Это группа веществ, избирательно блокирующих Н-ХР вегетативных ганглиев, синокаротидной зоны и мозговой ткани надпочечников.
Блокируя одновременно симпатические и парасимпатические ганглии , ГБл фактически устраняют влияние ВНС на органы и ткани.
Блокада симпатических ганглиев под влиянием ГБл особенно заметно отражается на тонусе периферических сосудов, особенно артериол – они расширяются, что приводитк снижению АД . Это ценное свойство ГБл используется при лечении ГБ и устранения спазмов периферических сосудов. Однако блокада симпатических ганглиев, каротидных синусов и мозгового слоя надпочечников нарушает физиологическую регуляцию сосудистого тонуса и может привести к резкому падению АД и потере сознания (коллапс), особенно при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостатический коллапс). Поэтому больным после введения ГБл рекомендуется находиться в постели в течение 1,5 – 2 часов.
Блокируя парасимпатические ганглии, ГБлпонижают тонус гладких мышц внутренних органов (ЖКТ, мочевого пузыря и др.) иснижают секрецию пищеварительных желез . Это свойство ГБл используется при лечении ЯБЖ и 12перстной кишки, спазмах гладких мышц внутренних органов. Однако при продолжительном назначении ГБл это может привести к нарушению функции кишечника (атония, запоры).
Механизм действия: ГБл способны связывать медиатор ацетилхолин. При этом в ганглиях прерывается поток импульсов из ЦНС к исполнительным органам и наблюдаются следующие фармакологические эффекты:
Расширение сосудов, снижение АД
Снижение тонуса гладких мышц внутренних органов (спазмолитический эффект)
Снижение секреции слюнных, пищеварительных, потовых, бронхиальных желез
Противоотечное действие
Противошоковое действие.
Показания к применению ГБл:
ГБ, гипертонические (гипертензивные) кризы
Облитерирующий эндартериит (перемежающаяся хромота) и др. нарушения периферического кровообращения
ЯБЖ и 12перстной кишки
С целью профилактики отека мозга и отека легких
Для управляемой гипотензии с целью уменьшения кровотечения из сосудов при операциях на сердце и сосудах, при тиреоидэктомии, мастэктомии и т.п.
Побочные действия:
Ортостатический коллапс.
Атония кишечника и запоры вплоть до паралитической кишечной непроходимости.
Сухость кожи и слизистых.
Могут быть мидриаз, нарушение аккомодации, дизартрия, дисфагия, задержка мочеиспускания.
При длительном применении развивается привыкание, что требует увеличения доз.
По длительности ганлиоблокаторы делятся на две подгруппы:
Длительного действия :бензогексоний (длительность действия 3 - 4 часа),пирилен (длительность действия 12 часов),пентамин (действует несколько короче, чем бензогексоний),пахикарпин . Применяются при заболеваниях внутренних органов, связанных с нарушением нервной регуляции. Эти препараты должны отвечать следующим требованиям: высокая активность при различных путях введения; большая продолжительность действия; низкая токсичность и отсутствие побочных эффектов.
Короткого действия :гигроний (10 – 15 минут),имехин (арфонад). Применяются в хирургической практике для управляемой гипотонии. Вводят в\в капельно; эффект наступает быстро, и после прекращения введения уровень АД быстро (через 10 – 15 мин) возвращается к исходному уровню.
БЕНЗОГЕКСОНИЙ, Benzohexonium , список “Б”, 0,3 внутрь
Белый синтетический кристаллический порошок, солоновато – горького вкуса, хорошо растворим в воде, чувствителен к свету. Основное действие бензогексония – это гипотензивное действие, кроме того, расслабляет гладкую мускулатуру, снижает секрецию желёз, понижает обменные процессы, может понизить температуру тела; угнетает функцию гипофиза.
Применяется:
1. при спазмах периферических сосудов (эндартериит, перемежающаяся хромота).
