Клинические рекомендации по лечению бронхита. Замеры проводят специальным прибором – спирометром

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

Клиническое исследование больного;

Исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ 1);

Рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

Цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

Окраска мокроты по Граму;

Лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

Бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно-сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой - определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

Усиление кашля;

Увеличение количества отделяемой мокроты;

Изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

Усиление одышки;

Усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

Декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

Лихорадка.

Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ.

В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1).

При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ .

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

Клиническую ситуацию;

Активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

Учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

Фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

Оптимальный режим дозирования;

Минимальные побочные эффекты;

Стоимостные показатели.

Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ.

Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

Клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

Частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

Частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

Хорошая биодоступность препарата;

Длительный период полувыведения препарата;

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин® , ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин® ) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis ). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3-5 день, 12-15 день и на 28-35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) - 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% .

Амоксициллин (Амосин® ) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

Пожилой и старческий возраст;

Выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

Развитие острой дыхательной недостаточности;

Сопутствующая патология;

Частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

Характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa ).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

Простой хронический бронхит:

Возраст больных менее 65 лет;

Частота обострений менее 4 в год;

ОФВ 1 более 50% от должного;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b -лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин® )) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин® ) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин - АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Альтернативные антибиотики:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

Возраст старше 65 лет;

Частота обострений более 4 раз в год;

Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

ОФВ 1 менее 50% от должного;

Более выраженные симптомы обострения;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе + St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae ), частая резистентность к b -лактамам.

Антибиотики первого ряда:

• Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);
• Цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;
• «Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Альтернативные антибиотики:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

Возраст любой;

Постоянное выделение гнойной мокроты;

Частая сопутствующая патология;

Частое наличие бронхоэктазов;

ОФВ 1 менее 50%;

Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

Основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе + Enterobactericae, P. aeruginosa .

Антибиотики первого ряда:

• Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2-3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);
• Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Альтернативные антибиотики:

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются :

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

Тяжелое обострение заболевания ХБ;

Необходимость в ИВЛ;

Низкая биодоступность перорального антибиотика;

Некомплаентность больных.

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5-7 дней. Доказано, что 5-дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков .

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются :

Непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

Бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

Отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

Фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

Литература:

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196-204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138-48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis. JAMA. 1995; 273; 957-960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. - Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345-1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. - Randomised, double-blind,double-dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67-76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short-course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289-97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five-day dirithromycin therapy is as effective as 7-day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541-8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3-day) coarse of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141-6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double-Blind Study Comparing 5- and 7-Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503-13.)

10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501-13)

			Rowe B.H., Spooner C.H., Duchrame F.M. et al. Corticosteroids for
		preventing relapse following acute exacerbations of asthma // The Cochrane
		Library. – Oxford: Update Software, 2000. – Issue 3. Search date 1997;
		primary sources Cochrane Airways Review Group Register of Trials, Asth-
		ma, and Wheeze RCT Register.
			Higgenbottam T.W., Britton J., Lawrence D. On behalf of the Pulmi-
		cort Respules versus Oral Steroids: A prospective clinical trial in acute asth-
		ma (prospects). Adult study team. Comparison of nebulised budesonide and
		prednisolone in severe asthma exacerbation in adults // Biodrugs. – 2000. –
		Vol. 14. – P. 247–254.
			Nahum A., Tuxen D.T. Management of asthma in the intensive care
		unit // Evidence Based Asthma Management / Eds J.M. FitzGerald et al . –
		Hamilton: Decker, 2000. – P. 245–261.
			Behbehani N.A., Al-Mane F.D., Yachkova Y. et al. Myopathy follow-
		ing mechanical ventilation for acute severe asthma: the role of muscle relax-
		ants and corticosteroids // Chest. – 1999. – Vol. 115. – P. 1627–1631.
			Georgopoulos D., Burchardi H. Ventilatory strategies in adult patients
		with status asthmaticus // Eur. Respir. Mon. – 1998. – Vol. 3, N 8. –
			Keenan S.P., Brake D. An evidence based approach to non invasive
		ventilation in acute respiratory failure // Crit. Care Clin. – 1998. – Vol. 14. –
			Rowe B.H., Bretzlaff J.A., Bourdon C. et al. Magnesium sulfate for
		treating acute asthmatic exacerbations of acute asthma in the emergency
		department // The Cochrane Library. – Oxford: Update Software, 2000. –
		Register of Trials, review articles, textbooks, experts, primary authors of
		included studies, and hand searched references.
			Nannini L.J., Pendino J.C., Corna R.A. et al. Magnesium sulfate as a
		vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma // Am. J. Med. – 2000. –
		Vol. 108. – P. 193–197.
			Boonyavoroakui C., Thakkinstian A., Charoenpan P. Intravenous mag-
	бронхиальной	nesium sulfate in acute severe asthma // Respirology. – 2000. – Vol. 5. –
		36. USP Therapy Asthma. The United States Pharmacopoeia Conven-
			Picado C. Classification of severe asthma exacerbation; a proposal //
		Eur. Respir. J. – 1996. – Vol. 9. – P. 1775–1778.
			Grant I. Severe acute or acute severe asthma // BMJ. – 1983. –
		Vol. 287. – P. 87.
	Обострение	tion, Inc., 1997.
			Neville E., Gribbin H., Harisson B.D.W. Acute severe asthma // Respir.
		Med. – 1991. – Vol. 85. – P. 163–474.
		Атопический дерматит / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2002.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ

Острый бронхит (ОБ) - преимущественно инфекционного происхождения воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более 3 нед.

