Восстановление после ревизионного эндопротез дольше. Когда необходима замена тазобедренного сустава? Тяжелая форма заболевания

Целью ревизионной артропластики является создание прочной конструкции сустава, включая хорошую фиксацию ножки, стабильный сустав и восстановление костной основы бедренной кости. Однако существует множество факторов, затрудняющих выполнение поставленных задач. Среди них наиболее важными являются следующие: большой дефект костной ткани, нестабильность сустава, инфекция, перелом бедренной кости (в результате массивного остеолиза), отсутствие сращения большого вертела. При замене бедренного компонента хирург может столкнуться с проблемой удаления имплантата и остатков цемента, переломом бедренной кости, перфорацией кортикальной стенки, отсутствием прочной фиксации имплантата и т.д.

Поэтому при предоперационном планировании необходимо ответить на следующие ключевые вопросы: какой доступ к тазобедренному суставу является оптимальным; как лучше удалить имплантат с минимальной травматизацией костной ткани; какой тип реконструкции и тип ножки лучше использовать, как добиться прочной фиксации компонента; как заместить дефект костной ткани.

Предоперационное планирование .

При предоперационном планировании необходимо тщательным образом проанализировать историю заболевания и ответить на вышеперечисленные вопросы. Важно знать детали предшествующей операции, описание операционных и послеоперационных осложнений, а также уточнить жалобы, заставившие пациента обратиться за консультацией.

Важность детального сбора анамнеза трудно переоценить. К примеру, если у больного после первичной артропластики все время сохранялся болевой синдром, или боль появилась спустя короткое время, наблюдалось повышение температуры тела, то можно предположить наличие латентной инфекции. При таком течении заболевания усилия хирургов должны быть направлены на поиск очага воспаления. Этому могут помочь исследования крови (наличие лейкоцитоза, СОЭ, С-реактивный белок, исследование уровня провоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкинов 1α, 1β, фактора 8, фактора некроза опухоли), аспирация содержимого из полости тазобедренного сустава и микробиологическое исследование.

Желательно определить механизм развития нестабильности бедренного компонента . Еще до операции хирург должен знать тип и размер установленного ранее протеза.

Клинически нестабильность ножки эндопротеза проявляется болью в области бедра, которая усиливается при физической нагрузке и проходит после отдыха. При обследовании болезненность можно вызвать, создав форсированную осевую нагрузку на конечность или путем проведения ротационных движений в положении разгибания или сгибания в тазобедренном суставе.

Следующим этапом обследования больного является изучение рентгенограмм таза, бедра (с захватом всего бедренного компонента) в прямой и боковой проекциях и вертлужной впадины в боковой проекции. Изменения на рентгенограммах должны быть оценены в динамике в сравнении с первичными, при этом важно обращать внимание на оседание и другие изменения положения имплантата, протяженность и выраженность остеолиза, качество костной ткани, наличие дефектов кости, расположение цементной мантии и цементной пробки, состояние кортикальных стенок. Возможно наличие и других патологических изменений, таких как перипротезный перелом, гетеротопические оссификаты, несращение большого вертела на месте остеотомии.

Целесообразно проводить предоперационное планирование вместе со всей хирургической бригадой. Хотя это и не всегда возможно, нужно стремиться к созданию целостной картины зоны поражения костной ткани, иметь план доступа к тазобедренному суставу и бедренной кости для удаления имплантата и костного цемента с сохранением костной ткани и окружающих мышц. Наряду с основным, всегда необходимо иметь несколько альтернативных вариантов проведения операции.

Все пациенты с нестабильностью ножки имеют дефицит костной ткани различной степени выраженности. Результаты ревизионной артропластики часто зависят от размера поражения кости и возможности хирурга восстановить костную основу бедренной кости. Выбор способа операции также зависит от степени разрушения костной ткани. Поэтому важным элементом выработки стратегии лечения является классификация ее дефектов, которая предполагает не только описание протяженности и локализации зоны остеолиза, но и определенную лечебную тактику. Мы в своей практике пользуемся классификацией Mallory, в которой различают четыре категории дефектов бедренной кости при нестабильности бедренного компонента.

