Inhalerte glukokortikoider. Inhalerte glukokortikosteroider. Anti-inflammatorisk effekt av igks

Glukokortikoider er steroidhormoner som syntetiseres av binyrebarken. Naturlige glukokortikoider og deres syntetiske analoger brukes i medisin for binyrebarksvikt. I tillegg, i noen sykdommer, brukes anti-inflammatoriske, immunsuppressive, anti-allergiske, anti-sjokk og andre egenskaper av disse stoffene.

Begynnelsen av bruken av glukokortikoider som medisiner (medikamenter) går tilbake til 40-tallet. XX århundre. Tilbake på slutten av 30-tallet. i forrige århundre ble det vist at hormonelle forbindelser av steroid natur dannes i binyrebarken. I 1937 ble mineralokortikoidet deoksykortikosteron isolert fra binyrebarken, på 40-tallet. - glukokortikoider kortison og hydrokortison. Det brede spekteret av farmakologiske effekter av hydrokortison og kortison forutbestemte muligheten for bruk som medikamenter. Syntesen deres ble snart utført.

Det viktigste og mest aktive glukokortikoidet som dannes i menneskekroppen er hydrokortison (kortisol), andre, mindre aktive, er representert av kortison, kortikosteron, 11-deoksykortisol, 11-dehydrokortikosteron.

Produksjonen av binyrehormoner styres av sentralnervesystemet og er nært knyttet til funksjonen til hypofysen. Hypofyse adrenokortikotropt hormon (ACTH, kortikotropin) er et fysiologisk stimulerende middel i binyrebarken. Kortikotropin øker dannelsen og frigjøringen av glukokortikoider. Sistnevnte påvirker i sin tur hypofysen, hemmer produksjonen av kortikotropin og reduserer dermed ytterligere stimulering av binyrene (i henhold til prinsippet om negativ tilbakemelding). Langvarig administrering av glukokortikoider (kortison og dets analoger) til kroppen kan føre til undertrykkelse og atrofi av binyrebarken, samt undertrykkelse av dannelsen av ikke bare ACTH, men også gonadotrope og thyreoideastimulerende hormoner i hypofysen. .

Kortison og hydrokortison har funnet praktisk anvendelse som legemidler fra naturlige glukokortikoider. Kortison, men oftere enn andre glukokortikoider, forårsaker bivirkninger, og på grunn av fremveksten av mer effektive og trygge legemidler er det for tiden begrenset bruk. I medisinsk praksis brukes naturlig hydrokortison eller dets estere (hydrokortisonacetat og hydrokortisonhemisuccinat).

En rekke syntetiske glukokortikoider er syntetisert, blant annet ikke-fluorerte (prednison, prednisolon, metylprednisolon) og fluorerte (deksametason, betametason, triamcinolon, flumetason, etc.) glukokortikoider. Disse forbindelsene er som regel mer aktive enn naturlige glukokortikoider, og virker i lavere doser. Virkningen av syntetiske steroider ligner på naturlige kortikosteroider, men de har et annet forhold mellom glukokortikoid- og mineralkortikoidaktivitet. Fluorerte derivater har et gunstigere forhold mellom glukokortikoid / antiinflammatorisk og mineralokortikoid aktivitet. Så den antiinflammatoriske aktiviteten til deksametason (sammenlignet med hydrokortison) er 30 ganger høyere, betametason - 25-40 ganger, triamcinolon - 5 ganger, mens effekten på vann-saltmetabolismen er minimal. Fluorerte derivater utmerker seg ikke bare ved høy effektivitet, men også ved lav absorpsjon når de påføres lokalt, dvs. mindre sannsynlighet for å utvikle systemiske bivirkninger.

Virkningsmekanismen til glukokortikoider på molekylært nivå er ikke fullt ut forstått. Det antas at effekten av glukokortikoider på målceller utføres hovedsakelig på nivået for regulering av gentranskripsjon. Det formidles av interaksjonen av glukokortikoider med spesifikke glukokortikoid intracellulære reseptorer (alfa-isoform). Disse kjernefysiske reseptorene er i stand til å binde seg til DNA og tilhører familien av ligandsensitive transkripsjonsregulatorer. Glukokortikoidreseptorer finnes i nesten alle celler. I forskjellige celler varierer imidlertid antallet reseptorer; de kan også variere i molekylvekt, affinitet for hormonet og andre fysisk-kjemiske egenskaper. I fravær av et hormon er intracellulære reseptorer, som er cytosoliske proteiner, inaktive og er en del av heterokomplekser som også inkluderer varmesjokkproteiner (Hsp90 og Hsp70), immunofilin med en molekylvekt på 56 000 osv. domene til reseptoren og gir en høy affinitet av reseptoren for hormonet.

Etter å ha penetrert membranen inn i cellen, binder glukokortikoider seg til reseptorer, noe som fører til aktivering av komplekset. I dette tilfellet dissosieres det oligomere proteinkomplekset - varmesjokkproteiner (Hsp90 og Hsp70) og immunofilin løsnes. Som et resultat får reseptorproteinet som er inkludert i komplekset i form av en monomer evnen til å dimerisere. Etter dette blir de dannede glukokortikoid + reseptorkompleksene transportert til kjernen, hvor de interagerer med DNA-regioner lokalisert i promotorfragmentet til det steroid-responderende genet - det såkalte. glukokortikoidresponselementer (GRE) og regulerer (aktiverer eller undertrykker) prosessen med transkripsjon av visse gener (genomisk effekt). Dette fører til stimulering eller undertrykkelse av dannelsen av mRNA og en endring i syntesen av ulike regulatoriske proteiner og enzymer som medierer cellulære effekter.

Nyere studier viser at GC-reseptorer interagerer, i tillegg til GRE, med ulike transkripsjonsfaktorer, som aktivatortranskripsjonsprotein (AP-1), nukleær faktor kappa B (NF-kB), etc. Det er vist at nukleære faktorer AP- 1 og NF-kB er regulatorer av flere gener involvert i immunresponsen og betennelsen, inkludert gener for cytokiner, adhesjonsmolekyler, proteinaser, etc.

I tillegg er det nylig oppdaget en annen virkningsmekanisme for glukokortikoider, som er assosiert med effekten av den cytoplasmatiske hemmeren av NF-kB, IkBa, på transkripsjonell aktivering.

En rekke effekter av glukokortikoider (for eksempel rask hemming av ACTH-sekresjon av glukokortikoider) utvikler seg imidlertid svært raskt og kan ikke forklares med genuttrykk (de såkalte ekstragenomiske effektene av glukokortikoider). Slike egenskaper kan formidles av ikke-transkripsjonelle mekanismer, eller ved interaksjon med glukokortikoidreseptorer som finnes i enkelte celler på plasmamembranen. Det antas også at effekten av glukokortikoider kan realiseres på forskjellige nivåer avhengig av dosen. For eksempel, ved lave konsentrasjoner av glukokortikoider (> 10 -12 mol / l), manifesteres genomiske effekter (utviklingen deres tar mer enn 30 minutter), ved høye konsentrasjoner - ekstragenomiske.

Glukortikoider har mange effekter pga påvirker de fleste cellene i kroppen.

De har anti-inflammatoriske, desensibiliserende, anti-allergiske og immundempende effekter, anti-sjokk og antitoksiske egenskaper.

Den antiinflammatoriske effekten av glukokortikoider skyldes mange faktorer, hvorav den ledende er undertrykkelsen av aktiviteten til fosfolipase A 2. I dette tilfellet virker glukokortikoider indirekte: de øker ekspresjonen av gener som koder for syntesen av lipokortiner (annexiner), induserer produksjonen av disse proteinene, hvorav en, lipomodulin, hemmer aktiviteten til fosfolipase A 2. Hemming av dette enzymet fører til undertrykkelse av frigjøringen av arakidonsyre og hemming av dannelsen av en rekke inflammatoriske mediatorer - prostaglandiner, leukotriener, tromboksan, blodplateaktiverende faktor, etc. I tillegg reduserer glukokortikoider uttrykket av genet som koder for syntesen av COX-2, som i tillegg blokkerer dannelsen av pro-inflammatoriske prostaglandiner.

I tillegg forbedrer glukokortikoider mikrosirkulasjonen i fokus for betennelse, forårsaker vasokonstriksjon av kapillærer og reduserer væskeutskillelse. Glukokortikoider stabiliserer cellemembraner, inkl. membraner av lysosomer, forhindrer frigjøring av lysosomale enzymer og reduserer derved konsentrasjonen deres på betennelsesstedet.

Således påvirker glukokortikoider de alterative og eksudative fasene av betennelse og forhindrer spredning av den inflammatoriske prosessen.

Begrensning av migrasjonen av monocytter til betennelsesfokuset og hemming av fibroblastproliferasjon bestemmer den antiproliferative effekten. Glukokortikoider undertrykker dannelsen av mukopolysakkarider, og begrenser derved bindingen av vann og plasmaproteiner i fokus for revmatisk betennelse. De hemmer aktiviteten til kollagenase, og forhindrer ødeleggelse av brusk og bein ved revmatoid artritt.

Antiallergisk effekt utvikles som et resultat av en reduksjon i syntese og sekresjon av allergimediatorer, hemming av frigjøring av histamin og andre biologisk aktive stoffer fra sensibiliserte mastceller og basofiler, en reduksjon i antall sirkulerende basofiler, undertrykkelse av spredning av lymfoid- og bindevev, en reduksjon i antall T- og B-lymfocytter, mastceller , reduksjon i effektorcellenes følsomhet overfor allergimediatorer, hemming av antistoffproduksjon, endringer i kroppens immunrespons.

Et karakteristisk trekk ved glukokortikoider er immunsuppressiv aktivitet. I motsetning til cytostatika, er de immunsuppressive egenskapene til glukokortikoider ikke assosiert med en mitostatisk effekt, men er et resultat av undertrykkelse av ulike stadier av immunresponsen: hemming av migrasjonen av benmargsstamceller og B-lymfocytter, undertrykkelse av aktiviteten til T. - og B-lymfocytter, samt hemming av frigjøring av cytokiner (IL-1, IL-2, interferon-gamma) fra leukocytter og makrofager. I tillegg reduserer glukokortikoider dannelsen og øker nedbrytningen av komponenter i komplementsystemet, blokkerer Fc-reseptorene til immunglobuliner og undertrykker funksjonene til leukocytter og makrofager.

Den antisjokk- og antitoksiske effekten av glukokortikoider er assosiert med en økning i blodtrykket (på grunn av en økning i mengden sirkulerende katekolaminer, gjenoppretting av følsomheten til adrenerge reseptorer for katekolaminer og vasokonstriksjon), aktivering av leverenzymer involvert i metabolismen. av endo- og xenobiotika.

Glukokortikoider har en uttalt effekt på alle typer metabolisme: karbohydrater, proteiner, fett og mineraler. Fra karbohydratmetabolismens side viser dette seg ved at de stimulerer glukoneogenese i leveren, øker blodsukkernivået (eventuelt glukosuri), og bidrar til akkumulering av glykogen i leveren. Effekten på proteinmetabolismen kommer til uttrykk i hemming av syntese og akselerasjon av proteinkatabolisme, spesielt i huden, i muskel- og benvev. Dette kommer til uttrykk ved muskelsvakhet, hud- og muskelatrofi og forsinket sårheling. Disse stoffene forårsaker omfordeling av fett: de øker lipolysen i vevet i ekstremitetene, fremmer akkumulering av fett hovedsakelig i ansiktsområdet (måneansiktet), skulderbeltet og magen.

Glukokortikoider har mineralokortikoid aktivitet: de holder på natrium og vann i kroppen ved å øke reabsorpsjonen i nyretubuli, og stimulerer utskillelsen av kalium. Disse effektene er mer typiske for naturlige glukokortikoider (kortison, hydrokortison), i mindre grad for semisyntetiske (prednison, prednisolon, metylprednisolon). Mineralokortikoidaktivitet dominerer i fludrokortison. I fluorerte glukokortikoider (triamcinolon, deksametason, betametason) er mineralokortikoidaktivitet praktisk talt fraværende.

Glukokortikoider reduserer absorpsjonen av kalsium i tarmen, fremmer frigjøringen fra beinene og øker utskillelsen av kalsium i nyrene, noe som resulterer i utvikling av hypokalsemi, hyperkalsiuri, glukokortikoid osteoporose.

Etter å ha tatt enda en dose glukokortikoider, noteres endringer i blodet: en reduksjon i antall lymfocytter, monocytter, eosinofiler, basofiler i det perifere blodet med samtidig utvikling av nøytrofil leukocytose, en økning i innholdet av erytrocytter.

Ved langvarig bruk undertrykker glukokortikoider funksjonen til hypothalamus-hypofyse-binyresystemet.

Glukokortikoider er forskjellige i aktivitet, farmakokinetiske parametere (absorpsjonsgrad, T 1/2, etc.), påføringsmetoder.

Systemiske glukokortikoider kan deles inn i flere grupper.

