu kurvja kreisās puses orgāniem. dobumā. Sasniedzis III-IV-V krūšu skriemeļus, kanāls pagriežas pa kreisi uz kreiso subklāviju vēnu aiz barības vada, aortas arkas un tālāk uz VII kakla skriemeļu caur apertūras thoracis superior. Krūškurvja kanāla garums parasti sasniedz 35-45 cm ar diametru 0,5-1,7 cm.Krūšu vads ir plānākais tā vidusdaļā, IV-VI krūšu skriemeļu līmenī. Krūškurvja kanāli tiek novēroti viena stumbra formā - monomagistrāli, sapāroti krūšu vadi - bimagistrāli, dakšveida krūšu vadi vai veidojot vienu vai vairākas cilpas pa to ceļu - cilpveida. Ir vienas, dubultās un trīskāršās cilpas un pat retos gadījumos četras cilpas. Asins piegādi kanālam nodrošina starpribu artēriju zari un barības vada artērijas.
Vagus nervi. Kreisais vagusa nervs iekļūst krūškurvja dobumā telpā starp kopējo miega un kreiso subklāviju artēriju un šķērso aortas arku uz priekšu. Aortas apakšējās malas līmenī kreisā n. Vagus izdala kreiso recidivējošu nervu, n.recurrens sinister, kas no aizmugures izliecas ap aortas velvi un atgriežas kaklā. Zemāk kreisais vagusa nervs seko kreisā bronha aizmugurējai virsmai un pēc tam pa barības vada priekšējo virsmu.
Labais vagusa nervs nonāk krūškurvja dobumā, kas atrodas telpā starp labajiem subklāvijas traukiem - artēriju un vēnu. Apbraucot priekšā subklāvijas artēriju, klejotājnervs izdala n. atkārtojas dexter, kas aiz labās subklāvijas artērijas arī atgriežas kaklā. Zemāk labais vagusa nervs iet aiz labā bronha un pēc tam atrodas uz barības vada aizmugurējās virsmas.
Vagus nervi uz barības vada veido cilpas, un to spēcīgos, izstieptos zarus sauc par barības vada stīgām, chordae oesophageae.
No krūšu kurvja vagusa nerva rodas šādi zari:
1. Rami bronchiales anteriores - priekšējie bronhu zari - ir vērsti pa bronha priekšējo virsmu uz plaušām un ar simpātiskā robežstumbra zariem veido priekšējo plaušu pinumu, plexus pulmonalis anterior.
2. Rami bronchiales posteriors - aizmugurējie bronhu zari - arī anastomē ar simpātiskā robežstumbra zariem un iekļūst plaušu vārtos, kur veido aizmugurējo plaušu pinumu, plexus pulmonalis posterior.
3. Rami oesophagei - barības vada zari - uz barības vada priekšējās virsmas veido priekšējo barības vada pinumu, plexus oesophageus anterior (kreisā vagusa nerva dēļ). Līdzīgs pinums - plexus oesophageus posterior (labā vagusa nerva dēļ) - atrodas barības vada aizmugurējā virsmā.
4. Rami pericardiaci - sirds maisiņa zari - stiepjas mazos zaros un inervē sirds maisiņu.
Simpātiski stumbri. Truncus sympathicus – pāra veidojums – atrodas mugurkaula sānos. No visiem mugurējās videnes orgāniem tas atrodas visvairāk sāniski un atbilst piekrastes galvu līmenim.
Katrs robežstumbra mezgls, ganglions trunci sympathici s. vertebrale, izdala baltu savienojošo zaru ramus communicans albus un pelēku savienojošo zaru ramus communicans griseus. Balto savienojošo zaru attēlo centrbēdzes pulpa nervu šķiedras, kas iet caur priekšējo sakni, radix anterior, uz ganglija skriemeļa šūnām. Šīs šķiedras sauc par prenodal šķiedrām, fibrae praeganglionares. Pelēkais savienojošais zars, ramus communicans griseus, nes no ganglija skriemeļa šķiedras, kas nav pulpveida, un ir virzīts kā daļa no mugurkaula nerva. Šīs šķiedras sauc par postganglionares, fibrae postganglionares.
Viscerālie nervi
1. N. splanchnicus major – lielais splanchnic nervs – sākas ar piecām krūšu mezgla saknēm no V līdz IX. Savienojoties vienā stumbrā, nervs nonāk diafragmā un iekļūst vēdera dobumā starp crus mediale un crus intermedium diaphragmatis un piedalās saules pinuma, plexus solaris, veidošanā.
2. N. splanchnicus minor - mazs splanchnic nervs - sākas no X līdz XI krūšu simpātiskajiem mezgliem un iekļūst kopā ar n. splanchnicus major nonāk vēdera dobumā, kur tas daļēji ir plexus solaris daļa un galvenokārt veido nieru pinumu, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimums, s. tertius - nesapārots, mazais vai trešais splanhniskais nervs - sākas no XII krūškurvja simpātiskā ganglija un nonāk arī plexus renalis.
