Empyem of the pleura, ICB-kode 10. Empyem of the pleura hos voksne. Sanering av pleurahulen

Ark med ytterligere akkumulering av purulente masser i pleurahulen. Sykdommen krever umiddelbar og omfattende behandling, siden det ellers kan utvikle seg en rekke komplikasjoner.

Kort informasjon om sykdommen

Empyem av pleura (ICD-10 tildelt koden J86 til denne patologien) er en alvorlig sykdom som er ledsaget av betennelse i pleuralagene. Samtidig begynner purulente masser å samle seg i de anatomiske hulrommene (pleurahulen i dette tilfellet).

I følge statistikk møter menn denne sykdommen tre ganger oftere enn det rettferdige kjønn. I de fleste tilfeller er empyema en komplikasjon av andre patologier.

Årsakene til utviklingen av sykdommen

Årsakene til pleuraempyem kan være forskjellige. Hvis vi snakker om den primære formen for sykdommen, er utløsermekanismene i dette tilfellet aktiviteten til patogene mikroorganismer, penetrering av blod eller luft i hulrommet, samt en betydelig reduksjon i immunitet. Primært empyem (i medisin vises sykdommen også under navnet "purulent pleuritt") utvikler seg når:

• brudd på integriteten til brystet på bakgrunn av traumer eller skade;
• tidligere kirurgiske inngrep, hvis de førte til dannelsen av bronkialfistler;
• thoracoabdominale brystskader.

Sekundær purulent pleuritt utvikler seg mot bakgrunnen av andre patologier. Listen deres er ganske imponerende:

• purulente prosesser i ethvert organsystem;
• betennelse i lungevevet;
• dannelsen av en abscess i lungenes vev;
• onkologiske sykdommer i luftveiene;
• spontan pneumothorax (brudd på integriteten til pleurahulen);
• betennelse i vedlegget;
• magesår i magen og tarmkanalen;
• koldbrann i lungene;
• kolecystitt;
• peritonitt;
• dannelsen av abscesser i leveren;
• sepsis;
• osteomyelitt;
• ruptur av spiserøret;
• betennelse i perikardiet;
• inflammatoriske prosesser i bukspyttkjertelen;
• smittsomme sykdommer i luftveiene;
• tuberkulose.

Det er verdt å merke seg at sykdommen kan være forårsaket av aktivering av noen patogene mikroorganismer, spesielt pneumokokker, streptokokker, stafylokokker, tuberkelbasill, patogene sopp og anaerobe bakterier. Patogener kan komme inn i vevet i luftveiene sammen med strømmen av blod og lymfe fra andre organer.

Empyem av pleura: klassifisering

I dag er det mange ordninger som gjør det mulig å klassifisere en slik patologi, fordi en rekke faktorer må tas i betraktning.

For eksempel, avhengig av karakteristikkene og varigheten av kurset, skilles akutt og kronisk pleural empyem. Symptomer på disse formene kan være forskjellige. For eksempel, i en akutt inflammatorisk-purulent prosess kommer tegn på forgiftning til syne, mens sykdommen varer mindre enn en måned. Hvis vi snakker om en kronisk form av sykdommen, er symptomene mer uskarpe, men de plager pasienten i lang tid (mer enn 3 måneder).

Avhengig av ekssudatets natur, kan empyema være purulent, spesifikt, råttent og blandet. Det er en lukket (purulente masser er inneholdt i pleurahulen og går ikke ut) og en åpen form av sykdommen (det er dannelse av fistler mellom pleura og lungene, bronkiene, huden som eksudat sirkulerer gjennom).

Volumet av puss som dannes tas også i betraktning:

• lite empyema - volumet av purulente masser overstiger ikke 250 ml;
• gjennomsnitt, hvor volumet av ekssudat er 500-1000 ml;
• stort empyema - det er en opphopning av en stor mengde puss (mer enn 1 liter).

Avhengig av plasseringen av fokuset, kan den patologiske prosessen være enten en- eller tosidig. Selvfølgelig er alle disse egenskapene viktige for utformingen av et effektivt behandlingsregime.

Stadier av utviklingen av sykdommen

Til dags dato er det tre stadier i utviklingen av denne patologien.

• Den første fasen er serøs. Serøs effusjon begynner å samle seg i pleurahulen. Hvis pasienten på dette stadiet ikke ble gitt passende hjelp, begynner den aktive reproduksjonen av den pyogene floraen i den serøse væsken.
• Den andre fasen er fibroserøs. Eksudatet i pleurahulen blir overskyet, noe som er assosiert med aktiviteten til patogene bakterier. Fibrinøs plakk dannes på overflaten av parietale og viscerale ark. Etter hvert dannes det adhesjoner mellom arkene. Tykk puss samler seg mellom bladene.
• Den tredje fasen er fibrøs. På dette stadiet observeres dannelsen av tette adhesjoner som binder lungen. Siden lungevevet ikke fungerer normalt, gjennomgår det også fibrotiske prosesser.

Symptomer på patologi

Den akutte formen for empyema i lungene er ledsaget av svært karakteristiske symptomer.

• Pasientens kroppstemperatur stiger.
• Det er andre symptomer på forgiftning, spesielt frysninger, smerter og muskelsmerter, døsighet, svakhet, svette.
• Et vanlig symptom på empyem er hoste. Den er først tørr, men blir gradvis produktiv. Ved hosting utskilles sputum av en grønngul, grå eller rugfarge. Utflod har ofte en ekstremt ubehagelig lukt.
• Dyspné er også inkludert i listen over symptomer - først vises det bare under fysisk aktivitet, men plager deretter pasienten selv i hvile.
• Etter hvert som patologien utvikler seg, vises smerter i brystbenet, som forsterkes ved utånding og innånding.
• Endringer i åndedrettssystemets arbeid påvirker også hjertets funksjon, noe som forårsaker visse forstyrrelser i rytmen.
• Pasienter klager over konstant svakhet, rask utmattelse, redusert ytelse, følelse av svakhet, mangel på appetitt.
• Forstyrrelser i luftveiene er noen ganger ledsaget av noen ytre symptomer. For eksempel blir huden på leppene og fingertuppene til pasienten blåaktig.

I følge statistikk, i omtrent 15% av tilfellene, blir prosessen kronisk. I dette tilfellet ser det kliniske bildet annerledes ut. Symptomer på forgiftning er fraværende, så vel som en økning i temperaturen. Hosten plager pasienten konstant. Pasienter klager også over tilbakevendende hodepine. Hvis ubehandlet, utvikles ulike brystdeformiteter, så vel som skoliose, som er assosiert med noen kompenserende mekanismer.

Mulige komplikasjoner

I følge statistikk hjelper riktig valgt behandling til å takle pleural empyema. Komplikasjoner er imidlertid mulige. Listen deres er som følger:

• dystrofiske endringer i nyrene;
• alvorlig skade på myokard, nyrer og noen andre organer;
• dannelse av blodpropp, blokkering av blodkar;
• multippel organsvikt;
• dannelsen av bronkopleurale fistler;
• utvikling av amyloidose;
• tromboemboli i lungearterien assosiert med trombose (krever akutt kirurgisk inngrep, siden det ellers er stor sannsynlighet for død).

Som du kan se, er konsekvensene av sykdommen svært farlige. Derfor bør du ikke i noe tilfelle ignorere symptomene på sykdommen og nekte hjelp fra en kvalifisert spesialist.

Diagnostiske tiltak

Diagnosen pleuraempyem er ekstremt viktig. Legen står overfor oppgaven med å ikke bare bekrefte tilstedeværelsen av pyothorax, men også bestemme arten av den patologiske prosessen, graden av distribusjon, årsakene til dens forekomst.

• Til å begynne med samles anamnese, studiet av pasientens medisinske data. Ved ekstern undersøkelse av brystet kan en eller annen grad av deformasjon, utbuling eller utjevning av interkostalrommet merkes. Hvis vi snakker om kronisk pleural empyema, så har pasienten skoliose. Senkingen av skulderen og fremspringet av scapula fra siden av lesjonen er svært karakteristiske.
• Auskultasjon er obligatorisk.
• I fremtiden sendes pasienten til ulike studier. Laboratorietester av blod og urin er obligatoriske, der tilstedeværelsen av en inflammatorisk prosess kan bestemmes. Mikroskopisk undersøkelse av sputum og aspirert væske utføres.
• Eksudatprøvene brukes til bakteriekultur. Denne prosedyren lar deg bestemme slekten og typen av patogen, for å sjekke graden av følsomhet for visse stoffer.
• Fluoroskopi og røntgen av lungene er informative. På bildene er de berørte områdene mørkere.
• Pleurofistulografi er en prosedyre som hjelper til med å oppdage fistler (hvis noen).
• Pleural punktering og ultrasonografi av pleurahulen utføres også.
• Noen ganger blir pasienten i tillegg sendt til magnetisk resonansavbildning og/eller computertomografi. Slike studier hjelper legen med å vurdere strukturen og funksjonen til lungene, oppdage akkumulering av ekssudat og vurdere volumet, diagnostisere tilstedeværelsen av visse komplikasjoner.

Basert på dataene som er oppnådd, velger legen de riktige stoffene og utarbeider et effektivt behandlingsregime.

Terapeutisk behandling

Behandling av pleural empyema involverer først og fremst fjerning av purulente masser - dette kan gjøres både under punktering og gjennom en full åpning av brystet (denne metoden brukes kun som en siste utvei).

Siden dannelsen av purulent ekssudat på en eller annen måte er assosiert med aktiviteten til patogene mikroorganismer, er antibiotika med et bredt spekter av effekter i form av tabletter nødvendigvis introdusert i terapiregimet. Legemidler fra gruppen aminoglykosider, cefalosporiner, fluorokinoloner anses som effektive. I tillegg injiseres noen ganger antibakterielle midler direkte inn i pleurahulen for maksimalt resultat.

Noen ganger er pasienter foreskrevet transfusjon av proteinmedisiner, for eksempel spesielle hydrolysater, albumin, renset blodplasma. I tillegg introduseres løsninger av glukose og elektrolytter, som bidrar til å gjenopprette kroppens arbeid.

Immunmodulerende terapi er obligatorisk, så vel som inntak av vitaminkomplekser - dette bidrar til å styrke immunsystemet, som igjen bidrar til rask gjenoppretting av kroppen. Det utføres og For eksempel, med alvorlig feber, brukes febernedsettende og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.

Etter at symptomene på empyema blir mindre uttalte, anbefales fysioterapi for pasienter. Spesielle pusteøvelser bidrar til å styrke interkostalmusklene, normalisere lungefunksjonen og mette kroppen med oksygen. En terapeutisk massasje vil også være nyttig, som også bidrar til å rense lungene for slim, forbedre kroppens velvære. I tillegg holdes økter med medisinsk gymnastikk. Ultralydbehandling gir også gode resultater. Under rehabilitering anbefaler leger at pasienter gjennomgår gjenopprettende spa-behandling.

Når er operasjon nødvendig?

Dessverre er det noen ganger bare kirurgi som hjelper til med å takle sykdommen. Empyem av pleura, som er preget av et kronisk forløp og akkumulering av en stor mengde puss, krever kirurgisk inngrep. Slike metoder for terapi kan lindre symptomer på forgiftning, eliminere fistler og hulrom, rette ut den berørte lungen, fjerne purulent ekssudat og rense pleurahulen.

Noen ganger utføres en thoracostomi etterfulgt av åpen drenering. Noen ganger bestemmer legen seg for å fjerne noen områder av pleura med ytterligere dekortisering av den berørte lungen. Hvis det er fistler mellom vevet i pleura, bronkier, lunger og hud, lukker kirurgen dem. I tilfelle den patologiske prosessen ikke har spredt seg til lungene, kan legen bestemme seg for delvis eller fullstendig reseksjon av det berørte organet.

Tradisjonell medisin

Terapi for en slik sykdom må nødvendigvis være omfattende. Og noen ganger er bruk av ulike urtemidler tillatt.

• En vanlig bue regnes som effektiv. Medisinen er enkel å tilberede. Skrell en middels løk, skyll og hakk. Deretter må du presse ut saften og blande den med naturlig honning (i like mengder). Medisinen anbefales å tas to ganger om dagen for en spiseskje. Det antas at midlet er utmerket for hoste, letter utslipp av sputum.
• Hjemme kan du forberede en effektiv mukolytisk samling. Du må blande like mengder elecampane rhizom, coltsfoot urt, mynte, lind blomster og lakrisrot. Hell 20 g av urteblandingen med et glass kokende vann, og la det deretter brygge. Etter avkjøling ved å filtrere produktet, deler vi det i tre like porsjoner - de må drikkes i løpet av dagen. Fersk medisin må tilberedes hver dag.
• Kjerringrokk anses også som effektivt. 20 g tørr urt av en plante (knust), du må helle 0,5 liter kokende vann. Dekk beholderen og la stå i fire timer på et varmt sted, sil deretter infusjonen. Det anbefales å ta 100 ml fire ganger daglig i 10-12 dager.
• Det finnes et legemiddel som gjør pusten lettere og hjelper til med å takle kortpustethet. Det er nødvendig å fortrenge i like store mengder urten av immortelle, tørkede calendula-blomster med ripsblader, reinfann og fuglekirsebær. Hell en spiseskje av blandingen med et glass kokende vann og insister. Du må ta 2-3 ss tre ganger om dagen.
• Hvis det er problemer med funksjonen til luftveiene, må du blande like mengder naturlig honning og fersk reddikjuice. Herbalists anbefaler å ta medisinen i en skje (spiseskje) tre ganger om dagen.

Selvfølgelig kan hjemmemedisiner bare brukes med tillatelse fra en spesialist.

Dessverre er det ingen spesifikke profylaktiske midler. Likevel anbefaler leger deg å følge noen regler:

• alle inflammatoriske sykdommer (spesielt når de er ledsaget av en purulent prosess) krever rettidig terapi;
• det er viktig å styrke immunforsvaret, da dette reduserer risikoen for å utvikle slike sykdommer (du må prøve riktig, stikke kroppen, ta vitaminer, tilbringe tid i frisk luft);
• forebyggende undersøkelser bør ikke unngås - jo tidligere sykdommen oppdages, jo mindre sannsynlig er det å utvikle visse komplikasjoner.

Det er verdt å merke seg at i de fleste tilfeller reagerer en slik sykdom godt på terapi. Pleural empyema regnes ikke for ingenting som en farlig patologi - du bør ikke ignorere det. I følge statistikk utvikler omtrent 20% av pasientene en slags komplikasjoner. Dødeligheten i denne sykdommen varierer fra 5 til 22 %.

- Dette er en betennelse i pleuralarkene, ledsaget av dannelsen av purulent ekssudat i pleurahulen. Empyem av pleura fortsetter med frysninger, vedvarende høy eller hektisk feber, kraftig svette, takykardi, kortpustethet, svakhet. Diagnosen av pleural empyema utføres på grunnlag av røntgendata, ultralyd av pleurahulen, resultatene av thoracocentesis, laboratorieundersøkelse av ekssudat, analyse av perifert blod. Behandling av akutt pleural empyema inkluderer drenering og hygiene av pleurahulen, massiv antibiotikabehandling, avgiftningsterapi; ved kronisk empyem kan thoracostomi, thoracoplasty, pleurektomi med lungedekortisering utføres.

ICD-10

J86 Pyothorax

Generell informasjon

Begrepet "empyem" i medisin brukes for å betegne akkumulering av puss i de naturlige anatomiske hulrommene. Så i praksis må gastroenterologer håndtere empyem i galleblæren (purulent kolecystitt), revmatologer - med empyem i leddene (purulent leddgikt), otolaryngologer - med empyem i paranasale bihuler (purulent bihulebetennelse), nevrologer og -med -subduraler. empyema dura mater). I praktisk pulmonologi forstås empyem av pleura (pyothorax, purulent pleuritt) som en type eksudativ pleuritt som oppstår med en akkumulering av purulent effusjon mellom visceral og parietal pleura.

Årsaker

I nesten 90% av tilfellene er pleural empyema sekundær opprinnelse og utvikler seg med den direkte overgangen av den purulente prosessen fra lungen, mediastinum, perikardiet, brystveggen, subfrenisk rom.

1. Oftest forekommer pleuraempyem i akutte eller kroniske infeksiøse lungeprosesser:

• festende cyste i lungen,
• eksudativ pleuritt, etc.

I noen tilfeller er pleural empyem komplisert av forløpet av mediastinitt, perikarditt, osteomyelitt i ribbeina og ryggraden, subfrenisk abscess, leverabscess, akutt pankreatitt.

2. Metastatisk pleuraempyem er forårsaket av spredning av infeksjon ved hematogene eller lymfogene veier fra fjerne purulente foci (for eksempel ved akutt blindtarmbetennelse, betennelse i mandlene, sepsis, etc.).

3. Posttraumatisk purulent pleuritt er som regel assosiert med lungeskader, brystskader, ruptur av spiserøret.

4. Postoperativ pleural empyem kan oppstå etter reseksjon av lunger, spiserør, hjertekirurgi og andre operasjoner på organene i brysthulen.

Patogenese

I utviklingen av pleural empyema skilles tre stadier ut: serøs, fibrinøs-purulent og stadium av fibrøs organisering.