Etter opprinnelse er de delt inn i:

Naturlig (hydrokortison, kortison);

Syntetisk (prednisolon, metylprednisolon, prednison, triamcinolon, deksametason, betametason).

I henhold til virkningsvarigheten kan glukokortikoider for systemisk bruk deles inn i tre grupper (i parentes - biologisk (fra vev) halveringstid (T 1/2 biol.):

Korttidsvirkende glukokortikoider (T 1/2 biol. - 8-12 timer): hydrokortison, kortison;

Middels virkende glukokortikoider (T 1/2 biol. - 18-36 timer): prednisolon, prednison, metylprednisolon;

Langtidsvirkende glukokortikoider (T 1/2 biol. - 36-54 timer): triamcinolon, deksametason, betametason.

Virkningsvarigheten til glukokortikoider avhenger av administrasjonsveien / -stedet, løseligheten til doseringsformen (mazipredon er en vannløselig form av prednisolon) og dosen som administreres. Etter oral administrering eller intravenøs administrering avhenger virkningsvarigheten av T 1/2 biol., Ved intramuskulær administrering - av løseligheten av doseringsformen og T 1/2 biol., Etter lokale injeksjoner - av løseligheten av doseringsformen og introduksjon av spesifikk vei/sted.

Når de tas oralt, absorberes glukokortikoider raskt og nesten fullstendig fra mage-tarmkanalen. Med max i blodet noteres etter 0,5-1,5 t. Glukokortikoider binder seg i blodet med transkortin (kortikosteroidbindende alfa 1 -globulin) og albumin, og naturlige glukokortikoider binder seg til proteiner med 90-97%, syntetiske - med 40-60 % ... Glukokortikoider trenger godt gjennom histohematogene barrierer, inkl. gjennom BBB, passerer gjennom morkaken. Fluorerte derivater (inkludert deksametason, betametason, triamcinolon) passerer verre gjennom de histohematogene barrierene. Glukokortikoider gjennomgår biotransformasjon i leveren med dannelse av inaktive metabolitter (glukuronider eller sulfater), som hovedsakelig skilles ut av nyrene. Naturlige stoffer metaboliseres raskere enn syntetiske stoffer og har kortere halveringstid.

Moderne glukokortikoider er en gruppe medikamenter som er mye brukt i klinisk praksis, inkl. innen revmatologi, pulmonologi, endokrinologi, dermatologi, oftalmologi, øre-nese-ørepleie.

Hovedindikasjonene for bruk av glukokortikoider er kollagenoser, revmatisme, revmatoid artritt, bronkial astma, akutt lymfoblastisk og myeloid leukemi, infeksiøs mononukleose, eksem og andre hudsykdommer, ulike allergiske sykdommer. For behandling av atopiske, autoimmune sykdommer er glukokortikoider de grunnleggende patogenetiske midlene. Glukokortikoider brukes også ved hemolytisk anemi, glomerulonefritt, akutt pankreatitt, viral hepatitt og luftveissykdommer (KOLS i akuttfasen, akutt respiratorisk distress syndrom, etc.). I forbindelse med antisjokkeffekten foreskrives glukokortikoider for forebygging og behandling av sjokk (posttraumatisk, operasjonell, toksisk, anafylaktisk, brannsår, kardiogene, etc.).

Den immundempende effekten av glukokortikoider gjør at de kan brukes ved organ- og vevstransplantasjon for å undertrykke avstøtningsreaksjonen, så vel som ved ulike autoimmune sykdommer.

Hovedprinsippet for glukokortikoidbehandling er å oppnå maksimal terapeutisk effekt med minimale doser. Doseringsregimet velges strengt individuelt, i større grad avhengig av sykdommens natur, pasientens tilstand og respons på behandlingen, enn av alder eller kroppsvekt.

Når du foreskriver glukokortikoider, er det nødvendig å ta hensyn til deres ekvivalente doser: i henhold til den antiinflammatoriske effekten tilsvarer 5 mg prednisolon 25 mg kortison, 20 mg hydrokortison, 4 mg metylprednisolon, 4 mg triamcinolon, 0,75 mg deksametason, 0,75 mg betametason.

Det er 3 typer glukokortikoidbehandling: substitusjonell, suppressiv, farmakodynamisk.

Substitusjonsterapi glukokortikoider er nødvendige for binyrebarksvikt. Med denne typen terapi brukes fysiologiske doser av glukokortikoider; i stressende situasjoner (for eksempel kirurgi, traumer, akutt sykdom) økes dosene med 2-5 ganger. Ved forskrivning bør døgnrytmen for endogen sekresjon av glukokortikoider tas i betraktning: kl. 6-8 foreskrives det meste (eller hele) dosen. Ved kronisk insuffisiens av binyrebarken (Addisons sykdom) kan glukokortikoider brukes hele livet.

Undertrykkende terapi glukokortikoider brukes til adrenogenital syndrom - medfødt dysfunksjon av binyrebarken hos barn. I dette tilfellet brukes glukokortikoider i farmakologiske (suprafysiologiske) doser, noe som fører til undertrykkelse av ACTH-sekresjon av hypofysen og en påfølgende reduksjon i økt sekresjon av androgener fra binyrene. Mesteparten (2/3) av dosen foreskrives om natten for, på prinsippet om negativ tilbakemelding, å forhindre en topp i ACTH-frigjøring.

Farmakodynamisk terapi brukes oftest, inkl. i behandling av inflammatoriske og allergiske sykdommer.

Det finnes flere typer farmakodynamisk terapi: intensiv, begrensende, langvarig.

Intensiv farmakodynamisk terapi: brukt i akutte, livstruende tilstander, gis glukokortikoider intravenøst, starter med store doser (5 mg / kg - dag); etter at pasienten forlater den akutte tilstanden (1-2 dager), avbrytes glukokortikoider umiddelbart, samtidig.

Begrensende farmakodynamisk terapi: foreskrevet for subakutte og kroniske prosesser, inkl. inflammatorisk (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, polymyalgia rheumatica, alvorlig bronkial astma, hemolytisk anemi, akutt leukemi, etc.). Varigheten av terapien er som regel flere måneder, glukokortikoider brukes i doser som overstiger fysiologiske (2-5 mg / kg / dag), tatt i betraktning døgnrytmen.

For å redusere den hemmende effekten av glukokortikoider på hypothalamus-hypofyse-binyresystemet, er forskjellige ordninger for intermitterende administrering av glukokortikoider foreslått:

- alternerende terapi- bruk glukokortikoider med kort/middels virkningsvarighet (prednisolon, metylprednisolon), en gang om morgenen (ca. 8 timer), hver 48. time;

- intermitterende krets- glukokortikoider foreskrives i korte kurs (3-4 dager) med 4-dagers pauser mellom kursene;

-pulsterapi- rask intravenøs administrering av en stor dose av legemidlet (minst 1 g) - for akuttbehandling. Det valgte stoffet for pulsbehandling er metylprednisolon (det kommer bedre inn i betent vev enn andre og forårsaker bivirkninger sjeldnere).

Langsiktig farmakodynamisk terapi: brukes i behandling av sykdommer med et kronisk forløp. Glukokortikoider foreskrives gjennom munnen, dosene er høyere enn fysiologiske (2,5-10 mg / dag), terapi er foreskrevet i flere år, tilbaketrekking av glukokortikoider med denne typen terapi er veldig sakte.

Deksametason og betametason brukes ikke til langtidsbehandling, fordi med de sterkeste og mest langvarige, sammenlignet med andre glukokortikoider, betennelsesdempende virkning, gir de også de mest uttalte bivirkningene, inkl. hemmende effekt på lymfoid vev og kortikotrop funksjon av hypofysen.

Under behandlingen er det mulig å bytte fra en type terapi til en annen.

Glukokortikoider brukes oralt, parenteralt, intra- og periartikulært, inhalasjons-, intranasalt, retro- og parabulbar, i form av øye- og øredråper, eksternt i form av salver, kremer, lotioner, etc.

For eksempel, ved revmatiske sykdommer, brukes glukokortikoider til systemisk, lokal eller lokal (intraartikulær, periartikulær, ekstern) terapi. Ved bronkoobstruktive sykdommer er inhalerte glukokortikoider av særlig betydning.

Glukokortikoider er effektive terapeutiske midler i mange tilfeller. Det må imidlertid tas i betraktning at de kan forårsake en rekke bivirkninger, inkludert Itsenko-Cushing-symptomkomplekset (natrium- og vannretensjon i kroppen med mulig utseende av ødem, tap av kalium, økt blodtrykk), hyperglykemi opp til diabetes mellitus (steroid diabetes), bremse prosessene med vevsregenerering, forverring av magesår og duodenalsår, sårdannelse i fordøyelseskanalen, perforering av et ukjent sår, hemorragisk pankreatitt, en reduksjon i kroppens motstand mot infeksjoner, hyperkoagulabilitet med risiko for trombose, utseende av akne, en lune menstruasjonssyklus, fedme og andre lidelser. Ved å ta glukokortikoider er det økt utskillelse av kalsium og osteoporose (ved langvarig bruk av glukokortikoider i doser på mer enn 7,5 mg / dag - i tilsvarende prednisolon - utvikling av osteoporose av lange bein er mulig). Forebygging av steroid osteoporose utføres med kalsium- og vitamin D-preparater fra det øyeblikket du begynner å ta glukokortikoider. De mest uttalte endringene i muskel- og skjelettsystemet observeres i løpet av de første 6 månedene av behandlingen. En av de farlige komplikasjonene er aseptisk bennekrose, derfor er det nødvendig å advare pasienter om muligheten for utvikling, og når "nye" smerter oppstår, spesielt i skulder-, hofte- og kneledd, er det nødvendig å utelukke aseptisk beinnekrose. Glukokortikoider forårsaker endringer i blodet: lymfopeni, monocytopeni, eosinopeni, en reduksjon i antall basofiler i det perifere blodet, utvikling av nøytrofil leukocytose, en økning i innholdet av erytrocytter. Nervøse og psykiske lidelser er også mulige: søvnløshet, agitasjon (med utvikling av psykose i noen tilfeller), epileptiforme anfall, eufori.

Ved langvarig bruk av glukokortikoider bør man ta hensyn til mulig undertrykkelse av funksjonen til binyrebarken (atrofi er ikke utelukket) med undertrykkelse av biosyntesen av hormoner. Innføring av kortikotropin samtidig med glukokortikoider forhindrer binyreatrofi.

Hyppigheten og alvorlighetsgraden av bivirkninger forårsaket av glukokortikoider kan uttrykkes i ulik grad. Bivirkninger er som regel en manifestasjon av den faktiske glukokortikoideffekten av disse legemidlene, men i en grad som overstiger den fysiologiske normen. Med riktig valg av dose, overholdelse av nødvendige forholdsregler, konstant overvåking av behandlingsforløpet, kan frekvensen av bivirkninger reduseres betydelig.

For å forhindre uønskede effekter forbundet med bruk av glukokortikoider, er det nødvendig, spesielt med langtidsbehandling, å nøye overvåke dynamikken i vekst og utvikling hos barn, regelmessig utføre en oftalmologisk undersøkelse (for å oppdage glaukom, grå stær, etc.), regelmessig overvåke funksjonen til hypothalamus-hypofyse-binyrene, glukose i blod og urin (spesielt hos pasienter med diabetes mellitus), overvåke blodtrykk, EKG, blodelektrolyttsammensetning, overvåke tilstanden til mage-tarmkanalen, muskel- og skjelettsystemet, overvåke utvikling av smittsomme komplikasjoner, etc.

De fleste av komplikasjonene ved glukokortikoidbehandling kan behandles og forsvinner etter seponering. Irreversible bivirkninger av glukokortikoider inkluderer veksthemming hos barn (oppstår ved glukokortikoidbehandling i mer enn 1,5 år), subkapsulær katarakt (utvikler seg i nærvær av en familiepredisposisjon), steroid diabetes.

Brå seponering av glukokortikoider kan forårsake en forverring av prosessen - abstinenssyndrom, spesielt når langtidsbehandling stoppes. I denne forbindelse bør behandlingen avsluttes med en gradvis dosereduksjon. Alvorlighetsgraden av abstinenssyndromet avhenger av graden av bevaring av funksjonen til binyrebarken. I milde tilfeller manifesteres abstinenssyndromet ved en økning i kroppstemperatur, myalgi, artralgi og ubehag. I alvorlige tilfeller, spesielt med alvorlig stress, kan en addisonkrise (akkompagnert av oppkast, kollaps, kramper) utvikles.

På grunn av bivirkninger brukes glukokortikoider kun hvis det er klare indikasjoner og under nøye medisinsk tilsyn. Kontraindikasjoner for administrering av glukokortikoid er relative. I nødssituasjoner er den eneste kontraindikasjonen for kortvarig systemisk bruk av glukokortikoider overfølsomhet. I andre tilfeller, når du planlegger langtidsbehandling, bør kontraindikasjoner tas i betraktning.