МКБ-10: J20 Острый бронхит. Аббревиатура: ОБ - острый бронхит.

Эпидемиология

Эпидемиология острого бронхита (ОБ) прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Обычно типичными пиками нарастания частоты возникновения заболеваний являются конец декабря и начало марта. Специальных исследований по эпидемиологии ОБ в России не проведено.

Профилактика

1 . Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены A : частое мытьё рук минимизация контактов «глаза–руки», «нос–руки». Обоснование : большинство вирусов передается именно таким контактным путём. Доказательства: специальные исследования этих мер профилактики в дневных стационарах для детей

и взрослых показало их высокую эффективность .

2. Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту

возникновения ОБA .

Показания для ежегодной гриппозной вакцинации: все лица старше 50 лет лица с хроническими болезнями независимо от возрасталица в замкнутых коллективах дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином женщины во втором и третьем

триместрах беременности в эпидемический по гриппу период.
Доказательства эффективности
Множество многоцентровых рандомизированных исследова-
ний показало эффективность кампаний по вакцинации. Даже
ность на 50%, а госпитализацию - на 40% .
у пожилых ослабленных больных, когда иммуногенность и эф-
фективность вакцины снижается, вакцинация уменьшает смерт-

Вакцинация лиц среднего возраста уменьшает число эпизодов гриппа и потери в связи с этим трудоспособности .

Вакцинация медицинского персонала ведёт к снижению смертности среди пожилых больных .

3 . Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в эпидемический период снижает частоту и тяжесть возникновения гриппаC .

Показания для медикаментозной профилактики

В доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа - приём римантадина (100 мг 2 раза в день per os ) или амантадина (100 мг 2 раза в день per os ) .

У пожилых лиц и больных с почечной недостаточностью доза амантадина снижается до 100 мг в день в связи с возможной нейротоксичностью.

Эффективность . Профилактика эффективна у 80% лиц. Скрининг: нет данных.

Классификация

Общепринятой классификации не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания можно выделять этиологический и функциональный классификационные признаки.

Этиология (табл. 1). Обычно выделяют 2 основных вида ОБ: вирусный и бактериальный, но возможны и другие (более редкие) этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний.

	Таблица 1 . Этиология острого бронхита
	Возбудители	Характерные черты
	Вирус гриппа A	Крупные эпидемии 1 раз в 3 года, захватывающие
		целые страны; наиболее частая причина клинически
		выраженного гриппа; тяжёлое течение заболевания и
		высокая смертность во время эпидемий
	Вирус гриппа B	Эпидемии 1 раз в 5 лет, пандемии реже и менее
		тяжёлое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А
	Парагрипп (типы 1–3)
		связанные между собой
		связанные между собой
	Аденовирусы	Изолированные случаи, эпидемиологически не

	Окончание табл. 1
Пневмококки	У людей среднего возраста или у пожилых
	Неожиданное начало
	Признаки поражения верхних дыхательных путей
Микоплазмы	У людей старше 30 лет
	Признаки поражения верхних дыхательных путей на
	ранних стадиях
	Сухой кашель
Bordetella pertussis	Длительный кашель
	Курящие и больные хроническим бронхитом
Moraxella catarrhalis	Хронический бронхит и лица с иммунодефицитом

Функциональная классификация ОБ, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложнённый ОБ обычно протекает стереотипно и не требует разграничения в виде классификации по степени тяжести.

Диагностика

Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.

Диагноз основывается на клинической картине, диагноз ставят методом исключения.

Причина клинического синдрома ОБ - различные инфекционные агенты (в первую очередь вирусы). Эти же агенты могут вызывать и другие клинические синдромы, возникающие одновременно с ОБ. Ниже приведены сводные данные (табл. 2), характеризующие основные симптомы у больных ОБ.

Приведенные в табл. 2 многообразные клинические симптомы ОБ предполагают необходимость тщательного проведения дифференциальной диагностики кашляющих больных.

Возможные причины длительного кашля, связанные с заболевания-

ми органов дыхания: бронхиальная астма хронический бронхит

хронические инфекционные заболевания лёгких, особенно туберкулёз синусит синдром постназального затёка гастроэзофагеальный рефлюкс саркоидоз кашель, обусловленный заболеваниями соединительной ткани и их лечением асбестоз, силикоз

«лёгкое фермера» побочный эффект ЛС (ингибиторы АПФ,

Острый бронхит

Таблица 2 . Частота клинических признаков острого бронхита у взрослых больных

					Частота (%)
				Жалобы и анамнез
			Выделение мокроты
			Боль в горле
			Слабость
			Головная боль
			Затекание слизи из носа в верхние дыхательные пути
				Свистящее дыхание
				Гнойное выделение из носа
				Мышечные боли
				Лихорадка
				Потливость
				Боль в придаточных пазухах носа
				Болезненное дыхание
				Боли в грудной клетке
				Затруднения глотания
				Припухлость глотки
				Физикальное исследование
				Покраснение глотки
				Шейная лимфаденопатия
				Дистанционные хрипы
				Чувствительность синусов при пальпации
				Гнойные выделения из носа
				Заложенность ушей
				Припухлость миндалин
				Температура тела >37,8 ° С
				Удлинённый выдох
				Ослабление дыхательных звуков
				Влажные хрипы
				Припухлость миндалин

β-адреноблокаторы, нитрофураны) рак лёгкого плеврит

сердечная недостаточность.

