Гемоторакс перкуторный звук. Гемоторакс: симптомы, классификация и лечение. Консервативная терапия направлена на

Гемоторакс диагностируется, когда в результате травм или других факторов в грудной клетке собирается кровь.

Скопление крови происходит между стенкой грудной клетки и лёгким.

У гемоторакса может быть несколько причин, а широкий спектр симптомов помогает врачам быстро идентифицировать и лечить данное состояние.

Наиболее распространённая причина гемоторакса - травматические повреждения грудной клетки, например колющие раны от сломанных рёбер или закрытые травмы, полученные в результате автомобильных аварий.

По мере прогрессирования гемоторакса, люди могут наблюдать у себя разные симптомы. При диагностике данного состояния врачи, как правило, выполняют физикальное обследование и визуализированные диагностические процедуры.

Лечение предусматривает стабилизацию состояния пациента, если он был травмирован, удаление всей крови из грудной клетки и устранение источника кровотечения.

Содержание статьи:

Быстрые факты о гемотораксе

1. Гемоторакс становится следствием экстраплевральных или интраплевральных травм.
2. Экстраплевральные травмы вызваны повреждениями тканей стенки грудной клетки с внешней стороны плевральной полости. Интраплевральная травма - это повреждение с внутренней стороны плевральной полости.
3. Гемоторакс часто развивается вместе с , то есть скоплением воздуха в плевральной полости.
4. К симптомам гемоторакса относятся боль в груди и учащённое сердцебиение.
5. Лечение предполагает введение катетера между рёбрами для дренирования крови и удаления воздуха.

Причины

При гемотораксе кровь собирается в пространстве между стенкой грудной клетки и лёгким. Это пространство в медицине принято называть плевральной полостью. Ниже приведены причины, по которым туда может попадать кровь.

Травматическое повреждение

Травматическое повреждение грудной клетки - наиболее частая причина гемоторакса

Травматический гемоторакс часто вызван проколом плевральной оболочки, которая отделяет лёгкое от грудной клетки. Прокол оболочки приводит к попаданию в плевральную полость крови, которая не имеет путей для выхода.

Даже незначительные повреждения стенки грудной клетки или лёгких могут приводить к гемотораксу.

В центрах оказания неотложной медицинской помощи в число стандартных диагностических процедур после автомобильных аварий, спортивных травм или других происшествий входит проверка лёгких пациента на признаки гемоторакса.

Другие причины

Кроме травм, к гемотораксу могут приводить и другие проблемы. Некоторые люди имеют повышенный риск развития гемоторакса. Степень риска часто зависит от наличия определённых медицинских состояний.

Такой гемоторакс принято называть спонтанным. Он может затрагивать людей со следующими состояниями:

• инфекциями лёгких, например туберкулёзом;
• некоторыми видами рака, например раком лёгких или плевры;
• лёгочной эмболией, то есть попаданием тромба в лёгкие;
• отклонениями в свёртывании крови, например в связи с использованием антикоагулянтов или при гемофилии;
• дисфункцией лёгочной ткани, например при инфаркте лёгкого;
• повреждениями кровеносных сосудов в лёгких.

Гемоторакс также может стать следствием медицинских процедур, например операций на сердце или введения катетера в вену. В более редких случаях гемоторакс развивается внезапно без видимых причин.

Ещё одной распространённой проблемой, возникающей вследствие травматических повреждений грудной клетки, является пневмоторакс, который характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости. Если в плевральной полости пациента содержится и кровь, и воздух, то такое состояние принято называть гемопневмотораксом.

Симптомы

При гемотораксе возникают некоторые уникальные симптомы. Это помогает и врачам, и пациентам идентифицировать данное состояние. К числу симптомов гемоторакса относится следующее:

• боль в грудной клетке, особенно при вдохе;
• холодная, бледная или липкая кожа;
• высокая частота сердечных сокращений;
• низкое кровяное давление;
• напряжённое, быстрое или неглубокое дыхание;
• затруднённое дыхание;
• неугомонность;
• тревожность.

Массивный гемоторакс - состояние, при котором в груди накапливается значительный объём крови (не менее 1000 миллилитров). Такой гемоторакс может приводить к шоку.