Mediastīna orgānu iezīmes bērniem. Jaundzimušā sirds ir apaļas formas, diafragmas augstā stāvokļa dēļ sirds atrodas horizontāli, vēlāk tā ieņem slīpu stāvokli. Traheja ir salīdzinoši plaša, to atbalsta atvērti skrimšļa gredzeni un plaša muskuļu membrāna. Bronhi bērniem ir šauri, abu bronhu atkāpšanās leņķis no trahejas ir vienāds, svešķermeņi var iekļūt gan labajā, gan kreisajā bronhā. Tad mainās leņķis, un svešķermeņi biežāk tiek atrasti labajā bronhā, jo tas ir kā trahejas turpinājums. Barības vads jaundzimušajiem sākas skrimšļa līmenī starp III un IV kakla skriemeļiem. 2 gadu vecumā augšējā robeža ir IV - V skriemeļu līmenī, un līdz 12 gadiem tā tiek noteikta kā pieaugušajam VI - VII kakla skriemeļu līmenī. Barības vadam ir neregulāra cilindriska forma. Jaundzimušā aizkrūts dziedzeris ir 12 g smaga un aug līdz pubertātes vecumam. Tas izvirzīts augšpusē 1 - 1,5 cm virs krūšu kaula manubrium, apakšā tas sasniedz III, IV vai V ribu.
Mediastīna šūnu telpas. Priekšējā videnes šķiedra ieskauj traheju un bronhus, veidojot peritraheālo telpu, kuras apakšējo robežu veido aortas arkas fasciālais apvalks un plaušu sakne. Tas satur asinsvadi, limfmezgli, vagusa zari un simpātiskie nervi un ārpusorgānu nervu pinumi.
Aizmugurējā videnes daļā ir peri-barības vada audu telpa. To no priekšpuses ierobežo preezofageālā fascija, aizmugurē ar retroezofageālo fasciju un no sāniem ar videnes fasciju. No barības vada līdz fasciālās gultnes sieniņām atrodas fasciālās spuras, kurās iziet asinsvadi. Paraezofageālā telpa ir kakla retroviscerālo audu turpinājums un ir lokalizēta augšējā daļa starp mugurkaulu un barības vadu, un zemāk - starp aortas arkas dilstošo daļu un barības vadu. Šajā gadījumā šķiedra nenolaižas zem IX-X krūšu skriemeļiem.
Parietālie limfmezgli. Parietālie mezgli atrodas uz krūškurvja mugurējās sienas - prevertebral, nodi lymphatici prevertebrales un starpribu, nodi lymphatici intercostales; uz priekšējās sienas - peri-thoracic, nodi lymphatici paramammarii un peri-thoracic, nodi lymphatici parasternals; uz apakšējās sienas - augšējā diafragma, nodi lymphatici phrenici superiores.
Viscerālie mezgli. Ir preperikarda un sānu perikarda mezgli, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; priekšējie videnes mezgli, nodi lymphatici mediastināls anteriores un aizmugurējie videnes mezgli, nodi lymphatici mediastināls posteriores.
Mediastīnsir orgānu komplekss, ko no priekšas ierobežo manubrijs un krūšu kaula ķermenis, aiz krūšu kaula skriemeļu korpusi, sānos videnes pleira, apakšā diafragma, augšā parastā plakne, kas iet caur augšējo krūšu kaula daļu. atvērums. Augšējās robežas praktiski nav, pateicoties lielu asinsvadu un nervu, barības vada un trahejas pārejai, kā arī kakla retroviscerālo un pretraheālo audu telpu tiešai saziņai ar priekšējā un aizmugurējā videnes audiem.
Ar frontālo plakni, kas iet caur plaušu sakņu aizmugurējo virsmu, videnes parasti iedala priekšējā un aizmugurējā.
Rīsi. 43. Skats uz mediastīnu no labās pleiras dobuma.
Tika izņemta krūškurvja labā puse un labā plauša.
Priekšējā videnes daļā atrodas: sirds, ko ieskauj perikards, un virs tās (no priekšpuses uz aizmuguri) aizkrūts dziedzeris (vai taukaudi, kas to aizstāj), brahiocefālā un augšējā dobā vēna, azigo gala sadaļa. vēna, freniskie nervi, limfmezgli, augšupejošā aorta, aortas arka ar artērijām, kas stiepjas no tās, plaušu stumbrs, artērijas un vēnas, traheja un galvenie bronhi.
Aizmugurējā videnes daļā ir: krūšu aorta, barības vads, azigo un daļēji čigānu vēnas, krūšu vads, simpātiskā stumbra krūšu daļa, limfmezgli. Vagus nervi augšējā krūšu dobumā atrodas videnes priekšējā daļā, no kurienes tie virzās uz leju un atpakaļ uz barības vadu un nonāk aizmugurējā videnes daļā.
Mediastīnā papildus iepriekš minētajām lielajām artērijām ir vēl daudzas citas mazās artērijas uz videnes orgāniem, asinsvadiem, nerviem un limfmezgliem. Venozo asiņu aizplūšana no videnes orgāniem notiek caur tāda paša nosaukuma vēnām kā artērijām brahiocefālajās, augšējās dobās vēnās, azigo, daļēji stingrās un palīgvēnās.
Limfas aizplūšana no videnes orgāniem un plaušām tiek veikta daudzos priekšējos un aizmugurējos videnes mezglos, plaušu mezglos, kas atrodas netālu no traheobronhiālā koka - tie visi ir viscerālās grupas mezgli. Pēdējie ir saistīti ar parietālajiem vai parietālajiem mezgliem, kas atrodas priekšā (nodi lymphatici parasternales) un aizmugurē (starpribu un paravertebrālie mezgli).