Современные стандартные методы (клинические, рентгенологи-

ческие, функциональные, лабораторные) позволяют довольно легко провести дифференциальную диагностику.

Длительный кашель у больных с артериальной гипертензией и заболеваниями сердца

■ Ингибиторы АПФ . Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.

■ β-Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.

■ Сердечная недостаточность . Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени - кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

Длительный кашель у больных с заболеваниями соединительной ткани

■ Фиброзирующий альвеолит - одна из возможных причин кашля (иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка - лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже может быть снижена, а при проведении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные изменения.

■ Влияние ЛС . Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).

Длительный кашель у курильщиков. Наиболее вероятные причины - затянувшийся острый бронхит или хронический бронхит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.

Острый бронхит

Острый бронхит

Длительный кашель у людей определённых профессий

Асбестоз . Всегда необходимо помнить о возможности асбестоза, если больной работал с асбестом Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения) При подозрениях на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами.

«Лёгкое фермера ». У работников сельского хозяйства можно заподозрить «лёгкое фермера» (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму Вначале проводят рентгенографию органов грудной клетки, измерение ПСВ в домашних условиях, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами) При подозрениях на «лёгкое фермера» необходимо проконсультироваться со специалистами.

Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.

Длительный кашель у больных с атопией, аллергией или при наличии повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте

Наиболее вероятный диагноз - бронхиальная астма.

Наиболее частые симптомы - преходящая одышка и отделение слизистой мокроты.

Первичные исследования: измерение ПСВ в домашних условиях спирометрия и проба с бронходилататорами по возможности - определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом) оценка эффекта ингаляционных ГКС.

Длительный кашель и лихорадка, сопровождающиеся выделением гнойной мокроты

Необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких - возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера). Необходимо также помнить об эозинофильной пневмонии.

Первичные исследования: рентгенография органов грудной клетки мазок и посев мокроты общий анализ крови, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови (может повышаться при васкулите).

Другие причины длительного кашля

■ Саркоидоз . Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают:рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) уровень АПФ в сыворотке крови.

■ Нитрофураны (подострая реакция со стороны лёгких на нитрофураны): необходимо спросить у больного, не принимал ли он нитрофураны для профилактики инфекций мочевых путей в подострых случаях эозинофилии может не быть.

■ Плеврит . Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Для выявления этиологии следует провести: тщательный объективный осмотр пункцию и биопсию плевры.

■ Гастроэзофагеальный рефлюкс - частая причина хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих лиц . Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Однако у 40% лиц, причиной кашля у которых является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.

■ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome - затекание носовой слизи в дыхательные пути). Диагноз постназального затёка может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизистогнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затек могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).

Дифференциальная диагностика

Наиболее важны в дифференциальной диагностике ОБ - пневмония, бронхиальная астма, острый и хронический синуситы.

■ Пневмония . Принципиально важно дифференцировать ОБ от пнев-

	монии, поскольку именно этот шаг определяет назначение ин-
	тенсивной антибактериальной терапии. Ниже (табл. 3) приво-
	дятся симптомы, наблюдаемые у кашляющих больных с указанием
	их диагностической значимости для пневмонии.
	■ Бронхиальная астма . В случаях, когда бронхиальная астма являет-
	ся причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды сви-
	стящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистя-
Температура тела более 37,8 ° С
ЧСС > 100 в минуту
Частота дыхания > 25 в минуту
Сухие хрипы
Влажные хрипы
Эгофония
Шум трения плевры
Притупление перкуторного

щего дыхания, у больных бронхиальной астмой при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхиальная обструкция в тестах с β2 -агонистами или в тесте с метахолином. Однако в 33% тесты с β2 -агонистами и в 22% - с метахолином могут быть ложноположительными . При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования лучший способ установления диагноза бронхиальной астмы - проведение пробной терапии в течение недели с помощью β2 -аго- нистов, что при наличии бронхиальной астмы должно прекратить либо существенно уменьшить выраженность кашля .

Коклюш - не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Для коклюша характерны: кашель, продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным инспираторным «вскриком» и последующей рвотой без других видимых причин. В диагностике коклюшной

лабораторно доказан коклюш.

Взрослые, иммунизированные против коклюша в детском возрасте, часто не демонстрируют классической коклюшной инфекции.

Наличие анамнестических и клинических данных о контактах с детьми, не иммунизированных (по организационным или религиозным причинам) против коклюша.

Выделять группы риска среди контактирующих с инфекционными агентами для проведения адекватной диагностики.

Несмотря на иммунизацию, проводимую в подростковом и детском возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность вследствие субоптимальной иммунизации у некоторых детей и

подростков и по причине постепенного (в течение 8–10 лет после иммунизации) снижения противококлюшного иммунитета.

Ниже (табл. 4) приведены основные дифференциально-диагнос- тические признаки острого бронхита.

Таблица 4 . Дифференциальная диагностика острого бронхита
Заболевание	Основные признаки

Тяжёлая форма воспаления дыхательной системы хронический обструктивный бронхит развивается вследствие несвоевременного или неправильного лечения острой стадии болезни.

Заболевание сопровождается структурными изменениями и нарушением дыхательной функции бронхов.

На ранней стадии хронического процесса изменения поддаются полному излечению.

В запущенных случаях патологический процесс становится необратимым.

– диффузное воспаление бронхиального древа, характеризующееся стойким отёком слизистой и повышенным образованием мокроты.

Скапливаясь внутри бронхиальных путей, мокрота перекрывает путь воздуху.