De terapeutiske og toksiske effektene av glukokortikoider reduserer - induktorer av mikrosomale leverenzymer, øker - østrogener og orale prevensjonsmidler. Digitalisglykosider, diuretika (som forårsaker kaliummangel), amfotericin B, karbonsyreanhydrasehemmere øker sannsynligheten for arytmier og hypokalemi. Alkohol og NSAIDs øker risikoen for ulcerøse lesjoner eller gastrointestinale blødninger. Immunsuppressiva øker sannsynligheten for å utvikle infeksjoner. Glukokortikoider svekker den hypoglykemiske aktiviteten til antidiabetiske midler og insulin, natriuretika og vanndrivende - diuretika, antikoagulerende og fibrinolytiske - kumarin- og indandionderivater, heparin, streptokinase og urokinase, vaksineaktivitet (på grunn av en reduksjon i produksjonen av antistoffer), reduserer konsentrasjonen av antistoffer. saliciletin i blodet. Ved bruk av prednisolon og paracetamol øker risikoen for levertoksisitet.

Det er fem kjente legemidler som undertrykker utskillelsen av kortikosteroider fra binyrebarken. (hemmere av syntesen og virkningen av kortikosteroider): mitotan, metirapon, aminoglutetimid, ketokonazol, trilostan. Aminoglutetimid, metirapon og ketokonazol undertrykker syntesen av steroidhormoner på grunn av hemming av hydroksylaser (cytokrom P450 isoenzymer) involvert i biosyntesen. Alle tre stoffene er spesifikke fordi virker på forskjellige hydroksylaser. Disse legemidlene kan forårsake akutt binyrebarksvikt, så de bør brukes i strengt definerte doser og med nøye overvåking av pasientens hypothalamus-hypofyse-binyresystem.

Aminoglutethimid hemmer 20,22-desmolase, som katalyserer det innledende (begrensende) stadiet av steroidogenese - omdannelsen av kolesterol til pregnenolon. Som et resultat blir produksjonen av alle steroidhormoner forstyrret. I tillegg hemmer aminoglutethimid 11-beta-hydroksylase så vel som aromatase. Aminoglutetimid brukes ved Cushings syndrom forårsaket av uregulert overflødig sekresjon av kortisol fra binyrebarksvulster eller ektopisk ACTH-produksjon. Aminoglutethimids evne til å hemme aromatase brukes i behandlingen av hormonavhengige svulster som prostatakreft og brystkreft.

Ketokonazol brukes først og fremst som et soppdrepende middel. Ved høyere doser hemmer det imidlertid flere cytokrom P450-enzymer involvert i steroidogenese, inkl. 17-alfa-hydroksylase, samt 20,22-desmolase, og blokkerer dermed steroidogenese i alt vev. I følge noen rapporter er ketokonazol den mest effektive hemmeren av steroidogenese ved Cushings sykdom. Men muligheten for å bruke ketokonazol i tilfelle overdreven produksjon av steroidhormoner krever ytterligere forskning.

Aminoglutetimid, ketokonazol og metirapon brukes til å diagnostisere og behandle binyrehyperplasi.

TIL antagonister av glukokortikoidreseptorer refererer til mifepriston. Mifepriston er en antagonist av progesteronreseptorer, i høye doser blokkerer det glukokortikoidreseptorer, forhindrer undertrykkelse av hypothalamus-hypofyse-binyresystemet (ved mekanismen for negativ tilbakemelding) og fører til en sekundær økning i utskillelsen av ACTH og kortisol.

Et av de viktigste områdene for klinisk bruk av glukokortikoider er patologien til ulike deler av luftveiene.

Indikasjoner for avtale systemiske glukokortikoider ved sykdommer i luftveiene er bronkial astma, KOLS i akutt fase, alvorlig lungebetennelse, interstitiell lungesykdom, akutt respiratorisk distress syndrom.

Etter at systemiske glukokortikoider (orale og injiserbare former) ble syntetisert på slutten av 40-tallet av XX-tallet, begynte de umiddelbart å bli brukt til å behandle alvorlig bronkial astma. Til tross for den gode terapeutiske effekten, var bruken av glukokortikoider ved bronkial astma begrenset til utvikling av komplikasjoner - steroid vaskulitt, systemisk osteoporose, diabetes mellitus (steroid diabetes). Lokale former for glukokortikoider begynte å bli brukt i klinisk praksis først etter en tid - på 70-tallet. XX århundre. Publikasjonen om vellykket bruk av det første aktuelle glukokortikoidet - beklometason (beklometasondipropionat) - for behandling av allergisk rhinitt dateres tilbake til 1971. I 1972 dukket det opp en rapport om bruken av den aktuelle formen av beklometason for behandling av bronkial astma .

Inhalerte glukokortikoider er grunnleggende legemidler i behandlingen av alle patogenetiske varianter av vedvarende bronkial astma, brukes ved moderat og alvorlig KOLS (med spirografisk bekreftet respons på behandling).

Inhalerte glukokortikoider inkluderer beklometason, budesonid, flutikason, mometason, triamcinolon. Inhalerte glukokortikoider skiller seg fra systemiske i farmakologiske egenskaper: høy affinitet for HA-reseptorer (virker i minimale doser), sterk lokal anti-inflammatorisk effekt, lav systemisk biotilgjengelighet (oral, pulmonal), rask inaktivering, kort T 1/2 fra blodet. Inhalerte glukokortikoider hemmer alle faser av betennelse i bronkiene og reduserer deres økte reaktivitet. Deres evne til å redusere bronkial sekresjon (redusere volumet av trakeobronkial sekresjon) og potensere virkningen av beta 2-adrenomimetika er svært viktig. Bruk av inhalerte former for glukokortikoider reduserer behovet for tabletterte glukokortikoider. Et viktig kjennetegn ved inhalerte glukokortikoider er den terapeutiske indeksen - forholdet mellom lokal antiinflammatorisk aktivitet og systemisk virkning. Av de inhalerte glukokortikoidene har budesonid den gunstigste terapeutiske indeksen.

En av faktorene som bestemmer effektiviteten og sikkerheten til inhalerte glukokortikoider er systemene for deres levering til luftveiene. For øyeblikket brukes inhalatorer med målt dose og pulver (turbuhaler, etc.), forstøvere til dette formålet.

Med riktig valg av system og inhalasjonsteknikk er de systemiske bivirkningene av inhalerte glukokortikoider ubetydelige på grunn av lav biotilgjengelighet og rask metabolsk aktivering av disse legemidlene i leveren. Man bør huske på at alle eksisterende inhalerte glukokortikoider absorberes i en eller annen grad i lungene. Lokale bivirkninger av inhalerte glukokortikoider, spesielt ved langvarig bruk, er forekomsten av orofaryngeal candidiasis (hos 5-25% av pasientene), sjeldnere - esophageal candidiasis, dysfoni (hos 30-58% av pasientene), hoste.

Det er vist at inhalerte glukokortikoider og langtidsvirkende beta-adrenerge agonister (salmeterol, formoterol) har en synergistisk effekt. Dette skyldes stimulering av biosyntesen av beta 2-adrenerge reseptorer og en økning i deres følsomhet overfor agonister under påvirkning av glukokortikoider. I denne forbindelse, i behandlingen av bronkial astma, er kombinerte legemidler effektive for langtidsbehandling, men ikke for lindring av angrep - for eksempel en fast kombinasjon av salmeterol / flutikason eller formoterol / budesonid.

Inhalering med glukokortikoider er kontraindisert for soppinfeksjoner i luftveiene, tuberkulose, graviditet.

For tiden for intranasal kliniske applikasjoner bruker beklometasondipropionat, budesonid, flutikason, mometasonfuroat. I tillegg finnes det doseringsformer i form av nasale aerosoler for flunisolid og triamcinolon, men de brukes for tiden ikke i Russland.

Neseformer av glukokortikoider er effektive i behandlingen av ikke-infeksiøse inflammatoriske prosesser i nesehulen, rhinitt, inkl. medisinering, profesjonell, sesongbetont (intermitterende) og helårs (vedvarende) allergisk rhinitt, for å forhindre gjentakelse av dannelsen av polypper i nesehulen etter at de er fjernet. Aktuelle glukokortikoider er preget av en relativt sen virkningsstart (12-24 timer), en langsom utvikling av effekten - den manifesterer seg på den tredje dagen, når et maksimum på den 5-7 dagen, noen ganger etter flere uker. Mometason begynner å virke raskest (12 timer).

Moderne intranasale glukokortikoider tolereres godt; når de brukes i anbefalte doser, systemiske (en del av dosen absorberes fra neseslimhinnen og kommer inn i den systemiske sirkulasjonen), er effekten minimal. Blant de lokale bivirkningene hos 2-10 % av pasientene i begynnelsen av behandlingen noteres neseblod, tørrhet og brennende følelse i nesen, nysing og kløe. Det er mulig at disse bivirkningene skyldes den irriterende effekten av drivstoffet. Isolerte tilfeller av perforering av neseseptum ved bruk av intranasale glukokortikoider er beskrevet.

Intranasal bruk av glukokortikoider er kontraindisert ved hemorragisk diatese, samt med en historie med gjentatte neseblødninger.

Således er glukokortikoider (systemisk, inhalasjon, nasal) mye brukt i pulmonologi og otorhinolaryngologi. Dette skyldes evnen til glukokortikoider til å stoppe hovedsymptomene på sykdommer i ENT-organer og luftveisorganer, og med et vedvarende prosessforløp, forlenge den interiktale perioden betydelig. En åpenbar fordel ved bruk av topiske doseringsformer av glukokortikoider er evnen til å minimere systemiske bivirkninger, og derved øke effektiviteten og sikkerheten til behandlingen.

I 1952 rapporterte Sulzberger og Witten først vellykket bruk av 2,5 % hydrokortisonsalve for lokal behandling av huddermatose. Naturlig hydrokortison er historisk sett det første glukokortikoidet brukt i dermatologisk praksis, senere ble det standarden for å sammenligne styrken til forskjellige glukokortikoider. Hydrokortison er imidlertid ikke effektivt nok, spesielt ved alvorlige dermatoser, på grunn av den relativt svake bindingen til steroidreseptorer i hudceller og langsom penetrasjon gjennom epidermis.

Senere ble glukokortikoider mye brukt i dermatologi for behandling av ulike hudsykdommer av ikke-smittsom natur: atopisk dermatitt, psoriasis, eksem, lichen planus og andre dermatoser. De har en lokal anti-inflammatorisk, anti-allergisk effekt, eliminerer kløe (bruk for kløe er bare berettiget hvis det er forårsaket av en inflammatorisk prosess).

Aktuelle glukokortikoider skiller seg fra hverandre i kjemisk struktur, så vel som i styrken til lokal anti-inflammatorisk virkning.

Opprettelsen av halogenerte forbindelser (inkludering av fluor eller klor i halogenmolekylet) gjorde det mulig å øke den antiinflammatoriske effekten og redusere systemiske bivirkninger når de påføres lokalt på grunn av lavere absorpsjon av legemidler. Forbindelser som inneholder to fluoratomer i sin struktur - flumetason, fluocinolonacetonid, etc., er preget av den laveste absorpsjonen når de påføres huden.

I henhold til den europeiske klassifiseringen (Niedner, Schopf, 1993) skilles 4 klasser ut i henhold til den potensielle aktiviteten til lokale steroider:

Svak (klasse I) - hydrokortison 0,1-1%, prednisolon 0,5%, fluocinolonacetonid 0,0025%;

Middels styrke (klasse II) - alklometason 0,05 %, betametasonvalerat 0,025 %, triamcinolonacetonid 0,02 %, 0,05 %, fluocinolonacetonid 0,00625 %, etc.;

Sterk (klasse III) - betametason-valerat 0,1%, betametasondipropionat 0,025%, 0,05%, hydrokortisonbutyrat 0,1%, metylprednisolon aceponate 0,1%, mometasonfuroat 0,1%, triamcinolonacetonid 0,025%, 0, 1%, flutikason 0,05%, fluocinolonacetonid 0,025 % osv.

Meget sterk (klasse III) - klobetasolpropionat 0,05%, etc.

Sammen med en økning i den terapeutiske effekten ved bruk av fluorerte glukokortikoider, øker også forekomsten av bivirkninger. De vanligste lokale bivirkningene ved bruk av sterke glukokortikoider er hudatrofi, telangiektasier, steroidakne, striae og hudinfeksjoner. Sannsynligheten for å utvikle både lokale og systemiske bivirkninger øker med påføring på store overflater og langvarig bruk av glukokortikoider. På grunn av utviklingen av bivirkninger er bruken av fluorholdige glukokortikoider begrenset dersom langtidsbruk er nødvendig, samt i pediatrisk praksis.

De siste årene har man ved å modifisere steroidmolekylet oppnådd ny generasjon lokale glukokortikoider, som ikke inneholder fluoratomer, men som samtidig er preget av høy effekt og god sikkerhetsprofil (for eksempel mometason i form av furoat , et syntetisk steroid som har blitt produsert siden 1987 i USA, methylprednisolone aceponate, som har vært brukt i praksis siden 1994).