I тип - интактная губчатая костная ткань проксимального отдела бедра без истончения стенок и дефицита костной ткани, интактная кортикальная трубка.
II тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости при сохраненной кортикальной трубке. Возможны наличие небольших дефектов в метафизе и истончение кортикальной стенки диафиза бедренной кости. Однако метафизарная часть способна обеспечить хорошую фиксацию и врастание костной ткани в пористое покрытие ножки эндопротеза.
III тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра и нарушение целостности кортикальной трубки. Стабильная фиксация эндопротеза невозможна из-за дефектов костной ткани метафиза и перфорации диафизарного отдела бедра. W.G. Paprosky подразделяет этот тип дефекта бедренной кости на две подгруппы в зависимости от состояния кортикальной костной ткани в области перешейка: подтип А - сохранено минимум 4 см диафизарной трубки, и на этом протяжении возможна фиксация ножки протеза, подтип В - протяженность сохраненной костной ткани в области перешейка менее 4 см, возможна фиксация имплантата лишь в дистальных отделах бедренной кости.
IV тип - отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта.

Доступ к тазобедренному суставу.

Выбор доступа определяется опытом и степенью удобства для оперирующего хирурга. В своей практике при ревизионной артропластике мы использовали прямой наружный доступ (даже если при первой операции применялся задний доступ), аналогичный описанному ранее в главе 6. Однако в некоторых случаях при обширном рубцовом процессе, возможных трудностях с удалением костного цемента мы используем доступ с расширенной остеотомией проксимального отдела бедренной кости. При всей своей кажущейся травматичности он обеспечивает максимальную сохранность оставшихся мягких тканей и хороший обзор операционного поля.

Удаление имплантата.

Важным этапом оперативного вмешательства является удаление эндопротеза. При цементной фиксации ножки необходимо определить степень подвижности имплантата, размеры цементной мантии и прочность связи последней с костью. По данным рентгенологического обследования можно определить форму ножки (прямая или изогнутая), локализацию расшатывания (на границе кость-цемент или цемент-имплантат), глубину расположения цементной пробки. При бесцементной фиксации ножки основным вопросом является степень остеоинтеграции с поверхностью имплантата, т.к. при наличии прочной фиксации ножки необходима принципиально иная хирургическая техника для ее удаления (в отличие от варианта, когда имплантат нестабилен).

При удалении эндопротеза необходимо всячески избегать дополнительного повреждения костной ткани. Операцию начинают с тщательного удаления мягких тканей, костных напластований и цемента вокруг проксимальной части ножки таким образом, чтобы не произошло ее заклинивания при выбивании. После успешного удаления ножки необходимо освободить костный канал от остатков цементной мантии и дистальной цементной пробки. Для этого существуют различные специальные инструменты: изогнутые и прямые долота, кусачки, высокоскоростные боры, ультразвуковые насадки и т.д. При работе с этими инструментами необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не перфорировать стенку бедренной кости. Для контроля за положением инструментов и лучшей визуализации полноты удаления цемента иногда рекомендуется сделать трепанационное отверстие кортикальной стенки бедра на 2 - 3 см ниже пробки. Это позволяет хирургу контролировать положение сверла при перфорации цементной пробки (для ее последующего удаления при помощи штопора), а также быть уверенным в полном освобождении костного канала от остатков цемента и костной крошки. Если же костный цемент фиксирован очень прочно, или цементная пробка располагается далеко в дистальном направлении, применяют хирургическую технику, аналогичную той, которая используется для удаления бесцементной ножки с пористым покрытием. Суть операции заключается в продольной остеотомии проксимального отдела бедренной кости, как правило, до середины ножки эндопротеза или дистального края пористого покрытия бедренного компонента, т.е. примерно 10 - 12 см от верхушки большого вертела. Бедренная кость должна оставаться интактной на протяжении, как минимум, 4 - 6 см ниже остеотомии для последующей фиксации ревизионной ножки.

В качестве примера ревизионной артропластики с продольной остеотомией бедренной кости приводим клиническое наблюдение.

