В настоящее время сформировались новые глобальные медико-социальные и демографические тенденции, связанные с существенным увеличением средней продолжительности жизни современного человека. В этих условиях перед современной медициной также поставлены новые задачи, которые заключаются в обеспечении не столько дальнейшего увеличения продолжительности жизни, сколько в обеспечении продолжительности максимально качественной жизни (качественного доживания) путем ранней профилактики возраст-ассоциированных заболеваний. Вся современная антивозрастная медицина опирается на достижения фундаментальной науки, которая позволила к настоящему времени сформулировать многочисленные теории клеточного старения. Одной из наиболее молодых теорий биологического старения является теломеразная теория, основанная на революционных открытиях фундаментальной науки последних десятилетий. В статье рассматриваются механизмы клеточного старения, связанные с деятельностью теломер хромосом и их ключевого регуляторного фермента – теломеразы. Представлены краткие современные данные о первой синтетической субстанции с теломеразной активностью – циклоастрогеноле и приведены данные о составе и механизмах действия новой комбинированной субстанции с теломеразной активностью – комплексе циклоастрогенола и регуляторных пептидов эпифиза и вилочковой железы (тимуса), которая под торговым лейблом «Теломерол» появилась в 2017 году на российском фармацевтическом рынке. Клинический опыт применения Теломерола в отечественной медицине пока весьма скромный, но он начинает накапливаться, что и послужило основой для предварительного анализа и обсуждения первого клинического российского опыта применения Теломерола в рамках настоящей статьи.
С биологической точки зрения старение - это процесс постепенного нарушения и потери важных функций организма или его частей, в частности способности к размножению и регенерации. Старение человека – это старение его внутренних органов, старение органов в свою очередь – это старение их клеток, а старение клеток – это старение их информационно-наследственной системы в виде молекулы ДНК, которая содержится в ядрах человеческих клеток.
По своей сути смерть человека от старения – это ухудшение до критического уровня всех биохимических механизмов жизнедеятельности миллиарда клеток по причине структурной деградации молекул ДНК.
Старение человека – это более многогранный, сложный и генетически обусловленный процесс. Предотвратить его нельзя, а вот затормозить – полностью реально. Человек становится старым и очень старым только в том случае, если сам себе это позволяет: можно быть старым и в 30–40 лет, а в 90–100 лет – только пожилым. Почему и как мы стареем? Ответы на эти вопросы человечество искало с момента своего зарождения. На сегодняшний день предложено множество теорий старения, выявляются различные патологические процессы, со временем развивающиеся в организме, и активно разрабатываются методы их торможения.
Наиболее популярные современные ТЕОРИИ СТАРЕНИЯ сводятся к следующим:
- Теория запрограммированности смерти (старение закодировано в генах, а смерть – своего рода запрограммированное самоубийство).
- Теломеразная теория . На конце каждой хромосомы имеется несколько тысяч копий определенных последовательностей ДНК, содержащих по 6 пар оснований и образующих вместе так называемую теломеру. При каждом делении соматической клетки хромосомы теряют около 200 пар оснований. Поэтому продолжительность жизни организма ограничена длиной теломеры.
- Мутационная теория объясняет старение накоплением в течение жизни спонтанных мутаций клеток, что ведет к их гибели.
- Теория накопления вредных продуктов метаболизма (липофусцин, свободные радикалы) – смерть организма происходит из-за токсического повреждения клеток данными веществами.
- Аутоиммунная теория – с возрастом накапливаются аутоиммунные антитела к клеткам организма, что ведет к их гибели.
- Теория физиологических сдвигов в эндокринных органах (дизгормональная теория) – с возрастом в эндокринной системе происходят необратимые потери структуры и функции клеток, связанные с дефицитом гормонов, среди которых ключевую роль играет дефицит половых гормонов.
Многообразие существующих теорий биологического старения позволяет сделать однозначный вывод о том, что все известные механизмы клеточного и системного старения тесно связаны между собой и, очевидно, какого-то одного ключевого механизма старения все-таки не существует. Тем не менее, в настоящее время хорошо известны универсальные механизмы клеточного старения (возрастной гормональный дисбаланс, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, укорочение длины теломер хромосом, нестабильность генетического материала клетки, ускорение клеточного апоптоза на фоне современных негативных эпигенетических влияний – вот, очевидно, основные звенья возрастной биологии, своеобразного «смертельного цикла», в рамках которого синергическое взаимодействие и взаимное отягощение указанных факторов приводит к старению и последующей смерти клетки и организма на любом из этих этапов (Рис. 1.)
Рис. 1. Ключевые факторы биологического старения
Теломеразная теория старения. На сегодняшний день наибольший резонанс в научном сообществе имеет генетическая теория теломер (теломеразная теория старения). В 1961 году американский геронтолог Л. Хейфлик путем несложных опытов определил, что фибробласты кожи могут делиться вне организма около 50 раз. Хейфлик попробовал заморозить фибробласты после 20 делений, а потом через год разморозил. И они делились в среднем еще 30 раз, то есть до своего предела. Это максимальное количество делений для определенной клетки было названо «пределом Хейфлика». Конечно, различные клетки имеют свои «пределы Хейфлика» и конечное количество делений. Некоторые клетки нашего организма, например стволовые, половые клетки, а также раковые клетки могут делиться неограниченное количество раз. Однако, долгое время оставалось неясным, почему ДНК в составе хромосом стабильна, а обломки без концевых последовательностей подвержены перестройкам. Исследования Пауля Германа Мюллера (лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1946 года) и Барбары Мак-Клинток (лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1983 года) в начале 1940-х годов показали, что концевые участки защищают хромосомы от перестроек и разрывов. Мюллер назвал эти особые участки теломерами - от двух греческих слов: telos - конец и meros - участок. Но что представляют собой эти участки и какую функцию они выполняют в клетке, учёные тогда ещё не знали.
В 1975 году Элизабет Блэкбёрн в лаборатории Джозефа Гала в Йельском университете, изучая внехромосомные молекулы ДНК инфузории, обнаружила, что концевые участки этих молекул содержат тандемные повторяющиеся последовательности, состоящие из шести нуклеотидов: на каждом конце таких повторов было от 20 до 70. В дальнейших экспериментах Блэкбёрн и Шостак добавили в дрожжи молекулы ДНК с присоединёнными к ним повторами из инфузории и обнаружили, что молекулы ДНК стали стабильнее. В 1982 году в совместной публикации они предположили, что эти повторяющиеся последовательности нуклеотидов и есть теломеры. Их догадка подтвердилась. Теперь уже точно известно, что теломеры состоят из повторяющихся нуклеотидных участков и набора специальных белков, особым образом организующих эти участки в пространстве. Теломерные повторы - весьма консервативные последовательности, например, повторы всех позвоночных состоят из шести нуклеотидов - TTAGGG, повторы всех насекомых из пяти - TTAGG, повторы большинства растений из семи - TTTAGGG.
Благодаря наличию в теломерах устойчивых повторов клеточная система репарации не путает теломерный участок со случайным разрывом. Таким путём обеспечивается стабильность хромосом: конец одной хромосомы не может соединиться с разрывом другой. Теломеры — повторяющиеся последовательности нуклеотидов TTAGGG, расположенные на концах хромосом, которые не несут генетической информации. Каждая клетка нашего организма содержит 92 теломеры, которые играют важную роль в процессе деления клетки — обеспечивают стабильность генома, защищают хромосомы в процессе репликации от деградации и слияния, обеспечивают структурную целостность окончаний хромосом и защищают клетки от мутаций, старения и смерти.
Длина теломерной ДНК человека составляет около 15 000 пар оснований (базовых пар, ВР). При каждом делении клетки теломеры становятся на 200-300 ВР короче. При достижении границы 3 000 – 5 000 BP длина теломер становится критически короткой — клетки уже не могут больше делиться. Они стареют, либо умирают. С возрастом длина теломер соматических клеток человека уменьшается (Рис.2.).
Рис.2. Возрастная динамика длины теломер человека
Теломерные повторы не просто стабилизируют хромосомы, они выполняют ещё одну важную функцию. Как известно, воспроизведение генетического материала от поколения к поколению происходит за счёт удвоения молекул ДНК с помощью специального фермента (ДНК-полимеразы). Этот процесс называется репликацией. Проблему «концевой репликации» ещё в 1970-х годах независимо сформулировали Алексей Матвеевич Оловников и нобелевский лауреат Джеймс Уотсон. Она заключается в том, что ДНК-полимераза неспособна полностью скопировать концевые участки линейных молекул ДНК, она лишь наращивает уже имеющуюся полинуклеотидную нить. Откуда же берётся начальный участок? Специальный фермент синтезирует небольшую РНК-«затравку». Её размер (<20 нуклеотидов) невелик по сравнению с размером всей цепи ДНК. Впоследствии РНК-«затравка» удаляется специальным ферментом, а образовавшаяся при этом брешь заделывается ДНК-полимеразой. Удаление крайних РНК-«затравок» приводит к тому, что «дочерние» молекулы ДНК оказываются короче «материнских». То есть теоретически при каждом цикле деления клеток должна происходить потеря генетической информации. Но так происходит далеко не во всех клеточных популяциях. Чтобы клетки не растеряли при делении часть генетического материала, теломерные повторы обладают способностью восстанавливать свою длину. В этом и заключается суть процесса «концевой репликации». Но учёные не сразу поняли, каким образом наращиваются концевые последовательности. Было предложено несколько различных моделей. Русский учёный А.М. Оловников предположил существование специального фермента (теломеразы), наращивающего теломерные повторы и тем самым поддерживающего длину теломер постоянной. В середине 1980-х годов в лабораторию Блэкбёрн пришла работать Кэрол Грейдер, и именно она обнаружила, что в клеточных экстрактах инфузории происходит присоединение теломерных повторов к синтетической теломероподобной «затравке». Очевидно, в экстракте содержался какой-то белок, способствовавший наращиванию теломер. Так блестяще подтвердилась догадка Оловникова и был открыт фермент теломераза. Кроме того, Грейдер и Блэкбёрн определили, что в состав теломеразы входят белковая молекула, которая, собственно, осуществляет синтез теломер, и молекула РНК, служащая матрицей для их синтеза. Теломераза решает проблему «концевой репликации»: синтезирует повторы и поддерживает длину теломер. В отсутствие теломеразы с каждым клеточным делением теломеры становятся короче и короче, и в какой-то момент теломерный комплекс разрушается, что служит сигналом к программируемой гибели клетки. То есть длина теломер определяет, какое количество делений клетка может совершить до своей естественной гибели (Рис. 3.).
Рис. 3. Механизм действия теломеразы
На самом деле у разных клеток могут быть разные сроки жизни. В эмбриональных стволовых клеточных линиях теломераза очень активна, поэтому длина теломер поддерживается на постоянном уровне. Вот почему эмбриональные клетки - «вечно молодые» и способны к неограниченному размножению. В обычных стволовых клетках активность теломеразы ниже, поэтому укорачивание теломер скомпенсировано лишь отчасти. В соматических клетках теломераза вовсе не работает, поэтому теломеры укорачиваются с каждым клеточным циклом. Укорочение теломер приводит к достижению предела Хайфлика - к переходу клеток в состояние сенессенса. После этого наступает массовая клеточная смерть. Уцелевшие клетки перерождаются в раковые (как правило, в этом процессе задействована теломераза). Раковые клетки способны к неограниченному делению и поддержанию длины теломер. Наличие теломеразной активности в тех соматических клетках, где она обычно не проявляется, может быть маркёром злокачественной опухоли и индикатором неблагоприятного прогноза. Так, если активность теломеразы появляется в самом начале лимфогранулематоза, то можно говорить об онкологии. При раке шейки матки теломеразаактивна уже на первой стадии. Мутации в генах, кодирующих компоненты теломеразы или других белков, участвующих в поддержании длины теломер, являются причиной наследственной гипопластической анемии (нарушения кроветворения, связанные с истощением костного мозга) и врождённого Х-сцеплённого дискератоза (тяжёлое наследственное заболевание, сопровождающееся умственной отсталостью, глухотой, неправильным развитием слёзных каналов, дистрофией ногтей, различными дефектами кожи, развитием опухолей, нарушениями иммунитета и др.) (Рис. 4.).
Рис.4. Теломеразная регуляция клеточного жизненного цикла
Вместе с тем, скорость укорочения длины теломер хромосом рассматривается многими исследователями как один из наиболее точных маркеров скорости клеточного старения, которое проявляется всем спектром возраст-ассоциированных заболеваний и патологических состояний (Рис. 5.).
Рис. 5. Возраст-ассоциированные заболевании и патологические состояния, ассоциированные с ускоренным укорочением теломер
Активаторы теломеразы – новое направление в эпигенетической терапии XXI века. Образ и стиль жизни – это ключ, который открывает дверь к изменению генов в новом тысячелетии . Интенсивные исследования теломеразной активности различных природных субстанций, проведенные за последние 5 лет, позволили путем эмпирического скрининга получить, искусственно синтезировать и вывести на фармацевтический рынок первый активатор теломеразы на основе циклоастрогенола – экстракта корня перепончатого астрагала (Astragalus membranaceus) чистотой 98%, полученного методом многоступенчатой очистки и последующей концентрации одного из 2000 компонентов, обнаруженных в корнях данного растения. Перепончатый астрагал имеет давнюю историю применения в китайской и тибетской медицине. В России он тоже произрастает в Западной Сибири и на Дальнем Востоке.
Несмотря на то, что доказательная база эффективности и безопасности данного циклоастрогенола находится пока в стадии своего формирования, поскольку он был синтезирован сравнительно недавно, имеющиеся результаты клинико-экспериментальных исследований свидетельствуют о наличии у него доказанного дозозависимого эффекта активации теломеразы за счет усиления экспрессии гена hTERT – одного из ключевых молекулярных регуляторов активности данного фермента, что сопровождалось увеличением длины теломер в неонатальных кератиноцитах и фибробластах человека.
Согласно имеющимся данным, циклоастрогенол (ТА-65) увеличивает среднюю длину теломер, уменьшает долю критически коротких теломер и повреждений ДНК в фибробластах мыши, но не повышает теломеразную активность и не удлиняет теломеры в фибробластах мышей с нокаутом гена hTERT. У мышей, получавших ТА-65, улучшалось состояние кожи и костей, возросла толерантность к глюкозе, но частота злокачественных заболеваний при этом не возрастала. У людей, принимавших ТА-65 (10–50 мг ежедневно в течение 3–6 месяцев) и наблюдавшихся в течение года, улучшались показатели иммунной системы: уменьшалось количество стареющих цитотоксических (CD8+/CD28–) T-лимфоцитов и натуральных киллерных клеток, значительно уменьшалось количество клеток с короткими теломерами, хотя средняя длина теломер не изменилась.
Таким образом, циклоастрогенол позволяет замедлить скорость укорочения теломер за счет активации ключевого гена hTERT экспрессии данного фермента в клетке (гена hTERT). Исследования последних лет показали, что теломеразная активность действительно зависит от количества фермента в клетке, что во многом определяется уровнем экспрессии не менее двух генов, прежде всего, генов коровых субъединиц теломеразы (hTERT и hTR), представленных в геноме человека только одной копией. При этом разнообразные проявления активности теломеразы зависят, в первую очередь, от экспрессии именно гена hTERT, на который и оказывает активирующее влияние циклоастрогенол.
В дальнейшем были выявлены различные клеточные факторы транскрипции, регулирующие экспрессию гена hTERT. Так, опухолевый супрессор WT1 (взаимодействует с промотором гена hTERT), фактор CTCF (взаимодействует с экзонами 1 и 2 гена hTERT), метилирование ДНК в области кор-промотора hTERT и некоторые другие факторы способны резко угнетать активность теломеразы. Напротив, активирующее влияние на теломеразу оказывают киназа Akt (фосфорилирование повышает активность теломеразы), белок TCAB1 (осуществляет перенос РНК-компонента теломеразы в ядро), белок TPP1 (предположительно участвует в доставке теломеразы к теломерам и увеличивает процессивность теломеразы) и ER (рецептор эстрогенов) α и β.
В последнее время установлено, что некоторые растительные субстанции также обладают способностью стимулировать теломеразную активность (ауксин, содержащий индолилуксусную кислоту), генистеин (изофлавон-фитоэстроген, выделенный из сои, лугового клевера и других растений, дозозависимо регулирует активность теломеразы), а также росвератрол, которым богат красный виноград и ряд других растений (он относится к фенолам-фитоалексинам и влияет на посттрансляционную модификацию и локализацию теломеразы, ингибирует фермент в опухолевых клетках и увеличивает его активность в предшественниках эпителиальных и эндотелиальных клеток).