Острая форма заболевания развивается в результате неадекватного лечения ОРВИ либо при длительном воздействии на бронхи загрязнённого воздуха.

Неэффективное лечение острого обструктивного бронхита провоцирует его переход в хроническую форму.

По МКБ 10 хронический бронхит относится к обструктивным болезням лёгких, поэтому имеет единый с ХОБЛ код J44.

Специалисты ВОЗ считают форму бронхита хронической, если заболевание длится более 2-х месяцев с обострением более 2-х раз в год.

Стадии развития хронической формы

Болезнь в своём развитии проходит несколько стадий:

Результат постоянного заполнения дыхательных путей мокротой – структурные изменения стенок воздуховодных каналов.

Гипертрофируются серозные железы, вырабатывающие бронхиальный секрет. На последней стадии развивается синдром «лысого бронха», вызванный полной гибелью бронхиальных ресничек.

Нарушение газообмена в лёгких в следствие закупорки бронхиальных каналов постепенно приводит к развитию пневмосклероза.

Классификация

Развитие болезни классифицируют по степени тяжести. В основе классификации лежит объём формированного вдоха – ОФВ:

• лёгкая: ОФВ 70% от нормы здоровой дыхательной системы;
• средняя: от 50 до 69%;
• тяжёлая: 50% и меньше.

По характеру образующийся в бронхах мокроты заболевание делят на следующие типы:

1. Катаральный – наиболее лёгкая форма с диффузным воспалением.
2. Катарально-гнойный – воспаление сопровождается образованием гноя.
3. Гнойный обструктивный – у больного выделяется гнойная мокрота.

На поздних стадиях воспалительный процесс затрагивает глубокие ткани бронхов и лёгких, структурные изменения тканей приобретают необратимый характер, и заболевание перерастает в ХОБЛ.

Причины воспаления

История болезни включает в себя первичные и вторичные причины. Первичные служат толчком к воспалению, вторичные – способствуют прогрессированию заболевания:

Первичные причины:

Вторичные причины, способствующие развитию воспаления под воздействием раздражающих веществ, связаны с состоянием здоровья человека и условиями его жизнедеятельности.

Предрасполагающими факторами, ускоряющими развитие болезни, служат:

• склонность к аллергическим реакциям;
• ослабленный иммунитет;
• генетическая предрасположенность;
• частые простуды;
• проживание в неблагоприятных климатических условиях.

Видео консультация: Причины обструктивного бронхита.

Доктор Комаровский перечислит причины обструктивного бронхита. Рекомендации, выводы, советы.

Симптомы

Основной признак развития заболевания – медленно прогрессирующая обструкция с постепенно нарастающей дыхательной недостаточностью.

Патологический процесс достигает своего пика примерно к 40-50-ти годам.

В это время сужение бронхов уже не поддаётся обычному воздействию бронхорасширяющих средств.

ХОБ протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Симптомы в период обострения:

• головные боли;
• кашель с гнойно-слизистой мокротой;
• озноб, повышение температуры;
• тошнота, головокружение.

Во время ремиссии наблюдаются следующие клинические проявления:

На поздних стадиях ХОБ появляются визуальные признаки, заметные даже неспециалисту:

• движения дыхательных мускулов;
• набухание вен на шее;
• раздутая грудная клетка;
• посинение кожи;
• горизонтальное расположение рёбер.

Кислородное голодание вызывает поражения других органов и развитие сопутствующих симптомов:

1. Скачки давления, нарушения сердечного ритма, синюшность губ при поражении сердечно-сосудистой системы;
2. Боли в пояснице, отёки ног при поражении мочевыделительной системы;
3. Нарушения сознания, рассеянность, потеря памяти, галлюцинации, ухудшение зрения – свидетельство поражения ЦНС;
4. Потеря аппетита, боли в эпигастральной области при нарушении работы ЖКТ.

ВАЖНО! Хроническая гипоксия приводит к дальнейшему ухудшению состояния организма, постепенно развиваются хронические заболевания печени, почек, кровеносной системы.

Диагностика

Диагностику и лечение ХОБ проводят участковые терапевты или пульмонологи.

В основе постановки диагноза лежат осмотр пациента и анализ жалоб на состояние организма.

Основной метод постановки первоначального диагноза – прослушивание лёгких специальными инструментами.

Подтверждающие диагноз признаки:

• звук при простукивании лёгких коробочный;
• жёсткое дыхание в начале заболевания, свист в лёгких по мере развития воспаления;
• симметричное голосовое дрожание на начальных стадиях, ослабление голоса – на поздних.

Для подтверждения диагноза врач назначает следующие исследования:

• ингаляционные пробы – вдыхание бронходилатора для установления обратимости обструкции;
• анализ крови на кислотно-щелочной баланс и газовый состав;
• ренгенография грудной клетки;
• спирометрия – измерение объёма лёгких путём составления графика вдоха и выдоха;
• бронхография;

Для оценки степени проводят исследование функции внешнего дыхания – ФВД.

Перед обследованием курящим пациентам предлагают отказаться от вредной привычки на сутки, пациенту также запрещено пить кофе, крепкий чай и алкоголь и избегать физических нагрузок.

За 30 минут до процедуры больной должен пребывать в состоянии полного физического и психологического покоя.

Замеры проводят специальным прибором – спирометром.

Пациента усаживают в кресло с подлокотниками и предлагают после глубокого вдоха выдохнуть в прибор.

Снижение показателей по мере каждого выдоха означает наличие хронического обструктивного бронхита.