• Serøst stadium fortsetter med dannelsen av serøs effusjon i pleurahulen. Tidlig startet antibiotikabehandling undertrykker eksudative prosesser og fremmer spontan væskeresorpsjon. I tilfelle av utilstrekkelig valgt antimikrobiell terapi i pleuraleksudatet, begynner veksten og reproduksjonen av pyogen flora, noe som fører til overgangen av pleuritt til neste stadium.
• Fibrinøst-purulent stadium... I denne fasen av pleural empyema, på grunn av en økning i antall bakterier, detritus, polymorfonukleære leukocytter, blir ekssudatet uklart, og får en purulent karakter. På overflaten av den viscerale og parietale pleuraen dannes en fibrinøs plakk, løs, og deretter vises tette adhesjoner mellom pleuralagene. Adhesjoner danner begrensede intrapleurale heftelser som inneholder en opphopning av tykt puss.
• Fibrøst organiseringsstadium... Det er dannelsen av tette pleurale ledd, som, som et skall, binder den komprimerte lungen. Over tid gjennomgår ikke-fungerende lungevev fibrotiske endringer med utvikling av pleurogen cirrhose i lungen.

Klassifisering

Avhengig av de etiopatogenetiske mekanismene, skilles pleuralt empyem ut:

• metapneumonisk og parapneumonisk (utviklet i forbindelse med lungebetennelse),
• postoperativt
• post traumatisk.

I henhold til varigheten av forløpet av pleuraempyem kan det være akutt (opptil 1 måned), subakutt (opptil 3 måneder) og kronisk (over 3 måneder). Ta hensyn til arten av ekssudatet, er purulent, putrefaktivt, spesifikt, blandet pleuralt empyema skilt. Årsakene til ulike former for pleural empyem er uspesifikke pyogene mikroorganismer (streptokokker, stafylokokker, pneumokokker, anaerobe), spesifikk flora (mykobakterier tuberculosis, sopp), blandet infeksjon.

I henhold til kriteriet om lokalisering og utbredelse av pleural empyem, er det:

• ensidig og bilateral;
• subtotal, total, avgrenset: apikal (apikal), parakostal (parietal), basal (suprafrenisk), interlobar, paramediastinal.

Etter volumet av purulent ekssudat:

• liten - i nærvær av 200-500 ml purulent ekssudat i pleurale bihuler;
• medium - med en akkumulering på 500-1000 ml ekssudat, hvis grenser når vinkelen på scapula (VII interkostalt rom);
• stor - når mengden av effusjon er mer enn 1 liter.

Pyothorax kan være lukket (kommuniserer ikke med miljøet) og åpen (i nærvær av fistler - bronkopleural, pleurodermal, bronkopleural, pleuropulmonal, etc.). Åpent pleuralt empyem er klassifisert som pyopneumothorax.

Symptomer på pleuraempyem

Akutt pyothorax manifesterer seg med utviklingen av et symptomkompleks, inkludert frysninger, vedvarende høy (opptil 39 ° C og over) eller hektisk temperatur, kraftig svette, økende kortpustethet, takykardi, cyanose i leppene, akrocyanose. Endogen forgiftning er skarpt uttrykt: hodepine, progressiv svakhet, mangel på appetitt, sløvhet, apati.

Det er et intenst smertesyndrom på siden av lesjonen; sysmerter i brystet verre når du puster, beveger deg og hoster. Smerter kan stråle til scapula, øvre del av magen. Med lukket pleural empyema er hosten tørr, i nærvær av bronkopleural kommunikasjon - med separasjon av en stor mengde illeluktende purulent sputum. For pasienter med pleuraempyem er en tvungen posisjon karakteristisk - halvsittende med vekt på armene plassert bak kroppen.

Komplikasjoner

På grunn av tap av proteiner og elektrolytter, utvikles volemiske og vann-elektrolyttforstyrrelser, ledsaget av en reduksjon i muskelmasse og vekttap. Ansiktet og den berørte halvdelen av brystet blir deig, perifert ødem oppstår. På bakgrunn av hypo- og dysproteinemi utvikles degenerative endringer i leveren, myokardiet, nyrene og funksjonell multippel organsvikt. Med pleuraempyem øker risikoen for trombose og lungeemboli kraftig, noe som fører til pasientens død. I 15 % av tilfellene blir akutt pleuraempyem kronisk.

Diagnostikk

Gjenkjennelse av pyothorax krever en omfattende fysisk, laboratorie- og instrumentell undersøkelse. Undersøkelse av en pasient med pleuraempyem avslører et etterslep i den berørte siden av brystet under pust, asymmetrisk forstørrelse av brystet, ekspansjon, utjevning eller utbuling av interkostalrommet. Typiske ytre tegn på en pasient med kronisk pleuraempyem er skoliose med bøyning av ryggraden til den friske siden, senket skulder og utstående scapula på siden av lesjonen.

Perkusjonslyden på siden av purulent pleuritt er matt; ved total pleuraempyem bestemmes absolutt perkusjonsmatthet. Ved auskultasjon er pusten på siden av pyothorax kraftig svekket eller fraværende. Dataene for instrumentell diagnostikk utfyller det fysiske bildet:

1. Røntgen. Polyposisjonell radiografi og fluoroskopi av lungene med pleural empyema viser intens skyggelegging. For å avklare størrelsen, formen på det innkapslede pleurale empyem, tilstedeværelsen av fistler, utføres pleurografi med innføring av en vannløselig kontrast i pleurahulen. For å utelukke destruktive prosesser i lungene, vises CT, MR av lungene.
2. Sonografi. I diagnosen pleural empyema er ultralyd av pleurahulen veldig informativ, noe som gjør det mulig å oppdage selv en liten mengde ekssudat, for å bestemme stedet for pleural punktering.
3. Eksudatvurdering. Den avgjørende diagnostiske verdien i pleural empyema er punkteringen av pleurahulen, ved hjelp av hvilken den purulente naturen til ekssudatet bekreftes. Bakteriologisk og mikroskopisk analyse av pleural effusjon lar oss avklare etiologien til pleural empyem.

Behandling av pleural empyema

Sanering av pleurahulen

Med purulent pleuritt av enhver etiologi, følges de generelle prinsippene for behandling. Det legges stor vekt på tidlig og effektiv tømming av pleurahulen fra purulent innhold. Dette oppnås ved å drenere pleurahulen, vakuumaspirasjon av puss, pleuraskylling, administrering av antibiotika og proteolytiske enzymer og terapeutisk bronkoskopi. Evakueringen av purulent ekssudat bidrar til å redusere forgiftning, utvide lungen, lodde pleurale ark og eliminere pleural empyema-hulen.

Systemisk terapi

Samtidig med lokal administrering av antimikrobielle midler foreskrives massiv systemisk antibiotikabehandling (cefalosporiner, aminoglykosider, karbapenemer, fluorokinoloner). Avgiftning, immunkorrigerende terapi, vitaminterapi, transfusjon av proteinpreparater (blodplasma, albumin, hydrolysater), glukoseløsninger, elektrolytter utføres. For å normalisere homeostase, redusere forgiftning og øke kroppens immunresistente evner, utføres ultrafiolett bestråling av blod, plasmacytoferese og hemosorpsjon.

Fysiohabilitering

I løpet av perioden med resorpsjon av ekssudat er prosedyrer foreskrevet for å forhindre dannelse av pleurale adhesjoner - pusteøvelser, treningsterapi, ultralyd, klassisk,

Sykdommen er en komplikasjon av slike sykdommer som: lungebetennelse, skade på pleura og lunger, abscess, koldbrann, overgang av betennelse fra nærliggende og fjerne inflammatoriske foci.

Svært ofte fører dannelsen av serøst ekssudat i pleurahulen, som gradvis tar form av puss, til lidelsen. Dette fører til forgiftning av kroppen og forverrer sykdomsforløpet.

Ulike sykdommer i luftveiene forårsaker en rekke patologiske konsekvenser, hvis diagnose og behandling er betydelig komplisert. Årsakene til pleuraempyem er delt inn i tre grupper, vurder dem:

1. Hoved
   • Posttraumatisk - brystskader, traumer, thoracoabdominale skader.
   • Postoperativ - patologi med/uten bronkial fistel.
2. Sekundær
   • Sykdommer i brystbenet - lungebetennelse, koldbrann og lungeabscess, cyster, spontan pneumothorax, lungekreft, sekundær suppurasjon.
   • Sykdommer i retroperitonealrommet og bukhulen - peritonitt, kolecystitt, blindtarmbetennelse, ulcerøse lesjoner i tolvfingertarmen og magen, abscesser.
   • Metastatisk pyothorax er en purulent prosess av enhver lokalisering, komplisert av infeksjon og sepsis (flegmon, osteomyelitt).
3. Kryptogent empyem med uraffinert etiologi.

Sykdommen er assosiert med spredning av suppurasjon fra tilstøtende vev og organer (lunger, brystvegg, perikardium). Dette skjer med sykdommer som:

• Perikarditt.
• Overføring av infeksjon med lymfe og blod fra andre foci av betennelse (tonsillitt, sepsis).
• Leverabscess.
• Osteomyelitt i ribbeina og ryggraden.
• Kolecystitt.
• Pankreatitt
• Perikarditt.
• Mediastinitt.
• Pneumotoraks.
• Skader, skader, komplikasjoner etter operasjon.
• Lungebetennelse, koldbrann og lungeabscess, tuberkulose og andre luftveisinfeksjoner.

Hovedfaktoren for utviklingen av sykdommen er en reduksjon i immunsystemets beskyttende egenskaper, inntrengning av blod eller luft i pleurahulen og mikrobiell flora (pyogene kokker, tuberkelbasiller, basiller). Den akutte formen kan oppstå på grunn av mikrobiell infeksjon og suppuration av effusjon under inflammatoriske prosesser i lungene.

Patogenese

Enhver sykdom har en utviklingsmekanisme som er ledsaget av visse symptomer. Patogenesen til pyothorax er assosiert med en primær inflammatorisk sykdom. I den primære formen av sykdommen er betennelsen i pleurahulen, og i den sekundære er det en komplikasjon av en annen inflammatorisk-purulent prosess.

• Primært empyema vises på grunn av et brudd på barrierefunksjonen til pleuralarkene og innføringen av skadelig mikroflora. Som regel skjer dette ved åpne brystskader eller etter en lungeoperasjon. Primær kirurgisk behandling spiller en viktig rolle i utviklingen av patologi. Hvis det gis i løpet av de første timene av ubehag, oppstår pyothorax hos 25% av pasientene.
• Den sekundære formen i 80% av tilfellene er en konsekvens av kroniske og akutte purulente lesjoner i lungene, lungebetennelse. I utgangspunktet kan lungebetennelse oppstå samtidig med purulent pleuritt. Et annet alternativ for utviklingen av sykdommen er spredningen av den inflammatoriske prosessen til pleura fra vevet til naboorganer og brystveggen. I sjeldne tilfeller er lidelsen provosert av purulente og inflammatoriske sykdommer i mageorganene. Skadelige mikroorganismer penetrerer fra bukhulen inn i pleura gjennom lymfekarene eller hematogen.

I dette tilfellet er patogenesen til en akutt form for purulent lesjon av pleura ganske komplisert og bestemmes av en reduksjon i kroppens immunbiologiske reaktivitet når skadelige mikroorganismer trenger inn. I dette tilfellet kan endringer øke gradvis med utviklingen av pleuritt (fibrinøs, fibrinøs-purulent, eksudativ) eller akutt. En alvorlig form for purulent forgiftning forårsaker dysfunksjoner i de endokrine organene, noe som patologisk påvirker hele organismens arbeid.

Symptomer på pleuraempyem

Symptomene på lidelsen øker gradvis, og ekssudatet akkumuleres, mekanisk klemmer lungene og hjertet. Dette forårsaker forskyvning av organer i motsatt retning og forårsaker forstyrrelser i respirasjons- og hjerteaktivitet. Uten rettidig og riktig behandling bryter purulent innhold gjennom bronkiene og huden, og forårsaker eksterne og bronkiale fistler.

Det kliniske bildet av sykdommen avhenger av dens type og årsak. Vurder symptomene på pleuraempyem ved å bruke eksemplet på akutte og kroniske former.

Akutt betennelse:

• Hoste med støtende oppspytt.
• Smerter i brystet som er bedre med rolig pust og verre med dyp innånding.
• Cyanose - en blå fargetone vises på huden på leppene og hendene, noe som indikerer mangel på oksygen.
• Kortpustethet og rask forverring av allmenntilstanden.

Kronisk empyem:

• Subfebril kroppstemperatur.
• Smerter i brystet, ikke uttrykt.
• Deformasjon av brystet.

Første tegn

På et tidlig stadium har alle former for en purulent prosess i pleura lignende symptomer. De første tegnene kommer til uttrykk i form av hoste med oppspytt, kortpustethet og smerter i brystet, feber og rus.

I det innledende stadiet absorberes en del av ekssudatet akkumulert i brysthulen, og bare fibrin forblir på pleuraveggene. Senere er lymfehullene tilstoppet med fibrin og klemt av den resulterende hevelsen. I dette tilfellet stopper absorpsjonen av ekssudat fra pleurahulen.

Det vil si at det første og viktigste symptomet på sykdommen er akkumulering av ekssudat, hevelse og kompresjon av organer. Dette fører til en forskyvning av mediastinumorganene og en kraftig forstyrrelse av funksjonene til det kardiovaskulære og respiratoriske systemet. I den akutte formen av pyothorax utvikler betennelsen seg patologisk, noe som øker kroppens forgiftning. På denne bakgrunnen utvikles funksjonssvikt i vitale organer og systemer.

Akutt pleura empyem

Den inflammatoriske prosessen i pleura, som varer ikke lenger enn en måned, er ledsaget av akkumulering av pus og symptomer på septisk forgiftning - dette er akutt empyem. Sykdommen er nært knyttet til andre lesjoner i bronkopulmonalsystemet (koldbrann og lungeabscess, lungebetennelse, bronkiektasi). Pyothorax har et bredt mikrobielt spekter; pleuraskade kan være enten primær eller sekundær.

Symptomer på akutt pleuraempyem:

• Smerter i brystet, verre med inspirasjon, hoste og endringer i kroppsstilling.
• Kortpustethet i hvile.
• Blåhet i lepper, øreflipper og hender.
• Økt kroppstemperatur.
• Takykardi over 90 slag per minutt.

Behandlingen bør være omfattende. I de tidlige stadiene av behandlingen er det nødvendig å fjerne innholdet i pleura for å rette ut lungen og obturere fistelen. Hvis empyem er vanlig, fjernes innholdet ved thoracocentese og tappes deretter. Den mest effektive måten for hygiene anses å være regelmessig spyling av pleurahulen med en antiseptisk løsning med bredspektrede antibiotika og proteolytiske enzymer.

Med progressiv empyema, ulike patologiske komplikasjoner og ineffektiv drenering, utføres kirurgisk behandling. Pasientene får vist en bred torakotomi og åpen debridement, hvoretter brysthulen dreneres og sys.

Kronisk pleuraempyem

Langvarig akkumulering av puss i brysthulen indikerer en stillestående inflammatorisk prosess som krever medisinsk intervensjon. Kronisk pleural empyema varer lenger enn to måneder, er preget av penetrasjon av et smittestoff inn i pleurahulen og er en komplikasjon av den akutte formen. Hovedårsakene til sykdommen er feil gjort i behandlingen av akutt pyothorax og andre trekk ved sykdommen.

Symptomer:

• Lavgradig feber.
• Hoste med purulent oppspytt.
• Deformasjon av brystet fra siden av lesjonen på grunn av innsnevring av de interkostale mellomrommene.

Kronisk betennelse fører til dannelse av tykke cicatricial adhesjoner som bevarer det purulente hulrommet og holder lungen sovende. Den gradvise resorpsjonen av ekssudatet er ledsaget av avsetning av fibrinfilamenter på pleuralagene, noe som fører til deres adhesjon og utsletting.

Skjemaer

Pyothorax kan være både bilateral og unilateral, men sistnevnte form er mer vanlig.

Siden det er mange former og typer av inflammatoriske forandringer i pleura, er det utviklet en spesiell klassifisering. Pleuraempyem er delt inn etter etiologi, komplikasjoners art og prevalens.

Etter etiologi:

• Smittsomme - pneumokokker, streptokokker, stafylokokker.
• Spesifikk - aktinomykotisk, tuberkuløs, syfilitisk.

Etter varighet:

• Akutt - opptil to måneder.
• Kronisk - mer enn to måneder.

Etter utbredelse:

• Innkapslet (begrenset) - betennelse på kun en vegg av pleurahulen.
  • Diafragma.
  • Mediastinal.
  • Apikale.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Vanlig - den patologiske prosessen traff to eller flere vegger av pleura.
• Totalt - hele pleurahulen er påvirket.

Av ekssudatets natur:

• Purulent.
• Serøs.
• Serøs fibrøs.

I henhold til alvorlighetsgraden av kurset:

• Lungene.
• Middels alvorlighetsgrad.
• Tung.

Sykdommer kan klassifiseres avhengig av årsaken og arten av den inflammatoriske prosessen og en rekke andre symptomer som er karakteristiske for sykdommen.

I henhold til den internasjonale klassifiseringen av sykdommer i den 10. revisjonen er pleuraempyem inkludert i kategorien J00-J99 av luftveissykdommer.