Den terapeutiske effekten av topiske glukokortikoider avhenger også av doseringsformen som brukes. Glukokortikoider for lokal bruk i dermatologi produseres i form av salver, kremer, geler, emulsjoner, lotioner osv. Evnen til å penetrere huden (penetrasjonsdybden) avtar i følgende rekkefølge: fet salve> salve> krem> lotion (emulsjon) ). Med kronisk tørr hud er det vanskelig å penetrere glukokortikoider i epidermis og dermis, derfor, med dermatoser, ledsaget av økt tørrhet og peeling av huden, er lichenisering mer tilrådelig å bruke salver, fordi fuktighetsgivende stratum corneum av epidermis med en salvebase flere ganger øker penetrasjonen av legemidler inn i huden. I akutte prosesser med uttalt gråt, er det mer tilrådelig å foreskrive lotioner, emulsjoner.

Siden glukokortikoider til lokal bruk reduserer motstanden til hud og slimhinner, noe som kan føre til utvikling av superinfeksjon, er det tilrådelig å kombinere et glukokortikoid med et antibiotikum i én doseringsform, for eksempel Diprogen krem. og salve (betametason + gentamicin), oksykortaerosoler (hydrokortison + oksytetracyklin) og polkortolone TS (triamcinolon + tetracyklin) etc., eller med et antibakterielt og soppdrepende middel, for eksempel Akriderm GK (betametason + klotrimcinazol +).

Aktuelle glukokortikoider brukes i behandlingen av komplikasjoner av kronisk venøs insuffisiens (CVI) som trofiske hudsykdommer, varicose eksem, hemosiderose, kontaktdermatitt, etc. Bruken deres skyldes undertrykkelse av inflammatoriske og toksisk-allergiske reaksjoner i bløtvev som forekomme ved alvorlig CVI. I noen tilfeller brukes lokale glukokortikoider for å undertrykke vaskulære reaksjoner som oppstår under fleboskleroserende behandling. Oftest brukes salver og geler som inneholder hydrokortison, prednisolon, betametason, triamcinolon, fluocinolonacetonid, mometasonfuroat etc. til dette.

Bruk av glukokortikoider i oftalmologi basert på deres lokale antiinflammatoriske, anti-allergiske, kløestillende virkning. Indikasjoner for utnevnelse av glukokortikoider er inflammatoriske øyesykdommer av ikke-infeksiøs etiologi, inkl. etter skader og operasjoner - iritt, iridosyklitt, skleritt, keratitt, uveitt, etc. For dette formål brukes: hydrokortison, betametason, desonid, triamcinolon, etc. Den mest foretrukne bruken av lokale former (øyedråper eller suspensjon, salver), i alvorlige tilfeller - subkonjunktivale injeksjoner. Ved systemisk (parenteral, oral) bruk av glukokortikoider i oftalmologi, bør det huskes at det er stor sannsynlighet (75%) for å utvikle steroid grå stær ved daglig bruk av prednisolon i en dose på mer enn 15 mg i flere måneder (også som tilsvarende doser av andre legemidler), mens risikoen øker med økende behandlingsvarighet.

Glukokortikoider er kontraindisert ved akutte smittsomme øyesykdommer. Ved behov, for eksempel ved bakterielle infeksjoner, brukes kombinerte preparater som inneholder antibiotika, som øye-/øredråper Garazon (betametason + gentamicin) eller Sofradex (deksametason + framycetin + gramicidin) etc. og antibiotika er mye brukt i oftalmologiske og otorhinolaryngologiskøve på. I oftalmologi - for behandling av inflammatoriske og allergiske øyesykdommer i nærvær av samtidig eller mistenkt bakteriell infeksjon, for eksempel i noen typer konjunktivitt, i den postoperative perioden. I otorhinolaryngologi - med otitis externa; rhinitt komplisert av en sekundær infeksjon, etc. Det bør huskes at samme hetteglass med legemidlet ikke anbefales for behandling av mellomørebetennelse, rhinitt og øyesykdommer for å unngå spredning av infeksjon.

Narkotika

Forberedelser - 2564 ; Handelsnavn - 209 ; Aktive ingredienser - 27

Aktivt stoff	Handelsnavn
Informasjon mangler

ICS er hovedgruppen av legemidler for behandling av bronkial astma. Følgende er en klassifisering av inhalerte glukokortikosteroider avhengig av deres kjemiske struktur:

Ikke-halogenert: budesonid (Pulmicort, Benacort), ciclesonid (Alvesco)

Klorert: beklometasondipropionat (Becotide, Beklodget, Klenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Light Breath), mometasonfuroat (Asmonex)

Fluorert: flunisolid (Ingacort) triamcenolonacetonidazmokort, flutikasonpropionat (Flixotide)

Systemiske glukokortikosteroider

Glukokortikosteroider for systemisk bruk eller systemisk-prednisolon glukokortikosteroider (SGCS) kan brukes intravenøst i små doser ved forverring av astma, oralt i korte kurer eller over lengre tid. Intravenøs administrering av store doser CGS (pulsterapi) brukes mye sjeldnere.

Antileukotriene legemidler

Følgende leukotrienantagonister er for tiden kjent: zafirlukast (Akolat) montelukast (entall) pranlukast

Legemidlene i denne gruppen eliminerer raskt den basale luftveistonen skapt av leukotriener som et resultat av kronisk aktivering av 5-lipoksygenase-enzymsystemet. På grunn av dette har denne gruppen medikamenter fått utbredt bruk i aspirin bronkial astma, i patogenesen som det er en økt aktivering av 5-lipoksygenasesystemet og en økt følsomhet av reseptorer for leukotriener. Leukotrienantagonister er spesielt effektive i denne formen for astma, som ofte er vanskelig å håndtere.

Zafirlukast bidrar til en betydelig forbedring sammenlignet med placebo i FEV1, PSV og symptomeliminering når det legges til ICS.

Bruk av montelukast i kombinasjon med ICS og langvarige β2-agonister, spesielt i nærvær av allergisk rhinitt, lar deg raskt forbedre kontrollen over sykdommen, redusere dosen av ICS

langtidsvirkende β2-adrenerge agonister

Langtidsvirkende β2-adrenerge agonister inkluderer for tiden: formoterol (Oxis, Foradil) salmeterol (Serevent) indacaterol

langtidsvirkende metylxantiner - teofyllin (teopec, theotard)

Lindring av anfall

korttidsvirkende β2-adrenerge agonister

Utvalget av korttidsvirkende β2-adrenerge agonister er representert av følgende legemidler: fenoterol (berotek) salbutamol (ventolin)

terbutalin (bricanil)

Antikolinerge legemidler

- ipratropiumbromid (atrovent)

Korttidsvirkende metylxantiner

Euphyllin IV

Systemisk GCS

Billett 29

9. Gastroøsofageal reflukssykdom. Definisjon. Klassifisering. Ekstraøsofageale og esophageale manifestasjoner. Diagnostikk.

GERD (gastroøsofageal reflukssykdom) er en av de vanligste kroniske sykdommene i det øvre fordøyelsessystemet som skyldes gastroøsofageal reflukssykdom. Refluks er en retrograd refluks av innholdet i magesekken og tolvfingertarmen inn i spiserøret. Magesaft, enzymer skader slimhinnen, og noen ganger de overliggende organene (luftrør, bronkier, svelg, strupehode).

De vanligste årsakene til GERD er: nedsatt tonus i den nedre esophageal sphincter; økt trykk i bukhulen (under graviditet, fedme, ascites); diafragmatisk brokk; overspising eller forhastet spising, som et resultat av at et stort volum luft svelges; magesår i magen og tolvfingertarmen; spise mat som tar lengre tid å fordøye, og som et resultat blir liggende i magen.

Det er to alternativer for forløpet av GERD: ikke-erosiv reflukssykdom og erosiv øsofagitt.

Ikke-erosiv reflukssykdom er en sykdom forårsaket av hyppige episoder med refluks av mageinnhold i spiserøret, men under gastroskopi (FGDS) er det ingen endringer i spiserørets slimhinne. Det vil si at pasienten kun har symptomer i form av halsbrann i 3 måneder, men det har ennå ikke skjedd betydelige endringer i veggen i spiserøret.

Erosiv øsofagitt - med dette alternativet kastes også mageinnhold inn i spiserøret, men her allerede med FGDS er det erosiv eller ulcerøs skade på slimhinnen i spiserøret, slimhinnedefekter er funnet, billedlig kan de representeres som skrubbsår.

I sin tur er erosiv øsofagitt delt inn i følgende stadier:

Stadium A: en eller flere lesjoner i spiserørsslimhinnen, som ikke overstiger 5 mm og involverer ikke mer enn én fold av slimhinnen.

Stadium B: en eller flere lesjoner i spiserørsslimhinnen, over 5 mm og involverer ikke mer enn én fold.

Stadium C: en eller flere lesjoner i spiserørets slimhinne, som involverer mer enn én fold, men ikke mer enn 75 % av omkretsen av spiserøret.

Stadium D: lesjoner i esophageal mucosa, som påvirker mer enn 75 % av esophageal omkrets.

GERD-symptomer

Halsbrann er en brennende følelse bak brystbenet som dukker opp 1-1,5 timer etter å ha spist eller om natten. Brennende følelse kan stige til epigastrisk regionen, gi i nakken og i interscapular regionen. Ubehag kan øke etter trening, overspising, drikking av kullsyreholdige drikker, sterk kaffe. Raping er et fenomen forårsaket av at mageinnholdet kommer inn gjennom den nedre esophageal sphincter direkte inn i spiserøret, og deretter inn i munnhulen. Som et resultat av raping vises en sur smak i munnen. Raping vises oftest i horisontal posisjon, torso vipper. Smerter og problemer med å svelge mat. Disse symptomene vises oftere med utvikling av komplikasjoner av sykdommen (innsnevring eller svulst i spiserøret) og er forårsaket av tilstedeværelsen av vedvarende betennelse i den skadede slimhinnen i spiserøret. Esophageal oppkast er et tegn på GERD, som også vises med utvikling av komplikasjoner. Oppkast er den ufordøyde maten som spises kort tid før oppkastet begynner. Hikke er et tegn på en sykdom, hvis utvikling er forårsaket av irritasjon av phrenic nerve, forårsaker hyppig sammentrekning av mellomgulvet.

GERD er preget av en økning i de ovenfor beskrevne esophageal symptomene i horisontal posisjon av kroppen, med foroverbøyninger og fysisk anstrengelse. Disse manifestasjonene kan reduseres ved inntak av alkalisk mineralvann eller melk. Hos noen pasienter observeres også ekstraøsofageale symptomer på sykdommen. Pasienter kan være bekymret for brystsmerter, som kan betraktes som tegn på hjertesykdom (akutt koronarsyndrom). Når innholdet i magen kommer inn i strupehodet, spesielt om natten, begynner pasientene å bli plaget av tørr hoste, sår hals, heshet. Mageinnhold kan kastes inn i luftrøret og bronkiene, noe som resulterer i utvikling av obstruktiv bronkitt og aspirasjonspneumoni. Tegn på gastroøsofageal refluks kan også observeres hos helt friske mennesker, i dette tilfellet forårsaker ikke refluks utviklingen av patologiske endringer i slimhinnen i spiserøret og andre organer.

Diagnostisere GERD

For å avklare diagnosen utføres følgende studier: Daglig intraøsofageal pH-overvåking er den viktigste forskningsmetoden som bekrefter GERD hos en pasient. Denne studien bestemmer antall og varighet av reflukser i løpet av dagen, samt hvor lenge pH-nivået faller under 4. Test med en protonpumpehemmer. Pasienten foreskrives et medikament fra gruppen av protonpumpehemmere (omez, nexium) i en standarddose i 2 uker. Effektiviteten av terapi er en bekreftelse på sykdommen. I tillegg til disse diagnostiske metodene kan pasienten bli tildelt andre studier. De er vanligvis nødvendige for å vurdere tilstanden til spiserøret og andre organer i fordøyelsessystemet, identifisere samtidige sykdommer, og også for å utelukke sykdommer med et lignende klinisk bilde: FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy) med en ureasetest; kromendoskopi av spiserøret; Røntgenstudier av spiserør og mage ved bruk av kontrast; EKG og 24-timers EKG-overvåking; ultralydundersøkelse av bukorganene.

