Sunet de percuție a hemotoraxului. Hemotorax: simptome, clasificare și tratament. Se vizează terapia conservatoare

Hemotoraxul este diagnosticat atunci când sângele se adună în piept ca urmare a unei răni sau a altor factori.

Acumularea de sânge are loc între peretele toracic și plămân.

Hemotoraxul poate avea cauze multiple, iar gama largă de simptome îi ajută pe medici să identifice și să trateze rapid afecțiunea.

Cea mai frecventă cauză a hemotoraxului este leziunea traumatică a toracelui, cum ar fi răni perforate de la coastele rupte sau traumatisme contondente din accidente de mașină.

Pe măsură ce hemotoraxul progresează, oamenii pot prezenta simptome diferite. Când diagnostichează această afecțiune, medicii efectuează de obicei un examen fizic și teste imagistice.

Tratamentul presupune stabilizarea pacientului dacă acesta a fost rănit, îndepărtarea întregului sânge din torace și eliminarea sursei de sângerare.

Conținutul articolului:

Fapte rapide despre hemotorax

Hemotoraxul este rezultatul unor leziuni extrapleurale sau intrapleurale.
Leziunile extrapleurale sunt cauzate de deteriorarea țesuturilor peretelui toracic din exteriorul cavității pleurale. Leziunea intrapleurală este afectarea interiorului cavității pleurale.
Hemotoraxul se dezvoltă adesea odată cu, adică cu acumularea de aer în cavitatea pleurală.
Simptomele hemotoraxului includ durere în piept și bătăi rapide ale inimii.
Tratamentul presupune introducerea unui cateter între coaste pentru a drena sângele și pentru a elimina aerul.

Cauze

În hemotorax, sângele se adună în spațiul dintre peretele toracic și plămân. Acest spațiu în medicină se numește cavitatea pleurală. Mai jos sunt motivele pentru care sângele poate ajunge acolo.

leziune traumatică

Leziunea traumatică toracică este cea mai frecventă cauză a hemotoraxului

Hemotoraxul traumatic este adesea cauzat de o puncție a membranei pleurale care separă plămânul de torace. O puncție a membranei duce la intrarea sângelui în cavitatea pleurală, care nu are ieșire.

Chiar și leziuni minore ale peretelui toracic sau plămânilor pot duce la hemotorax.

În centrele de îngrijire de urgență, procedurile standard de diagnosticare după accidente de mașină, leziuni sportive sau alte incidente includ examinarea plămânilor pacientului pentru semne de hemotorax.

Alte motive

Pe lângă leziuni, alte probleme pot duce la hemotorax. Unii oameni au un risc crescut de a dezvolta hemotorax. Gradul de risc depinde adesea de prezența anumitor afecțiuni medicale.

Un astfel de hemotorax se numește spontan. Poate afecta persoanele cu următoarele afecțiuni:

infecții pulmonare, cum ar fi tuberculoza;
anumite tipuri de cancer, cum ar fi cancerul pulmonar sau pleural;
embolie pulmonară, adică un cheag de sânge în plămâni;
anomalii în coagularea sângelui, de exemplu, în legătură cu utilizarea de anticoagulante sau cu hemofilie;
disfuncție a țesutului pulmonar, de exemplu, cu un infarct pulmonar;
afectarea vaselor de sânge din plămâni.

Hemotoraxul poate rezulta, de asemenea, din proceduri medicale, cum ar fi o intervenție chirurgicală pe inimă sau un cateter introdus într-o venă. În cazuri mai rare, hemotoraxul se dezvoltă brusc, fără un motiv aparent.

O altă problemă frecventă care decurge din leziunile traumatice ale toracelui este pneumotoraxul, care se caracterizează prin acumularea de aer în cavitatea pleurală. Dacă cavitatea pleurală a pacientului conține atât sânge, cât și aer, atunci această afecțiune se numește în mod obișnuit hemopneumotorax.

Simptome

Hemotoraxul provoacă unele simptome unice. Acest lucru ajută atât medicii, cât și pacienții să identifice afecțiunea. Simptomele hemotoraxului includ următoarele:

durere în piept, mai ales la inhalare;
piele rece, palidă sau umedă;
ritm cardiac ridicat;
tensiune arterială scăzută;
respirație încordată, rapidă sau superficială;
dificultăți de respirație;
nelinişte;
anxietate.

Hemotoraxul masiv este o afecțiune în care se acumulează un volum semnificativ de sânge în piept (cel puțin 1000 mililitri). Acest hemotorax poate duce la șoc.

Persoanele cu pneumotorax sau alte tulburări asociate pot prezenta simptome suplimentare.

Diagnosticare

Hemotoraxul este diagnosticat prin radiografie sau tomografie computerizată

În timpul unui examen fizic, medicii folosesc un stetoscop pentru a asculta plămânii pacientului, căutând anomalii ale respirației.

Alte proceduri de diagnosticare includ următoarele.

examinare cu raze X. O radiografie toracică poate spune rapid dacă există lichid în cavitatea toracică. La radiografii, plămânii sunt negri, iar lichidul din spațiul pleural iese în evidență pe acest fundal întunecat cu o nuanță albă.
scanare CT. Această procedură oferă clinicianului o vedere detaliată a plămânilor și a cavității pleurale, ceea ce poate fi deosebit de important la diagnosticarea leziunilor. O scanare tomograf completă a pieptului permite adesea medicilor să afle cauza hemotoraxului și să prescrie cel mai bun tratament pentru pacient.
Ultrasonografia.În situația medicală de urgență, ultrasunetele oferă capacitatea de a vedea rapid și cu precizie potențialele leziuni ale cavității pleurale și de a detecta hemotoraxul.

Pentru a pune un diagnostic, un medic poate lua o probă de lichid pleural. Dacă pacientul are hemotorax, atunci această probă va conține sânge.

Tratament

Medicul va lua mai mulți pași pentru un tratament de succes.

În primul rând, va introduce un ac sau un cateter în piept prin coaste. Cu acest ac, sângele și aerul vor fi îndepărtate din cavitatea pleurală.

Cu excepția unei urgențe medicale, medicul va folosi sedative și medicamente pentru durere înainte de a introduce cateterul.

După drenare, medicul poate folosi același tub pentru a extinde plămânul afectat dacă se observă colaps.

Tubul rămâne atașat la un sistem închis care permite aerului și lichidului să scape, dar împiedică intrarea aerului nou în cavitatea pleurală.