Priekšējos videnes mezglus (nodi lymphatici mediastinales anteriores) videnes lejasdaļā attēlo freniskie mezgli (nodi lymphatici phrenici), starp kuriem izšķir preperikarda mezglus (katrs 2-3 mezgli xiphoid procesā un vietā diafragmas piestiprināšanas pie VII ribas vai tās skrimšļa) un lateroperikarda mezgli (1-3 mezgli nn. phrenici iespiešanās vietās diafragmā). Mediastīna augšējā daļā priekšējie videnes mezgli atrodas labās un kreisās vertikālās ķēdes un tos savienojošās šķērseniskās ķēdes veidā. Šķērsvirziena ķēdes mezgli atrodas gar kreisās brahiocefālās vēnas augšējo un apakšējo malu. Labā ķēde sastāv no labās brahiocefālās un augšējās dobās vēnas, kas atrodas uz priekšējās virsmas, 2-5 mezgli, kas ievietoti pa limfas plūsmas ceļu no sirds un labās plaušas. Šie mezgli ir savienoti ar kreiso vertikālo mezglu ķēdi un ar labajiem laterotraheālajiem un apakšējiem dziļajiem dzemdes kakla mezgliem. Limfa no labajiem priekšējiem videnes limfmezgliem caur vienu vai vairākiem asinsvadiem (labais priekšējais videnes limfātiskais stumbrs) ieplūst labajā jūga vai subklāvijas stumbrā, retāk vienā no apakšējiem dziļajiem dzemdes kakla mezgliem un ļoti reti tieši vēnā. Kreisā mezglu ķēde sākas pie arteriālās saites ar lielu limfmezglu un, šķērsojot aortas arku, gar klejotājnervu, atrodas gar kreisās locītavas anterolaterālo virsmu. miega artērija. No mezgliem limfa ieplūst krūškurvja kanāla kakla daļā.
Rīsi. 44. Skats uz videnes asinsvadiem, nerviem un orgāniem no labās pleiras dobuma puses.
Tas pats, kas attēlā. 43. Papildus tika izņemta videnes un diafragmas pleira un daļa videnes audu.
Limfmezglus, kas atrodas netālu no traheobronhiālā koka, pārstāv vairākas grupas: plaušu iekšpusē - nodi lymphatici pulmonales; pie plaušu vārtiem - nodi lymphatici broncho-pulmonales; gar galveno bronhu virsmu plaušu saknēs - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; zem trahejas bifurkācijas starp galveno bronhu sākotnējām sekcijām - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (bifurkācijas mezgli); gar traheju - nodi lymphatici tracheales, kas sastāv no laterotraheāliem, paratraheāliem un retrotraheāliem mezgliem.
Labais laterotraheāls Limfmezgli, starp 3-6, atrodas pa labi no trahejas aiz augšējās dobās vēnas gar azygos vēnas arku uz subklāviju artēriju. Kreisie laterotraheālie mezgli, tostarp 4-5, atrodas gar kreiso recidivējošu balsenes nervu. Limfātisko asinsvadu ceļā atrodas nepastāvīgi retrotraheālie mezgli, pa kuriem limfa no apakšējiem traheobronhiālajiem mezgliem ieplūst labajā laterotraheālajos mezglos. Lielākā daļa eferento asinsvadu no kreisajiem laterotraheālajiem mezgliem, uz kuriem tiek virzīta limfas plūsma no kreisās plaušas, trahejas un barības vada, tiek novirzīti arī uz augšējiem labajiem laterotraheālajiem mezgliem, slīpi šķērsojot traheju. Mazāka šo mezglu eferento asinsvadu daļa ieplūst krūšu kanāla kakla daļā vai tuvojas apakšējiem dziļajiem dzemdes kakla mezgliem. Tādējādi labie laterotraheālie mezgli ir abu plaušu, trahejas un barības vada galvenā limfas stacija. No tiem rodas viens vai divkāršs labais aizmugurējais truncus bronchomediastinalis, kas virzās uz augšu un uz sāniem aiz labajām brahiocefālām un iekšējām jūga vēnām, un dažreiz aiz brahiocefālā stumbra, labās kopējās miega vai subklāvijas artērijas. Šis limfātiskais stumbrs ieplūst truncus jugularis vai vienā no apakšējiem dziļajiem dzemdes kakla mezgliem, retāk truncus suhclavius vai vēnā.
Aizmugurējie videnes limfmezgli (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) ir paraesophageal (2-5 mezgli), interaortoesophageal (1-2 mezgli), kas atrodas apakšējo plaušu vēnu līmenī un nepastāvīgi mezgli netālu no diafragmas. aorta un barības vads. Daudzu savienojumu klātbūtne starp videnes mezgliem un limfas plūsmas iespēja (noteiktos apstākļos) tajos pašos traukos pretējos virzienos rada plašus nodrošinājuma ceļus, kas caur videnes mezgliem savieno krūšu kurvja kanāla sākotnējo un pēdējo posmu, krūšu kurvja kanālu. un labais limfvads vai tā saknes, krūšu dobuma mezgli un kakla apakšējo daļu mezgli.
Mediastīna nervi ir komplekss vienots komplekss, kas sastāv no iekšējo orgānu un ārpusorgānu nervu veidojumiem (nervu galiem, mezgliem, pinumiem, atsevišķiem nerviem un to zariem). Vidussīna orgānu inervācijā piedalās freniskie, vagusa, simpātiskie un muguras nervi.
Freniskie nervi (pp. phrenici) ir kakla pinuma zari un tiek virzīti uz torako-vēdera barjeru caur priekšējo mediastīnu (44., 46. att.).
Labais freniskais nervs videnes augšējā daļā atrodas starp subklāvijas vēnas sākumu un artēriju, kas atrodas sāniski pret klejotājnervu. Zemāk visā garumā līdz diafragmai, no ārpuses nervs atrodas blakus videnes pleirai, no iekšpuses - līdz labās brahiocefālās un augšējās daļas sānu virsmai.
vena cava, perikards un apakšējās dobās vēnas sānu virsma.