2. для купирования гипертонических кризов (при ГБ - редко),
3. для лечения язвенной болезни (ЯБЖ и 12перстной кишки)
4. при бронхоспазмах
5. для управляемой гипотензии (в\в)
6. при подготовке больных к операциям на щитовидной железе, так как, угнетая гипофиз, устраняет влияние гипофиза на щитовидную железу. Применяется в основном в стационаре.
ФВ – ампулы по 1 мл 2,5 % раствора, таблетки по 0,1.
ПИРИЛЕН, Pirilenum , список “Б”, 0,005
По активности незначительно уступает бензогексонию, по длительности действия превосходит его. Применяется: при облитерирующем эндартериите, при ЯБЖ, при токсикозе беременных, при ГБ в комбинации с др. препаратами. Проникает через ГЭБ и оказывает блокирующее влияние на центральные холинорецепторы.Лучше всасывается при применении через рот.
ФВ – таблетки по 0,005.
Противоказания к применению бензогексония и пирилена.
1. Резко выраженный атеросклероз.
2. При атонии кишечника, мочевого пузыря.
3. При нарушении функций печени и почек.
4. При глаукоме, т.к. могут повышать внутриглазное давление.
ПЕНТАМИН, Pentaminum , список «Б», ВРД 3 мл 5% р-ра в\м
Имеет более широкое применение: в анестезиологии (для контролируемой гипотензии), эффективен при гипертонических кризах, спазмах периферическихз сосудов; при почечной, печеночной и кишечной коликах, для купирования острых приступов БА, при отеке легких и мозга., при ЯБЖ и 12перстной кишки.
ФВ: 5% р-р в амп по 1 и 2 мл.
ГИГРОНИЙ, Hygronium , список «Б».
Оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие, в связи с чем удобен для использования в анестезиологии для управляемой гипотонии. Вводится в\в капельно в виде 0,1% р-ра.
ПАХИКАРПИН, Pachycarpini hydroiodium список “Б”, 0,2 внутрь, 5 мл 3% р-ра п\к.
- соль алкалоида пахикарпина, находящегося в растении софора толстоплодная. Блокирует ганглии без предварительного возбуждения, понижает чувствительность ткани надпочечников и рецепторов каротидных клубочков синокаротидной зоны. Применяется:
1. при слабости родовой деятельности, т.к. повышает тонус матки и усиливает ее сокращения.
2. при мышечной дистрофии, 3. при спазмах периферических сосудов, при нарушении кровообращения в нижних конечностях.
Противопоказания : Беременным, при выраженной патологии сердца, а также при заболеваниях печени и почек.
ФВ – таблетки по 0,1; в ампулах по 2 мл 3% раствора.
Эти препараты вызывают блокаду проведения в вегетативных ганглиях без предшествующей фазы возбуждения. К этой группе принадлежат вещества самой разной химической структуры; некоторые примеры приведены на рис. 9.6.
Историческая справка. Структурно-функциональная зависимость
Рисунок 9.6. Структурные формулы ганглиоблокаторов.
Несмотря на то что «антиникотиновое» действие тетраэтиламмония на вегетативные ганглии было впервые описано Маршаллом в 1913 г. (Marshall, 1913), этому соединению долго не уделяли особого внимания. Лишь в 1946 г. Эйксон и My (Ache-son and Мое, 1946) опубликовали работу с подробным анализом действия тетраэтиламмония на сердечно-сосудистую систему и вегетативные ганглии. Бисчетвертичные аммониевые основания были независимо разработаны и изучены Барлоу и Ингом(Barlow and Ing, 1948) и Пейтоном и Зеймисом (Paton and Zai-mis, 1952). Типичный представитель этих соединений - гексаметоний - состоит из двух четвертичных атомов азота, связанных палиметиленовой цепью из 6 атомов углерода (рис. 9.6). Влияние его на скелетные мышцы и М-холинорецепторы незначительно.