Лечение

Лечение ХОБ комплексное, состоит из приёма медикаментов, физиотерапевтических процедур и дыхательной гимнастики.

Заболевание лёгкой и средней степени лечат амбулаторно.

Пациенту оформляют больничный лист на срок от 15 до 30 дней. Тяжёлая стадия обострения требует госпитализации пациента.

Медикаментозно

Основная группа медикаментов для лечения ХОБ – бронхорасширяющие препараты:

• Бромид ипратропия, «Салметерол», «Формотерол» – препараты для ингаляций, восстанавливающие слизистую оболочку;
• «Фенотерол» («Сальбутамол», «Тербуталин») применяется в периоды обострений для снятия воспалений.

Важная часть терапии – применение отхаркивающих средств . Компоненты лекарств разжижают мокроту, способствуют регенерации клеток слизистой оболочки.

Наиболее популярны препараты данной группы:

• «Карбоцистеин»;
• «Флуимуцил»;
• «Лазолван»;
• «Бромгексин»;
• «Гербион».

В стадии обострения воспаление снимают антибиотиками группы макролидов, цефалоспоринов или пенициллинов.

В некоторых случаях пациентам назначают противовирусные препараты: «Ацикловир», «Цернилтон», «Арбидол».

Для поддержания иммунитета в лечебный комплекс включают иммуномодуляторы: «Иммунал», «Имудон», «Бронхомунал», «ИРС-19», «Эхинацин».

ВАЖНО! В период ремиссии благотворное влияние на состояние дыхательной системы пациентов оказывает солёный воздух. Поэтому больным бронхитом рекомендован ежегодный выезд на берег моря, а также процедуры в солевых камерах (галотерапия).

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры при лечении бронхита направлены на стимулирование отхождения мокроты и коррекцию дыхательной функции.

Применяют следующие методики:

Набор процедур и продолжительность курса зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента.

Народные методы

Народные методы лечения хронического бронхита дополняют приём медикаментов, способствуют ускорению выздоровления.

По отзывам пациентов, наибольшей эффективностью обладают следующие народные средства:

Профилактика

Главные условия предупреждения развития хронической формы обструктивного бронхита – своевременное лечение ОРЗ и острой формы заболевания, а также минимизация факторов риска негативного воздействия на дыхательную систему.

Отказ от курения, закаливание, поддержание здорового образа жизни, сбалансированное питание – это основа профилактики недуга.

Людям со слабой дыхательной системой стоит обратить внимание на условия проживания и работы.

В помещении рекомендуется делать ежедневную влажную уборку, проводить проветривание.

Поддерживать оптимальный уровень влажности.

Если воспаления бронхов провоцирует окружающая среда или условия труда, стоит сменить место проживания и работы.

Профессор Л.И. Дворецкий
ММА имени И.М. Сеченова

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

– клиническое исследование больного;

– исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ 1);

– рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

– цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

– окраска мокроты по Граму;

– лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

– бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно–сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой – определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

– увеличение количества отделяемой мокроты;

– изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

– усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

– декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ.

В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1).

При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ .

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

– активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

– учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

– фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

– оптимальный режим дозирования;

– минимальные побочные эффекты;

Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ.

Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

– Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

– клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

– частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

– частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

– Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

– хорошая биодоступность препарата;

– длительный период полувыведения препарата;

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин® , ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин® ) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis ). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо–контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3–5 день, 12–15 день и на 28–35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) – 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% .

Амоксициллин (Амосин® ) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета–лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

– Пожилой и старческий возраст;

– выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

– развитие острой дыхательной недостаточности;

– частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

– характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa ).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

– возраст больных менее 65 лет;

– частота обострений менее 4 в год;

– ОФВ 1 более 50% от должного;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b-лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин® )) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин® ) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин – АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

– возраст старше 65 лет;

– частота обострений более 4 раз в год;

– увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

– ОФВ 1 менее 50% от должного;

– более выраженные симптомы обострения;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе +St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae ), частая резистентность к b-лактамам.

Антибиотики первого ряда:

· Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);

· Цефалоспорины 1–2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;

· «Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

– постоянное выделение гнойной мокроты;

– частая сопутствующая патология;

– частое наличие бронхоэктазов;

– тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

– основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе +Enterobactericae, P. aeruginosa .

Антибиотики первого ряда:

· Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2–3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);

· Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются :

– нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта;

– тяжелое обострение заболевания ХБ;

– необходимость в ИВЛ;

– низкая биодоступность перорального антибиотика;

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5–7 дней. Доказано, что 5–дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков .

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются:

– непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

– бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

– отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

– фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138–48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta–analisis. JAMA. 1995; 273; 957–960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. – Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345–1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. – Randomised, double–blind,double–dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67–76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short–course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289–97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five–day dirithromycin therapy is as effective as 7–day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541–8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3–day) coarse of azithromycin tablets versus a 10–day course of amoxycillin–clavulanic acid (co–amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long–term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141–6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double–Blind Study Comparing 5– and 7–Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.)

10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13)

Бронхит – специфическое заболевание, возникающее в результате воспаления оболочки бронхов, причиной которого послужили вирусы (респираторные, аденовирусы), бактерии, инфекции, аллергены и другие физико-химические факторы. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. В первом случае наблюдается поражение бронхиального дерева, представляющее собой диффузное изменение воздухоносных путей под влиянием раздражителей (изменение слизистой оболочки, вредоносные агенты, склеротические изменения в стенках бронхов, нарушение функции данного органа и др.). Острый бронхит характеризуется острым воспалением оболочки бронхов, в результате инфекционного или вирусного поражения, переохлаждения или снижения иммунитета. Нередко это заболевание вызывают грибки и химические факторы (лакокрасочные материалы, растворы и др.).