GERD behandling

Først av alt må pasienten endre livsstilen sin, nemlig å gi opp en så dårlig vane som å røyke, og fra å drikke alkoholholdige drikker. Disse faktorene bidrar til utbruddet av refluks. Overvektige mennesker trenger å normalisere kroppsvekten med et spesielt utvalgt kosthold og treningsprogram. Overholdelse av kosthold og kosthold. Mat bør tas i små porsjoner 5-6 ganger om dagen, unngå overspising. Etter å ha spist anbefales det å unngå fysisk aktivitet og horisontal kroppsstilling i flere timer. Sterk kaffe og te, kullsyreholdige drikker, sjokolade, sitrusfrukter, krydrede retter og krydder, samt matvarer som bidrar til gassdannelse (belgfrukter, kål, ferskt svart brød) bør utelukkes fra kostholdet. Medikamentell behandling er rettet mot å lindre symptomene på sykdommen og forhindre komplikasjoner. Pasienter får foreskrevet protonpumpehemmere (omez, nexium), H2-histaminreseptorblokkere (ranitidin, famotidin). For gallerefluks foreskrives ursodeoksykolsyre (ursofalk) og prokinetikk (trimedat). Noen ganger kan antacida (almagel, phosphalugel, gaviscon) brukes for å bli kvitt halsbrann.

Artikkelen diskuterer faktorene som påvirker graden av effekt og sikkerhet, egenskapene til farmakodynamikken og farmakokinetikken til moderne inhalerte glukokortikosteroider, inkludert det nye ciclesonide, som er nytt for det russiske markedet.

Bronkial astma (BA) er en kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene preget av reversibel bronkial obstruksjon og bronkial hyperreaktivitet. Sammen med betennelse, og muligens som et resultat av gjenopprettende prosesser i luftveiene, dannes strukturelle endringer, som betraktes som en prosess med bronkial remodellering (irreversibel transformasjon), som inkluderer hyperplasi av begercellene og begerkjertlene i submucosa, hyperplasi og hypertrofi av glatt muskulatur, en økning i vaskularisering av submucosa-laget, akkumulering av kollagen i områder som ligger under basalmembranen, og subepitelial fibrose.

I følge internasjonale (Global Initiative for Asthma - "Global strategi for behandling og forebygging av bronkial astma", revisjon 2011) og nasjonale konsensusdokumenter, er inhalerte glukokortikosteroider (ICS), som har en anti-inflammatorisk effekt, førstelinjemidler. i behandling av moderat og alvorlig bronkial astma.

Inhalerte glukokortikosteroider, med langvarig bruk, forbedrer eller normaliserer lungefunksjonen, reduserer daglige svingninger i maksimal ekspiratorisk strømningshastighet, og reduserer også behovet for systemiske glukokortikosteroider (GCS) til de er fullstendig kansellert. Ved langvarig bruk av medikamenter forhindres antigen-indusert bronkospasme og utvikling av irreversibel luftveisobstruksjon, frekvensen av forverringer av sykdommen, antall sykehusinnleggelser og dødelighet av pasienter reduseres.
Virkningsmekanismen til inhalerte glukokortikosteroider er rettet mot antiallergisk og antiinflammatorisk effekt; denne effekten er basert på de molekylære mekanismene til en to-trinns modell av GCS-virkning (genomiske og ekstragenomiske effekter). Den terapeutiske effekten av glukokortikosteroider (GCS) er assosiert med deres evne til å hemme dannelsen av pro-inflammatoriske proteiner (cytokiner, nitrogenoksid, fosfolipase A2, leukocyttadhesjonsmolekyler, etc.) i celler og aktivere dannelsen av proteiner med en anti- inflammatorisk effekt (lipokortin-1, nøytral endopeptidase, etc.). ).

Den lokale effekten av inhalerte glukokortikosteroider (ICS) manifesteres av en økning i antall beta-2-adrenerge reseptorer på de glatte muskelcellene i bronkiene; en reduksjon i vaskulær permeabilitet, en reduksjon i ødem og slimsekresjon i bronkiene, en reduksjon i antall mastceller i bronkial slimhinne og en økning i eosinofil apoptose; en reduksjon i frigjøring av inflammatoriske cytokiner av T-lymfocytter, makrofager og epitelceller; en reduksjon i hypertrofi av den subepiteliale membranen og undertrykkelse av vevsspesifikk og uspesifikk hyperreaktivitet. Inhalerte kortikosteroider hemmer spredningen av fibroblaster og reduserer kollagensyntesen, noe som bremser utviklingen av den sklerotiske prosessen i bronkienes vegger.

Inhalerte glukokortikosteroider (ICS), i motsetning til systemiske, har høy selektivitet, uttalt anti-inflammatorisk og minimal mineralokortikoid aktivitet. Med inhalasjonsveien for administrering av legemidler avsettes omtrent 10-50% av den nominelle dosen i lungene. Prosentandelen av avsetning avhenger av egenskapene til ICS-molekylet, av tilførselssystemet til stoffet i luftveiene (type inhalator) og av inhalasjonsteknikken. Mesteparten av dosen av ICS svelges, absorberes fra mage-tarmkanalen (GIT) og metaboliseres raskt i leveren, noe som gir en høy terapeutisk indeks av ICS.

Inhalerte glukokortikosteroider (ICS) er forskjellige i aktivitet og biotilgjengelighet, noe som gir en viss variasjon i klinisk effekt og alvorlighetsgrad av bivirkninger i forskjellige legemidler i denne gruppen. Moderne inhalerte glukokortikosteroider (ICS) har høy lipofilisitet (for bedre penetrasjon av cellemembranen), høy grad av affinitet for glukokortikoidreseptoren (GCR), som gir optimal lokal anti-inflammatorisk aktivitet, og lav systemisk biotilgjengelighet, og derfor en lav sannsynlighet for å utvikle systemiske effekter.

Når du bruker forskjellige typer inhalatorer, endres effektiviteten til noen medikamenter. Med en økning i dosen av ICS øker den antiinflammatoriske effekten, men fra en viss dose får dose-effektkurven form av et platå, dvs. effekten av behandlingen øker ikke, og sannsynligheten for å utvikle bivirkninger som er karakteristiske for systemiske glukokortikosteroider (GCS) øker. De viktigste uønskede metabolske effektene av GCS er:

stimulerende effekt på glukoneogenese (som resulterer i hyperglykemi og glukosuri);
en reduksjon i proteinsyntese og en økning i dens nedbrytning, som manifesteres av en negativ nitrogenbalanse (vekttap, muskelsvakhet, atrofi av hud og muskler, striae, blødninger, veksthemming hos barn);
omfordeling av fett, økt syntese av fettsyrer og triglyserider (hyperkolesterolemi);
mineralokortikoid aktivitet (fører til en økning i volumet av sirkulerende blod og en økning i blodtrykket);
negativ kalsiumbalanse (osteoporose);
undertrykkelse av hypothalamus-hypofysesystemet, som et resultat av at produksjonen av adrenokortikotropt hormon og kortisol reduseres (binyrebarksvikt).

På grunn av det faktum at behandling med inhalerte glukokortikosteroider (ICS) vanligvis er langvarig (og i noen tilfeller permanent), øker naturligvis bekymringen hos leger og pasienter om evnen til inhalerte glukokortikosteroider til å forårsake systemiske bivirkninger.

Preparater som inneholder inhalerte glukokortikosteroider

På den russiske føderasjonens territorium er følgende inhalerte glukokortikosteroider registrert og godkjent for bruk: stoffet budesonid (en suspensjon for en forstøver brukes fra 6 måneder, i form av en pulverinhalator - fra 6 år), flutikasonpropionat (brukt fra 1 år), beklometasondipropionat (brukt fra 6 år), mometasonfuroat (på Russlands føderasjons territorium er det tillatt hos barn fra 12 år) og ciclesonid (tillatt hos barn fra 6 år). Alle legemidler har bevist effekt, men forskjeller i kjemisk struktur gjenspeiles i de farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskapene til ICS og følgelig i graden av effektivitet og sikkerhet til legemidlet.

Effektiviteten til inhalerte glukokortikosteroider (ICS) avhenger først og fremst av lokal aktivitet, som bestemmes av høy affinitet (affinitet for glukokortikoidreseptoren (GCR), høy selektivitet og varighet av persistens i vev. Alle kjente moderne ICS har høy lokal glukokortikoidaktivitet, som bestemmes av affiniteten til ICS til HCR (vanligvis sammenlignet med deksametason, hvis aktivitet er tatt som 100) og modifiserte farmakokinetiske egenskaper.

Cyclesonid (affinitet 12) og beklometasondipropionat (affinitet 53) har ikke den opprinnelige farmakologiske aktiviteten, og først etter inhalering, inn i målorganene og eksponert for esteraser, blir de til deres aktive metabolitter - descylesonid og beclomethason 17-monopropionate - og bli farmakologisk aktiv. Affiniteten til glukokortikoidreseptoren (GCR) er høyere i aktive metabolitter (henholdsvis 1200 og 1345).

Høy lipofilisitet og aktiv binding til det respiratoriske epitelet, samt varigheten av assosiasjonen med SCR, bestemmer varigheten av legemidlets virkning. Lipofilisitet øker konsentrasjonen av inhalerte glukokortikosteroider (ICS) i luftveiene, bremser deres frigjøring fra vev, øker affiniteten og forlenger assosiasjonen med SCR, selv om kanten av optimal lipofilisitet til ICS ennå ikke er bestemt.

Lipofilisitet er mest uttalt i ciclesonid, mometasonfuroat og flutikasonpropionat. For ciclesonid og budesonid skjer forestring intracellulært i lungevevet, og dannelsen av reversible konjugater av descylesonid og budesonid med fettsyrer. Lipofilisiteten til konjugatene er mange titalls ganger høyere enn lipofilisiteten til intakt descylesonid og budesonid, som bestemmer varigheten av oppholdet deres i vevet i luftveiene.

Effekten av inhalerte glukokortikosteroider på luftveiene og deres systemiske effekt avhenger i stor grad av inhalasjonsapparatet som brukes. Tatt i betraktning at prosessene med betennelse og ombygging forekommer i alle deler av luftveiene, inkludert de distale og perifere bronkiolene, oppstår spørsmålet om den optimale måten å levere stoffet til lungene på, uavhengig av tilstanden til bronkial åpenhet og samsvar med inhalasjonsteknikk. Den foretrukne partikkelstørrelsen til inhalasjonspreparatet, som sikrer jevn fordeling i de store og distale bronkiene, er 1,0-5,0 mikron for voksne og 1,1-3,0 mikron for barn.

For å redusere antall feil knyttet til inhalasjonsteknikken, noe som innebærer en reduksjon i effektiviteten av behandlingen og en økning i frekvensen og alvorlighetsgraden av bivirkninger, forbedres metodene for medikamentlevering stadig. En doseinhalator (MDI) kan brukes med en spacer. Bruken av en forstøver gjør det mulig å effektivt stoppe forverringen av bronkial astma (BA) på poliklinisk basis, noe som reduserer eller eliminerer behovet for infusjonsbehandling.

I henhold til den internasjonale avtalen om bevaring av jordens ozonlag (Montreal, 1987) har alle produsenter av inhalasjonsmedisiner gått over til KFK-frie former for doseinhalatorer (MDI). Det nye drivstoffet norfluran (hydrofluoralkan, HFA 134a) påvirket partikkelstørrelsen til noen inhalerte glukokortikosteroider (ICS), spesielt ciclesonid: en betydelig andel av partikler med stoffet har en størrelse på 1,1 til 2,1 mikron (ekstrafine partikler). I denne forbindelse har ICS i form av MDI med HFA 134a den høyeste prosentandelen av lungeavsetning, for eksempel 52 % for ciclesonid, og dens avsetning i de perifere delene av lungene er 55 %.
Sikkerheten til inhalerte glukokortikosteroider og sannsynligheten for å utvikle systemiske effekter bestemmes av deres systemiske biotilgjengelighet (absorpsjon fra gastrointestinal slimhinne og lungeabsorpsjon), nivået av den frie fraksjonen av legemidlet i blodplasmaet (binding til plasmaproteiner) og nivå av GCS-inaktivering under primær passasje gjennom leveren (tilstedeværelse / fravær av aktive metabolitter).

Inhalerte glukokortikosteroider absorberes raskt i mage-tarmkanalen og luftveiene. Absorpsjonen av glukokortikosteroider (GCS) fra lungene kan påvirkes av størrelsen på inhalerte partikler, siden partikler mindre enn 0,3 μm avsettes i alveolene og absorberes i lungeblodstrømmen.

Ved bruk av aerosolinhalator (MDI) avmåles det kun 10-20 % av den inhalerte dosen til luftveiene, mens opptil 90 % av dosen avsettes i orofaryngeal-regionen og svelges. Videre går denne delen av inhalerte glukokortikosteroider (ICS), absorbert fra mage-tarmkanalen, inn i leverblodstrømmen, hvor det meste av stoffet (opptil 80 % eller mer) er inaktivert. ICS kommer hovedsakelig inn i den systemiske sirkulasjonen i form av inaktive metabolitter. Derfor er den systemiske orale biotilgjengeligheten for de fleste inhalerte glukokortikosteroider (ciclesonid, mometasonfuroat, flutikasonpropionat) svært lav, praktisk talt lik null.