Ганглиоблокирующим действием обладают также триэтилсульфониевые соединения, например триметафана камсилат (рис. 9.6). В середине 1950-х гг. в качестве гипотензивного средства был внедрен вторичный амин мекамиламин.
Фармакологические свойства
Почти все эффекты ганглиоблокаторов можно предсказать, исходя из направленности (табл. 6.1) и выраженности (табл. 9.4) влияний вегетативных нервов на внутренние органы. Так, блокада симпатических ганглиев приводит к устранению сосудосуживающего симпатического тонуса и, как следствие, к расширению сосудов, снижению АД, а в некоторых случаях - к улучшению кровоснабжения определенных органов.
При системном действии ганглиоблокаторы могут вызвать атонию мочевого пузыря и кишечника, паралич аккомодации, сухость во рту, снижение потоотделения и (вследствие подавления гемодинамических рефлексов) ортостатическую гипотонию. Эти побочные эффекты резко ограничивают клиническое применение ганглиоблокаторов.
Сердечно-сосудистая система . Гипотензивное действие ганглиоблокаторов зависит прежде всего от сосудосуживающего симпатического тонуса. Так, у лиц с нормальным АД в положении лежа ганглиоблокаторы почти не оказывают гипотензивного эффекта, но в положении сидя или стоя этот эффект резко выражен. Основной побочный эффект ганглиоблокаторов у больных, не прикованных к постели, - это ортостатическая гипотония. Она в некоторой степени облегчается при физической нагрузке и полностью устраняется при переходе на постельный режим.
Изменения ЧСС под действием ганглиоблокаторов в значительной степени зависят от тонуса блуждающих нервов. У человека ортостатическая гипотония сопровождается умеренной тахикардией, что говорит о неполной ганглионарной блокаде. Если исходная ЧСС была высока, то ганглиоблокаторы могут вызвать ее снижение.
У больных с нормальной функцией сердца ганглиоблокаторы часто вызывают снижение сердечного выброса. Причиной служит уменьшение венозного возврата из-за расширения вен и периферического скапливания крови. Напротив, при сердечной недостаточности сердечный выброс под действием ганглиоблокаторов часто повышается вследствие снижения ОПСС. У больных с артериальной гипертонией сердечный выброс, ударный объем и работа левого желудочка снижаются.
Хотя ОПСС под влиянием ганглиоблокаторов падает, сопротивление сосудов разных органов (и, соответственно, кровоснабжение этих органов) изменяется по-разному. Мозговой кровоток почти не снижается, пока АД не станет ниже 50-60 мм рт. ст. Кровоснабжение скелетных мышц также не меняется, а почечный кровоток и кровоток в органах ЖКТ падают.
Фармакокинетика
Всасывание четвертичных аммониевых и сульфониевых оснований из ЖКТ неполное и непредсказуемое - как из-за низкой проницаемости мембран для этих соединений, так и из-за того, что они подавляют перистальтику кишечника и эвакуацию желудочного содержимого. Мекамиламин всасывается лучше, но может вызвать атонию кишечника вплоть до паралитической кишечной непроходимости.
После попадания в кровь четвертичные аммониевые и сульфониевые основания пребывают в основном во внеклеточном пространстве и удаляются преимущественно в неизмененном виде почками. Мекамиламин накапливается в печени и почках и также выводится в неизмененном виде, но медленно.
Побочные эффекты
К умеренным побочным эффектам ганглиоблокаторов относятся нарушения зрения, сухость во рту, гиперемия конъюнктив, затрудненное начало мочеиспускания, снижение потенции, зябкость, легкий запор (иногда понос),неприятные ощущения в животе, снижение аппетита, изжога, тошнота, отрыжка и горький вкус во рту, а также первые признаки предобморочных состояний, обусловленные ортостатической гипотонией. Более тяжелые побочные эффекты - выраженная ортостатическая гипотония с обмороками, паралитическая кишечная непроходимость, задержка мочи, паралич аккомодации.