Больной Л., 40 лет, впервые обратился в клинику в 1992 г. При обследовании установлен диагноз: двусторонний коксартроз на почве асептического некроза головок бедренных костей. В том же году была выполнена первичная артропластика левого тазобедренного сустава с имплантацией эндопротеза АРЕТЕ, в 1993 г. справа - лечебная межвертельная остеотомия. Прогрессирующая боль в левом тазобедренном суставе вновь появилась в 1995 г. При рентгенологическом обследовании был выявлен перелом ножки эндопротеза, остеолиз проксимального отдела бедренной кости. 05.02.98 была произведена ревизионная артропластика левого тазобедренного сустава. Расширенная вертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости выполнена из заднего доступа по линии прикрепления мышц с последующими поперечным пересечением бедренной кости и остеотомией передней кортикальной стенки. При ревизии тазобедренного сустава выявлено: вертлужный компонент стабилен, однако между чашкой и дном вертлужной впадины находились большое количество продуктов стирания полиэтилена и грануляционная ткань. Удалены оба фрагмента ножки эндопротеза, весь проксимальный отдел тщательно обработан костной ложкой, иссечена грануляционная ткань. Вертлужный компонент удален, после обработки впадины фрезами установлена чашка бесцементной фиксации диаметром 66 мм и дополнительно фиксирована винтом. Дистальный отдел бедренной кости обработан сверлами (до 13 мм), после чего введена ревизионная ножка эндопротеза диаметром 13,5 мм с полным пористым покрытием. Длина ножки (200 мм) выбрана с учетом того, чтобы, как минимум, 6 - 8 см имплантата располагалось в неповрежденном участке бедренной кости. Пространство между эндопротезом и эндостальной поверхностью проксимальной части бедренной кости было плотно заполнено костной стружкой. Линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедра укреплены кортикальным аутотрансплантатом малоберцовой кости. При осмотре через 4 года больной жалоб не предъявлял, ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больного Л. с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра : а — до операции; б — установлена длинная ревизионная ножка эндопротеза, костная пластика дефектов губчатой костной тканью, линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедренной кости укреплены кортикальными аллотрансплантатами; в — через 4 года после операции: стабильная фиксация эндопротеза, перестройка костных трансплантатов.

Стабильная фиксация ножки эндопротеза.

Существует большое количество операций, направленных на достижение стабильной фиксации ножки эндопротеза при ревизионной артропластике. Наибольшее распространение получили методы цементной и бесцементной фиксации имплантата с использованием различных вариантов костной пластики (кортикальные аллотрансплантаты, импакция губчатой костной ткани, пересадка всего проксимального отдела бедренной кости).

Ревизионная артропластика с применением ножки цементной фиксации.

Применение ножек цементной фиксации при ревизионной артропластике имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Основное преимущество заключается в достижении практически немедленной стабильности имплантата и обеспечении ранней мобилизация больного. Тем не менее, надо отдавать себе отчет, что зачастую эндостальная поверхность бедренной кости бывает настолько склерозированной и гладкой, что невозможно добиться такой же прочной фиксации цемента, как и при первичной артропластике. Исследования Y. Dohmae с соавторами показали, что при ревизионной цементной артропластике сила сцепления между ножкой эндопротеза и костной тканью уменьшается на 20,6%.

Кроме того, имеются технические проблемы, препятствующие достижению хорошей прессуризации костного цемента при использовании длинных ножек, появляются опасность потери еще большего количества костной ткани при нестабильности вновь имплантированной ревизионной ножки и необходимость выполнения ревизионной артропластики. Результаты применения ножек цементной фиксации крайне противоречивы. Частота повторных операций колеблется от 3 до 38%, а если принимать во внимание рентгенологические признаки, то частота нестабильности имплантата увеличится до 53%. Современная цементная техника (тщательная подготовка канала, применение дистальных пробок и прессуризация) улучшили результаты операций, однако даже в этом случае выполнение повторных хирургических вмешательств остается достаточно высоким и составляет приблизительно 10% при средних сроках наблюдения 9 лет. Иногда, особенно у пожилых больных, и в случаях удаления ножек для облегчения ревизии ацетабулярного компонента, возможна установка нового имплантата на цемент без удаления старой цементной мантии. J.R. Lieberman с соавторами доложили о 19 больных без признаков остеолиза при сроках наблюдения не менее 59 месяцев.

В качестве примера использования ножки цементной фиксации при ревизионной артропластике приводим клиническое наблюдение.