Активирующим эффектом в отношении теломеразы обладают также регуляторные пептиды (например, комплексы пептидов эпифиза (эпиталон), тимуса и ряд других).
Теломерол — новое слово в антивозрастной медицине XXI<века. В начале 2017 года на российском рынке появился уникальный препарат «Теломерол», разработанный на основе фундаментальных исследований в области клеточной биологии и новейших разработок мировой фармакологии. В его состав входит уже широко известная молекула циклоастрогенола, а также пептидные комплексы Эпивиаль и Тимовиаль. Таким образом, Теломерол состоит из уникальных компонентов, оказывающих двойной синергический эффект в отношении активности теломеразы (циклоастрогенол и пептидные комплексы повышает экспрессию гена hTERT теломеразы, при этом вторые усиливают стимулирующий эффект первого).
Пептиды – это семейство веществ, молекулы которых построены из двух и более остатков аминокислот, соединённых в цепь пептидными (амидными) связями. Данные пептидные комплексы, являются короткими белками, которые наш организм должен получать извне (с приемом пищи) для полноценной работы и функционирования всех систем. Механизм действия пептидов следующий: короткие пептиды проникают в клетку через цитоплазматическую и ядерную мембраны, участвуют в активации отдельных генов, в частности, активируют молекулу теломеразы. Пептиды увеличивают содержание эухроматина в ядре клетки, большее число генов становится доступным для транскрипции, транскрипция происходит интенсивно и синтез белка увеличивается. Взаимодействие пептидов с блоками нуклеотидов приводит к реактивации теломеразного промоутера в соматических клетках, которая инициирует внутриклеточный синтез теломеразы, удлиняет теломеры, тем самым влияя на продолжительность и качество жизни. Короткие пептиды не проявляют иммуногенности и являются тканеспецифичными.
Пептидный комплекс Эпивиаль содержит в качестве активных компонентов пептиды ASP-GLU-GLU, LYS-ASP-GLU, ALA-ASP-GLU-LEU в терапевтически эффективных количествах.
Эпифиз – особая железа в нашем организме, влияющая на скорость старения всего организма. Эпифиз регулирует деятельность всех желез внутренней секреции, вырабатывающих гормоны. Мелатонин – основной гормон эпифиза – оказывает антиоксидантное, адаптогенное и снотворное действие, регулирует цикл сон–бодрствование, положительно влияет на функции мозга, адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, снижает реакции на стресс и выполняет целый ряд других важных физиологических функций.
Пептидный комплекс Эпивиаль вырабатывается из 6 аминокислот: L-аланина, L- глутаминовой кислоты, глицина, L-аспарагиновой кислоты, L-лизина, L-лейцина.
Аланин – аминокислота, которая используется в качестве «стройматериала» для карнозина, а он, как известно, может усилить выносливость и предотвратить быстрое старение. Основные запасы карнозина концентрируются в скелетных мышцах, частично в клетках головного мозга и сердца. По своей структуре карнозин представляет собой дипептид – две аминокислоты (аланин и гистидин) связанные между собой. В разной концентрации он присутствует практически во всех клетках организма.
Одна из ключевых функций карнозина – поддержание кислотно-щелочного равновесия в организме. Но помимо этого, он обладает нейропротекторными, антивозрастными, антиоксидантными свойствами, является мощным хелатором (предотвращает избыточное накопление ионов металлов, которые могут повредить клетки). Также карнозин может повышать чувствительность мышц к кальцию и делать их стойкими перед тяжелыми физическими нагрузками. Кроме того, данная аминокислота способна избавлять от раздражительности и нервозности, ослаблять головные боли.
Уникальность глутаминовой и аспарагиновой кислоты состоит в том, что они играют интегрирующую роль в азотном обмене, так как все заменимые аминокислоты вначале должны превратиться в глутаминовую и аспарагиновую кислоты. Ведущая роль в процессе перераспределения азота принадлежит глутаминовой кислоте. Глутаминовая кислота составляет 25% от общего количества всех (заменимых и незаменимых) аминокислот в организме. Хотя глутаминовая кислота и считается классической заменимой аминокислотой, в последние годы выяснено, что для отдельных тканей человеческого организма глутаминовая кислота является незаменимой и ничем другим (никакой другой аминокислотой) не может быть восполнима. В организме существует своеобразный «фонд» глутаминовой кислоты. Глутаминовая кислота расходуется в первую очередь там, где она нужнее всего.
Аспарагиновая кислота не имеет в организме такого большого удельного веса, как глутаминовая. Помимо перераспределения азота в организме, наряду с глутаминовой кислотой, аспарагиновая кислота принимает участие в обезвреживании аммиака.
Во-первых, аспарагиновая кислота способна присоединять к себе токсичную молекулу аммиака, превращаясь в нетоксичный аспарагин. И, во-вторых, аспарагиновая кислота способствует превращению аммиака в нетоксичную мочевину, которая выводится затем из организма.
Лизин – незаменимая, то есть не синтезируемая организмом самостоятельно, аминокислота, входящая в состав практически каждого белка в теле человека. Это значит, что она постоянно должна поступать в организм человека с пищей, так как сам он её синтезировать не может. Лизин входит в состав практически всех белков, необходим организму человека для нормального роста, производства гормонов, антител, ферментов, а также для восстановления тканей. Эта аминокислота оказывает противовирусное действие, особенно в отношении вирусов, вызывающих герпес и острые респираторные инфекции.
Лейцин – незаменимая алифатическая аминокислота с разветвленной цепью. Входит в состав всех природных белков. Применяется для лечения различных заболеваний и имеет существенное влияние на общее состояние организма. Лейцин берет под защиту наши клетки и мышцы, оберегает их от распада и старения. Способствует регенерации мышечной и костной ткани после повреждений, участвует в обеспечении азотистого баланса и понижает уровень сахара в крови. Лейцин укрепляет и восстанавливает иммунную систему, участвует в кроветворении и необходим для синтеза гемоглобина, нормальной работы печени и стимуляции выработки гормонов роста. Нельзя не отметить и то, что эта незаменимая аминокислота положительно влияет на ЦНС, так как обладает стимулирующим эффектом. Лейцин предотвращает избыток серотонина и его последствия. А также лейцин способен сжигать жиры, что немаловажно для людей страдающих избыточным весом.
И, наконец, глицин, который не нуждается в представлении, так как достаточно и широко известен. Глицин – это простейшая алифатическая аминокислота, единственная, не имеющая оптических изомеров. Глицин, улучшает умственные и физические способности. Таким образом, пептидный комплекс Эпивиаль является уникальным и необходимым источников пептидов для организма каждого человека. Особое место пептидный комплекс занимает в профилактике заболеваний и активации естественного иммунитета организма. Пептидный комплекс Тимовиаль – это синтетический зеркальный аналог натурального пептидного экстракта тимуса. Получают его путем твердофазного синтеза дипептида Lys-Glu из двух аминокислот – D-глутаминовой кислоты и D-лизина. Тимус – мощный иммунный орган, формирующий иммунные клетки, обеспечивая устойчивую взаимосвязь иммунитета и высокой продолжительности жизни. В эксперименте было установлено, что дипептид Lys-Glu обладает иммуномодулирующей активностью.
Теломерол – первый российский клинический опыт применения в управлении скоростью старения теломер.
Сегодня в России есть возможность сделать анализ крови и измерить длину теломер. Лаборатория «Архимед» делает тест, который позволяет оценить среднюю длину теломер клеток лейкоцитарной фракции периферической крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Рис. 6.).
Рис.6. Пример оформления анализа периферической крови для измерения длины теломер лейкоцитов периферической крови
Результат представляется как индекс теломера (T/S или т.н.о. (тысяч нуклеотидных повторов)) и сравнивается с индексами исследуемой популяции в одном возрастном диапазоне. Вычисляемый индекс представляет собой среднюю длину теломер, индекс эволюционирует, изменяется с течением времени и возрастом человека. Как следствие, высокий индекс теломеры, является сигнатурой молодых клеток, тогда как низкий индекс теломеры, представляет собой стареющие клетки.
Гендерное и географическое происхождение человека, являются одними из основных факторов, влияющих на длину его теломер. Также на длину теломер оказывают значительное влияние оксидативный стресс, индекс массы тела, потребление алкоголя и табака, низкая физическая активность и неправильное питание. Возраст и наследственность являются важными факторами, влияющими на длину теломер, но все-таки основными факторами являются образ жизни и окружающая среда.
Наблюдение за динамикой индекса теломер является на сегодняшний день частью глобальной диагностики пациента, которая складывается в 4 основных фактора: прогноз, профилактика, персонализация, участие.
В современной медицине длина теломер рассматривается как показатель глобального биологического старения или специфического старения отдельных систем. Именно поэтому длину теломер можно и необходимо соотносить с патологиями, которые связаны со старением человека.
Новая технология в исследовании длины теломер и применение инновационного препарата «Теломерол» являются бесценными инструментами в Вашей ежедневной, медицинской практике и вот почему: легко оценить биологический возраст пациента и составить прогноз; диагностика сердечно-сосудистых заболеваний, таких как: атеросклероз, гипертония, ожирение, сахарный диабет; применение в лечении хронических заболеваний; диагностика индивидуального риска развития нарушения обмена веществ;применение при лечении бесплодия: нарушение гаметогенеза, нарушение ядерной реакции сперматозоидов, нарушение частоты анеуплодии, повышение репродуктивного возраста, как у мужчин, так и у женщин; стволовые клетки: оценка их качественного контроля и характеристик; применение при лечении ожирения: формирование индивидуальной диеты и питания для пациента; короткие теломеры, показывают на вероятность развития онкоклеток у пациента; управление возрастом, процессом старения Вашего пациента: функциональная медицина, персонализированная медицина, профилактическая медицина. Теломерол оказывает индивидуальный эффект на каждого пациента, так как восстанавливаются в организме в первую очередь критически короткие теломеры, именно поэтому эффект Вы и Ваш пациент будете видеть со стороны тех органов и систем, которые находятся в худшем состоянии.
Клиника профессора Калинченко в Москве, пожалуй, одной из самых первых в России стала широко применять в своей клинической практике определение длины теломер у пациентов с возраст-ассоциированными заболеваниями (с 2014 года) и назначать сначала циклоастрогенол (ТА-65), а сегодня – Теломерол. Собственный 4-летний опыт работы в данном направлении антивозрастной медицины, основанный на обследовании и лечении более 120 пациентов с применением активаторов теломеразы, позволяет сделать некоторые предварительные выводы относительно места данных препаратов в комплексной Anti-Ageing Medicine патогенетической anti-age медицине.
Прежде всего, следует применять принцип рациональной обоснованности назначения данных препаратов, основанный на обязательной предварительной лабораторной диагностике активности теломеразы, отражением которой является длина теломер хромосом лейкоцитов периферической крови. Это и понятно, так как при исходно неизвестной активности фермента результаты терапии активаторами теломеразы могут оказаться весьма непредсказуемыми. Все пациенты разные, что делает их таковыми различный уровень метаболизма, различные особенности гормонально-метаболического фона и показателей гомеостаза организма и т.д., иными словами, терапия активаторами теломеразы должна носить фенотипический, пациент-таргетированный характер, и если скорость биологического старения, оцененная по длине теломер, у пациента соответствует возрасту, то очевидно, что назначение активаторов теломеразы целесообразно рекомендовать пациенту для профилактики возраст ассоциированных и простудных заболеваний, для поддержания хорошего самочувствия и внешнего вида, регулирования ссистемы сон-бодрствование и в период умственных нагрузок и стресса. Иными словами, активаторы теломеразы не являются «универсальным эликсиром молодости», но безусловно занимают основное место в современной концепции перехода человека от HOMO SAPIENS в HOMO LONGEVUS, когда человек в зрелые годы полностью сохраняет умственную и физическую активность, бодрость.
По нашему мнению, основным показанием для обсуждения дополнительного к проводимой фармакотерапии назначения активаторов теломеразы является несоответствие биологического и паспортного возраста пациента, выявленное на основании лабораторного теста скорости старения теломер в сочетании с субъективной и/или объективной недостаточностью эффекта от ранее назначенной и проводимой патогенетической терапии.
С другой стороны, при выявлении лабораторных признаков снижения активности теломеразы (быстрое, не соответствующее биологическому возрасту, укорочение теломер) дополнительное назначение активаторов теломеразы является целесообразным и патогенетически обоснованным компонентом комплексной anti-age терапии. По данным собственных наблюдений, назначениее Теломерола позволяет приостановить процессы ускоренного биологического старения, достоверно удлиняя теломеры уже к концу первого месяца лечения в среднем на 10–20%. Наш клинический опыт применения активаторов теломеразы, основывается на применении этих препаратов, как в монотерапии, так и в составе лечебно-профилактической концепции «Квартет Здоровья». Препараты показали практически равнозначную эффективность, но так как лечебно-профилактическая концепция «Квартета Здоровья» направлена на комплексную терапию всего организма, здесь активаторы теломеразы все-таки показали наиболее ярко-выраженную эффективность. Это совершенно логично, так как все компоненты «Квартета здоровья» (половые гормоны, витамин D, Омега-3 ПНЖК и антиоксиданты) являются по сути непрямыми активаторами теломер, поэтому терапевтическая эффективность комбинации «Квартет здоровья»+Теломерол» существенно превосходит эффективность монотерапии каждым из них по отдельности в среднем на 20–30%. Уже в течение первых месяцев терапии большинство пациентов отмечают значительное улучшение настроения, восстановление циркадного ритма, улучшение общего самочувствия, даже ощущение внутренней гармонии. Безусловно, клиническое применение Теломерола в России только началось, поэтому данные доказательных исследований не так велики, но уже существуют, поэтому сегодня мы говорим о его эффективности и безопасностиСовершенно очевидно, что для того, чтобы клиническая база применения стала более обширной, все мы должны активно применять все доступные сегодня фармакотерапевтические опции для обеспечения продолжительности качественной жизни наших родных, близких и пациентов, а активаторы теломеразы сегодня являют собой яркий пример того, как одна из самых доказательных на сегодняшний день фундаментальных теорий клеточного старения (теломеразная теория) уже реализуется в повседневной клинической практике врачей самых разных специальностей.
Заключение. Современные болезни XXI века, увы, которым подвержены все жители мегаполиса, мешают человеку жить долго и качественно. Ревизия медицины, к которой призывал Залманов А.С. еще в 1963 году в своей революционной по тому времени книге «Тайная мудрость человеческого тела», сегодня тем более назрела. Сегодня врач каждой специальности должен ориентироваться в новом понятии «антивозрастная медицина», как каждый врач XX века ориентировался в ставших не столь актуальными в XXI веке инфекционных заболеваниях. У всех пациентов с любой возраст-ассоциированной патологией aprioir имеется окислительный стресс, поэтому применение эффективных и безопасных при длительном приеме антиоксидантов должно стать клинической нормой и носить характер постоянного пожизненного приема, так как с возрастом интенсивность окислительного стресса и его негативных метаболических последствий только усиливаются. С учетом ухудшающихся показателей всех сторон здоровья современного человека в XXI веке прерогативой клинической медицины становится ранняя диагностика и своевременная коррекция всех патологических процессов, ускоряющих клеточное и системное старение, среди которых ключевыми являются возрастные гормональные дефициты/дисбалансы и окислительный стресс, приводящие к более быстрому укорочению теломер клеток, что в совокупности предопределяет ускорение клеточного и системного старения и омоложение большинства возраст-ассоциированных заболеваний. Однако, этот процесс в умелых руках может быть довольно легко управляемым, тем более, что для патогенетического фармакотерапевтического управления и профилактики ускоренного старения и возраст-ассоциированной патологии уже сегодня есть уникальные и эффективные препараты с мощными патогенетическими anti-age эффектами, среди которых синтетические активаторы теломеразы (циклоастрогенол и регуляторные пептиды) очень скоро могут занять свое достойное место в арсенале современного врача. Главное в данном случае – искусство врача умело и по показаниям их применить, чтобы каждый нашел «своего» пациента.