Таблица 9.4. Тонус вегетативных нервов и эффекты ганглиоблокаторов
|
Преобладающий тонус |
Эффекты ганглиоблокаторов |
|
|
Аргериолы |
Симпатический |
Расширение, снижение ОПСС, снижение АД |
|
Симпатический |
Расширение, периферическое скапливание крови, снижение венозного возврата, снижение сердечного выброса |
|
|
Парасимпатический |
Тахикардия |
|
|
Сфинктер зрачка |
Парасимпатический |
Расширение зрачка |
|
Ресничная мышца |
Парасимпатический |
Паралич аккомодации (фокусирование на отдаленных предметах) |
|
Парасимпатический |
Снижение тонуса и перистальтики, запор, снижение секреции желудка и поджелудочной железы |
|
|
Мочевой пузырь |
Парасимпатический |
Задержка мочи |
|
Слюнные железы |
Парасимпатический |
Сухость во рту |
|
Потовые железы |
Симпатический холинергический |
Ангидроз |
|
Половые органы |
Симпатический |
Снижение половых рефлексов |
Применение
Из всех когда-либо применяемых ганглиоблокаторов в США сейчас используют только мекамиламин и триметафана камсилат.
В качестве гипотензивных средств для постоянного применения ганглиоблокаторы уступили место более эффективным и безопасным препаратам (гл. 33). При гипертоническом кризе также, как правило, применяют другие препараты (Murphy, 1995; см. также гл. 33), хотя иногда - например как первое средство для быстрого снижения АД при расслаивании аорты, особенно при противопоказаниях к p-адреноблокаторам, - вводят ганглиоблокаторы (Varon and Marik, 2000). Преимущества ганглиоблокаторов в подобных случаях обусловлены тем, что они снижают не только АД, но также (вследствие устранения симпатического тонуса) скорость его нарастания в области расслаивания. При расслаивании аорты вводят триметафана камсилат путем в/в инфузии со скоростью 0,5-3 мг/мин с постоянным контролем АД. Если не появляются признаки ишемии почек, сердца и головного мозга, то скорость инфузии повышают вплоть до нормализации АД. Признак прекращения расслаивания - исчезновение боли. Недостатком триметафана камсилата служит развитие к нему привыкания в течение 48 ч; это привыкание частично обусловлено задержкой жидкости.
Ганглиоблокаторы применяют также для управляемой артериальной гипотонии в хирургии: снижение АД позволяет уменьшить кровопотерю и облегчить манипуляции на кровеносных сосудах (Fukusaki et al., 1999). При этом используют инфузию триметафана камсилата вместо нитропруссида натрия или одновременно с ним: во-первых, некоторые больные не реагируют на нитропруссид натрия, во-вторых, триметафана камсилат блокирует вызванное нитропруссидом натрия повышение симпатического тонуса, и, в-третьих, такое сочетание позволяет снизить дозу нитропруссида натрия (Fahmy, 1985).
Наконец, триметафана камсилат применяют при вегетативной гиперрефлексии. Это состояние обычно наблюдается у больных с высоким перерывом спинного мозга. При этом управление спинальными симпатическими рефлексами со стороны высших центров отсутствует, и периодически возникает резкое рефлекторное повышение симпатического тонуса.
Литература
- Acheson, G.H., and Мое, G.K. The action of tetraethylammonium ion on the mammalian circulation. J. Pharmacol. Exp. Then, 1946, 87: 220-236.
- Adams, P.R., Brown, D.A., and Constanti, A. Pharmacological inhibition of the M-current. J. Physiol., 1982, 332:223-262.
- Drenck, N.E., Lfeda, N., Olsen, N.V., Engbaek, J., Jensen, E., Skov-gaard, L.T., and Viby-Mogensen, J. Manual evaluation of residual curari-
- Katz, B., and Thesleff, S. A study of the "desensitization’ produce! ! by acetylcholine at the motor end-plate. J. Physiol. (Lond.), 1957,13J-63-80.