Det bør tas i betraktning at en del av dosen av ICS (omtrent 20% av det nominelt aksepterte, og i tilfelle av beklometasondipropionat (beklometason 17-monopropionat) - opptil 36%), kommer inn i luftveiene og absorberes raskt, kommer inn i den systemiske sirkulasjonen. Dessuten kan denne delen av dosen forårsake ekstrapulmonale systemiske uønskede effekter, spesielt når høye doser av ICS er foreskrevet. Ikke liten betydning i dette aspektet er knyttet til typen inhalator med ICS som brukes, siden når du inhalerer tørt pulver av budesonid gjennom Turbuhaler, øker lungeavsetningen av stoffet 2 ganger eller mer sammenlignet med indikatoren for inhalasjon fra AIM.

For inhalerte glukokortikosteroider (ICS) med en høy andel av inhalasjonsbiotilgjengelighet (budesonid, flutikasonpropionat, beklometason 17-monopropionat), kan systemisk biotilgjengelighet øke ved tilstedeværelse av inflammatoriske prosesser i slimhinnen i bronkialtreet. Dette ble fastslått i en sammenlignende studie av systemiske effekter på nivået av reduksjon i kortisol i blodplasma etter engangsbruk av budesonid og beklometasonpropionat i en dose på 2 mg etter 22 timer hos friske røykere og ikke-røykere. Det skal bemerkes at etter inhalasjon av budesonid var nivået av kortisol hos røykere 28 % lavere enn hos ikke-røykere.

Inhalerte glukokortikosteroider (ICS) har en ganske høy forbindelse med blodplasmaproteiner; i ciclesonid og mometasonfuroat er denne sammenhengen litt høyere (98-99 %) enn i flutikasonpropionat, budesonid og beklometasondipropionat (henholdsvis 90, 88 og 87 %). Inhalerte glukokortikosteroider (ICS) har en rask clearance, verdien er omtrent den samme som leverblodstrømmen, og dette er en av grunnene til de minimale manifestasjonene av systemiske bivirkninger. På den annen side gir rask clearance ICS en høy terapeutisk indeks. Den raskeste clearance, som overstiger hepatisk blodstrøm, ble funnet i descylesonid, som bestemmer den høye sikkerhetsprofilen til stoffet.

Dermed kan vi fremheve hovedegenskapene til inhalerte glukokortikosteroider (ICS), som deres effektivitet og sikkerhet hovedsakelig avhenger av, spesielt ved langvarig terapi:

en stor andel av fine partikler, som gir en høy avsetning av stoffet i de distale delene av lungene;
høy lokal aktivitet;
høy lipofilisitet eller evnen til å danne fettkonjugater;
lav grad av absorpsjon i den systemiske sirkulasjonen, høy binding til plasmaproteiner og høy leverclearance for å forhindre interaksjon av GCS med HCR;
lav mineralokortikoid aktivitet;
høy samsvar og enkel dispensering.

Cyclesonide (Alvesco)

Cyclesonide (Alvesco) er et ikke-halogenert inhalert glukokortikosteroid (ICS), er et prodrug og, under påvirkning av esteraser i lungevevet, omdannes til en farmakologisk aktiv form - descyclesonid. Descyclesonid har en 100 ganger større affinitet for glukokortikoidreseptoren (GCR) enn ciclesonid.

Reversibel konjugering av descyclesonid med svært lipofile fettsyrer sikrer dannelsen av et depot av stoffet i lungevevet og opprettholder en effektiv konsentrasjon i 24 timer, noe som gjør at Alvesco kan brukes en gang daglig. Molekylet til den aktive metabolitten er preget av høy affinitet, rask assosiasjon og langsom dissosiasjon med glukokortikoidreseptoren (GCR).

Tilstedeværelsen av norfluran (HFA 134a) som drivmiddel gir en betydelig andel ekstrafine partikler av legemidlet (størrelse fra 1,1 til 2,1 mikron) og en høy avsetning av virkestoffet i de små luftveiene. Tatt i betraktning at prosessene med betennelse og ombygging forekommer i alle deler av luftveiene, inkludert de distale delene og perifere bronkioler, oppstår spørsmålet om den optimale måten å levere stoffet til lungene, uavhengig av tilstanden til bronkial åpenhet.

I en studie av T.W. de Vries et al. ved hjelp av laserdiffraksjonsanalyse og metoden for ulike inspirasjonsstrømmer, ble det foretatt en sammenligning av levert dose og partikkelstørrelse av ulike inhalerte glukokortikosteroider ICS: flutikasonpropionat 125 μg, budesonid 200 μg, beklometason (HFA) 100 μg og 16cig.

Gjennomsnittlig aerodynamisk partikkelstørrelse for budesonid var 3,5 mikron, flutikasonpropionat - 2,8 mikron, beklometason og ciclesonid - 1,9 mikron. Omgivende luftfuktighet og inspiratorisk strømningshastighet påvirket ikke partikkelstørrelsen signifikant. Cyclesonid og beclomethason (HFA) hadde den største andelen av fine partikler i størrelse fra 1,1 til 3,1 μm.

På grunn av det faktum at ciclesonid er en inaktiv metabolitt, har dens orale biotilgjengelighet en tendens til null, og dette gjør det også mulig å unngå slike lokale uønskede effekter som orofaryngeal candidiasis og dysfoni, som er påvist i en rekke studier.

Ciclesonid og dets aktive metabolitt descylesonid, når det kommer inn i den systemiske sirkulasjonen, binder seg nesten fullstendig til blodplasmaproteiner (98-99%). I leveren inaktiveres descylesonid av CYP3A4-enzymet i cytokrom P450-systemet til hydroksylerte inaktive metabolitter. Ciclesonid og descylesonide har den raskeste clearance blant inhalerte glukokortikosteroider (ICS) (henholdsvis 152 og 228 l/t), deres verdi overstiger signifikant leverblodstrømningshastigheten og gir en høy sikkerhetsprofil.

Sikkerhetsproblemene ved inhalerte glukokortikosteroider (ICS) er mest relevante i pediatrisk praksis. En rekke internasjonale studier har etablert høy klinisk effekt og en god sikkerhetsprofil for ciclesonid. I to identiske multisenter, dobbeltblinde, placebokontrollerte studier som undersøkte sikkerheten og effekten av Alvesco (ciclesonid), deltok 1031 barn i alderen 4-11 år. Bruk av ciclesonid 40, 80 eller 160 mcg én gang daglig i 12 uker førte ikke til undertrykkelse av funksjonen til hypothalamus-hypofyse-binyresystemet og en endring i nivået av kortisol i daglig urin (sammenlignet med placebo). I en annen studie førte ikke behandling med ciclesonid i 6 måneder til statistisk signifikante forskjeller i hastigheten på lineær vekst hos barn i den aktive behandlingsgruppen og placebogruppen.

Den ekstradisperse partikkelstørrelsen, høy lungeavsetning av ciclesonid og opprettholdelse av en effektiv konsentrasjon i 24 timer, på den ene siden lav oral biotilgjengelighet, lavt nivå av den frie fraksjonen av legemidlet i blodplasma og rask clearance, på den annen side, gi en høy terapeutisk indeks og en god sikkerhetsprofil for Alvesco. Varigheten av persistens av ciclesonid i vev bestemmer dens lange virkningsvarighet og muligheten for en enkelt bruk per dag, noe som betydelig øker pasientens etterlevelse av dette stoffet.

For tiden anses bronkial astma som en kronisk inflammatorisk prosess i bronkiene, som fører til hyperreaktivitet og obstruksjon av bronkiene. I denne forbindelse er hovedretningen i behandlingen av bronkial astma antiinflammatorisk (grunnleggende) terapi. Antiinflammatoriske legemidler som brukes i behandlingen av bronkial astma inkluderer glukokortikoider (inhalasjonsformer) og mastcellestabilisatorer (intal, lomudal, nedokromil, flislagt, ditek).

Antiinflammatorisk behandling ved bruk av inhalerte glukokortikoider anbefales som det primære behandlingsstadiet for moderat og alvorlig bronkial astma med tillegg av R3-adrenomimetika, om nødvendig.

Ved behandling av pasienter med mild vedvarende bronkial astma, i fravær av effekt fra episodisk bruk av β-adrenerge agonister, anbefales det å bruke regelmessig inhalasjon av glukokortikoider.

Ved alvorlig kortikosteroidastma, etter å ha oppnådd remisjon med orale glukokortikoider, anbefales det å gå over til glukokortikoidinhalasjon ved bruk av høye doser (Salmeron, 1989).

Inntak av glukokortikoider ved inhalasjon er det viktigste trinnet i behandlingen av bronkial astma, siden inhalerte glukokortikoider har en aktiv lokal antiinflammatorisk effekt, mens systemiske bivirkninger praktisk talt ikke utvikles (Utigev, 1993).

Mekanisme anti-inflammatorisk virkning av inhalerte glukokortikoider:

Legemidlene har høy affinitet for glukokortikoidreseptorene til celler involvert i betennelse og interagerer med disse reseptorene;

Det resulterende komplekset påvirker direkte gentranskripsjon gjennom interaksjon med et DNA-molekyl. Samtidig hemmes funksjonen til mRNA som er ansvarlig for syntesen av inflammatoriske proteiner, og det dannes et nytt mRNA-molekyl som er ansvarlig for syntesen av antiinflammatoriske proteiner (lipokortin eller lipomodulin, nøytralt).
peptidase, etc.). Nysyntetiserte peptider hemmer direkte fosfolipase Ar, som er ansvarlig for produksjonen av antiinflammatoriske prostaglandiner, leukotriener og blodplateaggregeringsfaktor.

Det er to generasjoner av inhalerte glukokortikoider:

1. generasjons legemidler: becotide, beclomet, bekodisk;

II generasjonsmedisiner: budesonid, flunisolid, flutikasondipropionat.

1. generasjons inhalerte glukokortikoider

Beklometasondipropionat(beclomet, bekotid) er 9<х-хлор-16-р-метилпреднизолон-17,21-дипропионат. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах:

Dispensert mikroaerosol som inneholder 50-100 mcg i én dose;

Suspensjon for bruk i en forstøver (i 1 ml 50 μg);

Skiveformer (100 og 200 mcg bekodisker), inhalert fra til
ved hjelp av plate-type inhalatoren "Discheiler".

Beklometasondipropionat er et "prodrug". Det metaboliseres til den mer aktive metabolitten beklometasonmonopropionat i mange vev, inkl. i lungene og leveren.

Når beklometasondipropionat inhaleres, kommer 30% av mengden inn i lungene og metaboliseres i dem, omtrent 70% avsettes i munnhulen, svelget, svelges og aktiveres i leveren til beklometasonmonopropionat. Ved bruk av store doser beklometason er systemiske bivirkninger mulig.

Becotide (beclomet) i form av inhalasjonsaerosoler er beregnet på langvarig regelmessig bruk. Legemidlet brukes ikke til å lindre angrep av bronkial astma, dets terapeutiske effekt manifesteres bare noen få dager etter starten av behandlingen. Pasienter som tidligere har blitt foreskrevet systemisk kortikosteroidbehandling, bør fortsette den i ytterligere 1 uke etter starten av bruken av becotide, deretter kan du prøve å gradvis redusere dosen.

Den vanlige terapeutiske dosen av becotide er 400 mcg per dag og bør deles inn i 2-4 enkeltdoser (2-4 drag). Ved alvorlig bronkial astma kan den daglige dosen økes til 1000-1500 mcg og til og med 2000 mcg. Denne dosen er effektiv og forårsaker ikke systemiske bivirkninger, hemmer ikke binyrebarken. Hvis det er nødvendig å bruke store doser becotide, er det tilrådelig å bruke stoffet bekotide-250 (1-2 pust 2-3 ganger daglig).

Vedlikeholdsdosen av legemidlet er 200-400 mcg per dag med to doser (morgen og kveld). Dosen reduseres gradvis til en vedlikeholdsdose (ved 1 inhalasjon hver 3.-7. dag).

Ved behandling med becotid (beclomet) kan stoffet avsettes på munnslimhinnen, noe som bidrar til utvikling av candidomycosis og faryngitt. For forebygging av candidomycosis i munnhulen utføres inhalering av Becotide ved hjelp av en spesiell dispenser-spacer, som settes på inhalatoren, som et resultat av at partikler av stoffet som har satt seg i munnhulen beholdes i munnhulen. kammer-avstandsstykke. Etter inhalering av becotide, er det tilrådelig å skylle munnen. Når du bruker en spacer-dispenser, øker mengden av stoffet som når lungene.

Inhalering av becotid kan delvis erstatte dosen av orale glukokortikoider og redusere kortikosteroidavhengigheten (400 mcg becotide tilsvarer 6 mg prednisolon).

Bekodisk- i en dose inneholder den 100 og 200 mcg becotid, i form av tørrstoff inhaleres den i en daglig dose på 800-1200 mcg (dvs. 1-2 pust 4 ganger daglig) ved hjelp av en spesiell inhalator.