Kreisais freniskais nervs sākotnēji atrodas starp kreiso subklāviskā vēna un artēriju. Zemāk, līdz pat diafragmai, sānu pusē, nervs atrodas blakus kreisajai videnes pleirai. Nerva mediālajā pusē atrodas: kreisā kopējā miega artērija, aortas arka un perikarda kreisā sānu virsma. Sirds virsotnē nervs nonāk diafragmā. Sasienot ductus botallus, kreisais freniskais nervs kalpo kā ceļvedis videnes pleiras griezumam. Iegriezums tiek veikts 1-1,5 cm aiz nerva. No videnes freniskajiem nerviem maņu zari stiepjas līdz pleirai, aizkrūts dziedzerim, brahiocefālajai un augšējai dobajai vēnai, iekšējai piena artērijai, perikardam, plaušu vēnām, viscerālajai pleirai un plaušu saknes pleirai.
Labais vagusa nervs iekļūst krūškurvja dobumā, kas atrodas gar labās subklāvijas artērijas sākotnējās daļas priekšējo virsmu un aiz labās brahiocefālās vēnas. Virzoties uz leju atpakaļ un mediāli uz iekšu no videnes pleiras, nervs slīpi šķērso brahiocefālo stumbru un traheju no ārpuses un atrodas aiz labās plaušas saknes, kur tas tuvojas barības vadam un pēc tam iet gar tā mugurējo vai posterolaterālo virsmu.
Kreisais vagusa nervs nonāk krūškurvja dobumā, kas atrodas sānis pret kreiso kopējo miega artēriju, kreisās subklāvijas artērijas priekšā, kreisās brahiocefālās vēnas un videnes pleiras aizmugurē. Virzoties uz leju un atpakaļ, nervs šķērso aortas arku un atrodas aiz kreisās plaušu saknes un uz priekšu no lejupejošās aortas, pēc tam novirzās uz mediālo pusi, tuvojas barības vadam un atrodas uz tā priekšējās vai kreisās anterolaterālās virsmas.
Rīsi. 45. Skats uz mediastīnu no kreisā pleiras dobuma. Izdzēsts kreisā puse krūtis un kreisā plauša.
Mediastīna augšējā daļā abi vagusa nervi ir atsevišķi stumbri. Plaušu sakņu līmenī un dažreiz virs vai zem tām abi nervi ir sadalīti 2-3, bet dažreiz vairākos zaros, kas, savstarpēji savienojoties, veido barības vadu ap barības vadu. Krūškurvja barības vada apakšējā daļā pinuma zari saplūst, veidojot priekšējo un aizmugurējo akordu (truncus vagalis anterior and posterior), kas kopā ar barības vadu iet caur diafragmas hiatus oesophageus. Šie stumbri visbiežāk ir vieni, bet var būt dubulti, trīskārši vai sastāv no lielāka (līdz 6) zaru skaita.
No vagusa nerviem krūšu dobumā rodas daudzi zari. Labais recidivējošais balsenes nervs (n. laryngeus recurrens dexter) sākas no vagusa nerva pie subklāvijas artērijas apakšējās malas un, apejot to no apakšas un aizmugures, iet uz kaklu. Nerva izcelsmes līmenis ar vecumu var pazemināties krūšu dobumā, dažos gadījumos sasniedzot brahiocefālā stumbra apakšējo malu.
Kreisais recidivējošais balsenes nervs (n. laryngeus recurrens sinister) rodas no n. vaguss aortas arkas apakšējās malas līmenī, sāniski no arteriozās saites. Apbraucot aortas arku aiz arteriozās saites virzienā no ārpuses uz iekšpusi, nervs atrodas traheo-barības vada rievā un iet uz augšu.
Zem recidivējošu nervu izcelsmes no vagusa nerviem, parasti 3-4 cm attālumā, zari stiepjas līdz barības vadam (2-6), trahejai un sirdij (cardiaci inferiores). Daudzi zari uz barības vadu, plaušām (no 5 līdz 20 labajā pusē un no 5 līdz 18 pa kreisi), perikardu un aortu stiepjas no barības vada pinuma un galvenokārt uz barības vadu - no priekšējiem un aizmugurējiem akordiem barības vada atverē. no diafragmas.
Torakāls simpātisks nervu sistēma. Simpātiskais stumbrs visbiežāk sastāv no 9-11 ganglijiem thoracica, ko savieno rr. interganglionares. Mezglu skaits var samazināties līdz 5-6 (apvienojošie mezgli) vai palielināties līdz 12-13 (dispersija). Augšējais krūšu kurvja mezgls 3/4 gadījumu saplūst ar apakšējo kakla mezglu, veidojot zvaigžņu mezglu. rr atkāpjas no mezgliem un starpmezglu zariem uz krūšu nerviem. komunikantes. Savienojošo zaru skaits (līdz 6), to biezums (no 0,1 līdz 2 mm) un garums (līdz 6-8 cm) ir ļoti mainīgs. Daudzi viscerālie zari, kas ir daļa no priekšējā un aizmugurējā videnes nervu pinumiem, ventrāli atkāpjas no robežas stumbra. Lielākie viscerālie zari ir splanhniskie nervi.
Rīsi. 46. Skats uz videnes asinsvadiem, nerviem un orgāniem no kreisā pleiras dobuma puses.Tas pats, kas attēlā. 45. Turklāt tika izņemta videnes un diafragmas pleira un daļa videnes audu.