Больная Ш., 65 лет, впервые была оперирована в 1992 г., когда ей по поводу левостороннего коксартроза был имплантирован эндопротез Герчева. Боль рецидивировала в 1996 г., тогда же был выявлен перелом ножки эндопротеза. В ноябре 1996 г. в одной из городских больниц была выполнена операция - укрепление ножки эндопротеза при помощи костных аутотрансплантатов. В послеоперационном периоде развилось нагноение раны, в связи с чем в клинике протез был удален. Через год после купирования воспалительного процесса было выполнено ревизионное эндопротезирование (23.12.98). Доступом с отсечением большого вертела обнажен левый тазобедренный сустав, вертлужная впадина обработана фрезами до 55 мм, установлена чашка бесцементной фиксации 58 мм и дополнительно укреплена двумя винтами. Вскрыт костномозговой канал и обработан конической разверткой. При этом выявлено, что большой вертел сросся в положении отведения и ротации, канал бедренной кости резко деформирован, а на передней стенке бедренной кости имеется дефект костной ткани клиновидной формы на протяжении 8 см.

Целостность кортикальной трубки восстановлена при помощи кортикальных аллотрансплантатов, фиксированных серкляжными швами. Канал бедренной кости обработан рашпилями, введена костная пробка, после чего установлена ревизионная ножка цементной фиксации. Большой вертел низведен и фиксирован винтом. При осмотре через 3 года жалоб у больной нет, ходит с полной нагрузкой на ногу, тростью пользуется при передвижении на большие расстояния. Выбор цементной ножки был обусловлен выраженной деформацией костного канала и необходимостью проведения операции с минимальной кровопотерей в кратчайшие сроки в связи с заболеванием почек.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Ш., 65 лет, с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра: а — до операции; б — область тазобедренного сустава после удаления эндопротеза: выраженная деформация бедра, большой вертел сросся с отведением и ротацией; в — установлен гибридный эндопротез с костнопластическим восстановлением непрерывности кортикальной стенки.

Ревизионная артропластика с применением ножки бесцементной фиксации

В связи с перечисленными выше проблемами, возникающими при использовании ножек цементной фиксации, предпочтительно применение компонентов, рассчитанных на врастание костной ткани. Хотя сроки наблюдения за больными не столь продолжительны, как после цементной ревизионной артропластики, результаты операций лучше (в сравнении в одни и те же сроки), и это преимущество прогнозируется и на более длительное время. При выборе имплантатов для бесцементной фиксации необходимо помнить, что они подразделяются на ножки, рассчитанные на проксимальную и дистальную фиксацию. Неудовлетворительные результаты первых операций были связаны с тем, что при дефектах проксимального отдела бедренной кости применялись ножки, которые могли обеспечить остеоинтеграцию только в своей проксимальной части. После анализа осложнений стали использовать так называемые полнопокрытые ревизионные ножки, рассчитанные на фиксацию на всем их протяжении, и, прежде всего, в диафизарной части.

Отдаленные результаты применения современных ревизионных ножек показали, что частота повторных операций колеблется от 1 до 5% при средних сроках наблюдения 8 лет. Для сравнения: частота ревизий при использовании имплантатов проксимальной фиксации составляет 42%, что еще раз подчеркивает важность дистальной фиксации.

В последние годы в клиническую практику активно внедряются модульные ножки, предполагающие раздельную фиксацию диафизарной и метафизарной частей. Преимущество применения таких имплантатов заключается в возможности индивидуального раздельного подбора и установки диафизарной и проксимальной частей, каждая из которых может иметь несколько типов дизайна и размеров, что позволяет легко регулировать длину ножки, шейки, стабильность фиксации и антеверсию. Пористое покрытие протеза обеспечивает хорошую интеграцию костной ткани. Свободная ротация проксимальной части ножки обеспечивает выбор оптимального положения шейки протеза и этим значительно увеличивает стабильность. К недостаткам имплантатов этого типа необходимо отнести возможность подвижности и образования титановых микрочастиц на месте соединения дистальной и проксимальной частей эндопротеза. Наибольший срок клинических наблюдений имеют модульные эндопротезы системы S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), которые начали использоваться с 1984 г.

Как показали наблюдения, частота хороших результатов колеблется от 87 до 96% при сроках наблюдения до 4-6 лет. Подобные системы ревизионных эндопротезов становятся все более и более популярными. Существует несколько их разработок в исполнении различных фирм, в том числе модульный эндопротез системы ZMR фирмы Zimmer.

Больной Б., 83 лет, с нестабильностью правого тазобедренного сустава и переломом ножки эндопротеза, дистрофическими изменениями в вертлужной впадине: а — рентгенограмма до операции; б — после ревизионного эндопротезирования с использованием расширенной остеотомии бедренной кости и установкой модульного эндопротеза ZMR (Zimmer).

В качестве иллюстрации приводим клинический пример применения ревизионной ножки бесцементной фиксации.