- Langley, J.N., and Dickinson, W.L. On the local paralysis of peripheral j ganglia, and on the connexion of different classes of nerve fibers with them. Proc. R. Soc. Lond. , 1889, 46:423-431.
- Marshall, C.R. Studies on the pharmaceutical action of tetra-alkyl-ammonium compounds. Trans. R. Soc. Edinb., 1913,1:17-40.
- Primo-Parmo, S.L., Bartels, C.F., Wiersema, B., van deer Spek, A.F., Innis, J.W., and La Du, B.N. Characterization of 12 silent alleles of the human butyrylcholinesterase (BCHE) gene. Am. J. Hum. Genet., 1996, 58:52-64.
- Sine, S.M., and Claudio, T. y- and 8-subunits regulate the affinity and cooperativity of ligand binding to the acetylcholine receptor. J. Biol. Chem. 1991,266:19369-19377.
Ганглиоблокаторы - препараты, которые блокируют передачу нервных импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы (с преганглионарных волокон на постганглионарные ). Применение в медицине очень ограничено. Используются:
- для снижения АД (артериального давления ) при гипертонических кризах в безвыходных случаях, когда остальные препараты оказываются неэффективными или отсутствуют,
- для комплексного лечения отека легких (при использовании ганглиоблокаторов кровь скапливается в расширенных периферических сосудах и уменьшается ее поступление к правым отделам сердца и в легкие),
- для управляемой гипотензии во время хирургических операций.
Механизм действия ганглиоблокаторов
Я уже писал, что нервные окончания вегетативной нервной системы, идущие от головного и спинного мозга к органам и тканям, прерываются и переключаются с одного нейрона на другой нейрон в особых вегетативных ганглиях нервной системы (симпатических и парасимпатических). Симпатические ганглии располагаются цепочкой вдоль позвоночника, а парасимпатические находятся в стенке иннервируемых органов (стенка кишечника, сосудов). В обоих типах ганглиев передачу нервных импульсов обеспечивает медиатор ацетилхолин , который действует на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (н-холинорецепторы ). Эти рецепторы имеют такое название, потому что активируются не только ацетилхолином , но и никотином . Да, тем самым никотином, который составляет 0,3-5% от массы сухого табака. Именно из-за стимуляции н-холинорецепторов никотином в процессе курения возбуждается симпатическая нервная система, может временно улучшаться настроение , растет ЧСС (частота сердечных сокращений) и АД из-за сужения сосудов.
Схема строения вегетативной нервной системы .
Cравнение строения симпатической и парасимпатической нервной системы.
Поскольку н-холинорецепторы находятся как в симпатических, так и в парасимпатических ганглиях, ганглиоблокаторы полностью на некоторое время прерывают вегетативные влияния на органы и ткани организма. Этим фактом ганглиоблокаторы очень интересны в научных целях (фармакологическая денервация ), но обладают большим количеством побочных эффектов и потому редко применяются в медицине.
Классификация ганглиоблокаторов
По длительности действия ганглиоблокаторы делятся на:
- препараты короткого действия (триметофана камсилат, гигроний, имехин );
- препараты средней продолжительности действия (бензогексоний, пентамин ).
Полезные и побочные эффекты ганглиоблокаторов
Из-за блокады симпатических ганглиев мелкие сосуды расширяются, АД падает , скорость кровотока снижается, что может способствовать тромбообразованию у предрасположенных лиц (нежелательно назначать лицам старше 60 лет ). Кровь скапливается в расширенных сосудах брюшной полости и ног, уменьшается венозный возврат к сердцу, что облегчает состояние пациентов при отеке легких. Работа сердца обычно не изменяется, но при значительном падении АД возможна рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС).