La oss se nærmere på koden for MKB 10:

J85-J86 Purulente og nekrotiske tilstander i nedre luftveier

• J86 Pyothorax
  • Empyem av pleura
  • Lungeødeleggelse (bakteriell)
• J86.0 Pyothorax med fistel
• J86.9 Pyothorax uten fistel
  • Pyopneumothorax

Siden pyothorax er en sekundær sykdom, brukes en hjelpekode for den primære lesjonen i diagnosen for å stille en definitiv diagnose.

Typer kronisk pyothorax:

1. Begrenset
   • Apikalt - i området av lungespissen
   • Basal - på den diafragmatiske overflaten
   • Mediastinal - vendt mot mediastinum
   • Parietal - påvirke den laterale overflaten av organet
2. Ubegrenset
   • Liten
   • Total
   • Delsum

Avhengig av type sykdom, pasientens alder og andre individuelle egenskaper ved kroppen hans, velges behandling. Terapi er rettet mot å gjenopprette normal funksjon av luftveiene.

Innkapslet pleuraempyem

En begrenset form for en purulent-inflammatorisk prosess er preget av lokalisering i en viss del av pleurahulen omgitt av pleuraadhesjoner. Det innkapslede pleurale empyemet kan være flerkammer og enkeltkammer (apikale, interlobar, basal, parietal).

Som regel har denne arten en tuberkuløs etymologi, derfor desintegrerer den i den laterale delen av pleura eller supragmatisk. Sett pyothorax er eksudativ, og effusjonen er begrenset til adhesjoner mellom pleuralarkene. Patologi innebærer overgang av akutt til kronisk betennelse og er ledsaget av symptomer som:

• En kraftig reduksjon i de beskyttende egenskapene til immunsystemet.
• Degenerative endringer i strukturen til bindevev og massive adhesjoner.
• Voldsom hoste med oppspytt.
• Brystsmerter.

For diagnose utføres en ultralydsskanning for å oppdage akkumulert væske og røntgen. For å bestemme årsaken til sykdommen gjøres en pleural punktering. Behandlingen foregår på sykehus og krever streng sengeleie. For terapi er kortikosteroidhormoner, ulike fysioterapiprosedyrer og en spesiell diett foreskrevet.

Komplikasjoner og konsekvenser

Det ukontrollerte løpet av enhver sykdom fører til alvorlige komplikasjoner. Konsekvensene av en purulent prosess i pleura påvirker patologisk tilstanden til hele organismen. Det dødelige utfallet er omtrent 30 % av alle tilfeller og avhenger av sykdommens form og dens rotårsak.

Svært ofte tar purulent pleuritt en kronisk form, som er preget av et langt forløp og smertefulle symptomer. Et gjennombrudd av puss gjennom brystveggen til utsiden eller inn i lungene fører til dannelsen av en fistel som forbinder pleurahulen med lungene eller det ytre miljøet. Men den farligste konsekvensen er sepsis, det vil si penetrasjon av infeksjon i sirkulasjonssystemet og dannelsen av purulente-inflammatoriske foci i forskjellige organer.

Uavhengig av formen har pyothorax en rekke alvorlige konsekvenser. Komplikasjoner oppstår fra alle organer og systemer. Men oftest er disse bronkopleurale fistler, multippel organsvikt, bronkiektasi, septikopyemi. Sykdommen kan føre til perforering av lungen og akkumulering av puss i det myke vevet i brystveggen.

Siden purulent ekssudat ikke løses opp av seg selv, er det mulig for pus å bryte gjennom lungene inn i bronkiene eller gjennom brystet og huden. Hvis purulent betennelse bryter ut, tar det form av åpen pyopneumothorax. I dette tilfellet er forløpet komplisert av en sekundær infeksjon, som kan bringes inn under en diagnostisk punktering eller under bandasjer. Langvarig suppurasjon fører til purulent peritonitt og perikarditt, sepsis, amyloid degenerasjon av organer og død.

Diagnostikk av pleuraempyem

Mange metoder brukes for å gjenkjenne purulent pleuritt. Diagnosen pleural empyema er basert på symptomene på sykdommen og er som regel ikke vanskelig.

Vurder hovedmetodene for å oppdage sykdommen i de tidlige stadiene, bestemme dens utbredelse og natur:

1. Analyse av blod og urin - vis uttalt leukocytose med et betydelig skifte i leukocyttformelen.
2. Analyse av pleuravæske - lar deg identifisere patogenet og bestemme arten av ekssudatet. Materiale for forskning innhentes ved bruk av pleurapunktur - thoracocentesis.
3. Radiografi - brukes til å identifisere endringer som er karakteristiske for sykdommen. Bildet viser mørkning, som tilsvarer spredning av purulent innhold og forskyvning av mediastinumorganene til den friske siden.
4. Ultralyd og CT - bestemme mengden purulent væske og lar deg avklare stedet for pleural punktering.
5. Pleurofistulografi - røntgen, som utføres i nærvær av purulente fistler. Et røntgenkontrastmiddel injiseres i det resulterende hullet og bilder tas.

Analyser

I tillegg til instrumentelle diagnostiske metoder, brukes også laboratoriemetoder for å oppdage sykdommen. Analyser er nødvendige for å bestemme patogenet, stadium av empyem og andre funksjoner i den inflammatoriske prosessen.

Analyser for å oppdage purulent pleuritt:

• Generell analyse av blod og urin.
• Analyse av pleuravæske.
• Undersøkelse av aspirert væske.
• Bakteriologisk forskning.
• Gramflekk bakterioskopi.
• Bestemmelse av pH (med pyothorax under 7,2)

Laboratoriediagnostikk utføres på alle stadier av behandlingen og lar deg spore effektiviteten til den valgte terapien.

Instrumentell diagnostikk

For en effektiv behandling av pyoinflammatorisk sykdom er det nødvendig med mye forskning. Instrumentell diagnostikk er nødvendig for å bestemme arten av betennelse, dens lokalisering, spredningsstadium og andre funksjoner i kurset.

Grunnleggende instrumentelle metoder:

• Polyposisjonell fluoroskopi - lokaliserer lesjonen, bestemmer graden av kollaps av lungen, arten av mediastinal forskyvning, mengden av ekssudat og andre patologiske endringer.
• Lateroskopi - bestemmer de vertikale dimensjonene til det berørte hulrommet og gjør det mulig å vurdere tilstanden til de basale delene av organet fylt med ekssudat.

Tomografi utføres etter drenering av pleurahulen fra puss. Hvis organet kalles opp med mer enn ¼ av volumet, er tolkningen av resultatene vanskelig. I dette tilfellet er en drenering og en aspirator koblet til tomografiapparatet.

• Pleurografi er et øyeblikksbilde av lungene i tre projeksjoner. Lar deg vurdere størrelsen på hulrommet, tilstedeværelsen av fibrinøse lag, sequesters og tilstanden til pleuralveggene.
• Bronkoskopi - avslører tumorlesjoner i lungene og bronkialtreet, som kan kompliseres av kreft.
• Fibrobronkoskopi - gir en ide om arten av den inflammatoriske prosessen i bronkiene og luftrøret, som oppstår i den akutte formen av pleural empyem.

Empyem av pleura på røntgenogrammet

En av de mest informative og tilgjengelige metodene for å diagnostisere betennelse i luftveiene er røntgen. Empyem av pleura på roentgenogrammet ser ut som en skygge, som oftest er plassert i de nedre delene av lungen. Dette tegnet indikerer tilstedeværelsen av væske i organet. Hvis det er massiv infiltrasjon av den nedre lungelappen, blir røntgenbildet tatt i liggende stilling på den berørte siden. Dermed blir ekssudatet fordelt langs brystveggen og er godt synlig på bildet.

Hvis plagen er komplisert av en bronkopleural fistel, observeres en opphopning av luft i pleurahulen. Bildet kan vise den øvre grensen til effusjonen og vurdere graden av kollaps av lungen. Betydelig endrer radiografien - limprosessen. Under diagnosen er det ikke alltid mulig å identifisere et purulent hulrom, siden det kan være både i lungen og i pleura. Hvis purulent pleuritt er ledsaget av ødeleggelse av luftveiene, er et deformert parenkym synlig på roentgenogrammet.

Differensialdiagnose

Siden den purulente prosessen i pleura er en sekundær sykdom, er differensialdiagnose ekstremt viktig for identifikasjon.

Akutt empyem er svært ofte en komplikasjon av lungebetennelse. Hvis det under studien avsløres forskyvning av mediastinum, indikerer dette pyothorax. I tillegg er det en delvis utvidelse og utbuling av de interkostale mellomrommene, smertefulle opplevelser ved palpasjon og svekket pust. Tomografi, punktering og multiaksial fluoroskopi er kritisk.

En purulent prosess i pleura ligner i røntgenbildet og det kliniske bildet en abscess. Bronkografi brukes til differensiering. Under studien bestemmes undertrykkelsen av bronkialgrenene og deres deformasjon.

• Lungeatelektase

Diagnose er komplisert av det faktum at den obstruktive formen av sykdommen kan være ledsaget av effusjon inn i pleurahulen og kompresjon av en del av lungen med pleuravæske. For differensiering brukes bronkoskopi og punktering av pleurahulen.

Onkologi er preget av perifer skyggelegging av lungefeltet og overgangen til brystveggen. For å oppdage purulent pleuritt utføres en transthoracic biopsi av lungevev.

• Spesifikk lesjon av pleura

Vi snakker om tuberkuløse og mykotiske lesjoner, når patologien går foran empyem. For å stille riktig diagnose utføres ekssudatstudier, punkteringsbiopsi, torakoskopi og serologiske tester.

I tillegg til sykdommene beskrevet ovenfor, ikke glem differensiering med diafragmatisk brokk og cyster.

Behandling av pleural empyema

For å eliminere den purulente prosessen i lungene, brukes bare moderne og effektive metoder. Behandling av pleural empyema er rettet mot å gjenopprette normal funksjon av luftveiene og kroppen. Hovedoppgaven med terapi er å tømme pleurahulen fra purulent innhold. Behandlingen utføres på et sykehus med streng overholdelse av sengeleie.

Algoritme for å stoppe sykdommen:

• Rengjøring av pleura fra puss ved drenering eller punktering. Jo tidligere prosedyren ble utført, jo lavere er risikoen for komplikasjoner.
• Bruk av antibiotika. I tillegg til det generelle forløpet med å ta medisinen, brukes antibiotika for å skylle pleurahulen.
• Uten feil får pasienten foreskrevet vitaminterapi, immunstimulerende og avgiftningsbehandling. Det er mulig å bruke proteinpreparater, ultrafiolett bestråling av blod, hemosorpsjon.
• I gjenopprettingsprosessen er kosthold, avhjelpende gymnastikk, fysioterapi, massasje og ultralydterapi indisert for normal utvinning av kroppen.
• Hvis sykdommen fortsetter i en avansert kronisk form, utføres behandlingen kirurgisk.

Medisinsk behandling av pleuraempyem

Behandling av en purulent-inflammatorisk sykdom er en lang og kompleks prosess. Effektiviteten av terapien bestemmes i stor grad av medisinene som brukes. Medisiner velges basert på lidelsens form, forløpets natur, grunnårsaken og de individuelle egenskapene til pasientens kropp.

For behandling er følgende legemidler foreskrevet:

• Aminoglykosider - Amikacin, Gentamicin
• Penicilliner - Benzylpenicillin, Piperacillin
• Tetracykliner - Doxycycline
• Sulfonamider - Ko-trimoksazol
• Cefalosporiner - Cephalexin, Ceftazidim
• Lincosamider - Clindamycin, Lincomycin
• Kinoloner / Fluorokinoloner - Ciprofloxacin
• Makrolider og azalider - Oleandomycin

For aspirasjon av purulent innhold utføres antibiotikabehandling ved bruk av aminoglykosider, karbapenemer og monobaktamer. Antibiotika velges så rasjonelt som mulig, under hensyntagen til sannsynlige patogener og basert på resultatene av bakteriologisk diagnostikk.

• Bland saften av løken med honning i forholdet 1: 1. Ta produktet 1-2 ss 2 ganger om dagen etter måltider. Medisinen har anti-infeksiøse egenskaper.
• Fjern groper fra friske kirsebær og hakk fruktkjøttet. Medisinen bør tas ¼ glass 2-3 ganger om dagen etter måltider.
• Varm olivenolje og gni den på den berørte siden. Du kan lage en oljekompress og la den stå over natten.
• Bland like proporsjoner av honning og svart reddikjuice. Ta produktet 1-2 ss 3 ganger om dagen.
• Ta et glass aloe juice, et glass vegetabilsk olje, lindblomster, bjørkeknopper og et glass lindhonning. Hell kokende vann over de tørre ingrediensene og la det trekke i vannbad i 20-30 minutter. Tilsett honning og aloe til den ferdige infusjonen, bland grundig og tilsett vegetabilsk olje. Medisinen tas 1-2 ss 2-3 ganger om dagen før måltider.

professor P.K. Yablonsky (St. Petersburg, professor E.G. Sokolovich (St. Petersburg), førsteamanuensis V.V. Lishenko (St. Petersburg, professor I.Ya. Motus (Yekaterinburg), kandidat for medisinske vitenskaper S. A. Skryabin (Murmansk) ...

Empyem av pleura er ikke en uavhengig sykdom, men en komplikasjon av andre patologiske tilstander. Det er imidlertid skilt ut som en egen nosologisk enhet på grunn av enhetligheten i det kliniske bildet og terapeutiske tiltak. I disse kliniske retningslinjene presenteres pleuraempyem som en tre-trinns sykdom i samsvar med klassifiseringen til American Thoracic Society (1962). Denne tilnærmingen skiller seg fra den tradisjonelle graderingen av empyem til akutt og kronisk, tatt i bruk i innenlandsk medisinsk praksis. Når man beskrev behandlingen av sykdommen, var det mulig å unngå motsetningen mellom den utenlandske og innenlandske tilnærmingen.

Disse kliniske retningslinjene vurderer ikke taktikken for behandling av akutt bronkial stubbesvikt etter lobektomi og pneumonektomi som årsaken til pleuraempyemet som senere utviklet seg, samt metoder for å forhindre svikt. Dette er bakgrunnen for et eget dokument. Tuberkuløst pleuralt empyem (som en komplikasjon av fibrokavernøs tuberkulose og som en komplikasjon ved kirurgi) er ikke inkludert i disse anbefalingene på grunn av særegenhetene ved kurset og behandlingen.

Empyem av pleura (purulent pleuritt, pyothorax) er en ansamling av puss eller væske med biologiske tegn på infeksjon i pleurahulen med involvering av parietal og visceral pleura i den inflammatoriske prosessen og sekundær kompresjon av lungevev. ICD-10 KODER: J86.0 Pyothorax med fistel J86.9 Pyothorax uten fistel.

Betingelsene for forekomsten av pleuraempyem er:

1. tilstedeværelsen av væske i pleurahulen som et resultat av utviklingen av en primær patologisk prosess (ikke-bakteriell pleuritt, hydrothorax) eller skade (inkludert operasjonssalen);
2. infeksjon i pleurahulen og utvikling av purulent betennelse, hvis funksjoner bestemmes av tilstanden til motstanden til organismen, virulens av mikroflora;
3. mangel på forhold for utvidelse av den kollapsede lungen og eliminering av pleurahulen (fistler, sklerotiske prosesser i lungeparenkymet).

Derfor er spesifikke forebyggende tiltak for å unngå forekomsten av purulent betennelse i pleurahulen for å forhindre disse faktorene:

1. organisatoriske tiltak:
   1. introduksjon og streng overholdelse av protokoller for behandling og forebygging av samfunnservervet og nosokomial lungebetennelse, for perioperativ empirisk antibiotikaterapi i thoraxkirurgiske avdelinger;
   2. organisering av rettidig sykehusinnleggelse av pasienter med lungebetennelse, lungeabscesser, bronkiektasis, tuberkulose i spesialiserte pulmonologiske, thoraxkirurgiske og phtisiatriske avdelinger;
   3. organisering av rettidig akuttkirurgisk og spesialisert thoraxkirurgisk behandling for pneumothorax, esophageal skader og brystskader;
2. terapeutiske tiltak:
   1. rasjonell empirisk antibakteriell terapi av suppurative lungesykdommer, basert på prinsippene for deeskalering, tatt i betraktning dataene fra lokal mikrobiologisk overvåking av et bestemt sykehus;
   2. rask gjenoppretting av dreneringsfunksjonen til bronkiene hos pasienter med suppurative lungesykdommer;
   3. rettidig punkteringsfjerning av pleural effusjon hos pasienter med lungebetennelse (hvis indisert) med obligatorisk mikrobiologisk undersøkelse;
   4. rettidig punkteringsfjerning av transudat fra pleurahulen (hvis indikert) under forhold som forårsaker akkumulering, med obligatorisk mikrobiologisk undersøkelse;
   5. begrensning av indikasjoner for drenering av pleurahulen uten god grunn hos pasienter med transudat og lite (klinisk ubetydelig) ekssudat i pleurahulen;
   6. rettidig indikasjon på indikasjoner for kirurgisk behandling for "blokkerte" lungeabscesser, lungegangren, bronkiektasi;
   7. utføre ekstern drenering av en "blokkert" abscess (hvis indikert) bare under hensyntagen til data fra computertomografi (i nærvær av avgrensende adhesjoner fra det frie pleurahulen);
   8. rasjonell perioperativ antibiotikaprofylakse ved thoraxkirurgi;
   9. rask beslutning om kirurgi hos pasienter med spontan pneumothorax med vedvarende lungekollaps og/eller luftutslipp fra pleurahulen gjennom drenering;
   10. bruk av ytterligere metoder for aerostase av lungevevet og styrking av bronkustubben under kirurgiske inngrep;
   11. rasjonell drenering av pleurahulen under operasjonen;
   12. forsiktig omsorg for drenering i pleurahulen;
   13. rettidig fjerning av avløp fra pleurahulen etter kirurgiske inngrep på brystorganene;
   14. rettidig og adekvat behandling av patologiske prosesser i det subfreniske rommet (abscesser, akutt pankreatitt), brystvegg.