Этот недуг встречается у пациентов любого возраста, однако чаще всего пик заболеваемости припадает на возраст трудоспособного населения от 30-50 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз бронхит хронической формы ставится после предъявлений жалоб больного на сильный кашель, продолжающийся в течение 18 месяцев и более. Данная форма болезни часто приводит к изменению состава легочного секрета, который задерживается в бронхах на длительное время.

Лечение хронической формы заболевания начинается с назначения муколитиков, учитывая особенность их действия:

1. Препараты, которые оказывают воздействие на адгезию. К такой группе относится «Лазольван», «Амбраксол» «Бромгексин». В состав этих препаратов входит вещество муколтин, способствующее быстрому отхождению мокроты из бронхов. В зависимости от интенсивности и продолжительности кашля муколитики назначается в суточной дозировке 70-85 мг. Приём данных медикаментов показан при отсутствии мокроты или при отхождении её небольшого количества, без одышки и бактериальных осложнений.
2. Лекарства, обладающие антиоксидантным свойством – «Бромгексин бромид» и аскорбиновая кислота. Назначается 4-5 ингаляций в сутки, после прохождения курса лечения проводится закрепляющая терапия муколитиками в таблетках «Бромгексином» или «Мукалтином». Они способствуют разжижению мокроты, а также влияют на её эластичность и вязкость. Дозировка подбирается сугубо индивидуально лечащим врачом.
3. Медикаменты, которые влияют на синтез слизи (содержащие карбоцистеин в составе).

Стандарты лечения

Лечение хронического бронхита происходит по симптомам:

Лечение: муколитики в таблетках «Бромгексин», «Муколтин»; ингаляции «Бромгексие бромид» 1 ампула + аскорбиновая кислота 2 г. (3-4 раза в сутки).

Сильный кашель, вызывающий расширение вен на шее и отечность лица.

Лечение: кислородотерапия, мочегонные препараты, муколитики.

Лечение: в период инфекционного обострения - антибиотики макролидного ряда («Кларитромицин», «Азитромицин», «Эритромицин»); после стихания обострения – антисептические препараты в ингаляциях в сочетании с иммунотерапией вакцинами «Бронховакс», Рибумунил», «Бронхомунал».

Лечение: муколитики «Бромгексин», «Лазолван»; при обострении – ингаляции через небулайзер муколитиками в сочетании кортикостероидов энтерально; при неэффективности консервативного лечения – бронхоскопия.

Лечение: назначение антикоагулянтов, в запущенных случаях – кровопускания по 250-300 мл крови до нормализации результатов анализа.

Болезнь в острой форме возникает в результате воспаления слизистой оболочки бронхов при инфекционном или вирусном поражении. Лечение обостренной формы у взрослых проводится на дневном стационаре или дома, а маленьких детей амбулаторно. При вирусной этологии выписывают противовирусные препараты: «Интерферон» (в ингаляциях: 1 ампула разводится очищенной водой), «Интерферон-альфа-2а», «Римантадин» (в первый день по 0,3 г., последующие дни до выздоровления 0,1 г.) принимается внутрь. После выздоровления проводится терапия для укрепления иммунитета витамином С.

При заболевании в острой форме с присоединением инфекции назначается антибактериальная терапия (антибиотики внутримышечно или в таблетках) «Цефуроксим» по 250 мг в сутки, «Ампициллин» по 0,5 мг дважды в сутки, «Эритромицин 250 мг трижды в день». При вдыхании токсических паров или кислот показаны ингаляции аскорбиновой кислоты 5%, разведенной очищенной водой. Также показан постельный режим и обильное теплое (не горячее!) питье, горчичники, банки и согревающие мази. При возникновении лихорадки показан приём ацетилсалициловой кислоты 250 мг или «парацетомола» 500 мг. трижды в сутки. Проводить терапию горчичниками можно только после снижения температуры.

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Причины и механизмы

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

1. Курение.
2. Профессиональные вредности.
3. Загрязненность воздуха.
4. Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

• Интенсивный кашель.
• Отхождение скудной слизистой мокроты.
• Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

• Общий анализ крови.
• Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
• Серологические тесты (антитела к возбудителям).
• Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
• Рентгенография грудной клетки.
• Спирография и пневмотахометрия.
• Бронхоскопия и бронхография.
• Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

• Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
• Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
• Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
• Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

1. Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
2. Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
3. Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
4. Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.

Хронический обструктивный бронхит методические рекомендации для врачей - терапевтов

Определение: Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание, характеризующееся хроническим диффузным нщллергмчсскнм воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной веигиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объщиняются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

Хронический обструхтивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в овет на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складываргся из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуют три известных безусловных фактора риска развития хоб:

Тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Имеются множество вероатных факторов : пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика хоб.

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предраспологающих факторов риска и

исключении заболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных - заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка - может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной нщостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка являртся главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель - в подавляющем большинстве - продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессироваинс болезни - важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1 . Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствург о прогрессировании заболевания.

Качество жизни - интегральный показатель, опрщеляющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.

Бронхит – болезнь, означающая воспаление слизистой оболочки бронхов, причиной которой являются разные внутренние и наружные факторы, воздействующие на человека. Заболевание имеет несколько форм и степеней протекания, в зависимости от которых врач принимает решение, какие рекомендации при бронхите дать пациенту для полного восстановления.