Pentru a scăpa de hemotorax, tratamentul trebuie direcționat către cauza acestuia. În cazurile cu leziuni minore, drenajul toracic poate fi suficient, dar în cazul leziunilor severe, pacienții necesită uneori intervenții chirurgicale pentru a opri sângerarea prin îndepărtarea cauzei acesteia.

Factori de risc

Operațiile complicate pe inimă și plămâni pot crește riscul de hemotorax

Hemotoraxul rezultă de obicei din accidente sau alte leziuni traumatice care sunt greu de prevenit. Există și alți factori de risc, care includ următorii.

Operațiune. Unele proceduri chirurgicale complexe, cum ar fi operația pe cord deschis sau transplantul de plămâni, pun oamenii la un risc crescut de a dezvolta hemotorax. După astfel de intervenții chirurgicale, medicii monitorizează de obicei starea pacientului la timp pentru a vedea orice semne de acumulare de sânge în zona plămânilor.
Leziune repetitivă. Hemotoraxul poate fi cauzat de leziuni contondente sau contondente suferite în timpul antrenamentului atletic, cum ar fi boxul sau artele marțiale mixte. Persoanele care participă la aceste sporturi de contact sau la alte sporturi de contact prezintă un risc crescut de rănire din cauza loviturilor la piept, abdomen sau umeri.

Complicații

Hemotoraxul poate provoca complicații. Cele mai comune dintre acestea includ următoarele.

Probleme pulmonare. Tensiunea arterială în piept poate provoca colapsul plămânului. Dacă starea progresează, poate duce la insuficiență respiratorie.
Infecții. Dacă nu este tratat, hemotoraxul poate provoca infecții ale plămânilor, pleurei sau lichidului pleural în cavitatea toracică.
Cicatrici. Membranele pleurale și țesuturile pulmonare cu hemmotorax sunt mai predispuse la cicatrizare. În timp, acest lucru poate duce la fibroză și imobilizarea coastelor.

Complicațiile pot necesita intervenții chirurgicale suplimentare sau alte îngrijiri medicale. În cazurile severe, hemotoraxul poate duce la șoc și moartea ulterioară.

Hemotorax coagulat

Hemotoraxul coagulat este o complicație care apare atunci când sângele rămâne prea mult timp în spațiul pleural. Sângele în astfel de situații se poate coagula, ceea ce face dificilă îndepărtarea acestuia prin cateter pentru personalul medical. Sângele care rămâne în piept pentru o perioadă lungă de timp poate provoca dezvoltarea puroiului în zonele din apropiere, iar acest lucru duce adesea la infecție.

Hemotoraxul coagulat este tratat prin introducerea altor tuburi în cavitatea pleurală pentru drenajul ulterioar. În plus, medicii în astfel de cazuri efectuează operații asistate video.

Perspective de tratament

Hemotoraxul este o afecțiune medicală gravă care poate pune viața în pericol dacă este lăsată netratată. Când o persoană primește asistență medicală în timp util, perspectivele pentru tratamentul hemotoraxului sunt de obicei bune.

Fără ajutorul medicilor, varianta unui rezultat letal nu este exclusă. Prin urmare, oricine a suferit traumatisme toracice ar trebui testat pentru hemotorax. Simptomele hemotoraxului necesită asistență medicală imediată. În timpul tratamentului de urgență, medicii pot reduce riscul de complicații grave.

Reabilitarea după hemotorax depinde de cât de bine răspunde organismul pacientului la tratament și de cât de repede a fost îndepărtat sângele din cavitatea pleurală.

- aceasta este sângerarea în cavitatea pleurală, acumularea de sânge între foile sale, ducând la compresia plămânului și deplasarea organelor mediastinale în direcția opusă. Cu hemotorax, există durere în piept, dificultăți de respirație, se dezvoltă semne de pierdere acută de sânge (amețeli, paloarea pielii, tahicardie, hipotensiune arterială, transpirație rece, leșin). Diagnosticul hemotoraxului se bazează pe date fizice, rezultatele fluoroscopiei și radiografiei toracice, CT, puncție pleurală diagnostică. Tratamentul hemotraxului include terapia hemostatică, antibacteriană, simptomatică; aspirarea sângelui acumulat (puncții, drenaj al cavității pleurale), dacă este necesar, îndepărtarea toracoscopică deschisă sau video-asistată a hemotoracelui coagulat, oprirea sângerării în curs.

ICD-10

J94.2

Informatii generale

Hemotoraxul este a doua cea mai frecventă complicație (după pneumotorax) a traumatismelor toracice și apare la 25% dintre pacienții cu traumatisme toracice. Destul de des în practica clinică există o patologie combinată - hemopneumotorax. Pericolul hemotoraxului constă atât în creșterea insuficienței respiratorii din cauza comprimării plămânului, cât și în dezvoltarea șocului hemoragic din cauza sângerării interne acute. În pneumologie și chirurgie toracică, hemotrax este considerată o afecțiune de urgență care necesită îngrijiri de specialitate de urgență.

Cauzele hemotoraxului

Există trei grupe de cauze care conduc cel mai adesea la dezvoltarea hemotoraxului: traumatice, patologice și iatrogenice.

Cauzele traumatice sunt înțelese ca răni penetrante sau leziuni închise ale toracelui. Traumatismele toracice, însoțite de dezvoltarea hemotoraxului, includ accidente rutiere, răni prin împușcare și înjunghiere în piept, fracturi ale coastelor, căderi de la înălțime etc. Cu astfel de leziuni, leziuni ale organelor cavității toracice (inima, plămânii). , diafragmă), organe abdominale (leziuni hepatice, splină), vase intercostale, artera toracică internă, ramurile intratoracice ale aortei, din care sângele curge în cavitatea pleurală.
Cauzele hemotoraxului patologic includ diverse boli: cancer pulmonar sau pleureal, anevrism de aortă, tuberculoză pulmonară, abces pulmonar, neoplasme ale mediastinului și peretelui toracic, diateza hemoragică, coagulopatie etc.
Factorii iatrogeni care conduc la dezvoltarea hemmotoraxului sunt complicațiile operațiilor la plămâni și pleurei, toracocenteza, drenajul cavității pleurale, cateterizarea venelor centrale.