Больной Б., 69 лет, в результате падения в 1994 г. получил перелом шейки правой бедренной кости. Лечился консервативно, в связи с развитием ложного сустава шейки бедра в 1995 г. выполнена операция: первичная артропластика тазобедренного сустава с установкой эндопротеза АРЕТЕ. Боль в области тазобедренного сустава появилась в 1997 г., а в результате падения на ногу на фоне остеолиза бедренной кости был выявлен патологический перелом бедра. Учитывая наличие перелома, изменения в костной ткани на большом протяжении, для ревизионной артропластики (22.04.98) была использована полнопокрытая ножка Solution 254 мм с изгибом в сагиттальной плоскости (диаметр ножки 16,5 мм). Кроме того, истонченные кортикальные стенки были укреплены кортикальными аллотрансплантатами. Выбор столь длинной ножки обусловлен тем, что зона остеолиза располагалась на протяжении всей ножки эндопротеза АРЕТЕ (а ее длина составляет 180 мм), и первичную дистальную фиксацию можно было обеспечить лишь за счет дополнительного удлинения имплантата.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Б., 69 лет: а — нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; б, в, г — установлены вертлужный и бедренный компоненты бесцементной фиксации, проксимальный отдел бедренной кости укреплен кортикальными аллотрансплантатами; д, е — результат через 5 лет.

При выборе длинных ревизионных ножек (200 мм и более) нужно помнить о существовании реальной опасности перфорации кортикальной стенки.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Г., 67 лет: а, б — перфорация передней стенки бедренной кости при установке ревизионной ножки (длина 200 мм); в — место выхода ножки укреплено кортикальным аллокостным трансплантатом.

Ревизионная цементная артропдастика бедренного компонента с применением импакции костной ткани

Эта техника ревизионной артропластики была разработана в Великобритании G.A Gie в 1985 г. как альтернатива цементной артропластике (по аналогии с костной пластикой вертлужной впадины). Спустя два года он стал выполнять эту же операцию, но уже с применением костного цемента. В качестве имплантатов первоначально использовали ножку Exeter (двойной конус, полированная, без воротничка), в настоящее время чаще применяется ножка СРТ, которая имеет похожий дизайн. Цель операции заключается в восстановлении костной основы бедренной кости (за счет плотного заполнения дефектов бедренной кости размельченной губчатой аллокостью) и прочной фиксации ножки эндопротеза с использованием костного цемента. К преимуществам оперативного вмешательства можно отнести формирование нового костномозгового канала с плотным заполнением всех полостей костной тканью. В некоторых случаях кортикальные стенки бедренной кости бывают настолько тонкими, что требуют предварительного укрепления кортикальными аллокостными трансплантатами. Техника операции заключается в следующем.

После удаления нестабильной ножки эндопротеза, остатков костного цемента и грануляционной ткани в канал бедренной кости устанавливают пробку и направляющий стержень, на который надевают гладкий шаблон эндопротеза. Этот шаблон полностью повторяет форму ножки, однако его размеры на 2 мм превышают размеры истинного имплантата (для создания цементной мантии). После правильной ориентации шаблона вокруг него укладывают и плотно забивают костную стружку. В качестве трансплантата предпочтительнее использовать аллокостную ткань головок бедра. Если имеется перфорация кортикальной стенки, предварительно вокруг бедренной кости укладывают кортикальные аллотрансплантаты и фиксируют серкляжными швами таким образом, чтобы укрепить кость и закрыть отверстие. Завершив импакцию костной ткани, шаблон удаляют, при помощи пистолета ретроградно вводят костный цемент, и устанавливают оригинальную ножку эндопротеза. Технически сложным моментом операции является создание плотной импакции аллокостной ткани в дистальном отделе ножки и соблюдение правильной пространственной ориентации имплантата.

Теоретически, в случае успеха, происходит восстановление бедренной кости с ремоделированием кортикальных стенок. По данным различных авторов, хорошие результаты операции достигнуты в 78-91 % случаев, однако надо иметь в виду сравнительно небольшие сроки отдаленных наблюдений (13-32 месяца). При всей относительной простоте и привлекательности этой методики операции необходимо учитывать большое количество осложнений, возникающих в отдаленном периоде после операции. Наиболее типичным и частым является оседание ножки, которое происходит в основном на границе костного аллотрансплантата и цемента. Частота смещения ножки вниз колеблется от 23 до 79%, большое оседание (более 10 мм) наблюдается в 10 - 15%. Степень оседания зависит от многих факторов. Происходит оно в первые 2 года после операции, небольшое смещение (5-8 мм), как правило, не сопровождается болевым синдромом, тогда как смещение более 10 мм приводит к развитию боли в бедре. Кроме того, наблюдается оседание ножки на границе цемент-имплантат (в 10% случаев). Частота переломов бедренной кости колеблется от 5 до 24%, вывихов бедра - от 3 до 6%.