Lielāko celiakijas nervu (n. splanchnicus major) veido 1-8 (parasti 2-4) viscerālie zari (saknes), kas stiepjas no V, VI-XI krūšu mezgliem un starpmezglu zariem. Labo celiakijas nervu biežāk veido lielāks sakņu skaits nekā kreiso. Lielākā galvenā sakne (parasti augšējā) rodas no VI vai VII mezgla. Iet uz priekšu, uz leju un mediāli gar sānu virsmu mugurkauls, saknes pamazām savienojas viena ar otru un veido lielu splanhnisko nervu, kas caur spraugu diafragmas kātiņā iekļūst retroperitoneālajā telpā un nonāk saules pinumā. Mazāko celiakijas nervu (n. splanchnicus minor) veido 1-4 (parasti viena) saknes no IX-XI krūšu kurvja mezgliem. Kreisajā biežāk (72% gadījumu) nekā labajā (61,5% gadījumu) atrodas zemākais celiakijas nervs (n. splanchnicus imus), kuru biežāk veido viena sakne, kas stiepjas no X-XII. krūškurvja mezgli.Gan mazie, gan zemākie splanhniskie nervi atrodas sāniski lielākajam splanhnijam un caur diafragmu iekļūst retroperitoneālajā telpā, kur nonāk nieres jeb celiakijas pinumā.Abi simpātiskie stumbri atrodas uz 6-7 galvām. augšējās ribas; zem šī līmeņa tās pakāpeniski novirzās uz priekšu un iet gar mugurkaula kolonnas sānu virsmu. Stumbrus no pleiras dobuma atdala parietālā pleira, šķiedru slānis un intratorakālā fascija. Blakus atrodas A. intercostalis suprema uz stumbru sānu pusē.Aizmugurējās starpribu artērijas un vēnas šķērso stumbru no posteromedial virsmas, un azigo un daļēji čigānu vēnas atrodas priekšā un mediāli pie robežstumbriem .
Rīsi. 47. Limfātiskie asinsvadi un videnes mezgli.
Lielākais celiakijas nervs labajā pusē šķērso azygos vēnu un atrodas tās priekšā vai mediāli uz mugurkaula priekšējās virsmas, kreisajā pusē tas šķērso papildu azygos vēnu un iet uz leju starp to un aortu. Caur diafragmas garozu simpātiskais stumbrs iet uz sāniem un nedaudz aiz splanhniskajiem nerviem.
Mediastīna nervu pinumi1. Iepriekš aprakstītie nervi un to zari, kā arī simpātisko stumbru sirds nervi un klejotājnervu sirds zari, kas no kakla iekļūst videnē, piedalās priekšējā un aizmugurējā videnes nervu pinumu veidošanā. . Priekšējā videnē veidojas plašs kardiopulmonāls pinums, kas atrodas ap aortu un uz plaušu sakņu priekšējām virsmām. Šī pinuma virspusējā daļa atrodas uz aortas arkas priekšējās virsmas, tās lielajiem zariem un kreisās plaušu saknes.
Pinumu veido: kreisais nn. cardiaci cervicales superior, medius un inferior no atbilstošajiem kakla simpātiskajiem mezgliem, nn. cardiaci thoracici no krūšu kurvja mezgliem, rr. cardiaci superiores un inferiores no kreisā klejotājnerva un atdala nepastāvīgus zarus no labās puses augšējo sirds nervu un zaru. Pinuma zari inervē perikardu, kreiso plaušu artēriju, augšējo kreiso plaušu vēnu, aortas loka sienu un daļēji aizkrūts dziedzeris un kreisā brahiocefālā vēna.
Kardiopulmonālā pinuma dziļā daļa, kas ir vairāk attīstīta nekā virspusējā, atrodas starp aortu un traheju un gar labās plaušas saknes priekšējo virsmu, galvenokārt uz labās plaušu artērijas un labā galvenā bronha. Pinumu veido kakla un krūšu simpātisko mezglu labais un kreisais sirds nervs, vagusa sirds zari un recidivējošie balsenes nervi. Pinuma zari ir vērsti uz perikardu, labo plaušu artēriju un augšējo plaušu vēnu, aortas loka sienu, labās galvenās un augšējās daivas bronhu un plaušu pleiru. Nepastāvīgi zari iet uz labo brahiocefālo un augšējo dobo vēnu un kreiso galveno bronhu.
Kardiopulmonālais pinums ietver daudzus mazus nervu ganglijus, no kuriem lielākais, Wriesberg mezgls, atrodas uz aortas arkas priekšējās virsmas. Vēl viens mezgliņš atrodas iekšā saistaudi starp aortas arku un plaušu stumbru, tās sadalīšanās vietā labajā un kreisajā plaušu artērijās. No klejotājnerva un simpātiskā stumbra zari tuvojas mezglam un 3-7 zari stiepjas līdz plaušu stumbram.
Sirds (plexus cardiacus) un plaušu (plexus pulmonalis) intraorgānu pinumi rodas no kardiopulmonālā pinuma virspusējās un dziļās daļas. Pinuma virspusējās un dziļās daļas ir savienotas viena ar otru ar daudziem savienojumiem. Savukārt pinums kopumā savienojas ar aizmugurējā videnes nervu pinumiem. Šīs krūšu dobuma orgānu inervācijas pazīmes klīnikā tiek apstiprinātas katru dienu - jebkuras pinuma daļas bojājumi vai ievainojumi noved pie tā, ka tiek traucēta nevis viena, bet vairāku pinumu inervēto orgānu darbība.
Aizmugurējā videnes pinumi veido klejotājnervus un robežsimpātisko stumbru zarus. Aizmugurējā videnē nervu pinumi tiek izdalīti netālu no barības vada un pie asinsvadiem (gizigo un daļēji zigotu vēnas, aorta, krūšu vads), kas atrodas uz mugurkaula priekšējās un sānu virsmas.