Patogeneza

Acumularea de sânge în cavitatea pleurală determină compresia plămânului pe partea laterală a leziunii și deplasarea organelor mediastinale în sens opus. Aceasta este însoțită de o scădere a suprafeței respiratorii a plămânului, de apariția tulburărilor respiratorii și hemodinamice. Prin urmare, cu hemotrax, o clinică de șoc hemoragic și cardiopulmonar se dezvoltă adesea cu insuficiență respiratorie și cardiacă acută.

Deja în următoarele câteva ore după ce sângele intră în cavitatea pleurală, se dezvoltă inflamația aseptică a pleurei - hemopleurezie, cauzată de reacția foilor pleurale. Cu hemotorax, edem și infiltrarea moderată a leucocitelor a pleurei, apar tumefierea și descuamarea celulelor mezoteliale. În perioada inițială, sângele turnat în cavitatea pleurală practic nu diferă în compoziție de sângele periferic. În viitor, există o scădere a hemoglobinei, o scădere a indicelui eritrocite-leucocite.

Odată ajuns în cavitatea pleurală, sângele se coagulează mai întâi. Cu toate acestea, în curând se instalează procesul de fibrinoliză și sângele se subțiază din nou. Acest lucru este facilitat de factorii anticoagulanți conținuti în sânge însuși și în lichidul pleural, precum și de defibrinarea mecanică a sângelui din cauza excursiei respiratorii a toracelui. Pe măsură ce mecanismele de anticoagulare sunt epuizate, are loc coagularea sângelui și formarea unui hemmotorax coagulat. În cazul adăugării infecției microbiene pe fondul hemotoracelui, empiemul pleural poate apărea destul de rapid.

Clasificare

În conformitate cu etiologia, se disting hemotorace traumatic, patologic și iatrogen. Având în vedere cantitatea de sângerare intrapleurală, hemotoraxul poate fi:

mic- volum de pierdere de sânge până la 500 ml, acumulare de sânge în sinus;
in medie- volum până la 1,5 l, nivelul sângelui până la marginea inferioară a coastei IV;
subtotal- volum de pierdere de sânge până la 2 l, nivelul sângelui până la marginea inferioară a coastei II;
total- volumul pierderii de sânge este mai mare de 2 litri, radiografia se caracterizează printr-o întunecare totală a cavității pleurale pe partea laterală a leziunii.

Cantitatea de sânge care curge în cavitatea pleurală depinde de localizarea leziunii și de gradul de distrugere vasculară. Deci, dacă părțile periferice ale plămânului sunt afectate, în majoritatea cazurilor apare un hemmotorax mic sau mediu; atunci când rădăcina plămânului este rănită, vasele principale sunt de obicei deteriorate, ceea ce este însoțit de sângerare masivă și dezvoltarea hemotoraxului subtotal și total.

În plus, este izolat și un hemmotorax limitat (de obicei mic ca volum), în care fluxul de sânge se acumulează între aderențele pleurale, într-o zonă izolată a cavității pleurale. Tinand cont de localizare, hemmotoraxul limitat poate fi apical, interlobar, paracostal, supradiafragmatic, paramediastinal.

In cazul hemoragiilor intrapleurale in curs se vorbeste de un hemotorax in crestere, in cazul incetarii hemoragiilor se vorbeste de un necrester (stabil). Tipurile complicate includ hemotoraxul coagulat și infectat (piogemotorax). Odată cu intrarea simultană a aerului și a sângelui în cavitatea pleurală, ei vorbesc despre hemopneumotorax.

Simptomele hemotoraxului

Simptomele clinice ale hemotoraxului depind de gradul de sângerare, compresia țesutului pulmonar și deplasarea organelor mediastinale. Cu un hemotorax mic, manifestările clinice sunt minim exprimate sau absente. Principalele plângeri sunt durerea în piept, agravată de tuse, scurtarea moderată a respirației.

Cu un hemmotorax de dimensiuni medii sau mari se dezvoltă tulburări respiratorii și cardiovasculare, exprimate în grade diferite. Caracterizat printr-o durere ascuțită în piept, care iradiază către umăr și spate atunci când respiră și tusește; slăbiciune generală, tahipnee, scăderea tensiunii arteriale. Chiar și cu un efort fizic ușor, simptomele se agravează. Pacientul ia de obicei o poziție forțată în șezut sau semi-șezând.

În hemotoraxul sever, clinica sângerării intrapleurale iese în prim-plan: slăbiciune și amețeli, transpirație rece lipicioasă, tahicardie și hipotensiune arterială, paloarea pielii cu tentă cianotică, muște în fața ochilor, leșin.

Hemotoraxul asociat cu fracturile costale este de obicei însoțit de emfizem subcutanat, hematoame ale țesuturilor moi, deformări, mobilitate patologică și crepitarea fragmentelor de coastă. În cazul hemotoraxului care apare cu o ruptură a parenchimului pulmonar, poate apărea hemoptizie.

În 3-12% din cazuri se formează un hemotorax închegat, în care în cavitatea pleurală se formează cheaguri de sânge, depozite de fibrină și ligamente, limitând funcția respiratorie a plămânului, determinând dezvoltarea proceselor sclerotice în țesutul pulmonar. Clinica de hemotorax coagulat se caracterizează prin greutate și durere în piept, dificultăți de respirație. Cu un hemmotorax infectat (empiem al pleurei), semnele de inflamație severă și intoxicație apar în prim-plan: febră, frisoane, letargie etc.

Diagnosticare

Pentru a pune un diagnostic, sunt specificate detaliile istoricului bolii, se efectuează un examen fizic, instrumental și de laborator. În cazul hemotoraxului, se determină întârzierea părții afectate a pieptului în timpul respirației, totușirea sunetului de percuție peste nivelul lichidului, slăbirea respirației și tremurul vocii. Radiografia cu raze X și radiografia simplă a plămânilor au evidențiat colapsul plămânului, prezența unui nivel orizontal de lichid sau cheaguri în cavitatea pleurală, flotarea (deplasarea) umbrei mediastinului într-o direcție sănătoasă.

În scopuri de diagnostic, se efectuează o puncție a cavității pleurale: obținerea de sânge indică în mod fiabil hemotorax. Pentru a diferenția hemotoraxul steril și cel infectat, testele lui Petrov și Efendiev sunt efectuate cu o evaluare a transparenței și a sedimentului aspiratului. Pentru a judeca încetarea sau continuarea sângerării intrapleurale, se efectuează un test Ruvelua-Gregoire: coagularea sângelui primit într-o eprubetă sau seringă indică sângerare în curs, absența coagulării indică încetarea sângerării. Probele punctate sunt trimise la laborator pentru determinarea hemoglobinei și examinarea bacteriologică.