Avslører pleuraempyem

1. Vanlig røntgen av thorax etterfulgt av ultralyd og/eller datatomografi (hvis indisert) for rettidig påvisning av pleural effusjon hos følgende pasientgrupper:
   1. hos pasienter i medisinske og lungeavdelinger diagnostisert med lungebetennelse - hver 7.-10. dag; i fravær av positiv dynamikk fra behandlingen, utføres computertomografi av brystorganene, og påfølgende røntgenbilder av lungene utføres hver 5. dag;
   2. hos pasienter på thoraxkirurgiske avdelinger med diagnoser "lungeabscess uten sekvestrering", "lungeabscess med sekvestrering", "lungegangren" - hver 7.-10. dag; i fravær av positiv dynamikk fra behandlingen, gjentas datatomografi av brystorganene;
   3. hos pasienter med langvarig sengeleie med ikke-lungesykdommer (i intensivavdelinger, toksikologiske, nevrologiske og nevrokirurgiske avdelinger med respirasjonssvikt, respirasjonssvikt, med nedsatt svelging) - hver 7.-10. dag; med uklare radiologiske fokale eller infiltrative endringer, utføres computertomografi av brystorganene;
   4. hos pasienter på mekanisk ventilasjon uten lungebetennelse - hver 10. dag; i nærvær av infiltrasjon av lungevev og væske i pleurahulen - hver 5. dag;
   5. hos pasienter med sepsis (ekstrapulmonal, uten lungebetennelse) - hver 7.-10. dag; i nærvær av infiltrasjon av lungevev og væske i pleurahulen - hver 5. dag; med uklare radiologiske fokale eller infiltrative endringer, utføres computertomografi av brystorganene;
   6. hos pasienter med langvarig feber av ukjent opprinnelse i mer enn 1 uke, utføres en røntgenundersøkelse; med uklare radiologiske fokale eller infiltrative endringer, utføres computertomografi av brystorganene;
   7. hos pasienter etter aspirasjon inn i trakeobronkialtreet av forskjellig opprinnelse - radiografi etter 1 dag, etter 5 og 10 dager; i nærvær av pulmonal infiltrasjon utføres radiografi til infiltratet er fullstendig resorbert eller opptil 1-1,5 måneder.
2. Punktering av pleurahulen for å identifisere en klinisk signifikant og tilgjengelig for punkteringsakkumulering av effusjon hos pasienter i de ovennevnte gruppene med visuell vurdering, generell klinisk analyse og mikrobiologisk kontroll.
3. Punktering av pleurahulen under tilstander ledsaget av akkumulering av transudat (hvis klinisk indisert), med makroskopisk kontroll, generell klinisk analyse og mikrobiologisk undersøkelse.
4. Punktering av pleurahulen hos pasienter i den tidlige perioden etter pneumonektomi (i nærvær av kliniske og radiologiske indikasjoner).

Empyeem klassifisering:

Internasjonalt akseptert klassifisering av American Thoracic Society (1962) identifiserer 3 kliniske morfologiske stadier av sykdommen: eksudativ, fibrinogen, organisering. Det eksudative stadiet er preget av akkumulering av infisert eksudat i pleurahulen som et resultat av en lokal økning i permeabiliteten til pleurakapillærene. I den akkumulerte pleuravæsken forblir glukoseinnholdet, pH-verdien, normalt. Det fibrinøse-purulente stadiet manifesteres ved tap av fibrin (på grunn av undertrykkelse av fibrinolytisk aktivitet), som danner løse avgrensende adhesjoner med pussinnkapsling og dannelse av purulente lommer. Utviklingen av bakterier er ledsaget av en økning i konsentrasjonen av melkesyre og en reduksjon i pH-verdien.

Organisasjonsstadiet er preget av aktivering av fibroblastproliferasjon, noe som fører til utseendet av pleurale adhesjoner, fibrøse broer som danner lommer og en reduksjon i elastisiteten til pleuralagene. Klinisk og radiologisk består dette stadiet i den relative lindring av den inflammatoriske prosessen, den progressive utviklingen av avgrensende adhesjoner (fortøyninger), som allerede er av bindevevskarakter, arrdannelse i pleurahulen, noe som kan føre til innleiring av lungen. , og tilstedeværelsen av isolerte hulrom mot denne bakgrunnen, hovedsakelig støttet av bevaring av bronkopleural fistel.

R.U. Light foreslo klasser av parapneumonisk effusjon og pleural empyem, som spesifiserer hvert trinn i klassifiseringen ovenfor:

• Eksudativt stadium:
  • Klasse 1. Mindre effusjon: liten mengde væske (<10 мм).
  • Klasse 2. Typisk parapneumonisk effusjon: væskemengde> 10 mm, glukose> 0,4 ​​g/l, pH> 7,2.
  • Klasse 3. Ukomplisert borderline effusjon: negative resultater av smørefarging i henhold til Gram, LDH> 1000 U / L, glukose> 0,4 ​​g / L, pH 7,0-7,2.
• Purulent fibrinøst stadium:
  • Klasse 4. Komplisert pleural effusjon (enkel): positiv Gram-utstryk, glukose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Отсутствие нагноения.
  • Klasse 5. Komplisert pleural effusjon (kompleks): positive Gram-flekker, glukose< 0,4 г/л, рН < 7,0. Нагноение.
  • Klasse 6. Enkelt empyem: Eksplisitt puss, en enslig purulent lomme eller fri spredning av puss i pleurahulen.
• Organisasjonsstadiet:
  • Klasse 7. Kompleks empyem: Eksplisitt puss, multiple purulente heftelser, fibrøse fortøyninger.

Den praktiske betydningen av disse klassifiseringene er at de gjør det mulig å objektivisere sykdomsforløpet og bestemme stadiene av taktikk (Strange C., Sahn S.A., 1999). I den innenlandske litteraturen er det fortsatt akseptert å dele empyem etter forløpets art (og til en viss grad etter tidsmessige kriterier): akutt og kronisk (eksaserbasjonsfase, remisjonsfase).

Kronisk pleuraempyem er alltid ubehandlet akutt pleuraempyem (Kupriyanov P.A., 1955). Den vanligste årsaken til overgangen av en akutt purulent prosess til en kronisk er den konstante infeksjonen av pleurahulen i nærvær av dens kommunikasjon med fokus på purulent ødeleggelse i lungen (abscess, koldbrann), i nærvær av en purulent prosess i vevet i brystet og ribbeina (osteomyelitt, chondritis), med dannelse av ulike typer fistler - bronkopleural, pleuropulmonal. Tradisjonelt er det akseptert å vurdere overgangsperioden for akutt til kronisk empyem - 2-3 måneder. Denne inndelingen er imidlertid betinget. Hos noen pasienter med uttalte reparative evner er det en rask fibrotisering av fibrinøse lag på pleura, mens hos andre er disse prosessene så undertrykt at adekvat fibrinolytisk terapi gjør det mulig å "tømme" pleuraarkene selv på lang sikt (6- 8 uker) fra sykdomsutbruddet.

De mest pålitelige kriteriene for det dannede kroniske empyemet (i henhold til datatomografi) er:

1. stiv (anatomisk irreversibel) tykkvegget gjenværende hulrom, i en eller annen grad kollapser lungen, med eller uten bronkialfistler;
2. morfologiske endringer i lungeparenkym (pleurogen cirrhose i lungen) og vev i brystveggen.

Et tegn på utvikling av kronisk pleural empyem etter pneumonektomi bør vurderes tilstedeværelsen av patologiske prosesser (bronkialfistler, osteomyelitt i ribbeina og brystbenet, purulent kondritt, fremmedlegemer), som gjør det umulig å eliminere den purulente prosessen i gjenværende hulrom. uten ytterligere kirurgi (pleurektomi, dekortisering, i kombinasjon med lungereseksjon, ribben, brystbenet). Bruken av tidsfaktoren (3 måneder) ser ut til å være berettiget, siden den gjør det mulig å skissere rekkevidden av studier som kreves for å verifisere diagnosen og bestemme et adekvat behandlingsprogram. Omtrent kronisk empyem tilsvarer organisasjonsstadiet i den internasjonale klassifiseringen.

I henhold til kommunikasjon med det ytre miljø er det:

1. "Lukket", uten fistel (kommuniserer ikke med det ytre miljøet);
2. "Åpen", med en fistel (det er en kommunikasjon med det ytre miljøet i form av en pleurodermal, bronkopleural, bronkopleurokutan, pleuroorganisk, bronkopleuroorganisk fistel).

Etter volumet av lesjonen i pleurahulen:

• totalt (lungevev bestemmes ikke på vanlig røntgenbilde);
• subtotal (bare toppen av lungen bestemmes på vanlig røntgenbilde);
• avgrenset (ved innkapsling og fortøyning av ekssudat): apikal, parietal parakostal, basal, interlobar, paramediastinal.

Etiologiske faktorer skilles ut:

• parapneumonisk og metapneumonisk;
• på grunn av purulent-destruktive sykdommer i lungene (abscess, koldbrann, bronkiektasi);
• posttraumatisk (brystskade, lungeskade, pneumothorax);
• postoperativt;
• på grunn av ekstrapulmonale årsaker (akutt pankreatitt, subfrenisk abscess, leverabscess, betennelse i bløtvev og benstruktur i brystet).

Empyemdiagnose

Generelle kliniske fysiske undersøkelsesmetoder... Fraværet av spesifikke anamnestiske og fysiske tegn gjør diagnosen pleural empyema, spesielt parapneumonisk, uopplagt uten instrumentelle diagnostiske metoder. Verifikasjon av diagnosen pleural empyema og dens tilordning til en av typene er umulig uten bruk av røntgen (inkludert computertomografi) forskningsmetoder. Likevel kan noen former (den mest alvorlige og farlige) av denne sykdommen mistenkes selv klinisk.

Pyopneumothorax- type akutt pleural empyem (åpen, med bronkopleural kommunikasjon), som følge av et gjennombrudd i pleurahulen til en lungeabscess. De viktigste patologiske syndromene når det oppstår er: pleuropulmonalt sjokk (på grunn av irritasjon av det enorme reseptorfeltet til pleura med puss og luft); septisk sjokk (på grunn av resorpsjon av en stor mengde mikrobielle toksiner av pleura); valvulær spenning pneumothorax med kollaps av lungen, en skarp forskyvning av mediastinum med nedsatt blodutstrømning i vena cava-systemet. Det kliniske bildet er dominert av manifestasjoner av kardiovaskulær svikt (fall i blodtrykk, takykardi) og respirasjonssvikt (pustebesvær, dyspné, cyanose). Derfor er bruken av begrepet "pyopneumothorax" som en foreløpig diagnose legitim, siden det forplikter legen til å overvåke pasienten intensivt, raskt verifisere diagnosen og umiddelbart gi nødvendig hjelp ("avlasting" punktering og drenering av pleurahulen) .

Posttraumatisk og postoperativt, pleuralt empyem utvikle seg på bakgrunn av alvorlige endringer forårsaket av traumer (operasjon): brudd på integriteten til brystet og tilhørende luftveislidelser, lungeskade, disponerer for forekomsten av bronkopleural kommunikasjon, blodtap, tilstedeværelsen av blod og ekssudat i pleurahulen . Samtidig er de tidlige manifestasjonene av disse typene pleurale empyem (økt kroppstemperatur, luftveisforstyrrelser, rus) maskert av så hyppige komplikasjoner av brystskader som lungebetennelse, atelektase, hemothorax, koagulert hemothorax, som ofte fører til uberettigede forsinkelser i full hygiene av pleurahulen.

Kronisk pleuraempyem preget av tegn på kronisk purulent forgiftning, er det periodiske forverringer av den purulente prosessen i pleurahulen, som oppstår på bakgrunn av patologiske endringer som støtter kronisk purulent betennelse: bronkialfistler, osteomyelitt i ribbeina, brystbenet, purulent kondritt. En uunnværlig egenskap ved kronisk pleural empyema er en vedvarende gjenværende pleurahule med tykke vegger, bestående av tykke lag med tett bindevev. I de tilstøtende delene av lungeparenkymet utvikles sklerotiske prosesser, som forårsaker utviklingen av en kronisk prosess i lungen - kronisk lungebetennelse, kronisk bronkitt, bronkiektasi, som har sitt eget karakteristiske kliniske bilde.

Laboratoriemetoder for studier av blod og urin... Generelle kliniske blod- og urinprøver, biokjemiske blodprøver er rettet mot å identifisere tegn på forgiftning og purulent betennelse, organsvikt.

1. I den akutte perioden av sykdommen er leukocytose notert med en uttalt forskyvning av leukocyttformelen til venstre, en betydelig økning i ESR. I alvorlige tilfeller, spesielt etter en tidligere virusinfeksjon, så vel som med anaerobe destruktive prosesser, kan leukocytose være ubetydelig, og noen ganger reduseres til og med antall leukocytter, spesielt på grunn av lymfocytter, men disse tilfellene er preget av det mest dramatiske skiftet i formel (til myelocytter). Allerede i de første dagene av sykdommen vokser som regel anemi, spesielt uttalt med et ugunstig sykdomsforløp.
2. Hypoproteinemi er observert, assosiert med både tap av protein med sputum og purulent ekssudat, og med nedsatt proteinsyntese i leveren på grunn av forgiftning. Nivået av C-reaktivt protein, laktatdehydrogenase, kreatinkinase, transaminaser øker. På grunn av overvekt av katabolske prosesser, kan innholdet av glukose i blodet økes. I den akutte perioden øker innholdet av plasmafibrinogen betydelig, men med avansert purulent uttømming kan det reduseres på grunn av brudd på syntesen av dette proteinet i leveren. Endringer i hemostase manifesteres i form av hemming av fibrinolyse. Volumet av sirkulerende blod synker hos mer enn halvparten av pasientene, og hovedsakelig på grunn av kulevolumet. En skarp hypoproteinemi (3040 g / l) fører til utseendet av ødem. Væskeretensjon i interstitiell sektor er i gjennomsnitt 1,5 liter, og hos de mest alvorlig syke pasientene når den 4 liter. Hyperammonemi og hyperkreatininemi indikerer en alvorlig, avansert kronisk purulent prosess, dannelse av kronisk nyresvikt på grunn av nyreamyloidose.
3. I urinen er moderat albuminuri notert, hyaline og granulære gips er noen ganger funnet. Det er nødvendig å kontrollere den spesifikke vekten til urin, med tanke på muligheten for å utvikle amyloid-lipoid nefrose.
4. Bakteriologisk blodprøve (blodkultur for sterilitet) ved tilstedeværelse av kliniske og laboratoriemessige tegn på sepsis og/eller langvarig feber.

Laboratorieundersøkelse av sputum.

1. Den daglige mengden sputum som samles opp i en spyletopp med skruetopp bør avleses. Både en økning og en reduksjon i mengden sputum kan indikere både positiv og negativ dynamikk av sykdommen.
2. Bakterioskopisk undersøkelse av sputum gjør det mulig å grovt bedømme etiologien til ødeleggelse, siden vanskelige å dyrke mikroorganismer, spesielt ikke-spore anaerober, er tydelig synlige i utstryk, mens aerobe mikrober-kommentaler i munnhulen og nasofarynx, forurenser materiale og vokser godt på standardmedier, er nesten usynlige.
3. På grunn av forurensning av mikrofloraen i øvre luftveier og munnhulen, er sputumkultur på næringsmedier, inkludert med passende forholdsregler (grundig skylling av munn og svelg med svake antiseptika før hoste opp, etc.), ikke alltid informativ. . Den informative verdien av sputumkulturer øker litt med den kvantitative forskningsmetoden: den isolerte mikroorganismen anses som etiologisk signifikant når konsentrasjonen i sputum er 106 mikrobielle kropper i 1 ml. Bakteriologisk gjenkjennelse av anaerob infeksjon er forbundet med betydelige metodiske vanskeligheter og er fortsatt tilgjengelig for et lite antall medisinske institusjoner.

Vanlig røntgen av thorax. Bør gis umiddelbart til alle pasienter med mistanke om pleuraempyem og spesielt pyopneumothorax. Det lar deg etablere lokaliseringen av den patologiske prosessen, bestemme graden av ekssudatavgrensning (fri eller innkapslet), og også relativt nøyaktig bestemme volumet. Når du analyserer et røntgenbilde (hvis det ikke er gjort av en radiolog), er det nødvendig å være oppmerksom på, i tillegg til mørkningen av lungevevet eller hele hemithorax, tilstedeværelsen av et hulrom i lungen med et væskenivå, for å forskyvningen av mediastinum til den friske siden (spesielt med total pyothorax eller anspent pyopneumothorax), tilstedeværelsen av luft i pleurahulen og / eller mediastinal emfysem, tilstrekkeligheten av dreneringen stående (hvis den ble plassert på forrige stadium). For nøyaktig å bestemme størrelsen på hulrommet til kronisk empyem, dets konfigurasjon, tilstanden til veggene (tykkelse, tilstedeværelse av fibrinøse lag), samt for å verifisere og avklare lokaliseringen av bronkopleural kommunikasjon, kan polyposisjonell pleurografi utføres, inkludert i lateroposisjon. For implementeringen injiseres 20-40 ml av et vannløselig kontrastmiddel i pleurahulen gjennom dreneringen.