Люди с пневмотораксом или другими связанными расстройствами могут наблюдать дополнительные симптомы.

Диагностика

Гемоторакс диагностируется при помощи рентгенологического исследования или компьютерной томографии

Во время физикального обследования врачи при помощи стетоскопа прослушивают лёгкие пациента, стараясь обнаружить отклонения в дыхании.

К другим диагностическим процедурам относится следующее.

• Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет быстро узнать о наличии жидкости в полости грудной клетки. На рентгеновских снимках лёгкие имеют чёрный цвет, а жидкость в плевральном пространстве выделяется на этом тёмном фоне белым оттенком.
• Компьютерная томография. Данная процедура предоставляет врачу детальное изображение лёгких и плевральной полости, что может быть особенно важно при диагностике травм. Полная компьютерная томография грудной клетки часто позволяет врачам узнать причину гемоторакса и назначить пациенту оптимальное лечение.
• Ультразвуковое исследование. В условиях оказания неотложной медицинской помощи ультразвуковое исследование предоставляет возможность быстро и точно увидеть потенциальные повреждения плевральной полости и обнаружить гемоторакс.

Для постановки диагноза врач может взять образец плевральной жидкости. Если пациент имеет гемоторакс, то этот образец будет содержать кровь.

Лечение

Врач предпримет несколько шагов для успешного лечения.

Прежде всего, он введёт иглу или катетер в грудную клетку через рёбра. При помощи этой иглы из плевральной полости будут удалены кровь и воздух.

За исключением случаев экстренной медицинской помощи, врач будет использовать успокаивающие и обезболивающие препараты перед вводом катетера.

После дренирования врач может использовать ту же трубку для расширения поражённого лёгкого, если наблюдается коллапс.

Трубка остаётся прикреплённой к закрытой системе, которая обеспечивает выход воздуха и жидкости, но при этом предотвращает попадание в плевральную полость нового воздуха.

Для избавления от гемоторакса лечение должно быть направлено и на его причину. В случаях с небольшими травмами дренирования грудной клетки может быть достаточно, но при серьёзных повреждениях пациентам иногда требуются операции для остановки кровотечения путём устранения его причины.

Факторы риска

Сложные операции на сердце и лёгких могут повышать риск развития гемоторакса

Гемоторакс обычно становится результатом аварий или других травматических повреждений, которые предотвратить сложно. Существуют и другие факторы риска, к числу которых относится следующее.

• Операция. В результате некоторых сложных хирургических процедур, таких как операции на открытом сердце или пересадка лёгкого, у людей повышается риск развития гемоторакса. После таких хирургических интервенций врачи обычно следят за состоянием пациента, чтобы вовремя увидеть любые признаки скопления крови в области лёгких.
• Повторяющиеся травмы. Гемоторакс может быть вызван закрытыми или тупыми травмами, полученными во время спортивных тренировок, например во время занятий боксом или смешанными единоборствами. Люди, которые заняты в этих или других контактных видах спорта, имеют повышенный риск получения повреждений от глухих ударов в грудную клетку, живот или плечи.

Осложнения

Гемоторакс может вызывать осложнения. К числу наиболее распространённых из них относится следующее.

• Проблемы с лёгкими. Давление крови в грудной клетке может вызывать коллапс лёгкого. Если данное состояние прогрессирует, оно может приводить к дыхательной недостаточности.
• Инфекции. Если гемоторакс не подвергается лечению, он может обуславливать инфекции лёгких, плевры или плевральной жидкости в полости грудной клетки.
• Рубцевания. Плевральные оболочки и лёгочные ткани при гемотораксе более склонны к рубцеванию. Со временем это может приводить к фиброзу и иммобилизации рёбер.

Осложнения могут потребовать дополнительной операции или другой медицинской помощи. В тяжёлых случаях гемоторакс может приводить к шоку и последующей смерти.

Свернувшийся гемоторакс

Свернувшийся гемоторакс - это осложнение, которое возникает, когда кровь слишком долго находится в плевральной полости. Кровь в таких ситуациях может сворачиваться, из-за чего у медицинского персонала возникают трудности с её удалением через катетер. Кровь, которая остаётся в грудной клетке продолжительный период времени может становиться причиной развития гноя в близлежащих областях, а это нередко приводит к инфекции.