Barības vada pinums (plexus oesophageus), ko veido vagusa nervu zari un simpātiskie stumbri, atrodas audos ap barības vadu no trahejas bifurkācijas līmeņa līdz diafragmai. Zari no krūšu kurvja simpātiskajiem mezgliem un starpmezglu zariem līdz barības vada pinumam stiepjas no zvaigznītes līdz X krūšu mezglam; pinumā var iekļūt arī zari no lielajiem splanchniskajiem nerviem. Zari stiepjas no pinuma līdz barības vadam, plaušām, aortai, perikardam un citiem aizmugurējā videnes pinumiem.
Rīsi. 48. Skats uz krūškurvja, muguras un kakla zonu horizontālā griezumā. Skats no augšas
Griezums tika veikts tieši virs sternoklavikulārās locītavas.
Pirmsskriemeļu pinumu veido krūškurvja simpātiskā stumbra viscerālie zari, kā arī zari, kas rodas no lielajiem splanchnic nerviem. Augšējie 5-6 krūškurvja mezgli izdala vairāk viscerālo zaru, salīdzinot ar apakšējiem. Virzoties uz priekšu, uz leju un mediāli, viscerālie zari savienojas pat pirms tuvošanās orgāniem, un uz krūšu aortas, azygos un pus-gyzygos vēnas un krūšu vadu tie veido pinumus, no kuriem lielākais un visprecīzāk izteikts ir pinums aorticus. thoracicus. Tas savieno labā un kreisā simpātiskā stumbra zarus. Zari stiepjas no pinuma līdz aizmugures videnes, barības vada un plaušu traukiem. Zari no 2-5 augšējiem krūšu kurvja mezgliem tiek novirzīti uz plaušām. Šie zari parasti ir apvienoti vienā stumbrā, kas ir savienots ar barības vada pinumu un ir virzīts pa bronhiālo artēriju uz plaušu saknes aizmugurējo virsmu. Ja plaušu saknei ir divi simpātiski zari, otrais zars rodas vai nu no pamatā esošajiem krūšu kurvja mezgliem (līdz D VI), vai no krūšu aortas pinuma.
Saistītie materiāli:
Mediastīns ir orgānu komplekss, kas atrodas starp labo un kreiso pleiras dobumu. Mediastīnu priekšpusē ierobežo krūšu kauls, aizmugurē - krūšu kauls, bet sānos - labā un kreisā videnes pleira. Augšpusē videnes daļa sniedzas līdz augšējai krūšu kurvja atverei, bet apakšā - līdz diafragmai.
Ķirurģijā mediastīnu iedala priekšējā un aizmugurējā. Robeža starp departamentiem ir frontālā plakne, kas izvilkta caur traheju un plaušu saknēm. Priekšējā videnē atrodas sirds ar lieliem asinsvadiem, kas no tā iziet un ieiet, perikards, aortas arka, aizkrūts dziedzeris, frēniskie nervi, freniski-perikarda asinsvadi, iekšējie krūšu kurvja asinsvadi, parasternālie, videnes un augšējie freniskie limfmezgli. Aizmugurējā videnē atrodas barības vads, krūšu aorta, krūšu limfvads, azigo un daļēji čigānu vēnas, labais un kreisais vaguss un splanhniskie nervi, simpātiskie stumbri, aizmugurējie videnes un pirmsskriemeļu limfmezgli.
Saskaņā ar Starptautisko anatomisko nomenklatūru videnes ir sadalītas augšējā un apakšējā, robeža starp tām ir horizontāla plakne, kas novilkta caur manubrium savienojumu ar priekšējā krūšu kaula ķermeni un starpskriemeļu disku starp IV un V krūšu skriemeļiem. . Augšējā videnes daļā atrodas aizkrūts dziedzeris, labās un kreisās brahiocefālās vēnas, augšējās dobās vēnas augšdaļa, aortas arka un no tās izplūstošie asinsvadi (brahiocefālais stumbrs, kreisā kopējā miega un kreisā subklāvija artērijas), traheja, augšējā daļa barības vada un atbilstošās krūšu (limfātiskā) kanāla daļas, labās un kreisās puses simpātiskais stumbrs, klejotājnervi un freniskie nervi.
Apakšējā videnes daļa, savukārt, ir sadalīta priekšējā, vidējā un aizmugurējā. Priekšējā videne, kas atrodas starp krūšu kaula ķermeni priekšā un perikarda priekšējo sienu aizmugurē, satur iekšējos piena dziedzeru asinsvadus (artērijas un vēnas), parasternālos, priekšējos videnes un preperikarda limfmezglus. Vidējā videnes daļā atrodas perikards ar tajā esošo sirdi un lielo asinsvadu intrakardiālās daļas, galvenie bronhi, plaušu artērijas un vēnas, frēniskie nervi ar pavadošajiem freniski-perikarda asinsvadiem, apakšējā traheobronhiālā un sānu perikarda limfa. mezgli. Aizmugurējo videnes daļu no priekšpuses ierobežo perikarda siena un aizmugurē - mugurkauls. Aizmugurējā videnes orgāni ietver lejupejošās aortas krūšu daļu, azigos un daļēji čigānu vēnas, atbilstošās kreisā un labā simpātiskā stumbra daļas, splanhniskos nervus, vagusa nervus, barības vadu, krūšu limfvadu, aizmugures videnes kanālu limfmezgli.