Учитывая достаточно большое число возможных осложнений, небольшой опыт проведения этих операций и малые сроки наблюдений, показаниями к костно-пластической реконструкции бедренной кости с использованием ножки цементной фиксации служат дефекты бедренной кости II типа у пациентов молодого возраста или большая зона поражения бедра, когда сложно выполнить другую операцию.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза - процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

Главным показанием к проведению ревизионной операции является функциональная несостоятельность установленного протеза. В результате неполноценной фиксации установленных компонентов протеза к костным структурам возникает «разбалтывание» сустава, не позволяющее ему совершать весь объем движений. В результате патологической подвижности внутренних элементов сустава запускается процесс хронического разрушения его костной части и формирования вокруг эндопротеза фиброзной ткани.

Причинами нестабильности и расшатывания эндопротеза (loosening), за исключением технических ошибок при проведении операции, могут стать:
а) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Высокопрочные искусственные материалы эндопротеза, не смотря на свою долговечность, не способны к самовосстановлению, подобно регенерации ткани живых организмов. С течением времени трущиеся контактные поверхности компонентов «вырабатываются», образуя микродисперсную пыль. Микропыль проникает в окружающие сустав ткани и вызывает реактивное воспаление, разрушение и расплавление костных элементов сустава с последующим замещением их фиброзной тканью.

Скорость развития процесса по типу асептического расшатывания напрямую зависит от уровня механической нагрузки на сустав, степени физической активности человека и материала пары трения в установленном эндопротезе. Пара трения – это две контактные части сустава, обеспечивающие процесс его движения. Материалом пары трения, менее всего устойчивым к механическому воздействию, является полиэтилен, имеющий высокий коэффициент истирания. Однако современная технология изготовления полиэтилена с усиленными связями волокон (highly crosslink polyethilen) позволила заметно улучшить его прочностные характеристики. Самую высокую износостойкость в паре трения имеет металлокерамика.

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.

Хроническая инфекция

Появление в области проведенной операции признаков локальной хронической инфекции является самым тяжелым инфекционным осложнением, возникающим после эндопротезировании. Она может развиваться как самостоятельная первичная форма заболевания или как следствие неэффективного лечения острой фазы инфекции. Возбудителем первичной формы хронической инфекции чаще других становится эпидермальный стафилококк (staphylococcus epidermidis). Колонии стафилококков разрастаются на металлических компонентах эндопротеза и с помощью молекул гликокаликса (glycocalyx) защищают себя от уничтожения клетками иммунной системы и антибиотиками. Как микробы с низкой степенью патогенности, стафилококки, попадая в операционную рану, не вызывают выраженного иммунного ответа и классической картины нагноения. Поэтому в ранний послеоперационный период хроническая инфекция ничем себя не выдает и не диагностируется. Впоследствии она проявляется наличием постоянных болей в области сустава. Сравнительно быстро, от года до двух лет после операции, инфекция разрушает кость вокруг эндопротеза. В это время прогрессируют симптомы нестабильности его компонентов. Диагноз устанавливается при осмотре пациента, оценке его жалоб, рентгеновских снимков и лабораторных анализов. Выявленная хроническая инфекция - прямое показание к ревизии эндопротеза. Для надежного избавления от хронической инфекции инфицированный эндопротез удаляется. Для этого существуют два типа ревизионных операций - одноэтапная и двухэтапная замена эндопротеза.

Одноэтапная ревизия

При этом типе операций инфицированный эндопротез извлекается, окружающие некротизированные ткани удаляются, рана очищается хирургическим путем. На место старого устанавливается новый, ревизионный эндопротез. С учетом микробной чувствительности проводится дительный, до 6-ти недель, курс лечения антибиотиками. Применение подобной тактики дает успешные результаты с полной ликвидацией хронической инфекции в 70% случаев.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции - удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

На сегодняшний день эндопротезирование тазобедренного сустава стало рутинной операцией. Во всем мире миллионы людей живут с искусственными суставами. По мере того, как увеличивается количество имплантированных эндопротезов, а также продолжительность их эксплуатации, часть искусственных суставов начинает изнашиваться или приходить в негодность. При этом необходима операция по замене эндопротеза, которое носит название ревизионного эндопротезирования.