Свернувшийся гемоторакс лечится путём ввода других трубок в плевральную полость для последующего дренирования. Кроме того, врачи в таких случаях выполняют видеоассистированные операции.

Перспективы лечения

Гемоторакс - серьёзное медицинское состояние, которое без терапии может нести угрозу жизни. Когда человек получает своевременное медицинское внимание, перспективы лечения гемоторакса обычно благоприятны.

Без помощи врачей не исключён вариант летального исхода. Поэтому каждый, кто пережил травмы грудной клетки, должен провериться на гемоторакс. Симптомы гемоторакса требуют немедленной медицинской помощи. Во время экстренного лечения врачи способны снизить риски серьёзных осложнений.

Реабилитация после гемоторакса зависит от того, насколько хорошо организм пациента реагирует на лечение и насколько быстро кровь была удалена из плевральной полости.

– это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

J94.2

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки . К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе .

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей , деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье .

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости : получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости , рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию .

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга . С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости вслед­ствие проникающего или непроникающего ранения грудной клетки. Он наблюдается у 25 — 60 % больных с травмой грудной клетки и часто сочетается с пневмотораксом.

Классификация гемоторакса. Различают три степени гемоторак­са; первая степень — малый гемоторакс (скопление крови на 1/3 плевральной полости за­полнено кровью); вторая степень — средний гемоторакс (уро­вень крови достигает нижнего угла лопатки, т. е. 2/3 плевраль­ной полости заполнено кровью); третья степень — большой ге­моторакс (вся или практически вся плевральная полость запол­нена кровью).

Симптомы гемоторакса. Проявления малого гемото­ракса минимальны: в зоне травмы, незначительное ограни- чение объема дыхания. При среднем гемотораксе появляются кашель и одышка, более выраженная боль в грудной клетке, бледность кожных покровов. Большой и нарастающий гемото­ракс сопровождается признаками внутреннего кровотечения: слабостью, мельканием мушек перед глазами, холодным липким потом, одышкой, тахикардией, гипотонией. Иногда развивается геморрагический шок.

Диагностика. Во время физикального осмотра находят укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения. При рентгенологи­ческом исследовании грудной клетки определяется затемнение с горизонтальным уровнем жидкости в соответствующем гемитораксе. В случае скопления крови в заднем реберно- диафрагмальном синусе она выявляется при полипозиционном исследовании. Кровь может равномерно распределяться над диафрагмой, создавая впечатление высокого расположения ку­пола. Область затемнения изменяется на свою ширину на латетороскопе, а также в зависимости от акта дыхания (симптом Прозорова): при вдохе объем ее увеличивается из-за рас­ширения грудной клетки.

В диагностике гемоторакса информативны плевральной полости, .

Различают неотложные и отсроченные торакоскопии при травме грудной клетки. Неотложная торакоскопия выполняется в сроки до 24 ч с момента повреждения. Показаниями к проведе­нию тораскопии являются:

1) проникающие ранения грудной клетки ниже VII ребра (для исключения возможности торакоабдоминальных ранений);

2) проникающие ранения проекции сердца и крупных сосудов;

3) закрытая травма грудкой клетки с кровопотерей более 1 литра в сутки, обнаруженной при торакоцентезе или плевральной полости;

4) свернувшийся гемо­торакс;

Торакоскопия противопоказана при: 1) геморрагическом шо­ке; 2) тампонаде сердца; 3) облитерации плевральной полости.

Следует цметь в виду, что для проведения дифференциально­го диагноза между гемотораксом и продолжающимся кровотече­нием в плевральную полость может быть использована проба Рувилуа — Грегуара. Сущность пробы состоит в том, что кровь, полученная при пункции из плевральной полости у больных с продолжающимся кровотечением, сворачивается в течение 1 — 3 мин, а при остановившемся кровотечении теряет эту способ­ность (гемолизирована).