Krūškurvja dobuma šūnu telpas
Krūškurvja dobuma šūnu telpas ir sadalītas parietālajās (aiz krūšu kaula, virs diafragmas, pie mugurkaula un uz krūškurvja sānu sienām) un priekšējā un aizmugurējā videnes.
Parietālās šūnu telpas
Parietālie audi sauc arī par ekstrapleurālu, subpleurālu, retropleurālu. Var izdalīt četras parietālo audu zonas.
Augšējo ribu laukums un pleiras kupols izceļas ar ievērojamu vaļīgas šķiedras slāni, kas ļauj pleirai brīvi nolobīties.
Otrā zona atrodas 5-6 cm pa labi un pa kreisi no mugurkaula. Tam ir labi definēts irdenas šķiedras slānis, un tas nonāk nākamajā zonā bez asām robežām.
Trešais reģions atrodas uz leju no IV ribas līdz diafragmai un uz priekšu līdz ribu savienojuma vietai piekrastes skrimšļos. Šeit vaļīgie audi ir vāji izteikti, kā rezultātā parietālo pleiru ir grūti atdalīt no intratorakālās fascijas, kas jāpatur prātā, veicot operācijas uz krūšu sienas.
Ceturtais piekrastes skrimšļu reģions, kur tikai augšpusē (līdz trešajai ribai) ir ievērojams irdeno šķiedru slānis, un virzienā uz leju šķiedra pazūd, kā rezultātā parietālā pleira šeit ir stingri sapludināta ar krūškurvja šķērseniskā muskuļa šķiedras un labajā pusē - ar muskuļu-diafragmas asinsvadu saišķi.
Retrosternālā šūnu telpa- brīvu šķiedru slānis, ko priekšpusē norobežo fascia endothoracica, sānos videnes pleiras un aiz muguras kakla fascijas (fascia retrosternalis) slāņa turpinājums, ko no sāniem atbalsta saišķi, kas nāk no fascia endothoracica . Šeit ir tāda paša nosaukuma parietālie limfmezgli, iekšējie krūšu kurvja asinsvadi ar priekšējiem starpribu zariem, kas stiepjas no tiem, kā arī priekšējie starpribu limfmezgli.
Retrosternālās telpas šķiedru no kakla šķiedru telpām atdala dziļš paša kakla fascijas slānis, kas piestiprināts pie krūšu kaula iekšējās virsmas un 1. - 2. ribas skrimšļa. Uz leju retrosternālie audi nonāk subpleiras audos, kas aizpilda plaisu starp diafragmu un ribām uz leju no pleiras kostofrēniskā sinusa, tā sauktajām Luschka tauku krokām, kas atrodas perikarda priekšējās sienas pamatnē. . Sānos Lyushka tauku krokas izskatās kā līdz 3 cm augsta grēda un, pakāpeniski samazinoties, sasniedz priekšējās paduses līnijas. Taukaudu uzkrāšanos uz diafragmas krūškurvja trijstūri augšējās virsmas raksturo liela noturība. Šeit šķiedra nepazūd pat tad, ja nav izteiktu trijstūri. Retrosternālā šūnu telpa ir ierobežota un nesazinās ar priekšējā un aizmugurējā videnes šūnu telpām un plaisām.
Pirmsskriemeļu šūnu telpa atrodas starp mugurkaulu un intratorakālo fasciju; tas ir piepildīts ar nelielu daudzumu šķiedru saistaudu. Pirmsskriemeļu šūnu plaisa nav tāda paša nosaukuma šūnu telpas turpinājums kaklā. Dzemdes kakla reģions Pirmsskriemeļu telpa II - III krūšu skriemeļu līmenī ir norobežota ar kakla garo muskuļu un kakla priekšskriemeļu fascijas piestiprināšanu, kas tiem veido korpusus.
Intratorakālās fascijas priekšā atrodas parietālā priekšskriemeļu telpa, kurā īpaši daudz irdeno šķiedru ir paravertebrālo rievu zonā. Ekstrapleurālos audus abās pusēs no aizmugures videnes atdala fasciālas plāksnes, kas stiepjas no videnes pleiras līdz krūšu mugurkaula ķermeņu anterolaterālajām virsmām - pleiroskriemeļu saitēm.
Priekšējā videnes šūnu telpas
Aizkrūts dziedzera fasciālais apvalks vai to aizstājošie taukaudi (corpus adiposum retrosternale) atrodas priekšējā videnes daļā visvirspusīgāk. Korpusu veido plāna fascija, caur kuru parasti ir redzama dziedzera viela. Fasciālais apvalks ir savienots ar plānām fasciālajām smailēm ar perikardu, videnes pleiru un lielu asinsvadu fasciālajiem apvalkiem. Augšējās fasciālās spuras ir labi izteiktas un ietver dziedzera asinsvadus. Aizkrūts dziedzera fasciālais apvalks aizņem augšējo starppleiras lauku, kura izmērs un forma ir atkarīga no krūškurvja struktūras veida.
Augšējam un apakšējam starppleiras laukam ir trīsstūri, kuru virsotnes ir vērstas viena pret otru. Apakšējais starppleiras lauks, kas atrodas uz leju no IV ribas, atšķiras pēc izmēra un biežāk atrodas pa kreisi no viduslīnija. Tās izmērs un forma ir atkarīga no sirds izmēra: ar lielu un šķērsām novietotu sirdi apakšējais starppleiras lauks atbilst visam krūšu kaula ķermenim gar IV, V un VI starpribu telpu; Kad maza sirds ir novietota vertikāli, tā aizņem nelielu krūšu kaula apakšējā gala laukumu.