Computertomografi av brystet... Lar deg overbevisende fastslå arten av lungelesjonen, som forårsaket pleuraempyem, for å bestemme lokaliseringen av heftelser (for påfølgende valg av dreneringsmetoden), for å bestemme tilstedeværelsen av en bronkial stumpfistel. Multispiral datatomografi er den mest pålitelige metoden for å verifisere kronisk pleural empyem. I nærvær av pleurodermal fistel hos pasienter med kronisk empyem, i noen tilfeller, under computertomografi, er det tilrådelig å utføre fistelografi.

Ultralydundersøkelse av pleurahulene... Det er nødvendig å bestemme punktet for sikker og tilstrekkelig drenering av pleurahulen i nærvær av innhegninger.

Diagnostisk punktering av pleurahulen... Det er den siste metoden for å bekrefte diagnosen. Å skaffe purulent innhold i pleurahulen lar oss vurdere den presumptive diagnosen pleural empyema som absolutt pålitelig. Utføres i nærvær av kliniske og radiologiske tegn på pyothorax og pyopneumothorax. Eksudatet sendes til cytologisk, bakterioskopisk og bakteriologisk forskning (med bestemmelse av floraens følsomhet for antibiotika). Tegn på suppurasjon av parapneumonisk ekssudat er: positive utstryk-avtrykk av effusjon på bakterier, glukose av pleural effusjon mindre enn 3,33 mmol/l (mindre enn 0,4 g/l), inokulering av effusjon på en bakteriekultur er positiv, effusjons pH mindre enn 7,20, LDH for effusjonen er mer enn 3 ganger øvre grense for normen. I noen tilfeller, i det eksudative stadiet, kreves det en differensialdiagnose mellom transudat og eksudat. For å gjøre dette er det nødvendig å måle proteininnholdet i pleuravæsken. Dette er nok hvis pasienten har et normalt blodproteinnivå, og proteininnholdet i pleuravæsken er mindre enn 25 g/l (transudat) eller mer enn 35 g/l (eksudat). I andre situasjoner brukes Lights kriterier.

Pleuralvæske er ekssudat hvis ett eller flere av følgende kriterier er tilstede:

• forholdet mellom pleuravæskeprotein og serumprotein er mer enn 0,5;
• forholdet mellom laktatdehydrogenase i pleuralvæsken og laktatdehydrogenase i blodserumet er mer enn 0,6;
• laktatdehydrogenase i pleuravæsken overstiger 2/3 av den øvre grensen for normal serumlaktatdehydrogenase.

Fibrobronkoskopi... Den forfølger flere mål: å bestemme den drenerende bronkusen, hvis årsaken til empyema er en lungeabscess; utelukke sentral lungekreft, som ofte forårsaker pleural karsinomatose (kreft pleuritt), transformerer til pleural empyem når ekssudat er infisert; undersøke bronkial vask for å etablere et mikrobiologisk middel og velge rasjonell antibakteriell terapi; å rense trakeobronkialtreet i nærvær av en destruktiv prosess i lungene. Det bør huskes at vask fra bronkialtreet oppnådd under bronkoskopi nesten alltid er forurenset. Informasjonsinnholdet i inokuleringen av materialet oppnådd ved bronkoskopi øker litt med den kvantitative forskningsmetoden: den isolerte mikroorganismen anses som etiologisk signifikant når dens konsentrasjon i bronkialskyllingen er 104 mikrobielle kropper i 1 ml.

Verdifull informasjon kan oppnås ved å kombinere bronkoskopi med innføring av en vital fargestoffløsning i pleurahulen gjennom drenering i kombinasjon med en 3 % hydrogenperoksidløsning (retrograd kromobronkoskopi). Fra hvor det skummende fargestoffet kommer inn i lumen til de subsegmentale og segmentale bronkiene, er det mulig å nøyaktig bestemme lokaliseringen av bronkopleuralmeldingen. I noen tilfeller kan informasjon om lokalisering av bronkopleural fistel oppnås med selektiv bronkografi ved å introdusere et vannløselig kontrastmiddel gjennom kanalen til fibrobronkoskopet installert i sonebronkien, med samtidig fluoroskopisk undersøkelse. Ved mistanke om bronkoøsofageal fistel bør kontrastfluoroskopi av spiserøret og fibroøsofagoskopi utføres.

Undersøkelse av funksjonen til ekstern respirasjon... Har begrenset uavhengig praktisk verdi. Det kan være nyttig for å etablere indikasjoner for kirurgi og dens volum i det kroniske stadiet av sykdommen for å bestemme lungenes funksjonelle reserver og toleransen til operasjonen.

Videotorakoskopi... Det er en metode for diagnose og behandling av pleuraempyem, men ikke det første stadiet. Den lar deg vurdere arten og utbredelsen av en purulent-destruktiv prosess i lungene og pleura, stadiet av den inflammatoriske prosessen, for å bestemme lokaliseringen og størrelsen på bronkopleurale fistler, og også, som er veldig viktig, å drenere pleurahulen under visuell kontroll, spesielt i nærvær av bronkopleurale fistler. Det brukes i det eksudative og fibrinøse-purulente stadiet med ineffektiviteten av enkel drenering av pleurahulen (i nærvær av sedimentering og irrasjonell arbeidsdrenering). Videotorakoskopi kan suppleres med elementer av operasjonen (debridement).

Behandling av pleural empyema

Når diagnosen pleuraempyem er etablert, må pasienten legges inn på en spesialisert thoraxkirurgisk avdeling (med unntak av pasienter med etablert tuberkuløs etiologi). Samtidig blir pasienter med pyopneumothorax, sepsis, hypovolemi, kardiovaskulær og respirasjonssvikt umiddelbart innlagt på intensivavdelingen. Ved behandling av pleural empyema brukes både konservative og kirurgiske metoder, som påføres parallelt med hverandre, fra det tidligste stadiet av behandlingen.

Kirurgisk behandling kan være av lindrende natur (drenering av pleurahulen, videotorakoskopisk sanitet og drenering av pleurahulen), og radikal av natur (pleurektomi, dekortisering, lungereseksjon). Valget av en eller annen kirurgisk inngrep bestemmes av stadiet av pleuralt empyem (eksudativt, fibrinøst-purulent, organiserende), alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, den viktigste patologiske prosessen i lungen, som fører til empyem, og tidligere lungeintervensjoner.

Målet med behandling av pleural empyema er vedvarende eliminering av empyema-hulen som følge av dannelsen av begrenset pleurodesis (fibrothorax), som ikke svekker funksjonen til ekstern respirasjon. Dette krever samtidig løsning av en rekke taktiske oppgaver:

• fjerning av puss og hygiene av empyema-hulen;
• utvidelse av lungen (eliminering av empyema-hulen);
• undertrykkelse av patogener i den smittsomme prosessen;
• korrigering av homeostaseforstyrrelser forårsaket av utvikling av purulent betennelse;
• behandling av patologiske prosesser i lungene, ribbeina, brystbenet og andre organer som forårsaker infeksjon i pleurahulen.

Avhengig av sykdomsstadiet (eksudativ, fibrinogent, organisering) vil løsningen på hvert problem være forskjellig (Klopp M. Et al., 2008). Samtidig er det ingen anbefalinger i utenlandsk litteratur om behandling av stadier II og III ut fra evidensbasert medisinsk praksis. Resultater fra prospektive og randomiserte studier venter.

Behandling av pleural empyema i eksudativt stadium.

Denne hendelsen kan være både den eneste og siste behandlingsmetoden i en rekke tilfeller («lukket» pleuraempyem, pleuraempyem med et ubetydelig volum av bronkopleural kommunikasjon), eller et forberedende stadium for den uunngåelige kirurgiske inngrepet. Fjerning av puss og hygiene av pleurahulen kan oppnås på to måter - ved punktering av pleurahulen og "lukket" drenering (thoracocentesis). Ved hjelp av punkteringer er behandlingen av lukket pleuraempyem, lite volum (mindre enn 300 ml) eller eksudativ pleuritt som begynner å forvandle seg til purulent, uten et betydelig antall fibrinøse lag på pleuralarkene og dannelsen av pleuraladhesjoner rettferdiggjort. . Noen ganger er punkteringsmetoden den mest berettigede i behandlingen av empyem, lokalisert i de "vanskelig tilgjengelige" delene av hemithorax - apikale, paramediastinale, suprafreniske, interlobar.

Med punkteringsmetoden for hulromsanering er det nødvendig:

• sug inn innholdet i hulrommet fullstendig ved hver punktering;
• skyll hulrommet med en antiseptisk løsning til en ren vaskeløsning. I dette tilfellet bør volumet av en gang-injisert løsning ikke overstige volumet av evakuert pus (forebygging av lagdeling av adhesjoner og infeksjon av andre deler av pleurahulen);
• etter å ha skylt hulrommet, skap et maksimalt vakuum i det;
• injiser inn i hulrommet før du fjerner nålen en daglig dose av et effektivt antibiotikum (bakteriedrepende, bredt spekter av virkning inntil resultatene av bakteriologisk forskning er oppnådd) i et lite volum av en antiseptisk løsning (10 ganger mindre enn volumet av hulrommet) .
• i nærvær av flak eller bunter av fibrin i ekssudatet, som forhindrer aspirasjon, blir sammensetningen av løsningen "tilbake" i hulrommet supplert med et fibrinolytisk preparat.

Punkteringssanering kan ikke vare mer enn 7-10 dager; punkteringer utføres daglig. Kriteriet for effektiviteten av punkteringssanering av hulrommet er rask eliminering av manifestasjoner av forgiftning, en reduksjon i volumet av hulrommet (utvidelse av lungen), en reduksjon i hastigheten på akkumulering av ekssudat og dets transformasjon til serøs- fibrøs, og deretter serøs. Samtidig er det en reduksjon i innholdet av leukocytter i det (ikke mer enn i perifert blod, en økning i innholdet av lymfocytter opp til 5-15%), og bakteriologisk undersøkelse avslører ikke veksten av mikroflora.

En kontraindikasjon for punkteringsmetoden er empyema av pleura av et betydelig volum (1-1,5 l), samt tilstedeværelsen av bronkopleural kommunikasjon, inkludert på grunn av fistelen til bronkialstumpen (det er umulig å fullstendig aspirere innholdet i pleurahulen, skape et vakuum i den for å utvide lungen).

I de fleste tilfeller, med pleural empyema, brukes den såkalte lukkede dreneringen (thoracocentesis) som en måte å fjerne pus og rense pleurahulen. Denne manipulasjonen kan ha karakter av akutthjelp (spent pyopneumothorax, totalt empyem av pleura med forskyvning av mediastinumorganene). Med "lukket" pleuraempyem er dreneringsdebridering ofte den definitive behandlingen.

Siden urimelig drenering av parapneumonisk pleural effusjon i seg selv kan være en årsak til empyem, er indikasjonene for drenering av pleurahulen foreslått av American College of Physicians - American Society of Internal Medicine and Infectious Diseases Society of America (Manuel Porcel J. et al. , 2006):

• symptomer på bakteriell lungebetennelse og pleural effusjon;
• temperatur over 380 С;
• leukocytose mer enn 11x109 / l;
• purulent sputum;
• pleuritt brystsmerter;
• X-ray infiltrasjon;
• innkapslet pleural effusjon;
• pleural effusjon pH mindre enn 7,2;
• puss i pleurahulen;
• positiv effusjonskultur.

Med lukket pleural empyema skiller ikke prinsippene for hulromsanering seg fra de som er beskrevet for punkteringsbehandling. Det er mer hensiktsmessig å bruke doble lumen rør, og i deres fravær, lage dem fra tilgjengelige materialer (innføring av et tynt langt kateter i lumen av "hoved" røret). Dette vil tillate deg å konstant skylle dreneringsrøret og unngå obturering med detritus, fibrinbunter. For å skape et vakuum i pleurahulen brukes ulike aspirasjonsapparater (pleuroaspiratorer) med et konstant vakuum i pleurahulen på 40-60 cm vann. Kunst. Man kan ikke håpe på en rask og fullstendig utvidelse av lungen med en passiv utstrømning av puss fra pleurahulen.

Skylling av pleurahulen bør utføres på en brøkdel 2 ganger om dagen: gjennom en tynn dreneringslumen med en bred lukket, injiseres en antiseptisk løsning (tilsvarende volumet av gjenværende hulrom), deretter en bred dreneringslumen åpnes, evakueres skylleløsningen. Vanligvis brukes opptil 500-1000 ml av en antiseptisk løsning. Hver dag, i garderoben, vaskes hulrommet ved hjelp av Janets sprøyte, mens permeabiliteten til dreneringen, stabiliteten til vakuumet i pleurahulen, tilstanden til bløtvev i omkretsen av dreneringen bestemmes. På slutten av skylling av hulrommet injiseres en løsning av antibiotika i det, dreneringen er stengt i 1-1,5 timer.

Rehabilitering av pleurahulen med åpen (med bronkopleural kommunikasjon) empyem av pleura har en rekke funksjoner. Det er ekstremt ansvarlig å bestemme stedet for drenering (polyposisjonell fluoroskopi eller ultralyd) og dybden av dreneringsinnføringen. Dreneringsrøret bør settes inn i den laveste delen av hulrommet, siden restvæske alltid samler seg under dreneringsrøret (når empyem er lukket, "presses" væsken fra hulrommet ut i dreneringen).

Skyllingen av hulrommet bør utføres for ikke å forårsake aspirasjonspneumoni når løsningen kommer inn i lungevevet (på siden av lesjonen og på motsatt side). Til dette bør volumet av vaskeløsningen velges individuelt (for ikke å forårsake hoste), og vaskingen bør utføres når pasienten vipper mot lesjonen. Vakuumnivået i pleurahulen i den innledende behandlingsperioden bør være minimal (5-10 cm vannsøyle), for å sikre evakuering av væske fra hulrommet, og med tilstrekkelig sanitæranlegg anbefales det å bytte til passiv drenering iht. til Bulau ("hanske" sifondrenering) ... Dette bidrar til å forsegle defektene i lungevevet, som er tilstede etter gjennombruddet i pleurahulen av små subkortikale abscesser eller etter skade på lungen under punktering, drenering (iatrogen pyopneumothorax).

Effektiviteten av drenering er dokumentert av den raske utvidelsen av lungen, observert under røntgenundersøkelse (umiddelbart etter drenering, neste dag, og deretter 1-2 ganger i uken). Drenering av en stor mengde fibrinflak er grunnlaget for bruk av intrapleural fibrinolytisk terapi (Sahin A. et al., 2012). Til tross for det faktum at fra et formelt synspunkt er anvendelsesstedet for fibrinolytisk terapi det fibrinøse-purulente stadiet, er det tilrådelig å foreskrive det tidligere før utseendet av puss, dvs. det eksudative stadiet, når det allerede er en fibrinfilm på pleura. Fibrinolytisk terapi kan redusere varigheten av pleural drenasje, normalisere kroppstemperaturen raskere, oppnå behandlingssuksess innen de første 3 dagene hos 86,5 % av pasientene og følgelig redusere frekvensen av kirurgiske inngrep (VATS) til 13,5 %. Intrapleuralt injiseres 250 000 IE streptokinase eller 100 000 IE urokinase per 100 ml saltvann. En sammenlignende evaluering av de to legemidlene avdekket samme effekt (92 %) med lavere komplikasjonsrate ved bruk av urokinase og lavere økonomiske kostnader ved bruk av streptokinase (Bouros D. et al., 1997). Det finnes en rapport om bruk av deoksyribonuklease (Simpson G. et al., 2003).

Med en reduksjon i mengden ekssudat (opptil 30-50 ml per dag), reduseres også volumet av vaskeløsningen som føres inn i hulrommet. Dreneringen fjernes etter fullstendig opphør av eksudasjon, noe som bekreftes av pleurografi (det injiserte kontrastmidlet sprer seg ikke gjennom pleurahulen), og i noen tilfeller når dreneringen er trykkavlastet (lungen kollapser ikke). Dette skjer vanligvis etter 1-1,5 ukers behandling. Obligatorisk røntgen- og ultralydkontroll etter fjerning av dreneringen (akkumuleres ofte i sengeksudatet, som er årsaken til tilbakefall og dannelse av "innkapslet" empyem eller suppurasjon av dreneringskanalen). Hvis væske er tilstede, bør en pleurapunksjon utføres.

Mangelen på effekt fra lukket drenering av pleurahulen (bevaring av kliniske og laboratoriemessige tegn på forgiftning, feber, ikke-avtagende purulent utflod fra pleurahulen) innen 2-3 dager bør være årsaken til bruken av videhorakoskopisk rensing av pleurahulen. pleurahulen (Pothula V., Krellenstein DJ, 1994; Hecker E., Hamouri S., 2008).