Лечение гемоторакса. Больные гемотораксом подлежат дифференци­рованному лечению. У пострадавших без явлений шока выпол­няются дренирование плевральной полости (при малом гемото­раксе — пункция) обычно в VII или VIII межреберьях по заднеаксиллярной линии с последующим динамическим наблюдением за количеством выделяющейся по или скапливающейся в плевральной полости крови на фоне проводимого интенсивно­го лечения (гемостатические, противошоковые и другие меро­приятия). Если количество выделяющейся крови составляет ме­нее 200 мл/ч, продолжается консервативное лечение. В случае кровопотери 200 мл/ч в течение 5 ч (300 мл/ч в течение 3 ч) по­казаны торакотомия, ревизия плевральной полости и остановка кровотечения одним из существующих методов (ушивание раны легкого, грудной стенки, резекция легкого и др.). Для лечения (за исключением большого гемоторакса и гемоторакса, сочетающе­гося с признаками травмы сердца) используется и видеоторако­скопия, во время которой из плевральной полости удаляется кровь, производится остановка кровотечения из разрывов легко­го, грудной стенки эндоскопической диатермокоагуляцией, квантовой фотокоагуляцией, клипированием или прошиванием сосудов. Экстренная торакотомия выполняется больным с гемо­тораксом, находящимся в состоянии гипотензии, не купирую­щейся в короткие сроки интенсивными консервативными мероприятиями (возмещение ОЦК, обезболивающая терапия и т. д.).

Свернувшийся гемоторакс

У 3 — 12 % пострадавших травма плевральной полости за­вершается формированием свернувшегося гемоторакса. Послед­ний характеризуется образованием в полости плевры плотных сгустков крови, фибринных наслоений, шварт, затрудняющих дыхательную функцию легкого, способствуя протеканию в нем склеротических процессов.

Симптомы свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся ге­мотораксом жалуются на тяжесть, боль в грудной клетке на сто­роне поражения различной степени выраженности, одышку. Их состояние значительно ухудшается при инфицировании гемото­ракса (развитие эмпиемы плевры).

Диагностика. Основное значение в установлении нали­чия свернувшегося гемоторакса имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследования грудной клетки, торакоскопия.

Лечение свернувшегося гемоторакса. Больные со свернувшимся гемотораксом под­лежат комплексному лечению на фоне общей антибактериаль­ной, противовоспалительной, дезинтоксикациошюй, иммуно- и антиоксидантной терапии, физиотерапевтического лечения. Ге­моторакс пунктируется в его самой низкой точке с последующим однократным (повторным с интервалом 2-3 дня) интраплевральным введением протеолитических препаратов — террилитина, трипсина в сочетании с широкого спектра действия. Как правило, через 2-3 дня происходит лизис сгустков. Затем выполняется повторная пункция плевральной полос­ти, в ходе которой образовавшаяся жидкость асгшрируется, а плевральная полость промывается раствором антисептиков. Для лечения свернувшегося гемоторакса применяется и метод ульт­развуковой фрагментации сгустков крови через торакоскоп. В случае безуспешности консервативного лечения, при появлении симптомов нагноения, для устранения свернувшегося гемото­ракса проводится видеоторакоскопия или торакотомия.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Чаще всего образуется как осложнение после травм грудного отдела. Связано это состояние с повреждением сосудов составными элементами грудной клетки, находящимися в непосредственной близости к сердечно-легочному комплексу. Объем теряемой крови может варьироваться от степени повреждения плевры.

При повреждении межреберных артерий происходит массивное кровоизлияние , такой гемоторакс называют обширным. Данное состояние считается неотложным из-за нарастания механического сдавления легочного ствола, большого количества теряемой крови и требует срочного оперативного вмешательства. В таком случае выражен синдром легочной недостаточности.

Причины

Развитию гемоторакса с последующим скоплением экссудата и жидкой части крови в плевре предшествует ряд патологий. К ним относятся:

• Механическое повреждение груди после огнестрельного или ножевого ранения.
• Травматизация грудной клетки.
• Переломы костного скелета торакальной области.
• Переломы компрессионного генеза.
• Изменение стенки аорты.
• Разрыв туберкулезной буллы.
• Злокачественные и доброкачественные новообразования трахеи, легких.
• Последствия хронической обструктивной болезни легких.
• Исходы хронических заболеваний со стороны крови.
• Осложнения после хирургических вмешательств в грудной клетке.
• Постановка центральных катетеров.
• Разрушение стенок бронхиального дерева.