Šajā laukā perikarda priekšējā siena atrodas blakus retrosternālajai fascijai, un starp perikarda šķiedru slāni un šo fasciju veidojas šķiedru spuras, kas aprakstītas kā perikarda saites.
Līdzās krūškurvja struktūras veidam svarīga ir arī vispārējā taukaudu attīstība cilvēkā, lai noteiktu augšējo un apakšējo starppleiras audu telpu formu un izmēru. Pat pleiras maisiņu maksimālās saplūšanas vietā trešo ribu līmenī starppleiras sprauga sasniedz 2-2,5 cm ar zemādas tauku biezumu 1,5-2 cm. Kad cilvēks ir noguris, pleiras maisiņi nonāk saskarē, un ar smagu izsīkumu tie pārklājas viens ar otru. Saskaņā ar šiem faktiem mainās starppleiras lauku forma un izmērs, kam ir liela praktiska nozīme ātra piekļuve uz sirdi un lielajiem priekšējā videnes asinsvadiem.
Priekšējā videnes augšdaļā ap lieliem asinsvadiem, fascijas apvalki, kas ir perikarda šķiedru slāņa turpinājums. Tajā pašā fasciālajā apvalkā atrodas arteriālā (botalijas) kanāla ekstraperikarda daļa.
Ārpus lielu asinsvadu fasciālajiem apvalkiem atrodas priekšējā videnes taukaudi, kas pavada šos traukus līdz plaušu saknei.
Priekšējie videnes audi ieskauj traheju un bronhus, veidojot peritraheālo telpu. Peritraheālo audu telpas apakšējo robežu veido aortas arkas fasciālais apvalks un plaušu sakne. Peritraheālā šūnu telpa ir slēgta aortas arkas līmenī.
Uz leju no abiem bronhiem ir fasciāla-šūnu sprauga, kas piepildīta ar taukaudiem un traheobronhiāliem limfmezgliem.
Peritraheālo audu telpā papildus asinsvadiem, limfmezgliem, vagusa zariem un simpātiskajiem nerviem atrodas ārpusorgānu nervu pinumi.
Plaušu saknes fasciālais-šūnu aparāts To attēlo plaušu asinsvadu un bronhu fasciālie apvalki, kurus gandrīz visā garumā ieskauj viscerālās pleiras slāņi. Turklāt plaušu saknes pleiras-fasciālais apvalks ietver priekšējos un aizmugurējos limfmezglus un nervu pinumus.
No plaušu saknes priekšējās un aizmugurējās virsmas pleiras slāņi nolaižas uz leju un piestiprinās pie diafragmas muskuļu un cīpslu daļu robežas pie freniskās fascijas. Šādā veidā izveidotās plaušu saites (lig. pulmonale) aizpilda visu spraugai līdzīgo telpu no plaušu saknes līdz diafragmai un ir izstieptas starp plaušu apakšējās daivas iekšējo malu un videnes vidu. Dažos gadījumos plaušu saites šķiedras nonāk apakšējās dobās vēnas adventicijā un barības vada fasciālajā apvalkā. Irdenajos audos starp plaušu saites slāņiem atrodas apakšējā plaušu vēna, kas atrodas 2-3 cm (līdz 6) no pārējām plaušu saknes sastāvdaļām, un apakšējie limfmezgli.
Priekšējā videnes audi neietilpst aizmugurējā videnes daļā, jo tos viens no otra atdala skaidri izteikti fasciju veidojumi.
Aizmugurējās videnes šūnu telpas
Peri-barības vada šūnu telpa Priekšpusē ierobežo preezofageālā fascija, aizmugurē - retroezofageālā fascija, bet sānos - parietālā (mediastinālā) fascija. No barības vada līdz fasciālās gultnes sieniņām atrodas fasciālās spuras, kurās iziet asinsvadi. Peri-barības vada telpa ir kakla retroviscerālo audu turpinājums un atrodas augšējā daļā starp mugurkaulu un barības vadu, bet zemāk - starp aortas arkas dilstošo daļu un barības vadu. Šajā gadījumā šķiedra nenolaižas zem IX-X krūšu skriemeļiem.
Uz galvas un kakla izsekotās sānu rīkles-mugurkaula fasciālās piešiem, kas atdala retrofaringeālo telpu no sānu, turpinās krūškurvja dobumā. Šeit tie tiek atšķaidīti un piestiprināti pa kreisi pie aortas fasciālās apvalka, bet labajā pusē - pie pirmsskriemeļu fascijas. Paraezofageālās telpas irdenajos audos papildus klejotājnerviem un to pinumiem atrodas venozais paraezofageālais pinums.
Dilstošās krūšu aortas fasciālais apvalks aiz muguras veido retroaortiskā fascija, priekšā retroezofageālā fascija un sānos parietālās fascijas videnes spieķi. Šeit atrodas krūšu kurvja limfvads un azigo vēna, un tuvāk diafragmai šeit iekļūst arī pusčigānu vēna un lielie splanhnic nervi. Augstāk, tas ir, krūškurvja augšējās daļās, visiem šiem veidojumiem ir savi fascijas apvalki, un tos ieskauj lielāks vai mazāks daudzums vaļīgu vai taukaudu. Vislielākais šķiedrvielu daudzums atrodas ap limfvadu un azygos vēnu, vismazākais ap simpātisko stumbru un celiakijas nerviem. Šķiedru ap krūšu kurvja limfātisko kanālu un azygos vēnu caurauž fasciālās spuras, kas stiepjas no šo veidojumu adventīcijas līdz to fasciālajiem apvalkiem. Spurs ir īpaši labi izteiktas periaortas audos.
Notiek ielāde...