Utvidelsen av lungen oppnås samtidig med utførelsen av den første oppgaven ved å fjerne væsken med en sprøyte "hele veien" eller ved konstant vakuumaspirasjon langs avløpet. Når den bronkopleurale kommunikasjonen er lokalisert i en lapp, er en svært effektiv metode for å eliminere den midlertidig obstruksjon av lobar eller segmental bronkier (midlertidig ventilbronkoblokkering). Spesielle skumbronkiale obturatorer og ventilbronkoblokkere leveres til installasjonsområdet ved hjelp av et fiberoptisk bronkoskop eller med stiv subanestetisk bronkoskopi. Til tross for reduksjonen i lungens luftighet i okklusjonssonen, gjør forseglingen av den bronkopleurale kommunikasjonen det mulig å oppnå utvidelse av lungen på grunn av de ventilerte seksjonene, løfte membranen. I noen tilfeller er det tilrådelig å pålegge et pneumoperitoneum.

Hvis tettheten i empyema-hulen gjenopprettes etter 2-4 dager, kan ventilbronkoblokkeren stå i 2-4 uker (tiden som kreves for utvikling av fortøyningene som fester lungen til brystveggen). I løpet av denne tiden utvikles også purulent endobronkitt i den okkluderte delen av lungen (det såkalte postokklusive syndromet). Den stopper imidlertid raskt etter fjerning av bronkoblokkeren. Etter å ha gjenopprettet luftigheten til det "funksjonshemmede" lungeparenkymet, kan avløpene fjernes. I tilfeller der midlertidig endobronkial okklusjon er ineffektiv innen en uke (med lokalisering av bronkopleurale fistler i tilstøtende lober), er det upassende å fortsette det.

Okklusjon av hovedbronkus er mulig, men det har en risiko for utvikling av alvorlige luftveislidelser og risiko for migrasjon av skumobturatoren med utvikling av asfyksi. En alternativ måte å "slå av hele lungen" kan være plassering av 2-3 okkludere i lobar bronkiene. Installasjon av en ventilbronkoblokker med en fistel av stumpen til hovedbronkusen etter pneumonektomi er nesten alltid umulig på grunn av den lille størrelsen på selve stumpen. Tilstrekkelig drenering av pleurahulen og dens hygiene i tilfelle "åpen" lungeempyem bør begrense behandlingen av pasienter på generelle kirurgiske sykehus, siden spesielle kirurgiske metoder for å eliminere hulrommet med disse typene empyem kun kan utføres i spesialiserte institusjoner (thorakoskopisk sanering av hulrommet med "fylling" av bronkialfistler, midlertidig endobronkial okklusjon eller ventilbronkial blokkering, terapeutisk pneumoperitoneum).

Valget av et antibakterielt medikament for empirisk terapi bestemmes av den etiologiske strukturen til empyem, som avhenger av egenskapene til sykdomsutbruddet. Empyem assosiert med lungebetennelse (med eller uten lungeabscess); empyema assosiert med abscesser av aspirasjonsgenese. Hovedmikroorganismene er anaerobe (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), ofte i kombinasjon med enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae) på grunn av aspirasjon av innholdet i orofarynx, samt Staph. aureus. I dette tilfellet er de foretrukne stoffene: inhibitorbeskyttede penicilliner (amoxicillin / clavulanat, ampicillin / sulbactam) i kombinasjon med III generasjons aminoglykosider (amikacin) og / eller med metronidazol; III generasjons cefalosporiner i kombinasjon med III generasjons aminoglykosider. Alternative legemidler inkluderer: beskyttede tredjegenerasjons cefalosporiner (cefoperazon / sulbactam) i kombinasjon med metronidazol; IV generasjons cefalosporiner (cefepime) i kombinasjon med metronidazol; respiratoriske fluorokinoloner (levofloxacin, moxifloxacin) i kombinasjon med metronidazol; karbapenemer; vancomyin, linezolid (bare hvis det er en rimelig høy risiko for MRSA).

Empyem assosiert med lungekoldbrann... De viktigste mikroorganismene er anaerobe (Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger), Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staph. aureus. I dette tilfellet er de foretrukne medikamentene: III generasjons cefalosporiner i kombinasjon med III generasjons aminoglykosider og metronidazol; respiratoriske fluorokinoloner i kombinasjon med III generasjons aminoglykosider og metronidazol. Alternative legemidler inkluderer: IV generasjons cefalosporiner i kombinasjon med vancomycin (eller linezolid); karbapenemer.

Empyem assosiert med septiske abscesser... De viktigste patogenene er Staphylococcus, inkludert MRSA (for intravenøs sepsis), Enterobacteriaceae, Str. lungebetennelse, Enterococcus spp., Pseudomonas spp. I dette tilfellet er de foretrukne stoffene: III-IV generasjons cefalosporiner i kombinasjon med metronidazol; respiratoriske fluorokinoloner i kombinasjon med metronidazol. Alternative legemidler inkluderer: vankomycin i kombinasjon med karbapenemer; linezolid i kombinasjon med cefoperazon/sulbaktam.

Empyem posttraumatisk og postoperativt... De viktigste patogenene er Staph. aureus, Str. Lungebetennelse, H. influensa. I dette tilfellet er de foretrukne medikamentene: inhibitorbeskyttede penicilliner; cefalosporiner av III-IV generasjonen. Alternative legemidler inkluderer vankomycin (monoterapi).

Putrefaktivt empyem, samt fravær av bakterioskopiske resultater og mikrofloravekst under såing... I disse situasjonene bør den etiologiske rollen til anaerobe og/eller gramnegative enterobakterier mistenkes. Medikamentene som velges er: inhibitorbeskyttede penicilliner (ampicillin / sulbactam, amoxicillin / clavulanat); hemmerbeskyttede cefalosporiner av tredje generasjon (cefoperazon / sulbactam). Alternative legemidler er: III-IV generasjons cefalosporiner i kombinasjon med metronidazol; lincosamider (clindamycin) i kombinasjon med III generasjons aminoglykosider.

I fremtiden utføres valget av stoffet individuelt i samsvar med typen isolert patogen og dets følsomhet. Varigheten av terapien bestemmes individuelt (det kan være opptil 3-4 uker). Administrasjonsveier for antibiotika: intramuskulær, intravenøs. For tiden er det ikke innhentet overbevisende data angående fordelen med den regionale administreringsveien (inn i lungearterien ved å utføre angiopulmonografi eller inn i bronkialarteriene ved å utføre aortografi og selektiv bronkial arteriografi).

Korrigering av homeostaseforstyrrelser forårsaket av utvikling av purulent betennelse.

• Forsiktig pasientbehandling; når illeluktende sputum frigjøres, er det tilrådelig å isolere pasienten.
• Maten skal være variert, høykalori, inneholde en tilstrekkelig mengde komplette animalske proteiner og vitaminer. Ved utilstrekkelig ernæringsstatus er det nødvendig å foreskrive hjelpemat (balanserte ernæringsblandinger).
• Restaurering av grunnleggende hemodynamiske parametere (reduksjon av BCC til kapasiteten til vaskulær seng), stabilisering av hemodynamikk. For dette formålet er det obligatorisk å sette inn et subclavian kateter for langvarig og massiv infusjonsterapi hos de mest alvorlige pasientene (det er å foretrekke å introdusere det på siden av den berørte lungen for å forhindre pneumothorax på den "friske" siden). For å forhindre tromboflebitt og angiogen sepsis, kreves nøye kateterpleie.
• Opprettholde energibalansen: introduksjon av konsentrerte glukoseløsninger (25-40%) med obligatorisk tilsetning av insulin (1 enhet per 4 g glukose).
• Korrigering av elektrolyttbalansen: polyioniske løsninger som inneholder kalium, magnesium, kalsium, etc. Disse løsningene administreres med 1-3 liter per dag, avhengig av pasientens tilstand.
• Gjenopprette proteinbalansen (i en mengde på minst 40-50% av det daglige behovet) ved å bruke aminosyreløsninger (polyamin, panamin, aminosteril, aminosol, vamyn, etc.). Ved alvorlig hypoalbuminemi anbefales det å injisere 200 ml albumin 2 ganger i uken. Støttende parenteral ernæring bør gi kroppen minst 7-10 g nitrogen og 1500-2000 kcal / dag. Assimileringen av det introduserte nitrogenet økes med samtidig innføring av anabole hormoner og vitaminer. Kriterier for å foreskrive ernæringsstøtte: kroppsmasseunderskudd på mer enn 10 %, kroppsmasseindeks mindre enn 20 kg/m, hypoproteinemi (totalt proteininnhold mindre enn 60 g/l) eller hypoalbuminemi (plasmaalbumin mindre enn 30 g/l).
• Nedgang i den høye proteolytiske aktiviteten til blodserum (spesielt med koldbrann og ugunstige abscesser): proteasehemmere (kontrikal opp til 100 000 enheter / dag).
• Antiinflammatorisk terapi: 1 % oppløsning av kalsiumklorid intravenøst, 200-300 ml 2 ganger i uken.
• Gjenoppretting av pasientens immunologiske reaktivitet i den akutte perioden: erstatning (passiv) immunterapi i form av gjentatte transfusjoner av antistafylokokkplasma, antistafylokokkgammaglobulin, immunoglobulin G-preparat, beriket immunglobulin som inneholder alle de viktigste klassene av immunglobuliner (IgG, IgM, IgM ).
• Forbedring av mikrosirkulasjonen i området med inflammatorisk fokus: trental, hepariner (ufraksjonert, lav molekylvekt), kryoplasma-antienzymkompleks ifølge E. ATseimakh og Ya.N. Shoikhetu (2006): fersk frossen plasma 800-1000 ml, contrikal 80 000 - 100 000 IE 3 ganger daglig, heparin 5000 IE 4 ganger daglig eller lavmolekylære hepariner i terapeutiske doser.
• Korreksjon av hypoksemi: oksygenbehandling.
• Korreksjon av anemi (i henhold til indikasjoner): transfusjon av erytrocyttmasse, vasket tint erytrocytter.
• Ekstrakorporeal avgiftning: plasmaferese, lavflytende hemodiafiltrering (kun med tilstrekkelig drenering av pleurahulen og alle innkapslinger for å unngå bakterielt giftig sjokk).
• Økning av uspesifikk motstand av organismen: ekstrakorporeal ultrafiolett blodbestråling, ozonterapi.
• Behandling av hjertesvikt: hjerteglykosider, aminofyllin, cordiamin.
• Respirasjonsstøtte: dosert, kontrollert oksygenbehandling; CPAP-terapi (kontinuerlig positivt luftveistrykk med spontan pusting); ikke-invasiv maskeventilasjon; invasiv ventilasjon: tvungen, kontrollert, kontrollert (kontrollert av volumkontroll og trykkkontroll); moduser for assistert invasiv ventilasjon av lungene (VIVL); spontan pusting: T-rør, oksygenbehandling, pust med atmosfærisk luft.

Behandling av patologiske prosesser i lungene, ribbeina, brystbenet og andre organer som forårsaker infeksjon i pleurahulen. Med tanke på den største etiologiske betydningen av lungebetennelse og lungeabscess, bør tiltak rettet mot å sikre optimal drenering av ødeleggelsesfoci i lungen gjennom bronkialtreet komme på banen. Listen over tiltak og behandlingsmetoder er gitt i relevante nasjonale kliniske retningslinjer.

Behandling av pleural empyema i fibrinøst-purulent stadium.

Fjerning av puss og debridement av empyem... Sannsynligheten for en permanent empyemkur ved "lukket" drenering er mye mindre enn i forrige stadium, selv med "lukket" empyem. Det vil bare være effektivt i begynnelsen av det fibrinøse-purulente stadiet (Ferguson M.K., 1999). Drenering av pleurahulen betraktes oftere som et nødstiltak for dekompresjon av hemithorax med sikte på etterfølgende videotorakoskopisk debridement av empyem. Langsiktige forsøk på sanitet gjennom den etablerte "blinde" dreneringen er uberettiget, spesielt i nærvær av en bronkopleural fistel. Det er nødvendig å sette indikasjoner for videotorakoskopisk sanering så tidlig som mulig med målrettet installasjon av sluk for rennende spyling (Pothula V., Krellenstein D.J., 1994). Videotorakoskopisk sanering vil bare være effektiv hvis den påføres så tidlig som mulig på dette stadiet (Wait M.A. et al., 1997; Klopp M. et al., 2008).

Det fibrinøse-purulente stadiet med flere heftelser krever bruk av videoassistert thoraxkirurgi (VATS, videoassistert thoraxkirurgi). Tatt i de tidlige stadiene av det fibrinogene stadiet, muliggjør det såkalt "debridement" (kirurgisk fjerning av ikke-levedyktig, skadet og infisert vev og vevsrester fra såroverflaten for å forbedre tilheling av potensielt sunt vev), samt, i noen tilfeller delvis dekortisering (Cham CW et al., 1993; Landreneau RJ et al., 1996; Hecker E., Hamouri S., 2008; Klopp M. et al., 2008).

Hos en rekke pasienter takler de etablerte drenene ikke funksjonen sin på grunn av særegenhetene ved forløpet til den underliggende sykdommen. Disse inkluderer: koldbrann i lungen og et gjennombrudd av en lungeabscess med sekvestrering (tilstedeværelsen av store sekvestrer og fortsatt ubrutt foci av lungenekrose, putrefaktivt empyem), omfattende defekter i det myke vevet i brystveggen, utvikling av alvorlig anaerob. phlegmon av brystveggen, tilstedeværelsen av betydelig bronkopleural kommunikasjon med progresjonen av purulent rus posttraumatisk pleural empyema etter skuddsår. I slike situasjoner bør den såkalte "åpne" dreneringen av empyemaet foretrekkes. Minitorakotomi utføres med reseksjon av 1-2 ribben med suturering av hudkantene til pleura parietal (brystveggsfenestration, thoracostomi, thoracoabscessostomi).

En viktig betingelse for å utføre denne operasjonen er tilstedeværelsen av avgrensende adhesjoner (fortøyninger) mellom den viscerale og parietale pleura i ødeleggelsessonen. Vanligvis dannes slike fortøyninger i løpet av 1-2 uker fra sykdomsutbruddet (dvs. akkurat i tide for utbruddet av det fibrinøse-purulente stadiet) og detekteres tydelig ved computertomografi. Ellers, når du utfører torakotomi, kan en total kollaps av lungen med alvorlige luftveislidelser oppstå, og behovet for å forsegle hulrommet for eliminering av dem negerer den desinficerende effekten av åpen drenering av pleurahulen.

Radikale kirurgiske inngrep gjennom torakotomi (pleurektomi, dekortisering, inkludert lobektomi, pneumonektomi) i dette stadiet av sykdommen bør brukes i henhold til svært strenge indikasjoner: sepsis med økende forgiftning og multippel organsvikt med blokkert abscess eller koldbrann i lungen, til tross for drenering av pleurahulen og intensiv behandling, inkludert metoder for ekstrakorporal avgiftning. Faren for slike operasjoner er forbundet med bakterielt giftig sjokk, tekniske komplikasjoner på grunn av infiltrasjon av lungeroten, risikoen for svikt i bronkialstubben i en purulent prosess. Derfor, i tilfelle av et torpide forløp av empyem på grunn av en bronkopleural fistel, redusert lokal og generell immunitet, bør videotorakoskopiske inngrep i sanitærområdet foretrekkes, inkludert videoassistert minitorakotomi (Mackinlay T.A. et al., 1996).

Utvidelse av lungen (eliminering av empyema-hulen)... Utvidelsen av lungen, som i behandlingen i det ekssudative stadiet, oppnås samtidig med utførelsen av den første oppgaven ved kontinuerlig vakuumaspirasjon langs dreneringen. Med lokalisering av bronkopleural kommunikasjon i en lapp, blir indikasjoner for ventilbronkoblokkering svært vedvarende. Til tross for reduksjonen i lungens luftighet i okklusjonssonen, gjør forseglingen av den bronkopleurale kommunikasjonen det mulig å oppnå utvidelse av lungen på grunn av de ventilerte seksjonene, løfte membranen. Eliminering av bronkopleural kommunikasjon tillater kraftigere sanering av pleurahulen (det er ingen fare for aspirasjon av vaskeløsningen).

Undertrykkelse av patogener i den smittsomme prosessen... I det fibrinøse-purulente stadiet fortsetter antibakteriell terapi, som allerede vil ha en etiotropisk natur (rettet mot et spesifikt patogen) etter å ha mottatt resultatene av en mikrobiologisk studie. Det kan være nødvendig å endre det antibakterielle legemidlet på grunn av mikrobiell resistens eller dosejustering.

Gjennomført i samsvar med prinsippene ovenfor. Det er mulig å korrigere volumet og sammensetningen av infusjonsterapi, både oppover (med økt forgiftning) og nedover (med overvekt av anabolisme over katabolisme).

Behandling av patologiske prosesser i lungene, ribbeina, brystbenet og andre organer som forårsaker infeksjon i pleurahulen. Fortsetter i samsvar med den viktigste patologiske prosessen.

Behandling av pleural empyema på organisasjonsstadiet.