18 Января 2010Резюме
18 апреля 2007 года в г. Палермо, Италия, прошла международная конференция «Патофизиология старения, долголетие и ассоциированные с возрастом заболевания». В предлагаемом отчете мы представляем основную информацию о наиболее важных из обсуждавшихся вопросов. Несмотря на то, что старение необходимо рассматривать как неизбежную конечную точку истории жизни каждого индивидуума, углубление знаний о механизмах старения предоставляет базу для разработки множества различных стратегий для смягчения симптомов старения и продления молодости. Таким образом, лучшее понимание патофизиологии старения и ассоциированных с возрастом заболеваний необходимо для предоставления каждому человеку реального шанса прожить долгий и не омраченный болезнями заключительный этап жизни.
Большинство случаев рака развивается у пациентов в возрасте старше 65 лет. Частота развития рака по мере старения резко возрастает у представителей обоих полов: после 65 лет заболеваемость раком в 12-36 раз выше, чем в возрастной группе 25-44 года, и в 2-3 раза выше, чем у людей в возрасте 45-65 лет. Следует отметить, что 70% вызванных раком смертей наблюдается у мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше, в то время как 35% связанных с раком смертей у мужчин и 46% – у женщин наступает после 75 лет. Взаимосвязь между старением и раком однотипна практически для всех форм рака и достаточно хорошо описана многоэтапной моделью канцерогенеза. Поэтому само по себе старение следует рассматривать не как определяющий фактор развития рака, а как косвенный маркер продолжительности воздействия значимых канцерогенных факторов . С другой стороны, согласно результатам недавнего пересмотра взглядов на взаимосвязь между раком и воспалением, встречающиеся в зоне опухоли воспалительные клетки и цитокины с большой степенью вероятности стимулируют рост и прогрессию опухолей . Более того, предрасположенность к раку и тяжесть течения заболевания может быть ассоциирована с функциональным полиморфизмом генов, кодирующих воспалительные цитокины . Если генетическое повреждение сравнивать со спичкой, разжигающей огонь, то некоторые типы воспаления могут обеспечить «поддерживающее пламя топливо» . Таким образом, причиной повышения частоты встречаемости рака в пожилом возрасте вполне может быть хорошо известный специалистам ассоциированный со старением провоспалительный статус организма .
На конференции роль онкогенов в развитии рака человека освещена авторами работ , посвященных изучению эпителиальных опухолей щитовидной железы человека, развившихся из фолликулярных или парафолликулярных клеток. Опухоли из фолликулярных клеток представляют собой широкий спектр патологических изменений (от доброкачественных аденом до дифференцированных папиллярных и фолликулярных карцином и недифференцированных анапластических карцином) что делает их хорошей моделью для изучения корреляции между специфическими генетическими повреждениями и гистологическим фенотипом. Фолликулярные аденомы часто появляются в присутствии мутаций в одном из трех генов семейства ras: HRAS, KRAS и NRAS. Мутации генов G-стимулирующего белка (gsp) и рецептора к тиреотропину (TSH-R) запускают формирование гиперфункционирующих доброкачественных опухолей (токсических узлов и аденом). Два разных типа дифференцированных карцином щитовидной железы отличаются не только морфологией, но и поведением; кроме того, они ассоциированы с мутациями разных онкогенов: папиллярная карцинома – с перестройкой генов RET или TRK, а фолликулярные карциномы – с мутациями одного из трех онкогенов семейства ras. Ген-супрессор опухолей р53 часто ассоциируют с анапластическим раком щитовидной железы. Ген RET является классическим примером гена, различные мутации которого могут вести к развитию разных неопластических фенотипов. Соматические перестройки, часто вызываемые хромосомными инверсиями (поворот участка хромосомы на 180°), активируют онкогенный потенциал гена RET в клетках человеческого папиллярного рака щитовидной железы. Такие изменения происходят в клетках почти 50% папиллярных опухолей и представляют собой наложение 3"-тирозинкиназного домена гена RET, кодирующего белковый рецептор, обычно не экспрессируемый фолликулярными клетками, и 5"-домена одного из повсеместно экспрессированных генов, в результате чего образуется несколько типов химерных RET/PTC генов, характерных для папиллярного рака щитовидной железы. Такие повсеместно экспрессированные гены выполняют функции активации и димеризации, необходимые для конституциональной активации белков RET/PTC. Точечные мутации гена RET стволовых клеток являются причиной развития синдромов семейной множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН II), представленной (а) семейным медуллярным раком щитовидной железы, (б) МЭН IIА и (в) МЭН IIВ. Общей характеристикой этих заболеваний является наличие медуллярного рака щитовидной железы, сформированного парафолликулярными С-клетками. Точечные мутации гена RET могут возникать и в соматических клетках, что ведет к развитию спорадических медуллярных раков щитовидной железы и феохромоцитом. Подробная информация о специфических мутациях гена RET, лежащих в основе развития злокачественных опухолей щитовидной железы человека, значительно облегчает лечение этих заболеваний.
Иммунологическое старение
Описано много опасных для здоровья нарушений функционирования врожденного и приобретенного иммунитета у пожилых людей, что стало причиной появления термина «иммунологическое старение». С другой стороны, иммунологическое старение – это скорее сложный процесс, включающий в себя множество обусловленных эволюцией и перестройкой организма изменений, чем простое постепенное угасание функционирования всей системы. Тем не менее, у пожилых людей часто значительно снижены некоторые иммунологически параметры и, наоборот, хорошее функционирование иммунной системы тесно связано с состоянием здоровья. Недавние наблюдения свидетельствуют о том, что иммунологическое старение не сопровождается неизбежным прогрессирующим угасанием функционирования иммунной системы, а, скорее, является результатом перестройки, приводящей к подавлению ряда функций, тогда как эффективность других функций не изменяется или даже повышается. Важно отметить тот факт, что ассоциированные с возрастом изменения иммунной системы прямо или косвенно причастны к развитию повышенной восприимчивости пожилых людей к инфекционным, аутоиммунным и онкологическим заболеваниям, а также к сниженной иммунологической реактивности при вакцинации. То же самое относится и к патогенезу наиболее важных ассоциированных с возрастом болезней, таких как сердечно-сосудистые и нейродегенеративные заболевания, а также диабет и остеопороз: в патогенезе всех этих заболеваний есть важный иммунный компонент. Кроме того, судя по всему, врожденный иммунитет относительно хорошо сохраняется в процессе старения, по сравнению с более молодым и сложным клонотипическим иммунным ответом, на который старение оказывает более сильное влияние .
Старение клонотипического иммунитета по большей части является результатом изменений состояния Т-клеток. Считается, что хроническая антигенная нагрузка является основной причиной иммунологического старения, влияющей на продолжительность жизни человека посредством уменьшения количества наивных (не вступавших во взаимодействие с антигенами) Т-клеток и заполнения образующейся иммунологической ниши уже сталкивавшимися с антигенами Т-клетками памяти и Т-клетками-эффекторами . Такая воздействующая на иммунную систему в течение всей жизни хроническая антигенная нагрузка является причиной характерного для пожилого возраста хронического воспалительного статуса . Прогрессивное снижение количества наивных CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов происходит параллельно росту популяции CD28- Т-клеток памяти, обладающих фенотипом старения, то есть демонстрирующих прогрессивное укорочение теломер и сниженную способность к репликации . Вторым фундаментальным аспектом иммунологического старения является прогрессивное усугубление провоспалительного статуса, характеризующегося повышением уровней цитокинов воспаления и воспалительных маркеров, являющихся прогностическими факторами заболеваемости и смертности . Это хроническое провоспалительное состояние вызывается хронической антигенной нагрузкой (бактерии, вирусы, грибки, токсины, мутировавшие клетки), постоянно стимулирующей механизмы врожденного иммунитета и, судя по всему, способствующей развитию типичных ассоциированных с возрастом заболеваний (атеросклероза, слабоумия, остеопороза, неоплазий), в развитии которых значительная роль принадлежит иммунным и аутоиммунным факторам .
Было высказано предположение, что хроническая вирусная антигенная стимуляция может быть причиной характерных для старения модификаций популяций лимфоцитов, в том числе клональной экспансии специфичных к вирусным антигенам CD8+ Т-лимфоцитов, экспрессирующих фенотип клеток памяти и в некоторых случаях составляющих до четверти всей популяции CD8+ Т-клеток . В рамках недавней работы авторы оценили количественное соотношение популяций CD8+ Т-клеток с разными фенотипами в крови пожилых людей двух возрастных групп: от 90 до 100 лет и старше 100 лет. Фенотип клеток оценивали с помощью тетрамеров антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA-A2 HLA-B7, содержащих эпитопы, специфичные к вирусу Эпштейн-Барра (ЭБВ) и цитомегаловирусу (ЦМВ). Полученные данные показали, что у людей преклонного возраста эти вирусы индуцируют количественно и качественно отличающиеся иммунные реакции, опосредованные CD8+ Т-клетками. Относительное и абсолютное количество CD8+ клеток, специфичных к трем эпитопам вируса Эпштейн-Барра, было невелико, и эти клетки преимущественно были представлены фенотипом CD8+CD28+. При цитомегаловирусной инфекции, напротив, в крови разных людей регистрировалось различное содержание CD8+ Т-клеток, специфичных к двум эпитопам вируса. У некоторых индивидуумов популяции этих клеток, не экспрессирующих молекулу CD28, были чрезвычайно многочисленны. Для более детального изучения ролей цитомегаловирусной инфекции и иммунной системы недавно ученые обследовали 121 человека в возрасте от 25 до 100 лет, 18 из которых были серонегативны, а 118 – серопозитивны к этому цитомегаловирусу. Результаты анализа полученных показали, что для инфицированных цитомегаловирусом индивидуумов было характерно более выраженное снижение количества наивных CD8+ Т-клеток, тогда как уменьшение количества наивных CD4+ Т-клеток не зависело от наличия ЦМВ-инфекции. Снижение количества наивных CD8+ Т-лимфоцитов сопровождалось прогрессивным ростом популяции клеток-эффекторов CD8+CD28+, особенно выраженным у инфицированных ЦМВ индивидуумов. Ассоциированное с возрастом накопление клеток с фенотипом CD4+CD28- наблюдалось только у инфицированных индивидуумов, тогда как у ЦМВ-негативных субъектов эти клетки практически отсутствовали. Образцы мононуклеарных клеток периферической крови стимулировали комбинациями пептидов, входящие в состав которых фрагменты аминокислотных цепочек полностью покрывали последовательности молекул белков цитомегаловируса pp65 и IE-1. В результате реагирующие клетки, экспрессирующие интерферон-гамма (IFN-gamma+), появлялись в популяциях как CD8+, так и CD4+ лимфоцитов. На функциональном уровне у всех индивидуумов наблюдалось ассоциированное с возрастом накопление ЦМВ-специфичных (IFN-γ+) CD8+ клеток, тогда как рост популяции специфичных к рр65 CD4+ клеток происходил только у людей старше 85 лет. При этом бОльшая часть специфичных к цитомегаловирусу CD8+ (IFN-gamma+) клеток и 25% CD4+ (IFN-gamma+) экспрессировали маркер цитотоксической дегрануляции CD107a (Sansoni et al., статья принята в печать). Эти данные подтверждают гипотезу, согласно которой хроническая цитомегаловирусная инфекция лежит в основе выраженных изменений в соотношении субпопуляций лимфоцитов, затрагивающих не только CD8+, но и CD4+ клетки и, возможно, способствует развитию возрастного провоспалительного статуса, сопровождающего большинство ассоциированных с возрастом заболеваний.
Изучение иммунного ответа у здоровых престарелых людей показало, что иммунологическое старение влияет не только на реакции Т-клеток, но и на различные аспекты врожденного иммунитета. Возможно, наиболее подробные исследования ассоциированных с возрастом изменений врожденной иммунной системы были посвящены так называемым натуральным киллерам (НК). Эти клетки, а также полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги являются компонентами врожденного иммунитета, и представляют собой основную систему защиты организма, ответственную за спонтанное уничтожение опухолевых и инфицированных вирусом клеток. Натуральные киллеры не имеют Т-клеточных рецепторов и экспрессируют на своей мембране молекулы CD56 и CD16. Кроме того, они обладают двумя альтернативными механизмами цитолиза: непосредственной спонтанной цитотоксичностью, направленной против различных опухолевых клеток, и косвенный опосредованной Fc-рецептором цитотоксичностью в отношении покрытых антителами мишеней (антитело-зависимой клеточно-опосредованной цитотоксичностью) . Тонко уравновешенный комплекс сигналов, поступающих от многочисленных активирующих и ингибирующих рецепторов, управляет их эффекторными функциями. Эти рецепторы обеспечивают способность клеток быстро обнаруживать в окружающей их среде потенциально опасные клетки. В случае сдвига равновесия сигнального комплекса в сторону активации натуральные киллеры начинают секретировать цитокины и/или высвобождать содержащиеся в цитоплазматических гранулах цитотоксичные вещества. У человека одним из активирующих рецепторов, экспрессируемых НК-клетками, а также T-gamma-delta-клетками и CD8-alpha-beta Т-клетками, является молекула NKG2D. В качестве лигандов этот рецептор распознает UL16-связывающий белок 1 (ULBP1), ULBP2, ULBP3, ULBP4, а также MICA и MICB – цепи молекул антигенов MHC I. На поверхности здоровых клеток эти лиганды отсутствуют, либо содержатся в незначительном количестве, однако их экспрессия может индуцироваться вирусными или бактериальными инфекциями. Несколько работ было посвящено изучению способности натуральных киллеров на ранних этапах развития инфекционного процесса регулировать развитие реакций приобретенного иммунного ответа посредством продукции цитокинов, обычно синтезируемых Т-хелперами I типа, либо посредством активации дендритных клеток. Кроме того, совместное культивирование натуральных киллеров и активированных антигенами Т-клеток показало, что в ответ на продукцию активированными Т-клетками интерлейкина ИЛ-2 человеческие НК-клетки начинают секретировать интерферон-гамма. Свидетельств о существовании физического взаимодействия между натуральными киллерами и клетками, обеспечивающими реакции приобретенного иммунитета, в особенности CD4+ клетками, напротив, получено очень мало. Натуральные киллеры стимулируют приобретенный иммунитет посредством продукции цитокинов 1 или 2 типа или хемокинов. Секреция этих факторов активированными НК-клетками влияет на дифференцировку В- и Т-лимфоцитов. Все больше получаемых учеными данных указывает на непосредственное участие натуральных киллеров в созревании дендритных клеток. В то же время, потенциальная роль непосредственного межклеточного взаимодействия между натуральными киллерами и Т-лимфоцитами, в частности CD4+ Т-лимфоцитами, на сегодняшний день не изучена. Существуют доказательства того, что активированные натуральные киллеры человека способны стимулировать опосредуемую Т-клеточным рецептором (TCR-dependent) пролиферацию покоящихся аутологичных CD4+ Т-клеток периферической крови посредством процесса, в котором задействованы костимуляторные молекулы суперсемейств иммуноглобулинов и фактора некроза опухолей (ФНО). Эти данные указывают на существование неизвестного ранее механизма взаимосвязи между врожденным и приобретенным компонентами иммунитета .
Результаты проведенного в 1987 году количественного анализа клеток, экспрессирующих фенотип натуральных киллеров, показали, что количество циркулирующих НК-клеток периферической крови здоровых индивидуумов старше 70 лет выше, чем у молодых людей и у людей среднего возраста . Рост популяции НК-клеток в периферической крови пожилых людей четко коррелирует с возрастом и снижением количества Т-лимфоцитов, что свидетельствует в пользу теории, согласно которой увеличение количества натуральных киллеров компенсирует снижение их цитолитической активности. Цитолитическая активность лимфоцитов периферической крови примерно пропорциональна относительному содержанию НК-клеток в образце крови. Однако оказалось, что после инкубации с клетками линии K562 цитолитическая активность натуральных киллеров одинакова как для молодых людей, так и для исключительно здоровых престарелых индивидуумов, отобранных согласно протоколу SENIEUR, несмотря на в два раза более высокое содержание клеток-эффекторов в крови последних . В любом случае, изолированные или клонированные НК-клетки престарелых людей демонстрировали сниженную цитолитическую активность при расчете на одну клетку. Эти результаты подтверждают данные, согласно которым после связывания с клеткой-мишенью CD16+ клетка пожилого донора проявляет в среднем в два раза более низкую цитолитическую активность, чем клетка молодого человека . Однако натуральные киллеры пожилых людей существенно не отличаются от клеток молодых индивидуумов ни по способности связываться с мишенью, ни по внутриклеточному содержимому, ни по распределению и утилизации перфорина. Поэтому очевидно, что за снижение цитолитической активности натуральных киллеров у пожилых людей ответственны какие-то другие факторы. В действительности способность НК-клеток трансформировать опосредованный рецептором сигнал в эффекторную реакцию, связанная со способностью синтезировать вторичные мессенджеры после стимуляции клетками линии K562, значительно снижается с возрастом. Основным биохимическим дефектом, лежащим в основе этого феномена, судя по всему, является ассоциированное с возрастом замедление гидролиза PIP2 и снижение скорости формирования IP3 после стимуляции натуральных киллеров клетками K562 . Так как плотность участвующих в распознавании и адгезии поверхностных рецепторов, а также способность НК-клеток формировать комплексы с клетками-мишенями практически не изменяется с возрастом, можно предположить, что нарушение передачи сигналов в этих клетках происходит на этапах, удаленных от момента связывания рецепторов.