Бронхит острой формы

Патология в острой форме в медицине определяется как ограниченный воспалительный процесс, происходящий в дыхательных путях. Главный симптом недуга – кашель. Острый бронхит длится до 3 недель. Но при воздействии специфических факторов, продолжительный кашель может длиться до 6 недель. В международном документе МКБ-10 патология отмечена под кодом J20 – J22. Здесь описываются основные возбудители острого бронхита, представлены основные рекомендации для врачей.

Классификация

Причины патологии бронхов в острой форме связаны с причинами гриппа, вирусных заболеваний. Часто регистрируются респираторные болезни и бронхит в осенне-зимний период. От 80% всех факторов, вызывающих болезнь, являются вирусы. Вирусная инфекция обнаруживается и подтверждается клиническими исследованиями. Определено, что чаще всего острый бронхит вызывают такие вирусы:

• риносинцитиальный;
• короновирус;
• риновирус;
• аденовирус;
• парагрипп;
• грипп штаммов А и В.

Еще одним распространенным фактором, вызывающим недуг, является бактериальная инфекция. Возбудителями болезни являются: хламидия, пневмококк, микоплазма, гемофильная палочка.

Медицинские исследования озвучивают данные о том, что воспаление бронхов в остром периоде является пятым по частоте заболеванием, которое начинается с кашля. Клиника достаточно изучена, что позволяет правильно диагностировать болезнь и давать рекомендации по лечению острого бронхита.

Причины и клиническая картина

При воздействии инфекции на организм человека, болезнь может развиться как первичная и вторичная патология. На ее возникновение влияют такие причинные факторы:

• проживание или работа в экологически неблагоприятных условиях;
• поражение слизистой оболочки вследствие проникновения вирусной или бактериальной инфекции;
• аллергические реакции при попадании аллергенов в дыхательные пути;
• воздействие химикатов или паров на слизистую бронхов.

В клинических международных протоколах по пульмонологии определена основная клиническая картина острого бронхита у пациентов. Безусловно, бронхит у каждого больного человека проявляется по-разному, но есть основные симптомы, по которым врач определяет бронхит.

1. Повышение температуры, возможно, резкое. В зависимости от того, какой возбудитель воздействует на организм человека, гипертермия будет проявляться внезапно, постепенно, длительно, в короткий промежуток времени и так далее.

1. Кашель. В первые дни болезни это сухой, надрывный кашель. Спустя 3-5 суток он увлажняется, состояние больного человека улучшается. Это основной симптом болезни. Вместе с кашлем начинает отходить мокрота, выводя патологические микроорганизмы из бронхов, освобождая суженные дыхательные пути.
2. Общая интоксикация. Пациент чувствует недомогание, сильно потеет, иногда проявляется лихорадка. Часто при остром бронхите появляется головная боль.
3. Хрипы. При возникновении первых видимых симптомов болезни, наличие хрипов позволяет классифицировать патологию. При аускультации дыхание человека будет жестким, с хрипами в области крупнокалиберных бронхов.

Важно: Только врач может прослушать хрипы, на основании данных поставить соответствующий диагноз.

Диагностика

Существует перечень основных диагностических исследований, чтобы лабораторным путем определить наличие острого бронхита. Не обязательно проходить все рекомендуемые исследования, некоторые из них дополнительные для дифференцирования диагноза.

1. Анализ крови общий. Обязателен для пациентов возрастом старше 75 лет, так как в этом возрасте есть риск развития дыхательной недостаточности. Рекомендуется его делать, когда кашель не прекращается в течение 3 недель, есть подозрения на развитие пневмонии, температура постоянно поднимается. Анализ помогает поставить точный дифференциальный диагноз.
2. Флюорография. Назначается для подтверждения диагноза. Показания те же, что и для анализа крови.
3. Анализ мокроты. Позволяет определить, какие бактерии находятся в бактериальном секрете. Посев дает ясность в вопросе о назначении конкретной группы антибиотиков.

1. Микроскопическое исследование мокроты по Грамму.
2. Спирография. Назначается при подозрении на бронхиальную астму.
3. Рентгенография. Показывает рисунок бронхов, позволяя точно определить форму заболевания.
4. ЭКГ. Позволяет диагностировать изменения работы сердечной мышцы в результате затяжного воспалительного процесса в бронхах.

Клинические рекомендации по лечению бронхита у детей и взрослых зависят от данных физикального обследования: измерения температуры тела, наличие рассеянных сухих хрипов. Общий анализ крови может показать повышенное значение скорости оседания эритроцитов, небольшой лейкоцитоз.

Для постановки правильного диагноза необходимо исключить наличие патологий органов ЖКТ и ЛОР-органов.

При наличии таких симптомов, как кашель (но нет учащения дыхания, одышки, приступов удушья), насморк или заложенность носовой полости, гипертермия, ставится диагноз – острых бронхит. У взрослых и детей рекомендации по лечению бронхита следующие:

• Немедикаментозное лечение. Рекомендации, как лечить бронхит немедикаментозными средствами, можно получить у грамотного специалиста. Для лучшего отхождения мокроты, снижения проявления интоксикации, необходимо ежедневно поддерживать гидратацию – выпивать до 3 литров морсов, воды, чая. Обеспечить больному постельный режим, чистоту и влажность воздуха. Не допускать наличие факторов, раздражающих бронхи, — дым, пыль, очень влажный и холодный воздух, резкие запахи.