Cu un hemotorace banal și coagulat, ei recurg la determinarea de laborator a Hb, a numărului de eritrocite, trombocite și studiul unei coagulograme. Diagnosticele instrumentale suplimentare pentru hemotorace pot include ecografie a cavității pleurale, radiografie de coastă, CT toracic, toracoscopie de diagnostic.

Tratamentul hemotoraxului

Pacienții cu hemotorax sunt internați în secții specializate de chirurgie și se află sub supravegherea unui chirurg toracic. Cu scop terapeutic de aspirare/evacuare a sângelui, cavitatea pleurală este drenată cu introducerea de antibiotice și antiseptice în drenaj (pentru prevenirea infecției și igienizare), enzime proteolitice (pentru dizolvarea cheagurilor). Tratamentul conservator al hemotoraxului include hemostatic, antiagregant plachetar, simptomatic, imunocorectiv, terapie cu transfuzii de sânge, terapie antibiotică generală, oxigenoterapie.

Hemotoraxul mic în majoritatea cazurilor poate fi eliminat conservator. Tratamentul chirurgical al hemotoraxului este indicat în caz de sângerare intrapleurală în curs; cu hemotorax coagulat, împiedicând expansiunea plămânului; afectarea organelor vitale.

În caz de lezare a vaselor mari sau a organelor din cavitatea toracică, se efectuează o toracotomie de urgență, ligatura vasului, sutura plăgii plămânului sau pericardului, îndepărtarea sângelui care a trecut în cavitatea pleurală. Hemotoraxul coagulat este o indicație pentru videotoracoscopie electivă sau toracotomie deschisă pentru îndepărtarea cheagurilor de sânge și igienizarea cavității pleurale. Cu supurația hemotoraxului, tratamentul se efectuează conform regulilor de gestionare a pleureziei purulente.

Prognoza si prevenirea

Succesul tratamentului cu hemotorax este determinat de natura leziunii sau bolii, de intensitatea pierderii de sânge și de oportunitatea îngrijirii chirurgicale. Prognosticul este cel mai favorabil pentru hemotorace mic și mediu neinfectat. Hemotoraxul coagulat crește probabilitatea de a dezvolta empiem pleural. Sângerarea intrapleurală continuă sau pierderea mare de sânge simultană poate duce la moartea pacientului.

Rezultatul hemotoraxului poate fi formarea de aderențe pleurale masive care limitează mobilitatea cupolei diafragmei. Prin urmare, în perioada de reabilitare pentru pacienții care au suferit hemotorax, se recomandă exerciții de înot și respirație. Prevenirea hemotoraxului constă în prevenirea leziunilor, consultarea obligatorie a pacienților cu traumatisme toracoabdominale de către un chirurg, controlul hemostazei în timpul operațiilor la plămâni și mediastinului și efectuarea atentă a manipulărilor invazive.

Hemotoraxul este o acumulare de sânge în cavitatea pleurală din cauza unei leziuni penetrante sau nepenetrante a toracelui. Apare la 25-60% dintre pacienții cu traumatisme toracice și se asociază adesea cu pneumotorax.

Clasificarea hemotoraxului. Există trei grade de hemotorax; gradul I - hemotorax mic (acumularea de sânge în 1/3 din cavitatea pleurală este umplută cu sânge); al doilea grad este un hemotorace mediu (nivelul sanguin atinge unghiul inferior al scapulei, adică 2/3 din cavitatea pleurală este umplută cu sânge); gradul trei - hemotorax mare (toată sau aproape toată cavitatea pleurală este umplută cu sânge).

Simptomele hemotoraxului. Manifestările hemotoraxului mic sunt minime: în zona leziunii, ușoară limitare a volumului respirator. Cu un hemmotorax mediu, tuse și dificultăți de respirație, apar dureri mai pronunțate în piept și paloarea pielii. Un hemmotorax mare și în creștere este însoțit de semne de sângerare internă: slăbiciune, muște în fața ochilor, transpirație rece lipicioasă, dificultăți de respirație, tahicardie, hipotensiune. Uneori se dezvoltă șoc hemoragic.

Diagnosticare. În timpul unui examen fizic se constată o scurtare a sunetului de percuție, o slăbire a respirației veziculare pe partea laterală a leziunii. Radiografia toracică arată opacitate cu un nivel de lichid orizontal în hemitoracele corespunzător. În cazul acumulării de sânge în sinusul costofrenic posterior, acesta este detectat în timpul examenului polipozițional. Sângele poate fi distribuit uniform pe diafragmă, dând impresia unui dom înalt. Zona de întunecare se modifică după lățimea sa pe lathetoroscop și, de asemenea, în funcție de actul de respirație (simptomul lui Prozorov): la inhalare, volumul acesteia crește din cauza expansiunii toracelui.

În diagnosticul hemotoraxului, cavitatea pleurală este informativă.

Există toracoscopie urgentă și întârziată pentru traumatisme toracice. Toracoscopia de urgență se efectuează în 24 de ore de la vătămare. Indicațiile pentru toracoscopie sunt:

1) plăgi penetrante ale toracelui sub coasta VII (pentru a exclude posibilitatea unor leziuni toracoabdominale);

2) răni penetrante ale proiecției inimii și vaselor mari;

3) leziune închisă a toracelui cu pierderi de sânge de peste 1 litru pe zi, detectată în timpul toracocentezei sau cavității pleurale;

4) hemotorax coagulat;

Toracoscopia este contraindicată în: 1) șoc hemoragic; 2) tamponada cardiacă; 3) obliterarea cavității pleurale.

Trebuie remarcat faptul că testul Ruvelua-Gregoire poate fi utilizat pentru a diferenția între hemotorax și sângerare continuă în cavitatea pleurală. Esența testului este că sângele obținut prin puncție din cavitatea pleurală la pacienții cu sângerare continuă se coagulează în 1-3 minute, iar când sângerarea se oprește își pierde această capacitate (hemolizată).