Организм стремится компенсировать утраченные возможности внутренней регуляции и постепенно увеличивает количество и чувствительность периферических адрено- и холинорецепторов , что повышает реакцию последних на катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин ) и ацетилхолин . По этой причине абсолютное противопоказание к применению ганглиоблокаторов - феохромоцитома (доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечников или узлов симпатической вегетативной нервной системы, выделяющая катехоламины; встречается у 1 на 10 тыс. населения и до 1% пациентов с гипертонией ). Из-за повышенной чувствительности периферических адренорецепторов (в первую очередь альфа1-рецепторов), возможно усиление вазопрессорного (сосудосуживаюшего с ростом АД) эффекта циркулирующих в крови катехоламинов при феохромоцитоме.
Типичное осложнение при применении ганглиоблокаторов, обусловленное угнетением симпатических ганглиев и нарушением компенсаторных реакций нервной системы по изменению тонуса сосудов, - ортостатическая гипотония (вплоть до коллапса и обморока). Этот эффект мы уже рассматривали при изучении . Он имеет общий механизм развития - альфа1-адренорецепторы, которые в норме суживают мелкие кровеносные сосуды и повышают АД, при действии ганглиоблокаторов не получают достаточно стимулов для полноценного сужения сосудов в вертикальном положении тела.
Блокада парасимпатических ганглиев снижает секрецию желез (потовых, слюнных, желудка и др.), тонус и перистальтику органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и мочевого пузыря (выраженный спазмолитический эффект). Это проявляется замедлением продвижения переваренной пищи в кишечнике (вплоть до кишечной непроходимости), вздутием живота, запорами. Возможны сухость во рту из-за сниженной секреции слюнных желез, нарушение зрения из-за умеренного расширения зрачков и паралича аккомодации, импотенция, затруднения мочеиспускания из-за снижения тонуса мочевого пузыря (особенно у лиц с исходным нарушением уродинамики). При повышенной температуре окружающей среды не исключается развитие теплового удара по причине неработающих потовых желез.
Противопоказания к применению ганглиоблокаторов
Ганглиоблокаторы противопоказаны при:
- феохромоцитоме,
- глаукоме (длительно повышенном внутриглазном давлении, которое приводит к сужению полей зрения ),
- низком АД, шоке,
- выраженном церебральном (мозговом) и коронарном (сердечном) атеросклерозе,
- тромбозах, перенесённом недавно инфаркте миокарда,
- ишемическом инсульте (менее 2 месяцев давности), субарахноидальном кровоизлиянии,
- тяжёлой почечной или печёночной недостаточности.
Применение ганглиоблокаторов в медицине
Препараты средней продолжительности (2-4 часа) действия применяются для снижения АД при тяжелых гипертонических кризах при неэффективности других средств. На скорой помощи чаще используется бензогексоний . После внутривенного применения бензогексония гипотензивный эффект длится около 3 часов , поэтому 2-3 часа следует находиться в горизонтальном положении для профилактики ортостатической гипотонии и временной потери сознания.
Препараты короткого действия (10-30 минут) изредка используются во время хирургический операций для управляемой гипотензии (искусственного снижения артериального давления с целью уменьшения кровопотери). Систолическое (верхнее) АД снижают до 80-90 мм рт. ст.
Показания к управляемой гипотензии :
- операции на головном и спинном мозге, голове и шее,
- большие ортопедические вмешательства,
- удаление больших опухолей,
- пластическая хирургия,
- операции Свидетелей Иеговы (они категорически отказываются от ).
Впрочем, для управляемой гипотензии ганглиоблокаторы применяются довольно редко . Для этой цели во время операций чаще используется антипсихотическое средство (нейролептик) дроперидол .
Отличия ганглиоблокаторов от периферических миорелаксантов
Ганглиоблокаторы не следует путать с периферическими миорелаксантами (от мио - мышца и relaxans - ослабляющий). Периферические миорелаксанты с помощью блокады Н-холинорецепторов в синапсах прекращают поступление нервных импульсов к скелетным мышцам, и мышцы перестают сокращаться (смерть наступает от удушья при полном сознании). Так действует известный южно-американский яд кураре . Ганглиоблокаторы и периферические миорелаксанты действуют на один и тот же тип рецепторов, однако Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев существенно отличаются от Н-холинорецепторов скелетных мышц.