Классификация

Классифицируют гемоторакс по степени кровотечения, течению, стороне процесса и присоединению инфекционного агента.

В зависимости от степени выделяют малую, среднюю, субтотальную и тотальную степень кровотечения .

• При малой степени кровотечения объем кровопотери составляет не более 500 мл, на рентгеновском снимке отмечается скопление экссудата в синусе.
• Средняя степень характеризуется потерей крови в пределах от 500 до 1500 мл. На рентгенограмме уровень крови определяется на уровне 4 межреберья.
• При субтотальной степени кровопотеря достигает 2000 мл, уровень жидкости на рентгенограмме поднимается до нижнего края второго ребра.
• Тотальная степень характеризуется массивной кровопотерей более двух литров. На рентгеновском снимке наблюдается полное затемнение пораженной стороны.

По течению гемоторакс делится на свернувшийся, спонтанный, пневмогемоторакс, травматический гемоторакс .

• Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости, которые образуются после проводимого ранее коагуляционного лечения. Чаще всего возникает после хирургических вмешательств.
• При произвольном кровотечении в плевральную полость образуется спонтанный гемоторакс. Такой вид заболевания встречается крайне редко.
• Пневмогемоторакс характеризуется смешанностью своего происхождения. При этой патологии в плевральной полости одновременно находится воздух и кровь. Наиболее частой причиной становится прорвавшаяся туберкулезная булла.
• У больного с травматическим гемотораксом будет присутствовать в анамнезе травма или проникающее ранение грудной клетки. Немаловажным фактором повреждения плевры будет разрыв стенки поврежденными ребрами.

По стороне поражения делится на левосторонний и правосторонний гемоторакс .

Если очаг поражения находится в левой доле легкого, то принято называть левосторонним гемотораксом. При поражении правой доли легкого, соответственно, правосторонний гемоторакс. Стоит отметить, что при правостороннем гемотораксе риск возникновения тяжелых последствий для пациента выше, чем при левостороннем поражении. Это происходит из-за быстрого нарастания дыхательной недостаточности. При двухстороннем гемотораксе поражаются обе доли легких. Это состояние является неотложным. Принятие мер должно быть произведено в течение одной минуты.

К развитию заболевания в первые часы может присоединяться инфекционный агент. Гемоторакс разделяют на инфицированный и неинфицированный.

В динамике подразделяют на стабильное и нарастающее течение.

Симптомы

При невыраженном течении заболевание может протекать бессимптомно . Перкуторно наблюдается укорочение получаемого звука по задней подмышечной линии. Аускультативно - снижение экскурсии легких над нижними отделами легких.

При тяжелой степени гемоторакса проявляются симптомы, характерные для внутреннего кровотечения: нарастает , виден цианоз кожного покрова, холодный пот, побледнение кожи, низкое артериальное давление. Пациент отмечает появление боли в боку, одышку.

При прогрессировании заболевания возникает дыхательная недостаточность . Перкуторно выслушивается тупое звучание преимущественно над нижними отделами легких. Аускультативно - ослабление легочного звука.

Диагностика

Определить наличие гемоторакса можно с помощью:

• рентгена;
• ультразвука;
• бронхоскопического исследования, которое сопровождается биопсией;
• цитологического исследования мокроты;
• проведения торакоцентеза по пробам Петрова или Ривилуа-Грегуара.

Кроме того, эффективным методом диагностики является плевральная пункция, которая одновременно является лечебной процедурой. Для проведения этого исследования делается прокол в грудной стенке, который должен достать до плевры. Затем через это отверстие с помощью шприца и отсоса из плевральной полости удаляют экссудат (содержимое). Процедура из диагностической превращается в лечебную, ведь вся нежелательная жидкость, затрудняющая дыхание, удаляется. Также дополнительно через прокол можно промыть полость, ввести антибиотики и произвести дренирование.