Tratamentul hemotoraxului. Pacienții cu hemotorax sunt supuși unui tratament diferențiat. La victimele fără fenomene de șoc se efectuează drenajul cavității pleurale (cu un mic hemotorace - puncție), de obicei în spațiul intercostal al 7-lea sau al 8-lea de-a lungul liniei axilare posterioare, urmat de monitorizarea dinamică a cantității de sânge eliberat sau acumulat în cavitatea pleurală pe fondul tratamentului intensiv (hemostatic, anti-șoc și alte evenimente). Dacă cantitatea de sânge eliberată este mai mică de 200 ml/h, tratamentul conservator continuă. În cazul pierderii de sânge de 200 ml/h timp de 5 ore (300 ml/h timp de 3 ore), toracotomie, revizuirea cavității pleurale și oprirea sângerării folosind una dintre metodele existente (sutura plăgii pulmonare, peretelui toracic, rezecţia pulmonară etc.) sunt indicate. Pentru tratament (cu excepția unui hemmotorax mare și a hemotoraxului, combinat cu semne de leziune cardiacă), se utilizează și videotoracoscopia, în timpul căreia sângele este îndepărtat din cavitatea pleurală, sângerarea din rupturi ale plămânului, peretele toracic este oprit prin endoscopie. diatermocoagularea, fotocoagularea cuantică, tăierea sau fulgerarea vaselor. Toracotomia de urgență se efectuează la pacienții cu hemotorax care se află în stare de hipotensiune, care nu este oprită în scurt timp prin măsuri conservatoare intensive (compensarea CBC, terapie analgezică etc.).

Hemotorax coagulat

La 3-12% dintre victime, traumatismul la nivelul cavității pleurale se termină cu formarea unui hemmotorax coagulat. Acesta din urmă se caracterizează prin formarea de cheaguri dense de sânge, straturi de fibrină, ancorare în cavitatea pleurală, care împiedică funcția respiratorie a plămânului, contribuind la fluxul proceselor sclerotice în acesta.

Simptomele unui hemmotorax coagulat. Pacienții cu hemotorax coagulat se plâng de greutate, durere în piept pe partea afectată de severitate diferită, dificultăți de respirație. Starea lor se agravează semnificativ atunci când sunt infectate cu hemotorax (dezvoltarea empiemului pleural).

Diagnosticare. De importanță primordială în stabilirea prezenței unui hemotorace coagulat sunt examinările cu raze X și cu ultrasunete ale toracelui, toracoscopia.

Tratamentul hemotoraxului coagulat. Pacienții cu hemotorax coagulat sunt supuși unui tratament complex pe fondul terapiei generale antibacteriene, antiinflamatoare, de detoxifiere, imuno- și antioxidante și fizioterapie. Hemotoraxul este perforat în punctul său cel mai de jos, urmat de o singură administrare intrapleurală (repetată cu un interval de 2-3 zile) de medicamente proteolitice - terilitină, tripsină în combinație cu un spectru larg de acțiune. De regulă, cheagurile sunt lizate după 2-3 zile. Apoi se efectuează o puncție repetată a cavității pleurale, timp în care lichidul rezultat este asimilat, iar cavitatea pleurală este spălată cu o soluție antiseptică. Pentru tratamentul hemotoraxului coagulat, se folosește și metoda fragmentării ultrasonice a cheagurilor de sânge prin toracoscop. În cazul eșecului tratamentului conservator, când apar simptome de supurație, se efectuează videotoracoscopie sau toracotomie pentru eliminarea hemotoraxului coagulat.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Cel mai adesea se formează ca o complicație după leziuni ale regiunii toracice. Această afecțiune este asociată cu deteriorarea vaselor de către elementele constitutive ale toracelui, care se află în imediata apropiere a complexului cardiopulmonar. Cantitatea de sânge pierdută poate varia în funcție de gradul de deteriorare a pleurei.

Cu afectarea arterelor intercostale apare o hemoragie masivă, un astfel de hemotorax se numește extins. Această afecțiune este considerată urgentă din cauza creșterii compresiei mecanice a trunchiului pulmonar, a unei cantități mari de sânge pierdute și necesită intervenție chirurgicală urgentă. În acest caz, se exprimă sindromul insuficienței pulmonare.

Cauze

Dezvoltarea hemotoraxului cu acumularea ulterioară de exudat și partea lichidă a sângelui în pleură este precedată de o serie de patologii. Acestea includ:

Deteriorarea mecanică a toracelui după o împușcătură sau o rană de cuțit.
Traumatism toracic.
Fracturi ale scheletului din regiunea toracică.
Fracturi de compresie.
Modificarea peretelui aortei.
Ruptura unei bule tuberculoase.
Neoplasme maligne și benigne ale traheei, plămânilor.
Consecințele bolii pulmonare obstructive cronice.
Rezultatele sanguine ale bolilor cronice.
Complicații după intervenții chirurgicale în piept.
Amplasarea cateterelor centrale.
Distrugerea pereților arborelui bronșic.

Clasificare

Hemotoraxul este clasificat în funcție de gradul de sângerare, cursul, partea procesului și atașarea agentului infecțios.

In functie de grad alocați gradul mic, mediu, subtotal și total de sângerare.

Cu un grad mic de sângerare, volumul pierderii de sânge nu depășește 500 ml, o acumulare de exudat în sinus este observată pe radiografie.
Gradul mediu se caracterizează prin pierderi de sânge cuprinse între 500 și 1500 ml. Pe radiografie se determină nivelul sângelui la nivelul celui de-al 4-lea spațiu intercostal.
Cu un grad subtotal, pierderea de sânge ajunge la 2000 ml, nivelul lichidului pe radiografie crește până la marginea inferioară a celei de-a doua coaste.
Gradul total se caracterizează prin pierderi masive de sânge de peste doi litri. La radiografie, se observă o întrerupere completă a părții afectate.

Hemotoraxul este împărțit în coagulat, spontan, pneumohemotorax, hemotorax traumatic.

Hemotoraxul coagulat se caracterizează prin prezența cheagurilor de sânge în cavitatea pleurală, care se formează după un tratament de coagulare anterior. Cel mai adesea apare după o intervenție chirurgicală.
Cu sângerări arbitrare în cavitatea pleurală, se formează hemotoraxul spontan. Acest tip de boală este extrem de rară.
Pneumohemotoraxul se caracterizează printr-o origine mixtă. Cu această patologie, aerul și sângele sunt simultan în cavitatea pleurală. Cea mai frecventă cauză este o bula tuberculoasă ruptă.
Un pacient cu hemmotorax traumatic va avea antecedente de traumatism sau de leziune penetrantă în piept. Un factor important în deteriorarea pleurei va fi ruptura peretelui de către coastele deteriorate.