В то время как техника первичного эндопротезирования тазобедренного сустава уже давно стандартизирована во всем мире, ревизионное эндопротезирование является достаточно непредсказуемой операцией, требующей от хирурга творческого подхода и большого профессионализма.

В некоторых случаях вышедший из строя искусственный сустав не может быть заменен. Это может произойти в случае инфицирования эндопротеза, при сильном разрушении костной ткани в месте фиксации эндопротеза, а также при общем тяжелом состоянии пациента. В этом случае удаление поврежденного эндопротеза без установки нового может быть наилучшем выбором, так как повторное эндопротезирование может закончиться неудачей или значительно утяжелить состояние здоровья пациента, а в редких случаях привести к смертельному исходу. Удаление эндопротеза не означает, что пациент обречен на соблюдение постельного режима всю оставшуюся жизнь. Без тазобедренного сустава можно передвигаться, правда с затруднениями, так как нога становиться короче, и сила в ней снижается.

Причины ревизионного эндопротезирования

Наиболее частыми причинами показаний к ревизионному эндопротезированию являются:

нестабильность соединения эндопротеза с бедренной и тазовой костями
инфекция эндопротеза
перелом кости, к которой фиксирован компонент эндопротеза
механическая поломка эндопротеза
изнашивание деталей эндопротеза

Предоперационный период

На основании расспроса, физикального исследования и данных дополнительных инструментальных методов обследования хирург тщательно разрабатывает план предстоящей операции. При оценке необходимости проведения операции доктором учитывается множество показаний и противопоказаний. Перед операцией проводятся дополнительные обследования, направленные на оценку вашего общего состояния здоровья, а также состояние костей и мягких тканей в месте предполагаемой операции. Во время операции может потребоваться переливание крови. В настоящее время считается, что наиболее безопасным методом является заготовка собственной крови пациента за несколько дней или недель до предстоящей операции (аутодонорство).

Устройство эндопротезов

Перед описанием операции ревизионного энопротезирования необходимо сказать несколько слов об устройстве современных эндопротезов. Эндопротезы делятся на цементные и бесцементные. В ревизионном эндопротезировании широко используются оба типа. В некоторых случаях используется комбинация бесцементной и цементной техники эндопротезирования: бедренная часть эндопротеза фиксируется при помощи цемента, а суставная впадина фиксируется при помощи винтов. Выбор той или иной техники эндопротезирования основывается на анализе таких показателей, как возраст пациента, его образ жизни, опыт хирурга.

Все эндопротезы состоят из двух основных частей. Ацетабулярный компонент (чашка эндопротеза) устанавливается в замен суставной впадины тазобедренного сустава. Эта часть эндопротеза выполняется из металла с вкладышем из биосовместимой пластмассы, который предназначен для улучшения скольжения деталей и дополнительной амортизации. Для ревизионного эндопротезирования может быть использована специальная чашка. Такой выбор необходим при разрушении костей около установленной чашки эндопротеза, а также при выраженном локальном остеопорозе. Дизайн такой чашки разработан так, что вес пациента распределяется по большей площади металлической поверхности, что способствует более надежному креплению и снижению риска последующего расшатывания укрепленной чашки эндопротеза.

Бедренный компонент эндопротеза предназначен для замещения головки и шейки бедренной кости и состоит из ножки и головки эндопротеза. Он выполнен из металла. Иногда, головка эндопротеза изготавливается из керамики. Для ревизионного эндопротезирования могут применяться специальные бедренные компоненты. Они необходимы, если канал бедренной кости, в который устанавливается ножка эндопротеза сильно разрушен или разработан.
Компоненты цементных эндопротезов фиксируются к костям при помощи специального метилметакрилатного цемента. Бесцементные эндопротезы фиксируются к костям специальными шурупами. Такие эндопротезы имеют шероховатую поверхность, в поры и углубления которой со временем прорастает костная ткань, что способствует дополнительной фиксации.