Но самой точным диагностическим исследованием считается эндоскопическая процедура – торакоскопия. Этот метод дает возможность увидеть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Лечение

При подозрении на возникновение гемоторакса больному необходимо сразу же вызвать скорую помощь . Ведь оказать квалифицированную помощь при этом поражении неспециалист не сможет. Врачи наложат тугую повязку и попытаются остановить кровотечение, а также смягчить последствия от падения уровня крови с помощью инфузионных растворов. Под контролем специалистов и постоянным наблюдением за гемодинамикой больного госпитализируют в торакальное хирургическое отделение.

Дальнейший ход лечения определит торакальный хирург или пульмонолог. Обычно для устранения возможных осложнений необходим прокол грудной клетки для исследования и устранения экссудата. При этом ставится дренаж (пассивный или активный), через который происходит введение необходимых лекарственных препаратов протеолитического и бактериального действия.

Терапия не обходится без кровезаменителей, дезагрегантов, иммунокорректоров, гемостатических и антибактериальных средств.

Если все перечисленные меры не приводят к улучшению состояния, необходимы хирургические манипуляции - видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Осложнения

У гемоторакса существует ряд осложнений, к которым относят следующие:

• Вследствие удаления крови из зоны плевральной полости возможен . Это осложнение встречается редко. На фоне с ним может развиться гиповолемия.
• В случае вторичного инфицирования сгустка крови может развиться эмпиема. Это случается в результате сочетанных ранений легких. Также возможно при повреждениях внешними источниками (любыми проникающими объектами, которые стали изначальной причиной травмы).
• Фиброторакс и сдавливание легких развивается в случае, когда в запекшейся массе крови происходит осаждение фибрина. Это может стать причиной постоянного ателектаза и понижения легочной функции. Для уменьшения рисков возникновения эпидемии, а также исправления ситуации с расширенными легкими проводится процедура декортикации.

Также при гемотораксе диагностируются:

• анемия;
• дыхательная недостаточность;

Профилактика

Основой профилактики в данном случае является предупреждение получение травмы. Если имели место травмы живота или области груди, необходимо пройти консультацию торакального хирурга. Если пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству, пациент нуждается в дальнейшем постоянном контроле состояния.

Прогноз

Прогноз гемоторакса зависит от нескольких факторов, таких как:

• сложность поражения грудной клетки и ближайших органов пострадавшего;
• объемы кровопотери;
• правильность и своевременность действий при оказании первой неотложной помощи.

К тому же на результативность лечения непосредственно влияет сам характер повреждений, в частности то, задело кровоизлияние одну сторону или две.

Более оптимистичный прогноз при малой или средней степени патологии. Если же речь идет о свернувшейся форме, вероятность возникновения эмпиемы возрастает . Самый пессимистический вариант ожидает пациентов с последствиями гемоторакса, которые сопровождаются длительным или одномоментно сильным кровотечением. Здесь речь может идти и о летальном исходе. Самый сложный для прогнозирования случай, когда последствия гемоторакса сопровождаются большим и длительным кровотечением. Здесь велика вероятность летального исхода .

Для благоприятного прогноза человеку с гемотораксом достаточно получить своевременную и грамотную помощь, а также соответствующее лечение. В период реабилитации специалисты советуют заниматься спортом: плаваньем, дыхательными упражнениями, спортивной ходьбой. Особенно важны упражнения для легких, ведь они предупреждают появление спаек в плевре, что очень важно для функционирования диафрагмального купола.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Основные вопросы темы:

• Этиология и патогенез ГТ.
• Классификация.
• Клиника ГТ.
• Методы диагностики.
• Экстренная медицинская помощь, в том числе на этапах эвакуации.
• Коррекция нарушений гомеостаза.
• Показания и принципы хирургического лечения.

1. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Причина его - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов (аорта, полые вены и их внутригрудные ветви), деструктивно-воспалительные и онкологические заболевания, спайки, оперативные вмешательства.

2. Патогенез - внутреннее кровотечение, приводящее к накоплению крови в плевральной полости и сдавлению легкого на стороне поражения, с возможным смещением средостения, что приводит к клинике острой дыхательной и сердечной недостаточности, анемии.

3. Классификация:

1. по этиологии: травматический (включая огнестрельный), патологический (следствие различных заболеваний), послеоперационный;
2. по величине кровопотери: малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл); средний (до нижнего края IV ребра, кровопотеря до 1,5 л), большой (до нижнего края II ребра, кровопотеря до 2 л), тотальный (тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения);
3. по динамике: нарастающий ГТ; ненарастающий;
4. по наличию осложнений: свернувшийся; инфицированный.