Pe partea laterală a leziunii este împărțită în hemotorace stâng și drept.

Dacă leziunea este localizată în lobul stâng al plămânului, atunci se obișnuiește să se numească hemotorace stânga. Cu afectarea lobului drept al plămânului, respectiv, hemmotoraxul drept. Trebuie remarcat faptul că, în cazul hemotoraxului din partea dreaptă, riscul de consecințe severe pentru pacient este mai mare decât în cazul leziunilor din partea stângă. Acest lucru se datorează creșterii rapide a insuficienței respiratorii. Hemotoraxul bilateral afectează ambii lobi ai plămânilor. Această condiție este urgentă. Trebuie luate măsuri în decurs de un minut.

Un agent infecțios se poate alătura dezvoltării bolii în primele ore. Hemotoraxul este împărțit în infectat și neinfectat.

În dinamică, ele sunt împărțite în curent stabil și în creștere.

Simptome

Cu o evoluție neexprimată a bolii poate fi asimptomatică. Percutere are loc o scurtare a sunetului primit de-a lungul liniei axilare posterioare. Auscultator - o scădere a excursiei pulmonare peste secțiunile inferioare ale plămânilor.

Cu un grad sever de hemotorax, apar simptome caracteristice sângerării interne: crește, este vizibilă cianoza pielii, transpirație rece, albire a pielii, tensiune arterială scăzută. Pacientul constată apariția durerii în lateral, dificultăți de respirație.

Pe măsură ce boala progresează, insuficiență respiratorie. La percuție se aude un sunet plictisitor, în principal peste părțile inferioare ale plămânilor. Auscultator - slăbirea sunetului pulmonar.

Diagnosticare

Pentru a determina prezența hemotoraxului, puteți utiliza:

raze X;
ecografie;
examen bronhoscopic, care este însoțit de o biopsie;
examenul citologic al sputei;
efectuarea toracentezei folosind probe Petrov sau Rivillua-Gregoire.

În plus, o metodă eficientă de diagnostic este puncția pleurală, care este și o procedură medicală. Pentru a efectua acest studiu, se face o puncție în peretele toracic, care ar trebui să ajungă la pleura. Apoi, prin acest orificiu, folosind o seringă și aspirație, exudatul (conținutul) este îndepărtat din cavitatea pleurală. Procedura trece de la diagnostic la terapeutic, deoarece toate lichidele nedorite care îngreunează respirația sunt îndepărtate. De asemenea, suplimentar printr-o puncție, puteți clăti cavitatea, introduceți antibiotice și scurgeți.

Dar cel mai precis studiu de diagnostic este considerat a fi o procedură endoscopică - toracoscopie. Această metodă face posibilă vizualizarea suprafeței interioare a cavității pleurale.

Tratament

Dacă se suspectează hemotorax, pacientul trebuie să sunați imediat o ambulanță. La urma urmei, un nespecialist nu va putea oferi asistență calificată cu această înfrângere. Medicii vor aplica un bandaj strâns și vor încerca să oprească sângerarea, precum și să atenueze efectele scăderii nivelului sanguin cu soluții de perfuzie. Sub supravegherea specialiștilor și monitorizarea constantă a hemodinamicii, pacientul este internat în secția de chirurgie toracică.

Următorul curs de tratament va fi determinat de un chirurg toracic sau pneumolog. De obicei, pentru a elimina posibilele complicații, este necesar puncție toracică pentru studiul și eliminarea exudatului. Totodata se pune un drenaj (pasiv sau activ) prin care se administreaza medicamentele necesare de actiune proteolitica si bacteriana.

Terapia nu este completă fără înlocuitori de sânge, agenți antiplachetari, imunocorectori, agenți hemostatici și antibacterieni.

Dacă toate măsurile de mai sus nu duc la o îmbunătățire a stării, este necesar proceduri chirurgicale videotoracoscopie și toracotomie deschisă.

Complicații

Hemotoraxul are o serie de complicații, care includ următoarele:

Datorită eliminării sângelui din zona cavității pleurale, este posibil. Această complicație este rară. Pe fondul acesteia, se poate dezvolta hipovolemie.
În caz de infecție secundară a cheagului de sânge, se poate dezvolta empiem. Acest lucru se întâmplă ca urmare a leziunilor pulmonare combinate. Este posibil și cu daune din surse externe (orice obiecte pătrunzătoare care au devenit cauza inițială a rănirii).
Fibrotoraxul și compresia plămânilor se dezvoltă atunci când fibrina precipită în masa de sânge coagulată. Acest lucru poate provoca atelectazie permanentă și scăderea funcției pulmonare. Pentru a reduce riscurile unei epidemii, precum și pentru a corecta situația cu plămânii măriți, se efectuează o procedură de decorticare.

De asemenea, cu hemotorax sunt diagnosticate:

anemie;
insuficiență respiratorie;

Prevenirea

Baza prevenirii în acest caz este prevenirea rănirii. Dacă au existat leziuni în zona abdomenului sau a pieptului, este necesar să consultați un chirurg toracic. Dacă ați trebuit să recurgeți la intervenție chirurgicală, pacientul are nevoie de o monitorizare constantă suplimentară a stării.

Prognoza

Prognosticul hemotoraxului depinde de mai mulți factori, cum ar fi:

complexitatea lezării pieptului și organelor din apropiere ale victimei;
volume de pierderi de sânge;
corectitudinea și oportunitatea acțiunilor în acordarea primului ajutor.

În plus, însăși natura leziunii afectează direct eficacitatea tratamentului, în special dacă hemoragia a afectat o parte sau două.

Un prognostic mai optimist cu un grad mic sau moderat de patologie. Dacă vorbim despre o formă ondulată, risc crescut de empiem. Cel mai pesimist scenariu îi așteaptă pe pacienți cu consecințe ale hemotoraxului, care sunt însoțite de sângerări abundente prelungite sau simultane. Aici putem vorbi despre moarte. Cel mai dificil caz de prezis este atunci când consecințele hemotoraxului sunt însoțite de sângerări mari și prelungite. Există șanse mari de moarte aici..