Все большее количество получаемых учеными данных свидетельствует в пользу того, что иммунная, эндокринная и нервная системы сильно взаимосвязаны и взаимодействуют друг с другом посредством циркулирующих цитокинов, гормонов и нейротрансмиттеров. Многие гормоны и микроэлементы оказывают важное влияние на гомеостаз иммунной системы и поддержание постоянного состава организма. Связанное со старением снижение количества жировой ткани, а также мышечной и костной массы, в комбинации с повышенным риском неполноценного питания и дефицита витаминов и микроэлементов относятся к основным факторам, обуславливающим развитие болезненных состояний и снижение устойчивости пожилых людей к инфекционным заболеваниям. Выявлена выраженная взаимосвязь между количеством и цитолитической активностью натуральных киллеров и содержанием витамина D в сыворотке крови, что соответствует данным, согласно которым прием пожилыми людьми витамина D оказывает выраженное влияние на активность НК-клеток, повышая уровень интерферона-альфа в крови. Антропометрические параметры, используемые для оценки объема жировой и мышечной ткани, также коррелируют с количеством и активностью натуральных киллеров, а индикаторы объема жировой ткани – с уровнем витамина D в сыворотке крови . Еще одним важным результатом является выявление сильной корреляции между количеством НК-клеток и концентрацией в сыворотке крови цинка, необходимого для осуществления многих гомеостатических реакций организма, в том числе окислительного стресса, и многих функций организма, в том числе эффективных иммунных реакций . Кроме того, прием аспартата цинка приводил к повышению концентрации ионов цинка в крови людей с изначально низким содержанием этого элемента в сыворотке крови и стимулировал цитолитическую активность их натуральных киллеров , что свидетельствует о смягчении провоспалительного статуса (характеризующегося высокими уровнями провоспалительных цитокинов и, возможно, хемокинов) и развитии более сбалансированных иммунных реакций, опосредуемых Т-хелперами 1 и 2 типа. Из-за выраженной взаимосвязи между степенью недостатка микроэлементов и витаминов и иммунодефицитом у пожилых людей (повышение риска развития инфекционных заболеваний, о чем свидетельствует высокий уровень неотвечаемости на противогриппозную вакцину среди неполноценно питающихся пожилых людей) эти результаты свидетельствуют о первостепенной важности оценки качества питания при клиническом изучении состояния здоровья пожилых людей .
Ассоциированные с возрастом воспалительные заболевания
Индивидуальная скорость старения всего организма или любой системы органов может варьировать в зависимости от генетических особенностей, истории течения заболевания, случайных факторов и др. Иммунная система не является исключением. Нарушения гомеостаза и функционирования иммунной системы (в особенности основных иммунных клеток – CD4+ лимфоцитов) лежит в основе или, по крайней мере, является одной из причин развития болезни Альцгеймера и ревматоидного артрита. Эти заболевания относятся к состояниям, ускоряющим старение (уменьшающим продолжительность жизни) человека. Возникает вопрос: ускорено ли старение CD4+ клеток людей, страдающих этими заболеваниями? Основными задачами CD4+ лимфоцитов являются продукция большого количества различных цитокинов и периодическая пролиферация, обеспечивающая формирование клонов клеток-эффекторов и клеток памяти. Известно, что для CD4+ лимфоцитов пациентов с ревматоидным артритом, также как и для клеток здоровых пожилых людей, характерны признаки старения, в том числе сравнительно короткие теломеры, уменьшение количества экспрессированных на поверхности молекул CD28, снижение частоты пролиферации и др. Для изучения вероятности ускоренного старения CD4+ лимфоцитов пациентов с болезнью Альцгеймера и ревматоидным артритом ученые использовали новую проточно-цитометрическую методику оценки частоты пролиферации клеток. В основе этой методики лежит мечение клеток карбоксифлуоресцеин-сукцинимид-эфиром и сложный математический анализ полученных данных, позволяющий с высокой степенью точности определять количество пролиферирующих лимфоцитов, а также оценивать динамические параметры пролиферации, в том числе хронометраж клеточного цикла, в частности время перехода из фазы G0 в фазу G1. Полученные результаты показали, что CD4+ клетки пациентов с ревматоидным артритом (в особенности молодых) не отличаются от клеток здоровых престарелых людей по указанным параметрам, подтверждая тем самым предположение об их преждевременном старении. По крайней мере, один из этих параметров (продолжительность перехода G0–G1) коррелирует с уровнем экспрессии CD28 на поверхности лимфоцитов, который, в свою очередь, зависит от регуляторной активности провоспалительного цитокина – фактора некроза опухолей. Существует также ген Klotho (белковый продукт которого иногда называют «гормоном старения»), содержащий предположительно реагирующую на фактор некроза опухолей регуляторную последовательность. Его изучение показало, что как транскрипционная активность самого гена, так и содержание белка Klotho в клетке значительно снижены в CD4+ клетках пациентов с ревматоидным артритом, независимо от их возраста, и не отличаются от аналогичных параметров клеток здоровых престарелых людей. Как и следовало ожидать, ферментативная активность бета-глюкуронидазы, приписываемая белку Klotho (предположительно участвующему в гидролизе стероидных глюкуронидов), снижена в CD4+ лимфоцитах пациентов с ревматоидным артритом и здоровых пожилых людей, что может быть одним из факторов, обуславливающих характерный для обеих групп провоспалительный статус . Использование этой же методологии для изучения CD4+ клеток пациентов с болезнью Альцгеймера выявило квази-противоположную закономерность. Значения динамических параметров пролиферации, в том числе хронометража клеточного цикла и перехода G0–G1, лимфоцитов типичных пожилых пациентов с болезнью Альцгеймера соответствовали аналогичным показателям, полученным при изучении клеток здоровых молодых людей. Очевидно, что эта особенность обусловлена воздействием на клетки пептида бета-амилоида. Интересен тот факт, что CD4+ клетки пациентов с болезнью Альцгеймера проявляют более выраженную реакцию на бета-амилоид, чем клетки здоровых людей. Возможно, одним из факторов, обуславливающих этот феномен, являются генетические различия, такие как разные варианты генов комплекса гистосовместимости. Вкратце, полученные данные указывают на то, что ревматоидный артрит является причиной ускоренного старения CD4+ лимфоцитов, тогда как болезнь Альцгеймера не влияет на старение этих клеток, которые, однако, демонстрируют отклонения от нормальных функций .
Восстановление повреждений ДНК
50 лет назад, когда впервые была предложена свободно-радикальная теория старения, повреждающее действие активных форм кислорода (АФК) активно изучалось и было признано наиболее важным фактором процесса старения. Однако появившаяся через 20 лет теория расходуемой сомы (или теория одноразовой сомы) перенаправила внимание специалистов на потенциальную роль нейтрализующих повреждающие эффекты АФК механизмов поддержания жизнеспособности клетки и восстановления повреждений, эффективность которых обусловлена как генетическими особенностями, так и факторами окружающей среды. В этом контексте особый интерес представляет поли(АДФ-рибозил)ирование – посттрансляционная модификация белковых молекул, причиной которой является повреждение ДНК. Поли(АДФ-рибозил)ирование катализирует фермент поли(АДФ-рибоза)полимераза-1 (PARP-1), субстратом которого является НАД+ . Активация PARP-1, запускаемая разрывами цепочек ДНК, функционально ассоциирована с механизмами восстановления повреждений ДНК и является фактором выживания клеток, находящихся в условиях низкого и среднего генотоксического стресса. Более 10 лет назад описана позитивная корреляция между способностью мононуклеарных клеток крови к поли(АДФ-рибозил)ированию и продолжительностью жизни различных представителей класса млекопитающих . Результаты последующего сравнительного анализа очищенных рекомбинантных молекул человеческой и крысиной PARP-1 показали, что эта корреляция частично объясняется возникшими в ходе эволюции различиями кодирующей этот фермент генетической последовательности . Это наблюдение прекрасно согласуется с недавно появившимися в литературе результатами изучения различных линий нокаутированных мышей с дефектами генов, обеспечивающих восстановление ДНК путем удаления нуклеотидов. Эти результаты демонстрируют исключительную важность восстановления ДНК для функционирования механизмов, обеспечивающих долголетие организма. Для более детального изучения роли восстановления ДНК и поли(АДФ-рибозил)ирования в процессах старения ученые, работающие под руководством Bürkle, недавно разработали усовершенствованный метод количественного анализа формирования поперечных сшивок и разрывов цепочек ДНК в живых клетках с помощью автоматизированного метода щелочного расплетания ДНК под контролем флуоресценции (automated fluorescence-detected alkaline DNA-unwinding (FADU) assay). Они также разработали новый метод мониторинга формирования поли(АДФ-рибозы) в живых клетках с помощью жидкостной цитометрии, взяв за основу подход, применяемый для клеток с нарушенной проницаемостью мембраны (permeabilised cells) .
Долголетие
Улучшение качества социальных условий, медицинского обслуживания и качества жизни вызвали улучшение состояния здоровья популяции в целом и, следовательно, снижение заболеваемости и смертности, что привело к увеличению средней продолжительности жизни. В 70-х годах постепенное снижение смертности (на 1-2% в год) индивидуумов старше 80 лет наблюдалось во всех промышленно развитых странах, что привело к увеличению количества людей, достигших 100-летнего возраста, примерно в 20 раз. Эти долгожители составляют группу людей, получивших преимущества в результате отсрочки начала развития заболеваний, являющихся частой причиной смерти намного более молодых людей . Данные о генетике человеческого долголетия, преимущественно полученные при проведении исследований с участием людей, перешагнувших 100-летний рубеж, свидетельствуют о следующем: индивидуумы в возрасте 100 лет и старше, а также долгоживущие родные братья и сестры являются оптимальным выбором при изучении закономерностей человеческого долголетия, так как они обладают экстремальным фенотипом, то есть качествами, позволившими им избежать смерти в младенческом возрасте, смерти от инфекционных болезней до начала эры антибиотиков, а также летального исхода в результате ассоциированных с возрастом комплексных заболеваний. Модель 100-летнего индивидуума является не просто дополнением к хорошо изученным организмам-моделям. Исследования с участием людей позволили выявить характеристики старения и долголетия (географические и половые различия, роль антигенной нагрузки и воспаления, роль вариантов мтДНК), не раскрытые при изучении процессов старения на животных моделях. Все фенотипические особенности долгожителей двух возрастных групп (90-100 лет и старше 100 лет) соответствуют гипотезе, согласно которой суть процесса старения заключается в «перестройке» или прогрессивной адаптации организма долгожителя к воздействующим на него в течение нескольких десятилетий внешним и внутренним повреждающим агентам, по большей части не предусмотренной эволюцией. Такой процесс адаптации, который можно считать дарвинистским процессом, происходящим на соматическом уровне под действием эволюционного давления, может объяснить, почему один и тот же генный полиморфизм может оказывать различные (полезные или вредные для здоровья) эффекты в различные возрастные периоды. Демографические данные свидетельствуют о том, что долголетие обеспечивается различными комбинациями генов, окружающей среды и случайных факторов, причем их влияние может количественно и качественно отличаться в зависимости от географической зоны, а также о том, что популяционно-специфичные генетические факторы играют определенную роль в фенотипе долголетия. Комбинированное и интегрированное использование новых высокопроизводительных стратегий, основанных на применении мощных компьютеров, значительно ускорит идентификацию новых генов, обеспечивающих долголетие человека .
Широко распространено мнение, что существование большего или меньшего количества долгожителей в основном обусловлено уровнем смертности в возрасте от 80 до 100 лет. В действительности низкая смертность в этой возрастной группе предполагает, что большее количество людей переживет столетний юбилей. Поэтому для определения долголетия популяции демографы используют показатель смертности в возрасте 80-100 лет, а не относительное количество долгожителей (от 100 лет и старше) в популяции. Большой интерес привлекает Сардиния (второй по величине итальянский остров), на которой проживает большое количество долгожителей, особенно географическая зона, в которой мужская смертность после 80 лет ниже, чем где-либо в регионе и во всей Италии . Эта зона покрывает несколько муниципалитетов в центре острова и простирается до юга провинции Нуоро, где мужская смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и рака особенно низка . Изучение популяций, генетически изолированных в силу культурно-исторических причин, происхождения и демографических параметров, считается оптимальным методом анализа и картирования взаимосвязанных мультифакториальных признаков . Наблюдаемая на Сардинии ситуация привлекла внимание исследователей к более крупному итальянскому острову, Сицилии. Во-первых, они хотели идентифицировать географические зоны, гомогенные в отношении низкой смертности мужчин и женщин старше 80 лет, и изучить специфичные для региона причины смертности людей более пожилого возраста. Во-вторых, – сравнить Сицилию и Сардинию с целью выявления аналогий и поиска причин такого долголетия. В качестве референсных периодов ученые выбрали отрезки времени от 1981 до 1990 и от 1991 до 2001 годов. Согласно проведенной в 2001 году переписи населения, на тот момент Сицилия делилась на 390, а Сардиния – на 377 муниципалитетов. Отобранные для изучения, соответственно, 386 и 363 муниципалитета на момент начала муниципального анализа (1981) обладали сходными с географической точки зрения характеристиками. Подсчет стандартизованных показателей смертности (СПС) людей старше 80 лет (для общей смертности и смертности в силу определенных причин), согласно общепринятым эпидемиологическим правилам, осуществляли муниципалитеты. При создании географических карт исследователи использовали ядерные функции (kernel density estimators) непараметрической оценки плотности. Ядерные функции плотности представляют собой усредненные значения СПС, рассчитанные как пространственное скользящее среднее для нескольких муниципалитетов, граничащих с рассматриваемым муниципалитетом. Полученные результаты свидетельствовали о существовании на Сицилии области, для которой в той же степени, что и для знаменитой области Сардинии, характерно мужское (но не женское) долгожительство (рис. 1).
Смертность в муниципалитетах Сицилии – среди мужчин (слева) и женщин (справа) старше 80 лет за период с 1994 по 2001 г.
Показатели смертности обозначены цветами от синего (самая низкая) до красного (самая высокая).
Смертность среди женщин в «синих» зонах выше, чем в среднем для Италии.
Обе рассматриваемые области мало заселены, занимают небольшую площадь и не имеют загрязненных участков. Таким образом, авторы сделали выводы, что долголетие характерно для мужчин, живущих в небольших городах в экологически чистых зонах и, по всей видимости, обусловлено определенными условиями работы и образом жизни, в том числе ограниченным употреблением алкоголя и табака, а также питанием по принципам так называемой «средиземноморской диеты». Соответственно, для обеих областей (как на Сицилии, так и на Сардинии) характерна низкая смертность от рака и сердечно-сосудистых заболеваний . Судя по всему, для женщин долголетие менее характерно из-за несколько отличающихся условий жизни и работы, а также более низкого уровня образования, следствием которого является меньший доступ к средствам профилактики заболеваний и медицинским учреждениям. Причина того, что долголетие характерно для жителей небольших населённых пунктов, известна уже достаточно давно – это лучшее состояние здоровья пожилых людей, имеющих сильную социальную поддержку со стороны семьи, что особенно характерно для семей, в которых есть взрослые дочери.
Заключительные комментарии
В заключение следует отметить, что старение необходимо рассматривать как неизбежный этап жизни каждого индивидуума, однако появление новой информации о механизмах старения позволяет прорабатывать различные стратегии замедления процессов старения. Таким образом, лучшее понимание патофизиологии старения и ассоциированных с ним заболеваний необходимо для обеспечения всем людям реального шанса прожить долгий и не омраченный болезнями заключительный этап жизни.
Список литературы к статье .