Операция

Техника ревизионного эндопротезирования сильно отличается от первичной установки эндопротеза. Одной из причин этого, является значительная потеря костной ткани вокруг первично установленного эндопротеза. Для фиксации компонентов эндопротеза может понадобиться забор кусочка собственной кости пациента, например из тазовой кости, и установка его взамен разрушенной кости. При фиксации первичного эндопротеза цементом, перед установкой нового искусственного сустава, остатки цемента в бедренном канале и ацетабулярной впадине должны быть удалены. После подготовки костных поверхностей суставной впадины и бедренного канала, устанавливаются компоненты нового эндопротеза. В конце операции для оттока раневого содержимого устанавливается силиконовая трубка (дренаж). Рана послойно ушивается, после чего накладывается асептическая повязка.

После операции

После окончания операции Вас переведут в послеоперационную палату. За вашим состоянием будет наблюдать опытный медперсонал. В течение нескольких часов после операции проводятся ингаляции кислорода через носовые катетеры или прозрачную лицевую маску. В первые сутки осуществляется мониторирование жизненно-важных показателей (артериальное давление, пульс, электрокардиограмма, насыщение крови кислородом) при помощи специального прибора. Лежать придется на спине, между ног будет расположена специальная клиновидная распорка из мягкого материала для предотвращения вывиха головки эндопротеза. Для профилактики образования тромбов на ноги Вам оденут антитромботические чулки. В первые несколько дней выполняется достаточное количество разных инъекций (обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики, антитромботические средства). Для снижения риска легочных осложнений необходимо в течение 2-3 дней после операции самостоятельно выполнять дыхательную гимнастику, которая заключается в серии глубоких вдохов (8-10 раз) каждые 2-3 часа.

В палату отделения Вас переведут при нормальном течении послеоперационного периода на следующее утро.

Послеоперационная реабилитация

Ваш доктор, основываясь на результатах течения послеоперационного периода, объёма оперативного вмешательства, данных рентгенограмм определит вашу индивидуальную реабилитационную программу. Так как ревизионное эндопротезирование является большой травматичной операцией, восстановление после неё может протекать достаточно медленно. Дата, когда пациент может начинать ходить без костылей с полной нагрузкой на ногу, зависит от многих факторов и устанавливается индивидуально вашим доктором. В некоторых случаях реабилитационный период может затягиваться до одного года. После ревизионного эндопротезирования необходимо диспансерное наблюдение у хирурга-ортопеда, которое заключается в периодических профилактических осмотрах и проведении диагностических исследований.

Ревизионным эндопротезированием называется операция по замене изношенного или поврежденного эндопротеза. Так как установка имплантатов сегодня показана во многих случаях, и на протяжении последних лет эта процедура проводится достаточно часто, замена устройств также становится востребованной.

Две техники проведения операции, слева тотальный имплант, он долговечен. Справа поверхностное протезирование, после которого, в 60% случае, в течении 5-ти лет требуется ревизионная операция.

Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают. Стоит отметить, что передвижение возможно даже после этого.

Пациентка на фоне своих снимков после операции.

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.
Вывих импланта.
При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.
Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.
При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.
Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.
При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.
Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.
При протезном переломе (приводит к нестабильности).
Перелом импланта случается очень редко.

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом

При некорректной первичной установке . Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Раскол керамики тоже случается редко.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Протез пациента ведущего слишком активный образ жизни.

Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Устройство ревизионных эндопротезов

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные . Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные импланты отличаются большими размерами.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания .
При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Особенности ревизионной операции

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

через нос или лицевую маску подается кислород;
ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков ;
проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Реабилитационные мероприятия

Программа реабилитации избирается хирургом индивидуально, в зависимости от сложности операции, состояния пациента после нее и результатов рентгеновского обследования. Ревизионное вмешательство является более травматичным, чем первичное, поэтому важно быть готовым к длительному восстановлению. Время, когда можно будет оказаться от костылей, определяется врачом, но иногда оно доходит до года!

Техника безопасности движения на 99% совпадает с принципами после первичной операции.

После повторного протезирования человеку необходимы профилактические осмотры и диагностика, поэтому некоторое время приходится регулярно посещать хирурга-ортопеда. Если была проведена двухсторонняя замена тазобедренного сустава , инвалидность может быть оформлена в случае тяжелых последствий и невозможности возобновить двигательную активность в полном объеме.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

более продолжительный срок пребывания в больнице;
более длительная и сложная операция;
большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве , в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.