Fjerning av puss og debridement av empyem... På tidspunktet for overgangen av empyem til organisasjonsstadiet mot bakgrunnen av behandlingen, har det purulente hulrommet en tendens til å bli ryddet, utslippet gjennom avløpet avtar, uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av en bronkopleural fistel. Med et vellykket forløp av prosessen er utbruddet av utslettelse av empyema-hulen mulig. I dette tilfellet består tiltakene for hygiene av hulrommet i å fortsette å skylle med en vandig løsning av et antiseptisk middel gjennom dreneringen til hulrommet er fullstendig renset og dreneringen fjernes. Dreneringen fjernes etter fullstendig opphør av ekssudasjon, som bekreftes av pleurografi (det injiserte kontrastmidlet sprer seg ikke gjennom pleurahulen). Dette skjer vanligvis etter 2-3 ukers behandling. Obligatorisk røntgen- og ultralydkontroll etter fjerning av drenering, som ofte akkumuleres i sengen ekssudat, som er årsaken til tilbakefall og dannelse av "innkapslet" empyem eller suppurasjon av dreneringskanalen. Hvis væske er tilstede, bør en pleurapunksjon utføres.

Med en langvarig, torpid strømning assosiert med tilstedeværelsen av en bronkopleural fistel, redusert lokal og generell immunitet, oppstår ikke utslettelse av hulrommet, det er en konstant utslipp av luft, og dreneringen kan ikke fjernes. Tidsmessig tilsvarer dette cirka 1-1,5 måneder. Faktisk snakker vi om dannelsen av kronisk empyem (i tradisjonell forstand av ordet for innenlandsmedisin). Slike pasienter må ofte skrives ut hjem med drenering en stund, etter å ha lært dem å vaske seg selv, for å kunne utføre en radikal operasjon ved hjelp av torakotomi i løpet av 2-3 måneder.

En egen gruppe er representert av pasienter som ble reinnlagt med allerede dannet kronisk pleuraempyem for planlagt radikal kirurgi. Hvis de har et hulrom med kronisk empyem med en lukket eller fungerende (inkludert drenering) pleurodermal fistel i kombinasjon med tegn på et systemisk inflammatorisk reaksjonssyndrom, er det første trinnet å stoppe den purulente prosessen. Dette oppnås ved å spyle hulrommet gjennom en tidligere installert drenering eller en nylig installert drenering, med fokus på data fra datatomografi eller ultralydundersøkelse. Den resulterende utfloden sendes til bakteriologisk undersøkelse, hvis resultater vil være viktige når du velger et antibakterielt medikament etter operasjonen. Etter en kort forberedelse tas det en beslutning om å utføre et radikalt kirurgisk inngrep ved hjelp av torakotomi.

Utvidelse av lungen (eliminering av empyema-hulen)... Utvidelsen av lungen er umulig å oppnå på grunn av tette fortøyninger og en sklerotisk prosess i den kompromitterte delen av lungen (pneumofibrose, pneumocirrhosis, fibroatelektase). Thorakotomi er indisert for pasienter.

Undertrykkelse av patogener i den smittsomme prosessen... I organiseringsstadiet blir den smittsomme prosessen i empyema-hulen enten stoppet, eller konsentrasjonen av mikrobielle kropper bestemmer ikke det kliniske bildet på grunn av avgrensningen av hulrommet med en fibrøs kapsel. Derfor kan systemisk antibiotikabehandling avbrytes. Når en pasient med kronisk empyem legges inn for en planlagt radikal kirurgi, er empirisk antibiotikabehandling før operasjon kun tilrådelig i nærvær av et systemisk inflammatorisk reaksjonssyndrom i et kort forløp under preoperativ forberedelse.

Korrigering av homeostaseforstyrrelser forårsaket av utvikling av purulent betennelse... Med et gunstig sykdomsforløp indikerer overgangen til organiseringsstadiet en reduksjon i den patologiske effekten på homeostase. Derfor er det mulig å utsette bare korrigering av svekkede funksjoner og livsstøttesystemer. For pasienter innlagt for elektiv radikal kirurgi, bør korreksjon av homeostase i den preoperative perioden være rettet mot å eliminere hypoproteinemi, anemi, hypokalemi, hyperammonemi, hyperkreatininemi, kardiovaskulær og respiratorisk svikt, trombofili.

Behandling av patologiske prosesser i lungene, ribbeina, brystbenet og andre organer som forårsaker infeksjon i pleurahulen. Arten og omfanget av skade på de kompromitterte organene (lunger, ribben, brystbenet) bør tas i betraktning når du velger mengden radikal intervensjon (utvidet radikal kirurgi).

Valget av operasjonsmetoden for lungeempyem på organisasjonsstadiet på en planlagt måte... Hovedoppgavene til en planlagt radikal kirurgi hos pasienter på organisasjonsstadiet er: avslutning av bronkopleural kommunikasjon, eliminering av gjenværende hulrom. Volumet av radikal kirurgi vil avhenge av etiologien til empyem, arten av den tidligere intervensjonen på lunge og bryst, volumet av empyemhulen, tilstanden til lungeparenkymet, tilstedeværelsen av en bronkopleural fistel, tilstedeværelsen av inkompetanse av stumpen til hoved- eller lobarbronkus, alvorlighetsgraden av pasientens tilstand (dekompenserte samtidige sykdommer i livsstøttesystemene). Operasjonell tilgang til dette stadiet er kun torakotomi.

Pasienter med parapneumonisk empyem, samt empyem på grunn av abscess og koldbrann i lungen, suppurerende pleuritt og hemotrax. Ved begrenset empyem hos ikke-opererte pasienter (inkludert de med bronkopleural fistel) og bevart pulmonal parenkym, brukes dekortisering av lungen (fjerning av fortøyninger fra visceral pleura). Det negative aspektet ved denne operasjonen er bevaring av parietale fortøyninger - en reell kilde til pleuralhule-reinfeksjon. Med subtotal og total empyem, betydelig kollapset lunge, men relativt intakt pulmonal parenkym, er pleurektomi indisert - fjerning av viscerale og parietale fortøyninger i form av en enkelt empyema-sekk. I nærvær av bronkopleurale fistler og en kompromittert lunge (kronisk abscess, fibroatelektase, pneumocirrhose), ute av stand til re-ekspansjon, samt i forbindelse med omfattende intraoperativ lungeskade, er det nødvendig å utvide omfanget av operasjonen til pleurobektomi eller pleuropneumonektomi .

Pasienter med kronisk postoperativt empyem på grunn av fistel av stumpen til en stor bronkus. Omfanget av operasjonen i slike situasjoner avhenger av lokaliseringen av bronkialfistelen. Med en fistel av stumpen til en lobar bronkus etter en tidligere lobektomi, løses begge oppgavene til en planlagt radikal operasjon samtidig - en "residuell" pneumonektomi med pleurektomi utføres. I nærvær av en fistel av stumpen til hovedbronkusen etter pneumonektomi, bestemmes valget av intervensjonsmetode av lengden på den gjenværende delen av stubben, derfor er behandlingsalternativer mulige. Hvis lengden på stumpen i henhold til datatomografi er mer enn 1,5 cm, bør transsternal transpericardial reseksjon av stumpen foretrekkes. Hvis lengden på stubben er mindre enn 1,5 cm, er det usannsynlig at en stiftemaskin kan brukes på en slik stump. I denne forbindelse er det mulig å utføre transthorax (gjennom torakotomi) myobronkoplastikk ved å bruke rotasjonsklaffer av latissimus dorsi-muskelen eller omentobronkoplastikk ved å bruke det større omentum med bevart aksial blodstrøm (Grigoriev E.G., 1989). Fordelen med å bruke et større omentum skyldes det faktum at som et resultat av en tidligere pneumonektomi for koldbrann i lungen under torakotomi, ble karene og nervene til latissimus dorsi krysset, noe som førte til deres hypotrofi.

Det er rapporter om bruk av autologe mesenkymale stamceller ved å injisere fistelåpningen under fibrobronkoskopi (Gomez-de-Antonio D. et al., 2010; Petrella F. et al., 2015). I alle fall bør lukkingen av bronkopleural fistel gå før den endelige utryddelsen av empyemet (Ferguson M.K., 1999). Hvis det gjenstår et gjenværende hulrom som et resultat av alle vellykkede tiltak for å eliminere fistelen til stubben til hovedbronkusen, er det andre stadiet (forsinket) en av typene thoracoplasty.

Typer thoracoplasty... Thorakoplastikk er et kirurgisk inngrep der en del av ribbeina fjernes og derved gir mobilisering og tilbaketrekking av brystveggen. Hensikten med operasjonen er å eliminere den vedvarende gjenværende empyemhulen, oftest etter pneumonektomi, eller hvis lungen ikke er i stand til å utvide seg på nytt, eller hvis dekortisering eller pleurektomi ikke kan utføres. Alle metoder for thoracoplasty er delt inn i 2 grupper - interpleural og extrapleural. Ved interpleural thoracoplasty åpnes et purulent hulrom i pleura vidt ved fullstendig utskjæring av ribbeina med interkostale mellomrom og parietale pleurale arr (Shede thoracoplasty). Den mest brukte torakoplastikkstigen ifølge Limberg. Over det purulente hulrommet blir ribbenene skåret ut under beinet og gjennom sengen deres blir det gjort langsgående kutt parallelt med hverandre. Strimlene av bløtvev som dannes etter disseksjon av sengen av de resekerte ribbeina, snittes foran og bak (vekselvis) og omdannes til stilker med et matende bakre eller fremre ben. Disse stilkene plasseres på bunnen av empyema-hulen og holdes der med en tamponade. Dermed er hulrommet eliminert.

I tillegg til torakoplastikk kan omentoplastikk brukes. Ved ekstrapleural thoracoplasty utføres subperiosteal reseksjon av ribbeina, men pleurahulen åpnes ikke, og den fallende brystveggen gir kompresjon og kollaps av lungevevet. Omfattende torakoplastiske operasjoner for å eliminere vedvarende gjenværende hulrom ved kronisk pleuraempyem brukes sjelden i dag, siden reseksjon av 8-10 ribben ikke er dårligere enn pneumonektomi når det gjelder traumer og langsiktige konsekvenser (utvikling av cirrhose i lungen, dannelse av en lungehjerte, progressiv respirasjonssvikt) er alvorlige. Begrensede torakomyoplastikkoperasjoner (tre-, femribbede) er mye brukt for tiden. Essensen av operasjonen består i reseksjon av 3-5 ribben over empyema-hulen og tamponade av det desinfiserte hulrommet med en muskelklaff på pedikkelen (en av de store musklene i brystveggen).

Palliativ kirurgi for kronisk empyem... Noen ganger må pasienter med kronisk empyem ty til palliativ kirurgi - thoracostomi med åpen pleurahule. Denne intervensjonen utføres hos pasienter med kronisk pleuraempyem etter lobektomi og pneumonektomi med nytteløsheten ved traumatisk radikal kirurgi (eliminering av fistel, thoracoplasty, thoracomyoplasty) med tumorresidiv, ekstremt lave lunge-, hjerte- og nyrefunksjonsindikatorer og som et palliativt tiltak som letter hulrompleie.

Når du yter hjelp til pasienter med pleuraempyem, er det umulig:

• å etablere drenering i pleurahulen hos pasienter med transudat og lite (klinisk ubetydelig) ekssudat i pleurahulen uten god grunn for å unngå infeksjon og utvikling av empyem;
• utsett vilkårene for enkel drenering (drenering, levert "blindt") i mer enn 3 dager, hvis rus og purulent utslipp langs dreneringen ikke avtar;
• håper på en rask og fullstendig utvidelse av lungen med en passiv utstrømning av puss fra pleurahulen;
• å fortsette midlertidig endobronkial okklusjon av bronkopleural fistel i mer enn en uke, hvis det i løpet av denne perioden viser seg å være ineffektivt;
• fjern drenering fra pleurahulen (med et gunstig sykdomsforløp) uten røntgen- og ultralydovervåking av hulrommet og utvidelse av lungen;
• å utføre "åpen" drenering av empyem (brystveggfenestration, thoracostomi, thoracoabscessostomi) uten å sørge for at det er avgrensende adhesjoner (fortøyninger) mellom visceral og parietal pleura i ødeleggelsessonen i henhold til datatomografi;
• å utsette utførelsen av en planlagt radikal operasjon i eksudativt stadium og i organiseringsstadiet på grunn av risikoen for bakterielt giftig sjokk, intraoperative tekniske komplikasjoner på grunn av infiltrasjon av lungeroten, risikoen for tidlig postoperativ svikt av bronkiastumpen i en purulent prosess;
• å utføre i generelle kirurgiske sykehus spesielle kirurgiske metoder for å eliminere hulrommet med "åpent" empyem (torakoskopisk sanitet av hulrommet med "fylling" av bronkialfistler, midlertidig endobronkial okklusjon eller ventilbronkoblokkering, terapeutisk pneumoperitoneum).
• tilstreber i alle tilfeller av dannede gjenværende hulrom å "kronisere" prosessen (pasienter med gjenværende hulrom i pleurahulen mer enn 5-8 cm, pleuradrenasjer og aktive lunge-pleurale fistler).

Prognose

Mulige utfall av den patologiske prosessen bør være tydelig representert. Enhver langvarig eksistens av en purulent prosess i pleura er alltid ledsaget av døden av mesotellaget i pleura og dets cicatricial degenerasjon, derfor "restitutio ad integrum" (fullstendig utvinning), som et resultat av pleura empyem, selv under gunstigste forhold, er umulig. Således betyr utvinning med pleural empyema å stoppe en purulent inflammatorisk prosess i pleurahulen og eliminere den på grunn av dannelsen av cicatricial adhesjoner mellom brystveggen og lungeoverflaten.

Imidlertid kan eliminering av hulrommet på denne måten ikke alltid betraktes som et helt gunstig resultat av sykdommen. Til tross for fraværet av forhold for tilbakefall av purulent betennelse i det utslettede hulrommet, observeres ofte dannelsen av et for tykt lag med tett fibrøst vev på stedet for parietal og visceral pleura, noe som fører til en betydelig reduksjon i volumet av hemithorax, innsnevring av de interkostale mellomrommene og forskyvning av mediastinum mot lesjonen. Dette forårsaker en betydelig reduksjon i indikatorene for funksjonen til ekstern respirasjon, som et resultat av både forstyrrelser i ventilasjonen og som et resultat av en uttalt reduksjon i lungeblodstrømmen. De samme dysfunksjonene i ekstern respirasjon observeres etter omfattende torakoplastiske operasjoner for å eliminere gjenværende hulrom ved "tamponade" av dets myke vev i brystveggen etter reseksjon av ribbeina. Samtidig er en grov kosmetisk defekt, selv med en ukomplisert postoperativ periode, ledsaget av en skarp deformitet av ryggraden på lang sikt.

Fra et moderne synspunkt er således det mest ønskelige sluttresultatet av behandling av pleuralt empyem vedvarende eliminering av empyema-hulen som et resultat av dannelsen av begrenset pleurodesis (fibrothorax), som ikke svekker funksjonen til ekstern respirasjon. Et ugunstig utfall av sykdommen er dannelsen av kronisk pleural empyem, siden eliminering av den er umulig uten en svært traumatisk, noen ganger flertrinns operasjon, hvis resultater sjelden er gode.

Pasientbehandling etter utskrivning fra sykehuset utføres på følgende områder:

• korrigering av arbeidsplanen og livsstilen;
• å slutte å røyke;
• god ernæring;
• forebygging av luftveislidelser;
• avhjelpende fysisk kultur, inkludert pusteøvelser;
• bronkodilatatorer, mukolytika;
• Spa-behandling.

Medisinsk og sosial kompetanse... Vilkårene for midlertidig uførhet kan nå 2-4 måneder, og ved kirurgisk behandling - 4-6 måneder. Kriteriet for utskrivning av en pasient fra sykehuset er oppnåelse av klinisk gjenoppretting, og i tilfelle av kronisitet av prosessen, oppnåelse av klinisk og radiologisk remisjon. Pasienten er kontraindisert i typer arbeid forbundet med arbeid i et støvete og gassforurenset rom, med opphold i ugunstige meteorologiske forhold (en kraftig endring i temperatur, høy luftfuktighet), med betydelig fysisk stress. Med tilgjengelige typer og arbeidsforhold er pasientene i stand til å jobbe. Ved behov må pasienten etter utskrivning overføres til «lett arbeid» gjennom klinisk sakkyndig kommisjon, eller det er nødvendig å endre arbeidets art.

Pasienter med suppurative sykdommer i lungene og pleura kan anerkjennes som funksjonshemmede på grunn av alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner (rus) og innsnevringen av utvalget av tilgjengelige yrker. Ved kronisk pleuraempyem etableres II funksjonshemmingsgruppen. Pasienter som ble lungeoperert overføres til uførhet. Etter lobektomikirurgi kan en hvilken som helst funksjonshemmingsgruppe etableres, avhengig av graden av lungesvikt (eller, i noen situasjoner, er ansettelse gjennom den kliniske ekspertkommisjonen uten overgang til funksjonshemming mulig). Etter pleurektomi og dekortiseringsoperasjoner overføres pasientene til III eller II gruppe funksjonshemninger i en periode på 1 år med påfølgende ny undersøkelse (avhengig av graden av lungesvikt). Etter pneumonektomi kirurgi er II og selv I gruppe funksjonshemming etablert.

NASJONALE KLINISKE ANBEFALINGER

"EMPIEMA OF THE PLEURA"

Arbeidsgruppe for utarbeidelse av teksten til kliniske retningslinjer:

Doktor i medisinske vitenskaper, professor E.A. Korymasov (Samara) - utøvende redaktør.

Doktor i medisinske vitenskaper, professor P.K. Yablonsky (St. Petersburg).

Doktor i medisinske vitenskaper, professor E.G. Sokolovich (St. Petersburg).

Kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis V.V. Lishenko (St. Petersburg).

Doktor i medisinske vitenskaper, professor I. Ya. Motus (Jekaterinburg).

Kandidat for medisinske vitenskaper S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definisjon

3. Koder ICD-10

4. Forebygging

5. Screening

6. Klassifisering

7. Diagnostikk

8. Differensialdiagnose

9. Behandling:

10. Hva kan ikke gjøres?

11. Prognose

12. Videre ledelse, utdanning og rehabilitering av pasienter

13. Bibliografisk indeks

1. METODOLOGI
Empyem av pleura er ikke en uavhengig sykdom, men en komplikasjon av andre patologiske tilstander. Det er imidlertid skilt ut som en egen nosologisk enhet på grunn av enhetligheten i det kliniske bildet og terapeutiske tiltak.

I disse kliniske retningslinjene presenteres pleuraempyem som en tre-trinns sykdom i samsvar med klassifiseringen til American Thoracic Society (1962). Denne tilnærmingen skiller seg fra den tradisjonelle graderingen av empyem til akutt og kronisk, tatt i bruk i innenlandsk medisinsk praksis. Når man beskrev behandlingen av sykdommen, var det mulig å unngå motsetningen mellom den utenlandske og innenlandske tilnærmingen.

Disse kliniske retningslinjene vurderer ikke taktikken for behandling av akutt bronkial stubbesvikt etter lobektomi og pneumonektomi som årsaken til pleuraempyemet som senere utviklet seg, samt metoder for å forhindre svikt. Dette er bakgrunnen for et eget dokument.

Tuberkuløst pleuralt empyem (som en komplikasjon av fibrokavernøs tuberkulose og som en komplikasjon ved kirurgi) er ikke inkludert i disse anbefalingene på grunn av særegenhetene ved kurset og behandlingen.

2. DEFINISJON
Empyem av pleura (purulent pleuritt, pyothorax) er en ansamling av puss eller væske med biologiske tegn på infeksjon i pleurahulen med involvering av parietal og visceral pleura i den inflammatoriske prosessen og sekundær kompresjon av lungevev.

3. KODE ICD-10
J86.0 Pyothorax med fistel

J86.9 Pyothorax uten fistel

4. FOREBYGGING
Betingelsene for forekomsten av pleuraempyem er:

a) tilstedeværelsen av væske i pleurahulen som et resultat av utviklingen av en primær patologisk prosess (ikke-bakteriell pleuritt, hydrothorax) eller skade (inkludert operasjonssalen);

b) infeksjon i pleurahulen og utvikling av purulent betennelse, hvis særegenheter bestemmes av organismens resistenstilstand, virulens av mikroflora;

c) fraværet av forhold for utvidelse av den kollapsede lungen og eliminering av pleurahulen (fistler, sklerotiske prosesser i lungeparenkymet).

Derfor er spesifikke forebyggende tiltak for å unngå forekomsten av purulent betennelse i pleurahulen for å forhindre disse faktorene:

Implementering og streng overholdelse av protokoller for behandling og forebygging av fellesskapservervet og nosokomial lungebetennelse, for perioperativ empirisk antibiotikaterapi i thoraxkirurgiske avdelinger;

Organisering av rettidig sykehusinnleggelse av pasienter med lungebetennelse, lungeabscesser, bronkiektasi, tuberkulose i spesialiserte pulmonologiske, thoraxkirurgiske og phtisiatriske avdelinger;

Organisering av rettidig akuttkirurgisk og spesialisert thoraxkirurgisk behandling for pneumothorax, esophageal skader og brystskader;

b) terapeutiske tiltak:

Rasjonell empirisk antibakteriell terapi av suppurative lungesykdommer, basert på prinsippene for deeskalering, tatt i betraktning dataene fra lokal mikrobiologisk overvåking av et bestemt sykehus;

Rask gjenoppretting av dreneringsfunksjonen til bronkiene hos pasienter med suppurative lungesykdommer;

Rettidig punkteringsfjerning av pleural effusjon hos pasienter med lungebetennelse (hvis indisert) med obligatorisk mikrobiologisk undersøkelse;

Rettidig punkteringsfjerning av transudat fra pleurahulen (hvis indikert) under forhold som forårsaker akkumulering, med obligatorisk mikrobiologisk undersøkelse;

Begrensning av indikasjoner for drenering av pleurahulen uten god grunn hos pasienter med transudat og lite (klinisk ubetydelig) ekssudat i pleurahulen;

Rettidig indikasjon på indikasjoner for kirurgisk behandling for "blokkerte" lungeabscesser, lungegangren, bronkiektasi;

Utføre ekstern drenering av en "blokkert" abscess (hvis indikert) bare under hensyntagen til data fra computertomografi (i nærvær av avgrensende adhesjoner fra det frie pleurahulen);

- rasjonell perioperativ antibiotikaprofylakse ved thoraxkirurgi;

Rask beslutningstaking om kirurgi hos pasienter med spontan pneumothorax med vedvarende kollaps av lungen og/eller luftutslipp gjennom drenering fra pleurahulen;

Anvendelse av ytterligere metoder for aerostase av lungevev og styrking av bronkustubben under operasjonen;

Rasjonell drenering av pleurahulen under operasjonen;

Nøye omsorg for dreneringen i pleurahulen;

Rettidig fjerning av avløp fra pleurahulen etter kirurgiske inngrep på brystorganene;

Rettidig og adekvat behandling av patologiske prosesser i det subfreniske rommet (abscesser, akutt pankreatitt), brystvegg.
5. SCREENING
1. Vanlig røntgen av thorax etterfulgt av ultralyd og/eller datatomografi (hvis indisert) for rettidig påvisning av pleural effusjon hos følgende pasientgrupper:

3. Punktering av pleurahulen under tilstander ledsaget av akkumulering av transudat (i nærvær av kliniske indikasjoner), med makroskopisk kontroll, generell klinisk analyse og mikrobiologisk undersøkelse.

4. Punktering av pleurahulen hos pasienter i den tidlige perioden etter pneumonektomi (i nærvær av kliniske og radiologiske indikasjoner).

6. KLASSIFISERING
6.1. Den internasjonalt aksepterte klassifiseringen til American Thoracic Society (1962) identifiserer 3 kliniske og morfologiske stadier av sykdommen: eksudativ, fibrinøs-purulent, organisering.

Scene eksudativ preget av akkumulering av infisert ekssudat i pleurahulen som et resultat av en lokal økning i permeabiliteten til kapillærene i pleura. I den akkumulerte pleuravæsken forblir glukoseinnholdet, pH-verdien, normalt.

Fibrinøst-purulent stadium manifestert ved tap av fibrin (på grunn av undertrykkelse av fibrinolytisk aktivitet), som danner løse avgrensende adhesjoner med pussinnkapsling og dannelse av purulente lommer. Utviklingen av bakterier er ledsaget av en økning i konsentrasjonen av melkesyre og en reduksjon i pH-verdien.

Organisasjonsstadiet preget av aktivering av fibroblastproliferasjon, noe som fører til utseendet av pleurale adhesjoner, fibrøse broer som danner lommer, og en reduksjon i elastisiteten til pleuralagene. Klinisk og radiologisk består dette stadiet i den relative lindring av den inflammatoriske prosessen, den progressive utviklingen av avgrensende adhesjoner (fortøyninger), som allerede er av bindevevskarakter, arrdannelse i pleurahulen, noe som kan føre til innleiring av lungen. , og tilstedeværelsen av isolerte hulrom mot denne bakgrunnen, hovedsakelig støttet av bevaring av bronkopleural fistel.

R.U. Light foreslo klasser av parapneumonisk effusjon og pleural empyem, som spesifiserer hvert trinn i klassifiseringen ovenfor:

Eksudativt stadium:

Klasse 1. Mindre effusjon:

en liten mengde væske (

Klasse 2. Typisk parapneumonisk effusjon:

mengden væske> 10 mm, glukose> 0,4 ​​g / l, pH> 7,2.

Klasse 3. Ukomplisert borderline effusjon:

negative resultater av Gram-utstryk-farging,

LDH> 1000 U / L, glukose> 0,4 ​​g / L, pH 7,0–7,2.

Purulent fibrinøst stadium:

Klasse 4. Komplisert pleural effusjon (enkel):

positive resultater av Gram-utstryk-farging,

glukose
Klasse 5. Komplisert pleural effusjon (kompleks):

positive Gram-fargingsresultater,

glukose
Klasse 6. Enkelt empyem:

Eksplisitt puss, enslig purulent lomme eller løs

spredning av puss i pleurahulen.

Organisasjonsstadiet:

Klasse 7. Kompleks empyem:

Eksplisitt puss, flere purulente heftelser,

fibrøse fortøyninger.
Den praktiske betydningen av disse klassifiseringene er at de gjør det mulig å objektivisere sykdomsforløpet og bestemme stadiene av taktikk (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. I den innenlandske litteraturen er inndelingen av empyema etter kursets natur (og til en viss grad etter tidsmessige kriterier) fortsatt akseptert: akutt og kronisk(eksacerbasjonsfase, remisjonsfase).

Kronisk pleuraempyem er alltid ubehandlet akutt pleuraempyem (Kupriyanov P.A., 1955).

Den vanligste årsaken til overgangen av en akutt purulent prosess til en kronisk er den konstante infeksjonen av pleurahulen i nærvær av dens kommunikasjon med fokus på purulent ødeleggelse i lungen (abscess, koldbrann), i nærvær av en purulent prosess i vevet i brystet og ribbeina (osteomyelitt, chondritis), med dannelse av ulike typer fistler - bronkopleural, pleuropulmonal.

Tradisjonelt er det akseptert å vurdere overgangsperioden for akutt til kronisk empyem - 2-3 måneder. Denne inndelingen er imidlertid betinget. Hos noen pasienter med uttalte reparative evner er det en rask fibrotisering av fibrinøse lag på pleura, mens hos andre er disse prosessene så undertrykt at adekvat fibrinolytisk terapi gjør det mulig å "tømme" pleuraarkene selv på lang sikt (6- 8 uker) fra sykdomsutbruddet.

Derfor er de mest pålitelige kriteriene for det dannede kroniske empyemet (i henhold til computertomografi): a) et stivt (anatomisk irreversibelt) tykkvegget gjenværende hulrom, som i en eller annen grad kollapser lungen, med eller uten bronkialfistler; b) morfologiske endringer i lungeparenkymet (pleurogen cirrhose i lungen) og vev i brystveggen.

Et tegn på utvikling av kronisk pleural empyem etter pneumonektomi bør vurderes tilstedeværelsen av patologiske prosesser (bronkialfistler, osteomyelitt i ribbeina og brystbenet, purulent kondritt, fremmedlegemer), som gjør det umulig å eliminere den purulente prosessen i gjenværende hulrom. uten ytterligere kirurgi (pleurektomi, dekortisering, i kombinasjon med lungereseksjon, ribben, brystbenet).

Bruken av tidsfaktoren (3 måneder) ser ut til å være berettiget, siden den gjør det mulig å skissere rekkevidden av studier som kreves for å verifisere diagnosen og bestemme et adekvat behandlingsprogram.

Omtrent kronisk empyem tilsvarer organisasjonsstadiet i den internasjonale klassifiseringen.

6.3. I henhold til kommunikasjon med det ytre miljø er det:

- "Lukket" , uten fistel (kommuniserer ikke med det ytre miljøet);

- "Åpen" , med en fistel (det er en kommunikasjon med det ytre miljøet i form av en pleurodermal, bronkopleural, bronkopleural, pleuroorganisk, bronkopleuroorganisk fistel).
6.4. Etter volumet av lesjonen i pleurahulen:

- Total (lungevev oppdages ikke på et vanlig røntgenbilde);

- delsum (bare toppen av lungen bestemmes på vanlig røntgenbilde);

- avgrenset (ved innkapsling og fortøyning av ekssudat): apikal, parietal parakostal, basal, interlobar, paramediastinal.

6.5. Etiologiske faktorer skilles ut:

- para- og metapneumonisk ;

- på grunn av purulent-destruktive lungesykdommer (abscess, koldbrann, bronkiektasi);

- post traumatisk (brystskade, lungeskade, pneumothorax);

- postoperativt;

- på grunn av ekstrapulmonale årsaker(akutt pankreatitt, subfrenisk abscess, leverabscess, betennelse i bløtvev og benstruktur i brystet).

7. DIAGNOSTIKK
7.1. Generelle kliniske fysiske undersøkelsesmetoder.

Fraværet av spesifikke anamnestiske og fysiske tegn gjør diagnosen pleural empyema, spesielt parapneumonisk, uopplagt uten instrumentelle diagnostiske metoder.

Verifisering av diagnosen pleural empyema, så vel som dens tilordning til en av typene, er umulig uten bruk av røntgen (inkludert computertomografi) forskningsmetoder.

Likevel kan noen former (den mest alvorlige og farlige) av denne sykdommen mistenkes selv klinisk.

Pyopneumothorax- type akutt pleural empyem (åpen, med bronkopleural kommunikasjon), som følge av et gjennombrudd i pleurahulen til en lungeabscess. De viktigste patologiske syndromene når det oppstår er: pleuropulmonalt sjokk (på grunn av irritasjon av det enorme reseptorfeltet til pleura med puss og luft); septisk sjokk (på grunn av resorpsjon av en stor mengde mikrobielle toksiner av pleura); valvulær spenning pneumothorax med kollaps av lungen, en skarp forskyvning av mediastinum med nedsatt blodutstrømning i vena cava-systemet. Det kliniske bildet er dominert av manifestasjoner av kardiovaskulær svikt (fall i blodtrykk, takykardi) og respirasjonssvikt (pustebesvær, dyspné, cyanose). Derfor er bruken av begrepet "pyopneumothorax" som en foreløpig diagnose legitim, siden det forplikter legen til å overvåke pasienten intensivt, raskt verifisere diagnosen og umiddelbart gi nødvendig hjelp ("avlasting" punktering og drenering av pleurahulen) .

Posttraumatisk og postoperativt, pleuralt empyem utvikle seg på bakgrunn av alvorlige endringer forårsaket av traumer (operasjon): brudd på integriteten til brystet og tilhørende luftveislidelser, lungeskade, disponerer for forekomsten av bronkopleural kommunikasjon, blodtap, tilstedeværelsen av blod og ekssudat i pleurahulen . Samtidig er de tidlige manifestasjonene av disse typene pleurale empyem (økt kroppstemperatur, luftveisforstyrrelser, rus) maskert av så hyppige komplikasjoner av brystskader som lungebetennelse, atelektase, hemothorax, koagulert hemothorax, som ofte fører til uberettigede forsinkelser i full hygiene av pleurahulen.

Kronisk pleuraempyem preget av tegn på kronisk purulent forgiftning, er det periodiske forverringer av den purulente prosessen i pleurahulen, som oppstår på bakgrunn av patologiske endringer som støtter kronisk purulent betennelse: bronkialfistler, osteomyelitt i ribbeina, brystbenet, purulent kondritt. En uunnværlig egenskap ved kronisk pleural empyema er en vedvarende gjenværende pleurahule med tykke vegger, bestående av tykke lag med tett bindevev. I de tilstøtende delene av lungeparenkymet utvikles sklerotiske prosesser, som forårsaker utviklingen av en kronisk prosess i lungen - kronisk lungebetennelse, kronisk bronkitt, bronkiektasi, som har sitt eget karakteristiske kliniske bilde.
7.2. Laboratoriemetoder for studier av blod og urin.

Generelle kliniske blod- og urinprøver, biokjemiske blodprøver er rettet mot å identifisere tegn på forgiftning og purulent betennelse, organsvikt.

a) I den akutte perioden av sykdommen er leukocytose notert med en uttalt forskyvning av leukocyttformelen til venstre, en betydelig økning i ESR. I alvorlige tilfeller, spesielt etter en tidligere virusinfeksjon, så vel som med anaerobe destruktive prosesser, kan leukocytose være ubetydelig, og noen ganger reduseres til og med antall leukocytter, spesielt på grunn av lymfocytter, men disse tilfellene er preget av det mest dramatiske skiftet i formel (til myelocytter). Allerede i de første dagene av sykdommen vokser som regel anemi, spesielt uttalt med et ugunstig sykdomsforløp.

b) Hypoproteinemi observeres, assosiert både med tap av protein med sputum og purulent ekssudat, og med nedsatt proteinsyntese i leveren på grunn av forgiftning. Nivået av C-reaktivt protein, laktatdehydrogenase, kreatinkinase, transaminaser øker. På grunn av overvekt av katabolske prosesser, kan innholdet av glukose i blodet økes. I den akutte perioden øker innholdet av plasmafibrinogen betydelig, men med avansert purulent uttømming kan det reduseres på grunn av brudd på syntesen av dette proteinet i leveren. Endringer i hemostase manifesteres i form av hemming av fibrinolyse. Volumet av sirkulerende blod synker hos mer enn halvparten av pasientene, og hovedsakelig på grunn av kulevolumet. En skarp hypoproteinemi (30-40 g / l) fører til utseendet av ødem. Væskeretensjon i interstitiell sektor er i gjennomsnitt 1,5 liter, og hos de mest alvorlig syke pasientene når den 4 liter. Hyperammonemi og hyperkreatininemi indikerer en alvorlig, avansert kronisk purulent prosess, dannelse av kronisk nyresvikt på grunn av nyreamyloidose.