Перевод: Евгения Рябцева
Портал «Вечная молодость»
Врачу первичного звена
Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники
^ И.И. Чукаева, В.Н. Ларина
Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В статье рассматриваются гериатрические синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике врача-терапевта поликлиники. Обсуждаются этиологические факторы, особенности патогенеза, клинической картины и профилактики старческой астении и саркопении. Ключевые слова: гериатрические синдромы, пожилой пациент, старческая астения, саркопе-ния, падения.
Более половины больных, которые обращаются за помощью к врачу-терапевту поликлиники, составляют лица пожилого и старческого возраста. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению в связи с изменениями организма, развивающимися в процессе физиологического старения.
Старение ассоциировано не только с увеличением количества заболеваний, по-липрагмазией, но и с развитием ряда гериатрических синдромов, отражающих морфофункциональную возрастную эволюцию в разных органах и системах стареющего организма.
Гериатрические синдромы
Большинство состояний, которыми занимаются в повседневной клинической практике гериатры, классифицируются как гериатрические синдромы, однако концепция последних остается недостаточно хорошо изученной (табл. 1) .
Термин "гериатрический синдром" используется для выделения клинических
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, [email protected]
состояний у лиц пожилого и старческого возраста, отличных от категории "заболевание". Гериатрические синдромы - это многофакторные состояния, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем .
Несмотря на свою гетерогенность, гериатрические синдромы имеют много общих черт :
Широкая распространенность среди лиц старшей возрастной группы;
Таблица 1. Гериатрические синдромы и болезни
Дементные состояния (болезнь Альцгеймера,
сенильный психоз)
Нарушение сна
Снижение слуха, зрения
Катаракта
Недержание мочи
Недержание кала
Остеопороз
Нарушение передвижения
Мальнутриция
Дегидратация
Нарушение терморегуляции
Головокружение
Саркопения
Старческая астения
Рис. 1. Взаимосвязь между гериатрическими синдромами и исходами (адаптировано из ).
Общие факторы риска (возраст, снижение когнитивного статуса, функциональные расстройства, снижение активности/мобильности) и патофизиологические механизмы, лежащие в основе их развития;
Негативное влияние не только на качество жизни с дальнейшей инвалидиза-цией, но и на прогноз (рис. 1).
Помимо изложенного для гериатрических синдромов характерны некоторые клинические особенности. Во-первых, каждый гериатрический синдром имеет множество факторов риска развития в результате возрастных изменений систем и органов. Во-вторых, диагностические подходы, направленные на выявление причины, лежащей в основе определенного гериатрического синдрома, нередко неэффективны, обременительны, опасны и требуют существенных материальных затрат. И наконец, необходимым и целесообразным является лечение клинических проявлений гериатрических синдромов, даже при отсутствии окончательного диагноза или причины, лежащей в основе его формирования.
К сожалению, гериатрическим синдромам не уделяется необходимого внимания в рутинной терапевтической практике. Эта ситуация, возможно, объясняется недостаточной осведомленностью врачей-терапевтов и врачей общей практики амбулаторного звена о наличии и последствиях гериатрических синдромов; концентрацией внимания на осложнениях сопутствующей патологии, нередко присутствующей у лиц старшей возрастной группы (острое нарушение мозгового кровообращения, сердеч-
ная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца), а не на общем состоянии здоровья пациента.
У врачей существует представление о пожилом человеке как об имеющем множество заболеваний и нуждающемся в назначении большого количества лекарственных средств, что, безусловно, имеет значение. Однако в старости нередко важным является не наличие самого заболевания, а то, насколько оно ограничивает повседневную активность человека и усиливает его зависимость от близкого окружения. Качество жизни, в том числе при тяжелом течении заболевания, может со временем повышаться, несмотря на невозможность выздоровления пациента и возврата его к прежней обычной деятельности. Это обусловлено высокими возможностями адаптации человека к клиническим симптомам, что позволяет рассматривать его качество жизни на удовлетворительном уровне даже при отсутствии положительной динамики клинического состояния.
Так, согласно данным российского проекта "Хрусталь", в котором приняло участие 462 амбулаторных пациента в возрасте от 65 до 74 лет и 452 пациента в возрасте 75 лет и старше, главной проблемой людей старшего возраста оказалось снижение функциональной активности и качества жизни. Каждый 4-й пациент частично зависим в своей ежедневной деятельности от постороннего человека .
В 1976 г. B. Isaacs ввел термин "гиганты гериатрии", включающий изменения, которые присутствуют у ослабленных лиц старшей возрастной группы: снижение зрения
Лечебное дело 1.20щ1
Врачу первичного звена
Этиология/факторы риска
Потенциальные механизмы Фенотип frailty
Хроническое Промежуточные
воспаление
Костно-мышечная
Эндокринная Сердечнососудистая Кроветворная
Слабость Снижение массы тела Истощение
Снижение активности
Замедленная деятельность
Рис. 2. Патогенез старческой астении.
и слуха, нарушение баланса и падения, недержание мочи и кала, снижение когнитивных функций. Накопленные к настоящему времени данные позволили пересмотреть и изменить представления о ведущих составляющих гериатрии. J. Мог1еу рассматривает в качестве новых "гигантов гериатрии" старческую астению и саркопению .
Старческая астения
Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к инволютив-ным процессам в организме и поражению органов на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении. Старческая астения в современной гериатрии представляет собой ведущее и наиболее значимое по своим последствиям состояние. Старческая астения рассматривается как результат аккумуляции естественных возрастных процессов, накопления разных заболеваний и является характеристикой состояния здоровья пациентов старшего возраста .
Старческая астения определяется как биологический синдром, характеризующийся ассоциированным с возрастом снижением физиологического резерва и функций большинства органов, что приводит к
снижению способности отвечать на внешние и внутренние стрессорные воздействия, а также к неблагоприятным функциональным и медицинским последствиям . Старческая астения и инвалидность имеют много общего, но не все инвалиды страдают старческой астенией, и примерно у 70% лиц со старческой астенией нет инвалидности.
Истинная распространенность старческой астении не установлена, поскольку зависит от возраста пациентов и критериев ее оценки. По разным данным, частота старческой астении в популяции составляет приблизительно 5%, среди лиц в возрасте 65-75 лет - 25%, среди лиц в возрасте 85 лет и старше - 34% . Возраст, женский пол, низкий уровень образования и социально-экономического положения, одиночество, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение рассматриваются в качестве ведущих факторов формирования старческой астении. Хроническое воспаление, предположительно, является ключевым патогенетическим процессом, способствующим формированию старческой астении как непосредственно, так и опосредованно, через другие системы организма (рис. 2) .
Гериатрические синдромы
Поскольку на сегодняшний день не существует "золотого стандарта" определения старческой астении, наибольшее распространение и международное признание получил "фенотип старческой астении", описанный L. Fried et al. . Согласно этому описанию, старческая астения является комплексным состоянием и определяется сочетанием пяти показателей:
1) потеря массы тела (саркопения);
2) снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра);
3) выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности);
4) замедление скорости передвижения;
5) значительное снижение физической активности.
При наличии трех и более показателей имеет место старческая астения, при наличии одного или двух показателей - старческая преастения.
Также представляет интерес достаточно простая скрининговая валидизированная шкала FRAIL для выявления старческой астении в широкой клинической практике (табл. 2) . При наличии трех и более положительных ответов говорят о старческой астении, одного или двух - о преастении.
Поскольку клиническая манифестация старческой астении гетерогенна, слабость рассматривается как наиболее частый ее предвестник, а присоединение медлительности, снижения физической активности предшествует истощению и потере массы тела у большинства лиц старшего возраста .
Наиболее часто при старческой астении поражаются костно-мышечная, иммунная и нейроэндокринная системы. Старение приводит к гетерогенности размеров мышечных волокон с преимущественной потерей волокон I типа, равномерному уменьшению количества мышечных волокон I и II типов и уменьшению количества миосателлитоцитов - основного источника физиологической и репаративной регенерации скелетной мышечной ткани .
Таблица 2. Шкала FRAIL
Акроним Описание
Fatigue Усталость (ощущение усталости большую часть времени в последние 4 нед)
Resistance Выносливость (затруднение или неспособность пройти лестничный пролет)
Ambulation Движение (затруднение или неспособность пройти квартал)
Illness Болезни (имеется более 5 заболеваний)
Loss of weight Потеря массы тела (потеря более 5% от прежней массы в последние 6 мес)
Помимо этого в стареющем организме накапливается и перераспределяется жировая ткань, уменьшается количество межклеточной жидкости, тощей массы тела (скелетная мускулатура, висцеральные органы), мышечной массы и силы (саркопения), нарушается терморегуляция и иннервация мышечной ткани со снижением ее выносливости.
В процессе старения повышается симпатический тонус и нарастает стероидная дисрегуляция, снижаются чувствительность периферических тканей к инсулину, интенсивность метаболических процессов, аппетит и вкусовая чувствительность к пище, формируется синдром "быстрого насыщения", при котором уменьшается объем принимаемой пищи из-за повышенной чувствительности центров насыщения продолговатого мозга. В результате этих процессов формируется синдром недостаточности питания (мальнутриция), который наряду с высокой активностью про-воспалительных цитокинов способствует формированию возраст-ассоциированной саркопении.
Саркопения
Саркопения - это не только неизбежное последствие старения, но и важнейший патогенетический фактор снижения мышечной силы, мобильности, изменения осанки
Врачу первичного звена
Таблица 3. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении
Фактор Потеря мышечной массы Потеря мышечной силы
Снижение физической активности Да Да
Снижение уровня тестостерона Да Да
Атеросклероз Да Да
Повышение уровня провоспалительных цитокинов Да Да
Уменьшение потребления пищи (белков) Да Нет
Дефицит витамина D Нет Да
Дисфункция митохондрий Нет Да
Снижение уровней гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 Да Нет
Снижение уровня фактора роста и дифференциации-1 Да Нет доказательств
Таблица 4. Опросник SARC-F для скрининга саркопении
Компонент Вопрос Оценка, баллы
Сила Насколько выраженные затруднения Вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии - 2
Помощь при ходьбе Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при ходьбе по комнате? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии - 2
Вставание со стула Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме со стула или кровати? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи - 2
Подъем по лестнице Насколько выраженные затруднения Вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней? Нет - 0 Некоторые - 1 Выраженные или не в состоянии - 2
Падения Сколько раз за последний год Вы падали? Ни разу - 0 1-3 раза - 1 4 раза или более - 2
и формирования нарушения баланса с синдромом падений, остеопении и изменений метаболических процессов в организме.
Термин "саркопения" ввел в литературу I. Rosenberg в 1995 г. . Саркопения была определена как патологическая потеря мышц, ассоциированная с возрастом, и рассматривалась в качестве предиктора снижения функциональных возможностей организма . Позднее, в 2012 г., T. Manini и B. Clark отметили, что в основе сарко-
пении лежит потеря мышечной силы, а не массы, которая и приводит к функциональной недостаточности в пожилом возрасте.
В наши дни понятие "саркопения" используется главным образом для описания возрастных изменений в скелетной мускулатуре и подразумевает потерю мышечной массы, силы и функциональной способности человека с дальнейшей утратой способности к самообслуживанию вследствие возрастных изменений гормонального ста-
Таблица 5. Причины падений в пожилом возрасте
Группа Перечень
Общие Снижение контроля положения тела, нарушение походки, слабость, снижение мышечной
силы в конечностях, нарушения зрения и вестибулярного аппарата, замедление реакции
Специфические Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела
Нарушение зрения, катаракта, дегенерация сетчатки
Болезнь Меньера, болезнь Паркинсона
Вазовагальные реакции при кашле, мочеиспускании, дефекации
Гипогликемия
Нарушения ритма и проводимости сердца
Прием алкоголя
Склонность к ортостатической гипотонии
Внешние воздействия: неудобная обувь, ходьба по неровной поверхности, резкий звук,
толчки и др.
туса, центральной и периферической нервной системы, воспалительных реакций, уменьшения плотности капиллярной сети скелетной мускулатуры. Факторы, вовлеченные в патофизиологический процесс саркопении, представлены в табл. 3.
Для своевременного выявления мышечной дисфункции в пожилом возрасте предложен простой опросник SARC-F (sluggishness, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs, falls) (табл. 4). Сумма баллов >4 является предиктором саркопении и плохого прогноза .
Саркопения является одной из причин развития старческой астении. Однако не у всех лиц со старческой астенией имеется саркопения, и не у всех лиц с саркопенией выявляется старческая астения, что, безусловно, служит основанием для дальнейшего изучения этой проблемы .
Падения, особенно повторные, рассматриваются как один из компонентов синдрома старческой астении и возникают у 30% лиц старше 65 лет и у 40% лиц старше 80 лет. Нарушения походки с замедлением скорости ходьбы, неустойчивость в позе, укорочение шага, шарканье являются компонентами старческой астении и нередко способствуют падениям.
Падения приводят к повреждениям и переломам костей скелета, которые находятся на 6-м месте среди причин летального исхода у лиц старшего возраста . Помимо этого падения ухудшают функциональное состояние, мобильность, увеличивают риск повторных госпитализаций, они сопряжены с формированием тревожно-депрессивного состояния, страха повторных падений. В связи с этим пожилые люди стараются не выходить из дома, что приводит к повышению риска потери социальной независимости.
Необходимо отметить, что риск падений у пожилого человека и особенности ходьбы не учитываются и недооцениваются медицинскими работниками, особенно на амбулаторном этапе. Как показал опрос американских врачей первичного звена здравоохранения, только 37% из них расспрашивали пациентов на предмет наличия падений в анамнезе .
Данные литературы и клинический опыт свидетельствуют о необходимости включения оценки риска падений у лиц пожилого возраста, поскольку именно таким образом возможно реально прогнозировать возникновение переломов. При этом следует принимать во внимание следующие факторы: силу мышц нижних конечностей, пост-уральную устойчивость/боковой баланс, степень ухудшения зрения, когнитивные
Лечебное дело 1.20щ1
Врачу первичного звена
расстройства, одновременный прием нескольких препаратов. Функции скелетных мышц и баланс мышечной силы оценивают в тестах "подъем со стула" и "тандемная ходьба", поскольку доказано наличие связи между данными этих тестов и высоким риском падений . Причины падений в пожилом возрасте представлены в табл. 5.
Когнитивные нарушения
Когнитивные нарушения представляют собой ухудшение по сравнению с индивидуальной нормой одной или нескольких когнитивных функций, которые формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга.
Когнитивные функции - это сложно организованные функции, осуществляю -щие процесс рационального познания окружающего мира: внимание, память (способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию), восприятие информации, мышление, речь и праксис (произвольное целенаправленное двигательное действие) .
В процессе старения организма когнитивные функции нередко снижаются: наблюдается разной степени выраженности когнитивный дефицит в виде нарушений познавательных функций вплоть до развития деменции. Деменция - это хроническое выраженное расстройство высших интегративных функций мозга, в первую очередь познавательных, а также эмоциональных, которым сопутствует социальная/профессиональная дезадаптация. Артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, гиперлипи-демия, ожирение, генетическая предрасположенность, низкая интеллектуальная активность в более молодом возрасте и нездоровый образ жизни являются факторами риска развития когнитивных нарушений. Последние не только отражают общее неблагополучие, но и свидетельствуют о высоком риске развития инвалидности и
неблагоприятном прогнозе. Особенно это относится к так называемой когнитивной старческой астении, описанной в 2008 г. и сочетающей в себе когнитивные нарушения и синдром старческой астении .
На что необходимо обращать внимание при обследовании
пожилого больного в амбулаторных условиях?
При сборе анамнеза следует помнить, что снижение аппетита, хроническая боль, дегидратация, деменция, депрессия, недержание мочи, пролежни, инсомния, локомоторные падения, когнитивные расстройства, нарушения слуха и зрения способствуют формированию старческой астении.
При физикальном осмотре необходимо выявлять такие факторы, как снижение памяти, внимания, эпизоды снижения настроения, депрессии, ухудшение зрения, слуха, мышечной силы.
Лабораторные исследования включают общий анализ крови (содержание гемоглобина) и мочи, биохимический анализ крови (уровень глюкозы и альбумина, липид-ный профиль, функция почек и печени); при необходимости возможно определение маркеров воспаления, уровня витаминов Б, В12, фолиевой кислоты, железа, фер-ритина, тиреотропного гормона. Контроль лабораторных показателей необходим для наблюдения за течением хронических заболеваний, имеющих место у пациента.