4. Клиника – картина внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение артериального давления), затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.

5. Диагностика – данные клиники, обзорная рентгенография грудной клетки, плевральная пункция с проведением проб:

• Рувилуа-Грегуара - если кровь в пробирке или лотке сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание – остановившегося;
• Эффендиева – в пробирку наливается 5-10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь гемолизировалась. Если гемолизат был равномерно окрашенным ("лаковая" кровь) – кровь не инфицирована, если в ней выявлялась мутная взвесь, хлопья – инфицированна;

Торакоскопия.

6. Лечение – общее: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорри-гирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования ГТ, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося ГТ.

7. Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение; свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого; повреждение жизненно важных органов.

Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств.

Публикации последнего времени свидетельствуют о возрастающей роли торакоскопии при проникающем ранении груди (ПРГ) [Гетьман В.Г., 1989; Бондаренко В.А., 1968]. С.М. Кутепов (1977), определил следующие показания к торакоскопии при РГ: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. В.М.Субботин (1993) и R.S.Smith et al.,(1993) предлагают расширить показания к торакоскопии, как безопасному методу диагностики и лечения при травме груди, но, к сожалению, не приводят возможные объемы свернувшегося гемоторакса. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии . P.Thomas et al. (1995) рассматривают этот метод как вспомогательный для выбора оптимального торакотомного разреза, J.L. Sosa et al., (1994) – как метод оценки повреждения и лечения путем дренирования, а А.В.Касатов (1994) – как альтернативу торакотомии.

Неотложная торакоскопия при ПРГ выполнена в 23,3% наблюдений [Кутушев Ф.Х. и соавт., 1989]. О том, что эндоскопия значительно увеличивает возможности диагностики и лечения больных с травматическим пневмотораксом подтверждают данные М.А. Патапенкова (1990). Он считает, что для проведения торакоскопии коллапс легкого должен быть более, чем на 1/3, в то же время, считает торакоскопию показанной при всех случаях ПРГ. Автор подтвердил также данные А.Н. Кабанова и соавт.(1988), что при ПРГ повреждение легкого может быть поверхностным, когда не требуется торакотомия.

Одними из самых частых проявлений РГ являются пневмоторакс и гемоторакс, и/или их сочетание. Так, по данным ряда авторов, гемоторакс был обнаружен у 50% [Шахшаев М.Р. и соавт., 1968], у 55,6% [Бойцов В.И., 1977], у 74,6% [Домедзе Г.П., 1969], у 64,9% [Демченко П.С. и соавт., 1989] пострадавших с ПРГ, пневмоторакс – у 42,7% [В.И. Бойцов, 1977], у 60% [Косенок В.К., 1986], у 84% [Марчук И.К., 1981] раненных в грудь.

По нашим данным из 606 раненых гемоторакс встретился у 220 (36,4%). По объему большой гемоторакс встретился у 25,5%, средний – у 39,3% и малый гемоторакс – у 35,0% наблюдаемых. У 148 пострадавших раны располагались слева, у 62 – справа, и у 10 – с обеих сторон.

К образованию гемоторакса привели в основном раны, расположенные в IV - VI межреберье (56,2%). Источниками кровотечения в плевральную полость оказались: легкие – в 36%, межреберные артерии – в 33%, сердце – в 19%, диафрагма – в 5%, перикарда – в 4% и внутренняя грудная артерия – в 3% наблюдениях.

У пострадавших с гемотораксом, при поступлении в больницу, состояние оценивалось как удовлетворительное у 16%, средней тяжести – у 25%, тяжелое – у 45%, агональное – у 10% и клинической смерти – у 4%. При поступлении в стационар 131 раненому (59,7%) было выполнено рентгенографическое или рентгеноскопическое обследование (31,3% не обследованы из-за тяжести состояния).

Из 131 обследованного рентгенологическая картина гемоторакса в первые сутки была выявлена у 68% пострадавших, на 2 сутки ещё у 28%, на 3 сутки - у 3% и у 1% наблюдаемых – лишь на 4 сутки.