Pentru un prognostic favorabil, este suficient ca o persoană cu hemotorax să primească ajutor în timp util și competent, precum și un tratament adecvat. În perioada de reabilitare, experții recomandă să faceți sport: înot, exerciții de respirație, mers pe jos. În special exercițiile pulmonare sunt importante, deoarece impiedica aparitia adeziunilor in pleura, ceea ce este foarte important pentru functionarea domului diafragmatic.

Ați găsit o eroare? Selectați-l și apăsați Ctrl + Enter

Principalele întrebări ale subiectului:

Etiologia și patogeneza GT.
Clasificare.
Clinica GT.
Metode de diagnosticare.
Asistență medicală de urgență, inclusiv în fazele de evacuare.
Corectarea tulburărilor de homeostazie.
Indicații și principii ale tratamentului chirurgical.

1. Hemotorax - acumulare de sânge în cavitatea pleurală. Cauza sa este o leziune toracică închisă sau deschisă, de diverse etiologie și volum, cu afectarea vaselor peretelui toracic (intercostal, artera toracică internă), a organelor (plămâni, inimă, diafragmă), a vaselor mari (aorta, vena cavă și a acestora intratoracică). ramuri), boli inflamatorii și oncologice distructive, aderențe, intervenții chirurgicale.

2. Patogenie - hemoragii interne, ducând la acumularea de sânge în cavitatea pleurală și compresia plămânului pe partea laterală a leziunii, cu posibilă deplasare a mediastinului, ceea ce duce la o clinică de insuficiență respiratorie și cardiacă acută, anemie.

3. Clasificare:

după etiologie: traumatic (inclusiv împușcătură), patologic (o consecință a diferitelor boli), postoperator;
în ceea ce privește pierderile de sânge: mici (sânge în sinusuri, pierderi de sânge până la 500 ml); mediu (până la marginea inferioară a celei de-a 4-a coaste, pierderi de sânge până la 1,5 l), mare (până la marginea inferioară a celei de-a 2-a coaste, pierderi de sânge până la 2 l), total (întunecare totală a cavității pleurale pe partea laterală a leziunii);
după dinamică: creșterea GT; necrescător;
în funcție de prezența complicațiilor: redus; infectat.

4. Clinică - o imagine de sângerare internă (slăbiciune, paloarea pielii și a mucoaselor, tahicardie, scădere a tensiunii arteriale), dificultăți de respirație, tonalitate a sunetului de percuție, slăbire sau absență a respirației pe partea laterală a leziunii.

5. Diagnostic - date clinice, radiografie toracică simplă, puncție pleurală cu prelevare:

Ruvelua-Gregoire - dacă sângele dintr-o eprubetă sau o tavă se coagulează, atunci acesta este un semn de sângerare continuă, necoagulare - oprit;
Effendiev - 5-10 ml de sânge din cavitatea pleurală și o cantitate egală de apă distilată se toarnă într-o eprubetă. Ca urmare, sângele a fost hemolizat. Dacă hemolizatul a fost colorat uniform (sânge „lac”) - sângele nu este infectat, dacă conținea o suspensie tulbure, fulgi - infectat;

Toracoscopie.

6. Tratament - general: hemostatic, antiplachetar, imunocorectiv, terapie simptomatică, antibioticoterapie generală și locală pentru prevenirea și tratarea infecției cu HT, introducerea de medicamente fibrinolitice pentru prevenirea și tratarea HT coagulată.

7. Indicatie pentru tratament chirurgical - sangerare in curs; hemmotorax mare coagulat, împiedicând expansiunea plămânului; afectarea organelor vitale.

Este de preferat să începeți cu intervenții toracoscopice video-asistate.

Publicații recente mărturisesc rolul din ce în ce mai mare al toracoscopiei în leziunea toracică penetrantă (PWG) [Getman VG, 1989; Bondarenko V.A., 1968]. CM. Kutepov (1977) a identificat următoarele indicații pentru toracoscopie în RG: leziune pulmonară complicată de hemo- și pneumotorax, suspiciunea de leziune a pericardului, inimii, vaselor peretelui toracic și leziuni toracoabdominale. V.M.Subbotin (1993) si R.S.Smith et al., (1993) propun extinderea indicatiilor pentru toracoscopie ca metoda sigura de diagnostic si tratament pentru traumatismele toracice, dar, din pacate, nu dau volumele posibile de hemotorax coagulat. Cu localizarea scăzută a plăgilor toracice în stânga, pentru a identifica starea diafragmei, se recomandă utilizarea obligatorie a toracoscopiei. P.Thomas et al. (1995) consideră această metodă ca un ajutor în alegerea inciziei optime de toracotomie, J.L. Sosa și colab., (1994) - ca metodă de evaluare a leziunilor și tratament prin drenaj și A.V. Kasatov (1994) - ca alternativă la toracotomie.

Toracoscopia de urgență în PRG a fost efectuată în 23,3% din cazuri [Kutushev F.Kh. şi colab., 1989]. Faptul că endoscopia crește semnificativ posibilitățile de diagnosticare și tratare a pacienților cu pneumotorax traumatic este confirmat de datele lui M.A. Patapenkova (1990). Consideră că pentru toracoscopie colapsul plămânului ar trebui să fie mai mare de 1/3, în același timp, consideră că toracoscopia este indicată în toate cazurile de PRG. Autorul a confirmat și datele lui A.N. Kabanova și colab. (1988) că afectarea pulmonară în PHR poate fi superficială atunci când nu este necesară toracotomia.

Una dintre cele mai frecvente manifestări ale WG este pneumotoraxul și hemotoraxul și/sau o combinație a ambelor. Deci, conform unui număr de autori, hemotoraxul a fost găsit în 50% [Shakhshaev M.R. et al., 1968], în 55,6% [Boitsov V.I., 1977], în 74,6% [Domedze G.P., 1969], în 64,9% [Demchenko P.S. et al., 1989] la pacienţii cu PRG, pneumotorax - în 42,7% [V.I. Boytsov, 1977], în 60% [Kosenok V.K., 1986], în 84% [Marchuk I.K., 1981] dintre cei răniți în piept.

Conform datelor noastre, din 606 răniți, hemotoraxul a apărut în 220 (36,4%). Din punct de vedere al volumului, hemmotoraxul mare a apărut în 25,5%, mediu - în 39,3% și hemotorace mic - în 35,0% din observate. La 148 de victime, rănile au fost localizate în stânga, în 62 - în dreapta și în 10 - pe ambele părți.