Инструментальные исследования показаны для своевременного выявления последствий старческой астении, при которой вследствие полиморбидности происходит поражение многих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, пищеварительной и др.).
Пациенты без старческой астении обычно находятся под наблюдением врача-терапевта/врача общей практики, который проводит стандартные профилактические и лечебно-диагностические мероприятия. Пациенты с преастенией и астенией должны быть направлены к гериатру для оценки
Гериатрические синдромы
состояния здоровья - комплексной гериатрической оценки с целью выявления лиц пожилого и старческого возраста, которым необходима не только медицинская, но и социальная помощь.
Целью комплексной гериатрической оценки, которая представляет собой междисциплинарный диагностический процесс, является определение медицинских и психологических проблем, функциональных способностей, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения за пациентом. Комплексная гериатрическая оценка включает следующие компоненты:
Информация о пациенте и социальном статусе: семейный анамнез, условия жизни (характер и безопасность места жительства), наличие семьи и родственников (забота близкого окружения), материальное положение, злоупотребление алкоголем, необходимость социальной поддержки и защиты, включая госпитализацию в социальные учреждения стационарного типа;
Физикальный статус: выявление гериатрических синдромов, например, падения, недержание мочи, мальнутриция, гипомобильность и др.;
Функциональный статус: активность в повседневной жизни; мобильность (скорость походки); оценка функционального потенциала с применением опросников; выявление степени инволютивных изменений органов и систем, оценка качества жизни;
Показатели психического здоровья: воз-раст-ассоциированные изменения психического статуса (когнитивные расстройства, деменция или депрессия); психологические особенности личности.
Что должен знать и уметь врач-терапевт/врач общей практики первичного звена здравоохранения?
1. Знать, что такое старческая астения.
2. Оценивать возрастные изменения органов и систем организма.
3. Уметь провести гериатрический осмотр (анкеты, шкалы) или оценить функциональное состояние пожилого человека.
4. Выявлять синдром старческой астении и другие гериатрические синдромы.
5. Определять показания для консультации гериатра.
7. Верно интерпретировать заключение гериатра.
8. Принимать активное участие в составлении и выполнении индивидуального плана наблюдения и лечения пациента с учетом рекомендаций врача-гериатра (на дому - по потребности): не реже 1 посещения в 3 мес для медицинской сестры и 1 посещения в 6 мес для врача.
9. При необходимости организовать консультацию врача-гериатра на дому .
Профилактика развития старческой астении и других гериатрических синдромов
Старческая астения, саркопения, падения, когнитивные нарушения относятся к гериатрическим состояниям с высокой медико-социальной значимостью, поскольку являются не только наиболее широко распространенными, ассоциированными с высокой заболеваемостью и инвалидностью, но и обратимыми состояниями при своевременном их выявлении и проведении профилактических и лечебных мероприятий.
Обратимость старческой астении вызывает особый интерес к ее изучению, а при своевременном выявлении этого состояния возможно замедлить прогресси-рование нарушений функций организма, снизить восприимчивость к внешним воздействиям и улучшить качество жизни пациента. Помимо этого предотвращение старческой астении способно отсрочить до 5% случаев летального исхода у пациентов старшего возраста . Подходы к ведению пожилого человека со старческой астенией представлены в табл. 6.
Врачу первичного звена
Таблица 6. Алгоритм ведения пожилого человека со старческой астенией
Fatigue Усталость Скрининг депрессии, остановок дыхания во сне, гипотиреоза, анемии, гипотонии Исключение апноэ во сне; определение уровней тиреотропного гормона, гемоглобина, витамина В12; контроль артериального давления
Resistance Выносливость Ambulation Движение Саркопения Упражнения с нагрузкой, аэробные упражнения: 3-5 раз в неделю. Введение в рацион питания белка, витамина Б (при необходимости)
Illness Болезни Пересмотреть медикаментозную терапию на наличие побочных эффектов для исключения их влияния на развитие астении Например, антихолинергические, психотропные, гипотензивные, гипогликемические препараты
Loss of weight Потеря массы тела Препараты, вызывающие анорексию; алкогольная зависимость; заболевания полости рта; нарушения пищеварения; деменция; депрессия; гипертиреоз, гипергликемия, гиперкальциемия; бессолевая, гипогликемическая, гипохолестериновая диета + Увеличение калорийности пищи
Существуют данные, доказывающие замедление прогрессирования саркопении при использовании некоторых лекарственных препаратов: ингибитора ангиотензин-превращающего фермента периндоприла, активатора быстрых комплексов тропонина в скелетных мышцах тирасемтива и Р-аго-ниста/антагониста эспиндолола, что следует принимать во внимание при ведении пациентов старшей возрастной группы .
Буквы, составляющие слово FRAILTY (старческая астения), помогают определить план профилактики этого состояния:
F (food intake maintenance) - контроль пищевого рациона;
R (resistance exercises) - физическая активность;
A (atherosclerosis prevention) - профилактика атеросклероза;
I (isolation avoidance) - избегание социальной изоляции (одиночества);
L (limit pain) - купирование боли;
T (tai chi or other balance exercises) - выполнение физических упражнений (особенно направленных на тренировку равновесия);
Y (yearly functional checking) - регулярные медицинские осмотры.
Контроль пищевого рациона включает в
себя сбалансированное питание с низким
Регулярная физическая активность оказывает кардиопротективный эффект, уменьшает возрастзависимое снижение мышечной массы и плотности костной ткани, улучшает функциональную активность и повышает качество жизни. Для лиц старшей возрастной группы в индивидуальном порядке (при возможности) полезны пешие прогулки, занятия физкультурой (упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику); езда на велосипеде; подвижные виды деятельности на воздухе .
Лицам пожилого и старческого возраста необходима тренировка равновесия (баланса) для уменьшения риска падений и возникновения переломов, включающая в себя индивидуально подобранные программы физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, танцы, ходьбу, обучение пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Мероприятия, направленные на предупреждение падений, имеют чрезвычайно важное значение в широкой клинической практике.
Для предупреждения падений необходимо: регулярно проверять остроту зрения,
Гериатрические синдромы
подбирать очки; не злоупотреблять снотворными препаратами (нарушение координации движений и усиление головокружения); установить специальные перекладины в ванной для опоры, использовать резиновые нескользящие коврики; создать хорошее освещение в квартире; не ходить по квартире в темноте; не выходить из дому в гололедицу (или передвигаться только с помощью устойчивой трости); не использовать стремянки или стулья, чтобы что-то достать.
Поощрение участия в курсах психологического просвещения на базе центров социальной защиты, в коллективах художественной самодеятельности, посещение групп здоровья, работа по дому и на дачном участке, поддержка и понимание близкого окружения (семья, родственники, соседи, друзья) способствуют социальной активности пожилого человека .
Регулярные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления отклонений в здоровье, коррекции существующей или подбора новой терапии по показаниям. Для того чтобы избежать не-
благоприятных последствий, важно выявить изменения на этапе преастении.
Заключение
Гериатрические синдромы усиливают уязвимость пожилого человека к внешним воздействиям и ухудшают качество жизни, приводя к инвалидизации. Важно помнить, что старческая астения характеризует функциональный статус и состояние здоровья человека, ее определение позволяет выявлять лиц старшего возраста, находящихся в группе риска неблагоприятных исходов. В связи с этим при ведении пациента пожилого и старческого возраста врач-терапевт должен оценивать возрастные изменения органов и систем, обращать внимание на наличие у пациента гериатрических синдромов/заболеваний, определять показания для консультации у гериатра и принимать участие в составлении и выполнении индивидуального плана наблюдения и лечения пациента с учетом рекомендаций гериатра.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Geriatric Syndromes in a Primary Care Setting I.I. Chukaeva and V.N. Larina
The article deals with the most common geriatric syndromes in a primary care setting. The authors discuss etiology, pathogenesis, clinical course and prevention of frailty and sarcopenia. Key words: geriatric syndromes, elderly patient, frailty, sarcopenia, falls.
Книгп издательства "Атмосфера"
Функциональная диагностика в пульмонологии: Монография / Под ред. З.Р. Айсанова,
А.В. Черняка (Серия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина)
Монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Жабоева Светлана Леоновна. Организационно-методические основы моделирования персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и оценка их эффективности: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.02.03 / Жабоева Светлана Леоновна;[Место защиты: Российский университет дружбы народов].- Москва, 2017.- 290 с.
Введение
Глава 1. Стратегии профилактики основных неинфекционных заболеваний. Медико-социальные проблемы популяционной и перспективы персонифицированной профилактики (аналитический обзор работ современных отечественных и зарубежных авторов) 17
1.1. Анализ деятельности медицинских организаций при реализации профилактических программ: оценка достигнутых результатов, медико-социальные проблемы
1.2. Возраст-ассоциированные заболевания: определение, актуальность и социальная значимость 43
1.3. Обоснование перехода от популяционных стратегий в профилактической деятельности к персонифицировнным подходам при реализации программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний 48
Глава 2. Материал и методы исследования 54
Результаты собственных исследований
Глава 3. Возможности реализации профилактических программ возраст-ассоциированных заболеваний в медицинских организациях государственных и частных форм собственности
3.1. Анализ основных показателей здоровья и динамики обращаемости взрослого населения в медицинские организации 71
3.2. Экспертная оценка материально-технической базы, сервисной и экономической составляющей, эффективности управления медицинскими организациями при реализации профилактических программ 84
3.3. Медико-организационный анализ профессиональной деятельности врачей при реализации профилактических программ 87
3.4. Роль и место профилактической помощи в целях и задачах медицинских организаций 103
Глава 4. Оценка качества жизни пациентов с возраст ассоциированными заболеваниями 109
4.1. Характеристика и иерархия возраст-ассоциированных заболеваний 110
4.2. Взаимосвязь возраст-ассоциированных синдромов с основными неинфекционными заболеваниями 114
4.3. Изучение качества жизни пациентов среднего и пожилого возрастов с установленными возраст ассоциированными заболеваниями 119
Глава 5. Медико-организационный анализ профилактических программ реализуемых в медицинских организациях 125
5.1. Экспертная оценка программ профилактики, реализуемых на базе государственных и частных медицинских организаций 125
5.2. Анализ причин обращений пациентов в медицинские организации 129
5.3. Изучение мнения пациентов среднего и пожилого возрастов о профилактических программах, реализуемыхна базе медицинских организаций 134
Глава 6. Реализация персонифицированных профилактических программ в медицинских организациях - оценка управленческих подходов 137
6.1. Анализ основных характеристик медицинских организаций и персонала к реализации программ персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний с точки зрения управления 137
6.2. Организационно-методические принципы подготовки медицинского персонала при реализации профилактической помощи пациентам с возраст ассоциированными заболеваниями 147
Глава 7. Обоснование принципов создания персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и оценка их медицинской и экономической эффективности 155
7.1. Создание прогностических шкал с целью эффективной реализации персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний 157
7.2. Разработка алгоритма введения услуг персонифицированной профилактики возраст ассоциированных заболеваний 165
7.3. Модель внедрения, реализации и оценки эффективности услуг персонифицированной профилактики возраст ассоциированных заболеваний 174
7.4. Оценка медицинской и экономической эффективности внедрения модели персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний у лиц среднего и старшего возраста в результате участия в профилактических программах 183
Заключение 199
Список сокращений и условных обозначений 213
Библиография 214
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы исследования.
Основным
приоритетом государственной политики Российской Федерации на сегодняшний день
является сохранение и укрепление здоровья населения путем повышения качества и
доступности оказания медицинской помощи, внедрением высокотехнологичных
методов лечения, популяризацией здорового образа жизни и акцентуацией на
профилактике заболеваний (Чазова И.Е. с соавт., 2004; Назарова И.Б., 2003; Концевая
А.В. с соавт., 2008; Быковская Т. Ю., 2011; Вялков А.И., 2012; Медведская Д.Р., 2013;
Позднякова М.А. с соавт., 2015; Busse R. et al., 2008; Kirkwood T.B., 2013). На
протяжении последних десятилетий продолжается поиск, разработка,
совершенствование и внедрение новых методов в деятельность системы
здравоохранения, предлагаются различные модели управления медицинскими
организациями в целях повышения эффективности их работы (Коротков Ю. А. с соавт.,
2011; Мартынов А.А. с соавт., 2014; Погосова Н.В. с соавт., 2014; Андреева О.В. с
соавт., 2015; Marshall K.L., 2014). Результатом проводимых реформ стали
существенные позитивные изменения в показателях общественного здоровья большинства регионов Российской Федерации (Вишневский А.Г., 2008; Киселёва Л.С., 2010; Димов А.С. с соавт., 2011; Глушаков А.И., 2013; Ягудин Р.Х. с соавт., 2015).
Однако достигнутые результаты все же ниже прогнозируемых индикативных показателей, намеченных Стратегией развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. (Лысенко И.Л. с соавт., 2014; Постановление Кабинета Министров РТ от 25.12.2014 года №1029).Одной из причин сложившейся ситуации ученые считают «устаревшее» положение отечественной медицины: приоритетом для российского врача остается лечение заболеваний , тогда как профилактике и санологии уделяется недостаточно внимания (Оганов Р.Г. с соавт, 2003; Бойцов С.А., 2012; Бойцов С.А. с соавт., 2013; Погосова Н.В. с соавт., 2014; Бойцов С.А. с соавт., 2015). Положение осложняется тем, что в соответствии с прогнозами ООН, в период с 2000 до 2050 года численность населения в мире в возрасте 60 лет и старше увеличится более чем в три раза: с 600 миллионов до 2 миллиардов, что составит более 1/5 мирового населения, а в ряде стран, к которым относится и Россия, удельный вес таких людей достигнет 35% (Программа развития Организации Объединенных Наций, 2009; «Executive Summary: World population ageing 1950–2050», 2001; Cook J., 2011; Mc Intyre D., 2014). Это демографическое изменение имеет ряд последствий для общественного здравоохранения, поэтому реформирование системы здравоохранения должно происходить с учетом перспективного изменения возрастного состава населения (Андреева О.В. с соавт., 2015; Olshansky S.J. et al., 2012).
Вместе с тем, клинико-эпидемиологические данные показывают, что на сегодняшний день более 10% людей среднего возраста имеют функциональные признаки, характерные для людей старших возрастных групп, что отражает наличие популяционных процессов преждевременного старения (Ильницкий А.Н., 2007; Анисимов В.Н., 2010; Бойцов С.А. с соавт., 2013; DelcuveG.P., 2009; P. Lloy-Sherlocketal., 2012). Причем, специалисты отмечают, что наряду с общим ускоренным старением населения, наблюдается накопление неблагоприятного коморбидного фона
(Белялов Ф.И., 2011; Верткин А.Л. с соавт., 2013; Akker M. et all., 1998; World Health Organization, 2001; KarlamanglaA. Et all., 2007; Kessler R.C. et all., 2007; LordosE.F. et all., 2008; RobertsH.C. et all., 2011): приобретение так называемых новых заболеваний: «болезней цивилизации» или «новых мировых неинфекционных пандемий», таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые, онкологические и когнитивные заболевания, депрессия, остеопороз, заболевания мочеполовой системы, эректильная дисфункция у мужчин и т.д., что ведет к сокращению качественной, активной жизни человека среднего и старшего возрастов (Верткин А.Л., 2013; Маркова Т.Н. с соавт., 2013; Ахунова Э.Р., 2014; Коркушко О.В. с соавт., 2014; Groot V. et all., 2003; Weel C. et all., 2006; Morisky D.E. et all., 2013). Нарушения в состоянии здоровья и самочувствии у людей пожилого и старшего возрастов ограничивает их независимость, ухудшает качество жизни и препятствует возможности принимать активное участие в жизни семьи и общества (Burton L.A. et all., 2010). Поэтому укрепление здоровья и меры по профилактике болезней на протяжении всей жизни могут предотвратить или отсрочить возникновение неинфекционных и хронических болезней (Бойцов С.А. с соавт. 2013; 2015; Seeman T.E. et all., 2010; Crimmins E.M. et all., 2011). Кроме того, меры по раннему выявлению и, при необходимости, лечению неинфекционных заболеваний целесообразно внедрять не только для минимизации указанных последствий, но и для снижения затрат на оказание первичной медико-санитарной помощи, т.к. людям с заболеваниями, особенно в запущенных стадиях, требуются соответствующие услуги по уходу и поддержке в течение длительного времени, что, по оценкам специалистов, в итоге обойдется государству в 2-3 раза дороже (Сон И.М. с соавт., 2006; Прохоров Б.Б. с соавт., 2007; Римашевская Н.М., 2007; Шеметова Г.Н. с соавт., 2014). Не стоит пренебрегать проблемой инвалидизации и смертности населения по причине неинфекционных заболеваний, что также, по оценкам специалистов, наносит значительный экономический ущерб государству (Оганов Р.Г. с соавт., 2003; Hoover D.R. etall., 2002; Dillaway H.E. et all., 2009; Leeuwenvan K.M. etall., 2015; Oliver D. et all., 2015). По нашему мнению, «все это диктует необходимость создания в России эффективной службы медицинской профилактики, направленной, в первую очередь, на предотвращение заболеваний, ассоциированных с возрастом» (Жабоева С.Л. с соавт., 2015; Жабоева С.Л. с соавт., 2016). При этом большинство авторов подчеркивают, что средствами популяционной профилактики эту проблему решить не удастся, следовательно, необходимо активно внедрять в работу медицинских организаций средства персонифицированной профилактики (Лахман Е.Ю., 2005; Малых О.Л. с соавт, 2010; Бойцов С.А., 2012; Голубева Е.Ю., 2014; Кононова И.В. с соавт, 2014; Hansson L. et al., 2008; Eklund K. et all., 2009).