Beklometasondipropionat er tilgjengelig som medikament bakrom i 2 former: midd og forte. Beklokortmit brukes i samme doser som Becotide. Beklokort-forte, hvorav 1 dose inneholder 250 mcg beklometasondipropionat, har lengre effekt enn beklokortmit, det bør brukes 1-2 inhalasjoner 2-3 ganger daglig.

Beklometasondipropionat er også tilgjengelig som medikament aldecin. Det er indisert for behandling av pasienter hvor bronkial astma er kombinert med vasomotorisk allergisk rhinitt, nasal polypose. Pakken inneholder en utskiftbar dyse for nasal inhalasjon av belometason, samt en dyse for inhalering gjennom munnen. Aldecin brukes 1 inhalasjon (50 μg) i hver nesepassasje 4 ganger daglig eller gjennom en oral dyse den inhaleres gjennom munn (1-2 pust 4 ganger om dagen)

Ventid- en kombinert aerosol med oppmålt dose som inneholder et glukokortikoid og et p 2 -adrenomimetikum (ventolin) Inhalert 1-2 pust 3-4 ganger daglig

2. generasjons inhalerte glukokortikoider

2. generasjons inhalerte glukokortikoider har høyere affinitet for glukokortikoidreseptorer i bronkopulmonalsystemet. Det antas at legemidler av denne generasjonen er mer effektive enn becotide og har en lengre varig effekt

Budesonid(gorakort) - aerosol (200 doser på 160 mcg) - et langtidsvirkende legemiddel i kapsler, virker i ca. 12 timer, inhaleres 2 ganger 200 mcg, ved alvorlig bronkial astma stiger den daglige dosen til 1600 mcg

Flunisolid(ingacort) produseres i form av en aerosol for inhalering Én aerosoldose inneholder 250 mcg flunisolid Startdosen av stoffet er 2 drag om morgenen og kvelden, som tilsvarer 1000 mcg flunisolid. Om nødvendig, dosen kan økes til 4 inhalasjoner 2 ganger om dagen (2000 mcg per dag)

Etter inhalering av flunisolid kommer bare 39% av den administrerte dosen inn i den generelle blodstrømmen.Samtidig blir mer enn 90% av stoffet som har gjennomgått resorpsjon i lungene omdannet i leveren til en nesten inaktiv metabolitt - 6p-hydroxyflunisolid Dens aktivitet er 100 ganger lavere enn det originale stoffet

I motsetning til beklometasondipropionat, er flunisolid i utgangspunktet biologisk aktivt, gjennomgår ikke metabolisme i lungene, i en dose på 2000 mcg per dag hemmer ikke hypothalamus-hypofyse-binyreaksen og har ingen systemiske bivirkninger. fremmer en mer effektiv og dyp strømning av stoffet inn i bronkiene, reduserer avsetningen i munnhulen og derfor frekvensen av komplikasjoner fra munnen, svelget (candidiasis, heshet, bitterhet i munnen, hoste)

Flutjazonpropionat(flixomid) - produsert i form av en avmålt aerosol som inneholder 25, 50, 125 eller 250 mcg av legemidlet i 1 dose Inhalasjoner brukes i en dose på 100 til 1000 mcg 2 ganger daglig, avhengig av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand Vedlikeholdsdose - 100-500 mcg 2 en gang daglig Legemidlet gir praktisk talt ikke systemiske bivirkninger, er det mest effektive og sikre inhalasjonsglukokortikoidet

Flutikason har høy lokal aktivitet, dens affinitet for glukokortikoidreseptorer er 18 ganger høyere enn for deksametason og 3 ganger høyere enn for budesonid

Når flutikason inhaleres, svelges 70-80% av legemidlet, men ikke mer enn 1% absorberes.Ved den første passasjen gjennom leveren skjer nesten fullstendig biotransformasjon av legemidlet med dannelsen av en inaktiv metabolitt - et derivat av 17-karboksylsyre

Alle tre medikamentene (beklometasondipropionat, flunisolid, flutikasonpropionat) reduserer antall angrep av bronkial astma i løpet av dagen og natten, behovet for sympatomimetika og hyppigheten av tilbakefall. Imidlertid er disse positive effektene mer uttalte og oppstår raskere ved bruk av flutikason , mens det praktisk talt ikke er noen risiko for systemiske bivirkninger, virkninger av glukokortikoider

For milde og moderate former for bronkial astma, kan du bruke alle inhalerte glukokortikoider i doser på 400-800 mcg / dag. I et mer alvorlig sykdomsforløp, som krever høye doser av inhalerte glukokortikoider (1500-2000 mcg / dag og (yule) ), bør flutikasonpropionat foretrekkes)

Bivirkninger av inhalert glukokortikoidbehandling

1 Utvikling av faryngitt, dysfoni på grunn av atrofi av musklene i strupehodet, candidomycosis i munnslimhinnen For å forhindre denne bivirkningen på grunn av avsetning av glukokortikoidpartikler på munnslimhinnen under inhalering, skyll munnen etter inhalasjon, og bruk også en spacer (se ovenfor)

2 Systemiske bivirkninger Utviklingen av systemiske bivirkninger skyldes delvis absorpsjon av inhalerte glukokortikoider av slimhinnen i bronkopulmonalsystemet, mage-tarmkanalen (en del av legemidlet svelges av pasienten) og dets inntreden i blodet.

Absorpsjonen av et inhalert glukokortikoid gjennom bronkopulmonalsystemet avhenger av graden av bronkial betennelse, intensiteten av glukokortikoidmetabolismen i luftveiene og mengden av stoffet som kommer inn i luftveiene under inhalering

Systemiske bivirkninger oppstår når høye doser av inhalerte glukokortikoider brukes (mer enn 2000 μg becotid per dag) og kan manifestere seg som utvikling av cushingoid syndrom, hemming av hypofyse-binyresystemet, en reduksjon i intensiteten av beindannelsesprosesser , utvikling av osteoporose Konvensjonelle terapeutiske doser av inhalerte glukokortikoider forårsaker ikke systemiske bivirkninger

Flunisolid (ingocort) og flukazondipropionat viser svært sjelden systemiske bivirkninger sammenlignet med becotide

Dermed er bruk av inhalerte former for glukokortikoider en moderne og aktiv metode for behandling av bronkial astma, som gjør det mulig å redusere behovet for orale glukokortikoider, samt β-adrenerge agonister (Woolcock)

Det anbefales å kombinere inhalering av glukokortikoider og bronkodilatatorer i henhold til skjemaet, første inhalering av et sympatomimetika (beroteca, salbutamol), og etter 15-20 minutter - inhalering av glukokortikoid Kombinert bruk av et inhalert glukokortikoid med et annet inhalert antiinflammatorisk middel ( intal, flislagt) gjør det mulig å redusere den terapeutiske dosen av glukokortikoid hos mange pasienter

Oral eller parenteral glukokortikoidbruk (systemisk glukokortikoidbehandling)

Systemisk glukokortikoidbehandling utføres kun i henhold til strenge vitnesbyrd

Et svært alvorlig forløp av bronkial astma i fravær av effekt fra alle andre behandlingsmetoder,

Kortikosteroid bronkial astma (dvs. når pasienten allerede har blitt behandlet med glukokortikoider i lang tid og for øyeblikket er det umulig å avbryte dem);

Status asthmaticus (glukokortikoider administreres parenteralt);

Koma ved bronkial astma (glukokortikoider brukes parenteralt);

Systemisk glukokortikoidbehandling har følgende virkningsmekanismer:

Stabiliserer mastceller, forhindrer deres degranulering og frigjøring av mediatorer av allergi og betennelse;

Blokkere dannelsen av IgE (reagins);

De undertrykker den sene astmatiske reaksjonen, som skyldes undertrykkelsen av den cellulære betennelsesreaksjonen på grunn av omfordelingen av lymfocytter og monocytter, undertrykkelsen av evnen til nøytrofiler til å migrere fra vaskulærsengen og omfordelingen av eosinofiler. Sen astmatisk reaksjon begynner 3-4 timer etter eksponering for allergenet, dens maksimale observeres etter 12 timer, varer mer enn 12 timer; det gjenspeiler mekanismene for progresjon av bronkial astma. Langvarig bronkial hyperreaktivitet
(over uker og måneder), assosiert med sen astmatisk reaksjon;

Stabilisere lysosomale membraner og redusere frigjøring av lysosomale enzymer som skader bronkopulmonalsystemet;

Undertrykk den vasodilaterende effekten av histamin;

Øke antallet og følsomheten til β-adrenerge reseptorer i bronkiene for de bronkodilaterende effektene av adrenerge agonister;

Reduser hevelse i bronkial slimhinne; øke aktiviteten til endogene katekolaminer;

Etter å ha kommet inn i cellen binder glukokortikoider seg til spesifikke cytoplasmatiske reseptorer, og danner et hormon-reseptorkompleks som interagerer med kromatin i cellekjernen. Som et resultat aktiveres syntesen av proteiner som medierer effekten av glukokortikoider. Hele prosessen tar omtrent 6 timer, så glukokortikoider stopper ikke astmaanfall under forverring av bronkial astma, de virker ikke tidligere enn 6 timer etter administrering

Det er 3 grupper av glukokortikoider som brukes:

Prednisolongruppe: prednisolon (0,005 g tabletter; 1 ml ampuller som inneholder 30 mg av legemidlet); metylprednisolon (metipred, urbazon - 0,004 g tabletter);

Triamcinolone gruppe: triamcinolone, kenacort, polcortolon, berlikort (tabletter på 0,004 g);

Deksametasongruppe: deksametason, dekson, deksazon (tabletter iht.

0,0005 g; ampuller for intravenøs og intramuskulær administrering av

1 og 2 ml av en 0,4 % løsning med et legemiddelinnhold på henholdsvis 4 og 8 mg).

For behandling av pasienter med bronkial astma er medikamenter av prednisolon- og triamcinolongruppene mest akseptable.

Med et svært alvorlig forløp av bronkial astma og i fravær av effekt fra andre behandlingsmetoder, anbefales det å bruke korttidsvirkende legemidler (prednisolon, prednisolon, metylprednisolon).

Behandlingsmetode i henhold til M.E. Gershwin (1984):

For oppblussing, start med høye doser (f.eks. 40-80 mg prednison daglig);

Etter at symptomene reduseres - reduser dosen sakte (innen 5-7 dager) til en vedlikeholdsdose, for eksempel med 50 % hver dag;

For kronisk (langvarig) behandling, bruk en daglig dose
prednisolon under 10 mg;

Ta stoffet om morgenen;

Ved begynnelsen av behandlingen, del den daglige dosen i 2-3 doser;

Hvis mer enn 7,5 mg prednisolon per dag er nødvendig, prøv intermitterende terapi (f.eks. 15 mg prednisolon annenhver dag i stedet for 7,5 mg daglig);

For å redusere den daglige orale dosen av prednisolon, kan du erstatte en del av stoffet som tas gjennom munnen med inhalering av becotid, basert på det faktum at 6 mg prednisolon er lik i aktivitet til 400 mg becotid.

V.I. Trofimov (1996) anbefaler å starte behandling med tabletterte glukokortikoider med en daglig dose på 20-40 mg prednisolon eller 16-32 mg metipred, triamcinolon. Pasienten bør ta 2/3 - 3/4 av den daglige dosen om morgenen etter frokost, resten - etter lunsj (til kl. 15.00) i samsvar med døgnrytmene for glukokortikoidproduksjon og følsomheten til vev og celler i kroppen for dem. Etter en betydelig bedring av pasientens tilstand (ingen astmaanfall i 7-10 dager), kan dosen av glukokortikoider reduseres med "/ 2 tabletter på 3 dager, og når en dose på 10 mg / dag prednisolon eller tilsvarende dose av et annet medikament nås, med" / 4 tabletter per 3 dager før fullstendig kansellering eller vedlikehold av vedlikeholdsdosen (vanligvis "/ g" 2 tabletter). Hvis pasienten fikk glukokortikoider i lang tid (mer enn 6 måneder), dosen bør reduseres saktere: med "/ V" A tabletter i 7-14 eller flere dager.

Hvis langvarig bruk av glukokortikoider er nødvendig for å kontrollere alvorlig astma, anbefales det å bruke et alternerende regime (dobbel daglig dose annenhver dag, 1 gang per dag om morgenen), som reduserer risikoen for binyrebarksuppresjon og utvikling av systemiske bivirkninger. Den korte halveringstiden til orale glukokortikoider i prednisolon- og triamcinolongruppene tillater et vekslende regime. Det bør understrekes at et vekslende regime med glukokortikoider vanligvis er akseptabelt når det ved hjelp av deres daglige inntak allerede har vært mulig å forbedre astmaforløpet og redusere den daglige dosen av prednisolon til 5-7,5 mg / dag; men hvis tilstanden forverres, er det nødvendig å gå tilbake til det daglige inntaket av stoffet. Ved svært alvorlig astma er det vekslende regimet ineffektivt, du må bruke glukokortikoider daglig og til og med 2 ganger om dagen.