Сравнение строения соматической и вегетативной нервной системы.
В медицине периферические миорелаксанты используются для создания условий при интубации трахеи (введение дыхательной трубки ) и проведении ИВЛ (искусственной вентиляции легких ), а также во время хирургических операций.
Основные препараты-ганглиоблокаторы это арфонад, бензогексоний, пентамин.
АРФОНАД (Arfonad, ВР - триметафан, камфаросульфамат) - производное тиофана. В лечебной практике чаще всего применяют 0,1 или 0,05% арфонад. Для получения последнего 1 мл содержимого ампулы добавляют к 50-100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Обладает мощным ганглиоблокирующим действием. По силе своего тормозящего влияния на вегетативные узлы превосходит гексоний в 6 раз. Тормозящее влияние арфонада и других ганглиоблокаторов на вегетативные узлы осуществляется благодаря тому, что эти препараты захватывают те рецепторы в ганглиях, на которые действует ацетилхолин, т. е. ганглиоблокаторы оказываются его конкурентами. В отличие от других ганглиоблокаторов арфонад не только тормозит передачу в синаптических ганглиях, но и оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру сосудов. Последнее, очевидно, является превалирующим. Кроме того, арфонад способствует освобождению гистамина. Блокируя передачу импульсов из сосудодвигательного центра и оказывая непосредственное влияние на мускулатуру сосудов, арфонад вызывает расширение их стенок, вазодилятацию, главным образом артерий, артериол и венул. Это снижает скорость кровотока и кровь депонируется в сосудах нижележащих органов. Поэтому, применяя постуральное положение, можно добиться того, что в некоторых участках тела, расположенных выше других, кровоток и кровотечение будут значительно снижены. Давление в венах при применении арфонада имеет лишь некоторую тенденцию к снижению. Поэтому венозное кровотечение при применении арфонада возможно. Большое практическое значение имеет вопрос о допустимом уровне снижения систолического давления. Обмен кислорода и углекислоты в тканях осуществляется нормально, когда давление у артериального конца капилляра немного превышает 32 мм рт. ст. Нормальный обмен в мозгу обеспечивается лишь при систолическом давлении 40 мм рт. ст., а клубочковая фильтрация нарушается, если оно ниже 50 мм рт. ст. Поэтому систолическое артериальное давление не следует снижать ниже 70 мм рт. ст., тем более что в сочетании с постуральным положением такой уровень артериального давления всегда обеспечивает «сухое» операционное поле. Однако было бы ошибочным всегда снижать артериальное давление до такого уровня. Критерием необходимой степени гипотонии является «сухое» операционное поле, а этого можно достигнуть в сочетании с постуральным положением и при систолическом давлении 80 и 90 мм рт. ст.
При применении арфонада, когда артериальное давление не ниже критического уровня (70 мм рт. ст.), кожа теплая, бледно-розовая, пульс несколько частит, мягкий, но удовлетворительного наполнения, зрачки резко расширены, на свет не реагируют. При управляемой гипотонии важна хорошая оксигенация, поэтому в большинстве случаев ганглиоблокаторы следует применять сочетанно с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Необходимо помнить, что на фоне арфонада сильно удлиняется действие миорелаксантов, особенно дитилина.
Преимуществом арфонада перед другими ганглиоблокаторами является его быстро наступающее и короткое действие. При внутривенном введении оно наступает через 3-5 минут. Гипотензивный эффект продолжается, пока вводится препаратуЙосле прекращения введения арфонада через 4-6 минут начинается подъем артериального давления, которое приходит к исходному через 10-25 минут. Такая кратковременность действия объясняется тем, что часть арфонада разрушается в организме, а другая часть выводится не измененной почками через 3 минуты после введения. Обычно арфонад вводят капельно (0,05% раствор на 5% глюкозе) со скоростью 30-120 капель/минуту, причем начинают с введения пробной дозы 30-50 капель/ минуту, далее в зависимости от снижения артериального давления увеличивают дозу. Как только достигается необходимый уровень артериального давления, введение арфонада уменьшают до минимума, поддерживающего желаемое давление. Иногда (очень редко) наблюдается отсутствие гипотензивного эффекта в ответ на введение препарата. В подобных случаях не следует чрезмерно увеличивать дозу, а нужно применить другой ганглиоблокатор.