Между тем, отмечается ряд нерешенных проблем: отсутствует нормативная документация, регламентирующая деятельность врача в области профилактической деятельности, не определены основные направления и объёмы оказания услуг по оказанию персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний, не исследованы прогностические потребности населения в этом виде помощи, отсутствуют стандарты и регламенты, ограничены клинические рекомендации по оказанию персонифицированной профилактической помощи населению (Карташов
И.Г., 2007; Оганов Р.Г. с соавт, 2009; Баклушина Е.К. с соав., 2010; Андреева О.В. с соавт., 2014; Кривонос О.В., 2014; Mc Kee M. et all., 2002; Nussbaum M.C., 2015).
Все вышеизложенное свидетельствует о своевременности проводимого
исследования, посвященного разработке и внедрению организационных и научных методов профилактики возраст-ассоциированных заболеваний, основанных на персонифицированном подходе. Особенно актуальным это предстает в условиях социально-экономических реформ, модернизации здравоохранения и новых трендов в области обеспечения потребности населения в сохранении и укреплении собственного здоровья.
Цель работы – научно-методическое обоснование, разработка и оценка эффективности медико-организационных технологий персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний, внедренных на региональном уровне.
Задачи исследования:
Провести экспертную оценку деятельности государственных и частных медицинских организаций при реализации профилактических программ.
Изучить распространенность возраст-ассоциированных заболеваний, оценить частоту встречаемости полипатологии среди пациентов среднего и старшего возрастов.
Оценить влияние основных гериатрических синдромов на качество жизни пациентов среднего и старшего возрастов как потенциальных потребителей персонифицированных профилактических программ.
Определить готовность государственных и частных медицинских организаций к участию в реализации профилактических программ.
Изучить уровень подготовки врачебных кадров, участвующих в реализации профилактических программ и разработать программу повышения квалификации по профилактике возраст-ассоциированных заболеваний в рамках непрерывного медицинского образования.
Разработать прогностические шкалы для раннего выявления возраст-ассоциированных заболеваний и разработки программ персонифицированной профилактики.
Научно обосновать модели персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и оценить их эффективность в условиях частных медицинских организаций.
Научная новизна исследования.
В диссертации впервые - с современных позиций
общественного здоровья, организации, управления и экономики здравоохранения -
проведено изучение возможностей реализации профилактических программ возраст-
ассоциированных заболеваний в медицинских организациях государственных и
частных форм собственности. Показано, что негосударственные медицинские
организации на сегодняшний день обладают бльшим преимуществом: финансовые,
кадровые, материально-технические, организационно-распорядительные и временные
ресурсы создают предпосылки для увеличения суммарного охвата населения
профилактической помощью. Проведено ранжирование гериатрических
симптомокомплексов, таких как когнитивный дефицит, саркопения, мальнутриция, гипомобильность, снижение зрения и др., в отношении которых требуется реализация
персонифицированных программ профилактики с учетом их значимости, показано достоверное ухудшение качества жизни пациентов с перечисленными синдромами.
Впервые на основе медико-организационного анализа показано, что
первоочередной задачей для руководителей здравоохранения является своевременное
начало проведения профилактических программ возраст-ассоциированных
заболеваний, особенно у лиц среднего возраста, т.к. формирование ведущих медико-социальных гериатрических синдромов начинается в среднем на 10,4±1,38 лет раньше, чем они регистрируются в реальной медицинской практике.
Впервые - на основе определения потенциальных компонентов заинтересованности и мотивации, а также исходного уровня знаний врачебного персонала (терапевтов, врачей общей практики, гинекологов, эндокринологов) – разработана, предложена и апробирована программа повышения квалификации по профилактике возраст-ассоциированных заболеваний в рамках непрерывного медицинского образования, что позволило повысить профессиональный уровень слушателей в области теории и практики, диагностики и профилактики, юридических вопросов и социальных проблем преждевременного старения.
Доказано, что разработанные и внедрённые модели персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний позволяют повысить показатели раннего выявления неинфекционных заболеваний (артериальной гипертензии на 6,8%, сахарного диабета второго типа на 11,2%, гипотиреоза на 18,9%, хронической венозной недостаточности на 32,2%), что приводит к улучшению показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни (для женщин в возрасте 45 лет на 6,9 лет, в возрасте 65 лет на 4,8 лет; для мужчин на 3,2 и 1,7 соответственно).
Впервые - на основе расчета эвристического показателя потерянных лет жизни в результате преждевременного наступления смерти и инвалидности (DALY - disability adjusted life years) для средней и старшей групп в гендерном преломлении - определены медицинская и экономическая эффективности внедрения разработанной модели персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных неинфекционных заболеваний. На основании проведенного эксперимента было показано, что количество лет «неполноценной жизни» (в случае, если бы профилактические программы не применялись) были уменьшены в среднем на 27,8±3,7% (сумма потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти (нетрудоспособности) составила: для мужчин средней возрастной группы - 2,08 года; для женщин средней возрастной группы - 1,38 лет; для мужчин пожилой возрастной группы - 0,6 лет; для женщин пожилой возрастной группы - 0,31 год), что соответствует 30 430 рублей экономии в год на 1 пациента, проходившего программу профилактики в частной медицинской организации.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты диссертации могут быть применены для увеличения степени вовлеченности частных организаций здравоохранения в предоставление профилактических услуг населению. Внедрение программ персонифицированной профилактики, ориентированных на предупреждение состояний, имеющих медико-социальную значимость, будет способствовать повышению охвата населения профилактической помощью и повышению качества первичной медико-санитарной помощи. Разработанные принципы создания и
реализации программ персонифицированной профилактики дают возможность
сформировать целевые группы пациентов, обращающихся за медицинскими услугами в
частные организации здравоохранения, у которых следует проводить скрининг возраст-
ассоциированных синдромов, имеющих медико-социальную значимость и требующих
дополнить программы популяционной профилактики персонификацией
профилактической помощи. Результаты работы целесообразно использовать в
государственных и частных организациях здравоохранения с целью повышения
качества профилактической помощи, раннего выявления таких возраст-
ассоциированных патологии, как когнитивные расстройства, гипотиреоз, саркопения, возрастное снижение зрения и др., улучшения функциональных параметров и качества жизни пациентов, улучшения параметров качества жизни. Результаты исследования будут способствовать интеграции различных «блоков» профилактических программ (популяционных и персонифицированных), что, в свою очередь, повысит качество и объём реализации профилактических программ населению, будет способствовать улучшению качества жизни пациентов с выявленными гериатрическими синдромами и увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни.
Результаты данного диссертационного исследования используются в практической деятельности организаций здравоохранения Республики Татарстан; Кабардино-Балкарской Республики; Республике Беларусь; в научной и образовательной деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СевероЗападного отделения РАМН; кафедре факультетской терапии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации; на кафедре общей и врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения Медицинского факультета ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»; Белорусского республиканского геронтологического общественного объединения.
Методология и методы исследования.
Для выполнения работы был использован
комплекс методов, включающий эпидемиологические, аналитические,
психологические, статистические и социологические методики, а также - метод экспертных оценок, экономического анализа и организационно-функциональное моделирование, что позволило решить поставленные задачи. Анализ факторов риска и распространенности неинфекционных заболеваний, проводился по методике STEPS, рекомендованной ВОЗ. Базой для проведения настоящего исследования являлись государственные амбулаторно-поликлинические учреждения и частные медицинские организации города Казани.
Положения, выносимые на защиту:
Введение услуг персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний в негосударственных медицинских организациях, имеющих финансовые, кадровые, материально-технические, организационно-распорядительные и временные ресурсы, приведет к увеличению объёмов оказания профилактической помощи населению (при оптимистичном прогнозе - на 17,26%; при пессимистичном прогнозе - на 6,44%).
Изучение распространенности основных гериатрических синдромов (саркопения,
синдром гипомобильности, когнитивный дефицит, синдром мальнутриции и синдром снижения зрения) у лиц среднего и старшего возрастов - с учетом пола, возраста, наличия и степени выраженности сопутствующих неинфекционных заболеваний с одновременным определением корреляционной зависимости их возникновения – является основой для создания моделей персонифицированных профилактических программ возраст-ассоциированных заболеваний.
Разработанные прогностические шкалы являются основой моделей персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и позволяют на основе динамического наблюдения оценить частоту встречаемости полипатологии, повысить показатели раннего выявления неинфекционных заболеваний (артериальной гипертензии - на 6,8%, сахарного диабета второго типа -на 11,2%, гипотиреоза - на 18,9%, хронической венозной недостаточности - на 32,2%), улучшить качество и продолжительность жизни.
Персонифицированная профилактика возраст-ассоциированных заболеваний, проводимая в более ранние возрастные периоды (у лиц среднего возраста), а также последовательное выполнение процедур - выявление ведущих гериатрических синдромов и рисков их развития с последующим формированием целевых групп пациентов, проведение дополнительного объема диагностических мероприятий, составление индивидуальных профилактических программ – обеспечивает улучшение показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни (для женщин в возрасте 45 лет - на 6,9 лет, в возрасте 65 лет - на 4,8 лет; для мужчин - на 3,2 и 1,7 соответственно).
Внедрение разработанных моделей персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных неинфекционных заболеваний по сравнению с традиционной популяционной профилактикой приводит к улучшению удовлетворенности пациентов своим здоровьем и позволяет повысить качество жизни (по шкале SF-36) на 9,8±0,7 баллов, p0,05, снизить сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти (нетрудоспособности) в среднем на 27,8±3,7% (DALY ср.муж =2,08; DALY ср.жен =1,38; DALY пож.муж =0,6; DALY пож.жен =0,31), что позволит государству сэкономить 30430 рублей в год на 1 пациента, проходившего программу профилактики в частной медицинской организации.
Степень достоверности и апробация результатов.
Результаты исследований,
представленные в диссертационной работе, были рассмотрены и обсуждены
(выступления с докладами) на следующих научных мероприятиях: Областной научно-
практической конференции «Социальная защита населения и взаимодействие с
медицинскими службами» (Кировоград, Украина, 2009); Межрегиональной
конференции «Современная амбулаторная практика» (Новополоцк, Беларусь, 2010); научно-практической конференции «Современные подходы к популяционной и индивидуальной профилактике» (Сеул, Республика Корея, 2014); на совещаниях организаторов здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2013, 2014); Международной научно–практической конференции «Антивозрастная медицина: движение в будущее, сохраняя традиции» (Казань, 2015), на VII Европейском конгрессе Международной ассоциации геронтологов и гериатров (Ирландия, Дублин 2015); II и III Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
профилактической медицины и обеспечения санитарно-эпидемиологического
благополучия населения» (Казань, 2016); V Всероссийской научно-практической
конференции «Превентивная медицина 2016. Инновационные методы диагностики,
лечения, реабилитации пациентов с заболеваниями, ассоциированными с возрастом»,
(Москва, 2016); V Европейском Конгрессе по Превентивной, Регенеративной и
Антивозрастной Медицине (Санкт-Петербург, 2016); IX -я Российская научно-
практическая конференция с международным участием «Здоровье человека в XXI
веке» (Казань, 2017). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании
кафедры профилактической медицины и экологии человека Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Казанский государственный медицинский
Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 работ, в том числе, 29 статей (из них 20 в научных журналах из перечня ВАК Министерства образования РФ), 2 монографии, 2 учебных пособия и методические рекомендации, утвержденные президиумом Евразийского общества геронтологии, гериатрии и антивозрастной медицины, 25 тезисов докладов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, основной части, состоящей из семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа представлена на 290 страницах, содержит 42 таблицы, 30 рисунков и список литературы, включающий 368 источников (в т.ч. 117 на иностранных языках).
Возраст-ассоциированные заболевания: определение, актуальность и социальная значимость
На сегодняшний день в мировой научной литературе приводятся убедительные доказательства, подкрепленные многолетними исследованиями по эффективности реализации профилактических мероприятий в отношении факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди населения, таких как гипертония, инсульт, инфаркт и сахарный диабет. При этом, все исследователи отмечают, что работа по профилактике и укреплению здоровья населения не даёт сиюминутных результатов и имеет множество «подводных камней» .
Так, в ряде работ исследователей США и Канады отмечается, что за последние 40-50 лет наблюдается снижение показателя смертности от инсульта стандартизированного по полу и возрасту более чем на 50%, и, чуть в меньшей степени в Европе в результате проведения профилактических программ . В других работах приводятся убедительные данные о том, что снижение распространенности артериальной гипертонии и табакокурения на 20 % способно привести к уменьшению заболеваемости, в том числе, с временной утратой трудоспособности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 15 %, и это приравнивается к сохранению жизни примерно 25 тыс. человек трудоспособного возраста ежегодно . Однако такие результаты могут наблюдаться лишь по прошествии 5-10 лет ежедневной профилактической работы с населением .
Профилактические мероприятия, совместно с мониторированием заболеваемости и смертности от ССЗ в течении 10 лет под названием «WHO МОМСА Project», проводимые ВОЗ, привели к снижению смертности от ишемической болезни сердца и уменьшению воздействия факторов риска, как у мужчин, так и у женщин на 75 и 65% соответственно . Остальные изменения в выборках, как отмечают авторы проекта, были связаны с предоставлением медицинской помощи, обеспечившим «улучшение выживаемости в течение первых четырех недель после события» .
Профилактические программы, предложенные сотрудниками
Станфордского университета, так же были направлены на снижение факторов риска артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, курения и избыточного веса. Результатом более чем 15-летней работы явилось снижение риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта на 24% в «опытных» городах по сравнению с «контрольными» . Другая профилактическая программа «Oslo-Study», проводимая в США, была ориентирована только на один фактор риска -приверженность постоянному лечению артериальной гипертонии. Результирующим фактором при этом являлись показатели общей смертности (которые снизились на 20-21%, в основном - за счет снижения смертности от ССЗ). Основным заключением, к которому пришли авторы программы, являлся вывод о том, что регулярное и эффективное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить риск смерти от мозгового инсульта у мужчин 40-54 лет почти на 50% .
Проводимый в Великобритании проект EHLEIS показал, что снижение смертности от ишемической болезни сердца было обусловлено почти на 58% снижением воздействия факторов риска в масштабах всего населения. Остальные 42% были связаны с лечением (включая 11%, связанных со вторичной профилактикой, 13% - с лечением сердечной недостаточности, 8% - с первичным лечением острого инфаркта миокарда и 3% - с лечением артериальной гипертензии) .
При оценке результатов проведенной профилактической программы «Северная Карелия» с 1982 г по 2005 гг. в Финляндии, организаторами было отмечено снижение распространенности факторов риска: гиперхолестеринемии, артериальной гипертонии и курения, при одновременном увеличении в 2,5 раза потребления овощей и фруктов. Результатом реализации данного проекта явилось то, что за 20 лет смертность от ССЗ снизилась на 57%, от рака дыхательных путей - более чем на 60% . Программа, проводимая в период с 1991 по 2002 г годы в Польше, направленная на изменение режима питания жителей привела к снижению смертности жителей Варшавы от сердечно-сосудистых заболеваний более чем на 50%. Соблюдение строгой диеты в сочетании с отказом от курения привело к снижению уровня холестерина на 13% и сопровождалось уменьшением вероятности инфаркта миокарда на 47%. При этом авторами программы отмечались положительные изменения в стереотипе питании населения: снижение потребления насыщенных жирных кислот на 19% и увеличении потребления полиненасыщенных жирных кислот на 32% .