I følge den felles rapporten fra National Heart, Lung and Blood Institute (USA) og WHO "Bronchial Asthma Global Strategy" - kan et kort behandlingsforløp med orale glukokortikoider (5-7 dager) brukes som "maksimal terapi" for å oppnå astmakontroll hos en pasient. Dette kurset kan brukes enten i begynnelsen av behandlingen for en pasient med ukontrollert astma eller i perioden hvor pasienten merker en gradvis forverring av tilstanden. Bivirkninger med korte kurs (mindre enn 10 dager) observeres som regel ikke. , kan glukokortikoider kanselleres umiddelbart etter korte kurs

Hvis det er kontraindikasjoner for å ta glukokortikoidmedisiner inne (erosiv gastritt, magesår og duodenalsår), kan du søke kenalog-40(langtidsvirkende triamcinolonmedisin) intramuskulært i en dose på 1-2 ml (40-80 mg) 1 gang på 4 uker.

Antall injeksjoner per behandlingsforløp og intervallene mellom injeksjonene bestemmes individuelt, men ved langvarig behandling avtar dessverre effekten og det er behov for hyppigere injeksjoner ved 3-4 uker.

Ved uttalte eksaserbasjoner, alvorlige anfall av bronkial astma som truer utviklingen av en astmatisk tilstand, er det ofte nødvendig å bruke store doser glukokortikoider intravenøst med korte intervaller 1-2 mg/kg med intervaller på 4-6 timer Intravenøst drypp av glukokortikoider er mer effektive, som kan utføres 1-4 ganger om dagen, avhengig av pasientens tilstand. Vanligvis er behandlingsforløpet med intravenøse dryppinfusjoner av glukokortikoider inntil en optimal effekt oppnås, 3-7 dager, hvoretter glukokortikoidene avbrytes, gradvis redusere dosen med "D" av den innledende daglige dosen, legge til inhalerte glukokortikoider.

Med glukokortikoidavhengig bronkial astma er det umulig å avbryte glukokortikoider fullstendig, en daglig dose prednisolon på 5-10 mg er ganske aktiv.

Bivirkninger systemisk glukokortikoidbehandling:

Fedme, hovedsakelig i brystet, magen, cervikal ryggraden, utseendet til et månehyperemisk ansikt;

Psykoser, emosjonell labilitet;

Tynnende, tørr hud, lilla striae;

Akne, hirsutisme;

Amyotrofi;

Osteoporose, inkl. ryggrad (mulig spinalfrakturer);

Hypersekresjon og økt surhet av magesaft, utvikling
sår i magen og tolvfingertarmen;

Hyperglykemi (steroid diabetes mellitus);

arteriell hypertensjon;

Natriumretensjon, ødem;

Bakre subkapsulær katarakt;

Aktivering av den tuberkuløse prosessen;

Undertrykkelse av binyrefunksjonen.

Plutselig seponering av glukokortikoider etter langvarig bruk av dem, spesielt i høye doser, fører til en rask oppstart abstinenssyndrom som manifesterer seg:

Forverring av forløpet av bronkial astma, gjenopptakelse av angrep
kvelning, mulig utvikling av status asthmaticus;

Et betydelig blodtrykksfall;

Skarp svakhet;

Kvalme oppkast;

Artralgi, myalgi;

Magesmerter;

Hodepine.

For å redusere utviklingen av bivirkninger av glukokortikoidbehandling og for å redusere kortikosteroidavhengighet, anbefales det:

Prøv å klare deg med mindre doser av stoffet;

Kombiner behandling med Intal inhalasjon;

Foreskriv korttidsvirkende legemidler (prednisolon, urbazon, polkortolon) og ikke bruk langtidsvirkende glukokortikoider (kenalog, dexazon, etc.);

Foreskriv et glukokortikoid i første halvdel av dagen, gi den største delen av den daglige dosen om morgenen, slik at konsentrasjonen av stoffet i blodet faller sammen med den største frigjøringen av endogen kortisol;

Det er tilrådelig å gi en vedlikeholdsdose av legemidlet (1,5-2 tabletter) på en intermitterende måte (dvs. ta en dobbel vedlikeholdsdose en gang om morgenen, men annenhver dag). Med denne teknikken reduseres muligheten for undertrykkelse av binyrene og utviklingen av bivirkninger;

For å redusere kortikosteroidavhengigheten ved reduksjon av prednisolondosen og overgang til vedlikeholdsdoser, ta etymizol 0,1 g 3 ganger daglig (under kontroll av blodtrykket), glycyrram 0,05 g 2-3 ganger daglig inne. Disse stoffene stimulerer binyrene. For å redusere kortikosteroidavhengighet kan du også bruke tinktur av kaukasisk dioscorea 30 dråper 3 ganger om dagen;

Påfør RDT i kombinasjon med akupunktur;

· For å forhindre eller redusere bivirkninger av oral glukokortikoidbehandling, anbefales det å erstatte deler av dosen med inhalasjon av glukokortikoider;

· Påfør plasmaferese, hemosorpsjon.

En av de alvorligste komplikasjonene ved systemisk glukokortikoidbehandling er osteoporose. For forebygging og behandling brukes medisiner som inneholder skjoldbrusk C-cellehormonet kalsitonin - kalsitrin, miacalcik. Calcitrin foreskrives 1 U subkutant eller intramuskulært daglig i en måned med avbrudd hver 7. dag (kur med 25 injeksjoner) eller 3 U annenhver dag (kur med 15 injeksjoner). Miacalcic (laksekalsitonin) injiseres subkutant eller intramuskulært ved 50 enheter (forløp på 4 uker). Du kan også påføre miacalcic i form av en spray intranasalt, 50 enheter annenhver dag i 2 måneder, etterfulgt av to måneders pause. Behandling med kalsitoninpreparater bør utføres i kombinasjon med inntak av kalsiumglukonat gjennom munnen med 3-4 g / dag. Kalsitoninpreparater fremmer flyten av kalsium inn i beinvevet, reduserer fenomenene osteoporose, har en anti-inflammatorisk effekt, reduserer degranulering av mastceller og kortikoidavhengighet.

Behandling med glukokortikoider av gravide kvinner som lider av bronkial astma

De fleste lungeleger anser systemisk oral glukokortikoidbehandling som kontraindisert i første trimester av svangerskapet på grunn av høy risiko for fostermisdannelser. Inhalerte glukokortikoider kan brukes til å behandle bronkial astma (i en dose som ikke overstiger 1000 mcg per dag) under hele svangerskapet, fordi deres systemiske bivirkninger er ubetydelige, og risikoen for fosterdød på grunn av hypoksi ved astmaanfall er høy.

Små doser av glukokortikoider, om nødvendig, kan administreres oralt i løpet av P-III trimesterne i kombinasjon med inhalerte glukokortikoider. Ved alvorlige astmaanfall og status asthmaticus er intravenøse glukokortikoider indisert.

Behandling med cytostatika (immunsuppressiva)

Behandling med cytostatika brukes foreløpig sjelden.

Virkningsmekanismen til cytostatika er å hemme produksjonen av reaginer og en anti-inflammatorisk effekt. I motsetning til glukokortikoider, hemmer de ikke binyrene.

Indikasjoner

Alvorlig form for atopisk bronkial astma, ikke mottagelig for
behandling med konvensjonelle midler, inkl. glukokortikoider;

Kortikosteroid kortikosteroid bronkial astma - for å redusere kortikosteroidavhengighet;

Autoimmun bronkial astma.

Metoden for behandling med cytostatika er beskrevet i avsnittet "Behandling av autoimmun bronkial astma".

Immunmodulerende terapi

Immunmodulerende terapi normaliserer immunforsvaret. Det er foreskrevet for et langvarig forløp av bronkial astma som er motstandsdyktig mot konvensjonell terapi, spesielt når den atopiske formen er kombinert med en infeksjon i bronkopulmonalsystemet.

Ved astma brukes inhalerte glukokortikosteroider, som ikke er preget av de fleste bivirkningene av systemiske steroider. Hvis inhalerte kortikosteroider er ineffektive, tilsettes glukokortikosteroider for systemisk bruk. ICS er hovedgruppen av legemidler for behandling av bronkial astma.

Klassifisering inhalerte glukokortikosteroider, avhengig av den kjemiske strukturen:

Ikke-halogenert

Budesonid (Pulmicort, Benacort)

Cyclesonide (Alvesco)

Klorert

Beklometasondipropionat (Becotide, Beklojet, Clenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Light Breath)

Mometasonfuroat (Asmonex)

Fluorert

Flunisolid (Ingacort)

Triamcenolonacetonid

Azmokort

Flutikasonpropionat (Flixotide)

Den antiinflammatoriske effekten av ICS er assosiert med undertrykkelse av aktiviteten til inflammatoriske celler, en reduksjon i produksjonen av cytokiner, interferens med metabolismen av arakidonsyre og syntesen av prostaglandiner og leukotriener, en reduksjon i vaskulær permeabilitet av mikrovaskulaturen, forebygging av direkte migrasjon og aktivering av inflammatoriske celler, en økning i følsomheten til β-reseptorer av glatt muskulatur. ICS øker også syntesen av det antiinflammatoriske proteinet lipokortin-1, ved å hemme interleukin-5 øker de apoptosen av eosinofiler, og reduserer dermed antallet og fører til stabilisering av cellemembraner. I motsetning til systemiske glukokortikosteroider, er ICS lipofile, har kort halveringstid, blir raskt inaktivert, har en lokal (aktuelt) effekt, på grunn av at de har minimale systemiske manifestasjoner. Den viktigste egenskapen er lipofilisitet, på grunn av hvilken ICS akkumuleres i luftveiene, deres frigjøring fra vev bremses og deres affinitet for glukokortikoidreseptoren øker. Pulmonal biotilgjengelighet av ICS avhenger av prosentandelen av stoffet som kommer inn i lungene (som bestemmes av typen inhalator som brukes og riktig inhalasjonsteknikk), tilstedeværelsen eller fraværet av bæreren (de beste indikatorene har freonfrie inhalatorer) og absorpsjon av stoffet i luftveiene.

Inntil nylig var det dominerende konseptet for forskrivning av ICS konseptet med en trinnvis tilnærming, som betyr at for mer alvorlige former av sykdommen foreskrives høyere doser av ICS. Ekvivalente doser av ICS (μg):

Internasjonalt navn Lave doser Middels doser Høye doser

Beklometasondipropionat 200-500 500-1000 1000

Budesonid 200-400 400-800 800

Flunisolide 500-1000 1000-2000 2000

Flutikasonpropionat 100-250 250-500 500

Triamsinolonacetonid 400-1000 1000-2000 2000

Grunnlaget for terapi for langsiktig kontroll av den inflammatoriske prosessen er ICS, som brukes for vedvarende bronkial astma av enhver alvorlighetsgrad og til i dag forblir førstelinjebehandlingen for bronkial astma. I henhold til konseptet med en trinnvis tilnærming: "Jo høyere alvorlighetsgrad av astma, desto høyere doser av inhalerte steroider bør brukes." En rekke studier har vist at hos pasienter som startet ICS-behandling senest 2 år etter sykdomsdebut, var det betydelige fordeler med å forbedre kontrollen av astmasymptomer, sammenlignet med de som startet slik behandling etter 5 år eller mer.

Kombinasjoner av ICS og forlengede β2-adrenerge agonister

Symbicort Turbuhaler

Det finnes faste kombinasjoner av ICS og forlengede β2-adrenerge agonister, som kombinerer en grunnleggende terapi og et symptomgivende middel. I henhold til GINAs globale strategi er faste kombinasjoner det mest effektive middelet for grunnleggende terapi for bronkial astma, siden de tillater å lindre et angrep og samtidig er et terapeutisk middel. De mest populære er to slike faste kombinasjoner:

salmeterol + flutikason (Seretide 25/50, 25/125 og 25/250 mcg/dose, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 og 50/500 mcg/dose)

formoterol + budesonid (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 og 4,5 / 160 mcg / dose)

Seretid. "Multidisk"

Seretide inneholder salmeterol i en dose på 25 μg/dose i en avmålt aerosolinhalator og 50 mg/dose i et Multidisk-apparat. Maksimal tillatt daglig dose av salmeterol er 100 mcg, det vil si at den maksimale frekvensen for påføring av Seretide er 2 pust 2 ganger for en inhalator med oppmålt dose og 1 pust 2 ganger for Multidisk-enheten. Dette gir Symbicort en fordel dersom det er nødvendig å øke dosen av ICS. Symbicort inneholder formoterol, den maksimalt tillatte daglige dosen er 24 μg, noe som gjør det mulig å inhalere Symbicort opptil 8 ganger daglig. SMART-studien identifiserte en risiko forbundet med salmeterol versus placebo. I tillegg er den ubestridelige fordelen med formoterol at det begynner å virke umiddelbart etter inhalering, og ikke etter 2 timer, som salmeterol.