Formarea hemotoraxului a fost cauzată în principal de plăgi localizate în spațiul intercostal IV-VI (56,2%). Sursele de sângerare în cavitatea pleurală au fost: plămânii - în 36%, arterele intercostale - în 33%, inima - în 19%, diafragma - în 5%, pericardul - în 4% și artera toracică internă - în 3% din cazuri. .

La pacienții cu hemotorax, la internarea în spital, starea a fost evaluată ca satisfăcătoare la 16%, moderată la 25%, severă la 45%, agonală la 10% și deces clinic la 4%. La internarea în spital, 131 de răniți (59,7%) au fost supuși examenului radiografic sau fluoroscopic (31,3% nu au fost examinați din cauza gravității afecțiunii).

Din cele 131 examinate, imaginea cu raze X a hemotoraxului în prima zi a fost depistată la 68% dintre victime, în a 2-a zi în alți 28%, în a 3-a zi - la 3% și la 1% din observate - doar in a 4-a zi.

Astfel, la 3-4% dintre victime, semnele radiologice de hemotorax apar abia în a 3-4-a zi. Prin urmare, este necesar să se concluzioneze că victimele cu răni toracice, chiar și fără semne obiective ale unei plăgi penetrante, ar trebui să fie spitalizate.

Potrivit majorității autorilor, indicațiile pentru toracotomie sunt: leziune cardiacă, leziune suspectată a inimii sau a unui vas mare, afectarea bronhiilor mari sau a esofagului, sângerare intrapleurală în curs, pneumotorax tensional care nu poate fi eliminat prin puncție și drenaj, lezarea toracică. duct limfatic, corpi străini în cavitatea pleurală [ Bekturov Kh.T., 1989; Lysenko B.F. şi colab., 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; Hirshberg A. şi colab., 1994; Coimbra R. şi colab., 1995].

Printre adepții toracotomiei nu există un consens cu privire la momentul implementării acesteia, când va fi cel mai justificat. Faptul că nu există recomandări obligatorii cu privire la momentul producerii toracotomiei, precum și necesitatea determinării acestuia, este dovedit de lucrările lui H. U. Zieren și colab., (1992) și K.L. Mattox (1989).

Marile posibilități ale instituțiilor medicale multidisciplinare moderne nu exclud, ci dimpotrivă, predetermină utilizarea unor programe clare de diagnostic și tactic. Nu putem fi de acord cu opinia acelor chirurgi care consideră că „abordarea rezolvării problemei determinării tacticii chirurgicale pentru leziunile toracice ar trebui individualizată”. Rezolvarea problemelor tactice depinde de condițiile specifice de asistență.

Din cele 220 de persoane cu hemotorax, 120 (63,6%) dintre victime au necesitat toracotomie, inclusiv 11,6% în scop de resuscitare.

Cu un hemmotorax mare, toți pacienții au fost supuși toracotomiei, cu o medie - 69,0%, iar cu unul mic - 28%. Toracotomiile pentru hemotorace medii și mici au fost efectuate cu întârziere pentru hemotoraxul coagulat sau infectat.

Cu hemotoraxul coagulat, nu există o claritate completă în ceea ce privește patogeneza, problema tacticii terapeutice rămâne deschisă. Se crede larg că sângele turnat în cavitatea pleurală se coagulează de obicei, apoi are loc fibrinoliza lui, iar după câteva ore sângele devine din nou lichid, deși se pot forma și cheaguri dense [Vagner E.A., 1975].

Pentru a completa judecata asupra patogenezei hemotoraxului coagulat posttraumatic, ni s-a părut interesant să clarificăm efectul hemolizei mecanice care apare în hemotorace din cauza mișcărilor cardiorespiratorii („efectul separator”) asupra procesului de coagulare a sângelui. Hemoliza mecanică în experimentele in vitro a condus la un model destul de clar în hemocoagulare. Studiul datelor de hemocoagulare în comparație cu severitatea hemolizei a făcut posibilă identificarea unui model de modificări ale sistemului de coagulare a sângelui în funcție de tipul de DIC. S-a dovedit că hemoliza mecanică, ca influență externă de mare intensitate, duce la o accelerare a procesului continuu de coagulare a sângelui. Probabil că o situație similară apare cu hemoragia în cavitatea pleurală la victimele cu traumatism toracic. Rezultatele studiilor noastre sugerează că în patogeneza hemotoraxului coagulat, o legătură importantă este intensitatea hemolizei într-un anumit volum pe unitatea de timp, datorită mișcărilor cardiorespiratorii. Cu cât severitatea hemolizei (eritrocitoliză) este mai mică, cu atât este mai probabilă formarea hemotoraxului coagulat. Astfel, cheaguri de sânge în cavitatea pleurală se formează imediat, sau nu se întâmplă în ziua următoare. Un alt lucru când vine vorba de fibrinotorax sau fibrotorax.

Diagnosticul de hemotorax coagulat se stabilește de către clinică (respirație scurtă, durere, febră) și o imagine tipică cu raze X (prezența de blackout omogen și intens pe partea leziunii câmpului pulmonar inferior sau neomogen de blackout cu niveluri lichide). ).

Studiul dinamicii modificărilor morfostructurale ale cheagului de sânge, pleurei și plămânului a confirmat opinia noastră că toracotomia și îndepărtarea unui hemmotorax coagulat efectuate în primele 5 zile previn dezvoltarea empiemului pleural și contribuie la restabilirea cât mai adecvată a abilităților funcționale. a plămânilor.

De remarcat faptul că în prima perioadă a studiului, cu sângerare continuă, au fost date indicații pentru toracotomie fără a se ține cont de volumul pierderilor de sânge pe unitatea de timp. Într-o analiză retrospectivă a cazurilor cu toracotomie, se poate presupune că aceasta a fost justificată doar în 84,1% din cazuri.

În a doua perioadă a studiului, cu indicații pentru toracotomia de urgență pentru hemotorax, s-a respectat următorul principiu: eliberarea simultană a sângelui din cavitatea pleurală după drenajul acestuia cu un volum de 1000 ml, cu tensiunea arterială nu mai mică de 90 mm Hg. . Art., fixat „ca punct de plecare”. Dacă pierderea suplimentară de sânge în decurs de 1 oră a fost mai mare de 250 ml, atunci a fost efectuată o toracotomie. În ultimii trei ani, procentul toracotomiilor nu depășește 11%.

Chirurgia toracică se dezvoltă rapid.