признаки бронхита

• Антибиотики. Сразу после возникновения симптомов патологии антибактериальная терапия не назначается. Если выделяемая мокрота даже имеет зеленый цвет, это не причина такого лечения. Для назначения антибиотиков должны быть веские основания: если нет эффекта от лечения, при гипертермии и интоксикации более 7 дней, пациентам возрастом более 65 лет с указанными симптомами. Для лечения назначаются антибактериальные препараты, активные в уничтожении пневмококков, микоплазмы, хламидий, гемофильной палочки. Часто выбирают препараты группы аминопенициллинов. Но если у пациента есть аллергия на эту группу, назначается комбинация защищенных аминопенициллинов, макролиды или цефалоспорины 2 и 3 поколения. В среднем препараты дают 5-7 суток в одно и то же время.
• Мукоактивные препараты. Это разжижающие, отхаркивающие препараты муколитического или рефлекторного действия. Часто это Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин, Бизолвон. Рефлекторное действие оказывают препараты на травах, например, Пектолван, Гербион, Пертуссин и так далее.

• Бронходилататоры. Назначаются особенно маленьким пациентам, когда диагностируется обструктивный бронхит у детей. Препараты бронхорасширяющего действия эффективны при гиперреактивности бронхов. Лекарства нескольких групп: бета-2-антагонисты, холинолитики, гормональные препараты. Среди них активно применяются Сальбутамол, Беродуал, Ипратропия бромид.
• Противовирусные средства. Практические не применяются. Возможно применение Ингавирина, ингибиторов нейраминидазы.
• Противокашлевые препараты. Они используются в первые несколько суток болезни, когда нет выделения мокроты, человека сопровождает сухой, надсадный кашель. Когда кашель стал влажным одновременное использование противокашлевого средства и муколитиков запрещено.

Хронический бронхит

Хронический бронхит у детей и взрослых развивается постепенно прогрессируя. Сопровождается изменениями строения бронхиального дерева, при этом изменения претерпевает слизистая оболочка дыхательных путей, бронхиальные стенки. Хроническим считается бронхит, который длится больше 3 месяцев на протяжении 2 лет. Чтобы поставить диагноз, нужно исключить ряд других заболеваний, из-за которых возможно появление длительного кашля.

Группы риска

Развитие хронического бронхита обусловлено с постоянным негативным воздействием извне. Частыми причинами проявления недуга являются:

• пассивное и активное курение;
• озон;
• загрязненность воздуха;
• влияние химикатов на слизистую бронхов;
• частые инфекционные заболевания дыхательных путей в детском возрасте.

Симптомы проявляются сначала как при остром бронхите, но затем усложняется течение болезни одышкой, изменением цвета лица, ногтей. Лицо и ногти тоже претерпевают изменения на более поздних стадиях болезни.

Диагностика патологии

Так как этот вид недуга часто диагностируется как наличие хронического бронхита у детей, то и лечение будет эффективным при соблюдении рекомендаций. Для определения дифференцированного диагноза проводятся:

• аускультация – при хронической патологии врач выслушивает сухие свистящие хрипы;
• общий анализ крови – нет явных изменений лейкоформулы;
• исследование мокроты – в мокроте обнаруживается гной;
• спирография – снижаются функции жизненной емкости легких, ОФВ;
• рентген – на снимке видны четко усиленные рисунки легких, под вопросом эмфизема органа;
• анализ мочи – при длительной бронхиальной патологии воспалительный процесс может сказываться на работе почек, их функции оцениваются после проведения анализа.

Дополнительно могут назначить обследования ЖКТ, ЛОР-органов. О необходимости до обследования других органов часто говорит доктор медицинских наук А. Мясников (интервью 2017 года), когда речь заходит о лечении бронхита. Повышенная кислотность, синусит и другие причины могут месяцами вызывать кашель у пациента, но неграмотное лечение не приводит к улучшению.

Хронический бронхит можно перепутать с обструктивным синдромом, астмой, бронхиолитом, наличием инородного тела, пневмонией. Поэтому так важно вовремя проходить обследование.

Принципы лечения

Если у малышей бронхиты бывают часто, а также они склонны к аллергическим реакциям, есть риск перехода острой формы болезни в хроническую. Лечить хроническое воспаление бронхов крайне тяжело, особенно у маленьких детей и курильщиков. Чтобы начинать терапевтические мероприятия, необходимо устранить любые раздражающие факторы.

Основными принципами лечения являются:

• снижение интенсивности симптомов болезни;
• предотвращение обострений;
• максимальная поддержка функций легких;
• повышение активности человека, качества жизнедеятельности.

1. Отхаркивающие средства. Лечение защитного аппарата слизистого слоя бронхов – восстановление активности ресничек для продвижения патологической слизи по воздушным путям наружу. Профилактика бактериального осложнения. Используют препараты на травах, стимулирующие выведение мокроты, а также искусственные муколитики, разжижающие и выводящие мокроту.
2. Антибиотики. Назначаются при обострении хронического течения болезни. Часто назначают макролиды последних поколений, генерации амоксициллина и клавулановой кислоты, сочетания с муколитиками. Возможна терапия цефалоспоринами и фторхинолонами, в зависимости от результатов анализов.
3. Бронхолитики. Препараты, расширяющие узкий просвет бронхов. Используются преимущественно в ингаляциях. Часто назначают гормональные средства для быстрого купирования патологического процесса.

Если улучшение самочувствия пациента не наступает, его госпитализируют. При эффективном лечении все симптомы должны исчезнуть.