В 2007-2010 годы в ряде стран мира (Китай, Гана, Индия, Мексика и Южная Африка), в том числе и в России под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения было проведено выборочное исследование здоровья пожилых людей SAGE4 (Study on global AGEing and adult health) [. В России выборка составляла 3418 респондентов, и сопоставление данных по распространенности факторов риска показало, что Россия занимает I место по количеству употребляемого алкоголя в год (при этом наибольшей группой являются мужчины 50-59 лет); II место занимают Российские женщины, страдающие ожирением (индекс массы тела более 30 кг/см2); III место после Индии и Китая по распространенности табакокурения (особенно в популяции мужчин) .
Экспертная оценка материально-технической базы, сервисной и экономической составляющей, эффективности управления медицинскими организациями при реализации профилактических программ
Такие изменения в подходах к профилактической деятельности объясняются активной работой рабочей группы, созданной в Канаде, в конце 70-х годов. В состав ее вошли эпидемиологи, специалисты-методологи и врачи, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь; возглавил ее W. Spitzer. Перед членами группы были поставлены две основные задачи: определить насколько проведение периодических медицинских осмотров может способствовать улучшению состояния здоровья населения, и разработать программу осмотров, которые каждый житель Канады должен проходить на протяжении всей жизни. В течение 2 лет исследователи собирали данные о возможности внедрения профилактических осмотров при 78 заболеваниях. Впоследствии был сделан вывод о бесполезности ежегодных медицинских осмотров, проводимых без конкретной цели. Эти данные были опубликованы в 1979 году . Вместо обязательных периодических осмотров группой экспертов было предложено применять определенные сочетания целенаправленных профилактических вмешательств, которые бы проводились во время визитов к врачу по любому иному поводу. Как было показано в отчете, благодаря применению этой технологии достигается достаточно полное выявление лиц, которым лечебные и профилактические вмешательства могут принести пользу, и, одновременно, диагностические исследования проводятся целенаправленно, в ограниченных группах людей. При этом были выделены группы риска по возрасту, полу и по наличию поведенческих факторов риска. Эти предложения нашли свое отражение в многочисленных клинических рекомендациях: в отношении 19 заболеваний клинические рекомендации были предложены впервые, а по 28 заболеваниям рекомендации были пересмотрены с учетом новых сведений . Таким образом, члены рабочей группы установили, что регулярные профилактические медицинские осмотры, направленные на диагностику и последующее лечение заранее определенных заболеваний, а также выявление и оценку факторов риска, оказывающих воздействие на население различного возраста и пола, более эффективны, чем ежегодные скрининги, проводимые при помощи повседневных медицинских методов исследования .
Опыт коллег по разработке клинических рекомендаций переняли отечественные исследователи, итогом стали национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике . В Рекомендациях представлены современные знания по трем основным стратегиям профилактики сердечнососудистых заболеваний: популяционной, высокого риска и вторичной профилактике. Много внимания уделено авторами рекомендаций практическим аспектам - алгоритмам профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска, немедикаментозным методам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и лекарственной терапии, способной улучшать прогноз .
Достаточно часто в литературе встречаются проблемные статьи, содержащие вопросы, посвященные расчетам эффективности от внедренных диагностических и лечебных мероприятий, тогда как исследовательские работы по оценке эффективности проводимых профилактических и скрининговых программ несколько ограничены. Вероятно, это связано со сложностью оценки проводимых профилактических мероприятий, которые описываются в ряде работ. Такие сложности как недостаток информации и ресурсов отмечается экспертами ВОЗ при разработке принципов поэтапной реализации системы мониторинга STEPS по оценке и управлению профилактическими стратегиями .
Переход от популяционных профилактических стратегий к персонифицированным обусловлен тем, что современная персонифицированная медицина основывается на принципах превентивной медицины, содержание которых наиболее полно были раскрыты в работах Auffray С. с соавторами (2010) и переросли в так называемую медицину «четырех П»: предиктивную, превентивную, персонифицированную и партисипаторную - т.е. в медицину, направленную на предсказание болезни до ее симптоматического проявления; предупреждающую болезнь; учитывающую индивидуальные, в том числе, генетические особенности человека; подразумевающую активное участие пациента в выявлении его генетических особенностей и превентивных мерах .
Заключение: В настоящее время как отечественное, так и зарубежное здравоохранение переживает период поиска новых форм организации медицинской профилактической помощи в связи с тем, что существующие механизмы практически достигли максимума в повышении качества помощи и направлены в основном на популяцию, а не на конкретного индивидуума. Вместе с тем, потребители медицинских услуг испытывают потребность в получении более качественной профилактической медицинской помощи по таким параметрам как доступность, комплексность, экономичность, достижение должного и желаемого качества жизни, максимальная адаптация в обществе, эстетический компонент и другим. Довольно перспективной нишей для поиска способов повышения качества помощи по указанным критериям потребности пациентов может быть разработка профилактических программ, ориентированных на определенные группы потребителей услуг, кардинально отличающихся по каким-либо значимым признакам .
Проведенные у нас в стране и за рубежом исследования свидетельствует о перспективности внедрения персонифицированного подхода при оказании профилактической помощи в современных социально-экономических условиях на основе сочетания достижений отечественной медицины в области профилактики заболевания и новых трендов в области обеспечения потребности населения в сохранении и укреплении здоровья
Взаимосвязь возраст-ассоциированных синдромов с основными неинфекционными заболеваниями
При этом необходимо отметить, что на фоне снижения обращаемости в государственные поликлиники города Казани отмечается тенденция снижения плановой мощности амбулаторно-поликлинических учреждений города.
Так, за изученный период (2010-2014 годы) плановая мощность городских поликлиник снизилась с 15672 до 15486 посещений в смену, при этом в негосударственных поликлиниках города), которые выполняют государственное задание по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи, отмечается существенный рост данного показателя с ЗОН посещений в смену в 2010 году до 3779 посещений в смену в 2014 году (рисунок 3.5).
Этот факт свидетельствует о перераспределении объемов медицинской помощи на негосударственный сектор здравоохранения города Казани.
В целом обеспеченность государственными АПУ за пять лет уменьшилась на 20,4%: в 2010 году она составляла 165,5 на 10 тыс. населения, а в 2014 данный показатель был на уровне - 131,7 на 10 тыс. населения.
Так как основной объем профилактической работы приходится на участковую терапевтическую службу амбулаторно-поликлинических учреждений, нами был проведен ретроспективный анализ ее деятельности. Так, на начало 2014 года в городе Казани функционировало 398 терапевтических участка (2010 год -422) со средним количеством прикрепленного населения 1929±27 человек (2010 год - 1937±31 чел.). Уменьшение количества терапевтических участков объясняется расширением формы оказания первичной медико-санитарной помощи населению врачами общей практики. Так, если в 2010 году таких участков по г.Казани насчитывалось 97 со средней численностью обслуживаемого населения 1825±24 человек, то на конец 2014 года функционировало уже 124 участка общеврачебной практики с прикрепленным населением 1826 человек. Сертификат врача общей практики имеют 191 участковых терапевтов (2010 год - 136 врачей), т.е. 35% врачей общей практики работают как участковые врачи.
Сводный анализ посещений участкового врача и врача общей практики по городу Казани показал, что удельный вес профилактических посещений имеет существенное снижение, при этом увеличивается доля диспансерных посещений (рисунок 3.6).
Рисунок 3.6. Структура посещений участкового врача и врача общей практики государственных поликлиник города Казани (в %). Так по итогам 2010 года доля профилактических посещений в общей структуре посещений составила 7,9%, а в 2013 году - 6,6%. Данные, представленные на рисунке 3.3, демонстрируют уменьшение удельного веса посещений на дому с 17,3% (2010 год) до 14,4% (2014 год) и профилактических посещений с 7,9% (2010 год) до 6,6% (2014 год), и увеличение доли диспансерных посещений с 9,5% (2009 год) до 13,9% (2013 год), при этом первичные и повторные посещения не имеют существенных отличий.
Рост доли диспансерных посещений обусловлен, прежде всего, реализацией федеральных целевых программ приоритетного национального проекта «Здоровье». Уменьшение активности врачебной помощи на дому отмечается за счет удлинении времени приема в поликлинике. Так длительность приема увеличена до 6 часов в двух АПУ города, до 5 часов - десяти АПУ. В остальных АПУ удлинение времени приема затруднено из-за дефицита помещений, что свидетельствует о дефиците материально-технических ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений города Казани.
В рамках выполнения настоящего исследования нами было проведено изучение амбулаторных карт и счетов-реестров обращений взрослого населения в государственные (в выборку вошли амбулаторно-поликлинические учреждения города Казани: ГАУЗ «Городская поликлиника №1», ГАУЗ «Городская поликлиника №6», ГАУЗ «Городская поликлиника №18» - всего 936402 обращений, из них с профилактической целью 151092, что составляет 16,14%) и негосударственные медицинских организации, ведущие амбулаторно-поликлинический прием («Клиника молодости и красоты», «Поликлиника -Спасение», Медицинский центр «Здоровье семьи» - всего 178289 обращений, при этом на долю обращений с профилактической целью пришлось 18,91% обращений или 33709 в абсолютных значениях) (таблица 3.2).
Организационно-методические принципы подготовки медицинского персонала при реализации профилактической помощи пациентам с возраст ассоциированными заболеваниями
В ходе исследования были выявлены ведущие проблемы, связанные со здоровьем, которые волновали пациентов с заболеваниями, приводящими к основным медико-социальным синдромам, и которые стали причиной обращения пациентов в медицинские организации.
Ведущая проблема, по поводу которой пациенты обращались в государственные учреждения при гипотиреозе, была слабость (р 0,05). В негосударственные медицинские организации пациенты с гипотиреозом обращались, кроме того, с жалобами на выпадение волос на голове и области бровей, явлениями гирсутизма, пастозности и рыхлости кожи лица, отечности век, сухости и шелушения кожи, бледность кожи (р 0,05) (таблица 5.2).
Заболе вание N Проблемы, по поводукоторых пациентыобращаются вгосударственные АПУ Проблемы, по поводу которыхпациенты обращаются внегосударственные медицинскиеорганизации (п=226) О 0)Очк н оа к 263 Слабость (р=0,0004) Слабость (р=0,0003)Пастозность и рыхлость кожи лица(р=0,0004)Отечность век (р=0,0007)Выпадение волос на голове иобласти бровей (р=0,0015)Гирсутизм (р=0,0231)Сухость и шелушение кожи(р=0,0317)Бледность кожи (р=0,0412) а к нои оон «нм 224 Сухость во рту(р=0,0016)Снижение зрения(р=0,0129) Сухость во рту (р=0,0017)Снижение зрения (р=0,0134)Сухость губ (р=0,0019)Трофические расстройства нижнихконечностей (р=0,0028)Проблемные морщины на лице (Р=0,0117)Сухость слизистых и кожи(р=0,0184)Зуд кожи (р=0,0206)Длительное заживление ран(Р=0,0211)Мозоли и трещины на ногах-гиперкератоз (р=0,0213)Рецидивирующие кожные инфекции(р=0,0372)Диффузное выпадение волос(р=0,0392)Грибковое поражение ногтей и кожи(р=0,0394)
Хроническаявенознаянедостаточность 228 Увеличение вен нанижних конечностях(р=0,0065)Отеки нижнихконечностей(р=0,0100) Увеличение вен на нижнихконечностях (р=0,0071)Отеки нижних конечностей(Р=0,0112)Сосудистые «звездочки» на ногах(р=0,0108)Целлюлит (р=0,0463)
О 0)оо3 238 Боли в области сердца (р=0,0011) Повышенное АД (р=0,0104) Боли в области сердца (р=0,0014)Повышенное АД (р=0,0115)Пятна и ксантомы на веках(р=0,0108)Липомы на различных участках тела(р=0,0319)
Артериальная гипертензия 315 Головокружение(р=0,0026)Головные боли(р=0,0106) Головокружение (р=0,0027) Головные боли (р=0,0109) Отеки век (р=0,0105) Пастозность лица (р=0,0111) Телеангиоэктазии и купероз лица (р=0,0293) Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 158 Неприятные ощущения в абдоминальной области (р=0,0026) Расстройства дефекации (р=0,0026) Неприятные ощущения в абдоминальной области (р=0,0024) Расстройства дефекации (р=0,0031) Сухость кожи (р=0,0027) Синдром обвислой кожи Розацеа (р=0,0027) Угревая сыпьАллергическая сыпь (р=0,0027) Землистый цвет лица (р=0,0027) Дерматиты (р=0,0027) Пигментация (р=0,0027) Псориаз (р=0,0027)
Ведущими проблемами у пациентов с сахарным диабетом, по поводу которых они обращались в государственные медицинские организации, были сухость во рту и снижение зрения (р 0,05). В негосударственные медицинские организации пациенты с сахарным диабетом обращались, кроме того, с жалобами на сухость губ, проблемные морщины на лице, сухость слизистых и кожи, зуда кожи, диффузное выпадение волос, трофические расстройства нижних конечностей, длительное заживление ран, мозоли и трещины на ногах (гиперкератоз), рецидивирующие кожные инфекции, грибковое поражение ногтей и кожи (р 0,05).
При хронической венозной недостаточности пациенты обращались в государственные медицинские организации в связи с увеличением вен на нижних конечностях и в связи с отечностью нижних конечностей (р 0,05), а в негосударственные медицинские организации обращались, кроме того, в связи с наличием сосудистых «звездочек» на ногах и в связи с целлюлитом (р 0,05).
При атеросклерозе пациенты обращались в государственные медицинские организации по поводу болей в области сердца, повышенного артериального давления (р 0,05), в негосударственные медицинские организации обращались, кроме того, по поводу пятен и ксантом на веках, липом на различных участках тела (р 0,05).
Пациенты с артериальной гипертензией обращались в государственные медицинские организации по поводу головокружения, головных болей (р 0,05), в негосударственные медицинские организации обращались, кроме того, по поводу отеков век, пастозности лица, телеангиоэктазий и купероза лица (р 0,05).
При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта поводом для обращения в государственные медицинские организации были неприятные ощущения в абдоминальной области, расстройства дефекации (р 0,05), в негосударственные медицинские организации поводом для обращения, кроме того, были сухость кожи, синдром обвислой кожи, розацеа, угревая сыпь, аллергическая сыпь, землистый цвет лица, дерматиты, пигментация кожи, псориаз (р 0,05).
Как видно из представленных в таблице данных, пациенты с одними и теми же нозологическими формами не объединяли имеющиеся у них эстетические проблемы в единое целое с проблемами, связанными со здоровьем и физическим состоянием. С проблемами соматического характера они обращались в государственные АПУ, а с проблемами, связанными с внешним видом - в негосударственные.
Мы провели анализ обращений в негосударственные медицинские организации. Оказалось, что среди пациентов, которые жаловались на выпадение волос, 24,2±2,2% страдали гипотиреозом, при этом ранее диагноз был установлен только 4,6±0,3% пациентов. Среди пациентов с жалобами на сухость губ, 36,2±2,4% страдали сахарным диабетом второго типа, при этом ранее диагноз был установлен только 12,9±1,2% пациентам. Среди пациентов, которые обратились по поводу трофических расстройств нижних конечностей, 28,3±2,8% страдали сахарным диабетом второго типа, при этом ранее диагноз был установлен только 13,2±1,0% пациентов, диагноз хронической венозной недостаточностью нижних конечностей был установлен в ходе обследования при обращении в негосударственную медицинскую организацию 26,4±2,1% пациентам, был установлен ранее -у 13,8±1,3% человек.
Следовательно, значительная часть пациентов при обращении в негосударственные медицинские организации уже имела соматическую патологию, причем в 44,3% случаев не диагностированную ранее. Мы проанализировали причины, по которым у этих пациентов соматическая патология не была диагностирована ранее. Среди ведущих причин следует отметить такие, как отсутствие подозрения на наличие соматического заболевания (67,2%), нежелание посещать государственные поликлиники с целью диагностики и лечения (53,5%), нехватка времени (34,0%). Стоит отметить, что 72,4% из этих пациентов относились к неорганизованному контингенту населения и не проходили периодических медицинских осмотров.
Loading...