Арфонад вводится внутривенно- при Применении per os он неэффективен, при внутримышечном, подкожном введении вызывает стойкую и малоуправляемую гипотензию.
Видео: Противоэпилептические средства. Как выучить?
После применения ганглиоблокаторов возможны такие осложнения, как анурия, олигурия, коллапс, тромбозы церебральных сосудов. Тромбозы могут возникать от замедления тока крови, другие осложнения - вследствие тканевой аноксии. После окончания может начаться кровотечение. Иногда возможна затянувшаяся гипотония.
Применение ганглиоблокаторов показано во время операций, сопровождающихся большим кровотечением: оперативных вмешательств на мозге, легких с разделением сращений, вмешательств по поводу сильно васкуляризованных опухолей, операций на крупных сосудах, поджелудочной железе, селезенке. Арфонад полезен при лечении отека легких.
Применение ганглиоблокирующих средств противопоказано при шоке, дегенеративных изменениях в ЦНС, органических поражениях почек и печени, при выраженном артериосклерозе и нарушении коронарного кровообращения. При возникшем профузном кровотечении необходимо немедленно прекратить введение арфонада.
БЕНЗОГЕКСОНИЙ (Benzohexonium). Синонимы: гексабензат и гексоний Б. По своим химическим и фармакодивамическиы свойствам к нему близок гексоний (гексаметоний, гексаметон, метониум). Бензогексоний менее токсичен, химически более устойчив. В закрытой упаковке порошок может храниться очень долго. Раствор стерилизуется кипячением в течение 30 минут и тоже может храниться длительное время.
Бензогексоний оказывает тормозящее влияние на импульсы в симпатических и парасимпатических ганглиях, поэтому наряду с гипотензивным эффектом и блокадой рефлексов он вызывает такие побочные явления, как сухость во рту, понижение тонуса кишечника, тахикардию. Кроме блокады ганглиев, оказывает слабое тормозящее влияние на сосудодвигательный центр, кроме того, угнетающее влияние на хромаффинную ткань надпочечников, каротидные клубочки.
При введении per os всасывается лишь 10%. Выводится в этом случае почками в неизмененном виде. При внутривенном введении 50% бензогексоний в неизмененном виде выводится почками, а остальная часть удаляется из организма в течение суток.
Видео: Нестероидные противоспалительные средства. НПВС.
Для получения гипотонии бензогексоний вводится внутривенно в виде 2% раствора (1 мл) в течение 2 минут. Действие его начинается не сразу, поэтому препарат следует вводить за 12-15 минут до того момента, когда желательно получить гипотонию. Если эффекта не наступило, то препарат вводят повторно. Если наступила чрезмерная гипотония, то необходимо введение сосудосуживающих средств.
ПЕНТАМИН . Синонимы: пендиамид, пентаметазин, пентометониум. Раствор его стерилизуется в воде кипячением в течение 30 минут. Близок по строению и фармакодинамике к бензогексонию. Несколько уступает по силе своего ганглиолитического действия.
Видео: Сульфаниламиды. Основное просто и понятно.
Для управляемой гипотонии применяют 5% раствор. Обычно за 15-20 минут до того времени, как понадобится управляемая гипотензия, внутривенно медленно вводят 40-60 мг пентамина. Если эта доза окажется неэффективной, то препарат вводится дополнительно в общей сложности до 120-180 мг. Продолжительность действия и скорость восстановления нормального уровня артериального давления у пентамина примерно как у бензогексония.
Loading...