Таким образом, у 3-4% пострадавших рентгенологические признаки гемоторакса проявляются лишь на 3-4 сутки. Поэтому необходимо сделать вывод о том, что пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения, должны быть госпитализи-рованы.

По мнению большинства авторов, показаниями к торакотомии являются: ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока, инородные тела плевральной полости [Бектуров Х.Т., 1989; Лысенко Б.Ф. и соавт.,1991; Гудимов Б.С., Лесков В.Н., 1968; Hirshberg A. et al.,1994; Coimbra R. et al.,1995].

Среди приверженцев торакотомии нет единого мнения о моменте ее выполнения, когда она окажется наиболее оправданной. О том, что нет обязательных рекомендаций относительно момента для производства торакотомии, а также о необходимости его определения свидетельствуют работы H. U. Zieren et al., (1992) и K.L. Mattox (1989).

Большие возможности современных многопрофильных лечебных учреждений не исключают, а напротив, предопределяют использование четких диагностических и тактических программ. Мы не можем согласиться с мнением тех хирургов, которые считают, что «подход к решению вопроса об определении хирургической тактики при ранениях груди должен быть индивидуальным». Решение тактических вопросов зависит от конкретных условий оказания помощи.

Из 220 человек с гемотораксом у 120 (63,6%) пострадавших возникла необходимость в выполнении торакотомии, в том числе у 11,6% с реанимационной целью.

При большом гемотораксе все больные были подвергнуты торакотомии, при среднем – 69,0%, и при малом – 28%. Торакотомии при среднем и малом гемотораксах выполнялись в отсроченном порядке по поводу свернувшегося или инфицированного гемоторакса.

При свернувшемся гемотораксе, нет полной ясности в отношении патогенеза, остается открытым вопрос о лечебной тактике. Распространенной является мнение о том, что излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертывается, затем наступает ее фибринолиз, и через несколько часов кровь вновь делается жидкой, хотя при этом могут образоваться и плотные сгустки [Вагнер Е.А.,1975].

Для полноты суждения о патогенезе посттравматического свернувшегося гемоторакса нам представлялось интересным уточнить влияние механического гемолиза, имеющего место при гемотораксе за счет кардиореспираторных движений («эффект сепаратора»), на процесс свертывания крови. Механический гемолиз в экспериментах in vitro привел к достаточно четкой закономерности в гемокоагуляции. Изучение данных гемокоагуляции в сопоставлении с выраженностью гемолиза позволило выявить закономерность изменений свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома. Оказалось, что механический гемолиз как высокоинтенсивное внешнее воздействие, приводит к ускорению непрерывно протекающего процесса свертывания крови. Вероятно аналогичная ситуация имеет место при кровоизлиянии в плевральную полость у пострадавших с травмой груди. Результаты наших исследований позволяют предположить, что в патогенезе свернувшегося гемоторакса важным звеном является интенсивность гемолиза в определенном объеме за единицу времени, обусловленного кардиореспираторными движениями. Чем меньше выраженность гемолиза (эритроцитолиза), тем больше вероятность образования свернувшегося гемоторакса. Таким образом, сгустки крови в плевральной полости образуются сразу же, или их не бывает и в последующие сутки. Другое дело когда речь идет о фибринотораксе или фибротораксе.

Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости).

Изучение динамики морфоструктурных изменений сгустка крови, плевры и легкого утвердили нас во мнение, что торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.

Следует отметить, что в первом периоде исследования, при продолжающемся кровотечении, ставили показания к торакотомии без учета объема потери крови за единицу времени. При ретроспективном анализе наблюдений с торакотомией, можно предположить, что она была обоснована лишь в 84,1% случаев.

Во втором периоде исследования, при показаниях к экстренной торакотомии по поводу гемоторакса, придерживались следующего принципа: одномоментное выделение крови из плевральной полости после ее дренирования объемом 1000 мл, при АД не ниже 90 мм рт. ст., фиксировали “как точку отсчета”. Если в дальнейшем кровопотеря в течение 1 часа составляла более 250 мл то выполняли торакотомию. В последние три года процент торакотомий не превышает 11%.

Хирургия грудной полости развивается большими темпами.